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Apuntes de implantologa MODULO 1 : INTRODUCCIN A LA IMPLANTOLOGA BASES ANATMICAS Hueso maxilar: Agujero infraorbitario Eminencia canina Conducto incisivo

Seno maxilar Hendidura pterigomaxilar Hueso mandibular: Nervio lingual Nervio bucal Nervio milohioideo (rara vez existe) Nervio dentario (no anestesiar) - 73% circula por pared lingual hasta nivel de premolares, 6% circula por zona medial. - No siempre delimitado por vaina -> precaucin al acercarse porque la reaccin inflamatoria posquirrgica lo comprime y produce parestesia (importante ver todo el trayecto del dentario para mayor seguridad) - Agujero mentoniano normalmente encima del trayecto del dentario, pero no confiarse) - Identificar bien las dos corticales del dentario para delimitar la zona de seguridad para implantar, si en la radiografa vemos 3 lneas radiopacas, tomar como corticales del dentario las dos superiores, para mayor seguridad. - Al implantar en premaxila inferior, respetar 5mm a partir del agujero mentoniano por la posibilidad del bucle del dentario - La salida del dentario generalmente es a nivel de premolares, pero no siempre Arteria submentoniana - tener cuidado en la mandbula, sobre todo a nivel de premolares, con la anatoma irregular en forma de S itlica, pudiendo salirnos por lingual al implantar y lesionar la arteria submentoniana (complicacin importante!) REABSORCIN Y ATROFIAS - Primero se pierde anchura (+fcil de regenerar) y luego altura sea (+difcil) - En maxilar muy reabsorbido podemos utilizar las zonas retromolares y arbotantes caninos para poner implantes y sobredentadura - La mandbula (centrfuga) se reabsorbe 3-4 veces ms que el maxilar (centrpeta) Zona maxilar anterior: En orto podemos ver buena altura para implantes y luego no tener ms que 2-3mm en premaxila, lo ideal es implantar inmediatamente o a ms tardar 2 meses tras exodoncia para disminuir reabsorcin Zona maxilar posterior: En esta zona adems de reabsorcin alveolar, existe un aumento del seno maxilar. Pacientes con dientes en mandbula y dentadura completa superior desarrollan una reabsorcin an mayor debido a un exceso de carga sobre un maxilar edntulo (Sndrome combinado de Kelly)

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Disponibilidad sea: Clasificacin cuantitativa de Lekholm y Zarb Clasificacin comparativa -tipo I -> cantidad de hueso similar en 3 segmentos -tipo II -> segmentos posteriores distintos a anterior -tipo III -> segmentos posteriores distintos entre si Clasificacin cualitativa -tipo I: casi exclusivamente hueso cortical -tipo II: cortical ancha, esponjosa densa -tipo III: cortical delgada, esponjosa densa -tipo IV: cortical muy fina, esponjosa poco densa Clasificacin cualitativa de Mish -DI: compacto denso -DII: compacto denso, esponjoso poroso -DIII: compacto fino, esponjoso poroso -DIV Con hueso duro perforamos eliminando hueso para disminuir una excesiva presin sobre el implante y no producir necrosis sea por falta de irrigacin, sin embargo, con hueso blando perforamos compactando hueso para conseguir un hueso ms compacto y aumentar la estabilidad primaria ESPACIO BIOLGICO EN IMPLANTES Existen diferencias entre la enca y la mucosa periimplantaria Diente: fibras perpendiculares, hemidesmosomas, + clulas y fibras, + vascularizacin Implante: mucosa con fibras circulares alrededor, +fibras,-clulas, -aporte vascular El sellado mucoso alrededor del implante es fundamental y es mejor que se produzca en primera instancia y no a consecuencia de una reabsorcin, es decir, debido a una inclusin excesiva del implante, no respetando el espacio biolgico (tcnica infracrestal). Por ello es mejor que la tcnica sea semisumergida, dejando el implante 1,5-2mm por encima del nivel seo para la creacin del espacio biolgico. En relacin al nivel seo - clsico/infracrestal/sumergido (x debajo del hueso) - semi-sumergida/supracrestal (gap conex. encima del hueso) (mejor) En relacin a la mucosa - en 1 fase quirrgica (implante por encima de la mucosa) (mejor) - en 2 fases qcas. (en 2da ciruga se expone implante al medio oral) La longitud del implante se mide desde el extremo apical hasta el gap de conexin, incluyendo ste.

Apuntes de implantologa Vestibularizar en exceso el ngulo de insercin de un implante en premaxila superior provoca una mayor reabsorcin sea (evitar esto) Tras poner implante se puede hacer carga inmediata o esperar 2 meses, luego 2 meses con provisionales (sobre todo en sector anterior, por una mayor esttica) y finalmente poner prtesis definitiva PROTOCOLO QUIRRGICO - preparacin del quirfano - preparacin del paciente (diacepn sublingual 5-10mg 1 hora antes) - anestesia infiltrativa (nunca troncular) - incisin supracrestal con el bistur perpendicular, presionando contra el hueso, con una descarga amplia y despegamiento completo de enca adherida y algo de mucosa, adems podemos sujetar el colgajo con un punto de sutura para trabajar mejor. Otras tcnicas de incisin: Incisin supracrestal con colgajo mnimo o ciruga sin colgajo con punch, usamos estas tcnicas menos invasivas cuando existe suficiente anchura de hueso y una enca sana queratinizada, de todos modos, si una vez comenzada la ciruga tenemos dudas podemos hacer una incisin en fondo de vestbulo para ver si nos hemos salido y si fuese as, tras poner el implante rellenamos a travs de la ventana con un biomaterial sinttico reabsorbible o bien hueso propio del paciente estabilizndolo con una membrana de colgeno. Incisin con bistur circular + colgajo, primero punch y luego incisin crestal con colgajo, se usa cuando se hace carga inmediata en zonas anteriores para una mejor esttica de la enca alrededor de los provisionales - inicio de perforacin con fresa lanceolada o de bola, penetrando mnimo 3-4mm en la cortical con velocidad efectiva de corte (1500-3000 rpm) y abundante irrigacin para minimizar el calentamiento seo al disminuir el tiempo de fresado - contorneado cortical con fresa avellanadota (no indispensable) para dar forma a la cortical y alojar el implante (sobre todo en tcnica sumergida). Alta velocidad y gran irrigacin (1500-3000 rpm) - formacin del alveolo, previendo longitud, dimetro y direccin de perforacin antes de comenzar. Estos tres parmetros los definimos con fresas helicoidales de dimetro creciente. Con la primera fresa helicoidal (amarilla) definimos la direccin y longitud, con velocidad efectiva de corte (300-600 rpm) y abundante refrigeracin interna (aconsejable), externa o ambas (ideal), con movimientos de pincelado (contando hasta tres y retirando fresa, comprobamos que la fresa no este empastada de hueso y volvemos a incidir, con esto disminuimos el calentamiento del hueso) Contraangulo 1:16 1:20 (color verde) En un sistema de irrigacin interna, el suero ha de salir por la punta activa y no por el lateral de la fresa. Si el hueso es muy blando la perforacin del lecho se hace en forma de embudo, disminuyendo la profundidad a medida que avanzamos en dimetro, para conseguir una mayor estabilidad primaria - terminacin de alveolo, en implantes roscados se realiza con iniciadores de espiras o machos de terraja, y al principio cuando no tenemos mucha experiencia es mejor hacerlo a mano para un mayor control, tambin se puede hacer con contraangulo a baja velocidad (15-30 rpm). El sangrado tras el fresado indica un buen lecho seo. En un hueso blando es mejor poner el implante auto-roscado y si

Apuntes de implantologa cuesta entrar podemos usar ensanchadores para aumentar el dimetro del alveolo sin quitar hueso, compactando la esponjosa; pero en un hueso duro si cuesta entrar utilizaremos machos de terraja para terminar el alveolo helicoidal amarilla -> terraja amarilla -> implante 3,3mm helic. amarilla -> helic. roja -> terraja roja -> implante 3,8mm helic. amarilla-> helic. roja-> avellanadora (si cuesta) -> terraja azul-> implante 4,2mm - colocacin de implante, tras quitar el macho de terraja esperamos que sangre el alveolo antes de posicionar el implante. Primero se rosca con la tapa plstica hasta que no entre ms y luego utilizamos la llave manual o el contra ngulo a baja velocidad y sin irrigacin (es mejor que el implante se moje de sangre y no de suero) Si el implante se atasca procedemos a la maniobra de seguridad con la llave de carraca, vuelta hacia atrs y 1 vuelta hacia delante, as hasta completar su insercin, luego ponemos el aro de tefln y suturamos encima o alrededor (segn tcnica en 1 2 fases) SISTEMA DE IMPLANTES KLOCKNER Zona gingival macroscpicamente pulida pero con una micro-rugosidad para un mejor ajuste de la mucosa periimplantaria Zona sea macroscpicamente rugosa para incrementar la superficie de contacto hueso-implante, adems esta zona est sometida a un pasivado que la cubre de una capa de xido para disminuir la liberacin de iones y aumentar la biocompatibilidad NK2: hexgono externo, dimetro plataforma 4,2mm, no es auto-roscado pero puede ser utilizado como tal SK: hexgono externo estriado, dimetro plataforma 4,2mm, no se recomienda auto-roscarlo para evitar romper el hexgono estriado S4-S6: hexgono externo, dimetro plataforma 4,2mm, encima del hexgono tiene una rosca para poder usarlo auto-roscado usando un transportador S3: hexgono externo, dimetro plataforma 3,1mm, debido a su menor emergencia se utiliza como alternativa donde no podemos poner un NK2, SK S4-S6 - sutura con seda de 3/000 4/0000 comenzando por la descarga, luego el otro extremo de la incisin y finalmente la zona medial. Si despegamos a ambos la de la incisin es ms sencillo suturar, y a veces se hace un pequeo cortecito a la altura de cada implante para evitar tensiones tras el cierre de la herida. Si nos interesa un mayor cierre mucoso ante la posibilidad de que se pueda abrir la herida, usamos en vez de un punto simple, un punto Blair Doneti o un punto Ebahi.

* implantacin post-extraccin (no muy recomendable) tras la exodoncia legramos el alveolo, lavamos con suero o solucin con tetraciclina, fresado y colocacin del implante. Si el hueso es muy blando en vez de fresar usaremos expansores para compactar el hueso e incluso podemos profundizar ms el alveolo para conseguir mayor estabilidad primaria. Otras veces se prefiere esperar 2-3 semanas tras la extraccin para conseguir un alveolo ms vascularizado y una mucosa periimplantaria ms cerrada

Apuntes de implantologa MODULO 2 : ASEPSIA EN IMPLANTOLOGA RECURSOS NECESARIOS 1. Asepsia del gabinete dental: - limpieza de suelos y mobiliario con hipoclorito - despejar zona de trabajo y cubrir con paos estriles - aluminio esterilizado en zonas de contacto (lmpara, asas, manguera aparato rayos) - radiografas toda la noche en clorhexidina 2. Asepsia del personal: - auxiliar de campo - ayudante instrumentista (estril) -lavado de manos con agua y jabn y cepillo con Betadine 2 minutos y luego lavado desde dedos hasta codos 3. Preparacin del paciente: - realizar obturaciones, exodoncias y 2 das antes tartrectomia y enjuagues clorhexidina - vestirlo con bata, gorro y paos y retirar objetos metlicos - desinfeccin peribucal con clorhexidina (hombres afeitados y mujeres sin maquillar) - sedacin con diacepn 10mg la noche anterior y media hora antes de la ciruga - profilaxis antibitica con amox/clav 2g 1h antes/1g 6h despus o eritro 1g/600mg 4. Instrumental quirrgico: - pinza diseccin con dientes - agujas (L, S, XS) - bistur redondo (hoja n 15) - periostotomo de Molt o de Prichar (con forma de pala) - separadores (Farabeuf, Langerbeck, Minnesota, Semicircular, Hartman) - curetas - sonda periodontal (para medir) - lima de hueso - pinza gubia - filtro de hueso o rascador de hueso - pinzas Addson - portagujas, tijeras, sutura (seda) 5. Esterilizacin: - autoclave (134 C/2atm/3 - 134 C/1atm/10 121 C/1atm/20) - glutaraldehido 2% (10 horas esterilizacin / 30 minutos desinfeccin) 6. Aparatologa: - fisiodispensador rpm (20-15000) suero (50ml/minuto mnimo) - contraangulo 1:20 refrigeracin interna y externa - caja quirrgica

Apuntes de implantologa SEDACIN EN ODONTOLOGIA Niveles de sedacin - ansiolisis o sedacin mnima - sedacin consciente o moderada - sedacin profunda 1. Benzodiacepinas (midazoln, diacepn, loracepn, cloracepn): - midazoln y diacepn se metabolizan por oxidacin heptica (precaucin con hepatpatas y ancianos) - cimetidina y eritromicina interactan con midazoln (no usar) - ajustar dosis a peso ideal, no real - existe antagonista puro Anexate (2ml sublingual) 2. Propofol: - mayor ansiolisis y menor sedacin - recuperacin ms rpida - menor riesgo de parada respiratoria 3. Remifentanilo: - accin ultracorta - metabolismo no heptico (ms seguro) - no se acumula (debido a metabolismo no heptico) - es usado junto a propofol ya que - refuerza analgesia - da mayor bienestar y confortabilidad - antagonista pudo: naloxona Pauta: - canalizar va venosa (permite administrar antib, cortic, protec gstrico, antiemticos) - monitorizar oxgeno, presin arterial y pulso - administrar gafas nasales - premedicacin con midazoln - sedacin con propofol o remifentanilo SESIN CLNICA (Colocacin de 3 implantes con elevacin de seno) - incisin crestal perisulcular y descarga mesial - despegamiento hasta fondo de vestbulo y cierto despegamiento por palatino - rascador de hueso + sangre venosa o suero fisiolgico para hacer autoinjerto - pieza de mano a 40000 rpm (1:1) con fresa n 8 para cordales se abre ventana - se retira ventana sea y se despega membrana de Schneider del seno maxilar - posicionamiento de frula quirrgica y conformacin de los alvolos - se emplea un NK2-3812 para reponer el 25 y dos NK2-4210 para el 26 y 27 - colocacin de lmina Lyostypt (Klockner) para separar membrana del seno - se rellena con Bio-Oss y autoinjerto y se cubre con otra lmina Lyostypt - sutura 3/0, dos puntos en descarga, papila mesial, papila distal y finalmente dos puntos alrededor de cada implante, dando un cortecito en la mucosa vestibular para facilitar la adaptacin de sta.

MODULO 3 : OCLUSIN EN IMPLANTOLOGA

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BASES DE LA OCLUSIN La oclusin se basa en 3 fundamentos - posicin (cntrica / habitual) - esquema oclusal (gua canina / orgnica) - dimensin vertical

El xito de los implantes depende, a nivel de la oclusin, de las cargas que stos soporten. Estas cargas pueden ser estticas (relacin cntrica y mxima intercuspidacin) o dinmicas (lateralidad y protrusiva) Cuando existen dientes el montaje debe hacerse en mxima intercuspidacin, pero si el paciente es edntulo el montaje se realiza en relacin cntrica TOMA DE REGISTRO EN RELACIN CNTRICA Preferiremos el empleo de tcnicas autoinducidas (jig de Luccia o frula de Michigan en dentados y arco gtico o rodetes rgidos en desdentados), pues los valores dados por las tcnicas inducidas (manual o bimanual) son ms difciles de reproducir El Jig de Luccia se coloca entre los incisivos y tras un primer contacto vamos desgastando la resina hacia atrs permitiendo a la mandbula reposicionarse hasta alcanzar la relacin cntrica, pudiendo reflejarse sobre el Jig la distancia entre esta posicin y la mxima intercuspidacin, as como los movimientos de lateralidad La frula de Michigan se colocar en la arcada donde existan menos piezas dentarias y deben contactar sobre ella con la misma intensidad slo las cspides funcionales de la arcada antagonista La tcnica del arco gtico consiste en el registro de los movimientos de lateralidades y protrusiva y las posiciones cntrica y habitual, mediante el uso de una cubeta mandibular con un puntero que se desliza sobre una pletina unida a una cubeta maxilar (sistema Centrofix) La tcnica de los rodetes rgidos de resina se basa en la confeccin de una especie de prtesis completa realizada toda de resina que permite al paciente, tras un cierto tiempo de uso y el progresivo desgaste de las interferencias oclusales, la reposicin de la mandbula en relacin cntrica Con la ayuda del arco facial transferiremos estos registros al articulador, poniendo al paciente tumbado para que el arco quede estable, evitando la tendencia del paciente a morder la galleta para que no se mueva, esta galleta debe ser lo ms fina posible

ESQUEMA OCLUSAL CUAL ES LA OCLUSIN IDEAL?

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Un buen esquema oclusal debe permitir el control de cargas que soportan el periodonto, la ATM, los dientes, la musculatura, y en su caso, las superficies oclusales de prtesis - Oclusin bibalanceada: existen contactos simultneamente en ambos lados, pero realmente no asegura la estabilidad durante la masticacin - Gua canina: canino protege en lateralidades a sector anterior, posterior y ATM - Funcin de grupo: en lateralidades contactan caninos y premolares del lado de trabajo - Oclusin mutualmente protegida u oclusin orgnica: en cntrica contactan posteriores, en protrusiva contactan anteriores y en lateralidades contactan caninos del lado de trabajo, protegiendo a la ATM y al resto de las piezas. Es la situacin ideal Cuando el paciente no tiene problemas de ATM o el problema de sus facetas de desgaste es slo muscular, entonces lo ideal es hacer una oclusin orgnica, pero cuando el problema de ATM es articular es mejor hacer funcin de grupo ya que al repartir la fuerza entre ms dientes se evita sobrecargar la articulacin. Para hacer un diagnstico diferencial le ponemos al paciente una frula de Michigan con gua anterior, si mejora entonces el problema era muscular pero si sigue igual el origen es articular. Para conseguir una oclusin orgnica, en los dientes anteriores debe existir una gua anterior en ngulo de 45 (plano incisal) y en los posteriores siempre debe contactar la cspide funcional inferior en la fosa o reborde superior y si se trata de una corona unitaria debe haber tambin contacto de cspide funcional superior en fosa o reborde inferior. No hacer cspides muy altas ni vertientes muy pronunciadas para favorecer la desoclusin. TOMA DE LA DIMENSIN VERTICAL Existen diversas pruebas para averiguar la dimensin vertical, a saber, - pruebas fonticas (decir la s) - proporcin de los tercios faciales - pruebas estticas (labios no pensionados, no arrugas) sin embargo ninguna es exacta ya que no sabemos diagnosticar la perdida de D. V. As pues, podemos encontrarnos ante tres posibles situaciones, es decir, - hay perdida de D. V. y desgaste dentario ( son aquellos pacientes que suelen adelantar la mandbula para conseguir un contacto dentario anterior, y en estos casos es necesario desprogramar mediante el empleo de tcnicas autoinducidas) - hay perdida de D. V. pero no desgaste dentario (por ejemplo en el Sndrome combinado de Kelly, donde el paciente ha perdido los incisivos superiores y la masticacin de unos incisivos inferiores sanos contra una prtesis removible le ha acabado produciendo una marcada reabsorcin en la premaxila superior) - hay desgaste dentario pero no perdida de D. V. (es la situacin ms compleja de rehabilitar porque no hay espacio para colocar la prtesis ya que la perdida de D. V. ha sido compensada por una extrusin de las piezas dentarias) Se considera adecuada la D. V. cuando existe presencia de espacio interoclusal en la posicin de relajacin postural, ausencia de contactos en fonacin y un perfil correcto, sin embargo, ante la duda es mejor aumentar unos milmetros la D. V. que disminuirla. ESTUDIO DE MODELOS

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Cuando el paciente posea dientes anteriores y posteriores emplearemos un sistema de modelo partido para poder trabajar en los distintos sectores por separado siguiendo la siguiente sistemtica: 1. Dientes anteriores en oclusin: retiramos los sectores posteriores y observamos si hay acoplamiento canino, si existe la posibilidad de conseguirlo o si es imposible * Imposible acoplamiento - clase II importante -> ortodoncia - clase III -> ortodoncia - mordida cruzada anterior -> ortodoncia * Posib. de acoplamiento - tto por correccin (ortodoncia) setup - tto por adicin (con composite) encerado diagnstico - tto por sustraccin (desgaste oclusal) tallado selectivo

2. Dientes posteriores en oclusin: montamos los sectores posteriores sin desmontar el sector anterior para comprobar la relacin canina y la cantidad de discrepancia entre cntrica y habitual. OCLUSIN EN IMPLANTOLOGA Dependiendo de la situacin que nos encontremos a la hora de rehabilitar mediante prtesis sobre implantes, nos decidiremos por uno u otro esquema oclusal, por ejemplo, - sobredentaduras -> oclusin orgnica (no necesitamos bibalanceo pues la estabilidad viene dada por los implantes, adems sobrecargaramos ms los sectores posteriores aumentando la reabsorcin sea y aumentando el riesgo de fracaso de los implantes) - prtesis hbrida -> oclusin orgnica - prtesis parcial fija del sector posterior -> oclusin orgnica, y si no es posible, haremos funcin de grupo pero minimizando los contactos en lateralidad - pequea prtesis fija (12 piezas excepto canino) -> contacto dental no simultneo (debido a que el implante no se intruye al apretar, para evitar sobrecarga ponemos un papel de articular fino y se debe escapar en posicin habitual pero que al apretar ms si tenga contacto) - canino unitario -> si es clase I, no bruxista, el implante tiene longitud y grosor adecuados y no existen riesgos claros, haremos gua canina (oclusin orgnica) pero si tenemos cualquier duda haremos funcin de grupo (eso s, lo ms anterior posible, es decir, canino + incisivos, y si no se puede, pues la haremos posterior, o sea, canino + premolares)

MODULO 4 : PRTESIS SOBRE IMPLANTES

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CARACTERISTICAS DEL PILAR Dimetro: en su zona de conexin depender del hombro del implante y en su emergencia depender de la anatoma de la pieza a reponer Grosor de la mucosa: lo ideal es un margen de restauracin de 0,5-1mm en el surco periimplantario (espacio biolgico). Este espacio biolgico tiene 2mm verticalmente pero tambin tiene 1,5mm horizontalmente alrededor del diente/implante Angulacin necesaria: se aceptan como mximo disparalelismos de 30 entre el eje del implante y el eje dentario Espacio interoclusal: lo ideal es un mnimo de 6mm, pero si tenemos poco espacio es mejor hacer la prtesis atornillada pues la cementada necesita un pilar mayor para tener retencin, y adems usaremos un tornillo de fijacin ms corto y de cabeza cruciforme para ajustarnos al espacio existente Tcnica retentiva: de forma directa o sin pilares -> es atornillada directa / de forma indirecta, sobre pilares -> puede ser atornillada indirecta (prtesis atornillada atravesando el pilar), cementada (pilar atornillado y prtesis cementada encima) o por succin (telescpicas galvanizadas) SISTEMAS DE UNION Atornillada directa (la prtesis va atornillada al implante) el pilar debe ser lo menos cnico posible para una mayor retencin, normalmente usamos esta tcnica en prtesis unitaria que no vaya a soportar grandes tensiones. Para un mejor ajuste usamos un calcinable (tipo UCLA) que puede ser hexagonal o circular. En prtesis unitaria usamos el hexagonal para evitar rotaciones, pero en puentes mltiples empleamos circulares pues no tenemos problema de rotaciones y adems sera es muy difcil conseguir ajuste pasivo con varios hexgonos. Atornillada indirecta (entre implante y la corona hay un aditamento intermedio) el pilar debe ser ms cnico para compensar posibles desajustes de paralelizacin, tcnica indicada cuando tenemos varios implantes disparalelos y queremos un ajuste perfecto. La unin entre este pilar intermedio y el implante puede ser de base hexagonal o roscada. Esta ltima asegura un mejor ajuste pero si tenemos que tallar el pillar usaramos base hexagonal pues si enroscamos ms o menos podemos variar la posicin del pilar.

TIPOS DE PILARES

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Calcinables colados (tipo UCLA) prefabricados en material polimrico, sobre ellos se hace la tcnica a la cera perdida y se cuela el conjunto. Pueden ser hexagonales o circulares. Tienen la ventaja de poder modelar el pilar pero poseen un peor ajuste. Son los ms econmicos Mecanizados (prefabricados) tienen un mejor ajuste que los calcinables, pero apenas permiten modelar el pilar. Encontramos un amplio stock, a saber, metlicos o cermicos, de base roscada o hexagonal, mayor o menor altura protsica y transmucosa y dos conicidades posibles (los ms cnicos los usamos en prtesis atornillada para facilitar el ajuste pasivo y los menos cnicos para prtesis cementada y as aumentar la retencin). Sobrecolados (metal + calcinable) tienen lo mejor del calcinable (modelables) y lo mejor del mecanizado (buen ajuste) y tambin son los ms costosos. Constan de una base metlica y una parte calcinable encima que se cuela en un metal de menor punto de fusin, son siempre de base hexagonal y pueden ser axiales o angulados. Merece la usar este tipo de pilares cuando se hace prtesis unitaria esttica con corona de porcelana tipo Empress. Situaciones posibles usando NK2 Atornillada directa unitaria Atornillada directa ferulizada Atorn. indirecta unitaria con pilar sin tallar Atorn. indirecta con pilar tallado Atorn. indirecta con poco espacio interoclusal o si existe dificultad de ajuste pasivo Cementada sobre pilar sin tallar Cementada sobre pilar tallado Tipo de aditamento Calcinable hexagonal Calcinable circular Cabezal tronco-cnico 2-5 roscado Cabezal tronco-cnico 5 hexagonal Cabezal cnico 12 Cabezal tronco-cnico 2-5 roscado Cabezal tronco-cnico 5 hexagonal Referencia 9020 9025 SK9402-9405 9010 SK9412-M-L SK9402-9405 9010

Para un mejor ajuste, lo mejor es usar sobrecolados, luego mecanizados, y si usamos calcinables, colarlos en titanio o metal noble. Adems, cuando hacemos pilares unitarios conviene hacer un surco de insercin para aumentar la retencin e impedir rotaciones, este surco es mejor que vaya por distal o mesial. Quiz es mejor atornillada que cementada, pero cuando tenemos que corregir errores de posicin de los implantes debemos usar una tcnica cementada ya que con pilares colados podemos Vestibularizar o palatinizar los pilares. Por tanto, cuanto ms paralelo queden los pilares, ms fcil resultar poner prtesis atornillada directa. Lo ms complejo a la hora de posicionar los implantes es la colocacin mesiodistal, para facilitar esto podemos usar una frula termoplstico que vaya por las caras oclusales con una extensin por la cresta con unos agujeritos donde irn los implantes, marcamos con la lanceolada y luego ya podemos abrir la enca. Requisitos mnimos para prtesis cementada: 3mm de espacio libre interoclusal chanfer de 0,4-0,5mm 2-5 de convergencia axial 11

Apuntes de implantologa rieleras axiales superficie rugosa chorreada mnimo 4-5mm de pilar (si tenemos menos espacio debemos hacer atornillada)

PROTOCOLO POST-QUIRURGICO Tras la ciruga dejamos los implantes tapados con una arandela de tefln [una semana] Retiramos puntos [una semana] Revisin [un mes] Se retira arandela de tefln y se pone tornillo transepitelial de cicatrizacin (si algn implante se ha cubierto de enca, tantearemos con sonda y al entrar en el agujero del implante cortamos enca con bistur circular de 4mm alrededor del agujerito de referencia, sin miedo pues tenemos la arandela protegiendo el cuello del implante) [dos semanas] Se coloca prtesis provisional o definitiva. En prtesis cementada, en ocasiones es mejor poner los provisionales con corega para que el paciente se los pueda quitar y cepillarse bien los pilares y para tapar la entrada del tornillo en el pilar podemos usar un cemento provisional como el Systemp Link (de Ivoclar), Cuando hacemos expansin usamos fresa avellanadota antes de poner implante para liberar tensiones, con esta fresa nos iremos un poco ms hacia palatino pues es ms fuerte, evitando que al poner el implante vaya a ceder la tabla vestibular pues sta es ms dbil. Lo ideal al poner el implante es que partes entren manualmente y sin usar la palanca. Si notamos que cuesta entrar mucho, para evitar provocar necrosis por avascularizacin, sacamos el implante y si vemos que no sangra el alveolo lo rascamos con cucharilla y volvemos a introducir el implante, es muy probable que ahora si entre casi completo (ya que hemos usado el propio implante como expansor). Esto es garanta de xito. Existe un hueso de origen porcino tipo puty (casa Osteogenos) que se manipula como una plastilina, ms fcil de usar que el Bio-Oss. TOMA DE IMPRESIONES EN PROTESIS SOBRE IMPLANTES La diferencia de la prtesis sobre implantes es que no tenemos ligamento periodontal que nos permita cierta resiliencia, de modo que la impresin debe ser lo ms exacta posible para que no existan desajustes que imposibiliten un ajuste pasivo. Todo material tiene una recuperacin inmediata y otra ms tarda, pero siempre existe una deformacin permanente, y menor ser cuanto ms cuidado tengamos al retirar la impresin, as pues, para minimizar esta deformacin tomaremos una serie de precauciones: - usar una cubeta individual en vez de estndar (y mejor con rieleras que perforadas porque por los agujeros puede entrar silicona al sacarla y aumentar la deformacin) - distribuir la silicona uniformemente alrededor del elemento que queremos copiar - en caso de usar cubeta estndar, sta debe ser rgida, no plstica - el tiempo entre el tallado y la impresin debe ser menor de una semana Tipo de pilares de transferencia:

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Pilares cuadrados -> Tcnica directa o de arrastre, con cubeta abierta. Esta tcnica se usa cuando los implantes estn muy disparalelos, para minimizar la deformacin de la impresin Pilares cnicos -> Tcnica indirecta o de reposicionamiento, con cubeta cerrada. Esta es la tcnica que se usa por defecto, es ms sencilla aunque existe una mayor deformacin del material ya que tenemos que quitar y volver a poner el transfer en la impresin.

Tcnica directa o de arrastre - con cubeta abierta (individual fenestrada) - pilar de transferencia retentivo (T Klockner) - tornillo de fijacin corto o largo (segn caso) - rplica del implante de base hexagonal - usaremos un material rgido (polieter)

Tcnica indirecta o de reposicionamiento - cubeta cerrada (mejor individual que estndar) - pilar de transferencia cnico con muesca de referencia - tornillo de fijacin corto - rplica de base hexagonal o roscada - material flexible (silicona)

Si no estamos seguros de que ha ajustado bien el transfer podemos hacer un radiografa. En la sistemtica Klockner, adems de los pilares cnicos y retentivos, existe un tercer tipo de transfer dorado circular, que no tiene muesca, de modo que slo reproduce la posicin del implante pero no la situacin de su hexgono. Por tanto su uso est limitado cuando hacemos prtesis ferulizadas con pilar calcinable de base circular. Otro caso en el que usamos estos pilares dorados es cuando tenemos que hacer una cubeta individual en una rehabilitacin superior completa sobre implantes (ya que no tenemos ninguna referencia de altura de los dientes adyacentes para confeccionar la cubeta). En este caso ponemos los pilares dorados y tomamos un alginato, luego ponemos replicas con vainas (para poder recuperar las rplicas) y con este modelo el laboratorio podr hacer una cubeta individual para la toma de impresin definitiva, ya que ahora si conoce la posicin exacta de cada implante y la altura del transfer para poder darle a la cubeta la altura adecuada. En rehabilitaciones orales superiores primero hacemos el lecho del canino, pues es la posicin ms fcilmente reproducible (basndonos en la situacin del arbotante piriforme) y a partir de aqu vamos haciendo el resto de los lechos usando el paralelizador. Luego vamos a la otra hemiarcada y para paralelizar estos implantes con los que ya hemos puesto, colocamos un transfer en uno de ellos (ya que no podemos utilizar el paralelizador al estar los implantes puestos) y hacemos el lecho del canino contra lateral, y a partir de este haremos el resto. SOBREDENTADURAS En paciente edntulo con marcada reabsorcin centrpeta maxilar y centrfuga mandibular no podemos poner prtesis fija ya que tendramos que vestibularizar mucho los incisivos superiores, en este caso es mejor una sobredentadura. Estas pueden ser de resina acrlica o de composite sobre estructura metlica, pero no de metal-porcelana. En maxilar superior necesitamos un mnimo de 4 implantes para hacer una sobredentadura, aunque sta ser tipo completa (apenas algo ms escotada) porque ser implantoretenida pero 13

Apuntes de implantologa mucosoportada, pero si queremos hacer una sobredentadura implantosoportada sin paladar entonces tendremos que poner al menos 6 implantes. En maxilar inferior el mnimo es de 2 implantes para implantoretenida y de 4 para implantosoportada. Indicaciones de las rtulas: - implantes muy separados - crestas alveolares puntiagudas - ubicacin diagonal de implantes - extremos libres Ventajas y desventajas de rtulas respecto a barras: - menor retencin que barra -> muy relativo (depende del nmero de rtulas) - difcil reparacin -> es peor en las barras - disparalelismo -> no hace falta que implantes estn paralelos pues se corrige con aditamentos - las rtulas tienen mejor higiene que las barras Rtula Klockner: Elementos: arandela (plana/angulada 4), bola (hexagonal/roscada), tornillo de cierre y cazoleta de tefln. Para saber si usaremos arandelas anguladas, ponemos tornillos largos en los implantes para valorar el paralelismo. Tras quitar los tapones de tefln ponemos arandela, rtula y cerramos con el tornillo. Encima ponemos la cazoleta de tefln y tomamos una impresin de alginato, luego quitamos el tefln y dejamos al paciente con las rtulas puestas (si tiene prtesis anterior, la rebajamos para que no estorben las rtulas y pueda seguir usndola). Cuando el laboratorio nos termine la prtesis podemos tomar con sta una impresin de silicona para un mejor ajuste (aunque esto no es imprescindible). Cuando tenemos la prtesis lista, ponemos las cazoletas de tefln (pero antes colocamos un dique de goma en el cuello de la rtula para evitar que el acrlico se sobre-extienda y no podamos quitar la prtesis), rellenamos de acrlico las orificaciones de la prtesis y la posicionamos haciendo que el paciente muerda y esperar a que frage, luego se pulen los contornos y se le da la prtesis al paciente. Si tenemos 4 rtulas se pone acrlico en las dos ms distales y tras acostumbrarse se rellenan las dos mesiales. La prtesis inferior no necesita estructura colada, pero si un refuerzo ovalado, sin embargo la superior si requiere de una estructura colada pues el refuerzo debilita an ms la prtesis. Para montar en articulador un desdentado total con implantes para sobredentadura superior y dientes en arcada inferior tomamos un alginato con los pilares dorados y el laboratorio nos hace una placa de resina con 3 rodetes tambin de resina (uno anterior y dos laterales) para conseguir la relacin cntrica de forma autoinducida (funcionara como un Jig de Luccia), as, gracias a esta placa podremos tomar un registro de R.C. y otro con la horquilla para montar el modelo en articulador. MODULO 5 : TCNICAS DE REGENERACIN

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Apuntes de implantologa

DEFINICIONES Injerto seo (autlogo, con clulas vivas) Implante seo (heterlogo o autlogo, sin clulas vivas)

CLASIFICACIONES DE INJERTOS Segn origen (autlogo, homologo, heterlogo, material de sntesis) Segn relacin zona donante-receptora (orto o heterotpico) Segn disposicin (onlays, inlays, en puente) Segn estructura (corticales, esponjosos, particulados, pasta sea, papilla sea, compuestos)

Corticales (slidos) Son cortical pura de hueso denso, sirven como soporte estructural (onlays), el nico inconveniente es que no tienen una incorporacin completa Esponjosos (porosos) Aseguran fusin y corrigen defectos de continuidad, tienen buena revascularizacin (incorporacin rpida), pero no reconstruyen defectos extensos. Se usan para ciruga tipo I, II y III Corticoesponjosos A caballo entre ambos, con las ventajas de los dos, presentan revascularizacin rpida y buena resistencia biomecnica Tipos de Ciruga I Campo estril II Campo limpio contaminado (boca) III Ciruga contaminada (periodont activa) IV Ciruga sucia (periodontitis supurada)

Particulados (chips) Son pequeos fragmentos seos (obtenidos con gubia o molinillo), no se usan mucho porque el organismo los acaba expulsando a travs de la enca. Pasta sea (puty) Consiste en una mezcla de componentes (por ejemplo, Bio-Oss + autlogo esponjoso), se suele usar con plasma rico en plaqueta (PRP), tiene rpida revascularizacin (incorporacin completa entre 18-23 horas) MECANISMOS DE RESPUESTA TISULAR A LA INJERCION O IMPLANTACION OSEA Osteognesis: capacidad de formacin de osteoblastos, es lo ideal - aporta clulas vivas - slo se consigue con injertos autlogos frescos (microvascularizados o no) - en los no microvascularizados slo sobreviven las clulas de los 0,3 Mm. + perifricos del injerto - deben ser correctamente manipulados para evitar que pierdan sus propiedades, conservados en suero salino, no en sangre, y actuar con rapidez Osteoinduccin: capacidad de las clulas mesenquimatosas de diferenciarse en osteoblastos - consiste en una induccin osteognica - se consigue con clulas mesenquimales pluripotenciales o con protenas morfognicas (BMPs de 1 a 7) ya que stas inducen a las clulas mesenquimales a diferenciarse - Hay por tanto material sin clulas vivas y con capacidad osteoinductora como por ejemplo un injerto autlogo sin clulas vivas o el PRP

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Apuntes de implantologa Osteoconduccin: capacidad de que penetren las yemas vasculares del lecho en el interior del injerto - es una trama indolente - clulas mesenquimatosas predeterminadas - ejemplo: sulfato clcico, biocristales Osteofilia: permite el crecimiento seo alrededor pero no es incorporado por las yemas vasculares - en ocasiones existe un crecimiento superficial en determinados materiales, pero no se deben usar ya que no se integran - ejemplo: grnulos de polimetilmetacrilato INCORPORACION DE AUTOINJERTOS OSEOS Esponjosos frescos: - periodo de reabsorcin y reemplazo: 1 ao (al ao es totalmente sustituido) - periodo de integracin estructural y biomecnica: 6 meses (tiempo que hay que esperar para poder implantar, hoy en da se ha reducido a 2-4 meses) Corticales frescos: - reabsorcin y reemplazo: nunca (hasta el 90% del volumen al ao) - integracin estructural: 2 meses (se modela espacial y temporalmente como el hueso al que reemplaza siempre y cuando este sometido a cargas similares) Aloimplantes: No tienen clulas vivas por tanto no son injertos, sino implantes, y por esta razn no tienen capacidad osteoinductora, slo osteoconductora. Existen 3 patrones de incorporacin: satisfactoria, rechazo o situacin indolente (permanece en el alveolo pero no se forma hueso) dependiendo de cmo hayan sido tratados, a saber, - criopreservacin (por fro, slo en hospitales) - liofilizacin (mueren 100% clulas y 80% sustancias osteoinductoras) - decalcificacin y desproteinizacin (es mejor que el slo liofilizado pero poco osteoinductor) - radiacin (no tiene propiedades osteoinductoras a partir de los 2 Rads) - xido de etileno (libera metabolitos que inhiben osteoinduccin) - autoclave FACTORES QUE INFLUENCIAN LA INCORPORACION 1. Factores relativos al receptor A. Locales - Tasa de reparacin fractuaria del lecho (es la capacidad de las clulas osteoinductoras del lecho a responder a estmulos osteoinductores, cuanto mayor es, menor ser el % de fracasos) - Lecho receptor con superficie de aposicin/reabsorcin - Implantacin orto o heterotpica (no determinante) - Interferencias fsicas o biolgicas en la implantacin (material purulento, respuesta inflamatoria intensa o cuerpos extraos) - Tejido receptor necrtico (compromiso de respuesta vascular) o intensamente irradiado (compromiso clulas osteoprogenitoras por radiacin * En dosis > a 50 cGays se aconseja el empleo de oxgeno hiperbrico a 2,2 ATA, 20 sesiones antes y 10 despus de implantar, adems de 3 semanas de antibiticos tras la ciruga)

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Apuntes de implantologa Volumen del defecto seo a reconstruir (a > volumen: > tiempo de incorporacin, > frecuencia de mal unin y fractura, > necesidad de fijacin rgida y seleccin de material seo con amplia superficie interna de contacto, < tasa de incorporacin y < relacin de superficie entre hueso nativo e injerto seo Creacin de lecho espacialmente adecuado Calidad del hueso receptor: esclertico, osteoporsico (no implantar), tumoral, displsico, daado por tcnica quirrgica morbil

B. Sistmicos - Respuesta inmunolgica - Especie (El ndice IAM indica la capacidad de reparar fracturas, incorporar materiales seos y responder a sustancias osteoinductoras. Hombre(1)-Perro(1,5)-Rata(5,15)-Ratn(15,6) - Farmacolgicos (quimioterpicos, drogas mielosupresoras o antimetablicas, tambin precaucin con medicamentos y disminuyan el retorno venoso o la remodelacin sea como pueden ser los AINEs, esteroides, difosfatos, hormonas) - Malnutricin y enfermedades metablicas seas (no demostrado) - Edad del receptor (no afecta a los membranosos pero si a los endocondrales, siendo la reabsorcin de estos ltimos del 50% en sujetos maduros y del 75% en inmaduros. As, en menores de 12 aos ponemos membrana pero no rellenamos con nada pues el propio cogulo es capaz de regenerar hueso sin problema) 2. Factores relativos al material seo Tcnica de preservacin de injertos (no dejar secos, debemos conservarlos en suero salino estril (no en sangre), a temperatura ambiente, durante el menor tiempo posible) Tamao de partcula sea (mnimo 75-125 micras, ya que un tamao menor no favorece las propiedades osteoinductoras) Componentes seos Orientacin del injerto (cortical hacia fuera y esponjosa hacia dentro) Viabilidad del injerto (fresco, microvascularizado, conservado) Tipo de fijacin (una fijacin rgida aumenta el volumen de supervivencia y la velocidad de revascularizacin y diminuye la reabsorcin final, mejorando la calidad de unin injerto-hueso) Dimensiones del injerto Origen embriolgico del hueso (osificacin membranosa: >reabsorcin, mandbula, maxilar y cresta ilaca / osificacin endocondral: <reabsorcin, calota)

SELECCIN DEL MATERIAL IDEAL La mejor opcin de injerto es el hueso autlogo, y lo podemos obtener de forma extraoral de calota craneana (cortical), tibia (esponjosa por trefinado) o cadera (esponjosa o cortical), o bien intraoral de mentn o tuberosidad retromolar. Sin embargo no existen protocolos cerrados, de modo que seleccionaremos el injerto en base a nuestras necesidades y limitaciones, ya que el material ideal sera el + fuerte, + osteoinductor, > incorporacin, < morbilidad, + econmico, > disponibilidad, mejor adaptacin morfolgica.

ATROFIA ALVEOLAR (ETILOGIA Y CLASIFICACION)

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Apuntes de implantologa Perdida dentaria -> ausencia de estrs sobre el hueso -> atrofia alveolar Las causas pueden ser mecnicas, inflamatorias o sistmicas y metablicas Clasificacin morfolgica del reborde alveolar de Kent (1982) Clasificacin de calidad sea de Lekholm y Zarb (1985) Clase I Clase II Clase III Clase IV Altura adecuada, anchura disminuida Altura y anchura disminuidas Reabsorcin completa hasta hueso basal Reabsorcin que afecta incluso al hueso basal

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Hueso compacto homogneo Gruesa cortical envuelve a hueso travecular adecuado Delgada cortical envuelve a hueso travecular adecuado Delgada cortical envuelve a hueso travecular poco consistente Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI Dentado Post-extraccin Reborde redondeado, altura y anchura adecuadas Reborde afilado, buena altura, anchura insuficiente Altura y anchura inadecuadas Existe perdida incluso de hueso basal Tratamiento indicado Elevacin atraumtica Elevacin e implantacin en misma sesin Elevacin e implantacin en misma sesin Elevacin e implantacin en sesiones diferidas

Clasificacin fisiopatolgica de Cadwood y Howell (1988)

Clasificacin de Match de atrofa sea maxilar

Altura sea hasta seno maxilar >10mm 8-10mm 3-8mm <3mm

El objetivo de la ciruga preprotsica es crear una estructura de soporte adecuada para la rehabilitacin protsica o implantolgica, mediante la eliminacin de obstculos (Ej. torus) y la reconstruccin de defectos seos (injertos) El injerto ideal para rellenar una elevacin de seno es PRP + esponjosa, sino PRP + hueso heterlogo (Bio-Oss), y sino sangre + hueso autlogo o heterlogo. Para mantener el injerto en su sitio usamos una membrana que puede ser reabsorbible (bien de colgeno o de cido polilctico/poligliclico) o no reabsorbible (de titanio o tefln). La zona donde hemos sacado el autoinjerto la podemos rellenar de oximetilcelulosa (Surgicel), un agente hemosttico para evitar hematomas y mejorar as el postoperatorio. INJERTO DE MENTN Podemos usarlo para elevaciones subntrales de seno unilaterales (no alcanza para dos) y defectos alveolares (mximo clase 3, para 2-3 dientes). Usamos oximetilcelulosa (hemosttico) para evitar el sangrado tras hacer el fresado del mentn (no usar membrana de colgeno). Los tornillos de fijacin no deben estar cerca de la zona crestal ya que siempre hay algo de reabsorcin alrededor de stos, pudindose comprometer la puesta de implantes.

Zona de seguridad (regla de los 5mm) (para mayor seguridad hacer TAC)

5mm por encima de la basal 5mm por debajo del pice de los incisivos

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Apuntes de implantologa 5mm por delante del dentario 5mm de profundidad de fresado Complicaciones posibles ligera disestesia en regin centrolabial (es normal) hematoma (no son frecuentemente amplios) abertura de herida ( para evitarlo dieta blanda y enjuagues suaves)

INSTRUCCIONES LABORATORIO P.R.G.F. (Para pedir a un laboratorio de anlisis clnicos que nos preparen P.R.P.) Tomar 20cc divididos en dos tubos de 10cc La velocidad de la centrifugadora ser de 1800 r.p.m. El tiempo ser de 8 minutos La sangre, te ruego me la separes en cuatro tubos estriles mediante pipeteado. Los primeros 500 microlitros (0,5cc) que sern la fraccin I y se trata de un plasma pobre en plaquetas; los siguientes 0,5cc sern la fraccin II; la fraccin III ser el plasma ms rico en plaquetas y en factores de crecimiento, y por tanto el que ms nos interesa (son los 0,5cc que estn inmediatamente encima de la serie roja); la fraccin IV ser la serie roja. Te ruego me etiquetes los tubos segn el orden establecido. Para la activacin usaremos 50 microlitros de cloruro clcico (0,05cc) al 10% por cada cc de plasma rico en factores de crecimiento (fraccin III) Te agradecera que enves este material a travs del acompaante del paciente.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA Damos el doble de la dosis teraputica X horas antes del tratamiento, siendo X el tiempo para alcanzar el CMI (concentracin mnima inhibitoria), luego damos una dosis simple a la mitad del intervalo teraputico y continuamos dando dosis a intervalo teraputico hasta completar las 48 horas. Por ejemplo, para la amoxicilina, que tiene un CMI de una hora, la profilaxis sera 1g 1hora antes, 500mg 4 horas despus y 500mg cada 8 horas hasta las 48 horas.

MODULO 6 : CARGA INMEDIATA

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Apuntes de implantologa

FASES DE LA BIOLOGA OSEA PERIIMPLANTARIA La carga inmediata no slo no interfiere en la osteointegracin sino que aumenta la osificacin en la zona periimplantaria Factores para el xito de la carga inmediata - Buena estabilidad primaria del implante - Reduccin del nivel de micromovimiento en la interfase hueso-implante, sobre todo si son varios implantes (ferulizacin) Con carga inmediata evitaremos dos peligros - Perdida sea - Encapsulacin de tejido fibroso (fibrointegracin) Fases de la biologa sea periimplantaria: 1. Fase de inflamacin o de cogulo (inicio da 3) en este tiempo la prtesis debe estar ya en boca (carga inmediata) y sino haremos carga diferida (a los 2 meses), pues a partir del 3er da se dispara el nivel de osteoclastos y el implante puede fracasar. 2. Fase de granulacin (proliferacin y diferenciacin celular) (da 3 - da 14) 3. Fase de formacin de hueso (hueso reticular) (2 semana 6 semana) durante esta fase existe tambin un proceso de resorcin sea que es prcticamente inexistente en el caso de hacer carga inmediata . 4. Fase de modelado-remodelado (hueso laminar) (6 semana 14 semana) Siendo el modelado la capacidad del hueso de adaptarse al espacio existente y el remodelado la accin de osteoblastos y osteoclastos de responder a los requerimientos de fuerza y tensin. Para evitar necrosis, la colocacin del implante con el tapn plstico de su estuche debe llegar casi hasta el final, y slo completar con llave las dos ltimas espiras, sino estaremos comprimiendo mucho el hueso con el consecuente riesgo de necrosis y prdida del implante. Asimismo, cuando la cresta es muy angosta podemos usar un disco de corticotoma y cortar un poco la cortical para que sangre y expanda el hueso sin riesgo a que se fracture. El hueso cortical es importante principio para conseguir estabilidad primaria, sin embargo, la calidad del hueso esponjoso es la que da durabilidad del implante a largo plazo. Por ello es muy importante que el alveolo este sangrante cuando coloquemos el implante, de modo que cuando tengamos un alveolo seco podemos irritar el hueso con fresa Lindeman para provocar mayor sangrado y mejorar el pronstico del implante. En la unin hueso-implante no slo influyen factores biolgicos sino tambin la superficie del implante, as pues, si las rugosidades de esta superficie son <2micras se depositan sobre ella osteoblastos (dando lugar a la osteointegracin) pero si son >10micras se depositan fibroblastos (fibrointegracin), por ello el futuro son los materiales nanofsicos (rugosidades <1micra). IMPLANTE UNITARIO, ESTTICA ANTERIOR Y CARGA INMEDIATA

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Apuntes de implantologa Existen dos aspectos a tener en cuenta: - Quirrgicos: diseo incisin, colocacin en 3d (AC/VL/MD) y seleccin tipo de carga - Protsicos: creacin de la papila y diseo de prtesis definitiva o provisional Diseo de incisin: - Sin respetar las papilas (> prdida sea y > prdida de papilas) - Respetando papilas (mantenemos mayor cantidad de tejido queratinizado -> mejor sellado biolgico y mejor esttica) Colocacin en 3 dimensiones: - Mesio-Distal: distancia entre implantes >=3mm y entre implante y diente >=2mm. Si este espacio es menor, la reabsorcin alrededor del gap de conexin (espacio biolgico) har que se pierda la cresta sea y baje la papila, quedando un hueco interdental) - Apico-Coronal: El gap de conexin debe quedar enterrado en el hueso 2-3mm, o lo que es lo mismo, a nivel del lmite amelocementario (siempre que no exista reabsorcin sea) En pacientes periodontales, si al abrir vemos que hay retraccin gingival no podemos dejar el gap en relacin al margen amelocementario, sino que tendremos que utilizar como referencia el nivel seo, y si hace falta regularizaremos el hueso. - Vestbulo-Lingual: No utilizar implantes muy grandes en sector anterior, y ante la duda, lo colocaremos ligeramente hacia palatino para evitar transparencias del implante a travs de la enca. Seleccin de carga: Lo fundamental es conseguir una buena estabilidad primaria del implante sobre todo en carga inmediata, y para ello la fuerza de insercin debe ser entre 20 y 40 Ncm2. Diseo de prtesis: Entre dos dientes naturales la distancia entre el punto de contacto y la cresta sea debe de ser como mximo de 5mm (si es mayor, la papila se retrae). Entre dos implantes esta distancia ser de 3-3,5mm y entre diente e implante de 6mm. Para medir la altura que tenemos de hueso hasta el seno maxilar, vamos roscando una lima de 40# y cuando notemos un tope es que hemos llegado a la cortical del seno. Igualmente podemos usar una lima antes de comenzar con el fresado para comprobar que el eje escogido es el correcto, adems de minimizar un posible dao en el periodonto de los dientes adyacentes. La sustitucin de un molar puede hacerse con un implante aunque es mejor usar dos, sin embargo si no podemos dejar 2 Mm. entre diente y diente y 3mm entre implantes, entonces es mejor colocar un nico implante. Antes de poner un unitario en la zona anterior es fundamental valorar radiogrficamente el nivel de la cresta. Usando carga inmediata podemos conseguir una mejor esttica, fundamental en sector

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Apuntes de implantologa anterior, ya que nos permite un mejor manejo de tejidos blandos. As, tras colocar el implante tomamos impresin y hacemos una carga inmediata con provisionales. IMPLANTES INMEDIATOS, POST-EXTRACCIN Y CARGA INMEDIATA Implante inmediato post-extraccin: insertado en el alveolo donde se ha realizado la exodoncia del diente o resto radicular Indicaciones: - Fracturas dentarias - Patologa periodontal Contraindicaciones: - Presencia de infeccin aguda -> falta de retencin primaria Ventajas: - Colocacin en la posicin ideal (donde estaba originalmente el diente, aunque en ocasiones conviene modificar el eje de insercin un poco hacia palatino para una mejor esttica) - Menor reabsorcin sea - Reduccin del tiempo de tratamiento Tipos de implantes post-extraccin: - Inmediatos (se colocan inmediatamente tras la exodoncia) - Diferidos (dos meses tras la extraccin) - Tardos (ms de 3 meses despus de la exodoncia, consiguindose >contacto hueso-implante, >prdida sea y >prdida de D.V.) Consideraciones intraoperatorias: - Correcto fresado del alveolo y sangrado del mismo - Eliminar los restos epiteliales - Estimular el proceso de neoformacin sea Colocando la prtesis provisional de forma inmediata conseguimos: - Menor prdida de hueso - Mejor conformacin gingival - Mejor esttica (el paciente no se queda en ningn momento sin dientes) - Evitamos los colgajos de la primera ciruga - Evitamos la segunda ciruga Claves para el xito en implantes inmediatos: - ser conservador en la exodoncia - ser conservador durante la insercin del implante Protocolo tradicional: Exodoncia esperar formacin de hueso (6 meses) insertar implante esperar osteointegracin (2 meses) colocacin de prtesis provisional conformacin de tejidos blandos (1 2 meses) colocacin de prtesis definitiva Protocolo actual:

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Apuntes de implantologa Exodoncia -> colocacin implante inmediato y colocacin de prtesis provisional (en una o dos sesiones) -> esperar osteointegracin y conformacin de tejidos blandos (2 meses) -> colocacin de prtesis definitiva (pero taponamos los agujeros de los tornillos de cierre con cemento provisional) -> tras 1 2 meses volvemos a atornillar a 20 Ncm2 y tapamos con composite Claves para realizar este protocolo: - Evaluar la arquitectura gingival - Evaluar su estrecha relacin con el hueso - Forma del diente a sustituir - Carga que va a recibir nuestro diente - Cuidado en las zonas posteriores Dificultades en este protocolo: - Evitar quitar hueso en la exodoncia - Evitar exposiciones - El dimetro final del diente debe ser similar al del diente extrado Fase restauradora provisional inmediata: 1. La restauracin se confecciona previamente en el laboratorio 2. Tallamos los calcinables 3. Probamos que entre el calcinable dentro de la prtesis y rellenamos con resina rpida la interfase 4. Se colocan los transfers y con las rplicas se reproduce la posicin exacta de los implantes y se hace la prtesis definitiva CASOS CLNICOS Para que el laboratorio sepa donde tiene que poner el punto de contacto, medimos desde la cresta sea 5mm y vemos en que parte de la corona estamos (a cuantos Mm. del borde gingival) y sta es la medida que le damos al laboratorio (ya que al no ver en el modelo la cresta sea, no pueden usarla como referencia) Si el paciente es bruxista, la prtesis inmediata tambin est indicada pero en vez de dejar contactos en pin, dejamos los implantes ligeramente libres de oclusin. Debemos de intentar siempre conseguir enca queratinizada por vestibular y lingual para conseguir un buen sellado gingival. Cuando por lingual hay poca enca queratinizada (sobre todo en maxilar inferior) haremos la incisin un poco ms hacia vestibular para as tener enca adherida en ambos lados. En rehabilitaciones de arcada completa con prtesis provisional cementada, podemos dejar un par de muones atornillados para evitar que la prtesis pueda salirse al degradarse el cemento provisional. En casos de prtesis inmediata con sobredentadura, durante los dos meses que lleve la prtesis provisional dejaremos liberadas las zonas de contacto con los implantes para evitar que se ejerzan fuerzas laterales dainas sobre unos implantes que se estn osteointegrando.

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Apuntes de implantologa Cuando tenemos un implante inmediato unitario sin mucha estabilidad primaria podemos ferulizarlo a los adyacentes con una prtesis provisional tipo Maryland. Igualmente es factible hacer prtesis dento-implantosoportadas ferulizando dientes e implantes. En rehabilitaciones completas superiores, cuando no hacemos prtesis inmediata y no conseguimos una buena esttica gingival, podemos sobrecontornear un poco la porcelana para mejorar la esttica. En sobredentaduras superiores los implantes deben ir en la posicin de caninos y primeros molares (13, 16, 23 y 26). Si ponemos 4 implantes pero vemos que tiene suficiente retencin con 2, a la hora de poner las cazoletas de tefln ponemos dique de goma protegiendo los otros 2 de modo que la prtesis estar soportada por los 4 pero slo retenida por 2. Cuando hacemos prtesis fija cementada sobre pilares troncocnicos podemos tomar impresin con transfers y enviar al laboratorio para que talle los pilares o podemos tallarlos nosotros y tomar la impresin como si fueran dientes naturales. Los EPCI (Emergente Para Carga Inmediata) son unos casquillos especiales para usarlos con esta tcnica. As mismo podemos emplear una resina (Picun-plast) para ferulizar estos casquillos y hacer la prtesis provisional inmediata de una forma sencilla. URGENCIAS MDICAS EN LA CLNICA DENTAL Criocorticotoma: ante un bloqueo de vas areas que no se resuelve, con esta maniobra evitaremos hipoxia, sudoracin y muerte por asfixia 1. cabeza en hiperextensin 2. localizar tiroides y cricoides y membrana cricotiroidea 3. perforar membrana y poner cnula para prefundir vas areas Frmacos imprescindibles en clnica: Adrenalina: aumenta T.A. (amp. 1cc. al 1:1000) se usa ante reacciones alrgicas, shock, procesos asmticos y paro cardaco Afinitrina(nitroglicerina): vasodilatador coronario (grageas 1mg + aspirina infantil) ante sncope Metilprednisolona: antiinflamatorio muy potente (amp 40, 125, 500mg) ante shock Morfina: analgsico muy potente (amp 10mg cloruro mrfico) ante infarto agudo de miocardio y edema agudo de pulmn Glucosmon: ante crisis de hipoglucemia

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Apuntes de implantologa MODULO 7 : IMPLANTES EN CONDICIONES ADVERSAS REGENERACIONES, CORTICOTOMAS Y ELEVACIONES DE SENO MAXILAR Requisitos mnimos para el xito de implantes a largo plazo: Anchura sea: 7mm mnimo (4mm implante + 1,5mm de pared sea a cada lado) La primera reabsorcin sea es en anchura por lo tanto es ms frecuente el fracaso por hueso estrecho que por falta de altura sea Altura sea: 7mm para ferulizados, y para unitarios, 9mm en mandbula y 11mm en maxilar) Cuando nuestro hueso no cumple estos requisitos y queremos tener un buen pronstico a largo plazo necesitamos recurrir a tcnicas de remodelacin sea Tcnicas de remodelacin sea: Regeneracin Desplazamiento - interna (sinusal / nasal) - externa (vestibular / crestal / lingual) - corticotoma (1 fase / 2 fases) - expansin de crestas

REGENERACIN EXTERNA VESTIBULAR Incisin en L (convergente hacia arriba) en enca libre por vestibular, siendo el ngulo de entrada del bistur hacia arriba y colgajo de espesor total, luego fresado y colocacin del implante (al comenzar el fresado podremos ver la fresa asomando a travs de la ventana vestibular). Tras colocar el implante rellenamos el defecto con injerto seo (Bio-Oss), cubrimos con una membrana de colgeno (Lyostypt) y suturamos.

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Apuntes de implantologa REGENERACIN EXTERNA CRESTAL Cuando slo necesitamos ganar 2-3mm de hueso, hacemos una incisin crestal, abrimos un colgajo y ponemos implantes, dejndolos 2-3mm extrados, picoteamos la cresta para refrescarla y damos un cortecito superficial longitudinal a lo largo del colgajo (se hace mejor con la hoja n 12), cortando solamente el periostio, para que el colgajo se distienda lo suficiente como para poner el injerto entre los implantes y poder cubrirlo con enca sin tensiones y sin usar membrana de colgeno. Cuando necesitamos ganar ms de 2-3mm es necesario usar membrana.

EXPANSIN DE CRESTAS Ante una cresta estrecha en forma de filo de cuchillo, si podemos expandir con expansores sin producir tensin ni riesgo de necrosis (ms fcil en maxilar superior), es lo ideal, pero si hay tensin necesitaremos hacer corticotoma. CORTICOTOMA Tras hacer la incisin crestal y abrir el colgajo, daremos un corte longitudinal con un disco de dimetro pequeo (4mm) y ancho de corte 0,3mm para marcar la incisin y luego usaremos un disco de mayor dimetro para profundizar la incisin a la profundidad deseada, dejando un mnimo de 1,5mm de anchura sea a ambos lados del corte (con menor anchura el hueso se necrosa y se reabsorbe). Luego se dan dos cortes de descarga con disco pequeo en vestibular, siendo estos cortes divergentes entre si para que el bloque seo se pueda abrir, y usando pequeos cinceles expandimos la cresta. A continuacin colocamos los implantes y suturamos. En los huecos que quedan entre los implantes no es necesario rellenar con Bio-Oss, pues con el propio cogulo se formar nuevo hueso, sin embargo s pondremos una pequea capa de injerto en la zona ms superficial para evitar que a partir del colgajo se invagine tejido fibroso hacia estas zonas interimplantarias.

Cuando la enca no nos llegue para suturar cubriremos los defectos entre los implantes con una membrana de colgeno para que no se contamine el hueso subyacente y encima pondremos un cemento quirrgico para que se mantenga toda la estructura en su sitio.

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Apuntes de implantologa Otra tcnica que podemos usar cuando nos falte enca consiste en dar unos cortecitos para hacer unas nuevas papilas y cubrir con stas las zonas interimplantarias. Cuando ponemos ms de un implante en una cresta ensanchada con corticotoma, para que se mantenga el bloque en seo separado, utilizaremos un paralelizador a modo de mantenedor de espacio. Metodologa: 1. usar discos de 0,3-0,4mm de corte 2. comenzamos marcando longitudinalmente la cresta con un disco de 4mm de dimetro 3. hacemos las descargas transversales 4. utilizar discos de dimetros mayores 5. optativamente percutir con cinceles finos en esponjosa y en los cruces 6. colocacin de los expansores adecuados Indicaciones: - Cuando el ancho crestal no permite tener 1,5mm de hueso a ambos lados del implante - Slo en huesos elsticos (incluso con corticales paralelas) Contraindicaciones: - No colocar implantes en la misma sesin con anchura sea < 3mm (2 fases) - No colocar implantes cuando el eje implantario no es el adecuado (2 fases) Si nos encontramos con una cresta muy estrecha (<3mm) tenemos que realizar la corticotoma en dos fases. En la primera sesin abrimos, hacemos la corticotoma a nivel de la meseta, y en la cresta estrecha refrescamos con fresa lanceolada para favorecer la regeneracin vascular, luego rellenamos con Bio-Oss, ponemos membrana de colgeno y suturamos. En este tipo de regeneracin crestal esperaremos 8 meses antes de implantar. En los casos en que sea posible, para disminuir la reabsorcin posterior a la corticotoma, podremos dejar puestos unos expansores manteniendo el espacio y as evitaremos adems que la cresta vuelva a cerrarse. Problemtica de cresta estrecha: Seleccin de tratamiento segn la anchura sea Grado 1 (5-6mm) Grado 2 (4-5mm) Grado 3 (3-4mm) Grado 4 (<3mm) Corticotoma crestal + expansores roscados + insercin implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas) Corticotoma crestal y lateral + expansores roscados + regeneracin vestibular + insercin implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas) Corticotoma crestal y lateral + regeneracin vestibular + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a las 16 semanas) Corticotoma crestal y lateral + regeneracin vestibular y crestal + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a los 16 semanas)

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Apuntes de implantologa Problemtica de cresta estrecha: Seleccin de tratamiento en casos combinados -Senos neumatizados Intervencin combinada en 1 fase si la cresta es >3,5mm (carga a las 8 semanas) Intervencin combinada en 2 fases si la cresta es <3mm (1 fase elevacin seno y 2 corticotoma (carga a las 16 semanas)

-Anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado expansin meticulosa dejando un mantenedor de espacio 2-3meses y luego implantando en una segunda fase (cuando retiramos el mantenedor de espacio debemos legrar el alveolo pues se crea una capa de fibromucosa que hay que eliminar). -Seno neumatizado, anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado Comenzamos con la elevacin de seno y regeneracin vestibular y luego en 2 etapa Corticotoma y dejamos mantenedor de espacio y en 3 fase volvemos a expansionar cresta y colocamos implantes Cuando usamos mantenedores de espacio al expandir crestas muy estrechas (<3mm) es el nico caso en que podemos dejar corticales seas <1,5mm pues el cogulo que se mantiene entre las corticales es suficiente para que aporte una buena vascularizacin y no haya reabsorcin por necrosis. ELEVACIN DE SENO MAXILAR Metodologa: 1. Antrostoma lateral (incisin crestal) 2. Desperiostizacin de la membrana sinusal 3. Relleno de biomaterial y antlogo 4. Insercin de implantes (o en segunda fase) 5. sutura Problemtica de seno maxilar: Seleccin de tratamiento segn altura hueso basal Clase 0 (>12mm) Clase 1 (9-11mm) Clase 2 (4-8mm) Clase 3 (1-4mm) Clase 4 (<0,6mm) Sin tratamiento Osteotomos Antrostoma vestibular + insercin de implantes (1fase) Antrostoma vestibular y en 2 fase insercin de implantes (a los 2-3 meses si hueso >2mm y a los 6 meses si es <2mm) Pronstico reservado

Parmetros de xito en elevacin de seno: Valoracin del volumen seo existente (osteotomos / antrostoma 1 fase / 2 fases) Conservacin de la membrana sinusal intacta Compactacin cuidadosa Tcnica 1: Doblando la ventana sea 1. Incisin de Newman, colgajo, desperiostizacin 2. Incisin con disco en forma trapezoidal comenzando en la base del seno para no romper la membrana sinovial y marcando la zona superior a distinta altura para favorecer la vascularizacin del fragmento, golpeteamos suavemente e introducimos el prtico.

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Apuntes de implantologa 3. Colocamos membrana de colgeno humedecida en PRP o sangre para proteger la membrana sinusal mientras la despegamos con un periostotomo. 4. Despegamos primero por distal, luego por mesial y finalmente el fondo nasal. 5. Rellenamos con Bio-Oss (normalmente de 1 a 3 gramos), compactando cuidadosamente, comenzando por distal, luego mesial, zona central y finalmente completamos en altura hasta unos 13mm. Sin embargo no slo es importante la cantidad sino la calidad del relleno, por tanto intentaremos que exista un mximo contacto del implante con hueso antlogo (mejor que con material de relleno) y para ello haremos un relleno a dos niveles. 6. Colocamos una membrana de colgeno, reposicionamos el colgajo y suturamos.

Tcnica 2: Retirando la ventana sea Igual que anterior pero en vez de doblar el prtico, lo extraemos y molimos lo ms pequeo posible y hacemos una pasta. Ponemos una membrana de colgeno sobre la entrada y procedemos a despegar, y si vemos que corremos riesgo de perforar la membrana sinusal colocamos una segunda capa de colgeno. Luego rellenamos con la pasta que hemos conseguido en primer lugar y completamos hasta los 13mm con Bio-Oss. Finalmente suturamos. Tcnica 3: Con trefinas (recomendada) 1. Abrimos una ventana en vestibular lo ms pequea posible con una descarga mesial recta y otra distal ms oblicua. 2. Usando un sistema de trefinas que vienen con un conjunto de topes para limitar la profundidad de corte a distintas longitudes, realizamos un trefinado sobre la superficie sea expuesta profundizando poco a poco. 3. Una vez retirado la ventanita, se muele y se hace una pasta mezclndola con sangre y Bio-Oss, que usaremos para rellenar el defecto 4. Elevamos la membrana sinusal cuidadosamente interponiendo una lmina de colgeno, y si vemos que no tenemos suficiente acceso podemos abrir otra ventanita 5. Finalmente rellenamos con la mezcla, colocamos una nueva membrana de colgeno, reposicionamos el colgajo y suturamos.

Autor: Joe yatrogenia@gmail.com

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