You are on page 1of 1

RUJ: UMS/CNI.

3C3/B2

N0. Siri: Kolej E______

Gambar
Terbaru
Ukuran
Pasport
( Wajib )

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH


JABATAN HAL EHWAL PELAJAR
Bahagian Perumahan & Kebajikan Pelajar

BORANG PERMOHONAN KOLEJ KEDIAMAN E UMS


SESI 2012/2013
(AKTIVITI PELAJAR)
MAKLUMAT PEMOHON
NO.BILIK SEMASA (SEM 2 2011/2012) :

E --- --- --- --/

TAHUN PENGAJIAN SEM 1 2012/2013 :

Cth: sem 4 / 6

Nama Penuh : ______________________________________________________


No. Kad Pengenalan :___________________________

Agama : ___________________

Sekolah : ________________________ Jantina : *Lelaki / Perempuan


No. H/P / Telefon : _____________________________

No. Matrik : _________________


Bangsa :_______________

Status: *Bujang / Berkahwin

Jenis Penyakit Kronik (Lampirkan Jika Ada) : __________________

*Bulatkan yang berkenaan


MAKLUMAT AKTIVITI KEMAHASISWAAN KOLEJ / UNIVERSITI (sesi 2011/2012 sahaja)
1. _______________________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________________________
(sila sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

Tandatangan Pemohon :

Tarikh:

Peringatan:
1. Semua ruang Wajib diisi dengan kemas serta teratur. Sekiranya didapari mempunyai unsur-unsur penipuan, pihak
kolej berhak untuk membatalkan permohonan anda serta merta.
2. Borang yang telah dilengkapkan hendaklah dihantar ke HEP Kolej Kediaman E SEBELUM atau PADA 11 MEI 2012
3. Lampirkan (wajib) :

a) Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini (Semester 1 2011/2012)


b) Salinan Sijil-Sijil Aktiviti sesi 2011/2012 (Aktiviti Kolej Adalah Diutamakan)
c) Kupon-Kupon Kehadiran Aktiviti Sesi 2011/2012 Yang Asal.