Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Pariyemiati Mohammad Saleh Mesitun Prasetyani Suminten, Amd Bagus Aly Imron Ana Kriswahyudi ISNIAH WARSITO TITIS WAHYU WULANDARI DANI SUSANTI PIPIN DEDI KRISTIANTO INDARWATI IDA NURUL MUNTIAH GUNTUR PRIO WILAKSONO AYUNINGTYAS EFENDI ARINTA DYAH PUSPITASARI SRIYATI DADANG KRISDIANTO H.M. SUTOYO, SKM. MM HARI PRASETYO NINIK INDRATI HARIYANTO, SKM S U Y A N T O, SKM JUANAH SUYONO MARIUS IMAM SAMSUL HADI LILIK LESTARI

Banyuwangi, 13 Juli 1964 Banyuwangi, 11 Januari 1969 Banyuwangi, 14 Mei 1970 Banyuwangi, 05 Nopember 1974 Banyuwangi, 02 Mei 1975 Banyuwangi, 09 September 1979 Banyuwangi, 06 September 1973 Banyuwangi, 02 Mei 1980 Jember, 04 Juli 1977 Banyuwangi, 05 Juli 1981 Banyuwangi, 21 April 1981 Banyuwangi, 04 September 1979 Banyuwangi, 15 April 1979 Banyuwangi, 01 Juli 1979 Banyuwangi, 13 Juli 1980 Banyuwangi, 03 Maret 1983 Banyuwangi, 29 Nopember 1977 Jember, 16 Maret 1983 Bwi,15/07/1963 Bwi,01/07/1956 Kdr,04/11/1956 Bwi,12/01/1967 Bwi,06/03/1973 Mlg,26/03/1971 Bwi,12/10/1974 Bwi, 26-07-1977 Bwi, 20-08-1979

P L P P L L P L P P L P P L P P P L L L P L L P L L P

SPRG SPK D.III D.III SPK SPK D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III T.I. Telekomunikasi D.III Keperawatan D.III Keperawatan D.III Analis D.III Keperawatan S2 SPK SPK SKM SKM SPK SPK SPK SPK

1987 1989 1993 2006 1997 1998 1998 2001 1998 2003 2003 2002 2002 2003 2004 2004 1999 2008 2006 1979 1980 2010 2010 1990 1996 1996 1997

Ds.Glagahagung Desa Purwoharjo Desa Bulurejo Ds. Plampangrejo Ds. Plampangrejo Kradenan Desa Purwoharjo Desa Glagahagung Desa Sidorejo Desa Glagahagung Desa Kradenan Desa Kendalrejo Desa Kendalrejo Desa Purwoharjo Desa Purwoharjo Desa Glagahagung Desa Purwoharjo Desa Purwoharjo Dsn Krajan RT 01/I Sumberasri Dsn.TegalsariRT04/III Purwoasri Dsn.TegalsariRT04/III Purwoasri Dsn.Jatirejo RT02/I glagahagung Dsn.Bulusari 03/2 grajagan Dsn.Sidorejo RT03/1 Dsn. Gr. Pantai grajagan Ds. Kedungwungu Rt.13/ 02 Ds. Glagahagung Rt.01/ 02

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Purwoharjo

Grajagan

JPKMB JPKMB

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA