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Afasias Fluentes     Afasia de Wernicke Afasia de Conducción Afasia Transcortical Sensorial Afasia Anómica

Afasia de Wernicke Carl Wernicke describió el síndrome de Afasia de Wernicke que podría ser considerado el opuesto a la Afasia de Broca (1874). Muy alterada, con gran dificultad para procesar órdenes de un elemento y que por tanto se hace difícil la interacción con ellos.  Las órdenes axiales de línea media son por ejemplo: cierre los ojos, abra la boca y este Comprensión tipo de órdenes suele estar preservado incluso en pacientes con afasia global, lo que no auditiva quiere decir que el paciente tenga una comprensión auditiva conservada.  Se debería evaluar mediante ordenes como levante la mano, muéstreme el techo, muéstreme el suelo, tóquese la nariz, muestre la ventana, etc. En pacientes con afasia de Wernicke este tipo de órdenes está muy alterada. Es un lenguaje fluente, sin esfuerzo articulatorio a menudo con un número de palabras normales o aún en aumento por unidades de tiempo y paragramatismo (hay nexos gramaticales pero mal utilizados particularmente las preposiciones y hay una incongruencia entre el género y el número, hiperregularizaciones de los verbos). El habla, sin embargo, es vacía, a menudo contiene frases de repertorio, pero pocos sustantivos y verbos con significado, muchos errores parafásicos de ambos tipos: literal (fonémicos) y verbales (semánticos), suelen también presentar neologismos (palabras que no pertenecen al idioma) jergafasia (habla llena de no palabras cuyo significado no puede discernirse). Existen 2 grandes tipos: Lenguaje espontáneo  Afasia de Wernicke tipo 1 donde el lenguaje espontaneo está con una jerga afásica y neologismos y es bien característico la anosognosia muy marcada. Evoluciona pero en rangos de severidad, comprensión auditiva muy severa a un trastorno moderado y sigue siendo afasia de Wernicke.  Otro tipo de afasia de Wernicke tipo 2 también en un contexto fluente pero no están presente la jergafasia sino que más bien parafasias verbales y fonémicas en gran cantidad, normalmente este tipo 2 son las que suelen evolucionar en la medida en que la comprensión auditiva va mejorando con los meses. Suele evolucionar hacia una afasia de conducción. Es a menudo neologística y parafásica, con expresiones no parecidas a la palabra estímulo Nominación Repetición Está muy alterada con muchas sustituciones parafásicas literales, verbales y neologismos A menudo está severamente dañada en forma similar a la comprensión auditiva, sin embargo, dependiendo de la localización del daño algunos pacientes pueden ocasionalmente comprender mejor por una modalidad que por la otra (disociación). Es común ver que frente al mismo estimulo dado forma auditiva v/s visual a través de la comprensión lectora uno puede ver a veces disociaciones. Por ejemplo la instrucción levante la mano vía auditiva va a estar muy alterada y no lo va a entender y dependiendo de la localización de la lesión esa misma instrucción por confrontación visual en forma escrita el paciente pudiera acceder a ese tipo de instrucción. Es fluente, pero llena de frases vacías y palabras erróneas muy similares al lenguaje espontáneo (presencia de paragrafias literales, verbales y neologísticas).

Comprensión de Lectura

Escritura

        Es bueno enfatizar que los pacientes con afasia de Wernicke pueden ser confundidos como personas psicóticas o confusas y algunos de ellos pueden efectivamente mostrarse algo confusos en la presentación clínica. Por tanto. es común la anosognosia especialmente en fase aguda (falta de conciencia de la producción patológica del lenguaje. pueden presentar hemianopsia homónima derecha.Trastornos asociados No hay trastorno motor (puesto que son áreas posteriores). . Cuadro No afásico Estos pacientes se comportan como sordos al estímulo del lenguaje oral. pero después se pueden llegar a enojar por no ser comprendidos incluso se han descrito pacientes con agitación e ideas y conductas paranoicas.) Lesión: se produce por lesiones de ambos lóbulos temporales. Los pacientes con lesiones restringidas al girus temporal superior pueden tener errores principalmente en comprensión auditiva con anomia y relativamente menos trastornos lectores. Aquí tenemos la típica lesión que da la afasia de Wernicke. Los diferentes efectos de localización de daños en el lóbulo temporal posterior refleja la variabilidad de redes neuronales convergentes para varios sistemas de procesamiento de lenguaje. los déficit iniciales serán más severos y persistentes incluso. girus supramarginal (presencia de parafasias fonémicas y alteración en la decodificación fonológica) o involucra a ambos. sin embargo. timbre. vemos que específicamente compromete el girus temporal superior y medio y que también se extiende hacia posterior y compromete el girus angular. interpretar sonidos no verbales (sonido de un teléfono. La encrucijada parieto-temporo-occipital es una área de asociación multimodal que puede dar trastornos neuropsicológicos con distintas alteraciones multimodales. pero normalmente sí se dan cuenta de la cara del interactuante que le está poniendo una cara extraña y no le están comprendiendo). la lesión también se puede extender al girus angular provocando una comprensión lectora muy alterada. No corresponde a un trastorno afásico y es infrecuente. pueden oír tonos puros. Se puede pensar en la sordera verbal pura como en una versión reducida de Afasia de Wernicke en la que el habla. etc.     Sordera Verbal Pura o Agnosia auditiva verbal. Lesión que produce Afasia de Wernicke: Lo clásico es que exista daño en el girus temporal superior izquierdo. apraxia ideomotora(alteración en secuencia de actos motores previamente aprendidos) e incluso puede haber apraxia ideacional. El procesamiento del lenguaje visual es en la corteza de asociación occipito-temporo-parietal posterior. El sistema auditivo del lenguaje es específicamente temporal. el cruce multimodal del conocimiento léxico y semántico emerge de este amplio rango de corteza de asociación posterior. a menudo se muestran inconscientes de sus déficit inicialmente no parecen deprimidos. involucrando bilateralmente el giro de Heschl. si el daño se extiende a sustancia blanca temporal profunda (girus temporal medio e inferior). nominación y aún la lectura son normales siendo lo característico un aislado déficit en la comprensión auditiva verbal pudiendo comprometer la repetición. la escritura.

son trastornos que asociados coexisten. Trastornos  El defecto de la memoria a corto plazo y en la decodificación fonológica. particularmente en palabras fonológicamente complejas o palabras incluidas en oraciones fonológicamente complejas. aunque puede estar alterada pero la lectura en voz alta suele presentar Comprensión de errores que se asemejan a los errores que aparecen en la repetición. pero si tiene un defecto moderado o leve el paciente puede nominar palabras de alta frecuencia de uso y acceder sin mayor dificultad. Es pobre. de 2 elementos también y particularmente con órdenes complejas o de 3 elementos pudieran presentar algún grado de dificultad.  En contraposición los pacientes con afasia de conducción generalmente la comprensión auditiva de al menos un elemento esta conservada.Comprensión auditiva Lenguaje expresivo espontáneo Nominación Afasia de Conducción Generalmente está más o menos preservada pero puede haber algún grado de dificultad especialmente para órdenes más complejas (en tal caso la lesión involucra áreas asociativas parieto-temporales) Depende de la localización y extensión de la lesión.  Cuando la afasia de conducción es muy severa puede presentar perfectamente neologismos en fase aguda. pudiendo estar mucho más comprometida. Se dan cuenta que están teniendo un habla parafasica e intentan automonitorearse o autocorregirse. Es común una reducida memoria de corto término verbal auditiva. intentan autocorregirse dando la impresión de un lenguaje entrecortado y vacilante y la forma gramatical (conservada) hasta un paragramatismo. Es muy variable desde muy alterada hasta casi normal. Si el paciente tiene un defecto severo tendrá dificultades de acceso al léxico con las palabras de alta frecuencia de uso. áreas de asociación temporal. esto es muy interesante porque muchos autores plantean que los defectos en la repetición pudieran explicarse por un defecto en la memoria a corto plazo. pero no siempre peor que la producción espontánea pero siempre está dominada por la presencia de parafasias fonémicas en palabras sustantivas. entre más larga es la metria o la combinación fonológica. Es generalmente buena. por lo tanto. evaluada con span de dígitos o letras (girus supramarginal). La verdad es que en muchos casos sí puede ser explicable.  Si hay una lesión en el girus supramarginal y que se extienda a áreas de asociación temporal que comprometa por ejemplo el girus temporal medio. . Presencia de paralexias de Lectura tipo literales. Para hablar de afasia de Wernicke el paciente debiera tener un defecto severo en la comprensión auditiva en órdenes de un elemento o que ordenes de un elemento esté en forma inconsistente. estos pacientes presentan alexia fonológica y agrafia fonológica. es usual Escritura que estos pacientes presenten el síndrome de alexia con agrafia. los errores son con parafasias de tipo literales o fonémicas. Es clave ver qué tan severo es el defecto en la comprensión auditiva. Raramente es mejor que el lenguaje expresivo. Del punto de vista de la escritura. sin ser afasia de Wernicke. (no son específicos de una afasia de Wernicke) Clásicamente es fluente pero por la producción parafásica (de tipo literal). Es muy importante porque la nominación va a depender de la frecuencia de uso de palabras. Por eso estos pacientes típicamente fallaran en la repetición de pseudopalabras porque no están familiarizados con estas palabras y se pone en evidencia el defecto en cuanto a la combinación fonológica. este paciente especialmente en fase aguda puede tener un defecto en la compresión auditiva. más probable es que encontremos el defecto característico que es la presencia de parafasias.  En la afasia de conducción lo clave es el defecto fonológico que es lo explica la presencia de Repetición parafasias fonémicas. pero no totalmente.

 Lo mismo al explorar la parte visuoconstructiva.  Pérdida sensorial del hemicuerpo derecho (extinción por compromiso parietal y consiste en que si estimulamos espontáneamente en las 2 extremidades el paciente normalmente la del lado derecho no la va a sentir. Sin embargo dependiendo de la actividad que el paciente pueda realizar.  Presencia de apraxia ideomotora asumiendo que el paciente no tenga defecto motor. un triángulo y naturalmente como son más simples tienen a estar conservadas. Existe una relación entre la Acalculia y los defectos de memoria a corto plazo. cuando le den cifras numéricas va a tener mucha dificultad para registrar cantidades. Particularmente se refiere a pacientes que tienen una muy buena evolución y uno aspira a que estos pacientes logren algún grado de reinserción laboral. pérdida de las relaciones visuoespaciales a diferencia de alteraciones prefrontales en que el defecto visuoconstructivo está dado por defectos de planificación y programación. la repetición que es lo clásico alterado en la afasia de conducción pudiera aparecer normal y en este caso de lesiones parietales pequeñas. tiene este lenguaje fluente con parafasias. Lo que sí es persistente es el defecto en la sensibilidad. El lenguaje espontaneo en los casos en que pueda evolucionar y mejorar. Si hay dudas. puede ser muy invalidante. los trastornos de memoria a corto plazo sí pueden ser invalidantes. un cuadrado. Pensemos en un paciente tenga un spam de 3 dígitos (es decir si le decimos repita 7 2 9 el paciente sólo podrá repetir hasta 3 dígitos y si le pedimos 4 ya va a ser inconsistente. llegando incluso a que sus aspectos verbales expresivos pueden ser prácticamente normales. Aquí lo característico es la perdida de relaciones topológicas. En otros casos basta una pequeña lesión a nivel parietal para generar una afasia de conducción que es más leve y aquí lo decidor es que el lenguaje se encuentre bastante normal.  . La descripción clásica es que lesiones en el fascículo Arcuato (que conectan el lóbulo temporal con el frontal) producen afasia de Conducción.  Y también es común presentar Acalculia que se da por lesiones parietales inferiores. La lesión necesaria y suficiente para producir afasia de Conducción es un daño en el girus supramarginal (fundamental producción fonológica). si lo puede hacer pedirle si sabía el más largo y éste no falla (señal de la santa cruz) es muy decidor.  Desorden visuoconstructivo. por lo tanto. Una buena prueba es pedir al paciente que se persine. pero si persiste con un defecto a corto plazo. pudiera ir asociado a los trastornos neuropsicológicos ya mencionados. Los déficits de memoria a corto plazo también uno debiera abordarlos en estos pacientes. uno debiera buscar específicamente cómo repite con palabras de larga metría y combinación y particularmente como repite logotomas. puede ser muy invalidante a pesar que en el lenguaje expresivo eso no se nota. Con dibujos 3D se hace más evidente el defecto visuoconstructivo. pero si uno le hace la copia de un cubo en perspectiva es mucho más sensible para detectar alteraciones visuoespaciales. Es importante la frecuencia de estímulos que uno tenga. saludo militar y no podríamos descartar una apraxia. ver que este cuadro que no es tan claro. puede mejorar bastante bien. es un trastorno sensorial característico de la corteza somestésica parietal)  Normalmente no va con trastorno motor y de ir fundamentalmente puede ir con una hemiparesia FB de predominio braquial que es bastante leve y esto se puede dar por lesiones que comprometen el girus parietal inferior. cuesta mucho lo que es la perspectiva. en la medida en que el paciente mejore su input auditivo verbal cada vez va a tener más conciencia y monitoreo de la presencia de parafasias fonémicas y va mejorando. pero si el trastorno es más leve el paciente podría realizar los gestos como lavarse los dientes. lo típico es que uno le haga una cruz en perspectiva.  Si el paciente va evolucionando bien. puesto que a este nivel pudiera solamente hacer evidente el déficit en la repetición. como en el caso de un vendedor. De estar presente puede durar un par de días y luego desaparece.

ya pasa a ser memoria de trabajo. solamente compromete algunas categorías como las de animales que suelen ser más sensibles a la degeneración. la que fundamentalmente procesa información que tiene que ver con el reconocimiento de formas. Nominación Es pobre y particularmente se afectan más las categorías semánticas animadas (aves. los pacientes tienden a hacer uso de circunloquios. Escritura La producción escrita puede ser similar a la hablada pero usualmente no escriben extensamente y suelen ser perseverativos. con un contenido vacío. Esto es muy característico de la ATS. particularmente la comprensión de una sola palabra puede ser bastante pobre. con predominantes parafasias semánticas.  Incluso cuando la memoria semántica está más afectada.  En la Afasia Transcortical Sensorial hay fundamentalmente un desorden en el procesamiento semántico. Otro tema es que el paciente utilice como estrategia interna subdividir en 2 cantidades.  Estos pacientes tienen gran dificultad para asociar un nombre con un objeto (interface entre el lenguaje y la memoria semántica). va comprometiendo otras categorías semánticas) . Cuando el paciente usa la estrategia de subdividir en 2 cantidades. a medida que la degeneración progrese. o Trastorno aislado en la memoria de corto plazo. Lesiones en Girus supramarginal o también en el Girus temporal superior producen: o Alteración en la repetición y en lectura en voz alta. los pacientes son incapaces de demostrar reconocimiento de objetos a través de medios no verbales (Alzheimer en etapas más avanzadas. repiten lo que no pueden comprender. animales) que las categorías inanimadas (ropas. Lenguaje expresivo Es fluente. Lectura La lectura en voz alta y la comprensión lectora está alterada. en muchos pacientes la comprensión de lectura incluso es peor que la comprensión auditiva. pero no porque uno se lo esté dando. Cuando uno evalúa el spam de dígitos. Demencia Semántica que es un tipo de degeneración frontotemporal de predominio temporal donde el paciente debuta con una afasia progresiva de tipo fluente y que se agrega un defecto semántico que en etapa inicial es bien selectivo. Afasia Transcortical Sensorial La comprensión auditiva está alterada. o Parafasias fonémicas y paralexias literales Lo otro importante es cómo uno debe evaluar la memoria de corto plazo. colores y caras. La lesión temporal puede producir un defecto en el campo visual derecho si se extiende a sustancia blanca hasta alcanzar las vías genículocalcarinas. 1992) Comprensión auditiva . herramientas) porque tiene que ver con la localización de la lesión fundamentalmente comprometerá áreas de asociación que involucran el girus temporal inferior que corresponde a la vía visual ventral o vía del qué. uno debería evaluarlo en forma neutra: repita por favor 5 7 9 2. Por esto es sutil la diferencia de memoria a corto plazo que es parietal girus supramarginal y memoria de trabajo. las parafasias fonémicas y jerga neologística son menos comunes.  Lesión: Se da por lesiones en el girus temporal medio e inferior. Repetición Sorprendentemente conservada.  Este síndrome también ha sido descrito como una etapa intermedia en el deterioro del lenguaje en la Enfermedad de Alzheimer (Appell y cols.

en la mayoría de los casos ningún otro déficit neurológico obvio está presente. de ese estímulo para llevarlo al papel con grafemas. 1992). Particularmente en las afasias de tipo fluentes. hablaría de un mal pronóstico de la enfermedad en relación a que tendría una evolución mucho mas severa. Lo característico es el defecto en la memoria episódica o reciente. Como el sujeto se da espontáneo cuenta que tiene esta dificultad para acceder a las palabras. Repetición Conservada Lectura Conservada Escritura Indemne. intenta compensar espontáneamente usando circunloquios (muy característico de la afasia anómica). pero también hay una anomia que va más allá de un deterioro cognitivo leve. La representación mental que el paciente tenga. Trastornos asociados: son variables. La anomia también puede darse en estados confusionales agudos. Pero si hacemos nominar al paciente con tareas de confrontación visual. Esto dependerá de qué tanto vaya mejorando el control de las parafasias fonémicas. en donde si este trastorno de lenguaje es muy precoz sobretodo en etapas iniciales.Afasia Anómica Es un síndrome en el cual la dificultad en la denominación es la anormalidad primaria (también llamada Afasia Amnésica Comprensión auditiva Conservada Lenguaje expresivo Fluente. debido a que la escritura se puede explorar al dictado donde el input es auditivo. ahí se ve la marcada disociación entre lenguaje espontaneo y la nominación por confrontación visual. que tanto vayan desapareciendo las parafasias. También puede ser el déficit principal del lenguaje en las primeras etapas de la Enfermedad de Alzheimer. es el signo con menor localización de los síndromes afásicos. Aquí depende de la modalidad que utilicemos. La nominación es una de las funciones más centrales del lenguaje y como tal está alterada en mayor o menor grado en todos los síndromes afásicos. El lenguaje espontaneo puede ser bastante fluente y dependiendo de la severidad. Si bien es cierto que la anomia es característica en todos los trastornos afásicos. donde uno ve que el paciente va teniendo una dificultad progresiva para acceder a las palabras que también se da en etapas iniciales. la dificultad que él tenga para escribir ese estimulo. Por todo lo anterior. la evolución natural (cuando hay evolución) la afasia de Wernicke puede evolucionar a una afasia de conducción y ésta a su vez evolucionar a una afasia anómica. excepto por dificultad para encontrar las palabras. a veces uno no pudiera darse cuenta de que hay un defecto de nominación porque como compensan bien con los circunloquios pueden pasar desapercibidos. dependiendo de la dificultad de acceso al léxico. no es exclusiva de las afasias. Geschwind (1970) asoció la afasia anómica primaria con lesiones temporal mesial pudiendo extenderse al girus angular izquierdo. La dificultad para evocar acciones se asocia con lesiones frontales izquierdas mientras que la anomia para los sustantivos está relacionada con lesiones del lóbulo temporal izquierdo (Damasio.        . Las lesiones que dan anomia son muy variadas. De hecho hay una variante del Alzheimer. También puede darse en síndromes confusionales y en otros cuadros psiaquiatricos. con pausas espontáneas buscando palabras y circunloquios. si le digo a un paciente escríbame el nombre de esto. Nominación Está alterada en forma desproporcionada en relación a todas las otras funciones del lenguaje. que tanto mejore la repetición y lo que le va a quedar como trastorno residual es el defecto en la nominación.  La anomia afásica puede ser la última etapa de recuperación entre una variedad de síndromes afásicos. pero también uno puede evaluar la escritura por confrontación visual.

lo importante es ver los trastornos neuropsicológicos asociados y el tipo de estímulo que uno utilice.Resumen de los Síndromes Afásicos Corticales Estos ocho síndromes pueden clasificarse a la luz de tres dicotomías: A) Fluencia v/s No fluencia B) Repetición preservada o dañada C) Comprensión preservada o dañada Es una clasificación muy simplista pues los casos límite con expresión semifluida o comprensión parcialmente restringida no pueden ser clasificados de esta manera. Cuando el perfil del lenguaje no es tan característico. (Tiene que ver la metria. la frecuencia. la regularidad del estímulo. la familiaridad.) . etc. porque claramente hay unos más sensibles que otros.

Afasia Cruzada:      Es la Afasia que resulta en sujetos que siendo diestros sufren una lesión en el hemisferio derecho. La lateralización de las praxias y funciones visuoespaciales no han sido tan bien localizadas como las funciones del lenguaje. La incidencia es baja 2-5%. Sin embargo. Es muy relevante preguntarle al sujeto con qué mano escribía (lateralidad). Afasia en zurdos:       Los zurdos constituyen un 10% de la población pero son un grupo mucho más heterogéneo que los diestros.I El otro 30% tiene sorprendente anormalidades en relación Afasia-Lesión (ej. Los zurdos tendrían una representación más bilateral del lenguaje. Según algunos estudios. Si quedan con Afasia después de una lesión cerebral derecha o izquierda. en los afásicos zurdos alrededor del 70% tiene lesiones cerebrales izquierdas y el 30% tiene lesiones cerebrales derechas. la proporción de casos anómalos basados en la relación Afasia-lesión es más alta que en diestros. Grandes lesiones pueden dar una Afasia anómica o transcortical). De ellos cerca del 70% tiene un cuadro afásico estándar asociado aproximadamente con el sitio de la lesión en H. no está claro si la buena recuperación significa una mejor capacidad del lenguaje bilateral de manera que todas las funciones del lenguaje tienen un alto potencial de recuperación o si existe alguna lateralización divergente sólo para algunas funciones. estos pacientes suelen tener mejor recuperación. . Los zurdos tendrían una mejor recuperación de la Afasia que los sujetos diestros.