You are on page 1of 30

TUBERKULOSIS

PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2006

1. PENDAHULUAN 2. PATOGENESIS 3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 4. DIAGNOSIS 5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 6. RESISTEN GANDA / MULTI DRUG RESISTANCE (MDR)

7. TB PADA KEADAAN KHUSUS 8. KOMPLIKASI 9. DOTS 10. LAMPIRAN 11. DAFTAR PUSAKA

BAB I PENDAHULUAN
A. EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1 Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. Tabel 1. Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002

Jumlah kasus (Ribu) Pembagian daerah WHO Semua kasus (%) Sputum positif Afrika Amerika Mediteranian timur 2354 (26) 370 (4) 622 (7) 1000 165 279

Kasus per 100 000 penduduk Semua kasus (%) 350 43 124 Sputum positif 149 19 55

Eropa 472 (5) 211 54 24 Asia Tenggara 2890 (33) 1294 182 81 Pasifik Barat 2090 (24) 939 122 55 Global 8797 (100) 2887 141 63 Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. B. C. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex BIOMOLEKULER M.Tuberculosis Morfologi dan Struktur Bakteri

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain. Biomolekuler Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen

DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP (dikutip dari 11).

BAB II PATOGENESIS
A. TUBERKULOSIS PRIMER Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis 2. fibrotik, sarang perkapuran di hilus) 3. Menyebar dengan cara : a Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya . Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. b Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru . sebelahnya atau tertelan c Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan . daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy.Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : - Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau - Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer. TUBERKULOSIS POSTPRIMER Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan

B.

Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya BAB III KLASIFIKASI TUBERKULOSIS . kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. mencair lagi dan menjadi kaviti lagi .bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas . Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut : 1.memadat dan membungkus diri (enkapsulasi). tetapi mungkin pula aktif kembali. Sarang pneumoni meluas. 3. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped). Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.masyarakat. membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Kaviti awalnya berdinding tipis. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini. Gambar 1. dan disebut tuberkuloma. Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat 2. yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Kaviti tersebut akan menjadi: . karena dapat menjadi sumber penularan.

b Kasus kambuh (relaps) . Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung . Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : .Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif. Tuberkulosis paru BTA (-) . tuberculosis 2. d Kasus gagal . gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif .Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan . tidak termasuk pleura. bronkiektasis. TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru. jamur. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: . Ada beberapa tipe pasien yaitu : a.Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a.TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis c Kasus defaulted atau drop out .Lesi nontuberkulosis (pneumonia. Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b. Kasus Bekas TB: . kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. 1. keganasan dll) .Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif . Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik f. Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. e Kasus kronik .Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif .A.Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh ataupengobatan lengkap.

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.gambaran radiologi B. misalnya kelenjar getah bening. Gambar 2. selaput otak. ginjal. Skema klasifikasi tuberkulosis BAB IV DIAGNOSIS A. tulang. . TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru. saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. GAMBARAN KLINIK Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis. pemeriksaan fisis/jasmani.

Gejala sistemik . Pada pleuritis tuberkulosis. pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis.batuk > 2 minggu . dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. tanda-tanda penarikan paru. radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya Gejala klinik Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan. sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. ronki basah. Paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior dikutip dari (3. kadang-kadang di daerah ketiak. suara napas melemah.sesak napas . terlihat pembesaran kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess” Gambar 3. 2. dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Pada tuberkulosis paru. kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada limfadenitis tuberkulosis. anoreksia dan berat badan menurun Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) . diafragma dan mediastinum. tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor). amforik. bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1. Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. 3. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.batuk darah . Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial. yaitu gejala lokal dan gejala sistemik.12) .pemeriksaan bakteriologi. serta daerah apeks lobus inferior (S6).gejala sistemik lain adalah malaise.nyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi. misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit.Demam . Gejala respiratorik . Pada perkusi ditemukan pekak. keringat malam.

termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara .Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman. kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL). bilasan bronkus. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): . bilasan lambung. dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek. berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir.Pagi ( keesokan harinya ) . faeces dan jaringan biopsi. bilasan lambung. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak.Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak . diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml . dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya . harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Apabila ada fasiliti.Dahak yang representatif diambil dengan lidi.Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. kurasan bronkoalveolar /BAL.Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak . . c. Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring: . cairan pleura. tidak mudah pecah dan tidak bocor.9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Pemeriksaan Bakteriologik a.Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil .Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm. Bahan pemeriksaan hasil BJH. urin. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien. urin. spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) . Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium. 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali. liquor cerebrospinal. Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar. 1 kali negatif ® BTA positif 1 kali positif. Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura. atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0. kemudian bila 1 kali positif. spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Mikroskopik .Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi . misal di dalam dus . 2 kali negatif ® BTA positif bila 3 kali negatif ® BTA negatif b. liquor cerebrospinal. bilasan bronkus.Biakan Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif.

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang. Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : . serta tidak dijumpai kaviti . tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam -macam bentuk (multiform). Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral. ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru.Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis. disebut ++ (2+) .Agar base media : Middle brook Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti. terutama lebih dari satu.Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. top-lordotik.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : . Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.Kaviti. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. biasanya secara klinis disebut luluh paru . Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara.Bayangan bercak milier .Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) : . disebut negatif .Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif .Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat. oblik. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : . dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) . menggunakan uji nikotinamid. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian . Kudoh . Pemeriksaan khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. disebut +++ (3+) Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M. baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan.Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah .Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : . ditulis jumlah kuman yang ditemukan .Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular .Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan).Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang. uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Ogawa. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. .Lesi minimal . bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5).Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang.Kalsifikasi . CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks. 1.Fibrotik .

tuberculosis. maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB Pada pemeriksaan deteksi M. maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasmaM. diantaranya antigen M. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai. termasuk DNA M. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi.tb tersebut diatas. dengan berbagai metoda a. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB. b. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik.1: a. 3. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh. tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari 13) Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit. para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M. Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA. Pemeriksaan serologi.tuberculosis dalam serum. e. Uji serologi yang baru / IgG TB Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untukMycobacterium tuberculosis. bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat. Pemeriksaan Penunjang lain . Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien.menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Di luar negeri. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional.tuberculosis.tb 38 kDa. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu. kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. 2. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. c.

Limfositpun kurang spesifik. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi. uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. 4. serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah 2. 3. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. . Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi. biopsi paru terbuka). Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat. yaitu : · Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram. trans thoracal needle aspiration/TTNA. · Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan. tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Cope dan Veen Silverman) · Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi. LED sering meningkat pada proses aktif.1.

Gambar 4. A. klavulanat · Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o Kapreomisin . OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakai: 1. Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa BAB V PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: · INH Rifampisin · Pirazinamid · Streptomisin · Etambutol Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) · Kanamisin · Amikasin · Kuinolon · Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam 2. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

Obat disajikan secara terpisah. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Fase intensif Fase lanjutan 2 bulan BB Harian RHZE 150/75/400/275 30-37 38-54 55-70 >71 2 3 4 5 Harian RHZ 150/75/400 2 3 4 5 3x/minggu RHZ 150/150/500 2 3 4 5 Harian RH 150/75 2 3 4 5 4 bulan 3x/minggu RH 150/150 2 3 4 5 B. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit 5. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja 3.Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet Dosis OAT Tabel 2. rifampisin. pirazinamid dan etambutol.o o o o Kemasan Sikloserino PAS (dulu tersedia) Derivat rifampisin dan INH Thioamides (ethionamide dan prothionamide) . Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2. Jenis dan dosis OAT Obat Dosis Dosis yg dianjurkan DosisMaks (Mg/Kg (mg) BB/Hari) Harian (mg/ Intermitten (mg/Kg/BB/kali kgBB / hari) ) R 8-12 10 10 600 H 4-6 5 10 300 Z 20-30 25 35 E 15-20 15 30 Dosis (mg) / berat badan (kg) < 40 40-60 >60 300 450 600 150 300 450 750 1000 1500 750 1000 1500 Sesuai S 15-18 15 15 1000 750 1000 BB Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: 1. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar 4. Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas .Obat tunggal. masing-masing INH. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: · TB paru (kasus baru). . Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi Tabel 3. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998.

Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. etionamid. makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan. pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi · TB Paru (kasus baru). sikloserin). TB paru BTA (+).Pengobatan TB paru kasus kronik. Bila gambaran radiologi aktif. pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama 2) Bila BTA negatif.Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup . BTA negatif. Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru · TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat. berikan RHZES. · TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin. .TB paru BTA +. Paduan obat yang diajurkan 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE *2RHZE / 4R3H3 Keterangan . Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. betalaktam. 2) BTA saat ini positif Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama b. Berobat > 4 bulan 1) BTA saat ini negatif Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. TB paru BTA (-). gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap OAT. sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin. akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : a. jika belum ada hasil uji resistensi. Ringkasan paduan obat Kategori I Kasus . Berobat < 4 bulan 1) Bila BTA positif. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. ofloksasin. lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain.Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru Tabel 4.Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 2 RHZE/ 6HE atau 2 RHZE / 4R3H3 Paduan ini dianjurkan untuk a. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon. pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3 · TB paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE.Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan . dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi. kasus baru b. Jika telah ada hasil uji resistensi. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. etionamid. · TB Paru kasus kronik . Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

Bila salah satu dari gejala ini terjadi. etionamid. ofloksasin.Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : . lama berhenti minum obat dan keadaan klinis. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus . keringat. tidak nafsu makan.MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB EFEK SAMPING OAT Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE II . oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. menggigil dan nyeri tulang . 1. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. lesi luas C. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. 2. bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 III -TB paru BTA neg. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi II . Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping.Hepatitis imbas obat atau ikterik. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah : . sikloserin / 15-18 ofloksasin. dapat 5 RHE diganti kanamisin -3-6 kanamisin. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4). mual.Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. air mata dan air liur. . syok dan gagal ginjal. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus).Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan) IV . rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang . etionamid. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.2 RHZE / 4 RH atau lesi minimal 6 RHE atau *2RHZE /4 R3H3 IV . oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.Kambuh -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil ujiBila streptomisin . anemia hemolitik yang akut. muntah kadang-kadang diare .Purpura.TB paru putusSesuai lama pengobatan berobat sebelumnya.Sindrom flu berupa demam. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4). Isoniazid (INH) Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya.BTA .Sindrom perut berupa sakit perut. 3.Gagal pengobatan resistensi atau 2RHZES / 1RHZE /alergi..

4. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). buta warna untuk warna merah dan hijau. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus). Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. Kadang-kadang terjadi reaksi demam.25gr Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin. pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0. tidak perlu diberi apa-apa Hentikan obat Beri antihistamin dan dievaluasi ketat Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT dan lakukan Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre- Sebagian besar OAT . Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. mual. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. muntah dan eritema pada kulit. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Minor Tidak nafsu makan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. Tabel 5.25gr. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni Mayor Gatal dan kemerahan pada kulitSemua jenis OAT Tuli Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan) Streptomisin Streptomisin Sebagian besar OAT Rifampisin Pyrazinamid INH Rifampisin Kemungkinan Penyebab Tatalaksana OAT diteruskan Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan.dan penimbunan asam urat. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. mual.

pasien dapat dibeikan rawat jalan. Pasien rawat jalan a. Sisa kaviti yang menetap. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif b.2 .Pneumotoraks . dan efek samping obat. berat badan. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. 1. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b.Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan . Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 2. Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : . lndikasi relatif a.Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : . Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk.icteric hepatitis) Gangguan penglihatan Etambutol Kelainan sistemik.Keadaan umum buruk . 2.Meningitis TB Pengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat D. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat. Makan makanan yang bergizi. termasuk Rifampisin syok dan purpura D. radiologi. Indikasi mutlak a. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis. EVALUASI PENGOBATAN Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis. Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) · Bronkoskopi · Punksi pleura · Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) E.Empiema .Sebelum pengobatan dimulai uji fungsi hati Hentikan etambutol Hentikan rifampisin . bakteriologi.Batuk darah masif . Evaluasi bakteriologik (0 .Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit .Evaluasi klinis meliputi keluhan . TERAPI PEMBEDAHAN lndikasi operasi 1. Evaluasi klinik . sesak napas atau keluhan lain. pemeriksaan fisis. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya.6 /9 bulan pengobatan) · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik . Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c.Efusi pleura masif / bilateral . serta evaluasi keteraturan berobat.TB paru milier . kecuali untuk penyakit komorbidnya) b.

Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid . khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70% –90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping. 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh). keluarga dan lingkungannya.Pada akhir pengobatan Evaluasi efek samping secara klinik . bilirubin. Mikroskopis BTA dahak 3. hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak .. BAB VI RESISTEN GANDA (Multi Drug Resistance/ MDR) Definisi Resistensi ganda menunjukkan M. Laporan WHO tentang TB tahun 2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis.BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat . Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati.Sebelum pengobatan .SGPT. Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat. serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan . Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat.Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) .Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut. kreatinin. 12. Fungsi hati.Pada foto toraks. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) . SGOT.2 – 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: .Pada akhir pengobatan · Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi Evaluasi radiologik (0 . Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks.12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala)setelah dinyatakan sembuh. TB paru kronik .Bila ada fasiliti biakan.Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. maka kriteria ditambah biakan negatif Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : . maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman Evalusi keteraturan berobat . Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat. fungsi ginjal dan darah lengkap . Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) . Kriteria Sembuh .6. Evaluasi foto toraks 6. dan gula darah .Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) . Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut.Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB . . Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien. fungsi ginjal : ureum. gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan .Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya.

