TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. Sebagai contoh. 2 . Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. 3. dan karsinoma duktus salivaorius. PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. Di bagian bawah. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. Di sebelah depan. karsinoma sel skuamosa. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius. IV. Teori Multiseluler. 2. Teori Sel Cadangan. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter.III. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus.

dan bagian buccal. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar. yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. yaitu servikofacialis dan temporofacialis. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama. Sebagian 3 . X. Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX. bagian tepi mandibula. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid.Gambar 1.

Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. 4 . Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm. Gambar 2. Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur. Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur. Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa.

Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4.Gambar 3. Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. dan mencapai ganglion otikus. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani. atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar. mengecap dan menelan 3. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. saraf ini memasuki saraf petrossus minor. dan bergabung dengan saraf lingualis. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. Pada plexus tympanikus. melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. melalui telinga tengah.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior.

V. HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .

≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). saluran telinga.VI. M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. N (nodul). saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 . mandibula.

Dari pasien dengan tumor ganas parotis. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah. Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis. yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 . DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII.

riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis. Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. lokasi dan mobilitas dari tumor. Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. melanoma ganas.(4) 9 .7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%. Adenoma pleomorfik. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis. Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva.menunjukkan prognosis buruk. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. Perhatian harus langsung pada ukuran. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. walaupun jarang. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis.(7) Gambar 4. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2.

cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi. terutama pada adenoma pleiomorfik. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis. Pada kasus seperti ini.Scan. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. sialografi. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. Pemeriksaan Histopatologik 1. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif. 10 . Tekhnik ini sederhana. sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic. tetapi juga kuatif. CT. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos. Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. dan MRI) a. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. 2. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist. Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari.3.

oblik.b. atau obstruksi duktus seperti striktur. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. dan anteriposterior. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. lateral oblik.. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular. Antara 1. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus. sindrom sjorgen. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. 11 . Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Kateter ukuran 18. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi.Pemeriksaan Radiologi 1. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena. seperti batu dalam kelenjar. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. Dilakukan foto lateral. Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon.5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri.

2. MRI Gambar 7. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel. yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3. Tumor Parotis Ganas.(10) 12 . CT-Scan Gambar 5.

Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior. ginjal. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 . Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. jika mungkin. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.5) 2. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher. defesiensi nuterisi. X. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. dan infeksi. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah. payudara. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. Selain itu. Insisi awal dibuat di preaurikularis. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru.IX. Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis.(3.proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal. PENATALAKSANAAN 1. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais.

1. Frey syndrome.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang. Komplikasi Radiasi 14 . Kemoterapi Secara umum.(11) XI. dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat. hematoma. dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi. Agen berbasis platinum. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain).(6) 3. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. fistula kelenjar atau sialocele.

Adriane P. eds. In : Cummings.1515-1532 5. [serial online]. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. Malignant Neoplasma. Malignant Diseases of the Salivary Glands. Jakarta : Binarupa Aksara. 2009 Jun. Salivary Gland Neoplasms. Penyakit Telinga. Available from : URL:http://www. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. Dan lagi. New York : Lippincott Williams & Wilkins. In : Ballenger. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1. Jakarta : EGC. Michael E. Kleinberg. Malignant Parotid Tumors. Amirlak. Bardia. Kaplan.p. Yeh. John Jacob. Michael J. Tenggorok. Eisele.328-345 7.p. In : Bailey. eds.p. Adams. Stephen. ed. 1994. ed.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. ed. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas. Lawrence R.325-336 4. George L.com 15 . Eisele. 2004. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. Concus.305-318 6. 1997.emedicine. In : Adams. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. New York : Lippincott Williams & Wilkins.620-635 2. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. 2004. eds. eds. dan menunjukkan adanya metastasis servikal. Charles W. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk.p. Anil K. Johns. Kelenjar Liur. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. Young S.1043-1076 3. In : Lalwani. In : Harrison. David W. 2004. Louis : Mosby Year Book. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis.p. Management of Malignant Salivary Gland Tumors. 1993. Emedicine.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. Louis B. St. trismus dan fibrosis. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2. United States : McGraw-Hill Companies. David W. George L.p.(3) XII. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. Oh. Byron J. Hidung.

[serial online]. 2008 July. [serial online].com 11. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1.com 16 . ed. 2009 Apr. Ghorayeb.merck. Otolaryngology Houston. Salivary Gland Tumors. Available from : URL:http://www. Emedicine. [serial online]. Steve C. Lee.emedicine. [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1. Available from : URL:http://www. Salivary Gland Neoplasms. Bechara Y. [serial online]. Smith.otolaryngologyhouston. Available from : URL:http://www. ed. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Malignant Parotid Tumor Imaging. Merck.com 9. ed.com 10. Parotid Pleomorphic Adenoma. Available from : URL:http://www. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. 2010 August. Vanderheiden. Richard V. ed. Emedicine.8.emedicine. Scott. 2009 Dec.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful