P. 1
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

|Views: 285|Likes:
Published by Firstralianof Nof

More info:

Published by: Firstralianof Nof on Apr 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/27/2015

pdf

text

original

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

1 Metode Pendokumentasian Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. 1.2 Pengertian Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting . Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan

adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah : · · · · · Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan

· · · ·

Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawat Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan

sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment) · · · Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X – ray ) Ringkasan pasen pulang

1.3 Tujuan Dokumentasi 1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh

tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien. c. 2. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle

karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.concern. prasarana dan teknis. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang. 3. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. efektif dan etis. diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses . Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. 4. 7. 5. sarana. akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. baik SDM. baik teori maupun praktek lapangan. sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman. 6. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.

B. TEKNIK PENCATATAN Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan Mudah dibaca. Mengandung Nilai Riset Pencatatan mengandung data. 1.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi. yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan A. atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian. 2. 5. 3.keperawatan. 1. 3. Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. maupun pasien. waktu dan dapat dipercaya secara faktual . petugas kesehaan. Mengandung Nilai Hukum Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit. Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 2. ISI PENCATATAN Mengandung Nilai Administratif Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam Akurat. karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu. atau informasi. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. 1. 4.

Contoh : Kg untuk Kilogram 5. riwayat psikososial. Ringkas. dibagian data dibelakayng” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. 6. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.) · Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. dapat dipakai. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. 7. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. riwayat menarche. riwayat persalinan. riwayat penyakit keluarga. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat Objektif . SOAP Subjektif · Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese · Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien.4. riwayat kehamilan. riwayat KB. 1. keluhan. suami atau keluarga ( identitas umum. pola hidup. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. penyakit. Pada orang yang bisu. riwayat penyakit keturunan.5 Catatan Perkembangan Pasien (susunan Pencatatan) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. : 1. riiwayat perkawinan.

Fisik. dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Fital sign. kemungkinan mengganggu kehamilan /kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. pemeriksaan dalam. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. 2. rekaman CTG. auskultasi dan perkusi . Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Assesment · Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif. sinar X. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial . kebidanan. hasil observasi yang jujur. Data fisiologis.)Pemeriksaan dengan inspeksi. informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium. nifas dan bayi baru lahir . nbersalin. · Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU. maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. · Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. · Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. hasil lab. · Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu. palpasi. dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.· Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien. khusus. · Diagnosa /masalah Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil.

Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment. Ekspresi pasien . Jika kriteria tujuan tidak tercapai. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. · Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan · Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. 2. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Bila kondisi klien berubah. SOAPIER Subjektif Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. · Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat Objektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin . hasil observasi yang jujur. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. sinar X. rekaman CTG. Data fisiologis. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Perencanaan/Planning Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan Analisa/Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Pada orang yang bisu. informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium.mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan.menjadi bagian dari proses ini. Revisi Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). SOAPIE Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. USG.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil . Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. dll) dapat digolongkan kategori ini. 3.rekaman CTG. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Dataphisiologi. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. sinar X. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Bila kondisi klien berubah. hasil observasi yang jujur. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua.

Rencana rujukan (bila diperlukan). sebagai langkah V Varney. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium. . 2.Sebagai langkah II. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment. 3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dandata obyektif dalam suatu identifikasi : 1. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu. 2. Diagnosa/masalah2.pemeriksaan fisik klien. dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.Perencanaan ini meliputi : 1. 3. Antisipasi diagnosa/masalah. hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. III dan IV Varney Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.

proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. pilihan pasien harussebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Oleh karena itu.Catatan ini sebagai langkah VI Varney Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Apabila kondisi pasien berubah. Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan. 5. intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan. . Rencana follow up/tindak lanjut.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.Catatanini sebagai langkah VII Varney.4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling. keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan).

juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien. Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu . Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. Dalam melakukan setiap asuhan. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien. sederhana. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. jelas.Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. 1 Prinsip Pendokumentasian Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan.

memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. Ditinjau dari teknik pencatatan . Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Prinsip pencatatan 1. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. jelas. sebagai barang bukti di pengadilan. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. 2.Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan . Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. sedang. semua tindakan kebidanan yang belum. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap.

tanda. rupanya dan yang bersifat umum . jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. evaluasi dll. diganosa. .Coretan harus disertai paraf disampingnya b. Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah Dilhat dari segi sistem pencatatan tediri dari tiga model yaitu. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai .Kolom jangan dibiarkan kosong. .Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan .Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis .Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) . Model narrative. 1.Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian.. perencanaan.Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. gejala. warna. b. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai contohnya pengkajian. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif – objektif. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi.Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi . misalnya: tampaknya. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. yang perlu diperhatikan: a. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan . Sistim pencatatan Teknik dan model pendokumentasian meliputi : Data subyektif adalah data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien sdangkan data obyektif adalah data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan.Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan.

. POR (Problem Orientasi Record) diperkenalkan oleh dr. · Komponen umum data menurut hukum. Respon pasien terhadap perawatan. meliputi: Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. Misalnya: Pasien dengan masalah yang komplek. situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. c. dapat dilihat dari : 1. Model Focus 2 Aspek Legal Dokumentasi Aspek legal dokumentasi. mental dan emosi. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. Catat semua pernyataan/evaluasi. 3. e. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. Pedoman pencatatan data menurut hukum.hasil yang diprediksi. · · · · 2. · Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. meliputi: Kondisi fisik. Program pengobatan / perawatan. Perilaku. Lowrence (1969). 2. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. Model Orientasi Masalah. d. perawatan klien penyakit akut. · · Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

1997). dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. penemuan-penemuan ketrampilan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Mengumpulkan semua data yang dikumpulkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. sehingga menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya dan Valid. spiritual. riwayat menstruasi. 2. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan : . untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. persalinan dan nifas. Interpretasi data/identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data tersebut Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah. Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda vital.rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karna masalah tidak dapat diidentifikasikan. Pengumpulan data dasar dengan pengkajian. Cara pengumpulan data dasar untuk pengevaluasi keadaan pasien dengan mengunakan 7 langkah Varney adalah: 1. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara melakukan Anamnesa : biodata. seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. riwayat kehamilan.3 Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. Dalam pendekatan ini haruslah dilakukan secara komprehensif meliputi data subyektif dan data obyektif. pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. biopsikososial.

atau dirujuk Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan tindakan. 4. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial/Mengantisipasi masalah atau berdasarkan masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Rencana ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. kolaburasi dengan tenaga kesehatan lain ini berdasarkan kondisi klien. Pelaksanaan/Mengarahkan atau melaksanankan rencana asuhan secara efisien dan aman Penatalaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman. Langkah ini membutuhkan antisipasi. Jadi penatalaksanaan bukan hanya kunjungan antenatal saja tetap selama wanita tersebut dalam bersama bidan terus-menerus misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan 5. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dalam proses penatalaksanaan kebinanan.diakui dan telah disahkan oleh profesi.Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa atau masalah potensail ini menjadi benar-benar terjadi. Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh dan dilakukan secara efesien dan aman. memiliki ciri khas kebidanan. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Tindakan segera dan kolaborasi/Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter : dikonsultasikan. Pada langkah ini kita mengidentifikasi diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. 3.ia tetap memikul . 6. Rencana manajemen/Merencanakan asuhan dengan penjelasan yang sungguh rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tetap dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. kolaborasi. berhubungan langsung dengan praktek kebidanan.Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. konsultasi. Walau bidan tidak melakukannya sendiri.Langkah ini menunjukan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidetifikasi atau antisipasi.

3. dll. meliputi: · Diagnosa · Antisipasi diagnosa/masalah potensial · Perlunya tindakan segera(Langkah 2. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.1997:25) 44 Metode Pendokumentasian SOAP SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana.4 dalam manajemen varney) . Merupakan suatu proses yang dinamik. Ø O →Data Objektif : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi/ Mengevaluasi keefektifan asuhan Pada langkah ini dilakukan evaluasi keaktifan dari asuhan yang sudah diberikan penemuan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa dan masalah. logis dan tertulis. ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif.tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. (Varney.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut: Ø S→ Data Subjektif : Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. jelas. 7. USG. Ø A →Analisa/assessment : Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. bersalin. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil. dan keluarga berencana.Ø P →Plan/Planning = perencanaan : Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5. sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien. mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan.7 pada manajemen varney) Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan. yaitu: 1. bayi.6. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. nifas. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan. . mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex.Teknik dan Model Pendokumentasian Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan TEKNIK DOKUMENTASI Narative Þ Pendekatan tradisional Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi Yang perlu diperhatikan 1. diganosa. Pengkajian. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. perencanaan. evaluasi dll) 2. .

Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi. 5. Flow Sheet ¦ berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan 1. Observasi . Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari 2. Vital sign 3. 3. Catat semua pernyataan/evaluasi. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. 4. Keseimbangan cairan 4.

Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan . Pendokumentasian kebidanan > tepat 4. Membatasi tulisan secara narasi yang lama Kerugian : 1. Pemberian obat-obatan Keuntungan : 1. Mudah dibaca 3. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan 5. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi 2. Meningkatkan kualitas yang 2.5. Medical record menjadi lebih luas 3.

Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran.Design yang baik harus ada instruksi/kunci Element pada flow sheet/check list 1. 3. tanda tangan. hari.Prognosa : perkiraan Design follow sheet/check list . bulan. Ada ruang untuk nama pasien. Penggunaannya biasa pada pengkajian Petunjuk penggunaan flow sheet 1. 2. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan. tahun.Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal . . Ada judul 4.

. 4. 3.Mudah ditulis. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien Keuntungan : .Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien . . . Bubuhkan tanda tangan. Model Narative .Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes. waktu pemasukan data MODEL DOKUMENTASI 1. Tulis tanggal.2.

Lowrence (1969) Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya .Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes S Subjektif : data dari pasien (riwayat. biodata) O Objektif : hasil pemeriksaan fisik A Analisis/Assesment/Diagnosa P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE .POR (Problem Orientasi Record) .Diperkenalkan oleh dr. Model Orientasi Masalah .2.

Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu .S : Subjetif O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan P : Perencanaan I : Implementasi E : Evaluasi Keuntungan : .Terstruktur karena informasi konsisten .Merupakan catatan terintegrasi dengan medik .Mencakup semua proses perawatan .

Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.Identitas . .Keluhan utama . Data dasar .Kekurangan : . .Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati. .Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi Komponen Metode POR : 1.

Riwayat kesehatan .Riwayat penyakit .Secara berkesinambungan .Pemeriksaan fisik .Berupa uraian 5. Ditatar perkembangan pasien .. Rencana Disesuaikan dengan prioritas masalah 4.Pemeriksaan lab 2. Catatan setelah pulang (Discharge Note) . Daftar masalah Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll. 3.

data simpang siur .Memerlukan banyak waktu .Informasi sulit untuk pengendalian mutu .Kebiasaan perawatan .Pengobatan yang diberikan .Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya ..Jarang/fasilitas pendukung .Tindakan keperawatan .Pola hidup dan dukungan religius Kelemahan Model naratif : .Kebiasaan perawatan diri .Tidak berstruktur.

badan menggigil. S : 38 oC. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg. k : 24 x/mnt · Langkah I Ibu PP 3 hari Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara.Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara. bayi belum menyusu. N : 86 x/mnt. abses - . S : 38 oC. badan menggigil. mastitis. R : 23 x/mnt Px khusus : palpasi payudara · Langkah II Ibu PP 3 hari. bayi belum menyusu. Dt O : TD 110/70 mmHg. N : 86 x/mnt.

antisipasi : breastcare. kompres hangat. pemberian parasetamol 500 mg.· Langkah III Abses payudara. penggunaan BH yang menyangga payudara. · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care . Kolaborasi dengan dr.

dalam rangkaian/tahapan yang logis .Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang · Langkah VII Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care * Bu Heni PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN A. untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. penemuan-penemuan ketrampilan.

Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah. . Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb ŒŒ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb ŒŒ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Proses tersebut terdiri 7 langkah : Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan.untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. 1997). langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.

apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi WHY disebut sistem pendokumentasian : . S : Subjektif. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif. kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. B. konsultasi. SOAP Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan. Medode Pendok.Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera. Meskipun proses tersebut 7 langkah. apa yang dikatakan klien O : Objektif. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis.

1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP. logis dan tertulis.Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. jelas. SOAP Adalah catatan sederhana. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. antepartum. Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan .

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb ŒŒ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb ŒŒ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Masalah Dx Antisipasi masalah pot Assesment Kebutuhan segera Implementasi Plan Evaluasi .

Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah : Þ Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan Mengumpulkan data Evaluasi Asuhan Interpretasi data Dx/masalah .

Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial Menyusun rencana Menetapkan keb. tes dx rujukan. kolaborasi asuhan dengan nakes lain METODE DOKUMENTASI SOAP S : Apa yang dikatakan klien O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut Konsul. konsul. konseling follow up Contoh Kasus I : Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat .

A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. O : belum ada px lab. sering kencing.Kaji ulang tanda-tanda bahaya . mengeluh sakit kepala.haid ± 3 bulan. px fisik normal.Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ? · Langkah I . muntah sesekali. sering BAK mengaku sudah imunisasi TT S : tidak haid ± 8 bulan terakhir. mual dan muntah sesekali. tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan. konseling . zat besi.Kontrol 8 minggu lagi Contoh kasus II Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. sudah imunisasi TT. ia mengatakan sangat letih. rasa mual. muntah telah diimunisasi TT P : .

TD : 140/90 kaki oedem prot (+) Px khusus : Leopold · Langkah II G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER · Langkah III PEB. antisipasi : pemantauan TD. gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter . oedem.Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004 HPL : 29-12-2004 Data S : mengeluh keluar cairan <<<> O : Px fisik.

Kolaborasi dengan dr. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan . obgyn 3. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. Menjelaskan PH 7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI 1. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP) 4. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER 2.· Langkah V 1. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan 6. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan 2. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin 3.

4. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB Kasus IV . Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin 5. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan · Langkah VII 1. Menjelaskan kebutuhan nutrisi 7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan 8. Ibu dan keluarga memahami kondisinya 3. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin 6. Merencanakan kunjungan ulang 9. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2.

his lemah 2 x/10’. N : 82 x/mnt. lemes O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60.So ibu 45 tahun hamil 9 bulan. his lemah 2x/10’. DJJ + 136 x/mnt. kpl msk PAP H II Æ 2 cm. hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg. Px khusus : Leopold · Langkah II G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri · Langkah III Perdarahan. N : 82 x/menit. anak ke-8 merasakan mules sejak ± 2 jam yang lalu. kontraksi uterus . antisipasi : pemantauan TD. Ibu menyatakan lemes. TFU : 30 cm. R 18 x/mnt. preskep. R : 18 x/menit. DJJ + 136 x/mnt. TFU 30 cm. preskep. kcp msk PAP H II Æ 2 cm. · Langkah I Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003 HPL 23-9-2004 Data S : merasa mules sak ± 2 jam.

· Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V 1. Memantau TD dan kontraksi uterus 2. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin . Menjelaskan akibat inersia uteri 4. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS · Langkah VI 1. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul 3. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan 5. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin 2. Menjelaskan keadaan kesehatan 3.

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu

6. Pasang infus

7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan

8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn

· Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu + keluarga memahami kondisinya

3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan

4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat

PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record)

Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas

Keuntungan :

- Lebih mudah dilakukan

- Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan :

- Sulit menemukan spesifikasi masalah

- Tidak tampak respon pasien/klien

- Kadang-kadang tidak relevan/tepat

- Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka

Komponen-komponen dalam SOR :

1. Adminission sheet/kartu masuk

- nama no cm, jenis kelamin

- umur, status, pekerjaan

2. Lembar instruksi dokter

- Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan

3. Kartu grafik/pencatatan

- Pengamatan yang berulang dan pengukuran

4. Lembar riwayat medik

- Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter

5. Catatan perawatan

Catatan dari semua disiplin kesehatan.Narasi tentang perawatan 6. radiologi. inform consent Charting By Exception (CBE) Dimulai sejak tahun 1983 di St. Grafik record . Luke Medikal Center in Milkwankee Format CBE 1. tanggal. Intervensi flow sheet 3.Semua pengobatan.. lab. Lembar khusus/lap lainnya . konsultasi. Catatan pengobatan . jam dan tanda tangan 7. Data dasar (riwayat dan px fisik) 2.

Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks KARDEKS Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Daftar diagnosa 8. Catatan pasien plg 6. Data pasien 2. Informasi yang terdapat dalam kordeks : 1. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7. Diagnosa kebidanan . Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9.4. Catatan bimbingan pasien 5.

Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan Kelemahan : 1. Tidak up to date KOMPUTERISASI Keuntungan : .Lebih mudah dibaca . Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan 3. Diisi tidak lengkap 2.Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan) .3.Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram .Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan .

Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan.Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan .Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi .lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer .Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan .Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer) Metode Pendokumentasian . penelitian dan peningkatan mutu Kekurangan : .Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi .Kurang terjaminnya kerahasian pasien .

SOAPIED .Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat .Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder) .SOAP NOTES Metode Pendokumentasian SOAPIE Konsep SOAPIER S : Data subjektif .Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer) .SOAPIER ..SOAPIE .Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien .

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx .Informasi kajian teknologi (hasil px lab.Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini . maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik .Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan . USG dll) . antara lain .Data yang digolongkan dalam kategori ini.O : Data objektif .Hasil observasi yang jujur . CTG.Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan A : Analisa/Assesment .Data psikologik . Ro.

. P : Planning : perencanaan .Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien .Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan I : Implementasi .Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien .Sering menganalisa Š penting ! Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya .Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu .

Apabila kondisi pasien berubah. implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan E = Evaluasi .Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan Þ Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah . proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan R = Revisi = Re-essesment = perbaikan .Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan .Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan .Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.Œ Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini .

Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera Þ Untuk melakukan konsultasi.diidentifikasi Þ Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan Þ Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benar-benar terjadi. kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat Š tindakan segera Contoh : perdarahan kala III. distorsi bahu.Tanda-tanda awal . asfiksia berat dsb Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter .

.Penyakit atg dl kehamilan .Kelainan panggul .Diabetes kehamilan V Menyusun Rencana Asuhan Þ Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya Þ Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah diidentifikasi/diantisipasi Þ Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya VI Pelaksanaan asuhan .

Þ Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman Þ Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain Þ Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien VII Evaluasi Þ Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah Þ Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya Þ Rencana yang belum efektif Š mengulang kembali di awal Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan .

Paritas Š G P A .Format Pendokumentasian 1.Riwayat kehamilan sekarang Š ANC berapa kali. haid.Riwayat obstetri Š riwayat persalinan. obat-obatan apa yang didapat .Data psikologis . umur.HPHT .Kebiasan sehari-hari objektif . Ibu Hamil Subjektif : . riwayat kesehatan . dsb) Š nama. umur dan pendidikan .Biodata (nama.Riwayat kesehatan keluarga .

Px lab Š Hb.. gula darah .Px penunjang lain Š rontgen.Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil . latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan.Melakukan tindakan pencegahan seperti TT. istirahat dsb) Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28) .Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi . mencegah praktek tradisional yang – .Mendorong perilaku kesehatan (gizi.Px fisik Š kepala-kaki . protein uri. pemberian fe.Px pelvic/obstetri Š px panggul. USG Penatalaksanaan Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I) . palpasi leopold . px dalam.

pandangan kabur Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36) .Kehamilan dengan masalah/komplikasi Š rujuk Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter.Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu) . II. DSOG) Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan : Mengurangi garam untuk mencegah PE .Sama seperti kunjungan I.Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) Š pusing. pusk.Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya . III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS Sebelum 36 minggu bayi masih mobile : ..

Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar . Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki .Gravida dan para untuk Š untuk deteksi dini komplikasi. intensitas) . pengawasan .Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu 2 Ibu Bersalin Subjekktif .Lokasi rasa sakit .Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus. durasi.Kontraksi uterus (frekuensi.Umur ..Hipertensi bukan karena retensi garam Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur .

HPHT . jarak persalinan tindakan persalinan) .. penolong.Bloody show .Riwayat persalinan yang lalu (lama. BBLR.Pengeluaran air Š KPD Objektif .Px fisik · Vital sign · BB · Djj · Kontraks uterus · Engagement .

Px Pelvix (obstetri) · Effacement dan dilatasi cx · Posisi cx · Bloody show · Station Š Hodge · Kulit ketuban CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir) .· TBJ (TFU – 12/11) x 155 · Palpasi (Leopold) · Edema · Refleks .

Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah.Anjurkan teknik relaksasi 3.Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi .Sarankan ibu untuk berjalan . Jika ibu merasa kesakitan .Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya . Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px .Posisi sesuai dengan keinginan ibu .Lakukan perubahan posisi .Penanganan Kala I 1. ketakutan dan kesakitan 2.

Memberi dukungan terus menerus .Mengatur posisi ibu .Menjaga kk tetap kosong .Menjaga kenyamanan ibu .Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu . Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Kala II .Menolong kelahiran janin Kala III .4. Berikan cukup minum 5.Memberi cukup minum .Menjaga kebersihan diri .

kontraksi uterus + kk . Catat ANC dan INC 2.Membersihkan ibu .Anjurkan ibu untuk istirahat .Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui .Observasi perdarahan. Waktu persalinan Š sudah berapa hari. janin . TTV.Melakukan manajemen aktif kala III Kala IV .Mengajarkan ibu + keluarga tentang : Memeriksakan fundus dan masase 3 Ibu Nifas Yang harus dikaji : 1.

TTV PP Š demam/tidak 4. leukosit 5. Keadaan ibu + janin 9. Ambulasi 7. Catatan medis pasien Š riwayat persalinan lalu 6.3. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya 10. Kemauan menyusui bayinya 12. Px fisik .Tanda-tanda iritasi/infeksi . Hasil px lab Š trombosit. Perasaan ibu tentang bayinya 11. Ketidaknyamanan ibu (nyeri) 8.TTV .

.Payudara . edema. Kebersihan diri 2. bau) . Istirahat 3. jumlah. reflek) Tromboflebilitis Š kemerahan pada betis Penatalaksanaan 1. uterus involusi) .Lochea (warna.Px adomen (kk.Ekstrimitas (varises. Gizi . hormonis sign. Latihan 4.Haemorrhold .

Pola seksual Š bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh 8. Px fisik 5.5. Perawatan payudara 7. Riwayat persalinan 2. Pola tidur . Menyusui 6. Proses menyusui 3. KB Bayi Baru Lahir Yang harus dikaji : 1. Antropometri 4. Imunisasi 6.

BB .7. Refleks Penatalaksanaan 1.L leher . Identitas bayi 2.Lk . Identitas anak 2. Riwayat persalinan Š vacum (kel otak) 3. Kontak dini dengan ibu 4. Jaga bayi agar tetap hangat 3. Px antropometrik . Riwayat BB rutin BBL TUMBANG Yang harus dikaji : 1.