Obat dengan akiviti bakteriostatik.Fluorokuinolon Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang untuk semua fluorokuninolon. misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi . yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan . .sering disebabkan oleh MDR Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis.Kasus MDR-TB rujuk ke dokter spesialis paru Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1.Fenomena “ addition syndrome” (Crofton.Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB .Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama.Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik. amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin. cycloserin dan PAS Fluorokuinolon Fluorokuinolon (moksifloksasin. tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2.Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis . kanamisin. . levofloksasin. 1987). . demikian seterusnya . Resisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin .Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien MDR-TB. Resistensi silang Pada pengobataPada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis OAT. ofloksasin dan siprofloksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. .Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat.Pemberian obat yang tidak teratur.Tionamid dan tiosetason Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain. sehingga menimbulkan kejemuan . Galur yang resisten terhadap streptomisin. . misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon 3. .Aminoglikosid Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan amikasin. maka “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjang daftar obat yang resisten . yaitu : . Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang berpotensi terjadi resistensi silang. Galur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin juga menimbulkan resisten terhadap streptomisin.Sikloserin dan terizidon Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. etambutol. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati-hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif (levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantikan ofloksasin di masa datang. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama.Penyediaan obat yang tidak reguler. Sering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason. sehingga mengganggu bioavailabiliti obat . setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi. Galur yang resisten terhadap etionamid dan proteonamid biasanya juga resisten juga terhadap tioasetason pada lebih dari 70% kasus. Resisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin . galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif terhadap etionamid dan proteonamid. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid. yaitu jenis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan.

radiologi dan evaluasi pengobatan. Kanamisin atau amikasin c. Pada pasien nonHIV. .Pemberian pengobatan pada dasarnya “tailor made”. amoksilin+ as. sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid .Hati-hati dengan penggunaan etambutol. maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan .Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM.5-10 2. etionamid.Apabila kadar gula darah tidak terkontrol.Evakuasi cairan. sikloserin. dikeluarkan seoptimal mungkin.Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. Konsep Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM) .5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 15-20 mg/kg Bakteriostatik 10-20 mg/kg Bakteriostatik 10-12 g Bakteriostatik BAB VII PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS A TB MILIER · Rawat inap · Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH · Pada keadaan khusus (sakit berat). merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. hanya diberikan pada keadaan Tanda / gejala meningitis Sesak napas Tanda / gejala toksik Demam tinggi B. Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB Tingkatan Obat Dosis harian Aktiviti antibakteri Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi aktif Bakterisid Rasio kadar puncak serum terhadap MIC 20-30 5-7.Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 –3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2. . dengan syarat kadar gula darah terkontrol . sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata . tetapi pencegahan MDR-TB Tabel 6.Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektiviti obat oral . Kapreomisin Thiomides 10-20 mg/kg (Etionamid protionamid) Pirazinamid 20-30 mg/kg Ofloksasin Etambutol Sikloserin PAS asam Bakterisid pada pH asam 7. aminoglikosida. . tergantung keadaan klinis.Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR. konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus. bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 4 OAT masih sensitif . sedangkanresponse rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang · Pemberian kortikosteroid tidak rutin.Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik.Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon.klavulanat .Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. yaitu Siprofloksasin dengan dosis 1000 – 1500 mg atau ofloksasin 600 – 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari) . karena efek samping etambutol pada mata.Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 18 bulan . Streptomisin b. . PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB) Paduan obat: 2RHZE/4RH.5 10-15 4-8 7.5-5 2-3 2-4 100 Aminoglikosid 15 mg/kg a.Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan C. klofazimin.

maka konseling dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. sehingga dosisnya perlu ditingkatkan . Gambaran TB-HIV Infeksi dini (CD4>200/mm3) Sering positif Jarang Tidak ada Positif Reaktivasi TB. selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Hanya pasien TB paru tertentu saja yang memerlukan uji HIV. .c. misalnya: a.SQV/ r 1600/200 4 kali sehari (dalam formula soft gel-sgc) atau .LPV/RTV 400/400 mg 2 kali sehari ABC . konseling dan pemeriksaan HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV.antidiabetes (sulfonil urea). EFV dapat diganti dengan: .Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepa .Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai. kaviti di puncak Tidak ada Tidak ada Infeksi lanjut (CD4<200/mm3) Sering negatif Umum/ banyak Ada Negatif Tipikal primer TB milier / interstisial Ada Ada Sputum mikroskopis TB ekstra pulmonal Mikobakterimia Tuberkulin Foto toraks Adenopati hilus/ mediastinum Efusi pleura Pengobatan OAT pada TB-HIV: . MDR TB / TB kronik Pemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BTA dahak.Desensitisasi obat (INH. Tabel 7. rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati .Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS. karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum . Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV b. Jadi tidak semua pasien TB paru perlu diuji HIV. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan.SQV/RTV 400/400 mg 2 kali sehari .Saat pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel 8) Tabel 8.Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan. Gambaran penderita HIV-TB dapat dilihat pada tabel 7 berikut. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah.Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit . Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan c. foto toraks dan jika memungkinkan dilakukan pemeriksaan CD4. Pengobatan TB-HIV Rejimen yang dianjurkan Mulai terapi TB Mulai ART segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan) Paduan yang mengandung EFVb. untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan D. TB PARU DENGAN HIV / AIDS Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV.d Keterangan Dianjurkan ART: EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur ta kontrasepsi efektif. .

LPV/r (400/400 mg 2 kali sehari) dan ABC (300 mg 2 kali sehari) c. Rejimen yang mengandung NVP adalah d4T/3TC/NVP atau ZDV/3TC/NVP d. mulai ART setelah terapi TB selesai f. larutan oral 400 mg/5 ml. E. ART diberikan setelah terapi TB diselesaikan Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus) Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida. kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ART golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI . ART harus diberikan secepatnya setelah terapi TB dapat ditoleransi. Untuk TB ekstraparu. Sebagai alternatif untuk EFV adalah: SQV/r (400/400 mg 2 kali sehari atau cgc 1600/200 1 kali sehari).Mulai salah satu paduan di bawah ini setelah selesai fase intensif (mulai le dan bila penyakit berat): Paduan yang mengandung EFV:b (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari) atau . Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%. Paduan yang mengandung EFV adalah d4T/3TC/EFV dan ZDV / 3TC / EFV e.Mulai terapi TB Mulai terapi TB Mulai terapi TB Pertimbangan ART . Kecuali pada HIV stadium IV. Bila tidak ada tanda lain dari imunodefisiensi dan penderita menunjukkan perbaikan setelah pemberian terapi TB. tanpa memandang CD4 b.Paduan yang mengandung NVP bila paduan TB fase lanjutan tidak mengg rifampisin (AZT atau d4T) + 3TC+NVP Tunda ART Perimbangan ART Keterangan: a. tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan Jenis ART Tabel 9. Saat mengawali ART harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunodefisiensi. NVP (200 mg sehari selama 2 minggu diikuti dengan 200 mg 2 kali sehari) sebagai pengganti EFV bila tidak ada pilihan lain. Obat ART Golongan Obat Nukleosida RTI (NsRTI) · Abakavir (ABC) · Didanosin (ddl) · Lamivudin (3TC) · Stavudin (d4T) · Zidovudin (ZDV) Nukleotida RTI · TDF Non nukleosid RTI (NNRTI) · Efavirenz (EFV) · Nevirapine (NVP) Protease inhibitor (PI) · Indinavir/ritonavir (IDV/r) · Lopinavir/ritonavir (LPV/r) · Nelfinavir (NFV) · Saquinavir/ritonavir (SQV/r) · Ritonavir (RTV/r) Dosis 300 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari 250 mg 1x/hari (BB<60 Kg) 150 mg 2x/hari atau 300 mg 1x/hari 40 mg 2x/hari (30 mg 2x/hari bila BB<60 Kg) 300 mg 2x/hari 300 mg 1x/hari 600 mg 1x/hari 200 mg 1x/hari untuk 14 hari kemudian 200 mg 2x/hari 800 mg/100 mg 2x/hari 400 mg/100 mg 2x/hari 1250 mg 2x/hari 1000mg/ 100 mg 2x/hari atau 1600 mg/200 mg 1x/hari Kapsul 100 mg.

Selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh . TB PARU PADA GAGAL GINJAL Jangan menggunakan streptomisin. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan F. SGPT). maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Pada kelainan hati. monitor klinis dan laboratorium. Dosis . gejala mual.: OAT stop . TUBERKULOSIS PADA ORGAN LAIN Paduan OAT untuk pengobatan tuberkulosis di berbagai organ tubuh sama dengan TB paru menurut ATS. kanamisin dan kapreomisin Sebaiknya hindari penggunaan etambutol. misalnya pengobatan untuk TB tulang. HEPATITIS IMBAS OBAT Adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis) Penatalaksanaan . Bila klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin. desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitis menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH Sebaiknya rujuk ke dokter spesialis paru H. pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologis. Dalam keadaan sangat diperlukan. Bila gejala (+) dan SGOT. TB PARU DENGAN KELAINAN HATI Bila ada kecurigaan penyakit hati. SGOT. pirazinamid tidak boleh diberikan Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik . Sehingga paduan obat menjadi RHES Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi - I. OAT dan ASI tetap dapat diberikan. etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT. SGPT > 3 kali. dengan pengawasan Paduan OAT yang dianjurkan : Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) Setelah itu. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk menurunkan kebutuhan intervensi operasi dan menurunkan kematian. muntah [+]) ® OAT Stop . akan tetetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi Pada perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin. dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI. kreatinin) Rujuk ke ahli Paru G. sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. ureum. bila klinis dan laboratorium kembali normal. SGPT > 5 kali : OAT stop SGOT. Paduan OAT yang diberikan adalah : 2RHZE / 710 RH. TB sendi dan TB kelenjar lama pengobatan OAT dapat diberikan 9 – 12 bulan. karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang. SGPT > 3 kali ® teruskan pengobatan. karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin Pada pasien TB yang menyusui. tambahkan rifampisin. Bila gejal klinis (-). Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 ® OAT Stop SGOT. karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol.- Obat antituberkulosis harus tetap diberikan kecuali streptomisin. Bila klinis (+) (Ikterik [+].

masyarakat. Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang efektif 6. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah : Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Gagal jantung Efusi pleura BAB IX DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis 3. baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. MDR-TB. Penelitian juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program A. dengan aktiviti gabungan TB-HIV. misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur. sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru. Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu. BAB VIII KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi. Melibatkan seluruh praktisi kesehatan. Pengawasan Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh : Pasien berobat jalan Bila pasien mampu datang teratur. yaitu : 1. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung. swasta dan nonpemerintah dengan pendekatan berdasarkan Public-Private Mix (PPM) untuk mematuhiInternational Standards of TB Care 5. DOTS mengandung lima komponen. Kontribusi pada sistem kesehatan. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2.5 mg/kgBB/ hari selama 3-6 minggu. Pengadaan OAT secara berkesinambungan 5. yang juga telah dianut oleh negara kita. meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu 2. dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayanan umum 4. alat diagnostik dan vaksin. Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV. Rumah PMO harus dekat dengan rumah . Tujuan : · Mencapai angka kesembuhan yang tinggi · Mencegah putus berobat · Mengatasi efek samping obat jika timbul · Mencegah resistensi B.yang dianjurkan ialah 0. DOTS-PLUS dan pendekatan-pendekatan lain yang relevan 3. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku /standar Saat ini terdapat 6 elemen kunci dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO: 1. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.

pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO 1. atau anggota keluarga yang disegani pasien E. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Persyaratan PMO • PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS. Penyuluhan Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting. sebelum pengobatan pertama kali dimulai. Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada . dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat • Merujuk pasien bila efek samping semakin berat • Melakukan kunjungan rumah • Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB F. C. kader PPTI. kalau perlu dengan alat peraga (brosur. Kartu identiti penderita TB (TB02) 3. pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT D. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi dan tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. tetapi dapat juga kader kesehatan. Langkah Pelaksanaan DOT Dalam melaksanakan DOT. Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya . penyuluhan dapat dilakukan secara : Peroranga/Individu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan. tokoh masyarakat dll) 3. Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti. Register laboratorium TB (TB04) · . Kartu pengobatan TB (01) 2. selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. • PMO diutamakan petugas kesehatan. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah Pasien dirawat : Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas rumah sakit. di apotik saat mengambil obat dll · Kelompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien. kader dasawisma. PKK. kelompok keluarga pasien. Orang lain (kader. Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item/formulir yaitu : 1. leaflet dll) PENCATATAN DAN PELAPORAN Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. Petugas kesehatan 2. masyarakat pengunjung rumah sakit dll Cara memberikan penyuluhan . Tugas PMO • Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik • Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat • Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan • Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai • Mengenali efek samping ringan obat. terutama hal yang belum jelas .

