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seccion 2 parte 2.-hepatología-farreras

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  • Generalidades
  • Ictericias
  • Hipertensión portal
  • Ascitis
  • Insuficiencia hepática aguda grave y encefalopatía hepática
  • Hepatitis vírica aguda
  • Hepatopatías por tóxicos y medicamentos
  • Hepatitis crónica
  • Cirrosis hepática
  • Colestasis crónicas
  • Hepatopatías alcohólicas
  • Enfermedades metabólicas del hígado
  • El hígado en las enfermedades sistémicas
  • Enfermedades infecciosas que afectan el hígado
  • Enfermedades vasculares del hígado
  • Tumores del hígado
  • Hígado y embarazo
  • Trasplante hepático
  • Enfermedades de las vías biliares

PARTE II

HEPATOLOGÍA
J. Rodés Teixidor, J.M. Sánchez-Tapias, V. Arroyo Pérez, O. Beloqui, J.M. Bordas Alsina, J. Bosch Genover, C. Bru Saumell, M. Bruguera Cortada, J. Bruix Tudó, J. Caballería Rovira, R. Esteban, J.C. García-Pagán, P. Ginés Gibert, J. Guardia, J.I. Herrero Santos, A. Mas Ordeig, X. Montañà Figuls, M.T. Muñoz Yagüe, A. Parés Darnaculleta, J. Prieto Valtueña, A. Rimola Castellá, E. Ros Rahola, J.A. Solís Herruzo y J. Terés Quiles

Generalidades
J. Terés Quiles, J.M. Sánchez-Tapias, J.M. Bordas Alsina, C. Bru Saumell y X. Montañà Figuls

Recuerdo anatómico
Anatomía macroscópica. El hígado es la víscera de mayor tamaño del organismo y su peso en el individuo adulto es de unos 1.500 g. Ocupa una posición fisiológica fundamental, pues se halla interpuesto entre la corriente sanguínea que proviene del intestino y el resto del organismo. La mayor parte del hígado se halla alojada debajo de la cúpula diafragmática derecha. Su cara anterior está protegida por las últimas costillas del hemitórax derecho, y su borde anterior aflora por debajo del reborde costal del mismo lado. Separada por el diafragma, su cara superior está en relación con la pleura y el pulmón derecho; su cara inferior, en la cavidad abdominal, se relaciona con el colon derecho, el duodeno y el páncreas, y su cara posterior con el riñón derecho. El hígado humano está constituido por una masa única, dividida en dos lóbulos, derecho e izquierdo, delimitados por la dicotomía en el hilio hepático de las estructuras vasculares aferentes (vena porta y arteria hepática). Visto por su cara inferior, se distinguen otros dos lóbulos de menor tamaño, el lóbulo caudado y el lóbulo cuadrado. Toda su superficie está recubierta por una doble membrana fibrosa, el peritoneo visceral y la cápsula de Glisson. La ramificación de las estructuras vasculares aferentes y de los conductos biliares eferentes permite subdividir cada uno de los lóbulos hepáticos en cuatro segmentos. El lóbulo derecho se divide en una parte anterior y una posterior, cada una de las cuales, a su vez, se divide en segmentos superior e inferior. El ligamento falciforme divide al lóbulo izquierdo en dos partes, una medial y otra lateral que, a su vez, se dividen en los segmentos superior e inferior. La vascularización se realiza a través de la vena porta y la arteria hepática. La vena porta proporciona entre el 65 y el 85% de la sangre que llega al hígado, con una concentración de oxígeno algo inferior a la de la sangre arterial, pero muy superior a la de la sangre venosa. Por ello, la oxigenación de las células hepáticas depende en un 50% del sistema portal. El 50% restante depende de la arteria hepática, que proporciona al hígado entre el 20 y el 35% de la sangre que llega al hígado. La sangre portal procede del bazo y del intestino, y la sangre arterial del tronco celíaco. Estos grandes troncos sanguíneos penetran en el hígado por el hilio hepático, donde cada uno de ellos se divide en dos ramas, derecha e izquierda, destinadas a la irrigación de ambos lóbulos, en cuyo interior se realiza una dicotomización sucesiva en ramas cada vez más pequeñas que terminan en una red vascular común, el sinusoide hepático. El drenaje venoso del hígado se lleva a cabo a través de vénulas, las suprahepáticas derecha e izquierda, que desembocan en un tronco suprahe-

pático común, el cual desagua en la vena cava inferior, cerca del punto de entrada de ésta en la aurícula derecha. La anatomía vascular arterial y venosa permite reconocer la existencia de ocho segmentos. El segmento I corresponde al lóbulo de Spiegel, los segmentos II y III al lóbulo izquierdo, el IV al lóbulo caudado y los segmentos V-VIII al lóbulo derecho. Su conocimiento tiene gran interés en cirugía hepática. En el mismo hilio hepático, punto de división de la porta y la arteria hepática, se halla la confluencia de los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo, que forman el conducto hepático común. Los vasos linfáticos intrahepáticos terminan en glanglios del hilio y abocan luego al conducto torácico. Anatomía microscópica. La unidad microscópica clásica del hígado es el lobulillo hepático, concepto introducido por KIERNAN (1833) a partir del estudio del hígado de cerdo. Cada lobulillo tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispone la vena central del lobulillo, tributaria de las venas suprahepáticas, y en su periferia los espacios porta, que contienen las ramas portal y arterial, y el conducto biliar. Entre ambos sistemas vasculares se extienden las columnas o trabéculas de células hepáticas y los sinusoides intercelulares. Desde los espacios porta, las ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática envían la sangre hacia los sinusoides, de los cuales pasa a las venas centrolobulillares debido al gradiente tensional existente entre ambos territorios sanguíneos (fig. 2.94). La masa hepática total está formada por el conjunto de estas unidades estructurales. Tras los estudios de RAPPAPORT (1958) se sustituyó el anterior concepto de lobulillo hepático como unidad estructural por el de ácino, que sería en realidad una unidad estructural y funcional. Cada ácino está centrado por un espacio porta, con una rama portal y una arterial, que aportan sangre a los sinusoides de distintos lobulillos, con las venas centrolobulillares dispuestas en la periferia (fig. 2.95). Esta concepción explica que, en situaciones de anoxia o defectos nutricios, las células hepáticas perilobulillares sean las menos afectadas y que en ellas se inicien los fenómenos de regeneración. En el estudio histológico del hígado es preferible utilizar el concepto de ácinos en lugar de lobulillos, porque facilita la comprensión de los mecanismos patogénicos responsables de las lesiones hepáticas. Espacio porta. Es una estructura conjuntiva que está en continuidad con la cápsula de Glisson y representa la trama de sostén de los elementos vasculares. Contiene una rama de la vena porta, la arteriola hepática, el conducto biliar, elementos linfáticos, nerviosos y algunas células del sistema reticulohistiocitario. 267

HEPATOLOGÍA

Células endoteliales EP Sinusoide Células endoteliales VP Célula de Kupffer Células endoteliales Célula de Ito

VC

T

AH

Espacio de Disse

EP S CB Mitocondria Aparato de Golgi EP Núcleo Lisosomas Capilar biliar

Fig. 2.94. Estructura del lobulillo hepático (KIERNAN). AH: rama portal de la arteria hepática; CB: conductillo biliar; EP: espacio porta; S: sinusoide; T: trabécula de células hepáticas; VC: vena centrolobulillar; VP: rama de la vena porta.

Retículo endoplásmico

Fig. 2.96. Esquema de la ultrastructura de la célula hepática.
VC EP AH VP EP CB VC

EP

VC

EP

Fig. 2.95. Ácino hepático (RAPPAPORT). (Véase la explicación de las abreviaturas en la fig. 2.94.)

Los límites del espacio porta son muy netos en condiciones normales y están constituidos por una capa de células hepáticas denominada membrana limitante. Células hepáticas. Las células hepáticas o hepatocitos tienen una forma poliédrica de unos 30 µm de diámetro. Su núcleo es central y único, con uno o más nucleólos. El citoplasma tiene un aspecto granular y contiene gran cantidad de glucógeno. En su interior pueden observarse pigmentos, habitualmente lipofuscina, que se considera un pigmento de desgaste sin significado patológico. Las células hepáticas se disponen en láminas de una célula de espesor, denominadas trabéculas, entre los espacios porta y las venas centrolobulillares, de un modo radiado. Se hallan sostenidas por una trama de fibras de reticulina y separadas entre sí por los sinusoides. Sinusoides hepáticos. Constituyen una red vascular cuyos límites están representados por las paredes de las células hepáticas. Unen el territorio sanguíneo portal y arterial con el suprahepático y ponen en contacto con las células hepáticas la sangre venosa procedente del intestino y del bazo y la sangre arterial de la arteria hepática. El revestimiento sinusoidal está constituido por cuatro tipos de células: endoteliales, de 268

Kupffer, de Ito y las denominadas células con hoyos o pit cells. Células de Kupffer. Son células fagocitarias pertenecientes al sistema reticulohistiocitario que bordean los sinusoides hepáticos, sin constituir en realidad una pared. Entre ellas y las células hepáticas se hallaría el espacio de Disse, espacio virtual, que para algunos autores correspondería al inicio de los linfáticos hepáticos. Células de Ito. En realidad se localizan en el espacio de Disse. Estas células, denominadas también lipocitos, almacenan en circunstancias fisiológicas la vitamina A. En determinadas situaciones adquieren capacidad fibroblástica. Células con hoyos o pit cells. Se han descrito recientemente en el hígado de rata y, por sus características morfológicas (presencia de gránulos intracitoplasmáticos), se les atribuye una posible función endocrina. Venas centrolobulillares. Situadas en el centro de los lobulillos hepáticos, representan la raíz de las venas suprahepáticas. Están rodeadas por una capa de células hepáticas y abocan en ellas los sinusoides de cada lobulillo. Vías biliares intrahepáticas. Se inician en los capilares biliares, cuyas paredes están constituidas por las mismas células hepáticas. Se continúan con los colangiolos, cuya pared está formada por células ductales, que son células epiteliales de forma cúbica y gran núcleo. Los colangiolos se continúan por los conductos biliares de los espacios porta, que conectan con conductos interlobulillares cada vez mayores hasta constituir los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Ultrastructura hepática. Las células endoteliales de los sinusoides se hallan fenestradas, por lo que el plasma sanguíneo, a través del espacio de Disse, se encuentra en contacto con la superficie de los hepatocitos. El espacio de Disse está ocupado por fibrillas de colágeno que corresponden a las fibras de reticulina visibles con el microscopio óptico. En este espacio se sitúan las células de Ito. Los hepatocitos son células poliédricas de unas 25 µm de diámetro medio. Dos o más de sus caras están dotadas de microvellosidades y se hallan en contacto con el espacio de Disse (polo sinuisoidal de los hepatocitos) (fig. 2.96). Las caras restantes se hallan en estrecho contacto con las de los

GENERALIDADES

hepatocitos vecinos. Estas caras tienen labrados en su superficie unos surcos dotados de microvellosidades que, al yuxtaponerse a surcos similares labrados en los hepatocitos adyacentes, delimitan unos canalículos que constituyen los capilares biliares (polo biliar de los hepatocitos). La estanqueidad de los capilares biliares está asegurada por la presencia de complejos de unión en los puntos de contacto entre los dos hepatocitos que delimitan cada capilar. El núcleo ostenta una doble membrana con poros que permiten intercambios con el citoplasma. El retículo endoplásmico corresponde a los microsomas celulares. Aparece como un sistema de túbulos y vesículas limitado por membranas. En la superficie externa del retículo endoplásmico rugoso se encuentran unos gránulos, denominados ribosomas, que contienen ácido ribonucleico y se consideran la base morfológica de la síntesis proteica. El retículo endoplásmico carente de ribosomas se denomina retículo endoplásmico liso y es el lugar donde se realiza la destoxicación de ciertos fármacos, la síntesis de algunos esteroides y enzimas y la conjugación de la bilirrubina y de otras sustancias. En el retículo endoplásmico es, pues, donde se cumplen la mayoría de las funciones específicas del hígado. Las mitocondrias son formaciones redondeadas o alargadas rodeadas de una doble membrana. La membrana interior se repliega hacia dentro, formando las crestas mitocondriales. Su misión es la producción de la energía necesaria para el metabolismo celular, siendo aquí donde se realizan los procesos de fosforilación y parte del ciclo de Krebs. Los lisosomas son cuerpos densos pericanaliculares que contienen enzimas hidrolíticas y, probablemente, intervienen en los mecanismos de transporte de sustancias intracelulares. El aparato de Golgi está formado por una serie de vesículas aplanadas y apiladas situadas en las proximidades de los capilares biliares, a las que se les ha atribuido funciones excretoras. Cabe considerar a los lisosomas y al aparato de Golgi como organoides celulares responsables del almacenamiento de sustancias que deben ser secretadas, interviniendo quizás en el proceso activo de la excreción celular. El resto del citoplasma contiene gránulos de glucógeno, lípidos y pigmentos.

Funcionalismo hepático
Metabolismo de la bilirrubina
Origen y formación de la bilirrubina. La bilirrubina es un tetrapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del hem de varias proteínas. El 85% proviene de los hematíes circulantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistiocitario por conversión y posterior reducción de ésta a bilirrubina. Los mecanismos que determinan la conversión del hem de la hemoglobina en bilirrubina son poco conocidos. Se cree que la rotura de los enlaces alfa-metilo del anillo de la protoporfirina del hem da lugar a la pérdida de un átomo de carbono y a la formación de una molécula de bilirrubina. La globina y el hierro de la hemoglobina se eliminan cuando la primera pasa a la circulación sanguínea, y el segundo al hígado en forma de depósito. El 15% de la bilirrubina restante tiene un origen distinto, procede del catabolismo de hemoproteínas tisulares, como mioglobina, catalasas y citocromos, en particular el citocromo P450, y de la destrucción en la médula ósea de hematíes inmaduros. Este proceso, denominado eritropoyesis ineficaz, es mucho más intenso en determinadas enfermedades, como la anemia perniciosa, porfiria eritropoyética, protoporfiria, talasemia, anemia sideroblástica e intoxicación por plomo y en un trastorno de causa no determinada, denominado hiperbilirrubinemia por cortocircuito.

Transporte plasmático y captación celular de la bilirrubina. Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulación sanguínea y se une a la albúmina para ser transportada hasta el polo sinusoidal de la célula hepática, evitándose de esta forma su entrada en los tejidos. En la célula hepática, la bilirrubina se desprende de la albúmina y pasa a su interior por la acción de dos proteínas citoplasmáticas, Y (ligandina) y Z. Aunque ambas proteínas captan la bilirrubina, la proteína Y actúa preferentemente cuando la concentración plasmática es normal, y la Z cuando existe hiperbilirrubinemia. La captación hepática de la bilirrubina es independiente de su conjugación. Conjugación intrahepática de la bilirrubina. La bilirrubina se conjuga en el retículo endoplásmico, transformándose en glucurónido de bilirrubina. Esta conjugación se realiza gracias a la transferencia de glucurónido procedente del ácido uridindifosfato-glucurónido (UDPGA), a la bilirrubina, en presencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que actúa como catalizador. Probablemente existe un segundo sistema enzimático que interviene en la conjugación de la bilirrubina, ya que el principal pigmento biliar que se encuentra en la bilis es el diglucurónido de bilirrubina. De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada, sustancia tóxica para el organismo y liposoluble, se transforma, al conjugarse, en un producto atóxico y soluble en agua, capaz de ser eliminado por la bilis. Transporte intrahepatocitario y excreción de la bilirrubina. Una vez convertida en un pigmento hidrosoluble, la bilirrubina es excretada de la célula hepática al canalículo biliar por un mecanismo de transporte activo, en el que seguramente interviene alguna enzima de origen desconocido. Circulación enterohepática de la bilirrubina. La bilirrubina excretada por la bilis llega al intestino después de atravesar las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. En su interior, la bilirrubina conjugada se transforma de novo en bilirrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa enteral y, por un mecanismo de difusión pasiva, alcanza el sistema venoso portal, llega al hígado y es reexcretada por la bilis. De esta forma se establece la circulación enterohepática de la bilirrubina. Parte de la fracción conjugada se transforma por la acción de las bacterias intestinales en estercobilinógeno, el cual es, en parte, reabsorbido por el colon, pasa a la circulación general y es reexcretado por el hígado a la bilis. La circulación enterohepática de la bilirrubina y la del estercobilinógeno son muy escasas. Diariamente se eliminan por las heces 100-200 mg del último. Una cantidad muy pequeña de él no puede ser reexcretada por el hígado normal y es eliminada por la orina en forma de urobilinógeno (menos de 4 mg/día). Estas dos sustancias son oxidadas rápidamente hasta formar productos químicamente iguales, la urobilina y la estercobilina (fig. 2.97).

Metabolismo de los aminoácidos y de las proteínas
En condiciones normales el hígado cataboliza más de la mitad de los aminoácidos exógenos, procedentes de la hidrólisis de las proteínas y de los péptidos alimentarios, transformándolos en urea. Otra fracción de aminoácidos exógenos es utilizada por el hígado para sintetizar proteínas, y el resto pasa a la circulación general para difundir rápidamente en el espacio extracelular y facilitar de este modo su captación por las células de los diferentes tejidos y sistemas de la economía. La mayoría de las proteínas del organismo son continuamente destruidas y resintetizadas. Este proceso metabólico determina la producción endógena de aminoácidos que se unen a los de origen exógeno para formar un pool metabólico común. El hígado constituye precisamente uno de los reservorios más importantes de aminoácidos libres; de este modo se asegura la síntesis de las proteínas que emplea para su propia estructura y función secretora, de las enzimas de membrana, cuya continua renovación permite regular numerosas reacciones metabólicas, y de todas las proteínas 269

el hígado y. fibrinógeno. Otros monosacáridos. Los triglicéridos exógenos transportados en los quilomicrones están destinados a los tejidos periféricos. La proteína plasmática más abundante y mejor conocida es la albúmina. en el caso del tejido adiposo. posteriormente. la esterificación del colesterol hepático. Asimismo. tanto exógenos como endógenos. glucoproteínas. siendo la enzima limitante en la cadena sintética la hidroximetilglutaril-CoA-reductasa. el colesterol es el único sustrato a partir del cual se forman los ácidos biliares. Esta homeostasia de la glucosa se mantiene durante el período de ayuno gracias a que el hígado tiene la capacidad de ir produciendo glucosa a medida que ésta es utilizada por los tejidos. facilitándose así su absorción por la mucosa del intestino. En la mucosa intestinal los ácidos grasos absorbidos son transformados de nuevo en triglicéridos. La producción diaria normal de albúmina sérica es de 11-14 g y su vida media de 20-26 días. la lipoproteinlipasa. finalmente. ceruloplasmina). por lo que la captación insulinodependiente de glucosa en el músculo.97. son convertidos por el hígado en glucosa y. el intestino son los órganos que producen la mayor parte. El colesterol Glucurónido de bilirrubina Conjugación con glucurónido Intestino Desconjugación Formación de estercobilinógeno Estercobilinógeno fecal Fig. Sin embargo. son solubilizados en el medio acuoso intestinal por las micelas formadas por las sales biliares. y glándula mamaria en períodos de lactancia. Síntesis hepática de ácidos grasos. sobre todo adiposo y muscular. en glucógeno. el tejido adiposo y el hígado cesa por completo. puesto que la absorción del colesterol de la dieta depende de la presencia de sales biliares en la luz intestinal. El endotelio capilar de estos tejidos sintetiza una enzima. Estos lípidos insolubles son emulsionados en partículas estables. el RNA mensajero produce una proteína de un peso molecular superior al de la albúmina sérica. la síntesis de fosfolípidos y la resíntesis de triglicéridos para su depósito y para su secreción al plasma en las prebetalipoproteínas o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). corazón y grandes vasos. del colesterol endógeno captado por los hepatocitos. protrombina. El papel que desempeña el hígado en el metabolismo de los hidratos de carbono en el período de ayuno es diferente del de la fase posprandial. gracias a una envoltura monomolecular formada por fosfolípidos. Metabolismo hepático del colesterol. en ausencia de glucosa es capaz de transformar los aminoácidos y los lípidos en glucógeno (glucogenogénesis) y. por una parte. y una parte del colesterol es esterificado. proceso que es facilitado por la presencia de sales biliares. pero con las mismas propiedades antigénicas de la proteína finalmente secretada. A continuación. El colesterol se forma a partir del acetato. que hidroliza los triglicéridos de los quilomicrones en la misma superficie capilar. una cuarta parte de ella pasa directamente al cerebro y a la médula renal. Si bien todas las células del organismo son capaces de sintetizar colesterol. La secreción de la albúmina al plasma se efectúa por la acción contráctil del aparato microtubular de la célula. formada en su mayor parte por triglicéridos. La lipogénesis en los hepatocitos depende de la autorregulación ejercida por la llegada al hígado de ácidos grasos. perdiendo antes de abandonar la célula hepática el fragmento supletorio. transforma la glucosa en glucógeno para poder almacenarla en el interior de la célula hepática (glucogenogénesis). Este precursor de la albúmina sérica (proalbúmina) es transportado al retículo endoplásmico liso y al aparato de Golgi. haptoglobina. tanto exógeno (procedente de la dieta) como endógeno (procedente de la bilis y de la descamación epitelial intestinal). las células sanguíneas y la médula renal debe continuar para satisfacer las necesidades energéticas de estos tejidos. los productos lipolíticos (ácidos grasos y monoglicéridos) y el colesterol. plasmáticas (albúmina sérica. 2. para regenerar nuevamente triglicéridos y almacenarlos. excepto las inmunoglobulinas. Estas partículas reciben el nombre de quilomicrones y son segregadas en la linfa intestinal para su transporte a la circulación general durante los períodos postabsortivos. la del 270 . Su síntesis se produce en los polirribosomas unidos al retículo endoplásmico. y el resto es captado por el hígado. El hígado sintetiza ácidos grasos a partir de precursores hidrocarbonados. transferrina. puede despolimerizar el glucógeno en glucosa (glucogenólisis) y luego transformar ésta en ácido pirúvico (glucólisis). Los ácidos grasos formados son incorporados por las células tisulares como fuente de energía o. es hidrolizada en la luz intestinal por la lipasa pancreática. de la cantidad de colesterol que llega al hígado procedente del intestino y. En la fase posprandial la glucosa procedente de la dieta se metaboliza y distribuye por diferentes tejidos. por otra parte. en menor cuantía. que son sintetizadas por las células plasmáticas. como la fructosa y la galactosa. éstas controlan también de forma indirecta la síntesis de aquél al determinar la cantidad de colesterol intestinal que se absorbe y alcanza finalmente el hígado.HEPATOLOGÍA Sistema mononuclear fagocítico Hígado Catabolismo de los hematies Eritropoyesis ineficaz 85% 15% Bilirrubina-albúmina Sinusoide Proteínas YyZ Célula hepática cerebro. Metabolismo de los hidratos de carbono El hígado interviene de una forma directa en el metabolismo de los hidratos de carbono: retiene los azúcares procedentes de la alimentación. esta enzima está sujeta a un servocontrol que depende. El ayuno determina una disminución de la secreción de insulina. El 15% del total de la glucosa ingerida es utilizada por los tejidos adiposo y muscular. Circulación enterohepática de bilirrubina y estercobilinógeno Metabolismo de los lípidos La grasa ingerida. que dirige hacia la membrana sinusoidal las vesículas derivadas del aparato de Golgi que contienen albúmina. Los ácidos grasos hepáticos se destinan a la oxidación como fuente de energía para el metabolismo celular. donde se acumula en forma de glucógeno. apoproteínas y una pequeña parte de colesterol libre. Inicialmente. Metabolismo de la bilirrubina. Además. por lo que las necesidades de sales biliares modularán en parte la síntesis del colesterol.

El almacenamiento en la vesícula biliar en los períodos interdigestivos modifica la bilis gracias al poder absorbente de la mucosa vesicular. Así. aceleran el paso de la bilis al intestino. La fase II del metabolismo de los fármacos consiste en la conjugación de moléculas orgánicas que ya contienen grupos polares. la disminución del flujo transhepático de aquéllas la estimula. las sales biliares quedan expuestas a la acción bacteriana. son: almacenamiento en la vesícula biliar y paso al intestino al iniciarse la digestión. y la del ácido quenodesoxicólico origina el ácido litocólico. mantiene la constancia del circuito enterohepático. Algunas sustancias como el PAS son capaces de inhibir la acción del MFO al competir con el citocromo P450. a la excreción por la bilis y a la esterificación para su almacenamiento como colesterol esterificado. Entre ambas “bombas”. La mayoría de las sustancias liposolubles no poseen estos grupos y deben ser transformadas por el MFO. aunque en ocasiones los compuestos conjugados pueden ser más tóxicos que el metabolito activo o que el propio producto orgánico inicial. Metabolismo de los fármacos El tiempo de actividad de muchos fármacos introducidos en el organismo está limitado por su conversión en metabolitos inactivos. El MFO está integrado por tres elementos: una hemoproteína (citocromo P450). el hígado segrega ácidos biliares conjugados con glicina o taurina. En la fase I las enzimas microsómicas producen los cambios necesarios para que cualquier sustancia no polar se transforme en una sustancia más polar (metabolito) y pueda ser conjugada (fase II) con el ácido glucurónico. lo cual facilita enormemente su absorción. una parte de éstos son reabsorbidos y vuelven al hígado. que consisten en ácidos biliares conjugados (o sales biliares que constituyen el soluto más importante cualitativa y cuanti271 . donde deben cumplir su función de solubilización de otros lípidos. Los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo de los medicamentos y de otras sustancias químicas se encuentran en las membranas del retículo endoplásmico liso de las células hepáticas. la hidroxilación del ácido cólico da lugar al ácido desoxicólico. un servomecanismo preciso. El componente más importante es el citocromo P450. de gravedad variable. en el intestino proximal. que actúa en el control de la síntesis. La llegada de alimentos y ácido clorhídrico al duodeno estimula el vaciamiento de la vesícula biliar a través de la liberación de colecistocinina. al catabolismo de las sales biliares. En su tránsito intestinal las sales biliares ejercen su función detergente en la solubilización micelar de la grasa ingerida. ciertos agentes farmacológicos actuarían en el organismo durante mucho tiempo. el sulfúrico o la glicina. Esta circulación enterohepática permite mantener concentraciones adecuadas de sales biliares en las vías biliares y en el intestino. Metabolismo de las sales biliares El precursor obligado de los ácidos biliares es el colesterol. Por otra parte. produciéndose sales biliares secundarias y/o libres. El control de la síntesis hepática de los ácidos biliares se ejerce a través de un mecanismo de retroalimentación. sexo. transporte por la vena porta. vuelve al hígado y es excretado por la bilis junto con los ácidos biliares primarios. las sales biliares son transportadas por la vena porta. tránsito por el intestino. originándose así ácidos biliares libres. mientras que el segundo. pigmentos). En su paso por el intestino. de modo que se modifican poco las concentraciones absolutas de solutos orgánicos (lípidos biliares. Las enfermedades agudas o crónicas del hígado producen un descenso acusado de la actividad del MFO por la destrucción de sus componentes. Las sustancias que ya los poseen pueden ser conjugadas directamente sin sufrir una metabolización previa por el sistema enzimático microsómico. para lo cual son esenciales los dos potentes sistemas de extracción localizados en el íleon (evita que las sales biliares se viertan al colon) y en el hígado (impide que pasen a la circulación sistémica). existe también un mecanismo de absorción pasiva en el yeyuno-íleon y en el colon. respectivamente. Probablemente. que actúa como aceptor de electrones de una gran variedad de reacciones de oxidación. a la vez que las hormonas glucagón y secretina. Composición y formación de la bilis La bilis es casi siempre isotónica respecto al plasma y su osmolaridad refleja la osmolaridad plasmática. captación hepática y secreción de nuevo en la bilis. éstos son el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico. ya que la hidroinsolubilidad determina que no puedan eliminarse por la orina. En esta fase se pueden producir metabolitos activos con potencial hepatotóxico. La absorción intestinal de las sales biliares se lleva a cabo en el íleon terminal por un mecanismo de transporte activo. pero las bacterias intestinales son capaces de desconjugarlos. pero su concentración relativa pasa del 2% en la bilis hepática al 20% en la bilis de la vesícula biliar. los factores genéticos son los que desempeñan un papel más importante en las variaciones individuales observadas en el hombre en relación con el metabolismo de algunos fármacos. unidas a la albúmina. Las reacciones bioquímicas de la fase I son de tipo oxidación. que se realiza mediante la acción de un sistema enzimático denominado monoaminoxidasa. flora intestinal. La integridad del circuito impide que su efecto detergente se ejerza en otros sitios donde podría ser nocivo. excreción biliar. en la mayoría de los órganos y sistemas de la economía. una flavoproteína (citocromo-NADPH c reductasa) y un lípido (fosfatidilcolina). Los niveles intrahepáticos elevados de las sales biliares inhiben su propia síntesis y. La más importante es la oxidación. Después de su absorción intestinal. en su secuencia ordenada. En el intestino distal y. como edad. En el hombre sano hay muchos factores que influyen en el metabolismo hepático de los fármacos. en particular del citocromo P450. que convierten los fármaco liposolubles (no polares) en sustancias hidrosolubles (polares). Los procesos implicados en dicha circulación. circulación enterohepática. La captación hepática de sales biliares se produce por un mecanismo de transporte activo. mediado por el flujo transhepático de las sales biliares transportadas por la vena porta y que actúa sobre la enzima limitante colesterol-7α-hidroxilasa. La biotransformación de un compuesto liposoluble comprende dos fases. precipita y se pierde con las heces. que se produce por difusión no iónica.GENERALIDADES hepático se destina a la incorporación en la estructura de las membranas celulares hepáticas. en ciertos estados patológicos. Sin la presencia de determinados sistemas enzimáticos localizados en el hígado. viceversa. insoluble. absorción intestinal. El primero es absorbido en el intestino. este es el mecanismo más importante en la regulación de la circulación enterohepática de sales biliares. los ácidos biliares primarios experimentan ciertas transformaciones del núcleo por efecto de las bacterias intestinales. Los principales solutos orgánicos de la bilis son los lípidos biliares. y el hígado es el único órgano capaz de llevar a cabo la transformación del colesterol en derivados hidroxilados del ácido colanoico. Esta segunda fase es fundamental para evitar la toxicidad de los metabolitos activos producidos por la acción del MFO. Los ácidos biliares formados a partir del colesterol en el hígado se denominan ácidos biliares primarios. Por otra parte. conocido con las siglas MFO (mixed-function oxidase system). reducción e hidrólisis. por su efecto colerético sobre los canalículos y conductos biliares. estado nutricional y ciertas hormonas. produciendo los ácidos biliares secundarios. Aunque de menor importancia cuantitativa. que los conjuga de nuevo y los excreta por la bilis. La bilis resulta concentrada por reabsorción activa de electrólitos y agua. la acumulación excesiva de sustancias no polares produce lesiones.

Este proceso resulta potenciado por la presencia de anticuerpos específicos o de sustancias inespecíficas (opsoninas) previamente unidas a las partículas. FEVERY J. como colagenasa. inmunocomplejos de gran tamaño y poco solubles y endotoxina. o pueden cursar. 65-96. como disminución del vello axilar y pubiano. WB Saunders. ser digeridas. una amiloidosis. A textbook of liver disease. Secreción biliar El flujo biliar está especialmente condicionado por la secreción de sales biliares y electrólitos (flujo biliar dependiente de las sales biliares). En: ZAKIM D. aparte de los eventuales metabolitos de hormonas. Hepatic lipoprotein and cholesterol metabolism. eritema palmar. el hígado es palpable. al ser eliminados por la bilis. WB Saunders. 1990. en la que las partículas penetran en el interior de la célula para. al igual que en otras membranas orgánicas. La palpación abdominal permite reconocer el tamaño. Hepatology. un hígado cardíaco o la presencia de cirrosis. pirógenos. Asimismo. BOYER TD (eds). hernias o circulación colateral abdominal. factores estimulantes de la leucopoyesis. luego. Muchos pacientes con cirrosis hepática presentan alguno o varios de los denominados estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. En este último caso los nódulos suelen tener consistencia pétrea. con hepatomegalia. Como todo proceso de secreción. Como en todos los sistemas biológicos. muy rápida. Filadelfia. Hay además hígados ptósicos que se palpan fácilmente. BOYER TD (eds). A textbook of liver disease. La bilis se forma en la membrana canalicular como producto de secreción de las células hepáticas. Los elementos susceptibles de ser fagocitados por las células de Kupffer son bacterias. Asimismo. Los coleréticos. el transporte de sustancias se produce en ambos sentidos. En: ZAKIM D. Hepatology. la consistencia. WB Saunders. palpable hasta el ombligo. es relativamente constante. Filadelfia. sino que también se producen fenómenos de absorción debidos al comportamiento peculiar de los dúctulos biliares en los que. En: ZAKIM D. hipertricosis. Hepatology. originan un aumento del flujo biliar a través de un mecanismo de acción osmótica. TUMA DJ. como uñas blancas o sin lúnula. tienen la capacidad de eliminar antígenos solubles circulantes. La primera. La concentración total de solutos orgánicos varía mucho según se trate de la bilis hepática o de la bilis concentrada de la vesícula biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL. 1990. 272 . El aspecto de la facies puede poner en la pista de alguno de los síndromes de colestasis crónica infantil. fragilidad cutánea). En: ZAKIM D. siendo el sodio el catión dominante. En el dúctulo. atrofia testicular o ginecomastia. Filadelfia. aunque ésta es menos probable. 303-340. En: ZAKIM D. ZAKIM D. BOYER TD (eds). las células de Kupffer poseen otras. un linfoma. el movimiento de agua en la membrana canalicular puede deberse a pinocitosis. JENNE RB. Bibliografía especial BLANCKAERT N. SORRELL MF. VLAHCEVIC ZR. pueden sintetizar urea y aclarar del plasma quilomicrones y colesterol. 254-302. Bile formation and cholestasis. se ha comprobado que el flujo biliar puede estar regulado parcialmente (flujo biliar independiente de la secreción de sales biliares) por la “bomba de sodio” situada en el polo biliar de la célula hepática. BOYER TD (eds). fármacos y colorantes. BOYER TD (eds). A textbook of liver disease. WB Saunders. COOPER AD. HYLEMAN PB. Metabolism of glucose and fatty acids by the liver. VESSEY DA. A textbook of liver disease. A textbook of liver disease. así como hipertrofia parotídea. Metabolism of drugs and toxins by the liver. BOYER TD (eds). Filadelfia. 1990. Ante un hígado muy agrandado. HEUMAN DM. El motor del flujo biliar es el transporte activo de solutos. Synthesis and secretion of plasma proteins by the liver. La mayoría de las enfermedades del hígado cursan. sin embargo. Pero no sólo existe una secreción activa. La fagocitosis tiene dos fases. 96-123. En: ZAKIM D. por lo que son capaces de influir en mayor o menor grado sobre la excreción biliar de agua. Hepatology. con el consiguiente aumento del aporte de agua (flujo ductular). cabe sospechar un tumor. La inspección del abdomen puede revelar una elevación del hipocondrio derecho en casos de gran hepatomegalia. BOYER TD (eds). telangiectasias y arañas vasculares. Physiology and pathophysiology of bilirubin metabolism. así como la presencia de ascitis. intervienen en el metabolismo de los esteroides y de diversos fármacos. el flujo biliar se modifica por la adición de una secreción activa de cloruro sódico y bicarbonato. Filadelfia. el componente C4 del complemento sérico y eritropoyetina en los individuos anéfricos. Existen individuos en los que. en particular albúmina. Las sustancias que aumentan el flujo biliar actuando en la “bomba de sodio” son fundamentalmente los esteroides y el fenobarbital. 1990. WB Saunders. 124-137. sin que ello posea significado clínico. WB Saunders. ósmosis o respuesta a un gradiente hidrostático. la sensibilidad y las características de la superficie o del borde hepático. cuando realizan una inspiración muy profunda. Además de la función fagocitaria. Así. al crear un gradiente osmótico que favorece el movimiento pasivo de agua y otros solutos. fosfolípidos (sobre todo lecitina) y colesterol no esterificado. contractura palmar de Dupuytren o signos de hipogonadismo. DONOHUE TM. virus y partículas y macromoléculas extrañas al organismo. la composición porcentual. La segunda fase. Filadelfia. Filadelfia. La concentración de cationes inorgánicos en la bilis es más o menos proporcional a la del líquido intersticial. 1990. también denominado actualmente sistema mononuclear fagocítico. Exploración física en hepatología La inspección puede proporcionar numerosos datos de interés. consiste en la adherencia de las partículas fagocitables a la superficie de las células de Kupffer. En: ZAKIM D. 1990. Hepatology. 1990. Physiology and pathophysiology of enterohepatic circulation of bile acids. En algunos casos revela la existencia de una ictericia que el propio paciente ignoraba. más lenta. la formación de bilis requiere una fuente de energía y mecanismos para transformar esta energía en el trabajo mecánico de hacer fluir el líquido secretado y en el trabajo químico que implica la constitución de una solución cuya composición difiere de la del compartimiento de origen. Estas células constituyen el 80-90% de un sistema de macrófagos diseminados por todo el organismo y agrupados bajo el nombre de sistema reticuloendotelial. 196-234. Esta secreción ductular está regulada por la secretina. Las sales biliares que se encuentran en la bilis en forma de micelas tienen propiedades osmóticas. son capaces de secretar diversas sustancias. El mecanismo íntimo de la digestión y la destrucción o transformación del material fagocitado no es bien conocido. y el examen de los ojos puede mostrar ya a simple vista un anillo corneal de Kayser-Fleischer. 341-378. La comprobación de un hígado de superficie nodular sugiere cirrosis o neoplasia. es la fagocitosis propiamente dicha. La pulsación del hígado obedece siempre a insufi- Función fagocitaria del hígado La función más importante y conocida de las células de Kupffer es la fagocitosis. SCHARSCHMIDT BF. A textbook of liver disease. pero se debe tener presente que la existencia de un hígado palpable no es sinónimo de hepatomegalia. La inspección de la piel puede sugerir el diagnóstico de hemocromatosis primaria (hiperpigmentación pardusca) o de porfiria cutánea tarda (comedones. Hepatology. Hepatology. En menor cantidad existen bilirrubina conjugada y también concentraciones muy bajas de proteínas. WB Saunders. A textbook of liver disease.HEPATOLOGÍA tativamente de la bilis).

Otro método consiste en la determinación de las fracciones termostable (hepática) y termolábil. En la forma fulminante o subaguda de la hepatitis vírica. mientras que la ALAT es exclusivamente citoplasmática. que en el individuo normal no supera los 15 cm.0 Klein. a una hepatitis aguda de poca intensidad. Exploraciones complementarias Pruebas hepáticas El hígado se halla implicado en la mayoría de los procesos metabólicos del organismo. en ocasiones.9-4. El cociente normal ASAT/ALAT es de aproximadamente 1. multáneamente varios de los mecanismos del metabolismo de la bilirrubina en el interior del hepatocito. suelen producir niveles más de 10 veces superiores a los normales y un cociente ASAT/ALAT inferior a la unidad. la etiología de la enfermedad hepática. Transaminasas.7-4. en la mayoría de las ocasiones. una hiperbilirrubinemia de la fracción conjugada indica un trastorno de la función excretora hepática. 0-28 Wroblewski. 0. placenta. fosfatasa alcalina. Babson. La existencia de un soplo es sospechosa sobre todo de un carcinoma hepático y depende de la hipervascularización tumoral. Científico-Médica. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en ciertos procesos (hepatitis. de su matidez. 15-69 U/L.5 King-Amstrong. BORDAS JM. sobre todo en el tercer trimestre. 0-22 U (25 °C). Barcelona. como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor. Enzimas hepáticas Las enzimas son catalizadores específicos que aceleran y determinan las reacciones quimicobiológicas del organismo. 1. Bilirrubina En los individuos sanos la bilirrubinemia es inferior a 1 mg/dL y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores a 0. La hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción no conjugada se debe a la sobreproducción de bilirrubina por hemólisis o por eritropoyesis ineficaz o depende de un defecto de la conjugación de la bilirrubina en las células hepáticas. La modificación de la proporción de ambas fracciones permite conocer cuál 273 Bibliografía especial RODÉS J. aunque las fuentes más importantes son el hígado. pueden producir un aumento de la bilirrubina no conjugada sin que exista una enfermedad hepática subyacente. pero las únicas transaminasas a las que se ha encontrado valor clínico son la transaminasa glutámico-oxalacética (ASAT o GOT) y la transaminasa glutámico-pirúvica (ALAT o GPT). La percusión del hígado aporta pocos datos. riñón. Cada enzima está constituida por una apoenzima de naturaleza proteica. a una enfermedad biliar o a muchos otros procesos. b) definir la naturaleza y.3. con desaparición. en el que las elevaciones se deben a fosfatasa alcalina de origen placentario.GENERALIDADES ciencia tricúspide. El hígado contiene un gran número de enzimas. 0. analizan el estado de una o varias funciones casi exclusivas del parénquima hepático y. En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia. como ocurre en la ictericia fisiológica del recién nacido. y c) establecer su gravedad y pronóstico. Los niveles normales de estas enzimas en plasma traducen la normal destrucción de las células que las contienen. Son enzimas que transfieren un aminoácido a un cetoácido aceptor dando lugar a aminoácidos distintos de los originales. Desde el punto de vista clínico. Determinadas circunstancias. a la cual corresponde la especificidad del sustrato. En cambio. que en general se debe a una biopsia hepática reciente. ARROYO V. pero las que tienen mayor interés clínico son las transaminasas.1 Bodansky. cirrosis) en los que se alteran si- . 40-190 U/L (optimizado)]. incluirá una ecografía y una biopsia hepática. midiendo la zona de matidez en la línea medioclavicular. corazón. leucocitos). y por una coenzima que determina la acción. Lo mismo ocurre durante el embarazo. El hallazgo de una elevación moderada de las transaminasas (menos de 10 veces los valores normales) es más difícil de interpretar y puede corresponder a una hepatitis crónica. y más raramente la insuficiencia cardíaca de instauración súbita y el hígado de shock. Un cociente ASAT/ALAT superior a la unidad con hipertransaminasemia moderada sugiere una hepatopatía alcohólica. En algunos casos de ictericia obstructiva extrahepática puede palparse una vesícula biliar distendida (signo de Courvoisier-Terrier). pero también a una cirrosis. intestino. BRU C et al. huesos. Su utilización pretende: a) establecer si existe o no alteración en el hígado. Los valores séricos dependen del método empleado para su determinación [1. la excreción de colorantes. Read. páncreas y cerebro. como el ejercicio físico violento o el aporte calórico insuficiente. tanto intrahepáticas como extrahepáticas. Durante el crecimiento. incluso. tanto más intensa cuanto más aguda sea la lesión. el hígado puede reducirse de tamaño. Por el contrario. se soluciona una hepatitis tóxica o vírica o se logra que retrograde una esteatosis hepática. Su utilización está justificada para descartar falsas hepatomegalias. galactosa y ácidos biliares. Las hepatitis víricas y tóxicas. gammaglutamiltranspeptidasa) no pueden considerarse realmente como pruebas funcionales. 13-40 U Reitmann-Frankel. otras pruebas. muchas de las determinaciones biológicas (transaminasas. El hallazgo de una hepatomegalia requiere siempre un examen clínico. merecen el calificativo de funcionales. por lo tanto. lo que justifica que las denominadas “pruebas de función hepática” no tengan una especificidad suficiente y exclusiva. y en las colestasis. La fosfatasa alcalina sérica tiene varios orígenes (hígado. hecho que ocurre en algunos trastornos congénitos. Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina se recurre a la separación electroforética de sus isoenzimas. En ocasiones puede auscultarse un soplo en el hipocondrio derecho. y 0-40 U (37 °C) con el denominado método optimizado]. BOSCH J. a la fase de regresión de una hepatitis aguda. la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).1 Bessey. BRUGUERA M. Por otra parte. Corresponde a un grupo de enzimas cuya función se centra en la hidrólisis de las uniones éster del ácido ortofosfórico a pH alcalino. biológico e instrumental exhaustivo que. 1982. se desobstruye una ictericia colestásica extrahepática. En el hígado se han detectado no menos de 60 reacciones distintas de transaminación. Su situación en la membrana celular sugiere que intervienen en el transporte de sustancias a través de ellas.4 mg/dL. y sus valores séricos dependen de la técnica empleada para su determinación [9-35 U Karmen. y en los síndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar. los huesos y el intestino. Atlas semiológico de las enfermedades del hígado y de las vías biliares. los niveles séricos son más altos debido al aumento de la fracción ósea. que es sospechosa de neoplasia de cabeza de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater. que traduce la actividad osteoblástica en el hueso. Es posible comprobar la disminución del tamaño de una hepatomegalia cuando mejora la insuficiencia cardíaca responsable. Fosfatasa alcalina. una citoplasmática y otra mitocondrial.5-14. 0-30 U (30 °C). Estas enzimas no son específicas del hígado y se hallan también en músculo. La ASAT está constituida por dos isoenzimas. a un tumor o a una hepatitis alcohólica aguda. la determinación de las transaminasas se emplea fundamentalmente para la confirmación diagnóstica de un infarto de miocardio y para el estudio de enfermedades hepáticas y de afecciones musculares. ya que su alteración sólo indica la existencia de una lesión hepatobiliar.0-7. como la bilirrubina.

Probablemente. Pruebas de coagulación El hígado es el responsable de la síntesis de la mayoría de los factores de la coagulación. por lo que su especificidad es escasa. aunque su disminución puede deberse también a la reducción del aporte de vitamina K al hígado por malabsorción intestinal. regula el metabolismo del factor VIII (globulina antihemofílica). de la malnutrición. Para determinar si el alargamiento del tiempo de Quick se debe a la malabsorción de la vitamina K.HEPATOLOGÍA es la responsable de la elevación de los niveles séricos. por lo que reflejan más fielmente que otras pruebas de función hepática el grado de insuficiencia hepatocelular. lo que se traduce por elevaciones anormales en plasma. es frecuente la trombocitopenia. con ictericia o sin ella. tóxicos como el alcohol y fármacos como el fenobarbital que pueden inducir a los hepatocitos a sintetizar mayor cantidad de esta enzima. la concentración plasmática de albúmina sérica suele estar constantemente disminuida. en especial en su porción esterificada. si bien debe tenerse en cuenta que también pueden traducir la exposición a tóxicos industriales o a determinados fármacos. Los triglicéridos plasmáticos aumentan en la colestasis. ello traduce un estímulo antigénico constante. pero su interés diagnóstico es escaso. en la colestasis intrahepática o extrahepática y en situaciones de “inducción enzimática”. un aumento del factor VII y. la IgG en la 274 Excreción de colorantes El análisis de la eliminación plasmática de ciertos colorantes. El alargamiento del tiempo de Quick (o reducción de la tasa de protrombina) puede indicar un déficit de síntesis hepática o un consumo periférico aumentado. Sus elevaciones indican ingesta reciente de alcohol. Estas alteraciones suelen deberse al aumento plasmático de proteínas reactivas de la fase aguda. y estudios recientes han demostrado la existencia de trombopatía con defectos de adherencia y agregación plaquetarias en hepatopatías avanzadas. Lípidos El colesterol sanguíneo aumenta en las colestasis por un mecanismo poco conocido. en la práctica es suficiente efectuar una valoración indirecta mucho más sencilla. como la GGT o la 5-nucleotidasa. La persistencia de una tasa de protrombina baja permite sospechar que la lesión aguda evoluciona hacia la cronicidad. hiperfibrinólisis. la hipocolesterolemia puede depender. se administra una dosis única de 10 mg por vía intramuscular de esta vitamina y se repite la determinación de la tasa de protrombina al día siguiente. La IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria. Asimismo. conocida también como gammaglutamiltransferasa. En la hepatitis aguda vírica o tóxica. inferior al 20%. La determinación de la tasa de protrombina (tiempo de Quick) constituye un índice sensible de la función de síntesis hepática. en los microsomas. el hígado. El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático revela obstrucción biliar intrahepática o extrahepática. En las hepatopatías agudas graves la tasa de protrombina puede ser muy baja. Sin embargo. excepto en estados avanzados de la cirrosis hepática cuando la síntesis proteica está muy comprometida. probablemente por secuestro esplénico. que en las mujeres (18 U/dL). como órgano integrante en el sistema reticuloendotelial (SRE). Además. el colesterol. debido al paso de antígenos no depurados por el hígado que llegan a la circulación sistémica a través de las anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. y los valores normales su origen extrahepático. Por todo ello. el bazo y el pulmón. La interrupción del consumo de alcohol. En estos casos. dado que existen ciertas sustancias químicas como algunos insecticidas. En las enfermedades crónicas del hígado es frecuente hallar un aumento policlonal de la gammaglobulina. este aumento se debe no sólo a la imposibilidad de su excreción biliar. Las alteraciones del espectro electroforético en las hepatopatías agudas no suelen diferir de las que aparecen en otros procesos infecciosos agudos que asientan en otro órgano. En la cirrosis hepática descompensada. en las hepatopatías crónicas con insuficiencia hepatocelular es frecuente detectar grados variables de hipoprotrombinemia que se traducen por un alargamiento del tiempo de Quick. seguido del páncreas. el verde de indocianina y el rosa de Bengala. Si se comprueba un aumento superior al 30% se puede considerar que la malabsorción es la causa de la alteración del tiempo de Quick. ya que la vida media de las proteínas que intervienen en el proceso de la coagulación sanguínea es muy corta. Proteínas plasmáticas Proteinograma. El estudio de las pruebas de coagulación es particularmente útil en las enfermedades agudas del hígado. El tejido más rico en esta enzima es el riñón. Los principales cambios se deben al descenso de la síntesis o al aumento de la concentración sérica de alguna de las inmunoglobulinas. En las células se localiza en las membranas. cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un péptido a un aminoácido. aunque a los pocos días retornan a la normalidad. El hígado ocupa un papel central en el metabolismo proteico. Inmunoglobulinas. La cifra total de proteínas séricas no suele alterarse. La GGT es un parámetro de gran utilidad para el control de los pacientes alcohólicos. siendo más elevados en los varones (28 U/dL). disminuye. Gammaglutamiltranspeptidasa. dado que su vida media es de unos 20 días. en ausencia de otras causas de “inducción enzimática”. es seguida de una reducción inmediata de los niveles plasmáticos de GGT hasta normalizarse completamente al cabo de 6-8 semanas. En la cirrosis hepática avanzada. ha disminuido con la introducción de otros métodos de exploración . en la diabetes y en el alcoholismo crónico con afectación hepática o sin ella. En la colestasis. en ocasiones. Los aumentos más importantes se observan en procesos tumorales. se ha empleado extensamente en el estudio de las enfermedades hepáticas. sino también a un mayor estímulo de su síntesis hepática. El descenso de albúmina sérica traduce insuficiencia hepatocelular. Sin embargo. es frecuente que en ciertas enfermedades hepáticas se produzca un descenso de los factores de la coagulación. elimina los factores de la coagulación activados (tromboplastina) y. pero su interés. La GGT. Estas circunstancias pueden distinguirse por la presencia de algunas características clínicas evocadoras o por el aumento de la tasa sérica de los productos de degradación del fibrinógeno. en cierto grado. su determinación no es útil para el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda grave. como la bromosulftaleína (BSF). Los valores séricos normales de GGT difieren notablemente en ambos sexos. por lo que sus enfermedades modificarán el espectro seroproteico. o la existencia de un proceso hepático infiltrativo o de naturaleza granulomatosa. consistente en la determinación de otras enzimas que se elevan en caso de colestasis. La GGT aumenta en la mayoría de las enfermedades del hígado. El aumento de cualquiera de éstas indicará una causa hepatobiliar de la hiperfosfatasemia. la tasa de protrombina puede estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K. hepatitis crónica activa y la IgA en las hepatopatías alcohólicas. fundamentalmente del retículo endoplásmico liso. en caso de coagulación intravascular diseminada o de fibrinólisis primaria. en la fracción soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. sobre todo en el diagnóstico diferencial de las ictericias. los descensos pueden ser intensos al inicio de la enfermedad. Suelen estar elevadas en las enfermedades crónicas del hígado.

y esta cifra aumenta después de las comidas (2. Otras pruebas hepáticas. La aminopirina es un producto que se absorbe con facilidad por el tubo digestivo y que se metaboliza casi exclusivamente en el retículo endoplásmico de los hepatocitos. La reducción del porcentaje indica un déficit funcional hepático que se correlaciona con el grado de insuficiencia hepatocelular. Con estas pruebas se identifica casi con toda seguridad la presencia de enfermedad hepática. en la que se comprueba un ascenso de la concentración plasmática del colorante a partir de los 30 min. El aclaramiento plasmático de la BSF. cuando la circulación enterohepática es inactiva. ALAT. no existe una prueba que sea capaz de cubrir todos los aspectos clínicos antes mencionados. El aumento de la sideremia con un índice de saturación muy elevado es sugestivo de hemocromatosis. Los ácidos biliares séricos están elevados en todas las hepatopatías difusas. Ácidos biliares séricos. determinados por radioinmunoanálisis. Para la evaluación inicial de un paciente sospechoso de ser portador de una enfermedad hepática es suficiente la determinación de bilirrubina. 15. 30. Asimismo.GENERALIDADES como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) o la colangiografía retrógrada endoscópica. dolor en el hipocondrio derecho. etc. y la de la albúmina sérica. determinar el pronóstico y. alteraciones de la analítica hepática. Las pruebas hepáticas no son muy sensibles para establecer el pronóstico de las enfermedades del hígado. cupremia y cupruria. protrombina. con formación de CO2. mientras que está alterada en cualquier afección que curse con insuficiencia hepatocelular.50 µmol de ácido cólico). todas las pruebas hepáticas conocidas. Cabe señalar. y la presencia en el suero de HBsAg o de anticuerpos contra el virus C. En el estudio de algunas enfermedades del hígado se emplean otras pruebas de gran utilidad: amoniemia. es muy útil para el diagnóstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. después de la administración oral o intravenosa de aminopirina marcada con este isótopo. En condiciones normales el tiempo medio de galactosa es de 15-20 min. La retención de BSF a los 45 min tiene utilidad para el estudio de la función global del hígado. determinación del hierro sérico. son técnicas cuya complejidad no permite utilizarlas en la práctica clínica habitual y sólo están indicadas en el diagnóstico de las ictericias metabólicas constitucionales. Estudios morfológicos del hígado y de las vías biliares Ecografía La utilización de los ultrasonidos en la obtención de imágenes del hígado y de la vía biliar ha alcanzado una gran difusión en los últimos años. en ausencia de enfermedad ósea o intestinal. Consiste en la determinación en el aire espirado del CO2 marcado con 14C. en particular cuando existe ictericia. que no existe prueba biológica alguna que permita establecer el diagnóstico diferencial de las ictericias colestásicas. Constituye además. con extracciones de sangre periódicas durante una hora. GGT. y el descenso de la ceruloplasmina y de la cupremia. En ayunas. ascitis. y dicho aumento es más intenso en los períodos posprandiales. α1-fetoproteína y α1-antitripsina.0 µmol de ácido cólico. La ecografía es la técnica instrumental más adecuada para el estudio inicial de todos los pacientes en quienes se sospeche una afección hepatobiliar por la presencia de hepatomegalia. por lo que es imprescindible la aplicación conjunta de algunas de ellas. 2 h después de la ingesta). La determinación de la captación y el almacenamiento intrahepatocitarios y de transporte máximo de BSF. en la práctica diaria. anticuerpos antihísticos no organospecíficos (antinucleares. Prueba del aliento con aminopirina-14C. más bajos (0. un descenso brusco y sostenido de la protrombina en la insuficiencia hepática aguda grave hace temer una evolución mortal del paciente. la técnica de elección para la detección precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hepática o el seguimiento de pacientes neoplásicos. y sirve para detectar la presencia incluso de una lesión hepática mínima. antimitocondriales. La hipoprotrombinemia en la hepatitis aguda vírica o tóxica es sospechosa de una progresión crónica o grave en un plazo más o menos largo. La galactosa es una hexosa que se transforma en glucosa y posteriormente en glucógeno en el hígado. mediante la perfusión continua de colorante. La inyección intravenosa de esa hexosa a dosis de 350 mg/kg de peso. Los resultados se expresan en forma de porcentaje de la dosis administrada. La mejor prueba para establecer el diagnóstico de necrosis hepática es la determinación de las transaminasas. fosfatasa alcalina. para detectar una colestasis o una afección hepática de tipo tumoral o quístico. La determinación de los ácidos biliares o de sus sales trihidroxiladas y dihidroxiladas tiene interés en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades hepáticas que cursan con lesión hepatocelular. en especial si existen anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. La técnica tiene un coste bajo. ASAT. 75 y 120 min de la inyección de 5 mg/kg de BSF. se hallan los niveles plasmáticos. por lo que en condiciones normales sólo pequeñas cantidades escapan al mecanismo de captación hepática y pasan a la circulación general. el de enfermedad hepática asociada al virus de la hepatitis B o al virus de la hepatitis C. junto con una elevación de la cupruria. excepto el ayuno cuando se desea realizar un estudio de la vesícula biliar. En la actualidad . Después de la administración oral se mide el contenido de 14C en el aire espirado cada 30 min durante 2 h. La positividad de los anticuerpos antimitocondriales en un paciente con colestasis permite establecer con seguridad el diagnóstico de cirrosis biliar primaria. así como en los casos en que deba repetirse el estudio de forma secuen275 Aplicación clínica de las pruebas hepáticas Las pruebas hepáticas son útiles para establecer el diagnóstico. En el diagnóstico del alcoholismo crónico. en ocasiones. junto con la GGT. ceruloplasmina. de enfermedad de Wilson. proteinograma y algunos marcadores de los virus de la hepatitis. se realiza en pocos minutos. no produce efectos secundarios ni requiere una preparación especial. Esta prueba es normal aun en la colestasis. respectivamente. las pruebas más específicas para indicar el grado de insuficiencia hepática son la de la protrombina. Otras pruebas de función global del hígado Prueba de la galactosa. la prueba más sensible. La fosfatasa alcalina es. para la forma aguda. Los ácidos biliares séricos están confinados casi por completo en la circulación enterohepática. Si la aminopirina se ha administrado por vía intravenosa. Las concentraciones más elevadas se alcanzan en los síndromes colestásicos. Sin embargo. se mide la eliminación respiratoria a la hora. la GGT es de extraordinario valor. La determinación de la bilirrubina es imprescindible para el estudio de las ictericias metabólicas. no obstante. que consiste en la determinación de su concentración plasmática a los 5. tampoco es necesario emplear. el colesterol y la gammaglobulina para la crónica. De todas formas. antimúsculo liso) marcadores de los virus de la hepatitis. Un descenso acusado de la albúmina sérica y de la protrombina junto con un aumento de la bilirrubina en la cirrosis hepática y en la hepatitis alcohólica constituyen un signo de mal pronóstico. ictericia. permite conocer su aclaramiento plasmático. con lesión hepática o sin ésta. evaluar el tratamiento de las enfermedades hepáticas. la colestasis y la insuficiencia hepatocelular.

Las limitaciones principales se deben a la incapacidad de los ultrasonidos para progresar a través del gas. Los angiomas presentan una captación de contraste retardada característica que permite el diagnóstico. En relación con las enfermedades hepáticas difusas. mientras que los tumores primarios hepáticos muestran una intensa captación en la fase de inyección rápida. La TC identifica la dilatación de la vía biliar intrahepática como estructuras tubulares que no captan contraste. Para obtener un máximo rendimiento de la técnica es imprescindible el uso de equipos de alta resolución y que el explorador tenga una formación específica en ecografía. la dirección del flujo y. por lo que es el método óptimo para dirigir tanto las punciones diagnósticas (punción con aguja fina de tumores. hipertensión portal. por lo que debe reservarse para las lesiones que no se localizan correctamente por ultrasonidos. quistes o abscesos y punción biopsia para el diagnóstico de hepatopatías difusas) como las punciones terapéuticas (tratamiento esclerosante de los tumores y quistes hepáticos. por tanto. ésta sólo se identifica correctamente cuando las lesiones están bien establecidas. Raras veces se producen falsos positivos. identificando correctamente las esteatosis y las cirrosis bien establecidas así como los signos de hipertensión portal avanzada. colecistostomías y derivaciones biliares en combinación con radiografías). enfermedad venoclusiva) o de la circulación portal (trombosis portal. es imprescindible durante la cirugía de los tumores hepáticos. en estructuras vasculares grandes. Tomografía computarizada La obtención de imágenes en la TC. pero este procedimiento es técnicamente más difícil que si se realiza por ecografía. La TC está especialmente indicada para la determinación del estadio de los tumores. Para contrastar la vía biliar debe administrarse contraste específico. si bien es frecuente que el diagnóstico sólo se establezca cuando la lesión infiltra toda la vesícula y el lecho hepático. tanto para la detección de otros nódulos no descubiertos en las exploraciones previas como para conseguir resecciones limitadas. determina si el flujo es arterial o venoso. y la administración de contraste intravenoso facilita su caracterización. En el diagnóstico diferencial de las ictericias distingue la presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática en el 98% de los casos. por lo que sus indicaciones son muy amplias y superponibles a las de la ecografía. técnica introducida en la práctica clínica en 1972. la TC puede identificar la esteatosis por la disminución de la densidad del parénquima o la hemocromatosis por su aumento. drenajes de abscesos. Permite el diagnóstico de neoplasia de vesícula al detectar engrosamientos parciales o difusos de la pared. ya que la repetición periódica del examen ecográfico es muy bien tolerada y no entraña riesgo alguno para el paciente. si bien el diagnóstico etiológico de la obstrucción sólo se consigue entre el 62 y el 80% de los casos. 276 La TC permite el estudio sistematizado del hígado y de los órganos vecinos y hace posible diferenciar las lesiones sólidas y líquidas. En el estudio de la vesícula biliar se identifican el grosor de la pared. precisa la permeabilidad de los vasos. según las series. valoración de las anastomosis portosistémicas) así como en el estudio de la arteria hepática (fístulas arteriovenosas. similar a la TC. En el diagnóstico de la litiasis biliar. debido fundamentalmente a la dificultad para valorar la porción distal del colédoco y la cabeza del páncreas. En el caso de la cirrosis hepática. su grado de captación y la presencia de litiasis y tumores. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) ha experimentado avances tecnológicos muy importantes y su aplicación en el estudio hepatobiliar se halla en plena expansión. trasplante hepático). Sólo en ocasiones se emplea contraste biliar. detectar dilataciones de la vía biliar o valorar la permeabilidad vascular. En los sucesivos cortes tomográficos puede seguirse el colédoco hasta la ampolla de Vater. El uso de la ecografía para la obtención de imagen y para la medición del efecto Doppler permite estudiar el flujo de las estructuras vasculares. por lo que la porción distal del colédoco puede ser difícil de evaluar.HEPATOLOGÍA cial (respuesta al tratamiento disolutivo de la litiasis biliar. como las lesiones hepáticas muy posteriores o subdiafragmáticas o del retroperitoneo. La ecografía practicada en el curso de una laparotomía (ecografía peroperatoria) permite identificar lesiones inferiores a 1 cm y. así como a la limitación en la penetración de los ultrasonidos que impide la correcta evaluación de pacientes muy obesos. según las series. Su sensibilidad en el diagnóstico de lesiones difusas es menor (aproximadamente del 70%). El procedimiento se lleva a cabo con el paciente en ayunas y se utiliza contraste yodado por vía oral para opacificar el tubo digestivo y contraste intravenoso que facilita la diferenciación de los tejidos normales y patológicos. sino por lo general cuando hay infiltración hepática de la proximidad. La sensibilidad para el diagnóstico de tumores es superior al 90%. cardíacos. Sin embargo. Para mejorar el rendimiento de la TC en la identificación de metástasis hepáticas se combina la técnica con arteriografía. En el curso de una TC pueden efectuarse punciones o drenajes de lesiones tumorales o quísticas. La administración de contraste intravenoso permite valorar la permeabilidad de las estructuras vasculares y la identificación de circulación colateral. en los procesos obstructivos. pero esta exploración sólo tiene interés si se sospecha la enfermedad de Caroli. También permite detectar fácilmente las complicaciones de la colelitiasis: colecistitis o hidropesía. En las lesiones sólidas. con algún falso negativo si los cálculos son de pequeño tamaño o están situados en el infundíbulo. lo que permite. está basada en la reconstrucción matemática de las imágenes obtenidas en relación a la absorción de los rayos X por los diferentes tejidos. ya que permite identificar un mayor número de lesiones que la ecografía. permite la cuantificación del mismo. la TC revela la existencia de áreas de densidad diferente. la irradiación que produce y la necesidad de colaboración por parte del enfermo. así como determinar la presencia de lesiones en órganos vecinos. en razón de su mayor coste. Si bien las imágenes de TC y RM parecen inicialmente similares. La ecografía permite el control continuo de la progresión de las agujas de punción. Los movimientos respiratorios. El diagnóstico diferencial entre quistes simples y quistes hidatídicos se basa en la observación de la pared engrosada y con pequeños depósitos de calcio en los últimos. Esta técnica está indicada para valorar las estructuras vasculares hepáticas en los pacientes en los que se sospeche afectación de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari. como la vena porta. denominado también dúplex-Doppler. Las metástasis hepáticas suelen presentar escasa captación de contraste. identifica las estructuras vasculares. establecer su nivel y el diagnóstico etiológico entre el 85 y el 97% de los casos. sólo debe realizarse en pacientes seleccionados. trasplante hepático). así como de los diferentes órganos y estructuras vasculares. en quienes la ecografía no haya permitido asegurar o completar el diagnóstico. lo que permite obtener cortes en las fases arterial y portal. Las lesiones focales de menos de 1 cm pueden pasar inadvertidas. su obtención se basa en características físicas muy diferentes: la TC refleja la capacidad de los tejidos para ab- . Las neoplasias vesiculares no suelen diagnosticarse en una fase precoz. En el diagnóstico de lesiones focales hepáticas tiene una sensibilidad superior al 90%. su precisión es de alrededor del 97%. la presencia de clips metálicos quirúrgicos o de restos de bario en el intestino pueden producir artefactos importantes. Este sistema.

Se basa en la administración de partículas de coloide marcadas con 99mTc. con un catéter dirigido a través de un endoscopio especialmente diseñado. por lo que puede inducir a errores de interpretación. pero bajo control hasta la segunda porción del duodeno. Unos 20 min antes se administran por vía intramuscular meperidina. el riesgo individual del paciente aconseje obtener. la RM no tiene indicación en el diagnóstico de las afecciones difusas del hígado. en la que suele existir captación del trazador. Los restantes tumores hepáticos no tienen un patrón específico. en los que se demuestra la acumulación de hematíes en la lesión. Excepto en casos de hemocromatosis. el tiempo que tarda en llegar a la vía biliar. con posterior inyección directa de contraste radiológico hidrosoluble en las vías biliares y en los conductos excretores del páncreas. diagnóstico de lesiones focales o afección biliar. Permite determinar el tamaño del hígado. Tampoco presenta hasta el momento ventajas en el diagnóstico de los trastornos biliares con respecto a la ecografía o a la TC. y antibióticos de amplio espectro para evitar fenómenos de bacteriemia en el curso de la exploración o en las horas siguientes. mejor. según su naturaleza. Es una técnica desprovista de riesgo que se ha utilizado profusamente en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. También ofrece información en las enfermedades pancreáticas. mientras que la señal de RM refleja los tiempos de relajación de los protones nucleares sometidos al estímulo de un campo magnético y. lo que determina que no estén disponibles en todos los centros de asistencia médica. mientras que la especificidad es baja ya que no permite diferenciar las lesiones sólidas de las líquidas. si bien lesiones menores de 2 cm pueden pasar inadvertidas. que son captadas por el hígado y que. Gammagrafía hepática coloidal. en los que la existencia de hierro produce un patrón característico. La marcación de los hematíes con Tc mediante la administración previa de pirofosfato de estaño permite identificar las estructuras vasculares. que se deposita en las células del sistema reticuloendotelial. Tienen una gran sensibilidad. pero la del páncreas debe ser cuidadosa para evitar una sobrepresión que puede ser causa de pancreatitis. Los angiomas presentan un patrón característico que permite diferenciarlos de otras lesiones sólidas hepáticas. La experiencia del explorador es esencial para el éxito del procedimiento. de su naturaleza bioquímica.GENERALIDADES sorber los fotones de rayos X transmitidos a través del tejido. La exploración consiste en la canulación de la papila de Vater bajo control endoscópico. El método está indicado cuando interesa conocer el estado anatómico global de las vías biliares y del páncreas exocrino. se depositan en el sistema retículo endotelial. Otra indicación específica es la detección de fugas biliares posquirúrgicas. Una vez identificada la papila de Vater se introduce el catéter y se inyecta contraste hidrosoluble bajo control fluoroscópico. Para su realización el paciente debe estar en ayunas por lo menos durante las 8 h previas. Con frecuencia se rellenan simultáneamente las vías biliares y los conductos pancreáticos. Normalmente la vía biliar se contrasta a partir de los 15 min. mientras que las lesiones focales se identifican como áreas frías (ausencia de captación). Estudio de la vía biliar.2%. Según su comportamiento fisiológico están indicados para el estudio de determinadas afecciones. en decúbito prono. la opacificación de los . prometazina y atropina para conseguir una sedación intensa durante la exploración. Se basa en el marcaje con 99mTc de derivados del ácido iminodiacético (IDA). depende no sólo de la densidad nuclear de los tejidos sino. los cuales son captados por las células hepáticas y eliminados por la bilis. si bien en la actualidad tiene indicaciones precisas en la valoración de hepatopatía crónica. lo que es más importante. La presencia de función hepática muy alterada con intensa ictericia también limita la captación de los fármacos. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un método endoscopicorradiológico que tiene interés en el estudio de las enfermedades de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas y puede ofrecer información complementaria de la presencia de masas en el seno del hígado. En las hepatopatías crónicas demuestra la presencia de captación irregular con aumento de captación esplénica. Los sedantes también pueden administrarse por vía intravenosa. La inyección de las vías biliares no entraña complicaciones. pero precisan un equipo costoso. más datos respecto a la situación exacta del nivel de obstáculo al flujo biliar y sobre su naturaleza. 99m Gammagrafía vascular. como el octilonio. la atresia congénita de vía biliar y la enfermedad de Caroli. sin alcanzar la sensibilidad de la combinación de arteriografía y TC. el más empleado) permite una mejor diferenciación de los tejidos en un tiempo de estudio menor. y el uso de contraste paramagnético (en particular gadolinio. La exploración se realiza en un gabinete de radiología. Según la distribución en el parénquima hepático. La canulación electiva se obtiene variando la incidencia del catéter respecto al orificio papilar. diferentes tramos de la vía biliar y la permanencia en los conductos biliares se establece el diagnóstico de obstrucción y su nivel. Tiene especial interés en el diagnóstico de la hiperplasia nodular focal. los más utilizados son los derivados del diazepam (midazolam). Se trata de técnicas de bajo coste. También está justificada su indicación cuando el cirujano desee conocer estos datos en fase preoperatoria. con la mayor objetividad. cuando la ecografía o la TC no han permitido establecer el diagnóstico. Está especialmente indicada en el diagnóstico de los hemangiomas hepáticos. La existencia de flujo en los vasos permite su perfecta delimitación. en los hepatocitos o en las estructuras vasculares o son eliminados por vía biliar. en un aparato telecomandado con intensificador de imagen y fluoroscopia. por lo que su sensibilidad es similar a la de la TC. que producen una irradiación mínima y no requieren preparación. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o. Los principales inconvenientes de la RM son su coste elevado. si la captación es homogénea y la presencia de captación esplénica normal o aumentada. La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC dinámica en el diagnóstico de metástasis hepáticas. El endoscopio se introduce a ciegas en el esófago. se observa el paso al intestino a los 20 min y se opacifica la vesícula a los 30-40 min de la inyección del radiofármaco. Los radiofármacos son sustancias marcadas con un isótopo radiactivo. Unas 2 h antes de la exploración es útil administrar fármacos que reducen la actividad peristáltica de la segunda porción duodenal. cuando existe disparidad entre éstas y los datos clinicobiológicos o cuando. La sensibilidad para este diagnóstico es del 97% y la especificidad del 99. La sensibilidad es elevada para lesiones de 2 cm o más. El diagnóstico de colecistitis se establece ante la ausencia de contraste en la vesícula biliar (obstrucción del cístico) en las 4 h siguientes. a pesar de disponer del diagnóstico sindrómico de obstrucción biliar. la lentitud en el estudio y la contraindicación absoluta en pacientes con cualquier tipo de prótesis y clips metálicos o marcapasos. Es indispensable cuando 277 Gammagrafía hepatobiliar Incluye las técnicas de obtención de imágenes de hígado y vía biliar mediante la captación de las radiaciones gamma producidas por un radiofármaco inyectado previamente al paciente. por tanto.

la valoración clínica y la TC pueden ser de gran ayuda para decidir el momento adecuado para la intervención quirúrgica. La exploración radiológica puede asociarse a maniobras terapéuticas como la colocación de drenajes externos temporales. que no debe demorarse más de 48 h. La perforación de la ventana duodenal suele resolverse mediante antibioticoterapia de amplio espectro y aspiración gástrica continua. Entre las contraindicaciones locales es importante evitar la exploración en los íleos constituidos con distensión de asas y en las infecciones locales de la pared abdominal. El riesgo de bacteriemia se reduce si se recurre a la antibioticoterapia profiláctica. Por último. en especial hepatosplenomegalias. a las que se debe añadir la posibilidad de perforar la ventana duodenal y de inducir una infección retroperitoneal. todas las ictericias obstructivas pueden beneficiarse de esta técnica. quiste de colédoco y coledococele. que puede empeorar por la inyección del contraste. si la cirugía está indicada. es conveniente llevarla a cabo dentro de las 48 h que siguen a la exploración. como linfomas o tumores del aparato digestivo. Si se dispone de ultrasonidos y de la posibilidad de realizar CPRE. Colangiografía transparietohepática La colangiografía transparietohepática (CTPH) consiste en la inyección directa de contraste yodado hidrosoluble en las vías biliares intrahepáticas. La hemorragia arterial en la superficie de corte de la papilotomía suele requerir cirugía de urgencia para conseguir la hemostasia.HEPATOLOGÍA no se ha podido determinar con seguridad si la colestasis es extrahepática o intrahepática. útiles para la descompresión preoperatoria de las vías biliares dilatadas. La laparoscopia está indicada en cualquier proceso intrabdominal que pueda tener expresión macroscópica y en el cual las demás técnicas de exploración disponibles no permitan obtener el diagnóstico con suficiente seguridad. masas tumorales. En caso contrario. Entre las contraindicaciones de la laparoscopia se incluyen las pruebas de coagulación alteradas (tasa de protrombina inferior a 50% y concentración de plaquetas inferior a 70 × 109/L). que se introduce a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. las indicaciones de la CTPH son muy limitadas y se reducen a los pacientes en los que se requiere conocer la anatomía de la vía biliar y está contraindicada la práctica de una CPRE por circunstancias anatómicas de la situación de la papila o de la anastomosis biliodigestiva o ha fracasado la colangiografía retrógrada. o la colocación de drenajes internos. la laparoscopia es insustituible en el diagnóstico de la ascitis y los síndromes de hipertensión portal de naturaleza no aclarada. la posibilidad de introducir contraste en la vía biliar es mucho menor y oscila entre el 50 y el 70% de los casos. una vez obtenida la colangiografía. el calibre y la disposición del árbol biliar o que se detecten alteraciones en el interior de los conductos (cálculos. como papilotomía y extracción de cálculos o colocación de drenaje interno o nasobiliar. de las enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) en plasma y orina. pero asintomática y transitoria. La presencia de ascitis. Esta complicación tiene un curso imprevisible y puede ser necesario el drenaje de flemones o abscesos del retroperitoneo. alteraciones cardíacas. Se trata de una técnica cuya capacidad diagnóstica se basa en la interpretación radiológica de las imágenes obtenidas después de rellenar la vía biliar con contraste en caso de que existan alteraciones en la morfología. Para permitir el movimiento del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real mediante la insuflación de gas. sobre todo para dirigir la biopsia hepática. Laparoscopia La laparoscopia consiste en el examen visual de la cavidad peritoneal mediante un instrumento óptico denominado laparoscopio. Las complicaciones de la técnica diagnóstica se elevan al 5-12% de los casos con ictericia y dilatación biliar. la colangitis aguda y la sospecha de quistes o abscesos hepáticos. es conveniente mantener ingresados durante unas 24 h a los pacientes sometidos a esta exploración. Las únicas contraindicaciones para la exploración son las estenosis insalvables de esófago o estómago. Con una frecuencia del 0. La colangitis o la bacteriemia después de la canulación de las vías biliares suelen producirse en pacientes con obstrucción del árbol biliar o del conducto de Wirsung. 278 . Puede asociarse a otras exploraciones como la CTPH y a técnicas operatorias como colecistectomía o apendicectomía. en los que la exploración puede cambiar el tratamiento de elección. Raras veces aparecen complicaciones infecciosas si se realizan una correcta desinfección del endoscopio (solución de glutaraldehído al 2% entre 15 y 20 min). cuando aparecen. ofrece una precisión diagnóstica del orden del 95%. En estos casos. es conveniente indicar su drenaje quirúrgico en el curso de las 48 h siguientes.5-3% se producen pancreatitis agudas y. La administración de antibióticos se prolongará hasta el momento de la intervención quirúrgica. de calibre reducido y provisto de un sistema de iluminación. El tratamiento consiste en la administración de antiálgicos (pentazocina) y la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración continua. También está indicada cuando se sospecha una afectación hepática por distintas parasitosis. Por ello. náuseas y vómitos. sospecha de hígado tumoral e ictericias colestásicas cuando no se dispone de ecografía o CPRE. Otras complicaciones menos frecuentes son las comunicaciones arteriovenosas y la hemobilia. parásitos). cuando el contraste supera el obstáculo. en especial si se sospecha la dilatación de la vía biliar intrahepática. ya que aumenta el riesgo de hemorragia intraperitoneal. La posibilidad de canular la vía biliar es próxima al 100% cuando existe dilatación del árbol biliar intrahepático. La clínica de la pancreatitis aguda post-CPRE se caracteriza por la aparición de dolor abdominal. fenómenos de compresión. También debe efectuarse en los pacientes con colestasis extrahepática que presentan contraindicación para la cirugía (edad extrema. que puede ser aire. Las indicaciones electivas más importantes se refieren a las afecciones hepáticas. la cirugía derivativa intestinal que impida acceder a la región de la desembocadura de las vías biliares en el intestino y la sospecha de enfermedad de Caroli (dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas) o de seudoquiste pancreático. La interpretación de las imágenes radiológicas. los bloqueos auriculoventriculares de tercer grado y la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensadas. en general tienen un curso benigno. a través de la pared del abdomen. y la insuficiencia renal grave. En estos pacientes. a través de una aguja introducida por punción percutánea y que atraviesa el parénquima hepático hasta la zona próxima al hilio. constituyen contraindicaciones relativas. La laparoscopia puede completarse con la obtención de fotografías o con la toma de biopsias de distintos órganos o de la serosa utilizando pinzas o agujas apropiadas. en caso de sospecha de colangitis esclerosante. que puede sobreinfectarse. Si no se dispone de CPRE. Son contraindicaciones de la exploración una tasa de protrombina inferior al 40-50% y unas concentraciones de plaquetas inferiores a 70 × 109/L. Otra indicación es la evaluación de las afecciones hepática y esplénica en procesos sistémicos y tumorales. Las complicaciones se limitan a la elevación muy frecuente. trastornos graves de la coagulación) en los que se considere posible ensayar un tratamiento endoscópico. la esterilización de los catéteres y una adecuada profilaxis antibiótica (clindamicinagentamicina). por riesgo de infección de las cavidades biliares en el primer caso y del contenido del seudoquiste en el segundo. Otra complicación específica de la papilotomía es la hemorragia por lesión de la arteria papilar. También son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad al contraste yodado. Si por CPRE se diagnostica un seudoquiste pancreático. Las complicaciones de la papilotomía son las mismas que para la CPRE con carácter diagnóstico.

a través de la vena porta. El número total de complicaciones es escaso. La biopsia hepática transyugular sólo está contraindicada cuando existe una colangitis. La morbilidad de la biopsia hepática es aproximadamente de 0. y la biopsia de tejidos no hepáticos (riñón). Aunque se ha considerado que una biopsia hepática podría realizarse con estancias mínimas en el hospital. de aproximadamente 4 h. La biopsia por el método de escisión asegura la obtención de tejido íntegro con mayor fiabilidad que la biopsia por aspiración. el estudio angiográfico incluye las arteriografías con retorno venoso del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior así como la angiografía y la manometría de las venas suprahepáticas. mientras que la punción renal no suele tener trascendencia. De este modo es posible estudiar la vascularización hepática. para conocer la repercusión del consumo excesivo de alcohol. es suficiente la biopsia aislada. De todas formas. exploración física y datos de laboratorio permitan suponer la existencia de una enfermedad hepática. plaquetas y tiempo de coagulación) y de un estudio de la función hepatocelular recientes. Otras mucho más raras son la punción de vísceras huecas. que suministra el 70% del débito.25% y la mortalidad del 0.16%. hemocromatosis.42% y la mortalidad del 0. perfusión de fármacos o procedimientos desobstructivos. La introducción de la angiografía digitalizada ha determinado una disminución de las complicaciones en relación con la arteriografía y la esplenoportografía clásicas. La realización de biopsia hepática bajo control laparoscópico minimiza el riesgo y permite detectar de forma precoz la aparición de alguna complicación. La punción del colon puede producir peritonitis. que aprovechan la colocación intrarterial del catéter para la práctica de embolizaciones.015-0. Angiografía hepática La exploración angiográfica del hígado incluye la práctica de arteriografías selectivas del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior y la obtención de imágenes de sus retornos venosos correspondientes. con todas sus variantes anatómicas. de los tumores y de los traumatismos hepáticos. En las afecciones del hígado la indicación de biopsia suele establecerse para confirmar una presunción diagnóstica o para determinar el diagnóstico en pacientes cuya anamnesis. Cuando se considera indicada la biopsia hepática y el paciente presenta una alteración de las pruebas de coagulación que contraindican su realización. cultivo bacteriológico u otro tipo de estudios. como la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensadas. la permeabilidad portal y las vías derivativas. Estas complicaciones son infrecuentes si se respetan las contraindicaciones y se conoce bien la técnica. También es importante el conocimiento de la existencia de las redes anastomóticas entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. También constituye indicación de biopsia hepática bajo control visual (laparoscopia) el estudio de las colestasis no diagnosticadas después de ecografía o TC. En la actualidad es aconsejable realizar la biopsia hepática bajo control ecográfico. De este modo es posible conocer en cada caso la anatomía vascular. Por otra parte. Las complicaciones más graves son la peritonitis biliar y el hemoperitoneo. Por lo general esta complicación requiere reparación quirúrgica. Ésta puede realizarse por “aspiración” a través de una aguja de Menghini o por “escisión” utilizando una aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. Una gammagrafía. La obtención de biopsia hepática bajo control laparoscópico está indicada cuando se sospechan afecciones focales. pero el procedimiento más habitual consiste en la obtención de tejido hepático por punción directa del hígado a través de la piel (biopsia percutánea). Otra contraindicación formal de biopsia hepática a ciegas es su realización en el curso de una anestesia general para otras exploraciones o terapéuticas o bien cuando el hígado no se puede delimitar por palpación ni percusión. La angiografía del hígado tiene especial interés en el estudio de la hipertensión portal. la posibilidad de que las complicaciones se manifiesten de forma más tardía hace aconsejable prolongar el ingreso y el control 18-24 h. en las que se desee minimizar el riesgo y evitar un error de muestra. En general. En el contexto de las afecciones vasculares hepáticas es fundamental recordar que el hígado recibe un aporte sanguíneo doble. el hígado puede resistir importantes embolizaciones o ligaduras arteriales con escasa repercusión clínica. y la circulación venosa portal. presumiblemente di- fusas. Merced a esta circunstancia. en particular tumores. del 0. que aporta el 30% restante. en los últimos años han adquirido preponderancia las técnicas de terapéutica percutánea. que puede ocasionar la fragmentación del espécimen. sobre todo si existe fibrosis. está indicada en las hipertransaminasemias prolongadas. sobre todo el colon. 279 . En la hipertensión portal.GENERALIDADES Las complicaciones son poco frecuentes y en general se relacionan con las técnicas asociadas. Así. así como en el seguimiento de algunos pacientes con enfermedades que pueden producir efectos tóxicos sobre el parénquima hepático (hepatitis crónica. se puede recurrir a la vía transyugular. pero insume más tiempo y es más molesta para el paciente. Para la práctica de una biopsia hepática es conveniente que el paciente esté en ayunas desde 4-6 h antes del procedimiento y que se disponga de pruebas de coagulación (tasa de protrombina. se considera que la laparoscopia y la biopsia deben indicarse en las hepatopatías focales y cuando se desee obtener datos y fragmentos de tejido de otros órganos de la cavidad peritoneal.1% de los casos. Estas anastomosis determinan que las estenosis u obstrucciones del tronco celíaco puedan pasar clínicamente inadvertidas. una radiografía simple del hipocondrio derecho o una ecografía recientes pueden ofrecer datos de utilidad para facilitar la exploración y reducir el riesgo. y en el diagnóstico y control terapéutico de las enfermedades por depósito de metales y de los pacientes sometidos a trasplante de órganos. que no han podido diagnosticarse por técnicas menos invasivas. para establecer un mapa angiográfico que ayuda a adoptar decisiones terapéuticas. Otra indicación de biopsia hepática es el estudio de la afectación del hígado en enfermedades sistémicas y en los linfomas. Puede realizarse en el curso de una laparotomía o mediante cateterización transyugular de una de las venas suprahepáticas. la principal de las cuales es la que se establece entre dichas arterias a través de la arteria gastroduodenal y las arcadas pancreaticoduodenales. También son contraindicaciones la existencia de procesos infecciosos en la zona de punción. la ictericia obstructiva con presumible dilatación de las vías biliares intrahepáticas y algunas afecciones generales. La morbimortalidad puede aumentar si entre los pacientes a los que se practica la exploración laparoscópica se incluyen aquellos que presentan un riesgo excesivo para la realización de la biopsia hepática a ciegas. la introducción de la aguja de neumoperitoneo y del trocar a través de la pared puede producir hemorragias o perforación de vísceras huecas. que permite obtener tejido hepático por el método de aspiración. Biopsia hepática La biopsia hepática consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático para examen histopatológico. mientras que en las lesiones hepáticas. Tampoco debe realizarse la biopsia a ciegas sobre el lóbulo izquierdo del hígado. en el estudio de las hepatomegalias. psoriasis). Tanto los trastornos de la hemostasia (tasa de protrombina inferior a 50% y plaquetas inferiores a 70 × 109/L) como la falta de cooperación del paciente impiden la realización de la biopsia hepática percutánea. y de la arteria hepática.

Hepatic imaging.HEPATOLOGÍA En los pacientes con tumoraciones hepáticas. Ictericias J. Clasificación de las ictericias Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina Aumento de la producción Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Disminución de la eliminación hepática Déficit en la captación Alteración en la conjugación de la bilirrubina Déficit de excreción canalicular Enfermedad hepática Alteración de la función hepatocelular Daño hepatocelular agudo o subagudo Enfermedad hepatocelular crónica Enfermedades hepáticas de predominio colestásico Sin obstrucción mecánica demostrable Obstructivas Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática) na la fracción no conjugada. En el caso de los tumores. Recientemente se ha introducido una técnica angiográfica muy prometedora para el tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal. Hepatology. Oxford University Press. Biochemical investigations in the management of liver disease. zanahorias o tomates). Filadelfia. BENHAMOU JP. ROSALKI S. en pacientes tratados con atebrina. Salvo en casos de hemólisis . Herrero Santos y J. BORDAS JM. Clínicamente puede ocasionar pequeñas alteraciones o encefalopatía grave (querníctero). 1991. que son excretadas a la bilis. Gastrointestinal angiography. por lo que su aumento no ocasiona coluria. que puede hacerse por vía transyugular o transhepática. en ninguna de estas situaciones se encuentra pigmentación amarillenta escleral. La excreción urinaria permite que. Mosby Year Book. A textbook of liver disease. Londres. 637-667. Una proteína específica capta la bilirrubina y la transporta al interior del hepatocito. Londres. Clasificación de las ictericias Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en ictericia por: a) una alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina. En el recién nacido. mayor de 20 mg/dL (340 µmol/L). SUMMERFILED JA.I. consistente en la colocación percutánea transyugular de una prótesis vascular que establece una anastomosis entre una vena suprahepática y una rama de la vena porta en el seno del parénquima hepático (TIPS o transjugular intrahepatic portosystemic shunt). STOLZ A. debido proba280 blemente a la inmadurez de la barrera hematoencefálica. 1992. Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica. En: MCINTYRE N. habitualmente identificadas por ecografía o por TC. Bibliografía especial BERK PD. provoca encefalopatía por depósito de aquélla en el SNC. Biochemical tests for liver disease. En el sistema reticuloendotelial (o en el hígado en caso de hemólisis intravascular) la hem-oxigenasa transforma el hem en biliverdina. Barcelona. la falta de pigmentos biliares provoca la depigmentación completa (acolia) o incompleta (hipocolia) de las heces. 1. Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina Aumento de la producción de bilirrubina Hemólisis. En: ZAKIM D.90). La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico procedente principalmente de la lisis de hematíes viejos en el sistema reticuloendotelial. RODÉS J (eds). BIRCHER J. en casos muy seleccionados. Debe distinguirse de la coloración cutánea amarillenta que se produce por la ingesta abundante de carotenos (naranjas. REUTER SR. cuando supera la capacidad hepática de captación y conjugación. Atlas de enfermedades hepáticas. WB Saunders. Vols. como esponja de gelatina. Filadelfia. Además. Semin Liv Dis 1989. Salvat. BRUGUERA M. CHO KJ. 9: 1-101. en la uremia. que permite el paso de la bilirrubina a su través. la angiografía permite confirmar el diagnóstico. la información que aporta la angiografía sobre la vascularización del tumor puede ser muy importante para el tratamiento quirúrgico o mediante embolización. La hemólisis de cualquier causa se acompaña de un incremento en la producción de bilirrubina que. 293-314. b) enfermedad hepática. Consiste en la oclusión de la arteria aferente a la lesión mediante catéteres colocados muy selectivamente. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble. se filtra por el riñón y su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria). a través de los cuales se introducen diversos materiales embolizantes. 1990. La angiografía terapéutica de las enfermedades del hígado también incluye la embolización de las varices esofágicas. que después se convierte en bilirrubina por acción de la biliverdina-reductasa. acriflavina o quinacrina o por la exposición a dinitrofenol o ácido pícrico. El exceso de eliminación fecal de bilirrubina conjugada ocasiona hiperpigmentación fecal (pleiocromía). BOYER TD (eds). el aumento acusado de la bilirrubina no conjugada. de la hemólisis intravascular y de eritropoyesis inefectiva. plásticos o espirales metálicas de diversas medidas y configuraciones. La embolización de ramas arteriales se utiliza a menudo en el tratamiento de malformaciones y lesiones traumáticas vasculares y en el del carcinoma hepatocelular que no puede tratarse con otros procedimientos terapéuticos.90. Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 23 mg/dL (34-51 µmol/L). el nivel sérico de bilirrubina no supere los 30 mg/dL (510 µmol/L). En la obstrucción biliar. MCINTYRE N. mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina. REDMAN HC. RIZZETTO M. La bilirrubina no conjugada es liposoluble. en cuyo retículo endoplásmico es transformada por la uridindifosfato-glucuroniltransferasa (UDPGT) en bilirrubina monoglucurónido (20%) y diglucurónido (80%). determina una hiperbilirrubinemia en la que predomi- TABLA 2. WB Saunders. Técnicas de exploración y diagnóstico en hepatología. Oxford textbook of clinical hepatology. es posible asimismo administrar quimioterápicos de forma muy selectiva para aumentar el efecto antitumoral (quimioembolización). El 10-20% viene de otras hemoproteínas. 1986. salvo que se produzcan hemólisis o insuficiencia renal concomitantes. KAPLOWITZ N. SHERLOCK S. 1990. conocer los límites de la lesión y descartar la existencia de tumor en otras localizaciones. RODÉS J. y c) obstrucción de la vía biliar extrahepática (tabla 2. incluso en obstrucciones biliares completas. 2 y 3. La bilirrubina no conjugada circula en suero unida no covalentemente a la albúmina. Prieto Valtueña Ictericia es la coloración amarillenta de piel.

con escaso infiltrado inflamatorio portal Dilatación canalicular. En las colestasis de larga evolución se deposita cobre en los hepatocitos. pueden cursar con ictericia. La destrucción intramedular de precursores eritrocitarios provoca un incremento de la producción de bilirrubina. por compresión de los conductos biliares intrahepáticos por los nódulos de regeneración. aunque probablemente otros factores. frente a las ictericias colestásicas. incrementando el círculo enterohepático de la bilirrubina indirecta. posiblemente porque la betaglucuronidasa de la leche materna desconjugue la bilirrubina en el tracto digestivo. Sin embargo. al empeorar la evolución suele existir un componente de insuficiencia hepatocelular. Se comprueba una hiperbilirrubinemia no conjugada con anemia e hipersideremia. cuya vida media está reducida. En la ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captación. como en la cirrosis hepática. Anorexia Prurito Factores epidemiológicos Xantelasmas Signos de fallo hepatocelular (edemas. sean de origen vírico. ↑ Cobre hepático Laboratorio aguda intensa. pueden causar ictericia. Alteración en la conjugación de la bilirrubina. es la variedad más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada. En la cirrosis. La hepatitis crónica activa y la cirrosis. Clínicamente.ICTERICIAS TABLA 2. Así. se produce un cuadro “funcional” de colestasis. En casos de hemólisis de larga evolución. Disminución de la eliminación hepática Déficit en la captación hepática. La biopsia hepática en pacientes con ictericia hepatocelular muestra más bien inflamación y necrosis hepatocelular. ción de bilis o para la excreción biliar. La administración de rifampicina. La lactancia materna parece favorecerla. El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un déficit de UDP-GT (uridindifosfatoglucuronidotransaminosa) enzima responsable de la conjugación de la bilirrubina. En la colestasis. no se corrige tras la administración de vitamina K. De forma característica se acompaña de anemia (excepto si la hemólisis está compensada). con riesgo de ictericia obstructiva. Los síndromes de DubinJohnson y de Rotor son dos trastornos aislados en el mecanismo excretor de la bilirrubina y de otros aniones orgánicos. como la cirrosis biliar primaria. Su causa principal es la inmadurez de la UDP-GT. analíticos e histológicos diferencian la forma hepatocelular de la colestásica (tabla 2. Enfermedad hepatocelular crónica. o anatómico. no acompañados de otros signos de hepatopatía. de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). En afectaciones hepatocelulares más puras existe también un componente colestásico funcional. También contribuyen el aumento de la producción (mucho mayor en caso de enfermedad hemolítica del recién nacido) y la disminución de la captación hepática de bilirrubina. e ictericia colestásica. producen ictericia con cierta frecuencia. En pacientes con ictericia colestásica existen lesiones de los pequeños conductos biliares. la ictericia por hemólisis raras veces cursa con niveles de bilirrubina superiores a 5 mg/dL (85 µmol/L). de la 5-nucleotidasa (5-NT) y del colesterol. hipersideremia. por lo que se acompaña sólo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una discreta elevación de la bilirrubina no conjugada por competición en la captación. debido a insuficiencia hepatocitaria. se puede distinguir entre ictericia hepatocelular. disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina y de la vida media eritrocitaria (medida con 51Cr). y por ello es más frecuente en prematuros. la falta de sales biliares en el intestino provoca una malabsorción de grasas (a menudo subclínica) y de vitamina K. en enfermedades colestásicas. La ictericia neonatal. como en algunas hepatitis agudas. ascitis. aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato cálcico. farmacológico o alcohólico. Eritropoyesis ineficaz.91). por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada. cuyo déficit provoca un aumento del tiempo de protrombina que se corrige con la administración parenteral de vitamina K. Las hepatitis agudas. a diferencia de la ictericia hepatocelular. reticulocitosis. Alteración de la función hepatocelular Lesión hepatocelular aguda o subaguda. que suelen presentar una hipertransaminasemia ligera y una elevación mayor de la fosfatasa alcalina. la hipertransaminasemia traduce la necrosis hepatocitaria. por incapacidad para la forma- Enfermedades hepáticas de predominio colestásico Sin obstrucción mecánica demostrable. pigmento biliar en los hepatocitos. En las ictericias de origen hepatocelular. el síndrome colestásico se caracteriza sobre todo por el prurito. conjugación y excreción de bilirrubina. aparentemente por competición en la captación de bilirrubina por proteínas de la membrana hepatocitaria o del citosol. por ejemplo. que puede acompañarse de signos de insuficiencia hepática. de cualquier origen. si bien existen formas intermedias. en la colestasis pura únicamente existen alteraciones de la excreción. sin que haya un obstáculo mecánico. puedan contribuir a la hiperbilirrubinemia en esta entidad. algunos contrastes radiológicos. encefalopatía) Esteatorrea con frecuencia asintomática ↑ Transaminasas > fosfatasa alcalina ↑ Tiempo de protrombina que no mejora con vitamina K ↑ Bilirrubina no conjugada y conjugada Histología Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal Necrosis en sacabocados Hialina de Mallory ↑ Fosfatasa alcalina > transaminasas ↑ Gamma-glutamiltranspeptidasa ↑ Tiempo de protrombina que mejora con vitamina K parenteral Bilirrubina conjugada > bilirrubina no conjugada Necrosis hepatocitaria aislada. presente en el 65% de los recién nacidos sanos. En el síndrome de Gilbert existe un déficit parcial de UDP-GT. Trombos biliares Tumefacción hepatocitaria con pigmento biliar. Ciertos rasgos clínicos. trombos biliares y degeneración plumosa de los hepatocitos. Las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de hematíes almacenados. como una disminución de la captación hepática de bilirrubina.91. la ictericia tiene mal pronóstico. o la reabsorción de grandes hematomas. probenecid o ácido flavispídico puede ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta. 281 . Enfermedad hepática Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que producen hiperbilirrubinemia conjugada. en las ictericias de causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina. por fracaso global de la función hepática. Existen ciertas situaciones en las que. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica Ictericia hepatocelular Clínica Ictericia colestásica Mal estado general. Déficit de excreción canalicular. pero sin disminución de la vida media eritrocitaria.

eritromicina (con mayor frecuencia el estolato). Está causada por una alteración de los mecanismos fisiológicos que intervienen en la formación de bilis por los hepatocitos. a los 90 min se comprueba un aumento de su concentración por reflujo en el 90% de los pacientes. existen dos tipos. Tipo II (síndrome de Arias). Colestasis Es un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno. mg/dL (34-85 µmol/L).92). algunos pacientes presentan retención biliar pero no hiperbilirrubinemia. las infecciones. sin aumento secundario a los 90 min. que aumenta con el ayuno y las infecciones víricas. Se asocia a déficit parcial de la actividad UDP-GT (insuficiente para justificar la hiperbilirrubinemia). por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL (340 µmol/L). Alteraciones hereditarias del metabolismo y de la excreción de bilirrubina Síndrome de Crigler-Najjar Es una forma de ictericia familiar. en los hepatocitos centrolobulillares. un síndrome colestásico que en general no empeora el pronóstico y puede durar varios meses. En la prueba de bromosulftaleína (BSF). Clínicamente cursa con hiperbilirrubinemia fluctuante. Debe diferenciarse del tipo I mediante el estudio de bilis obtenida por aspirado duodenal: en el tipo I la bilirrubina es fundamentalmente no conjugada y en el tipo II predomina la forma monoglucuronizada. con un ligero aumento de la proporción del isómero I frente al isómero III. En ocasiones los pacientes refieren astenia o molestias abdominales vagas. Existe un incremento en la eliminación urinaria de coproporfirinas. aunque la alteración en el transporte de aniones orgánicos no se modifica. La administración de BSF se sigue de una retención superior al 25% a los 45 min. 1. Sin obstrucción de la vía biliar. analíticas y anatomopatológicas pueden ser parecidas. desde el nacimiento y causa la muerte por querníctero en el primer año de vida. la mitad presenta evidencia de hemólisis. autosómica recesiva. Síndrome de Rotor Es un trastorno de herencia autosómica recesiva. El hígado es de color negro debido a la acumulación de un pigmento. La biopsia hepática es normal o muestra alteraciones inespecíficas. habitualmente 2-4 mg/dL (34-68 µmol/L). Cursa con ictericia importante. antiinflamatorios no esteroides. por déficit congénito de UDP-GT. Colestasis intrahepática (tabla 2. 45 min después de la administración de ésta. Se caracteriza por una ligera hiperbilirrubinemia no conjugada. superior al 80% del total. pero no son infrecuentes la astenia o las molestias abdominales vagas. pero no se observa el hígado ni la vía biliar en estudios realizados con HIDA-99mTc.HEPATOLOGÍA Obstructivas. las colestasis pueden clasificarse en intrahepáticas (con evidencia de obstrucción de pequeñas vías biliares o sin ella) o extrahepáticas. la fototerapia o la plasmaféresis pueden evitar la afectación neurológica. probablemente autosómico dominante con penetrancia variable. El pronóstico es bueno y la enfermedad no requiere tratamiento. En función de la localización de la alteración al flujo biliar. El diagnóstico en un paciente con hiperbilirrubinemia conjugada crónica y función hepática normal se confirma por los hallazgos característicos de la prueba de BSF. Etiología. pueden ocasionar colestasis y ligera hipertransaminasemia. Su tratamiento es el trasplante hepático. esteroides anabolizantes 17alfalquilados y anovulatorios. entre tanto. y pueden aumentar con el estrés. de la biopsia hepática y del estudio de coproporfirinas urinarias. Tiene carácter hereditario. En la colecistografía oral no se observa la vesícula biliar. que puede aumentar en los procesos infecciosos o el ayuno. En algunos casos de hepatitis alcohólica puede haber colestasis importante. La eliminación urinaria de coproporfirinas es cuantitativamente normal. pero sí la exclusión de hemólisis o de hepatopatía. Algunas hepatitis víricas agudas. Tipo I. sulfamidas. El tratamiento con fenobarbital u otros inductores enzimáticos es ineficaz. Es más frecuente en familiares de personas con síndrome de Crigler-Najjar tipo II. la colangitis esclerosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en los conductos biliares. el clofibrato o la glutetimida disminuyen los niveles de bilirrubina. La hemólisis manifiesta excluye este diagnóstico. Este pigmento desaparece tras una hepatitis vírica aguda. La biopsia hepática es normal. el embarazo o los contraceptivos orales. probablemente autosómica dominante con penetrancia variable. El diagnóstico no requiere pruebas invasivas o de provocación. Aunque habitualmente la colestasis se acompaña de ictericia. Enfermedad de Gilbert Afecta al 2-7% de la población. probablemente por déficit de alguna proteína de transporte intracelular. con diferente pronóstico. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL (100-340 µmol/L). En esta variedad. pero la vía biliar puede verse con ácido dimetiliminodiacético (HIDA) marcado con 99mTc. causado por una gran variedad de enfermedades cuyas manifestaciones clínicas. a expensas de bilirrubina indirecta. El tratamiento con fenobarbital u otros inductores enzimáticos consigue disminuir la hiperbilirrubinemia. tras la fase aguda. a expensas de la bilirrubina conjugada. Los individuos con síndrome de Gilbert tienen una esperanza de vida normal. Es rara y su forma de herencia es incierta. No requiere tratamiento. La cirrosis biliar primaria. con aumento de la proporción de bilirrubina monoglucuronizada en bilis. la concentración plasmática de BSF es normal o mínimamente elevada. La mayoría de los casos son asintomáticos. caracterizado por un defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina. Raras veces se produce querníctero. ya sea por incapacidad para su formación o para su flujo. El 30% de los pacientes tienen anomalías en el transporte de otros aniones orgánicos. Su pronóstico es excelente y no requiere tratamiento. La actividad UDP-GT hepática está muy disminuida. posiblemente polímeros de metabolitos de la adrenalina. pero existe una eliminación anormal del isómero I. Los niveles de bilirrubina suelen ser de 2-5 282 . Síndrome de Dubin-Johnson Es un trastorno hereditario autosómico recesivo. presentan. mientras que el ácido nicotínico los eleva. intrahepáticos y colestasis. sobre todo por bacilos gramnegativos. a expensas de la bilirrubina directa. El fenobarbital. especialmente por virus A y E. Obstrucción de la vía biliar extrahepática Esta situación condiciona un obstáculo mecánico al flujo biliar. Además. Las infecciones. La toxicidad farmacológica es una causa frecuente. La biopsia hepática es normal. detectable sólo cuando se realiza un estudio de supervivencia eritrocitaria con 51Cr. Según su gravedad. pero se han descrito episodios de encefalopatía reversible en relación con las reagudizaciones. Se caracteriza por una ligera ictericia fluctuante. La colecistografía oral permite la visualización de la vesícula biliar. La fototerapia también es efectiva. sulfonilureas. Entre los fármacos responsables destacan por su frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas. la actividad de UDP-GT hepática es nula.

con cirrosis e insuficiencia hepática. fenilbutazona y otros antiinflamatorios. hipotensión o sepsis. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la presencia en todo el árbol biliar de pequeñas estenosis que alternan con dilataciones. tras el desarrollo de colangitis infecciosa recurrente y tras quimioterapia intrarterial con 5-fluorodesoxiuridina. con menor frecuencia. Es autolimitada y no empeora el pronóstico. en general desencadenadas por infecciones respiratorias. Puede complicarse con el desarrollo de colangitis bacteriana y colangiocarcinoma (15%). Otras enfermedades en las que también se produce una reacción inflamatoria y destrucción de los pequeños conductos biliares son el rechazo del injerto hepático y la reacción crónica injerto contra huésped. parto prematuro y muerte neonatal. 1-10 días después de una intervención quirúrgica mayor. Puede ocasionar colestasis anictérica durante años. Colestasis obstructiva intrahepática. sobre todo a colitis ulcerosa. La amiloidosis hepática produce generalmente un cuadro de hepatomegalia anictérica. ictericia ligera. el déficit de α1-antitripsina ocasiona hepatitis colestásica neonatal. La nutrición parenteral puede causar esteatosis hepática. alrededor de los conductos biliares interlobulares. de ictericia. colestasis e inflamación portal y favorece la formación de litiasis biliar. El pronóstico es bueno. Puede recurrir en embarazos posteriores. Los hallazgos histopatológicos son variables entre una hepatitis crónica activa y los más característicos de pericolangitis (inflamación y/o fibrosis periductular). En la protoporfiria eritrocítica se produce colestasis aparentemente funcional. Entre los brotes los estudios bioquímicos e histológicos son normales. sulfonilureas. El diagnóstico diferencial de las granulomatosis hepáticas incluye múltiples enfermedades. Existen formas secundarias de colangitis esclerosante. el primero de ellos sucede en la adolescencia. cuando los lípidos representan más del 60% del aporte calórico diario. La colestasis benigna postoperatoria se caracteriza por la aparición. aunque se asocia a un mayor riesgo de distrés fetal. alcohólica) Crisis hemolíticas Anemia de células falciformes Sepsis bacteriana Colestasis benigna postoperatoria Colestasis benigna recurrente del embarazo Colestasis benigna recurrente idiopática Nutrición parenteral Enfermedad de Hodgkin Hipernefroma no metastásico Insuficiencia cardíaca congestiva y otras causas de congestión hepática Amiloidosis Protoporfiria Déficit de alfa-1-antitripsina Hipertiroidismo Fallo de preservación del injerto hepático Síndrome de Aagenae Síndrome de Zellweger Síndrome de Byler Tóxicos Metilendianilina (ictericia de Epping) Colestasis obstructiva intrahepática Cirrosis biliar primaria Enfermedad del injerto contra el huésped Rechazo del injerto hepático Sarcoidosis Granulomatosis Colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante secundaria Tumores intrahepáticos Colangiocarcinoma Hepatocarcinoma Otros tumores hepáticos primitivos Metástasis Lesiones ocupacionales hepáticas no tumorales Enfermedad poliquística hepática Fibrosis quística Enfermedd de Caroli Enfermedad de Alagille Pobreza no sindrómica de conductos biliares intrahepáticos Colestasis benigna recurrente familiar Síndrome del aceite tóxico La biopsia hepática revela sólo colestasis. El 3-10% de los pacientes con linfoma presenta ictericia por infiltración hepática. por obstrucción biliar extrahepática o por toxicidad del tratamiento quimioterápico. La evolución tras el trasplante hepático es favorable. Su curso clínico. tiene cierto paralelismo con la gravedad de la infección pero no empeora el pronóstico y se resuelve rápida y completamente al mejorar la infección. que provoca su destrucción. En el 50% de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal.ICTERICIAS TABLA 2. Aproximadamente el 10% de los casos de afectación hepática por sarcoidosis presentan una colangitis destructiva no supurativa similar a la de la cirrosis biliar primaria. autosómico recesivo con penetrancia incompleta. eritromicina. de los espacios porta. En el hipertiroidismo puede producirse colestasis. pero suele evolucionar hacia la colestasis grave. La biopsia hepática muestra colestasis. tras el trasplante de órganos sólidos distintos del hígado. como hipoxia. En el síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) existe una alteración en los peroxisomas hepáticos que impide la oxidación de los ácidos biliares. Con cierta frecuencia. sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de xantomas. aunque también puede deberse a la precipitación intracanalicular de cristales de protoporfirina. en ocasiones muy importante con incremento de fosfatasa alcalina y ligera hipertrasaminasemia.92. que cede por completo tras la nefrectomía. se caracteriza por remisiones espontáneas y recurrencias. a veces granulomatoso. El 25-75% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienen hiperbilirrubinemia. En el SIDA pueden producirse ha283 . andrógenos Hepatitis (vírica. con colestasis. La colestasis benigna recurrente idiopática de Summerskill y Walshe es un trastorno familiar raro. que se prolonga hasta la edad de 1-6 años. con ictericia en el 10-20% de los casos. Esta complicación es más frecuente en neonatos y hepatópatas. Etiología de la colestasis intrahepática Sin obstrucción mecánica demostrable Colestasis inducida por fármacos (clorpromacina y otras fenotiazinas. El pronóstico es bueno. Hasta el 10% de los pacientes con hipernefroma no metastásico sufren un síndrome paraneoplásico. El síndrome de Aagenae (linfedema hereditario con colestasis recurrente) es una rara enfermedad caracterizada por linfedema crónico en extremidades inferiores y colestasis a partir del primer mes de vida. Los pacientes mueren poco después del nacimiento. anovulatorios. Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de disfunción hepática postoperatoria. Las enfermedades granulomatosas hepáticas suelen causar colestasis anictérica. que ocurre tras el trasplante de la médula ósea y. con hallazgos histopatológicos inespecíficos. habitualmente hacia la cirrosis biliar secundaria. La colestasis intrahepática progresiva o enfermedad de Byler se acompaña de una colestasis grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia. aunque en ocasiones puede causar ictericia colestásica por infiltración. Sucede típicamente en el tercer trimestre y se resuelve tras el parto. sin inflamación ni necrosis. en ocasiones. En la cirrosis biliar primaria se produce un infiltrado inflamatorio crónico. En adultos y también en niños puede aparecer ictericia tras su administración durante 3-4 semanas. en ocasiones relacionada con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. La colestasis benigna recurrente del embarazo cursa con prurito y. que cursa en brotes. La biopsia hepática muestra un infiltrado inflamatorio alrededor de los conductos biliares interolobulares.

