P. 1
Case

Case

|Views: 32|Likes:
Published by Riany Angelina

More info:

Published by: Riany Angelina on Apr 19, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/09/2012

pdf

text

original

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat MRS No. Med. Rec : Tn. P : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jalan Rimba Kemuning No. 861 RT 09 RW 03 Palembang : 17 Maret 2012 : 601774

1.2. ANAMNESIS (AUTOANAMNESA) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan. ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri tulang belakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, dan tidak ada kelemahan pada kedua tungksi. ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan, tanpa disertai kehilangan kesadaran, penderita juga mengalami gangguan sensibilitas pada kedua tungkai, kedua tungkai mengalami kesemutan mulai dari ujung jari kaki sampai pusat. ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan kedua tungkai yang semakin parah, sehingga penderita sukar berjalan. Penderita tidak dapat buang air kecil dan buang air besar. Riwayat trauma tulang belakang tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk lama ada, batuk tidak berdahak, darah tidak ada, sering berkeringat malam hari ada, nafsu makan menurun ada. Riwayat makan obat paru selama

1

murmur (-).70 C : 100 x/menit : 22 x/menit Tekanan Darah : 160/100 mmHg Status Internus Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : HR = 100 x/menit. 1. ronki basah kasar (+) di kedua lapangan paru. Riwayat kencing manis tidak ada. gallop (-) : vesikuler (+) normal.enam bulan tidak ada. wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba : tak ada kelainan Anggota Gerak : akral hangat. Riwayat darah tinggi tidak ada.3. sianosis (-) Status Psikiatrikus Sikap Perhatian: ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran : brachiocephali : normal Deformitas Fraktur : (-) : (-) : kooperatif Ekspresi Muka Kontak Psikik : ada : wajar 2 . PEMERIKSAAN Status Presens Kesadaran Suhu Badan Nadi Pernapasan : Compos mentis (E4M6V5) : 36. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

S Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 3 .Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.O.Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : simetris : (-) : (-) Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi : (-) : tidak ada pelebaran : (-) : lurus : (-) : (-) Deformitas Tumor Pembuluh darah : (-) : (-) : tidak ada pelebaran SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.D Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.

- Perdarahan retina (-) (-) Nn. Occulomotorius.Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil mm Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya (+) (+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) isokor (-) Bentuknya bulat Besarnya Ø 3 mm Ø3 bulat (-) (-) (-) baik ke segala arah (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) Langsung Konsensuil Akomodasi Argyl Robertson N.Enophtalmus .Strabismus . Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata .Exophtalmus .Trigeminus Kanan Motorik Kiri 4 .

Salivasi .Istirahat .Sensorik - Menggigit Trismus Refleks kornea tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Dahi Pipi Dagu Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-) N.Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom .Lakrimasi .Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka . Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Kanan tidak ada kelainan Kiri 5 .Chvostek’s sign N.

Glossopharingeus dan N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Sensorik 1/3 belakang lidah Kanan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan (-) Kiri tidak ada kelainan Kiri Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi 6 .Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo (-) (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-) N.

Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki KPR APR (+) (+) Meningkat Meningkat Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Ttromner Leri Meyer (-) (-) Kanan Kurang 3 Meningkat Normal Normal Normal Normal (-) (-) Kanan Cukup 5 Normal (-) (-) Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-). (-) (-) Kiri Kurang 3 Meningkat (+) (+) Meningkat Meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis 7 .

GAMBAR Atas Tengah Bawah tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Refleks cremaster 8 .Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) Refleks kulit perut Trofik SENSORIK Hipestesia mulai dari ujung jari kaki sampai umbilicus.

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Scoliosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Retenso urine : Retensio alvi : Tidak ada kelainan GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) 9 .

jari-jari .jari hidung .Limb Ataxia : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis: (-) : (-) : (-) 10 .Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai .Rebound phenomen : belum dapat dinilai .tumit-tumit : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai .Trunk Ataxia .- Leg II (-) (-) GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai Astasia-Abasia : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri .

7 mmol/l : 1.4 g/dl : 31 vol% : 7.5 mg/dl : 178 mg/dl Kreatinin: 2.0 mg/dl Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT CK-NAK CK-MB Natrium Kalium Kalsium Klorida : 7.6 g/dl : 17 U/l : 18 U/l : 284 U/l : 42 U/l : 142 mmol/l : 5.Ballismus Dystoni Myocloni : (-) : (-) : (-) FUNGSI LUHUR Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Apraksia Agrafia Alexia : (-) : (-) : (-) Afasia nominal : (-) LABORATORIUM DARAH Hb Hematokrit Leukosit LED Trombosit Diff Count BSS HDL LDL Trigliserida Asam Urat Ureum URINE Warna : tidak diperiksa Sedimen : : 10.000/mm3 : 0/1/0/68/23/8 : 68 mg/dl : 34 mg/dl : 134 mg/dl : 126 mg/dl : 10.9 g/dl : 3.3 g/dl : 4.500/mm3 : 15 mm/jam : 542.93 mmol/l : 105mmol/l Kolesterol total : 176 mg/dl 11 .

Reaksi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa .Bakteri : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Eritrosit Leukosit Telur cacing : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna Kejernihan Tekanan Sel Nonne Pandy : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCl Celloidal Culture : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi Arteriografi : tidak diperiksa : tidak diperiksa : skoliosis : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa 12 .Eritrosit .Leukosit .Thorak .Sel Epitel .

dan tidak ada kelemahan pada kedua tungksi. M:6. GCS = 15 (E:4. ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri tulang belakang. Riwayat trauma tulang belakang tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. nyeri seperti ditusuk-tusuk. Riwayat makan obat paru selama enam bulan tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. tanpa disertai kehilangan kesadaran. batuk tidak berdahak.Pneumografi CT-Scan Lain-lain : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran: Compos mentis. ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan kedua tungkai yang semakin parah. V:5) Tekanan Darah: 120/ 70 mmHg Pernapasan: 19 x/m 13 . Riwayat demam tidak ada. penderita juga mengalami gangguan sensibilitas pada kedua tungkai. nafsu makan menurun ada. Penderita tidak dapat buang air kecil dan buang air besar. penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan. ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat batuk lama ada. nyeri tidak menjalar. sehingga penderita sukar berjalan. kedua tungkai mengalami kesemutan mulai dari ujung jari kaki sampai pusat. darah tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. sering berkeringat malam hari ada.

Nadi: 80 x/m Suhu Badan: 36ºC Status Neurologikus Nn. Fisiologis R. Cranialis Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK : Paraparese Inferior Spastik + Hipestesia mulai dari ujung jari kaki sampai umbilikus + Retensio Urine et alvi DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI : Lesi transversal total medulla spinalis setinggi T10 : Suspek Spondilitis TB DD/ SOL N N : tidak ada kelainan : Lka C 5 N Lki C 5 N Tka K 3 ↑ + ↑ +B Tki K 3 ↑ + ↑ +B : Hipestesia dari ujung jari kaki sampai umbilikus : tidak ada kelainan : Retensio Urine et alvi (+) : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai 14 .

klonus (+) Hiperrefleksia Rekleks patologi (+) Atrofi otot (-) : bonam : dubia ad bonam Contoh: Spondilitis TB.III PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam DISKUSI Diagnosis Banding Etiologi : Paraparese a.PENGOBATAN : Diet BB 1500 kkal TKTP IVFD RL gtt xx/menit Na diclofenac 2 x 50 mg tablet Laxadin syr 3 x 1 C Vit B1 B6 B12 3 x 1 tablet Kateter urine PLANNING : Rencana Rontgen Thorax PA Rencana CT-scan Vertebrae Thoracal Rencana Lumbal Pungsi Rencana Perspirasi test Rencana Sputum BTA I. Paraparese Lesi LMN 15 . infeksi b.II. trauma. SOL. Paraparese Lesi UMN Karakteristik :     Hipertonus.

klonus (-) Hiporefleksia Degeneratif atrofi: atrofi otot (+).Defisit sensorik segmental . Etiologi : Space Occupying Lesion (SOL) . onset cepat 1-2 minggu Refleks patologi (-) Contoh: trauma. Kesimpulan. myelin syndrome.Riwayat penyakit paru kronik .Defisit sensorik segmental . penyakit demyelinisasi.Defisit motorik setinggi lesi .Defisit motorik setinggi lesi . kadang klonus (+) Hiperrefleksia Refleks patologi (+) Contoh: ALS.Karakteristik :     Hipotonus. kasus paraparese ini adalah tipe lesi UMN. c.Gejala timbul perlahan Kemungkinan SOL Etiologi : Spondilitis TB . Paralisis Kombinasi (lesi nuklear + lesi UMN/LMN) Karakteristik :      Kontraksi fasikulasi (+) Atrofi otot Hipertonus.Demam disangkal 16 .Demam Gejala pada pasien: .Gejala defisit muncul perlahan Gejala pada pasien: . radiasi. carpal tunnel syndrome.Batuk kronik . Gullain Barre syndrome.

Nyeri tulang belakang ..Nyeri vertebrae .Kelemahan kedua kaki secara perlahan Kemungkinan Spondilitis TB 17 .Kelemahan kronik progresif .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->