Catatan : . . Contoh formulir terlampir LAMPIRAN LAMPIRAN I ALUR DIAGNOSIS P2TB LAMPIRAN II . Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10) Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB) Jika memungkinkan data yang ada dari formulir TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03). Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di Indonesia. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru. maka dicatat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling berat .INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi WHO.4. Formulir pindah penderita TB (TB09) 5. . maka untuk kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.

Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan 10. 6. bilasan lambung atau induksi sputum. Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstraparu (dewasa. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi 4. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. rifampisin. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan rifampisin. tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M.International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis . Semua pasien yang diduga tenderita TB paru (dewasa. Bila ada fasiliti. pirazinamid dan etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat. pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai. Diagnosis TB intratoraks (paru. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. foto toraks menunjukkan kelainan TB. 9. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Fase awal terdiri dari INH. pleura. yang terdiri dari 3 obat yaitu INH. Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis 2. 7. Diagnosis TB paru.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). rifampisin. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari 3. pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari). Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien demikian. evaluasi diagnostik harus disegerakan. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. 8. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi 5. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. 9 estándar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. rifampisin. Pada pasien denagn atau diduga HIV. pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Adapun ke 17 standar tersebut adalah : 1. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya.KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. Pada pasien TB paru penilaian .

13. eds 2. 1985:1-11. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV. WHO Report. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif 17. 2005. 104. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah. 3.htm. Jakarta. Luthni E. Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi.who.terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan). Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV). Accesed on March 3. Laboratoirum Mikrobiologi RS Persahabatan dan WHO Center for Tuberculosis. . Mengingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai. 14. maka konseling dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Global tuberculosis control. 5. Tjokronegoro A. Aditama TY. WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 16. konseling dan pemeriksaan HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV. paling baik dinilai secara klinis. Rasjid R. Jakarta. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). Departemen Kesehatan Republik Indonesia. rifampisin dan etambutol. Balai Penerbit FKUI. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi antiretroviral dalam masa pemberian OAT. eds 9. 4.Tuberculosis. Buku petunjuk teknik pemeriksaan laboratorium tuberkulosis. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan prevalens resistensi obat pada komuniti. Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstraparu dan anak-anak. 15. Available at: http//www. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku DAFTAR PUSTAKA 1. tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu. 2. respons bakteriologis dan efek samping harus ada untuk semua pasien 12. 2004. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. 2002. 2003. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. Jakarta. Dalam: Yusuf A. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan.

