TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

1 Metode Pendokumentasian Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. 1.2 Pengertian Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting . Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan

adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah : · · · · · Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan

· · · ·

Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawat Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan

sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment) · · · Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X – ray ) Ringkasan pasen pulang

1.3 Tujuan Dokumentasi 1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh

tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien. c. 2. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle

akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. prasarana dan teknis. efektif dan etis. 6. diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu. baik SDM. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya.concern. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses . Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman. 7. baik teori maupun praktek lapangan. artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 4. 3. karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. 5. sarana.

sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam Akurat. petugas kesehaan.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi. atau informasi. Mengandung Nilai Riset Pencatatan mengandung data. Mengandung Nilai Hukum Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit. 1. 1. 2. yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan A. 3. atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian. TEKNIK PENCATATAN Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan Mudah dibaca. 2. karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu. Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. 3. maupun pasien. 5. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.keperawatan. waktu dan dapat dipercaya secara faktual . ISI PENCATATAN Mengandung Nilai Administratif Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. B. 4. 1.

riwayat kehamilan. SOAP Subjektif · Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese · Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien. riwayat persalinan. keluhan. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. penyakit. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima.4. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. riwayat penyakit keturunan. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. 1. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat Objektif .) · Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. dibagian data dibelakayng” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. : 1. riwayat penyakit keluarga. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Ringkas. Pada orang yang bisu. pola hidup. 7. 6. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. riwayat menarche. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. dapat dipakai. riwayat KB. Contoh : Kg untuk Kilogram 5. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. riwayat psikososial. riiwayat perkawinan. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. suami atau keluarga ( identitas umum.5 Catatan Perkembangan Pasien (susunan Pencatatan) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain.

auskultasi dan perkusi . dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Fital sign. palpasi. rekaman CTG. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. · Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium. nifas dan bayi baru lahir . nbersalin. sinar X. hasil lab. laboratorium dan pemeriksaan penunjang. 2. Fisik. dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. khusus. kemungkinan mengganggu kehamilan /kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. · Diagnosa /masalah Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil. dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini.· Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat. hasil observasi yang jujur. Data fisiologis. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif. · Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU. · Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu.)Pemeriksaan dengan inspeksi. kebidanan. · Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial . Assesment · Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. pemeriksaan dalam.

Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya.Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment. Bila kondisi klien berubah. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. · Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. · Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Ekspresi pasien . Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan · Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. 2. SOAPIER Subjektif Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.

informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium. rekaman CTG. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. sinar X. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif. dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan Analisa/Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. hasil observasi yang jujur.mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat Objektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis. Perencanaan/Planning Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin . Pada orang yang bisu.

ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Bila kondisi klien berubah. hasil observasi yang jujur. 3. Revisi Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini. USG.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.menjadi bagian dari proses ini. sinar X. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. dll) dapat digolongkan kategori ini. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Jika kriteria tujuan tidak tercapai.rekaman CTG. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil . SOAPIE Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”. Dataphisiologi.

2.Perencanaan ini meliputi : 1. Diagnosa/masalah2. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.pemeriksaan fisik klien. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dandata obyektif dalam suatu identifikasi : 1. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Rencana rujukan (bila diperlukan). maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah. sebagai langkah V Varney. hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. 2. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium. Antisipasi diagnosa/masalah. . Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. 3.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment.Sebagai langkah II. III dan IV Varney Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu. 3.

Catatanini sebagai langkah VII Varney. .Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.4. pilihan pasien harussebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.Catatan ini sebagai langkah VI Varney Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Oleh karena itu. keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan). intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan. Apabila kondisi pasien berubah. 5. Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling. proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu. dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dalam melakukan setiap asuhan. jelas. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). sederhana. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. 1 Prinsip Pendokumentasian Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu . Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien.Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis.

jelas. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. sedang. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. sebagai barang bukti di pengadilan. 2. Prinsip pencatatan 1. Ditinjau dari teknik pencatatan . karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu.Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan . Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. semua tindakan kebidanan yang belum.

b. tanda. 1.Kolom jangan dibiarkan kosong. gejala.Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi . Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai . pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan .Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) . beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis . rupanya dan yang bersifat umum .Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan.Coretan harus disertai paraf disampingnya b. evaluasi dll.Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan . . yang perlu diperhatikan: a.Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai contohnya pengkajian. Model narrative. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. . Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif – objektif.Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian.. Sistim pencatatan Teknik dan model pendokumentasian meliputi : Data subyektif adalah data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien sdangkan data obyektif adalah data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan. warna. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi. misalnya: tampaknya. diganosa. Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah Dilhat dari segi sistem pencatatan tediri dari tiga model yaitu.Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. perencanaan.

. perawatan klien penyakit akut. · · · · 2. mental dan emosi. Model Focus 2 Aspek Legal Dokumentasi Aspek legal dokumentasi. meliputi: Kondisi fisik. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. Perilaku. · Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. POR (Problem Orientasi Record) diperkenalkan oleh dr. Model Orientasi Masalah. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. · Komponen umum data menurut hukum. Misalnya: Pasien dengan masalah yang komplek. Respon pasien terhadap perawatan. Lowrence (1969). 2. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. Pedoman pencatatan data menurut hukum. 3.hasil yang diprediksi. situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. · · Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. d. Catat semua pernyataan/evaluasi. c. meliputi: Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. e. Program pengobatan / perawatan. dapat dilihat dari : 1.

biopsikososial. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan : . riwayat menstruasi. Pengumpulan data dasar dengan pengkajian. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara melakukan Anamnesa : biodata. Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. riwayat kehamilan. sehingga menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya dan Valid. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Dalam pendekatan ini haruslah dilakukan secara komprehensif meliputi data subyektif dan data obyektif.3 Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda vital. untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. 2. pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Cara pengumpulan data dasar untuk pengevaluasi keadaan pasien dengan mengunakan 7 langkah Varney adalah: 1. spiritual. persalinan dan nifas. penemuan-penemuan ketrampilan. 1997). Mengumpulkan semua data yang dikumpulkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan.rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karna masalah tidak dapat diidentifikasikan. Interpretasi data/identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data tersebut Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah.

Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa atau masalah potensail ini menjadi benar-benar terjadi. Rencana manajemen/Merencanakan asuhan dengan penjelasan yang sungguh rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tetap dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. 3.Langkah ini menunjukan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidetifikasi atau antisipasi. Walau bidan tidak melakukannya sendiri. Rencana ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Pada langkah ini kita mengidentifikasi diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Tindakan segera dan kolaborasi/Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter : dikonsultasikan. Jadi penatalaksanaan bukan hanya kunjungan antenatal saja tetap selama wanita tersebut dalam bersama bidan terus-menerus misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan 5. Langkah ini membutuhkan antisipasi. berhubungan langsung dengan praktek kebidanan. 6. kolaborasi. 4.Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh dan dilakukan secara efesien dan aman.diakui dan telah disahkan oleh profesi. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial/Mengantisipasi masalah atau berdasarkan masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dalam proses penatalaksanaan kebinanan. kolaburasi dengan tenaga kesehatan lain ini berdasarkan kondisi klien. konsultasi. Pelaksanaan/Mengarahkan atau melaksanankan rencana asuhan secara efisien dan aman Penatalaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman. memiliki ciri khas kebidanan.ia tetap memikul . atau dirujuk Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan tindakan.

4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut: Ø S→ Data Subjektif : Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien.1997:25) 44 Metode Pendokumentasian SOAP SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya. Evaluasi/ Mengevaluasi keefektifan asuhan Pada langkah ini dilakukan evaluasi keaktifan dari asuhan yang sudah diberikan penemuan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa dan masalah. logis dan tertulis. jelas. USG. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. dll. (Varney.3. Ø A →Analisa/assessment : Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Ø O →Data Objektif : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium.4 dalam manajemen varney) . 7. ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. Merupakan suatu proses yang dinamik. meliputi: · Diagnosa · Antisipasi diagnosa/masalah potensial · Perlunya tindakan segera(Langkah 2. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.

mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. bersalin.Ø P →Plan/Planning = perencanaan : Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5. mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil. bayi. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif. .7 pada manajemen varney) Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan. sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis. dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan.6. yaitu: 1. dan keluarga berencana. nifas.

. diganosa. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex.Teknik dan Model Pendokumentasian Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan TEKNIK DOKUMENTASI Narative Þ Pendekatan tradisional Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi Yang perlu diperhatikan 1. Pengkajian. perencanaan. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. evaluasi dll) 2.

Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi. Observasi . Catat semua pernyataan/evaluasi. 5. 4. Keseimbangan cairan 4. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari 2. 3. Vital sign 3. Flow Sheet ¦ berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan 1.

Membatasi tulisan secara narasi yang lama Kerugian : 1. Pemberian obat-obatan Keuntungan : 1. Meningkatkan kualitas yang 2. Mudah dibaca 3. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi 2. Pendokumentasian kebidanan > tepat 4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan 5.5. Medical record menjadi lebih luas 3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan .

tanda tangan. 3.Design yang baik harus ada instruksi/kunci Element pada flow sheet/check list 1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan. tahun. Penggunaannya biasa pada pengkajian Petunjuk penggunaan flow sheet 1. Ada ruang untuk nama pasien. 2.Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal . bulan. Ada judul 4. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran. hari.Prognosa : perkiraan Design follow sheet/check list . .

Bubuhkan tanda tangan. 4. . waktu pemasukan data MODEL DOKUMENTASI 1. .2.Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien Keuntungan : . Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien .Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya. . 3. Model Narative .Mudah ditulis. Tulis tanggal.

2.Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes S Subjektif : data dari pasien (riwayat. biodata) O Objektif : hasil pemeriksaan fisik A Analisis/Assesment/Diagnosa P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE .POR (Problem Orientasi Record) .Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969) Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya . Model Orientasi Masalah .

Merupakan catatan terintegrasi dengan medik .Mencakup semua proses perawatan .S : Subjetif O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan P : Perencanaan I : Implementasi E : Evaluasi Keuntungan : .Terstruktur karena informasi konsisten .Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu .

Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.Identitas .Kekurangan : .Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.Keluhan utama . Data dasar . .Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi Komponen Metode POR : 1. . .Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.

Pemeriksaan fisik . Daftar masalah Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll. Ditatar perkembangan pasien .Berupa uraian 5.. 3. Catatan setelah pulang (Discharge Note) .Riwayat kesehatan . Rencana Disesuaikan dengan prioritas masalah 4.Secara berkesinambungan .Riwayat penyakit .Pemeriksaan lab 2.

Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya .Jarang/fasilitas pendukung .Kebiasaan perawatan diri .Tindakan keperawatan .Tidak berstruktur.Memerlukan banyak waktu .Pengobatan yang diberikan ..Kebiasaan perawatan .Informasi sulit untuk pengendalian mutu .Pola hidup dan dukungan religius Kelemahan Model naratif : . data simpang siur .

bayi belum menyusu. k : 24 x/mnt · Langkah I Ibu PP 3 hari Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara. N : 86 x/mnt. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg. S : 38 oC. badan menggigil. abses - . R : 23 x/mnt Px khusus : palpasi payudara · Langkah II Ibu PP 3 hari. mastitis.Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara. S : 38 oC. badan menggigil. Dt O : TD 110/70 mmHg. bayi belum menyusu. N : 86 x/mnt.

penggunaan BH yang menyangga payudara. obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care . kompres hangat. pemberian parasetamol 500 mg. Kolaborasi dengan dr. · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. antisipasi : breastcare.· Langkah III Abses payudara.

dalam rangkaian/tahapan yang logis . Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. penemuan-penemuan ketrampilan.Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang · Langkah VII Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care * Bu Heni PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN A.

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb ŒŒ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb ŒŒ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Proses tersebut terdiri 7 langkah : Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. 1997). . Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.

SOAP Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. apa yang dikatakan klien O : Objektif. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis. Medode Pendok. S : Subjektif. Meskipun proses tersebut 7 langkah.Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera. konsultasi. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif. kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi WHY disebut sistem pendokumentasian : . B.

Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan . logis dan tertulis. SOAP Adalah catatan sederhana. antepartum.Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. jelas. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP.

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb ŒŒ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb ŒŒ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Masalah Dx Antisipasi masalah pot Assesment Kebutuhan segera Implementasi Plan Evaluasi .

Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah : Þ Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan Mengumpulkan data Evaluasi Asuhan Interpretasi data Dx/masalah .

kolaborasi asuhan dengan nakes lain METODE DOKUMENTASI SOAP S : Apa yang dikatakan klien O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut Konsul.Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial Menyusun rencana Menetapkan keb. tes dx rujukan. konsul. konseling follow up Contoh Kasus I : Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat .

ia mengatakan sangat letih. A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. zat besi. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ? · Langkah I . sering kencing. tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan. O : belum ada px lab. rasa mual. px fisik normal.Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab. konseling .Kontrol 8 minggu lagi Contoh kasus II Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. sudah imunisasi TT.Kaji ulang tanda-tanda bahaya . sering BAK mengaku sudah imunisasi TT S : tidak haid ± 8 bulan terakhir. muntah telah diimunisasi TT P : . muntah sesekali. mengeluh sakit kepala.haid ± 3 bulan. mual dan muntah sesekali.

oedem. gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter . antisipasi : pemantauan TD. TD : 140/90 kaki oedem prot (+) Px khusus : Leopold · Langkah II G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER · Langkah III PEB.Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004 HPL : 29-12-2004 Data S : mengeluh keluar cairan <<<> O : Px fisik.

Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP) 4. Kolaborasi dengan dr. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan . Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin 3. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan 2. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER 2. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan 6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. obgyn 3.· Langkah V 1. Menjelaskan PH 7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI 1.

Merencanakan kunjungan ulang 9. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan 8.4. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin 6. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin 5. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan · Langkah VII 1. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB Kasus IV . Menjelaskan kebutuhan nutrisi 7. Ibu dan keluarga memahami kondisinya 3. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2.

his lemah 2 x/10’. · Langkah I Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003 HPL 23-9-2004 Data S : merasa mules sak ± 2 jam. TFU : 30 cm. his lemah 2x/10’. N : 82 x/mnt. N : 82 x/menit. DJJ + 136 x/mnt. R 18 x/mnt. DJJ + 136 x/mnt. kpl msk PAP H II Æ 2 cm. preskep.So ibu 45 tahun hamil 9 bulan. Ibu menyatakan lemes. antisipasi : pemantauan TD. TFU 30 cm. hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg. Px khusus : Leopold · Langkah II G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri · Langkah III Perdarahan. R : 18 x/menit. anak ke-8 merasakan mules sejak ± 2 jam yang lalu. kcp msk PAP H II Æ 2 cm. lemes O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60. kontraksi uterus . preskep.

Menjelaskan akibat inersia uteri 4. Menjelaskan keadaan kesehatan 3. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin . Memantau TD dan kontraksi uterus 2.· Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V 1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin 2. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan 5. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS · Langkah VI 1. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul 3.

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu

6. Pasang infus

7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan

8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn

· Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu + keluarga memahami kondisinya

3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan

4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat

PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record)

Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas

Keuntungan :

- Lebih mudah dilakukan

- Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan :

- Sulit menemukan spesifikasi masalah

- Tidak tampak respon pasien/klien

- Kadang-kadang tidak relevan/tepat

- Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka

Komponen-komponen dalam SOR :

1. Adminission sheet/kartu masuk

- nama no cm, jenis kelamin

- umur, status, pekerjaan

2. Lembar instruksi dokter

- Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan

3. Kartu grafik/pencatatan

- Pengamatan yang berulang dan pengukuran

4. Lembar riwayat medik

- Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter

5. Catatan perawatan

Catatan pengobatan . konsultasi. lab. Luke Medikal Center in Milkwankee Format CBE 1.Catatan dari semua disiplin kesehatan. Lembar khusus/lap lainnya .Narasi tentang perawatan 6. Data dasar (riwayat dan px fisik) 2. radiologi.Semua pengobatan. jam dan tanda tangan 7. Grafik record . tanggal. Intervensi flow sheet 3. inform consent Charting By Exception (CBE) Dimulai sejak tahun 1983 di St..

Data pasien 2. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9. Catatan bimbingan pasien 5. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7.4. Daftar diagnosa 8. Diagnosa kebidanan . Informasi yang terdapat dalam kordeks : 1. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks KARDEKS Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Catatan pasien plg 6.

Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan 3.3.Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram .Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan .Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan) . Diisi tidak lengkap 2. Tidak up to date KOMPUTERISASI Keuntungan : . Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan Kelemahan : 1.Lebih mudah dibaca .

Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi .lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer .Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan .Kurang terjaminnya kerahasian pasien . penelitian dan peningkatan mutu Kekurangan : .Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer) Metode Pendokumentasian .Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan.Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi .Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan .

.Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien .SOAP NOTES Metode Pendokumentasian SOAPIE Konsep SOAPIER S : Data subjektif .Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer) .Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat .SOAPIED .Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder) .SOAPIE .SOAPIER .

O : Data objektif .Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini .Hasil observasi yang jujur . CTG.Data psikologik . USG dll) .Data yang digolongkan dalam kategori ini. antara lain .Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx .Informasi kajian teknologi (hasil px lab. Ro.Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan A : Analisa/Assesment .Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan . maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik .

Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan I : Implementasi .Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien ..Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien .Sering menganalisa Š penting ! Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu .Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya . P : Planning : perencanaan .

Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.Apabila kondisi pasien berubah.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan .Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan Þ Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah . proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan R = Revisi = Re-essesment = perbaikan . implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan E = Evaluasi .Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan .Œ Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini .

distorsi bahu. asfiksia berat dsb Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter . kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat Š tindakan segera Contoh : perdarahan kala III. Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera Þ Untuk melakukan konsultasi.Tanda-tanda awal .diidentifikasi Þ Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan Þ Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benar-benar terjadi.

.Penyakit atg dl kehamilan .Diabetes kehamilan V Menyusun Rencana Asuhan Þ Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya Þ Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah diidentifikasi/diantisipasi Þ Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya VI Pelaksanaan asuhan .Kelainan panggul .

Þ Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman Þ Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain Þ Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien VII Evaluasi Þ Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah Þ Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya Þ Rencana yang belum efektif Š mengulang kembali di awal Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan .

HPHT . Ibu Hamil Subjektif : . umur.Biodata (nama. umur dan pendidikan . obat-obatan apa yang didapat . riwayat kesehatan .Paritas Š G P A .Riwayat kesehatan keluarga .Kebiasan sehari-hari objektif .Data psikologis . dsb) Š nama.Format Pendokumentasian 1.Riwayat obstetri Š riwayat persalinan. haid.Riwayat kehamilan sekarang Š ANC berapa kali.

protein uri.Px lab Š Hb. px dalam. gula darah . latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan.Mendorong perilaku kesehatan (gizi.Melakukan tindakan pencegahan seperti TT.Px penunjang lain Š rontgen. palpasi leopold . pemberian fe.Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil . USG Penatalaksanaan Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I) . mencegah praktek tradisional yang – .Px pelvic/obstetri Š px panggul.Px fisik Š kepala-kaki .Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi . istirahat dsb) Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28) ..

Kehamilan dengan masalah/komplikasi Š rujuk Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter.Sama seperti kunjungan I.Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya . pandangan kabur Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36) .Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu) . pusk.Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) Š pusing. DSOG) Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan : Mengurangi garam untuk mencegah PE . II. III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS Sebelum 36 minggu bayi masih mobile : ..

Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus.Lokasi rasa sakit .Kontraksi uterus (frekuensi. pengawasan . durasi.Gravida dan para untuk Š untuk deteksi dini komplikasi.Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu 2 Ibu Bersalin Subjekktif . intensitas) ..Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar .Hipertensi bukan karena retensi garam Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur . Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki .Umur .

Bloody show .Pengeluaran air Š KPD Objektif . penolong. jarak persalinan tindakan persalinan) .Px fisik · Vital sign · BB · Djj · Kontraks uterus · Engagement .HPHT .Riwayat persalinan yang lalu (lama. BBLR..

· TBJ (TFU – 12/11) x 155 · Palpasi (Leopold) · Edema · Refleks .Px Pelvix (obstetri) · Effacement dan dilatasi cx · Posisi cx · Bloody show · Station Š Hodge · Kulit ketuban CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir) .

Penanganan Kala I 1.Anjurkan teknik relaksasi 3. ketakutan dan kesakitan 2. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah.Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya .Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi .Lakukan perubahan posisi .Sarankan ibu untuk berjalan . Jika ibu merasa kesakitan .Posisi sesuai dengan keinginan ibu . Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px .

Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu .Memberi dukungan terus menerus .Menjaga kenyamanan ibu .Menjaga kebersihan diri .4.Menolong kelahiran janin Kala III .Menjaga kk tetap kosong . Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Kala II .Memberi cukup minum .Mengatur posisi ibu . Berikan cukup minum 5.

Waktu persalinan Š sudah berapa hari. kontraksi uterus + kk .Melakukan manajemen aktif kala III Kala IV .Mengajarkan ibu + keluarga tentang : Memeriksakan fundus dan masase 3 Ibu Nifas Yang harus dikaji : 1. Catat ANC dan INC 2. TTV.Anjurkan ibu untuk istirahat . janin .Observasi perdarahan.Membersihkan ibu .Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui .

Keadaan ibu + janin 9.3. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya 10. Ambulasi 7. Px fisik . Kemauan menyusui bayinya 12. Hasil px lab Š trombosit. Catatan medis pasien Š riwayat persalinan lalu 6. leukosit 5. Perasaan ibu tentang bayinya 11.Tanda-tanda iritasi/infeksi . TTV PP Š demam/tidak 4.TTV . Ketidaknyamanan ibu (nyeri) 8.

reflek) Tromboflebilitis Š kemerahan pada betis Penatalaksanaan 1. hormonis sign.Lochea (warna. uterus involusi) . edema. Gizi .Haemorrhold . Istirahat 3.Px adomen (kk. bau) .. Kebersihan diri 2.Ekstrimitas (varises. jumlah. Latihan 4.Payudara .

Perawatan payudara 7. Px fisik 5. Imunisasi 6. KB Bayi Baru Lahir Yang harus dikaji : 1. Riwayat persalinan 2. Pola tidur . Pola seksual Š bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh 8.5. Proses menyusui 3. Antropometri 4. Menyusui 6.

Riwayat persalinan Š vacum (kel otak) 3. Identitas bayi 2. Px antropometrik .BB . Jaga bayi agar tetap hangat 3. Kontak dini dengan ibu 4.7. Refleks Penatalaksanaan 1.L leher . Riwayat BB rutin BBL TUMBANG Yang harus dikaji : 1.Lk . Identitas anak 2.

