Direcţia informaţii şi evidenţe operative a MAI

Управление информации и оперативного учёта МВД

de la (nume) _________________________________ ____________________ _______
от (фамилия)

(prenume) _____ __________________________ _______________ _________________
(имя)

(patronimic) ____________________________________________________________
(отчество)

Născut (ă) la
Родившийся (аяся)

“_______”____________________________________”___________”
data
число

luna
месяц

anul
год рождения

Locul naşterii (conform datelor din buletinul de identitate):
Место рождения (согласно данным удостоверения личности):
__________________ __________________________________________________________
_________________________________________ __________________________ _________

Domiciliu (conform datelor din buletinul de identitate):
Проживающий (ая) (согласно данным удостоверения личности):
____________________________________________________________________________
_____________ ____ ________________________ __________________________ _________

CERERE

_____________ ____ ________________________ __________________________ _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Rog eliberarea cazierului judiciar în limba moldovenească.
Прошу выдать справку об отсутствии судимости на русском языке.

„___”____________200___

Semnătura __________________
Подпись