LD . Px fisik 5.. Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak 3.L perut 4. Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan Kesehatan Reproduksi Yang harus dikaji : .TB .LLA . Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak 2. Px laboratorium 6. Penilaian terhadap perkembangan anak Š berdasarkan umur Penatalaksanaan : 1.

erosi. Masa (uterus. Perdarahan 5. Riwayat PMS Penatalaksanaan . Luka/inveksi (vaginitis. ovarium.Berapa kali ganti pasangan . Status perkembangan .1. vag) 6. estrogen (tumor) 4.Berapa lama menikah . porsio psb) 7. Fistula 8. Identitas (umur paritas) 2.Umur saat menikah Š kurang 20 tahun (tidak sehat) 3. Riwayat K Š H.

Konseling tentang penyakitnya (penyebab. Status ekonomi 3.Umur . PAP smear 3. Memberi dukungan kepada klien Keluarga Berencana Yang dikaji : 1. Merujuk ke dr. Status pernikahan .Agama . Obsgyn 4.1. Identitas . jenis) 2.Ras 2.

Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan 2. . Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan Latihan ! 1. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode 3. Px obstetri Penatalaksanaan 1. Riwayat kesehatan Š tidak boleh hamil Š penyaki jantung stadium IV 6. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu.4. tetapi keadaannya baik-baik saja. Pola seksual 5. Px fisik 7.

Sofi 31 tahun kunjungan ANC II .Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu.5 cm.5 cm Edema kaki + dua-duanya .ANC 11 minggu yang lalu . TFU : 31. rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31.Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak.5 gr % Jawab S : Ny.Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg. keadaannya baik-baik saja . Px lab Hb : 11. edema kaki positif dua-duanya. Djj 140 x/menit.

Hb 12 gr %. nadi 84 x/mnt. kaki eodem Jawab .Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi. 37 oC. pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt. TFU 23 cm.Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari . higiene tubuh dan vulva .Px lab Hb 11.5 gr % A : Ny. Ia mengeluh sering merasa letih. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. pernafasan 16/mnt. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. tekanan darah 160/100.Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .

Anna 26 tahun mengeluh sering letih. suhu 37 oC. Px fisik Djj 140 x/mnt. konstipasi dan gusi bedarah P : . Px lab 12 gr %. R : 16 x/mnt. kaki oedem.S : Ny. konstipasi dan gusi berdarah. pernah operasi usus buntu saat 17 tahun. merasa baik-baik saja. perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER. pemberian tablet fe 30-50 mg/hari. TFU 23 cm. hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. TD 160/100 mmHg. ANC I 3 bulan yang lalu.Asuhan rutin. asam folat 50 mg/hari . perdarahan .Pemeriksaan lab : proteiniuri .Kaji tanda-tanda bahaya kejang. higiene Konstipasi dan gusi berdarah Š dx nomenklatur Š RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan .Konseling gizi.Perencanaan kunjungan ulang . N : 84 x/mnt.Diit vitamin .

Pengumpulan data dasar Þ Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien Œ .Ny.Anmnesia . Anna 26 tahun Š dx kebidanan Janin 1 hidup Š dx masalah .Kolaborasi .Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB .Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV .

. Interpretasi data Þ Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan Š diinterpretasikan Š menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx Š dapat didefinisikan Masalah Š tidak dapat didefinisikan.Px khusus .Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data Š menentukan proses interpretasi Œ Valid. lengkap dan akurar 2. berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian .

5 gr % . terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam. tetapi keadaannya baik-baik saja. Usia 31 tahun G3 P2 Ao. TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31.5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Þ Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga.

Proteinuri – Jawab S : Ny. melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga.5 cm .

Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari.Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang . Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : . vitamin C dan asam folat 50 mg/hari .Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam .5 gr % Proteinuri – A : Ny.Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan . higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP .Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .Konseling gizi.

px. anamnesa. masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang. Þ Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM Š sanksi hukum II. Tujuan RM Þ Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap. UGD dan klinik bersalin Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau..Perencanaan kunjungan ulang REKAM MEDIS I. rawat jalan. pengobatan. diagnosis. Pengertian Þ Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas.

dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan. III. 3. .Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan. Aspek medis . Aspek hukum . Kegunaan RM Þ Dilihat dari berbagai aspek 1. Aspek administrasi . 2.Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan.

4. maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan. 5. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai. Aspek pendidikan . . Aspek penelitian .Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya Pembayaran pelayanan di klinik/RS ΠTanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan.Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan.Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. 6. Aspek keuangan/ekonomi .

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. Aspek dokumentasi . 2. pengobatan. Sebagai dasar untuk merencanakan Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien 3. klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter . Melindungi kepentingan hukum bagi pasien.7. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS 4. perawatan kebidanan. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan.Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan Kegunaan RM secara umum 1.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan 7. isi dokumen Š pasien 7 tahun Š cacat mental. Penyimpanan dokumentasi medis USA Š 5 tahun Š rata-rata Š berkas/file Š RS. tidak terkecuali Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain : Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan.6. persalinan dan nifas . napza 20 tahun Š kebidanan UK Š 25 tahun Š kebidanan Indonesia 5 tahun Š semua kasus. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien 8. serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan IV.

Rawat jalan . Pasien melarikan diri Menjamin mutu pelayanan (quality assurance) Penelitian Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan : Pemakaian harus tepat Waktu harus tepat Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan Bersifat segera Informasi harus tepat Jangka waktu izin yang diberikan Sistem Dokumentasi Pelayanan 1.termasuk semua hasil px. resep obat dan pemberiannya Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk Meningkatkan mutu pelayanan Jaminan kesehatan/sosial (asuransi) Penagihan rekenig Š ex.

Memuat 3 kategori informasi 1) Data dasar : · Anamnesa · Keluhan · Px fisik 2) Diagnosa. pemantauan yang diberikan 3) Pernyataan dokter · Advis dokter seperti : istirahat. banyak minum dll 2. tindakan pengobatan. tidak boleh bekerja berat. Rawat Inap : 1) Data dasar 2) Diagnosa. tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan 3) Pernyataan dokter .

· Waktu. Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan. Kegawatdarutan Þ Pencatatan harus teliti/akurat. singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit Œ Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx. pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes. maka di UGD mempunyai keterbatasan waktu yang serius . tanggal · Kondisi pasien · Follow up · Tanda tangan dokter 3.

triage.Pemerkosaan . Þ Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga. TTV) Melakukan survey sekunder. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran. Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat Pedoman untuk Dokumentasi di UGD Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk. survei primer dan sekunder. situasi resti. pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe) Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi : Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan. mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama. penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang) Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi.untuk pencatatan. klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage. mulai dengan kesinambungan asuhan. dokumentasi yang terfokus pada pasien. petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal : .

- Luka tembak/tusuk

- Pasien dalam pengawasan polisi

- Gigitan binatang (peliharaan/liar)

- Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah, tes urin pada kasus tertentu).

Catatan observasi dalam px umum secara sistematis

- Kondisi umum dan status gizi

- Cara berpakaian, higiene/kebersihan

- Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah

- Kesadaran, mood dan perilaku

- Postur tubuh, aktivitas motorik dan cara berjalan

- Kejelasan bicara

- Bau : alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu : I.Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan

harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungancatatannaratif Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dariasuhan/tindakanyangdilakukan Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,reaksi pasien dan out comes.

Kelemahan catanan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. evaluasi dan lain-lain Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif.Flow sheet /checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. perencanaan. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. berat badan. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. prognosa. data objektif. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi II. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu Tulis. pernafasan.Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. suhu). nadi. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. prognosa. catatan pengobatan catatan harian . diagnosa. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. yaitu : Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. misalnya : pengkajian.

terutama data fisiologis. berupa kesimpulan penemuan . termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. grafik.tentang asuhan keperawatan. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. . Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Lembar alur yang unik. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->