Tel : 03-6204 7788 www.cimbislamic.

com

SMSA BRANCH CODE STAFF CODE

0

0

0

9

REQUIREMENTS / KELAYAKAN
Documents / Dokumen

Annual Fees

WAIVED FOR LIFE
For Principal MasterCard
Minimum Age / Umur Minima

3 photocopy of I/C (both sides) / A Salinan kad pengenalan (kedua-dua belah) 3 atest salary slips / EA Form / EPF statement L / Form BE or B & income tax receipt Slip gaji terkini / borang EA / Penyata EPF / borang BE atau B & resit cukai pendapatan Principal / Prinsipal : 21 years old / 21 tahun Supplementary / : 18 years old / Tambahan 18 tahun

DIKECUALIKAN SEPANJANG HAYAT
Untuk MasterCard Prinsipal

Yuran Tahunan

I WISH TO APPLY FOR THE FOLLOWING CARD (PLEASE 3) / SAYA INGIN MEMOHON KAD BERIKUT (SILA 3) :

u CIMB Islamic PETRONAS Gold MasterCard
(RM24,000 min income p.a. / gaji tahunan minima) Note : Additional credit cards will share a combined credit limit. / Nota : Kad kredit tambahan akan berkongsi had kredit.

MY PERSONAL DETAILS / BUTIR-BUTIR PERIBADI SAYA

MY HOME ADDRESS / ALAMAT RUMAH SAYA Residential Address / Alamat Rumah :

u Mr / Encik

u Miss / Cik

u Madam / Puan

u Dr / Dr

u Others / Lain-lain
Full Name As In NRIC / Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan : Postcode / Poskod : Residence Is / Kediaman Adalah : u Owned - No-Financing / Milik Sendiri - Tanpa Pembiayaan u Rented / Sewa u Owned - With-Financing / Milik Sendiri - Dengan Pembiayaan u Employer’s / Milik Majikan u Parents’ / Relatives’ / Milik Ibubapa / Saudara-Mara Years There / Tempoh Menetap : Home Tel / Tel Rumah : Mobile Tel / Tel Bimbit :

Name To Appear On Card (Not More Than 19 Letters) Nama Untuk Dicetak Pada Kad (Tidak Melebihi 19 Huruf) :

Date Of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HR/BLN/THN) :
/ /

Nationality / Kewarganegaraan : M A L A Y S I A N New I/C No. / No. K/P Baru :

Old I/C No. / No. K/P Lama :

E-Mail / E-Mel :

-

Marital Status / Status Perkahwinan :

u Single / Bujang u Widowed / Balu

u Married / Berkahwin u Divorced / Bercerai u Female / Perempuan

Permanent Home Address If Residential Address Is Employer’s Or Rented / Alamat Rumah Tetap Jika Alamat Rumah Adalah Milik Majikan Atau Rumah Sewa :

Sex / Jantina : u Male / Lelaki

Number Of Dependents / Bilangan Tanggungan : Highest Education Level / Tahap Pendidikan Tertinggi :

Tel / Tel :

-

u Primary / Rendah u College / Kolej

u Secondary / Menengah u University / Universiti

MY PERSONAL SECURITY VERIFICATION PENGESAHAN KESELAMATAN PERIBADI SAYA Mother’s Maiden Name / Nama Ibu :

MY EMERGENCY CONTACT PERSON (RELATIVE / FRIEND NOT STAYING WITH ME) ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN (SAUDARA / KAWAN YANG TINGGAL BERASINGAN) Name / Nama : Home Tel / Tel Rumah : - Sex / Jantina : u Male / Lelaki u Female / Perempuan Mobile Tel / Tel Bimbit : E-mail/ E-mel : Relationship To Principal / Pertalian Dengan Prinsipal : Relationship / Pertalian : Home Tel / Tel Rumah : Office Tel / Tel Pejabat : Mobile Tel / Tel Bimbit : Mother’s Maiden Name (For Verification Purposes) Nama Ibu (Untuk Tujuan Pengesahan) : Note : 1. jumlah gabungan had kredit tidak boleh melebihi had kredit yang ditetapkan untuk pemegang prinsipal. 2.MY EMPLOYMENT DETAILS / BUTIR-BUTIR MAJIKAN SAYA Name Of Company / Nama Majikan : MY SPOUSE DETAILS / BUTIR-BUTIR PASANGAN SAYA Full Name As In NRIC / Passport / Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan / Paspot : Nature Of Business / Jenis Perniagaan : Office Tel / Tel Pejabat : Address / Alamat : Mobile Tel / Tel Bimbit : MY SUPPLEMENTARY CARD DETAILS BUTIR-BUTIR KAD TAMBAHAN SAYA Postcode / Poskod : u Mr / Encik u Miss / Cik u Madam / Puan u Dr / Dr u Salaried Employee / Pekerja Bergaji u Self-Employed / Perniagaan Milik Sendiri Years There / Tempoh Perkhidmatan Dalam Perniagaan : Position / Jawatan : u Others / Lain-lain Full Name As In NRIC / Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan : Name To Appear On Card (Not More Than 19 Letters) Nama Untuk Dicetak Pada Kad (Tidak Melebihi 19 Huruf) : Office Tel / Tel Pejabat : - Date Of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HR/BLN/THN) : / / Nationality / Kewarganegaraan : Old I/C No. Reminder : In either of the above instances. / No. K/P Lama : New I/C No. the total combined credit limit cannot exceed the principal cardmember’s current approved credit limit. / No. saya ingin menetapkan had kredit untuk permohonan tambahan ini pada : R M u CIMB Islamic Bank Branch* At / Cawangan Bank CIMB Islamic* Di (For My Collection) / (Untuk Kutipan Sendiri) ACCESS TO ATM AND CIMB CLICKS INTERNET BANKING AKSES KE ATM DAN PERBANKAN INTERNET CIMB CLICKS u No. This supplementary applicant will share my current credit limit. The Supplementary card will share the Principal credit limit. K/P Baru : MY FINANCIAL PARTICULARS BUTIR-BUTIR KEWANGAN SAYA Gross Annual Salary / Pendapatan Tahunan : R M Other Annual Income / Pendapatan Lain : R M Please enclose supporting documents Sila sertakan dokumen-dokumen berkaitan. . Kad Tambahan akan berkongsi had kredit Prinsipal. I would like to nominate a credit limit for this supplementary application of / Ya. Saya ingin memohon PIN kad kredit untuk ATM akses dan CIMB Clicks * CIMB Islamic bank branches are co-located at all CIMB Bank branches nationwide. 2. I do not wish to nominate. I wish to apply for a credit card PIN to access the ATM and CIMB Clicks / Ya. kad tambahan tersebut akan berkongsi had kredit pemegang prinsipal. / Saya tidak ingin membuat penetapan had kredit. u Yes. Kad Tambahan hanya akan dikeluarkan untuk ahli keluarga terdekat sahaja. NOMINATION OF CREDIT LIMIT / PENETAPAN HAD KREDIT - - MY BILLING AND CARD DELIVERY INSTRUCTIONS ARAHAN KIRIMAN KAD DAN PENYATA SAYA Please Send My Statement To / Sila Hantar Penyata Ke : u Home / Rumah u Office / Pejabat Please Send My Card To / Sila Hantar Kad Saya Ke : u Home / Rumah u Office / Pejabat u Yes. Peringatan : Untuk mana-mana pilihan di atas. Nota : 1. the supplementary card will share the Principal credit limit. / Cawangan-cawangan bank CIMB Islamic terletak setempat dengan semua cawangan CIMB Bank di seluruh negara. The Supplementary card is applicable to immediate family only. Pemohon tambahan ini akan berkongsi had kredit saya yang terkini. Jika had kredit tidak ditetapkan. If no nomination is made specifically.

