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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HERNANDEZ BAUTISTA OLEG ARAFAT MIP

VALORACION DEL RECIEN NACIDO

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana, el recin nacido se define como: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. Recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno manifiesta algn tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de msculos voluntarios. Mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios. De acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en: Recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin; Recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos; Recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos; Recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos o ms; Recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin; Cada recin nacido se estudia cuidadosamente a fin de detectar signos de problemas o complicaciones. Se le realiza una evaluacin fsica completa que incluye cada uno de los aparatos del cuerpo. Durante la estada del beb en el

2 hospital, los mdicos, las enfermeras y dems profesionales de la salud lo evalan permanentemente para detectar cambios en la salud y signos de problemas o enfermedades. La inspeccin inicial en la sala de partos se limita a la identificacin de cualquier anomala peligrosa para la vida o importante, grandes deformaciones (onfalocele, mielomeningocele, labio leporino y fisura palatina) y las anomalas ortopdicas (pie zambo, nmero anormal de dedos en las manos o los pies). Otras anomalas que deben buscarse son el abdomen escafoide, como se observa en la hernia diafragmtica, y la asimetra o el aumento del dimetro anteroposterior del trax, como se observa en la hernia diafragmtica y en el neumotrax espontneo. El estado general se examina mediante la puntuacin de Apgar Una cianosis generalizada indica la presencia de una importante enfermedad cardiaca o pulmonar o una depresin profunda del SNC; la cianosis diferencial indica lesiones cardacas especficas. Muchos recin nacidos normales presentan una cianosis transitoria que desaparece en el momento de obtener la puntuacin de Apgar a los 5 min. Se auscultan el corazn y los pulmones y se palpa el abdomen. La valoracin se realiza al primer minuto posterior al nacimiento y despus a los cinco minutos.
SIGNO Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Respuesta a estmulos Color de piel 0 Ausente Ausente Flacidez Ausente Azul o plido 1 <100 puls/min Lenta, irregular o gritos dbiles Flexin moderada de miembros Muecas o pequeos movimientos Cuerpo rosa y extremidades azules 2 >100 puls/min Llanto Movimientos activos Movimientos y gritos Completamente rosado

De acuerdo al puntaje que se obtiene: PUNTUACION ESTADO GENERAL Y TRATAMIENTO Dificultad grave, requiere ventilacin positiva, oxgeno 100% con intubacin endotraqueal Dificultad moderada, requiere en principio oxgeno al 100%

0-3

4-6

7-10

No hay dificultad, el nio no requiere tratamiento alguno.

El peso al nacer y las mediciones: El peso de un recin nacido es un indicador importante de su salud. Un valor promedio para recin nacidos a trmino (entre las 37 y 41 semanas de gestacin) es de aproximadamente 3,2 kg (7 libras). En general, los recin nacidos pequeos o muy grandes corren mayores riesgos de problemas. Diariamente se pesan en la sala de neonatologa para controlar su crecimiento, necesidades de lquidos y nutricionales. Los recin nacidos pueden perder hasta el 10 por ciento de su peso al nacer. Es decir, que un recin nacido que al nacer pesa 3,26 kg (7 libras y 3 onzas) puede perder hasta 326 gramos (11,5 onzas) en los primeros das. Es posible que los prematuros o enfermos no aumenten de peso inmediatamente. Mediciones Talla: Miden entre 46 y 52 cm, la media es 50 cm, >46 cm son prematuro o nanismo intrauterino. La talla tambin depende de factores asociados. Permetro ceflico normal son 35 cm (1/2 talla + 10). Permetro toracico Entre 32 y 33 cm. Permetro abdominal 31-32cm Pie: 6-9cm El examen fsico: El examen fsico completo es una parte importante del cuidado del recin nacido. Se controlan los signos de salud y el funcionamiento normal de cada aparato del cuerpo. El mdico tambin verifica la presencia de indicios de enfermedad o de defectos congnitos. Este examen a menudo incluye el control de:
o

los signos vitales: temperatura - posibilidad de mantener una temperatura corporal estable de 37 C (98,6 F) en un entorno normal pulso - normalmente de 120 a 160 latidos por minuto frecuencia respiratoria - normalmente de 30 a 60 respiraciones por minuto el aspecto general - actividad fsica, tono muscular, postura, grado de conciencia

MORFOLOGIA:
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Macroceflico. Braquitipo. Macroesplnico. Caput sucedneo.

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Parietales en cabalgadura. Ojos cerrados. Orejas bien formadas. Testculos en bolsa , escroto pigmentado y estriado. Labios mayores cubriendo a los menores. Uas desarrolladas hasta el pulpejo. la piel - color, textura, uas, presencia de erupciones Vermix Caseoso. Lanugo. Acrocianosis. Eritrodermia fisiolgica. Ictericia. Maculoppulas. Nevus aplanados. Eritema txico alrgico. Mcula monglica. Leche de Brujas. Necrosis asptica del cordn umbilical. la cabeza y el cuello:

En un parto de vrtice la cabeza estar moldeada, con superposicin de los huesos craneales en las suturas y cierta tumefaccin y/o equimosis del cuero cabelludo (caput succedaneum). En los partos de nalgas la cabeza no suele estar moldeada, y la tumefaccin y la equimosis se producen en la parte de presencia (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas pueden variar desde la anchura de la yema de un dedo hasta varios cm de dimetro. Un cefalohematoma es una acumulacin de sangre entre el periostio y el hueso, que produce una tumefaccin que no sobrepasa las lneas de sutura. Se puede presentar encima de uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, sobre el occipucio. Los cefalohematomas desaparecen gradualmente en unos cuantos meses y no deben ser aspirados. Puede observarse una asimetra de la cara debido a la posicin in tero. Debe sospecharse una parlisis del nervio facial cuando existe una asimetra de los pliegues naso labiales y de los pliegues alrededor de los ojos cuando el nio llora. Los ojos deben abrirse de forma simtrica. Las pupilas deben ser iguales y reaccionar a la luz y deben visualizarse los fondos. Si se obtiene un reflejo rojo en el examen oftalmoscpico, deben excluirse las opacidades. Las hemorragias esclerales son frecuentes. Las orejas deben examinarse para la determinacin de la edad gestacional y para observar su posicin; las orejas de implantacin baja sealan muchas veces una anomala renal o gentica. Los conductos auditivos deben ser permeables y las membranas timpnicas visibles. Aunque se puede disponer de dispositivos porttiles de bajo coste para comprobar la audicin del recin nacido, no se ha demostrado su fiabilidad ni su validez, excepto para propsitos de deteccin grosera. Las pruebas de la respuesta auditiva evocada pueden utilizarse en los pacientes de riesgo elevado, los cuales deben ser

5 identificados mediante una historia cuidadosa de sordera familiar, rubola fetal, ictericia neonatal o tratamiento materno o neonatal con aminoglucsidos. La boca debe ser inspeccionada para observar la integridad del paladar y la vula, quistes de las encas y un frenillo congnitamente corto (lengua frenada). Pequeas elevaciones como perlas (perlas de Epstein) y pequeas ulceraciones (aftas de Bednar) en el paladar duro son normales. Tambin debe valorarse la capacidad de succin del recin nacido. la cara - ojos, odos, nariz, mejillas la boca - paladar, lengua, garganta los pulmones - ruidos y patrn respiratorios los ruidos cardacos y pulsos femorales (en la ingle) el abdomen - presencia de masas o hernias los genitales y el ano - apertura del pasaje para la orina y las heces los brazos y piernas - movimiento y desarrollo

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Entre las caractersticas fisiolgicas que se van a presentar enunciaremos brevemente las siguientes: Fase Rpida: Funcin cardiorrespiratoria Fase Lenta: El resto de las funciones Tendr que adaptarse a las funciones que nunca hizo:
o o o o o o o

Regulacin de la temperatura Respiracin Nutricin Funciones endocrinas Circulacin

1.

FUNCION CARDIORESPIRATORIA: El nio nace en apnea, en pocos segundos inicia movimientos respiratorios arrtmicos, con tiraje, desplegando los pulmones con el llanto, respira como recin nacido. Para estos momentos el Factor Surfactante ya esta preparado. Las costillas son poco elsticas. Tiene una respiracin toracoabdominal (40-50 Resp/min) . Con la 1 respiracin se llena el lecho capilar pulmonar, lo que aumenta el flujo en la aurcula izquierda unido al aumento de la presin en la arteria pulmonar y se provoca el cierre del Ductus arteriovenos y el Agujero Botal. El corazn por lo regular es grande, estar taquicrdico (140-150 /min), los tonos 1 y 2 son iguales, es el Ritmo Embriocrdico, son corrientes los extrasstoles y los soplos sistlicos. Al tomarle un ECG muestra predominio del ventrculo derecho. Los vasos son permeables y frgiles.

6 ABDOMEN Y APARATO DIGESTIVO: Se dar una fase de adaptacin a la succin y digestin de la leche.

La exploracin del abdomen es muy importante, pues el 10 % de todos los recin nacidos presentan anomalas o hallazgos que requieren un control cuidadoso durante los primeros das de vida, incluyendo forma, tamao o posicin anormales de los riones y otros rganos . Normalmente, el hgado se palpa entre 1 y 2 cm por debajo del reborde costal derecho y la punta del bazo se palpa fcilmente. Por lo general, ambos riones son palpables, el izquierdo con ms facilidad que el derecho; si no se palpan, puede sospecharse agenesia o hipoplasia. Unos riones grandes pueden deberse a obstruccin, tumores o enfermedad qustica. La incapacidad para la miccin del recin nacido varn puede indicar la presencia de unas vlvulas uretrales posteriores. Es frecuente una hernia umbilical, debida a la debilidad del anillo muscular umbilical, pero raras veces causa sntomas o requiere tratamiento. BOCA - Labios son gruesos, estn separados, se puede observar callo en labio superior Rodete de succin. Msculos estarn desarrollados con encas sin dientes. Saliva es escasa lo que provoca enfermedades Muget por Candida albicans. La salivacin se normaliza a los dos meses. ESOFAGO Es de escasa longitud, lo que favorece los vmitos. ESTOMAGO Es pequeo (40 cc), al mes se hace ms grande (90-100 cc). El cardias es insuficiente, mientras que el ploro es resistente, esto conlleva a la presentacin de vmitos. El pH es menos cido al tener poco CLH y Pepsina. La evacuacin gstrica se produce en 2-4 horas. INTESTINO Hay un aumento de la contractilidad por inmadurez del S.N. y disminucin de las enzimas digestivos, como lipasas y amilasas. El meconio es la deposicin (12 horas) producto de la deglucin del lquido amnitico, cuerpos epiteliales y material bilioso, suele ser entre 80-100 cc de meconio durante 3 o 4 das. Deposiciones liquidas verdosas en 4-7 Das. Se suele deposicionar despus de cada toma (Dispepsia-Prondial). HIGADO puede presentar lo que se llama Ictericia fisiolgica. 3. NUTRICION Y METABOLISMO: Tras la primera semana:
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Necesidad calrica: 120-150 Cal/Kg. Necesidad hdrica: 150 cc/Kg. Metablicamente: Tendencia Acidosis metablica (Diarrea). Inmadurez heptica (Hiperbilrrubinemia), bajo tiempo de Protrombina al bajar la Vit. K.

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o

Contracciones tetnicas por tendencia a la Hipocalcemia derivadas de un Hipoparatiroidismo transitorio y dficit de excrecin urinaria de fosfatos.

4.

INMUNIDAD: La inmunidad se encuentra alterada tanto celular como humeralmente. o El R.N. slo fabrica algunas IgG, el resto de las inmunoglobulinas son transmitidas por la madre a travs de la placenta, por lo que tiene tendencia a infecciones, especialmente de grmenes gram (-), estas infecciones pueden derivar en sepsis, en los primeros meses de vida lo que aumenta la morbi mortalidad del recin nacido.

GENITALES Y APARATO URINARIO:

Genitales. En el varn nacido a trmino, los testculos deben encontrarse en el escroto. En el recin nacido se encuentran con frecuencia hidroceles y hernias inguinales. Una masa escrotal firme y coloreada puede representar una torsin testicular, sobre todo en los partos de nalgas. Aunque rara, y aparentemente no dolorosa en el recin nacido, la torsin representa una urgencia quirrgica. La torsin puede diferenciarse de la simple contusin por la distribucin de la equimosis y por la firmeza de los testculos si existe una torsin. La masa podr ser transiluminada si es un hidrocele. En las mujeres, los labios vaginales son prominentes. Pueden aparecer secreciones mucoides y, en ocasiones, serosanguinolentas (seudomenstruales), que son transitorias y no irritantes. Un pequeo colgajo de tejido en la horquilla vulvar posterior, que se atribuye a la estimulacin hormonal materna, desaparece en algunas semanas. (Crisis genital del R.N.) Los riones son grandes, se encuentran podalicamente y se pueden palpar. La vejiga es pequea (40-50 cc), al final de la 1 semana tiene 250 cc de capacidad. La orina es cida, presenta albuminuria, glucosuria y hay alteracin en su concentracin. La densidad al principio es de 1010-1015, a la semana es de 1008-1010.

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o

Su primera miccin es de 40-50 cc, a las 48 horas orina el 90% de su capacidad, si no lo hiciera as podra tener insuficiencia renal por malformacin. Suele tener de 19 a 20 micciones diarias.

6.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: La masa enceflica es grande, 350-400 gr, pocas circunvoluciones y mielinizacin escasa. Tiene unos llamados Reflejos Arcaicos:
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Abrazo de Moro. Dorso espinal. Reflejo de succin. Enderezamiemiento automtico. Reflejo tnico flexor palmar y plantar. Babinski. Reflejo de la marcha automtica. Reflejo de bsqueda o puntos cardinales.

7.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: o Vista. Presenta fotofobia, es hipermtrope con tendencia al estrabismo y con disminucin de la secrecin lacrimal. A las 24 horas puede observar colores claros y oscuros, al mes es capaz de fijar la mirada. o Odo. Sordera fisiolgica, a las 48 horas reacciona a ruidos fuertes y al mes reacciona a ruidos normales. o Gusto. Le agrada el dulce y cido, le desagrada el amargo y salado. o Olfato. Poco desarrollado.

La evaluacin gestacional: La valoracin de la madurez fsica de un beb es una parte importante de los cuidados que se le proporcionan. La evaluacin gestacional es til para satisfacer las necesidades de un beb si no se tiene certeza sobre las fechas del embarazo. Por ejemplo, un beb muy pequeo puede en realidad estar ms maduro que lo que indica su tamao y necesitar un cuidado diferente al de un prematuro. A menudo se utiliza un examen que se denomina Examen de edad gestacional de Dubowitz/Ballard. Mediante este examen, es posible calcular con bastante exactitud la edad gestacional de un beb. El examen de Dubowitz/Ballard evala el aspecto, la textura de la piel, la funcin motora y los reflejos del beb. La parte del examen de madurez fsica se realiza durante las primeras dos horas despus del nacimiento. El examen de madurez neuromuscular se completa dentro de las 24 horas posteriores al parto. A continuacin se presenta informacin utilizada frecuentemente para calcular la madurez fsica y neuromuscular de un beb. La madurez fsica: La parte de la evaluacin fsica del examen de Dubowitz/Ballard observa

9 las caractersticas fsicas cambiantes en las diferentes etapas de la madurez gestacional de un beb. Generalmente, los bebs con un desarrollo fsico maduro tienen mayor puntaje que los prematuros. Se asignan puntos para cada rea de la evaluacin (con un mnimo de -1 -2 para inmadurez extrema y un mximo de 4 o 5 para posmadurez). Las reas de evaluacin incluyen: o la textura de la piel (es decir, pegajosa, suave, descamada). o el lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del beb) - est ausente en los bebs inmaduros; aparece con la madurez y desaparece nuevamente con la posmadurez. o los pliegues plantares - los pliegues en las plantas de los pies pueden estar ausentes o cubrir todo el pie, en funcin de la madurez. o los senos - se evalan el espesor y tamao del tejido mamario y de la areola (anillo oscuro alrededor de cada pezn). o los ojos y odos - ojos fusionados o abiertos y cantidad de cartlago y rigidez del tejido del odo. o los genitales, masculinos - presencia de los testculos y aspecto del escroto (entre suave y arrugado). o los genitales, femeninos - aspecto y tamao del cltoris y de los labios. La madurez neuromuscular: Se realizan seis evaluaciones del sistema neuromuscular del beb. Se evala: la postura - posicin que adopta el beb con respecto a sus brazos y piernas. o el ngulo de flexin - grado en que las manos del beb pueden flexionarse hacia las muecas. o la flexin automtica del brazo - grado en que los brazos del beb vuelven a la posicin de flexin. o el ngulo poplteo - grado de extensin de las rodillas del beb. o el signo de la bufanda - grado en que los codos se pueden cruzar sobre el trax del beb. o la maniobra taln-oreja - grado en que se pueden acercar los pies del beb a sus orejas. Se asigna un puntaje a cada rea de evaluacin. Generalmente, cuanto mayor sea la madurez neurolgica del beb, ms alto ser su puntaje.
o

Al sumar el puntaje de la evaluacin fsica y el puntaje neuromuscular, se puede calcular la edad gestacional. Los puntajes varan desde muy bajos para los bebs inmaduros (menos de 26 a 28 semanas) hasta muy altos para bebs maduros o posmaduros.

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11 EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan: Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurolgicos: I) Signo de la bufanda y II) Signo cabeza en gota. Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna B). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional. Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna A), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

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VALORACION FISICO-NEUROLOGICA METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor (calificacin) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

13 Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.
APENDICE D (Normativo) (primera opcin)

APENDICE D (Normativo) (segunda opcin)

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL GRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE D NORMATIVO) De conformidad con la institucin se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relacin con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales.
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin.

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POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin. CON RESPECTO A SU PESO AL NACER: PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

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BIBILIOGRAFIA

GAMES Eternod, Juan y Jaime L. Palacios. Introduccin a la pediatria. Mxico, Mndez Editores, 6 ED., 1998.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. PEREZ-SANCHEZ. Obstetricia. Chile, 3 ED Mediterrneo, 1999. Ballard, Kazmdier K, Driver M. A simplified assessment of gestational age. J. Ped. 1979; 95:796. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. Simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. Pediatrics: 1978; 93(1):120-122.