El diagnóstico se realiza por medio de ecografía o tomografía computarizada. cistadenoma. Habitualmente se hace evidente dentro del primer mes de vida. la fibrosis puede ocasionar estenosis de la vía biliar 284 intrapancreática. en ocasiones. como abscesos múltiples.93. Los tumores benignos de la vía biliar extrahepática (papiloma. La afectación hepática por otras lesiones no neoplásicas. cólico biliar. la evolución hacia la insuficiencia hepática y la muerte antes de los 2 años es la regla. desde donde puede migrar a través de la ampolla de Vater. pueden provocar colestasis crónica por fibrosis periductular. El síndrome del aceite tóxico ocurrido en España en 1981 provocó alteraciones multisistémicas con afectación hepática en el 25% de los casos. La hidatidosis hepática puede causar obstrucción de la vía biliar extrahepática por compresión o por la rotura de un quiste de la vía biliar. Las larvas de la fasciola hepatica migran hasta alcanzar la vía biliar. Tras un parto y un período perinatal normales. La enfermedad de Caroli (dilatación congénita de la vía biliar intrahepática) puede cursar con colangitis de repetición y con formación de cálculos biliares pigmentarios intrahepáticos. En la pancreatitis crónica. sobre todo cardiovasculares. adenomioma. El tratamiento es quirúrgico. Los ampulomas (tumores de la ampolla de Vater) en ocasiones causan una ictericia intermitente. eosinofilia sinusoidal y colestasis en relación con una lesión inflamatoria crónica y destructiva de los conductos biliares intrahepáticos. La estenosis posquirúrgica de la vía biliar y la afectación extrahepática de la vía biliar por colangitis esclerosante son causas infrecuentes de colestasis. lo que causa colestasis clínicamente evidente en los primeros meses de vida. Este signo es más raro en la obstrucción de causa litiásica. entidad pediátrica de causa desconocida. En la pancreatitis aguda. La infiltración hepática por tumores primitivos o metastásicos provoca un síndrome colestásico por compresión de las vías biliares intrahepáticas. en forma de ictericia ligera. También la colecistitis aguda puede causar ictericia hasta en el 20% de los casos. debido a que la obstrucción de la vía biliar es incompleta. la colestasis se hace evidente en el primer mes de vida. Malignas. Los tumores metastásicos o los linfomas pueden provocar obstrucción de la vía biliar extrahepática por compresión o infiltración. Desde un punto de vista morfológico. suele producirse en la unión entre los conductos cístico y colédoco. Benignas. ictericia obstructiva y sangrado digestivo (rectorragia o melena). Por lo común su diagnóstico se establece en el curso de la cirugía. La ictericia por litiasis biliar generalmente es menor que la causada por neoplasias. porque la ictericia no aparece hasta que la obstrucción del hepático común es completa. cuya resolución se asocia a un episodio de melena. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. La ictericia franca es menos frecuente. pero es más frecuente la estenosis biliar secundaria a la enfermedad pancreática. provocando obstrucción biliar y. acolia y ascitis biliosa. puesto que requiere una infiltración tumoral importante. La compresión de la vía biliar por un seudoquiste pancreático es también causa de colestasis. enfermedad de Crohn o enteritis eosinofílica) pueden afectar la ampolla de Vater y causar obstrucción biliar. En la enfermedad de Alagille (displasia arteriohepática) hay escasa cantidad de conductos biliares interlobulillares. En la fibrosis quística puede producirse obstrucción de las vías biliares intrahepáticas por un depósito de material eosinófilo. Etiología de la colestasis extrahepática Benigna Litiasis biliar Pancreatitis aguda y crónica Seudoquiste pancreático Estenosis biliar posquirúrgica Malformaciones congénitas Atresia biliar Quistes coledocianos Perforación espontánea de la vía biliar Tapón mucoso de bilis Parasitosis Hidatidosis Fasciolasis Ascaridiasis Absceso amebiano Tumores benignos de la vía biliar principal Hemobilia Ulcus duodenal Divertículo duodenal infectado Maligna Cáncer de cabeza de páncreas Colangiocarcinoma Ampuloma Cáncer de vesícula biliar Compresión o infiltración por tumor o adenopatías llazgos similares a los de la colangitis esclerosante. Colestasis extrahepática (tabla 2. Los tumores de la vesícula biliar son una causa rara de ictericia obstructiva. causa colestasis por el mismo mecanismo. La atresia biliar extrahepática es la obstrucción completa al flujo biliar por destrucción o ausencia total o parcial de la vía biliar extrahepática. Parece heredarse con carácter autosómico dominante. Esta malformación congénita es la causa de la tercera parte de las ictericias colestásicas neonatales.HEPATOLOGÍA TABLA 2. 2. que generalmente se debe a un traumatismo hepático. la colestasis puede definirse como la presencia de pig- . El examen histológico del segmento de vía biliar atrésico muestra una lesión inflamatoria crónica y fibrosante. donde maduran produciendo obstrucción biliar. fibroma y tumor de células granulares) son infrecuentes y generalmente asintomáticos salvo que produzcan obstrucción biliar o colangitis. A menudo se asocia a dismorfia facial y otras manifestaciones congénitas. infección de un divertículo. el edema de la cabeza del páncreas puede comprimir la vía biliar. Algunas enfermedades localizadas en el duodeno (úlcera péptica. Sin tratamiento. por edema del conducto hepático común debido a litiasis en el cístico (síndrome de Mirizzi). La hemobilia. con penetrancia variable. La poliquistosis hepática puede ocasionar colestasis por compresión intrahepática de la vía biliar. aunque el pronóstico está más condicionado por la afección pulmonar. El diagnóstico de certeza se obtiene por medio de laparotomía exploradora y colangiografía intraoperatoria. Ascaris lumbricoides es un parásito que generalmente reside en el duodeno. Los quistes coledocales congénitos ocasionan ictericia en la infancia. Anatomía patológica. El colangiocarcinoma de la vía biliar generalmente se detecta tarde. colangitis. sobre todo en relación con infecciones por citomegalovirus y Cryptosporidium. a veces con masa palpable y a menudo evolucionan hacia la cirrosis biliar con hipertensión portal. La perforación espontánea de la vía biliar. Este síndrome colestásico puede causar una cirrosis biliar. Los estudios histopatológicos mostraron flebitis de la vena porta. a menudo con un importante síndrome general y una vesícula biliar palpable (signo de Curvoisier-Terrier). El tratamiento es quirúrgico (hepatoportoenterostomía y/o trasplante hepático). En pacientes inmunodeprimidos con infecciones por Candida pueden producirse conglomerados fúngicos responsables de obstrucción biliar. Existe una forma de la enfermedad no asociada a otras anomalías del desarrollo intrauterino. ocasiona dolor.93). El adenocarcinoma de cabeza de páncreas es la causa más frecuente de colestasis extrahepática obstructiva tumoral. Por lo general provoca una ictericia insidiosa y progresiva. La causa más frecuente de ictericia en relación con litiasis biliar es la coledocolitiasis. además.

en las colestasis crónicas. El prurito suele ser más intenso por la noche y dificulta el sueño. más acentuada si la colestasis es de origen vírico o tóxico y en las fases iniciales de una obstrucción biliar aguda. La malabsorción de vitaminas liposolubles puede ocasionar problemas. síndrome de Dubin-Johnson. es paralelo al grado de colestasis. También se encuentran elevadas la fosfatasa alcalina. disminución de las resistencias periféricas. aquélla suele ser brusca y progresiva. bradicardia relativa e hipotensión. aunque puede verse un anillo de Kayser-Fleischer. Se observan moldes biliares canaliculares centrolobulillares y pigmento biliar inicialmente en los hepatocitos y más tarde en las células de Kupffer. neuropatía periférica y degeneración retiniana). en la coledocolitiasis. que la mayoría de las veces indican la existencia de cirrosis hepática. La hepatitis vírica y etílica también cursa en ocasiones con dolor en el hipocondrio derecho. La acumulación de cobre debida a su deficiente eliminación biliar no provoca lesión hepática ni neurológica. puede desaparecer al producirse una unión covalente entre la albúmina y la bilirrubina que impide el filtrado glomerular de esta última. En ocasiones se encuentran lesiones de punciones venosas o tatuajes. Las hepatitis víricas van precedidas con frecuencia de malestar general. una elevada ingesta etílica o una hepatopatía terminal. en casos de obstrucción biliar incompleta. relativamente rápida. La pérdida de peso orienta hacia una etiología neoplásica. que ocasiona un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina. A menudo es más intenso en las palmas de las manos y las plantas de los pies. xantelasmas y xantomas. así como los antecedentes epidemiológicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis víricas (transfusiones. La cirrosis biliar que se produce tras colestasis prolongadas se caracteriza por coalescencia de las bandas de tejido fibroso y regeneración de hepatocitos formando nódulos de contornos polilobulados que confieren a la biopsia un aspecto de rompecabezas. En la orina se encuentra bilirrubina directa y. de progresión muy lenta. La forma de presentación de la ictericia puede ofrecer información diagnóstica. salvo en la primera semana de una hepatitis aguda. la GGT. En colestasis prolongadas se produce acumulación de cobre intrahepatocitario. evidente en la tinción con orceína. aunque también puede estar presente en las hepatopatías con afectación predominantemente hepatocelular. coluria. hepatitis vírica. tiene una sensibilidad diagnóstica de hasta el 90% en la obstrucción extrahepática. La coluria generalmente precede a la ictericia y. El dolor del cáncer de páncreas suele ser sordo e irradiado a la espalda. sobre todo en áreas periportales. síndrome de Rotor o colestasis recurrente intrahepática. acolia y prurito. anemia hemolítica congénita. probablemente secundaria al rascado. con alargamiento del tiempo de protrombina (que se corrige con la administración parenteral de vitamina K). con circulación hiperdinámica. profesión sanitaria. La asociación de una reacción de urticaria debe hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis hepática complicada. brusca y oscilante. que pueden sugerir una hepatitis vírica por inoculación parenteral. En las colestasis extrahepáticas pueden apreciarse extravasación de bilis de los conductos biliares e infartos biliares. de osteoporosis y osteomalacia. en relación con el incremento de los niveles de colesterol. En la colestasis se produce una situación hemodinámica similar a la de la cirrosis hepática. aumenta en decúbito supino y mejora con la flexión del tronco. La intensidad de la ictericia es variable y en algunos casos puede faltar. de una hepatopatía cró285 . La acolia se produce si la obstrucción biliar es completa. sales biliares (incluso en pacientes que aún no presentan hiperbilirrubinemia) y colesterol. en casos de colestasis crónica. Las anomalías bioquímicas más características de la colestasis son la elevación en suero de las sustancias que habitualmente son excretadas en la bilis: bilirrubina conjugada. apoyada en las pruebas analíticas básicas. Anamnesis. cuyas características a veces orientan hacia la existencia de una hepatitis aguda. circulación colateral abdominal. la hipovitaminosis A se acompaña de hemeralopía y de sequedad cutaneomucosa. Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir síndrome de Gilbert. como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante. pero no en adultos. En la inspección del paciente ictérico. con degeneración plumosa. Diagnóstico diferencial El enfoque inicial en el diagnóstico diferencial de las ictericias debe incluir una anamnesis y una exploración física cuidadosas. contacto con personas con retraso mental). La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absorción de grasas y ocasiona esteatorrea. Se atribuye a la retención de sales biliares y. Los pródromos y la sintomatología acompañante también tienen interés. También existe vasoconstricción renal. La inspección de la piel puede revelar lesiones por rascado. anorexia. un incremento de la excreción urinaria de urobilinógeno. Comprende medidas generales y medidas específicas. drogadicción. la 5-NT y la leucina-aminopepti- dasa (LAP). sobre todo en el inicio de ciertas colestasis crónicas.ICTERICIAS mentos biliares en una biopsia hepática. mientras que en las neoplasias habitualmente es continua. Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentación melánica. La coluria indica la existencia de hiperbilirrubinemia conjugada. En la coledocolitiasis la acolia suele ser intermitente. En la hepatitis aguda. El prurito es frecuente en las enfermedades colestásicas. por ejemplo. en general. hábito sexual. la hipovitaminosis D. aunque desaparece en fases terminales. origen farmacológico o etílico o leptospirosis icterohemorrágica. fibrosis centrolobulillar y proliferación de conductos biliares. La palpación del abdomen puede revelar la existencia de hepatomegalia. Estas alteraciones funcionales del riñón en la colestasis explican su sensibilidad a la hipotensión y la hipoxia y la frecuencia con que se produce insuficiencia renal en el postoperatorio de las colestasis obstructivas. la presencia de ascitis. así como disfunción tubular. A menudo existe hipertransaminasemia leve o moderada. y en las neoplasias de cabeza de páncreas. Los síntomas más característicos del síndrome colestásico son ictericia. Sus principales rasgos morfológicos son comunes e independientes de la causa. al menos cortical. La asociación de fiebre y escalofríos sugiere colangitis. El antecedente de otros fenómenos supuestamente autoinmunes debe hacer pensar en una hepatitis crónica autoinmune o en una cirrosis biliar primaria. Así. Algunos hepatocitos aparecen tumefactos. eritema palmar o arañas vasculares. Es importante investigar la ingesta de alcohol y de fármacos potencialmente hepatotóxicos. náuseas o molestias abdominales. La hipovitaminosis K se asocia a coagulopatía. pero si es incompleta hay hipocolia. Cuadro clínico. es importante buscar intencionadamente signos que puedan orientar el diagnóstico etiológico. que tiñe la proteína ligada al cobre. En la ictericia de causa hepatocelular no suele aparecer acolia. Exploración física. aplicables según la causa (véase Colestasis crónicas). La hipovitaminosis E puede causar afectación neurológica en niños (ataxia cerebelosa. Esta evaluación clínica. Tratamiento. El dolor en el hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar. con el consiguiente riesgo de aplastamientos vertebrales y otras fracturas. Estos trastornos son más notorios cuando el paciente es intervenido quirúrgicamente. En colestasis prolongadas se producen necrosis de hepatocitos aislados y puede desarrollarse una respuesta inflamatoria. menor reactividad cardiovascular.

asimismo. sin que ningún patrón bioquímico permita orientar acerca del nivel de obstrucción. La sospecha de déficit de α1-antitripsina se confirma mediante su cuantificación en suero. El diagnóstico de hepatitis aguda por virus B requiere la positividad del HBsAg y/o de IgM anti-HBc. así como elevación de la IgG. además. En el embarazo o en pacientes con enfermedad ósea se eleva la fosfatasa alcalina. en los que es frecuente una elevación aislada de la GGT.HEPATOLOGÍA Fig. Imágenes de ecografía abdominal que muestran una importante dilatación de la vesícula biliar y de la vía biliar principal por neoplasia de la cabeza del páncreas. La enfermedad de Wilson se acompaña de un descenso de los niveles de ceruloplasmina y de un aumento de la cupruria (además de un incremento del cobre en tejido hepático). El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a menudo cursa con trombocitopenia o pancitopenia leve. La hiperbilirrubinemia aislada.98) y. generalmente inferior al doble del límite normal superior. Tomografía computarizada. Sin embargo. En la imagen de la derecha. La palpación de una vesícula biliar distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy característica de las lesiones neoplásicas localizadas por debajo de la unión del cístico y el hepático común. antimúsculo liso o antimicrosomas de hígado y riñón. GGT). Es la técnica de elección para el estudio de mujeres que puedan estar embarazadas. entre las cruces se observa una importante dilatación del colédoco. así como en pacientes con colangitis esclerosante o cirróticos. sean radiopacos o radiotransparentes. permite sugerir.) nica o de un hígado tumoral. Gammagrafía [ácido hidroxiiminodiacético (HIDA) o ácido disopropiliminodiacético (DISIDA)]. La TC es la exploración de elección en los pacientes en los que la ecografía puede ser inadecuada técnicamente y cuando se sospecha una neoplasia. es menos sensible para la detección de enfermedad litiásica. la presencia de hepatitis crónica o cirrosis o detectar metástasis u otras lesiones. sin embargo. 2. porque sólo demuestra las litiasis cálcicas. pero no se producen ascensos de GGT. La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la evaluación inicial. ampulomas. La exploración gammagráfica de la vía biliar tiene un escaso papel en el estudio de la ictericia pues es más cara que la ecografía. eritropoyesis ineficaz. la ecografía ofrece unas imágenes de peor calidad. 2. colesterol y lípidos totales. colangitis esclerosante primaria). Ecografía abdominal. Elevaciones extremas de los niveles séricos de transaminasas (más de 1. sin alteración de las demás pruebas de función hepática (transaminasas. En la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A. fosfatasa alcalina. ya que ofrece mayor información acerca de la localización y la causa de la obstrucción. leptospirosis y. que permite apreciar la dilatación de la vía biliar en más del 95% de los casos de colestasis obstructiva extrahepática (fig. Elevaciones importantes de fosfatasa alcalina (más de 10 veces el límite normal superior) se comprueban en las colestasis por lesión de conductos intrahepáticos (cirrosis biliar primaria. Su principal utili- . neoplasia. que emite radiaciones ionizantes y la posibilidad de nefrotoxicidad e hipersensibilidad asociadas al uso de contraste intravenoso. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen farmacológico y en los linfomas. en función de la sospecha diagnóstica. La leucoci286 tosis con aumento del recuento de polimorfonucleares debe hacer pensar en hepatitis alcohólica. En las hepatopatías de origen etílico el cociente ASAT/ALAT suele ser superior a 2. Los pacientes con hepatitis crónica autoinmune muestran a menudo positividad para anticuerpos antinucleares. mientras que en la hepatitis vírica el descenso dura varias semanas. colangitis. J. puesto que el gas intestinal dificulta con frecuencia la visualización ecográfica del páncreas. en ocasiones.9. La elevación de α1-fetoproteína es prácticamente exclusiva del hepatocarcinoma. En los pacientes con colestasis se produce una elevación del nivel sérico de fosfatasa alcalina. con frecuencia presentan una elevación de la concentración de IgM. ofrece peor resolución anatómica y tiene poca sensibilidad si la bilirrubinemia es superior a 10 mg/dL (170 µmol/L). No son infrecuentes los niveles séricos de transaminasas superiores a 500 U/L (30 nKat/L) en la obstrucción biliar aguda por litiasis. La TC. aguda o crónica. como barbitúricos o fenitoína. en la litiasis las transaminasas descienden en pocos días. (Cortesía del Dr. Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria muestran positividad frente a anticuerpos antimitocondriales en suero. más raras veces. La elevación de la láctico-deshidrogenasa (LDH). Exploraciones instrumentales. puede ser preferible la TC a la ecografía. en enfermedades neoplásicas. Estudios de laboratorio. la ecografía es incapaz de detectar dilatación de la vía biliar en la tercera parte de los casos de obstrucción biliar litiásica si ésta es incompleta o si la exploración se realiza muy precozmente. que se corrige con la administración de vitamina K por vía parenteral. GGT. sobre todo en caso de lesiones pancreáticas. permite descubrir cálculos biliares. efectiva. segura. En los tumores de origen pancreático o digestivo y en los colangiocarcinomas es común la elevación de otros marcadores como el antígeno carcinoembrionario (CEA) o el CA-19. además. hepatitis tóxica. el descenso de la haptoglobina y la presencia de hemosiderinuria sugieren hemólisis. Una anemia asociada a una disminución del recuento reticulocitario debe hacer pensar en una eritropoyesis ineficaz. La afectación hepatocelular aguda puede presentarse con una elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT. Sus principales desventajas son que no es transportable. En pacientes colecistectomizados puede apreciarse una dilatación de la vía biliar en ausencia de enfermedad. detectar el nivel de obstrucción en el 80% de los casos y su causa en el 40%. Si la clínica es muy sugestiva de afección obstructiva de la vía biliar. salvo en casos de hepatopatía etílica y en pacientes que consumen fármacos inductores del metabolismo hepático. Sin embargo. como cáncer de páncreas y. En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alargamiento del tiempo de protrombina. LONGO. La TC permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de los casos. El hallazgo de anemia es frecuente en casos de hemólisis. es típica de la enfermedad hemolítica. La ecografía es una exploración rápida. enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma. Por otra parte. barata y fácilmente transportable.98. lo cual no ocurre en casos de disfunción hepatocelular grave.000 U/L o 60 nKat/L) son típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica. por el patrón ecográfico del hígado. Es superior a la ecografía para localizar el nivel de la obstrucción y su causa. porque no emite radiaciones ionizantes. En individuos obesos o en casos de íleo. eritropoyesis inefectiva o alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina. 5-NT o LAP. infecciones crónicas o cirrosis. Las pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico de la hepatitis C se positivizan a los 2-6 meses de la infección aguda.

Existen complicaciones en el 5% de las exploraciones (peritonitis biliar. Si no hay hemólisis. elevación de las transaminasas superior a la de fosfatasa alcalina. Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra en los síndromes de Rotor o de Dubin-Johnson. a fin de descartar atresia biliar. que afecta el conducto hepático común (flecha). marcadores tumorales) para esclarecer la naturaleza de la hepatopatía. etc. puede estar indicado su estudio citológico por medio de punción con aguja fina realizada con control ecográfico o de TC. Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta. hiperbilirrubinemia a expensas muy predominantemente de la fracción conjugada. Si no se sospecha enfermedad tumoral.99). BILBAO. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). porque entraña el riesgo de peritonitis biliar. un descenso de la haptoglobina. en la que la vida media eritrocitaria y el recuento de reticulocitos son normales. debe tomarse una muestra del tejido supuestamente tumoral para su estudio anatomopatológico. La biopsia hepática debe realizarse sólo cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular ifusa o colestasis intrahepática de etiología no clara. en ocasiones. aunque sí de la presencia o la ausencia de dilatación de la vía biliar (se realiza con éxito en más del 90% de los pacientes con dilatación de la vía biliar y en el 70% de aquéllos sin ella). En la actualidad. en la evaluación de la ictericia neonatal. autoanticuerpos. Antes de realizar una biopsia hepática debe descartarse la obstrucción extrahepática. colocación de drenajes biliares). una CPRE o una CTPH. a pesar de no objetivarse dilatación de 287 . Además. Dada la amplia difusión de la ecografía abdominal. 2. se ha de efectuar una biopsia hepática en los casos con evolución crónica o atípica. si ésta tampoco permite elaborar un tratamiento quirúrgico. puede ser terapéutica (papilotomía. Colangiografía transparietohepática (CTPH) (fig. Depende menos que la CPRE del examinador. raras veces está indicada laparotomía que no sea para realizar un tratamiento previamente diseñado. y en el diagnóstico de la ictericia obstructiva extrahepática no asociada a dilatación de la vía biliar. probablemente sufren una enfermedad hepatocelular. La evaluación inicial debe incluir una anamnesis. hemorragia. colangitis. J. el diagnóstico se restringe al síndrome de Gilbert y al mucho más raro síndrome de Crigler-Najjar. (Cortesía del Dr. Esta técnica invasiva tiene un 95% de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la obstrucción biliar. coagulopatía importante o hidatidosis hepática. Si no existe dilatación de la vía biliar y la clínica. se realizará una TC y. orientada por ecografía o TC. en caso de que no se disponga de datos suficientes para planear una actitud quirúrgica. debe realizarse una TC abdominal y toma de material para estudio anatomopatológico.). 2. Estas técnicas invasivas se utilizarán también cuando. la hepatitis crónica. ya que puede mostrar la obstrucción del conducto cístico.99. Permite detectar el lugar y la naturaleza de la obstrucción en el 90% de los casos. sepsis. debe realizarse una biopsia hepática o adoptar una actitud expectante en función de la situación clínica y de los resultados de los estudios de laboratorio. Apoyan este diagnóstico el incremento en el recuento de reticulocitos. su utilidad es máxima en la hepatitis alcohólica. Si se comprueba una dilatación de la vía biliar. También puede ser útil en las hepatopatías por fármacos. La laparoscopia ha sido casi completamente sustituida por las técnicas de imagen. alargamiento del tiempo de protrombina que no se corrige con vitamina K parenteral y hallazgos clínicos sugestivos. pero existe cierto grado de anemia y. Otras exploraciones. En los pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada debe valorarse la posibilidad de una hemólisis. la cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sistémicas que afectan el hígado (amiloidosis. una vez retirada la medicación potencialmente hepatotóxica. A partir de estos datos se estudiarán de forma distinta los pacientes en función de si presentan hiperbilirrubinemia aislada o asociada a otros datos sugestivos de hepatopatía. sarcoidosis. una exploración física completa y estudios de laboratorio generales. Si estos estudios son normales y el paciente no consume fármacos que pueden ser responsables. alargamiento del tiempo de protrombina corregible con vitamina K). Colangiografía transparietohepática que muestra una importante dilatación de los conductos biliares derechos y una menor dilatación de la vía biliar izquierda.I. La elección de una técnica u otra depende de la posibilidad de adoptar una actitud terapéutica y de la experiencia con cada una de ellas. En estos casos a menudo se requieren otros datos de laboratorio (marcado- Fig. el aumento de la LDH y la disminución de la vida media eritrocitaria. no es necesario realizar biopsia hepática a los pacientes con ictericia secundaria a enfermedad hepatocelular aguda que evoluciona favorablemente. neumotórax). Si la clínica o el hallazgo de una lesión focal en la ecografía abdominal hacen sospechar una enfermedad neoplásica. la anemia (no siempre presente). hipercolesterolemia. en la detección de fugas biliares postoperatorias o postraumáticas. Esquema diagnóstico de la ictericia. elevación de fosfatasa alcalina mayor que de transaminasas. el descenso de la haptoglobina. En general. por una acusada estenosis infiltrante secundaria a un colangiocarcinoma. La CTPH es equiparable a la CPRE en cuanto a eficacia diagnóstica. debe valorarse la presencia o la ausencia de dilatación de la vía biliar por medio de ecografía o TC. pero ofrece además la posibilidad de realizar drenaje biliar. Ante un cuadro de colestasis (clínica característica. debe descartarse una diseritropoyesis. con una mortalidad comparable a la de la CPRE.ICTERICIAS dad se encuentra en las colecistitis agudas. Si se detecta una masa hepática o pancreática. datos bioquímicos complementarios.) res víricos. esta técnica se incluye en la mayoría de los casos en la evaluación inicial. extracción de cálculos. por lo que es preferible a ésta en las lesiones obstructivas altas. El éxito de la CPRE depende en buena parte del examinador y se sitúa en torno al 80-90%. los hallazgos complementarios de laboratorio y la ecografía y/o la TC abdominal sugieren una causa neoplásica. Está contraindicada en presencia de gran ascitis. Si no se objetiva una lesión focal.

cerca del diafragma. el cuadro puede ser mortal. sepsis. hipotensión arterial. 201-280. Para comprender el mecanismo y las consecuencias fisiopatológicas y clínicas de la hipertensión portal es necesario 288 conocer la anatomía y la fisiología de la circulación esplácnica. coledocolitiasis. 1992. El síndrome de Gilbert puede exacerbarse tras la cirugía. el resto lo suministra la vena porta. que desembocan en la vena cava inferior. JB Lippincott. MEMBERS OF THE PATIENT CARE COMMITTEE OF THE AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. Ictericia en el embarazo La hiperemesis gravidarum del primer trimestre puede acompañarse de ictericia en el 10% de los casos. SHAFRITZ DA (eds). Semin Liver Dis 1988. Hepatobiliary diseases. Bibliografía especial EDITORIAL. Los pacientes colecistectomizados. náuseas. toxicidad farmacológica. QUIROGA J. POTTS III JR. La esteatosis hepática aguda del embarazo. síndrome de Mirizzi. El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral. Puede producirse una obstrucción de la vía biliar intrahepática y extrahepática. Case studies in jaundice of pregnancy. La colestasis del embarazo que se produce en el tercer trimestre cursa con prurito y. pancreatitis postoperatoria. en condiciones normales. En: KAPLOWITZ N (ed). se acompa- Hipertensión portal J. trastornos en el metabolismo de los fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado. Ictericia postoperatoria Hasta el 17% de los pacientes sometidos a cirugía mayor presentan ictericia en el postoperatorio. El flujo sanguíneo hepático. Si no se recurre al parto o a la cesárea a tiempo. La arteria hepática. Williams and Wilkins. Entre sus múltiples causas destacan el aumento de la bilirrubina no conjugada por transfusión de concentrados de hematíes. la reabsorción de hematomas o la hemólisis por prótesis valvulares cardíacas. Bosch Genover Generalidades La hipertensión portal se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del sistema venoso portal. SCHIFF ER (eds).034. tirotoxicosis y fallo multiorgánico. Este incremento determina que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del rango normal (2-5 mmHg). esplenomegalia e hiperesplenismo. RIELY CA.031-3. MOODY FG. Nuclear medicine and the hepatobiliary tract. ictericia. Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada colestásica en el postoperatorio incluyen colestasis benigna postoperatoria. Diseases of the liver. encefalopatía hepática. Esta peculiar configuración anatómica tiene importantes implicaciones fisiológicas y condiciona las técnicas utilizadas en la exploración de la hipertensión portal. aporta aproximadamente el 30% del flujo sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno utilizable por el hígado. RODÉS J. propia también del tercer trimestre de embarazo. Las infecciones por Campylobacter fetus. compresión por masa). citomegalovirus y Cryptosporidium se han implicado en la génesis de colecistitis alitiásica. pueden presentar granulomas por micobacterias y hongos y están expuestos a diversos fármacos hepatotóxicos. presentan a menudo una vía biliar dilatada. La arteria hepática se ramifica en el interior . Aparece hiperbilirrubinemia mixta en casos de disfunción hepática no propiamente colestásica por hepatopatía previa. colecistitis aguda (a menudo alitiásica). 442-455. las cuales se compendian a continuación. con signos clínicos y radiológicos similares a los de la colangitis esclerosante primaria y/o la estenosis papilar. En razón de sus circunstancias epidemiológicas. SUCHY FJ. Circulación hepática y sistema venoso portal El hígado es el único órgano de la cavidad abdominal que tiene un doble sistema de aporte en sangre. 1993. Clinical evaluation of jaundice: A guideline of the patient care committee of the American Gastroenterological Association. ascitis. Lancet 1991. pero su diagnóstico es difícil e incluye su diferenciación con un gran número de entidades. obstrucciones biliares (ligadura de la vía biliar. exista una fuerte sospecha de afección obstructiva de la vía biliar. 8: 191-199. Ictericia en situaciones especiales Ictericia en el SIDA La ictericia es relativamente infrecuente en el SIDA. Berlín. Liver and biliary diseases. muy frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del hígado. bile flow and cholestasis. la vena porta y la arteria hepática. Filadelfia. en ocasiones. nutrición parenteral. 337: 706. JAMA 1989. dolor abdominal y encefalopatía hepática. consiste en una infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos y cursa con ictericia. FRANK BB. también característica del tercer trimestre. 262: 3. Bile salts. Postoperative jaundice. está determinada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas. El efluyente venoso del hígado es recogido por las venas suprahepáticas. en condiciones normales. En: SCHIFF L. en las infecciones por citomegalovirus. Springer. Baltimore. Cryptosporidium o micobacterias y en casos de infiltración por sarcoma de Kaposi o linfoma. La trascendencia de este síndrome. SHNEIDER BL. hecho que se ha de tener presente en el caso de que sufran ictericia. los pacientes con SIDA conforman un grupo de riesgo de presentar infección por los virus de la hepatitis. La sangre procedente de ambos sistemas se mezcla en los sinusoides hepáticos. 370-376. y que incluye las varices esofágicas. ña de afectación hepática en el 10% de los casos. procedente del tronco celíaco. 1992. En: PRIETO J. con ictericia en algunos de ellos. que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémico). Neonatal jaundice and cholestasis. es de alrededor de 1.HEPATOLOGÍA la vía biliar.500 mL/min (o el 25% del gasto cardíaco). isquemia e hipoxia y en relación con infecciones víricas o hepatotoxicidad farmacológica. La preeclampsia. Puede desarrollarse infiltración hepática tumoral por sarcoma de Kaposi o linfoma.

las venas portas accesorias o venas de Sappey pueden conducir sangre portal al en la que µ es el coeficiente de viscosidad de la sangre. El aumento de la presión portal promueve la formación de esta circulación colateral portosistémica. el duodeno. por la dilatación de las comunicaciones preexistentes pero funcionalmente cerradas. del hígado.100. cuando la circulación colateral es muy extensa. No se sabe si otros factores. 2. Esto constituye la base racional para el uso de fármacos que reducen el flujo sanguíneo esplácnico en el tratamiento de la hipertensión portal. y en la hipertensión portal forman las varices gastroesofágicas. b) el pedículo portocava inferior.100). Un aumento del flujo portal o de la resistencia vascular –en cualquiera de estos distintos niveles– provocará un incremento de la presión de perfusión efectiva en el sistema portal (el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava) y podrá dar lugar a hipertensión portal. Estas últimas se acompañan con frecuencia del desarrollo de varices gástricas. La vena porta es el tronco final formado por la unión de las venas esplénica y mesentérica. pueden contribuir al desarrollo de esta circulación colateral. el páncreas. La resistencia vascular en un sistema hemodinámico no es mensurable en forma directa. el estómago. son aplicables al estudio de la circulación portal. las vénulas portales intrahepáticas. el factor que más influye en la resistencia vascular es el radio del vaso. el intestino y el mesenterio. probablemente promovida por factores endógenos. canal de Arancio) que comunican la rama izquierda de la porta con el sistema de la vena cava inferior. el aumento del flujo sanguíneo es un factor de gran importancia en el mantenimiento de la hipertensión portal. en fases avanzadas. Los más importantes son los radiculares. una proporción sustancial del flujo portal no llega al hígado. Por ello. La elevación del flujo sanguíneo portal se debe a una vasodilatación esplácnica. l la longitud del vaso y r su radio. Está definido por la ecuación: P=Q×R Pedículo posterior vena renal Venas umbilicales Plexo hemorroidal Fig. se desarrolla un importante incremento del flujo sanguíneo por el sistema venoso portal. Otro sistema colateral importante es el derivado de los remanentes de la circulación fetal (venas umbilicales y paraumbilicales. En cualquier sistema hemodinámico. pero puede calcularse a partir de la medición simultánea del flujo sanguíneo y del gradiente de presión (R = P/Q). las varices esofágicas y drenan en su mayoría en la vena ácigos. En condiciones normales. Así. Una vez que se ha producido la elevación de la presión portal y el desarrollo de circulación colateral. Dado que la longitud de los vasos y la viscosidad de la sangre se mantienen relativamente constantes. 2. Las colaterales ascendentes drenan por la vena ácigos en la vena cava superior. Entre los primeros. Diversos factores influyen en la resistencia vascular. de origen endotelial y humorales. Plexo gastroesofágico Fisiopatología de la hipertensión portal Los principios que determinan el flujo de fluidos en cualquier sistema hidrodinámico. la circulación hepática tiene una elevada distensibilidad. que irriga los dúctulos biliares. colaterales posteriores que. Por último. el gradiente de presión (P) entre los dos extremos de un vaso es directamente proporcional al flujo sanguíneo (Q) que circula a través de él y a la resistencia (R) que se opone a este flujo.HIPERTENSIÓN PORTAL hígado cuando existe un bloqueo mecánico en el tronco de la vena porta (colaterales hepatópetas). Si se aplican estos datos a la circulación hepática. P representa el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas. También contribuyen a esta 289 . Éstos se expresan matemáticamente de la siguiente forma: R= 8µl πr4 Formación de colaterales portosistémicas Cuando existe hipertensión portal. constituidos por: a) el pedículo portocava superior. Las ramificaciones terciarias de la arteria hepática transcurren por los tractos portales. puesto que es derivado a la circulación sistémica a través de una extensa red de colaterales. Existen varios sistemas anastomóticos entre el territorio portal y el de la vena cava (fig. y conduce al hígado toda la sangre procedente del bazo. Q es el flujo sanguíneo portal y R la resistencia vascular al flujo portal ejercida por la vena porta. a través de la vena mesentérica inferior y el plexo hemorroidal. se piensa que una excesiva producción de óxido nítrico puede desempeñar un papel importante ocasionando vasodilatación esplácnica (que eleva el flujo sanguíneo y la presión portal) y sistémica (que disminuye la presión arterial y promueve retención de sodio). colaterales descendentes que. las vénulas hepáticas terminales y las venas suprahepáticas (fig. y a pequeñas ramas que conducen la sangre arterial hepática a los sinusoides. Estas colaterales sólo se dilatan cuando la hipertensión portal es de origen intrahepático. por lo que amplios cambios en el flujo sanguíneo sólo ocasionan pequeñas variaciones en la presión de perfusión.101). a pesar de la formación de colaterales. cuando hay hipertensión portal. Esquema de la circulación portal y de los principales sistemas anastomóticos portosistémicos. Las colaterales posteriores y descendentes drenan en la vena cava inferior. en líneas generales. y c) el pedículo posterior o sistema de Retzius. drenan en la vena cava inferior. drenan en las venas renales y cava inferior. los sinusoides. que impide que la presión portal disminuya. 2. Una pequeña disminución del calibre de los vasos puede provocar un aumento acusado de la resistencia vascular y del gradiente de presión si no se acompaña de una reducción simultánea del flujo sanguíneo. colaterales ascendentes que a partir de la vena coronaria estomáquica y venas gástricas cortas originan. a través de venas retroperitoneales. desde los cuales da lugar a un plexo capilar peribiliar. como una angiogénesis activa. un aumento de la resistencia vascular es el factor inicial que provoca la aparición de hipertensión portal en la inmensa mayoría de las situaciones clínicas.

En las lesiones postsinusoidales aumentan tanto la presión suprahepática libre como la enclavada. ascendente –colaterales gastroesofágicas que dan lugar a varices esofágicas– y descendente y posterior. Éstos pueden clasificarse en función de si el aumento de resistencia ocurre antes. la presión suprahepática enclavada (que refleja la presión sinusoidal) es normal. puesto que la hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas es la principal complicación de la hipertensión portal y causa frecuente de muerte en estos pacientes. no es una consecuencia fija e irreversible del trastorno de la estructura vascular hepática causado por la enfermedad. susceptible de ser modificado por sustancias endógenas y fármacos vasoactivos. Así. sólo aparece cuando la hipertensión portal es de origen intrahepático o posthepático. el diagnóstico y el tratamiento de esta importante complicación de la hipertensión portal se analizan con detalle más adelante. 2. establecida por la retención de sodio y agua ocasionada por la vasodilatación periférica. más alta sea la lesión (en el sentido de la corriente sanguínea). Esquema que ilustra los distintos lugares donde puede producirse un aumento de la resistencia vascular al flujo sanguíneo portal. Sin embargo. las alteraciones que acompañan a la hipertensión portal ocasionada por una enfermedad hepática son más numerosas que las de una trombosis de la vena esplénica. La disminución . vasodilatación un exceso en la producción de prostaciclina. Dichas manifestaciones dependen en parte del nivel del territorio portal en el que se localice la lesión que ocasiona la hipertensión portal. Varices esofágicas y hemorragia digestiva La existencia de hipertensión portal promueve la apertura de vasos que comunican el sistema porta con las venas cavas superior e inferior (fig. la resistencia ofrecida por la circulación portocolateral también es sensible a factores y fármacos vasoactivos. En la hipertensión portal se asocia constantemente la presencia de hipervolemia. en el interior o después del hígado (izquierda) o de acuerdo con los resultados del estudio hemodinámico (derecha). Ascitis La hipertensión portal es un factor sine qua non para la formación de ascitis. La clínica. fisiológicas y hemodinámicas que condicionan las manifestaciones clínicas de aquélla.100). A pesar de recientes avances terapéuticos. que disminuye en forma significativa con dieta hiposódica y administración de espironolactona. Este concepto constituye la base para el uso de vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión portal. El hecho de que aparezca un tipo u otro de patrón de circulación colateral depende básicamente de factores constitucionales. 2. Esta circulación colateral se puede dividir en dos grupos. Consecuencias de la hipertensión portal La existencia de hipertensión portal determina la aparición de alteraciones anatómicas. en tanto que ésta se eleva muy por encima de la presión suprahepática libre cuando el aumento de resistencia vascular asienta en los sinusoides. Un aumento del tono adrenérgico y una posible disminución de la producción hepática de óxido nítrico pueden aumentar considerablemente la resistencia vascular hepática en la cirrosis. son más numerosas cuanto 290 Derivación portosistémica La derivación de la sangre portal a la circulación sistémica (cortocircuito portosistémico) tiene importantes consecuencias fisiológicas y hemodinámicas. responsable de la aparición de hipertensión portal en la cirrosis.HEPATOLOGÍA Posthepática Vena cava inferior Vena suprahepática Vena hepática terminal (centrolobulillar) Postsinusoidal Intrahepática Sinusoides Espacio portal Sinusoidal Ramas intrahepáticas de la vena porta Vena porta Vena esplénica Prehepática Vena mesentérica Rama de la arteria hepática Presinusoidal Fig. glucagón y factor natriurético auricular. Un concepto importante que se ha confirmado en estudios recientes es que el aumento de la resistencia vascular hepática. Esta hipervolemia contribuye a elevar la presión portal. La excesiva producción de vasodilatadores endógenos explica la reducción de la sensibilidad vascular a vasoconstrictores endógenos observada en la hipertensión portal. Las varices esofágicas son las colaterales más relevantes. Asimismo. En general. sino que tiene un componente activo. la mortalidad de cada episodio hemorrágico es del 37%. Cuando el aumento de resistencia es anterior al lecho sinusoidal.101.

La circulación subcutánea abdominal adquiere entonces el aspecto de “cabeza de medusa”. la piel caliente y la taquicardia. 2: cateterismo portal por punción percutánea transhepática de la vena porta. En el tipo portocava inferior. se extiende en dirección ascendente por el hemiabdomen superior y la base del tórax. Cuando la circulación colateral se efectúa a través de gruesos troncos umbilicales o paraumbilicales. como la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina. partiendo de la zona paraumbilical. se debe valorar la utilidad de la información que se obtendrá junto con el riesgo de la exploración. al elegir la técnica que se ha de emplear en cada paciente. desde donde. en la patogenia del aumento del flujo sanguíneo esplácnico que se observa en la hipertensión portal avanzada. una circulación hiperdinámica.HIPERTENSIÓN PORTAL 3 humorales dirigidas a mantener la presión arterial en niveles normales. BOSCH et al. No está representado en el esquema el cateterismo portal a través de la permeabilización de la vena umbilical. 3: cateterismo portal por punción transyugular transhepática de la vena porta. se dirigen de arriba abajo. La presión esplénica refleja estrechamente la presión portal (a 291 .102). como el pulso saltón. la circulación abdominal subcutánea puede limitarse al flanco izquierdo. que constituyen la denominada circulación colateral abdominal. mediante la sangre portal pasan a la circulación sistémica numerosas sustancias normalmente metabolizadas por el hígado. Todas ellas entrañan un grado variable de agresividad. 1986. Métodos para medir la presión portal. En la mayoría de los casos. directa o indirectamente. Algunas están dirigidas a medir la presión portal. como la insulina. y de fármacos administrados por vía oral. 1: cateterismo de las venas suprahepáticas mediante un catéter-balón. una gruesa ampolla varicosa umbilical. hacia el territorio de las safenas. Por otra parte. Alteraciones de la hemodinámica sistémica La hipertensión portal avanzada se asocia a un trastorno característico de la hemodinámica sistémica. por último. en la aparición de bacteriemias y en el aumento de las concentraciones en sangre periférica de algunas hormonas. Éste consiste en un aumento del gasto cardíaco y una disminución de la presión arterial.) de la cantidad de sangre portal que perfunde el hígado puede ocasionar atrofia hepática. dando lugar a venas subcutáneas dilatadas. limitada en su base por un auténtico anillo herniario. Métodos de exploración de la hipertensión portal En la exploración de la hipertensión portal se usan diversas técnicas. diversos métodos se utilizan para la valoración del flujo sanguíneo portal y colateral. Esplenomegalia e hiperesplenismo El aumento de la presión portal determina que con mucha frecuencia el bazo aumente de tamaño. La esplenomegalia se asocia a menudo a trastornos hematológicos. con una reducción muy acentuada de la resistencia vascular sistémica e hipervolemia. Estas venas pueden ulcerarse y causar hemorragias importantes. se desarrollan voluminosas varices periumbilicales y. en ocasiones con frémito y soplo. con una intensa vasodilatación arteriolar. Consiste en medir la presión en los sinusoides esplénicos. mediante la punción percutánea del bazo. 2. Algunos pacientes con hipertensión portal presentan una pancitopenia para la que no se halla otra causa que la esplenomegalia. A continuación se describen las que son más útiles en el diagnóstico y la valoración de los pacientes con hipertensión portal.102. responsables de algunas manifestaciones clínicas frecuentes en la hipertensión portal avanzada. Rara vez la gravedad de las alteraciones requiere practicar una esplenectomía o una embolización de la arteria esplénica. por lo tanto. Presión esplénica. Ello reviste gran importancia en la fisiopatología de la encefalopatía hepática. (Reproducida de J. por lo que. En general. 5: cateterismo de una vena mesentérica en el transcurso de intervenciones quirúrgicas. 4: punción esplénica. 4 2 Circulación colateral abdominal En ocasiones. otro grupo de técnicas permite la visualización del sistema venoso portocolateral y. es decir que. la formación de colaterales se efectúa también por la pared anterior del abdomen. Estos pacientes presentan. Estas alteraciones desencadenan una serie de respuestas Medición de la presión portal Existen técnicas que permiten medir la presión en cualquier punto del territorio portal (fig. las dilataciones venosas ocupan el hemiabdomen inferior. están implicados en la fisiopatología de la ascitis y de los trastornos de la función renal en la cirrosis hepática. Ambos tipos de circulación coexisten con bastante frecuencia. que. en dirección ascendente hacia la axila. la circulación colateral es de tipo portocava superior. 5 1 Fig. el grado de cortocircuito portosistémico y la repercusión sobre la hemodinámica sistémica. la exploración de la hipertensión portal exige utilizar una combinación de varias de estas técnicas. como trombocitopenia y leucopenia. partiendo también de la zona paraumbilical. Es probable que el cortocircuito portosistémico intervenga. En las obstrucciones prehepáticas. en ocasiones. configurando el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten. 2. como se ha señalado.

si la alteración de la arquitectura hepática afecta de forma predominante las pequeñas ramas de la vena porta. Por su simplicidad. se registra la PSL. la diferencia entre ambas representa el gradiente de presión en las venas suprahepáticas. Al deshincharlo. En este caso. a pesar de que la presión portal esté aumentada (hipertensión portal intrahepática presinusoidal).103. se detiene el flujo sanguíneo en este segmento y la columna de sangre inmovilizada recoge la presión existente en el territorio vascular inmediatamente anterior. la presión sinuosoidal no se eleva. la presión sinusoidal se eleva y. utilizando un sensor de presión adosado al extremo distal de un fibroscopio que permite medir la presión de las varices esofágicas simplemente por contacto. La repermeabilización de la vena umbilical o paraumbilical requiere una pequeña intervención quirúrgica.103). Al insuflar el balón (flecha) se registra la presión enclavada. La presión de las varices esofágicas se puede medir por la punción directa de la variz (lo que sólo está justificado en el transcurso de la escleroterapia endoscópica) y por métodos incruentos. En el transcurso de una laparotomía es posible cateterizar la vena porta a partir de una de las ramas de la vena mesentérica superior. Cuando existen proce292 sos que distorsionan la microcirculación hepática. como sucede en algunas hepatopatías alcohólicas. Existen tres variantes de este método. Actualmente se utiliza más la punción transhepática de la vena porta. La PSE refleja la presión en los sinusoides hepáticos. El trazado corresponde a un paciente con cirrosis alcohólica e hipertensión portal sinusoidal. Esta técnica apenas se usa en la actualidad. hasta ocluir con el catéter la luz de la vena suprahepática. la presión libre. lo que permite ocluir la vena suprahepática y medir la PSE al insuflar el balón (fig. La vía de abordaje más utilizada es la punción de la vena femoral o de la vena yugular interna. y la variación individual en la arquitectura de las colaterales determina que sea impredecible en qué magnitud la medición de la presión de las varices infravalora la presión portal en cada caso individual. En condiciones normales. a la PSE se la denomina también presión sinusoidal. Mediciones repetidas de las presiones suprahepáticas enclavada y libre mediante catéter-balón. la determinación de la PSE y la PSL permite expresar los resultados en forma de gradiente de presión en las venas suprahepáticas. se puede cateterizar la vena porta mediante abordaje transhepático por vía yugular. aumenta la presión portal. Con la punta del catéter en el interior de la vena suprahepática –sin ocluirla– se registra la presión suprahepática libre (PSL).HEPATOLOGÍA Fig. Cateterismo de las venas suprahepáticas. Es importante destacar que la medición de la presión de las varices esofágicas no equivale a la medición de la presión portal y no puede sustituirla. Cateterismo de la vena porta. la PSE se mide por medio de catéteres provistos de un balón en su extremo distal. pero tiene la ventaja de que permite obtener portografías y practicar derivaciones portosistémicas percutáneas intrahepáticas (DPPI) muy útiles en el tratamiento de hemorragias refractarias a otras terapéuticas. la que sobrepasa en 0. como consecuencia. Generalmente. la PSE es idéntica a la presión portal (hipertensión portal intrahepática sinusoidal). El dato más importante que ha aportado esta técnica es que la presión de las varices esofágicas es más alta . cuya ejecución con agujas de pequeño diámetro y bajo control ecográfico entraña escaso riesgo en pacientes con una coagulación adecuada. Es la técnica más simple y con menor riesgo en la evaluación hemodinámica de la hipertensión portal. Aparte de lo expuesto. Medición de la presión de las varices esofágicas. En los individuos sanos. Ello se debe a que. hasta el punto de que la hipertensión portal se clasifica de acuerdo con los resultados obtenidos en esta exploración. 2. al ocluir con el catéter la vena suprahepática. la presión sinusoidal es ligeramente inferior (alrededor de 1 mmHg) a la presión portal. los sinusoides hepáticos. Consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática. como ocurre en la esquistosomiasis. Un gradiente superior a 12 mmHg indica una hipertensión portal acusada (asociada a la formación de colaterales y a hemorragia por rotura de varices esofágicas). Las varices esofágicas están conectadas al sistema portal por una red de colaterales a menudo tortuosas y desigualmente dilatadas. es decir. el cateterismo de las venas suprahepáticas debe ser siempre la primera técnica empleada en el estudio hemodinámico de un paciente con hipertensión portal. dicho gradiente es de 2-5 mmHg. tras la punción percutánea de la vena yugular interna se avanza bajo control fluoroscópico una aguja de punción-biopsia hepática transyugular por las venas cava y suprahepáticas. Por último. Se utiliza mucho más el cateterismo percutáneo de la vena porta.5-1 mmHg) y está elevada en todas las formas de hipertensión portal. para puncionar el parénquima hepático en dirección al hilio hasta alcanzar la vena porta. aumentando la resistencia vascular en los sinusoides y en las vénulas hepáticas. lo que evita los inconvenientes de las otras técnicas expuestas. ausencia de riesgo y por la riqueza de información que proporciona. Esta técnica tiene obviamente una aplicación muy limitada. Sin embargo. y al deshincharlo. Un gradiente inferior a 12 mmHg en un paciente que ha sangrado supuestamente por varices esofágicas debe hacer dudar siempre de este diagnóstico y obliga a efectuar otras exploraciones para descartar que la hemorragia sea de otro origen o que el paciente tenga una hipertensión portal presinusoidal. Esta técnica es más difícil que la anterior. A continuación se avanza el catéter a fondo en la vena suprahepática hasta “enclavarlo”. Valores superiores a 5 mmHg indican la existencia de hipertensión portal sinusoidal. 2. La resistencia que ofrecen estos vasos al flujo sanguíneo portal implica que la presión de las varices esofágicas sea inferior a la presión portal. Por este motivo. Cuando el incremento de la resistencia vascular se limita a los sinusoides. El método es simple pero tiene dos inconvenientes mayores: a) riesgo de rotura del bazo y b) no permite expresar los resultados en forma de gradiente de presión. y se registra la presión suprahepática enclavada (PSE).

en éstas la visualización de la vena porta se efectúa en la fase de retorno venoso de arteriografías de las arterias esplénica y mesentérica superior. Su determinación permite. es indicativa de una especial fragilidad de la pared varicosa y. el desarrollo de la circulación colateral determina que gran parte del flujo portal no alcance el hígado (flujo colateral). Estas técnicas tienen una utilización muy limitada. Por último. Cada vez es mayor su empleo en la evaluación de la hipertensión portal. El método requiere la cateterización de las venas suprahepáticas. Esta técnica suele reservarse para los casos en que es necesario además actuar terapéuticamente. Este es un método simple. se ha demostrado que la presencia de los denominados “signos rojos”. combinando la ecografía de tiempo real con medidores de velocidad de flujo basados en el efecto Doppler. pues permite observar con un alto grado de precisión si existen o no malformaciones o trombosis en el eje esplenoportal. ascitis). y b) por técnicas de dilución de indicadores (curvas de dilución). Esta técnica permite valorar la dirección del flujo portal y detectar los cambios de éste provocados por estímulos fisiológicos o farmacológicos. que puede realizarse fácilmente en el transcurso de un estudio hemodinámico sistemático. Visualización del sistema portocolateral Angiografía. En condiciones normales. Recientemente se han desarrollado técnicas incruentas para la medición del flujo sanguíneo portal. cuando existen hipertensión portal y cortocircuito portosistémico. sobre todo estrías rojas (RWM. ya sea por vía percutánea o transyugular. en el curso de una laparotomía. Por ello. El FSH se puede medir en el hombre por varios métodos. debido a su elevado riesgo. El grado de corticircuito portosistémico está definido por la ecuación Cortocircuito portosistémico (%) = cpm = cuentas por minuto Determinación del flujo sanguíneo hepático. si existe o no una hepatopatía asociada. dato de valor clínico. Permite además efectuar una valoración cuantitativa de la extensión y el volumen de las varices esofagogástricas. está bien establecido que un diámetro portal superior a 13 mm y la ausencia de variaciones respiratorias son signos ecográficos que sugieren con firmeza una hipertensión portal. es esencial la práctica de una esofagogastroscopia en todo paciente en quien se sospecha hipertensión portal. Asimismo. tes con hipertensión portal la determinación del FSH tiene una utilidad limitada. La angiografía digital permite una mejor definición de la anatomía vascular en estas portografías de retorno. La ecografía es la primera técnica que se ha de utilizar para el estudio de la hipertensión portal. La visualización de las varices y la evaluación de su número y tamaño son aspectos que a menudo se subestiman. El más usado es el basado en el aclaramiento plasmático y la extracción hepática del verde de indocianina. todas estas microsferas se impactan en el hígado. lo que descarta o confirma la presencia de un obstáculo prehepático. Permite detectar con tanta precisión como la angiografía la existencia de trombosis portal. sugiriendo que esta determinación puede tener valor pronóstico. La ecografía. Recientemente se ha demostrado que la medición del aclaramiento extrarrenal del sorbitol permite medir el FSH funcional en forma no invasiva. por lo que no se detecta radiactividad en el pulmón. al mismo tiempo permite obtener una valiosa información sobre el tamaño del bazo.HIPERTENSIÓN PORTAL en los pacientes sangrantes que en los que no han presentado hemorragia por varices. en pacien- cpm pulmón cpm hígado + cpm pulmón Recientemente se han introducido técnicas radioisotópicas para la determinación no invasiva del grado de cortocir293 . Su principal aplicación es la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico. Ecografía. Asimismo. Debe recordarse que la existencia de cirrosis hepática. valorar el grado de alteración de la perfusión hepática y correlacionarlo con alteraciones metabólicas. Flujo sanguíneo de la vena ácigos El método se basa en el hecho bien conocido de que la mayoría de las colaterales gastroesofágicas –que incluyen las varices esofágicas– drenan en la vena ácigos. portal y colateral Flujo sanguíneo hepático La medición del flujo sanguíneo hepático (FSH) representa la suma del flujo sanguíneo portal y de la arteria hepática. por lo tanto. Por este motivo. así como por el taponamiento esofágico con balón de Sengstaken-Blakemore. por las portografías de retorno. Este método no es aplicable cuando existe hipertensión portal. sin embargo. La mayor utilidad de estas técnicas estriba en la valoración prequirúrgica y en la evaluación del resultado de intervenciones quirúrgicas sobre el eje esplenoportal. El flujo sanguíneo de la vena ácigos representa. por tanto. sobre todo asociada a técnicas de Doppler. puesto que no permite diferenciar la cantidad de sangre que aporta la arteria hepática de la que suministra la vena porta y no ofrece información alguna sobre la magnitud del flujo sanguíneo colateral. Las más empleadas son las que se basan en la inyección de microsferas radiactivas en el sistema portal y en el recuento posterior de la radiactividad en el hígado y el pulmón. Flujo sanguíneo portal El flujo sanguíneo de la vena porta puede medirse por varios métodos: a) con medidores de flujo electromagnéticos. El FSH se puede determinar de forma incruenta en individuos normales estudiando la biodisponibilidad de fármacos. la presencia de ascitis y de colaterales y. durante un cateterismo combinado de la arteria mesentérica superior. El flujo sanguíneo de la vena ácigos se halla muy aumentado en la hipertensión portal y vuelve a valores muy próximos a los normales tras la práctica de una derivación portocava o esplenorrenal. la ecografía permite dirigir el cateterismo percutáneo de la vena porta con menor riesgo que cuando se usa un control exclusivamente radiológico. mediante la obliteración de las colaterales responsables de las varices esofágicas o creando una derivación portosistémica percutánea intravenosas (DPPI). no es sinónimo de varices esofágicas. de alto riesgo de sangrado. incluso con signos de hipertensión portal acusada (esplenomegalia. Endoscopia. pues se ha demostrado que la mayoría de las hemorragias son provocadas por varices grandes. la vena porta y las venas suprahepáticas. lo que es más importante. un colorante que sólo se elimina por el hígado. una parte de las microsferas escapan por la circulación colateral y se impactan en el pulmón. incluso en pacientes con cirrosis. En ocasiones es necesario definir la anatomía portocolateral por métodos angiográficos. un índice del flujo sanguíneo a través de las colaterales gastroesofágicas en pacientes con hipertensión portal. Sin embargo. Cuando existe hipertensión portal. del inglés red wale marking). Medición del grado de cortocircuito portosistémico Existen diversas técnicas que permiten cuantificar el grado de cortocircuito portosistémico en el hombre. La ecografía es también muy útil para verificar la permeabilidad de la DPPI o de una derivación quirúrgica. es muy útil en la valoración de la hipertensión portal. También se pueden efectuar portografías por cateterización directa de la vena porta. La esplenoportografía obtenida tras la inyección intraesplénica de contraste radiológico se ha sustituido.

sulfato de cobre y monómero de cloruro de vinilo Sarcoidosis Tuberculosis Cirrosis biliar primaria Esquistosomiasis Amiloidosis Mastocitosis Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Enfermedades hematológicas Esteatosis hepática del embarazo Hepatitis vírica grave Hepatitis crónica activa Cirrosis no alcohólicas Cirrosis hepática alcohólica Hepatitis alcohólica Enfermedad venoclusiva Hepatocarcinoma Tumores metastásicos Posthepáticas Síndrome de Budd-Chiari Malformaciones congénitas y trombosis de la vena cava inferior Pericarditis constrictiva Estenosis e insuficiencia tricúspides Otras causas Fístulas arteriovenosas esplénicas. PE: presión esplénica. originada por enfermedades hepáticas que afectan las ramificaciones intrahepáticas de la vena porta (en el interior del espacio porta). en el hígado y el pulmón. encefalopatía Ascitis Ascitis Cateterismo Cateterismo HDA: hemorragia digestiva alta. ascitis 40% cirrosis macronodulares PSL normal Fases avanzadas de Aumento de PSE.HEPATOLOGÍA TABLA 2. Clínicamente deben sospecharse en pacientes con varices gástricas prominentes que representan colaterales hepatopetales gástricas que “puentean” el obstáculo al flujo esplenoportal. Este tipo de hipertensión portal se produce en algunas enfermedades difusas del hígado en las que la lesión afecta casi exclusivamente los espacios portales. El otro tipo de hipertensión portal con PSE normal es la hipertensión portal presinusoidal intrahepática.94). y hepática (o intrahepática) cuando la origina una enfermedad del hígado. El paradigma de esta lesión lo constituye la esquistosomiasis hepática. PP: presión portal. PSL.95 y fig. 294 . neoplasias pancreáticas y de otros órganos intrabdominales y pileflebitis). PSL: presión suprahepática libre. En este caso se distinguen dos subgrupos.95. Se denomina hipertensión portal presinusoidal a la que cursa con una PSE normal. PSE. PSE. PP y PE Biopsia hepática HDA (VE). PSE elevada PSE = PP PVCI normal Aumento de PSL. Éstas se basan en la administración rectal de anfetamina marcada con yodo y en el recuento posterior de la radiactividad. ascitis. PVCI: presión vena cava inferior. Ésta se clasifica de acuerdo con la localización de la lesión que la origina y con los resultados del cateterismo de las venas suprahepáticas (tabla 2. cuyo reconocimiento es importante pues en estos casos la esplenectomía es curativa. La sospecha de la hipertensión portal presinusoidal intrahepática es la principal indicación para la práctica de una punción transparietal de la vena porta. la presión está aumentada en el bazo y en el segmento de la vena porta anterior a la lesión. Causas de hipertensión portal Prehepáticas Trombosis de la vena esplénica Trombosis portal Cavernomatosis de la vena porta Intrahepáticas Transformación nodular parcial Hiperplasia nodular regenerativa Fibrosis hepática congénita Peliosis hepática Poliquistosis hepática Hipertensión portal idiopática Hipervitaminosis A Intoxicación por arsénico. PE Elevación de PVCI. prehepática cuando la lesión asienta en el eje esplenoportal. Etiología y clasificación de la hipertensión portal Numerosas enfermedades pueden causar hipertensión portal (tabla 2. en la cuito. Las causas más frecuentes de hipertensión portal prehepática son las malformaciones portales (cavernomatosis de la vena porta. aortoportales y de la arteria hepática Se ha sugerido que la determinación del grado de cortocircuito espontáneo permitiría predecir la tolerancia frente a intervenciones quirúrgicas derivativas. En la hipertensión portal prehepática.94. en el sentido de que éstas serían mucho mejor toleradas (menos encefalopatía e insuficiencia hepatocelular) en los pacientes con elevado cortocircuito portosistémico espontáneo. PSE: presión suprahepática enclavada. Cuando sólo se halla afecta la vena esplénica se origina una hipertensión portal segmentaria. la medición de la concentración sérica de ácidos biliares se correlaciona estrechamente con el grado de cortocircuito portosistémico. hipoplasia portal) y la trombosis esplenoportal (secundaria en la mayoría de los casos a pancreatitis. con el fin de medir la presión portal. VE: varices esofágicas. 2.101). sin distorsionar la circulación por los sinusoides. TABLA 2. Clasificación de la hipertensión portal Tipo de hipertensión portal Presinusoidal Prehepática Intrahepática Mixta (sinusoidal y presinusoidal) (siempre intrahepática) Sinusoidal (siempre intrahepática) Postsinusoidal Intrahepática Posthepática Causas más frecuentes Trombosis y malformaciones esplenoportales Granulomatosis hepáticas Hipertensión portal idiopática Datos hemodinámicos PSE y PSL normales PP y PE elevadas PSE y PSL normales PP y PE elevada Diagnóstico etiológico Ecografía Angiografía Biopsia hepática Biopsia hepática Principal manifestación clínica HDA (varices gástricas) HDA (VE) HDA (VE). PP y PE presinusoidales intrahepáticas PSE < PP Cirrosis alcohólica Hepatitis alcohólica Otras cirrosis Trombosis de las venas suprahepáticas Trombosis y malformaciones de la vena cava PSL normal. antes del hígado. Asimismo. PP.

la lesión afecta no sólo los sinusoides. siendo normal el resto del parénquima hepático en cuanto a estructura y función. sino también postsinusoidal. o trombosis de venas suprahepáticas. Más frecuente es la fibrosis hepática congénita. También pueden ocasionar este tipo de hipertensión portal otras granulomatosis hepáticas. multifactorial. Estas enfermedades se observan con creciente frecuencia como resultado del uso de irradiación corporal total y agentes alquilantes en el trasplante de médula ósea. Además de las fases avanzadas de enfermedades hepáticas que originariamente cursan con un patrón hemodinámico presinusoidal. así como de las células perisinusoidales y endoteliales. como la enfermedad venoclusiva y la hepatotoxicidad por irradiación. no alcohólicas. formándose un granuloma con intensa fibrosis portal. En la mayoría de los casos. y se ha sugerido que esta asociación no es casual. 2.95). con hipertensión portal tienen un componente presinusoidal significativo (la presión portal excede a la PSE en más de 5 mmHg). Sin embargo. exceptuando pequeños cambios en los espacios porta. es una complicación infrecuente del consumo de anovulatorios orales y también puede ser secundario a policitemia vera. La hipertensión portal idiopática o esencial es probablemente la causa más frecuente de este tipo de hipertensión portal en Europa. como la sarcoidosis. El síndrome de Budd-Chiari. Esta lesión y la oclusión de pequeñas ramas de la vena porta intrahepática explican que. La esquistosomiasis es una enfermedad prácticamente desconocida en Europa. sobre todo en la de etiología alcohólica. Estos casos representan ejemplos de hipertensión portal intrahepática mixta (presinusoidal y sinusoidal). la PSL está elevada. Asimismo. pero en el que la biopsia muestra que los nódulos no se hallan separados por tejido fibroso y que también cursa con este patrón hemodinámico. aunque la lesión sea primariamente postsinusoidal (tabla 2. El siguiente tipo de hipertensión portal es la hipertensión portal sinusoidal.103). aunque menos que la presión portal. En contadas ocasiones la hipertensión portal se debe a la existencia de una fístula arteriovenosa en el territorio esplenoportal. Según la localización del obstáculo puede ser intrahepática. al igual que la PSE y la presión portal. la PSE se eleva –aunque menos que la presión normal– y no es infrecuente la aparición de ascitis y de signos de insuficiencia hepatocelular. Estos dos tipos de hipertensión portal postsinusoidal (intrahepática o posthepática) cursan con una presión sinusoidal elevada. Ésta es siempre de origen intrahepático y cursa con una PSE elevada y una PSL normal. La transformación nodular parcial del hígado es una enfermedad muy poco frecuente. estos pacientes cursan con esplenomegalia acusada (constituyen el denominado síndrome de Banti) y episodios repetidos de hemorragia por rotura de varices esofágicas. o un curso tórpido que simula una cirrosis hepática. cursan con un patrón hemodinámico de hipertensión portal sinusoidal. el cateterismo. colapso circulatorio y ascitis. que muestra la presencia y extensión del obstáculo. con dolor abdominal. traduciendo una alteración histológica que rebasa el es- pacio porta y altera la circulación sinusoidal. de este tipo de “hipertensión portal no cirrótica”. como la hepatitis alcohólica y algunas hepatopatías por fármacos. Otras causas de hipertensión portal. En algunos casos. el cateterismo de las venas suprahepáticas puede revelar una alteración muy característica consistente en la existencia de múltiples comunicaciones entre las venas suprahepáticas a través del parénquima. sino que ambas enfermedades pueden representar los dos extremos de una alteración trombótica. La etiología del proceso es desconocida y. Otras enfermedades del hígado –sin cirrosis– también la originan. La presión portal es idéntica o sólo ligeramente superior (1 mmHg) a la PSE. la enfermedad coexiste con trombosis portal. a hemoglobinuria paroxística nocturna y a algunos tumores. En estos pacientes. se ha sugerido que algunos fármacos. Se estima que alrededor del 40% de las cirrosis macronodulares. En este momento. Es importante destacar que rara vez estas enfermedades originan un patrón hemodinámico puramente presinusoidal. la PSE se halla algo elevada. pero muy frecuente en el norte de África y en Sudamérica. también pueden ocasionarlos. sino también las venas eferentes. el cateterismo de las venas suprahepáticas combinado con la toma de biopsia hepática transyugular reviste gran importancia en el diagnóstico precoz. Diversos tóxicos (arsénico. la enfermedad se ajuste a un patrón hemodinámico puramente presinusoidal. que pueden estar englobadas en la fibrosis y comprimidas por los nódulos de regeneración. la lesión no es sólo sinusoidal. la lesión desbor da el ámbito del espacio portal y aparece una colagenización difusa de los sinusoides. de forma que existe un gradiente de presión en las venas suprahepáticas superior a 6 mmHg (fig. que consiste en la presencia de grandes nódulos de situación perihiliar. cloruro de vinilo) provocan cuadros muy similares. Esta enfermedad. sobre todo en fases avanzadas. La hiperplasia nodular regenerativa es una enfermedad en la que el hígado adquiere un aspecto nodular macroscópicamente indistinguible de la cirrosis. un factor que puede contribuir a incrementar la resistencia vascular hepática es la contracción activa del tejido fibroso que contiene abundantes miofibroblastos. cuando no indistinguibles. en la que la existencia de amplias bandas de tejido fibroso que engloban los espacios porta puede ocasionar la aparición de este tipo de hipertensión portal. En ocasiones.HIPERTENSIÓN PORTAL que el huevo del parásito emboliza en las ramas portales intrahepáticas. En la mayoría de 295 . en fases iniciales. descrita por primera vez en la India y Japón. o posthepática. como la azatioprina. lo que le confiere un aspecto “afilado” en la portografía. los cuales muestran con frecuencia una ligera fibrosis que justifica el nombre de esclerosis hepatoportal con que también se designa a esta enfermedad. Con el paso de los años. puesto que es el que se observa en la cirrosis hepática. que están distorsionados por depósito de colágeno. y producen una ascitis importante. que son relativamente bien tolerados y permiten una supervivencia prolongada. Las enfermedades que causan obliteración por fibrosis subendotelial de las vénulas hepáticas terminales (venas centrolobulillares). cuyo paradigma lo constituyen la pericarditis constrictiva y los casos de malformaciones congénitas y de trombosis de la vena cava inferior en su segmento torácico. Cursa con hipertensión portal presinusoidal debida a la compresión de la vena porta intrahepática por dichos nódulos. y todos ellos cursan con un cuadro histológico de congestión pasiva del hígado. Según que la trombosis sea masiva y brusca o lentamente progresiva. se origina un cuadro clínico agudo. La designación hipertensión portal postsinusoidal se reserva para los casos en que el aumento de la presión portal se debe a una obstrucción a la salida de sangre del hígado. La reciente comprobación de que la enfermedad se puede reproducir experimentalmente en roedores por la inyección intraportal de varios microrganismos sugiere que en algunos casos podría estar involucrada una etiología infecciosa y explicar quizá la elevada incidencia de esta enfermedad en algunas áreas geográficas. en la cirrosis. Asimismo. como el Japón. Clínicamente. Habitualmente. la tuberculosis y la cirrosis biliar primaria en estadios iniciales. probablemente. sulfato de cobre. consiste en la existencia de hipertensión portal sin obstáculo aparente en la circulación portal y con histología hepática prácticamente normal. también causan hipertensión portal intrahepática mixta algunos tipos de cirrosis. Este tipo de hipertensión portal es el más frecuente. además de proporcionar el diagnóstico. permite el tratamiento. El diagnóstico se establece por ecografía y por cateterismo de las venas suprahepáticas. cuyo paradigma es la trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). Por lo tanto. En estos casos. mediante la colocación de una DPPI. como el hipernefroma y el hepatocarcinoma. que daría lugar a hipertensión portal idiopática cuando se afectan sólo las pequeñas ramas intrahepáticas de la vena porta o a trombosis portal cuando se afecta el tronco principal.

PUGH et al. La cirrosis hepática es una de las enfermedades crónicas del adulto más frecuentes en España: se estima que existen más de 250. sobre todo de etiología alcohólica (70%). se estima que el número de muertes por hemorragia a causa de rotura de varices es de unas 3.N. se elimina el riesgo de hemorragia por varices.H. Tomada de R. En efecto. La primera.700 por año.000 ingresos hospitalarios anuales debidos a episodios de hemorragia por varices. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas representa la complicación más grave de la hipertensión portal y constituye una de las causas de muerte más comunes en los pacientes cirróticos. sin embargo. como excelente.96). Entre los pacientes con varices. plantea que la rotura de las varices se produce como consecuencia de una excesiva presión hidrostática en su interior. La mortalidad es especialmente elevada (superior al 60%) en los pacientes con insuficiencia hepática acusada. Se han propuesto dos teorías para explicar el mecanismo de la hemorragia. El incremento de la presión portal es el factor responsable del desarrollo de las varices gastroesofágicas.HEPATOLOGÍA los casos descritos se trata de fístulas arteriovenosas espontáneas o postraumáticas o de comunicaciones arteriovenosas intrahepáticas por biopsia hepática. con más de 10. mientras que son escasos los pacientes con varices pequeñas (grados 1 y 2) que sangran. Historia natural de las varices esofágicas. A partir de esta cifra.5 2.5 2. Una vez formadas. como la aparición de ascitis y la misma formación de varices esofágicas. Globalmente. Por debajo de este gradiente umbral de presión portal las varices no sangran. Dilatación de las varices esofágicas. cuya valoración clínica suele efectuarse por la clasificación de CHILDPUGH (tabla 2. probablemente infravalorada. TABLA 2. Las varices representan dilataciones patológicas de estas venas submucosas. que se acompaña de una elevada mortalidad. valores que definen el momento en que la hipertensión portal se hace clínicamente significativa. sostiene que las varices se rompen por la erosión de su frágil pared promovida por la existencia de reflujo gastroesofágico y por el traumatismo mecánico que acompaña la deglución de alimentos sólidos. bueno o malo. De acuerdo con la ley de Laplace. Múltiples estudios han demostrado que el gradiente de presión en las venas suprahepáticas debe elevarse por encima de 12 mmHg para que se produzca la hemorragia. o teoría de la explosión. 10 mg/dL (3 puntos). Es conveniente destacar que el factor más importante en la teoría de la explosión no es el aumento de la presión de la variz per se. pero ningún estudio ha aportado pruebas que sustenten esta explicación. alrededor del 40% de los cirróticos fallecen como consecuencia de la hemorragia por varices esofágicas. **Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria: 4 mg/dL (1 punto). la mayoría de los investigadores coincide en que las varices se rompen cuando la tensión que ejercen sus paredes sobrepasa un punto crítico. la recidiva es la regla: ésta ocurre en el 72% de los casos. La formación de varices en esta zona es favorecida por varios factores: la ausencia de tejido de sostén. sino la tensión excesiva a la que se halla sometida su pared. Asimismo. ésta es del 37% en los pacientes hospitalizados en las series más recientes.96. punto en el que la circulación venosa del esófago confluye y sigue un trayecto submucoso. 1973. Por otra parte. Mecanismo de rotura de las varices: tensión de la pared de la variz. el efecto de succión durante la inspiración y la existencia de venas perforantes que comunican las varices con las colaterales periesofágicas y que actúan en forma similar a las venas comunicantes en la formación de varices en las extremidades.000 cirróticos. cientes en quienes la endoscopia demuestra varices grandes (grados 3 y 4) han presentado ya algún episodio hemorrágico. La mortalidad por cirrosis en España es de 23 por 100. y en la mayoría de ellos en los primeros 6 meses tras la hemorragia inicial. Para que se formen varices esofágicas la presión portal debe elevarse por encima de un umbral comprendido entre 10 y 12 mmHg. Este concepto es importante porque identifica un objetivo claro en la terapéutica farmacológica: en efecto. Multitud de estudios han puesto en evidencia la importancia de la dilatación de las varices en el aumento del riesgo de hemorragia. La hipótesis alternativa. Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepática. la presión de las varices se halla más elevada en los pacientes sangrantes que en los no sangrantes. La mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrágica es del 31%. la presión negativa intratorácica.8 50 30-50 30 Puntos 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal Importancia del problema. Éstas suelen formarse en la unión gastroesofágica. las varices crecen por dos factores: por el aumento de la presión en su interior y por el mantenimiento de un elevado flujo sanguíneo portocolateral.000 habitantes/año. Es posible que una reducción de la presión portal de esta magnitud pueda prevenir también otras consecuencias de la hipertensión portal. los que no las presentan tienen un elevado riesgo de desarrollarlas en el futuro. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas más adelante en el 85% de los casos. si se logra disminuir la presión portal por debajo de 12 mmHg. 4-10 mg/dL (2 puntos). Se ha comprobado una relación directa del tamaño y la presión de las varices con el aumento del flujo de la vena ácigos. Entre los supervivientes al primer episodio hemorrágico. los estudios endoscópicos revelan su presencia en el 60% de los casos. o teoría de la erosión. Formación de varices esofágicas. la tensión de la pared de las varices se expresa por la ecuación: . Es bien conocido que la mayoría de los pa296 Ascitis Bilirrubina (mg/dL)** Albúmina (g/dL) Tasa de protrombina (%) Grupo A: 5-6 puntos Grupo B: 7-9 puntos Grupo C: 10-15 puntos *La clasificación original de CHILD incluía la valoración del estado nutricional. en vez de la tasa de protrombina. No todos los pacientes con un gradiente de presión portal superior a 12 mmHg tienen varices. o punto de rotura. una media del 20% anual experimenta el primer episodio hemorrágico. en diversos estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo de hemorragia aumenta directamente con el tamaño de las varices: del 10-20% anual en los pacientes con varices pequeñas pasa al 30-40% en los que presentan varices voluminosas. Evaluación clínica del grado de insuficiencia hepática (clasificación y puntuación de CHILD-PUGH*) Parámetro Encefalopatía (grado) Rango Ausente I y II III y IV Ausente Ligera A tensión 2 2-3 3 3.8-3.

la estabilidad hemodinámica sin necesidad de transfusión y la ausencia de sangre fresca en el aspirado gástrico. Como se esquematiza en la figura 2. la profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia y la hemostasia de la lesión sangrante. Es probable que esto se deba a que los pacientes con mayor grado de insuficiencia hepática suelen presentar una elevación superior de la presión portal y del flujo sanguíneo de la vena ácigos.4 U/min. El tratamiento se mantiene hasta 24 h después de conseguir la hemostasia. hasta que el hematócrito esté entre el 25 y el 30% y la perfusión simultánea de expansores plasmáticos para mantener una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg. Como se explicará más adelante. Ello sólo es posible en unidades de vigilancia intensiva. El tratamiento debe perseguir simultáneamente la reposición de la volemia. La vasopresina es un potente vasoconstrictor. 2. valorado por la clasificación de CHILD-PUGH. se aconseja disminuirlas de forma gradual. Estos efectos sistémicos son causa de numerosas complicaciones cardiovasculares. El mejor método de diagnóstico en la hemorragia digestiva es la práctica de una fibrogastroscopia de urgencia. Si las varices están limpias. sino que se manifiesta también en la circulación sistémica. El éxito de la terapéutica se evalúa por la ausencia de hematemesis. se correlaciona también en forma independiente con el riesgo de hemorragia. en ausencia de otras lesiones. Tensión = Diagnóstico. integrados en unidades de sangrantes. Una reposición excesiva de la volemia puede agravar la hipertensión portal y reanudar el sangrado si éste se había detenido. La reposición de la volemia se efectúa con transfusiones. la prevención de las recidivas y la profilaxis de la hemorragia en pacientes que nunca han sangrado. pero en el 25% de los casos las complicaciones obligan a suspender el tratamiento (dolor abdominal intenso. enemas de limpieza). Tratamiento de la hemorragia activa. fármaco con acción vasodilatadora sobre todo venosa. junto con un mayor déficit de la hemostasia. lo que constituye el principal inconveniente de la vasopresina. Se considera que la pérdida sanguínea ha sido provocada por varices si se observa una hemorragia activa (en chorro o babeante) por las varices o un coágulo de sangre o de fibrina sobre ellas como evidencia de una hemostasia reciente.104 estos distintos factores se hallan íntimamente interrelacionados. El cuidado del paciente se facilita si es llevado a cabo por un equipo que comprenda hepatólogo clínico. ocasionando un aumento de la presión arterial y un descenso del gasto cardíaco. que pueden prevenirse mediante la administración de antibióticos no absorbibles (norfloxacino en dosis de 400 mg/día) por vía oral o a través de la sonda nasogástrica. por lo que ocasiona una notable reducción del flujo sanguíneo y de la presión portal. se acompaña de un mayor riesgo de hemorragia. gastritis).104. La profilaxis de esta última complicación requiere la administración de lactulosa lactitol por vía oral y la eliminación de la sangre contenida en el tubo digestivo (aspirado del contenido gástrico. Recientemente se ha demostrado que la administración simultánea de nitroglicerina. Se debe contactar con el banco de sangre que disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de hematíes con pruebas cruzadas ya determinadas. edema pulmonar. Si se han empleado dosis elevadas. 1. Las complicaciones habituales de la hemorragia digestiva en estos pacientes son las relacionadas con el shock hipovolémico (insuficiencia renal.HIPERTENSIÓN PORTAL Gradiente de presión transmural × Radio Grosor de la pared Esta ecuación destaca un hecho importante: el aumento de tamaño (y el adelgazamiento de la pared) multiplica el efecto deletéreo del incremento de la presión de la variz acercando la tensión de la pared al punto de rotura. En el tratamiento de la hipertensión portal deben distinguirse varias fases: el tratamiento de la hemorragia activa por rotura de varices esofágicas.8 U/min si es necesario. Es particularmente importante su realización pues la hemorragia puede obedecer a diferentes causas (rotura de varices. El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplácnico. no se adopta la misma actitud terapéutica en las varices esofágicas sangrantes que cuando la hemorragia la origina una variz gástrica. –cuya profilaxis consiste en el tratamiento adecuado de aquél– y la encefalopatía hepática en los pacientes cirróticos. Para detener la hemorragia causada por varices esofágicas o gástricas se dispone de los siguientes procedimientos hemostáticos: Tratamiento farmacológico. Con este esquema terapéutico se consigue detener la hemorragia en alrededor del 50-60% de los enfermos. puesto en evidencia por la medición del flujo sanguíneo de la vena ácigos. cirujano y reanimador. Muchos pacientes presentan complicaciones menores (bradicardia. Ello explica el hecho repetidamente comprobado de que las varices grandes sangran con mayor frecuencia que las pequeñas y de que la presencia en la pared de las varices de signos endoscópicos que traducen un menor grosor de la pared. una frecuencia cardíaca inferior a 100 lat/min y una presión venosa central por encima de 5 cmH2O. Asimismo. La sustancia que más se ha utilizado es la vasopresina o sus derivados sintéticos. permite reducir los efectos adversos de la vasopresina y aumentar su efecto be297 . endoscopista. que se aumenta hasta 0.6-0. El tratamiento está contraindicado en pacientes cardíacos o hipertensos. extrasistolia). El grado de insuficiencia hepatocelular. sobre todo en el territorio vascular esplácnico. no es posible asegurar que el origen de la hemorragia haya sido su rotura. La dosis inicial es de 0. Interacción de los distintos factores que determinan la tensión a que está sometida la pared de las varices esofágicas. Una complicación frecuente de la hemorragia es la aparición de infecciones por gérmenes entéricos. La reposición de la volemia requiere colocar un catéter para medir la presión venosa central y una cánula intravenosa de grueso calibre. ulceraciones. que permita la transfusión rápida si ésta es necesaria. del flujo sanguíneo coronario y de la frecuencia cardíaca. a menudo coexistentes. así como un descenso del flujo sanguíneo de las colaterales gastroesofágicas. como son los “signos rojos”. respiratoria) ↑ Presión portal ↑ Presión en el interior de las varices ↑ Tensión de la pared de las varices ↑ Tamaño de las varices ↓ Grosor de la pared de las varices Fig. la vasopresina disminuye significativamente la presión de las varices esofágicas. La vasopresina se administra en forma de perfusión intravenosa continua. isquemia arterial en varios territorios). Tratamiento de la hipertensión portal. El tratamiento debe efectuarse en condiciones adecuadas a la gravedad de esta complicación. preparadas para ser transfundidas en cualquier momento. El conocimiento exacto del punto sangrante a menudo determina el tratamiento.

Entre las numerosas complicaciones descritas por esta técnica las más graves son la neumonía por aspiración y la rotura del esófago. El tratamiento que permite un mayor descenso de la presión portal y que es más eficaz para detener la hemorragia y para prevenir nuevos episodios de sangrado es la anastomosis portocava. todas estas intervenciones tienen un riesgo elevado en los pacientes con insuficiencia hepática avanzada. Otras indicaciones posibles.HEPATOLOGÍA neficioso. La DPPI consiste en la creación de una derivación portosistémica intrahepática de diámetro prefijado (“calibrada”) por métodos de radiología intervencionista. y mantener el tratamiento durante períodos más prolongados (5 días). el cual. se impacta en el cardias mediante una tracción continua. Este sería el tratamiento ideal si no fuera por la mortalidad quirúrgica asociada y porque entraña un elevado índice de encefalopatía y. En la DPPI se crea una comunicación entre el sistema portal y la circulación venosa sistémica a través del parénquima hepático. sustancia que inhibe la secreción de hormona de crecimiento y de la mayoría de las hormonas gastrointestinales. cuya aparición. El uso de escleroterapia de urgencia. De hecho. El procedimiento. y la colocación de un introductor vascular. como ocurre en la cirugía derivativa convencional. es frecuente y acarrea un mal pronóstico. la cual constituye un soporte mecánico que evita que se colapse la comunicación portosistémica a través del parénquima hepático. generalmente conocidas por la abreviatura TIPS. Taponamiento esofágico. Todo ello. incluso antes de la endoscopia de urgencia. dejando exangües las varices sangrantes. se coloca una prótesis metálica de 8-12 mm de diámetro. La primera sesión se efectúa tan pronto como es posible tras el ingreso del paciente. lo que permite administrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. a razón de 250-500 µg/h. Una vez cateterizada la vena porta y tras la medición de presiones y determinación de gradientes. La nitroglicerina se administra habitualmente mediante sistemas transdérmicos de liberación continua (“parches” de nitroglicerina). que puede realizarse con anestesia local. la disminución del aporte sanguíneo portal al hígado puede contribuir a un posterior deterioro de la función hepática. La ligadura endoscópica de las varices mediante bandas elásticas se ha introducido recientemente con la idea de reducir el riesgo asociado a la escleroterapia. algunas graves. utilizando exclusivamente técnicas percutáneas de acceso vascular. en períodos de 24-48 h. especialmente en pacientes pertenecientes a los grupos B y C de la clasificación de CHILD-PUGH. El procedimiento per se entraña una serie de riesgos. Fue el procedimiento hemostático no quirúrgico más utilizado en el pasado. 298 Derivación portosistémica. la DPPI puede favorecer el desarrollo de encefalopatía hepática. Este procedimiento requiere personal muy cualificado. ha llevado a que las anastomosis portosistémicas se utilicen hoy en día mucho menos que en la década pasada. acrónimo de las iniciales de su denominación anglosajona (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). la glipresina es el único fármaco con el que se ha demostrado una disminución de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices. una vez insuflado. especialmente en pacientes con riesgo elevado. por lo que suele reservarse para los casos en los que éste falla. Varios estudios han demostrado su elevada eficacia (alrededor del 80%) y que tiene menos efectos secundarios que la asociación de vasopresina y nitroglicerina. b) pacientes en los que ha fracasado el tratamiento para prevenir la recidiva hemorrágica y presentan dos o más recidivas significativas a pesar del tratamiento farmacológico o endoscópico (sobre todo si el paciente está incluido en un programa de trasplante hepático). por el momento. además. se administra previamente un tratamiento farmacológico para cohibir la hemorragia. asociada o no a otros procedimientos hemostáticos. lo que se logra en alrededor del 80% de los casos. y por medio de un equipo de punción transvenosa. La perfusión debe estar precedida por la inyección de un bolo intravenoso de 250 µg. sujetas a evaluación futura en el marco de estudios controlados aleatorios comparativos. La somatostatina. se procede a dilatar el tracto parenquimatoso así como las paredes vasculares mediante un balón de angioplastia. El taponamiento esofágico sólo debe ser llevado a cabo por personal experto y en condiciones que permitan una estricta vigilancia. y e) ascitis refractaria o recidivante. que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia. variedad de la anterior. Esta medida es eficaz en un elevado porcentaje de pacientes. el taponamiento esofágico debe emplearse sólo como medida temporal si no se consigue la hemostasia con tratamiento farmacológico o endoscópico. se perfora luego el parénquima hepático hasta alcanzar la rama portal previamente seleccionada. empeora la evolución de la cirrosis al disminuir notablemente el flujo sanguíneo hepático. Dado que este procedimiento no requiere una laparotomía. en . comienza con la cateterización de una vena periférica. está provista de un solo balón de gran capacidad (600 mL). Esta situación ha cambiado notablemente desde la introducción de las derivaciones portosistémicas percutáneas intrahepáticas (DPPI). No obstante. aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras desinsuflar el balón. lo cual permite administrarla muy precozmente. lo que la hace claramente preferible. La sonda de Linton-Nachlas. con lo que la circulación submucosa queda interrumpida. Escleroterapia endoscópica de urgencia. La segunda sesión suele efectuarse una semana después de la primera. además de presentar la ventaja adicional de que no requiere personal especializado para su administración. no está justificado el uso profiláctico de la DPPI. habitualmente la vena yugular interna derecha. las siguientes: a) hemorragia por varices esofagogástricas que no ha cesado con tratamiento médico y endoscópico. a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia por varices. La sonda de Sengstaken-Blakemore está provista de dos balones (gástrico y esofágico). Estudios recientes muestran que la somatostatina es tan eficaz como la escleroterapia de urgencia y entraña menos complicaciones. Las anastomosis esplenorrenales selectivas y las centrales con injerto de GoreTex® de pequeño diámetro se han usado en forma alternativa pues se asocian a un menor riesgo de encefalopatía. Las indicaciones aceptadas de la DPPI son. permite extender el tratamiento con derivación portosistémica a pacientes con insuficiencia hepática avanzada. y no se ha demostrado superior al tratamiento farmacológico. Finalmente. tiene la propiedad de disminuir el flujo sanguíneo y la presión portal sin presentar los efectos adversos de la vasopresina. Por el momento. en los cuales la mortalidad de la cirugía de urgencia puede llegar al 50%. La escleroterapia puede ocasionar numerosas complicaciones. La somatostatina se emplea en forma de perfusión intravenosa continua. Como toda derivación portosistémica. del mismo modo. Por ello. Ambos tipos de balón poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la obtención de la hemostasia primaria. A menudo. Provoca también un notable descenso del flujo sanguíneo de la vena ácigos. junto con el hecho de que los tratamientos farmacológicos y endoscópicos ofrezcan cada vez mayor eficacia. Tras cateterizar la vena suprahepática más adecuada. y c) recidiva hemorrágica por varices esofagogástricas en pacientes portadores de una derivación portosistémica (exceptuando la anastomosis portocava terminolateral). La glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sintético de la vasopresina con acción prolongada. como se ha señalado. incluyen: d) prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofagogástricas. La mayor ventaja de la somatostatina reside en la virtual ausencia de complicaciones. el primero para ser impactado en el cardias y el segundo para comprimir directamente las varices. permite reducir los episodios de recidiva y la necesidad de cirugía de urgencia. por lo que sólo pueden practicarse con seguridad en pacientes grado A de CHILD-PUGH. con el objeto de prevenir la recidiva precoz.

el grado de insuficiencia hepá299 . en alrededor de un tercio de los casos. Es una técnica de indudable eficacia. que pueden producirse tanto en el trayecto transhepático como en la vena hepática o porta. La más utilizada es la transección esofágica con instrumentos que permiten la autosutura automática (stappler). cuyas limitaciones principales estriban en el carácter transitorio de su efecto (la reaparición de las varices es la regla y obliga a reesclerosis periódicas) y en las molestias y complicaciones que ocasiona. La eficacia del tratamiento farmacológico ha sido bien establecida. que se repiten si los controles endoscópicos sucesivos demuestran la reaparición de las varices. Consiste en la inyección intravariceal o paravariceal de sustancias irritantes (etanolamina al 5%. Este porcentaje aumenta a medida que se prolonga la supervivencia. El objetivo del tratamiento electivo es evitar la aparición de recidivas hemorrágicas en el paciente que acaba de superar un episodio de sangrado. si bien esta ventaja se halla compensada por un número muy superior de complicaciones y un coste mucho más elevado. si bien menos eficaz que la cirugía derivativa en la prevención de la recidiva hemorrágica.). asociada en ocasiones (intervención de Sugiura) a la sección de colaterales periesofágicas y gástricas. Los mejores resultados del tratamiento se obtienen en los pacientes con elevado riesgo de sangrado. ulceraciones) son relativamente poco frecuentes (10%). angiográfico y hemodinámico para detectarlas y tratarlas correctamente. La escleroterapia se efectúa en forma de sesiones repetidas. la desaparición de las varices. procedimiento que se asocia a menos complicaciones y mayor eficacia. perforación o estenosis esofágica. no se asocia a una menor supervivencia. son las siguientes: Tratamiento farmacológico con propranolol. que conduce a la esclerosis. Otros estudios han demostrado que la escleroterapia. el cual se pone de manifiesto por una reducción del 20-25% de la frecuencia cardíaca y/o por el descenso de la presión portal. con injerto de Gore-Tex®. El principal inconveniente de la DPPI a medio plazo. Cirugía electiva. En conjunto. No se han efectuado suficientes estudios comparativos para preferir un determinado tratamiento ni para desechar otros. hiperplasia de la neoíntima o. La administración oral de propranolol permite reducir el riesgo de recidiva hemorrágica. La cirugía debe reservarse para los pacientes con buena función hepática. en orden creciente de agresividad. que constituye el único tratamiento curativo posible. La escleroterapia endoscópica tiene una eficacia ligeramente superior a la terapéutica farmacológica. 3. hemobilia. Recientemente se han introducido las anastomosis portocava o mesocava laterolaterales “calibradas”. manteniendo relativamente el flujo hepático. Una ventaja adicional de la cirugía derivativa es que permite prevenir la aparición de ascitis. Los pacientes grado A de CHILD-PUGH sin alcoholismo activo. migración de la prótesis). la escleroterapia se ha ido sustituyendo por la ligadura endoscópica de las varices de bandas elásticas. La profilaxis de la hemorragia por varices mediante anastomosis portocava se abandonó al comprobarse que los efectos colaterales (encefalopatía hepática crónica. La transección esofágica mediante aparatos de autosutura (stappler) es una intervención quirúrgica relativamente sencilla y rápida. insuficiencia hepatocelular) superaban los beneficios de la operación. son los que muestran mejor respuesta al tratamiento. Con el fin de minimizar estas complicaciones es necesario contar con equipos adecuados y personal especialmente cualificado. de forma que la elección final del esquema terapéutico debe hacerse de acuerdo con la disponibilidad y la experiencia de cada centro. la disponibilidad de terapéuticas mucho menos agresivas. que aunque entraña mayor riesgo de recidivas tardías que las derivaciones portosistémicas. Prevención de la recidiva hemorrágica. la obliteración y. En caso de trombosis portal extensa se debe escoger entre la escleroterapia endoscópica y la denominada “cirugía de desconexión ácigos-portal”. rotura cardíaca. Estas estenosis y/u obstrucciones ocasionan un mal funcionamiento de la DPPI. hasta conseguir erradicar o disminuir el número y el tamaño de las varices. La asociación de otros fármacos como el 5-mononitrato de isosorbide (terapéutica combinada) permite potenciar el efecto beneficioso del propranolol disminuyendo la presión portal y el riesgo de hemorragia por rotura de varices esofágicas. el tratamiento no consigue disminuir significativamente la presión portal. etc. junto con la posibilidad de reconocer a los pacientes con elevado riesgo de hemorragia. La complicación más frecuente de la cirugía derivativa portal es la encefalopatía hepática. es su tendencia a la estenosis y la obstrucción (incluso superior al 40%). Estas derivaciones de pequeño diámetro (8-12 mm) permiten que siga llegando algo de sangre portal al hígado. por lo que ocasiona menos encefalopatía. Sin embargo. Por fortuna. raras veces. han llevado a replantear la necesidad del tratamiento profiláctico. preferiblemente hasta un valor inferior a 12 mmHg. la presencia de “signos rojos”. Las posibilidades. que se correlaciona con el tamaño de las varices. La DPPI consiste en una derivación calibrada. De hecho. La respuesta óptima requiere reducir la presión portal en más de un 25% del valor basal. Estas derivaciones determinan un descenso del flujo hepático total. sin operar. pues. junto con su elevado coste. Por lo general se realizan 4-5 sesiones iniciales. Recientemente. Varios tipos de intervención quirúrgica permiten corregir la hipertensión portal a través de la práctica de anastomosis entre el sistema portal y el de la vena cava. puede ser la única opción en pacientes con trombosis esplenoportal que padezcan hemorragias incoercibles con el tratamiento farmacológico o endoscópico. Es conveniente recordar que el paciente menor de 60 años que ha presentado varios episodios de descompensación (hemorragia por varices y/o ascitis) es un buen candidato para el trasplante hepático. Este método se ha utilizado ampliamente. y a esplenectomía. y se deben a diversas causas (trombosis. Selección de los pacientes. La anastomosis esplenorrenal descrita por WARREN produce una descompresión selectiva del territorio varicoso. que se presenta por lo menos en el 20% de las anastomosis portocava. El efecto beneficioso del propranolol consiste en un descenso moderado de la presión portal (15%) y una disminución acentuada del flujo sanguíneo de la vena ácigos (30-40%). En la actualidad. Se administra por vía oral a dosis que provoquen un bloqueo betadrenérgico efectivo. La dosis debe ajustarse cuidadosamente en cada paciente. Transección esofágica. Esclerosis endoscópica de las varices esofágicas.HIPERTENSIÓN PORTAL ocasiones provoca complicaciones inmediatas graves (hemoperitoneos. El objetivo del tratamiento profiláctico es el de prolongar la supervivencia de los pacientes eliminando la mortalidad asociada al primer episodio hemorrágico. las complicaciones mayores (hemorragia. es en este campo donde se han producido los adelantos más notables en el tratamiento de la hipertensión portal. Tratamiento profiláctico. Estos procedimientos comprenden las anastomosis portocava y las más recientes derivaciones selectivas (operaciones de Warren) y calibradas. lo que obliga a efectuar un estrecho seguimiento ecográfico. por último. en los que se excluye la existencia de trombosis portal y hepatocarcinoma. la escleroterapia no prolonga la supervivencia ni disminuye el número de hospitalizaciones en relación con el tratamiento mediante propranolol. establecida por métodos de radiología intervencionista. polidocanol al 1%) que provocan una reacción inflamatoria intensa. con empeoramiento progresivo de la función hepática. lesiones vasculares. en caso contrario. El nadolol tiene efectos similares a los del propranolol. la mortalidad operatoria y el índice de encefalopatía posterior son excesivamente elevados. 2. con intervalos variables (1-4 semanas).

Se han publicado. que requiere transfusiones repetidas y terapéutica marcial continuada. El propranolol puede ser útil en estos pacientes. por ejemplo. El riesgo de desarrollar varices voluminosas es del 25% a los 2 años. Sin embargo. Éstas se producen también en pacientes que ingieren ácido acetilsalicílico. Es importante destacar que si el gradiente de presión portal es inferior a 10 mmHg. Éste fue seguido correctamente por alrededor del 75% de los pacientes. que han puesto de manifiesto que el tratamiento reduce el riesgo de sangrado y de fallecer por hemorragia en cualquier subgrupo de pacientes: alcohólicos y no alcohólicos. hallazgo que también se ha demostrado en pacientes cirróticos. Así. el 10% de los pacientes presentaron complicaciones graves (con una mortalidad del 5%). la presión y el índice de tensión de la pared de las varices esofágicas. 300 en estos pacientes es prudente efectuar endoscopias (y estudios hemodinámicos) de seguimiento con intervalos más cortos. localizadas en el cuerpo y en antro gástricos. Los primeros estudios mostraron diferencias altamente significativas favorables al grupo tratado con escleroterapia. Endoscópicamente. La eficacia del tratamiento con bloqueadores beta se ha demostrado además. los pacientes con varices relativamente grandes (mayores de 5 mm) deben considerarse candidatos para el tratamiento profiláctico. en particular los que presentan ascitis e insuficiencia renal. con ascitis o sin ésta. algunas de las cuales rezuman sangre (gastropatía grave). cuanto más se reduce la presión portal. en varios metaanálisis. Se ha sugerido que la interrupción brusca del tratamiento puede favorecer la aparición de hemorragia por un fenómeno de “rebote”. Una variante del síndrome lo constituye el hallazgo de lesiones similares en el colon (“colopatía hipertensiva”). Aunque esto no se ha demostrado con certeza. La tendencia actual es tratar más precozmente a los pacientes. lo que hace necesaria la endoscopia de urgencia para su diagnóstico. realizados con mayor rigor científico. mediante la terapéutica combinada. Los resultados han sido muy divergentes. algu- . ello no significa que estén libres de desarrollar varices voluminosas y de sangrar en el futuro. más eficaz es el tratamiento. En la patogenia de esta lesión se hallan implicados los trastornos humorales y de la hemodinámica esplácnica provocados por la hipertensión portal. bradicardia. Se han publicado los resultados de numerosos estudios clínicos con distribución aleatoria que evaluaron el uso de bloqueadores beta (propranolol o nadolol) para prevenir el primer episodio de hemorragia por rotura de varices esofágicas. La administración de fármacos antisecretores puede prevenir la aparición de estas lesiones en situaciones de alto riesgo como las indicadas. Conducta frente a pacientes sin varices o con varices de grado I. en general en forma de melenas. los inhibidores de los receptores H2 y el sucralfato carecen de utilidad en estos enfermos. y el 70% a los 2 años. Los efectos secundarios fueron poco relevantes (cansancio. Todos ellos demostraron una disminución significativa del riesgo de sangrado. el paciente no desarrollará varices a corto plazo. los resultados de 17 estudios clínicos con distribución aleatoria en los que se evaluó el uso de la escleroterapia profiláctica en pacientes con varices que nunca habían sangrado en relación con un grupo control no tratado. Debe tratarse en forma conservadora. Escleroterapia profiláctica. Los antiácidos. A efectos prácticos. Ello ha llevado a que se haya abandonado la escleroterapia profiláctica. broncospasmo) y condujeron al abandono del tratamiento en el 10-15% de los casos. Gastropatía de la hipertensión portal Esta entidad se caracteriza por una ectasia difusa de los vasos de la mucosa gástrica que no presenta signos inflamatorios. Clínicamente puede manifestarse como episodios hemorrágicos francos. se comprobó una disminución significativa del tamaño de las varices esofágicas y una prolongación de la supervivencia en dichos pacientes. u ocasionar pérdidas ocultas y anemia ferropénica intensa. con el fin de prevenir la aparición de varices esofágicas y de otras complicaciones de la hipertensión portal. Por consiguiente. total o parcialmente. Está por determinar si la ligadura endoscópica de las varices puede ofrecer ventajas suficientes para utilizarla en esta indicación. Erosiones agudas de la mucosa gástrica Los pacientes cirróticos descompensados. asimismo. Además. disnea.HEPATOLOGÍA tica y. siendo el aspecto más importante la corrección adecuada de la complicación subyacente. Por lo general. Es posible que casos refractarios puedan mejorar con la administración de estrógenos y progestágenos. Cabe destacar que en ninguno de estos estudios se registraron muertes debidas al tratamiento. En caso de que existan varices pequeñas ya en el examen inicial. la observación en modelos experimentales de que la administración continuada de bloqueadores beta permite prevenir la formación de circulación colateral ha proporcionado la base racional para iniciar tratamiento con bloqueadores beta en pacientes totalmente compensados. Varices ectópicas Aunque en la mayoría de los enfermos la hipertensión portal determina la aparición de varices esofagogástricas. Tratamiento farmacológico. peritonitis bacteriana espontánea e insuficiencia respiratoria aguda. no requieren un tratamiento inmediato. etc. lo cual obliga a instaurar un seguimiento. el riesgo de que se desarrollen y sangren es mucho más alto: alrededor del 40% tiene varices grandes (grados 2 o 3) al año. El hecho de que raras veces se observe tras el cortocircuito portocava sugiere que puede tratarse de la misma manera que las varices esofágicas. En etapas precoces la mucosa muestra el patrón “en mosaico”. probablemente. pero estos brillantes resultados no fueron confirmados por estudios clínicos aleatorios posteriores. es posible que se pueda mejorar aún más la eficacia del tratamiento. El único tratamiento de eficacia comprobada es la administración de propranolol. por lo tanto. Otras causas de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal Los pacientes con hipertensión portal sangran a menudo a causa de otras lesiones distintas a las varices esofagogástricas. padecen con frecuencia hemorragias por erosiones agudas de la mucosa gástrica (gastritis erosiva hemorrágica). Estudios experimentales han revelado un aumento del flujo de la mucosa gástrica. los enfermos aceptan bien un control anual. por lo que si se consigue potenciar la reducción de la presión portal. es importante que el paciente comprenda la necesidad de tomar regularmente la medicación y de disminuir en forma gradual la dosis (o la frecuencia de administración) en caso de que sea necesario interrumpir el tratamiento. con zonas lineales más pálidas que rodean mucosa de aspecto hiperémico. La hemorragia producida por las erosiones gástricas agudas raras veces es masiva. Estos pacientes no tienen un riesgo significativo de presentar complicaciones por su hipertensión portal y. la lesión aparece como múltiples manchas rojas de pequeño tamaño. por lo que es posible diferir una nueva evaluación hemodinámica-endoscópica hasta 2 años. El único dato que permite predecir la eficacia del tratamiento es la medida del gradiente de presión en las venas suprahepáticas: ninguno de los pacientes cuyo gradiente se había reducido a menos de 12 mmHg sangraron. Estos datos sugieren que es conveniente efectuar controles hemodinámicos para valorar la respuesta de la presión portal al tratamiento con bloqueadores beta. planas.

BIRCHER J. BOSCH J. como la terapéutica farmacológica o la escleroterapia. Por el contrario. A menudo. DELACY AM. fundamentalmente retención de sodio y agua. en animales de experimentación se ha demostrado que la retención de sodio precede de forma constante a la aparición de ascitis. Effect of pharmacological agents on portal hypertension. Hemorragia digestiva. A randomized controlled study. Es probable que tanto el túbulo proximal como el túbulo distal participen en la hiperreabsorción de sodio. ya sea por resección del paquete varicoso. 21: 1-14. 6: 309-317. La intensidad de la retención de sodio en la cirrosis con ascitis varía de unos pacientes a otros. Portal hypertension. GROSZMANN RJ.434. WHITE BJR. Oxford Textbook of clinical hepatology. Trastornos de la función renal. DAWSON JL. PÉREZ-AYUSO RM. BOSCH J. Por último. Algunos enfermos tienen una excreción urinaria de sodio relativamente elevada (superior a 10 mEq/día en condiciones de reposo en cama. vaginales. GRACE N. BOSCH J. Además. Probablemente. PIQUÉ JM. Ginés Gibert Se denomina ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. 337: 1. GARCÍA-PAGÁN JC. La hemorragia por rotura de varices ectópicas puede ocasionar. pues. Por el contrario. síndrome nefrótico. BOSCH J. 7: 271-282. RODÉS J (eds). En general se asocian a varices esofágicas. PIETRONI MC. otros procesos patológicos. FEU F. 114: 869-873.4311. La descripción general del síndrome ascítico se incluye entre las enfermedades del peritoneo. Clinical manifestations and management of bleeding episodes of cirrhotics. RODÉS J. como cirrosis. un excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del tratamiento diurético pueden ocasionar la reaparición de la ascitis. la localización más frecuente de la varices ectópicas es en bocas anastomóticas de enteroanastomosis (27%). 1991. constituyendo las denominadas varices ectópicas. alteraciones de la hemodinámica sistémica. Estas diferencias en la retención de sodio tienen trascendencia terapéutica y pronóstica. Arroyo Pérez y P. pero en ocasiones representan la única manifestación de la hipertensión portal. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of the first variceal hemorrhage. hecho que confirma la importancia patogénica de este trastorno. Bibliografía especial BOSCH J. entre otras causas. La segunda causa más frecuente incluye las enfermedades que afectan al peritoneo. vesicales. GARCÍA-PAGÁN JC. 99: 1. BOSCH J.ASCITIS nos pacientes las desarrollan en lugares inusuales. BOSCH J. 60: 646-664. Med Clin North Am 1989. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis. cuando ésta es técnicamente posible. PANÉS J. Pathophysiology of portal hypertension. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hypertension. Se ha sugerido que la prevalencia global de varices ectópicas es del 1-3% en los cirróticos. GARCÍA PAGÁN JC. Los pacientes con intensa retención de sodio requieren en general dosis elevadas de diuréticos. RODÉS J. Gastroenterology Clin North Am 1992. que es con mucho la más importante. manifestaciones atípicas (hemobilia. El trastorno de la función renal más característico de los pacientes cirróticos con ascitis es la retención de sodio. Sin embargo. en otros. La importancia de esta alteración en la patogenia de la ascitis queda demostrada por el hecho de que la ascitis puede desaparecer en algunos pacientes simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o bien. Hipertensión portal. ligadura de las varices o mediante anastomosis portosistémicas. aumentando la excreción renal de sodio mediante la administración de diuréticos. síndrome de Budd-Chiari y enfermedad venoclusiva. enteropatías perdedoras de proteínas y linfoma. pueden en ocasiones producir ascitis. pues este antecedente está presente en muchos enfermos. puesto que ocurre en presencia de un filtrado glomerular normal. RODÉS J. estos enfermos se han tratado con procedimientos quirúrgicos. CONN HO. insuficiencia cardíaca congestiva. PÉREZ R et al. coledocales y vesiculares. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. BOSCH J (eds). BORDAS JM. GARCÍA-PAGÁN JC. tumores benignos de ovario. rectorragias). es posible que estos pacientes puedan beneficiarse de tratamientos más conservadores. MONCADA S. como pancreatitis aguda. Clin Gastroenterol 1985. hematuria. y factores locales en la circulación hepática y esplácnica relacionados con la existencia de hipertensión portal. En los pacientes cirróticos con insuficiencia renal. NAVASA M et al. Ediciones Doyma. dieta hiposódica y sin tratamiento diurético). yeyuno e íleon (18%). Lancet 1991. A haemodynamic appraisal. 1991. En la mayoría de los casos la retención renal de sodio en la cirrosis se debe a un aumento de la reabsorción tubular de este ion. En: MCINTYRE N. NAVASA M. PUGH RNH. Oxford University Press. recto (9%) y peritoneo (10%). FERNÁNDEZ M. hipotiroidismo. GONZÁLEZ A. los pacientes con retención moderada de sodio suelen responder muy fácilmente al tratamiento diurético y tienen una supervivencia prolongada. Ascitis V. 73: 931-953. Br J Pharmacol 1992. cáncer primitivo de hígado. duodeno (18%). Propranolol compared with propranolol plus isosorbide-5-mononitrate for portal hypertension in cirrhosis. WILLIAMS R. pericarditis constrictiva. MURRAY-LYON IM. hepatitis alcohólica. Ann Intern Med 1991. PIZCUETA P. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervienen trastornos de la función renal. caracterizadas por un estado circulatorio hiperdinámico. Barcelona. FEU F. MASTAL R. Hay descripciones anecdóticas de casos de varices bronquiales. presentan con relativa frecuencia una ascitis resistente al tratamiento diurético y tienen una supervivencia corta. A continuación se considera fundamentalmente la ascitis de origen cirrótico. BOSCH J. Sin embargo. el desarrollo de varices ectópicas se favorece por intervenciones abdominales previas. PIQUÉ JM.407. Effects of inhibiting nitric oxide biosynthesis on the systemic and splanchnic circulation of rats with portal hypertension. La etiología más común la constituyen las enfermedades hepáticas.a ed). Factores implicados en la formación de ascitis en la cirrosis. BURROUGHS AK. pero mucho más alta en los pacientes con hipertensión portal prehepática (20-30%). en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. NAVASA M. TERÉS J. la intensidad de la retención de sodio suele ser mayor que en 301 . RIZETTO M. mientras que en otros dicha excreción es muy baja y puede llegar a ser incluso nula. Medicine 1992 (6. BENHAMOU JP. BOSCH J. 105: 184-190.401-1. colon (15%). Semin Liver Dis 1986. BOSCH J. KRAVETZ D. Br J Surg 1973. GARCÍA-ISAO G. Gastroenterology 1990. Se han descrito la aparición y la rotura de varices ectópicas de localizaciones muy diversas. PIZCUETA MP. hemoperitoneo. 14: 169-184.

de forma que variaciones de la presión portal son amortiguadas por cambios en el tono muscular de la vasculatura precapilar y poscapilar. El aumento del flujo portal puede explicar. que es de aproximadamente 1 L/día. La cirrosis determina cambios importantes en la microcirculación hepática y esplácnica que modifican el efecto de la hipertensión portal sobre la extravasación de líquido en ambos territorios. la hiponatremia dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restricción acuosa. el exceso de líquido intersticial es drenado de forma muy eficaz por medio de los linfáticos hacia la circulación sistémica a través del conducto torácico. tanto en modelos experimentales de bloqueo parcial de la vena cava inferior o de las venas suprahepáticas como en los pacientes con pericarditis constrictiva o síndrome de BuddChiari. Existen dos mecanismos para regular el volumen de líquido intersticial hepático y evitar así un excesivo aumento de volumen y presión en el interior del hígado. Cualquier pequeño aumento de la presión sinusoidal se traduce en el paso del líquido rico en proteínas desde la luz del sinusoide al espacio intersticial. mientras que en otros aparece en relación cronológica estrecha con un hecho que podría haber actuado como factor desencadenante (infección grave. Este tipo de insuficiencia renal es espontáneo en algunos casos. encefalopatía. La administración de sodio no sólo no mejora la hiponatremia sino que aumenta la formación de ascitis. En primer lugar. presentan una disminución moderada de la capacidad renal de excretar agua que sólo se pone de manifiesto cuando se administra una sobrecarga de agua. intervención quirúrgica). La existencia de hipertensión portal también determina cambios importantes en la microcirculación hepática y esplácnica que desempeñan un papel determinante en la formación de ascitis. No obstante. por qué la presión portal se mantiene elevada a pesar del de302 sarrollo de circulación colateral. que son capilares especializados. el contenido de agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de líquidos. en la cirrosis existe una capilarización de los sinusoides hepáticos que se caracteriza por una notable disminución del número de fenestraciones y un depósito de colágeno entre las células endoteliales y los hepatocitos. Hipertensión portal y alteraciones hemodinámicas. hiponatremia dilucional. Investigaciones en animales de experimentación han demostrado que la hipertensión portal se asocia a una intensa vasodilatación arterial esplácnica que ocasiona un aumento del flujo sanguíneo que entra en el sistema portal. En algunos pacientes la insuficiencia renal sigue un curso rápidamente progresivo. el flujo del conducto torácico puede llegar a ser incluso 20 veces superior al flujo normal. La causa inmediata de este síndrome es una vasoconstricción renal que determina un descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Por estos motivos. En las personas sanas. son muy poco permeables a las proteínas plasmáticas. Además. En esta situación. hemorragia digestiva. Algunos tienen una capacidad de excretar agua normal. Las consecuencias clínicas de esta anomalía son un aumento de la cantidad total de agua corporal y. La hiponatremia se denomina dilucional puesto que ocurre en el contexto de un aumento de la cantidad de agua corporal. se desconoce la importancia relativa de cada uno de los territorios en la formación de la ascitis. Por último. a diferencia de los sinusoides hepáticos. al menos en parte. sin contribución alguna de la presión oncótica. el exceso de líquido intersticial puede escapar directamente a la cavidad peritoneal a través de la superficie hepática y ocasionar la formación de ascitis. muscular y serosa del intestino de los pacientes cirróticos. En este sentido. también denominada síndrome hepatorrenal. La microcirculación hepática se caracteriza por la existencia de sinusoides. La mayoría de estos pacientes presentan una ascitis resistente al tratamiento diurético. Este parece ser el origen de la ascitis en la hipertensión portal de origen postsinusoidal. Ambas circunstancias limitan la extravasación de líquido. La hipertensión portal es un factor indispensable para el desarrollo de ascitis en las enfermedades hepáticas.HEPATOLOGÍA los enfermos sin insuficiencia renal puesto que. Además de producir cambios en la circulación hepática y esplácnica. en algunos pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que ingieren de forma normal con la dieta y presentan hiponatremia e hiposmolaridad espontáneas. es importante destacar que la concentración de proteínas en la ascitis que se desarrolla en la cirrosis suele ser inferior a la que se observa en enfermedades con hipertensión portal postsinusoidal. En segundo lugar. el intercambio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial hepático depende prácticamente sólo de cambios en la presión hidrostática. En primer lugar. la ascitis en la cirrosis hepática procede probablemente tanto de la circulación hepática como de la esplácnica. la vasodilatación arterial esplácnica presente en la cirrosis altera la capacidad de autorregulación de los capilares esplácnicos y favorece la trasudación de líquido del capilar al espacio intersticial y. En resumen. Por tanto. en condiciones normales. Estos enfermos tienen una concentración plasmática de sodio normal en condiciones basales. Ello explica el frecuente edema intersticial de las capas mucosas. Como consecuencia. la insuficiencia renal no es progresiva sino que permanece estable durante meses. El mecanismo o los mecanismos responsables de esta vasodilatación arterial no se conocen. una concentración plasmática de sodio normal en un paciente con cirrosis y ascitis no es sinónimo de capacidad normal de excretar agua. Estos enfermos suelen presentar signos de insuficiencia hepática avanzada (ictericia. Otros. enfermedades que cursan con aumento del flujo sanguíneo del conducto torácico y ascitis con elevada concentración de proteínas. En la cirrosis hepática con ascitis suele existir también una alteración de la capacidad renal de excretar agua. pero pueden desarrollar hiponatremia cuando aumentan la ingesta de agua. pero es posible que se relacionen con un aumento de los niveles de sustancias con acción vasodilatadora. El examen histológico del tejido renal en estos pacientes no revela alteraciones significativas. lo que determina su permeabilidad a sustancias de elevado peso molecular. En segundo lugar. Estudios clí- . dado que se asocia a retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio existente en el organismo. existe una disminución de la cantidad de sodio filtrada. En otros pacientes. Los capilares esplácnicos. a la cavidad peritoneal. además de estar aumentada la reabsorción tubular. pues. La hipertensión portal no sólo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en el territorio portal sino que también produce cambios notables en la circulación arterial esplácnica. Esta transformación de los sinusoides hepáticos. la hipertensión portal de la cirrosis determina cambios importantes en la circulación sistémica. alteración intensa de las pruebas de coagulación) y fallecen pocas semanas después del inicio del síndrome. disminuye la importancia de la presión sinusoidal como factor clave de la dinámica de fluidos en el sinusoide y reduce la concentración de proteínas en la linfa hepática. en casos extremos. presumiblemente. Este síndrome aparece en general en pacientes con enfermedad hepática avanzada y se caracteriza por el desarrollo de azoemia (aumento de la concentración sérica de BUN y creatinina) y oliguria en ausencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de insuficiencia renal. los capilares esplácnicos parecen disponer de un mecanismo de autorregulación de la presión capilar. además de dificultar el contacto entre la sangre y los hepatocitos. evitando así la dilución del medio interno y el desarrollo de hiponatremia. sin embargo. de forma que cualquier aumento en la ingesta de agua se sigue rápidamente de un aumento de la excreción de agua libre. La intensidad del trastorno de excreción de agua en la cirrosis es variable de unos pacientes a otros. La hiponatremia también es paradójica. Esta vasodilatación arterial esplácnica ocurre también en la cirrosis humana. El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis con ascitis es la insuficiencia renal funcional. con gran número de fenestraciones y sin membrana basal.

106. lo cual conduce a una expansión del volumen circulante.000 Hormona antidiurética (pg/mL) 2. Se considera que este trastorno hemodinámico desempeña un papel clave en la patogenia de la retención renal de sodio y agua en la cirrosis. Fisiopatología de la ascitis y de los trastornos de la función renal en la cirrosis. Actividad renina plasmática (ARP) y concentración plasmática de noradrenalina (NA) en individuos sanos (I). los enfermos cirróticos con ascitis presentan alteraciones en la producción renal de prostaglandinas vasodilatadoras. La aparente paradoja de existencia de retención renal de sodio en presencia de un aumento de la actividad de las hormonas natriuréticas podría explicarse por el predominio del efecto tubular renal de los sistemas antinatriuréticos (sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático) sobre el de los sistemas natriuréticos. el mantenimiento de la presión arterial se produciría sobre todo a expensas de la expansión del volumen circulante. Los trastornos de la función renal citados son probablemente secundarios a alteraciones de sistemas neurohormonales endógenos. sobre todo. La activación de estos sistemas vasoactivos endógenos constituye un mecanismo homeostático para mantener la presión arterial. en los que existen hipertensión portal moderada. 2. 2.105. La teoría fisiopatológica que mejor explica la secuencia de hechos que ocurren en los pacientes cirróticos con ascitis es la denominada “teoría de la vasodilatación arteriolar periférica” (fig. La ARP y la NA reflejan el grado de estimulación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático.107). concentraciones plasmáticas de renina. los cuales retorna-rían la presión arterial a sus límites normales o casi normales. resistencias periféricas disminuidas. produce una vasodilatación esplácnica. De hecho. Según esta teoría. Esta vasodilatación se produce con preferencia en el área esplácnica. 2. Finalmente. volumen plasmático e índice cardíaco altos.000 1. que activa la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. el filtrado glomerular y la excreción acuosa en sus límites normales. están estimulados en la cirrosis con ascitis y. por mecanismos no bien conocidos. Concentración plasmática de hormona antidiurética tras restricción acuosa (A) y después de una sobrecarga acuosa de 20 mL/kg de peso (B) en individuos sanos (grupo I). En los pacientes con hipertensión portal moderada. y el sistema nervioso simpático. Esto sería lo que ocurriría en los pacientes cirróticos sin ascitis. Sin embargo. Si se tiene en cuenta que estas sustancias son potentes antagonistas del efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y del sistema nervioso simpático y también del efecto tubular de la ADH. 2. porque casi todo el líquido retenido por el riñón se extravasa desde los sinusoides hepáticos hasta la cavidad peri303 . pacientes cirróticos con ascitis que eran capaces de excretar agua aunque en menor proporción que los individuos sanos (grupo II) y pacientes cirróticos con ascitis que eran totalmente incapaces de excretar agua (grupo III). descenso acusado de estos parámetros. La concentración plasmática de hormona antidiurética (ADH) se encuentra también elevada y no desciende de una forma adecuada tras la administración de una sobrecarga acuosa (fig. pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal (II) y pacientes cirróticos con ascitis e insuficiencia renal funcional (III). noradrenalina y ADH normales y capacidad renal de excretar sodio y agua libre también normales. 0 A B A B A B nicos y experimentales han demostrado que la presencia de hipertensión portal se asocia de forma constante a un estado circulatorio hiperdinámico caracterizado por un aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco y una reducción de las resistencias vasculares periféricas. en particular.105). La insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática podría ser consecuencia de un desequilibrio entre la producción renal de prostaglandinas vasodilatadoras y el grado de estimulación de los sistemas renina-angiotensina y nervioso simpático.106). Estos sistemas mantienen la presión arterial mediante su acción vasoconstrictora y también aumentando la reabsorción tubular renal de sodio y agua.000 500 0 Grupo I 8 7 6 5 4 3 2 1 Grupo II Grupo III I II III Fig. suprimiría los estímulos que activan a los sistemas vasoactivos endógenos y normalizaría el metabolismo renal de sodio y agua. El sistema renina-angiotensina-aldosterona. Automáticamente. La mayoría de los pacientes del grupo III tenían hiponatremia. que estimula la reabsorción de sodio en el túbulo distal y colector. es lógico suponer que el aumento de la producción renal de prostaglandinas en los pacientes sin insuficiencia renal es un mecanismo homeostático dirigido a mantener el flujo sanguíneo renal. en la insuficiencia renal funcional (fig.500 1. Recientemente se ha demostrado que los sistemas natriuréticos endógenos (factor natriurético auricular y hormona natriurética hipotalámica) se hallan también activados en los enfermos cirróticos con ascitis. al rellenar el árbol vascular dilatado.ASCITIS 60 40 ARP (ng/mL/h) NA (pg/mL) 30 20 10 0 I II III 3. que produciría hipotensión arterial. a medida que la enfermedad hepática avanza y la hipertensión portal se hace más acusada. 2. pero. La síntesis renal de prostaglandina E2 y de prostaciclina (PGI2) está elevada en la mayoría de los pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal y es muy baja cuando existe una insuficiencia renal funcional. probablemente porque la vasodilatación esplácnica es más importante. que son potentes vasoconstrictores renales. respectivamente. el cual. la retención renal de sodio y agua no es capaz de corregir el trastorno hemodinámico sistémico. Existen evidencias clínicas y experimentales que indican que esta hipersecreción no osmótica de ADH desempeña un papel muy importante en la disminución de la capacidad renal para excretar agua en la cirrosis. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático y la hipersecreción de ADH en la cirrosis con ascitis son secundarias a un trastorno hemodinámico caracterizado por un árbol arterial excesivamente dilatado en relación con el volumen sanguíneo circulante (hipovolemia efectiva). la administración de antiinflamatorios no esteroides (AINE) –que son potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas– a pacientes cirróticos con ascitis produce un Fig. el asa de Henle y los túbulos distal y colector. la hipertensión portal. se estimulan los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y nerviso simpático y la secreción de ADH.

el análisis del líquido ascítico obtenido por paracentesis constituye una maniobra obligada. en ocasiones. La ascitis pancreática es en general rica en proteínas y puede contener cantidades variables de leucocitos y hematíes. La administración de AINE puede desencadenar un descenso acusado del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular por inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas. el hipocondrio derecho o el izquierdo y percibir. Por lo tanto. Fisiopatología de la ascitis según la teoría de la vasodilatación arteriolar periférica. en estas circunstancias es interesante buscar el signo del témpano. El diagnóstico de insuficiencia renal funcional es en ocasiones difícil de realizar. El hidrotórax puede aparecer también en pacientes sin ascitis. debido a que los pacientes cirróticos con ascitis están predispuestos a desarrollar otros tipos de insuficiencia renal. la enorme cantidad de líquido ascítico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva elevación diafragmática. como la concentración urinaria de β2-microglobulina o N-acetil-β-glucosaminidasa. aunque se ha especulado que podría ser secundaria al depósito de inmunocomplejos producidos por la reacción de anticuerpos contra antígenos de origen intestinal. con preferencia a expensas de los linfocitos. que consiste en deprimir bruscamente la pared abdominal del epigastrio. La patogenia de esta nefropatía no es bien conocida. Su presencia se ha relacionado con la existencia de comunicaciones directas entre las cavidades peritoneal y pleural por defectos congénitos del diafragma o con la presencia de conductos linfáticos hepáticos que drenan directamente en la pleura. es importante realizar. es francamente hemático. Aunque el diagnóstico etiológico de la ascitis es relativamente simple en la mayoría de las ocasiones por los datos clínicos. Los enfermos con insuficiencia hepática avanzada y ascitis están predispuestos a desarrollar nefrotoxicidad por aminoglucósidos. su presencia puede pasar inadvertida. ésta es fácilmente detectable por percusión abdominal. La ascitis de origen cirrótico es un líquido de color cetrino con una concentración de proteínas por lo general inferior a 20 g/L. en caso de hepatomegalia o esplenomegalia. en tanto que puede ser de utilidad en la necrosis tubular aguda. inguinales y umbilicales. Cuadro clínico y diagnóstico.107. Este fenómeno no ocurre en la cirrosis sin ascitis. Estos pacientes presentan por lo común insuficiencia renal. En los pacientes con carcinomatosis peritoneal. hematuria. El contenido celular del líquido ascítico oscila entre 20 y 100 células/µL. En estos casos. proteinuria e hipertensión arterial. La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distensión abdominal. La insuficiencia renal inducida por AINE en la cirrosis suele ser reversible después de suprimir el medicamento. el choque de retorno del hígado o del bazo. Un elevado porcentaje de pacientes cirróticos con ascitis presentan edemas en las extremidades inferiores. así como en las ascitis secundarias a insuficiencia cardíaca congestiva.HEPATOLOGÍA Hipertensión portal Vasodilatación arteriolar esplácnica Hipotensión arterial Estimulación de: Sistema renina-aldosterona Sistema nervioso simpático Hormona antidiurética Aumento de: Presión arterial Volemia Retención de sodio Retención de agua Vasoconstricción renal Fig. ya que la hemodiálisis no es eficaz en la insuficiencia renal funcional. la mayoría de ellas de origen endotelial. con la consiguiente salida de líquido ascítico al exterior. apreciándose una matidez en los flancos y el hipogastrio que se desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda. El diagnóstico diferencial entre la insuficiencia renal funcional y la aguda (nefrotóxica o de otra etiología) en pacientes cirróticos con ascitis es difícil. y la formación de ascitis. Los pacientes cirróticos presentan a menudo infecciones por gérmenes gramnegativos. en el 70% de ellos localizado en el lado derecho. cuando el volumen de la ascitis es muy elevado. estos parámetros son de dudosa utilidad en los pacientes cirróticos con ascitis. Sin embargo. puede ser de gran utilidad en el establecimiento de este diagnóstico diferencial. En las peritonitis tuberculosas existe un aumento acusado del contenido celular. Con gran frecuencia. mientras que la insuficiencia renal aguda se caracteriza por una concentración urinaria de sodio relativamente alta (superior a 20 mEq/L) y una osmolaridad urinaria igual o inferior a la osmolaridad plasmática. síndrome de Budd-Chiari y peritonitis tuberculosa. la ecografía es de gran valor diagnóstico. es difícil detectar el hígado y el bazo por palpación. por lo tanto. En estos pacientes. La glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA y complemento en los glomérulos es una enfermedad que se observa con una frecuencia relativamente alta en la cirrosis. Aproximadamente el 10% de los cirróticos con ascitis presentan derrame pleural. la actividad nerviosa simpática y la secreción de renina y ADH permanecerán elevadas para mantener la presión arterial. ampliamente utilizados. Sin embargo. el hallazgo más característico es una alta concentración de amilasa en el líquido ascítico. Cuando la distensión abdominal es muy intensa. La determinación de marcadores de necrosis tubular aguda. Los antibióticos aminoglucósidos son. El aumento de la presión intrabdominal es asimismo responsable de la aparición de hernias crurales. Este hecho también puede observarse en la cirrosis con carcinoma hepatocelular. En ocasiones las hernias umbilicales se perforan. en todo paciente cirrótico con insuficiencia renal debe investigarse cuidadosamente si ha recibido este tipo de fármacos. En la carcinomatosis peritoneal el líquido ascítico contiene muchos hematíes y . puesto que se halla elevada en la gran mayoría de los casos. por lo tanto. 2. por otra parte. La determinación de la concentración de adenosindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico es de gran utilidad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa. que en ocasiones preceden en semanas o meses a la aparición de ascitis. en los que la necrosis tubular aguda puede cursar con una excreción urinaria de sodio baja. en comparación con la ascitis de otras etiologías. perpetuando así la retención renal de sodio y agua. porque suminis304 tra una información importante. inferior a 2-3 L. Si la cantidad de líquido ascítico es pequeña. el contenido de proteínas del líquido ascítico suele ser superior a 25 g/L. Sin embargo. el cual. por lo que el diagnóstico diferencial con la insuficiencia renal funcional es bastante simple. Clásicamente se ha considerado que la insuficiencia renal funcional suele cursar con una baja concentración urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/L) y una relación osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmática superior a la unidad. hecho relativamente frecuente en la ascitis refractaria al tratamiento diurético. Aproximadamente el 25% de los cirróticos con ascitis tratados con diuréticos desarrollan insuficiencia renal debido a la . toneal produciendo ascitis. con aparición de disnea por disminución de la capacidad ventilatoria. tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico.

La dosis terapéutica de la espironolactona depende. Esta circunstancia debe sospecharse en todo paciente cuya ascitis no disminuye a pesar de presentar una respuesta natriurética adecuada a los diuréticos.5 0. Por lo tanto. hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas y hepatocarcinoma. Es probable que esta falta de respuesta al tratamiento diurético se deba a que la retención de sodio es secundaria a un descenso de la cantidad de sodio filtrada y a un aumento de la reabsorción pro305 . Probabilidad de supervivencia de una serie de pacientes cirróticos con ascitis según la presencia o la ausencia de insuficiencia renal funcional (IRF) en el momento de ingreso en el hospital. La reabsorción de la ascitis es un proceso limitado que puede oscilar entre 100 mL/día y más de 1. El tratamiento más racional de los cirróticos con ascitis es la administración de espironolactona sola o asociada a un diurético de asa. Si el tratamiento diurético ocasiona una pérdida del volumen intravascular superior a estos niveles. con independencia del estado de las pruebas de función hepática.9 0. actividad renina plasmática) y de la función renal (filtrado glomerular. 2. La espironolactona tiene una potencia natriurética mucho menor. requieren dosis moderadas (100-150 mg/día). Otros casos. por lo tanto. en tanto que aquéllos con hiperaldosteronismo acusado. insuficiencia renal funcional (fig. tasa de protrombina. en particular la espironolactona. el reposo en cama puede ser útil en el tratamiento de estos pacientes.0 0. en especial la furosemida. Tratamiento. la espironolactona es más eficaz que los diuréticos de asa. pueden mantenerse sin ascitis con una dieta hiposódica moderada y dosis bajas de diuréticos. las dosis se aumentan progresivamente cada 4-5 días hasta llegar a los 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida. algunos pacientes recuperan de manera espontánea la capacidad renal de excretar sodio normalmente y. Diuréticos.108. en el individuo sano. Por último. muchos pacientes deben continuar la dieta hiposódica y diuréticos para evitar la reacumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Los pacientes con hiperaldosteronismo poco intenso. Una observación interesante es que en los pacientes cirróticos con ascitis. y los distales. La supervivencia de los pacientes con hipotensión arterial. Si no se obtiene respuesta. de los niveles plasmáticos de aldosterona. por lo tanto. un signo de grave pronóstico.6 0. con intensa retención de sodio (natriuresis espontánea inferior a 10 mEq/día) pueden precisar hasta 500 mg/día para bloquear el efecto tubular de la aldosterona endógena. el valor pronóstico de determinados parámetros de la hemodinámica sistémica (presión arterial. en el individuo sano.000 mL/día. Esta insuficiencia renal inducida por diuréticos es moderada y revierte siempre tras la supresión de aquéllos. Reposo en cama y dieta hiposódica.108) o escasa excreción urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/día) es muy corta. A dosis elevadas. colesterol).4 0.1 0. Alrededor del 20% de estos pacientes puede eliminar la ascitis con esta sola medida dietética.ASCITIS disminución del volumen intravascular. En los restantes pacientes. En la cirrosis con ascitis.001 Ausencia de IRF (n = 112) Fig. Los diuréticos del asa inhiben la reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de Henle. no desarrollan ascitis a pesar de ingerir una dieta normosódica y no recibir diuréticos. encefalopatía hepática e insuficiencia renal). y es importante ajustar el contenido 1. sin embargo.3 0. de sodio de la dieta y la dosis de diuréticos a las necesidades individuales de cada enfermo. el tratamiento a largo plazo de la cirrosis con ascitis varía considerablemente de un paciente a otro. Una causa frecuente de ascitis refractaria al tratamiento diurético es el incumplimiento de la dieta hiposódica. La aparición de ascitis indica la existencia de un trastorno importante de la función hepática y de la hemodinámica sistémica y portal y es.0 0 10 20 30 Meses 40 50 60 IRF (n = 24) p < 0.7 0. Se ha demostrado que cuando un paciente cirrótico con ascitis pasa de una posición clinostática a la bipedestación se produce una estimulación desproporcionadamente intensa de los sistemas renina-angiotensina y nervioso simpático. Otras causas frecuentes de muerte son las infecciones bacterianas (bacteriemia y peritonitis bacteriana espontánea). Los pacientes que no responden a este esquema pueden considerarse portadores de una ascitis refractaria al tratamiento diurético. la disminución de la ingesta de sodio reduce la dosis de diuréticos necesaria para eliminar la ascitis. debido a que la reabsorción del líquido acumulado en el espacio intersticial no es un proceso tan limitado. Un esquema terapéutico utilizado en muchos centros es comenzar con 100 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemida en los pacientes con retención moderada de sodio. ascitis. Son los más potentes que se conocen. Por lo tanto. capacidad renal para eliminar una sobrecarga acuosa y excreción urinaria de sodio) es considerablemente superior al que poseen los parámetros que suelen utilizarse para evaluar la función hepática (bilirrubina. albúmina. Los diuréticos más comúnmente usados en el tratamiento de la ascitis son los del asa. 2. contrariamente a lo que cabría esperar. un descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular y un aumento de la reabsorción tubular renal de sodio. por lo tanto. La administración de una dieta hiposódica (40-60 mEq/día) es otra medida útil.2 0. La mayoría de los pacientes cirróticos con ascitis fallecen por insuficiencia hepática (con ictericia. concentración plasmática de la noradrenalina. La espironolactona es un antagonista del efecto tubular renal de la aldosterona e inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo colector. La incidencia de insuficiencia renal inducida por diuréticos es inferior en los pacientes con edemas periféricos que en aquéllos sin edema. y con 200 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemida en los que presentan intensa retención de sodio. Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre la disminución del volumen intravascular ocasionado por el tratamiento diurético y el paso de ascitis desde el compartimiento intraperitoneal a la circulación general. Es probable que este fenómeno se relacione con el hecho de que la furosemida no inhibe la reabsorción distal de sodio y que en la mayoría de estos pacientes existe un hiperaldosteronismo acusado. puede incrementar la excreción de sodio hasta un 30% del sodio filtrado.8 Probabilidad 0. A dosis elevadas. Ello determinaría que todo el sodio no reabsorbido en el asa de Henle por la acción del diurético de asa se reabsorbiera luego a su paso por el túbulo colector por la acción de la aldosterona. Pronóstico. la mayoría de los cuales tiene insuficiencia renal estable. puede incrementar la excreción de sodio sólo hasta un 2% del sodio filtrado. Una vez desaparecida la ascitis. se producirá una disminución de la volemia y un descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. en especial en los casos que no responden satisfactoriamente a los diuréticos. que son los que presentan una retención moderada de sodio (natriuresis espontánea superior a 10 mEq/día). niveles plasmáticos elevados de renina y noradrenalina. en teoría.

Por otra parte. el tratamiento diurético es un factor desencadenante de encefalopatía hepática. Este procedimiento terapéutico consigue una disminución notable de los niveles plasmáticos de renina. como ocurre con la anastomosis peritoneovenosa. con lo que la mayoría de las ascitis voluminosas pueden vaciarse en menos de una hora. la insuficiencia renal determina una disminución de la secreción tubular renal de los diuréticos. que en la mayoría de los casos determina la reaparición de la ascitis y. Por último. Aunque existen algunos estudios que muestran que la expansión de la volemia con soluciones de albúmina pobre en sal mejora la hemodinámica renal y aumenta la excreción urinaria de sodio y la respuesta a los diuréticos. puede llegar a normalizar el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. desde donde se introduce en la vena cava superior a través de la yugular interna. en pacientes con insuficiencia renal funcional. estimula la secreción de potasio y puede producir hipopotasemias intensas. la perfusión de ascitis a la circulación sistémica puede producir numerosas complicaciones. secundariamente. porque se pensaba que la reducción brusca de la presión intrabdominal podía producir una rápida reacumulación de ascitis que determinaría hipovolemia y. Además de la insuficiencia renal inducida por diuréticos ya mencionada. el desarrollo de peritonitis plástica. en particular en los pacientes con un metabolismo renal de agua previamente comprometido. Otras complicaciones en los pacientes tratados de forma prolongada con diuréticos son los calambres musculares y la aparición de ginecomastia. Puede realizarse manualmente o utilizando una máquina (Rhodioascit®) que extrae el líquido ascítico. para expandir el volumen plasmático. algunas de ellas graves. existe un alto aporte proteico. Los diuréticos estimulan la producción renal de amonio y su paso a la circulación sistémica. este procedimiento sólo se considera indicado en los escasos pacientes con función hepá-tica relativamente conservada y que presentan una ascitis recidivante que requiere la realización muy frecuente de paracentesis terapéuticas. . en enfermos que reciben espironolactona. no obstante. La conexión de la aguja a un aspirador permite eliminar la ascitis a razón de 150-200 mL/min. en ocasiones dolorosa. varias investigaciones llevadas a cabo durante los últimos años han demostrado que la paracentesis evacuadora es un tratamiento más rápido y eficaz y produce un menor número de complicaciones que el tratamiento diurético convencional. la hemorragia digestiva por varices esofágicas y la septicemia por contaminación de la prótesis. Dejó de utilizarse durante la década de los sesenta. aldosterona. de unos 8 cm de longitud y 17 G de diámetro. Las primeras se deben al paso masivo de líquido ascítico a la circulación sistémica y pueden prevenirse con relativa facilidad reduciendo el volumen de la ascitis a 3-4 L antes de la colocación de la anastomosis. a razón de 8 g/L de ascitis extraída. Hoy en día se considera que la paracentesis evacuadora es el método de elección para el tratamiento de los pacientes hospitalizados por ascitis de gran volumen. por vía subcutánea. durante la paracentesis o inmediatamente después de ésta. Es esencial administrar seroalbúmina. en los pacientes con insuficiencia renal inducida por diuréticos. una válvula unidireccional y otro tubo que. La extracción del líquido ascítico puede ser parcial (4-6 L/día hasta la eliminación de la ascitis) o total (extracción de todo el líquido ascítico en una sola sesión). El precio de las soluciones de albúmina es muy elevado y su efecto beneficioso es transitorio. y la presencia de un gran edema de pared abdominal. En la actualidad. la excreción urinaria de sodio y la excreción acuosa y. Por otra parte. noradrenalina y ADH. facilitando de esta forma la entrada de aminoácidos aromáticos en el cerebro. un porcentaje significativo de pacientes se mantienen sin ascitis ingiriendo una dieta normosódica y con mínimas dosis de diuréticos durante períodos de tiempo bastante largos. estos fármacos pueden ocasionar otros tipos de complicaciones. Este procedimiento consigue una rápida desaparición de la ascitis. a la luz intestinal por las secreciones digestivas. Esta urea es transformada en amonio por la flora intestinal productora de ureasa. La paracentesis evacuadora es el tratamiento más antiguo de la ascitis. Por otra parte. este procedimiento terapéutico es de poco valor en el tratamiento de la ascitis. Por último. Las contraindicaciones relativas de la paracentesis son la alteración intensa de las pruebas de coagulación (tasa de protrombina inferior al 40% y/o recuento de plaquetas menor de 40 × 109/L). es probable que los diuréticos estimulen la transformación renal de aminoácidos ramificados en glucosa. Los diuréticos distales inhiben la excreción de hidrogeniones y potasio por la nefrona distal y. puede ocasionar diversas complicaciones. Consta de un tubo multiperforado intraperitoneal. Entre las complicaciones postoperatorias destacan la coagulación intravascular diseminada. aumenta el volumen urinario. Otras medidas terapéuticas. lo concentra eliminando agua y electrólitos y lo reinfunde a través de un catéter cuyo extremo se sitúa en la vena cava superior. coincidiendo con la introducción de los diuréticos modernos. se ha demostrado que la anastomosis peritoneovenosa no prolonga la supervivencia de los pacientes cirróticos con ascitis. La obstrucción es en la actualidad el problema más frecuente de la anastomosis peritoneovenosa y lo que limita su utilización en el tratamiento de la ascitis. que puede favorecer la salida de ascitis por el punto de punción. los pacientes deben permanecer en decúbito lateral derecho 306 durante un mínimo de 2 h para evitar la salida de parte de la ascitis residual por el punto de punción. Anastomosis peritoneovenosa. En este último caso puede ser consecuencia de una trombosis de la vena cava superior. ambos procesos no son influidos por los diuréticos existentes en la actualidad. a dosis elevadas. La administración aislada de diuréticos del asa. en condiciones de máxima esterilidad. Las paracentesis evacuadoras deben realizarse bajo anestesia local en el cuadrante inferior izquierdo. al aumentar el aporte de sodio a este segmento. alcanza el cuello. No obstante. en el 20% restante se asocia a insuficiencia renal funcional y/o hiponatremia. La paracentesis con reinfusión posterior del líquido ascítico en el torrente circulatorio es otro método terapéutico utilizado en estos enfermos. el edema pulmonar. insuficiencia renal. en forma de urea.HEPATOLOGÍA ximal de este ion. puesto que puede originar hemorragias o hematomas de pared. El componente farmacológicamente activo de los diuréticos de asa es aquel que alcanza la luz tubular. que si bien en un 80% de los casos es asintomática. por el contrario. hiponatremia y encefalopatía. Paracentesis evacuadora. La anastomosis peritoneovenosa consiste en una prótesis permanente de silicona que comunica la cavidad peritoneal con la circulación sistémica. en raras ocasiones. La utilización de una aguja con orificios laterales. Una vez finalizada la paracentesis. Si no se administra seroalbúmina con la paracentesis se produce un empeoramiento constante de la hipovolemia efectiva que presentan estos pacientes. El objetivo de la prótesis es producir una expansión continua del volumen intravascular mediante el paso constante de ascitis a la circulación sistémica. Además. Los expansores plasmáticos sintéticos como las poligelatinas (Hemoce®) o el dextrano 70 también parecen ser eficaces en la prevención de la insuficiencia renal y la hiponatremia secundarias a la paracentesis. La colocación de la prótesis. Las complicaciones de la anastomosis peritoneovenosa a largo plazo son la obstrucción. pueden ocasionar acidosis metabólica e hiperpotasemia. sobre todo edema pulmonar. Sin embargo. La contaminación de la prótesis puede evitarse mediante la administración profiláctica de antibióticos. Los diuréticos del asa disminuyen la capacidad renal de excretar agua libre y pueden producir retención acuosa e hiponatremia dilucional. La obstrucción puede localizarse tanto en la válvula como en el extremo venoso. coagulación intravascular y hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas. facilita la extracción rápida del líquido ascítico y disminuye la posible aparición de complicaciones locales. con el extremo distal romo.

desempeñando de esta forma un papel muy importante en los mecanismos defensivos contra la infección. diarrea y descompresión abdominal dolorosa. En otros casos. este cuadro clínico se asocia a un deterioro de la función hepática y a la aparición de encefalopatía e insuficiencia renal funcional progresiva. Proteus. Este sistema fagocita las bacterias que alcanzan la circulación sistémica. dolor abdominal espontáneo que se exacerba al palpar el abdomen. reduce en forma notable la probabilidad de recidiva de peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes que han superado un primer episodio de esta infección y en aquéllos con baja concentración de proteínas en el líquido ascítico. Recientemente se ha demostrado que la administración prolongada de norfloxacino. El dato analítico más constante es una neutrofilia con desviación a la izquierda. presentan una alteración acusada de la función de las células de Kupffer. puesto que el 30-50% de los casos presentan un cultivo negativo cuando éste se realiza con métodos convencionales.ASCITIS La corrección quirúrgica de la hipertensión portal. PLANAS R. laparoscopia) que la justifiquen. Este hecho. Sin embargo. Por último. Sin embargo. Aproximadamente el 50% de los individuos cirróticos que ingresan en un hospital general presentan una infección bacteriana o la desarrollan durante la hospitalización. hiponatremia (inferior a 130 mEq/L) e insuficiencia renal. excreción urinaria de sodio inferior a 10 mEq/día (también con dieta hiposódica y sin diuréticos). que son muy eficaces en estos enfermos. No obstante. como fiebre. la bacteriemia espontánea se manifiesta sólo por fiebre y escalofríos. En las series iniciales publicadas en los años setenta. STRAUSS E. La mayoría de los pacientes presentan signos y síntomas que sugieren firmemente el diagnóstico de peritonitis. se han realizado numerosos intentos de corregir este trastorno mediante la perfusión intravenosa o intrarterial de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas. Los pacientes con cirrosis hepática. Bibliografía especial CALY WR. sugiere que la patogenia de estas infecciones estaría en relación con el paso de gérmenes desde la luz intestinal a la circulación sistémica (translocación bacteriana) y al líquido ascítico. Estudios preliminares sugieren que puede ser un método eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. La hemodiálisis no prolonga la supervivencia de estos pacientes y puede inducir complicaciones importantes. Por lo tanto. la mortalidad era del 90%. la mayoría de los pacientes con ascitis refractaria tienen una insuficiencia hepática grave que impide la aplicación de esta terapéutica. Esto se debe a que dichos pacientes presentan una actividad bactericida y opsonizante del líquido ascítico reducida. Comparison between paracentesis and diuretics in the treatment of 307 . Los enfermos con una concentración de proteínas en líquido ascítico inferior a 10 g/L están especialmente predispuestos a desarrollar episodios repetidos de peritonitis. no es extraño que tenga una elevada mortalidad. Muchos pacientes presentan leucocitosis. alrededor del 90% de las células del sistema reticuloendotelial están localizadas en el hígado (células de Kupffer). La eficacia del norfloxacino se debe a que produce una eliminación selectiva de las bacterias gramnegativas de la flora intestinal. El término espontánea se utiliza para destacar que no existe un foco primario de sepsis. En ocasiones. la denominada derivación portosistémica percutánea intrahepática. En ocasiones la infección del líquido ascítico se inicia en forma de shock séptico. La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación específica de los pacientes cirróticos con ascitis. en alrededor del 20% de los casos no existe clínica abdominal alguna. Recientemente se ha introducido un tratamiento no quirúrgico de la hipertensión portal. su posible utilidad en esta indicación no se ha evaluado todavía de forma adecuada. Se caracteriza por una infección del líquido ascítico sin que existan focos intraperitoneales o circunstancias exógenas (paracentesis. dopamina. leucocitosis y/o neutrofilia o un deterioro inexplicado de las funciones hepática y renal. de forma que ha de sospecharse este tipo de infección ante todo paciente cirrótico con ascitis que presenta fiebre. La infección más común es la urinaria. ninguna de éstas ha logrado aumentar de forma significativa el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. La positividad del cultivo del líquido ascítico no es una condición indispensable para el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea. A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. siendo los signos de infección mínimos (febrícula) o inexistentes. QUINTERO E. Sin embargo. J Hepatol 1993. aunque tampoco es infrecuente la existencia de leucopenia. Éste se hallaría especialmente indicado en los pacientes que presentan algún signo de mal pronóstico. se ha utilizado con éxito en los pacientes con ascitis refractaria al tratamiento diurético y función hepática relativamente conservada. En el individuo sano. La bacteriemia espontánea y la peritonitis bacteriana suelen incidir en pacientes con enfermedad hepática avanzada e insuficiencia hepática grave. Peritonitis bacteriana espontánea Las infecciones bacterianas. como presión arterial media inferior a 80 mmHg (con dieta hiposódica y sin tratamiento diurético). BORY F. ARROYO V. Debido a que la insuficiencia renal funcional de la cirrosis es secundaria a una vasoconstricción arterial renal producida por sustancias vasoactivas endógenas. Esta mejoría en el pronóstico se debe a un diagnóstico más precoz y a la utilización de cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxima). El diagnóstico de seguridad se basa en la demostración de más de 250 polimorfonucleares/µL en el líquido ascítico. hidralazina). la clínica fundamental es el deterioro de la función hepática. todo enfermo menor de 60 años con ascitis debe considerarse como un candidato potencial al trasplante hepático. No obstante. En otras ocasiones. Klebsiella). que consiste en la colocación por vía transyugular a través del parénquima hepático de una prótesis entre la vena porta y una vena suprahepática. Teniendo en cuenta la corta supervivencia de los pacientes cirróticos a partir de la aparición de la ascitis. La bacteriemia espontánea constituye el 10-20% de las infecciones bacterianas agudas de los pacientes cirróticos. No obstante. a dosis de 400 mg/día. La bacteriemia y la peritonitis espontáneas de la cirrosis son infecciones recidivantes. escalofríos. las más características y graves de estos enfermos son la bacteriemia espontánea y la peritonitis bacteriana espontánea. GINÈS P. en particular mediante anastomosis portocava laterolateral. sólo en el 10% de los pacientes la bacteriemia espontánea comienza en forma de shock séptico. Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática. incluso. junto con la insuficiencia hepática. sobre todo hipotensiones graves y hemorragia digestiva. junto con la observación de que la mayoría de los gérmenes aislados en cirróticos con bacteriemia y peritonitis bacteriana espontáneas son gramnegativos de origen entérico (Escherichia coli. CABRERA J et al. estos síntomas se asocian a un empeoramiento de la función hepática y a la aparición de encefalopatía hepática e insuficiencia renal. En la mitad de los pacientes. en la actualidad más del 70% de estos pacientes sobreviven. la hemorragia digestiva y el cáncer primitivo de hígado constituyen las causas más frecuentes de muerte en los pacientes con cirrosis hepática. sobre todo los que desarrollan infecciones bacterianas. se ha demostrado que el porcentaje de positividad de los cultivos de líquido ascítico es superior al 90% si se cultivan 10 mL de líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo en la misma cabecera del enfermo. Por último. 18: 353-358. La probabilidad de que un paciente cirrótico que ha superado una peritonitis bacteriana espontánea desarrolle un nuevo episodio de infección es del 70% al cabo de un año.

hasta un tercio de los casos de insuficiencia hepática aguda grave de presunta etiología vírica carece de marcadores de infección por los virus de las hepatitis conocidos hasta el momento presente (se habla ya de virus no-A. and renal function in cirrhotic patients admitted to the hos- pital for the treatment of ascites. el paracetamol (a partir de una ingesta de 10 g en una sola dosis). El síndrome. contiene toxinas (amanitinas) de elevado poder hepatotóxico. macrófagos cargados de pigmento y células de Kupffer repletas de detritos celulares. Gastroenterology 1988. SCHRIER RW. responsables de varios casos anuales de insuficiencia hepática aguda grave entre los recolectores de setas inexpertos.HEPATOLOGÍA cirrhotics with tense ascites. menor en el caso del virus B y muy infrecuente en el caso del virus A. BARRIOS J. ARROYO V. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: Results of a double-blind. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. en casos excepcionales.632-1. la invasión tumoral masiva (primitiva o metastásica) y la enfermedad de Wilson pueden causar. acompañada en la primera de estas circunstancias de dilatación sinusoidal y hemorragia. Es prácticamente imposible diferenciar la necrosis hepática masiva producida por virus de la debida a tóxicos. . ARROYO V. se observan en el hígado signos de regeneración. PANÉS J et al. GINÈS P. el halotano y las isoniazidas son los implicados con mayor frecuencia. con un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% durante las primeras 8 semanas de enfermedad. Hepatitis medicamentosa. No obstante. et al. no-B. Prognostic values of arterial pressure. Etiología. el síndrome de Reye y la hepatotoxicidad por tetraciclinas. La necrosis hepática masiva se caracteriza por la desaparición casi total de los hepatocitos por necrosis. En nuestra experiencia. Otro tóxico enérgico es el fósforo blanco. VARGAS V. RODÉS J. ALMELA M et al. Comprenden el síndrome de Budd-Chiari agudo y el denominado hígado de shock o hepatitis isquémica. de numerosos casos de necrosis hepática masiva. más recientemente. ENRÍQUEZ J. Mas Ordeig Insuficiencia hepática aguda grave La insuficiencia hepática aguda grave es un síndrome que se produce como consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado. TEIXIDÓ M. la estructura reticulínica se halla colapsada y en la periferia del lobulillo cabe observar proliferación seudocanalicular. EPSTEIN M. no-C). Results of a randomized study. Enfermedad de patogenia desconocida y rara en España que causa insuficiencia hepática aguda grave en el tercer trimestre de la gestación. Las principales causas de la necrosis hepática masiva son las siguientes: Hepatitis vírica. La Amanita phalloides (oronja verde. ALLEN JL et al. Otras causas. Hepatitis tóxica. 325: 829-835. Hepatology 1990. Gastroenterology 1991. En el síndrome de Budd-Chiari y en la hepatitis isquémica. seta 308 venenosa muy extendida en España. Otros virus (citomegalovirus. Algunas sustancias químicas ampliamente utilizadas en la industria son potentes tóxicos hepáticos que pueden producir insuficiencia hepática aguda grave a través de su ingesta o inhalación. Anatomía patológica. tal es el caso de tetracloruro de carbono. en el pasado conocido con el nombre de “atrofia aguda amarilla del hígado” y. 93: 234-241. Todos los virus de las hepatitis son capaces de provocar un cuadro de insuficiencia hepática aguda grave. Gastroenterology 1987. de hipersensibilidad o idiosincrasia. BERNARDI M. LEE KK. como figuras de mitosis y nódulos regenerativos. TITÓ LL. los cuales se hallan sustituidos por infiltrado inflamatorio. 8: 1. En ocasiones. Es. consistiendo en una microvesiculación grasa que invade prácticamente todo el citoplasma celular y afecta la gran mayoría de los hepatocitos. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: A proposal for the initiation of renal sodium retention in cirrhosis. utilizado en productos de pirotecnia. sobre todo en mujeres embarazadas. ya sea a través de un mecanismo de toxicidad directa. la causa más frecuente en España. sería más elevada en los casos de infección por virus D. y algunos autores dudan de su papel etiológico en esta situación. inexistente en España es causa de insuficiencia hepática aguda grave en forma epidémica. herpesvirus) son causa excepcional de insuficiencia hepática aguda grave. RIMOLA A. Alteraciones vasculares del hígado. Hepatology 1988. ARROYO V. placebo-controlled trial.157. Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. La frecuencia con que una hepatitis aguda vírica evoluciona hacia este cuadro es muy baja (probablemente inferior al 12%) y depende del tipo de virus.638. 100: 477-481. con diferencia.151-1. LLACH J. Esteatosis aguda masiva del embarazo. HENRIKSEN JH. virus de EpsteinBarr. y en especial en los pacientes que han sobrevivido algunos días. En la esteatosis aguda del embarazo. El virus de la hepatitis E. BADALAMENTI S et al. GINÈS P. utilizado como disolvente. 12: 716-724. Terés Quiles y A. NEMCHANSKY BA. en un paciente con hígado previamente sano. y de ciertos hidrocarburos volátiles que se usan en la fabricación de colas y que son inhalados por adolescentes en busca de efectos psicolépticos. GINÈS P. tuberculosis). OCHI S. antes de su prohibición. Gran cantidad de fármacos hepatotóxicos. la lesión es distinta. sobre todo en niños. 321: 1. 94: 482487. farinea borda). al menos en individuos inmunocompetentes. N Engl J Med 1991. Los datos actuales sugieren que el recientemente descubierto virus de la hepatitis C no es el causante de los casos de insuficiencia hepática aguda grave atribuidos antes del conocimiento de este agente a virus no-A no-B. Algunas enfermedades infecciosas generalizadas con afectación hepática (brucelosis. Insuficiencia hepática aguda grave y encefalopatía hepática J. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. STANLEY MM. pueden causar insuficiencia hepática aguda grave. PLANAS R. N Engl J Med 1989. la necrosis celular se halla circunscrita al área centrolobulillar. el síndrome de la insuficiencia hepática aguda grave. con las denominaciones de hepatitis fulminante y fallo hepático fulminante. GUARNER C. endogenous vasoactive systems. se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática. RIMOLA A. así. responsable. CASAFONT F. PLANAS R. VARGAS V. MARCO F. GREENLEE HB. SORIANO G. SUCH J.

Esta distinción tiene no sólo interés etiológico (en el primer tipo predominan los virus A y B y los casos de toxicidad directa. se atribuye a una hipoperfusión renal secundaria a la intensa vasoconstricción de la arteria renal. El diagnóstico etiológico requiere una historia clínica detallada en busca de antecedentes que pueden orientar hacia alguna de las etiologías conocidas. sobre todo cuando se asocian infecciones e insuficiencia renal. Insuficiencia renal. mecanismo similar al postulado para la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática. hasta llegar a la desaparición de la matidez hepática habitual. así como la práctica de cultivos. los datos analíticos muestran un patrón típico de insuficiencia renal funcional. que tiene un tratamiento fácil y eficaz. rigidez muscular generalizada.) y hongos (Candida). Las dos causas más frecuentes son las infecciones respiratorias graves y el distrés respiratorio del adulto. Es un signo precoz y rápidamente progresivo. a su hiperconsumo. Insuficiencia respiratoria. equilibrio ácidobásico. etc. hiperventilación e hipertermia. En ocasiones. alcanzándose cifras de hiperbilirrubinemia superiores a los 25 mg/dL.INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Cuadro clínico. por lo tanto. En la mayoría de los pacientes existe hipotensión de grado variable. aunque pueden existir matices diferenciales. de una hepatomegalia franca y dolorosa es un dato muy sugestivo de síndrome de Budd-Chiari. piel). en general por gérmenes gramnegativos (sepsis. por el contrario. sepsis. Su aparición puede ser muy precoz. Alrededor de la mitad de los pacientes muestran signos clínicos de edema cerebral consistentes en convulsiones tónicas o clónicas. Es frecuente que a lo largo del cuadro se observe una reducción progresiva del tamaño del hígado. mientras que en la forma subfulminante son frecuentes el virus no-A. tanto para el diagnóstico inicial del síndrome como para el seguimiento de su evolución. Son frecuentes la hipopotasemia y la alcalosis respiratoria por hiperventilación de origen central. como la sepsis por gérmenes gramne309 . en un déficit de degradación hepática de la insulina circulante. Más de la mitad de los pacientes con insuficiencia hepática aguda grave presentan complicaciones infecciosas. La determinación de la tasa de protrombina es imprescindible. El control sistemático de la presión intracraneal o el hallazgo de signos de edema cerebral en la necropsia revelan que la incidencia real de esta complicación es muy superior (más del 75% de los casos). Es una complicación muy frecuente cuyo origen radica en las escasas reservas de glucógeno que el hígado es capaz de almacenar. los defectos en la función quimiotáctica y bactericida de los neutrófilos. aunque con mayor intensidad la conjugada. como se verá. El diagnóstico diferencial de la insuficiencia hepática aguda grave debe hacerse con la descompensación brusca de una hepatopatía crónica no conocida previamente y con algunas infecciones agudas capaces de cursar con ictericia. aparece acidosis metabólica. ionograma. aunque las más importantes por su frecuencia y gravedad son las hemorragias digestiva y cerebral. que es favorecido por las infecciones y la excesiva perfusión de líquidos dirigida a combatir la hipotensión. Las determinaciones de cupremia. puede pasar fácilmente inadvertida en un paciente en coma si no se establece un control frecuente de la glucemia. en ocasiones antes de cualquier otro signo de enfermedad hepática o en el curso de una hepatopatía aguda de curso aparentemente banal. se ha comprobado una importante disminución de las resistencias periféricas por vasodilatación arterial. Diátesis hemorrágica. Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico. como los pródromos específicos de la hepatitis vírica y los antecedentes de ingesta o inhalación de tóxicos y fármacos. Hipoglucemia. Diagnóstico. la insuficiencia renal debe. Los primeros signos suelen consistir en trastornos del comportamiento. C y D debe realizarse sistemáticamente. entre las 24 h y los 4-6 días de haberse iniciado los signos neurológicos. desorientación temporospacial. Esta ictericia se acompaña de una gran elevación de las transaminasas. en la casi nula capacidad de gluconeogénesis y. son útiles para detectar y seguir las complicaciones. astenia extrema. por defecto hepático de síntesis. no-B y algunos tóxicos por idiosincrasia). complicación. Las determinaciones seriadas de glucemia. En este momento puede ser difícil la distinción clínica entre la encefalopatía hepática genuina y el coma por edema cerebral. como las hemorragias y las infecciones. signos neurológicos y descenso de la tasa de protrombina. probablemente por un factor inhibidor presente en la sangre de estos pacientes. endotoxina circulante y fármacos nefrotóxicos. Su patogenia es desconocida y aparece con mayor frecuencia en los pacientes jóvenes y en los que presentan hipoxemia. Edema cerebral. bradipsiquia e insomnio nocturno. Hipotensión arterial. en la insuficiencia hepática aguda grave puede observarse también hipoxemia. gasometría y función renal. períodos de somnolencia alternados con otros de gran excitación y agitación motriz. reactividad pupilar anormal. La fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa suelen hallarse poco alteradas. punto de implantación de agujas y catéteres. signo que implica habitualmente un mal pronóstico. Aparte de causas evidentes. El hallazgo. valorarse a través de la creatinina plasmática y urinaria y de las cifras de filtrado glomerular. Otros factores. confusión. Encefalopatía hepática. B. Las manifestaciones clínicas y biológicas de la insuficiencia hepática aguda grave son comunes a todas las etiologías. pueden contribuir al desarrollo de una necrosis tubular aguda. hipertensión arterial. Aparte de la hipocapnia y de la alcalosis respiratoria ya mencionadas. mientras que en otros se trata de una necrosis tubular aguda. como hipotensión. Las hemorragias son frecuentes y aparecen cuando el déficit de los factores de la coagulación es intenso (tasa de protrombina inferior al 20%). cupruria y ceruloplasmina son útiles para descartar la enfermedad de Wilson. En algunos ca- sos. imprecaciones) a los estímulos. Esta complicación. sino también interés pronóstico (claramente peor en los casos subfulminantes). que a menudo exceden incialmente en 50 veces los valores normales. El déficit de los factores de la coagulación se debe al fallo de su síntesis hepática y. Pronto el enfermo cae en una somnolencia profunda con respuesta estridente (agitación. probablemente. así como la disminución del complemento sérico. Ictericia. La determinación de los marcadores de infección aguda de los virus A. trastornos de conciencia. infecciones respiratorias y urinarias. Aumentan ambas fracciones de la bilirrubina. mucosa nasal. cuando los signos de encefalopatía aparecen antes de las primeras 2 semanas del inicio de la enfermedad hepática se considera que la enfermedad sigue un curso “fulminante”. Un hecho que se debe considerar en su diagnóstico es que en la insuficiencia hepática grave las cifras de urea plasmática suelen ser bajas. Aunque se desconoce el mecanismo de la insuficiencia renal. El coma se establece rápidamente. Su localización es muy variada (encías. pero que con frecuencia descienden en el curso de los primeros 5 o 6 días. Aparece en el 50-75% de los pacientes y constituye un signo de mal pronóstico. debido a que la mayoría de las células hepáticas se han necrosado simultáneamente. en los casos en que la necrosis hepática masiva se asocia a una coagulación intravascular diseminada. en esta circunstancia aparece también trombocitopenia. Complicaciones infecciosas. aunque en los casos más graves. mientras que se considera “subfulminante” si aparecen después de 2 semanas y antes de 8. posturas de descerebración. Contribuyen a ellas la disfunción de las células de Kupffer en su papel de fagocitar los gérmenes de origen intestinal que llegan por vía portal. Recientemente se han deslindado dos formas clínicas. el edema cerebral se desarrolla muy precozmente en el curso de la enfermedad y conduce a la muerte del paciente por enclavamiento amigdaliano antes de que la intensidad de los signos de insuficiencia hepática pueda justificar el desenlace letal. muy frecuente en la insuficiencia hepática aguda grave.

infecciones bacterianas. la biopsia hepática transyugular permite aclarar el diagnóstico. Actualmente se está ensayando la perfusión a través de células hepáticas cultivadas. antes de la intervención y después de ésta. 200 g de glucosa cada 24 h. En la intoxicación por paracetamol debe administrarse N-acetilcisteína en forma muy precoz. Las medidas más eficaces para luchar contra el edema cerebral de esta etiología consisten en colocar al paciente en posición semiincorporada a 45°. La complejidad y la gravedad extremas del síndrome de la insuficiencia hepática aguda grave y la posibilidad actual de un tratamiento altamente eficaz como es el trasplante hepático hacen aconsejable la remisión sin dilaciones a un centro que disponga de un programa activo de trasplante hepático de aquellos pacientes en los que existan sospechas de una mala evolución de la hepatopatía aguda (fundamentalmente tasa de protrombina baja o alteraciones en el nivel de conciencia). En casos refractarios a estas medidas pueden ser útiles los barbitúricos. El paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. así como del ionograma y del equilibrio ácido-básico. un dato diferencial importante es la ausencia de citólisis acusada. como la administración de penicilina a altas dosis. Trasplante hepático. sobre todo en presencia de insuficiencia renal oligúrica. la cefotaxima. aplicar técnicas de depuración extrarrenal de forma precoz. colocar una aspiración duodenal continua para evitar la reabsorción de la amanitina excretada por la bilis y provocar una diuresis forzada mediante hiperhidratación y furosemida. y c) inhibir la acción del tóxico con otras medidas cuya eficacia es más dudosa. puesto que esta intoxicación produce un cuadro inicial coleriforme con vómitos y diarreas profusos. insuficiencia renal). mientras se espera un donante de órganos) y la frecuente aparición de contraindicaciones para el trasplante (fundamentalmente infecciones bacterianas no controladas) constituyen en el presente los problemas más importantes que pueden limitar la aplicación del trasplante hepático en casos de insuficiencia hepática aguda grave. fármacos que de alguna manera parecen inhibir la acción de las amanitinas. mandril o humano). dictarán el tipo y la cantidad de fluidos que se han de administrar por vía parenteral. ya que esta sustancia se combina con el metabolito tóxico del paracetamol e inhibe su toxicidad sobre la célula hepática. Entre los factores pronósticos cabe destacar la edad (mejor entre los 10 y los 40 años y peor fuera de estos límites). el descenso de la tasa de protrombina se debe a hiperconsumo y se acompaña de trombocitopenia. en espera de los resultados de los cultivos. Aparte de la clínica específica de cada una de estas enfermedades. al conseguir supervivencias superiores al 60-70% en pacientes que con las medidas terapéuticas convencionales hubieran tenido una mortalidad superior al 80-90%. se ha ensayado una serie de medidas que. para disminuir la incidencia de infecciones de origen intestinal. mientras que los inhibidores H2 y los antiácidos proporcionan una prevención eficaz de la hemorragia digestiva. Encefalopatía hepática El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor patogénico . causantes de deshidratación grave e insuficiencia renal. por lo menos. Debe vigilarse rigurosamente la aparición de infecciones mediante cultivo de sangre. b) procurar una rápida eliminación de la toxina. en particular en el pulmón y en el cerebro. la necesidad de disponer de un órgano con urgencia (en ocasiones los pacientes fallecen en pocas horas. no han ofrecido resultados proporcionales al esfuerzo y la imaginación empleados en su puesta a punto. desafortunadamente. La mejor forma de detectar precozmente el edema cerebral y de evaluar el efecto de las medidas terapéuticas es el control constante de la presión intracraneal mediante la colocación de un sensor epidural o subdural si el paciente alcanza un grado III o IV de encefalopatía. En último término. el trasplante no debe hacer abandonar las medidas terapéuticas generales y específicas descritas. Medidas generales. enemas). ya comentada. Como es evidente. La encefalopatía hepática se trata por los procedimientos habituales (neomicina. pasando por la perfusión a través de un hígado aislado (de cerdo. La insuficiencia renal requerirá hemodiálisis ante la presencia de oligo310 anuria que no responda a dosis altas de furosemida. parece la pauta antibiótica más recomendable. Evolución y pronóstico.HEPATOLOGÍA gativos. En estos casos. a la espera de que se produzca la regeneración hepática espontánea. manteniendo la cabeza en semiflexión para facilitar un correcto drenaje de ambas yugulares. La hipoglucemia debe evitarse mediante la administración sistemática de. lactulosa o lactitol. Debe evitarse en todos los casos la hiperhidratación. ni a las esperanzas en ellas depositadas. mediante intubación traqueal y ventilación mecánica si fuera preciso. la presencia de complicaciones (edema cerebral. Es útil la administración oral profiláctica de antibióticos no absorbibles. sino que éstas deben proseguirse e intensificarse. los resultados no han conseguido superar a los de la reanimación convencional. silimarina o ácido tióctico. en especial si existe hiperpotasemia o acidosis metabólica o sean necesarios balances hídricos negativos. Tratamiento. Desde la circulación cruzada entre el paciente y un donante humano o animal (simio). dada la facilidad de estos pacientes para crear terceros espacios. En la intoxicación por Amanita phalloides hay que aplicar medidas destinadas a: a) restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. y ninguno de estos procedimientos cumple las mínimas exigencias de lo que podría ser el deseado “hígado artificial”. para lo cual hay que abstenerse de inhibir los vómitos y diarreas. y otros más circunscritos a etiologías concretas como el inicio precoz del tratamiento específico en los raros casos en que éste exista. El trasplante hepático ortotópico ha representado un cambio notable en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda grave. en los casos con insuficiencia renal. o bien. El momento idóneo de su indicación. En estas ocasiones. la leptospirosis icterohemorrágica y el paludismo maligno (Plasmodium falciparum). Medidas especiales. El plasma fresco y los preparados comerciales de crioprecipitados aportan los factores de la coagulación deficitarios en caso de diátesis hemorrágica o al iniciar maniobras invasivas (no deben usarse como profilaxis de hemorragias). Con la finalidad de suplir las funciones del hígado. En los pacientes que sobreviven a un episodio de insuficiencia hepática aguda grave puede alcanzarse la restitución ad integrum del hígado o producirse una evolución hacia la cirrosis en un corto período del tiempo. si cabe. La mortalidad global de la insuficiencia hepática aguda grave oscila entre el 70 y el 90% según las distintas series. Medidas específicas. orina y secreciones bronquiales realizados con cierta periodicidad y siempre que se produzca un pico febril o se detecten signos generales o locales de infección. proporcionarle una adecuada sedación en caso necesario y administrar manitol en forma de bolo (250 mL de una solución al 20% administrada en un tiempo máximo de 10 min) si la presión intracraneal se halla entre 30 y 60 mmHg (por encima de estas cifras el manitol puede tener efectos adversos). hasta distintas modalidades de hemodiálisis y hemoperfusión. a una dosis inicial de 2 g por vía intravenosa cada 6 h. el nivel máximo de encefalopatía alcanzado. cantidad que puede aumentarse en función de los controles periódicos de glucemia. La determinación del estado hemodinámico. la forma clínica (fulminante o subfulminante). asegurar una correcta ventilación (manteniendo un pO2 superior a 90 mmHg y una pCO2 inferior a 36 mmHg).

leucina. se las halla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC. Patogenia. Ello no excluye. por una parte. pudiendo ejercer su acción tóxica sobre el sistema nervioso. 3 Sedantes Diuréticos Trastornos electrolíticos Trastornos del equilibrio ácido-básico Insuficiencia renal 3 1 IHC Infecciones 2 NH3 Aminoácidos aromáticos Neurotransmisores falsos 3 Hemorragia digestiva Estreñimiento Proteínas Fig. Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un trastorno funcional. no observado en ningún otro tipo de afección cerebral metabólica. Este desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de la tirosina (por hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa). ya que a menudo la corrección de este factor. 2. 1: factores predisponentes. en condiciones normales. aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de Wilson. En tales circunstancias. 3: factores desencadenantes. pasar del terreno de la especulación. 2: factores determinantes.. desviándolo de su vía normal (tirosina-dopa-dopamina-noradrenalina). como el mercaptano. Su conocimiento reviste una importancia capital en el tratamiento de estos pacientes.109). Este fenómeno de “escape” se incrementa si. sin grandes alteraciones visibles en las neuronas. En presencia de los factores predisponentes antes citados. la encefalopatía hepática es excepcional. numerosas sustancias procedentes del intestino que en condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas por el hígado llegan directamente a la circulación general. Factores determinantes. con desmielinización de los cordones laterales y destrucción axonal. tal vez distintos en cada caso particular. aun existiendo hipertensión portal y anastomosis portosistémicas (p. son metabolizadas por el hígado. Parece evidente que la aparición del cuadro depende de la interacción de varios factores. ácidos grasos libres y sustancias de peso molecular medio aún no identificadas. APC: anastomosis portocava. Cualquiera que sea el tóxico. en la sustancia gris del cerebro y del cerebelo. por el momento. En la encefalopatía hepática de la insuficiencia hepática aguda grave. El aumento de sustancias tóxicas procedentes de la proteólisis de la sangre.INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Anatomía patológica. IHC: insuficiencia hepatocelular. Pueden actuar como factor desencadenante todas aquellas circunstancias que. conocido inhibidor de la neurotrasmisión. El hígado insuficiente puede no depurar sustancias con potencial tóxico para el cerebro o dejar de sintetizar otras necesarias para el metabolismo normal del SNC. Patogenia de la encefalopatía hepática. a expensas de una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada (valina. da. además. determinantes y desencadenantes (fig. de alguna manera. hacia la síntesis de tiramina y octopamina. En los casos crónicos o agudos recidivantes se comprueban en general proliferación difusa y agrandamiento de los astrocitos protoplasmáticos. para la cual aquella enzima es imprescindible. El concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma hepáticos. así como en el putamen y el núcleo pálido. ej. encefalopatía alcohólica). No se incluyen en este concepto los síndromes neurosiquiátricos que coinciden con una hepatopatía pero cuya presentación no depende de ésta. cuya elevación sérica se correlaciona bien con el grado de encefalopatía. La causa más frecuente es la hemorragia digestiva. de la neurotransmisión normal y de la membrana neuronal probablemente a través de una inhibición de la actividad Na+K+ATPasa. Las lesiones pueden extenderse también a la médula (encefalomielopatía). y que hacen de la encefalopatía hepática un síndrome muy complejo. Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopatía hepática. en la hipertensión portal por trombosis de la porta). aumentan la producción intestinal de sustancias nitrogenadas. Cuando la función hepática es normal. La toxicidad cerebral del amoníaco es bien conoci- 1 APC imprescindible. Esta última sustancia. es normalmente utilizado por el hígado para la síntesis de urea (la amoniemia normal es de 20-80 µg/dL). Factores predisponentes. En los pacientes con encefalopatía hepática y en la necrosis hepática masiva se hallan elevados en plasma los aminoácidos aromáticos (en particular fenilalanina y tirosina). la patogenia se debería de modo prácticamente exclusivo a este factor. las consecuencias finales son las alteraciones del metabolismo energético cerebral. podrían asimismo contribuir a la génesis de la encefalopatía. en los casos agudos no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales.109. 2. es suficiente para revertir la encefalopatía. Recientemente se especula con la importancia del ácido gammaminobutírico (GABA). Muchas de ellas tienen su origen principal en el colon por acción de la flora proteolítica sobre las proteínas de la alimentación y. Otros elementos. que procede del intestino y del metabolismo intracerebral de la glutamina. el hígado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias que le llegan por vía portal o sistémica. evitando su paso por el hígado. como enseguida se comprobará. La existencia de un grado más o menos avanzado de insuficiencia hepatocelular es un factor prácticamente imprescindible para que se produzca una encefalopatía hepática. El mecanismo íntimo de la neurotoxicidad de estas sustancias y la relación existente entre ellas son objeto de intensas investigaciones cuyos resultados no permiten. La extensión del proceso y la combinación de lesiones elementales configuran un cuadro histopatológico prácticamente específico de la encefalopatía hepática. atrofia con aumento de la profundidad de los surcos y sufrimiento neuronal. y el empeoramiento 311 . Con fines didácticos pueden considerarse factores predisponentes. isoleucina). a veces con medidas muy simples. la participación de muchos otros factores desencadenantes o coadyuvantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente tóxicas para el SNC incriminadas en la patogenia de la encefalopatía hepática. En una gran proporción de casos de encefalopatía hepática es posible identificar una situación clínica previa que ha actuado como factor desencadenante. En las formas crónicas pueden hallarse reblandecimientos cerebrales. bloqueando las sinapsis e interfiriendo así en la acción de los neurotransmisores fisiológicos (dopamina y noradrenalina). que se produce además en el estómago por hidrólisis de la urea gracias a las ureasas gástricas y en el riñón (amoniogénesis renal). aunque su mecanismo permanece oscuro. Los pacientes con hipertensión portal tienen anastomosis portosistémicas que derivan la sangre portal hacia el sistema cava. se comporta como un “falso neurotransmisor”. El amoníaco. representando este último el grado extremo de encefalopatía. Factores desencadenantes.

La insuficiencia renal es una complicación muy frecuente de la cirrosis hepática con ascitis. aunque muy característico. crisis convulsivas y paraplejía espástica (encefalomielopatía) son más propios de la encefalopatía crónica. además. Puede aparecer en el curso de una necrosis hepática masiva (véase Insuficiencia hepática aguda grave) o. cuando pone en boca de su personaje Sir Andrew Aguecheek. en forma de brotes agudos en la cirrosis hepática. quizá de comienzo brusco. orinar en lugares inapropiados). El cuadro suele iniciarse con cambios de la personalidad. a través de un aumento en la producción de amoníaco procedente de la hidrólisis de la urea. 2. donde ejercen su acción tóxica. a los que siguen trastornos y cambios bruscos en el humor. son suficientes para explicar la gran frecuencia con que aparece encefalopatía en un cirrótico tras la hemorragia digestiva. con alcalosis hipoclorémica y aumento de gradiente de pH entre el espacio intersticial y el celular. En otras ocasiones. Por otra parte. con somnolencia diurna e insomnio nocturno. el cerebro de estos pacientes es especialmente sensible a los sedantes. Probablemente. 2. en la fase de coma. el signo de la rueda dentada y otras manifestaciones extrapiramidales. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y conexión de números o de números y letras alternados se han mostrado útiles en el estudio seriado de los pacientes con encefalopatía hepática (fig. una infección o un tratamiento diurético no controlado. psiquiátricos y neurológicos. hipomaníaco. ya que puede observarse también en las encefalopatías anóxica (cor pulmonale. con síndrome paranoico. a una acción directa de la hipertermia sobre el cerebro o a un aumento del catabolismo proteico. favoreciendo el paso intracelular del amonio. 2. con los dedos abiertos. síndromes focales.110). La sistematización de las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hepática es posible a través de sus variedades clínicas de presentación. la prescripción extemporánea de un sedante desencadena un brote de encefalopatía en un cirrótico. hepatitis crónica activa) y en la cirrosis biliar primaria o en el curso de tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica. A menudo se observa que un episodio transitorio de agravación está claramente desencadenado por un aumento en el aporte proteico de la dieta. y debido quizás a un aumento en los requerimientos de oxígeno.111). por otra. Otros signos neurológicos. Este signo.” La medicación oral con ciertos aminoácidos (metionina) produce los mismos efectos. El flapping puede también observarse en los pies. que aparece unas veces de 312 . en cualquier otro músculo sometido a tensión. pero creo que daña mi juicio. la siguiente frase: “Soy un gran comedor de carne. La administración de diuréticos potentes a pacientes cirróticos con ascitis. de la función hepatocelular por la hipovolemia y la anemia posthemorrágica. la insuficiencia renal actúa como factor desencadenante de la encefalopatía en numerosas ocasiones. Los diuréticos de acción proximal producen asimismo importantes reducciones de cloro. La clínica de la encefalopatía hepática es polimorfa. por otra parte muy común en los cirróticos– sea el factor que precede y condiciona la aparición de una encefalopatía. Para su exploración se indica al paciente que coloque las manos en hiperflexión dorsal. La mayoría de los sedantes empleados en clínica requieren ser transformados por el hígado en sustancias polares fácilmente excretables. De esta forma.HEPATOLOGÍA forma espontánea y otras desencadenada por una hemorragia. si no coincidiera con los demás signos y síntomas que configuran el síndrome característico. sin los debidos controles. La importante disminución de la masa celular funcionante en las hepatopatías crónicas condiciona un alargamiento del tiempo medio de permanencia en la sangre de todas las sustancias metabolizadas por el hígado. el cuadro psiquiátrico toma un cariz esquizoide. en la lengua y. posición en la que se observan movimientos irregulares y desordenados de flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y metacarpofalángicas (fig. puede producir trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico e insuficiencia renal funcional. es muy frecuente que una infección intercurrente –hecho. con incapacidad de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse con un temblor de cualquier otra naturaleza. en casos extremos. lentos e irregulares que en el temblor. alucinatorio o megalomaníaco. Fig. alcohólico inveterado. Otra causa de hipopotasemia es la acidosis tubular renal que aparece espontáneamente en algunas hepatopatías de base inmunológica (cirrosis hepática criptogenética. que se exploran haciendo escribir y dibujar o construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5 puntas) al paciente. El síndrome es complejo y cada uno de sus componentes. sobre todo este último. pero con evolución crónica. Con frecuencia. los movimientos de flexión y extensión son más amplios. Por último. el flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente (89%) y característico. Estos movimientos responden a pérdidas momentáneas del tono postural. los sedantes llegan con mayor concentración y persistencia al encéfalo. hidroxilación. Cuadro clínico. en la que no faltan trastornos del comportamiento con actitudes en ocasiones grotescas (lavarse las manos en la sopa. Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia de construcción. que se llevan a cabo en el retículo endoplásmico liso celular gracias a la presencia de las enzimas microsómicas. como parkinsonismos. En el flapping. Las benzodiazepinas. con iras repentinas y euforias injustificadas. El hígado realiza esta función mediante reacciones de oxidación. hidrólisis y conjugación. no es patognomónico de encefalopatía hepática. con mayor frecuencia. El 40% de los casos presentan. Este hecho fue puesto de relieve por Shakespeare. El estreñimiento por la prolongada permanencia de las heces en el colon y la ingesta abundante de proteínas animales provocan también un aumento en la producción intestinal de sustancias nitrogenadas y actúan como factor desencadenante de encefalopatía. a través de su relación con los receptores GABA son fármacos que a menudo inducen encefalopatía hepática en pacientes hepatópatas.110. policitemia) y urémica. Entre los signos neurológicos. con descenso del pH intracelular y mayor permeabilidad a la penetración del amoníaco. La hipopotasemia con agotamiento del potasio intracelular determina un paso de hidrogeniones al interior de la célula. Encefalopatía aguda. debido a la acción continuada de una elevada concentración de sustancias neurotóxicas endógenas. con frecuencia se asocian trastornos del sueño. La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o bilateral son también frecuentes. no sería de por sí sugestivo. La disminución de la capacidad intelectual (pérdida de memoria y de capacidad de concentración) y la desorientación temporospacial son circunstancias frecuentes que presagian una desintegración.

con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiquiátricas. el pronóstico de una hepatopatía. no obstante. Puede haber respiración de Kussmaul o de Cheyne-Stokes y. constituye el parámetro más fiel para detectar una encefalopatía hepática y valorar su curso. biológicos y electroencefalográficos se ha confeccionado el denominado índice de encefalopatía. aunque inespecíficas por ser comunes a otros sufrimientos cerebrales metabólicos. El nivel de conciencia disminuye hasta que se anula y el paciente entra en un sueño profundo. la posible presencia de crisis convulsivas es favorecida por la alcalosis. Lenguaje incomprensible.111. Entre las exploraciones complementarias. con un mayor enlentecimiento (fig. El denominado foetor hepático sólo se advierte en el 50% de pacientes hepatópatas con encefalopatía. Son innumerables los tratamientos propuestos para la encefalopatía hepática. Una sensibilidad similar se ha atribuido recientemente al estudio de los potenciales evocados auditivos o visuales. movimientos anormales automáticos. las pruebas funcionales hepáticas estarán alteradas en relación con la hepatopatía de base. Coma profundo. con persistencia. La cuantificación de estas alteraciones mediante la medición de la frecuencia dominante media se ha mostrado útil para desenmascarar encefalopatías latentes y para evaluar la respuesta a la terapéutica. El paciente debe unir los números correlativamente. Tratamiento. aunque con predominio inicial en las regiones frontal y central. EEG. El LCR puede mostrar un aumento de las proteínas.INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 6 4 7 10 25 9 1 23 por afectación de los ganglios basales. Dificultad en el habla. Somnolencia intensa. con la peculiaridad de que los valores correspondientes a este último dato se multiplican por tres. de gran utilidad para valorar la evolución. ya que sus variaciones no siempre son paralelas al grado de encefalopatía. Grado II. en realidad. Se valora el tiempo medio empleado para completar la prueba correctamente en tres intentos consecutivos. síndromes de focalidad cerebral y ataques epilépticos. En otras ocasiones el coma hepático es tranquilo. parámetro especialmente útil para cuantificar la encefalopatía con fines de investigación clínica. la frecuencia de las alteraciones del EEG. en el reconocimiento de los factores coadyuvantes (alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. los reflejos tendinosos disminuyen hasta aparecer una flaccidez. el pronóstico inmediato está en relación con la naturaleza de aquél. La encefalopatía hepática es siempre un índice de insuficiencia hepatocelular grave. con respuesta débil o ausente ante los estímulos. Para ello (tabla 2. La amoniemia. hasta que se descubre su hepatopatía. Naturalmente. el mismo en todos los casos. que cabe corregir) y en el control de la terapéutica de reanimación. Euforia-depresión. el trazado tiene las mismas características. La puntuación máxima es de 28 puntos. Exploraciones complementarias. y su curso es crónico y rebelde. Pronóstico. Insomnio nocturno-somnolencia diurna. por último. Su presencia ensombrece. 2. respondiendo sólo a estímulos intensos). el estado mental según la clasificación de TREY ya mencionada. En la encefalopatía de la insuficiencia hepática aguda grave y en la encefalopatía aguda espontánea del cirrótico. El significado pronóstico a corto plazo no es. el número de remisiones espontáneas se cifra en el 20% aproximadamente. sin embargo. En la fase de coma. Estos trastornos son difusos. En la encefalopatía crónica pueden desarrollarse cuadros neurológicos orgánicos irreversibles: paraplejía espástica sin afección sensitiva (cuadro semejante al latirismo) por desmielinización de los cordones laterales de la médula. Trastornos del comportamiento. Combinando datos clínicos. para la primera de ellas. cuyo diagnóstico se establece por la historia clínica y por los signos que delatan la hepatopatía causal. el flapping desaparece y se instauran midriasis y.112). desde los iniciales hasta el coma. Acentuación de los signos del grado I. las cuales constituyen el factor predominante en su patogenia (“encefalopatía portosistémica”). pero con importantes comunicaciones portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. La encefalopatía crónica es la de mejor pronóstico a corto plazo. puede establecerse una gradación de los síntomas. como casos puramente psiquiátricos. Proporcionan datos poco específicos. Grado III. Sus alteraciones. 2. no obstante. pero su demostración constituye un signo clínico de indudable valor orientativo. Algunos de estos enfermos son tratados durante tiempo en instituciones nosocomiales. siendo la cifra de índice de encefalopatía de cada paciente la obtenida de dividir su puntuación por 28. En la encefalopatía aguda del cirrótico con un factor desencadenante evidenciable. simulando un sueño fisiológico. Análisis de laboratorio. apnea. Se produce un enlentecimiento de la frecuencia. La incalculable ayuda que presta el laboratorio en el tratamiento de la encefalopatía y el coma hepáticos reside. El coma hepático es el grado extremo de la encefalopatía hepática. A pesar de la complejidad del síndrome y de que cursa habitualmente con fluctuaciones. la cifra de amoniemia plasmática y. Pérdida de conciencia (somnolencia constante y profunda. Encefalopatía crónica. Este tipo de encefalopatía se presenta en enfermos con función hepatocelular relativamente conservada. En las fases avanzadas aparecen unas ondas trifásicas características y no es infrecuente la presencia de una focalización delta polimorfa. Los síntomas neuropsiquiátricos de la encefalopatía se instauran de manera lenta y progresiva. es un parámetro poco fidedigno. Ninguno de estos elementos es específico del coma hepático. por último. el pronóstico es malo. La clasificación de TREY es la más aceptada: Grado I. aunque altamente invalidante. las diferentes intensidades de flapping tremor.97) se puntúan de 0 a 4 los resultados de las pruebas de conexión numérica. de los signos de la rueda dentada y de Babinski. dependiendo del factor patogénico predominante. que pasa de ritmo alfa normal (8-13 ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no modificable por los estímulos. como claro exponente de la 313 5 11 14 3 2 13 12 8 24 15 18 16 17 21 20 19 22 Fig. arterial o venosa. a menudo. Índice de encefalopatía. síndrome de Parkinson sintomático . Prueba de conexión de números. del ácido glutámico y de la glutamina. sobre todo en los episodios agudos. son constantes y precoces. Desorientación temporospacial. en principio. Grado IV.

aumentando el aporte alimentario proteico paralelamente a la mejoría del paciente. La dosis debe ser de 4-6 g/día. no tienen los inconvenientes de la neomicina. En los brotes agudos de encefalopatía. con la finalidad de erradicar la flora proteolítica intestinal. sin que este episodio encefalopático tenga excesivo valor pronóstico en cuanto a la evolución natural de la enfermedad. las que han sido verdaderamente sancionadas por la experiencia son las encaminadas a disminuir la producción intestinal de sustancias nitrogenadas. Llegan intactos al colon. Como la neomicina. por lo tanto. multiplicidad de los factores patogénicos que hoy se tienen en cuenta. el tratamiento de elección dada la ausencia de efectos secundarios. ello determina una disminución de la absorción del amoníaco y un aumento de su eliminación fecal. la lactulosa y el lactitol se han mostrado igualmente eficaces que la neomicina en la recuperación de la conciencia. Índice de encefalopatía: suma/puntuación máxima (28). por una parte. es aconsejable suprimirlos temporalmente. Si bien la administración conjunta de lactulosa o lactitol y neomicina no parece razonable (la neomicina elimina la flora intestinal necesaria para que la lactulosa o el lactitol sean desdoblados y puedan ejercer su efecto acidificante de 314 . Índice de encefalopatía Puntos Pruebas de conexión numérica < 30 seg 31-50 seg 51-80 seg 81-120 seg > 120 seg Ausente Aislado Irregular Frecuente Continuo Normal 8. mientras que las lácteas parecen ser mejor toleradas. hasta los límites tolerados (por lo general. puede recuperar al paciente. Debe ser extrema en el episodio agudo de encefalopatía (restricción total de proteínas animales). 2. además. donde. estreñimiento. y del desconocimiento de los mecanismos íntimos de la lesión cerebral. La existencia. transgresiones dietéticas. Son disacáridos sintéticos para los cuales el intestino humano carece de disacaridasa. mientras se investiga la posible existencia de un trastorno electrolítico. 2.5-12 ciclos/seg 7-8 ciclos/seg 3-5 ciclos/seg < 3 ciclos/seg < 150 µg/dL 151-200 µg/dL 201-250 µg/dL 251-300 µg/dL > 300 µg/dL 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Flapping tremor Electroencefalograma Amoniemia Estado mental: de 0 a 4 (× 3) según grados de TREY.112. la atrofia de las vellosidades intestinales con malabsorción consiguiente y la posible infección secundaria por gérmenes resistentes. tratamiento sedante intempestivo). en las formas crónicas. Obsérvense el enlentecimiento generalizado del trazado y la presencia de ondas trifásicas (entre flechas). entre 40 y 50 g/día). un incremento del volumen fecal y facilitan la deposición. por acción de la flora sacarolítica. para reducirla progresivamente. alteraciones características de este proceso. Las proteínas cárnicas son las que deben restringirse más enérgicamente. Los enemas deben ser de 1 o 2 L de agua. Identificación y tratamiento del factor desencadenante (hemorragia digestiva. de un elevado número de remisiones espontáneas dificulta la valoración de cada una de las terapéuticas ensayadas y da pie a subjetivismos en la interpretación de los resultados. pueden vehiculizar lactulosa y deben repetirse cada 8-12 h si es necesario. por otra. por lo que son idóneos para los tratamientos prolongados y para la profilaxis de la encefalopatía en pacientes especialmente predispuestos (anastomosis portosistémica). siendo. La corrección del factor desencadenante TABLA.HEPATOLOGÍA Fig. se desdoblan produciéndose ácido láctico con el consiguiente descenso del pH intraluminal. Los principales inconvenientes de los tratamientos prolongados son la toxicidad ótica y renal de la neomicina (que se absorbe parcialmente). Ambos originan. Lactulosa o lactitol. infecciones.97. Enemas de limpieza. Tienen la finalidad de evacuar el colon de restos fecales retenidos o de restos de sangre en el caso de hemorragia digestiva. EEG de un paciente con encefalopatía hepática grado III. Antibióticos no absorbibles. trastornos hidroelectrolíticos. A continuación se enumerarán las medidas terapéuticas que se hallan vigentes y aquéllas sobre las que se centran las investigaciones actuales. Si el paciente recibía diuréticos. Dieta hipoproteica. De todas las terapéuticas propuestas. como ya se ha indicado.

RODÉS J. SHAW BW. The hepatic coma syndromes and lactulose. Se ha ensayado su uso en casos de encefalopatía crónica. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Otros virus pueden afectar el hígado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis. sino sólo en el citoplasma de los hepatocitos. precursor de la dopamina. aunque estos agentes afectan primariamente otros órganos. A diferencia de otros enterovirus. este fármaco puede ser muy útil en los casos de encefalopatía hepática desencadenada o agravada por la administración previa de benzodiazepinas. su ligadura u oclusión con un balón ha contribuido a eliminar una encefalopatía invalidante en algunos casos. El benzoato sódico. el virus del herpes simple y el virus varicela-zoster. ANDREU H et al. Gastroenterol Hepatol 1986. Es un virus de 42 nm que pertenece a una nueva categoría de virus animales denominada 315 . NAVASA M. J Hepatol 1987. produce un descenso de la amoniemia al utilizar vías alternativas al ciclo de la urea en el metabolismo y eliminación de compuestos nitrogenados. Su sabor menos dulzón que la lactulosa lo hace más tolerable en algunos pacientes. en la presencia de sangre de antígenos víricos y de anticuerpos dirigidos contra ellos. SALÓ J. ARIEFF AL. 9: 221-227. Gastroenterology 1993. responden al tratamiento combinado. 9: 189-194.98). La presencia del VHA en las heces se debe a la excreción de partículas víricas del hígado a través de la bilis. La relación entre los receptores GABA y las benzodiazepinas ha motivado la administración de antagonistas de éstas (flumazenilo) con resultados no concluyentes. El lactitol se presenta en forma de sobres que contienen polvo cristalino. Virus de la hepatitis. Posee 27 nm de diámetro. CONN HO. se sumaría la posibilidad de mantener un correcto estado nutricional. 5: 355-361. RUEFF B. Se conocen en la actualidad 5 tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus hepatotropos: hepatitis A. Williams and Wilkins. BENHAMOU JP. puede ser una alternativa útil en los casos de encefalopatía hepática crónica rebeldes a las medidas convencionales. SCHAFFER DF. no tiene replicación intestinal. sobre todo. Las dosis de lactulosa en los casos agudos es de 15-30 mL cada 4-6 h. La administración de L-dopa. como la corrección de la causa desencadenante y la administración de lactulosa y enemas de limpieza. WILLIAMS R. junto con una dieta vegetariana estricta. GIMSON AES. Aminoácidos ramificados. Hepatitis vírica aguda M. En casos de grandes anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. ante una encefalopatía crónica rebelde a las medidas terapéuticas convencionales. aunque probablemente su importancia real sea escasa en comparación con medidas más eficaces. Con la finalidad de corregir la desproporción entre los aminoácidos aromáticos y los ramificados y. siendo la dosis óptima de mantenimiento para tratamientos prolongados la que produce dos deposiciones pastosas diarias. hepatitis C y hepatitis E (tabla 2. hepatitis D (delta). SALMERÓN JM. TERÉS J. la experiencia clínica demuestra que algunos pacientes rebeldes al tratamiento con los dos fármacos por separado. En cambio. hepatitis B. Por último. PANÉS J. Hepatic encephalopathy. en esta situación. Virus de la hepatitis B (VHB).HEPATITIS VÍRICA AGUDA las heces). 36: 820-826. El cuadro clínico y las lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente idénticos. La dosis es de 1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h. Baltimore. a los efectos teóricos beneficiosos de estas mezclas sobre el metabolismo cerebral. aun en ausencia de otros signos de descompensación de una hepatopatía crónica. se han preconizado preparados de aminoácidos ramificados o mezclas debidamente equilibradas en las que predominan estos últimos (fórmula F-080). Bruguera Cortada La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. aunque existen algunas diferencias en el período de incubación y en la evolución y. 105: 532-538. El RNA codifica una poliproteína de 2. con esta base se ha utilizado en el tratamiento de la hiperamoniemia infantil y de la encefalopatía hepática con resultados idénticos a los obtenidos con lactulosa. 1979. BRUGUERA M. Pertenece al género Heparnavirus (de Hepa-RNA-virus). Fulminant hepatic failure and orthotopic liver transplantation. 97: 439-445. Intensive liver care and management of acute hepatic failure. interferir en la patogenia de la encefalopatía. ALEXANDER GJM. usado habitualmente para la conservación de alimentos. la administración oral de aminoácidos ramificados de forma crónica. debe considerarse la indicación de trasplante hepático. Gastroenterology 1989. FRASER CL. de esta forma. con el consiguiente riesgo de hemorragias por hipertensión portal. el citomegalovirus. o de bromocriptina. estimulador específico de los receptores de dopamina. Las hepatitis C y E se incluían hasta fechas recientes entre las hepatitis no-A no-B. N Engl J Med 1985. 6: 97-106. NAVASA M. y luego 1 o 2 sobres diarios o la dosis que produce. cuya vida media se alarga cuando existe insuficiencia hepatocelular. Liver transplantation for acute liver failure: Analysis of applicability. Semin Liver Dis 1989. Progress in the treatment of portal-systemic encephalopathy (PSE). Fulminant and subfulminant hepatic failure: Definitions and causes. MAIER KP. Otras medidas. Su uso por vía intravenosa en la encefalopatía aguda parece contribuir a acortar la duración de la encefalopatía. al igual que la lactulosa. con resultados poco brillantes en la mayoría de las ocasiones. WILLIAMS R. En cambio. Bibliografía especial BERNUAU J. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr. O’GRADY JG.227 aminoácidos de la que se derivan las cuatro proteínas del nucleocápside y varias proteínas estructurales. dos deposiciones diarias. El virus está presente en las heces de los pacientes infectados durante los últimos días del período de incubación hasta los primeros días después de la aparición de los síntomas. Dig Dis Sci 1991. Semin Liver Dis 1986. Virus de la hepatitis A (VHA). carece de envoltura y contiene un RNA lineal y un único antígeno (HAAg). se basa en el probable papel del desplazamiento de la dopamina por falsos neurotransmisores en la génesis de la encefalopatía hepática. RIMOLA A. La administración de suplementos de cinc para corregir un supuesto déficit de este metal (factor al que se ha querido implicar en la patogenia de la encefalopatía hepática) tampoco parece ser una opción terapéutica aceptada. CASTELLS A. 313: 865-873. Insuficiencia hepática aguda grave: análisis de 51 casos.

delta. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y son los que confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus. Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a título elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la curación. En las personas infectadas. La infección por el VHB determina no sólo la producción en el hígado de viriones completos. El virión (agente delta) es una partícula esférica de 37 nm. El HDAg está codificado probablemente por el genoma del VHD y no por el huésped ni por el VHB. cuyo interior contiene antígeno delta (HDAg) y una molécula de RNA de 1. S.7 kb. puesto que está recubierto por la envoltura del HBsAg. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse indetectables. mientras que los primeros están presentes sólo unos meses. Difiere del virus A por sus propiedades fisicoquímicas. Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación. En algunos pacientes con hepatitis B (5-10%). En el interior de ésta se sitúa una doble cadena helicoidal de DNA de 3. Clínica IgG anti-VHA IgM anti-VHA 0 1 2 3 4 5 Meses después de la infección 6 7 Fig. Se caracterizan por poseer una envoltura lipoproteica (antígeno de superficie de la hepatitis B.113). HBcAg. sino también una gran producción de partículas incompletas (con capacidad inmunogénica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg y la liberación a la sangre de un antígeno soluble ligado al HBcAg. el de la hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del pato de Pekín. se desarrollan anticuerpos contra el HAAg (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG (fig. 2. Virus de la hepatitis A. Virus de la hepatitis B. La presencia de éste en la sangre indica la existencia de partículas víricas completas circulantes. con indentaciones en su superficie y está desprovisto de envoltura. el cual puede ser detectado 1-12 semanas después del inicio de los síntomas (fig. provisto de una envoltura lipídica y con un genoma RNA constituido por unos 10. Virus de la hepatitis D (VHD). Las características de este virus son similares a las de los virus RNA satélites de las plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus “cooperador”. Esta es la denominación actual para designar al virus de la hepatitis no-A no-B de transmisión parenteral. Los títulos de estos marcadores víricos aumentan progresivamente hasta la aparición de los síntomas y la elevación de las transaminasas.2 kb y una DNA-polimerasa. el DNA del VHB y la DNA-polimerasa se vuelven indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg. P y X.114). Su forma es esférica. HBeAg. Nunca se detecta HBcAg libre en el suero. Simultáneamente a la presentación de los primeros síntomas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg (anti-HBc) de las clases IgM e IgG. Marcadores serológicos en la hepatitis A. 316 . Respuesta serológica a la infección. denominado antígeno e (HBeAg). el HBsAg desaparece muy precozmente del suero de modo que no puede identificarse en el momento de aparecer los síntomas o en que el paciente es examinado. mientras que los segundos persisten durante toda la vida.98. Corresponde al virus de la hepatitis no-A no-B epidémica o de transmisión entérica. para luego decaer. 2. de 32-34 nm de diámetro. que interviene en el proceso de replicación del virus. Pertenece a la familia de los calicivirus.113. probablemente antes de la aparición de los síntomas. el HBeAg.5 kb. HBcAg). DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa. Éstos persisten indefinidamente. Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA de 8. HBsAg) y un nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B. cada uno de los cuales codifica la síntesis de una proteína vírica distinta: HBsAg. La fase de viremia es muy corta y nunca se ha detectado HAAg en el suero. B. Características de las hepatitis A. Por sus características parece estar relacionado con los flavivirus.000 nucleótidos. Virus de la hepatitis E (VHE). El DNA del VHB posee cuatro genes. C. seguida de la aparición de anticuerpos de clase IgG. DNA-polimerasa y la proteína X. Aparición de anti-VHA de clase IgM antes de las primeras manifestaciones de la enfermedad. C y E Característica Agente Antígenos Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis delta Virus delta (virus satélite) HDAg HBsAg RNA 30-140 Parenteral Contacto íntimo Coinfección: rara Sobreinfección: constante Chimpancé RNA 15-160 Parenteral >70% Chimpancé Hepatitis C Flavivirus Hepatitis E Calicivirus Desconocido Heparnavirus (enterovirus) Hepadnavirus HAAg HBsAg HBcAg HBeAg DNA 40-180 Parenteral Contacto íntimo <5% Chimpancé Genoma Incubación (días) Transmisión Cronicidad Transmisión experimental RNA 15-45 Fecal-oral No Mono tití RNA 14-180 Fecal-oral No Chimpancé Hepadnavirus junto al virus de la hepatitis de la marmota. Virus de la hepatitis C (VHC). durante el período de incubación. HBsAg. El RNA vírico codifica una poliproteína precursora de la que se derivan por fragmentación enzimática dos proteínas estructurales y cinco no estructurales.HEPATOLOGÍA TABLA 2. 2. Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicación y expresión. Después de la infección por el VHB aparecen en la sangre. recubierta por HBsAg. Se trata de un virus de 50-60 nm de diámetro.

En la fase prodrómica y en los primeros días de la hepatitis se detectan en el suero los antígenos víricos s. La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada. 2. La persistencia de HBsAg se atribuye a la síntesis continuada del antígeno por los hepatocitos debido a la integración del gen del VHB que codifica para esta proteína en el genoma de los hepatocitos del huésped. Marcadores serológicos en la hepatitis B con evolución a la cronicidad. La infección delta puede ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfección). Esta situación de interrupción de la replicación vírica constituye el estado de portador “sano” del HBsAg. Marcadores serológicos en la coinfección B y D. el DNA del virus y la DNA-polimerasa. Los dos primeros son transitorios y se vuelven indetectables antes de la normalización de las transaminasas. Cuando la infección por un inóculo que contiene VHB y VHD se produce en un portador crónico de HBsAg.115). La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta y determina la curación de ambas infecciones. Virus de la hepatitis D. En ellos continúan detectándose en Clínica IgG anti-HBc IgM anti-HBc HBeAg HBsAg 0 1 2 3 4 5 Meses después de la infección 6 7 Fig. Esta proporción aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural (ancianos) o adquirida (hemodiálisis.114. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa. También se detecta anti-HBc de clase IgG y de clase IgM desde el inicio de la enfermedad. en estos casos una evolución a la cronicidad. Sus anticuerpos correspondientes aparecen más tardíamente. que consisten en la aparición en la sangre durante un breve período de tiempo (días) del antígeno delta (HDAg). Simultáneamente persisten títulos bajos de IgM anti-HBc pero no se detectan anti-HBe ni anti-HBs. En esta circunstancia persisten en el suero durante un período prolongado de tiempo los marcadores de infección aguda. Marcadores serológicos en la hepatitis B de curso favorable. junto con los signos clínicos y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica) (fig. La infección delta tiene. habitualmente con resolución hacia la curación. aunque haya desaparecido el HBsAg. con lo cual la duración del período agudo de enfermedad suele ser breve (fig. HIV). de modo que existe un período después de la resolución de una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (período ventana). 2. La persistencia de la fase de replicación del VHB es variable (años). En el 5-12% de las personas que curan después de una hepatitis B no se forman anti-HBs. así como la elevación de las transaminasas del suero.HEPATITIS VÍRICA AGUDA Clínica Clínica IgG anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti-HBc δAg HBeAg Anti-HBs HBsAg IgM anti-HBc Antidelta Anti-HBe Anti-HBs HBeAg HBsAg Anti-HBe 0 1 2 3 4 5 Meses después de la exposición 6 7 0 1 2 3 4 5 Meses después de la infección 6 7 Fig. e y delta. casi indefectiblemente.116). 2. desaparecen de la sangre el DNA. La replicación del VHD en los hepatocitos ocasiona una inhibición de la síntesis de VHB. Cuando cesa de modo espontáneo o como consecuencia del tratamiento con fármacos de acción antivírica. seguido de la aparición de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos IgM e IgG.115. Este período es más corto en los pacientes con depuración más rápida del HBsAg. in317 . y b) infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección). se facilita la replicación del VHD. sino que se identifica semanas más tarde. y ya en los primeros días de enfermedad se detecta antidelta.116. aunque puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB. la DNApolimerasa y el HBeAg. Fig. La permanencia de este último es muy breve. 2. 2. por lo que existe un período de duración variable (período ventana) en el que no se detecta antígeno ni anticuerpo. como el HBeAg. Menos del 5% de los pacientes inmunocompetentes con una hepatitis B adquirida en la edad adulta desarrollan una infección persistente. En ambos casos se sumarán los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los propios de la infección delta. HBeAg e IgM anti-HBc. Durante el período prodrómico se detectan en el suero HBsAg. En la mayoría de los casos la infección se resuelve con la consiguiente normalización de las pruebas bioquímicas y aparición de anti-HBe y anti-HBs. aunque continúa detectándose HBsAg.

o de portadores crónicos del virus. sintomática o asintomática. 2. sintomática o asintomática. El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta la acmé de elevación de las transaminasas (pocos días después de iniciados los síntomas). probablemente por contacto de las mucosas con sangre contaminada (transmisión vertical). Al estar el VHD íntimamente ligado al VHB. de 15 a 40 años. Hepatitis A. Hepatitis D. la infección predomina en drogadictos. Hepatitis C. El período de incubación es de unas 6 semanas (2-9). ya que menos del 20% de las personas de 20 años tienen antiVHA. El segundo es responsable de brotes epidémicos. La hepatitis B postransfusional es infrecuente debido a la exclusión de los donantes HBsAg-positivos. Los factores de riesgo más comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos y los viajes a regiones 318 poco desarrolladas. Marcadores serológicos en la sobreinfección D. Los cambios degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos y confieren un aspecto pleomórfico a la biopsia hepática de . Aparece sólo después de transfusiones de sangre con niveles tan bajos de HBsAg que no han podido ser detectados con los métodos de examen habituales. La transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral. percutáneo y permucoso. y los que conviven con personas con infección crónica por el VHB. La forma ictérica suele ocurrir en jóvenes y adultos. La transmisión del VHB se produce fundamentalmente por vía parenteral y por vía sexual. En la hepatitis aguda común coexisten en el hígado alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo. aunque es más probable si la madre está coinfectada por el HIV. Su detección suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a elevación de las transaminasas. pero ocurre con muy escasa frecuencia. duciendo una enfermedad hepática progresiva (fig. En caso de sobreinfección delta de un paciente con hepatopatía crónica por el VHB se identifican en la sangre los marcadores de infección activa por este virus junto con anti-HD. Su utilidad en la práctica clínica en España no se ha establecido. signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular. Muy recientemente se han preparado reactivos para la determinación de anticuerpos contra este virus.4% en los países escandinavos. La proporción de donantes de sangre con anti-VHC-positivo es del 0. Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten en todos los pacientes que evolucionan a la cronicidad. Virus de la hepatitis C. La infección por el virus C está extendida por todo el mundo occidental. por lo que no existe transmisión fecal-oral. Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por agua en el subcontinente índico. a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados y uso de jeringuillas contaminadas. aunque también ocurre en personas sin estos antecedentes. ya sea por contacto persona a persona o por contaminación de agua o alimentos con materias fecales que contienen virus. En las zonas de mayor endemia de esta infección (sur de Italia. La transmisión sexual es posible pero menos efectiva que para el virus B. que se encuentran en fase de evaluación. La infección puede transmitirse a partir de individuos con infección aguda. La transmisión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%). Ocurre habitualmente en portadores sanos de HBsAg. En la actualidad se dispone de un enzimoinumnoanálisis para identificar en el suero anticuerpos contra proteínas del virus de la hepatitis C. En los países mediterráneos la hepatitis A ha dejado de ser una enfermedad de la infancia. En los países desarrollados se han comunicado casos esporádicos en individuos procedentes de áreas endémicas. Hepatitis B. su transmisión se efectúa por los mismos mecanismos que la de este virus. Los pacientes con infección aguda son contagiosos durante los últimos días del período de incubación y habitualmente durante los primeros días de enfermedad. África oriental. prostitutas y homosexuales masculinos. como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa. Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son las que presentan mayores oportunidades de inoculación percutánea con material contaminado. Anatomía patológica. Rumanía) la infección se transmite probablemente como consecuencia de la exposición a fluidos corporales a través del contacto próximo o íntimo. El primer mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos higiénicos insuficientes en relación con el lavado deficiente de las manos. El reconocimiento de estos últimos se efectúa en la práctica por la positividad del HBsAg y del HBeAg en el suero. en los casos que curan. en promedio a los 3 años. La sobreinfección delta se manifiesta por una clínica de hepatitis aguda y positividad breve y transitoria de antígeno delta. así como las personas con vida sexual promiscua. aunque en algunos casos el período de infectividad se alarga durante algunas semanas. 2. sudeste asiático. Las infecciones se adquieren fundamentalmente por vía parenteral. El reservorio fundamental de la infección delta lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infección delta crónica. Virus de la hepatitis E.8% en los países centroeuropeos y en EE.5-0.UU. y del 1-2% en los países mediterráneos y en Japón. Los recién nacidos de mujeres con infección activa por el VHB se infectan (más del 90%) en el momento del nacimiento. y determina una alta mortalidad (20%) en las mujeres embarazadas. de modo que existe una gran proporción de adultos susceptibles (anti-VHA-negativos). La transmisión vertical es posible. mientras que acaban por desaparecer tras un tiempo variable. Para ello puede recurrirse a la determinación del RNA del VHC en el suero. En los países más desarrollados la infección es menos prevalente.117). por lo que la infección se transmite sólo a partir de personas con infección aguda.117. El virus no está presente en las heces. No se han identificado portadores crónicos del VHA.HEPATOLOGÍA Clínica δAg Antidelta IgG anti-HBc Anti-HBe HBsAg 0 1 2 3 4 5 Meses después de la infección 6 7 Fig. Cuando éstas son normales no permite distinguir entre infección activa o pasada. el personal sanitario y los pacientes hemodializados. occidental y del norte y en México.2-0. por lo que se detectan también anti-HBe y anti-HBc. La persistencia de manifestaciones bioquímicas de enfermedad hepática crónica se asocia a positividad de anticuerpos contra el antígeno delta. Epidemiología de la hepatitis vírica. siendo más bien de los adultos jóvenes. mientras que en los países donde el grado de endemia es bajo. Hepatitis E. indicativo de una infección pasada. Arabia. del 0.

Con la disminución de la ictericias se comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y del apetito. La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. Debe tenerse en cuenta que esta reacción puede ser positiva hasta 12 meses después de una hepatitis A.99). Con frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física. El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos: incubación. El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en la positividad del IgM anti-VHA. En los pacientes con hepatitis grave o fulminante la necrosis se extiende por la mayoría (multilobular) o la totalidad del parénquima (masiva). de 1 o 2 días de duración. siendo evidentes las necrosis focales. El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia. así como cierta decoloración de las heces. En general se observan microvacuolas de grasa y un aumento de la celularidad sinusoidal. Deberían efectuarse los siguientes exámenes: IgM anti-VHA. mejor. en particular. que coexiste siempre con una infección por el VHB. junto con una sensación de distensión abdominal. y el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas (transaminasas).HEPATITIS VÍRICA AGUDA estos pacientes. persisten la astenia y la laxitud. La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg. Diagnóstico. ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico. con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). además de la ictericia. Los signos de regeneración hepatocelular se expresan por un aumento de la actividad mitótica y la aparición de hepatocitos binucleados. La expresión clínica de la hepatitis vírica aguda es muy variada. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre. Durante este tiempo el paciente suele perder peso. En general. así como la de la gammaglutamiltranspeptidasa. HBsAg. Las necrosis celulares pueden ser. los resultados de este examen pueden inducir a error en determinadas ocasiones. En la hepatitis B los cambios degenerativos se distribuyen irregularmente en los lobulillos. la VSG y el proteinograma son habitualmente normales. En ocasiones hay cefalea. como sucede en 319 . Éstas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales. en los sinusoides y en las áreas con necrosis. acortándose cuanto mayor es ésta. así como la presencia de linfocitos y macrófagos adosados a hepatocitos en fase de degeneración o de necrosis. En la hepatitis delta. blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y esplenomegalia en el 10-25% de los casos. que puede asociarse a un exantema urticariforme. Las alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia. Alteraciones bioquímicas. y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho. Por lo común su duración es de 3-5 días. con numerosos hepatocitos de citoplasma acidófilo. suele apreciarse mayor grado de daño celular. estado y convalecencia.98) y. al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación. incluso sin que exista anorexia y con un contenido calórico de la alimentación suficiente. probablemente. La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. el paciente suele encontrarse. con intolerancia a la grasa y pérdida de su capacidad olfatoria. basándose en la historia y las alteraciones analíticas. sin TABLA 2. por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis próximos en el tiempo es poco informativa. La hepatitis C suele cursar con escasa afectación hepatocelular y. una hepatomegalia moderada. los hepatocitos lisados están sustituidos por agregados de linfocitos y macrófagos. inapetente. Se observan hepatocitos abalonados con degeneración hidrópica. El diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de coloración de la orina. según la cantidad de viriones del inóculo. unicelulares. La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta. que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco. La actividad de la fosfatasa alcalina está moderadamente aumentada. con incremento de ambas fracciones. focales o confluentes. paradójicamente. pocas necrosis focales. Por esta razón no se efectúa el diagnóstico en la mayoría de las hepatitis anictéricas. hallazgos similares a los observados en la mononucleosis infecciosa. Cuadro clínico. Los espacios porta están expandidos por un infiltrado celular compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos. así como una normalización del color de la orina y de las heces. pródromos. Se ha señalado la frecuente presencia de cambios displásicos en el epitelio de los conductos biliares asociados a folículos linfoides. C y D. Depende más del agente responsable que del tipo de lesiones presentes en la biopsia. En las áreas de necrosis. En la hepatitis A la afección lobular suele ser escasa y predominan las necrosis en las áreas periportales. y otros presentan diarrea. Criterios para el diagnóstico serológico en la hepatitis aguda IgM anti-VHA + + + – – – – – – HBsAg – + + + + + – + – IgM anti-HBc – – + + + – + – – Anti-HD – – – – + + – – – Interpretación Hepatitis A Hepatitis A en un portador de HBsAg Hepatitis A y B simultáneas Hepatitis B Hepatitis B y D (coinfección) Sobreinfección delta en un portador de HBsAg Hepatitis B Hepatitis no-A no-B en un portador de HBsAg Hepatitis no-A no-B o lesión de otra etiología embargo. IgM anti-HBc. A veces hay náuseas y vómitos. que adquiere un tono oscuro parecido al de la Coca-Cola. según su extensión. sin diferencias específicas atribuibles al tipo de virus causal. Cuando aparece la ictericia. junto con células hepáticas retraídas de citoplasma eosinófilo y núcleo picnótico. Varía según el agente etiológico (tabla 2. En los sinusoides se aprecia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y macrófagos y una hipertrofia de las células de Kupffer. no acompañada de escalofríos. raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática. No obstante. El examen histológico del hígado no permite predecir la evolución de la hepatitis vírica aguda. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho. el paciente se encuentra cansado. El período de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos.99. en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación de las transaminasas. anti-VHC y anti-HD (tabla 2. La exploración física revela. B. El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus de la hepatitis A. que puede alcanzar los 39 °C. En la mayoría de los casos existe colestasis tisular pronunciada.

incluso antes del establecimiento de la ictericia.100. Es más frecuente que la hepatitis ictérica. que muestra fluctuaciones. pero en otros la enfermedad comienza como una hepatitis común. como citomegalovirus. A menudo plantea problemas de diagnóstico diferencial con las colestasis extrahepáticas y con las inducidas por fármacos. En general. la ictericia adquiere un carácter colestásico con coluria intensa. Por esta razón. La muerte suele deberse a hipoglucemia. formados por antígenos víricos y sus anticuerpos correspondientes y complemento. En menos casos se aprecia una restitución a la normalidad de las pruebas hepáticas y la histología. o en individuos que han sido tratados erróneamente con glucocorticoides. como ascitis o gran afección del estado general. a la crioglobulinemia mixta esencial y a la porfiria cutánea tarda. que se ha observado sobre todo durante o después de un episodio de hepatitis de etiología no determinada (no-A no-B no-C) aunque en ocasiones se ha asociado a una hepatitis B. Este término. El criterio de curación es la normalización de las transaminasas. en la que pueden aparecer durante la fase prodrómica o durante el período de estado como consecuencia del depósito en distintas estructuras de inmunocomplejos. El diagnóstico de la infección por el VHD suele basarse en la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos. en particular si existe una coinfección por el virus delta. estos signos se hallan ya presentes al inicio del cuadro y en otros aparecen semanas más tarde. Manifestaciones extrahepáticas. Por último. Otros presentan una mejoría aparente. Hepatitis prolongada. pero después de la desaparición de la ictericia. Es muy infrecuente en la hepatitis A de los niños. El examen histológico del hígado muestra necrosis multilobulares o necrosis extensas que se distribuyen formando puentes entre 320 los espacios porta y las venas centrolobulillares. Treponema pallidum. amigdalitis. La determinación de anti-VHC confirma el diagnóstico. En general estos casos cursan con una elevación moderada de las transaminasas y a veces son subictéricos. virus de Epstein-Barr. En algunos casos el período prodrómico es excepcionalmente largo. por ejemplo. que las recaídas se producen cuando se ha emprendido precipitadamente la actividad física o coincidiendo con una infección bacteriana sobreañadida. en la que además de las manifestaciones de la hepatopatía se observa siempre una anemia hemolítica. o lesiones inducidas por fármacos o agentes tóxicos. El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiológico. Cuando esta última determinación es negativa puede considerarse que se trata de una sobreinfección por el VHD de un portador de HBsAg. la panarteritis nudosa. En la hepatitis C la recurrencia entraña un elevado riesgo de evolución a la cronicidad. de modo que sólo se diferencia de ella por la ausencia de ictericia. Su incidencia es de unos 2 casos por 1. pero evolucionan a una cirrosis hepática. sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante. Esta última se asocia a hepatitis B anictérica. Las más comunes son artralgias y artritis y un exantema cutáneo urticariforme. insuficiencia respiratoria. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial en niños con la forma aguda de enfermedad de Wilson. aunque su pronóstico suele ser bueno. Es nulo en las hepatitis A y E. se puede aplicar a los casos de hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de enfermedad grave. la recidiva se manifiesta sólo por una nueva elevación de las transaminasas. pero ocurre algo más a menudo (1%) en las hepatitis A de los adultos. En la hepatitis A se calcula que las recaídas ocurren en el 5-8% de los casos. es conveniente investigar en el suero la presencia de IgM anti-HBc. los síntomas de insuficiencia hepatocelular grave se manifiestan al inicio del cuadro clínico. acolia y prurito. En algunos casos. El período de convalecencia de la forma aguda y no complicada de la enfermedad oscila entre 1 y 3 meses. pero en el 10% aproximadamente de los casos es más largo. así como la duración de la ictericia. presumiblemente una hepatitis C. y el segundo al depósito en los pequeños vasos de la dermis. No se han observado casos de hepatitis fulminantes causadas por VHC. La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis A. Hepatitis grave. que sustituye al poco afortunado de hepatitis subaguda.HEPATOLOGÍA los casos de hepatitis B que ya han depurado el HBsAg cuando se efectúa el examen. las transaminasas persisten elevadas. B y D en un paciente con hepatitis aguda sugiere que se trata de una hepatitis no-A no-B. pero a veces aparece ictericia. En algunos pacientes con hepatitis aguda de curso común aparecen signos de enfermedad extrahepática asociados a la clínica propia de la hepatitis. de alrededor del 5% en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes y superior al 70% en las hepatitis . aunque sólo en pacientes con infección crónica. Aparecen entonces vómitos. Hepatitis anictérica. Hepatitis fulminante. En algunos pacientes. en los adultos. En ocasiones. En otras ocasiones la enfermedad muestra inicialmente un curso común. por lo que se debe considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad. que incluso puede ser más grave que la del episodio inicial. La anemia aplásica es otra rara complicación grave de la hepatitis. incluso durante varios meses. Complicaciones menos frecuentes debidas al mismo mecanismo patogénico son la glomerulonefritis extramembranosa. aunque no son por ello un signo de evolución hacia la cronicidad. Se considera. fetor y signos de encefalopatía hepática. El VHC se ha asociado a la glomerulonefritis extramembranosa. puesto que la positividad de anti-VHC no permite diferenciar una infección aguda de una infección crónica causada por el VHC. o en los casos de hepatitis causada por otro agente que inciden en un portador crónico de HBsAg. Siempre evolucionan a la curación. pero destaca que los valores de protrombina no sobrepasen el 20%. Sin embargo. En este grupo se incluyen diversas modalidades evolutivas de la hepatitis. Por lo común. que se halla en títulos elevados en la hepatitis agudas B y no en los portadores crónicos. insuficiencia renal o edema cerebral. algunos casos presentan recurrencia de la enfermedad cuando todos los síntomas habían desaparecido y las transaminasas se habían normalizado. La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos. la duración de los síntomas es más prolongada que en las formas de curso común. de patogenia desconocida. Es frecuente en la hepatitis A. Sus manifestaciones clínicas son similares a las de la hepatitis ictérica. Hepatitis colestásica. y más en la hepatitis B. aunque sin ninguna prueba objetiva. la pleuritis exudativa y la acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti. Otras formas clínicas de hepatitis. Algunos pacientes progresan a una insuficiencia hepática grave y fallecen durante la fase aguda (hepatitis subfulminantes). Los exámenes biológicos muestran las alteraciones propias de la hepatitis. Constituye la complicación más temida y más grave de la hepatitis vírica aguda y se debe a una necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático. de forma que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general se intensifican a los pocos días.000 hepatitis ictéricas. Evolución y pronóstico. en estas circunstancias conviene descartar infecciones causadas por otros agentes. en particular en los casos de hepatitis B. Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM anti-HBc puede diagnosticarse una coinfección por VHB y VHD. El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos. Las primeras se atribuyen al depósito de inmunocomplejos en la sinovial. Algunas observaciones sugieren que posee mayor tendencia a evolucionar hacia la cronicidad que la hepatitis ictérica. Son más frecuentes en la hepatitis B. Otras complicaciones menos frecuentes se incluyen en la tabla 2.

sobre todo si son de origen animal. y el de aseo personal deben ser desechables o exclusivos para cada paciente. No es absolutamente indispensable que las mujeres que toman contraceptivos orales interrumpan la medicación en caso de adquirir una hepatitis. El prurito de la forma colestásica puede combatirse con resincolestiramina. Suele recomendarse la abstinencia de alcohol. alcanzando las 3. Así. aunque no hay demostración objetiva de que pequeñas cantidades ejerzan un efecto nocivo. por el contrario. Favorecen. deben recogerse y lavarse por separado. La edad en la que se adquiere la infección es un determinante fundamental. favorecen la recuperación del apetito y la desaparición de la astenia. mientras que sólo lo hace el 20% de los niños de más edad y menos del 5% de los adultos. aunque ciertos pacientes con poco apetito presentan náuseas y diarreas después de su ingesta. objetivo que es válido tanto durante el período agudo de la enfermedad como en el de convalecencia. si el estreñimiento constituye un problema. No existe un tratamiento específico de la enfermedad. justificación farmacológica o clínica alguna 321 . C E E E Frecuencia < 1/100 < 1/100 Rara Rara ∼ 1/600 Rara Rara Rara Rara Rara Rara Rara C: convalecencia. no acortan la duración de la enfermedad ni previenen el riesgo de su evolución a la cronicidad. E P. Los extractos hepáticos y otros hepatoprotectores. E E. en particular jeringas y agujas. C. más que a mejorar la función hepatocelular (para lo que no se dispone de ninguna medida terapéutica). ampliamente difundidos en el tratamiento de la hepatitis vírica. malestar en hipocondrio derecho. C E C P. pueden administrarse como placebo a los pacientes que no sean capaces de comprender que ciertas enfermedades curan igual con medicación que sin ella. evitando los alimentos que no tolere. En la fase inicial de la enfermedad podrán administrarse hipnóticos de eliminación rápida del tipo fenobarbital. Se conocen algunos.000 calorías o más en forma de hidratos de carbono. no influyen sobre la extensión de la necrosis celular ni sobre la regeneración hepatocitaria. en caso de insomnio ocasionado por el reposo y la inactividad diurna.HEPATITIS VÍRICA AGUDA TABLA 2. en realidad. nadie duda de que los casos con manifestaciones subjetivas de enfermedad deben permanecer en cama. la aparición de recidivas en el momento de interrumpir su administración y presentan riesgos potenciales de complicación (úlcera gastroduodenal. las hepatitis anictéricas entrañan mayor riesgo que las ictéricas. El aislamiento de los pacientes es una medida prácticamente inútil. Son más frecuentes entre gente culta. diabetes) que hacen peligrosa su administración indiscriminada. sino como individuos que valoran exageradamente pequeñas molestias físicas a las que no prestarían atención en ausencia de la hepatitis previa. No debe considerarse a estas personas como neuróticas. pruebas objetivas que demuestren las ventajas o los inconvenientes de una inmovilidad prolongada o de una deambulación precoz. La dieta debe ser bien equilibrada. proteínas y grasas. Complicaciones extrahepáticas de la hepatitis vírica aguda Complicación Artritis/artralgias Urticaria Acrodermatitis papular de Gianotti-Crosti Glomerulonefritis extramembranosa Pleuritis exudativa Periarteritis nudosa Síndrome de Guillain-Barré Meningitis Anemia aplásica Anemia hemolítica Insuficiencia renal Pancreatitis aguda Momento de aparición P P E1 E. antieméticos del tipo de las ortopramidas. La hospitalización raras veces es necesaria en la hepatitis vírica aguda de curso normal y puede autorizarse el tratamiento en el domicilio cuando están garantizadas las medidas higienicodietéticas aconsejables. El material sanitario que se utilice. se produce en la fase prodrómica y en las fases iniciales de la ictericia. como indica el hecho de que el 90-95% de los recién nacidos infectados por el VHB desarrollan una infección crónica. La dieta en la hepatitis vírica ha sido objeto a su vez de una mitificación excesiva. así como los platos y cubiertos de su uso. pues. No existen. los zumos de frutas azucarados y las bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados que los alimentos sólidos. hemorragia digestiva. ya que los mismos pacientes se sienten demasiado cansados para permanecer en pie. Los objetivos deben encaminarse a evitar las situaciones que puedan implicar un sufrimiento del hígado enfermo. El tratamiento se limita a tranquilizar al paciente. y el estado de inmunodeficiencia inducida por la terapéutica con corticoides o quimioterapia o causada por otra enfermedad (insuficiencia renal) favorece la transición a la cronicidad de una hepatitis B. por lo general anteriores al diagnóstico. Su ropa de cama. pero no debe implicar la inmovilidad absoluta en cama.100. El reposo en cama ha sido una de las medidas terapéuticas más discutidas en el tratamiento de la hepatitis vírica. En la fase inicial. aunque su administración implica la posibilidad de que aumente la intensidad de la ictericia. Es probable que el reposo prolongado en cama determine por sí mismo debilidad física y sea emocionalmente nocivo para un individuo que se encuentra subjetivamente bien. no han demostrado de forma objetiva su posible eficacia. La controversia se establece en el momento en que el paciente deja de sentirse subjetivamente enfermo. si las náuseas y los vómitos impiden una alimentación oral. En realidad. los factores que predisponen a la evolución a la cronicidad de la hepatitis B. y en particular entre la profesión médica. es conveniente asegurarse del cumplimiento de las medidas higiénicas mínimas. y por consiguiente el período de contagiosidad. Ni las dietas hipercalóricas ni la restricción abusiva de grasas están justificadas. En estos casos el mismo paciente debe regular la composición de la dieta. A pesar de todo. El paciente debe disponer de una habitación individual y usar pijamas que cubran todo el cuerpo para prevenir la contami- nación fecal de las sábanas. Los glucocorticoides tienen la propiedad de disminuir la bilirrubinemia y la tasa de transaminasas séricas. Éstas no son perjudiciales para el hígado. intolerancia a las grasas e irritabilidad emocional. La normalización de las transaminasas se acompaña a veces de persistencia de astenia. La función real del reposo debe ser sólo la de evitar la fatiga. Síndrome posthepatítico. cuando la anorexia. La probabilidad de evolución a la cronicidad de la hepatitis C es mayor en las formas postransfusionales que en las formas esporádicas en las que no se identifica mecanismo alguno de transmisión. E1: período de estado de las hepatitis anictéricas infantiles. No existe. De todas maneras. Asimismo. aunque persistan la ictericia y la elevación de las transaminasas. Se ha señalado que la persistencia de positividad del HBsAg durante más de 12 semanas después del inicio de la hepatitis es un elemento predictivo de evolución a la cronicidad. pero no todos. Al igual que las vitaminas. en quienes existe una particular preocupación por el temor de adquirir una cirrosis hepática. ya que la máxima viremia. Tratamiento. E: período de estado. Estas molestias son en realidad de origen psicosomático y no traducen una hepatopatía crónica. que debe mantenerse por lo menos 6 meses después de la curación clínica de la enfermedad. P: período prodrómico. así como laxantes suaves (supositorios de glicerina o enemas de agua caliente). las náuseas y los vómitos pueden plantear dificultades para la alimentación.

con un intervalo de 4 semanas y a los recién nacidos en una dosis única de 0. Esta medida no es necesaria en escuelas y cuarteles. VERME G.059. Para las primeras basta la ebullición y para las segundas el empleo de lejía. debe recomendarse al paciente que se abstenga de mantener contactos que pueden facilitar la difusión del virus. CATTERALL AP. los pacientes en hemodiálisis periódica. En la práctica se pueden considerar efectivos la ebullición durante 20 o 30 min. La vacuna de la hepatitis B se ha incorporado en algunos lugares a las vacunas sistemáticas de la infancia y en otros se administra de modo universal a los adolescentes. La prevención de la hepatitis vírica incluye la adopción de medidas encaminadas a interrumpir la cadena de transmisión de la infección y la aplicación de métodos de inmunoprofilaxis. Am J Gastroenterol 1987. Viral hepatitis C. maquinilla de afeitar y toallas. El instrumental que pueda deteriorarse por el calor debe ser esterilizado con óxido de etileno (5-10 g/L durante 6-10 h 322 a 60 °C con un grado de humedad del 20-30%). Prevención de la hepatitis postransfusional. La reducción de la frecuencia de hepatitis transfusional exige. es recomendable su administración en las personas susceptibles con elevado riesgo de contraer la infección. Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por vía fecal-oral. vasos) contaminados con partículas fecales procedentes de algún individuo infectado. ya que para garantizar una protección continuada debería administrarse sistemáticamente una dosis cada mes. 82: 287-291. .HEPATOLOGÍA para su utilización en el tratamiento de la hepatitis vírica aguda. Asimismo. aunque sean HBsAg-negativos y anti-VHC-negativos. LEMON SM. los hemofílicos. Normas higiénicas y sanitarias. La gammaglobulina no es útil en la prevención de la hepatitis C. por otra parte. RIZZETTO M (eds). Viral hepatitis and delta infection. odontólogos. MURRAY-LYON IM. Transmisión de la hepatitis B. Med Clin (Barc) 1985. poco práctico y no está desprovisto de riesgos. Viral hepatitis and liver disease. Prevención de la hepatitis transmitida por contacto de persona a persona. cigarrillos. puericultoras de guardería). La gammaglobulina debería administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. 1984. El tratamiento de la hepatitis vírica de curso común consiste en tranquilizar al paciente sobre la benignidad de su enfermedad. Para la protección de las personas susceptibles de contraer una hepatitis A se utiliza gammaglobulina común. las personas de gran promiscuidad sexual y los drogadictos. Baltimore. Tal riesgo posttransfusional es actualmente mínimo con los métodos de selección de los donantes mediante la determinación de HBsAg y de anti-VHC. 1983. Gut 1992. N Engl J Med 1985. los hijos de madres HBsAg-positivas. La inmunoprofilaxis activa consiste en la administración de vacuna. Entre ellas se incluyen el personal sanitario que está expuesto al contacto con sangre o derivados (laboratorios. Advances in hepatitis research. SHERLOCK S. Strategies for hepatitis B immunization. Current Opinion in Gastroenterology 1993. La inmunoprofilaxis pasiva de la hepatitis B se efectúa con preparados de gammaglobulina elaborados a partir del plasma de personas con títulos altos de anti-HBs (gammaglobulina antihepatitis B). ya que no se conocen anticuerpos neutralizantes frente a este virus ni existen pruebas de inmunidad natural. Esta consideración debe aplicarse a todo el material médico o quirúrgico no desechable. Nueva York. 9: 341-348. para los adultos que deban efectuar viajes internacionales. 2. debe exigirse que el material sea de un solo uso. en particular en la hepatitis C. En el momento actual se dispone de vacunas contra la hepatitis B obtenidas mediante técnica de ingeniería genética y de una vacuna frente a la hepatitis A obtenida de virus muertos. limitándolas a los casos en que sean estrictamente necesarias y restringiendo su cantidad al mínimo necesario para conseguir el efecto terapéutico buscado. educación) son útiles para reducir la incidencia de hepatitis en este grupo de población. HOLLINGER FB. El efecto preventivo es de breve duración (semanas) y persiste mientras queda una tasa adecuada de anticuerpos. Williams and Wilkins. cortauñas. puesto que pueden constituir un vehículo de difusión parenteral inaparente de sangre contaminada. Prevención de la hepatitis por inoculación. Las actuaciones dirigidas a los drogadictos (repartir jeringuillas. 33: 576-579. si es posible. pero es previsible que se amplíe su indicación a otros grupos de riesgo (enfermeras pediátricas. 1993. Nueva York. tanto pasiva con el empleo de gammaglobulina como activa con la administración de vacunas. Hepatitis. por consiguiente. En las situaciones de preexposición la profilaxis con gammaglobulina antihepatitis B es poco útil. Immunoprophylaxis of viral hepatitis: a practical guide. cepillo de dientes. En los adultos se administra en dos dosis de 5 mL. Probablemente sea útil la exclusión de los donantes con elevación de las transaminasas séricas. el calor seco a 160 °C durante 60 min y/o el autoclave a 150 °C durante 30 min. La esterilización adecuada de todo instrumental que erosiona o penetra en la piel o las mucosas del paciente o que ha estado en contacto con sangre u otros fluidos orgánicos es esencial para eliminar la posibilidad de transmisión de la hepatitis de persona a persona. cirujanos). Profilaxis. Además. aconsejar reposo según su grado de astenia y no prescribir. 1991. La ropa o las superficies manchadas con sangre del paciente deben ser enérgica e inmediatamente desinfectadas. Esto justifica la mayor incidencia de hepatitis A en los niños y. lo cual es caro. en situaciones de postexposición. que se debe administrar los más precozmente posible a los contactos domésticos de los pacientes con hepatitis A. con objeto de determinar si su administración reduce el riesgo de transición a la cronicidad. medicamento alguno. un uso razonado de las transfusiones sanguíneas. Masson. La prevención de epidemias de hepatitis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sanitarias de control de los suministros de agua que las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. debe aconsejarse la máxima higiene de todos los que manipulan alimentos para su preparación. La vacuna de la hepatitis A se recomienda. CHISARI FV (ed). banco de sangre. Cuando se da un caso en una guardería infantil es conveniente prescribir gammaglobulina a todos los demás niños y al personal. los cónyuges de pacientes con infección crónica por VHB. LEMON SM. En la hepatitis B debe recomendarse no compartir los útiles de aseo personal del paciente. a las personas que carecen de marcadores serológicos del VHB después de inoculación parenteral accidental con material contaminado (personal sanitario) y a los recién nacidos de madres con HBsAg. considerando que el HBsAg se ha detectado en la saliva. Prevención de la hepatitis transmitida por alimentos y aguas contaminadas. 8: 312-314. Inmunización activa y pasiva. Debe administrarse. en general por la introducción en la boca de los dedos o de objetos (lápices. BONINO F. la necesidad de extremar las medidas higiénicas en las casas donde haya pacientes con hepatitis. de modo que deben ser separados del trabajo cuando se inicien los síntomas de la hepatitis. La primera comprende el uso de preparados de gammaglobulina que contienen anticuerpos protectores contra cada agente vírico. Si es posible. MARGOLIS HS. el semen y el flujo menstrual. en particular para la administración de medicación parenteral. 1. Bibliografía especial BRUGUERA M. Barcelona. como peine.5 mL seguida de una pauta de vacuna antihepatitis B. SCHIFF E. Alan R Liss. 313: 1. Además. Type A viral hepatitis. Ediciones Doyma. hoy día. BRUGUERA M. Se están efectuando ensayos con interferón alfa recombinante.

Se produce en dos fases sucesivas. La gravedad es muy variable. con aparición de cuerpos de Mallory. oscilando entre las necrosis celulares aisladas y el compromiso de la totalidad de las células del lobulillo. el etanol es el tóxico más representativo de esta lesión. La necrosis se distribuye de forma homogénea por los lobulillos o sólo afecta zonas concretas. 1. pueden promover una agresión inmune. por ser lipófilos. En ocasiones aparece esteatosis. a su vez. bien sean fármacos o agentes químicos. integridad y actividad. El hígado desempeña un papel primordial en la biotransformación de las sustancias químicas. Es el mecanismo más frecuente y en él se diferencian dos tipos. Solís Herruzo y M. lo cual dificulta su entrada en otras células. Sin embargo. que son moléculas muy inestables y reactivas por poseer un electrón excedente que las induce a tomar hidrogeniones de otras moléculas para alcanzar su estabilidad eléctrica. incluso. el proceso de desintoxicación requiere una segunda fase que neutralice definitivamente dichos metabolitos. la reacción inmune origina un cuadro que recuerda al de la enfermedad del suero. y c) en la mayoría de los casos se trata de reacciones impredecibles con las dosis terapéuticas recomendadas. En estos casos. La primera se lleva a cabo en el retículo endoplásmico liso. en cuyo caso las cé323 . facilita la catabolización hepática de otros xenobióticos que puedan coincidir con el primero. Toxicidad por el propio xenobiótico. Muchos de los efectos nocivos de multitud de tóxicos están originados por estos metabolitos (CI4C. Por el contrario. donde existen enzimas que introducen radicales hidrófilos en esas sustancias. El directo es causado por radicales libres. incluidos los medicamentos. los vuelve inestables y reactivos y los fuerza a oxidarse (lipoperoxidación) para recuperar su equilibrio eléctrico. acilo. glicina. etc. ácido mercaptúrico. La eficacia de esta primera fase no es completa. Esta pérdida. la exposición a un tóxico determinado induce la hipertrofia de los sistemas enzimáticos implicados en su transformación. Esta susceptibilidad individual puede estar determinada por particularidades metabólicas que originan únicamente en ellos metabolitos tóxicos. radicales metilo. con formación de cuerpos de Councilman. entre los que destacan la cantidad de tóxico. en muchos casos. carecen de reactividad y toxicidad y se eliminan fácilmente por vía biliar o renal. sin embargo. El interés por su estudio está también justificado por las siguientes razones: a) las lesiones pueden ser. las hepáticas representan sólo una fracción mínima. radicales libres. Por esta razón. b) la supresión del tóxico suele seguirse de la regresión de la lesión. por lo que intervienen en la transformación de múltiples xenobióticos. halotano. 1. su vida media. Las lesiones hepáticas por xenobióticos son muy variadas y reproducen casi la totalidad de las producidas por otros motivos. Lesiones citotóxicas agudas. Poco frecuente. como los de más edad. etc. graves e. Por esta razón. Muñoz Yagüe Entre las reacciones adversas originadas por xenobióticos (sustancias con actividad biológica de origen externo). es frecuente que genere algunos metabolitos aún más reactivos (epóxidos. Si los metabolitos tóxicos se comportan como haptenos. hidroxilación y reducción. en otros. La eficacia del sistema transformador determina tanto la rapidez de aparición de los metabolitos tóxicos como la de su inactivación. del flujo sanguíneo hepático. la riqueza o la pobreza celular en antioxidantes y la capacidad de las diferentes organelas para adaptarse a los cambios inducidos por el tóxico son determinantes del grado de lesión resultante. pero ello. a la pérdida de sus propiedades fisicoquímicas. mediante procesos de oxidación. de la actividad de las enzimas que contienen e incluso a su propia desintegración. glutamina. En el mecanismo indirecto. y si las proteínas son circulantes. o hialina.A. Mecanismos de hepatotoxicidad. Patogenia. Toxicidad por metabolitos reactivos derivados de la biotransformación. y b) microvesicular. Biotransformación hepática de xenobióticos. que puede ser: a) macrovacuolar. La mayoría de los tóxicos.T.). Ésta consiste en un proceso sintético por el que los metabolitos resultantes de la primera fase se unen a diferentes moléculas endógenas (ácido glucurónico. Mediante diversas transformaciones. sulfatos. etc. incluidos el anión superóxido y el radical hidroxilo. Uno de los más conocidos es el citocromo P450. de la captación hepática y de la eficacia de los sistemas hepáticos responsables de la biotransformación. Los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares suelen ser los que pierden dichos hidrogeniones. como la firmeza de la unión del xenobiótico a las proteínas de la sangre. Los conjugados resultantes son hidrosolubles. etanol. superóxidos. 2. La lipoperoxidación de las membranas conduce a su degradación. paracetamol.). Muchos fármacos producen lesiones hepáticas sólo en algunos individuos. la eficacia del sistema biotransformador o la capacidad de las células para adaptarse. Este fenómeno ayuda a entender algunas de las interacciones entre fármacos. Estos procesos son inespecíficos. en cuyo caso los triglicéridos forman una gran vacuola que desplaza al núcleo hacia la periferia celular. Frente a la agresión por radicales libres la célula dispone de sistemas defensivos como el glutatión. se caracteriza por la estrecha correlación entre las tasas del tóxico y el grado de hepatotoxicidad.) y tóxicos que el original. Por último. y facilita su excreción con la bilis o la orina. Si se sitúan en la superficie de las células. mortales. Lesiones agudas. vuelven antigénicas a proteínas normales. hiperbilirrubinemia no conjugada y colestasis y están involucrados en algunos casos de carcinogénesis hepática. Anatomía patológica. del 10% de todos los ingresos hospitalarios por hepatitis aguda y del 20 al 50% de los casos de fracaso hepático fulminante.Hepatopatías por tóxicos y medicamentos J. En subgrupos especiales. algunos metabolitos tóxicos se unen de forma covalente a determinadas moléculas o estructuras celulares y modifican su estructura. estas incidencias son aún más altas. Las consecuencias de estas agresiones indirectas son variadas e incluyen la degeneración grasa y la necrosis hepatocelular. El hígado participa de forma decisiva en la anulación de la toxicidad de tales sustancias. En algunos países occidentales estos agentes son responsables del 2 al 5% de todas las enfermedades del hígado. difunden al interior de las células a través de las membranas fosfolipídicas e interfieren en el metabolismo celular o lesionan estructuras vitales. La gravedad del daño provocado por los xenobióticos depende a su vez de muchos factores. mientras que su mantenimiento la empeora. de su función. Esta actividad está en parte condicionada genéticamente. Las tetraciclinas y el maleato de perhexilina constituyen ejemplos de este tipo de hepatotoxicidad. la susceptibilidad está determinada por reacciones de hipersensibilidad o alergia. pero su frecuencia no es despreciable. La capacidad detoxificante del hígado depende de diversos factores. las células hepáticas presentan degeneración hidrópica o acidófila. las hace hidrosolubles. La actividad biotransformadora también está determinada por la interacción con otros fármacos o por la exposición a otros agentes que puedan originar una inducción o represión de las enzimas de la fase I.

clorpromazina. Las células hepáticas centrolobulillares muestran degeneración grasa o hidrópica. paracetamol 4. En el tipo canalicular no existen signos de lesión hepatocelular ni inflamación. aminas aromáticas. halotano Isoniazida. esteroides androgénicos y anabólicos. Los espacios portales se hallan infiltrados por células mononucleares y eosinófilos. oxacilina. disulfiram. pero son más comunes en el área 3 o centrolobulillar. En los capilares biliares hay trombos biliares y en las células hepáticas impregnación biliar y estos cambios son más patentes en la zona centrolobulillar. amiodarona. arsenicales orgánicos Floxuridina Véase Lesiones agudas vasculares Metotrexato. ciproheptadina. azatioprina. hidralazina. captopril. noretindrel. propiltiouracilo. piroxicano. al paraquat y a algunos otros agentes químicos se . flucloxacilina. tolazamida. tamoxifeno. dicloxacilina. se trata de respuestas individuales. uretano. dextropropoxifeno. tioguanina.101). faloidina. toxina de Proteus vulgaris Berilio. trinitrotolueno. Las necrosis zonales pueden distribuirse por cualquier área del lobulillo.4’-dietilaminoetoxihexestrol. fenilendiamina. oxifenasetina. tolueno. aflatoxina B. compuestos nitrogenados. busulfán. nitrofurantoína. son más raras. azatioprina. Las necrosis difusas pueden ser indistinguibles de las que se encuentran en la hepatitis aguda vírica. tolbutamina. tiabendazol. tiazidas. por la menor tensión de oxígeno en esa zona y por la presencia en esas células de los sistemas enzimáticos responsables de la formación de los metabolitos tóxicos (tabla 2. cimetidina. troleandomicina. ácido acetilsalicílico (¿síndrome de Reye?) Esteroides anovulatorios. flucloxacilina. 2-nitropropano. cloroformo. sulfato ferroso. alcaloides pirrolicidínicos. fluximida y otros antineoplásicos Síndrome de Budd-Chiari Anovulatorios orales Lesiones crónicas (más de 3 meses de evolución) Hepatitis crónica Fosfolipoidosis/esteatohepatitis Lesiones biliares Tipo colangitis no supurativa Tipo colangitis esclerosante Vasculares Fibrosis hepática Cirrosis hepática Esclerosis hepatoportal Lesiones focales Neoplásicas Adenomas Hepatocarcinoma Angiosarcoma Alfametildopa. cloruro de vinilo. alopurinol. valproato sódico. diclorofenaco. sulfato de cobre. PAS. carbamazepina. nitrofurantoína. papaverina. estrógenos sintéticos. 5-fluoruridina. ticrinafén. menastranol. verapamilo. lactonas. isoniazida. azatioprina. Las lesiones zonales periportales. existen cambios inflamatorios y degenerativos hepatocelulares. furosemida Paracetamol. idiosincrásicas. difenilhidantoína. naproxano. fenilbutazona. metandrolona. pero también provocar necrosis extensas que forman puentes portoportales o portocentrales o que comprometen masivamente todo el lo324 bulillo. eritromicina. estanozol Hepatocanalicular (hipersensibilidad) Clorpromazina. son cambios similares a los que ocurren en la degeneración aguda del embarazo y en la enfermedad de Reye y que pueden ser provocados por las tetraciclinas y el valproato sódico. A veces es intensa. anovulatorios. fósforo amarillo. hipervitaminosis A Véanse las lesiones crónicas anteriores Cloruro de vinilo. danazol. cocaína. En general. haloperidol. androgénicos y anabólicos. trióxido de arsénico (licor de Fowler). metiltestosterona. dependientes de mecanismos antes indicados. crotalaria). los colangiolos (canales de Hering.HEPATOLOGÍA TABLA 2. aflatoxina B. maleato de perhexilina. cloxacilina. hormonas sexuales lulas hepáticas están repletas de pequeñas vesículas grasas que no desplazan al núcleo de su posición central. En el tipo hepatocanalicular o colestasis hipersensible. dúctulos biliares) están ocupados por densos tapones de bilirrubina mezclada con los metabolitos tóxicos. las lesiones por xenobióticos tienen escasa respuesta inflamatoria. ketoconazol. azatioprina. dantroleno. paraquat. tetracloruro de carbono. floxuridina Vasculares Peliosis y dilatación sinusoidal Lasiocarpina. 6-mercaptopurina. imipramina. faloidina. como en las hepatitis tóxicas por mecanismo alérgico o hipersensible. en el área 1. además de los signos de colestasis del tipo anterior. escolicidas cáusticos. En el tipo colangiolar. ciclofosfamida. En general. pero sí con la persistencia o repetición de la exposición. clorpropamida.101. alfametildopa. sulfato de cobre. metales. Los agentes químicos exógenos pueden provocar colestasis. etanol Fenotiazina. clometacina. aimalina. Lesiones colestásicas agudas. mitosis y anisocitosis. cotrimoxazol Tetraciclinas. imipramina. dantroleno. fluoximesterona. ranitidina Colangiolar (ductal) Benoxaprofeno Colangiodestructiva (ductal) Aceite de colza tóxico. arsénico Esteroides anovulatorios Hidrocarbonos aromáticos policíclicos. norandrostenolona. glafenina. Las lesiones histológicas pueden ser de varios tipos (tabla 2. dispersas por el lobulillo. gliburida. sulfosalazina. donde aparece una densa infiltración mononuclear acompañada o no de eosinófilos o de granulomas. disutrofenol. sulfato de cobre. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos Lesiones Lesiones agudas (menos de 3 meses de evolución) Citotóxicas Zonales Área 1 Área 2 Área 3 Difusas (hipersensibilidad) Esteatosis microvesicular Colestásicas Canalicular Agentes responsables Alcohol alílico. sulfodoxina. arsénico inorgánico. agentes alquilantes. Tras la exposición al aceite de colza tóxico. anovulatorios Cloruro de vinilo. tricloroetileno. andrógenos. cloroxazona.101). Son poco frecuentes y su gravedad no suele estar relacionada con la dosis del xenobiótico. noretandrolona. tamoxifeno Enfermedad venoclusiva del hígado Alcaloides de pirrolicidina (senecio. Puede afectar células aisladas. sulfamidas.

en el área 3. Los ascensos predominantes de la ALAT sobre los de la fosfatasa alcalina deben sugerir toxicidad preferentemente hepatocelular. El 6-25% de los pacientes fallecen a los 2-7 días después de la intoxicación. Lesiones vasculares agudas. La administración de N-acetilcisteína durante las primeras horas que siguen a la intoxicación puede ser beneficiosa al contri325 . Sin embargo. Neoplasias. Lesiones biliares crónicas. etc. etc. hemorragia. A las pocas horas de la ingesta del tóxico. Lesiones análogas se han descrito con otras fenotiazinas y con la tolbutamina. La mayoría de las lesiones hepáticas por tóxicos son agudas y el mantenimiento del agente causante las empeora pero. el límite superior normal. Lesiones vasculares crónicas. aquéllos no originan lesiones crónicas. los pacientes refieren náuseas. se pueden producir trombosis de las venas suprahepáticas como complicación de los tratamientos con anovulatorios orales. También permiten sospechar hepatotoxicidad los ascensos simultáneos de la ASAT (GOT). predecible. pero también formar parte de un síndrome complejo sistémico (fiebre. Este es el caso del alcoholismo. la vena eferente aparece ocluida por una proliferación fibrosa subendotelial y rodeada por necrosis hepatocitarias en el área 3. de la toma previa de barbitúricos o de la presencia de hepatopatía. En el tratamiento del cáncer hepático metastásico con floxuridina por vía intravenosa se producen a menudo lesiones que recuerdan a las de la colangitis esclerosante primaria. 2. Cuadro clínico. ictericia.4’-dietilaminoetoxihexestrol (Coralgil®) se reconoció una forma de degeneración en la que las células hepáticas adquirían un aspecto espumoso por la presencia de inclusiones lamelares o cristaloides en los lisosomas. Son lesiones zonales. oliguria. Pueden ser residuales tras la curación de lesiones hepatocelulares repetidas o secundarias a hepatitis crónica activa y a lesiones biliares crónicas o vasculares congestivas. indicativo de hepatotoxicidad en el curso de la exposición a un xenobiótico. el síndrome clínico es el que corresponde a la insuficiencia hepática aguda y puede ser mortal. pero también pueden tener un curso crónico y combinarse con otros similares a los de la hepatopatía alcohólica (esteatohepatitis no alcohólica). Las lesiones colestásicas agudas originadas por la clorpromazina pueden evolucionar crónicamente y provocar cuadros histológicos similares a los de la cirrosis biliar primaria. Por último. eosinofilia. En la peliosis hepática existen cavidades más o menos amplias ocupadas por sangre. la bilirrubinemia supera los 4 mg/dL o hay encefalopatía. en general por afectación renal. Diversos xenobióticos se han relacionado con la carcinogénesis humana (tabla 2. peliosis hepática. 1. La aparición de las manifestaciones referidas es. Dosis de paracetamol de 6-15 g pueden ser mortales. náuseas. etc. pero hacia el tercero o cuarto día el enfermo empeora al aparecer signos más o menos graves de lesión hepática (hepatomegalia dolorosa. Lesiones crónicas. el período de latencia entre la exposición y la aparición de los signos de toxicidad suele ser muy breve y se trata de lesiones que se pueden reproducir en el animal de experimentación. es siempre igual o superior a 5.) o multiorgánico (riñón. respectivamente. en la mayoría de los casos provocada con fines suicidas. vómitos y.). El angiosarcoma se ha asociado a la exposición al cloruro de vinilo y a otras sustancias químicas. crotalaria) se describieron los primeros casos de enfermedad venoclusiva del hígado. Cuando la lesión provocada por el tóxico es grave. urticaria.101). enfermedad venoclusiva del hígado o síndrome de Budd-Chiari. es el ascenso de las tasas séricas de ALAT (GPT) en más de 2 veces el límite superior normal y la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada asociada o no a ictericia. Hepatotoxicidad aguda. la fosfatasa alcalina y la bilirrubina sérica total. algunos tóxicos. los sinusoides del área 1 están dilatados. 1. Este riesgo es especialmente elevado cuando el tiempo de protrombina es el doble del control. en ocasiones. También lo es cuando las tasas de paracetamol en sangre a las 4 y a las 12 h de la toma son superiores a las 300 µg/mL y 50 µg/mL. en estos casos el cociente ALAT/fosfatasa alcalina. sistema nervioso. hipertransaminasemia. Durante el tratamiento con el dilatador coronario 4. aparecen en todos los casos en que la dosis del tóxico haya superado unos niveles concretos. similares a los que se presentan en las hepatitis agudas víricas (astenia. Los adenomas hepáticos parecen estrechamente relacionados con la ingestión de anovulatorios y el hepatocarcinoma se puede inducir experimentalmente con múltiples carcinógenos. No tienen este significado los ascensos aislados de alguna de esas pruebas. Como consecuencia de la ingesta de alcaloides de la pirrolicidina (senecio. En la dilatación sinusoidal. La intoxicación por paracetamol es frecuente en algunos países. encefalopatía) o fulminantes (síndrome de gravedad desarrollado en días o semanas). que están mediadas por metabolitos tóxicos (radicales libres) surgidos en la fase 1 de su biotransformación. uno de los signos más fiables. como el metotrexato. inducen lesiones sobre todo fibróticas primarias. Entre los fármacos implicados. Esta lesión se ha encontrado tam bién en el curso de tratamientos con diversos agentes antineoplásicos. siempre que al menos uno de esos ascensos sea superior a 2 veces los valores normales. encefalopatía. Expresadas las tasas séricas de ambas enzimas en número de veces. corazón. Toxicidad hepatocelular predecible. Este cuadro inicial suele ceder. Las lesiones trombóticas en las venas suprahepáticas o las lesiones oclusivas centrolobulillares pueden persistir y provocar una fibrosis o cirrosis hepática de tipo congestivo o cardíaco.). Estos cambios pueden ser agudos. Cualquiera que sea el síndrome clínico existente. Es decir. Histológicamente se asemeja a la hepatitis crónica activa vírica o autoinmune (tabla 2. Fibrosis y cirrosis hepáticas. Las manifestaciones de la toxicidad pueden ser exclusivamente hepáticas. Las lesiones provocadas por paracetamol son representativas de las determinadas por un amplio grupo de sustancias químicas incluidas en el apartado de Lesiones agudas citotóxicas zonales de la tabla 2. artralgias. Entre ellas se incluyen las siguientes: Lesiones hepatocelulares crónicas. pero también pueden acompañar a síntomas diversos.HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS han descrito colestasis ductales o colangiodestructivas. La relación de xenobióticos que pueden originar estos cuadros clinicoanalíticos es muy extensa (tabla 2. Algunos hepatotóxicos producen dilatación sinusoidal. descenso de la actividad de protrombina a menos del 50%. Las manifestaciones clínicas de la hepatotoxicidad por xenobióticos son tan variadas como sus lesiones asociadas. leves y asintomáticas o graves (ictericia intensa. figuran el maleato de perhexilina y la amiodarona. miocárdica o hepática. en general. Además. Estos cambios analíticos son precoces y pueden detectarse en individuos asintomáticos. pero con frecuencia alcanzan hasta 10 a 500 veces este valor. Fosfolipoidosis. Pueden ser tanto agudas (menos de 3 meses) como crónicas (más de 3 meses). Las tasas séricas de ALAT son siempre superiores a 2 veces el límite de la normalidad. si bien existen múltiples factores que descienden este umbral de toxicidad.101). hipotensión arterial. anorexia. aunque el papel de éstos en la carcinogénesis humana no está demostrado. caracterizadas por la presencia de lesiones en los conductos biliares similares a las que se encuentran en las colangitis esclerosantes.). entre otros medicamentos. En ésta. Toxicidad hepatocelular aguda. que son poco frecuentes.101. cuya patogenia está probablemente relacionada con la peliosis. etc. la gravedad de las lesiones se correlaciona estrechamente con el grado de exposición. aun cuando superen el doble de la normalidad o los de la ALAT menores de esos límites.101). ictericia. en algunos casos.

por lo que se dificulta la salida de triglicéridos del hígado en forma de VLDL. La isoniazida representa un ejemplo de hepatotoxicidad no predecible por metabolización anormal del fármaco. seguidos de ictericia con hiperbilirrubinemia moderada. con aparición de síntomas (anorexia. El cociente ALAT/fosfatasa alcalina es igual o inferior a 2 y la tasa de fosfatasa en sangre es. en los casos más graves. La gravedad de la reacción y la rapidez de su instauración aumentan con la repetición de la exposición. fallece. ya que el 40% (2060%) de los que la presentan. 1. alérgica. Este trastorno es la causa de la lesión que caracteriza su toxicidad: una esteatosis microvesicular. hipertransaminasemia (inferior a 500 U/L). al menos. sin embargo. existen factores que aumentan la sensibilidad a las tetraciclinas. el tiempo de protrombina se prolonga y no responde a la vitamina K. anorexia y náuseas (50%). En estos casos. En ocasiones la ictericia es intensa y se prolonga durante meses a pesar de suprimir el fármaco. Los infiltrados son ricos en eosinófilos. Se han descrito reacciones tóxicas similares a las de la isoniazida con la iproniazida. mientras que si se mantiene puede originar lesiones graves. originada por su unión a proteínas de las células o del plasma y con ello. No existe una dosis mínima causante de lesiones ni se puede establecer una correlación entre la intensidad de éstas y el grado de la exposición. pero en ocasiones elevada hasta los 30 mg/dl. 326 Entre el 10 y el 20% de los individuos expuestos a la isoniazida pueden tener elevaciones transitorias de las transaminasas en ausencia de lesiones. el aceite tóxico y la floxuridina. Además. Las tetraciclinas producen toxicidad hepática directamente relacionada con la dosis empleada o. intensa hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia. Estas dosis son tóxicas tanto para el hombre como para la mujer y el niño o el animal de experimentación. cabe esperar su aparición cuando se administran en dosis superiores a 2 g por vía oral o de 500-700 mg por vía intravenosa. a la formación de metabolitos tóxicos. exantema (10%). La fosfatasa alcalina suele modificarse poco. fiebre. mialgias (20%). También el alcohol y los anestésicos potencian su toxicidad. La presencia de esta hepatotoxicidad es muy baja (1/10. artralgias y adenopatías seguidas de ictericia y de otros signos de afectación hepatocelular. La lesión se desarrolla tras 2-4 semanas de tratamiento y consiste en cambios degenerativos y necróticos hepatocelulares difusos.101) originan signos de toxicidad sólo en algunos individuos aislados entre los muchos expuestos. En otros se debe a una reacción de hipersensibilidad. PAS. naproxeno. debe retirarse el fármaco. Las transaminasas . dicha determinación debe realizarse semanalmente. Con fines preventivos se deben determinar las transaminasas séricas cada 4 semanas y. alopurinol. la afectación hepática se manifiesta por ascensos predominantes de la fosfatasa alcalina y de otras enzimas de colostasis. habitualmente existe un período de latencia entre la exposición al tóxico y la aparición de las manifestaciones de toxicidad y. enfluorano). La muerte suele sobrevenir por insuficiencia hepatorrenal. Esta lesión es causa de muerte en el 40-50% de los casos. Estos agentes alteran las membranas plasmáticas celulares. vómitos y dolor abdominal. Los sujetos acetiladores rápidos pueden originar cuantías elevadas de un metabolito muy reactivo que se une a moléculas celulares y produce degeneración y muerte de las células. Representan un ejemplo de toxicidad canalicular pura. mientras que los niños son particularmente resistentes. La histología revela lesiones parecidas a las de la hepatitis aguda vírica. con fiebre. mientras que su combinación con el ácido paraminosalicílico la reduce. sulfadoxina. Este es un signo de mal pronóstico. Los pacientes expuestos a esas dosis elevadas de tetraciclinas desarrollan náuseas. la actividad de la Na+K+ATPasa y la excreción de la bilis. Unos días más tarde (3 a 4) puede aparecer ictericia. Toxicidad hepatocelular no predecible. En estas circunstancias. Su administración tardía es ineficaz. La reacción suele comenzar con exantema urticarial y exfoliativo. Este debe considerarse un signo de mal pronóstico. hay también elevación de las tasas de creatinina en plasma. hipoglucemia y descenso de la actividad de protrombina.000 y a 1/100 a medida que se repite la exposición a este anestésico. alfametildopa y estolato de eritromicina. manifestaciones gastrointestinales y dolor en el hipocondrio derecho. acidosis metabólica e hiperamilasemia y leucocitosis. Cuadros clínicos similares se han producido tras el empleo de otros anestésicos multihalogenados (metoxifluorano. Este es el caso del embarazo o de la insuficiencia renal. hidralazina y azatioprina. No es raro que existan linfocitosis. el benoxaprofeno. También pueden formarse granulomas. que se fija a las proteínas y las hace antigénicas. el doble de la tasa superior normal. La analítica muestra leucocitosis con eosinofilia (50%). Esta idiosincrasia se debe en unos casos a un metabolismo celular del xenobiótico que da lugar.HEPATOLOGÍA buir a aumentar el contenido celular de glutatión. Las mujeres parecen más susceptibles y la toxicidad en niños es excepcional. más intensa en las células centrolobulillares. sin componente inflamatorio ni degenerativo hepatocelular. la clorpromazina. escalofríos (90%). El cuadro clínico puede ser similar al de la hepatitis vírica aguda.000). con la particularidad de que la sensibilidad al halotano predispone a la intolerancia a estos otros agentes. No suele ser posible la reproducción de las lesiones en el animal de experimentación. por lo que ante una de estas reacciones se debe evitar el uso de halotano durante al menos 6 meses. náuseas. ketoconazol. la mortalidad en los pacientes que desarrollan ictericia se eleva al 10%. al igual que el desarrollo de coma hepático. Cuando la lesión es grave. la toxicidad por isoniazida es rara. pero asciende a 1/1. linfocitos atípicos y eosinofilia. por último. cotrimoxazol. vómitos) a los 2 o 3 meses de tratamiento. En los individuos menores de 20 años. con sus tasas en sangre. En los casos graves son muy abundantes. Si el ascenso progresa. fenilbutazona. acompañados de una intensa respuesta inflamatoria en la que son frecuentes los eosinófilos y los linfocitos. por lo que la deficiencia de una epóxido-hidrolasa permite la persistencia en el hígado de un metabolito tóxico. sulfasalazina. confluentes. en el caso de que se detecten ascensos (10 al 20%). Estos antibióticos bloquean la síntesis de proteínas. 2. Las mujeres y los pacientes tratados simultáneamente con rifampicina son más susceptibles. con más exactitud. Así. muy reactivo. los efectos tóxicos se manifiestan con dosis más bajas. La toxicidad se inicia tras 1-6 meses de tratamiento y se manifiesta con prurito. la edad y la obesidad. Como fármacos representativos de los diferentes tipos de toxicidad colestásica figuran los esteroides anovulatorios. a la formación de antígenos. La reacción suele comenzar de forma brusca a los 8-13 días de la exposición. Por esta razón. El halotano puede considerarse un ejemplo de hepatotoxicidad por varios mecanismos: hipersensibilidad e idiosincrasia metabólica. Toda la sintomatología remite si se suspende la medicación. Un cuadro parecido puede presentarse en pacientes tratados con dantroleno. Esteroides anovulatorios. por lo general acompañados de astenia. en general inferior a 10 mg/dL. Entre los factores que aumentan la susceptibilidad al halotano se incluyen el ser mujer. con degeneración y necrosis hepatocelulares difusas pero más acentuadas en la zona 3 del lobulillo. únicamente en algunos individuos. Toxicidad colestásica. formando puentes o necrosis masivas. La difenilhidantoína es tóxica sólo en individuos aislados entre los muchos que la consumen. coluria e ictericia leve. Éstas las desarrollan sólo el 1-2% de los que toman ese fármaco. Los fármacos pertenecientes a este grupo (Lesiones agudas citotóxicas difusas en la tabla 2. estas reacciones son raras en niños. diclorofenaco. La toxicidad parece condicionada genéticamente. que persisten de 1 a 4 semanas antes de que se observe la ictericia. Son lesiones idénticas a las que produce el valproato sódico o a las que se observan en la degeneración grasa aguda del embarazo o en la enfermedad de Reye. carbamazepina. Ésta se ha relacionado etiológicamente con la toma de salicilatos.

En este lapso también pueden detectarse en el hígado metabolitos del fármaco implicado. En el 50% de los casos. Metotrexato. El cuadro clínico y las lesiones.HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS séricas se mantienen normales. Un cuadro clínico parecido (hepatomegalia dolorosa y ascitis) se ha descrito en diversos países tropicales entre tomadores de alcaloides pirrolicidínicos (senecio y crotalaria) en forma de infusiones. La supresión de estos tratamientos es seguida por una mejoría de las alteraciones analíticas. Alfametildopa. En algunos casos cursa de forma aguda. Para evitarla se ha propuesto determinar las tasas séricas del péptido aminotermi327 . la intolerancia se inicia tras 2-4 semanas de tratamiento. xantomatosis. El 25% de los pacientes expuestos al aceite tóxico desarrollaron lesiones hepáticas. además de una larga lista de fármacos (Lesiones agudas hepatocanaliculares en la tabla 2.). Lesiones similares se han descrito durante el tratamiento con sulfasalazina. pero en ocasiones es muy intensa ya que existen necrosis confluentes multinucleares o en puentes. que causa la muerte en 1 a 2 semanas. 2. astenia y anorexia. Síndrome de BuddChiari. La toxicidad de este fármaco puede pasar inadvertida clínica y analíticamente. Las transaminasas séricas pueden superar las 1.101) pueden producir un cuadro similar. Esta lesión puede cursar de forma totalmente asintomática. Enfermedad venoclusiva del hígado. lo que sugiere un mecanismo de hipersensibilidad. es decir. la ausencia de cambios en esos estudios no garantiza que no exista toxicidad. Un cuadro clinicoanalítico y patológico similar se ha descrito en relación con la toma de maleato de perhexilina. En estos casos los tóxicos originan cambios clinicoanalíticos que sugieren lesión hepatocelular y colestásica. Representa un ejemplo de toxicidad hepatocanalicular por mecanismo hipersensible.101). cloroquina y 4. la ictericia se prolonga durante meses y provoca un cuadro clínico o analítico que recuerda al de la cirrosis biliar primaria (hipercolesterolemia. hepatomegalia dolorosa. debilidad y fiebre. cuya predicción es posible sólo si se conoce el antecedente de la exposición al tóxico. En algunos casos. 1. Por ello.101 figuran otros fármacos que pueden ser causa de hepatitis crónica activa o de cirrosis hepática. de la ALAT. pero en realidad muchos de los tóxicos incluidos en los dos grupos anteriores pueden provocar toxicidad mixta. La biopsia suele mostrar lesiones de muy diferente naturaleza (tabla 2. sulfonas o sulfamida/trimetroprima. 5. ictericia y otros signos clínicos y analíticos de colestasis. Amiodarona. 3. A continuación los pacientes presentan prurito. Otras fenotiazinas. en menor medida. Como ejemplo de tóxico perteneciente a este grupo se puede mencionar a las sulfamidas. acompañada de urticaria. Por esta razón. la biopsia hepática repetida es obligada durante este tratamiento. y en otros. hepatomegalia. En ocasiones los pacientes desarrollan un cuadro de fracaso hepático agudo. En el 15% de los casos. hiperbilirrubinemia conjugada y gran elevación de la fosfatasa alcalina. Floxuridina. pero existen ascensos variables de las tasas de bilirrubina conjugada y de fosfatasa alcalina. progresiva y mortal. esplenomegalia y otros signos de hipertensión portal. 2. En algunos casos. en la mayoría de los casos de forma asintomática. En la tabla 2. están elevadas tanto las tasas séricas de transaminasas como de fosfatasa alcalina. Este fármaco antianginoso y antiarrítmico origina lesiones hepáticas crónicas que recuerdan a las de la hepatopatía alcohólica (esteohepatitis no alcohólica). Los pacientes refieren anorexia. sin embargo. en otros regresa con la supresión del tóxico y en otros. Hepatotoxicidad crónica. Tras su biotransformación. Aunque estas manifestaciones hepáticas regresaron. Las transaminasas se mantienen normales o se elevan sólo moderadamente. Algunos xenobióticos expresan su potencial tóxico por un cuadro agudo de dolor en el hipocondrio derecho. Se han descrito lesiones y un cuadro clínico similares en las intoxicaciones con paraquat y con el aceite de margosa. Todos estos hallazgos. Histológicamente existían lesiones en los conductos biliares portales e infiltrados inflamatorios de carácter mixto pero con abundancia de eosinófilos. pero el mecanismo de ésta no se conoce bien. Hepatotoxicidad aguda vascular. coluria. Por lo general. sin embargo. La administración de S-adenosil-L-metionina puede acelerar la regresión del síndrome colestásico. Es un antimetabolito pirimidínico fluorinado que se administra por vía intrarterial en el tratamiento del cáncer gastrointestinal metastásico.101). Aceite de colza tóxico. fiebre y eosinofilia. así como con la ingesta crónica de etanol. Sólo en algunos apareció ictericia y dolor abdominal. ascitis e ictericia leve. así como también en relación con el empleo de diversos agentes antitumorales (tabla 2. Éstos se presentan de forma brusca en forma de fiebre elevada. 4. los enfermos tratados con este medicamento deben ser explorados de forma periódica para detectar su hepatotoxicidad. la lesión es benigna y suele remitir al cabo de 1-8 semanas tras retirar el fármaco. evoluciona de forma crónica y se manifiesta con el cuadro clínico de la cirrosis hepática. lo que sugiere que en su patogenia intervienen factores de susceptibilidad individual. Los pacientes presentan prurito. desarrollado como consecuencia de la trombosis de las venas suprahepáticas. Algunos individuos expuestos a xenobióticos presentan manifestaciones clínicas o alteraciones analíticas que persisten más de 3 meses. La gravedad de las lesiones histológicas es muy variable. Clorpromazina. con un cuadro clinicoanalítico e incluso histológico que sugiere una hepatitis aguda vírica. Este fármaco causa lesiones hepáticas en menos del 1% de los que lo toman. hiperlipemia. ictericia. si bien éstas pueden persistir durante meses. finalmente. Fue retirado del mercado por la gravedad del cuadro colestásico y de la insuficiencia renal. etc. Es frecuente que se asocie a anemia hemolítica. la lesión cursa de forma crónica y los pacientes presentan dolor en el hipocondrio derecho. en algunos pacientes se mantuvieron durante muchos meses. hepatomegalia u otros signos o síntomas de enfermedad hepática. ascitis. cuando se reconoce la toxicidad por la alfametildopa ya existe una hepatopatía crónica. positividad del factor LE o de los anticuerpos antimúsculo liso o antinucleares. La analítica mostró una acusada elevación de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamiltranspeptidasa y. En más del 50% de los individuos tratados aparecen lesiones en las vías biliares que recuerdan a la colangitis esclerosante. 2. Sólo el 0.5-1% de todos los pacientes tratados desarrollan toxicidad. ésta se encuentra en fase cirrótica. dejan de progresar o regresan al suprimir la toma del medicamento. dolores abdominales. Se sospecha su existencia cuando se detectan elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. en algunos casos las necrosis hepatocelulares son abundantes. Incluso las lesiones hepáticas pueden recordar a esta enfermedad. Este síndrome se ha descrito sobre todo durante el tratamiento con anovulatorios orales. incluso las crónicas.000 U/L.4’-dietilaminoetoxihexestrol (Coralgil®). Benoxaprofeno. Muchas de estas mujeres desarrollan un cuadro similar o de prurito a lo largo del tercer trimestre del embarazo. mientras que la fosfatasa alcalina apenas se modifica. vómitos. Este antiinflamatorio ha sido causa de cuadros de colestasis por la formación de precipitados en los conductos biliares. El cociente ALAT/fosfatasa alcalina se sitúa entre 2 y 5. pueden faltar. Sólo algunas de las muchas mujeres expuestas a este tratamiento desarrollan toxicidad. Tras un período de latencia de 1 a 5 semanas. En muchos casos la intoxicación fue mortal. Se supone que podría intervenir la toxicidad del fármaco no eliminado por vía hepática ni renal. a las que sigue unos días más tarde la aparición de ictericia. cuando se descubre la lesión. aparecen los primeros signos tóxicos. Se trata de una lesión de buen pronóstico que cede con la supresión del fármaco. El cuadro clínico de la toxicidad por sulfamidas puede recordar al de la hepatitis aguda colestásica. estos fármacos forman complejos con los lípidos que se acumulan en los lisosomas (fosfolipoidosis). Sin embargo. Toxicidad aguda mixta.

sin embargo. cuando son mayores de 1-2 cm pueden reconocerse mediante técnicas de imagen como lesiones focales de contenido líquido o hemático. Los esteroides anovulatorios. la compatibilidad se mantiene siempre que no haya transcurrido más de un mes de la interrupción del tratamiento. Esta prueba puede ser peligrosa. en otras ocasiones origina una masa. pero este último extremo no se ha podido demostrar. de origen desconocido. como ictericia. En Occidente se ha relacionado con la exposición crónica al cloruro de vinilo. cirrosis biliares (anticuerpos antimitocondriales). Sin embargo. y en otros. el tamoxifeno. Diagnóstico. es frecuente en la India y Japón. existe el riesgo de hemorragia (dolor en el hipocondrio derecho. se deben realizar todas las exploraciones complementarias que permitan descartar otras causas no tóxicas de enfermedad hepática. Esta última lesión. la edad o la existencia de etilismo o de obesidad aumentan la sensibilidad a este fármaco. procesos autoinmunes (anticuerpos antinucleares. pero están directamente implicados en la formación de adenomas hepáticos. la 6-mercaptopurina. Si el cuadro corresponde a una colestasis. Se considerará como negativa la prueba que no provoca ascensos de la ALAT o de la fosfatasa alcalina superiores a 2 veces el nivel máximo normal. ciclofosfamida o tras exposiciones repetidas al trióxido de arsénico (solución de Fowler).. antimúsculo liso. Su toxicidad está ligada a la dosis total administrada (más de 2 g) y al intervalo existente entre dosis. debe interrumpirse la medicación. Son responsables de otras complicaciones y cuadros clínicos (colestasis. peliosis hepática). aerosoles y alimentos envasados. hiperplasia de las células de Ito. El 10% de los pacientes explorados desarrollaron tumores hepáticos. RIBA-II o RNA-VHC). En la evaluación de la hepatotoxicidad inducida por fármacos se deben considerar y buscar factores que puedan haber actuado como potenciadores o favorecedores de la reac- . hipotensión reciente. Sin embargo. síndrome de Budd-Chiari. aumento del tamaño de la masa hepática) y hemoperitoneo. la hepatitis por virus B (IgM anti-HBc). Se considera que la respuesta es favorable a dicha relación causal cuando las alteraciones de las pruebas hepáticas (un aumento de ALAT o fosfatasa alcalina al doble de su valor normal) aparecen en los primeros 15 días de tratamiento. tras 90 días de exposición. Es compatible cuando los cambios se producen tras más de 15 días de tratamiento. incluso. Histológicamente. en especial hemoperitoneo. etc. el cloruro de vinilo. Su desarrollo puede ser totalmente silencioso hasta que. Con este mismo síndrome puede manifestarse la peliosis hepática en pacientes tratados con azatioprina. En algunos casos. o dentro de los 15 días siguientes a la supresión del presunto tóxico. este síndrome es consecuencia de la toma de fármacos causantes de hepatitis crónica activa o cirrosis. en el curso de un tratamiento farmacológico o de la exposición a algún tóxico. aparecen en pacientes que ya habían presentado otros signos de intolerancia. si bien en casos de síndromes colestásicos la mejoría puede retrasarse. La suspensión de dióxido de torio fue utilizada entre 1930 y 1950 como contraste radio328 lógico en los estudios arteriográficos cerebrales. anti-LKM). Puede ser la primera manifestación de hepatotoxicidad. Esteroides anovulatorios. hipertransaminasemia o cuadros de colestasis. se ha comprobado su presencia en cigarrillos. en el hipocondrio derecho o bien un cuadro hipotensivo brusco hemorrágico intraperitoneal. Los estudios histológicos muestran fibrosis hepática y tumores. infecciones por citomegalovirus o virus de Epstein-Barr. los arsenicales y la azatioprina se han relacionado con la peliosis hepática. en razón de su tamaño o sus complicaciones. pero también hepatocarcinomas (33%). Con el fin de confirmar la relación causal de la lesión hepática con el supuesto tóxico se podría recurrir a la readministración del fármaco y a analizar la respuesta. Dióxido de torio (Thorotrast®). Derivados sustituidos en el C-17 de la testosterona.000. pero el valor diagnóstico real de estas pruebas aún no se ha demostrado. Existen numerosas referencias sobre la aparición de hepatocarcinomas en pacientes que tomaron durante tiempos prolongados este tipo de hormonas esteroides. de la exposición a xenobióticos inductores de fibrosis hepática o de fibrosis portal no cirrótica (esclerosis hepatoportal). Con fines profilácticos se han dictado diversas normas destinadas a reducir la contaminación del aire con estos monómeros. Si se detectan lesiones focales. se debe excluir la hepatopatía alcohólica (ASAT/ALAT > 2). En concreto. los signos de hipertensión portal y las alteraciones en las pruebas hepáticas. así como ampliación y fibrosis de los espacios porta. La prevalencia de adenomas hepáticos entre las mujeres que consumen anovulatorios es de 3 a 4/100. suelen ser totalmente asintomáticas e indetectables con medios incruentos. Cloruro de vinilo. Lesiones focales. La supresión del fármaco habitualmente es seguida por la regresión de las manifestaciones de toxicidad aguda. Dada la relación demostrada existente entre la toma de anovulatorios y el adenoma hepático. pero si sobreviene un embarazo es probable que el tumor prosiga su crecimiento e. se vuelven clínicamente expresivas. es la ecografía hepática o la tomografía computarizada (TC) la que demuestra la existencia de las lesiones. la azatioprina. Cuadros de hepatopatía crónica con fibrosis. dolorosa o no. Se puede considerar incompatible la lesión hepática con la toma del agente químico cuando los signos de lesión hepática se inician fuera de los plazos señalados o cuando dichos signos existían ya antes de la exposición. esteatosis y necrosis. y realizar una ecografía. En cualquier caso. La relación causal del tóxico químico con la lesión hepática es mucho más probable cuando ésta aparece entre 5 y 90 días tras el inicio de la exposición que cuando lo hace antes del quinto día de tratamiento. También se los ha relacionado con la hiperplasia nodular focal y con el hepatocarcinoma. es recomendable la determinación periódica de la fosfatasa alcalina y el control ecográfico en todas las mujeres que tomen anovulatorios durante más de 3 años. fibrosis y cirrosis hepática. al cloruro de vinilo o a las sales de cobre. 3. por lo que debe reservarse para los casos en que la toma del medicamento sea obligada y no existan sustitutos. A (IgM anti-VHA). el danazol. el sulfato de cobre y el arsénico. Si el tumor no regresa o surge alguna complicación. Los síndromes clínicos y analíticos por los que se expresan son los comunes a este tipo de tumor. pero existe una estrecha relación entre este riesgo y la duración de su empleo. Ante la aparición de alguno de los síndromes clinicoanalíticos descritos. hay esclerosis y obliteración de los pequeños vasos portales intrahepáticos. está indicado el tratamiento quirúrgico y su resección. D (IgM anti-VHD) y C (anti-VHC. colangitis esclerosantes. angiosarcomas y otros tumores no epiteliales. Se ha demostrado que es más tóxico administrar pequeñas dosis diarias de este fármaco que una única dosis más alta con carácter semanal (15 mg a la semana).HEPATOLOGÍA nal del colágeno III y la realización periódica de una ecografía. en especial angiosarcomas. androgénicos y anabolizantes. principalmente colangiocarcinomas (66%). En los trabajadores expuestos a sus monómeros son frecuentes la hepatosplenomegalia. Otros agentes. Síndrome de hipertensión portal. En ocasiones. azatioprina. Desde 1974 se le ha relacionado con la aparición de angiosarcomas hepáticos. Además. Cuando estas lagunas hemáticas son pequeñas o se limitan a dilataciones sinusoidales. Algunos adenomas regresan con esta medida. cirrosis hepática e hipertensión portal se pueden desarrollar de forma silenciosa en el curso de tratamientos prolongados con vitamina A. La biopsia hepática suele mostrar degeneración hidrópica. Su descubrimiento puede ser un hallazgo casual de la ecografía o la TC. En ocasiones se descubren por las complicaciones graves que originan.

145: 494-497. LEWIS JH. SNIDER DE Jr. Sánchez-Tapias La hepatitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria crónica del hígado de más de 6 meses de duración cuyo sustrato morfológico se caracteriza por la asociación de fenómenos inflamatorios. Entre las hepatitis crónicas activas pueden distinguirse algunas lesiones que indican una mayor actividad y confieren un peor pronóstico. pero existen diferencias que dependen de la etiología. clometacina y otros) Reacciones autoinmunes Alcoholismo crónico Causa no conocida (hepatitis crónica criptogénica) aparición de hepatitis crónica. claramente delimitado del parénquima periportal. Am Rev Respir Dis 1992. Los lobulillos muestran pocos cambios. y reacción inflamatoria. Por último. Una amplia variedad de causas pueden ocasionar el desarrollo de una hepatitis crónica (tabla 2. Aunque la hepatitis crónica por medicamentos es muy rara en España. Éstos no muestran fibrosis periportal y su contorno es nítido. La infección por el virus C. hepatitis crónica septal). En el interior del lobulillo existen áreas más o menos extensas de necrosis celular. C o D. es responsable de una proporción de casos que varía según el área geográfica y que en la cuenca mediterránea alcanza aproximadamente el 10% de la totalidad de las hepatitis crónicas. que se puede identificar por la presencia de anticuerpos específicos en el suero. Las hepatitis autoinmunes se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos no organospecíficos. necrosis celular y. WILLIAMS R. Clasificación etiológica de la hepatitis crónica Virus de la hepatitis (virus B. la hepatitis crónica persistente (hepatitis crónica sin actividad) y la hepatitis crónica activa. como ocurre en ciertas enfermedades de la vía biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) o con la hepatopatía alcohólica. pero en otros se basa en la conjunción de datos clínicos. pero no exclusivamente. The ACG Committee on FDArelated matters. SCHIFF E. esta posibilidad etiológica no debe olvidarse. tanto en pacientes con antecedentes de posible inoculación parenteral (transfundidos. NEUBERGER J. como es la presencia de puentes de necrosis. los drogadictos. asociadas a necrosis más o menos intensa de los hepatocitos periportales (necrosis parcelar periférica). De este concepto se excluyen algunos procesos que. o bien de áreas de necrosis multilobular que afectan a zonas extensas que incluyen varios lobulillos. es una causa muy importante de hepatitis crónica. duración y regularidad.102. La infección crónica por el virus de la hepatitis B. Halothane hepatitis. La infección crónica por el virus D sólo se produce en pacientes que también están infectados por el virus B y se diagnostica por la presencia de antígeno delta en el tejido hepático o de títulos elevados de antidelta en el suero.337-1. ingesta alcohólica. en muchos casos. que exige la utilización simultánea de criterios clínicos e histológicos. presentan peculiaridades específicas. II.) como en los que carecen de tales antecedentes. Se caracteriza por la presencia de reacciones inflamatorias portal y periportal. así como a grados variables de fibrosis. NELSON SD. LANGER DH. Clásicamente se distinguen dos categorías fundamentales. su grado. pero esta posibilidad no es admitida por todos los autores. fibrosis. En muchos casos. Hepatitis crónica persistente (hepatitis crónica sin actividad).102). Hepatitis crónica activa. Anatomía patológica. que consisten en necrosis focales y aumento de la celularidad sinusoidal. consistentes en áreas de necrosis confluente que se extienden entre espacios porta contiguos o entre éstos y venas centrales. a mujeres jóvenes y es infrecuente en España. D y C) Fármacos (oxifenisatina. Es más frecuente en los varones y en determinados grupos de riesgo. En algunos casos. La hepatitis crónica puede seguir un curso silente con tendencia a la autolimitación o a permanecer estable. Neurology 1989. investigar la presencia de formas mutantes y descartar la existencia de una sobreinfección por el virus D. La biopsia hepática es esencial para efectuar el diagnóstico de hepatitis crónica. como en la infección por los virus B. afecta sobre todo. 39: 201-207. 10: 267-278. Semin Liver Dis 1990. a pesar de cumplir estos criterios. y en ocasiones adopta el aspecto de folículos linfoides. Methotrexate-induced chronic liver injury: Guidelines for detection and prevention. No existen criterios clínicos específicos para el diagnóstico de esta enfermedad. Bibliografía especial DREIFUSS FE. Algunos fármacos (oxifenisatina. MAXWELL JE. Molecular mechanisms of the hepatotoxicity caused by acetaminophen. a veces de tipo confluente. existencia de enfermedades y fármacos asociados. alfametildopa. etc. el diagnóstico etiológico puede realizarse mediante la identificación de marcadores específicos. Etiología. bioquímicos y serológicos. el peso y la altura. alfametildopa. 329 . En algunos pacientes existen cambios displásicos del epitelio de los conductos biliares que pueden inducir a confusión con la cirrosis biliar primaria. embarazo.345. La enfermedad incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad. Se observa con preferencia en drogadictos y ocasiona formas especialmente graves de hepatitis crónica. MOLINE KA. como los homosexuales masculinos. pero se han descrito otras variedades histológicas (hepatitis crónica lobulillar. nitrofurantoína. Valproic acid hepatic fatalities. dantroleno y posiblemente otros) son capaces de inducir la TABLA 2. Am J Gastroenterol 1988. 83: 1. pero también puede progresar hacia la cirrosis. dantroleno. En este sentido se debe prestar atención a la edad. el sexo. En la región periportal pueden observarse grupos de hepatocitos dispuestos en forma acinar (rosetas). El infiltrado inflamatorio está constituido por linfocitos y macrófagos junto con algunos eosinófilos y células plasmáticas. Se caracteriza por una reacción inflamatoria constituida por células redondas de los espacios porta. Hepatitis crónica J. La mayoría de las hepatitis crónicas están ocasionadas por una infección vírica persistente. etc.M. drogadictos. que se identifica por la positividad persistente del HBsAg en el suero. los hijos de madres portadoras del virus y los individuos inmunodeprimidos. Isoniazid-associated hepatitis deaths: A review of available information. American College of Gastroenterology. se ha señalado que el alcoholismo crónico puede ser causa de hepatitis crónica.HEPATITIS CRÓNICA ción adversa. En los pacientes con hepatitis crónica HBsAg-positivo es esencial valorar el estado replicativo del virus B. la enfermedad de Wilson puede presentarse bajo el aspecto clínico e histológico de hepatitis crónica. US experience since 1984. CARAS GJ. 6: 52-64. Dig Dis 1988. ya que la respuesta a la simple supresión del agente causal es excelente. hipergammaglobulinemia y fenómenos sistémicos. nitrofurantoína.

HEPATOLOGÍA

Otras variedades. La hepatitis crónica lobulillar se caracteriza por la presencia en el lobulillo de cambios similares a los del período de estado de la hepatitis aguda. La hepatitis crónica septal se caracteriza por la existencia de tabiques conectivos fibrosos, delgados, que parten del espacio porta y se introducen en el interior del parénquima. El examen morfológico del hígado no permite en general establecer la etiología, pero puede poner de manifiesto la existencia de hepatocitos con citoplasma en vidrio esmerilado en algunos casos de hepatitis por virus B. Las tinciones inmunohistoquímicas especiales pueden revelar la existencia del antígeno del core del virus B, que indica actividad replicativa de este agente, o bien del antígeno delta, que revela infección por el virus D. Cuadro clínico. Con algunas excepciones, las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica son comunes a las distintas variedades histológicas y a las diferentes etiologías. La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica están prácticamente asintomáticos y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo, como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente. La elevación de las transaminasas es el dato que suele revelar la existencia de una enfermedad hepática. En otros casos, el diagnóstico se establece al comprobar la persistencia de elevación de las transaminasas tras un episodio de hepatitis aguda aparentemente resuelto. Algunos pacientes acuden al médico debido a la presencia de astenia, dolorimiento en el hipocondrio derecho u otras molestias poco específicas. Solamente en algunos casos existen manifestaciones propias de enfermedad hepática, como ictericia o ascitis, que puede asociarse a manifestaciones sistémicas, como artralgias, fiebre, lesiones cutáneas, tiroiditis o fibrosis pulmonar. La exploración física suele ser normal, aunque puede hallarse una hepatomegalia moderada, en particular en la hepatitis crónica activa. La hepatomegalia suele ser más notable y se asocia a estigmas cutáneos de hepatopatía crónica en las hepatitis crónicas de evolución cirrógena. En las hepatitis crónicas activas autoinmunes pueden hallarse cambios propios de las manifestaciones extrahepáticas asociadas. En los exámenes de laboratorio, la alteración más constante es la elevación de las transaminasas que habitualmente es moderada y en pocas ocasiones supera en 8-10 veces los valores normales. Las transaminasas suelen fluctuar a lo largo de la enfermedad. Por lo general aparecen más elevadas en las formas activas que en las persistentes, pero existe gran variedad individual y solapamiento de los valores entre ambas formas, por lo que no es posible establecer el diagnóstico basándose en este dato analítico. El cociente ASAT/ALAT suele ser inferior a 1, a diferencia de la hepatitis alcohólica. Las demás pruebas hepáticas por lo común son normales, con excepción de la gammaglutamiltranspeptidasa y de la gammaglobulina, que están elevadas en algunos pacientes con hepatitis crónica activa. En ciertos casos de hepatitis crónica persistente se han observado elevaciones moderadas de la fracción no conjugada de la bilirrubina. En España, aproximadamente el 10% de los pacientes con hepatitis crónica de etiología vírica presentan autoanticuerpos, casi siempre en título bajo, mientras que las formas autoinmunes se caracterizan por títulos elevados de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o antimicrosomales de hígado y riñón (anti-LKM de tipo 1 de la terminología anglosajona). La determinación en el suero del HBsAg y de los anticuerpos anti-VHC y anti-VHD es esencial para efectuar el diagnóstico etiológico. La determinación del anticuerpo contra el antígeno del core del virus B (anti-HBc) posee escaso valor diagnóstico. Entre los exámenes instrumentales, la biopsia hepática es la única que posee valor diagnóstico. La ecografía y la tomografía computarizada no aportan datos significativos, pero pueden ayudar a excluir otras enfermedades. La gammagrafía hepática con 99mTc puede mostrar alteraciones sugestivas 330

de hepatopatía crónica, pero posee escaso valor diagnóstico específico. En unos pocos pacientes con infección crónica por el virus B se asocian diversas alteraciones producidas por el depósito de inmunocomplejos HBsAg/anti-HBs sobre estructuras vasculares, como la membrana basal del glomérulo renal y la pared de arterias de pequeño y mediano calibre, que ocasiona la aparición de glomerulonefritis o de periarteritis nudosa, respectivamente. Asimismo, algunos pacientes con hepatitis crónica por virus C presentan fenómenos de vasculitis leucocitoclástica o crioglobulinemia. Evolución y pronóstico. La distinción clásica entre hepatitis crónica persistente y hepatitis crónica activa se basó en el buen pronóstico de la primera y el mal pronóstico de la segunda. Este concepto continúa vigente en líneas generales, pero debe matizarse, puesto que se ha comprobado que algunos pacientes con diagnóstico inicial de hepatitis crónica persistente pueden desarrollar una cirrosis hepática, mientras que otros con hepatitis crónica activa pueden evolucionar favorablemente. Estas observaciones, junto con la comprobación de que la evolución de la enfermedad puede ser distinta según cuál sea la causa, hacen preferible enfocar el estudio de estos aspectos desde un punto de vista etiológico. Hepatitis crónica B. La infección crónica por el virus B cursa en dos períodos claramente diferenciados. En el primero, las transaminasas están elevadas, hay fenómenos más o menos intensos de inflamación y necrosis hepatocelulares y existe replicación del virus, evidenciada por la positividad del HBeAg, de la DNA-polimerasa y del DNA-VHB en el suero y por la positividad del HBcAg en el tejido hepático. Este período, cuya duración varía de un paciente a otro, es seguido de una segunda fase, en la cual las transaminasas se normalizan, las lesiones inflamatorias hepáticas se atenúan y las evidencias de replicación del virus desaparecen. La negativización del HBeAg se acompaña usualmente de la aparición del anti-HBe y constituye un fenómeno muy característico que identifica el paso de la fase inicial, o replicativa, a la fase final no replicativa. Por ello, aunque el término sea algo impreciso, suele denominarse “seroconversión HBe” a la interrupción de la actividad replicativa vírica. El HBsAg persiste positivo en el suero a pesar de la ausencia de replicación vírica porque el gen S del virus B, que gobierna la producción de HBsAg, se integra en el genoma de un número variable de hepatocitos, que resultan así codificados genéticamente para la producción indefinida de HBsAg. Tras la seroconversión HBe, el HBsAg se negativiza sólo en el 1-2% de los casos. Durante la primera fase, la biopsia hepática muestra cambios de hepatitis crónica persistente o activa, en ocasiones con cirrosis ya constituida; en las biopsias tomadas durante la segunda fase pueden observarse lesiones mínimas o nulas (portadores sanos de HBsAg), hepatitis con escasa actividad, del tipo de la hepatitis crónica persistente o septal, o bien cirrosis con escasa actividad inflamatoria. La transformación cirrótica ocurre en menos de la mitad de los pacientes con hepatitis crónica por virus B. Desafortunadamente, no se dispone de criterios sólidos que permitan predecir en casos concretos si la evolución de la enfermedad será hacia la cirrosis o hacia el estado de portador sano. La seroconversión HBe ocurre en forma espontánea con una frecuencia anual del 10-20% de los casos. Es más frecuente en los niños y en la hepatitis crónica activa y es rara en los homosexuales masculinos. A menudo va precedida de una fase transitoria, de duración variable, de reactivación de la enfermedad que cursa con elevación importante de las transaminasas, expresión de la presencia en el hígado de fenómenos de hepatitis lobulillar que recuerdan a los que acontecen en una hepatitis aguda. Después de la desaparición de los signos de replicación vírica y de la normalización de las transaminasas, algunos pacientes presentan episodios de reactivación de la enfermedad, caracterizados por un nuevo ascenso de las transaminasas y la reaparición en el suero del DNA vírico y, en algunos

HEPATITIS CRÓNICA

casos, del HBeAg. Este fenómeno puede ocurrir espontáneamente o coincidiendo con un tratamiento inmunodepresor. En muchos pacientes con hepatitis crónica B la actividad inflamatoria persiste en ausencia de positividad del HBeAg. En algunos casos, este fenómeno puede explicarse por la existencia de una sobreinfección por virus D o por virus C, pero la mayoría de las veces se debe a la presencia de infección por formas mutantes del virus B, denominadas HBe-menos, que presentan ciertas mutaciones del genoma vírico que impiden la producción de HBeAg por los hepatocitos infectados. Estas mutaciones aparecen con frecuencia en el curso de las infecciones crónicas por virus B, y en algunos casos puede ocurrir que los virus mutantes sustituyan al virus B original (wild type de los anglosajones). Estas mutaciones constituyen un mecanismo defensivo del virus B que le permiten eludir la acción del sistema inmune del huésped y son probablemente responsables de la persistencia de la actividad de la enfermedad un tiempo aún más prolongado. A diferencia de la hepatitis B con HBeAg positivo, la hepatitis crónica B con anti-HBe positivo no presenta tendencia a remitir espontáneamente por completo, sino que a menudo cursa en formas de brotes repetidos de reactivación, con presencia en el suero de niveles elevados de DNA vírico, intercalados con períodos de remisión más o menos completa. Se ha sugerido que la evolución de esta forma de hepatitis crónica es menos favorable que la de la hepatitis crónica B clásica. Hepatitis crónica D. Casi siempre ocurre tras la sobreinfección por el virus D de un portador crónico del virus B. Se manifiesta por un episodio de hepatitis aguda, que puede ser grave o fulminante, y da paso a una hepatitis crónica con mayor actividad que la existente previamente. Aunque la hepatitis crónica delta cursa con pocas manifestaciones clínicas, su remisión espontánea es poco frecuente. El desarrollo de cirrosis es más común y más precoz que en la hepatitis crónica B. Hepatitis crónica C. La evolución de las hepatitis crónicas por virus C es menos conocida que la de las otras categorías etiológicas debido a las dificultades que ha entrañado su diagnóstico hasta fechas muy recientes. Cursa también con escasas manifestaciones clínicas y las transaminasas se mantienen elevadas durante largo tiempo, presentando en algunos pacientes valores muy fluctuantes e incluso períodos de normalidad. Las hepatitis crónicas C aparentan ser benignas porque los pacientes se mantienen asintomáticos o con síntomas mínimos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un número de enfermos no determinado, probablemente no inferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de una cirrosis hepática al cabo de un número variable de años y, en algunos pacientes, la aparición de un cáncer primitivo de hígado. Algunos pacientes presentan títulos elevados de autoanticuerpos, especialmente del tipo anti-LKM, lo cual puede dificultar el diagnóstico etiológico. Hepatitis crónica autoinmune. Las formas clínicas graves, que cursan con ictericia y elevación importante de las transaminasas y de la gammaglobulina, presentan una elevada mortalidad, que alcanza el 50% a los 4-5 años del diagnóstico en los pacientes no tratados. La evolución natural de las formas asintomáticas u oligosintomáticas es mucho más favorable desde el punto de vista clínico, aunque el desarrollo de cirrosis es relativamente frecuente. Hepatitis crónica por medicamentos. Evoluciona favorablemente hacia la curación tras la supresión del fármaco incriminado. Patogenia. Aunque todavía no se conocen, existen pruebas de que los mecanismos patogénicos son de naturaleza inmunitaria y también de que existen diferencias patogénicas según la etiología. En la hepatitis crónica autoinmune existen en el suero anticuerpos contra determinantes antigénicos localizados en la membrana del hepatocito; en experimentos in vitro se ha observado que los linfocitos de los pacientes son citotóxicos

para los hepatocitos propios. La capacidad citotóxica reside principalmente en linfocitos no-T y se cree que obedece al mecanismo de citotoxicidad linfocitaria mediada por anticuerpos. La citotoxicidad celular y la producción de anticuerpos serían facilitadas por el defecto de la función T supresora que presentan estos enfermos. En la hepatitis crónica por virus B se cree que la actividad de la enfermedad está en relación con el ataque inmunitario mediado, en este caso, por linfocitos T citotóxicos contra los hepatocitos, en cuyo interior se replica el virus B y expresan en su membrana celular el antígeno HBc. Dado que el virus B no es citopático por sí mismo, para que la enfermedad se mantenga activa parece necesaria la existencia tanto de replicación vírica como de algún grado de respuesta inmune frente a ella. Por esta razón, la desaparición de la actividad replicativa se acompaña de la atenuación de la actividad inflamatoria y, por el contrario, los individuos inmunodeprimidos pueden presentar replicación vírica intensa con escasas lesiones inflamatorias. Las razones que determinan la cronificación de la infección sólo en algunas de las personas infectadas no se conocen; podrían consistir en defectos de la producción de interferón o de ciertos anticuerpos neutralizantes de la capacidad infectiva del virus B. La patogenia de las hepatitis crónicas por virus D y C es casi desconocida. Si bien se ha sugerido que estos virus podrían ser directamente citopáticos, es probable que los mecanismos inmunitarios también intervengan en la génesis de la lesión hepática. Tratamiento. Medidas generales. El tratamiento de la hepatitis crónica es en la actualidad objeto de profundas modificaciones como consecuencia del mejor conocimiento de su etiopatogenia y gracias a la disponibilidad de fármacos con actividad antivírica. A pesar de ello, muchos de los problemas terapéuticos de la hepatitis crónica no se han resuelto y se encuentran en fase de investigación clínica. Puesto que la hepatitis crónica es una enfermedad heterogénea, es necesaria una valoración cuidadosa de los datos clínicos, histológicos y etiológicos de cada paciente antes de decidir el tratamiento. No obstante, una serie de normas son comunes a todos los enfermos, que deben ser estimulados a desarrollar una actividad lo más normal posible, con una alimentación amplia y variada, si bien es recomendable evitar los esfuerzos excesivos y el abuso del alcohol. Hasta épocas recientes el tratamiento farmacológico de la hepatitis crónica se fundamentaba en la administración de fármacos inmunodepresores, como glucocorticoides y azatioprina, a los pacientes con hepatitis crónica activa, en particular si esta lesión histológica se acompañaba de alteraciones clínicas o analíticas importantes, recomendándose en cambio la abstención terapéutica en los pacientes con hepatitis crónica persistente. En la actualidad, el tratamiento incluye la utilización de fármacos con actividad antivírica y, por lo tanto, permite enfocar la terapéutica desde un punto de vista etiológico. Hepatitis crónica autoinmune. El tratamiento consiste en la administración de prednisona o prednisolona a dosis iniciales de 60 mg/día o bien a dosis de 30 mg/día asociados a 50100 mg/día de azatioprina. Este tratamiento debe prolongarse durante varias semanas hasta obtener la remisión de la enfermedad, momento en el que las dosis se reducen hasta las mínimas necesarias para mantener controlada la actividad del proceso. Este tratamiento entraña los efectos secundarios inherentes a la administración de glucocorticoides, por lo que sólo debe administrarse a pacientes con alteraciones clínicas o analíticas realmente significativas. No se dispone de información sobre la posible utilidad de esta terapéutica en pacientes con hepatitis autoinmune menos grave. Hepatitis crónica por virus B. La administración prolongada de glucocorticoides está contraindicada en todas las variedades de hepatitis crónica por virus B, pues, si bien pueden atenuar la actividad inflamatoria, favorecen la replicación del virus y, en conjunto, su acción no resulta beneficio331

HEPATOLOGÍA

sa. Dado que la actividad de la enfermedad y su capacidad de progresión están asociadas a la existencia de replicación del virus B, el principal objetivo del tratamiento es detener la actividad replicativa vírica. Teóricamente, esto puede conseguirse mediante la estimulación de los mecanismos inmunitarios, cuyo funcionamiento deficiente permitiría la persistencia de la replicación del virus, o bien inhibiendo directamente esta replicación. Una tercera opción consiste en la combinación de ambos mecanismos de actuación. La estimulación del sistema inmunitario es una posibilidad terapéutica más teórica que real ya que ninguno de los fármacos evaluados se ha mostrado eficaz. El arabinósido de adenina (ARA-A) y su derivado monofosfato (ARA-AMP), más hidrosoluble y de utilización más cómoda, se han ensayado con éxito variable. Este fármaco parece ser eficaz en pacientes con actividad replicativa vírica poco intensa. El interferón, una sustancia producida por distintas células de la economía en respuesta a las infecciones por virus, posee propiedades antivíricas e inmunostimulantes. El interferón alfa, obtenido a partir de cultivos de linfoblastos o por técnicas de recombinación genética, es el fármaco evaluado más extensamente. Tras su administración a dosis de 5-10 millones de unidades, 3 veces por semana durante 3-6 meses, se consigue la detención prolongada de la replicación vírica con una frecuencia superior a la que se observa en la evolución espontánea, sin tratamiento, de la enfermedad. La detención de la replicación determina una mejoría bioquímica e histológica en la mayoría de los casos. Los pacientes con hepatitis más activas, transaminasas más elevadas y replicación vírica menos intensa son los que responden mejor al interferón, mientras que la frecuencia de buenas respuestas es menor entre los pacientes con replicación más intensa o con hepatitis menos activa. Un breve tratamiento con prednisona, a dosis decrecientes, puede mejorar los resultados de la administración de interferón. Los niños que adquirieron la infección a través de su madre, los varones homosexuales, los portadores de una infección por el HIV y otros pacientes inmunodeprimidos responden poco, en general, al interferón. Los pacientes con anti-HBe positivo también responden poco al tratamiento con interferón. Las pautas óptimas de administración del interferón aún no están perfectamente establecidas. La administración de interferón entraña numerosos efectos secundarios, algunos de los cuales son molestos para el paciente, pero rara vez suficientemente importantes para obligar a interrumpir el tratamiento. La utilización de fármacos con actividad inmunostimulante o antivírica sólo está indicada en los pacientes en quienes la actividad de la enfermedad puede ser atribuida a la existencia de replicación sostenida del virus B pero no en otros enfermos, en general con anti-HBe-positivo, con lesiones poco activas y replicación indetectable. Hepatitis crónica por virus D. Esta modalidad etiológica carece por el momento de tratamiento eficaz. Los glucocorticoides no parecen ser útiles y la administración de interferón

sólo ha proporcionado efectos favorables de forma transitoria en algunos de los pacientes tratados. Hepatitis crónica por virus C. Su tratamiento se basa en la utilización del interferón alfa, cuya administración a dosis de 3-5 millones de unidades 3 veces por semana determina la normalización de las transaminasas y la desaparición del RNA vírico del suero en aproximadamente la mitad de los pacientes tras pocas semanas de tratamiento. Esta buena respuesta se acompaña de una mejoría de las lesiones hepáticas pero, desafortunadamente, la enfermedad recidiva en alrededor de la mitad de los casos una vez suspendido el tratamiento, con reascenso de las transaminasas y reaparición del RNA vírico en el suero. Aunque no está plenamente confirmado, existen datos que sugieren que la administración de interferón durante un período no inferior a 12 meses permite disminuir la tasa de recaídas. No se conocen bien las razones determinantes de la variabilidad de la respuesta al interferón, pero se han identificado algunos factores asociados a mala respuesta. Los pacientes con cirrosis ya establecida, con gammaglutamiltranspeptidasa elevada o mayores de 60 años responden mal al interferón, aunque no siempre. Por el contrario, la respuesta es mejor en los pacientes jóvenes, sin cirrosis y con infección reciente o relativamente reciente. En la actualidad se está investigando activamente para lograr aumentar la tasa de respuestas y disminuir la tasa de recaídas en los pacientes que han respondido al interferón. No obstante, no se conoce tratamiento alguno plenamente satisfactorio para la hepatitis crónica por virus C.

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litiasis coledocal. expresión de un colapso lobular previo. presenta aspectos intermedios entre los dos tipos mencionados. una proporción importante (25-40%) de pacientes con cirrosis alcohólica o cirrosis HBsAg-positiva presenta positividad de los anticuerpos contra el virus C. posiblemente porque la incidencia de sus dos cau333 . Fármacos. Ginés Gibert y V. Anatomía patológica. Sin embargo. y los pacientes fallecen por hemorragia digestiva. probablemente como consecuencia de una reacción inmunológica. Estudios realizados en España indican que hasta el 80% de los enfermos con cirrosis criptogénica tienen anticuerpos anti-VHC. Asimismo. Las bandas conectivas que los separan suelen ser gruesas y pueden estar más o menos inflamadas según el grado de actividad del proceso. micronodulares y mixtas. Virus de la hepatitis. no todos los alcohólicos crónicos la desarrollan. aunque puede manifestarse a cualquier edad. Una lesión idéntica se ha observado en algunos diabéticos obesos. En cambio. Es la causa más frecuente (50-60% de todos los casos en España). Macroscópicamente. caracterizada por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la arquitectura vascular. Otras causas. Cuadro clínico. de tamaño bastante homogéneo y semejante al de un lobulillo hepático normal y no contienen elementos portales. síndrome de Budd-Chiari). El pronóstico de la enfermedad es grave. lo que indica que este virus puede intervenir también en la patogenia de la cirrosis en estos enfermos. se disponen en forma apelotonada o constituyendo trabéculas de varias células de espesor. Macroscópicamente. Para la caracterización de un caso individual es mejor referir la etiología y las complicaciones clínicas que ha causado la enfermedad. como ya se ha comentado. lo cual sugiere que este virus es el causante de la cirrosis en dichos pacientes.Cirrosis hepática P. difusa e irreversible del hígado. El mecanismo por el cual el alcohol ocasiona cirrosis no se conoce. En la cirrosis micronodular los nódulos de regeneración son pequeños. la glucogenosis. la porfiria cutánea tarda. inmunológicos y genéticos. las causas más frecuentes son el alcohol. Los nódulos pueden contener en su interior estructuras portales mejor o peor conservadas. La sola presencia de fibrosis en una muestra de tejido hepático no permite establecer. entre otros. degeneración neoplásica o procesos intercurrentes. en relación con el tamaño de los nódulos de regeneración. Cirrosis biliar secundaria. la fructosemia. la hidralazina. tanto menor cuanto mayor es la fibrosis. pero es más frecuente en el varón. La cirrosis mixta. tanto el tamaño de los nódulos como la amplitud de las bandas fibrosas varían de un lugar a otro. insuficiencia hepatocelular. Afecta a los dos sexos. con la aparición de esteatosis. No obstante. Además. Las bandas conectivas pueden adoptar la forma de finos tabiques fibrosos. En la cirrosis macronodular. Se añaden luego fenómenos de inflamación. la alfametildopa. la amiodarona y el maleato de perhexilina. el déficit de α1-antitripsina. El concepto de cirrosis es histopatológico y está definido por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración. ya que aquélla se produce también en otras enfermedades del hígado. lo que indica una regeneración activa. es probable que la gran mayoría de las cirrosis criptogénicas estén causadas por el virus de la hepatitis C. Enfermedades de base genética. la oxifenisatina. En un porcentaje notable de pacientes (el 30-40% de todos los casos de cirrosis) se desconoce la causa de la cirrosis. El 5-10% de las cirrosis se deben al virus de la hepatitis B. La cirrosis hepática se puede clasificar según criterios morfológicos. Es una enfermedad crónica del hígado. el virus de la hepatitis B y el de la hepatitis C. que en general se estima como mínimo de 3 meses. La administración prolongada de metotrexato puede determinar su aparición. la abetalipoproteinemia. por lo que es posible que se hallen también involucrados factores nutricionales. la galactosemia. prácticamente acelulares. Morfológicamente las cirrosis se han dividido. etiológicos o clínicos. Clasificación. En raras ocasiones los fármacos pueden producir cirrosis. micromacronodular. Las células hepáticas. siendo las más frecuentes la hemocromatosis. macronodular y mixta. Estudios recientes indican que un elevado porcentaje de pacientes con cirrosis criptogénica presentan anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC). pericarditis constrictiva. que suele ser más patente que en los nódulos de la cirrosis micronodular. o ser amplias y contener yuxtapuestos los restos de varios tractos portales. En España. la tirosinemia. Probablemente se desarrolle a través de sucesivos brotes de hepatitis alcohólica o de una estimulación directa de la fibrogénesis hepática por el alcohol. el tamaño del hígado es variable. Obstáculo al drenaje venoso del hígado. El desarrollo de cirrosis se puede observar en la fase final de cualquier congestión venosa del hígado (insuficiencia cardíaca congestiva. Alcohol. Se considera que el tiempo mínimo de alcoholismo requerido para que el tóxico origine una cirrosis es de 10 años. enfermedad venoclusiva. Cirrosis biliar primaria. La superficie es irregular y puede presentar grandes nódulos separados por profundas depresiones correspondientes a las cicatrices fibrosas. pueden ser causa de cirrosis después de un período más o menos prolongado de hepatitis crónica. Se han invocado numerosos factores etiológicos. Su aparición está condicionada por cualquier proceso (atresia de las vías biliares. Algunas de ellas pueden acompañarse de cirrosis hepática. el diagnóstico de cirrosis. cuya lesión inicial consiste en la destrucción de los conductillos biliares. el hallazgo de fibrosis y nódulos de regeneración es exclusivo de la enfermedad. sobre todo infecciosos. Desde el punto de vista morfológico pueden distinguirse tres tipos de cirrosis: micronodular. La exclusión del intestino delgado mediante anastomosis yeyunoileal o yeyunocólica para el tratamiento de la obesidad refractaria puede ocasionar el desarrollo de una lesión hepática similar a la de la hepatopatía alcohólica. estenosis benignas o malignas de la vía biliar principal. de tamaño y núcleo a menudo grandes. La superficie es uniformemente irregular y aparece sembrada de pequeños nódulos que se extienden de modo difuso por todo el hígado. necrosis celular y fibrosis y colagenización progresivas. la enfermedad de Wilson. la fibrosis quística del páncreas y la telangiectasia hemorrágica hereditaria. Etiología. colangitis esclerosante) que ocasione un bloqueo del flujo biliar durante un tiempo prolongado. en especial si hay esteatosis o inflamación importante. tumores. Cirrosis criptogénica. La cirrosis hepática suele diagnosticarse entre los 40 y los 60 años. de forma definitiva. Arroyo Pérez La cirrosis es una enfermedad crónica. Los pacientes con antecedentes de transfusión sanguínea presentan un porcentaje muy alto de positividad. el hígado suele estar aumentado de tamaño. fibrosis centrolobulillar y cirrosis. en macronodulares. Esta clasificación es poco útil porque no existe una relación clara entre el tamaño de los nódulos y la etiología de la cirrosis.

En la cirrosis descompensada suelen verse varios tipos de lesiones hemorrágicas (petequias. amenorrea. Los niveles de gammaglutamiltranspeptidasa se elevan cuando hay colestasis y en los pacientes alcohólicos. que suelen mostrar una elevación moderada. que en condiciones normales son depurados en el hígado. puede contribuir con un aporte exagerado de bilirrubina. en especial cuando se asocian varios de estos “estigmas del hábito cirrótico”. los pacientes presentan molestias digestivas vagas. Algunos pacientes cirróticos pueden presentar acropaquía (dedos en palillo de tambor). digestiones pesadas y dolor abdominal impreciso. como flatulencia. determina la llegada masiva de estímulos antigénicos a las células del sistema mononuclear fagocítico (SMF). denominada telangiectasias. La relación entre estos trastornos endocrinos y las anomalías halladas en el metabolismo hormonal no está clara. Otras veces la enfermedad se manifiesta por alteraciones expresivas que traducen el fallo de una o más funciones del hígado (cirrosis descompensada). El bazo suele estar agrandado por la presencia de hipertensión portal. en todos los casos. En los cirróticos alcohólicos contribuyen a la desnutrición. la sustitución de las calorías de la dieta por el alcohol. La mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados por el hígado (protrombina. Este hecho explica el frecuente hallazgo de hipergammaglobulinemia en los cirróticos así como de anticuerpos autoantígenos bacterianos. en general poco aumentada. en quien el vello adopta una distribución feminoide. La distribución es curiosa. La ginecomastia es muy frecuente y en su génesis influyen. con reglas escasas e irregulares y. La ictericia es un signo que acompaña a menudo a las cirrosis descompensadas. el borde es duro y cortante. sin arteriola central. La hemólisis excesiva. En este sentido hay que considerar la posibilidad de un accidente vascular cerebral en algunos pacientes en coma sin causa desencadenante aparente y descartarlo mediante la realización de una tomografía computarizada. a modo de patas de araña. a menudo. Ictericia. En ocasiones. En algunas ocasiones el diagnóstico es casual. En la cirrosis alcohólica es muy frecuente encontrar hipertrofia parotídea y contractura palmar de Dupuytren. La bilirrubina suele hallarse elevada en sus dos fracciones. constituye también otro signo característico. presenta elevaciones más considerables cuando hay colestasis y también en caso de coexistencia de un hepatocarcinoma. disminución de la libido e impotencia coeundi. Los signos ungueales. la hipoalbuminemia y el descenso del colesterol. son objeto de estudio en los apartados correspondientes. Alteraciones endocrinas. es mayor en el sexo masculino. olor sui generis debido. consistentes en fragilidad. estas pruebas pueden ser normales. la pancreatitis y los numerosos déficit vitamínicos. además de factores hormonales. al parecer. pueden ser normales en las cirrosis poco activas. sobre todo los varones. En los estadios iniciales y en las cirrosis poco evolutivas. El descenso de la tasa de protrombina. Esta pérdida de peso suele acompañarse de anorexia y astenia importantes. incurvación en vidrio de reloj. Los signos de hipogonadismo y los que suelen atribuirse al exceso de estrógenos no se correlacionan bien. En ocasiones alcanza un gran tamaño. alcohol y virus. La ascitis. El enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar. la hemorragia digestiva. en forma radiada. productoras de anticuerpos. ya que la litiasis biliar es frecuente en los cirróticos. Estas molestias conducen a menudo a la práctica de una colecistografía oral. Los trastornos de la coagulación suelen ser llamativos. Hepatosplenomegalia. las arañas vasculares son los más característicos. Junto con las arañas vasculares. La insuficiencia hepatocelular se manifiesta por la alteración de 334 los mecanismos de captación y conjugación de la bilirrubina. Esta opacidad condiciona la característica desaparición de la lúnula ungueal. denominado eritema palmar. ya que no siempre corresponde a una vesícula excluida por litiasis. y la superficie a menudo irregular. En la cirrosis hepática descompensada es frecuente la aparición de foetor hepaticus. pero su hallazgo. ya que se hallan exclusivamente en el territorio de la vena cava superior. En su patogenia es probable que intervengan varios mecanismos. El paso a la circulación general de antígenos de origen intestinal (la mayoría de ellos bacterianos). la encefalopatía hepática y las infecciones bacterianas. puede haber colestasis por mecanismo extrahepático. traducen el déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática y se observan en las fases avanzadas de la enfermedad. se hallan en el 80% de los cirróticos. equimosis. Entre ellos. No debe olvidarse que el hígado cirrótico suele ser incapaz de conjugar y eliminar el contraste en forma suficiente para opacificar la vesícula. con los resultados de las determinaciones de testosterona y estradiol ni con sus respectivos niveles de producción y eliminación. presentan numerosos signos cutáneos de gran importancia para el diagnóstico. Otras manifestaciones. por mecanismos inmunitarios o por aumento de la destrucción esplénica de los hematíes. la pancreatitis asociada puede ser causa de oclusión biliar extrahepática. estriación longitudinal y opacidad blanquecina. cuya investigación ulterior proporciona el diagnóstico de cirrosis. con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas de los dedos. que con frecuencia muestra una vesícula no contrastada y cuya interpretación debe ser cuidadosa. fibrinó- . llegando a palparse en la fosa ilíaca izquierda. la malnutrición y la administración de espironolactona. donde se acompañan de otro tipo de dilataciones vasculares cutáneas muy finas. Los varones pueden presentar atrofia testicular. Signos cutáneos. con disminución o pérdida en axilas y pubis. Estos cambios son más característicos en el varón. En la mayoría de los cirróticos el hígado se halla aumentado de tamaño. pero también estar francamente elevadas como expresión de una citólisis acusada. este signo se atribuye a un exceso de estrógenos circulantes no inactivados por el hígado. complicaciones muy frecuentes en la cirrosis. Ninguno de ellos es por sí mismo patognomónico de cirrosis hepática. Por último. o alteraciones en las pruebas de funcionalismo hepático. es posible que existan obstáculos al flujo biliar por la distorsión de los conductillos biliares que ocasionan los tractos fibrosos inflamados. sea por toxicidad de alcohol. En ambos sexos existen trastornos de la distribución del vello. reviste un gran valor orientador. La mayoría de los pacientes. proconvertina. Son comunes en la cirrosis. consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten pequeños capilares. En las mujeres son habituales los trastornos del ciclo menstrual. Las transaminasas. También suele observarse una pérdida progresiva de peso.HEPATOLOGÍA sas más comunes. Funcionalismo hepático. Estas son las denominadas cirrosis compensadas. el centro es pulsátil y su presión provoca un empalidecimiento del resto de la lesión. Cuando existe hemólisis puede observarse un claro predominio de la fracción no conjugada sobre la conjugada. sobre todo en su fracción esterificada. factor IX. La palpación no produce dolor y es frecuente que la hepatomegalia se detecte con mayor facilidad en el epigastrio. muy evidente en los brazos y las piernas. a la exhalación de sustancias (metilmercaptán) derivadas de la metionina por defecto de su desmetilación. En algunos casos. gingivorragias y epistaxis) que traducen el trastorno de la coagulación que presentan los pacientes. con desaparición del panículo adiposo y fusión de las masas musculares. lo que traduce un trastorno tanto de su captación y conjugación como de su eliminación. hematomas ante lesiones mínimas. El cáncer primitivo de hígado o la hepatitis alcohólica sobreañadida a la cirrosis pueden manifestarse por colestasis. La fosfatasa alcalina. Un examen médico efectuado por cualquier otro motivo descubre la existencia de una hepatomegalia con esplenomegalia palpable o sin ella.

de las que a menudo existe una carencia subclínica. en cuyo caso la anemia será macrocítica: cuando hay hemólisis. proacelerina. pues los correspondientes a la encefalopatía hepática. Una exploración física cuidadosa puede permitir descubrir la presencia de estigmas del hábito cirrótico. entre las que se incluye la biopsia hepática. por lo tanto. las infecciones y el cáncer primitivo de hígado. Hay que prohibir la ingesta de medicamentos como el ácido acetilsalicílico o derivados y los barbitúricos o tranquilizantes. si existe ictericia. mediante una exploración del esófago por fibrogastroscopia. la anemia es normocítica y se acompaña de reticulocitosis. se aconseja realizar ecografías seriadas (cada 4-6 meses) en los pacientes con cirrosis hepática para el diagnóstico precoz de este tumor. ictericia. Pronóstico. encefalopatía hepática o hipertensión portal. Puede ser eficaz la administración de vitaminas B y C. La investigación etiológica completa es muy difícil y algunos de los estudios deben limitarse a pacientes muy concretos.118. encefalopatía o hemorragia digestiva. Por otra parte. La gammagrafía hepática con 99Tc es un procedimiento de interés en la cirrosis. Cuando la cirrosis es el resultado de una hepatitis crónica autoinmune deben utilizarse glucocorticoides. de gran valor diagnóstico. lo que configura un hiperesplenismo. sin entrar en contacto con las células de Kupffer. Como se verá más adelante. incluso cuando es de poco volumen. Exploraciones complementarias. la ecografía es uno de los métodos de elección para el diagnóstico del cáncer primitivo de hígado. en cuyo caso tendrá las características de una anemia microcítica hipocrómica. existe un aumento de captación por parte de la médula ósea y del bazo debido a una disminución de la función de las células de Kupffer. la hemorragia digestiva. Esta exploración. La administración de los denominados “protectores hepáticos” carece de utilidad. sino a un déficit de su síntesis. En este apartado sólo se estudia el tratamiento de la cirrosis compensada. el conocimiento de la etiología permite precisar mejor el pronóstico o 100 90 80 70 Probabilidad 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Meses B A Fig. factor XIII). modificar favorablemente el curso de la enfermedad. La probabilidad de supervivencia 3 años después de la descompensación de la enfermedad es de alrededor del 30%. por lo que su concentración plasmática suele hallarse descendida en los cirróticos. El reposo en cama no es necesario y debe indicarse el desarrollo de una actividad física moderada. El diagnóstico diferencial de la cirrosis hepática debe realizarse con numerosos procesos que pueden cursar con hepatomegalia. determinar la adopción de ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los familiares. el pronóstico es malo en un corto período de tiempo (fig. una vez que la cirrosis se ha descompensado. la disminución de la función kupfferiana puede desempeñar un papel importante en la alta incidencia de infecciones que presentan los pacientes cirróticos. Tratamiento. Es posible que también contribuyan a este trastorno una disminución en el número de estas células o una alteración de su función. 2.CIRROSIS HEPÁTICA geno. la anemia se acompaña de trombocitopenia y leucopenia. En los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de varices esofágicas. Junto a ello. preferente335 . cabe ensayar su administración. tanto desde el punto de vista diagnóstico como para evaluar la función del SMF del hígado. de gran interés porque el tratamiento etiológico puede. la ascitis y la hipertensión portal se exponen en los capítulos correspondientes. proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar esta vitamina. Puede deberse a pérdidas hemáticas en el tubo digestivo. La astenia y la anorexia pueden tratarse con pequeñas dosis de anabolizantes. ya que no se debe a una carencia de ésta. No obstante. Asimismo.118). En los pacientes con cirrosis. Diagnóstico y diagnóstico diferencial. Dado que el cáncer hepático asienta fundamentalmente sobre hígados cirróticos. por lo tanto. ascitis. La captación extrahepática del radiocoloide es. los factores dependientes de la vitamina K (protrombina. Otras veces. En un segundo estadio debe establecerse el diagnóstico etiológico de la cirrosis. Curva A: probabilidad de supervivencia desde el diagnóstico de cirrosis en una serie de 266 pacientes que nunca habían presentado ascitis. por el peligro de producir hemorragias digestivas los primeros y encefalopatía hepática los segundos. y la existencia de colaterales portosistémicas. Las causas más frecuentes de muerte son la insuficiencia hepática. 2. alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas. si el espécimen es de tamaño suficiente. aumento de láctico-deshidrogenasa y. El aumento de diámetro de las venas porta y esplénica constituye una evidencia indirecta de hipertensión portal. Con mucha frecuencia. o bien a un déficit de ácido fólico o a la acción tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea. El cirrótico bien compensado debe seguir una dieta libre y equilibrada. en algunos casos. en la que sólo hay que prohibir la ingesta de alcohol. un índice de función kupfferiana. a veces. La mitad de estos enfermos están vivos 10 años después del diagnóstico. La alteración de esta función en la cirrosis parece estar relacionada con la existencia de anastomosis portosistémicas intrahepáticas y extrahepáticas a través de las cuales la sangre portal alcanza la circulación sistémica. la presencia de ascitis. Existen evidencias de que la supresión del alcohol en los pacientes con cirrosis hepática alcohólica prolonga la supervivencia. Sin embargo. La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada (enfermos que nunca han presentado ascitis. la realización de exploraciones complementarias. La laparoscopia y la biopsia hepática son las únicas técnicas que permiten establecer con plena seguridad el diagnóstico de cirrosis. ictericia. La ecografía abdominal permite observar el tamaño del hígado y del bazo. La anemia es quizás el signo hematológico más frecuente. El 99Tc es captado por la célula de Kupffer. La diátesis hemorrágica por hipoprotrombinemia no suele responder a la administración de vitamina K. puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la cirrosis hepática. y de ácido fólico en caso de anemia megaloblástica. permitirá establecer con seguridad el diagnóstico de cirrosis. Curva B: probabilidad de supervivencia desde la aparición de cualquiera de las complicaciones antes señaladas en 121 de estos pacientes. La única medida terapéutica que se ha mostrado plenamente eficaz en mejorar el pronóstico de la enfermedad es el trasplante hepático. Al tratarse de un déficit de síntesis. la captación hepática del coloide es irregular. de hiperbilirrubinemia no conjugada. hemorragia digestiva o encefalopatía hepática) es relativamente prolongada.

quizá. Fibrosis hepática congénita Se trata de una enfermedad juvenil familiar (herencia autosómica recesiva). VAN THIEL DH. et al. el tratamiento debe ir dirigido a la hipertensión portal (fármacos. con menor frecuencia. mientras que la fibrosis hepática congénita se manifiesta por un síndrome de hipertensión portal grave con función hepatocelular conservada. insuficiencia renal y/o signos de trastorno hemodinámico grave (hipotensión arterial) hemorragia digestiva por varices esofágicas sin respuesta al tratamiento médico y endoscópico. De forma secundaria se producirían una atrofia del parénquima hepático irrigado por las terminaciones venosas portales obliteradas y una regeneración nodular compensadora del parénquima hepático indemne. ISHAK KG. JOHL E. Es una enfermedad muy infrecuente. ANDERSEN PK. se requiere la confirmación de estos resultados antes de recomendar dicho tratamiento. Ambas representarían las dos formas clínicas extremas de la denominada “fibroangioadenomatosis biliar”. que disminuye la síntesis de colágeno y aumenta su destrucción. COTTONE M. La transformación nodular parcial del hígado es un trastorno similar a la hiperplasia nodular regenerativa. Congenital hepatic fibrosis. Cuando la hemorragia digestiva por varices domina el cuadro clínico. Am J Med 1966. dominan el cuadro clínico. mejora la supervivencia de los pacientes cirróticos. SPERU JA. enfermedad en la que se asocian fibrosis portal y dilatación de las vías biliares intrahepáticas. GANG DL. RUSSO G et al. biológica y morfológica de la enfermedad. disecan los lobulillos hepáticos. con hipertensión portal presinusoidal y eje esplenoportal permeable. ISSELBACHER KJ. Es un proceso extremadamente raro y de difícil diagnóstico. Las indicaciones de trasplante hepático en estos pacientes incluyen: encefalopatía hepática crónica o recidivante. retención de agua. pero localizado en el hilio hepático. FELDMAN CA. Hepatology 1984. Bibliografía especial KERR DNS. SHERLOCK S. Se manifiesta clínicamente por hipertensión portal. J Clin Pathol 1978. excepto por laparotomía o laparoscopia. SCHLICHTING GP. En casos avanzados puede estar indicado el trasplante hepático. MARCENO MP. Hepatology 1983. La patogenia de esta enfermedad no es conocida. BRUGUERA M. 147: 517-519. SHERLOCK S. Ultrasound in the diagnosis of hepatocelular carcinoma associated with cirrhosis. La sospecha se refuerza con la existencia de antecedentes familiares de algún caso semejante y el hallazgo de las malformaciones renales descritas. hipoprotrombinemia acusada) e infecciones bacterianas graves. Prognostic factors in cirrhosis identified by Cox’s regression model. 7: 122-128. ARROYO V. RINALDI F. como bacteriemia o peritonitis bacteriana espontánea (una vez solucionado el episodio infeccioso). las crisis colangíticas. hipertensivo portal y colangítico. la mayoría de estos enfermos presentan también un aumento del flujo sanguíneo esplácnico que puede contribuir a la patogenia de la hipertensión portal. al unir espacios porta entre sí. Es posible la existencia de formas clínicas intermedias que participen de ambos síndromes. La esplenomegalia es constante y las pruebas de función hepática suelen ser normales. 31: 395-414. sin alteración de las pruebas hepáticas (excepto que se asocie colangitis). MARINGHINI A. pero puede también observarse en otras conectivopatías. Debe sospecharse ante el hallazgo de una hepatomegalia en una persona joven. GAVALER JS. enfisema pulmonar centrolobular. es un fenómeno muy infrecuente. Bibliografía especial FRIEDMAN LS. Hiperplasia nodular regenerativa y transformación nodular del hígado La hiperplasia nodular regenerativa del hígado se caracteriza por la aparición de nódulos en el parénquima hepático sin tabiques fibrosos que los separen. Patterns of hypothalamic-pituitary-gonadal dysfunction in man with liver disease due to different etiologies. signos de insuficiencia hepática avanzada (ictericia. como ectasia tubular renal. 40: 195-202. Simultaneous ocurrence of hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: report of a case and review of the literature. En la dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas. HELDBERG SE. MORAN B. poliquistosis renal y. aunque también puede manifestarse tardíamente y presentarse en forma esporádica. sin embargo. 4: 536-541. Radiology 1983. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. El resto del hígado es normal o atrófico. de presentación espontánea o desencadenadas o empeoradas tras una exploración quirúrgica de la vía biliar. Hepatology 1981. fibrosis portal y transformación nodular del parénquima hepático. El 70% de los pacientes presentan hipertensión portal. el bloqueo de la circulación portal se produce en el espacio porta (hipertensión portal intrahepática presinusoidal) por la extensa fibrosis existente y. que podría ser secundaria al depósito de inmunocomplejos o a embolización de trombos plaquetarios producidos en el sistema venoso portal o en el bazo. No obstante. 1: 39-46. anastomosis portosistémicas). Bibliografía especial ANTHONY PP. enfermedades mieloproliferativas y endocarditis bacteriana. CHRISTENSEN E. NAYAC NC. esclerosis. Se ha especulado que el trastorno inicial sería la venopatía obliterativa portal. si se comprueba la existencia de actividad clínica. 336 . algunos de los cuales contienen bilis. con excepción de un discreto aumento de la fosfatasa alcalina. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas. FAVERHOLDT L. Un estudio reciente sugiere que la administración prolongada de colchicina. en el interior de las zonas de fibrosis se observan numerosos canalículos biliares dilatados. The morphology of cirrhosis. PUOLSEN H. ascitis con retención intensa de sodio.HEPATOLOGÍA mente en asociación con azatioprina. 30: 91-105. THERÉS J. Hepatology 1987. RIMOLA A et al. HARRISON CV. probablemente secundaria a la venopatía portal obstructiva. Q J Med 1961. Se asocia con frecuencia al síndrome de Felty. Consiste en una fibrosis portal con anchas bandas conectivas que. Esta entidad clínica puede acompañarse de otras malformaciones congénitas. QUINTERO E. Esta enfermedad parece relacionarse con la denominada “dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas” (enfermedad de Caroli). 3: 889-895. Partial nodular transformation of the liver with portal hypertension. por malformaciones concomitantes de la ramificación portal intrahepática. El trasplante hepático es una opción terapéutica que debe considerarse en todo paciente con cirrosis hepática avanzada. Sin embargo. En esta enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante biopsia hepática. asociada a fibrosis de los espacios porta y disminución del número y del tamaño de las terminaciones venosas del árbol portal (venopatía portal obliterativa). GINÉS P. En casos de enfermedad de Caroli con colestasis clínica puede ser eficaz el tratamiento con ácido ursodesoxicólico.

SUMMERSKILL WHT. RIZZETTO M (eds). El tratamiento es sólo sintomático y el pronóstico grave. como consecuencia. que afecta preferentemente al sexo femenino y que cursa con un cuadro de colestasis crónica. La proporción de mujeres/varones es de 9:1. Con frecuencia se observan granulomas epitelioides alrededor de los canales biliares o en los lobulillos (fig. Si no hay una respuesta terapéutica positiva se puede añadir fenobarbital. Estadio IV: cirrosis. Estadio I: lesión portal. Se caracteriza por inflamación y agrandamiento del espacio porta. y de la fosfatasa alcalina. Los espacios porta son grandes. estrellados y contienen un infiltrado inflamatorio que erosiona la membrana limitante. En ocasiones se descubre casualmente por el hallazgo. Fig. BENHAMOU JP. Se ha observado en todas las razas y su prevalencia en Europa occidental es de 22/106 habitantes. La enfermedad afecta sobre todo a mujeres de 35-60 años de edad.119. las manifestaciones clínicas son poco aparentes y en ningún caso se asocian a dolor o fiebre. en un examen médico sistemático. En la analítica se comprueba un aumento de la bilirrubina conjugada. BOYER JL. 2. Alrededor de los conductos biliares destruidos se agrupan linfocitos y células plasmáticas. 1993. El hallazgo excepcional de conductos biliares en los tabiques fibrosos es el único dato histológico que puede sugerir el diagnóstico de cirrosis biliar primaria. También es posible observar granulomas. La lesión morfológica consiste en una inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Rodés Teixidor Colestasis recurrente benigna Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes de ictericia colestásica y prurito intenso. El empleo de ácido ursodesoxicólico. La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida. Bibliografía especial GLEESON D. Lesión histológica patognomónica de la cirrosis biliar primaria consistente en un granuloma epitelioide centrado por un canal biliar cuyo epitelio está alterado. que se introducen en los lobulillos hepáticos. coluria y acolia. BIRCHER N. ya que muchos casos se han descrito entre hermanos. Es una enfermedad muy poco frecuente. Cuadro clínico. Ambos trastornos podrían ser responsables de la aparición de los brotes de colestasis. puede ser útil en estos pacientes. aunque se supone que tiene origen genético. 1: 686-690. 1. Se considera que su aparición podría estar relacionada con un trastorno del metabolismo de los ácidos biliares. El tratamiento es sintomático y consiste en la administración de colestiramina a dosis de 12 g/día. aunque los episodios sean frecuentes. Si existe malabsorción intestinal se debe administrar triglicéridos de cadena media. Los signos de inflamación persisten y se acompañan de tabiques fibrosos. malabsorción intestinal con esteatorrea y. Benign recurrent intrahepatic “obstructive” jaundice. para pasar luego a una dosis de mantenimiento de 50-100 mg/día. Se considera que hay cuatro estadios morfológicos bien definidos y que existe una buena correla- ción entre el progreso de la enfermedad y el estadio histológico. En ningún caso se ha podido comprobar la aparición de fibrosis ni otros cambios morfológicos. En el último estadio aparecen ya nódulos de regeneración que hacen indistinguible esta enfermedad de los otros tipos de cirrosis. a una dosis inicial de 3 mg/kg de peso durante 4 días. Estadio II: lesión periportal. patognomónica de la enfermedad. Uno de los aspectos más característicos de este estadio es la reducción del número de conductos biliares portales y la presencia de numerosos dúctulos neoformados en la zona periportal. En: RODÉS J. Esta lesión histológica puede ser indistinguible de una hepatitis crónica activa. Tratado de hepatología clínica. Colestasis intrahepática. que puede alcanzar 20 mg/dL. En ciertos casos existen anorexia. 2. la edad de presentación es variable y oscila entre 1 y 27 años. Barcelona. ya que la mayoría de los pacientes fallecen antes de los 10 años de establecido el diagnóstico. MCINTYRE N. con escasa o nula inflamación periportal. destrucción de los conductos biliares y proliferación ductular. Anatomía patológica. Su patogenia no es bien conocida. En raras ocasiones pueden verse todavía granulomas y lesión de los conductos biliares. El inicio de la enfermedad es variable según los casos.Colestasis crónicas J. de una hepatomegalia o 337 .290. Estadio III: fibrosis septal. administrada antes de dormir. que consiste en la rotura y necrosis de las células del epitelio ductal de los conductos biliares septales e interlobulillares. y de depósito de pigmento biliar. Esta lesión histológica puede ser indiferenciable de la observada en la hepatitis crónica persistente. En caso de prurito intratable puede ensayarse la plasmaféresis. WALSHE JW.267-1. Si se exceptúan los múltiples episodios de ictericia con prurito intenso. Masson-Salvat. En este estadio existe inflamación portal y periportal con ausencia de fibrosis septal. a la dosis de 15 mg/kg de peso. pérdida de peso que se recupera al remitir el cuadro clínico. Lancet 1959. La duración de cada uno de los episodios suele ser prolongada y oscila entre 3 y 4 meses. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática crónica poco frecuente. La histología hepática muestra una colestasis de intensidad variable asociada a una infiltración portal que suele desaparecer cuando remite el cuadro clínico. Recientemente se ha comprobado un aumento de la síntesis de los ácidos biliares y una alteración de su secreción por los hepatocitos. En este estadio también es posible observar una lesión ductal florida. El pronóstico es bueno.119).

Hasta el momento se han separado 9 tipos de anticuerpos antimitocondriales y se ha comprobado que se pueden asociar a varias enfermedades (tabla 2. Estos trastornos facilitan las fracturas ante traumatismos mínimos.000 mg/dL. cuando ya se ha establecido una insuficiencia hepatocelular. lo que condiciona una retención de este metal. hasta que se presentan las manifestaciones propias de la fase de estado de la enfermedad. En dos tercios de los casos puede haber esteatorrea. rodillas y tendón de Aquiles. cuando la cirrosis ya está establecida. vasculitis. no hay correlación entre los niveles de bilirrubina y de fosfatasa alcalina. la ictericia es precoz y precede al prurito.25-hidroxivitaminaD3). que consiste en la presencia de una zona de color más claro en el centro de la espalda. Los xantelasmas suelen localizarse en el ángulo interno del ojo y sólo aparecen si la cifra de lípidos totales alcanza o sobrepasa los 1. Además. otras se presentan como consecuencia de los trastornos metabólicos inducidos por la propia colestasis y. M8 y M9. o la colestiramina. Existe además hipergammaglobulinemia. fibrosis pulmonar. Hay un aumento de los niveles de bilirrubina conjugada. en el tronco y en el surco inframamario. En ocasiones. otras están inducidas por un mecanismo patogénico desconocido (tabla 2. que puede incre338 mentar el metabolismo hepático de la 25-hidroxivitamina-D a metabolitos inactivos. Algunas de estas enfermedades son de carácter autoinmune.300 mg/dL durante varios meses. Sin embargo.104) y algunos de ellos son específicos. acidosis tubular renal. en particular en la parrilla costal y en la zona dorsolumbar. el síntoma inicial es en la mayoría de los casos el prurito. De todas formas.103). Exámenes de laboratorio. Puede estar ausente en las fases iniciales y en algunos casos falta durante años. En este sentido. el déficit de síntesis proteica como consecuencia de la insuficiencia hepatocelular. el paciente puede tomar fármacos que afectan el metabolismo de la vitamina D y del calcio. Son anticuerpos no organospecíficos y reaccionan contra un componente lipoproteico de la membrana interna de las mitocondrias. En otros. la enfermedad se pone de manifiesto por prurito e ictericia en el embarazo o tras la ingesta de anovulatorios. una discreta elevación de las transaminasas y una VGS muy acelerada. ésta se hace cada vez más intensa en el transcurso de la enfermedad y adopta finalmente un tinte verdínico. que puede aumentar la esteatorrea y la malabsorción de la vitamina D. puede aparecer hipertricosis en la cara y en las extremidades. La ascitis. Aparece en las fases más precoces e inicialmente suele localizarse en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La colestasis determina una reducción de la secreción biliar del cobre. Constituyen sólo un marcador serológico de la enfermedad. Consiste en una reducción progresiva de la masa ósea (osteoporosis). por otra. la piel se oscurece y adquiere un aspecto rugoso y áspero al tacto. y en otros a la de la cirrosis hepática. la malabsorción de vitamina D y sus metabolitos (25-hidroxivitamina-D3 y 1. similar al de otras enfermedades crónicas del hígado. Esteatorrea. Su patogenia es compleja y en ella influyen la malabsorción de calcio. Cuando la hiperlipemia es persistente. como antinucleares. Aunque en algunos casos esté ausente. El colesterol sólo aumenta en las fases más avanzadas y su elevación sérica está en relación. con la malabsorción intestinal de calcio y con el estado posmenopáusico. por una parte. Osteodistrofia. existe cierta relación entre la aparición del prurito y de la ictericia. El mecanismo que determina su aparición es desconocido. Signos cutáneos. en el 20% de los pacientes con hepatitis crónica activa y sólo en el 2% de los casos de ictericia obstructiva extrahepática. probablemente en relación con el rascado y un déficit de vitamina A. alrededor de la cual la piel aparece hiperpigmentada por efecto del rascado. finalmente. Dolores neuríticos. los xantomas tuberosos se localizan sobre todo en codos. En otros casos el comienzo es insidioso. primero en el hígado y luego en otros tejidos. crisis de Raynaud. mientras que la IgA permanece normal. en forma de alas de mariposa. como el fenobarbital. Los signos de hipertensión portal son relativamente frecuentes y en algunos casos es posible que aparezca una hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas. lípidos totales. con un aumento de la síntesis. En ocasiones aparecen dolores intensos en las puntas de los dedos de las manos y de los pies. calcinosis. Ictericia. Aunque se consideraba que la osteomalacia era la enfermedad metabólica ósea que presentaban los pacientes con cirrosis biliar primaria. Los pacientes con cirrosis biliar primaria reaccionan con los subtipos M2. con la colestasis y. incluso en ausencia de ictericia. Cuando el prurito es intenso aparecen lesiones por rascado y un aumento de la pigmentación cutánea en las zonas accesibles. Sin embargo. En ciertos pacientes la clínica inicial remeda a la de la hepatitis crónica activa autoinmune. es uno de los síntomas más característicos. En la cirrosis biliar primaria el hígado es palpable y. La IgG suele estar también aumentada. colesterol y ácidos biliares. la aparición de xantelasmas y de xantomas planos y tuberosos es constante. es muy característico el signo de la mariposa. Más adelante. durante el curso de esta enfermedad. los aplastamientos vertebrales y los dolores óseos. Otras manifestaciones. Los xantomas planos y tuberosos se desarrollan cuando la lipemia supera los 2. pero carecen de cualquier efecto patógeno. La incidencia de enfermedades o síndromes asociados en la cirrosis biliar primaria es muy elevada (síndrome de Sjögren. se pueden encontrar otros anticuerpos circulantes no organospecíficos. polimialgia reumática). tiroiditis. esto explica la presencia de un anillo corneal de Kayser-Fleischer en algunos pacientes. Éstos se encuentran en el 90-95% de los casos de cirrosis biliar primaria. Además de los anticuerpos antimitocondriales. Enfermedades asociadas. aumenta de tamaño y de consistencia. para extenderse luego por todo el cuerpo. que puede preceder a la aparición de la ictericia en meses o incluso años. . En muchos casos impide conciliar el sueño. Los xantomas planos son más frecuentes en las palmas de las manos. en especial en los estadios más avanzados. Una de las pruebas más importantes para el diagnóstico es la determinación de los anticuerpos antimitocondriales. acompañados de un trastorno de la sensibilidad y de la conducción nerviosa debido a una neuropatía periférica por invasión xantomatosa de la vaina de los nervios.HEPATOLOGÍA una esplenomegalia o de un aumento importante de la fosfatasa alcalina (formas asintomáticas). que son las siguientes: Prurito. Hepatomegalia y esplenomegalia. la inadecuada exposición al sol y las inmovilizaciones prolongadas. gammaglutamiltranspeptidasa. Las alteraciones bioquímicas de la cirrosis biliar primaria más comunes consisten en la elevación sérica de todas las sustancias que normalmente son eliminadas por la bilis. La esplenomegalia es frecuente y puede encontrarse ya al comienzo del cuadro clínico. Su presencia no siempre indica la existencia de hipertensión portal. fosfatasa alcalina. M4. esclerodermia. El descenso de la secreción de los ácidos biliares es el causante de la malabsorción intestinal y ocasiona una importante pérdida de peso. antitiroides y antimúsculo liso. estudios más recientes han demostrado que éstos tienen generalmente una reducción del volumen trabecular óseo (osteoporosis) que se relaciona con la duración de la colestasis. los edemas en extremidades inferiores y la encefalopatía hepática sólo aparecen en los últimos estadios de la enfermedad. En el 75% de los casos. a medida que el cuadro clínico progresa. en el cuello. Esta clínica inicial perdura un tiempo variable de un paciente a otro. la hipergammaglobulinemia es consecuencia de un aumento importante de la IgM. Con el tiempo. en la mayoría de los casos. Estas lesiones aparecen en forma lenta y progresiva durante el transcurso de la enfermedad y suelen disminuir o incluso desaparecer en las últimas fases. esclerodactilia. en cambio.

M4. Se desconoce el mecanismo íntimo responsable de la lesión hepática. Otra de las alteraciones inmunológicas detectadas ha sido el hallazgo de inmunocomplejos circulantes. alteraciones del metabolismo del complemento y de la inmunidad celular con anergia a diferentes antígenos. existen alteraciones de la inmunidad humoral con aparición de anticuerpos circulantes. con un déficit de la función inmunodepresora. su predominio en las mujeres y la asociación con otras enfermedades autoinmunes ha permitido sugerir que la cirrosis biliar primaria es también una enfermedad de naturaleza autoinmune. 2. por los linfocitos T. Sin embargo. La similitud en cuanto a manifestaciones clínicas y afectación multisistémica (tabla 2. M9 M1 M5 M3 M6 Predisposición genética Agentes microbianos Sensibilización Modificación de la antigenicidad C. Además de la lesión histológica. Tipos de anticuerpos antimitocondriales Cirrosis biliar primaria Sífilis Enfermedades del colágeno Síndrome de seudolupus Hepatitis por iproniazida M2. Esquema de la patogenia de la cirrosis biliar primaria. Hay evidencias que sugieren que los linfocitos estarían sensibilizados frente a una fracción proteica de la bilis. En este caso la lesión se produciría por un mecanismo de citotoxicidad directa sobre las células epiteliales con similares determinantes antigénicos.104. sino una consecuencia de la propia enfermedad (fig. telangiectasia) Fibrosis pulmonar Tiroiditis autoinmune de Hashimoto Úlcera péptica gastroduodenal Litiasis biliar Enfermedad celíaca Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Anemia hemolítica Acidosis tubular renal Frecuencia (%) 70-95 5-10 5 5 5-15 2-4 5-25 ? 30-40 ? ? ? ? 20-45 Mecanismo Autoinmune Autoinmune Autoinmune Autoinmune ? ? Autoinmune ? Trastorno del metabolismo de los ácidos biliares ? Autoinmune Autoinmune Autoinmune ¿Depósitos de cobre en túbulos renales? TABLA 2.120).COLESTASIS CRÓNICAS TABLA 2.120. La posible importancia de estos antígenos se apoya en la aparición de lesiones de colangitis crónica destructiva no supurativa en conejos a los que se había inyectado esta fracción proteica. esclerodactilia. que se traduciría por un incremento en la síntesis de inmunoglobulinas y la existencia de una IgM inmunorreactiva. existen estudios que indican que los linfocitos T también podrían sensibilizarse frente a otros antígenos distintos de los del sistema de histocompatibilidad. M8. o bien un cambio en la antigenicidad de las células epiteliales. La existencia de distintos tipos de alteraciones inmunológicas. Comparación de las manifestaciones clínicas e inmunológicas de la cirrosis biliar primaria y la enfermedad injerto contra huésped crónica Cirrosis biliar primaria Clínica Lesión del epitelio biliar Síndrome seco Esclerodermia Síndrome de Raynaud Hiposecreción pancreática Inmunología Infiltrado inflamatorio crónico que lesiona el epitelio biliar Granulomas Macroglobulinemia Inmunocomplejos Anergia cutánea Anticuerpos antimitocondriales + + + + + + + + + + + Enfermedad injerto contra huésped crónica + + + + + + + + + + – liales de los conductos biliares o de los hepatocitos. Como consecuencia de este defecto en la inmunorregulación se produciría un estado de respuesta hiperinmune. fracción que también se ha hallado en el epitelio de los conductos excretores de las glándulas submaxilares. 339 . 2. presentes en las células epite- Linfocito T C.103. endotelio biliar Linfocito T Fig. todos estos trastornos probablemente no sean la causa de la cirrosis biliar primaria. En la enfermedad crónica del injerto contra el huésped. fenómeno de Raynaud. TABLA 2.105) entre la enfermedad del injerto contra el huésped de tipo crónico y la cirrosis biliar primaria ha permitido sugerir que ambas enfermedades tuvieran un mecanismo patogénico similar. endotelio biliar Etiopatogenia. la lesión se produce por una respuesta inmune frente a los antígenos de histocompatibilidad presentes en las células epiteliales de los conductos biliares y de otras glándulas. aumento de los niveles plasmáticos de inmunoglobulinas. en el tiroides y en el bazo. Sin embargo. Para que este fenómeno apareciera en la cirrosis biliar primaria sería necesario que se produjera un fallo en el sistema de autorreconocimiento de los antígenos del sistema HLA. trastornos de la motilidad esofágica. La lesión histológica fundamental consiste en la destrucción de los conductos biliares interlobulares y septales y en la formación de granulomas por un mecanismo de citotoxicidad linfocitaria. alteración de la respuesta a diferentes mitógenos y cambios en los mecanismos inmunorregulares.105. Enfermedades asociadas a la cirrosis biliar primaria Enfermedad Síndrome de Sjögren Artritis reumatoide Vasculitis Dermatomiositis Síndrome de CREST (calcinosis. responsable de la actividad del complemento.

en algunos estudios se ha comprobado una mayor incidencia de anomalías inmunológicas en familiares de pacientes con cirrosis biliar primaria. En los pacientes con colestasis crónica con anticuerpos antimitocondriales negativos debe establecerse el diagnóstico diferencial entre cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. podrían indicar la existencia de un trastorno hereditario en la actividad de las células T supresoras y en la regulación de la respuesta inmunitaria. Por este motivo se ha sugerido que la cirrosis biliar primaria podría tener como causa inicial un origen infeccioso.000 U/mes de vitamina A también por vía intramuscular. sin embargo. en la actualidad existen suficientes técnicas que permiten establecerlo sin tener que recurrir a la laparotomía exploradora. RODÉS J. disminución o desaparición del prurito y de los xantomas y xantelasmas. un signo de pronóstico grave y su presencia permite casi asegurar que el paciente probablemente fallecerá antes de los 6 meses. y las medidas terapéuticas son sintomáticas para evitar las complicaciones.077-2. que la cirrosis biliar primaria sea una enfermedad generalizada de tipo autoinmune. pone en evidencia una dilatación de las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas. es obligado descartar la existencia de otros procesos. Si el estudio ecográfico no es definitivo. junto con los factores genéticos e inmunológicos. Sin embargo. probablemente. Por último.000 U/mes de vitamina D por vía intramuscular o 50-100 µg/día de 25-hidroxicolecalciferol por vía oral y 100. El prurito suele mejorar con colestiramina. la sarcoidosis y algunos casos de hepatitis crónica activa autoinmune colestásica. Hepatology 1993. los microrganismos podrían inducir la formación del granuloma y de algunas de las alteraciones inmunológicas que se observan en la cirrosis biliar primaria. Asimismo. ya que el trastorno se encuentra con una frecuencia significativamente mayor en muchas enfermedades consideradas de naturaleza autoinmune. en comparación con la población sana de la misma edad e igual sexo. su pronóstico es muy variable y en la actualidad todavía no se puede predecir con exactitud su duración. En los casos rebeldes se puede asociar fenobarbital. la esperanza de vida es inferior a 3 años. Effects of long term rifampicin administration in primary biliary cirrhosis. el prurito persiste con la misma intensidad. Además. Aunque no hay suficientes datos que apoyen esta hipótesis.HEPATOLOGÍA Por otra parte. en general. Es muy probable. sustancia que retiene las sales biliares en el intestino e impide su reabsorción. pero es posible que tenga. BEN-ARI Z. en especial una mujer. en algunos casos con clínica poco sugestiva o con anticuerpos antimitocondriales negativos. KLEIN R. Tratamiento. un papel importante en el desarrollo y la perpetuación de la enfermedad. la vida media de estos pacientes apenas supera los 5 años. del colesterol y de la protrombina. La colestiramina. El desarrollo de encefalopatía hepática indica un pronóstico mortal a muy corto plazo. La única forma para poder establecerlo es mediante la colangiografía retrógrada. Recientemente se ha comprobado que existe un trastorno en el mecanismo de sulfoxidación de los ácidos biliares. Estos pacientes deben tratarse con 100. Pronóstico. . con un predominio de la glucuronoconjugación y posible aparición de ácidos biliares tóxicos. 15 mg/kg/día es útil para retrasar la evolución natural de la enfermedad. Se consideró que las for340 mas asintomáticas tenían un mejor pronóstico. único tratamiento que permite combatir los dolores neuríticos. características de la enfermedad. ya que cuando se alcanzan los estadios III y IV. ELENA M. Autoimmune cholangiopathy: Part of the spectrum of autoimmune chronic active hepatitis. la presencia de hipertensión portal es un signo de mal pronóstico. Colangitis esclerosante primaria. El fluoruro sódico también se ha mostrado eficaz en mejorar la osteoporosis. Anti-mitochondrial antibodies in primary biliary cirrhosis. sólo está contraindicada la ingesta de alcohol. la presencia de anticuerpos antimitocondriales y una biopsia hepática compatible establecen el diagnóstico con plena seguridad. Diagnóstico y diagnóstico diferencial. es particularmente eficaz en los estadios iniciales de la enfermedad. que presente prurito. particularmente algunos hongos y también existe una similitud estructural con la membrana de ciertas bacterias. Sin embargo. que esté relacionado con la respuesta inmunitaria. El diagnóstico debe sospecharse ante cualquier paciente de mediana edad. muchos más. Una hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL también indica un pronóstico grave. se aconseja realizar una colangiografía retrógrada. PARÉS A. la supervivencia en estos casos no suele sobrepasar los 12 meses. El significado patogénico de este trastorno no es bien conocido. y el 90% de los pacientes que sobreviven un año viven 5 años y. Se deben dar suplementos de calcio. El aumento de la fosfatasa alcalina y de la IgM. Aunque la enfermedad es incurable. a dosis de 12 g/día. Si la protrombina está disminuida. 10 mg/kg de peso. La ecografía es la técnica de elección que. También se ha sugerido que estos antígenos. PIERA C. a medida que ésta progresa y a pesar de aumentar la dosis. Colestasis extrahepática. recientemente se ha comprobado que la supervivencia de estas formas era similar a la de los pacientes sintomáticos. El diagnóstico diferencial de la cirrosis biliar primaria también debe plantearse con otros procesos como el colangiocarcinoma. Cuando la cirrosis hepática está bien establecida y aparecen signos de insuficiencia hepatocelular. 15: 6-9. No existe todavía un tratamiento específico de la cirrosis biliar primaria. una vez aparecida la ictericia. El empleo de rifampicina. Se ha demostrado que. Es posible que estos antígenos de histocompatibilidad sean la expresión de otro gen ligado a ellos. A clue to its pathogenesis? J Hepatol 1992. 18: 10-15. y no es necesario que estén sometidos a una dieta especial. se ha observado una incidencia significativamente superior de los antígenos de histocompatibilidad D3 y D4. La aparición de ascitis es. El diagnóstico diferencial de la cirrosis biliar primaria con una colestasis obstructiva extrahepática se plantea con relativa frecuencia. la muerte suele producirse antes de un año. Si existe neuropatía periférica se debe practicar una plasmaféresis.080. SHERLOCK S. pues. Estos pacientes pueden realizar una actividad física normal mientras su estado general se lo permita. El estadio histológico también tiene utilidad pronóstica. Cuando se comprueba un síndrome de malabsorción intestinal hay que administrar triglicéridos de cadena media por vía oral. aunque en el 15% de los casos puede ocasionar una hepatitis tóxica. En la actualidad. La supervivencia al año es del 75-90%. los anticuerpos antimitocondriales poseen una semejanza inmunológica con algunos antígenos de ciertos microrganismos. en caso de colestasis extrahepática. que en caso de cirrosis biliar primaria demuestra una vía biliar principal permeable y unos conductos biliares intrahepáticos de calibre irregular y de trayecto tortuoso. Se ha demostrado recientemente que el ácido ursodesoxicólico. que en el caso de colangitis esclerosante primaria pone en evidencia la presencia de estenosis y dilataciones en las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. Otros signos que sugieren una evolución grave son: pérdida importante de peso. Otros procesos. DHILLON AP. hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas y descenso de la albúmina. en especial el D3. se ha mostrado muy eficaz para controlar el prurito. Gastroenterology 1992. se administra vitamina K. con ictericia o sin ella. La disminución del prurito no suele observarse hasta transcurridos unos días. a partir de todos estos datos. BERG PA. a los pacientes menores de 65 años y con signos clínicos y analíticos que indiquen un pronóstico grave a corto plazo (hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL y signos de hipertensión portal) se les debe indicar un trasplante hepático. Bibliografía especial BACHS L. 102: 2.

esta posibilidad parece muy improbable. que se manifiesta clínicamente por un cuadro de colestasis crónica. Sin embargo. cuya clínica es muy similar.865-1. ROCA M. DE STAVOLA DL. En un reducido número de casos se ha observado asociada a enfermedad de Crohn. el diagnóstico puede efectuarse en fase asintomática. MUÑOZ J et al. En estos casos el diagnóstico de certeza exige la exclusión del colangiocarcinoma. esta lesión sólo se observa en aproximadamente el 30% de los casos. En el 10-20% de los casos afecta exclusivamente la vía biliar extrahepática. GUAÑABENS N. Gastroenterol Clin North Am 1988. ESQUIVEL CD. En ocasiones. en muchos casos. 105: 1. Suele afectar a individuos jóvenes. GÓMEZ R. dado que la colectomía total realizada en algunos pacientes que además padecían una colitis ulcerosa no consiguió mejorar el cuadro clinicomorfológico. RODÉS J. Pronóstico. Berlín. 15: 345-349. en pacientes con colestasis anictérica. Anatomía patológica. En la colangitis esclerosante asociada a colitis ulcerosa.876. MARCH JW. Etiopatogenia. J Hepatol 1992. como hiperbilirrubinemia y elevación de la fosfatasa alcalina. entre 30 y 50 años. SHAFRITZ DA (eds). Se ha demostrado que la enfermedad se asocia al antígeno de histocompatibilidad HLA-B8. y en otros aparece como enfermedad aislada. La enfermedad sigue un curso progresivo. por la negatividad de los anticuerpos antimitocondriales y por su curso a menudo fluctuante. El síntoma inicial más frecuente es la ictericia acompañada de prurito y dolor abdominal esporádico difuso o localizado en el hipocondrio derecho. es decir. finalmente. 1992.121). La biopsia hepática muestra depósitos de pigmento biliar. ALTMAN DG. DEL RÍO L. que haría improbable una enfermedad tumoral. Gastroenterology 1993. Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad poco frecuente. En estos enfermos se ha encontrado un déficit de la función T supresora y. VAN THIEL DH. 771-799. Hepatobiliary diseases. Es habitual el desarrollo de hipertensión portal e incluso el establecimiento de una cirrosis hepática. Liver transplantation for chronic cholestatic liver disease in adults and children.121. a la sustitución de los conductos por tejido conjuntivo. NEUBERGER J. aunque con frecuencia tiene períodos asintomáticos de duración prolongada. Sodium fluoride prevents bone loss in primary biliary cirrhosis. RODÉS J.COLESTASIS CRÓNICAS CHRISTENSEN E. Son cambios poco específicos que pueden confundirse con una colestasis extrahepática y con una cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes presentan un deterioro progresivo de la función hepatocelular y fallecen con un cuadro de insuficiencia hepatocelular. inmunocomplejos circulantes. que en general afecta la totalidad del colon. que podría ser responsable de una retracción fibrosa de la pared biliar secundaria a colangitis o al traumatismo operatorio (colangitis esclerosante secundaria). Es muy frecuente que los pacientes desarrollen un colangiocarcinoma que puede causar la muerte en un tiempo relativamente corto. y predomina en los varones. La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida. Al igual que en esta enfermedad. y la ausencia de antecedentes de cirugía sobre la vía biliar en casos de coledocolitiasis. En: PRIETO J. como se muestra en esta figura. Primary biliary cirrhosis and sclerosing cholangitis. consistentes en estrechamientos y dilataciones saculares alternantes. Otras veces se manifiesta como una cirrosis hepática. Todo ello permite sugerir 341 . Se ha sugerido que podría deberse a la acción tóxica de los gérmenes y de la endotoxina procedentes del colon que lesionaría las vías biliares. el examen morfológico muestra un ligero infiltrado linfocitario alrededor de los conductos biliares (pericolangitis). Cuadro clínico. PARÉS A. con remisiones y exacerbaciones espontáneas. Con menor frecuencia es responsable de manifestaciones generales como fiebre o adelgazamiento. tiroiditis o fibrosis retroperitoneal. Fig. Sin embargo. 17: 145-155. WILLIAMS R. PARÉS A. El diagnóstico se basa en la demostración de irregularidades en la vía biliar. Los exámenes de laboratorio revelan cambios de colestasis. 2. La lesión que permite establecer el diagnóstico de colangitis esclerosante es el hallazgo de una fibrosis concéntrica centrada por los conductos biliares que conduce a la obliteración progresiva y. Aproximadamente la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante padecen colitis ulcerosa. visibles en la colangiografía retrógrada (fig. TYGSTRUP N. Colangitis esclerosante primaria. Difiere de la cirrosis biliar primaria. de etiología desconocida. la sintomatología intestinal suele preceder en meses o años a la clínica biliar. Updating prognosis in primary biliary cirrhosis using time dependent Cox regression model. edema e infiltración portal por leucocitos polimorfonucleares y proliferación de dúctulos biliares. con elevación de las enzimas de colestasis como única alteración bioquímica. 2. Diagnóstico. y en el resto también los conductos biliares intrahepáticos. caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa. La lesión característica consiste en la observación de estenosis y dilataciones del árbol biliar mediante colangiografía retrógrada. En ocasiones es posible observar una lesión estenótica única. y ésta puede persistir a pesar de la proctocolectomía. que sólo puede establecerse con un seguimiento prolongado. Springer. La colangiografía retrógrada es la técnica de elección para realizar el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria al evidenciar la presencia de estenosis y dilataciones del árbol biliar intrahepático (flechas) y/o extrahepático (punta de flecha). No hay paralelismo entre los brotes de la colitis ulcerosa y las exacerbaciones de la colangitis esclerosante.

El inicio del cuadro clínico se produce en los primeros meses de vida en forma de ictericia asociada a prurito. Bibliografía especial ESQUIVEL CD. Estos pacientes deben tratarse con medidas sustitutivas. en la que se anastomosa un asa yeyunal en Y de Roux con una porción de tejido hepático en el hilio. en general. el examen de la muestra de biopsia hepática tiene considerable valor diagnóstico. La eliminación fecal en 72 h de menos del 10% de la dosis administrada por vía intravenosa es indicativa de la existencia de atresia de las vías biliares. son más frecuentes los casos en que las lesiones alcanzan el hilio hepático (95% de todos los casos). hepatomegalia notable y también esplenomegalia. LA RUSSO NF. pero otros presentan sólo una colestasis permanente. debido al escaso calibre de la vía biliar. Berlín. la supervivencia es mayor y el niño alcanza los 12 años. 771-799. La supervivencia al año del trasplante es del 80%. Una vez excluidas las alteraciones metabólicas e infecciosas. En: PRIETO J. Primary biliary cirrhosis and sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1984. Puede registrarse un descenso del 342 tiempo de protrombina. amiloidosis secundaria o colangiocarcinoma. En: PRIETO J. En casos excepcionales. BORDAS JM. el flujo de la bilis al intestino queda interrumpido en forma total y permanente. El estado general y el peso se mantienen relativamente bien durante los primeros 2 meses y la aparición de estigmas cutáneos de insuficiencia hepática no es frecuente. de forma inevitable. evitando la contaminación de las heces por orina. 17: 121-122. Localized sclerosing cholangitis. Tratamiento. 931-970. Por desgracia. de la malabsorción de grasas y del desarrollo de cirrosis. se debe establecer el diagnóstico diferencial con la hepatitis neonatal idiopática. biológicas o evolutivas que permiten la individualización de ciertos síndromes. La supervivencia al año del trasplante es del 70-75%. especialmente virus. SHAFRITZ DA (eds). SHAFRITZ DA (eds).HEPATOLOGÍA que el desarrollo de la enfermedad está probablemente en relación con un fenómeno de autoinmunidad que requiere la presencia de un terreno genético apropiado. 1992. 17: 145-155. En esta situación. 1992. Springer. esta es una de las indicaciones principales de este procedimiento quirúrgico. Disordered embryogenesis of the hepatobiliary tract. BRUGUERA M. destrucción o ausencia de la vía biliar principal. Las transaminasas y la fosfatasa alcalina están aumentadas. El drenaje biliar quirúrgico no siempre es factible. Los primeros suelen ser de presentación familiar y los segundos de aparición esporádica. Las manifestaciones clínicas iniciales son las de una colestasis neonatal. Según la localización y extensión de las lesiones pueden distinguirse básicamente dos tipos de atresia. aunque el intento de reparación quirúrgica es posible. RODÉS J. No existe un tratamiento eficaz. Los pacientes con atresia de las vías biliares extrahepáticas deben someterse a trasplante hepático cuando ha fracasado la intervención de Kasai. Cuando se produce por debajo de la unión de los conductos hepáticos y una parte del hepático común es permeable. La detección del flujo biliar determina numerosas lesiones secundarias en el parénquima hepático. De hecho. La ictericia es progresiva. quizá por hipertensión portal. Colestasis crónica infantil o juvenil Este término se emplea para describir un grupo de pacientes con colestasis prolongada en quienes se ha descartado una obstrucción o una atresia de las vías biliares extrahepáticas. La evolución ulterior de los casos no tratados o tratados sin éxito es dramática. Si bien no existen signos morfológicos patognomónicos que permitan diferenciar ambas enfermedades. pero debe realizarse en condiciones muy estrictas. se acompaña de intenso prurito y la piel del niño adquiere un tinte verdusco. El pronóstico es grave y los pacientes fallecen por procesos infecciosos colangíticos. Hepatobiliary diseases. aunque las lesiones son similares. MCCARTY RL. entre las que destacan la proliferación de conductos biliares y el desarrollo progresivo de fibrosis portal que. pero pueden observarse ligeras fluctuaciones. Endoscopy 1985. En cualquier caso. Se caracteriza por la existencia de obliteración. pero la aparición precoz de ascitis es muy rara. PARÉS A. La administración de colestiramina o de fenobarbital en los días anteriores a la realización de esta prueba acentúa las diferencias en la cantidad excretada por las heces y aumenta su sensibilidad. su distribución es diferente. En esta enfermedad el trasplante hepático es beneficioso en los casos evolucionados. WIESSNER RH. administración parenteral de vitaminas liposolubles y empleo oral de calcio y de triglicéridos de cadena media. Berlín. Los niños presentan ictericia. Para el tratamiento quirúrgico de la atresia de las vías biliares se han propuesto numerosas técnicas. se habla de atresia “corregible quirúrgicamente”. Algunos pacientes poseen características clínicas. los resultados son menos favorables. La atresia de las vías biliares debe sospecharse ante toda hiperbilirrubinemia no conjugada de más de 2 semanas de duración. pues. Primary sclerosing cholangitis. LUDWIG J. PANÉS J. sumándose los efectos de la colestasis crónica. En algunos adopta un curso recurrente con episodios de ictericia cada vez menos frecuentes hasta alcanzar la edad adulta. pero. Gastroenterol Clin North Am 1988. en . ya que la práctica de una laparotomía exploradora implica graves riesgos en el niño con hepatitis. La distinción entre ambos procesos puede plantear serias dificultades y entraña una gran responsabilidad. culmina en una cirrosis biliar secundaria. Hepatobiliary diseases. Springer. Liver transplantation for chronic cholestatic liver disease in adults and children. RODÉS J. a pesar de ello. El tiempo requerido para el desarrollo de estas lesiones varía ampliamente de un caso a otro. la hemoglobina y el colesterol se mantienen dentro de los límites normales en esta fase. VAN THIEL DH. ocurre antes de los 2 años. corregible con la administración de vitamina K. Atresia biliar extrahepática La atresia de las vías biliares extrahepáticas es una enfermedad poco frecuente. MARCH JW. aunque se han involucrado varios agentes. en su etiología (Reoviridae). La bilirrubina conjugada va aumentando de manera progresiva. Las hemorragias digestivas y las infecciones son complicaciones que contribuyen a la muerte del paciente que. pero debe intentarse en caso de ictericia. Es un síndrome muy poco frecuente. es la causa de colestasis más común de la primera infancia (1 caso por cada 10. En algunos pacientes con estenosis crónica se puede ensayar la dilatación con balones adecuados.000 nacimientos). La albúmina. CORTÉS M. DESMER V. inmediatas y tardías. La fibrosis y la proliferación ductal que afectan de modo homogéneo varios espacios porta constituyen un signo morfológico muy sugestivo de atresia biliar. La intervención es laboriosa y presenta numerosas complicaciones. No se conoce la causa de esta enfermedad. RODÉS J. La colestiramina es útil para combatir el prurito. La prueba de la excreción fecal del rosa de Bengala es también útil. RODÉS J. 310: 899-903. que puede afectar la totalidad del conducto o sólo una parte de éste. Bibliografía especial VAN EYKEN P. La que da mejores resultados es la hepatoportoyeyunostomía u operación de Kasai. La desnutrición se hace aparente y el aspecto hipotrófico del niño contrasta con la protuberancia del abdomen a causa de la hepatosplenomegalia y la ascitis.

COLESTASIS CRÓNICAS

TABLA 2.106. Síndromes con colestasis intrahepática infantil crónica
Síndrome Displasia arteriohepática Manifestaciones clínicas Inicio neonatal y desaparición ulterior de la ictericia Manifestaciones extrahepáticas frecuentes (facies característica, estenosis pulmonar periférica, embriotoxon posterior, dedos cortos, malformaciones vertebrales) Aparición de ictericia en los primeros meses de vida, que luego persiste. Desarrollo tardío de consecuencias de la colestasis crónica (raquitismo, anillo de Kayser-Fleischer) Inicio neonatal. Curso en brotes de la ictericia. Linfedema de piernas Inicio neonatal Colestasis permanente Herencia Autosómica dominante Evolución Benigna. Cirrosis en el 14% de los casos

Síndrome de Byler

Autosómica recesiva

Fallecimiento en la infancia o la adolescencia

Colestasis noruega Síndrome THCA (ácido trihidroxicolestásico) Casos esporádicos

Autosómica recesiva Autosómica recesiva ?

Benigna Fallecimiento antes de los 2 años ?

otros, la ictericia desaparece en un plazo de tiempo variable, persistiendo sólo las alteraciones biológicas y, por último, en otros la colestasis progresa hasta el fallecimiento. El hígado muestra cambios histológicos comunes consistentes en depósitos de pigmento biliar y reducción del número y del calibre de los conductos biliares portales, que se atribuye al fallo de la secreción biliar, más que a una lesión primaria. En la mayoría de los pacientes no se aprecia progresividad de las lesiones histológicas, pero algunos desarrollan una cirrosis hepática de tipo biliar. En la tabla 2.106 se señalan las características diferenciales de los síndromes de colestasis intrahepática infantil. La colestasis crónica infantil más frecuente es la displasia arteriohepática o enfermedad de Alagille, que suele perdurar hasta la edad adulta.

Displasia arteriohepática o enfermedad de Alagille
En este síndrome la ictericia suele aparecer en el período neonatal. La analítica muestra hiperbilirrubinemia, aunque no de forma invariable, hipercolesterolemia con hiperlipoproteinemia tipo II y un aumento de fosfatasa alcalina y 5’-nucleotidasa. Hay elevación de los ácidos biliares, sin que exista ningún ácido biliar anormal. Las transaminasas están moderadamente elevadas. La biopsia hepática muestra una arquitectura hepática normal, aunque en algunos casos puede existir fibrosis. Se ha observado una disminución del número de conductos biliares en los espacios porta. El hecho más característico de este síndrome es la multitud de anomalías asociadas que afectan otros órganos. En el sistema cardiovascular, la alteración más frecuente es la estenosis periférica de la arteria pulmonar. Con otras anomalías cardiovasculares asociadas se ha hallado comunicación interauricular y defecto del tabique interventricular. Pueden estar afectadas otras arterias además de la pulmonar. Así, se ha observado una disminución del calibre de la arteria carótida común izquierda en un caso, coartación de la aorta en otro y estenosis del ostium de la arteria coronaria derecha en un tercero. En algunos pacientes se ha objetivado un embriotoxon posterior. Se trata de una prominencia de la línea de Schwalbe, formada por la unión de la membrana de Descemet con la malla trabecular uveal del ángulo de la cámara anterior. Esta anomalía se detecta fácilmente por el examen con la lámpara de hendidura o gonioscopio y puede estar presente hasta en el 15% de la población normal. Algunos pacientes presentan cambios pigmentarios retinianos que en

ocasiones han conducido al diagnóstico erróneo de retinitis pigmentaria. En más de la mitad de los pacientes, los arcos anteriores de varias vértebras no están soldados. Puede existir una disminución de la distancia interpeduncular y/o una falta de aumento progresivo de esta distancia en el sentido caudal en la columna dorsolumbar. Las radiografías de las manos muestran en ocasiones acortamiento de las falanges distales o del cúbito. En la adolescencia y en la edad adulta muchos pacientes presentan una facies característica que los asemeja unos a otros. La cara es pequeña, con frente prominente, los ojos hundidos con discreto hipertelorismo, la boca pequeña, la nariz recta y la mandíbula pequeña y puntiaguda, dando la impresión de un triángulo. En el sistema nervioso se ha descrito en algunos pacientes arreflexia osteotendinosa, y en otros, datos sugestivos de disfunción cerebral mínima. El retraso en el crecimiento es un dato frecuente, sobre todo en los pacientes con anomalías vertebrales. En un caso se ha detectado un déficit selectivo de la hormona del crecimiento. Algunos pacientes varones adultos presentan un hábito eunucoide, escaso vello facial y disminución del volumen testicular. La mayoría de los pacientes presentan una evolución favorable. Sólo el 14% evoluciona a cirrosis, que normalmente aparece a partir de los 12 años. En los casos con buena evolución, la ictericia desaparece en la infancia, pero persiste una discreta colestasis bioquímica. En algunos casos se ha comprobado el desarrollo de un hepatocarcinoma. La transmisión de una generación a la siguiente en dos ocasiones sugiere que este síndrome se hereda de forma autosómica dominante. La patogenia es desconocida. El tratamiento es sintomático. La colestiramina, asociada a fenobarbital, se ha demostrado eficaz para el control del prurito. El ácido ursodesoxicólico puede ser también útil para mejorar la colestasis.

Bibliografía especial
ALAGILLE D, ESTRADA A, HADCHOUEL M, GAUTIER M, ODIEVRE M, DOMMERGUES JP. Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia): Review of 80 cases. J Pediatr 1987; 110: 195-200. BRUGUERA M, LLACH J, RODÉS J. Non-syndromic paucity of intrahepatic bile ducts in infancy and idiopathic ductopenia in adulthood: The same syndrome? Hepatology 1992; 15: 830-834. VAN EYKEN P, DESMET V. Disordered embryogenesis of the hepatobiliary tract. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berlín, Springer, 1992; 931-970.

343

Hepatopatías alcohólicas
J. Caballería Rovira y A. Parés Darnaculleta
La asociación entre el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desarrollo de enfermedades hepáticas es conocido desde la antigüedad, aunque hasta hace poco tiempo se consideraba que la enfermedad hepática era consecuencia de las deficiencias nutricionales que suelen asociarse al alcoholismo, más que debida al efecto tóxico directo de etanol. En la actualidad existen suficientes datos epidemiológicos, clínicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos tóxicos, el consumo crónico de alcohol es el responsable del desarrollo de la lesión hepática. Epidemiología. El consumo de bebidas alcohólicas constituye un problema creciente, con importantes repercusiones socioeconómicas. En España, como país productor de vino y como consecuencia del aumento del nivel de vida, el problema del alcoholismo es particularmente grave ya que el consumo medio de alcohol es uno de los más elevados del mundo y ha pasado de 8 L de etanol puro por habitante en 1952 a 12,7 L en 1987. Durante este tiempo el consumo de vino ha permanecido constante y el incremento en el consumo de alcohol se ha producido a expensas de la cerveza y de licores de alta graduación. Los resultados de distintos estudios epidemiológicos indican que existe una clara relación entre consumo de alcohol y lesión hepática. Asimismo, existe una correlación directa muy estrecha entre la tasa anual de mortalidad por cirrosis y el consumo de alcohol por habitante. En España la mortalidad por cirrosis ha aumentado de manera paralela al incremento del consumo de alcohol, pasando de 17,3 casos por 100.000 habitantes en 1964 a 22,3 casos por 100.000 habitantes en 1979. Asimismo recientes estudios epidemiológicos han demostrado que una quinta parte de los fallecidos con un consumo alcohólico elevado tenían cirrosis hepática. Aunque existe una clara relación entre la magnitud del consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar una enfermedad hepática, es bien conocido que la cirrosis sólo se presenta en una proporción variable y relativamente baja de alcohólicos crónicos. En una consulta de pacientes alcohólicos, sólo el 40% tiene alteraciones hepáticas y el 15% padece cirrosis. Se ha estimado que el consumo de 180 g/día de etanol durante 25 años es el promedio necesario para desarrollar una cirrosis, que el riesgo de padecer esta enfermedad es 5 veces mayor cuando se consumen 80-160 g/día de etanol, y 25 veces cuando el consumo alcohólico supera los 160 g/día. Estas cifras están referidas a los varones, ya que el riesgo relativo para el desarrollo de una cirrosis es mucho mayor en las mujeres, aun con un consumo menor de alcohol, tanto en cantidad diaria como en duración. Patogenia. Metabolismo hepático del alcohol y efectos tóxicos en el hígado. El alcohol se absorbe rápidamente en el estómago y en el intestino delgado y alrededor del 90% es metabolizado en el hígado, mientras que el resto es eliminado por los riñones o a través de los pulmones. En el interior de la célula hepática el alcohol sufre dos procesos oxidativos, mediante los cuales pasa a acetato, que se incorpora en parte al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A. El primer paso oxidativo se produce fundamentalmente en el citoplasma y está catalizado por la enzima alcohol-deshidrogenasa. En una menor proporción, el etanol se oxida en los microsomas a través de una vía metabólica específica denominada sistema oxidativo microsomal para el etanol. Las catalasas localizadas en los peroxisomas constituyen una tercera vía metabólica, cuya importancia en el hombre es escasa o nula. 344

Etanol NAD Alcoholdeshidrogenasa NADH NADP MEOS H2O2 Catalasa H2O

NADPH Acetaldehído NAD

Aldehídodeshidrogenasa NADH Acetato

Fig. 2.122. Metabolismo hepático del alcohol. MEOS: sistema oxidativo microsomal para el etanol.

Las consecuencias de la oxidación del alcohol son la producción de acetaldehído y un desequilibrio redox, ya que se produce gran cantidad de nicotinamida adenina dinucleótido reducida (NADH) a partir de la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) que actúa como coenzima aceptando hidrogeniones. El segundo paso oxidativo consiste en la formación de acetato, a partir del acetaldehído, acción catalizada por una acetaldehído-deshidrogenasa, con el concurso también de NAD que se reduce a NADH y que todavía contribuye más al desequilibrio redox (fig. 2.122). A la desproporción entre NADH/NAD resultante de la oxidación del etanol y del acetaldehído se le atribuyen multitud de trastornos del metabolismo de los principios inmediatos, especialmente de los glúcidos y de los lípidos, que se observan en los alcohólicos crónicos. Este desequilibrio redox ocasiona una mayor formación de lactato a partir del piruvato, lo que puede favorecer la fibrogénesis hepática. El aumento de NADH interfiere en la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos, lo que puede explicar la hipoglucemia que presentan algunos alcohólicos. Asimismo, se produce un incremento de glicerofosfato y se favorece la síntesis de triglicéridos, hecho que explica la esteatosis. La acción tóxica del acetaldehído se debe a su estructura química, que le confiere una elevada capacidad para reaccionar con los grupos tiol y amino de las proteínas y de otros elementos que forman las membranas celulares. En estudios experimentales se ha demostrado que el acetaldehído inhibe la formación de ATP en las mitocondrias, altera la síntesis y la secreción de proteínas intracelulares e inactiva distintas moléculas con grupos tiol. Es muy probable que estas alteraciones también se produzcan en el hombre, ya que los alcohólicos crónicos tienen lesiones mitocondriales. Estas lesiones constituirían la base para el desarrollo de una serie de cambios celulares al interferir en la síntesis de ATP y, por lo tanto, en el metabolismo normal del hepatocito. El acetaldehído también interfiere en la síntesis proteica y la excreción de glucoproteínas al medio extracelular, debido a que impide la glucosilación, paso necesario para su excreción. Estos fenómenos explicarían, en parte, el incremento del tamaño y el abalonamiento de los hepatocitos, debido a que el aumento de las proteínas intracelulares provocaría una retención de agua por efecto oncótico. Además, el acetaldehído puede

HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS

ejercer su acción tóxica al contribuir a la lipoperoxidación de las membranas celulares. El acetaldehído se une a ciertas moléculas, como la cisteína y el glutatión, capaces de aceptar oxígeno y, por lo tanto, fundamentales para impedir la lipoperoxidación. Estudios experimentales demuestran que la administración de alcohol a los mandriles produce una importante depleción de glutatión y un aumento de la peroxidación lipídica. Otros factores implicados en la patogenia de la lesión hepática alcohólica. En distintos estudios epidemiológicos y en series de alcohólicos crónicos se ha observado que sólo una proporción relativamente reducida de los casos tienen lesiones hepáticas intensas, a pesar de una duración y una magnitud de la ingesta alcohólica similares a las de los alcohólicos sin lesiones. Se deduce, por lo tanto, que deben existir otros factores, además del consumo crónico de alcohol, que influyen en el desarrollo de lesiones hepáticas (tabla 2.107). Entre los factores genéticos que pueden ser responsables de esta susceptibilidad individual, uno de los más importantes es el sexo. Es conocido que las mujeres desarrollan una lesión hepática más grave con una menor cantidad y una duración inferior de la ingesta que los varones. Además, las mujeres con hepatitis alcohólica pueden evolucionar hacia una cirrosis, a pesar de la supresión de la ingesta, hecho que no se observa en los varones. Estos fenómenos pueden deberse a diferencias en el contenido corporal de agua, que determinarían un menor volumen de distribución del etanol en las mujeres. Los niveles plasmáticos de etanol que se alcanzan después de la ingesta de una cantidad de alcohol son más elevados en las mujeres que en los varones, lo que está en relación con una menor actividad de la alcohol-deshidrogenasa gástrica en el sexo femenino y, posiblemente, a una menor oxidación del etanol en el estómago. Por último, estas diferencias podrían deberse a factores hormonales, aunque este hecho no se ha demostrado en la especie humana. Se ha observado que algunos antígenos de histocompatibilidad (HLA) son más frecuentes en los pacientes con cirrosis alcohólica que en controles sanos. Recientemente también se ha comprobado que la prevalencia de determinados antígenos es mayor en los alcohólicos con lesiones iniciales que en los que presentan cirrosis, como si tuvieran un efecto protector. Sin embargo, no se ha podido establecer una clara asociación entre la hepatopatía alcohólica y alguno de los antígenos del sistema HLA. También se ha considerado la prevalencia de las distintas isoenzimas de la alcohol-deshidrogenasa y de la aldehído-deshidrogenasa, sin que se haya podido demostrar que la población alcohólica tenga un patrón enzimático distinto al de la población no alcohólica. Asimismo, en los alcohólicos con lesión hepática se ha observado una menor actividad de las enzimas que intervienen en el metabolismo oxidativo del etanol, relacionada con el grado de lesión hepática. Por ello, es probable que la disminución de la actividad de estas enzimas en el hígado de los alcohólicos sea más el resultado de una lesión celular que de un trastorno constitucional. En los alcohólicos crónicos es frecuente que existan deficiencias nutricionales más o menos importantes, debido sobre todo a una dieta inadecuada, aunque el alcohol también puede interferir en la digestión, la absorción y el metabolismo de los principios inmediatos, las vitaminas y los oligoelementos. Los pacientes con hepatitis alcohólica presentan un consumo menor de calorías no alcohólicas, principalmente glúcidos y proteínas, que aquéllos sin lesiones hepáticas o con lesiones iniciales. Los alcohólicos crónicos también presentan deficiencias de vitaminas y oligoelementos, lo que podría contribuir al desarrollo de ciertas lesiones como la fibrosis hepática. Existen diversas alteraciones de la inmunidad tanto celular como humoral en los alcohólicos crónicos, en particular en los que presentan lesiones hepáticas. La influencia de estas alteraciones inmunitarias sobre la lesión celular no está clara, ya que muchos de estos trastornos podrían ser una consecuencia de la lesión hepática más que su causa. Re-

TABLA 2.107. Patogenia de la hepatopatía alcohólica
Toxicidad directa del alcohol Otros factores Sexo Antígenos de histocompatibilidad Isoenzimas de la alcohol-deshidrogenasa y de la aldehído-deshidrogenasa Malnutrición Alteraciones inmunológicas Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C

cientemente se ha descrito la presencia de anticuerpos frente a complejos acetaldehído-proteínas y se ha sugerido que los inmunocomplejos resultantes podrían estar en relación con la progresión de las lesiones hepáticas. Por último, debe considerarse la influencia de otros agentes que pueden coexistir con el alcohol y ser los responsables del desarrollo de la lesión celular en los alcohólicos crónicos. En este sentido, se ha observado que la prevalencia de marcadores del virus de la hepatitis B en los alcohólicos es mayor en los que presentan lesión hepática que en los no hepatópatas. Sin embargo, no existen evidencias claras que indiquen que el virus B sea un elemento que contribuya a la progresión de la lesión hepática. En los alcohólicos crónicos con lesión hepática se ha observado un aumento de la prevalencia de anticuerpos anti-virus C, en relación directa con la gravedad de la lesión. Además, dentro de cada grupo de lesión alcohólica, los pacientes con antivirus C presentan alteraciones biológicas más acusadas que los que no tienen anticuerpos. Todo ello sugiere que el virus de la hepatitis C puede contribuir al desarrollo de las lesiones hepáticas en los alcohólicos.

Esteatosis hepática alcohólica
El depósito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos es la lesión hepática más frecuente y se observa en la mayoría de los alcohólicos, como lesión única o asociada a otras alteraciones más graves. Patogenia. La esteatosis hepática se produce como consecuencia de los cambios en el metabolismo de los lípidos ocasionados por el alcohol. En la patogenia de la esteatosis intervienen tanto un mayor aporte de los sustratos necesarios para la síntesis hepática de lípidos como un incremento de la actividad de las enzimas que intervienen en dicha síntesis. El etanol favorece el transporte de ácidos grasos al hígado no sólo a partir del tejido adiposo sino también a partir del intestino delgado. Además, durante la oxidación del etanol se forman equivalentes reducidos y dos moléculas de carbono que pueden ser utilizadas para la síntesis de lípidos, mientras que los cambios en el estado redox inhiben la oxidación de los ácidos grasos. La ingestión crónica de etanol incrementa la actividad de varias enzimas que intervienen en la síntesis de triglicéridos y de fosfolípidos. Finalmente, en el alcoholismo crónico existe una alteración de los microtúbulos que dificulta la excreción de lipoproteínas al torrente sanguíneo. Anatomía patológica. La lesión elemental consiste en el depósito de vacuolas de grasa de distinto tamaño en el interior del hepatocito. Estas vacuolas se van uniendo progresivamente hasta formar una gran vacuola sin membrana que ocupa todo el citoplasma y desplaza al núcleo hacia la periferia de la célula. En ocasiones se produce lesión celular, ya sea por la distensión que provoca la vacuola o por una alteración en las membranas celulares, que induce una respuesta inflamatoria con la participación de linfocitos y macrófagos, constituyendo los lipogranulomas. La esteatosis se localiza preferentemente en las áreas centrolubilillares, aunque puede ocupar todo el lobulillo. 345

A menudo se asocia a otras lesiones hepáticas. En definitiva. anorexia. Se había sugerido que la fibrosis dependería del colapso de zonas necrosadas tras una hepatitis alcohólica. La hepatomegalia es constante y la ictericia frecuente. Las pruebas biológicas son inespecíficas. hepatitis alcohólica o cirrosis. En la hepatitis alcohólica se observan con frecuencia trombocitopenia y leucocitosis con desviación a la izquierda. en cuyo caso la sintomatología depende de la lesión asociada. pérdida de peso. La hepatitis alcohólica se caracteriza por la existencia de áreas de necrosis celular. Si bien la esteatosis simple tiene un buen pronóstico. ictericia. En este sentido. El espectro clínico de la hepatitis alcohólica es muy amplio y comprende desde formas asintomáticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. Desde el punto de vista clínico se presenta con sintomatología inespecífica. dolor abdominal. Esta lesión. Es habitual que estos pacientes tengan una colestasis intensa. Muchos pacientes tienen trastornos generales inespecíficos y hepatomegalia. La palpación del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. La localización preferentemente centrolobulillar de las lesiones explica la observación de colagenización reparativa de esta área y el desarrollo de hipertensión portal. por lo común se hallan presentes signos de colestasis. con aumento de las concentraciones de triglicéridos y de colesterol. utilizado inicialmente para describir un síndrome clinicopatológico. otros estudios han señalado que es la fibrosis sinusoidal o la fibrosis alrededor de las venas centrales la responsable de la progresión de las lesiones. Por el contrario. pero en la actualidad se considera que es consecuencia del aumento de la actividad fibrogénica hepática. A veces puede observarse una proliferación periportal de conductillos biliares alrededor de los cuales existe un infiltrado inflamatorio de neutrófilos que se asocia a una intensa colestasis. estigmas de hábito cirrótico. Hepatitis alcohólica El término hepatitis alcohólica. La evolución de la fibrosis hepática es poco conocida. suficientemente reconocida. En la esteatosis masiva se han descrito casos con una rápida evolución hacia la muerte cuando desarrollan encefalopatía. que pueden fallecer en poco tiempo. con descenso del tiempo de protrombina y con encefalopatía hepática. Cuadro clínico. en ocasiones.000 nKat/L). de límites irregulares y de localización perinuclear. Las alteraciones de los lípidos séricos son prácticamente constantes. ascitis y encefalopatía hepática. tanto clínica como histopatológica. con acusados trastornos del metabolismo de los lípidos. La posible evolución de la esteatosis alcohólica a cirrosis hepática ha sido motivo de discusión durante muchos años. con cociente ASAT/ALAT habitualmente mayor de 2. aunque inicialmente se la describió como una lesión bien definida. La GGT suele estar muy elevada. las cuales abarcan desde cuadros asintomáticos hasta otros de insuficiencia hepatocelular grave con ictericia. Al cabo de pocos días aparece dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio. con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares. como fibrosis. se distribuye con preferencia en los hepatocitos situados alrededor de la vena central y se acompaña de una sintomatología más florida. En la mitad de los casos se comprueba un descenso importante del tiempo de protrombina y una hiperbilirrubinemia conjugada. Pronóstico y tratamiento. La esteatosis hepática masiva tiene mayor repercusión clínica. La esteatosis microvesicular alcohólica suele asociarse a esteatosis de vacuolas grandes y alteraciones propias de una hepatitis alcohólica. Estos datos morfológicos obligan a descartar una obstrucción de las vías biliares extrahepáticas. como astenia. pero se considera que la fibrosis pericelular y el engrosamiento de la pared de las venas terminales podrían tener un papel importante en la progresión a la cirrosis. con transaminasas ligeramente elevadas. intensamente acidófilo. Los datos más constantes son una elevación de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y pequeños aumentos de las transaminasas. por lo general. define unas alteraciones morfológicas que se asocian a manifestaciones clínicas muy variables. Fibrosis hepática alcohólica La fibrosis hepática sin lesiones de hepatitis alcohólica. Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis. Por otra parte. favorable. En la analítica destaca una hipertransaminasemia. ictericia y fiebre. Cuadro clínico. Por lo general se trata de alcohólicos crónicos que en el curso de un período de intensificación de su ingesta alcohólica presentan astenia. Las manifestaciones clínicas de la fibrosis hepática son más acusadas que las de los pacientes con cambios mínimos o con esteatosis. que rara vez sobrepasan las 300 U/mL (5. Los exámenes biológicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular.HEPATOLOGÍA En los últimos años se ha descrito una forma especial de esteatosis en los alcohólicos caracterizada por la presencia de múltiples vacuolas grasas de pequeño tamaño en el citoplasma celular que no suelen desplazar al núcleo. El resto de la exploración muestra. La esteatosis microvesicular suele recuperarse con la abstinencia. aunque se han descrito algunos casos con colestasis intensa y alteración acusada de la función hepática. denominada esteatosis microvesicular alcohólica. sin esteatosis y sin cirrosis no es una entidad clinicopatológica 346 . y están constituidos por una agregación de fibrillas de naturaleza proteica. lengua carencial e. otros estigmas de alcoholismo. la evolución puede ser menos favorable en los pacientes que siguen bebiendo y que además tiene otras lesiones histológicas. pero menos intensas que las de la hepatitis alcohólica. Casi siempre la ASAT es superior a la ALAT. Una circunstancia infrecuente que puede ocurrir en estos casos de esteatosis masiva es la muerte súbita por embolia pulmonar grasa. en una proporción menor. Asimismo. con hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de la fosfatasa alcalina. puede existir junto con una hepatitis alcohólica y con grados más o menos intensos de colestasis hística. como hipertrofia parotídea. en el 30% de los casos hay dolor abdominal y. anorexia. que reciben el nombre de hialina alcohólica o cuerpos de Mallory. pues la abstinencia de alcohol y la administración de una dieta equilibrada con suplementos vitamínicos conduce a la remisión de las lesiones. ya que puede presentarse con manifestaciones de insuficiencia hepática grave. se ha indicado que la presencia de una fibrosis perivenular es un signos predictivo de la progresión de la lesión hacia formas de fibrosis septal y cirrosis. La anemia macrocítica es secundaria al alcoholismo y a carencias nutritivas. En estos casos hay que descartar una infección concomitante. fibrosis o cirrosis. en cuyo interior se observan agregados de un material homogéneo. Sin embargo. se ha observado que existe un número creciente de pacientes alcohólicos que presentan un aumento del colágeno hepático como única lesión histológica. vómitos y. a menudo. náuseas y vómitos. incluso. parece claro que la fibrosis en el área 3 del ácino hepático es uno de los factores determinantes de la progresión hacia la cirrosis en los pacientes alcohólicos. naúseas. Anatomía patológica. El pronóstico de la esteatosis hepática alcohólica sin otras lesiones asociadas es. La esteatosis hepática aislada suele ser asintomática y manifestarse sólo por una hepatomegalia blanda e indolora. neuritis periférica. La prevalencia de esta lesión es baja y probablemente refleja una mayor lesión celular. en general de localización centrolobulillar. En estas áreas de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un citoplasma claro.

como polineuropatía. a veces.123). es más frecuente que exista un aumento del volumen eritrocitario y del cociente ASAT/ALAT y una menor concentración sérica de proteínas totales y de albúmina. se debe prevenir y tratar el síndrome de abstinencia. por lo general durante su estancia hospitalaria. de instauración brusca. La rehidratación. También es importante el tratamiento adecuado de las infec- ciones y de otras complicaciones (ascitis. un tiempo de protrombina inferior al 50% y la presencia de encefalopatía hepática y de insuficiencia renal son indicadores de la mala evolución de la enfermedad. d-penicilamina). encefalopatía y hemorragia digestiva) muy frecuentes en estos pacientes.005 Fig. Se han ensayado multitud de tratamientos específicos: glucocorticoides. un abdomen agudo.35 0 500 1.2 µmol/L). Otras veces predominan las manifestaciones propias de una hepatopatía crónica. Asimismo. una serie de medidas de carácter general que por sí solas permiten reducir sensiblemente la mortalidad inmediata de estos pacientes. donde se ausculta un soplo debido a la presencia de anastomosis arteriovenosas intrahepáticas y a un aumento del flujo arterial hepático. En estos casos es frecuente hallar un aumento de colágeno en las áreas centrolobulillares. Aunque el efecto beneficioso de la abstinencia no está sufi- 0. En otras ocasiones la hepatitis alcohólica se manifiesta como una colestasis muy intensa. lo que explica la hipertensión portal. 2. la persistencia de la ingesta alcohólica desempeña un papel fundamental en la evolución de la enfermedad.65 0. Con menor frecuencia la hepatitis alcohólica cursa con signos y síntomas de insuficiencia hepatocelular grave.75 0.500 No abstinentes p = 0. Los resultados obtenidos hasta el momento son negativos o contradictorios. Por último. nutrición con aminoácidos. Recientemente se han descrito casos de colestasis simple sin lesiones de hepatitis alcohólica atribuibles al efecto tóxico del alcohol sobre la secreción biliar. Se ha demostrado que la persistencia del consumo de alcohol. Cirrosis hepática alcohólica La cirrosis hepática alcohólica presenta las mismas manifestaciones clínicas que la cirrosis de otra etiología. una colangitis o un absceso hepático. Las únicas diferencias analíticas de estos pacientes son unos niveles de ALAT inferiores a los que se detectan en la hepatitis crónica C. esta variabilidad se halla determinada por la distinta gravedad de los pacientes incluidos en cada serie. aunque algunas mujeres desarrollan una cirrosis a pesar de la abstinencia. cianidanol. Medidas generales. simulando una etiología obstructiva. La hepatitis alcohólica es una lesión precirrótica y se ha considerado que sería el paso intermedio obligado para que los alcohólicos crónicos desarrollaran una cirrosis. así como preparados polivitamínicos del complejo B. como una colecistitis. Debe considerarse que estos factores sólo son válidos cuando reflejan propiamente la intensidad de la insuficiencia hepatocelular.000 Días 1. En el tratamiento de la hepatopatía alcohólica es fundamental aplicar de manera precoz. lo que explica el aspecto latescente del plasma. La mortalidad inmediata de la hepatitis alcohólica oscila entre el 10 y el 25% de los casos. Pronóstico. 347 . hormonas hepatotróficas (insulina y glucagón).85 Probabilidad 0. Estas alteraciones se producirían como consecuencia del consumo crónico de alcohol.HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS Estas manifestaciones clínicas de la hepatitis alcohólica sugieren. constituyendo el síndrome de Zieve. Probabilidad de supervivencia en la hepatopatía alcohólica según la persistencia o no de la ingestión de alcohol. La hepatitis crónica que presentan los alcohólicos no tiene unas características clínicas definidas y en general se detecta al practicar una biopsia hepática. falleciendo los pacientes a los pocos días con una insuficiencia renal progresiva. pero en general la supervivencia depende de la prosecución o el abandono del consumo de bebidas alcohólicas (fig. trastornos de conducta o cuadros delirantes indicativos de un síndrome de abstinencia. aunque son más frecuentes las alteraciones ligadas al alcoholismo. lo que puede dificultar el diagnóstico.123. esteroides anabolizantes. así como las manifestaciones extrahepáticas de alcoholismo crónico. En este sentido son más evidentes los signos de desnutrición e hipovitaminosis.55 Abstinentes 0. El aumento de los lípidos sanguíneos se produce fundamentalmente a expensas de los triglicéridos. la hipertrofia parotídea y la retracción palmar de Dupuytren. la corrección de los trastornos electrolíticos y el aporte calórico suficiente son capaces de mejorar notablemente el estado general del enfermo. en particular las derivadas de una hipertensión portal. pero el hecho de que se recuperen tras la supresión de la ingesta alcohólica es muy sugestivo de que el agente responsable de la enfermedad sea el alcohol. La detección de los anticuerpos antivirus C permite delimitar mejor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crónicas. en particular tiamina. A menudo. Tratamiento específico. Tratamiento. niacina y fosfato de piridoxal. En estos casos debe efectuarse el diagnóstico diferencial con el carcinoma hepatocelular. Aunque existe una serie de factores de predisposición individual que influyen en la progresión de la hepatitis alcohólica aguda. la extensión de la lesión hepática y el sexo femenino son factores que contribuyen al desarrollo de una cirrosis. los enfermos afectos de una hepatitis alcohólica ingresan con signos acusados de deshidratación y desnutrición.500 2. A veces el cuadro de hepatitis alcohólica se asocia a esteatosis masiva. hemólisis e hiperlipemia transitoria. La identificación del factor etiológico reviste gran importancia para establecer el diagnóstico. En la actualidad los tratamientos más prometedores son los glucocorticoides y la nutrición parenteral con aminoácidos. antitiroideos. En otros casos la hepatomegalia puede tener una superficie abollonada. antifibrogénicos (colchicina. Abstinencia. 2. En ocasiones la hepatitis alcohólica es totalmente asintomática y se diagnostica en pacientes alcohólicos que consultan por problemas extrahepáticos o que están ingresados para el tratamiento del síndrome de dependencia alcohólica y a los que se practica una biopsia hepática debido a la presencia de alguna alteración biológica. Hepatitis crónica alcohólica Los alcohólicos presentan con relativa frecuencia lesiones semejantes a una hepatitis crónica de etiología vírica.000 2. Es conveniente administrar vitamina K. silimarina y S-adenosilmetionina. ya que la mayoría de los pacientes con uno o más de estos trastornos fallecen en un corto período de tiempo.95 0. sobre todo en las formas graves que requieren hospitalización. como ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas.45 0. Una hiperbilirrubinemia superior a 12 mg/dL (205. La evolución de la cirrosis alcohólica es variable.

La enfermedad aparece con una prevalencia media aproximada de 1 cada 30. 2: 33-42. MITCHELL MC. PARÉS A. DUFOUR MC. de modo que muchas de ellas se consideran enfermedades pediátricas. incorporarse a diversas proteínas (como la superóxido-dismutasa) o eliminarse por la bilis unido a proteínas no bien identificadas. el contenido del organismo adulto varía entre 30 y 100 mg. 9: 79-85. Prieto Valtueña TABLA 2. RAMOND MJ.2951. próximo al locus de la esterasa-D. RODÉS J. Prevalence and clinico-pathological features. PARÉS A. CHAPUT JC et al. En la tabla 2. Influence of abstinence. desde el cual es transportado fundamentalmente al interior del híga348 do. generalmente de carácter genético y hereditario. Semin Liver Dis 1988. sex and extent of hepatic damage. PARÉS A. CABALLERÍA J. una vez absorbido en las porciones proximales del intestino.HEPATOLOGÍA cientemente aclarado. A randomized controlled trial. éstas pueden causar una afección hepática irreversible y cirrosis. Histologic spectrum of alcoholic liver disease.000 nacimientos. Los signos de mal pronóstico son el incremento de la ictericia en ausencia de una obstrucción extrahepática o de una hepatitis alcohólica. unido a la albúmina y a distintos aminoácidos. el desarrollo de una encefalopatía. UCHIDA T. MATHURIN P. Enfermedades metabólicas del hígado O. CABALLERIA J. 6: 221-232. se produce una acumulación progresiva del cobre . HARFORD TC. pasa al plasma. Semin Liver Dis 1986. existen estudios que demuestran una mayor supervivencia y un retraso en la aparición de complicaciones en los cirróticos que dejan de beber. Hepatology 1991. J Hepatol 1986. 326: 507-512. BARRERA JM. POYNARD T. por lo que la excreción biliar de cobre (1. Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson. la hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y la aparición de insuficiencia renal funcional progresiva. THEODORE C. CABALLERÍA J. MONTULL S. No existe circulación enterohepática del metal. ERCILLA G. Semin Liver Dis 1988. Med Clin North Am 1989. la cirrosis hepática compensada en un enfermo que no presenta episodios de hepatitis alcohólica tiene una supervivencia acumulada media relativamente prolongada. N Engl J Med 1992. la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético. 12: 1. 14: 1. N Engl J Med 1988. MEZEY E. PARÉS A. ya que se incorpora a múltiples proteínas con actividad enzimática e interviene en la formación de melanina o del tejido colágeno. En condiciones normales. En consecuencia. La mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Wilson puede adscribirse a los efectos tóxicos causados por la acumulación de este metal en el organismo. El cobre hepático puede unirse a la ceruloplasmina y pasar de nuevo al plasma (de hecho. LIEBER CS. TORRES M.650. A continuación se revisarán las principales entidades clínicas de este grupo. BRUGUERA M. GRANT BF. CABALLERÍA L et al. Hepatitis C virus antibodies in chronic alcoholic patients. Bibliografía especial DIEHL AM. son causa de enfermedad hepática en el adulto. La enfermedad de Wilson se hereda con carácter autosómico recesivo. De todas formas. Alcoholic foamy degeneration in Spain. La frecuencia y el momento de presentación de la sintomatología hepática es muy variable. CABALLERÍA J. es un trastorno hereditario del metabolismo del cobre caracterizado por una disminución en la excreción biliar de este metal. Association with severity of liver injury.108.639-1. HERLONG HF. BRUGUERA M. Hepatology 1990. MACSWEEN RNM. 73: 815-830. El cobre está presente en múltiples alimentos y. Algunas enfermedades metabólicas afectan casi exclusivamente al hígado. En los pacientes que presentan un rápido deterioro de su estado general tras un período de estabilidad debe considerarse la posibilidad de que hayan desarrollado un hepatocarcinoma. RUEFF B. 319: 1. El trastorno genético guarda relación con una mutación en el brazo largo del cromosoma 13.299.7 mg/día) representa su principal vía de eliminación en el organismo. o degeneración hepatolenticular.108 se indican las principales de dichas enfermedades. Biochemical and molecular basis of alcohol-induced injury to liver and other tissues. MADREY WC. que puede llegar a ser de casi 10 años. mientras que otras producen también alteraciones en otros órganos o sistemas. A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. BURT AD.090-1. Etiología y prevalencia. 8: 12-25. RODÉS J. Alcoholic liver disease. con su consiguiente acumulación progresiva en diferentes órganos y sistemas. Enfermedades metabólicas que afectan el hígado Enfermedad de Wilson Déficit de α1-antitripsina Hemocromatosis Porfiria hepática Fructosemia Galactosemia Glucogenosis tipo III Glucogenosis tipo IV Síndrome de Hurler Tirosinemia Déficit de ornitinacarbamil-transferasa Cistinosis Enfermedad de Niemann-Pick tipo II Enfermedad por acumulación de ésteres de colesterol Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Wolman Abetalipoproteinemia Defectos en la oxidación de ácidos grasos Enfermedad de células falciformes Talasemia Síndrome de Zellweger Alteraciones en la síntesis de sales biliares Síndrome de Shwachman Las enfermedades metabólicas del hígado comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se produce una alteración de la función hepática en relación con un trastorno bioquímico. Patogenia. mientras que otras. las más frecuentes. el 70% del cobre plasmático se encuentra ligado a esta globulina). RODÉS J. Liver 1989. 8: 91-102. Beloqui y J. En su evolución. En la enfermedad de Wilson parece existir una disminución en la excreción biliar de cobre debida a un trastorno bioquímico todavía no bien identificado.096. Effect of parenteral aminoacid supplementation on short-term and long-term outcomes in severe alcoholic hepatitis. BRUGUERA M. Histological course of alcoholic hepatitis. Alcoholic hepatitis: Clinicopathologic features and therapy. Epidemiology of alcoholic liver disease. El cobre es un elemento esencial para el organismo.2-1.

el núcleo caudado y el tálamo e. en la región límbica de la córnea. la administración de 349 . Una concentración normal de cobre hepático excluye el diagnóstico. A menudo la enfermedad de Wilson provoca manifestaciones psiquiátricas. la concentración sérica de cobre no unido a ceruloplasmina (5-12 µg/dL en individuos normales) está elevada. En la mayoría de los pacientes existe además una disminución o ausencia de ceruloplasmina circulante (por alteración en su síntesis hepática) que ocasiona un aumento de la concentración sérica de cobre no unido a ceruloplasmina y facilita la acumulación sistémica del metal. en la membrana de Descemet. En ocasiones es necesario utilizar una lámpara de hendidura para su observación. con acinesia y rigidez. Las manifestaciones endocrinológicas de la enfermedad son variadas e incluyen intolerancia a la glucosa. Por otro lado. hipoparatiroidismo. sólo si coinciden con una tasa baja de ceruloplasmina. Por lo general. en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta (entre los 12 y los 23 años). Inicialmente aparecen cambios grasos. en pacientes no tratados. aunque la relación de ésta con la sobrecarga de cobre no está bien definida. por lo que un diagnóstico precoz es imprescindible para lograr una recuperación adecuada. El diagnóstico de la enfermedad de Wilson se basa en los datos clínicos (signos de afectación hepática o neurológica. Por ello es conveniente descartar la posibilidad de una enfermedad de Wilson en adolescentes con anemia hemolítica y prueba de Coombs negativa. En el 10-30% de los pacientes se diagnostica una hepatitis crónica activa. las manifestaciones neurológicas aparecen algo más tarde que las manifestaciones hepáticas e invariablemente se acompañan de manifestaciones oftalmológicas en forma de anillo de Kayser-Fleischer. Finalmente. con lo que el exceso del metal puede eliminarse tras un año de tratamiento. Inicialmente los síntomas pueden ser poco expresivos. El 25% de los casos pueden comenzar con varias manifestaciones simultáneamente. a través de un mecanismo oxidativo. incluso. Posteriormente se establece la cirrosis. que incluso motivan el ingreso de estos pacientes en clínicas para enfermos mentales. es posible emplear trientina (1-2 g/día por vía oral).ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO en el hígado y. endocrinológica (12%) o renal (1%). de forma más o menos extensa. También existe mayor incidencia de convulsiones. erosiones de la placa limitante. también puede aparecer en otras situaciones que cursan con retención de cobre. por liberación al plasma de los depósitos hepáticos. aunque la degeneración grasa. mientras que unos niveles elevados permiten diagnosticar la enfermedad. durante toda la vida del paciente. Radiológicamente se observan signos de osteoartrosis. hay distonía y movimientos involuntarios. pero la enfermedad de Wilson también es causa de psiconeurosis. La concentración hepática de cobre (15-55 µg/g de peso seco en situación normal) se eleva por encima de 250 µg/g en estos pacientes. En ocasiones se observa temblor de reposo y de actitud. Si existe intolerancia a ambos agentes quelantes. En la mayoría de los casos. a otros órganos y sistemas. colapso de la trama de reticulina. con glucogenización del núcleo y. la redistribución intrahepática de grandes cantidades de cobre puede ocasionar una hepatitis fulminante. Otras manifestaciones hematológicas. Dichas crisis suelen ser autolimitadas y pueden preceder en años a la aparición de otras manifestaciones. en la corteza cerebral. Se encuentra en la mayoría de los pacientes con afectación neurológica. En algunos casos aparece un cuadro parkinsoniano. entre los parientes del paciente. La liberación brusca de cobre hepático provoca una sobrecarga eritrocitaria de este metal y. En casos avanzados aparecen distonía. crisis de hemólisis intravascular aguda. infiltración linfocitaria portal de intensidad variable. es imprescindible realizar un estudio familiar para detectar nuevos casos. Aunque de poca utilidad en la detección de la afectación hepática. cuerpos de Mallory. El objetivo inicial del tratamiento es eliminar el exceso de cobre del organismo y posteriormente. el globo pálido. permiten sospechar el diagnóstico. Cuadro clínico. guardan relación con el grado de insuficiencia hepática y/o de hipertensión portal. se obtienen excreciones urinarias de cobre de 25 mg/día. las funciones superiores permanecen generalmente conservadas. hematológica (15%). permiten sospecharlo. En general la afectación hepática sigue un curso insidioso y progresivo y en muchos casos sólo se manifiesta cuando ya existe una cirrosis hepática establecida. La evolución natural de la enfermedad es siempre mortal. En ocasiones. espasticidad. técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) son capaces de detectar precozmente alteraciones del patrón cerebral normal y. con la que también se logra aumentar la eliminación urinaria de cobre. si bien los hallazgos no son específicos. como la leucopenia. Se produce por el depósito de gránulos de cobre. impedir su reacumulación. retrasos de la maduración sexual. El patrón histológico per se no permite establecer el diagnóstico. Los estudios necrópsicos demuestran la existencia de signos degenerativos y cavitarios en el putamen. con signos de insuficiencia hepatocelular y/o hipertensión portal. El hallazgo de niveles disminuidos de ceruloplasmina en presencia de anillo de Kayser-Fleischer permite establecer el diagnóstico. Para impedir su reacumulación se utilizan dosis de mantenimiento de 1 g diario de d-penicilamina. fundamentalmente colestasis crónicas. la eliminación urinaria del metal (inferior a 40 µg/24 h en condiciones normales) también aparece elevada (por encima de 100 µg/24 h e. rigidez y contracturas en flexión. con síntomas o signos de afectación hepática (42%). La d-penicilamina es el tratamiento de elección. Una vez establecido éste. El contenido cerebral de cobre guarda relación con la gravedad de dichos hallazgos y de las manifestaciones neurológicas. en ocasiones. depresiones mayores. en la mayoría de los casos éstos son inferiores a 20 mg/dL. El anillo de Kayser-Fleischer consiste en una banda de coloración parda o verdosa que aparece. Aunque muy característico de la enfermedad de Wilson. ginecomastia y amenorrea. psiquiátrica (10%). trombocitopenia o tendencia hemorrágica. Con dosis iniciales de 500 mg 4 veces al día. los cuerpos de Mallory y los depósitos de cobre detectados mediante la técnica de la rodamina o del ácido rubeánico. neurológica (34%). pero la progresión de la enfermedad provoca de forma típica trastornos del movimiento de una gran diversidad. Aunque el 15% de los pacientes con afectación hepática presenta niveles normales de ceruloplasmina. con ataxia y disartria. La incidencia de hepatocarcinoma es baja. pueden detectarse signos histológicos de hepatitis crónica activa. sólo aparecen alteraciones del comportamiento o del rendi- miento escolar o laboral. en otros. alcanzando niveles de hasta 50 µg/dL. posteriormente. la enfermedad se hace aparente en la infancia tardía. por vía oral. que se acompaña de una liberación masiva del metal a la circulación general. incluso. Es frecuente la aparición de osteopenia y el 25-50% de los casos evolucionados presentan síntomas articulares espinales o en grandes articulaciones de las extremidades. En la enfermedad de Wilson se han descrito asimismo trastornos de la función tubular proximal renal y acidosis tubular distal. A pesar de ello. Diagnóstico. esquizofrenia e incluso demencia orgánica. a menudo asintomáticos. Tratamiento. fibrosis y. pero puede estar ausente en niños asintomáticos o en individuos que sólo presentan afectación hepática. con características clinicopatológicas similares a las de otra etiología. presencia de anillo de Kayser-Fleischer) y analíticos. En casos de intolerancia a este fármaco. unido a metaloproteínas. superior a 1. También se ha descrito una mayor incidencia de colelitiasis en estos enfermos. Los niveles de cobre en LCR también se encuentran elevados en los casos con afectación neurológica. conforme la enfermedad avanza.000 µg/24 h). la glucogenización de los núcleos. macronodular o con un patrón mixto micromacronodular.

con el que se logra además una mejoría significativa de las manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad. Se ha demostrado que dicho procedimiento corrige el trastorno metabólico. Cuadro clínico. porfiria cutánea tarda y anastomosis portocava o excesiva administración oral o parenteral de hierro.3 mg en la mujer menstruante). se sabe que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. que corresponden a los agregados de α1-AT. La sustitución en posición 342 de una glutamina por lisina resulta en el alelo Z. una vez confirmado el diagnóstico. Dado que las pérdidas de hierro del organismo son constantes (alrededor de 0. no en la síntesis. de un riesgo aumentado de degeneración maligna a hepatocarcinoma. La presencia del alelo Z determina una alteración. una disminución de la actividad antiproteasa podría favorecer un mecanismo proteolítico de afectación hepática. expresándose de forma codominante el perteneciente a cada uno de los cromosomas de este par.HEPATOLOGÍA sulfato o acetato de cinc (50 mg diarios) disminuye la absorción intestinal de cobre. El déficit de α1-AT puede asociarse al desarrollo de enfisema precoz. cirrosis hepática. por lo tanto. que ocurre en el 10% de los recién nacidos homocigotos. El 70% de los pacientes presen- . dado que la patogenia de la afectación hepática parece más relacionada con la acumulación de α1AT que con su déficit. el fenotipo final de α1-AT (Pi = inhibidor de la proteasa) es el resultado de la expresión independiente de los dos alelos progenitores. Los hepatocitos de los individuos homocigotos contienen glóbulos eosinófilos citoplasmáticos. se piensa que en los individuos con el alelo Z. Sin embargo. Hemocromatosis Se denomina hemocromatosis a la lesión celular y la fibrosis tisular que ocurren como consecuencia del depósito excesivo de hierro en células parenquimatosas.9 mg diarios en el varón y de 1. La manifestación hepática inicial. especialmente en varones y por causa desconocida. Aproximadamente el 10-20% de los individuos con PiZZ desarrollan enfermedad hepática significativa. la existencia de cirrosis se acompaña. Los individuos heterocigotos para el alelo Z (PiMZ o SZ) también presentan mayor riesgo de hepatitis crónica y cirrosis. Tratamiento. Etiología y prevalencia. En adultos. Por lo general el cuadro se resuelve espontáneamente en los primeros 6 meses de vida. metabólico o ambiental deben estar implicados en la patogenia de la lesión hepática. se produce una acumulación intracelular de ésta. Sin embargo. que provocaría un aumento de la actividad proteolítica lisosómica. la afectación hepática guarda relación con la acumulación intracelular de α1-AT. en contra de esta posibilidad. de forma que sólo el 15% de la proteína sintetizada es excretada al torrente circulatorio. realizar un estudio familiar. Dado su bajo peso molecular. el fenotipo α1-AT del hígado donante. En la población normal el alelo más común es el denominado M. en ligamiento genético con locus de HLA. pero en el 21-53% de los casos puede progresar hacia una cirrosis juvenil.700 en Suecia a 1 en 5. Hemocromatosis idiopática La hemocromatosis primaria. que es más frecuente en los varones que en las mujeres. La hemocromatosis primaria y la secundaria a anemias son las más frecuentes. la prohibición de fumar y la administración intravenosa de α1AT (purificada de plasma humano u obtenida por técnicas recombinantes) puede detener la evolución de la enfermedad. Etiología y prevalencia. el único tratamiento posible de la enfermedad hepática es el trasplante hepático.UU. Los pacientes con déficit de α1-AT presentan generalmente el tipo Z. Aunque se ignora cuál es el gen implicado en la enfermedad. no se acumula en el hígado y mantiene unos niveles séricos de alrededor del 50% del valor normal. Su concentración sérica normal es de 150-350 mg/dL y representa la mayor parte de la fracción α1 de las globulinas. El gen de la α1-AT se encuentra en el cromosoma 14. la gran variabilidad en la presentación de la enfermedad hace suponer que otros factores de carácter hormonal. También pueden ponerse de manifiesto mediante técnicas de inmunofluorescencia o de inmunoperoxidasa utilizando antisuero anti-α1-AT. En casos de enfermedad hepática avanzada o fulminante se recomienda el trasplante hepático. Si éstos se hallan disminuidos. la sobrecarga férrica en todos los casos de hemocromatosis sólo puede ocurrir como consecuencia de dos mecanismos: un aumento en la absorción intestinal de hierro o una administración parenteral del metal. resulta en el alelo S. pero. a partir del trasplante. tras su síntesis y excreción hepática es capaz de difundir a todos los tejidos intersticiales. que resulta en un fenotipo PiMM. ya que el receptor expresa. Los individuos homocigotos ZZ presentan unos niveles séricos de α1-AT inferiores a 50 mg/dL. El mecanismo de lesión hepática en el déficit de α1-AT no está definitivamente establecido. idiopática o hereditaria es un trastorno genético del metabolismo del hierro caracterizado por un aumento en la absorción intestinal de hierro. Por un lado. Por ello. y de forma característica presentan PAS-positividad tras tratamiento con diastasa. Patogenia. la afectación 350 hepática puede cursar de forma asintomática durante largos períodos y ponerse de manifiesto sólo cuando existe una cirrosis establecida (que aparece en aproximadamente el 10% de los adultos ZZ). La hemocromatosis puede ser heredada genéticamente (hemocromatosis primaria o idiopática) o adquirida (hemocromatosis secundaria) en relación con anemias con eritropoyesis ineficaz. cabe citar el hecho de que los pacientes con fenotipo nulo de α1-AT (Pi– ) no presentan enfermedad en el hígado. En cualquier caso. La prevalencia de homocigotos para el alelo Z (PiZZ) varía de 1 en 1. El alelo S se traduce en una variante anómala de α1-AT que es fácilmente degradada. La cirrosis establecida puede ser de carácter micronodular o macronodular. Diagnóstico. en tanto que las de otra causa son raras. Déficit de α1-antitripsina El déficit de α1-antitripsina (α1-AT) es un trastorno hereditario asociado a una baja concentración sérica de esta proteína. sino en el transporte hepático de la α1-AT. que se confirma tras la cuantificación de los niveles séricos de α1-AT mediante inmunodifusión radial o nefelometría.000 en EE. También se han descrito variantes nulas de α1-AT (Pi-. en presencia de una dieta con un contenido normal de este metal. y la sustitución en posición 264 de una glutamina por valina. En niños homocigotos asintomáticos pueden encontrarse alteraciones de las pruebas de función hepática y/o hepatomegalia. es necesario establecer el fenotipo y. La hemocromatosis primaria se transmite con carácter autosómico recesivo. aunque ésta suele aparecer más tardíamente que en los homocigotos. La disminución de la fracción α1 en el proteinograma sugiere el diagnóstico. en algunos casos puede existir una combinación de ambos procesos. sobre todo en el área periportal. a enfermedad hepática o a ambas manifestaciones. es la aparición de colestasis entre la segunda y la octava semanas de vida. En casos de enfermedad pulmonar aislada. La α1-AT es la principal antiproteasa del suero y su función primordial es inhibir la elastasa secretada por los neutrófilos.) en las que los niveles séricos de α1-AT son indetectables.

desproporcionado en relación con la magnitud de los depósitos. si representa una alteración metabólica generalizada en el manejo de este metal o si aparece como consecuencia de una disfunción en la utilización de hierro por el sistema reticuloendotelial. en fases asintomáticas. En situaciones normales. No suele haber ictericia y. Las transaminasas están ligeramente elevadas en el 60% de los pacientes con cirrosis y en menor porcentaje en los no cirróticos. Cuando la enfermedad se hace sintomática. que afecta sobre todo las articulaciones primera. mientras que los pacientes con hemocromatosis idiopática pueden llegar a almacenar hasta 20-40 g de hierro. Aunque la frecuencia del gen de la hemocromatosis es similar en ambos sexos. el hierro de depósito representa alrededor de 1 g del metal. La pigmentación cutánea. El carcinoma hepatocelular es actualmente la causa más frecuente de muerte en pacientes con hemocromatosis. La acumulación miocárdica de hierro ocasiona fundamentalmente alteraciones electrocardiográficas y funcionales. El comienzo de los síntomas puede ser variable. resonancia magnética) también pueden demostrarse cambios de atenuación indicativos de sobrecarga férrica. el depósito de hierro es inicialmente intrahepatocitario y de disposición pericanalicular. cadera y rodilla. Finalmente. Se produce un aumento progresivo de la concentración hepática de hierro que conduce a la aparición primero de fibrosis y finalmente de cirrosis. La hepatomegalia y el dolorimiento en el hipocondrio derecho o el epigastrio son los datos clínicos más frecuentes en el momento del diagnóstico. como una sideremia superior a 170 µg/dL. segunda y tercera metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y posteriormente las grandes articulaciones. 351 . a lo largo de toda la vida. con diabetes franca en el 60% de los pacientes. no existen dudas acerca del papel etiopatogénico del exceso de hierro en la evolución de la enfermedad. pero se desconoce su relación con la acumulación de hierro. pero en general ocurre entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. El 20-50% de los pacientes con enfermedad avanzada presenta una artropatía en relación con condrocalcinosis. La utilización del “índice hepático de hierro” (µmol de hierro/g de peso seco. los partos y quizás otros factores no bien conocidos parecen tener un efecto protector en la mujer. La intensidad de la sintomatología articular se correlaciona con la magnitud de los depósitos de cristales de pirofosfato cálcico. la determinación de HLA es útil para la detección precoz de la enfermedad. las cuales pueden causar insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares o supraventriculares en el 15% de los pacientes. obstrucción biliar o hepatocarcinoma asociado. que es hipogonadotrófico y guarda relación con el daño hipofisario secundario al depósito de hierro.ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO tan el HLA-A3. el trastorno está presente desde el nacimiento y conduce. muñeca. La tasa de albúmina y el tiempo de protrombina sólo se alteran en el 25% de los pacientes cirróticos. así como una mayor prevalencia de anticuerpos contra los virus B y C de la hepatitis (especialmente en pacientes que han desarrollado cirrosis). diabetes mellitus y pigmentación cutánea (diabetes bronceada). pero en la actualidad la biopsia hepática sigue siendo imprescindible.3 mg/g) de peso seco. el 69% presenta ya cirrosis. como hombro. Se basa en datos clínicos. Hasta en el 50% de los pacientes cirróticos es posible detectar alteraciones en el ECG (cambios difusos en la repolarización y/o bajo voltaje del QRS). heterocigotos si presentan un aplotipo HLA idéntico al probando). Se ha estimado que es necesaria una concentración hepática de hierro superior a 400 µmol/g (22. Patogenia. por lo que se desconoce si el trastorno del metabolismo férrico en estos pacientes reside en la célula intestinal. la historia familiar positiva y los datos de laboratorio indicativos de sobrecarga de hierro. la afectación pancreática por depósito de hierro y factores hereditarios. Aunque la acumulación diaria de hierro es cuantitativamente pequeña. Clásicamente se ha definido como hemocromatosis con la triple asociación de hepatomegalia. existe una alta incidencia de carcinoma hepatocelular. La biopsia hepática es imprescindible para valorar el estadio de la enfermedad y para la determinación de la concentración hepática de hierro. Su origen es multifactorial en relación con la enfermedad hepática subyacente. y la hemocromatosis idiopática es probablemente la enfermedad heredada de modo autosómico recesivo más frecuente. las pérdidas menstruales. De forma característica. en la cirrosis de la hemosiderosis existen pocos signos de inflamación y necrosis. Desde el punto de vista histológico. Mediante técnicas de imagen (tomografía computarizada. Ésta es de 7-100 µg/100 mg de peso seco en individuos sanos. Es más intensa en las zonas expuestas al sol. el 21% fibrosis y sólo el 10% no tiene cirrosis ni fibrosis. en familiares del probando. mientras que en pacientes con hemocromatosis idiopática suele ser superior a 1. pero aparece posteriormente en el 70% de los pacientes. que se deposita en células de diferentes parénquimas. es probable que se relacione con la producción de daño oxidativo en organelas y membranas celulares y también con el estímulo de la fibrogénesis. a un notable aumento en los depósitos del metal. con hepatocitos de aspecto normal si se exceptúa el exceso de hierro. La sideremia suele permanecer elevada hasta que los depósitos de hierro se normalizan. por lo que es posible que otros factores independientes de la sobrecarga férrica también contribuyan a la afectación hepática en algunos casos. si no existe contraindicación. para que se desarrollen dichas lesiones. ya que es responsable de un 30-45% de los fallecimientos. Diagnóstico. En pacientes con hemocromatosis idiopática se ha demostrado además una mayor incidencia del fenotipo MZ de la α1-AT (20-60% de los casos).000 µg/100 mg. Aunque la identificación del HLA no es útil para el diagnóstico de la enfermedad en el probando. de forma que la incidencia de síntomas es significativamente superior en los varones que en las mujeres (en proporción 8:1). Aún no se ha podido identificar la función del gen en la enfermedad. una saturación de transferrina mayor de 60% y cifras de ferritina por encima de los valores normales. En el 80% de los casos existe intolerancia hidrocarbonada. El 25-50% de los varones presentan signos de hipogonadismo. está ausente en las fases iniciales de la enfermedad. con un riesgo relativo superior a 200 en los pacientes con hemocromatosis idiopática y cirrosis. cuando ésta se halla presente. Tratamiento. Para ello. ya que sólo la reducción de aquél consigue impedir la progresión del proceso. El objetivo del tratamiento es eliminar el exceso de hierro acumulado en el organismo. El hígado es el órgano que se afecta antes y con mayor constancia. Cuadro clínico. se realizan sangrías de 500 mL (equivalente a 250 mg de hierro) 1 o 2 veces por semana. En cualquier caso. dividido por la edad del paciente) permite además distinguir a los individuos homocigotos para la enfermedad (índice superior a 2 en cualquier momento evolutivo). Dado que en la mayoría de los casos los depósitos de hierro alcanzan niveles de 20-40 g. El trastorno básico en la hemocromatosis idiopática es un aumento de la absorción intestinal de hierro. sirve para identificar familiares afectos (homocigotos si tienen dos aplotipos HLA idénticos al probando. sobre todo en la fase cirrótica de la enfermedad. pero en fases avanzadas también aparecen extensos agregados de hemosiderina en el epitelio biliar. La saturación de transferrina y la cifra de ferritina mantienen su máximo valor en la detección de la enfermedad. indica enfermedad avanzada. las células de Kupffer y el tejido conjuntivo. Finalmente. región genital y cicatrices. las sangrías semanales deben mantenerse durante 2 o 3 años. en relación con un exceso de melanina. Aunque el mecanismo de la lesión de los tejidos por el depósito de hierro no está totalmente esclarecido. así como en tobillos.

Vasculitis En la periarteritis nudosa el hígado muestra lesiones arteríticas en el 50% de los casos. con elevación moderada de fosfatasa alcalina. durante varios días consecutivos). Berlín. a menudo subclínico. el problema de los granulomas hepáticos. se utiliza deferoxamina intravenosa (1 g/ 8 h. Berlín. en otros puede adquirir un protagonismo evidente. 1992. en las enfermedades hematológicas. GOLLAN JL. Estas enfermedades se estudian en la sección Metabolismo y nutrición. BENHAMOU JP.HEPATOLOGÍA mientras que las cifras de ferritina muestran un descenso progresivo. raras veces. ZOZAYA JM. el tratamiento con sangrías permite una supervivencia del 75% a los 5 años del diagnóstico y del 47% a los 10 años. el hierro vuelve a acumularse. RODÉS J. aunque en muchos casos esta participación tiene poca relevancia clínica. La biopsia hepática puede mostrar granulomas. Esteban El hígado resulta afectado en numerosos procesos sistémicos y. 835-858. Springer-Verlag. La respuesta al tratamiento combinado de agentes antivíricos (interferón o vidarabina) y glucocorticoides parece ser buena. pueden afectar el hígado. debe llevarse a cabo una cada 3 meses. se observa sobre todo en pacientes con síndrome de Felty (forma esplenomegálica y neutropénica de la artritis reumatoide). Recientemente se lo ha relacionado con la infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Wilson’s disease. Hepatobiliary diseases. En muchos casos la afectación del hígado se debe al efecto de la terapéutica utilizada o a infecciones asociadas. alrededor de la mitad de los pacientes presentan elevación de la fosfatasa alcalina. Alpha-antitrypsin deficiency. colecistitis aguda isquémica e hiperplasia nodular regenerativa. hepatitis crónica activa y. Su eficacia en la eliminación de hierro es sensiblemente inferior a la de las sangrías. También un tercio de los pacientes con hepatitis crónica y cirrosis pueden presentar este síndrome. guiándose por el mantenimiento de unas cifras de ferritina y de saturación de transferrina dentro de la normalidad. Síndrome de Sjögren El síndrome seco se detecta en la mayoría de los pacientes afectos de cirrosis biliar primaria. en los trastornos metabólicos como la obesidad. RODÉS J. Artritis reumatoide La hepatitis reactiva inespecífica. Esclerodermia El síndrome CREST (calcinosis. En la polimialgia arterítica o polimialgia reumática. En la biopsia hepática se han detectado granulomas. Todavía no se ha demostrado con claridad la eficacia de los nuevos quelantes de hierro administrados por vía oral. RODÉS J. Enfermedades multiorgánicas Colagenosis Lupus eritematoso sistémico Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) son especialmente susceptibles al efecto hepatotóxico de los salicilatos. aunque rara. En: PRIETO J. es la más común entre las enfermedades del colágeno y las hepatopatías y es fácilmente diagnosticable por la positividad de los anticuerpos antimitocondria. La hiperplasia nodular regenerativa. SHAFRITZ DA. HALLIDAY JN. como en los casos de miocardiopatía. Hepatobiliary diseases. en general con replicación vírica activa (HBeAg y DNA del VHB positivos) y lesiones de hepatitis crónica activa. Berlín. Una vez instaurada la cirrosis. A partir de ese momento. RIZZETTO M (eds). La esteatosis por glucocorticoides es también común. Masson-Salvat. RODÉS J. El 10% de los pacientes presentan una elevación de las transaminasas inexplicable por otras causas. que se presenta en relación con la dosis (más de 20 mg/dL de salicilemia) pero regresan al suprimir el fármaco. Guardia y R. Si se instaura tratamiento en las fases precirróticas de la enfermedad. fenómeno de Raynaud. amiloidosis y sarcoidosis. hemorragia. se ha comprobado la presencia de complejos antígeno/anticuerpo en la pared arterial. SHAFRITZ DA (eds). eds. Haemochromatosis. Por lo general. en la enfermedad inflamatoria intestinal. esteatosis. BIRCHER J. Porfirias Las enfermedades por trastorno del metabolismo de las porfirinas. la supervivencia de los pacientes con hemocromatosis idiopática es idéntica a la de la población general. El hígado en las enfermedades sistémicas J. particularmente la porfiria cutánea tarda y la protoporfiria eritropoyética. PRIETO J. Si las sangrías están contraindicadas. ZUCKER SD. Pathophysiology and therapy. la insuficiencia hepática y el fallo cardíaco son las causas más frecuentes de muerte. El HBsAg del virus de la hepatitis B (VHB) resulta positivo en el 15-40% de los casos. Las sangrías se continúan hasta la normalización en las cifras de ferritina y/o de saturación de transferrina o hasta que la cifra de hemoglobina desciende por debajo de 11 g/dL. cirrosis biliar primaria precediendo al LES. SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Barcelona. Springer-Verlag. 859-867. puede ocasionar infartos hepáticos. si se suspenden. la diabetes y la nutrición parenteral. 1992. SUMMERS KM. se realizan sangrías de mantenimiento durante toda la vida. alteraciones de la motilidad esofágica. Tratado de hepatología clínica. ya que. en los trasplantes de órganos y. El desarrollo de hepatoma. esclerodactilia y telangiectasias) se asocia con frecuencia a cirrosis biliar primaria. en las enfermedades tiroideas. Aunque casi siempre asintomática. En: PRIETO J. que cursa con hipertensión portal y en consecuencia posible hemorragia por varices esofágicas. Bibliografía especial POWELL LW. por último. con dosis subcutáneas de mantenimiento 2 o 3 veces por semana. 352 . pero en otros existen lesiones hepáticas características del proceso de base. También se ha descrito un cuadro de hemoperitoneo por hemorragia hepática secundaria a vasculitis lúpica. 801-834. MCINTYRE N. En este capitulo se describe la afectación hepática en enfermedades multiorgánicas como colagenosis. 1993. En: PRIETO J. Esta asociación. 1992. es relativamente común. Springer-Verlag.

y al aumento de los hidratos de carbono en la dieta en relación con las proteínas. pero también puede encontrarse una imagen similar a la de la hepatopatía alcohólica y a la de la obesidad. produciendo el síndrome de Budd-Chiari en el primer caso y el de hipertensión portal en el segundo. El diagnóstico se establece por biopsia rectal. páticos. suelen deberse a la insuficiencia cardíaca. sin que se conozca muy bien el motivo. La hepatitis crónica activa y la cirrosis son más frecuentes que en la población general y probablemente su mecanismo patogénico es inmunológico. En los déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. En casos de tirotoxicosis y/o de cardiopatía tirotóxica puede observarse ictericia. estos últimos en varones de raza negra. pero se observan asimismo en obesos no alcohólicos. o con las que contienen un exceso de lípidos. que se ha descrito asimismo en pacientes sin colangitis esclerosante. Trastornos metabólicos Obesidad La esteatosis hepática es común. La esteatosis es el hallazgo más común y se debe a la malnutrición. Los signos de insuficiencia hepática. la biopsia hepática es normal. También se han publicado casos de oclusión trombótica portal. con mayor frecuencia. como la ascitis y la hepatomegalia. la hemosiderosis constituye un grave problema. En ocasiones. ictericia. la hepatitis vírica puede desencadenar una crisis hemolítica. pero en otras muestra una esteatosis secundaria a trastornos nutritivos y/o a la terapia o bien signos de pericolangitis que acompañan a una colangitis esclerosante. Estas alteraciones son especialmente frecuentes cuando se administran soluciones con un elevado contenido en glucosa. En algunos casos se obtiene buena respuesta al tratamiento antivírico con interferón. por la detección de RNA vírico en el crioprecipitado. Se han descrito cuadros excepcionales de hipertensión portal presinusoidal y de colestasis crónica.EL HÍGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Crioglobulinemia mixta esencial Este síndrome se asocia a menudo a infección por VHC. con extensa glucogenización de los núcleos de los hepatocitos. entre otros fenómenos. La cirrosis hepática es mucho más común entre los diabéticos. ictericia y elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina y que suelen ceder en pocos días o semanas. no debidas a otra causa. Enfermedad del tiroides El hipertiroidismo puede cursar con hipertransaminasemia y elevación de la fosfatasa alcalina. el hígado se afecta a menudo como consecuencia de la hemosiderosis secundaria y de la posible hepatitis vírica postransfusional. También aumenta la frecuencia de litiasis biliar. en general múltiples. aunque debe descartarse un posible origen vírico a causa de las transfusiones. Clínicamente. Enfermedad inflamatoria del intestino El 30-80% de los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon presentan alteraciones en las pruebas de laboratorio que indican afectación hepática. Debe investigarse esta posibilidad ante cualquier paciente que presente un síndrome de oclusión venosa hepática. En la biopsia hepática puede comprobarse. de trombosis venosas. En la drepanocitosis se producen crisis venoclusivas que cursan con dolor. Clínicamente cursa con hepatomegalia y elevación de enzimas hepáticas. además de esteatosis. de grasa subcutánea o hepática y por la inmunoelectroforesis de plasma y/o orina cuando se trata de una amiloidosis primaria. En los pacientes afectos de obesidad mórbida sometidos a intervenciones hoy en desuso (como derivaciones yeyunoileales). inflamación. Amiloidosis La mayoría de los pacientes con amiloidosis. Síndrome antifosfolípido primario La presencia del denominado anticoagulante lúpico y de anticuerpos anticardiolipina. La miopatía asociada al hipotiroidismo produce elevación de las transaminasas. En la enfermedad de Crohn y. un tercio de los pacientes presentan hepatomegalia y elevaciones de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa. cuerpos acidófilos de Mallory. a la resistencia de la insulina. También es posible comprobar amiloidosis y hepatitis tóxicas secundarias a los fármacos utilizados. Nutrición parenteral La nutrición parenteral mantenida más de 2 semanas produce una elevación de las transaminasas y las fosfatasas y. Sarcoidosis La mayoría de los pacientes presentan una hepatitis granulomatosa de localización portal y periportal preferente. En pacientes afectos de enfermedad de Crohn se han descrito abscesos he- Enfermedades hematológicas En las anemias hemolíticas crónicas. tanto primaria o inmunológica (por depósito de fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas o AL) como secundaria (por depósito proteína sérica de síntesis hepática o SAA) presentan depósitos hepáticos. También es frecuente la litiasis biliar por cálculos de bilirrubinato cálcico. sobre todo de fosfatasa alcalina. con escasa repercusión clínica. en algunos casos. Éstas pueden afectar las venas cava y/o suprahepáticas y la vena porta. (más comúnmente de forma primaria que asociado al LES) se acompaña. debidos a menudo a estreptococos. Se debe a un aumento de la síntesis de triglicéridos en el hígado. 353 . especialmente los obesos. Diabetes Numerosos diabéticos. a la malabsorción y a la proteinorrea. Esta última se asocia a menudo a una colitis ulcerosa y puede complicarse con un carcinoma de conductos biliares. que provoca movilización de ácidos grasos. Éstos se localizan en el espacio de Disse y en los vasos portales y sinuosides. se describió una hepatopatía grave con muerte por insuficiencia hepática. Hay formas excepcionales que cursan con hígado tumoral. La biopsia hepática revela esteatosis y colestasis periportal. presentan elevaciones de enzimas hepáticas. demostrada por la presencia de anticuerpos (anti-VHC) o. En la talasemia mayor. en la colitis ulcerosa se pueden encontrar granulomas. fiebre. que supera la capacidad oxidativa hepática. esplénica o de venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) debidos a compresión venosa por parte de los granulomas. En la hemoglobinuria paroxística nocturna las frecuentes trombosis venosas pueden afectar las venas suprahepáticas. aun en ausencia de anti-VHC. que favorece la acumulación de triglicéridos. especialmente en mujeres obesas. necrosis celular. Estas lesiones son análogas a las provocadas por el alcohol. con menor frecuencia. sin manifestaciones clínicas propias y con poca repercusión biológica. La lesión hepática suele consistir en una esteatosis simple. fibrosis e incluso cirrosis.

En los pacientes sometidos a trasplante de hígado. especialmente la hibridación in situ mediante sondas de genomas víricos. Anatomía patológica. Además de la hepatitis vírica de tipo C y. En casos avanzados puede haber ictericia y signos de insuficiencia hepática. Otras enfermedades En la paniculitis de Weber-Christian puede hallarse esteatosis hepática con presencia de hialina de Mallory. Éstos se localizan en el lobulillo o en el espacio porta y alcanzan un tamaño que varía entre 50 y 300 µm. han mejorado considerablemente su especificidad y sensibilidad. formada por un agregado compacto de histiocitos activados (células epitelioides). Este último trastorno puede estar asociado a una hepatitis autoinmune. no debida a infiltración tumoral ni a afectación de la vía biliar por adenopatías. linfocitos y células plasmáticas. Las dos causas más comunes son la tuberculosis y la sarcoidosis. este problema ha desaparecido. que suelen ser consecuencia de las transfusiones. de la humoral contribuyen a establecer la lesión. inician su actividad fagocítica que los transforma en células epitelioides. los histiocitos pueden fusionarse formando células gigantes multinucleadas. cuando no existe otro órgano más fácilmente accesible. Desempeñan un papel básico las interleuci354 . pero establece su carácter etiológico sin lugar a dudas. tuberculosis. han permitido demostrar la presencia de virus citomegálico (CMV). el factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)y los factores de necrosis tumoral (TNF) alfa y beta. de la tuberculosis miliar y de los Trasplante de órganos Las hepatitis crónicas víricas B y C constituyen un problema común. que suele cursar con fiebre más o menos prolongada. la enfermedad del injerto contra el huésped produce lesiones vasculares y en los conductos biliares. Sin embargo. C y D de la hepatitis como consecuencia de la terapéutica sustitutiva y padecen las secuelas de hepatitis crónica y cirrosis. Granulomas hepáticos Patogenia. En raras ocasiones la enfermedad de Hodgkin se pone de manifiesto por una colestasis febril. También ha disminuido la proporción de casos no filiados a medida que los procedimientos de laboratorio para la identificación de infecciones. La visión del agente causal en la lesión es infrecuente. de linfocitos y células plasmáticas. originada en el sistema mononuclear fagocítico sanguíneo (monocitos) y tisular (células de Kupffer). en menor grado. y la participación hepática se descubre en las biopsias practicadas para valorar la extensión de la enfermedad. La respuesta de la inmunidad celular y. El hígado puede estar infiltrado en los linfomas tanto de Hodgkin como no hodgkinianos. La enfermedad de Whipple puede cursar con granulomas que contienen inclusiones bacilares. dejando en algunos casos como secuela una cicatriz hialinofibrosa que puede calcificarse. neoplásicos tratados con citostáticos) han incrementado la frecuencia de causas hasta hace unos años excepcionales (micobacterias atípicas. En los pacientes afectos de síndrome mieloproliferativo crónico puede producirse un síndrome de hipertensión portal por los focos de metaplasia hematopoyética hepáticos. más raras veces. En los trasplantados de médula ósea. en ocasiones aún latentes. con fibrosis subendotelial en las venas centrales y perisinusoidal que se asocia a hipertensión portal. sífilis. Un granuloma está constituido por un agregado focal de macrófagos. sílice. Con los modernos preparados pasteurizados o los obtenidos por técnicas de recombinación genética. sulfato de cobre o silicona. El diagnóstico de los granulomas hepáticos se puede plantear cuando se indica la biopsia hepática por la sospecha de una de las enfermedades causales. En sentido más amplio. similares a los hallados en el intestino. con las micobacterias como M. Las modernas técnicas de biología molecular. Este síndrome suele remitir con la quimioterapia. CMV). La denominada hepatitis granulomatosa idiopática. se diagnostica cada vez con menor frecuencia. El SIDA y el gran número de pacientes inmunodeprimidos (trasplantados. Las manifestaciones clínicas son a menudo escasas. La enfermedad celíaca puede ser causa de esteatosis masiva secundaria a malnutrición. En el 5% de las biopsias hepáticas se encuentran granulomas. que alteran la circulación sinusoidal. las diversas formas de rechazo causan ictericia. comunes a numerosos granulomas. Así ocurre con los huevos de esquistosoma. La lesión puede curar al resolverse la enfermedad causal. Los macrófagos estimulados por la presencia de antígenos de diversa naturaleza. Las manifestaciones clínicas de los granulomas hepáticos son por lo general nulas. El granuloma es una respuesta inmune frente a antígenos de muy diversa naturaleza. los ganglios u otros órganos. El granuloma es una lesión nodular bien delimitada. virus de Epstein-Barr. que estrictamente no lo son. y la de células espumosas constituye un hallazgo muy particular de la lepra. La repercusión hepática es clínicamente muy pobre. la reinfección del injerto por infección previa por virus B o C constituye asimismo un problema importante. los pacientes con trasplantes de órganos presentan afectación hepática de otras causas. Tal es el caso de la sarcoidosis. correspondiendo la mayoría de las veces a las de la enfermedad causal. la inmunohistoquímica puede detectar la presencia de antígenos bacterianos o víricos. en general de buen pronóstico. virus del herpes y otros. En los trasplantados hepáticos. Etiología. es causa de lesiones en los vasos hepáticos. El tratamiento inmunodepresor. En la tabla 2. atípicas o el bacilo de Hansen o con cuerpos extraños como talco. Otros agentes víricos (citomegalovirus y herpes) pueden también provocar disfunción hepática. elevaciones enzimáticas e insuficiencia hepática. debido a trastornos en la síntesis lipídica. Otras veces algunas características anatomopatológicas sugieren su etiología. La presencia de células de Sternberg establece el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin. el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). La trombosis de las venas suprahepáticas es otra complicación de estos síndromes. A menudo existe necrosis central y los linfocitos se disponen en la periferia de la lesión. Cuadro clínico y diagnóstico. teniendo en cuenta que un cilindro hepático de los obtenidos por punción tiene unos 2 cm de longitud y 1 mm (100 µm) de anchura y que los cortes que se obtienen para microscopia convencional presentan unas 4 µm de grosor. como ocurre en la tuberculosis o la histoplasmosis. los granulomas pueden pasar inadvertidos si no se examinan numerosos cortes. a pesar de su lenta evolución son causa importante de morbilidad y mortalidad. B. víricas o de otro tipo. por ejemplo la necrosis caseosa en la tuberculosis o el anillo de fibrina en la fiebre Q. berilio.HEPATOLOGÍA Los pacientes hemofílicos se infectan a menudo por los virus B. en la mayoría de las ocasiones su etiología no puede asegurarse basándose sólo en los hallazgos anatomopatológicos. y sólo excepcionalmente ocasionan ictericia o dolorimiento en el hipocondrio derecho. se consideran también granulomas los agregados histiolinfocitarios de carácter menos compacto. el factor estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas (GM-CSF). pero estos dos datos no son absolutamente específicos. con algunos hongos como Candida o Aspergillus. la fusión de varias de éstas originan las células gigantes multinucleadas. en especial la azatioprina. nas 1 a 6. Asimismo. Los individuos que reciben un trasplante renal las padecen con frecuencia y.109 se resumen las causas capaces de producir granulomas hepáticos.

EL HÍGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS TABLA 2. En caso contrario. así. SHAFRITZ DA (eds). de las transaminasas. Nouv Press Med 1978. GUARDIA J. o de la esquistosomiasis o. de la gammaglutamiltranspeptidasa en general moderadas y. 391-405. intentar llegar al diagnóstico definitivo. La disponibilidad de métodos diagnósticos de laboratorio cada vez más precisos hace que estas indicaciones de la biopsia hepática sean frecuentes. Berlín. En casos excepcionales se trata de enfermos con clínica hepática evidente (ictericia. The liver in pregnancy and in systemic diseases. a través del cuadro clínico. PIQUE JM (eds). raras veces. son comunes las elevaciones de las fosfatasas alcalinas. Granulomas hepáticos ¿Diagnóstico morfológico o problema clínico? En: RODÉS J. ISERI OA. Bibliografía especial BRUGUERA M. 1992. el bazo es palpable dependiendo de la enfermedad causal. Hepatobiliary diseases. arteritis temporal. hipertensión portal) en los que la causa puede. o no. GUARDIA J. Liver and biliary diseases. En la mayoría de los casos existen alteraciones analíticas y de la exploración que revelan afectación hepática. Controversias en gastroenterología. ARROYO V. Causas de granulomas hepáticos (continuación) Isoniazida Penicilina Procainamida Procarbazina Pronestil Quinidina Sulfamidas y derivados Material extraño Silicona Talco Sulfato de cobre Sílice Berilio Tumores Linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano Adenocarcinoma Hepatocarcinoma Otras causas Hipogammaglobulinemia Granulomatosis infantil Eritema nudoso Hemodiálisis Idiopática linfomas con finalidad de valorar su extensión o en pacientes afectos de SIDA que presentan cuadros febriles no diagnosticados. fiebre Q o tuberculosis que presenta estas manifestaciones clínicas. polimialgia. Causas de granulomas hepáticos Infecciones Bacterias Tuberculosis Micobacterias atípicas Lepra Brucelosis Estafilococemia Bacteriemias por gramnegativos Listeriosis Granuloma inguinal Tularemia Actinomicosis Nocardiosis Rickettsias Fiebre Q Fiebre botonosa mediterránea Fiebre de las Montañas Rocosas Espiroquetas Sífilis Hongos Histoplasmosis Coccidioidomicosis Blastomicosis Aspergilosis Criptococosis Candidiasis Tricosporiasis Parásitos Ascaridiasis Anquilostomiasis Amebiasis Esquistosomiasis Estrongiloidiasis Giardiasis Toxocariasis Toxoplasmosis Leihsmaniasis Capilariasis Virus Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa Linfogranuloma venéreo Gripe B Enfermedades sistémicas Sarcoidosis Colagenosis (lupus. Barcelona. el clínico debe repasar las causas que pueden producir esta lesión y. La historia clínica y la exploración física elemental suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico.109. Suele apreciarse una hepatomegalia moderada. Liver in systemic disease. 7: 323-325. RODÉS J. Hépatite granulomateuse: étude etiologique de 107 cas. además del cuadro febril propio del proceso. Springer 1992. 665-696. del laboratorio y de la ayuda del anatomopatólogo. En: KAPLOWITZ N (ed). Williams and Wilkins. Baltimore. estar previamente establecida. en menor grado. granulomatosis de Wegener) Enfermedades digestivas Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa) Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Gastroenteritis eosinófila Derivación yeyunoileal Enfermedades hepatobiliares Cirrosis biliar primaria Colangitis Hepatocarcinoma Fármacos Anovulatorios Alopurinol Carbamazepina Clofibrato Diazepam Diltiazem Fenilbutazona Halotano Hidantoína Hidralazina (continúa) TABLA 2. Es el caso de un paciente con fiebre tifoidea. 1992. CUXART A. 355 . la sífilis o la infección por CMV.109. VILASECA J. KNODELL RG. de la sarcoidosis. En: PRIETO J. La bilirrubina puede aumentar ligeramente (menos de 2 mg/dL). brucelosis. Otras veces el hallazgo de granulomas es incidental. El tratamiento es el de la enfermedad causal. Ediciones Doyma. elevación de transaminasas.

rodeado de una cápsula fibrosa. se han descrito. En infecciones por otras especies de Streptococcus se han descrito algunos casos de microabscesos. hemorroides infectadas) e invasión hepática por vía portal. Se localiza más a menudo en el lóbulo derecho y puede acompañarse de pileflebitis purulenta o colangitis. dolorimiento en el hipocondrio derecho y mal estado general. coli se puede observar una hepatitis reactiva. suelen estar causados por afecciones biliares (colangitis o colecistitis). Salmonelas y shigelas Existen portadores sanos de Salmonella typhi en la vesícula biliar que difunden la enfermedad en zonas endémicas. El absceso hepático piógeno debe diferenciarse del amebiano y del quiste hidatídico infectado (véase más adelante). A veces no existe una causa clara. la hepatomegalia es común. Una cuarta parte de los pacientes pueden presentar hepatomegalia. En infecciones urinarias y. hepatomegalia y la auscultación de un roce sobre la superficie hepática. Brucelas Numerosos pacientes afectos de brucelosis presentan alteraciones de las pruebas hepáticas. Tratamiento. enfermedad inflamatoria intestinal. Si existe obstrucción biliar. VSG acelerada y un ligero aumento de la bilirrubina y las fosfatasas. El drenaje mediante catéter percutáneo introducido por ecografía o TC y los antibióticos escogidos tras cultivo y antibiograma son el tratamiento de elección. puede indicarse una colangiografía retrógrada con papilotomía y extracción de cálculos. y algunos. Guardia y R. En mujeres que sufren (a veces años antes. sobre todo. En pacientes que han recibido quimioterapia se hallan sobre todo estafilococos resistentes. Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli. reacción pleural). Histológicamente se trata de una hepatitis reactiva. En alcohólicos la repercusión hepática es más grave.Enfermedades infecciosas que afectan el hígado J. el efecto de la endotoxina bacteriana y/o la hipotensión y el shock (hepatitis isquémica). se diagnostica al hallar el gonococo en el exudado vaginal o por la presencia en la laparotomía (si erróneamente se interviene a la paciente) o en la laparoscopia de adherencias (en “cuerda de violín”). La cirugía está indicada en caso de que el drenaje no sea técnicamente posible o cuando exista enfermedad biliar o abdominal que deba tratarse quirúrgicamente. La radiografía simple puede revelar signos indirectos (elevación del hemidiafragma. Infecciones bacterianas Absceso hepático Etiología. en la pielonefritis xantogranulomatosa por E. que cursa con un cuadro febril prolongado. anomalías clínicas y especialmente de laboratorio que traducen afectación hepática. permite cultivar el material obtenido (medios aerobio y anaerobio) y drenar el absceso. Klebsiella pneumoniae. cáncer de colon infectado. coli. circunstancia en la que suelen ser múltiples. En las septicemias y endocarditis gonocócicas se han detectado elevaciones de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina. El diagnóstico diferencial se plantea con una hepatopatía previa no diagnosticada. dolor en el hombro y derrame pleural derecho. En la biopsia hepática se comprueba la existencia de hepatitis granulomatosa. 356 Cocos gramnegativos Este grupo de gérmenes. y anaerobios como Bacteroides y Clostridium. además de confirmar el diagnóstico. pneumoniae se observan a menudo elevaciones de las transaminasas y fosfatasas y. Tanto en la fiebre tifoidea como en la fiebre paratifoidea. En los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa puede desencadenarse una hemólisis. úlceras perforadas. y una proporción muy inferior ictericia. colangitis por E. por bacteriemias o por traumatismos o heridas con infección de hematomas. mucho más rara es la hepatitis séptica estreptocócica. más acentuada y . debido a la existencia de infiltrados inflamatorios y áreas de necrosis focal. por infección de órganos abdominales (apéndice. La diabetes es un factor favorecedor. otras de manera subclínica) un proceso de pelviperitonitis por Neisseria gonorrhoeae. según su mecanismo patogénico. suelen encontrarse alteraciones biológicas (transaminasas elevadas). Esteban En el curso de las infecciones se detectan. en especial en ancianos. que acompañan a las infecciones graves especialmente por gramnegativos. En los casos de localización infradiafragmática puede haber tos. Proteus vulgaris. con frecuencia variable. milleri. divertículos cólicos. Manifestaciones hepáticas en infecciones bacterianas Cocos grampositivos En las infecciones por S. Este síndrome (perihepatitis de FitzhHugh-Curtis). febrícula y escaso dolor o ausencia de éste. la tomografía computarizada (TC) es igualmente útil. Cuadro clínico. Anatomía patológica. Streptococcus faecalis y S. con agregados de células de Kupffer. Son comunes las formas insidiosas. En la shigelosis se han descrito lesiones similares y algunos casos de hepatopatía clínica con intensa colestasis. se puede observar un cuadro clínico caracterizado por la aparición de dolor en el hipocondrio derecho (que puede recordar el producido por la colelitiasis) acompañado de fiebre. que se encuentran en más de la mitad de casos. sin llegar a constituir granulomas. Otras causas de lesión hepática son las endotoxinas y la invasión directa por parte de los microrganismos. Los casos de abscesos múltiples suelen cursar de manera aguda. lesiones de infiltración perivascular y necrosis hepática. El mecanismo causal puede ser la invasión directa del hígado con formación de abscesos o granulomas. Las alteraciones analíticas y la formación de microabscesos son más comunes en las infecciones por Staphylococcus. El hemocultivo es positivo en la mitad de los pacientes. en casos excepcionales la participación hepática adquiere relevancia clínica. Diagnóstico. El absceso es una colección focal de microrganismos y pus (maloliente si contiene anaerobios). Así. en ausencia de lesión biliar. En la exploración puede detectarse hepatomegalia. causantes frecuentes de shock séptico. hasta en el 20% de los casos. la normalización de los datos de laboratorio al resolverse la infección aclara la duda. La forma clásica cursa con fiebre alta precedida de escalofríos. La punción dirigida. pus y fibrina en la cápsula hepática. Los abscesos hepáticos únicos o múltiples. La combinación amoxicilina-ácido clavulánico cubre la mayoría de los gérmenes. ictericia. Suele existir leucocitosis neutrofílica. provoca simultáneamente alteraciones hepáticas de origen isquémico (véase Enfermedades vasculares del hígado). Casos similares se han observado en el varón y también debidos a Chlamydia. que producen afectación del estado general. pero es sin duda la ecografía la exploración básica. de la bilirrubina.

De los más de cien serogrupos de Leptospira interrogans. perfringens) es común la ictericia hemolítica. El cuadro febril. es raro y puede confundirse con tumor hepático único o múltiple. ictericia y ascitis y cuadros generales con dolor abdominal y fiebre. En la fiebre botonosa mediterránea y en la de las Montañas Rocosas se elevan moderadamente las enzimas hepáticas. en general de carácter inespecífico (necrosis focal infiltrativa linfocitaria) y con mínima repercusión biológica. pero pueden observarse también en hepatocarcinomas y en otras enfermedades. sin mayor trascendencia. y el diagnóstico. canicola las que afectan clínicamente al hombre. Infecciones por hongos Las micosis se observan especialmente en inmunodeprimidos y presentan una distribución geográfica peculiar. La biopsia hepática muestra necrosis focal y. Borreliosis. 357 . se han descrito casos excepcionales de colangitis y hepatitis letal. en el 30-40% de los casos. por lo que la confirmación histológica es imprescindible. con menor frecuencia. es un cuadro clínico muy poco frecuente. También se han descrito casos de colecistitis tuberculosa y hemobilia y de pileflebitis. Otras micobacterias (atípicas. colestasis con proliferación de conductillos biliares y granulomas. Mononucleosis infecciosa Esta afección. Rickettsias y micoplasmas En el curso de la fiebre Q se elevan las enzimas hepáticas y en menos del 5% de los casos puede haber ictericia. pero suele cursar con fosfatasas y transaminasas apenas elevadas. La tinción de Zielh-Neelsen es positiva sólo en el 20% de los casos. pueden aparecer elevaciones de las transaminasas y. del derrame pleural o del material obtenido en la laparotomía. abortus. se observa una infiltración sinuosidal parenquimatosa y portal por linfocitos atípicos. melitensis. produciendo abscesos con mayor repercusión clínica. dado el aumento de incidencia de la enfermedad y la variedad de expresiones clínicas. es también frecuente. con ictericia. signos de regeneración (mitosis) y. Clínicamente producen hepatomegalia. debe considerarse en el diagnóstico diferencial de enfermedad hepática de causa poco clara. el citomegalovirus y el virus del herpes tipo I. de la fosfatasa alcalina. que suele producir muerte fetal y del recién nacido. la mayoría de las veces sin ictericia. Raras veces se han descrito abscesos. pero. Leptospiras. En la listeriosis neonatal el hígado presenta múltiples granulomas y se han descrito casos de absceso hepático. La colangitis tuberculosa. causada por el virus herpético humano IV de Epstein-Barr. por vía arterial. miálgico y de cefalea se acompaña de ictericia en un Infecciones víricas Además de los virus de las hepatitis. Esta lesión siempre regresa y clínicamente suele cursar con elevación de transaminasas (10-20 veces el valor normal) y. lepra) son causa de granulomas hepáticos. La hepatomegalia puede ser irregular. extremadamente difícil. debe basarse en la historia clínica (tuberculosis pulmonar coexistente) y en la biopsia (granulomas caseificantes). icterohaemorrhagiae y L. La lesión hepática es un granuloma característico. El diagnóstico se establece por cultivo de la punción hepática. en las brucelosis por B. Excepciones a esta regla son el virus de Epstein-Barr y el de la fiebre amarilla. Espiroquetas Sífilis. a veces esteatosis. En la sífilis secundaria. El diagnóstico se establece raras veces por el aislamiento del germen en sangre (primera semana) y LCR (segunda semana) u orina (tercera semana) y. recurrentis y en la enfermedad de Lyme debida a B. Durante la neumonía por Mycoplasma pneumoniae se detectan alteraciones de las transaminasas y fosfatasas. debida a la rotura de un tuberculoma en el árbol biliar. múltiples que pueden confundirse con metástasis. que puede confundirse fácilmente con una coledocolitiasis. excepto en pacientes con SIDA. otros agentes víricos pueden producir lesión hepática. Debe diferenciarse la hepatotoxicidad por tuberculostáticos de las lesiones hepatías propias. demostrándose por ecografía. más comúnmente. La laparotomía puede tener consecuencias mortales. con menor frecuencia. La biopsia hepática muestra colestasis. La ictericia puede ser muy acentuada (hasta 40 mg/dL de bilirrubina). en general subclínicos. La penicilina por vía intravenosa durante 6 semanas constituye el tratamiento de elección. las calcificaciones en el examen radiológico apoyan el diagnóstico. y un cuadro general grave. En la nocardiosis el hígado sólo se afecta en las formas diseminadas que se observan en inmunodeprimidos. La frecuencia de micobacterias atípicas que afectan el hígado es elevada en pacientes con SIDA. TC o laparoscopia masas únicas o. Mycobacterium tuberculosis es el que afecta al hombre y el hígado con mayor frecuencia. y el cultivo de un fragmento de la biopsia lo es en muy contadas ocasiones. que regresan en pocas semanas. son L. El hígado participa en todas las formas de sífilis. ictericia en las fiebres recurrentes por B. Se han descrito igualmente elevaciones enzimáticas y. aunque se han descrito síndrome de Budd-Chiari por compresión de las venas suprahepáticas. En las formas graves de tularemia se elevan las transaminasas y se producen focos de necrosis hepática y/o granulomas. Actinomicosis y nocardiosis Las infecciones por Actinomyces israelii originadas en el apéndice o en la región cecal pueden alcanzar el hígado por vía portal. tercio de los casos (enfermedad de Weil). cloacas). burgdorferi. masa hepática formada por un conglomerado de granulomas. sobre todo. excepcionalmente. Micobacterias Entre ellas.ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HÍGADO con necrosis central en las infecciones por B. Hay que tener en cuenta también la asociación sífilishepatitis B y SIDA en la población de homosexuales y drogadictos.110 se recogen las lesiones hepáticas más comunes en cada una de las micosis. a otras formas de tuberculosis. por contigüidad o. en ocasiones. por la detección de anticuerpos séricos. a veces con dolor abdominal. a veces. sin otras consecuencias. con presencia masiva de espiroquetas. el hígado puede afectarse con zonas necróticas y abscesos que producen imágenes aéreas en la radiografía directa de abdomen. aunque sin necrosis. proliferación de células de Kupffer y focos aislados de necrosis hepatocitaria. En la sífilis terciaria se encuentran gomas especialmente en el lóbulo derecho. además. En las raras formas diseminadas de meloidosis (Pseudomonas pseudomallei) existen focos de necrosis hepática. El contagio más habitual es a través de la orina de rata (arrozales. raras veces. El tuberculoma. El hígado puede afectarse de manera subclínica y con lesiones inespecíficas o. La sífilis congénita ocasiona fibrosis hepática. coincidiendo con la fiebre y el exantema. En pacientes afectos de gangrena gaseosa (por Clostridium welchii y C. En la tabla 2. fiebre y alteración de las pruebas hepáticas (que pueden ser normales). cuya lesión hepática tiene relevancia clínica. con un anillo de fibrina que rodea una vacuola lipídica central. de las eventuales fístulas. La hepatitis granulomatosa acompaña a la tuberculosis miliar en el 90% de los casos y. Otras infecciones En la neumonía por Legionella la mitad de los pacientes presentan elevaciones enzimáticas secundarias a hepatitis focal.

dado que el hombre es a menudo huésped intermedio. SIDA En los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se observan numerosas infecciones que afectan el hígado. Histoplasma. Micosis hepáticas Hongo Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Mucor Aspergillus Coccidioides immitis Blastomyces dermatitides Blastomyces brasiliensis Candida albicans Sporothrix Trichosporum Tomada de J. en las células de los conductos biliares o en las células endoteliales. La lesión característica consiste en la presencia de inclusiones intranucleares en los hepatocitos. Ascaridiasis Excepcionalmente pueden observarse granulomas por reacción a la presencia de huevos que llegan por vía portal o por vía biliar. Así. adenovirus. a veces con curso fulminante en adultos previamente sanos. sobre todo avium-intracellulare) y las infecciones por hongos (Cryptococcus. provocando cólicos hepáticos. Síndrome de Budd-Chiari Subclínica Subclínica Subclínica Hepatomegalia Cuadro febril Ictericia y elevación de las transaminasas Citomegalovirus En adultos sanos produce un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa. Otros virus capaces de producir lesión hepática son: coxsakievirus B. Por otra parte. el gusano adulto pasa a la vía biliar. hepatomegalia. han descrito cuadros de “hepatitis” por P. obstrucción de la vía biliar y colangitis. disminuida la protrombina. las transaminasas y la bilirrubina. Histológicamente se observan focos de necrosis y hepatocitos con inclusiones intranucleares de tipo vírico. son comunes los granulomas por micobacterias (tuberculosa y atípicas. la colangitis esclerosante primaria y la estenosis de la papila. La administración precoz de ganciclovir puede resolver el cuadro. Pasados unos meses. asimismo. ictericia y colangitis. Con menor frecuencia se 358 Equinococosis La ingestión de huevos de Echinococcus granulosus en alimentos contaminados a partir de las heces del perro produ- . Cryptosporidium o Microsporum.110. el de la enfermedad de Marburg y el virus Ebola. el de la fiebre de Lassa. Virus herpes simple I y II En individuos inmunodeprimidos estos virus causan infecciones diseminadas con participación hepática.HEPATOLOGÍA TABLA 2. carinii y Microsporum. Frecuencia de afectación hepática Elevada en formas crónicas Elevada en formas diseminadas Rara y en formas diseminadas Rara y en formas sistémicas 30% de los casos En formas diseminadas 20% de las formas sistémicas 50% de las formas diseminadas En formas sistémicas En inmunodeprimidos Tipo de lesión Granulomas Granulomas caseificantes Esteatosis-necrosis perivenular Abscesos periportales Granulomas Granulomas Granulomas portales Granulomas y microabscesos Abscesos Granulomas Clínica Subclínica Ictericia excepcional Subclínica Ictericia e insuficiencia hepática excepcionales Insuficiencia hepática Ictericia. sarampión y rubéola. Infecciones por parásitos Infecciones por helmintos El hígado se afecta tanto por larvas como por gusanos adultos. Otros virus El virus de la fiebre amarilla (arbovirus tipo B). etc. además de infiltración eosinófila de los espacios porta revelan granulomas con presencia de huevos. diarrea. Se han descrito. la lesión regresa por completo. de sarcoma de Kaposi en el hígado. por virus (herpes. Otras formas de lesión hepática son la colecistitis acalculosa. En la analítica se hallan elevadas las fosfatasas. Los tres últimos causan lesión hepática grave y frecuente en el curso de cuadros clínicos de fiebre hemorrágica. A menudo estos pacientes están infectados de forma crónica por los virus B. Fasciolasis La ingestión de berros contaminados con cercarias enquistadas del parásito (Fasciola hepatica) produce un cuadro de fiebre. El diagnóstico puede confirmarse mediante inmunohistoquímica o hibridización molecular. asimismo. bitionol o albendazol y extracción endoscópica o quirúrgica de los gusanos. virus varicela y varicela-zoster. También se han descrito casos de hepatitis granulomatosa. También se han observado casos de linfoma de Hodgkin o no hodgkiniano y. con aparición de cuerpos acidófilos de Councilman y abundante depósito ceroide en las células de Kupffer. renal o de médula ósea. reciben fármacos hepatotóxicos y requieren transfusiones de sangre. con herpes genital previo o sin éste. El tratamiento se lleva a cabo con prazicuantel. que se atribuyen a citomegalovirus. más raras veces. éstos pueden hallarse también en las heces. Epstein-Barr. 1992. La existencia de leucopenia es común. Candida. con cuadro febril prolongado y hallazgos histológicos inespecíficos. La presencia de huevos en las heces y del gusano adulto en la vía biliar visible por colangiografía retrógrada permite el diagnóstico. GUARDIA et al. D y C de la hepatitis. La detección específica del virus puede realizarse por cultivo. es posible detectar anticuerpos por inmunofluorescencia. leucocitosis eosinófila y alteración de las enzimas hepáticas. produce necrosis hepática mediozonal (zona Z de los ácinos hepáticos). si el enfermo sobrevive. En algunos casos la biopsia hepática. Todos estos factores hacen a veces difícil atribuir a un solo agente la lesión hepática clínica e histológica que presentan. Recientemente se han descrito casos de peliosis hepática que podrían ser debidos a afectación por el virus del SIDA del endotelio hepático o a infección por microrganismos bacilares que causan igualmente angiomatosis cutánea. Se han descrito casos similares a la hepatitis vírica. transmitido por el mosquito Aedes aegypti y éndemico en Sudamérica y África ecuatorial. estudio inmunohistoquímico o hibridización molecular. citomegalovirus) y por bacterias. leucémicos) puede desarrollarse una hepatitis grave.). dolor abdominal. En pacientes inmunodeprimidos (trasplante hepático.

CLOTET B. la presencia de varios abscesos en la ecografía o la TC. pueden requerir tratamiento quirúrgico derivativo. El mebendazol y el albendazol son muy poco eficaces. con un contenido achocolatado que se hace purulento si hay infección bacteriana secundaria. La cirugía no está en general indicada. A través del diafragma pueden abrirse a la pleura o al pulmón provocando la expectoración de vesículas (“pellejos de uva”). pero existe escasa repercusión clínica. VARGAS V. Liver involvement in systemic infection. La biopsia (granulomas alrededor del huevo) puede ser diagnóstica. la existencia de disentería previa (sólo registrada en menos de una cuarta parte de los casos). SCHAFFNER F. incluso años después de afectar el colon. está indicado el drenaje por punción. en el que a veces se observan quistes de amebas al igual que en las heces (en estos materiales pueden detectarse anticuerpos). THEISE ND. hepatomegalia y. Hepatobiliary diseases. VARGAS V. 76: 461-464. GARCÍA-SUREDA D. L’hepatite granulomateuse dans la tuberculose. pero respetando la adventicia) es el tratamiento de elección. En: PRIETO J. BACARDÍ R. peritoneo. La ecografía y la TC revelan una o varias imágenes quísticas. en ocasiones. Bibliografía especial BACH N. Se presenta clínicamente unos 10 años después de la infección. Esquistosomiasis Las manifestaciones hepáticas ocurren en la fase crónica y se deben a la intensa reacción fibrosa que provocan los granulomas hepáticos. mansoni y. 650 mg 3 veces al día durante 20 días). Más tarde aparecen ascitis y edemas. FORCE L. GUARDIA J. vía biliar o vena cava inferior. 1992. anticuerpos específicos detectados por ELISA. es una alternativa en experimentación. Suele producir abscesos únicos o múltiples por isquemia y necrosis del parénquima. MARTÍNEZVÁZQUEZ JM. y el 85%. La pared del quiste está formada por una capa externa. La apertura a la vía biliar produce un cuadro similar a la coledocolitiasis. La cirugía (aspiración del quiste e inyección de alcohol y suero salino con posterior quistectomía extirpando la íntima y la media. 58: 346-350. En quistes univesiculares. Semin Liver Dis 1992. SHAFRITZ DA (eds). 185: 225-229. RODÉS J. Tratamiento. VILASECA J. Hepatic histopathology in the acquired immunodeficiency syndrome. Springer. que indican infección antigua o reciente. A clinical and pathological study of 40 cases. 1992. Este antibiótico debe administrarse en dosis de 750 mg 3 veces al día durante 10 días. DA SILVA LC. Las complicaciones de la hipertensión portal. GUARDIA J. 359 . Rev Esp Enferm Dig 1989. ESTEBAN R. Diagnóstico. japonicum. CERVANTES F. ESTEBAN R. Cuadro clínico. El diagnóstico se sospecha por el antecedente de un viaje a una zona endémica.ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HÍGADO ce una parasitación hepática (70%) y/o pulmonar o en otros órganos. Rev Clin Esp 1985. COMAS P. Clínicamente se presenta con fiebre. malestar general. Paludismo El hígado está parasitado. LUCEA D. VARGAS . Springer. Prog Liver Dis 1990. Hepatobiliary diseases. a veces multiloculadas. BARBERENA FJ. GUARDIA J. ESTEBAN R. previa terapia médica con albenzadol. las características del material obtenido en la punción. The liver in HIV infection. Berlín. BESCÓS JM. BRUGUERA M. ELISA). Cuando se complican en forma de rotura abdominal ocasionan un cuadro de abdomen agudo con obstrucción intestinal. pero en esta fase a menudo no se observan huevos ni tampoco en las heces. hemaglutinación o electroforesis cruzada. Brucellar hepatic abscess. J Clin Gastroenterol 1991. ALMIRANTE B. En: PRIETO J. WEBB S. Si el absceso es grande o no hay respuesta al fármaco. La biopsia muestra una hepatitis reactiva y depósitos de pigmento negruzco en las células de Kupffer (pigmento palúdico). que se descubre por palpación o por ecografía. y la respuesta rápida al metronidazol. Liver disease in brucellosis. una intermedia acelular de aspecto laminar. causados por la presencia de huevos de los parásitos (S. la aspiración mediante punción guiada por ecografía e inyección de alcohol. MASANA L. Si se infecta. Postgrad Med J 1982. Los quistes se localizan preferentemente en el lóbulo derecho y provocan hepatomegalia asintomática. en forma de hepatosplenomegalia e hipertensión portal con múltiples episodios de hemorragia por varices esofágicas. dolor en el hipocondrio derecho. Infecciones por protozoos Kala-azar Suele encontrarse hepatomegalia. Berlín. COMAS P. GASSER I. 9: 505-522. haematobium) en el parénquima. las pruebas serológicas (hemaglutinación. Amebiasis La Entamoeba histolytica que se localiza en el colon puede invadir el parénquima hepático por vía hematógena. GONZÁLEZ A. RODÉS J. CHIEFF PP. 631-663. 16: 139-142. FRANQUET T. que corresponde a una reacción inflamatoria desarrollada por el huésped. S. más raras veces. Un tercio de los pacientes presenta eosinofilia. La radiografía simple muestra en algunos casos calcificaciones y elevación del hemidiafragma. SCHAFFNER F. determina un cuadro de absceso hepático. que a veces provoca la muerte del parásito. S. pericardio. Absceso piógeno hepático. sin apenas repercusión funcional. y una interna o germinal donde se producen las vesículas hijas o escólex. Protozoal and helminitic diseases of the liver and biliary tract. La biopsia hepática muestra abundantes parásitos (Leishmania donovani) en las células de Kupffer. extensión a la cavidad pleural. Ann Gastroenterol Hépatol 1980. La compresión de las venas suprahepáticas puede ocasionar un síndrome de Budd-Chiari. MENDIOROZ FJ. Revisión de 33 casos. 13: 447-448. GUARDIA J. se dará igualmente un amebicida intestinal (diyodoquina. 611-628. SHAFRITZ DA (eds). 12: 205212. Abscesos hepáticos piógenos: valor de la ultrasonografía en su diagnóstico y tratamiento. CARRILHO FJ.

al provocar dolor. ya que. El dolor hepático (hepatalgia) se debe a la distensión de la cápsula de Glisson. La ecografía puede ser de ayuda al mostrar unas venas suprahepáticas aumentadas de tamaño. Cateterismo de las venas suprahepáticas. aparece necrosis hepatocitaria. Ésta corresponde a un trasudado y es particularmente intensa en la pericarditis constrictiva y en la estenosis tricúspides. la zona de fibrosis se extiende y constituye tabiques anchos e irregulares que en períodos avanzados pueden establecer puentes entre las venas centrales de lobulillos vecinos. La congestión hepática es la responsable de la hepatomegalia que aparece en los períodos de descompensación cardíaca. la ictericia aumenta de intensidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y grave. A medida que los episodios de descompensación cardíaca se repiten. es la que produce la anoxia de los hepatocitos. El hígado cardíaco aparece cuando existe una dificultad en la circulación de retorno venoso. cuando hay retención hidrosalina. Sólo se estudiarán las manifestaciones clínicas dependientes de la hepatopatía congestiva. La insuficiencia cardíaca aguda provoca una dilatación de las venas centrales hepáticas debido a la congestión venosa. Ésta debe llevarse a cabo bajo control ecográfico. Anatomía patológica. aquéllas no se desarrollan. En los casos de hipertensión venosa acusada y lesión hepatocelular importante puede aparecer ascitis. el enfermo puede efectuar una maniobra de Valsalva. La tasa de protrombina es. Cuando lo es. Los mecanismos que determinan su aparición son oscuros. Las alteraciones observadas son inespecíficas. la exploración vascular del territorio portal no muestra la existencia de colaterales. . El tinte ictérico nunca aparece en las zonas edematosas. a veces. La aparición de una cirrosis cardíaca es sumamente rara. Diagnóstico. entre otras posibilidades. Contribuye a establecer el diagnóstico de hígado cardíaco el permitir la determinación de las presiones suprahepáticas libre y enclavada. En la zona centrolobulillar se produce un colapso de reticulina. unida a una menor tensión de oxígeno en la sangre. su origen es dilucional. ya que la congestión venosa puede aumentar el riesgo de hemoperitoneo. La esplenomegalia no es infrecuente. de manera que la diferencia entre ambas es mínima. El reflujo hepatoyugular es positivo en el hígado cardíaco. suele acompañarse de dispepsia gastrointestinal. al hallarse elevada la presión en la vena cava y no existir gradiente entre ambos territorios. las áreas periportales son las únicas en las que el parénquima hepático no ha sido sustituido por tejido fibroso. La importancia de la lesión hepática depende más de la intensidad y la duración del trastorno circulatorio que de su etiología. ya sea por pericarditis constrictiva. preferentemente centrolobulillar. la estasis venosa se extiende a los sinusoides. insuficiencia hepatocelular en relación con la necrosis centrolobulillar. Cuadro clínico.Enfermedades vasculares del hígado J. si la fibrosis hepática es muy intensa. a menudo. rara vez llega a ser palpable. meteorismo. La historia. El proteinograma muestra. aunque se ha sugerido una serie de factores: hemólisis. No obstante. En raras ocasiones. hasta el punto de que se había puesto en duda su existencia. Como consecuencia de la estasis venosa y de la anoxia hepática. a veces. puesto que. Sin embargo. Bosch Genover y J. Los sinusoides dilatados adquieren un aspecto característico. En estos casos el diagnóstico sólo puede establecerse realizando un estudio hemodinámico completo y una punción biópsica hepática. García-Pagán Hígado cardíaco La denominación hígado cardíaco designa todas las alteraciones orgánicas y funcionales hepáticas que aparecen en el curso evolutivo de la insuficiencia cardíaca congestiva. los cuales pueden perder su orientación radiada hacia la vena central. por aumento del volumen extracelular. A pesar del aumento de la presión portal. La existencia de hepatomegalia pulsátil delata siempre una insuficiencia tricúspide. Por lo general es sencillo. No es aconsejable presionar sobre la zona hepática. las transaminasas suelen estar elevadas. obstrucción intrahepática y existencia de infartos pulmonares o de otros tejidos con extravasación de sangre en su interior y sobreproducción de pigmento biliar. En la fase de descompensación cardíaca aguda.C. una cirrosis hepática concomitante o una trombosis del árbol venoso esplenoportal. aunque en determinados casos de insuficiencia cardíaca crónica no lo es. digestiones pesadas y anorexia. la pulsación desaparece. quedando constituida una cicatriz fibrosa. en determinados casos (pericarditis constrictiva) puede plantear serias dudas. en la cirrosis hepática la presión enclavada está aumentada. aunque se ha señalado la existencia de una verdadera encefalopatía hepática en pacientes que han presentado una necrosis centrolobulillar aguda y grave después de haber sufrido un shock consecutivo a un infarto de miocardio. ingurgitados de sangre y formando. la exploración física y la ECG son suficientes para establecer un diagnóstico correcto. La presión suprahepática libre está elevada. Para explorarlo se debe apretar con una mano el abdomen o 360 indicar al paciente que eleve los pies. ocasionando un aumento de la presión venosa y dilatación de las venas yugulares (reflujo hepatoyugular falsamente positivo). suele tratarse de una esplenomegalia discreta y en relación con la hipertensión portal. Al final de este proceso. insuficiencia ventricular derecha o valvulopatía tricúspide. verdaderos lagos sanguíneos. La hepatomegalia de estasis suele ser dolorosa. En el hígado cardíaco la hipertensión portal es de tipo postsinusoidal. El descenso de la albúmina es consecuencia del fallo de su síntesis hepática o de la malnutrición y. Los síntomas neurológicos de confusión. En el curso de la insuficiencia cardíaca congestiva puede presentarse una ictericia moderada. Función hepática. Antes de establecer el diagnóstico de esplenomegalia congestiva es obligado descartar una endocarditis bacteriana. Puede aparecer ictericia a expensas de la bilirrubina libre o conjugada. Se pone de manifiesto en la gammagrafía con 99Tc o la ecografía. En cambio. mientras que la reducción del flujo sanguíneo hepático. hipoalbuminemia y muy a menudo hipergammaglobulinemia. sobre todo si no existen manifestaciones clínicas propiamente cardiológicas o cuando se sospecha la asociación con una hepatitis vírica o una cirrosis hepática. La insuficiencia cardíaca origina una congestión y una reducción del flujo sanguíneo del hígado. con atrofia de los hepatocitos que las rodean. mientras que la libre es normal. letargo y coma de los enfermos cardíacos están íntimamente relacionados con la anoxia cerebral. lo mismo que la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). pero se hallan rodeadas por bandas de fibrosis que se extienden de una vena central a otra (imagen de cirrosis invertida). baja y resistente a la terapéutica con vitamina K. siendo similar a la presión venosa central y algo menor que la presión suprahepática enclavada. Si aumenta la dilatación.

el cateterismo de las venas suprahepáticas permite nuevas formas de tratamiento. Clínicamente la lesión puede ser silente o manifestarse por diversos grados de citólisis. el cuadro se inicia con dolor abdominal agudo y shock por hemoperitoneo agudo. tromboflebitis migrans. Si el diagnóstico de síndrome de Budd-Chiari se efectúa a las pocas horas de su aparición. La hiperbilirrubinemia es de tipo mixto. el tratamiento médico trombolítico. Las principales causas de muerte son la insuficiencia hepática. además. además de poner de manifiesto la hipertrofia del lóbulo caudado. la ascitis con insuficiencia renal. excepto por los antecedentes de un estado de bajo gasto cardíaco y del contexto clínico general y la negatividad de los marcadores víricos. El diagnóstico de certeza se establece mediante exploraciones complementarias. por insuficiencia hepática aguda grave. El estudio de la vena cava inferior mediante cavografía y medición de presiones reviste también gran utilidad para plantear el tratamiento. efectuar el diagnóstico de certeza. este hecho contrasta con la escasa actividad del resto del parénquima. La bilirrubina está sólo discretamente elevada. estableciéndose un síndrome de hipertensión portal con esplenomegalia. Si la obstrucción es completa. hígado isquémico o hepatitis isquémica era una entidad poco conocida hasta que. En la forma crónica. la hemorragia digestiva y las infecciones sobreañadidas. La trombosis de las venas suprahepáticas es una enfermedad grave. por ejemplo. La exploración vascular puede ofrecer signos directos e indirectos. Un signo característico.ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO Hígado de shock El hígado de shock. el síndrome de Budd-Chiari se asocia a trombosis de la vena cava inferior. puede sugerir el diagnóstico al no mostrar venas suprahepáticas permeables. Sin embargo. El síndrome de Budd-Chiari debe sospecharse ante la aparición. cuya forma aguda produce la muerte en casi todos los pacientes. Es muy frecuente el hallazgo de poliglobulia. La hepatitis isquémica puede producirse en el curso de todo tipo de shock. Este comportamiento diferencial del lóbulo caudado se debe a que su drenaje se efectúa directamente a la vena cava de forma independiente del resto del parénquima. La diferenciación con una hepatitis aguda vírica es imposible. Las transaminasas se elevan con rapidez a cifras superiores a las 1. Las formas crónicas tienen una evolución similar a la de la cirrosis hepática descompensada. El tratamiento es el de la enfermedad causal y sólo en los casos con síndrome de insuficiencia hepática aguda grave cabe establecer las medidas específicas de reanimación. más frecuente. La fosfatasa alcalina aumenta mucho. La gammagrafía hepática revela un déficit difuso de la captación hepática del isótopo. Como se indica más adelante. Los primeros permiten demostrar la obstrucción de las venas suprahepáticas y. en cuyo caso aparecen. y desarrollo de fibrosis más o menos extensa en relación con el estadio evolutivo. de hepatomegalia dolorosa y ascitis rica en proteínas. a la presencia de membranas en la luz de la cava inferior. encefalopatía y descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40%. sepsis. por lo tanto. pues la elevada presión en la cava inferior imposibilita la descompresión efectiva del territorio portal. rápidamente se observan signos de insuficiencia hepática aguda grave. el cual se halla de forma característica hipertrofiado. La primera comienza con dolor abdominal. con encefalopatía y muerte. Asimismo. incluso en forma de insuficiencia hepática aguda grave. A menudo. déficit de antitrombina III. por cuya causa probablemente esta enfermedad predomina en las mujeres. ictericia y ascitis. En ocasiones se desarrolla un derrame pleural que puede ser hemorrágico. que se pone de manifiesto por un notable gradiente de presión a través de la zona estenótica. con ictericia. en especial en la hemoglobina paroxística nocturna y otros estados de hipercoagulabilidad (presencia de anticoagulante lúpico.000 U/mL. etc. con aumento de la captación esplénica. circulación colateral cava-cava. Aunque la trombosis no se extienda a la vena cava. que aparece acompañando a tumores (sobre todo hepáticos y renales). Datos de laboratorio. Cuadro clínico. el cuadro evoluciona muy rápidamente. es el aumento de la captación por parte del lóbulo caudado. En algunos casos. más o menos repentina. siendo a menudo indistinguibles clínicamente. policitemia y anemias hemolíticas constitucionales. muy eficaces en algunos casos. mientras que las transaminasas lo hacen en forma moderada. Ello impide el tratamiento mediante anastomosis portocava. varices esofágicas y hepatomegalia dolorosa sin reflujo hepatoyugular que puede ser difícil de diferenciar de una cirrosis hepática. recientemente. Diagnóstico. En los casos usuales de diagnóstico más tardío (a partir de las 48 h) y de trombosis 361 Síndrome de Budd-Chiari Recibe este nombre el síndrome clínico resultante de una trombosis de las venas suprahepáticas. síndrome nefrótico (proteinuria y edema de extremidades inferiores) y elevación de la presión venosa femoral. ascitis. . que es donde la sangre llega con una menor concentración de oxígeno (zona 3 del ácino). Evolución y pronóstico. aunque las descripciones iniciales correspondieron a estados de bajo gasto cardíaco por infarto agudo de miocardio. cuya presencia no implica necesariamente una policitemia vera. La ecografía. con necrosis celular de esta zona. hepatomegalia dolorosa de aparición brusca. Clínicamente se distinguen una forma aguda y otra crónica. mediante perfusión de estreptocinasa en la zona afecta a través del cateterismo de las venas suprahepáticas. cuya resolución es más lenta. puede ser curativo. Cuando la isquemia debida al descenso del flujo hepático es intensa y prolongada se produce una necrosis coagulativa con un componente hemorrágico en las zonas centrolobulillares. Además de la toma de presiones –que demostrará un notable gradiente de presión a lo largo de las venas suprahepáticas. La exploración más importante es el cateterismo de las venas suprahepáticas. que se aprecia con frecuencia. La biopsia hepática revela una estasis centrolobulillar. que permite comprobar la existencia y la extensión de la lesión. la tasa de protrombina y la concentración de albúmina plasmática descienden. la hipertrofia del lóbulo caudado puede provocar su compresión. pudiéndose comprobar la rotura espontánea del hígado. Parece cada vez más claro el papel etiológico de los anticonceptivos orales. en alrededor de la mitad de los casos la etiología del síndrome de Budd-Chiari permanece desconocida. el aumento notable de la supervivencia tras el shock de cualquier etiología ha permitido observar las repercusiones de las isquemia sobre el hígado. en una proporción 2:1 respecto a los varones. vómitos. el cuadro clínico se desarrolla de modo progresivo. normalizándose las alteraciones biológicas en pocos días. si la obstrucción es segmentaria (afecta sólo un tramo de las venas suprahepáticas) puede obtenerse la remisión por medio de angioplastia transluminal durante el cateterismo. de disposición aracniforme (denominados spiderwebs).). En este síndrome se incluyen otros cuadros de obstrucción del flujo venoso hepático debidos. Tratamiento. Las proteínas del líquido ascítico suelen estar muy elevadas. siempre que pueda franquearse la zona trombosada–. la imagen es indistinguible de la del hígado cardíaco. Si la necrosis no es masiva y el estado de shock se corrige. Este hecho permite en ocasiones diferenciar las hepatitis isquémicas de las víricas. la inyección de contraste y la flebografía ponen de manifiesto alteraciones características: estrechamiento irregular de las venas hepáticas (con dilatación subestenótica en algunos casos) y aparición de un patrón de vasos anormales.

en muchas ocasiones deben plantearse otras formas de tratamiento. aumentando cuando disminuye el flujo sanguíneo portal. que en ocasiones es tributaria de tratamiento quirúrgico curativo. La ecografía de tiempo real con Doppler pulsado puede ser útil al demostrar la permeabilidad o no de la arteria hepática. pero su eficacia es dudosa si la presión en la cava inferior está elevada. aunque en ocasiones puede intentarse. Existen múltiples variantes de la normalidad. se ha utilizado con éxito la anastomosis de la vena mesentérica al sistema de la vena cava superior. Este mecanismo tiene gran importancia en ciertas circunstancias. Suelen ser asintomáticos o manifestarse por dolor en el hipocondrio derecho o ictericia por compresión de las vías biliares. El flujo sanguíneo de la arteria hepática tiene la capacidad de autorregularse. tumor renal. el tratamiento conservador (diuréticos y/o anastomosis peritoneovenosas). La arteria hepática puede explorarse radiológicamente mediante la arteriografía selectiva del tronco celíaco. que muestra un aumento acusado de la presión suprahepática enclavada con presión libre normal. por hipertensión portal hemorragípara o por infecciones sobreañadidas. la trombosis portal y la cirrosis con hipertensión portal. o no. consistente en una obstrucción de las venas centrolobulillares. ictericia y hemorragia digestiva por hemobilia. Esta nueva técnica evitaría los problemas ocasionados por el aumento de presión en la vena cava inferior por compresión del lóbulo caudado. La intervención de elección es la anastomosis portocava laterolateral. entre las cuales la más frecuente es el origen de la arteria hepática derecha en la arteria mesentérica superior. La oclusión de la arteria hepática se observa principalmente en el postoperatorio del trasplante hepático y a menudo requiere una reintervención quirúrgica. trombosis o invasión neoplásica. por fibrosis subendotelial que va estrechando la luz del vaso. Clínicamente se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho. Cuando la lesión es extensa puede aparecer ictericia y signos de insuficiencia hepática grave. el flujo portal. en las formas crónicas pueden verse grandes zonas de fibrosis. presentes en varios géneros de plantas (Senecio. Si éste se encuentra muy disminuido. con afectación de todas las estructuras y necrosis celular en la zona afectada. Actualmente. Heliotropium. como la anastomosis portocava. derecha e izquierda. de forma que el flujo hepático total tiende a mantenerse inalterado. pues la frecuente alteración de la hemostasia imposibilita la biopsia hepática percutánea. generalmente secundaria a lesión quirúrgica. En el síndrome de Budd-Chiari crónico. La mortalidad es muy elevada y se produce entre los 3 y los 9 meses de enfermedad. Esta lesión se asocia a la intoxicación aguda o crónica por alcaloides de la pirrolicidina. El diagnóstico puede sospecharse por ecografía y se confirma mediante la arteriografía. con frecuencia la ascitis es difícil de controlar. obstrucción completa o incompleta de las venas centrolobulillares y ausencia de reacción inflamatoria. Obstrucción de la vena cava inferior Cuando existe obstrucción de la vena cava inferior por encima de la desembocadura de las venas suprahepáticas. en concreto al tronco innominado. sobre todo quirúrgicas. como consecuencia de la isquemia tisular. que permite la visión del tronco arterial y de la ramificación intrahepática. El diagnóstico se establece mediante arteriografía selectiva. el cuadro clínico resultante es similar al del síndrome de BuddChiari. embolia. Recientemente se han descrito casos tratados con éxito mediante la realización de una derivación portosistémica percutánea intrahepática. en las que el flujo portal está ausente o muy disminuido. y en el interior del parénquima las ramas terminales desembocan en los sinusoides. La arteria hepática suministra al hígado el 20-35% del flujo hepático total y el 50% de sus requerimientos de oxígeno. descrita inicialmente en Jamaica y en la India. las formas crónicas son clínicamente indistinguibles de la cirrosis hepática. adenopatías. Trichodesma) que abundan en países en vías de desarrollo y que en ocasiones son ingeridas en forma de infusión con fines medicinales y en otras se las encuentra contaminando los cereales. La enfermedad aparece en las primeras semanas tras el injerto y se manifiesta por dolor 362 Es una rara afección. puede ser una opción aceptable. una causa relativamente frecuente es la obstrucción por una malformación congénita en forma de membrana en la luz de la cava. Por ello. en el hipocondrio derecho. Oclusión de la arteria hepática Enfermedad venoclusiva del hígado Es una afección rara. Por ello. de predominio centrolobulillar. En esta situación se puede realizar una anastomosis entre la vena mesentérica y la aurícula derecha (anastomosis mesoatrial). Crotalaria. en el curso de intervenciones quirúrgicas o en la necropsia. sus principales colaterales son la arteria gástrica derecha y la arteria gastroduodenal. Se han descrito casos secundarios a una compresión por tumor o quiste hidatídico hepático de crecimiento posterior. puede producirse un infarto hepático. arteritis primitiva. lóbulo de Spiegel hipertrofiado o tumor mediastínico. Sin embargo. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la práctica de resección o en- . ascitis progresiva o aumento de peso superior al 5% del valor basal sin otra causa que lo justifique y signos de insuficiencia hepatocelular. Se cree que tanto la irradiación corporal total como la administración de fármacos aplasiantes en la fase previa al trasplante favorecen su aparición.HEPATOLOGÍA masiva de las venas suprahepáticas. la enfermedad venoclusiva se observa sobre todo en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea como tratamiento de enfermedades hematológicas. esta forma de tratamiento no suele proporcionar beneficios. Enfermedades de la arteria hepática La arteria hepática nace del tronco celíaco y entra en el hilio hepático en compañía de la vena porta y del conducto hepático común. En estos casos es muy útil la biopsia hepática transyugular. Al examen microscópico el hígado muestra una intensa estasis centrolobulillar con necrosis celular hemorrágica. La enfermedad tiene preferencia por los niños y se manifiesta por dolores abdominales y aparición rápida de ascitis. Su repercusión sobre el parénquima depende de si está preservado. y por la biopsia hepática. Aneurisma de la arteria hepática En sus localizaciones intrahepática o extrahepática es una afección rara que puede complicar una periarteritis nudosa o un traumatismo o ser de origen yatrógeno (biopsia hepática) o idiopático. tumores) y en ocasiones para su tratamiento (embolización de tumores). Cuando se complican y rompen en las vías biliares pueden ocasionar un cuadro de cólico biliar. hepatomegalia. pero esta intervención requiere la apertura del pericardio y son frecuentes las complicaciones. El trasplante hepático es probablemente el mejor tratamiento en los pacientes que no presentan trombosis portal ni de la cava ni enfermedades de base malignas. El diagnóstico se efectúa por cateterismo de las venas suprahepáticas. muy útil para el diagnóstico de las lesiones intrahepáticas que ocupan espacio (quistes. ecografía y/o tomografía computarizada (TC). En el hilio hepático se divide en sus dos ramas. mediante prótesis de Gore-Tex®. similar al utilizado en la cirrosis. en España. En el niño.

BRUGUERA M. El tratamiento quirúrgico definitivo de la hipertensión portal es por lo general imposible. LEE KSK. SANSALONE CV. A case control study. La mayoría de los casos descritos correspondían a pacientes con hipertensión portal por cirrosis hepática. Fístulas arteriovenosas en el territorio portal (fístulas arterioportales) Las fístulas arterioportales (de la arteria hepática. en ocasiones de gran tamaño. RONDINARA G. La causa más común de trombosis de la vena esplénica la constituyen las afecciones pancreáticas (pancreatitis crónica y carcinoma pancreático). NAVASA M. Budd-Chiari syndrome. Únicas o múltiples. La esplenectomía entraña numerosas complicaciones y sólo debe realizarse si la trombosis está limitada a la vena esplénica. Las pruebas de función hepática son usualmente normales y suele haber leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo. La invasión tumoral (en particular por carcinoma primitivo de hígado) de la vena porta también es una causa frecuente de trombosis portal. yatrógena (secundarias a biopsia hepática). Extrahepatic portal hypertension. En: PRIETO J. POYNARD T.ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO voltura con celofán. a enteritis. Sin embargo. cuando son factibles. RODÉS J y SHAFRITZ DA (eds). GRAÑENA A. MARCO V. en más del 50% de los pacientes la trombosis es idiopática y se ha sugerido que estaría etiopatogénicamente relacionada con la hipertensión portal esencial. La malformación cursa sin manifestaciones clínicas. LEMMER JH. Diagnóstico. Tratamiento. Por sus consecuencias potenciales. no obstante. la tromboflebitis migrans. excepto que se realice bajo control ecográfico o por TC. En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber pueden hallarse múltiples fístulas. sobre todo. especialmente si existe un carcinoma primitivo de hígado asociado. Arch Surg 1974. Gastroenterology 1986. etc. ZUCMAN N. VOORHEES AB. Arch Surg 1987. Ann Surg 1986. 11: 21-26. colitis ulcerativa. La ecografía con Doppler pulsado es muy útil para el diagnóstico. Puede estar causada por pileflebitis. JONES RJ. Etiología. la luz de la vena porta queda sustituida por multitud de pequeños canales tortuosos. A retrospective analysis of 127 cases and associated clinical implications. SIERRA J. VALLA D. Am J Surg 1984. Hasta el momento se ignora cuál de estas terapéuticas ofrece mejores resultados. y su hallazgo. Estos aneurismas. colangitis. abscesos. LE MG. VOGEL VG. Los casos que no pueden tratarse mediante una derivación quirúrgica son tributarios de tratamiento farmacológico. BESCHORNER WE. casual.) y. Siempre existe esplenomegalia. Berlín. Hay que recurrir a la angiografía para determinar su extensión y confirmar el diagnóstico cuando la ecografía Doppler no es inequívoca o cuando se emplea la cirugía derivativa. 1992. et al. Las anastomosis mesentericocava o esplenorrenal distal son las intervenciones de elección. BENHAMOU JP. ROMANI F. 90: 807-811. 44: 778-783. pero es importante conocerla para evitar errores diagnósticos y. 147: 463-467. se recomienda su tratamiento incluso cuando constituyen un hallazgo casual. La hemorragia por rotura de varices esofagogástricas es la forma más frecuente de presentación. Cuadro clínico. Springer. por lo general asociada a algún factor desencadenante y debida a las amplias comunicaciones portosistémicas. WILLIAMS DM. El tratamiento de la trombosis portal es difícil. 983-998. 108: 338-341. esplénica o mesentérica al sistema venoso portal) son poco frecuentes. Hepatology 1984. Hepatobiliary diseases. STRODEL WE. Circulatory disorders and vascular disease affecting the liver. el embarazo. Otras entidades que se han asociado al desarrollo de trombosis portal Bibliografía especial BELLI L. 363 . ECKHAUSER FE. Cuando son de pequeño tamaño suelen ser asintomáticas. A menudo se desarrollan varices gástricas prominentes. BRAINE HG. Las causas que la producen son especialmente el carcinoma pancreático y la pancreatitis crónica. TREY C. pueden manifestarse en forma de dolor y auscultarse un soplo en el abdomen. MCDERMOT WV. con menor frecuencia. Recientemente se ha tratado con éxito mediante embolización selectiva durante el cateterismo. RUEFF B. neoplásica (usualmente carcinoma primitivo de hígado) o congénita. Venoocclusive disease of the liver following bone marrow transplantation. pero la angiografía es la técnica diagnóstica de elección. A pesar de todo. MCCORMICK PA. BOTHE A JR. etc. La encefalopatía hepática no es infrecuente en pacientes adultos. Su principal complicación es que provocan hipertensión portal. BURROUGHS AK. lo cual genera la denominada transformación cavernomatosa de la vena porta. su etiología puede ser traumática. para no dañar el aneurisma con exploraciones instrumentales. no todos los pacientes desarrollan hipertensión portal ni siempre se normaliza por completo la hipertensión portal al corregirse quirúrgicamente las fístulas. La ecografía con Doppler y/o la TC pueden detectar las fístulas arterioportales. son el consumo de anticonceptivos orales. Transjugular liver biopsy in BMT. 203: 286-291. La embolización en el curso de la angiografía puede ser curativa. limitada al territorio esplénico. pero la aparición de ascitis es excepcional. Bone Marrow Transplant 1993. 4: 445-465. PRICE JB. MADDREY WC. Transplantation 1987. A retrospective analysis. Aneurisma de la vena porta Desde la introducción sistemática de la ecografía en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas se ha descrito la existencia de dilataciones aneurismáticas de la vena porta intrahepática. CARRERAS E. los síndromes mieloproliferativos y los estados de hipercoagulabilidad. ASENI P. pero en la mayoría de los casos la oclusión es incompleta. Presentation and perioperative management of arterioportal fistulas. El trombo puede asentar en cualquier nivel del eje esplenoportal y de su localización dependerá el tipo de circulación colateral que se desarrolle. Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome). Las manifestaciones son las secundarias a la hipertensión portal. WHITEHOUSE WM. que suele ser curativa. escleroterapia de las varices o transección esofágica. por lo que hay que recurrir a la corrección quirúrgica. Trombosis de la vena esplénica La trombosis aislada de la vena esplénica causa una hipertensión portal segmentaria. El tratamiento consiste en la esplenectomía. STONE MD. Risk of hepatic vein thrombosis in relation to recent use of oral contraceptives. se han llegado a confundir con quistes y tumores hepáticos. Historical and clinical review with an analysis of surgical corrective procedures. La biopsia hepática está contraindicada. En ocasiones. Portal thrombosis in cirrhotics. por hiperaflujo sanguíneo portal. cateterización de la vena umbilical en recién nacidos o ser secundaria a procesos infecciosos intrabdominales (apendicitis. Trombosis del eje esplenoportal En España es la causa más frecuente de hipertensión portal prehepática. La trombosis puede abarcar toda la luz de la vena o circunscribirse a las paredes (trombosis mural). 122: 563-571. GROCHOW LB. que “puentean” el obstáculo al flujo portal. La cirrosis hepática también puede complicarse con el desarrollo de trombosis portal.

mientras que es algo menor si se implanta sobre una cirrosis alcohólica o relacionada con el VHB. Virus de la hepatitis C (VHC). si bien esta diferencia se atenúa cuando el tumor se localiza sobre un hígado no cirrótico o cuando se compara con la observada en pacientes con cirrosis. Este virus ha sido recientemente identificado y. El norte de Europa y el continente americano poseen una incidencia mucho menor. en función de un aspecto. Su mecanismo de acción no se conoce. En la edad infantil los tumores más comunes son los primarios. se ha descrito que el tratamiento prolongado con anticonceptivos orales puede no sólo favorecer la aparición de adenomas hepáticos sino que además aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Anatomía patológica. infiltrativo y multifocal. en estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. La relación entre la parasitación por trematodos del género Schistosoma y la aparición de carcinoma hepatocelular es controvertida. Parásitos. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Estos datos indican que el VHC puede intervenir en la génesis del tumor. poseen un mayor riesgo para el desarrollo de este tumor. La clasificación más común distingue. mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis. A medida que el tumor progresa se pueden detectar pequeños nódulos satélites cercanos al nódulo inicial. Por otro lado. Este hecho sugiere que la hepatopatía actuaría como un factor permisivo y que. mientras que los originados en otros órganos pueden producir metástasis hepáticas (tabla 2. como la hemocromatosis o la porfiria cutánea tarda. El hemangioma es el tumor hepático benigno más común. Virus de la hepatitis B (VHB). Clasificación de los tumores y seudotumores hepáticos Epiteliales Benignos Adenoma hepático Hiperplasia nodular focal Mesenquimales Germinales Hemangioma Teratoma Hemangiobenigno endotelioma infantil Hamartoma Fibroma Angiosarcoma Teratoma Hemangiomaligno endotelioma epitelioide Leiomiosarcoma Otros sarcomas Malignos Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Cistadenocarcinoma Hepatoblastoma 364 . El carcinoma hepatocelular asienta sobre una hepatopatía crónica en el 90% de los casos y se ha descrito la implantación tumoral sobre cirrosis de cualquier etiología. Recientemente se ha propuesto clasificarlos según su forma de crecimiento en tres tipos: expansivo. Se desconoce el mecanismo por el que determinadas hepatopatías. en relación con otros factores como el VHB. En el tipo infiltrativo los márgenes del tumor son más indefinidos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subyacente son sustituidos progresivamente por parénquima tumoral. Así. pero estudios recientes sugieren que actuaría a través de la integración de su DNA en el genoma del hepatocito.000 habitantes. el VHC o el alcohol. sin que se conozca la razón de esta preferencia. hongos que requieren humedad y calor para su crecimiento y que a menudo contaminan los alimentos almacenados en estas condiciones. El carcinoma de tipo expansivo posee una seudocápsula formada por la trama de reticulina peritumoral. maíz y cacahuete. Bruix Tudó y C. al igual que ocurre con el VHB. Aspecto macroscópico. Otra posibilidad radicaría en que la aflatoxina disminuyera a la respuesta inmune. siendo el carcinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente. mientras que el África subsahariana y el sudeste asiático constituyen áreas de alta incidencia. alteraría la replicación o la transcripción del DNA. Aflatoxina. Hepatopatía crónica. lo que apoyaría su origen multicéntrico.Tumores del hígado J. benignos o malignos. al fijarse a las bases nitrogenadas de los ácidos nucleicos. Factores etiológicos. La causa de estas diferencias geográficas no se conoce. masivo y difuso. mayor es el riesgo de que el tumor se desarrolle. existen importantes diferencias geográficas en su prevalencia. tres formas de carcinoma hepatocelular: nodular. Bru Saumell Los tumores originados en los tejidos del hígado constituyen los tumores hepáticos primitivos.8/100. España pertenece a un área de incidencia y mortalidad intermedias para esta neoplasia. Por otra parte. Además. más del 70% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presentan anticuerpos frente al VHC. fundamentalmente el hepatoblastoma. En Es- paña. Por último. que permite una distinción nítida entre el tumor y el parénquima próximo. cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. El mecanismo oncogénico del VHB es desconocido. enfermedad sobre la que usualmente asienta el tumor.111. aunque el desarrollo de este tumor tras la administración prolongada de andrógenos apoya un posible papel de estas sustancias. Este tumor asienta sobre una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos. La mayoría de los tumores enumerados en dicha tabla son poco frecuentes. Este potente hepatocarcinógeno es producido por Aspergillus flavus y parasiticus. favoreciendo así la acción oncógena de otros factores como el VHB. mientras que los restantes son muy infrecuentes. en algunos países donde la incidencia del carcinoma hepatocelular es elevada se han hallado altas concentraciones de aflatoxina en muestras de mandioca. Este porcentaje es superior al 80% si el tumor se asienta sobre una cirrosis criptogénica. Existe una coincidencia geográfica entre las áreas de alta incidencia de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de penetración del VHB. de manera similar a lo que ocurre con el VHB. que posee una tasa bruta de 10. Hormonas sexuales. Carcinoma hepatocelular El carcinoma hepatocelular constituye el 80-90% de los tumores hepáticos malignos. los tumores multifocales se caracterizan por la presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño similar distribuidos por todo el hígado.111). la prevalencia de marcadores de infección por VHB en pacientes afectos por este tumor es más elevada que en la población general. TABLA 2. pero se ha propuesto que su metabolización hepática daría lugar a un epóxido que. dado que es posible que en los países en los que se ha estudiado esta asociación se superponga la parasitación con la infección por VHB y/o el alcoholismo. El carcinoma hepatocelular es más frecuente en el varón. aunque se supone en relación con los diferentes factores oncogénicos que pueden intervenir en el desarrollo del tumor.

La aplicación de otros posibles marcadores tumorales. que posee una sensibilidad diagnóstica superior al 90% (fig. Existe un predominio del sexo masculino. para lo que resulta fundamental la punción aspirativa. grasa.124. No obstante. En España aparece preferentemente entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Cuando el tumor se diagnostica precozmente. las células conservan su aspecto poliédrico y su citoplasma eosinófilo granular. En los casos susceptibles de tratamiento quirúrgico. Imagen ecográfica de un carcinoma hepatocelular. debido a que este último es grande. hay que señalar que con la implantación de programas de detección precoz de esta neoplasia ha aumentado la proporción de pacientes diagnosticados en fase asintomática. con lo que se pueden evitar técnicas invasivas. En las áreas de alta incidencia. En tumores de gran tamaño. dado que menos del 10% de los tumores de pequeño tamaño presentan concentraciones elevadas de aquélla.112. Cuando el estudio ecográfico revele una lesión hiperecogénica y se sospeche una hemangioma está indicada una gammagrafía con hematíes marcados o una TC. pero presentan una disminución de la relación citoplasma núcleo. la alfafetoproteína alcanza concentraciones diagnósticas en el 70% de los pacientes. Nódulo hipoecogénico bien delimitado. Con el advenimiento de la ecografía. Habitualmente está formado por células de características similares a los hepatocitos normales. Diagnóstico. y se hallan dispuestas en nidos o cordones separados por bandas fibrosas integradas por finas láminas paralelas de colágeno. de citoplasma eosinófilo. En los pacientes no incluidos en programas de detección precoz en los que la aparición de las manifestaciones clínicas descritas en la tabla 2.112 se exponen las manifestaciones clínicas más comunes en pacientes con carcinoma hepatocelular. Cuadro clínico. En caso contrario las exploraciones indicadas dependerán del estadio del tumor. No obstante.112 obligue a descartar un hepatocarcinoma. es decir los pacientes con hepatopatía crónica.9 mm de diámetro externo) bajo control ecográfico. En los pacientes en los que la punción no permite establecer el diagnóstico de certeza o en los que se desea confirmar la extensión y/o la vascularización de la lesión está indicada la tomografía compuratizada (TC) o la arteriografía. 2. así como descartar la presencia de otros nódulos con el fin de que la resección sea completa. la exploración más rentable es la punción aspirativa con aguja fina (0.TUMORES DEL HÍGADO TABLA 2. Los tumores de pequeño tamaño pueden presentar un aspecto 365 . mientras que en Europa ello se observa en alrededor del 60% de los casos. la primera exploración que se ha de realizar es la ecografía. Hasta hace unos años el diagnóstico del carcinoma hepatocelular se establecía por lo común en fases avanzadas de su desarrollo. En la tabla 2. la ecografía peroperatoria permite una mejor localización del tumor. quizá con una aguja de calibre algo mayor. y confirmar la existencia de la lesión focal mediante otra técnica de imagen (TC. deben establecerse programas de detección precoz basados fundamentalmente en la realización de ecografías periódicas (cada 4-6 meses). las isoenzimas de la fosfatasa alcalina o de la gammaglutamiltranspeptidasa ha sido poco rentable y sólo la descarboxiprotrom- Fig. 2. glucógeno o hialina de Mallory.124). arteriografía. Diagnóstico diferencial. en los casos con alfafetoproteína normal es necesario repetir la punción. Ello justifica que los síntomas y los hallazgos de la exploración física sean a menudo indistinguibles de los de la cirrosis. la estrategia diagnóstica ha cambiado notablemente. que en estadios finales se asocia a signos de fallo hepatocelular. El marcador más comúnmente empleado para este objetivo es la alfafetoproteína. En ocasiones las células presentan un citoplasma claro. que confirmará el diagnóstico. oval y con nucléolo prominente. bina ha alcanzado una sensibilidad diagnóstica similar a la de la alfafetoproteína. Esta inespecificidad analítica ha promovido la búsqueda de marcadores tumorales que permitan la detección temprana de la implantación tumoral. el patrón analítico es indistinguible del observado en los pacientes con hepatopatía crónica. esclerosante y fibrolamelar. Datos de laboratorio. dependiendo su magnitud del estadio evolutivo en que se diagnostique el tumor.7-0. mediante la cual se obtiene una muestra celular cuyo examen puede confirmar el diagnóstico en más del 70% de los casos. Por lo general. acinar. En función de la disposición de los hepatocitos tumorales y la presencia de estroma fibrosa se distinguen los tipos trabecular. Al progresar se instaura una colestasis. Las células pueden contener bilis. con una relación varón/mujer de 3:1. la eficacia de la determinación de alfafetoproteína se reduce notablemente. diagnosticados entre 1983 y 1987 Porcentaje Asintomáticos Ascitis Ictericia Encefalopatía Síndrome tóxico Dolor en hipocondrio derecho Hemorragia digestiva 20 51 32 17 37 26 20 Aspecto microscópico. En la población de riesgo. hasta el 80% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presentan concentraciones elevadas de alfafetoproteína. cuando se analiza su rendimiento respecto al diagnóstico precoz. como el antígeno carcinoembrionario. Manifestaciones clínicas más comunes en una serie de 249 pacientes con carcinoma hepatocelular. La identificación de una lesión focal justifica la práctica de una punción aspirativa. mientras que en las áreas de alta incidencia su aparición es más temprana. situado en el lóbulo izquierdo hepático (cruces). resonancia magnética). El carcinoma hepatocelular debe diferenciarse de cualquier otra lesión focal intrahepática benigna o maligna. En menos del 10% de los casos la primera manifestación es un hemoperitoneo secundario a la rotura del tumor en la cavidad peritoneal o un dolor mecánico debido a metástasis óseas. Las células son poco atípicas. En cuanto a sus manifestaciones hay que destacar que asienta sobre una cirrosis en alrededor del 90% de los casos (en España fundamentalmente de origen enólico o por VHC). Por el contrario. Esta última variedad es infrecuente y suele asentar sobre un hígado previamente sano. En este sentido. pero con grados variables de anaplasia o de pleomorfismo. En los casos en los que se detecta una lesión focal intrahepática está indicado efectuar otras exploraciones encaminadas a catalogar su naturaleza benigna o maligna. la ferritina.

Se desconoce la importancia que puede tener la presencia de litiasis biliar. mientras que la afectación de los peque366 Hepatoblastoma Afecta casi de forma exclusiva a niños menores de 5 años y se manifiesta por un síndrome tóxico asociado a distensión abdominal. al inducir la necrosis parcial del tumor. existe un gran porcentaje de recidivas de la enfermedad. de consistencia firme. Los pacientes con colitis ulcerosa presentan un riesgo aumentado para esta neoplasia. una tumoración con gran captación del contraste. Esta técnica es poco agresiva y la supervivencia de los pacientes resulta similar a la obtenida con la resección quirúrgica. se ha demostrado que la inyección intratumoral de alcohol etílico puede lograr la necrosis completa de la lesión. Por el contrario. En función del tamaño del tumor. Las series que incluyen todo tipo de enfermos describen una supervivencia media inferior a 4 meses. como . Clínicamente se sospecha por la presencia de dolor en el hipocondrio derecho asociado a un síndrome tóxico. probablemente en relación con la existencia de colangitis esclerosante. lo cual afecta sensiblemente la supervivencia. Con frecuencia las células tumorales producen moco. los resultados en pacientes con tumores pequeños son similares a los descritos en casos de cirrosis hepática sin implantación tumoral. Colangiocarcinoma Representa el 10-20% de los tumores hepáticos malignos y afecta a adultos de ambos sexos entre la sexta y séptima décadas de la vida. que adoptan un patrón tubular o glandular y crecen en el seno de una abundante estroma fibrosa.HEPATOLOGÍA TABLA 2. logra mejorar la supervivencia de los pacientes. Tratamiento. se ha desarrollado la embolización arterial. la presencia de ascitis y la concentración de bilirrubina y albúmina. que no han inducido metástasis y que no presentan evidencias de invasión vascular.113. Tratamiento quirúrgico. Se trata de una tumoración grisblanquecina. ingestión de arsénico y el contacto con cloruro de polivinilo. En la analítica puede existir anemia y trombocitosis. y la TC. con dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico. Se detectan hepatomegalia en la exploración y un patrón colestásico en la analítica. con una vida media de unos 6 meses. El tratamiento es quirúrgico y el pronóstico malo a corto plazo. Las dos opciones principales de tratamiento quirúrgico son el trasplante y la resección. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el quiste hidatídico mediante estudios serológicos. Dado que es un tumor de crecimiento lento y que metastatiza tardíamente. por lo que raras veces se utiliza como tratamiento único. La administración de citostáticos posee escasa eficacia terapéutica tanto por vía intravenosa como por vía intrarterial selectiva. con lo que se logra un drenaje biliar interno. formada por células cuboides o cilíndricas. La pubertad precoz es su manifestación paraneoplásica más característica. los del estadio II de unos 3 meses y los del estadio III de menos de un mes. Este procedimiento es bien tolerado y. la infección por Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis. El pronóstico depende del estadio evolutivo en que se diagnostique el tumor y de la capacidad funcional del hígado sobre el que asienta. La ecografía revela una tumoración unifocal o multifocal de contenido heterogéneo. La localización hiliar suele ser única. En ocasiones puede iniciarse como un hemoperitoneo o acompañarse de trombocitopenia. Cistadenocarcinoma Es un tumor muy infrecuente que puede considerarse una variante quística del colangiocarcinoma. ños conductos es multifocal. puede colocarse un drenaje biliar externo o interno por vía percutánea o bien mediante intervención quirúrgica. Basándose en que el carcinoma hepatocelular es irrigado fundamentalmente por la arteria hepática. En los casos de afectación hiliar (tumor de Klatskin). si se trata de tumores evolucionados. Por lo general. la ecografía revela la dilatación de la vía biliar y el diagnóstico se establece mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. que asientan sobre todo en pulmón. Raras veces se establece el diagnóstico en una fase en la que sea posible la resección quirúrgica. Se consideran candidatos a estas alternativas los tumores de tamaño pequeño. Si se consigue descomprimir la vía biliar la supervivencia es algo superior. por lo que la detección de una imagen hiperecogénica en un paciente con cirrosis obliga a efectuar una punción. Cuando ello no es posible. Estratificación pronóstica de los pacientes con carcinoma hepatocelular según la clasificación de OKUDA Estadio I Tumor menor del 50% del volumen hepático. Su aparición se relaciona con la administración de Thorotrast®. Los enfermos del estadio I presentan una supervivencia mediana de unos 12 meses. Pronóstico. la ictericia aparece precozmente. se desconoce si la administración simultánea de citostáticos mejora su eficacia. La clasificación más simple para distinguir los pacientes con pésimo pronóstico a corto plazo de aquéllos con una esperanza de vida algo superior es la propuesta por OKUDA et al (tabla 2.113). Tratamiento médico. esqueleto y ganglios abdominales. En el 50% de los casos existen metástasis. anemia hemolítica o coagulopatía por consumo. El diagnóstico se establece por ecografía o TC. los pacientes se clasifican en tres grupos de pronóstico claramente distinto. debe intentarse siempre la resección quirúrgica. En la punción de los quistes se obtiene un líquido serohemático que hace sospechar el diagnóstico. siendo la alfafetoproteína positiva en el 90% de los casos. Habitualmente se descubre por la ecografía como una masa poliquística intrahepática en un paciente con dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico. Los citostáticos son absolutamente ineficaces. Angiosarcoma Es una neoplasia infrecuente que predomina en el sexo masculino. de citoplasma eosinófilo y granular. Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas. El pronóstico de esta neoplasia es malo. Existen dos patrones anatomopatológicos: epitelial (constituido por hepatocitos de aspecto embrionario o fetal) y mixto (contiene además elementos mesenquimales. asociada no obstante a una elevada tasa de recidivas. Al llevar a cabo esta exploración se puede intentar obtener muestras para examen microscópico y avanzar un catéter o prótesis a través de la tumoración. El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma que se origina en el epitelio de los conductos biliares. Existe una variante de bajo grado de malignidad que se denomina hemangioendotelioma epitelioide. Su desarrollo se relaciona con la administración de Thorotrast®. bilirrubina inferior a 3 mg/dL y albúmina superior a 3 g/dL Estadio II No se cumplen 1 o 2 de las características del estadio I Estadio III No se cumplen 3 o 4 de las características del estadio I ecográfico indistinguible de los hemangiomas. sin ascitis. Si se trata de un tumor único de tamaño inferior a 4 cm. En cuanto al trasplante. La resección quirúrgica en tumores de pequeño tamaño descubiertos a través de planes de detección precoz puede ofrecer hasta un 50% de supervivencia a los 5 años.

y de tamaño variable. 2: 1. Hiperplasia nodular focal Es poco frecuente y en general se trata de un tumor único. BRU C. Lesión nodular.TUMORES DEL HÍGADO tejido óseo). ya que la hiperplasia nodular suele captar el trazador. 10: 311-317. lo que permite diferenciarla de otras lesiones focales que se manifiestan como zonas frías. de aspecto estrellado y que contiene conductillos biliares y canales vasculares en su interior. por punción aspirativa. Histológicamente se observan canales vasculares tapizados de células endoteliales. DI BISCEGLIE AM. BARRERA JM. Se compone de hepatocitos normales que forman láminas o nódulos. bien delimitada. aunque en el 15% de los casos es multifocal. VILANA R. tos alrededor de una fibrosis central. único o múltiple. bien delimitada. J Hepatol 1990. pero en ocasiones puede llegar a ser gigante. si bien se han descrito regresiones tras la suspensión de los anticonceptivos orales. El riesgo de hemorragia justifica su resección quirúrgica. 2. hipoecogénica (cruces) con un centro más ecogénico (punta de flecha). GINÉS P. Cuando son de gran tamaño presentan áreas de trombosis. aunque en ocasiones es múltiple. Por lo común se detectan por ecografía o TC y se confirman. Clínicamente se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho o shock hipovolémico secundario a hemorragia intraperitoneal. Metástasis hepáticas Las metástasis hepáticas son frecuentes en el curso de diversas neoplasias. BRU C. BRUIX J. cuando no sea posible. LOTZE MT. 108: 390-401. AYUSO MC. HOOFNAGLE JH. en caso necesario. Lancet 1989. Imagen ecográfica de una hiperplasia nodular focal. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis.125). Está formada por hepatocitos de aspecto normal dispues- 367 . Por ello se requiere una biopsia con aguja gruesa para su diagnóstico. MAROTO A. Five year’s experience in 249 cases. pueden ensayarse la radioterapia o la embolización arterial. sin contener espacios porta o venas centrales. Hepatocellular carcinoma. No requiere tratamiento. El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas dependen de la neoplasia primaria y del estadio del tumor.004-1. En ocasiones las metástasis pueden simular una hepatopatía crónica o una insuficiencia hepática aguda grave. RUSTGI UK. COSTA J. ERCILLA MG. BRUIX J. Fig. En pacientes con metástasis únicas tras la extirpación de la neoplasia primaria puede estar indicada la resección quirúrgica. SÁNCHEZ-TAPIAS JM et al. Su etiología es desconocida y se ha sugerido su relación con una alteración vascular arterial. Natural history of hepatocellular carcinoma in Spain. DUSHEIKO GM. por lo que adquieren un aspecto heterogéneo difícil de diferenciar de otros tumores. en forma de tumoración rojo-azulada. CALVET X. aunque en determinados casos puede ser necesario recurrir a la TC y/o a la resonancia magnética. que no desplaza las estructuras vasculares. asociado a síndrome tóxico. Radiología 1987. Los hemangiomas de gran tamaño en niños pueden ocasionar una anemia hemolítica microangiopática. de límites bien definidos y consistencia esponjosa. aunque también puede mantenerse silente. Esta fibrosis estrellada le confiere un aspecto característico en la ecografía (fig. separados por tabiques fibrosos. La gammagrafía con hematíes marcados suele confirmar el diagnóstico. que puede aflorar a la superficie hepática. Bibliografía especial BRUIX J. detectándose en la analítica un patrón colestásico de intensidad variable. SOLÉ M et al. probablemente en relación con el empleo de anticonceptivos orales. la TC o la arteriografía. CALVET X. A pesar de que el crecimiento del tumor es relativamente rápido debe intentarse el tratamiento quirúrgico.125. Adenoma Afecta sobre todo a las mujeres y en los últimos años se ha detectado un aumento de su incidencia. Ann Intern Med 1988. La forma más usual es la cavernomatosa. 2. La gammagrafía con 99Tc puede ser de gran utilidad. Suele ser un tumor único. Hemangioma Habitualmente se trata de un tumor de pequeño tamaño. Características ecográficas del carcinoma hepatocelular.006. GILABERT R et al. aunque en casos excepcionales pueden inducir molestias abdominales o hemorragia intraperitoneal. En los casos sintomáticos está indicada la resección quirúrgica y. si bien en ocasiones son resecados debido a la dificultad para establecer el diagnóstico de certeza con las técnicas habituales. Pueden ser asintomáticas o bien manifestarse en forma de dolor en el hipocondrio derecho. el cual es factible en el 30-60% de los casos. BIANCHI L. en la que los vasos adquieren también una disposición radial. sin cápsula. 29: 569-573. Análisis de una serie de 125 casos. La ecografía suele evidenciar una imagen hiperecogénica con refuerzo posterior. correspondiente a la cicatriz central fibrosa. Por lo general son asintomáticos y se detectan de forma casual.

HEPATOLOGÍA

NAKASHIMA T, KOJIRO M. Hepatocellular carcinoma. Tokio, Springer, 1987. OKUDA K. Hepatocellular carcinoma: Recent progress. Hepatology 1992; 15: 948-963. OKUDA K, ISHAK KJ. Neoplasm of the liver. Tokio, Springer, 1987. TAKAYAMA T, MAKUUCHI M. The surgical treatment of hepatocellular

carcinoma. En: RODÉS J, ARROYO V (eds). Therapy in liver disease. Barcelona, Ediciones Doyma, 1991; 438-447. VILANA R, BRUIX J, BRU C, AYUSO MC, SOLÉ M, RODÉS J. Tumor size determines the efficacy of percutaneous ethanol injection for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Hepatology 1992; 16:

Hígado y embarazo
M. Bruguera Cortada

Embarazo normal
El hígado no se altera en el embarazo normal. Con frecuencia se observa una elevación de la fosfatasa alcalina, correspondiente a la isoenzima placentaria. Algunas mujeres desarrollan arañas vasculares y eritema palmar que desaparecen después del parto.

Toxemia gravídica
En las formas leves puede apreciarse una elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, con manifestaciones analíticas de coagulación intravascular diseminada. Una tríada específica consiste en la asociación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome HELLP, del inglés, hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets), que pueden observarse en la preeclampsia, con las demás manifestaciones de hipertensión, proteinuria y edemas. En las formas más graves puede haber ictericia, generalmente de naturaleza hemolítica, y elevación enzimática, asociada a signos de coagulación intravascular diseminada. Ésta es responsable de una alteración histológica específica, consistente en el depósito de fibrina en los sinusoides periportales, que puede ser causa de necrosis hemorrágica. Esta lesión origina hematomas intrahepáticos y subcapsulares que se manifiestan por dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio, de inicio súbito y gran intensidad, asociado a descenso del hematócrito y a veces shock. El diagnóstico se establece preferentemente por tomografía computarizada (TC). En ocasiones, los hematomas subcapsulares pueden seguirse de una hemorragia intraperitoneal por desgarro de la cápsula, que entraña un grave riesgo para la vida de la gestante.

grave, con evolución hacia la curación. El diagnóstico puede sospecharse mediante ecografía o TC, por el hallazgo de signos sugestivos de esteatosis, pero solamente puede confirmarse mediante examen histológico. La biopsia hepática debe efectuarse por vía transyugular para evitar complicaciones hemorrágicas. El tratamiento consiste en medidas de soporte general y en la aceleración del parto. Las pacientes que se recuperan de esta enfermedad pueden quedar nuevamente embarazadas, puesto que no se han observado recidivas.

Colestasis recurrente benigna del embarazo
Se presenta también en el tercer trimestre como consecuencia de la inhibición de la secreción biliar. La enfermedad posee un carácter familiar y su incidencia es variable según las áreas geográficas (mayor incidencia en Chile y países escandinavos). Traduce una sensibilidad especial a los estrógenos, por lo que reaparece en ulteriores embarazos y con la anticoncepción oral. En una forma leve la enfermedad se manifiesta sólo por prurito. En las formas más intensas hay ictericia con coluria y acolia, asociada a prurito. Los síntomas desaparecen espontáneamente al cabo de 1-2 semanas del parto. En las pacientes ictéricas conviene efectuar una ecografía abdominal para descartar una causa extrahepática de colestasis. Es una enfermedad benigna, aunque se ha descrito una elevada incidencia de prematuridad. El prurito mejora con colestiramina (12 g/día) y con ácido ursodesoxicólico. Conviene administrar vitamina K para evitar las hemorragias posparto debidas a la hipoprotrombinemia.

Enfermedades hepatobiliares en el embarazo
Hepatitis aguda vírica. Su morbilidad corresponde a la morbilidad general de la hepatitis (0,02-0,077%); la mujer gestante no es, por lo tanto, más susceptible que la población en general. El cuadro clínico, humoral e histológico no difiere del propio de la enfermedad fuera de la gestación, y su tratamiento tampoco requiere medidas especiales. El pronóstico de la hepatitis en el curso del embarazo es variable, dependiendo probablemente de factores nutritivos. La frecuencia de abortos y partos prematuros por hepatitis es muy distinta en la experiencia de los diversos autores. En las formas graves el aborto es la regla y, tras él, suele observarse un empeoramiento de la madre, por lo que no se aconseja la interrupción del embarazo en estas pacientes. Cirrosis hepática. La insuficiencia hepatocelular grave suele ocasionar infertilidad. En los casos menos graves la gestación y el alumbramiento son posibles, sin que se altere en absoluto el curso de la cirrosis. La ocupación del abdomen por el útero grávido puede, no obstante, aumentar la hiper-

Esteatosis aguda del embarazo
Es una enfermedad de etiología desconocida que aparece en el tercer trimestre del embarazo y se caracteriza por una microvesiculación grasa, sin reacción inflamatoria, y con escasas o nulas necrosis celulares, que afecta preferentemente los hepatocitos de las áreas centrolobulillares. Se inicia con náuseas, vómitos repetidos y dolor abdominal, seguidos a los pocos días por ictericia. Con frecuencia (30%) estos síntomas se acompañan de manifestaciones de preeclampsia, como hipertensión, edemas y proteinuria. En la analítica se aprecia elevación de la bilirrubinemia y de las transaminasas (rara vez superiores a 500 U/L), hiperuricemia e hiperlactacidemia. Son características la neutrofilia, la aparición de plaquetas gigantes y la disminución de la antitrombina III. Alrededor de un tercio de las pacientes presentan manifestaciones de insuficiencia hepática grave y evolucionan al coma y a la muerte. En los casos restantes, el curso es menos 368

TRASPLANTE HEPÁTICO

tensión portal y favorecer la hemorragia por rotura de varices esofágicas, que debe tratarse con esclerosis o ligadura endoscópica. Litiasis biliar. A pesar de que la litiasis biliar es más frecuente en la mujer que en el varón y de que el embarazo parece ser una causa predisponente de la litogénesis, la asociación de ictericia obstructiva y colecistitis aguda con un embarazo es poco frecuente. Síndrome de Budd-Chiari. Ocurre excepcionalmente durante el puerperio y se manifiesta por dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia.

Bibliografía especial
BRUGUERA M, QUINTERO E. Enfermedades hepáticas y embarazo. En: RODÉS J, CHANTAR C (eds). Actualidades en gastroenterología y hepatología. Barcelona, Prous, 1989; 3: 123-145. GITLIN N. Liver disorders in pregnancy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 567-896. KAPLAN MM. Acute fatty liver of pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 367-370. SCHORR-LESNICK B, LEBOVICS E, DWORKIN D, ROSENTHAL WS. Liver disease unique to pregnancy. Am J Gastroenterol 1991; 86: 659-670. SNYDMAN DR. Hepatitis in pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 1.3981.401.

Trasplante hepático
A. Rimola Castellá
TABLA 2.115. Criterios para la selección del momento adecuado para la indicación de trasplante hepático en pacientes adultos
Colestasis crónicas Ictericia intensa Ascitis Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepatocelular Prurito intratable Cirrosis no biliares Pacientes con ascitis Ascitis difícil de tratar Insuficiencia hepatocelular importante Malnutrición Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea Hipotensión arterial marcada Pacientes con hemorragia digestiva por varices esofágicas: pacientes del grupo C de Child-Pugh Pacientes con encefalopatía hepática: todos Pacientes con hepatocarcinoma Pacientes sin posibilidad de resección quirúrgica del tumor Insuficiencia hepática aguda Encefalopatía hepática profunda (grados III-IV) Ausencia de mejoría con tratamiento convencional Otras enfermedades Valoración individual de cada paciente

El primer trasplante de hígado fue realizado por el Dr. T.E. STARZL en EE.UU. en 1963. Sin embargo, no fue hasta la década de los ochenta cuando este procedimiento se erigió en una alternativa eficaz en el tratamiento de las enfermedades del hígado. En la actualidad, en numerosos países del mundo occidental existen centros hospitalarios donde se realizan trasplantes hepáticos, con un número creciente de pacientes sometidos a esta terapéutica y con la obtención de resultados cada vez más satisfactorios. Indicaciones. A pesar de que el trasplante hepático constituye teóricamente el tratamiento de elección en las enfermedades hepatobiliares graves e irreversibles, en la práctica esta terapéutica sólo puede aplicarse a un número limitado de casos, debido a que la cifra de pacientes candidatos a ser tratados mediante trasplante hepático es muy superior al número de donantes de hígado. Este hecho hace necesaria la selección de pacientes que son candidatos potenciales a trasplante hepático. En dicha selección hay que considerar tres aspectos fundamentales: las hepatopatías en las que está indicado el trasplante, el momento adecuado para su realización y las contraindicaciones de este procedimiento. Enfermedades con indicación de trasplante hepático. En términos generales, cualquier hepatopatía grave, irreversible e intratable mediante otros procedimientos es tributaria de trasplante hepático. No obstante, las principales indicaciones son las colestasis crónicas, las cirrosis hepáticas de ori-

TABLA 2.114. Indicaciones más frecuentes de trasplante hepático
Enfermedades colestásicas crónicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Atresia de vías biliares Cirrosis no biliares Posthepatítica por virus B y C Alcohólica Criptogénica Tumores hepáticos Hepatocarcinoma Adenoma Insuficiencia hepática aguda Hepatitis vírica fulminante y subfulminante Hepatitis toxicomedicamentosa grave Enfermedades metabólicas Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Tirosinemia Glucogenosis Enfermedades vasculares Síndrome de Budd-Chiari Hipertensión portal idiopática

gen no biliar, las hepatitis fulminantes, los tumores hepáticos y las enfermedades de origen congénito. En la tabla 2.114 se exponen las enfermedades que con mayor frecuencia constituyen indicación de trasplante hepático. Momento adecuado para la realización del trasplante hepático. Para que el trasplante hepático represente un beneficio real para los pacientes con hepatopatías tratables mediante este procedimiento es necesario que dichas enfermedades se hallen en una fase evolutiva avanzada, de forma que la expectativa de supervivencia siguiendo el tratamiento convencional sea escasa y claramente inferior a la tasa de supervivencia esperable con el trasplante hepático. Por ello, para la elección del momento adecuado para su realización es preciso evaluar cuidadosamente a los pacientes candidatos, con objeto de establecer su pronóstico del modo más preciso posible. A título orientativo, en la tabla 2.115 se exponen los factores cuya presencia confiere mal pronóstico y que, por tanto, pueden ser útiles como criterios de indicación de trasplante hepático. Contraindicaciones. Las contraindicaciones generales para el trasplante hepático son la edad avanzada y la existencia de enfermedades extrahepáticas graves o de problemas locales que impidan su práctica (p. ej., trombosis completa de la vena porta). Además, existen contraindicaciones específicas en pacientes con determinadas enfermedades. En primer lu369

HEPATOLOGÍA

TABLA 2.116. Contraindicaciones para el trasplante hepático
Contraindicaciones generales Edad avanzada Trombosis portal Enfermedades extrahepáticas graves Infecciones extrahepáticas graves Neoplasias primarias extrahepáticas Contraindicaciones especiales En pacientes con hepatocarcinoma Tumor demasiado grande (en general, diámetro > 5 cm) Tumor multinodular con afectación de varios segmentos hepáticos Invasión de grandes vasos hepáticos Metástasis extrahepáticas En pacientes alcohólicos o drogadictos Alcoholismo o toxicomanía activa Datos sugestivos de elevado riesgo de recidiva de la adicción después del trasplante En pacientes con infección por virus de la hepatitis B HBeAg positivo en suero DNA del virus B positivo en suero

gar, dado que actualmente está bien establecido que los pacientes trasplantados por hepatocarcinomas de gran tamaño, multinodulares o con invasión extrahepática o de los grandes vasos hepáticos presentan recidiva tumoral postrasplante con elevada frecuencia, estas circunstancias se consideran contraindicaciones en la mayoría de los centros. Por otra parte, el alcoholismo o la drogadicción activos en el momento de la teórica indicación del trasplante en pacientes alcohólicos o toxicómanos, así como la existencia de datos sugestivos de elevada probabilidad de reincidencia de la adicción después del trasplante, también suelen considerarse contraindicaciones. Finalmente, los pacientes con infección por el virus de la hepatitis B que muestran signos de elevada replicación vírica (positividad de HBeAg y/o del DNA del virus B en suero) también suelen ser excluidos de los programas de trasplante hepático, ya que en estos pacientes la recidiva de su infección vírica en el injerto hepático es prácticamente universal. Dicha recidiva provoca casi siempre una hepatopatía rápidamente progresiva que se sigue de la pérdida del hígado trasplantado (y del paciente) en pocos meses o años. En la tabla 2.116 se indican las principales contraindicaciones para el trasplante hepático. Aspectos quirúrgicos más relevantes. La inmensa mayoría de los trasplantes hepáticos realizados hasta la actualidad han sido trasplantes ortotópicos de hígado, es decir, que implican la extirpación del hígado enfermo del paciente y la obtención del de un donante, seguida de su implantación en el mismo lugar anatómico del hígado del paciente. Por ello, los aspectos quirúrgicos del trasplante hepático incluyen los relacionados con el donante de órganos y los relacionados con el receptor del trasplante. Donante de órganos. Los requisitos más importantes que debe reunir un donante de órganos para que se pueda utilizar su hígado para trasplante son los siguientes: a) muerte cerebral, en general como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos o accidentes hemorrágicos cerebrales; b) preservación de las funciones cardiocirculatorias y de oxigenación indispensables para asegurar la viabilidad de los órganos susceptibles de ser trasplantados; c) ausencia de enfermedades transmisibles microbiológicas o neoplásicas (estos tres criterios constituyen los principales requisitos medicolegales exigidos en todo donante de órganos); d) función hepática normal o poco alterada, y e) ausencia de alteraciones morfológicas que sugieran la existencia de una hepatopatía o que impidan la correcta implantación del injerto hepático en un receptor. Las únicas compatibilidades requeridas actualmente entre el donante de órganos y el receptor de un trasplante hepático son la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO y la ausencia de disparidad importante en el peso corporal. Estas 370

compatibilidades pueden ser obviadas en receptores con hepatitis fulminante en quienes la gravedad del cuadro obliga a realizar un trasplante urgente sin poder esperar en muchas ocasiones un donante de órganos idóneo. La extracción del hígado del donante de órganos casi siempre se realiza de forma concomitante con la de otros órganos, como los riñones, el corazón y, a veces, el páncreas y los pulmones. El hígado del donante ha de ser extraído mediante una cuidadosa técnica quirúrgica y mantenido a 4 °C en soluciones especiales de preservación de órganos. No obstante, el hígado sólo puede permanecer en esta situación, denominada de isquemia fría, durante unas pocas horas, transcurridas las cuales ha de ser implantado rápidamente en el receptor del trasplante. Receptor del trasplante. La operación en el receptor del trasplante hepático constituye una intervención quirúrgica muy agresiva y que requiere una gran experiencia y un elevado nivel técnico del equipo quirúrgico-anestésico que la realiza. En la actualidad se considera una de las operaciones más complejas y difíciles que se realizan en clínica humana. Asimismo, hay que señalar que los requerimientos transfusionales de productos sanguíneos pueden ser muy elevados. La intervención quirúrgica en el receptor del trasplante hepático incluye las siguientes fases: a) hepatectomía del hígado nativo del paciente, cuyas principales dificultades dependen fundamentalmente del grado de circulación colateral portosistémica abdominal del paciente; b) fase anhepática, durante la cual pueden aparecer problemas metabólicos debidos a la ausencia del hígado y problemas hemodinámicos derivados del pinzamiento de los grandes vasos hepáticos, y c) fase de implantación del injerto, cuyo principal problema radica en que algunos pacientes, después de la reperfusión sanguínea del injerto, desarrollan hipotensión arterial importante y diátesis hemorrágica, sin que la etiopatogenia de este síndrome esté bien establecida. Complicaciones postoperatorias. La complicación más característica del trasplante hepático es el rechazo del órgano trasplantado, que representa la respuesta inmunitaria fisiológica contra un aloinjerto. Para evitar la aparición del rechazo, los pacientes receptores de un trasplante hepático han de recibir fármacos inmunodepresores durante toda su vida o por un largo período de tiempo. En la actualidad, los inmunodepresores más ampliamente utilizados son los glucocorticoides y la ciclosporina A. A pesar de ello, el rechazo del injerto se produce en alrededor del 60-80% de los pacientes. No obstante, esta complicación se logra solucionar en la mayoría de los casos con el aumento transitorio de la inmunodepresión. El retrasplante es la única alternativa en los pocos casos en los que el rechazo no puede ser controlado. La recidiva de la enfermedad por la que se indicó el trasplante es otra complicación importante ya que, además de su peligro intrínseco, es una de las situaciones más frustrantes para el paciente trasplantado y para los médicos que lo tratan. Esta complicación es especialmente frecuente en los pacientes trasplantados por hepatopatías secundarias a infección por virus de la hepatitis B y C, quienes con mucha frecuencia desarrollan hepatitis en el injerto a partir de virus presentes en la sangre del paciente. La infección del hígado trasplantado por virus B y C puede causar una hepatopatía importante y rápidamente progresiva, que obliga a efectuar un retrasplante para evitar la muerte del paciente. Los tumores malignos hepáticos constituyen otra circunstancia en la que la recidiva postrasplante es frecuente si no se sigue una selección adecuada de los candidatos a recibir un trasplante. Otras complicaciones relativamente frecuentes en el injerto son los problemas vasculares, en particular trombosis de la arteria hepática, y biliares, sobre todo fístulas y estenosis. Los pacientes con trasplante hepático pueden presentar numerosas complicaciones extrahepáticas que pueden afectar prácticamente cualquier órgano o sistema. Aunque algunas complicaciones están directamente relacionados con la intervención quirúrgica, la mayoría de ellas corresponden a

GORDON RD. Otras complicaciones frecuentes en los pacientes con trasplante hepático son insuficiencia renal. siendo el sodio el catión dominante. 9: 159-230. vírica (en particular por citomegalovirus) y parasitaria (especialmente por Pneumocystis carinii y toxoplasma). Las vías biliares constituyen el sistema colector por el que fluye la bilis desde el polo canalicular de los hepatocitos hasta la luz duodenal. Composición y formación de la bilis. El esfínter de Oddi. SORELL MF. tras la afluencia del conducto cístico que drena la vesícula biliar. desempeña un papel importante en este sentido. que pueden ser de etiología bacteriana. de forma que su aparición después del primer año tras el trasplante es muy infrecuente. los cuales. te de los eventuales metabolitos de hormonas. Las vías biliares principales poseen una pared muscular que responde a influjos neurológicos y hormonales. sin duda. Transplant Proc 1988. En la figura 2. la composición porcentual. osmóticamente poco activas. Med Clin (Barc) 1991. se produce en la ampolla de Vater. Su desembocadura en el duodeno. y su osmolaridad refleja la plasmática. A primer of liver transplantation for the referring physician. Ros Rahola Generalidades Conducto hepático derecho Anatomía. TZAKIS AG et al. la bilis es casi siempre isotónica respecto al plasma. por lo cual se requieren cationes inorgánicos para equilibrar la carga total de aniones orgánicos (ácidos biliares) e inorgánicos. 2. SHAW BW. Anatomía de las vías biliares. que discurre junto al eje vascular hepático. Los principales solutos orgánicos de la bilis son los lípidos biliares: ácidos biliares conjugados (o sales biliares. la con371 . La concentración de cationes inorgánicos en la bilis es más o menos proporcional a la del líquido intersticial. situado en el segmento inmediatamente supravateriano del colédoco. Es importante señalar que la mayoría de las complicaciones descritas suelen presentarse durante las primeras semanas o meses del período postoperatorio. Además. sin embargo. RIMOLA A. se unen en el hilio hepático en el conducto hepático común. Asimismo. variando su tono y su contractilidad para regular el llenado y el vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al intestino. superiores a las que se habrían obtenido en los mismos pacientes si hubieran sido tratados de forma convencional y no hubieran sido trasplantados. Puesto que los ácidos biliares conjugados son ácidos relativamente fuertes. Bibliografía especial IWATZUKI S. están disociados al pH de la bilis. En la mayoría de las series de pacientes con trasplante hepático la supervivencia actuarial es de alrededor del 80% al año del trasplante y del 65% a los 5 años. dado que los ácidos biliares se encuentran en la bilis agregados en complejos polimoleculares o micelas. La concentración total de solutos orgánicos varía mucho según se trate de bilis hepática o bilis concentrada de la vesícula biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL. es relativamente constante. A pesar del elevado número de complicaciones que presentan los pacientes con trasplante hepático. Enfermedades de las vías biliares E.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES efectos secundarios adversos de la administración de glucocorticoides y ciclosporina A. junto con el conducto de Wirsung.126 se esquematiza la anatomía de las vías biliares. La producción de la bilis por los hepatocitos es una de las funciones principales del hígado. Los últimos centímetros del colédoco están situados dentro del parénquima pancreático. En menor cantidad contiene bilirrubina conjugada (no más del 2% de solutos) y también concentraciones muy bajas de proteínas. hipertensión arterial. Experience in 1000 liver transplants under cyclosporine-steroid therapy: a survival report. fúngica. Sus elementos más proximales son los canales de Hering. ESQUIVEL CO. fosfolípidos (sobre todo lecitina) y colesterol no esterificado. Semin Liver Dis 1989. apar- Conducto hepático izquierdo Conducto hepático común Conducto cístico Colédoco Vesícula Duodeno Esfínter de Oddi Conducto de Wirsung Ampolla de Vater Fig. diabetes. aun en situación intraparenquimatosa. que confluyen en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Las complicaciones extrahepáticas más frecuentes son las infecciones. que constituyen el soluto cualitativa y cuantitativamente más importante de la bilis). La porción más distal de éste se encuentra ya en situación extrahepática y. conductillos en el parénquima hepático limitados por hepatocitos y células ductulares. STARZL TE. A pesar de grandes variaciones en su composición. A partir de los canales de Hering las vías biliares están revestidas por un epitelio cilíndrico cuyas células tienen la capacidad de modificar la bilis mediante secreción y absorción de agua y electrólitos. en particular albúmina e inmunoglobulina A. se continúa con el colédoco. la su- pervivencia de éstos es buena. 20: 498-504. fármacos y colorantes. Estas cifras son. Trasplante hepático. Fisiología. la calidad de vida es excelente o satisfactoria en la mayoría de los pacientes. 97: 388-394.126. Éstos se continúan por una extensa trama de conductos intrahepáticos de calibre progresivamente mayor. Resultados. TODO S. fracturas óseas patológicas y cuadros neurológicos y respiratorios diversos y multifactoriales.

es decir. en los cuales se reúnen varias moléculas que oponen sus grupos hidrófobos e hidrófilos.7-dihidroxi-5-colanoico). La bilis se forma en la membrana canalicular como producto de secreción de las células hepáticas. que constituye. captación hepática y secreción de nuevo en la bilis. éstos son el ácido cólico (3. mientras que el segundo. El descubrimiento de esta modalidad de transporte del colesterol en la bilis ha revolucionado los conceptos sobre la patogenia de la litiasis biliar de colesterol (véase más adelante). alrededor de la mitad de la bilis producida por el hígado penetra en la vesícula. coexisten micelas mixtas y vesículas cargadas de colesterol. claramente hidrófobos. Las condiciones fisicoquímicas de los lípidos biliares durante el proceso de formación de bilis se han dilucidado en gran parte gracias a los exhaustivos estudios de CAREY et al. tales vesículas han sido aisladas y parcialmente caracterizadas en bilis humana sobresaturada con colesterol. La síntesis de ácidos biliares a partir del colesterol se produce en el sistema microsomial y. almacenamiento en la vesícula biliar y paso al intestino al iniciarse la digestión. En la estructura química de los ácidos biliares se equilibran las porciones hidrófoba e hidrófila de la molécula. insoluble. junto con colesterol procede de un reservorio subcelular aún insuficientemente caracterizado. El colesterol (fig. 27-55 mEq/L). La concentración de aniones inorgánicos es más variable (cloro. Numerosas observaciones apoyan la teoría vesicular de la secreción de lecitina y colesterol a la bilis. La secreción de los otros lípidos biliares. el determinante principal del flujo biliar. en parte.127).9 mEq/L. por lo tanto. por lo cual no es hidrosoluble y forma cristales romboides característicos en medio acuoso. precipita y se excreta en las heces. a medida que la bilis se concentra a su paso por el árbol biliar. Así. carboxilación de ésta y saturación del núcleo esteroide. Los ácidos biliares son derivados del ácido betacolánico. Si bien su hidrosolubilidad es escasa. mientras que. 88-115 mEq/L. bicarbonato. 2. pero las bacterias intestinales son capaces de desconjugarlos y originan así ácidos biliares libres. éstos son reabsorbidos en parte y vuelven al hígado. La molécula es netamente hidrófoba con sólo una pequeña porción hidrófila (grupo hidroxilo). 2. ácido cólico. que los conjuga de nuevo y los excreta otra vez en la bilis. El hígado es el único órgano capaz de llevar a cabo la transformación del colesterol en derivados hidroxilados del ácido colanoico. a partir de las cuales precipita eventualmente el colesterol en los estadios iniciales de la formación de cálculos (véase más adelante). la 7-deshidroxilación del ácido cólico produce el ácido desoxicólico (3. En el vaciamiento vesicular intervienen mecanismos colinérgicos y hormonales. Los ácidos biliares formados a partir del colesterol hepático se denominan ácidos biliares primarios. el factor limitante en la síntesis de ácidos biliares. centración total de cationes debe ser superior a la del plasma para que la bilis sea isotónica. pasando el resto directamente al duodeno. al crear un gradiente osmótico que favorece el movimiento pasivo de agua y otros solutos. el hígado segrega ácidos biliares conjugados con glicina o taurina. lecitina y colesterol. La vesícula biliar almacena y concentra la bilis hepática durante los períodos de ayuno. “se hincha” en el agua para formar agregados polimoleculares de estructura cristalina. está directamente relacionada con la de los ácidos biliares.7 y 4. Los ácidos biliares son el soluto cualitativa y cuantitativamente más importante de la bilis. El concepto actual es que la lecitina destinada a la bilis se sintetiza en el retículo endoplásmico liso y. se trata de compuestos anfipáticos y. Los niveles intrahepáticos elevados de ácidos biliares inhiben su propia síntesis y. es “reclutada” hacia el aparato de Golgi y el canalículo biliar por el flujo transhepático de ácidos biliares (a modo de disolución de membranas intracelulares). En resumen. el fosfolípido predominante en la bilis humana. El efecto detergente o de solubilización de otros lípidos a través de la formación de micelas se ejerce en la bilis con la lecitina y el colesterol. Así. El llenado vesicular es favorecido por la contracción tónica del esfínter de Oddi. en la bilis sobresaturada.127.126) es un compuesto aromático de 27 carbonos en el núcleo esteroide insaturado y un grupo hidroxilo en el carbono 3. la bilis contiene sólo ácidos biliares conjugados. hidrosolubles y con capacidad detergente. y uno secundario (desoxicólico). un com372 puesto de carácter hidrófilo. La lecitina. La bilis normal contiene en solución acuosa tres especies lipídicas con distinta estructura química y diferentes propiedades físicas: el colesterol. Metabolismo de los ácidos biliares. con la fosforilcolina. la disminución del flujo transhepático de ácidos biliares la estimula. lo cual origina los ácidos biliares secundarios. por lo tanto.12-trihidroxi-5-colanoico) y el ácido quenodesoxicólico (3.HEPATOLOGÍA O OH C O HO Colesterol HO OH Ácido cólico Fig. Se denomina circulación enterohepática al trayecto recorrido por los ácidos biliares desde su secreción en el canalículo biliar hasta su captación en el polo sinusoidal del hepatocito. viceversa. excretándose en forma de vesículas unilamelares por exocitosis.7. Debido a que la capacidad hepática de conjugación de los ácidos biliares se mantiene aun en casos extremos de insuficiencia hepática. en las mitocondrias de los hepatocitos. las vesículas desaparecen al solubilizarse la lecitina y el colesterol en micelas formadas por los ácidos biliares. y la del ácido quenodesoxicólico origina el ácido litocólico (3-monohidroxi-5-colanoico). su secreción activa por los hepatocitos constituye. los ácidos biliares y las vesículas unilamelares interaccionan de modo variable: en las bilis insaturadas en colesterol. absorción intestinal. y se hidrata el grupo hidrófilo. la concentración de sodio en la bilis humana oscila entre 146 y 165 mEq/L y la de potasio entre 2. la lecitina y los ácidos biliares. transporte por la vena porta. procedente del colesterol por reducción de la cadena lateral. este es el mecanismo clave de la regulación de la circulación enterohepática de las sales biliares. vuelve al hígado y es excretado en la bilis junto con los ácidos biliares primarios. 7 y 12 (fig. mientras que los propios ácidos biliares son secretados por un transportador específico de la membrana canalicular. La estimulación neuroló- . tránsito por el intestino. es una molécula que reúne dos ácidos grasos de cadena larga. el ácido cólico. En su paso por el intestino los ácidos biliares primarios experimentan ciertas transformaciones del núcleo por efecto de las bacterias intestinales. El primero es absorbido en el intestino. Durante el ayuno. está hidroxilado en los carbonos 3. 2. dos primarios (cólico y quenodesoxicólico). Estructura química del colesterol y del prototipo de los ácidos biliares. El colesterol es el precursor obligado de los ácidos biliares. La reacción inicial en la secuencia biosintética es la 7-α-hidroxilación del colesterol. En la actualidad se acepta que el motor del flujo biliar es el transporte activo de solutos.12-dihidroxi-5-colanoico). Por otra parte. El prototipo. Los procesos implicados en su secuencia ordenada son: síntesis y secreción biliar. El control de la síntesis hepática de ácidos biliares se ejerce a través de un mecanismo de retroalimentación mediado por el flujo transhepático de los ácidos biliares transportados por la vena porta y actuando sobre la enzima limitante colesterol 7-α-hidroxilasa. a su vez. y en la bilis aparece siempre conjugado con los aminoácidos glicina o taurina. sobre todo de la flora anaerobia.

128. y en ciertos estados patológicos en el proximal. con lo cual se producen ácidos biliares secundarios y/o libres. La formación de la bilis cumple funciones muy importantes en la economía del organismo. mantiene la constancia del círculo enterohepático. 2. El transporte de las sales biliares por la vena porta. La CCK facilita también el vaciamiento vesicular mediante la relajación del esfínter de Oddi.5 g/día Fig. los ácidos biliares están sometidos a la acción bacteriana. con lo cual se obtiene una tasa secretora 10 veces superior a la cuantía del reservorio. drogas y toxinas. es decir. La vesícula biliar. que se produce después de su absorción intestinal. En el intestino distal. en su paso por el hepatocito. bilirrubina). 2. La integridad del circuito impide que el efecto detergente de los ácidos biliares se ejerza en otros sitios donde podría ser nocivo: para esto son esenciales los dos potentes sistemas de extracción localizados en el íleon (evita que los ácidos biliares se viertan al colon) y en el hígado (impide que pasen a la circulación sistémica). de modo que se modifican poco las cantidades de soluto orgánico (lípidos biliares. El tamaño o la cuantía del reservorio es esencialmente constante. En su tránsito intestinal. el control de la síntesis.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES gica depende fundamentalmente de la inervación vagal. extrayéndose del plasma en una sola circulación por el hígado el 97-98% de los ácidos biliares conjugados y alrededor del 92-94% de los ácidos biliares libres. tanto el proceso de formación de la bilis en los hepatocitos como la circulación enterohepática de ácidos biliares en su totalidad desempeñan un papel fundamental en la homeostasia del colesterol del organismo. la llegada de ácido clorhídrico al duodeno estimula la liberación de secretina por parte de la mucosa duodenal. Los mecanismos de transporte intrahepatocítico de los ácidos biliares son desconocidos. si no fuera por su notable capacidad absortiva. la excreción biliar de colesterol no esterificado representa un papel básico en el metabolismo hepático y sistémico del colesterol. nal: ambos factores tienen importancia en la génesis de la litiasis biliar. Además. Mientras que la conversión del colesterol en ácidos biliares constituye la principal vía catabólica de aquél del organismo. que tiene una capacidad de alrededor de 40 mL. operativo tanto en el yeyuno-íleon como en el colon. por difusión no iónica. se efectúa en unión con la albúmina. alrededor de 50 mg/kg de peso en el varón (3-5 g). los ácidos biliares ejercen una función detergente en la solubilización micelar de la grasa ingerida. paso previo a su correcta absorción intestinal. es esencial para la excreción de varios productos catabólicos. la reserva de ácidos biliares circula unas 10 veces al día. pero desempeña un papel menor en comparación con la fuerza de la contracción vesicular inducida por la colecistocinina (CCK) liberada por la mucosa duodenal al llegar a los primeros tramos intestinales los ácidos grasos y aminoácidos producidos en las primeras fases de la digestión al inicio de la ingesta. cuya producción es de unos 600 mL/día. Sin embargo. compensándose las pérdidas fecales (0. La masa total de ácidos biliares primarios y secundarios presentes en la circulación enterohepática constituyen el reservorio (pool) de ácidos biliares. lo cual facilita considerablemente la absorción. que induce la secreción activa de electrólitos (sobre todo bicarbonato) y agua por el epitelio de los conductos biliares. la mucosa vesicular reabsorbe alrededor del 90% del agua y de los electrólitos presentes en la bilis hepática. Esquema de la circulación enterohepática de los ácidos biliares. un servomecanismo preciso. Por un lado.5 g/día Hígado Secreción 30-50 g/día Pool 3-5 g Porta Circulaciones ~10/día Duodeno Reabsorción Íleon Colon Excreción 0. Este proceso es muy eficaz. existe también un mecanismo de absorción pasiva de las sales biliares. La tasa secretora de lípidos biliares está sujeta a variaciones intraindividuales e interindividuales que dependen de la intensidad de la contracción vesicular y del tiempo de tránsito intesti- Captación Síntesis 0. la interrupción de la circulación enterohepática de ácidos biliares mediante derivación quirúrgica del íleon o administración de colestiramina estimula la conversión del colesterol en ácidos biliares. como los pigmentos biliares y los metabolitos de hormonas esteroides. se llenaría rápidamente de bilis. y más eficiente para los trihidroxilados que para los dihidroxilados. al ser imprescindibles para su solubilización. Se cree también que la bilis representa un importante mecanismo para aportar inmunoglobulina A al tubo digestivo. Por otra parte. La captación hepática de sales biliares se realiza por un mecanismo de transporte activo de características similares al de absorción activa en el íleon. Así. los ácidos biliares regulan su propia síntesis por el mecanismo de retroalimentación ya mencionado. Este estímulo colerético acelera el paso de la bilis a la luz intestinal. Entre estas “bombas”.128). el cual se repite unas 3 veces durante la comida (mientras dura la digestión). La absorción intestinal de los ácidos biliares se produce fundamentalmente en el íleon terminal por un mecanismo de transporte activo. Por último. y representa también el vehículo para la eliminación de numerosos fármacos. Visión global de la función biliar. de unos 30-40 g/día (fig. La extracción del plasma es mayor para los ácidos biliares conjugados que para los libres.5 g/día) por la síntesis hepática de una cantidad equivalente. Aunque de menor importancia cuantitativa. la excreción biliar de colesterol actúa como mecanismo de protección ante una sobrecarga 373 . incrementando su catabolismo y determinando un balance favorable (disminución) de colesterol. En pocas horas. La notable economía de la circulación enterohepática permite mantener concentraciones adecuadas de ácidos biliares en los espacios anatómicos donde deben cumplir su función de solubilización de otros lípidos (vías biliares y luz intestinal). La secreción activa en el canalículo biliar de los ácidos biliares recirculantes y una pequeña parte procedente de la síntesis endógena vuelven a iniciar el ciclo. El reservorio de ácidos biliares es “secuestrado” en su casi totalidad en la vesícula biliar durante el ayuno: al comer y descargarse el contenido de la vesícula se inicia el ciclo. pero su concentración absoluta pasa del 2% en la bilis hepática a alrededor del 20% en la bilis vesicular. Por otro lado. los ácidos biliares participan en el proceso de la digestión de la grasa dietética. De este modo. con lo cual se mantiene la homeostasia de la circulación enterohepática en el individuo sano.

HEPATOLOGÍA de este esteroide. básicamente la ecografía y la exploración radiológica con medios de contraste yodados. pueden ser útiles los métodos de exploración funcional. la exploración radioló- . las arterias hepáticas. Exploración morfológica y funcional de las vías biliares. con menor frecuencia. la elevación de la excreción biliar de colesterol en la obesidad o durante la ingestión de dietas altas en colesterol evita una hipercolesterolemia exagerada al precio de aumentar el riesgo de litogénesis (véase Patogenia de la litiasis biliar). Si el cálculo vuelve al fondo vesicular o supera el cístico. calcificación de la pared vesicular o bilis cálcica. procesos inflamatorios pericoledocales o por la existencia de alteraciones en la ampolla de Vater. el dolor remite en seguida. que han recibido un gran impulso con el desarrollo de las técnicas gammagráficas en el diagnóstico de las enfermedades abdominales. En la zona correspondiente a la vesícula biliar pueden observarse cálculos radiopacos. Es secundaria a la disminución del flujo biliar. Forma parte del síndrome de colestasis. En ausencia de colestasis o insuficiencia hepatocelular avanzada. sea ésta intrahepática o extrahepática. pero el paciente puede adoptar posiciones antiálgicas. en particular en el diagnóstico de la afección biliar postoperatoria y/o cuando las técnicas morfológicas convencionales no ofrecen resultados satisfactorios. principal entidad que afecta las vías biliares. Los cálculos de colesterol suelen ser radiotransparentes. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades de las vías biliares están causadas de modo casi exclusivo por la obstrucción biliar. Para determinar su localización deben efectuarse placas en distintas proyecciones y recurrir en ocasiones a otros métodos de exploración. compresión extrínseca por la vesícula distendida. Las náuseas son frecuentes: los vómitos. al hombro y a la punta de la escápula derechos. la vesícula biliar.129). De todos modos. suelen presentarse escalofríos debidos a episodios bacteriémicos. prurito. 2. además de dolor. Alrededor de la mitad de los cálculos pigmentarios están calcificados y son fácilmente visibles en la radiografía simple de hipocondrio derecho. así como a la zona interescapular. La irradiación del dolor es variable. infecciones del árbol biliar por gérmenes productores de gas. sólo contienen suficiente cantidad de carbonato cálcico para ser radiopacos en el 20% de los casos. la base del pulmón derecho. El dolor no se modifica con los movimientos. el dolor también puede irradiarse a otras zonas del abdomen y al flanco derecho por afectación del peritoneo parietal o a través de la inervación del territorio esplácnico. no constituyen la regla. ya sea por la presencia de cálculos o tumor en el colédoco. Radiografía simple de hipocondrio derecho que muestra aerobilia (flechas). En efecto. Se produce como consecuencia de la distensión brusca de las vías y/o la vesícula biliares. Ictericia. aunque pueden estar presentes. la suprarrenal derecha. sugiere un íleo biliar. Así. pero persiste un dolorimiento en la zona. ictericia y fiebre (tríada de Charcot). Por otra parte. segunda afección biliar en importancia. La obstrucción brusca del conducto cístico o del colédoco ocasiona el cólico biliar. Los cálculos biliares son la causa más frecuente de calcificaciones visibles en el hipocondrio derecho en la radiografía simple. la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar distiende la vesícula y causa dolor: lo mismo ocurre si el cálculo se impacta de modo agudo en el colédoco. Con relativa frecuencia el dolor del cólico biliar no es tan característico y se describe como dolor sordo o sensación de peso. puede ocasionar ictericia. el área subfrénica. Radiología de las vías biliares. el cólico biliar se inicia de forma súbita. Las vías sensitivas refieren el dolor a las metámeras dorsales 5 a 9 a través del territorio esplácnico y el nervio frénico. Radiografía simple de hipocondrio derecho. sea por un cálculo o por crecimiento tumoral. En cambio. Dolor. alcanza rápidamente la máxima intensidad de dolor y se mantiene por un lapso de tiempo prolongado. La presencia de gas en las vías biliares. que puede localizarse tanto en el hipocondrio derecho como en la región epigástrica. así. El gas alcanza el sistema biliar por incompetencia del esfínter de Oddi (esfinterotomía previa). una técnica tan 374 Fig. En determinadas situaciones clínicas. anastomosis quirúrgica biliodigestiva. infección (colangitis) o cirrosis biliar. que puede durar varias horas. La distensión progresiva y gradual puede cursar de modo indoloro. En caso de infección de las vías biliares (colangitis). Sus características cronológicas suelen distinguirlo del cólico intestinal. que pueden estar localizadas en el hígado. Prurito. se manifiestan clínicamente sólo cuando obstruyen los conductos biliares. la obstrucción de los conductos biliares. asociada a un cuadro de oclusión intestinal. Con frecuencia pone de manifiesto la existencia de calcificacones en el área hepática. 2. En las fases tardías de la colecistitis aguda el dolor puede ser secundario a la irritación peritoneal y a la afectación del territorio de inervación esplácnica: en esta circunstancia suele coexistir fiebre. aunque lo más frecuente es que se refiera a las zonas frénicas. los ganglios linfáticos del hilio hepático o la pared abdominal. tanto la colelitiasis. El aire delinea los conductos biliares en el hilio hepático en un paciente con fístula colecistoduodenal. como los tumores de éstas. Semiología.129. cuyo ciclo se repite periódicamente con un comienzo progresivo y un final brusco. El diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares requiere siempre la utilización de técnicas complementarias de exploración morfológica. Un hallazgo que puede tener gran valor diagnóstico es la presencia de gas en las vías biliares (fig. sencilla como la radiografía simple de hipocondrio derecho puede orientar el diagnóstico sin necesidad de recurrir a las exploraciones citadas. la vena porta. fístulas biliointestinales y.

de un medio de contraste yodado (ácido yopanoico o yocetámico) que es absorbido en el intestino delgado. Sin embargo. Colangiografía retrógrada endoscópica. Cuando el paciente colecistectomizado presenta ataques de dolor en el hipocondrio derecho. además. excretado en la bilis y concentrado en la vesícula biliar. En caso contrario. el calibre coledocal aumenta y entonces está indicado efectuar una CRE con fines diagnósticos y/o terapéuticos. 2. En el postoperatorio de la cirugía biliar en pacientes con drenaje de Kher (tubo en T) tras exploración quirúrgica del colédoco deben practicarse colangiografías a través del drenaje antes de retirarlo para asegurar la permeabilidad de las vías biliares y descartar la existencia de enfermedad residual. La colecistografía oral ha sido durante muchos años la técnica de elección para observar la vesícula biliar y estudiar sus enfermedades.132). aun en presencia de hiperbilirrubinemia intensa. en particular cálculos inadvertidos o lesiones quirúrgicas de los conductos biliares. PIPIDA o paraisopropil-IDA. mediante la administración de una comida de prueba y una nueva medición del calibre coledocal. La gammagrafía hepatobiliar consiste en la visualización de compuestos radiofarmacéuticos sometidos a excreción hepatobiliar. transportado al hígado por la vena porta.130) cualquiera que sea su intensidad y. que: a) permiten visualizar las vías biliares en presencia de ictericia (fig. una vez administrados por vía intravenosa en dosis de 5-10 mCi. su empleo es útil para medir el tamaño de los conductos biliares antes y después de la estimulación de su vaciamiento. y papilotomía endoscópica y extracción de cálculos coledocales en el caso de la CRE. Posee una notable precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis (hasta el 98%). la cual se observa con claridad en el individuo normal en ayunas. En toda intervención quirúrgica sobre las vías biliares es imprescindible practicar una colangiografía peroperatoria con el objetivo de evaluar su permeabilidad. captado por los hepatocitos. cuando esto ocurre en ausencia de síntomas. 2. Esta técnica ha recibido un gran impulso en los últimos años gracias a la disponibilidad de una serie de sustancias derivadas del ácido iminodiacético o IDA (HIDA o dimetil-IDA. DEIDA o dietil-IDA y DISIDA o disopropil-IDA) que son captadas por los hepatocitos y excretadas a la bilis. es muy importante determinar si tal dilatación es inespecífica o bien representa un obstáculo al flujo biliar por un cálculo retenido. la noche previa a la exploración. Tras la colecistectomía. La ecografía es la técnica de elección para el estudio inicial del paciente con sospecha de enfermedad biliar. Las técnicas de colangiografía instrumental.130. 375 . La precisión de esta técnica en la detección de la colelitiasis es por tanto del 90-95%. Si en esta situación la ecografía demuestra un colédoco dilatado (diámetro superior a 7 mm). Si existe una enfermedad de la mucosa intestinal (absorción). Proporciona así datos funcionales útiles en el Fig. sobre todo en pacientes previamente colecistectomizados que presentan dolor de tipo biliar. 2. tanto en la CTPH como en la CRE. 2. Si se trata de una dilatación inespecífica de la vía biliar. se plantea el diagnóstico diferencial entre el cálculo coledocal residual y una afección extrabiliar. son costosas e invasivas. su calibre se reduce tras el estímulo colerético proporcionado por la comida (fig. Esta técnica requiere la administración oral. Puesto que la ecografía es una técnica dinámica y tiene una elevada precisión en la determinación del calibre de las estructuras huecas intrabdominales. tras descartar causas extrabiliares de falta de opacificación en dos estudios consecutivos.131). una hepatopatía (captación) o colestasis (excreción biliar) es improbable que el contraste yodado llegue a contrastar la vesícula biliar. con administración de medios de contraste yodados que son captados del plasma por las células hepáticas tras su administración oral (colecistografía oral) y luego excretados a la bilis. proporcionan rápidamente imágenes valorables del hígado y del sistema excretor hepático (fig. La interpretación de la colecistografía oral es casi siempre correcta cuando se observan cálculos en una vesícula funcionante o cuando no se visualiza la vesícula biliar (vesícula excluida). las vías biliares sólo pueden visualizarse mediante una colangiografía instrumental. transparietohepática (CTPH) y retrógrada endoscópica (CRE). básicamente la colelitiasis y sus complicaciones. por inyección directa del contraste en los conductos biliares intrahepáticos (colangiografía percutánea transhepática) o extrahepáticos (colangiografía retrógrada endoscópica). Estos compuestos son marcados con 99mTc y. obstrucción biliar (detecta la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos en el 90% de los casos de obstáculo biliar extrahepático) y colecistitis aguda. Su precisión es netamente inferior en la detección de cálculos coledocales. conjugado con ácido glucurónico. Exploración funcional de las vías biliares. traduce probablemente una adaptación de los conductos biliares a la función de reservorio de la bilis que antes cumplía la vesícula. b) pueden complementarse con procedimientos terapéuticos durante el mismo acto exploratorio como colocación de catéteres de drenaje de las vías biliares. las vías biliares extrahepáticas pueden dilatarse en una minoría de pacientes. La ecografía funcional biliar se ha desarrollado recientemente como un método útil en la evaluación de pacientes sintomáticos tras intervenciones sobre las vías biliares. pero muy precisas en el diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares por la calidad del contraste de las placas obtenidas. diagnóstico de ciertos tipos de afección vesicular. mientras que cuando existe un obstáculo. con más frecuencia funcional. desde que se dispone de la ecografía ha podido apreciarse que el 510% de los pacientes con colelitiasis muestran una vesícula “normal” en la colecistografía oral.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES gica de las vías biliares se basa en la colangiografía fisiológica. En este caso está indicado efectuar una prueba funcional. Gran dilatación de todo el árbol biliar por obstrucción completa de la papila debida a un ampuloma. El contraste yodado se introduce directamente mediante punción vesicular o canulación del conducto cístico tras la colecistectomía.

Ecografía funcional de las vías biliares en una paciente colecistectomizada. que es posterior y revela claramente una vesícula biliar con muy buena función al haber concentrado el radiofármaco. Colédoco dilatado (diámetro 10 mm) en condiciones basales (c). Tras la intubación duodenal y una vez situado el extremo distal de la sonda en la segunda porción del duodeno. Gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético99 Tc. En la interpretación de las imágenes gammagráficas obtenidas en pacientes con presunta colecistitis aguda deben considerarse los siguientes puntos: 1. sulfato magnésico o solución de aminoácidos en bolo intraduo- . 3. la gammagrafía se considera la técnica de elección en el diagnóstico de la colecistitis aguda. I: intestino. Si bien en casos de dolor aislado en el hipocondrio derecho pueden con frecuencia encontrarse datos clíni376 Fig. B.3 g/kg por vía intramuscular. 2. los argumentos a favor de una colelitiasis “oculta” tienen mucho más peso en pacientes con brotes de pancreatitis aguda o colestasis extrahepática sin causa aparente. En la colecistitis aguda la vesícula puede llenarse con lentitud y advertirse débilmente después de una hora de la inyección del contraste. y siempre después de asegurarse de que la colecistografía y la ecografía “negativas” son técnicamente correctas. como el quiste coledocal y la enfermedad de Caroli. Reducción del calibre coledocal (diámetro 4 mm) tras la ingesta.132. que es mucho más sensible en la detección de colelitiasis. Esta técnica diagnóstica fue muy utilizada antes del advenimiento de la colecistografía oral. en la evaluación de afección biliar postoperatoria y para demostrar anomalías estructurales de los conductos biliares. la evaluación de su permeabilidad reviste notable interés diagnóstico.HEPATOLOGÍA Fig. indicando ausencia de obstrucción al flujo biliar. Puesto que la inflamación aguda de la vesícula biliar es consecuencia de la obstrucción del conducto cístico. se administra un agente colecistocinético (CCK.131. cos sugestivos de síndrome del intestino irritable. con lo cual complementa los hallazgos de la ecografía. En estos casos. El estudio isotópico de las vías biliares también es útil en el diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva. Los pacientes en programa de nutrición parenteral total o con hepatopatía alcohólica pueden presentar un resultado falsamente positivo. El paciente con síntomas sugestivos de enfermedad biliar en el que la colecistografía oral y la ecografía han sido negativas presenta un dilema diagnóstico de difícil resolución. 0. 2. ceruleína. A.5-1. la vesícula y el intestino. puede ser de gran utilidad el examen microscópico de la bilis obtenida mediante intubación duodenal. H: hígado. 0. 4. Todas las imágenes son proyecciones anteriores excepto la última. pero netamente inferior en el diagnóstico de la función vesicular. La observación de la vesícula (indicativa de un cístico permeable) durante la gammagrafía excluye el diagnóstico de colecistitis aguda con una fiabilidad superior al 95%. Exploración normal que muestra la secuencia temporal de visualización del hígado. La colestasis ocasiona una excreción biliar defectuosa del radiofármaco y puede determinar la ausencia de visualización de las vías biliares y del duodeno.0 U/kg por vía intravenosa. Drenaje biliar. pero después se ha empleado con escasa frecuencia a pesar de su sencillez e indudable rendimiento diagnóstico. En situación posprandial inmediata la vesícula puede estar contraída y no visualizarse. 2. Vb: vías biliares. pero este hecho es mucho más frecuente en la colecistitis crónica. las vías biliares. En la actualidad.

Si bien se desconocen en gran parte. . En razón de su frecuente presentación clínica y sus complicaciones. × 100). por lo que pueden considerarse como una variante de la colelitiasis del colesterol.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES El proceso inicial en la formación de cálculos biliares consiste en un cambio físico de la bilis. Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre. Estos estudios han demostrado un hecho muy importante: en el momento de la detección de la litiasis biliar. Existen tres mecanismos posibles que explican el exceso de pigmento insoluble en la bilis: 1. este mecanismo explicaría la formación de capas pigmentarias en cálculos de colesterol. La sobresaturación biliar con colesterol implica que éste se encuentra en concentraciones excesivas. denal) y. Microfotografía del sedimento biliar que muestra cristales de monohidrato de colesterol. La sobresaturación de la bilis por bilirrubina libre desempeña un papel central en la formación de los cálculos pigmentarios. mientras que los segundos están causados por alteraciones del metabolismo de las sales biliares y del colesterol. Se forman en la vesícula y están compuestos por bilirrubinato cálcico. se recoge por gravedad el jugo duodenal rico en bilis. pero por lo común predomina el colesterol. Las infecciones repetidas de las vías biliares explican probablemente la alta incidencia de colelitiasis pigmentaria en zonas rurales de Asia (donde son comunes las infecciones parasitarias y bacterianas del árbol biliar). 3. Los cálculos pigmentarios ocres (cálculos de bilirrubinato cálcico) poseen capas alternantes de bilirrubinato cálcico y sales cálcicas de ácidos grasos. insoluble en agua. 2. sobre la base de diferencias epidemiológicas. Ambos tipos de cálculos están compuestos por sustancias virtualmente insolubles en agua. donde se asocian a infecciones biliares repetidas. carbonato cálcico y fosfato cálcico. que superan la capacidad de transporte de sus vehículos solubilizantes: vesículas de lecitina-colesterol o micelas mixtas de ácidos biliares-lecitina-colesterol. El concepto actual es que hay tres alteraciones fisiopatológicas en la litogénesis de colesterol: bilis sobresaturada. la colelitiasis representa un importante problema de salud pública. Litiasis biliar Patogenia. Para comprender las alteraciones de la secreción biliar de colesterol. polímeros de bilirrubina. La disponibilidad y la simplicidad de la ecografía han permitido en tiempos recientes evaluar suficientes individuos en poblaciones escogidas al azar para determinar la prevalencia real de la colelitiasis en algunos países occidentales. Formación de los cálculos de colesterol. que se transforma de solución insaturada en solución en la que precipitan los elementos sólidos. Sobresaturación de la bilis con colesterol. hasta el extremo de la tribu masai en África Oriental. Los cálculos pigmentarios se subdividen en dos categorías. en la práctica esto ocurre cuando existe una hipersecreción de colesterol o una hiposecreción de ácidos biliares. pero su existencia como factor etiológico de la colelitiasis pigmentaria en Occidente es más que dudosa. La comprensión de la patogenia de este tipo de cálculos ha evolucionado considerablemente en los últimos 25 años. han demostrado una prevalencia en la población adulta de alrededor del 12%. Al parecer el primero es el defecto básico en la mayoría de los estados litogénicos. donde se forman de novo tras la colecistectomía. con el paciente en decúbito lateral derecho. mientras que los cálculos de colesterol están formados casi exclusivamente por cristales de este lípido insoluble. Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre. La prevalencia de la colelitiasis es netamente inferior en África y los países orientales. Los cálculos pigmentarios contienen cantidades apreciables de bilirrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolismo de la hemoglobina. Formación de los cálculos pigmentarios. Si bien el hígado excreta en la bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada. Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios y de colesterol. de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Diversos estudios de detección mediante ecografía de la litiasis biliar realizados durante los últimos 5 años en países occidentales. donde la colelitiasis es desconocida. 2. que está aumentada en la bilis de pacientes con colelitiasis.133. como ocurre en las enfermedades hemolíticas. Abundan en pueblos orientales.133) en el sedimento biliar reviste una elevada precisión en el diagnóstico de la litiasis de colesterol y puede ser de suma utilidad para aclarar la etiología de pancreatitis presuntamente “idiopáticas”. A continuación se exponen con cierto detalle estos tres defectos. incluida España. siempre mayor en el sexo femenino y aumentando con la edad. En las culturas occidentales se encuentran sobre todo en el colédoco. Por otra parte. Pueden formarse en la vesícula y/o los conductos biliares. donde su incidencia aumenta con la edad y en las vías biliares sujetas a estasis y/o infecciones repetidas. Los cálculos pigmentarios negros suelen ser pequeños. existen cálculos mixtos. En los países occidentales alrededor del 75% de los cálculos biliares están constituidos principalmente por colesterol cristalino. Los cálculos pigmentarios comprenden alrededor del 25% de la colelitiasis en los países occidentales. en los que se encuentran cálculos biliares en el 10-30% de la población. una enzima que transforma la bilirrubina conjugada en libre. se ha sugerido que el defecto crónico en la secreción biliar de ácidos biliares que caracteriza a la cirrosis podría explicar la predisposición a la colelitiasis pigmentaria demostrada en esta enfermedad. lo que demuestra que la mayoría de los cálculos biliares son asintomáticos. que corresponderían a períodos de infección biliar secundaria a la colelitiasis de colesterol. entre dos tercios y tres cuartos de los individuos nunca habían tenido síntomas específicos de litiasis biliar. Las bacterias coliformes producen betaglucuronidasa. Desconjugación de la bilirrubina en la bilis. es útil repasar primero los principales mecanis377 Fig. con su típica forma romboide (microscopio polarizante. Los datos de prevalencia aproximada derivados de estudios de autopsia revelan cifras semejantes para los restantes países occidentales. existe también una pequeña fracción de bilirrubina libre. nucleación del colesterol y permanencia (con cohesión y crecimiento de los cristales) en la vesícula. que contienen a la vez pigmentos biliares y colesterol. Los primeros se originan por una anomalía del metabolismo de la bilirrubina. El hallazgo de cristales de colesterol (fig. 2. clínicas y de composición.

La reducción de la conversión del colesterol en ácidos biliares mediante la enzima limitante 7-α-hidroxilasa parece ser el mecanismo subyacente del aumento de la saturación del colesterol biliar (y de la prevalencia de colelitiasis) que ocurre con la edad. los estrógenos inhiben la síntesis de . Tampoco se sabe si existe un sustrato bioquímico para la conocida susceptibilidad familiar a la litiasis biliar. La hiposecreción de ácidos biliares es una causa de bilis litogénica mucho menos frecuente de lo que se creía. Los hepatocitos disponen de tres vías principales para canalizar el exceso de colesterol: a). HMG-CoA: 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A. por un lado. un proceso que está bajo el control de la enzima microsomal 7-α-hidroxilasa. excepto en el envejecimiento. son las siguientes (tabla 2. El tratamiento con preparados de estas hormonas incrementa el colesterol biliar. como ocurre en la obesidad y en las dislipemias que cursan con hipertrigliceridemia. Las vías de entrada de colesterol al hepatocito dependen de la captación de lipoproteínas de la sangre y la síntesis a partir de acetato mediante la enzima limitante 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-reductasa. pero las vías excretoras principales son la secreción biliar de ácidos biliares. que son potentes inhibidores de dicha enzima. y los mecanismos de depósito y excreción. por ahora se desconoce si una o varias de las alteraciones del metabolismo hepático del colesterol reseñadas pueden tener una predisposición racial que explique estos hechos. mos mediante los que el hígado regula la homeostasia del colesterol. el tratamiento con estos agentes hipolipemiantes produce hipersecreción biliar de colesterol y aumenta el riesgo de colelitiasis. La disminución de la esterificación del colesterol libre intrahepático por hipofunción de la ACAT se debe a un aumento de la secreción endógena o a la administración exógena de progestágenos. El colesterol intrahepático está disponible para su excreción biliar en función de la interregulación de estos procesos homeostáticos. los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación positiva prácticamente constante de la litiasis biliar con la obesidad y los triglicéridos plasmáticos (tratándose con frecuencia de relaciones independientes). 4. b) colesterol procedente de la circulación y de tejidos extrahepáticos y captado por receptores específicos en forma de LDL.117). pero la mayoría es exportado a la circulación sistémica mediante la secreción de VLDL. Colesterol Ácidos biliares Bilis Fig.HEPATOLOGÍA TABLA 2. QM: quilomicrones. que son situaciones clínicas o entidades asociadas a la vez a litiasis biliar en estudios epidemiológicos y a bilis sobresaturada en estudios metabólicos. 1. Existen también pruebas de que el aumento del colesterol dietético. los chilenos y los suecos. y su notable hiperproducción en el tercer trimestre del embarazo puede justificar en parte el riesgo de litiasis en esta situación y su aumento con la paridad. Esquema del metabolismo hepático del colesterol. El aumento en la actividad de receptores hepáticos para las lipoproteínas (principalmente LDL y remanentes de quilomicrones) determina que ingrese más colesterol en los hepatocitos y se incremente su excreción biliar. 3. En relación con estos conceptos. Existen tres vías para satisfacer sus necesidades metabólicas del esteroide: a) entrada del colesterol dietético a través de los remanentes de quilomicrones. una parte del colesterol esterificado puede ser depositado en forma de gotas de grasa. 2. bajo el control de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-reductasa. que es la vía cuantitativamente más importante en el hombre. La disminución en la síntesis de ácidos biliares sigue siendo un defecto hipotético como causa de bilis sobresaturada. pero también en forma de HDL. como los indios del sudeste norteamericano. que es un proceso reversible. LDL: lipoproteínas de baja densidad. Etiología de la hipersecreción de colesterol biliar Sangre QM LDL HDL VLDL Mecanismos bioquímicos ↑ HMG-CoA reductasa Causas Obesidad Hipertrigliceridemia Estrógenos Dieta Envejecimiento Progestágenos Fibratos Acetato HMG-CoAreductasa Colesterol 7-α-hidroxilasa Ésteres de colesterol ↑ Captación colesterol lipoproteico ↓ 7-α-hidroxilasa ↓ ACAT ACAT ACAT: acetilcoenzima A-colesterol-acetiltransferasa. y su importancia es obvia tanto en la patogenia de la colelitiasis (por exceso de colesterol en la bilis) como de la arteriosclerosis (por exceso de colesterol en la sangre).117. han demostrado que la anomalía principal de las bilis litogénicas es la hipersecreción de colesterol. La cantidad de colesterol que adquiere el hígado a partir de estas tres fuentes varía continuamente. Esto ocurre por efecto de los estrógenos endógenos o exógenos en el sexo femenino. por otro. formados a partir del colesterol por la acción de la enzima limitante 7-α-hidroxilasa y del propio colesterol libre.134 se esquematiza el papel central del hígado en la homeostasia del colesterol. captado por los hepatocitos a través de los remanentes de quilomicrones. pero no todos los estudios lo han confirmado. 378 Las causas de hipersecreción biliar de colesterol. la vía cuantitativamente más importante. Previa esterificación por la enzima acetilcoenzima A-colesterol-acetiltransferasa (ACAT).134. puede causar sobresaturación del colesterol biliar. Los derivados del ácido fíbrico son también inhibidores de la ACAT. y c) síntesis endógena del esteroide a partir de ácido acético. El mantenimiento del balance hepático del colesterol mediante el ajuste entre las vías de entrada y salida es muy complejo y sólo parcialmente conocido. Incremento en la síntesis endógena de colesterol debido al aumento de la actividad de la HMG-CoA-reductasa. b) conversión del colesterol libre en ácidos biliares. Los estudios comparativos de secreción de lípidos biliares en pacientes con cálculos y sin ellos pertenecientes a grupos étnicos específicos con una elevada prevalencia de litiasis biliar. 2. Los defectos principales que conducen a la sobresaturación de la bilis con colesterol son la hipersecreción de éste con secreción normal de ácidos biliares o la hiposecreción de éstos con secreción normal de aquél. controlada por la enzima acetilcoenzima A-colesterol-acetiltransferasa (ACAT). y c) excreción directa en la bilis como esteroide libre. HDL: lipoproteínas de alta densidad. el colesterol puede ser exportado a la sangre en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Su esterificación. y se ha sugerido que el hiperinsulinismo por resistencia periférica a la insulina podría ser la causa subyacente de estas alteraciones. pero el contenido intracelular de colesterol libre permanece relativamente constante debido a una precisa regulación metabólica entre las vías de entrada. En la figura 2.

que dependen tanto de las concentraciones relativas de sus componentes como de la concentración total de lípidos biliares. éste es transportado en micelas (bilis insaturada). son inestables y tienden a fusionarse. La naturaleza de los factores pronucleadores en la bilis de pacientes litiásicos y de los antinucleadores en los individuos normales ha sido motivo de una activa investigación en la última década. cuando se reduce la secreción de ácidos biliares y existe una mayor proporción relativa de colesterol (bilis sobresaturada). que puede permanecer mucho tiempo como solución isotrópica sin que aparezcan cristales. Por ejemplo.0 (presentes en la diluida bilis hepática) son termodinámicamente estables. parece que los cálculos biliares que se forman con frecuencia en esta situación son pigmentarios y no de colesterol. se asocie a bilis sobresaturada por hiposecreción de ácidos biliares. la nucleación rápida en la bilis del paciente litiásico permite inferir que sí se llega al equilibrio en su vesícula. sino que experimentan interconversiones continuas. 2. 2. sin que se haya llegado a una caracterización adecuada. el tiempo de nucleación del colesterol es el factor crítico que distingue las bilis normales (insaturadas o sobresaturadas) de las bilis realmente litogénicas. mientras que la de pacientes con cálculos pigmentarios o de individuos sin cálculos generalmente es isotrópica. dando lugar a cristales líquidos multilamelares. ocurre la precipitación (nucleación) de cristales de colesterol (fig. Nucleación del colesterol en la bilis. mientras que se han atribuido propiedades antinucleadoras tanto a la apo-A como a otras fracciones proteicas. La observación de que la bilis sobresaturada con colesterol es muy frecuente en individuos normales indica que la secreción hepática de una bilis sobresaturada es una condición necesaria pero no suficiente para que se formen cálculos de colesterol. la micelización del colesterol de las vesículas transfiere más lecitina que colesterol a las micelas mixtas. formadas cuando existe más colesterol del que puede ser solubilizado en micelas. una causa de bilis litogénica muy aceptada en la década de los setenta. 2. parece que era muchas veces un artefacto metodológico. El colesterol biliar es transportado en vesículas unilamelares de colesterol-lecitina. existen pruebas de que en la fracción proteica de la bilis existen sustancias pronucleadoras y antinucleadoras. las vesículas son su vehículo principal. que son inestables y nuclean el colesterol en forma de cristales. Por tanto. este es el fundamento de la utilidad diagnóstica del drenaje duodenal y examen microscópico del sedimento biliar. mientras que las vesículas enriquecidas en colesterol. a partir de ellos. Los cristales líquidos son muy inestables y. al estar más concentrada. Los dos vehículos principales para el transporte del colesterol en la bilis. Incluso se ha desmentido que la enfermedad o resección del íleon. La inestabilidad de las vesículas unilamelares cuando se enriquecen en colesterol en la bilis concentrada de la vesícula biliar justifica las recientes observaciones de que la probabilidad de encontrar cristales en las bilis sobresaturadas au- Vesícula unilamelar Micelas simples Fusión Micelización Cristal líquido (inestable) Micela mixta (estable) Nucleación Fosfolípido Cristal sólido Colesterol Ácido biliar Fig. menta con la concentración total de lípidos. a igualdad de saturación y concentración. Existen dos posibilidades: o las bilis litogénicas (que nuclean con rapidez) contienen factores que desestabilizan las vesículas. la bilis de los pacientes con cálculos de colesterol contiene casi siempre cristales de colesterol.133). y es probable que un desequilibrio entre ellas. La reducción del reservorio (pool) de ácidos biliares por alteraciones de la circulación enterohepática.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES ácidos biliares. pero el defecto principal es la hipersecreción biliar de colesterol. visibles con el microscopio polarizante como gotas birrefringentes que muestran el típico patrón en “cruz de Malta”. las vesículas pueden cohesionarse para formar vesículas multilamelares o cristales líquidos (visibles al microscopio polarizante como pequeñas esferas con birrefringencia “en cruz de Malta”). Vehículos para el transporte del colesterol en la bilis. Este fenómeno ocurre en la bilis (sobresaturada) de la vesícula biliar porque. ¿Qué es lo que distingue las bilis igualmente sobresaturadas de los individuos con cálculos de colesterol y sin ellos? El estudio de la bilis utilizando el microscopio como instrumento principal de investigación ha proporcionado una respuesta parcial a esta pregunta al demostrar que es precisamente la rápida precipitación de los cristales de colesterol durante la incubación de bilis isotrópica procedente de individuos con cálculos lo que la diferencia de la bilis normal. cuando existe una tasa secretora alta de ácidos biliares que resulta en una menor proporción relativa de colesterol. si existen concentraciones suficientes de ácidos biliares para formar micelas simples. las vesículas son “micelizadas” y el colesterol es solubilizado en micelas mixtas de ácidos biliares-fosfolípidos-colesterol. de hecho. En resumen.135) no sólo coexisten en la bilis. De hecho. en caso contrario. durante la digestión. promoviendo su agregación y la cristalización del colesterol (o el crecimiento de los cristales hasta ser visibles al microscopio). junto 379 . que son estables. o tienen una deficiencia de factores estabilizadores de las vesículas o inhibidores de la cristalización.135. vesículas y micelas (fig. pero esto no explica el porqué. hay bilis con cristales de colesterol y sin ellos. por el contrario. Existen pruebas del carácter pronucleador tanto de las glucoproteínas del moco vesicular como de otras proteínas no mucinosas. Tanto las micelas como las vesículas con una relación colesterol/lecitina inferior a 1. mientras que durante el ayuno. que induce malabsorción de ácidos biliares. Un tiempo de nucleación prolongado en un individuo alitiásico con bilis sobresaturada probablemente indica que ésta no ha permanecido un tiempo suficiente en la vesícula biliar como para alcanzar el equilibrio.

Esta fase inicial de la litogénesis parece ser reversible cuando su origen radica exclusivamente en la estasis vesicular. por tanto. en otros casos el barro evoluciona a la formación de cálculos macroscópicos. Un hecho notable en el modelo animal es que el vaciamiento vesicular se altera ya cuando aumenta la saturación del colesterol biliar. La erosión de la pared vesicular por un cálculo puede perforarla y abrirla al intestino. incluyen. La expulsión de un cálculo al colédoco (coledocolitiasis) puede causar dolor.136) caracterizado por pequeños ecos móviles intraluminares sin sombra acústica. el vaciamiento vesicular disminuye a medida que aumenta la saturación del colesterol biliar. Aparte de que la confirmación de la importancia de las citadas proteínas biliares en el crítico proceso de la cristalización del colesterol requerirá un análisis preciso de sus relaciones estructura-función moleculares. El conocimiento de los mecanismos de la litogénesis es aún fragmentario. respectivamente. si la obstrucción persiste. ictericia. se reduce su tasa secretora por el hígado. colangitis o pancreatitis. La ob380 Fig. una inflamación aguda de la vesícula (colecistitis aguda). el proceso de concentración de la bilis que allí ocurre determina cambios en sus propiedades fisicoquímicas que favorecen la sobresaturación y precipitación del colesterol biliar. El paradigma de la estasis vesicular y del consiguiente riesgo litogénico es el ayuno prolongado durante la nutrición parenteral total. Puesto que está constituido por los elementos embrionarios de los futuros cálculos. la retención prolongada de una parte del contenido vesicular es otro requisito para la litogénesis. Demostración ecográfica de barro biliar: imágenes ecogénicas intraluminales sin sombra acústica que se desplazan con los cambios de posición (flechas). detectable o no mediante ecografía de la vesícula biliar. aproximadamente el 5060% del capital circulante de ácidos biliares (y demás lípidos biliares) es almacenado en la vesícula. es obvio que la bilis sobresaturada procede del hígado. situación en la que la falta de estimulación de la contracción vesicular debida a la ausencia de ingesta determina la formación de barro biliar y. se intuye que en este último proceso la vesícula biliar debe representar un papel importante. Papel de la vesícula biliar en la litogénesis. se ha producido la nucleación del colesterol (o bilirrubinato cálcico). por tanto. además de la nutrición parenteral prolongada. y la retención de los cristales en la vesícula permite el siguiente crecimiento de los cálculos. tanto más cuanto mayor sea su duración. la cirugía abdominal. la existencia de la vesícula biliar en el circuito enterohepático favorece la litogénesis por un triple motivo. Los estudios de colelitiasis experimental sugieren que la hipomotilidad vesicular es uno de los defectos básicos en la litogénesis. El defecto en la contracción vesicular se asocia a un aumento de la resistencia al flujo en el conducto cístico y a una síntesis incrementada de prostaglandinas por la vesícula biliar. por lo que la vesícula hepática tiende a estar sobresaturada durante el ayuno. Aunque no se ha detectado en todos los pacientes litiásicos y se desconoce su fisiopatología. no se formarían cálculos. Finalmente. Muchos casos permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo. al estar “secuestrada” en la vesícula una proporción importante de ácidos biliares. La administración de somatostatina para el tratamiento de la acromegalia también inhibe el vaciamiento vesicular y puede favorecer la formación de barro o cálculos biliares. y no secundario a la presencia de cálculos en la vesícula. evidentemente la estasis vesicular de la gestación no se debe al ayuno sino a la inhibición generalizada de la contracción de la musculatura lisa causada por los progestágenos. La denominación barro biliar se aplica a un hallazgo ecográfico (fig. La obstrucción intermitente del conducto cístico puede causar cuadros dolorosos autolimitados (cólicos biliares) que con frecuencia determinan inflamación crónica de la vesícula biliar (colecistitis crónica) o bien. pero que la nucleación del colesterol se produce en la vesícula biliar y que si ésta evacuara completamente los cristales.136. como los que atañen a la prenucleación (agregación y fusión de vesículas) y a la posnucleación (crecimiento y cohesión de los cristales). como la ecografía en tiempo real y la colecistografía gammagráfica. antes de que exista nucleación o se formen cálculos. servación del barro biliar al microscopio revela que está formado por abundantes cristales de colesterol. La expresión clínica de la colelitiasis es variada. casi siempre relacionada con ayuno prolongado. existen situaciones clínicas bien definidas en las que la falta de contracción de la vesícula representa un papel principal en la litogénesis: las que conducen a la formación de barro biliar. Por otra parte. El mecanismo del defecto en la contracción vesicular no está completamente aclarado. de modo que muchos casos de barro biliar detectado durante el ayuno prolongado o el embarazo se resuelven sin tratamiento al reanudar la ingesta o en el posparto. Mediante el uso de técnicas no invasivas. de cálculos. Los factores de riesgo de barro biliar por estasis vesicular. Por último. podría contribuir al aumento de la resistencia al flujo del conducto cístico. la estimulación del vaciamiento vesicular evita la formación de cálculos. junto con agregados pigmentarios (bilirrubinato cálcico amorfo) en una matriz gelatinosa de moco. determine que las bilis sobresaturadas precipiten su colesterol e inicien el proceso de formación de cálculos. están todavía por explorar otros procesos igualmente importantes para la comprensión de la patogenia de la litiasis biliar. En segundo lugar. el defecto de la contracción vesicular de pacientes litiásicos persiste tras erradicar los cálculos mediante litotricia. se han demostrado defectos de la contracción vesicular en una proporción variable de pacientes con colecistolitiasis. como el vaciamiento vesicular. Estos hechos sugieren que la hipomotilidad vesicular es un defecto primario en la colelitiasis. Se desconoce en qué proporción de pacientes que desarrollan litiasis biliar sin que la estasis vesicular franca desempeñe un papel fundamental (que suelen ser la mayoría) la enfermedad litiásica se inicia con barro biliar en mayor o menor cantidad y. . 2. ulteriormente. Como ya se ha mencionado. que también precede a la formación de cálculos en la colelitiasis experimental. el SIDA y el embarazo.HEPATOLOGÍA con otros factores cinéticos. En el hombre. la duración de la estancia en una UCI. con una frecuencia que depende directamente de la duración del ayuno. lo que determina una disminución progresiva del vaciamiento vesicular hasta el parto. Cuadro clínico. el barro biliar puede considerarse como el estadio morfológico inicial en su formación: es decir. produciendo un tipo infrecuente de obstrucción intestinal (íleo biliar). pero la hiperproducción de mucina. la colelitiasis se considera un factor etiológico importante en el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar. En primer lugar. durante el ayuno nocturno. 2. Al parecer.

la radiculitis a partir de una osteoartritis vertebral. aun en presencia de una colecistografía patológica. normas dietéticas u otras manipulaciones que en absoluto influyen en la fisiopatología biliar. antiácidos y agentes procinéticos puede aliviar los síntomas. La demostración de una vesícula ocupada no excluye la posibilidad de que los síntomas del paciente se deban a otras enfermedades. pero también es posible que cause dolor de tipo biliar. existe un subgrupo con riesgo especial. El médico tiene entonces que decidir el tratamiento que ha de recomendar a su paciente. que debe acompañarse siempre de la exploración manual de las vías biliares extrahepáticas y de una colangiografía peroperatoria. aerofagia. Diagnóstico. la pancreatitis crónica. la conducta que se ha de seguir cuando es asintomática está menos tipificada. asociados con frecuencia a la colelitiasis. La presencia de cálculos en la vesícula biliar origina cambios inflamatorios y cicatrizales. no resulta extraño que muchos casos de cálculos asintomáticos se descubran durante la evaluación clínica de otros problemas. Con excepción de esta situación. debido a la frecuencia de la colelitiasis y al empleo cada vez más extendido de la ecografía. La CRE también puede ser útil en esta situación. Si bien hasta hace poco tiempo se recomendaba la colecistectomía profiláctica en pacientes diabéticos con cálculos. estimulación de la contracción vesicular y análisis microscópico de la bilis en busca de cristales de colesterol. por una presunta mortalidad elevada debida a colecistitis aguda. pero presentes . La dispepsia biliar es un término que se presta a confusión y sirve para describir un grupo de síntomas poco definidos. no tiene por qué producir cambios inflamatorios en las fases iniciales de la enfermedad. En este sentido. en caso de duda debe demostrarse con estudios adicionales que los cálculos están contenidos en la vesícula biliar. Numerosos estudios sugieren que casi las tres cuartas partes de los individuos con litiasis biliar descubierta al azar están asintomáticos y que su seguimiento clínico durante períodos de hasta 20 años revela una escasa morbilidad y una nula mortalidad. el riesgo de los pacientes con colelitiasis asintomática es pequeño y no supera el de la cirugía electiva. Sin embargo. más tarde. Cuadro clínico. que justifica la colecistectomía profiláctica: los pacientes con calcificación de la pared vesicular. la vesícula puede extirparse de forma electiva por vía laparoscópica. no existe correlación entre el grado de alteración morfológica de la vesícula y la gravedad de los síntomas que condujeron a la colecistectomía. Complicaciones. este efecto estaría relacionado con la capacidad de este fármaco para inhibir la síntesis de prostaglandinas mediadoras de la inflamación vesicular. Los principales métodos diagnósticos de la colelitiasis son la colecistografía oral y la ecografía. causada por la acumulación en la submucosa de macrófagos cargados de colesterol esterificado. es la calcificación de la pared vesicular o vesícula de porcelana. La superficie mucosa tiene en estos casos un aspecto característico (vesícula en fresa). El tratamiento de los síntomas dispépticos con dieta exenta de grasas. la mayoría de los cuales han padecido síntomas biliares durante muchos años. Aunque la mayoría de los pacientes con colelitiasis presentan uno o más de estos síntomas. Para esta decisión es importante conocer la historia natural de la colelitiasis. una parte considerable de ellos mejoran con antiácidos. La radiografía simple de abdomen revela el 15-20% de los cálculos radiopacos. De estas observaciones se deduce que el paciente con colelitiasis asintomática sigue en general un curso benigno sin tratamiento. Evidencias recientes sugieren que la inyección intramuscular de 75 mg de diclofenaco sódico (Voltaren®) es más eficaz que los espasmolíticos para aliviar el dolor del cólico biliar. Sin embargo. En la mitad de los casos el dolor irradia a la espalda. Hoy en día. que reciben el nombre de colecistitis crónica. Alrededor del 5% de los pacientes litiásicos intervenidos presentan colesterolosis de la pared vesicular. pirosis. En efecto. lo cual reduce notablemente tanto el 381 Cólicos biliares y colecistitis crónica Los cólicos biliares constituyen el síntoma principal en la mayoría de los pacientes con colelitiasis sintomática. el síndrome del intestino irritable. que aumenta gradualmente en el transcurso de una hora. cada mes o sólo esporádicamente en el transcurso de la vida del paciente. En la litiasis biliar no complicada está indicada la colecistectomía electiva. náuseas y vómitos. en cuyo caso suele ser asintomática. El adenocarcinoma de vesícula biliar es un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis. La vesícula puede ser colesterolótica en ausencia de cálculos. Tratamiento. por lo que es lícito mantener una actitud conservadora. Los pacientes con colecistitis crónica sintomática desarrollan por lo común uno o más brotes de colecistitis aguda. actualmente el tratamiento de elección y único curativo de la colecistitis crónica con colelitiasis es la colecistectomía. también en individuos sin esta enfermedad. puede ser útil estudiar el tubo digestivo con papilla de bario y las vías urinarias con una urografía intravenosa. en estos casos el juicio clínico puede complementarse con un drenaje biliar tras intubación duodenal. que se asocia con frecuencia al cáncer de vesícula. La complicación más frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis. intervención relativamente simple.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES Colelitiasis asintomática Si bien la colelitiasis sintomática es siempre tributaria de tratamiento. con una probabilidad de desarrollar dolor de origen biliar de sólo el 20%. excepto si aparece colecistitis aguda. Si bien algunos pacientes pueden ser candidatos a tratamiento médico disolutivo de la litiasis biliar (véase Tratamiento médico de la litiasis biliar). pero puede manifestarse en cualquier otra localización en el abdomen o en la zona precordial. los cuales en ocasiones calman el dolor. pero muy peligrosa por su frecuente asociación al desarrollo de un carcinoma de vesícula. En el diagnóstico diferencial de la colelitiasis sintomática no complicada deben incluirse la esofagitis por reflujo y la úlcera péptica. la urolitiasis y la pielonefritis y. sensación de peso e hinchazón abdominal posprandial. Los síntomas de dispepsia biliar comprenden: intolerancia a las comidas grasas y/o sazonadas. en cambio. la angina de pecho. que afecta alrededor del 15% de los casos. se estabiliza durante 2 o 3 h y luego disminuye en el transcurso de otras varias horas. regurgitaciones. fácilmente diagnosticable en la radiografía simple de abdomen. Una complicación rara. En un número reducido de pacientes existen síntomas claros de colelitiasis con colecistograma radiológico y ultrasónico negativo. El cólico biliar es el resultado de una obstrucción pasajera del conducto cístico por un cálculo y. de corta duración y asociada a una morbilidad y una mortalidad mínimas. los datos más recientes sugieren que la diabetes per se no incrementa el riesgo quirúrgico ni la mortalidad por colecistitis aguda. es posible que no haya síntomas a pesar de que exista una vesícula escleroatrófica. En la fase aguda de cólico biliar está indicada la administración de analgésicos-espasmolíticos. El cólico biliar puede ser un dolor continuo. La falta de especificidad de los síntomas de colecistitis crónica obliga en muchos casos a descartar otros procesos. pero es inútil para prevenir los ataques del cólico biliar. El dolor es máximo en el epigastrio y el hipocondrio derecho. El ataque de cólico biliar se acompaña con frecuencia de vómitos. más raramente. flatulencia. Los intervalos entre los ataques son impredecibles y pueden presentarse cada semana. La incidencia de cálculos coledocales aumenta con la edad.

Los gérmenes anaerobios de los géneros Bacteroides y Clostridium rara vez son los únicos responsables de infección biliar. el cual es selectivamente doloroso a la palpación. que interrumpen la contracción y el vaciamiento periódicos de la vesícula. El hipocondrio derecho es doloroso a la exploración. La enfermedad aparece como respuesta a tres tipos de agresiones: estasis. en tanto que su visualización excluye prácticamente este diagnóstico. En alrededor de un tercio de los pacientes.0 mg/dL). pero con frecuencia pueden aislarse de la bilis en asociación con especies aerobias. De modo habitual. Sin embargo. la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) pueden estar moderadamente elevadas. Escherichia coli es el principal microrganismo responsable. Las complicaciones (véase más adelante) son más frecuentes en esta situación. la colecistitis “alitiásica” no es infrecuente en pacientes hospitalizados. La colecistografía oral muestra siempre una vesícula excluida. En casos excepcionales. por lo que su utilidad es dudosa excepto para descartar la colecistitis aguda cuando éste no es el diagnóstico más probable: si se observa la vesícula puede descartarse el diagnóstico de colecistitis aguda. la edad del paciente y su estado general. seguido por otras enterobacterias como Klebsiella y Streptococcus faecalis. Más de la mitad de los casos de colecistitis aguda se resuelven espontáneamente sin llegar a la infección franca del contenido vesicular. la distensión de la vesícula y la demostración de cálculos o barro biliar. La ecografía es capaz de proporcionar un diagnóstico preciso en alrededor de las tres cuartas partes de los casos con colecistitis aguda. La temperatura 382 se eleva hasta unos 38 °C. siendo máximo el dolor cuando se palpa en inspiración profunda (signo de Murphy). Diagnóstico diferencial. siendo ésta atribuible al edema secundario a la inflamación de proximidad en la mayoría de los pacientes. la vesícula biliar es palpable y se identifica como una masa dolorosa en forma de salchicha. Si el crecimiento bacteriano es incontrolado. los datos más característicos son el engrosamiento de la pared vesicular. secundaria a una obstrucción del conducto cístico. Cuando el paciente litiásico sólo presenta síntomas dispépticos y no hay cólicos biliares. la estasis vesicular se asocia a menudo al ayuno prolongado y la inmovilidad. sin inflamación de la pared vesicular. vesícula dilatada que contiene secreción mucosa por reabsorción de los lípidos y pigmentos biliares. El método más sensible es la gammagrafía hepatobiliar con radiomarcadores colefílicos derivados del ácido iminodiacético: la ausencia de la vesícula en la gammagrafía colecistográfica es diagnóstica de colecistitis aguda con una fiabilidad del 95%. Por esta razón. Con excepción de algunos casos debidos a infección primaria de la vesícula (colecistitis salmonelósica. colecistitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA) o una lesión isquémica aguda (diabetes. ocasionando el cuadro clínico florido de la colecistitis aguda. la colecistectomía es curativa en los pacientes con cólicos biliares y/o colecistitis crónica. Los hallazgos en el hipocondrio derecho varían desde un leve dolorimiento hasta un dolor intenso con resistencia muscular y peritonismo. La progresión de los síntomas y signos suele ser más rápida en la apendicitis. la colecistitis puede tener un curso subagudo y presentarse como una fiebre de origen desconocido. infección bacteriana o isquemia. La duración de la prueba se acorta y su sensibilidad aumenta con la inyección de morfina. en general leve (bilirrubina 4. El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusión con la colecistitis aguda es la apendicitis aguda. semiología inflamatoria evidente en el hipocondrio derecho. responsable de un aumento notable de la morbilidad y la mortalidad. producto de la hidrólisis de la lecitina biliar. El ataque de colecistitis se inicia como un cólico biliar. Las transaminasas. pues habitualmente existe barro biliar (con microcálculos o sin ellos) inducido por la estasis vesicular. En algunos casos se desarrolla hidropesía vesicular. cuando la fiebre es más alta deben sospecharse complicaciones supurativas. pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades. En la analítica destaca leucocitosis con desviación a la izquierda. La obstrucción del conducto cístico no es suficiente para causar colecistitis aguda. Colecistitis aguda La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar que se manifiesta con dolor abdominal. En las fases iniciales de la colecistitis intervienen el efecto detergente de los ácidos biliares y el efecto citotóxico de la lisolecitina. En el 90% de los casos. la colecistitis raras veces es alitiásica en un sentido estricto. En caso de infección bacteriana del contenido vesicular. el cuadro doloroso es moderado y se acompaña de anorexia. sobre todo traumáticos postoperados y/o sometidos a nutrición parenteral total prolongada. pero al inflamarse la pared vesicular el dolor se localiza en el hipocondrio derecho. el resultado de la cirugía es impredecible. con sepsis localizada o sistémica. posteriormente. exploratorios y biológicos mencionados. la inmensa mayoría de los casos se producen como consecuencia de una estasis aguda del contenido de la vesícula. aun en ausencia de coledocolitiasis o extensión intrahepática del proceso inflamatorio. la presencia de zonas sin ecos en la pared. esto ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los que manifiestan síntomas crónicos durante años. capaz de perforarse y de formar un absceso perivesicular. En la colelitiasis complicada y/o que requiere intervención urgente. la técnica quirúrgica puede ser más compleja y. de forma que en muchos casos las molestias persisten tras la colecistectomía. Diagnóstico. periarteritis nudosa y otras vasculitis). puede producirse una colecistitis supurativa o empiema vesicular. con síntomas y hallazgos exploratorios inespecíficos.HEPATOLOGÍA tiempo de hospitalización como la convalecencia. Las amilasas pueden también estar elevadas en ausencia de pancreatitis concomitante. Se basa en los datos clínicos. En el 10% de los pacientes con colecistitis aguda “alitiásica”. Los pacientes con dolor más intenso. fiebre alta con escalofríos y leucocitosis por encima de 15 × 109/L desarrollan una colecistitis supurativa que requiere intervención quirúrgica urgente. la inflamación bacteriana se implanta sobre la vesícula lesionada. en relación con el grado de extensión de la afección local (sobre todo infección). la colecistitis aguda es una complicación de la colelitiasis. Puesto que el retraso en la interven- . y la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de cólicos biliares. Distintos microrganismos pueden causar colecistitis aguda en ausencia de cálculos biliares en pacientes con SIDA. la formación y posterior extensión de un absceso perivesicular puede determinar el englobamiento de la vía biliar principal y causar ictericia obstructiva. Si se ha descartado otra afección abdominal y en el acto quirúrgico se ha explorado la vía biliar principal y se han extraído posibles cálculos coledocales. aunque pueden resolverse en 48 h o persistir varias semanas. Cuadro clínico. La radiografía simple de abdomen es útil si se ven cálculos radiopacos. el curso de la enfermedad reviste mayor gravedad. Los ataques de colecistitis no complicada duran como promedio unos 10 días. en el acto quirúrgico es frecuente en estos casos encontrar una vesícula llena de pus (empiema vesicular). en general. El 20% de los pacientes con colecistitis aguda presentan ictericia. En pacientes seniles y/o debilitados. Al explorar las vías biliares se encuentran cálculos en el colédoco en menos de la mitad de los casos con ictericia. náuseas y vómitos. En los casos restantes. que promueve el llenado vesicular y reduce la tasa de falsos positivos. fiebre y.

por lo que es difícil efectuar un diagnóstico correcto antes de la laparotomía. coli. Coledocolitiasis y colangitis Los cálculos biliares pueden pasar desde la vesícula a la vía biliar principal. ya sea porque todos los cálculos vesiculares fueron expulsados al colédoco o porque puedan formarse cálculos coledocales primarios. colecistostomía y drenaje. donde su enclavamiento determina una obstrucción biliar y puede ser causa de diversas complicaciones. deben usarse antibióticos de amplio espectro adecuados a la situación clínica. La vesícula no contiene cálculos en alrededor del 5% de los pacientes con coledocolitiasis. en casos más avanzados es preferible tratar con un aminoglucósido y clindamicina o metronidazol. En la mujer. pulmonar. La colecistitis enfisematosa es una variante atípica de la colecistitis aguda. en general cede el ataque de colecistitis. sobre todo de origen alcohólico. 2. incluidas la fiebre y la leucocitosis. La semiología de este tipo de colecistitis es idéntica a la de las formas habituales. si ésta no puede descartarse. El tipo de cálculo biliar encontrado en el colédoco puede aclarar su origen: los cálculos de colesterol o pigmentarios negros se formaron con toda seguridad en la vesícula.129). en pacientes ancianos y con estado general precario. la inflamación aguda de la vesícula biliar puede agravar notablemente una enfermedad crónica preexistente. y sobre este punto existe unanimidad de opiniones. El diagnóstico se sospecha cuando la radiografía de abdomen muestra aire en las vías biliares (fig. La gammagrafía. El absceso hepático. practicándose colecistectomía y colangiografía peroperatoria o. Si no hay cálculos retenidos en el conducto cístico o la vesícula y el paciente permanece asintomático. Las medidas terapéuticas inmediatas comprenden hidratación por vía parenteral. la perforación de una úlcera péptica. sobre todo porque ambas enfermedades pueden coexistir. Al descomprimirse la vesícula inflamada. Perforación libre. puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda. La ecografía apoya este diagnóstico si se observa el aumento del tamaño del páncreas. escalofríos o una masa abdominal. aspiración nasogástrica y analgesia. Los microrganismos responsables son mayoritariamente del género Clostridium. en estos casos el pronóstico suele ser ominoso si se retrasa el tratamiento apropiado de la enfermedad biliar. La hepatitis. En infecciones leves o moderadas pueden utilizarse la ampicilina o las cefalosporinas. el aumento de aclaramiento renal de amilasa parece ser más específico de la pancreatitis. la ecografía o la TC del hígado son definitivas para un diagnóstico correcto. sobre todo en pacientes de culturas occidentales. los síntomas no mejoran o aparecen fiebre alta. El momento óptimo para la intervención en los casos no complicados es dentro de la primera semana tras el inicio de los síntomas. si no hay complicaciones ulteriores. la fístula colecistocolónica debe repararse quirúrgicamente debido al riesgo de colangitis que implica y a la diarrea por paso directo de los ácidos biliares al colon que ocurrirá con toda probabilidad. Pueden producirse tres tipos de perforación: 1. Formas de presentación. La demostración isotópica o ecográfica del tumor es importante para el diagnóstico diferencial. pero también E. con una mortalidad muy elevada (30%). La hepatomegalia. Está indicado el tratamiento quirúrgico precoz para impedir la progresión del proceso séptico. El paciente suele presentar fiebre elevada y dolor intenso. que resolverá el dilema. puede prescindirse de la intervención quirúrgica en la fístula colecistoduodenal. Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis presentan una coledocolitiasis concomitante. la morbilidad de este proceso es escasa. asociación que aumenta con la edad. con excepción de la mayor gravedad del cuadro clínico. En la fase inicial y en ausencia de complicaciones supurativas carece de valor terapéutico el uso profiláctico de antibióticos. alrededor del 30% de los pacientes son diabéticos y en aproximadamente la mitad de los casos se trata de una colecistitis “alitiásica”. piógeno o amebiano. La colecistitis aguda es una enfermedad quirúrgica. Los varones se afectan con mayor frecuencia. por perforación de la vesícula en un órgano adyacente. los cálculos coledocales se forman en el interior de las vías biliares dilatadas a causa de una obstrucción persistente secundaria a cálculos. que puede estar presente al inicio de los síntomas o ser consecuencia de un retraso en el tratamiento de un paciente con estado general deteriorado. respectivamente. En pacientes ancianos. 3. y la palpación del hipocondrio derecho revela signos de peritonismo y una masa mal definida. El examen pélvico y el cultivo de secreciones cervicales aclararán el diagnóstico. Streptococcus y otras bacterias intestinales pueden producir colecistitis enfisematosa. el paciente debe ser operado tan pronto como lo permita su estado general. Con menor frecuencia. En ocasiones. La coledocolitiasis puede manifestarse de modo primario de las formas siguientes: a) sin sín383 . puede presentar un cuadro clínico muy similar.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES ción quirúrgica es más peligroso en la apendicitis. que origina una peritonitis biliar o coleperitoneo. la perihepatitis gonocócica causada por la extensión intrabdominal de una anexitis puede causar dolor agudo en el hipocondrio derecho. renal o hepática. Si bien las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades. pero a veces sólo la intervención quirúrgica permite resolver el problema diagnóstico. La cirugía urgente es perentoria en esta entidad. por lo que. en la que la radiografía simple de abdomen revela gas de origen bacteriano en la luz vesicular o los tejidos adyacentes. Si el ataque dura más de 4 días. sea cardíaca. habitualmente el duodeno o la flexura hepática del colon. Un tumor hepático puede producir síntomas agudos debido a hemorragia o necrosis intratumoral. 2. o bien con una nueva quinolona como el ciprofloxacino. Si la vesícula es permeable. Perforación localizada. está indicada la laparotomía. la pielonefritis y la pleuritis o neumonía basal derecha y la insuficiencia cardíaca derecha de inicio agudo pueden presentar síntomas sugestivos de colecistitis aguda. Complicaciones. La ecografía y la biopsia hepática son las técnicas más útiles para realizar el diagnóstico diferencial. mientras que los cálculos pigmentarios ocres tuvieron su origen probablemente en los propios conductos biliares. La radiología torácica y abdominal o el sedimento urinario proporcionarán datos importantes para el diagnóstico. estenosis o afección ampular. Fístula colecistoentérica. Tratamiento. La complicación más temible de la colecistitis aguda es la perforación de la vesícula biliar. La pancreatitis aguda puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda. pues la colecistectomía retrasada (2 o 3 meses tras el cuadro agudo) presenta mayor morbilidad y mortalidad operatorias y peroperatorias y existe un porcentaje notable de recidivas y/o complicaciones supurativas durante el período de espera tras el ataque inicial. el cuadro séptico desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame pleural derecho hablan en favor del absceso hepático. La exploración con papilla de bario del tubo digestivo alto o del colon puede revelar las fístulas al duodeno y colon. Si el cuadro clínico progresa hacia una complicación supurativa. Los pacientes con colecistitis aguda deben ser hospitalizados para observación y tratamiento. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico de abdomen agudo sin signos específicos de localización. que determina la formación de un absceso perivesicular por adherencia de las vísceras vecinas que impiden la propagación del proceso al peritoneo libre.

2. si ésta es grave o prolongada puede originar complicaciones supurativas. que determina un aumento de la presión intrabiliar e inhibe la función excretora hepática. la fosfatasa alcalina y los ácidos biliares en plasma. pero generalmente esta situación indica que debe descomprimirse con urgencia la vía biliar principal. y la ictericia intrahepática.137. Las transaminasas suelen estar discretamente elevadas.HEPATOLOGÍA tomas. como ya se ha mencionado. En una obstrucción no tratada. ésta es más frecuente en las obstrucciones completas de origen maligno. la colecistitis aguda puede acompañarse de ictericia leve. En la colangitis supurativa. en algunos casos el proceso infeccioso evoluciona de modo progresivo. b) abscesos hepáticos. la GGT. una vez comprobado el origen extrahepático de la obstrucción biliar mediante la demostración de vías biliares intrahepáticas dilatadas (fig. la leucocitosis y la desviación izquierda reflejarán la gravedad de la infección. sino que pueden aparecer también como consecuencia de una obstrucción biliar de otro tipo. el paciente puede presentar ictericia sin dolor previo. La obstrucción biliar extrahepática prolongada puede causar una cirrosis biliar secundaria. Si no hay mejoría clínica después de 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico. y c) cirrosis biliar secundaria. Las complicaciones supurativas. 2. aunque. controla la sepsis biliar en la mayoría de los pacientes. la exploración clínica de los pacientes con litiasis coledocal es poco llamativa. Determinar durante el preoperatorio el nivel y la causa de la oclusión biliar mediante colangiografía endoscópica o transhepática. con deterioro progresivo del estado general y muerte. Los ataques de colangitis pueden ser limitados o sostenidos. Muchos pacientes con coledocolitiasis permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo. Una vez iniciada la cirrosis biliar. c) ictericia. Los pacientes con ictericia obstructiva y colangitis son particularmente susceptibles a la insuficiencia renal aguda. y los cultivos de sangre son persistentemente positivos. El tratamiento con ampicilina o cefalosporinas en casos leves o con un aminoglucósido asociado a clindamicina o metronidazol en infecciones graves. Tratamiento. el flujo biliar puede modificarse poco. El diagnóstico debe sospecharse en todo cólico biliar que se sigue de ictericia. en las que se ha descrito después de 3 o 4 meses de colestasis extrahepática.137) existen dos opciones diagnósticas: 1. por lo que puede ser preferible sustituirlos por antibióticos potentes menos nefrotóxicos como las modernas cefalosporinas. . la emigración del cálculo sin enclavamiento permanente es el factor responsable habitual. La segunda opción tiene la ventaja de permitir procedimientos terapéuticos que pueden evitar la cirugía en casos seleccionados como la papilotomía y la extracción de cálculos coledocales. Diagnóstico diferencial. es raro encontrar un cálculo enclavado en la papila de pacientes con pancreatitis y colelitiasis. a los datos clínicos de obstrucción biliar se añaden signos de sepsis. la distensión súbita de las vías biliares causa el dolor característico del cólico biliar. b) cólico biliar. La colangitis debe tratarse en medio hospitalario con antibióticos activos contra microrganismos entéricos. y con el fin de conocer en el preoperatorio el nivel y la naturaleza del obstáculo en la colestasis extrahepática. y e) pancreatitis aguda. son mucho menos frecuentes en las obstrucciones malignas. de tratamiento exclusivamente quirúrgico. Si bien habitualmente los ataques de colangitis ceden de modo espontáneo o al poco tiempo de iniciar el tratamiento antibiótico. Ecografía hepática en la ictericia obstructiva extrahepática que muestra dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (flechas). Proceder a la cirugía y dejar que el cirujano establezca el diagnóstico preciso del nivel y la etiología de la obstrucción biliar mediante inspección directa y colangiografía operatoria. d) colangitis. una vez efectuado el diagnóstico de colangitis. Suele haber hepatomegalia discreta y dolor a la palpación del hipocondrio derecho: rara vez se halla una vesícula biliar distendida (signo de Courvoisier) debida a colecistitis crónica previa con atrofia y esclerosis de la pared vesicular. la exploración radiológica de las vías biliares proporcionarán el diagnóstico correcto. El objetivo fundamental del proceso diagnóstico es la diferenciación entre la ictericia extrahepática. como el cáncer o la estenosis benigna de las vías biliares. aunque en algunos casos pueden encontrarse durante cortos períodos cifras superiores a 1. El diagnóstico diferencial de la coledocolitiasis debe realizarse con la ictericia obstructiva. con aumento variable 384 Fig. en su caso. La infección bacteriana de las vías biliares proximales al punto ocluido causa colangitis. Los análisis de laboratorio revelan un patrón colestásico. Diagnóstico. en cuyo caso debe ensayarse un betalactámico como el imipenem. la evolución o. Debe tenerse en cuenta que con frecuencia los aminoglucósidos agravan o desencadenan una insuficiencia renal en pacientes con sepsis biliar.000 U/L. Si al dolor y la ictericia se añade fiebre con escalofríos (tríada de Charcot) debe sospecharse el diagnóstico de colangitis. el curso suele ser progresivo hacia la insuficiencia hepática o hipertensión portal con hemorragia por varices esofágicas. En casos de colangitis. Sin embargo. el ciprofloxacino o la piperacilina. como la formación de abscesos hepáticos. es posible que el germen responsable sea resistente a los antibióticos administrados. Si la obstrucción es incompleta. aunque habitualmente existirá cierto grado de colestasis. Estas complicaciones no son exclusivas de la litiasis coledocal. En los casos de oclusión aguda. en la cual está contraindicada y puede ser peligrosa cualquier intervención quirúrgica. con ictericia o sin ella. La técnica diagnóstica más útil es la ecografía. Las manifestaciones clínicas de la coledocolitiasis se deben a la obstrucción mecánica del flujo biliar. Para el diagnóstico de la obstrucción biliar. la coledocolitiasis puede causar tres tipos de complicaciones: a) colangitis supurativa. Si el colédoco se ocluye en forma gradual. Aparte de la ictericia. debiéndose tratar como una urgencia quirúrgica. 2. que debe ser siempre la primera exploración en el paciente colestásico. las cuatro últimas formas pueden existir en todas las combinaciones posibles. en casos de obstrucción completa. habrá un síndrome colestásico claro y progresivo. La impactación de un cálculo en la ampolla de Vater puede desencadenar un ataque de pancreatitis aguda por obstáculo al flujo pancreático. el clínico dispone en la actualidad de numerosas técnicas de exploración del hígado y las vías biliares. la evolución ulterior de la colangitis supurativa es la formación de abscesos hepáticos múltiples. sin embargo. debe suponerse que la vía biliar está obstruida y actuar con presteza para descubrir y tratar la causa de la obstrucción. de la bilirrubina conjugada. Además de los citados síndromes primarios.

igual que la colecistectomía abierta. y por ahora la frecuencia de lesiones quirúrgicas de la vía biliar parece ser algo superior que en ésta. está indicado crear una amplia comunicación entre las vías biliares y el intestino mediante coledocoduodenostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux. Actualmente. Una vez demostrada la presencia de litiasis coledocal. En ciertos pacientes con enfermedad avanzada. al cursar a menudo con síntomas de oclusión intestinal intermitente determinadas por enclavamientos momentáneos del cálculo en partes más altas de intestino delgado. Los cálculos retenidos pueden extraerse por medios incruentos con un catéter provisto de una cesta manipulable que se introduce a través del tubo en T o. al retraso en el diagnóstico. Desde hace más de 20 años se dispone también de un tratamiento médico eficaz para disolver los cálculos contenidos en la vesícula mediante la administración oral de sustancias capaces de modificar las condiciones fisicoquímicas de la bilis. No es aconsejable intentar la colecistectomía y la extirpación de la fístula biliar durante la intervención. debe programarse con la mayor brevedad la intervención electiva. El tratamiento antibiótico resuelve satisfactoriamente la infección biliar en más del 90% de los casos. es decir. La mortalidad del íleo biliar es alta. Paradójicamente. puesto que el colesterol biliar puede precipitar sólo cuando existe en exceso en relación con las proporciones de los otros lípidos biliares (ácidos biliares y lecitina). Si fallan estos métodos. que permiten el paso de eventuales cálculos residuales. en ausencia de hernias externas o cirugía abdominal previa. En ocasiones puede ocluirse un colon previamente estenosado por enfermedad intrínseca. siendo menos frecuente la observación del cálculo en la parte baja del abdomen. es aplicable tanto en indicaciones electivas como en las complicaciones de la colelitiasis. pero a dosis inferiores y con una mejor tolerancia clínica y biológica. evitando así un posible fallo de la sutura de la coledocotomía. era igualmente eficaz. incrementar la solubilización micelar del colesterol. la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y la fístula cierra espontáneamente dejando una vesícula escleroatrófica y sin cálculos. el 80% de las colecistectomías se efectúan por vía laparoscópica. previa colangiografía peroperatoria. reduce el dolor postoperatorio. debido al grupo de edad en que incide esta complicación y. sino porque su administración induce una menor excreción biliar de colesterol. Tras la operación. En el acto quirúrgico se practican una colecistectomía y una exploración de la vía biliar principal. este tipo de obstrucción mecánica intestinal es más frecuente en pacientes sin antecedentes de colecistitis. de este modo. En efecto. El único tratamiento definitivo de la colelitiasis es la colecistectomía. un epímero del AQDC. Disolución farmacológica. era capaz de reducir la saturación biliar de colesterol y disolver los cálculos. el cálculo progresa en sentido peristáltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor. La primera opción es siempre preferible en pacientes con vesícula in situ. con buenas posibilidades de fragmentar el cálculo y descomprimir así la vía biliar. alrededor del 20%. Aparte del patrón radiológico abdominal de oclusión mecánica. el AUDC carece de efectos secundarios y. uno de los tres ácidos biliares principales de la bilis humana. El desarrollo de un tratamiento médico eficaz para la disolución de los cálculos de colesterol en la vesícula fue posible gracias al conocimiento de los factores determinantes de la solubilidad del colesterol en la bilis. Así se pudo comprobar que el ácido quenodesoxicólico (AQDC).5 cm o mayor) ha erosionado gradualmente el fondo de la vesícula hasta abrirse paso a la luz del duodeno. quirúrgica del cálculo enclavado a través de una pequeña enterotomía. contenga colesterol o bilirrubina libre por encima de su capacidad para mantener estas sustancias en solución. Más recientemente. el colédoco y hasta los conductos hepáticos pueden hallarse enormemente dilatados y repletos de cálculos cuya extracción quirúrgica es técnicamente imposible. que causa muy poco perjuicio estético. Después de abrir el colédoco y extraer los cálculos. aunque la bilis producida por el hígado continúe siendo litogénica. y comprobar luego mediante colangiografía trans-Kher la ausencia de cálculos retenidos en las vías biliares. en los cuales un cálculo grande (2. En situaciones límite de pacientes con alto riesgo quirúrgico y litiasis coledocal de gran tamaño que no se ha podido extraer a pesar de una esfinterotomía amplia. con una doble finalidad: proporcionar descompresión y drenaje de las vías biliares. En esta situación. En los últimos 5 años se ha popularizado extraordinariamente la colecistectomía laparoscópica. permitiendo efectuar el diagnóstico preoperatorio del origen de la obstrucción. Por el contrario. Puesto que en la inmensa mayoría de los casos los cálculos se forman en la vesícula biliar. La disolución farmacológica sólo es posible en los cálculos de colesterol. Son candidatos a disolución farmacológica los pacientes paucisintomáticos con vesícula funcionante por colecistogra385 Íleo biliar Aunque la formación de una fístula colecistoentérica en el curso de una colecistitis aguda puede ocasionar un íleo biliar. en el mundo occidental. pues esta maniobra la alargaría considerablemente en un paciente por lo común senil y con mal estado general. pues la colecistectomía asociada al drenaje coledocal evitará futuros episodios de coledocolitiasis/colangitis. Después de penetrar el intestino. puede recurrirse a la exploración quirúrgica. diarrea y aumentos leves del colesterol-LDL. El tratamiento quirúrgico de la colangitis supurativa es idéntico al de la coledocolitiasis simple. en gran parte. El íleo biliar suele presentarse en mujeres mayores de 70 años. con la salvedad de la urgencia de la intervención y del hecho que en muchos casos el estado general del paciente es crítico y el cirujano debe limitarse a drenar el pus a través de una coledocotomía e inserción posterior de un tubo en T. Requiere anestesia general. el drenaje urgente del colédoco puede conseguirse mediante abordaje quirúrgico o endoscópico con papilotomía y extracción de cálculos coledocales. la radiografía de abdomen sugiere el diagnóstico al mostrar aire en la vesícula y/o las vías biliares.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES Dependiendo del estado clínico del paciente y de la disponibilidad de las técnicas de radiología intervencionista. debe sospecharse siempre este diagnóstico frente a una obstrucción mecánica del intestino delgado en este grupo de edad. parecía lógico intentar enriquecer la bilis con ácidos biliares para. disminuye el período de hospitalización a 24-48 h y reduce de forma drástica el período de convalecencia. Tratamiento médico de la litiasis biliar. Posteriormente se descubrió que el ácido ursodesoxicólico (AUDC). además. en general en el íleon terminal. El tratamiento disolutivo con AQDC no ha adquirido demasiada popularidad porque puede causar anomalías moderadas de la función hepática. pero la esfinterotomía endoscópica permite evitar la reoperación en un número cada vez mayor de casos. Con un cirujano experimentado. otras modalidades terapéuticas como la litotricia por ondas de choque acústicas y la instilación directa de disolventes por punción vesicular han expandido las probabilidades terapéuticas en la litiasis biliar. existen evidencias cada vez más firmes de que su administración tiene el efecto beneficioso de reducir los marcadores biológicos de colestasis y de lesión hepatocelular en pacientes con hepatopatía crónica. es factible aplicar la litotricia por ondas de choque. El tratamiento consiste en la extracción . estos ácidos biliares no insaturan la bilis porque ésta contenga más ácidos biliares. disolverse con perfusiones a través del tubo de sustancias como la monoctanoína (sólo eficaz en los cálculos de colesterol). en su defecto. el cirujano inserta un tubo en T (tubo de Kher) en aquél. la ablación del órgano cura la enfermedad litiásica.

las arritmias cardíacas y la presencia de un marcapasos. invasiva. pues ésta es más sensible que la colecistografía oral y puede detectar pequeños cálculos que hayan pasado inadvertidos en las placas radiológicas. por otra parte.138 se esquematizan las opciones terapéuticas actuales y se señala la aceptación de las distintas indicaciones. Otras contraindicaciones son la existencia de una coagulopatía o de quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque. En la figura 2. Es posible que la prevención de recidivas con AUDC esté relacionada con el recién descubierto efecto de este ácido biliar de inhibir la nucleación del colesterol biliar. Tanto la demostración de la presencia de cristales de colesterol en el sedimento de la bilis obtenida por drenaje biliar. La eficacia de la fragmentación es determinante del éxito terapéutico. El éter metilterbutilo es un disolvente orgánico que puede utilizarse para disolver cálculos de colesterol tras su instilación directa en la vesícula biliar por punción percutánea transhepática. 75% al año y próximo al 90% a los 18 meses. En los casos ideales. Litotricia extracorpórea. raras veces se consigue en más de un tercio de los casos. en cuyo caso se requieren en general dos o más tratamientos. es ineficaz para evitar las recidivas. El tratamiento de mantenimiento con AQDC. o su disolución con ácidos biliares. que es el objetivo deseable del tratamiento. como la litiasis vesicular en pacientes con papilotomía. vesícula excluida en la colecistografía oral y cálculos radiopacos. porque con frecuencia mejoran los síntomas aun en ausencia de disolución de los cálculos. puesto que los cálculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento tras la disolución. Tras la fragmentación de los cálculos.HEPATOLOGÍA fía oral y cálculos radiotransparentes de pequeño tamaño (menos de 15 mm). se requiere que los cálculos sean radiotransparentes o presenten sólo una tenue calcificación periférica. En las situaciones opuestas (paciente con complicaciones de la litiasis biliar. El procedimiento se efectúa en forma ambulatoria y requiere sedación en función de la tolerancia del paciente. Opciones terapéuticas. existe una proporción importante de tratamientos inútiles y está por demostrar si la disolución farmacológica evita la colecistectomía a largo plazo. Las situaciones de insuficiencia hepática o renal y las enfermedades del íleon que condicionan una malabsorción de ácidos biliares son contraindicaciones relativas al tratamiento con AUDC. al interrumpir el tratamiento disolutivo es posible que los cálculos recidiven. como ya se ha mencionado. por lo cual su utilización no puede aún recomendarse excepto en pacientes con riesgo quirúrgico muy alto en los cuales no pueden aplicarse o han fracasado otros métodos conservadores. Distintos estudios clínicos han demostrado que la disolución puede ser parcial en alrededor de la mitad de los pacientes. determinadas en gran medida por el tamaño de los cálculos. la eficacia terapéutica (en cuanto al objetivo de conseguir la disolución de los cálculos) es relativamente decepcionante. Tratamiento con éter metilterbutilo. sobre la cual influye la intensidad de las ondas de choque aplicadas. Esto se debe a la frecuente existencia de cálculos radiotransparentes que son pigmentarios (insolubles) o ricos en sales cálcicas que impiden la disolución. Sin embargo. parece que el tratamiento posdisolución con 300 mg/día de AUDC puede ser útil para mantener la vesícula libre de cálculos. Aparte de una vesícula funcionante demostrada por colecistografía oral. la litotricia y la instilación directa de disolventes en la vesícula biliar. tras la disolución completa y la interrupción del tratamiento. Síndrome poscolecistectomía La denominación síndrome poscolecistectomía engloba un grupo heterogéneo de síntomas que persisten tras la colecis- . por el riesgo de recidiva al expulsarse al colédoco pequeños fragmentos de cálculo. El antecedente de pancreatitis aguda es una contraindicación absoluta a la litotricia. Esta técnica de reciente introducción. y de la utilidad del AUDC en las hepatopatías crónicas de tipo colestásico. La dosis óptima de AUDC es de 10 mg/kg/día. La litotricia es también aplicable a casos seleccionados de coledocolitiasis en los que no se ha logrado la expulsión de los cálculos tras una esfinterotomía técnicamente correcta. el éxito terapéutico (evacuación total del contenido sólido vesicular comprobada mediante ecografías periódicas tras administración ininterrumpida de ácidos biliares) es aproximadamente del 50% a los 6 meses. la disolución oral de los cálculos biliares se ha aplicado con éxito en situaciones heterodoxas. como la ausencia de calcificaciones por TC mejoran las probabilidades de éxito. con una tasa anual de recidivas del 10%. ya que habitualmente persisten las causas de su formación: bilis sobresaturada y tendencia a la nucleación del colesterol. Aparte del citado efecto sintomático del tratamiento con ácidos biliares en pacientes con litiasis vesicular que no cumplen los criterios para la disolución. si bien existen pocos datos en la literatura. sólo con una fragmentación hasta un diámetro de 3 mm se minimiza la posibilidad de cólicos biliares postratamiento. permite romper mediante ondas de choque cálculos biliares 386 relativamente grandes contenidos en una vesícula funcionante y facilitar así la expulsión de los restos a la vía biliar principal y al duodeno. La técnica requiere el “lavado” continuo de la luz vesicular con disolvente durante unas 12 h. Los datos existentes sugieren que. período medio requerido para disolver completamente el componente lipídico de los cálculos en los estudios preliminares realizados hasta ahora. El enfoque terapéutico de la litiasis biliar se ha expandido considerablemente en los últimos tiempos con el desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista. el tratamiento con ácidos biliares será casi siempre inútil para disolver los cálculos. dependiendo del tamaño de los cálculos y del efecto disolutivo. Una vez obtenidas pruebas colecistográficas de disolución completa de los cálculos biliares. basada en los mismos principios que la litotricia renal. de diámetro no superior a 30 mm y en número no superior a tres. el barro biliar en pacientes con pancreatitis aguda litiásica y la litiasis intrahepática en el síndrome de Caroli (véase más adelante). Como ya se ha indicado. Se debe intentar conseguir que los fragmentos no superen los 5 mm de diámetro máximo. Se trata de una técnica experimental. mientras que la disolución completa. un tercio de los pacientes pueden experimentar cólicos biliares y alrededor del 1% tiene episodios de pancreatitis aguda: no se ha descrito ninguna muerte relacionada con la técnica. que podrían enclavarse en la papila. debe realizarse una ecografía de la vesícula biliar. la disolución farmacológica. La tasa de disolución es aproximadamente lineal con el tiempo y el tratamiento debe prolongarse ininterrumpidamente durante 6 meses a 3 años. sin embargo. pues cuanto menores sean los restos de cálculo más fácil será su expulsión con la contracción vesicular o su disolución con ácidos biliares. entre el 30 y el 50% de los pacientes que inicialmente presentaban cálculos múltiples vuelven a desarrollarlos a los 5 años. puede ensayarse su administración en pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico con enfermedad vesicular de estas características. para lo cual se requiere a veces más de una sesión de litotricia. A pesar del cumplimiento estricto de los requisitos mencionados. El tratamiento con ácidos biliares tiene limitaciones. 375 mg/día. cuya administración se recomienda hasta demostrar la desaparición de todos los fragmentos de la vesícula. pues el grado de insaturación biliar conseguido es escaso y la disolución es lenta. grandes o que ocupan la mayor parte del volumen vesicular). estos criterios son flexibles y es posible practicar la litotricia en vesículas que contienen varios cálculos. mientras que los pacientes en los que se disolvió un cálculo solitario raras veces presentan recidivas. sin embargo. La litotricia biliar está indicada en pacientes sintomáticos con elevado riesgo quirúrgico o que rechazan la colecistectomía. que requiere un operador diestro y no es completamente inocua.

producirse una peritonitis biliar o formarse una fístula biliar interna por perforación de un absceso a una víscera adyacente. Afecciones intrínsecas de las vías biliares. Si se ha producido una oclusión completa. La razón habitual por la que los síntomas persisten tras la colecistectomía es que las molestias preoperatorias no se debían a la colecistopatía. síndrome del intestino irritable o pancreatitis crónica. siendo ésta un hallazgo incidental y el cuadro clínico equivocadamente atribuido a ella. como reflujo gastroesofágico. entre las cuales destacan las siguientes: Estenosis benigna posquirúrgica. Enfermedad previa asociada a la colecistopatía. Los episodios de dolor en hipocondrio derecho. escalofríos e ictericia pueden. es un cuadro de colangitis. Un grupo reducido de pacientes presenta tras la colecistectomía afecciones intrínsecas de las vías biliares directamente relacionables con el trastorno causal (colelitiasis) o con la cirugía biliar. no determina per se síntoma clínico alguno ni alteración biológica apreciable. La manifestación habitual. la formación de una estenosis cicatrizal puede producir síntomas a las pocas semanas del acto quirúrgico o al cabo de un año o más después de la operación. No se trata realmente de un síndrome clínico. que se presentan en el 10-20% de los casos. En los casos de larga duración suelen existir desnutrición. Si no se corrige la lesión obstructiva. 2. por lo que es preferible abandonar esta denominación. Aunque su incidencia ha disminuido gracias a mejores técnicas quirúrgicas y a un mayor conocimiento de los problemas de la cirugía biliar. que pueden reconocerse y repararse durante el acto quirúrgico o bien pasar inadvertidas hasta que los signos clínicos se manifiestan en el postoperatorio inmediato o tardío. cuyo primer signo puede ser la aparición de cantidades excesivas de bilis por los drenajes colocados en el procedimiento quirúrgico. la colecistectomía puede ocasionar infecciones de la herida operatoria. incisión. pueden deberse a tres tipos de afección: a) enfermedad previa asociada a la colecistopatía. la pérdida de bilis en la zona del hilio hepático puede contribuir al desarrollo de una infección localizada y/o a la formación de tejido cicatrizal con eventual cese del drenaje biliar y aparición de una estenosis fibrosa en la zona lesionada. Los síntomas del paciente colecistectomizado. las estenosis posquirúrgicas de las vías biliares siguen siendo relativamente frecuentes debido a que la colecistectomía es una intervención muy común. se desarrollará rápidamente una ictericia obstructiva en el postoperatorio inmediato. fiebre.138. tectomía o aparecen después de su realización. por un traumatismo quirúrgico durante la realización de una colecistectomía. en la bifurcación y en el colédoco proximal. Si no se reconoce la lesión en este momento. Las estenosis localizadas no neoplásicas de las vías biliares extrahepáticas están causadas. Las técnicas de elección son la colangiografía transhepática y la CRE. En los casos en que la lesión pase inadvertida durante la intervención y en el postoperatorio inmediato. Se trata de afecciones que pueden ser graves y requieren con frecuencia una segunda intervención. abscesos intrabdominales. casi invariable. Opciones terapéuticas en la litiasis biliar. Por lo general se produce sólo una incisión de la vía biliar. Se trata de lesiones por transección. que proporcionan un diagnóstico correcto y 387 . El diagnóstico es esencialmente radiológico y en general debe recurrirse a una técnica de visión directa de las vías biliares. úlcera péptica. adherencias intraperitoneales. pero las crisis colangíticas recidivan a intervalos irregulares y pueden causar colangitis supurativas y sepsis graves. También puede persistir una fístula biliar externa. posibilidades que deben ser investigadas cuando los síntomas persisten tras la colecistectomía. controlarse con antibióticos. los episodios repetidos de colangitis originan una lesión hepática progresiva que conduce a la cirrosis biliar secundaria.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES Complicaciones Dolor biliar Asintomática Coledocolitiasis de alto riesgo Colecistolitiasis de alto riesgo Colecistectomía Conducta expectante Endoscopia terapéutica Éter metilterbutilo Litotricia + Disolución oral Tratamiento de elección Terapéutica alternativa aceptable Posibilidad terapéutica discutible Fig. La persistencia de dolor en el hipocondrio derecho y/o síntomas dispépticos puede estar causada por otras entidades. en la inmensa mayoría de los casos. dehiscencia parcial de la herida operatoria. Al igual que cualquier intervención intrabdominal. resección de un segmento u oclusión por ligadura. La mayoría de las lesiones se producen en los conductos hepáticos. Complicaciones de la operación intrabdominal. por lo común la estenosis benigna se manifiesta dentro del primer año poscirugía. en general. etc. signos de descompensación hepática e hipertensión portal. b) complicaciones de la operación intrabdominal. y c) afecciones intrínsecas de las vías biliares. Si bien la extirpación de la vesícula biliar origina una alteración de la circulación enterohepática de ácidos biliares. anemia.

que sólo es curativa en casos excepcionales y está gravada con una importante morbilidad y mortalidad en la ictericia tumoral. ayudan a la planificación preoperatoria (fig. al parecer. la palpación del colédoco y la 388 Neoplasias de las vías biliares Los carcinomas biliares son tumores malignos infrecuentes. si no logra expulsarse un cálculo grande. En ausencia de ictericia. La incidencia de coledocolitiasis asintomática en pacientes con colecistolitiasis es de alrededor del 15%. con gran dilatación de los conductos biliares intrahepáticos. Estos cálculos pueden luego movilizarse y ocluir segmentos más bajos.139. pero no excepcionales. ictericia obstructiva o colangitis. La esfinterotomía endoscópica con extracción mecánica de los cálculos es habitualmente curativa. el drenaje biliar externo o interno conseguido de esta forma mejorar con frecuencia la supervivencia y evita la intervención quirúrgica. Puede originar síntomas si aloja cálculos. El objetivo de la cirugía es restablecer el flujo biliar mediante anastomosis al intestino del conducto biliar proximal a la zona obstruida (hepático o coledocoyeyunostomía). el diagnóstico es sobre todo quirúrgico. a la presencia de cálculos en el colédoco distal o a la manipulación operatoria. La obstrucción al flujo biliar es la consecuencia principal de su desarrollo en estas localizaciones anatómicas. para evitar la duodenostomía. En los últimos años se ha producido un notable progreso en las técnicas de radiología intervencionista destinadas a paliar la obstrucción biliar mediante colocación de catéteres transbiliares percutáneos o por vía endoscópica. . del balance hidroelectrolítico y del estado de nutrición. pero es una causa infrecuente de problemas postcolecistectomía. como el hilio hepático y la zona pancreaticoduodenal. pero la falta de criterios diagnósticos fiables fuera del acto quirúrgico determina que éste sea preferible. aunque algunos cirujanos prefieren. Sin embargo. de dolor cólico en el hipocondrio derecho y/o crisis colangíticas pasajeras junto con colestasis biológica o hiperamilasemia y dificultad de vaciamiento de la vía biliar tras la colangiografía instrumental sugieren esta posibilidad. después de una colecistectomía.139). realización de una colangiografía peroperatoria durante la colecistectomía consiguen descubrir la mayoría de estos casos. La utilización de placas colangiográficas de contacto. la calidad de las imágenes obtenidas por vía transhepática. Pueden ocasionar cólicos hepáticos. Cálculos coledocales retenidos. Lesión quirúrgica (ligadura inadvertida) de la vía biliar principal cerca de la bifurcación (flechas largas). Se trata de un proceso inflamatorio crónico de la zona de unión coledocoduodenal. excepto en pacientes de alto riesgo. pero. 2. el paciente debe ser controlado y tratado adecuadamente con antibióticos y además proceder a la corrección de la posible diátesis hemorrágica. El tratamiento consiste en la esfinterotomía o la esfinteroplastia transduodenal. En caso contrario. La aparición. los cálculos emigran en ocasiones a las vías biliares intrahepáticas. Si aún existe continuidad de la vía biliar con el duodeno. si bien algunos centros disponen de técnicas transendoscópicas experimentales para fragmentar los cálculos mediante láser u ondas de choque electrohidráulicas. la CRE es la técnica más precisa en estos casos. debe recurrirse a la cirugía. Algunos autores dudan de su existencia como entidad clinicopatológica. la CRE puede proporcionar una información similar. Antes de la intervención. La esfinterotomía endoscópica puede solucionar la obstrucción y evitar la intervención quirúrgica. su fragmentación mediante litotricia por ondas de choque acústicas resuelve el problema. efectuar sólo una derivación bilioentérica. Colangiografía retrógrada endoscópica en un paciente colecistectomizado con colangitis recidivante. como ya se ha mencionado. pues con frecuencia el árbol biliar intrahepático está sólo mínimamente dilatado. una indicación formal para la cirugía reparadora. la coledoscopia peroperatoria y. secundario.HEPATOLOGÍA Fig. El papel de la manometría del esfínter de Oddi en el diagnóstico de esta entidad no está aún suficientemente aclarado. Muñón del conducto cístico. más recientemente. la coledocosonografía intraoperatoria han reducido de manera progresiva el porcentaje de cálculos coledocales retenidos tras la colecistectomía. dando lugar al cuadro clínico de la coledocolitiasis. sin embargo. cuyo pronóstico ha sido tradicionalmente ominoso a corto plazo por un doble motivo: su carácter clínicamente silencioso hasta fases avanzadas de invasión tumoral y su extensa invasión local en áreas de difícil abordaje quirúrgico. pero la imposibilidad en el acto operatorio de pasar las sondas de calibre habitual desde el colédoco al duodeno permite afirmar la existencia de un obstáculo a este nivel. la ecografía puede dar resultados equívocos. y su resolución con frecuencia prolonga la vida aun en ausencia de resección tumoral. Estenosis del esfínter de Oddi. y éste parece ser el único criterio diagnóstico seguro. La estenosis benigna de las vías biliares constituye. es habitualmente superior. el hepático derecho contiene cálculos (flechas cortas) formados secundariamente a la estasis biliar en este segmento. 2. donde la posibilidad de que pasen inadvertidos en la exploración quirúrgica es mucho mayor que en el caso de los cálculos coledocales. delineando el árbol biliar proximal a la estenosis. En la estenosis benigna. excepto contraindicación mayor.

Excepto en los casos con enfermedad neoplásica avanzada y estado general precario. sin embargo. ictericia obstructiva o masa abdominal. seguido de síndrome tóxico (40%). aunque lo habitual es que muestre la colelitiasis concomitante y/o una masa hiliar o del Segmento superior 50 % Segmento medio 20 % Segmento inferior 20 % Difuso 10 % Fig. La edad media de presentación clínica oscila alrededor de los 70 años. la forma polipoide con protrusión en la luz de la vesícula es menos frecuente (30%). 389 . mesenterio o pared abdominal. por lo tanto. Epidemiología. estómago. este riesgo es sustancialmente mayor en pacientes con vesícula calcificada (vesícula de porcelana). ya que su incidencia es sólo del 1%. El cuadro clínico suele ser superponible al de la colelitiasis y sólo cuando aparecen manifestaciones claramente tumorales puede sospecharse el diagnóstico correcto. Ésta es la forma de mejor pronóstico. sin embargo.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES Carcinoma de la vesícula biliar El cáncer de la vesícula es la neoplasia más frecuente de las vías biliares y la quinta más común del tubo digestivo (fig. El cáncer de vesícula se manifiesta en general con uno de los cuatro síndromes clínicos siguientes: Colecistitis aguda. La exploración física revela con frecuencia una masa dolorosa en el hipocondrio derecho. es muy difícil de establecer antes de la intervención quirúrgica. El cáncer de vesícula es un tumor de crecimiento rápido que. resecable quirúrgicamente. Los casos potencialmente curables por resección son escasos: se limitan a tumores contenidos en la vesícula o que se extienden sólo a áreas extirpables. Los pacientes presentan grandes masas con invasión profunda del hígado y estructuras del hilio hepático. con aumento de la frecuencia y la intensidad del dolor y aparición de nuevos síntomas como ictericia y síndrome tóxico. éste se obtiene sólo en una minoría de casos antes de la cirugía. Obstrucción maligna de las vías biliares. sólo en la minoría de los carcinomas de tipo polipoide. Frecuencia de distribución de los carcinomas de las vías biliares extrahepáticas. por vía intraperitoneal. lo cual determina una mayor resecabilidad en el acto quirúrgico. en cuyo caso la lesión es indefectiblemente irresecable en el acto quirúrgico. En pacientes con enfermedad localizada. y hay una pequeña proporción de carcinomas adenoscamosos e indiferenciados (sarcomatoides). peritoneo). en los casos con invasión de la vía biliar principal revelará la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos. efectuándose por lo común el diagnóstico correcto en la intervención. puede causar síntomas por obstrucción del cístico en una fase precoz. El síntoma más frecuente es el dolor (75%). Tratamiento. La hepatectomía reglada rara vez es útil como tratamiento curativo y se asocia a una elevada mortalidad. ictericia (35%) y náuseas y vómitos (30%). extensas metástasis regionales y carcinomatosis peritoneal. el procedimiento de elección es la colecistectomía con resección en cuña del lecho vesicular y de los ganglios pericoledocales. apareciendo metástasis a distancia sólo en las fases tardías de la enfermedad. El aspecto macroscópico del carcinoma de vesícula suele consistir en el engrosamiento difuso de la pared del órgano (70% de los casos). En general existe un cambio reciente en los síntomas del paciente. El 80% de los pacientes con carcinoma de vesícula tienen colelitiasis. Datos similares pueden obtenerse con la TC. La extensión se realiza por vía linfática a los ganglios pericísticos y pericoledocales. duodeno. Alrededor de la mitad de los pacientes con cáncer de vesícula tienen antecedentes de colecistitis crónica. como las tribus indias del sudoeste norteamericano y los chilenos. Debido a la extensa invasión local. El diagnóstico de certeza. La presentan el 15% de los pacientes. lo cual sugiere una relación etiológica entre la presencia de cálculos y la posterior degeneración maligna del epitelio de la vesícula biliar. Los datos de laboratorio pueden demostrar anemia y evidencia de colestasis o lesión hepática ocupante de espacio (elevación de las fosfatasas alcalinas y de la GGT. Cuadro clínico. anorexia y pérdida de peso. colon. ya ha invadido extensamente los tejidos contiguos en la inmensa mayoría de los casos. en concordancia con la frecuencia relativa de colelitiasis en ambos sexos. cuando ocasiona manifestaciones clínicas. ángulo hepático del colon. se extiende localmente al hígado. Síndrome tumoral.5%. Su prevalencia es también mayor en los grupos de población con elevada incidencia de colelitiasis. estómago. 2. la mayoría de estos tumores no son resecables. La falta de semiología específica impide la detección del carcinoma de vesícula en un estadio precoz y. 2. El tumor puede pasar inadvertido en el acto quirúrgico si no se abre e inspecciona cuidadosamente la vesícula extirpada. La tercera parte de los pacientes con carcinoma de vesícula presentan ictericia. los cuales pueden crecer lo suficiente para comprimir la vía biliar principal y causar ictericia obstructiva. pues el tumor se ha manifestado precozmente al obstruir el cístico o se ha descubierto de modo casual en una vesícula extirpada por una complicación de la colelitiasis. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma. por lo que en este grupo está indicada la colecistectomía profiláctica. el riesgo de degeneración maligna de la vesícula es pequeño. Colecistitis crónica. se encuentra 4 veces más en mujeres que en varones. duodeno. La ecografía puede en ocasiones revelar un tumor de vesícula. Un porcentaje reducido de pacientes presentan un síndrome tóxico inespecífico o sobreañadido a manifestaciones específicas de la extensión del tumor a órganos adyacentes (hígado. Anatomía patológica. con hiperbilirrubinemia conjugada o sin ella).140). lo cual es importante para poder revisar el lecho de la vesícula y los ganglios hiliares en caso de hallarse el tumor. lóbulo derecho hepático. con infiltración de las estructuras adyacentes. los pacientes con neoplasia de vesícula son sometidos a laparotomía con el diagnóstico de colecistitis aguda. Para el paciente con colelitiasis. Está causada por obstrucción tumoral o litiásica del cístico. La neoplasia tiende a invadir localmente.140. y por vía intraluminal. Su prevalencia en material de autopsia es del 0. Por razones desconocidas.

al descubrirse una vía biliar principal y una vesícula colapsadas y sin señales de tumor por estar éste escondido en el hilio hepático. El cólico biliar y la colangitis son infrecuentes. Los tumores son casi siempre adenocarcinomas. excepto si la obstrucción biliar ha persistido durante un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar secundaria. se asocia a una elevada frecuencia de cáncer de los conductos biliares. que puede ser palpable (signo de Courvoisier). por lo que el tratamiento quirúrgico raras veces es curativo. los tumores situados en el conducto hepático común no distienden la vesícula biliar. una vez determinada la presencia de dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (fig. rara vez. También se ha descrito su asociación a enfermedad inflamatoria intestinal. El carcinoma de la bifurcación de los conductos hepáticos (tumor de Klatskin) tiene un comportamiento clínico distinto. un tipo tumoral muy diferenciado y con un gran componente desmoplásico. Sin embargo. La duodenoscopia es diagnóstica en los ampulomas y carcinomas primitivos del duodeno y puede serlo en el tumor de la cabeza de páncreas si hay invasión duodenal. No hay esplenomegalia. Anatomía patológica.HEPATOLOGÍA En caso de ictericia tumoral. si se desea conocer el límite proximal de la obstrucción para la planificación operatoria. 390 En la exploración física. En la mayoría de los pacientes coexiste un síndrome tóxico. Si bien estos tumores son en general extirpables. La infestación parasitaria de las vías biliares. y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de toda ictericia colestásica que se presenta sin fiebre a partir de los 50 años de edad. por lo que es menos probable que exista una relación causal. La mortalidad operatoria es elevada (15%) y la supervivencia a los 5 años es sólo del 4%. algunos tumores contienen escasas células tumorales en el seno de una intensa reacción desmoplásica. lisa e indolora. Cuando la obstrucción es total la bilirrubina se estabiliza entre 20 y 30 mg/dL. El inicio gradual de la ictericia y/o del prurito con poco dolor y sin fiebre sugieren una colestasis intrahepática. frecuente en Oriente. Al igual que el cáncer de la vesícula biliar. existe una elevada prevalencia de anomalías de la unión coledocopancreática. el cual puede indicar la presencia de un tumor periampular. en el cístico. el tumor maligno de las vías biliares extrahepáticas no es infrecuente (prevalencia en autopsias. La endosonografía tiene un gran potencial en la evaluación preoperatoria de estos pacientes. que demuestra una dilatación considerable de los conductos biliares intrahepáticos y delimita el lugar de la obstrucción. puede ser útil obtener un examen radiológico del tubo digestivo alto. ácidos biliares. habitualmente existe distensión de la vesícula biliar. La intensidad de la ictericia puede fluctuar en los estadios precoces de los tumores de colédoco y ampulomas. sin embargo. Se han descrito varios factores etiológicos posibles. Estos casos de carcinoma esclerosante pueden ser indistinguibles de la estenosis benigna. La mayor dificultad diagnóstica consiste en distinguir la obstrucción biliar extrahepática crónica de la cirrosis biliar primaria. Los tumores del colédoco producen un cuadro clínico similar al del carcinoma de la cabeza del páncreas. Cuadro clínico. donde puede presentarse en edades más tempranas. por lo que se trata generalmente de una ictericia indolora y que cursa sin fiebre. o bien el cístico puede estar ocluido por otras causas. no es raro que exista algún tipo de dolor sordo e inespecífico en el hemiabdomen superior. con frecuencia se halla una hepatomegalia firme. Estas cuatro lesiones constituyen los denominados carcinomas periampulares.4%). por lo tanto. Diagnóstico. no son raras las supervivencias prolongadas sin resección. Los tumores de esta localización suelen crecer lentamente y generan un cuadro clínico de obstrucción biliar indolora y prolongada con elevación notable de la fosfatasa alcalina y de la GGT y mínima hiperbilirrubinemia durante largos períodos. En la distribución de los tumores según su localización en las vías biliares predominan los del hepático común y de la bifurcación. el carcinoma de la ampolla de Vater y el adenocarcinoma duodenal. Los tumores se originan en el colédoco o conducto hepático común y. y la incidencia es similar en ambos sexos. con elevación de la bilirrubina a expensas de la fracción directa. debido a la extensa infiltración del hilio hepático que lo caracteriza. En ausencia de cirugía previa de las vías biliares. Existe. Existe poca experiencia con la radioterapia o la quimioterapia. El sexo femenino. toda estenosis focal del árbol biliar es sospechosa de neoplasia y debe tratarse como tal. pero su utilidad parece limitada. que pueden ser imposibles de distinguir antes de la intervención quirúrgica. Las pruebas de laboratorio son características de colestasis. quistes congénitos de las vías biliares y antecedente laboral de trabajo con caucho. 2. difícil de distinguir de la estenosis benigna de las vías biliares. fosfatasas alcalinas y GGT. La obstrucción maligna suele producir niveles de bilirrubina más elevados (superior a 10 mg/dL) que la coledocolitiasis. inaccesible a la palpación. Las heces contienen con frecuencia sangre oculta en los ampulomas y los carcinomas de duodeno. incluso por sus aspectos macroscópicos y microscópicos. La palpación del hilio puede revelar sólo una pequeña estenosis focal del conducto hepático común o de uno de los dos hepáticos. sobre todo la primera. La primera manifestación clínica del cáncer de las vías biliares es la ictericia obstructiva. la supervivencia puede ser prolongada con tratamiento paliativo. Si la obstrucción está confinada al colédoco. Este es un signo fiable de obstrucción neoplásica de las vías biliares. la edad entre 40 y 60 años . Además. La ecografía es la primera técnica diagnóstica que se debe utilizar. El cuadro clínico es muy sugestivo de colestasis intrahepática e incluso la laparotomía puede inducir a error. habiendo fallecido el 90% de los pacientes al cabo de un año del diagnóstico. La incidencia de estos tumores aumenta en la colitis ulcerosa crónica. Etiología. si es posible paliar la obstrucción biliar. el drenaje biliar externo o interno no quirúrgico es tal vez el método paliativo de elección (véase más adelante). aparte de la ictericia. mientras que suele ser gradual y progresiva en las lesiones de la cabeza del páncreas. Los tumores primitivos de las vías biliares deben considerarse en el diagnóstico diferencial de toda ictericia obstructiva. en muchos casos es imposible determinar su origen en el momento de la laparotomía. los tumores de las vías biliares tienden a invadir extensamente los tejidos adyacentes en fases precoces de la enfermedad. sugiriendo que el reflujo pancreático puede ser importante en la carcinogénesis. en el cual. pero su ausencia no la descarta: la vesícula puede ser de localización subhepática y. la colangiografía transhepática es la técnica diagnóstica de elección. Sin embargo. En las obstrucciones malignas de la vía biliar. Carcinoma de los conductos biliares extrahepáticos Aunque su incidencia es algo inferior a la del carcinoma de vesícula. El diagnóstico diferencial clínico es difícil en los casos sin vesícula palpable. sin evidencia externa de neoplasia. Aunque en la mayoría de los casos no hay un factor etiológico demostrable. El pronóstico del cáncer de vesícula es desfavorable.137) y ante la sospecha de la naturaleza tumoral de la obstrucción biliar. que puede ir precedida de prurito en algunos casos. La CTPH y la CRE tienen gran valor diagnóstico. por lo que es difícil efectuar el diagnóstico histológico incluso con múltiples biopsias. 0. La asociación del carcinoma de las vías biliares con la colelitiasis es menor (30%) que en el cáncer de vesícula.

es infrecuente la resección curativa. Por último. Tumores benignos y procesos seudotumorales de la vesícula Adenomas y papilomas Los adenomas y papilomas de la vesícula biliar son tumores epiteliales benignos verdaderos. La resección curativa es excepcional en los tumores de las vías biliares extrahepáticas. con buenas posibilidades de restablecer el flujo biliar. sino que se trata de una lesión . la inmensa mayoría de los episodios de ictericia obstructiva extrahepática están causados por complicaciones de la colelitiasis o por oclusión tumoral de las vías biliares. Existen dos formas de la enfermedad. Aparecen en la colecistografía como proyecciones intraluminales únicas o múltiples. en las lesiones bien diferenciadas. ictericia o colangitis y suele manifestarse en pacientes jóvenes. como la colangitis esclerosante y la enfermedad de Caroli. En los carcinomas periampulares relativamente localizados puede intentarse la pancreatoduodenectomía radical (operación de Whipple). En los últimos 15 años se han desarrollado técnicas no quirúrgicas para descomprimir las vías biliares mediante prótesis de drenaje externo o interno. El objetivo principal del tratamiento es la descompresión del árbol biliar y el restablecimiento del flujo de la bilis al intestino. En los tumores del segmento medio. una en la que sólo existen los quistes biliares intrahepáticos. Algunos casos de dispepsia biliar curan al extirpar una vesícula adenomiomatosa. seguida de coledocoyeyunostomía en Y de Roux. por afectación de todo el árbol biliar la primera y de las vías biliares intrahepáticas la segunda. El segundo tipo de enfermedad de Caroli suele manifestarse 391 Adenomiomatosis La adenomiomatosis de la vesícula biliar tampoco es un auténtico proceso tumoral. Algunas entidades poco comunes. que son la mayoría. no son neoplasias verdaderas. Los pólipos de colesterol pueden considerarse un tipo focal de colesterolosis. Otras causas de obstrucción biliar En las culturas occidentales. en la que éstos se asocian a fibrosis hepática congénita y ectasia pielocalicial renal.ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES y la positividad de los anticuerpos antimitocondriales apoyan este último diagnóstico. pero. y que aparecen en la colecistografía como defectos de repleción fijos y de pequeño tamaño. siendo la supervivencia global a los 5 años del 5%. y otra. El pronóstico del carcinoma de las vías biliares es malo. El diagnóstico puede sospecharse en la ecografía. Aún más raras son las obstrucciones de los conductos biliares mayores causadas por compresión a partir de adenopatías neoplásicas o inflamatorias o por la localización duodenal de la enfermedad de Crohn. asociadas generalmente a colelitiasis. el quiste coledocal. que son la mayoría. Algunas de estas lesiones pueden presentar transformación focal en adenocarcinoma. Para su paliación puede ser factible la colangioyeyunostomía intrahepática. relacionado posiblemente con infestación parasitaria de las vías biliares (Clonorchis sinensis). pueden prestarse a confusión con cálculos y obligan a explorar la vesícula en distintas posiciones para demostrar que se trata de defectos de repleción fijos. como el carcinoma esclerosante de los conductos hepáticos. La pancreatitis crónica. Si bien existe poca experiencia con la radioterapia paliativa. en el hilio hepático. la TC o la gammagrafía hepatobiliar y debe confirmarse mediante colangiografía instrumental. Consiste en músculo liso hiperplásico mezclado con cavidades epiteliales. causan ictericia obstructiva. La colecistografía puede ser normal o mostrar una impresión en el contorno de la luz con una umbilicación central. no son raras las supervivencias de hasta 4 años. donde se asocia a cálculos pigmentarios ocres distribuidos en forma difusa por todo el árbol biliar. el cirujano puede dilatar el segmento estenosado con sondas e introducir un catéter de Silastic multiperforado a través de aquél. lo cual permite una supervivencia de meses e incluso años. En la ecografía suelen aparecer como engrosamientos focales de la pared vesicular que no dejan sombra acústica. El grado de diferenciación histológica del tumor se relaciona con el tiempo de supervivencia. al parecer tanto la irradiación externa como la interna con iridio o radio intraductal pueden prolongar la supervivencia. próximos al conducto cístico. sino concreciones de colesterol formadas por macrófagos cargados de lípidos en la lámina propia del epitelio de la vesícula. a falta de una biopsia hepática diagnóstica. En los tumores irresecables de esta zona. El tratamiento paliativo consiste en la colecistectomía para evitar complicaciones por obstrucción siguiente del conducto cístico. Anomalías estructurales El quiste coledocal puede causar dolor biliar. Es difícil precisar si los síntomas del paciente con pólipos de colesterol son atribuibles a ellos y si la colecistectomía será beneficiosa en estos casos. Sus indicaciones son el drenaje preoperatorio. El tratamiento consiste en la extirpación del quiste. el cirujano se limita a restablecer el flujo de bilis al intestino mediante una coledocoduodenostomía o una colecistoyeyunostomía. reactiva secundaria a inflamación y/o a litiasis. en caso contrario. con el fin de mejorar el estado general del paciente para el acto quirúrgico siguiente. se trata de una intervención notablemente agresiva y que se acompaña de una considerable morbilidad y mortalidad. son casi siempre irresecables. Se trata de lesiones poco frecuentes. Se trata de una lesión poco frecuente y que tiende a localizarse en el fondo de la vesícula. introducidas por vía subcutánea. la hemobilia y algunas parasitosis constituyen causas poco comunes de obstrucción coledocal. es imperativo demostrar la permeabilidad de las vías biliares con algún tipo de técnica colangiográfica. a diferencia de los cálculos que cambian de posición. que puede asociarse al quiste coledocal. Tratamiento. Los tumores del segmento superior. más frecuente. consiste en una dilatación sacular de los conductos biliares intrahepáticos que se manifiesta con cólicos biliares o episodios colangíticos debidos a obstrucción ductal segmentaria por litiasis intrahepática en adultos entre los 20 y los 50 años de edad. con anastomosis de la bifurcación de los conductos hepáticos al intestino (hepaticoyeyunostomía). La enfermedad de Caroli. es poco clara la relación entre la anomalía vesicular y los síntomas del paciente. la colangiohepatitis oriental es un tipo de colangitis recidivante común en países orientales. Como en el caso de los pólipos y otras colecistopatías hiperplásicas. o de drenaje interno colocadas por vía transendoscópica. la resolución de la ictericia y del prurito suelen acompañarse de una notable mejoría clínica del paciente. pero hay más posibilidades de tratamiento paliativo que en el carcinoma de vesícula. La adenomiomatosis no es una lesión precancerosa. Pólipos de colesterol Como su nombre indica. o la paliación permanente en pacientes inoperables por contraindicaciones médicas o con tumores definidos como irresecables antes de la laparotomía. por lo que sólo es aconsejable en casos seleccionados y con finalidad curativa. De modo secundario.

pigmentación dérmica. En las fases precoces. que a lo sumo controlará temporalmente la sepsis biliar. Las causas principales son la atresia congénita de las vías biliares. La colangitis supurativa con formación de abscesos hepáticos y sepsis refractaria o la degeneración del epitelio biliar intrahepático en colangiocarcinoma suelen causar la muerte de los pacientes con enfermedad de Caroli avanzada tras meses o años de colangitis recidivante. los carcinomas de vías biliares o páncreas. Hepatology 1991. ROS E. NATHANSON MH. la insuficiencia renal y la infección intercurrente. La colangiografía instrumental revela las anomalías biliares con nitidez. Oxford. El drenaje quirúrgico de los segmentos biliares afectos puede ser útil en casos de colangitis intratable. xantelasmas y xantomas cutáneos. hepatosplenomegalia. con el tiempo. El diagnóstico puede sospecharse en la ecografía o la TC si éstas consiguen evidenciar las dilataciones saculares o la litiasis intrahepática. 1988. parásitos con tropismo biliar. Malignant biliary tract obstruction. La mayoría de los casos están causados por traumatismos hepáticos con dislaceración de un conducto biliar intrahepático. la fibrosis se extiende a partir de los espacios porta y aparecen nódulos de regeneración. 10: 149-231. La biología hepática es característica de colestasis y con frecuencia existe una dislipemia con niveles elevados de colesterol y fosfolípidos. es muy difícil erradicarla con tratamiento antibiótico. los abscesos hepáticos. Thieme. Whiter biliary sludge? Gastroenterology 1988. la hemobilia debe tratarse quirúrgicamente mediante ligadura de la arteria hepática. Oxford University Press 1991. en fases avanzadas. Las principales causas de muerte son la insuficiencia hepática.HEPATOLOGÍA antes con complicaciones de hipertensión portal que con ictericia y/o colangitis. Entre otras causas se encuentran los tumores hepáticos o biliares. Current management of gallstones. Cirrosis biliar secundaria La cirrosis biliar secundaria resulta de la obstrucción biliar extrahepática prolongada. con ictericia variable. Oxford textbook of clinical hepatology. está indicada la cirugía para drenar las vías biliares mediante coledocoduodenostomía o colecistoyeyunostomía. Endoscopic biliary and pancreatic drainage. Si no cesa de forma espontánea. La hipertensión biliar con colangitis o sin ella determina. pues su integridad descarta una cirrosis biliar secundaria. HUIBREGTSE K. Existe siempre evidencia histológica de colestasis. la coledocolitiasis y la rotura a las vías biliares de un aneurisma de la arteria hepática. al igual que en la forma ictérica. siendo la ascitis y la hemorragia por varices síntomas de pronóstico ominoso. la pancreatitis crónica y la colangitis esclerosante. 14: 551-566. El diagnóstico diferencial con la cirrosis biliar primaria requiere la observación colangiográfica del árbol biliar. la hemorragia por varices. Las fases tardías de la gammagrafía hepatobiliar con derivados del ácido iminodiacético pueden ser diagnósticas al revelar acumulaciones focales de radiocontraste en el parénquima hepático. mientras que en la coledocolitiasis y en la estenosis benigna tarda varios años en desarrollarse. El tiempo necesario para que se desarrolle la cirrosis a partir del inicio de obstrucción extrahepática es variable. Med Clin (Barc) 1988. Por lo común existen antecedentes de cirugía biliar y/o episodios colangíticos. BOYER JL. 392 . El cuadro clínico es similar al de la cirrosis biliar primaria. 95: 508-523. En la mayoría de los casos es posible efectuar el diagnóstico correcto gracias a los datos clínicos. Semin Liver Dis 1992. por lo que. The liver and arteriosclerosis. En: MCINTYRE N. Una vez establecida la colangitis. BIRCHER J et al (eds). Bibliografía especial CAREY MC. el tratamiento con ácido ursodesoxicólico puede detener el crecimiento de los cálculos y reducir notablemente la frecuencia de cólicos biliares. pero debe evitarse porque entraña un gran riesgo de infección biliar. pero la lesión obstructiva extrahepática puede ser silenciosa y el cuadro clínico es entonces imposible de distinguir de la cirrosis biliar primaria. En presencia de hipertensión portal es aconsejable proceder a una derivación esplenorrenal antes de actuar sobre las vías biliares. Pueden obliterarse y desaparecer los conductos biliares en los estadios finales. 1. FROMM H. en general precedida de prurito. La colestasis anictérica prolongada es mucho más frecuente que la ictericia franca en la pancreatitis crónica. 12: 347-434. 90: 297-305. El diagnóstico diferencial con el cáncer de cabeza de páncreas puede ser difícil en pacientes sin un diagnóstico previo de pancreatitis crónica: incluso en la laparotomía el cirujano puede errar el diagnóstico al palpar un páncreas endurecido por la proliferación desmoplástica de ciertos tipos de pancreatitis crónica. La obstrucción parcial persistente de la vía biliar principal puede conducir insidiosamente a una cirrosis biliar secundaria. es perentorio observar el árbol biliar y corregir quirúrgicamente la obstrucción biliar. En lactantes con atresia congénita de las vías biliares y en adultos con obstrucción acentuada de origen neoplásico puede aparecer cirrosis biliar en pocos meses. GERTSCH P. KERN F. la coledocolitiasis. BENHAMOU JP. con lo que el cuadro histológico es indistinguible del de la cirrosis biliar primaria. Mechanisms and regulation of bile secretion. DAVIS R. BLUMGART LH. con lo que se evita el riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior cirugía biliar. Idénticas manifestaciones clínicas puede causar la invasión del colédoco por Ascaris procedentes del duodeno o por Filaria. ictericia y colangitis. Hemobilia La hemobilia se manifiesta clínicamente como un cólico biliar con ictericia y hemorragia digestiva alta. Parasitosis Un quiste hidatídico intrahepático puede perforarse en las vías biliares y causar dolor biliar. La hemobilia es también una complicación infrecuente de la biopsia hepática percutánea. la estenosis benigna. Semin Liver Dis 1990. Stuttgart. Litiasis biliar: evolución conceptual y revolución terapéutica.0531. antes de que se desarrolle insuficiencia hepática. esteatorrea y osteomalacia. pero la curación definitiva sólo es posible mediante lobectomía en pacientes con enfermedad limitada a un lóbulo hepático o mediante el trasplante hepático en los casos de enfermedad difusa. CAHALANE MJ. En fases más avanzadas aparecen manifestaciones de insuficiencia hepática e hipertensión portal. Colangitis esclerosante Esta entidad se describe en el apartado dedicado a las colestasis crónicas. El tratamiento médico en las fases avanzadas es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de cualquier etiología. fibrosis periductal y periportal con proliferación de conductos biliares.068. En casos precoces de enfermedad de Caroli con litiasis intrahepática. y aparición de lipoproteína X. Pancreatitis crónica El englobamiento de la porción intrapancreática del colédoco por el tejido cicatrizal pancreático o su compresión por un seudoquiste adyacente causa ictericia obstructiva prolongada en una minoría de pacientes con pancreatitis crónica.

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