Px laboratorium 6. Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak 3.LLA . Penilaian terhadap perkembangan anak Š berdasarkan umur Penatalaksanaan : 1.. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak 2.L perut 4. Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan Kesehatan Reproduksi Yang harus dikaji : . Px fisik 5.LD .TB .

erosi. Identitas (umur paritas) 2. Status perkembangan . porsio psb) 7.Berapa lama menikah . Fistula 8.Umur saat menikah Š kurang 20 tahun (tidak sehat) 3. vag) 6.Berapa kali ganti pasangan . ovarium. Perdarahan 5. Riwayat K Š H.1. Riwayat PMS Penatalaksanaan . estrogen (tumor) 4. Luka/inveksi (vaginitis. Masa (uterus.

1. PAP smear 3. Memberi dukungan kepada klien Keluarga Berencana Yang dikaji : 1. Status ekonomi 3.Agama . Obsgyn 4. jenis) 2.Umur .Ras 2. Status pernikahan . Konseling tentang penyakitnya (penyebab. Merujuk ke dr. Identitas .

Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode 3. . Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan 2. Pola seksual 5. Px fisik 7. Riwayat kesehatan Š tidak boleh hamil Š penyaki jantung stadium IV 6. Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan Latihan ! 1. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu.4. tetapi keadaannya baik-baik saja. Px obstetri Penatalaksanaan 1.

5 cm Edema kaki + dua-duanya .Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg.ANC 11 minggu yang lalu . Px lab Hb : 11. keadaannya baik-baik saja .Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak. Djj 140 x/menit.5 cm.5 gr % Jawab S : Ny.Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II . edema kaki positif dua-duanya. TFU : 31. rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31.

Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi. TFU 23 cm. pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt.Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari. higiene tubuh dan vulva . vitamin C dan asam folat 50 mg/hari .Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny. kaki eodem Jawab . Ia mengeluh sering merasa letih. 37 oC. nadi 84 x/mnt.5 gr % A : Ny. tekanan darah 160/100. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. pernafasan 16/mnt.Px lab Hb 11. Hb 12 gr %.

asam folat 50 mg/hari . Px fisik Djj 140 x/mnt. pernah operasi usus buntu saat 17 tahun.Konseling gizi. konstipasi dan gusi bedarah P : . perdarahan . N : 84 x/mnt. higiene Konstipasi dan gusi berdarah Š dx nomenklatur Š RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan .Diit vitamin . TD 160/100 mmHg. Anna 26 tahun mengeluh sering letih. konstipasi dan gusi berdarah.Kaji tanda-tanda bahaya kejang. ANC I 3 bulan yang lalu.S : Ny.Pemeriksaan lab : proteiniuri . perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER. suhu 37 oC. R : 16 x/mnt. kaki oedem. pemberian tablet fe 30-50 mg/hari.Perencanaan kunjungan ulang . Px lab 12 gr %. hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. merasa baik-baik saja. TFU 23 cm.Asuhan rutin.

Pengumpulan data dasar Þ Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien Œ .Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB . Anna 26 tahun Š dx kebidanan Janin 1 hidup Š dx masalah .Ny.Anmnesia .Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1.Kolaborasi .Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV .

Interpretasi data Þ Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan Š diinterpretasikan Š menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx Š dapat didefinisikan Masalah Š tidak dapat didefinisikan..Px khusus .Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data Š menentukan proses interpretasi Œ Valid. berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian . lengkap dan akurar 2.

5 gr % . Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31.5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Þ Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Usia 31 tahun G3 P2 Ao. terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam.

Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga. melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31.5 cm .Proteinuri – Jawab S : Ny.

higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP . Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : .5 gr % Proteinuri – A : Ny.Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam .Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang .Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan . vitamin C dan asam folat 50 mg/hari .Konseling gizi.Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari.

pengobatan. rawat jalan. UGD dan klinik bersalin Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau.. diagnosis. Tujuan RM Þ Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Pengertian Þ Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas. px. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap.Perencanaan kunjungan ulang REKAM MEDIS I. masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang. Þ Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM Š sanksi hukum II. anamnesa.

Aspek administrasi . dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan. Kegunaan RM Þ Dilihat dari berbagai aspek 1. III.Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek hukum .Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan. 3. 2. Aspek medis .Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan. .

5.4. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai. Aspek keuangan/ekonomi . maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan.Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan. Aspek penelitian .Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Aspek pendidikan . 6. .Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya Pembayaran pelayanan di klinik/RS ΠTanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan.

2. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS 4. Sebagai dasar untuk merencanakan Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien 3.7. klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter . Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan. Aspek dokumentasi . pengobatan. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan.Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan Kegunaan RM secara umum 1. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. perawatan kebidanan.

tidak terkecuali Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain : Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan. serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan IV. Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien 8. Penyimpanan dokumentasi medis USA Š 5 tahun Š rata-rata Š berkas/file Š RS. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan 7.6. persalinan dan nifas . isi dokumen Š pasien 7 tahun Š cacat mental. napza 20 tahun Š kebidanan UK Š 25 tahun Š kebidanan Indonesia 5 tahun Š semua kasus.

termasuk semua hasil px. Rawat jalan . resep obat dan pemberiannya Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk Meningkatkan mutu pelayanan Jaminan kesehatan/sosial (asuransi) Penagihan rekenig Š ex. Pasien melarikan diri Menjamin mutu pelayanan (quality assurance) Penelitian Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan : Pemakaian harus tepat Waktu harus tepat Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan Bersifat segera Informasi harus tepat Jangka waktu izin yang diberikan Sistem Dokumentasi Pelayanan 1.

Rawat Inap : 1) Data dasar 2) Diagnosa. tindakan pengobatan. tidak boleh bekerja berat. pemantauan yang diberikan 3) Pernyataan dokter · Advis dokter seperti : istirahat.Memuat 3 kategori informasi 1) Data dasar : · Anamnesa · Keluhan · Px fisik 2) Diagnosa. banyak minum dll 2. tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan 3) Pernyataan dokter .

Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan. maka di UGD mempunyai keterbatasan waktu yang serius .· Waktu. tanggal · Kondisi pasien · Follow up · Tanda tangan dokter 3. pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes. Kegawatdarutan Þ Pencatatan harus teliti/akurat. singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit Œ Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx.

untuk pencatatan.Pemerkosaan . klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage. dokumentasi yang terfokus pada pasien. situasi resti. survei primer dan sekunder. penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang) Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi. pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe) Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi : Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan. TTV) Melakukan survey sekunder. triage. Þ Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga. mulai dengan kesinambungan asuhan. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran. petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal : . mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama. Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat Pedoman untuk Dokumentasi di UGD Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk.

- Luka tembak/tusuk

- Pasien dalam pengawasan polisi

- Gigitan binatang (peliharaan/liar)

- Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah, tes urin pada kasus tertentu).

Catatan observasi dalam px umum secara sistematis

- Kondisi umum dan status gizi

- Cara berpakaian, higiene/kebersihan

- Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah

- Kesadaran, mood dan perilaku

- Postur tubuh, aktivitas motorik dan cara berjalan

- Kejelasan bicara

- Bau : alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu : I.Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan

harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungancatatannaratif Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dariasuhan/tindakanyangdilakukan Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,reaksi pasien dan out comes.

Kelemahan catanan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. misalnya : pengkajian. evaluasi dan lain-lain Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah.Flow sheet /checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. yaitu : Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi II. perencanaan. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu Tulis. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. data objektif. prognosa.Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. berat badan. suhu). pernafasan. nadi. prognosa. diagnosa. catatan pengobatan catatan harian . perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter.

grafik.tentang asuhan keperawatan. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.terutama data fisiologis. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. . termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. Lembar alur yang unik. berupa kesimpulan penemuan . Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful