You are on page 1of 6

NO.

PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

NEGERI PEMOHON PPD YANG DIPOHON SEKOLAH YANG DIMOHON 1 SEKOLAH YANG DIMOHON 2 SEKOLAH YANG DIMOHON 3 JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG DIPOHON A. MAKLUMAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH POSKOD KOD SEKOLAH SESI SEKOLAH NO. TELEFON SEKOLAH JENIS SEKOLAH B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. FAIL DIRI JPN BANGSA UMUR NEGERI KELAHIRAN

: Terengganu : PPD KUALA TERENGGANU : SK PADANG AIR : SK TOK JIRING : SK MENGABANG TELIPOT : TIDAK SETUJU : SETUJU

JENIS SEKOLAH

: SK

: SK CHENEH BARU 2 : 24000 : TBA2043 : PAGI SAHAJA : 0098730326 : SK : KAUZIRAN BIN MAMAT LAMA : A3338159 : A14626 : MELAYU : 35 Tahun : TERENGGANU

BANDAR GRED SEKOLAH NO. FAX SEKOLAH

: KEMAMAN : A : 0098733108

NEGERI LOKASI SEKOLAH

: TERENGGANU : BANDAR

BARU JANTINA AGAMA STATUS PERKAHWINAN

: : : :

760405115095 LELAKI ISLAM BERKAHWIN

Muka surat 1

NO. PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON AKADEMIK KELULUSAN IJAZAH PERTAMA PENGKHUSUSAN DIP PENGKHUSUSAN ISM IKHTISAS KELULUSAN IKHTISAS KATEGORI GURU OPSYEN 1 OPSYEN 2 CONVERSION D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN TAHUN TAMAT IKHTISAS TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2012 TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG TARAF PERKHIDMATAN GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TUGAS DI SEKOLAH JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : : 2000 : 09/11/2000 : 01/12/2009 : 25 BULAN : 01/12/2009 : 22 BULAN : 01/12/2009 : 22 BULAN : TETAP DAN BERPENCEN : DGA32 : TARIKH MULA : TARIKH AKHIR : : DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA (KELUARAN KDPM) : GURU AKADEMIK BIASA : PENDIDIKAN PRA-SEKOLAH : PENGAJIAN MELAYU : : SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA : TIADA : TIADA PENGKHUSUSAN ISL PENGKHUSUSAN PHD : TIADA : TIADA

1. ZZZ : 2. 3. : GURU PRA SEKOLAH : 1. MATEMATIK 2. P.JASMANI DAN KESIHATAN 3. PENDIDIKAN SENI 4. KAJIAN TEMPATAN

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang SK CHENEH BARU 2 BANDAR BARU CHENEH, 1 24000 Terengganu SK. DATO' MAHARAJA LELA, JLN PARIT OMAR, KG.BUKIT CHERAKA 45800 Selangor SK TAMAN MEDAN KM.12,JLN KILANG LAMA, PETALING JAYA SELANGOR 46000 Selangor BM,BI PRASEKOLAH 01/12/2009 31/12/2011 25 BULAN Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Dari Hingga Tempoh

BM,MT,PJ,SENI,KT

1,2,5,PRASEKOLA

13/11/2002

30/11/2009

85 BULAN

BM & MATEMATIK

13/11/2000

31/12/2001

14 BULAN

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTERI NO. KP PASANGAN TARIKH PERKAHWINAN PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI / ISTERI SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI NO. TELEFON TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT DI NEGERI YANG DIPOHON : SHAZILARUSNI BINTI HALIM : 790216025522 : 24/12/2001 : GURU : GURU / WARGA PENDIDIKAN : SK.CENEH BARU KEMAMAN 24000 Terengganu : 0193412571 : 01/12/2009

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA KATEGORI GURU NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI Kod Sebab Tukar : GURU AKADEMIK BIASA : TERENGGANU TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

: IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA MASALAH KESIHATAN IBU SAKIT TUA YANG TINGGAL BERSENDIRIAN MEMERLUKAN PEMERHATIAN, SELAIN ITU KAMI TELAH MEMILIKI RUMAH DI DAERAH KUALA TERENGGANU.OLEH ITU KAMI TERPAKSA MENANGGUNG KOS : PERBELANJAAN YANG TINGGI DAN RISIKO DI JALAN RAYA KETIKA BERULANG BALIK KE KAMPUNG SEKIRANYA KAMI MASIH BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG.SAYA JUGA SEDANG MENGIKUTI PROGRAM PENGSISWAZAHAN GURU YANG BERPUSAT DI KOTA BAHRU,KELANTAN.

Jika Lain-Lain (Nyatakan)

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

F. PENGAKUAN PEMOHON SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH. 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

ALAMAT RUMAH DI PPD YANG DIPOHON NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

LOT PT 20233K,TMN PERMINT PERDANA,(FASA V),SEB TAKIR 21300 KUALA TERENGGANU Terengganu

: 0196767948

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

T20121844

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

Nama No. K/P Sekolah Asal Alasan

: KAUZIRAN BIN MAMAT : 760405115095 : SK CHENEH BARU 2 : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya : 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________ Nama : Tarikh:

_________________________ Nama : Tarikh:

Muka surat 6