termasuk Syarikat-Syarikat kumpulan yang terletak. seperti perikatan strategik untuk tujuan pemasaran dan promosi. Principal Applicant's Signature Tandatangan Pemohon Prinsipal : Date / Tarikh : Supplementary Applicant's Signature Tandatangan Pemohon Tambahan : Date / Tarikh : . marketing and promotional purposes. untuk tujuan pemasaran. I/We. ditubuhkan atau diperbadankan di dalam Malaysia untuk tujuan penjualan silang sekiranya pendedahan tersebut mendapat bantahan saya. Saya/Kami. ‘DECLARATION’ SECTION / BAHAGIAN ‘AKUAN’ I/We hereby declare and certify that all the information given by me/us in this application is true. my/our affairs and/ or banking accounts for such purposes as the Bank deems fit or appropriate. delivery and distribution of financial products and services shall be for facilitating the operations. ² Close relative(s) include parents / spouse of staff including the spouse’s dependents / children / spouse of the children / brother and sister / spouse of brother / sister and any other dependents and persons who may influence / be influenced by the staff / Saudara-mara terdekat termasuk ibu bapa / suami / isteri kakitangan termasuk tanggungan / anak / suami atau isteri anak / adik-beradik dan suami atau isteri adik-beradik dan orang lain di bawah tanggungan dan orang yang mungkin mempengaruhi atau dipengaruhi oleh kakitangan. Selepas permohonan ini diluluskan.DECLARATION (BY PRINCIPAL CARDMEMBER) IN CONNECTION WITH BANK NEGARA GUIDELINES ON CREDIT TRANSACTIONS AND EXPOSURES WITH CONNECTED PARTIES / PERAKUAN (OLEH AHLI KAD PRINSIPAL) BERHUBUNG DENGAN GARIS PANDUAN BANK NEGARA BAGI URUS NIAGA DAN PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN Please complete this declaration section if any of the below is applicable to you. accurate and complete. dan bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam Perjanjian Ahli Kad selepas kad (kad-kad) kredit dikeluarkan atau digunakan. mesti dikemaskinikan dan dihantar dan/atau dikemukakan kepada Sistem Maklumat Kad Kredit (“CCH”). Saya/Kami bersetuju untuk mananggung segala jumlah perbelanjaan daripada penggunaan kad (atau kad-kad) kredit yang dikeluarkan melalui pemohonan ini ataupun diatas permintaan sendiri pada bila-bila masa kelak. individual and/or entity as the Bank may deem fit. Saya/ Kami mengakui bahawa penggunaan kad (kad-kad) kredit yang dikeluarkan kepada saya/kami adalah tertakluk kepada perjanjian ahli kad CIMB Islamic Bank (“Perjanjian Ahli Kad”). ditubuhkan atau diperbadankan di dalam atau di luar Malaysia untuk sebarang tujuan yang dianggap sejajar atau sesuai oleh pihak Bank. the Bank’s ultimate holding company (“Group Companies”) whether such Group Companies are residing. situated. Saya/Kami mengakui bahawa pihak Bank mempunyai hak tunggal dan mutlak untuk tidak menerima atau menolak permohonan saya/kami tanpa memberikan sebarang sebab untuknya. (ii) it shall only disclose my/our information (excluding information relating to my/our affairs or account) to third parties. I/ We also acknowledge that it is a requirement by Bank Negara Malaysia (“BNM”) that all information relating to this application. the principal Applicant further agree to accept joint and several liability for all amounts incurred arising from the use of the principal and/or supplementary credit card(s) issued pursuant to this application or at any time thereafter at my and/or the Supplementary Applicant’s request. I/We acknowledge that the use of the credit card(s) issued to me/us shall be subject to CIMB Islamic Bank’s Cardmember agreement (“Cardmember Agreement”). Disclosure to Group Companies which are involved in the promotion. (Sekiranya tiada perakuan. the credit card(s) which I/we have indicated. ditubuhkan atau diperbadankan di luar Malaysia. I/we confirm that CIMB Islamic Bank (the “Bank”) is authorised to verify and/ or make any checks and/or obtain any information and/or confirmation. such as strategic alliances for marketing and promotional purposes. incorporated or constituted outside Malaysia. Meskipun telah disebut secara umum sebelum ini. (No declaration from you denotes that it is not applicable) Sila lengkapkan perakuan di bawah sekiranya berkaitan. promosi dan hubungan strategik. cross-selling and other purposes of the Bank and or the Group Companies. bermakna ianya tidak berkaitan dengan anda) 1. u Saya/Kami disini memberikan kebenaran saya/kami kepada CIMB Bank/CIMB Islamic Bank untuk berkongsi informasi saya/kami (tidak termasuk informasi berkenaan dengan hal ehwal atau akaun saya/kami) dengan pihak ketiga. with or from any credit reference agencies. selanjutnya difahamkan bahawa pihak Bank tidak akan mempertanggungjawabkan Pemohon Tambahan secara bersesama dan berasingan bagi hutang atau jumlah yang ditanggung oleh Pemohon Utama atau Pemohon (Pemohon-Pemohon) Tambahan lain. carrying on business. including Group Companies which are residing. Saya bersetuju dan memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan atau mengenai saya. sama ada berjaya atau tidak. the Bank acknowledges that (i) it shall not disclose my/our information to the Group Companies which are residing. apabila dikeluarkan adalah sentiasa menjadi milik CIMB Islamic Bank dan mesti dikembalikan apabila diminta oleh CIMB Islamic Bank. incorporated or constituted within Malaysia for purposes of cross-selling if such disclosure is objected to by me/us. for any purposes which the Bank deems fit. u I am a staff of the CIMB Group¹ / Saya seorang kakitangan Kumpulan CIMB¹. K/P Relationship / Pertalian Acted As Guarantor (Yes or No) Bertindak sebagai Penjamin (Ya atau Tidak) ¹ CIMB Group means CIMB Bank Berhad or CIMB Islamic Bank Berhad or CIMB Investment Bank Berhad or other subsidiaries or companies controlled by the aforesaid respective banking institutions / Kumpulan CIMB bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank Berhad atau lain-lain anak syarikat atau syarikat yang dikuasai oleh institusi-institusi perbankan yang tersebut. if I/we have expressly consented to such disclosure. for strategic alliances. Particulars of my close relative(s) in CIMB Group / Maklumat saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB : Name / Nama I/C No. menjalankan perniagaan. ditempatkan. ditempatkan. carrying on business. which will be sent to me/us with the credit card(s) upon the approval of this application. saya/kami dengan ini meminta pihak Bank mengeluarkan kad (kad. Saya juga mengakui bahawa adalah menjadi syarat Bank Negara Malaysia (“BNM”) bahawa semua maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini. I have close relative(s)² employed under the CIMB Group or has acted as my guarantor Pada pengetahuan saya. carrying on business. and/or from any financial institution. a database maintained by BNM. and agree to be bound by the terms and conditions set forth in the Cardmember Agreement upon issuance or use of the credit card(s). I/We hereby agree and authorise the Bank to disclose to any person(s) in or outside Malaysia including but not limited to companies within the group of the Bank as well as companies within the group of CIMB Group Holdings Berhad. situated. menjalankan perniagaan. saya/kami dengan ini mengesahkan bahawa CIMB