E C O L O G I C O D I S T R I T O

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley Nº27806, Ley de Transparencia y Acceso
a la Información Pública, Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM, DS No.0722003 PCM publicado el 07 de agosto del 2003 pag. 249373 )

No. de registro:

Presentar 01 Original y 02 copias
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

SECRETARIO GENERAL: PEDRO RIVADENEYRA ARANGOITIA
II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES /RAZON SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. L.E. R.U.C. OTRO Nº

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ/AA.HH. Nº /DPTO/INT. URBANIZACIÓN DISTRITO

PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:

TELÉFONO FIJO/ CELULAR (*)

CORREO ELECTRONICO(*)

III. INFORMACIÓN SOLICITADA: ( Detallar con la mayor precisión la información requerida)

IV. DEPENDENCIA/ AREA/ DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCA CON "X") (*)
COPIA CERTIFICADA COPIA SIMPLE PRONUNCIAMIENTO DISKETTE CD CORREO ELECTRONICO OTROS

Apellidos , Nombres y firma del solicitante:

firma

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Nota: (*) 1. La forma de entrega estará sujeta a la capacidad técnica de la dependencia 2. Se requiere de manera obligatoria que consigne el número telefónico, correo electrónico para coordinaciones , según el caso 3. La reproducción de copias simples o certificadas genera un costo de conformidad con el TUPA y el Art. 17º Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, Art. 13 DS No. 073-2003 PCM.
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

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