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Parede e Cavidade Abdominal

R e s u m o A n a to m i a I I 2 0 0 9 / 1 Parede e cavidade abdominal


Conhecer os msculos que formam a parede abdominal
Parede abdominal ntero-lateral Existem cinco msculos no grupo ntero-lateral de msculos da parede abdominal: Trs msculos planos cujas fibras comeam pstero-lateralmente, passam anteriormente e so substitudos por uma aponeurose quando o msculo continua em direo a linha mediana, so eles: oblquo externo, oblquo interno e transverso do abdome. Oblquo externo o mais superficial dos trs msculos planos, imediatamente profundo fscia superficial. Suas fibras musculares posicionadas lateralmente passam numa direo nfero-medial, enquanto a sua aponeurose recobre a parede anterior da parede abdominal at a linha mediana. Ao se aproximar da linha mediana, as aponeuroses ficam entrelaadas formando a linha alba que se estende a partir do processo xifide at a snfise pblica. A extremidade inferior de sua aponeurose forma os ligamentos inguinais. Oblquo interno o segundo dos trs msculos planos, e menor e mais delgado que o oblquo externo, com a maioria de suas fibras musculares passando numa direo speromedial. Os seus componentes musculares laterais terminam anteriormente como uma aponeurose que se funde na linha alba da linha mediana. Transverso do abdome assim chamado devido a direo da maior parte de suas fibras musculares. Ele termina em uma aponeurose anterior a qual se funde com a linha alba na linha mediana.

Dois msculos verticais prximos linha mediana, os quais esto confinados dentro da bainha tendnea formada pelas aponeuroses dos msculos planos, so eles: reto abdominal e piramidal. Reto abdominal um longo msculo que se estende por todo o comprimento da parede abdominal anterior. Ele um msculo par, separado na linha mediana pela linha alba, alarga-se e fica mais delgado na medida em que segue superiormente a partir da snfise pbica

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Parede e Cavidade Abdominal at a margem costal. Ao longo deste trajeto, ele intersectado por trs ou quatro bandas fibrosas ou interseces tendneas. Piramidal um pequeno msculo triangular, que pode ser ausente, anterior ao reto do abdome, tem a sua base no pbis e seu pice fixado superiormente e medialmente linha alba. Msculo Oblquo externo Inervao Ramos anteriores dos seis ltimos nervos torcicos espinhais (T7 a T12) Ramos anteriores dos seis ltimos nervos torcicos espinhais (T7 a T12) e L1 Ramos anteriores dos seis ltimos nervos torcicos espinhais (T7 a T12) Funo Comprime e sustenta o contedo abdominal; flexiona e roda o tronco Comprime e sustenta o contedo abdominal Comprime o contedo abdominal; flexiona a coluna vertebral; tensiona a parede abdominal estabilizando e controlando a inclinao da pelve (antilordose) Tensiona a linha alba

Oblquo interno Transverso do abdome Reto do Abdome

Piramidal

Ramo anterior de T12

Cada um desses cinco msculos tem aes especficas, porm em conjunto so crticos para a manuteno de muitas funes fisiolgicas normais. Devido ao seu posicionamento, eles formam uma firme, porm flexvel, parede que mantm as vsceras abdominais dentro da cavidade abdominal, protege-as de leses e ajuda na manuteno da posio das mesmas na postura ereta contra a ao da gravidade. Ainda, a contrao destes msculos ajuda tanto na expirao normal quanto na forada, empurrando as vsceras superiormente (o que ajuda a empurrar o diafragma relaxado para dentro da cavidade torcica) e ainda durante a tosse e vmitos. Todos estes msculos esto tambm envolvidos em qualquer ao que aumente a presso intraabdominal, incluindo o parto, a mico e defeco (expulso de fezes pelo reto). Parede abdominal posterior Os msculos formam os limites medial, lateral, inferior e superior da regio abdominal posterior preenchendo o esqueleto sseo da parede abdominal posterior. Medialmente existem os msculos psoas maior e menor, lateralmente o msculo quadrado do lombo, inferiormente o msculo ilaco e superiormente o diafragma. Psoas maior Reveste, medialmente, a face ntero-lateral dos corpos das vrtebras lombares, preenchendo os espaos entre os corpos das vrtebras e os processos transversos. Cada um desses msculos aparece dos corpos das vrtebras TXII e de todas as vrtebras lombares. Passando inferiormente ao longo da margem plvica, cada msculo continua para o interior da parte anterior da coxa, inferiormente ao ligamento inguinal, para se inserir no trocanter menor do fmur. Psoas menor Est situado na superfcie do ms50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal culo psoas maior, quando presente, esse delgado msculo aparece das vrtebras TXII a L1 e preenche os discos intervertebrais. Seu longo tendo se insere na linha pectnea do osso do quadril e na eminncia iliopbica. Quadrado do lombo Preenche o espao entre as costelas XII e a crista ilaca em ambos os lados da coluna vertebral. recoberto medialmente pelo msculo psoas maior. Ao longo de suas margens laterais esto os msculos transversos do abdome. Ele aparece a partir dos processos transversos da vrtebra LV, ligamento iliolombar e parte adjacente da crista ilaca. Os msculos se inserem superiormente ao processo transverso das quatro primeiras vrtebras lombares e margem inferior da costela XII. Ilaco Preenche, inferiormente, a fossa ilaca de cada lado. Dessa ampla origem que reveste a fossa ilaca o msculo passa inferiormente e se une com o msculo psoas maior, inserindo-se no trocanter menor do fmur. Ao passar para o interior da coxa, esses msculos unidos so denominados como msculo liopsoas. Msculo Psoas maior Psoas menor Quadrado do lombo Ilaco Inervao Ramos anteriores de L1 a L3 Ramo anterior de L1 Ramos anteriores de T12 e L1 a L4 Nervo femoral (L2 a L4) Funo Flexo da coxa e articulao do quadril Flexo sutil da coluna vertebral lombar Depresso e estabilizao da costela XII e flexo lateral do tronco Flexo da coxa e articulao do quadril

Definir o que vem a ser linha alba


A linha alba uma estrutura fibrosa que segue verticalmente pela linha mdia do abdome, correndo por toda a extenso da parede abdominal anterior. Ela formada pela fuso/entrelaamento das aponeuroses dos msculos laterais do abdome (oblquo externo, oblquo interno e transverso do abdome) e separa as bainhas do reto bilateralmente. Ela estreita-se inferiormente ao umbigo at a largura da snfise pbica e alarga-se superiormente at a largura do processo xifide. Seu nome significa linha branca e ela realmente uma linha branca, sendo composta principalmente de colgeno. A linha alba d passagem a pequenos vasos e nervos para pele. Em sua poro mdia, subjacente ao umbigo, a linha alba contm o anel umbilical, que um defeito na linha alba atravs do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saam do cordo umbilical e da placenta. Todas as lminas da parede abdominal ntero-lateral fundem-se no umbigo. medida que a gordura se acumula no tecido subcutneo no perodo ps-natal, a pele torna-se elevada ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido. Isso ocorre 7-14 dias aps o nascimento, quando o cordo umbilical atrfico cai.

Conhecer as aponeuroses que formam a bainha anterior e posterior do reto abdominal


A bainha do msculo reto o compartimento fibroso incompleto e forte dos msculos reto do abdome e piramidal. Tambm so encontrados na bainha do reto as artrias e veias epigstricas superiores e inferiores, os vasos linfticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos espinais T7T12). A bainha formada pela decussao e pelo entrelaa50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal mento das aponeuroses dos msculos planos do abdome. A aponeurose do msculo oblquo externo contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extenso. Os dois teros superiores da aponeurose do msculo oblquo interno dividem-se em duas camadas, ou lminas, na margem lateral do reto do abdome; com uma lmina passando anteriormente ao msculo e a outra passando posteriormente. A lmina anterior une-se aponeurose do msculo oblquo externo para formar a lmina anterior da bainha do msculo reto. A lmina posterior se une aponeurose do msculo transverso do abdome para formar a lmina posterior da bainha do reto (A). Comeando a aproximadamente um tero de distncia do umbigo at a crista pbica, as aponeuroses dos trs msculos planos passam anteriormente ao msculo reto do abdome para formar a lmina anterior da bainha do reto, deixando apenas a fscia transversal relativamente fina para cobrir o msculo reto do abdome posteriormente (B). Uma linha em crescente, denominada linha arqueada, demarca a transio entre a parede posterior aponeurrica da bainha que reveste os trs quartos superiores do reto e a fscia transversal que reveste o quarto inferior. Em toda a extenso da bainha, as fibras das lminas anterior e posterior entrelaam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha alba. A lmina posterior da bainha do msculo reto tambm deficiente superiormente margem costal, porque o msculo transverso do abdome segue internamente s cartilagens costais e o msculo oblquo interno fixa-se margem costal. Portanto, superiormente margem costal, o msculo reto do abdome situase diretamente sobre a parede torcica.

Conhecer os limites do canal inguinal e seu contedo no homem e mulher


O canal inguinal uma passagem que se estende em uma direo inferior e medial, logo acima e paralelo metade inferior do ligamento inguinal. Ele comea no anel inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial. O contedo do canal o funculo espermtico em homens e o ligamento redondo do tero em mulheres (o canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hrnias menos freqentes). Adicionalmente, em ambos os sexos o nervo lioinguinal passa atravs de parte do canal saindo pelo anel inguinal superficial, juntamente com as outras estruturas (vasos sanguneos e linfticos).

Anel inguinal profundo (interno) o comeo do canal inguinal e est localizado num ponto mdio entre a espinha ilaca ntero-superior e snfise pbica. Ele est localizado logo acima do ligamento inguinal e imediatamente lateral aos vasos epigstricos inferiores. Apesar de algumas vezes ser chamado de um defeito ou abertura na fscia transversal, ele na verdade o incio da evaginao tubular da fscia transversal que forma um dos revestimentos (a fscia espermtica interna) do funculo espermtico em homens e o ligamento redondo do tero em mulheres. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal Anel inguinal superficial (externo) o final do canal inguinal sendo superior ao tubrculo pbico. Ele uma abertura em forma de tringulo na aponeurose do msculo oblquo externo, com seu pice apontando spero-lateralmente e sua base sendo formada pela crista ilaca. Os dois lados remanescentes do tringulo (pilares medial e lateral) esto unidos a snfise pbica e ao tubrculo pbico, respectivamente. No pice do tringulo as duas pilares so mantidas unidas cruzando as suas fibras (intercrurais) as quais pr nem a dilatao do anel superficial. Da mesma maneira do anel inguinal profundo, o anel inguinal superficial na verdade o incio da evaginao tubular da aponeurose do msculo oblquo externo sobre as estruturas que esto atravessando o canal inguinal e que emergem a partir do anel inguinal superficial. Esta continuao do tecido sobre o funculo espermtico a fscia espermtica externa. Os limites do canal inguinal so: Anteriormente: Aponeurose do msculo oblquo externo. Posteriormente: Fscia transversal. Superiormente: Msculos transverso do abdome e oblquo interno. Inferiormente: Borda superior do ligamento inguinal (prximo ao pbis).

Definir Tringulo de Hesselbach e sua importncia na diferenciao de hrnia inguinal direta e


indireta Descrito por Hesselbach, uma regio triangular localizada na parede posterior do abdome, delimitada: Medialmente pela borda lateral do reto abdominal Lateralmente pelos vasos epigstricos inferiores (artria epigstrica inferior) Inferiormente pelo ligamento inguinal, Essa a regio de maior fraqueza da fscia transversal e por isso vulnervel formao de hrnias. As hrnias que se desenvolvem dentro do tringulo de Hesselbach so consideradas hrnias inguinais diretas, enquanto as hrnias laterais ao tringulo so hrnias inguinais indiretas (ou congnitas), pois estas correm dentro do canal inguinal. A artria epigstrica inferior importante na diferenciao das hrnias, porque se a hrnia estiver lateral a ela, denominada hrnia indireta, e se estiver medial a ela, direta.

Definir hrnia inguinal direta e indireta (no tem nos objetivos)


Uma hrnia inguinal uma protruso ou passagem de um saco peritoneal, com ou sem contedo abdominal, atravs de uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha. Ela ocorre devido a penetrao do saco peritoneal no canal inguinal: Indiretamente, atravs do anel inguinal profundo; Diretamente, atravs da parede posterior do canal inguinal (tringulo de Hessealbach) Em alguns pacientes, hrnias inguinais esto presentes desde o nascimento (congnitas) e so causadas pela persistncia do processo vaginal e pela passagem das vsceras atravs do canal inguinal (indireta). Hrnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e suas causas influem presso intra-abdominal aumentada (por exemplo, devido a tosse repetitiva associada a doena pulmonar), danificao de nervos da

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Parede e Cavidade Abdominal parede abdominal anterior (ex: devido a incises abdominais cirrgicas) e ao enfraquecimento das paredes do canal inguinal. Um dos problemas em potencial em relao s hrnias que o intestino e gordura podem ficar presos no saco hernial. Isto causa muita dor e obstruo intestinal, sendo necessria interveno cirrgica de urgncia. Outro risco em potencial o estrangulamento da hrnia, no qual o suprimento sanguneo para o intestino cortado no colo do saco inguinal, deixando o intestino isqumico e suscetvel a perfurao.

Hrnia inguinal indireta a mais comum dos dois tipos de hrnia inguinal sendo muito mais comum em homens do que em mulheres. Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionrio do processo vaginal permanece aberto ou evidente. Por isso referida como sendo de origem congnita. O saco peritoneal protrudo penetra o canal inguinal passando atravs do anel inguinal profundo, imediatamente lateral aos vasos epigstricos inferiores. A extenso de sua trajetria inferior no canal inguinal depende da quantidade do processo vaginal que permaneceu evidente. Caso todo o processo vaginal permanea evidente, o saco peritoneal pode atravessar a extenso do canal saindo pelo anel inguinal superficial e continuando para o interior do escroto em homens ou lbios maiores em mulheres. Neste caso o saco, peritoneal protrudo adquire os mesmos revestimentos que aqueles associados ao funculo espermtico em homens ou ligamento redondo do tero em mulheres. Hrnia inguinal direta Um saco peritoneal que penetra a extremidade medial do canal inguinal diretamente atravs de uma parede posterior fragilizada uma hrnia inguinal direta. Ela normalmente descrita como adquirida por desenvolver-se quando a musculatura abdominal foi fragilizada, sendo comum em homens mais velhos. Es50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal ta protuberncia ocorre medialmente aos vasos epigstricos inferiores no trgono inguinal (tringulo de Hesselbach). Internamente, um espessamento da fscia transversal (o trato iliopbico), segue o trajeto do ligamento inguinal. Este tipo de hrnia inguinal no atravessa a extenso total do canal inguinal, mas pode sair atravs do anel inguinal superficial. Quando isto ocorre, o saco peritoneal adquire uma camada da fscia espermtica externa e pode estender-se, como uma hrnia indireta, para o interior do escroto.

Conhecer a vascularizao, drenagem venosa e inervao da parede abdominal


Vascularizao Numerosos vasos sanguneos suprem a parede abdominal ntero-lateral, que so: Superficialmente: Artria musculofrnica (ramo da art. torcica interna) Supre a parte superior da parede abdominal. Artria epigstrica superficial (medial) e Artria ilaca circunflexa profunda (lateral) (ramos da art. femoral) Suprem a parte inferior da parede abdominal. Profundamente: Artria epigstrica superior (ramo terminal da art. torcica interna) Supre a parte superior da parede abdominal. 10 /11 Artrias intercostais e Artria subcostal Suprem a parte lateral da parede abdominal. Artria epigstrica inferior (medial) e Artria ilaca circunflexa profunda (lateral) (ramos da art. ilaca externa) Suprem a parte inferior da parede abdominal. Obs: Ambas as artrias epigstricas superior e inferior penetram a bainha do reto. Elas so posteriores ao msculo reto do abdome ao longo de seu trajeto, e anastomosam-se uma com a outra. Drenagem venosa A pele e o tecido subcutneo da parede abdominal Inverso do fluxo venoso e vias colaterais das veias superfidrenam superiormente (finalmente para o sistema da ciais do abdome Quando h obstruo do fluxo nas veias cavas suveia cava superior) atravs da veia torcica interna (meperior ou inferior, anastomoses entre as tributrias destas dialmente) e da veia torcica lateral (lateralmente), e veias sistmicas, como a veia toracoepigstrica, podem ofereinferiormente (terminando no sistema da veia cava infecer vias colaterais para evitar a obstruo, permitindo que o sangue retorne para o corao. Pequenas veias cutneas rior) atravs das veias epigstricas superficial e inferior. (sistmicas) que circundam o umbigo tambm se anastomoAs veias cutneas que circundam o umbigo anastomosam com as veias paraumbilicais (tributrias da veia porta), que seguem com a veia umbilical obliterada (ligamento resam-se com pequenas tributrias da veia porta. A dondo do fgado). Durante a obstruo da veia cava ou veia distribuio dos vasos sanguneos abdominais profundos porta, estas veias que se anastomosam tambm podem ser reflete a organizao dos msculos: um padro circunfedistendidas, causando a aparncia de cabea de medusa. rencial oblquo (semelhante aos vasos intercostais acima) sobre a parede ntero-Iateral do abdome e um padro vertical anteriormente. Os vasos circunferenciais da parede ntero-Iateral so continuaes dos 11os vasos intercostais posteriores, dos vasos subcostais e dos vasos circunflexos ilacos profundos. Uma anastomose dos vasos epigstricos superiores e inferiores na bainha do reto inclui os vasos verticais. Um canal anastomtico superficial, a veia toracoepigstrica, e a via mediaI profunda entre as veias epigstricas inferior e superior proporcionam circulao colateral durante a obstruo de uma das veias cavas.

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Parede e Cavidade Abdominal Inervao Os msculos ntero-laterais do abdome recebem inervao multissegmentar atravs dos ramos anteriores dos nervos espinais torcicos inferiores (T7-T12) e L1. Os ramos seguem separadamente at os msculos (isto , sem unirem-se aos nervos perifricos multissegmentares, como ocorre nos membros) como cinco nervos toracoabdominais (T7-T11), um nervo subcostal (T12) e nervos lio-hipogstricos e ilioinguinal (L1), que seguem em um plano entre a segunda e terceira camadas. Os ramos cutneos laterais suprem a pele abdominal sobrejacente lateral LMC. Exceto por L1, os mapas dos dermtodos abdominais e dos nervos perifricos so idnticos. Os dermtodos que servem como referncia so o dermtodo T10, que inclui o umbigo, e o dermtodo L1, que inclui a prega inguinal.

Conhecer a cavidade abdominal, seus limites, regies e quadrantes (no tem nos objetivos)
Cavidade abdominal A cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominoplvica, a cavidade contnua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve. A cavidade abdominal no tem assoalho prprio porque contnua com a cavidade plvica. O plano da abertura superior da pelve (entrada da pelve) separa arbitrariamente, mas no fisicamente, as cavidades abdominal e plvica. A cavidade abdominal estende-se superiormente na caixa torcica osteocartilagnea at o 4 espao intercostal. Conseqentemente, os rgos abdominais mais altos (bao, fgado, parte dos rins e estmago) so protegidos pela caixa torcica. A pelve maior (parte expandida da pelve superior abertura superior) sustenta e protege parcialmente as vsceras abdominais inferiores (parte do leo, ceco e colo sigmide). Limites da cavidade abdominal A cavidade abdominal limitada superiormente pelo diafragma (msculo plano que a separa da cavidade torcica), inferiormente pela pelve (plano imaginrio, pois ela contnua com a cavidade plvica), anteriormente e lateralmente pelas paredes abdominais anterior e laterais, enquanto que posteriormente est protegida pela coluna vertebral e, na parte mais alta, pelas costelas inferiores.

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Parede e Cavidade Abdominal Regies abdominais Os clnicos referem-se s nove regies da cavidade abdominal para descrever a localizao dos rgos, dores ou patologias abdominais. As nove regies so definidas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente so os planos medioclaviculares que seguem do ponto mdio das clavculas (aproximadamente 9 cm da linha mediana) at os pontos medioinguinais, pontos mdios das linhas que unem a espinha ilaca ntero-superior (EIAS) e a margem superior da snfise pbica de cada lado. Quadrantes do abdome Para se fazer descries clnicas mais gerais, so definidos quatro quadrantes da cavidade abdominal (quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo) por dois planos facilmente definidos: (1) o plano transumbilical, que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vrtebras L3 e L4), dividindo-o em metades superior e inferior, e (2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, dividindo-o em metades direita e esquerda. importante saber quais os rgos localizados em cada regio ou quadrante abdominal, de forma que se saiba onde auscult-los, percuti-los e palp-los. O conhecimento da localizao dos rgos essencial para registrar os achados do exame fsico. QSE ()
Fgado: lobo esquerdo Bao Estmago Jejuno e leo proximal Pncreas: corpo e cauda Rim esquerdo Glndula supra-renal esquerda Flexura clica esquerda (esplnica) Colo transverso: metade esquerda Colo descendente: parte superior

QSD ()
Fgado: lobo direito Vescula biliar Estmago: piloro Duodeno: partes 1-3 Pncreas: cabea Glndula supra-renal direita Rim direito Flexura clica direita (heptica) Colo ascendente: parte superior Colo transverso: metade direita

QIE ()
Colo sigmide Colo descendente: parte inferior Ovrio esquerdo Tuba uterina esquerda Ureter esquerdo: parte abdominal Funculo espermtico esquerdo: parte abdominal tero (se aumentado)

QID ()
Ceco Apndice vermiforme Maior parte do leo Colo ascendente: parte inferior Ovrio direito Tuba uterina direita Ureter direito: parte abdominal Funculo espermtico direito: parte abdominal tero (se aumentado) Bexiga urinria (se muito cheia)

Bexiga urinria (se muito cheia)

Conhecer o peritnio parietal e visceral


O peritnio uma membrana serosa contnua que reveste a cavidade abdominoplvica (peritnio parietal) e as vsceras contidas (peritnio visceral). As duas lminas de peritnio consistem em mesotlio, uma lmina de epitlio pavimentoso simples. O peritnio parietal possui a mesma rede vascular e linftica e a mesma inervao somtica que a regio da parede que reveste. Como a pele sobrejacente, o peritnio que reveste o interior da parede do corpo sensvel presso, dor, ao calor e ao frio, e lacerao. A dor no peritnio parietal geralmente bem localizada, exceto na face inferior da parte central do diafragma, que inervada pelo nervo frnico; a irritao aqui freqente referida aos dermtomos C3-C5 sobre o ombro. O peritnio visceral e os rgos que cobre, possuem as mesmas vascularizaes sangunea e linftica e inervao visceral. O peritnio visceral insensvel ao toque, calor e frio, e lacerao; estimulado basicamente por distenso e irritao qumica. A dor produzida mal localizada, sendo referida nos

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Parede e Cavidade Abdominal dermtomos dos gnglios vertebrais que emitem as fibras sensitivas, particularmente para as partes medianas desses dermtomos. Conseqentemente, a dor oriunda de derivados do intestino anterior geralmente sentida no epigstrio; a dor proveniente de derivados do intestino mdio, na regio umbilical; e aquela originada em derivados do intestino posterior, na regio pbica. Entre as camadas parietal e visceral do peritnio existe um espao virtual (a cavidade peritoneal). As vsceras abdominais ou so suspensas na cavidade peritoneal por dobras do peritnio (mesentrios) ou esto fora da cavidade peritoneal. Os rgos suspensos na cavidade so chamados de intraperitoneais; os rgos fora da cavidade peritoneal, com apenas uma superfcie ou parte de uma superfcie recoberta pelo peritnio so retroperitoneais.

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Conhecer a bolsa omental


A bolsa omental uma cavidade extensa semelhante a um saco, situada posteriormente ao estmago, ao omento menor e a estruturas adjacentes. A bolsa omental possui um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e pelas camadas posteriores do ligamento coronrio do fgado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. A bolsa omental permite o livre movimento do estmago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela porque as paredes anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A maior parte do recesso inferior da bolsa separada da parte principal posterior ao estmago aps aderncia das lminas anterior e posterior do omento maior Lquido na bolsa omental A perfurao da parede posterior do estmago resulta na passagem de seu contedo lquido para a bolsa omental. A inflamao ou leso do pncreas tambm pode permitir a passagem de lquido pancretico para a bolsa, formando um pseudocisto pancretico.

Conhecer o forame omental (forame epiplico ou forame de winslow)


O forame omental (ou forame epiplico) uma abertura situada posteriormente margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal). O forame omental pode estar localizado passando-se um dedo ao longo da vescula biliar at a margem livre do omento menor. O forame omental geralmente admite dois dedos. Os limites do forame omental so: Anteriormente: o ligamento hepatoduodenal (margem livre do omento menor), contendo a veia porta, a artria heptica e o ducto coldoco. Posteriormente: a veia cava inferior e o pilar direito do diafragma, cobertos anteriormente pelo peritnio parietal.

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Parede e Cavidade Abdominal Superiormente: o fgado, coberto por peritnio visceral. lnferiormente: a parte superior ou primeira parte do duodeno. Em procedimentos cirrgicos, o cirurgio pode passar o dedo atravs do forame omental para atingir a bolsa omental. Assim, pode-se comprimir a artria heptica que est na trade portal e controlar uma possvel hemorragia, permitindo que o cirurgio identifique a artria que est sangrando para que possa clampe-la. Como no caso de uma colecistectomia (retirada da vescula biliar) mal desenvolvida, quando acidentalmente seccionada a artria cstica antes de ser clampeada. Intestino na bolsa omental Embora seja raro, uma ala de intestino delgado pode atravessar o forame omental e ser estrangulada pelas margens do forame. Como no se pode fazer inciso em nenhum dos limites do forame, porque todos contm vasos sanguneos, o intestino edemaciado deve ser descomprimido utilizando uma agulha, de forma que possa ser recolocado no saco peritoneal atravs do forame omental.

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Conhecer e definir rgos intraperitoneais e retroperitoneais


O peritnio e as vsceras esto na cavidade abdominoplvica. E suas relaes so as seguintes: rgos intraperitoneais: so quase completamente cobertos com peritnio visceral (ex: estmago e bao). Intraperitoneal neste caso no significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo seja usado clinicamente para substncias injetadas na cavidade). rgos intraperitoneais foram conceituadamente, se no literalmente, invaginados para o saco fechado, como pressionando seu punho para dentro de um balo inflado. rgos retroperitoneais, extraperitoneais e subperitoneais: tambm esto do lado de fora da cavidade peritoneal externamente, posteriormente ou inferiormente ao peritnio parietal e so apenas parcialmente cobertos com peritnio (geralmente sobre apenas uma superfcie). rgos como os rins esto entre o peritnio parietal e a parede abdominal posterior, e tm peritnio parietal apenas nas suas faces anteriores (exceto se houver gordura interposta). Da mesma forma, a bexiga s tem peritnio parietal sobre sua face superior.

Definir mesentrio, omento e ligamento peritoneal


Por toda cavidade peritoneal numerosas dobras do peritnio fixam os rgos uns aos outros ou parede abdominal. Estas dobras (omentos, mesentrios e ligamentos) desenvolvem-se a partir dos mesentrios primordiais dorsal e ventral, os quais suspendem o trato gastrointestinal na cavidade celmica embrionria. Mesentrio Mesentrios so dobras peritoneais que unem vsceras parede abdominal posterior. Eles permitem algum movimento e promovem um conduto para que vasos, nervos e linfticos cheguem s vsceras e incluem: Mesentrio (associado a parte do intestino delgado) uma dobra peritoneal dupla, larga e em forma de leque que conecta o jejuno e o leo parede posterior do abdome. Sua conexo superior fica ao nvel da juno duodenojejunal, imediatamente esquerda da parte lombar superior da coluna vertebral. Ele passa obliquamente no sentido inferior e para a direita, terminando na juno 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal ileocecal prximo a margem superior da articulao sacroilaca direita. No tecido adiposo entre as duas camadas peritoneais do mesentrio esto localizadas as artrias, veias, nervos e linfticos que suprem os intestinos. Mesocolo transverso (associado ao colo transverso) uma dobra do peritnio que conecta o colo transverso parede abdominal posterior. Suas duas camadas peritoneais deixam a parede posterior atravs da superfcie anterior da cabea e corpo do pncreas e passam externamente envolvendo o colo transverso. Mesocolo sigmide (associado ao colo sigmide) uma dobra peritoneal invertida em forma de V, que une o colo sigmide parede abdominal. O pice do V localiza-se prximo diviso da artria ilaca comum esquerda em seus ramos interno e externo, com o brao esquerdo seguindo inferiormente ao longo da margem medial do msculo psoas maior, e o brao direito seguindo inferiormente para o interior da pelve para terminar no nvel da vrtebra S3. Os vasos retal superior e sigmide, juntamente com os nervos e linfticos associados ao colo sigmide passam atravs dessa dobra peritoneal. Omentos Os omentos consistem em duas camadas de peritnio que seguem a partir do estmago e da primeira parte do duodeno para outras vsceras. So eles: Omento maior (derivado do mesentrio dorsal) uma grande dobra peritoneal em forma de avental que se prende curvatura maior do estmago e primeira parte do duodeno. E que, aps descer, se dobra, voltando-se posteriormente e subindo para associar-se superfcie anterior do colo transverso e seu mesentrio. Omento menor (derivado do mesentrio ventral) uma dobra peritoneal que se estende a partir da curvatura menor do estmago e primeira parte do duodeno at a face visceral do fgado. Pode ser dividido em: ligamento hepatoduodenal (lateral) e hepatogstrico (medial). Funes do omento maior O omento maior, grande e cheio de gordura, impede a aderncia do peritnio visceral ao parietal. Possui considervel mobilidade e desloca-se ao redor da cavidade peritoneal com movimentos peristlticos das vsceras. Freqentemente forma aderncias adjacentes a um rgo inflamado, como o apndice, algumas vezes isolando-o e assim protegendo outras vsceras. Portanto, comum ao penetrar na cavidade abdominal, na disseco ou cirurgia, encontrar o omento maior muito deslocado da posio normal, na qual quase sempre representado em ilustraes anatmicas. O omento maior tambm protege os rgos abdominais contra leso e forma isolamento contra a perda de calor corporal. Ligamentos peritoneais Um ligamento peritoneal consiste em uma lmina dupla de peritnio que liga um rgo com outro rgo ou com a parede abdominal. O fgado est conectado: parede abdominal anterior por meio do ligamento falciforme. Ao estmago por meio do ligamento hepatogstrico (poro membranosa do omento menor). Ao duodeno por meio do ligamento hepatoduodenal (margem livre espessada do omento menor que conduz a trade portal: veia porta do fgado, artria heptica e ducto coldoco). O estmago est ligado: face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrnico. Ao bao pelo ligamento gastroesplnico, que se reflete para o hilo do bao. Ao colo transverso pelo ligamento gastroclico (parte semelhante a um avental do omento maior).

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Parede e Cavidade Abdominal Obs: Os ligamentos hepatogstrico e hepatoduodenal so partes contnuas do omento menor e so separadas apenas para convenincia descritiva.

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Definir prega peritoneal e recesso peritoneal


Prega peritoneal uma reflexo de peritnio elevada da parede do corpo por vasos sanguneos, ductos e vasos fetais obliterados subjacentes (ex: as pregas umbilicais mediais e laterais na superfcie interna da parede nterolateral do abdome). Algumas pregas peritoneais contm vasos sanguneos e sangram quando seccionadas, como as pregas umbilicais laterais, que contm as artrias epigstricas inferiores. Recesso peritoneal (melhor explicado no prximo objetivo) uma bolsa de peritnio formada por uma prega peritoneal.

Conhecer os recessos (escavaes) peritoneais e sua importncia clnica


O peritnio que reveste a cavidade abdominal continua para a cavidade plvica, refletindo-se sobre as faces superiores da maioria das vsceras plvicas. Assim, o peritnio cria vrias pregas e fossas. Como o peritnio no est firmemente ligado parede abdominal suprapbica, a bexiga capaz de se expandir entre o peritnio e a parede anterior do abdome enquanto se enche, elevando as fossas supravesicais. O recesso reto vesical e suas extenses laterais, as fossas pararretais, so as extenses mais inferiores da cavidade peritoneal em homens. Em mulheres, o tero est localizado entre a bexiga e o reto, criando os recessos uterovesical e retouterino (fundo de saco de Douglas). As extenses laterais da prega peritoneal envolvendo o fundo do tero formam o ligamento largo, uma duplicao transversa do peritnio que separa as fossas paravesical e pararretal. O recesso retouterino e suas extenses laterais, as fossas pararretais, so as extenses mais inferiores da cavidade peritoneal em mulheres. Estes recessos so os locais onde se tem acmulo de lquidos dentro cavidade peritoneal quando h um aumento dele por algum motivo (ex: processo inflamatrio: apendicite). Sua importncia, na clnica, est associada disseminao de lquidos patolgicos como o pus, resultado da inflamao. Os recessos determinam a extenso e a direo da difuso de lquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um rgo est doente ou lesado. [Pouco explorado aqui, olhar no Moore, 5ed. p. 344-346 e Grays para estudantes, 1ed. p. 416-419]

Definir peritonite e ascite


Quando h contaminao bacteriana durante laparotomia ou quando h perfurao traumtica ou ruptura do intestino em virtude de infeco e inflamao (como na apendicite), permitindo a entrada de gs, material fecal e bactrias na cavidade peritoneal, a conseqncia a infeco e a inflamao do peritnio, denominada peritonite. H exsudao de soro, fibrina, clulas e pus na cavidade peritoneal, acompanhada por dor na pele sobrejacente e aumento do tnus dos msculos ntero-laterais do abdome. Devido extenso das superfcies peritoneais e rpida absoro de material, incluindo toxinas bacterianas, da cavidade peritoneal, quando uma peritonite torna-se generalizada (disseminada na cavidade peritoneal), o distrbio perigoso e talvez letal. Alm da forte dor abdominal, h dor palpao, nusea e/ou vmito, febre e constipao. A peritonite generalizada ocorre no apenas em virtude de infeco, mas tambm quando uma lcera perfura a parede do estmago ou duodeno, com sada de contedo cido para a cavidade peritoneal. O lquido em excesso na cavidade peritoneal denominado lquido asctico. O distrbio clnico no qual uma pessoa tem lquido asctico denominado ascite. A ascite tambm pode ser decorrente de leso mecnica (que tambm pode causar hemorragia interna) ou de outras doenas, como hipertenso porta (congesto venosa), metstase disseminada de clulas cancerosas para as vsceras abdominais e inanio (quando h 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Parede e Cavidade Abdominal deficincia da produo de protenas plasmticas, alterando os gradientes de concentrao e produzindo protuberncia paradoxal do abdome). Em todos esses casos, a cavidade peritoneal pode ser distendida com vrios litros de lquido anormal, interferindo com movimentos das vsceras. Os movimentos rtmicos da parede ntero-lateral do abdome normalmente acompanham as respiraes. Se o abdome retrado enquanto o trax se expande (ritmo abdominotorcico paradoxal e h rigidez muscular, pode haver peritonite ou pneumonite (inflamao dos pulmes). Como a dor intensa agravasse com o movimento, as pessoas com peritonite costumam deitar-se com os joelhos fletidos, para relaxar os msculos ntero-laterais do abdome, e respiram superficialmente (e, portanto, mais rapidamente), reduzindo a presso intra-abdominal e a dor.

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Estmago
O estmago a parte mais dilatada do trato gastrointestinal e, na maioria das pessoas, possui o formato da letra J, isto porque pode variar dependendo do bitipo da pessoa e at mesmo em virtude dos movimentos diafragmticos durante a respirao, do contedo gstrico e da posio da pessoa. Posicionado entre a parte abdominal do esfago e o intestino delgado, o estmago est localizado nas regies epigstrica, umbilical e hipocndrio esquerdo do abdome. O estmago mistura os alimentos da dieta e atua como reservatrio, tendo como principal funo a digesto enzimtica. O suco gstrico converte gradualmente uma massa de alimento em uma mistura semilquida, o quimo, que passa rapidamente para o duodeno. Conhecer as divises, curvaturas e incisuras do estmago O estmago pode ser dividido em quatro partes/regies: Crdia: a parte que se localiza ao redor da abertura do esfago no estmago (stio crdico). Fundo: a rea que est acima do nvel do stio crdico. Pode ser dilatado por gs, lquido, alimento ou qualquer combinao destes. Corpo: a maior e principal parte do estmago, entre o fundo e o antro pilrico. Parte Pilrica: a regio afunilada de sada do estmago; sua parte larga, o antro pilrico, leva ao canal pilrico, sua parte estreita. O piloro, a regio esfincteriana distal da parte pilrica, um espessamento acentuado da lmina circular de msculo liso, que controla a sada do contedo gstrico atravs do stio pilrico para o duodeno.

O estmago tambm possui duas curvaturas e duas incisuras: Curvatura menor: forma a margem cncava mais curta do estmago, o ponto de fixao do omento menor. Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estmago, o ponto de fixao do ligamento gastrofrnico e do omento maior. Incisura crdica: o ngulo superior criado quando o esfago chega ao estmago. Incisura angular: uma dobra na curvatura menor. A sada do estmago (stio pilrico) marcada na superfcie do rgo pela constrio pilrica e rodeado por um anel espesso de musculatura gstrica circular (o esfncter pilrico). O stio pilrico est

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Aparelho Digestrio localizado direita da linha mediana em um plano que passa atravs da margem inferior da vrtebra L1 (o plano transpilrico). Conhecer a posio anatmica e relao anatmica do estmago O estmago est situado assimetricamente na cavidade abdominal, esquerda da linha mediana e geralmente no quadrante superior esquerdo e regio epigstrica (sua maior parte). um rgo coberto por peritnio, exceto nos locais em que h vasos sanguneos ao longo de suas curvaturas e em uma pequena rea posterior ao stio crdico. Tornando-o assim, um rgo intraperitoneal, com o omento menor (revestindo as anastomoses entre os vasos gstricos direito e esquerdo) fixado sua curvatura menor, e o omento maior (revestindo as anastomoses entre os vasos gastromentais direito e esquerdo) fixado a sua curvatura maior.

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* Fgado retirado

Suas relaes anatmicas so as seguintes: Anteriormente, o estmago est relacionado com parte do diafragma, o lobo esquerdo do fgado e a parede anterior do abdome. Posteriormente, o estmago est relacionado com a bolsa omental e o pncreas; a superfcie posterior do estmago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. Medialmente, a parte superior do duodeno e o fgado. Lateralmente, o bao. Superiormente, o msculo diafragma. Inferiormente, o omento maior e colo transverso. Conhecer a vascularizao e inervao do estmago Vascularizao O estmago possui um suprimento arterial rico, originado no tronco celaco e em seus ramos. A maior parte do sangue provm de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artrias gstricas direita e esquerda, e ao longo da curvatura pelas artrias gastromentais direita e esquerda. O fundo e a parte superior do corpo recebem sangue das artrias curtas e posteriores.

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Drenagem venosa As veias gstricas acompanham as artrias em relao posio e ao trajeto. As veias gstricas direita e esquerda drenam para a veia porta; as veias gstricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplnica, que se une veia mesentrica superior para formar a veia porta. A veia gastromental direita drena para a veia mesentrica superior. A veia pr-pilrica ascende sobre o piloro at a veia gstrica direita. Como esta veia bvia em pessoas vivas, os cirurgies a utilizam para identificao do piloro.

Inervao O estmago inervado por fibras simpticas e parassimpticas, as quais: Inervao parassimptica do estmago: provm dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos, que entram no abdome atravs do hiato esofgico. o Tronco vagal anterior: derivado principalmente do nervo vago esquerdo [NC X], geralmente entra no abdome como um ramo isolado situado na superfcie anterior do esfago. Segue em direo curvatura menor do estmago, onde emite ramos hepticos e duodenais, que deixam o estmago no ligamento hepatoduodenal. O restante do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gstricos anteriores.

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Aparelho Digestrio Tronco vagal posterior: maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na superfcie posterior do esfago e segue em direo curvatura menor do estmago. O tronco vagal posterior envia ramos para as superfcies anterior e posterior do estmago. Emite um ramo celaco, que segue para o plexo celaco e depois continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gstricos posteriores. Inervao simptica do estmago: proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal segue para o plexo celaco atravs do nervo esplncnico maior e distribuda atravs dos plexos ao redor das artrias gstricas e gastromentais. Conhecer o tronco celaco O tronco celaco o ramo anterior da aorta abdominal que irriga o tubo digestrio anterior. Ele inicia-se da parte abdominal inicial da aorta descendente logo abaixo do hiato artico do diafragma, anteriormente parte superior da vrtebra L1, e se divide imediatamente em artria gstrica esquerda, artria esplnica e artria heptica comum. Logo abaixo dela encontramos tambm a artria mesentrica superior (no faz parte). Seus ramos so responsveis por suprir: Estmago Bao Pncreas Parte superior do duodeno Vescula biliar e fgado Conhecer a drenagem linftica e sua importncia no tratamento do cncer gstrico Os vasos linfticos gstricos acompanham as artrias ao longo das curvaturas maior e menor do estmago. Eles drenam linfa de suas superfcies anterior e posterior em direo s suas curvaturas, onde esto localizados os linfonodos gstricos e gastromentais. Os vasos eferentes destes linfonodos acompanham as grandes artrias at os linfonodos celacos. Resumidamente, a drenagem linftica do estmago ocorre da seguinte forma: A linfa dos dois teros superiores do estmago drena ao longo dos vasos gstricos direito e esquerdo para os linfonodos gstricos; a linfa do fundo e da parte superior do corpo do estmago tambm drena ao longo das artrias gstricas curtas e dos vasos gastromentais esquerdos para os linfonodos pancreaticoesplnicos. A linfa dos dois teros direitos do tero inferior do estmago drena ao longo dos vasos gastromentais direitos at os linfonodos pilricos. A linfa do tero esquerdo da curvatura maior drena ao longo dos vasos gstricos esquerdos e esplnicos para os linfonodos pancreaticoduodenais. o

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Intestino Delgado
O intestino delgado, parte mais longa do trato gastrointestinal, formado pelo duodeno, jejuno e leo. o local primrio para absoro de nutrientes de materiais ingeridos, e estende-se do piloro (stio pilrico) at a juno ileocecal onde o leo se une ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilrica do estmago esvazia-se no duodeno, sendo a admisso duodenal controlada pelo piloro. Conhecer as divises do duodeno A primeira parte do intestino delgado o duodeno. Esta estrutura em forma de C, adjacente cabea do pncreas, possui 20-25 cm de comprimento e esta acima do nvel do umbigo; sua luz a maior de todo o intestino delgado. um rgo retroperitoneal, exceto no seu comeo que conectado ao fgado pelo ligamento hepatoduodenal, que parte do omento menor.

Ele pode ser dividido em quatro partes: Parte superior (1 poro) Estende-se do stio pilrico do estmago at o colo da vescula biliar, est logo acima do corpo da vrtebra L1 e passa anteriormente ao ducto biliar, artria gastroduodenal, veia porta e veia cava inferior (clinicamente, o incio desta parte do duodeno chamada de ampola ou cpsula do duodeno, sendo que a maioria das lceras duodenais ocorre nesta parte do duodeno. Parte descendente (2 poro) Localiza-se logo direita da linha mediana e estende-se do colo da vescula biliar at a margem inferior da vrtebra L3 sua face anterior cruzada pelo colo transverso, posterior a ela est o rim direito e medialmente est a cabea do pncreas esta parte do duodeno contm a papila duodenal maior, que a entrada comum para os ductos coldoco e pancreticos, e a papila duodenal menor, que a entrada para o ducto pancretico acessrio ainda sendo a juno do tubo digestrio anterior com o tubo digestrio mdio logo abaixo da papila duodenal maior. Parte inferior (3 poro) sua regio mais longa, passando pela veia cava inferior, a aorta e a coluna vertebral cruzada anteriormente pela artria e veia mesentrica superior. Parte ascendente (4 poro) Segue no sentido nfero-superior, sobre ou esquerda da artria aorta aproximadamente at a margem superior da vrtebra L2, terminando no nvel da flexura duodenojejunal. Obs: A flexura duodenojejunal rodeada por uma dobra de peritnio contendo fibras musculares chamada de msculo (ligamento) suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Nesse ponto, exatamente no ngulo formado por esta flexura, temos o chamado ngulo de Treitz (ou ngulo 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio duodenojejunal / juno duodeno jejunal), que um ponto importantssimo para a identificao do f inal do duodeno e incio do jejuno. Conhecer as relaes anatmicas do duodeno (ilustrao no objetivo anterior) As relaes anatmicas do duodeno so divididas pelos segmentos do mesmo, que so: Parte superior o Anteriormente: Peritnio, vescula biliar, lobo quadrado do fgado. o Posteriormente: Ducto coldoco, art. gastroduodenal, veia porta, VCI. o Superiormente: Colo da vescula biliar. o Inferiormente: Colo do pncreas. Parte descendente o Anteriormente: Colo transverso, mesocolo transverso, alas do intestino delgado. o Posteriormente: Hilo do rim direito, vasos renais, ureter, m. psoas maior. o Medialmente: Cabea do pncreas, ducto pancretico, ducto coldoco. Parte inferior o Anteriormente: AMS, VMS, alas do intestino delgado. o Posteriormente: m. psoas maior direito, VCI, aorta, ureter direito. o Superiormente: Cabea e processo uncinado do pncreas, vasos mesentricos superiores. Parte ascendente o Anteriormente: Incio da raiz do mesentrio, alas do jejuno. o Posteriormente: m. psoas maior esquerdo, margem esquerda da aorta. o Medialmente: Cabea do pncreas. o Superiormente: Corpo do pncreas. Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica do duodeno Vascularizao As artrias do duodeno originam-se do tronco celaco e da artria mesentrica superior. Tronco celaco, atravs da artria gastroduodenal e seu ramo, a artria pancreaticoduodenal superior, supre o duodeno proximal entrada do ducto coldoco at a parte descendente do duodeno. Artria mesentrica superior, atravs de seu ramo, a artria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal entrada do ducto coldoco. As artrias pancreaticoduodenais situam-se na curva entre o duodeno e a cabea do pncreas e irrigam as duas estruturas. A anastomose das artrias pancreaticoduodenais superior e inferior, que ocorre aproximadamente no nvel da entrada do ducto coldoco, formada entre as artrias celaca e mesentrica superior. Drenagem venosa As veias do duodeno seguem as artrias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente, atravs da veia mesentrica superior e esplnica. Inervao Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplncnicos (abdominoplvicos) maior e menor atravs dos plexos celaco e mesentrico superior, de onde so conduzidos para o duodeno atravs dos plexos periarteriais, que se estendem at as artrias pancreaticoduodenais.

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Aparelho Digestrio Drenagem linftica Os vasos linfticos do duodeno seguem as artrias. Os vasos linfticos anteriores do duodeno drenam para os linfonodos pancreaticoduodenais, localizados ao longo das artrias pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfonodos pilricos, situados ao longo da artria gastroduodenal. Os vasos linfticos posteriores seguem posteriormente cabea do pncreas e drenam para os linfonodos mesentricos superiores. Os vasos linfticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para os linfonodos celacos. lceras Duodenais As lceras duodenais (ppticas) so eroses inflamatrias da mucosa duodenal. A maioria (65%) das lceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3 cm do piloro. Ocasionalmente, uma lcera perfura a parede duodenal, permitindo a entrada do contedo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Como a parte superior do duodeno est intimamente relacionada a fgado, vescula biliar e pncreas, qualquer uma dessas estruturas pode aderir ao duodeno inflamado e tambm sofrer ulcerao enquanto a leso continua para o tecido que a circunda. Embora freqentemente haja sangramento nas lceras gstricas ou duodenais, a eroso da artria gastroduodenal (uma relao posterior da parte superior do duodeno) por uma lcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal e subseqente peritonite. Conhecer a ampola hpato-pancretica e sua importncia clnica Na parte inferior da cabea do pncreas, o ducto pancretico principal e o ducto coldoco. A unio dessas duas estruturas forma a ampola hepato-pancretica (ampola de Vater), a qual penetra na parte descendente do duodeno (2 poro) na papila duodenal maior. Envolvendo esta ampola existe o esfncter da ampola (esfncter de Oddi), formado por msculo liso. Como o ducto pancretico se une ao ducto coldoco para formar a ampola hepatopancretica e perfura a parede duodenal, um clculo biliar que segue pelas vias biliares extrahepticas pode alojarse na extremidade distal contrada da ampola, onde ela se abre no cume da papila maior do duodeno. Nesse caso, os sistemas de ductos coldoco e pancretico so obstrudos e no h entrada de bile nem de suco pancretico no duodeno. Entretanto, a bile pode refluir e entrar no ducto pancretico, geralmente resultando em pancreatite (inflamao do pncreas). Um refluxo semelhante de bile algumas vezes causado por espasmos do esfncter da hepatopancretica. Normalmente, o esfncter do ducto pancretico impede o refluxo de bile para o ducto pancretico; entretanto, se houver obstruo da ampola hepatopancretica, o fraco esfncter do ducto pancretico pode ser incapaz de resistir presso excessiva da bile na ampola hepatopancretica. Se o ducto pancretico acessrio estiver conectado ao ducto pancretico e se abrir no duodeno, pode compensar a obstruo do ducto pancretico ou o espasmo do esfncter da ampola hepatopancretica.

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Aparelho Digestrio Conhecer o jejuno e leo A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, comea na flexura duodenojejunal onde o trato alimentar reassume um trajeto intra-peritoneal. A terceira parte do intestino delgado, o leo, termina na juno ileocecal, a unio do leo terminal e do ceco. Juntos, o jejuno e o leo tm 6-7 m de compri-mento; o jejuno representa aproximadamente dois quintos e o leo aproximadamente trs quintos da parte intraperitoneal do intestino delgado. A maior parte do jejuno est situada no quadrante superior esquerdo do compartimento infraclico, enquanto a maior parte do leo est no quadrante inferior direito. O leo terminal geralmente est na pelve de onde ascende, terminando na face medial do ceco. Embora no haja linha clara de demarcao entre o jejuno e o leo, eles possuem caractersticas distintas que so cirurgicamente importantes. Conhecer as caractersticas diferenciais entre jejuno e leo Caractersticas
Cor Calibre Parede Vascularizao Vasos retos Arcos Gordura no mesentrio Pregas circulares Ndulos linfides (placas de peyer) Capacidade de absoro

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Jejuno
Vermelho-vivo 2-4 cm Espessa e pesada Maior Longos Algumas alas grandes Menor Grandes, altas e bem prximas Poucos Maior

leo
Rosa-claro 2-3 cm Fina e leve Menor Curtos Muitas alas curtas (+ ramificado) Maior Baixas e espessas; ausentes no fim Muitos Menor

Definir mesentrio O mesentrio uma prega de peritnio em forma de leque que fixa o jejuno e o leo parede posterior do abdome. A raiz (origem) do mesentrio (aproximadamente 15 cm de comprimento) direcionada obliquamente, inferiormente e para a direita. Estende-se da juno duodenojejunal no lado esquerdo da vrtebra L2 at a juno ileoclica e a articulao sacroilaca direita. A largura mdia do mesentrio, desde sua raiz at a margem do intestino, de 20 cm. A raiz do mesentrio cruza (sucessivamente) a parte ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito, psoas maior direito e vasos testiculares ou ovricos direitos. Entre as duas camadas do mese n50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio trio esto os vasos mesentricos superiores, linfonodos, uma quantidade varivel de gordura e ne rvos autnomos. Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica do intestino delgado Vascularizao A artria mesentrica superior supre o jejuno e o leo. A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta, no nvel da vrtebra L1, aproximadamente 1 cm abaixo do tronco celaco e, aps enviar seu primeiro ramo (artria pancreaticoduodenal inferior), a AMS envia as artrias jejunais e ileais para a esquerda, seguindo entre as camadas do mesentrio, derivando de 15-18 ramos para o jejuno e o leo. As artrias se unem para formar alas ou arcos, denominados arcos arteriais, que do origem a artrias retas, denominadas vasos retos. As ramificaes originadas do lado direito do tronco principal da AMS so trs as artrias clica mdia, clica direita e ileoclica que irrigam a parte distal do leo, o ceco, colo ascendente e dois teros do colo transverso.

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Drenagem venosa A veia mesentrica superior drena o jejuno e o leo. Situa-se anteriormente e direita da AMS na raiz do mesentrio. A VMS termina posteriormente ao colo do pncreas, onde se une veia esplnica para formar a veia porta. Inervao A AMS e seus ramos so circundados por um plexo nervoso perivascular atravs do qual os nervos so conduzidos para as partes do intestino supridas por essa artria. As fibras simpticas nos nervos para o jejuno e o leo originam-se nos segmentos T8-T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesentrico superior atravs dos troncos simptico e nervos esplncnicos torcicos abdominoplvicos (maior, menor e imo). As fibras simpticas pr-sinpticas fazem sinapse nos corpos celulares dos neurnios simpticos ps-sinpticos nos gnglios celaco e mesentrico superior (pr-vertebral). As fibras parassimpticas nos nervos para o jejuno e leo provm dos troncos vagais posteriores. As fibras pa50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio rassimpticas pr-sinpticas fazem sinapse com os neurnios parassimpticos ps-sinpticos nos plexos mioentrico e submucoso na parede intestinal. Em geral, a estimulao simptica reduz a motilidade e a secreo do intestino e atua como um vasoconstritor, reduzindo ou interrompendo a digesto e disponibilizando sangue (e energia) para "fugir ou lutar". A estimulao parassimptica aumenta a motilidade e a secreo do intestino, re staurando a atividade digestria aps uma reao simptica. O intestino delgado tambm possui fibras sensoriais (aferentes viscerais). O intestino insensvel maioria dos estmulos dolorosos, incluindo inciso e queimadura; entretanto, sensvel distenso que percebida como clica (dores abdom inais espasmdicas). Drenagem linftica Os vasos linfticos especializados nas vilosidades intestinais (pequenas projees da mucosa) que absorvem gordura so denominados lactferos. Eles drenam seu lquido leitoso para os plexos linfticos nas paredes do jejuno e do leo. Estes, por sua vez, drenam para os vasos linfticos entre as camadas do mesentrio. No mesentrio, a linfa segue seqencialmente atravs de trs grupos de linfonodos: Linfonodos justaintestinais: localizados perto da parede intestinal. Linfonodos mesentricos: dispersos entre os arcos arteriais. Linfonodos centrais superiores: localizados ao longo da parte proximal da AMS. Os vasos linfticos eferentes dos linfonodos mesentricos drenam para os linfonodos mesentricos superiores. Os vasos linfticos do leo terminal seguem o ramo ileal da artria ileoclica at os linfonodos ileoclicos. O que vem a ser divertculo de Meckel O divertculo ileal (de Meckel) uma anomalia congnita que ocorre em 1-2% da populao. Um remanescente da parte proximal do pedculo vitelino embrionrio, o divertculo geralmente apresenta-se como uma bolsa digitiforme. sempre no local de fixao do pedculo vitelino na borda antimesentrica (borda oposta fixao mesentrica) do leo. Um divertculo ileal pode inflamar e causar dor semelhante quela produzida por apendicite. Se o tecido gstrico for includo, pode haver uma lcera pptica.

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Intestino Grosso
O intestino grosso o local de absoro da gua dos resduos indigerveis do quimo lquido, co nvertendo-o em fezes semi-slidas que so temporariamente armazenadas e que se acumulam at que haja defecao. Conhecer as divises do intestino grosso Iniciando na regio da virilha como ceco, com o apndice vermiforme associado, o intestino grosso segue superiormente como colo ascendente, atravs do flanco direito e para o hipocndrio direito. Logo abaixo do fgado, ele dobra-se para a esquerda, formando a flexura clica direita (flexura heptica) e cruza o abdome como colo transverso at o hipocndrio esquerdo. Nesta posio, logo abaixo do bao, o intestino grosso dobra-se inferiormente formando a flexura clica esquerda (flexura esplnica) e continua como colo descendente atravs do flanco esquerdo e para o interior da virilha esquerda. E penetra a parte superior da cavidade plvica como colo sigmide, continua na parede posterior da cavidade como reto e termina como canal anal.

Conhecer as principais diferenas entre o IG e ID (ilustrao no objetivo anterior) O intestino grosso pode ser distinguido do delgado por: Apndices omentais do colo (apndices epiplicos): Projees pequenas, adiposas, semelhantes ao omento. Trs tnias do colo: o Mesoclica, qual se fixam os mesocolos transverso e sigmide. o Omental, qual se fixam os apndices omentais. o Livre, qual no esto fixados mesocolos nem apndices omentais. Haustros do colo (saculaes): Saculaes da parede do colo entre as tnias. Um calibre (dimetro interno) muito maior.

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Conhecer a vlvula ileocecal e sua importncia clnica No intestino delgado, o leo terminal entra na musculatura do ceco e forma uma vlvula, chamada de vlvula ileocecal. Esta vlvula possui algumas funes como preveno do refluxo bacteriano, impedindo que toxinas e outros materiais que so liberados pelo apndice entrem no intestino delgado. Adicionalmente, a vlvula ileocecal ajuda na regulao do trnsito intestinal, mantendo o material digerido no intestino delgado at que todos os nutrientes estejam absorvidos. Quando o resduo do alimento est pronto para a eliminao, o intestino delgado os libera sistematicamente atravs da vlvula ileocecal no intestino grosso em forma de secreo fecalide. Este processo impede uma sobrecarga do material no intestino para que o corpo elimine. Conhecer o apndice cecal e seu ponto de localizao no abdome (Ponto de Mcburney) O apndice (tradicionalmente, o apndice vermiforme) um divertculo intestinal cego (6 -10 cm de comprimento) que contm massas de tecido linfide. Origina-se na face pstero-medial do ceco, inferiormente juno ileocecal. O apndice possui um mesentrio triangular curto, o mesoapndice, originado da face posterior do mesentrio do leo terminal. O mesoapndice fixa-se ao ceco e parte proximal do apndice. A posio do apndice v arivel, mas geralmente retrocecal. Ele irrigado pela artria apendicular, ramo da artria ileoclica. E sua drenagem venosa feita pela veia leoclica, ramo da VMS. A projeo superficial da base do apndice est na juno dos teros medial e lateral de uma linha que segue da espinha ilaca ntero-superior at o umbigo, rea conhecido como ponto de McBurney. Apendicite Apendicite aguda uma emergncia abdominal. Ela geralmente ocorre quando o apndice obstrudo ou por um fecalito (comum em pessoas idosas) ou por hiperplasia (aumento) dos ndulos linfticos (comum em jovens). No interior do apndice obstrudo, ocorre proliferao bacteriana e estas invadem a parede do apndice, que danificada pela necrose de presso, distendendo o peritnio visceral. Em alguns casos, isto pode resolver-se espontaneamente; em outros casos, a alterao inflamatria continua e a perfurao segue, a qual pode levar a uma peritonite local ou generalizada. A maioria dos pacientes com apendicite aguda apresenta-se como uma dor suave localizada na virilha direita. Inicialmente, a dor comea semelhante a uma clica periumbilical central, a qual tende a oscilar. Aps 6-10 horas, a dor tende a localizar-se na fossa ilaca direita e tornar-se constante. Os pacientes podem manifestar febre, nuseas e vmitos. O tratamento para apendicite a apendectomia (retirada do apndice inflamado). Conhecer a vascularizao do intestino grosso Vascularizao O intestino grosso irrigado por diferentes ramos da artria mesentrica superior e inferior. Artria mesentrica superior o ramo da aorta abdominal que irriga o tubo digestrio mdio. Inicia-se da aorta abdominal logo abaixo do tronco celaco. As ramificaes originadas do lado direito do tronco principal da AMS so trs as artrias clica mdia (colo transverso), clica direita (colo ascendente) e ileoclica (leo, ceco e colo ascendente). O apndice irrigado pela artria apendicular que ramo da artria ileoclica.

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Aparelho Digestrio Artria mesentrica inferior o ramo anterior da aorta abdominal que irriga o tubo digestrio posterior. Inicialmente, a AMI desce anteriormente aorta e ento passa para a esquerda continuando inferiormente. Seus ramos incluem a artria clica esquerda (colo descendente), vrias artrias sigmideas (colo descendente e sigmide) e artria retal superior (parte proximal do reto).

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Drenagem venosa O intestino grosso drenado por diferentes tributrias da veia mesentrica superior (VMS) e inferior (VMI). Quando a VMI se unir com a veia esplnica, ir formar, em conjunto com a VMS, a veia porta. Veia mesentrica superior A veia mesentrica superior drena o sangue do intestino delgado, ceco, colo ascendente e colo transverso. Inicia-se na fossa ilaca direita como uma veia drenando a parte distal do leo, ceco e apndice vermiforme, ascendendo no mesentrio direita da artria mesentrica superior. Os nomes de suas tributrias correspondem ao nome das artrias que acompanham. Veia mesentrica inferior A veia mesentrica inferior drena o reto, colo sigmide, colo descendente e a flexur esplenica. Inicia-se na veia retal superior e ascende, recebendo tributrias das veias sigmideas e veia clica esquerda. Todas essas veias acompanham artrias com o mesmo nome. Continuando a ascender, a veia mesentrica inferior passa posteriormente ao corpo do pncreas e normalmente se une a veia esplnica para terminar na veia porta. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Definir arcada marginal de Drummond e Riolan Na vascularizao do intestino grosso, temos a formao de uma arcada marginal que liga a artria clica mdia a artria clica esquerda, que se chama arco de Riolan, que promove anastomose entre a artria mesentrica superior e inferior. E uma arcada que vem em torno de todo o clon, a artria marginal, que chamada de arcada de Drummond. [retirado de aula] Arterioscleroses podem ocorrer atravs da aorta abdominal nas aberturas das artrias celaca, mesentrica superior e mesentrica inferior. Freqentemente a artria mesentrica inferior torna -se obstruda. Interessantemente, a maioria dos pacientes no sofre qualquer complicao devido s anastomoses entre as artrias clicas direita, mdia e esquerda que gradualmente aumentam e formam a artria marginal. A grade intestinal distal torna-se irrigada pelo arco justaclico (artria marginal de Drummond), que repe a irrigao da artria mesentrica inferior. Resumo Arcada de Drummond so as anastomoses entre a artria ileoclica, clica direita, clica mdia, clica esquerda e artrias sigmideas (arco de riolan a parte deste arco entre a artria clica mdia e clica esquerda). Conhecer a inervao e drenagem linftica do intestino grosso Inervao As fibras simpticas pr-sinpticas do nvel T10 a L2 da medula espinal seguem atravs dos nervos esplncnicos torcicos e lombares at neurnios ps-sinpticos nos gnglios (pr-vertebrais). As fibras simpticas ps-sinpticas seguem ao longo das artrias clicas para chegar ao intestino grosso. As fibras parassimpticas pr-sinpticas dos nervos vagos (NC X) tambm passam ao longo das artrias clicas at o ceco, colo ascendente e maior parte do colo transverso. As fibras parassimpticas pr-sinpticas entre os nveis S2 e S4 da medula espinal atravessam os nervos esplncnicos plvicos at os plexos hipogstricos inferiores (plvicos) e continuam atravs dos nervos que ascendem dos plexos direito e esquerdo para chegar ao colo sigmide, colo descendente e maior parte do colo transverso distal. As fibras de dor da maior parte do intestino grosso seguem as fibras simpticas retrogradamente at os gnglios sensitivos dos nervos espinais T10-L2; as fibras de dor do colo sigmide distal e reto seguem as fibras parassimpticas retrogradamente at os gnglios sensitivos dos nervos espinais S2S4. Drenagem linftica De qualquer parte do intestino grosso, a Iinfa flui seqencialmente para (1) linfonodos epiclicos, diretamente no intestino; (2) linfonodos paraclicos, ao longo da margem mesentrica; (3) linfonodos (meso)clicos intermedirios, ao longo das artrias clicas (ileoclica, direita, mdia e esquerda); e, depois (4), para os linfonodos mesentricos superiores ou inferiores, que geralmente drenam por troncos intestinais para a cisterna do quilo. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio Conhecer os mecanismos da Doena de Hirschprung A doena de Hirschprung ou megaclon aganglinico congnito resulta de uma inervao anormal do intestino (aganglionose), que comea no nvel do nus e se estende pelo intestino num grau varivel. causado pela ausncia de clulas nervosas (chamadas de clulas ganglionares) no intestino grosso, que estimulam a contrao rtmica que propele o bolo fecal ao longo do intestino (peristaltismo). Essas clulas ganglionares podem estar ausentes em um pequeno segmento do intestino grosso ou em todo o intestino grosso. Os segmentos sem peristaltismo no impulsionaro o bolo fecal adia nte. O resultado que o intestino, embora aberto, no pode propelir o bolo fecal e ocorre obstruo. O acmulo do bolo fecal acima da obstruo causa distenso intestinal e abdominal. Se a doena for grave, podem ocorrer sintomas nos recm-nascidos com incapacidade de excretar o mecnio ou fezes, distenso abdominal e vmitos. Os casos mais leves podem passar despercebidos at uma idade mais avanada. Em crianas maiores, a doena caracteriza-se por constipao crnica, distenso abdominal e uma taxa de crescimento reduzida. A doena de Hirschsprung responde por um quarto de todos os casos de obstruo intestinal em recm-nascidos, mas a doena pode ser diagnosticada apenas em uma fase mais tardia da infncia. Sua freqncia cinco vezes maior em homens do que em mulheres. A doena de Hirs chsprung est associada, algumas vezes, a outras doenas herdadas ou congnitas, como a sndrome de Down. Definir mesoclon transverso e mesoclon sigmide [Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 12 ] Conhecer as vlvulas anais (vlvulas de Houston) O reto caracterizado por trs grandes projees de sua parede em direo luz do rgo, constitudas por mucosa, submucosa e parte da muscular prpria, conhecidas por vlvulas de Houston e habitualmente em nmero de trs. A vlvula mdia de Houston corresponde reflexo peritoneal na face anterior do reto. A muscular prpria do reto constituda por uma camada interna ou circular e uma camada externa que no exibe condensao na forma de tnias musculares como nos outros segmentos clicos. Tampouco o reto exibe apndices epiplicos. Conhecer a importncia da ampola retal A parte terminal dilatada do reto, situada diretamente superior (e sustentada) ao diafr agma da pelve (msculo levantador do nus) e corpo anococcgeo, a ampola do reto. A ampola recebe e retm uma massa fecal que se acumula at que seja expelida durante a defecao. A capacidade de relaxamento da ampola para acomodar as chegadas inicial e subseqente de material fecal, outro elemento essencial de manuteno da continncia fecal. Conhecer a linha pectnea (ou pectinada) O limite inferior das vlvulas anais, semelhante a um pente, forma a linha irregular (a linha pectnea), que indica a juno da parte superior do canal anal (visceral; derivada do intestino posterior embrionrio) com a parte inferior (somtica; derivada do proctodeu embrionrio).

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Aparelho Digestrio Resumindo, a linha pectnea representa o epitlio de transio entre o distalmente escamoso revestimento do canal anal e o proximal representado pela mucosa do reto. Conhecer o diafragma plvico O assoalho plvico formado pelo diafragma da pelve, que tem forma de tigela ou funil com duas aberturas (sexo masculino, com nus e uretra) ou com trs (sexo feminino, com nus, vagina e uretra), formado de ambos os lados pelos msculos isquiococcgeo e levantador do nus e pelas fscias que recobrem as faces superior e inferior desses msculos. Ele est fixado aos corpos do pbis, aos msculos obturadores internos, s espinhas isquiticas e ao sacro. O diafragma separa a cavidade plvica do perneo na pelve menor. O diafragma plvico, em particular o msculo levantador do nus, exerce um importante papel na conteno visceral, se contraindo quando h aumento das presses abdominal e plvica e dando sustentao s vsceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso. Atua na expirao forada. Alm disto, age como esfncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntrio da mico e da defecao. Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica do reto e nus Vascularizao A artria retal superior, que continuao da artria mesentrica inferior, supre a parte proximal do reto at o canal anal, acima da linha pectinada. As artrias retais mdias, geralmente originadas das artrias vesicais inferiores, suprem as partes mdia e inferior do reto. As artrias retais inferiores, originadas das artrias pudendas internas, suprem a juno anorretal e a parte inferior do canal anal, bem como os msculos adjacentes e a pele perianal. As artrias retais mdias auxiliam no suprimento sanguneo do canal anal, formando anastomoses com as artrias retais superior e inferior. Drenagem venosa Na cavidade plvica, extensos plexos venosos interconectados associam-se s superfcies das vsceras (bexiga, reto, prstata, tero e vagina). Em conjunto, estes plexos formam o plexo plvico de veias. A parte do plexo venoso em torno do reto e do canal anal drena atravs das veias retais superiores (tributrias das veias mesentricas inferiores) e entra no sistema porta heptico e, atravs das veias retais mdia e inferior, entra no sistema das veias cavas. Este plexo plvico uma importante derivao portocava quando o sistema porta heptico fica bloqueado. A parte inferior do plexo retal em torno do canal anal tem duas partes, uma interna e uma externa. O plexo retal interno est no tecido conjuntivo entre o esfncter anal interno e o epitlio que reveste o canal. Este plexo liga-se superiormente com ramos da veia retal superior dispostos longitudinalmente e que se situam em cada coluna anal. Quando aumentados, estes ramos formam hemorridas internas, as quais se originam acima da linha pectnea e so cobertas por mucosa do colo. O plexo retal externo circunda o esfncter externo do nus e subcutneo. O aumento de volume dos vasos no plexo retal externo resulta em hemorridas externas. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

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[ Aula gravada Dois plexos venosos diferentes, um superficial e outro profundo formam um plexo hemorroidrio que conduz o sangue venoso da parte inferior do reto e do canal anal para as artrias ilacas internas. ] Inervao Inervao do Reto: A inervao do reto provm dos sistemas simptico e parassimptico. A inervao simptica provm da medula espinal lombar, conduzida atravs dos nervos esplncnicos lombares e dos plexos hipogstricos/plvicos e atravs do plexo periarterial das artrias mesentrica inferior e retal superior. A inervao parassimptica provm do nvel S2-S4 da medula espinal, seguindo atravs dos nervos esplncnicos plvicos e dos plexos hipogstricos inferiores esquerdo e direito at o plexo retal (plvico). Como o reto situa-se abaixo (distal) da linha de dor plvica, todas as fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpticas retrogradamente at os gnglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. Inervao do Canal Anal: A inervao do canal anal superiormente linha pectinada a inervao visceral do plexo hipogstrico inferior, envolvendo fibras aferentes simpticas, parassimpticas e viscerais. As fibras simpticas mantm o tnus do msculo esfncter interno do nus. As fibras parassimpticas inibem o tnus do msculo esfncter interno do nus e provocam contrao peristltica para defecao. A parte superior do canal anal, como o reto superior a ela, situa-se abaixo da linha de dor plvica; todas as fibras aferentes viscerais seguem com as fibras parassimpticas at os gnglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. Superiormente linha pectinada, o canal anal sensvel apenas distenso, o que provoca sensaes nos nveis consciente e incon sciente (reflexo). Por exemplo, a distenso da ampola retal inibe (relaxa) o tnus do esfncter interno. A inervao do canal anal inferior linha pectinada a inervao somtica derivada dos nervos anais (retais) inferiores, ramos do nervo pudendo. Portanto, essa parte do c anal anal sensvel dor, ao toque e temperatura. As fibras eferentes somticas estimulam a contrao do msculo esfncter externo do nus voluntrio. Drenagem linftica Os vasos linfticos da metade superior do reto seguem at os linfonodos pararretais (localizados diretamente na lmina muscular do reto) e depois ascendem at os linfonodos mesentricos inf eriores, seja atravs dos linfonodos sacrais ou mais diretamente atravessando linfonodos ao longo dos vasos retais superiores. Os linfonodos mesentricos inferiores drenam para os linfonodos lombares (cavais/articos). Os vasos linfticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais ou, especialmente da ampola distal, seguem os vasos retais mdios para drenarem nos linfonodos ilacos internos. Acima da linha pectinada, os vasos linfticos drenam profundamente para os linfonodos ilacos internos e atravs deles para os 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio linfonodos ilacos e lombares. Abaixo da linha pectinada, os vasos linfticos drenam superficialmente para os linfonodos inguinais superficiais, assim como para a maior parte do perneo. Definir hemorrida e as veias que as originam Hemorridas internas so prolapsos da mucosa retal contendo as veias normalmente dilatadas do plexo venoso retal interno. Acredita-se que as hemorridas internas resultem de uma ruptura da muscular da mucosa, uma camada de msculo liso profundamente mucosa. As hemorridas internas que apresentam prolapso atravs do canal anal freqentemente so comprimidas pelos esfncteres contrados, impedindo o fluxo sangneo. Conseqentemente, tendem a estrangular e ulcerar. As hemorridas externas so tromboses nas veias do plexo venoso retal externo e so cobertas por pele. Os fatores predisponentes so gravidez, constipao crnica e permanncia prolongada no banheiro, esforo e qualquer distrbio que impea o retorno venoso, incluindo o aumento da presso intra abdominal. Em relao dor das hemorridas e ao seu tratamento, importante notar que o canal anal s uperior linha pectinada visceral; assim, inervado por fibras de dor aferentes viscerais, de forma que a inciso ou insero de agulha nessa regio indolor. As hemorridas internas no so dolorosas e podem ser tratadas sem anestesia. Entretanto, abaixo da linha pectinada, o canal anal somtico, suprido pelos nervos anais (retais) inferiores contendo fibras sensitivas somticas. Portanto, sensvel a estmulos dolorosos. As hemorridas externas podem ser dolorosas, mas freqentemente se resolvem em poucos dias.

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Fgado
O fgado o maior rgo visceral do corpo e est principalmente posicionado no hipocndrio direito e regio epigstrica, estendendo-se para o hipocndrio esquerdo (ou no quadrante superior direito, estendendo-se para o quadrante superior esquerdo). Conhecer a topografia heptica O fgado possui uma face diafragmtica convexa (anterior, superior, e posterior) e uma face visceral relativamente plana, ou mesmo cncava (pstero-inferior), que so separadas anteriormente por sua margem inferior aguda. Face diafragmtica: lisa e em forma de cpula, posiciona-se em contato com a superfcie inferior do diafragma. Est associada aos recessos subfrnico e hepatorrenal. o Recesso subfrnico: Separa a face diafragmtica do fgado do diafragma e dividido em reas direita e esquerda pelo ligamento falciforme, que uma estrutura derivada do mesentrio ventral do embrio. o Recesso hepatorrenal: uma parte da cavidade peritoneal do lado direito entre o fgado e o rim direito e glndula supra-renal direita. Face visceral: recoberta pelo peritnio visceral, exceto na fossa da vescula biliar e na porta do fgado (abertura que serve para entrada e sada da artria heptica, veia porta, ductos hepticos, vasos linfticos e plexos nervosos). Conhecer as funes do fgado Com exceo da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo trato gastrointestinal so inicialmente levados para o fgado pelo sistema venoso porta. Alm de suas muitas atividades metablicas, o fgado armazena glicognio e secreta bile. A bile passa atravs dos ductos biliares ductos hepticos direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto heptico comum, que se une ao ducto cstico para formar o ducto coldoco. O fgado produz bile continuamente; entretanto, entre as refeies esta se acumula e armazenada na vescula biliar, que tambm concentra a bile por meio da absoro de 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio gua e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vescula biliar envia a bile concentrada atravs do ducto coldoco at o duodeno. O fgado basicamente repleto de sangue, o que ns chamamos de rgo parenquimatoso (esponjoso). Atuando como um reservatrio de sangue, ou seja, quando o indivduo esta em choque a cpsula do fgado se contrai, o faz com que esse rgo libere maior quantidade de sangue para o organismo. Ele tambm atua no sistema imune filtrando o sangue, recolhendo bactrias, etc. Obs: No feto, o fgado tambm serve como rgo hematopoitico. Conhecer os meios de fixao do fgado O fgado est fixado parede anterior abdominal pelo ligamento falciforme, excet o por uma pequena rea em contato direto com o diafragma (rea nua), encontra-se quase completamente revestido pelo peritnio visceral. Folhetos adicionais do peritnio unem o fgado ao estmago (lig amento hepatogstrico), ao duodeno (ligamento hepatoduodenal) e ao diafragma (ligamentos triangulares direito e esquerdo, e ligamentos coronrios anterior e posterior).

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A rea nua do fgado uma parte na face diafragmtica onde no existe peritnio entre o fgado e o diafragma. O limite anterior determinado por uma reflexo do peritnio o ligamento coronrio anterior. O limite posterior determinado por uma reflexo do peritnio o ligamento coronrio posterior. Onde os ligamentos coronrios se encontram lateralmente determinam a formao dos ligamentos triangulares direito e esquerdo. Conhecer as relaes anatmicas A face diafragmtica atravs do diafragma tem relaes com: Gradil costal Lobo inferior do pulmo direito Coluna vertebral A face visceral do fgado tem relaes com: Lado direito da face anterior do estmago (as reas gstrica e pilrica) Parte superior do duodeno (rea duodenal) Omento menor (estende-se at a fissura do ligamento venoso) Vescula biliar (fossa da vescula biliar) Flexura direita do colo e colo transverso direito (a rea clica) Rim e supra-renal direitos (as reas renal e supra-renal)

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Aparelho Digestrio Conhecer a diviso morfolgica em lobos Lobos anatmicos do fgado Externamente, o fgado dividido em dois lobos topogrficos (anatmicos) e dois lobos acessrios pelas reflexes de peritnio da sua superfcie, fissuras formadas em relao quelas reflexes e vasos que servem ao fgado e vescula biliar. Estes "lobos" superficiais no so lobos verdadeiros, como o termo geralmente usado em relao s glndulas, e possuem apenas relao secundria com a arquitetura interna do fgado. O plano essencialmente mediano definido pela fixao do ligamento falciforme e fissura sagital esquerda separa um lobo direito grande de um lobo esquerdo muito menor. Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais, direita e esquerda, circundam e a porta do fgado transversa demarca dois lobos acessrios (partes do lobo direito anatmico): o lobo quadrado anterior e inferiormente, e o lobo caudado posterior e superiormente. Lobo quadrado: visvel na parte superior da face visceral do fgado e limitado esquerda pela fissura do ligamento redondo e direita pela fossa da vescula biliar. Lobo caudado: visvel na parte inferior da face visceral do fgado e limitado esquerda pela fissura do ligamento venoso e direita pelo sulco da veia cava inferior. Obs: O lobo caudado assim denominado no devido sua posio caudal (no ), mas porque freqentemente d origem a uma "cauda" na forma de um processo papilar alongado. O processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a veia porta do fgado, unindo os lobos caudado e direito. Subdiviso Funcional do Fgado Embora no seja distintamente demarcado internamente, onde o parnquima apresenta-se contnuo, o fgado possui fgados direito e esquerdo (partes ou lobos portas) funcionalmente independentes, que tm tamanhos muito mais semelhantes do que os lobos anatmicos; entretanto, o fgado direito ainda um pouco maior. Cada parte recebe seu prprio ramo primrio da artria heptica prpria e veia porta, e drenada por seu prprio ducto heptico. Na verdade, o lobo caudado pode ser considerado um terceiro fgado; sua vascularizao independente da bifurcao da trade portal (recebe vasos de ambos os feixes) e drenado por uma ou duas pequenas veias hepticas, que entram diretamente na VCI distal s veias hepticas principais. O fgado pode ser ainda subdividido

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Aparelho Digestrio em quatro divises e depois em oito segmentos hepticos cirurgicamente ressecveis, cada um servido independentemente por um ramo secundrio ou tercirio da trade portal. Conhecer a segmentao do fgado (no tem nos objetivos) A segmentao do fgado est baseada nas divises principais da artria heptica e veia porta e ductos biliares acompanhantes. Cada segmento do fgado suprido por um ramo da artria heptica e veia porta, e drenado por um ramo do ducto bilfero. Veias hepticas intersegmentares passam entre os segmentos no seu caminho para a veia cava inferior. O segmento 1 corresponde ao lobo caudado. O segmento 1 ele atpico, pois ele possui uma irrigao e drenagem biliar exclusiva dele. O segmento 2 e 3 corresponde ao lobo esquerdo, eles se encontram a esquerda do ligamento falciforme. O se gmento 2 superior e o segmento 3 inferior. Ao lado da vescula biliar, sua es querda ns temos o segmento 4, que dividido em superior e inferior. direita da vescula biliar ns temos o segmento 5. O segmento 6 o mais lateral, inferior e encontra-se ao lado do segmento 5. Superior ao segmento 6 ns temos o segmento 7 que tambm lateral. Acima do segmento 5, entre o segmento 4 e 7 ns temos o segmento 8. Obs: A contagem desses segmentos feita no sentido horrio.

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Conhecer a vascularizao do fgado (objetivo modificado) O fgado, como os pulmes, tem um suprimento sanguneo duplo (vasos aferentes): uma fonte venosa dominante e uma arterial menor. A veia porta traz 75-80% do sangue para o fgado. O sangue porta, contendo aproximadamente 40% mais oxignio do que o sangue que retorna para o corao pelo circuito sistmico, sustenta o parnquima heptico (clulas hepticas ou hepatcitos). A veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar (exceto lipdios, que se desviam do fgado no sistema linftico) para os sinusides hepticos (grandes capilares). O sangue arterial da artria heptica, que representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fgado, distribudo inicialmente para estruturas no-parenquimatosas, particularmente os ductos biliares intra-hepticos. A veia porta, uma veia curta e larga, formada pelas veias mesentrica superior e esplnica posteriores ao colo do pncreas e ascende anterior VCI como parte da trade portal no ligamento hepatoduodenal. A artria heptica comum, um ramo do tronco celaco, vai do tronco celaco at a origem da artria gastroduodenal, passando a ser denominada artria heptica prpria, da origem da artria gastroduodenal at a sua bifurcao. Na porta do fgado, ou perto dela, a artria heptica 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio prpria e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo; esses ramos primrios suprem os fgados direito e esquerdo, respectivamente. Em cada parte, as ramificaes secundrias simultneas da veia porta e da artria heptica prpria (pedculos portais) so suficientemente constantes para suprir as divises medial e lateral do fgado direito e esquerdo, com trs dos quatro ramos secundrios sofrendo ramificaes adicionais (tercirias) para suprirem independentemente sete dos oito segmentos hepticos. Entre as divises esto as veias hepticas direita, intermdia e esquerda, que so intersegmentares em sua distribuio e funo, drenando partes dos segmentos adjacentes. As veias hepticas, formadas pela unio das veias coletoras, que, por sua vez, drenam as veias centrais do parnquima heptico, se abrem na VCI logo abaixo do diafragma. A fixao dessas veias VCI ajuda a manter o fgado em posio. Resumo Pela parte inferior do fgado, atravs de um sulco denominado hilo heptico, penetram no rgo dois grandes vasos: a artria heptica e a veia porta, que transporta o sangue vindo do tubo digestivo e do bao. Estes vasos ramificam-se repetidamente no interior do fgado, formando uma rede extremamente complexa de capilares sanguneos, que entram em contacto com cada uma das clulas hepticas, com as quais mantm um abundante intercmbio de substncias para, finalmente, confluir e constituir as veias hepticas estas emergem na parte superior do rgo e trazem o sangue vindo do fgado para a veia cava inferior. Conhecer e definir o sistema porta do fgado, formao e tributrias O sistema porta a via final comum de transporte do sangue venoso proveniente do bao, p ncreas, vescula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal. formado pela unio da veia esplnica e veia mesentrica superior posteriormente ao colo do pncreas ao nvel da vrtebra L2. Ascendendo ao lado do fgado, o sistema porta passa posteriormente parte superior do duod eno e penetra na margem direita do omento menor. Ao passar por essa parte do omento, est anterior ao forame omental e posterior ao ducto coldoco, que est levemente para a direita e a artria heptica prpria, que est levemente para a esquerda. Ao aproximar-se do fgado, a veia porta divide-se em ramos direito e esquerdo que penetram no parnquima heptico. As veias tributrias da veia porta incluem: Veias gstricas (direita e esquerda) drenando a curvatura maior do estmago e esfago abdominal. Veias csticas da vescula biliar. Veias paraumbilicais, que esto associadas a veia umbilical obliterada e conectadas s veias da parede abdominal anterior. Resumo A drenagem do bao, pncreas, vescula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal, exceto pela parte inferior do reto, ocorre atravs do sistema porta, que envia sangue dessas estruturas para o fgado. Uma vez passando os sinusides hepticos, passa atravs das veias cada vez maiores em c alibre, que retornam o sangue venoso para a veia cava inferior (VCI) logo abaixo do diafragma.

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Conhecer o mecanismo de anastomoses portossistmicas (no tem nos objetivos) O sistema portal heptico drena o sangue das vsceras abdominais para o fgado e, em pacientes normais, 100% do fluxo sanguneo venoso portal pode ser recuperado das veias hepticas, enquanto que em pacientes com elevada presso portal (ex: cirrose) ocorre uma diminuio significativa do flu-

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Aparelho Digestrio xo sanguneo para o fgado. O restante do sangue penetra por vasos colaterais, que drenam para a circulao sistmica atravs de pontos especficos. A maioria desses vasos colaterais ocorre: (A) Na juno gastroesofgica prximo regio da crdia do estmago onde a veia gstrica esquerda e suas tributrias formam uma anastomose portossistmica com tributrias para o sistema zigo de veias do sistema cava. (B) No nus a veia retal superior do sistema porta se anastomosa com as veias retais inferior e mdia do sistema venoso sistmico. (C) Na parede abdominal anterior prxima ao umbigo as veias paraumbilicais se anastomosam com as da parede abdominal anterior.

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Veia mesentrica superior

Quando a presso da veia porta aumenta, o aumento do calibre das veias (varizes) tende a ocorrer prximo a regies de anastomoses portossistmicas e esses aumentos so denominados: Hemorrida na juno anorretal. Varizes esofgicas na juno gastroesofgica. Cabea de medusa no umbigo. Conhecer a anatomia da artria heptica e variaes A artria heptica comum o ramo mdio do tronco celaco que se torna direita e divide-se em dois ramos terminais, a artria heptica prpria e a artria gastroduodenal. A artria heptica prpria ascende em direo ao fgado na margem livre do omento menor. Torna-se esquerda do ducto coldoco e anterior a veia porta, e divide-se em artrias hepticas direita e esquerda prximo porta do fgado. A artria heptica direita, ao aproximar-se do fgado, envia a artria cstica para a vescula biliar.

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Aparelho Digestrio Variaes nas relaes das artrias hepticas Na maioria das pessoas, a artria heptica direita cruza anteriormente a veia porta; entretanto, em algumas pessoas a artria cruza posteriormente a veia porta. Na maioria das pessoas, a artria heptica direita segue posteriormente ao ducto heptico comum. Em alguns indivduos, a artria heptica direita cruza anteriormente ao ducto heptico comum, ou a artria heptica direita origina -se da AMS e, assim, no cruza o ducto heptico comum. Conhecer a circulao fetal e seus remanescentes As trs estruturas vasculares mais importantes na circulao fetal so o ducto venoso, o forame oval e o ducto arterial. O sangue altamente oxigenado e rico em nutrientes sai da placenta pela veia umbilical. Ao se aproximar do fgado, cerca de metade do sangue passa para o ducto venoso, uma veia que comunica a veia umbilical VCI. Metade do sangue , portanto, desviado do fgado, enquanto a outra metade chega veia cava inferior pelas veias hepticas. Da VCI, o sangue segue para o corao. Ao nascimento, ocorrem importantes ajustes circulatrios quando cessa a circulao do sangue fetal atravs da placenta e os pulmes do beb se expandem e comeam a funcionar. Logo que o beb nasce, o forame oval, o ducto arterial, o ducto venoso e os vasos umbilicais no so mais necessrios. O esfncter do ducto venoso se contrai de modo que todo sangue que entra no fgado passa atravs dos sinusides hepticos (grandes capilares). Alm disso, o ducto arterial e as artrias umbilicais se contraem no nascimento, garantindo melhor oxigenao e circulao do sangue. As artrias umbilicais distais formam o ligamento redondo do fgado. Resumo O ligamento redondo do fgado o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto; o ligamento redondo e as pequenas veias paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme. O ligamento venoso o remane scente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, evitando o fgado. Conhecer o mecanismo das varizes de esfago [Objetivo repetido, pode ser encontrado no resumo de esfago - AVD1 ] Conhecer a manobra de Pringle A manobra de Pringle um procedimento cirrgico no qual o cirurgio coloca o seu dedo indicador atravs do forame omental e o seu polegar sobre a face anterior do ligamento hepatoduodenal. Entre seus dedos est o referido ligamento, o qual contm a veia porta, artria heptica e ducto col doco. Comprimindo-se estas estruturas fechado o suprimento sanguneo para o fgado e a hemorragia, permitindo ao cirurgio obter controle hemosttico. Obs: O ducto coldoco est mais a direita do pedculo heptico, e essa via muito sensvel isquemia. Ento no se pode comprimir diretamente essa via, pois essa compresso promove uma isquemia que leva a estenose biliar, impedindo que a bile passe por essa via. Ento geralmente quando o cirurgio vai comprimir a via biliar com uma pina, manobra de Pringle, ele tem que fazer a compresso da esquerda para a direita para no comprimir o ducto coldoco.

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Vias Biliares
As vias biliares tem por funo conduzir a bile do fgado para o duodeno. A bile produzida cont inuamente pelo fgado e armazenada e concentrada na vescula biliar, que a libera intermitentemente quando a gordura entra no duodeno. A bile emulsifica a gordura, de forma que possa ser absorvida no intestino distal. Conhecer a anatomia das vias biliares O sistema bilfero para passagem da bile se estende a partir do fgado, conecta-se com a vescula biliar e esvazia-se na parte descendente do duodeno. A coalescncia dos ductos inicia-se no parnquima heptico e continua at a formao dos ductos hepticos direito e esquerdo. Eles drenam seus respectivos lobos hepticos. Os dois ductos hepticos se unem para formar o ducto heptico comum, que percorre, prximo ao fgado, com a artria heptica prpria e a veia porta na margem livre do omento menor. Assim como o ducto heptico comum continua a descer, ele une-se ao ducto cstico proveniente da vescula biliar. Com isso, forma-se o ducto coldoco. Nesse ponto, o ducto coldoco posiciona-se direita da artria heptica prpria e normalmente direita e anterior veia porta na margem livre do omento menor. O forame omental posterior a essas estruturas nesse ponto. O ducto coldoco continua descendo, passando posteriormente parte superior do duodeno antes da unio com o ducto pancretico para penetrar na parte descendente na papila duodenal maior. Conhecer a trade portal A trade portal consiste no conjunto de vasos que entram e saem na porta do fgado, so eles: a veia porta, a artria heptica prpria e o ducto coldoco. Conhecer a vescula biliar, suas divises e relaes anatmicas A vescula biliar (7-10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vescula biliar na face visceral do fgado. Esta fossa rasa est situada na juno das partes direita e esquerda do fgado. A relao entre vescula biliar e duodeno to ntima que a parte superior do duodeno no cadver geralmente tingida de bile. Como o fgado e a vescula biliar devem ser retrados para cima a fim de expor a vescula biliar durante um acesso anterior (e os atlas freqentemente a representam nessa posio), fcil esquecer que em sua posio natural o corpo da vescula biliar situa-se anterior ao duodeno, e seu colo e o ducto cstico situam-se imediatamente superiores ao duodeno.

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Aparelho Digestrio A vescula biliar piriforme pode armazenar at 50 ml de bile. O peritnio circunda completamente o fundo da vescula biliar e liga seu corpo e colo ao fgado. A face heptica da vescula biliar fixa-se ao fgado pelo tecido conjuntivo da cpsula fibrosa do fgado. A vescula biliar possui trs partes: Fundo: a extremidade larga do rgo, projeta-se da margem inferior do fgado e geralmente est localizada na extremidade da 9 cartilagem costal distal na LMC. Corpo: toca a face visceral do fgado, o colo transverso e a parte superior do duodeno. Colo: estreito e afilado; voltado para a porta do fgado; faz uma curva em forma de S e une-se ao ducto cstico. Conhecer o trgono hpato-cstico O trgono hepato-cstico (Tringulo de Calot) o ngulo formado entre o ducto cstico e ducto heptico comum limitado pela face visceral da parte direita do fgado. Onde, comumente, a artria cstica origina-se da artria heptica direita. Conhecer a vascularizao, drenagem linftica e inervao das vias bilares Vascularizao A artria cstica, que irriga a vescula biliar e o ducto cstico, comumente origina-se da artria heptica direita no ngulo entre o ducto heptico comum e o ducto cstico (trgono cistoheptico/Calot). H variaes na origem e no trajeto da artria cstica.

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Drenagem venosa As veias csticas, que drenam o colo da vescula biliar e do ducto cstico, entram no fgado diretamente ou drenam atravs da veia porta para o fgado, aps se unirem s veias que drenam os ductos hepticos e a parte superior do ducto coldoco. As veias do fundo e do corpo da vescula biliar seguem diretamente at a face visceral do fgado e drenam para os sinusides hepticos. Como esta a dr enagem de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo). Drenagem linftica A drenagem linftica da vescula biliar se faz para os linfonodos hepticos, freqentemente atravs dos linfonodos csticos localizados perto do colo da vescula biliar. Os vasos linfticos eferentes desses linfonodos seguem at os linfonodos celacos.

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Aparelho Digestrio Inervao Os nervos para a vescula biliar e o ducto cstico seguem ao longo da artria cstica a partir do plexo nervoso celaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpticas), nervo vago (paras-simptico) e nervo frnico direito (na verdade, fibras aferentes som-ticas). A estimulao parassimptica causa contraes da vescula biliar e relaxamento dos esfncteres na ampola hepatopancretica. Entretanto, essas respostas geralmente so estimuladas pelo hormnio colecistocinina (CCK), produzido pelas p aredes duode-nais (em resposta chegada de uma refeio gordurosa) e que circula atravs da corrente sangunea. Conhecer a ampola hpato-pancretica [Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 21 ] Conhecer o mecanismo de clculos biliares (no tem nos objetivos) Um clculo biliar uma concreo na vescula biliar, no ducto cstico ou ducto coldoco formada principalmente por cristais de colesterol. Os clculos biliares so muito mais comuns em mulheres, e a incidncia aumenta com a idade. Entretanto, em aproximadamente 50% das pessoas, os clculos biliares so "silenciosos" (assintomticos). Durante um perodo de 20 anos, dois teros das pessoas assintomticas com clculos biliares permanecem assintomticas. Quanto mais tempo os clculos permanecem latentes, menor a probabilidade de surgimento de sintomas. Para que os clculos biliares causem sintomas clnicos, devem obter um tamanho suficiente para produzir leso mecnica da vescula biliar ou obstruo do trato biliar. A extremidade distal da ampola hepatopancretica a parte mais estreita das vias bi liares e o local comum de impactao dos clculos biliares. O infundbulo da vescula biliar (bolsa de Hartmann) outro local comum de impactao. Os clculos biliares tambm podem se alojar nos ductos hept icos e csticos. Um clculo alojado no ducto cstico causa clica biliar (dor intensa e espasmdica). Quando a vescula biliar relaxa, o clculo pode voltar para o seu interior. Se o clculo obstruir o ducto cstico, h colecistite (inflamao da vescula biliar) devido ao acmulo de bile, causando aumento da vescula biliar. A dor surge na regio epigstrica e depois desloca-se para o hipocndrio direito na juno da 9 cartilagem costal com a margem lateral da bainha do msculo reto do abdome, indicada pela linha semilunar. A inflamao da vescula biliar pode causar dor na parede posterior do trax ou no ombro direito devido irritao do diafragma. Se a bile no puder sair da vescula biliar, entra no sangue e causa ictercia.

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Pncreas
O pncreas uma glndula acessria da digesto, alongada, de localizao retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estmago, entre o duodeno direita e o bao esquerda. O mesocolo transverso fixa-o sua margem anterior Conhecer as divises do pncreas Para fins descritivos, o pncreas dividido em quatro partes: cabea, colo, corpo e cauda. A cabea do pncreas a parte expandida da glndula que circundada pela curva em forma de C do duodeno, direita dos vasos mesentricos superiores. Est firmemente fixada face medial das partes descendente e horizontal do duodeno. O processo uncinado, uma projeo da parte inferior da cabea do pncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posterior AMS. A cabea do pncreas est apoiada posteriormente na VCI, artria e veia renais direitas, e veia renal esquerda. Em seu trajeto para se abrir na parte descendente do duodeno, o ducto coldoco situa-se em um sulco na face pstero-superior da cabea ou est incrustado em sua substncia. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Digestrio O colo do pncreas curto (1,5-2 cm) e est situado sobre os vasos mesentricos superiores, que formam um sulco em sua face posterior. A face anterior do colo, coberta por peritnio, est situada adjacente ao piloro do estmago. A VMS une-se veia esplnica, posteriormente ao colo, para formar a veia porta. O corpo do pncreas continua a partir do colo e situa-se esquerda dos vasos mesentricos superiores, passando sobre a aorta e a vrtebra L2, posteriormente bolsa omental. A face anterior do corpo do pncreas coberta por peritnio, est situada no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estmago. A face posterior do corpo do pncreas desprovida de peritnio e est em contato com a aorta, AMS, supra-renal esquerda e o rim e os vasos renais esquerdos. A cauda do pncreas situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde est intimamente relacionada ao hilo esplnico e flexura clica esquerda. A cauda relativamente mvel e passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplnicos. A extremidade da cauda geralmente romba e voltada para cima. Conhecer as funes excrinas e endcrinas do pncreas O pncreas produz: Uma secreo excrina (suco pancretico de clulas acinares) que entra no duodeno atravs dos ductos pancreticos principal e acessrio para digesto. Secrees endcrinas (glucagon e insulina das ilhotas pancreticas [de Langherans]) que so liberados como hormnios no sangue. Conhecer topografia e relaes anatmicas do pncreas O pncreas tem forma alongada, de localizao retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estmago, entre o duodeno direita e o bao esquerda. Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica Vascularizao As artrias pancreticas so provenientes principalmente dos ramos da artria esplnica muito tortuosa, que forma vrios arcos com ramos pancreticos das artrias gastroduodenal e mesentrica superior. At 10 ramos da artria esplnica suprem o corpo e a cauda do pncreas. As artrias pancreaticoduodenais superior anterior e superior posterior, ramos da artria gastroduodenal, e as artrias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, suprem a cabea. Drenagem venosa As veias pancreticas correspondentes so tributrias das partes esplnica e mesentrica superior da veia porta; entretanto, a maioria delas drena para a veia esplnica.

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Inervao Os nervos do pncreas so derivados dos nervos vago e esplncnicos abdominoplvicos que atravessam o diafragma. As fibras parassimpticas e simpticas chegam ao pncreas passando ao longo das artrias do plexo celaco e do plexo mesentrico superior. Alm das fibras simpticas que seguem para os vasos sanguneos, as fibras simpticas e parassimpticas so distribudas para as clulas ac inares e ilhotas pancreticas. As fibras parassimpticas so secretomotoras, mas a secreo pancretica mediada principalmente pela secretina e colecistocinina, hormnios formados pelas clulas epiteliais do duodeno e parte superior da mucosa intestinal, sob o estmulo do contedo cido do estmago. Drenagem linftica Os vasos linfticos pancreticos acompanham os vasos sanguneos. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreticos e esplnicos, situados ao longo da artria esplnica. Alguns vasos terminam nos linfonodos pilricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos mesentricos superiores ou para os linfonodos celacos atravs dos linfonodos hepticos. Conhecer o mecanismo da dor em barra pancretica A pancreatite faz com que surja uma dor em barra que se espalha pela regio intercostal devido inervao simptica da regio. Conhecer a manobra de Warren e Kocher As manobras de Warren e Kocher so utilizadas nas cirurgias. A manobra de Warren um mecanismo em que se solta a porta do pncreas. Na manobra de Kocher, levanta-se o duodeno e a cabea do pncreas para ver a parte posterior do pncreas.

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Aparelho Urinrio

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Rins
Conhecer a posio anatmica do rim Conhecer a fscia renal e gordura perirrenal e sua importncia clnica Conhecer as relaes anatmicas do rim Conhecer o nefron Conhecer o sistema pielocalicial Conhecer o trajeto do ureter e suas relaes anatmicas Conhecer as constries do ureter. Conhecer a vascularizao do rim Conhecer a inervao do rim e entender a dor referida do clculo ureteral

Bexiga
Conhecer as relaes anatmicas da bexiga Conhecer as divises e estrutura da bexiga Conhecer o trgono vesical Conhecer os msculos da bexiga Conhecer o mecanismo da mico Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica da bexiga Conhecer a glndula adrenal, sua funo e posio anatmica

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Aparelho Genital Masculino

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Aparelho Genital Masculino



Conhecer o diafragma plvico e urogenital Conhecer o mecanismo de migrao do testculo Conhecer as camadas da bolsa escrotal Conhecer a morfologia do testculo Conhecer o trajeto do ducto deferente Conhecer a vascularizao do testculo Conhecer a drenagem linftica e inervao do testculo Definir varicocele e o mecanismo de seu surgimento Conhecer o funculo espermtico Conhecer a posio anatmica da prstata, vescula seminal e suas funes Conhecer a relao anatmica da prstata e vescula seminal Conhecer o ducto ejaculatrio Conhecer e definir o lquido seminal Conhecer a repercusso clnica do aumento da prstata Conhecer a vascularizao, vascularizao e inervao da prstata Conhecer o motivo da perda da funo sexual aps prostatectomia Conhecer as estruturas que formam o pnis Conhecer a raiz e o corpo do pnis Conhecer os msculos que revestem a raiz do pnis Conhecer o prepcio e sua importncia clnica (fimose) Conhecer a inervao responsvel pela ereo e ejaculao Conhecer as divises da uretra Conhecer a glndula bulbouretral e sua funo

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Aparelho Genital Feminino

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Aparelho Genital Feminino



Conhecer as estruturas que formam a genitlia externa feminina Conhecer a cavidade vaginal e sua funo Conhecer aposio anatmica do tero e suas relaes anatmicas Conhecer os ligamentos de fixao do tero Conhecer as divises do tero e da trompa Conhecer onde ocorre preferencialmente a fecundao Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica do tero e ovrio Conhecer episiotomia e os msculos a serem seccionados.

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Referncias
Grays anatomia clnica para estudantes / Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell; [traduo Vilma Ribeiro de Souza Varga... et al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005.

Grays anatomy 39th edition / Susan Standring... et al; Philadelphia USA, Elsevier, 2005.

Anatomia orientada para a clnica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley; [traduo Cludia Lcia Caetano de Arajo]. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007. Grants Dynamic Human Anatomy / Arthur F. Dalley, Douglas J. Gould; Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Primal Interactive Complete Human Anatomy / Stan Lennard et al; Primal Pictures, 2003. Princpios de Anatomia e Fisiologia. 9ed. / Gerald J. Tortora; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. auladeanatomia.com.br / Jonas Edison Wecker.

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