Islamic Bank (‘’Bank’’) diberi kuasa untuk menentusahkan dan/atau menyemak dan/atau memperoleh sebarang maklumat dan/atau pengesahan dengan atau dari mana-mana agensi rujukan kredit dan/atau mana-mana institusi kewangan keatas saya/kami atau mana-mana pihak. I/We further agree to accept liability for all amount incurred arising from the use of my/our credit card(s) issued pursuant to this application or at any time thereafter at my/our request. incorporated or constituted within or outside Malaysia any information about or with regard to me/us. / No. saya mempunyai saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB atau merupakan penjamin saya². yang akan dihantar kepada saya/kami bersama kad (kad-kad) kredit selepas permohonan ini diluluskan. businesses. urusan saya dan/atau akaun perbankan saya kepada sesiapa yang berada di dalam atau di luar Malaysia termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dan syarikat-syarikat dalam kumpulan CIMB Group Holding Berhad. Notwithstanding the generality of the foregoing.kad) kredit yang telah saya/kami nyatakan. 2. u To the best of my knowledge. whether successful or otherwise. upon approval of this application. I/We understand that the credit card(s) when issued shall at all times remain the property of the Bank and must be duly returned upon request by the Bank. Notwithstanding the generality of the foregoing. situated. I/We hereby request the Bank to issue. Please tick / Sila tandakan ( 3 ) u I/We hereby give my/our consent for CIMB Bank/CIMB Islamic Bank to share my/our information (excluding information relating to my/our affairs or account) with third parties. sale. penghantaran dan pengedaran produk dan perkhidmatan kewangan hanyalah untuk memudahkan operasi. pihak Bank mengakui bahawa (i) ia tidak akan mendedahkan maklumat saya kepada Syarikat-Syarikat Kumpulan yang terletak. acknowledge that the Bank reserves the sole and absolute right to decline or reject my/our application(s) without assigning any reasons therefore. syarikat pemegangan utama Bank (“Syarikat-Syarikat Kumpulan”) sama asa Syarikat-Syarikat Kumpulan tersebut terletak. penjualan silang serta pelbagai tujuan pihak Bank dan/atau Syarikat-Syarikat Kumpulan. Saya. Pemohon Utama selanjutnya bersetuju untuk menanggung liabiliti secara bersesama dan berasingan untuk semua jumlah yang ditanggung yang timbul daripada penggunaan kad (kad-kad) kredit utama atau tambahan yang dikeluarkan di bawah permohonan ini atau pada bila-bila masa selepas itu atas permintaan saya dan/atau Pemohon (Pemohon-Pemohon) Tambahan. perniagaan. Saya/Kami dengan ini mengakui dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh saya/kami dalam permohonan ini adalah benar. sebuah pangkalan data yang dikendalikan oleh BNM. ditempatkan. sekiranya pendedahan tersebut telah mendapat persetujuan saya secara khusus. tepat dan lengkap. on me/us and/or any other person. individu dan/atau entiti yang pihak Bank menganggap sesuai bagi apa jua tujuan yang difikirkan sesuai oleh Bank. (ii) ia hanya akan mendedahkan maklumat saya (kecuali maklumat yang berkaitan dengan urusan atau akaun saya) kepada pihak ketiga. must be updated and/or transmitted to the Customer Credit History (“CCH”). Pendedahan maklumat kepada Syarikat-Syarikat Kumpulan untuk tujuan promosi. Saya/Kami faham bahawa kad (kad-kad) kredit. menjalankan perniagaan. penjualan. I/We further understand that the Bank shall not hold the Supplementary Applicant jointly and severally liable for the debts or amounts incurred by the Principal Applicant or other Supplementary Applicant(s). Walau apa pun di dalam ini. I.

RM7.000 (Platinum). RM25 . whichever is higher. RM48. Rebat pada Caj Kemudahan Tahunan adalah tertakluk kepada Garis Panduan Bank Negara Malaysia berkenaan Struktur Harga Bertingkat bagi Kad Kerdit.000 (PETRONAS MasterCard). Minimum Monthly Repayment / Pembayaran Balik Bulanan Minima Conversion for overseas transaction / Pertukaran bagi urus niaga luar negara * Shariah Concept Used / Konsep Shariah Digunapakai . / Kadar pertukaran adalah tertakluk kepada ketetapan MasterCard International dan tambahan 1% untuk kos pentadbiran. The conversion rate as determined by MasterCard International plus an administrative cost of 1%.000 (Platinum). yang mana lebih tinggi.000 setiap pengeluaran). pihak Bank tidak akan mengenakan sebarang Caj Bulanan Perlu Bayar untuk bulan berkenaan sebagai insentif dengan syarat tiada caj tertentu dikenakan dalam bulan tersebut. / Upah yang dibayar bagi mendapatkan perkhidmatan. Ujrah . the Bank shall not charge any PFC for that particular month as an incentive provided that no specific charges incurred during that month. will be the difference between the YFC and total sum of the Payable Facility Charges (PFC). The Rebate on the YFC will subject to the Bank Negara Malaysia guidelines on Credit Card Tiered Pricing Structure.200 (Emas). 5% of the outstanding balance or a minimum of RM50.000 (PETRONAS MasterCard) / RM2. Partial or minimum payment on previous statement balance: The Bank at its absolute discretion may grant rebate or waive all or part of the Yearly Facility Charges (YFC). / 1% daripada jumlah baki belum jelas pada tarikh penyata atau minimum RM5. benefits and privileges offered to the cardholders. Full payment on previous statement balance: If the customer makes full payment on or before the stipulated deadline of 20days every month. RM7. Government Service Tax / Cukai Perkhidmatan Kerajaan Cash Advance Fee / Yuran Pengeluaran Pendahuluan Ta’widh (compensation) / Ta’widh (gantirugi) RM50 . manfaat dan keistimewaan yang ditawarkan kepada pemegang kad. The Rebate.FEES AND CHARGES / YURAN DAN CAJ Annual Subscription Fee / Yuran Langganan Tahunan i) Principal / Prinsipal The annual subscription fees are / Yuran langganan tahunan ialah : CIMB Islamic PETRONAS Gold MasterCard MasterCard Gold / Card Type / Jenis Kad Emas (RM) WAIVED FOR LIFE DIKECUALIKAN SEPANJANG HAYAT ii) Supplementary Card / Kad Tambahan Card Type / Jenis Kad First Year / Tahun Pertama 2nd Year Onwards / Tahun Kedua Berikut Yearly Facility Charges* / Caj Kemudahan Tahunan* Rebate / Rebat MasterCard Gold / Emas (RM) WAIVED DIKECUALIKAN 70 RM2.200 (Gold). The PFC will vary between months but the total sum of the PFC of each year shall not in any event exceed the YFC as stated above. RM24. / 5% daripada baki belum dijelaskan atau tertakluk kepada bayaran minima RM50. yang mana lebih tinggi.each Supplementary Card / RM25 .setiap Pemegang Utama.each Principal Card / RM50 . whichever is higher. terhad sehingga maksimum RM50 dan hanya akan dikenakan sekiranya bayaran minimum tersebut tidak dijelaskan pada hari ketiga selepas tarikh matang yang ditetapkan. 1% of the total outstanding balance as at statement date or a minimum of RM5. sekiranya diberi.setiap Pemegang Tambahan.Payment in exchange for services. capped to a maximum of RM50 and will only be imposed if the minimum payment due is not paid by the third day after the relevant due date.400 (Klasik). Caj Bulanan Perlu Bayar akan berbeza dari bulan ke bulan tetapi jumlah keseluruhan Caj Bulanan Perlu Bayar dalam tahun berkenaan tidak akan melibihi Caj Kemudahan Tahunan tersebut di atas. RM24. adalah perbezaan antara Caj Kemudahan Tahunan (YFC) dan jumlah keseluruhan Caj Bulanan Perlu Bayar (PFC) dalam tahun berkenaan. Bayaran penuh atas baki penyata terdahulu: Jika pelanggan membuat bayaran penuh sebelum atau pada tarikh akhir 20 hari bagi setiap bulan. Bayaran sebahagian atau minimum atas baki penyata terdahulu: Pihak Bank atas budi bicara mutlaknya berhak memberikan Rebat atau mengenepikan semua atau sebahagian Caj Kemudahan Tahunan. Rebat. if any.000 per transaction) / RM50 bagi setiap transaksi (pengeluaran maksimum RM1.400 (Classic). RM48. RM50 for every transaction (maximum withdrawal of RM1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful