Manual Gestacao Alto Risco 2011

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Gestao de Alto Risco 2011
FEBRASGO Manual de Orientao Gestao de Alto Risco
Manual de Orientao
Gestao de Alto Risco
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
2011
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Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente Nilson Roberto de Melo
Secretrio Executivo Francisco Eduardo Prota Secretria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva
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Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz
Manual de Orientao Gestao de Alto Risco 2011
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Gestao de Alto Risco

Presidente: Dnis Jos Nascimento (PR) Vice-Presidente: Jos Carlos Peraoli (SP) Secretrio: Fernando Csar de Oliveira Junior (PR)
MEMBROS
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF) Antonio Carlos Vieira Cabral (MG) Breno Jos Acauan Filho (RS) Carlos Henrique Esteves Freire (AM) Luiza Emylce Pela Rosado Schmaltz (GO) Manoel Pereira Pinto Filho (SC) Marcelo Burl (RJ) Marcelo Luis Nomura (SP) Mauro Sancovski (SP) Rosiane Mattar (SP) Salvio Freire (PE) Soubhi Kahhale (SP)
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Gestao de Alto Risco
COLABORADORES Marilza Vieira Cunha Rudge Iracema de Mattos Paranhos Calderon Belmiro Pereira Rosngela Rea Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez
PREFCIO DO MANUAL DE GESTAO DE ALTO RISCO DA FEBRASGO

Este manual oferece informaes atualizadas por um grupo de especialistas, proporcionando uma base para a racionalizao do emprego de mais e melhores conhecimentos, incluindo os mtodos diagnsticos em situaes especficas. Em sua essncia, destina-se a facilitar o trabalho dos tocoginecologistas, para um atendimento mais racional s suas pacientes, respeitadas as diferenas de cada local onde a prtica clnica exercida. No temos a pretenso de exaurir todas as possibilidades existentes em cada tema abordado, tampouco de substituir o raciocnio clnico que, como se sabe, o elemento decisrio de maior importncia na prtica clnica. Nossa proposta o encontro rpido de solues prticas, baseadas em evidncias cientficas, portanto um documento normatizador e no um tratado acadmico. Assim, elegemos, dentro do limite a ns estipulado, alguns assuntos de relevncia na prtica obsttrica, tais como as sndromes hipertensivas, o diabetes mellitus, a prematuridade, as infeces, entre tantos outros tambm muito importantes. Outros temas, como sndromes hemorrgicas da segunda metade da gestao e restrio de crescimento fetal, por serem tambm abordados pelas comisses de emergncias obsttricas e medicina fetal, foram racionalizados ou suprimidos, para complementarem-se entre as referidas comisses. Alguns temas, no contemplados nesta edio, podero ser encontrados nos links de diretrizes da Associao Mdica Brasileira, como exemplo, a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para gravidez na mulher portadora de cardiopatia. Finalizando, gostaria de agradecer ao Presidente da FEBRASGO, Dr. Nilson Roberto de Melo, e ao Secretrio Executivo, Dr. Francisco Eduardo Prota, o honroso convite para presidir esta Comisso, pela confiana e todo o apoio que nos deram para que esse trabalho se efetivasse. Em especial, agradeo a todos os colegas que colaboraram na confeco de seus temas que, tenho certeza, faro parte do dia a dia do obstetra.
Dnis Jos nascimento

Presidente da Comisso Nacional de Gestao de Alto Risco da FEBRASGO 9
NDICE
PR-EClmPSiA EClmPSiA SNdROmE HEllP .......................... 21 Introduo ............................................................................................................... 21 Conceitos Epidemiologia Classificao ............................................................ 21 Pr-eclmpsia .......................................................................................................... 23 Eclmpsia ............................................................................................................... 24 Incidncia ................................................................................................................ 25 Preveno ................................................................................................................ 28 Tratamento .............................................................................................................. 29 HiPERtENSO ARtERiAl CRNiCA .......................................................... 39 Introduo ............................................................................................................... 39 Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta ............................................... 40 Classificao .......................................................................................................... 40 Diagnstico ............................................................................................................ 40 Tratamento da hipertenso arterial crnica na gravidez ......................................... 41 Conduta obsttrica .................................................................................................. 44
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Diabetes Mellitus GEStACiONAl ........................................................ 47 Introduo ............................................................................................................... 47 Conceito .................................................................................................................. 48 Incidncia ................................................................................................................ 49 Importncia ............................................................................................................. 49 Fisiopatologia.......................................................................................................... 49 Rastreamento e diagnstico .................................................................................... 51 Proposta da FEBRASGO/2011 .............................................................................. 51 Conduta mdica ...................................................................................................... 54 Conduta obsttrica .................................................................................................. 58 Assistncia ao puerprio ......................................................................................... 60 Nveis de evidncia das principais recomendaes e concluses ........................... 60 Diabetes Mellitus PREExiStENtE GEStAO............................. 65 Introduo ............................................................................................................... 65 Conceito .................................................................................................................. 65 Classificao ........................................................................................................... 66 Epidemiologia ......................................................................................................... 66 Diagnstico ............................................................................................................. 67 Influncia do diabetes sobre a gestao ................................................................. 67 Influncia da gestao sobre o diabetes .................................................................. 67 Conduta mdica ...................................................................................................... 67 Conduta obsttrica ................................................................................................. 70 Assistncia ao puerprio ......................................................................................... 74 Nveis de evidncia das principais recomendaes e concluses ........................... 75 PREmAtuRidAdE ............................................................................................. 77 Conceito .................................................................................................................. 77 Epidemiologia ......................................................................................................... 77
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Fisiopatologia.......................................................................................................... 78 Fatores de risco ....................................................................................................... 78 Assistncia pr-concepcional .................................................................................. 80 Assistncia pr-natal .............................................................................................. 80 Manifestaes clnicas ............................................................................................ 86 Tratamento ............................................................................................................. 86 Tratamento Toclise ............................................................................................ 86 Corticoterapia ......................................................................................................... 89 Profilaxia da sepse neonatal .................................................................................... 89 Profilaxia da hemorragia intracraniana ................................................................... 90 Assistncia ao parto prematuro ............................................................................... 90 RuPtuRA PREmAtuRA dE mEmBRANAS................................................. 93 Introduo .............................................................................................................. 93 Conceito ................................................................................................................. 93 Incidncia ............................................................................................................... 93 Etiologia .................................................................................................................. 94 Diagnstico e conduta ............................................................................................ 94 Profilaxia ............................................................................................................... 100 Consideraes finais.............................................................................................. 100 iSOimuNizAO mAtERNA PElO FAtOR RH ...................................... 103 Introduo ............................................................................................................ 103 Fisiopatologia........................................................................................................ 103 Diagnstico .......................................................................................................... 104 Acompanhamento da gestante fator Rh negativo no sensibilizada .................... 105 Acompanhamento da gestante fator Rh negativo sensibilizada ............................ 106 Tratamento fetal ................................................................................................... 107 Comentrios finais ................................................................................................ 109
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HEPAtitES B E C NA GEStAO ...............................................................111 Introduo ............................................................................................................. 111 Epidemiologia ....................................................................................................... 111 Hepatite B ............................................................................................................. 111 Diagnstico laboratorial ........................................................................................ 112 Diagnstico clnico ............................................................................................... 113 Diagnstico diferencial ......................................................................................... 113 Conduta ................................................................................................................. 114 Hepatite C ............................................................................................................. 115 Alteraes HCV na gestao................................................................................. 116 Diagnstico clnico .............................................................................................. 116 Diagnstico laboratorial ........................................................................................ 116 Conduta ................................................................................................................ 117 Concluses ............................................................................................................ 118 CitOmEGAlOvRuS ..................................................................................... 121 Introduo ............................................................................................................. 121 Epidemiologia ....................................................................................................... 121 Fisiopatologia........................................................................................................ 122 Manifestaes clnicas .......................................................................................... 122 Diagnstico ........................................................................................................... 122 Tratamento ............................................................................................................ 123 Preveno .............................................................................................................. 123 iNFECO PElO vRuS dA imuNOdEFiCiNCiA HumANA NA GEStAO ..................................... 125 Introduo ............................................................................................................. 125 Conceito ................................................................................................................ 125 Epidemiologia ....................................................................................................... 126 Fisiopatologia........................................................................................................ 127
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Manifestaes clnicas .......................................................................................... 128 Diagnstico ........................................................................................................... 129 Transmisso vertical do HIV ................................................................................ 132 Tratamento ............................................................................................................ 133 Ateno pr-natal s gestantes infectadas pelo HIV ............................................ 138 Assistncia ao parto de gestantes infectadas pelo HIV ......................................... 139 tOxOPlASmOSE NA GEStAO ............................................................... 143 Introduo ............................................................................................................. 143 Epidemiologia ....................................................................................................... 143 Diagnstico ........................................................................................................... 144 Conduta ................................................................................................................. 145 Preveno .............................................................................................................. 145 Tratamento ............................................................................................................ 146 Consideraes sobre evidncias do tratamento da toxoplasmose na gestao.......... 146 tiREOidE E GRAvidEz ................................................................................ 149 Introduo ............................................................................................................. 149 Alteraes fisiolgicas .......................................................................................... 150 Passagem placentria dos hormnios tireoidianos ................................................ 150 Tireoide fetal ......................................................................................................... 151 Consideraes sobre o recm-nascido .................................................................. 151 Doenas maternas da tireoide ............................................................................... 152 Efeitos da tireotoxicose na gravidez .................................................................... 153 Hipotireoidismo .................................................................................................... 155 Diagnstico .......................................................................................................... 155 Efeitos do hipotireoidismo na gravidez ................................................................ 156 Tratamento ............................................................................................................ 156
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EPilEPSiA E GRAvidEz ................................................................................ 159 Consideraes respeito do binmio epilepsia e gestao ................................... 159 Novas drogas antiepilpticas................................................................................. 161 EStEAtOSE HEPtiCA AGudA dA GRAvidEz ..................................... 163 Introduo ............................................................................................................. 163 Conceito ................................................................................................................ 163 Epidemiologia ....................................................................................................... 163 Fisiopatologia........................................................................................................ 164 Manifestaes clnicas .......................................................................................... 164 Diagnstico ........................................................................................................... 165 Tratamento ............................................................................................................ 166 Prognstico ........................................................................................................... 166 Perspectivas........................................................................................................... 167 ANEmiAS NA GEStAO .............................................................................. 169 Conceito ............................................................................................................... 169 Incidncia .............................................................................................................. 169 Repercusses da anemia sobre o organismo materno ........................................... 169 Principais causas de anemia na gestao .............................................................. 170 Anemia ferropriva ................................................................................................. 170 Diagnstico clnico ............................................................................................... 170 Parmetros laboratoriais........................................................................................ 170 Consequncias da anemia sobre a gestao .......................................................... 171 Conduta no pr-natal ............................................................................................. 171 Anemia megaloblstica ......................................................................................... 171 Causas ................................................................................................................... 172 Efeitos sobre o feto e a me .................................................................................. 172 Diagnstico ........................................................................................................... 172
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Tratamento ............................................................................................................ 172 Hemoglobinopatias (hereditrias) ......................................................................... 172 Anemia falciforme ................................................................................................ 173 Efeitos sobre a me e o feto .................................................................................. 173 Avaliao laboratorial ........................................................................................... 173 Tratamento ............................................................................................................ 174 Talassemias ........................................................................................................... 174 Diagnstico ........................................................................................................... 174 Tratamento ............................................................................................................ 174 Concluses ............................................................................................................ 175 tROmBOFiliAS ............................................................................................... 177 Introduo ............................................................................................................. 177 Conceito ................................................................................................................ 177 Classificao ......................................................................................................... 177 Epidemiologia ....................................................................................................... 178 Fisiopatologia........................................................................................................ 178 Fatores de risco associados ................................................................................... 179 Manifestaes clnicas .......................................................................................... 180 Diagnstico ........................................................................................................... 180 Avaliao laboratorial .......................................................................................... 181 Tratamento ............................................................................................................ 182 Consideraes para anestesias regionais ............................................................... 182 Conduta clnica ps-parto ..................................................................................... 183 dESCOlAmENtO PREmAtuRO dA PlACENtA ................................... 185 Conceito e incidncia ............................................................................................ 185 Fisiopatologia........................................................................................................ 185 Classificao ......................................................................................................... 186
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Diagnstico ........................................................................................................... 186 Diagnstico diferencial ......................................................................................... 186 Conduta ................................................................................................................. 187 Complicaes ........................................................................................................ 187 PlACENtA PRviA ......................................................................................... 189 Conceito e incidncia ............................................................................................ 189 Fisiopatologia........................................................................................................ 189 Classificao ......................................................................................................... 190 Diagnstico ........................................................................................................... 190 Diagnstico diferencial ......................................................................................... 191 Conduta ................................................................................................................. 191 Complicaes ........................................................................................................ 192 RuPtuRA utERiNA ........................................................................................ 193 Conceito ................................................................................................................ 193 Diagnstico ........................................................................................................... 194 Conduta ................................................................................................................ 194 vASA PRviA .................................................................................................... 195 Definio ............................................................................................................... 195 Diagnstico ........................................................................................................... 195 Conduta ................................................................................................................. 196 iNFECO uRiNRiA NA GEStAO ...................................................... 197 Introduo ............................................................................................................. 197 Complicaes maternas associadas s infeces do trato urinrio ....................... 198 Complicaes perinatais associadas s infeces do arato urinrio .................... 198 Uso de antimicrobianos......................................................................................... 199
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Bacteriria assintomtica ...................................................................................... 201 Cistite ................................................................................................................... 201 Pielonefrite aguda ................................................................................................. 202 Concluses ............................................................................................................ 204 dEPRESSO NA GEStAO ......................................................................... 205 Introduo ............................................................................................................. 205 Definio ............................................................................................................... 205 Epidemiologia ....................................................................................................... 206 Manifestaes clnicas .......................................................................................... 206 Diagnstico ........................................................................................................... 206 Tratamento ............................................................................................................ 206
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Captulo 1
PR-ECLMPSIA ECLMPSIA SNDROME HELLP
Objetivos globais Saber a importncia da doena hipertensiva especfica da gestao como morbidade obsttrica. Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da doena. Fazer diagnstico precoce e realizar o tratamento curativo (parto) no momento apropriado, reduzindo a morbimortalidade materno-perinatal.
Introduo
A hipertenso arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestaes, incidncia que pode variar com a populao estudada e os critrios utilizados para diagnstico. a complicao mdica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidades materna e perinatal. A gestao pode agravar a hipertenso existente antes da gravidez (hipertenso arterial crnica), bem como induzi-la em mulheres normotensas (hipertenso gestacional/pr-eclmpsia). Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), publicado em 19901 e reafirmado em 20002, fundamental diferenciar a hipertenso que antecede a gravidez daquela que condio especfica da mesma. Na primeira, a elevao da presso arterial o aspecto fisiopatolgico bsico da doena, a ltima resultado de m adaptao do organismo materno gravidez, sendo a hipertenso apenas um de seus achados. O impacto dessas duas condies, sobre me e feto, diferente, assim como o seu controle.
Conceitos Epidemiologia Classificao

Define-se como hipertenso arterial quando a presso arterial sistlica atinge valor 140 mmHg e/ou a presso arterial diastlica atinge valor 90 mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas.
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Recomenda-se que a aferio da presso arterial seja feita aps algum tempo de repouso, com a paciente sentada, utilizando manguito de tamanho adequado ao brao (circunferncia do brao entre 27 e 34 cm manguito de 16 a 30 cm de largura adulto e circunferncia do brao entre 35 e 44 cm manguito de 16 a 36 cm de largura obeso) e mantendo o brao na altura do corao. Na falta de manguito adequado, pode-se usar tabela de correo para os valores obtidos com manguito comum. A presso arterial sistlica deve ser determinada na fase I de Korotkoff e a diastlica, na fase V de Korotkoff (correspondente ao desaparecimento da bulha). Nas situaes em que persistem os batimentos at o nvel zero, determinar a presso diastlica na fase IV de Korotkoff (abafamento do som)3. Define-se proteinria como a excreo urinria de, pelo menos, 300 mg em urina colhida durante 24 horas ou uma + ( 30 mg/dL) em amostra de urina, desde que no haja evidncia de infeco do trato urinrio. Segundo a literatura no h necessidade de coleta de urina de 24 horas, que pode ser substituda por 12 horas e at seis horas, cujos resultados multiplicados por dois e quatro, respectivamente, correspondem s 24 horas4,5. Esse procedimento facilita a coleta para as gestantes e agiliza o resultado. Frente a diferentes e complexas classificaes das formas de manifestao da hipertenso arterial na gravidez, encontradas na literatura, em 1990 o NHBPEP apresentou uma classificao, que atualizou em 20002 (Quadro 1). Quadro 1. Classificao das formas de manifestao da hipertenso arterial na gestao
Hipertenso arterial crnica Pr-eclmpsia/eclmpsia Hipertenso arterial crnica superposta por pr-eclmpsia Hipertenso gestacional
A definio das diferentes formas de manifestao da hipertenso arterial, durante a gestao, segue os critrios a seguir: Hipertenso arterial crnica: definida como a hipertenso arterial que est presente antes da ocorrncia da gestao ou diagnosticada antes da 20a semana da mesma. A hipertenso arterial diagnosticada pela primeira vez durante a gestao (a partir da 20a semana), e que se mantm alm da 12a semana aps o parto, tambm classificada como hipertenso arterial crnica. Pr-eclmpsia/eclmpsia: definida como a presena, aps a 20a semana de gestao (ou antes, nos casos de doena trofoblstica gestacional), de hipertenso arterial acompanhada de proteinria, em gestante sem histria de hipertenso arterial. Na ausncia de proteinria tambm se considera pr-eclmpsia, quando o aumento da
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Pr-Eclmpsia Eclmpsia Sndrome HELLP
presso arterial acompanhado de sintomas como cefaleia, borramento da viso e dor abdominal, ou por valores anormais de testes laboratoriais, especialmente contagem baixa de plaquetas e aumento de enzimas hepticas. Hipertenso arterial crnica superposta por pr-eclmpsia: definida pela ocorrncia das seguintes situaes: Gestante hipertensa crnica sem proteinria antes da 20a semana de gestao, que manifesta proteinria na segunda metade da gestao. Gestante hipertensa crnica com manifestao de proteinria na primeira metade da gestao e na qual, aps a 20a semana, verifica-se aumento repentino do valor da proteinria ou da presso arterial previamente controlada, presena de trombocitopenia ou aumento de enzimas hepticas (alanina aminotransferase e/ou aspartato aminotransferase). Hipertenso gestacional: definida pela presena, aps a 20a semana de gestao, de hipertenso arterial sem proteinria, em gestante sem histria de hipertenso arterial. Doze semanas aps o parto, gestantes classificadas como portadoras de hipertenso gestacional sero novamente avaliadas e esta renomeada como hipertenso transitria, se a presso arterial retornou aos valores normais, ou como hipertenso arterial crnica, se os valores da presso arterial permaneceram elevados2,6. Nos casos de pr-eclmpsia importante identificar a gravidade deles, pois os prognsticos materno e fetal dependem da conduta. Assim, a presena de um ou mais dos critrios a seguir identifica um caso de pr-eclmpsia como grave2,7 (Quadro 2). Quadro 2. Indicadores de pr-eclmpsia grave
Presso arterial 160 x 110 mmHg Proteinria 2 g/24 horas (ou > 2+ em amostra de urina) Creatinina srica > 1,2 mg% Sintomas de eclmpsia iminente Eclmpsia (crise convulsiva) Dor epigstrica ou no hipocndrio direito Aumento de enzimas hepticas (AST, ALT) Plaquetopenia (< 100.000/mm3) Anemia hemoltica microangioptica
Pr-eclmpsia
Entre os tipos de hipertenso, diagnosticados na gestao, merecem destaque as manifestaes especficas da gestao, isto , a pr-eclmpsia, que ocorre como forma isolada ou associada hipertenso arterial crnica, e a
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hipertenso gestacional. Segundo a literatura, a pr-eclmpsia, isolada ou superposta hipertenso arterial crnica, o tipo de hipertenso que determina os piores resultados maternos e perinatais6. Apesar da sua importncia em sade pblica, a etiologia da hipertenso que se manifesta na gestao (pr-eclmpsia e hipertenso gestacional) permanece desconhecida. Acredita-se haver uma combinao de fatores genticos, imunolgicos e ambientais que determina o defeito na invaso trofoblstica das arterolas espiraladas. Esse defeito causa reduo na presso de perfuso uteroplacentria, com consequente isquemia/hipxia da placenta no decorrer da gestao. A isquemia placentria libera fatores, como citocinas pr-inflamatrias, que iniciam a cascata de eventos celulares e moleculares, determinando a disfuno endotelial dos vasos, com aumento da resistncia vascular8. A pr-eclmpsia compromete todos os rgos e sistemas maternos, com maior intensidade nos sistemas vascular, heptico, renal e cerebral9. Presente desde a implantao do ovo, a doena caracteriza-se, clinicamente, por aumento dos valores da presso arterial aps a 20a semana de gestao, associado (pr-eclmpsia) ou no (hipertenso gestacional) proteinria. Nessa fase, a doena assintomtica, dependendo seu diagnstico unicamente do exame fsico e de dados laboratoriais da gestante. A evoluo natural da doena o desenvolvimento para as formas graves, entre elas, a eclmpsia e a sndrome HELLP2,10.
Eclmpsia
definida pela manifestao de uma ou mais crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia, na ausncia de doenas neurolgicas11. Pode ocorrer durante a gestao, na evoluo do trabalho de parto e no puerprio imediato. Metade dos casos acontece em gestaes pr-termo12 e 25%, no puerprio tardio (> 48 horas)13. Raramente se manifesta antes da 20a semana de gestao e, quando acontece, deve ser afastado o diagnstico de mola hidatiforme ou de sndrome dos anticorpos antifosfolpides14. Mesmo sendo uma complicao caracterstica da pr-eclmpsia, isto , em que est presente a proteinria, em 1985 Chesley15 j chamava a ateno para o fato de que 10% das convulses ocorrem na ausncia de proteinria. Esse fato foi comprovado por outros autores ao mostrarem cifras que chegam a 22%16-20. A eclmpsia comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclmpsia iminente, isto , distrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, torpor, obnubilao e alteraes do comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, viso embaada e at amaurose) e gstricos (nuseas, vmitos e dor no hipocndrio direito ou no epigstrio).
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Duas teorias procuram explicar as alteraes cerebrais que determinam a crise convulsiva: segundo a primeira teoria, em resposta hipertenso grave, ocorreria vasoespasmo com reduo do fluxo sanguneo cerebral, resultando em isquemia, edema citotxico e eventual infarto tecidual. Pela segunda teoria, a elevao brusca da presso arterial causaria perda da capacidade de autorregulao vascular cerebral. No capilar, ocorreria rotura da presso distal causando aumento da presso hidrosttica, hiperperfuso e extravasamento de plasma e hemcias, determinando edema angiognico21. Em gestante hipertensa, a ocorrncia de crise convulsiva deve sempre ter como primeiro diagnstico a eclmpsia. Entretanto, outras causas de convulso devem ser consideradas14 (Quadro 3). Quadro 3. Eclmpsia: diagnstico diferencial
Acidente vascular cerebral Hemorragia intracerebral Trombose arterial ou venosa Doenas hipertensivas Encefalopatia hipertensiva Feocromocitoma Leso expansiva do sistema nervoso central Tumor Abscesso Distrbios metablicos Hipoglicemia Uremia Infeco Meningites Encefalites Prpura trombocitopnica trombtica Epilepsia
Incidncia
A incidncia de eclmpsia varivel, predominando em pases em desenvolvimento. De modo geral essa incidncia de 1,3 para cada 1.000 partos, variando de 0,6 nos pases desenvolvidos at 4,5 nos pases em desenvolvimento20. Embora, a maioria (80%) das gestantes manifeste sintomas (iminncia de eclmpsia) que precedem a convulso, um nmero significativo no os apresentar22,23. importante lembrar que, entre 20 e 38% das gestantes que apresentam convulses, a presso arterial tem valores inferiores a 140 x 90 mmHg, antes do primeiro episdio
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convulsivo12,24. Acredita-se que a alterao brusca do valor da presso arterial, e no o seu valor isolado, seja o principal fator desencadeante da crise convulsiva21. A associao de hemlise, plaquetopenia e disfuno heptica com eclmpsia foi relatada na dcada de 195025. Em 1982, Weinstein26 reuniu essas alteraes sob o acrnimo de HELLP, representando a hemlise pelo H, o aumento de enzimas hepticas pelo EL e a plaquetopenia pelo LP, e denominou-as sndrome HELLP. Identificou essa sndrome como uma complicao da pr-eclmpsia grave/eclmpsia, sem estabelecer os padres bioqumicos e hematolgicos para o diagnstico. A literatura diverge em relao aos valores dos parmetros que definem essa sndrome. Sibai et al.28 propuseram uma sistematizao dos padres de valores laboratoriais para o diagnstico de sndrome HELLP, que foram adotados pelo Ministrio da Sade do Brasil27 (Quadro 4). Quadro 4. Sndrome HELLP: parmetros laboratoriais
Hemlise Anemia Desidrogenase ltica > 600 UI/L Bilirrubina total > 1,2 mg% Esquizcitos em grande quantidade em esfregao de sangue perifrico Alterao de enzimas hepticas Aspartato aminotransferase > 70 UI/L Oxalato aminotransferase > 70UI/L Desidrogenase ltica > 600 UI/L Plaquetopenia Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
Tambm no existe consenso no diagnstico de sndrome HELLP parcial, que alguns autores atribuem presena de apenas uma ou duas das alteraes hematolgicas e/ou bioqumicas28. A incidncia de sndrome HELLP varia entre 2 e 12% do total de mulheres com diagnstico de pr-eclmpsia. Essa variao reflete tanto a falta de consenso nos parmetros laboratoriais estabelecidos para o diagnstico como a dificuldade para a identificao da doena, quando os sinais clnicos da pr-eclmpsia esto ausentes. Em nosso meio, pautando-se pelos parmetros laboratoriais definidos por Sibai et al.24, Parpinelli et al.29 relatam incidncia de 2,13% do total de mulheres com diagnstico de sndrome hipertensiva. Marchioli30 encontrou 2,5% de casos em mulheres com sndrome hipertensiva. Em at um tero dos casos, a manifestao pode acontecer no perodo puerperal. Poucos trabalhos da literatura avaliam a incidncia da sndrome HELLP parcial, referindo percentuais entre 12,9 e 24,1%31-33.
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A anemia hemoltica microangioptica o marco da sndrome HELLP. atribuda deformidade (esquizcitos) e destruio das hemcias na microcirculao34, secundrias ao dano endotelial, com subsequente vasoespasmo e deposio de fibrina nas paredes vasculares, que tambm conduzem ativao, agregao e ao maior consumo perifrico das plaquetas (plaquetopenia)35. Essas alteraes so comuns fisiopatologia da pr-eclmpsia. A leso heptica clssica a necrose parenquimatosa focal ou periportal, com depsitos de material hialino nos sinusoides hepticos. Essas alteraes podem ser responsveis pela elevao de enzimas hepticas e pela dor, em quadrante superior direito do abdome, frequentemente identificadas nas mulheres com essa sndrome. Em raras ocasies, pode ocorrer hemorragia intra-heptica com formao de hematoma subcapsular, complicao de elevada morbimortalidade, principalmente se ocorrer ruptura do mesmo. O diagnstico precoce , eminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemtica nas mulheres com pr-eclmpsia grave/eclmpsia e/ou dor em quadrante superior direito do abdome. Nos Estados Unidos, as complicaes tardias, advindas da falta de diagnstico, so as principais causas de processo por erro mdico36. O diagnstico diferencial com outras entidades tambm deve ser aventado em mulheres com alteraes sugestivas de sndrome HELLP (Quadro 5). Quadro 5. Sndrome HELLP: diagnstico diferencial
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Diferenciar a sndrome HELLP de outras entidades, clnicas e/ou cirrgicas, com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais semelhantes no tarefa fcil e, muitas vezes, esse objetivo no atingido37. Entretanto, o obstetra deve estar atento s nuances da histria clnica (pielonefrite com septicemia, colecistopatias, pancreatopatias, intoxicao por cocana) e ao comportamento das alteraes laboratoriais (hepatites virais, coagulao intravascular), uma vez que, em alguns casos, a abordagem teraputica pode divergir e o erro ou atraso diagnstico pode agravar os prognsticos materno e perinatal. O diagnstico diferencial particularmente difcil para doenas como prpura trombocitopnica trombtica (PTT), sndrome hemoltico-urmica (SHU), fgado gorduroso agudo da gravidez (FGAG) e exacerbao de lpus eritematoso sistmico, devido pobre histria clnica e semelhana dos aspectos fisiopatolgicos38. Alguns autores sugerem tratar-se de espectros diferentes da mesma doena39.
Preveno
A preveno da pr-eclmpsia deve ser uma das principais metas da assistncia pr-natal. Segundo Dekker e Sibai40, prevenir a doena significa atuar para evitar a ocorrncia da doena, impedir as manifestaes clnicas e prevenir suas complicaes. Para evitar a ocorrncia da pr-eclmpsia, teramos que conhecer sua etiologia, entretanto o que sabemos so aspectos de sua fisiopatologia, como a falta ou inadequada invaso das arterolas espiraladas pelas clulas citotrofoblsticas, que existe exacerbada resposta inflamatria e ativao inadequada da clula endotelial41. Porm, os mecanismos que antecedem esses achados so desconhecidos, o que no permite atuarmos para evitar a ocorrncia da doena. Para impedir as manifestaes clnicas, existem proposies de suplementao de substncias que atuariam na fisiopatologia da doena, como aspirina, clcio, leo de peixe e vitaminas C e E. Os estudos de metanlise da Biblioteca Cochrane revelam que o emprego de agentes antiplaquetrios (principalmente baixa dose de aspirina) apresenta benefcios moderados na preveno da pr-eclmpsia e suas consequncias. So necessrias mais informaes para se definir qual populao de mulheres apresenta maior chance desses benefcios, quando iniciar o tratamento e qual a dose42. O clcio parece reduzir em quase 50% o risco de pr-eclmpsia, assim como reduzir o desfecho de morbidade grave e morte43. Porm, esse benefcio parece ser mais evidente em populaes cujo teor de clcio na dieta baixo. A administrao de antioxidantes (vitaminas C e E), isolados ou associados, no reduz a incidncia de pr-eclmpsia44. A administrao de xido ntrico ou seus precursores tambm no est indicada para a preveno da pr-eclmpsia45. No existem evidncias para a administrao de leo de peixe ou outros precursores de prostaglandinas46. Na prtica, em gestantes com antecedente de pr-eclmpsia grave, principalmente restrio de crescimento fetal, eclmpsia e sndrome HELLP, preconiza-se a administrao precoce (a partir de 12 semanas de gestao) de aspirina (100 mg/dia) ou clcio (1,5 a 2 g/dia) at o final da gestao.
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Sem condies de prevenir a ocorrncia de pr-eclmpsia e suas manifestaes clnicas fundamental impedir a evoluo da doena para as formas graves. Assim, o acesso de todas as gestantes assistncia pr-natal com qualidade tem sido a principal arma dos pases desenvolvidos em diagnosticar precocemente a pr-eclmpsia, reduzir a ocorrncia de suas complicaes e, consequentemente, as taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal decorrentes da mesma.
Tratamento
O tratamento clnico de mulheres com diagnstico de pr-eclmpsia leve, antes da 37a semana, controverso. No h consenso quanto aos benefcios do repouso, domiciliar ou hospitalar47, e do uso de anti-hipertensivos48. A hospitalizao teria como objetivo reduzir a progresso para situaes de gravidade e propiciar interveno imediata nas ocorrncias de descolamento prematuro de placenta, eclmpsia, crise hipertensiva e sndrome HELLP2. Entretanto, essas complicaes so raras na hipertenso leve e na ausncia de sintomas49. O bem-estar fetal deve ser avaliado durante a conduta expectante. Porm, no h consenso quanto ao teste e nem quanto frequncia do mesmo. A maioria dos autores recomenda contagem de movimentos fetais dirios e cardiotocografia ou perfil biofsico semanal2,50. Frente a resultado alterado se impe avaliao por dopplervelocimetria de vasos fetais, sugerindo-se o organograma de seguimento de gestaes com insuficincia placentria proposto por Carvalho et al.51 (Quadro 6). Quadro 6. Aumento da resistncia da artria umbilical
Aumento da resistncia da artria umbilical FLUXO DIASTLICO POSITIVO Artria cerebral mdia Normal
Reavaliar 2x/semana a. umbilical, a. cerebral mdia e PBF
AUSENTE Artria cerebral mdia Normal

Reavaliar diariamente a. umbilical, a. cerebral mdia e PBF
REVERSO
Anormal Ducto venoso <1

Anormal Ducto venoso <1

PARTO IMEDIATO
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Monitorar o bem-estar materno, isto , identificar evoluo para caso grave, fundamental, impondo-se avaliao contnua da presso arterial e dos sintomas de disfuno dos rgos (iminncia de eclmpsia), e semanal de parmetros laboratoriais. Quadro 7. Esquema de Zuspan
ESQUEMA DE ZUSPAN Dose inicial MgSO4.7H2O a 50%
MgSO4.7H2O 50% a 50% .................... 8 mL (4 g) Soro fisiolgico a 0,9% ..............................12 mL Dose de manuteno MgSO4.7H2O a 50% ........................... 10 mL (5 g) Soro fisiolgico a 0,9% ............................. 490 mL
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via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos
via endovenosa bomba de infuso (100 mL/h 1 g/h)
Dose inicial
MgSO4.7H2O a 10% via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos
MgSO4.7H2O a 10% ........................... 40 mL (4 g) Dose de manuteno MgSO4.7H2O a 10% ............................ 50 mL (5 g) Soro fisiolgico a 0,9% .............................. 450 mL
via endovenosa bomba de infuso (100 mL/h 1 g/h)
A eclmpsia pode ser evitada com assistncia obsttrica adequada e resoluo sensata da gestao, uma vez que uma doena predominante na populao de baixo nvel socioeconmico e em pases em desenvolvimento, variando a mortalidade materna com a qualidade do acesso aos cuidados de sade52,53. Geralmente, a convulso precedida pelos sinais de iminncia de eclmpsia, que, sob tratamento adequado (sulfato de magnsio), impede, em praticamente todos os casos, sua evoluo para o estado de eclmpsia54. Nos estudos de Sibai et al.24,55, os fatores considerados parcialmente responsveis pela falha na preveno da eclmpsia foram: erro mdico (36%), falha do sulfato de magnsio (13%), ocorrncia no puerprio (12%), ocorrncia em idade gestacional precoce (3%), desencadeamento repentino (18%) e falta de assistncia pr-natal (19%). Pela impossibilidade de se predizer com sucesso os casos que devem evoluir com eclmpsia, recomendada a profilaxia das convulses nos casos de pr-eclmpsia grave ou de valores da presso arterial maiores que 160 x 105 mmHg49,50,54,56. Em 2002, o Mag30
pie Trial57 utilizou o sulfato de magnsio em gestantes ou purperas com pr-eclmpsia, sem sinais de eclmpsia iminente, demonstrando que o uso dessa medicao reduz metade o risco de eclmpsia. Em 1995, ficou demonstrado que a medicao mais efetiva para o tratamento da eclmpsia o sulfato de magnsio, quando comparado fenitona e ao diazepam58, drogas tambm consagradas no tratamento da eclmpsia. O sulfato de magnsio pode ser utilizado em diferentes esquemas teraputicos, sendo clssicos os esquemas de Pritchard59 e de Zuspan60. Esses dois esquemas foram utilizados no The Eclampsia Trial Collaborative Group58 e no Magpie Trial57, sendo recomendados pela metanlise da Biblioteca Cochrane61 e pelas normas tcnicas do Ministrio da Sade do Brasil para preveno e tratamento da eclmpsia27. Os esquemas clssicos de administrao do sulfato de magnsio (Zuspan e Pritchard) esto representados nos Quadros 7 e 8. Alguns cuidados devem ser observados durante essa teraputica, a fim de se evitar efeitos colaterais indesejveis. Quadro 8. Esquema de Pritchard
ESQUEMA DE PRITCHARD MgSO4.7H2O a 50%
Dose inicial
MgSO4.7H2O a 50% ............................ 8 mL (4 g) gua destilada ........................................... 12 mL
via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos
MgSO4.7H2O a 50% ...................10 mL (5 g) em cada ndega via intramuscular (agulha calibrosa) Dose de manuteno (a cada 4 horas) MgSO4.7H2O a 50% ...................10 mL (5 g) via intramuscular (ndega agulha calibrosa)
Importante identificar a concentrao do magnsio na ampola de sulfato de magnsio disponvel, lembrando que: MgSO4.7H2O a 50% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 5 g MgSO4.7H2O a 20% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 2 g MgSO4.7H2O a 10% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 1 g O sulfato de magnsio atinge nvel teraputico na concentrao entre 4 e 7 mEq/L, prxima dos nveis txicos, portanto durante sua administrao deve-se:
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garantir diurese de 100 mL nas ltimas quatro horas droga de excreo renal; verificar sistematicamente sinais de intoxicao pelo magnsio*; constatar reflexo profundo presente (patelar); verificar frequncia respiratria 16 mpm
* De hora em hora, no esquema de Zuspan, e antes da administrao de cada dose de manuteno, no esquema de Pritchard.
Em caso de intoxicao pelo sulfato de magnsio, deve-se utilizar um antdoto gluconato de clcio a 10% 1 ampola via intravenosa administrao lenta. Deve-se manter a teraputica com sulfato de magnsio at 24 horas aps a resoluo da gestao ou aps a ltima crise convulsiva. Durante o uso do sulfato de magnsio, alguns autores desaconselham o emprego simultneo de bloqueador de canal de clcio, pelo risco de potencializar o efeito do magnsio. Sibai et al.62, considerando o nvel srico de magnsio obtido pelo esquema de Zuspan, propem modificao desse esquema, aumentando a dose de ataque de 4 g para 6 g e a de manuteno de 2 g para 3 g/h de sulfato de magnsio, em infuso contnua, para atingir os mesmos nveis sricos do tratamento por via intramuscular, proposto por Pritchard. Quando os valores da presso arterial se mantm acima de 160 x 110 mmHg, portanto com risco de acidente vascular cerebral, deve ser administrado anti-hipertensivo de ao rpida, como a hidralazina (5 mg, intravenosa, seguida, se necessrio, de 5 mg a cada 20 minutos, at a dose total de 40 mg) (Quadro 9). Quadro 9. Crise hipertensiva
Primeira escolha Hidralazina (1 ampola = 1 mL = 20 mg) Hidralazina (20 mg)...........................................1 mL Soro glicosado a 5%........19 mL Administrar 5 mL, IV, a cada 20 minutos, at seis doses se necessrio.
Reduzir a presso arterial em 30% ou at valores de 90/100 mmHg de presso arterial diastlica. At estabilizar a presso arterial, esta deve ser aferida a cada 5 minutos durante 20 minutos. S ento, na ausncia de resposta adequada medicao, deve-se repetir nova dose. Aps cada nova dose, controlar PA a cada 5 minutos por 20 minutos. Caso haja queda indesejada da presso arterial, infundir soro fisiolgico e avaliar a frequncia cardaca fetal. Segunda escolha Nifedipina 5 mg, VO, a cada 30 minutos at PAD 90-100 mmHg
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O tratamento definitivo da eclmpsia a resoluo da gestao, independentemente da idade gestacional. Aps estabilizao materna, avaliao laboratorial (afastar ou confirmar a concomitncia da sndrome HELLP) e das condies de vitalidade fetal, define-se a via de parto mais apropriada. Uma vez resolvida a gestao, o sulfato de magnsio deve ser mantido por mais 24 horas ou, se houver nova crise convulsiva aps o parto, por mais 24 horas aps sua ocorrncia. Diante do diagnstico de sndrome HELLP, assim como para os demais casos de pr-eclmpsia grave, a gestante deve ser conduzida em um centro de ateno tercirio. O controle inicial no difere daquele estabelecido para a pr-eclmpsia grave, ou seja, estabilizao das condies clnicas maternas, profilaxia da convulso (sulfato de magnsio), terapia anti-hipertensiva (se necessria) e avaliao do bem-estar fetal (monitorizao fetal eletrnica, ultrassonografia com dopplervelocimetria)63,64. A corticoterapia em altas dosagens tem recebido destaque na literatura, por sua possvel ao sistmica de restauro da integridade microvascular e na preveno da ativao e agregao plaquetria e da destruio das hemcias. So efeitos observados: aumento do nmero de plaquetas em 48 horas, aumento do intervalo de tempo para a resoluo da gravidez e reduo do perodo de internao da mulher, alm de melhor controle da presso arterial e aumento no volume de diurese. A utilizao anteparto consiste na aplicao de 10 mg de dexametasona intravenosa, a cada 12 horas, at o momento do parto. Para o perodo aps o parto, administram-se 10 mg de dexametasona intravenosa, com intervalo de 12 horas (duas doses), seguidos por 5 mg com intervalo de 12 horas (mais duas doses), totalizando 30 mg. Entretanto, no existe evidncia suficiente para se afirmar que o uso de corticoide reduza as principais morbidades materna e perinatal, bem como as mortalidades materna e perinatal65. Assim como nos casos de eclmpsia, frente ao diagnstico de sndrome HELLP se impe a resoluo da gestao, independentemente da idade gestacional. Segundo Martin66, 25% das gestantes com sndrome HELLP apresentam potencial de complicaes fatais como coagulao intravascular disseminada, descolamento prematuro de placenta, sndrome de angstia respiratria do adulto, insuficincia heptica, edema pulmonar, hematoma subcapsular ou rotura heptica. Nas situaes mencionadas no quadro 10, deve-se interromper a gestao. Tanto a eclmpsia como a sndrome HELLP podem se manifestar em gestao subsequente. Esse risco parece diminuir com assistncia pr-natal adequada e interveno oportuna, se a gestante desenvolver pr-eclmpsia. A administrao de aspirina ou clcio, desde o incio do segundo trimestre, pode ser um mecanismo de reduo da recorrncia dessas complicaes.
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Quadro 10. Pr-eclmpsia grave: indicaes de resoluo da gestao

Maternas Eclmpsia Edema agudo de pulmo Hipertenso descontrolada Oligria (< 500 mL/24 horas) Creatinina srica 1,5 mg/dL Plaquetopenia persistente Suspeita de descolamento prematuro de placenta Trabalho de parto espontneo Rotura prematura de membranas RCIU (< percentil 5) Oligomnio persistente Sinais de hipxia (Quadro 6) bito fetal
Fetais
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Captulo 2
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
Objetivos globais Saber a importncia da hipertenso crnica como agravo ao binmio materno-fetal. Identificar com preciso as pacientes de alto risco e promover pr-natal especializado. Diagnosticar precocemente a interposio de pr-eclmpsia. Saber o momento preciso para a deciso de realizar o parto.
Introduo
Hipertenso arterial crnica na gravidez um termo descritivo que subentende qualquer doena hipertensiva anterior gravidez. Tambm inclui a hipertenso essencial latente, que pode ser identificada, pela primeira vez, durante a gravidez1. A hipertenso crnica concomitante com a gravidez est associada a aumento da morbidade e mortalidade tanto materna quanto perinatal. Embora a mortalidade materna na hipertenso crnica seja estimada em taxas inferiores a 1%, vale lembrar que 45% das mortes maternas por eclmpsia ocorrem em multparas idosas com antecedentes de hipertenso crnica, na qual sabidamente a pr-eclmpsia enxerta-se em alta frequncia. Sua incidncia varia em diferentes populaes e hospitais estudados. Em nossa Instituio (USP), que atende basicamente gestaes de alto risco e baixo nvel socioeconmico, a incidncia de aproximadamente 17% de todas as gestantes internadas, e 61,5% das pacientes hipertensas da Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo2. A hipertenso essencial ou primria representa, de longe, a principal causa de hipertenso crnica na gravidez (93,2% dos casos em nosso material). A causa secundria mais comum a doena do parnquima renal. Sua verdadeira incidncia pode ser maior que a esperada, com diagnstico frequentemente perdido porque bipsias renais so pouco realizadas.
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Apesar de suas baixssimas incidncias, o feocromocitoma e a coarctao da aorta so causas secundrias que merecem ateno quando sugeridas por histria clnica, pois esto relacionadas a taxas de morte materna acima de 50%, quando no diagnosticadas e tratadas adequadamente e por se tratarem de doenas cirurgicamente corrigveis.
Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta

A pr-eclmpsia pode se sobrepor hipertenso existente em 15 a 30% dos casos, e esse risco aumenta quando a gestante apresenta prejuzo da funo renal. Esse fato tem importncia prognstica, pois a pr-eclmpsia se associa hipertenso crnica em sua forma mais grave e, em poca mais precoce da gestao, quando o produto conceptual ainda imaturo, acarretando desfecho mais sombrio para a me e seu feto. Assim como no conceito de pr-eclmpsia, o diagnstico de pr-eclmpsia sobreposta definido quando ocorre aumento dos nveis pressricos associados a edema de mos e face e/ou proteinria anteriormente ausentes. Aceita-se tambm esse diagnstico quando a elevao da presso arterial acompanhada de aumento dos nveis sanguneos de cido rico (> 6 ng/dL) anteriormente normais e em gestante sem uso de diurticos.
Classificao
Classificamos a hipertenso crnica em complicada e no complicada. A hipertenso dita complicada quando a gestante apresenta perda da funo renal ou cardaca, ou ainda pr-eclmpsia sobreposta. dita no complicada quando as funes renal e cardaca esto normais.
Diagnstico
Uma diferenciao entre hipertenso crnica e doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) pode, s vezes, ser difcil e baseia-se numa histria bem documentada de hipertenso antes da 20a semana de gestao. Outros fatores que poderiam sugerir o diagnstico de hipertenso crnica so multiparidade, hipertenso arterial sem edemas, sem proteinria e sem hiperuricemia; alteraes caractersticas nos exames de fundoscopia, eletrocardiograma ou radiografia de rea cardaca; funo renal alterada; histria de hipertenso em gestao anterior; hipertenso induzida por uso de anticoncepcionais orais e persistncia de hipertenso arterial 6 semanas ps-parto (Tabela 1).
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Hipertenso Arterial Crnica
tabela 1. Investigao laboratorial na hipertenso arterial crnica

1 - Exames laboratoriais especficos realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestres Proteinria de 24 horas Ureia e creatinina Hemograma completo com contagem de plaquetas Urina tipo I cido rico
2 - Exames realizados na forma complicada Hemograma completo Ureia e creatinina cido rico Proteinria de 24 horas Aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) Desidrogenase ltica (DHL) Bilirrubinas totais e fraes Repetio semanal ou nas intercorrncias clnicas
3 - Exames realizados na primeira consulta, na dependncia do quadro clnico Eletrocardiograma Ecocardiografia Fundo de olho Ultrassonografia renal
Tratamento da hipertenso arterial crnica na gravidez

A paciente hipertensa crnica deve iniciar o controle pr-natal o mais precocemente possvel. Deve ser estabelecido um bom relacionamento com a gestante, para que ela cumpra as orientaes estabelecidas. As consultas pr-natais devem ser mensais at a 30a semana, quinzenais at a 34a semana e semanais aps essa idade gestacional at o parto. Em cada consulta pr-natal,
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alm do exame fsico, medida cuidadosa da presso arterial e proteinria de fita devem ser feitas. A avaliao fetal inclui exame ultrassonogrfico e dopplervelocimetria das artrias uterinas e umbilicais com 20, 26 e 32 e 36 semanas. A partir da 34a semana ou anteriormente, quando necessrio, realizado, semanalmente com a consulta prnatal, o perfil biofsico fetal que inclui a cardiotocografia. Enfatizamos os benefcios do repouso fsico em decbito lateral, pelo menos 8 horas de sono noite e por mais 2 horas aps o almoo. O repouso no leito promove aumento do fluxo plasmtico renal e a filtrao glomerular, que favorece a natriurese. A perda de sdio altera sua quantidade na parede do vaso, diminuindo sua reatividade que, associada reduo da produo de aminas endgenas, auxilia no controle da presso arterial. Por sua vez, o repouso aumenta o fluxo uteroplacentrio incrementando o aporte de nutrientes para o feto (grau de recomendao C). A dieta hipossdica, de preferncia prpria da gestante, desencorajando o uso abusivo do sal e alertando reiteradamente para os perigos decorrentes de sua excessiva ingesto. A dieta habitual contm de 10 a 12 g/dia de sal. saudvel uma pessoa ingerir at 6 g de sal por dia. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, temperos, molhos prontos e salgadinhos. Salienta-se que os alimentos contm 2 a 3 g de sal/dia, aos quais pode-se adicionar 1 g de sal (uma colher de caf) no almoo e no jantar, exemplificando uma dieta hipossdica (grau de recomendao D). Entre os cuidados gerais, deve-se combater os fatores que pioram a hipertenso, como as infeces do trato urinrio, obesidade, estresse emocional e o fumo. Durante o pr-natal, a ocorrncia de qualquer das situaes descritas na Tabela 2, a seguir, indicao para imediata internao da paciente. tabela 2. Critrios para internao na hipertenso arterial crnica
Diagnstico de pr-eclmpsia sobreposta Urgncia ou emergncia hipertensiva Controle insatisfatrio da presso arterial aps correta utillizao de teraputica antihipertensiva Comprometimento do bem-estar fetal: Oligoidrmnio ou lquido amnitico reduzido (ILA inferior a 8) Dopplervelocimetria de artrias umbilicais anormal
A teraputica farmacolgica anti-hipertensiva deve ser instituda na primeira consulta pr-natal. As indicaes e as drogas usadas na gestao so as mesmas discutidas no captulo 1 sobre pr-eclmpsia.
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Nas gestantes hipertensas crnicas, que iniciam o pr-natal antes da 20a semana, utilizamos drogas hipotensoras sempre que a presso arterial diastlica for igual ou superior a 90 mmHg. O objetivo teraputico ser, portanto, a normalizao da presso arterial. Vrias drogas podem ser utilizadas pelo clnico, entre as quais podemos citar a metildopa, pindolol (betabloqueador com atividade simpaticomimtica intrnseca), hidralazina, prazosina, antagonistas dos canais de clcio (grau de evidncia C). Nos casos em que a paciente, hipertensa crnica, inicia a gestao sob uso de terapia anti-hipertensiva, e esteja adequadamente tratada e controlada, somos da opinio que ela deva ser mantida mesmo se tal droga for um diurtico, contrariamente a Zuspan e OShaughnessy (1979)1 e Sibai (1991)3, que no concordam com a manuteno dos diurticos na gestao (grau de recomendao D). Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, como losartana, devem ser substitudos. Tambm a associao de propranolol e diurtico pode ser substituda por pindolol ou metildopa com vantagens para os interesses fetais (grau de recomendao B). O real valor da teraputica anti-hipertensiva na gestao permanece controverso. Os argumentos envolvidos na questo e contrrios utilizao so: seus efeitos teratognicos no primeiro trimestre da gestao (inibidores da ECA); efeitos adversos consequentes utilizao inadequada dos hipotensores; por isso, quedas bruscas e graves da presso arterial so acompanhadas de reduo da perfuso placentria (diazxido); a hipotenso postural decorrente do uso de ganglioplgicos ou a diminuio do volume plasmtico, pela utilizao dos diurticos, podem comprometer ainda mais o j reduzido fluxo do espao interviloso. Os primeiros trabalhos com hipotensores na gestao relatam resultados desfavorveis. Nesses relatos, gestantes com quadro hipertensivo grave foram tratadas com drogas hipotensoras, enquanto aquelas com quadro leve e moderado, mantidas sem tratamento, serviram como grupo-controle. Atualmente, todos esses argumentos no encontram fundamento na literatura e recentes estudos prospectivos, bem controlados e revises sistemticas, sugerem que a teraputica anti-hipertensiva, adequadamente utilizada, melhora o prognstico materno-fetal, previne a deteriorao da hipertenso, protege a me contra crises hipertensivas ou hipotensivas durante atos anestsicos, prolonga a durao da gestao e diminui a permanncia de internao hospitalar4,5 (grau de recomendao A). A metildopa a droga mais utilizada para tratamento da hipertenso durante a gestao em muitos pases. O grupo de Oxford6 demonstrou a eficcia e a segurana da metildopa, acompanhando o desenvolvimento dos recm-nascidos at a idade de 7 anos. Novas drogas foram sendo utilizadas na gestao, como os betabloqueadores e os antagonistas dos canais de clcio de ao lenta. A hipertenso arterial grave
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deve ser tratada na gestao, e isto unanimidade: o controle da hipertenso grave diminui a incidncia de acidentes vasculares cerebrais, que esto entre as principais causas de mortalidade materna7,8 (grau de recomendao A). Quanto hipertenso leve e moderada, recentes revises sistemticas4,5 concluem que o uso de drogas anti-hipertensivas associado a 48% de reduo do risco de desenvolver hipertenso grave, entretanto no houve diferana em relao aos resultados perinatais ou desenvolvimento de pr-eclmpsia. Concluem tambm que outros anti-hipertensivos parecem ser melhores do que a metildopa para reduzir o risco de morte fetal4. Quando comparado ao placebo, o uso de betabloqueadores orais diminui em 63% o risco de hipertenso grave e, em 56%, a necessidade de adicionar outros anti-hipertensivos. Outros achados so a diminuio do tempo de internao hospitalar, diminuio do desconforto respiratrio neonatal e aumento da bradicardia neonatal. Gestantes recebendo betabloqueador (atenolol) tm aumento de 36 a 56% de restrio do crescimento fetal. Finalmente, concluem tambm que os betabloqueadores parecem ser efetivos e igualmente seguros, quando comparados com a metildopa5 (grau de recomendao A) (Tabelas 3 e 4). tabela 3. Teraputica anti-hipertensiva em emergncias hipertensivas
Hidralazina: 5 mg, EV, a cada 15 min at o controle da hipertenso Contraindicao Nifedipina: 10 mg oral ou sublingual (risco de hipotenso grave) Nitroprussiato de sdio: infuso endovenosa 2 a 10 g/kg/min (toxicidade fetal por cianeto)
tabela 4. Teraputica anti-hipertensiva Manuteno: primeira opo

Betabloqueador - Pindolol: 10 a 30 mg/dia ou Metildopa: 0,5 a 2 g/dia Com adio de: Amlodipina: 5 a 20 mg/dia
Conduta obsttrica
As gestantes com hipertenso arterial crnica no complicada so acompanhadas ambulatorialmente. Iniciamos a propedutica da vitalidade fetal a partir da 34a semana, repetindo-a semanalmente, realizando o perfil biofsico fetal, que inclui a cardiotocografia. Assegurada a vitalidade fetal, permitimos a evoluo da gestao at a 40a semana, porm nunca alm. Quando a vitalidade fetal estiver comprometida,
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indicamos o parto teraputico. Nesse grupo de pacientes, prevalecem as gestantes multparas, o que facilita a induo do parto, particularmente com o favorecimento das condies cervicais. Feito o diagnstico de hipertenso arterial crnica complicada, que inclui a gestante com pr-eclmpsia sobreposta hipertenso arterial crnica, a paciente imediatemente internada. Estando normal a vitalidade, aguardamos a evoluo do quadro clnico materno. Controlado o quadro clnico, nas 48 horas subsequentes, permitimos a evoluo da gestao at a 37a semana de gestao com rigoroso controle da vitalidade fetal. Na piora do estado geral materno, interrompemos a gestao. Mostrando o feto sinais de sofrimento, a interrupo da gestao ficar na dependncia do grau de comprometimento e da idade gestacional.
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Captulo 3
Diabetes Mellitus GESTACIONAL
Objetivos globais Saber a importncia do diabetes no determinismo da morbimortalidade perinatal. Saber identificar e rastrear as pacientes de risco de forma adequada. Fazer o diagnstico fundamentado nas melhores evidncias. Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao produto conceptual. Orientar as pacientes na preveno quanto ao futuro desenvolvimento do diabetes.
Introduo
A hiperglicemia na gestao causa problemas me, ao concepto e placenta. Por essa razo, repercute em todas as fases da gestao e aumenta a morbimortalidade perinatal. A teoria da hiperglicemia-hiperinsulinismo, postulada por Pedersen em 1952, valoriza a hiperglicemia fetal resultante da materna e estimulao das clulas beta do pncreas fetal. Isso resulta em hipertrofia das clulas betapancreticas, in utero, ocorrendo hiperinsulinismo fetal. Essa associao hiperglicemia-hiperinsulinemia fetal a base fisiopatolgica da macrosssomia fetal e de todas as complicaes perinatais associadas ao diabetes na gestao1. O diabetes gestacional est associado ao risco de resultados perinatais adversos. Entretanto, o conceito atual de que no apenas o diabetes mellitus gestacional (DMG), mas tambm graus mais leves de intolerncia glicose devam ser detectados e tratados, para melhorar esses resultados1-7. Os critrios para o diagnstico do DMG foram estabelecidos h mais de 40 anos e, com pequenas alteraes, permanecem at os dias de hoje. Esses critrios foram estabelecidos com base no risco materno de desenvolvimento de diabetes tipo 2 aps a gestao, mas no no risco de complicaes perinatais1.
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Os resultados do estudo HAPO, realizado em mais de 20 mil gestantes, evidenciaram que h forte associao entre nveis mais baixos de intolerncia glicose com aumento do peso do recm-nascido (RN) e com nveis elevados do peptdeo C no sangue de cordo8. Tambm, h forte associao entre obesidade, diabetes gestacional e graus mais leves de intolerncia glicose, mostrando que a sndrome metablica precisa ser entendida como parte de todo esse complexo metablico8. Estudos recentes tm demonstrado que no apenas o DMG, mas tambm a hiperglicemia gestacional leve, est associado a risco aumentado de hipertenso gestacional, doena cardiovascular, sndrome metablica, cesrea e prematuridade9, alm de sndrome metablica no ps-parto em mulheres jovens10; e que o tratamento do DMG e da hiperglicemia gestacional melhora muitas das consequncias negativas para a me, o feto e o recm-nascido4,5,7,9. Outro aspecto que deve ser considerado o risco de desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2, nas mulheres que desenvolveram DMG ou graus mais leves de intolerncia glicose na gestao12. Em nossa atuao como obstetras e, depois, como ginecologistas dessas mulheres, deve estar claro que nossas aes precisam continuar aps a gestao, pois medidas simples que aumentam a sensibilidade insulina, como mudanas na dieta, exerccio e estilo de vida, podem impedir ou, pelo menos, atrasar o desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2 nessas mulheres. Essa a recomendao da 5a Conferncia Internacional de DMG publicada por Metzger et al., em 200713. A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), em sua comisso de gestao de alto risco, fundamentada nos graus de recomendao e na fora de evidncias cientficas (comentadas no final deste captulo), prope essa padronizao na assistncia gestante portadora de diabetes gestacional, diabetes preexistente (Captulo 4) ou mesmo de graus mais leves de hiperglicemia detectados durante a gestao (hiperglicemia gestacional leve). O objetivo desta iniciativa orientar a equipe assistencial a adotar a uniformidade de aes, particularmente no diagnstico e conduta. Assim procedendo, os inmeros servios de nosso meio contribuiriam para melhor interao e coeso dos profissionais envolvidos, cujo resultado final , alm da uniformidade, a eficincia e qualidade na assistncia materno-perinatal.
Conceito
Diabetes mellitus gestacional e hiperglicemia gestacional leve
DMG a intolerncia glicose que comea ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Hiperglicemia gestacional leve refere-se a graus menores
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Diabetes Mellitus Gestacional
de intolerncia glicose na gestao9,14. Essa classe de gestantes, portadoras de hiperglicemia, mas sem critrio diagnstico para o DMG, j foi reconhecida em nosso meio h mais de duas dcadas4. E, desde ento, alguns autores recomendam que essas pacientes sejam tratadas como se fossem portadoras de DMG2,3.
Incidncia
O diabetes uma das doenas mais encontradas em gestantes. diagnosticado em 1 a 14% das grvidas, variando de acordo com a etnia e o mtodo de diagnstico utilizado. No Brasil, os levantamentos apontam para uma frequncia de aproximadamente 7,6%15,16. Estudos de Rudge et al. evidenciam que o diabetes associado gestao ocorre em cerca de 7% e a hiperglicemia gestacional leve, em 13,8% das gestantes com rastreamento positivo para diabetes, elevando, assim, para 20% a ocorrncia dos distrbios hiperglicmicos na gestao3.
Importncia
Para o concepto, o diabetes gestacional determina maior ndice de morbidade e mortalidade perinatais. Mulheres que tiveram DMG tm risco sete vezes maior de desenvolver diabetes tipo 2 no futuro, comparada s que no tiveram a doena. O mesmo acontece com as mulheres que apresentam hiperglicemia gestacional leve12,17 .
Fisiopatologia
A gestao caracterizada por aumento da resistncia perifrica ao insulnica e incremento na produo de insulina pelas clulas betapancreticas. considerado um estado de resistncia insulina, que pode levar passagem do estado normal de tolerncia glicose ao de portadora de diabetes. Esse aumento da resistncia ocorre em virtude da secreo placentria de hormnios antagnicos ao da insulina (hormnio lactognio placentrio, de crescimento, cortisol, o estrognio e a progesterona) e de enzimas, as insulinases, que quebram as cadeias de insulina (Quadro 1). O metabolismo energtico na gestao tem duas fases maternas bem distintas: A primeira a anablica, do incio de gestao at a 24a semana, na qual o aumento da produo dos hormnios placentrios determina hiperplasia e hipertrofia das clulas beta, com consequente aumento da produo de insulina. Nesta fase, a glicemia das gestantes tende a diminuir, aumentando a reserva de glicognio e de gordura e ocorre a inibio da gliconeognese. A segunda a catablica, da 24a semana at o final da gestao, na qual a placenta aumenta substancialmente a sua produo de hormnios hiperglicemiantes,
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Quadro 1. Diabetes: fisiopatologia do comprometimento fetal e do recm-nascido
com consequente aumento da resistncia perifrica insulina, hiperinsulinismo, diminuio da reserva de glicognio e gordura e aumento da gliconeognese18. As gestantes que no tm reserva pancretica adequada para responder a essa necessidade de aumento da produo de insulina, requerida pela gestao, desenvolvem hiperglicemia de graus variveis. a partir dessa hiperglicemia que se do as complicaes para o concepto. A glicose passa para o compartimento fetal por difuso facilitada. Assim, quando as mes apresentam nveis altos de glicemia, os conceptos tambm tero hiperglicemia e sero estimulados a produzir mais insulina que, por ser um hormnio anabolizante, determinar macrossomia fetal e, consequentemente, maior risco de traumatismo fetal parturio, entre outros efeitos. Aps a ligadura do cordo umbilical ao nascimento, o concepto com nveis elevados de insulina metaboliza rapidamente a glicose e desenvolve hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia tambm retarda a produo do surfactante pulmonar, levando ao atraso na maturidade pulmonar fetal e, por esse motivo, ao risco aumentado da sndrome de desconforto respiratrio no berrio19. Alm disso, a hiperglicemia fetal est associada ao aumento de radicais livres de oxignio, que so os responsveis pela maior ocorrncia de malformaes fetais nessa populao.
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Esses fetos com hiperglicemia ainda aumentam a produo de urina, levando ao aumento do volume de lquido amnitico e consequente polidrmnio. O aumento da glicemia materna associa-se a aumento da produo de HbA1c, que tem alta afinidade pelo oxignio e acarreta menor passagem de oxignio ao feto, que desenvolve graus variveis de hipxia, aumentando a produo de glbulos vermelhos e, consequentemente, a poliglobulia, responsvel pela maior ocorrncia de ictercia neonatal e trombose de veia renal. Dessa maneira, bvio que esses recm-nascidos (RN) tenham elevada incidncia de resultado perinatal adverso e mortalidade20,21. Para evitar essas complicaes, deve-se diagnosticar a hiperglicemia na gestao, seja na forma mais grave de DMG ou de hiperglicemia gestacional, e propor uma teraputica que consiga manter a gestante euglicmica11,21.
Rastreamento e diagnstico
No h consenso entre escolas europeias e americanas que usam critrios diferentes para estabelecer o diagnstico de DMG. A maior parte das recomendaes advm de consensos de especialistas14,21; tambm no h uniformidade entre as escolas nacionais, mas a maior parte delas leva em considerao a presena de fatores de risco, nveis de glicemia em jejum ou a glicemia ocasional, ou seja, avaliada a qualquer momento do dia, e os testes orais de tolerncia sobrecarga de glicose.
Fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional

Antecedentes familiares: histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau. Antecedentes pessoais: idade > 25 anos, hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidade (ndice de massa corporal IMC pr-gravdico ou no primeiro trimestre > 25 kg/m2), antecedente de intolerncia glicose em gestao prvia. Antecedentes obsttricos: perdas gestacionais de repetio, diabetes gestacional, polidrmnio, macrossomia, bito fetal/neonatal sem causa determinada, malformao fetal, hipoglicemia neonatal e sndrome do desconforto respiratrio. Gravidez atual: excessivos ganhos ponderais materno e fetal (macrossomia), polidrmnio. Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diurticos tiazdicos, entre outros). Sndrome dos ovrios policsticos21.
Proposta da FEBRASGO/2011
O rastreamento e diagnstico do DMG e da hiperglicemia gestacional leve deve ser universal (em todas as gestantes) e realizado por meio da glicemia de jejum (GJ)
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associada a fator(es) de risco. O ponto de corte para a GJ de 85 mg/dL, de acordo com pesquisas nacionais15. As gestantes com glicemia de jejum inferior a esse ponto de corte e sem fatores de risco seriam consideradas com rastreamento negativo e a pesquisa de DMG no precisaria prosseguir nessa populao. Em outras palavras, a investigao de diabetes na gestao interrompida nesse ponto e s ser retomada caso surjam fatores de risco ao longo da evoluo dessas gestaes, como exemplos entre outros, a polidramnia, o excessivo ganho ponderal materno e a macrossomia do produto conceptual. As gestantes com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL sero consideradas portadoras de DMG, devendo repetir o exame em outro momento para ratificar o diagnstico. Ainda, segundo a mesma proposta, as gestantes com GJ 85 mg/dL e < 126 mg/ dL, associada ou no a fatores de risco, e aquelas com GJ < 85mg/dL, mas com fatores de risco, so consideradas com rastreamento positivo e devem ir para a segunda fase que a de diagnstico, realizada pelo teste oral de sobrecarga glicose (TOTG), entre 24 e 28 semanas de gestao, momento em que se inicia a fase catablica, que perdurar at o final da gestao, com substancial aumento dos nveis dos hormnios placentrios. At que novos estudos indiquem o contrrio, no h evidncia cientfica que d suporte realizao do TOTG imediato, ou seja, antes de 24 semanas, em gestantes cujas glicemias de jejum encontrem-se entre 85 e 125mg/dL. Essa ao aumentaria sobremaneira os custos operacionais do sistema nico de sade. Deve ser ressaltado que a imediata realizao da curva glicmica antes de 24 semanas um direito e prtica adotada por vrios servios, que devero dispor dos recursos financeiros para a sua realizao, sem o necessrio grau de recomendao e fora cientfica que amparam esse protocolo de assistncia. Este grupo de gestantes, todavia, ter nfase em sua orientao nutricional, adequada sua realidade, e dever ter uma assistncia pr-natal mais atenta, at que realize o TOTG a partir de 24 semanas gestacionais. Teste oral de tolerncia glicose ou curva glicmica O TOTG, tambm chamado de curva glicmica, pode ser realizado com a ingesto de 100 g ou de 75 g de glicose, sendo a sobrecarga de 75 g a nossa indicao e tambm a da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A American Diabetes Association (ADA) aceita o TOTG 75 g como teste alternativo, mas recomenda que seja realizado com trs amostras (jejum, 1 e 2 horas) e que sejam considerados os mesmos pontos de corte e critrios diagnsticos estabelecidos para o TOTG100 g de trs horas, que so, respectivamente, 95, 180, 155 e 140 mg/dL; dois valores atingidos ou ultrapassados fazem o diagnstico de DMG. Para o TOTG de
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75 g e de duas horas, os valores de corte so 95, 180 e 155 mg/dL, respectivamente, para o jejum, uma e duas horas aps a sobrecarga glicdica e, da mesma forma, dois valores alterados confirmam o diagnstico do DMG21 (Figura 1 e Quadro 2).
Figura 1. Rastreamento proposto para o diabetes mellitus gestacional.
Quadro 2. Diagnstico de diabetes mellitus gestacional
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A proposta da FEBRASGO que esse critrio diagnstico seja utilizado, ou seja, o TOTG 2 horas, com sobrecarga oral de 75 g, levando em conta o melhor custobenefcio, o mesmo critrio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para essa recomendao. O diagnstico de hiperglicemia gestacional leve no uniforme. H referncias sobre esse grupo de gestantes considerando-se: (1) a presena de fator de risco, mas sem critrios diagnsticos para o DMG8, (2) aquelas com apenas um valor alterado nos testes de tolerncia glicose14 ou (3) as gestantes que, apesar do TOTG normal, apresentam hiperglicemia no perfil glicmico3. A literatura atual reconhece a importncia de se diagnosticar e tratar a hiperglicemia na gestao, independentemente do diagnstico de DMG, mas ainda no h consenso sobre a melhor forma de se fazer esse diagnstico. importante que o TOTG seja realizado aps 3 dias de dieta com 250 a 300 g de carboidratos ao dia, que a gestante cumpra 8 a 12 horas de jejum e, durante a realizao do exame, permanea em repouso e no fume.
Conduta mdica
O controle metablico, independentemente da estratgia empregada, o preditor isolado mais importante do desfecho da gestao com diabetes.
Equipe multiprofissional
fundamental que na assistncia s gestantes diabticas exista um servio estruturado, com vrios profissionais na orientao a essas pacientes: obstetra, enfermeira, assistente social, nutricionista, pediatra, anestesista, psiclogo, entre outros, para prover toda a informao e cuidados que esse binmio exige.
Objetivo
a euglicemia, com as seguintes metas glicmicas: Glicemia de jejum entre 70 e 90 mg/dL. Glicemia ps-prandial (medida 2 horas aps o incio da refeio) entre 100 e 120 mg/dL. O tratamento baseia-se na trade: dieta + atividade fsica + insulina. O mais importante fator de sucesso do tratamento a adeso da paciente e a
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maioria (~ 70%) das gestantes com DMG/hiperglicemia gestacional leve responde adequadamente a dieta e exerccios. Deve-se esclarecer de forma incisiva s pacientes com DMG sobre os riscos de sua doena e que o controle rigoroso de suas glicemias, durante toda a gestao, que determinar o bom resultado perinatal, diminuindo as chances de macrossomia, tocotraumatismos, hipoglicemia e sndrome do desconforto respiratrio neonatais, entre outros eventos mrbidos e, principalmente, a mortalidade perinatal. Instru-las tambm sobre a frequncia e as tcnicas corretas de automonitorizao de suas glicemias capilares, sendo os alvos glicmicos a serem atingidos os mesmos das diabticas pr-gestacionais22.
Dieta
Em condies ideais, as pacientes devem ser orientadas por nutricionista e o clculo de calorias baseado no ndice de massa corporal. Seu fracionamento deve seguir algumas premissas: Pacientes obesas: 25 kcal/kg/dia. Pacientes no obesas: 30 kcal/kg/dia, no primeiro trimestre, 35 kcal/kg/dia no segundo e no terceiro trimestre. Composio da dieta: 40 a 50% de hidratos de carbono, 15 a 25% de protenas e 25 a 30% de lipdios e menos de 10% de gorduras no saturadas. O aporte calrico dirio dever ser fracionado em trs refeies principais (caf, almoo e jantar) e trs lanches (manh, tarde, noite). importante conscientizar a gestante para no pular nenhuma dessas refeies, especialmente o lanche noturno, no caso de pacientes em uso de insulina; salientar a necessidade de aumentar a ingesto de fibras que diminuem a absoro de glicose e, consequentemente, as excurses glicmicas maternas. As gestantes no devem usar acar, mas podem usar adoantes, em especial o aspartame, que considerado classe B pela Food and Drug Administration (FDA)23.
Atividade fsica
Auxilia no controle dos nveis glicmicos pelo aumento da afinidade da insulina ao receptor, diminuindo a resistncia perifrica sua ao e aumentando o consumo de glicose. Tem como consequncia importante a diminuio da necessidade e dose de insulina a ser, eventualmente, utilizada. seguro recomendar que a gestante faa caminhadas de 30 minutos, trs a cinco vezes por semana, se possvel acompanhada tambm de exerccios para fortalecimento
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dos membros superiores e inferiores. O horrio dessa atividade deve ser estabelecido de acordo com os dados do perfil glicmico, objetivando os horrios de pico de glicemia e, idealmente, as atividades fsicas de gestantes com diabetes deveriam ser orientadas e supervisionadas por um fisioterapeuta ou professor de educao fsica.24,25.
Insulina
Quando, mesmo aps a adoo de dieta e exerccios por 7 dias, os nveis glicmicos permanecerem elevados (jejum > 90 mg/dL e/ou ps-prandiais > 120 mg/dL), deve ser instituda a insulinoterapia. A insulina no atravessa a barreira placentria, e todos os tipos podem ser utilizados, mas a insulina recombinante humana tem menos atividade imunognica e deve ser preferida (Captulo 4). Os anlogos da insulina ainda no esto oficialmente recomendados. Critrio adicional de insulinizao tambm poder ser quando a medida da circunferncia abdominal fetal ultrassonografia, entre 29 e 33 semanas, for percentil 75. Devemos nos lembrar que: (1) a insulina regular tem ao rpida, que se inicia entre meia a uma hora aps sua aplicao, atinge o pico de ao em 2 a 3 horas e dura de 3 a 6 horas; (2) a ao da insulina NPH inicia-se entre 2 e 4 horas aps aplicao, atinge o pico de ao em 4 a 10 horas e permanece em ao por 10 a 16 horas. Para manter euglicemia, frequentemente necessrio administrar insulina de ao rpida antes das refeies tambm para essas pacientes, alm da insulina de ao mais lenta, a NPH, para simular um basal fisiolgico. Dependendo da necessidade, a insulina NPH administrada pela manh (antes do caf da manh), ao meio dia e ao deitar. Durante a gestao, deve ser evitada, se possvel, a administrao de insulina NPH antes das 20 horas devido ao risco de hipoglicemia noturna. O clculo das quantidades total e inicial de insulina a ser administrada para uma gestante com DMG tem como base 0,3-0,5 UI/kg/dia, via subcutnea pela manh, pois iremos iniciar o tratamento em gestantes virgens de tratamento insulnico, devendo-se ter todo o cuidado nessa administrao, para evitar hipoglicemia. Alm disso, elas devero ser rigorosamente esclarecidas e instrudas a respeito da insulinoterapia, cuidados com a aplicao e suas doses, monitorizaes e eventuais complicaes. As adequaes de doses sero ajustadas pelos perfis glicmicos, sendo possveis vrios esquemas de insulinizao. Na prtica, associa-se, sempre que necessrio, a insulina regular nos horrios pr-prandiais, para cobertura das hiperglicemias ps-prandiais, de modo isolado ou em associao com a NPH. Outra proposta de tratamento seria o clculo total dividido em quatro aplicaes: Manh (30 minutos antes do caf): insulina regular ( da dose total calculada).
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Pr-almoo (30 minutos antes do almoo): insulina regular ( da dose total calculada). Pr-jantar (30 minutos antes do jantar): insulina regular ( da dose total calculada). Noite (22h): insulina NPH ( da dose total calculada). A insulina NPH noturna s dever ser introduzida se a glicemia de jejum estiver > 99 mg/dL, em virtude dos riscos de hipoglicemia na madrugada j referidos.
Perfil glicmico
Aps iniciar a insulinoterapia, a gestante dever continuar realizando exames de glicemia por puno digital, utilizando tiras reagentes e glicosmetros. Os horrios propostos para a monitorizao so o jejum, 2 horas ps-caf, 2 horas ps-almoo, 2 horas ps-jantar e s 22 horas, e sugere-se a observao por 3 dias consecutivos, para ento se reajustar as doses de insulina conforme esses resultados, visando obter a euglicemia. O horrio de 1 hora ps-prandial tambm pode ser utilizado. Durante o tratamento com insulina, importante sinalizar que deve ser mimetizado o aumento progressivo na secreo de insulina pelo pncreas, que ocorre na gestao normal, ou seja, semanalmente as doses de insulina devem ser revistas e ajustadas. O ideal que, semanalmente, haja necessidade de aumentar a dose de insulina, em especial aps a 28a semana de gestao. Esse comportamento fisiolgico de aumento progressivo da necessidade de insulina tem relao direta com melhor prognstico perinatal. A dose de insulina importante, porm mais relevante a necessidade de aumento semanal dela24,25.
Anti-hiperglicemiantes ou hipoglicemiantes orais

So exemplos de antidiabticos orais que vm sendo propostos para uso durante a gestao a metformina e a glibenclamida (ou gliburida). Esta, ao contrrio das outras sulfonilureias, atravessa a barreira placentria em doses mnimas e tem sido estudada no controle do DMG. Segundo estudos recentes, haveria segurana em seu uso, sendo alcanados nveis glicmicos semelhantes queles observados com a insulina, e por essa razo vm sendo considerados, por alguns autores, uma opo teraputica til26,27. Em relao metformina, as evidncias ainda sob estudo no apoiam o seu uso, tampouco podem refut-lo! A metformina cruza a barreira placentria e isso poderia ser prejudicial ao feto28. Embora at o momento no existam relatos de efeitos adversos com os frmacos mencionados, necessrio cautela na indicao rotineira dessas medicaes, e a insulina permanece a medicao de escolha para o tratamento do diabetes na gravidez. Os hipoglicemiantes
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orais ainda no foram liberados pela FDA e so necessrios grandes trials, controlados e randomizados, para clarificar sua real utilidade na gestao.
Conduta obsttrica
Controle fetal
No existe um teste ideal para avaliar a vitalidade fetal na gestante diabtica, sendo a euglicemia materna o melhor preditor da sade do produto conceptual. Exame ultrassonogrfico o mais precoce possvel para fiel datao da gravidez, seguido de outra avaliao para a translucncia nucal entre 11 e 13 semanas gestacionais (exame morfolgico de primeiro trimestre). O rastreamento ultrassonogrfico de malformaes fetais deve ser realizado em todas as gestantes com diagnstico de diabetes, entre 22 e 25 semanas, particularmente nas pr-diabticas, mais suscetveis s dismorfoses, em particular as malformaes cardacas, cuja propedutica impe o exame ecocardiogrfico. A seguir, o ultrassom deve ser realizado a cada 4 a 6 semanas para acompanhamento da biometria fetal. As gestantes cujos fetos sejam macrossmicos devem ter a sua insulinizao intensificada, em especial quando feito o diagnstico de macrossomia assimtrica. Esse diagnstico feito quando o polo ceflico menor que o abdome. Tambm necessria a avaliao do volume do lquido amnitico, sendo o polidrmnio um dado indireto de mau controle glicmico materno. A hiperglicemia crnica aumenta os riscos de bito fetal no terceiro trimestre e o melhor controle da vitalidade fetal manter os nveis glicmicos dentro da normalidade! Os mtodos de avaliao da vitalidade fetal devem ser seriados, orientados de acordo com cada caso, e sero mais necessrios nas pacientes em que o controle glicmico no for satisfatrio28-31. A avaliao do bem-estar feita por: mobilograma, cardiotocografia anteparto com estmulo vibroacstico, perfil biofsico fetal e perfil hemodinmico (dopplervelocimetria) a partir de 28 a 30 semanas gestacionais e sero repetidos de acordo com cada caso, de forma personalizada22,29,30.
Controle materno
A assistncia pr-natal deve ter o seguinte calendrio consultas mensais at a 24a semana, quinzenais de 24 a 32 semanas e semanais at o parto. Sero mais frequentes, dependendo do controle glicmico e da presena de complicaes maternas
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e fetais. Nas diabticas pr-gestacionais o seguimento de consultas ainda mais frequente, iniciado em fase precoce da gestao (captulo 4). Exames clnico e tocoginecolgico na primeira consulta de pr-natal, seguidos da rotina laboratorial, incluindo a glicemia de jejum como rastreadora do diabetes, associada aos fatores de risco. Ultrassonografia seriada, conforme relatado para o controle fetal. cido flico como preveno dos defeitos abertos do tubo neural, especialmente nas diabticas pr-gestacionais. As ltimas 12 semanas representam impacto importante para o bem-estar materno-fetal: h possibilidade de complicaes (sinais de mau prognstico), como infeco do trato urinrio, trabalho de parto pr-termo, pr-eclmpsia, polidrmnio, macrossomia e bito fetal, que so eventos particularmente frequentes nas diabticas mal controladas22,29,30. A prematuridade frequente nas diabticas e, em relao ao trabalho de parto pr-termo, o uso de tocolticos e de corticosteroides permitido, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e haja rigorosa monitorizao da glicemia e ajustes das doses de insulina, com a paciente internada em regime intensivo para esse controle, conduzido por equipe multiprofissional, pois ambos os frmacos induzem hiperglicemia, com incremento importante nas doses de insulina simples, em torno de 16 U/h23.
Momento e via de parto

A interrupo ou no da gravidez depende do controle dos nveis glicmicos maternos e das eventuais intercorrncias clnicas e obsttricas. O parto dever acontecer: Parto espontneo a termo em 40 semanas: nos casos de DMG sem complicaes, em que houve bom controle glicmico, o feto for adequado para idade gestacional e com boa vitalidade. No se permite o ps-datismo em DMG. Parto eletivo com 37 a 38 semanas: nos casos de DMG com controle glicmico irregular, feto tendendo a grande para a idade gestacional (GIG). Nesses casos, reduz a taxa de macrossomia em 44%. A macrossomia importante fator de morte fetal intratero e a antecipao do parto deve ser aventada, mesmo em idade gestacional pr-termo. Parto eletivo prematuro, no momento em que for necessrio: nos casos em que houver comprometimento da vitalidade fetal e/ou associao com intercorrncias graves, como a pr-eclmpsia, polidramnia/macrossomia, mau controle do diabetes, entre outros agravos.
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Se o peso fetal estimado for > 4.000 g em qualquer momento da gestao, indica-se a sua interrupo, devendo-se preferir a via alta, para evitar a distocia de ombro. Em conceptos macrossmicos, o parto dever ocorrer at a 37a semana, em virtude do alto risco de morte fetal. No h necessidade de realizar estudo da maturidade pulmonar, pois este no interferir na conduta de antecipao do parto24,30. No existindo macrossomia, a indicao da via de parto preferencialmente pela via vaginal, com induo eletiva e extrema vigilncia da vitalidade fetal, desde o seu incio at o parto. O diagnstico de diabetes gestacional NO indicao de cesrea22,29,30.
Controle metablico intraparto

No trabalho de parto, deve-se suspender a dose usual de insulina. Deve-se administrar soro glicosado (SG) a 7,5% 1.000 mL (50 mL de glicose a 50% + 1.000 mL de SG a 5%) IV em 8 horas. A paciente ser medicada com insulina simples IV: 1 a 2 UI/h em bomba de infuso (0,5 mL de insulina 40 UI/mL + 19,5 mL de soro fisiolgico SF). A glicemia deve ser controlada a cada hora para eventuais correes24,25.
Assistncia ao puerprio
As pacientes devero retornar aps 6 semanas de puerprio para realizao da curva glicmica de 2 horas (TOTG-75), para serem reclassificadas em: Normais (jejum < 100 e 2 horas ps-carga <140 mg/dL). Glicemia de jejum alterada (jejum 100 a 125 mg/dL). Intolerantes glicose (2 horas ps-carga 140 a 199 mg/dL). Diabticas (jejum 126 e/ou 2 horas ps-carga 200 mg/dL). As pacientes que tiverem curva glicmica ps-parto normal devem ser orientadas quanto ao seu risco aumentado para o desenvolvimento futuro de intolerncia glicose ou diabetes e incentivadas a manter seu peso sob controle (IMC < 25). Devem ainda ser orientadas para realizar, pelo menos, uma medida da glicemia de jejum anualmente, ao longo da vida. Todas as outras pacientes (curva alterada) devero ser imediatamente encaminhadas ao endocrinologista para iniciar tratamento30,31.
Nveis de evidncia das principais recomendaes e concluses

Com a finalidade de simplificar o diagnstico de DMG, uma glicemia de jejum deve ser realizada na primeira consulta de pr-natal. Se o valor for 85 mg/dL e/
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ou a paciente apresentar fatores de risco, um TOTG com 75 g de glicose deve ser realizado entre 24 e 28 semanas: nvel A. O diagnstico de DMG no deve ser feito com uma glicemia colhida ao acaso, com TOTG de 50 g de glicose e atravs de glicosria: nvel B. Deve-se realizar um TOTG de 2 horas com 75 g de glicose 6 semanas aps o parto, para avaliar a condio metablica da paciente. Caso o teste seja normal, realizar ao menos uma glicemia de jejum anualmente: nvel B. Estudos recentes tm mostrado a segurana da metformina e glibenclamida em pacientes com DMG: nvel B. Recomendam-se a prtica de atividade fsica na gestao promovendo melhor controle do DMG e o uso do cido flico antes da gestao e at a 12a semana gestacional: nvel A. A insulina para o tratamento do DMG, quando indicada, a recomendao oficial. Se a paciente fazia uso do hipoglicemiante oral, este dever ser substitudo pela insulina, antes da gravidez, ou imediatamente aps o seu diagnstico. A insulina NPH a primeira escolha dentre as de ao intermediria. O uso de anlogos de insulina de ao rpida seguro durante a gravidez, pois eles promovem melhor controle dos nveis glicmicos ps-prandiais e menor ocorrncia de hipoglicemia, comparados insulina regular: nvel A.
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Captulo 4
Diabetes Mellitus PREExISTENTE GESTAO
Objetivos globais Saber a importncia do diabetes preexistente no determinismo da morbimortalidade perinatal e as repercusses sobre os organismos materno e fetal. Identificar as pacientes de maior probabilidade de complicaes clnicas e obsttricas. Promover a assistncia pr-natal rigorosa e identificar o melhor momento para o parto. Orientar contracepo efetiva no puerprio, com nula ou mnima ao sobre a sua doena.
Introduo
Diabetes mellitus e outros estados de intolerncia glicose so situaes que alteram de maneira marcante o meio ambiente onde se desenvolve o concepto. A associao com complicaes decorrentes da longa evoluo da doena, a instabilidade metablica e a associao com complicaes obsttricas, como a pr-eclmpsia, prematuridade, morte fetal/neonatal, entre outros eventos negativos, tornam a doena ainda mais complexa. So gestantes que devem ser assistidas por uma equipe multiprofissional em centros especializados1,2.
Conceito
Doena sistmica, crnica e evolutiva, caracterizada pelo dismetabolismo de carboidratos, gorduras e protenas e por alteraes morfolgicas e funcionais dos vasos sanguneos, caracterizando a microangiopatia, de incio observada na retina e glomrulos renais e, por fim, a neuropatia1,2.
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Classificao
O diabetes mellitus (DM) pode ser classificado em:
Diabetes tipo 1 ou insulinodependente

Decorre da deficincia absoluta da secreo da insulina devido destruio das clulas betapancreticas por doena autoimune, em que podem ser observados anticorpos contra as clulas das ilhotas pancreticas e contra a insulina. Embora essa forma de diabetes geralmente ocorra em crianas e adolescentes, pode aparecer em qualquer idade. Em nosso meio, a incidncia de 0,4%. No diabetes tipo 1 tpico, os nveis de insulina circulantes so praticamente indetectveis e os nveis de glucagon so elevados.
Diabetes tipo 2 ou no insulinodependente

Caracterizado por resistncia ao da insulina e por deficincia relativa da sua secreo. Mais de 90% dos casos de diabetes esto includos nessa categoria. A maioria se desenvolve no indivduo adulto, a partir dos 40 anos. O fator hereditrio marcante, havendo histria familiar em mais de 30% dos casos. Tem forte associao com a obesidade.
DM gestacional
O diabetes gestacional definido como qualquer grau de intolerncia glicose, que surge ou detectado na gravidez. O captulo 3 deste manual exclusivo desse tema.
Outros tipos especficos de diabetes

Defeitos genticos com disfuno precoce das clulas beta (Mody) e da ao insulnica, pancreatopatias, droga-induo, infeces e imunomediadas.
Epidemiologia
A prevalncia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) na populao de gestantes de 0,1%; a de DM2 de 2 a 3% e a de diabetes mellitus gestacional DMG em torno de 7%, o que representa quase 90% das gestaes complicadas pelo diabetes, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados e da populao estudada1,2.
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Diabetes Mellitus Preexistente Gestao
Diagnstico
O diagnstico clnico e laboratorial. Pela presena das manifestaes clssicas, como poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, entre outros sinais e sintomas, e laboratorialmente pela glicemia de jejum 126 mg/dL, em duas ocasies, ou sintomas de hiperglicemia e glicemia plasmtica casual em qualquer horrio 200 mg/ dL, ou curva glicmica de 2 horas (TOTG) com sobrecarga oral de 75 g de glicose 200 mg/dL (teste descrito pela Organizao Mundial da Sade OMS)2. Existe ainda a opo da medida da hemoglobina glicada (HbA1c), sendo atualmente considerados diagnsticos valores iguais ou superiores a 6,5%.
Influncia do diabetes sobre a gestao

Morbidade/mortalidade fetal/neonatal: malformao, macrossomia, polidramnia, infeces genitais (fngicas), restrio de crescimento nas vasculopatias, pr-eclmpsia, prematuridade, distcias no parto, bito intratero; neonatal: hipoglicemia, sndrome do desconforto respitatrio, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia, visceromegalia, distbios eletrolticos.
Influncia da gestao sobre o diabetes

Exacerbao de complicaes: retinopatia, nefropatia, neuropatia, coronariopatia, hipertenso arterial crnica, cetoacidose. Dificuldade no controle do diabetes e necessidade crescente de ajuste/aumento das doses de insulina.
Conduta mdica
O controle metablico, independentemente da estratgia empregada, o preditor isolado mais importante do desfecho da gestao com diabetes. Objetivo: o timo controle metablico. Meta: perfil glicmico normal, definido como glicemia de jejum entre 60 e 90 mg/ dL e ps-prandiais de 1 e 2 horas inferiores, respectivamente, a 140 e 120 mg/dL, ou com mdia glicmica ps-prandial menor que 120 mg/dL.
Primeira consulta
Avaliao clnica e obsttrica completas, classificar o diabetes conforme idade de incio/tempo de doena e suas eventuais complicaes crnicas. Avaliar o controle
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glicmico e conhecer os tratamentos prvios para o diabetes, com o objetivo de definir as bases para o manejo durante a gestao. Exames obsttrico e clnico completos. Exames laboratoriais: rotina do perfil obsttrico e avaliao das funes cardiovasculares, endcrinas e renais: fundoscopia, ECG, ureia, creatinina (clearance) e proteinria/microalbuminria (24 horas), perfis glicmicos dirios, hemoglobina glicada e hormnio estimulante da tireoide (TSH). Urina tipo I, urocultura e HbA1c devem ser realizados e repetidos mensalmente. Outros exames dependero de avaliao clnica.
Estratgias para tratamento e controle

Dieta: a dieta iniciada com 25 a 40 kcal/kg de peso ideal na dependncia do ndice de massa corporal (IMC). Idealmente a composio da dieta deve ser: 15 a 25% de protenas, 40 a 50% de glicdios (absoro lenta) e 25 a 30% de gordura (insaturada), devendo esses percentuais ser ajustados de acordo com o nvel socioeconmico da paciente. O ganho mdio semanal no deve ultrapassar 230 a 450 g. Para gestantes obesas com IMC > 29 kg/m, a quantidade de calorias deve ser reduzida de um normal de 30 kcal/kg para 25 kcal/kg/dia. Nmero de refeies: deve ser de cinco a seis, sendo a sexta a complementar, s 23 horas, especialmente para pacientes em uso de insulina ao deitar. Exerccio: deve ser prescrito para todas as diabticas, independentemente da fase de evoluo da doena, sob superviso de fisioterapeuta ou profissional de educao fsica.
Acompanhamento do tratamento
Controle da glicemia A automonitorizao da glicemia capilar (que ligeiramente superior glicemia venosa) e os exames complementares podem variar em frequncia e natureza, dependendo do tipo do diabetes. Por se tratar de pacientes com diabetes estabelecido, o cuidado deve iniciar no perodo pr-concepo, com a administrao de cido flico e a monitorizao dos nveis de HbA1c (ou hemoglobina glicada) mensalmente at a estabilizao em um nvel abaixo de 1% acima do limite superior normal, com o objetivo de diminuir a possibilidade de anomalias congnitas. insulina O objetivo manter a normoglicemia. A insulina no ultrapassa a barreira placentria, e todos os tipos podem ser utilizados, mas a insulina recombinante humana
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tem menos atividade imunognica e deve ser preferida. Geralmente dois teros da dose total da insulina NPH ou anlogos de insulina so reservados para a cobertura basal; estes ainda no esto oficialmente recomendados, mas so correntemente mantidos quando a paciente est com as glicemias estabilizadas. Os tipos de insulina constam na tabela 1. O controle metablico insatisfatrio frequentemente indica a necessidade de internao para avaliar as variaes da glicemia ao longo do dia ou a realizao de vrias glicemias durante o dia pela prpria paciente. Com base nas flutuaes glicmicas, ou quando for atingida a dose de 50 UI ao dia, dever ser avaliada a necessidade de fracionamento da dose de NPH (dois teros pela manh e um tero noite) e a incluso ou incremento das doses de insulinas regulares (de ao rpida), para controle da hiperglicemia ps-prandial. Se a glicemia pr-prandial estiver dentro de nveis normais, a insulina rpida, em bolus, cobrir apenas a refeio ingerida. Caso contrrio, uma unidade de insulina rpida reduz em torno de 50 mg/dL de glicemia (para doses dirias totais de insulina entre 30-40 U). Da mesma forma, uma unidade de insulina rpida cobre cerca de 10 a 15 g de carboidratos. tabela 1. Tipos e perfil de ao das insulinas humanas e anlogas
Tipo de insulina Ultrarrpida Rpida Intermediria Longa Lispro Aspart Regular NPH Lenta Detemir (Levemir) Glargina (Lantus) Incio < 15 min 5-10 min 0,5-1h 2-4h 3-4h 2h 2h Pico de ao 0,5-1,5h 1-3h 2-3h 4-10h 4-12h 6-8 (menos pronunciado) No tem Durao efetiva 2-4h 3-5 h 3-6h 10-16h 12-18h 24h 24h Durao mxima 4-6h 4-6h 6-10h 14-18h 16-20h 24h 24h
No parto: a manuteno da euglicemia, entre 80 e 110 mg/dL, e no causar cetose so os principais objetivos. As gestantes sem contraindicao para parto normal seguiro o protocolo de amadurecimento cervical com misoprostol. Uma vez atingidas as condies favorveis induo, comear no incio da manh. Na noite anterior, a dose de insulina deve ser a habitual, e no dia da induo a gestante no recebe a NPH. Prescrevem-se 1 hora antes da induo 1.000 mL, soro glicosado (SG) a 7,5% ou 10%, 125 mL/h (40 gotas/min). Concomitantemente, inicia-se o emprego de insulina simples IV na dose de 1 a 2 unidades/hora ou conforme a dose de insulina utilizada pela paciente
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ou a resistncia insulina que a paciente apresenta, em bomba de infuso de insulina, com a velocidade de infuso determinada pelo nveis glicmicos e eventualmente cetonria a cada 2 horas. A velocidade de infuso determinada pelos nveis glicmicos e cetonria, os quais so apurados a cada 2 horas. Quando o trabalho de parto instala-se espontaneamente, impe-se como primeira medida determinar a glicemia, pois a parturiente pode ter se alimentado e aplicado a sua dose usual de insulina. O restante semelhante ao que j foi exposto para a induo eletiva. Por exemplo, se a glicemia estiver > 110 mg/dL, inicia-se com insulina simples 1 U/hora e se < 70 mg/dL, faz-se o esquema de SG a 7,5%, com especial ateno para a preveno de hipoglicemia aps a retirada do feto e da placenta. Cesariana eletiva: deve ser realizada preferencialmente pela manh. Manter dieta e esquema insulnico do dia anterior. Jejum a partir do lanche das 23 horas. Suspender insulina de ao intermediria no dia do parto. SG a 7,5%, 1.000 mL 1 hora antes da cirurgia e glicemias de jejum e a cada hora at o nascimento. Insulina de acordo com a necessidade luz das glicemias capilares, subcutnea (SC) ou atravs de bomba de insulina (ver esquema anterior). Ps-parto: suspendemos a infuso de insulina, pois removidos os fatores responsveis pela maior resistncia insulnica, suas necessidades caem sensivelmente. A no observncia desse fato poder acarretar estados hipoglicmicos graves. Orientar-se por glicemias dirias para decidir sobre as novas doses, que retornam aos seus nveis pr-gravdicos nas pr-diabticas em aproximadamente 3 dias. Nesse perodo, possvel o retorno s drogas antidiabticas porque no h interferncia na lactao e nem h transferncia para o leite. Drogas antidiabticas orais Seu uso continua oficialmente contraindicado na gestao, embora alguns estudos tenham mostrado bons resultados, sendo apenas possvel seu uso em pesquisa mediante assinatura de consentimento informado pela gestante.
Conduta obsttrica
Primeiro trimestre
Incio do pr-natal o mais precocemente possvel. Em pr-diabticas o aconselhamento deve ser iniciado pelo menos 2 a 3 meses antes da concepo, que dever ocorrer somente em condio metablica ideal, evitando-se assim a maior incidncia de malformaes. Ressaltam-se a importncia de equipe multiprofissional, com estreita relao
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endocrinologista-toclogo, e a exemplar obedincia da paciente s medidas nutricionais e teraputicas institudas pela equipe. Minuciosos exames clnico e tocoginecolgico. Os exames laboratoriais sero realizados nos trs trimestres, conforme mencionados na conduta mdica3-13. O feto exposto hiperglicemia no primeiro trimestre tem maior risco de malformaes. As anomalias congnitas mais comuns so as do sistema nervoso central (defeitos abertos do tubo neural), esqueltico (sndrome de regresso caudal) e as malformaes cardacas (transposio dos grandes vasos, defeitos do septo ventricular, coarctao da aorta, defeitos do septo atrial e cardiomegalia). Outras malformaes relacionadas hiperglicemia intrauterina no perodo de embriognese so as urogenitais, as do trato gastrointestinal a da artria umbilical nica. Ultrassom (US) morfolgico de primeiro trimestre: para determinar a IG precisa, avaliando tambm a morfologia do concepto: reduo precoce na medida cefalocaudal relaciona-se a malformaes congnitas. Em casos de diabetes tipo 1, pode ser necessria uma primeira e breve internao, visando avaliar e estabelecer o controle adequado, convencendo a gestante da importncia do controle, incorporando-a equipe assistencial. Cuidados especiais para mese e hipermese, comuns no incio da gestao e capazes de originar distrbios eletrolticos e descompensar o diabetes insulinodependente. Intervalos interconsultas: 2 a 3 semanas, ou personalizados4,5,15,15.
Segundo trimestre
Etapa de relativa segurana, pois a organognese est concluda e o excessivo crescimento pelo hiperinsulinismo fetal ocorre a partir de 26 a 28 semanas, na maioria dos casos. US morfolgico de segundo trimestre e ecocardiografia fetal em torno de 22 semanas: para o rastreamento das malformaes congnitas, em particular as do sistema nervoso central (SNC) e cardacas, as mais frequentes na diabtica, particularmente naquelas que engravidaram com nveis de Hb glicada 10%. Outras dismorfoses so os defeitos esquelticos (agenesia sacral), anormalidades renais e gastrintestinais. Intervalos interconsultas: 2/2 semanas, porm determinados pelo mdico, em funo de dificuldades no controle. US seriado a cada 3 ou 4 semanas, entre outros para avaliao da relao CC/ CA, recomendada a partir da 22a ou 24a semana, com o objetivo de acompanhar o crescimento fetal e ILA. Doppler das artrias uterinas para predio de pr-eclmpsia4,5,14,15.
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Terceiro trimestre
Intervalo interconsultas: semanais. As ltimas 12 semanas constituem a fase em que as cuidadosas assistncias mdica e obsttrica representam impactos importantes para o bem-estar fetal. Complicaes em diabticas mal controladas como trabalho de parto pr-termo, pr-eclmpsia, polidrmnio, macrossomia e bito fetal intrauterino, entre outros, so eventos frequentes. Enfatizamos que a macrossomia estabelecida elevado indicador de risco para bito fetal intratero, estando indicada a antecipao programada do parto. As necessidades de insulina aumentam de forma surpreendente, para que se consiga bom controle metablico. Ateno extrema ao bem-estar fetal3-13. Fatores de mau prognstico (Pedersen): pr-eclmpsia, pielonefrite, acidose grave, negligncia paciente, polidrmnio, macrossomia, e trabalho de parto prtermo devem ser detectados o mais cedo possvel para a interveno necessria. Avaliao da vitalidade fetal: dever ser personalizada a cada caso, mas, em geral, inicia-se a partir da 28a semana, pelo mobilograma dirio, US mensal at 34 semanas e quinzenal at o parto e cardiotocografias, com frequncia de repetio bisemanal (perfil biofsico). A dopplervelocimetria (perfil hemodinmico) poder auxiliar nos casos de vasculopatias com restrio de crescimento intrauterino (RCIU) e rastreamento de incisuras preditoras de pr-eclmpsia. A reduo das necessidades de insulina pode indicar falncia placentria em evoluo. Cuidado! Os testes que avaliam o perfil de maturidade fetal podem ser realizados nas diabticas mal controladas e quando nos defrontamos com a possibilidade de interrupo eletiva da gestao. Quando esse perfil revela imaturidade, preconiza-se o uso de 12 mg de betametasona em dose nica diria, por 2 dias seguidos, ajustando-se a dose de insulina em ambiente obrigatoriamente hospitalar. Diabetes no contraindicao para corticoide antenatal, nem para toclise. Quando indicada, a corticoterapia poder ser estendida at 36 semanas, em virtude do atraso na formao do surfactante pulmonar e as doses so as mesmas que para a gestao sem diabetes. Esse procedimento realizado sempre com a gestante internada e em regime intensivo de monitorao das hiperglicemias corticoideinduzidas, com glicemias capilares a cada 1 ou 2 horas. A suplementao de insulina poder ser feita em bomba de infuso ou pela via subcutnea, imediatamente antes da primeira aplicao de corticoide, e mantida por 24 horas aps a ltima aplicao do corticoide. Existem algoritmos publicados que facilitam o manejo de insulina durante a corticoterapia antenatal, evitando a descompensao metablica (Tabela 2)16.
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tabela 2. Suplementao de insulina para uso na corticoterapia antenatal
Kaushal, 2003. 1 mmol/L = 18 mg/dL. Manter a dieta e as doses de insulina em uso. Se glicemias no satisfatrias ( > 10 mmol/L) em duas medidas consecutivas, o regime inicial trocado pelo seguinte: A para, B; B para C e C para D. Se nveis de glicose < 4 mmol/L, o regime trocado pelo anterior.
Momento e tipo de parto

Certamente o maior desafio no binmio diabetes e gestao quando interromper a gestao, notadamente nos casos complicados pelo mau controle e/ou intercorrncias obsttricas. O momento e a via do parto obedecem s indicaes fundamentadas na evoluo clnica: o bom controle metablico, a presena de complicaes crnicas do diabetes e as intercorrncias obsttricas (sinais de mau prognstico): As gestantes com bom controle glicmico e sem complicaes obsttricas podem aguardar o termo da gestao at 38 a 39 semanas e a indicao da via de parto obsttrica, preferncia pela via vaginal, com induo eletiva e extrema vigilncia da vitalidade fetal, desde o seu incio at o parto. Entretanto, se houver macrossomia fetal definida clnica e/ou ultrassonogrfica (com peso fetal estimado > 4.000 g), deve-se preferir a via alta, para evitar agravos ao concepto, como a distocia de ombro, sofrimento fetal e a morte intratero. nfase deve ser dada maior liberalidade na indicao de cesrea na diabtica gestante, que, nos pases desenvolvidos, atinge 70%, com a macrossomia fetal em primeiro lugar, seguida pela falha na induo eletiva do parto e pelo mau controle metablico materno4,5,14,15.
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Em resumo: - Feto com vitalidade preservada, parto a termo, mas AT 38 a 39 semanas. - Feto maduro com vitalidade comprometida, resoluo da gravidez. - Feto pr-termo com vitalidade comprometida, ver possibilidade de corticosteroides e resoluo da gravidez.
Morte fetal x macrossomia

A mais temida e desafiadora ocorrncia na gestante diabtica, seja gestacional, seja DM preexistente, o bito fetal intratero de conceptos macrossmicos, porque ocorre de forma sbita e inexplicvel (bito metablico), mesmo com exames de vitalidade fetal normais, realizados no mesmo dia em que ocorre o bito. Esse modelo metablico deve ser de conhecimento de todos os obstetras que prestam assistncia a esse binmio, pois tambm permanecem sem explicaes, at a presente data, os mecanismos envolvidos no determinismo da morte fetal. Aventam-se hipteses em, pelo menos, trs explicaes: Hipoglicemia fetal: fetos macrossmicos com marcante hiperinsulinismo endgeno determinariam hipoglicemia fetal intensa prximo ao termo, dificultando a mobilizao de glicognio heptico. Hiperglicemia fetal: a hiperglicemia determina formao excessiva de cido lctico, que conduz acidose profunda, causando a morte fetal. Esse distrbio pode acontecer em qualquer poca, mas mais habitual no final da gestao. Hipxia fetal: reduo da tenso e saturao de O2 nas hemcias com altos ndices de hemoglobina glicada, levando hiptese de que o obiturio fetal inexplicado seria devido hipxia. Estudos morfolgicos da placenta desses casos revelam maior nmero de ramificaes dos vilos coriais e brotos sinciciais, interpretados como uma resposta compensatria hipxia17.
Assistncia ao puerprio
Reduo sensvel das necessidades de insulina, monitorizando os nveis de glicemia, para o estabelecimento da dose adequada. Incentivar a amamentao natural exclusiva, sendo a nutrio ideal ao recm-nascido. O retorno do uso de hipoglicemiantes orais em pacientes com DM2 pode ser considerado, pois apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela me detecta74
da no leite materno9,10. A glibenclamida e a glipizida no foram detectadas no leite materno e no foi verificada hipoglicemia nos bebs, apesar de reduzido nmero de casos desse estudo11. As pacientes devero ser reencaminhadas para os seus locais originais de tratamento e lembradas da importncia da contracepo e dos cuidados pr-concepcionais que devem ter, caso estejam planejando engravidar no futuro. No h um mtodo contraceptivo que seja apropriado para todas as mulheres com diabetes, devendo ser individualizado a cada situao3-13.
Nveis de evidncia das principais recomendaes e concluses

Pacientes diabticas devem engravidar em condies metablicas ideais (HbA1c < 6%): nvel B. A prtica de atividade fsica leva a um melhor controle glicmico, menor ganho de peso e menos problemas durante o parto. Ser contraindicada em casos de pr-eclmpsia, hemorragia da segunda metade, restrio de crescimento fetal, amniorrexe prematura, trabalho de parto pr-termo e doenas crnicas graves associadas ao diabetes: nvel A. A quantidade de calorias ingeridas fundamenta-se no IMC, com aquelas recomendaes explicitadas neste captulo: nvel B. O uso de cido flico antes da gravidez at o fechamento do tubo neural (12 semanas) recomendado para todas as mulheres, inclusive as diabticas: nvel A. As gestantes devem ser motivadas a realizar glicemias capilares antes e depois das refeies, ao deitar-se e esporadicamente entre 2 e 4 horas, na madrugada: nvel C. Anlogos de insulina de ao rpida como a Aspart e Lispro so seguros na gravidez, promovendo melhor controle das glicemias ps-prandiais e menor ocorrncia de hipoglicemia. A insulina NPH humana ainda a primeira escolha entre as de ao intermediria: nvel A. Hipoglicemiantes orais: a recomendao oficial descontinuar o seu uso e substitu-los por insulina, antes da gravidez, ou imediatamente aps o seu diagnstico; estudos recentes tm mostrado a segurana da metformina durante a gravidez e do uso de glibenclamida em pacientes com DMG aps o segundo trimestre: nvel B. A avaliao da vitalidade fetal dever ser iniciada a partir da 28 semana de gestao, repetida de uma a duas vezes por semana, de acordo com a gravidade do distrbio metablico ou histria obsttrica pregressa: nvel D. O desenvolvimento de outras condies obsttricas como a pr-eclmpsia, crescimento fetal anormal, oligoidrmnio ou poli-hidrmnio modifica as indicaes, a frequncia e os mtodos de avaliao do bem-estar fetal: nvel D.
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1. 2. 3. Hod M, Diamant YZ. Diabetes in pregnancy. Norbert Freinkel Memorial Issue. Isr J Med Sci, 1991:27:421-532. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2008, 31(suppl. 1):S55. National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Committee on Nutrition Status During Pregnancy and Lactation, Subcommittee for a Clinical Application Guide: Nutrition During Pregnancy and Lactation. An implementation guide. Washington, DC, National Academies Press, 1992. Standards of Medical Care in Diabetes, 2007. Diabetes Care, 2007, 30(suppl. I): S4-S41. Landon MB. Obstetric management of pregnancies complicated by diabetes mellitus. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2000, 43(1):65-74. Ray JG, OBrien TE, Chan WS. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. QJM, 2001, 94:435-44. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinsons JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med, 2005, 352:2477-86. Jovanovic L, Kitzmiller JL. Insulin therapy in pregnancy. In: Hod H, Jovanovic L, Di Renzo GC, de Leiva A, Langer O (eds). London: Informa Healthcare, 2008. pp. 205-16. Center for Disease Control. Recommendations for the use of the folic acid to reduce the number of cases of spina bfida and other neural tube defects. MMWR Recommendations and Reports, 1992, 41:1-7. American College of Obstetrics and Gynecology. Exercise during pregnancy and the post partum period: committee opinion n267. Obstetric Gynecol, 2002, 99:171-73. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, IIett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia, 2002, 45:1509-14. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol, 2005,105(6):1437-41. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM, Ambrose PJ, Moskovitz DN, Nageotte N, et al. Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes Care, 2005, 28:1851-5. Mugglestone MA, for The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. BJM, 2008, 336:714-17. Bertini-Oliveira AM, Camano L, Delascio D. Diabetes e gravidez: conduta. So Paulo: Sarvier, 1984. pp. 67-84 Kaushal K, Gibson JM, Railton A, Hounsome A, New JP, Young R. et al. A protocol for improved glycaemic control following corticosteroid therapy in diabetic pregnancies. Diabet Med, 2003, 20, 73-5. 2003. Bertini-Oliveira AM, Camano L, Delascio D. Diabetes e gravidez: conduta. So Paulo: Sarvier, 1984. P.79
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
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Captulo 5
PREMATURIDADE
Objetivos globais Saber a importncia da prematuridade como morbidade obsttrica. Saber identificar as pacientes de baixo e alto risco. Fazer diagnstico da presena de fatores de riscos. Saber as medidas que podem ser tomadas para diminuir risco de prematuridade. Saber as medidas para inibir os agravos da prematuridade.
Conceito
O parto pr-termo o que se d com menos de 37 semanas completas (259 dias) contadas a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual, no importando o peso do recm-nascido (OMS e ACOG).
Epidemiologia
considerada a principal preocupao da obstetrcia atual por ser evento frequente, cuja incidncia no apresenta diminuio consistente nas ltimas dcadas, e por se constituir na principal causa de morbimortalidade neonatal. Apresenta incidncia mdia de 10% no mundo, entretanto nos pases desenvolvidos se mostra um pouco menor, sendo referida como 5 a 8%, enquanto pode atingir cifras at maiores que 20% em localidades onde o nvel socioeconmico e cultural desfavorecido. Apesar dessa alta ocorrncia e das repercusses que acarreta, at o momento no se tem como identificar com preciso em quem e quando o trabalho de parto
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prematuro vai acontecer, e no se estabeleceu critrio uniforme para sua preveno e tratamento. Continuamos, portanto, procura de respostas e tentando, por enquanto, garantir boa assistncia obsttrica e menos complicaes.
Fisiopatologia
Segundo a etiologia da prematuridade, ela pode ser espontnea e eletiva. A eletiva, ou seja, provocada intencionalmente pelo obstetra, pode ser por indicao materno-fetal, nos casos em que a sade da me dependa da interrupo da gravidez ou quando o ambiente uterino se torna inadequado para o concepto e ele passa a correr risco de morte, mas ela tambm pode ser iatrognica, nos casos em que a interrupo da gravidez se d por motivos sociais ou econmicos, mas sem razes mdicas. Essa ltima tem sido frequente no Brasil na forma de partos operatrios programados, sem que haja o incio do trabalho de parto. O desencadeamento espontneo do TPP (trabalho de parto prematuro) ainda no conhecido. Acredita-se que ele seja multifatorial. Pode-se dividir a prematuridade espontnea em duas categorias: o trabalho de parto prematuro com membranas intactas e o que se d em consequncia de rotura prematura das membranas e que representa cerca de 25 a 40% dos casos de prematuridade.
Fatores de risco
Embora no se consiga identificar uma causa do TPP, podemos observar, na anamnese, exame tocoginecolgico ou durante a gravidez fatores de risco, que, quando presentes, determinam maior possibilidade de ocorrncia de prematuridade espontnea.
Fatores epidemiolgicos e sociais

Baixo nvel socioeconmico. Estresse. Desnutrio. Tabagismo, drogas, alcoolismo. Falta de higiene. Promiscuidade. Fatores ocupacionais: trabalhos estafantes, com muitas horas de trabalho sem repouso.
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Prematuridade
Fatores ginecolgicos
Amputao do colo uterino. Malformaes uterinas mllerianas. Miomas.
Fatores obsttricos
Prematuridade prvia. Perdas de segundo trimestre anteriores. Primiparidade jovem e idosa. Intervalo interpartal curto (menos de 2 anos entre um e outro parto). Multiparidade.
Fatores intercorrentes na gravidez

Rotura prematura de membranas. Infeces sistmicas e locais. Episdios de sangramento na gravidez. Placenta de insero baixa. Insuficincia istmocervical. Malformaes fetais e anexiais. Gravidez mltipla. Polidrmnio. Gravidez concomitante presena de dispositivo intrauterino. Doenas maternas. Dentre os fatores de risco, um dos que tm maior importncia a prematuridade anterior. Vrios estudos mostram que o risco de prematuridade de 10% em mdia. Caso a mulher tenha um filho de termo, o risco de prematuridade na gestao seguinte menor: 5%, e se ela tiver um pr-termo anterior, o risco aumentar para 15%. Caso a mulher tenha dois prematuros, o risco de prematuridade na terceira gravidez aumenta para 32%. Sendo assim, fundamental encaminhar toda mulher que tenha um parto pr-termo para uma avaliao interpartal. (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
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Outro ponto importante na etiopatogenia da prematuridade est ligado ocorrncia de infeces, pois j se determinou que a presena de produtos bacterianos, particularmente a liberao de endotoxinas, acarreta o estmulo de moncitos e liberao de citocinas inflamatrias como a interleucina-6 e TNF (fator de necrose tumoral), cido araquidnico e as prostaglandinas E e F, que vo estimular o miomtrio e acarretar o incio de contraes uterinas. As infeces que esto associadas com mais frequncia prematuridade so a infeco do trato urinrio e as infeces cervicovaginais silenciosas, como a vaginose bacteriana e a presena de infeco por Trichomonas, Chlamydia, e Candida. Alm disso, nos ltimos anos, tem-se atribudo importncia s doenas periodontais, pois o processo inflamatrio e infeccioso local estaria tambm ligado liberao de citocinas inflamatrias que determinariam o incio das contraes uterinas.
Assistncia pr-concepcional
Toda paciente que tenha tido um parto pr-termo deve ser encaminhada para investigao no intervalo interpartal. Nessa ocasio, deve-se investigar a presena de anomalias uterinas mllerianas e de insuficincia istmocervical por meio do antecedente obsttrico e da realizao de histerossalpingografia. necessrio avaliar a presena de infeces locais recorrentes, tanto cervicovaginais como periodontais, e de anomalias do sistema genitourinrio. Nessa ocasio, a paciente deve ser orientada a abandonar hbitos nocivos gravidez e iniciar uma prxima gestao em condies adequadas.
Assistncia pr-natal
A assistncia pr-natal tem importncia fundamental no rastreamento e diagnstico das pacientes que vo ter o parto pr-termo, para que haja possibilidade de se tomar medidas que tentem impedi-lo ou que ao menos garantam sobrevida do concepto com a menor morbidade possvel. Inicialmente, a anamnese realizada na primeira consulta dever identificar os fatores de risco e agrupar as pacientes em duas categorias: as pacientes com alto risco e as de baixo risco. importante ressaltar que um tero dos casos de trabalho de parto prematuro acontece em primigestas sem nenhum fator de risco identificado s pela anamnese; portanto, para abrandar as sequelas da prematuridade, devemos atuar nos dois grupos. A assistncia pr-natal deve ser iniciada precocemente, antes de 10 semanas de gravidez. As pacientes de risco devero ser submetidas a avaliaes mais frequentes
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Prematuridade
no decorrer da gravidez. No foi estabelecido qual seria o nmero correto de consultas, o que depender de cada caso. Uma dificuldade grande em relao prematuridade que aspectos clnicos, isoladamente, apresentam baixas sensibilidade e especificidade para identificar quais pacientes tero TPP. Assim, a queixa da sensao de maior nmero de contraes uterinas, no evolver da gravidez ou de modificaes do colo uterino pelo toque vaginal, no representa segurana na identificao de grande nmero de casos de TPP1. Sendo assim, no decorrer da assistncia pr-natal, alguns outros ndices preditivos de prematuridade devem ser rastreados: marcadores clnicos, biolgicos, bioqumicos e biofsicos. Pesquisa de infeco do trato urinrio (ITU) A infeco do trato urinrio (ITU) definida pela colonizao, invaso e propagao de agentes infecciosos no trato urinrio, incluindo a uretra, bexiga, pelve e/ ou parnquima renal. So ocasionadas, geralmente, por micro-organismos da flora perineal, estando presente a Escherichia coli em 80 a 90% das infeces, seguida de outros Gram-negativos, Klebsiella, Proteus, e Enterobacter com menor frequncia. A procura da ocorrncia de ITU deve ser realizada, mesmo que no haja sintomas, logo na primeira consulta do pr-natal, por urocultura, que deve ser solicitada tanto para as pacientes de risco como as de baixo risco pela possibilidade de identificar a bacteriria assintomtica (BA). BA a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por mL de um mesmo agente, em cultivo de urina em duas amostras distintas. Essa patologia est presente em 6% (2 a 10%) das gestantes. Caso elas no sejam identificadas e tratadas, 25% desenvolvero pielonefrite aguda. No existem exames rastreadores de ITU ou BA. O exame de urina I pode ser marcador da presena de bactrias e de aumento de leuccitos, entretanto, para firmar o diagnstico, h necessidade de se proceder cultura de urina aps coleta realizada em regime cuidadoso, para que no haja contaminao com material vaginal, anal etc. Caso ela seja negativa, dever ser repetida nas pacientes de baixo risco, se houver algum sintoma urinrio no decorrer da gestao, e nas de alto risco dever ser repetida a cada 2 a 3 meses, at o final da gravidez. Tanto a bacteriria assintomtica como a ITU associam-se a maior risco de prematuridade, e, quando presentes, devem ser tratadas com antibioticoterapia adequada e por 14 dias na gestao. Na eventualidade de recidiva de ITU na gravidez e pelo risco aumentado de prematuridade, deve-se, alm do tratamento da infeco, manter terapia
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profiltica pelo uso dirio de dose baixa de droga bactericida ou bacteriosttica at o final da gestao. (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.) Pesquisa de vaginose bacteriana A vaginose bacteriana (VB) um desequilbrio da flora vaginal em que pode haver a presena de Gardnerella vaginalis e/ou de outros agentes, como Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus, e Mycoplasma. O importante para firmar o diagnstico dessa condio o aspecto de corrimento com mau odor, em que o pH vaginal fica mais alcalino, maior que 4,5. Na anlise do contedo vaginal pela colorao de Gram, pode-se identificar as clue cells, que so clulas com colnias de Gardnerella em seu citoplasma, alm de no haver aumento do nmero de leuccitos, mas ocorrer diminuio de bacilos de Dderlein. Com adio de hidrxido de potssio (KOH) a 10% existe liberao de mau odor, caracterizando teste da amina positivo. A VB est presente em cerca de 20% das mulheres e das gestantes. Existem evidncias da relao entre a presena de vaginose bacteriana e a ocorrncia de trabalho de parto prematuro. Sendo assim, haveria validade na pesquisa da presena de vaginose bacteriana em gestantes? Esse rastreamento deveria ser feito em todas as gestantes? Na populao de alto ou de baixo risco? As metanlises verificaram no haver evidncias de que se deve fazer rastreamento e tratamento em todas as gestantes para prevenir TPP, pois no havia melhores ndices perinatais, mas que seria importante faz-lo em mulheres de risco, que j tiveram um pr-termo2. O tratamento em caso positivo, nas mulheres com prematuridade anterior, diminui a incidncia de ruptura prematura das membranas (RPM) e TPP. Assim, haveria recomendao da pesquisa de vaginose bacteriana pelos testes clnicos: teste das aminas, medida do pH e pela bacterioscopia na primeira consulta de pr-natal nas gestantes de alto risco. Nas gestantes de baixo risco, a pesquisa de VB s teria lugar na eventualidade da presena de sintomas. Havendo o diagnstico de vaginose bacteriana, deve-se tratar de imediato com o uso de metronidazol 250 mg, via oral, 8/8 horas, por 7 dias2. (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.) Modificaes do colo uterino avaliadas por ultrassom (US) O desenvolvimento do conhecimento da ultrassonografia e dos aparelhos com transdutores transvaginais permitiu a visualizao em detalhes do colo uterino nas suas pores supra e intravaginal, e assim possibilitou a medida de seu comprimento, isto , a medida entre o orifcio interno e o externo do colo (Figura 1).
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Prematuridade
Figura 1 Comprimento do colo uterino por ultrassom transvaginal. J existia uma observao clnica de que quando o colo era curto ao toque vaginal, existia maior risco de TPP. No entanto, foram Andersen et al.3 os primeiros a descrever correlao entre menor comprimento do colo ao US e prematuridade. Iams et al.4, ao proceder medida do colo uterino por US transvaginal, puderam observar que, ao redor da 23a de gravidez, 50% das mulheres tinham comprimento do colo = 35 mm, enquanto 5% mostravam colo ao redor de 22 mm e 1% = 13 mm. Tambm foi verificado que o comprimento do colo uterino sofre modificaes, diminuindo no decorrer da gestao. A maioria dos estudos analisou a medida do colo uterino, realizada ao redor da 23a semana de gravidez, pois nessa poca j era habitual a realizao do US morfolgico de segundo trimestre. Pde-se ento verificar que as mulheres que tinham parto prematuro haviam apresentado colos de menor comprimento ao redor da 23a semana de gravidez. As mulheres que tinham parto a termo apresentavam colo em mdia de 35 mm, enquanto aquelas com parto pr-termo tinham colo em mdia de 23 mm5. Vrios trabalhos demonstraram que quanto mais curta era a medida do colo uterino nessa avaliao, maior era o risco do trabalho de parto prematuro. Berghella et
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al.6 verificaram que o risco de TPP abaixo de 35 semanas diminui cerca de 6% para cada milmetro adicional do comprimento cervical (odds ratio, OR 0,94, IC 95%, 0,92-0,95). (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.) At o momento no existe ponto de corte nico que defina risco de TPP, havendo quem o defina como 15, 20 e 25 mm. A maioria dos autores considera, entretanto, o ponto de corte de 20 mm, pois cerca de 3,3% da populao de baixo risco tem colo 20 mm ao redor da 23a semana de gravidez, e 41,5% dessas gestantes tero parto prematuro, sendo 25% deles abaixo de 34 semanas, que a prematuridade importante em termos de morbidade. Hoje, a medida do comprimento cervical por US considerada o melhor fator preditivo de risco de trabalho de parto prematuro, mas ainda merecendo consideraes, pois apresenta falsos-positivos, situao em que se tomam medidas desnecessrias na tentativa de evitar o TPP, e falsos-negativos. (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.) Para melhorar a sensibilidade e especificidade desse rastreamento, outras modificaes do colo uterino ao US tm sido avaliadas: a presena do funil que seria a dilatao do orifcio interno com largura 5 mm7 e a ausncia do eco glandular endocervical8,9. Ambos os parmetros devem ser analisados, embora seu valor ainda no tenha sido totalmente estabelecido. (B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.) A questo que ainda se coloca : em quem a medida do colo uterino deveria ser feita? Em toda a populao de pr-natal? Na populao de risco? Logo aps a identificao de que o colo curto associava-se a TPP, pela analogia com as modificaes cervicais dos casos de incompetncia cervical, comeou-se a indicar o tratamento da insuficincia istmocervical, que a cerclagem do colo uterino, para as pacientes que apresentavam colo curto, fossem elas de baixo ou alto risco para prematuridade. Pensou-se que essa cirurgia poderia prolongar a gravidez nesses casos, entretanto as evidncias cientficas mostraram que no houve diminuio da frequncia de parto prematuro em relao conduta expectante, e, ao contrrio, houve aumento de morbidade10. Sendo assim, chegou-se concluso de que a medida do colo uterino s deveria ser indicada nas pacientes de risco, no havendo indicao do rastreamento rotineiro do comprimento do colo uterino em populao de baixo risco, em vista do baixo valor preditivo positivo, segundo o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas.
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Recentemente, entretanto, Fonseca et al.11 usaram progesterona via vaginal de 24 a 34 semanas em pacientes com colo curto, 15 mm, e observaram reduo de 50% nos ndices de prematuridade. Levando em considerao que a progesterona natural medicamento de baixo custo, no invasivo e com poucos efeitos colaterais, nossa opinio que haveria vantagens, atualmente, em se avaliar o comprimento do colo uterino e suas modificaes em todas as pacientes de baixo e alto riscos por ocasio do US morfolgico de segundo trimestre, apesar do fato de que isso ainda no foi comprovado por pesquisas com grandes amostras populacionais. (B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.) sludge O sludge foi conceituado por Espinoza et al.12 como um agrupamento de partculas; assemelhando-se a lama ou barro, prximo ao canal cervical observado pelo US transvaginal, estava associado a invaso microbiana da cavidade amnitica, corioamnionite e parto prematuro mesmo com membranas ntegras. Outros estudos tm comprovado que a presena de sludge, principalmente quando seu aspecto denso, fator altamente preditivo de trabalho de parto prematuro antes de 34 semanas e que, em cerca de 70%, o parto se dar nos 14 dias posteriores sua identificao13. At o momento no se tem estabelecido qual a melhor conduta para impedir o parto pr-termo, uma vez identificada a presena de sludge. Tem sido indicado por alguns obstetras o uso de antibioticoterapia de amplo espectro, mas sem confirmao de seu valor. (B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.) Pesquisa de fibronectina fetal A fibronectina fetal protena da matriz extracelular que ocupa o espao entre trofoblasto e decdua materna, funcionando como material responsvel pela adeso entre as membranas fetais e os tecidos uterinos. Seu achado no contedo cervicovaginal normal at a 20a semana da gravidez, aps o que normalmente no deve ser encontrada at o final da gestao, quando ocorrem mudanas cervicovaginais que antecedem a parturio. No perodo entre 22 e 34 semanas, seu achado no contedo cervicovaginal prediz o risco de parto prematuro, pois demonstra estar havendo modificaes cervicais14. Esse teste tem valor principalmente nos casos em que se mostra negativo, pois apresentar alto valor preditivo negativo, o que garante que o parto no acontecer nos pr85
ximos 14 dias, impedindo medidas teraputicas desnecessrias, em casos de dvida de trabalho de parto pr-termo, entretanto quando positivo, tendo em vista o grande nmero de falsos-positivos, principalmente relacionados a processos infecciosos locais, ele j no to valioso. Pode-se lanar mo do teste por imunoensaio de membrana = o qualitativo e o imunoenzimtico (ELISA) = quantitativo. Deve ser pesquisado entre 24 e 34 semanas, quinzenalmente. Tem maior aplicao nas gestantes de risco.
Manifestaes clnicas
Fala-se que existe TPP ao se identificarem contraes uterinas regulares aps 20 semanas e antes de 37 semanas, com intervalo de 5 minutos ou menos, com dilatao cervical de 2 cm e esvaecimento cervical. Em geral, a paciente se queixa de dor, desconforto no baixo ventre associado mucorreia provocada pela dilatao do colo. Muitas vezes, o trabalho de parto pode estar associado rotura das membranas em que h queixa de perda de lquido.
Tratamento
Uma vez que se identifique o trabalho de parto prematuro, sempre que houver condies adequadas de vitalidade fetal e condies tcnicas, deve-se tentar impedi-lo. A inibio das contraes uterinas ou toclise o ltimo recurso preventivo disponvel ao obstetra para adiar o nascimento. Sabe-se que a toclise comumente no evita o parto prematuro, pois as causas desencadeantes do TPP persistem e, na maioria das vezes, possvel apenas abolir as contraes uterinas por algum tempo. Para isso, devemos utilizar agentes tocolticos que diminuam a frequncia e a intensidade das contraes uterinas. A inibio do TPP tem como objetivo postergar o parto, para que se possa fazer um ciclo de corticoterapia, para que se tenham menos complicaes respiratrias no recm-nascido e se possa remover a me para hospital de referncia com unidade de tratamento intensivo neonatal. Essas medidas melhoram significativamente os ndices de morbidade e mortalidade neonatais desses prematuros. Logo aps a internao hospitalar, deve-se proceder avaliao materno-fetal e tomar as seguintes medidas: repouso, hidratao, antiespasmdicos, sedao, apoio psicolgico e controles seriados dos parmetros materno-fetais.
Tratamento Toclise
A indicao da tentativa de impedir o TPP deve ser criteriosa. O trabalho de parto no deve estar em estgio avanado, a vitalidade fetal deve estar preservada, no
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devem existir patologias maternas que possam pr em risco a me e o concepto e no pode haver infeco intrauterina. Estima-se que a toclise possa e deva ser indicada em cerca de 20% dos casos de TPP. Como condies de uso, estabelece-se que a idade gestacional no deve ser maior que 34 semanas, a dilatao cervical deve ser menor que 4 cm e o esvaecimento do colo uterino, no pronunciado. As membranas devem estar ntegras. A terapia deve ser iniciada precocemente, assim que se estabelea o diagnstico de TPP.
Agentes tocolticos
Beta-adrenrgicos D-se preferncia s drogas de efeito predominantemente beta-2 (com ao em miomtrio, vasos sanguneos e bronquolos), como a terbutalina, fenoterol, salbutamol e a ritodrina. Acoplam-se aos receptores beta-adrenrgicos da membrana celular do msculo promovendo a ativao da adenilciclase com consequente converso de adenosina trifosfato (ATP) em adenosina monofosfato (AMP) cclico. Essas reaes promovem diminuio da concentrao intracelular de Ca+, prevenindo ativao das protenas contrteis. Esses medicamentos devem ser administrados por via endovenosa. No Brasil o medicamento mais usado tem sido a terbutalina, em infuso endovenosa (cinco ampolas em 500 ml de soluo glicosada a 5%, com gotejamento controlado de 40 a 80 gotas por minuto, no mximo). A administrao do medicamento deve ser mantida por 24 horas aps o bloqueio das contraes uterinas. A eficcia atribuda a seu uso de 45 a 92%. No entanto, apresenta efeitos colaterais importantes e frequentes, como taquicardia, hipotenso, hipocalemia, precordialgia, edema agudo de pulmo e outros efeitos colaterais menos graves, incluindo cefaleia, mese, tremores de extremidades, febre e alucinaes. O uso de betamimticos por via oral no apresenta nenhum resultado satisfatrio na inibio de contraes uterinas. Atosibano Durante o trabalho de parto, a ocitocina estimula a contratilidade miometrial por meio da converso do fosfatidilinositol trifosfato a inositol trifosfato. Essa molcula liga-se a uma protena no retculo sarcoplasmtico, levando liberao de clcio livre no citoplasma. Os antagonistas dos receptores da ocitocina competem com esse hormnio pelos receptores presentes na decdua e no miomtrio, impedindo o aumento do clcio livre intracelular.
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O atosibano um antagonista especfico da ocitocina de utilizao IV e cuja especificidade pelos receptores da ocitocina no tero mostra maior segurana clnica sem apresentar efeitos colaterais significativos15. Possui duas apresentaes (0,9 mL e 5 mL). A dose de ataque realizada com a infuso, em 1 minuto, por via endovenosa de um frasco de 0,9 mL. A seguir, dois frascos de 5 mL so adicionados a 90 mL de soro glicosado ou fisiolgico. Essa infuso deve ser administrada na velocidade de 24 mL por hora durante 3 horas. Os 28 mL restantes devem ser infundidos com a velocidade de 8 mL por hora por mais 3 horas e meia. Se houver necessidade, nova soluo pode ser preparada com 10 mL de atosiban em 90 mL de soro, que dever ser infundida na velocidade de 8 mL/hora por at 45 horas Apesar de demonstrar bons resultados, o elevado custo do tratamento pode inviabilizar sua utilizao em centros mdicos de pases em desenvolvimento. Inibidores do clcio (nifedipina, verapamil) Inibem a entrada do clcio extracelular atravs da membrana citoplasmtica, impedem a liberao do clcio intracelular do retculo sarcoplasmtico e aumentam a sada do clcio da clula miometrial. Existem vrios protocolos de administrao do medicamento por via oral. No h posologia bem definida. A dose mais recomendada de uma cpsula de 10 mg via oral a cada 20 minutos at se obter o cessar das contraes, utilizando-se, no mximo, trs cpsulas em 1 hora. A manuteno deve ser feita com comprimidos de 20 mg a cada 8 horas por 48 horas. Sua eficcia em prolongar a gestao ainda carece de ensaios clnicos bem controlados. Por serem vasodilatadores perifricos, os bloqueadores do canal de clcio podem causar rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitaes e hipotenso arterial. Sulfato de magnsio Sua ao como inibidor de TPP seria competir com o clcio, impedindo a sua entrada pela membrana da clula miometrial. Embora se tenha acreditado em sua ao como tocoltico, as revises tm concludo que sua ao no melhor do que a do placebo. Era usado na dose de 4 g, EV, por hora. Inibidores de prostaglandina: indometacina Atuam inibindo a cicloxigenase, enzima responsvel pela sntese de prostaglandinas a partir do cido araquidnico. A indometacina a mais utilizada para a inibio do TPP, na forma de supositrios de 100 mg a cada 12 a 24 horas, por 3 dias. Sua eficcia ainda discutvel.
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Dentre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: nuseas, vmitos e disfuno plaquetria. Dos efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem ser citados o oligomnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente quando a droga utilizada aps a 32a semana. Outras drogas como xido ntrico, inibidores da fosfodiesterase, inibidores da ocitocina (etanol) No h comprovao de sua eficcia como inibidores de contraes. Refratariedade da fibra miometrial: progesterona A progesterona tem sido mais usada como droga profiltica na evitao da prematuridade, mas no se mostrou eficaz aps o desencadeamento do trabalho de parto prematuro. Os estudos demonstram que doses de 100 a 200 mg por dia, por via vaginal, so suficientes para diminuir ndices de prematuridade em populao de risco. A dose mxima diria permitida de progesterona 800 mg.
Corticoterapia
Sempre que houver risco iminente do parto se dar prematuramente, a corticoterapia recomendada, pois existem evidncias de que seu uso diminui a frequncia e a gravidade de sndrome de desconforto respiratrio, hemorragia intracraniana e enterite necrosante. Ela deve ser recomendada entre a 26a e a 34a semana de gestao. utilizada, preferencialmente, a betametasona na dose de 12 mg por via intramuscular ao dia, com intervalo de 24 horas num total de duas aplicaes. O efeito mximo inicia-se aps 24 horas e persiste por 7 dias. Geralmente, utilizado apenas um nico ciclo de corticoide e, excepcionalmente, dois, em virtude dos efeitos colaterais para o feto. (A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
Profilaxia da sepse neonatal

Para o pr-termo que tem maior risco de infeco perinatal, deve ser pensada a profilaxia da sepse. Deve ser lembrado que, durante o TPP, importante instituir a profilaxia para a infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B, a menos que se disponha de culturas vaginal e retal negativas com menos de 5 semanas. Para a profilaxia, recomendado o seguinte esquema: penicilina G cristalina, 5 milhes de UI, IV de ataque e 2,5 milhes de UI, IV 4/4h at o nascimento,
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ou ampicilina 2 g, IV, de ataque e 1 g, IV, 4/4h at o nascimento. So necessrias, pelo menos, duas doses de antibiticos com intervalo de 4 horas antes do nascimento. Em caso de alergia penicilina, e no havendo risco de anafilaxia, emprega-se cefazolina 2 g, IV, seguida de 1 g, IV, de 8/8h at o parto. Se houver risco de anafilaxia: opta-se por clindamicina 900 mg, IV, de 8/8h ou eritromicina 500 mg, IV, 6/6h at o parto. Se houver resistncia clindamicina ou eritromicina, ou diante de suscetibilidade desconhecida: vancomicina 1 g, IV, de 12/12h at o parto. (A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
Profilaxia da hemorragia intracraniana

O concepto pr-termo tem maior risco de complicaes neurolgicas por terem matriz com vascularizao imatura, circulao cerebral passiva mais exposta presso e mais perturbaes hemodinmicas, nos casos de haver insuficincia placentria. As complicaes neurolgicas podem determinar o futuro do concepto e so temidas pelas repercusses que acarretam. Vrias intervenes e cuidados so formulados para evitar os agravos neurolgicos. Mais recentemente tem sido referida por alguns trabalhos a vantagem do uso de sulfato de magnsio antenatal, reduzindo o risco de paralisia cerebral e disfuno motora nas crianas16. Seu uso estaria indicado em gestaes com menos de 30 semanas, imediatamente antes do parto e na dose de 4 g por 20 minutos seguida de infuso de manuteno17. (B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.)
Assistncia ao parto prematuro

Uma vez que no se tenha conseguido inibir o trabalho de parto prematuro, h que se garantir assistncia adequada ao concepto, assegurando o menor agravo possvel para melhorar seu prognstico. A via de parto deve ser decidida pelas condies obsttricas. No existem evidncias de que o parto cesreo garanta melhor prognstico neonatal, embora para prematuros extremos, com peso pequeno, seja opinio de alguns pediatras que a cesrea garantiria menor frequncia de hemorragia intraventricular e, com isso, melhor prognstico neurolgico. Para escolha da via de parto, tambm deve ser considerada a apresentao fetal. A via baixa deve ser preferida nos casos de ceflicas fletidas. O parto de
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Prematuridade
prematuros em apresentao plvica deve ser realizado por via alta, tendo-se o cuidado de evitar traumatismos, principalmente as deflexes bruscas que acarretam mais casos de hemorragia intracraniana nos pr-termos. O frcipe poder ser uma opo para a abreviao do perodo expulsivo, em conceptos com peso fetal > 1.500 g. A evoluo do trabalho de parto fundamental na opo da via de parto. Devem ser evitados os partos longos, em que h hipersistolia ou dificuldade de trajeto. Da mesma forma, deve ser analisado o passado obsttrico materno, pois a presena de partos normais anteriores favorvel deciso de via baixa; j a ocorrncia de partos operatrios prvios e o estudo da razo pela qual eles aconteceram pode ser decisivo na opo pela via alta. A monitorizao da vitalidade fetal deve ser contnua por meio da ausculta dos batimentos cardacos fetais manual ou por cardiotocografia intraparto. A anxia agrava sobremaneira o porvir do concepto prematuro, da a necessidade de controle rigoroso da vitabilidade. Devem ser evitados os toques repetidos. A amniotomia deve ser tardia, pois a bolsa das guas poder servir como cunha dilatadora sem que haja presso sobre o polo ceflico. O uso de ocitocina deve ser criterioso, evitando contraes muito intensas ou muito frequentes. Pode-se utilizar analgesia por bloqueio peridural contnuo, dando-se preferncia a menores doses repetidas mais vezes. Para no influenciar as condies fetais, no devem ser administrados tranquilizantes ou sedativos para a me. Optando-se pelo parto vaginal preciso ter cuidado para evitar traumas, fazendo com que o desprendimento do polo ceflico seja lento. No h espao atual para a indicao de episiotomia precoce e ampla de rotina. A ligadura do cordo ser realizada de acordo com as condies do recm-nascido e dever ser tardia, nos casos em que a criana estiver bem. importante lembrar que se deve realizar, sempre que possvel, a gasometria dos vasos do cordo para o estudo das condies de nascimento do concepto. Na escolha pela cesrea, h que se ter cuidado com a escolha do tipo de inciso no tero, pois mais frequente no haver segmento inferior bem formado e para que a extrao fetal seja o menos traumtica possvel, pode haver necessidade de incises longitudinais no tero. Tambm deve ser considerado que, na prematuridade, existe maior nmero de fetos em apresentao anmala, o que exige do obstetra maior cuidado na extrao do concepto. A anestesia para a cesrea deve ser, de preferncia, a por bloqueio raquidiano.
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1. 2. 3. 4. Iams JD, Newman RB, Thom EA, Goldenberg RL, Mueller-Heubach E, Moawad A, et al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J Med. 2002; 346:250-5. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Ver. 2005; (1):CD000262 Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, Hayashi RH. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163(3):859-67. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, et al. Das A, Thom E, McNellis D, Copper RL, Johnson F, Roberts JM. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996; 334(9):567-72. Carvalho MH, Bittar RE, Brizot M L, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005;105(3):532-6. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, Ness A, Baxter JK. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol. 2007; 110: 311-7. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, Texeira L, Wapner RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(3):161-6. Sekiya T, Ishihara K, Yoshimatsu K, Fukami T, Kikuchi S, Araki T. Detection rate of the cervical gland area during pregnancy by transvaginal sonography in the assessment of cervical maturation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12(5):328-33. Pires CR, Moron AF, Mattar R, Kulay Jr L. Estudo comparativo entre marcadores ultrassonogrficos morfolgicos preditores de parto pr-termo: sinal do afunilamento do colo e ausncia do eco glandular endocervical. Radiol Bras. 2005; 38(1):17-24. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. 345. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9424):1849-53. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357(5):462-9. Espinoza J, Gonalves LF, Romero R, Nien JK, Stites S, Kim YM, et al. Hassan S, Gomez R, Yoon BH, Chaiworapongsa T, Lee W, Mazor M. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid sludge in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25:346-52. Bujold E, Pasquier JC, Simoneau J, Arpin MH, Duperron L, Morency AM, et al. Audibert F. Intra-amniotic sludge, short cervix, and risk of preterm delivery. J Obstet. Gynaecol Can. 2006; 28(3):198-202. Oliveira TA, Carvalho CMP, Souza E, Santos JFK, Guar SO, Mariani-Neto C, et al. Camano L. Avaliao do risco de parto prematuro: teste da fibronectina fetal e medida do colo uterino. Rev Bras Ginecol Obstet. 2000; 22(10): 633-639. Cabar FR, Bittar RE, Gomes CM, Zugaib M. O atosibano como agente tocoltico: uma nova proposta de esquema teraputico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(2): 87-92. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S. Antenatal magnesium sulfate and neurologic outcome in preterm infants: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113(6):1327-33. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA, 2003 Nov 26, 290(20):2669-76.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12.
13. 14. 15. 16. 17.
Captulo 6
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Objetivos globais Saber a importncia da ruptura prematura de membranas no determinismo da prematuridade e morbidade infecciosa. Nveis de evidncia representados pelas letras A, B, C e D. Fazer o diagnstico fundamentado nas melhores evidncias, em especial nas formas dissimuladas. Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao binmio materno-perinatal.
Introduo
O fato de a ruptura prematura de membranas (RPM) estar associada a grande percentual de partos prematuros, complicaes infecciosas materno-fetais, sequelas fetais (hipoplasia pulmonar, deformidades de membros e sequelas neurolgicas) e s controvrsias em relao conduta torna o assunto atual e de fundamental importncia em obstetrcia1-3 (B, C e D).
Conceito
a ruptura das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto, considerada pr-termo quando ocorre antes de 37 semanas de gestao. O tempo de latncia definido como o intervalo entre a ruptura e o incio do trabalho de parto, considerado prolongado quando maior que 24 horas1,2 (D).
Incidncia
Espontaneamente ocorre em aproximadamente 3 a 5% das gestaes e 30% dos partos prematuros, aumentando sua prevalncia inversamente idade gestacional
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do parto. A RPM ocorre iatrogenicamente em 1:100 amniocenteses e 3 a 5% aps fetoscopia1-3 (C e D).
Etiologia
Podemos dividi-la em espontnea e iatrognica (amniocentese ou cirurgias). A causa espontnea, a mais comum, tem etiologia complexa e multifatorial e pode estar relacionada a defeito de formao das membranas, por deficincia ou malformao do colgeno, ao enfraquecimento das membranas (apoptose celular) determinado por destruio enzimtica (processo inflamatrio ou infeccioso), exposio da bolsa (incompetncia istmocervical) ou distenso da cavidade (gemelaridade, polidrmnio), tabagismo ou fatores mecnicos. A causa mais comumente identificvel a infeco ascendente por patgenos da flora vaginal, sendo os mais frequentes: estreptocos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides sp., Peptostreptococcus e Enterococcus1,3 (C). No h associao entre relao sexual, exame especular, exerccio materno e paridade com a RPM pr-termo3 (C). O risco de recorrncia da RPM de 16 a 32% e pode aumentar na presena de colo curto ou contraes uterinas no segundo trimestre da gestao3 (B). Entretanto, a maioria dos casos de RPM pr-termo ocorre em mulheres saudveis e aparentemente sem fatores de risco identificveis3 (C).
Diagnstico e conduta
Diante da queixa de perda de lquido transvaginal, sugere-se adotar a seguinte sequncia propedutica: confirmar diagnstico de RPM, certificar a idade gestacional, hospitalizao, pesquisar a presena de infeco materna e/ou fetal, avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao1,3 (D). Um diagnstico rpido e preciso da RPM permite adequada conduta, otimizando os resultados perinatais e minimizando srias complicaes, tais, como prolapso de cordo, descolamento prematuro de placenta e morbidades infecciosas (corioamnionite e sepse neonatal), alm de impedir condutas errneas, caso a hiptese no se confirme3 (C e D). O diagnstico de RPM basicamente clnico em 90% dos casos. Ao exame especular, visualiza-se a sada de lquido amnitico pelo colo uterino, com ou sem manobra de Valsalva, especialmente nas primeiras horas aps a ruptura1,3 (C e D). Na dvida, a confirmao diagnstica pode ser feita por meio de exames complementares, sendo os mais comuns:
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Ruptura Prematura de Membranas
Testes para deteco de pH acima de 6 (fita de pH, papel de nitrazina amarelo, que se torna azul ou teste do tampo vaginal com fenol vermelho, quando h colorao alaranjada). Tm sensibilidade de 90 a 97% e especificidade de 16 a 70%, podendo apresentar resultado falso-positivo em aproximadamente 1% (presena de smen, sangue, vaginose bacteriana, agentes antisspticos ou contaminao por urina infectada)1,3 (C e D). Teste microscpico de cristalizao da secreo cervicovaginal, que, ao secar em lmina, forma cristais semelhantes a folhas de samambaia. Tem sensibilidade de 51% e especificidade de 70% fora do trabalho de parto e de 98% e 88%, respectivamente, durante o trabalho de parto. Pode dar resultado falso-positivo na presena de impresso digital, contaminao com smen ou muco cervical e falso-negativo por erro tcnico (utilizao de swab seco) ou contaminao com sangue3 (C e D). Ultrassonografia com deteco de reduo do volume de lquido amnitico anteriormente normal. Ainda que inespecfica, associada historia clnica e exame fsico auxilia o diagnstico, alm de fornecer outros dados importantes, como biometria fetal, localizao e aspecto da placenta e dados do perfil biofsico fetal (PBF). Alguns servios utilizam outros testes para a confirmao da RPM: Exame microscpico para deteco de produtos fetais no contedo vaginal: pelos fetais, presena de gordura fetal ou clulas orangifilas pela colorao com sulfato de azul de Nilo a 1%. Injeo de corantes (ndigo carmim) na cavidade amnitica e sua deteco em tampo vaginal, que, apesar de confirmar o diagnstico, invasiva e pode trazer complicaes. Pesquisa de marcadores fetais ou anexiais, como alfafetoprotena (AFP), fibronectina fetal (fFN), fator de crescimento semelhante insulina ligado proteina I (IGFBP-I), prolactina, B-hCG, ureia, creatinina, lactato e PAMG-1 (alfa-1 microglobulina placentria), com resultados promissores (sensibilidade e especificidade de 70 a 100%, em mdia). Entre esses, destaca-se a pesquisa da PAMG-1 (AmniSure ROM test), um teste no invasivo e de fcil realizao, autorizado pela FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos com sensibilidade de 98% e especificidade de 88 a 100%3,4 (C e D). A confirmao da idade gestacional se faz pela correta obteno da data da ltima menstruao (DUM) e sua correlao com a primeira ultrassonografia (USG) realizada pela gestante, especialmente quando feita no primeiro trimestre e o comprimento cabea-ndega no deve diferir mais que 7 dias. Quando a USG for de segundo ou terceiro trimestre, a diferena entre biometria e DUM no deve exceder 10 a 14 dias, caso contrrio levar-se- em conta a idade gestacional da primeira USG1 (C e D). A hospitalizao da gestante importante, pois torna mais fcil a realizao dos exames complementares e a vigilncia materno-fetal, especialmente pelo
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fato de que a maioria desencadear o trabalho de parto dentro das primeiras 24 a 48 horas aps a RPM. Indicam-se tanto o repouso relativo no leito quanto o repouso plvico (evitar toques, tampes, duchas ou relao sexual). Caso a gestante no entre em trabalho de parto aps 72 horas e a opo seja por conduta expectante, sua permanncia em ambiente hospitalar ou acompanhamento domiciliar depender de alguns pr-requisitos: a paciente dever ser confivel e ter condies de seguir as orientaes, residir prximo ao hospital e ter facilidade de transporte. Dever, ainda, retornar consulta semanalmente, medir a temperatura pelo menos duas vezes ao dia, realizar mobilograma trs vezes ao dia, ter possibilidade de colher hemograma e realizar PBF pelo menos duas vezes por semana e USG semanalmente. O ndice de lquido amnitico deve ser > 8 cm, a apresentao, ceflica e no haver suspeita de infeco1,3 (D). A pesquisa da presena de infeco materna e/ou fetal deve ser contnua, pois ir determinar conduta ativa independentemente da idade gestacional (IG), alm de terapia com antibiticos de amplo espectro (ampicilina + sulbactam 1,5 a 3 g, IV, 6/6 h e metronidazol 500 mg, IV, 8/8h, ou clindamicina 900 mg, IV, 8/8h e gentamicina 240 mg, IV/dia ou ampicilina 2 g, IV, 6/6h e gentamicina 1,5 mg/kg , IV, 8/8h e metronidazol 500 mg, 8/8h1-3 (C e D). A no ser quando detectados sinais inequvocos de infeco, tais como a sada de material purulento ou de odor ftido da cavidade uterina, nem sempre tarefa fcil a confirmao diagnstica. Pode-se utilizar como critrio diagnstico, aps afastar outros focos de infeco, a presena de febre 38C ou de pelo menos dois dos seguintes sinais: taquicardia materna (> 100 bpm), taquicardia fetal ( > 160 bpm), tero irritvel ou doloroso palpao, secreo purulenta pelo orifcio externo do colo e leucositose > 15.000/ mm3 ou que mostre aumento de 20% em relao a exame anterior. A realizao de amniocentese para pesquisa de infeco pode sugerir o diagnstico (aumento de leuccitos, de lactato desidrogenase ou reduo da concentrao de glicose) ou confirmar a infeco intra-amnitica pela presena de bacterioscopia positiva ao Gram ou cultura positiva. Entretanto, esses testes no so realizados de rotina1,3 (C e D). Como diagnstico diferencial da RPM cumpre lembrar: incontinncia urinria, excesso de secreo vaginal (fisiolgica ou por infeco) e eliminao do tampo mucoso3 (D). A avaliao da vitalidade fetal realizada pela cardiotocografia (CTG) e PBF, os quais tm baixa sensibilidade, porm boa especificidade para detectar infeco. Alguns estudos relatam que a ausncia de movimentos respiratrios est relacionada infeco fetal e antecede os sinais clnicos de infeco em 24 a 48 horas1,2 (B). Considera-se a possibilidade de sofrimento fetal e/ou infeco na presena de alterao
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da CTG (perda da variabilidade e/ou taquicardia fetal ou presena de desaceleraes desfavorveis) ou do PBF em dois momentos consecutivos2 (C). Apesar de incomum, as membranas fetais podem, em algumas ocasies, regenerar-se e haver reacmulo de lquido, especialmente aps amniocentese, em mais de 50% dos casos, e na RPM espontnea em 1,2 a 13% das vezes3 (C). A utilizao de corticosteroides (betametasona 12 mg, IM duas doses com intervalo de 24 horas ou dexametasona 6 mg, IM quatro doses com intervalo de 12 horas) em gestaes com IG inferior a 32 semanas, especialmente quando o parto ocorre aps intervalo de 24 a 48 horas aps a ltima dose, tem demonstrado efeitos benficos, como reduo na incidncia de sndrome de angstia respiratria, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante no rcem-nascido (RN), entretanto entre 32 e 34 semanas, os mesmos efeitos no so demonstrados. A repetio de doses de corticoides no rotina, exceto quando a dose inicial realizada antes de 28 semanas e aps 7 dias o parto no se consumou. Nessa circunstncia, na ausncia de infeco, pode-se fazer 12 mg, IM, por semana antes de se completar as 32 semanas3 (A). A repetio das doses de corticoides com intervalos de 14 dias no traz efeitos benficos para o RN, mesmo quando anterior a 32 semanas de gestao5 (A). A utilizao de tocolticos no se mostra benfica a longo prazo, alm do fato de a RPM ser uma contraindicao relativa sua utilizao. Por esse motivo, sua indicao restringe-se ao perodo de utilizao do primeiro ciclo de corticoides ou durante a transferncia da paciente para um centro de ateno terciria3 (B). A profilaxia para Streptococcus B hemoltico (EBH) intraparto reduz significativamente o risco de septicemia neonatal precoce e de mortalidade neonatal. Essa profilaxia realizada de preferncia com penicilina cristalina (5 milhes de unidades IV seguidas por 2,5 milhes a cada 4 horas) ou ampicilina (2 g seguidas por 1 g a cada 6 horas) para a maioria das gestantes em trabalho de parto prematuro e/ou RPM com mais que 18 horas de durao, exceto nas que tm cultura negativa para EBH nas 5 semanas anteriores a ele. Em caso de alergia penicilina, pode-se usar clindamicina (900 mg a cada 8 horas) por um perodo mnimo de 4 horas, at a realizao do parto. Dessa forma, seria ideal que todas as gestantes com RPM realizassem culturas vaginal e anal para EBH1-3 (B). Atualmente, existe evidncia de que a utilizao emprica de antibiticos profilticos de amplo espectro pode prolongar significativamente o perodo de latncia nas RPM pr-termo elegveis para a conduta expectante, entretanto no existe consenso sobre qual o melhor esquema de antibitico e dos benefcios a longo prazo, alm da probabilidade de aumentar a taxa de septicemia por germes resistentes1,2,3,6 (A)1 (D). O emprego de ampicilina (2 g, IV) e eritromicina (250 mg, IV) de 6/6h por 48 horas, seguido por amoxicilina (250 mg) e eritromicina (500 mg) via oral de 8/8h por cinco dias versus placebo reduziu significativamente a incidncia de sndrome de angs97
tia respiratria, enterocolite necrosante e corioamnionite clnica. Mesmo no grupo de gestantes negativas para infeco por estreptococos do grupo B, houve reduo de sepse neonatal (8,4% x 15,5%; p = 0,01), pneumonia congnita (2,9% x 7,0%; p = 0,04) e prolongamento do tempo de gestao (p = 0,001). O estudo ORACLE I, envolvendo 4.809 gestantes com ruptura prematura de membranas e utilizando antibioticoterapia por 10 dias (eritromicina 250 mg ou amoxicilina 250 mg e cido clavulnico 125 mg ou esquema associado), mostrou reduo da incidncia de parto nas primeiras 48 horas (32,1% x 40,7%) e em 7 dias (57,7% x 63,3%), quando comparado a placebo. Entretanto, no houve reduo da mortalidade neonatal ou de complicaes neonatais maiores no grupo que utilizou antibiticos. O grupo que utilizou amoxicilina-cido clavulnico, isolado ou associado eritromicina apresentou maior incidncia de enterocolite necrosante. Por esse motivo, a eritromicina, via oral parece ser a melhor escolha2,6 (A). A reviso da Cochrane envolvendo 22 estudos com mais de 6 mil gestantes concluiu que a utilizao de antibiticos profilticos prolonga a gestao em 48 horas e reduz a infeco materna e os marcadores maiores de morbidade neonatal6 (A). Confirmado o diagnstico de RPM, indica-se resoluo da gestao a partir do momento em que o risco de infeco ascendente suplantar o risco de prematuridade. Quando a RPM ocorre no termo, o trabalho de parto ocorre espontaneamente ou induzido nas primeiras 12 a 24 horas. Uma reviso de 12 estudos (total de 6.814 mulheres), comparando conduta ativa planejada (prostaglandinas, ocitocina ou caulophyllum) versus conduta expectante, demonstrou reduo de corioamnionite (risco relativo, RR 0,74, intervalo de confiana de 95% [95% IC] 0,56 a 0,97), de endometrite (RR 0,30, 95% IC 0,12 a 0,74) e menor porcentagem de internao dos neonatos na unidade intermediria ou unidade de terapia intensiva (UTI) no grupo ativo (RR 0,72, 95% IC 0,57 a 0,92). Tambm no houve diferena em relao ao tipo de parto (cesrea ou transplvico), parto instrumental ou infeco neonatal nos grupos estudados. Em um dos estudos a maioria das mulheres do grupo ativo considerou seu cuidado mais adequado que o do grupo expectante (RR 0,45, 95% IC 0,37 a 0,54), concluindo-se que as mulheres devem ser comunicadas a respeito dessa possibilidade (A)7. A conduta na RPM pr-termo (RPMpt) geralmente um desafio e nem sempre existe consenso, especialmente em relao melhor idade gestacional para a interrupo da gestao1 (D)2,3,8 (C). Independentemente da individualizao da conduta, propomos um algorritmo de condutas na RPMpt (Figura 1). A gravidade das complicaes da RPM pr-termo inversamente proporcional idade gestacional da sua ocorrncia. Aps 23 semanas, a cada semana ocorrem aumento da sobrevida neonatal e reduo das complicaes perinatais graves9 (C). Todos os cuidados devem ser tomados, no sentido de se identificar as contraindicaes conduta expectante. Entre as contraindicaes absolutas, incluem-se a in98
Figura 1 Algoritmo de condutas diante da ruptura prematura de membranas pr-termo.

Adaptado de Caughey et al. (2008).
feco intra-amnitica, teste de vitalidade fetal no tranquilizador e trabalho de parto ativo. A confirmao de IG > 34 semanas e/ou de maturidade pulmonar devem ser contraindicaes relativas conduta expectante, considerando-se o alto risco de infeco ascendente, o baixo risco de complicaes pela prematuridade e a falta de benefcio comprovado dos corticosteroides na melhora dos resultados perinatais2,3 (C). Nas gestaes com RPM, cuja IG inferior a 24 semanas, especialmente com oligoidrmnio acentuado (ILA < 5), pode-se optar por conduta conservadora, entretanto apresenta alta incidncia de mortalidade perinatal (32-90%), hemorragia intracraniana grave (31%) e doena pulmonar crnica (46%)2 (B e C). A condu99
ta conservadora antes de 20 semanas apenas se justifica em casos especialssimos, principalmente tendo em vista os pssimos resultados perinatais e as gravssimas sequelas para os sobreviventes2,3 (C). Entre 24 e 34 semanas h benefcios neonatais em se realizar a conduta conservadora, entretanto pode haver aumento de corioamnionite, endometrite e sepse neonatal2 (B). A conduta conservadora em gestaes > 32 semanas, com maturidade pulmonar comprovada, correlaciona-se a aumento da hospitalizao, uso de antibiticos no neonato e corioamnionite em relao conduta de induo do parto2 (A). Quando a RPM ocorre em paciente portadora de cerclagem, como ainda no h evidncia que comprove se melhor ou no sua retirada imediata, cada caso deve ser individualmente analisado3 (C e D). Ainda que a maioria dos autores considere a idade gestacional de 34 semanas ou mais como favorvel interrupo da gestao, essa conduta varia de servio a servio1,3 (C e D). Estudos clnicos randomizados esto em andamento para comparar resultados maternos e perinatais em relao indicao imediata do parto versus conduta conservadora na RPM entre 34 e 36 semanas de gestao8.
Profilaxia
Apesar da importncia em se reduzir a incidncia da RPM, ainda so controversos e escassos os estudos clnicos randomizados. Em relao ao uso de antibiticos, para preveno de morbidade e mortalidade infeciosa em gestaes de segundo e terceiro trimestres, uma reviso da Cochrane, que incluiu seis estudos com 2.184 gestantes no selecionadas, mostrou reduo do risco de RPM (odds ratio, OR 0,32, 95% IC 0,14 a 0,73)10 (B). Outra reviso, que avaliou a eficcia do tratamento da vaginose bacteriana em prevenir trabalho de parto prematuro e RPM, no demonstrou diferena, entretanto, num pequeno grupo (dois estudos com 144 gestantes), quando o tratamento foi realizado antes de 20 semanas, houve reduo de RPMpt (OR 0,14, 95% IC 0,05 a 0,38)11 (A). Em anlise secundria de um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, no qual se utilizaram antioxidantes (vitaminas C e E) para a preveno de pr-eclmpsia, verificou-se aumento da incidncia de RPM no termo e pr-termo12 (A).
Consideraes finais
A preveno, o diagnstico e a conduta na RPMpt so desafios aos obstetras, o que significa estarmos atentos aos resultados de novos estudos para podermos melhorar a assistncia e os resultados maternos e perinatais.
100
1. Bittar RE, Pereira PP, Liao AW. Rotura prematura de membranas. In: Zugaib M (ed.). Obstetrcia. Barueri: Manole, 2008. pp. 667-78. 2. Silva MVR, Cunha SP. Rotura prematura de membranas. Projeto Diretrizes: Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002. Disponvel em: < www.projetodiretrizes.org.br/ projeto_diretrizes/087.pdf >. Acesso em: Jan 2010. 3. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Diagnosis and management update. Reviews in Obstetrics & Gynecology. 2008:1(1):11-21. 4. Amnisure International LLC, Cambridge, MA. Disponvel em: < www.amnisure.com/index.htm>. Acesso: fev. 2010. 5. Murphy K, Hannah M, Willan A, Hewson S, Ohlsson A, Kelly E, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trail. Lancet. 2008;372(9656):2143-51. 6. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003;(2). Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058. 7. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006;(1). Art. No: CD005302. DOI: 10.1002/14651858. CD005302.pub2. 8. Jonathan MM, Roberts CL, Crowther CA, Buchanan SL, Henderson-Smart DJ, Salkeld G. et all. Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm labor rupture of membranes close to term (PPROMT) Trial [ISRCTN44485060]. BMC Pregnancy Childbirth, 2006. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1464097/?log%24=activity>. Acesso em: fev 2010. 9. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2003;101(1):178-93. 10. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002;(4). Art. No.: CD002250. DOI: 10.1002/14651858.CD002250. 11. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2007;(1). Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858. CD000262.pub3. 12. Spinnato JA. Antioxidant supplementation and premature rupture of the membranes: a planned secondary analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(4): 433.e1-8.
101
Captulo 7
ISOIMUNIZAO MATERNA PELO FATOR RH
Objetivos globais Saber a importncia da isoimunizao Rh como morbidade e mortalidade perinatais. Promover a imunopreveno efetiva em todas as gestantes suscetveis doena. Assistncia pr-natal com estrutura preparada para a transfuso intravascular, se indicada. Reduzir a morbidade/mortalidade perinatal identificando o melhor momento para o parto.
Introduo
A isoimunizao materna pelo fator Rh permanece como uma importante causa de morbidade perinatal, ainda sendo responsvel por inmeras perdas fetais e neonatais1. A possibilidade de se realizar a sua preveno, desde o desenvolvimento da imunoglobulina h 40 anos, reduziu significativamente a prevalncia da doena em pases desenvolvidos, porm em pases com precariedade na assistncia pr-natal e com abortamentos ilegais, o nmero de mes sensibilizadas permanece elevado, sendo observada no Brasil incidncia em torno de 5 a 6 mulheres a cada grupo de 1.000 gestantes2.
Fisiopatologia
A sensibilizao decorre do contato de mulher fator Rh negativo com o antgeno Rh presente na superfcie de hemcia que entrar em sua circulao em quantidade superior a 0,1 mL. Essa situao ocorre quando mulher fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo tem embrio ou feto com sangue Rh positivo e, por alguma causa especfica, esse sangue incompatvel atinge a circulao materna. As causas obsttricas so principalmente abortamentos e partos, podendo ainda ocorrer nos
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casos de sangramentos placentrios e procedimentos invasivos propeduticos que atinjam a placenta. A principal causa no obsttrica a transfuso sangunea incompatvel3. Na figura 1, apresentamos a distribuio das causas de isoimunizao materna observada no Servio de Medicina Fetal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) nos ltimos 10 anos de atendimento.
12% 12% 4% 72% Parto Aborto Transfuso Gestao
Figura 1 Grfico das causas de sensibilizao materna pelo fator Rh (HC-UFMG). A evoluo natural da doena pode ser caracterizada da seguinte forma: contato do sistema imunolgico materno com o antgeno eritrocitrio no reconhecido (Rh ou Du) e resposta primria de sensibilizao (esta mediada por imunoglobulina do tipo IgM, portanto sem possibilidade de atravessar a placenta). Aps 2 a 3 meses, estabelece-se a resposta secundria e definitiva (mediada pela imunoglobulina do tipo IgG, capaz de atravessar a placenta e atingir o feto). Quando uma mulher sensibilizada de forma definitiva est gerando um feto possuidor de sangue Rh positivo (especificamente Du positivo), a imunoglobulina presente na circulao materna atravessa a placenta e liga-se s hemcias com antgeno Rh em sua superfcie; por se tratar de imunoglobulina hemoltica inicia-se progressivamente a destruio de hemcias fetais (hemlise e anemia). O feto responde com aumento do processo de eritroblastose, promovendo focos medulares e extramedulares de hematopoese, gerando hepatoesplenomegalia e aumento da presso na circulao portal4. Essa situao associada queda de presso onctica resulta em ascite, seguida de quadro de insuficincia cardaca que agrava o surgimento de efuses pleurais e pericrdicas. Estabelece-se o quadro de hidropisia fetal imunitria, que evoluir para bito, caso o processo no seja interrompido. Na figura 2, apresentamos de forma esquemtica a fisiopatologia e evoluo natural da doena observada em gestantes isoimunizadas pelo antgeno Rh.
Diagnstico
A doena deve ser reconhecida em gestantes com possibilidade de exposio a antgenos do complexo Rh. A histria clnica de abortamentos e partos prvios em mulher fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo caracteriza situao de risco, assim como transfuso sangunea em situaes de emergncia. Portanto, o diagns104
Isoimunizao Materna pelo Fator Rh
Figura 2 Fisiopatologia da isoimunizao materna pelo fator Rh. tico inicia-se pelo reconhecimento de casal incompatvel, ou seja, gestante fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo. A prxima etapa verificar se a gestante est imunizada ou no. Para tanto, realiza-se o teste de Coombs indireto que estabelece, quando positivo, que se trata de mulher sensibilizada. Aps essa etapa, dividimos a assistncia entre sensibilizadas (teste de Coombs positivo) e no sensibilizadas.
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo no sensibilizada

Esta gestante com parceiro fator Rh positivo j pode ter a determinao do Rh fetal realizado em estudo de sangue materno perifrico a partir de 10 semanas ges105
tacionais e, dessa forma, caracterizar o risco real de incompatibilidade. Quando no possvel realizar a determinao do Rh fetal, isso nos faz considerar, para efeitos de conduta, que se trate de fetos fator Rh positivo. O teste de Coombs negativo na primeira consulta do pr-natal ser repetido mensalmente a partir de 20 semanas. Caso a paciente apresente ameaa de abortamento, ou seja, submetida a procedimentos invasivos (amniocentese gentica, bipsia de vilo), deve receber dose profiltica de imunoglobulina anti-Rh. A mesma conduta dever ser adotada em mulheres no sensibilizadas submetidas na segunda metade gestacional cordocentese ou que apresentem sangramento placentrio de terceiro trimestre. Por volta de 30 semanas de gestao, pode-se realizar a profilaxia antenatal em mulheres com teste de Coombs indireto negativo e com feto Rh positivo (realizado no primeiro trimestre pela tcnica de estudo de DNA fetal na circulao materna). Nos casos de Rh fetal desconhecido, essa conduta pode ser substituda pela profilaxia ps-parto exclusiva. Ao nascimento, realiza-se a determinao do Rh no sangue de cordo e, confirmado tratar-se de Rh positivo, associado ao teste de Coombs direto negativo, pratica-se a profilaxia ps-parto com a administrao de imunoglobulina (300 g anti-Rh) at 72 horas aps o parto. Essa dose suficiente para a preveno da sensibilizao materna na maioria dos casos (evidncia A). suficiente para antagonizar a passagem de at 30 mL de sangue fetal incompatvel em direo circulao materna. Existem casos de macrotransfuso feto-materna, com volume de sangue superior quele. Essa situao est presente em partos gemelares, perodo expulsivo prolongado e partos vaginais operatrios. Essa situao de macrotransfuso reconhecida pelo teste de Kleihauer-Betke, que calcula o volume de sangue fetal presente na circulao materna. Pode ser necessrio o uso de dose suplementar de imunoglobulina.
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo sensibilizada

Neste caso, a gestante apresenta, na abordagem inicial, o teste de Coombs indireto positivo. A prxima etapa ser determinar a gravidade da sensibilizao materna. Realiza-se a titulao do teste de Coombs indireto, que ser considerado sensibilizao leve quando abaixo de 1/8, moderado at 1/128 e grave quando a titulao for igual a ou maior que 1/256. Realiza-se, ainda, o exame de tipificao dos antgenos sensibilizadores por painel de hemcias, que nos mostrar se a sensibilizao materna nica (antgeno D) ou mltipla (antgenos C, E ou irregulares Kell, Dufy e outros). Sabemos que mulheres com titulao do teste de Coombs acima de 1/256 e com sensibilizao a mltiplos antgenos promovem hemlise fetal em ritmo mais acelerado, representando maior gravidade da doena e pior prognstico.
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Em torno de 12 semanas pode-se determinar o Rh fetal para antgeno D, nos casos de a gestante ser sensibilizada exclusivamente por esse antgeno. Caso o feto seja fator Rh positivo em gestante sensibilizada, fica assegurado que a hemlise fetal dever ocorrer. Nos casos de no ser possvel a determinao do Rh fetal, deveremos consider-lo positivo e, por volta de 20 semanas de gestao, iniciar estudo de possvel anemia do feto. Atualmente, recorre-se aos exames no invasivos para determinar a ocorrncia de anemia fetal. H alguns anos, utilizou-se a amniocentese para estudo espectrofotomtrico do lquido amnitico e at mesmo a cordocentese para determinao da hematimetria fetal6. Esses procedimentos, pelo risco de morbiletalidade fetal e pelo agravamento da sensibilizao materna, foram atualmente substitudos pelos exames no invasivos. O exame mais aceito e utilizado no momento o estudo da velocidade sangunea na artria cerebral mdia fetal (pico da velocidade sistlica), evidncia A. O exame baseia-se no fato de a anemia provocar no sangue do feto queda da viscosidade e assim reduzir resistncia circulatria, elevando, em consequncia, a velocidade sangunea durante a sstole. Padronizou-se o estudo da velocidade na artria cerebral mdia e elaborou-se uma curva de mltiplos da mediana MOM7. Quando o exame aponta para aumento superior a 1,5 do MOM para determinada idade gestacional, considera-se que o feto est anmico. O exame apresenta em diversos estudos sensibilidade superior a 95%, principalmente em fetos abaixo de 34 semanas gestacionais e ainda no transfundidos. Nosso servio utiliza, alm do exame descrito, outro tipo de avaliao fetal denominado ndice cardiofemoral1. Trata-se da relao entre a medida (dimetro) dos ventrculos do corao fetal e o comprimento do fmur. Essa relao acima de 0,59 indica que o feto apresenta insuficincia cardaca inicial e, portanto, quadro de anemia estabelecido. A partir dos exames no invasivos alterados, deve-se praticar estudo de hematimetria fetal por cordocentese com elevada possibilidade de necessitar-se de transfuso intratero. Aps 34 semanas, os exames no invasivos alterados devem indicar a interrupo da gravidez e tratamento neonatal. Na figura 3, apresentamos o estudo da artria cerebral mdia (pico da velocidade sistlica) para determinao da anemia fetal.
Tratamento fetal
A anemia fetal grave definida como a obteno de um valor de hemoglobina inferior a 5 g do valor esperado para determinada idade gestacional6. Esse feto, estando abaixo de 34 semanas, dever ser submetido transfuso sangunea intratero e, em caso de idade gestacional maior que esta, dever ser retirado para tratamento pela exsanguinitransfuso neonatal. Atualmente, a transfuso fetal realizada pela cordocentese (intravascular) e apresenta, no Centro de Medicina Fetal da Universidade Federal de Minas Gerais, entre 187 fetos tratados nos ltimos 5 anos, resultados superiores a 87% de sobrevida global, sendo maior que 95% em fetos no hidrpicos. Na figura 4, apresentamos uma imagem de uma transfuso intravascular realizada em feto anmico.
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Figura 3 Estudo do pico da velocidade sistlica da artria cerebral mdia para determinao da anemia fetal.
Figura 4 Transfuso intravascular para tratamento de feto anmico.
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Comentrios finais
A isoimunizao materna pelo fator Rh ainda tem importncia na morbiletalidade perinatal em nosso meio em decorrncia da falta de profilaxia adequada nos casos de risco9. Mulheres que se sensibilizam, aps abortamento e ps-parto, so a maioria daquelas que chegam aos servios de alto risco para receberem tratamento de seus fetos. Difundir as medidas de profilaxia da sensibilizao e praticar o reconhecimento precoce dos casos comprometidos contribui grandemente para a reduo das perdas associadas a essa doena materna com repercusses to grandes na sade fetal.
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Captulo 8
HEPATITES B E C NA GESTAO
Objetivos globais Importncia das infeces no determinismo da transmisso vertical. Rastrear todas as gestantes para o vrus B e identificar as de risco para o vrus C. Saber as medidas de preveno para impedir os agravos do vrus B ao concepto.
Introduo
As hepatites causadas pelos vrus B e C constituem grave problema de sade pblica. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente dois bilhes de pessoas se infectaram, em algum momento da vida, com o vrus da hepatite B (HBV). No mundo, so cerca de 400 milhes de portadores crnicos da HBV e mais de 170 milhes de portadores do vrus C da hepatite (HCV)1.
Epidemiologia
No Brasil, o Ministrio da Sade estima que, pelo menos, 15% da populao j teve contato com o vrus da hepatite B. Os casos crnicos de hepatites B (3 a 15%) e C (50 a 85%) devem corresponder a cerca de 1 e 1,5% da populao brasileira, respectivamente, levando entre 15 e 40% dos acometidos cirrose heptica ou hepatocarcinoma. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso do HBV e HCV, que perpetua as duas doenas1.
Hepatite B
Causada pelo Hepadna vrus com transmisso pelas vias: sexual, hemotransfuso, inoculao percutnea (drogadio, tatuagem, acupuntura, piercing), con111
taminao sangunea e vertical. As consequncias da hepatite viral para o feto e recm-nascido tm sido controversas entre autores que discordam da ocorrncia de bito fetal, prematuridade e abortamento. A principal ocorrncia no ciclo gravdico puerperal a possibilidade de transmisso da infeco para o recm-nascido (RN). Evidncias demonstram que a principal forma de transmisso perinatal ocorre no momento do parto (nvel A), quando o concepto entra em contato com sangue e secrees maternas, com risco de 10 a 20% para gestantes HBsAg positivas, chegando a 90% dos recm-nascidos com mes HBeAg positivas, reduzindo-se para 25%, quando presente o anticorpo anti-HBe. A possibilidade de infeco atravs da placenta, em fase avanada da gestao, inferior a 7%, mas aumenta em casos de ameaa de abortamento, parto pr-termo, procedimentos invasivos no pr-natal e ruptura prematura de membranas. Aleitamento materno poder ser via de transmisso, se houver rgades nos mamilos; demonstrou-se a presena de HBsAg no leite materno, embora com nveis baixos de carga viral2. A infeco perinatal pode levar probabilidade de infeco crnica entre 80 e 85% das crianas cujas mes no foram rastreadas sorologicamente durante a gestao, perdendo-se a oportunidade de proceder s medidas de preveno como a vacina e a imunoglobulina. Assim sendo, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o Comit Consultivo sobre Prticas de Imunizao ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) preconizam o rastreamento universal de gestantes na primeira consulta de pr-natal (nvel A). Nas que tenham escapado investigao durante o pr-natal, a pesquisa deve ser efetuada na ocasio do parto. Em situaes de infeco aguda, a probabilidade de transmisso de 16 a 25% nos dois primeiros trimestres e de 63 a 83% no ltimo trimestre3,4.
Diagnstico laboratorial
o padro-ouro. O vrus possui trs antgenos: HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus respectivos anticorpos, cujos significados esto listados a seguir: HBsAg: marcador que define infeco pelo vrus B, aguda ou crnica ou portador. Utilizado na triagem de infeco crnica. Anti-HBs: imunidade HB, ps-infeco ou imunizao passiva ou ativa. Deteco srica ocorre aps o desaparecimento do HBsAg. HBcAg: marcador do core viral. No faz parte dos exames que aferem a infeco devido a tcnicas complexas. solicitado o seu anticorpo. Anti-HBc IgM: altos ttulos (> 600) hepatite aguda; baixos ttulos infeco crnica. Anti-HBc IgG: exposio passada ao vrus B (com HBsAg) infeco crnica (com HBsAg+).
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Hepatites B e C na Gestao
HBeAg: antgeno de replicao viral e estado altamente infectante, aumentando em dez vezes a transmisso vertical, quando presente. Anti-Hbe: estado menos infectante no paciente HBsAg+. PCR quantitativa para o vrus B.
Diagnstico clnico
Os sinais e sintomas no diferem das manifestaes clnicas das outras hepatites virais, com ampla variao dessas manifestaes, desde casos assintomticos at a hepatite fulminante. Aps um perodo de incubao, que varia de 45 a 180 dias, a gestante apresentar um perodo prodrmico, caracterizado por astenia, mal-estar, mialgia, nuseas, vmitos e febre baixa, que podem ser confundidos com estado gripal ou sintomatologia prpria da gestao, sobretudo se a hepatite ocorrer no primeiro trimestre gestacional. Tambm pode ser assintomtica ou apresentar o quadro clssico, como ictercia, colria, hipo ou acolia; esse perodo tem durao varivel e as alteraes bioqumicas hepticas so marcantes: elevao progressiva dos nveis de aminotransferases, sobretudo da alanina aminotransferase (ALT), que atinge nveis superiores a dez vezes o limite superior da normalidade do mtodo. As bilirrubinas tambm se encontram elevadas, atingindo nveis em geral no superiores a 10 mg/ dL, sobretudo custa da direta. Outros sinais e sintomas incluem alteraes sensitivas (paladar e olfato), diarreia, coriza, fotofobia e dor em hipocndrio direito. O exame clnico pouco ajuda, sinais como telangiectasia e eritema palmar podem estar presentes em 60% das gestantes, sem obrigatoriamente indicar hepatopatia. Em geral, o curso da infeco no alterado pela gestao hgida, e as formas mais graves ocorrem no ltimo trimestre de gestao, em decorrncia de carncias nutricionais e inadequada assistncia pr-natal, principalmente nos pases de terceiro mundo. Quanto ao quadro clnico, deve-se dar ateno ocorrncia de disfuno heptica grave, principalmente com o aparecimento de manifestaes neurolgicas, que caracterizam a hepatite fulminante, a qual pode ter evoluo extremamente favorvel e parece ocorrer na mesma proporo entre grvidas e no grvidas5,6.
Diagnstico diferencial
O diagnstico laboratorial o padro-ouro. So relacionadas como diagnstico diferencial das hepatites virais na grvida: colestase prpria da gravidez, hipermese gravdica, esteatose heptica aguda da gestao, pr-eclmpsia, doenas hepticas droga-induzidas, litase biliar, sndrome de Budd-Chiari, rotura espontnea do fgado, outras infeces, como mononucleose, citomegalovirose, dengue e febre amarela5,6.
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Conduta
Pr-natal
No pr-natal rotina solicitar, concomitantemente com os outros exames de rotina laboratorial, o HBsAg. Se negativo, deve haver acompanhamento de rotina normal, solicitando nova avaliao no terceiro trimestre. Em caso de positividade do HBsAg, devemos solicitar o HBeAg, se este for negativo, o anti-HBe, se este for positivo, solicitar PCR para HBV, pois aproximadamente 50% das pacientes com anti-HBe positivo apresentam vrus mutantes, que no so detectados, sendo necessria a solicitao do PCR para confirmao. importante tentar fechar a cadeia epidemiolgica, convocando parceiro e filhos para aferio sorolgica e vacinao dos soronegativos7. A teraputica para hepatite aguda no diferente da para no grvidas: repouso relativo, dieta balanceada, medicao sintomtica, como antiemticos e antitrmicos, caso necessrio. As gestantes devero ser hospitalizadas e acompanhadas quanto possibilidade de encefalopatias, coagulopatias ou mesmo enfraquecimento e debilidade progressiva. No h restrio diettica e, dependendo da gravidade do quadro, haver necessidade de suporte hidroeletroltico e hemoderivados, como sangue, plaquetas e fatores de coagulao, que podero ser adicionados, caso ocorram sinais de coagulopatia. Se a gestante permanecer em bom estado geral, poder ser mantida em repouso domiciliar e suporte alimentar, de acordo com a sua preferncia. Os exames laboratoriais sero os marcadores sorolgicos e as provas de funo heptica. As portadoras crnicas devero ter retornos mensais at a 32a semana, quinzenais at 36 semanas e semanais at o termo. A vitalidade fetal deve ser aferida com cardiotocografia, ecografia e dopplervelocimetria, particularizada a cada situao e gravidade7.
Parto
A via de parto de indicao obsttrica, no h evidncias cientficas que indiquem uma via de parto preferencial, sendo as taxas de infeco semelhantes, quando se comparam parto vaginal e cesariana, apesar da observao de alguns autores de parecer mais frequente a transmisso vertical durante o parto normal, relacionando a durao do trabalho de parto como fator importante. Assim, no existe respaldo suficiente na literatura para que se indique, de maneira rotineira, a cesariana a mes portadoras do HBsAg8. A equipe cirrgica deve se proteger com culos, enluvamento duplo e avental plstico, alm da paramentao usual. Se houver necessidade de episiotomia, proteg-la com compressa, evitando ao mximo o contato do feto com o sangue materno.
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Clampear rapidamente o cordo e, em casos de cesrea, frceps ou curagem, antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g, IV, aps o clampeamento do cordo.
Perinatal
Aspirao orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando lesionar mucosas; limpeza imediata do RN; o aleitamento permitido e a profilaxia da transmisso vertical realizada com a vacina e imunoglobulina especfica (HBIG), em grupamentos musculares diferentes, dentro das primeiras 12 horas de vida, esta em dose nica de 0,5 mL, IM, e a vacina repetida com 1 e 6 meses de vida. Esse esquema tem 85 a 90% de efetividade contra 70 a 95% da vacina isolada. Testar para HBsAg e anti-HBs em 9 a 18 meses. A consequncia mais grave da infeco pelo HBV no recm-nascido a evoluo para formas crnicas da doena (mais de 80%). A imaturidade do sistema imunolgico leva ao comprometimento do clareamento do vrus no RN, pois este dependente da resposta imune do hospedeiro, levando as crianas a se tornarem portadoras crnicas, com pouca evidncia de leso inflamatria heptica e baixos nveis de enzimas hepticas.
Puerprio
Dieta livre, sem excesso de gordura. O aleitamento permitido e a contracepo hormonal especfica deve ser orientada incluindo o condom at saber se o parceiro j teve contato prvio com o HBV; a famlia deve ser submetida pesquisa sorolgica e, se necessrio, iniciar a vacinao. Nos casos de vacinao do parceiro, indicar condom at o aparecimento do anti-HBs no soro do parceiro2,7.
Hepatite C
Causada por um RNA vrus que transmitido pela exposio ao sangue, seja pela transfuso de homoderivados, como em usurios de drogas injetveis ou transplante de rgos e tecidos infectados. Tambm pode ser transmitido pelas vias sexual e vertical. Os indivduos com coinfeco pelo HCV-HIV tm maior probabilidade de transmitir o vrus. Existem pelo menos seis gentipos descritos, apresentando espectro clnico diverso entre eles, e os tipos 1 e 2 so os de pior prognstico. Portadores do HCV apresentam elevadas taxas de cronicidade (mais de 70%), dos quais 20 a 30% desenvolvero cirrose e sua ligao com o hepatocarcinoma menor do que aquela observada com o HBV.
Transmisso vertical e fatores de risco

A prevalncia do anti-HCV em gestantes similar da populao em geral, com grande variao, refletindo a heterogeneidade das populaes. Um estudo brasilei115
ro rastreou 6.995 gestantes brasileiras (58,5% eram parturientes), encontrando prevalncia de anti-HCV de 1,5% pelo ensaio imunoenzimtico ELISA-3 e de 0,8% pelo ensaio immunoblot recombinante RIBA-3, tendo sido detectada a presena de RNA-HCV em 74% dessas amostras, concluindo-se que a prevalncia do vrus C maior em gestantes do que em doadores de sangue, sendo os principais fatores de risco apontados: hemotransfuso, raa negra, doena sexualmente transmissvel (DST), alcoolismo e anti-HBc positivos9. Outro estudo determinou que a prevalncia da doena entre gestantes usurias de drogas, no usurias com parceiros usurios de drogas e aquelas sem risco era, respectivamente, de 41, 15 e 0,3%10. A taxa de infeco perinatal de bebs nascidos de mes soropositivas da ordem de 5 a 6%, sendo os principais fatores de risco a elevada carga viral materna e a coinfeco pelo vrus HIV, podendo esta chegar a 36%11,12.
Alteraes HCV na gestao

O dano heptico relacionado ao HCV, na maioria das pacientes jovens, moderado e sem indicao de tratamento antiviral, portanto a maioria das pacientes no tratada antes da gestao. Um estudo comparou gestantes e no gestantes HCV soropositivas quanto aos efeitos virais e concluram, por meio de bipsias hepticas pr e ps-parto, que a leso histopatolgica era agravada pela gestao13.
Diagnstico clnico
Menos de 30% das pacientes com HCV aguda apresentam manifestaes clnicas, semelhantes para todas as formas de hepatites virais descritas anteriormente. A maioria, portanto, assintomtica e assim permanecer at o momento em que comecem a aparecer as alteraes decorrentes da infeco crnica, que ocorre em perodo estimado de 10 anos.
Diagnstico laboratorial
O exame de triagem para a infeco HCV a pesquisa de anticorpos contra o vrus utilizando o ELISA e o RIBA. A presena desses anticorpos no indica que a gestante seja portadora do vrus, mas, sim, contato prvio com o vrus. Portanto, a medida do RNA viral qualitativo o padro-ouro comprobatrio da infeco viral. Sua positividade indica infeco e capacidade de transmisso. A genotipagem utilizada para determinar os tipos virais envolvidos, alm de fornecer o prognstico da infeco quanto evoluo e resposta ao interferon, mas no tem indicao na gestao.
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Os testes de funo heptica devem ser solicitados e, nos casos de evoluo clnica insatisfatria, deve-se avaliar a coagulao: fibrinognio, plaquetas, tempo de sangramento, tempo de coagulao, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e o International Normalized Ratio (INR). A bipsia heptica deve ser evitada durante a gestao7.
Conduta
Pr-natal
O rastreamento para o vrus C durante o pr-natal est reservado s gestantes que pertenam aos grupos de risco j mencionados, no sendo, portanto, rotina como ocorre para o vrus B. O teste rotineiro poderia levar identificao de um maior nmero de casos, porm, com poucos benefcios, uma vez que no h preveno da transmisso materno-fetal. De muita utilidade seria o oferecimento do teste s mulheres desejosas de engravidar, pois as soropositivas com alta carga viral se beneficiariam do tratamento antiviral (interferon-ribavirina), reduzindo em 80% a carga viral, com enormes benefcios para a gestao futura13. Os casos de hepatite aguda devero se conduzidos da mesma forma orientada para a HBV. Completar o diagnstico laboratorial com relao s outras hepatites virais. Os retornos sero mensais at a 32a semana de gestao, quinzenais at 36 semanas e semanais at o termo, sempre com o cuidado de avaliao da vitalidade fetal pela ultrassonografia, cardiotocografia e dopplervelocimetria. Deve-se evitar condutas invasivas sobre o feto e convocar a famlia para pesquisa sorolgica. Se o parceiro for soronegativo, orientar sobre o risco de infeco horizontal e discutir a atividade sexual protegida (condonada). Apesar de ser menos frequente a transmisso sexual que o HBV, no podemos descart-la.
Parto
A via de parto de indicao obsttrica, no h evidncias cientficas que indiquem uma via de parto preferencial, senda as taxas de infeco semelhantes, quando se comparam parto vaginal e cesariana, apesar da observao de alguns autores de parecer mais frequente a transmisso vertical durante o parto normal, relacionando a durao do trabalho de parto como fator importante. Assim, no existe respaldo suficiente na literatura para que se indique, de maneira rotineira, a cesariana a mes portadoras do HBsAg8.
Perinatal
Aspirao orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando lesionar mucosas; limpeza imediata do RN; o aleitamento permitido.
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Puerprio
Dieta livre, sem excesso de gordura. Acomodao em sanitrio individualizado. Orientar contracepo e condom at saber se o parceiro j teve contato prvio com o HCV. Se a famlia no foi avaliada sorologicamente para a infeco, aproveitar a oportunidade para efetivar essa medida7.
Concluses
No h contraindicao gestao para as mulheres soropositivas, que devero ser informadas sobre o risco de transmisso de 5 a 10%, associado presena de HCV-RNA circulante e coinfeco com HIV. No h recomendao formal entre parto vaginal e cesariana. O tempo de ruptura das membranas maior que 6 horas associado a maior risco de transmisso. H pouca evidncia de contaminao pela amamentao, que no est contraindicada. O tratamento contraindicado na gestao com a ribavirina, pois teratognica, categoria X. O interferon categoria C, tambm deve ser evitado na gravidez, mas pode ser uma opo em situaes de absoluta exceo (alta carga viral, por exemplo). Como referido no incio deste captulo, estima-se que mais de 170 milhes de pessoas no mundo estejam infectadas cronicamente pelo HCV. Se 35% dessas mulheres estiverem em idade frtil, somado a uma taxa anual de fertilidade de 2%, estima-se que de 10 mil a 60 mil recm-nascidos estaro infectados pelo HCV a cada ano12,14.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Programa Nacional de Hepatites Virais. Avaliao da assistncia s hepatites virais no Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Programa Nacional de Hepatites Virais. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. ACOG Practice Bulletin No. 86. Viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2007; 110:941. Centers for Disease Control and Prevention. American Journal Infection. 2001. Wright TL. Introduction to chronic hepatitis B infection. Am J Gastroentero. 2006; 101(supp. 1):S1-6). Ranger-Rogez S, Denis F. Hepatitis B mother-to-child transmission. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(1):133-45. Kast BE, Stevens JA. Viral hepatitis as a major cause of maternal mortality in Addis-Ababa. Ethiopia. Int Gynaecol Obstet. 1987;25-99. Duarte G. Diagnstico e conduta nas infeces ginecolgicas e obsttricas. 2 ed. Ribeiro Preto: Funpec, 2004. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus a sistematic review. Virology Journal. 2008; Lima MP, Pedro RJ, Rocha MD. Prevalence and risk factors for hepatitis C virus infection among pregnant Brazilian women. Int J Gynaecol Obstet. 2000;70(3):319-26. 118
10. 11. 12. 13. 14.
Goldberg D, Intyre PG, Smith R, Appleyard K, Dunlop J, Taylor A, et al. Hutchinson S. Hepatitis C virus among high and low risk pregnant women in Dundee: Unlinked anonymous testing. BJOG. 2001;108(4):365-70. Bernard G. Role of obstetrician/gynecologists in the management of hepatitis C virus infection. Infectious Diseases in Obstetrics and Ginecology. 2008. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Technical Bulletin No. 246. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. Primary and Preventive Care: Periodic Assessments. p. 1-7. Fontaine H, Nalpas B, Carnot F, Brechot C, Pol S. Effect of pregnancy on chronic hepatitis C: a case-control Study. Lancet. 2000;356(14):1328-9. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV- related chronic disease. MMWR Recomm Rep. 1998, 47:1-39.
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Captulo 9
CITOMEGALOVRUS
Objetivos globais Importncia da infeco pelo citomegalovrus (CMV) no determinismo da morbimortalidade perinatal. Identificar as pacientes de risco e promover orientaes para a preveno. Informar o grande desafio perinatal determinado pela infeco congnita.
Introduo
O citomegalovrus (CMV) um DNA vrus da famlia dos herpes, agente da infeco congnita mais comum em todo o mundo, alm de ser o mais frequente agente causal de leses cerebrais neonatais. Estima-se que um em cada 150 nascidos vivos seja infectado pelo CMV na Amrica do Norte1 e, no Brasil, apesar da escassez de dados em escala nacional, estudos locais mostram que a incidncia de infeco congnita pelo CMV de 1,08% em uma populao com 95% de soropositividade2.
Epidemiologia
A transmisso se d por fluidos corporais contaminados (urina, fezes, lgrima, secrees respiratrias, leite), atividade sexual e pela via vertical (transplacentria e amamentao). A soroprevalncia extremamente elevada, variando de 60 a 80% nas camadas sociais mais baixas da populao e, no Brasil, chega a 95%3. O risco de soroconverso (ou infeco primria) durante a gravidez de 1 a 3% e de recorrncia ou reativao de 20 a 30%, uma vez que, por se tratar de um herpesvrus, as infeces latentes so relativamente comuns. Alguns fatores de risco para soropositividade so
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etnia no caucasiana, baixo nvel socioeconmico, multiparidade, adolescncia e incio recente de atividade sexual4. A partir da infeco materna primria, 30 a 60% dos fetos sero infectados e, destes, somente 5 a 15% sero sintomticos ao nascimento, porm com mortalidade de 20 a 30% e ausncia de sequelas em apenas 10 a 20%5. O risco de infeco fetal na infeco materna recorrente menor, da ordem de cerca de 1 a 8% e, destes, 1 a 26% sero sintomticos ao nascimento2,6. Pela elevada soroprevalncia na populao, a maioria das infeces congnitas decorre de infeces maternas crnicas ou recorrentes e, portanto, a proteo imunolgica parcial, ou seja, mesmo mes com sorologia com imunoglobulina (Ig) G positiva podem, durante quadros de recorrncia ou reinfeco, transmitir via transplacentria.
Fisiopatologia
O CMV um vrus intracelular e classicamente, microscopia, as clulas infectadas so grandes (citomegalia), com corpsculos de incluso caractersticos. As infeces podem ser recorrentes, muitas vezes por cepas diferentes da infeco primria ou reativao de quadros latentes. O CMV possui afinidade por clulas ependimais, pares cranianos, rgo de Corti e clulas endoteliais e, de maneira geral, no afeta a organognese.
Manifestaes clnicas
Os quadros maternos geralmente so assintomticos e manifestaes mais graves e aparentes ocorrem apenas em mulheres imunossuprimidas (infeco pelo vrus da imunodeficincia humana [HIV], usurias de imunossupressores). As infeces ocorridas no incio da gestao tendem a comprometer gravemente os fetos suscetveis, determinando restrio de crescimento, hepatite, hidropisia, alteraes de volume do lquido amnitico, microcefalia, ventriculomegalia e calcificaes cerebrais. Os recm-nascidos infectados apresentam quadros generalizados, de evoluo rpida e com mortalidade em torno de 20 a 30%. As sequelas a longo prazo incluem retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, alteraes oculares e surdez neurossensorial2,4.
Diagnstico
Como na maioria das mulheres no h manifestao clnica aparente, a suspeita diagnstica fundamenta-se nos achados ultrassonogrficos de acometimento fetal. Diante desses achados, a sorologia pode evidenciar imunidade pregressa (IgG po122
Citomegalovrus
sitiva e IgM negativa), ausncia de contato prvio (IgG e IgM negativas) e possvel infeco recente (IgG e IgM positivas). A nica situao em que possvel excluir CMV como agente causal na ausncia de evidncia de contato prvio. A IgM pode persistir positiva aps o contato inicial por cerca de 18 meses, portanto no h como afirmar com segurana quando ocorreu a infeco primria. Para tanto, o teste de avidez de IgG pode ajudar a definir se o quadro recente ou no: avidez alta (> 60% ou > 80%) indica que o contato possivelmente ocorreu h mais de 4 meses, avidez baixa (< 30%) indica que o contato ocorreu h menos de 4 meses e avidez intermediria (30 a 60%) no permite extrair concluses definitivas7. O teste de avidez depende da idade gestacional em que realizado e, assim, nem sempre pode dar uma resposta definitiva, principalmente se for realizado aps 20 semanas de gestao. Alm disso, anticorpos com avidez baixa podem persistir por at 20 semanas aps o contato inicial4. O papel da sorologia no diagnstico definitivo controverso, uma vez que as infeces recorrentes ocorrem em mulheres com imunidade sorolgica prvia. Na presena de achados fortemente sugestivos de acometimento fetal, o diagnstico invasivo com pesquisa de DNA viral, por reao em cadeia de polimerase, no lquido amnitico mais adequado, sendo atualmente o melhor preditor de leses neurolgicas8.
Tratamento
Segundo os ensaios clnicos randomizados no h tratamento especfico para infeco fetal com eficcia comprovada. Em ensaios prospectivos no controlados, o uso de gamaglobulina hiperimune CMV-especfica em gestantes com fetos infectados reduziu a transmisso e mostrou regresso de alteraes ultrassonogrficas fetais e placentrias9,10. No entanto, estudos controlados so necessrios para confirmar o benefcio da gamaglobulina. No h evidncias conclusivas do uso de antivirais para tratamento transplacentrio de fetos acometidos.
Preveno
A infeco pelo CMV um desafio para a perinatologia, uma vez que o diagnstico preciso da doena aguda extremamente difcil. Alm disso, substancial parcela (at 95%) das infeces fetais se deve recorrncia ou reativao em mulheres previamente expostas e, nestas, a sorologia com IgG positiva no exclui o risco. Por esse motivo, no h evidncias que recomendem o rastreamento sorolgico de rotina para CMV. Mulheres com IgG negativa inicialmente devem ser orientadas sobre o risco maior de infeco fetal e sobre as medidas de higiene. Mulheres com IgG
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positiva tm risco menor, porm mesmo assim devem ser orientadas porque persiste o risco de reinfeco ou reativao de quadros latentes. A positividade da IgM difcil de ser interpretada, necessitando-se do teste de avidez e algumas vezes at mesmo de lquido amnitico para anlise de DNA viral, que no esto amplamente disponveis. Como no h tratamento comprovadamente eficaz disponvel, a sorologia recomendada apenas para mulheres com quadros clnicos sugestivos, como sndrome da mononucleose, ou quando houver achados ultrassonogrficos fortemente sugestivos de infeco fetal, ou ainda em mulheres com risco elevado de soroconverso durante a gestao1,6. Ou seja, as orientaes devem ser estendidas a todas as gestantes, independentemente do status sorolgico. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomendam, como medida primria de preveno, higiene rigorosa e lavagem das mos ao manipular objetos e utenslios (fraldas, roupas, utenslios domsticos, copos, talheres) contendo fluidos corporais de pessoas potencialmente portadoras, como crianas e idosos1. Essas medidas so recomendadas para todas as gestantes, em particular para as de maior risco, como as mulheres que trabalham em creches, casas de repouso, unidades de terapia intensiva neonatal e peditrica. Para esse grupo de maior risco, pode ser recomendada a realizao do status sorolgico pr-concepcional.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Centers for Disease Control. Knowledge and practices of obstetricians and gynecologists regarding cytomegalovirus infection during pregnancy United States, 2007. MMWR. 2008; 57:65-8. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Brito RMM, Isaac ML, Oliveira PFC, Boppana S, et al. Britt WJ. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009; 49:522-8. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Cristina P, Pinto G, Moraes Figueiredo LT, Jorge SM. Congenital cytomegalovirus infection in preterm and full-term newborn infants from a population with a high seroprevalence rate. Pediatr Infect Dis. 2001; 20:188-92. Cheeran MCJ, Lokensgard JR, Schleiss MR. Neuropathogenesis of congenital cytomegalovirus infection: disease mechanisms and prospects for intervention. Clin Microbiol Rev, 2009, 22:99-126. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Eds. Philadelphia: WB Sauders, 2001. pp. 389-424. Revello MG, Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection. J Clin Virol. 2004; 29:71-83. Mac M, Sissoeff L, Rudent A, Grangeot-Keros L. A serological testing algorithm for the diagnosis of primary cytomegalovirus infection in pregnant women. Prenat Diagn. 2004; 24:861-3. Zalel Y, Gilboa Y, Berkenshtat M, Yoeli R, Auslander R, et al Achiron R, Goldberg Y. Secondary cytomegalovirus infection can cause severe fetal sequelae despite maternal preconceptional immunity. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(4):417-20. Adler SP, Nigro G. Findings and conclusions from CMV hyperimmune globulin treatment trials. J Clin Virol. 2009; 46(suppl 4):S54-7. Moise KJ, Wolfe H. Treatment of second trimester fetal cytomegalovirus infection with maternal hyperimmune globulin. Prenat Diagn. 2008; 28(3):264-5. 124
Captulo 10
INFECO PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA NA GESTAO
Objetivos globais A importncia e prevalncia dessa infeco no ciclo grvido-puerperal, seu rastreamento sistemtico durante a gestao e formas de preveno da transmisso vertical e tratamento, segundo as mais recentes evidncias cientficas.
Introduo
A infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) constitui uma pandemia mundial, acometendo quase 40 milhes de pessoas no mundo e mais de 700.000 no Brasil, considerando-se que esses nmeros podem estar subestimados em mais de 20%1,2. No incio da epidemia, nos anos de 1980, a maioria dos novos casos de infeco acontecia em homens com comportamento homossexual; a epidemia evoluiu e assumiu uma caracterstica de feminizao e, no grupo de adolescentes, j se observa a tendncia a um maior nmero de meninas infectadas do que garotos infectados. Estima-se que mais de 200.000 mulheres no Brasil sejam portadoras do vrus da imunodeficincia humana, com uma prevalncia de gestantes acometidas ao redor de 0,4%. As intervenes que se apresentam atualmente, com o uso da terapia antirretroviral potente, a supresso do aleitamento natural e a reavaliao da via de parto, alm do controle das comorbidades infecciosas, tm proporcionado uma reduo significativa no risco de transmisso vertical.
Conceito
A infeco pelo HIV, tambm denominada sndrome da imunodeficincia adquirida, SIDA ou AIDS, foi inicialmente descrita em 1982, como uma nova sndrome
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clnica entre indivduos com prtica homossexual, caracterizada pelo aparecimento de infeces oportunistas, associada a comprometimento importante da imunidade. So conhecidos dois tipos diferentes de HIV: 1 e 2. O HIV-2 encontrado predominantemente no oeste da frica, pode ser transmitido da me ao filho, mas tem curso clnico da infeco mais lento e menos grave. Este texto se referir basicamente ao HIV-1, para o qual se reconhecem hoje inmeros subtipos. O subtipo B predomina nas Amricas (incluindo o Brasil) e na Europa; os tipos A, C e D, na frica e o E encontrado na sia. O subtipo C parece se relacionar a maior carga viral (CV) plasmtica e eliminao vaginal, quando comparado aos subtipos A e D. Na frica, os subtipos predominantes entre gestantes so A, C e D; o subtipo D mais transmissvel para as crianas que o subtipo A, porm resultando em doena de evoluo mais lenta. Assim, as diferenas na transmisso vertical (TV) podem tambm estar associadas a comportamentos especficos dos subtipos virais, alm de respostas imunolgicas e capacidade de reconhecer os antgenos virais pelo hospedeiro e o efeito das intervenes preventivas.
Epidemiologia
At 2007, o UNAIDS (Joint United Nations Program on HIV/AIDS) estimava aproximadamente 33 milhes de pessoas infectadas pelo HIV no mundo, com 16,5 milhes de mulheres e dois milhes de crianas abaixo dos 15 anos; quase 3 milhes de novas infeces ocorreram nesse mesmo ano, sendo 370.000 em crianas com menos de 15 anos, com 270.000 mortes nessa mesma faixa etria1. Os indicadores epidemiolgicos mostram que o padro de transmisso do HIV mudou a partir da dcada de 1980, quando predominavam os denominados grupos de risco: usurios de drogas injetveis, homens que faziam sexo com homens e hemoflicos. Ao longo dos anos, observaram-se a pauperizao, interiorizao e feminizao da epidemia. Os grupos de risco cederam lugar s denominadas populaes vulnerveis. O maior nmero de casos, associados categoria de exposio heterossexual, fez-se acompanhar de proporo cada vez maior de mulheres infectadas, com taxa atual global de 50% de mulheres vivendo com HIV/AIDS, atingindo cerca de 60% nos pases da frica Subsaariana1. Considerando-se que aproximadamente 85% das mulheres infectadas pelo HIV esto em idade reprodutiva, h um potencial significativo de transmisso vertical1,2. O perodo correspondente entre 2002 e 2007 apresentou aumento de dez vezes na cobertura do tratamento antirretroviral no mundo, atingindo quase trs milhes de pessoas. J a cobertura antirretroviral em gestantes soropositivas, para a preveno da transmisso vertical do HIV, aumentou de 9%, em 2004, para 33%, em 2007. A rpida expanso do tratamento garantiu o declnio no nmero anual de mortes por
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Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana na Gestao
AIDS a partir de 2005 (2,3 milhes), incluindo as mortes de indivduos com menos de 15 anos. Saliente-se que as crianas infectadas por transmisso vertical sem tratamento evoluem para bito em cerca de 2 anos1. Estudos realizados em vrios pases mostram que a taxa de transmisso vertical variava de 5 a 35%, com as maiores taxas nos pases em desenvolvimento. Houve, entretanto, significativo declnio da referida taxa ao longo do tempo, resultado da introduo e ampliao de abordagens teraputicas especficas para as gestantes soropositivas em diversas reas do mundo. Nos pases desenvolvidos, intervenes, como o uso de terapia antirretroviral, cesrea eletiva e aleitamento artificial resultaram na reduo da taxa de TV de 15,5% antes de 1994 para 5,1%, entre 1997 e 1998, e para 0,99%, entre 2001 e 2002, quando a terapia antirretroviral (TARV) potente tornou-se largamente utilizada.
Fisiopatologia
O ciclo do HIV similar queles de outros retrovrus e o primeiro passo envolve a adeso (attachment) do envelope viral membrana plasmtica da clula do hospedeiro, em que esto envolvidas principalmente a protena gp120 do vrus e o receptor CD4 da clula hospedeira. Atualmente, sabe-se que outras molculas da superfcie celular participam ativamente da estabilizao e/ou da facilitao da adeso viral (correceptores). Aps o momento da adeso, a partcula viral e a membrana celular passam por um processo de fuso em que esto envolvidas molculas da clula hospedeira, tais como CCR5 e CXCR4. Os linfcitos T CD4 expressam ambas as molculas em sua superfcie, enquanto os moncitos expressam somente a CCR5; isso assume um papel importante na medida em que foi observado que, nas fases iniciais da infeco, as cepas virais predominantes infectam preferencialmente clulas expressando somente a molcula CCR5, que, por sua vez, apresenta grande variabilidade gentica intrnseca: indivduos homozigoticamente portadores de mutao deletria no gene correspondente a ela so expostos repetidamente ao HIV e no desenvolvem infeco. Uma vez internalizado atravs da membrana celular, o RNA viral converte-se em DNA pela ao da transcriptase reversa e, por um processo multivariado envolvendo diversas molculas, esse DNA migra at o ncleo celular onde a enzima viral integrase o incorpora ao material gentico da clula hospedeira, sendo chamado, a partir desse momento, de DNA pr-viral. Uma vez integrado ao DNA da clula, o cdigo gentico viral sofre transcrio a partir de promotores e fatores de transcrio (principalmente o complexo Tat-Tar) de modo a produzir m-RNA que ser transportado ao citoplasma, sendo traduzido nas protenas que formaro a partcula viral. No citoplasma, a protease viral atua clivando os produtos proteicos da traduo em suas pores ativas; alguns passos desse processo ocorrem extracelularmente, logo aps a liberao do vrion para fora da clula.
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Especula-se que qualquer que seja a droga antirretroviral, o fenmeno de emergncia de quasespcies virais resistentes intrnseco e inevitvel a mdio ou longo prazo, na dependncia de trs fatores principais: taxa de mutao (menor nos vrus de DNA e maior nos de RNA), taxa de replicao e presso seletiva exercida pela droga (funo, basicamente, de sua potncia, concentrao e durao da exposio). No caso do HIV, o turnover viral situa-se na faixa de 1.010 partculas virais por dia, significando que 99% dos vrions produzidos a cada instante so provenientes de clulas infectadas nas ltimas 2 semanas; assim, sabendo-se que a transcriptase reversa comete uma mdia de um erro por genoma por ciclo de duplicao, conclui-se que a taxa de mutabilidade bastante alta.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo HIV-1 cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, desde a fase aguda (que pode ser assintomtica ou se manifestar como sndrome retroviral aguda) at a fase avanada da doena, com as manifestaes definidoras da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). Em indivduos no tratados, estima-se em 10 anos o tempo mdio entre contgio e aparecimento da doena. A sndrome retroviral aguda se assemelha mononucleose infecciosa e cursa com viremia plasmtica elevada e queda transitria, mas significativa, da contagem de linfcitos CD4. Os sintomas incluem febre alta, suores, linfadenomegalia transitria, com ndulos simtricos, mveis e indolores atingindo principalmente as cadeias cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar, com diminuio progressiva nas primeiras semanas. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, fadiga, inapetncia, depresso, lceras orais e genitais, s vezes atingindo at o esfago. Alguns pacientes podem desenvolver exantema aps o incio da febre. O diagnstico clnico, nessa fase, geralmente passa despercebido pelo carter transitrio dos sintomas. O tempo para o desenvolvimento da doena sintomtica de, em mdia, 10 anos. Com exceo da linfadenopatia, na fase de latncia clnica no h alteraes ao exame fsico. Podem ocorrer alteraes laboratoriais, sendo a plaquetopenia leve a mais frequente. Alguns indivduos podem apresentar anemia e leucopenia discretas. Leses de pele inespecficas tambm podem ocorrer como dermatite seborreica, foliculite e molusco. Enquanto o nvel de linfcitos CD4 estiver acima de 350, os episdios infecciosos mais frequentes sero os bacterianos. Com a progresso da doena comeam a ser observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas como tuberculose e neurotoxoplasmose. O aparecimento das infeces oportunistas e neoplasias definidor da AIDS, destacando-se a pneumonia por Pneumocystis jirovesii (antigo P. carinii), toxoplas128
mose de sistema nervoso central, tuberculose pulmonar ou disseminada, meningite criptococcica e retinite por citomegalovrus. As neoplasias mais frequentes so o sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin e o cncer de colo uterino em mulheres jovens. Nessas situaes, geralmente a contagem de linfcitos est abaixo de 200. Alm das infeces e das manifestaes no infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano direto a certos rgos ou decorrentes de processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes em qualquer momento da infeco.
Diagnstico
Atualmente, o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 2 anos realizado de acordo com o conjunto de procedimentos sequenciados, dispostos na Portaria de no 59/GM/MS, de 29 de janeiro de 2003. Na maioria dos casos, o diagnstico facilmente elucidado por meio da realizao de uma nica amostra (em caso de resultado negativo) ou duas amostras (em caso de resultado positivo na primeira amostra). No entanto, existem algumas condies clnicas que podem promover resultados falsos-positivos ou indeterminados no teste Western blot, utilizado para confirmao sorolgica da infeco. A gestao um exemplo de situao em que esses tipos de resultados podem ocorrer. Por vezes, durante o estado gestacional, os resultados dos testes anti-HIV permanecem persistentemente indeterminados com a presena de protenas virais que no esto definidas nos critrios de positividade para Western blot. Certamente essa situao traz um grande desconforto emocional para a paciente e para o mdico diante da iminncia de uma deciso de conduta teraputica a ser adotada ou no.
Testes sorolgicos
O principal teste utilizado no diagnstico sorolgico do HIV o ensaio imunoenzimtico (EIA ou ELISA), no qual antgenos (Ag) especficos so adsorvidos a uma placa de poliestireno e a reao revelada aps a incubao do soro do paciente. Anticorpos especficos contra as fraes antignicas em questo e do conjugado antiimunoglobulina humana ligado a uma enzima podero ou no estar presentes no soro do paciente. Se o conjugado se ligar ao complexo antgeno-anticorpo, a enzima agir sobre um substrato que adicionado ao final da reao, havendo mudana de cor por oxirreduo. A reao definida como positiva, dependendo da intensidade da cor que medida por meio da densidade tica (DO) da amostra, por meio de um fotocolormetro, a partir de um valor de corte definido ou cut-off (CO).
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O teste ELISA sofreu vrias modificaes desde o seu desenvolvimento em 1984. Naqueles classificados como de primeira gerao, o antgeno utilizado era o lisado viral. Nos de segunda gerao, houve a substituio desses antgenos por protenas recombinantes que aumentaram significativamente sua especificidade. Os testes da terceira gerao ELISA, que surgiram no comeo da dcada de 1990, sofreram mudanas no seu formato, alm da incluso de protenas do HIV-2. Com esse novo desenho, foi possvel diminuir o perodo de janela imunolgica da infeco pelo HIV em quase 30 dias, quando comparado com os de primeira gerao. Mais recentemente, surgiu no mercado uma nova gerao de testes capazes de detectar o antgeno p24 em conjunto com os anticorpos, diminuindo a janela imunolgica em 3 a 6 dias. As amostras com resultado positivo ou inconclusivo nos testes ELISA devem ser submetidas a testes confirmatrios da infeco pelo HIV.
Testes confirmatrios
A confirmao do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV pode ser realizada pelas tcnicas de imunofluorescncia indireta (IFI), immunoblot (IB) e Western blot (WB). No teste WB, os antgenos virais obtidos a partir de culturas so submetidos a uma eletroforese em gel de poliacrilamida, que permite a separao das protenas virais de acordo com o seu peso molecular. Esse material transferido para um papel de nitrocelulose, que posteriormente cortado em tiras. Na tabela 1 esto descritas as bandas normalmente visualizadas no teste WB. tabela 1. Protenas do HIV encontradas no teste Western blot
Banda gp 160 gp120 p66 p55 p51 gp41 p31 p24 p17 Gene env env pol gag pol env pol gag gag Caractersticas Complexo da gp120 e gp41 Protena de superfcie Uma das formas da transcriptase reversa (RT) Complexo da p17 e p24 Uma das formas da transcriptase reversa (RT) Protena de transmembrana Integrase Protena do capsdeo viral Protena da matriz viral
Essa reao semelhante a um teste ELISA, pois o soro do paciente incubado juntamente com essas tiras que contm as fraes proteicas e, em seguida, adicio130
nado um conjugado anti-imunoglobulina do tipo G humana, associado a uma enzima que agir sobre o seu substrato. Aps uma reao de oxirreduo, as protenas virais presentes no soro do paciente so visualizadas sobre a fita de nitrocelulose. A gestao , em princpio, uma condio que frequentemente se associa a dificuldades laboratoriais no diagnstico de infeces. Sabe-se que a gravidez impe uma srie de modificaes imunolgicas ao organismo materno, que levam ao aparecimento de fatores de imunomodulao, que podem falsear as provas sorolgicas. O resultado indeterminado pode ser, tambm, devido a soroconverso recente (janela sorolgica), presena de outras infeces ou a casos terminais de AIDS, nos quais o indivduo j no consegue mais produzir anticorpos. A maior preocupao durante a gestao com resultados indeterminados devido soroconverso recente, com alta viremia e maior risco de TV-HIV. Neste caso, o diagnstico laboratorial deve ser baseado na deteco do vrus, j que a produo de anticorpos pequena na infeco recm-adquirida. Tambm os testes confirmatrios podem resultar indeterminados. A elucidao diagnstica exige exames de biologia molecular que detectam a presena de viremia pelo HIV. A presena de carga viral plasmtica indetectvel no exclui com segurana infeco inicial. Entretanto, a realizao de PCR-DNA e o teste de maior sensibilidade, o cultivo viral, no so disponveis em nosso meio6. Os pacientes com resultados indeterminados durante o processo de soroconverso geralmente apresentam WB positivos no seguimento aps 1 ms. Recomenda-se a repetio dos testes em 1, 2 e 6 meses. Entretanto, durante a fase de gestao pode no ser possvel a espera e, ento, deve-se considerar com a gestante a possibilidade de iniciar as medidas de profilaxia para a TV, mesmo diante de um resultado duvidoso. Se a gestante no realizou a sorologia de triagem durante o pr-natal, na admisso para parto, deve-se realizar o teste rpido, com sangue capilar, de sensibilidade similar aos testes ELISA plasmticos, disponvel pelo Sistema nico de Sade (SUS) nas maternidades brasileiras. Isso permite iniciar a profilaxia com zidovudina (AZT) no trabalho de parto e parto, o que se mostrou capaz de reduzir a transmisso vertical. Recomenda-se a coleta de sangue para sorologia convencional concomitante. Assim, o teste rpido deve ser oferecido a todas as gestantes em idade gestacional avanada ou em trabalho de parto e tambm purperas sem testagem anti-HIV3. Em resumo, so recomendadas a realizao de teste anti-HIV, com aconselhamento e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, a repetio da sorologia para HIV no incio do terceiro trimestre, utilizando testes rpidos, se necessrio. s mulheres que, apesar de testadas, chegarem ao momento do trabalho de parto sem o resultado da sorologia realizada, deve-se aconselhar e realizar o diagnstico na maternidade, utilizando testes rpidos anti-HIV. O fluxograma a seguir apresenta a sequncia de exames e condutas diante dos diferentes resultados em gestantes, no processo de triagem sorolgica para o HIV.
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Fluxograma para deciso clnico-laboratorial em gestante
Transmisso vertical do HIV

A transmisso vertical (TV) do HIV pode ocorrer em trs fases diferentes: na gravidez, no parto e no puerprio, pela amamentao. Supe-se que 40 a 80% das
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transmisses ocorram no perodo prximo ao parto ou durante este, podendo ser agravada pela amamentao em 7 a 22% dos casos, atingindo taxas de at 40%. Uma srie de fatores est associada maior transmisso do HIV da me para a criana. Dentre eles, destacam-se a doena avanada da me, a elevada carga viral plasmtica do HIV materno, o aleitamento materno, o modo de resoluo do parto, as comorbidades obsttricas e infecciosas (prematuridade, vaginose bacteriana, tempo de ruptura das membranas at o parto, corioamnionite) e a baixa contagem de linfcitos T-CD4+ (CD4) na gravidez. Outros fatores incluem o subtipo viral, a carga viral genital materna e os fatores genticos. Alm destes, a curta durao da terapia antirretroviral na gestao, os problemas de adeso ao tratamento, a presena de coinfeces como hepatite C, herpes simples genital, citomegalovirose, sfilis, toxoplasmose e o abuso de drogas recreacionais aumentam ainda mais o risco de transmisso vertical. Os fatores de risco para TV podem ser diferenciados, conforme o momento da infeco pelo HIV, em intrauterinos e intraparto. Podem-se utilizar os conceitos de infeco intrauterina de 1992: cultura de clula mononuclear de sangue perifrico e/ou o PCR-DNA positivo para HIV-1 nas primeiras 48 horas aps o nascimento ou definio do Grupo The Women and Infants Transmission Study: teste molecular positivo nos primeiros 7 dias de vida. Magder et al., em 2005, mostraram que a carga viral materna antes do parto e o uso de terapia antirretroviral foram associados aos dois tipos de transmisso. O baixo peso ao nascimento foi fortemente associado TV intrauterina, enquanto idade gestacional ao nascimento, CD4 antes do parto, ano e peso ao nascimento e durao da ruptura de membranas maior que 4 horas foram associados TV intraparto. Esse estudo reitera que houve maior controle de fatores de risco periparto e consequente desvio para o aumento da transmisso intrauterina na ausncia de terapia antirretroviral.
Tratamento
Em novembro de 2005 e posteriormente em 2009, o Ministrio da Sade (MS), por meio do Programa Nacional de DST e AIDS, reuniu o Comit Assessor para Recomendaes de Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, que revisou as Recomendaes de Terapia Antirretroviral (TARV) e as demais condutas relacionadas profilaxia da transmisso vertical do HIV. Assim, as sugestes de seguimento e conduta, apresentadas neste manual, seguiro as tendncias desse protocolo associadas s atualizaes necessrias para o seguimento e tratamento de gestantes que convivem com a infeco pelo HIV. As recomendaes atuais para uso de TARV na gestao so bastante agressivas e utilizam critrios mais amplos para indicao do que para adultos em geral. Isso se deve ao objetivo de atingir carga viral indetectvel no final da gestao e
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o consequente benefcio da no transmisso vertical. Entretanto, questiona-se se a utilizao profiltica dos antirretrovirais no traria prejuzos aos esquemas de tratamentos futuros a essa paciente, fora do perodo gestacional. Por outro lado, sabe-se que, aps o parto de mulheres sem TARV ou usando AZT, ocorre um efeito rebote com aumento da carga viral que atinge nveis maiores que aqueles observados prtratamento. Parando ou continuando a TARV no puerprio, observa-se um aumento de carga viral no perodo, sugerindo que as modificaes fisiolgicas da gestao seriam as responsveis por esse aumento da CV. As mulheres que receberam TARV durante a gestao apresentam menor risco de desenvolvimento de AIDS no perodo ps-parto, independentemente da teraputica. Definir o melhor momento para iniciar o tratamento antirretroviral uma das mais importantes decises no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV. Os principais objetivos da TARV so: a) reduzir a morbidade e mortalidade associadas ao HIV; b) melhorar a qualidade de vida; c) preservar e, quando possvel, restaurar o sistema imunolgico; e d) suprimir de forma sustentada a replicao viral. O Comit Assessor para TARV em adultos reuniu-se no final de 2009 para reavaliar os critrios para incio do tratamento da infeco pelo HIV. O momento ideal para incio da TARV em indivduos assintomticos no bem conhecido. Nos ltimos anos, tem-se tentado defini-lo a partir de estimativas do risco de infeces oportunistas e evoluo para AIDS e bito por condies associadas ao HIV. Mais recentemente, h evidncias de que algumas condies clnicas no relacionadas AIDS devam ser consideradas na definio do risco de progresso da doena. Mesmo em pessoas assintomticas e com contagens elevadas de CD4, a replicao viral e a ativao imune crnica foram associadas ao desenvolvimento de doenas no tradicionalmente relacionadas infeco pelo HIV, como eventos cardiovasculares, alm de neoplasias no associadas AIDS. Tais evidncias justificam o estabelecimento de novos critrios para incio da TARV em assintomticos. O objetivo bsico da TARV diminuir mortalidade e morbidade consequentes infeco pelo HIV. A supresso da replicao viral leva recuperao ou preservao da funo imune e, com isso, diminuio da frequncia de infeces oportunistas. Por outro lado, estudos recentes sugerem que a supresso viral diminui a inflamao e a ativao da resposta imunolgica crnica, que podem estar associadas a algumas condies clnicas previamente no consideradas como associadas infeco pelo HIV, como os eventos cardiovasculares. Assim, no Brasil, recomenda-se iniciar a TARV para pacientes sempre que: 1) forem sintomticos, independentemente do nvel de CD4; 2) assintomticos com CD4 menor que 350; 3) gestantes, independentemente da contagem de CD4. Recomenda-se que a TARV deva ser considerada nas seguintes situaes: a) em pacientes com coinfeco por hepatite B e que apresentem indicao de tratamento
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para o vrus B; b) coinfeco por hepatite C; c) idade igual ou superior a 55 anos; d) doena cardiovascular estabelecida com risco elevado; e) nefropatia pelo HIV; f) neoplasias, incluindo as no definidoras de AIDS; f) carga viral elevada superior a 100.000 cpias. Dados de estudos epidemiolgicos e de ensaios clnicos sugerem que mulheres gestantes que recebem TARV combinada potente apresentam taxas muito baixas de transmisso vertical. preciso ficar clara a diferena entre a instituio de antirretrovirais na gestante com o objetivo de prevenir a transmisso vertical TARV profiltica e a instituio dessa terapia por haver indicao pelo estado clnico e/ou imunolgico comprometido da mulher TARV tratamento. As mulheres em uso de antirretrovirais, na condio de profilaxia com TARV, podero ter essa terapia suspensa ao final da gestao. Essa avaliao dever ser realizada, de preferncia, nas primeiras 2 semanas psparto, em um servio especializado. O objetivo da TARV profiltica na gestante alcanar CV indetectvel, reduzindo assim os riscos de TV. Deve-se oferecer o esquema com melhores resultados na reduo da carga viral, que desencadeie o menor potencial de toxicidades materna e fetal e que tenha o mnimo risco de induo de resistncia viral. O uso de antirretrovirais nas gestantes assintomticas tornou-se popular aps a publicao do estudo ACTG 076 (AIDS Clinical Trials Group 076) em 1994. Neste estudo multicntrico, foi randomizado o uso de placebo ou AZT no seguinte esquema: AZT por via oral durante toda a gestao aps 14 semanas (500 mg/dia), associado ao AZT intravenoso durante o trabalho de parto e parto (2 mg/kg na primeira hora e 1 mg/kg de peso/h at o nascimento) e AZT xarope para o recm-nascido durante 42 dias (2 mg/kg a cada 6 horas). Houve reduo de 67,5% da transmisso vertical, que foi 25,5% nas usurias de placebo e 8,3% nas usurias do AZT. Posteriormente, com a introduo da terapia antirretroviral altamente eficaz, observou-se uma reduo acentuada nos nveis de TV, reforando o conceito de que o controle da viremia materna, alcanado por esses esquemas, um dos fatores mais importantes na reduo da TV. Entretanto, no Brasil e outros pases, onde o acesso TARV garantido, vivemos com problemas especficos; a melhora do prognstico da infeco pelo HIV com a instituio do tratamento antirretroviral precoce e mltiplo trouxe um novo dilema aos obstetras e infectologistas: o uso rotineiro de terapia altamente eficaz na populao de grvidas. Estudos recentes mostram eficcia e sugerem segurana para o uso em gestantes da maioria das drogas antirretrovirais comumente utilizadas no tratamento de adultos, exceo feita ao efavirenz, um inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa (INNTR) que apresenta um potencial de teratogenicidade evidente. O objetivo de reduzir a transmisso vertical faz com que toda gestante infectada pelo HIV seja medicada com terapia antirretroviral potente, independentemente de
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seu estado imunolgico ou virolgico. O uso profiltico dos ARV deve ser iniciado a partir da 14a semana de gestao; o incio dos ARV no uma emergncia, devendo as avaliaes clnicas e laboratoriais serem realizadas previamente ao incio da TARV, exceto nas gestantes que iniciarem atendimento em gestaes avanadas (mais de 28 semanas) ou nas que apresentarem uso de drogas recreacionais ou coinfeces que possam perturbar a barreira placentria e potencializar o risco de TV. Nessas situaes, o incio da TARV deve ser realizado mesmo antes da obteno dos resultados dos exames pr-tratamento, que devem idealmente ser colhidos antes do incio da TARV. As mulheres que j vinham recebendo ARV previamente gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento, no tocante evoluo da sua prpria doena. Alm disso, devem ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica ARV sobre a criana. As condutas devero ser decididas, caso a caso, pelo obstetra e clnico/ infectologista, em conjunto com a gestante. De maneira geral, recomendado que se a mulher no estiver em uso de terapia sabidamente associada teratogenicidade ao feto (principalmente o efavirenz), sejam colocadas a necessidade de manuteno da TARV para benefcio da prpria gestante e, indiretamente, manuteno do controle virolgico e reduo da TV.
Com qual esquema iniciar a TARV na gestao?

Toda gestante dever utilizar TARV potente como esquema profiltico ou de terapia inicial, independentemente de seu estado imunolgico ou virolgico. Atualmente no se recomenda mais a utilizao de monoterapia com AZT, j que esse esquema no oferece bom controle da viremia materna, que o fator mais fortemente associado TV. Os componentes intraparto do esquema ACTG076, que a utilizao de AZT injetvel preferencialmente 3 horas antes do nascimento e a utilizao do xarope oral de AZT para o recm-nascido, mantm-se como medidas que visam fortemente reduo da exposio do feto/recm-nascido e devem ser mantidas. Seguindo dados das recomendaes de TARV em adultos, a associao AZT/3TC foi mantida como a dupla de anlogos nucleosdeos de primeira escolha para compor o esquema ARV inicial. Nos casos de intolerncia ao AZT, a didanosina entrica (DDI EC) ou o tenofovir permanecem como alternativas de substituio, sempre associados ao 3TC. Pelos efeitos adversos do efavirenz, principalmente pela sua teratogenicidade, ele deixa de ser a terceira droga preferencial do esquema para gestantes. Como a nevirapina tem sido associada a efeitos colaterais graves, principalmente alergia e hepatotoxicidade em mulheres com alto nvel de CD4 (maior que 250), preferiu-se colocar o uso de inibidores de protease como a terceira droga preferencial do esquema. Assim, o esquema preferencial de TARV profiltica na gestao ou de primeiro esquema teraputico
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ser a utilizao de AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir, baseado na experincia de uso, no maior nmero de estudos clnicos com esse inibidor de protease e na alta potncia e durabilidade desse esquema de ARV. Na ocorrncia de intolerncia ao lopinavir, o atazanavir se apresenta como alternativa segura e eficaz, sempre associado ao ritonavir. Na ocorrncia de no resposta virolgica aps a introduo da TARV, a paciente dever seguir as recomendaes de TARV em adultos; sempre que possvel, esses casos devero ser conduzidos aps a realizao de genotipagem prvia troca para novo esquema de TARV. Idealmente, discute-se que todas as gestantes deveriam ser genotipadas antes da introduo do primeiro esquema ARV, visando principalmente evitar o incio de um esquema inadequado ou falho e que potencializasse o risco de no supresso virolgica e possibilidade de TV de cepa resistente ao feto/recm-nascido. Essa ainda uma considerao no totalmente apoiada pelo Ministrio da Sade Brasileiro, pela baixa ocorrncia de cepas primariamente resistentes em nossa populao (Tabela 2).
PACTG 076 Esquema posolgico do AZT na parturiente AZT injetvel frasco-ampola de 200 mg com 20 mL (10 mg/mL): a parturiente deve receber AZT intravenoso, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/h, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela 2. A concentrao no deve exceder 4 mg/mL. Observao: essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, e nesta se inicia o AZT, IV, 3 horas antes da interveno cirrgica.
tabela 2. Preparao do AZT para infuso intravenosa em 100 mL de soro glicosado a 5%

Peso do paciente Ataque (2 mg/kg) Correr na primeira hora No gotas/min Manuteno (1 mg/kg/h) Infuso contnua No de gotas/min 35 35 35 36 36 36 Quantidade de AZT (mL) 36 4 37 5 37 6l 38 7l 39 8l 39 9l Quantidade de AZT (mL) 40 kg 8 50 kg 10 60 kg 12 70 kg 14 80 kg 16 90 kg 18
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PACTG 076 Esquema posolgico do AZT no recm-nascido AZT, soluo oral, 10 mg/mL: iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 2a hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas (42 dias).
Ateno pr-natal s gestantes infectadas pelo HIV

Com o objetivo de se alcanar os melhores resultados, em termos de sade da gestante e reduo da transmisso vertical, alguns fatores a seguir relacionados devem ser institudos no atendimento pr-natal de uma gestante que convive com o HIV. So eles: 1. Equipe multiprofissional treinada (obstetra, infectologista, enfermeira, psicloga, assistente social). 2. Servio de pr-natal integrado maternidade que realizar o parto. 3. Atenes clnica e obsttrica no compartimentalizadas. 4. Grande ateno ao processo educativo referente infeco pelo HIV. 5. No realizar procedimentos invasivos como amniocentese ou cordocentese. 6. Perfil laboratorial dirigido s complicaes clnicas e obsttricas, incluindo: tipagem sangunea; urina 1; urocultura; protoparasitolgico; hemograma completo (mensal); enzimas hepticas, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) (mensal); perfil lipdico com colesterol e triglicrides (mensal); amilase (mensal); glicemia (mensal); teste de tolerncia glicose nas usurias de inibidores de protease; sorologia para sfilis (incio da gravidez, terceiro trimestre e na admisso para parto); sorologia para toxoplasmose (mensal); sorologia para citomegalovrus; sorologia para hepatites B e C;
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cultura endocervical para gonococo; pesquisa de clamdia endocervical; bacterioscopia de contedo vaginal (inicial e no terceiro trimestre). pesquisa do estreptococo do grupo B em regies vaginal e endoanal. contagem de linfcitos T CD4 e CD8 (inicial, pr-tratamento e aps 2 meses de incio da TARV e novamente s na 35a semanas para definio da via de parto); carga viral para HIV (inicial, em 12 semanas e 34 semanas); teste de Mantoux ou protena purificada (PPD); teste de Whiff e pH vaginal (inicial e no terceiro trimestre); ecografia obsttrica e de abdome superior (inicial e terceiro trimestre); colpocitologia oncolgica; colposcopia alargada. 7. Tratamento antirretroviral definido pela indicao clnica com concordncia da gestante. 8. Orientao pr-natal sobre prognstico da gestante e do feto/recm-nascido, com reforo ao no aleitamento natural. 9. Estmulo ao uso de condom nas relaes sexuais durante o pr-natal, mesmo em casais soro-concordantes para evitar a troca de cepas virais distintas. 10. Fornecimento de instrues para reduo da transmisso vertical no parto, incluindo kit e instrues para uso dos antirretrovirais indicados no perodo periparto (por ex., AZT intravenoso para a parturiente e xarope para o recmnascido, alm das orientaes para suspenso de TARV profiltica ou manuteno de TARV teraputica no puerprio).
Assistncia ao parto de gestantes infectadas pelo HIV

Alm do uso de antirretrovirais, outra interveno proposta a realizao do parto por cesrea eletiva (antes do incio do trabalho de parto e da ruptura das membranas amniticas). A justificativa para essa proposta so os possveis mecanismos de contaminao do feto pelo HIV materno: microtransfuses durante o trabalho de parto, infeco aps a ruptura de membranas e contato direto do feto com secrees ou sangue maternos no canal de parto. Embasado nesses mecanismos, prope-se evitar que a parturiente permanea com bolsa rota por mais de 4 horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a transmisso aumenta progressivamente aps o perodo referido. Essa interveno mostrou-se eficaz para reduo do risco de transmisso do vrus ao feto, independentemente do uso de AZT, no perodo prvio ao uso de antirretrovirais potentes.
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Uma metanlise de 200511 mostrou que a cesrea eletiva foi considerada eficaz para preveno da TV do HIV nas mulheres sem uso de antirretrovirais ou em uso de zidovudina apenas. Adicionalmente, outra metanlise e um estudo do Grupo Colaborativo Europeu9 corroboraram os benefcios adicionais da cesrea eletiva em gestantes em uso de TARV potente e carga viral menor que 1.000 cpias/mL. O Estudo Europeu de 2005 evidenciou benefcio da cesrea eletiva, inclusive para aquelas com carga viral indetectvel periparto, com reduo da TV de at 40%. Em estudo mais recente, realizado no Reino Unido e na Irlanda, no houve diferena estatstica significativa na taxa de TV entre as mulheres em uso de TARV potente submetidas cesrea eletiva ou ao parto vaginal planejado. Adicionalmente, houve maior TV naquelas em uso de TARV potente e submetidas cesrea de emergncia ou parto vaginal no planejado, em comparao s submetidas cesrea eletiva8. Considerando-se os riscos de aumento da morbidade e da mortalidade ps-operatrias, uma reviso sistemtica de seis estudos concluiu que a cesrea de emergncia foi associada s maiores taxa de morbidade ps-parto, enquanto a cesrea eletiva apresentou risco intermedirio e o parto vaginal foi responsvel pelas menores taxas1. Nesta reviso, as causas de morbidade foram leves, incluindo febre, anemia, endometrite e infeco de parede abdominal. Um estudo realizado em pases da Amrica Latina e Caribe concorda com os achados anteriores10. O Consenso Brasileiro para ateno a gestantes infectadas pelo HIV sugere que a via de parto poder ser obsttrica, desde que a carga viral, avaliada em idade gestacional superior a 35 semanas, alcance nvel inferior a 1.000 cpias. Deve ser ressaltado, entretanto, que o parto vaginal de uma mulher infectada pelo HIV deve ser rpido, evitando-se a realizao de episiotomia e frcipe e, sempre que possvel, preservando-se a integridade das membranas amniticas para o delivramento do polo ceflico (Tabela 3). tabela 3. Recomendaes para via de parto em gestantes infectadas pelo HIV
Cenrio Carga viral 1.000 cpias/mL ou desconhecida
(A)
Idade gestacional (na ocasio da aferio) 34 semanas 34 semanas
Recomendaes
Parto por operao cesariana eletiva*(B) Parto por via obsttrica(C)
< 1.000 cpias/mL ou indetectvel
* Operao cesariana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras. 140
WHO. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report on the Global AIDS Epidemic: 2008. Geneva, 2008. 2. Brasil, 2008. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV: 2008/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. 7 ed. Braslia-DF. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV: manual de bolso/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 200p. il. (Srie Manuais, n. 85). 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 176p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 5. Matida L, et al. Documento de teste indeterminado para HIV do centro regional de tratamento em DST/AIDS, 2003. 6. The European Collaborative Study. Mother to child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005; 40:458-65. 7. Magder LS, Mofenson L, Paul ME, Zorrilla CD, Blattner WA, Tuomala RE, et al. Risk factors for in utero and intrapartum transmission of HIV-1. J Acquir Immune Syndr. 2005; 38:87-95. 8. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of motherto-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS. 2008; 22:973-981. 9. The European Collaborative Study. Mother to child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005; 40:458-65. 10. Duarte G, Read JS, Gonin R, Freimanis L, Ivalo S, Melo VH, et al. Mode of delivery and postpartum morbidity in Latin American and Caribbean countries among women who are infected with human immunodeficiency virus-1: the NICHD International Site Development Initiative (NISDI) Perinatal Study. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(1):215-29. 11. Read JS, Newell ML. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev. 2005; Issue 4. 12. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ mL. J Infect Dis. 2001;183:539-45. 1.
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Captulo 11
TOxOPLASMOSE NA GESTAO
Objetivos globais Saber a importncia e prevalncia da toxoplasmose na gestao em nosso meio. Identificar os casos reais de infeco aguda na gestante e promover o tratamento adequado a cada caso, incluindo a infeco congnita se confirmada. Promover preveno efetiva em todas as gestantes suscetveis.
Introduo
A toxoplasmose causada pelo protozorio Toxoplasma gondii. Pode ser adquirida durante a gestao e causar graves sequelas nos fetos afetados.
Epidemiologia
infeco de distribuio mundial, com maior prevalncia em pases de clima tropical e seu rastreamento sistemtico durante a gravidez tema debatido principalmente em regies onde a prevalncia de imunidade pr-concepcional elevada, e cujo risco de soroconverso durante a gestao baixo. Ao contrrio, em populaes nas quais a maioria das mulheres no foi exposta, o risco de infeco aguda com repercusses fetais maior e possivelmente se justifica o rastreamento sorolgico rotineiro, mensal ou trimestral pelo menos1,2. A prevalncia de soroconverso na gestao est em torno de 1 a 14 casos por 1.000 e de infeco congnita em torno de 0,2 a 2 por 1.000 nascidos vivos3. A transmisso se d por ingesto materna de oocistos em alimentos contaminados (carnes mal passadas, vegetais) ou em locais onde eventualmente possa haver fezes de felinos (terra, areia), que so os nicos hospedeiros selvagens definitivos de T. gondii.4
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A infeco fetal ocorre aps a infeco placentria e o exato momento em que ocorre depende da idade gestacional e de outros fatores. Os principais achados ecogrficos associados infeco fetal ocorrem no sistema nervoso central (ventriculomegalia, hidrocefalia, porencefalia, calcificaes). No entanto, as manifestaes clnicas podem ser extremamente variadas, indo desde a frequente coriorretinite, at o comprometimento multissistmico1. O risco de infeco fetal est relacionado idade gestacional, sendo maior no terceiro trimestre e perodo periparto (at 80%)5, porm o risco de leses fetais graves maior nas infeces maternas precoces e o risco de manifestaes clnicas at os trs primeiros anos de vida de 75%, quando a soroconverso ocorre no primeiro trimestre6.
Diagnstico
Mais de 90% das gestantes, que adquirem infeco aguda pela toxoplasmose, so assintomticas7, portanto o diagnstico clnico de pouca valia. Quando h manifestaes, em geral so inespecficas. No entanto, mulheres sabidamente suscetveis, com quadros clnicos sugestivos de sndrome da mononucleose, devem ser testadas para toxoplasmose. Fundamental para o diagnstico a coleta de sangue para a deteco dos anticorpos imunoglobulina (Ig) G e IgM, o mais precocemente possvel, particularmente no incio do primeiro trimestre, crucial na orientao teraputica. Particularmente importante a informao de sorologias anteriores, realizadas pelas gestantes, em outras ocasies. O diagnstico feito pela deteco de anticorpos IgM em mulheres previamente negativas, e a soroconverso o nico mtodo totalmente confivel para se confirmar a infeco aguda. Os mtodos laboratoriais mais utilizados so os ensaios enzimticos imunolgicos (ELISA-MEIA), que so extremamente sensveis para deteco de anticorpos. As interpretaes das vrias categorias dos resultados sorolgicos, realizadas em laboratrios de referncia, so dependentes da idade gestacional (IG devem ser realizadas antes de 16 semanas gestacionais), quadro clnico materno e presena de alteraes fetais sugestivas de infeco congnita, sendo elencadas a seguir3,8: Interpretao 1: IgG e IgM negativas: suscetibilidade orientar preveno e realizar seguimento sorolgico trimestral. Soroconverso impe tratamento. Interpretao 2: IgG positiva e IgM negativa: imunidade (infeco pregressa). Interpretao 3: IgG negativa e IgM positiva: provvel infeco recente, repetir sorologia em 15 dias se resultar igual, sem relevncia clnica. Se ambas positivas soroconverso.
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Toxoplasmose na Gestao
Interpretao 4: IgG e IgM positivas: provvel infeco aguda. Afastar IgM residual solicitando teste de avidez para anticorpos IgG: Avidez fraca ou intermediria: doena recente, iniciar o tratamento e encaminhar para referncia de gestao alto risco. Avidez forte: IG >16 semanas infeco recente IG 16 semanas doena antiga.
Conduta
A conduta para as pacientes com soroconverso documentada depende da idade gestacional. Mulheres com IgM positiva, mas sem soroconverso documentada, com frequncia so cronicamente infectadas, uma vez que a IgM pode persistir positiva por mais de 1 ano e o risco de transmisso vertical est restrito s mulheres com alguma condio de imunossupresso (usurias de corticoides, vrus da imunodeficincia humana HIV positivas, transplantadas). Alm disso, uma grande parte se trata de falsos-positivos (at 62%). Se confirmada IgM positiva, deve-se realizar o teste de avidez de IgG. Se a avidez for alta e se tiver sido colhida at 12 a 16 semanas de gestao, indicar que a infeco ocorreu muito provavelmente antes da concepo (12 a 16 semanas antes) e o risco de infeco congnita muito baixo. Se colhida aps 16 semanas, no possvel afastar infeco aguda no incio da gestao, quando o risco de transmisso baixo, porm o risco de leso fetal maior. Se a avidez baixa, a infeco aguda muito provavelmente aconteceu durante o perodo gestacional, com risco de infeco fetal. No entanto, resultados com avidez baixa podem persistir por meses ou at 1 ano aps o contato8. Nesses dois ltimos cenrios (baixa avidez em qualquer idade gestacional ou alta avidez aps 16 semanas com IgM positiva), o risco de infeco fetal existe e o tratamento deve ser iniciado com espiramicina3,5. O diagnstico da infeco fetal pode ser feito atravs da reao em cadeia de polimerase (PCR) no lquido amnitico obtido por amniocentese. Como o risco de perda fetal relacionado amniocentese maior antes de 16 semanas, recomenda-se que esta seja realizada preferencialmente entre 17 e 21 semanas, quando a sensibilidade de 92% e o valor preditivo negativo de 98%8-10. Esses valores vo decrescendo, com o avanar da gestao, e dependem do uso materno prvio de espiramicina, diminuindo sensivelmente a performance e a utilidade clnica da PCR. A presena de hidrocefalia um forte indicador de infeco fetal e, em situaes confirmadas de risco, a amniocentese pode ser dispensvel e o tratamento fetal pode ser iniciado11. Todos os fetos de risco devem ser avaliados ecograficamente pelo menos uma vez a cada 4 semanas.
Preveno
Mulheres suscetveis devem ser orientadas a cozinhar carne em temperaturas seguras, evitando carnes cruas ou malpassadas, lavar cuidadosamente frutas e ve145
getais antes de ingeri-los, limpar utenslios domsticos e superfcies na cozinha que tiveram contato com carne crua, frutos do mar, bem como verduras e legumes crus e no lavados, evitar manipulao de fezes de gato e, se necessrio for, faz-lo com luvas, lavando as mos exaustivamente aps e no alimentar gatos com carne crua ou malpassada, evitar atividades como jardinagem ou contato com solo potencialmente contaminado com fezes de gato sem proteo de luvas e mscaras4.
Tratamento
A espiramicina, antibitico macroldeo, deve ser prescrita na dose de 3 g ao dia (dois comprimidos de 500 mg, 8/8h) para s gestantes com risco de infeco fetal at se obter o resultado de PCR, pois h evidncias de que reduz em at 70% o risco de infeco congnita5. Se a PCR for negativa, mantm-se a espiramicina na dose anteriormente mencionada at o final da gestao. Se a PCR for positiva, indicando infeco fetal, deve-se, aps a 16a ou 18a semana somente, iniciar o esquema combinado de sulfadiazina na dose de inicial 75 mg/kg, seguida de 50 mg/kg, 12/12h ao dia, com dose mxima de 4 g ao dia, pirimetamina na dose inicial de 50 mg, 12/12h por 2 dias, seguida de 50 mg ao dia, associada ao cido folnico (10 a 20 mg ao dia no o mesmo que cido flico) para preveno da mielotoxicidade (deve ser mantido at 1 semana aps o trmino do uso de pirimetamina), por 4 a 6 semanas, alternando a cada 3 semanas com apenas espiramicina1,5,8. No se recomenda o uso de sulfadiazina aps 34 semanas de gestao pelo risco de ictercia neonatal. Hemogramas seriados maternos devem ser realizados para monitorizar a toxicidade medular do tratamento.
Consideraes sobre evidncias do tratamento da toxoplasmose na gestao

A eficcia do tratamento da toxoplasmose na gestao na reduo das manifestaes clnicas perinatais foi recentemente questionada12. At o presente momento, trs revises sistemticas foram publicadas12-14. Em nenhuma delas foram encontrados ensaios clnicos randomizados e a heterogeneidade das anlises estatsticas e da coleta de dados no permitiu que se realizasse uma metanlise. Trs estudos de coorte retrospectivo e um de coorte prospectivo foram publicados depois e nenhum desses conseguiu concluir de maneira consistente sobre os efeitos do tratamento pr-natal na reduo do risco de infeco congnita. A reviso sistemtica mais recente mostra que a evidncia ainda pobre e que apenas um ensaio clnico randomizado multicntrico poder responder questo em definitivo12. Portanto, o nvel de evidncia existente a favor do tratamento (estudos observacionais, retrospectivos e prospectivos no controlados) ainda no satisfatrio
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Toxoplasmose na Gestao
para ser considerado definitivo, mas pouco provvel que se produza algo mais consistente a curto prazo, por motivos ticos e metodolgicos5. Assim como em muitas outras situaes clnicas no cotidiano obsttrico, a melhor evidncia disponvel a que deve ser recomendada. Os dados publicados at o presente momento no permitem excluir nenhum benefcio do tratamento pr-natal, especialmente da espiramicina, e at que surjam novas evidncias, o tratamento anteriormente mencionado recomendado.
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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14.
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Captulo 12
TIREOIDE E GRAVIDEZ
Objetivos globais Identificar precocemente as disfunes tireoidianas na gestao. Conhecer suas repercusses para o binmio materno-fetal. Promover tratamento ao encontro das melhores evidncias.
Introduo
As doenas da tireoide costumam se manifestar na fase reprodutiva da vida das mulheres e so a segunda endocrinopatia mais frequente na idade frtil, justificando a importncia do seu estudo no ciclo gravdico-puerperal. As adaptaes fisiolgicas do organismo da mulher gravidez podem mimetizar as afeces da tireoide, assim como, nesse perodo, a doena pode entrar em remisso ou, por outro lado, at mesmo apresentar exacerbao. Alm desses fatos, os hormnios tireoidianos so determinantes do desenvolvimento cerebral fetal. No Brasil, no se tm estatsticas precisas, porm o que se sabe que as tireoidopatias representam a segunda intercorrncia endcrina mais prevalente na gestao, o que impe o seu conhecimento, em face das possveis repercusses na mulher e do comportamento diferenciado que a gestao determina em suas manifestaes e evoluo, alm dos possveis efeitos adversos de alguns medicamentos utilizados nos seus tratamentos, tanto para a gestante quanto para o feto e recm-nascido. Durante a gestao, existe uma inter-relao hormonal constante entre a placenta, a gestante e o feto. Nas portadoras de disfunes tireoidianas, estas podem ser de tal monta, que acarretam amenorreia ou, por vezes, irregularidade menstrual de qualquer tipo e a fertilidade fica prejudicada. As mulheres que conseguem engravidar, normalmente, esto na vigncia do tratamento ou as alteraes no foram significativas a ponto de no permitir a gravidez, porm, mesmo assim, esto sujeitas a maiores taxas de
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perdas gestacionais; alm disso, repercusses perinatais tambm podem advir da doena e/ou da prpria teraputica, justificando, portanto, que o tocoginecologista, o endocrinologista, o clnico, o anestesiologista e o pediatra estejam familiarizados com o assunto.
Alteraes fisiolgicas
O ciclo do iodo na gestao est aumentado em decorrncia de maior taxa de filtrao glomerular e do incremento da clearance renal, aliados maior demanda fetal na gestao avanada. Embora seja improvvel ocorrer um bcio secundrio deficincia de iodo, na maioria das vezes, um pequeno grau de hipertrofia geralmente observado na gestao. Por outro lado, a sntese heptica de globulina fixadora de hormnio tireoidiano (TBG) estimulada na gravidez pelo aumento da concentrao de estrognio na circulao, da mesma forma que se observa em usurias de contraceptivos hormonais. A concentrao de TBG atinge um patamar na 24a semana de gestao e se mantm elevada at 2 semanas no ps-parto. Existe um consequente incremento nas taxas de concentrao plasmtica dos hormnios tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) totais, embora as concentraes dos hormnios livres (FT3 e FT4) tendam a se manter em taxas iguais s das no gestantes. Dessa forma, observa-se um aumento dos hormnios totais custa da frao conjugada, pois as fraes livres, que so as formas metabolicamente ativas, esto em taxas semelhantes s das no gestantes. Na gestao inicial, a queda inicial do hormnio estimulante da tireoide (TSH) decorrente das altas taxas de gonadotrofina corinica humana (hCG). Evidncias adicionais para essa hiptese so fornecidas pelo achado de uma correlao negativa altamente significativa entre os valores de TSH e hCG. Portanto, a concentrao do TSH cai no primeiro trimestre, mas aumenta com o avanar da gravidez, permanecendo dentro dos limites normais.
Passagem placentria dos hormnios tireoidianos

A placenta exerce uma funo de barreira, protegendo o feto contra vrias agresses e, dentre elas, as possveis aes dos hormnios tireoidianos maternos, pois o TSH e a TBG no a ultrapassam. Estudos evidenciaram que os hormnios tireoidianos no atravessam facilmente a placenta e sugerem que concentraes suprafisiolgicas nos nveis maternos de T4, suficientes para induzir hipertireoidismo materno, no preveniram o hipotireoidismo fetal induzido pela ingesto de drogas antitireoidianas, portanto deve-se considerar o seu papel biolgico no feto como desprezvel. Em contraste, agentes com efeitos similares aos da tireoide ou imunoglobulinas estimulantes
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Tireoide e Gravidez
da tireoide so capazes de ultrapassar a barreira placentria sem dificuldades e podem causar disfunes, embora o tratamento medicamentoso adequado materno possa manter esses fetos em estado eutireoideo.
Tireoide fetal
Estudos indicam que a tireoide fetal comea a produzir hormnios com 10 a 12 semanas. A secreo de TSH responsiva a mudanas das taxas de T4 livre com 11 semanas. Com a cordocentese possvel estudar os valores em situaes de forma mais fisiolgica, e foi demonstrado que o TSH e a T4 livre e a total aumentam suas concentraes com o evoluir da gravidez. O nvel no soro fetal de TSH sempre mais alto e T4 sempre mais baixa que no adulto; a T4 livre semelhante do adulto ao atingir 28 semanas. Essa explicao se deve necessidade do mecanismo de retroalimentao negativo dos hormnios da tireoide para que possam subir na vida ps-natal imediata. No se encontrou correlao entre os nveis maternos e fetais dos hormnios T3, T4 ou TSH, sugerindo uma independncia entre o feto humano e a me, diferentemente do que ocorre em alguns animais, como o rato. Os nveis fetais de TBG crescem com a gestao e atingem nveis dos adultos no terceiro trimestre, denotando maturao heptica fetal e capacidade de produzir protenas. Embora a concentrao total de T4 livre atinja os nveis dos adultos com 36 semanas, a concentrao fetal de T3 sempre permanece menor que a metade da mdia dos adultos. No adulto, a maior fornecedora de T3 livre a converso perifrica de T4 e sugere que na vida intratero esses mecanismos necessrios para a converso ou esto imaturos ou falta algum estmulo para essa ativao. A concentrao fetal de TSH aumenta com a gestao e sempre maior que a da me. Em gestantes normais, o TSH, TBG e hormnios tireoidianos fetais tm suas concentraes elevadas progressivamente no decorrer da gestao. O TSH se compara com o da me no termo. A TBG atinge nveis dos adultos, T4 livre e T4 total atingem nveis de adultos com 36 semanas, mas os nveis de T3 total e livre so sempre mais baixos que os dos adultos. No existe correlao entre TSH e TBG e hormnios tireoidianos maternos e fetais, sugerindo total independncia e maturao autnoma da hipfise, tireoide e fgado fetais. Os nveis baixos de T3 total e T3 livre podem ser explicados por uma possvel dificuldade de converso perifrica de T4 em T3 ou uma proteo fetal, por ser esse o hormnio biologicamente ativo e sabe-se que, na vida fetal, o resultado do metabolismo final da tiroxina o produto final rT3, que T3 reverse, ou 3,3,5tri-iodotironina, com uma atividade metablica mnima protegendo o feto.
Consideraes sobre o recm-nascido

Ocorre um rpido aumento do TSH hipofisrio e em 30 minutos pode atingir valores de 80 U/mL. Entre 30 minutos e 4 horas, cai o nvel de TSH, atingindo em 48
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horas valores prximos ao normal. Essa queda do TSH acompanhada por aumento de T4 total e livre. O hormnio T3 tambm aumenta rapidamente no nascimento, sendo incrementado pela laqueadura do cordo que, por aumento na presso de O2, ativaria a enzima tirosina hidroxilase que converte T4 em T3. Em contraste, a T3 reverse permanece ainda alta nos primeiros 5 dias, porm sem aumentar. O hormnio T4 pode atingir valores de 16 g/100 mL, enquanto T3 passa de 50 da vida fetal para valores que podem chegar a 400 g/100 mL no recm-nascido (nveis muito altos, considerados tireotxicos para os adultos). Esse mecanismo visa produzir o calor necessrio para garantir a termognese do recm-nascido nos primeiros dias de vida.
Doenas maternas da tireoide

Hipertireoidismo
A associao de hipertireoidismo e gestao apresenta uma prevalncia varivel de 0,05 a 0,2%, podendo em servios de referncia chegar a 1,4%. A coexistncia da doena da tireoide com a menacma representada pela doena de Graves (bcio difuso txico), que incide em jovens. A etiologia autoimune a mais comum nessa associao, que, alm da doena de Graves, pode apresentar outras formas de afeces, como tireoidite aguda, tireoidite de Hashimoto ou associao com molstia trofoblstica, bcio multinodular txico e adenoma txico. A gestao, pelas suas caractersticas de resposta imunolgica deprimida, tende a melhorar a evoluo de algumas doenas autoimunes. Com a evoluo da gestao, as imunoglobulinas tendem a cair e a tireotoxicose (dosagens hormonais elevadas) melhora. O incremento de TBG, como j mencionado, contribui tambm para melhorar os efeitos perifricos dessa tireotoxicose, pois deixa menos hormnios livres com o evoluir da gravidez. Alia-se a esse fato o aumento da clearance de iodetos, alm de seu depsito placentrio, colaborando para a diminuio da sntese hormonal. O conhecimento desse comportamento interferir de forma importante no diagnstico, evoluo e teraputica no curso da gravidez.
Diagnstico
Exceo s mulheres que engravidam com o diagnstico firmado de hipertireoidismo, as que ainda no o tm podero, muitas vezes, no despertar a suspeita do obstetra, pois muitos sinais e sintomas da doena, em suas manifestaes discretas, podero ser confundidos com sinais e sintomas prprios da gravidez. Os antecedentes familiares das doenas da tireoide so indicativos para pesquisa. Na gestao, a fcies caracterstica da doena de Graves, com exoftalmo, a frequncia cardaca superior a 100 bpm e o ganho ponderal insuficiente ou at mesmo a perda de peso so
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Tireoide e Gravidez
sinais altamente sugestivos da doena. Os sintomas gerais de nervosismo, sudorese, hipersensibilidade ao calor, palpitaes, fadiga, dispneia, diarreia e sinais como taquicardia, bcio, alteraes cutneas, tremores, perda de peso, sopro tireoidiano e hiper-reflexia so os achados possveis nessa gestante, porm em graus variados e, na suspeita, a avaliao laboratorial se impe. Sinais fetais, principalmente taquicardia, podem ser sugestivos de hipertireoidismo materno decorrente de doena de Graves, por passagem de anticorpos estimuladores da tireoide, e no do prprio hormnio, que, como se ressaltou, no passa a barreira em quantidades significativas. O diagnstico laboratorial se faz pela constatao do TSH baixo ou suprimido e T4 livre elevada (considerando os mesmos valores de referncia de adultas no gestantes). Como foi comentado, no incio da gestao, o TSH pode estar baixo pelo aumento da atividade da beta-hCG, porm persiste o TSH, sendo indicador da funo tireoidiana na gestao, que, aliado T4 livre, poder firmar o diagnstico, e seu seguimento esclarecer a investigao inicial (repetir em 3 a 4 semanas). A avaliao das imunoglobulinas estimulantes da tireoide (TSAb) confirma o diagnstico e acena para a possibilidade de sua passagem transplacentria, podendo comprometer o feto e o neonato.
Efeitos da tireotoxicose na gravidez

Como j mencionado, a tireotoxicose pode se associar irregularidade menstrual, anovulao e esterilidade. Esse mecanismo resulta da resposta exagerada da hipfise aos fatores liberadores de gonadotrofinas (GnRH), alterando a harmonia necessria dos picos hormonais que estimulam a ovulao. Em situaes no to graves de descontroles, pode a mulher ovular e engravidar, porm estar mais sujeita a abortamento, inclusive por insuficincia ltea, alm de problemas relacionados ao fato de ser uma doena autoimune, e essas alteraes podem interferir nas perdas gestacionais. Alteraes cromossmicas tambm podem ocorrer, contribuindo para as taxas de perdas fetais. O crescimento fetal restrito (CFR), parto prematuro e associao com pr-eclmpsia so outras combinaes decorrentes da tireotoxicose materna.
Tratamento
O ideal o planejamento pr-concepcional pois, eventualmente se evitaria o tratamento durante a gravidez, alm de se diminuir o risco de abortamentos decorrentes de gestao em momento inoportuno, com insuficincia ltea ou maior risco de anomalias cromossmicas. O tratamento na gestao visa normalizao da tireotoxicose e, para tanto, se utilizam antitireoidianos ou, excepcionalmente, a cirurgia, haja vista que a iodoterapia radioativa est contraindicada.
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O princpio do tratamento controlar a tireotoxicose at o parto, quando ser reavaliado o tratamento e identificado o risco fetal, buscando utilizar as menores doses necessrias para o tratamento, uma vez que os antitireoidianos ultrapassam a barreira placentria, podendo atingir e comprometer o feto. O tratamento do hipertireoidismo feito com o uso de propiltiouracil (PTU) ou metimazol; na gestao, a melhor opo o PTU, pois atravessa a placenta mais lentamente que o metimazol, bloqueia a converso perifrica de T4 em T3 e a dose secretada no leite 10% do nvel srico materno, ao passo que o metimazol se encontra em concentraes iguais s maternas. O importante das opes teraputicas que o uso dessas drogas pode determinar leucopenia, artralgia, efeitos gastrintestinais, febre, vasculites e hepatites, que so mais comuns com o PTU, e este poder ser substitudo ento por metimazol. Existe descrio de aplasia cutis associada ao uso de metimazol, mas so entidades bastante raras. Conforme apresentado anteriormente, a gestante com hipertireoidismo fica mais protegida pelo aumento da TBG, portanto podem-se utilizar doses menores desde o incio do tratamento (iniciando esquemas com 300 ou 400 mg de PTU ou 30 a 40 mg de metimazol) e, com o avanar da gravidez, as doses podem ser diminudas baseadas nas avaliaes clnicas e laboratoriais. A utilizao de dose inferior a 200 mg de PTU segura de no se determinar hipotireoidismo, podendo excepcionalmente ocorrer bcio fetal, e com 100 mg de PTU, o bcio e o hipotireoidismo fetais so praticamente inexistentes. Ao se iniciar o tratamento, at que os bloqueadores da tireoide possibilitem uma queda nos hormnios circulantes e nos seus efeitos, pode ser necessria a administrao de betabloqueadores do tipo propranolol para diminuir os efeitos perifricos dos hormnios tireoidianos. Embora a droga determine uma diminuio no dbito cardaco, poder ser utilizada at 80 mg/dia com posterior reduo, assim que for possvel. Uma vez instituda a teraputica, a gestante dever ser avaliada clinicamente, sendo efetuada mensalmente uma reavaliao laboratorial para se discutir a possibilidade da reduo dos antitireoidianos, de forma a usar a menor dose suficiente para a manuteno da homeostase materna, mantendo-a num discreto estado de hipertireoidismo. A indicao cirrgica s ter lugar em situaes em que existe uma intolerncia ao tratamento clnico por todas as drogas disponveis, ou pelo aparecimento de hepatite txica, e muitas vezes algumas pacientes parecem no responder teraputica medicamentosa por no aderirem ao tratamento, e nesses casos a internao em geral consegue compensar a gestante, evitando-se a cirurgia nesse perodo. Quando indicada, a cirurgia dever ser, de preferncia, no segundo trimestre, mas o grande inconveniente a dificuldade de preparao da paciente, pois no se podero dar as doses altas de lugol e a manipulao da glndula poder desencadear uma tempestade tireotxica.
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Tireoide e Gravidez
No seguimento obsttrico, por se tratar de uma gestao de alto risco, com probabilidade de passagem de drogas antitireoidianas e, simultaneamente, anticorpos estimulantes da tireoide (TSAb) para o feto, os riscos de hipo e hipertireoidismo fetal existem, sendo importantes o seguimento clnico apurado e o ultrassonogrfico, com avaliao de peso fetal e de sua frequncia cardaca, bem como um seguimento morfolgico pela possibilidade do aparecimento de bcio e, na suspeita de comprometimento, as dosagens podem ser feitas em lquido amnitico e sangue fetal, embora as dosagens em lquido no reflitam o estado tireoidiano fetal com segurana, sendo a cordocentese a avaliao ideal. O tratamento obsttrico se prende avaliao da vitalidade e ao seguimento do crescimento fetal; na situao de compensao materna, no costuma aumentar o risco fetal. A assistncia ao parto dever ser monitorizada dos pontos de vista materno e fetal, evitando-se aumentar o estresse, primando-se pela analgesia.
Hipotireoidismo
A associao de hipotireoidismo e gravidez menos frequente que a de hipertireoidismo, embora essa situao possa ser decorrncia dos casos de hipertireoidismo que foram operados. Pode ser tambm consequente a doenas autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto. Os casos em que ocorre essa associao no incluem mulheres com quadros graves, pois estas tambm no engravidam, visto que se associam com frequncia a amenorreia e anovulao. A prevalncia, segundo alguns autores, varia de 0,9 a 3%, incluindo as mulheres com tratamento ablativo da doena de Graves com reposio inadequada de hormnio. Se, por um lado, a gestao tende a melhorar o hipertireoidismo pelo aumento da TBG e imunossupresso fisiolgica nesse quadro, no hipotireoidismo, a tendncia piorar com o decorrer da gravidez, pois existe uma necessidade maior de hormnio tireoidiano, determinando uma reposio crescente em relao dose inicial. Alguns casos de hipotireoidismo referem-se a gestantes provenientes de rea de bcio endmico por falta de ingesto de iodo na dieta, as quais devero receber a suplementao de iodo habitual, porm o hipotireoidismo necessitar ser tratado com hormnio. Em casos de portadoras de carcinoma de tireoide operadas, normalmente esto sob reposio hormonal.
Diagnstico
A maioria das pacientes com hipotireoidismo tem antecedente de doena da tireoide e cirurgia, na maioria das vezes, ou por Graves ou por carcinoma de tireoide, em uso irregular ou inadequado de reposio hormonal. Os sinais e sintomas esto na dependncia da intensidade do hipotireoidismo e se constituem em fraqueza, fatigabilidade, letargia, sonolncia, reduo da capacidade
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para o trabalho, sensibilidade para o frio, atos motores e raciocnio lentos, desateno, perda de memria, bradicardia, pele seca, spera, obstipao, mialgia e ganho de peso. O bcio nem sempre existe. Nem sempre o quadro clnico to exuberante, pois as pacientes que conseguem engravidar no apresentam quadro to descompensado. O exame laboratorial com TSH elevado e hormnios T4 e T3 livres baixos fecham o diagnstico. Na avaliao dos hormnios totais, estes podem estar em valores normais para o mtodo em funo do aumento da TBG. Como pode se tratar de doena autoimune, na maioria das vezes, importante a pesquisa de anticorpos antitireoide e anticorpos antirreceptores de TSH.
Efeitos do hipotireoidismo na gravidez

Existem relatos de aumento na incidncia de anormalidades congnitas e partos pr-termo. Gestantes com hipotireoidismo no tratado tm filhos menos inteligentes que as submetidas a tratamento, comprovado em trabalho, com acompanhamento at os 7 anos. Em reas de bcio endmico, h maior incidncia de surdo-mudez, deficincia mental e defeitos do sistema nervoso central, decorrentes da deficincia de iodo e no do hipotireoidismo. Maior incidncia de hipertenso nas pacientes com hipotireoidismo tambm foi relatada.
Tratamento
O tratamento deve ser feito com teraputica de reposio com tiroxina em doses variveis, com ajustes pela clnica, de 100 a 200 g/dia, em administraes nicas em jejum, longe da primeira refeio, tentando-se manter os nveis de T4 livre ligeiramente acima dos valores de referncia, bloqueando o TSH. O acompanhamento laboratorial se faz a cada 40 a 60 dias. A conduta obsttrica baseia-se no acompanhamento clnico, baseado nos preceitos gerais para gestao de alto risco, porm, estando a gestante compensada, a gravidez deve evoluir normalmente. Deve-se somente ficar atento, pois, embora a tiroxina no atravesse a placenta, os anticorpos maternos podem atravessar e seus efeitos sobre o feto precisam ser avaliados, tanto no possvel desencadeamento de hiper como de hipotireoidismo fetal. Lembrando que algumas hipotireoideas so portadoras de doena de Graves operadas, que ainda podem estar na atividade da doena, os anticorpos estimuladores podem atravessar a placenta, podendo-se ter fetos hipertireoideos em mes hipotireoideas. A avaliao fetal pela ultrassonografia morfolgica, bem como o acompanhamento seriado, importante.
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Tireoide e Gravidez
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Captulo 13
EPILEPSIA E GRAVIDEZ
Objetivos globais Saber a importncia da epilepsia no determinismo da morbidade materno-perinatal. Saber identificar as pacientes de risco e orientar quanto ao uso de medicaes. Fazer o tratamento que melhor controle suas crises, preferindo monoterapia. Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao produto conceptual. Orientar as pacientes quanto ao futuro obsttrico, com planejamento cuidadoso.
Consideraes respeito do binmio epilepsia e gestao

A epilepsia a doena neurolgica mais comum em mulheres em idade reprodutiva. Os resultados perinatais tendem a ser bons e semelhantes aos da populao geral, se houver bom controle das crises previamente concepo e adeso ao tratamento. Por outro lado, a doena no controlada, com crises frequentes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso e aborto espontneo. No entanto, todas as drogas antiepilpticas (DAE) tm potencial teratognico e esta permanece como a principal preocupao. As DAE associam-se a um risco duas a trs vezes maior de anomalias congnitas (defeitos cardacos, fendas labial e do palato, defeitos do tubo neural e anomalias do aparelho urinrio)1. A taxa de malformaes com o uso de valproato (3,8%) superior da carbamazepina (1%). Um frmaco mais recente, lamotrigina, parece ser seguro na gravidez e nos estudos efetuados tem apresentado uma taxa de malformao baixa (2%)6.
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O EURAP (European and International Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy), que um registro internacional de DAE e gravidez, analisou cerca de 6.000 mulheres. A taxa de malformaes (MF) congnitas maiores foi de 5,7%. As MF mais comuns foram as cardacas, esquelticas, urolgicas (hipospdias) e neurolgicas. Nessa amostra, as drogas mais utilizadas foram carbamazepina, lamotrigina e cido valproico. Os registros do Reino Unido, que incluam 153 grvidas at maio de 2004, revelaram uma taxa de malformao de 2,3% para a carbamazepina, 8% para o valproato e 2,1% para a lamotrigina7. Outros frmacos tm sido usados, como a oxcarbazepina, zonisamida, topiramato, tiagabina e levetiracetam, mas as sries incluem um nmero muito baixo de casos, o que impossibilita a obteno de dados estatsticos8. Na grvida epilptica, no que diz respeito ao tratamento medicamentoso, recomenda-se, antes da concepo, usar as DAE em monoterapia, escolhendo a mais eficaz no controle das convulses, usando a menor dose eficaz9. A gravidez, numa mulher com epilepsia, deve ser cuidadosamente planejada, a fim de reduzir os riscos materno-fetais. Uma consulta pr-concepcional primordial, no sentido do ajuste teraputico para uma melhor estabilizao da doena com a menor dose possvel da DAE10. Todos os servios de ateno sade da mulher epilptica devem estimular o planejamento familiar, com anticoncepo adequada e gestaes programadas. De maneira geral, preconiza-se um controle pr-concepcional adequado por, pelo menos, 1 ano antes da gestao, com monoterapia e evitando-se o uso do cido valproico, que, pelas evidncias atuais, a droga de maior potencial teratognico. Se for imprescindvel seu uso, a gestante deve ser orientada sobre seus riscos e benefcios. Os princpios gerais do tratamento medicamentoso se aplicam de maneira geral s gestantes tambm e so os seguintes: 1. A monoterapia, ou seja, o uso de uma nica DAE prefervel na maioria dos casos. 2. A simplificao do esquema posolgico desejvel. Os ajustes de dose devem ser crescentes, at o controle completo das crises, com a mnima dose efetiva e com menos efeitos adversos. Se a eficcia no atendida, a medicao pode ser aumentada at a dose mxima tolerada. Se ainda assim no se obtiver o controle das crises, a medicao deve ser substituda. 3. Nunca parar a medicao de modo abrupto. Esse um erro comum entre neurologistas e obstetras. O receio da teratognese e o desconhecimento da relao riscobenefcio das DAE fazem com que muitas mulheres tenham agravamento das crises, dificultando o controle posterior. Em princpio, nenhuma mulher deve ter sua DAE suspensa antes da avaliao do neurologista (Tabela 1).
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Epilepsia e Gravidez
tabela 1*. Orientaes importantes aos profissionais que prestam assistncia s gestantes portadoras de epilepsia
1. O aconselhamento pr-concepcional deve ser oferecido a todas as mulheres epilpticas (C). 2. Se forem necessrias alteraes nas DAE, estas devem ser feitas antes da concepo (B). 3. Se for necessrio o uso de DAE, a monoterapia recomendada (B). 4. O risco de malformaes de MF fetais maior em mulheres em uso de DAE, quando comparado ao de no usurias (II). 5. A maioria das MF ocorre em estgios muito precoces da gestao, muitas vezes antes do diagnstico de gravidez (I). 6. Mulheres epilpticas que planejam engravidar devem iniciar uso de cido flico, 5 mg ao dia, e manter o uso durante a gestao (B). 7. O uso de fenitona, cido valproico, carbamazepina, lamotrigina e fenobarbital est associado a risco maior de MF maiores e menores (II). 8. Embora o cido valproico seja a droga mais indicada para determinadas mulheres epilpticas, os riscos e benefcios de seu uso devem ser discutidos individualmente com cada uma delas (C). 9. No h dados conclusivos sobre a teratogenicidade das seguintes drogas: vigabatrina, gabapentina, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina, pregabalina e tiagabina; gabapentina, pregabalina e tiagabina no foram associadas a MF em estudos animais (III). * Modificado de Crawford14, 2005.
Novas drogas antiepilpticas

Vrias novas DAE chegaram ao mercado mais recentemente. Ao contrrio da eficcia relativamente modesta, observada em pacientes refratrios, a monoterapia com oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, vigabatrina e clobazam tem mostrado boa eficcia e, em alguns casos, at melhor tolerabilidade que as drogas convencionais2. Entretanto, como a questo de eficcia e segurana a longo prazo no est claramente definida na comparao entre as DAE novas e as convencionais, o uso daquelas geralmente est reservado aos pacientes com ineficcia ou intolerncia s DAE convencionais. Com a experincia crescente e novos estudos comparando as DAE, provavelmente algumas delas tero, no futuro, um papel definitivo no incio da terapia3. Com o objetivo de reduzir o efeito teratognico para o feto, importante a suplementao de cido flico, que se deve iniciar antes da concepo e crucial nos primeiros 30 dias de gestao, para proteo contra defeitos do tubo neural. A dose tima ainda no est estabelecida para as mulheres com epilepsia, mas as recomendaes variam entre 0,4 e 5,0 mg/dia11.
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O pr-natal deve ser feito em servio especializado em gestao de alto risco. Deve-se dar nfase ultrassonografia morfolgica e ecocardiografia para deteco de defeitos do tubo neural e cardacos. Vrias DAE induzem a uma deficincia de vitamina K no feto, com risco de distrbios hemorrgicos no perodo neonatal. Deve-se administrar vitamina K no recm-nascido, na dose de 1 mg via intravenosa ou intramuscular12. A grvida epilptica deve usar DAE durante toda a gravidez. luz dos conhecimentos atuais, a carbamazepina e a lamotrigina so os frmacos de eleio na gestao. No entanto, deve-se tratar a epilepsia com a DAE mais adequada e indicada para a paciente em questo. A maioria das drogas comumente utilizadas compatvel com o aleitamento e este deve ser estimulado em todas as mulheres epilpticas. O fenobarbital pode, ocasionalmente, causar sonolncia, e o aleitamento artificial pode ser uma opo alternativa.
Genton P, McMenamin J. Aggravation of seizures by antiepileptics drugs: what to do in clinical practice. Epilepsia. 1998; 39(3):26-9. 2. Ditcher MA, Brodie MJ. New antiepileptic drugs. N Engl J Med. 1996; 334:1583-90. 3. Ferrendelli JA. Relating pharmacology to clinical practice: the pharmacologic basis of rational polypharmacy. Neurology. 1995; 45(2):12-6. 4. Regis J, Rey M, Bartolomei F, Vladyka V, Liskac R, Schrottner O, Pendl G. Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study. Epilepsy. 2004; 45(5):504-15. 5. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA. The teratogenicity of anticonvulsivant drugs. N Eng J M, Med. 2001; 344:1038-132. 6. Brodie M. Lamotrigine versus other antiepileptic drugs: a star rating system is born. Epilepsia. 1994; (5):43-6. 7. Kaplan PW. Reproductive health effects and teratogenicity of antiepileptic drugs. Neurology. 2004; 63:13-23. 8. Adab N, Tudur SC, Vinten J, Williamson P, Winterbotton J. Common antiepileptic drugs in pregnancy in women with epilepsy. Cochrane Database Rev. 2004; CD004848. 9. Pennell PB. The importance of monotherapy in pregnancy. Neurology. 2003; 60:31-8. 10. Malone F, Dalton M. Drugs in pregnancy: anticonvulsivants. Semin Perinatol. 1997; 21:114-23. 11. Page B, Pennell MD. Pregnancy in woman with epilepsy: maternal and fetal outcomes. Seminars in Neurology. 2002; 22:207-99. 12. Kaaja E, Kaaja R, Matila R, Hiilesmaa V. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. American Neurology Academy. 2002; 58:549-53. 13. EURAP. An International Antiepileptic Drugs and Pregnancy Registry. Disponvel em: < http:// www.eurapinternational.org/pdf/private/reports/Rep_May_2009.pdf >. Acesso em: 1 Mar 2010. 14. Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia. 2005; 46:117-24. 1.
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Captulo 14
ESTEATOSE HEPTICA AGUDA DA GRAVIDEZ
Objetivo global Saber reconhecer e tratar em tempo hbil esta importante causa de morbimortalidade materno-perinatal.
Introduo
A esteatose heptica aguda da gravidez (EHG) ou fgado gorduroso da gestao uma complicao rara, porm com elevadas morbidade e mortalidade, se o diagnstico e a conduta obsttrica no forem precoces e adequados. A mortalidade materna, apesar de decrescente nos ltimos anos, ainda pode chegar a 10 a 20%, e a mortalidade perinatal est em torno de 15 a 25%1-3. Cifras to elevadas esto relacionadas a aspectos nicos da EHG: uma doena de incio sbito, cujos sintomas so inespecficos, o que faz com que, muitas vezes, o diagnstico seja tardio, aps um longo perodo de manifestaes clnicas inaparentes.
Conceito
Insuficincia heptica aguda que ocorre no terceiro trimestre de gestao e mais raramente no puerprio.
Epidemiologia
A incidncia estimada de EHG de 1 a cada 7.000 a 20.0000 partos1-3. H grandes variaes na incidncia relatada na literatura, pois no h grandes ensaios clnicos realizados sobre EHG, e a maioria dos relatos proveniente de centros de referncia.
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Nuliparidade e gemelaridade so fatores de risco reconhecidos, bem como a associao com pr-eclmpsia2-5.
Fisiopatologia
A EHG pode estar relacionada, em alguns casos, a defeitos mitocondriais de oxidao de cidos graxos. De maneira sucinta, mes heterozigotas (e assintomticas) para anormalidades enzimticas genticas do metabolismo oxidativo de cidos graxos e que tm fetos homozigotos so submetidas sobrecarga de metablitos txicos provenientes da circulao fetal, causando a leso classicamente descrita como infiltrao gordurosa microvesicular hepatoctica. Cerca de 20% dos recm-nascidos de mes que desenvolveram EHG podem apresentar deficincias autossmicas na desidrogenase do 3-hidrxi-acil-CoA de cadeia longa. No entanto, na maioria dos casos, a etiologia indefinida1,3,5,6.
Manifestaes clnicas
Os sintomas clnicos da EHG ocorrem no terceiro trimestre, em mdia por volta de 36 semanas, podendo variar de 27 a 40 semanas. Mais raramente, podem surgir no puerprio ou no final do segundo trimestre2. De maneira geral (at 80% dos casos) predominam os sintomas inespecficos, em particular mal-estar, anorexia, fadiga, dor abdominal em epigstrio ou hipocndrio direito de intensidade varivel, nusea, vmitos, ictercia e cefaleia. Tais sintomas so, muitas vezes, interpretados como prprios ou associados gestao, em consequncia de dispepsia e refluxo gastroesofgico7. Os sintomas gerais precedem o surgimento de sinais mais graves de comprometimento heptico em 1 a 2 semanas, quando ento a ictercia, colria e encefalopatia heptica j podem estar presentes3. No infrequente, associado aos sintomas iniciais, o relato de diminuio de movimentao fetal (com alteraes de vitalidade fetal) ou de atividade uterina. Portanto, gestantes no terceiro trimestre, com sintomas digestivos (nusea e vmitos persistentes sem causa aparente, com visitas frequentes a pronto-atendimento), dor abdominal e reduo de movimentao fetal, devem ser prontamente avaliadas com suspeita de EHG4. O exame fsico pode ser pobre em sinais, e podem ser observadas queda do estado geral, dor em andar superior do abdome e desidratao nos estgios iniciais. medida que a doena progride e a leso heptica ocorre, ictercia, ascite e febre baixa podem aparecer, alm de sinais neurolgicos de encefalopatia (alterao do nvel de conscincia, confuso mental). A hipoglicemia um sinal importante de disfuno heptica e de gravidade, alm de sangramentos cutneo-mucosos espontneos. Hipertenso leve e proteinria podem estar presentes e o diagnstico, primeira vista,
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Esteatose Heptica Aguda da Gravidez
pode ser pr-eclmpsia1. A insuficincia renal ocorre em at 60% dos casos, agravando ainda mais o quadro. A pancreatite uma das mais temidas complicaes da EHG e est associada elevada mortalidade3,8.
Diagnstico
Laboratorialmente, nos estgios iniciais, h elevao varivel dos nveis de enzimas hepticas, e mesmo com a progresso da doena, raramente atingem mais de 1.000 U/mL, estando em torno de 300 a 500 U/mL. Ao contrrio, a hiperbilirrubinemia acentuada e costuma estar acima de 5 mg/dL, custa de bilirrubina indireta. A leucocitose caracterstica em mais de 80% dos casos e costuma ser bastante frequente, em nveis muitas vezes acima de 20.0002. Os testes de coagulao frequentemente se alteram, como na coagulao intravascular disseminada, porm na EHG a coagulopatia no de consumo, mas por deficincia de produo, observando-se reduo do fibrinognio e da antitrombina e alargamento do TP/AP. As plaquetas podem estar normais ou diminudas moderadamente9. A ocorrncia de coagulopatia grave um fator de mau prognstico, aumentando significativamente a morbidade e a mortalidade maternas3. Tais alteraes se devem disfuno heptica intracelular, e no destruio de hepatcitos, como na hepatite aguda viral, por exemplo. Nveis leves a moderadamente elevados de creatinina so frequentes, e alteraes eletrolticas secundrias insuficincia renal podem ocorrer. As sorologias para hepatites virais (A, B e C) so negativas. Nveis sricos de lipase e amilase devem ser monitorizados durante toda a evoluo do quadro. Exames de imagem no so necessrios para confirmar o diagnstico, mas so teis no diagnstico diferencial de doenas biliares, neoplasias e hematomas subcapsulares hepticos. Nenhuma das modalidades de diagnstico (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica) suficientemente sensvel para afastar a hiptese de EHG3,10. A bipsia heptica, que pode confirmar a leso histolgica caracterstica (infiltrao microvesicular hepatoctica), no indicada de rotina, pelo risco de procedimento em mulheres em coagulopatia e porque o diagnstico se baseia fundamentalmente nos quadros clnico e laboratorial3,5,6. O diagnstico diferencial amplo e inclui as hepatites virais, hepatites txicas (paracetamol, anticonvulsivantes, metildopa, envenenamentos), colestase intra-heptica da gestao e doenas biliares. A EHG considerada um dos imitadores da pr-eclmpsia, juntamente com a prpura trombocitopnica trombtica, a sndrome hemoltico-urmica, o lpus eritematoso sistmico, a sndrome antifosfolpide e a sepse grave3.
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Tratamento
A partir do momento em que levantada a suspeita diagnstica de EHG, a interrupo da gestao deve ser programada com rapidez, pois h evidncias mostrando que possivelmente a nica estratgia capaz de reduzir a mortalidade materna. Algumas mulheres podem apresentar deterioraes sbitas e imprevisveis. A gestante deve ser transferida para centro de referncia, j que frequentemente so necessrios suporte intensivo e hemoterapia agressiva1. Uma vez internada, a avaliao fetal (cardiotocografia, perfil biofsico fetal) deve ser realizada e, algumas vezes, ocorrem alteraes crticas de vitalidade, mesmo em mes aparentemente estveis7. A estabilizao hemodinmica e a correo de distrbios de coagulao (hemoterapia agressiva com plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas, fibrinognio, fator VII ativado) devem ser realizadas antes do parto. Em relao via de parto, as condies fetais, a idade gestacional e a presena de atividade uterina espontnea podem permitir o parto vaginal. Em mes estveis e fetos com vitalidade preservada, possvel a induo do trabalho de parto sob rigorosa vigilncia das condies fetais e maternas e desde que haja progresso satisfatria e rpida. Deve ser evitada a episiotomia e os bloqueios locorregionais. Em outras situaes, a cesariana a via de escolha, porm so necessrios cuidados especiais peri, intra e ps-operatrios. Anestesia geral, evitar incises abdominais transversas, dar preferncia a incises medianas e hemostasia rigorosa so os princpios bsicos1,3. conveniente que essas mulheres tenham suporte de terapia intensiva no puerprio, perodo de maior suscetibilidade instabilidade hemodinmica, especialmente aps o parto cirrgico. Para os casos em que h piora mesmo, aps a interrupo da gestao, a plasmafrese foi descrita em uma srie de casos, mas seu papel no tratamento da EHG est por ser determinado. A insuficincia heptica fulminante da EHG uma indicao de transplante6.
Prognstico
A maioria das mulheres evolui satisfatoriamente aps o parto, com melhora a partir de 48 a 72 horas e, mais raramente, nos primeiros 7 dias ps-parto pode haver agravamento e a recuperao se iniciar somente aps esse perodo. Geralmente, as internaes so prolongadas pela mirade de complicaes clnicas (renais, hematolgicas, cirrgicas, infecciosas) que essas mulheres apresentam, mas a maioria recupera-se completamente9. Com suporte intensivo e diagnstico precoce, a mortalidade materna atualmente menor que 10%. A mortalidade perinatal (bitos fetal e neonatal) est em torno de 10 a 15%. O retardo no diagnstico e a conduo clnica inadequada so os principais determinantes da morbidade e da mortalidade5.
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Esteatose Heptica Aguda da Gravidez
Perspectivas
Como mencionado anteriormente, algumas mulheres portadoras de mutaes hereditrias do metabolismo mitocondrial oxidativo de cidos graxos podem desenvolver EHG. Em princpio, mulheres com histria de EHG ou sndrome HELLP recorrente, associada a recm-nascidos com diagnstico de doena mitocondrial, devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico e pesquisa das mutaes mais frequentes11.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Guntupalli SR, Steigrub J. Hepatic disease and pregnancy: an overview of diagnosis and management. Crit Care ;Med. 2005; 33:S332-9. Knight M, Nelson-Piercy C, Kuriczuk JJ. And on behalf of UK obstetric curveillance system (UKOSS). A prospective national study of acute fatty liver ofpregnancy in the UK. Gut. 2008; 57:951-6. Sibai BM. Imitators of severe preeclampsia. Semin Perinat. 2009; 33:196-205. Fesenmeier MF, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:1416-9. Cappell MS. Hepatic disorders severely affected by pregnancy: medical and obstetric management. Med Clin N Am. 2008; 92:739-60. Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008; 47:1067-76. Vigil de Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome: two distinct disorders of pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2001; 73:215-20. Moldenhauer JS, OBrien JM, Barton JR, Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:502-5. Castro MA, Fasset MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver ofpregnancy based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181:389-95. Castro MA, Goodwin TM, Shaw KJ, Ouzounian JG, McGehee WG. Disseminated intravascular coagulation and antithrombin III depression in acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174:211-6. Treem WR, Shoup EM, Hale DE, Bennett MJ, Rinaldo P, Millington DS, et al. Acute fatty liver of pregnancy, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, and long-chain 3-hidroxy-acil-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Gastroenterol. 1996; 91:2293-300.
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Captulo 15
ANEMIAS NA GESTAO
Objetivos globais Importncia das anemias no determinismo de eventos obsttricos desfavorveis. Saber identificar as principais causas de anemias e realizar o tratamento adequado.
Conceito
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), define-se como anmica a gestante que apresentar concentrao de hemoglobina igual a ou abaixo de 11g/ dL1. A determinao do valor de hemoglobina e/ou hematcrito o exame inicial para a pesquisa de anemia na gravidez, porm no especfica para determinar a deficincia de ferro. A utilizao da ferritina como coadjuvante apresenta maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de depleo de ferro nos pacientes anmicos2.
Incidncia
A anemia considerada por alguns autores como a doena de maior ocorrncia na gravidez3,4.
Repercusses da anemia sobre o organismo materno

Dependero do grau de hipxia tissular. Com taxas de hemoglobina entre 10 e 6 g/ dL ocorre aumento da morbidade, representada por maior suscetibilidade a infeces, tempo de internao prolongado e lenta recuperao no ps-parto. Na anemia grave
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(taxas de hemoglobina abaixo de 6 g/dL), o sangramento do parto pode determinar insuficincia cardaca congestiva e at o bito materno.
Principais causas de anemia na gestao

a) Carenciais: Anemia ferropriva. Anemia megaloblstica (deficincia de cido flico). b) Hereditrias: Anemia falciforme. Talassemia.
Anemia ferropriva
a mais frequente, sendo responsvel por cerca de 90% dos casos de anemia na gestao, variando sua ocorrncia diretamente com o nvel socioeconmico. Durante a primeira metade da gestao no h demanda significativa de ferro e a alimentao suficiente para nutrir essa necessidade. Na segunda metade da gestao ocorre maior demanda de ferro devido ao aumento da massa eritrocitria fetal, assim como pelo crescimento fetal progressivo, o que torna necessria a complementao exgena de ferro na dose de 60 mg dirios de ferro elementar (300 mg de sulfato ferroso/dia). As principais causas de anemia ferropriva so: carncia alimentar; perda crnica de sangue como nas parasitoses intestinais; deficincia na absoro intestinal; perda aguda de sangue.
Diagnstico clnico
Normalmente, s h sintomas nos quadros de anemias graves, com taxas de hemoglobina abaixo de 6 g/dL, quando a gestante apresenta palidez cutneo-mucosa, astenia, cansao fcil e sopro sistlico suave.
Parmetros laboratoriais
O hemograma apresenta as seguintes caractersticas:
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Anemias na Gestao
Hemoglobina menor que 11 g/dL. Microcitose (volume corpuscular mdio, VCM < 89,6 fL). Hipocromia (hemoglobina corpuscular mdia, HCM < 27,2 pg). Ferro srico abaixo de 60 mg/mL. Saturao de transferrina abaixo de 20%. Ferritina abaixo de 12 mg/dL. Considerando os valores de hemoglobina e/ou hematcrito, a anemia classificada em: leve: hemoglobina entre 10 e 11 g/dL e/ou hematcrito entre 30 e 33%. Moderada: hemoglobina entre 7 e 10 g/dL e/ou hematcrito entre 21 e 30%. Grave: hemoglobina menor que 7 g/dL e/ou hematcrito menor que 21%.
Consequncias da anemia sobre a gestao

A diminuio da concentrao do ferro e a consequente diminuio da concentrao de hemoglobina circulante podem ocasionar menor oxigenao fetal, acarretando vrios graus de hipxia fetal, determinando: restrio do crescimento intrauterino (baixo peso); trabalho de parto prematuro com aumento da natimortalidade por prematuridade5.
Conduta no pr-natal
Melhorar a dieta, quando possvel, com maior ingesto de alimentos ricos em ferro como fgado, rins e vegetais verdes (espinafre e brcolis). Suplementao, aps a 12a semana de gestao, com 60 a 180 mg de ferro elementar dirios. Dose de 300 mg de sulfato ferroso, duas a trs vezes ao dia, nos casos de anemias leve e moderada, que devem ser administrados em jejum ou at uma hora antes das refeies, para serem mais bem absorvidos. As transfuses de sangue esto indicadas somente quando ocorrem perdas sanguneas agudas ou quando a anemia grave (< 6 g/dL).
Anemia megaloblstica
A principal causa de anemia megaloblstica na gestao a deficincia de folatos, sendo rara a deficincia de vitamina B12, normalmente secundria a pacientes
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gastrectomizadas ou com doena de Crohn. Ocorre em cerca de 30% das gestaes, sendo mais frequente nas gestaes mltiplas.
Causas
Maior demanda durante a gestao, principalmente se gemelar. Ingesta inadequada. Cozimento das verduras. Uso de medicamentos que reduzem a absoro de folatos, como anticonvulsivantes e lcool. Maior consumo por anemias hemolticas e hemoglobinopatias.
Efeitos sobre o feto e a me

A deficincia de cido flico est relacionada ocorrncia de malformaes fetais, abortamento, prematuridade, pr-eclmpsia, descolamento prematuro da placenta e restrio do crescimento intrauterino.
Diagnstico
No hemograma encontramos: hemoglobina entre 6 e 8 mg/dL; macrocitose; hipocromia; leucopenia; plaquetopenia; hipersegmentao dos neutrfilos.
Tratamento
cido flico 5 mg/dia, VO. Cianocobalamina 1.000 g, IM.
Hemoglobinopatias (hereditrias)
So classificadas em dois grupos: Anemia falciforme. Talassemias.
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Anemias na Gestao
Anemia falciforme
consequente a uma mutao no gene da betaglobina, que provoca a substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 da cadeia beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal denominada hemoglobina S (HbS, trao falciforme). Apresenta duas formas: a homozigota (HbSS) e a heterozigota (HbAS). A hemoglobina S confere s hemcias a forma de foice ou semilunar e maior rigidez, podendo ocasionar tromboses e hemlise, principalmente em ambientes com baixa tenso de oxignio, o que caracteriza o fenmeno de falcizao6. So mais frequentes na segunda metade da gestao, devido maior congesto vascular e maior demanda de oxignio. As crises de falcizao tambm podem ser desencadeadas por processos infecciosos, desidratao e acidose7. Os homozigotos apresentam, em quase sua totalidade, a hemoglobina S em seus eritrcitos, sendo sintomticos e tendo expectativa de vida reduzida. Os heterozigotos tm traos falciformes (40% de HbS) e sua evoluo clnica benigna, com pouca tendncia a crises de falcizao.
Efeitos sobre a me e o feto

Nos homozigotos, h piora clnica durante a gestao representada por: aumento da frequncia das crises de falcizao (embolias, dores sseas, articulares e abdominais); leses pulmonares, cardacas, cerebrais, renais, hepticas e placentrias (microinfartos); maior suscetibilidade s infeces, principalmente pielonefrite; maior incidncia de doena hipertensiva especfica da gestao; piora da anemia; aumento da incidncia de abortamento; aumento da mortalidade perinatal. Os heterozigotos tm melhor evoluo da gestao, apesar de apresentarem maior risco de pielonefrite, bacteriria e hematria por microinfartos renais.
Avaliao laboratorial
Hemoglobina entre 6 e 8 mg/dL. Anemias normoctica e normocrmica acompanhadas de hemlise. Eletroforese de hemoglobina.
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Dosagens do ferro srico e ferritina. Avaliao das funes renal e heptica. Urocultura.
Tratamento
A gestao deve ser contraindicada s mulheres homozigotas. O tratamento consiste em: transfuso sangunea, visando manter o hematcrito em torno de 25% e a hemoglobina em torno de 60%; cido flico 5 mg/dia + ferro durante toda a gravidez; tratamento das crises com hidratao, analgsicos, transfuso e oxignio. tratar precocemente as infeces.
Talassemias
A talassemia uma hemoglobinopatia de transmisso hereditria, caracterizada por diminuio da velocidade na sntese de uma ou mais cadeias de globina. Pode ser classificada em: alfatalassemia; betatalassemia major; betatalassemia minor; A betatalassemia major ou anemia de Cooley ou do Mediterrneo a forma homozigota e se caracteriza por intensa anemia que causa o bito em torno da segunda dcada de vida, sendo excepcional sua ocorrncia em gestantes. A betatalassemia minor, a forma heterozigota, assintomtica. Pode ser evidenciada na gestao por anemia microctica e hipocrmica refratria ao uso de ferro. Apresenta granulado basfilo e hemcias em alvo. A evoluo da gestao normal.
Diagnstico
Feito por: hemograma com anemias microctica e hipocrmica; eletroforese de hemoglobina.
Tratamento
Consiste na suplementao de cido flico, estando contraindicado o uso de ferro.
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Anemias na Gestao
Concluses8
A suplementao de ferro diminui a prevalncia de anemia materna (nvel A). Anemia ferropriva est associada a aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (nvel B). Anemia materna grave (Hb < 6 g/dL) est associada oxigenao fetal deficiente, o que ocasiona reduo do ILA, hiporresponsividade, centralizao e/ou morte fetal. Nesta situao pode ser indicada transfuso de sangue (nvel B). Todas as grvidas devem passar por triagem para anemia e aquelas com anemia ferropriva devem ser tratadas com suplementao de ferro em adio s vitaminas usadas no pr-natal (nvel C). Em gestantes com outros tipos de anemia devemos aprofundar a investigao (nvel C). Falha do tratamento sugere diagnstico incorreto, no adeso, patologia associada, m-absoro do trato gastrintestinal e perda sangunea (nvel C).
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Captulo 16
TROMBOFILIAS
Objetivos globais Conhecer a importncia deste evento como importante causa de morbimortalidade materno-perinatal. Saber identificar os casos herdados e adquiridos e proceder ao tratamento adequado para cada situao.
Introduo
Durante a gravidez, a predio, preveno e tratamento dos estados tromboflicos e do tromboembolismo assumem atualmente grande importncia, por se traduzirem em causa de perdas fetais recorrentes e complicaes obsttricas graves1. A gravidez um estado de hipercoagulabilidade associado a aumento do risco para fenmenos tromboemblicos, que se destacam como problemas importantes entre gestantes e purperas, considerando-se que h chance dez vezes maior de morte entre as mulheres com idade 35 anos2,3.
Conceito
Trombofilias so distrbios hemostticos, hereditrios ou adquiridos, que podem predispor aos fenmenos tromboemblicos1,4.
Classificao
As trombofilias so classificadas em adquiridas e hereditrias. As adquiridas so representadas pela sndrome antifosfolpide (SAF) e as hereditrias, por de177
ficincia de antitrombina, deficincia da protena S, deficincia da protena C, hiper-homocisteinemia e mutaes genticas do fator V (fator de Leiden) e do fator II (protrombina)5,6 (B).
Epidemiologia
Em um estudo de base populacional, com 24.000 mulheres, a incidncia de tromboembolismo durante o parto e o puerprio foi de 103:100.000 (intervalo de confiana, IC 95% 55-177)2 (B), afetando principalmente a populao caucasiana (15%). Aproximadamente 50% dos fenmenos tromboemblicos gestacionais relacionamse s trombofilias hereditrias e, destas, o fator V de Leiden o mais prevalente, sendo responsvel por 40 a 50% dos casos4. Gestantes com positividade para o fator V de Leiden e antecedente de tromboembolismo venoso podem aumentar o risco de fenmeno trombtico em at 50 vezes, ou seja, de 0,2 para 10%7. As especificaes epidemiolgicas relevantes das trombofilias hereditrias podem ser descritas na seguinte ordem: fator V de Leiden como herana gentica autossmica dominante (AD), com prevalncia de 2 a 5% e aumento do risco tromboemblico de trs a oito vezes; na mesma sequncia, essas caractersticas so referidas para protrombina mutante (G20210A) AD 2 a 3% e trs vezes, deficincia da antitrombina AD 0,02% e 25 a 50 vezes, deficincia da protena S AD 0,1 a 2,1% e duas vezes, deficincia da protena C AD 0,2 a 0,3% e 10 a 15 vezes, e a hiper-homocisteinemia AR 11% e 2,5 vezes (> 18,5 Umol/L) e 3 a 4 vezes (> 20 Umol/L)4. A sndrome antifosfolpides reconhecida como a trombofilia adquirida mais comum, sendo diagnosticada em 2% dos pacientes com trombose venosa no traumtica. Em mulheres portadoras de sndrome antifosfolpide, 5 a 24% podem desenvolver eventos tromboemblicos durante a gestao5.
Fisiopatologia
O fator V de Leiden uma mutao do gene localizado no cromossomo 1, que codifica o fator V, resultando em resistncia degradao da protena C ativada8. Essa modificao diminui a inativao do fator V (pr-coagulante), tornando-o dez vezes mais resistente e elevando o risco de trombose. Cerca de 20 a 40% das mulheres com tromboembolismo so heterozigotas para essa modificao. Em geral, essa mutao est presente na raa branca, sendo rara entre negros e asiticos, com prevalncia que oscila entre 2 e 15%. A variante homozigota pouco frequente (0,02 a 0,1%), porm confere aumento do risco de tromboembolismo em 80 a 100 vezes1,4. A resistncia protena C ativada pode ser causada pela sndrome antifosfolpide ou outros defeitos genticos na molcula do fator V 9.
178
Trombofilias
A presena da protrombina mutante ocorre pela mudana da guanina para arginina, no nucleotdio da posio 20210 do gene que codifica a protrombina (fator II), e cursa com elevao dos nveis sricos da protrombina, que um pr-coagulante em 150 a 200%10. A forma heterozigota dessa mutao observada em 2 a 3% da populao geral11. A protena antitrombina, tambm denominada antitrombina III, um dos mais importantes inibidores da trombina na formao do cogulo, sendo a mais trombognica das trombofilias hereditrias, com probabilidade de 70 a 90% de ocorrncia de fenmeno tromboemblico. Sua deficincia resulta de vrias modificaes genticas, apresentando-se geralmente na forma autossmica dominante, sendo sua forma homozigota letal12. A protena S um anticoagulante circulante ativado pela protena C para reduzir a formao da trombina. Na circulao, encontra-se em 40% dos casos na forma livre e no restante, na forma ligada1. A protena C um anticoagulante natural quando ativada e, na presena da protena S, controla a formao de trombina pela inativao dos fatores V:a e VIII:a. Esto descritas mais de 160 mutaes do gene da protena C1,4. O aumento da homocistena (hiper-homocisteinemia) associa-se ao risco de trombose arterial e venosa, pela ativao do fator V em clulas endoteliais, resultando na inibio da ativao da protena C1,4. Outros mecanismos envolvidos so modificaes na funo plaquetria e na fibrinlise. A causa mais comum da hiper-homocisteinemia a mutao termolbil C677T da enzima 5,10-metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR), com troca de citosina por timina no nucleotdio de posio 67, resultando na substituio da alanina pela valina13. Os autoanticorpos antifosfolpides podem interferir na funo normal dos fosfolpides ou protenas que se ligam aos fosfolpides, envolvidos com a coagulao, incluindo a protrombina, protena C, anexina V, beta-2-glicoprotena-1, prostaciclina e fator tissular. Muitos desses anticorpos esto dirigidos contra a beta-2-glicoprotena-1, com funo anticoagulante. Outro mecanismo proposto que esses anticorpos levariam trombose por dano de clulas endoteliais14.
Fatores de risco associados

Algumas mulheres apresentam maior risco de trombofilias durante a gestao, na dependncia da associao de um ou mais fatores. A avaliao individual desse risco deve ser realizada antes da gestao ou o mais precocemente possvel durante sua realizao. Fatores de risco preexistentes: episdios tromboemblicos, presena de trombofilias congnitas e adquiridas, idade 35 anos, multiparidade 4, obesidade
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(IMC > 30 kg/m2), presena de varizes em membros inferiores, paraplegia, anemia falciforme, doenas cardacas e desordens mioproliferativas (trombocitopenia e policitemia vera). Intercorrncias recentes: procedimento cirrgico na gestao ou no puerprio, infeco grave (por ex., pielonefrite aguda), imobilizao > 4 dias por outras doenas intercorrentes, parto cesreo, parto instrumentado, trabalho de parto > 12 horas1,4.
Manifestaes clnicas
As trombofilias podem se manifestar por eventos de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda) e tromboembolismo pulmonar. Tambm esto invariavelmente associadas de maneira significativa a intercorrncias obsttricas, como abortos precoces (risco relativo, RR 1,4 6,2), perdas fetais tardias (RR 1,3 20,0), doena hipertensiva especfica da gestao (RR 1,4 3,4), descolamento prematuro da placenta (RR 1,4 7,7), crescimento intrauterino restrito e prematuridade espontnea7,15. A presena da protrombina mutante aumenta o risco de trombose em aproximadamente duas a trs vezes10. Nos casos de deficincia de antitrombina III, o risco de trombose de 50 a 60% durante a gestao e de 33% no puerprio4,16. Em pacientes com deficincia da protena S, o risco de tromboembolismo de 50%. Durante a gesto, tal risco pode ocorrer em at 6% das mulheres e, nos casos de associao com a deficincia da protena C, eleva-se para 22% no puerprio9. Cerca de 50% dos indivduos com deficincia da protena C podem sofrer tromboembolismo durante a vida e na gravidez os episdios variam de 3 a 20%, com maior incidncia no puerprio4,16. Nos casos de hiper-homocisteinemia durante a gestao, o risco de trombose aumenta em duas a trs vezes, sendo maior quando associado ao fator V de Leiden ou protrombina mutante17. A sndrome antifosfolpide caracterizada por hipercoagulabilidade sangunea mediada por autoanticorpos trombognicos capazes de desencadear eventos tromboemblicos arteriais, venosos, doena hipertensiva especfica da gestao, precoce e grave, restrio de crescimento fetal, prematuridade, descolamento prematuro da placenta e perdas fetais de repetio18.
Diagnstico
A avaliao da trombofilia inclui testes laboratoriais e a identificao de fatores de risco, para determinao do risco tromboemblico. Constituem indicao para o estudo de trombofilia: antecedentes de tromboembolismo, morte fetal tardia, abor180
Trombofilias
tamento de repetio, descolamento prematuro da placenta, pr-eclmpsia grave, restrio de crescimento fetal grave, trombocitopenia (< 100.000/mm3), histria de tromboembolismo em familiar de primeiro grau e de familiar de primeiro grau portador de trombofilia10. A resistncia protena C ativada normalmente est elevada, aps o final do primeiro trimestre de gravidez, devido a alteraes das outras protenas da coagulao. Assim, na gestao, sua avaliao deve ser substituda pela anlise do DNA para o fator V de Leiden. Para a populao geral, no esto indicados o rastreamento do fator V de Leiden e a profilaxia das portadoras dessa mutao sem outros fatores de risco, com exceo da forma homozigota da mutao, que deve receber profilaxia durante a gravidez10,19. Os nveis sricos da protena S total, livre e funcional, podem ser determinados para o diagnstico dessa deficincia. Deve-se considerar que essas fraes diminuem consideravelmente durante a gravidez, podendo chegar a 50% e, com isso, dificultando o diagnstico4. Os nveis de protena C no se alteram na gestao normal. Os nveis de homocistena na gestao so considerados normais em at 12 umol/mL20. A sndrome antifosfolpide tem critrios diagnsticos e deve ser confirmada, quando existem um ou mais critrios clnicos associados a um ou mais laboratoriais. Os critrios clnicos so: um ou mais episdios de trombose arterial ou venosa, um ou mais bitos fetais, um ou mais partos prematuros antes de 34 semanas, causados por doena hipertensiva especfica da gravidez, eclmpsia ou insuficincia placentria e trs ou mais abortamentos consecutivos antes da 10a semana. Os critrios laboratoriais so presena de anticoagulante lpico no plasma materno em duas ou mais ocasies com intervalo de 12 semanas, presena de anticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM em ttulos acima de 40 GPL ou MPL ou maiores que o percentual 99, presena do anticorpo antibeta-2-glicoprotena -1 IgG e/ou IgM, em ttulos maiores que o percentual 99, em duas ou mais ocasies com intervalos de 12 semanas14,18.
Avaliao laboratorial
Laboratrio de imunologia: anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM) e anticorpo antibeta-2glicoprotena 1 (IgG e IgM). Laboratrio de imuno-hemoterapia: pesquisa de inibidor lpico, dosagem de antitrombina III (dficit: 0,70), dosagem de protena S (deficincia: < 0,50), dosagem de protena C (deficincia: < 0,75), resistncia protena C ativada (R-PCA), teste gentico para fator V de Leiden, teste gentico para PT G20210 A, teste gentico para a mutao MTHFR. Laboratrio de bioqumica: dosagem de homocistena6.
181
Tratamento
O benefcio potencial de anticoagulao, de mdio e longo prazos, em mulheres grvidas com antecedentes de complicaes obsttricas, motivo de controvrsia, por existirem poucos ensaios clnicos randomizados21 (D). No existe evidncia suficiente na literatura para recomendao de profilaxia do tromboembolismo durante a gravidez e o puerprio na ausncia de trombofilias22 (A). Em gestantes, deve-se indicar a utilizao de meia elstica de compresso graduada durante toda a gestao, o parto e nas primeiras 6 a 12 semanas do puerprio, e a elevao dos membros inferiores e o incentivo deambulao precoce aps o parto. As pacientes com fenmenos tromboemblicos anteriores e que estejam utilizando anticoagulantes orais, drogas consideradas teratognicas, devem trocar os dicumarnicos por heparina fracionada ou de baixo peso molecular. As heparinas de baixo peso molecular devem ser consideradas de escolha na gestao, por demonstrarem maior segurana, menor incidncia de efeitos adversos (sangramento, plaquetopenia e osteoporose), maior facilidade posolgica (1 a 2 mg/ kg/dia de enoxaparina 40 mg/dia, ou 200 UI/kg/dia de daltaparina 5.000 UI/dia) e facilidade de dispensar o controle por coagulograma. A heparina no fracionada (HNF), administrada na dose de 5.000 unidades via subcutnea (SC), 8/8 horas ou 12/12 horas, pode ser indicada nas situaes em que o custo impedir a utilizao da heparina de baixo peso molecular, sendo necessrio o controle pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), ajustado entre 1,5 e 2,5 do normal. Na sndrome antifosfolpide, deve-se associar cido acetilsaliclico (100 mg/dia, VO) at 35 semanas de gestao. A heparina pode causar trombocitopenia imune em 3% das gestantes. Portanto, as plaquetas devem ser dosadas antes de sua introduo, a cada 15 dias no primeiro ms e mensalmente aps o incio do tratamento. Quando a concentrao for inferior a 100.000/mm3 ou ocorrer queda de 50% na contagem inicial, deve-se ponderar a suspenso da anticoagulao. Tambm pode promover osteopenia e osteoporose aps 30 dias ou mais de administrao, indicando-se como preveno a suplementao de 500 mg de carbonato de clcio trs vezes ao dia. O estudo ultrassonogrfico fetal deve ser indicado a cada 30 dias e a dopplervelocimetria obsttrica tem papel fundamental no acompanhamento das gestantes com diagnstico de trombofilia18.
Consideraes para anestesias regionais

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) exige cuidados especiais, pelo maior risco de complicaes. A raquianestesia parece ser uma tcnica mais segura
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Trombofilias
que a peridural, devendo ser realizada 12 horas aps a ltima dose profiltica de HBPM ou 24 antes aps as doses teraputicas. Em casos de alto risco, usar heparina no fracionada at 6 horas antes do procedimento cirrgico.
Conduta clnica ps-parto

As gestantes com episdios de tromboembolismo devem permanecer anticoaguladas at 4 a 6 semanas aps o parto, e caso o fenmeno tenha ocorrido no final da gestao ou no puerprio, a anticoagulao deve ser mantida por 3 a 6 meses. Para o uso prolongado no ps-parto, deve-se usar anticoagulantes orais dicumarnicos warfarina 5 a 19 mg/dia e controlar a anticoagulao com International Normalized Ratio (INR), que deve permanecer entre 2 e 3. No caso das grvidas de risco alto, risco moderado e homozigotas para a mutao da MTHFR, deve-se proceder orientao para a consulta de trombofilias (servio de imuno-hemoterapia). A amamentao segura com heparina ou anticoagulantes orais. Contracepo aconselhada: mtodo definitivo (esterilizao cirrgica), mtodo de barreira, contracepo hormonal s com progestativo ou dispositivo intrauterino (DIU) com progestativo4.
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Captulo 17
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
Objetivo global Saber identificar e tratar adequadamente este evento obsttrico.
Conceito e incidncia
Descolamento prematuro da placenta (DPP), normalmente inserida, definido como a separao prematura da placenta do local de implantao uterino, antes da sada do feto, durante a segunda metade da gestao. A incidncia de aproximadamente 1 para 80 nascimentos. Nos casos graves, em que ocorre a morte fetal, a incidncia passa a ser 1 para 500 a 750 casos. responsvel por 15 a 20% de todas as mortes perinatais e 1 a 2% da mortalidade materna. O fator predisponente mais importante a recorrncia do DPP (10 a 17% dos casos); os estados hipertensivos (hipertenso crnica e pr-eclmpsia/eclmpsia) tambm podem contribuir (2 a 17% dos casos). H outros fatores, como idade materna avanada, multiparidade, uso de drogas (tabagismo1-3, lcool, cocana, crack), doenas maternas (diabetes, colagenoses, anemia, m nutrio, miomatose). Fatores precipitantes so mais raros, como a placenta circunvalada, trauma (por verses uterinas, brevidade de cordo, descompresso sbita uterina no polidrmnio e gestaes mltiplas ou por acidentes automobilsticos)4-7.
Fisiopatologia
Vrios mecanismos podem causar o DPP: uma leso vascular que provoca alteraes de permeabilidade dos vasos uterinos e processos ateromatosos nas arterolas espiraladas. Esta hemorragia na decdua basal, com a consequente formao de um hematoma retroplacentrio, faz a separao e perda de funo placentria. O sangramento decidual pode ser eliminado pelo colo uterino ou ficar retido como hematoma. Pode tambm infiltrar-se no lquido amnitico (hemomnio) ou no miomtrio (apoplexia uteroplacentria ou tero
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de Couvelaire). Quando a tromboplastina decidual passa para a circulao materna, ativando o sistema fibrinoltico, advm os casos mais graves com a coagulao intravascular disseminada. Outro mecanismo que pode causar um DPP o aumento da presso venosa transmitida para o espao interviloso. Distrbios de coagulao e traumatismos tambm podem ser outras causas de pequenos sangramentos e descolamentos da decdua basal8.
Classificao
Podemos classificar os quadros de DPP, de acordo com o grau de descolamento placentrio, em leves (no detectveis) at graves (choque materno e morte fetal)9. Outra classificao proposta leva em considerao o tipo de sangramento uterino: forma externa (80%), na qual aparece o sangramento no colo uterino, e forma oculta, na qual o sangue permanece intrauterino.
Diagnstico
Geralmente, a clnica do DPP aparece de acordo com a rea de descolamento da placenta. Em aproximadamente 30% dos casos, o diagnstico de DPP realizado aps o parto, por no existirem sinais ou sintomas. So pacientes que apresentam pequenos sangramentos vaginais durante o trabalho de parto, com alguma hipercontratilidade uterina, e muitas vezes com trabalho de parto rpido (parto precipitado). Os sinais clnicos clssicos do DPP so a hipertonia uterina, que referida como dor constante no baixo ventre, e o sangramento vaginal. Sabe-se que 80% dos quadros clssicos apresentam sangramento vivo por via vaginal, sendo o restante sangue oculto. importante considerar que nem todos os casos de DPP se apresentam com clnica clssica, que, sem dvida, so os mais graves. A maioria dos casos aparece como formas intermedirias, com quadros clnicos apresentando poucos sinais. preciso suspeitar sempre de DPP no trabalho de parto prematuro, nos pequenos sangramentos vaginais, assim como ter a sensibilidade de identificar pequenas hipertonias uterinas.
A anamnese, o exame ginecolgico especular e a ultrassonografia podem fazer o diagnstico das seguintes patologias: placentao prvia; sangramentos do seio marginal; ectopias cervicais; plipos cervicais; carcinoma cervical.
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Descolamento Prematuro da Placenta
Conduta
A cesariana a via de parto mais indicada. Nos casos de DPP, em que no houver repercusso fetal ou materna, a via vaginal poder ser tentada com cuidados maternos (venclise, controle dos sinais vitais maternos e provas de coagulao) e monitorizao da vitalidade fetal grau C de recomendao. A evoluo desses partos em geral rpida, no devendo ultrapassar aproximadamente 4 horas nos fetos vivos e 6 horas nos fetos mortos. A realizao de amniotomia sempre dever ser realizada, com o intuito de diminuir a rea de descolamento e prevenir a passagem de tromboplastina decidual para a circulao materna. Durante a realizao de cesariana, em casos de DPP, so quase obrigatrios a disponibilidade de hemocomponentes (concentrado de hemcias e plasma fresco), maior cuidado com a tcnica operatria e hemostasia rigorosa. Nos casos de grave apoplexia uteroplacentria (tero de Couvelaire), com atonia uterina e coagulopatia de consumo, a histerectomia e a ligadura das artrias hipogstricas podem se fazer necessrias.
Complicaes
As complicaes mais frequentes do DPP so coagulopatia de consumo, leso renal e choque hipovolmico10. A morbimortalidade fetal depender da rea de descolamento, bem como do tempo de resoluo do caso.
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Captulo 18
PLACENTA PRVIA
Conceito e incidncia
A placenta prvia ou precedente aquela que est implantada no segmento inferior do tero, dificultando, em maior ou menor grau, a passagem do feto pelo canal de parto. Na maioria das gestaes, a placenta est implantada na parte superior do tero (fundo, paredes anterior e posterior do corpo uterino). A placenta prvia est implantada em um lugar anmalo, isto , na parte inferior do corpo uterino, de modo que uma parte dela esteja recobrindo parcial ou totalmente o orifcio cervical interno, ou at esteja prxima a ele. A placenta prvia encontrada em aproximadamente 1 para 200 nascimentos1. A incidncia muito maior na idade materna avanada, na multiparidade (1 para 20 nascimentos) e nas mulheres com cicatrizes uterinas prvias, como as cesarianas ou mesmo por traumatismos endometriais, causados por curetagens ou infeces, que diminuem a vascularizao do endomtrio, fazendo com que a placenta, ao se implantar, procure reas de maior vascularizao que, muitas vezes, se tornam grandes ou com cotildones anmalos, como a placentao sucenturiada.
Fisiopatologia
O segmento inferior uterino, durante a gestao e nas primeiras e leves contraes, se torna fino e alargado, ao contrrio da parte superior que se retrai com as contraes. Quando a superfcie de adeso placentria est no segmento inferior uterino, com o
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incio das contraes, a placenta no se dilata, separando-se do tecido subjacente que forma sua base. Durante a gestao ou mais tarde no perodo de dilatao do parto, temos como consequncia o desprendimento dessa parte da placenta, com hemorragia na zona do lbulo desprendido pela abertura do espao interviloso, fluindo sangue materno. Raras vezes, encontramos rompimento das vilosidades corinicas com perda de sangue do feto, que pode ocasionar sua morte por hemorragia (choque ps-hemorrgico do recm-nascido). Outras causas de sangramento na placenta prvia so as infeces (placentites), a ruptura de lagos venosos e a manipulao intravaginal ou retal. Portanto, diante da suspeita ou diagnstico de placenta prvia, so contraindicados os toques vaginal e retal.
Classificao
Teoricamente, diferentes classificaes clnicas de placenta prvia j foram propostas e todas levam em conta a localizao da borda placentria em relao ao orifcio cervical interno. Praticamente, a precisa localizao da placenta prvia tem importncia na definio da via de parto. Nos dias atuais, a ultrassonografia transvaginal nos permite a localizao precisa em quase 95% dos casos: Placenta prvia total: ocorre em aproximadamente 20% dos casos, obstruindo totalmente o orifcio cervical interno. Placenta prvia parcial: obstrui parte do orifcio cervical interno. Classicamente seu diagnstico s poder ser realizado com a dilatao cervical de 3 a 4 cm. Placenta prvia marginal: a borda placentria est em contato com o orifcio cervical interno. Implantao baixa da placenta: a borda placentria est ao nvel do segmento inferior do tero, distando de 4 a 10 cm do orifcio cervical interno (dependendo da idade gestacional).
Diagnstico
clnico, sendo confirmado pela ultrassonografia. Clinicamente, por meio da anamnese, o sangramento vaginal, no acompanhado de outra queixa nos ltimos meses de gestao, sugere o diagnstico. Sangramento que surge sem causa aparente, contraes ou dor, mesmo em completo repouso durante o sono, ou durante o dia ao andar. Esse primeiro sangramento da placenta prvia era conhecido antigamente como hemorragia de aviso ou de advertncia. A ultrassonografia transvaginal confirma o diagnstico e a localizao placentria2,3 (Figura 1). O sangramento materno pode apresentar-se de vrias maneiras, podendo o intervalo ser de dias ou semanas. A intensidade varivel e no se pode avaliar anteci190
Placenta Prvia
Figura 1. (A) Implantao normal, (B) implantao baixa, (C) placenta prvia parcial, (D) placenta prvia total.
padamente. Aps um sangramento insignificante pode advir inesperadamente outro muito forte, pondo em perigo a sade materna e a fetal. Outro achado frequente na placenta prvia so as apresentaes fetais anormais, como a plvica e a crmica. A placenta ocupa uma parte do espao do estreito superior, impedindo a insinuao normal do polo ceflico.
Praticamente, 70 a 80% das hemorragias na segunda metade da gestao so decorrentes de placenta prvia. A anamnese, o exame ginecolgico especular e a ultrassonografia podem diferenciar o diagnstico das seguintes patologias: descolamento prematuro da placenta normalmente inserida; sangramentos do seio marginal; ectopias cervicais; plipos cervicais; carcinoma cervical;
Conduta
dependente do tipo de localizao da placenta prvia, volume da hemorragia materna, idade gestacional e vitalidade fetal.
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Toda gestante com sangramento e suspeita diagnstica de placenta prvia dever ser hospitalizada. A conduta ser conservadora com a recomendao de repouso e reposio das perdas maternas, se necessrio, com o intuito de levar a gestao at o termo ou o mais prximo possvel dele (nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C)4. recomendado administrar corticoide entre 24 e 34 semanas de gestao (nvel 1 de evidncia e grau de recomendao A)4. Os cuidados maternos sero em relao a tipagem sangunea, anemia e provas de coagulao. Em relao ao feto, os cuidados sobre a vitalidade e a maturidade se fazem imperativos. A antecipao do parto ser de acordo com os resultados desses cuidados5. Qualquer episdio de sangramento pr-parto dever ser tratado com a administrao de uma dose de imunoglobulina Rh em mulheres fator Rh negativo (nvel 1 de evidncia e grau de recomendao B)6. A via de parto depender das condies maternas e fetais. A via vaginal preferencial nas placentas prvias marginais ou placentas baixas, com a indicao de amniotomia e uso de ocitcicos, na tentativa de evitar o descolamento da placenta (sempre com monitorizao da frequncia cardaca fetal). Na placenta prvia oclusiva parcial ou total, existe a indicao absoluta de cesariana. Pode-se agendar a interrupo aps 36 semanas, depois de comprovar a maturidade pulmonar 4. Distrbios de coagulao, perda da funo renal, choque e morte materna podem ocorrer resultantes de sangramento intenso no parto ou ps-parto, por trauma operatrio, infeco ou embolia. O descolamento da placenta ocorre praticamente em quase todos os casos de placenta prvia com sangramento e sem dor, entretanto o descolamento total da placenta no muito comum at o final da dilatao cervical. O acretismo placentrio tambm raro, mas, dependendo de seu grau, poder levar perda do tero. Quanto ao feto, a prematuridade a maior causa de morte (60% das mortes perinatais). Nos casos de cesariana transplacentria, a perda sangunea fetal diretamente dependente do tempo entre a lacerao do cotildone e a ligadura do cordo.
Complicaes
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Baxley E, Deutchman M, Atwood L, Murphy N, Yu J. 4. ed. Advanced life support in obstetrics. ASLO 2000-2001. p. 2. Cunningham FG, MacDonald PC. Obstetrical hemorrhage. In: Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Leveno KJ, Hauth JC, Wenstrom KD (eds.). Williams Obstetrics. 20. ed. New York: McGrawHill, 1997. p. 619-70. Leerentveld RA, Gilberts EC, Arnold MJ, Wladimiroff JW. et al. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol. 1990;76:759-62. Up to date 2010. Disponvel em: <www.uptodate.com.br>. Ramos JGL, Costa SHM, Muller ALL, Valrio EG. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 595. Baxley E, Deutchman M, Atwood L, Murphy N, Yu J. 4. ed. Advanced life support in obstetrics. ASLO 2000-2001. p. 2. 192
Captulo 19
RUPTURA UTERINA
Conceito
Quando sintomtica, consiste na separao completa de todas as camadas uterinas com sada de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. Por outro lado, pode ser uma separao oculta, afinamento ou deiscncia relacionada a cicatrizes prvias. considerada uma complicao obsttrica grave devido alta morbimortalidade materno-fetal. Sua prevalncia 0,03 a 0,08% de todos os partos, porm de 0,3 a 1,7% entre pacientes com cicatriz uterina (nvel 2 de evidncia)1. Tal diferena se deve a inmeros fatores, sendo os principais a qualidade de assistncia ao parto e a incidncia anterior de cesarianas. Fatores predisponentes ruptura uterina so2: cirurgia uterina prvia; anomalias congnitas uterinas; neoplasia trofoblstica gestacional; adenomiose; uso de misoprostol e ocitocina; anomalia fetal; multiparidade; hiperdistenso uterina; insistncia de parto por via baixa, em casos de desproporo; uso inadequado do frcipe; trabalho de parto aps cesariana; acretismo placentrio.
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Diagnstico
Podem ocorrer sinais e sintomas inespecficos, porm o quadro clnico clssico compreende a interrupo das contraes com sangramento vaginal, ausncia de batimentos cardacos fetais, mudana de posio fetal (no identificao da apresentao no canal de parto), sendo as partes fetais palpveis no abdome materno, dor sbita, hipotenso e taquicardia materna. H relato de dor suprapbica entre as contraes uterinas com um primeiro sinal. Na sncope ps-parto, deve-se suspeitar de ruptura. Sinais de iminncia de ruptura para preveno3: Contraes excessivamente dolorosas. Taqui e hipersistolia. Palidez, sudorese, agitao. Distenso segmentar: Sinal de Bandl: anel fibromuscular transversal no segmento inferior. Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e hipercontrados.
Conduta
Laparotomia imediata com sutura uterina. A demora na retirada do feto pode corresponder a aumento na mortalidade fetal. A morbidade materna depender do grau de hemorragia e do pronto tratamento do choque4. Nos casos de ruptura assintomtica de uma cicatriz uterina, a conduta expectante com documentao adequada5.
1. 2. 3. 4. 5. Phelan JP, Korst LM, Settles OK. Uterine activity patterns in uterine rupture: a case control study. Obstet Gynecol. 1998; 92:394-7 (nvel II2 de evidncia). Neme B. Obstetrcia bsica. So Paulo: Sarvier, 2006. p. 757. Ministrio da Sade, 2003. Secretaria de Poltica de Sade. rea tcnica de sade da mulher. Urgncias e emergncias maternas: guia para diagnstico em situaes de risco de morte materna. 2 ed. Braslia. Ramos JGL, Costa SHM, Muller ALL, Valrio EG. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 595. Baxley E, Deutchman M, Atwood L, Murphy N, Yu J. 4. ed. Advanced life support in obstetrics. ASLO 2000-2001. p. 2.
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Captulo 20
VASA PRVIA
Definio
definida como o sangramento proveniente de vasos fetais do cordo umbilical atravs do colo uterino. Est associada ao cotildone acessrio da placenta sucenturiada e insero velamentosa do cordo umbilical, que, no seu trajeto extraplacentrio forma, vasos prvios, que se localizam adiante da apresentao fetal e podem se romper e ocasionar anemia aguda com altas taxas de mortalidade (ao redor de 50%), uma vez que o sangue de origem fetal. A sua incidncia em torno de 1 para cada 3.000 nascimentos1.
Diagnstico
O diagnstico realizado a partir da informao materna de sangramento vaginal iniciado aps a ruptura das membranas e a presena de sangue mesclado ao lquido amnitico. A palpao digital das membranas, antes da realizao de uma amniotomia, uma medida de precauo apropriada, podendo-se perceber a presena de cordo umbilical. A ecografia com mapeamento em cores pode ser til (nvel 3 de evidncia e grau de recomendao C)2,3, assim como a amnioscopia. A perda sangunea no costuma ocorrer em grande quantidade, mas por ser de origem fetal torna-se muito grave. Existem testes rpidos para a realizao de pesquisas de clulas fetais na vagina. O Apt Test baseia-se na resposta colorimtrica da hemoglobina fetal (sangue vaginal coletado e misturado com gua corrente; aps 5 minutos de centrifugao, mistura-se
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o sobrenadante com NaOH a 1% na proporo de 5 mL por 1 mL, respectivamente). A cor rosa indica hemoglobina fetal (a hemoglobina do adulto marrom). Outro complemento o uso do corante de Wright no sangue vaginal coletado para avaliar a presena de hemcias nucleadas (comuns no sangue fetal). O teste de Kleinhauer-Betke no recomendado por levar aproximadamente 2 horas para sua realizao4. Os testes descritos s podem ser realizados se, na presena do sangramento vaginal, a monitorizao fetal for tranquilizadora. Caso contrrio, deve-se realizar uma cesariana imediatamente, com possibilidade de estado de choque do recm-nascido.
Conduta
No existem estudos grandes, nem controlados, para determinar a conduta ideal nos casos diagnosticados. Recomenda-se a realizao de testes de vitalidade fetal a cada 2 semanas, a partir da 28a 30a semana de gestao. Deve-se internar a gestante com 32 semanas, para avaliaes mais frequentes e facilidade, em caso de urgncia, como compresso de cordo (nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C)5. Sugere-se interrupo precoce para prevenir a ruptura prematura de membranas (nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C). Deve-se realizar amniocentese com 36 semanas para avaliar maturidade pulmonar; se o resultado for positivo, realizar cesariana. Se o teste for negativo, administrar corticoide e interromper 48 horas depois5.
1. 2. 3. 4. 5. Chen KH, Konchak P. Use transvaginal color Doppler ultrasound to diagnose vasa previa. Am J Osteopath Assoc. 1998;98:116-7. Harding JA, Lewis DF, Major CA, Crade M, Patel J, Nageotte MR. et al. Color flow Doppler A useful instrument in diagnose of a vasa previa. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov; 163 (5pt. 1):1566-8 (nvel III de evidncia). Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnoses, natural evolution and clinical outcome. Obstet Gynecol. 2000;95:572-6. Baxley E, Deutchman M, Atwood L, Murphy N, Yu J. ASLO 2000-2001. 4. ed. Advanced life support in obstetrics. ASLO 2000-2001. p. 2. Up to date, version 2010. Disponvel em: <www.uptodate.com>.
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Captulo 21
INFECO URINRIA NA GESTAO
Objetivos globais Saber a importncia da infeco urinria no determinismo da morbimortalidade perinatal. Orientar o rastreamento sistemtico na gestao e formas de preveno e tratamento.
Introduo
Apresentaremos neste trabalho os graus de evidncias cientficas na infeco urinria na gestao, com base nos trabalhos de Hlio Vasconcellos Lopes e Walter Tavares1 e no Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira2. A infeco do trato urinrio a mais frequente durante a gestao (D)2, com uma prevalncia de 5 a 15%, dependendo da populao estudada3, e est associada a aumento de morbidade e mortalidade maternas e fetais4 (C). As mudanas fisiolgicas da gestao aumentam a suscetibilidade da gestante infeco urinria5 (A), sendo as principais responsveis a progesterona e a compresso mecnica sobre o tero grvido. A secreo aumentada de progesterona leva a maior complacncia vesical, reduo do tnus muscular e da peristalse do ureter4, induzindo Grau de recomendao e fora de evidncia cientfica
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
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aumento do volume residual na bexiga, refluxo vesicoureteral e, associada compresso pelo tero gravdico, estase de urina nos ureteres, resultando em hidronefrose, principalmente direita. Ocorrem tambm mudanas na filtrao glomerular durante a gestao, aumentando a concentrao urinria de glicose, tornando a urina mais alcalina, o que predispe ao desenvolvimento de bactrias5. O hiperestrogenismo gestacional tambm favorece a aderncia de certas cepas de Escherichia coli, que contm adesinas tipo 1, s clulas uroepiteliais6. Outros fatores reconhecidamente associados ao aumento do risco de bacteriria incluem histria de infeco urinria recente, diabetes mellitus e anormalidades anatmicas e clculos do trato urinrio7. Os micro-organismos mais frequentes so da flora perineal normal, sendo a Escherichia coli responsvel por 70 a 85% das infeces do trato urinrio adquiridas na comunidade. Tambm so responsveis, em menor frequncia: Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-hemoltico do grupo B (agalactiae)4 (C). Em estudo realizado pelo Programa Me Curitibana da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, as bactrias mais frequentes nas infeces do trato urinrio (ITUs) em 2007, foram: E. coli 45,3%; Streptococcus agalactiae 24,1%; Enterococcus sp. 8,4%; Proteus sp. 3,9%; Klebsiella sp. 2,9%; Staphylococcus sp. 5,4% e outros 10%4.
Complicaes maternas associadas s infeces do trato urinrio

A complicao mais frequente a pielonefrite durante a gestao, que pode induzir, se no for tratada adequadamente, bacteremia (15 a 20%), septicemia e raramente choque sptico, podendo levar at a bito materno6,4. Segundo Duarte et al., tambm ocorre insuficincia respiratria pelo aumento de permeabilidade da membrana alveolocapilar, podendo resultar em edema pulmonar, o que pode ser agravado pela hiper-hidratao e uso de tero inibidores no trabalho de parto prematuro (C). Pode resultar ainda em insuficincia renal e anemia6,7.
Complicaes perinatais associadas s infeces do trato urinrio

As principais complicaes perinatais so trabalho de parto prematuro, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, com recm-nascidos de baixo peso, ruptura prematura das membranas amniticas, infeco fetal intrauterina, sepse
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Infeco Urinria na Gestao
neonatal e bito fetal6. Existem evidncias de que as citocinas pr-inflamatrias, secretadas pelos moncitos e macrfagos maternos ou fetais, em resposta a endotoxinas bacterianas, podem desencadear o trabalho de parto. Outra forma pela qual o trabalho de parto pode ser desencadeado a colonizao do lquido amnitico por bactrias originrias do trato urinrio8. Segundo Figueir-Filho et al., essas bactrias produzem fosfolipases A e C, que atuam sobre os precursores das prostaglandinas E2 e F2-alfa, iniciando o trabalho de parto. A ITU tambm apresenta um risco maior de provocar amniorrexe prematura, pela secreo de prostaglandinas, ou indiretamente pela secreo de interleucina-1, fator de necrose tumoral ou fator ativador plaquetrio. Tambm as bactrias que colonizam o canal vaginal podem produzir proteases, incluindo as colagenases, que reduzem a elasticidade e a resistncia da membrana amnitica8. Vazquez, em reviso de Cochrane, em 2007, sobre bacteriria na gestao, menciona que a bacteriria assintomtica no est associada a trabalho de parto prematuro, somente se progredir para pielonefrite, mas que resultados de metanlise de 17 estudos mostram associao entre bacteriria assintomtica e baixo peso ao nascer7 (A).
Uso de antimicrobianos
De acordo com Fiqueir-Filho et al., o uso de antibiticos durante a gestao deve levar em conta a sensibilidade das bactrias mais prevalentes, alm de outros fatores, como facilidade de sua obteno pela paciente, comodidade da posologia, custo e toxicidade, pois os antibiticos devem ser prescritos quando os benefcios sobrepujarem os riscos. A seguir, na tabela 1, modificada de Fiqueir-Filho et al., a classificao da Food and Drug Administration (FDA) baseada no grau de informaes disponveis quanto ao risco para o feto e balanceada quanto ao potencial benefcio da droga para o paciente. Categoria A: estudos controlados no demonstram riscos; categoria B: sem evidncias de risco em humanos. Estudos em animais no demonstram riscos ou estudos em animais demonstram riscos, porm estudos em humanos no demonstram; categoria C: risco no pode ser definido pela falta de estudos, porm, potencial benefcio pode justificar seu uso, apesar do risco; categoria D: evidncia positiva de risco para o feto. Em algumas circunstncias, o benefcio do uso pode justificar o risco. Categoria X: contraindicao na gravidez. O risco fetal contraindica claramente o uso. Os sinais e sintomas variam de acordo com o tipo da infeco. As ITUs na gestao so classificadas pelo local da proliferao bacteriana em bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite5 (D).
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tabela 1. Toxicidade dos agentes antibiticos mais utilizados no tratamento de ITU durante a gravidez
Droga Cefalexina/ cefalotina Cefuroxima/ Cefazolina Ceftriaxona Penicilina B B Riscos mnimos** Alergia Teratogenicidade improvvel Alergia Eritromicina B Toxicidade no conhecida Alergia Sulfas C Kernicterus Hemlise Alergia Nitrofurantona B Hemlise Pneumonia intersticial Neuropatias Metronidazol B Baixo risco de toxicidade fetal Discrasia sangunea Clindamicina B Colite Dados disponveis no sugerem pseudoteratogenicidade membranosa Alergia Tetraciclina D Displasia dentria Hepatotoxicidade Retardo do crescimento sseo Insuficincia renal Cloranfenicol C Sndrome cinzenta Toxicidade para a medula ssea Gentamicina C Ototoxicidade Ototoxicidade Modificada de Fiqueir-Filho et al. 8. B Riscos no detectados Alergia Classe FDA* B Toxicidade fetal-materna Riscos mnimos** Alergia
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Bacteriria assintomtica
O rastreamento para bacteriria assintomtica na gestao faz parte da maioria dos protocolos de pr-natal e deve ser feito por urocultura, a qual positiva quando ocorre desenvolvimento de 100.000 colnias/mL de urina3,4,7. O Consenso Curitibano, em 2005, recomendou a realizao de exame de urina parcial e urocultura nos trs trimestres da gestao, ocorrendo com isso diminuio das ITUs complicadas na gestao4 (D). Sua incidncia varia de 2 a 10% no primeiro trimestre da gestao3,4,7. Se no for tratada, evolui para pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se for adequadamente tratada, essa evoluo ocorrer somente em 1 a 1,5% das gestantes4. Algumas patologias aumentam a incidncia da bacteriria assintomtica na gestao, como imunoglobinopatias, anemias, hipertenso arterial, diabetes mellitus, anormalidades do trato urinrio e tabagismo6. O tratamento da bacteriria assintomtica deve ser realizado de acordo com a sensibilidade do microrganismo identificado na urocultura e com o antibiograma. Esta ao efetiva na reduo da incidncia de pielonefrite e de baixo peso ao nascer3,4,7 (B). A escolha do antibitico dever ser realizada por antibiograma, e a durao do tratamento poder ser de 3 a 7 dias, de acordo com as Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria da IDSA (Infections Diseases Society of America)9 e com o Consenso Curitibano de 2005; sua durao no deve ser inferior a 7 dias4,6. Os antibiticos mais recomendados so a nitrofurantona 100 mg, via oral (VO), 6/6h, ou a axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h, sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h (usar somente no segundo trimestre da gestao)3,4,6 (D). A cefalexina j apresentou um alto grau de resistncia, mas em estudo realizado pelo Programa Me Curitibana, relatado no Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia, encontrou-se sensibilidade de 84% para a cefalexina nas infeces por E. coli, sendo novamente recomendado o tratamento com cefalexina 500, VO, 6/6h, para as ITUs no complicadas (D). A ampicilina deve ser utilizada quando a infeco ocorrer por Streptococcus agalactiae, na dose de 500 mg, 6/6h, por 7 dias (sensibilidade de 100%)4 (D). Aps o tratamento, nova urocultura dever ser realizada para o controle de cura, 7 dias aps o trmino do antibitico3,4 (D).
Cistite
Essa forma clnica de infeco do trato urinrio baixo mais comum no segundo e terceiro trimestres da gestao e, em geral, diferencia-se da bacteriria assintomtica
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pelos sintomas: disria, dor, polaciria, urgncia miccional, dor em regio suprapbica, urina com odor ftido ou sangue, e somente em casos excepcionais apresenta febre1,4 (D). Ocorre em 1 a 5% das gestaes e pode ser recorrente em 30% dos casos. Seu diagnstico em geral clnico, pelos sintomas, e sempre que possvel deve ser colhido material para urina parcial e urocultura, mas o tratamento deve ser iniciado imediatamente aps a coleta dos exames, pois os sintomas podem piorar e agravar a infeco3,4. Pode ser avaliado o aspecto da urina turvo ou com sangue, o exame parcial de urina muitas vezes no elucida o diagnstico, pois o teste do nitrito positivo apresenta baixa sensibilidade e especificidade. A urocultura o padro-ouro para o diagnstico, mas no necessrio esperar o resultado para o tratamento das ITUs sintomticas6 (D). A cistite aguda tambm est associada ao trabalho de parto e ao parto prematuro5. Aps o tratamento obrigatria a realizao de urocultura de controle, o que deve ocorrer 7 dias aps o trmino dele mesmo3,4,6 (D). O tratamento para cistite deve ser mantido por 7 dias. Os antimicrobianos mais adequados (D) so axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, por 7 dias; nitrofurantona 100 mg, 6/6h, por 7 dias (usar at 36 semanas) e cefalexina 500 mg, 6/6h, por 7 dias. Usase ampicilina 500 mg, 6/6h, quando o agente for Enterococcus sp. e Streptococcus beta-hemoltico do grupo B3,4,6 (D). Se a ITU for recorrente, melhor internar a paciente para melhor controle do tratamento, aps a realizao da urocultura. Tambm est recomendada a quimioprofilaxia, se houver dois ou mais episdios de ITU na gestao, ou um fator de risco associado, como litase, malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial, realizando-se a urocultura mensal para controle. Os antimicrobianos mais indicados so nitrofurantona 100 mg, VO, por dia, at 36 semanas ou cefalexina 500 mg por dia, at o final da gestao (D). A eficcia do tratamento deve ser avaliada com a melhora clnica e se, em 48 horas, no houver resposta teraputica, deve-se trocar o antibitico, baseado na urocultura e no antibiograma3,4,6. Um grande estudo europeu sobre o risco de anormalidades congnitas associadas s infeces urinrias durante a gravidez e o seu tratamento concluiu que no foram encontradas anomalias congnitas em associao com as infeces urinrias na gestao e as drogas utilizadas, portanto o tratamento precoce das infeces urinrias na gestao fortemente recomendado10 (B).
Pielonefrite aguda
a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula renal, ocorrendo em 1 a 2% das gestaes, com recorrncia em 10 a 25%. Em geral, decorrente
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de bacteriria assintomtica no tratada. Cerca de 15% das gestantes com pielonefrite apresentam bacteremia, podendo evoluir para sepse, choque sptico e insuficincia respiratria. Esto associadas ao trabalho de parto e parto prematuro corioamnionite, crescimento intrauterino restrito, infeco perinatal e bitos fetal e neonatal3,4,11 (C). O diagnstico de pielonefrite aguda feito com base no quadro clnico de febre (acima de 38C), calafrios, taquicardia, dor em regio lombar, sensibilidade ao toque em regio lombar, nuseas, vmitos, urina turva e comprometimento do estado geral e achados laboratoriais, como bacteriria, sendo confirmado com urocultura positiva3,4,11. O diagnstico clnico, baseado nos achados anteriormente mencionados, devendo ser solicitados os seguintes exames: parcial de urina, urocultura, hemograma, creatinina (C). A amostra para hemocultura deve ser colhida, se a temperatura for maior que 38,5C ou houver sinais de sepse (D). Quando existe insuficincia respiratria, a paciente apresenta dispneia, taquipneia, hipoxemia e sinais radiogrficos de infiltrado pulmonar. Nem sempre todos os sintomas e sinais esto presentes, isso depende da gravidade do quadro clnico da paciente. Todas as pacientes com pielonefrite aguda tm indicao de internao hospitalar, e se tiverem sinais de sepse ou insuficincia respiratria, devero ser internadas na unidade de terapia intensiva (UTI) (D). Devem ser adotadas medidas gerais, como hidratao, administrao de antitrmicos, analgsicos e antiespasmdicos para controle da dor, via intravenosa. Tambm devero ser utilizados antiemticos, se houver nuseas e vmitos3,4,6,11 (D). A teraputica antimicrobiana deve ser iniciada logo que forem colhidos os exames, vias parenteral, intravenosa (IV), s passando para via oral aps 24 a 48 horas da remisso dos sintomas. Os antimicrobianos mais indicados so as cefalosporinas de segunda gerao: ceftriaxona 1 g, IV, 12/12h, cefotaxima 1 g, IV, 8/8h ou cefuroxima 750 mg, IV, 8/8h3,4,6. Outra opo o uso da gentamicina 160 mg, IV, em dose nica diria, dependendo da sensibilidade do antibiograma4. Aps a melhora clnica com o tratamento intravenoso, a via oral deve ser orientada, j baseada na sensibilidade do antibiograma. Uma boa opo o uso da axetilcefuroxima,250 mg, VO, 8/8h, sendo mantida por 14 dias3-6,11 (D). Posteriormente, dever ser mantido esquema de quimioprofilaxia, com nitrofurantona 100 mg por dia at 36 semanas, ou cefalexina 500 mg ao dia at o final da gestao11 (D). Deve ser feito controle de cura com nova urocultura com antibiograma, 7 dias aps o trmino dos 14 dias de tratamento. Estudo prospectivo de mulheres com pielonefrite aguda anteparto refere que 2,7% das pacientes com pielonefrite foram readmitidas com infeco recorrente. Recomenda, nesses casos, sempre investigar possveis fatores de risco, como nefrolitase, por meio de ultrassonografia do trato urinrio11.
203
Concluses
Est fortemente recomendada a investigao da bacteriria assintomtica durante a gestao, pois sua identificao e tratamento diminuem o risco de evoluo para pielonefrite, devendo ser realizada por exame de urina parcial e urocultura nos trs trimestres da gravidez. O tratamento baseado na sensibilidade bacteriana detectada no antibiograma, com durao de 7 dias. O controle de cura feito por nova urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento. Na cistite aguda, est indicado o incio imediato do tratamento, devido aos sintomas, com coleta de exame parcial de urina e urocultura, sempre que possvel. Este dever ter 7 dias de durao, e est recomendado o controle de cura com nova urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento. Na pielonefrite aguda, o diagnstico inicial clnico, com recomendao de internao da gestante e incio imediato do tratamento logo aps a coleta dos exames. Este dever ser realizado por via parenteral por 3 a 4 dias, at 24 a 48 horas aps a melhora dos sintomas e sinais clnicos, e ser mantido via oral por um total de 14 dias. Tambm est recomendada a quimioprofilaxia aps o tratamento, para diminuir a recorrncia. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento e mensalmente at o final da gestao.
1. Vasconcellos L, Tavares W. Diagnstico das infeces urinrias. Revista da Associao Mdica Brasileira. 2005 nov/dez;51:6. 2. Lopes HV, Tavares W. Infeces do trato urinrio: diagnstico. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia, Projeto Diretrizes, Associao Mdica Brasileira, Junho de 2004. 3. Saab Neto JA, Silveira SK. Infeco do trato urinrio. Manual de rotinas de ginecologia e obstetrcia da Maternidade Carmela Dutra. 2 ed. Florianpolis, 2009. 4. Infeco Urinria na Gestao (Consenso 2005). Protocolo de urgncias e emergncias em obstetrcia. Maternidades Vinculadas ao Programa Me Curitibana, 2009. p. 39 5. Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clinics in Perinatology. 2005;32:749-64. 6. Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Cavalli RC. Infeco urinria na gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. 2008 fev;3(2). 7. Vazquez JC, Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). Cochrane Review. Cochrane Library, 2007, Issue 4. 8. Fiqueir-Filho EA, Bispo AMB, Vasconcelos MM, Maia MZ, Celestino FG. Infeco do trato urinrio na gravidez: aspectos atuais. Femina. 2009 Mar; 37:3. 9. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymtomatic Bacteriuria in Adults. Infectious Diseases Society of America Guidelines. Clinical Infectious Diseases. 2005 March 1; 40:643-54. 10. Bnhidy F, Acs N, Puh EH, Czeizel AE. Maternal urinary tract infection and related drug treatments during pregnancy and risk of congenital abnormalities in the offspring. BJOG. 2006; 113:1466-71. 11. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2005 Jan; 105(1):18-23. 204
Captulo 22
DEPRESSO NA GESTAO1
Objetivo global Conhecer a importncia e prevalncia dos estados depressivos na gestao, suas principais caractersticas clnicas e as diretrizes para diagnstico e tratamento adequados.
Introduo
A depresso acomete 12% dos homens e 20% das mulheres ao longo da vida1. O transtorno representa um desafio para o obstetra na prtica diria, que amide consultado acerca das opes teraputicas e segurana de iniciar, manter ou suspender medicamentos antidepressivos na mulher grvida ou com desejo de engravidar. Se, por um lado, pertinente a preocupao com o risco de medicamentos na gestao, isso no justifica que o manejo do transtorno seja negligenciado e postergado at o fim da gravidez. No presente manual, considerando as enormes diferenas regionais, no que tange ao acesso a servios de referncia especializados, sero apresentadas as diretrizes para diagnstico e tratamento adequados da depresso durante a gestao. As recomendaes aqui apresentadas permitem que o obstetra adote condutas com respaldo na literatura cientfica, mas no substituem a participao do especialista em sade mental que, medida do possvel, deve participar da tomada de decises.
Definio
A depresso um transtorno do humor caracterizado principalmente por rebaixamento do humor e falta de prazer nas atividades habituais, com durao de, pelo
O autor agradece a reviso tcnica do Dr. Eduardo S Oliveira, especialista em sade mental. 205
menos, 2 semanas, interferindo significativamente no funcionamento, trabalho e relaes familiares do indivduo. O diagnstico no se baseia em nenhum achado clnico ou laboratorial patognomnico, mas na constatao de uma srie de sintomas que, em conjunto, caracterizam o quadro. Os critrios de uso mais amplo no mundo ocidental so os propostos pela Associao Americana de Psiquiatria, publicados no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV2 (Quadro 1).
Epidemiologia
A prevalncia de depresso na gestao foi estimada em 7,4%, no primeiro trimestre, e em 12%, no segundo e terceiro trimestres3. A prevalncia de depresso no perodo ps-parto oscila em torno de 13%4.
Manifestaes clnicas
Os sintomas de depresso na gestao no diferem dos observados em outras fases da vida (Quadro 1), mas existem fatores de confuso: queixas de cansao, fadiga, distrbios sexuais e alteraes do sono so comuns nas mulheres grvidas. Assim, o diagnstico requer que o mdico assistente conhea o transtorno e suspeite dele mulheres com mltiplas queixas ou sintomas persistentes.
Diagnstico
O diagnstico de depresso baseia-se na constatao dos critrios citados no quadro 1 (grau de evidncia: D consenso de especialistas)2. Idealmente deveria ser realizado por meio de uma entrevista estruturada, aplicada por um especialista em sade mental. No entanto, como essa situao est longe da realidade da maior parte dos centros urbanos e rurais do pas, importante que o obstetra de ateno primria conte com uma ferramenta de rastreamento de fcil aplicao e interpretao. Um questionrio de autopreenchimento, que se mostrou til em diversas culturas para o rastreamento da depresso na gestao e no ps-parto, a Escala de Depresso Ps-natal de Edimburgo (EPDS) (Anexo 1)5,6. Uma pontuao igual ou superior a doze pontos indica que a paciente pode estar com depresso, merecendo ampliar o interrogatrio para confirmao diagnstica.
Tratamento
A oportunidade de oferecer tratamento adequado habitualmente se perde em razo de duas crenas equivocadas: (a) que o tratamento implica obrigatoriamente o
206
Depresso na Gestao
Quadro 1. Critrios diagnsticos de episdio depressivo maior

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas : (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer nas coisas: (1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito). (2) Interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros). (3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 ms) ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. (4) Insnia ou hipersonia quase todos os dias. (5) Agitao ou retardamento psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, e no meras sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento). (6) Fadiga ou falta de energia quase todos os dias. (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente autorrecriminao ou culpa por estar doente). (8) Capacidade diminuda de pensar ou se concentrar ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros). (9) Pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico; tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio. B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um episdio misto (que inclui episdios de humor anormalmente elevados). C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. E. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou condio mdica geral (por ex., hipotireoidismo). Os sintomas no so explicados melhor por luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.
Associao Americana de Psiquiatria 19992.
uso de psicofrmacos, e; (b) que todos os psicofrmacos so perigosos e contraindicados durante a gestao. Considerando que a gnese dos transtornos mentais se apoia em uma trade de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais , a abordagem
207
racional deve considerar tambm uma trade teraputica: apoio social e familiar, psicoterapia e, quando necessrio, farmacoterapia7. Hbitos de vida saudvel (atividade fsica, nutrio adequada, abandono de cigarro e drogas e comparecimento regular ao pr-natal) fazem parte do tratamento e devem ser recomendados a todas as pacientes. Uma recente publicao conjunta do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da Associao Americana de Psiquiatria (APA) definiu as diretrizes para o manejo da depresso em pacientes grvidas ou com inteno de engravidar (grau de evidncia: D consenso de especialistas)8. Os algoritmos desse consenso podem ser consultados nas figuras 1 a 3. Gestantes com indicao de farmacoterapia devem ser esclarecidas sobre os riscos da medicao, mas no de uma maneira assustadora a ponto de desestimular o tratamento. O mdico e o casal devem ter conscincia de que, nessa situao, os malefcios do transtorno depressivo no tratado possivelmente superam o risco de transtornos infrequentes ou transitrios. A droga de primeira escolha um inibidor seletivo da recaptao de serotonina (ISRS)9, com a possvel exceo de pacientes com depresso e agitao, que podem se beneficiar do efeito sedativo dos antidepressivos triciclicos8. Obtendo-se resposta adequada em 6 semanas, deve-se manter a medicao por, pelo menos, 6 meses para evitar recadas. Na falha de resposta, recomenda-se encaminhamento ao psiquiatra. As caractersticas das principais drogas usadas para tratar a depresso na gestao podem ser observadas no quadro 2.
208
Depresso na Gestao
Yonkers et al., 20098.
Figura 1. Conduta perante paciente em uso de medicamentos antidepressivos que planeja engravidar.
209
(Yonkers et al., 2009)8.
Figura 2. Conduta frente gestante com transtorno depressivo atual, sem uso de medicamentos antidepressivos.
210
Depresso na Gestao
Yonkers et al., 20098.
Figura 3. Conduta perante gestante portadora de transtorno depressivo atualmente em uso de medicamentos antidepressivos.
211
Quadro 2. Antidepressivos usados na gestao e ps-parto

Droga ISRS Fluoxetina Paroxetina Dose diria 20 mg 20 mg Classe (FDA) Efeitos fetais e neonatais Exposio no primeiro trimestre: paroxetina associada a cardiopatias congnitas. Evitar na mulher tentando engravidar e no primeiro trimestre. Exposio no terceiro trimestre: a) Sndrome de m adaptao neonatal: nervosismo, tremores, hipertonia muscular, distrbios alimentares ou digestivos, irritabilidade, agitao, desconforto respiratrio. Sintomas geralmente leves e autolimitados (+/- 2 dias)9. Incidncia: 15 a 30%. b) Hipertenso pulmonar persistente: hipertenso pulmonar, shunt direitaesquerda, hipoxemia severa. Incidncia: 1%. Mortalidade: 10-20%. Exposio no ps-parto (lactao): considerada segura. Nveis lcteos muito baixos ou indetectveis9.
C D
Tricclicos Amitriptilina Nortriptilina 75-150 mg C 75-150 mg C
Exposio na gestao: no h evidncias de teratogenicidade. Exposio no ps-parto (lactao): considerada segura. Nveis lcteos muito baixos ou indetectveis9. Iniciar com 25 mg e aumentar a dose em 25 mg a cada 5 dias. Alertar sobre efeitos de hipotenso postural e boca seca (menos frequentes com nortriptilina).
FDA: Food and Drug Administration.
212
Depresso na Gestao
Anexo 1. Escala de Depresso Ps-natal de Edimburgo6

Marque a resposta de como voc tem se sentido NOS LTIMOS 7 DIAS, no apenas agora. 1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graa das coisas. (0) Como eu sempre fiz. (1) No tanto quanto antes. (2) Sem dvida, menos que antes. (3) De jeito nenhum. 2. Eu tenho pensado no futuro com alegria (0) Sim, como de costume. (1) Um pouco menos que de costume. (2) Muito menos que de costume. (3) Praticamente no. 3. Eu tenho me culpado sem razo quando as coisas do errado. (0) No, de jeito nenhum (1) Raramente (2) Sim, s vezes (3) Sim, muito frequentemente 4. Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razo. (3) Sim, muito seguido. (2) Sim, s vezes. (1) De vez em quando. (0) No, de jeito nenhum. 6. Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia a dia. (3) Sim. Na maioria das vezes eu no consigo lidar bem com eles. (2) Sim. Algumas vezes no consigo lidar bem como antes. (1) No. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles. (0) No. Eu consigo lidar com eles to bem quanto antes. 7. Eu tenho me sentido to infeliz que tenho tido dificuldade para dormir. (3) Sim, na maioria das vezes. (2) Sim, algumas vezes. (1) Raramente. (0) No, nenhuma vez. 8. Eu tenho me sentido triste ou muito mal. (3) Sim, na maioria das vezes. (2) Sim, muitas vezes. (1) Raramente. (0) No, de jeito nenhum. 9. Eu tenho me sentido to triste que tenho chorado.
(3) Sim, a maior parte do tempo. (2) Sim, muitas vezes. (1) S de vez em quando. 5. Eu tenho me sentido assustada ou em (0) No, nunca. pnico sem um bom motivo. 10. Eu tenho pensado em fazer alguma coisa (3) Sim, muito seguido. contra mim mesma. (2) Sim, s vezes. (1) Raramente. (0) No, de jeito nenhum. (3) Sim, muitas vezes. (2) s vezes. (1) Raramente. (0) Nunca.
Nota: A EPDS deve ser preenchida sem ajuda ou interferncia de terceiros, em lugar reservado, sem limite de tempo. Na verso entregue paciente no devem constar os itens de pontuao (0,1,2,3). Uma pontuao igual ou superior a 12 indica que a paciente pode estar com depresso, merecendo ampliar o interrogatrio para confirmao diagnstica. 213
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Eng J Med. 2008; 358:55-68. Associao Americana de Psiquiatria. Transtornos do humor. In: Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. DSM-IV. 3.ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. p. 303-73. Bennet HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol. 2004; 103:698-709. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Pospartum depression. N Engl J Med. 2002; 347(3):194-9. Cox JL, Holden M, Zagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edimburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatr. 1987; 150:782-6. Santos IS, Matijasevich A, Tavares BF, Barros AJD, Botelho IP, Lapolli C, et al. Magalhes PVS, Barbosa APPN, Barros FC. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) of mothers from the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Cad Sade Pblica. 2007 Nov, 23(11):2577-88. Oliveira ES, Zaconeta AM. Transtornos mentais. In: Motta LDC, Ferraz EM, Zaconeta AM (eds.). Condutas em obstetrcia. Rio de Janeiro: Medbook, 2008. p. 465-73. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Berlander TF, Dell DL, Stotland N, et al. Ramin S, Chaudron L, Lockwood L. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009; 114(3):703-13. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY (eds.). Williams obstetrics. 23. ed. New York: McGraw-Hill, 2010.
9.
O contedo deste material de total responsabilidade dos autores que informam que no houve conflito de interesse na confeco dos mesmos, e os direitos autorais foram cedidos Casa Leitura Mdica e Merck Sharp & Dohme para sua impresso e distribuio. 214
Um bom aconselhamento pode ajudar as mulheres a escolherem o anticonceptivo mais adequado para elas.1-4
Aps o aconselhamento completo sobre os mtodos hormonais combinados, mais mulheres escolheram NUVARING.4
Estudo Team envolvendo 9.700 mulheres.4

100 80
% das mulheres
Percentual de escolha do mtodo aps aconselhamento.
60 40 20 0
46% 39% 15%
NUVARING
Plula
Adesivo
Uma vez ao ms. Convenincia que nenhuma plula pode oferecer.5-6
Lete et al 2007
2011
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AUSENTE Artria cerebral mdia Normal

Anormal Ducto venoso <1

Anormal Ducto venoso <1

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via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos

via endovenosa bomba de infuso (100 mL/h 1 g/h)

MgSO4.7H2O a 10% via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos

via endovenosa bomba de infuso (100 mL/h 1 g/h)

Pr-Eclmpsia Eclmpsia Sndrome HELLP

MgSO4.7H2O a 50% ............................ 8 mL (4 g) gua destilada ........................................... 12 mL

via endovenosa administrao deve durar entre 10 e 20 minutos

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