Medical microbiology 3rd ed. Enseval Putera Megatrading. Treatment of Tuberculosis. 23. Winariani. 12. 9. In: Divertie MB. In: Divertie MB. Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis PDPI. Directly observed treatment shortcourse. Am J Respir Crit Care Med. PT. Jakarta 1998. In: Bloom BR. Stop mutation with fixed dose combinantion. Tuberculosis and other mycobacterial disease. ICT Diagnostic. 8. 21. WHO – Geneva. Faculty of Medicine. Deteksi Mycobacterium tuberculosis dengan reaksi berantai Polimerasa / Polymerase Chain Reaction (PCR). Soepandi PZ. 16. 18. New York. 1998. Nadel JA. Mycobacteria and nocardia. ASM Preess. Prihatini S. Departemen Kesehatan RI. University of Indonesia Persahabatan Hospital. WB Saunders Co. Strategic directions. 22. 2003. Chatherjee D. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (MDR-TB). 13. Lipid and carbohydrate of Mycobacterium tuberculosis. Besara GS. Washington DC. 20. 2003. 2006. The Ciba colletion of medical illustrations. 1979:189. Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda (Multi Drug Resistance/MDR). 24. CIBA Pharmaceuticals Company. CIBA Pharmaceuticals Company. 19. Tuberculosis. Kelompok Kerja TB-HIV Tingkat Pusat. Clinical evaluation of a rapid immunochromatographic assay based on the 38 kDa antigen of Mycobacterium tuberculosis in China. In: Baron S. Tuberculosis. Kumpulan naskah ilmiah tuberkulosis. Netter FH. Tesis Akhir Bidang Ilmu Kesehatan Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Indonesia. Sarjana Universitas Indonesia. 17. American Thoracic Society Workshop.155:1804-14. In: In: Bloom BR. Palembang 1997. 14. Available at:http/www. 1994. Am Rev Respir Dis 1986.285-301. Accesed on June 4. 1994. Respiratory system. Rapid diagnostic test for tuberculosis. Textbook of respiratory medicine 2nd ed. Departemen of Respiratory Medicine. Zhun AT. Tubercle Lung Dis 1996. Lu HM. 1997. ICT Diagnostic. Mycodot test kit untuk mendeteksi antibodi terhadap Mycobacterium spp sebagai alat Bantu dalam mendiagnosis TB aktif. RS Persahabatan .155:1804-14.stoptb. 14. Tuberculosis a manual for medical students. ASM Preess. Philadelphia. Netter FH. Brennan P. Wang J.307-32. 1997. 2003. 1998. Cole RA. McMurray DN. 1994. In: Murray JF. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. 451-8.1095-100. Hopewell PC. 13. The global plan to stop TB 2006 – 2015. Kumpulan naskah ilmiah tuberkulosis.org/globanplan/plan. 7. 2004. Washington DC. Shi YZ. 1997. 1979:189. Jakarta-Indonesia. Am J Respir Crit Care Med. Brass A. Rosilawati ML. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (MDRTB). Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis PDPI. 12. 10.134:1062-71. Jakarta. Jakarta. Pedoman Pengobatan Antiretroviral (ART) di Indonesia. The Ciba colletion of medical illustrations. FKUI. Rapid diagnostic test for tuberculosis. Prosedur tetap pencegahan dan pengobatan tuberkulosis pada orang dengan HIV / AIDS.1-9. WHO. Bloom BR. Mycodot diagnosa cepat tuberculosis.6. Jakarta. 25. 11. Performance characteristics of the ICT tuberculosis test in China. Proteins and antigens of Mycobacterium Tuberculosis. Brass A. Andersen AB. Simposium tuberculosis terintegrasi. 15. Enarson D. 1991. Churchil Livingstone. 15. American Thoracic Society Workshop. Khaled NA. Winariani.Jakarta. Respiratory system. Soepandi PZ. De Hua T. Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI. Edward C. Kirkpatrick CH. The imunology of mycobacterial disease. Palembang 1997.77:363-8. Guidelines for National Programmes 3rd ed. Performance characteristics of the ICT . Kegiatan dies natalis Universitas Indonesia ke-49.

Prihatini S. Prosedur tetap pencegahan dan pengobatan tuberkulosis pada orang dengan HIV / AIDS. Mycodot test kit untuk mendeteksi antibodi terhadap Mycobacterium spp sebagai alat Bantu dalam mendiagnosis TB aktif. Khaled NA. Departemen Kesehatan RI.77:363-8. Simposium tuberculosis terintegrasi. 16. 2006. Enseval Putera Megatrading. WHO – Geneva. Jakarta 1998. 2003. 21. 24. Jakarta. PT. 1997. Pedoman Pengobatan Antiretroviral (ART) di Indonesia. Treatment of Tuberculosis. RS Persahabatan . Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda (Multi Drug Resistance/MDR). 20. Soepandi PZ. 22. Mycodot diagnosa cepat tuberculosis. 18. 2003. Zhun AT. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan.org/globanplan/plan. . 17. Tuberculosis a manual for medical students. Clinical evaluation of a rapid immunochromatographic assay based on the 38 kDa antigen of Mycobacterium tuberculosis in China. Lu HM. Faculty of Medicine. 19. Kelompok Kerja TB-HIV Tingkat Pusat. WHO. Strategic directions. The global plan to stop TB 2006 – 2015. Cole RA. Accesed on June 4.Jakarta.stoptb. Shi YZ. University of Indonesia Persahabatan Hospital. 25. Departemen of Respiratory Medicine. 2003. Enarson D. Soepandi PZ. Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI. Guidelines for National Programmes 3rd ed. 2004. Stop mutation with fixed dose combinantion. Available at:http/www.1-9.tuberculosis test in China. Jakarta-Indonesia. Kegiatan dies natalis Universitas Indonesia ke-49. 23. De Hua T. Tubercle Lung Dis 1996. Directly observed treatment shortcourse. FKUI. Wang J.