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FISIOLOGIA DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO

FISIOLOGIA DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO

INTRODUCCIN El dolor del parto es una experiencia humana tan antigua como la propia existencia del hombre. Todava hoy, se constituye en una realidad inherente al parto y a pesar de evitable, contina siendo vivenciada con gran frecuencia por las mujeres que quedan grvidas y dan a luz. Algunos autores refuerzan que el dolor vivenciado por la mujer durante el proceso de parto es una experiencia subjetiva donde se puede identificar comportamientos en relacin a esta, que varan segn la cultura y la poca. El dolor resulta, adems, en una respuesta psquica y se refleja en acciones fsicas. El dolor que la mujer siente durante el trabajo de parto es nico para cada mujer y es influenciado por varios factores. Esos factores incluyen cultura, ansiedad y miedo, experiencia anterior de parto, preparacin para el parto y soporte ofrecido durante ese proceso. En las dcadas del 30 a los 60 muchos profesionales que asistan parturientas crean que el dolor tena una funcin biolgica importante y que no debera ser aliviada. Por otro lado, llevaba en consideracin los efectos indeseables de los mtodos farmacolgicos disponibles en la poca. Actualmente, con la ampliacin del conocimiento sobre los mecanismos fisiolgicos que generan el dolor durante el parto, diversos investigadores aconsejan la utilizacin de mtodos que permitan vencer ese desafo. El presente trabajo pretende dar a conocer los procesos Sensibilidad, Fisiologa del dolor durante el parto, Bioqumica del dolor, inervacin del tero y canal durante del parto.

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CAPITULO I ANATOMIA DEL UTERO El tero o matriz es una vscera muscular hueca, de paredes gruesas en forma de pera, destinado a la implantacin del huevo fecundado y a expulsarlo cuando ste ha alcanzado su desarrollo completo, as como a la descamacin mensual del endometrio. Esta situado en la pelvis menor entre la vejiga por delante y el recto por detrs, por arriba de la vagina y por debajo de las asas intestinales aplanado de adelante a atrs de base superior y vrtice inferior, presentando en la unin de su tercio inferior con sus dos tercios superiores un estrechamiento llamado istmo, que lo divide en una porcin superior o cuerpo y una inferior o cuello. A. MORFOLOGA EXTERNA: El tero presenta clsicamente la forma de una pera de vrtice inferior, muy aplanado en sentido antero posterior. Revestido de peritoneo en su mayor parte, tiene un color rosado y una consistencia firme y elstica. 1. Se describen en los clsicamente dos segmentos: El cuerpo uterino, de forma triangular, aplanado de delante hacia atrs, de consistencia elstica; su base superior rectilnea o convexa hacia arriba constituye el fondo uterino, de sus ngulos supero laterales o cuernos uterinos se deprenden; hacia adelante, el ligamento redondo, hacia atrs la trompa uterina y el ligamento uteroovarico; su cara anterior es casi plana, su cara posterior muy convexa. El cuello uterino, parte inferior del rgano, est unido al cuerpo por el itsmo del tero, segmento moderadamente estrecho, bien diferenciado en las nulparas. 2. Dimensiones: En estado normal, en la nulpara, el tero tiene de 6 a 7 cm de largo, un ancho de 4 cm a nivel del fondo, 2cm a nivel del cuello y un espesor de 2cm. La longitud del cuello es de 2.5 cm, la del cuerpo de 3.5cm y la del itsmo 0.5cm.

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3. Estructura: El tero est formado por tres capas que son, de la superficie hacia adentro: serosa, muscular y mucosa, de diferente importancia. -La serosa o perimetrito, peritoneal existe solo a nivel del cuerpo, al que tapiza adhirindose ntimamente al musculo subyacente, sobre todo a nivel del fondo uterino. El itsmo y el cuello se encuentran desprovistos del peritoneo. -La capa muscular o miometrio esta especialmente desarrollada. A nivel del cuerpo comprende tres capas. A nivel del cuello, adopta un aspecto fibroso. -La mucosa o endometrio presenta variaciones importantes: a nivel del cuerpo constituye una zona de tipo glandular, altamente vascularizada, en la cual se diferencian dos capas la basal y la capa funcional, la cual sufre modificaciones en el curso del ciclo menstrual. B. MODIFICACIONES DEL TERO EN EL TRABAJO DE PARTO: El segmento superior (cuerpo uterino) en contraccin activa, se hace ms grueso a medida que avanza el parto. El segmento inferior del tero, al igual que el cuello, es relativamente pasivo en comparacin con el segmento superior, y se transforma en un conducto muscular de pared delgada para el paso del feto. El segmento inferior corresponde al itsmo del tero de la mujer no embarazada que se ha dilatado y adelgazado considerablemente. El segmento uterino inferior se contrae, se retrae y expulsa al feto. El segmento inferior y el cuello se dilatan forman asi un tubo muscular muy dilatado y adelgazado, a travs del cual puede pasar el feto.

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CAPITULO II INERVACIN DEL UTERO El tero esta inervado por las divisiones simptica y parasimptica del sistema nervioso vegetativo. Las fibras preganglionares simpticas se originan en las astas grises laterales de los segmentos medulares T10 y L1. A partir del tronco simptico, las fibras simpticas se distribuyen hacia los plexos ovricos y uterovaginal. Las fibras simpticas abandonan estos plexos para inervar el tero. La inervacin simptica es vasoconstrictora y tambien tiene una funcin facilitadora en relacin con el miometrio. El simptico uterino inerva la porcin msculo contrctil del cuerpo uterino. Se conoce tambin como estimulacin colinrgica, por la liberacin de colina. Las fibras presganglionares parasimpticos se originan a partir de los segmentos medulares sacros S2 a S4. Despus discurren a travs de los plexos ovrico y uterogenital hasta establecer sinapsis con ganglios pequeos cercanos al tero. Las fibras parasimpticas posganglionares se dirigen finalmente hasta el tero. El parasimptico sensitivo uterino da inervacin cervical msculo membranoso distensible. Se conoce como estimulacin adrenrgica por la liberacin de adrenalina y noradrenalina. El dolor del cuello del tero suele considerarse suele considerarse labor de los nervios esplacnicos plvicos. Las Vsceras no tienen receptores sensitivos para otras modalidades de sensacin que no sean dolor. El dolor de parto Nace de los nociceptores de las estructuras uterinas y perineales. Al igual que la mayora de las vsceras huecas, la distensin provoca dolor, pero tanto el cuello como el cuerpo del tero son relativamente insensibles a los cortes y quemaduras; por el contrario, las trompas de Falopio son sensibles al tacto y los cortes.

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CAPITULO III CONTRACCIONES UTERINAS El msculo del tero tiene como todos los tejidos formados por fibras musculares, una fase de contraccin y otra de relajacin. Cuando el msculo uterino se contrae decimos que la embarazada tiene una contraccin, y se percibe por el endurecimiento de su abdomen. A. FISIOLOGA La fibra muscular uterina tiene todas la propiedades de un msculo, es decir, posee contractibilidad, elasticidad, tiene sensibilidad, irritabilidad y tonicidad, todas las cuales tienen importancia dentro del rol que desempea el tero. Origen de la contraccin uterina: La contraccin se origina en los marcapasos (peace maker) se considera que las ondas de contraccin provienen de los marcapasos situados a los lados de la parte superior del tero, cerca de la insercin de la trompa, en los ngulos tubarios derecho e izquierdo. Normalmente cada contraccin se origina solamente en uno de los marcapasos y sin interferir en la funcin del otro, y desde el fondo se extiende hacia el cuerpo, el segmento y el cuello. Conduccin y propagacin: La onda contrctil producida en el fondo uterino se transmite en sentido descendente hacia la parte media y el segmento inferior con una velocidad de propagacin de 2-6 cm./segundo, de tal manera que en 15 segundos o menos invade todo el tero. Durante el periodo de dilatacin la onda de propagacin es ms veloz y rpidamente alcanza la totalidad del tero. B. VARIACIONES DURANTE LA GESTACIN Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varan de acuerdo al periodo del embarazo. Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar dos tipos de contracciones: 1. Las descritas por lvarez y Caldeyro (1950), con una actividad uterina menor de 30 UM, de baja intensidad, entre 2 y 4 mmHg, limitadas a una pequea porcin del msculo uterino y ocurren con una frecuencia aproximada de una a tres cada minuto. 2. Las contracciones de Braxton-Hicks, denominadas en honor de este autor que fue el primero en describir este fenmeno en 1872, tienen una intensidad variable entre 5 y 25

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mmHg y una frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan una gran extensin del msculo uterino y son desordenadas en cuanto a su aparicin. Pretrabajo: Despus de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas de un aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas ocupan una porcin an mayor del msculo uterino, se hacen ms regulares en las 2 ltimas se-manas del embarazo y son las que ocasionan la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasiona el llamado falso trabajo de parto. En este periodo y no ocurren en el trabajo de parto. Comienzo del trabajo: A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios graduales en la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto se producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 minutos. Ni la posicin fetal, ni la paridad tienen un efecto significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. El trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical. Trabajo parto: Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta a 250 UM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a expensas de un aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al final.

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Alumbramiento: Las 2 a 3 primeras contracciones despus del parto suelen expulsar la placenta. A partir de ese momento, la actividad uterina decrece a expensas de una disminucin de la frecuencia porque la intensidad se mantiene alta por un tiempo mayor. Puerperio: Las contracciones disminuyen considerablemente debido a una disminucin en la frecuencia e intensidad, aunque son eficaces para la expulsin de los loquios y de la sangre retenida. Estas contracciones suelen ser indoloras aunque, en ocasiones, debido a un aumento de la frecuencia e intensidad, provocan los llamados entuertos que son ms frecuentes durante el amamantamiento, debido a que la succin estimula unas terminaciones nerviosas del pezn que llevan informacin a la hipfisis e induce la secrecin de oxcitcina. Los entuertos son ms intensos mientras mayor sea la paridad de la paciente y son raros en la primpara, aunque se pueden ver en primparas con embarazos mltiples y fetos voluminosos. Son debidos a un agotamiento de la fibra muscular por la multiparidad o la sobre distensin uterina, que hace que el msculo no logre mantener el tono y se relaje, para de nuevo contraerse; esta actividad produce aumento del cido lctico que ocasiona el dolor. C. CARACTERSTICAS DE LA CONTRACCIN UTERINA: 1. Intensidad: Es el grado de contraccin que alcanza el tero. Se mide por la presin que se produce en el lquido amnitico durante la contraccin y se expresa en mm. de Hg. Valores normales durante el parto 30-50 mm. de Hg. Cuando la intensidad es baja por debajo de los valores anteriores se denomina hiposistolia, mientras que cuando supera los valores normales elevndose la intensidad a niveles patolgicos se denomina hipersistolia. Se controla mediante palpacin abdominal evalundose de acuerdo a las vivencias que crea la experiencia entre una y cuatro cruces. 2. Duracin: Es el tiempo que demora cada contraccin; en el curso del parto la duracin aumenta progresivamente. Al comienzo del parto, clnicamente las contracciones son de pequea duracin, para alcanzar en el curso del periodo de dilatacin entre 40-80 segundos de duracin. Valores por encima de los citados deben ser prolijamente evaluados, pues tienen accin nociva para el feto y exponen a lesiones y accidentes graves a la madre.

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3. Frecuencia: Nmero de contracciones que se producen en 10 minutos. La frecuencia de las contracciones aumenta tambin progresivamente con la marcha del trabajo de parto, espaciadas al principio se hacen regulares y ms frecuentes durante el periodo de dilatacin para llegar a su mxima frecuencia durante el periodo expulsivo. La frecuencia normal durante el periodo de dilatacin es de 3 contracciones en 10 minutos, que en el periodo de expulsin pueden aumentar hasta 5 contracciones en 10 minutos. Cuando el nmero de contracciones es menor que los valores citados se dice que hay bradisistolia, mientras que frecuencias mayores que las anotadas entran en lo que se denomina taquisistolia. 4. Tono: Es la presin ms baja que se registra entre dos contracciones. Durante el parto se encuentra entre 8 y 12 mm. de Hg. y patolgicamente puede producirse hipotona o hipertona, segn que las cifras se encuentren por debajo o por encima de estos lmites de normalidad. 5. Intervalo o pausa intercontrctil: Es el tiempo que transcurre entre contraccin. Depende de la frecuencia y la duracin de las contracciones. Al principio del parto es prolongado, hacindose ms corto a medida que transcurre el mismo, para terminar hacindose muy breve durante el periodo expulsivo. Se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre la desaparicin de una contraccin y el inicio de la siguiente. La pausa intercontrctil es un mecanismo fisiolgico de trascendental importancia para el parto, tanto para la normalidad del mismo como para la defensa de la madre y la proteccin de la vitalidad del feto. 6. Actividad uterina: Es el producto de la intensidad de las contracciones, registrada por medios instrumentales en mm. De Hg., por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos, con lo que obtienen un valor arbitrario al que denominan Unidades Montevideo. En la prctica clnica hablamos de actividad uterina, para referirnos en conjunto a la intensidad de la contraccin, diagnosticada por palpacin; a la duracin de la contraccin medida con el reloj; y, a la frecuencia controlada, en 10 o 30 minutos, lo que permite en conjunto referirnos a una buena, mediana o mala dinmica uterina.

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D. LA TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Existe dominio de la contraccin uterina a nivel del fondo, del cual desciende hacia el cuello originando como consecuencia la denominada triple gradiente descendiente (TGD) que comprende la propagacin descendente, la duracin descendente de fondo a cuello y la intensidad disminuida de fondo a cuello. La contraccin se origina en el fondo y desciende hacia el cuello, o sea que las partes superiores del tero se contraen primero, acortndose y ejerciendo traccin sobre las partes inferiores, especialmente sobre el cuello. La duracin de las contracciones, por iniciarse primero en las partes altas, dura ms a nivel del fondo y disminuye en sentido descendente conforme se propaga la contraccin hacia el cuello en el cual consecuentemente dura menos, porque se inicia ms tarde. La intensidad de las contracciones es mayor en el fondo y disminuye progresivamente en sentido descendente conforme se propaga hacia la parte media, el segmento y el cuello, por lo tanto es de mediana intensidad en la parte media y menor en el segmento y en el cuello. Coordinacin: La onda contrctil originada por los marcapasos se propaga en el fondo uterino y se irradia en direccin descendente hacia la parte media, el segmento y el cuello en forma coordinada elevndose sus valores hasta alcanzar su acm simultneamente en todas las partes del tero. La coordinacin se realiza de acuerdo a las caractersticas que imprime la triple gradiente descendiente a la contraccin uterina. Evolucin de la contractibilidad uterina: El tero es un rgano en actividad contrctil permanente, aun fuera de la gestacin, aunque la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones vara enormemente. Durante la gestacin la actividad uterina es permanente, al principio las contracciones son muy alejadas y de poca intensidad, pero a medida que progresa la gestacin van aumentando en frecuencia, intensidad y duracin aunque en forma discreta y siempre dentro de caractersticas imperceptibles. Hacia las 28 semanas de gestacin la actividad uterina se traduce en contracciones de 10 a 15 mm. de Hg. de intensidad, que la embarazada puede percibir ms o menos cada hora como un endurecimiento del tero y que pueden ser objetivables por palpacin. Son las llamadas contracciones del embarazo de Braxton Hicks, estas contracciones son insensibles porque no tienen la triple gradiente descendente y por lo tanto no actan

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sobre la dilatacin del cuello. Hacia el final de la gestacin, la actividad uterina aumenta rpidamente ganando las contracciones en intensidad, frecuencia y duracin que conducen, al desencadenarse el parto, a las contracciones activas con triple gradiente descendente cuya accin ser la dilatacin del cuello y la expulsin del producto. E. FINES Y FUNCIONES DE LA CONTRACCIN 1. Corazn perifrico: La actividad uterina durante el embarazo no llega a lmites para producir el trabajo de parto, contribuye a las funciones hemodinmicas de la placenta, estableciendo un sistema que puede compararse a la actividad cardiaca, que contribuye a la circulacin sangunea en el espacio intervelloso mediante el sstole y el distole que producen la contraccin uterina en los vasos que irrigan al miometrio. 2. Apertura del cuello uterino (dilatacin): Las contracciones de la fibra muscular que se producen para el trabajo de parto, acortan uniformemente los espirales traccionando las reas situadas por debajo, el cuerpo uterino se engruesa y se acorta, mientras el segmento inferior se distiende y adelgaza, el cuello se acorta primero y se dilata seguidamente en forma progresiva. 3. Expulsin del feto (expulsivo): Completada la dilatacin cervical la actividad uterina debe expulsar el producto a travs de la va del parto, para lo cual el punto fijo de traccin se desplaza hacia abajo, el fondo uterino presiona sobre la presentacin de arriba hacia abajo y lo impulsa dentro del canal del parto hacindole recorrer toda su extensin hasta su salida por el anillo vulvar de acuerdo a los tiempos y mecanismos del parto. Durante esta etapa clnica se suma a la accin de las contracciones la accin de la prensa abdominal producida por los pujos. 4. Desprendimiento placentario (alumbramiento) y hemostasia: Producida la expulsin fetal, la actividad uterina se prolonga al alumbramiento. Las contracciones se hacen an ms intensas aumentando la presin intraplacentaria para provocar el desprendimiento de la placenta y sus anexos, que descienden al canal y de eliminan al exterior. Seguidamente la contraccin uterina comprime los vasos del miometrio contribuyendo a la hemostasia en este periodo.

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CAPITULO IV DOLOR EN EL PARTO A. ORIGEN De acuerdo al antiguo testamento, sea que el hombre proceda de Adn y Eva, o de la primigenia madre, segn Darwin, es lgico admitir que en los momentos de su aparicin, el parto de la mujer no pudo ser diferente al de las otras hembras mamferas superiores. Segn la antropologa de Piette (1895), el ms antiguo documento que trata sobre el parto, data del paleoltico superior. Se trata de un tallado en hueso de reno en el que se aprecia la imagen que representa a una parturienta, con el vinagre y los costados todava cubierto de velos dando a luz plcidamente. Como consecuencia de su diaria confrontacin con la naturaleza, y con otros seres, el parto se fue humanizado. B. SENSIBILIDAD Una de las funciones ms importantes del sistema nervioso es la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa, la primera nos permite apreciar las caractersticas de los cuerpos: su forma, tamao, consistencia, peso, etc. La segunda nos da la nocin de la temperatura, su intensidad, etc. La sensibilidad dolorosa, permite apreciar y la del dolor, la recepcin de los estmulos que llegan al umbral del dolor, se realiza por las terminaciones nerviosas desnudas existentes en todos los tejidos del organismo, pero que en las vsceras se encuentran en menor nmero. Son causas del dolor en el trabajo de parto aumentando la intensidad de las sensaciones, numerosos procesos previos, intercurrentes, o propios del parto mismo que interfieren incrementando la intensidad de los estmulos o provocando que se sumen o que por s solos superan el umbral para el dolor.

C. DEFINICIN DEL DOLOR Se han incrementado muchas definiciones pero ninguna de ellas satisface plenamente. Platn (siglo III A.C.) lo defini como la destruccin del estado normal y el placer como su restauracin. Segn castro medina, el dolor es una sensacin molestosa y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. Para Mongrut, es una reaccin de defensa del organismo y siempre su significacin es las de un signo de alarma.

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D. TIPOS DE DOLOR: 1. Dolor Epicrtico o de la Vida de Relacin: Resulta de la integracin de la sensibilidad del sistema nervioso central de la vida de relacin, por lo que tambin se les denomina sensibilidad somtica, el que, desde el punto de vista psquico es de naturaleza por ser localizada, precisa, fino y discriminativo, es decir puede identificarse la causa que lo provoca: quemadura, pinchazo de un alfiler, aplastamiento por algo pesado, etc. 2. Dolor Protoptico, Visceral o de la Vida Vegetativa Se origina a nivel de las vsceras es el resultado de la integracin de la sensibilidad del sistema nervioso vegetativo o de la vida autonmica, por lo que tambin se le llama sensibilizada visceral. Psquicamente es de naturaleza inconsciente por ser muy difusa, de tono sumamente desagradable y doloroso, ejemplos, son el clico, un dolor apendicular. Se trata de una sensibilidad que nos responde a los estmulos anteriormente, sino a la distensin visceral, la contraccin espasmdica, la inflamacin y la congestin pasiva, siendo indolora a la presin mecnica a la traccin, al bistur o a la corriente elctrica. Este es el dolor que se produce durante el trabajo de parto en las mujeres no preparadas. Tiene centro de percepcin en el cuello del tero y los estmulos dolorosos se transmiten a travs de una rica innervacin procedente principalmente de la va simptica, parasimptico y de los nervios espinales. E. CAUSAS DEL DOLOR Las Causas Emocionales del Dolor pueden ser: educacin prenatal, etc. Miedo, el desconocido, falta de

Estos s pueden causar y aumentar el dolor. Educacin para el parto es una manera buena para combatir este problema, aunque no lo elimine. Es un ayudo a ellos participando en el proceso del parto para tener un buen

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conocimiento de lo que est pasando. La educacin no pasa solamente en las clases, pero incluye tambin: leer, ir a visitar el sitio de dar a luz, discusin con sus proveedores de cuidado de salud y numerosas otras fuentes de informacin. Las Causas Funcionales del Dolor pueden ser: Dilatacin del crvix, las contracciones, el descenso del beb, posicin, procedimientos mdicos, etc. Sus msculos estn trabajando, y esto puede causar dolor lo cual puede ser reducido mediante la relajacin. Aguantando su respiracin y peleando con las contracciones puede impedir la dilatacin y, el parto. Tambin puede resultar en ms dolor porque a su tero se le falta oxgeno debido a la tensin en su cuerpo. La posicin de uno es muy importante en el parto. Ciertas posiciones, como el acostar de boca arriba, pueden ser dainas y dolorosas. El cambiarse la posicin y quedarse mvil ayudan en reducir este dolor. Procedimientos mdicos cmo amniotoma, exmenes vaginales y monitorizacin del feto pueden causar dolor. Causas fsicas del dolor: derivaciones del normal.

Estos no ocurren con todas mujeres, pero existen posibilidades que necesitars saber cmo tratar con ellos. Uno de los ms comunes es parto de espalda causado por un beb posterior, esto puede ocurrir en hasta 25% de los partos. Se puede tratar con este dolor por animarle al beb a cambiar la posicin por usando una variedad de posiciones. A veces, dolor inusual puede ser seal de problemas.

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CAPITULO V FISIOLOGA DEL DOLOR DURANTE EL PARTO Las ltimas horas del embarazo se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas que produce dilatacin del cuello y fuerzan el feto a travs del conducto del parto. Las contracciones miometriales del trabajo de parto son dolorosas. Los procesos fisiolgicos que regulan el parto y el inicio del parto, son amplios y consecuentes, los cuales ms adelante describiremos. Cuando el parto es anormal, el resultado puede ser trabajo de parto pretermino, distocia o embarazo postermino. Si bien las distocias y el embarazo postermino pueden tratarse con una cesara, el trabajo de parto pretermino sigue siendo el principal contribuyente de la mortalidad y morbilidad neonatales. A. FASES DEL PARTO. El parto comprende todos los fenmenos fisiolgicos participantes en el nacimiento que van desde la fase 0 hasta la fase 3. Debido a su naturaleza complicada es evidente que deben coordinarse las mltiples transformaciones de la funcin uterina de una manera oportuna. Estas transiciones fisiolgicas corresponden al miometrio y cuello uterino durante el embarazo. 1. Fase 0 del parto - quietud uterina: Con inicio incluso antes de la implantacin, se instaura un periodo notoriamente eficaz de quietud miometrial, fase caracterizada por la tranquilidad del musculo lizo uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello. Durante esa fase la propensin propia del miometrio a contraerse se mantiene a la expectativa. As el musculo lizo miometrial se torna inactivo ante estmulos naturales y se impone una parlisis contrctil relativa que ante mltiples cambios mecnicos y qumicos, que de otra manera promoveran el vaciamiento del contenido uterino. La falta de respuesta miometrial de la fase 0 continua hasta cerca del termino del embarazo, cuando el miometrio debe despertar de su letargo prolongado en preparacin para el trabajo de parto. El tero en esta fase debe permanecer firme y sin cambios, el mantenimiento de la integridad estructural y anatmica del cuello uterino es indispensable para el parto exitoso. La dilatacin del cuello uterino antes del trmino puede preceder a un resultado desfavorable del embarazo.

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2. Fase 1 del parto preparacin para el trabajo de parto: A fin de que ocurran los preparativos uterinos para el trabajo de parto, debe interrumpirse la quietud miometrial de la fase 0 a travs del llamado activacin uterina que representa el avance de los cambios uterinos durante las ltimas 6 a 8 semanas del embarazo. Cambios del cuello uterino: es indispensable que durante la mayor parte del embarazo el miometrio pueda distenderse o estirarse y permanecer quieto a la vez. Al mismo tiempo el cuello uterino debe mantenerse sin cambios y rgido. El fondo del tero debe transformarse de un segmento relativamente relajado sin repuesta, en uno que producir contracciones eficaces que impulsaran al feto a travs del feto que cede o dilata. Las modificaciones cervicouterinas en la fase 1 implican cambios en el tejido conectivo, ocurren dos cambios complementarios; el primero tiene relacin con el estado de los haces de fibras de colgena que actan durante la mayor parte de la gestacin para proveer un sostn ms rgido, el segundo cambio tiene relacin con el incremento de cido y hialurnico en el cuello uterino y un incremento de agua. Los mecanismos que llevan a la maduracin del cuello uterino son por ejemplo las prostaglandinas E2 y F2 aplicadas de manera directa en el cuello uterino que modifican el colgeno. Cambios miometriales: el musculo lizo uterino debe presentar una serie de cambios, que se manifiestan por una transicin de un estado contrctil que pasan de ser indoloras a ms frecuentes y ms dolorosas. Este resultado se da la expresin de protenas vinculadas con la contraccin. Durante la fase 1 hay un notario incremento de los receptores miometriales de Oxitocina, hay aumento de la cifra de protenas dentro de clulas miometriales como la conexina. 3. Fase 2 del parto proceso del trabajo de parto: La fase dos es sinnimo de trabajo de parto activo quiere decir que las contracciones uterinas causan dilatacin progresiva del cuello uterino. El parto se divide en tres periodos: Primer periodo del trabajo de parto: en algunas mujeres las contracciones uterinas que causan la dilatacin del cuello, descenso del feto y su nacimiento se inicia de manera sbita y sin avisar. En otras se inicia con la expulsin espontnea de moco teido de sangre pro la vagina.

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- Contracciones uterinas caractersticas del trabajo de parto: nicas en las contracciones musculares fisiolgicas las del musculo lizo uterino durante del trabajo de parto son dolorosas. La compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino o el segmento uterino inferior por el miometrio en contraccin. Las contracciones uterinas son involuntarias en su mayor parte independientes de control. El bloqueo nervioso por analgesia no aminora su frecuencia o intensidad. El intervalo entre contracciones disminuye gradualmente desde 10 minutos al inicio del primer periodo, hasta tan poco como un minuto o menos en el segundo periodo. Es indispensable para el feto que haya lapsos de relajacin entre las contracciones, las contracciones afectan al riego sanguneo tero placentario lo suficiente para producir hipoxemia fetal. En fase activa de trabajo de parto, la duracin de cada contraccin va desde 30 a 90 segundos con un promedio de un minuto. - Formacin de los segmentos uterinos inferior y posterior distintivos: durante el trabajo de parto las divisiones del tero que se iniciaron en la fase 1 del parto se hacen cada vez ms notorias. El segmento superior con contracciones uterinas se hace ms grueso. El segmento inferior del tero o segmento pasivo y el cuello son relativamente inactivos en comparacin con el superior. Luego se transforma en una va de paso para el feto de pared ms delgada. El segmento inferior es anlogo del istmo muy expandido y adelgazado el segmento inferior se desarrolla de modo gradual conforme avanza la gestacin y despus se adelgaza mucho durante el trabajo de parte. Por palpacin abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, se puede diferenciar a los dos segmentos durante una contraccin. El superior es bastante firme durante las contracciones y la consistencia del inferior es mucho menor, ya que esta distendido y en general es mucho ms pasivo si todo la musculatura la pared uterina incluyendo el segmento uterino inferior y el cuello se contrajese de manera simultnea y con intensidad equivalente, la fuerza neta de expulsin disminuir mucho. El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a la fuerza de esas contracciones el segmento uterino inferior reblandecido y el

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cuello se dilatan y forman un conducto muscular y fibromuscular adelgazado muy expandido a travs del cual se debe expulsar el feto. El miometrio del segmento uterino superior no se relaja hasta su longitud original despus de las contracciones, en cambio se torna relativamente fijo y de menor longitud.

Cambios en la forma del tero durante el trabajo de parto: cada contraccin produce una elongacin del ovoide uterino, con decremento concomitante en su dimetro horizontal por lo cual se producen importantes efectos: Primero el decremento del dimetro horizontal produce un enderezamiento de la columna vertebral fetal, que hace presin firme del polo superior del feto contra el fondo uterino, se ha calculado de 5 a 10 centmetros de elongacin del ovoide fetal. En segundo lugar las fibras longitudinales se tensan y debido a que el segmento inferior y el cuello uterino son las nicas partes flexibles del rgano, son jaladas hacia arriba sobre el polo inferior del feto.

Segundo periodo del trabajo de parto (descenso fetal): en muchas nulparas el encajamiento de cabeza fetal ocurre antes del inicio del trabajo de parto y no hay progreso del mismo hasta etapas avanzadas; en el patrn de descenso del trabajo de parto normal se forma una curva tpica cuando se grafica la altura de la cabeza fetal en funcin de la duracin del trabajo de parto el descenso

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activo suele ocurrir despus que la dilatacin ha avanzado durante algn tiempo. Tercer periodo del trabajo de parto: expulsin de la placenta y las membranas. 4. Fase 3 del parto puerperio: inmediatamente despus del parto y pasada una hora el miometrio debe mantenerse en un estado de contraccin rgida persistente y retraccin, que causa comprensin y trombosis de los grandes vasos uterinos. durante el puerperio inmediato se desarrolla una conducta. B. PROCESOS FISIOLOGICOS DE LAS CONTRACCIONES DURANTE EL PARTO. En la actualidad, hay 2 teoras generales sobre los mecanismos que regulan el inicio de trabajo de parto. Vistas de manera simple son: Retiro del mantenimiento del embarazo y la induccin del parto por uterotoninas. Por otro lado tenemos muchos aspectos que definiremos en el presente trabajo y vamos a detallar todos aquellos procesos tanto fisiolgicos como bioqumicos que van a participar en el inicio de trmino del embarazo hasta que este finalice con el nacimiento de la placenta.

1. CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL MIOMETRIO: Hay caractersticas nicas del musculo liso, incluyendo el miometrio, en comparacin con el estriado. Esas diferencias constituyen en una ventaja para el miometrio en cuanto a la eficacia de las contracciones uterinas y el nacimiento del feto. Primero que el grado de acortamiento de las clulas musculares lisas con las contracciones puede ser un orden de magnitud mayor que el alcanzado por las clulas de musculo estriado. En segundo lugar se pueden ejercer fuerzas en clulas de musculo estriado. En segundo lugar se pueden ejercer fuerzas en clulas del musculo liso en cualquier direccin en tanto la fuerza de contraccin generada por el musculo estriado siempre se alinea con el eje de sus fibras. En tercer lugar el musculo liso no est organizado de la misma forma que el estriado, a saber, el miometrio los filamentos gruesos delgados se encuentran en haces largos aleatorios por toda la clula, un a disposicin que facilita el acortamiento y la capacidad de generacin de fuerza mayores del primero. En

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cuarto lugar, se encuentra la ventaja de que la generacin de una fuerza multidireccional en tero, hacia el fondo y no al segmento uterino inferior, permite versatilidad en la direccin de las fuerzas expulsivas que pueden alcanzarse, independientemente de la situacin del feto. 2. REGULACIN DE LA CONTRACCIN Y RELAJACIN MIOMETRIALES. El control de la contraccin miometrial es el meollo de la comprensin del mantenimiento del embarazo y el inicio del trabajo de parto. La regulacin de la contraccin de la clula miometrial, a diferencia de su relajacin puede dividirse de modo temporal en mecanismos agudos y crnicos. De manera aguda es indispensable para la contraccin muscular la interaccin de actina y miosina. La miosina est constituida por mltiples cadenas ligeras y pesadas dispuestas en miofilamentos gruesos. La interaccin de la actina y miosina produce hidrolisis del triofosfato y adems generan la fuerza. De esta manera los agentes que actan sobre las clulas del musculo liso miometrial para producir un aumento de la concentracin citoslica intracelular de calcio (Ca+2) promueven la contraccin. El miometrio: est formado por clulas musculares (miocitos) y tejido conjuntivo. Los miocitos a su vez tiene cito esqueleto complejo, formado por filamentos de actina y miosina(protenas contrctiles), filamentos intermedios y micro tbulos. La actina se dispone en forma de filamentos que se unen en su porcin final, formando placas de adherencia, constituidos por integrinas y otros ligandos como la vinculina. La miosina es una protena formada por dos cadenas pesadas y cuatro ligeras, tiene una cabeza y una cola, en la cabeza se une a la actina y se localiza la actividad ATPasa. Los miocitos contactan entre s a travs de las uniones gap. Tiene un poro formado por unas protenas llamadas conexinas. A travs de este poro se transmiten impulsos elctricos o metabolitos, permitiendo un sinergismo completo entre todos los miocitos. La conexina principal es la C-43 que aumenta la inicio del trabajo de parto. El tejido conjuntivo est constituido por fibras de colgena y de elastina, as como por una sustancia fundamental formada por glicosaminoglicanos. Mientras que en fondo del tero predominan los miocitos, en el istmo y sobre todo en el cuello existe abundante tejido conjuntivo. La contraccin se produce por el acortamiento de

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las protenas actina y miosina, suyos filamentos se deslizan entre s. Se producen una serie de secuencias. Uniones estrecha miometriales: como en otras clulas musculares, las seales celulares que controlan la contraccin y relajacin miometrial pueden transportarse eficazmente entre clulas a travs de conductos en uniones intercelulares. Se establece la comunicacin entre clulas miometriales por uniones estrechas, que facilitan el paso de corrientes elctricas o iones acoplados as como como metabolitos acoplados. Los conductos tras membrana que constituyen las uniones estrechas estn formados por 2 hemiconductos protenicos llamados conexones. Cada conexon es un ensamblaje hexamerico de un tipo de protena llamada conexina. Esos pares de conexones establecen un conducto para el intercambio de iones y pequeas molculas ntrelas clulas. Movilizacin del calcio: se produce por dos mecanismos: Entrada del calcio extracelular (canales de calcio): hay dos tipso de canales del calcio: los que operan a travs del voltaje VOC o los que hacen por accin de un agonista sobre su receptor de membrana. Esta entrada de calcio en el interior de la clula produce una despolarizacin de membrana celular. Al final del embarazo la membrana se despolariza cada vez ms. Hay que tener en cuenta que si no existe calcio extracelular, no se produce la contraccin. Movilizacin del calcio del retculo sarcoplasmatico. El calcio sale del retculo sarcoplasmico a travs de canales activados por una bomba calcioATPasa que a su vez esta estimulada por el inositol trifosfato InsP3 la mayora de los agonistas prostaglandinas oxitocina endotelina etc. activan el InsP3.

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3. UN SISTEMA A PRUEBA DE FALLAS QUE MANTIENE LA QUIETUD UTERINA. El musculo liso miometrial es de manera inherente un tejido contrctil. Las tiras aisladas de miometrio de teros de mujeres sin embarazo colocadas en un bao de solucin isotnica se contraen de manera rtmica sin estmulos adicionales, incluso en presencia de inhibidores de la sintasa de prostaglandinas. La quietud miometrial de la fase 0 del parto es tan notoria y exitosa que tal vez sea inducida por mltiples procesos biomoleculares independientes y cooperativos. Las inversiones fisiolgicas que deben hacerse para mantener la quietud uterina de la fase 0 son enormes. La fase 0 del parto y su quietud son posiblemente resultado de muchos factores que incluyen: Contribuciones de progesterona y estrgenos en la fase 0 del parto: Los estrgenos como la progesterona instituyen y mantiene la fase 0 del parto humano y as conserva el embarazo. Las concentraciones plasmticas de estrgenos y progesterona en el embarazo son enormes. Ambas rebasan las constantes de afinidad para los receptores de estrgenos y progesterona. Los estrgenos aumentan las protenas contrctiles, los receptores agonistas, las uniones Gap y la conexina C-43, la conductibilidad de los canales de la membrana la despolarizacin de la misma sntesis de prostaglandinas. La progesterona tiene acciones relajantes, aumenta el AMP cclico, las enzimas de degradacin de las prostaglandina, disminuye las uniones GAP, aumentando la conexina C-26, que es relajante. Disminuye la entrada de calcio, hiperpolarizando la membrana. Antagoniza la accin del CRH sintetizadora de prostaglandinas. Parte de esas acciones las ejerce directa o indirectamente disminuyendo el efecto de los estrgenos. Los progestgenos no detienen el parto prematuro. Aun no se ha demostrado en la sangre perifrica de las mujeres, el clsico concepto de aumento de estrgenos y disminucin de progesterona al iniciarse el parto. Por otro lado a forma de resumen tenemos que la progesterona puede actuar dentro de las clulas miometriales por aumento de la fragmentacin del receptor de oxitocina y en la superficie celular por inhibicin de la activacin de dicho receptor por la hormona. Esos datos indican que la progesterona mantiene la quietud uterina debido a debido a la inhibicin de la respuesta miometrial a la oxitocina.

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Receptores heptahelicoidales que promueven la relajacin miometrial: - Adrenoreceptores Beta: los receptores adrenrgicos beta han servido como prototipo en estudios de la participacin de las seales por AMPc para la produccin de la relajacin miometrial. Por lo general, los receptores adrenrgicos beta median el incremento de ciclas de adenilo estimulado por Gas, el aumento de la concentracin de AMPc y la relajacin de clulas miometriales. El nmero de protenas G en casi todos los sistemas rebasa con mucho el nmero de receptores y molculas efectoras. - Hormona luteinizante (LH) gonadotropina corionica (hCG): se ha demostrado la presencia de receptor de hormona luteinizante y gonadotropina corionica humana, en varios tejidos extra gonadales, que incluyen el musculo liso miometrial y los vasos sanguneos. Inicialmente su identificacin pareci bastante aberrante, considerando su localizacin ms a menudo reconocida en el ovario y los testculos. La concentracin del receptor de LH y HCG en el miometrio durante el embarazo es mayor antes que durante el trabajo de parto. - Relaxina: esta hormona peptdica e miembro dela familia de protenas factores del crecimiento similares a insulina, constituida por una cadena A y una cadena B. hay dos genes diferentes de relaxina humana denominados H1 y H2. Se entiende que la relaxina en el plasma de las embarazadas se origina exclusivamente de su secrecin por el cuerpo amarillo. Y a fines del embarazo esta en cantidades menores en al gestante. Participa en el reblandecimiento del cuello uterino. - Hormona liberadora de corticotropa (CRH): es sintetizada por al placenta, el amnios, la decidua y el miometrio. la concentracin plasmtica de CRH aumenta de manera notoria durante las seis a ocho semanas finales del embarazo normal. Los receptores de CRH pueden intercambiar seales a travs de AMPc o el calcio y por ende la CRH puede producir relajacin o contraccin de la clulas miometriales dependiendo de la forma del receptor.

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- Prostaglandinas: las membranas fetales, corion, amnios y la decidua sintetizan prostaglandinas. Las etapas de la cadena del cido araquidnico son bien conocidas. A partir de distintos fosfolpidos, por accin de la fosfolipasa A2, se produce el cido araquidnico, el cual por accin de las sintasas de prostaglandinas da lugar a productos intermedios y a distintas prostaglandinas. la deshidrogenasa de las prostaglandinas las inactiva. Durante el parto aumenta la produccin de prostaglandinas y sus niveles en lquido amnitico y sangre materna.

- Distintas sustancias modifican su produccin: Los estrgenos, los corticoides, el cortisol, el CRH y la oxitocina aumentan sus sntesis. Los mismo ocurre con las citosinas que se producen en los macrfagos en al decidua en casos de corioamnionitis. La progesterona aumenta la deshidrogenasa, que disminuye durante el parto. Las Pg F2 estimulan la contraccin, se unen a sus receptores FP y a travs de protenas G . Las prostaglandinas E2 pueden estimular, aunque a dosis altas puede seguir al estmulo una inhibicin. Cuando se unen a los receptores EP 1 disminuyen la ATPc y aumentan la contraccin. Si se unen al receptor EP tambin

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aumentan por aumento del calcio intracelular. Por el contrario tras la unin a receptores EP relajan el tero por aumento de AMPc.

4. SISTEMA A PRUEBA DE FALLAS PARA LA ACTIVACIN UTERINA. Los cambios morfolgicos y funcionales en el miometrio y el cuello uterino, que preparan al tero para el trabajo de parto, se consideran parte de la fase 1 del parto, proceso que se caracteriza por el desarrollo de la sensibilidad a uteroninas, mejor comunicacin intercelular a travs de uniones estrechas y modificaciones en la capacidad de las clulas miometriales de regular la concentracin de Ca+2 en el citoplasma. Los procesos que llevan a una mayor capacidad de respuesta uterina tambin se han llamado de activacin por challis etal. Conforme se hace realidad la capacidad funcional contrctil del miometrio y se madura el cuello, la fase 1 avanza hasta la fase 2 de trabajo de parto pretermino y tardo lo que convierte en un elemento clave a la comprensin de esos sucesos previos al trabajo de parto. a. Receptores de Oxitocina: hay aun controversia en cuanto a si la Oxitocina tiene participacin en las fases tempranas de activacin uterina o solo en el periodo de expulsin del trabajo de parto. la progesterona y el estradiol parecen ser los reguladores primarios de la expresin del receptor de Oxitocina. Se conoce desde hace muchos aos y se emplea como inductor y estimulante del parto. se produce en los ncleos supra ptico y para ventricular del hipotlamo, almacenndose en el lbulo posterior de la hipfisis. Se libera por un relejo neurohormonal a partir del estmulo del crvix o del pezn. Ms recientemente se ha demostrado que se sintetiza igualmente en las membranas fetales, corion, amnios y decidua, as como en el ovario.

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Su accin como agonista de la contraccin se ejerce por los mismos mecanismos que otro agonistas, aunque puede directamente en ausencia de calcio fosforilizar a la kinasa de la cadena ligera de la miosina mediante las protenas G de la familia Rho. Por otra parte aumenta la sntesis de prostaglandinas en las membranas, lo que estimula las contracciones. Su efecto sobre las clulas mioepiteliales de la mama conduce a la eyeccin lctea. Se ha discutido mucho sobre si existe un aumento de Oxitocina en la sangre materna o fetal al iniciarse el parto. Aunque parece que existe, es pequeo y no justifica el inicio de la dinmica uterina. Ms importancia tiene sus receptores en el miometrio, que aumentan 80 veces durante el embarazo y hasta 200 veces en el parto. Probablemente el papel fundamental de la oxitocinasa ejerce al final de la dilatacin, durante el periodo expulsivo, y en el alumbramiento. Se han propuesto varias fases del parto con los mecanismos que controlan las contracciones uterinas: Fase 0 o de reposo: la membrana celular del miocitos esta hiperpolarizada y es difcilmente excitable. Dominan las sustancias inhibidoras como progesterona, relaxina, xido ntrico, VIP, PTH, CRGP, betadrenergicos, etc. Que ejercen su accin sobre sus receptores y las protenas G, estimulando el AMP o el GMP relajantes. Fase 1 de activacin: aumentan algunas protenas relacionadas con la contraccin: kinasa de la cadena ligera de la miosina, sintasas de prostaglandinas, aumentan las uniones GAP, aumento de receptores de agonistas, aumento de canales de calcio de intercambio ionico.

5. CONTRIBUCIONES FETALES AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO. Desde el punto de vista teolgico, parece ser la manera ms lgica por la que el parto pudiese empezar en una forma oportuna como se lograse el resultado final debe incluir la interrupcin de la quietud uterina. El feto humano puede proveer una seal por un agente circulante que acte sobre la placenta. Papel de la distencin uterina en el parto: durante la gestacin y en relacin con el crecimiento fetal hay un incremento notorio de la tensin miometrial y

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la presin del lquido amnitico. La distencin tambin aumento la expresin de la protena de uniones estrechas, conexina 43, as como receptores de Oxitocina parece probable que la mayor expresin de los genes de CAP permitir al miometrio presentar mayor respuesta a las uterotoninas que aparecen durante las fases avanzadas de la gestacin en el momento del trabajo de parto. Produccin placentaria de CRH: Adems de la CRH materna y fetal, la placenta sintetiza una hormona idntica en cantidades relativamente grandes. La capacidad der cortisol de estimular la CRH placentaria hace posible la creacin de una cascada endocrina de antero alimentacin que no termina hasta que el tero se separa de la placenta en el momento del parto. Es esa cascada la que se ha propuesto como impulsora del aumento de CRH as como de la esteroidogenesis suprarrenal fetal en etapas avanzadas de la gestacin en las ltimas 12 semanas de gestacin la cifra plasmtica de CRH aumenta de manera exponencial y alcanza el mximo durante el trabajo de parto para descender precipitadamente despus del nacimiento. Las cifras de CRH en el lquido amnitico aumentan de manera similar en fases avanzadas de la gestacin. Posibles participaciones de CRH en la programacin del parto: se ha propuesto que la CRH placentaria tiene varias participaciones en la regulacin del parto. en primer lugar puede aumentar la produccin fetal de cortisol, lo que proveera una retroalimentacin positiva de la placenta para producir ms CRH. En segundo lugar que el cortisol afecta al miometrio de manera indirecta por estimulacin de las membranas para aumentar la sntesis de prostaglandinas. en tercer lugar se ha demostrado que la CRH estimula la sntesis de esteroides C19.

6. SISTEMA APRUEBA DE FALLAS PARA ASEGURAR EL XITO DE LA FASE DOS DEL PARTO. Son equivalentes la fase 2 del parto y las contracciones uterinas que llevan a una dilatacin progresiva del cuello uterino y el nacimiento.

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Oxitocina y fase 2 del parto: en etapas avanzadas del embarazo, durante la fase 1 del parto hay un incremento de 50 o ms en el nmero de receptores de Oxitocina del miometrio que coincide con el aumento de la respuesta contrctil uterina ala Oxitocina. La Oxitocina que significa parto rpido fue la primera uterotonina participante en el inicio del parto. la pro hormona de la Oxitocina se moviliza con la protena trasportadora neuroficina por los axones del ovulo neural de la hipfisis posterior en vescula rodeada de membrana para su almacenamiento y secrecin posterior. La pro hormona de la Oxitocina se convierte enzimaticamente en Oxitocina durante su transporte. Hay un incremento notorio en el nmero de receptores de Oxitocina en los tejidos miometriales y deciduales cerca del trmino de la gestacin. La Oxitocina acta en el tejido decidual por promocin de la secrecin de prostaglandinas. La Oxitocina se sintetiza directamente en los tejidos deciduales y extraembrionarios, fetales, as como en la placenta. Prostaglandinas y la fase 2 del parto: muchos investigadores han aceptado y promovido el punto de vista de que las prostaglandinas en particular PGF 2 y PGE 2 participan en la fase dos del parto, el proceso de trabajo de parto. Factor activador de plaquetas: el receptor de PAF tambin es miembro de la familia heptahelicoidal de receptores transmenbrana y acta por aumento del calcio celular en el miometrio y promocin de las contracciones uterinas. La concentracin de PAF en el lquido amnitico aumenta en el trabajo de parto, y su administracin al tejido miometrial promueve las contracciones. Endotelina 1: son inductoras muy poderosas de la contraccin de musculo lizo y sus receptores son demostrables en el tejido miometrial. El receptor de endotelina A con expresin diferente en clulas musculares lizas incluida las del miometrio, acta para causar un aumento del calcio intracelular, al parecer con enlace con unidades G de las protenas G. la endotelina se produce en el miometrio pero no se ha establecido su sitio de sntesis y tampoco se ha definido su participacin en la fase 2. Angiotensina II: hay dos receptores de Angiotensina II vinculado con la protena G que se expresa en el tero. En la mujer sin embarazo predomina el receptor

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AT2, pero en el miometrio de la gestante se expresa el receptor AT1. Ese hecho posiblemente explica porque el tejido miometrial no se contrae en respuesta al tratamiento con angiotensina II fuera del embarazo. CRH, HCG,PTH rP: puede haber una modificacin gestacional tarda en el receptor de estos o de su acoplamiento con la protena G en el miometrio que favorecen en cambio de la formacin de AMPc a un aumento del calcio en clulas miometriales. Contribucin de los tejidos intrauterinos al parto: se ha estudiado la posible participacin de amnios, corion leve y decidua vera para definir su intervencin en la promocin del inicio del parto . las membranas y la decidua constituye una cubierta tisular importante alrededor del feto que sirve como escudo fsico inmunitario y metablico que lo protege contra el inicio inoportuno del parto. Amnios: provee cadi toda la fuerza tensil de las membranas; quiere decir su resistencia al desgarro y rotura. El amnios a vascular es muy resistente a la penetracin por leucocitos, micro organismos. Tambin constituye un filtro selectivo para evitar que las secreciones cutneas y pulmonares unidas a partculas fetales alcancen el compartimiento materno. Corion leve: es similar al amnios porque sirve como tejido protector, en este caso al proveer la aceptacin inmunitaria adema es enriquecido por encima que inactivan las uterotoninas, como la deshidrogenasa de las prostaglandinas, la oxitocinasa. Como se observa durante gran parte de la gestacin las prostaglandinas producidas por el amnios pueden secretarse hacia el lquido amnitico o fragmentarse en el corion adyacente en caso de roturas de las membranas fetales esa barrera se pierde y las prostaglandinas podran tener fcilmente impacto sobre la decidua y el miometrio adyacente.

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