You are on page 1of 43

PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat 5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung - Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu, Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga, Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?

c. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku? e. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. b. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. c. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. d. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : - Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek….( Suara sistol ) - Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd…

- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg… - Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah - Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal. c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. Integument a. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit : Coklat : deposit melanin Biru : Hipoxia jaringan perifer

Merah : peningkatan oxihaemoglobin Pucat : Anoxia jaringan kulit Kuning:, peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. Palpasi : - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?     Derajat 0 : Kembali spontan Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik

2. Identifikasi luka pada kulit A. Tipe Primer a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm

bentuk bundar. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. \Tipe Sekunder a. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. kurang dari 1 Cm. dan akromrgali. elevasi kulit padat. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e.kelainan pada kulit : a. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. Vesikula : Penonjolan pada kulit. Ulkus c. Warna. diameter kurang dari 1 Cm. Papula : Menonjol. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. merah dan mudah rontok pada malnutrisi. dapat ditemui pada ibu hamil 2. ( tahi lalat ) c. berisi cairan serosa. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain (Cloasma Gravidarum) d. batas jelas. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Pemeriksaan Kuku a.warna. rontok . dapat merupakan jinak atau tahi lalat g. darah / nanah ) d. adakah alopesia. daerah penyebaran Quality. Kelainan. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. bau. Pemeriksaan Rambut a. Pustula b. 3. Tumor lebih dari 2 Cm d. Plaque lebih dari 1 Cm c. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e.Inspeksi dan palpasi tumor . Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari pembuluh darah h. Crusta : Vesical / Bulla yang berisi nanah : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah : Cairan tubuh yang mongering ( serum.b. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang khasseperti kalajengking dan bila ditekan hilang i. polycistik ovari’i. Distribusi merata atau tidak.

g. luka. warna merah biasanya karena peradangan. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ).Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . Kornea. kemerahan . peradangan. f. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. dan pergerakan.Warna . PEMERIKSAAN KEPALA. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. pin point / kecil sekali. atau Endofthalmus ( mata tenggelam ) c. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). Amati kedudukan kornea. WAJAH DAN LEHER 1. 1. Brakhiocephalus/ bulat ). Pemeriksaan tekanan bola mata . kebersihan Bagian –bagian kuku : . Inspeksi : Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). h. Konjunctiva dan sclera. atau benjolan d. perionycium D.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . midriasis/ melebar. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. hijau pengaruh ras.bentuk. kesimetrisan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. ptosis. nomalnya isokor / pupil sama besar. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS) 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i. Pemeriksaan Kepala a. adakah perubahan warna. warna biru. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b.kuning atau pucat. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. karena kelumpuhan otat. Bulu mata : rontok atau tidak e. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. Palpasi : Nyeri tekan. miosis /mengecil.Lempeng kuku .

dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. makula kuning.15. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. refleks merah. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. seperti yang terlihat pada gambar 3. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. dapat terlihat pada pupil. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. . untuk memeriksa mata kanan pasien. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Dengan memutar roda diopter . Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. dan filter bebas-merah. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. Pantulan sinar berwarna merah.Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. Dengan fi lter ini. Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. diskus berwarna putih. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. lubang dipindahkan ke lubang kecil. maka akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". Cahaya harus menyinari pupil. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. lubang besar. k. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan filter). Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. retina tampak abu-abu. dan darah tampak berwarna hitam 1. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. Lampu oftalmoskop dinyalakan. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama.

adakah lesi dan massa. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. perdarahan. warna. atau merah . lesi. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. kotoran. Dengan otoskop periksa amati. 4. penumpukan serumen. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4. . Pemeriksaan Mulut dan Faring a. bentuk. mukosa hidung.Pemeriksaan Hidung a. Pemeriksaan Telinga a. adakah pembesaran (polip) 5. transparansi. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak) Amati meatus. untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis. nyeri tekan.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. adakah peradangan. warna. normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara.4. warna bibir pucat. ukuran. atau labiopalatoseisis ). palatoscheisis. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. pembengkakan. dan perforasi. adakah perdarahan.

Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. perubahan warna. Kulit payudara. Warna dan kondisi wajah klien. kelengkapan. ada pembesaran atau tidak.oedema. gigi palsu. Inspeksi Ukuran payudara. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. orofaring. T1: Ukuran normal. atau TBC. sembab atau tidak. adakah caries. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya peradangan pada daerah kepala.- Amati gigi. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil. Vena jugularis. Bentuk leher simetris atau tidak. bau mulut. infeksi TBC. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. 7.jaringan parut.tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. T4: Pembesaran melewati garis tengah - Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. dan adakah pembengkakan. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal. warna lidah. ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. - Amati orofaring atau rongga mulut. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. T3: Pembesaran sampai garis tengah. adakah peradangan . dan lidah. bentuk. dan massa b. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. struktur wajah klien. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. dan kesimetrisan. atau syphilis. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. sedang atau besar. perdarahan dan abses. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. Kelenjar tiroid.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). T2: Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. T0: Sudah dioperasi. kotoran. gusi. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. gingivitis. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena . warna. . lesi. vaskularisasi. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a.

Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. pernafasan cuping hidung. dan kekenyalan. 7. pada wanita hamil lebih gelap. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Macam-macam pola pernafasan : 1. Garis mid axillaries 5. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada . b. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Palpasi Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus. keadaan kulit.Areola : Adakah perubahan warna. adakah nyri tekan. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih cepat dan dalam. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. retraksi intercosta. Garis midclavikula 4. retraksi suprasternal. Parasternalis 3. Adakah benjolan massa atau tidak F. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel chest Kyposis Scoliosis Lordosis : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal : tulang belakang bengkok ke depan : Tulang belakang bengkok ke sanping : tulang belakang bengkok ke belakang : garis yang ditarik dari garis tengah sternum ke bawah : garis yang ditarik pada tepi sternum ke bawah : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). batuk produktif atau kering. membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri. Palpasi Adakah secret dari putting. ulkus. Garis midsternalis 2. kesimetrisan. Garis mid scapula a. kemudian melambat diselingi pereode apnea 6. Putting : Adakah cairan yang keluar. Garis mid spinalis 6. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Inspeksi Bentuk torak.

intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. lembut dan : di atas manubrium sterni. dan antara scapula. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. suara tinggi. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang.keras dan bersih 2. Suara nafas Vesikuler bersih. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. dengan stetoskop dengarkan pada area torak. keras dan bersih Bronchial Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama . Auskultasi 1. imtensitas sangat tinggi . : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah. gambar 1 : vokal fremitus. membandingkan getaran gambar 2: kedua tangan digeser ke bawah c.punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan kata “tujuh puluh tujuh”. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak) d. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya.

Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. sulit ditemukan pada klien yang gemuk. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. Tanda-tanda pasien Bronkhitis Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan bronkus. Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar.Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni Pectoriloquy : Suara bergema ( sengau ) : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. dan pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral dan tricuspidalis. tanda adanya cairan atau pus di alveoli. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . normalnya pada ICS V Mid clavikula kiri selebar 1 Cm. Tanda-tanda pasien inflamasi pada pleura G. terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk. Tanda-tanda pasien Astma. . atau fibrosis paru. PEMERIKSAAN JANTUNG a. seperti peluit. atau tumor. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. b. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. atau pneumonia. Nada tinggi.atau terdapat benda asing Pleural tricion rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak. terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. hilang bila klien batuk. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Pada klien gagal jantung.

yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri. suara tambahan pada fase sistolik. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. dan tidak terlihat terlalu menonjol. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar 2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio : a. BJ III terdengar normal pada anak-anak.Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adanya scar. PEMERIKSAAN ABDOMEN Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi. Grey Turner's sign (lebam/memar pada panggul. terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal. . BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. Dengarkan adanya suara murmur. dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik. striae (tanda peregangan pada ibu hamil). normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. Inspeksi Bentuk abdomen : Membusung. karena perdarahan retroperitoneal). bayangan pembuluh darah vena. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. palpasi. dewasa muda dan orang hamil. auskultasi. karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus. warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. dan perkusi. Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral. dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. karena perdarahan peritonium).

gambar 2: grey turner's sign b. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. dan meletakan tangan di bawah arcus costae 12. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. Palpasi Hepar :   Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Normalnya hepar tidak teraba. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. Catat frekuensinya dalam satu menit. Palpasi Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. c. normalnya 5 – 35 kali per menit. permukaan halus atau berbenjol-benjol. pada saat inspirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. tepi hepar tumpul atau tajam. gambar 3: Palpasi Hepar . perabaan keras atau lunak.

dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. perubahan suara dari timpani ke dullnes merupakan batas cairan acites yang disebut pemeriksaan Shiffing Dullnes. testis normalnya teraba elastis. pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adakah penyumbatan. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. Genetalia Pria a. buatlah garis bayangan Schuffner dari midclavikula kiri ke arcus costae. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. I. bentuk dan ukuran. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Palpasi Ginjal :  Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. ukuran penis. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. licin dan tidak ada benjolan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. lubang uretra pada bagian bawah (Hipospadia) lubang uretra pada batang penis (Epispadia) b.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. nyeri tekan.  Normalnya ginjal tidak teraba. benjolan. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah benjolan.Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : . Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. J. kanker. Gonorrhoe. - Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. adakah pembengkakan. Sebelum palpasi. Kemungkinan terdapat hemoroid. - Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. nyeri tekan pada inflamasi. kemungkinan terdapat hiperplasia benigna. syangker. - Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli. 2) Area perianal. herpes.  Inspeksi : 1) Area sakrokoksigius. kanker. atau berdiri membungkuk berdasarkan meja pemeriksaan dan panggul fleksi. Kemudian raba pada: 1) Dinding rektum. 2) Kelenjar prostat. - Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis.atau tuberculosis. terbentuk karena. syphilis . Kemungkinan terdapat kista pilonidal atau sinus. Kemudian cobalah mempalpasi bagian atas prostat untuk menilai ketidakteraturan atau nyeri tekan . prostatitis akut. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. kutil. kemungkinan terdapat sekat rektal dari metastasis peritoneal. - Epididmal Mass/Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benigna atau maligna. atau Mycobacterium tuberculosis. dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. kemungkinan terdapat kanker rektum atau polip. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk.  Palpasi : Palpasi kanul anus dan rektum dengan jari (menggunakan sarung tangan dan beri pelumas). PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS a) Pria Posisikan pasien berbaring miring. .

perasaan tidak nyaman. otot. Ecchymosis  mungkin mengindikasikan kerusakan otot dibawah otot. ROM Pasif . Palpasi kanul anus dan rektum. Inspeksi Posture. Selama inspeksi perhatikan persendian dan area diatasnya (kulit. kemungkinan terdapat hemoroid. tendon) pada satu sisi. observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O. Palpasi Obsevasi Suhu dengan menggunakan punggung tangan Kelainan bentuk (Deformities) Crepitus (KREPP-it-us) karena pergerakan fragmen tulang pada fraktur Tenderness dan rasa tidak nyaman (nyeri) 3.b) Wanita Baringkan pasien pada posisi litotomi atau berbaring miring. turgor. kemungkinan terdapat kanker rektum. atau struktur tulang). Valgus Varus 2. penurunan ROM. gaya berjalan. Pergerakan Sendi (ROM) a. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) 1. deformitas sendi. ligament. serviks uterus normal atau tampon (teraba melalui dinding rectum ). Valgus: kaki berbentuk X). teksture. observasi kesimetrisan. ROM Aktif Jika terdapat injuri atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi Observasi nyeri. gerakan abnormal b. Kemudian lakukan:  Inspeksi anus. perubahan warna (Erytema  kemerahan biasanya ada inflamasi. Gambar Polip Rektum K. observasi oedema. bandingkan dengan sisi yang lain.

4. gerak sendi penuh. berhalusinasi. gerak sendi penuh. dan melawan tahanan sedang. respon psikomotor yang lambat. 3. 5. Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut : 1. 4. sikapnya acuh tak acuh. mudah tertidur. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. memberontak. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. mulailah pada sisi normal. 6. tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi. Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara manual atau Manual Muscle Testing (MMT). Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal. yaitu kesadaran normal.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika mencatat dan melaporkan hasil uji kekuatan otot: a) 5 : mampu bergerak dengan luas. Uji Kekuatan Otot Jika nyeri atau ada injury.  Zero L. gerak sendi penuh. 2. sadar sepenuhnya. gerakan yang terjadi diobservasi.  Trace f) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi. baik palpasi pada tendon. waktu). gerak sendi penuh dengan melawan grafitasi. 7. Posisi yang dipilih harus memungkinkan kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. melawan gravitasi. Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1.  Poor e) 1 : tidak ada gerakan sendi. berteriak-teriak. Delirium. yaitu kesadaran menurun. Apatis. Menguji tingkat kesadaran a. 2. secara kualitatif 1.Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas dan persendian 4. Melakukan pencatatan hasil MMT. Letargi). gerak sendi penuh. tanpa tahanan. kadang berhayal. tanpa melawan gravitasi. ComposMentis (conscious). Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat. dan melawan tahanan maksimal. melawan gravitasi. tempat. melawan gravitasi. yaitu gelisah. disorientasi (orang.  Fair d) 2 : mampu bergerak dengan luas. Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan.  Normal b) 4 : mampu bergerak dengan luas. mampu memberi jawaban verbal. . 3. Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas. Somnolen (Obtundasi.  Good c) 3 : mampu bergerak dengan luas. Selama terjadi kontraksi.

yaitu tidak bisa dibangunkan. tapi kata-kata masih jelas. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh. misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon 2. tetapi ada respon terhadap nyeri. (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Coma (comatose). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri. bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon 3. 6. dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). yaitu keadaan seperti tertidur lelap. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1 Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3)) . Stupor (soporo koma). berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.5. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung. Misalnya “aduh…. b. namun tidak dalam satu kalimat. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas.

kaku kuduk. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I 2. Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Adakah Peningkatan suhu tubuh. gambar 3 pemeriksaan Tanda Kernig c. Pemeriksaan Kaku kuduk b.Ischiadicus. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik. tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Pemeriksaan Brudzinski 1. tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring . kejang a. tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula. karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N. mual – muntah. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°. Pemeriksaan Kernig Posisikan pasien untuk tidur terlentang Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°)dengan tubuh. nyeri kepala. Brudzinski II . sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.2.

Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal. Memeriksa nervus cranialis Nervus I . parfum atau rempah-rempah Nervus II. 3. Olfaktorius (pembau ) Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan memejamkan mata. Opticus (penglihatan) Melakukan pemeriksaan visus. dapat dilakukan dengan: a. Pemeriksaan Penglihatan Perifer Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan lintasan penglihatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut. Objek yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut. jika tidak terdapat ruangan yang cukup luas. 4. Jarak antara pemeriksa – pasien : 60 – 100 cm. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity) Dengan Kartu snellen. c. 3. Refleks Pupil i. atas dan bawah dimana mata lain dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lurus ke depan dan tidak boleh melirik ke arah objek tersebut. Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial). Dapat dilakukan dengan: Tes Konfrontasi. Brudzinski III (Brudzinski’s Check Sign) Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum. kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan tabel. Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh setiap mata (visus 6/6) b. pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin. Respon cahaya langsung . tembakau. Brudzinski IV (Brudzinski’s Symphisis Sign) Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan pemeriksaan. gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi.Pasien berbaring terlentang.

b. II) 2. Gerakan bola mata Pasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial. Meliputi pemeriksaan: 1. Pemeriksaan pupil meliputi : i. atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis mata secara kronik pula. kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi) Digunakan alat oftalmoskop. Bila retina sudah terfokus carilah terlebih dahulu diskus optikus. d. e. Oculomotorius a. Ptosis Pada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus. Refleks cahaya langsung (bersama N. Pada keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil. II) . Tes warna Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n.Pakailah senter kecil. c. ii. Bentuk dan ukuran pupil ii. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada fundus. sekaligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus. Respon cahaya konsensual Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran yang sama. Caranya adalah dengan mengikuti perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Refleks pupil. Nervus III. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi. arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. atas dan bawah. Perbandingan pupil kanan dan kiri iii. Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. optikus.

3. mengangkat alis. dan samping. karena secara klinis sulit dipisahkan maka biasanya dibicarakan bersamasama. Pemeriksaan N. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi Nervus IV. moncongkan bibir atau menyengir. anamnesis meliputi kesedak / keselek (kelumpuhan palatom). gerak mata ke lateral bawah. mimik. Glosopharingeal Memeriksa gerakan reflek lidah. menutup mata (menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa). diplopia Nervus V. Abdusen Pergerakan bola mata ke lateral Nervus VII. Auditorius/vestibulokokhlearis Memeriksa ketajaman pendengaran klien. strabismus konvergen. dengan menggunakan gesekan jari. bawah. dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Throclearis Pergerakan bola mata ke bawah dalam. Facialis Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam). klien diminta m engucap AH. Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan senter . dan gerakan lidah ke atas. Thrigeminus : Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah. IX dan N X. detik arloji. menguji kemampuan rasa lidah depan. lidah dan gigi Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi gambar 4 pemeriksaan nerves trigeminus Nervus VI. kesulitan menelan dan disartria. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh) Nervus VIII. Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber. memperlihatkan gigi. bersiul (suruh pasien bersiul. Nervus IX. dan audiogram.

Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan kecil. Jika konraksinya tidak ada dan sensasinya utuh maka ini menunjukkan kelumpuhan nervus X.perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula. kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido mastoideus. X. 5. laring. XII disebut kelumpuhan pseudobulbar. Gerakan volunter Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa. Nervus XII. Accessorius Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah. jangan lupa menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula tersebut (N. tentukan adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot yang halus iregular dan tidak ritmik). Sekarang lakukan tes refleks muntah dengan lembut (nervus IX adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik). IX) Nervus X. Pasien diminta menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah jika terdapat lesi upper atau lower motorneuron unilateral. Kombinasi lesi UMN bilateral dari N. Vagus Memeriksa sensasi faring. Dalam keadaaan normal. misalnya    Mengangkat kedua tangan dan bahu Fleksi dan extensi artikulus kubiti Mengepal dan membuka jari tangan . IX) setiap kali dilakukan. Hypoglosal Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara :Inspeksi lidah dalam keadaan diam didasar mulut. kemudian pasien disuruh menyebut “ah” jika uvula terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa uvula tertarik kearah sisi yang sehat. IX. kemudian pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara serak (lesi nervus laringeus rekuren unilateral). dan gerakan pita suara Nervus XI. tes juga rasa kecap secara rutin pada posterior lidah (N. Memeriksa fungsi motorik a. Sentuh bagian belakang faring pada setiap sisi dengan spacula. terjadi kontraksi palatum molle secara refleks. pengamatan    Gaya berjalan dan tingkah laku Simetri tubuh dan extermitas Kelumpuhan badan dab anggota gerak b. kemudian disuruh batuk .

atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. dan pergelangantangan. 7. Reflek bisep:  Posisi:dilakukan dengan pasien duduk. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Palpasi Pengukuran besar otot Nyeri tekan Kontraktur Konsistensi (kekenyalan) Konsistensi otot yang meningkat : meningitis. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Reflek fisiologis a. b. Vibrasi/getaran : dengan garputala.  Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi tumpul atau tajam. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes. c. Minta klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi. kelumpuhan Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat lesi. kelumpuhan akibat denerfasi otot 6. Sentuh kulit dengan tabung tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin. klien diminta memejamkan mata a. satu berisi air panas dan satu air dingin. Tempelkan batang garpu tala yang sedang bergetar di bagian distal sendi interfalang darijari dan sendiinterfalang dari ibu jari kaki. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas. . siku. Beri sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi d.          Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul Fleksi dan ekstansi artikulus genu Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki Gerakan jari-jari kaki c. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan atau ujung kayu aplikator kapasdigoreskan pada beberapa area kulit. dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien.

sehingga membentuk sudut kanan di bahu. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien.  Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.supinasi pada siku dan tangan . posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku gambar 6 reflek trisep c. Respons: .flexi pada lengan bawah . Reflek brachiradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps. posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku gambar 5 reflek bisep b. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien.biceps brachii. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.

gastroenemius gambar 9 reflek achiles 2. Reflek patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.gambar 7 reflek brachiradialis d. kaki menggantung di tepi meja ujian. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m. Reflek achiles Posisi : pasien duduk.quadrisep femoris gambar 8reflek patela e. Reflek Pathologis .

Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya. disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Reflek schaeffer Menekan tendon achilles. Reflek babinski: Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. gambar 11 reflek chaddock c. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki. a. . disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya. Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya gambar 10 reflek babinski b. Reflek chaddok Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari.

Reflek Gordon menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis) Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki. Reflek oppenheim Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki. gambar 13 reflek oppenheim e. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki. disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya. disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya. Reflek bing g. lalu melepaskannya dengan cepat. . disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.gambar 12 reflek schaefer d. Reflek gonda Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4. gambar 14 reflek gordon f.

gambar 15 reflek gonda Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .

............................... : ................. e................ Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit Saat Pengkajian : ........................................................ Q = Quality : ………………………...................... Diaqnosa Medis 1... : .................................................................. Alamat 6.................... Jenis Kelamin 4... P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… …………………………................................ : ......... : ................................ Riwayat Penyakit Yang Lalu ……………………………………………………………………… D..................... : ......................................................................... B............................................................................... c.................. T = Time : C........... Pagi : ………………........... 2............ Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi No Pemenuhan Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Siang : …………............ No.............................................. Status 5..........................FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1...................... Malam : ……………...................... Umur 3.................. Lauk : .................. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a........ 2 Jenis Nasi : …………......................................................................................................................... ANAMNESE A....... Riwayat Kesehatan Keluarga : ....... S = Severity : ………………………………………………. Register 5........ Malam : ………........ Lauk : …………............ Sayur : .... : ........... Nama 2............ Kekuarga terdekat 6.......................................... : . Siang : ……………........... : ........ : .... : b. Sayur : …………. Di Rumah : Di Rumah Sakit .. ………………………………………………............................................................. Nasi : ................................ Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a............................................................ R = Regio : d...................

. 2 Gangguan Tidur 3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur 4 Hal Yang Mempermudah Tidur 5 Hal Yang Mempermudah bangun . Di Rumah Di Rumah Sakit 3 4 5 6 Bau Konsistensi Masalah Eliminasi Cara Masalah Mengatasi c.Minum : ……… 3 4 Pantangan Kesulitan Makan Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah / Minum/ Infus : . Siang : ………. Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….... Siang : ……… Pagi : …………....... Di Rumah Di Rumah Sakit Malam : ……… Malam : ………. Siang : …… Malam : … 2 Warna Pagi : …………….. Siang : ………… Malam : ………. b. Pola Eliminasi No Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……..

PEMERIKSAAN FISIK d........ 2...... b............... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.............................. BB Nadi : …………… f.... budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………... RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a............ Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / ............. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Hygiene 1 Frekuensi Rambut 2 3 4 Frekuensi Mandi Frekuensi Gosok Gigi Keadaan Kuku Mencuci Di Rumah : Di Rumah Sakit e... Jaringan parut ( + / ...)........ : ...... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… f. 4. TB RR 1... PEMERIKSAAN INTEGUMENT....... : .. Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f........ Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3....... Konflik social yang dialami klien :. RAMBUT DAN KUKU 1....... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :........ PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Tensi : …………… e.... Latar belakang social..... Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) e...... 3...... : ……………G...) .d.......

.... g.... Angioma/toh ( + / .. Pemeriksaan Rambut a. Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / .. bentuk…………........ Hiperpigmentasi ( + / ..) Nodule ( + / .. Brakhiocephalus/ bulat ).. Tatto ( + / .. Exsoriasi ( + / ..) f..... Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Identifikasi luka / lesi pada kulit 1... WAJAH DAN LEHER Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. fontanella / pada bayi (cekung / tidak) Pemeriksaan Mata Inspeksi : d...)... kesimetrisan ( + / . 1..Nyeri tekan ( + / ..).... Ekssoftalmus ( + / ... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ).).)....). Palpasi : Nyeri tekan ( + / . Bau ….).... Haemangioma ( + / ... Trepanasi ( + / .......... Spider Naevi ( + / ... benjolan ( + / . ptosis ( + / ..Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : ...).....) e.)..... Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / .... Sear (+/-)..... . PEMERIKSAAN KEPALA.)... Endofthalmus ( + / .... ..... Kulit : ... Crusta ( + / ... Pemeriksaan Kuku e... Hidrochepalu( + / .).....)........ Luka ( + / .). rontok ( + / ......).). kebersihan ………… 4.) 3...) Kelainan.......).. Inspeksi dan palpasi.)...) luka ( + / . Tipe Primer Makula ( + / .).)..... Papula ( + / .. Ulkus ( + / ...... peradangan ( + / . darah ( +/-).. Hirsutisme ( + / . Tipe Sekunder Pustula ( + / .) pada daerah.) Vesikula ( + / ..........Alopesia ( + / .... warna ……….. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / ... Struktur ( keriput /tegang ).....).). Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak).) 2. Strie ( + / .. Turgor / Kelenturan ( baik / jelek )..... alopesia ( + / ...). dengan luas : .. Lichenifikasi ( + / ... Lemak subcutan ( tebal / tipis )........ warna .).)...) 2..)....) 2....kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / .

............. Dengan arloji .........).... Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………..).) Kornea : warna .. dengan palpasi taraba ……...) k.. Warna iris ....... Nigtasmus ( + / .................g....)................... warna ...........).......... Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD .. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia m... reaksi pupil terhadap cahaya j. transparansi . Ukuran …………………. Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk …………………….... warna bibir ...... : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara Uji swabach : memanjang / memendek / sama : Ketajaman Penglihatan ( Baik / .)..Uji weber 4.. OS ............ Uji kemampuan kepekaan telinga : Tes bisik . Pembengkakan ( + / .. (miosis / midriasis) isokor ( + / ........ 3 Pemeriksaan Telinga n. Kotoran ( + / .. i.... Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / . nyeri tekan ( + / .... peradangan ( + / .). Warna …………………… lesi ( + / ....... atau labiopalatoseisis )...... Tanpa Snelen Card Kurang ) l.)............. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis. Pemeriksaan Hidung a.) Strabismus ( + / ........... Bulu mata : rontok atau tidak h.. perdarahan ( + / .... perforasi ( + / ........). palatoseisis.. pembesaran / polip ( + / .... Dengan otoskop periksa membran tympany amati... Pemeriksaan Mulut dan Faring a...) 5..... penumpukan serumen ( + / ... Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri ………….)..

.. bentuk dada (simetris / asimetris).. pembesaran ( + / . leher ...) 7........).. Warna dan kondisi wajah klien : ………………….. keadaan kulit .... Struktur wajah klien : …………………........ perubahan warna ( + / .)..... massa ( + / ..)...).. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ).)....... Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a..………………….......Kelumpuhan otototot fasialis ( + / .). bentuk (simetris / asimetris).) c........).. susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis)... Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil.).. wajah..)........... ....)....Perdarahan ( + / ..... Bibir pecah (+ / ... Warna lidah : ……….)... dan lidah : Caries ( + / .) Putting : cairan yang keluar ( + / .) c.. Kulit payudara : warna . lesi ( + / ... Bentuk leher (simetris atau asimetris)...) b..... PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU f.). Amati gigi . Kelenjar tiroid. benjolan massa ( + / . pembesaran ( + / ......gusi..).. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK Inspeksi Ukuran payudara ………. lesi ( + / . Vena jugularis... Kotoran ( + / .. pembengkakan (+ /... Gigi palsu ( + / ... dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak).. posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px.). Areola : perubahan warna (+ / ...).. Kepala... Payudara dan ketiak : …………………………………………………….. kelenjar tiroid ( + / .. Palpasi Nyri tekan ( + / ..) dan abses ( + / ......).. i. jaringan parut ( + / .) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / .... 1.) 2.. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks...). h. ulkus ( + / . Keluhan lain yang terkait dengan Px....... T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6....... pembengkakan ( + / .. peradangan ( + / .. Gingivitis ( + / . Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest).

...................... Ronchi ( + / ........) e.... retraksi suprasternal ( + / )...)................. ( N = ICS II ) Batas bawah : …..... h....... Lebih bergetar sisi . Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) i..........cm 2. Sternomastoid ( + / .... Wheezing ( + / ... j.).... Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / ..............Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / ....)..).) 4................. Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) 3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / . PEMERIKSAAN JANTUNG 1..... Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) .............. ......... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ………………...). batuk (produktif / kering / darah ). (keras / lemah)....... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda. pernafasan cuping hidung ( + / ....... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………...).. Pectoriloqy ( + / ... ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / ......... Egophoni ( + / ....... Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : …………………....... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) 4.. Pleural fricion rub ( + / ... g.).. Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2. Keluhan lain terkait dengan jantung : ........ Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / ....... ( keras / lemah ).)..)..... Keluhan lain yang dirasakan terkait Px..........) 3.... ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ).... Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama)........)...... Gallop Rhythm (+ / -).. Auskultasi 1..)......... pelebaran . Inspeksi Ictus cordis ( + / ...... Murmur (+ / ......... Torak dan Paru : ........

.)....... Spermatochele ( + / .......). nyeri tekan ( + / . Burney ..). tepi hepar (tumpul / tajam) .. Hipospadia ( + / ... Scrotum dan testis : beniolan ( + / ..) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / . Scrotal Hernia ( + / .. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus .)....)...... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.)... Kesimetrisan ( + / ... cairan .). Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / ..).....).. Borborygmi ( + / ....... Tumor testiscular ( + / . Epispadia ( + / .)..) Epididimitis ( + / .....). Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / .)....).. nyeri menjalar kontralateral ( + / . lesi ( + / .) Undulasi ( + / .) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / .... Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih )..... pembesaran ( + / ........ Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / . x/menit ( N = 5 – 35 x/menit.) c...)............ perabaan (keras / lunak). l. Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / ..).... Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b.... Torsi pada saluran sperma ( + / .......)............. benjolan ( + / ..... pembesaran ( + / .....) Genetalia Pria ..).... permukaan (halus / berbenjol-benjol)..( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.k... benjolan ( + / .......... (N = ginjal tidak teraba).) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani... Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? . Abdomen : ... ( N = hepar tidak teraba).. PEMERIKSAAN ABDOMEN d........... nyeri lepas ( + / ... PEMERIKSAAN GENETALIA 1....... nyeri tekan ( + / ..)...).) Lubang uretra : penyumbatan ( + / ....... Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / ....).

haemorroid ( + / . Palpasi Oedem : : …………………………………... 3.. Lingkar lengan Lakukan uji kekuatan otat : o... fraktur (+ /-) lokasi fraktur …………………. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)........ Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / .. 2.... nyeri kepala ( + / -). Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -).. Menilai respon Verbal …………... .. Anus : ...)..... Menilai respon motorik …………..) Perineum : jahitan ( + / .. mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) 3....... benjolan ( + / .. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) 2.. lesi ( + / .eritema ( + / . keputihan ( + / .). deformitas (+ / -).) m....... perdarahan ( + / . Olfaktorius (pembau ) ………..)...)....Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / . 1... 1......)... tumor ( + / ...) 2....)..... jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………....... femoral hernia ( + / ....) 2... PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata …………. Memeriksa nervus cranialis Nervus I ......) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px... n.).. Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor)...Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / .)...... 1... 1.. kaku kuduk ( + / -)... Traksi ( + / .... terpasang Gib ( + / . peradangan ( + / .). pembengkakan ( + / ...... PEMERIKSAAN ANUS Inspeksi Atresia ani ( + / ..).) 2........).

.... ............. Reflek chaddok ( + / -) c........ Reflek oppenheim ( + / -) j. Nervus X.... minyak wangi ……………………. atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) 5...... benda tajam ………………............. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)................ Vagus …………………...... Reflek achiles ( + / -) 2....... Reflek trisep ( + / -) h.......... Reflek patella ( + / -) e..kapas halus ………. Facialis ........ Nervus VI.. Menguji sensai panas / dingin ………………................ Hypoglosal ....... 4............. Neurologis : ...... Glosopharingeal .... Nervus XII........... Reflek bisep ( + / -) g................ Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px................Nervus II...... Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Reflek brachiradialis ( + / -) d.. .......... Nervus IV.. Nervus VIII........ Nervus VII...... ............Cabang optalmicus : ......Cabang Mandibularis : ......... a........ Reflek babinski ( + / -) b. Throclearis ……………… Nervus V.... f.......... Reflek schaeffer ( + / -) d. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….... Reflek Gordon ( + / -) Reflek bing ( + / -) g...... Nervus IX... Reflek fisiologis f.Cabang maxilaris : ..................................... 6..................... Accessorius ........ Thrigeminus : ..... Ocumulatorius .... Abdusen …………………......... Opticus ( penglihatan ).... Nervus XI...... Memeriksa reflek kedalaman tendon 1............ Nervus III. Auditorius ............

RIWAYAT PSIKOLOGIS a... Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………. apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )......... Menurut Skala Intensitas Numerik ● 1 ● 2 ● 3 ● 4 ● 5 ● 6 ● 7 ● 8 ● 9 ● 10 2............ putus asa. d. Tingkah laku yang menonjol :………………………………………………………….... Pola Interaksi ... Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : …………………………….. Status Nyeri : 1...... apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan □ Nyeri sedang Pasien mengatakan tidak merasa nyeri 2 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan........... apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ).. e.. Pasien nampak gelisah 3 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan 4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat... c. Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah 5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ).V.............. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )... Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ).......

Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : . Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang No 1 dikaji Orintasi terhadap Orang.....Kepada siapa klien berspon :……………………………………… dekat dan dipercaya klien : ………………… Siapa orang yang Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ).....................Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ................Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2........................... PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kebutuhan Spiritual Klien : .........masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ................................................. Kondisi emosi / perasaan klien ............................waktu ada reaksi Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk 2 Lapang persepsi □ Baik □ Mampu □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan □ Menurun □ Mampu dengan bantuan □ Menyempit □ Kacau □Tidak mampu 3 Kemampuan menyelesaikan masalah □Tdk ada tanggapan 4 Proses Berfikir □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr □Alur kacau fikiran ....... 3...........................Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) .................... Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )... Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g...... Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : ...... f.......... tempat.. L...Masalah................

......000 / µL ) : ...................... Peran :...... EKG................ ( N : 150......................................... 3... ( N : 11........0 – 16.......... : .........3 gr/dl ) : .. ( N : 35...0 mg / dl ) ( N : 2..... KIMIA DARAH Ureum Creatinin SGOT SGPT BUN Bilirubin Total Protein : .. : ............................500 – 10........ DARAH LENGKAP : Leukosit Eritrosit Trombosit Haemoglobin Haematokrit : ... MRI. : ........................... PEMERIKSAAN LABORATORIUM A.......... : ............5 – 7.....baik 5 Motivasi asi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4.. J........ e............. : ......... USG...................................... CT-Scan... Ideal diri : ....... Identitas diri :.. ( N : 1... : .................... Harga diri f.. Gambaran diri : ............. ( N : 3.............................. : ......7 – 8.5 – 5........ TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ......................................................................5 mg / dl ) ( N : 2 – 17 ) ( N : 3 – 19 ) ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) ( N : 1.................6 – 11..000 – 350....................................................0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7.................0 mg / dl ) ( N : 6...................0 – 50 gr / dl ) : ( N : 10 – 50 mg / dl ) ( N : 07 – 1......... d. c..................................5 juta µL ) : ..................................................................................... : ....................................................07 mg / dl ) : ................................................... EEG.................................. ..................... ANALISA ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida Calsium Phospor : ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ............................. Konsep diri klien: b............2 juta – 1................... PEMERIKSAAN PENUNJANG : A...........000 / µL ) : ......... : ... K... I............................... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent....... C........................... : ................... Endoscopy dll.... : .......7 mg /dl ) B....