FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN .....................................................................

1.

Penyuluh Pertanian
a. Nama/NIP

:

.................................................................................

b. Pangkat/Golongan

:

................................................................................

c. Jabatan

:

................................................................................

d. Unit Kerja

:

................................................................................

2.

Dasar Pelaksanaan

:

................................................................................

3.

Nama Kegiatan

:

.................................................................................

4.

Pelaksanaan Kegiatan

:

.................................................................................

a. Waktu Pelaksanaan :

.................................................................................

b. Tempat/Lokasi

:

.................................................................................

Hasil Pekerjaan

:

.................................................................................

5.

Mengetahui

...................., tanggal ..................

Pimpinan Unit Kerja atau
Pejabat yang ditunjuk

Penyuluh Pertanian

(...................................)

(...................................)

Catatan :
Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya

103

.. b......................................................... Penyelenggara (...... pada tanggal ................. Nama : ......................................................... ...................................... NIP : ...................................................................................................................................... dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a............................................................................... c.................... Unit Kerja : ........................ Pangkat/Golongan : .FORMULIR B SURAT KETERANGAN Panitia penyelenggara ..................................................... Telah melakukan kegiatan .......................... tanggal ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya. Jabatan : ............................................................................... e................................................. d.................................... ..................) 104 .................................................................................. sebagai ...................................................... di ............................................... ...........................................................................

.............................................................................. d.. b.......................................................................................................................................................................... Penyelenggara (....................... Pangkat/Golongan : .................... e.......................................................................... tanggal .......................................................... NIP : ....................................................... pada tanggal ... Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih *) ...................... .FORMULIR C SURAT KETERANGAN Panitia penyelenggara .... Nama : .............. di ........................................................... selama .................................................. Jabatan : ................................... 105 ............... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya........................................................................ jam....................................... dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.................................................................... Unit Kerja : . c.................................................. ............................................................................................................................) *) Coret yang tidak perlu Jadwal mengajar/melatih dilampirkan..............................

.......................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya............................................................. Telah melaksanakan kegiatan ...................) 106 ............ NIP : ..................................................................................... Pangkat/Golongan : .............. di ............................................. Jabatan : .............................................................................................. Pimpinan Unit Kerja (...................................................................... b................................................ tanggal ..................... Unit Kerja : ......................................................................................... d.................................................. Unit Kerja : ......... c..............FORMULIR D SURAT KETERANGAN Kami yang bertandatangan dibawah ini : a....................................... e...................................................... b.................................................................... Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a... ............................................... Nama : ...................... Pangkat/Golongan : .... d................... Jabatan : ........... yang dilaksanakan tanggal . Nama : ......................................................................................... e..... c. NIP : .....................................................................

..................................................................................................................................................................) 107 ..............................................FORMULIR E SURAT KETERANGAN Kami yang bertandatangan dibawah ini ......................................... ................................................................ ..................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya................................................................ b................................. Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi ............................................................... Nama : ............................................... d...... .......................................................................... Unit Kerja : .............................................................................................................. tanggal ... menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a............................... c................................................................................. Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk (............ ........................................................................................ e........ Jabatan : ...... Pangkat/Golongan : ............................................................ NIP : .........................................................

.................................... Nama : .............................. NIP : ..... e............................................. Pangkat/Golongan : ................................................. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya................................................. Jabatan : ............................................... ....................................................................................................................... dengan judul ................ c.................................................. (Pimpinan Unit Kerja/Pejabat yang ditunjuk) **) (......................... NIP : ... TV) form ditandatangani oleh pimpinan media elektronik 108 .......... tanggal ..................................................... menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.. b................................................................................................ atau melaksanakan siaran * pada tanggal ....................................... ...................................................................................................................... di .................................) *) Coret yang tidak perlu **) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio........................................................ Jabatan : .. Nama : ................ d......................................................................... Unit Kerja : .......................................... b.. Pangkat/Golongan : ......... e...................................................................................................................................................................FORMULIR F SURAT KETERANGAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : a.................................................... Unit Kerja : ................................................................................................... c...................................................................................................................................................................................................................... Telah melakukan kegiatan ...... d................. dalam bentuk buku/majalah/naskah/makalah (terlampir)....

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