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Radiografa de Trax Interpretacin de la Silueta Cardiaca

Ral M. Desvars G Abril 2012

Radiografa

simple de trax. Tambin conocida como Placa de trax o simplemente Rx de trax). Es una prueba diagnstica de carcter visual bidimensional. Consiste en la emisin de rayos X sobre las estructuras del trax y la fotografa consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras.

Es

una de las pruebas de diagnstico ms importantes. Es una prueba fcil, rpida, barata, reproductible y prcticamente inocua que aporta una gran cantidad de informacin para el diagnostico de las enfermedades respiratorias. Es ampliamente utilizada. La radiografa de trax, junto con la historia clnica y el examen fsico, son la base sobre la que se fundamenta el diagnostico de las enfermedades respiratorias.

Habitual

se utilizan la postero-anterior (PA) y lateral izquierda en inspiracin. En casos de sospecha de neumotrax pequeos puede ser beneficiosa la placa en espiracin.

1.El tronco del paciente debe estar en posicin vertical,

de pie o sentado en los casos de paciente imposibilitado o suspendido de los brazos si se trata de nios pequeos. 2.La distancia entre el tubo de Rayos X y la placa radiolgica debe ser la mxima posible (72 pulgadas es la ms usada). 3.La toma debe hacerse en inspiracin, contenida (si se puede). 4.El paciente debe estar en contacto con la placa radiolgica, buscando que el corazn est lo ms prximo posible a ella.

Valorar si est bien centrada: Una placa de trax no bien centrada pueden dar informaciones errneas sobre el tamao de los diferentes rganos y estructuras torcicas, como por ejemplo hipertrofias donde no las hay y al revs. Valorar si est bien penetrada: Una placa poco penetrada (blanda) puede inducir a error sugiriendo imgenes patolgicas que no lo son. Una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por alto patologas existentes.

Foto cortesa de: Dr. Rodolfo Galeano.

Analizar

las partes blandas parietales Analizar el sistema seo del trax:


Arcos costales, clavculas, escpulas, esternn,
Analizar Analizar

columna dorsal.

el mediastino superior:

la silueta cardiaca Valorar los hilios Analizar los campos pulmonares Analizar los diafragmas

Trquea, esfago, aorta ascendente

Foto cortesa de: Dr. Rodolfo Galeano.

Cuatro

proyecciones son necesarias para una valoracin adecuada de a sombra cardiovascular:


Postero Anterior (PA),

Oblicua Anterior Izquierda (OAI),


Oblicua Anterior Derecha (OAD) y Lateral izquierda (L).

Observar: Corazn: Forma y tamao. Vasos sanguneos y pulmones: se marcan las siluetas. Pueden observarse anormalidades de la forma

y del tamao de estas estructuras, as como otras anomalas, como depsitos de calcio en el seno del tejido cardaco. Revelan tambin el estado de los pulmones (en especial de sus vasos sanguneos) y la presencia de lquido en su interior o alrededor de ellos.

El

aumento del tamao del corazn puede deberse a una insuficiencia cardiaca o a una vlvula anormal. Pero el tamao puede ser normal incluso en personas que
presentan enfermedades cardacas graves.

En

la pericarditis constrictiva, que se caracteriza por hallarse el corazn constreido por tejido cicatricial, el corazn no se agranda incluso aunque aparezca insuficiencia cardiaca.

El

aspecto de los vasos sanguneos pulmonares suele ser ms importante para el diagnstico que el aspecto del propio corazn. Por ejemplo, la dilatacin de las arterias pulmonares cerca del corazn
pero estrechadas en el tejido pulmonar sugiere un aumento de tamao del ventrculo derecho.

Al

tomar la OAI al plano frontal del trax debe formar un ngulo de 60 grados con el de la placa y el brazo izquierdo ponerse en contacto con ella. En la OAD dicho ngulo debe ser de 45 grados y el brazo que se pone en contacto con la placa es el derecho. Inmediatamente antes de tomar esta ltima el paciente debe ingerir una cucharada de papilla de sulfato de bario con el fin de hacer visible el esfago.

I.C.T.

El

ndice Cardiotorcico (ICT) se calcula midiendo:(en la proyeccin PA)


Desde la punta ms distal izquierda (pex) hasta la parte ms

externa de la sombra cardiaca derecha y Se divide entre el dimetro torcico (distancia entre ambas costillas internas a nivel de la cpula diafragmtica derecha).
Se

considera un aumento de la silueta cardiaca si el ndice cardiotorcico es mayor de 0,50. Habitualmente se corresponde con cardiomegalia, pero la patologa pericrdica y con menos frecuencia una masa mediastnica puede determinar un aumento del ICT.

A B C

En

la proyeccin PA la vena cava superior comienza en el rea de la primera costilla derecha y desciende hasta formar el borde superior del mediastino. La aurcula derecha forma la porcin inferior del borde cardiaco derecho. La arteria subclavia izquierda constituye el borde mediastnico superior izquierdo.

Por

debajo el borde cardiaco izquierdo est compuesto por cuatro estructuras, que de arriba abajo son: cayado artico, tronco pulmonar, aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. En la radiografa lateral el borde cardiaco anterior est formado de arriba a abajo por: aorta ascendente, tronco de la pulmonar y ventrculo derecho; el borde posterior incluye la aurcula y el ventrculo izquierdo.

En

la proyeccin frontal puede dar lugar a una doble densidad justo por dentro del borde cardiaco derecho. El signo ms especfico es calcular la distancia que va desde el borde medial de la doble densidad hasta la mitad del bronquio principal izquierdo, si es superior a 7 cm indica crecimiento auricular izquierdo. Otros signos radiolgicos son la rectificacin del borde cardiaco izquierdo y la elevacin del bronquio principal izquierdo con un incremento en el ngulo de la carina (superior a los 80).

Se produce un aumento de la silueta cardiaca. El signo de Hoffman-Riggler es el hallazgo ms especfico de dilatacin ventricular, visible en la radiografa lateral, implica la localizacin de la interseccin de la vena cava con el diafragma y un punto localizado 2 cm por encima y por detrs de la interseccin. Si el borde posterior de la silueta se localiza por detrs de este punto se considera aumentado de tamao el ventrculo izquierdo. En la proyeccin PA la silueta cardiaca se desplaza hacia abajo y a la izquierda siendo ms prominente la aorta ascendente, el cayado artico y la convexidad del ventrculo izquierdo. El diagnstico radiolgico de la hipertrofia es ms difcil, pudiendo en ocasiones no existir cardiomegalia.

Los signos radiogrficos detectables en una radiografa simple identifican de forma conjunta dilatacin de ambas cavidades. La silueta cardiaca puede no verse afectada a no ser que exista una dilatacin masiva del ventrculo derecho. En la proyeccin lateral el borde cardiaco anterior est en contacto con el esternn en ms de un tercio de su longitud en caso de aumento del ventrculo y/o aurcula derecha. En la radiografa PA aumenta la convexidad de la silueta cardiaca derecha, elevndose el pex cardiaco al desplazarse lateralmente el ventrculo izquierdo (corazn en bota).

Derrame

pericrdico: Aumento rpido del tamao de la silueta cardiaca, acompaado de hallazgos clnicos. Presencia de densidad agua entre la grasa epicrdica y retroesternal en la radiografa lateral es muy especfica, aunque poco frecuente, se ve en menos del 15 por ciento de los derrames pericrdicos.

Son

visibles las prtesis valvulares debido al material radiopaco que llevan (incluso las biolgicas). Las localizaciones ms frecuentes son a nivel de la vlvula mitral y la artica. En la proyeccin PA la artica se localiza en el tercio superior del borde cardiaco izquierdo, oculta por la densidad hueso de la columna; en la proyeccin lateral est por encima de la lnea que va desde la carina al seno costofrnico anterior. La vlvula mitral se encuentra a la izquierda de la columna, por debajo de la lnea descrita anteriormente.

Es

la traduccin radiolgica de la ocupacin de los alvolos por material lquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.). Sus principales caractersticas radiolgicas son:
Ndulos grandes de ms de 0,5 cm de dimetro Mal delimitados, con lmites difusos. Coalescencia precoz, formando imgenes de

condensacin. Presencia de broncograma y alveolograma areo. Puede ser localizado o difuso.

Patrn alveolar localizado

Patrn alveolar difuso

Neumona. Cncer de clulas pequeas. Bronquiectasias.


Litiasis alveolar. Aspiracin bronquial. Contusin pulmonar.

Edema agudo de pulmn (cardiognico) Neumona bilateral. SDRA.


Edema pulmonar lesional. Neumonitis fsica / qumica. Contusin pulmonar.

La

afectacin del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiolgicos. Los principales son: Punteado intersticial difuso: Microndulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros. Patrn micronodular o micronodulillar: Ndulos pequeos de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes.

Patrn micronodular: causas frecuentes

Patrn reticular (algunos en panal de miel)

Tuberculosis miliar Fibrosis intersticial Neumonas intersticiales


Neumoconiosis Sarcoidosis Toxicidad de algunos frmacos y txicos

Fibrosis pulmonar primaria o secundaria Algunas neumoconiosis


Frmacos y txicos pulmonares Sarcoidosis

Ndulos solitarios: causas Abscesos pulmonares Quistes pulmonares Tuberculomas Tumores benignos y malignos

Lneas de Kerley: causas Linfangitis Insuficiencia cardiaca Anasarca

Es

consecuencia de la destruccin de estructuras parenquimatosas del pulmn, formndose cavidades ocupadas por aire, lquido o ambos. Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada. Patrn destructivo difuso: enfisema pulmonar

Signos de hiperinsuflacin Arcos costales horizontalizados Aumento de los espacios intercostales Aplanamiento de los hemidiafragmas

Imgenes areas redondeadas mal delimitadas. Pared muy fina y apenas perceptible.

Abscesos pulmonares Pared delgada y fina. Bien delimitada. Nivel hidroareo.

Pared gruesa e irregular. Puede haber nivel hidroareo. Bronquio zonal de drenaje.

Localizados
Cavernas tuberculosas Bullas enfisematosas Abscesos pulmonares

Difusos
Enfisema pulmonar

La

pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografa simple de trax. Sin embargo, cuando existe patologa, en ciertas situaciones, s que se puede evidenciar a Rx. Las patologas ms frecuentes son:

Supone

la entrada de aire en la cavidad pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real. Signos radiolgicos ms comunes:
Imagen de hiperinsuflacin localizada Lnea fina de separacin generalmente paralela a la

pared torcica Ausencia de parnquima pulmonar entre dicha lnea y la pared Posible desviacin contralateral de estructuras mediastnicas.

Se

produce por la presencia de lquido, de diverso origen y naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiolgicos ms prominentes son:

Imagen de condensacin uniforme. Borramiento del diafragma. Disposicin segn principio de capilaridad. Posible desviacin contralateral de estructuras mediastnica.

Generalmente

debidos a procesos fibrticos o tumorales.


Imgenes gruesas, irregulares localizadas en

pared torcica o en vrtices. Generalmente de tipo fibrtico o calcificadas. A veces de tipo tumoral.

Neumotrax Traumatismos Heridas incisas torcicas Ventilacin mecnica Espontneos

Derrame pleural UNILATERALES Traumatismos Neumona Cncer broncopulmonar Cncer metastsico Pleuritis BILATERALES Insuficiencia cardiaca Traumatismos Cncer metastsico Sobrehidratacin

Engrosamiento pleural Fibrosis post-tuberculosa o de otro origen Tumores primitivos o metastsicos

La

patologa de partes blandas del trax y parilla costal es poco frecuente y se produce especialmente en los traumatismos torcicos. El rbol bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es visible a Rx. La patologa bronquial ms importante y prevalerte la bronquitis no es evidenciable en la radiografa de trax.

Las

obstrucciones bronquiales son frecuentes y muy expresivas, dan lugar a las atelectasias o colapsos pulmonares. Los signos radiolgicos son:
Desplazamientos de las cisuras. Prdida de la aireacin de una zona y condensacin

secundaria del pulmn. Hiperinsuflacin de zonas pulmonares vecinas. Engrosamiento bronquiales y vasculares. Posible desviacin homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastnicas.

Atelectasias (frecuentes)

Parrilla costal (poco frecuente)


Fracturas traumticas Tumoraciones Destrucciones vasculares

Partes blandas (poco frecuente)


Tumoraciones redondeadas u ovaladas Enfisema subcutneo

Tapones mucosos Traumatismos con contusin bronquial Cncer broncopulmonar Tumores benignos Intubacin traqueal: intubacin selectiva en un bronquio principal

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