P. 1
Airway+Management

Airway+Management

|Views: 248|Likes:
Published by Aulia Fakhrina

More info:

Published by: Aulia Fakhrina on Apr 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/16/2013

pdf

text

original

Sections

  • Kasus 1 : Flexible Fiberoptic-Aided Intubation
  • Kasus 2 : Intubasi Kawat Retrograde
  • Kasus 3: Kombitube Esofageal Trakheal
  • Kasus 4: Gagalnya rapid-sequence induksi dan LMA
  • Kasus 5: Deviasi dari algoritme penyulit jalan napas

Chapter 23

PENATALAKSANAAN NAPAS

JALAN

Tugas terpenting dari ahli anestesiologi adalah manajemen jalan napas pasien. Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan. Data morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan dimana kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi pasien tersebut. Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi mengalami mati jantung (cardiac arrest). Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh American Society of Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam studi tersebut. Tiga kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat tatalaksanan jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%), dan kesulitan intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi kasus, mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari 15411 pasien di atas), mengalami masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal. Menurut Cheney et al menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik sangat penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting agar hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, (2) penggunaan ventilasi

supraglotik ( seperti face mask, Laryngeal Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, (4) rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. ANATOMI JALAN NAPAS Kata “jalan napas” (atau airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada saluran pernapasan atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, faring, laring, trakhea dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan suatu saluran udara yang sangat penting dan saling berhubungan. Karena jalan oroesofageal dan nasotraheal bersilangan, terjadilah suatu evolusi atau perubahan secara anatomis dan fungsional untuk melindungi jalan napas sublaringeal agar tidak terjadi aspirasi makanan yang melewati faring. Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan atas sangat kompleks selama masa neonatal dan anak-nak, dan berjalan sesuai dengan ukuran dan bentuk, dan hal ini disesuaikan lagi dengan ukuran tulang servikal. Hal ini serupa dengan sistem lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan perkembangan saluran napas atas dipengaruhi oleh genetik, nutrisi dan hormonal. Tabel berikut ini menunjukan perbedaan anatomis laryng antara orang dewasa dengan bayi.
Tabel 23.1 PERBEDAAN ANATOMIS ANTARA ANAK DAN ORANG DEWASA • Secara proporsional, ukuran pada anak lebih kecil • • • • • • • Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis pada orang dewasa Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang dewasa Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak lurus dengan laring Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan manipulatif

Tulang di daerah laring terdiri dari sembilan kartilago (terdapat tiga pasang ditambah tiga lainnya),yang secara bersama-sama tulang rawan ini membentuk “rumah” bagi plika vokalis, yang terbentang dari anterior sampai poterior (kartilago

thiroid sampai kartilago arytenoid).

Kartilago thyroid yang berbentuk seperti

tameng, bertindak sebagai pelindung di bagian anterior bagi pita suara. Otot-otot laring terdiri dari dua grup otot yaitu otot ekstrinsik yang bertugas menggerakkan laring, dan otot intrinsik yang tugasnya berhubungan dengan otot-otot pada kartilago laring. Laring dipersarafi secara bilateral oleh dua cabang saraf dari nervus vagus: nervur laringeus superior dan nervus laringeus rekuren. Oleh karena nervus laringeus rekuren mempersarafi otot intrinsik laring (kecuali kartilago krikothiroid), adanya trauma pada saraf ini dapat menyebabkan kerusakan pita suara. Sebagai akibat dari trauma saraf unilateral, fungsi jalan napas masih baik, tetapi kemampuan laring mencegah terjadinya aspirasi menjadi menurun. Membran krikothiroid memberikan perlindungan di ruang krikotiroid. Membran ini, berukuran 9mm x 3mm, terdiri dari jaringan kekuningan yang elastis yang terletak tepat di bawah jaringan subkutan kulit dan di daerah wajah. Membran ini terletak di daerah anterior leher, yang berbatasan dengan kartilago thyroid di superior dan kartilago krikoid di inferior. Membran ini dapat dirasakan 1-1,5 jari di bawah tonjolan laringeal (thyroid notch, atau Adam’s apple). Dua pertiga atas dari membran ini dilalui oleh anastomosis dari arteri krikothiroid superior kiri dan kanan yang berjalan secara horisontal. Di tengah membran terdapat suatu tonjolah yang disebut conus elasticus, dan dua tonjolan besar lainnya yang terletak di daerah lateral, yang lebih tipis dan melekat di mukosa laring. Akibat adanya variasi anatomis terhadap jalannya pembuluh vena dan arteri serta letaknya yang berdekatan dengan plika vokalis ( yaitu 0,9cm di atas ligamen teratas), maka disarankan bahwa segala bentuk insisi dan pungsi terhadap membran ini, dapat dilakukan pada sepertiga bawah dan diarahkan ke posterior. Pada bagian dasar dari laring, terdapat karilago krikoid yang berbentuk cincin, dan kartilago ini “menggantung” dari bagian bawah membran krikotiroid. Kartilago krikoid berukuran 1cm di anterior dan 2cm di daerah posterior. Trakhea dihubungkan dengan kartilago krikoid oleh ligamen krikotrakheal. Trakhea memiliki panjang ~15cm pada orang dewasa dan terdiri dari 17-18 buah kartilago yang berbentuk “C” dan di daerah posterior terdapat membran yang berbatasan dengan esofagus.

cenderung lebih mudah masuk ke bronkus kanan. (4) trauma langsung pada laryng dan atau trakhea. gigi terkikis.2) Suatu keadaan yang patologis dapat ditemukan pada saat dimulai dilakukannya tindakan anestesi. berhubungan dengan penyulit . perubahan suara. nyeri servikal atau pergerakan leher yang terbatas. nyeri atau disfungsi sendi temporomandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan. atau bahkan tube. Bronkus kanan memiliki diameter yang lebih besar bila dibandingkan dengan yang kiri dan membentuk sudut yang lebih besar dengan trakhea. Cincin tulang rawan akan melindungi bronki sampai tujuh percabangan terakhir. stridor. sejajar dengan tulang servikal keenam (C6). perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas.Cincin trakhea yang pertama . yaitu pada vertebra thorakalis kelima (Th5). open globe). Secara umum.(Lihat tabel 23. disfagi. yang memudah peregangan dari trakhea baik panjang dan diameternya pada saat proses inhalasi/ekspirasi dan pada saat fleksi/ekstensi leher. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Evaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat terutama yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Bila mungkin. misalnya pada pasien dengan kesulitan dilakukan mask ventilation. misalnya pada saat induksi atau ketika laringoskop dipasang. (3) keadaan gawat darurat. Trakhea berakhir di karina. intubasi sulit dilakukan akibat kondisi berikut ini : (1) timbulnya masalah atau kondisi yang tidak memungkinkan untuk intubasi (misal perut penuh. tatalaksana jalan napas. (2) anatomi saluran napas yang abnormal. maka bahan-bahan yang teraspirasi. Karena bronkus ini merupakan cabang langsung dari trakhea. laringoskopi maupun LMA dikarenakan adanya suatu massa di leher yang baru ditemukan pada saat itu. Pemeriksaan fisik Banyak kelainan kongenital dan gejala yang didapat . Tulang-tulang rawan trakhea saling dihubungkan dengan jaringan fiborelastik. neuropathi ekstremitas atas. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring atau mengorok ( misalnya pada sleep apnea yang obstruktif). dan bercabang menjadi dua cabang bronki.

harus lebih terfokus pada keadaan gigi geligi. tetapi juga menutupi ruangan . maka kemungkinan besar sulit dilakukan laringoskopi dan intubasi. menunjukkan kedalaman di daerah posterior mandibula (suatu jarak antara alveolar yang bertulang yang terletak di belakang gigi molar ketiga dan batas bawah mandibula) adalah faktor penting yang menentukan sulit tidaknya laringoskopi. suatu jarak yang berawal dari ujung mentum sampai dengan tonjolan thiroid. Lidah yang sangat besar tidak hanya menghalangi laryng. Pada perhitungan ini ditambahkan keadaan sendi atlanto-oksipital ke dalam penilaian. Konsep ini diperluas oleh Savva. hati. Bila hasil pengukuran kurang dari 12 cm akan memberikan hasil yang positif. letak mandibula yang lebih ke posterior dengan sudut mandibula yang lebar. dan meningkatnya jarak alveolar-mental. tetapi kita tetap perlu berhatimenguntungkan apabila dilakukan tindakan laringoskop direk. dan tergigit. Kebalikannya. Keadaan anatomis ini juga menyebabkan glotis sukar dilihat. secara logika. Dalam usahausaha pertama untuk menjelaskan keadaan anatomi yang berhubungan dengan intubasi yang sulit. Cass et al menekankan pada keadaan leher pendek dengan jumlah gigi lengkap. Meskipun penemuan anatomi yang abnormal kemungkinan tidak Beberapa peneliti telah menemukan bentuk anatomis yang tidak sepenuhnya menyebabkan kesulitan dalam bernapas. Studi radiografik pertama. identifikasi membran krikothiroid dan adanya kelainan patologis di faring. tentu saja lidah yang proporsional tidak akan menghalangi jalan atau saluran menuju laryng. ekstensi atlantooksipital. Bila hasil pengukuran kurang dari 6 cm. gerakan terbatas dari sendi temporomandibula. penyulit timbul selain karena keadaan anatomis teteapi juga karena sudut antara basis lidah dan laring yang sempit. Bila perhatian kita fokuskan pada keadaan rongga mulut. terbatasnya gerak sendi. terdapat jarak thiro-mental. adanya distorsi. kemampuan peregangan jaringan lunak di daerah submandibula. yang dikatakan sebagai suatu pengukuran yang sangat penting dan perlu dievaluasi. maka kesulitan dalam tindakan laringoskopi sudah pasti timbul. gigi insisifus di maksila yang menonjol. palatum yang tinggi dan bersudut. ukuran mulut. Mallampati menyarankan bila basis lidah memiliki ukuran besar dan tidak proporsional. seorang yang mengukur jarak sternomental dengan kepala dalam keadaan ekstensi maksimal. Lalu. adanya janggut. sendi yang tidak proporsional. sudut tidak sempit atau terbatasnya gerakan persendian.

termasuk klasifikasi Mallampati/Samson dan Young. membuka mulut selebar-lebarnya dan menjulurkan lidahnya semaksimal mungkin. indeks ini ditemukan hanya 5 dari 12 kesulitan tatalaksana jalan napas dan memberikan hasil 139 positif salah. MANAJEMEN KLINIS DARI JALAN NAPAS Preoksigenasi Preoksigenasi (disebut juga “denitrogenasi”) harus dipraktekkan bila waktu memungkinkan.faringeal dan struktur lainnya. tidak terbukti cukup sensitif maupun spesifik dalam menentukan sulit tidaknya mengintubasi pasien. Penilaian yang praktis dari metode ini dilihat dari mudahnya aplikasi. hanya palatum durum saja yang masih tampak. Cuffed Orophrayngeal Airway[COPA]. Prosedur ini menyebabkan pergantian volume nitrogen di paru (meningkat sampai 69% dari kapasitas residu fungsional [FRC]) dengan oksigen untuk menyediakan suatu tempat untuk proses difusi dalam pembuluh darah kapiler alveolus setelah terjadinya apneu. tetapi hanya sebagian kecil yang mampu menggunakan peralatan ventilator supraglotis ( contohnya LMA. sama dengan sebagian lainnya. Preoksigenasi dengan 100% O2 dan ventilasi spontan dengan face mask selama 5 menit dapat memeberikan persediaan O2 untuk 10 menit setelah terjadi apneu (pada pasien tanpa penyakit kardiovaskuler dan . pasien diminta duduk dengan kepala dalam posisi netral. di mana palatum mole tertutup seluruhnya oleh lidah(tabel 23. indeks ini. jarak thiromental dan jarak sternomental lebih menunjukkan ke arah kemampuan klinisi untuk melakukan laringoskopi direk. Samson dan Young memodifikasi klasifikasi Mallampati dengan menambah kelas keempat. Tracheal Esophageal Combitube) atau alat penunjuk visual indirek (contohnya bronkoskopi fiberoptik. Sayangnya. Perlu dicatat bahwa pemeriksaan tradisonal dari jalan napas.3). uvula dan pilar fausial. Dalam percobaan dari 675 pasien. Hubungan yang signifikan ditemukan antara kelas dan derajat jalan napas dari sulit tidaknya penampakan glotis melalui laringoskopi direk. Untuk melihat tanda klinis ini. Dalam “kelas IV” ini. Bullard laryngoscope). termasuk palatum. yang menggambarkan suatu keadaan yang ekstrim dari Mallampati kelas III. Klasifikasi Mallampati berdasarkan pada seberapa jauh basis lidah mampu menutupi struktur daerah faring.

ternyata konsentrasi saturasi O2 dari pasien-pasien tersebut dapat dipertahankan lebih dari 90 % selama 6 ± 0. dijelaskan berikut ini. suatu proses dimana gas masuk ke dalam ruang selama terjadinya apneu.konsumsi oksigen normal). biasanya akan mengalami desaturasi lebih cepat. Hal ini berdasarkan keadaan menurunnya tekanan intrathorakal. sedangkan pada pasien dengan obesitas mengalami desaturasi oksihemoglobin hingga kurang dari 90 % dalam 2. sungkup dipasang segera setelah pasien dibuat merasa nyaman di meja operasi dan tetap dipasang selama insersi kateter intravena dan pemasangan monitor. PaO2 yang tinggi (339 torr) dapat dicapai. atau menderita suatu keadaan yang mempengaruhi metabolisme atau volume paru. dengan waktu yang lebih singkat. adalah teknik yang dinyatakan dapat Insuflasi oksigen ke dalam faring memperpanjang waktu untuk mempertahankan saturasi oksihemoglobin >90% seorang pasien yang apneu. Dalam teknik ini oksigen dimasukkan selama 31· min-1 melalui kateter yang dimasukkan melalui hidung. setara dengan tekanan . Penyebab yang sering terjadi karena tidak tercapainya maximum alveolar FI02 selama preoksigenasi adalah karena sungkup yang kurang menutup. selama jalan napas bebas. Proses ini menyediakan oksigen yang cukup untuk mempertahankan saturasi hemoglobin untuk periode lama. menunjukkan adanya terjadinya desaturasi menjadi lebih lama. disebabkan karena meningkatnya ekstraksi O2. tetapi waktu terjadinya desaturasi menjadi lebih pendek bila dibanding dengan teknik bernapas dengan O2 100% selama 5 menit.7 ± 0. yang menyebabkan udara ruangan masuk.5 menit. dimana pasien diminta untuk mengambil 8 kali napas panjang dengan selang 60 detik. Suatu teknik kapasitas vital yang telah dimodifikasi. FRC yang menurun atau hubungan transpulmoner. Adapun metode preoksigenasi lainnya. Udara pernapasan pasien (21% O2) akan mengalami desaturasi oksihemoglobin hingga kurang dari 90% setelah kurang 2 menit dalam kondisi yang ideal. dimana mereka diminta untuk menghirup O2 100% preoperatif. Saya memilih teknik yang menggunakan sungkup wajah yang ketat selama 3 menit atau lebih dari volume pernapasan tidal/tidal volume breathing. Pada satu penelitian pasien yang sehat dan tanpa obesitas. Metode ini menggunakan 4 seri kapasitas vital pernapasan dari 100% O2 selama lebih dari periode 30 detik. Pasien dengan gagal napas. Teknik ini bergantung pada fenomena oksigenasi pada pasien apneu.25 menit.

memproduksi kurang lebih 210 cm3 oksigen yang berdifusi ke dalam pembuluh darah alveolus setiap menit sementara sedikitnya 12 cm3 karbondioksida berdifusi ke dalam ruang alveolus (karbondioksida yang tersisa akan mengalami proses buffer dalam darah dan jaringan). Ketika induksi dimulai. Untuk menguasai penggunaan sungkup wajah yang benar adalah suatu tantangan dan meskipun banyak terdapat kemajuan dalam hal penatalaksanaan jalan napas. karena munculnya alat-alat tersebut menyebabkan adanya perubaha dalam tatalaksana jalan napas. Alat ini dan beberapa alat yang serupa akan dibahas secara ektensif. maka proses ventilasi dan oksigenasi dibantu oleh ahli anestesi. dengan jalan napas jalan kompeten dan terlindungi. Pada saat induksi terjadi depresi pusat pernapasan akibat pengaruh obat anestesi yang disertai dengan relaksasi otot-otot saluran pernapasan atas sehingga kemungkinan dapat timbul hiperkapnea dan hipoksia.atmosfir. sehingga teknik ini memiliki waktu yang terbatas. dimana penggunaannya mencapai 35% dari semua kasus anestesia umum. Karbondioksida alveolus tidak berpindah atau hilang dalam keadaan ini. status kesadaran pasien yang mulanya sadar. Baru-baru ini. Sungkup Anestesi Sungkup anestesi adalah salah satu alat yang paling sering digunakan untuk mengalirkan gas anestesi dan oksigen. . Dukungan Terhadap Jalan Napas Pada Induksi Anestesi Adanya induksi anestesia dan terjadinya apneu. Oleh karena itu. Metode tradisional yang digunakan yaitu pemakaian sungkup wajah dan trakheal tube. tetap saja sungkup wajah lebih terpilih karena memiliki fungsi utama sebagai alat untuk mengalirkan gas anestesi dan sebagai alat resusistasi. terdapat alat bantu pernapasan supralaringeal baru yang telah diperkenalkan secara global. Salah satunya yaitu Laryngeal Mask Airway (LMA) telah dapat diterima di antara para ahli anestesi di Amerika Serikat. ventilasi dengan bantuan sungkup wajah sangat berperan penting dalam penatalaksanaan jalan napas. menjadi tidak sadar dimana jalan napas menjadi tidak terlindungi dan berpotensi timbul obstruksi. serta sebagai alat ventilasi pasien dalam keadaan apnea.

Pada pasien dengan kegemukan. jari tengah berada tepat di bawah mentum. Karena diperlukan dua tangan. Tetapi. sementara telapak tangan kiri menahan bagian kiri sungkup. yaitu dengan cara meletakkan ibu jari dan telunjuk pada sungkup. connector atau sambungan sungkup terletak di antara ibu jari dan telunjuk ahli anestesi lebih ke arah kanan. dengan menggunakan tangan kiri. Tali pengikat ini sangat membantu bagi seorang klinisi yang memiliki jari-jari yang pendek. Saat menahan rahang bawah. sungkup dipegang dengan erat. yang berfungsi untuk mendorong jaringan lunak ke arah anterior sehingga daerah faring bebas obstruksi dan ventilasi terjadi dengan lancar. Sindrom yang berperan sebagai penyulit dalam tatalaksana jalan napas Keadaan Patologis Keadaan Klinis yang Mempengaruhi Jalan Napas Kongenital . Tabel 23-2. sepanjang temporomandibular ridge. dimana kepala dan leher diposisikan dalam keadaan menghirup (sniffing position). dapat digunakan pada pasien yang sadar. Setelah dilakukan induksi. Pada saat memegang sungkup. memiliki kelainan gigi. Posisi pasien dalam keadaan supine. berjanggut. Tali pengikat yang elastis digunakan agar sungkup tidak bergeser. perlu diingat bahwa pemakaian tali pengikat yang terlalu lama dan ketat dapat meyebabkan neuropraksia sensoris dan motoris. diperlukan dua tangan atau tali pengikat agar sungkup benar-benar tertutup. maka dibutuhkan operator kedua untuk melaksanakan proses ventilasi. Manuver ini dikenal sebagai jaw thrust. sedangkan tiga jari lainnya memegang rahang bawah pasien. faring dan trakhea sehingga memudahkan laringoskopi. dan jari lainnya berada di bawah sudut temporomandibula. meliputi mulut dan hidung. ventilasi berlangsung baik karena basis lidah terdorong ke arah anterior dan terbentuk suatu jalur mulai dari rongga mulut. Dengan posisi ini. Sungkup diletakkan pada wajah pasien. Mandibula diusahakan ditarik ke atas. maupun yang tidak sadar karena pembiusan dengan pernapasan spontan dan tidak terdapat obstruksi.Posisi pasien yang benar merupakan kunci sukses penggunaan sungkup wajah yang tepat. sehingga sungkup di bagian kanan tertutup.

terbatasnya gerakan leher Hipoplasia maksila. gigantisme) Edema laryng Edema laryng Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus Infeksi virus kronis yang membentuk papiloma yang Ludwig’s Angina Arthritis Rheumatoid arthritis obstruktif. oksipitalisasi tulang atlas Jembatan hidung tidak terbentuk dengan baik. penekanan pada trakhea. deviasi laryng atau trakhea Abnormalitas kromosom laryngomalacia. terutam di suprlagotis. cleft soft palate. atresia choane Defek telinga dan matal. tetapi lebih berat. mikrostomia. mikrognathia. hipoplasia malar dan mandibula. hipoplasi malar dan mandibula.Sindroma Pierre Robin Sindroma Treacher Collins Micrognasia. retrofaringeal) Papilomatosis Beckwith (infantile Penyatuan tulang servikal. celah pada epiglotis Meningkatnya kejadian pheochromocytoma. goiter. stridor Mikorsepalus. mikrosepal. makroglossia 5P.kelainan tulang servikal (dysostosis mandibulofacial) Sindroma Goldenhar’s (okuloaurikula-vertebral) Sindroma Down Sindrom Klippel-Feil Sindrom Alpert Sindrom Cherubism Cretinismus Sindrom Cri du Chat Sindrom Meckel Von Recklinghausen disease Sindrom Hurler Sindrom Hunter Sindrom Pompe DIDAPAT Infeksi Supraglotis Croup Abses (intraoral. glossoptosis. Dapat berpindah ke subglotis setelah trakeostomi. Perlu pembedahan. makroglosia. tumor dapat muncul di laryng dan Kaku sendi. pneumonia Deposit otot. makroglossia. obstruksi saluran napas atas akibat infiltrasi jaringan limfoid. cleft soft palate Defek telinga dan mata. makroglossia. ISPA berulang Sama dengan sindrom Hurler. abnormalitas kartilago trakeobronkial. mikrognasia.mikrosefalus. kelainan tulang rawan di tracheobronchial Makroglossia Lesi menyerupi tumor di mandibula dan maksila di rongga mulut Hilangnya jaringan thiroid. Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus .

Spondilitis ankilosis Ankilosis sendi temporomandibula. thiroid Trauma Trauma kepala. yang memiliki berbagai jenis ukuran. Bila tekanannya lebih. deviasi laryng. Penggunaan pipa orofaring atau nasofaring dapat menciptakan suatu saluran buatan di antara langit-langit mulut.lipoma. bila pipa orofaring akan dimasukkan. terbatasnya gerakan leher. dengan jalur yang terbuka. wajah. perdarahan. klinisi tersebut harus melakukan evaluasi ulang jalan napas. prognatismus Edema saluran napas Rhinorrhea. jarang terjadi di daerah temporomandibula. lidah dan dinding posterior faring. laryng. dislokasi vertebra servikal Stenosis atau distorsi jalan napas. tetapi dapat menyebabkan trauma pada rongga hidung dan perdarahan sehingga pemakaiannya memerlukan perhatian khusus. laryng terfiksasi oleh jaringan fibrosis akibat radiasi Stenosis atau distorsi jalan napas higroma. Pasien harus berada dalam keadaan teranestesi. artritis krikoarytenoid. memerlukan tekanan kurang dari 20-25 cm H2O untuk mengembangkan paru. Pipa orofaring (oral airways). tulang servikal Lain-lain Obesitas Akromegali Combustio Leher pendek dan tebal. lalu mengusahakan agar sungkup pas pada wajah pasien. kerusakan laryng. Pipa nasofaring (nasal airways) kurang merangsang pasien. fraktur maksila dan mandibula. dapat merangsang pasien yang kurang sadar dan menimbulkan batuk. Perlu diingat. edema saluran napas. bahwa pasien dengan compliance paru yang normal. goiter Tumor Ganas Karsinoma lidah. Ankilosis tulang servikal. lidah yang besar Makroglossia. terutama pada pasien dengan kelainan koagulopathi . terbatasnya gerakan leher Tumor Jinak Kistik adenoma. mencari bantuan operator kedua dan atau mempertimbangkan untuk menggunakan alat lainnya yang dapat memberikan udara yang mengalir ke saluran pernapasan atas. Hal serupa berlaku juga untuk pemasangan LMA atau COPA. muntah dan atau spasme laring.

Spasme laring timbul akibat masuknya benda asing (contohnya oral atau nasal airway). darah atau muntah karena glotis tersentuh. Aliran udara tekanan positif tetap diberikan secara kontinyu. dapat disebabkan adanya spasme laring. dengan lubang di bagian permukaan anterior yang berhadapan dengan . memperdalam status anestesi dan menggunakan obat relaksasi otot kerja cepat. Walaupun penggunaanya masih terbatas. Timbulnya obstruksi pada ventilasi dengan sungkup. pada kasus-kasus dimana intubasi trakhea tidak diperlukan.atau deformitas nasal. atau mungkin juga karena anestesia yang ringan. dan digunakan alat lain untuk mendukung jalan napas (misal: trakheal tube). maka segala bentuk perangsangan atau tindakan yang dapat merangsang laring harus dihilangkan. karena adanya penutupan intrinsik dari plika vokalis. LMA juga direkomendasikan sebagai pengganti tracheal tube. saliva. Peralatan ini merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan fraktur basal tengkorak. Desain LMA LMA terdiri dari sebuah sungkup kecil. risiko terjadinya aspirasi). Untuk menghilangkan spasme laring. yang dibuat agar dapat masuk ke hipofaring. Laryngeal Mask Airway (LMA) LMA pertama kali diperkenalkan ke dalam praktek klinik pada tahun 1980an dan disetujui sebagai alat pengganti sungkup wajah selama anestesia elektif oleh badan Food and Drug Administration dari Amerika Serikat pada tahun 1991. ventilasi dengan sungkup dapat digunakan selama manintenance. peran LMA berkembang sepanjang waktu dan saat ini dilaporkan terdapat 23 % proses anestesi telah menggunakan LMA. Keputusan ini dibuat berdasarkan pertimbangan adakah penyakit yang menjadi penyulit atau keperluan pembedahan. Apabila tidak ditemukannya hal-hal yang menjadi kontraindikasi (misalnya perut penuh. Atau dapat juga. bila ventilator secara spontan terus menerus memompa udara ke arah pita suara yang tertutup. Hipoksia dapat terjadi. sungkup ini hanya digunakan untuk mengalirkan gas anestesi saja sampai status anestesi yang diinginkan tercapai.

Segel yang adekuat ini tergantung dari penempatan yang tepat dan ukuran yang sesuai. Brain. Para produsen LMA merekomendasi bahwa sebaiknya para klinisi memilih ukuran yang paling besar yang dapat masuk ke dalam rongga mulut. mulai dari LMA untuk pasien neonatal hingga dewasa. membentuk suatu segel yang memungkinkan masuknya tekanan positif ventilasi hingga mencapai 20 cm H2O. Klasifikasi Mallampati/Samsoon-Young berdasarkan penampakan dari orofaring • • • • Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Tampak uvula.jalan masuk dari laring. Dalam tulisan ini akan dibahas berbagai variasialternatif tersebut. Bagian pinggir dari sungkup terdiri dari cuff silikon yang dapat ditiup dan cuff ini akan mengisi ruang hipofaring. sehingga tekanan ventilasi dapat mencapai 20 cm H2O tanpa adanya kebocoran. Brain tentang . Pada bagian posterior dari sungkup ini terdapat barel ( airway tube) yang memanjang mulai dari bagian sentral sungkup hingga mulut dan dapat disambungkan dengan ambu bag atau sirkuit anestesi. Tabel 23. seperti digambarkan oleh penemunya Dr. Pemilihan ukuran LMA sangat penting. Segel ini tidak tergantung pada tekanan udara dalam cuff. kemudian meniupkan cuff dengan tekanan minimum. Archie J. Tekanan di dalam cuff tidak boleh melebihi 60 cm H2O (dan harus selalu dimonitor secara periodik bila N2O digunakan untuk anestesi). Pemikiran awal Dr. pilar fausial dan palatum mole Pilar fausial dan palatum mole terlihat Palatum durum dan palatum mole masih terlihat Palatum durum sulit terlihat Insersi LMA Insersi LMA. Berbagai macam ukuran tersedia. Bila segel yang adekuat tidak dapat dicapai hingga tekanan 60 cm H2O. telah mengalami banyak modifikasi oleh beberapa penulis.L. agar tatalaksana jalan napas berlangsung dengan baik dan juga segala bentuk komplikasi pada saat pemakaian dapat dicegah. ada kemungkinan terjadi malposisi LMA atau ukurannya tidak sesuai.3. Anestesia yang ringan juga dapat menyebabkan segel menjadi kurang sempurna atau mengakibatkan timbulnya spasme laring parsial atau komplit.

kita harus mengetahui terlebih dahulu proses deglutinasi : lubrikasi oleh saliva.tentang alat ini adalah sebuah prose alami dan rutin kita alami yaitu menggantikan “benda asing” di hipofaring – makanan. Fungsi tersebut memungkinkan makanan mencapai esophagus dengan sendirinya. peningkatan tekanan lidah menghimpit bolus makanan terhadap palatum. Teknik yang dewasa ini dianjurkan. Kesalahan yang biasa dilakukan adalah memberikan tekanan kearah . diilustrasikan pada gambar 23-10 terbukti kurang traumatik dan mempunyai tingkat kesuksesan 98%. kemudian dikempiskan sampai membentuk baji datar dan tipis (seperti makanan yang telah dikunyah). Untuk mengerti teknik insersi. Jari telunjuk tetap memberi tekanan di celah tersebut sampai dirasakan adanya tahanan dari spingter esofagus superior. Dr. Dengan menggunakan jari telunjuk diberikan gaya keatas kearah kepala pasien. Pada teknik ini. masuk ke dalam hipofaring mengikuti bentuk palatum dan dinding faring. Brain berniat meniru penempatan makanan di hipofaring sehingga memungkinkan untuk menempatkan sebuah alat yang kemudian berfungsi sebagai jalan nafas. Tanganoperator yang tidak dominan ditempatkan dibawah oksiput untuk mememfleksikan leher ke dada dan mengektensikan kepala terhadap sendi atlanto-occipital (membuat ruang di belakang laring: tindakan ini bertujuan untuk membuka mulut). Hard Palatum diperlihatkan dan permukaan superior sungkup ditempatkan di daerah tersebut. Hal ini akan mnyebabkan sungkup menempel pada palatum dan mengikuti bentuk palatum selama menyusuri faring dan hipofaring. Metode insersi prototype melingkupi rotasi sampai 180º dan diawali dengan penggunaan introducer untuk menghindari epiglottis terlipat ke bawah. ekstensi kepala dan fleksi leher membuka ruangan di belakang laring sehingga memungkinkan perjalanan bolus kedalam hipofaring sampai akhirnya mencapai spingter esophagus bagian atas kemudian memasuki esophagus. mengarahkan bolus kearah dinding faring posterior. pembentukan bolus makanan oleh lidah. dimulainya refleks menelan akibat stimulasi makanan. menghindari struktur faring anterior dan respon refleks yang berarti melindungi jalan nafas. Jari telunjuk tangan yang dominan ditempatkan di celah antara sungkup dan barrel. sungkup dilubrikasi dengan lubrikan non silikon yang tidak mengandung anestesi lokal (diumpamakan sebagai saliva).

000 di seluruh dunia). Sebelum dihubungkan dengan sirkuit anestesi. demensia. untuk mengeluarkan tangan yang digunakan untuk insersi dilakukan dengan menstabilkan barrel LMA mengunakan tangan yang tidak dominan. barrel LMA tergigit atau oklusi. Terdapat beberapa faktor predisposisi diantaranya obesitas.000 kasus). tingkat aspirasi pada pemasangan LMA sama saja dengan semua anestesi umum non-LMA (~2 dari 10. Sejalan dengan itu. posisi tredelenburg. Hanya 12 yang dibuktikan sebagai asprasi dan tidak ada yang menyebabkan kematian. harus ada yang memperhatikan kenaikan karitilago krikoid dan tiroid serta pengangkatan barrel keluar sekitar 1 cm saat sungkup mengangkat spingter atas esofagus. Pengunaan bite block direkomendasikan untuk menghindari . LMA dikembangkan Meskipun sulit dengan sejumlah gas untuk mementuk tutup yang efektif. penggunaan LMA yang fleksibel perlu dipertimbangkan. meskipun insidensi refluks gastroesofagus dapat meningkat jika dibandingkan dengan penggunaan face mask. meskipun 5 pasien membutuhkan ventilasi tekanan positif.vektor posterior. Jika digunakan pada pasien dengan resiko rendah untuk regurgitasi. Jika posisi midline tidak memungkinkan karena proses operasinya atau posisi pasien. namun tidak menutupnya secara sempurna. menentukan jumlah gas yang diperlukan. insuflasi intraperitoneal dan jalan nafas yang sulit. operator harus memeriksa balon pilot ketika dikembangkan pada tekanan maksimal yang dianjurkan yaitu 60 cm H2O. Sejak Desember 1999. Persepsi klinik yang dominan adalah LMA tidak melindungi trakea dari regurgitasi isi gaster. operasi emergensi. Sungkup difiksasikan pada posisinya dengan membawa barrel ke dagu dan diplester tepat di garis tengah sambil memberikan sedikit tekanan terhadap palatum. Hal ini cederung menyebabkan ujung LMA melekat pada dinding faring posterior sehingga terlipat yang berakibat kesalahan letak dan trauma. Pada saat insersi selesai. hanya 20 kasus curiga aspirasi pulmonal yang telah dilaporkan (dengan perkiraan penggunaan LMA sekitar 100. LMA dan refluks gastroesofagus Meskipun ujung sungkup LMA berada di pintu masuk esofagus.operasi abdomen atas.

ventilasi tekanan positif dapat digunakan dengan aman bersama LMA. LMA dan Ventilasi Tekanan Positif Meskipun pada awalnya diperkenalkan bagi pasien dengan pernafasan spontan. Penggunaan LMA yang tidak biasa Sejak pertama kali diperkenalkan. Operator juga harus mendengarkan di . banyak data klinis menunjukkan LMA dapat digunakan secara aman di ruang operasi dalam situasi klinis yang bervariasi. Selama resusitasi kardiopulmonal.Beberapa bukti menunjukkan kemungkinan terjadi refluks gastroesofagus selama penggunaan LMA dengan pasien pada posisi Tredelenburg atau litotomi. Beberapa kasus akan didiskusikan selanjutnya. kejadian aspirasi akibat penggunaan LMA pada operasi emergensi atau elektif tercatat sangat rendah. Ketika menggunakan LMA. LMA telah terbukti bermanfaat untuk kasus dengan ventilasi tekanan positif. Laporan tersebut termasuk pasien dengan obesitas. Ketika dilakukan penelitian pada pasien yang diperkirakan lambungnya penuh. sering mengalami refluks gastroesofagus dan operasi sesar atau pengamanan jalan nafas saat melahirkan dan pasien yang datang ke emergensi. Berlawanan dengan pendapat awal. Tabel 23-4 menunjukkan angka situasi klinis tersebut. tindakan yang sama pada penggunaan ETT harus dilaksanakan : Posisi Tredelenberg. insidensi regurgitasi gastroesofageal 4 kali lebih besar dengan bagvalve mask dibandingkan LMA. menjelaskan keuntungan dan peringatan penggunaan LMA serta menyediakan referensi yang memadai. perdalam anestesi jika dibutuhkan. Jika diketahu terdapat isi lambung pada tabung LMA. biarkan LMA pada tempatnya dan gunakan suction yang fleksibel ke dalam tabung. oksigen 100%.kg-1 dan tekanan jalan nafas sampai 20 cm H2O karena ini adalah tekanan penutup alat tersebut dalam keadaan normal. Tidak ada perbedaan dalam pengembangan gaster dengan tekanan positif (<17 cm H2O) jika dibandingkan antara LMA dan ETT. Sejumlah situasi klinis yang biasanya ditangani dengan intubasi trakea dan ventilasi mekanik dilakukan menggunakan LMA. kita harus membatasi volume tidal sampai 8 ml.

daerah tenggorokan untuk mendeteksi kebocoran, atau di perut untuk mendeteksi insuflasi gaster. LMA dapat digunakan dalam posisi supine, prone, lateral, oblik, Tredelenberg dan litotomi. Durasi penggunaan LMA Jangka waktu penggunaan LMA juga menjadi hal yang kontroversial. Meskipun pembuatnya menyarankan penggunaan maksimal 2-3 jam, laporan penggunaan lebih dari 24 jam dapat ditemukan. Fleksibel LMA Kehadiran fleksibel LMA telah meluaskan penggunaan LMA untuk berbagai kasus dimana jalan nafas harus berbagi dengan tim operasi (misalnya operasi THT). Fleksibel LMA berbeda dari pendahulunya dalam penampilan dinding yang tipis, diameter yang kecil, tabung yang berkawat, sehingga dapat diposisi diluar midline tanpa berakibat pada posisi hipofaring sungkup. Alat ini didesain untuk digunakan pada sumbatan tonsilar saat dilakukan operasi mulut dan faring. Fleksibel LMA juga terbukti bermanfaat saat tutup yang tebal diletakkan di atas kepala dan jalan nafas, ketika ada gerakan posisi kepala selama operasi atau ketika tabung LMA tidak dapat diamankan dimidline. Pengunaan sungkup ini pada operasi di atas hipofaring terbukti memiliki beberapa kelebihan dibanding intubasi trakea. Jika ditempatkan dengan benar, sungkup LMA menghalangi jalan nafas dari darah, sekresi dan debris diatasnya, jika dibandingkan dengan intubasi trakea yang tidak melindungi trakea dari cairan yang masuk ke dalam faring. LMA dan Bronkospasme Sebagai jalan nafas supraglotik, LMA sangat cocok untuk pasien dengan riwayat asma. Menggunakan LMA, operator dapat mengontrol jalan nafas, tanpa harus memasukkan benda asing ke dalam trakea. Karena itu hal ini merupakan alat yang ideal bagi penderita asma yang tidak beresiko refluks maupun aspirasi. Karena anastesi inhalasi halogenasi merupakan bronkodilator yang potensial, maka saat dihentikan pasien yang mempunyai risiko mengalami bronkospasme biasanya

menjadi wheezing. Pada pasien yang dipasang LMA, tidak ada benda asing dalam bronkus yang sensitif, dan pasien dapat sadar sepenuhnya saat pelepasan alat ini. Pada keadaan bronkospasme yang tidak terkontrol selama operasi intubasi dapat dilakukan melalui LMA atau setelah LMA dilepas. Pelepasan LMA Waktu untuk melepaskan LMA saat akhir operasi juga penting. LMA harus dilepas jika pasien teranastesi dalam atau setelah refleks protektive kembali dan pasien dapat membuka mulut dengan perintah. Pengangkatan selama tahap eksitasi dapat disertai dengan batuk dan atau laringospasme. Banyak klinisi mengangkat LMA dalam keadaan mengembang karena hal itu sekaligus berfungsi sebagai sendok untuk sekresi di atas sungkup, untuk dibawa keluar dari jalan nafas. Hal ini sangat bermanfaat pada operasi THT. Kontraiindikasi Penggunaan LMA Kontraindikasi primer penggunaan elektif LMA adalah resiko aspirasi isi lambung ( misalnya : perut penuh, hiatus hernia dengan refluks gastroesofagus yang signifikan, obesitas,obstruksi intestinal, pengosongan lambung tertunda, riwayat yang buruk). Kontraindikasi lain termasuk compliance paru yang buruk atau resistensi jalan nafas yang tinggi, obstruksi glottis atau supraglottis, dan terbatasnya pembukaan mulut (<1,5mm). Komplikasi Penggunaan LMA Selain refluks gastroesofageal refluks dan aspirasi, komplikasi yang dilaporkan ermasuk laringospasme, batuk, gagging, muntah, bronkospasme, dan kejadian lain yang karakteristik untuk manipulasi jalan nafas. Insidensi untuk nyeri tenggorokan sekitar 10%, dibandingkan intubasi trakea yang 30%, tetapi dilaporkan antara 0-70%. Juga dilaporkan adanya suara serak (4-47%) dan disfagia (4-24%). LMA dapat menyebabkan perubahan sementara fungsi pita suara. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan overinflasi selama prosedur yang diperpanjang. Terdapat beberapa laporan cedera saraf berhubungan dengan penggunaan LMA. Pada April 1999, 11 kasus kelumpuhan saraf telah dilaporkan: N.

Rekuren(7), hipoglosal (2) dan lingual (2). Seluruh kasus kecuali satu sembuh spontan. Pada semua kasus tersebut digunakan LMA ukuran 3 dan 4 dan NO adalah salah satu zat inhalasi (yang dapat meningkatkan tekanan cuff 9-38%). Tekanan cuff tidak dimonitor pada semua kasus. Diperkirakan bahwa kerusakan N. Lingualis terjadi ketika serabut saraf terperangkap diantara mandibula dan tabung LMA yang terletak lateral dari lidah. N. Hipoglosus berjalan rostral dan lateral dari dari os.hyoid, dan mungkin tertekan ke arah tulang. N. Rekuren kemungkinan tertekan antara cuff LMA dan kartilago krikoid atau tiroid. Tekanan cuff yang tidak termonitor akibat peningkatan tekanan oleh difusi N2O, anestesia ringan dengan konstriksi otot-otot faring, edema jaringan dan pembengkakan vena karena posisi kepala di bawah dan gel lubrikan yang mengandung lidokain seringkali disalahkan untuk cedera saraf. Untuk mencegah cedera tersebut cuff LMA seharusnya dikembangkan tidak lebih juga telah dianjurkan. Satu kematian dihubungkan dengan penggunaan LMA. Seorang wanita tua mengalami robek di esofagus setelah penggunaan LMA intubasi (LMA-Fastrach), maninggal 9 minggu kemudian karena shock sepsis setelah serangkaian komplikasi. Yang menarik, komplikasi sebenarnya adalah robekan kecil pada esofagus akibat intubasi esofagus yang kurang hati-hati. Karena itu komplikasi ini lebih merupakan kesalahan pemasangan bukan karena sifat LMA-Fastrach sendiri. Tidak ada kematian lain akibat komplikasi pemasangan LMA dilaporkan dalam literatur. Diperkirakan, 600 kematian terjadi setiap tahun di negara berkembang karena komplikasi dari intubasi trakea yang sulit. dari 60 cm H2O dan harus dimonitor jika N2O digunakan. Penggunaan LMA yang lebih besar dengan tekanan yang lebih kecil

LMA-Proseal Meskipun LMA original dan fleksibel LMA telah sukses digunakan untuk ventilasi tekanan positif, keduanya tidak sesuai untuk hal ini karena dua alasan : pertama, jika kedudukan tidak stabil di hipofaring, dapat terjadi inflasi gaster, kedua, tekanan penutup terbatas sekitar 20 cm H2O. Pada tahun 1994 sebuah

Kedua. Gastric tube yang kecil dapat dimasukkan ke dalam lambung lewat lumen ini. Sebuah block bite silicon berada diantara kedua tuba. Keuntungan lain dari desain ini adalah gastric drain dapat menjadi alat bantu dalam menentukan posisi masker yang tepat. Diyakini desain semacam ini akan menurunkan risiko pengembangan gaster dan risiko aspirasi isi refluks gaster. karena malposisi (misalnya nasofaring. The Cuffed Oropharyngeal Airway . dapat menerima ventilasi tekanan positif sampai 40 cm H2O. Karena tambahan komponen setinggi level gigi geligi. LMA dan jalan nafas yang sulit Selain fungsinya sebagai alat anestesi jalan nafas yang rutin. Desain LMA-Proseal juga mendayagunakan fleksibel LMA.prototipe LMA yang termasuk gastric drain didesain. Hal ini dapat terlihat dengan mengisi beberapa cm bagian proksimal lumen dengan lubrikan yang larut dalam air dan memeriksa adanya gelembung atau pergerakan meniskus. LMA mempunyai sejarah sebagai tuba yang berjasa dalam perawatn pasien dengan jalan nafas yang sulit. Setelah pemasangan. dinamakan LMA-Proseal telah digunakan pada pasien dan saat ini sedang menjalani penelitian multisenter (komunikasi personal dengan Archie Brain). gastric drain selalu terbuat dari silikon yang lembut. alat insersi dilepas. Prototipesungkup jenis ini. maka LMA-Proseal kemungkinan akan lebih sulit dimasukkan ke dalam jalan nafas. menempel di lateral tuba jalan nafas. disertakan alat insersi dari stainless steel. Selanjutnya diketahui bahwa desain tersebut yang juga terdiri dari cuff kedua. Hal ini nanti akan dibahas lebih lanjut pada bab ini. Diharapkan desain baru ini akan menambah kemampuan dan kenyamanan operator dalam menggunakan LMA dengan aman pada ventilasi tekanan positif untuk pasien berisiko aspirasi isi lambung. Untuk alasan ini. membuatnya lebih aman dari displacement dengan pergerakan kepala. intratrakeal) sering disertai dengan kebocoran udara dari lumen.

keberadaan alat untuk melakukan laringoskopi dan intubasi harus dipastikan. LMA. epglotis. orang yang melakukan larigoskopi haruslah yang paling ahli. Kedua. COPA didesain untuk maintenan jalan nafas selama anestesi dengan pernafasan spontan dan dalam banyak hal sebanding dengan LMA. mempersulit visualisasi dan meningkatnya obstruksi jalan nafas. (Tabel 23-6) Alat lain yang melengkapi daftar peralatan namun belum tentu tersedia disemua tempat termasuk monitoring end-tidal CO2 (contoh kapnografi atau kolorimetri). usaha yang berulang sering menyebabkan edema dan perdarahan struktur jalan nafas atas bagian anterior (lidah. . Pertama. peranan ini dapat dilakukan oleh yang seang berlatih.Alat jalan nafas supraglotis lain yang tersedia saat ini adalah The Cuffed Oropharyngeal Airway atau COPA (Mallinckrodt Medical. struktur laring). begitu juga dengan alat yang dibutuhkan untuk menjaga kemungkinan kegagalan intubasi. Alat ini (gambar 23-14) menyerupai Guedel dengan cuff yang dapat dikembangkan pada setengah bagian distalnya dan sebuah adapter sirkuit 15 mm pada ujung proksimal. Sisi pinggir dari adapter sirkuit mempunya dua ujung untuk dihubungkan dengan tali yang menstabilkan kepala. kateter ventilasi jel transtrakeal. Dalam kasus yang tidak gawat. ketika kita menghadapi pasien kritis. sediakan satu ukuran yang diperkirakan tepat. Athlone Irlandia). Karena itu penting untuk memastikan bahwa usaha pertama adalah usaha yang terbaik. Jika tersedia dalam berbagai ukuran. Cuff yang dikembangkan akan mengisi faring dan menggerakkan epiglotis serta basis lidah ke arah anterior sehingga didapatkan jalan nafas tanpa halangan. satu ukuran diatasnya dan satu ukuran dibawahnya. dan sumber oksigen tekanan tinggi. Intubasi Trakea Laringoskopi rutin Persiapan laringoskopi dan usaha terbaik Meskipun laringoskopi dilakukan pada pasien sadar ataupun tidak. pulse oxymetri. Alat ini juga digunakan untuk pasien yang sulit diintubasi. valekula.

antara lain: • • • Pembukaan mulut harus adekuat Lidah harus kecil dan mudah dilipat Mandibular space harus dapat menampung lidah saat dipindahkan oleh laringoskop Dengan kepala berada diposisi netral yaitu basis oksiput sejajar dengan vertebra thorakal bagian bawah. memindahkan epiglotis dari garis visual dan mengurangi resistensi jalan nafas secara maksimal. Posisi seperti ini membuka jalan nafas secara maksimal. wajah akan menghadap ke atas. Tidak ada yang menghalangi akses operator ke kepala pasien. menghasilkan alignment terbaik dari mulut. Kaiduan Pi (gb. dengan tempat tidur yang dikunci sehingga tidak bergerak. Overekstensi kepala pada leher dan/atau pergerakan mandibula ke anterior setelah masuknya muscle relaxan dapat menggerakan kartilago tiroid dan laring ke anterior sehingga menghalangi pandangan ke arah laring. sementara bahu tetap datar (gb 23-15B). faring ddan laring. optimal “sniff” atau posisi Magill harus dilakukan. tidak ada overlaping dari ketiga axis sehingga visualisasi kurang baik. 23-16). Kegagalan mempertahankan posisi ini selama laringoskopi adalah penyebab tersering visualisasi yang buruk. Posisi ini . Laringoskopi yang sukses termasuk distorsi anatomi permukaan jalan nafas supralaringeal untuk menghasilkan visualisasi yang jelas antara mata operator dan laring. (gbr 23-15B). Pasien dengan obesitas mungkin membutuhkan pengaturan posisi lebih lanjut untuk menghindarkan massa di dada menghalangi laringoskop saat masuk ke . leher sedikit fleksi terhadap thoraks (35%) dan kepala ekstensi terhadap leher pada sendi atlantooccipital. Sejumlah kriteria harus dipenuhi. Laringoskopi direk. hal ini membutuhkan lurusnya aksis mulut. tetapi mudah dibentuk kembali setelah induksi anestesi yang ideal untuk posisi sniff telah dikembangkan oleh Dr. Posisi snif dapat disimulasikan dengan membayangkan posisi leher dan kepala pada pelari jarak jauh. Posisi Magill dapat dicapai dengan menempatkan bantal kecil (10 cm) di bawah kepala.Ketinggian pasien haruslah setinggi kartilago xiphoideus operator. faring dan laring. Untuk mengatasi hal ini. Bantal pada posisi snif yang nyaman untuk pasien sadar.

Hal ini bisa dilakukan dengan menempatkan bantal di bawah skapula. laring sebaiknya dipindahkan ke kiri. . Tujuan utama kedua teknik diatas adalah untuk rotasi dan translasi sendi temporomandibular untuk mendapatkan gap antarincisivus yang paling jauh. Penggunaan blade laringoskop yang tepat sangat vital pada teknik penatalaksanaan jalan nafas.dalam mulut. Manuver BURP telah terbukti dapat memperbaiki lapang pandang. Pada manuver ini. dan straight blade (Miller) menekan epiglotis ke basis lidah. Pasien.lebih efektif tetapi membutuhkan kontak antara tangan dengan gigi penderita. Penggunaan blade laringoskop. Jika operator bertangan kidal dan menggunakan laringoskop untuk orang kidal. Blade Macintosh. Pada umumnya pada bagian sisi tersebut juga terdapat sumber cahaya. manuver BURP (backward-upward-rightward pressure) mungkin dapat memperbaikinya. baik sadar atau tidak sekarang siap untuk laringoskopi. Ibu jari menekan gigi molar dimandibula kearah kaudal sedangkan jari telunjuk menekan gigi molar pada maksila ke arah yang berlawanan. bahu dan tengkuk. Ukuran blade haruslah cukup panjang untuk mencapai tujuannya. mengurangi tingkat kesulitan intubasi pada 1993 pasien dari 4. mulut dibuka dengan satu atau dua teknik (gb 23-18). The curved (macintosh) blade digunakan untuk menarik epiglotis keluar garis penglihatan dengan menegangkan ligamen glossoepiglotik. Manuver ini akan membuka mulut dan dapat diperkuat dengan menekan dagu ke arah kaudal oleh jari kelingking tangan yang tidak dominan (gb 23-18a).8%. Jika pada saat laringoskopi tidak didapatkan pandangan yang baik. Teknik kedua. operator kedua mendorong laring ke belakang melawan vertebra servikal sesuperior mungkin sedikit ke kanan dengan bantuan tekanan dari luar melalui kartilago krikoid.ukuran blade harus dipilih secara tepat dan kalau perlu ditukar jika gagal. Mengangkat leher dan kepala diatas thoraks. Ada dua jenis blade yang sering dipakai dan masing-masing memiliki teknik tersendiri (gb 23-19).8% menjadi 1. Karena itu. Jika alignment telah terpenuhi. Yang pertama membuat hiperekstensi pada sendi atlantooccipital kepala dengan menggunakan tangan yang dominan di bawah oksiput. agar ada pengaruh gravitasi. Kedua blade mempunyai bagian disisi kiri yang berguna untuk menyapu lidah ke bagian kiri mulut.

yang menjelaskan 4 tingkatan lapang pandang laring. Pada anak-anak. lapang pandang laring dapat komplit. sedangkan blade Miller lebih baik digunakan pada pasien yang mempunyai mandibular space. parsial atau tidak terlihat sama sekali. Hiperekstensi pada sendi atlantoocccipital dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas karena elastisitas relatif trakea. (Gb. Pada anak-anak terdapat risiko yang lebih tinggi saat intubasi atau ekstubasi endotrakea dangan pergerakan kepala karena ukuran trakea yang pendek. Straight blade lebih membantu untuk memindahkan epiglotis yang kaku. tetapi juga sebagai perediksi jalan nafas preoperatif. Tingkat I termasuk visualisasi seluruh permukaan glotis. Dengan menggunakan bagian sisinya bibir dipinggirkan ke arah kiri. Ketika mencpai basis lidah. Tingkat II visualisasi bagian posterior glotis. Dengan laringoskopi. gigi taring dan epiglotis yang besar. operator harus sensitif terhadap tahanan dan selanjutnya ETT yang telah mudah melewati pita suara. Pada kondisi tertentu justru kitaperlu menaikkan dada. Seringkali untuk dapat melihat inlet laring dibutuhkan tekanan posterior krikoid.lebih baik digunakan jika hanya ada sedikit ruang untuk melewatkan ETT. operator harus berusaha untuk menghindair memutar pergelangan tangan dan handel laringoskop kearah kepala. Leher yang relaif pendek membuat tanda posisi anterior laring. Penting untuk diingat. Dengan tangan kiri memegang laringoskop. membawa blade berlawanan arah gigi taring atas. Tingkat IV hanya memperlihatkan soft palatum. karena ukuran oksiput yang relatif lebih besar maka elevasi kepala seperti yang dilakukan pada orang dewasa tidak dibutuhkan. lengan dan bahu mengangkat ke arah anterior dan kaudal. . Tingkat III visualisasi ujung epiglotis. Karena kartilago krikoid merupakan daerah paling sempit sampai usia 6-8 tahun. 23-22) Sistem ini telah terbukti berguna tidak hanya sebagai alat untuk mencatat lapang pandang laring pada seorang pasien. berbentuk omega dan tinggi letaknya. blade dimasukkan kebagian kanan mulut dengan hati-hati agar bibir tidak terjepit. Sistem penilaian lapang pandang laring yang telah diterima secara umum dikembangkan oleh Cormack dan Lehane.

untuk wanita ukuran 7-8 cm id Tabel 23-3 Ukuran LMA dan volume pengembangan Ukuran LMA Berat pasien Pengembangan Ukuran (%) 1 1.Setelah laring dapat terlihat.5 3 4 5 6 Neonatus/bayi sd 5 kg 5-10 kg 10-20 kg 20-30 kg >30 kg Dewasa kecil Dewasa normal Dewasa besar 21 21 18 15.1 Volume Pengembangan Maksimum (ml) 4 7 10 14 20 30 40 Tes (ml) 6 10 15 21 30 45 60 Volume Pengembangan Tabel 23-4 Penggunaan LMA yang tidak biasa Situasi klinik Telinga dan hidung keuntungan Saturasi O2 Perlindungan nafas Gigi Pergerakan kepala Seperti di atas Menurunkan disritmia Mengurangi perdarahan Laring Mulut. Kasus penyelamatan A19 A20-A30 Peningkatan kewaspadaan ekstraksi saat A10-A18 Pencegahan Pengeluaran/ jalan aspirasi darah/pus Sitasi A1-A9 .4 13. Mengurangi epistaksis Biopsi pita suara mandibula. trakeal tube dimasukkan dengan tangan kanan.8 8. Pilihan ukuran tracheal tube untuk dewasa apat digeneralisir. Ini kirakira ukuran 21-23 cm pada skala.7 14. Trakeal tube harus dimasukkan minimal 2 cm di bawah pita suara agar terletak di mid trakea.5 2 2. hati-hati agar tidak merusak lapang pandang terhadap pita suara.

A69pembedahan A60-A65 Operasi mikrolaring Operasi trakea/karina Tiroid/paratiroid trakeostomi) Glotis tidak tersumbat Glotis tidak tersumbat Laser aman digunakan di bawah LMA Observasi dinamik Laringospasm selama stimulasi saraf LMA berpindah tempat mungkin A79 . A69A73 A56.lidah setelah facemask laringoskopi Mengurangi trakea kegagalan atau kotoran Sebaiknya menggunakan lebih fleksibel LMA Mungkin dan LMA sulit stridor untuk memasukkan A21. A44 A31- Adenotonsilektomi Penyembuhan baik Berkurangnya postoperatif laringospasm Berkurangnya bronkospasm Bedah laser Pembedahan Sungkup dapat A45-A55 A56-A58 robek besar Telah digunakan untuk Laringospasme jalan nafas yang sulit mungkin muncul LMA mungkin berpindah tempat leher dan kepala Endarterektomy karotis Trakeostomi Masker berlubang Mengurangi stimulasi Distorsi anatomi A43. A59 kardiovaskular Smooth Emergence Jalan nafas sulit Perhatikan perkutaneus telah sebagai prosedur (LMA digunakan masker A66-A68 A47.

A69.Jika melemahkan kartilago. meskipun digunakan aman telah secara A152-A154 A141 A142-A146 A147-A148 dalam A114-A140 posisi tredelenberg A105-A113 terjadi A80-A104 . tidak ada Operasi mata suport trakea Memperbaiki tekanan Valsava dapat A44. intraokuler Bebas bahaya batuk (LMA telah digunakan sebagai irigator mata) Laparoskopi ginekologis Kemungkinan peningkatan regurgitasi Bronkoskopi Akses yang mudah ke glotis Oksigenasi/ventilasi kontinyu Lapang pandang glotis/ trakea bag. Atas Ruang yang luas untuk ekstraksi benda asing Endoskopi Neurosurgery Resusitasi kardiopulmonal Operasi perut bawah Smooth emergence Smooth “wake up” test Sebagai jalan nafas pertama Penyebaran obat Harus dipastikan A149-A151 edalaman anestesti Operasi perut atas yang adekuat Secara umum A149. merupakan kontraindikasi.

Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan tindakan anestesi regional (Regional Anesthesia/RA) pada pasien dengan masalah jalan nafas .g ambu bag) Face mask+ Oropharyngeal and nasopharyngeal airways+ Tracheal tubes+ Tracheal tue stylet Syringe for tracheal tube cuff inflation Suction apparatus Laryngoscope handle (2). Tabel 23.12. blanket.Operasi Kardiothorak Mengurangi kardiovaskular respon Dianggap berguna nafas dibutuhkan tidak A155-A157 karena sering tekanan tinggi jalan Tabel 23-5 Keuntungan LMA pada operasi supraglotis Meningkatkan perlindungan jalan nafas dari darah dan debris Mengurangi respon kardiovaskuler Mengurangi batuk Mengurangi laringospasme setelah pengangkatan alat Meningkatkan saturasi setelah pengangkatan alat Kemampuan untuk mengalirkan oksigen sampai refleks jalan nafas kembali Tabel 23-6 Perlengkapan untuk Laringoskopi Oxygen source dan self inflating ventilation bag (e. towel. or foam for head positioning Stethoscope +Presumed size as well as one larger and one smaller should be immediately available. tested for working order andbattery freshness Laryngoscope blades: Common blades include the curved (Macintosh) and straight (Miller)+ Pillow.

Pasien dengan sleep apnea dapat lebih mudah mengalami obstruksi dengan sedasi minimal. dan peralatan lain merupakan alternatif selain intubasi. harus hati-hati(stimulkasi kardiovaskuler pada pasien dengan iskemia kardiak atau risiko iskhemia. tracheal esophageal Combitube. setelah pemeriksaan airway dan mendapatkan riwayat anestesi atau keadaan emergensi lain. LMA. pasien dengan risiko terjadi sekuele defisit neurologis (pasien dengan patologi vertebra servikan yang tidak stabil) bisa menjalani monitoring sensori-motor setelah intubasi trakeal. COPA.Dipertimbangkan dilakukan RA Pembedahan superfisial Diperlukan sedasi minimal Anestesi dengan infiltrasi lokal Akses ke jalan nafas baik saat Tidak dipertimbangkan dilakukan RA Pembedahan melibatkan rongga tubuh Diperlukan sedasi yang signifikan Diperlukan anestesi lokal neuroaxial yang luas. serta tanpa resiko aspirasi isi lambung diragukan. atau risiko injeksi intravaskular Pembedahan dapat dihentikan setiap /absorpsi besar Awake airway management (Manajemen airway pada pasien yang sadar) Awake airway management tetap merupakan ASA’s Difficult Airway Algorithm. Awake state memberikan pemeliharaan terhadap tonus spingter esofagus atas dan bawah. Dalam situasi emergensi. tergantung pada situasi klinis. peningkatan yekanan intraokuler. termasuk pemeliharaan ventilasi spontan dalam keadaan dimana airway tidak dapat diamankan dengan baik. maka diindikasikan awake manajemen. peningkatan ukuran dan patensi dari faring. Pada saat terjadi refluks.135 Terakhir. kemampuan mengontrol ventilasi dan oksigenasi. dan patensi dari retropharyngeal space. bronkhospasme. letak basis lidah yang terlalu ke depan. Awake intubation memberikan banyak keuntungan pada keadaan teranestesi.132. Jika. Manajemen airway tidak sinonim dengan intubasi : mask anestesi. openingkatan tekan intrakranial)136 tetapi tidak ada kontraindikasi absolut pada . laring lebih ke posterior. yang akan mengurangi risiko refluks.133 Efek sedatif dan anestesi umum pada patensi airway bisa merupakan sekunder dari efek langsung motoneuron dan pada reticular activating system. pasien dapat menutup glotis dan atau mengeluarkan bahan aspirasi dengan batuk sebgai hasil bahwa refleks ini tidak tertekan oleh anestesi lokal.

awake intubation. intoksikasi) atau alergi pada anestesi lokal. Obat-obatan ini dapat digunakan secara oral atau intravena dan dapat direverse dengan antagonisnya (flumazenil).5-1 mg im atau iv) dan glikopirolat (0. Klinisi dapat menjelaskan bahwa pasien akan diamati jalan nafasnya dalam rangka untuk merencanakan tindakan. Kontraindikasi pada awake intubation elektif termasuk pasien menolak atau tidak kooperatif (naak-anak. Seperti yang akan didiskusikan di bawah ini. Prosedur secara keseluruhan tidak perlu dijelaskan dalam sekali waktu. midazolam. pasien harus disiapkan secara fisik dan psikologis. retardasi mental berat. Dosis kecil benzodiazepin (diazepam. lorazepam) umum digunakan untuk mengurangi kecemasan tanpa depresi pernafasan yang signifikan. walaupun perlu hati-hati dalam penggunaannya.2-0. remifentanil. yang dapat didiskusikan lebih lanjut. Jika klinisi telah memutuskan untuk melakukan tindakan awake airway management. Biasanya digunakan atropin (0. Premedikasi dapat digunakan untuk mengurangi kecemasan. klinisi harus berpikir bahwa obstruksi atau apneu pada pasien dengan airway bermasalah dapat mematikan dan pasien dengan sedasi tidak mampu untuk menjaga airway-nya dari regurgitasi isi lambung. dosis titrasi untuk efek sedasi dan antitusifnya. Opioid receptor antagonist (fentanil. Dfalam hal ini dapat termasuk tindakan endoskopi. demensia. Jika sedatif digunakan. Pemberian antisialagogues penting untuk keberhasilan awake intubation. rigid fiberoptic laryngoscope) karena sedikit saja cairan akan menghalangi lensa objektifnya. atau bersikap kooperatif selama tindakan. Setelah airway disiapkan dan diamati. Ketamin dan droperidol juga telah populer digunakan oleh para klinisi. pasien akan menyadari bahwa mereka harus mengalami ketidaknyamanan lebih lanjut selama intubasi. alfentanil) juga dapat digunakan dengan dosis rendah. Antagonis spesifik (nalokson) harus siap tersedia. pembersihan sekret airway penting untuk penggunaan instrumen visual indirek (fiberoptic bronchoscope.4 mg im atau iv) memiliki efek signifikan : dengan mengurangi produksi . Hampir semua pasien dewasa akan menerima penjelasan tentang perlunya pemeriksaan airway dalam keadaan sadar dan akan lebih kooperatif setelah mereka menyadari akan pentingnya dan rasionalitas untuk setioap tindakan yang tidak nyaman itu.

hipertensi. Sering kali. Anestesi lokal dan anestesi blok telah dikembangkan untuk menumpulkan refleks protektif jalan nafas dan juga untuk menghasilkan analgesia. Seperti yang telah diketahui oleh para ahli anestesi. atau yang menggunakan monoamin oksidase inhibitor. meningkatkan efektivitas anestesi lokal yang digunakan dengan cara menghilangkan barier kontak dengan mukosa dan mengurangi dilusi obat anestesinya. Kadar toksis dalam plasma bukan tidak mungkin terjadi. maka akan terjadi absorpsi ke dalam intravaskuler yang cepat. kokain terkenal sebagai agen topikal. penting juga untuk memberikan tambahan oksigen pada pasien melalui nasal kanul (yang dapat ditempatkan pada nasal atau mulut). Dosis total yang diaplikasikan pada mukosa tidak boleh lebih dari 200 mg pada dewasa. pre-eklamsi. terdeia dalam banyak sediaan dan dosis (Tabel 23-13). memiliki puncak onset dalam 15 menit. maka dikontraindikasikan untuk pasien yang menderita defisiensi enzim ini. anestesi lokal adalah efektif. metabolisme. mulai dari basis lidah sampai bronkus memiliki jaringan yang sensitif. namun juga berbahaya. namun akan dibahas yang paling sering digunakan. anestesi lokal golongan amida. toksisitas. Biasanya tersedia dalam larutan 4 %.saliva. Pada pemberian topikal. . maka diperlukan tindakan profilaksis. tetapi selain sebagai anestesi lokal.137 Karena kokain dimetabolisme oleh pseudokolinesterase. dan dosis kumulatif yang aman dari obat yang dipilih. Kokain tidak boleh digunakan pada pasien yang hipersensitif terhadap kokain. Lidokain. Para klinisi harus mengerti tentang mekanisme kerja. Vasokonstriksi nasal diperlukan jika dilakukan instrumentasi melalui nasal. Anestesi lokal adalah landasan untuk teknik awake airway control. Di antara ahli otalaringologi. Jika pasien memiliki risikao untuk terjadi regurgitasi dan aspirasi. namun tidak umum terjadi pada pemberian untuk airway management. Tidak hanya efektivitasnya yang tinggi sebagai anestesi lokal. penyakit jantung iskemik. Karena obat yang digunakan akan banyak diaplikasikan dalam tracheal-bronchial tree dan akan masuk ke alveoli. Walaupun tersedia banyak obat anestesi lokal. Airway. kokain juga adalah vasokonstriktor yang poten.

5 % 10 % Tetrakain adalah anestesi lokal golongan amida dengan lama kerja yang lebih panjang daripada kokain dan lidokain.13. Pemberian 0. 15 % dan 20 %. 1% dan 2 %. Ada tiga area anatomis dimana klinisi memberikan anestesi lokal : kavum nasi/nasofaring. Beutlich Pharmaceuticals) untuk memperpanjang masa kerja. merupakan kombinasi antara benzocaine dan Tetracaine. berada di posterior dari konkha media. Benzokain terkenal di antara beberapa klinisi karena onsetnya yang sangat cepat (< 1 menit) dan durasinya yang singkat (∼ 10 menit). Pernah dikombinasikan dengan tetrakain (Hurricaine . Tersedia dalam bentuk larutan 0. benzalkonium klorida. Dibiarkan selama ® . Sedian lain yang umum adalah spray Cetacaine. yang bisa diatasi dengan pemberian methylene blue.5detik aerosol Hurircaine mengantarkan 30 mg benzocain. dosis toksisnya 100 mg. Tersedia dalam bentuk larutan 10 %. faring/basis lidah. Benzocaine mungkin menghasilkan methemoglobinemia . Diabsorpsi cepat dari saluran nafas dan pencernaan dan toksisitas setelah pemberian secara nebulisasi pernah dilaporkan dengan dosis serendah 40 mg. dan cetyyldimethylethyl ammonium bromide. Bentuk sedian lidokain Sedian Injeksi/larutan topikal Larutan lengket Salep Aerosol Dosis 1 %.5 %. walaupun dosis aman pada dewasa adalah 100 mg. 2 % 1 %. aplikasikan sepanjang batas atas dari konkha media sampai dinding nasofaring posterior. butylaminobenzoate.Tabel 23. dan laring/trakea. Kedua nervus palatina keluar dari ganglion sphenopalatina. Ganglion dapat dicapai melalui nasal appproach noninvasive : dengan aplikator dari kapas (cotto-tipped applicator) yang telah direndam pada obat anestesi lokal. 2 %. 4 % 1 %. Kavum nasi dipersarafi oleh nervus palatina mayor dan minor (inervasi dari konkha dan septum nasi) dan nervus ethmoidalis anterir (inervasi nares dan sepertiga anterior septum nasi). Dua teknik untuk blok saraf telah dijelaskan.

Cabang dari saraf ini sebagian besar mudah untuk dicapai ketika menyilang lipatan palatoglosus. valekula. Nervus glossofaringeal (GPN) berjalan ke anterior sepanjang permukaan lateral faring. dan tonsil (cabang tonsil). sebagian besar pasien akan teranestesi secara adekuat dengan cara ini. telah memberikan cukup waktu untuk bekerja. Pada oral approach.. Hati-hati jangan sampai masuk ke dlam arteri sphenopalatina. Nervus ethmoidalis anterior dapat diblok dengan cara aplikasi cotton-tipped yang direndam dalam anestesi lokal sepanjang permukaan dorsal dari hidung sampai tercapai bagian anterior lempeng kribriformis. permukaan posterior epiglotis (cabang lingual).5-10 menit. bilateral (Gambar 23-27). fasialis dan glossafaringeal. Orofaring dipersarafi oleh cabang nervus vagus. dinding faring (cabang faring). Gambar 23-27 Gambar 23-27. Banyak variasi teknik yang dapat digunakan untuk menganestesi bagian dari airway ini. Beberapa pasien mungkin memerlukan blok GPN. . 1 cm medial dari gigi molar satu dan dua rahang atas. Lipatan ini terlihat sebagai tepian jaringan lunak dari aspek posterior palatum ke basis lidah. Teknik yang paling sederhana menggunakan anestesi lokal larutan aerosol atau “swish and swallow” volunter. khususnya ketika teknik topikal tidak adekuat untuk menekan refleks muntah. Larutan anetesi (1-2%) dinjeksikan dengan jarum spinal dengan arah superior/posteror dengan kedalaman 2-3 cm. tiga cabangnya memberikan persarafan sensoris untuk 1/3 posterior lidah. Aplikator didiamkan di tempatnya selama 5-10 menit. Sepanjang klinisi merencanakan untuk menganestesi struktur yang sesuai. dan tetap pemberian kontinyu sampai dosis total dari anestesi lokal diperlukan. Kapas (swab) yang telah direndam dalam anestesi lokal ditempatkan dalam parit sepanjang basis lidah dan dibiarkan selama 5-10 menit. Arkus palatoglosus (panah) adalah lipatan jaringan lunak yang merupakan kelanjutan dari tepi posterior dari palatum molle ke basis lidah. jarum dimasukkan melalui foramen palatina mayor. yang dapat dipalpasi di sebelah posterior bagian lateral palatum durum.

Cabang yang berasal dari SLN. yang terletak di belakang arkus palatofaringeal dimana nervus berada berdekatan dengan arteri karotis. kornu ditekan secara langsung ke arah medial. Ketika teknik noninvasif kurang adekuat. lipatan ariepiglotika.135. Blok eksternal dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang dengan kepala ekstensi dan klinisi berdiri ipsilateral dengan nervus yang akan diblok. Jika udara teraspirasi. Dilakukan tes aspirasi dulu. Mungkin akan sulit untuk melihat tempat insersi dari jarum. teknik ini dilaporkan menimbulkan rasa nyeri dan mungkin menghasilkan hematom yang mengganggu. Cabang lingual lebih terblok dengan cara ini. Karena risiko masuk ke dalam arteri dan perdarahan.140 Cabang interna dari nervus laringeal msuperior(SLN) yang merupakan cabang dari nervus vagus.Teknik noninvasif menggunakan aplikator cotton-tipped yang telah direndam dalam larutan anestesi diposisikan pada bagian paling bawah dari lipatan. Menggunakan satu tangan. Walaupun menyediakan blok yang terpercaya. dan aritenoid. jarum telah melewati membran. pembaca disarankan membacanya di dalam referensi yang lebih sesuai. Beberapa blok terhadap nervus ini telah diuraikan. memindahkan kornu hioid ipsilateral menjauhi klinisi. Kehati-hatian diperlukan untuk menentukan lokasi arteri karotis dan kemudian menggesernya jika diperlukan. Dalam banyak contoh. Bagian sisa dari SLN. epiglotis. dibiarkan selama 5-10 menit. memberikan inervasi motorik untuk otot krikotirid. dan kemudian menggerakkan kartilago ke arah anterior-kaudal sampai jarum dapat melewati . anestesi lokal dapat diinjeksikan. memberikan persarafan sensoris dari basis lidah. tetapi penjejakan retrograd dari ijeksi juga pernah dilakukan. Di bawah sudut mandibula. berada lateral dari kornu tulang hioid. aplikasi anestesi topikal dalam rongga mulut akan menyediakan analgesia yang adekuat. Berdiri di sisi kontralateral dari sisi yang akan diblok. Jarum diinsersikan secara langsung di atas kornu hioid.139 Approach posterior ke GPN pernah disebutkan dalam literatur otolaringologi (untuk tonsilektomi). jarum diarahkan kembali lebih medial. klinisi mengidentifikasi kornu superior dari tulang hioid (gambar 23-28). teknik ini tidak akan dibahas di sini. Kemudian menembus membran tirohiod dan berjalan di bawah mukosa resesus piriformis. cabang eksterna. Jika darah teraspirasi. tetapi. operator menggeserkan lidah ke sisi yang berlawanan dan jarum spinal 25G diinsersikan ke dalam membran dekat dasar mulut.

dan dan lidah dipegang menggunakan spatula lidah atau kawat. Kerugian teknik ini.142 terlebih lagi. Forsep sudut kanan (Forsep Jackson-Krause) dengan kapas yang telah direndam dalam obat anestesi lokal ditempatkan di lateral lidah dan ke dalam sinus piriformis bilateral. dilakukan tes aspirasi untuk memastikan sudah masuk ke dalam faring atau struktur vaskuler. Ketika akan dilakukan blok SLN. diinsersikan melalui saluran. presentasi dari pasien yang bervariasi membuat . seperti diuraikan oleh Ovassapian. Meskipun ini dapat membingungkan. SLN juga dapat diblok dengan cara teknik blok noninvasive. Sebelum menginjeksikan anestesi lokal. pengarang textbook tidak bisa mendikte pendekatan spesifik di setiap situasi. Disuntikan 4 ml Lidokain 2% atau 4%.ligamen sedalam 1-2 cm (gambar 23-29A). Dibiarkan selama 5 menit. Gambar 23-28 Gambar 23-28. tetapi juga memungkinkan tujuan tempat spesifik dari gelombang anestesi. Penyuntikan anestesi lokal transtrakeal mudah untuk dilakukan untuk menghasilkan analgesia yang adekuat dan tekniknya dibicarakan secara detil di bawah ini (Lihat intubasi retrograd) (gambar 23-29B). cairan yang berada di dalam saluran ini akan mengkaburkan lensa. Anestesi lokal dengan epinefrin (1. Persarafan sensoris dari pita suara dan trakea berasal dari nervus laringeus rekuren. Pasien diminta untuk membuka mulut lebar. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan kateter epidural. kornu superior hioid kontralateral ditekan untuk membantu mengidentifikasi anatomisnya. Kesulitan Klinis Dalam Skenario Airway Pendekatan klinisi terhadap pasien dengan airway yang bermasalah memiliki teknik dan instrumen yang mahaluas untuk dapat digunakan untuk mengamankan dan menjaga oksigenasi dan ventilasi.5-2 ml) diinjeksikan ke dalam ruangan antara membran tirohioid dan mukosa faring. Teknik yang efektif dan noninvasif untuk analgesia topikal dengan menggunakan bronkhoskopi fiberoptik. Jarum diinsersikan setinggi membran tirohioid sediki di bawah kornu kartilago tiroid mayor.141 Bukan hanya mencegah pengkaburan pandangan.

dan 7. Teknik lain yang mungkin diterapkan didalam setiap situasi juga akan didiskusikan.akan dilakukan reseksi diskus dan fiksasi.rekomendasi spesifik sulit untuk dilakukan.0-id tuba endotrakheal. bagian berikut menampilkan beberapa singkatan skenario klinis dan pendekatan pengarang sendiri. teknik pertama yang digunakan bisa jadi bukan yang tyerbaik. Bronkhoskopi fiberoptik (Fiberoptic bronchoscope/FOB) adalah instrumen yang terdapat dimana-mana dalam bidang anestesi. seperti dalam praktik sesungguhnya. terdapat pada 99% anggota ASA aktif yang disurvey. Intubasi airway oraldilakukan tanpa menghilangkan refleks muntah dan flexible fiberoptic bronchoscope diguanakn juga pada airway. Sirkuit anestesi dilekatkan ke tuba trakheal dan pengeluaran karbondioksida tetap diamati oleh Kapnografi. Pasien menerima 4mg midazolam intravena. Penggunaan bronkhoskopi fiberoptik dalam manajemen airway. Semua kasus klinis yang didiskusikan di bawah ini telah dilakukan oleh pengarang dan beberapa kolega. Fiberscope dipindahkan sementara struktur karina. dan refluks gastro-esofageal. Dilakukan pemeriksaan status neurologis motorik dan sensoris singkat oleh ahli bedahnya dan dilakukan induksi anestesi umum. Terdapat riwayat penggunaan tembakau. akan didiskusikan. Prinsip fleksibilitas (dan ketajaman mata diperlukan untuk mengubah arah dalam waktu yang cepat) akan ditekankan secara berulang. trakhea dan terakhir tuba trakheal diamati. dan lidokain 4 % sebanyak 4 ml disuntikan melalui fiberscope working chanel. Limabelas menit kemudian. Ujung distal fiberscope dimasukkan ke dlam laring. Dalam kasus-kasus ini. Dalam persiapan preoperatif diberikan 0. konsumsi alkohol.dengan herniasi diskus vertebralis servikal simtomatis.142 Teknik fiberoptic-aided intubation pertama kali . Kasus 1 : Flexible Fiberoptic-Aided Intubation Seorang laki-laki berusia 50 tahun. Alternatif utama dari teknik manajemen airway.4 mg glikopirolat. anestesia topikal diberikan pada airway. ketika keadaan pasien dengan sekresi yang minimal. yang telah ke dalam badan insersi fiberscope. bersama dengan pohon keputusan pengarang sendirimemperhatikan aplikasinya sendiri. Visualisasi ligamentum vokalis. Maka dalam rangka mendiskusikan manajemen. dimasukkan ke dalm trakhea.

Sebagai contoh. seperti yang ada pada laringoskopi direk (misal pada rangkaian induksi cepat pasien dengan lambung penuh). dan berhubungan dengan keterbatasan alat (Tabel 23-14). Gambar 25-30.dilakukan dengan menggunkan choledochoscope pada pasien dengan still’s disease. Akan tetapi. risiko pada gigi atau kerusakan dan awake intubation.143 Pada akhir 1980. banyak situasi klinis dimana FOB sebagai bantuan tidak langsung dalam mengamankan jalan nafas. intubasi yang sulit yang tidak diantisipasi (dimana teknik yang lain gagal). 145 FOB telah terbukti sebagai alat yang paling bermanfaat dalam setiap keadaan.141 Tidak seperti perlatan yang lainnya yang digunakan untuk mengintubasi trakea. Kontraindikasi FOB-aided intubation adalah relatif. FOB merupakan alat yang penting bagi ahli anestesi yang harus mengelola pasien sadar ataupun tidak.144 Sekarang telah diterima secara umum untuk keadaan klinis yang bervariasi. obstruksi airway atas dan bawah. Mungkin juga membantu diagnosis dalam trakhea atau bronkhus. FOB juga dapat memberikan visualisasi struktur di bawah pita suara. atau dalam toilet pulmonal (gambar 25-30). terutama jika klinisi telah melakukan usaha terbaik dengan kemampuannya menggunakan intubasi yang rutin.141 Termasuk didalamnya adalah untuk mengantisipasi intubasi yang sulit yang didapat dari riwayat atau pemeriksaan fisik. Tidak ada indikasi yang paling benar/tetap untuk teknik FOB-aided intubation. FOB mungkin akan berguna untuk diagnosis dan terapi struktur di bawah pita suara termasuk segmen brokhus dan tolit (lihat gambar 23-3). penyakit vertebra servikal yang stabil/tidak. dapat mengidentifikasi penempatan dari tracheal tube atau membantu penempatan Double lumen tracheal tube. yang sulit untuk diintubasi. Tabel 23-14. penggunaan FOB fleksibel memberikan kemajuan dalam manajemen pasien dengan kesulitan jalan nafas. efek massa pada saluran nafas atas atau bawah. (B) tumor bronkhus. Kontraindikasi FOB . (A)Web laringeal. Gambar 25-30.

Akhirnya. Elemen bronkhoskopi fiberoptik. darah atau debris juga dapat mengkaburkan pandangan. Elemen penting mengandung anyaman serat kaca.Hipoksia Sekresi jalan nafas yang banyak yang tidak dapat diatasi dengan suction atau antisialagogues Perdarahan dari saluran nafas atas atau bawah yang tidapat diatasi dengan suction Alergi terhadap anestesi lokal Tidak kooperatif Karena elemen optiknya kecil (lensa objektifnya berdiameter 2 mm atau kurang). Cladding berguna untuk menjaga bayangan disetiap serat sebagai cahaya yang direleksikan dengan rate 10000 kali per meter ketika bergerak dari lensa objektif ke lensa okuler pada pegangan operator. terutama bagi klinisi yang belum cakap dengan peralatannya.2-0. Persiapan bronkhoskopi fiberoptik. dengan sedikit pergerakan dari kepala.. Jika awake intubation direncanakan dengan menggunakan FOB.5-1 mg) akan berefek mengeringkan dalam waktu 15 menit. Vasokonstriksi mukosa hidung diperlukan untuk mengurangi perdarahan jika melalui hidung dengan menggunakan oxymetazoline. karena FOB-aided intubation dari trakhea memerlukan banyak waktu. sekret jalan nafas sedikit saja . Satu urutan ispeksi dilakukan seperti pada tabel 23-15.4 mg. leher. dengan bagian optik dan nonoptik. FOB adalah alat yang rapuh. dan dilapisi oleh lapisan kaca sekunder. lidah dan laring. agar berhasi maka pasien harus dapat kooperatif. harus dipastikan bahwa peralatan bekerja dengan baik. . tetapi hati-hati pada pasien yang intoleran terhadap peningkatan denyut jantung. Ketika mendekati FOB-aided intubation. Maka perlu untu dibersihkan terlebih dahulu dengan pemberian antisialagogues im/iv (misal glycopyrrolate 0. Setiap serat berdiameter 8-12 µm. atropin . tidak ada sekret. atau kokain topikal. maka kontraindikasi penggunaannya untuk pasien hipoksia atau impindeng hipoksia dan perlu dipertimbangkan untuk digunakan metode lain yang lebih cepat (LMA atau pembedahan airway). phenylephrine.

ibu jari pada tuas pengontrol.5 id) untuk mengatasi klep akibat perbedaan ukuran. termasuk penggunaan ETT yang kecil. tetapi semakin besar rasio antara diameter interna ETT dan diameter eksterna insertion shaft. Mungkin akan ada perdarahan yang signifikan yang mengaburkan visualisasi teknik indirek lain. Perbedaan antara rute nasal dan oral akan didiskusikan dalam tabel 23-16. Ovassapian airway (Gambar 23-33) menyediakan . dan dimasukkan melalui lumen ETT. baik oral atau nasal. Rute nasal dipertimbangkan lebih mudah oleh beberapa klinisi. maka semakin besar resiko tertahan di dalam saluran nafas seperti yang pernah terjadi pada 20-30 % tindakan (Gambar 23-32). Lengan yang dominan berfungsi untuk menahan dan memegang insertion cord. FOB dipegang dengan tangan non dominan. atau pita suara. kartilago kornikulata/aritenoid.Penggunaan bronkhoskopi fiberoptik. Banyak operator menukar posisi tangan tadi.0 id) didalam ETT yang adekuat secara klinis (misal 7. dan menyediakan airway yang bebas untuk ventilasi spontan atau dengan mask. meminta pasien bernafas dalam selama memasukan ETT.147 Metode lain telah diuraikan untuk mengtasi kejadian tersebut. Variasi intubating oral airways (IOA) secara komersial tersedia.141 Kejadiantersebut terjadi apabila ada klep antara dua alat ini karena perbedaan ukuran. tetapi ibu jari dari tangan nondominan harus mahir untuk mengontrol gerakan kasar dari level kontrolnya. Semua ahli endoskopi berpengalaman mengetahui bahwa kontrol yang halus dibutuhkan untuk memegang badan dari endoskopi. terganrung dari kebutuhan klinisi. Insertion shaft dilicinkan dengan pelicin larut air. kebutuhan dokter bedah. membuat broinkhoskop tetap di tengah. Faaktor terakhir ini penting karena jika usaha intubasi nasal gagal. Fungsi utamanya adalah untuk jalur visual yang jelas dari mulut ke faring. dan teknik intubasi lain yang tersedia jika FOB-aided intubation gagal. yang menggunakan ETT kecil (5. Klinisi memilih rute intubasi. rotasi dari dataran ETT 90 derajat searah jarum jam dan atau berlawanan arah jarum jam. Karakteristik umumdari semua IOA adalah saluran sepanjang jalan nafas harus cukup untuk membiarkan pasase dari ETT. penggunaan soft-tipped ETT. pengalaman operator. Mungkin juga melibatkan epiglotis. dan doble setup ETT. plika ariepiglotika. ETT yang sesuai harus dipilih. mencegah pasien menggigit.

Williams airway (Gambar 23-33) dan Berman airway untuk intubasi oral buta. incomplete flexible flanges yang menstabilakn ETT ( sampai 9. airway dapat terbuka secara lateral untuk memudahkan pemindahannya dari ETT. yang memudahkan pemindahan ETT. lebih besar dibandingkan dengan jalan nafas yang lain dan sering tidak nyaman bagi pasien. pada Williams airway. Karena lumen interna berebntuk bulat sempurna.PatilSyracuse endoscopic airway dan Luomanen aral airway (gambar 23-33) menyediakan dua set semisirkuler juga didesain untuk FOB-aided intubation. Permukaan lingual yang datar memberikan stabilitas yang baik. Apabila iterincisor adekuat. Hal ini akan sulit apabila apabila ETT memiliki circuit adapter. Jalan nafas ini memiliki ukuran kecil dan ditoleransi lebih baik oleh pasien yang sadar. terbuka di lidah (Patil syracuse) atau palatal (Luomanen). Berman airway menghiolangkan masalah ini dengan cara terbagi sepanjang satu sisi.dua set semisrkuler. Sering sulit untu memanipulasi ujung dari fiberscope ketika di dalam pentempitan jalan nafas ini. ETT harus disingkirkan apabila akan dipindahkan setelah intubasi. Permukaan lidah yang datar dari jalan nafas memberikan stabilitas lateral dan rotasi yang baik. Plastik disisi berlawanan tipis dan dapat ditempa. Meskipun model IOA ini menyediakan akses ke faring. Masing-masing memiliki lekukan sentral. . tetapi kurang stabil dalam lidah.0 id) di garis tengah tapi memungkinkanpemindahannya dari jalan nafas setelah intubasiselesai sehingga IOA bisa dipindahkan dari mulut.

Alat-alat fiberoptic dapat menghasilkan tampilan tidak langsung dari larynx dan bertindak sebagai pemandu ETT untuk intubasi. Terdapat sejumlah variasi dan alat tambahan pada intubasi dengan bantuan FOB. Sekali masuk ke dalam laring.Setelah berhasil diarahkan menuju supragloyis. Penyesuaian susunan . namun terdapat beberapa kekurangan. tidak boleh diinduksi anestesi umum. Alat ini terdiri dari blade seperti laringoskop yang terbuat dari stainless-steel yang kaku yang meliputi kabel fiberoptik dengan komponen mata pada bagian proksimal dan lensa objektif pada bagian distal. Alat-alat ini juga dapat digunakan pada pembukaan mulut yang terbatas (0. seorang pasien dengan kondisi jalan nafas yang kritis. opertor memilih struktur seperti karina. 20-30% dari ETT disertai dengan kaitan.4 cm pada kasus Bullard). Walaupun intubasi dengan bantuan FOB merupakan tehnik yang memiliki banyak manfaat dan bersifat vital. masih ada waktu untuk menambah analgesia pada airway. dengan asumsi bahwa ETT akan mudah untuk lewat. ahli endokopi mevisualisasi pita suara. muntah. Sekali ETT memasuki trachea. atau batuk terjadi karena struktur laring terstimulasi FOB. Jika penutupan glotis. Seperti disebutkan di atas. tetapi pada pasien dengan gagal nafas mengancam. tidak ada jaminan intubasi akan berhasil.operator dapat menggunakan anestesi lokal. Lebih dari 1/3 dari seluruh anestesi dilakukan melalui akses dengan alat-alat ini. dimana sebagian besar telah didiskusikan sebelumnya. klinisi dapat memilih untuk melihat ETT dan tanda anatomi (misalnya carina tracheal) untuk memastikan tempat ETT yang tepat sebelum FOB ditarik. menambah sedasi. Alat-alat Intubasi Fiberoptic yang Rigid. Klinisi juga mungkin akan memutuskan terus memasukan FOB. Tindakan harus diambil tergantung dari setiap situasi klinis. Pada tabel 23-18 terdapat sebab-sebab utama terjadinya kegagalan pada intubasi dengan bantuan FOB. Blade ini memiliki bentuk kurva anatomis untuk menyesuaikan dengan posisi netral dari rongga mulut manusia: jalur antara pharynx dan hypopharynx. pada skenario elektif. maka ketidaknyamanan pasien dapat ditoleransi. untuk membuat landmark ketika ETT dimasukkan Sederhana karena FOB telah masuk ke dalam trakea. Maka dari itu. atau mengangkat endoskop dan memperbaiki tahap persiapan. Pembaca dianjurkan untuk merujuk ke literatur primer pada tabel 23-17.

Saturasi oksigennya dengan masker oksigen non-breather adalah 85%. Sekali laring divisualisasikan. kedua bagian stainlesssteel dari blade laryngoskopi dikeluarkan dari mulut. keuntungan dari Bullard-scope di atas blade laryngoscope tradisional dalam manajemen pasien dengan kerusakan tulang belakang dan pasien obese telah diteliti. Pada alat ini tidak terdapat saluran kerja. Upsher Scope (Mercury Medical. Alat ini tidak menggunakan stylet namun ETT dipegang dan dimasukkan melalui lumen berbentuk C pada pisau. ETT dimasukkan dengan stylet yang menempel. Bullard-scope. Diproduksi dua ukuran dewasa. pharyngeal dan tracheal tidak diperlukan. yang memiliki ukuran dewasa serta anak-anak. namun . datang ke bagian Emergensi dengan distress pernafasan. Akhir-akhir ini. Saluran kerja terdapat sepanjang lumen endoskopi. Komponen matanya dapat difokuskan. Pencahayaan disediakan oleh kabel fiberoptik yang kedua yang mentransmisikan cahaya dari baterai atau sumber cahaya berdiri yang bebas. ETT yang sebelumnya ditempatkan pada pharynx melalui nares dapat ditempatkan pada bagian anterior dari blade. WU-scope dapat juga digunakan untuk intubasi nasal dengan memasukkan bagian anterior dari blade saja dan pegangannya.5 cm) dan jarak thyromental 6 cm. walaupun teknik lain sudah dijelaskan. Tidak seperti dua alat sebelumnya. Saluran kedua yang lebih besar menerima ETT. Meskipun membran cricothyroid dapat dipalpasi.dari rongga mulut. Alat ini memiliki kabel fiberoptik yang terfixir pada bagian posterior dari blade. Juga terdapat sebuah saluran yang berada pada sisi panjang blade. Clear Water. WU-scope (Pentax) adalah alat lain dimana endoskopi fiberoptik yang fleksibel dimasukkan melalui saluran di antara 3 bagian pegangan stainless steel dan blade. Ia memiliki pembukaan oral yang terbatas (~ 2. FL) tersedia dalam ukuran dewasa. Lensa komponen mata memiliki diopsi yang dapat disesuaikan. Pada saat larynx divisualisasikan dan ETT dimasukkan ke dalam trachea. telah diteliti sebagai yang terbaik. Kasus 2 : Intubasi Kawat Retrograde Seorang wanita tua berusia 65 tahun dengan riwayat merokok sebanyak 60 pak/tahun dan rheumatoid arthritis lanjut.

Kemudian intubasi retrograde dari jalan nafas dilakukan pada pasien pada posisi duduk dengan penempatan perkutan dari kateter no. menggunakan kateter epidural.18 melalui cricothyroid menggunakan larutan saline dengan 10 ml syringe untuk mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan masuk tracheal. Teknik perkutaneus yang digunakan saat ini ditemukan oleh Walters tahun 1963. Tahun 1993 teknik ini termasuk dalam algoritme penyulit jalan napas ASA. Penggunaan Intubasi Kawat Retrograde dalam Manajemen Jalan Nafas. Sputumnya terlihat mengandung darah dan sekresi bronchial yang purulen.aksesnya terbatas dan juga ke cincin trachea yang disebabkan kifosis servikal yang signifikan. Setelah dilakukan aspirasi udara bebas. Intubasi retrograde pertama kali dilakukan pada 1960 oleh Butler dan Cirillo. Intubasi buta melalui nasal secara sadar telah diusahakan sebanyak 2 kali oleh dokter emergensi. (setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit diatas membrane). pasien diberi sedasi dangan midazolam intravena. Kawatnya di keluarkan dengan mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknya dari ujung proksimal saluran trachea. ETT 7. Penyebab kegagalan selama intubasi dengan bantuan Fiberoptik Kurangnya pengalaman: tidak latihan intubasi rutin . Jarumnya diposisikan diatas membran mid-cricothyroid dengan sudur 45o dari dada. Auskultasi suara nafas pada lapang paru sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasi bantuan. Tabel 23-18. namun gagal dan menghasilkan epistaksis. Saat saturasi oksigennya membaik. pharynx dan keluar dari mulut atau hidung. hypopharynx. dengan penempatan kateter uretra berwarna merah melalui trakeostomi sebelumnya.0 ditempatkan pada kawat dan dibimbing ke dalam trachea. Kawat pembimbing radiology dengan diameter 0. Intubasi Kawat Retrograde (Retrograde Wire Intubation / RWI) meliputi penarikan antegrade atau membimbing ETT kedalam trachea menggunakan kawat atau kateter yang sudah dimasukkan ke trachea melewati lubang kecil perkutan melalui membran cricothyroid atau membran cricotracheal dan secara buta dimasukkan retrograde ke dalam Larynx.035 inchi dan panjang 110 inchi dimasukkan melalui kateter sampai ujung proksimalnya muncul dari mulut. naik melalui laring dan keluar melalui mulut. lapisan Teflon dari kateter dimasukkan kedalam trachea.

tulang servikal yang tidak stabil. teknik yang terburu-buru. RWI kontraindikasi relatif pada pasien hipoksik. pada ruang operasi. teknik yang terburu-buru Gagal membersihkan jalan napas dengan baik: dosis yang kurang atau teknik yang terburuburu Rongga hidung berdarah: vasokontriksi yang tidak adekuat. dapat memakan waktu beberapa menit lebih lama bagi yang tidak berpengalaman.Gagal memberikan anestesi yang cukup: sekresi tidak kering. intubasi LMA. Kontraindikasi termasuk berkurangnya akses ke membran krikotiroid atau ligamen krikotrakheal (oleh karena deformitas leher yang berat. kedua kasus berbeda dalam hal bahaya kegagalan pernapasan (kasus 2) berlawanan dengan intubasi . Hubungan dengan anatomi yang harus dipertimbangkan pada RWI telah didiskusikan di bab lain. maka dari itu. ED. intubasi fiberoptik. sekresi. memasukkan ETT dengan paksa Kerusakan pada dasar lidah atau epiglotis: terbatasnya pilihan intubasi jalan napas. penyakit laringotrakheal (stenosis. RWI telah digunakan pada kondisi emergensi. RWI dipilih pada keadaan dimana pasien tidak apneu. Peralatan dasar yang digunakan pada teknik intubasi retrograd tercantum pada tabel 23-19. obesitas. pada dewasa dan bayi. atau variasi anatomi. dan lingkungan prerumah sakit. bronkoskopi yang dingin. Khususnya. Pasa pasien tertentu (kasus 1). Komplikasi RWI yang telah dilaporkan terlihat pada tabel 23-20. dapat mensuport ventilasi dan oksigenasi sendiri. Indikasi yang utama adalah ketidakmampuan untuk memvisualisasikan lipatan vokal karena adanya darah. infeksi). Intubasi retrograd telah digambarkan pada berbagai kondisi klinis sebagai teknik intubasi primer (pilihan atau mendesak) dan setelah kegagalan pada laringoskopi langsung. keganasan. keganasan pada saluran napas atas. prosedur ini membutuhkan waktu 5 menit. dan fraktur mandibula. kebutuhan akan chin lift/jaw thrust Sedasi yang tidak adekuat pada pasien yang sadar Tersangkut: ETT terlalu besar Pengaburan FOB: penghisapan atau oksigen tidak berkerja pada saluran. massa). koagulopati. dan penyakit infeksi kulit. Oleh karena banyak klinisi yang tidak biasa dengan teknik ini.

Sternokleidomastoideius lebih lateral.5 kali ETT standar (110-120 cm) Diameter: dapat dilalui angiokateter yang dipilih Lain-lain: mata skalpel. hanya terdapat sedikit waktu untuk persiapan pasien (contoh: persiapan antisialagogues. dan saluran hidung disukai. 23-35). Tabel 23-19. Walaupun CTM punya keuntungan karena langsung anterior pada permukaan posterior yang luas dari kartilago krikoid. hook nerve. Anestesi translaringeal merupakan teknik yang biasanya dilakukan sejak dibutuhkannya perkutaneus trakhea selama RWI. 3 ml atau lebih Petunjuk kawat: Tipe J Panjang: min. Peralatan intubasi kawat retrograd Angiokateter 18G atau lebih besar Luer-lock syringe. anestesi lokal dilakukan diatas lokasi punksi. ini tidak selalu terjadi. Pada banyak keadaan. dimana intubasi merupakan tindakan awal untuk menyelamatkan jalan napas. Anestesi lokal harus diberikan untuk menghindari ketidaknyamanan dan reflek napas. walaupun pada kasus 2. sutura silk 30”. RWI tidak membutuhkan lapangan visual yang jelas atau kerjasama pasien dan dapat dilakukan dengan analgesik yang sedikit pada jalan napas. RWI biasanya dilakukan pada posisi supinasi. walaupun posisi duduk juga sering digunakan pada pasien dengan gangguan jalan napas. Gambaran kawat intubasi retrograd (Gambar. membran krikoid (CTM) dan ligamen krikotrakheal (CTL) adalah tempat yang potensial untuk punksi translaringeal. Jika pasien sadar. kateter epidural. Di atas dan di bawah lipatan vokal dianestesi.dengan bantuan FOB yang dilakukan pada keadaan yang stabil (kasus 1). Secara umum. forceps Magill. Ekstensi kepala atau leher mangakibatkan posisi kartilago krikoid dan trakhea terletak lebih anterior dan m. laring. anestesi topikal pada trakhea. Seperti ditulis sebelumnya. faring. Kulit harus dipersiapkan. anestesi topikal dan atau sedasi). 2. dengan demikian melindunggi esofagus .

atau nerve hook. Setelah dilakukan punksi perkutaneus dan trakhea diidentifikasikan dengan aspirasi bebas udara. Jarum atau kateter masuk ke trakhea 90º terhadap potongan sagital dan korona bila memungkinkan (tidak seperti kasus 2).038 inchi. Jika sakit diatas laring. Komplikasi yang berhubungan dengan intubasi retrograd Perdarahan (11) Empisema subkutaneus (4) Pneumomediastinum (1) Sesak napas (1) Kateter ke caudal (2) Trauma saraf trigeminus (1) Pneumothorak (1) Walaupun dulunya dilakukan dengan jarum Tuohy dan kateter epidural. Umumnya panjangnya 110 dan 120 cm.9-1. Persyaratan untuk panjang hanya kawat 2 kali lebih panjang dari trakheal tube yang digunakan. dan dapat melewati kateter 18G intravena. forcep Margill. baik dari sudut kateter dan posisi kepala atau leher (contoh. Obstruksi kawat harus di reevaluasi dengan tepat. dan tidak mempunksi esofagus. Tabel 23-20. kateter dengan sedikit sudut keararah kepala dan kawat dimasukkan (J-tip) ke trakhea sampai tepinya dari mulut atau hidung. sudut ini akan membantu menghindari trauma pada daerah didekat lipatan vokal.dari jarum punksi. peningkatan diameter yang lebih kecil. kedua ujungnya sealau terhubung ke operator. Pilihan antara lain memasukkan kawat dengan pelan dan meminta pasien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah maksimal. Kawat dikeluarkan dari mulut dengan bantuan sekaan jari. Guidewire umumnya berdiameter 0. jarum diletakkan didekat proksimal (0. leher fleksi). memasukkan . jadi tidak masalah dimanapun kawat berada. Sebagai tambahan.5 cm) dari lipatan vokal dan bisa terjadi sedikit kesalahan tempat sewaktu intubasi. bila terlalu jauh jarum akan memasuki aspek posterior kartilago krikoid.0320. kawat kaku dengan atraumatik J telah membuat modifikasi guidewire terkenal. kateter posterior dan atau kaudal. ini karena kawat masuk ke rongga hidung yang tidak adekuat persiapannya. Pada orientasi ini.

Intubasi blind nasal adalah teknik pertama yang diterapkan pada pasien ini. jarak yang sama dari lipatan vokal ke tempat punksi. Kawat diletakkan pada Batas lumen ETT melalui meningkat Railroading berkurang Murphy eye Kawat masuk melalui kesalahan railroading Stylet tidak dapat digunakan keseluruh lumen ETT . Teknik ini membutuhkan analgesik bermakna pada saluran hidung pasien yang sadar. hanya ada sedikit waktu untuk analgesik jalan napas yang adekuat. ETT dimasukkan ke lubang hidung. dan mengakibatkan perdarahan yang bermakna. Bunyi napas diauskultasi dari ETT. teknik lain telah dipertimbangkan. Detail dari teknik ini telah dijelaskan pada bab lain. Tabel 23-21 menyajikan teknik. masuk ke faring. laringoskopi fiberoptik kaku) dapat mambantu dalam kasus ini. Keunggulan Teknik ETT dari Kawat Retrograd Teknik Keuntungan Kerugian Kawat masuk Teknik standar Batas kesalahan. beserta keuntungan dan kerugiannya. Setelah kawat terpasang. Mengedan dan batuk selama intubasi fiberoptik menimbulkan robekan Mallory-Weiss pada esofagus. Tabel 23-21. saluran hidung (menjaga agar ETT tetap berada sepanjang septum hidung). Pada kasus yang dilaporkan. dan posisi diatur menjaganya tetap maksimal. mempersiapkan saluran napas dengan sabar. (3) karena kegagalan pernapasan. Walaupun peralatan viaual indirek (bronkoskopi fiberoptik fleksibel. trakheal tube dapat dilaksanakan dengan menggunakan kawat sesuai dengan pilihan operator atau pengalaman. Pasien yang batuk. sadar membuat teknik fiberoptik hampir tidak mungkin. (2) pasien tidak dapat berkerjasama karena sesak napas. Dengan kepala pada posisi Magill. ada tiga hal yang berbahaya terhadap penggunaannya: (1) trauma jaringan pada tempat intubasi rongga hidung yang berulang yang menimbulkan perdarahan jalan napas. Kepala dan laring pasien dapat dimanipulasi secara eksternal sesuai kebutuhan.sampai orifaring.

jarak yang sama dari lipatan vokal ke tempat punksi Mahal Stylet dapat digunakan Mahal Bronkoskopi fiberoptik diatas diutamakan penggantian ETT untuk meningkatkan batas diletakkan kesalahan untuk Visualisasi Railroading tidak ada Margin of error berkurang Railroading berkurang Silk sutura Susah menempatkan suture Secara klinis bisa tidak ETT kecil adekuat Batas kesalahan: jarak dibawah lipatan vokal dimana endotrakheal tube berada pada saat yang sama dengan pemindahan kawat petunjuk. Dari untuk silk secara cepat kawat. ada risiko ekstubasi segera.ujung distal ETT dan Railroading berkurang keluar melalui Murphy eye ETT pengganti Stylet Railroading berkurang diletakkan kawat. laring tidak dapat terlihat pada tiga laringoskopi karena darah segar dari esofagus. dulunya dia telah diintubasi beberapa kali. ketika pelepasan kawat . pemeriksaan fisik pada jalan napas eksternal dilakukan secara konstan dengan laringoskopi rutin. Setelah bebrapa kali induksi. Kasus 3: Kombitube Esofageal Trakheal Pria berusia 55 tahun dengan riwayat sirisis dan varices esofagus memerlukan kontrol jalan napas karena perdarahan gastrointestinal atas yang akut dan rekuren. Bila jarak tidak adekuat. Lebih jauh lagi. Terpisah dari adanya darah segar pada jalan napas. untuk ETT diatas Stylet dapat digunakan diutamakan untuk meningkatkan batas penggantian kesalahan secara cepat ketika pelepasan kawat Railroading berkurang Batas kesalahan. Railroading: perbedaan ukuran kawat petunjuk dan endotrakheal tube.

NY) dibutuhkan. yang dikenalkan tahun 1968. mungkin karena panjang Efek samping ESO dilaporkan oleh Dr. ETT tidak erlihat. 16 lubang yang berhubungan dengan lumen sentral diposisikan sehingga berada di hipoparing ketika dimasukkan pada kedalaman yang tepat. dan saturasi oksigen meningkat mencapai >90%.ketiganya. dan tidak adnya bunyi napas diatas thorak bersamaan dengan adanya banyak darah pada ETT mengacu kepada diagnosis intubasi esofagus. Face mask ESO digantikan oleh ballon orofaringeal. critical care physician di Vienna. Kombitube esofageal trakheal dipindahkan dan pasien diintubasi dengan laringoskopi langsung. Ventilasi dicapai dengan pemberian tekanan positif pada apertura proksimal yang terbuka. Mansfield. Michael Frass. ESO terdiri dari trakheal-like tube. sementara di distal (esofagus) tetap tertutup. masalah/ komplikasi yang bermakna timbul setelah ESO digunakan dalam praktek sehari-hari (Tabel 23-22). Tabel 23-22. terutama selama transportasi prerumah sakit. Darah yang banyak di hisap dari lumen esofagus. Ini dimasukkan ke esofagus. Modifikasi ESO ini tidak menyelesaikan masalah obstruksi jalan napas yang komplit jika peralatan . dimasukkan ke jalan napas. Riwayat Kombitube Trakheal esofageal. panjang 34 cm. Ventilasi pada lumen faring yang perforasi menghasilkan suara napas bilateral pada auskultasi. Sering. Kombitube esofageal trakheal ukuran besar untuk dewasa (Kendall. Masalah yang berhubungan dengan obturator esofagus Kesulitan dalam menjaga agar face mask tetap erat. Pasien dilakukan angiografi dimana terjadi embilisasi varises esofagus. Masker wajah pada ujung proksimal digunakan untuk “mencuri” jalan napas. faring dan distal jadi inflasi. kedua tangan dibutuhkan untuk menjaga agar tetap erat. jadi terletak pada kaudal dan posterior carina trakhea. Austria tahun 1986. perforasi pada level hipofaringeal mengakibatkan masuknya udara didekat laring. Intubasi trakhea yang tidak diketahui mengakibatkan obstruksi jalan napas komplit Ruptur esofagus atau gaster. Kombitube Trakheal esofageal dikembangkan dari konsep “Esophageal Operator Airway” (ESO).. Sayangnya. Dengan ESO. membersihkan jalan napas atas dan menahan peralatan pada palatum. terutama pada yang berjenggot.

proteksi trhadap regurgitasi. Alat tersedia dalam 2 ukuran: 41Fr untuk dewasa (tinggi > 5. Operator mengangkat rahang bawah dan lidah ke anterior dengan satu tangan. Frass mencakup lumen kedua.secara tidak sengaja masuk ke trakhea. via apertura distal). kombitube esofageal trakheal dimasukkan. Ballon orofaringeal dipompa dengan 100 ml udara melalui pilot ballon plastik biru (85 ml pada ukuran dewasa yang kecil) sementara di distal dipompa dengan 5-15 ml (via pilot ballon putih). ventilasi akan berubah ke ujung distal lumen (clear polyvinyl chloride). Jika tidak ada suara napas dengan auskultasi atau terjadi inflasi gaster. dan trakheal tube bagian distal memisahkan sistem respiratory dari sistem gastrointestinal. tanpa perforasi. Jika tidak ada manuver yang meningkatkan ventilasi. dengan cuff orofaringeal mengobstruksi jalan napas. alat dibenamkan 2 cm dan ventilasi diulang. cedera tulang cervical atau . Penggunaan kombitube esofageal trakheal.5 kaki) dan 37Fr untuk dewasa dengan tinggi 4-6 kaki. Pada kasus lain. kombitube esofageal trakheal harus diposisikan di trakhea. Tanpa reposisi. mudah digunakan oleh operator yang tidak berpengalaman. menetap dari proksimal hingga ujung distal. kombitube esofageal trakheal dimasukkan dengan arah kebawah. dan ventilasi dikonfirmasi dengan auskultasi atau cara lainnya. ballon bagian proksimal melingkupi saluran oral dan nasal. berfungsi bila dimasukkan ke esofagus (ventilasi tercapai melalui lumen esofagus. Karena 90% kombitube esofageal trakheal menghasilkan posisi esofagus. tidak ada persyaratan untuk memvisualisasi laring. (gambar 23-36). Ambu bag atau sirkuit anestesia diletkkan di ujung proksimal lumen esofagus (disusun dari blue polyvinyl chloride). Hal ini berguna untuk pasien dengan perdarahan gastrointentinal atas yang massive atau muntah. Keuntungan kombitube esofageal trakheal antara lain mengontrol jalan napas dengan cepat. memlihara leher pada posisi netral. alat berada di esofagus. Desain ini dinamakan kombitube trakheal esofageal. ventilasi terjadi via perforasi lumen hipofaringeal. Pada kasus ini. via perforasi hipofaringeal) atau didalam trakhea (ventilasi tercapai melalui lumen trakhea. Untuk menyelesaikan masalah ini modifikasi terakhir oleh Dr. cuff harus di rendahkan. tapi sudah berada lebih dalam. dengan gerakan ke kauda sampai indikator kedalaman proksimal (2 cincin hitam tercetak pada double lumen tube) setinggi gigi.

Saturasi oksigen..deformitas (adanya cervical collar yang kaku dapat membuat insersi jadi susah atau tidak bisa). mengganti kombitube endotrakheal tube telah dijelaskan. pneumomediastinum. benda asing pada sal. laringoskopi direk dengan 3 laringoskopi blade Macintosh memperlihatkan epiglotis yang besar menutupi gambaran lipatan vokal (Cormark-Lehane grade 3). Komplikasi yang berhubungan dengan kombitube esofageal trakheal yaitu laserasi ke sinus piriformis dan dinding esofagus yang menimbulkan emfisema subkutaneus. esofageal Beberapanya telah trakheal menjadi didemonstasikan dan bernilai pada management jalan napas prerumah sakit. tinggi kurang dari 4 kaki.napas atasatau massa. Hiperplasia signifikan pada dasar lidah. dan face-mask ventilasi di inisiasi dengan manuver Sellick. sekarang tinggal 92%. Setelah pemberian pentotal. sebagai peralatan penyelamat pada kegagalan induksi yang cepat atau intubasi yang tidak dapat di antisipasi. Dia tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya. walaupun chin . dan rapid-sequence induksi direncanakan. reflek sumbatan. dia memiliki 15 apneu/jam. Kasus 4: Gagalnya rapid-sequence induksi dan LMA Seorang pria berusia 39 tahun datang untuk uvulofaringopalatoplasti. selama resusitasi kardiopulmonal. dan ruptur esofageal. jarak thyromental 7 cm. dan tekanan krikoid (manuver Sellick). yang mencegah perpindahan komplit. Kontraindikasi kombitube esofageal trakheal antara lain obstruksi esofagus atau abnormalitas lainnya. Ini juga berguna pada orang yang obesitas. gambaran orofaringealnya Samsoon-Young kelas 2. yang awal induksi adalah 100%. dan untuk ventilasi yang diperpanjang setelah Teknik untuk pembebasan jalan napas. succinilcholine. Selama studi sleep apneu. Tidak ada keterbatasan pada fkelsi dan ekstensi leher dan kepala. Karena kombitube esofageal trakheal terdiri dari latex. tertelannya agent caustic. Macintosh 4 dan Miller 3 blade digunakan dan tidak meningkatkan gambaran. alat ini seharusnya tidak digunakan pada orang yang alergi latex. obstruksi jalan napas bawah. Pasien memiliki riwayat refluk gastrointestinal yang bermakna. pneumoperitoneum. Maksimal insisor gapnya 5 cm. Obstruksi komplit terhadap ventilasi ditemukan. pada bronkhospasme akut.

Kepustakaan menjelaskan penggunaan LMA pada management kesulitan jalan napas pada pasien sadar dan tidak sadar. dan kasus operasi berhasil. Karena mudahnya insersi LMA yang tidak tergantung pada anatomi yang dapat dilakukan pada pemeriksaan fisik rutin. sekresi.000 pasien yang tidak dapat di ventilasi dengan mask atau intubasi dengan cara tradisional. dan pengurangan derajat tekanan krikoid. dan tekanan Sellick tetap. debris dan edema. Fastrack-LMA juga merupakan alat ideal pada skenario ini. ini adalah teknik yang tidak dihambat oleh darah. Telah banyak kasus yang dilaporkan tentang kegagalan ventilasi dengan mask dan intubasi yang ditolong dengan LMA. Bahkan regurgitasi. insersinya mengikuti jalur intrinsik. Akhirnya.dan/ jaw lift. LMA kemudian dikeluarkan dengan menggunakan Cook airway exchange catheter (Cook Critical Care. ventilasi 2 orang. Salah satu keuntungan LMA yang pasti adalah penggunaannya pada kegagalan jalan napas.000 pasien tidak dapat dilakukan LMA. Permet et al memperkirakan bahwa 1:800. Ini memrlukan pemindahan tekanan krikoid sampai LMA telah berada pada posisi yang tepat. Bila telah tersedia. Tekanan krikoid efektif dengan LMA insitu. Rata-rata regurgitasi lebih rendah selama CPR (3. Dengan segera. pemeriksaan jalan napas tertentu tidak dilakukan. Sayangnya. yang mungkin tidak pada semua pasien dapat dilakukan. 80 kali peningkatan pada margin of safety dibandingkan 1:10. Dosis pentotal kedua diberikan. dan pada sindrom dismorfik pediatrik. tidak memerlukan adanya distorsi jaringan (seperti dengan laringoskopi). Saturasi oksigen turun menjadi 85% dan ukuran 5 LMA di masukkan dengan cara yang telah dijelaskan sebelumnya. pada situasi yang terantisipasi atau tidak. Karakteristik LMA yang merupakan keunggulannya adalah dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. penggunaan manuver Sellick dapat mencegah lokasi yang tepat untuk LMA pada kasus minoritas. IN) seperti stylet. . dan pasien diintubasi dengan 7-id ETT via LMA. merangsang peregangan alami jaringan hipoparingeal oleh makanan.4%). Bloomington.5%) daripada dengan bag-valve mask ventilasi (12. jalan napas yang bersih tercapai. pada cedera tulang cervikal. LMA pada kegagalan jalan napas. aspirasi pulmo adalah kejadian yang jarang pada LMA. Kerugian utama dari LMA pada resusitasi adalah kurangnya proteksi mekanik terhadap regurgitasi dan aspirasi.

Setelah persiapan operasi leher dan preoksigenasi. prosedur sadar dipilih. adanya darah segar di rongga oral dan faringeal akan mnghambat pengeringan dan analgesi yang adekuat. penggunaan relaksan otot. Tidak hanya peralatan untuk intubasi retrograde. Sebagai tambahan. hipertensi intrakranial). dilakukan Cormarck-Lehane grade 3 untuk melihat gambaran laringeal.Kasus 5: Deviasi dari algoritme penyulit jalan napas 13 jam setelah berada di ICU. secara bermakna meningkatkan kemampuan untuk melihat laring. tracheal esofageal combitube telah tersedia. kemudian dilakukan laringoskopi direk. laring dengan mudah dapat dilihat dan trakhea diintubasi. Alat intubasi fiberoptik tidak bermanfaat karena adanya darah yang segar dan beku pada mulut sebagai akibat dari epistaksis yang berkelanjutan. intubasi trakheal tidak tercapai. kepala. Pada kasus diatas. Setelah membersihkan darah segar dari faring dengan kateter Yankauer suction. Gambaran orofaringeal dan gerakan kepala serta leher tidak dapat dievaluasi. Walaupun perubahan status mental dipercayai mempengaruhi proses intrakranial (contoh. Laringoskopi direk dilakukan dengan in-line stabilisasi leher. penggunaan relaksan otot selama laringoskopi direk meningkatkan keberhasilan intubasi dan dihubungkan dengan berkurangnya . tapi karena resistensi pasien (gigitan pada laringoskopi dan pergerakan). Keputusan diambil agar berhasil dengan rapidsequence induksi dan intubasi. Teknik lainnya yang membutuhkan persiapan pasien tidak dipertimbangkan karena peningkatan kegagalan pernapasan pada pasien. diberikan succynylcholine dan etomidate intravena. Lighted stylet intubation guide tersedia. Pada penelitian terdahulu. Relaksan otot dan laringoskopi direk. terdapat interincisor gap dan jarak thyromental yang tidak adekuat. dengan persiapan untuk trakheostomi emergensi. seorang wanita berusia 76 tahun yang menderita trauma pada wajah. Karena jalan napas tidak bisa dievaluasi sepenuhnya untuk membantu mempermudah intubasi. risiko hilangnya pernapasan komplit dinilai sebagai bahaya primer.Blind nasal intubasi merupakan kontraindikasi didasarkan atas trauma wajah dan risiko kerusakan cribiformis. namun tidak tersedianya klinisi yang berpengalaman dengan teknik ini. Dari pemeriksaan. dan leher pada kecelakaan motor diketahui terdapat penurunan kesadaran dan pernapasan.

Mengetahui bahwa gagal untu mengintubasi pada kasus ini dapat menimbulkan hilangnya pernapasan. dapat memvisualisasi laring secara penuh. yang merupakan kontraindikasi pada pasien yang sulit untuk diintubasi. Situasi kritis bukan merupakan kesempatan untuk mencoba teknologi yang tidak biasa. Seperti yang telat disebutkan sebelumnya. Walaupun alat ini berguna untuk kasus tertentu. pergerakan epiglotis ke anterior. Meninggalkan algoritme.insidensi trauma jalan napas. pemberian relaksan otot. Sumber cahaya di masukkan ke trakhea yang akan menghasilkan nyala dengan batas tegas pada . pelebaran vestibulum laringeal dan sinus laringeal. tidak ada klinisi yang terbiasa dengan cara kerjanya. Pada kasus ini juga tersedia lighted stylet yang dapat digunakan pada skenario yang sama. intubasi esofageal. Pada kasus ini. klinisi menyiapkan krikotiroidotomi. klinisi harus selalu siap pada kasus yang tidak sesuai dengan algoritme. aspirasi. Sebagai tambahan. bahkan kematian. Walaupun cakupan ensklopedia alat yang dijelaskan pada bab ini masih kurang. Walaupun algoritme penyulit jalan napas ASA adalah alt yang berharga pada proses kesulitan jalan napas. intubasi. Kondisi intubasi dengan atau tanpa relaksan otot telah diteliti dengan sedikit kontrol trial karena kondisi intubasi maksimum tercapai dengan relaksan otot telah menghalangi inklusi kelompok kontrol. Kerja relaksan otot yang meningkatkan gambaran laringoskopik antara lain relaksasi dan pembukaan sendi temporomandibular secara komplit. adaptasi dengan cepat pada situasi klinis penting untuk suksesnya management jalan napas. Lighted Stylets Alat ini bertumpu pada transilluminasi jalan napas. adanya perangsangan laringoskopi pada otot faringeal yang menyebabkan lumen jalan napas atas mengecil dapat dihindari dengan penggunaan relaksan. Peralatan Lainnya Peningkatan jumlah management peralatan jalan napas telah tersedia secara komersial. namun dapat dilihat ringkasannya dibawah ini. Situasi yang digambarkan seperti kasus 5 tidak biasa dimana rapid-sequence induksi dilakukan karena situasi klinis menyimpang dari algoritme penyulit jalan napas ASA.

Sejumlah peralatan telah tersedia. Ini dapat sangat membantu ketika laring tidak dapat dilihat dengan laringoskopi. faringeal. Airway Bougie Merupakan seri dari stylet padat atau hampa. Sekali telah mamasuki laring dan trakhea. tapi tidak di arah anterior. beberapa masalah ditemui: secara umum. termasuk disposable. stylet tip harus sukses terletak di trakhea. akses emergensi via ekstrathoracic trakhea adalah rute yang mungkin terhadap jalan napas. cahaya untuk operasi harus redup agar batas nyala terlihat jelas. laringeal. Klinisi harus terbiasa dengan teknik alternative oksigenasi dan ventilasi ini. Panjangnya 60 cm. England) tahun 1949. sebagian disposable. Bougie ini murah dan dapat dengan mudah dipindahkan. Dibentuk dari basa polyester. dan sudut 40 derajat 3. Aalat ini (juga dikenal dengan gum elastic bougie) dapat dimanipulasi dibawah epiglotis. semimalleable yang dapat dimanipulasi ke trakhea. Dilakukan pada situasi tertentu. kadang susah memindahkan stylet semi kaku dari ETT setelah intubasi.5 cm dari ujung distalnya (gambar 23-37). .jaringan diatas laring dan trakhea. 15Fr-gauge. dapat memberikan false-negative. Walaupun trakheostomi dan krikotiroidotomi dibawah cakupan bab ini. Prosedur Transtrakheal Invasive Minimal Ketika akses jalan napas dari mulut atau hidung gagal atau tidak tersedia (contoh. Penemunya Eschmann (Eschmann Health Care. dan banyak klinisi akan bimbang terhadap risiko kematiannya pada pasien. trauma maksilofacial. Kent. Cahaya yang sama diletakkan di esofagus tidak akan menghasilkan nyala atau menghasilkan nyala difus. seperti aspirasi transtrakheal untuk analgesik jalan napas atau intubasi retrograde elektif. rasa tertahan timbul ketika melewati struktur kartilago. segmen sudutnya langsung keanterior laring. teknik perkutaneus dapat dipertimbangkan. Keputusan untuk berhasil dengan prosedur insasive adalah sulit. patologis atau deformitas). Walaupun banyak kasus intubasi yang dilaporkan berhasil dengan alat ini. dapat ditempa. ETT kemudian dimasukkan diatas bougie dan diteruskan ke trakhea. fully reusable.

dan hanya kateter yang memasuki jalan napas. Setelah persiapan aseptik. Walaupun teknik ini telah dijelaskan dengan angiokateter. Percutaneus Transtracheal Jet Ventilation (TTJV) Percutaneus Transtracheal Jet Ventilation (TTJV). kyphoscoliosis cervical yang berat). Klinisi mempunyai beberapa pilihan pada kasus ini.14 atau 16 dengan syringe 5 ml atau lebih. paling dikenal pada anestesiologist. Walaupun krikotirotomi adalah prosedur pilihan pada situasi emergensi.Krikotiroidotomi. dengan laju 1-1. Sekali kateter berhasil terletak di jalan napas. krikotirotomi. intubasi. Klinisi dapat menggunakan tangan non dominan untuk menstabilkan laring. TTJV mudah dan relatif aman dengan arti mempertahankan kehidupan pasien pada situasi kritis. ini juga dapat diterapkan pada situasi tertentu ketika adanya akses terbatas ke trakhea (contoh. dan pada pasien dengan fraktur laringeal. Sejak saat punksi kulit aspirasi syringe harus konstan. dengan kepala pada midline atau ekstensi terhadap leher dan thorak (jika tidak kontraindikasi oleh situasi klinis). Algoritme penyulit jalan napas ASA mencantumkan Percutaneus Transtracheal Jet Ventilation sebagai pilihan bila tidak dapat dilakukan mask-intubasi. sumber oksigen tertahan. Tangan kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien. Krikotirotomi kontraindikasi pada neonatus dan anak dibawah 6 tahun. adalah bentuk dari krikotiroidotomi. harus digunakan untuk memasuki jalan napas. Pasien dalam posisi supinasi. Anatomi dari struktur ini dan sekitarnya telah didiskusikan pada awal bab. Bila sistem bertekanan tinggi tersedia sebagai contoh sumber oksigen meteran dan dapat diatur dengan katup pengontrol (gambar 23-39) dan penghubung Luer-lock 25-30 psi oksigen dapat disalurkan langsung lewat kateter. anestesi lokal disuntikkan diatas membran krikotiroid (jika pasien sadar dan waktu memungkinkan). Kateter intravena 12. peralatan yang terbuat dari material kink-resistant dan dengan asesori port telah ada (gambar 23-38). koniotomi. menghadap kearah kepala. dan minitrakheostomi adalah sama untuk membentuk saluran napas melalui membran krikotiroid. Jarum kateter harus dilepaskan. Jarum kateter dimasukkan pada sudut tepat di kauda ketiga membran. Aspirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah memasuki trakhea. kosong atau terisi sebagian (anestesi saline atau lokal).5 detik dengan rata-rata 12 .

Setelah udara diaspirasi.teknik catheter-over-awire yang familiar bagi praktisi anestesia (gambar 23-42). dilator dan kawat dikeluarkan. Sistem perkutaneus lainnya adalah Nu-Trake (Weiss Emergency Airway System. KESIMPULAN . Tahanan yang bermakna mengindikasikan bahwa insisi kulit harus diperluas. Bloomington. 4-. Penutupan mulut atau hidung secara manual mungkin diperlukan selama fase insuflasi (tapi tidak pada ekshalasi) jika terdapat kebocoran udara yang bermakna pada jalan napas. International Medical Devices) dan QuickTrach transtracheal catheter (VBM Medizintechnik GMBH). Kateter dikeluarkan dan kanula trakhea melekat pada tepi dilator. Insisi vertikal 1-1. Alat ada dalam berbagai ukuran canula (diameter internal 3.insuflasi/menit.5-. IN) menggunakan Seldinger. Jika kateter 16 telah diletakkan. kateter dimasukkan ke trakhea. Sistem krikotiroidotomi perkutaneus telah dikembangkan. gas dari mesin anestesi (15 mm diameter bag. Hubungan yang mudah ke kateter trakhea dapat dicapai dengan menempatkan cuff ETT ke 50-10 ml syringe. dan 6-mm). sementara adapter 15 mm ETT disesuaikan pada sirkuit anestesi atau ambu bag (gambar 23-41).dalam female adapter) dapat digunakan untuk menyediakan tekanan tinggi. Persiapan dan posisi pasien sama dengan penggunaan jarum pada krikotiroidotomi.5 cm pada kulit dibuat pada sepertiga bawah membran krikotiroid. sistem ini akan mengantarkan volume tidal 400-700 ml. 15 mm adapter sirkuit ujung kanula sekarang melekat pada ambu bag atau sirkuit anestesia. Jika sistem seperti ini tidak ada. 45 derajat kauda. Guidewire yang telah disiapkan dimasukkan melalui kateter ke trakhea. Sistem tekanan rendah tidak dapat menyediakan cukup aliran untuk mengembangkan dada secara adekuat untuk ventilasi. punksi jaringan subkutaneus dan membran krikotiroid perkutaneus dilakukan dengan kateter 18 dan syringe. Teknik punksi non-needle didiskusikan dibab lain. Melker emergency cricothyroidotomy catheter set (Cook Critical Care. Ketika dilator kanula telah masuk seluruhnya. (gambar 23-40). menggunakan ujung distal syiringe untuk menahan kateter. Peralatan ini menyediakan akses yang luas yang adekuat untuk oksigenasi dan ventilasi dengan sistem tekanan rendah. Dilator dimasukkan ke membran menggunakan tekanan.

dan sarana yang tersedia keseluruhan mempengaruhi ketepatan dalam pemilihan jalur. rentang yang luas dari pendekatan harus dikuasai. tugas rutin sering diabaikan. Sayangnya. situasi klinis. Meskipun pendekatan penyulit jalan napas ASA telah menyumbangkan kepada masyarakat medis sesuatu alat yang bernilai dalam pendekatan terhadap pasien dengan penyulit jalan napas. atau pengembangan dari algoritme tersebut. management jalan napas rutin merupakan tugas utama terpenting bagi anestesiologist bahkan selama pemberian anestesi regional. Namun konsekuensi hilangnya pernapasan sangat luas sehingga klinisi tidak dapat menopang dengan pendekatan. pernapasan harus dimonitor dan disupport. Demikian pula halnya. Klinisi dan sumber dayanya (peralatan dan personil) serta penilaian yang menentukan keefektifan dari teknik manapun. Meskipun demikian. perubahan denyut jantung perubahan indeks jantung perubahan MAP konsentrasi minimum alveolar perubahan tekanan atrium kanan atau vena sentral konsentrasi minimum alveolar perubahan tahanan vaskuler sistemik perubahan kecepatan pemendekan serat sirkumferen konsentrasi minimum alveolar indeks kontraksi miokardium . Klinisi tidak diharapkan ahli dalam segala peralatan dan teknik yang tersedia saat ini. pengalaman. telah mensuplai berbagai macam alat-alat. sehingga kegagalan yang sebelumnya dapat menjadi kesuksesan. Banyak yang mempersiapkan konsep dan masing-masingnya telah memiliki pendukung dan penyulit. komunitas pengembang medis dan klinisi pengamat menyediakan untuk konsep produk-produk manajemen jalan napas. Penilaian. Tidak satupun alat yang dianggap lebih superior dibanding alat lain. algoritme ini harus dipandang hanya sebagai titik awal.Selain monitoring.

konsentrasi minimum alveolar dosis epinefrin pada disritmia jantung pada anestesi ~ 1 MAC penurunan tekanan jantung (sodium nitroprusida) penurunan tekanan jantung (fenilefrin) penurunan tekanan simpatis konsentrasi minimum alveolar aktivitas otot yang dipersarafi nervus simpatis menit menit menit setelah induksi propofol konsentrasi minimum alveolar frekwensi letusan/mmHg .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->