P. 1
Imunobioloske_osnove_trudnoce

Imunobioloske_osnove_trudnoce

4.67

|Views: 2,003|Likes:
Published by Ivan Bubanovic
Reproduktivna imunologija, Monografija.
Razvoj imunologije u poslednjih sto godina je bio veoma brz, a u pojedinim momentima i revolucionaran. Od nauke koja se
bavila vakcinacijama i zagonetnim ko‘nim oboljenjima, imunologija
je danas izrasla u modernu nauku koja se bavi samim
fundamentom krupnih medicinsko-biolo{kih problema kao {to su
transplantacija organa, imunoterapija malignih oboljenja, patogeneza
i terapija autoimunskih i alergijskih oboljenja, sindrom ste~ene
imunodeficijencije, mehanizmi gravidarne imunotolerancije, imunoterapija patolo{kih trudno}a, imunokontracepcija, imunoteratogeneza itd.

ivan Bubanovic
Reproduktivna imunologija, Monografija.
Razvoj imunologije u poslednjih sto godina je bio veoma brz, a u pojedinim momentima i revolucionaran. Od nauke koja se
bavila vakcinacijama i zagonetnim ko‘nim oboljenjima, imunologija
je danas izrasla u modernu nauku koja se bavi samim
fundamentom krupnih medicinsko-biolo{kih problema kao {to su
transplantacija organa, imunoterapija malignih oboljenja, patogeneza
i terapija autoimunskih i alergijskih oboljenja, sindrom ste~ene
imunodeficijencije, mehanizmi gravidarne imunotolerancije, imunoterapija patolo{kih trudno}a, imunokontracepcija, imunoteratogeneza itd.

ivan Bubanovic

More info:

Published by: Ivan Bubanovic on Dec 18, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

Sections

1

Bubanovi } I van
Kamenov Borislav
Najman Stevo







IMUNOBIOLO[KE
OSNOVE TRUDNO]E




















2




3
PREDGOVOR














Razvoj imunologije u poslednjih sto godina je bio veoma
brz, a u pojedinim momentima i revolucionaran. Od nauke koja se
bavila vakcinacijama i zagonetnim ko`nim oboljenjima, imunologija
je danas izrasla u modernu nauku koja se bavi samim
fundamentom krupnih medicinsko-biolo{kih problema kao {to su
transplantacija organa, imunoterapija malignih oboljenja, patogeneza
i terapija autoimunskih i alergijskih oboljenja, sindrom ste~ene
imunodeficijencije, mehanizmi gravidarne imunotolerancije, imuno-
terapija patolo{kih trudno}a, imunokontracepcija, imunoteratogeneza
itd.
Imunologija je u poslednjih trideset godina napravila
revolucionarne iskorake zahvaljuju}i primeni principa darvinizma na
populacije limfnih }elija i principa prepoznavanja "tu|eg" (obolelog)
kao fenomena koji je neodvojivo povezan sa prepoznavanjem
"vlastitog". Zahvaljuju}i primeni ovih principa, imunolozi su uspeli da
odgovore na mnoga pitanja vezana za probleme transplantacije
organa i reprodukcije sisara. Tehnolo{ke inovacije na polju
molekularne biologije i genetike kao {to su, mapiranje epitopa
antigena, tehnika rekombinantne DNK, dizajniranje tzv. knock out i
transgeni~nih sojeva eksperimentalnih `ivotinja, omogu}ile su bolje
razumevanje genetske osnove imunskog odgovora, prepoznavanja, i
imunske reakcije na antigene.
Ova monografija je nastala kao poku{aj da se mnoga otkri}a
na podru~ju reproduktivne imunologije prika`u na na{em jeziku i
time jo{ vi{e pribli`e ljudima koji se ovom problematikom bave u
praksi. S obzirom da je materija koju obra|uje reproduktivna
imunologija prili~no {iroka, prilikom pisanja ove monografije poseban
4
akcenat je stavljen na mo`da, najinteresantniji i najuzbudljiviji deo
reproduktivne imunologije, a to su odnos fenomena aloimunosti i
gravidarne imunotolerancije, shvataju}i ih kao su{tinske i uzro~no -
- posledi~no povezane.
Pi{u}i o mehanizmima gravidarne imunoregulacije nismo
imali ambicije da damo kona~ne odgovore vezane za prirodu
faktora i mehanizama ovog oblika imunotolerancije. Na{ pravi cilj je
bio opisivanje osnova poznatih mehanizama i faktora koji u~estvuju
u inicijaciji, razvijanju i odr`avanju fenomena gravidarne
imunoregulacije. Odgovore na pitanja koja }e ~itanje ove materije
neminovno proizvesti, ~italac mo`e potra`iti u kompletnijoj literaturi
ili sopstvenim eksperimentalnim i klini~kim istra`ivanjima.
U nameri da prika`emo samo najbitnije momente problema
gravidarne imunoregulacije, po{li smo od pretpostavke da je ve}ina
~italaca upoznata sa osnovama medicine, biologije, imunologije,
imunopatologije i reprodukcije sisara. Iz ovih razloga monografija je
oslobo|ena opisa koji se mogu na}i u ve}ini ud`benika. Mo`da
smo od ovoga principa odustali samo u poglavlju o aloreaktivnosti,
smatraju}i ovu jedinstvenu pojavu va`nim faktorom koji je nametnuo
neophodnost postojanja gravidarne imunotolerancije.
Monografija je naravno, namenjena svim zainteresovanim
~itaocima. Ukoliko posle ~itanja ove materije pomenuto
interesovanje, preraste u prakti~ni rad na polju reproduktivne
imunologije ili ne{to jo{ vi{e, zadovoljstvo autora }e biti potpuno, a
cilj celokupnog rada ostvaren.
^itaocima koji bi `eleli da upotpune svoja znanja iz podru~ja
aloreaktivnosti, imunskog prepoznavanja, raznih oblika imunske
tolerancije i reproduktivne imunologije, preporu~ujemo autore kao
{to su: Jerne, Burnet, Medawar, Katz, Matzinger, Bretscher, Cohn,
Lafferty, Cunningham, Mosmann, Wegmann, Clark, Chaouat, Saito,
Raghupaty, Mowbray, Szekeres.



Autori



ibubanovic@yahoo.com




5
SADR@AJ

PREDGOVOR ................................................................................. 3

I. REPRODUKTIVNA IMUNOLOGIJA ................................ 11
LITERATURA .................................................................................... 17

II. IMUNSKA REAKCIJA I ALOREAKTIVNOST................ 19

1. ALOREAKTIVNOST ..................................................................... 20

2. EVOLUCIONI ASPEKTI ALOREAKTIVNOSTI .......................... 23

3. ALOREAKTIVNOST KOD SISARA ............................................. 26

4. CELULARNI I HUMORALNI MEHANIZMI
CITOTOKSI^NOSTI .................................................................... 32
4.1. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ANTITELIMA I KOMPLEMENTOM ............... 33
4.2. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ZAVISNO OD ANTITELA I EFEKTORNIH
]ELIJA .......................................................................................... 34
4.3. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA MAKROFAZIMA NEZAVISNO
OD ANTITELA ................................................................................ 35
4.4. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA CITOTOKSI^NIM T LIMFOCITIMA .............. 36
4.5. APOPTOZA - PROGRAMIRANA SMRT ]ELIJE ................................... 38
4.6. KONTROLA IMUNSKOG ODGOVORA POSREDOVANA Th
1
I Th
2

]ELIJAMA ..................................................................................... 40
LITERATURA .................................................................................... 43

III. FETOPLACENTNA JEDINICA KAO USPE[AN
ALOTRANSPLANTAT ......................................................... 46

1. DA LI JE FETOPLACENTNA JEDINICA
ALOTRANSPLANTAT? ................................................................ 46

2. GRAVIDARNI ANTIGENI ............................................................. 52
2.1. EKSPRESIJA MHC ANTIGENA NA TKIVIMA POSTELJICE .................... 53
2.1.1. Sinciciotrofoblast ........................................................................... 53
2.1.2. Vilozni trofoblast ........................................................................... 54
2.1.3. Ekstravilozni trofoblast .................................................................... 54
2.1.4. Horionska membrana ..................................................................... 55
2.1.5. Zna~aj restriktivne, selektivne i uslovne ekspresije MHC antigena na
trofoblastu .................................................................................... 55
6
2.1.6. Funkcionalna uloga ekspresije HLA-G na trofoblastu ........................... 55
2.2. ANTIGENI KRVNIH GRUPA .............................................................. 57
2.3. ANTIGENI SPECIFI^NI ZA PLACENTU .............................................. 58
2.4. ONKOFETALNI ANTIGENI ................................................................ 59

3. MOGU]I PRAVCI RAZVIJANJA MATERNALNE IMUNSKE
REAKCIJE NA FETOPLACENTNU JEDINICU .......................... 60
LITERATURA .................................................................................... 64

IV. FAKTORI GRAVIDARNE IMUNOTOLERANCIJE ..... 68

1. ZNA^AJ "SEMINALNE PRIPREME" ZA USPEH
TRUDNO]E ................................................................................. 68
1.1. INFLAMATORNA KASKADA I IMUNSKI ODGOVOR NA SPERMU .......... 70
1.2. EFEKTI TGF-| NA ANTISPERMALNI IMUNSKI ODGOVOR ................... 72
1.3. ULOGA "SEMINALNE PRIPREME" U IMUNOPATOGENETSKIM
MEHANIZMIMA TRUDNO]E ............................................................. 72

2. DECIDUA ..................................................................................... 73
2.1. TROFOBLAST ZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST DECIDUE .......... 73
2.2. TROFOBLAST NEZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST DECIDUE ...... 74
2.3. DECIDUALNE IMUNOKOMPETENTNE ]ELIJE ..................................... 75
2.3.1. Decidualne NK }elije ..................................................................... 76
2.3.2. Decidualni T limfociti ...................................................................... 81
2.3.3. Decidualni makrofazi ...................................................................... 82
2.4. CITOKINSKA AKTIVNOST DECIDUE .................................................. 84

3. TROFOBLAST .............................................................................. 87
3.1. TROFOBLAST KAO PASIVNA BARIJERA ........................................... 87
3.2. TROFOBLAST KAO AKTIVNA BARIJERA ........................................... 88
3.2.1. Kontrola trofoblastnog rasta i diferencijacije citokinima, faktorima rasta i
azotnim oksidom ........................................................................... 89
3.2.2. Ekspresija Th
2
citokina na decidualno-trofoblastnom spoju .................... 92
3.3. IMUNOBIOLO[KA ULOGA HLA-G U TRUDNO]I ................................. 93
3.3.1. HLA-G i pojedini klini~ki entiteti patologije trudno}e ............................ 95

4. CITOKINI ...................................................................................... 96
4.1. INTERLEUKIN-1 .............................................................................. 98
4.1.1. Uloga IL-1 u trudno}i ..................................................................... 99
4.2. INTERLEUKIN-2 ............................................................................ 100
4.2.1. Uloga IL-2 u trudno}i ................................................................... 101
4.3. INTERLEUKIN-3 ............................................................................ 103
4.4. INTERLEUKIN-4 ............................................................................ 103
7
4.4.1. Uloga IL-4 u trudno}i ................................................................... 104
4.5. INTERLEUKIN-5 ............................................................................ 106
4.5.1. Uloga IL-5 u trudno}i ................................................................... 106
4.6. INTERLEUKIN-6 ............................................................................ 107
4.6.1. Uloga IL-6 u trudno}i ................................................................... 108
4.7. INTERLEUKIN-7 ............................................................................ 109
4.8. INTERLEUKIN-8 ............................................................................ 110
4.9. INTERLEUKIN-9 ............................................................................ 111
4.10. INTERLEUKIN-10 ......................................................................... 111
4.10.1. Uloga IL-10 u trudno}i ............................................................... 113
4.11. INTERLEUKIN-11 ......................................................................... 114
4.12. INTERLEUKIN-12 ......................................................................... 115
4.12.1. Uloga IL-12 u trudno}i ............................................................... 115
4.13. INTERLEUKIN-13 ......................................................................... 116
4.14. INTERLEUKIN-14 ......................................................................... 116
4.15. INTERLEUKIN-15 ......................................................................... 116
4.16. INTERLEUKIN-16 ......................................................................... 117
4.17. INTERLEUKIN-17 ......................................................................... 117
4.18. INTERLEUKIN-18 ......................................................................... 118
4.19. OSTALI INTERLEUKINI ................................................................ 118
4.20. INTERFERONI (o,|,e i ¸) ............................................................ 119
4.20.1. Uloga IFN-e u trudno}i .............................................................. 120
4.20.2. Uloga IFN-¸ u trudno}i ............................................................... 120
4.21. FAKTOR NEKROZE TUMORA ....................................................... 112
4.21.1. Uloga TNF u trudno}i ................................................................ 124
4.22. INHIBITOR FAKTOR LEUKEMIJE (LIF) ........................................... 125
4.23. FAKTOR TRANSFORMACIJE RASTA (TGF) .................................... 127

5. IMUNOHUMORALNI FAKTORI ................................................. 128
5.1. "BLOKIRAJU]A" ANTITELA ............................................................ 129
5.2. ANTI-PATERNALNA ANTI-MHC ANTITELA ........................................ 130
5.3. ANTI-IDIOTIPSKA ANTITELA .......................................................... 132
5.4. ANTI-Fc-RECEPTOR ANTITELA ...................................................... 132
5.5. ANTI-Fc-FRAGMENT ANTITELA ...................................................... 133
5.6. TROFOBLASTNA IMOBILIZACIJA ANTITELA ..................................... 133

6. ENDOKRINI FAKTORI .............................................................. 134
6.1. ULOGA PROGESTERONA U TRUDNO]I ......................................... 134
6.1.1. Imunomodulatorni efekti progesterona ............................................. 134
6.1.2. Progesteronom indukovani blokiraju}i faktor ..................................... 138
6.2. HORIONSKI GONADOTROPIN (CG) ................................................ 139
6.3. SINTEZA I ULOGA ESTROGENA U TRUDNO]I ................................ 140
6.3.1. Imunomodulatorni efekti estrogena ................................................. 141
8
7. PROSTAGLANDINI .................................................................... 142
7.1. SINTEZA PROSTAGLANDINA ......................................................... 142
7.2. PROSTAGLANDINSKA AKTIVNOST POSTELJICE .............................. 143
7.3. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROSTAGLANDINA .......................... 144

8. IMUNOMODULATORNI PROTEINI .......................................... 149
9. INTERAKCIJA IMUNSKOG, ENDOKRINOG I NERVNOG
SISTEMA ................................................................................... 150
9.1. UTICAJ HORMONA NA IMUNOREGULACIJU .................................... 150
9.1.1. Steroidni hormoni i imunski sistem ................................................. 152
9.2. NERVNI SISTEM I FUNKCIJE IMUNSKOG SISTEMA ......................... 157
9.2.1. Uticaj neuromedijatora na imunski sistem ........................................ 159
LITERATURA .................................................................................. 161

V. KARAKTER GRAVIDARNE
IMUNOTOLERANCIJE ...................................................... 180

1. DA LI JE GRAVIDARNA IMUNOMODULACIJA SISTEMSKI ILI
LOKALNI FENOMEN? .............................................................. 181

2. SPECIFI^NOST GRAVIDARNE IMUNOTOLERANCIJE ......... 183

3. UTICAJ TRUDNO]E NA BROJ LEUKOCITA I BROJNI ODNOS
LIMFOCITNIH SUBPOPULACIJA U PERIFERNOJ KRVI ...... 185

3.1. UTICAJ TRUDNO]E NA BIOLO[KE FUNKCIJE LIMFOCITA U PERIFERNOJ
KRVI ........................................................................................... 186
3.2. UTICAJ TRUDNO]E NA TIMUS ...................................................... 187
LITERATURA .................................................................................. 188

VI. IMUNOPATOLOGIJA TRUDNO]E .............................. 191

1. IMUNOPATOLOGIJA POBA^AJA ............................................ 191
1.1. IMUNOPATOGENEZA AANA MODELA POBA^AJA ............................ 192
1.2. IMUNOPATOGENEZA IASA MODELA POBA^AJA ............................. 193
1.2.1. Antifosfolipidna antitela ................................................................. 194
1.2.2. Antinuklearna antitela ................................................................... 196
1.2.3. Antitireoidna antitela .................................................................... 197
1.2.4. Embriotoksi~ni faktori (ETF) .......................................................... 197
1.3. IMUNOBIOLO[KI STATUS USPE[NE I NEUSPE[NE TRUDNO]E ....... 197
1.3.1. Th
1
/Th
2
/Th
3
odnos uspe{ne i neuspe{ne trudno}e ............................ 198
1.3.2. Test embrionalne toksi~nosti (ETA) ................................................ 199
9
1.3.3. Mitogenima indukovana aktivacija PBMC ......................................... 199
1.3.4. NK aktivnost ............................................................................... 200

2. IMUNOPATOLOGIJA FETALNIH ANOMALIJA I
IMUNOTERATOLOGIJA ............................................................ 201
2.1. MEHANIZMI IMUNSKOG ODGOVORA I TERATOGENEZE .................. 203

3. IMUNOPATOLOGIJA PIH SINDROMA, PREEKLAMPSIJE I
EKLAMPSIJE ............................................................................. 206
3.1. ODNOS Th
1
/Th
2
ODGOVORA U NORMALNOJ
I PREEKLAMPTI^NOJ TRUDNO]I .................................................. 207
3.2. ULOGA TNF-o U IMUNOPATOGENEZI PREEKLAMPSIJE .................. 208

4. IMUNOTERAPIJA U TRUDNO]I .............................................. 210
4.1. TERAPIJA IASA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBA^AJA ............ 210
4.2. TERAPIJA AANA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBA^AJA
(IMUNOPOTENCIJACIJA) ............................................................... 211
4.3. MOGU]I NEGATIVNI EFEKTI IMUNOPOTENCIJACIJE
U TRUDNO]I ............................................................................... 213
5. POREME]AJI IMUNSKOG SISTEMA U TRUDNO]I I
HRONI^NE BOLESTI U DETINJSTVU ................................... 214
LITERATURA .................................................................................. 220

VII. OSOBENOSTI IMUNSKOG SISTEMA SLUZOKO@A
(MALT) .................................................................................. 228
1. LIMFOCITNE POPULACIJE SLUZOKO@A .............................. 228
2. IMUNSKI ODGOVOR NA ANTIGENE UNETE PREKO
SLUZOKO@A ............................................................................. 230
3. MODULACIJA TOLERANCIJE SLUZOKO@A ........................... 233
LITERATURA .................................................................................. 236

10
Tabela 1. Nazivi (eng.) poznatih i klasifikovanih citokina i njihove
skra}enice







Skra}enica Naziv Skra}enica Naziv
Act Activin LAP Latency-associated Peptide
Ang-1-4 Angiopoietin 1-4 LIF Leukemia Inhibitory Factor
ANG Angiogenin LIFR Leukemia Inhibitory Factor Receptor
AR Amphiregulin LKN Leukotactin
BDNF Brain-derived Neurotrophic Factor LT-a Lymphotoxin alpha (aka TNF-b)
BL-CAM B-lymphocyte Cell Adhesion Molecule LT-b Lymphotoxin beta (aka p33)
BMP Bone Morphogenetic Protein LTN Lymphotactin
BTC Betacellulin M-CSF Macrophage Colony Stimulating Factor
C10 A novel mouse C-C chemokine MCP Monocyte Chemotactic Protein
CINC Cytokine-induced Neutrophil Chemotactic Factor MDC Macrophage-derived Chemokine (aka STP-1)
CNTF Ciliary Neurotrophic Factor MIF Macrophage Migration Inhibitory Factor
CT-1 Cardiotrophin 1 MIG Monokine Induced by IFN-g
CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte-associated Molecule 4 MIP Macrophage Inflammatory protein
CCR CC Chemokine Receptors MK Midkine
CXCR CXC Chemokine Receptors MMP Matrix Metalloproteinase
DcR Decoy Receptor MPIF Myeloid Progenitor Inhibitory Factor
DR Death Receptor MSP Macrophage Stimulating Protein
b-ECGF beta Endothelial Cell Growth Factor NAP Neutrophil Activation Protein
EGF Epidermal Growth Factor NCAM Neural Cell Adhesion Molecule
ENA-78 Epithelial-derived Neutrophil Attractant 78 b-NGF beta Nerve Growth Factor
Eot Eotaxin NT Neurotrophin
Epo Erythropoietin OB Leptin, product of the ob gene
Fas Fibroblast-associated OPG Osteoprotegrin
FL Fas Ligand, FasL OPN Osteopontin
FGF Fibroblast Growth Factor OSM Oncostatin M
Flk-2 Fetal Liver Kinase 2, mouse homolog of human PBSF Pre-B Cell Growth Stimulating Factor (aka SDF-1)
Flt-1 fms-like Tyrosine Kinase 3 (aka VEGFR-1) PD-ECGF Platelet-derived Endothelial Cell Growth Factor
Flt-3 fms-like Tyrosine Kinase 3 (aka STK-1) PDGF Platelet-derived Growth Factor
G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor PECAM Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule
GCP-2 Granulocyte Chemotactic Protein 2 PlGF Placenta Growth Factor
GDNF Glial cell line-derived Growth Factor PTN Pleiotrophin
GM-CSF Granulocyte Macrophage Growth Factor PlGF Platelet-derived Growth Factor
gp130 glycoprotein 130 RANTES
Regulated upon activat., T cell Express. and
Secret.
GRO Growth Related protein, a C-X-C chemokine SCF/KL Stem Cell Factor/KIT Ligand
HB-EGF Heparin Binding Epidermal Growth Factor SDF-1 Stromal Cell-derived Factor 1 (aka PBSF)
HCC-1 Hemofiltrate CC Chemokine 1 SLPI Secretory Leukocyte protease Inhibitor
HGF Hepatocyte Growth Factor SMDF Sensory and Motor Neuron-derived Factor
HRG-a Heregulin alpha Stat Signal Transducer and Activator of Transcription
I-309 A human CC chemokine TARC Thymus and Activation-regulated Chemokine
I-TAC Interferon-inducible T-cell alpha Chemoattractant TECK Thymus-expressed Chemokine
ICAM Intercellular Adhesion Molecule TfR Transferrin Receptor
IFN-g Interferon gamma TGF Transforming Growth Factor
IGF Insulin-like Growth Factor TNF Tumor Necrosis Factor
IL Interleukin sTNF R soluble Tumor Necrosis Factor Receptor
Inh Inhibin Tpo Thrombopoietin
IP-10 Interferon gamma Inducible Protein 10 TRAIL TNF-related Apoptosis-inducing Ligand
JE Mouse homologue of human MCP-1 TRNCE TNF-related Activation-induced Cytokine
KC Mouse homologue of human GRO VCAM Vascular Cell Adhesion Molecule
KIT Stem Cell Factor Receptor VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
11
I. REPRODUKTIVNA IMUNOLOGIJA














Reproduktivna imunologija je izrasla iz potreba i istra`ivanja
transplantacione imunologije. Veza izme|u ove dve grane
imunologije, kao i korist koju su imunolozi o~ekivali od
rasvetljavanja mehanizama gravidarne imunoregulacije uglavnom se
temeljila na stavovima da je fetoplacentna jedinica alotransplantat i
da trudno}a predstavlja model uspe{ne alotransplantacije.
Kako su se znanja reproduktivne imunologije uve}avala,
tako je ova grana bivala sve samostalnija, ali i sve dalja od ciljeva
transplantacione imunologije. Vremenom je bivalo sve jasnije da se
fetoplacentna jedinica ne mo`e definisati kao klasi~ni
alotransplantat, pa ni sama trudno}a kao primer uspe{ne
alotransplantacije. Ukratko re~eno, dana{nja saznanja o
mehanizmima gravidarne imunoregulacije su veoma te{ko
primenljiva u transplantacionoj imunologiji zbog velikih specifi~nosti
antigenskog ustrojstva pre svega placentnih tkiva, kao i zbog
specifi~nosti molekularnih i celularnih mehanizama na kojima se
temelji fenomen gravidarne imunotolerancije. Ovakvo shvatanje je
primereno dana{njim spoznajama o mogu}nostima reproduktivne
imunologije i nastojanjima da se izvede uspe{na i imunskim
mehanizmima nekompromitovana transplantacija. Me|utim, kako u
nauci nikada ne treba biti isklju~iv, mogu}nost da istra`ivanja
budu}ih vremena donesu neke nove momente koji }e omogu}iti
vezu reproduktivne i transplantacione imunologije je sasvim realna.
Zbog sli~nosti u mehanizmima inicijacije i odr`avanja
gravidarne imunotolerancije, pre bi se moglo re}i da je na vidiku
jedan novi savez izme|u tumorske i reproduktivne imunologije.
Mehanizmi imunoregulacije koji su identifikovani kod pacijenata koji
12
boluju od malignih tumora i kod trudnica su toliko sli~ni da je svaka
slu~ajnost isklju~ena. Sli~nost ovih mehanizama je dala priliku da se
izgrade mnoge teorije, od strogo imunolo{kih do evolucionih, koje
manje ili vi{e uspe{no poku{avaju da objasne pomenute sli~nosti.
Danas, sofisticirane imunolo{ke metode slu`e istra`iva~ima
da mnogo jasnije defini{u mehanizme imunoregulacije tokom
trudno}e. U isto vreme, mnogo su jasniji imunski mehanizmi koji
doprinose propadanju ili kompromitovanju trudno}e. Svakodnevno se
uve}avaju znanja o mehanizmima imunskog karaktera koji dovode
do poba~aja, resorpcije fetoplacentne jedinice, trudno}om
indukovanog hipertenzivnog sindroma (PIH), preeklampsije i
eklampsije, prematuriteta, intrauterine retardacije rasta, hipoksi~no
ishemi~nih o{te}enja ploda, teratogeneze i sl.
1

Zbog navedenih relacija i mnogih drugih razloga, pitanje
mehanizama gravidarne imunoregulacije je centralni problem
reproduktivne imunologije od njenih najranijih dana do danas.
Put rasvetljavanja mehanizama i faktora gravidarne
imunoregulacije je zapo~eo sa pretpostavkama o posteljici kao
pasivnoj i antigenski inertnoj, mehani~koj barijeri izme|u maternalnih
i fetalnih sistema. Svakim korakom koji su imunolozi pravili u
pravcu razja{njavanja mehanizama gravidarne imunoregulacije,
posteljica je dobijala zna~ajniju ulogu u regulisanju funkcije
maternalnog imunskog sistema za vreme trudno}e. Ideja o
temeljnom mehanizmu gravidarne imunoregulacije koja je sadr`ana
u stimulaciji Th
2
(T helper cell type 2) tipa odgovora i supresiji Th
1

(T helper cell type 1) tipa odgovora, za ~iju promociju je
najzaslu`niji jedan od najve}ih posve}enika reproduktivne
imunologije Tom Wegmann
2
podjednako ubedljivo je potvr|ena na
velikom broju eksperimentalnih modela i u najrazli~itijim
eksperimentalnim uslovima.
2,3
Iako je Wegmannov doprinos
rasvetljavanju imunoregulatornih mehanizama u trudno}i neosporan,
za otkri}e imunoregulatornih mehanizama baziranih na Th
1
i Th
2

}elijama i njihovom odnosu, zaslu`an je Wegmannov saradnik Tim
Mosmann, jedan od najve}ih imunologa druge polovine dvadesetog
veka.
Signali koji konvertuju tip imunskog odgovora u trudno}i su
brojni i dolaze iz mnogih izvora. Neki od potvr|enih su steroidni
polni hormoni, prostaglandini, proteinski faktori posteljice, mnogi
citokini, neke subklase antitela, specifi~nosti u ekspresiji MHC
antigena na postelji~nim tkivima itd.
4
Od trenutka prve pretpostavke da plod i placenta u
imunolo{kom smislu predstavljaju jednu vrstu prirodnog
alotransplantata, koji tokom celog graviditeta uspe{no izbegava
13
mogu}nost agresije i odbacivanja od strane maj~inog imunskog
sistema, prirodnjake nije prestajalo da mu~i pitanje mogu}ih
mehanizama ovog oblika imunske tolerancije. Tip imunske reakcije
na aloantigene koji bi maternalni imunski sistem mogao razviti (a u
nekim slu~ajevima zaista razvija) na placentna i embrionalna tkiva
svakako bi bio aloreaktivna citotoksi~nost, kao u slu~aju odbacivanja
transplantiranog organa.
4,5

Eksperimenti sa aloimunizovanim mi{icama koje efikasno
odbacuju alotransplantate ko`e, ali sasvim uspe{no iznose alogenu
trudno}u, otvorili su pitanja karaktera gravidarne imunoregulacije.
5

Ideja o sistemskoj imunosupresiji u trudno}i nije potvr|ena, tako da
je ostala najprihvatljivijom pretpostavka o dominaciji lokalnih
imunomodulatornih-imunosupresivnih mehanizama. Promene u
funkcionisanju imunskog sistema na sistemskom nivou ipak postoje
i najverovatnije su samo odjek promena funkcionisanja imunskog
sistema na lokalnom nivou ili ta~nije na nivou trofoblastno-
decidualnog spoja. U prilog ovome govore podaci da za vreme
trudno}e dolazi do aktivacije mnogih autoimunskih bolesti u ~ijoj
osnovi le`i dominacija Th
2
tipa imunskog odgovora i smirivanju
autoimunskih bolesti u ~ijoj osnovi je dominacija Th
1
tipa imunskog
odgovora.
Sir Peter Medawar
6
je jedan od prvih imunologa koji su
poku{ali da objasne pojavu imunotolerancije prema fetoplacentnoj
jedinici, predla`u}i nekoliko klasi~nih obja{njenja koja danas imaju
samo istorijski zna~aj. Jedna od predlo`enih teorija je u svojoj
osnovi imala ideju da je placenta “o~i{}ena” od antigena i da “u
imunolo{kom smislu predstavlja antigenski neutralnu barijeru izme|u
maternalne i fetalne krvi".
6
Ova pretpostavka je na{la jaku
eksperimentalnu podr{ku u ~injenici da arteficijelno izvedena
vaskularna anastomoza izme|u krvnih sudova maj~inog omentuma i
umbilikalnih krvnih sudova ploda rezultuje strahovitim imunskim
mehanizmima posredovanim atakom na sva fetalna tkiva i sigurnom
smr}u ploda.
7
Osim toga, eksperimenti presa|ivanja fetoplacentne
jedinice u popre~no-prugastu muskulaturu gravidnih eksperimentalnih
`ivotinja tako|e su pokazali mogu}nost senzibilizacije maternalnog
imunskog sistema na antigene ploda. Ova senzibilizacija je bila
pra}ena klasi~nom reakcijom odbacivanja fetalnih tkiva, ali bez
znakova imunske agresije prema postelji~nim tkivima.
3
Posteljica je
embrionalnog porekla, i logi~no je pretpostaviti da bi agresija
maternalnog imunskog sistema jednako bila usmerena prema njoj
kao i prema bilo kom drugom embrionalnom/fetalnom tkivu.
Me|utim, kako to naj~e{}e nije slu~aj, temeljni za{titni mehanizmi bi
morali le`ati lokalno, na samoj kontaktnoj povr{ini maj~inih i
14
placentnih tkiva. Druga, manje verovatna mogu}nost je da se na
samoj povr{ini placentno-maternalnog kontakta ne eksprimiraju
antigeni koji bi mogli senzibilisati maternalni imunski sistem.
Istra`ivanja sprovedena na animalnim modelima pokazala
su da se nakon aplikacije obele`enih antipaternalnih anti-H
2
IgG
antitela gravidnim mi{icama, ova ista antitela mogu dokazati na
placenti, ali ne i u cirkulaciji fetusa.
8
Ova saznanja su potvrdila
mogu}nost aktivne uloge trofoblasta u za{titi ploda od potencijalne
agresije maternalnog imunskog sistema. Ujedno je dokazano
prisustvo MHC antigena na trofoblastnim }elijama, a posteljica je
dobila ulogu imunoapsorpcione barijere.
9

Ranih osamdesetih godina dokazana je aktivnost
maternalnih nespecifi~nih decidualnih supresorskih }elija. Aktivacija
ovih }elija zavisi od trofoblastnih faktora, pa su zbog toga nazvane
trofoblast-zavisne decidualne supresorske }elije.
8,9,10
Osim trofoblast-
zavisnih decidualnih supresorskih }elija otkriven je ~itav niz
solubilnih, placentnih supresorskih faktora, za koje se pretpostavljalo
da imaju klju~nu ulogu u razvijanju gravidarne imunoregulacije.
8,9,10

Tada se ve} ~inilo da je reproduktivna imunologija dala odgovore
na ve}inu va`nih pitanja i da ve} mo`e pru`iti veliku pomo}
transplantacionoj, pa i drugim granama imunologije.
Osmi{ljeni su eksperimenti koji bi potvrdili temeljnu ulogu
trofoblast-zavisnih, decidualnih supresorskih }elija i solubilnih
placentnih imunosupresivnih faktora u uspostavljanju i odr`avanju
gravidarne imunoregulacije. Potpuno neo~ekivano, rezultati ovih
istra`ivanja su minimizirali prethodne rezultate, otvorili bezbroj novih
pitanja i nedoumica, vratili istra`iva~e u svoje laboratorije, ali i
zavr{ili eru klasi~ne reproduktivne imunologije. Najva`niji rezultati
koji su proizi{li iz istra`ivanja ovog perioda su nedvosmisleno
ukazivali na nekoliko ~injenica: (i) trofoblast je rezistentan na
aktivnost citotoksi~nih T limfocita (CTL) i Natural Killer (NK) }elija,
~ak i u odsustvu supresorskih }elija
3
, (ii) trudno}a CBA/JxDBA/2J
mi{eva koja se ina~e odlikuje visokim procentom resorpcije plodova,
pokazuje ovaj fenomen upravo zbog uro|enog defekta na nivou
decidualnih CTL limfocita, a anti-CD8 antitela koja dovode do
drasti~nog pada broja decidualnih CTL, suprotno o~ekivanjima
pove}avaju ionako visok procenat fetalne resorpcije
11
, (iii)
imunizacija CBA/J `enki limfocitima Balb/c mi{eva, stopu fetalne
resorpcije u CBA/JxDBA/2J trudno}i svodi na fiziolo{ki nivo {to nije
slu~aj prilikom imunizacije CBA/J `enki limfocitima DBA/2J mu`jaka
i (iv) imunizacija Balb/c limfocitima kod CBA/2J mi{ica dovodi do
generisanja anti-H
2
d
antipaternalnih limfocita.
11
15
Ovi rezultati su proizveli ~itav niz novih pretpostavki o
mehanizmima pre`ivljavanja trofoblastnog tkiva u okru`enju alogenih
limfocita, koje se nisu oslanjale samo na aktivnost T supresorskih
(Ts) limfocita. U isto vreme, rezultati eksperimenata sa
CBA/JxDBA/2J trudno}om ukazali su na aktivnu komunikaciju
trofoblasta i maternalnih limfocita i neophodnost ove komunikacije
za normalno odvijanje trudno}e.
Naknadna ispitivanja su dokazala veoma komplikovan
odnos trofoblastno-decidualnog kompleksa i maternalnog imunskog
sistema, koji se bazira na stimulaciji limfocita od strane trofoblastnih
antigena. Kao rezultat ove stimulacije maternalni limfociti produkuju
~itavu seriju citokina, koji imaju presudnu ulogu u razvijanju i
odr`avanju gravidarne imunoregulacije, pa ~ak i stimulacije i
regulacije placentnog rasta. Svi faktori gravidarne imunoregulacije
razli~itim mehanizmima kao {to su indukcija selektivne apoptoze,
stimulacija proliferacije i diferencijacije, aktivacije ili inhibicije,
zahvataju samo odre|ene subpopulacije imunokompetentnih }elija i
na taj na~in izgra|uju specifi~ni, pre svega, decidualni celularni
milje, koji naravno podrazumeva i specifi~ni citokinski milje, za koji
se zna da je potpuno nekarakteristi~an za adultna tkiva.
1

Na dana{njem stepenu razvoja reproduktivne imunologije, sa
velikim stepenom sigurnosti se mo`e zaklju~iti da su su{tinski
mehanizmi pre`ivljavanja MHC inkopatibilnog ploda za vreme
trudno}e sadr`ani u (i) postelji~noj izolaciji embrio/fetalnih tkiva od
nosioca maternalnog imunskog nadzora,
12
(ii) specifi~nostima
ekspresije MHC antigena na postelji~nim tkivima,
12
(iii) razvijanju
specifi~ne subpopulacione kompozicije decidualnih imunoko-
mpetentnih }elija
2,13
i (iv) u~e{}u velikog broja imunomodulatornih i
imunsupresivnih faktora razli~ite prirode i porekla.
2,13
Svi ovi
mehanizmi, svojim udru`enim delovanjem grade jedinstveni fenomen
gravidarne imunotolerancije koji omogu}ava privremeni su`ivot, u
MHC domenu, dva inkopatibilna organizma.
Gre{ke u mehanizmima inicijacije i odr`avanja gravidarne
imunotolerancije dovode do niza oboljenja i patolo{kih stanja
vezanih za trudno}u kao {to su neki oblici infertiliteta, resorpcija
embriona i posteljice, spontani poba~aji, pojava fetalnih anomalija,
PIH sindrom, preeklampsija, eklampsija i sl.
13,14,15
Osim toga, danas
postoji osnovano mi{ljenje da gre{ke u razvijanju i odr`avanju
gravidarne imunomodulacije mogu ostaviti i dugoro~nije posledice u
smislu neadekvatnog razvoja imunskog sistema ploda {to vrlo ~esto
rezultuje pojavom hroni~nih bolesti u detinjstvu.
16,17,18,19

Ve}ina autora se sla`e da su opisani imunopatogenetski
mehanizmi direktna posledica delikatnog polo`aja maternalnog
16
imunskog sistema, ~iji je zadatak pre svega obuzdavanje sopstvenih
mehanizama koji bi mogli dovesti do odbacivanja ploda uz o~uvanje
antimikrobnih i antitumorskih potencijala dovoljnih za odbranu i
pre`ivljavanje majke i ploda tokom trudno}e.







































17
LITERATURA


1. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
2. Wegmann T.G. et al. Bi-directional cytokine interaction in the maternal-
fetal relationship: is successful pregnancy a Th
2
phenomenon. Immunol
Today 1993; 14: 353-356.
3. Clark D.A. From trophoblast antigens and cells to cytokines: Vision and
realities. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing
House, Delhi 1999; 121-131.
4. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol,
Springer Vrlag 1997.
5. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized
pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-55.
6. Medawar PB. Some Immunological and endocrinological problems
raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Symp Soc Exp Biol
1953; 7: 320-338.
7. Ausbacher R. Immunological aspects of infertility. Progr Reprod Biol
1978; 3: 60-100.
8. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the
placenta in vivo. Transplantation 1984; 37: 296-300.
9. Chaouat G. et al. The murine placenta as an immunological barrier
between mother and fetus. Immunol Rev 1983; 75: 31-60.
10. Daya S. et al. Immunoregulation at the maternofetal interface: The role
of suppressor cells in preventing fetal alograft rejection, Immunology and
Allergy Clinics of North America 1990; 10/1: 49-64.
11. Chaouat G. et al. Maternal T-cell reactivity in pregnancy? Cur Topics
Microbiol Immunol 1997; 222: 103-126.
12. Blumer J.N. et al. Antigene expression by trophoblast population in the
human placenta and their possible immunobiological relevance. Placenta
1985; 6: 127-140.
13. Raghupathy R. Th
1
-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482.
14. Croy B.A. et al. Can murine uterine natural killer cells give insights
into the pathogenesis of preeclampsia? J Soc Gynecol Investig 2000; 7(1):
12-20.
15. Michelle A. et al. Maternal Second Trimester Serum Tumor Necrosis
Factor-o-soluble Receptor p55 (sTNFp55) and Subsequent Risk of
Preeclampsia. Am J Epidemiol 1999; 149: 323-329.
16. Kamenov B. i sar. Chronic diseases in childhood as a consequence of
immune system dysfunction of mother during pregnancy. Facta
Universitatis 1999; 6: 97-102.
17. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima de~jeg
uzrasta, Simpozijum prehospitalne urgentne medicine 2000; 97-110.
18
18. Kamenov B. i sar. Prenatal activation of the immune system and
aquired immunodeficiency. First Balkan immunology conference, Belgrade,
1995; Abstract:44
19. Kamenov B. i sar. Immune system dysfunction because of prenatal
deregulation. 1st Macedonian immunological Congress, Ohrid, Macedonia,
1996; 50: (suppl 23).









































19
I I. IMUNSKA REAKCIJA I ALOREAKTI VNOST













Bez obzira na ~injenicu da podele i sistematizacije jednog
biolo{kog fenomena, kao {to je imunska reakcija, olak{avaju samu
prezentaciju i razumevanje materije, one su u su{tini uvek
nepotpune i neprirodne. Jedan od novijih pristupa definisanju i
podeli imunske reakcije, ne posmatra imunsku reakciju kao strogo
humoralnu, celularnu, specifi~nu ili nespecifi~nu, nego polazi od
~injenice da je u stvarnosti svaka imunska reakcija zastupljena
humoralnom, celularnom, specifi~nom i nespecifi~nom
komponentom. Svakako da se mora uva`iti ~injenica da u nekim
imunskim reakcijama dominira humoralna komponenta, dok u
drugim reakcijama dominira celularna komponenta imunskog
odgovora.
Zbog su{tinskih razlika u aferentnim i eferentno-efektornim
mehanizmima, podela imunske reakcije na (i) autoimunsku, (ii)
antimikrobnu reakciju ili imunsku reakciju u u`em smislu i (iii)
aloimunsku, najprikladnija je za razumevanje imunskih doga|anja u
trudno}i, bilo da se radi o imunoreproduktivnim fenomenima
fiziolo{ke ili patolo{ke prirode.
1

Autoimunost kao preegzistiraju}i ili superponiraju}i faktor
posreduje u mnogim patolo{kim procesima vezanim za trudno}u
kao {to su infertilitet, rekurentni spontani poba~aji (RSA), razvijanje
fetalnih anomalija, i u manjoj meri preeklampsija i eklampsija.
1,2

Antimikrobna imunost, menjaju}i stanje imunoregulacije mo`e da
inicira razvijanje autoimunske ili aloimunske reakcije u trudno}i i
usko je povezana sa RSA, prevremenim pokretanjem poro|ajnih
mehanizama, prevremenim preterminskim i terminskim pucanjem
plodovih ovojaka.
20
Aloimunska reakcija spada u najnepo`eljnije reakcije
maternalnog imunskog sistema prema antigenima posteljice i ploda.
2

Od svih mogu}nosti za kompromitovanje trudno}e imunskim
mehanizmima, razvijanje aloimunske reakcije je najkra}i i
najefikasniji put do gubitka trudno}e. Ovaj vid reakcije je usmeren
protiv paternalnih antigena na fetoplacentnoj jedinici i odgovoran je
za neke oblike infertiliteta, RSA, PIH sindrom, preeklampsiju i
eklampsiju.
2

Svakako da antimikrobnu imunoreaktivnost, aloimunost i
autoimunost ne treba shvatati kao potpuno odvojene entitete, jer se
u stvarnosti ovi mehanizmi vrlo ~esto kombinuju i dopunjuju.
Antimikrobna imunska reakcija vrlo ~esto ima elemente aloimunske i
autoimunske reakcije. Adekvatna imunoregulacija onemogu}ava da
se antimikrobna imunska reakcija transformi{e u aloimunsku ili
autoimunsku reakciju. Imunski odgovor na }elije zara`ene virusima
podrazumevaju ekspresiju izmenjenih MHC antigena (MHC molekul
+ antigen), tako da ih imunske }elije prepoznaju mehanizmima koji
su veoma sli~ni mehanizmima prepoznavanja }elija alotransplantata.
U isto vreme, doga|a se produkcija autoantitela, {to antimikrobnoj
imunskoj reakciji daje karakter i autoimunske reakcije.
1
Autoantitela
u antimikrobnoj i aloimunskoj reakciji nastaju kao posledica
imunskog odgovora na normalne antigene koji se osloba|aju nakon
liziranja }elija i nazvani su sekvestrirani antigeni (proteini karioleme,
razni fosfolipidi, mikrozomalni antigeni i sl.) na koje prakti~no i ne
postoji tolerancija. Produkcija autoantitela u kontekstu antimikrobne
imunske reakcije ne mora da zna~i autoimunsku reakciju u smislu
autoagresije, ve} mo`da faktor blokade autoantigena ili eliminacije
o{te}enih tkiva.
1

Iz ovih razloga navedenu podelu na antimikrobnu
imunoreaktivnost, aloimunost i autoimunost treba iskoristiti radi
lak{eg shvatanja imunoreproduktivnih fenomena, a imunsku reakciju
u trudno}i treba shvatiti kao jedinstven fenomen, ~iji su mehanizmi
u neprestanom kretanju i prilago|avanju uslovima u kojima trudno}a
nastaje i napreduje.


1. ALOREAKTIVNOST

Neophodna komponenta svake imunske reakcije je
prepoznavanje antigena. Ovaj proces je usko povezan sa
prepoznavanjem vlastitog i to kako na nivou prezentacije antigena u
kontekstu MHC antigena I klase (somatske }elije) ili MHC antigena
II klase (antigen prezentuju}e }elije), tako i na nivou komunikacije
21
imunoregulatornih }elija. Samo antitela mogu da prepoznaju antigen
direktno bez u~e{}a koprepoznavaju}eg molekula, kao {to je to
slu~aj prilikom prezentacije antigena u kontekstu MHC molekula.
Prepoznavanje }elije zara`ene virusom, tumorske }elije ili bilo kog
drugog antigena prezentiranog na antigen prezentuju}oj }eliji
(APCs) je proces paralelnog prepoznavanja vlastitih MHC antigena
na ciljnim }elijama ili APCs i stranih antigena.
4,5

Aloreaktivnost predstavlja direktno prepoznavanje stranih
MHC antigena od strane receptora T limfocita druge jedinke. Za
proces prepoznavanja alogene }elije od strane T limfocita nije
neophodna prezentacija aloantigena na sopstvenim APCs, tako da
aloreaktivnost predstavlja jedinstveni slu~aj kada se receptorom T
limfocita prepoznaje antigen bez koprezentiraju}eg u~e{}a
sopstvenih MHC molekula. Me|utim, saznanja o kostimuliraju}im
ligandima (B7 ligand) unose nove mogu}nosti u mehanizme
prepoznavanja antigena i donekle menjaju pretpostavku o
aloreaktivnosti kao direktnom prepoznavanju stranih MHC antigena.
Ne treba izgubiti iz vida da se u aloimunskoj reakciji
prepoznaje MHC molekul druge jedinke iste vrste koji je donekle
sli~an vlastitim MHC molekulima, tako da ga imunokompetentne
}elije najverovatnije prepoznaju kao kompleks valstitog MHC
molekula + antigen. Moderno shvatanje aloimunosti se upravo
bazira na mogu}nosti da imunske }elije vr{e prepoznavanje stranih
MHC antigena kao vlastitih, ali nekim patolo{kim procesom
izmenjenih antigena, {to i fenomen aloimunosti uklapa u op{ti
mehanizam prepoznavanja tu|eg koji je neodvojiv od prepoznavanja
vlastitog.
6,7
Problem prepoznavanja stranih MHC antigena se mo`e
svesti na prepoznavanje ovih antigena unutar vrste ili eventualno
podvrste. Prepoznavanje stranih tkivnih antigena drugih, a naro~ito
filogenetski udaljenih vrsta je, sa jedne strane bitno druga~ije u
svojim mehanizmima, a sa druge strane, niko mu ne pridaje
evolucionu i fiziolo{ku va`nost, kakva se pridaje aloreaktivnosti na
MHC antigene vlastite vrste. Reakcija na ksenoantigene je zna~ajno
manjeg intenziteta od reakcije na aloantigene, koja je posredovana
}elijskim imunitetom, dok se ksenoreaktivnost bazira uglavnom na
humoralnom imunitetu.
3,4,8
Neophodan preduslov za razvijanje
aloimunske reakcije je sposobnost imunokompetentnih }elija da
prepoznaju }elije koje eksprimiraju strane MHC antigene, razli~ite
od MHC fenotipa reaguju}ih imunokompetentnih }elija. Prepo-
znavanje je samo prvi korak u razvijanju aloimunske reakcije. Ubrzo
zatim sledi veoma jaka i burna reakcija, koja se po pravilu
zavr{ava smr}u ciljnih }elija.
3,4,5
22
Aloimunska reakcija je najdirektniji, najja~i i verovatno
najefikasniji na~in ubijanja ciljnih }elija posredovan imunskim
mehanizmima. Utvr|eno je da je aloimunska reakcija ja~a od
reakcije na }elije zara`ene virusima, tumorske }elije ili bilo koje
druge antigene ~ak 100 do 1000 puta.
9,10,11
U reakciji na jedan
haplotip antigena tkivne podudarnosti vlastite vrste reaguje
neo~ekivano veliki broj limfocita jedinke koja nikada ranije nije bila
u kontaktu sa bilo kojim aloantigenom. Zavisno od eksperimentalnih
uslova, na jedan alogeni haplotip reaguje 2-10% od ukupnog broja
limfocita.
9
Reakcija davaoca prema primaocu se mo`e izazvati sa
samo 50 do 100 davao~evih limfocita. Prema Burnetovoj teoriji
klonske selekcije, populacija limfocita jedne odrasle jedinke sadr`i
10
4
do 10
5
klonova specifi~nih za razli~ite antigene, pa je stoga
veoma mala verovatno}a da se u populaciji od 50 do 100
davao~evih limfocita nalazi klon specifi~an za MHC fenotip
primaoca.
10

Pravi razlog ovakvog ustrojstva imunskog sistema za sada
nije jasno identifikovan, ali se najvi{e spekuli{e o evolucionoj
va`nosti i jakom selekcionom pritisku koji su doveli do razvijanja i
odr`avanja aloreaktivnosti tokom stotina miliona godina evolucije
ki~menjaka.
8
Neki autori smatraju da bi bez visokog stepena
aloreaktivnosti na nivou vrste bilo vrlo te{ko sagraditi dovoljno
kompetentan imunski sistem novoza~ete jedinke, koja nastaje
slobodnim ukr{tanjem. Protivnici ovakvog razmi{ljanja svoje
protivargumente nalaze u uspe{nosti i efikasnosti mnogih vrsta koje
imaju veoma slabo izra`enu sposobnost aloreaktivnosti, verovatno
zbog nepostojanja sistema antigena tkivne podudarnosti.
Interesantno je teoretsko obja{njenje aloreaktivnosti Polly
Matzinger
11
, koje ne pretenduje da objasni su{tinske molekularne
mehanizme ove pojave, ~ak se njenom teorijom ne dokazuje
nijedan drugi imunolo{ki fenomen osim aloreaktivnosti. U vreme
nastanka ove teorije, pretpostavljeni mehanizam prepoznavanja
antigena od strane T limfocita je bio taj da T limfociti vr{e
prepoznavanje stranih antigena u kontekstu sopstvenih MHC
antigena. Jaka imunska reakcija na aloantigene je obja{njavana
aktivacijom velikog broja klonova limfocita, koji reaguju na strane
MHC antigene i ostale membranske antigene ciljnih }elija. S
obzirom da je broj membranskih antigena (gde spadaju skoro svi
receptori) veoma veliki, jo{ je ve}i broj kombinacija koje oni mogu
da nagrade sa MHC antigenima, te je i broj klonova limfocita koji
}e reagovati na svaku od ovih kombinacija jednako veliki. Druga i
daleko verovatnija mogu}nost, koja tako|e polazi od ~injenice da
limfociti vr{e prepoznavanje stranih antigena u kontekstu sopstvenih
23
MHC antigena, pretpostavlja da imunokompetentne }elije prepoznaju
kompleks MHC molekul + antigen, kao vlastiti ali izmenjeni MHC
molekul, {to je zaista i slu~aj na tumorskim, virusima zara`enim ili
mutiranim }elijama. Ovaj signal, nepotpunog, modifikovanog ili
aberantnog MHC kompleksa na povr{ini }elije je dovoljan za
pokretanje ubila~kih mehanizama prema ciljnoj }eliji. U slu~aju
reakcije na alogene }elije, imunokompetentne }elije identifikuju
nepoznate MHC molekule na ciljnoj }eliji ili alogenoj APCs, i
prepoznaju ih kao virusom, neoplasti~nim procesom ili mutacijom
izmenjene vlastite MHC antigene, pa se i u ovom slu~aju pokre}u
ubila~ki mehanizmi. Kako je na stranim MHC molekulima prisutan
veliki broj potencijalno antigeni~nih mesta (epitopa), to je i broj
aktiviranih klonova limfocita srazmerno veliki.
11
Teorija Matzin-
gerove
11
izra`ena matemati~kom formom glasila bi: vlastiti MHC
molekul + antigen = alogeni MHC molekul, {to bi zna~ilo da su za
imunski sistem doma}ina podjednako strani i alogeni MHC molekuli
i vlastiti MHC molekuli + antigen. Jedina razlika je u tome {to
alogeni MHC molekuli imaju mnogo ve}i broj epitopa od kompleksa
vlastiti MHC molekul + antigen.
Ovim mehanizmima se obja{njava aktivacija velikog broja
klonova i ogromnog broja limfocita u aloimunskoj reakciji. Naravno,
kao svaka teorija i ova ima svoje nedostatke. Ranije je napomenuto
da je ksenoreakcija mnogo slabija nego aloreakcija i da aktivira
uglavnom humoralni, a ne celularni imunitet. Razmi{ljaju}i logikom
Polly Matzinger
11
uslovi ksenoreakcije pru`aju mnogo vi{e antigena i
njihovih kombinacija nego uslovi aloreakcije, pa bi i sama
ksenoreakcija morala biti ja~a i glomaznija nego aloreakcija. Ova
mogu}nost pru`a priliku za jednu veliku nedoumicu oko toga da li
je teorija Polly Matzinger
11
manjkava ili transplantacionu imunologiju
~eka te`ak zadatak rasvetljavanja su{tinskih razlika izme|u
aloreaktivnosti i ksenoreaktivnosti. Mogu}nost koja bi ipak mogla da
ide u prilog teoriji Matzingerove
11
je da imunokompetentne }elije ne
identifikuju ksenoantigene kao izmenjene vlastite MHC antigene, ve}
da ih identifikuju kao bilo koje druge proteinske antigene, npr.
albumin, kada se aktiviraju prete`no humoralni mehanizmi
imunoreaktivnosti.


2. EVOLUCIONI ASPEKTI ALOREAKTIVNOSTI

Sposobnost imunske aloreaktivnosti, odnosno odbacivanja
presa|enog tkiva druge jedinke iste vrste, je karakteristika velikog
broja beski~menjaka i svih ki~menjaka. Na evolucijskoj grani
24
ki~menjaka ona se prvi put javlja kod kolousta i riba. Intenzitet
aloreaktivnosti upravo raste sa polo`ajem posmatrane vrste na
evolucijskoj lestvici, {to zna~i da je najslabija kod kolousta, a
najja~a kod ptica i sisara, sa izuzetkom gmizavaca koji pokazuju
najslabiji oblik aloreaktivnosti, ~ak slabiji nego kod riba i
vodozemaca, klasa koje su ispod gmizavaca na evolucijskom
stablu.
4,12
Biolozi koji se bave komparativnom imunologijom, ovaj
fenomen obja{njavaju nepostojanjem MHC antigena kod klasa
ki~menjaka kao {to su kolouste, hrskavi~ave ribe i gmizavci, dok se
pretpostavlja da ko{ljoribe i vodozemci poseduju minor MHC
antigene ili MHC sistemu sli~an set antigena. Sa druge strane,
ptice i sisari poseduju dobro razvijen sistem MHC antigena {to je
najverovatnije u vezi sa izra`enom aloreaktivno{}u kod ovih klasa
ki~menjaka (tabela 2).
4,12

Istra`ivanja vezana za brzinu odbacivanja alotransplantata
kod raznih klasa ki~menjaka upravo potvr|uju navedene
pretpostavke. Naime, vreme koje je potrebno za odbacivanje
transplantata ko`e kod ajkula ili krokodila iznosi 8 do 10 nedelja, a
kod kolousta ~ak 10 do 35 nedelja. Sam mehanizam imunske
reakcije protiv transplantata se odvija po tipu hroni~nog odbacivanja,
{to ukazuju na odsustvo MHC antigena na }elijama transplantata.
Kada su u pitanju ptice i sisari, vreme koje je potrebno za
odbacivanje transplantata iznosi jednu do dve sedmice i karakteri{e
se akutnom reakcijom odbacivanja, {to govori u prilog dobre
ekspresije MHC antigena na }elijama transplantata (grafikon 1).
4
















Grafikon 1. Prose~no vreme potrebno za odbacivanje primarnog
alotransplantata ko`e kod razli~itih grupa ki~menjaka
12


1
3
5
7
9
11
13
n
e
d
e
l
j
a
Kolouste
Hrskavi~ave
ribe
Ko{ljoribe
Vodozemci
Gmizavci
Ptice
Sisari
25
Budu}i da u prirodi ki~menjaci nikada ne dolaze u situaciju
da im se presa|uju tkiva i organi drugih jedinki iste ili razli~ite
vrste, sa evolucione ta~ke gledi{ta nije jasno za{to postoji veoma
izgra|en i spreman mehanizam koji zapanjuju}e efikasno odbacuje
presa|ena tkiva. Ovo zapa`anje je sa evolucionog aspekta iznudilo
dva obja{njenja aloreaktivnosti. Jedno je da je aloreaktivnost
evolucioni atavizam nekih davna{njih, za opstanak vrsta veoma
va`nih procesa koje danas ne mo`emo potvrditi, i drugo da je
aloreaktivnost nusprodukt potrebe imunokompetentnih }elija za
komunikacijom preko MHC antigena i da je odbacivanje alotra-
nsplantata "nepredvi|ena" i slu~ajna posledica sistema komu-
niciranja izme|u }elija.
12,13,14


Tabela 2. Tabelarni prikaz nekih karakteristika imunskog sistema
razli~itih grupa i klasa ki~menjaka
12


Osobina Grupa Kolouste
Hrskavi~ave
ribe
Ko{ljoribe Vodozemci Gmizavci Ptice Sisari
Prepoznavanje
tu|eg
+ + + + + + +
Imunska
memorija
+ + + + + + +
MHC - - + + - + +
Odgovor na PHA ? + + + + + +
MLR ? ? + + + + +
IgM - + + + + + +
IgG - - - + + - +
IgN - - + - - + -
IgA, IgE, IgD - - - - - - +
Sekundarni
odgovor
- - - + + + +
Timus - + + + + + +
Slezina - + + + + + +
Kostna sr` - - - + + + +
Limfni ~vorovi - - - + + + +
Bursa Fabricius - - - - - + -

Najja~i argument protiv hipoteze da je aloreaktivnost
atavizam nekada{nje va`ne funkcije, nalazi se u analizi
karakteristika aloreaktivnosti kod razli~itih ki~menjaka. Da je
26
aloreaktivnost atavizam o~ekivalo bi se da ona bude najja~e
izra`ena kod ni`ih, a najslabija kod vi{ih ki~menjaka. Istina je
me|utim, sasvim suprotna. Sposobnost odbacivanja presa|enog
tkiva je najslabije razvijena kod beski~menjaka, ne{to je razvijenija
kod ni`ih ki~menjaka, a najrazvijenija kod vi{ih ki~menjaka, ptica i
sisara.
4,8,12

Po Jerneu,
13,14
selekcioni pritisak za razvijanje imunskog
sistema je proizvod slo`enog sistema vi{ih ki~menjaka kod kojih je
tokom evolucije rasla potreba za me|u}elijskim komuniciranjem.
Prema ovom autoru, prepoznavanje vlastitog i tu|eg (obolelog)
odvija se preko komplementarnih molekula na povr{ini }elija, pa su
se tako i razvili antigeni tkivne podudarnosti i njima komplementarni
membranski receptori (T receptori).
Postoji mi{ljenje da fenomen aloreaktivnosti nije nastao
slu~ajno ve} je deo komplementarnosti MHC i T receptora na nivou
vrste, koji je neophodan za reprodukciju i razvoj individualnog
specifi~nog repertoara prepoznavanja novih jedinki koji daje
doprinos unapre|enju za{tite vrste od razli~itih i novonastalih
antigena.
13,14
Radi se dakle o otvorenom sistemu bitnom za
produ`enje vrste u smislu reprodukcije, ali i u smislu opstanka
novonastalih jedinki i njihovoj otvorenosti u prepoznavanju novih
antigena, {to je svakako bitan preduslov opstanka vrste i
odgovaraju}i pozitivni selekcioni pritisak da se ovaj sistem odr`ava i
unapre|uje.
15,16


3. ALOREAKTIVNOST KOD SISARA

Nakon {to su prvi vodozemci zapo~eli naseljavanje kopna,
njihovu te`nju su u potpunosti ostvarili gmizavci. Kopnena teritorija
koja je ~ekala osvajanje i naseljavanje bila je ogromna i vrlo ~esto
udaljena od vode, za koju su praistorijski gmizavci bili vezani
atavisti~nom nu`no{}u polaganja jaja u vodi. Revolucionarni korak u
na~inu razmno`avanja gmizavaca i metodologiji osvajanja kopnenih
teritorija je na~injen kada su jaja gmizavaca dobila ~vrstu i
neporoznu opnu, koja ih je {titila od isu{ivanja, a prastare gmizavce
u~inila nezavisnim od vode u pogledu razmno`avanja.
17,18
Otprilike u
isto vreme, jedna druga grupa `ivotinja koja vodi poreklo od
pragmizavaca, tako|e je re{ila problem razmno`avanja van vodenih
stani{ta, stvaraju}i sebi uslove za veliku mobilnost. Ove drevne
`ivotinje su bile pravi sisari i pored ~injenice da su se
razmno`avale polaganjem jaja. Intrauterini razvoj potomstva i pojava
primitivne posteljice koja posreduje svim vitalnim funkcijama izme|u
maternalnog i fetalnog organizma su karakteristike savr{enijih
27
sisara.
17,18
Intrauterini razvoj potomstva predstavlja revolucionarni
na~in razmno`avanja koji je tada{njim sisarima po prvi put
omogu}io niz pogodnosti kao {to su nezavisnost od vode, ~uvanja
gnezda i obezbe|ivanja konstantne temperature u gnezdu. Osim
toga, pru`ao je za{titu i bezbedan rast potomstva do njegove
relativne zrelosti i sposobnosti za samostalni `ivot. U imunolo{kom
smislu on je pru`io mogu}nost preno{enje iskustva imunskog
sistema majke nastalog u kontaktima sa razli~itim antigenima,
prelaskom antitela majke u cirkulaciju ploda.
Prednosti su neosporne, ali je sasvim sigurno da je proces
formiranja sistema intrauterinog razvoja ploda kao alotransplantata
nosio velike rizike od razvijanja aloimunske reakcije maternalnog
imunskog sistema na produkte koncepcije.
8,17,18
Ovaj rizik je tokom
evolucije sisarskog na~ina razmno`avanja nametao istovremeno
razvijanje i usavr{avanje mehanizama gravidarne imunotolerancije
prema antigenima konceptusa. Da bi ovaj evolucioni zadatak bio
te`i, paralelno sa diverzifikovanjem sisarskih vrsta fenomen
aloimunosti kod modernih sisara se uslo`njavao, poja~avao i
usavr{avao, tako da su i mehanizmi gravidarne imunotolerancije
morali da prate ovaj trend uslo`njavanja i usavr{avanja.
4,12,17,19

Ukratko re~eno, evolucija sisarskog na~ina razmno`avanja je bila
pra}ena neprekidnim nadmetanjem izme|u napreduju}ih
mehanizama aloimunosti i mehanizama gravidarne imunotolerancije.
U odnosu na sve ki~menjake, imunski sistem sisara
pokazuje najvi{i stepen organizacione arhitekture. Ova ~injenica je
uslovila postojanje zna~ajnih posebnosti u funkcionisanju i
reaktivnosti imunskog sistema ki~menjaka na }elije zara`ene
virusima, alogene }elije, tumorske }elije i sl. Danas se smatra da
posebnosti mehanizama imunoreaktivnosti koje su svojstvene
sisarima po~ivaju na nekoliko principa: (i) aktiviraju}i signal Th }elije
dobijaju od APCs, (ii) CTL vr{e prepoznavanje antigena u kontekstu
MHC klase I, a Th }elije u kontekstu MHC antigena klase II {to je
nazvano self-non-self prepoznavanjem (I signal), (iii) aktivirani klon
Th }elija dobija drugi signal tako|e u kontaktu sa APCs preko
kostimuliraju}eg liganda (B7) koji se vezuje za kostimuliraju}i
receptor na Th limfocitu, ozna~en kao CD28 (II signal), (iv) Th
limfociti koji su aktivirani I signalom, ali ne i II signalom bivaju
zahva}eni anergijom ili podle`u apoptozi i (v) Th }elije se ne mogu
aktivirati II signalom bez prethodne aktivacije I signalom.
52

Navedeni mehanizmi prepoznavanja antigena i aktivacije Th
}elija predstavljaju osnovne postulate Bretcher-Cohnove teorije
"dvostrukog aktivacionog signala", koja prili~no uspe{no obja{njava
fenomene kao {to su mogu}nost uspostavljanja specifi~ne imunske
28
tolerancije na aloantigene u odsustvu alogenih APCs, anergija
tumor-infiltriraju}ih limfocita, akutno odbacivanje alotransplantata koji
sadr`i alogene APCs, razvijanje autoimunskih oboljenja i td.
52

Bretcher-Cohnov model imunoreaktivnosti je velikim delom dokazan
kod sisara, dok je mogu}nost primene ovog modela
imunoreaktivnosti kod ostalih ki~menjaka veoma mala.
Imunska reakcija koja se odvija prema Bretcher-Cohnovoj
teoriji najbolje se mo`e prezentirati pomo}u modela }elijske
citotoksi~nosti prema }elijama zara`enim virusima. Imunska reakcija
na tumorske }elije, alogene }elije i auto-antigene predstavlja samo
nepotpunu modifikaciju Bretcher-Cohnovog modela imunoreaktivno-
sti.
52

a) Mehanizam imunske reakcije na }elije zara`ene virusima
zapo~inje oda{iljanjem signala virusima zara`enih }elija (cell
distress signal ili 0 signal). Ovi signali pobu|uju i privla~e APCs,
koje fagocituju zara`ene }elije, a zatim se upu}uju prema limfnim
~vorovima.
























[ema 1. Mehanizam aktivacije CTL u reakciji na }elije zara`ene
virusima
]elija zara`ena virusima


cell distress signal

Th
1


CTL
B7

(signal II)
APCs
CD28
MHC II+antigen
(signal I)
MHC I+antigen
(signal I)
CD4
CD8
CTL napadaju
}elije zara`ene
virusima
Fagocitoza
Citokini (proliferacija CTL i
stimulacija APCs)
29
U limfnim ~vorovima APCs eksprimiraju kompleks MHC
molekul klase I + antigen i na taj na~in aktiviraju specifi~ni klon
CTL, dok se preko kompleksa MHC molekul klase II + antigen
aktivira specifi~ni klon Th }elija. Th }elije vr{e prepoznavanje
kompleksa MHC molekul klase II + antigen svojim CD4 receptorom,
dok CTL vr{e prepoznavanje kompleksa MHC molekul klase I +
antigen svojim CD8 receptorom. Aktivacija CD4 odnosno CD8
receptora odgovaraju}im kompleksom MHC molekul + antigen
predstavlja I signal aktivacije CTL i Th }elija. II signal aktivacije Th
}elije dobijaju preko B7 kostimuliraju}eg liganda koji se eksprimira
na APCs, a Th }elije ovaj molekul mogu da prepoznaju i ve`u
svojim CD28 receptorom ({ema 1). Mnogi autori smatraju da pored
Th }elija i CD8
+
}elije eksprimiraju CD28 receptor, tako da i njihova
aktivacija zavisi od II kostimuliraju}eg signala.
52

CTL koji su aktivirani I i II signalom predstavljaju aktivnu i
citotoksi~nu formu ovih }elija. Me|utim, s obzirom da je broj }elija
u aktiviranom klonu mali, za detektabilnu i pre svega korisnu
imunsku reakciju neophodan je signal koji }e omogu}iti klonsku
ekspanziju odnosno proliferaciju aktiviranog klona CTL. Ovaj signal
CTL naj~e{}e dobijaju u obliku IL-2 koga prvenstveno lu~e Th
}elije. Ovako aktivirani i umno`eni klon CTL prepoznaje i efikasno
elimini{e }elije zara`ene virusima.
52


b) Alotransplantat koji je predhodno oslobo|en od APCs,
makrofaga, dendriti~nih }elija i sl. pre`ivljava znatno du`e nego
neobra|eni alotransplantat. Osim toga, utvr|eno je da alotra-
nsplantat oslobo|en APCs mo`e indukovati specifi~nu imunsku
toleranciju prema aloantigenima.

U eksperimentima sprovedenim sa
alotransplantatima oslobo|enim APCs koji nisu pokazivali znake
odbacivanja, aktivacija aloimunskog odgovora protiv alotransplantata
je postignuta inficiranjem }elija alotransplantata virusima ili infuzijom
svega 5.000 }elija alogenih APCs. U oba slu~aja zabele`eno je
veoma brzo odbacivanje alotransplantata.
52

Fenomen specifi~ne imunske tolerancije na alotransplantat
oslobo|en APCs se obja{njava nemogu}no{}u oda{iljanja II signala
prema CTL. Osim toga, }elije alotransplantata ne eksprimiraju MHC
antigene klase II, {to isklju~uje u~e{}e Th }elija u imunskoj reakciji.
Zbog nedostatka alogenih APCs ote`ano je i oda{iljanje I
signala prema CTL, me|utim CTL mogu da prime I signal u
oslabljenom obliku direktno od alogenih neimunskih }elija alotra-
nsplantata koje eksprimiraju MHC antigene klase I. U nedostatku II
signala i pomo}ni~ke funkcije Th }elija, svi CTL koji su primili I
signal podle`u procesu apoptoze ili ulaze u anergiju. S obzirom da
30
se pre svega radi o klonovima CTL specifi~nim za aloantigene
dolazi do uspostavljanja specifi~ne imunske tolerancije na antigene
alotransplantata ({ema 2 i 3).
52























[ema 2. Mehanizam reakcije na alotransplantat u slu~aju kada
alotransplantat sadr`i alo-APCs

Eksperimentalni modeli osmi{ljeni sa ciljem dokazivanja
klju~ne uloge drugog aktivacionog signala (interakcija B7-CD28)
potvrdili su predhodne navode i ukazali na velike posebnosti
mehanizma prepoznavanja i kontrole imunskog odgovora kod sisara.
Naime, blokiranje B7 liganda specifi~nim monoklonskim antitelima
dovodi do anergije ili apoptoze ~itavog klona CTL koji su primili I
stimuliraju}i signal (molekul MHC klase I + antigen) i do uspo-
stavljanja specifi~ne imunske tolerancije na kriti~ni antigen. Nasuprot
ovome, monoklonska antitela koja pobu|uju CD28 receptor Th }elija
i CTL koji su prethodno aktivirani I signalom ulaze u fazu
proliferacije koju nije mogu}e inhibisati ~ak ni ciklosporinom.
52

S obzirom da }elije alotransplantata eksprimiraju MHC
antigene klase I i da oko 1% klonova limfocita primaoca mo`e da
prepozna ove antigene kao strane bez posredovanja APCs, u
idealizovanom eksperimentu transplantacije gde je alotransplantat

Th
1


CTL
B7

(signal II)
Alogene APCs
CD28
MHC II klase
(signal I)
MHC I klase
(signal I)
CD4
CD8
CTL napadaju
alogene }elije
Citokini
(proliferacija CTL i
stimulacija APCs)
Alogene }elije
31
idealno pre~i{}en od APCs, svi aktivirani klonovi limfocita propadaju
tako da je mogu}nost uspostavljanja specifi~ne imunske tolerancije
na aloantigene daleko ve}a od mogu}nosti odbacivanja
alotransplantata ({ema 3).






















[ema 3. Mehanizam reakcije na alotransplantat u slu~aju kada
alotransplantat ne sadr`i alo-APCs

Nemogu}e je ne zapitati se kakva je uloga APCs primaoca
u mehanizmima odbacivanja alotransplantata. U slu~aju
transplantacije kada transplantat sadr`i alogene APCs reakcija
odbacivanja se uglavnom bazira na ulozi alogenih APCs. Ova
reakcija je tako brza i burna da APCs primaoca i nemaju naro~ito
veliku ulogu. U slu~aju transplantacije kada je transplantat idealno
pre~i{}en od alogenih APCs, doma}inove APCs mogu imati klju~nu
ulogu u reakciji odbacivanja, ali samo u slu~aju da budu aktivirane
cell distress signalom. Ovaj signal mo`e da bude posledica virusne
ili bakterijske infekcije }elija transplantata, ishemije, nekroze,
mehani~ke traume i sl. Tada APCs doma}ina zapo~inju reakciju
odbacivanja po tipu imunske reakcije na }elije zara`ene virusom
({ema 1).
52



Th
1


CTL
Nema alogenih APCs
CD28
MHC I klase
(signal I)
CD4
CD8
Alogene }elije
Apoptoza ili
anergija CTL
Inaktivacija Th
}elija
Nema I i II
signala za Th
}elije
Citokini
32
c) Tumorske }elije poseduju niz antigena koji bi mogli biti
osnov za jaku imunsku reakciju i odbacivanje tumora kao stranog
tkiva, ali ova reakcija naj~e{}e izostaje, dok se tumor neometano
razvija. Ve}ina tumora je infiltrisana od strane tzv. tumor infiltrating
lymphocytes (TIL), koji su neaktivni i naj~e{}e ne nanose nikakvu
{tetu tumorskom tkivu. Me|utim, u slu~aju infekcije tumora virusima
ili bakterijama dolazi do aktivacije TIL i veoma brze destrukcije
tumora.
52

Prema teoriji dvostrukog signala neaktivnost TIL se
obja{njava izostankom aktivacije TIL I i II signalom. Razlog za
primarnu neaktivnost APCs u samom tumorskom tkivu neki autori
vide u nepostojanju cell distress signala koji bi pobudio APCs i TIL.
U prilog ovakvom vi|enju stvari govore podaci o aktivaciji TIL i
destrukciji tumorskog tkiva nakon njegove infekcije virusima ili
bakterijama, o{te}enja tumorskih }elija zra~enjem ili mehani~kom
traumom. Aktivacija APCs tumorskog tkiva lipopolisaharidima
}elijskih zidova gram negativnih bakterija (LPS) dovodi do aktivacije
TIL i destrukcije tumora. Me|utim, aktivacija izdvojenih TIL pomo}u
APCs koje su prethodno aktivirane LPS-om, ili aktivacija TIL IL-2 u
in vitro uslovima i vra}anje aktiviranih TIL u organizam nosioca
tumora putem i.v. infuzije, rezultuje samo delimi~nom destrukcijom
tumora, koja se de{ava zbog kratkotrajne antitumorske aktivnosti
TIL, posle ~ega TIL ponovo ulaze u anergiju.
52

Navedeni imunski mehanizmi predstavljaju samo manji deo
posebnosti imunskog sistema sisara i odnose se uglavnom na
prepoznavanje vlastitog i tu|eg, zdravog i obolelog. Na dana{njem
stepenu poznavanja komparativne imunologije ki~menjaka mogu se
identifikovati slede}i faktori koji su doprineli razvijanju specifi~nosti
funkcionisanja imunskog sistema sisara: (i) postojanje MHC
antigena, (ii) postojanje adaptivnog imunskog sistema baziranog na
T i B }elijama, (iii) self-non-self tip prepoznavanja, (iv) neophodnost
aktivacije imunokompetentnih }elija I i II signalom i (v) trudno}a kao
potencijalna mogu}nost za alosenzibilizaciju na aloantigene ploda i
ometanje sopstvene reprodukcije.


4. CELULARNI I HUMORALNI MEHANIZMI CITOTOKSI^NOSTI

Izu~avanje mehanizama fenomena imunocitotoksi~nosti je
pra}eno jednim tehni~kim ograni~enjem, a to je veoma mala
mogu}nost izvo|enja strogo kontrolisanih eksperimenata u in vivo
uslovima, tako da je ve}ina dana{njih spoznaja o mehanizmima
citotoksi~nosti prikupljena na osnovu istra`ivanja u in vitro uslovima.
33
Jo{ uvek je otvoreno pitanje koliko su iskustva prikupljena u in vitro
uslovima primenljiva na in vivo sisteme, ali sva dosada{nja
saznanja govore da se u najve}em broju slu~ajeva radi o
univerzalnim procesima koji su primenljivi kako za in vitro tako i za
in vivo sisteme.
7

Ciljna }elija (}elija zara`ena virusom, tumorska }elija,
mutirana }elija ili MHC inkopatibilna }elija) mo`e biti ubijena uz
posredovanje antitela ili imunokompetentnih }elija. U stvarnosti ova
dva na~ina ubijanja ciljnih }elija se vrlo ~esto kombinuju, ali ih
ve}ina autora razmatra odvojeno, zbog su{tinskih razlika u
aferentnom i eferentnom delu imunske reakcije.
7,20

Glavne razlike izme|u humoralnog i celularnog odgovora u
aferentnom delu imunske reakcije na ciljne }elije su sadr`ane u
promociji Th
2
imunskog odgovora za humoralni tip imunske reakcije,
dok je za celularni imunski odgovor neophodna aktivacija Th
1

limfocita. Brojni su faktori koji mogu da kanali{u imunski odgovor
prema humoralnom ili celularnom tipu i uglavnom je njihova akcija
usmerena na prekursorske Th
p
i Th
0
limfocite. Od vrste kanali{u}eg
signala zavisi dalja maturacija Th
p
i Th
0
limfocita prema Th
1
ili Th
2

limfocitima.
21

In vitro se mogu razlikovati ~etiri mehanizma ubijanja ciljnih
}elija: (i) ubijanje zavisno od antitela i komplementa, (ii) ubijanje
zavisno od antitela i efektornih }elija, (iii) ubijanje makrofazima i (iv)
ubijanje T limfocitima i/ili NK }elijama.
1,6,20
Sva ~etiri mehanizma se
baziraju na destabilizaciji, o{te}enju ili pucanju }elijske membrane,
prodoru vode u }eliju, bubrenju i kona~nom raspadanju ciljne }elije.
Terminalne faze ubijanja ciljnih }elija su uglavnom iste kod sva
~etiri mehanizma i ponekad se opisuju kao "osmotska liza"
}elije.
1,7,20


4.1. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ANTITELIMA I KOMPLEMENTOM

Za ovaj mehanizam citotoksi~nosti se mo`e re}i da je jedan
od manje efikasnih kada su u pitanju alogene, tumorske ili virusima
zara`ene }elije, ali je jedan od najefikasnijih u slu~aju hemolize
eritrocita.
20,22
Ograni~eni dometi ovog mehanizma su jednim delom
sadr`ani u razli~itim afinitetima pojedinih klasa i subklasa antitela za
komplement, a drugim delom u razli~itom stepenu rezistentnosti
ciljnih }elija na aktivnost komplementa.
3,20

Ciljne }elije mogu da eksprimiraju mali broj antigena na
membrani {to rezultuje malim brojem vezanih antitela, pa uz veliku
sposobnost regeneracije membranskih o{te}enja pokazuju i visoki
stepen rezistentnosti na aktivnost komplementa. Primer }elije sa
34
fragilnom membranom, velikom gustinom antigena na povr{ini i
simboli~nim sposobnostima regeneracije membranskih o{te}enja su
svakako eritrociti, te otuda najverovatnije i poti~e njihova minorna
rezistentnost na komplement aktiviran antitelo-antigen komple-
ksom.
20,23


[ema 4. ^etiri faze antigen-antitelo-komplement zavisne citolize

Mehanizam }elijske lize u antitelo-komplement zavisnom
mehanizmu su najverovatnije o{te}enja }elijske membrane kroz koje
intracelularni K
+
izlazi u intercelularni prostor, a voda i
ekstracelularni Na
+
ulaze u }eliju, {to rezultuje bubrenjem }elije i
njenom potpunom lizom.
3,23


4.2. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ZAVISNO OD ANTITELA I
EFEKTORNIH ]ELIJA

Ovaj mehanizam citotoksi~nosti je nezavisan od
komplementa. Samo prisustvo komplementa ne pobolj{ava lizu
ciljnih }elija u ovom mehanizmu, dok blokiranje komplementa
kobrinim otrovom ili anti-komplement antitelima ne ometa tok
citolize.
20,24,25

Citoliza se u ovom mehanizmu odvija prepoznavanjem
antigen-antitelo kompleksa na povr{ini ciljne }elije od strane
efektornih }elija. Za lizu ciljnih }elija ovim mehanizmom potrebno je
mnogo manje antitela nego u antigen-antitelo-komplement zavisnom
mehanizmu, ali je u oba mehanizma neophodan intaktan Fc
fragment antitela.
23,24,25
Efektorne }elije ne moraju da budu
senzibilisane na strane antigene ciljnih }elija. Ono {to celoj reakciji
daje specifi~nost, jesu zapravo antitela specifi~na za strane
antigene na ciljnim }elijama. Ulogu efektornih }elija mogu da imaju
makrofazi, polimorfonuklearni leukociti, NK }elije ili ~ak trombociti.
Zajedni~ki receptor za sve }elije, koje posreduju u celom procesu
citolize je Fc-receptor (CD16), koji sam po sebi nema nikakve
Ciljna
}elija
Ciljna
}elija
Ciljna
}elija
Ciljna
}elija
K
+
Na
+
H
2
O
Reakci j a
ant i gen- ant i t el o

Akt i vaci j a
kompl ement a

Liza }elijske
membrane
Bubrenje i citoliza

Antigen
Antitelo Komplement
35
citotoksi~ne efekte, ali omogu}ava vezivanje efektornih }elija za Fc-
fragment antitela.
7,20,23,24










[ema 5. Ubijanje ciljnih }elija zavisno od antitela i efektornih }elija

Da bi ciljna }elija bila ubijena, u nekim slu~ajevima je
dovoljno samo jedno antitelo vezano za antigen na njenoj membrani
i jedna efektorna }elija. Ovaj tip citotoksi~nosti zahteva direktan
kontakt efektorne i ciljne }elije. Razdvajanje ciljnih i efektornih }elija
polupropusnom membranom u potpunosti onemogu}ava lizu ciljnih
}elija.
7,20,24


4.3. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA MAKROFAZIMA NEZAVISNO OD
ANTITELA

Ovaj mehanizam citotoksi~nosti je najzastupljeniji u
slu~ajevima ubijanja intracelularnim parazitima zara`enih }elija i
}elija sa abnormalnim rastom. Makrofazi ubijaju tumorske }elije ~ak
i kad su one ksenotransplantati. Ubijanje se najverovatnije ne odvija
fagocitozom, jer ni inhibicija fagocitoze ni inhibicija sinteze
belan~evina ne zaustavljaju lizu ciljne }elije.
7,20,23,24











[ema 6. Ubijanje ciljnih }elija makrofazima i NK }elijama

Najverovatniji mehanizam citotoksi~nog dejstva je direktno
ubacivanje lizozimskih enzima u ciljnu }eliju, dok su za aktivaciju
Fc Receptor
Ciljna
}elija
Efektorna }elija
Antitelo
Antigen
NK
}elija
IL-2
TNF
IFN-¸

Th
1

Ciljna
}elija
Mo
Lizozimi
IL-1
Antitelo
MHC klase I
MHC klase II
Antigen
IL-12
36
makrofaga neophodni citokinski signali Th
1
}elija, CTL i/ili NK }elija.
24,25,26
U ovom modelu citotoksi~nosti zajedno sa ciljnom }elijom
propada i efektorna }elija.
20
Neki autori navode imunospecifi~ni
karakter ovakvog dejstva makrofaga. Specifi~nost ~itavoj reakciji
najverovatnije daju citofilna antitela vezana za povr{inu makrofaga
svojim Fc fragmentom.
20


4.4. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA CITOTOKSI^NIM T LIMFOCITIMA

Ubijanje ciljnih }elija CTL ne zavisi od antitela niti od
komplementa. Proces je linearna funkcija vremena i broja CTL, {to
du`e traje proces i {to je vi{e CTL, to je broj liziranih ciljnih }elija
ve}i. Za razliku od ubijanja kompleksom antigen-antitelo-efektorna
}elija kada u reakciji propada i efektorna }elija, CTL mogu ubiti
vi{e ciljnih }elja, a da pri tome sami ne propadnu.
20,26

Da bi se ova forma imunocitotoksi~nosti odvijala, CTL
moraju biti `ivi, ali ne moraju da sinteti{u DNK ili proteine.
20,26
Osim
toga, za reakciju CTL posredovane citotoksi~nosti neophodan je
direktan kontakt izme|u CTL i ciljne }elije.
20,26
To se zaklju~uje iz
nalaza da polupropustljive membrane onemogu}avaju lizu ciljnih
}elija kada su umetnute izme|u CTL i samih ciljnih }elija.
20
Ne zna
se koliko treba da traje direktni kontakt da bi citoliza bila uspe{na,
ali se zna da je dovoljan i kratkotrajan kontakt izme|u CTL i ciljne
}elije da bi citoliza bila potpuna. ^ak i onda kada se CTL uni{te
veoma brzo posle me{anja sa ciljnim }elijama, proces destrukcije
ciljnih }elija se nastavlja do kraja.
]elije na koje T limfociti nisu senzibilisani ne podle`u citolizi
u }elijskoj kulturi, dok }elije na koje su T limfociti senzibilisani
podle`u citolizi. Medijum iz kulture u kojoj se odvija T }elijama
posredovano ubijanje nije citotoksi~an za kulturu }elija istog ili
razli~itog MHC fenotipa. Ovi podaci govore da se ubijanje T
}elijama ne odvija preko nespecifi~nog faktora ranije nazvanog
"limfotoksin", ve} da je ubijanje strogo selektivno i specifi~no, kao i
da se odvija u direktnom kontaktu izme|u efektorne i ciljne }elije,
uz minimalni odjek na mikrookolinu.
20,26,27
U prilog ovakvom
tuma~enju fenomena }elijske citotoksi~nosti idu rezultati
eksperimenta testiranja citotoksi~nosti CTL haplotipa A specifi~nih
za MHC antigene haplotipa D i CTL haplotipa D specifi~nih za
MHC antigene haplotipa B. Naime, reakcija je zapo~eta me{anjem
A-anti-D CTL i D CTL, koji su ubrzo bili lizirani. Nakon toga,
sistemu su dodati D-anti-B CTL, a posle izvesnog vremena i
limfociti haplotipa B. Verifikacijom fenotipa pre`ivelih limfocita
pokazano je da su pre`iveli limfociti A-anti-D i limfociti haplotipa B.
37
Do lize limfocita haplotipa B nije do{lo jer su A-anti-D CTL lizirali
D-anti-B limfocite pre nego {to su limfociti haplotipa B dodati
sistemu
20
({ema 7).
Na osnovu rezultata ovog eksperimenta mogu}e je izvesti
najmanje tri zaklju~ka: (i) velika specifi~nost citotoksi~nosti
posredovane T limfocitima koja se odvija direktnim kontaktom
izme|u ciljnih }elija i efektornih }elija, (ii) medijum u kojem se re-
akcija odvija nije citotoksi~an za limfocite haplotipa B, {to definitivno
isklju~uje citotoksi~nost posredovanu nespecifi~nim "limfotoksinom" i
(iii) efektorne }elije ne propadaju posle reakcije citotoksi~nosti, ~ak i
onda kada se ona ponavlja nekoliko puta.
7,20,26,27









[ema 7. Specifi~nost, reproducibilnost reaktivnosti i
dugove~nost CTL

Kada su u pitanju }elije zara`ene virusima i tumorske
}elije, proces ubijanja ciljnih }elija od strane CTL ostvaruje se
u~e{}em APCs i Th limfocita. Aktivacija CTL podrazumeva
prethodno pobu|ivanje APCs i prezentaciju stranih antigena u
sklopu MHC antigena I klase za CTL i MHC antigena II klase za
Th limfocite. Sekrecijom makrofagalnih citokina i citokina Th
limfocita zaokru`uje se kaskada aktivacije i proliferacije specifi~nog
klona CTL, koji na taj na~in aktivirani i pripremljeni liziraju ciljne
}elije ({ema 8).
5,7,23,26

Mehanizam ubijanja alogenih imunskih }elija koje
eksprimiraju MHC antigene klase II svakako podrazumeva
prethodno opisani na~in aktivacije proliferacije i diferencijacije
specifi~nog klona CTL uz u~e{}e APCs primaoca, ali je ovaj tip
imunoreaktivnosti u reakciji odbacivanja alogenih }elija minoran i
ukratko re~eno, neprimetan u odnosu na CTL koje se aktiviraju i
proliferi{u posle direktnog kontakta sa alogenim ciljnim }elijama uz
u~e{}e alogenih APCs.
5,23

S obzirom da Th limfociti i CTL prepoznavanje stranog
antigena obavljaju u sklopu MHC antigena I i II klase, ili
jednostavnije re~eno strani antigen ovi limfociti "vide" kao izmenjeni
vlastiti MHC antigen, jasno je da }e }elije koje su nosioci stranog

A-anti-D
D

A-anti-D
Citoliza
D-anti-B
Citoliza
A-anti-D
B
B
Nema
citolize
38
MHC fenotipa pobuditi veliki broj klonova Th i CTL, koji }e svaki
MHC molekul identifikovati kao izmenjeni vlastiti MHC molekul.
Kako je broj epitopa (potencijalno antigeni~nih mesta na molekulu)
na stranim MHC molekulima veoma veliki, to }e i broj anga`ovanih
klonova Th i CTL biti srazmerno veliki. Mnogi autori podr`avaju
tezu da je alogena reakcija u stvari unakrsna reakcija velikog broja
Th i CTL sa isto tako velikim brojem epitopa na stranim MHC
antigenima.
5,11,27,28










[ema 8. Citotoksi~nost posredovana APCs

Moderna shvatanja citotoksi~nosti, sam mehanizam ubijanja
prepoznatih ciljnih }elija od strane CTL i NK }elija temelje na
inicijaciji programirane smrti }elije odnosno apoptoze. Apoptoza se
najjednostavnije mo`e opisati kao "samoubistvo" }elije. Ovaj proces
je veoma brz i kao {to je re~eno dovoljan je samo kratkotrajni
specifi~ni kontakt izme|u CTL ili NK }elija i ciljne }elije kako bi se
pokrenuli mehanizmi umiranja }elije.
28,29


4.5. APOPTOZA - PROGRAMIRANA SMRT ]ELIJE

Svaka }elija ima svoje vreme `ivljenja i naravno, vreme
umiranja. U osnovi postoje samo dva na~ina za smrt }elije, jedan
je uslovljen o{te}enjima }elije (fizi~kim, hemijskim ili biolo{kim), a
drugi je programirana smrt }elije tj. apoptoza.
29

]elija koja je potaknuta na apoptozu se smanjuje, njene
mitohondrije prestaju sa radom i osloba|aju citohrom-C, na }elijskoj
membrani se pojavljuju ulegnu}a i mehuri}i, hromatin u jedru se
degradira, da bi se ~itava }elija raspala posle pucanja i
fragmentiranja njene membrane. Bez obzira na drasti~nost destru-
ktivnih procesa u apoptozi, ovaj mehanizam je vrlo koristan i
predstavlja osnovu mnogih procesa kao {to su metamorfoza kod
insekata i vodozemaca, razdvajanje prstiju u embriogenezi ~oveka,
periodi~no propadanje endometrijuma, selekcija limfocita u timusu i
sl.
30,31,32

APCs
IL-1
TNF-o
MHC antigen
klase I
MHC antigen
klase II
IL-2 ÷ umno`avanje CTL
Strani antigeni
Th
CTL
cell distress
signal
Ciljna
}elija
Strani antigeni
39
Osim ovih fiziolo{kih procesa, apoptoza predstavlja osnovu i
mnogih patolo{kih procesa, koji su opet u funkciji o~uvanja jedinke i
vrste. Naime, proces apoptoze je va`an za eliminaciju }elija
zara`enih virusima, tumorskih }elija, }elija sa o{te}enom DNK, kao
i alogenih transplantiranih }elija.
32


















[ema 9. Put eksternog apoptoti~kog signala

Apoptoza }elije je uslovljena ravnote`om izme|u tzv.
pozitivnih i negativnih apoptoti~kih signala. Pozitivni signali su oni
koji odla`u apoptozu, tu spadaju faktori rasta, npr. TGF-| i IL-2 za
limfocite ili estrogeni hormoni za Th
2
limfocite. Negativni signali su
oni koji podsti~u apoptozu i tu spadaju pove}ani nivo intracelularnih
oksidanasa, ultravioletni zraci, x-zraci, TNF-o, TNF-|, Fas ligandi
(FasL) itd.
30,32
Proces apoptoze mo`e da bude iniciran na dva
na~ina, i to intracelularnim i ekstracelularnim signalom. Intracelularni
mehanizam iniciranja apoptoze je u vezi sa Bcl-2 proteinom na
mitohondrijalnoj membrani preko koga kre}e signal za osloba|anje
citohroma-C i prestanak rada mitohondrija. Citohrom-C i Apap-1
protein aktiviraju proenzime kao {to je Citozol-Aspartat-Specifi~na-
-Proteaza-9 (CASP-aza-9).
33,34,35
Ova CASP-aza aktivira ostale
intracelularne CASPaza (do sada je identifikovano 14 razli~itih
CASP-aza) koje su sve proteoliti~ki enzimi, i na taj na~in zapo~inju
procesi unutra{nje samodigestije }elije, koja se zavr{ava }elijskom
smr}u. Ekstracelularni apoptoti~ki signal koji dolazi od membranskih
receptora za TNF ili FasL, prenosi se na unutra{njost }elije
aktiviraju}i CASP-aza-8, koja je veoma sli~na CASP-azi-9.

Mitohondrija
]elijska
membrana
Citoplazma
Glatki
endoplazmati~ni
retikulum
Granulirani
endoplazmati~ni
retikulum
Ribozomi
Nuklearne pore
Membrana nukleusa
Nukleoulus
Nukleus
Gold`ijev kompleks
Centriola
Lizozom
TNF-R
TNF
Citohrom-C
CASPaza-8
40
CASP-aza-8 aktivira intracelularne proteoliti~ke CASP-aze, pa se
proces apoptoze od ovog momenta odvija kao i u intracelularno
iniciranom procesu apoptoze.
33,34,35


4.6. KONTROLA IMUNSKOG ODGOVORA POSREDOVANA Th
1
I
Th
2
]ELIJAMA

Imunska reakcija je posledica interakcije dva dela imunskog
sistema, jedan je sistem uro|ene imunosti koji ostvaruje prvi susret
sa antigenima, elimini{e ih ili prezentira }elijama drugog tzv.
adaptivnog imunskog sistema, {to dovodi do aktivacije T i B
limfocitima.
21,36,37
Osnovno obele`je sistema uro|ene imunosti je
nespecifi~nost, dok se adaptivni imunski sistem karakteri{e visokom
specifi~no{}u u reakciji na razli~ite antigene.
21,37,38
]elije koje ~ine
sistem uro|ene imunosti su neutrofilni granulociti, monociti,
makrofazi, dendriti~ne }elije, NK }elije i mastociti.
38,39,40

Kad antigen bude detektovan od strane }elija uro|ene
imunosti, informacije o antigenu bivaju prenesene }elijama
adaptivnog imunskog sistema. Ova informacija se ostvaruje
prezentacijom antigena u kontekstu MHC molekula na povr{ini
APCs, u~e{}em razli~itih kostimulatornih molekula i citokina koje
sekretuju }elije uro|ene imunosti i regulatorne }elije.
21,37,38

U imunskoj reakciji na ve}inu antigena mo`e se
identifikovati aktivnost T i B limfocita, odnosno humoralna i
celularna komponenta imunskog odgovora. U zavisnosti od
koncentracije, prirode antigena i stanja imunoregulacije odre|ene
genetskim faktorima ili prethodnom aktivacijom imunskog sistema,
dominira}e celularna ili humoralna komponenta imunske reakcije. U
reakciji na solubilne antigene dominira humoralni tip imunosti, dok u
reakciji na tumorske }elije, }elije zara`ene intracelularnim parazitima
i alogene }elije dominira celularni tip imunskog odgovora. Antigeni
ne odre|uju tip imunske reakcije u direktnom kontaktu sa T ili B
limfocitima, ve} to ~ine preko }elija uro|ene imunosti i njihove
specifi~ne citokinske aktivnosti.
21,41

Tip citokinske mre`e koja }e se razviti zavisi od prirode
antigena, genetske predisponiranosti za razvijanjem odre|enog tipa
citokinske aktivnosti i stanja imunoregulacije vezanog za prethodnu
antigensku aktivaciju (virusne infekcije favorizuju Th
1
,
kortikosteroidna terapija favorizuje Th
2
odgovor). U zavisnosti od
trenutno dominiraju}eg tipa citokinske mre`e zavisi stepen aktivacije
Th
1
ili Th
2
limfocita i sam tip imunske reakcije.
36,37,41

Ranije je re~eno da APCs prezentiraju antigene u kontekstu
MHC antigena. Kada je u pitanju APCs prezentacija antigena
41
namenjena Th limfocitima, onda se antigeni prezentiraju u kontekstu
MHC antigena klase II. S obzirom da je za aktivaciju Th }elija
neophodna i interakcija B7 liganda APCs i CD28 receptora Th
limofcita, veoma je va`no da li }e APCs eksprimirati B7-1 ili B7-2
izoformu ovog liganda. Ako APCs prete`no eksprimiraju B7-2
ligand, aktivacija }e uglavnom zahvatiti Th
2
limfocite sa posledi~nim
razvijanjem kaskade humoralnog imunskog odgovora. O~ekivalo
bise da ekspresija B7-1 liganda na APCs rezultuje aktivacijom
prete`no Th
1
limfocita, me|utim B7-1 ligand je u tom pogledu
potpuno indiferentan.
36,41

U novijoj literaturi je opisano vi{e formi Th }elija, kao {to
su Th
p
, Th
0
, Th
1
, Th
2
i Th
3
limfociti.
41,42,43
Th }elije koje nisu bile u
kontaktu sa antigenom obele`ene su kao prekursorske Th
p

}elije.
41,42,43
Nakon prvog izlaganja antigenima Th
p
}elije se
transformi{u u neanga`ovane Th
0
}elije. Priroda Th
0
}elija nije
najbolje prou~ena, a pretpostavlja se da ove }elije predstavljaju
prekursore Th
1
i Th
2
}elija i sposobne su da sekretuju citokine oba
profila, kao {to su IL-4 i IFN-¸.
41

Th
1
i Th
2
}elije predstavljaju CD4
+
o|TCR
+
subpopulaciju T
limfocita koja svojom aktivno{}u poma`e funkciju }elija uro|ene i
adaptivne imunosti.
43
Ve}ina autora smatra da Th
1
i Th
2
}elije
predstavljaju potpuno diferentovanu formu Th }elija, bilo da se radi
o efektornoj ili memorijskoj izoformi ovih }elija. Istovremena
aktivacija Th
p
}elija antigenima i odre|enim citokinima vodi u
formiranje efektornih Th }elija, dok aktivacija Th
p
}elija antigenima
bez zna~ajnijeg u~e{}a citokina vodi u formiranje Th memorijskih
}elija.
44,45
Diferencijacija Th
p
}elija u Th
1
ili Th
2
}elije zavisi od
prirode antigena i njegove koncentracije, a najvi{e od kompozicije
citokinskog miljea u ~ijim okvirima se de{ava antigena stimulacija
Th
p
}elija. Ukoliko su dominiraju}i citokini IL-1, IL-2, IL-12, IFN-¸ i
TNF-o diferencijacija Th
p
}elija }e se odvijati u pravcu Th
1
limfocita,
dok dominacija citokina poput IL-6, IL-10, a naro~ito TGF-|
2
i IL-4
promovi{e uglavnom Th
2
limfocite.
46,47,48,49,50,51

Od navedenih citokina sa mogu}nostima usmeravanja
diferencijacije nediferentovanih Th prekursora, najsna`nije efekte u
ovom smislu pokazuju IL-12 i IL-4. Dokazano je da nakon antigene
stimulacije, Th
p
}elije podjednako pove}avaju broj receptora za IL-4
i IL-12 dok se broj receptora za IFN-¸ ne smanjuje ali i ne
pove}ava. Ovo stanje Th limfocita se opisuje kao Th
0
stadijum. U
zavisnosti od dominantnog signala koji mo`e da bude u obliku IL-4
ili IL-12 dalja diferencijacija se odvija u pravcu Th
2
ili Th
1

limfocita.
44,49

42










[ema 10. Najva`niji faktori diferencijacije Th }elija

Efekti IL-4 na Th }elije su dominantni u odnosu na efekte
IL-12. IL-4 mo`e da inhibi{e sekreciju IL-12, dok IL-12 ne mo`e da
inhibi{e sekreciju IL-4. Aktivnost Th
1
}elija se mo`e suzbiti IL-4, dok
se aktivnost Th
2
}elija ne mo`e suzbiti IL-12. Ista pravila va`e i
kada je u pitanju tip imunske reakcije. Th
1
tip imunske reakcije se
mo`e konvertovati u Th
2
tip pomo}u IL-4, dok Th
2
tip imunske
reakcije nije mogu}e konvertovati u Th
1
tip pomo}u IL-12.
49

Faktori koji u~estvuju u diferencijaciji Th
3
}elija vezani su
uglavnom za funkcionisanje imunskog sistema na sluzoko`ama gde
poseban zna~aj ima TGF-|, ~ija }e velika uloga u razvijanju
gravidarne imunoregulacije biti opisana kasnije.
48,50,51
Autor
dihotomije imunoregulacije na Th
1
i Th
2
sistem, smatra da je to
osnovna klasifikacija, jer je poznato da razli~ite kombinacije citokina
ostvaruju razli~ite efekte na diferencijaciju i proliferaciju pojedinih
regulatornih i efektornih }elija. Za imunski sistem sluzoko`a i
stvaranje IgA od posebnog zna~aja je TGF-|, dok je za stvaranje
drugih izotipova antitela pored IL-4 i IL-5 ~esto neophodan i IFN-¸,
ili neki drugi citokin. Na ovaj na~in se mo`e definisati veliki broj
podprofila dva osnovna tipa odgovora Th
1
i Th
2
.
50,51

Opisani mehanizmi predstavljaju bazi~ni model usmeravanja
imunske reakcije prema humoralnom ili celularnom tipu reakcije. U
stvarnosti su ovi mehanizmi mnogo slo`eniji i varijabilniji, zbog toga
{to su u ovaj proces uklju~eni i mnogi drugi faktori, kao {to su
ostali citokini, faktori rasta, stepen ekspresije MHC antigena na
imunokompetentnim i ciljnim }elijama, sistemski i lokalni efekti
tkivnih hormona i hormona endokrinih `lezda, preegzistiraju}i ili
superponiraju}i mikrobiolo{ki ~inioci i sl. Kona~ni tip imunske
reakcije na odre|ene antigene, najverovatnije biva determinisan kao
rezultanta me|udejstava mnogih faktora i trenutnih okolnosti.


Th
p
Th
0
Th
1
Th
2
Th
3
IL-4, TGF-|, IL-6, IL-10,
IL-13, PGE2, E, PIBF
IL-2, IL-12, IL-18, IFN-¸,
TNF-o
? TGF-|
Solubilni antigeni Antigeni na APCs
43
LITERATURA


1. Famularo G. et al. Systemic sclerosis from autoimmunity to
alloimmunity-Review. South Med J. 1999 ; 92(5): 472-478.
2. Raghupathy R. Th
1
-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482.
3. Burnet F.M. Cellular Immunology, Melburne University Press, Carlton,
Australia 1969.
4. Klein J. Evolution and function of the major histocompatiblity system:
facts and speculations. Springer Verlag, Berlin 1977.
5. Elgert K.D. Understanding the Immune System. Wiley-Liss Inc. 1998.
6. DeBruyne L.A. et al. Direct transfer of a foreign MHC gene into human
melanoma alters T cell receptor Vb usage by tumor infiltrating
lymphocytes. Cancer Immunol Immunother 1996; 43-49.
7. Taddie S.N. Alloimmunity. Amer Assn of Blood Banks 1993.
8. Cooper E.L. Comparative Immunology. Prentice-Hall 1987.
9. Lindahl K.F. Histocompatibility antigen-activated cytotoxic T
lymphocytes.II. Estimates of the frequency of precursors. J Exp Med 1977;
145: 508-522.
10. Simonsen M. The clonal selection hypothesis evaluated by grafted
cells reacting against their hosts. Cold Spring Harbor Symp. Quant Biol
1967; 32: 517-522.
11. Matzinger P. et al. Why do so many lymphocytes respond to major
histocompatimiblity antigens? Cell Immunol 1977; 29: 1-5.
12. Manning M.J. Comparative Immunology. Halsted Pr. 1988.
13. Jerne N.K. Immunological speculations. Ann Rev Microbiol 1960; 14:
341-358.
14. Jerne N.K. The Immune system. Scientific American 1973; 229:52-60.
15. Kamenov B. Genetika i iskustvo imunskog sistema izme|u bolesti i
zdravlja. Zbornik radova II kongres pedijatara Jugoslavije Novi Sad 1998;
Uvodno predavanje 147: 20-26.
16. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava
hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine
uvodno predavanje, Beograd 1997; Uvodno predavanje.
17. Wilson O.E. The Diversity of Life. Harvard Belknap, Cambridge 1992.
18. Cowen R. History of Life. Blackwell Scientific, Boston 1990.
19. Lu C.C. et al. Evolutionary origins of retroposon lineages of MHC
class II Ab alleles. Immunogenetics 1996;43(3): 115-124
20. Henney C.S. Mechanisms of tumor immunity. John Willey & Sons,
New York 1977.
21. Medzihitov R. et al. Innate immune induction of the adaptive immune
response. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 1999; 64: 429-435.
22. Yolcu E. et al. Autoimmune responses regulate alloimmunity for
prolonged cardiac allograft survival. Transplant Proc. 2001; 33/1-2: 93-101.
23. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija,
Beograd 1989.
44
24. Nathan C.F. The macrophage as an effector cell. N Eng J Med 1980;
303: 602-610.
25. Hibbs J.B. Hetreocytolysis by macrophages activated by bacillus
Calmette-Geurin: Lysosome exocytosis into tumor cells. Science 1974;
184: 468-471.
26. Moller E. et al. Role of alloimmunity in clinical transplantation. Rev
Immunogenet. 1999;1/3: 309-322.
27. Suthathiran M. et al. Immunobiology and immunopharmacology of
organ allograft rejection. J Clin Immunol. 1995; 15/4:161-171.
28. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self from
nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344.
29. Scaffidi C. et al. Apoptosis signaling in lymphocytes. Curr Opin
Immunol 1999 Jun; 11/3: 277-285.
30. Cohen J.J. Apoptosis: mechanisms of life and death in the immune
system. J Allergy Clin Immunol 1999; 103/4: 548-554.
31.Chinnaiyan A.M. Portrait of an executioner: the molecular mechanism of
FAS/APO-1-induced apoptosis. Semin Immunol 1997; 9/1: 69-76.
32. Kulik G. et al. Tumor necrosis factor alpha induces BID cleavage and
bypasses antiapoptotic signals in prostate cancer LNCaP cells. Cancer
Res 2001; 61/6: 2713-2719.
33. Condorelli F. Caspase cleavage enhances the apoptosis-inducing
effects of bad. Mol Cell Biol 2001; 21/9: 3025-3036.
34. Srinivasula S.M. A conserved XIAP-interaction motif in caspase-9 and
Smac/DIABLO regulates caspase activity and apoptosis. Nature 2001: 3/1:
112-116.
35. Bratton S.B. Recruitment, activation and retention of caspases-9 and -
3 by Apaf-1 apoptosome and associated XIAP complexes. EMBO J; 2001:
20/5: 998-1009.
36. Desmedt M. et al. Macrophages induce cellular immunity by activating
Th1 cell responses and suppressing Th2 cell responses. J Immunol 1998;
160: 5300-5308.
37. Medzhitov R et al. Innate immune induction of the adaptive immune
response. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1999; 64: 429-435.
38. Medzhitov R et al. Innate immunity. N Engl J Med. 2000; 343/5: 338-
344.
39. Medzhitov R et al. Innate immune recognition and control of adaptive
immune responses. Semin Immunol 1998; 10/5: 351-353.
40. Medzhitov R et al. Innate immune recognition: mechanisms and
pathways. Immunol Rev. 2000; 173: 89-97.
41. Reiner S.L. T helper cell differentiation in immune response. Curr Opin
Immunol 1995; 7/3: 360-366.
42. Seder R.A. et al. Are differentiated human T helper cells reversible?
Int Arch Allergy Immunol 1997; 113/1-3: 163-166.
43. Seder R.A. et al. Differential roles for IL-12 in the maintenance of
immune responses in infectious versus autoimmune disease. J Immunol
1996; 157/7: 2745-2748.
45
44. Mosmann T.R. et al. Cytokines, differentiation and functions of subsets
of CD4 and CD8 T cells. Behring Inst Mitt 1995; 96: 1-6.
45. Akai P.S. et al. Primed and replicating but uncommitted T helper
precursor cells show kinetics of differentiation and commitment similar to
those of naive T helper cells. Microbes Infect 1999; 1/1: 51-58.
46. Mosmann T.R et al. Functions of CD8 T-cell subsets secreting
different cytokine patterns. Semin Immunol 1997; 9/2: 87-92.
47. Mosmann T.R et al. Differentiation and functions of T cell subsets.
Ciba Found Symp 1997; 204: 148-54; discussion 154-158.
48. Letterio J.J. et al. Murine models define the role of TGF-beta as a
master regulator of immune cell function. Cytokine Growth Factor Rev
2000; 11/1-2: 81-87.
49. Seder R.A. et al. Factors involved in the differentiation of TGF-beta-
producing cells from naive CD4+ T cells: IL-4 and IFN-gamma have
opposing effects, while TGF-beta positively regulates its own production. J
Immunol 1998; 160/12: 5719-5728.
50. Letterio J.J. et al. Regulation of immune responses by TGF-beta.
Annu Rev Immunol 1998; 16: 137-161.
51. Letterio J.J. et al. TGF-beta: a critical modulator of immune cell
function. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84/3: 244-250.
52. Harlan D. et al. The future of organ and tissue transplantation: Can T-
cell costimulatory pathway modifiers revolutionize the prevent graft
rejection? JAMA 1999; 282/11: 1076-1082.






















46
I II. FETOPLACENTNA JEDINICA KAO
USPE[AN ALOTRANSPLANTAT













1. DA LI JE FETOPLACENTNA JEDINICA ALOTRANSPLANTAT?

Alotransplantat se najjednostavnije mo`e definisati kao skup
}elija ili tkiva koja funkcioni{u u neposrednom MHC inkopatibilnom
miljeu.
1

Jo{ od najranijih embrionalnih faza, }elije embriona
pokazuju dobro izra`ene antigene tkivne podudarnosti klase I i II.
Zbog kodominantnog tipa nasle|ivanja koji va`i za MHC antigene i
gene koji su odgovorni za determinisanje MHC antigena, sastav
eksprimiranih MHC antigena na }elijama embriona, fetusa i adultnog
organizma je kombinacija maternalnog i paternalnog fenotipa.
Jednostavnije re~eno, svaka }elija eksprimira 50% maternalnih i
50% paternalnih MHC antigena.
1,2,3









[ema 11. Nasle|ivanje HLA-haplotipova. A i B su maternalni
haplotipovi, a C i D paternalni. Potomci dobijaju po jedan
maternalni (50%) i jedan paternalni (50%) haplotip

Ovi podaci govore u prilog tvrdnji da embrion/fetus zaista
predstavlja alotransplantat, jer eksprimira paternalne MHC antigene
AB X CD
AC AD BC BD
47
koji su strani maternalnom imunskom sistemu. Embrion/fetus bi
zaista mogao biti definisan kao alotransplantat kada
embrionalna/fetalna tkiva i telesne te~nosti ne bi bili strogo odvojeni
od maternalnih tkiva i telesnih te~nosti. Izme|u ova dva sistema se
nalazi posteljica, koja pored brojnih funkcija ima i funkciju
svojevrsne barijere i posrednika u fetomaternalnim odnosima.
Da je posteljica va`an faktor za{tite embriona/fetusa od
potencijalne agresije maternalnog imunskog sistema govori nam ve}
pomenuti podatak dobijen eksperimentalnim izvo|enjem anastomoze
izme|u krvnih sudova maternalnog omentuma i umbilikalnih krvnih
sudova. Rezultat ove direktne komunikacije maternalnog i fetalnog
krvotoka je bio energi~an atak maternalnog imunskog sistema na
sva fetalna tkiva, brza tromboza manjih a zatim i ve}ih krvnih
sudova i smrt fetusa.
4
Iz ovih razloga ~esto kori{}enu definiciju
embriona/fetusa kao alotransplantata treba uzimati sa rezervom, jer
iako plod eksprimira paternalne MHC antigene,
3,4,5
{to ga ~ini
potencijalnom alogenskom metom za maternalni imunski sistem,
posteljica je faktor od presudnog zna~aja za izbegavanje agresije
maternalnog imunskog sistema prema embrionu/fetusu. Mo`e se
re}i da posteljica prakti~no sakriva plod od maternalnog imunskog
nadzora.
3,4,5
Osim toga, posteljica je u direktnoj komunikaciji sa
maternalnim imunskim sistemom i svojom aktivno{}u moduli{e
funkcionisanje maternalnog imunskog sistema u pravcu razvijanja
jedinstvenog mehanizma tolerancije prema fetalnim, odnosno
paternalnim antigenima.
3,4,5

S obzirom na to da je posteljica embrionalnog porekla,
odnosno da proisti~e iz paternalnog i maternalnog genotipa,
imunolozi su se sa pravom pitali postoje li paternalni
transplantacioni antigeni na }elijama sinciciotrofoblasta i
citotrofoblasta, strukturama koje su u neposrednom kontaktu sa
maternalnom krvlju, odnosno predstavlja li se trofoblast
maternalnom imunskom sistemu kao alotransplantat?
Izgleda da odgovor na ovo pitanje zavisi pre svega od
stepena zrelosti posteljice, pripadnosti odre|enom speciesu i od
hormonsko-citokinskog statusa decidualno trofoblastnog spoja.
5,6

MHC antigeni klase I (HLA-G i HLA-C) se mogu dokazati
specifi~nim monoklonskim antitelima na ranom humanom
citotrofoblastu, dok ih je te`e, ali ipak mogu}e dokazati na
citotrofoblastu i sinciciotrofoblastu zrelih horionskih ~upica. MHC
antigeni klase I kao {to su HLA-A i HLA-B ne mogu se dokazati na
humanom trofoblastu normalne trudno}e u bilo kojoj fazi razvoja
posteljice.
6,7
Serolo{ka i transplantaciona istra`ivanja su pokazala da
je kod glodara te{ko dokazati H-2 antigene na ranom mi{jem
48
trofoblastu, a da su oni sasvim dobro izra`eni na trofoblastu
terminskih placenti.
8

Postelji~na tkiva normalne trudno}e ne eksprimiraju MHC
antigene klase II, ~ime onemogu}avaju aktivnost Th }elija
9
, dok se
ekspresija MHC antigena klase I na postelji~nim tkivima mo`e
okarakterisati kao selektivna, restriktivna i uslovna:
5
(i) selektivna
zato {to se ne eksprimiraju svi antigeni klase I (izuzev HLA-G i
HLA-C), a osim toga, MHC antigene klase I eksprimiraju samo
pojedina postelji~na tkiva, koja nisu izlo`ena direktnom udaru
maternalnog imunskog sistema, (ii) restriktivna zato {to se
eksprimira veoma mali broj MHC antigena i (iii) uslovna zato {to
vrsta i broj eksprimiranih MHC antigena na postelji~nim tkivima
zavisi od trenutnog hormonskog i citokinskog statusa njihove
mikrosredine.
5

U starijim radovima je preovladavalo mi{ljenje da se na
sinciciotrofoblastu ne pojavljuju klasi~ni MHC antigeni klase I ve}
tzv. MHC-like antigeni, ~ak je utvr|eno da se razlika izme|u MHC-
like antigena i MHC antigena nalazi na te{kom |-lancu
mikroglobulinskog kompleksa.
6,7,10
Istra`ivanja novijeg datuma
svedo~e da se na trofoblastu normalne trudno}e eksprimiraju MHC
antigeni klase Ib, {to bi za humani trofoblast zna~ilo ekspresiju
HLA-G.
11,12
Dokazana je i ekspresija HLA-C, ali samo njegovog
te{kog lanca.
13

Ekspresija MHC antigena klase I i II, i broj ovih antigena
na }elijama trofoblasta zavisi od prisustva citokina kao {to su IFN-¸,
IL-12 i IL-10.
14,15
Smatra se da su ova tri citokina najaktivnija u
pogledu kontrole stepena ekspresije MHC antigena. Navodi se da je
na trofoblastnim }elijama dobijenim od mi{eva tretiranih od 11. do
18. dana trudno}e sa 200.000 U IFN-¸ dnevno, na|en signifikantno
ve}i broj MHC antigena klase I, nego kod netretirane kontrole.
14

Ovo pove}anje broja MHC antigena klase I na trofoblastnim
}elijama nije rezultiralo pove}anjem procenta resorbovanih plodova
ili poba~aja. Tretman mi{ica IFN-¸ u prenidacionom i ranom
postnidacionom periodu rezultuje zna~ajnim pove}anjem procenta
plodova u resorpciji.
14

Na stepen ekspresije MHC antigena imaju uticaja i citokini
kao {to su IFN-o, |, IL-2, IL-4 i IL-13. IFN-o i | stimuli{u
ekspresiju samo MHC antigena klase I, dok IL-4 i IL-13 stimuli{u
ekspresiju samo MHC antigena klase II. IL-2 svoje stimulatorne
efekte na ekspresiju MHC antigena klase I i II najverovatnije
ostvaruje posredno, preko IFN-¸.
5,15
Neki autori navode da je u
prisustvu ve}ine proinflamatornih citokina ekspresija MHC antigena
49
na }elijama trofoblasta izra`enija i da se po pravilu zavr{ava
propadanjem trudno}e.
16
U ovom smislu je naro~ito aktivan IL-12.
Pod uticajem ovog citokina dolazi do jake ekspresije MHC antigena
na }elijama postelji~nih tkiva {to neminovno vodi u propadanje
trudno}e ili u razvijanje preeklampti~nog sindroma.
15,16,17
Nasuprot
IL-12, citokin koji svojom aktivno{}u smanjuje stepen ekspresije
MHC antigena klase I i naro~ito klase II je IL-10, {to je samo jedna
od tzv. embrioprotektivnih aktivnosti ovog citokina.
5,17,18

Uloga trofoblastne ekspresije MHC antigena klase I u
imunopatologiji trudno}e je veoma protivure~na. Dijapazon
zaklju~aka u vezi sa ovom temom se kre}e od dokaza da je za
mnoge imunskim mehanizmima prekinute trudno}e odgovorna
neuobi~ajena inkopatibilnost, pa do neuobi~ajene kompatibilnosti
izme|u paternalnog i maternalnog MHC fenotipa u domenu MHC
antigena klase I. Vrlo je te{ko zauzeti pravi stav prema ovom
problemu, tim pre {to je u literaturi prisutno puno radova koji
podjednako ubedljivo dokazuju i jednu i drugu krajnost. Dok se o
zna~aju ekspresije MHC antigena klase I na postelji~nim tkivima jo{
uvek raspravlja, odgovori na pitanje ekspresije MHC antigena klase
II na postelji~nim tkivima su prili~no jasni i jednozna~ni. Svaka
ekspresija MHC antigena klase II na postelji~nim tkivima vodi u
propadanje trudno}e ili prema te{kom kompromitovanju trudno}e.
Imunski mehanizmi koji su odgovorni za ove procese su
identifikovani kao akceleracija Th
1
odgovora i razvijanje aloimunske
reakcije na postelji~na tkiva.
3,5,16,18

Da su za pojavu RSA sindroma kod ljudi verovatno
odgovorne samo pojedine kombinacije maternalnih i paternalnih
HLA genotipova, a ne fenomen tzv. neuobi~ajene kompatibilnosti ili
nekompatibilnosti u HLA domenu, ukazala nam je sama priroda na
kombinaciji singenih CBA/JxDBA/2J laboratorijskih `ivotinja. Alogena
trudno}a izme|u CBA/J `enki i DBA/2J mu`jaka se karakteri{e
visokim procentom fetalne resorpcije, dok alogena trudno}a CBA/J
`enki i mu`jaka bilo kog drugog soja mi{eva daje procenat
resorpcije koji je manji nego {to je to slu~aj u trudno}i
CBA/JxDBA/2J `ivotinja.
18,19
Ovaj fenomen je dokumentovan od
strane mnogih autora i predstavlja vrlo va`an dokaz u prilog
pretpostavci da u prirodi postoje nepovoljne kombinacije paternalnih
i maternalnih MHC genotipova. Pojava visokoprocentne fetalne
resorpcije u alogenoj CBA/JxDBA/2J trudno}i se ranije tuma~ila
neuobi~ajenom MHC kompatibilno{}u izme|u ova dva soja, na
osnovu eksperimentalnih nalaza smanjene koncentracije
antipaternalnih IgG
1
i smanjene aktivnosti CD8
+
limfocita slezine i
uterusa.
18,19

50
U svetlu ovakvih shvatanja, mogu}nost postojanja singenih
trudno}a, gde postoji apsolutna kompatibilnost maternalnih i
paternalnih MHC antigena, trebala bi da bude ravna nuli. Me|utim,
dobro je poznato da je razmno`avanje singenih `ivotinja mogu}e i
da ovaj model razmno`avanja predstavlja izvor singenih `ivotinja u
laoboratorijama {irom sveta, {to sigurno nije potrebno podrobnije
dokumentovati. Nasuprot ovome, postoje radovi koji svedo~e da je
razmno`avanje singenih `ivotinja pra}eno izvesnim te{ko}ama, kao
{to je nizak reproduktivni potencijal, mali broj `ivotinja u okotu,
manja placentna i fetalna masa.
50,60
Na{a istra`ivanja su pokazala
da Sprague Doley pacovi u singenoj trudno}i nose signifikantno
manji broj plodova nego Wistar pacovi u alogenoj trudno}i (grafikon
2).
50















Grafikon 2. Prose~an broj plodova u singenoj i alogenoj trudno}i
50


U isto vreme, procenat plodova u resorpciji je u alogenoj
trudno}i Wistar pacova zna~ajno ve}i nego u singenoj trudno}i
Sprague Doley pacova (grafikon 3).
50
Ipak, i pored svih ograni~enja model razmno`avanja
singenih `ivotinja funkcioni{e i nedvosmisleno je mogu}, {to
pretpostavku o reproduktivnoj neefikasnosti CBA/JxDBA/2J `ivotinja
zbog velike sli~nosti u MHC domenu ~ini malo verovatnom. Velike
nedoumice u razumevanju fenomena velikih fetalnih gubitaka
CBA/JxDBA/2J `ivotinja unelo je objavljivanje eksperimentalnih
rezultata gde je imunizacija CBA/J `enke limfocitima Balb/c mu`jaka
rezultovala smanjenjem procenta fetalne resorpcije, pove}anjem
koncentracije antipaternalnih IgG
1
antitela u serumu i pove}anjem
Singena trudno}a - Sprague Doley Alogena trudno}a - Wistar
9.75
13
0
2
4
6
8
10
12
14
Prose~an broj plodova
51
splenocitne CD8
+
aktivnosti, {to nije bilo mogu}e dobiti imunizacijom
limfocitima DBA/2J mu`jaka.
18,19,60











Grafikon 3. Procenat vitalnih i plodova u resorpciji u singenoj
trudno}i Sprague Doley pacova i alogenoj trudno}i Wistar pacova
50


Najnovija istra`ivanja na polju MHC fenotipa trofoblastnih
}elija ukazuju na to da ove }elije izbegavaju mogu}nost aktivacije
maternalnog imunskog sistema zbog veoma slabe ekspresije
klasi~nih MHC antigena klase I, {to ima za posledicu
onemogu}avanje akcije CTL i potpunog izostanka ekspresije MHC
antigena klase II, {to onemogu}ava aktivaciju Th
1
odgovora.
20

Slaba ekspresija MHC antigena na }elijama trofoblasta je
jedan od odlu~uju}ih faktora usmeravanja limfocitne pomo}ni~ke
aktivnosti prema Th
2
tipu reakcije, odnosno prema dominaciji
humoralne imunske reakcije i istovremenoj supresiji celularnog,
odnosno Th
1
tipa imunskog odgovora.
20
Ovo svakako ne zna~i da
maternalne imunokompetentne }elije ne mogu da prepoznaju
postelji~na tkiva kao strana. Upravo suprotno, u zavisnosti od
okolnosti koje uglavnom podrazumevaju prirodu biohumoralnog
statusa decidualno-placentnog spoja, maternalni imunski sistem
mo`e da prepozna postelji~na tkiva kao strana i reaguje na njih.
Jedno takvo vi|enje su potvrdili Kamel i sar.
21
Oni su u in vitro
uslovima izvr{ili alosenzibilizaciju limfocita tre}e jedinke fetalnim
limfocitima. Alosenzibilisani limfociti su pokazali uobi~ajeno visok
stepen citotoksi~nosti na maternalna, paternalna i fetalna tkiva, ali
ne i na trofoblastno tkivo. Reakcija me{anih limfocita (MLR) sa
maternalnim, paternalnim i fetalnim limfocitima je znatno slabija ako
se izvodi u prisustvu trofoblastnog tkiva. Dodavanje IL-2 ili
indometacina ~ini alosenzibilisane limfocite citotoksi~nim za sve
limfocite ~ak i u prisustvu trofoblasta, kao i za sam trofoblast.
21
Ovi
Procenat vitalnih plodova Procenat plodova u resorpciji
94.87%
5.13%
87.5%
12.5%
Sprague Doley pacovi Wistar pacovi
52
podaci govore o postoje}oj antigenskoj potentnosti trofoblasta, ali i
o supresornim potencijalima trofoblasta, koji su dobrim delom
posredovani prostaglandinskim mehanizmima.
Na kraju rasprave o plodu i placenti kao alotransplantatu,
mo`e se re}i da odgovor na ovo pitanje ne mo`e biti jednozna~an,
u pozitivnom ili negativnom smislu. Iako je u direktnom kontaktu sa
maternalnim imunokompetentnim }elijama i fetalnog je porekla,
vi{estruka ograni~enja u ekspresiji MHC antigena prili~no
relativiziraju definiciju posteljice kao alotransplantata. Posteljica
eksprimira neophodni minimum MHC antigena kojima provocira
lu~enje neophodnih citokina za pravilan rast i razvoj posteljice i
trudno}e u celini, a osim toga ograni~enom ekspresijom MHC
antigena (HLA-G) postelji~na tkiva se decidualnim imunokompete-
ntnim }elijama predstavljaju kao vlastita.
12

Svako odstupanje u smislu zna~ajnije ekspresije MHC
antigena klase I i makar simboli~ne ekspresije MHC antigena klase
II, placenti daje odlike pravog alotransplantata i vodi prema
propadanju trudno}e, resorpcijom ploda ili poba~ajem, ili prema
kompromitovanju trudno}e poreme}ajima kao {to su PIH sindrom,
preeklampsija, eklampsija, mala i insuficijentna posteljica, mala
masa ploda, hipoksija, fetalne anomalije, poreme}aji perinatalne
adaptacije, pa ~ak i smrt fetusa.
12,16,61,62,63



2. GRAVIDARNI ANTIGENI

Postoji nekoliko grupa antigena koji se pojavljuju u trudno}i
i nazivaju se gravidarni antigeni. Gravidarni antigeni se mogu
definisati kao svi oni antigeni koji su specifikum trudno}e, a na koje
je mogu}e specifi~no senzibilisati negravidnu jedinku, dok
senzibilizacija gravidnih jedinki na ove antigene zavisi od mnogih
faktora i trenutnih okolinosti.
Gravidarni antigeni se mogu podeliti na nekoliko grupa:
-Antigeni tkivne podudarnosti (paternalni MHC antigeni).
-Antigeni krvnih grupa (ABO, Rh, i sl.).
-Antigeni specifi~ni za placentu (trofoblast specifi~ni
antigeni, trofoblastni antigeni unakrsno reaguju}i sa limfocitnim
antigenima, proteinski produkti placente i produkti njenog
metabolizma).
-Onkofetalni antigeni (alfafetoprotein i sl.).



53
2.1. EKSPRESIJA MHC ANTIGENA NA TKIVIMA POSTELJICE

































2.1.1. SINCICIOTROFOBLAST

Sinciciotrofoblast je najpovr{niji }elijski sloj horionskih
~upica. Ovo tkivo li~i na amorfnu multinuklearnu strukturu sa slabo
izra`enim me|u}elijskim granicama, tako da se sti~e utisak da }elije
sinciciotrofoblasta nemaju }elijske membrane i da su stopljene u
jedinstvenu homogenu masu. Sinciciotrofoblast je tkivo koje je
najeksponiranije maternalnom imunskom sistemu i na njemu nisu
otkriveni MHC antigeni.
22
Osim toga, u }elijama sinciciotrofoblasta
[ema 12. ]elije, ekspresija antigena i organizacija posteljice
54
nije dokazana ni mRNA za MHC antigene.
23
Skoro je sigurno da iz
ovih razloga maternalne imunokompetentne }elije ne mogu
prepoznati sinciciotrofoblast kao strano tkivo. Ostaje otvoreno pitanje
komunikacije sinciciotrofoblastnog tkiva i maternalnih NK }elija, s
obzirom da se zna da NK }elije podjednako efikasno mogu da
prepoznaju kao strane sve one }elije koje ne eksprimiraju MHC
antigene, kao i }elije koje eksprimiraju strane ili mutacijom,
malignim procesom i virusima izmenjene MHC antigene.
1,9


2.1.2. VILOZNI TROFOBLAST

Ispod sloja sinciciotrofoblastnih }elija nalazi se sloj }elija
viloznog trofoblasta. ]elije ovog sloja se mogu smatrati stem
}elijskom populacijom, koje deobom podmla|uju i obnavljaju
sinciciotrofoblastnu populaciju. ]elije viloznog citotrofoblasta
sa~injavaju jedan potpuno intaktan i mitotski aktivan sloj ispod
sinciciotrofoblasta. Celovitost i mitotska aktivnost ovog sloja slabi sa
napredovanjem trudno}e. ]elije viloznog citotrofoblasta ne
eksprimiraju MHC antigene, ali je u njihovoj citoplazmi verifikovana
mRNA za MHC antigene klase I, {to bi moglo da zna~i da ove
}elije u odre|enim uslovima mogu eksprimirati MHC antigene.
24,25,26


2.1.3. EKSTRAVILOZNI TROFOBLAST

Kao {to mu samo ime govori, ovu subpopulaciju obuhvata
trofoblast van horionskih ~upica. Zna~aj ekstraviloznog trofoblasta je
najve}i u ranim fazama razvoja posteljice. Ovaj sloj predstavlja
osnovu za razvijanje primarnih ~upica. Nakon definitivnog formiranja
posteljice, }elije ekstraviloznog trofoblasta diverzifikuju u 3 grupe
}elija: (i) }elijska ostrva koja invadiraju deciduu i u kontaktu su sa
maternalnim imunokompetentnim }elijama, (ii) }elije koje invadiraju
spiralne arterije i tako|e dolaze u kontakt sa maternalnim
imunokompetentnim }elijama i (iii) }elije koje invadiraju uterusni
miometrijum, naravno i one mogu da budu u kontaktu sa
maternalnim imunokompetentnim }elijama.
26

Sve navedene subpopulacije }elija ekstraviloznog trofoblasta
reaguju sa monoklonskim W6/32 antitelima, koja su specifi~na za
konstantne particije HLA.
27
Celularna i molekularna istra`ivanja su
pokazala da se radi o HLA-G, neklasi~nim MHC antigenima klase I,
jednostavno ozna~enim kao MHC antigeni klase Ib.
11,12
Postoje
izve{taji o verifikovanoj ekspresiji te{kog lanca HLA-C na povr{ini
ekstraviloznog trofoblasta, ali za sada nije poznata mogu}a funkcija
ekspresije nekompletnog HLA-C.
13

55
2.1.4. HORIONSKA MEMBRANA

Horionska membrana je u intimnom kontaktu sa deciduom
kapsularis na velikoj povr{ini uterusa, izuzev povr{ine placentnog
le`i{ta. Najpovr{niji sloj horionske membrane, koji je u tesnom
kontaktu sa deciduom kapsularis, prekriven je citotrofoblastnim
}elijama. Ova }elijska subpopulacija ekstraviloznog citotrofoblasta
tako|e eksprimira HLA-G. Uloga HLA-G na horionskoj membrani je
verovatno identi~na ulozi HLA-G na ekstraviloznom trofoblastu, a to
bi moglo da bude oda{iljanje inhibitornih signala prema NK }elijama
i predstavljanje trofoblasta decidualnim CTL i NK }elijama kao MHC
kompatibilnog tkiva.
26,28


2.1.5. ZNA^AJ RESTRIKTIVNE, SELEKTIVNE I USLOVNE
EKSPRESIJE MHC ANTIGENA NA TROFOBLASTU

Ve} je napomenuto da su atributi ekspresije MHC antigena i
njihove distribucije na raznim delovima posteljice restriktivnost,
selektivnost i uslovnost. Nekoliko posledica proizilazi iz ovakvog
ustrojstva MHC antigena na postelji~nim tkivima: (i) maternalne Th
}elije ne mogu da prepoznaju trofoblastna tkiva kao strana, {to
onemogu}ava jedan od koraka u inicijaciji imunske reakcije, (ii)
maternalni CTL i NK }elije identifikuju trofoblastna tkiva kao vlastita
preko HLA-G, (iii) u skladu sa Bretcher-Cohnovom teorijom
"dvostrukog aktivacionog signala" postoji mogu}nost uspostavljanja
specifi~ne imunske tolerancije na paternalne aloantigene (ova
mogu}nost nije dokazana u postpartalnom periodu), (iv) anti-
paternalna anti-HLA antitela ne mogu da se ve`u za trofoblast i
o{tete ga, (v) uspostavlja se specifi~na trofoblastno-decidualna
citokinska mre`a, od ~ijeg karaktera uglavnom zavisi stepen
ekspresije MHC antigena na postelji~nim tkivima, (vi) oda{ilju se
inhibitorni signali prema NK }elijama, (vii) reguli{e se
subpopulacioni sastav decidualnih imunokompetentnih }elija, npr.
HLA-G u~estvuju u formiranju signala koji omogu}uju selektivno
proliferisanje subpopulacije CD56
+
CD16
-
i selektivnu apoptozu
subpopulacije CD56
-
CD16
+
}elija.
27,28,29


2.1.6. FUNKCIONALNA ULOGA EKSPRESIJE HLA-G NA
TROFOBLASTU

NK }elije pokazuju veliki afinitet prema razli~itim
membranskim molekulima. Prepoznavanje ciljne }elije od strane NK
}elija mo`e da bude posredovano antitelima, MHC antigenima,
56
MHC-u sli~nim antigenima ili jednostavnim izostankom ekspresije
MHC antigena. U slu~aju prepoznavanja posredovanog antitelima i
ubijanja ciljnih }elija NK }elije prepoznaju Fc fragmente antitela,
koja su svojim F(ab)
2
fragmentom ve} vezana za antigene na
}elijskoj membrani, svojim Fc¸III receptorom (CD16). Nakon
prepoznavanja antitelima obele`ene ciljne }elije i aktivacije NK
}elija, neminovno sledi liza ciljne }elije.
29
S obzirom da ve}inu
decidualnih NK }elija ~ine CD16
-
}elije, odnosno NK }elije koje
nemaju Fc receptor, mehanizam antitelima posredovane decidualne
NK citotoksi~nosti u trudno}i nije od velike va`nosti.
29

Drugi put prepoznavanja ciljnih }elija od strane NK }elija
uklju~uje prisustvo ili odsustvo MHC antigena. NK }elije poseduju
mehanizme za precizno prepoznavanje }elija koje neadekvatno
eksprimiraju MHC antigene, {to zna~i da su od napada NK }elija
bezbedne samo one }elije koje jasno i nepogre{ivo istaknu svoja
MHC obele`ja. Gre{ke u ekspresiji MHC antigena naj~e{}e su
udru`ene sa malignom alteracijom }elija, somatskim mutacijama i
virusnim infekcijama. Na osnovu gre{ke u ekspresiji MHC antigena
ovakve }elije bivaju nepogre{ivo prepoznate i eliminisane od strane
NK }elija.
30,31
Najzad, }elije ne moraju da eksprimiraju MHC
antigene, {to je ponekad slu~aj kod malignih i mutiranih }elija. I u
ovim slu~ajevima NK }elije mogu da prepoznaju i uni{te strane
}elije, ~ak i efikasnije od }elija koje eksprimiraju izmenjene MHC
antigene.
30

Restriktivni model distribucije ekspresije HLA-G na trofoblastu
sugeri{e veoma zna~ajnu ulogu ovog tipa MHC antigena za
uspostavljanje i odr`avanje maternalne imunotolerantnosti na alogeni
konceptus. Izostanak aktivacije maternalnih CTL trofoblastom koji se
prakti~no "kupa" u maternalnoj krvi mo`e se objasniti izostankom
ekspresije MHC antigena klase I i II i anergijom ili delecijom
specifi~nih klonova prema Bretcher-Kohno-vom modelu.
32
Me|utim,
ekstravilozni trofoblast koji invadira deciduu je potencijalno ugro`en
od NK }elija koje ~ine dominantnu limfocitnu populaciju decidue. U
skladu sa "missing self" hipotezom, koja pretpostavlja da }e NK
}elije ubiti svaku }eliju koja nema MHC antigene klase I ili su ti
antigeni izmenjeni, }elije ekstraviloznog trofoblasta bi bile izlo`ene
ovom ubistvenom ataku ukoliko ne bi imale eksprimirane MHC
antigene klase I.
30
Verovatno je da bi sled doga|aja zaista bio
ovakav kada na }elijama ekstraviloznog trofoblasta ne bi postojali
dobro eksprimirani HLA-G, ~iji signali efikasno suprimiraju aktivnost
decidualnih NK }elija. Kako HLA-G pokazuju veoma mali stepen
polimorfizma, njihovo prisustvo ne uti~e na aktivaciju kaskade T
}elijske citotoksi~nosti.
31,32,33
Pitanja polimorfizma i broja alela HLA-G
57
za sada su jo{ uvek otvorena. Na sada{njem nivou poznavanja
problematike polimorfizma HLA-G, smatra se da postoje svega 4
razli~ita alela za determinisanje HLA-G, koja su uz to i veoma
sli~na, tako da CTL i NK }elije svaku od 4 izoformi HLA-G
prepoznaju kao vlastiti HLA-G.
33

^injenica da se HLA-G mo`e dokazati, osim na trofoblastu,
samo na epitelijalnim timusnim }elijama proizvela je neke za sada
jo{ nedokazane tvrdnje, ~iju osnovu predstavlja pretpostavka o
generisanju T supresorskih }elija u timusu specifi~nih za HLA-G i
formiranju "zabranjenih klonova" efektornih limfocita specifi~nih za
reakciju na HLA-G, {to je u apsolutnom skladu sa Burnetovom
teorijom timusne "klonske selekcije".
33

Postoje dovoljno ubedljivi eksperimentalni dokazi da HLA-G
u~estvuju u regulaciji citokinske mre`e u trudno}i. Uticaj HLA-G na
citokin-produkuju}e }elije se opisuje kao stimuliraju}i za sekreciju
IL-3, IL-10 i IL-1|, a inhibitorni za sekreciju TNF-o.
34
[to se ti~e
izmena subpopulacionog sastava decidualnih imunokompetentnih
}elija, za sada nije jasno kolika je direktna uloga HLA-G u odnosu
na dokazanu ulogu specifi~nog decidualno-trofoblastnog citokinskog
miljea. Najverovatnije je da sam HLA-G nema velikog zna~aja u
komponovanju subpopulacionog miljea decidualnih imunokompetent-
nih }elija, ve} da se ovaj proces oslanja na prethodno pre-
komponovanje citokinskog miljea koje za sobom povla~i aktivaciju
proliferacije jednih i aktivaciju apoptoze drugih subpopulacija
decidualnih imunokompetentnih }elija.
32,33,34


2.2. ANTIGENI KRVNIH GRUPA

Sa sigurno{}u se mo`e re}i da su naj~e{}i i najmanifestniji
imunskim mehanizmima posredovani konflikti izme|u majke i fetusa
predstavljeni maternalnom senzibilizacijom na inkopatibilne krvne
grupe ploda. I pored toga {to u uteroplacentnoj cirkulaciji ne dolazi
do direktnog me{anja maternalne i fetalne krvi, izgleda da izvestan
broj eritrocita ipak napusti fetoplacentnu cirkulaciju i dospe u
uteroplacentnu cirkulaciju, kada su ostvareni svi uslovi za
maternalnu senzibilizaciju, ukoliko nema podudarnosti sa fetalnim
sistemom krvnih grupa. Prelazak fetalnih eritrocita u maj~in krvotok
se najverovatnije de{ava zbog manjih ili ve}ih, pa ~ak i mikro-
retroplacentnih krvarenja, mada ni proces dijapedeze nije isklju~en.
Poro|aj tako|e nosi izvestan stepen rizika za maternalnu
senzibilizaciju na inkopatibilne krvne grupe fetusa, ali je ovaj vid
senzibilizacije zna~ajniji za trudno}e koje dolaze posle kriti~nog
poro|aja. Mnogi autori smatraju da za maternalnu senzibilizaciju
58
antigenima inkopatibilnih krvnih grupa nije potreban prelazak fetalnih
eritrocita, jer je senzibilizacija ve} ostvarena paternalnim antigenima
inkopatiblinih krvnih grupa koji se nalaze na spermatozoidima i u
semenoj te~nosti.
2,4,5,35

Maternalna senzibilizacija na inkopatibilne krvne grupe
ploda mo`e da bude pogubna po sam plod jer ova antitela
delimi~no prelaze hematoplacentnu barijeru. Kod ljudi je naj~e{}a
ABO inkopatibilija, ali je zato vrlo retko opasna po fetus za razliku
od Rh inkopatibilije koja je re|a, ali znatno opasnija.
2,4,5,35

Istra`ivanja na velikom broju ispitanika su pokazala da
majke O krvne grupe vr{e permanentni selekcioni pritisak na svoje
potomstvo krvne grupe A, odnosno da se iz brakova gde majke
imaju krvnu grupu O a o~evi krvnu grupu A ili AB, ra|a mnogo
manje dece krvne grupe A od o~ekivanog broja dobijenog na
osnovu genetsko-populacionih izra~unavanja.
35


2.3. ANTIGENI SPECIFI^NI ZA PLACENTU

Grupu antigena specifi~nih za trudno}u ~ije pojavljivanje nije
vezano za paternalne MHC antigene predstavljaju antigeni specifi~ni
za trofoblast i deciduu. Ovi antigeni su prisutni u svakoj trudno}i,
nezavisno od toga da li se radi o singenoj ili alogenoj trudno}i. U
ovu grupu antigena spadaju mnogi proteini iz endometrijuma i
decidue i trofoblastni proteini kao {to su specifi~ni |-protein
placente (SP1), gravidarni plazma protiein A, B, C (PAPP-A i
PAPP-B, PAPP-C), placentni protein 5 (PP5), TJ6 protein,
Pregnancy specific glycoprotein-18 (PSG-18), mnogi placentni
enzimi i izoenzimi, trofoblast specifi~ni antigeni, trofoblastni antigeni
unakrsno reaguju}i sa limfocitima (TLX antigeni) i mnogi drugi.
36,37,38

Za mnoge od ovih proteina se zna da imaju
imunosupresivni karakter i da sa napredovanjem trudno}e njihova
koncentnracija u serumu trudnice raste, ali posebno mesto u
reproduktivnoj imunologiji zauzimaju trofoblast specifi~ni i TLX
antigeni. Jo{ 1983. Mc Intyre i sar.
36
su potvrdili neke predhodne
eksperimentalne rezultate da je antiserum dobijen imunizacijom
`ivotinje trofoblastnim }elijama citotoksi~an za limfocite, {to je
definitivno potvrdilo postojanje unakrsno reaguju}ih antigena na
}elijama trofoblasta i limfocita.
36
Anti-TLX antitela su dokazana u
serumu mnogih trudnica sa normalnom trudno}om, dok su ova
antitela u deficitu kod osoba koje imaju RSA sindrom. Ukoliko
osoba sa RSA sindromom iznese trudno}u, u njenom serumu je
mogu}e dokazati anti-TLX antitela u fiziolo{kim koncentracijama.
39
U
literaturi nema podataka o imunizaciji pacijentkinja sa RSA
59
sindromom trofoblastnim }elijama i mogu}nosti stimulacije anti-TLX
antitela ovim putem.
O placentnom TJ6 i PSG-18 proteinu, ~ija je uloga u
inicijaciji i odr`avanju gravidarne imunoregulacije velika, vi{e re~i }e
biti u poglavlju o faktorima gravidarne imunoregulacije.

2.4. ONKOFETALNI ANTIGENI

Antigeni koji imaju fetalno poreklo nazivaju se onkofetalnim
antigenima. Prefiks "onko" u nazivu ovih antigena poti~e od
saznanja da se ve}ina onkofetalnih antigena mo`e dokazati na
malignim }elijama, dok se vrlo te{ko ili uop{te ne mogu dokazati
na normalnim }elijama adultnih tkiva, osim u slu~aju nekih
zapaljenjskih procesa.
40

Najpoznatiji onkofetalni antigeni su svakako karcino-
embrionalni antigen (CEA) i o-fetoprotein (AFP). CEA je glikoprotein
dokazan u fetalnom tankom crevu i carcinomu kolona, dok se o-
fetoprotein sinteti{e u fetalnoj jetri i `uman~anoj kesi kao i u
}elijama adenokarcinoma jetre.
2,40
Interesantno je da i pored
glikoproteinske prirode onkofetalnih antigena ne postoji specifi~na
maternalna senzibilisanost na ove antigene. Isto va`i i za situacije
gde se ovi antigeni javljaju kao posledica malignog procesa.
2,40

Neki autori smatraju da je niska imunoreaktivnost na
onkofetalne antigene u vezi sa imunosupresorskim efektima ovih
glikoproteina. Toder i sar.
41,42
su dobili supresiju produkcije
imunoglobulina slezinskih limfocita, kultivisanjem ovih limfocita sa
umbilikalnim serumom ili adultnim serumom kome je dodat o-
fetoprotein.
41,42
Preno{enjem ovih limfocita u `ive mi{eve tako|e je
dobijena supresija produkcije imunoglobulina.
42
Neki autori navode
mogu}nost indukcije proliferacije T supresorskih }elija onkofetalnim
antigenima kao {to je AFP.
43

Nakon ovih otkri}a AFP-u je pripisan veliki zna~aj u
indukciji gravidarne imunosupresije. Me|utim, ne spore}i mogu}nost
antigenske inertnosti AFP i njegovu sposobnost stimulacije
proliferacije T supresorskih }elija Wainer i sar.
44
su dokazali da je
pre~i{}eni umbilikalni serum koji nije sadr`ao AFP, zadr`ao
sposobnost inhibicije reakcije me{anih limfocita u istoj meri kao i
umbilikalni serum koji je sadr`ao AFP. Osim toga, dokazano je da
koncentracija AFP u umbilikalnom serumu ne uti~e na stepen
inhibicije MLR, a u isto vreme je utvr|eno da koncentracija AFP
nema uticaja na nivo maternalnih IgG.
44
Sve ovo navodi na
zaklju~ak da i pored neospornih imunsupresivnih potencijala AFP,
60
njegov zna~aj u razvijanju kako gravidarne tako i onkolo{ke
imunotolerancije nije veliki.
Niska antigenska potentnost onkofetalnih antigena se mo`e
objasniti ~injenicom da se ovi antigeni javljaju u embrionalnoj i
fetalnoj fazi razvoja svake jedinke, kada se na mnoge antigene
uspostavlja specifi~na imunska tolerancija, odnosno u periodu
u~enja imunskog sistema da razlikuje vlastito od tu|eg. Iz ovih
razloga postoji verovanje da imunski sistem svake jedinke za vreme
intrauterinog `ivota prolazi kroz fazu "edukacije" da mnoge
antigene, a me|u njima i onkofetalne, do`ivotno prepoznaje kao
vlastite.
45

Analogno onkofetalnim antigenima, identifikovana je grupa
antigena koji se mogu dokazati na }elijama postelji~nih tkiva, testisa
i ve}ine tipova karcinoma. Najpoznatija grupa ovih antigena su tzv.
kancer/testis antigeni (CT). Ove antigene u normalnim okolnostima
eksprimiraju samo }elije tkiva testisa i posteljice. Ekspresija ovih
antigena je dokazana na }elijama ve}ine tipova humanih karcinoma,
tako da je ovaj fenomen iskori{}en u cilju dijagnostikovanja i
pra}enja malignih procesa, kao i za dizajniranje anti-kancer vakcina.
Imunomodulatorni/imunosupresivni efekti CT su dokazani kako u
trudno}i, tako i kod pacijenata koji boluju od malignih bolesti.
Me|utim, te{ko je re}i koliki je udeo i zna~aj ovih antigena u
razvijanju gravidarne imunotolerancije.
64



3. MOGU]I PRAVCI RAZVIJANJA MATERNALNE IMUNSKE
REAKCIJE NA FETOPLACENTNU JEDINICU

Fenomeni gravidarne imunotolerancije su u tesnoj vezi sa
anatomsko-fiziolo{kim i hemodinamskim posebnostima uteropla-
centnog spoja, metabolizmom ploda i placente, maj~inim i fetalnim
imunskim sistemom, stanjem humoralnog imuniteta ploda i majke,
sistemskim, lokalnim i mikrosredinskim imunskim, citokinskim i
biohumoralnim de{avanjima, tako da celokupnu pojavu treba
posmatrati u kontekstu svih ovih faktora. Pobrojani faktori sigurno
nisu jedini i presudni, ve} predstavljaju samo deo jednog
mehanizma, koga je evolucija sisarskog na~ina razmno`avanja
gradila i dogra|ivala milionima godina.
Put kojim }e krenuti razvijanje imunoreproduktivnih
fenomena pre i neposredno posle nidacije, odre|uju mnogi faktori i
niz trenutnih okolnosti. Uz maksimalno pojednostavljivanje svih
mogu}ih mehanizama, mo`e se govoriti o svega ~etiri mogu}nosti
razvijanja imunoreproduktivnih fenomena u trudno}i: (i) rano
61
razvijanje aloimunske reakcije na antigene fetoplacentne jedinice {to
vodi u infertilitet, resorpciju ploda ili spontani poba~aj, (ii) kasno
razvijanje imunske reakcije na antigene fetoplacentne jedinice u
drugoj ili tre}oj tre}ini trudno}e sa elementima aloimunske reakcije,
koja vodi u razvijanje PIH sindroma, preeklampsije ili ekplampsije,
(iii) razvijanje autoimunske reakcije usmerene protiv fetoplacentne
jedinice i (iv) razvijanje modulisane imunske reakcije koja ne
ugro`ava fetoplacentnu jedinicu, {to u stvari predstavlja fiziolo{ku
gravidarnu imunomodulaciju.
Dokazi da je imunski sistem gravidne jedinke sposoban da
odbaci fetoplacentnu jedinicu mogu se na}i u mnogim
eksperimentalnim radovima starijeg i novijeg datuma. Neki autori
navode da se u humanom abortivnom materijalu mogu videti
mononuklearne infiltracije placente i ploda, sli~ne mononuklearnim
infiltracijama placente i ploda pri interspecijesnoj oplodnji.
3
Drugi
autori su dobili limfocitnu infiltraciju embriona Mus Caroli
implantiranog u pseudogravidni uterus Mus Musculinus `enke koja
je bila propra}ena drasti~nim padom broja decidualnih supresornih
}elija.
3,4
Osim toga, imunski sistem gravidne jedinke mo`e se
odgovaraju}im imunomodulatornim agensima kao {to su IL-2, IL-12,
IFN-¸, TNF-o, Freundov adjuvans i indometacin prevesti u stanje
netolerantnosti prema fetoplacentnoj jedinici, sa posledi~nom
resorpcijom fetoplacentne jedinice, poba~ajem ili razvijanjem
preeklampti~nog sindroma.
46,47,48,49,50















[ema 13. Model imunske reakcije u normalnoj trudno}i

Kod vi{e od jedne polovine multipara otkriveno je prisustvo
cirkuli{u}ih anti-HLA antitela, specifi~nih za paternalne MHC
antigene. Ova antitela ne mogu da aktiviraju komplement ili CD16
+

B-1
CD56+
NK }elije
CD8+
NK
Th
1
odgovor
Trofoblast
KIR-
KIR+
CD8
HLA-G
CD5
Th
2
odgovor
Fosfolipidi
NK }elije inhibi{u
produkciju autoantitela
i TNF
Proliferacija trofoblasta
i njegova diferencijacija
u sinciciotrofoblast
Dalji rast posteljice
Adhezija za HLA-G
Blokiraju}a antitela
Citokini va`ni za rast
posteljice
Supreosrski faktori
62
NK }elije i najverovatnije predstavljaju jednu od vi{e formi
aberantnih antitela, koja su ina~e karakteristi~na za uspe{nu
trudno}u.
51
Putevi imunizacije anti-HLA pozitivnih `ena su jo{ uvek
diskutabilni, ali se ipak svode na mogu}nost pregravidne imunizacije
celularnim komponentama sperme i imunizaciju u toku same
trudno}e, antigenima eksprimiranim na posteljici ili prodorom fetalnih
}elija u maternalnu cirkulaciju.
Na osnovu ovih podataka moglo bi se zaklju~iti da je svaka
imunska reakcija prema fetoplacentnoj jedinici nepo`eljna, me|utim
rezultati istra`ivanja sprovedenih na `enama koje imaju sindrom
rekurentnih spontanih poba~aja i kod parova sa neobja{njivim
uzrokom steriliteta govore ne{to sasvim suprotno. Naime, mnogi
autori su dokumentovali uspe{no iznesene trudno}e kod `ena sa
RSA sindromom posle alosenzibilizacije partnerovim limfocitima.
52

Kod glodara, ~ija je karakteristika vi{eplodna trudno}a,
na|en je zna~ajno ve}i broj plodova u rogu uterusa koji je
senzibilisan na paternalne MHC antigene, nasuprot nesenzibilisanom
rogu koji je nosio uobi~ajeni broj plodova. Sli~ni rezultati su dobijeni
i prilikom imunizacije CBA/J `enke na nepaternalne alogene
limfocite Balb/c mi{eva. Nakon ove imunizacije alogena trudno}a
CBA/JxDBA/2J, koja se ina~e karakteri{e visokim procentom
resorbovanih plodova, pokazala je zna~ajno manji stepen resorpcije
plodova.
53,54,55















[ema 14. Model imunske reakcije u neuspe{noj trudno}i

Precizni mehanizmi koji bi objasnili ove naizgled
protivure~ne rezultate prili~no su nejasni, ali ipak ukazuju na to da
imunska de{avanja u trudno}i nisu jednostavna, imunosupresijom
ostvarena tolerancija prema fetoplacentnoj jedinici ili imunostimu-
B-1 CD56+
NK
CD8+
NK
Th
1
odgovor
Trofoblast
KIR+
KIR-
CD8
HLA-G
CD5
Th
2
odgovor
Fosfolipidi
Autoantitela na
Fosfolipide
DNA
Hormone
Neurotransmitere
O{te}enje
sinciciotrofoblasta
Slabiji rast trofoblasta
Slabija diferencijacija
prema
Slabiji rast trofoblasta i
posteljice
Nema adhezije za HLA-G
Nema blokiraju}ih antitela
Nema citokina va`nih za
rast posteljice
Nema supreosrnih faktora
IFN-¸
TNF-o
63
lacijom fetoplacentnim antigenima prekinuta trudno}a i da se
najverovatnije radi o strogo izbalansiranoj imunskoj reakciji koja je
neophodna za razvoj i opstanak trudno}e.
Veliki broj radova ukazuje na presudnu ulogu izbalansirane
i mnogim faktorima modulisane imunoreakcije, kao jedinog modela
imunske reakcije koji mo`e obezbediti normalno uspostavljanje i
razvijanje trudno}e. Poslednjih godina je znatna pa`nja usmerena
na odnos Th
1
/Th
2
tipa imunskog odgovora u trudno}i. Naime,
ustanovljeno je da jedino pomeranje ovog odnosa prema Th
2

odgovoru i dominacija ovog tipa odgovora sa prate}im citokinima
(IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-15), mogu dovesti do uspe{ne
trudno}e, dok se dominacija Th
1
odgovora sa prate}im citokinima
(IL-2, IL-12, IL-18, IFN-¸, TNF) mo`e smatrati patolo{kom pojavom
koja }e najverovatnije dovesti do propadanja trudno}e, resorpcijom
ploda i placente ili spontanim poba~ajem, ili do te{kog
kompromitovanja trudno}e razvijanjem hipertenzivnog sindroma.
5,49

Istra`ivanja na pacijentkinjama sa RSA sindromom pokazala
su postojanje dominacije Th
1
tipa odgovora i pove}anje
koncentracije serumskih limfokina Th
1
grupe, nasuprot ovome
uspe{ne trudno}e su pra}ene dominacijom Th
2
tipa odgovora i
pove}anom koncentracijom serumskih limfokina Th
2
grupe, sa
istovremenim zna~ajnim padom koncentracije serumskih limfokina
Th
1
grupe. Ukoliko kod `ena sa RSA sindromom do|e do uspe{nog
izno{enja trudno}e, tada je kod ovih pacijentkinja mogu}e
registrovati dominaciju Th
2
odgovora nad Th
1
tipom imunskog
odgovora.
49,56
Imunizacija `ena sa RSA sindromom partnerovim
limfocitima dovodi do pomeranja Th
1
/Th
2
odnosa u korist Th
2

odgovora, porasta serumskog nivoa Th
2
limfokina i pada nivoa
serumskih limfokina Th
1
odgovora. Kod `ena kod kojih ova
procedura ne proizvede aktivaciju Th
2
tipa odgovora, RSA sindrom
perzistira.
16,56,57

Jedno od obja{njenja mehanizma aktivacije Th
2
odgovora u
trudno}i dali su Arck i sar.
20
pretpostavljaju}i da je izostanak
aktivacije Th
1
odgovora i razvijanja aloimunske reakcije na
fetoplacentnu jedinicu uslovljen slabom ekspresijom MHC antigena
klase I i II na }elijama trofoblasta.
20
U prilog ovom mi{ljenju idu i
navodi da fetoplacentna jedinica ne indukuje maternalne T
citotoksi~ne limfocite specifi~ne za paternalne MHC antigene.
58

Postoji visok stepen saglasnosti me|u mnogim autorima da
izostanak ekspresije MHC antigena klase II na postelji~nim tkivima
onemogu}ava pomo}ni~ku funkciju Th }elija, stavljaju}i van funkcije
Th
1
limfocite, ~ija je uloga presudna za aktivaciju celularnih pa i
aloimunskih mehanizama.
16,20,58,59

64
LITERATURA


1. Taddie S.N. Alloimmunity. Amer Assn of Blood Banks 1993.
2. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija,
Beograd 1989.
3. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol,
Springer Vrlag 1997.
4. Ausbacher R. Immunological aspects of infertility. Progr Reprod Biol
1978; 3:60-100.
5. Gupta S. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi
2000.
6. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized
pregnant mice. Immunology 1984; 52/1:49-55.
7. Wells M. et al. Class I antigens of the major histocompatiblity complex
on cytotrophoblast of the human placental basal plate. Am J Reprod
Immunol 1984; 6/4: 167-174.
8. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the
placenta in vivo. Transplantation 1984; 37:296-300.
9. Elgert K.D. Understanding the Immune System. Wiley-Liss Inc. 1998.
10. Christian J. et al. Fetal wastage and nonrecognition in human
pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/2:
79-102.
11. Ellis S. HLA-G: at the interface. Am J Reprod Immunol 1990; 23: 84-
86.
12. Kovats S et al. A class I antigen, HLA-G, Expressed in human
trophoblast. Science 1990; 248: 220-223.
13. King A. et al. Evidence of the expression of HLA-C class I mRNA and
protein by human first trimester trophoblast. J Immunol 1996; 156: 2068-
2076.
14. Mattsson R. et al. Placental MHC class I antigen expression is
induced in mice following in vivo treatment with recombinant interferon
gamma. J Reprod Immunol 1991; 19/2: 115-143.
15. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
16. Raghupathy R. Th
1
-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482.
17. Piccotti J.R. et al. IL-12 antagonism induces Th2 responses, yet
exacerbates mouse cardiac allograft rejection: Evidence against a
dominant protective role for Th2 cytokines in alloimmunity. J. Immunol
1996; 157:1951-1960.
18. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the
CBA/JXDBA/2J mating combination, and local defect IL-12 production in
this abortion-prone combination is corrected by in vivo injection of IFN-tau.
J Immunol 1995; 154/9: 4261-4268.
19. Chaouat G. et al. Immunologic consequences of vaccination against
abortion in mice. J Immunol 1985; 134/3: 1594-1598.
65
20. Arck P.C. Murine T cell determination of pregnant outcome. Cell
Immunol 1999; 196/9: 71-80.
21. Kamel S. et al. Failure of in vitro-expanded hyper immune cytotoxic T
lymphocytes to affect survival of mouse embryos in vitro. J Reprod
Immunol 1991; 19/1: 69-84.
22. Bulmer J.N. et al. Antigen expression by trophoblast populations in the
human placenta and their possible immunobiological relevance. Placenta
1985; 6: 127-140.
23. Boucraut J. et al. HLA-E i the only class I gene that escapes CpG
methylation and is transcriptionaly active in the trophoblast-derived human
cell line JAR. Immunogenetics 1993; 38: 117-130.
24. Hunt J.S. et al. HLA and maternal-fetal recognition. FASEB J 1992; 6:
2344-2348.
25. Guillaudeux T et al. Methylation status and transcriptional expression
of the MHC class I loci in human trophoblast cells from term placenta. J
Immunol 1995; 154: 3283-3299.
26. Loke Y.W. et al. Human Implantation: Cell Biology and Immunology.
Cambridge University Press 1995.
27. Faulk W.P. et al. Immunological studies on human trophoblast:
markers, subsets and functions. Immunol Rev 1983; 75: 139-175.
28. Yelavarthi K. et al. Analysis of HLA-G mRNA in human placental and
extra placental membrane cells by in-situ hybridization. J Immunol 1991;
146: 2847-2854.
29. Lanier L.L. NK cell receptors. Ann Rev Immunol 1998; 16:359-393.
30. Karre K. Express yourself or die: peptides, MHC molecules, and NK
cells. Science 1995; 267: 675-678.
31. Trinchier G. Biology of natural killer cells. Immunol Rev 1997; 155: 5-
9.
32. McMaster M.T. et al. Human placental HLA-G expression is restricted
to differentiated cytotrophoblast. J Immunol 1995; 154: 3771-3778.
33. Ober C. et al. HLA-G polymorphisms: natural evolution or novel
function? J Reprod Immunol 1997; 36: 1-21.
34. Maejima M et al. Presence of HLA-G expressing cells modulates the
ability of peripheral blood mononuclear cells to release cytokines.
American J Reprod Immunol 1997; 38: 79-82.
35. Bowman J.M. Blood-group Incompatibilities. John Wiley & Sons, New
York 1981.
36. Mc Intyre J.A. et al. Human trophoblast-Lymphocyte cross-reactive
(TLX) antigens define a new antigen system, Science 1983; 222/4628:
1135-1137.
37. Mandal M. et al. Purification and characterization of pregnancy
associated protein: TJ6. Am Reprod Immunol 1995; 33: 60-70.
38. Wessells J. et al. Pregnancy specific glycoprotein 18 induces IL-10
expression in murine macrophages. Eur J Immunol 2000; 30/7: 1830-1840.
39. Christian J. et al. Fetal wastage and nonrecognition in human
pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/2:
79-102.
66
40. Henney C.S. Mechanisms of tumor immunity. John Willey & Sons,
New York 1977.
41. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. I.
Evidence for the o-fetoprotein induced generation of suppressor cells in
vitro. Transplantation 1982; 33/1: 41-44.
42. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. II. Further
characterization of suppressor lymphocytes induced by o-fetoprotein in
lymphoid cells culture. J Clin Lab Immunol 1984; 11/3: 149-154.
43. Murgita R.A. et al. o-fetopreotein induces suppressor T-cells in vitro,
Nature 1977; 267: 257-260.
44. Wainer M. et al. Response of human peripheral blood lymphocytes in
the presence of cord sera: Relationship of lymphocyte transformation with
number of pregnancies and levels of o-fetoprotein. Clin Exp Immunol
1983; 52/2: 381-386.
45. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self from
nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344.
46. Krishan L. et al. T helper 1 response against Leishmania major in
pregnant C57BL/6 mice increases implantation failure and fetal resorption.
Correlation with increased IFN-¸ and TNF and reduction by IL-10 by
placental cells. J Immunol 1996; 15/1: 653-715.
47. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant
uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination
therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2:
368-381.
48. Nickolas N.S. et al. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2
production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595.
49. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
50. Bubanovi} i sar. Efekti indometacina na alogenu i singenu trudno}u.
Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 531-537.
51. Reed E. et al. The aloantibody response of pregnant women and
suppression by soluble HLA antigens and anti-idiotypic antibodies. J
Reprod Immunol 1991; 20: 115-128.
52. Daya S et al. The effectiveness of allergenic leukocyte immunisation in
unexplained primary recurrent spontaneous abortion. Recurrent Miscarriage
Immunotherapy Trialists Group. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 294-302.
53. Kiger N. et al. Immunogenetics studies of spontaneous abortion in
mice. Preimmunization of females with allogenic cells. J Immunol 1985;
134/5: 2966-2970.
54. Banies M.G. et al. Immunological prevents of spontaneous resorpition
is mediated by non-specific immunostimulation. Am J Reprod Immunol
1996; 35/1: 34-42.
55. Chaouat G. et al. Localisation of the Th2 cytokines IL-3, IL-4, IL-10 at
the murine feto-maternal interface during pregnancy. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology.
56. Hill J.A. et al. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with
recurrent spontaneous abortion. JAMA 1995; 273/24: 1933-1936.
67
57. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on
peripheral Th
1
/Th
2
balance and TCR V | and V ¸ repertoire usage of
patients with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2000;
43/2: 107-115.
58. Sargent et al. Maternal CMI to paternal HLA may occur but is not a
regular event in normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 10:
111-120.
59. Wegmann T.G. et al. Bidiretional cytokine interaction in the maternal-
fetal relationship: is successful pregnancy a Th
2
phenomenon. Immunol
Today 1993; 14: 353-356.
60. Beer A.E. et al. Histocompatiblity and maternal immunological status
as determinants of fetoplacental weight and litter size in rodents. J Exp
Med 1975; 142/2; 180-196.
61. Kamenov B. Imunski sistem i urgentna stanja de~jeg uzrasta. I
kongres prehospitalne urgentne medicine 1-5 oktobar 1999. Aran|elovac,
Uvodno predavanje; 203-221.
62. Kamenov B. i sar. Klini~ke manifestacije i imunski sistem dece sa
prenatalnim i peripartalnim faktorima rizika, Zbornik sa`etaka XI Kongres
alergologa i klini~kih imunologa Jugoslavije, III Nau~ni sastanak imunologa
Jugoslavije, 2000.
63. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska
pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373.
64. Robins A.R. et al. Cancer Immunology. Kluwer Academic Publishers,
2001.






















68
I V. FAKTORI GRAVI DARNE
I MUNOREGULACI JE













1. ZNA^AJ "SEMINALNE PRIPREME" ZA USPEH TRUDNO]E

O ulozi sperme u reprodukciji sisara decenijama su vo|ene
`estoke rasprave. Klasi~no shvatanje uloge semene te~nosti se
svodilo na to da je semena te~nost kompleksan medijum koji
omogu}ava pre`ivljavanje i transport spermatozoida kroz mu{ki i
`enski genitalni trakt. Dana{nja saznanja govore da komponente
semene te~nosti stupaju u direktnu interakciju sa epitelnim }elijama
cervikalnog kanala, epitelom i leukocitima endometrijuma, pokre}u}i
kaskadu va`nih molekularnih i celularnih doga|anja koja prethode
implantaciji konceptusa i uspe{noj trudno}i.
1

Protivnici ovakvog razmi{ljanja svoje tvrdnje baziraju na
~injenici da se uspe{na inseminacija mo`e izvr{iti ispranim
spermatozoidima. Ova mogu}nost samo na prvi pogled minimizira
ulogu semene te~nosti za sam proces oplo|enja, jer sva
dosada{nja istra`ivanja pokazuju da su proces nidacije i sama
trudno}a te{ko kompromitovani ukoliko je oplo|enje uskra}eno
uloge semene te~nosti.
2,3
Stopa fetalnih gubitaka u slu~aju oplodnje
ispranim spermatozoidima se kre}e oko 50%.
4
Tretman `enke
pacova acelularnom komponentom sperme pre oplodnje ispranim
spermatozoidima vra}a stopu fetalnih gubitaka na fiziolo{ki nivo.
4
U
velikom broju radova potvr|uje se zna~aj "seminalne pripreme" za
normalnu nidaciju i trudno}u. Adekvatna "seminalna priprema" se
vezuje za procenat vitalnih plodova u trudno}ama eksperimentalnih
`ivotinja, kao i za masu placenti i plodova.
5,6

Sli~ni rezultati su vezani za istra`ivanja uloge "seminalne
pripreme" kod ljudi. IVF procedura je pra}ena ve}om stopom
69
implantacija, uspe{nih trudno}a i `ivoro|ene dece, ukoliko je
sproveden pretretman semenom te~no{}u,
7
dok seminalna
ekspozicija mo`e da smanji u~e{}e spontanih poba~aja kod
pacijentkinja iz visokorizi~nih grupa.
8
@ene koje su oplo|ene posle
dugotrajne upotrebe barijernih kontraceptivnih sredstava pokazuju
visok rizik za implantacione gre{ke, spontane poba~aje ili ~ak
preeklampsiju.
9,10
Postoje publikacije koje efektima "seminalne
pripreme" daju partner-specifi~ni karakter. Kao dokaz za postojanje
ovog fenomena navodi se da je ve}ina trudno}a koje su ostvarene
donorskim gametima pra}ena PIH sindromom.
11

Semena te~nost poseduje veliki broj potencijalno
antigeni~nih komponenti, koje kod jednog broja `ena mogu izazvati
imunsku reakciju, ~iji se intenzitet mo`e kretati od blago alergijskih
do pravih anafilakti~kih reakcija. Intenzitet antisemene i
antispermalne senzibilizacije mo`e da poprimi takve razmere da se
u vagini, cervikalnom kanalu, kavumu uterusa i tubama razvije
jedna u imunolo{kom smislu, potpuno neprijateljska sredina za
spermatozoide, tako da je oplodnja prakti~no nemogu}a.
1,12,13
Zbog
~ega neke `ene reaguju na ovaj na~in, a ve}ina `ena ne pokazuje
nikakve znake senzibilizacije jo{ uvek nije jasno, ali se smatra da
su u pitanju mehanizmi koji su odgovorni za ve}inu alergijskih
reakcija.
1,12,13

Na spermatozoidima se mogu dokazati antigeni krvnih
grupa i MHC sistema, a kako im je preko `enskih unutra{njih
polnih organa otvoren put do trbu{ne duplje i peritoneuma, to je
alosenzibilizacija na ove antigene neizbe`na kod svake
reproduktivno aktivne `enske jedinke. I zaista, istra`ivanja su
pokazala izvestan stepen maternalne senzibilizacije prema
spermatozoidima i partnerovim MHC antigenima jo{ u
pregravidarnom periodu.
1,12,13
Ova ~injenica mo`e da deluje sasvim
zbunjuju}e ako se zna da alosenzibilizacija `enke pacova mo`e da
dovede do odbacivanja fetoplacentne jedinice i propadanja trudno}e,
{to neizbe`no name}e pitanje, iz kojih se razloga evolutivnim
pritiskom priroda nije oslobodila MHC antigena na spermatozoidima
i smanjila mogu}nost pregravidne alosenzibilizacije?
Dijapazon odgovora na ovo pitanje se kre}e od
pretpostavke da MHC antigeni na spermatozoidima predstavljaju
evolutivni atavizam, odnosno evolutivni rep nekih ranijih
mehanizama od kojih se sisari jo{ uvek nisu oslobodili i da ova
pojava predstavlja uzrok relativno niskog reproduktivnog potencijala
sisara, pa do mi{ljenja da je odre|eni stepen alosenzibilizacije, kao
i mehanizmi koji stoje kao protivte`a imunodestruktivnim faktorima
70
koji su odgovorni za stvaranje za{titnih, blokiraju}ih i supresornih
faktora, neophodan za povoljan tok i ishod trudno}e.
1,12,13

Svakako da postoji mogu}nost da senzibilizacija na
paternalne antigene predstavlja jednu mo}nu selekcionu polugu za
spermatozoide, odnosno da selekcija slabo vitalnih i sporih
spermatozoida po~inje njihovom imobilizacijom specifi~nim antitelima
jo{ prilikom prolaska kroz cervikalni sluzni ~ep, a da se oni
najvitalniji i najbr`i i pored ove barijere ipak probiju do svog cilja.
Ova pretpostavka bi mogla da na|e jaku podr{ku u ~injenici da su
antispermatozoidna antitela na|ena kod 90% devoj~ica pre
puberteta, {to bi moglo da uka`e na postojanje uro|ene imunosti
na spermatozoide koja je po svojoj prirodi partner-nespecifi~na i
usmerena prema univerzalnim spermatozoidnim antigenima.
U~estalost seropozitivnih osoba u postpubertalnom periodu se
smanjuje na 60%, da bi se zadr`ala na tom nivou u svim dobnim
grupama.
1,12,13


1.1. INFLAMATORNA KASKADA I IMUNSKI ODGOVOR NA
SPERMU

Pregravidarna imunizacija paternalnim MHC antigenima se
odvija preko spermatozoida, deskvamiranih epitelnih }elija mu{kog
genitalnog trakta i leukocita koji su obavezna celularna komponenta
sperme.
14
S obzirom da se neki od tih antigena nalaze na placenti,
imunski odgovor koji se razvija na celularne komponente sperme
jednako je usmeren prema trofoblastnim antigenima i verovatno ima
uticaja na rast i pre`ivljavanje konceptusa.
Imunohistohemijska i citokinska ispitivanja endometrijuma
mi{eva pokazala su da semena te~nost i celularne komponente
sperme iniciraju inflamatornu kaskadu, sli~nu onoj koja se mo`e
videti u reakciji na infekcije ili povrede.
15,16,17
Ova reakcija zapo~inje
prvim kontaktom faktora iz semene te~nosti, kao {to je TGF-|, sa
endometrijumom.
18
Pod uticajem TGF-| i ostalih faktora
endometrijalne }elije sinteti{u i sekretuju GM-CSF i IL-6, koji sa
ostalim hemotaksi~kim citokinima mobili{u i privla~e leukocite u
endometrijalnu stromu. Pored leukocita, aktivacija zahvata i IL-1 i
TNF-o sekretuju}e APCs i zrele dendriti~ne }elije sa visokim
stepenom ekspresije MHC antigena klase II.
17
Aktivirani endo-
metrijalni makrofazi u~estvuju u prepoznavanju i fagocitozi alogenih
spermatozoida, {to doprinosi njihovoj citokinskoj aktivnosti.
Fagocitoza spermatozoida je dokazana
3
H timidinom obele`enim
spermatozoidima, tako da je aktivnost
3
H timidina otkrivena u
71
limfnim putevima uterusa, kao i u limfnim `lezdama koje dreniraju
uterus
19
({ema 15).
Iako postoje jaki dokazi da je maternalni imunski sistem u
prilici da se senzibili{e na paternalne antigene preko spermatozoida
i ostalih }elijskih komponenti sperme, }elijski posredovana
hipersenzitivnost na spermu predstavlja pravu retkost, dok se
humoralni tip antispermatozoidne reaktivnosti vi|a mnogo ~e{}e.
Ovaj fenomen se obja{njava specifi~nostima imunoreaktivnosti
sluzoko`a, o ~emu }e biti re~i u posebnom poglavlju.
















[ema 15. Aktivacija zapaljenjske kaskade nakon kontakta sperme i
endometrijuma

Molekularna kompozicija semene te~nosti svakako doprinosi
razvijanju jednog oblika imunske tolerancije na spermalne antigene
ili skretanju imunske reakcije prema humoralnom odgovoru, {to bi
zna~ilo dominaciju Th
2
tipa i potiskivanje Th
1
tipa imunskog
odgovora. Ovaj fenomen je na mi{evima zapa`en u odlo`enom
odbacivanju alografta ko`e mu`jaka-donora nakon {to je `enka-
recipijent pretretirana semenom te~no{}u donora. Balb/k virgo
mi{ice uvek odbacuju Balb/c tumorske }elije, ali Balb/k mi{ice ne
mogu odbaciti Balb/c tumorske }elije posle kopulacije sa mi{evima
Balb/c soja, ~ak i kada su sterilisane ligaturom utero-tubarnog
spoja.
20
Ovo ukazuje na to da izlaganje mi{ica alogenoj spermi
proizvodi specifi~ni vid imunske tolerancije na MHC antigene
mu`jaka, ~ak i u odsustvu trudno}e. Da je zaista u pitanju
specifi~na tolerancija govori nam podatak da kopulacija Balb/k
mi{ica sa Balb/k mi{evima ili nekim tre}im sojem mi{eva ne
Ly
Mo
Krvni sud
Stroma endometrijuma
Spermatozoidi
TGF-|
hemotaksini
GM-CSF
IL-6
TNF-o
IL-1
Limfni sud
Ly
Mc
Endometrijum
72
rezultuje bilo kakvim gubitkom rezistencije na Balb/c tumorske
}elije.
20

Pretpostavke oko toga koji bi faktor mogao biti odgovoran za
imunomodulatorne efekte sperme uglavnom su vezane za PGE
2
i
TGF-|, mada se najverovatnije radi o vi{e faktora koji svojim
sinergisti~kim dejstvom ostvaruju navedene imunomodulatorne
efekte.
13,17


1.2. EFEKTI TGF-| NA ANTISPERMALNI IMUNSKI ODGOVOR

Pretpostavlja se da TGF-| prevenira razvijanje T
citotoksi~nog odgovora na same spermatozoide, {to predstavlja
pozitivan efekat i za eventualnu trudno}u. Mehanizam dejstva TGF-
| za sada je definisan kao direktna inhibicija Th
1
odgovora i
stimulacija Th
2
tipa imunskog odgovora, sa posledi~nim reme}enjem
Th
1
/Th
2
balansa u korist Th
2
odgovora. Suzbijanje T citotoksi~ne
reakcije maternalih limfocita protiv spermatozoida nije jedini
imunomodulatorni efekat TGF-|. Pozitivni efekti TGF-| u odnosu na
trudno}u su povezani sa procesom nidacije, placentnim i fetalnim
rastom. Potvr|en je i antiresorpcioni efekat TGF-| na primeru
CBA/JxDBA/2J modela visokoresorpcione trudno}e.
20,21,22


1.3. ULOGA "SEMINALNE PRIPREME" U
IMUNOPATOGENETSKIM MEHANIZMIMA TRUDNO]E

PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija, su klini~ki oblici
poreme}aja "plitke" placentacije ili nenormalne trofoblastne invazije
decidue i spiralnih arterija uterusa. Pretpostavlja se da je
ograni~ena trofoblastna invazija posledica udru`enog delovanja
poja~ane aktivnosti proinflamatornih citokina i NK aktivnosti, koji
ograni~avaju dublju penetraciju trofoblasta u deciduu i spiralne
arterije. Pove}ana decidualna NK aktivnost koja je verifikovana kod
navedenih klini~kih entiteta je direktna posledica disregulacije u
Th
1
/Th
2
domenu, sa dominacijom Th
1
tipa imunskog odgovora. Ovi
poreme}aji gravidarne imunoregulacije mogu se dovesti u vezu sa
neadekvatnom "seminalnom pripremom".
23,24

Veoma su ubedljive studije sprovedene na trudnicama koje
su dugo koristile barijerne metode kontracepcije, a ~ija je trudno}a
do{la posle samo nekoliko ili jednog potpunog koitusa. Ove trudnice
znatno ~e{}e obolevaju od PIH sindroma sa prate}im ili izolovanim
intrauterinim zastojem u rastu (IUZR).
9,10,23
Pretpostavlja se da je
razvijanje ovih mehanizama u vezi sa izostankom imunomo-
73
dulatornih dejstava faktora semene te~nosti kao {to su TGF-| i
PGE
2
.
23



2. DECIDUA

Decidua predstavlja samo manji deo placente i isklju~ivo je
maternalnog porekla, pa stoga ona i nema antigenog potencijala, ali
je veoma zna~ajna za proces uspostavljanja i odr`avanja gravidarne
imunoregulacije prema fetalnom delu placente. Decidua, kao i
epitelijalna stroma timusa ili kostne sr`i, predstavlja mesto selekcije,
imigracije, proliferacije i sazrevanja jedinstvenih populacija limfcita i
NK }elija.
24,25
Pored ovoga, mnoge }elije prispev{i u deciduu bivaju
potaknute na apoptozu. Uloga ove pojave je najverovatnije u
selekciji i favorizaciji samo pojedinih subpopulacija decidualnih
imunokompetentnih }elija. Favorizovane subpopulacije decidualnih
limfocita imaju ulogu u razvijanju imunosupresivnih efekata,
stimulaciji rasta posteljice, ~i{}enju }elijskog otpada, obradi antigena
i regulisanju aktivnosti NK }elija, koje i same podle`u
subpopulacionom prekomponovanju.
24,25

Najmanje dva tipa decidualnih }elija doprinose razvijanju
gravidarne imunoregulacije. Prvi tip predstavljaju trofoblast zavisne
supresorske }elije. To su mali i veliki granulirani limfociti sa
oskudnom citoplazmom, za koje se zna da su MAC-1 negativni.
Drugi tip decidualnih supresorskih }elija predstavljaju trofoblast
nezavisne suprsorske }elije koje su u stvari progesteron zavisne
`lezdane epiteljalne }elije i decidualni makrofazi.
26
Rezultati
delovanja oba tipa decidualnih supresorskih }elija se prakti~no ne
razlikuju, mada su im mehanizmi akcije razli~iti.
26

2.1. TROFOBLAST ZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST
DECIDUE

Za vreme prve alogene trudno}e, iz humane i mi{je decidue
mogu se izolovati mali i veliki granulirani limfociti sa oskudnom
citoplazmom o ~ijim se aktivnostima pouzdano zna da predstavljaju
nespecifi~ne supresorske }elije. Da je re~ o prvenstveno
nespecifi~noj supresorskoj aktivnosti govore podaci da ove }elije
efikasno inhibi{u reakciju me{anih limfocita nezavisno od njihovog
MHC fenotipa, kao i mitogenima stimulisanu limfocitnu
proliferaciju.
26,27

Trofoblast zavisne supresorske }elije deluju preko
takozvanog "supresornog faktora" za koji se zna da ima manju mol.
74
te`inu od 10.000 kDa i da se mehanizam akcije ovog faktora
zasniva na blokiranju efekata IL-2. Osim toga, za ovaj faktor se zna
da inhibi{e primarni i sekundarni imunski odgovor, i da mo`e
odlo`iti Host Versus Graft (HVG), kao i Graft Versus Host (GVH)
reakciju.
26,27,28















[ema 16. Imunosupresija posredovana decidualnim }elijama
26,27,28


Koncentracija ovog faktora u serumu koreli{e sa ishodom
trudno}e. Serum zdravih trudnica sa uspe{nom trudno}om efikasno
odla`e GVH i HVG reakciju, dok serum dobijen od osoba kod kojih
je trudno}a zavr{ena spontanim abortusom ima vrlo ograni~en
potencijal suzbijanja GVH i HVG rakcije.
29,30
Supresorske }elije koje
produkuju ovaj faktor su adherentne za najlonsku vunu, poseduju
Thy-1 (CDw90) i Thy-2 receptore i mogu}e je odgovaraju}im anti-
Thy-1 i anti-Thy-2 antitelima uz komplement suzbiti njihovu
aktivnost, kao i kortikosteroidnim preparatima i ¸-zra~enjem.
28

Pretpostavlja se da trofoblast zavisne supresorske }elije
svoju aktivnost ostvaruju indukuju}i defekt procesa fosforilacije
receptora za IL-2 na T limfocitima i NK }elijama.
31,32
Smanjena
aktivnost decidualnih supresornih }elija ima za posledicu poja~anu
IL-2 aktivnost. Aloimunizacija partnerovim limfocitima podsti~e
aktivnost decidualnih supresorskih }elija {to rezultuje padom
decidualne IL-2 aktivnosti.
31,32


2.2. TROFOBLAST NEZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST
DECIDUE

Supresorska aktivnost trofoblast nezavisnih supresorskih
}elija uglavnom se temelji na produkciji PGE
2
koji sa svoje strane
DECIDUALNE SUPRESORSKE
]ELIJE
Trofoblast nezavisne
supresorske }elije
Trofoblast zavisne
supresorske }elije
Mali granulirani
limfociti
Makrofazi i epitelijalne
`lezdane decidualne
}elije
Supresorni
faktor
MT < 10.000

PGE
2
Blokira
efekte IL-2
Inhibi{e
sekreciju IL-2
75
podi`e nivo cAMP-a u Th i CTL }elijama {to rezultuje njihovom
inaktivacijom, inhibicijom produkcije IL-2, smanjenom ekspresijom
receptora za IL-2 i podsticanjem transformacije specifi~nih CTL u
specifi~ne T-supresorske limfocite. Ovaj mehanizam reverzibilne
transformacije CTL u T supresorske }elije, jedan je od univerzalnih
mehanizama kontrole intenziteta imunske reakcije, koji uglavnom
zavisi od biohumoralnog stanja mikrosredine imunokompetentnih
}elija.
12,23,28
Ukoliko u mikrookolini CTL dominiraju faktori kao {to su
histamin ili PGE
2
, proces transformacije CD8
+
}elija se odvija
uglavnom od CTL prema T supresorskim limfocitima. U slu~aju da
u mikrookolini CD8
+
limfocita dominiraju proinflamatorni citokini ili
antigeni udru`eni sa MHC molekulima na APCs, proces
transformacije CTL prema T-supresorskim limfocitima je vrlo slabog
intenziteta.
12,23,28

Trofoblast nezavisne supresorske }elije su uglavnom
decidualni makrofazi, decidualno transformisane `lezdane epitelijalne
}elije i endometrijalni stromalni fibroblasti. Decidualne }elije ili njihov
supernatant efikasno suprimiraju reakciju me{anih limfocita. Ova
supresija je dozno zavisna. Ukoliko se decidualne }elije u kulturi
tkiva izlo`e dejstvu indometacina dolazi do smanjivanja supresivnog
potencijala supernatanta }elijske kulture. Ovaj fenomen je tako|e
dozno zavisan, ali sada u odnosu na indometacin. Isti efekti su
dobijeni dodavanjem anti-PGE
2
antitela supernantantu kulture
stromalnih decidualnih }elija.
33
Navedeni rezultati nedvosmisleno
ukazuju da je glavni medijator supresornog delovanja stromalnih
decidualnih }elija PGE
2
, koji sa jedne strane smanjuje produkciju IL-
2 Th
1
limfocita, dok sa druge strane, nishodnom regulacijom obara
broj receptora za IL-2 na CTL, NK i ostalim imunokompetentnim
}elijama.
33


2.3. DECIDUALNE IMUNOKOMPETENTNE ]ELIJE

Kompozicija decidualnih imunokompetentnih }elija se
razlikuje u odnosu na subpopulacionu kompoziciju ostalih tkiva. Oko
80% ovih }elija ~ine CD56
+
CD16
-
NK }elije, 10% CD3
+
T limfociti i
preostalih 10% ~ine CD14
+
makrofazi.
32
Ove }elije se akumuliraju u
velikom broju i gustini u decidui i to naro~ito u bazalnoj decidui
(placentno le`i{te). Ovakva struktura decidualnih imunokompetentnih
}elija se razvija na osnovu ovarijalnih i trofoblastnih hormonskih,
citokinskih i ostalih biohumoralnih signala, preko mehanizama
stimulacije apoptoze nekih, proliferacije i diferencijacije ili migracije
drugih imunokompetentnih }elija. Navedenim mehanizmima stvorena
kompozicija decidualnih imunokompetentnih }elija omogu}ava
76
efikasno uspostavljanje i odr`avanje gravidarne imunoregulacije i
najverovatnije kontrolu i usmeravanje placentnog rasta.
32


2.3.1. DECIDUALNE NK ]ELIJE

Karakteristike populacije uterusnih NK }elija su promenljive.
Kompozicija i broj uterusnih NK }elija zavise pre svega od faze
menstrualnog ciklusa i od mogu}nosti da se ciklus prekine
implantacijom blastociste. Najve}i broj uterusnih NK }elija je na|en
u kasnoj sekretornoj fazi ciklusa u vreme potencijalne nidacije.
24,56

Ukoliko je nidacija izostala, ve}ina ovih }elija degranuli{e i podle`e
apoptozi nekoliko dana pred menstruaciju. Me|utim, ako je do
nidacije do{lo, granulirane NK }elije veoma brzo proliferi{u i postaju
dominantna populacija decidualnih limfoidnih }elija (~70%), a neke
od ovih }elija ostvaruju bliske kontakte sa invadiraju}im
trofoblastom.
37,38,56
Osim promena koje se ti~u broja NK }elija u
endometrijumu i decidui, najve}e i najzna~ajnije promene se
doga|aju na nivou subpopulacionog sastava endometrijalnih
odnosno decidualnih NK }elija. Dominantnu subpopulaciju NK }elija
u proliferativnoj i sekretornoj fazi endometrijuma predstavljaju
CD56
+
CD16
+
NK }elije.
37,38,56
Sa prispe}em blastociste u kavum
uterusa, najverovatnije po~inje subpopulaciona smena
endometrijalnih NK }elija. Signali koji dolaze sa blastociste prilikom
apozicije, dovode do potiskivanja CD56
+
CD16
+
i proliferacije
CD56
+
CD16
-
}elija najpre u perinidacionoj zoni endometrijuma, a
kasnije u celoj decidui.
37,38,56
Pretpostavlja se da je smena
subpopulacija NK }elija u trudno}i neophodna zbog specifi~ne
citokinske aktivnosti CD56
+
CD16
-
}elija, kao i zbog velike
mogu}nosti da se trudno}a zavr{i poba~ajem ukoliko CD56
+
CD16
+

}elije predstavljaju dominantnu subpopulaciju decidualnih NK }elija.
Razlike izme|u populacija decidualnih NK }elija i NK }elija
drugih tkiva se ne ogledaju samo u subpopulacionoj kompoziciji i
citokinskoj aktivnosti, ve} i u ostalim antigeno-fenotipskim
karakteristikama. Decidualne NK }elije u velikoj meri eksprimiraju
receptor rane aktivacije CD69, dok limfociti i NK }elije periferne krvi
ne eksprimiraju ovaj receptor. HLA-DR kao receptor kasne
aktivacije, kod decidualnih limfocita se mo`e na}i na ve}ini }elija
ove populacije, a samo manji procenat decidualnih NK }elija
eksprimira ovaj receptor. Mali broj limfocita periferne krvi eksprimira
HLA-DR, dok najve}i broj NK }elija periferne krvi eksprimira ovaj
antigen (tabela 3).
24


77
Tabela 3. Procentualno u~e{}e limfocita i NK }elija sa
eksprimiranim aktivacionim receptorima u decidui i perifernoj krvi
zdravih trudnica
54


Decidualne NK }elije ljudi spadaju u netipi~ne NK }elije i
po svom receptorskom repertoaru i fenotipom vi{e li~e na fetalne
nego na adultne NK }elije. Adultne NK }elije su
CD56
dim+
CD16
+
CD57
+
, dok su decidualne NK }elije CD56
bright+
CD16
-
CD57
-
.
39
Ove }elije pokazuju morfologiju }elija sa krupnim
granulama - Large Granulated Lymphocyte (LGL).
25,40,41
One
eksprimiraju Very Late Antigen-1 (VLA-1 ili CD49a adhezioni
receptor), dok nijedna druga subpopulacija CD56
+
}elija ne
eksprimira ovaj antigen.
42
Zbog izostanka ekspresije CD16 receptora
ove }elije ne mogu u~estvovati u antitelo-zavisnoj aktivaciji i
prepoznavanju ciljnih }elija. NK }elje drugih tkiva redovno
eksprimiraju CD16 receptor i zajedno sa mononuklearnim }elijama
u~estvuju u antitelo-zavisnoj imunskoj reakciji.
41,42
LGL su prisutne u
naro~ito velikom broju oko mesta implantacije za vreme rane
trudno}e. Ove }elije pokazuju veliki afinitet za komunikaciju sa
}elijama ekstraviloznog trofoblasta koje eksprimiraju MHC antigene
klase I i to HLA-G i HLA-C. Komunikacija izme|u LGL i HLA-G
eksprimiraju}ih trofoblastnih }elija je naro~ito jaka za vreme
implantacije.
43,44
Novija istra`ivanja potvr|uju prethodne rezul-
tate koji govore da se LGL razlikuju od svih do sada poznatih
subpopulacija limfocita periferne krvi. Morfolo{ke karakteristike,
receptorski repertoar i aktivnost ovih }elija najsli~nije su NK
}elijama periferne krvi fetusa. Jedan od oblika komunikacije i
aktivacije decidualnih imunokompetentnih }elija i trofoblastnih }elija
odvija se preko CD8
+
receptora LGL i HLA-G.
45
Pretpostavlja se da
preko ovog receptora trofoblast regrutuje veliki broj LGL. CD8
+

subpopulacija decidualnih LGL je mnogo manje aktivna od CD8
-

subpopulacije LGL, ~iji je zajedni~ki fenotip CD3
-
CD56
bright+
. Manja
Limfocitne
subpopulacije
Aktivacioni
receptor
% decidualnih
limficita
% limfocita
periferne krvi
CD69 58,3 ± 12,7 0,9 ± 0,5
HLA-DR 67,7 ± 14,8 11,4 ± 4,6
IL-2-Ro 26,9 ± 5,0 20,5 ± 5,2
CD4
IL-2-R| 8,6 ± 4,6 1,5 ± 0,5
CD69 73,3 ± 14,3 3,5 ± 0,7
HLA-DR 82,9 ± 13,5 18,6 ± 0,8
IL-2-Ro 6,2 ± 2,9 2,5 ± 1,5
CD8
IL-2-R| 17,7 ± 7,2 10,6 ± 3,4
CD69 69,4 ± 13,4 7,7 ± 2,2
CD56
bright+
CD16
-

HLA-DR 13,4 ± 5,3 77,7 ± 20,2
78
aktivnost CD8
+
decidualnih limfocita se ogleda u tome {to ove }elije
produkuju zna~ajno manje koli~ine TNF-o, GM-CSF i IFN-¸ od CD8
-

}elija.
46

U samoj prirodi NK }elija je ubijanje proliferi{u}ih }elija koje
eksprimiraju nepotpune MHC antigene ili uop{te ne eksprimiraju ove
antigene.
34
NK }elije ne napadaju trofoblast bez obzira na slabo
eksprimirane MHC antigene, izuzev HLA-G, a mo`da i HLA-C.
Aktiviraju li se NK }elije IL-2, trofoblast postaje njihova meta i
podle`e vrlo brzoj i efikasnoj citolizi.
35
Decidua bazalis i posteljica u
trudno}i CBA/JxDBA/2J mi{eva pokazuje jaku infiltraciju aktiviranim
NK }elijama, a intravenska infuzija anti-NK antitela u ovoj trudno}i
zaustavlja procese resorpcije plodova.
36


Tabela 4. Produkcija razli~itih citokina od strane decidualnih CD16
-
CD56
bright+
NK }elija i decidualnih mononuklearnih }elija

Citokini
CD16
-
CD56
bright+
NK
}elije
Mononuklearne }elije
IL-1| - +
IL-2 - +
IL-3 - +
IL-4 - +
IL-5 - +
IL-6 - +
IL-7 + +
IL-8 + +
M-CSF + +
G-CSF + +
GM-CSF + +
SCF - +
LIF + +
IFN-¸ + +
TNF-o + +
TGF-|
1
± +
TGF-|
2
+ +
TGF-|
3
+ +

Na drugim eksperimentalnim modelima je utvr|eno da
aktivirane NK }elije indukuju abortuse kod linija `ivotinja koje se
odlikuju vrlo malim procentom fetalnih gubitaka.
36
Ovi podaci
ukazuju na to da NK }elije imaju potencijala za prepoznavanje
trofoblasta kao stranog tkiva i njegovo ubijanje, ali govore i o tome
da u normalnim trudno}ama trofoblast indukuje supresiju NK }elija
specifi~nim ustrojstvom decidualno-trofoblastne citokinske mre`e i da
se NK }elijama predstavlja kao vlastito tkivo, najverovatnije
ekspresijom MHC antigena klase Ib.
34,35
Uterodecidualna
subpopulacija NK }elija pokazuje mali citotoksi~ni potencijal prema
79
trofoblastu i pored kompletno razvijenog aparata za ubijanje ciljnih
}elija, sadr`anog u citoplazmatskim granulama punim citoliti~kim
enzimima. Ovo prividno "prijateljstvo" izme|u trofoblasta i NK }elija
je relativno lako naru{iti jednostavnim tretmanom gravidne jedinke
IL-2 ili indometacinom, kada dolazi do aktivacije NK }elija i njihovog
ataka na trofoblast, sa posledi~nom resorpcijom posteljice i ploda ili
poba~ajem.
48,49

Produkcija citokina od strane decidualnih NK }elija je
veoma specifi~na, u smislu slabe produkcije ve}ine proinflamatornih
citokina, dok je produkcija antiinflamatornih citokina Th
2
i Th
3
grupe
veoma dobro izra`ena (tabela 4). Interesantno je da decidualne NK
}elije produkuju proinflamatorni IL-8 koji spada u citokine Th
2
grupe,
ali ne produkuju antiinflamatorni IL-6 koji tako|e spada u citokine
Th
2
grupe (tabela 4 i 14).
58

Ograni~enja u liti~koj i citokinskoj aktivnosti decidualnih NK
}elija ne zna~e da su ove }elije potpuno inhibisane i neaktivne.
Veliki broj studija je dokazao sposobnost NK }elija decidue da
uni{te ciljne }elije raznih tumorskih linija, ali u odnosu na NK }elije
periferne krvi njihova liti~ka aktivnost je znatno slabija.
47
Decidualne
CD56
bright+
CD16
-
NK }elije sadr`e mRNA za IFN-¸, TGF-|
1
i LIF, ali
je sekrecija ovih citokina u normalnoj trudno}i od strane
CD56
bright+
CD16
-
na veoma niskom nivou.
52
CD56
+
}elije, za razliku
od CD56
-
sekretuju zna~ajne koli~ine TGF-|
2
, koji je va`an faktor
supresije aktivacije CTL.
52,53

















Kontrola IL-2 IL-4 IL-5

Grafikon 4. Relativna aktivnost decidualnih CD56
bright+
CD16
-
NK
}elija u prisustvu IL-2, IL-4 i IL-5
144

6. 0
4. 0
3.5
7. 5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Jedinice NK aktivnosti
80
Receptor za IL-2 na decidualnim NK }elijama normalne
trudno}e nije verifikovan, mada je mRNA za IL-2R otkrivena u
decidualnim NK }elijama normalnih i patolo{kih trudno}a.
98
Ovo
sigurno zna~i da se IL-2R (CD25 i CD122) eksprimira na
decidualnim NK }elijama samo u odre|enim uslovima slabljenja
uticaja faktora gravidarne imunoregulacije. Ono {to decidualne NK
}elije definitivno razlikuje od NK }elija periferne krvi u odnosu na
efekte IL-2 je ~injenica da je IL-2 faktor proliferacije, maturacije i
aktivacije NK }elija periferne krvi, dok decidualne NK }elije
odgovaraju na IL-2 samo fenomenom aktivacije.
50

Faktor supresije decidualnih NK }elija koje su u direktnom
kontaktu sa ekstraviloznim trofoblastom, izme|u ostalog je i
prisustvo HLA-G na }elijama trofoblasta. Ovo zapa`anje je
potvr|eno na fenomenu velike rezistentnosti na aktivnost NK }elija
transgeni~ne limfoblastne linije koja eksprimira HLA-G, dok su
limfoblastne }elije koje ne eksprimiraju HLA-G veoma osetljive na
aktivnost NK }elija.
44,55
Citokini Th
2
/Th
3
grupe kao {to su IL-4, IL-5,
IL-10 i TGF-|
2
imaju inhibitorne efekte na aktivnost NK }elija.
Smatra se da ovi citokini inhibi{u NK aktivnost tako {to suprimiraju
ekspresiju receptora za IL-2 na NK }elijama.
144
U poslednje vreme u `i`i interesovanja su takozvani Killer
inhibitory/activatory receptors (KIR/KAR) i CD94 receptor decidualnih
NK }elija.
44
Pretpostavlja se da preko ovih receptora NK }elije vr{e
prepoznavanje trofoblasta kao vlastitog tkiva, dok se trofoblast
predstavlja NK }elijama kao kompatibilno tkivo preko HLA-G i HLA-
C, aktiviraju}i KAR ili KIR receptore. Prepoznavanje HLA-G/HLA-C
preko KIR/KAR i CD94 receptora mo`e da bude u vezi sa
mehanizmima preko kojih decidualne NK }elije kontroli{u dubinu
penetracije i migraciju trofoblasta.
44
Sa ovim u vezi razvijene su
neke pretpostavke o mehanizmima patogeneze preeklampsije i
anomalija stepena trofoblastne invazije kao {to su placenta acreta,
increta, percreta. Preeklampsija, u ovom smislu predstavlja problem
plitke placentacije, {to mo`e da bude u vezi sa aktivacijom KAR
decidualnih NK }elija i ote`anom penetracijom trofoblasta u deciduu
i miometrijum. Sasvim suprotno, placenta acreta, increta i percreta
su patolo{ki entiteti u ~ijoj osnovi je manje ili vi{e duboka
penetracija trofoblasta u miometrijum, {to je najverovatnije u vezi sa
aktivacijom KIR decidualnih NK }elija i potpunim izostankom
kontrole dubine penetracije trofoblasta u miometrijum. Neki autori
pretpostavljaju da je ovaj proces pod kontrolom CSF-1, citokina koji
stimuli{e rast trofoblasta. Najzna~ajniji pul sekrecije CSF-1
predstavljaju decidualne NK }elije.
51


81
2.3.2. DECIDUALNI T LIMFOCITI

Ve}inu CD45
+
}elija decidue ~ine limfociti koji su
lokalizovani u velikim limfoidnim klasterima (LCC) blizu
endometrijalnih `lezdi i to su tzv. intraepitelijalni limfociti (IEL).
Najve}i deo }elija LCC ~ine CD56
+
TCR-¸o
+
}elije, CD4
+
TCR-o|
+

}elije i CD8
+
TCR-o|
+
}elije. Kao i NK }elije, T }elije decidue se
fenotipski i funkcionalno razlikuju od T }elija periferne krvi i ostalih
tkiva.
42,54,56
Osim toga, decidualne T }elije eksprimiraju ~itavu seriju
aktivacionih receptora (CD45RA, Kp43, CD69, CD71, CD38, HML-
1), kao i MHC antigene klase II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ), pa
su u ovom delu fenotipa identi~ne T }elijama periferne krvi.
42,54,56
U
slu~ajevima aktivacije T i NK }elija, kada ova aktivacija dovodi do
gubitka trudno}e, centar decidualne imunske aktivnosti je
identifikovan u LCC regiji.
42,56,57


Tabela 5. Ekspresija pojedinih markera diferencijacije na limfocitima
decidue i periferne krvi
54


Pored neosporne va`nosti CD8
+
IEL za sudbinu trudno}e,
ve}ina autora se sla`e da je odnos decidualnih Th
1
i Th
2
limfocita
najva`niji faktor koji odre|uje kvalitet gravidarne imunoregulacije, od
koga na kraju zavisi aktivnost i smer akcije samih IEL.
Broj Th
1
limfocita u endometrijumu progresivno se smanjuje
od po~etka ciklusa, tako da je broj ovih }elija najve}i u
endometrijumu proliferativne faze, zna~ajno manji u endometrijumu
sekretorne faze ciklusa i naravno najmanji u decidui. Odnos Th
1
i
Th
2
limfocita je vi{e od sto puta ve}i u endometrijumu proliferativne
faze nego u decidui rane trudno}e, dok je ovaj odnos svega ~etiri
puta ve}i u endometrijumu proliferativne faze nego u endometrijumu
sekretorne faze ciklusa. Smanjenje Th
1
/Th
2
odnosa u sekretornoj
fazi ciklusa se obja{njava imunomodulatornim efektima progesterona
i estrogenih hormona, dok je drasti~ni pad Th
1
/Th
2
odnosa u
trudno}i najverovatnije posledica udru`enog imunomodulatornog
dejstva progesterona, progesteronom indukovanog blokiraju}eg
Ekspresija markera
diferencijacije
% decidualnih
limfocita
% limfocita periferne
krvi
CD3
+
T 12,2 ± 4,6 71,8 ± 3,5
CD4
+
T 5,6 ± 2,1 43,4 ± 6,5
CD8
+
T 4,7 ± 1,9 24,9 ± 7,2
CD16
+
NK 2,7 ± 2,7 20,3 ± 4,3
CD16
-
CD56
bright+
NK 84,8 ± 5,2 0,5 ± 0,3
CD20
+
B 0,9 ± 0,3 8,4 ± 2,5
82
faktora (PIBF), prostaglandina i velikog broja trofoblastnih i
decidualnih citokina sa Th
2
indukuju}im potencijalima.
58















Proliferativna faza Sekretorna faza Rana trudno}a

Grafikon 5. Relativni odnos broja Th
1
i Th
2
limfocita u
endometrijumu proliferativne i sekretorne faze, i decidui rane
trudno}e
58


Signali koji dovode do drasti~nog pada odnosa decidualnih
Th
1
i Th
2
}elija u korist Th
2
}elija najverovatnije dolaze jo{ prilikom
procesa apozicije blastociste, da bi se intenzivirali i dobili na
zna~aju invazijom decidue od strane trofoblasta. Otkriven je ve}i
broj induktora Th
2
odgovora u blastocistnoj te~nosti, ali se smatra
da su najva`niji IL-10, TGF-|
2
i prostaglandini i to PGE
2
.
59,60,61
Osim
toga {to IL-10, TGF-|
2
i PGE
2
stimuli{u Th
2
limfocite, oni efikasno
inhibi{u Th
1
limfocite i produkciju njihovih citokina.
59,61
Makrofazi
decidue su glavne }elije sinteze i sekrecije decidualnih
prostaglandina.
62


2.3.3. DECIDUALNI MAKROFAZI

Broj makrofaga endometrijuma i miometrijuma je delimi~no
pod kontrolom ovarijalnih hormona.
63
Uterusni makrofazi eksprimiraju
receptore za estrogene hormone i progesteron.
64
Osetljivost
decidualnih makrofaga na progesteron se uglavnom pominje u
kontekstu stimulatornog efekta progesterona na prostaglandinsku
produkciju decidualnih makrofaga. Decidualni makrofazi, pored
trofoblasta, predstavljaju glavno mesto sinteze prostaglandina ~ija je
147.5
37.8
1.3
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Th
1
/Th
2

83
imunosupresivna uloga u gravidarnoj imunotoleranciji dobro
prou~ena i dokumentovana.
64

Interesantan je podatak da estrogenima indukovan uterusni
faktor rasta privla~i makrofage.
64
Broj makrofaga je za razliku od
CD4
+
limfocita, u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze
prili~no konstantan, ali se njihov broj zna~ajno pove}ava u decidui
rane trudno}e.
65
U odnosu na proliferativnu ili sekretornu fazu
ciklusa, koncentracija makrofaga u periimplantacionom regionu
endometrijuma je za 45% ve}a.
65
Ovo lokalno pove}anje
koncentracije makrofaga se najve}im delom ostvaruje zahvaljuju}i
redistribuciji ovih }elija iz ostalih regiona uterusa.
65
Faktori koji
uslovljavaju hemotaksu makrofaga i njihovo zadr`avanje u
periimplantacionom regionu su pre svega (i) trofoblastni
proinflamatorni faktori prisutni na mestu invazije endometrijuma, (ii)
pove}ani nivo steroidnih hormona i (iii) pove}ana koncentracija
steroidnim hormonima stimulisanih citokina kao {to je CSF-1, GM-
CSF, TNF-o i IL-6.
66
Decidualni limfociti produkuju GM-CSF
spontano, ali je ova produkcija zna~ajnija ako su stimulisani
paternalnim antigenima, {to nije slu~aj sa perifernim limfocitima.
67

Smatra se da GM-CSF i CSF-1 sami za sebe nisu od presudnog
zna~aja za redistribuciju makrofaga u periimplantacionu deciduu.
65

Makrofazi kapsularne decidue udru`eni sa fetalnim
membranama uniformno eksprimiraju MHC antigene klase II u svim
stadijumima trudno}e. Ekspresija MHC antigena klase I na
makrofazima kapsularne decidue je slaba, ali se mo`e poja~ati IFN-
¸ {to va`i i za MHC antigene klase Ib (HLA-G).
68
Stepen ekspresije
MHC antigena na makrofazima je proporcionalan stepenu njihove
aktivacije, koja je naj~e{}e rezultat destrukcije tkiva, IFN-¸ i citokina
koji poti~u od NK }elija.
68
Maksimalna aktivacija makrofaga se
posti`e lipopolisaharidima }elijskih zidova gram negativnih bakterija.
Citokini oslobo|eni iz LPS-om aktiviranih makrofaga uteroplacentnog
spoja mogu da kompromituju trudno}u. Prva saznanja o
potencijalnoj aborotogenoj ulozi makrofaga i njihovih produkata su
do{la nakon tretmana gravidnih mi{ica supernatantom makrofagalne
kulture stimulisane Freundovim adjuvansom. Pokazalo se da je ovaj
tretman bio fatalan za trudno}u laboratorijskih mi{eva. Kasnija
istra`ivanja su pokazala da makrofazi produkuju abortogene citokine
samo u slu~aju aktivacije }elijskim detritusom, IFN-¸, produktima NK
}elija i LPS-om gram negativnih bakterija. U normalnim okolnostima
makrofazi uteroplacentnog spoja imaju imunomodulatornu ulogu koju
ostvaruju sekretuju}i faktor inhibicije T }elijske proliferacije i PGE
2
.
62

84
Receptorski fenotip makrofaga (imunosupersivni ili
imunostimulatorni) je promenljiv i zavisi od faktora kao {to su IL-10
i TGF-|. Pod uticajem ovih limfokina decidualni makrofazi menjaju
svoju receptorsku kompoziciju koja vi{e odgovara imunosupresivnim
aktivnostima, npr. smanjuje se ekspresija MHC antigena klase II i
ote`ava komunikacija sa Th limfocitima. Neki autori smatraju da
decidualni makrofazi i APCs ne eksprimiraju kostimulatorni ligand
B7 u~estvuju}i u razvijanju anergije decidualnih CTL ili njihovom
apoptoti~kom selekcionisanju. Drugi autori tvrde da decidualne
APCs eksprimiraju isklju~ivo B7-2 kostimulatorni ligand doprinose}i
na taj na~in promociji Th
2
tipa odgovora. Citokini kao {to su IFN-¸ i
naro~ito IL-12 imaju sasvim suprotne efekte na aktivnost i
receptorsku kompoziciju decidualnih makrofaga. Oni inhibi{u
ekspresiju B7-2 kostimulatornog liganda i podsti~u ekspresiju MHC
antigena klase I i II, {to podr`ava aktivaciju CTL i Th
1
limfocita.
69

Nedavno su potvr|ene pretpostavke o va`noj ulozi
decidualnih makrofaga u regulisanju uteroplacentnog protoka i to
preko NO signala. Jedan deo NO ~ija je uloga vazodilatatornog
medijatora va`na za odr`avanje uteroplacentnog protoka, upravo
sti`e iz makrofagalnog pula, koji koli~inu emitovanog NO kontroli{e
u skladu sa stanjem citokinske mre`e decidue i nivoom steroidnih
polnih hormona.
63


2.4. CITOKINSKA AKTIVNOST DECIDUE

Endometrijalni makrofazi, NK }elije, dendriti~ne }elije,
neutrofilni granulociti, limfociti i ostale decidualne }elije izgra|uju
specifi~nu citokinsku mre`u koja je direktni odraz specifi~nog
}elijskog sastava decidualnih imunokompetentnih }elija. Izgleda da
su "seminalna priprema" endometrijuma, apozicija blastociste,
po~etak invazije decidue od strane trofoblasta, poja~ana i
produ`ena progesteronska aktivnost iz `utog tela trudno}e, prelomni
momenti za su{tinske promene u ustrojstvu i aktivnosti decidualnih
imunokompetentnih }elija.
23,65


Tabela 6. Distribucija limfokina Th
2
odgovora u kasnom
endometrijumu
70






Kasni endometrijum IL-3 IL-4 IL-10
Povr{ina epitela +++ + ++
@lezdane }elije ++ +/- -
Stroma + ++ +/-
Izolovane }elije ++ ++ +
85
Pretpostavlja se da je najzna~ajnija promena koja zahvata
decidualne limfocite, pove}anje broja i aktivnosti Th
2
limfocita, {to
obezbe|uje dominaciju Th
2
nad Th
1
tipom imunskog odgovora.
58

Pitanje redosleda promena u imunokompetentnim }elijama decidue
je veoma interesantno i razjasnilo bi mnoge dileme vezane za
imunopatogenetske mehanizme u trudno}i. Mogu}nosti je mnogo, a
dokaza veoma malo, ali i pored toga "scenario" najverovatnijeg
sleda doga|aja bi mogao biti: (i) da trofoblastni signali najpre
izmene Th
1
/Th
2
balans i da su sve promene koje zahvataju NK
}elije, makrofage i T limfocite u stvari posledica dominacije Th
2
tipa
odgovora, (ii) da promene sinhrono zahvataju sve populacije
decidualnih }elija, a da se dominantna Th
2
aktivnost pojavljuje ne{to
kasnije kao sigurnosni faktor odr`avanja ustanovljenih promena i (iii)
da promene najpre zahvataju nelimfoidne }elije (endometrijalni
makrofazi, }elije endometrijuma u procesu decidualne
transformacije) koje zajedno sa trofoblastnim signalima zapo~inju
proces sinhrone transformacije svih decidualnih limfoidnih }elija, a
da vode}u ulogu u ovom procesu kasnije preuzimaju dominiraju}i
Th
2
limfociti.

Tabela 7. Distribucija limfokina Th
2
odgovora na ranom decidualnom
tkivu
70


Bez obzira na mogu}e mehanizme aktivacije decidualnog
Th
2
odgovora i mehanizme prekomponovanja strukture decidualnih
imunokompetentnih }elija i njihove citokinske aktivnosti, ve}ina
autora se sla`e oko zaklju~ka da je osnovna karakteristika
decidualne citokinske mre`e normalne trudno}e dominacija Th
2
i to
pre svega antiinflamatornih citokina i sna`na inhibicija produkcije
Th
1
i ostalih proinflamatornih citokina.
21,71
Dominacija citokina Th
1

grupe u decidui dovodi do poba~aja, resorpcije fetoplacentne
jedinice ili do kompromitovanja trudno}e.
75,76

I pored svih ograni~enja, decidualna sekrecija Th
1
citokina u
normalnim i naro~ito u patolo{kim trudno}ama je dokazana. Ovi
citokini imaju sasvim suprotno dejstvo na maternalni imunski sistem
i mogu}nost pre`ivljavanja fetoplacentne jedinice, od citokina Th
2

grupe.
72
TNF-o koji sna`no aktivira NK }elije mo`e da inicira
Rano decidualno tkivo IL-3 IL-4 IL-10
Povr{ina epitela + ++ +
@lezdane }elije ++ +/- -
Stroma - - -
Izolovane }elije + +/- +
Krvni sudovi - + +
Ekstravilozni citotrofoblast ++ + ++
86
kaskadu citolize trofoblasta od strane NK }elija.
21,71
Neki autori
navode da TNF-o posreduje u procesu inicijacije apoptoze trofo-
blastnih }elija.
73
Administriranje TNF-o gravidnim eksperimentalnim
`ivotinjama rezultuje velikim fetalnim gubicima, kao i zna~ajnim
gubitkom mase `ivoro|enih jedinki.
74
Anti-TNF-o antitela i solubilni
TNF-oR efikasno smanjuju stopu fetalne resorpcije kod kombinacija
sojeva eksperimentalnih `ivotinja koje se ina~e odlikuju visokom
stopom fetalne resorpcije.
75


[ema 17. Pojednostavljena hormonsko-citokinska mre`a decidualno-
-placentnog spoja

Sli~ni rezultati su dobijeni i u eksperimentima sa IFN-¸ i IL-
2, dok su se citokini iz grupe Th
2
/Th
3
odgovora, kao {to su IL-3, IL-
4, IL-10 i TGF-|
2
, pokazali kao efikasni antagonisti embriotoksi~nih
dejstava citokina Th
1
grupe.
76

Citokini kao {to su IL-3, GM-CSF i EGF stimuli{u
proliferaciju placentnih }elija u in vitro uslovima i pove}avaju
sekreciju horionskog gonadotropina i placentnog laktogena.
72
Citokini
Th
3
grupe, kao {to je TGF|
2
, mogu biti povezani sa pre`ivljavanjem
embriona. TGF-|
2
inhibi{e limfokinima aktivirane NK }elije sa
dokazanom antitrofoblastnom aktivno{}u. Tretman gravidnih mi{ica
anti-TGF-|
2
antitelima rezultuje drasti~nim pove}anjem stope fetalne
resorpcije.
77
Kod kombinacija sojeva mi{eva koje se odlikuju
visokom stopom fetalne resorpcije na|ene su zna~ajno ni`e
vrednosti TGF-|
2
u odnosu na kombinacije sojeva sa normalnom
Th
1

NK
CTL
Placenta
Jajnik
Decidua
Stimulacija funkcije
Inhibicija funkcije
PGE
2

Mo
M-CSF
IL-4,IL-6,
IL-7, IL-10
Th
2

IL-10, TJ6, PSG-18
Progesteron
hCG
87
stopom fetalne resorpcije.
77
Protektivni mehanizmi decidualnih
citokina Th
2
/Th
3
odgovora su razli~iti i brojni. Jedan od protektivnih
mehanizama IL-4 je sadr`an u dozno zavisnom tipu suprimiranja
ekspresije IL-2Ro, IL-2R| i IL-2R¸ receptora na decidualnim CD16
-
CD56
bright+
NK }elijama, {to decidualne NK }elije ~ini relativno
rezistentnim na aktiviraju}e signale IL-2.
78
Podrobniji opis uloge
ostalih citokina u trudno}i je obra|en u poglavlju o citokinima.


3. TROFOBLAST

3.1. TROFOBLAST KAO PASIVNA BARIJERA

Trofoblast se razvija od spolja{nje }elijske mase
konceptusa, zaokru`uju}i u potpunosti preembrionalnu, unutra{nju
}elijsku masu morule i blastociste. Na ovaj na~in trofoblast se jo{
od prenidacijskih dana ume}e kao jedna vrsta barijere izme|u
maternalnih sistema i preembrionalnih struktura. Dalji razvoj
posteljice, sada ve} u postnidacijskoj fazi, ide u pravcu
ravnomernog razvoja trofoblasta oko ~itave konceptualne sfere, da
bi u kasnom embrionalnom periodu do{lo do atrofije horionskih
~upica skoro na celoj povr{ini, osim u predelu bazalne decidue,
gde ostatak trofoblasta u razvoju i procesu diferencijacije daje
posteljicu.
79

Celovit odgovor na pitanje porekla rezistentnosti trofoblasta
na imunski odgovor ~ak i specifi~no senzibilisane jedinke, nije
definisan do dana{njih dana. Mogu}e re{enje ove zagonetke neki
autori vide u ~injenici da su }elije trofoblasta pokrivene za{titinim
fibrinoidnim slojem (Nitabuchov sloj) koji sadr`i visok procenat
sulfata i sijalinske kiseline, te da na taj na~in ovaj sloj predstavlja
dobru mehani~ku barijeru humoralnim i celularnim faktorima
maternalnog imunskog odgovora.
80
Sposobnost trofoblastnih }elija
da pre`ive veoma dugo posle kriti~ne trudno}e i van svog
“prirodnog stani{ta”, na primer u plu}ima, bez za{tite Nitabuchovog
sloja, govori nam da uloga ovog sloja verovatno nije od presudnog
zna~aja. Danas se smatra da su mehanizmi pre`ivljavanja ektopi~no
usa|enih trofoblastnih }elija i trofoblasta uop{te, sadr`ani u slaboj
ekspresiji MHC antigena klase I i ekspresiji MHC antigena klase Ib,
koji u sadejstvu sa ostalim brojnim faktorima za{tite i
imunoregulacije omogu}avaju jednu ovakvu pojavu.
34,35,43,44




88
3.2. TROFOBLAST KAO AKTIVNA BARIJERA

Sposobnost trofoblasta da stimuli{e maternalne
imunokompetentne }elije na sekreciju pre svega antiinflamatornih
citokina i sama produkcija ovih citokina od strane posteljice
sugeri{u aktivnu ulogu trofoblasta u inicijaciji i odr`avanju
gravidarne imunoregulacije. Kombinacija CBA/JxDBA/2J mi{eva je
najbolji dokaz da smanjena aktivnost ili koncentracija imuno-
modulatornih/supresornih faktora na nivou decidualno-trofoblastnog
spoja rezultuje visokim procentom fetalnih gubitaka.
60,71
Slaba
supresorna aktivnost sama po sebi nije dovoljna za inicijaciju
fetalne resorpcije, ve} bi se moglo re}i da slabljenje supresorske
aktivnosti otvara put aktivaciji Th
1
limfocita i daljem razvijanju
kaskade aktivacije CTL i NK }elija. Kada je u pitanju trudno}a
izme|u CBA/JxDBA/2J soja mi{eva, fenomen fetalne resorpcije je
najverovatnije posredovan pove}anom NK aktivno{}u. Poja~ana
aktivnost decidualnih NK }elija, zabele`ena u ugro`enim
trudno}ama ili trudno}ama zavr{enim spontanim poba~ajem, jeste
samo "vrh ledene sante" u ~ijoj osnovi le`i dubok poreme}aj
me|u}elijske komunikacije i/ili produkcije niza imunoregulatornih
faktora na nivou trofoblasta i decidualnih imunokompetentnih
}elija.
34,60,71

Funkcija trofoblasta kao aktivne imunske barijere izme|u
fetalnih tkiva i maternalnog imunskog sitema je najverovatnije
sadr`ana u izlu~ivanju ~itavog niza imunoregulatornih faktora,
prostaglandina, steroidnih polnih hormona, citokina i faktora rasta.
Citokini koji se naj~e{}e pominju kao supresori decidualnih NK
}elija su IL-10 i TGF-|
2
. Ove citokine jednim delom produkuju
trofoblastom aktivirani ¸oT limfociti, koji imaju posredni~ku ulogu u
ostvarivanju aktivne trofoblastne za{titne funkcije.
71,77,78
Trofoblastne i
decidualne }elije mogu da sekretuju IL-10, naro~ito posle
maternalne aloimunizacije }elijama koje dobro eksprimiraju MHC
antigene klase I i II.
32
Ispitivanja su pokazala da najve}i deo
imunosupresivne aktivnosti supernatanta decidue i trofoblasta poti~e
od TGF-|
2
. Trudno}a CBA/2xDBA/2J soja mi{eva pokazuje visok
stepen decidualne TGF-|
2
deficijencije, {to najverovatnije uzrokuje
visok procenat fetalnih gubitaka.
76,77
Anti-IL-10 antitela pove}avaju
stopu fetalnih gubitaka trudno}i CBA/2xDBA/2J mi{eva, ali ne i kod
drugih kombinacija gde u oplo|enju u~estvuju DBA/2J mu`jaci.
71
Ovi
podaci ukazuju na primarni zna~aj TGF-|
2
i ne{to manji zna~aj IL-
10 kao imunosupresivnog faktora, ~iji efekti dolaze u prvi plan
89
samo kod TGF-|
2
decidualnih deficijencija, kao u slu~aju
CBA/2xDBA/2J trudno}e.
Pitanje pojedina~ne va`nosti decidue i trofoblasta za
odr`avanje gravidarne imunoregulacije pokazalo je da supernatant
kulture decidualnih }elija ima znatno potentnije imunsupresivno/
imunomodulatorno dejstvo nego supernatant trofoblastne ku-
lture.
71,76,77
Ova gradacija imunosupresivnih/imunomodulatornih pote-
ncijala decidue i trofoblasta najverovatnije poti~e od ~injenice da
najve}i deo imunomodulatornih citokina i prostaglandina poti~e iz
decidualnog pula, dok trofoblastni pul obezbe|uje polne steroide i
manji deo imunomodulatornih citokina i prostaglandina.

3.2.1. KONTROLA TROFOBLASTNOG RASTA I DIFERENCIJACIJE
CITOKINIMA, FAKTORIMA RASTA I AZOTNIM OKSIDOM

Implantacija je regulisana kompleksom me|udejstava
izme|u trofoblasta i endometrijuma. Sa jedne strane, trofoblast
svojim proliferativnim i invadiraju}im potencijalima nastoji da se {to
dublje infiltri{e u zid uterusa, dok sa druge strane, endometrijum
(decidua) specifi~nom celularno-citokinskom aktivno{}u nastoji da
ograni~i i kontroli{e invaziju trofoblasta. Kona~no, normalna
implantacija i placentacija predstavljaju rezultantu izbalansirane
akcije mehanizama koji trofoblast ~ine invazivnim i endometrijalnih
(decidualnih) mehanizama koji ograni~avaju trofoblastnu
invaziju.
23,65,59
Osim toga, postoji i mehanizam samokontrole
trofoblastne invazije koji se uglavnom temelji na efektima hCG.
Sinciciotrofoblast produkuje zna~ajne koli~ine hCG, koji doprinosi
maturaciji i diferencijaciji invazivnog citotrofoblasta u neinvazivni
vilozni trofoblast.
23


Tabela 8. Stimulacija proliferacije trofoblasta in vitro, prikazana u
relativnim jedinicama
83



Faktor Koncentracija Proliferativni indeks
Kontrola medijum 2,33
EGF 50 ng/ml 3,40
IL-6 20 pg/ml 7,20
IL-1 200 pg/ml 8,20
TNF-o 2000 U/ml 6,70
TGF-|
1
2 ng/ml 6,00
TGF-|
2
2 ng/ml 5,50
bFGF 2 ng/ml 5,20
NO 10 uM 6,50
90
Implantaciona zapaljenjska reakcija je pra}ena lokalnom
hiperemijom, pove}anjem protoka krvi, limfocitnom i
mononuklearnom infiltracijom okoline implantacionog polja.
23,65,69

Epitelne }elije lu~e LIF, dok decidualni makrofazi izlu~uju IL-1 i
TNF-o pod ~ijim se uticajem razvija zna~ajna produkcija
prostaglandina, dok T }elije produkuju IFN-¸ koji indukuje
ekspresiju HLA-DR na decidualnim limfocitima i obezbe|uje njihovu
kvalitetniju komunikaciju.
81
Sa druge strane trofoblastne }elije u
preimplantacionom stadijumu sekretuju TGF-o, IGF II, CSF-1, IFN-
e, TGF-|
2
i IL-10.
83

Decidualni IL-1 sna`no stimuli{e trofoblastnu proliferaciju, dok
male koli~ine TNF-o i LIF koje sekretuju decidualni limfociti podsti~u
diferencijaciju trofoblastnih }elija i doprinose smanjenju njegove
invazivnosti.
83
Osim ovih citokina, trofoblastnu proliferaciju podsti~u
IL-6 i TGF-|, dok TGF-o ima antiproliferativne efekte uglavnom
zbog stimulacije diferencijacije trofoblasta.
83
Citokini Th
2
grupe
(naro~ito IL-4 i IL-7) imaju posredan antiproliferativni efekat na
trofoblast. Ovaj efekat je najverovatnije posredovan hCG-om ~iju
sekreciju podsti~u citokini Th
2
grupe.
83

Eksperimenti koje je sproveo Kirby sa sar.
82
, sredinom
{esdesetih godina, pokazali su da trofoblastna invazija tkiva nije
nasumi~na, ve} da je to proces koji je dirigovan mnogim faktorima,
izme|u ostalog koncentracijom kiseonika, faktorima rasta, citokinima
i sl.

Tabela 9. Implantacija transplantirane blastociste i njena relativna
invazivnost
82


Veoma jednostavnim i elegantnim eksperimentalnim
modelom Kirby i sar.
82
su dokazali nenormalnu trofoblastnu invaziju
blastociste transplantirane u kapsulu bubrega, slezinu, prednju o~nu
komoru i negravidnom uterusu. Trofoblastna invazija je najizra`enija
u delovima tkiva sa slabijom cirkulacijom i verovatno najslabijim
mehanizmima kontrole invazije trofoblasta, dok je normalna
trofoblastna invazija zabele`ena samo u slu~aju transplantacije
blastociste u gravidni uterus (tabela 9).
82

Mesto transplantacije Stepen invazije
Kapsula bubrega ++
Slezina ++
Testis ++
Negravidni uterus +++
Prednja o~na komora ++
Gravidni uterus + (Normalan)
91
Tabela 10. Ekspresija i distribucija citokinskih receptora na
citotrofoblastu i sinciciotrofoblastu
83



*S-Sinciciotrofoblast, *C-Citotrofoblast.

Tabela 11. Proliferativni potencijal razli~itih faktora rasta na }elije
terminskog trofoblasta i JEG-3 horiokarcinomske linije
83


% pove}anja proliferacije
Faktor Koncentracija
Terminski trofoblast JEG-3
EGF 1-100 ng/ml 127-223 103-225
bEGF 0,1-10 ng/ml 113-439 134-608
TNF-o 50-5000 U/ml 133-181 117-360
TGF-|
1
0,1-10 ng/ml 122-170 141-677
TGF-|
2
0,001-5 ng/ml 103-221 121-479
IL-1 5-500 pg/ml 112-339 117-203
IL-6 1-100 pg/ml 116-203 102-160

^injenica da trofoblastne }elije ne eksprimiraju receptore za
IL-2, IL-3 i IL-5 ukazuju na mali zna~aj ovih citokina za proces
kontrole proliferacije i diferencijacije trofoblasta. Iako TNF
predstavlja faktor inicijacije apoptoze, trofoblastne }elije eksprimiraju
receptore za TNF-o (tabela 10). S obzirom da postoji ~itava serija
receptora za TNF-o (TNFR-o), efekti ovog citokina na trofoblast
uglavnom zavise od vrste i broja eksprimiranih TNFR-o i
koncentracije TNF-o u mikrookolini trofoblastnih }elija. Kompozicija
TNFR-o zavisi i od citokinskog miljea mikrookoline trofoblastnih
}elija. U uslovima dominacije Th
2
citokina i niskih vrednost TNF-o,
ovaj citokin stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju trofoblasta, dok u
Receptor Ekspresija Distribucija*
IL-1R + ?
IL-2Ro - -
IL-2R| - -
IL-2R¸ + S > C
IL-3R - -
IL-4Ro + S = C
IL-5R - -
IL-6R + S > C
GP130 + ?
IL-7R + S = C
TNFRo + ?
IFNR¸ + ?
GM-CSFRo + ?
GM-CSFR| - -
G-CSFR + S < C
M-CSFR + S < C
SCFR + S << C
92
uslovima dominacije Th
1
citokina i ve}ih koncentracija TNF-o, ovaj
citokin mo`e inicirati apoptozu trofoblastnih }elija.
71,73,83

Placentni azotni oksid se smatra jednim od faktora koji
reguli{u fetomaternalni protok krvi i va`nim faktorom regulacije
trofoblastne invazije
83
(tabela 8). Azotni oksid igra ulogu
nespecifi~nog intracelularnog glasnika }elijske proliferacije i
diferencijacije.
83
Proliferacija trofoblasta je pod uticajem NO
zna~ajno ve}a nego u kontrolnoj kulturi. U odnosu na citokine i
faktore rasta, potencijal NO kao proliferativnog agensa nije tako
veliki
83
(tabela 8). Interesantan ali za sada nedovoljno prou~en
fenomen uticaja progesterona na makrofage je taj da ovaj hormon
inhibi{e produkciju NO decidualnih makrofaga i to na nivou mRNA
NO-sintaze.
63


3.2.2. EKSPRESIJA Th
2
CITOKINA NA DECIDUALNO-
TROFOBLASTNOM SPOJU

Dokazivanje gravidarne imunotolerancije kao krhkog sistema
ravnote`e izme|u imunostimulatornih i imunosupresivnih faktora, ~iju
najva`niju komponentu predstavlja dominacija Th
2
citokina nad Th
1

citokinima, zahtevalo je verifikaciju prisustva citokina Th
2
grupe na
samom uteroplacentnom spoju. Veliki broj autora je objavio dokaze
o prisustvu IL-3, IL-4 i IL-10 na kasnom endometrijalnom tkivu,
ranom decidualnom tkivu, posteljici rane i kasne trudno}e.
84,85,86

Sumirani rezultati njihovih istra`ivanja su prikazani na tabelama
6,7,12 i 13.
84,85,86,87


Tabela 12. Distribucija limfokina Th
2
odgovora na ranom placentnom
tkivu
84,85,86,87


Iako ne eksprimiraju receptore za IL-3 trofoblastne }elije
lu~e zna~ajne koli~ine ovog citokina. Ovaj podatak govori o tome
da je trofoblastna produkcija citokina usmerena uglavnom prema
decidui i decidualnim imunokompetentnim }elijama.
87
Prilo`ene
tabele pokazuju izra`enu distribuciju limfokina Th
2
odgovora na
decidui i placenti, {to naravno ukazuje na veliki zna~aj ovih
limfokina za gravidarnu imunomodulaciju, kako u samoj pripremnoj
fazi tako i za vreme trudno}e.
Rano placentno tkivo IL-3 IL-4 IL-10
Ekstravilozni citotrofoblast ++ + +++/-
Vilozni citotrofoblast +++ ++ ++/-
Sinciciotrofoblast ++ ++ +/-
Hofbauerove }elije +/- +/- +
93
Najve}i deo Th
2
citokina na nivou uteroplacentnog spoja
produkuju nelimfoidne }elije i NK }elije. Eliminacija Asialo GM1
+

}elija rezultuje zna~ajnim padom sekrecije IL-10 od strane
trofoblasta.
32
Sli~no ovome rezultati ispitivanja etiologije
reproduktivne neefikasnosti NK-deficijentnih mi{eva su pokazali da
su nakon NK rekonstitucije ovi mi{evi dobijali brojnije potomstvo,
{to ukazuje na neophodnost prisustva i aktivnosti NK }elija za
odr`avanje homeostaze gravidarne imunotolerancije.
88


Tabela 13. Distribucija limfokina Th
2
odgovora na kasnom
placentnom tkivu
84,85,86,87


3.3. IMUNOBIOLO[KA ULOGA HLA-G U TRUDNO]I

Za razliku od HLA-A,B,C koji spadaju u Ia subklasu MHC
antigena koji se eksprimiraju skoro na svim }elijama izuzev
eritrocita, MHC antigeni subklase Ib gde spada HLA-G, pokazuju
znatno restriktivniji tip tkivne distribucije.
89,90
Dugo se smatralo da je
ekspresija HLA-G isklju~ivo vezana za placentno tkivo, da bi se
pojavili dokazi o ekspresiji HLA-G i na epitelijalnim }elijama
timusa.
90,91

Koriste}i HLA-G specifi~na monoklonska antitela dokazana
je ekspresija HLA-G na ekstraviloznom trofoblastu uklju~uju}i i
intersticijalne }elije koje invadiraju deciduu bazalis, endovaskularnom
trofoblastu koji penetrira u uterusne spiralne arterije,
ekstravaskularnom trofoblastu i plodovim ovojcima.
239,241
Vilozni
sinciciotrofoblast je uvek negativan na prisustvo HLA-G, ali je ipak
rezistentan na aktivnost NK }elija.
55

Fetalni HLA-G je dokazan na endotelijalnim }elijama krvnih
sudova i kapilara postelji~nih ~upica rane i kasne trudno}e, dok se
maternalni HLA-G ne mogu dokazati na endotelu spiralnih
arterija.
91,92
Amnionske epitelne }elije dobro eksprimiraju antigene
klase I i HLA-G, a specijalnim tehnikama, solubilni HLA-G molekuli
su identifikovani u amnionskoj te~nosti.
93
Timus ne pokazuje
ravnomernu distribuciju ekspresije HLA-G. ]elije medule ne
eksprimiraju HLA-G, dok se u korteksu mogu dokazati ~ak dve
izoforme HLA-G, membranska i solubilna. ]elije korteksa koje
eksprimiraju HLA-G pripadaju grupi epitelijalnih }elija.
94
HLA-G se u
Kasno placentno tkivo IL-3 IL-4 IL-10
Trofoblastni vili + ++ ++
Citotrofoblast ++++ ++++ ++++
Sinciciotrofoblast + +/- -
Hofbauerove }elije +++ +++ ++
Fetalni krvni sudovi ++ + +/-
94
ekstremnim uslovima mogu dokazati i na nekim drugim tkivima.
Krvne mononuklearne }elije nakon pretretmana visokim dozama
IFN-¸ eksprimiraju manji broj HLA-G. Opisani su slu~ajevi
verifikacije HLA-G i na }elijama malignog melanoma.
68,95

Nedavno je uo~ena jedna zanimljiva pojava u vezi sa
modelom ekspresije HLA-G na citotrofoblastnom tkivu. Naime,
stepen ekspresije HLA-G na }elijama citotrofoblasta je u direktnoj
korelaciji sa njegovom invazivno{}u. Citotrofoblast rane posteljice
pokazuje veliki stepen invazivnosti i veoma dobru ekspresiju HLA-G,
dok citotrofoblast terminskih posteljica ~ija je invazivnost znatno
manja pokazuje veoma slabu ekspresiju HLA-G.
97
Ovi podaci su
dali priliku za konstruisanje najrazli~itijih pretpostavki o kontroli
invazivnosti postelji~nih tkiva od strane imunokompetentnih }elija,
koja bi se odvijala preko stepena ekspresije HLA-G.
Smatra se da HLA-G predstavljaju marker preko koga se
vr{i prepoznavanje citotrofoblasta kao vlastitog tkiva od strane
decidualnih NK }elija.
98
S obzirom na to da citotrofoblastni HLA-G
mo`e da bude inkopatibilan sa maternalnim, nije jasno kako u
ovom slu~aju decidualne NK }elije vr{e prepoznavanje
citotrofoblasta kao vlastitog tkiva. Neki autori smatraju da postoje
svega ~etiri izoformi HLA-G molekula, odnosno svega ~etiri genska
alela koji determini{u sintezu molekula HLA-G i da su sve ~etiri
izoforme HLA-G veoma sli~ne, te da iz tih razloga decidualne NK
}elije svaki HLA-G molekul prepoznaju kao vlastiti. Nasuprot ovome,
drugi autori smatraju da je broj genskih alela koji determini{u HLA-
G veliki i da prelazi broj od sto alela, te da se izoforme HLA-G
molekula u op{toj populaciji po broju ne razlikuju od ve}ine drugih
subklasa HLA klase I. Kako bi izgledao mehanizam prepoznavanja
citotrofoblastnih HLA-G kao vlastitih od strane decidualnih NK }elija
u slu~aju velikog {arenila izoformi HLA-G za sada nije jasno.
89

Bez obzira na brojnost HLA-G izoformi i detalje njihovog
prepoznavanja kao vlastitog, ono {to se sa sigurno{}u mo`e re}i je
da decidualne imunokompetentne }elije pokazuju visok stepen
MHC-neograni~ene citotoksi~ne aktivnosti.
34
Ovo bi zna~ilo da svaka
}elija koja ne eksprimira MHC antigene, a u kontaktu je sa
decidualnim imunokompetentnim }elijama biva lizirana po pravilu
citotoksi~nim mehanizmima. Citotrofoblastne }elije koje su u
direktnom kontaktu sa decidualnim CTL i NK }elijama izbegavaju
ovu sudbinu upravo ekspresijom HLA-G.
90,98
Linija transgeni~nih
LCL721.221HLA
0
}elija koje ne eksprimiraju HLA antigene, po
pravilu podle`u veoma brzoj i efikasnoj citolizi u kulturi sa
decidualnim imunokompetentnim }elijama. U slu~aju rekonstrukcije
ovih }elija genima za HLA-G i HLA-A2 i ekspresijom ovih antigena
95
citoliza posredovana decidualnim CTL i NK }elijama u potpunosti
izostaje.
55
Ovaj eksperiment efektno ukazuje na ulogu HLA-G u
procesu prepoznavanja trofoblastnih }elija od strane decidualnih
CTL i NK }elija. I pored ovih ubedljivih dokaza o zna~aju HLA-G u
procesu prepoznavanja trofoblastnih tkiva od strane NK }elija,
ostaje otvoreno pitanje kojim mehanizmima }elije viloznog
sinciciotrofoblasta izbegavaju agresiju NK }elija, s obzirom da ne
eksprimiraju HLA-G.
Jedno drugo ne manje va`no i zanimljivo otkri}e je pokazalo
da se decidualne NK }elije uvek nalaze u veoma bliskom kontaktu
sa invadiraju}im trofoblastnim }elijama.
40
Ovaj podatak ukazuje na
mogu}nost da NK }elije vr{e permanentni tzv. "imunski nadzor" nad
trofoblastnim tkivima, neprestano proveravaju}i ustrojstvo
eksprimiranih MHC antigena na povr{ini trofoblastnih }elija. Svaka
nepravilnost u ekspresiji MHC antigena dovodi do aktivacije NK
}elija i do njihovog ataka na postelji~na tkiva.

3.3.1. HLA-G I POJEDINI KLINI^KI ENTITETI PATOLOGIJE
TRUDNO]E

Slaba ekspresija HLA-G na trofoblastnim }elijama kakva je
zabele`ena u preeklampti~nim i eklampti~nim trudno}ama, trebala bi
da rezultuje poja~anom NK aktivno{}u prema trofoblastu i
ograni~avanju invazivne aktivnosti trofoblasta. I zaista, osnovni
patolo{ki supstrat vazan za placentaciju u preeklampti~nim i
eklampti~nim trudno}ama predstavlja fenomen "plitke" placentacije
odnosno slabije izra`ene invazije trofoblasta prema decidui i
spiralnim arterijama uterusa. U isto vreme postoji ~itava serija
radova koji dokazuju vi{estruko pove}anu aktivnost decidualnih NK
}elija u eklampti~nim i preeklampti~nim trudno}ama.
99,100

Ranije je napomenuto da stepen ekspresije HLA-G na trofo-
blastnim }elijama zavisi od starosti trudno}e. Ovi antigeni su
najbolje eksprimirani na ranom trofoblastu, dok je ekspresija HLA-G
na trofoblastu terminskih posteljica veoma slaba. Ako je ekspresija
HLA-G na trofoblastnim }elijama slaba ili potpuno izostane u ranim
danima nidacije dalja sudbina trudno}e ide u pravcu resorpcije
ploda ili spontanog poba~aja.
101,102
Ukoliko se HLA-G slabije
eksprimiraju za vreme druge trofoblastne invazije, odnosno izme|u
10. i 16. nedelje trudno}e, dalji tok trudno}e }e najverovatnije biti
kompromitovan PIH sindromom, preeklampsijom ili eklampsijom.
Razvijanje nekog od navedenih klini~kih entiteta zavisi od stepena
ekspresije HLA-G. [to je ekspresija HLA-G slabija, razvija se te`i
oblik klini~ke slike.
101,102

96
U normalnim trudno}ama slabljenje ekspresije HLA-G na
}elijama postelji~nih tkiva odvija se paralelno sa starenjem
posteljice. U vezi sa ovim postoje pretpostavke da odr`avanje
ekspresije HLA-G na postelji~nim tkivima ili ~ak izra`enija ekspresija
ovih antigena, dovodi do gubitka kontrole decidualnih
imunokompetentnih }elija nad invazivnim trofoblastnim tkivom, sa
posledi~nom veoma dubokom penetracijom posteljice u miometrijum
i razvijanjem fenomena duboko urasle posteljice, koji se
jednostavno prema te`ini deli na dobro poznate klini~ke fenomene
nazvane placenta acreta, increta i percreta. Pojava PIH sindroma,
preeklampsije i eklampsije u trudno}ama komplikovanim placentom
acretom, incretom ili percretom bi trebala da bude prakti~no
nemogu}a, jer se prema ovom modelu radi o su{tinski suprotnim
procesima plitke i duboke placentacije.


4. CITOKINI

Citokini su molekuli proteinske prirode koji se vezuju za
receptore na povr{ini }elija aktiviraju}i mehanizme }elijske
proliferacije i/ili diferencijacije, aktivacije, inhibicije i apoptoze.
Razli~ite }elije produkuju citokine deluju}i na proliferaciju i
diferencijaciju drugih }elija, a neretko i tipa }elija kome i same
pripadaju. ]elije koje lu~e najve}e koli~ine citokina su leukociti,
mada pojedine citokine sekretuje veliki broj razli~itih tipova }elija
koje nemaju naro~itog udela u imunskoj reakciji.
23

Citokini koje lu~e limfociti nazvani su limfokini, monocitni i
makrofagalni citokini su nazvani monokini, dok su mnogi limfokini
poznati kao interleukini. Limfokini svojom aktivno{}u vr{e ulogu
glasnika izme|u imunokompetentnih }elija, u~estvuju}i u odre|ivanju
tipa, intenziteta i brzine imunskog odgovora.
23

Podela citokina na citokine Th
1
i Th
2
grupe naj~e{}e je
kori{}ena u nastojanjima da se istakne stanje imunoregulacije. Th
2

}elije lu~e uglavnom antiinflamatorne citokine, ali i manji broj
proinflamatornih (npr. IL-8), dok Th
1
}elije lu~e uglavnom
proinflamatorne citokine, ali i neke antiinflamatorne (npr. IL-11).
Osim toga, ve}inu citokina ne produkuju samo Th
1
i Th
2
limfociti,
ve} i veliki broj imunokompetentnih i drugih nelimfoidnih }elija.
Informacija o pripadnosti citokina Th
1
ili Th
2
grupi govori samo o
}elijama koje predstavljaju dominantni izvor posmatranog citokina,
kao i o njegovoj ulozi u celularnoj ili humoralnoj imunskoj reakciji.
Pravu prirodu nekog citokina veoma je te{ko sagledati iz informacije
o pripadnosti Th
1
ili Th
2
grupi. Iz ovih razloga, jedan broj autora
97
smatra da je podela citokina na proinflamatorne i antiinflamatorne
interesantnija, validnija i preciznija, kada su u pitanju fenomeni
gravidarne imunoregulacije (tabela 14).
108


Tabela 14. Podela citokina na Th
1
/Th
2
i
proinflamatorne/antiinflamatorne citokine
108


Citokini Th
1
/Th
2
/Th
3
Proinflamatorni Antiinflamatorni Receptor
IL-1 / Proinflamatorni CDw121a
IL-2 Th
1
Proinflamatorni CD25 i CD122
IL-3 Th
1
i Th
2
? CD123
IL-4 Th
2
Antiinflamatorni CDw124
IL-5 Th
2
? CD125
IL-6 Th
2
Antiinflamatorni CD126
IL-7 ? ? CDw127
IL-8 Th
2
Proinflamatorni CDw128
IL-9 Th
2
? ?
IL-10 Th
2
Antiinflamatorni ?
IL-11 Th
1
Antiinflamatorni ?
IL-12 Th
1
Proinflamatorni ?
IL-13 Th
2
Antiinflamatorni ?
IL-14 ? ? ?
IL-15 Th
2
Proinflamatorni ? ?
IL-16 Th
1
Proinflamatorni ? ?
IL-17 Th
2
? ?
IL-18 Th
1
Proinflamatorni ?
IFN-o ? ? CD118
IFN-| ? ? CD118
IFN-¸ Th
1
Proinflamatorni CDw119
IFN-e ? ? ?
TNF-o Th
1
Proinflamatorni CD120 a i b
LIF ? Antiinflamatorni ?
TGF-| Th
3
Antiinflamatorni ?

Jedan isti citokin mo`e da bude produkovan od strane
razli~itih tipova }elija. U nekim slu~ajevima se zaista radi o
produkciji potpuno identi~nog molekula od strane razli~itih tipova
}elija, dok u drugim slu~ajevima (npr. u slu~aju IL-6) razli~iti tipovi
}elija produkuju razli~ite izoforme odre|enog citokina, koje se manje
ili vi{e razlikuju po molekularnim i funkcionalnim karakteristikama.
23,83

Citokini mogu da pokazuju razli~ite efekte na jedan tip }elija
u zavisnosti od uslova pod kojima deluju, {to se mo`e nazvati
pleotropnim efektom citokina. Razli~iti citokini mogu da imaju veoma
sli~ne, pa ~ak i iste efekte, opet u zavisnosti od uslova pod kojima
deluju. Ova osobina citokina se naziva redundancija. Citokini mogu
uzajamno da poja~avaju sopstvene efekte, tako da je kona~ni
efekat ve}i od zbira njihovih pojedina~nih efekata, {to je poznato
kao sinergizam. Nasuprot ovome, neki citokini u zajedni~kom
98
dejstvu mogu da poni{te sopstvene efekte {to je poznato kao
antagonizam.
23

Odnos }elija koje lu~e citokine, }elija na koje citokini deluju
i samih citokina, mo`e se opisati kao parakrini i autokrini. Ako
izlu~eni citokin deluje na same }elije koje ga izlu~uju, efekat se
defini{e kao autokrini. Ukoliko izlu~eni citokin deluje na druge }elije
u neposrednoj okolini, efekat se defini{e kao parakrini. Jedan od
neuobi~ajenih efekata citokina je endokrini efekat IL-1, koji svojim
dejstvima na hipotalamus uzrokuje hipertermiju.
23,103

Sve ove osobine ~ine citokine izuzetnim i jedinstvenim
regulatornim faktorima mnogih biolo{kih funkcija kao {to su imunska
reakcija, inflamacija, hematopoeza, rast, obnavljanje, proliferacija,
apoptoza, diferencijacija, aktivacija ili inhibicija }elija i sl.
Postoji veliki broj publikacija koje nedvosmisleno ukazuju na
presudnu ulogu citokina u regulaciji procesa kao {to su ovulacija,
nidacija, placentni rast i diferencijacija placentnih tkiva, embrionalni i
fetalni rast, uspostavljanje i odr`avanje gravidarne imunoregulacije,
maturacija fetalnih plu}a, priprema grli}a i donjeg uterinog segmenta
za poro|aj, pa i sam poro|aj.

4.1. INTERLEUKIN-1

Interleukin-1 je zajedni~ko ime za dva posebna proteina IL-
1o i IL-| koji su prvi u nizu velike porodice regulatornih citokina
nazvanih interleukini.
104
Ovaj citokin zajedno sa IL-8 igra va`nu
ulogu u regulaciji akutnog inflamatornog procesa.
103,105
Produkcija IL-
1 je direktno povezana sa po~etkom zapaljenjske reakcije u kojoj i
sam u~estvuje kao tipi~ni proinflamatorni citokin.
106
Biolo{ka uloga
IL-1 nije vezana samo za zapaljenjske procese. On se pojavljuje
kao faktor oblikovanja i remodeliranja kostiju, regulator sekrecije
insulina, regulator apetita, pirogeni faktor, regulator hemopoeze,
stvaranja reaktanata akutne faze, a pokazuje i protektivne efekte
kod trovanja i radijacije.
107

S obzirom na razli~ite efekte koje pokazuje na razli~ite
}elije i tkiva IL-1 ima ve}i broj alternativnih imena iz vremena kada
se mislilo da su razli~iti fenomeni posledica razli~itih regulatornih
faktora. Alternativna imena za IL-1 iz starije literature koja veoma
plasti~no opisuju mnogostruke efekte IL-1 su: limfocitni aktiviraju}i
faktor, endogeni pirogen, katabolin, hemopoetin-1, faktor inhibisanja
rasta melanoma i aktiviraju}i faktor osteklasta.
IL-1 lu~i veliki broj }elija u cilju regulisanja mnogih procesa,
uklju~uju}i i lokalnu inflamaciju. ]elije koje lu~e IL-1o uklju~uju
astrocite, fibroblaste, hepatocite, keratinocite, alveolarne }elije, T
99
limfocite, eozinofilne granulocite, dendriti~ne }elije, makrofage i
monocite. IL-1| lu~e astrociti, NK }elije, makrofazi i monociti,
endotelne }elije, keratinociti, megakariociti, trombociti, osteblasti,
trofoblastne }elije i T limfociti.
103,104,106

Postoje dva tipa receptora za IL-1, ozna~eni su kao IL-1RI i
IL-1RII, sa razli~itim afinitetom za IL-1o i IL-1|. IL-1RI ima ve}i
afinitet za IL-1o, dok IL-1RII ima ve}i afinitet za IL-1|.
109
Receptori
za IL-1 su otkriveni na astrocitima, hondrocitima, endotelnim
}elijima, fibroblastima, keratinocitima, neuronima, oocitama,
pankreasnim |-}elijama, }elijama glatkog mi{i}nog tkiva,
trofoblastnim }elijama i T limfocitima.
103,108,109

Glavni izvor IL-1 su monociti i makrofazi stimulisani
zapaljenjskim uzro~nicima kao {to su bakterije ili imuno-kompleksi.
Prva reakcija na osloba|anje IL-1 dolazi od samih makrofaga u
smislu njihove aktivacije i od kapilarnih endotelnih }elija, koje
po~inju sa ekspresijom adhezionih molekula i izlu~ivanjem
hemokina.
103,110,111
Hemokini uslovljavaju hemotaksu mononuklearnih i
polimorfonuklearnih }elija prema endotelnim }elijama koje ih
izlu~uju, a eksprimirani adhezioni molekuli na endotelnim }elijama
omogu}uju vezivanje mono i polimorfonukleara za zid kapilara i
njihov prolazak kroz zid kapilara do mesta zapaljenja.
108
Osim toga
IL-1 zajedno sa makrofagalnim IL-12 indukuje produkciju IFN-¸ iz
NK }elija, a IFN-¸ sa svoje strane specifi~no stimuli{e makrofage i
njihovu ekspresiju MHC antigena.
108,110,111
Jedna od najva`nijih
funkcija IL-1 u aktivaciji imunskog odgovora je stimulacija Th
1
i Th
2

limfocita, a samim tim i zapo~injanje kaskade celularnog i
humoralnog imunskog odgovora.
12,108


4.1.1. ULOGA IL-1 U TRUDNO]I

Iako spada u proinflamatorne citokine, IL-1 nema jasno
definisane negatvne efekte po sudbinu trudno}e kao {to je to slu~aj
sa IL-2, IL-12, TNF-o i IFN-¸. Ovo je verovatno posledica paralelne
stimulacije sekrecije citokina Th
1
grupe i citokina Th
2
grupe. Agarwal
i sar.
112
su demonstrirali stimulatorne efekte IL-1 na trofoblastnu
produkciju IL-6 i IL-10, koji se smatraju va`nim citokinima za
odr`avanje gravidarne imunoregulacije. Isti autori navode da IL-1
stimuli{e trofoblastnu sekreciju IL-6 i IL-10 samo u }elijskoj kulturi
ranog trofoblasta, dok nema nikakve efekte na trofoblastne }elije
terminskih posteljica.
112

Neki autori vide najve}i zna~aj IL-1 u procesima nidacije,
placentacije i kontrole trofoblastne invazije. Poznato je da }elije
100
blastociste lu~e male koli~ine IL-1, koji najverovatnije preko
prostaglandinskih mehanizama iniciraju formiranje male cirkularne
zapaljenjske zone na mestu budu}e nidacije blastociste, {to je prvi i
neophodni korak prema uspe{noj nidaciji. Osim toga, IL-1 stimuli{e
izlu~ivanje vaskularnog endotelijalnog faktora rasta (VEGF), koji sa
svoje strane stimuli{e angiogeneti~ke procese u zoni nidacije, {to
verovatno olak{ava nidaciju i ishranu jo{ uvek avaskularnog
konceptusa.
113
Uloga IL-1 u pogledu kontrole trofoblastne invazije
odvija se preko stimulacije decidualnih NK }elija, koje pod uticajem
IL-1 sekretuju faktor inhibicije leukemije (LIF). Ovaj faktor stimuli{e
sekreciju trofoblastnih enzima, kao {to je gelatinaza koji olak{avaju
trofoblastnu invaziju prema decidui.
113

Osim navedenih efekata neosporno je dokazana uloga IL-1
u procesima kao {to su ovulacija, cervikalna dilatacija, poro|aj i
naro~ito prevremeni poro|aj.
114
Horioamnionitis je kao etiolo{ki faktor
prisutan u oko 23% prevremenih poro|aja. Pove}ana koncentracija
IL-1, TNF-o, IL-8 i IL-6 u plodovoj vodi je na|ena kod ve}ine
dijagnostikovanih horioamnionitisa. Smatra se da je ovakav
citokinski status direktna posledica zapaljenja plodovih ovojaka, {to
je povezano sa pove}anom produkcijom prostaglandina pod
uticajem IL-1.
114
Davanje IL-1| gravidnim Rhesus majmunima
efikasno pokre}e poro|ajne mehanizme, ~ak i pre termina. Smatra
se da IL-1| stimuli{e sintezu i sekreciju prostaglandina koji pokre}u
materi~ne kontrakcije. Da je ovaj mehanizam zaista posredovan
prostaglandinima, govori nam podatak da indometacin efikasno
potiskuje efekte tretmana gravidnih Rhesus majmuna IL-1|.
115,116

I pored toga {to IL-1 predstavlja jedan od faktora
pokretanja mehanizama prevremenog poro|aja, intraamnijalni IL-1
ima pozitivno dejstvo na sintezu surfaktanta, tako da se u
slu~ajevima horioamnionitisa, paralelno odvija proces ubrzane
plu}ne maturacije fetusa i njegove pripreme za prevremeno
ra|anje.
117


4.2. INTERLEUKIN-2

IL-2 je glikoprotein molekulske te`ine 15-18 kD, produkuju
ga timociti, ¸oT, B, CD4
+
, CD8
+
i o|T limfociti, neuroni i astrociti.
118

Postoji nekoliko izoformi receptora za IL-2 i obi~no se obele`avaju
kao IL-2R, IL-2Ro i IL-2R|. Razli~iti tipovi }elija eksprimiraju samo
neke od navedenih receptora. Afinitet ovih receptora za IL-2 je
razli~it, a najve}i afinitet pokazuje IL-2R| (CD122) izoforma
receptora koja je karakteristii~na za aktivirane CD4
+
i CD8
+
limfocite
101
i NK }elije.
121
Stepen ekspresije IL-2R je pod kontrolom pre svega
ostalih citokina, prostaglandina, nekih hormona, MHC antigena i sl.
IL-4 kao jedan od najva`nijih citokina Th
2
grupe i antiinflamatornih
citokina sna`no suprimira ekspresiju IL-2R, presecaju}i jedan od
najva`nijih puteva aktivacije celularnog imunskog odgovora.
122

Interleukin-2 je limfokin koji se primarno sinteti{e i sekretuje
od strane Th
1
}elija koje su aktivirane i stimulisane mitogenima ili
kompleksom antigen-MHC na APCs.
118
Sam IL-2 pove}ava sekreciju
IL-2 iz Th }elija i pove}ava broj receptora za IL-2 rezultuju}i
specifi~nom klonalnom ekspanzijom CTL, NK i Th }elija.
118
Na nivou
Th }elija IL-2 je autokrini faktor. Parakrina funkcija IL-2 se ogleda u
njegovom uticaju na ostale imunokompetentne }elije, kao i ostale
somatske }elije. B limfociti, CTL i NK }elije veoma su osetljive na
stimuliraju}e signale IL-2.
119,120
CTL i NK }elije stimulisane IL-2
pokazuju visok stepen citotoksi~nosti, ~ak i prema tkivima na koja
ne reaguju pre stimulacije IL-2. Ovako aktivisani CTL i NK }elije
nazivaju se Lymphocyte Activated Killer (LAK) }elije.
120

Osim toga, parakrina uloga IL-2 je sadr`ana i u stimulaciji
klonske ekspanzije, odnosno proliferacije i diferencijacije specifi~nog
klona CTL, koji je aktiviran specifi~nim antigenskim signalom, tako
da se mo`e re}i da i IL-2 predstavlja kostimuliraju}i aktivator
klonske ekspanzije CTL, budu}i da je za ovaj fenomen neophodan i
antigenski signal.
118
S obzirom da NK }elije ne identifikuju antigene
specifi~nim mehanizmima, IL-2 je jedini proliferativni i aktivacioni
signal za NK }elije. Mada se zna da Th
2
limfociti ne sinteti{u IL-2,
potvr|en je pozitivan u~inak IL-2 na stvaranje nekih tipova
imunoglobulina.
123
Ovo svakako zna~i da IL-2 pored stimulacije B
limfocita u odre|enoj meri stimuli{e i Th
2
limfocite i da na taj na~in
doprinosi sna`nijem humoralnom imunskom odgovoru, odnosno
ve}oj produkciji antitela. Ostale }elije kao {to su neutrofili i
monociti, tako|e pokazuju pove}anu aktivnost posle ekspozicije IL-
2.
124,125


4.2.1. ULOGA IL-2 U TRUDNO]I

Iako moderna shvatanja uloge IL-2 u trudno}i
podrazumevaju paralelnu akceleraciju Th
1
i Th
2
odgovora, izgleda
da su efekti IL-2 na Th
1
odgovor dominantni, tako da se generalno
mo`e re}i da IL-2 ima negativni uticaj na trudno}u. U prilog ovom
tvr|enju idu eksperimentalni radovi na animalnim modelima gde je
tretman IL-2 alogravidnih mi{eva i pacova u ranoj trudno}i doveo
do gubitka 89-100% plodova putem indukcije poba~aja ili resorpcije
placenti i plodova.
48

102
Imunski mehanizmi koji posreduju u razvijanju drasti~nih
efekata IL-2 na sudbinu trudno}e najverovatnije su sadr`ani u
aktivaciji decidualnih CTL i NK }elija. Tretman alogravidnih `ivotinja
indometacinom u ranoj trudno}i ima iste posledice po sudbinu
trudno}e, a mehanizmi akcije su skoro identi~ni kao pri tretmanu IL-
2.
33,48,49,126
Ovi podaci ukazuju na zna~aj trofoblastnih i decidualnih
prostaglandina kao va`nih inhibitora sekrecije IL-2 u trudno}i.
Interesantan je podatak da akceleracija imunskog odgovora IL-2 u
trudno}i, dovodi do propadanja samo alogene, ali ne i singene
trudno}e, {to navodi na zaklju~ak da su za poba~aj posredovan
imunskim mehanizmima neophodni preduslovi MHC inkopatibilnost i
akceleracija Th
1
tipa imunskog odgovora.
49

















Grafikon 6. Nivo IL-2 u supernatantu PHA (fitohemaglutinin)
stimulisanih PBMC trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Nakon aktivacije decidualnih CTL i NK }elija IL-2, dolazi do
infiltracije ovih }elija u postelji~na tkiva i iniciranja citolize
trofoblastnih }elija. Ve}ina autora smatra da se propadanje
trofoblastnih }elija u CTL i NK posredovanoj citolizi odvija
apoptoti~kim mehanizmima. Prodorom u postelji~ne krvne sudove,
CTL i NK }elije zapo~inju klasi~nu reakciju aloimunskog
odbacivanja endotelnih }elija, dovode do tromboziranja postelji~nih
krvnih sudova i prekida fetoplacentne cirkulacije.
48,49,126,129

Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h
990
1050
2800
3900
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
IL-2 (pg/ml)
103
Produkcija IL-2 od strane limfocita za vreme normalne
trudno}e je veoma niska i odr`ava se na ovom nivou do termina,
da bi se postepeno pove}avala i dosegla fiziolo{ke vrednosti u
intervalu od 2 do 11 meseci posle poro|aja.
130
Decidualni limfociti i
PBMC trudnica sa RSA sinteti{u dvostruko ve}e koli~ine IL-2 kada
su stimulisani mitogenima u odnosu na decidualne limfocite i PBMC
zdravih trudnica (grafikon 6).
127
Poja~ana decidualna produkcija IL-2
u trudno}ama optere}enim RSA sindromom svakako nije izolovana
pojava. Skok produkcije IL-2 kod ovih pacijentkinja je deo
akceleracije Th
1
odgovora i skoka svih parametara aferentnih i
eferentno-efektornih mehanizama celularnog imuniteta. Razlozi za
aktivaciju Th
1
odgovora u trudno}i su mnogobrojni i obja{njavaju se
raznim mehanizmima od konstitucionalnih specifi~nosti Th
1
/Th
2

balansa, preko infektivnih pa do takozvanih nepovoljnih kombinacija
paternalnog i maternalnog MHC genotipa/fenotipa.
127

Pove}ana IL-2 aktivnost u drugoj polovini trudno}e naj~e{}e
rezultuje razvijanjem preklampsije ili eklampsije, prevremenim
poro|ajem i zastojem u rastu. Alvarez-de-la-Rosa i sar.
131
navode
zna~ajno ve}e koncentracije IL-2 i solubilnog IL-2R u maternalnom
serumu kod `ena koje su se porodile pre termina nego kod onih
kod kojih se poro|aj dogodio u terminu.
131


4.3. INTERLEUKIN-3

Interleukin-3 spada u intercelularne glasni~ke molekule koje
produkuju aktivirani T limfociti. Dokazano je da IL-3 produkuju i Th
1

i Th
2
}elije, mada se smatra da su Th
2
limfociti zna~ajniji izvor
ovog citokina. Receptore za IL-3 poseduju mnoge, uglavnom
prekursorske }elije, ~iju maturaciju i diferencijaciju IL-3 sna`no
podsti~e. IL-3 stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju eritrocitne,
trombocitne, granulocitne i limfocitne prekursorske kaskade. Uloga
IL-3 u imunskoj reakciji, inflamatornoj kaskadi i trudno}i je
potvr|ena, ali za sada jo{ nedovoljno precizno definisana. Postoje
izve{taji koji svedo~e o ulozi IL-3 u mehanizmima diferencijacije
trofoblasta i mehanizmima supresije decidualne NK aktivnosti.
Prisustvo IL-3 je dokazano na ranom i kasnom placentnom tkivu,
dok receptori za IL-3 nisu otkriveni na }elijama trofoblasta i
sinciciotrofoblasta.
23,132,133


4.4. INTERLEUKIN-4

Interleukin-4 spada u Th
2
limfokine. Najva`niji pul produkcije
ovog limfokina predstavljaju aktivirane Th
2
}elije. Najizra`enije, a
104
verovatno i primarno dejstvo IL-4 je sna`no podsticanje humoralnog
kraka imunske reakcije. Zbog ovog svojstva on se ranije nazivao i
faktorom stimulacije rasta B }elija (BCGF).
23,85
Efekti IL-4 na B
}elije su uglavnom sadr`ani u stimulaciji proliferacije, diferencijacije i
produkcije antitela. IL-4 je naro~ito aktivan u stimulacijij sekrecije
IgE i ostalih subklasa antitela koja u~estvuju u alergijskim
reakcijama. Jedan od slabije prou~enih, ali definitivno potvr|enih
efekata IL-4 na B limfocite i makrofage, je stimulacija ekspresije
MHC antigena klase II, {to je verovatno u funkciji kvalitetnije
intercelularne komunikacije.
23,122,123
Va`na funkcija IL-4 u regulaciji i
usmeravanju imunskog odgovora ogleda se u njegovoj sposobnosti
da stimuli{e diferencijaciju i proliferaciju prekursorskih Th }elija
prema Th
2
tipu }elija.
122,123

U sadejstvu sa IL-10, IL-4 sna`no inhibi{e aktivnost Th
1

limfocita, a osim toga IL-4 ima inhibitorno dejstvo na ve} aktivirane
makrofage, CTL i NK }elije i verovatno igra va`nu ulogu regulatora
balansa izme|u celularnog i humoralnog tipa imunskog odgovora.
IL-4 sna`no suprimira ekspresiju receptora za IL-2 na CTL i NK
}elijama, {to ove }elije ~ini prili~no rezistentnim na aktiviraju}e
signale IL-2.
78,122,132

4.4.1. ULOGA IL-4 U TRUDNO]I

Nivo ovog limfokina u perifernoj krvi zdravih trudnica se
progresivno smanjuje tokom cele trudno}e, {to nije uobi~ajena
pojava za citokine Th
2
grupe. Serumske vrednosti IL-4 se
postepeno pove}avaju 6-11 meseci posle poro|aja.
130
IL-4 je
dokazan na tkivima trofoblasta u svim fazama razvoja posteljice i
za razliku od IL-3 trofoblast i sinciciotrofoblast eksprimiraju
receptore za IL-4.
132,133
Iako se koncentracija IL-4 u serumu zdravih
trudnica konstantno smanjuje tokom trudno}e, PBMC zdravih
trudnica odgovaraju na PHA stimulaciju sekrecijom zna~ajno ve}ih
koli~ina IL-4 u odnosu na PBMC trudnica sa RSA sindromom.
127

Pacijentkinje sa RSA koje su posle imunopotencijacije paternalnim
leukocitima iznele trudno}u i dobile zdrav porod pokazuju znatno
ve}e vrednosti serumskog IL-4 za vreme i posle trudno}e, nego pre
imunopotencijacije.
134
Uloga IL-4 u RSA sindromu za sada nije
jasno definisana, ali test sposobnosti PBMC trudnica da sekretuju
IL-4 mogao bi da predstavlja dobar indikator prognoze dalje sudbine
trudno}e.
Najnoviji radovi koji se ti~u uticaja IL-4 na trudno}u govore
da je uloga IL-4 kao protektivnog Th
2
citokina u odnosu na
fetoplacentnu jedinicu dosta protivure~na, ~ak u suprotnosti sa
105
{iroko rasprostranjenim shvatanjima o IL-4 kao tzv. embrio-
protektivnom citokinu. Inokulacija IL-4 aktivisanih splenocita virgo
Balb/c mi{ica alogravidnim ili singenogravidnim Balb/c mi{icama
rezultovala je razvijanjem fetalne resorpcije i hipertenzivnog
sindroma udru`enog sa masnom degeneracijom jetre. Sli~ni efekti
su dobijeni inokulacijom limfocita stimulisanih IL-12, samo {to je u
ovom slu~aju do{lo do znatno drasti~nijih promena na jetri tretiranih
mi{ica.
135
Ovi podaci govore da zna~ajna stimulacija Th
2
odgovora u
trudno}i mo`e dovesti do razvijanja fetalne resorpcije i preeklampsiji
sli~nog sindroma, kao i u slu~aju aktivacije Th
1
odgovora.















Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h

Grafikon 7. Nivo IL-4 u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Osim imunoregulatornih funkcija IL-4, potvr|ena je i njegova
uloga u regulaciji hormonskog statusa u trudno}i. IL-4, IL-6 i IL-7
sna`no stimuli{u trofoblastnu produkciju hCG i na taj na~in podsti~u
sintezu progesterona iz `utog tela trudno}e.
136
Sa druge strane
progesteron svojim direktnim uticajem na Th
2
}elije, a jednim delom
i preko PIBF-a, stimuli{e produkciju IL-4, IL-5, IL-6 i na taj na~in
zatvara ciklus me|usobne stimulacije produkcije progesterona i
citokina Th
2
grupe.
136





63
140
7
95
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IL-4 (pg/ml)
106
4.5. INTERLEUKIN-5

Interleukin-5 spada u Th
2
citokine i sna`no stimuli{e
diferencijaciju B limfocita, kao i produkciju antitela i to naro~ito IgA,
IgE i IgG
1
, zbog ovih osobina IL-5 se jo{ naziva faktorom
diferencijacije B limfocita (BCDF).
137,138
IL-5 je poznat i kao faktor
rasta i diferencijacije eozinofilnih leukocita. Najzna~ajnije koli~ine IL-
5 se sekretuju od strane Th
2
limfocita i mastocita.
139
Receptore za
IL-5 eksprimiraju eozinofilni granulociti, NK }elije, CTL, CD4
+
,
odnosno Th limfociti i IL-1| aktivirane endotelne }elije.
137
Efekti IL-5
na Th
1
limfocite, makrofage i efektorne }elije kao {to su CTL i NK
}elije je inhibi{u}i.
138
U odnosu na B limfocite u odre|enim
situacijama IL-5 pokazuje sinergisti~ke efekte sa IL-2 i IL-4.
137,138


4.5.1. ULOGA IL-5 U TRUDNO]I

Kao kod ve}ine citokina Th
2
grupe, koncentracija IL-5 u
serumu gravidnih jedinki se pove}ava tokom trudno}e. Ovaj
kontinuirani porast serumskih koncentracija IL-5, je verovatno u vezi
sa progesteronskim mehanizmom stimulacije sekrecije svih citokina
Th
2
grupe.
133
















Grafikon 8. Nivo IL-5 u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h
60
260
9
122
0
50
100
150
200
250
300
IL-5 (pg/ml)
107
Kakav je uticaj IL-5 na produkciju hCG i progesterona za
sada nije jasno, ali se zna da sinciciotrofoblast i trofoblast nemaju
receptore za IL-5, pa najverovatnije i ne mogu da odgovore na
njegove signale.
132,133
Trudnice optere}ene anamnezom RSA sindroma pokazuju
znatno ni`e vrednosti IL-5 u serumu nego zdrave trudnice.
Mitogenima stimulisane PBMC zdravih trudnica produkuju znatno
vi{e IL-5 nego PBMC trudnica sa RSA sindromom.
127,132,133

Robertson i sar.
140
su nedavno objavili podatke vezane za trudno}u
IL-5 deficijentnih mi{eva. Izme|u ostalog, ovi autori navode
mogu}nost razvijanja i izno{enja alogene i singene trudno}e kod IL-
5 deficijentnih mi{eva.
140
Navedeni podaci ukazuju na prili~no
protivure~an zna~aj IL-5 u mehanizmima gravidarne imunoregulacije
i imunopatologije trudno}e. Budu}a istra`ivanja }e najverovatnije
preciznije odrediti zna~aj IL-5 u imunoreproduktivnim fenomenima.

4.6. INTERLEUKIN-6

Monociti, makrofazi, trofoblast i }elije kostne sr`i sekretuju
IL-6, ali najzna~ajnije koli~ine ovog citokina dolaze iz pula Th
2

}elija. IL-6 stimuli{e proliferaciju B limfocita i njihovo sazrevanje u
plazma }elije, kao i produkciju antitela. Diferencijacija }elija
mijeloidne loze je skoro nemogu}a bez IL-6. Zbog svoje uloge u
inflamatornoj kaskadi i sposobnosti stimulacije hepatocitne
produkcije i sekrecije proteinskih medijatora zapaljenjske reakcije,
nazvan je faktorom hepatocitne stimulacije.
141
Osim ovih efekata, IL-
6 sna`no podsti~e sintezu glukokortikoida u nadbubre`nim
`lezdama. Iako spada u antiinflamatorne citokine, dejstva IL-6 su
veoma sli~na IL-1, IL-2 i IFN-¸. IL-6 ne podsti~e sekreciju citokina,
ali pove}ava osetljivost imunokompetentnih }elija na ostale citokine,
najverovatnije uticajem na broj i afinitet citokinskih receptora.
Produkcija i sekrecija IL-6 se uvek pove}ava u akutnoj fazi
zapaljenja, a kao najva`niji stimulatori produkcije IL-6 pominju se IL-
1 i TNF-o.
142

^itav spektar razli~itih uticaja IL-6 na razne }elije jasno
ukazuje na veliku aktivnost i va`nost ovog citokina u regulaciji
imunskog odgovora i zapaljenjske reakcije. I pored toga {to spada
u grupu Th
2
citokina, IL-6 podjednako poma`e rast i naro~ito
diferencijaciju T i B limfocita. Zbog ovih efekata u literaturi ga ~esto
nazivaju faktorom diferencijacije T citotoksi~nih limfocita ili faktorom
diferencijacije i stimulacije B limfocita.
143
Efekti IL-6 su tako
mnogobrojni i heterogeni, da se sa pravom postavlja pitanje, jesu li
to efekti jednog molekula ili ~itave grupe sli~nih molekula. Novija
108
istra`ivanja govore o postojanju ~itave serije IL-6 sli~nih molekula,
koji se za sada nazivaju "porodica IL-6 citokina".
141

IL-6 je protein izgra|en od 184 aminkiselina i po svojoj
strukturi je veoma sli~an leukemija inhibitor faktoru (LIF),
onkostatinu-M (OSM) i IL-11. Receptor za IL-6 je transmembranski
glikoprotein i eksprimira ga veliki broj }elija kao {to su T i B
limfociti, neutrofilni i eozinofilni granulociti, monociti, megakariociti,
nervne }elije, hepatociti, osteblasti, }elije velikog broja epitela, ~ak i
adipociti.
141,142,143


4.6.1. ULOGA IL-6 U TRUDNO]I

IL-6 je jedan od najaktivnijih citokina u trudno}i. Veliki broj
decidualnih imunokompetentnih }elija produkuje IL-6, a najvi{e Th
2

}elije, NK }elije i mononuklearne }elije.
136,144
Citotrofoblast i
sinciciotrofoblast eksprimiraju receptore za IL-6, a same }elije ovih
tkiva reaguju na IL-6 poja~anom proliferacijom.
83,133
Od svih citokina
koji stimuli{u proliferaciju citotrofoblasta IL-6 pokazuje najve}u
aktivnost.
83
S obzirom da spada u grupu Th
2
citokina, nivo sekrecije
IL-6 zna~ajno se pove}ava u trudno}i. Trudnice sa RSA pokazuju
zna~ajno ni`i nivo sekrecije ovog citokina, bilo da se radi o
bazalnoj sekreciji ili mitogenima indukovanoj in vitro sekreciji.
132
















Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h

Grafikon 9. Nivo IL-6 u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127

7500
14000
5000
9000
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
IL-6 (pg/ml)
109
Pretpostavlja se da je uloga IL-6 u trudno}i stimulacija i
obezbe|ivanje prevage Th
2
tipa nad Th
1
tipom imunskog odgovora.
IL-6 u trudno}i gradi svojevrsni sistem sigurnosnog mehanizma u
kontroli Th
1
/Th
2
balansa, zbog svoje osobine da predstavlja jaku
kariku izme|u Th
1
i Th
2
odgovora. Naime, citokini IL-1| i TNF-o
podsti~u i mo`e se re}i na neki na~in kontroli{u sekreciju IL-6, pa
u slu~ajevima akceleracije Th
1
tipa odgovora i pove}anja sekrecije
IL-1| i TNF-o, dolazi do posledi~ne stimulacije sekrecije IL-6, koji
sa svoje strane suprimira aktivnost Th
1
i favorizuje aktivnost Th
2

limfocita, {to je za dalji tok trudno}e povoljnija varijanta.
112

Kao vrlo sna`an stimulator produkcije antitela, koja u
trudno}i mogu da budu usmerena protiv postelji~nih tkiva i ne
sasvim bezopasna, pove}ana sekrecija IL-6 bi mogla da
kompromituje trudno}u. Pomalo protivure~ne podatke iz literature o
IL-6 kao protektivnom faktoru u trudno}i, a ipak mo}nom
akceleratoru diferencijacije plazmocita i produkcije antitela, razre{ili
su Gutierrez i sar.
145
pokazav{i da posteljica izlu~uje specifi~nu
izoformu IL-6, koja tako|e stimuli{e diferencijaciju plazmocita i
produkciju antitela. Me|utim, antitela koja se sekretuju pod uticajem
postelji~nog IL-6 su asimetri~na, nekompletna i funkcionalno skoro
neaktivna u odnosu na antitela koja nastaju posle stimulacije B
limfocita IL-6 negravidnih jedinki.
145
IL-6 zajedno sa IL-4 stimuli{e produkciju hCG i na taj na~in
podsti~e prodikciju progesterona iz `utog tela trudno}e.
134,144
Osim
navedenih efekata, IL-6 igra zna~ajnu ulogu u mehanizmima
reaktivne inflamatorne kaskade endometrijuma na semenu te~nost.
Dobro je prou~ena uloga IL-6 u procesima nidacije, placentacije,
pretporo|ajne cervikalne dilatacije, inicijacije materi~nih kontrakcija i
poro|aja. Veliki broj radova potvr|uje zna~ajni skok koncentracija
IL-6 u predporo|ajnoj cervikalnoj sluzi, cervikalnom tkivu, plodovim
ovojcima, plodovoj vodi i serumu trudnice, bilo da se radi o
poro|aju komplikovanom horioamnionitisom ili infektivnim agensima
nekomplikovanom poro|aju, terminskom ili preterminskom poro-
|aju.
114
Naravno, koncentracija IL-6 u plodovim ovojcima i plodovoj
vodi je zna~ajno ve}a kada je prisutan horioamnionitis.
114,146
Ne
postoje pouzdani podaci o tome koje izoforme IL-6 u~estvuju u
navedenim mehanizmima, ali se pretpostavlja da su u pitanju
limfati~ne izoforme IL-6.

4.7. INTERLEUKIN-7

Interleukin-7 je jedan od slabije prou~enih citokina.
Najzna~ajniji izvor IL-7 predstavljaju stromalne }elije timusa i kostne
110
sr`i. Jedan od najbolje prou~enih i potvr|enih efekata IL-7 je
stimulacija i kontrola T i B limfopoeze. Nije poznato da li postoje
strukturne i funkcionalne razlike izme|u IL-7 stromalnih }elija kostne
sr`i i IL-7 stromalnih }elija timusa.
Zna~aj IL-7 za gravidarnu imunomodulaciju i njegova uloga u
kompletnoj citokinskoj mre`i trudno}e je u po~etnim fazama
istra`ivanja. Iz ovih razloga vredi pomenuti samo neke ~injenice
vezane za ulogu IL-7 u trudno}i, kao {to su nalazi da decidualne
imunokompetentne }elije produkuju IL-7, kao i da citotrofoblastne i
sinciciotrofoblastne }elije eksprimiraju receptore za IL-7. Interleukin-7
stimuli{e produkciju hCG i ako je suditi po njegovim do sada
poznatim funkcijama, IL-7 se pona{a veoma sli~no ostalim
citokinima Th
2
grupe.
133,136,144

4.8. INTERLEUKIN-8

Interleukin-8 spada u porodicu proteinskih medijtaora ~ija je
osnovna karakteristika hemotakti~ka aktivnost prema imunoko-
mpetentnim }elijama, pa ~ak i prema fibroblastima. Ovaj citokin
produkuju limfociti, monociti, neutrofilni granulociti i NK }elije. Osim
hemotakse, IL-8 kod granulocitnih leukocita izaziva degranulaciju.
Spada u proinflamatorne citokine, a najzna~ajniji pul sekrecije ovog
citokina najverovatnije predstavljaju Th
2
}elije.
147
S obzirom na ulogu IL-8 u inflamatornoj kaskadi, svi
reproduktivni procesi zavisni od aktivacije i pravilnog odvijanja
inflamatorne kaskade, podrazumevaju u~e{}e IL-8. Ovulacija se
uglavnom shvata kao veoma kratkotrajan proces ekspulzije
folikularne te~nosti i jajne }elije iz zrelog folikula. Me|utim, ovulaciji
prethodi jedan pravi fokalni inflamatorni proces, koji zahvata samo
jedan manji deo zida folikula na mestu budu}e rupture. Granulocitni
leukociti i IL-8 imaju veoma va`nu ulogu u ovom procesu. Utvr|eno
je da folikularna te~nost folikula iz anovulatornih ciklusa sadr`i
signifikantno manju koncentraciju IL-8, od folikularne te~nosti folikula
koji su rupturirali ili se nalaze neposredno pred rupturom.
147

Uloga IL-8 u procesu uspostavljanja i odr`avanja gravidarne
imunoregulacije nije dokazana, ali se IL-8 veoma ~esto pominje kao
medijator pretporo|ajne cervikalne dilatacije, prevremenog pucanja
plodovih ovojaka, terminskog i preterminskog poro|aja.
148

Koncentracija IL-8 u perifernoj krvi, cervikalnoj sluzi, plodovim
ovojcima, plodovoj vodi i donjem uterinom segmentu se zna~ajno
pove}ava u slu~ajevima nastupaju}eg preterminskog i terminskog
poro|aja, horioamnionitisa ili prete}e rupture plodovih ovojaka.
114,146


111
4.9. INTERLEUKIN-9

Interleukin-9 spada u citokine sa izra`enim mitogenim i
hematopoetskim dejstvom. Ovaj citokin produkuju T limfociti i preko
transmembranskih receptora IL-9 upu}uje signale o proliferaciji,
diferencijaciji i apoptozi }elija koje u~estvuju u hematopoezi i
timopoezi.
149
U~e{}e IL-9 u aktivaciji i odr`avanju gravidarne
imunoregulacije nije dokazano. Najva`nija uloga IL-9 u trudno}i je
stimulacija fetalne hematopoeze i timopoeze.
150

4.10. INTERLEUKIN-10

Interleukin-10 je protein male molekulske mase, spada u
antiinflamatorne i Th
2
citokine koji sna`no suprimira produkciju
ve}ine preostalih citokina, zbog ~ega je nazvan Faktor Inhibicije
Sinteze Citokina (CSFI). U literaturi je opisano na desetine razli~itih
efekata IL-10, koji se zbirnim imeniteljima mogu opisati kao
antiinflamatorni i imunomodulatorni u smislu favorizacije Th
2
tipa
odgovora i sna`ne supresije Th
1
tipa odgovora.
151,152
Inhibicija Th
1

limfocita IL-10 je posebno jaka kada su Th
1
limfociti stimulisani od
strane APCs.
151,152
Mehanizam akcije IL-10 u suzbijanju CTL i NK
aktivnosti je povezan sa supresijom produkcije IL-2.
154,155
Jedan od
najva`nijih mehanizama presecanja aktivacije Th
1
limfocita od strane
IL-10 je taj da ovaj limfokin sna`no suprimira ekspresiju MHC
antigena klase II na svim }elijama, a naro~ito na APCs.
152,153

Mononuklearne }elije pretretirane IL-10 slabije eksprimiraju MHC
antigene ~ak i kada su stimulisane IFN-¸.
154
Mehanizam stimulacije
Th
2
odgovora od strane IL-10 nije sadr`an u stimulaciji sekrecije
ostalih citokina Th
2
grupe. Naprotiv, IL-10 inhibi{e sekreciju ~ak i
citokina Th
2
grupe. Glavni mehanizam preko koga IL-10 doprinosi
dominaciji Th
2
odgovora nad Th
1
odgovorom je antiapoptoti~ko
dejstvo IL-10 na Th
2
limfocite.
152,154,155
Antiapoptoti~ko dejstvo IL-10
na B limfocite nije dokazano, ali se zna da su B limfociti pretretirani
IL-10 otporniji na mnoge agense, dok T limfociti pretretirani IL-10
pokazuju visok stepen anergije, odnosno rezistentnosti na razne
aktiviraju}e signale. Osim toga, IL-10 kod B limfocita podsti~e
diferencijaciju u plazmocite i produkciju antitela.
153,154,155

IL-10 je proteinski molekul koji sadr`i 160 aminokiselina.
Ovaj citokin sinteti{u pre svega Th
2
CD4
+
limfociti, mada se zna da
B limfociti, aktivirani makrofazi, Th
1
limfociti, trofoblastne }elije i
}elije nekih karcinoma mogu da budu izvor zna~ajnijih koli~ina IL-
10. Receptore za IL-10 poseduje ve}ina imunokompetentnih }elija,
112
trofoblastne i sinciciotrofoblastne }elije, }elije nekih epitela i nervne
}elije.
153,154

Zbog mnogostrukog i donekle komplikovanog uticaja IL-10
na imunokompetentne }elije, ve}ina aktivnosti IL-10 je klasifikovana
i prikazana na tabeli 15.

Tabela 15. Efekti IL-10 na imunokompetentne }elije
151,152,153,154,155





]elijska linija
izlo`ena IL-10
Generalni efekti IL-10
Inhibicija citokina Th
1
tipa odgovora, posebno kada u imunskoj
reakciji u~estvuju APCs. Ova funkcija se direktno antagonizuje sa
efektima IL-4.
Inhibicija citokinima posredovane proliferacije i diferencijacije T
limfocita. IL-10 inhibi{e transkripciju gena za IL-2, ~ime deluje
direktno antiproliferativno na T i NK }elije.
Indirektna inhibicija T limfocita se odvija preko inhibitornih efekata
IL-10 na APCs i stepen ekspresije MHC antigena II klase,
ometaju}i pre svega funkciju Th
1
limfocita.
IL-10 podsti~e anergiju T limfocita.
IL-10 inhibi{e sekreciju IFN¸ CD8+ limfocita, ometaju}i
citotoksi~nu aktivnost.
T limfociti
Inhibi{e apoptozu Th
2
limfocita, ~ime remeti balans izme|u Th
1
i
Th
2
limfocita u korist Th
2
limfocita.
IL-10 menja morfologiju, fenotip i produkciju citokina kod
makrofaga/monocita
Izaziva deadhereiranje i zaobljavanje, {to ukazuje na supresiju
funkcije ovih }elija.
Inhibi{e konstitutivnu i inducibilnu ekspresiju MHC antigena II
klase, ~ime ometa komunikaciju sa Th
1
limfocitima.
Blokira efekte IFN¸, izbacuju}i monocite iz dalje komunikacije sa
aktiviranim T limfocitima.
Inhibi{e sintezu IL-1o, IL-1|, IL-6, IL-8 i TNFo na mRNA nivou.
Blokira IL-12 posredovanu aktivaciju CTL i NK }elija.
Makrofazi/monociti
Na principu negativne povratne sprege inhibi{e produkciju IL-10.
IL-10 inhibi{e monocitima indukovanu produkciju IFN¸ od strane
NK }elija.
Pove}ava produkciju IFN¸, TNFo i GM-CSF kod IL-2 aktiviranih
NK }elija.
NK }elije
Pove}ava efikasnost NK aktivnosti u odnosu na NK-rezistentne
tumore.
Pove}ava ekspresiju MHC antigena II klase na B limfocitima.
Pove}ava otpornost B limfocita.
Podsti~e diferencijaciju B limfocita u plazmocite.
Stimuli{e produkciju antitela.
B limfociti
Pove}ava osetljivost B limfocita na IL-2, pove}avaju}i broj
receptora za IL-2 na B limfocitima i njihov afinitet za IL-2.
113
4.10.1. ULOGA IL-10 U TRUDNO]I

Mehanizmi kojima IL-10 doprinosi uspostavljanju i
odr`avanju gravidarne imunoregulacije vezani su za njegovo
direktno imunosupresivno dejstvo na APCs, Th
1
limfocite, CTL i NK
}elije, kao i za jedinstveni fenomen supresije ekspresije MHC
antigena klase II na imunokompetentnim }elijama.
71,156
Za
gravidarnu imunomodulaciju je naro~ito va`an ovaj mehanizam
supresije ekspresije MHC antigena klase II, ~ime IL-10 doprinosi
presecanju glavnih puteva aktivacije Th
1
}elija i efektornih
}elija.
132,136,144,156
Supresija CTL posredovana IL-10, uglavnom se
zasniva na njegovim antiproliferativnim efektima. Efikasnom
blokadom proliferativnih i aktivacionih efekata IL-2 na CTL i NK
}elije, IL-10 se ubraja u red najefikasnijih i najva`nijih tzv.
embrioprotektivnih faktora.















Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h

Grafikon 10. Nivo IL-10 u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Podaci koji govore o stimulativnim efektima IL-10 na NK
}elije, u stvari se odnose na LAK }elije, odnosno NK }elije koje su
ve} aktivirane IL-2.
151
S obzirom da su u normalnoj trudno}i putevi
aktivacije NK }elija IL-2 prese~eni i "dobro ~uvani" raznim
mehanizmima, pa i IL-10, ovaj efekat IL-10 nije od naro~ite va`nosti
za gravidarnu imunomodulaciju normalne trudno}e.
650
1390
115
590
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IL-10 (pg/ml)
114
Produkcija IL-10 stimulisanih PBMC trudnica sa anamnezom
RSA je daleko ni`a od produkcije IL-10 stimulisanih PBMC zdravih
trudnica.
127,132
Serumske koncentracije IL-10 su zna~ajno ve}e kod
zdravih trudnica nego kod trudnica koje u anamnezi imaju RSA
sindrom ili im je trudno}a komplikovana PIH sindromom,
preeklampsijom ili eklampsijom.
157,158
Bez obzira na PBMC
produkciju IL-10, najzna~ajniji izvor IL-10 u trudno}i su decidualne
imunokompetentne }elije i trofoblast.
132
Trofoblast od svojih najranijih
dana sekretuje zna~ajne koli~ine IL-10. Sa starenjem posteljice i
pribli`avanjem terminu poro|aja, trofoblastna produkcija IL-10 se
progresivno smanjuje.
159
Niske vrednosti IL-10 na trofoblastno
decidualnom spoju bi mogle da budu faktor poja~ane ekspresije
MHC antigena klase II na imunokompetentnim }elijama decidue.
Ovakav citokinski status trofoblastno-decidualnog spoja vodi u
direktnu aktivaciju Th
1
odgovora, aktivaciju efektornih }elija i
prepoznavanje trofoblasta kao stranog tkiva, {to se uklapa u
pretpostavku o poro|aju kao kona~noj prevazi mehanizama alogene
imunoreaktivnosti nad imunomodulatornim/imunosupresivnim meha-
nizmima.
Svi faktori koji favorizuju Th
2
odgovor, kao {to su
prostaglandini, progesteron, estrogeni hormoni, PIBF, imunomo-
dulatorni proteini, TGF-|
2
i drugi, imaju ulogu stimulatora sekrecije
IL-10 decidualno-limfocitnog pula. [to se ti~e trofoblastne produkcije
i sekrecije IL-10, poznato je da su kontrolni mehanizmi ovog pula
donekle druga~iji. Polni steroidni hormoni najverovatnije nemaju
direktnog uticaja na trofoblastnu sekreciju IL-10, dok se TGF-|
2
i
PIBF naj~e{}e pominju kao faktori kontrole trofoblastne produkcije
IL-10.
160


4.11. INTERLEUKIN-11

Interleukin-11 je citokin koga lu~e }elije strome kostne sr`i.
Hematopoetsko i trombopoetsko dejstvo su primarni efekti IL-
11.
136,144,161
Veoma malo radova se bavi istra`ivanjem uloge IL-11 u
trudno}i, ali i pored toga neki od efekata IL-11 na decidualno-
trofoblastne odnose su poznati. Tretman alogravidnih pacova IL-11,
dovodi do smanjenja masa plodova i do morfolo{kih abnormalnosti
trofoblastnog, decidualnog i embrionalnih tkiva.
161
Smatra se da su
primarne promene kod IL-11 tretiranih pacova u vezi sa
abnormalnom decidualizacijom, koja posledi~no uslovljava poreme}aj
placentacije i razvoja embriona.
23,161
Ovi podaci nedvosmisleno
ukazuju na odre|enu ulogu IL-11 u fenomenima vezanim za
gravidarnu imunotoleranciju.
115
4.12. INTERLEUKIN-12

Interleukin-12 lu~e B limfociti i APCs. Ovaj citokin stimuli{e
aktivnost CTL, NK }elija i Th
1
limfocita. Efekti IL-2 se u prisustvu
IL-12 vi{estruko potenciraju, {to ukazuje na sinergisti~ke efekte IL-2
i IL-12. Novija istra`ivanja potvr|uju sna`no stimulatorno dejstvo IL-
12 na makrofage i ostale imunokompetentne }elije.
162
Produkcija
IFN-¸ i TNF-o u prisustvu IL-12 se vi{estruko pove}ava. Preko ovih
citokina IL-12 uti~e na bolju ekspresiju MHC antigena na
imunokompetentnim i ciljnim }elijama, {to naravno dovodi do
kvalitetnije me|usobne komunikacije imunokompetentnih }elija, kao i
do efikasnijeg prepoznavanja ciljnih }elija.
162
Nakon prvih otkri}a
sna`nih imunostimulatornih efekata IL-12 kod pacijenata obolelih od
malignih oboljenja, on je slikovito nazvan "magic bullet".
163

S obzirom da IL-12 koga pored APCs lu~e i B limfociti koji
su prvenstveno pod kontrolom Th
2
limfocita, svaka akceleracija Th
2

odgovora vodi u stimulaciju B limfocita i pove}anje produkcije IL-12,
tako da bi IL-12 mogao biti karika koja akceleraciju Th
2
odgovora
posredno prevodi u akceleraciju Th
1
odgovora.
162
B limfociti
sekretuju IL-12 samo u situacijama kada imaju ulogu antigen
prezentuju}e }elije, odnosno samo onda kada posle endocitoze
antigena prezentuju njegove epitope u kontekstu MHC antigena II
klase. Ovim fenomenom mogli bi se objasniti poba~aji posredovani
imunskim mehanizamima koji su inicirani aktivacijom B }elija, posle
kojih su zabele`ene zna~ajno ve}e serumske koncentracije IL-12
nego u normalnim trudno}ama.
164

Novija istra`ivanja pokazuju da je IL-4 dominantni citokin u
odnosu na IL-12 i da se imunski odgovor u uslovima istovremenog
pojavljivanja zna~ajnih koncentracija IL-4 i IL-12 ipak odvija u
pravcu Th
2
tipa odgovora, te da je IL-12 sekretovan iz B }elija u
uslovima akceleracije Th
2
tipa odgovora zbog istovremenog
izlu~ivanja IL-4, ipak u nemogu}nosti da preokrene smer imunske
reakcije u smeru Th
1
tipa odgovora.
78,105
Kennedy i sar.
165
navode
da IL-12 nema nikakvog uticaja na proliferaciju Th
0
i Th
2
}elija, dok
ima sna`ni proliferativni i aktivacioni uticaj na Th
1
}elije.
165


4.12.1. ULOGA IL-12 U TRUDNO]I

S obzirom da se radi o citokinu koji pokazuje
imunostimulatorne efekte prvenstveno na }elije Th
1
odgovora, IL-12
spada u faktore koji se mogu registrovati u trudno}ama
komplikovanim prete}im poba~ajem, PIH sindromom, eklampsijom i
preeklampsijom. U prilog ovome govori podatak da splenosciti
116
mi{eva kultivisani u prisustvu IL-12 i ubrizgani alogravidnim
mi{icama dovode do sindroma sli~nog eklampti~nom sindromu, sa
prate}im degenerativnim promenama na jetri.
164

Kontrola ili ta~nije re~eno supresija sekrecije IL-12 u
trudno}i je uglavnom ostvarena preko PIBF i LIF. Oba ova faktora
suprimiraju sekreciju IL-12 u normalnim trudno}ama, dok je
smanjena serumska koncentracija LIF i PIBF zabele`ena u ve}ini
trudno}a kod kojih postoji pove}anje serumske koncentracije IL-
12.
166


4.13. INTERLEUKIN-13

Interleukin-13 je citokin koga lu~e Th
2
}elije, a ~iji su efekti
sli~ni efektima IL-4. Osim toga {to IL-13 pokazuje velike sli~nosti sa
efektima IL-4 na imunoregulatorne mehanizme van trudno}e,
malobrojne studije svedo~e o skoro identi~noj ulozi IL-13 i IL-4 u
mehanizmima gravidarne imunoregulacije.
167,168


4.14. INTERLEUKIN-14

Interleukin-14 ima veoma izra`eno dejstvo stimulacije
proliferacije B limfocita, njihove diferencijacije i maturacije, zbog
~ega je nazvan High Molecular Weight B Cell Proliferacion Factor
(HMW-BCPF). Lu~e ga prvenstveno dendriti~ne }elije i T
limfociti.
169,170
Spada u najmanje prou~ene citokine, dok je njegova
uloga u trudno}i potpuno nepoznata.

4.15. INTERLEUKIN-15

Interleukin-15 je citokin koga lu~e osim B limfocita, CTL, NK
}elija i mnoge druge }elije. S obzirom da su Th
2
limfociti najaktivniji
u sintezi i izlu~ivanju IL-15, spada u citokine Th
2
grupe, iako su mu
efekti sli~ni IL-2.
171
IL-15 igra regulatornu ulogu u funkciji velikog
broja }elija, tkiva i organa kao {to su, sr~ani mi{i}, plu}a, jetra,
posteljica, skeletni mi{i}i, mononuklearne }elije i fibroblasti. IL-15 se
izlu~uje kao odgovor na prisustvo BCG, IFN-¸, TNF-o, IL-10 ili u
reakcijama odbacivanja transplantata.
171,172

Biolo{ka aktivnost IL-15 je veoma sli~na IL-2 i sadr`ana je
u stimulaciji proliferacije NK }elija, aktivaciji T limfocita, tumor
infiltri{u}ih limfocita i B limfocita.
173
Zna se da ova sli~nost u
aktivnosti poti~e iz sposobnosti molekula IL-15 da se ve`e za |-
lanac IL-2 receptora.
173,174

117
O ulozi IL-15 u gravidarnoj imunomodulaciji govore podaci
da se nivo produkcije placentnog IL-15 tokom trudno}e linearno
pove}ava, da bi ova produkcija u terminskoj posteljici pred sam
poro|aj dostigla svoj maksimum. S obzirom da se radi o citokinu
Th
2
grupe, nivo produkcije IL-15 kod preeklampti~nih pacijentkinja je
zna~ajno manji nego kod zdravih trudnica.
175
Osim postelji~ne,
zabele`ena je i endometrijalna, odnosno decidualna produkcija IL-
15. Produkcija IL-15 se pove}ava u periovulatornoj fazi, da bi
nastavila linearni rast u sekretornoj fazi ciklusa. Ukoliko do|e do
trudno}e i decidualne transformacije endometrijuma, decidualna
produkcija IL-15 linearno raste do kraja trudno}e.
176

Decidualne NK }elije (uglavnom CD56
+
CD16
-
), normalno ne
pokazuju citoliti~ku aktivnost prema JEG-3 horiokarcinomskim
}elijama ili prema trofoblastu. Stimulisane IL-15, efikasno liziraju
JEG-3 horiokarcinomske }elije, ali ne i trofoblastne }elije, dok
decidualne NK }elije stimulisane IL-2 podjednako efikasno liziraju i
}elije JEG-3 horiokarcinoma i }elije trofoblasta.
177


4.16. INTERLEUKIN-16

Interleukin-16 produkuju Th
1
}elije, CD8
+
}elije, eozinofilni
granulociti i epitelne }elije respiratornog sistema. Najzna~ajniji efekti
IL-16 su stimulacija ekspresije IL-2R, MHC antigena i uloga
hemotaksina za CD4
+
limfocite.
178,179

Koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti je obrnuto
proporcionalna gestacijskoj starosti. Poro|aj u terminu nije udru`en
sa pove}anjem koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti. Pucanje
plodovih ovojaka u terminu kod trudnica bez horioamnionitisa je
pra}eno zna~ajnim padom koncentracija IL-16 u amnionskoj
te~nosti. Kod pacijentkinja koje su se porodile pre termina na|ena
je zna~ajno ve}a koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti, dok je
horioamnionitis udru`en sa velikim skokom koncentracija IL-16 u
amnionskoj te~nosti, bez obzira na starost trudno}e.
180

Navedeni podaci govore o tome da je produkcija IL-16 u
trudno}i suprimirana i da se IL-16 pojavljuje kao proinflamatorni
citokin u slu~ajevima horioamnionitisa. Uloga IL-16 u trudno}i kao
citokina koji potencira efekte IL-2 i stimuli{e ekspresiju MHC
antigena za sada nije dovoljno prou~ena.

4.17. INTERLEUKIN-17

Interleukin-17 je citokin koga lu~e CD4
+
, i to uglavnom
memorijske }elije. O ulozi IL-17 danas se zna da je on jedan od
118
glavnih medijatora komunikacije T limfocita sa }elijama kostne sr`i i
da podr`ava hematopoetske procese.
181
Osim toga, IL-17 stimuli{e
produkciju IL-6, IL-8, PGE
2
, GCSF i GMCSF
181
i kao takav bi
mogao da igra va`nu ulogu u uspostavljanju i odr`avanju
gravidarne imunoregulacije, ali ova mogu}nost za sada nije dobro
dokumentovana.
4.18. INTERLEUKIN-18

Regulatorni proces sinteze i sekrecije IFN-¸ je jedan od
najboje kontrolisanih mehanizama u kaskadi imunskog odgovora. IL-
18 je jedan od faktora kontrole sinteze i sekrecije IFN-¸. Zbog ovog
efekta je nazvan IFN-¸ indukcionim faktorom (IGIF).
182,183
Ovaj
citokin lu~e uglavnom keratinociti, makrofazi i Kupferove }elije. Osim
stimulacije sekrecije IFN-¸, IL-18 stimuli{e sekreciju GMC-SF T i B
limfocita, NK }elija i makrofaga, inhibi{e sekreciju IL-10 Th
2
limfocita
i smanjuje ekspresiju receptora za IL-10.
182,183
Za stimulaciju
sekrecije IFN-¸ pomo}u IL-18 neophodan je i signal IL-12, pa je iz
ovih razloga mnogo ispravnije IL-18 nazvati kostimuliraju}im
faktorom stimulacije sekrecije IFN-¸.
184,185
Dokazano je da IL-18
odla`e apoptozu CTL i NK }elija bez posredovanja drugih
citokina.
185

S obzirom na ulogu IL-18 u procesu imunskog odgovora,
lako je pretpostaviti njegovu kompromituju}u ulogu u procesu
uspostavljanja i odr`avanja gravidarne imunoregulacije. Iako je vrlo
mali broj radova koji se bave odnosom gravidarne imunoregulacije i
IL-18, poznato je da se serumska koncentracija IL-18 u trudno}i
progresivno pove}ava sa napredovanjem trudno}e i da dosti`e
najve}e vrednosti u vreme termina poro|aja.
186
Komplikacije kao {to
su horioamnionitis i prevremeni poro|aj su tako|e udru`ene sa
porastom nivoa IL-18 u serumu trudnica.
186


4.19. OSTALI INTERLEUKINI

Otkrivanje novih citokina sa osobinama interleukina danas se
odvija veoma brzo. U momentu pisanja ovog teksta opisano je
ukupno 24 interleukina. Zna~aj limfokina koji ovde nisu opisani kao
i njihova struktura, biolo{ki efekti, receptori, uloga u imunskoj
reakciji, ta~na identifikacija }elija koje ih lu~e i }elija na koje deluju,
a naro~ito uloga u trudno}i su u po~etnoj fazi ispitivanja. S obzirom
na veliku ulogu bolje prou~enih interleukina na fenomen gravidarne
imunoregulacije, lako je pretpostaviti da svi poznati interleukini, kao
119
i oni koji }e tek biti otkriveni imaju svoje mesto u lokalnoj i
sistemskoj citokinskoj mre`i trudno}e.

4.20. INTERFERONI (o,|,e i ¸)

Interferon-o, | i e spadaju u tzv. tip I interferona dok IFN-¸
spada u tip II interferona. Iako veoma sli~ni u molekularnom
pogledu, postoje zna~ajne razlike u funkciji i biolo{koj aktivnosti
izme|u interferona tipa I i II.
187
IFN-o, | i e produkuju sve }elije
kao odgovor na virusnu infekciju, dejstvo TNF, M-CSF i IL-1. IFN-
o, IFN-| i IFN-e stimuli{u ekspresiju MHC antigena klase I na
svim somatskim }elijama i na taj na~in ih ~ine uo~ljivijim za
efektorne }elije. Tip I interferona sna`no stimuli{e NK }elije i
makrofage, ~ime doprinosi op{tem ja~anju antivirusnog
imuniteta.
187,188

IFN-e lu~i trofektoderm ranog konceptusa. Ovaj interferon
uzrokuje jaku i reverzibilnu neutropeniju i limfopeniju, izuzimaju}i
CD8
+
limfocite, tako da se mo`e re}i da IFN-e u~estvuje u
oblikovanju, selekcionisanju i prekomponovanju subpopulacione
kompozicije decidualnih limfocita.
189

Nasuprot interferonima tipa I, IFN-¸ se ne izlu~uje kao
odgovor na virusnu infekciju i pokazuje veoma slabu antivirusnu
aktivnost. IFN-¸ sekretuju prvenstveno Th
1
limfociti, CTL, NK }elije i
makrofazi, kao odgovor na IL-2, mitogene, antigene, ili udru`ene
efekte IL-12 i IL-18.
184

Biolo{ke funkcije IFN-¸ su mnogobrojne i vrlo ~esto zavisne
od uslova i statusa citokinske mre`e mikrookoline u kojoj deluje.
Jedna od najzna~ajnijih uloga IFN-¸ je stimulacija ekspresije MHC
antigena klase I i II na svim }elijama koje eksprimiraju IFN-¸R.
Posledice stimulacije ekspresije MHC antigena na
imunokompetentnim }elijama su pre svega preciznija i izra`enija
ekspresija stranih antigena zajedno sa MHC antigenima klase I i II,
{to rezultuje preciznijom i intenzivnijom komunikacijom izme|u
imunokompetentnih }elija i na kraju specifi~nijom i ja~om imunskom
reakcijom. Potencijalne ciljne }elje, odgovaraju}i na IFN-¸, sna`nije
eksprimiraju MHC antigene, {to efektornim }elijama daje priliku da
ih lak{e raspoznaju i efikasnije elimini{u.
188

IFN-¸ stimuli{e sposobnost makrofaga za fagocitozom,
intracelularnu obradu antigena i njihovu membransku ekspresiju. Na
Th
2
limfocite IFN-¸ deluje supresorno, inhibi{u}i sintezu i sekreciju
svih antiinflamatornih citokina Th
2
grupe. U isto vreme IFN-¸
pokazuje izra`eno autokrino dejstvo na Th
1
limfocite, stimuli{u}i
120
sintezu i sekreciju proinflamatornih citokina Th
1
grupe. Pernis i
sar.
188
, navode da IFN-¸ suprimira proliferaciju Th
2
limfocita, a
stimuli{e proliferaciju Th
1
limfocita, obezbe|uju}i njihovu
dominaciju.
188


4.20.1. ULOGA IFN-e U TRUDNO]I

Rubenstein i sar. su ukazali na mogu}nost produkovanja
solubilnog imunosupresivnog faktora od strane trofoblastnih }elija,
koga je bilo jednostavno dobiti iz supernatanta kratkotrajne
trofoblastne }elijske kulture. Supernatant je zadr`avao
imunosupresivna svojstva i nakon pre~i{}avanja od IgG i hCG,
efikasno je suzbijao blastnu transformaciju limfocita i MLR
maternalnih i paternalnih limfocita. S obzirom da je IFN-e prvi put
izolovan kao produkt kulture trofoblastnih }elija ovaj faktor je
nazvan "trofoblastin".
190
Za trofoblastin se zna da efikasno inhibi{e
GVH i HVG reakciju, kao i da prevenira resorpciju plodova kod
kombinacije CBA/JxDBA/2J mi{eva, ali samo kada je aplikovan u
perinidacijskom periodu. Davanje trofoblastina posle nidacije
rezultuje pove}anjem procenta resorbovanih plodova.
190,191

IFN-e je jedan od prvih signala koje trofektoderm upu}uje
prema endometrijumu. Ovaj signal, izme|u ostalog, u~estvuje u
procesima odlaganja luteolize i transformaciji `utog tela u `uto telo
trudno}e.
192
Trofoblastin ima va`nu ulogu u inhibiciji leukocitne
proliferacije i infiltracije periimplantacione zone endometrijuma.
Me|utim, pretpostavlja se da trofoblastin u~estvuje i u selektivnoj
inhibiciji proliferacije samo odre|enih subpopulacija limfocita.
192


4.20.2. ULOGA IFN-¸ U TRUDNO]I

IFN-¸ spada u najzna~ajnije i najaktivnije tzv. major citokine
Th
1
grupe i s obzirom da se njegovi efekti o~itavaju kao sna`na
stimulacija celularnog imuniteta i poja~ana ekspresija MHC antigena
na ciljnim }elijama, poja~ana aktivnost IFN-¸ na postelji~nim tkivima
zna~i dobru ekspresiju paternalnih MHC antigena, aktivaciju
decidualnih CTL i NK }elija i odbacivanje posteljice kao
alotransplantata. Iako veoma upro{}en, opisani sled doga|aja je
najverovatniji mehanizam sna`nog abortogenog efekta IFN-¸.
Tretman alogravidnih mi{ica IFN-¸ u ranoj trudno}i dovodi do
pove}anja stope resorpcije plodova, dok tretman alogravidnih mi{ica
IFN-¸ u drugoj polovini trudno}e nema uticaja na u~estalost plodova
121
u resorpciji, mada je u oba slu~aja na posteljicama dokazana
zna~ajnija ekspresija MHC antigena klase I i II.
193
PBMC trudnica sa RSA pokazuju zna~ajno ve}u aktivnost u
produkciji IFN-¸ kada su stimulisane mitogenima nego {to je to
slu~aj sa PBMC zdravih trudnica
127,195
(grafikoni 11 i 12). Za vreme
normalne trudno}e produkcija IFN-¸ je zna~ajno smanjena. Ovo
smanjenje sekrecije IFN-¸ zahvata sve imunokompetentne }elije,
bez obzira na njihovu lokalizaciju. Naravno, produkcija IFN-¸ je
najsuprimiranija u decidualnoj populaciji imunokompetentnih }elija.
Supresija produkcije IFN-¸ po~inje sa samom trudno}om, poja~ava
se za vreme prvog trimestra, izra`enija je krajem drugog trimestra,
da bi u poslednjem trimestru, a naro~ito oko termina poro|aja bila
najizra`enija. Normalizacija produkcije IFN-¸ posle trudno}e mo`e
da traje 2-11 meseci.
130



Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 24 h

Grafikon 11. Nivo IFN-¸ u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Istra`ivanja sprovedena metodom proto~ne citometrije na
humanim trofoblastnim }elijama pokazala su da IFN-¸ poja~ava
ekspresiju HLA-C na }elijama ekstraviloznog trofoblasta, dok je
uticaj na ekspresiju HLA-G minoran, osim kada se radi o ekstremno
visokim dozama IFN-¸.
43,194

Osim negativnih efekata IFN-¸ na trofoblastne }elije koji su
posredovani efektornim }elijama, in vitro studije ukazuju i na
neposredne negativne efekte IFN-¸ na trofoblast. Ovi negativni
34
55
0
10
20
30
40
50
60
IFN-¸ (IU/ml)
122
efekti IFN-¸ na }elije trofoblastne kulture se ne mogu opisati kao
direktno citotoksi~ni, ali je dokazano da IFN-¸ zna~ajno smanjuje
otpornost kultivisanih trofoblastnih }elija na razli~ite agense. EGF
uspe{no prevenira negativne efekte IFN-¸ na trofoblast, a
pretpostavlja se da su ovi mehanizmi u vezi sa protektivnom
ulogom fibronektina, ~iju sintezu stimuli{e EGF.
87,196

Nivo serumskog IFN-¸ je pove}an kod trudnica sa RSA,
ujedno limfociti ovih osoba pokazuju znatno ve}u sposobnost za
sintezu i sekreciju ovog citokina. Aloimuniziacija paternalnim
limfocitima kod `ena sa RSA dovodi do smanjivanja nivoa
serumskog IFN-¸ na nivo koji imaju zdrave trudnice, dok se u isto
vreme zna~ajno smanjuje potencijal njihovih limfocita za sintezu i
sekreciju ovog citokina.
134














Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 96 h Posle 96 h

Grafikon 12. Nivo IFN-¸ u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


4.21. FAKTOR NEKROZE TUMORA (TNF)

Prve studije koje su ukazale na mogu}nost postojanja
faktora koga lu~e imunokompetentne }elije sa antitumorskom
aktivno{}u bile su sprovedene na pacijentima kod kojih je
prime}ena regresija malignih tumora nakon inficiranja samog tumora
bakterijama.
197
Izme|u 1960. g. i 1975. g. definitivno je potvr|eno
da bakterijama stimulisane imunokompetentne }elije lu~e faktor koji
je citotoksi~an za tumorske }elije i da ovaj faktor uspe{no
1100
3900
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
IFN-¸ (IU/ml)
123
posreduje u odbacivanju transplantiranih tumora kod laboratorijskih
`ivotinja.
197

TNF-o je neglikolizirani polipeptid molekulske te`ine oko 17
kDa, ~ija je serumska koncentracija kod zdravih ljudi 10-80 pg/ml.
198

TNF-o lu~i veliki broj }elija kao {to su makrofazi, CD4
+
i CD8
+

limfociti, adipociti, keratinociti, astrociti, osteblasti, neuroni,
dendriti~ne }elije itd.
198,199
Zbog svog lipoliti~kog efekta koji je
najizra`eniji kod pacijenata obolelih od malignih oboljenja, neki
autori TNF-o nazivaju kahektin.
199

TNF-o spada u major citokine Th
1
grupe, zbog vi{estrukih i
veoma intenzivnih promena koje uslovljava na imunokompetentnim
}elijama. Kao i IL-1, TNF-o pove}ava nivo sinteze i sekrecije
autokrinih faktora rasta, kao i osetljivost imunskih }elija na ove
faktore. TNF-o je svrstan u proinflamatorne citokine, uglavnom zbog
svoje uloge u akutnoj fazi inflamacije.
199
Ovaj citokin veoma sna`no
mobili{e neutrofilne leukocite, pove}ava produkciju i sekreciju
antitela i komplementa, pove}ava adhezivnost trombocita za zid
krvnih sudova i stimuli{e ekstravazaciju limfocita i makrofaga. Svi
ovi efekti imaju za posledicu pojavu lokalne zapaljenjske reakcije.
Na sistemskom nivou TNF-o ima uglavnom negativne efekte, kao
{to su pojava sistemskog edema, hipoproteinemije i neutro-
penije.
199,200

TNF-| je izoforma TNF i za razliku od TNF-o, molekul TNF-
| je glikozilisan i ima molekulsku te`inu od 25 kDa. Nivo
serumskog TNF-| kod zdravih osoba je oko 150 pg/ml. Za razliku
od TNF-o, TNF-| izlu~uje manji broj }elija kao {to su NK }elije,
CTL i B limfociti. Imunokompetentne }elije su najzna~ajniji izvori
TNF-|, pa je stoga ovaj citokin poznat i kao "limfotoksin".
200,201

Najzna~ajniji stimuli{u}i signali za sekreciju TNF-| su
antigena stimulacija CTL i IL-12. Produkcija IL-2 od strane Th
1

}elija pod uticajem TNF-| je identi~na kao i u slu~aju antigene
stimulacije ovih }elija. Efekti TNF-| uglavnom se o~itavaju kao
stimulacija terminalne faze diferencijacije mnogih, uglavnom
hematopoetskih }elijskih linija i stimulacija apoptoze. TNF-| mo`e
da pokrene apoptoti~ke procese na skoro svim tipovima
}elija.
162,200,201,202

Danas je poznata cela porodica receptora za TNF, nazvana
TNF Receptors Superfamily (TNFRsf). Svaka od izoformi TNFR ima
svoju membransku i solubilnu izoformu. U zavisnosti od kompozicije
razli~itih receptora za TNF, rezultati delovanja samog TNF mogu biti
razli~iti u smislu aktivacije }elije, diferencijacije ili ~ak apoptoze.
Kompozicija razli~itih receptora za TNF na povr{ini }elije uglavnom
124
zavisi od stanja citokinsko-hormonske mre`e njene mikro-
okoline.
201,202

4.21.1. ULOGA TNF U TRUDNO]I

Kada je u pitanju odnos trudno}e i TNF, najpre bi se
moglo govoriti o ulozi TNF u mehanizmima poba~aja, resorpcije
posteljice i embriona, PIH sindromu i drugim klini~kim entitetima
vezanim za patologiju trudno}e. S obzirom da spada u citokine Th
1

grupe sa izra`enim osobinama apoptoti~kog medijatora, svaka
pove}ana aktivnost TNF u trudno}i vodi te{kom kompromitovanju
gravidarne imunoregulacije i dovodi u pitanje dalju sudbinu
trudno}e.
Nepovoljan uticaj TNF na trudno}u se dovodi u vezu sa
~injenicom da je TNF naro~ito aktivan u pogledu aktivacije
apoptoti~kih mehanizama na proliferativnim tkivima, izme|u ostalog i
trofoblastnom tkivu.
203,204















Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h

Grafikon 13. Nivo TNF-o u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
127


Verovatno iz ovih razloga, sinteza i sekrecija TNF u
normalnoj trudno}i je jako niska, a imunokompetentne }elije
pokazuju nizak potencijal za sintezu i sekreciju TNF, ~ak i u
uslovima stimulacije mitogenima (grafikon 13).
127,195
Veliki broj studija
potvr|uje medijatorsku ulogu TNF u stanjima kao {to su RSA ili
neki drugi oblik kompromitovane trudno}e. U prilog ovome ide
podatak da PBMC pacijentkinja sa RSA pokazuju 2-4 puta ve}u
995
3900
3400
6500
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
TNF-o (pg/ml)
125
sposobnost za sintezu i sekreciju TNF-o, u odnosu na zdrave
trudnice.
127,195,205

Faktori koji doprinose ve}oj aktivnosti Th
1
citokina i
kompromitovanju daljeg toka trudno}e su mnogobrojni, a naj~e{}e
se pominju infekcija, disregulacija gravidarne imunoregulacije i slaba
ekspresija HLA-G. Kada se govori o uticaju HLA-G na regulaciju
Th
1
/Th
2
balansa, mora se pomenuti postojanje dve izoforme HLA-G,
membranske i solubilne. Membranska izoforma HLA-G deluje u
pravcu favorizacije Th
2
tipa imunskog odgovora, dok solubilna
izoforma HLA-G favorizuje Th
1
tip imunskog odgovora, prvenstveno
stimuli{u}i sekreciju TNF-o i IFN-¸.
35,92,100

Preeklampsija i PIH sindrom su stanja koja se karakteri{u
pove}anom decidualnom produkcijom TNF-o i zna~ajno ve}om
aktivno{}u decidualnih NK }elja, {to se u novijoj literaturi obja{njava
smanjenom ekspresijom membranskih HLA-G na trofoblastnim
}elijama.
206
Fenomen "plitke placentacije" kod preeklampsije i PIH
sindroma se tako|e dovodi u vezu sa poja~anom aktivno{}u NK
}elija i zna~ajno ve}im prisustvom TNF-o u zoni decidualno-
trofoblastnog spoja. Osim antiproliferativnog dejstva NK }elija i TNF-
o na invadiraju}i trofoblast, TNF-o uti~e na abnormalnu ekspresiju
adhezionih receptora (integrina) na trofoblastnim }elijama, {to
dodatno kompromituje placentaciju. U tom smislu postoje
pretpostavke o mehanizmima abrupcije posteljice, gde TNF-o i
abnormalna ekspresija integrina na }elijama postelji~nih tkiva imaju
centralnu ulogu.
204
Stanja poput horioamnionitisa su pra}ena
skokom koncentracija proinflamatornih citokina, a naro~ito TNF-o, u
serumu fetusa i trudnice, plodovoj vodi i plodovim ovojcima.
114

Iako je literatura puna podataka o negativnom uticaju TNF
na trudno}u, postoje svedo~enja o neophodnosti prisustva TNF-o
signala za diferencijaciju trofoblasta.
203
U prvoj tre}ini trudno}e
trofoblast sekretuje male koli~ine TNF-o i eksprimira receptore za
TNF tip I i II (TNFRI i TNFRII). Male koncentracije TNF-o nemaju
apoptoti~ke efekte na rani trofoblast i uglavnom ubrzavaju i
usmeravaju njegovu diferencijaciju. Ve}e koncentracije TNF-o, a
naro~ito u prisustvu ostalih proinflamatornih citokina, koji verovatno
menjaju receptorsku kompoziciju TNFR na }elijama trofoblasta,
imaju sna`no apoptoti~ko dejstvo na postelji~na tkiva.
203,207


4.22. INHIBITOR FAKTOR LEUKEMIJE (LIF)

LIF je citokin koji je svoj naziv dobio zahvaljuju}i osobini da
veoma efikasno inhibi{e proliferaciju mi{je mijeloidne leukemije M1,
126
uglavnom mehanizmima ubrzane diferencijacije leukemijskih }elija.
208

Po svojim biolo{kim karakteristikama veoma je blizak IL-6, te
pripada porodici IL-6 citokina.
208,209
Osim podsticanja diferencijacije,
jedan od najzna~ajnijih efekata koje LIF pokazuje je promocija
dugove~nosti }elija, tako da ga mnogi autori smatraju neselektivnim
i univerzalnim antiapoptoti~kim faktorom.
209

Stewart i sar.
210
su u svom elegantnom eksperimentu na LIF
deficijentnoj liniji mi{eva dokazali klju~nu ulogu LIF za proces
nidacija blastociste. Nidacija blastocista je nemogu}a bez obzira na
to da li su LIF deficijentne mi{ice oplo|ene od strane LIF
deficijentnih mi{eva ili divljih mi{eva. Prenesu li se LIF
-
-homozigotne
ili LIF
+/-
-heterozigotne blastociste 4. dana od oplo|enja, iz uterusa
LIF deficijentnih mi{ica u uterus divljih mi{ica, blastociste se
nidiraju, a trudno}a se odvija normalno do termina.
210
Ovi podaci
ukazuju na ~injenicu da je za implantaciju neophodna
endometrijalna produkcija LIF koja je najverovatnije posledica
signala koji dolaze iz semene te~nosti i kasnije iz same blastociste
u obliku TGF-|
2
i PGE
2
.
210

Broj receptora za LIF na }elijama ranog konceptusa raste sa
napredovanjem trudno}e, dok sam LIF i LIF mRNA nije mogu}e
dokazati u bilo kom stadijumu embrionalnog razvoja.
209,213
Trofoblast
tako|e dobro eksprimira LIFR i pretpostavlja se da je LIF jedan od
signala neophodnih za pravilnu trofoblastnu proliferaciju i
diferencijaciju.
211,213

Kakva je uloga LIF u reproduktivnim zbivanjima kod ljudi nije
u potpunosti jasno, ali postoje bar tri jaka dokaza da ovaj citokin
igra va`nu ulogu u periimplantacionim doga|anjima kod ljudi: (i)
receptori za LIF (LIFR) na endometrijumu su dobro eksprimirani u
sekretornoj i proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, (ii) nivo LIF
mRNA i nivo samog LIF u }elijama endometrijuma je najve}i u
periimplantacionom periodu i (iii) sekrecija LIF u kulturi }elija
endometrijuma `ena sa RSA ili neobja{njivim sterilitetom je
zna~ajno ni`a od sekrecije LIF u kulturi }elija endometrijuma
zdravih `ena.
209,211

^injenica da je LIF aktivnost endometrijuma najve}a u
sekretornoj fazi ciklusa navela je mnoge istra`iva~e na pomisao da
progesteron kontroli{e endometrijalnu sekreciju LIF, {to bi lekarima
prakti~arima omogu}ilo lak{e re{avanje nekih oblika steriliteta. Ove
pretpostavke su bezmalo potvr|ene objavljivanjem podataka da
preparat RU486 inhibi{e produkciju LIF u kulturi endometrijalnih
}elija.
211
Me|utim, Arici i sar.
212
nisu uspeli da doka`u bilo kakve
efekte estradiola i progesterona na nivo LIF mRNA u kulturi
127
endometrijalnih }elija, a uz to su demonstrirali da citokini kao {to
su IL-1, TNF-o i TGF-|, imaju presudnu ulogu u kontroli
endometrijalne LIF aktivnosti.
212


4.23. FAKTOR TRANSFORMACIJE RASTA (TGF)

Jedan od prvih faktora koji je klasifikovan u Th
3
grupu
citokina je TGF. Danas je poznato vi{e izoformi ovog faktora i to:
TGF-o, TGF-|
1
,TGF-|
2
i TGF-|
3
kao i dve izoforme receptora za
TGF-|, tip I i tip II.
214
Sve izoforme TGF i TGFR su dokazane na
trofoblastnim tkivima i decidualnim }elijama.
214,215

Nagove{taji da se radi o citokinu koji bi mogao imati
zna~ajnu ulogu u gravidarnoj imunomodulaciji prezentirani su u
izve{tajima veterana reproduktivne imunologije Davida Clarka sa
sar.
216
Ova prva saznanja o ulozi TGF-| u gravidarnoj
imunoregulaciji bila su ograni~ena na to da se radi o decidualnom
faktoru koga lu~e "non-T non-B" }elije, da blokira efekte IL-2 i da
se mo`e neutralisati ze~jim anti-TGF-| antitelima.
216

Kasnija istra`ivanja su identifikovala }elije koje produkuju
TGF-| kao {to su CD56
+
CD16
-
CD3
-
limfociti (limfociti sa krupnim
granulama).
217
Osim ovih }elija TGF-| lu~e i }elije endometrijuma,
miometrijuma i trofoblasta, ali u znatno manjoj meri nego
imunokompetentne }elije. Najzna~ajnije koli~ine decidualnog TGF-|
dolaze iz pula stimulisanih ¸oT }elija koje se u zna~ajnom broju
mogu identifikovati u ranoj i kasnoj decidui.
218

TGF-| pokazuje vi{e va`nih biolo{kih efekata kao {to je
kontrola }elijskog rasta, diferencijacija i migracija }elija, produkcija
intercelularnog matriksa, angiogeneza, stimulacija sekrecije
prostaglandina i imunoregulacija. TGF-| je faktor koji potpoma`e
nidaciju i kontroli{e invaziju trofoblasta.
219

Poznato je da TGF-| zna~ajno usporava odbacivanje
alotransplantata. Ovaj efekat se obja{njava sna`nom TGF-|
posredovanom supresijom produkcije citokina kao {to su IL-1|, IFN-
¸, IL-2, TNF-o i TNF-|.
219,220
Imunomodulatorna uloga TGF-| je
danas potvr|ena i preciznije definisana. Ovaj citokin je faktor
diferencijacije Th prekursora u smeru Th
2
i Th
3
limfocita, faktor
promocije Th
2
odgovora kao i faktor stimulacije sekrecije ve}ine Th
2

citokina. U isto vreme TGF-| suprimira aktivnost Th
1
limfocita i
smanjuje sekreciju Th
1
citokina.
216,219
Progesteron se pominje kao
jedan od faktora kontrole Th
3
}elijske produkcije TGF-|
2
. Neki autori
navode stimulativni u~inak progesterona na Th
3
produkciju TGF-|
2
,
a sam TGF-|
2
se pominje kao posrednik progesteronske aktivacije
128
Th
2
}elija. Progesteron najverovatnije nema direktne stimulativne
efekte na Th
2
}elije kao {to ima direktne inhibitorne efekte na Th
1

}elije, ve} se stimulacija Th
2
}elija progesteronom verovatno odvija
uz posredovanje TGF-|
2
i PIBF.
160

Jedno od obja{njenja za fenomen reproduktivne
neefikasnosti CBA/JxDBA/2J mi{eva je sadr`ano u pretpostavci da
su CBA/J `enke deficijentne u Th
2
/Th
3
domenu i da se ova
deficijencija ogleda u slaboj produkciji IL-4, IL-10 i TGF-|
2
, ali samo
u slu~ajevima kada su oplo|ene od strane DBA/2J mu`jaka.
220
S
obzirom da se trudno}a CBA/2JxBalb/c sojeva mi{eva karakteri{e
fiziolo{kom stopom (5-25%) prepartalnih fetalnih gubitaka, zaklju~ak
koji se name}e je da signali koji dolaze sa CBA/JxDBA/2J
konceptusa nisu dovoljno jaki da pobude adekvatan Th
2
/Th
3

odgovor CBA/J `enki.
220

U novijoj literaturi sve je aktuelniji neklasi~ni pristup odnosa
citokinske aktivnosti i preeklampsije koji potvr|uje pove}anu
aktivnost antiinflamatornih/imunosupresivnih citokina u trudno}ama
kompromitovanim preeklampsijom.
221
Ovaj fenomen se obja{njava
aktivacijom kompenzatorno-protektivnih mehanizama u uslovima
ugro`ene trudno}e.
221
Me|utim, nisu sve trudno}e komplikovane PIH
sindromom pra}ene porastom IL-10 i TGF-|
1
.
222
Istra`ivanja su
pokazala da je skok serumskih koncentracija IL-10 i TGF-|
1
u PIH
sindromu dobar prognosti~ki znak da }e se trudno}e zavr{iti
uspe{no i sa minimalnim intrauterinim zastojem u rastu fetusa.
Nasuprot ovome, PIH sindrom koji nije udru`en sa porastom
serumskih vrednosti IL-10 i TGF-|
1
ima veoma lo{u prognozu. Re|i
slu~ajevi PIH sindroma koji su udru`eni porastom samo jednog od
navedenih citokina pokazali su da je TGF-|
1
validniji prognosti~ki
parametar od IL-10, {to ukazuje na njegov ve}i protektivni zna~aj u
slu~ajevima trudno}a ugro`enih PIH sindromom.
221,222



5. IMUNOHUMORALNI FAKTORI

Kada se govori o imunohumoralnim faktorima u trudno}i
prvenstveno se misli na razne forme antitela koja mogu da imaju
tzv. embrioprotektivni, embriotoksi~ni ili ~ak teratogeni efekat.
Antitela za koja se zna da imaju zna~ajnu ulogu u
razvijanju i odr`avanju gravidarne imunoregulacije su pre svega
necitotoksi~na "blokiraju}a" ili inkompletna antitela, necitotoksi~na
antipaternalna anti-MHC antitela, anti-idiotipska antitela, anti-Fc-
receptor antitela i anti-Fc-fragment antitela.
129
O ulozi i zna~aju citotoksi~nih antitela sa embriotoksi~nim i
teratogenim potencijalom vi{e re~i }e biti u poglavlju o
imunopatologiji trudno}e.

5.1. "BLOKIRAJU]A" ANTITELA

Pojava ovih antitela u cirkulaciji gravidnih jedinki je
fiziolo{ka i smatra se dobrim prognosti~kim znakom u odnosu na
kona~nu sudbinu trudno}e. Mehanizmi koji su odgovorni za
produkciju ovih antitela su samo delimi~no poznati. Smatra se da
aberantna, inkompletna, necitotoksi~na ili jednom re~ju re~eno
nefunkcionalna antitela nastaju u (i) primarnoj plazmocitnoj
produkciji ili (ii) sekundarno, naknadnim enzimskim o{te}enjima,
primarno normalnih, citotoksi~nih antitela. Oba navedena
mehanizma su dobro dokumentovana i dokazana na animalnim i
humanim eksperimentalnim modelima.
145,223,224

Primarna plazmocitna produkcija nefunkcionalnih antitela je
najverovatnije posledica uticaja imunomodulatornih faktora na, ina~e
normalne plazmocite, koji pod njihovim uticajem produkuju
aberantna antitela. Veliki broj imunomodulatornih faktora mo`e da
uti~e na kvalitet sinteze antitela. Citokini se naj~e{}e pominju kao
vrlo va`ni faktori u tom smislu. Specifi~nosti citokinske mre`e
trofoblastno-decidualnog spoja, uz u~e{}e placentnih izoformi
citokina kao {to je IL-6, doprinose razvijanju specifi~nog
plazmocitnog odgovora aberantnim antitelima. Ova antitela mogu da
prepoznaju antigen i da se ve`u za njega, ali je njihova sposobnost
vezivanja za Fc-receptor imunokompetentnih }elija ili za aktivaciju
komplementa minorna.
145
U odnosu na trudno}u imunoprotektivni
doprinos ovog mehanizma je dvojak, (i) produkcijom aberantnih
antitela vr{i se okupacija specifi~nog klona plazmocita, koji bi u
odre|enim uslovima mogao da produkuje citotoksi~na antitela i (ii)
aberantna antitela, zbog svoje sposobnosti vezivanja za antigene,
u~estvuju u procesu "sakrivanja" ili "blokiranja" antigena od
eventualno postoje}ih citotoksi~nih antitela.
224

Drugi mehanizam nastanka nefunkcionalnih antitela se
zasniva na enzimskim o{te}enjima antitela koja su primarno imala
citotoksi~ni potencijal. Pretpostavlja se da placentne i granulocitne
proteaze mogu da o{tete ili ~ak odvoje Fc-fragment citotoksi~nih
antitela. Zbog ovih o{te}enja sekundarna aberantna antitela se
pona{aju kao i primarna aberantna antitela, {to zna~i da se ne
vezuju za komplement ili Fc-receptor imunokompetentnih }elija.
Smatra se da je protektivna uloga sekundarno nastalih aberantnih
antitela bezna~ajna u odnosu na primarna aberantna antitela.
225

130
5.2. ANTI-PATERNALNA ANTI-MHC ANTITELA

Maternalna produkcija antipaternalnih antitela za vreme
trudno}e je dobro dokumentovana. Antipaternalna antitela i
kompleksi paternalnih MHC antigena sa antipaternalnim antitelima
su dokazani u serumu trudnica ~ija se trudno}a odvijala normalno i
zavr{ila uspe{no.
226
Precizna uloga anti-paternalnih antitela za sada
nije u potpunosti rasvetljena, ali se pouzdano zna da ova antitela
mogu doprineti odr`avanju trudno}e i da samo u posebnim
okolnostima mogu imati imunodestruktivni karakter.
Mowbray i sar.
223
su dokazali da antitela izdvojena iz
seruma trudnice mogu oslabiti odgovor njenih limfocita na
paternalne limfocite u MLR.
223
Sli~ni su nalazi Nicholas i sar.
227
koji
su oti{li korak dalje i dokazali da serum trudnice inhibi{e MLR
limfocita trudnice i limfocita tre}e osobe, ali je ta inhibicija znatno
slabija nego kada su u pitanju paternalni limfociti, {to ukazuje na
postojanje specifi~nih i nespecifi~nih serumskih imunosupresivnih
faktora. U njihovom radu je, tako|e zaklju~eno da dodavanje IL-1
ne mo`e da potisne inhibiciju MLR, dok IL-2 i indometacin to ~ine
sa uspehom.
227
Ova dva rada su nesumnjivo pokazala postojanje
specifi~nih i nespecifi~nih imunosupresivnih faktora u serumu
trudnica. Nespecifi~ni faktori su, prema ovim autorima posredovani
prostaglandinskim mehanizmima, dok su specifi~ni imunosupresivni
faktori najverovatnije posredovani nekom od vi{e formi aberantnih
antitela.
224,227

Prva detektabilna antipaternalna antitela u serumu trudnice
spadaju u anti-HLA antitela specifi~na za paternalne HLA antigene
II klase.
228
Kasnije se pojavljuju anti-HLA antitela specifi~na za HLA
antigene I klase, ali ne kod svih trudnica. S obzirom da ve}ina
autora zastupa mi{ljenje da postelji~na tkiva ne eksprimiraju MHC
antigene II klase, mo`e se postaviti pitanje porekla anti-HLA antitela
specifi~nih za HLA antigene II klase u serumu trudnica. Neki autori
smatraju da se primarna senzibilizacija na ove antigene doga|a
preko }elija sperme koje eksprimiraju MHC antigene klase II, kao
{to su leukociti i APCs epitela mu{kog genitalnog trakta i da je
pojavljivanje anti-MHC II antipaternalnih antitela u serumu trudnica u
stvari sekundarni imunski odgovor na prodor fetalnih }elija u
maternalnu cirkulaciju.
224,226

Trudnice ~iji se HLA fenotip u visokom stepenu podudara
sa paternalnim HLA fenotipom pokazuju deficit antipaternalnih
antitela u serumu, dok se njihove trudno}e po pravilu zavr{avaju
poba~ajem.
224
Limfocitna imunoterapija (LIT, Imunopotencijacija)
paternalnim limfocitima kod ovih trudnica, ima za posledicu
131
aktivaciju humoralnog kraka imunskog odgovora, pojavu
antipaternalnih antitela u serumu i uspe{an zavr{etak trudno}e.
224

Statisti~ki podaci pokazuju da je limfocitna imunoterapija paternalnim
limfocitima pobolj{ala rezultate le~enja RSA sindroma za 10% bez
obzira na etiologiju RSA. Kod RSA sindroma u ~ijoj etiopatogenezi
le`i autoimunska aktivnost sa pojavom antifosfolipidnih antitela, anti-
DNK antitela ili pove}ana aktivnust decidualnih NK }elija, LIT
terapijska procedura je mnogo manje efikasna.
224

Postoje dokazi o postojanju antipaternalnih, citotoksi~nih
antitela, koja bi mogla predstavljati realnu opasnost po odr`anje
trudno}e. Ispitivana je ~itava serija antitela specifi~nih za
mitohondrijalnu frakciju trofoblasta, antikolagenska antitela kao i
antitela specifi~na za paternalne MHC antigene. Za sva ova antitela
je utvr|eno da zna~ajno pove}avaju procenat trudno}a zavr{enih
poba~ajem, resorpcijom ploda ili fetalnom smr}u, a ako se daju
intraamnionski pokazuju embriotoksi~ni i teratogeni efekat, sve
efekte ovih antitela je mogu}e prevenirati blokiranjem sistema
komplementa kobrinim otrovom ili antitelima gore navedene
specifi~nosti koja su prethodno obra|ena pepsinom ili papapinom,
odnosno antitelima ~ija je struktura svedena na F(ab)
1
ili F(ab)
2

fragment.
229,230,231

Danas ve}ina autora smatra da je produkcija antipaternalnih
anti-HLA antitela indikator dominacije Th
2
nad Th
1
odgovorom u
trudno}i i da je nagove{taj imunskim mehanizmima
nekompromitovane trudno}e. Kod trudnica kod kojih je zabele`ena
zna~ajno ve}a aktivnost NK }elija periferne krvi, infuzija IgG je
dovela do normalizovanja NK aktivnosti i do smanjenja rizika od
poba~aja.
231
Produkcija anti-HLA antitela u trudno}i je pra}ena
mnogim specifi~nostima koja su u vezi sa specifi~nostima citokinske
mre`e decidualno-trofoblastnog spoja i specifi~nostima
subpopulacionog sastava decidualnih imunokompetentnih }elija. Kao
rezultat ovakvih imunobiolo{kih odnosa, antipaternalna anti-HLA
antitela su naj~e{}e afunkcionalna i bez ikakve sposobnosti da
ugroze trudno}u. Pre bi se moglo re}i da ovakva antitela doprinose
boljoj za{titi placentnih tkiva od eventualno postoje}ih citotoksi~nih
antitela. Najbolji primer koji bi mogao da ilustruje ove procese je
produkcija antitela indukovana postelji~nom izoformom IL-6. Sve
izoforme IL-6, pa i postelji~na izoforma, sna`no stimuli{u produkciju
antitela. Razlika je u tome {to postelji~na izoforma IL-6 indukuje
produkciju aberantnih i asimetri~nih formi antitela, dok ostale
izoforme, a naro~ito limfati~na izoforma IL-6 indukuje produkciju
citotoksi~nih formi antitela.
145
Antitela nastala pod uticajem
postelji~nog IL-6 zadr`avaju sposobnost specifi~nog vezivanja za
132
antigene, ali nemaju sposobnost aktivacije komplementa ili vezivanja
za makrofage i NK }elije, {to ukazuje na to da je njihov defekt
najverovatnije lociran na Fc-fragmentu.
145


5.3. ANTI-IDIOTIPSKA ANTITELA

Model neutralisanja antipaternalnih anti-MHC i ostalih
antitela koja bi mogla o{tetiti placentne i fetalne strukture, a koji se
odlikuje visokom specifi~no{}u neutralisanja produkata samo
odre|enih klonova plazmocita, oslanja se na eksperimentalne
nalaze da antipaternalna antitela (Ab
1
) indukuju stvaranje anti-
idiotipskih antitela (Ab
2
). Anti-idiotipska antitela ne samo da mogu
da neutrali{u Ab
1
idiotipska antitela, ve} i specifi~ne anti-MHC Ab
1

produkuju}e plazmocite.
226












[ema 18. Model neutralisanja idiotipskih antitela anti-idiotipskim
antitelima

U prilog ovome idu podaci da su antitela specifi~na za
imunoglobulinske receptore B-limfocita na|ena u prvom trimestru
kod 80% primigravida i 60% placentnih kiselih eluata.
225
Jakobisiak i
sar.
232
su demonstrirali postojanje anti-IgM (gde su IgM antitela bila
specifi~na za paternalne HLA antigene) antitela u serumu gravidnih
`ena, ali ne i u paternalnom serumu ili serumu negravidnih `ena.
232

U novijim radovima je dokazano postojanje i antitela
specifi~nih za antigenski receptor T limfocita.
228


5.4. ANTI-Fc-RECEPTOR ANTITELA

Kod ljudi je potvr|eno postojanje antitela specifi~nih za Fc-
receptor (FcR). Ova antitela se pojavljuju od ~etvrte nedelje
trudno}e, dok kod `ena kod kojih je postojao RSA sindrom anti-
FcR antitela nisu dokazana.
228
Transplantaciona imunologija je
Ab
1
antipaternalna
anti-MHC antitela
(idiotipska antitela)
Ab
2
anti-Ab
1
antitela
(anti-idiotipska antitela)
133
tako|e dokazala postojanje ovih antitela kod primaoca bubrega, a
njihova koncentracija je bila u korelaciji sa stanjem
alotransplantata.
225
Precizni mehanizmi protektivne aktivnosti anti-
FcR antitela za sada nisu poznati, ali se pretpostavlja da to ~ine
blokiranjem Fc-receptora imunokompetentnih }elija, ~ime se
onemogu}ava vezivanje antitela za Fc receptor makrofaga i time
remeti njihova citotoksi~na aktivnost zavisna od makrofaga, ili ~ak
o{te}enjem CD16
+
}elija. Interesantan je podatak da se pojavljivanje
ovih antitela u serumu mo`e indukovati solubilnim FcR-antigenima
iz semene plazme, {to svakako mo`e da ima zna~aja u pripremi
protektivnih agenasa za nastupaju}u trudno}u.
225,228

Anti-FcR antitela su dokazana u serumu zeca koji je
dobijen nakon imunizacije humanim trofoblastnim }elijama. Ova
antitela imaju zna~ajan potencijal suzbijanja materno-paternalne
MLR.
225


5.5. ANTI-Fc-FRAGMENT ANTITELA

Za antitela specifi~na za Fc-fragment (Fcf) antitela mo`e se
re}i da predstavljaju zadnju liniju odbrane od citotoksi~nih antitela
~ija je specifi~nost usmerena prema postelji~nim tkivima. Predlo`eni
mehanizam akcije ovih antitela se zasniva na njihovom vezivanju za
Fcf citotoksi~nih antitela i blokiranje njihovog Fcf kojim se antitelo
vezuje za FcR imunokompetentnih }elija ili u~estvuje u aktivaciji
komplementa. Kakva je priroda Fcf samih anti-Fcf antitela po pitanju
pokretanja efektorskih mehanizama, za sada nije u potpunosti
razja{njeno.
225,224


5.6. TROFOBLASTNA IMOBILIZACIJA ANTITELA

S obzirom da su citotoksi~na antipaternalna anti-HLA
antitela dokazana u manjim koncentracijama kod velikog broja
trudnica ~ije se trudno}e nikako ne bi mogle nazvati patolo{kim,
postavilo se pitanje mehanizama kojima posteljica izbegava njihove
negativne efekte. Jedan od predlo`enih mehanizama se zasnivao
na mogu}nosti da citotoksi~na antipaternalna anti-HLA antitela
zaista ostvaruju svoju funkciju vezivanja za placentna tkiva i liziranja
zahva}enih }elija, ali da se o{te}enja posteljice u ovom procesu
lako nadokna|uju velikim regenerativnim potencijalima trofoblastnog
tkiva. U ovom procesu propadaju i sama citotoksi~na antitela, tako
da je bez obzira na `rtvovanje jednog dela }elija postelji~nih tkiva,
glavni cilj ispunjen, a to je spre~avanje prodora citotoksi~nih antitela
prema tkivima ploda.
225

134
Mnogo logi~nijim se ~ini predlog iste grupe autora, koji se
bazira na pretpostavci da se ova antitela vezuju za Fc-receptore
trofoblastnih }elija svojim Fc-fragmentom.
225
Ovaj mehanizam u
stvari predstavlja prvi korak u procesu aktivnog transporta
maternalnih antitela prema fetalnoj cirkulaciji, {to predstavlja su{tinu
pasivne imunizacije fetusa, koja }e biti va`an faktor odbrane
novoro|en~eta od infektivnih agenasa u prvih nekoliko meseci
njegovog `ivota. Proces vezivanja antitela svojim Fcf za FcR
trofoblastnih }elija podjednako bi trebalo da va`i kako za antitela
specifi~na za mikrobe, tako i za citotoksi~na antipaternalna anti-HLA
antitela. Me|utim, antipaternalna antitela nisu prona|ena u cirkulaciji
fetusa, ~ak i kada su pouzdano verifikovana na trofoblastnim
}elijama.
233
Da li postoje mehanizmi selekcije antitela koja }e biti
transportovana prema fetalnoj cirkulaciji i kakva bi mogla biti njihova
priroda za sada je potpuno nejasno.


6. ENDOKRINI FAKTORI

6.1. ULOGA PROGESTERONA U TRUDNO]I

Progesteron je dominantni hormon trudno}e. U prvoj
~etvrtini trudno}e glavno mesto sinteze progesterona je `uto telo,
dok se sama sinteza progesterona odvija pod uticajem hCG-a. Od
po~etka druge ~etvrtine trudno}e glavno mesto sinteze progesterona
je posteljica. Produkcija progesterona se kontinuirano pove}ava od
po~etka trudno}e pa do pred sam poro|aj, kada po~inje naglo da
opada, {to se danas smatra jednim od faktora slabljenja
mehanizama gravidarne imunoregulacije i faktorom inicijacije
poro|ajnih mehanizama.
Uloga progesterona u trudno}i je vi{estruka. Progesteron u
trudno}i omogu}ava decidualnu transformaciju endometrijuma,
uspe{nu implantaciju, supresiju maternalnog imunskog odgovora,
kao i inicijaciju poro|aja. Pored toga, ovaj hormon je glavni supstrat
za sintezu mineralo i glikokortikosteroida u fetalnim i maternalnim
nadbubre`nim `lezdama.
234,235,236
Progesteron ima relaksiraju}e
delovanje na glatku muskulaturu uterusa i krvnih sudova {to
doprinosi boljoj prokrvljenosti utero-placentnog spoja.
237


6.1.1. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROGESTERONA

Progesteron je esencijalni hormon odr`avanja trudno}e kod
ve}ine sisara, pored ostalog i zbog toga {to u velikim
135
koncentracijama mo`e da uti~e na razne faze imunskog
odgovora.
238
Mehanizmi imunomodulatornih efekata progesterona se
mogu definisatai kao: (i) direktni imunosupresivni efekti na
imunokompetentne }elije preko mehanizma podizanja cAMP-a, (ii)
posredni supresivni efekti preko faktora kao {to je progesteronom
indukovani blokiraju}i faktor-PIBF i (iii) udru`eni efekti progesterona
i PIBF na pomeranje Th
1
/Th
2
balansa u korist Th
2
odgovora.
160,238

Progesteron pokazuje svoje inhibitorno dejstvo na T-
limfocite i makrofage ve} pri koncentracijama od 10
-6
do 10
-5
M/L,
{to predstavlja znatno manju koncentraciju od koncentracije
progesterona u serumu gravidnih jedinki, deluju}i na ove }elije
preko klasi~nih steroidnih receptora i pove}avaju}i cAMP.
248,249
Jako
supresivno delovanje progesterona se odnosi na citotoksi~nu
aktivnost limfocita i to u koncentracijama koje su adekvatne
koncentracijama progesterona u serumu trudnice. Koncentracija
progesterona u kulturi me{anih limfocita koja je za 90 % manja od
serumske koncentracije progesterona kod trudnica, zadr`ava 80%
inhibitorne aktivnosti, dok je za detektabilnu supresiju PHA
indukovane blastne transformacije dovoljna koncentracija
progesterona od svega 1 ug/ml.
248,249

Slapsys i sar.
246
su iz paraaortalnih limfnih ~vorova
C
3
H/HeJxCBA/J alogravidnih mi{eva izdvojili supresorske limfocite
rezistentne na anti-T-}elijski antiserum i komplement. Za ove
limfocite je dokazano da lu~e solubilne specifi~ne supresorske
faktore koji selektivno inhibi{u generisanje antipaternalnih CTL. Svi
napori da se doka`e postojanje ovih }elija kod negravidnih kontrola
nisu urodili plodom. Ono {to je ukazalo na mogu}nost da su ove
}elije zavisne od pojave progesterona je to da su one dokazane u
paraaortalnim limfnim ~vorovima pseudogravidnih mi{ica.
246
Hormon-
zavisni supresorni limfociti blokiraju aferentni deo imunske reakcije i
mogu inhibisati celularni odgovor usmeren na paternalne MHC
antigene i non-MHC antigene koji se eksprimiraju na }elijama ranog
konceptusa.
247
Ukoliko se MLR test izvodi u prisustvu trofoblastnog
tkiva ova reakcija }e biti znatno slabija nego kod kontrolnog uzorka.
Ova supresorna aktivnost se mo`e poja~ati dodavanjem
progesterona i delimi~no suzbiti antiprogesteronskim antiserumom.
247

S obzirom da progesteron zavisne supresorske }elije nose
CD8 receptor, izolovani tretman gravidnih jedinki anti-CD8 antitelima
ne dovodi do zna~ajnog pove}anja incidence abortusa kod
eksperimentalnih `ivotinja. Me|utim, ako je prethodno izvr{ena
aloimunizacija paternalnim limfocitima ili ~ak imunizacija singenim
}elijama fibrosarkoma, tretman anti-CD8 antitelima ima sna`no
abortivno delovanje.
248

136
Rana ispitivanja imunomodulatornih karakteristika
progesterona pokazala su da je kapacitet vezivanja progesterona od
strane limfocita gravidnih jedinki zna~ajno ve}i u pore|enju sa
limfocitima negravidnih jedinki.
239
Specifi~nim monoklonskim
antitelima dokazani su progesteronski receptori (PR) na limfocitima
periferne krvi gravidnih jedinki.
240
Limfociti periferne krvi negravidnih
jedinki pokazuju zanemarljiv broj PR. Subpopulacija limfocita koja
najve}im delom poseduje PR pripada CTL limfocitima sa oznakom
¸o.
241
Procenat PR pozitivnih limfocita raste tokom trudno}e, dok su
stanja poput RSA, spontanog poba~aja, prevremenog poro|aja
udru`ena sa zna~ajno manjim brojem PR
+
limfocita.
242






A B C

[ema 19. Prikaz procentualnog u~e{}a ¸o
+
, PR
+
i ¸o
+
PR
+
limfocita
u (A) normalnoj trudno}i, (B) RSA i (C) negravidnoj kontroli
241,245


Regulacija ekspresije PR je zavisna od aktivacije limfocita,
ali je hormon-nezavisna. Veoma mali broj miruju}ih limfocita
eksprimira PR, dok mitogenima (Con-A, PHA) ili aloantigenima
aktivirani limfociti u velikom broju eksprimiraju PR.
241,242

Neuobi~ajeno veliki broj limfocita recipijenta transplantiranog organa,
tako|e eksprimira PR.
243
Ovi podaci ukazuju na verovatni
mehanizam indukcije ekspresije PR na limfocitima ~iju su{tinu
predstavlja hroni~na mitogena stimulacija ili alostimulacija.
Decidualni ¸o CTL limfociti pove}avaju svoj broj tokom
trudno}e. Broj ovih limfocita u uterusu je zna~ajno ve}i u alogenim
nego u singenim trudno}ama.
244
Ve}ina ¸o CTL limfocita (90%) kod
gravidnih `ena pokazuje dobro eksprimirane PR, {to ukazuje na
pobu|eno stanje ovih limfocita za vreme trudno}e.
241
Zna~aj
ekspresije PR na limfocitima je verovatno sadr`an u tome da PR
predstavlja jednu mo}nu polugu preko koje je mogu}e delovati na
aktivnost limfocita, naro~ito u trudno}i kada su serumske
koncentracije progesterona 100-1000 puta ve}e nego van
trudno}e.
236,241
Ova logi~na i jednostavna pretpostavka je na{la jaku
eksperimentalnu podr{ku u rezultatima ispitivanja procenta ¸o
limfocita periferne krvi koji eksprimiraju PR kod `ena sa RSA, u
17%

¸/o
26%

PR
13%
5%
6%

¸/o
12%

PR
26%

PR
0.5%
4%

¸/o
137
normalnoj trudno}i i kod negravidnih kontrola. Sasvim o~ekivano,
rezultati su pokazali da je kod `ena sa normalnom trudno}om
procenat ¸o limfocita koji eksprimiraju PR najve}i, kod `ena sa RSA
zna~ajno manji, a kod negravidnih kontrola najmanji ({ema 19).
241














Grafikon 14. Odnos V¸1.4/Vo1 CTLR
+
CD8
+
limfocita i V¸9/Vo2
CTLR
+
CD8
+
limfocita kod `ena sa RSA i kod zdravih trudnica
245















Grafikon 15. Prose~ne vrednosti serumskog progesterona u singenoj
i alogenoj trudno}i
291


Novija istra`ivanja subpopulacija ¸o CD8
+
T limfocita su
izdvojila nekoliko sub-subpopulacija zna~ajnih za tok i ishod
trudno}e. In vitro istra`ivanjima je potvr|eno da V¸9/Vo2CTLR
+

}elije produkuju znatno vi{e TNF-o od V¸1.4/Vo1CTLR
+
limfocita.
245

Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
Sprague Doley pacovi Wistar pacovi
1.38
0.09
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
308.51
261.87
0
50
100
150
200
250
300
350
Serumski progesteron nmol/ml
138
Me|utim, signali koji dolaze preko ¸1.4o1 receptora pove}avaju
ekspresiju PR i produkciju IL-10 i zna~ajno smanjuju NK aktivnost,
ali nemaju uticaja na produkciju IL-12, dok signali ¸9o2 receptora
pove}avaju sekreciju IL-12.
245
Ovi fundamentalni rezultati su u
apsolutnoj saglasnosti sa klini~kim ispitivanjima odnosa
V¸1.4/Vo1CTLR
+
limfocita i V¸9/Vo2CTLR
+
limfocita kod `ena sa
RSA i zdravih trudnica (grafikon 14).
245

Rezultati na{ih istra`ivanja su pokazali da feto-maternalna
MHC inkopatibilnost nema zna~aja za intenzitet produkcije
progesterona.
291
Nivo serumskog progesterona u alogenoj trudno}i
Wistar pacova ne razlikuje se zna~ajno od nivoa serumskog
progesterona u singenoj trudno}i Sprague Doley pacova (grafikon
15).
291


6.1.2. PROGESTERONOM INDUKOVANI BLOKIRAJU]I FAKTOR

Szekeres i sar.
250
su verifikovali postojanje progesteronom
indukovanog blokiraju}eg faktora koji produkuju limfociti gravidnih
`enki mi{eva. Isti autori su testirali efekte ovog proteinskog faktora
na limfocitnu produkciju i koncentraciju razli~itih limfokina u
supernatantu kulture slezinskih limfocita. Na|eno je da koncentracija
IFN-¸ nije zna~ajno promenjena pod uticajem PIBF, dok PIBF
sna`no stimuli{e sekreciju IL-3, IL-4 i IL-10, {to ukazuje na
mogu}nost da progesteron preko PIBF-a mo`e da uti~e na
pomeranje balansa Th
1
/Th
2
odgovora u korist Th
2
odgovora.
250

Izlo`eni progesteronu PR
+
limfociti produkuju proteinski
faktor (molekulske mase 34 kDa) koji efikasno suprimira aktivnost
CTL.
251
Koncentracija PIBF u serumu je u direktnoj vezi sa ishodom
trudno}e. Visoke vrednosti serumskog PIBF ukazuju na normalnu
trudno}u i njen uspe{an zavr{etak, dok niske koncentracije PIBF
nagove{tavaju spontani poba~aj, prevremeni poro|aj ili prisustvo
fetalne anomalije.
252
Da li je progesteron odlu~uju}i i jedini faktor za
pojavu PIBF nema sigurnih dokaza. Uloga progesterona u kontroli
sinteze i sekrecije PIBF bi verovatno bila definitivno potvr|ena
ukoliko bi PIBF bio dokazan kod pseudogravidnih `ivotinja.
Antiabortivni efekti ovog faktora su dokazani kod ljudi i na
laboratorijskim `ivotinjama. Imunomodulatorni efekti PIBF uglavnom
se temelje na inhibiciji NK aktivnosti, antagonizovanju akcije Th
1

citokina i stimulaciji sekrecije citokina Th
2
grupe.
253
Stepen aktivnosti
NK }elija periferne krvi je u obrnutoj korelaciji sa nivoom
serumskog PIBF.
253
Mehanizam supresije NK }elija od strane PIBF
se najverovatnije zasniva na inhibiciji osloba|anja arahidonske
139
kiseline {to ima za posledicu inhibiciju procesa degranulacije
perifernih limfocita.
251,253
Kona~ni rezultat aktivnosti PIBF je
smanjenje produkcije i sekrecije citokina Th
1
grupe, a naro~ito IL-
12, inhibicija CTL i NK aktivnosti.
253,254

U anti-PIBF antitelima tretiranoj trudno}i zabele`en je
zna~ajni porast sekrecije IL-12, koju je pratio porast NK aktivnosti i
stope plodova u resorpciji. Sve navedene efekte je mogu}e
potisnuti PIBF tretmanom gravidne jedinke, anti-NK antitelima ili
indometacinom.
251,254
Mogu}nost suzbijanja efekata PIBF-a
indometacinom je jasno ukazala da se njegovo dejstvo supresije
sekrecije IL-12 zasniva na stimulaciji sinteze prostaglandina.

6.2. HORIONSKI GONADOTROPIN

Da je uloga decidualnih Th
2
citokina vrlo kompleksna
pokazuju najnoviji izve{taji o verifikovanim efektima ovih citokina u
smislu indukcije osloba|anja hCG iz trofoblasta.
144
Stimulacija
trofoblastne produkcije hCG posredovana IL-6 je definitivno
potvr|ena,
255
a postoje dokazi o sli~nim efektima IL-4, IL-7 i M-CSF
(grafikon 16).
66,136,144


















Grafikon 16. Efekti IL-4, IL-7 i GnRH na trofoblastnu produkciju
hCG in vitro
66,136,144


K
Kontrola
IL-4
(ng/ml)
IL-7
(ng/ml)
GnRH
(10mM/L)
K 0,1 1,0 10 0,1 1,0 10 GnRH
115
110
190
280
310
300
200
110
0
50
100
150
200
250
300
350
hCG (mIU/ml)
140
Nakon ovih otkri}a, postalo je jasno da je svaka rasprava o
decidualnoj citokinskoj mre`i nepotpuna, tako da se danas sve vi{e
pominje termin citokinsko-hormonska mre`a trofoblastno-decidualnog
spoja. Osovinu ovog sistema ~ine Th
2
citokini i njihov stimulativni
efekat na izlu~ivanje hCG. Direktna stimulatorna dejstva
progesterona na sekreciju Th
2
citokina i inhibiciju sekrecije Th
1

citokina,
256
zajedno sa indirektnim dejstvima ostvarenim preko PIBF,
pove}avaju decidualnu sekreciju IL-4, IL-7 i M-CSF, koji sa svoje
strane stimuli{u trofoblastnu sekreciju hCG. [to se M-CSF ti~e, ~ini
se da je mnogo va`niji njegov efekat na broj~ano pove}anje
populacije decidualnih makrofaga, za koje se zna da predstavljaju
veoma va`an izvor IL-10 i PGE
2
.
66,136,144

Imunomodulatorni efekti hCG-a su sli~ni progesteronu,
naime hCG efikasno suprimira senzibilizaciju ze~eva na ov~je
eritrocite, nezavisno od toga da li se radi o mu`jaku ili `enki.
257

Sli~ni rezultati su dobijeni i u in vitro uslovima. Supresija produkcije
antitela u in vitro sistemu se mo`e ostvariti dodavanjem hCG, dok
anti-hCG antitela celom sistemu vra}aju normalnu reaktivnost.
257

Progesteron, estradiol i hCG ne inhibi{u produkciju MIF-a od strane
limfocita, kao ni odgovor makrofaga na MIF.
258


6.3. SINTEZA I ULOGA ESTROGENA U TRUDNO]I

Nivo serumskih estrogena u trudno}i je od 100 do 1000
puta ve}i u odnosu na serumske koncentracije ovih hormona van
trudno}e. Za pove}anje koncentracije estrogena u serumu gravidnih
jedinki uglavnom je odgovorna pove}ana produkcija ovih hormona u
posteljici.
235,236
Sinteza estrogena u trudno}i je komplikovan proces
zbog ~injenice da posteljica nema kompletan enzimski aparat za
sintezu ovih hormona. Za razliku od progesterona koji se u
potpunosti sinteti{e u posteljici ili od prekursora prispelih iz
maternalne cirkulacije, estrogeni se u placenti sinteti{u iz prekursora
koji su prethodno sulfatisani u fetalnim nadbubre`nim `lezdama i/ili
fetalnoj jetri. Nakon zaobila`enja ovog placentnog enzimskog bloka,
sinteza estrogena se nastavlja u posteljici dejstvom placentnih
sulfataza na steroide konjugirane sa sulfatnom grupom od strane
fetusa i osloba|anjem androgena, ~ija je konverzija u estrogene
zadnji korak u placentnoj sintezi ovih hormona. Smatra se da oko
90% serumskog estriola u humanoj trudno}i poti~e od prekursora iz
fetalne nadbubre`ne `lezde.
234,235,236
Estrogeni u trudno}i doprinose
uspostavljanju i odr`avanju gravidarne imunomodulacije, stimulaciji
rasta uterusa i diferencijaciji pola ploda.
236

141
6.3.1. IMUNOMODULATORNI EFEKTI ESTROGENA

Estrogeni svoje imunomodulatorne efekte ostvaruju uglavnom
direktnim supresivnim efektima na imunokompetente }elije, koji se
prete`no temelje na rastu cAMP i pomeranju Th
1
/Th
2
balansa u
korist Th
2
odgovora.
258,259

Novija istra`ivanja govore o jednom efektu estrogenih
hormona na Th
2
}elije, koji nedvosmisleno ukazuje na ulogu
estrogenih hormona u mehanizmima uspostavljanja i odr`avanja
gravidarne imunoregulacije. Naime, dokazan je antiapoptoti~ki efekat
estrogenih hormona na Th
2
}elije, {to svakako u sadejstvu ostalih
faktora gravidarne imunoregulacije mo`e da podr`i op{tu favorizaciju
Th
2
tipa imunskog odgovora u trudno}i.















Grafikon 17. Prose~ne vrednosti serumskog estradiola u singenoj i
alogenoj trudno}i
291


Zabele`eni efekti produ`enog pre`ivljavanja Th
2
}elija na
osnovu estrogenih signala nisu dokazani na drugim tipovima
imunokompetentnih }elija. Mada o~ekivan, efekat stimulacije
apoptoze Th
1
}elija pod uticajem estrogena tako|e nije
dokazan.
258,259
Rezultati na{ih istra`ivanja su pokazali da feto-maternalna
MHC inkopatibilnost nema zna~aja za produkciju estrogenih
hormona u trudno}i.
291
Nivo serumskog estradiola u alogenoj
trudno}i Wistar pacova ne razlikuje se zna~ajno od nivoa
serumskog estradiola u singenoj trudno}i Sprague Doley pacova
(grafikon 17).
291
Sprague Doley pacovi Wistar pacovi
564.2
558.55
0
100
200
300
400
500
600
Serumski estradiol nmol/ml

142
7. PROSTAGLANDINI

Prostaglandini su kao tkivni hormoni prisutni u svakom
segmentu funkcije `enskog genitalnog trakta. Po~ev od uloge koju
imaju u endometrijalnom ciklusu kao faktor ablacije endometrijuma,
preko uloge medijatora ovarijalnog ciklusa i biosinteze polnih
hormona, uloge medijatora periovulatornih zbivanja kao i same
ovulacije, zatim uloge u samom procesu nidacije, placentacije i
angiogeneze, pa sve do nesumnjivo dokazanih efekata prosta-
glandina na maternalni imunski odgovor u graviditetu i to u smislu
uspostavljanja i odr`avanja gravidarne imunoregulacije. I na kraju,
treba re}i da prostaglandini kod primata imaju klju~nu ulogu u
procesu inicijacije i regulacije poro|ajnih mehanizama.
260,261,262,263,264

7.1. SINTEZA PROSTAGLANDINA

Eikosonoidi su grupa jedinjenja u koju spadaju
prostaglandini (PGs), tromboksani (TXs) i leukotrieni (LTs). TXs se
sinteti{u u trombocitima, LTs u leukocitima dok se prostaglandini
sinteti{u u svim }elijama osim eritrocita.
PGs i TXs se sinteti{u preko cikli~nog puta dok se sinteza
LTs odvija linearnim putem. Osnovni supstrat za sintezu
prostaglandina je arahidonska kiselina, koja spada u C
20
masne
kiseline. Za po~etak sinteze prostaglandina neophodan je signal u
vidu stimulatora fosfolipaze A
2
(PLA-2), kao {to su adrenalin,
bradikinin, IL-1 i ve}ina drugih proinflamatornih citokina. Aktivirana
fosfolipaza A
2
hidroli{e membranske fosfolipide pri ~emu se
osloba|a arahidonska kiselina i lizofosfolipidi. Oksidacijom
arahidonske kiseline pod uticajem enzima ciklooksigenaze nastaje
PGG
2
, a aktivno{}u peroksidaze i prostaciklin sintetaze PGH
2
, PGI
2
,
PGE
2
, PGF
2o
i PGD
2
. Tromboksan sintetaza deluju}i na PGH
2
daje
TXA
2
i TXB
2
.
68,101
U literaturi su opisane dve izoforme
ciklooksigenaze, odnosno dva izoenzima. Ciklooksigenaza tip-1
(COX-1), kao konstitutivni oblik i ciklooksigenaza tip-2 (COX-2) kao
inducibilni oblik. Aktivnost COX-1 i njeni produkti nemaju ve}eg
zna~aja za proces decidualizacije, nidacije i gravidarne
imunoregulacije.
234,235,236

Slater i sar. navode da je koncentracija COX-1 u }elijama
plodovih ovojaka, amnionskoj te~nosti i trofobolastnom tkivu tokom
trudno}e konstantno niska, dok se koncentracija COX-2 u
navedenim tkivima tokom trudno}e kontinuirano pove}ava.
265,266

Aktivnost i koncentracija COX-2 u postelji~nim tkivima zavise od
velikog broja citokina. Tako na primer IL-1 zna~ajno pove}ava
143
aktivnost COX-2, IL-4 smanjuje aktivnost COX-2, dok IFN-¸ nema
nikakav u~inak na aktivnost COX-2.
267






















[ema 20. [ematizovani prikaz sinteze PGs i TXs prema M.W.
Kingu
235


Proinflamatorni citokini, kao {to je IL-1 i IL-6 zna~ajno
pove}avaju aktivnost COX-2 i sekreciju prostaglandina, dok
antiinflamatorni citokini kao {to je IL-10 inhibi{u sintezu
prostaglandina na nivou inhibicije sinteze COX-2 mRNA.
268
TGF-|
koji je svrstan u antiinflamatorne citokine, na primeru prostaglandina
pokazuje svu protivure~nost svoje komplikovane prirode stimuli{u}i
sintezu i aktivnost COX-2, a naro~ito je aktivan u pogledu
stimulacije sinteze i sekrecije PGE
2
.
268


7.2. PROSTAGLANDINSKA AKTIVNOST POSTELJICE

Prostaglandinska aktivnost posteljice je veoma `iva u svim
fazama njenog razvoja, ali sa napomenom da se sinteza
prostaglandina kao i njihova koncentracija pove}avaju sa
pribli`avanjem termina poro|aja.
269

Od samog po~etka formiranja posteljice, procesom
decidualizacije i nidacije, prostaglandini imaju veoma va`nu ulogu
kao medijatori oba ova procesa. Ovo je potvr|eno u nekim
PGF
2o
PLA-2
G-Protein
Fosfolipidi
IL-1, Bradikinin
Arahidonska
kiselina
(2) O
2
(2) GSH
+
Lizofosfolipidi
Ciklooksigenaza
+ ve
PGG
2
(2) GSSG
PGH
2
Peroksidaza
TXA
2
TXB
2
PGE
2
PGD
2
PGI
2
Prostaciklin sintetaza
]elijska
membrana
Tromboksan sintetaza
144
radovima u kojima su uspe{no prevenirane trudno}e laboratorijskih
`ivotinja indometacinskim tretmanom u periodu od 1. do 6. dana
trudno}e. Histopatolo{kim ispitivanjima utvr|eno je da je mehanizam
abortogene akcije indometacina dvojak: (i) indometacin usporava
decidualizaciju endometrijuma i (ii) indometacin usporava nidaciju.
270

Za proces decidualizacije i nidacije kao prostaglandinski medijator
naj~e{}e se pominje porast koncentracije PGI
2
, do koga dolazi
zahvaljuju}i porastu aktivnosti inducibilne COX-2.
271

Linija COX-2 deficijentnih mi{eva se karakteri{e veoma
ote`anom decidualizacijom i nidacijom, pa stoga i malobrojnim
potomstvom. Tretman COX-2 deficijentnih mi{eva PGI
2
od 1. do 6.
dana trudno}e je rezultovao normalnom decidualizacijom i
nidacijom, pa i brojnijim potomstvom.
264
Tretman COX-2 deficijentnih
mi{eva PGE
2
i PGF
2o
nije dao zna~ajnije rezultate. Iako je PGI
2

prostaglandin presudan za proces decidualizacije i nidacije, u
samom placentnom tkivu dominantni prostaglandini su PGF
2o
, koji je
glavni medijator veoma intenzivnih angiogenetskih procesa i PGE
2

kao glavni prostaglandinski imunosupresivni faktor.
264

Neki radovi ukazuju na PGI
2
kao medijatora angiogeneze u
procesu placentacije. Utvr|eno je da PGI
2
zna~ajno pove}ava
sintezu i sekreciju vaskularnih faktora rasta kao {to su faktor rasta
fibroblasta, vaskularno-endotelijalni faktor rasta i epidermalni faktor
rasta.
272,273


7.3. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROSTAGLANDINA

Formirana decidua je deo placente gde se uglavnom
sinteti{e PGE
2
, koji uglavnom ima imunomodulatornu ulogu
supresora maternalnih imunokompetentnih }elija, a jedno od
najva`nijih dejstava mu je inhibicija sekrecije IL-2 i inhibicija
ekspresije receptora za IL-2 na imunokompetentnim }elijama.
33,126,274

Ove odnose su potvrdili u svom radu Watson i sar.,
275
dokazav{i da
se imunosupresivni efekti suprenatanta trofoblastne kulture na
blastnu transformaciju adultnih limfocita stimulisanu ConA i MLR
mogu potisnuti indometacinom ili IL-2, {to neosporno ukazuje na
prostaglandine kao faktore gravidarne imunoregulacije i mehanizam
prostaglandinske akcije koji se uglavnom temelji na inhibiciji
sekrecije IL-2 ili blokiranju njegovog dejstva.
275
Mehanizam blokiranja
dejstva IL-2 od strane PGE
2
je zasnovan na inhibiciji Th
1
sekrecije
IL-2 i inhibiciji ekspresije IL-2 receptora na imunokompetentnim
}elijama.
33,126
Najmanja koncentracija PGE
2
koja pokazuje
imunsupresivne efekte je u domenu subfiziolo{kih vrednosti od 10
-8

M/L.
276

145

















[ema 21. Centralna uloga PGE
2
u kontroli sekrecije IL-10 i IL-2 i
njihovi orijentacioni efekti na sudbinu trudno}e

O ulozi prostaglandina u gravidarnoj imunomodulaciji
najbolje govori cela serija radova Lalae i sar.
33,278
Ovi autori su u
eksperimentu koji se bazirao na hroni~nom tretmanu alogravidnih
mi{ica indometacinom i/ili IL-2 dobili visok procenat resorpcije fetusa
i spontanih poba~aja, koji se kretao i do 89%. Ovu pojavu su autori
objasnili kao imunskim mehanizmima posredovano odbacivanje
fetusa kao alotransplantata.
33,278
U radovima koji su usledili kasnije
ista grupa autora je utvrdila da su za fetalnu resorpciju stimulisanu
indometacinom i/ili IL-2 uglavnom odgovorne decidualne NK }elije,
koje su u normalnoj trudno}i suprimirane decidualnim
prostaglandinima i pokazuju veoma nizak stepen aktivnosti prema
YAC-1 limfomskim }elijama. Testiranje decidualnih NK }elija
alogravidnih mi{ica pretretiranih indometacinom i/ili IL-2 pokazalo je
visok stepen njihove anti-YAC-1 aktivnosti. Isti autori navode da je
mogu}e prevenirati fetalnu resorpciju stimulisanu indometacinom i/ili
IL-2, istovremenim tretmanom alogravidnih `enki mi{eva PGE
2
.
48

I drugi autori su u svojim radovima potvrdili
imunomodulatorne/supresivne efekte prostaglandina i to na vi{e
eksperimentalnih modela u in vitro i in vivo uslovima. Maternalni
limfociti stimulisani sa PHA pokazuju znatno slabiji odgovor nego
limfociti negravidne jedinke. Oslabljeni PHA odgovor maternalnih
limfocita se popravlja i dovodi skoro na nivo negravidne jedinke
nakon dodavanja indometacina u kulturu tkiva. Ovaj fenomen je
stimuli{e
sekreciju IL-10





inhibi{e
sekreciju IL-2
IL-2
IL-10
Protektivno delovanje.
Poma`e uspostavljanje i
odr`avanje gravidarne
imunoregulacije, tako {to
suprimira celularni imunitet
i aktivnost NK }elija
smanjuju}i produkciju svih
limfokina i monokina.
Resorptivno delovanje.
Posreduje u imunskim
mehanizmima uslovljenom
odbacivanju fetoplacentne
jedinice, stimulacijom CTL i
NK }elija. Doprinosi
akceleraciji Th
1
odgovora.

PGE
2


146
dozno zavisan, {to ukazuje na prostaglandinsku prirodu supresije
odgovora maternalnih limfocita na PHA.
279
Sli~ne rezultate je dobio
Matthiesen sa sar.
230
u testu blastne transformacije posredovane
ConA. Odgovor limfocita gravidne jedinke je bio daleko slabiji od
odgovora negravidne kontrole, da bi pod uticajem indometacina bio
ostvaren stepen blastne trabnsformacije na nivou negravidne
kontrole. Dodavanje PGE
2
sistemu inhibi{e odgovor limfocita na
ConA, kako u sistemu limfocita gravidne jedinke tako i u sistemu
negravidne kontrole.
230

Sli~ne rezultate navodi Vanderbeehen sa sar.
281
koji su
potvrdili potpunu areaktivnost maternalnih limfocita uzetih
neposredno posle poro|aja u MLR testu sa fetalnim ili paternalnim
limfocitima. Prvi znaci reakcije maternalnih limfocita na fetalne ili
paternalne limfocite se javljaju tek ako su maternalni limfociti uzeti
3. dana posle poro|aja, dok se njihova puna reaktivnost vra}a 6.
dana posle poro|aja.
281
Sve stadijume areaktivnosti maternalnih
limfocita u MLR testu sa fetalnim ili paternalnim limfocitima mogu}e
je potisnuti dodavanjem anti-CD8 antitela, dodavanjem indometacina
i/ili IL-2, odnosno direktnim suzbijanjem aktivnosti T-supresornih
}elija, inhibicijom sinteze PGE
2
i/ili supstitucijom IL-2 ~iji je deficit
glavni rezultat supresorske aktivnosti prostaglandina.
48,278,280,282

Rezultati na{ih istra`ivanja su tako|e ukazali na veliku
ulogu prostaglandina u odr`avanju gravidarne imunoregulacije.
Tretman indometacinom od 6. do 18. dana trudno}e
singenogravidnih Sprague Doley pacova i alogravidnih Wistar
pacova pokazao je da indometacin zna~ajno pove}ava procenat
plodova u resorpciji, ali samo u alogenoj trudno}i. Kod singenih
`ivotinja je tako|e zabele`eno pove}anje procenta plodova u
resorpciji ali bez statisti~ke zna~ajnosti.
49
Na osnovu ovih rezultata
mo`e se zaklju~iti da su za pokretanje imunskih mehanizama koji
posreduju u procesu resorpcije plodova ili poba~aju neophodna
dva preduslova: (i) feto-maternalna MHC inkopatibilnost alogene
trudno}e i (ii) akceleracija Th
1
maternalnog imunskog odgovora,
koja je u ovom slu~aju ostvarena indometacinskim tretmanom
gravidnih `ivotinja.
49
Ukoliko jedan od navedenih preduslova izostane, pokretanje
imunskih mehanizama odgovornih za resorpciju plodova izostaje. U
singenoj trudno}i faktor feto-maternalne MHC inkopatibilije ne
postoji, pa je akceleracija Th
1
odgovora indometacinom ostala bez
rezultata.
49
U kontrolnoj grupi alogravidnih `ivotinja postoji faktor
feto-maternalne MHC inkopatibilije, ali ne postoji faktor akceleracije
Th
1
odgovora, pa se procenat plodova u resorpciji odr`ava u
fiziolo{kim granicama (5-25%). U grupi Wistar pacova (alogravidne
147
`enke), koji su tretirani indometacinom, zadovoljena su oba
preduslova feto-maternalne MHC inkopatibilije i akceleracije Th
1

odgovora, {to je rezultovalo procentom plodova u resorpciji od
pribli`no 56% (grafikon 18).
49
















Procenat plodova u resorpciji Procenat vitalnih plodova

Grafikon 18. Procenat vitalnih i plodova u resorpciji kod
singenogravidnih i alogravidnih `ivotinja tretiranih indometacinom i
njihovih kontrolnih grupa
49


Mehanizmi imunomodulatorne akcije prostaglandina nisu
ograni~eni samo na inhibiciju sekrecije IL-2 i inhibiciju ekspresije IL-
2R. Prostaglandini zna~ajno inhibi{u sekreciju i ostalih citokina Th
1

grupe, a osim toga svojim direrktnim efektom na nivo cAMP
ostvaruju supresiju aktivnosti efektornih }elija. [to se ti~e citokina
Th
2
grupe, dokazan je efekat stimulacije aktivnosti ovih }elija pod
uticajem PGE
2
. S obzirom na zna~aj IL-10 u odnosu na proces
uspostavljanja i odr`avanja gravidarne imunoregulacije, va`no je
napomenuti da PGE
2
zna~ajno pove}ava koncentraciju IL-10 i IL-8
u maternalnoj, a samo IL-8 u fetalnoj cirkulaciji.
283
Uloga PGE
2
u
regulaciji nivoa IL-2 i IL-10 i zna~aj ovih limfokina za ishod
trudno}e jednostavno je predstavljena na {emi 20.
Bez obzira na ubedljive dokaze koji se ti~u uloge
prostaglandina u uspostavljanju i odr`avanju gravidarne
imunosupresije, Daya i sar.
26
smatraju da prostaglandinski
mehanizmi nemaju veliki zna~aj za uspostavljanje i odr`avanje
94.87%
5.13%
87.5%
12.5%
Sprague Doley pacovi, kontrolna grupa
8.14%
91.86%
Sprague Doley pacovi,
grupa tretirana
indometacinom
Wistar pacovi, kontrolna grupa
55.96%
44.04%
Wistar pacovi,
grupa tretirana
indometacinom
148
gravidarne imunoregulacije, baziraju}i svoje tvrdnje na seriji
eksperimenata sa acetilsalicilnom kiselinom, koja nije dala statisti~ki
zna~ajne rezultate u smislu ve}eg procenta resorpcije fetoplacentne
jedinice i spontanih poba~aja alogravidnih eksperimentalnih
`ivotinja.
26


Tabela 16. Najva`niji eikosonoidi, njihovo primarno mesto sinteze,
glavna biolo{ka funkcija i veza sa gravidarnom imunoregulacijom

Eikosonoidi
Primarno mesto
sinteze
Glavna bilo{ka funkcija
Veza sa gravidarnom
imunoregulacijom
PGD
2
Mast }elije
Inhibicija T-}elijske
proliferacije, migracije i
sekrecije IL-1 i IL-2
Imunomodulatorno,
protektivno dejstvo
PGE
2

Bubreg, slezina,
srce, decidua,
trofoblast
Inhibicija T-}elijske
proliferacije, migracije i
sekrecije IL-1, IL-2, TNF.
Stimulacija sekrecije IL-10,
IL-13
Imunomodulatorno,
protektivno dejstvo

PGF
2o

Bubreg, slezina,
srce, trofoblast,
plodovi ovojci
Vazokonstrikcija,
bronhokonstrikcija,
kontrakcije uterusa,
angiogeneza
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

PGH
2

------
Prekursor tromboksana A
2
i
B
2
, vazokonstrikcija
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom
PGI
2

Srce, endotel,
}elije zida
blastociste
Isto kao PGD
2
i PGE
2

nidacija, placentacija
Imunomodulatorno,
protektivno dejstvo

TXA
2

Trombociti
Agregacija trombocita,
proliferacija limfocita
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

TXB
2

Trombociti Vazokonstrikcija
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

LTB
4

Monociti,
granulociti, mast
i epitelne }elije
Proliferacija leukocita,
stimulacija sekrecije INF-¸,
IL-1 i IL-2
Imunomodulatorno,
posreduje u
kompromitovanim
trudno}ama
LCTL
4

Monociti,
granulociti, mast
i epitelne }elije
Vazodilatacija, bronho-
konstrikcija, stimulacija
sekrecije IFN-¸
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

LTD
4

Monociti,
alveolarni
makrofazi,
eozinofili, mast
}elije
Vazodilatacija, bronho-
konstrikcija, stimulacija
sekrecije IFN-¸
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

LTE
4

Mast }elije,
bazofili
Vazodilatacija,
bronhokonstrikcija
Nije dokazana zna~ajnija
veza sa gravidarnom
imunoregulacijom

Ova grupa autora pridaje daleko ve}i zna~aj mehanizmima
posredovanim hormon-zavisnim i trofoblast-zavisnim supresorskim
149
}elijama.
26
U tom smislu Hoskin i sar.
284
navode da je
imunosupresija posredovana "Natural" supresornim }elijama
uglavnom sadr`ana u inhibiciji sekrecije IL-2 i inhibiciji ekspresije IL-
2R, ali da indometacin i/ili IL-2 ne umanjuju aktivnost i biolo{ke
efekte "Natural" supresorskih limfocita.
284



8. IMUNOMODULATORNI PROTEINI

U mno{tvu imunomodulatornih, ili ta~nije re~eno
imunosupresivnih proteinskih produkata posteljice, najzna~ajnije
mesto zauzima TJ6 protein. Ovaj protein ima imunomodulatornu
ulogu u trudno}om indukovanoj imunotoleranciji kao i u timusnoj
imunotoleranciji.
285,286
On se normalno eksprimira u izvesnoj meri na
}elijama uterusnih tkiva, mada je njegova ekspresija najve}a u
limfnim ~vorovima koji dreniraju endometrijalni, odnosno decidualni
region uterusa. Tretman gravidnih mi{ica anti-TJ6-antitelima,
efikasno i brzo dovodi do gubitka svih plodova.
287

Utvr|eno je da se TJ6 protein mo`e dokazati kao
membranski protein B limfocita kod `ena sa normalnom trudno}om,
dok je eksprimiranje ovog proteina na NK }elijama udru`eno sa
gubitkom trudno}e. Iz ovih razloga, ve}ina autora smatra da
identifikacija }elija koje nose TJ6 protein u ranoj trudno}i mo`e da
bude dobar prognosti~ki parametar za dalju sudbinu trudno}e.
288

Smatra se da je uloga TJ6 proteina najve}a u vreme
nidacije i u ranoj trudno}i. Svoje imunosupresivne efekte TJ6
protein ostvarije na taj na~in {to indukuje apoptozu citotoksi~nih NK
}elija u perimplantacionom podru~ju, vr{e}i jedan vid selekcije NK
}elija.
288
Kontrola sinteze i sekrecije TJ6 proteina se najverovatnije
odvija preko progesterona. Studije u kojima je istra`ivan nivo TJ6
proteina kod pacijentkinja sa insuficijencijom `utog tela trudno}e
pokazale su udru`enost niskog nivoa TJ6 proteina sa niskim
serumskim vrednostima progesterona. Tretman progesteronom,
trudnica sa insuficijencijom `utog tela je istovremeno doveo do
skoka TJ6 proteina.
285,286,288
S obzirom da se radi o biolo{ki vrlo
aktivnom molekulu neki autori tvrde da je TJ6 protein jedna vrsta
neklasifikovanog citokina.
289

Pregnancy specific glycoprotein-18 (za trudno}u specifi~an
glikoprotein 18 (PSG-18)), predstavlja jedan od zna~ajnijih
imunomodulatornih proteina ~ija je imunobiolo{ka uloga relativno
dobro prou~ena. Radi se o glikoproteinu koga izlu~uju trofoblastne
}elije, a koji stimuli{e imunokompetentne }elije na izlu~ivanje IL-
10.
290
Mononuklearne }elije u prisustvu PSG-18 izlu~uju zna~ajne
150
koli~ine IL-10. U normalnim okolnostima, stimulacija mononuklearnih
}elija LPS gram negativnih bakterija rezultuje aktivacijom ovih }elija
koja se izme|u ostalog ogleda u zna~ajnoj sekreciji citokina Th
1

grupe. Nasuprot ovome, stimulacija mononuklearnih }elija
bakterijskim LPS u prisustvu PSG-18 dovodi do vi{estrukog
pove}anja sekrecije IL-10, dok je produkcija Th
1
citokina svedena
na minimum.
290
Ostale imunokompetentne }elije koje na antigenu
stimulaciju uobi~ajeno reaguju produkcijom IL-1|, TNF-o, IL-12, u
prisustvu PSG-18 sekretuju samo bazalne vrednosti ovih citokina i
pored antigenske stimulacije.
289



9. INTERAKCIJA IMUNSKOG, NERVNOG I ENDOKRINOG
SISTEMA

9.1. UTICAJ HORMONA NA IMUNOREGULACIJU

Istra`ivanja imunskog odgovora i razli~itih hormona pokazuju
visok stepen povezanosti aktivnosti imunskog i endokrinog sistema,
naro~ito kada se govori o hipotalamo-pituitarno-adrenalnoj i
gonadalnoj osovini.
292,293,294,295
U najranijim eksperimentima koji su se
bavili ovom problematikom pokazano je da pik serumskog titra
antitela 5-8 dana posle imunizacije eksperimentalnih `ivotinja,
koreli{e sa pikom koncentracije serumskog kortizola, smanjenjem
nivoa tiroksina i trostrukim pove}anjem aktivnosti neurona u
ventromedijalnim hipotalami~kim jedrima.
296,297
Za citokine poput
TNF-o, IL-1 i IL-6 se zna da su zna~ajni medijatori hipotalamo-
pituitarno-adrenalne osovine jer dovode do osloba|anja kortikotropin-
releasing hormona u hipotalamusu sa posledi~nim osloba|anjem
ACTH iz hipofize.
298,299,300
Pove}ana produkcija glukokortikoida u
toku hroni~nih inflamatornih bolesti se odr`ava i pored toga {to je
nivo kortikotropin-releasing hormona u krvotoku hipofize zna~ajno
smanjen. S obzirom da glukokortikoidi potenciraju Th
2
tip odgovora,
uglavnom svojim sinergisti~kim efektima sa IL4, mo`e se re}i da
hipotalamo-pituitarno-adrenalna osovina funkcioni{e kao jedan od
faktora balansa izme|u Th
1
i Th
2
tipa imunskog odgovora. Najbolji
primer za ovu povezanost predstavlja aktivacija hipotalamo-
pituitarno-adrenalne osovine stresom. Naime, dokazano je da se
kod studenata u toku ispita bele`i porast titra antitela na EBV, {to
bi moglo da zna~i reaktivaciju latentnog procesa koji se kontroli{e
citotoksi~nim T limfocitima. Ispitivanja na ameri~kim rend`erima su
pokazala da je stres dovodio do sni`enja serumskog nivoa hormona
tireideje do nivoa klini~ke hipotireoze, a serumski nivo testosterona
151
je padao na nivoe kastriranih. Odnos dehydroepiandrosterone
sulfata (DHEAS) i kortizola je bio smanjen, {to je bilo pra}eno
gubitkom pozne hipersenzitivnosti, sa relativnim podizanjem nivoa
humoralnog imuniteta, {to sve zajedno sugeri{e da stres dovodi do
{ifta Th
1
u Th
2
odgovor.
300,301,302,303,304

































[ema 22. Mre`a interakcije imunskog, endokrinog i nervnog sistema

Posebnu pa`nju zaslu`uje DHEAS-a, koji u cirkulaciji
predstavlja inaktivni prohormon, dok se u perifernim ciljnim
organima aktivira. Aktivacija DHEA receptora na T limfocitima
uspe{no prevenira apoptoti~ke efekte deksameatzona. Pretpostavlja
IL-1|
IL-6
TNFo
Proinflamatorni
citokini
Makrofag
IL-12 IL-6
IFN-
IL-2
¸
Celularni
imunitet
Humoralni
imunitet
IL-4
IL-10
SNS
IFN-¸
IL-4
IL-10
Th1
Th2
Th0
Placenta
Estradiol (E )
2
Testosteron (T)
Jajnik
Testis
CRH P E
2
LH/FSH
DHEA
DHEAS
Nadbubreg
ACTH
Hipofiza
CRH AVP
Hipotalamus
GnRH
Kortizol
+
-
152
se da je antiapoptoti~ki efekat DHEA u vezi sa stimulacijom
sekrecije citokina Th
1
grupe. Eksperimentalno je pokazano da
balans izme|u Th
1
i Th
2
tipa odgovora posle stimulacije anti-CD3
antitelima zavisi od aktivnosti DHEA sulfataze. Starenje je proces
koji doprinosi smanjivanju produkcije DHEA i aktivnosti DHEA
sulfataze, {to mo`e da bude uvod u disregulaciju imunskog
odgovora. Eksperimentalnom suplementacijom DHEA dolazi do
korekcije mnogih imunskih defekata, verovatno mehanizmima
inhibicije sekrecije IL-6. Smanjena aktivnost DHEAS sulfataze i
sni`enje koncentracije cirkuli{u}e DHEAS pra}eno je padom Th
1

aktivnosti i dovodi do stanja koje je sli~no aktivaciji HIV virusa,
kada HIV pozitivna osoba ulazi u fazu manifestnog AIDS-a.
305

Drugi zna~ajan prohormon 25-hidroksi holekalciferol (vitamin
D3) tako|e uti~e na Th
1
/Th
2
balans. Hroni~ne, inflamatorne, T-
zavisne bolesti kao {to je tuberkuloza i sarkoidoza, pra}ene su
intenzivnom konverzijom 25(OH) vitamina D3 u 1,25(OH)2 vitamin
D3 (kalcitriol). Odgovorni enzim za ovu konverziju je 1-a-
hidroksilaza ~ija se aktivnost pove}ava u makrofazima izlo`enim
dejstvu IFN-¸ ili LPS.
306
Najpoznatiji sistemski efekat kalcitriola je na
metabolizam kalcijuma. Ipak kod bolesnika sa tuberkulozom i
sarkoidozom nije zabele`ena hipokalcemija. To bi moglo da zna~i
da kalcitirol u limfoidnom tkivu obavlja sasvim drugu funkciju koja
po svoj prilici nije vezana za metabolizam kalcijuma. U limfnom
tkivu kalcitriol ima ulogu zna~ajnog regulatora funkcije T }elija, koja
se ogleda kroz inhibiciju sinteze IL-2 i IFN-¸. Imunizacija
eksperimentalnih `ivotinja pretretiranih kalcitriolom pokre}e Th
2
tip
odgovora koji je najizra`eniji na sluzoko`ama. Tretman kalcitriolom
u dozama koje ne rezultuju hipokalcemijom ne obezbe|uje {ift od
Th
1
prema Th
2
tipu imunskog odgovora.

9.1.1. STEROIDNI HORMONI I IMUNSKI SISTEM

Glukokortikoidi se dugo koriste kao lekovi sa sna`nim
antiinflamatornim i imunosupresivnim efektima. Mnogi njihovi efekti
su procenjivani u nefiziolo{kim uslovima i kori{}enjem sintetskih
preparata, dok je danas poznato da se efekti sintetskih
glukokortikoida u odnosu na endogene glukokortikoide mogu bitno
razlikovati u afinitetu i na~inu vezivanja za kortikosteroid-vezuju}e-
globuline (CBG), efektima na metabolizam pojedinih tkiva, afinitetu
za razli~ite receptore i interakciji sa transkripcionim faktorima. [iroko
je rasprostranjeno mi{ljenje da su glukokortikoidi imunosupresorni
lekovi iako se zna da u fiziolo{kim koncentracijama oni ispoljavaju
153
supresorni ali i helperni efekat na odre|ene funkcije imunskog
sistema.
314
Glukokortikoidi suprimiraju produkciju citokina, naj~e{}e
kada se primene u visokim farmakolo{kim dozama. Nasuprot
ovome, bazalnim (35 ng/ml) ili stres dozama (350 ng/ml) u
odsustvu drugih stimulatora oni promovi{u produkciju razli~itih
citokina kao {to je IL-6 i TNF-o. Kada se daju zajedno sa
endotoksinom bazalne doze stimuli{u, a stresne inhibi{u produkciju
pomenutih citokina.
Glukokortikoidi stimuli{u produkciju TGF-| koji je mo}ni
inhibitor razli~itih funkcija T }elija. Ovaj efekat je tkivno zavisan,
tako da kod normalnih i PHA stimulisanih T limfocita glukokortikoidi
indukuju sintezu TGF-| u aktivisanim glijalnim }elijama dovode}i do
sasvim suprotnog efekta u odnosu na PHA. Smisao ovoga je
mo`da u idukciji autokrine kontrole koja dovodi do stvaranja
“resting” T }elija, smanjuje njihov priliv u mesto inflamacije i
onemogu}ava sistemski inflamatorni odgovor (SIRS), a njegov
nedostatak u drugim }elijama CNS-a olak{ava razvoj inflamatornog
odgovora.
315

Glukokortikoidi moduli{u imunski odgovor pove}avaju}i
ekespresiju receptora za citokine. Na primer, pove}ana ekspresija
receptora za IL-6 i odgovaraju}ih signaltransdukcionih komponenata
sinergisti~ki deluje sa IL-6, dok pove}ana produkcija solubilnih
receptora za IL-1 i TNF-o vezuju}i odgovaraju}e citokine van }elije
umanjuje efekte ovih citokina. IL-6 i glukokortikoidi indukuju
stvaranje reaktanta akutne faze zapaljenja (o1 kiseli glikoprotein)
koji blokira o{te}enje krvnih sudova kod sistemskog inflamatornog
odgovora posredovanog endotoksinima ili TNF-o. Kontinuirano
davanje visokih doza glukokortikoida u toku SIRS-a daje nepovoljne
efekte, jer se mogu pove}ati nivoi kako IL-6 tako i drugih citokina
koji potenciraju febrilno stanje. Pokazano je da izbalansiran odnos
izme|u IL-6 i glukokortikoida omogu}avaju adekvatno stvaranje
reaktanata akutne faze pa se tako stvaraju uslovi za smanjenje
letaliteta u sepsi.
316,317

Pokazano je da glukokortikoidi uti~u na intratimusnu
selekciju. Poznato je da u timusu T }elije niskog i visokog aviditeta
za MHC molekule podle`u apoptozi, a za glukokortikoide se
verovalo da su zna~ajni u indukciji apoptoze. Sada se zna da u
zavisnosti od doze glukokortikoidi omogu}avaju pre`ivljavanje
limfocita niskog aviditeta. Eksperimenti sa transgeni~nim `ivotinjama
su pokazali da `ivotinje koje imaju defekt glukokortikoidnog
receptora u timusu ne mogu proizvesti CD4
+
CD8
+
T limfocite.
Nedavno otkri}e da neonatalne }elije timusa produkuju
154
glukokortikoide ukazuje na autokrinu kontrolu njihove sekrecije od
strane samog timusa.
318

Pored direktnih efekata na T limfocite glukokortikoidi uti~u i
na antigensku prezentaciju, smanjuju}i ekspresiju MHC molekula, a
u zavisnosti od stepena diferentovanosti }elije i prisustva
kostimulatornih citokina, mogu u odre|enim situacijama i pove}avati
ekspresiju MHC molekula II klase. Glukokortikoidi doprinose selekciji
T }elija i na nivou delovanja CD28/CTLA-4 kostimulatorne
interakcije sa B7-1/B7-2 ligandima, preveniraju}i programiranu smrt
ovih }elija.
318

Glukokortikoidi deluju i na nivou zrelih perifernih limfocita i
to ne samo u smislu supresije ve} i stimulacije proliferacije ovih
}elija. Pokazan je zna~ajan inhibitorni efekat glukokortikoida na
proliferaciju T limfocita posle antigene stimulacije. Uticaj na
proliferaciju zavisi i od gustine }elija i zna~ajniji je kada je gustina
}elija ve}a. Glukokortikoidi su neophodni u inicijalnoj fazi aktivacije
T receptora i u koncentracijama steroida koje se dosti`u prilikom
stresa. Postoje pokazatelji da glukokortikoidi uti~u i na selekciju
perifernih T limfocita. Promena u funkciji glukokortikoida, kao na
primeru glukokortikoidne rezistencije pra}ena hiperkorticizmom,
dovodi do {ifta profila T }elija prema CD4
+
CD8
-
fenotipu.
Superantigenima indukovana }elijska smrt se mo`e blokirati
antagonistima glukokortikoidnih receptora tipa II. Ispituju}i signal koji
doprinosi selekciji perifernih limfocita posle imunizacije i
sekundarnog tretmana superantigenima i deksametazonom na nivou
perifernog limfnog tkiva, pokazano je da zrele T }elije selektivno
podle`u apoptozi ili pozitivnoj selekciji u periarteriolarnom tkivu i
germinativnim centrima slezine. Glukokortikoidi mogu uticati na
mehanizam koji reguli{e aktivacionu smrt T }elija. Posebno je
zna~ajno da glukokortikoidi reguli{u lokalnu i sistemsku ekspresiju
TNF-o. zbog toga {to je regulatorni mehanizam sekrecije TNF-o
izuzetno osetljiv na supresiju izazvanu glukokortikoidima. Sa druge
strane, TNF-o priprema }elije, koje eksprimiraju receptor za
glukokortikoide, za apoptozu indukovanu glukokortikoidima.
319
Na
kraju, mo`e se re}i da glukokortikoidi uti~u na centralnu i perifernu
selekciju T limfocita dovode}i do delecije i ekspanzije klonova,
doprinose}i formiranju specifi~nog tipa odgovora za svaki antigen.
[ift u ravnote`i izme|u Th
1
i Th
2
tipa odgovora vezan je za
razvoj autoimunskih i atopijskih bolesti. Autoimunske bolesti se
vezuju za Th
1
, a alergijske bolesti i astma za Th
2
odgovor.
Glukokortikoidi menjaju Th
1
/Th
2
odnos favorizuju}i citokine Th
2

odgovora i zato mo`da predstavljaju jedan od najva`nijih
mikrosredinskih faktora koji doprinosi razvijanju specifi~nog Th
1
/Th
2

155
odgovora. Virusne i bakterijske infekcije su pra}ene skokom
sekrecije glukokortikoida i mogu indukovati dugotrajne promene u
kvalitetu Th
1
/Th
2
odnosa. S obzirom da virusne infekcije promovi{u
Th
1
tip imunskog odgovora, pove}anje nivoa glukokortikoida na
kraju virusne infekcije vra}a prethodno stanje Th
1
/Th
2
odnosa i
spre~ava dugotrajnu dominaciju Th
1
imunskog odgovora.
Zakazivanje ovog kontraregulatornog mehanizma mo`e otvoriti
mogu}nost za aktivaciju autoimunskih mehanizama ili
kompromitovanje mehanizama gravidarne imunoregulacije. Treba
napomenuti da je za kona~ne efekte glukokortikoida od izuzetnog
zna~aja du`ina ekspozicije imunokompetentnih }elija povi{enim
koncentracijama glukokortikoida i stepen zrelosti izlo`enih }elija.
Davanje glukokortikoida na dozno zavisan na~in daje razli~ite tipove
Th
1
/Th
2
citokinskog odgovora efektornih }elija u zavisnosti od
aktivacije naivnih CD45R0
-
ili CDR0
+
T }elija. Hroni~na stimulacija
TCR pokre}e efektorne }elije rezistentne na antiproliferativni efekat
glukokortikoida. To zna~i da nedovoljno izlaganje glukokortikoidima
mo`e dovesti do nedovoljne produkcije IL-4 posle stimulacije naivnih
CD45R0
-
T }elija. Sa druge strane visoke koncentracije
glukokortikoida mogu suprimirati produkciju IL-4 u populaciji
efektornih }elija nastalim od memorijskih CD45R0
+
T }elija, koje su
mo`da u ve}ini kod bolesti koje du`e traju.
116

Za ove efekte od zna~aja je i tkivna osetljivost na steroide.
Pod dejstvom enzima 11-|-hidroksisteroid dehidrogenaze
glukokortikoidi se prevode u neaktivne metabolite. Na
eksperimentlnim `ivotinjama je pokazano da nivo ovog enzima u
njihovim tkivima mo`e da opona{a Th
1
tip imunskog odgovora kada
je nivo ovog enzima visok, odnosno Th
2
tipa odgovora kada je nivo
enzima nizak. I farmakolo{ka modulacija aktivnosti ovog enzima
pokazuje sli~ne efekte. Izoenzimi 11-|-hidroksisteroid dehidrogenaze
mogu se registrovati u mukozi digestivnog trakta gde uti~u ne samo
na individualnu Th
1
/Th
2
ravnote`u, ve} i na oralnu toleranciju i
op{te stanje imunskog sistema organizma. Pored ovog, nedavno je
predlo`en jo{ jedan mehanizam koji verovatno uti~e na oralnu
toleranciju u ~ijoj osnovi se nalaze Th
3
TGF-| produkuju}e }elije.
Produkcija TGF-| od strane Th
3
limfocita je jednim delom pod
kontrolom glukokortikoida, tako {to ovi hormoni u zna~ajnoj meri
podsti~u sekreciju TGF-|.
Nivo glukokortikoida, dinamika stresnog odgovora i lokalna
tkivna osetljivost na glukokortikoide zajedno deluju u odre|ivanju
prirode odgovora T }elija posle stimulacije antigenom.
Glukokortikoidi mogu imati terapijske efekte u tretmanu
156
autoimunskih oboljenja ukoliko tretman glukokortikoidima po~ne
veoma rano, odnosno u inicijalnoj fazi autoimunskog procesa. Osim
toga, za konverziju Th
1
u Th
2
tip imunskog odgovora osim
glukokortikoida neophodno je i u~e{}e IL-4.
Pretretman glukokortikoidima zna~ajno popravlja ranu
produkciju antitela posle specifi~ne i primarne stimulacije antigenom.
U kasnijim fazama B }elije postaju relativno rezistentne na
glukokortikoide. Ovaj efekat se izgleda bazira na switchingu izotipa,
modulaciji Th
1
/Th
2
odnosa i ekspresiji molekula MHC II klase.
Glukokortikoidi pomeraju Th
1
/Th
2
citokinski profil u pravcu
dominacije Th
2
citokina, {to podrazumeva sekreciju IL-4 koji je
glavni regulator switchinga izotipa, osim toga pove}ava se i
sekrecija IL-5 koji pove}ava ekspresiju MHC molekula II klase na
eozinofilnim granulocitima. Ovim mehanizmom se mo`e objasniti
uloga Th
2
odgovora u potenciranju razvoja alergijskih bolesti.
U prilog ovih razmatranja koja zahtevaju da se pojava
autoimunskih bolesti posmatra u {irem kontekstu regulatornih
mehanizama (imunski, endokrini, genetsko-sredinski) stoji ~injenica
da eksperimentalne `ivotinje koje lako razvijaju eksperimentalni
autoimunski encefalitis i eksperimentalni autoimunski artritis u isto
vreme imaju genetsku gre{ku u regulaciji sinteze i/ili sekrecije
glukokortikoida. Supstituciona terapija glukokortikoidima kod ovih
`ivotinja uspe{no prevenira razvoj autoimunskih oboljenja.
Trudno}a je drugi primer gde hormonske promene dovode
do {ifta u hiperkorticizam i produkciju Th
2
citokina, pri ~emu se
menja stanje autoimunskih, alergijskih bolesti, ali i osetljivost na
intracelularne parazite.
320,321
Razli~ita u~estalost pojednih
autoimunskih bolesti vezana za pol (sistemski lupus je kod `enskog
pola devet puta ~e{}i u pore|enju sa mu{kim), kao i pojava i
promena toka autoimunskih i alergijskih bolesti u toku trudno}e,
ukazuje na zna~aj polnih hormona u imunoregulaciji i pojavi
pojedinih bolesti.
320,321,322

Interakcija izme|u glukokortikoida i imunskog sistema
najverovatnije ima genetsku osnovu na koju deluju sekundarni
faktori poput infekcije, stresa, pu{enja i sl. koji kombinovano
modifikuju dinamiku glukokortikoida. Glukokortikoidi predstavljaju
klju~ni faktor kontrole individualnog repertoara odgovora imunskog
sistema kako u kvalitativnom tako i kvantitativnom smislu. Ako su
optimalno balansirani glukokortikoidi }e doprineti najadekvatnijem
razre{avanju infekcije, traume i drugih oboljenja i stanja u kojima
imunski sistem ima va`nu ulogu. Poreme}aj u sinhronizaciji
dinamike interakcija mo`e dovesti do fatalnog ishoda akutne
infekcije i stvaranja preduslova za razvoj autoimunskih ili alergijskih
157
bolesti. Razumevanje uloge endogenih glukokortikoida u odbrani
organizma stvori}e osnove za druga~iji tretman i profilaksu mnogih
bolesti.
323,324,325


9.2. NERVNI SISTEM I FUNKCIJE IMUNSKOG SISTEMA

Donedavno je preovladavalo mi{ljenje da je nervni sistem u
imunolo{kom smislu privilegovano mesto i da ne u~estvuje u
imunskim reakcijama zbog postojanja hematoencefalne barijere koja
onemogu}ava direktnu interakciju imunskog i nervnog sistema.
Danas je poznato da se imunske reakcije mogu odvijati u CNS-u i
da su imunski mehanizmi uklju~eni u patogenetske mehanizme
mnogih oboljenja nervnog sistema. Istra`ivanja vezana za
encefalitis, multiplu sklerozu (MS) i eksperimentalni alergijski
encefalitis donela su promenu stavova o klju~noj protektivnoj ulozi
hematoencefalne barijere.
307
Periciti i endotelne }elije krvnih sudova
mozga proizvode u in vitro uslovima IL-1o, IL-1| i IL-6. Posredo-
vanjem specifi~nog transportnog sistema hematoencefalne barijere
IL-1 mo`e dospeti do CNS-a, ukazuju}i na mogu}nost da sistemski
inflamatorni odgovor mo`e imati uticaj na CNS. IL-1o dilatira pialne
arteriole, stimuli{e stvaranje PGE
2
i pove}ava ekspresiju ICAM-1 na
endotelnim }elijama krvnih sudova CNS-a. Zajedno sa IL-1, IFN-¸ i
TNF-o indukuju eksprersiju adhezionih molekula na povr{ini
endotelnih }elija krvnih sudova CNS u in vitro uslovima. TNF-o
pove}ava propustljivost hematoencefalne barijere za albumine u
toku bakterijskog meningita, dok TGF-| skra}uje paraliti~ku fazu i
uti~e na pobolj{anje ishoda kod alergijskog eksperimentalnog
encefalitisa. IFN-¸ pove}ava ekspresiju MHC molekula II klase na
}elijama hematoencefalne barijere (endotelne }elije, perivaskularni
makrofagi, glatkomi{i}ne }elije-periciti). Za endotelne }elije, pericite,
mikroglijalne }elije i astrocite CNS-a pokazano je da produkuju bar
jedan od slede}ih citokina: IL-1o/|, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8, M-CSF,
GM-CSF, TGF-|.
294,295

Adhezioni molekuli koji se eksprimiraju na endotelnim
}elijama ne razlikuju se od onih na ekstracerebralnim krvnim
sudovima i reaguju sa odgovaraju}im receptorima leukocita. To su
ICAM-1, ICAM-2, LFA-3, VCAM-1, VLA-1, VLA-6, CR3. Najva`nija
adheziona receptor-ligand interakcija je VLA-4 i VCAM-1 na
endotelnim }elijama. Blokiranje VLA-4 integrina onemogu}ava
migraciju Th }elija u mozak {to uspe{no prevenira razvoj inflamacije
CNS-a. Selektini kao {to je CD44 i L-selektin, tako|e su od
zna~aja za reakcije imunskog sistema u CNS-u.
292,308

158
]elije hematoencefalne barijere, prezentacijom antigena i
ekspresijom kostimulatornih molekula, mogu biti povezane sa
aktivacijom T }elija. Dokazano je da pod odre|enim uslovima }elije
krvnih sudova CNS-a eksprimiraju MHC molekule II klase, i
kostimulatorne ligande. U zavisnosti od kompozicije eksprimiranog
seta receptora na }elijama hematoencefalne barijere i njihove
citokinske aktivnosti dolazi do aktivacije Th
1
ili Th
2
kaskade
imunskog odgovora. Endotelne }elije krvnih sudova mozga pokre}u
Th
2
tip imunskog odgovora, dok periciti pokre}u Th
1
tip imunskog
odgovora. Ova pojava je od izuzetnog zna~aja za razvijanje
autoimunskih procesa na CNS-u, kao u slu~aju eksperimentalnog
alergijskog encefalita gde su Th
1
CD4
+
}elije dominantne, {to je
najverovatnije u vezi sa o{te}enjem endotelnih }elija, gubitkom Th
2

funkcije i reme}enjem Th
1
/Th
2
balansa u korist Th
1
tipa imunskog
odgovora.
309

Otkri}e drena`nog sistema koji je sli~an limfotoku i koji se
drenira u regionalnim limfnim ~vorovima na vratu, sugeri{e
mogu}nost da se prezentacija antigena iz CNS-a mo`e odvijati van
CNS-a. Me|utim, profesionalane APCs dendriti~ne }elije su
otkrivene u svim tkivima osim u tkivu CNS-a. Me|utim, u
odre|enim patolo{kim stanjima kao {to su eksperimentalni alergijski
encefalitis, MS, virusni encefalitis, neoplazme, trauma na }elijama
CNS-a je dokazana ekspresija MHC molekula II klase. Sve to
ukazuje da je mikrosredina CNS inducibilna za aktivaciju imunskih
mehanizama, kada endotelne }elije, astrociti, mikroglijalne }elije i
periciti dobijaju ulogu APCs. Najzna~ajniji antigeni CNS-a sa
autoantigenskim potencijalom su mijelin-bazi~ni protein (MBP) i
proteolipidni protein (PLP). Za }elije mikroglije se zna da pod
uticajem IFN¸ eksprimiraju MHC molekule II klase i postaju antigen
prezentuju}e }elije u in vitro uslovima.
310
^injenica da se ove }elije
mogu otkriti u svim lezijama eksperimentalnog alergijskog encefalita
i MS, kao i njihov potencijal za preuzimanje uloge APCs, ukazuju
na mogu}nost da ove }elije igraju zna~ajnu ulogu u razvoju
autoimunskih bolesti CNS-a. Za astrocite je tako|e pokazano da
eksprimiraju MHC antigene I i II klase, da mogu da prezentuju
MBP specifi~nim T }elijskim klonovima i da se indukcijom ekspresije
ovih molekula zna~ajno pove}ava mogu}nost razvoja
eksperimentalnog alergijskog encefalita. U lezijama koje se
karakteri{u demijelinizacijom, dominantnu populaciju ~ine
makrofazima sli~ne }elije, dok je broj T limfocita znatno manji.
Uloga T limfocita je najverovatnije sadr`ana u produkciji citokina
neophodnih za dejstvo makrofazima sli~nih }elija kao efektornih
159
}elija i APCs. Pokazano je tako|e da se glikoprotein oligodendrocita
direktno prepoznaje od strane autoreaktivnih CD8
+
T }elija.
¸o T }elije igraju zna~ajnu ulogu u MS jer je pokazano da
su heat-shock ili stres proteini glavni ligand ¸o T }elija i markeri
}elijskog o{te}enja CNS-a. Neuralne i neneuralne }elije, uklju~uju}i i
}elije krvnih sudova eksprimiraju HSP (uglavnom Hsp70 i Hsp65).
Reaktivnost na Hsp65 se otkriva na oligodendrocitima iz MS lezija.
Kod eksperimentalnog alergijskog encefalita koji se smatra modelom
MS, dominantne }elije u ranim lezijama MS su CD4
+
limfociti da bi
u kasnijim fazama ovu ulogu preuzeli makrofazi i monociti. Ovi
podaci ukazuju na inicijacionu ulogu T }elija u oraganizaciji
zapaljenjskih procesa CNS-a.
Najbolje prou~eni citokini u CNS-u su IL-1o i IL-1| koje
stvaraju astrociti i koji su u stanju da promene neuroendokrinu
aktivnost, spore talase spavanja i febrilnost. TNF-o pove}ava
ekspresiju MHC na astrocitima pacova, ukazuju}i na njegov zna~aj
zajedno sa IL-1 u inflamatornim reakcijama CNS-a, a indukuje i
produkciju IL-6 od strane astrocita. TNF-o deluje selektivno liti~ki na
oligodendrocite i stimulatorno na astrocite. Anti TNF-o antitela
blokiraju razvoj eksperimentalnog alergijskog encefalita pre svega
zbog toga {to TNF-o pove}ava ekspresiju adhezionih molekula na
endotelnim }elijama. Receptori za IL-2 su otkriveni i u mo`danom
parenhimu, a injekcija IL-2 dovodi do uspavljivanja pacova, {to se
obja{njava fenomenom koji je posredovan receptorima u locus
coeruleusu. Za rekombinantni IL-2 je pokazano da u humanom
mozgu uti~e na rast glijalnih }elija, specifi~no na proliferaciju i
diferencijaciju oligodendrocita. IL-6 se stvara u mnogim tkivima i
CNS-u, a njegov je nivo povi{en u mozgu u toku zapaljenjskih
procesa. Ipak prava uloga IL-6 u zapaljenjskim i autoimunskim
procesima nije dovoljno poznata.
294,295

IL-10 pokazuje sna`ne imunosupresivne efekte na
imunokompetentne }elije CNS-a. Ovaj citokin inhibi{e sekreciju svih
citokina na nivou mRNA. IFN-¸ pove}ava ekspresiju molekula MHC
u mnogim tkivima pa i u mozgu pre svega na astrocitima i
perivaskularnim makrofazima.

9.2.1. UTICAJ NEUROMEDIJATORA NA IMUNSKI SISTEM

Veliki broj istra`ivanja ukazuje da neuropeptidi pokazuju
imunoregulatorne funkcije deluju}i na razli~itim nivoima na imunski
sistem. Niske koncentracije somatostatina inhibi{u proliferaciju
splenocita, dok je visoke stimuli{u. Kateholamini deluju}i preko |-
160
adrenergi~kog receptora stimuli{u posredstvom IFN-¸ indukovanu
ekspresiju MHC molekule II klase na endotelnim }elijama krvnih
sudova mozga kod bika. Supstanca P, |-endorfin i calcitonin gene-
related peptide (CGRP), stimuli{u produkciju IL-1|, TNF-o i PGE
2
.
Opioid deltorfin-1 pove}ava adherentnost humanih fagocita.
Supstanca P stimuli{e astrocite na zna~ajnu produkciju IL-1.
Me|utim, receptori za supstancu P se ne eksprimiraju na
astrocitima sve dok isti ne budu aktivisani {to prevenira sintezu i
sekreciju citokina u normalnim uslovima.
311,312

]elije imunskog sistema odgovaraju na delovanje
neuropeptida ali ih i same mogu produkovati. Pokazano je naime
da leukociti sekretuju peptide hormona poput endorfina,
adrenokortikotropnog hormona (ACTH), enkephalina i prolaktina.
Limfociti stvaraju ACTH, b-endorphin, corticotropin-releasing hormon
(CRH) i thyrotropin. Makrofazi izdvojeni iz granuloma produkuju
somatostatin, a eozinofilni granulociti granuloma sekretuju supstancu
P i vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), koji reaguju sa receptorima
T limfocita moduli{u}i produkciju limfokina. VIP stimuli{e
osloba|anje IL-5 i inhibi{e sintezu IL-2, a supstanca P pove}ava
sekreciju IFN-¸ dok je somatostatin inhibi{e.
302,313

Istra`ivanja uticaja proinflamatornih citokina na hipotalamo-
pituitarno-adrenalnu osovinu zaslu`uju posebnu pa`nju. Poznato je
da IL-1, IL-6 i TNF-o uti~u na stvaranje ACTH i CRH u
hipotalamusu. IL-1 i IL-6 stimuli{u osloba|anje CRH iz hipotalamusa
deluju}i na ciklo-oksigenazni put. Direktno ubacivanje CRH u mozak
eksperimentalnim `ivotinjama dovodi do sni`enja NK aktivnosti, dok
ablacija hipotalamusa kod mi{a dovodi do zna~ajnog pobolj{anja
NK aktivnosti. Intrakranijalna injekcija methionine-enkephalina kod
mi{eva tako|e popravlja NK aktivnost.
CNS se odlikuje osobenostima koje ga razlikuju od drugih
tkiva pre svega zbog postojanja hematoencefalne barijere koja
onemogu}ava uobi~ajenu recirkulaciju limfocita kao {to je to slu~aj
sa ostalim tkivima. Sa druge strane, CNS raspola`e specijalizo-
vanim }elijama koje mogu indukovati efektorsku aktivnost imuno-
kompetentnih }elija kao u ostalim tkivima. Sve to ukazuje na
~injenicu da je CNS samo na prvi pogled za{ti}en od imunskih
reakcija i da pod odre|enim uslovima CNS predstavlja organ u
kome se odigravaju imunske reakcije, pa ~ak i organ kontrole i
modulacije imunskih mehanizama.



161
LITERATURA


1. Taller C.J. Immunological role for seminal plasma in insemination and
pregnancy. Am J Reprod Immunol 1989; 21: 147-150.
2. Pang S.F. et al. The role of seminal vesicle, coagulating glands and
prostate glands on the fertility and fecundity of mice. J Reprod Fert 1979;
56: 129-132.
3. Peitz B. et al. Effects of seminal vesicle removal on fertility and uterine
sperm motility in the house mouse. Biol Reprod 1986; 35: 608-617.
4. Carp H.J. et al. Influence of insemination on the implantation of
transferred rat blastocyste. Gynecol Obstet Invest 1984; 18: 194-198.
5. Chen H.Q. et al. Effects of male accessory sex gland secretion on
early embryonic development in the golden hamster. J Reprod Fertil 1988;
84: 341-344.
6.Murray F.A. et al. Increased litter size in gilts by intrauterine infusion of
seminal and sperm antigens before mating . J Anim Sci 1983; 56: 895-
900.
7. Bellings B.S. et al. The influence of patient insemination on the
implantation rate in an in vitro fertilization and embryo transfer program.
Fertil Steril 1986; 46: 2523-2526.
8. Coulam C.B. et al. Effect of seminal plasma on implantation rates.
Early Pregnancy 1995; 1: 33-36.
9. Klonoff-Cohen H.S. et al. An epidemiological study of contraception and
preeclampsia. JAMA 1989: 262: 3143-3147.
10. Robillard P.Y. et al. Association of pregnancy-induced hypertension
with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1995; 344:
973-975.
11. Dekker G.A. et al. Immune maladaptation in the etiology of
preeclampsia: a review of corroborative epidemiological studies. Obstet
Gynecol Surv 1998; 53: 377-382.
12. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija,
Beograd 1989.
13. Kelly R.W. et al. Immunomodulation by human seminal plasma: benefit
for spermatozoon and pathogen. Hum Reprod 1997; 12: 2200-2207.
14. Martin Villa J.M. et al. Diploid expression of human leukocyte antigen
class I and class II molecules on spermatozoa and their cyclic inverse
correlation with inhibin concentration. Biol Reprod 1996; 55: 620-629.
15. De M. et al. Determination of the number and distribution of
macrophages, lymphocytes, and granulocytes in the mouse uterus from
mating through implantation. J Leukocyte Biol 1991; 50: 252-262.
16. Robertson S.A. et al. Role of high molecular weight seminal vesicle
proteins in electing the uterine inflammatory response to semen in mice. J
Reprod Fert 1996; 107: 265-277.
17. McMaster M.T. et al. Activation and distribution of inflammatory cells in
the mouse uterus during the preimplantation period. J Immunol 1992; 148:
1699-1705.
162
18. Tremellan K.P. Seminal Transforming growth factor |
1
stimulates
granulocite-macrophage colony-stimulating factor production inflammatory
cell recruitment in the murine uterus. Biol Reprod 1998; 58: 1217-1225.
19. Reid B.L. The fate of the nucleic acid of sperm phaged by
regenerating cells. Aust NZJ Obstet Gynecol 1966; 6: 30-34.
20. Robertson S.A. et al. Cytokine-leukocyte network and the
establishment of pregnancy. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 438-442.
21. Wegmann T.G. et al. Bidiretional cytokine interaction in the maternal-
fetal relationship: is successful pregnancy a Th
2
phenomenon. Immunol
Today 1993; 14:353-356.
22. Raghupathy R. Th
1
-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482.
23. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
24. King A. et al. Functions of human decidual NK cells. Am J Reprod
Immunol 1996; 35: 258-269.
25. Haynes M.K. et al. Isolation of decidual lymphocytes from chorionic
villus samples: phenotypic analysis and growth in vitro. Am J Reprod
Immunol 1995; 33: 190-197.
26. Daya S. et al. Immunoregulation at the maternofetal interface: The role
of suppressor cells in preventing fetal allograft rejection. Immunology and
Allergy Clinics of North America 1990; 10/1: 49-64
27. Lea R.G. et al. Identification of low molecular weight
immunosuppressor molecules in human in vitro fertilization supernatants
predictive of implantation as a polyamine-possibly spermine. Fertil Steril
1990; 53/5: 875-881.
28. Clark D.A. et al. Suppressor cells in the uterus. Oxford University
Press, New York 1987.
29. Clark D.A. et al. Impairment of host-versus-graft reaction in pregnant
mice. II. Selective suppression of cytotoxic T-cell generation correlates with
soluble suppressor activity and with successful allogenic pregnancy. Cell
Immunol 1980; 52/1: 106-118.
30. Clark D.A. et al. Active suppressor of host-versus-graft reaction in
pregnant mice. VI. Soluble suppressor activity obtained from decidua of
allopregnant mice blocks the response to IL-2. J Immunol 1985; 134/3:
1659-1664.
31. Clark D.A. et al. Cytokine determining the succes or failure pregnancy.
An N Y Acad Sci 1991; 626: 524-536.
32. Chaouat G. et al. Immune suppression and Th1/Th2 balance in
pregnancy revisited. Am J Reprod Immunol 1997; 37/6: 427-434.
33. Parhar R.S. et al. PGE
2
-mediated immunosuppression by first trimester
human decidual cells blocks activation of maternal leukocytes in the
decidua with potential anti-trophoblast activity. Cell Immunol 1989; 120/1:
61-74.
34. Karre K. Express yourself or die: peptides, MHC molecules, and NK
cells. Science 1995; 267: 675-678.
163
35. Ober C. et al. HLA-G polymorphisms: natural evolution or novel
function? J Reprod Immunol 1997; 36: 1-21.
36. Croy B.A. et al. Characterization of murine decidual natural (NK) cells
and their relevance to the success of pregnancy. Cell Immunol 1995; 93:
315-326.
37.Ferry B. et al. Cell populations in the human early pregnancy decidua:
natural killer activity and response to interleukin-2 of CD56-positive large
granular lymphocyte. Immunology 1990; 70: 446452.
38. King A. et al. On the nature of human uterine granulated lymphocytes.
Immunol Today 1991; 12: 432:435.
39. King A. et al. CD3
-
leukocytes present in the human uterus during
early placentacion: phenotypic and morphologic characterization of the
CD56
++
population. Dev Immunol 1991; 1: 169-190.
40. King A. et al. Human uterine Natural Killer cells. Nat Immun 1996; 15:
41-55.
41. King A. et al. Functions of human decidual NK cells. Am J Reprod
Immunol 1996; 35: 258-266.
42. Geiselhart A. et al. Comparative analysis of the immunophenotypes of
decidual and peripheral blood large granular lymphocytes and T cells
during early human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 315-324.
43. King A. et al. Evidence for the expression of HLA-C class I mRNA
and protein by human first trimester trophoblast. J Immunol 1996; 156:
20682074.
44. King A. et al. Uterine NK cells and trophoblast HLA class I molecules.
Am J Reprod Immunol 1997; 37: 459-466.
45. Sanders S.K. et al. Cell-cell adhesion mediated by CD8 and human
histocompatiblity leukocyte antigen G, a nonclassical major
histocompatiblity complex class 1 molecule on cytotrophoblast. J Exp Med
1991; 174: 737747.
46. Johnson P.M. et a. Functional properties of cloned CD3-decidual
leucocytes and low-affinity cytokine receptor expression on human
trophoblast. In Reproductive immunology. New York, Raven press, 1993.
47. King A. et al. Early human decidual cells exhibit NK activity against
the K562 cell line but not against first trimester trophoblast. Cell Immunol
1989; 118: 337342.
48. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant
uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination
therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2:
368-381.
49. Bubanovi} i sar. Efekti indometacina na alogenu i singenu trudno}u.
Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 531-537.
50. Croy B.A. et al. Uterine Natural Killer cells do not require interleukin-2
for their differentiation or maturation. Am J Reprod Immunol 1997; 37:
463-469.
51. Draca S.R. Possible role and mechanism of inactivation of decidual
NK cells in pregnancy. Med Hypotheses 1994; 43: 418-420.
164
52. Jokhi P.P. et al. Production of granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor by human trophoblast cells and by decidual large
granular lymphocytes. Hum Reprod 1994; 9: 1660-1668.
53. Clark D.A. et al. CD56+ lymphoid cells in human first trimester
pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor-beta 2-
related immunosuppressive factors. Hum Reprod 1995; 10/4: 976-982.
54. Saito S. et al. A study of CD45RA and CD29 antigen expression of
human decidua T cells in early stage of pregnancy. Immunol Lett 1994;
40: 193-197.
55. Chumbley G. et al. Resistance of HLA-G and HLA-A2 transfectants to
lysis by decidual NK cells. Immunol 1994; 155: 312-322.
56. Ho H.N. et al. Activation status of T and NK cells in the endometrium
throughout menstrual cycle and normal and abnormal early pregnancy.
Hum Immunol 1996; 49: 130-135.
57. Mincheva-Nilsson L. et al. Immunomorphologic studies of human
decidua-associated lymphoid cells in normal early pregnancy. J Immunol
1994: 152: 2020-2028.
58. Saito S. et al. Distribution of Th1, Th2 and Th0 and Th1/Th2 ratio in
human peripheral and endometrial T cells. Am J Reprod Immunol; 1999;
45: 326-330.
59. Keleman K. et al. Early recognition of pregnancy by the maternal
immune system. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 351-355.
60. Maranda S. et al. Altered modulation of the in vitro antibody synthesis
by placental factors from the CBA/JXDBA/2J abortion-prone mating
combination. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 341-349.
61. Roth I. et al. Human placental cytotrophoblast produce the
immunosuppressive cytokine interleukin-10. J Exp Med 1996; 184: 539-
548.
62. Wood G.W. et al. Immunoregulation and prostaglandin production by
mechanically-derived and enzyme-derived murine decidual cells. J Reprod
Immunol 1988; 13/3: 235-248.
62. Hunt J.S. Immunological relevant cells in the uterus. Biol Reprod
1994; 50: 461-465.
63. Miller L. et al. Sex steroid hormones and macrophage function. Life
Sci 1996; 59: 1-5.
64. Hunt J.S. et al. Uterine macrophages and environmental programming
for pregnancy success. J Reprod Immunol 1996; 32: 1-8.
65. Bulmer J.N. Immunology of Human Reproduction. Bio Scientific
Publishers, Oxford 1995.
66. Pollard J.W. et al. A pregnancy defect in the osteopetrotic (op/op)
mouse demonstrates the requirement for CSF-1 in female fertility. Dev
Biol; 1991; 148: 273-280.
67. Dudley D.J. et al. Lymphokine production during term human
pregnancy: differences between peripheral leukocytes and decidual cells.
Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1890-1897.
165
68. Yang Y. et al. Expression of HLA-G in human mononuclear
phagocytes and selective induction by IFN-gamma. J Immunol 1996; 156:
4224-4230.
69. Tartakovsky B. et al. Cytokines modulate pre-implantation development
and pregnancy. Dev Biol 1991; 146-151.
70. Polard J.W. Lymphohematopoetic cytokines in the female reproductive
tract. Curr Opin Immunol; 1991: 3: 772-777.
71. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the
CBAXDBA/2 mating combination, and local defect IL-10 production in this
abortion prone combination is occurred in vivo injection IFN-t. J Immunol
1995; 154: 4261-4268.
72. Wegmann T.G. et al. The cytokine basis for cross-talk between
maternal immune and reproductive systems. Cuirr Opin Immunol 1990; 2:
765-796.
73. Yui J. et al. Cytotoxic of tumor necrosis factor-alpha and gamma-
interferon against primary human placental trophobalst. Placenta 1994; 15:
819-835.
74. Gendron R.L. et al. Lipopoyisaharide-induce fetal resorption in mice is
associated with impaired intrauterine fetal growth. J Reprod Fertil 1990;
90: 395-402.
75. Arck P.C. Soluble receptors neutralizing TNF-o and IL-1 block stress-
triggered murine abortion. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 262-266.
76. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg
Clin N Am 1990; 10: 65-79.
77. Clark D.A. et al. Role of unique species TGF-| in preventing rejection
of the conceptus during pregnancy. In: Gergely J et al. Progress in
immunology VII. Budapest: Springer-Verlag 1992; 841-852.
78. Saito S. et al. IL-4 blocks the IL-12 induced increase in natural killer
activity and DNA synthesis of decidual CD16
-
CD56
bright+
NK cells by
inhibiting expression of the IL-2Ro, | and ¸. Cell Immunol 1996; 170: 71-
77.
79. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol,
Springer Verlag 1997.
80. Medawar PB. Some Immunological and endocrinological problems
raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Symp Soc Exp Biol
1953; 7:320-338.
81. Flyn A. et al. Placental mononuclear phagocytes as a source of
interleukin-1. Science 1982; 218/4571: 475-476.
82. Kirby D.R.S. The early conceptus, Normal and Abnormal. University of
St. Andrews Press, Edinburgh 1965.
83. Chandana D. et al. Immunomodulators in human trophoblast-uterus
cross talk: Cytokines, growth factors and nitric oxide. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 99-109.
84. Trautman M.S. et al. Expression of interleukin-10 in human gestational
tissues. J Soc Gynecol Invest 1997; 4/5: 247-253.
166
85. De Moraes Pinto M.I. et al. Localization of IL-4 and IL-4* receptors in
the human term placenta, decidua and amniohorionic membranes,
Immunol 1997; 90: 87-94.
86. Jones C.A. et al. Type-1 and type-2 cytokines in human late-gestation
decidual tissue. Biol Reprod 1997; 57: 303-311.
87. Pijnenborg R. The human decidua is a passage-way for trophoblast
invasion-A Review. Reprod 1998; 4/1: 229-241.
88. Guimond M.J. et al. Absence of NK cells during murine pregnancy is
associated with reproductive compromise in TgE26 mice. Biol Reprod
1998; 56/1: 169-175.
89. Le Bouteiller P. HLA class I chromosomal region genes, and products:
facts and questions. Crit Rev Immunol 1994; 14: 89-129.
90. Le Bouteiller P. et al. The functionally of HLA-G is emerging. Immunol
Reviews 1999; 167: 233-244.
91. Loke Y.W. et al. Human Implantation: Cell Biology and Immunology.
Cambridge University Press 1995.
92. Loke Y.W. et al. Evaluation of trophoblast HLA-G antigen with a
specific monoclonal antibody. Tissue Antigen 1997; 50: 135-146.
93. Hammer A. et al. Amnion epithelial cells, in contrast to trophoblast
cells, express all classical HLA class I molecules together with HLA-G. Am
J Reprod Immunol 1997; 37: 161-171.
94. Crisa L. et al. Identification of a thymic epithelial cell subset sharing
expression of the class Ib HLA-G molecule with fetal trophoblast. J Exp.
Med. 1997; 186: 289-298.
95. Paul P. et al. HLA-G expression in melanoma: a way for tumor cells
to escape from immunosurvalence. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:
4510-4515.
97. Mowbray J. et al. Maternal response to paternal trophoblast antigens.
Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426.
98. Clover L.M. et al. Expression of TAP1 by human trophoblast. Eur J
Immunol 1995; 25: 543-546.
99. Colbern G.T. et al. Expression of the nonclassic histocompatiblity
antigen HLA-G by preeclamptic placenta. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:
1244-1247.
100. Hara N. et al. Altered expression of human leukocyte antigen G
(HLA-G) on extravillous trophoblasts in preeclampsia: immunohistological
demonstration with anti-HLA-G specific antibody "87G" and anti-cytokeratin
antibody "CAM5.2". Am J Reprod Immunol 1996; 36: 349-353.
101. Jurisicova A. et al. Embryonic human leukocyte antigen-G expression:
possible implications for human preimplantation development. Fertil Steril
1996; 65: 997-1000. 102. Jurisicova A. et al. HLA-G expression during
preimplantation human embryo development. Proc Natl Acad Sci U S A
1996; 93: 161-166.
103. Plata-Salaman C.R. et al. Cytokine-induced fever in obese (fa/fa) and
lean (Fa/Fa) Zucker rats. Am J Physiol. 1998; 275/4: 1353-1357.
104. Bazan J.F. et al. A newly defined interleukin-1? Nature. 1996 ;
15/379: 591-592.
167
105. Kohno K. et al. Interleukin 18, a cytokine which resembles IL-1
structurally and IL-12 functionally but exerts its effect independently of
both. Clin Immunol Immunopathol 1998; 86/1: 11-15.
106. Hu J. et al. Differential regulation of gap junctions by proinflammatory
mediators in vitro. J Clin Invest 1997; 10: 2312-2316.
107. Dinarello C.A. et al. The role of the interleukin-1-receptor antagonist
in blocking inflammation mediated by interleukin-1. N Engl J Med 2000;
343/10: 732-734.
108. Dinarello C.A. et al. Proinflammatory cytokines. Chest 2000; 118/2:
503-508.
109. O' Neill L.A. et al. The IL-1 receptor/toll-like receptor superfamily:
crucial receptors for inflammation and host defense. Immunol Today 2000;
21/5: 206-209.
110. Brown M.A. et al. The combination of endotoxin and dexamethasone
induces type II interleukin 1 receptor (IL-1r II) in monocytes: a comparison
to interleukin 1 beta (IL-1 beta) and interleukin 1 receptor antagonist (IL-
1ra). Cytokine 1996; 8/11: 828-836
111. Wewers M.D. et al. Endotoxin-stimulated monocytes release multiple
forms of IL-1 beta, including a proIL-1 beta form whose detection is
affected by export. J Immunol 1999; 162/8: 4858-4863.
112. Agarwal R. et al. Effect of T-helper 1 cytokines on secretion of T-
helper 2 cytokines by term trophoblast cells in culture. Gynecol Endocrinol
2000; 14/5: 305-310.
113. Sunder S. et al. Endocrinology of the peri-implantation period. Res
Clin Obstet Gynaecol 2000t; 14/5: 789-800.
114. Saji F. et al. Cytokine production in chorioamnionitis. J Reprod
Immunol 2000; 47/2: 185-196
115. Sadowsky D.W. et al. Indomethacin blocks interleukin 1beta-induced
myometrial contractions in pregnant rhesus monkeys. Am J Obstet
Gynecol 2000; 183/1: 173-180.
116. Rauk P.N. et al. Interleukin-1 stimulates human uterine prostaglandin
production through induction of cyclooxygenase-2 expression. Am J
Reprod Immunol 2000; 43/3: 152-159.
117. Glumoff V. et al. Degree of lung maturity determines the direction of
the interleukin-1-induced effect on the expression of surfactant proteins.
Am J Respir Cell Mol Biol 2000; 22/3: 280-288.
118. Smyh K.A. Interleukin-2. Curr Opin Immunol 1992; 4/3: 271-276.
119. Henney C.S. et al. Cytotoxic responses: the regulatory influence of
interleukin-2. Transplant Proc 1982; 14/3: 565-569.
120. Henney et al. Interleukin-2 augments natural killer cell activity. Nature
1981; 291/5813: 335-338.
121. Kamio M. et al. The third molecule associated with interleukin 2
receptor alpha and beta chain. Biochem Biophys Res Commun 1992;
184/3: 1288-1292.
122. Ishikawa T. et al. IL-4 down-regulates IL-2 receptor p75 by
accelerating its endocytosis. Int Immunol 1991; 3/6: 517-525.
168
123. Pericle F. et al. An efficient Th2-type memory follows CD8+
lymphocyte-driven and eosinophil-mediated rejection of a spontaneous
mouse mammary adenocarcinoma engineered to release IL-4. J Immunol
1994; 153/12: 5659-5673.
124. |eu J.Y. et al. Regulation of monocytes by IL-2-activated killer cells.
Immunol Ser 1994; 61: 75-82.
125. Pericle F. et al. Interleukin-2 prevention of apoptosis in human
neutrophils. Eur J Immunol 1994; 24/2: 440-444.
126. Emond V. et al. Prostaglandin E
2
regulates both interleukin-2 and
granulocyte-macrophage colony stimulating factor gene expression in
bovine lymphocytes. Biol Reprod 1888; 58/1: 143-151.
127. Raghupathy R. et al. Th1 and Th2 cytokine profiles in successful
pregnancy and unexplained recurrent abortions. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing
House, Delhi 2000; 149-166.
128. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self
from nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344.
129. Scaffidi C. et al. Apoptosis signaling in lymphocytes. Curr Opin
Immunol 1999 Jun; 11/3: 277-285.
130. Shimaoka Y. et al. Changes in cytokine production during and after
normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 2000; 44/3:143-147.
131. Alvarez-de-la-Roza M. et al. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8
and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88/1: 57-60.
132. Chaouat G. et al. Localisation of the Th2 cytokines IL-3, IL-4, IL-10
at the murine feto maternal interface during pregnancy. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing
House, Delhi 2000; 61-70.
133. Howard C. et al. Maternal alloimune stimulation: Variable actions. In:
Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa
Publishing House, Delhi 2000; 205-217.
134. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on
peripheral Th1/Th2 balance and TCR V beta and V gamma repertoire
usage of patients with recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod
Immunol 2000; 43/2: 107-115.
135. Lim K.J. et al. The role of T-helper cytokines in human reproduction.
Fertil Steril 2000; 73/1: 136-142
136. Saito S. Cytokine network at the feto-maternal interface. J Reprod
Immunol 2000; 47/2: 87-103.
137. Takatsu K. Interleukin 5 and B cell differentiation. Cytokine Growth
Factor Rev 1998; 9/1: 25-35.
138. Takatsu K. Cytokines involved in B-cell differentiation and their sites
of action. Proc Soc Exp Biol Med 1997; 215/2: 121-133.
139. Hirai K. et al. Enhancement of human basophile histamine release by
interleukin 5. J Exp Med 1990; 172/5: 1525-1528.
169
140. Robertson S.A. et al. Uterine eosinophils and reproductive
performance in interleukin 5-deficient mice. J Reprod Fertil 2000; 120/2:
423-432.
141. Hibi M. et al. IL-6 cytokine family and signal transduction: a model of
the cytokine system. J Mol Med 1996; 74/1: 1-12.
142. Taga T et al. Interleukin-6 receptor and signals. Chem Immunol
1992; 51: 181-204.
143. Kishimoto T. The molecular biology of interleukin 6 and its receptor.
Ciba Found Symp. 1992;167:5-16; discussion 16-23.
144. Saito S. Cytokine network in the human decidua. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing
House, Delhi 2000; 78-87.
145. Gutierrez G. et al. The placental regulatory factor involved in the
asymmetric IgG antibody synthesis responds to IL-6 features. J Reprod
Immunol 2001; 49/1: 21-32.
146. von Minckwitz G. et al. Predictive value of serum interleukin-6 and -8
levels in preterm labor or rupture of the membranes. Acta Obstet Gynecol
Scand 2000; 79/8: 667-672.
147. Gazvani M.R. et al. Follicular fluid concentrations of interleukin-12
and interleukin-8 in IVF cycles. Fertil Steril 2000; 74/5: 953-958.
148. Winkler M. et al. Regulation of interleukin-8 synthesis in human lower
uterine segment fibroblasts by cytokines and growth factors. Obstet
Gynecol 2000; 95/4: 584-588.
149. Plum J. et al. Interleukin-7 is a critical growth factor in early human
T-cell development. Blood 1996; 88/11: 4239-4245.
150. Holbrook S.T. et al. Effect of interleukin-9 on clonogenic maturation
and cell-cycle status of fetal and adult hematopoietic progenitors. Blood
1991; 77/10: 2129-2134.
151. Cohen S.B. et al. Autocrine and paracrine regulation of human T cell
IL-10 production. Journal of Immunology 1997; 158/12: 5596-5602.
152. Bulpitt K. et al. Clinical Trials: Summary of a study on interleukin-10
plus methotrexate to treat rheumatoid arthritis. University of California (LA)
Clinical Trials 2000.
153. Yue H.S. A receptor for interleukin 10 is related to interferon
receptors. Proc Nat Acad Sci USA 1993; 90: 11267-11271.
154. Chabot S. et al. Mechanisms of IL-10 Production in Human Microglia-
T Cell Interaction. J Immunol 1999; 162: 6819-6828.
155. Groux H. et al. A transgenic model to analyze the immunoregulatory
role of IL-10 secreted by antigen-presenting cells. J Immunol 1999; 162:
1723-1729.
156. Simpson K.L. et al. Labor-Associated Changes in Interleukin-10
Production and Its Regulation by Immunomodulators in Human
Choriodecidua. J Endocrinol Metabol 1999; 83/12: 4332-4337.
157. Makhseed M. et al. Circulating cytokines and CD30 in normal human
pregnancy and recurrent spontaneous abortions. Hum Reprod 2000; 15/9:
2011-2017.
170
158. Jenkins C. et al. Evidence of a T(H) 1 type response associated with
recurrent miscarriage. Fertil Steril 2000; 73/6: 1206-1208.
159. Hanna N. et al. Gestational age-dependent expression of IL-10 and
its receptor in human placental tissues and isolated cytotrophoblasts. J
Immunol 2000; 164/11: 5721-5728.
160. Choi B.C. et al. Progesterone inhibits in-vitro embryotoxic Th1
cytokine production to trophoblast in women with recurrent pregnancy loss.
Hum Reprod 2000; 1/7: 46-59.
161. Caluwaerts S. et al. Effects of interleukin 11 (IL-11) on early post-
implantation development of the rat. Cytokine 2000; 12/6: 797-800.
162. Zhou X. et al. Role of IL-12 in macrophage activation during
intracellular infection: IL-12 and mycobacteria synergistically release TNF-o
and nitric oxide from macrophages via IFN-¸ induction. J Leuko Biol 2000;
68: 897-902.
163. Kovacs E. The serum levels of IL-12 and IL-16 in cancer patients.
Relation to the tumour stage and previous therapy. Biomed Pharmacother.
2001; 55/2: 111-116.
164. Hayakawa S. et al. Murine fetal resorption and experimental pre-
eclampsia are induced by both excessive Th1 and Th2 activation. J
Reprod Immunol 2000; 47/2: 121-138.
165. Kennedy M.K. et al. Interleukin-12 regulates the proliferation of Th1,
but not Th2 or Th0, clones. Eur J Immunol 1994; 24/10: 2271-2278.
166. Par G. Cyclooxygenase is involved in the effects of progesterone-
induced blocking factor on the production of interleukin 12. Am J Obstet
Gynecol 2000; 183/1: 126-130.
167. Enskog A. et al. Low peripheral blood levels of the
immunosuppressive cytokine interleukin 10 (IL-10) at the start of
gonadotrophin stimulation indicates increased risk for development of
ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). J Reprod Immunol 2001; 49/1:
71-85.
168. Williams T.J. et al. Fetal and neonatal IL-13 production during
pregnancy and at birth and subsequent development of atopic symptoms.
J Allergy Clin Immunol 2000; 105/5: 951-959.
169. Ford R. et al. Identification of B-cell growth factors (interleukin-14;
high molecular weight-B-cell growth factors) in effusion fluids from patients
with aggressive B-cell lymphomas. Blood 1995; 86/1: 283-293.
170. Ambrus J.L. et al. Identification of a cDNA for a human high-
molecular-weight B-cell growth factor. Proc Natl Acad Sci USA 1993;
90/13: 6330-6334.
171. Pettit D.K. et al. Structure-function studies of interleukin 15 using
site-specific mutagenesis, polyethylene glycol conjugation, and homology
modeling. J Biol Chem 1997; 272/4: 2312-8231.
172. Cosman D. et al. Interleukin 15 and its receptor. Ciba Found Symp
1995; 195:221-9; discussion 229-233.
173. Giri J.G. Utilization of the beta and gamma chains of the IL-2
receptor by the novel cytokine IL-15. EMBO J 1994; 13/12: 2822-2830.
171
174. Searle R.F. et al. Human amniotic fluid lacks interleukin-2 and
interleukin-15 but can interact with the beta-chain of the interleukin-2
receptor. Immunology 2000; 99/3: 411-417.
175. Agrawal R. et al. Expression profiles of interleukin-15 in early and
late gestational human placenta and in pre-eclamptic placenta. Mol Hum
Reprod 2001; 7/1: 97-101.
176. Okada S. et al. Expression of interleukin-15 in human endometrium
and decidua. Mol Hum Reprod 2000; 6/1: 75-80.
177. Verma S. et al. Human decidual natural killer cells express the
receptor for and respond to the cytokine interleukin 15. Biol Reprod 2000;
62/4: 959-968.
178. Nicoll J. et al. Identification of domains in IL-16 critical for biological
activity. J Immunol 1999; 163/4: 1827-1832.
179. Kruikshank W.W. et al. Signaling and functional properties of
interleukin-16. Int Rev Immunol 1998; 16/5-6: 523-540.
180. Athayade N. et al. Interleukin 16 in pregnancy, parturition, rupture of
fetal membranes, and microbial invasion of the amniotic cavity. Am J
Obstet Gynecol 2000; 182: 135-141.
181. Broxmeyer H.E. Is interleukin 17, an inducible cytokine that
stimulates production of other cytokines, merely a redundant player in a
sea of other biomolecules? J Exp Med 1996; 183/6: 2411-2415.
182. Nakanishi K et al. Interleukin-18 is a unique cytokine that stimulates
both Th1 and Th2 responses depending on its cytokine milieu. Cytokine
Growth Factor Rev 2001; 12/1: 53-72.
183. Nakanishi K et al. Interleukin-18 regulates both th1 and th2
responses. Annu Rev Immunol 2001; 19: 423-474.
184. Chang J.T et al. The costimulatory effect of IL-18 on the induction of
antigen-specific IFN-gamma production by resting T cells is IL-12
dependent and is mediated by up-regulation of the IL-12 receptor beta2
subunit. Eur J Immunol 2000; 30/4: 1113-1119.
185. Eberl M. et al. IL-18 potentiates the adjuvant properties of IL-12 in
the induction of a strong Th1 type immune response against a
recombinant antigen. Vaccine 2000; 18/19: 2002-2008.
186. Ida A. et al. IL-18 in pregnancy; the elevation of IL-18 in maternal
peripheral blood during labor and complicated pregnancies. J Report
Immune 2000; 47/1: 65-74.
187. Tao GAZE. et al. Interferon gamma signaling alters the function of T
helper type 1 cells. J Exp Med 2000; 192/7: 977-986.
188. Perris A. et al. Lack of interferon gamma receptor beta chain and the
prevention of interferon gamma signaling in TH1 cells. Science 1995;
269/5221: 245-247.
189. Guerra S.K. et al. Lineage-specific modulation of interleukin 4
signaling by interferon regulatory factor 4. J Exp Med 1999; 190/12: 1837-
1848.
190. Martal J. et al. Recent developments and potentialities for reducing
embryo mortality in ruminants: the role of IFN-tau and other cytokines in
early pregnancy, J Immunol 1985; 134/1: 172-176.
172
191. Assal-Meliani A. et al. In vivo immunosuppressive effect of
recombinant ovine interferon-tau (trophoblastin): r. oTP (r.oIFN-tau) inhibits
local GVH reaction in mice (PLN assay), prevents fetal resorptions, and
favors embryo survival and implantation in the CBA/JXDBA/2 mice
combination, Am J Reprod Immunol 1995; 33/3: 267-275.
192. Tekin S. et al. Differences in lymphocyte-regulatory activity among
variants of ovine IFN-tau. J Interferon Cytokine Res 2000; 20/11: 1001-
1005.
193. Tsuboi I. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs differentially
regulate cytokine production in human lymphocytes: up-regulation of TNF,
IFN-¸ and IL-2, in contrast to down-regulation of IL-6 production, Cytokine
1996; 7/4: 372-379.
194. King A. et al. Surface expression of HLA-C antigen by human
extravillous trophoblast. Placenta 2000; 21/4: 376-387.
195. Maksheed M. et al. Circulating cytokines and CD30 in normal
human pregnancy and recurrent spontaneous abortions. Hum Reprod
2000; 15/9: 2011-2017.
196. Pijnenborg R. et al. Cytotoxic effects of tumor necrosis factor (TNF)-
alpha and interferon-gamma on cultured human trophoblast are modulated
by fibronectin. Am J Reprod Immunol 2000; 43/2: 107-115.
197. Carswell E.A. et al. An endotoxin-induced serum factor that causes
necrosis of tumors. Proc Natl Acad Sci USA 1975; 72/9: 3666-3670.
198. Pennica D. et al. Human tumor necrosis factor: precursor structure,
expression and homology to lymphotoxin. Nature 1984; 312/5996: 724-729.
199. Beutler B.A. The role of tumor necrosis factor in health and disease.
J Rheumatol 1999; 57: 16-21.
200. Beutler B.A. et al. TNF, apoptosis and autoimmunity: a common
thread? Blood Cells Mol Dis 1998; 24/2: 216-230.
201. Aggarwall B.B. Tumor necrosis factors receptor associated signaling
molecules and their role in activation of apoptosis, JNK and NF-kappa B.
Ann Rheum Dis 2000; 59/1: 6-16.
202. Ware C.F. et al. Apoptosis mediated by the TNF-related cytokine and
receptor families. J Cell Biochem 1996; 60/1: 47-55.
203. Knofler M. et al. TNF-alpha/TNFRI in primary and immortalized first
trimester cytotrophoblasts. Placenta 2000; 21/5-6: 525-535.
204. Bischof P. et al. Mechanisms of endometrial control of trophoblast
invasion. J Reprod Fertil Suppl 2000; 55/2: 65-71.
205. von Wolff M. et al. Regulated expression of cytokines in human
endometrium throughout the menstrual cycle: dysregulation in habitual
abortion. Mol Hum Reprod 2000; 6/7: 627-634.
206. Leszczynska-Gorzelak B. et al. Immunologiczne aspekty nadcisnienia
w ciazy. Ginekol Pol 2000; 71/6: 448-463.
207. Vadialo Ortega F. et al. Apoptosis in trophoblast of patients with
recurrent spontaneous abortion of unidentified cause. Ginecol Obstet Mex
2000; 68/11: 122-131.
208. Hilton D.J. LIF: lots of interesting functions. Trends Biochem Sci
1992; 17/2: 72-76.
173
209. Cullinan E.B et al. Leukemia inhibitory factor (LIF) and LIF receptor
expression in human endometrium suggests a potential autocrine/paracrine
function in regulating embryo implantation. Proc Natl Acad Sci USA 1996;
93/7: 3115-3120.
210. Stewart et al. Blastocyst implantation depends on maternal
expression of leukemia inhibitory factor. Nature 1992; 359: 76-79.
211. Senturk L.M. et al. Leukemia inhibitory factor in human reproduction.
Am J Reprod Immunol 1998; 39/2: 144-151.
212. Arici A. et al. Leukaemia inhibitory factor expression in human
follicular fluid and ovarian cells. Hum Reprod 1997; 12/6: 1233-1239.
213. Sharkey A.M. et al. Localization of leukemia inhibitory factor and its
receptor in human placenta throughout pregnancy. Biol Reprod 1999; 60/2:
355-364.
214. Schilling B. et al. Transforming growth factor-beta(1), -beta(2), -
beta(3) and their type I and II receptors in human term placenta. Gynecol
Obstet Invest 2000;50/1: 19-23.
215. Slater M. et al. Transforming growth factors alpha and beta-1 are co-
expressed in the uterine epithelium during early pregnancy. Cell Tissue
Res 2000; 300/2: 315-320.
216. Clark D.A. et al. Decidua-associated suppressor activity and viability
of the individual implantation sites of allopregnant C3H mice. J Reprod
Immunol 1990; 17: 253-264.
217. Clark D.A. et al. Transforming growth factor-ß related suppressor
factor in mammalian pregnancy decidua; homologies between the mouse
and human in successful pregnancy and in recurrent unexplained abortion
Clloque. INSERM 1991; 212: 71-79.
218. Bluestone J.A. et al. Repertoire development and ligand specificity of
murine TCR gamma delta cells. Immunol Rev 1991; 120: 5-10.
219. Ditzian-Kadanoff R. et al. T cells in human decidua. Am J Obstet
Gynecol 1993; 168: 831-836.
220. Clark D.A. et al. Decidua associated suppressor cells in abortion-Pron
DBA/mated CBA/2mated CBA/J mice that release bioactive transforming
growth factor beta2-related immunosuppressive molecules express a bone
marrow-derived natural suppressor cell marker and gamma delta T-cell
receptor. Biol Repord 1997; 56/5: 1351-1360.
221. Del Gobbo V. et al. The immunosuppressive cytokines influence the
fetal survival in patients with pregnancy-induced hypertension. Am J
Reprod Immunol 2000; 44/4: 214-221.
222. Hennessy A. et al. A Deficiency of Placental IL-10 in Preeclampsia.
J Immunol 1999; 163: 3491-3495.
223. Mowbray J.F. et al. Immunoregulatory of abortion. Clin Exp Immunol
1985; 60/1: 1-7.
224. Beer A.E. et al. Pregnancy outcome in human couples with recurrent
spontaneous abortions: 1) HLA antigen profiles; 2) HLA antigen sharing; 3)
Female serum MLR blocking factors and 4) Paternal luekocyte
immunization. Exp Clin Immunogenet 1985; 2: 137-143.
174
225. Stewart G.M. et al. Noncytotoxic antibodies to paternal antigens in
maternal sera and placental eluats. Transplantation 1984; 38/2: 111-115.
226 Reed E. et al. The alloantibody response of pregnant women and its
suppression by soluble HLA antigens and anti-idiotypic antibodies. J
Reprod Immunol 1991; 20: 115-120.
227. Nickolas N.S. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2
production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595.
228. Gilman-Sachs A. et al. Analysis of anti-lymphocyte antibodies by flow
cytometry of microlymphocytotoxicity in women with recurrent spontaneous
abortions immunized with paternal lymphocytes. J Clin Lab 1989; 30: 53-
60.
229. Foidart J.M. et al. Abortion in mice induced by intravenous injection
of antibodies to type IV collagen or laminin. Am J Pathol 1983; 10/3: 346-
357.
230. Leung C.C.K. Congenital malformations induced by rabbit antiserum
against rat placental glycoproteins isolated by concavalin A
chromatography. Teratogenic antibodies are not nephrotoxic. Pediatr Res
1982; 16/11: 973-976.
231. Kwak J.Y. et al. Elevated peripheral blood Natural Killer cells are
effectively downregulated by immunoglobulin G infusion in women with
recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 363-
370.
232. Jakobisiak M. et al. Anti-IgM antibodies may regulate the humoral
response to paternal HLA antigens in pregnant women. Clin Invest Med
1984; 7/2: 123-125.
233. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the
placenta in vivo. Transplantation 1984; 37:296-300.
234. Karlson Peter, Bikemija, [kolska Knjiga-Zagreb, 1988.
235. King M.W. Medical Biochemistry. Terre Haute Center for Medical
Education THCME 1999.
236. Prelevi} G.M. Klini~ka reproduktivna endokrinologija. "Bakar" Bor,
1993.
237. Omar H.A. et al. Properties of a progesterone-induced relaxation in
human placental arteries and veins. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80/2:
370-373.
238. Sites D.P. et al. Differential actions of progesterone and cortisol on
lymphocyte and monocyte interaction during lymphocyte activation-
relevance to immunosupression during pregnancy. J Reprod Immunol
1983; 5: 215-223.
239. Szekeres-Bartho J. et al. The suppressive effect of progesterone on
lymphocyte cytotoxicity: unique progesterone sensitivity of pregnancy
lymphocytes. J Reprod Immunol 1985; 7: 121-128.
240. Szekeres-Bartho J. et al. Reactivity of lymphocyte to a progesterone
receptor-specific monclonal antibody. Cell Immunol 1990; 125: 273-283.
241. Polgar B. et al. The role of ¸/oTCR positive cells in pregnancy. Am J
Reprod Immunol
175
242. Szekeres-Bartho J. et al. Lymphocytic progesterone receptors in
human pregnancy. J Reprod Immunol 1989; 16: 239-247.
243. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone receptors in lymphocyte of
liver-transplanted and transfused patients. Immunol 1989; Letters 22: 259-
261.
244. Kimura M. et al. Synchronous expansion of intermediate TCR cells in
the liver and uterus during pregnancy. Cell Immunol 1995; 162: 15-25.
245. Szekeres-Bartho J. et al. Nonspecific Immunological mechanisms and
hormones. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing
House, Delhi 1999; 218-224.
246. Slapsys R.M. et al. Active Suppression of host-versus-graft reaction
in pregnant mice. IV. Local suppressor cells in decidua and uterine blood.
J Reprod Immunol 1982; 4/6: 355-364.
247. Van Vlosselaer P. ey al. Immunosuppressive properties of murine
trophoblast. Cell Immunol 1984; 83/2: 422-432.
248. Stites D.P. et al. Steroids as immunosuppressants in pregnancy.
Immunol Rev. 1983; 75: 117-138.
249. Szekers J. et al. Progesterone as an immunobiologic blocking factor
in human pregnancy serum. J reprod Immunol 1981; 3/6: 333-339.
250. Szekeres-Bartho J. et al. A progesterone-dependent
immunomodulatory protein alters the Th
1
/Th
2
balance. J Reprod Immunol
1996; 31/1-2: 81-95.
251. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone treated lymphocytes of healthy
pregnant women release a factor inhibiting cytotoxicity and prostaglandin
synthesis. Am J Reprod Immunol Microbiol 1985; 9: 15-19.
252. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF)
in normal and pathological pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 34:
342-348.
253. Szekeres-Bartho J. et al. The effect of a progesterone induced
immunologic blocking factor on NK-mediated resorption. Am J Reprod
Immunol 1990; 24: 273-283.
254. Szekeres-Bartho J. et al. Interaction of progesterone and cytokine-
mediated immunomodulatory mechanisms in favor of successful gestation.
Regional Immunol 1995; 6: 315-319.
255. Nishino E. et al. Trophobalst derived IL-6 regulates human chorionic
gonadotropin release through IL-6 receptor on human trophoblast. J Clin
Endocrinol Metab 1990; 71: 11-19.
256. Piccinni M.P. et al. Progesterone favors the development of human T
helper cells producing Th2-type cytokines and promotes both IL-4
production and membrane CD30 expression in established th1 cell clones.
J Immunol 1995; 155: 128-133.
257. Bartocci A. et al. Immunosuppressive activity of human chorionic
gonadotropin preparations in vivo. Evidence for gonadal dependence. Cell
Immunol 1983; 82/2: 334-342.
258. Kitzmiller J.L. et al. Lack of suppression of lymphocyte MIF
production by estradiol, progesterone and human chorionic gonadotropin. J
Reprod Immunol 1980; 1/5-6: 297-306.
176
259. Huber S.A. et al. Estradiol prevents and testosterone promotes Fas-
dependent apoptosis in CD4+ Th
2
cells by altering Bcl 2 expression.
Lupus 1999; 8/5: 384-387.
260. Brannstorm M. et al. Effect of cytokines on prostaglandin production
and steroidogenesis of incubated preovulatory follicles of the rat. Biol
Reprod 1993; 48/1: 165-171.
261. Pitzel L. et al. Effect and interactions of prostaglandin F
2
o, oxytocin
and cytokines on steroidogenesis of porcine luteal cells. Endocrinology
1993; 132/2: 751-756.
262. Jacobs A.L. et al. Uterine cell secretion of interleukin-1o induces
prostaglandin E
2
(PGE
2
) and PGF
2
o secretion by uterine stromal cells in
vitro. Endocrinology 1993; 132/1: 300-308.
263. Ohno Y. et al. Effect of interleukin 2 on the production of
progesterone and prostaglandin E
2
in human fetal membranes and its
consequences for preterm uterine contraction. Eur J Endocrinol 1994;
130/5: 478-484.
264. Norman S.J. et al. Prostaglandin production by guinea-pig placenta
and other uterine tissues during mid-pregnancy. Placenta 1998; 19/8: 631-
641.
265. Slater D. et al. Expression of cyclo-oxygenase types-1 in human fetal
membranes throught pregnancy. J Mol Endocrionol 1999; 22/2: 125-130.
266. Slater D. et al. Changes in the expression of the type-2 not type-1
cyclo-oxigenase enzyme in chorion-decidua with the onset of labor. Br J
Obstet Gynaecol 1998; 105/7: 745-748.
267. Noguchi K. et al. Interleukin-4 and interferon-¸ inhibit prostaglandin
production by interleukin-1|-stimulated human periodontal ligament
fibroblasts. Inflammation 1999; 23/1: 1-13.
268. Brown N.L. et al. The regulation of prostaglandin output from term
intact fetal membranes by anti-inflammatory cytokines. Immunology 2000;
99/1: 124-133.
269. Kankofer M. et al. Prostaglandin E
2
9-keto reductase from bovine
term placenta. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1999; 61/1: 29-
32.
270. Tessier-Prigent A. et al. Arachidonic acid induces differentiation of
uterine stromal to decidual cells. Mol Endocrinol 1999; 13/6: 1005-1017.
271. Lim H. et al. Ciclo-oxigenase-2-derived prostacyclin mediates embryo
implantation in the mouse via PPARdelta. Genes Dev 1999; 13/12: 1561-
1574.
272. Chakraborty I. et al. Developmental expression of the cyclo-
oxygenase-1 and cyclo-oxygenase-2 genes in yhe peri-implantation mouse
uterus and their differential regulation by the blastocyst and ovarian
steroids. J Mol Endocrinol 1996; 16/2: 107-122.
273. Krishnamurthy P. et al. Effect of angiogenetic growth factor on
endothelium-derived prostacycline production by ovine uterine and
placental arteries. Prostaglandins Other Lipid Mediat 1999; 57/1: 1-12.
274. Kim Y.J. The effect of cytokine mediators on prostaglandin inhibition
by human decidual cells. Am J Obstet Gynecol 1998; 179/1: 146-149.
177
275. Watson E.D. et al. Regulation of mitogen-induced and TCFG-induced
lymphocyte blastogenesis by prostaglandins and supernatant from equine
embryos and endometrium. Res Vet Sci 1991; 51/1: 61-65.
276. Low B.G. et al. Action of steroids and prostaglandins secreted by the
placenta and uterus of the cow and ewe on lymphocyte proliferation in
vitro. Am J Reprod Immunol Microbiol 1988; 18/3: 71-75.
278. Lala P.K. et al. Suppression of lymphocyte alloreactivity by early
gestational human decidua. II. Characterization of suppressor mechanisms.
Cell Immunol 1988; 116/2: 411-422.
279. Johnsen S.A. Strong Suppression by mononuclear leukocytes from
human newborns on maternal leukocytes: Mediation by prostaglandins.
Clin Exp Immunol 1983; 52/2: 372-380.
280. Matthiesen L. et al. Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of
blood lymphocytes in normal pregnancy, Am J Reprod Immunol 1996;
35/2: 70-79.
281. Vanderbeehen Y. et al. Suppressor T-lymphocytes in pregnancy, Am
J Reprod Immunol 1984; 5/1: 20-24.
282. Kely R.W. et al. Prostaglandin and cytokine by trophoblast villi. Hum
Reprod 1995; 10/12: 3289-3292.
283. Denison F.C. et al. Cytokine secretion by human fetal membranes,
decidua and placenta at term. Hum Reprod 1998; 13/12: 3560-3565.
284. Hoskin D.W. Soybean agglutinin-positive natural suppressor cells in
mouse bone marrow inhibit interleukin-2 production and utilization in mixed
lymphocyte reactions. Leukocyte Biol 1992; 51/6: 649-656.
285. Mandal M. et al. Purification and characterization of a pregnancy
associated protein: TJ6. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 60-65.
286. Nichols T.C. et al. Expression of membrane form of the pregnancy
associated protein TJ6 on lymphocytes. Cell Immunol 1994; 155: 219-226.
287. Ribbing S.L. et al. T-cell suppressor factors play an integral role in
preventing fetal rejection. J Reprod Immunol 1988; 14: 83-90.
288. Coulam C.B. Reciprocal alteration in circulating TJ6+ CD19+ and
TJ6+ CD56+ leukocytes in early pregnancy predicts success or
miscarriage. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 219-225.
289. Beaman K. et al. TJ6: The Pregnancy-Associated Cytokine. Am J
Reprod Immunol 1996; 35: 338 -341.
290. Wessells J. et al. Pregnancy specific glycoprotein 18 induces IL-10
expression in murine macrophages. Eur J Immunol 2000; 30/7: 1830-1840.
291. Bubanovi} I. i sar. Efekti indometacina na produkciju polnih steroida.
Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 538-543.
292. Langford D. et al. Crosstalk between components of the blood brain
barrier and cells of the CNS in microglial activation in AIDS. Brain Pathol
2000; 11: 306-312.
293. Sauder C. et al. Learning deficits in mice with persistent Borna
disease virus infection of the CNS associated with elevated chemokine
expression. Behav Brain Res 2001; 120:2 189-201.
178
294. Muhallab S. et al. Intra-CNS activation by antigen-specific T
lymphocytes in experimental autoimmune encephalomyelitis. J
Neuroimmunol 2001; 113: 202-11.
295. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima
de~jeg uzrasta i trudno}i, Endokrino-metaboloi~ki poreme}aji kao urgentna
stanja, S. Sto`ini}, D. ]etkovi}, S. Simeunovi}, D. Jankovi}, 97-110,
Beograd.
296. Galli R. et al. Regulation of neuronal differentiation in human CNS
stem cell progeny by leukemia inhibitory factor. Dev Neurosci 2000; 22:1-2
86-95.
297. Schneider-Schaulies J. et al. Measles virus in the CNS: the role of
viral and host factors for the establishment and maintenance of a
persistent infection. J Neurovirol 1999; 5: 613-622.
298. Aschner M. Immune and inflammatory responses in the CNS:
modulation by astrocytes. Toxicol Lett 1998; 102-103: 283-287.
299. Campbell I.L. Structural and functional impact of the transgenic
expression of cytokines in the CNS. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 83-96.
300. Frei K. et al. Antigen presentation in the CNS. Mol Psychiatry 1997;
2: 96-98.
301. Muller N. Role of the cytokine network in the CNS and psychiatric
disorders. Nervenarzt 1997; 68: 11-20.
302. Dunn A.J. et al. Cytokine effects on CNS biogenic amines.
Neuroimmunomodulation 1995; 2: 319-328.
303. Jiang C.L. et al. Multiple actions of cytokines on the CNS. Trends
Neurosci 1995; 18: 296.
304. Kaschka WP. Stress and immune response-the psychoneuro-
immunologic network. Interactions between the CNS and immune system.
Fortschr Med 1995; 113: 67-69.
305. Straub R.H. et al. Replacement therapy with DHEA plus
corticosteroids in patients with chronic inflammatory diseases--substitutes of
adrenal and sex hormones. Z Rheumatol 2000; 59 Suppl 2: II/108-18.
306. Jirapongsananuruk O. et al. Additive immunosuppressive effects of
1,25-dihydroxyvitamin D3 and corticosteroids on TH1, but not TH2,
responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 981-985.
307. Owens T. et al. Genetic models for CNS inflammation. Nat Med
2001; 7: 161-166.
308. Wu D.T. etal. Mechanisms of leukocyte trafficking into the CNS. J
Neurovirol 2000; Suppl 1: 82-85.
309. Rucker H.K. et al. Cellular mechanisms of CNS pericytes. Brain Res
Bull 2000; 51:5 363-369.
310. Becher B. et al. Brain-immune connection: immuno-regulatory
properties of CNS-resident cells. Glia 2000; 29: 293-304.
311. Suzumura A. et al. Ibudilast suppresses TNFalpha production by glial
cells functioning mainly as type III phosphodiesterase inhibitor in the CNS.
Brain Res 1999; 837: 203-212.
179
312. Elmquist J.K. et al. Mechanisms of CNS response to systemic
immune challenge: the febrile response. Trends Neurosci 1997; 20: 565-
570.
313. Pan W. et al. Tumor necrosis factor-alpha: a neuromodulator in the
CNS. Neurosci Biobehav Rev 1997; 21: 603-613.
314. Nyhlen K. et al. Corticosteroids and interferons inhibit cytokine-
induced production of IL-8 by human endothelial cells. Cytokine 2000; 12:
355-360.
315. Milburn H.J. Corticosteroids restore the balance between locally
produced Th1 and Th2 cytokines and immunoglobulin isotypes to normal
in sarcoid lung. Clin Exp Immunol 1997; 108: 105-113.
316. Levine S.J. et al. Extracellular release of the type I intracellular IL-1
receptor antagonist from human airway epithelial cells: differential effects
of IL-4, IL-13, IFN-gamma, and corticosteroids. J Immunol 1997; 158:
5949-5957.
317. Blotta M.H. et al. Corticosteroids inhibit IL-12 production in human
monocytes and enhance their capacity to induce IL-4 synthesis in CD4+
lymphocytes. J Immunol 1997; 158: 5589-5595.
318. Scudeletti M. The immunological activity of corticosteroids. Recenti
Prog Med 1996; 87: 508-515.
319. Melcangi R.C. et al. Corticosteroids protect oligodendrocytes from
cytokine-induced cell death. Neuroreport 2000; 11:18 3969-3972.
320. Lahita RG. et al. Sex hormones and systemic lupus erythematosus.
Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 951-968.
321. Angele M.K. et al. Effect of gender and sex hormones on immune
responses following shock. Shock 2000; 14: 81-90.
322. Kamenov B. Imunski sistem i urgentna stanja de~jeg uzrasta 203-
221, I kongres prehospitalne urgentne medicine 1-5 oktobar 1999.
Aran|elovac. Uvodno predavanje.
323. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska
pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373.
324. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije
sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije
1998; 381-384.
325. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska
pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije, 2000.











180
V. KARAKTER GRAVI DARNE
I MUNOREGULACI JE













Maternalni imunski sistem je tokom pripreme za trudno}u i
tokom same trudno}e izlo`en uticajima velikog broja
imunomodulatornih i imunosupresivnih faktora ~ija je aktivnost
usmerena prema su{tinskim promenama mahanizama imunske
reakcije, prekomponovanju subpopulacionih kvantitativnih i
kvalitativnih odnosa imunokompetentnih }elija, usmeravanju same
imunske reakcije prema humoralnom tipu odgovora i suzbijanju
najmo}nijeg mehanizma imunske reaktivnosti, odnosno suzbijanju
aloreaktivne citotoksi~nosti. Nesumnjivo je dakle, da se maternlani
imunski sistem tokom trudno}e nalazi u bitno izmenjenim
okolnostima i da je iz tih razloga i njegovo funkcionisanje zna~ajno
izmenjeno u odnosu na stanja van trudno}e.
S obzirom da su gravidne jedinke podjednako izlo`ene
udaru infektivnih agenasa i malignih procesa kao i negravidne
jedinke, postavilo se pitanje sposobnosti imunskog sistema gravidnih
jedinki da odgovori na ove izazove. U tom smislu, jedan od bitnijih
elemenata sposobnosti imunskog sistema gravidnih jedinki da se
odbrane od infektivnih agenasa i malignih tumora tokom trudno}e
svakako je sadr`an u karakteru gravidarne imunoregulacije. I danas
se me|u imunolozima vode `estoke rasprave po pitanju karaktera
gravidarne imunoregulacije, odnosno po pitanju njene specifi~nosti i
nespecifi~nosti, kao i po pitanju da li gravidarna imunoregulacija
zahvata maternalni imunski sistem na sistemskom ili lokalnom
nivou.
Dosada{nja saznanja su potvrdila u~e{}e sva ~etiri
elementa gravidarne imunoregulacije. Podjednako dobro su
dokumentovani dokazi o specifi~nom i nespecifi~nom karakteru
181
gravidarne imunoregulacije, kao i dokazi o afekciji maternalnog
imunskog sistema tokom trudno}e na sistemskom i lokalnom nivou.
Koliki je zna~aj nespecifi~nih mehanizama u odnosu na specifi~ne
mehanizme i lokalnih u odnosu na sistemske jo{ uvek nije u
potpunosti jasno.
1,2,3



1. DA LI JE GRAVIDARNA IMUNOREGULACIJA SISTEMSKI ILI
LOKALNI FENOMEN?

Mi{ljenje da je gravidarna imunoregulacija sistemska pojava,
bez zna~ajnih specifi~nosti u lokalnom domenu prili~no je zastarelo
i skoro potpuno odba~eno. Vi|enje gravidarne imunoregulacije kao
prete`no sistemskog fenomena nije odr`ivo ne samo zbog
neracionalnosti, ve} pre svega sa aspekta mogu}nosti pre`ivljavanja
gravidnih jedinki. Ako bi gravidarna imunoregulacija podjednako
efikasno zahvatala sve nivoe imunskog sistema, gravidne jedinke bi
bile uskra}ene za va`ne mehanizme antimikrobne i antitumorske
aktivnosti, {to bi zna~ajno umanjilo sposobnost njihovog
pre`ivljavanja za vreme trudno}e, ugrozilo proces razmno`avanja i
na kraju ugrozilo ~itavu vrstu i sisarsku klasu. Verovatno iz razloga
o~uvanja antimikrobnih i antitumorskih potencijala imunskog sistema,
faktori gravidarne imunoregulacije svoju punu aktivnost ostvaruju
prete`no lokalno, na nivou trofoblastno-decidualnog spoja. Ovo je
samo jedan od argumenata protiv shvatanja gravidarne
imunoregulacije kao sistemskog fenomena, {to naravno ne zna~i da
se fenomeni gravidarne imunoregulacije ne mogu registrovati na
sistemskom nivou. Veliki broj faktora i mehanizama gravidarne
imunoregulacije je dokazan na sistemskom nivou, ali sa minornim
posledicama na antimikrobni i antitumorski potencijal imunskog
sistema gravidne jedinke.
1,2,3
Naravno, sve se ovo odnosi na zdrave
trudnice. Kada se radi o trudno}ama komplikovanim postojanjem
rezidentnih virusa ili akutnih virusnih infekcija, promene koje
zahvataju imunski sistem u trudno}i mogu zna~ajno uticati na
sposobnost antivirusne odbrane i ozbiljno ugroziti zdravstveno stanje
gravidne jedinke, ploda i kasnije neonatusa.
4,5,6,7,8

Pouzdanih dokaza da su gravidne jedinke podlo`nije
obolevanju od infektivnih bolesti i tumora u odnosu na negravidne
jedinke nema. Neki autori navode da je kod odre|enog broja
gravidnih `ena zapa`eno br`e {irenje karcinoma dojke i grli}a
materice, kao i smirivanje simptoma autoimunskih oboljenja, {to bi
moglo da ide u prilog teoriji o zna~ajnim imunomodulatornim
promenama koje sistemski zahvataju imunski sistem.
1,2,3
U istom
182
svetlu se mogu shvatiti rezultati studija na animalnim modelima koje
su pokazale da u singenoj trudno}i postoji produ`eno pre`ivljavanje
~ak i alogenih tumora, {to bi moglo da uka`e na nespecifi~ni i
sistemski karakter gravidarne imunosupresije.
1,2,3

Mowbray i sar. navode da je imunski odgovor u trudno}i
generalno oslabljen u odnosu na imunski odgovor istih jedinki pre
trudno}e, ali da je gravidarna inertnost imunskog sistema relativnog
karaktera i da nema zna~aja u odnosu na op{tu imunopotentnost
kada su u pitanju odbrana od infektivnih agenasa i tumora.
9

Promene koje zahvataju imunokompetentne }elije u trudno}i
mogu se registrovati na sistemskom nivou, ali su one najizra`enije
na decidualnom nivou. Ovo va`i kako za promene u aktivnosti
pojedinih }elija, tako i za promene u subpopulacionom sastavu
imunokompetentnih }elija decidue i ostalih tkiva. Odnos Th
1
/Th
2

limfocita periferne krvi se zna~ajno ne razlikuje u proliferativnoj i
sekretornoj fazi ciklusa i ranoj trudno}i,
3
dok odnos Th
1
/Th
2

limfocita u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze i ranoj
decidui pokazuje zna~ajne razlike (grafikon 5 i 19).
38





Th
1
i Th
2
}elija u populaciji CD4
+
limfocita












Grafikon 19. Procentualno u~e{}e Th
1
i Th
2
}elija u populaciji CD4
+

limfocita u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze i decidui
rane trudno}e
38

Kada su u pitanju NK }elije, fenomen izmena
subpopulacionog sastava je izra`eniji u decidualnom tkivu nego u
perifernoj krvi, {to ide u prilog tvrdnji da su mehanizmi gravidarne
imunoregulacije najaktivniji na lokalnom nivou. Odnos CD56
+
CD16
+
i
60.3
60.3
43.84
12.05
1.41
0.56
0.56
10.65
0
20
40
60
80
100
%
proliferativna
faza
sekretorna
faza
rana trudno}a
% Th
1
}elija % Th
2
}elija
183
CD56
+
CD16
-
}elija u perifernoj krvi negravidne kontrole je 92:1, dok
je u perifernoj krvi gravidnih jedinki ovaj odnos 7:1, me|utim u
decidui rane trudno}e odnos CD56
+
CD16
+
i CD56
+
CD16
-
}elija vi{e
nije u korist CD56
+
CD16
+
, ve} se drasti~no menja u korist
CD56
+
CD16
-
i iznosi 1:169 (grafikon 20).
39

















Grafikon 20. Procentualno u~e{}e CD56
+
CD16
-
i CD56
+
CD16
+
}elija u
ukupnoj populaciji NK }elija decidue i periferne krvi
34


Decidualni makrofazi, pokazuju dva protivure~na fenomena
koji se kod makrofaga drugih tkiva trudnice te{ko mogu registrovati.
Naime, oni se procesom migracije gomilaju i koncentri{u u velikom
broju u predelu decidue bazalis, a da pri tome eksprimiraju tzv.
imunosupresorski receptorski repertoar, koji se prvenstveno ogleda
u restrikciji ekspresije B7 kostimuliraju}eg liganda.
3,29,33

Osim navedenih, postoji puno primera koji podjednako
ubedljivo potvr|uju pre svega lokalni karakter gravidarne
imunoregulacije. Neizbe`ni sistemski fenomeni se mogu registrovati,
ali su oni najverovatnije bez zna~aja za kvalitet antimikrobne i
antitumorske maternalne odbrane.


2. SPECIFI^NOST GRAVIDARNE IMUNOREGULACIJE

Pitanje antigenske specifi~nosti gravidarne imunoregulacije
je tako|e va`no za antimikrobni i antitumorski potencijal imunskog
sistema gravidne jedinke. U tom smislu, najlogi~nija bi bila
CD56
+
CD16
-
}elije CD56
+
CD16
+
}elije
84,8
0,5 0,25
23,1
2,7
20,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Decidua rane
trudno}e
Periferna krv
negravidne kontrole
Periferna krv
gravidne kontrole
184
pretpostavka da je gravidarna imunoregulacija fenomen koji je
specifi~an za paternalne i ostale gravidarne antigene, ostvaruju}i
specifi~nu imunosupresiju koja bi bila bez ikakvog odjeka na op{tu
imunoreaktivnost. Me|utim, ve}ina imunomodulatornih faktora kao
{to su polni steroidi, prostaglandini, trofoblastni citokini i fenomen
veoma slabe trofoblastne ekspresije paternalnih MHC antigena,
ukazuju na nespecifi~ne imunomodulatorne mehanizme u trudno}i.
Nespecifi~nost gravidarne imunoregulacije sigurno ne ide u
prilog efikasnoj antimikrobnoj i antitumorskoj odbrani gravidne
jedinke, zbog toga {to bi nespecifi~ni imunosupresivni faktori trebalo
podjednako efikasno da zahvataju sve segmente aktivnosti
imunskog sistema. Izostanak specifi~nosti gravidarne imunoregulacije
bi mo`da zaista mogao ugroziti pre`ivljavanje gravidnih jedinki
pove}anom incidencom infekcija i malignih tumora, kada bi
fenomeni gravidarne imunoregulacije bili sistemskog karaktera.
Me|utim, faktor koji je dozvolio razvijanje nespecifi~nih
imunomodulatornih mehanizama bez zna~ajnog ugro`avanja
antimikrobnih i antitumorskih potencijala jedinke je lokalizovanje ovih
mehanizama na nivo decidualno-trofoblastnog spoja, gde dolaze do
punog izra`aja i bez zna~ajnijeg su uticaja na sistemsku specifi~nu
i nespecifi~nu imunoreaktivnost.
Elementi specifi~nosti gravidarne imunoregulacije su
dokazani u MLR maternalnih, paternalnih i limfocita tre}e jedinke.
MLR maternalnih i limfocita tre}e jedinke je pra}ena znatno ja~om
reakcijom citotoksi~nosti nego MLR paternalnih i maternalnih
limfocita. Uobi~ajen intenzitet MLR paternalnih i maternalnih
limfocita se vra}a nekoliko nedelja posle poro|aja.
5
Ovaj fenomen
govori o istovremenom postojanju specifi~nih i nespecifi~nih
mehanizama supresije MLR maternalnih i alogenih limfocita. U
slu~aju MLR sa limfocitima tre}e jedinke aktivni su bili samo
nespecifi~ni imunomodulatorni faktori, dok je u MLR sa paternalnim
limfocitima relativna inhibicija ostvarena udru`enim specifi~nim i
nespecifi~nim imunomodulatornim faktorima.
Kada se govori o mi{evima i pacovima, supresija
maternalnog imunskog odgovora na paternalne MHC antigene
po~inje od 6. dana, {to zna~i neposredno posle nidacije i
maksimalna je od 14. do 18. dana gestacije, odr`ava se 5 do 6
dana posle okota, a vra}a se na nivo negravidne jedinke 20. dana
posle okota.
11,12

U eksperimentima in vitro, nespecifi~na imunosupresija je
dobijena kultivisanjem mi{jih limfocita sa amnionskom te~no{}u.
Ovako obra|eni limfociti su pokazali smanjenu sposobnost odgovora
na ov~je eritrocite i alogene tumore.
113
Ovo zapa`anje je delimi~no
185
potvr|eno nalazom da je aktivnost Th, CTL i NK }elija slezine i
periferne krvi smanjena kod gravidnih eksperimentalnih `ivotinja,
kao i zapa`anjima da placentni ekstrakti indukuju supresorske }elije
ne samo u imunskom sistemu primaoca alogenih limfocita, ve} i u
populaciji transplantiranih limfocita, usporavaju}i na taj na~in
reakciju odbacivanja transplantiranih limfocita kao i GVH
reakciju.
14,15,16,17
Kolb i sar.
18
navode da je supresiju CTL i NK }elija
posredovanu decidualnom ili trofoblastnom aktivno{}u delimi~no
mogu}e potisnuti tripsinom, {to ukazuje na proteinsku prirodu ovog
supresivnog faktora.
18
Me|utim, Hunt i sar.
19
su ukazali na
postojanje neproteinskih imunosupresivnih faktora koji poti~u od
decidualnih makrofaga, koji tako|e odla`u GVH i HVG reakciju, kao
i blastnu transformaciju limfocita, i da se ova supresivna aktivnost
mo`e delimi~no suzbiti tretmanom indometacinom i ponovo povratiti
dodavanjem PGE
2
.
19


3. UTICAJ TRUDNO]E NA BROJ LEUKOCITA I BROJNI ODNOS
LIMFOCITNIH SUBPOPULACIJA U PERIFERNOJ KRVI

Osim uticaja na aktivnost odre|enih populacija
imunokompetentnih }elija trudno}a je stanje gde dolazi do promena
u samom broju imunokompetentnih }elija i njihovom brojnom
odnosu. Od samog po~etka trudno}e broj limfocita u perifernoj krvi
trudnica po~inje progresivno da opada sve do 25. odnosno 28.
nedelje trudno}e, kada po~inje da se pove}ava, da bi pred termin
dostigao fiziolo{ke vrednosti. Broj T limfocita se signifikantno ne
menja, tako da je za generalni pad broja limfocita do kraja drugog
trimestra trudno}e uglavnom odgovoran pad broja B limfocita.
20,21,22
Odnos Th/Ts u perifernoj krvi trudnica se zna~ajno ne
menja. Me|utim, Burnett i sar.
23
su objavili podatke o statisti~ki
zna~ajnom padu ukupnog broja limfocita, kao i broja Th limfocta u
prvoj i drugoj tre}ini trudno}e, dok u tre}oj tre}ini trudno}e nema
statisti~ki zna~ajne rezlike u ukupnom broju limfocita niti u broju
limfocita pojedinih populacija u donosu na negravidnu kontrolu.
22,23

Drugi autori navode da se broj CD3
+
limfocita u perifernoj
krvi trudnica zna~ajno ne menja tokom trudno}e dok se broj CD4
+
i
CD8
+
zna~ajno smanjuje. Lokalno, u paraaortalnim limfnim
~vorovima koji dreniraju uterus broj T limfocita opada, dok broj B
limfocita raste. U slezini je na|en pad broja T i B limfocita, dok je
odnos T i B limfocita u brahijalnim limfnim ~vorovima nepromenjen
u odnosu na stanja van trudno}e.
20,24,25

186
Metodom proto~ne citometrije utvr|eno je da T limfociti
subpopulacije "helper/suppressor" (CD4
+
CD45RA
+
) i "suppressor/
effector" (CD8
+
S6F1
-
) pove}avaju svoj broj, dok se broj T limfocita
iz subpopulacija "helper/inducer" (CD4
+
CD29
+
), "helper/memory"
(CD4
+
CD45R0
+
), "killer/effector" (CD8
+
S6F1
+
) i NK }elija (CD56
+
)
smanjuje.
25

Broj neutrofilnih leukocita se pove}ava i odr`ava na tom
nivou do kraja trudno}e, dok se broj monocita pove}ava u prvom i
ranom drugom trimestru, da bi postepeno opadao do kraja
trudno}e.
21,22


3.1. UTICAJ TRUDNO]E NA BIOLO[KE FUNKCIJE LIMFOCITA
PERIFERNE KRVI

Mitogeni odgovor limfocita na stimulaciju fitohemaglutininom
ili konkavalinom-A je zna~ajno smanjen u odnosu na limfocite
negravidne kontrole.
20,21
















Grafikon 21. Relativni odnos intenziteta PHA stimulisane blastne
transformacije limfocita negravidne jedinke u prisustvu razli~itih
koncentracija seruma gravidnog Rhesus majmuna
26


Mitogeni odgovor limfocita na PHA negravidne `ene
smanjuje se za 80% u prisustvu 10% seruma gravidnog Rhesus
majmuna u odnosu na odgovor u prisustvu seruma negravidnog
majmuna. Smanjenje koncentracije seruma gravidnog Rhesus
10% serum negravidnog Rhesus majmuna 10% serum gravidnog Rhesus majmuna
1% serum gravidnog Rhesus majmuna 10% Fetal Calf serum (kontrola)
100
20
80
110
0
20
40
60
80
100
120
Relativni odnos intenziteta blastne transformacije
187
majmuna na 1%, rezultuje supresijom limfocitnog odgovora na PHA
koji je za 20 % slabiji u odnosu na limfocitni odgovor u prisustvu
seruma negravidnog Rhesus majmuna (grafikon 21).
26

MLR koja je inhibirana serumom gravidne jedinke mo`e se
deinhibirati dodavanjem IL-2 ili indometacinom, ali ne i dodavanjem
IL-1,
27,28
dok se smanjena NK aktivnost lienalnih NK }elija gravidne
jedinke mo`e povratiti dodavanjem ¸-interferona, IL-2 i/ili
indometacina.
16,17,29,30

Aktivnost NK }elija periferne krvi je signifikakntno ni`a kod
gravidnih jedinki nego kod negravidnih kontrola.
31,32
Za vreme rane
trudno}e, broj NK CD56
+
}elija se zna~ajno smanjuje u odnosu na
njihov broj pre ili posle trudno}e.
33
Sposobnost vezivanja NK }elija
za ciljne }elije se u trudno}i zna~ajno ne menja, ali je njihova
liti~ka sposobnost posle vezivanja za ciljne }elije zna~ajno
manja.
34,35
Smanjena liti~ka aktivnost NK }elija se odr`ava i tokom
poslednje tre}ine trudno}e, da bi se ubrzo posle poro|aja vratila na
normalne vrednosti.
36


3.2. UTICAJ TRUDNO]E NA TIMUS

Trudno}a je jedan od involutivnih faktora timusa. Gravidarna
involucija timusa se odigrava uglavnom na ra~un smanjenja broja
limfocita u steroid-zavisnim zonama korteksa, {to je verovatno
posledica pove}anih koncentracija polnih steroidnih hormona u
trudno}i.
37



















188
LITERATURA


1. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol,
Springer Verlag 1997.
2. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg
Clin N Am 1990; 10: 65-79.
3. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
4. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava
hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine
uvodno predavanje, Beograd 1997. Uvodno predavanje.
5. Kamenov B. Imunski sistem, regulator bolesti i zdravlja, 85-86
Jugoslovenski pedijatrijski dani Ni{ 1999. 28-30 oktobra 1999. Ni{. Uvodno
predavanje.
6. Kamenov B. i sar. Th1 immune response of mother as a cause of
immunodefecienty and chronic diseases in childhood. Second Balkan
immunology conference, Warna, 1998; Abstract: 141.
7. Kamenov B. i sar. Dysfunction of the immune system and chronic
diseases in children born from mothers with previous spontaneous
abortions children. 14th Annual Conference on Clinical Immunology & 5th
International Symposium on Clinical Immunology, Washington, USA,
Clinical Immunology, 1999; Abstract: 469.
8. Kamenov B. i sar. Dysfunction of the immune system and chronic
diseases in children born from mothers with previous spontaneous
abortions 2"d International Congress on Autoimmunity Tel Aviv Izrael.
1999.
9. Mowbray J. et al. Maternal response to paternal trophoblast antigens.
Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426.
10. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized
pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-54.
11. Bonaparte Y.P. et al. Modification of the graft versus host response
(GVHR) in maternal lymphoid cells during alogenic gestational evolution.
C.R. Seances Acad SCI SER III 1982; 12: 577-580.
12. Ferguson F.G. et al. Pregnancy and lactation induced suppression of
cell mediated immunity. J Clin Lab Immunol 1982; 8/3: 157-161.
13. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. I.
Evidence for the o-fetoprotein induced generation of suppressor cells in
vitro. Transplantation 1982; 33/1: 41-44.
14. Chaouat G. et al. Placental products induce suppressor cells of graft
versus host reaction. Am J Reprod Immunol 1984; 6/3: 107-111.
15. Furukowa K. et al. Changes in NK cell activity during the estrous
cycle and pregnancy in mice. J Reprod Immunol 1984; 6/6: 353-363.
16. Toder V. et al. Studies of natural killer cells in pregnancy. II. The
immunoregulatory effect of pregnancy substances. J Clin Lab Immunol
1984; 14/3: 129-133.
189
17. Toder V. et al. Studies of natural killer cells in pregnancy. I. Analysis
of the single cell level J Clin Lab Immunol 1984; 14/3: 123-127.
18. Kolb J.P. et al. Immunoactive products of placenta. III. Suppression of
natural killing activity. J Immunol 1984; 132/5: 2305-2310.
19. Hunt J.S. et al. Macrophages in murine uterus are
immunosuppressive. Cell Immunol 1984; 85/2: 499-510.
20. Carter J. et al. Analysis of change in T and B lymphocytes
populations in the blood, spleen and lymph nodes of pregnant mice.
Immunology 1983; 48/4: 791-797.
21. Moore M.P. et al. Lymphocyte subsets defined by monoclonal antibody
in human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1983; 3/4: 161-164.
22. Valdimarsson H. et al. A longitudinal study of leukocyte blood counts
and lymphocyte response in pregnancy. A marked early increase of
monocyte/lymphocyte ratio. Clin Exp Immunol 1984; 53/2: 437-443.
23. Burnett M.A. et al. T-helper lymphocyte depression in early human
pregnancy. Reprod Immunol 1983; 5/1: 55-57.
24. Leung S.T. et al. Uterine lymphocyte distribution and interleukin
expression during early pregnancy in cows.
25. Matthiesen L. et al. Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of
blood lymphocytes in normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996;
35/2: 70-79.
26. Ellingsworth L.R. et al. Immunosuppressive activity of Rhesus monkey
pregnancy serum. Am J Obstet Gynecol 1981; 139/8: 932-936.
27. Nickolas N.S. et al. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2
production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595.
28. Watson E.D. et al. Regulation of mitogen-induced and TCFG-induced
lymphocyte blastogenesis by prostaglandins and supernatant from equine
embryos and endometrium. Res Vet Sci 1991; 51/1: 61-65.
29. Lala P.K. et al. Suppression of lymphocyte alloreactivity by early
gestational human decidua. II. Characterization of suppressor mechanisms.
Cell Immunol 1988; 116/2: 411-422.
30. Linnemeyer P.A. et al. Prostaglandin E
2
-induced changes in the
phenotype, morphology, and lytic activity of IL-2-activated natural killer
cells. J Immunol 1993; 150/9: 3747-3754.
31. Gonik B. et al. Natural Killer cell cytotoxicity and antibody-dependent
cellular cytotoxicity to herpes simplex virus-infected cells in human
pregnancy. Am J Reprod Immunol Microbiol 1987; 13: 23-28.
32. Hill J.A. et al. Natural Killer cell activity and antibody dependent cell-
mediated cytotoxicity in preeclampsia. J Reprod Immunol 1986; 9: 205-
210.
33. Kwak J.Y. et al. Up-regulated expression of CD56+, CD56+/CD16+,
and CD19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with
recurrent pregnancy losses. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 93-100.
34. Lee H. et al. Cytotoxic activity and phenotypic analysis of Natural
Killer cells in early normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 12:
35-39.
190
35. Leibson P.J. et al. Impaired neonatal Natural Killer-cell activity to
herpes simplex virus: decreased inhibition of viral replication and altered
response to lymphokines. J Clin Immunol 1986; 6: 216-221.
36. Hidaka Y. et al. Changes in Natural Killer cell activity in normal
pregnant and postpartum women: increases in the first trimester and
postpartum period and decrease in late pregnancy. J Reprod Immunol
1991; 20: 73-79.
37. Phuc L.H. et al. Thymic involution in pregnant mice. I. Characterization
of the remaining thymocyte subpopulation. Clin Exp Immunol 1981; 44/2:
247-252.
38. Saito S. et al. Distribution of Th1, Th2 and Th0 and Th1/Th2 ratio in
human preipheral and endometrial T cells. Am J Reprod Immunol; 1999;
45: 326-330.
39. Saito S. et al. A study of CD45RA and CD29 antigen expression of
human decidua T cells in early stage of pregnancy. Immunol Lett 1994;
40: 193-197.




























191
VI. IMUNOPATOLOGI JA TRUDNO]E














1. IMUNOPATOLOGIJA POBA^AJA

U odnosu na broj klini~ki dijagnostikovanih trudno}a,
incidenca spontanim poba~ajem prekinutih trudno}a se kre}e od 10
do 15%,
1,2
dok je verovatno}a da }e se jedna trudno}a zavr{iti
spontanim poba~ajem oko 0,34%.
3
Veliki broj faktora mo`e da
u~estvuje u mehanizmima spontanog poba~aja. Naj~e{}e se
pominju genetski, anatomski, infektivni, hormonski, imunski i faktori
koji su u vezi sa raznim organskim i sistemskim oboljenjima majke.
Na kraju, najve}u grupu (oko 80%) ~ine pacijentkinje kod kojih
etiopatogenetski uzrok spontanih poba~aja nije mogu}e jasno
identifikovati.
4

Postoji nekoliko predlo`enih modela kojima se obja{njavaju
spontani poba~ji posredovani imunskim mehanizmima: (i)
Alloimmunoreaction Against Nonself Antigens (AANA), {to zna~i da
se odbacivanje embrio/fetoplacentne jedinice (poba~aj) odvija
mehanizmima aloimunske reakcije, (ii) Immunorection Against Self
Antigens (IASA), koji podrazumeva poba~aj baziran na
mehanizmima autoimunosti i (iii) Immunoreaction Against Nonself
Blood Group (IANBG), koji predstavlja maternalnu imunsku reakciju
na inkopatibilne krvne grupe ploda u Rh, ABO ili re|e u nekom
drugom sistemu krvnih grupa. Nosioci efektornih mehanizama
IANBG modela poba~aja su citotoksi~na IgG antitela koja prolaze
placentnu barijeru i sistem komplementa, a ciljne }elije su fetalni
eritrociti, koji u ovom mehanizmu podle`u hemolizi.
5,6,7,8,9



192
1.1. IMUNOPATOGENEZA AANA MODELA POBA^AJA

Smatra se da je AANA model poba~aja identi~an
mehanizmima odbacivanja MHC inkopatibilnog transplantiranog
organa. Na nivou Th
1
/Th
2
/Th
3
odnosa, AANA mehanizam se
obja{njava dominacijom Th
1
odgovora i posledi~nom aktivacijom
celularnih mehanizama citolize. Mehanizmi dominacije Th
1
odgovora
mogu da budu posredovani (i) primarnom aktivacijom Th
1
odgovora
i (ii) sekundarnom aktivacijom Th
1
odgovora zbog defekta na nivou
Th
2
/Th
3
odgovora i nemogu}nosti da se suzbije aktivnost Th
1
}elija.
Faktori koji doprinose aktivaciji Th
1
odgovora u trudno}i su
naj~e{}e: (i) infektivni agensi, (ii) gre{ke u selektivnom i
restriktivnom modelu ekspresije MHC antigena na postelji~nim
tkivima i (iii) gre{ke u razvijanju citokinske mre`e trofoblastno-
decidualnog spoja.
Nosioci efektornih mehanizama u AANA modelu poba~aja
su svakako CTL i NK }elije. Antigeni na postelji~nim i
embrio/fetalnim tkivima koji su meta efektornih }elija u AANA
modelu najverovatnije su paternalni MHC antigeni. Po mi{ljenju
ve}ine autora, NK }elije predstavljaju najva`nije efektorne }elije u
ovom procesu. Prelomni doga|aj u AANA modelu poba~aja
predstavlja aktivacija NK }elija u LAK }elije.
11,12,13
Ranije je
napomenuto da NK }elije aktivirane IL-2 prelaze u aktivnu formu
nazvanu LAK }elije, koja je citotoksi~na za trofoblast.
14

Poznato je da ve}inu decidualnih NK }elija u normalnoj
trudno}i ~ine CD56
+
CD16
-
NK }elije, dok je dominantna
subpopulacija decidualnih NK }elija u trudno}ama koje su zavr{ene
poba~ajem uglavnom sastavljena od CD56
+
CD16
+
NK }elija i da su
ove }elije u stvari LAK }elije.
14,15
Mehanizmi generisanja decidualnih
LAK }elija nisu u potpunosti poznati, ali se zna da postoji
mogu}nost da se CD56
+
CD16
-
NK }elije aktivirane IL-2 ili IL-12 i
IL-18 mogu transformisati u aktivirane CD56
+
CD16
+
NK, odnosno
LAK }elije. Druga mogu}nost je da faktori aktivacije i proliferacije
NK }elija indukuju apoptozu CD56
+
CD16
-
NK }elija i stimuli{u
proliferaciju i aktivaciju CD56
+
CD16
+
NK }elija, ~ime bi bila
ostvarena smena subpopulacija decidualnih NK }elija. Tre}a
mogu}nost je da prilikom uspostavljanja trudno}e nije do{lo do
uspostavljanja dominacije CD56
+
CD16
-
NK }elija, ve} se
subpopulacija CD56
+
CD16
+
NK }elija odr`ava kao dominantna jo{ iz
perioda proliferativne faze ciklusa.
16,17

Sam mehanizam ubijanja trofoblastnih }elija posredovan
CD56
+
CD16
+
NK }elijama je najverovatnije indukcija apoptoze
trofoblastnih }elija u direktnom kontaktu sa NK }elijama ili preko
193
TNF-o. S obzirom da CD56
+
CD16
+
NK }elije poseduju Fc receptor,
one mogu u~estvovati i u antitelo-zavisnoj citolizi.
16

Polovina `ena sa anamnezom RSA pokazuje deficijenciju
CD56
+
CD16
-
}elija u krvi i decidui. U isto vreme kod ovih osoba je
dokazan ve}i broj i pove}ana aktivnost CD56
+
CD16
+
}elija, dok
pove}an broj CD56
+
CD16
+
}elija u krvi kod negravidnih osoba
predstavlja faktor pove}anog rizika za poba~aj.
17

Faktori koji inhibi{u aktivaciju NK }elija su mnogobrojni, ali
se pretpostvlja da me|u najva`nije spadaju TGF-|
2
, citokini Th
2

grupe, PIBF, PGE
2
, HLA-G, produkti sekrecije "Natural" supresornih
}elija i CD8
+
¸oTCR
+
limfocita.
6,7


1.2. IMUNOPATOGENEZA IASA MODELA POBA^AJA

Prema ovom modelu, destrukcija posteljice i embrio/fetalnih
tkiva (poba~aj) je identi~na mehanizmima destrukcije }elija i tkiva u
autoimunskim bolestima. Na nivou Th
1
/Th
2
/Th
3
odnosa, IASA
mehanizam se obja{njava kao aberantna dominacija Th
2
/Th
3

odgovora nad Th
1
odgovorom. S obzirom da se normalna trudno}a
karakteri{e dominacijom Th
2
/Th
3
odgovora nad Th
1
odgovorom,
smatra se da manje gre{ke u citokinskoj mre`i, receptorskom miljeu
imunokompetentnih }elija i poreme}en odnos pojedinih izoformi
citokina, kao {to je postelji~na i limfati~na izoforma IL-6, mogu
dovesti do kompromitovanja daljeg toka trudno}e IASA
mehanizmima.
18

Nosioci efektornih mehanizama u IASA modelu poba~aja su
citotoksi~na antitela, sistem komplementa i imunokompetentne }elije
koje eksprimiraju Fc (CD16) receptor. Ciljni antigeni postelji~nih i
embrio/fetalnih tkiva u IASA modelu poba~aja su pored paternalnih
MHC antigena i tzv. sekvestrirani antigeni, poput proteina jedarne
membrane, tireoglobulina, kardiolipina i sl. U prilog ovome govore
navodi mnogih autora da pacijentkinje sa RSA u velikom procentu
pokazuju prisustvo razli~itih vrsta autoantitela u krvi. Naj~e{}e se
mogu otkriti antifosfolipidna antitela ili antinuklearna antitela.
19,20,21

Istra`ivanja na grupi od 301 pacijentkinje sa 2 i vi{e
spontana poba~aja, koja je izdvojena kao grupa kod koje se nije
mogla objasniti etiologija poba~aja, pokazalo je da odre|eni
procenat ovih pacijentkinja pokazuje prisustvo razli~itih autoantitela
u serumu.
21
Od 301 ispitivane pacijentkinje kod 67,5% nisu
dokazana nikakva autoantitela, dok je kod 32,5% dokazana bar
jedna forma autoantitela, kao {to su antikardiolipinska antitela
(ACA), lupus antikoagulantna antitela (LA) ili antinuklearna antitela
(ANA). Mali procenat seropozitivnih pacijentkinja je pokazivao
194
istovremeno prisustvo 2 ili sve 3 forme ispitivanih autoantitela
(grafikon 22).
21














Autoantitela negaitvne pacijentkinje Autoantitela pozitivne pacijentkinje

Grafikon 22. U~e{}e autoantitela pozitivnih i negativnih u grupi
pacijentkinja sa RSA sindromom
21


Tabela 17. Procentualno u~e{}e pojedinih autoantitela u grupi
seropozitivnih pacijentkinja sa RSA sindromom
21

Grupa |2GPI ACA LA ANA
RSA 3,3 % 10,0 % 25,2 %
Kontrola 0 % 0 % 4,5 %

Prisustvo autoantitela u serumu trudnice mo`e da bude
posledica preegzistiraju}eg autoimunskog oboljenja kao {to je SLE,
progresivna sistemska skleroza, Sjogrenov sindrom, skleroderma,
dermatomiozitis itd. Druga mogu}nost je da se autoantitela u
trudno}i javljaju primarno bez prisustva preegzistiraju}eg
autoimunskog oboljenja. Faktor visokog rizika za trudno}u
predstavljaju samo one preegzistiraju}e autoimunske bolesti koje su
posredovane humoralnim imunitetom, dok autoimunske bolesti
posredovane celularnim imunitetom predstavljaju faktor niskog rizika
za poba~aj. ]elijskim imunitetom posredovane autoimunske bolesti,
kao {to je reumatoidni artritis, pokazuju tendenciju smirivanja tokom
trudno}e, dok humoralnim imunitetom posredovane autoimunske
bolesti, kao {to je sistemski lupus, pokazuju tendenciju pogor{anja
u toku trudno}e, verovatno zbog akceleracije Th
2
tipa imunskog
odgovora. Intracelularne infekcije kao {to su lepra, tuberkuloza.
toksoplazmoza ili malarija, ~esto egzacerbiraju u trudno}i, verovatno
67.5%
32.5%
195
zbog supresije celularnog odgovora koji predstavlja najva`niju
komponentu imunskog odgovora kada su u pitanju navedeni
infektivni agensi.
22,23


1.2.1. ANTIFOSFOLIPIDNA ANTITELA

Fosfolipidi imaju ulogu kohezionog faktora trofoblastnih
}elija ili jednostavnije re~eno imaju ulogu me|u}elijskog veziva.
Osim toga {to povezuju trofoblastne }elije me|usobno, fosfolipidi
u~estvuju u izgra|ivanju fizi~ke veze izme|u posteljice i zida
uterusa.
21,24

Postoji veoma mnogo dokaza o udru`enosti nekih oblika
infertiliteta, RSA i pojave APA u serumu trudnica. Od vi{e formi
APA naj~e{}e se pominju ACA, LA, anti-fosfatidilholin antitela, anti-
fosfatidilinositol antitela i sl. Prisustvo APA, LA i/ili |2glikoprotein-I
(|2GPI) specifi~nih antikardiolipinskih antitela u serumu trudnica je
prihva}eno kao stanje visokog rizika za rekurentne gubitke
trudno}e.
21,24

Jedna velika studija sprovedena na infertilnim
pacijentkinjama, pokazala je da 18% ispitanica ima APA u
serumu.
25
Ovo je znatno ve}a u~estalost u odnosu na kontrolnu
grupu `ena bez reproduktivnih problema, gde je procenat APA
pozitivnih osoba ne{to manji od 1%.
25
Jedna druga studija na 866
pacijentkinja sa istorijom rekurentnih reproduktivnih gubitaka je
pokazala da 17% pacijentkinja ima cirkuli{u}a ACA u serumu i da
je jo{ 10% pacijentkinja seropozitivna na neku od ostalih formi
APA.
21,24
Svega 11-20% APA pozitivnih pacijentkinja trudno}u zavr{i
ra|anjem `ivog, done{enog i zdravog deteta. Kori{}enjem
odgovaraju}ih terapijskih procedura u~estalost terminske
`iviro|enosti kod APA pozitivnih pacijentkinja mogu}e je popraviti na
70-80%.
21,24

Antifosfolipidnu specifi~nost pokazuje nekoliko subklasa
antitela, me|u kojima IgG, IgM i IgA. Mehanizmi kojima bi APA
mogla da posreduju u o{te}enju posteljice i ploda jo{ uvek se
razmatraju, ali je sigurno da su APA detektovana na }elijama
endotela krvnih sudova posteljice i ploda, trofoblastu i }elijama
preembrionalnog stadijuma konceptusa.
26
Za sada se pretpostavlja
da APA o{te}uju endotel viloznih i embrionalnih kapilara {to
rezultuje intravaskularnom trombozom i zastojem cirkulacije
uklju~uju}i inhibiciju sinteze tromboksana sa posledi~nom
dominacijom prostaciklina, aktivacijom trombocita i inhibicijom
antitromboti~ke aktivnosti.
26
Pokretanje ove kaskade dovodi do
intravaskularne tromboze placentnih pa i embrionalnih krvnih
196
sudova, {to rezultuje placentnom insuficijencijom i/ili embrionalnom
smr}u.
26












[ema 23. Pokretanje procesa intravaskularne tromboze
antifosfolipidnim antitelima

In vitro studije su pokazale da APA ometaju diferencijaciju
citotrofoblasta u sisnciciotrofoblast, trofoblastnu invaziju decidue i
krvnih sudova decidue, kao i produkciju hCG.
27
Statistike nekih
IVF/ET programa ukazuju na mnogo manju mogu}nost implantacije
transferiranog embriona kod pacijentkinja sa pozitivnim APA
statusom, {to je verovatno u vezi sa umanjenim invazivnim
potencijalom trofoblasta.
27

Postoje izve{taji koji govore da je pojava APA u serumu
trudnica udru`ena i sa komplikacijama kao {to su PIH sindrom,
IUZR, preeklampsija i abrupcija posteljice.
28


1.2.2. ANTINUKLEARNA ANTITELA

ANA su antitela specifi~na za normalne proteine }elijskog
jedra. Prisustvo ovih antitela u serumu trudnice mo`e da bude
posledica preegzistiraju}eg autoimunskog oboljenja ili primarna
pojava. U svakom slu~aju, ANA pozitivne trudnice su izlo`ene
vi{estruko ve}em riziku za poba~aj ili komplikacije u trudno}i od
ANA negativnih trudnica.
29

Veliki broj autora je potvrdio udru`enost ANA i RSA.
Identifikovana je ~itava serija razli~itih ANA (anti-DNK, histon, Sm,
SSa, RNP antitela).
30
ANA pokazuju skoro isti stepen toksi~nosti
prema kultivisanim embrionalnim }elijama kao i APA, dok ATA ne
pokazuju bilo kakve embriotoksi~ne efekte.
31

Visok stepen udru`enosti infertiliteta, endometrioze, ANA i
APA, ukazuje na mogu}u ulogu endometrioze kao pokreta~a
autoimunskih procesa koji rezultuju pojavom autoantitela i dodatno
kompromituju endometriozom ugro`enu fertilnost `ene. Osim toga,
Krv Aktivacija
trombocita
APA
Intravaskularna
tromboza
Porast prostaciklina
Pad tromboksana
197
ANA mogu da iniciraju proces apoptoze trofoblastnih i embrionalnih
}elija preko TNF-o, ~iju sekreciju pove}avaju. Ovaj mehanizam
mo`e da bude i jedno od obja{njenja pojave ve}e u~estalosti
fetalnih anomalija kod ANA pozitivnih pacijentkinja.
32
Nasuprot
ovome, neki autori tvrde da prisustvo ANA u ranoj trudno}i ne
predstavlja faktor visokog rizika za trudno}u.
19


1.2.3. ANTITIREOIDNA ANTITELA

Grupi ATA pripadaju anti-tireoglobulinska antitela i antitela
specifi~na za mikrozomalnu frakciju tireocita.
33
Ne postoje pouzdani
dokazi o bilo kakvom negativnom efektu ATA na embrion, ali
statisti~ka ispitivanja govore da je udru`enost rekurentnih gubitaka u
trudno}i i ATA signifikantna.
31,32,33
ATA pozitivne trudnice su izlo`ene
dvostruko ve}em riziku za poba~aj od ATA negativnih trudnica.
Pretpostavlja se da ATA remete sastav i odnose T }elijskih
subpopulacija endometrijuma i decidue. Kod ATA pozitivnih trudnica
je zabele`en porast produkcije decidualnog IFN-¸, sa istovremenim
padom produkcije IL-4 i IL-10.
34
Da li su navedene promene u
decidualnoj citokinskoj mre`i uzrok ili posledica izmenjenih
subpopulacionih odnosa decidualnih T }elija jo{ uvek nije poznato.

1.2.4. EMBRIOTOKSI^NI FAKTORI (ETF)

Termin ETF se danas koristi za faktore koji jo{ uvek nisu
jasno identifikovani po strukturi, poreklu i funkcijama, ali se zna da
imaju negativan uticaj na rast i razvoj placente i ploda. Jedan od
primera nedovoljno ispitanih ETF je embriotoksi~ni efekat super-
nantanta aktiviranih limfocitnih i makrofagalnih kultura, koji je i posle
osloba|anja od svih do sada poznatih embriotoksi~nih faktora
zadr`ao sposobnost indukovanja spontanih poba~aja kod
eksperimentalnih `ivotinja u 24-90% slu~ajeva.
35,36


1.3. IMUNOBIOLO[KA ISPITIVANJA USPE[NE I NEUSPE[NE
TRUDNO]E

S obzirom da imunski i ostali faktori gravidarne
imunoregulacije mogu sudbinski odrediti budu}nost trudno}e,
moderno shvatanje patolo{ke trudno}e podrazumeva odgovaraju}i
skrining imunobiolo{kih faktora trudno}e. Precizan uvid u
imunobiolo{ke parametre mo`e na vreme da uka`e na mogu}nost
ugro`avanja trudno}e i pru`i priliku lekarima prakti~arima za
blagovremenu i adekvatnu terapiju.
198
U savremenoj imunologiji reprodukcije prihva}eno je
nekoliko testova koji pouzdano mogu predvideti ili dokazati trudno}u
ugro`enu imunskim mehanizmima. Tu pre svega spadaju direktni i
indirektni pokazatelji Th
1
/Th
2
/Th
3
balansa, subpopulacioni sastav i
aktivnost NK }elija decidue i periferne krvi, direktni i indirektni
pokazatelji kompozicije citokinske mre`e, prisustvo autoantitela, test
embriotoksi~nosti kao i ostali testovi koji su za sada vi{e
rezervisani za istra`iva~e, nego {to su u rutinskoj upotrebi kao
dijagnosti~ke procedure.

1.3.1. Th
1
/Th
2
/Th
3
ODNOS USPE[NE I NEUSPE[NE TRUDNO]E

Dominantni tip imunskog odgovora u trudno}i je humoralni
odgovor, za razliku od reakcije odbacivanja alotransplantata kada
dominira jak celularni odgovor. Dominacija Th
2
tipa imunskog
odgovora smatra se fiziolo{kom pojavom u trudno}i, dok se domi-
nacija Th
1
tipa odgovora u trudno}i smatra patolo{kom po-
javom.
22,23,37

Th
1
citokini IL-2, IFN-¸, TNF i srodni, pronflamatorni citokini
IL-1, IL-12 i IL-18, zapo~inju i ubrzavaju odbacivanje alografta
posredovano celularnim imunskim mehanizmima.
38
Ovi citokini su
poznati i kao aktivatori NK }elija. Skoro da je op{te poznato da IL-
1, IL-2, IL-12, IL-18, TNF-o i IFN-¸ pove}avaju stopu poba~aja i
fetalne reosrpcije kod CBA/JxDBA/2J mi{eva, dok anti-IL-1, anti-IL-
2, anti-TNF-o, anti-IFN-¸ antitela preveniraju fetalne gubitke u
CBA/JxDBA/2J trudno}i.
38,39
Zbog toga su Th
1
citokini okarakterisani
kao abortogeni ili embriotoksi~ni citokini. TNF-o i IFN-¸ svoju
abortogenost iskazuju kod CBA/JxDBA/2J mi{eva, ~ak i slu~ajevima
kada su kod CBA/J mi{ica uni{tene NK }elije, pretretmanom anti-
-NK antitelima.
39,40
Sli~na, visoka stopa fetalnih gubitaka je
zabele`ena kod C57B1/6xDBA/2 mi{eva, kada su C57B1/6 mi{ice
tretirane TNF-o i IFN-¸, bez obzira na to {to decidua nije
pokazivala znake infiltracije NK i mononuklearnim }elijama.
39,40

Nasuprot ovome, citokini IL-3, IL-4, IL-10 i TGF-|
preveniraju fetalne gubitke, dok ih antitela specifi~na za ove citokine
potenciraju, tako da su citokini Th
2
/Th
3
odgovora nazvani
embrioprotektivnim ili antiabortogenim citokinima.
22,23

U normalnoj, uspe{noj trudno}i Th
1
/Th
2
odnos se menja u
korist Th
2
odgovora na lokalnom i sistemskom nivou. Ovo
pomeranje je izra`enije na lokalnom nivou, dok je na sistemskom
nivou samo simboli~no.
38
Th
1
i Th
2
}elije predstavljaju dve
polarizovane forme Th }elija. Njihova najve}a uloga je sadr`ana u
199
tome da svaki tip }elija mobili{e razli~ite tipove efektornih }elija
preko sopstvenog seta citokina. Th
1
}elije uglavnom posreduju u
aktivaciji CTL i NK }elija, dok Th
2
}elije uglavnom poma`u B
}elijsku produkciju antitela. Odnos Th
1
/Th
2
odgovora je mogu}e
proceniti direktno na osnovu broja Th
1
i Th
2
}elija u perifernoj krvi i
decidui, na osnovu merenja koncentracije odre|enih citokina u
serumu trudnice, pomo}u testa embrionalne toksi~nosti i merenjem
mitogenima indukovane aktivacije PBMC kao i PBMC produkcije
citokina.
35,36


1.3.2. TEST EMBRIONALNE TOKSI^NOSTI (ETA)

Test se bazira na inkubaciji mi{jih embrionalnih }elija sa
serumom trudnice. Embrionalne }elije su veoma osetljive na
prisustvo proinflamatornih citokina (uglavnom citokini Th
1
grupe), koji
dovode do smrti i smanjivanja broja }elija u kulturi, dok dominacija
antiinflamatornih citokina (uglavnom citokini Th
2
i Th
3
grupe) nema
nikakav uticaj na pre`ivljavanje embrionalnih }elija ili ~ak poma`e
njihov rast. Test se izvodi relativno brzo, jeftin je i neinvazivan.
Osetljivost testa je oko 60%.
35,36


1.3.3. MITOGENIMA INDUKOVANA AKTIVACIJA PBMC

Mononuklearne }elije periferne krvi se iz venepunktirane
krvi izdvajaju centrifugiranjem u Ficoll-paque gradijentu gustine.
Zatim se inkubiraju u PCO
2
inkubatoru u medijumu koji sadr`i 10%
fetal calf seruma (serum tele}eg fetusa), stimuli{u sa 5 ug/ml
fitohemaglutinina i inkubiraju 96 sati. Procena aktivnosti PBMC se
mo`e utvrditi direktno na osnovu stepena proliferacije PBMC,
odnosno na osnovu utro{enog
3
H timidina, a osim toga mogu}e je
meriti koncentraciju razli~itih citokina u suprenatantu }elijske kulture.

Tabela 18. Odnos citokina u supernatantu PHA stimulisanih PBMC
trudnica sa RSA i zdravih trudnica
41


Th
1
:Th
2
odnos posle 24 h Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
IL-2:IL-5 13 343
TNF:IL-10 1 22
TNF:IL-4 13 540
IFN:IL-4 0,5 9
Th
1
:Th
2
odnos posle 96 h Zdrave trudnice Trudnice sa RSA
IL-2:IL-5 3 31
TNF:IL-10 0,8 6,4
TNF:IL-4 2,6 11
IFN:IL-4 1 6
200
Proliferacija PBMC je u uslovima dominacije Th
1
citokina
veoma burna i zna~ajno ve}a nego u uslovima dominacije Th
2

citokina, tako da je proliferativni indeks PBMC trudnica sa RSA
zna~ajno ve}i od proliferativnog indeksa PBMC zdravih trudnica.
41

Druga mogu}nost za verifikovanje citokinske aktivnosti kultivisanih
PBMC je merenje koncentracije odre|enih citokina u supernatantu
kulture. Merenje koncentracija citokina se vr{i ELISA metodom, a
uzorak se uzima iz kulture stare 24 h i 96 h. Procedura je relativno
jednostavna, brza, ne tako skupa i pru`a obilje podataka (tabela
18).
41


1.3.4. NK AKTIVNOST

S obzirom na zna~aj NK }elija u imunopatogenezi
spontanih poba~aja razvijeno je vi{e razli~itih metoda merenja
aktivnosti NK }elija periferne krvi i decidue, kao i tipizacije
subpopulacionog sastava NK }elija periferne krvi i decidue. U
rutinskoj upotrebi su samo procedure vezane za NK }elije periferne
krvi, dok se procedure vezane za decidualne NK }elije koriste
skoro isklju~ivo u eksperimentalne svrhe.
Aktivnost NK }elija periferne krvi se mo`e testirati na
raznim linijama tumorskih }elja kao i na }elijama trofobastne
kulture. Dominacija citokina Th
1
grupe sna`no stimuli{e citotoksi~nu
NK aktivnost prema tumorskim ili trofoblastnim }elijama. Dominacija
citokina Th
2
/Th
3
grupe inhibi{e proliferaciju i aktivaciju NK }elija, {to
NK aktivnost odr`ava na bazalnom nivou. NK }elije periferne krvi
zdravih trudnica pokazuju nizak stepen antitumorske aktivnosti i
potpune areaktivnosti prema trofoblastnim }elijama, dok NK }elije
trudnica sa RSA pokazuju visok stepen antitumorske aktivnosti, a u
odre|enim slu~ajevima i antitrofoblastnu aktivnost. Ovi podaci
ukazuju na prisustvo NK aktiviraju}ih faktora u serumu trudnica sa
RSA.
Decidualne mononuklearne }elije koje eksprimiraju CD56
+

receptor naj~e{}e su udru`ene sa uspe{nom trudno}om.
42,43
NK
}elije sa fenotipom CD56
+
CD3
-
mogu se na}i ~e{}e u normalnoj,
terminskoj posteljici nego u maternalnoj ili fetalnoj krvi.
44
Za ovu
subklasu NK }elija je utvr|eno da produkuje znatne koli~ine
imunosupresivnog TGF-|
2
. Subklasa CD56
+
16
-
NK }elija produkuje
TGF-|
2
-like faktor, koji tako|e poseduje imunosupresivna svojstva i
pretpostavlja se da je kompetitivni antagonist IL-2.
45

Kompozicija endometrijalnih NK subklasa u lutealnoj fazi
`ena sa RSA pokazuje dominaciju subpopulacije CD56
+
16
+
NK
}elija, koje produkuju vrlo male koli~ine TGF-|
2
i TGF-|
2
-like
201
faktora, dok kod `ena kojima sledi normalna trudno}a dominaciju
nad populacijom CD56
+
16
+
}elija preuzima populacija TGF-|
2
-like
faktor produkuju}ih CD56
+
16
-
}elija. Ovaj proces u normalnoj
trudno}i po~inje sa sekretornom fazom ciklusa i nastavlja se tokom
trudno}e. Studije na animalnim modelima pokazuju da klasi~na
aktivacija NK }elija njihovom transformacijom u LAK }elije,
neminovno vodi propadanju trudno}e. Ovom mehanizmu
kompromitovanja trudno}e putem aktivacije NK }elija, neminovno
prethode promene u sastavu dominantnih subklasa decidualnih NK
}elija. U slu~ajevima prete}eg poba~aja NK }elije sa fenotipom
CD56
+
16
-
prestaju da budu dominantna subpopulacija u decidui, dok
dominaciju preuzima CD56
+
16
+
subpopulacija NK }elija.
45,46

Broj CD56
+
16
+
}elija u krvi trudnica neznatno opada, tako
da je ova subpopulacija dominantna i za vreme trudno}e. Broj
CD56
+
16
-
}elija u krvi trudnice se zna~ajno pove}ava, s obzirom na
to da se prisustvo ovih }elija van trudno}e jedva mo`e dokazati.
Iako je dominacija CD56
+
16
+
}elija u krvi trudnica prisutna kao i
van trudno}e, brojni odnos CD56
+
16
+
/CD56
+
16
-
se u trudno}i
zna~ajno razlikuje u odnosu na negravidne kontrole. Kod trudnica
sa RSA nije zabele`ena promena odnosa CD56
+
16
+
/CD56
+
16
-
NK
}elija periferne krvi, tako da se mo`e re}i da kod ovih trudnica
perzistira pregravidarni odnos CD56
+
16
+
/CD56
+
16
-
NK }elija.
45,46



2. IMUNOPATOLOGIJA FETALNIH ANOMALIJA I
IMUNOTERATOLOGIJA

Jedna od najmla|ih grana reproduktivne imunologije je
svakako imunoteratologija. Boljim uvidom u proces embriogeneze i
zna~aja citokina i procesa apoptoze za formiranje i definitivno
oblikovanje organa i tkiva, do{lo se do saznanja da imunski
mehanizmi imaju veliki zna~aj u patogenezi fetalnih anomalija.
Proces embriogeneze pored ostalog, podrazumeva }elijsku pro-
liferaciju, diferencijaciju, migraciju i apoptozu. Svi ovi mehanizmi su
jednim delom pod kontrolom citokina ili bolje re~eno kompletne
embrio-placentno-maternalne citokinske mre`e. Gre{ke u finom
tkanju ove mre`e mogu dovesti do aktivacije, proliferacije, migracije
ili apoptoze pogre{nih grupa }elija, {to neminovno vodi u razvijanje
strukturnih anomalija embriona. Citotoksi~na antitela tako|e mogu
dovesti do razvijanja fetalnih anomalija, jednostavnim mehanizmom
neselektivnog o{te}enja ~itavih grupa }elija embriona. Koliko god da
navedeni podaci deluju logi~no i prihvatljivo, zapanjuju}e deluju
rezultati istra`ivanja koji nedvosmisleno dokazuju veliku ulogu
202
imunskih mehanizama u razvijanju fetalnih anomalija pod uticajem
hemijskih, fizi~kih i biolo{kih teratogena. Ni{ta manje nisu uzbudljivi
podaci vezani za imunoterapiju u vidu imunopotencijacije, koja mo`e
da prevenira i smanji incidencu pojavljivanja fetalnih anomalija, ~ak i
kada su u pitanju hemijski, fizi~ki i biolo{ki teratogeni.
Torchinsky i sar.
47,48
, su testirali dva teratogena, cyclo-
phosphamid (CP) i 2,3-quinoxalienedimethanol-1,4-dioxid (QD), na
trudno}u C
57
B
1
/6xCBA/J. Supresija maternalnog imunskog sistema je
pove}ala osetljivost F1 (C
57
B
1
/6xCBA/J) generacije mi{jih embriona
na oba teratogena.
47,48
Nasuprot ovome, posle imunizacije C
57
B1/6
`enke CBA/J limfocitima, procenat plodova u resorpciji je opao sa
30% na 6%, a u~estalost fetalnih anomalija izazvanih CP i QD je
sa apsolutnih 100% smanjena na 76%.
47,48
Sasvim neo~ekivano, F2
generacija `ivotinja je tako|e pokazala manju osetljivost na CP i
QD.
47,48

U eksperimentima sa drugim sojevima mi{eva i drugim
teratogenima dobijeni su skoro identi~ni rezultati. F1 generacija ICR
mi{eva pokazuje zna~ajno manju u~estalost anomalija u trudno}i
tretiranoj uretanom ili N-metil-N-nitrozourejom ako su `enke
pretretirane aktivatorima makrofagalne funkcije kao {to su Pyran
kopolimer ili BCG.
49

Embriotoksi~ni efekti X-zraka, toplotnog {oka, ultrazvu~nog
stresa, tako|e se mogu modifikovati adekvatnom stimulacijom
maternalnog imunskog sistema. Pretretman ICR mi{eva Pyranom ili
Pyranom stimulisanim makrofazima zna~ajno smanjuje incidencu X-
zracima izazvanih anomalija, kao {to su rascep nepca, anomalije
repa i polidaktilija.
49
Anomalije mozga kod neimunizovanih ICR
mi{eva izlo`enih toplotnom {oku mogu se na}i u oko 28%, a
anomalije o~iju u 21% plodova, dok je oko 20% plodova u procesu
odmakle resorpcije. Aloimunizacija ICR mi{ica pacovskim
splenocitima pre oplodnje smanjuje procenat anomalija mozga na
14%, anomalija o~iju na 10%, a procenat plodova u resorpciji na
6%.
50

Ultrazvu~ni stres nije pra}en pojavom fetalnih anomalija, ali
je dokazano da mo`e da prouzrokuje postimplantacionu smrt
embriona.
51
Imunizacija C
3
H/HeJ mi{ica, paternalnim DBA/2J
splenocitima sedam dana pre oplodnje, zna~ajno redukuje
ultrazvu~nim stresom indukovanu resorpciju embriona. Sli~no kao i
u prethodnom eksperimentalnom modelu, imunostimulacija CBA/J
mi{ica, paternalnim DBA/2J limfocitima, dve nedelje pre oplodnje
tako|e zna~ajno smanjuje ultrazvu~nim stresom indukovanu
resorpciju embriona.
52


203
















Grafikon 23. U~estalost anomalija mozga, o~iju i plodova u
resorpciji kod imunizovanih i neimunizovanih ICR mi{eva izlo`enih
toplotnom {oku
50


U insulin-zavisnom dijabetesu, rizik od velikih, strukturnih
fetalnih anomalija (6-10%) je tri do pet puta ve}i od ovog rizika u
normalnim trudno}ama.
53
Kao potencijalni teratogeni se navode
ketonska tela i inhibitori somatomedina. U dijabeti~nih ICR mi{eva,
aloimunizacija pacovskim splenocitima smanjuje incidencu major
fetalnih anomalija sa 9% kod neimunizovanih na 2% kod
imunizovanih mi{eva. Procenat major i minor anomalija je
imunizacijom smanjen sa 63% na 18%.
54

Svi ovi rezultati nedvosmisleno ukazuju na zna~ajnu ulogu
imunoreproduktivnih mehanizama u procesu nastajanja fetalnih
anomalija i mogu}nost prevencije jednog broja fetalnih anomalija, ne
tako slo`enom procedurom alogene stimulacije maternalnog
imunskog sistema. Precizni mehanizmi ovih fenomena su za sada
nepotpuno rasvetljeni, ali je u literaturi razra|eno nekoliko mogu}ih
modela kojima se obja{njavaju navedeni fenomeni.

2.1. MEHANIZMI IMUNSKOG ODGOVORA I TERATOGENEZE

Veza izme|u fetalne smrti ili procesa teratogeneze,
teratogena i maternalnog imunskog sistema bi mogla da bude
ostvarena na tri nivoa:
Neimunizovani mi{evi Imunizovani mi{evi
28
14
21
10
20
6
0
5
10
15
20
25
30
%
Anomalije
mozga
Anomalije o~iju
% plodova u
resorpciji
204
(a) na maternalnom nivou, imunski odgovor bi mogao da
modifikuje hepati~ni metabolizam, koji bi mogao imati za posledicu
menjanje ~itavog obrasca interakcija sa embrionalnim i
ekstraembrionalnim tkivima,
(b) na nivou fetomaternalne veze, svaki uticaj na
homeostatske mehanizme mo`e da dovede do o{te}enja ili smrti
placentnih tkiva i posledi~nih o{te}enja ~itavih grupa }elija ploda ili
njihove nenormalne deobe i diferencijacije,
(c) kona~no, na nivou samog ploda, maternalni imunski
odgovor, mo`e da modifikuje decidualno-trofoblastno-embrionalnu
citokinsku mre`u i mre`u faktora rasta, vode}i u pojavu strukturnih
anomalija ploda.
48, 94,95


a) Maternalni metabolizam

Karakter i intenzitet fetalnih dismorfizama indukovanih
hemijskim agensima signifikantno zavisi od maternalnog
metabolizma, odnosno od sposobnosti njenog enzimskog aparata da
izvr{i detoksikaciju, razgradnju i eliminaciju teratogena. Ve}ina
enzima koji vr{e detoksikaciju potencijalnih hemijskih teratogena se
nalazi u jetri.
55
Porodica citohrom P
450
enzima je primer maternalnih
hepati~nih enzimskih sistema za koje se zna da u zna~ajnoj meri
determini{u teratogeni potencijal mnogih hemikalija.
55

Razli~iti citokini i faktori rasta kao {to su TNF-o, IL-6, IL-2,
IFN-o, EGF, TGF-o i TGF-| indukuju ekspresiju citohrom P
450

izoenzima, sa posledi~nim uticajem na intenzitet i kvalitet
detoksikacije teratogena u maternalnoj jetri.
55
Istra`ivanja su
pokazala da citokinska stimulacija jetrinih detoksikacionih enzimskih
aparata ubrzava detoksikaciju i eliminaciju hemijskih agenasa i
smanjuje mogu}nost njihove teratogene akcije.
55


b) Fetomaternalna veza

Na nivou fetomaternalne veze dejstva hemijskih teratogena
su po pravilu udru`ena sa poreme}ajima funkcije maternalnog
imunskog sistema u smislu dominacije Th
1
nad Th
2
odgovorom.
Kombinacija mi{eva CBA/JXC
57
B
1
/6 koja se normalno odlikuje
veoma malim procentom resorpcije plodova, posle tretmana CP-om
pokazala je zna~ajno ve}i broj plodova u resorpciji.
56
Merenje nivoa
placentne TNF-o mRNA je pokazalo zna~ajno ve}i nivo ove mRNA
kod tretiranih, nego kod netretiranih mi{eva. Ovo sugeri{e zaklju~ak
da postojanje pove}anog nivoa TNF-o mRNA u placentnom tkivu
205
prethodi placentnoj smrti. Imunopotencijacija kod CP tretiranih
mi{ica je udru`ena sa padom nivoa TNF-o mRNA u placentnom
tkivu i pove}anjem ekspresije CSF1 i TGF-|
2
mRNA, {to je dovelo
do smanjenja incidence plodova u resorpciji.
56


c) Embrionalna citokinska mre`a

Na embrionalnom nivou citokini i faktori rasta reguli{u
}elijski rast, proliferaciju, diferencijaciju i apoptozu. U tom smislu
najaktivniji su TGF-o i |, TNF-o, EGF i FGF kao faktori od velike
va`nosti za pravilan razvoj embriona. Ravnote`a u ustrojstvu
citokina i faktora rasta je veoma osetljiva i veoma lako se mo`e
naru{iti fizi~kim, hemijskim ili biolo{kim agensima.
57

Tretman gravidnih mi{ica glukokortikoidima indukuje
razvojnu anomaliju rascepa nepca. Pretretman gravidnih mi{ica
TGF-| mo`e u zna~ajnoj meri da prevenira teratogene efekte
glukokortikoida i pojavu fetalne anomalije rascepljenog nepca.
Receptori za TGF-|
1
, TGF-|
2
, TGF-|
3
su dokazani na nepcu mi{jeg
fetusa, a za TGF-|
2
je dokazano da prevenira razvijanje anomalije
rascepljenog nepca kod mi{eva tretiranih glukokortikoidima.
57

Nezavisna istra`ivanja Torchinskog
47
i Nomura
49
sa saradnicima
nedvosmisleno su dokazala da imunostimulacija alogenim limfocitima
gravidnih mi{ica zna~ajno smanjuje incidencu fetalnih anomalija
indukovanih teratogenima.
47,49

Citokini kao IL-1, IL-3, IL-6, i TNF-o su faktori poja~ane
apoptoze, dok se LIF pominje kao neselektivni i univerzalni
antiapoptoti~ki faktor. Danas se zna da je apoptoza jedan od prvih i
klju~nih doga|aja u procesu nastajanja fetalnih anomalija.
Torchinsky i sar. su pokazali da je teratogeni insult po pravilu
udru`en sa masivnom apoptozom u embrionalnim tkivima,
47,54,57
dok
modulacija citokinskih odnosa u samim tkivima embriona mo`e da
promeni osetljivost embriona na teratogene.
57
U istom svetlu se
mogu prezentirati i podaci vezani za imunopotencijaciju ICR mi{ica
koja je uvek pra}ena smanjenom incidencom CP-indukovane
teratogeneze i zna~ajno smanjenom u~estalo{}u apoptoze u
embrionalnim tkivima.
58







206
3. IMUNOPATOLOGIJA PIH SINDROMA, PREEKLAMPSIJE I
EKLAMPSIJE

PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija spadaju u najte`e i
relativno ~este komplikacije trudno}e. Ovi sindromi su pra}eni
visokim morbiditetom i mortalitetom majki i novoro|en~adi. Radi se
o kompleksnim poreme}ajima ~ija etiologija jo{ uvek nije u
potpunosti rasvetljena. Fetalni sindrom je zastupljen hipoperfuzijom
placente, zastojem u rastu, intrauterinom hipoksijom i asfiksijom
fetusa. Maternalni sindrom se manifestuje hipertenzijom,
proteinurijom, edemima, trombocitopenijom, hiperurikemijom,
hipoalbuminemijom, poreme}ajem jetrinih funkcija, koagulopatijom i
u najte`im slu~ajevima eklampsijom. Mnogi autori smatraju da su
PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija razli~iti stadijumi ili razli~iti
stepeni te`ine jednog istog ili bar pribli`no istog poreme}aja.
59

Postoji puno dokaza koji ukazuju na to da su osnovni
patogenetski mehanizmi preeklampsije sadr`ani u disregulaciji
materno-feto-paternalnih odnosa. Trudnice ~ije su majke imale
trudno}u komplikovanu preeklampsijom tri puta ~e{}e obolevaju od
istog sindroma u trudno}i nego trudnice ~ije su majke imale
normalne trudno}e. Ovi podaci nedvosmisleno ukazuju na
postojanje genske predispozicije za razvijanje preeklampsije.
Nasuprot ovome, postoje podaci o razvijanju preeklampsije kod
jedne od jednojajnih bliznakinja, dok trudno}a druge bliznakinje nije
bila komplikovana preeklampsijom, iaoko su bliznakinje `ivele u
istom gradu, a trudno}u su za~ele otprilike u isto vreme. Na
osnovu ovih nalaza mo`e se zaklju~iti da osim maternalnih faktora
u razvijanju preeklampsije, dobrim delom u~estvuju i feto-paternalni
faktori.
60

Histolo{ka ispitivanja placentnog le`i{ta preeklampti~nih
trudnica pokazala su dobru trofoblastnu proliferaciju, ali veoma
slabu migraciju i infiltraciju trofoblasta u superficijelnu deciduu.
61
Kao
posledica ovog fenomena, invazija miometrijuma i spiralnih arterija
je vi{estruko redukovana.
62,63
Ograni~enja u trofoblastnoj invaziji
spiralnih arterija rezultuju znatno slabijim interviloznim krvnim
protokom, {to ugro`ava razvijanje a ponekad i samo pre`ivljavanje
fetusa.
64
Boljim uvidom u biohimoralna de{avanja na nivou
trofoblastnih }elija do{lo se do saznanja da trofoblast
preeklampti~nih trudnica pokazuje ultrastrukturalne, biohemijske i
fenotipske znake nezrelosti u pore|enju sa trofoblastom zdravih
trudnica.
65,66
Prema fenotipu trofoblasta preeklampti~nih trudnica
mo`e se zaklju~iti da se radi o proliferativnijem ali znatno manje
invazivnom tkivu od trofoblasta zdravih trudnica.
61

207
Faktori koji doprinose invazivnosti trofoblasta su TGF-o,
EGF i naro~ito IL-1|,
67
dok se kao najverovatniji mogu}i faktori koji
smanjuju invazivnost trofoblasta pominju NK aktivnost, TNF-o, IFN-
¸, IL-2, TGF-|
1
i TGF-|
3
.
61,68


3.1. ODNOS Th
1
/Th
2
ODGOVORA U NORMALNOJ I
PREEKLAMPTI^NOJ TRUDNO]I

Do sada sprovedene studije pokazuju nizak stepen
saglasnosti kako po pitanju etiopatogenetskih mehanizama, tako i
po pitanju imunobiolo{ke osnove preeklampti~nih pacijentkinja.
Istra`ivanja sprovedena ranijih godina na preeklampti~nim
trudnicama su skoro jednoglasno potvr|ivala pove}anu aktivnost
citokina Th
1
grupe sa prate}om aktivacijom Th
1
tipa odgovora i pad
aktivnosti citokina Th
2
grupe sa istovremenom depresijom Th
2
tipa
odgovora.
59,69,70













Negravidna kontrola Eklampti~ne trudnice Zdrave trudnice


Grafikon 24. Relativna aktivnost Th
1
tipa odgovora preeklampti~nih i
zdravih trudnica u odnosu na negravidnu kontrolu

Istra`ivanja novijeg datuma ukazuju na znatno
komplikovaniju sliku imunobiolo{ke osnove preeklampti~nih
pacijentkinja. Jedan broj autora navodi postojanje dominacije Th
2

odgovora i Th
2
citokina kod preeklampti~nih pacijentkinja, dok je
broj Th
1
i Th
2
}elija kod ovih pacijentkinja zna~ajno ve}i nego kod
zdravih trudnica. Drugi autori navode zna~ajan pad Th
1
citokina kod
preeklampti~nih pacijentkinja uz normalan nivo Th
2
citokina.
70,71
Svi
ovi podaci ukazuju na to da preeklampsija nije jednostavan
poreme}aj aktivacije Th
1
tipa odgovora i depresije Th
2
tipa
0
0,4
0,8
1,2
I trimestar
II trimestar III trimestar
1.0
Ovulacija
208
odgovora, ve} da se radi o kompleksnom problemu ~ija su{tina
najverovatnije le`i u razvijanju abnormalne lokalne i sistemske
citokinske mre`e.
59,71,72











Negravidna kontrola Eklampti~ne trudnice Zdrave trudnice


Grafikon 25. Relativna aktivnost Th
2
tipa odgovora preeklampti~nih i
zdravih trudnica u odnosu na negravidnu kontrolu

Jedan broj autora pove}anje aktivnosti citokina Th
2
grupe
kod nekih preeklampti~nih trudnica obja{njavaju kompenzatornim
odgovorom na primarnu aktivaciju Th
1
odgovora, {to ovim
trudnicama daje bolju prognozu u pogledu uspe{nog zavr{etka
trudno}e u odnosu na preeklampti~ne trudnice kod kojih aktivacija
Th
1
tipa odgovora nije pra}ena adekvatnim odgovorom Th
2
tipa
odgovora.
59,72
Ve}ina klini~kih promena vezanih za maternalni
sindrom u preeklampsiji uzrokovana je neadekvatnom aktivacijom
maternalnog zapaljenjskog odgovora. Aktivacija maternalnih
granulocita i monocita je pra}ena pove}anjem nivoa TNF-o, IL-6,
IL-12, cirkuli{u}e solubilne fosfolipaze A2, kao i abnormalnim
pove}anjem koagulabilnosti krvi i aktivacijom sistema komplementa.
Sacks i sar.
73
zaklju~uju da je stanje citokinske mre`e
preeklampti~nih trudnica najsli~nije citokinskom profilu pacijenata sa
sepsom.
73


3.2. ULOGA TNF-o U IMUNOPATOGENEZI PREEKLAMPSIJE

Me|u proinflamatornim citokinima, ~ija je pove}ana
aktivnost zabele`ena u preeklampti~nim trudno}ama, najve}i zna~aj
se pridaje TNF-o. Zbog svoje velike uloge u mehanizmima
preeklampsije slikovito je nazvan "klju~em kapije preeklampsije".
0,7
1,4
2,1
I trimestar II trimestar
III trimestar
1.0
Ovulacija
209
Me|u dokazanim faktorima koji mogu da doprinesu aktivaciji
Th
1
odgovora u trudno}i i pove}anju izlu~ivanja TNF-o nalaze se
genetska predisponiranost, oksidativni stres, mikrobiolo{ki ~inioci,
slaba ekspresija HLA-G na trofoblastnim tkivima, gre{ke u razvijanju
Th
2
odgovora, IL-10 trofoblastna deficijencija, sekrecija aberantnih
izoformi IL-10, pove}ana sekrecija proinflamatornih citokina i sl.
69,70,71

Poja~ana sekrecija TNF-o u trudno}i je naj~e{}e udru`ena
sa HLA-A
1
, HLA-B
8
, HLA-DQ
2
i naro~ito HLA-DR
3
fenotipom, dok su
samo pojedini genski aleli za TNF-o (TNF*1) u kombinaciji sa HLA-
DR
4
fenotipom udru`eni sa hipersekrecijom TNF-o u trudno}i.
75,76

Oksidativni stres je jedan od mogu}ih etiolo{kih ~inilaca za
razvoj preeklampsije. Slobodni radikali koji nastaju kao posledica
oksidativnog stresa zna~ajno pove}avaju produkciju TNF-o, koji
mo`e bitno da izmeni citokinsku mre`u trudno}e u smislu
dominacije Th
1
citokina i aktivacije celularnog imunskog odgovora.
75

IL-1 ima sinergisti~ko delovanje sa TNF-o, tako da
hipersekrecija IL-1 mo`e da doprinese razvijanju preeklampti~nog
sindroma. Genski alel IL-1a*2 koji determini{e sintezu odgovaraju}e
izoforme IL-1 naj~e{}e je udru`en sa hipersekrecijom IL-1o, bez
obzira na to da li je prisutan u fetalnom, maternalnom ili oba
fenotipa.
77

IL-10 kao antiinflamatorni/regulatorni citokin ima sna`no
inhibitorno dejstvo na produkciju i sekreciju TNF-o. Kako postoji
vi{e genskih alela odgovornih za determinisanje IL-10, dokazano je
da produkti ovih genskih alela ne inhibi{u sintezu i sekreciju TNF-o
u istoj meri. Za imunopatogenetske mehanizme u trudno}i
najinteresantniji su aleli za determinaciju IL-10 koji imaju slabo
inhibitorno dejstvo na sintezu i sekreciju TNF-o, kao {to je IL-10*1A
alel. U prilog ovome govore podaci da su osobe koje nose ovaj
alel izlo`enije riziku od razvijanja sindroma preeklampsije, od osoba
koje nose neki drugi alel za determinisanje IL-10.
78

TNF-o svojom klju~nom ulogom u regulaciji kaskade
inflamatornog odgovora doprinosi disfunkciji endotela i ostalim
metaboli~kim poreme}ajima zabele`enim u preeklampti~nim
trudno}ama. Zdrave trudnice pokazuju zna~ajno ni`e vrednosti
serumskog TNF-o i solubilne izoforme receptora za TNF-o
ozna~ene kao sTNFRp55 od preeklampti~nih trudnica, kod kojih su
utvr|ene veoma visoke vrednosti ovih faktora.
74

Mehanizmi kojima TNF-o doprinosi o{te}enju trofoblasta i
njegovoj disfunkciji se uglavnom baziraju na stimulaciji apoptoze
trofoblastnih, endotelnih i ostalih }elija posteljice, reme}enju procesa
diferencijacije trofoblasta, reme}enju ustrojstva kompletne
210
trofoblastno-decidualne i sistemske citokinske mre`e trudnice,
aktivaciji NK }elija i akceleraciji Th
1
tipa imunskog odgovora.
79,80



4. IMUNOTERAPIJA U TRUDNO]I

Imunopatogenetski mehanizmi spontanih poba~aja
podrazumevaju autoimunski i aloimunski model odbacivanja
embrio/fetoplacentne jedinice. Ova dva modela se su{tinski razlikuju
po svojim aferentnim i eferentnim imunskim mehanizmima, tako da
se i pristup u terapiji i same terapijske procedure u le~enju
poba~aja posredovanih autoimunskim i aloimunskim mehanizmima u
istoj meri razlikuju.
Osnovni princip le~enja poba~aja izazvanih autoimunskim
mehanizmima je inhibicija produkcije citotoksi~nih antipaternalnih i
autoantitela, obezbe|ivanje povoljnih reolo{kih karakteristika krvi,
antikoagulantna terapija i terapija imunoglobulinima.
U slu~aju poba~aja uzrokovanih aloimunskim mehanizmima,
osnovni cilj imunoterapije je pobu|ivanje Th
2
odgovora, stimulacija
produkcije "blokiraju}ih" antitela i inhibicija Th
1
odgovora. Veliki broj
eksperimentalnih i klini~kih ispitivanja je pokazao da se svi ovi
efekti mogu ostvariti jednostavnim, vi{ekratnim, intravenskim
tretmanom `ene partnerovim leukocitima pre ili u toku rane tru-
dno}e.

4.1. TERAPIJA IASA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBA^AJA

Prekoncepciona terapija pacijentkinja izlo`enih riziku od
kompromitovanja trudno}e autoimunskim mehanizmima je dala bolje
rezultate nego postkoncepciona terapija. Ve}ina autora sa velikim
iskustvom u le~enju ove grupe pacijentkinja sla`e se sa
prekoncepcionom, subkutanom primenom niskih doza heparina
(5.000-10.000 U) svakih 12 sati, uz svakodnevnu primenu Predni-
sona (jednokratno, od 40 do 60mg) i acetil-salicilne kiseline (jedno-
kratno, ispod 100 mg). Prednison kao inhibitor produkcije antitela,
spre~ava generisanje antipaternalnih i autoantitela, heparin ima
antikoagulaciono, a acetil-salicilna kiselina antiagregaciono dejstvo,
{to znatno pobolj{ava reolo{ke osobine krvi. S obzirom da su
komplikacije u trudno}i ~e{}e kod pacijentkinja postkoncepciono
tretiranih Prednisonom, u ovom slu~aju se preporu~uje terapija
samo heparinom i acetil-salicilnom kiselinom. Jedino kada se ovom
terapijom ne ostvare `eljeni rezultati, potrebno je u terapiju ukulju~iti
Prednison.
81,82

211
Jedan od novijih pristupa u terapiji poba~aja posredovanih
autoimunskim mehanizmima je intravenska terapija imunoglo-
bulinima. Su{tina terapijske procedure je u intravenskom admini-
striranju imunoglobulinskog preparata (IVIg), koji sadr`i sme{u
imungolobulina vi{e hiljada ljudi. Preparat se odlikuje prisustvom
antitela najrazli~itije specifi~nosti, koja najverovatnije neutrali{u ili
kako neki pretpostavljaju, samo privremeno imobili{u i onesposobe
citotoksi~na antipaternalna i autoantitela. Procedura je veoma
uspe{na, ali s obzirom na to da se radi o relativno novom
terapijskom pristupu, budu}e vreme }e odrediti njen pravi zna~aj.
83


4.2. TERAPIJA AANA MEHANIZMOM POSREDOVANIH
POBA^AJA (IMUNOPOTENCIJACIJA)

Imunopotencijacija se kao rutinska procedura danas
sprovodi na dva na~ina, kao prekoncepciona administracija
partnerovih leukocita koja mo`e da bude produ`ena i na rane
stadijume trudno}e i kao imunizacija spermom u obliku vaginalnih
kapsula, od prekoncepcijske faze pa do 28. nedelje trudno}e. Za
oba oblika imunopotencijacije je potvr|eno da pove}avaju {anse
pacijentkinja za `ivoro|eno dete za ne{to vi{e od 10%. U isto
vreme pove}ava se i verovatno}a za komplikacije u trudno}i kao
{to je IUZR, preterminski poro|aj, prevremeno pucanje plodovih
ovojaka i sl.
84

Otkri}e reproduktivne imunologije, da CBA/J `enke
pregravidno imunizovane Balb/c limfocitima i oplo|ene od strane
DBA/2J mu`jaka ne pokazuju veliki procenat fetalnih gubitaka, kao
u slu~aju placebo pregravidne imunizacije ili imunizacije DBA/2J
limfocitima, napravilo je prekretnicu u ovoj nauci i zapo~elo ciklus
neklasi~nih eksperimentalnih modela. Drugi sojevi mi{eva koji
pokazuju visok stepen fetalnih gubitaka, kao {to su B10 mi{evi,
pona{aju se sasvim suprotno. Imunopotencijacija B10 `enki B10
limfocitima i oplo|enih od strane B10 mu`jaka pokazuje fiziolo{ku
stopu fetalnih gubitaka.
38

Osnovni mehanizam prevencije abortusa imunopoten-
cijacijom je sadr`an u aktiviranju TGF-|
2
produkuju}ih ¸oT }elija.
38

TGF-|
2
produkuju}e }elije su i CD8
-
i CD8
+
limfociti, ali su za
imunoprevenciju abortusa va`nije CD8
+
TGF-|
2
produkuju}e }elije.
Uloga CD8
+
}elija je najverovatnije sadr`ana u suprimiranju
aktivnosti decidualnih NK }elija. Pretpostavlja se da ovi limfociti
poti~u od o|T }elija, koje se u procesu imunopotencijacije aktiviraju
i dobijaju ¸o receptore, kao i progesteronske receptore.
38

212
Pove}anjem produkcije progesterona u trudno}i, ovi limfociti po~inju
sa lu~enjem PIBF, koji sa svoje strane suprimira produkciju Th
1
i
stimuli{e produkciju Th
2
citokina.
85

Na primeru CBA/JxDBA/2J sistema je utvr|eno da anti-NK
antitela i anti-o antitela preveniraju fetalne gubitke, ako se daju
odmah nakon implantacije (5,5 dana posle oplo|enja). Ova antitela
elimini{u TNF-o i IFN-¸ produkuju}e ¸oT }elije, ali ne i TGF-|
2

produkuju}e ¸oT }elije, zbog toga {to se one pojavljuju posle
nidacije. Anti-NK antitela preveniraju fetalne gubitke i ako se
aplikuju 8,5 dana nakon oplo|enja, dok anti-o antitela aplikovana u
to vreme potenciraju stopu fetalnih gubitaka, deluju}i uglavnom na
TGF-|
2
produkuju}e ¸oT }elije i sa veoma slabim efektom na TNF-
o i IFN-¸ produkuju}e ¸oT }elije, ~iji je broj u decidui jako smanjen
procesom subpopulacionog prekomponovanja decidualnih T }elija.
38

Kada se govori o aloimunskim mehanizmima posredovanim
serijskim poba~ajima kod ljudi, jedan od najve}ih problema koji prati
ovaj fenomen je precizna selekcija pacijentkinja iz velike grupe
pacijentkinja sa RSA. Aloimunski mehanizmi se okrivljuju tek onda
kada se isklju~e svi ostali mogu}i etiolo{ki faktori, {to je sa
stanovi{ta lekara prakti~ara pozama{an posao, pra}en velikim
materijalnim, vremenskim i emotivnim gubicima. Ispitivanja kao {to
su odre|ivanje HLA fenotipa oba partnera, reakcija me{anih
limfocita, detekcija anti-paternalnih anti-HLA antitela, test NK
aktivnosti itd. dala su zadovoljavaju}e rezultate u pogledu efikasnog
izdvajanja grupe pacijentkinja sa habitualnim poba~ajima u ~ijoj
osnovi le`e imunopatogenetski mehanizmi.
1,2,3

Jedan od veoma jednostavnih i brzih, orjientacionih testova
se odnosi na dokazane embriotoksi~ne efekte seruma `ena sa
habitualnim poba~ajima na blastociste pacova.
35
Serum `ena sa
habitualnim poba~ajima prouzrokuje malformacije na 10 dana
starom mi{jem fetusu. Oba ova efekta je mogu}e suzbiti
jednostavnom aloimunizacijom `ena partnerovim limfocitima ili IVIg
procedurom.
35,36,87

Aloimunizacija partnerovim limfocitima u grupi `ena sa
rekurentnim poba~ajima, koje do tada nisu ra|ale rezultovala je sa
31% `ivoro|ene dece, u grupi `ena koje su bez dece ali su imale
bar jedan poro|aj sa `ivoro|enim detetom zabele`eno je ~ak 50%
poro|aja sa `ivoro|enom decom. Imunopotencijacija je pokazala
najmanji u~inak kod `ena sa rekurentnim poba~ajima koje su imale
jedno ili vi{e `ive dece.
84
Imunopotencijacija je kod pacijentkinja sa
lo{om prognozom, odnosno kod pacijentkinja kod kojih u anamnezi
postoji 5 ili vi{e spontanih poba~aja, rezultovala sa 23% `ivoro|ene
213
dece.
88
Imunopotencijacija kod `ena sa habitualnim poba~ajima
dovodi do pomeranja Th
1
/Th
2
odnosa u korist Th
2
odgovora, porasta
serumskog nivoa Th
2
citokina i pada nivoa serumskih citokina Th
1

odgovora. Kod `ena kod kojih ova procedura ne proizvede
aktivaciju Th
2
odgovora RSA sindrom perzistira.
89


4.3. MOGU]I NEGATIVNI EFEKTI IMUNOPOTENCIJACIJE U
TRUDNO]I

Opisani pozitivini efekti imunopotencijacije na tok i ishod
trudno}e imaju i svoje za sada nedovoljno prou~ene, ali po svemu
sude}i minimalne negativne efekte. Ispitivanja koja su sprovedena
na velikoj grupi od 1753 pacijentkinja, aloimunizovanih partnerovim
limfocitima su pokazala da su negativni efekti ove procedure
minimalni i bezazleni za pacijentkinje, eventualnu trudno}u i plod.
90

IUZR se kod imunizovanih pacijentkinja mo`e sresti u 7%
slu~ajeva, dok je incidenca ovog poreme}aja kod kontrolne grupe
trudnica registrovana u 14% slu~ajeva.
90,91
U drugim studijama se
navodi incidenca IUZR kod imunizovanih od 10%, nasuprot 30%
kod neimunizovanih.
92
Preterminski poro|aj je neznatno ~e{}i kod
imunizovanih nego kod neimunizovanih, dok je pojava fetalnih
anomalija zna~ajno ve}a kod imunizovanih pacijentkinja nego kod
trudnica iz op{te populacije.
90,91,92
Ovo pove}anje incidence fetalnih
anomalija u imunizovanim trudno}ama je u potpunoj suprotnosti sa
prethodnim tvrdnjama da maternalna aloimunizacija mo`e da
prevenira pojavu fetalnih anomalija. Ova kontradiktornost se mo`e
objasniti ~injenicom da su pacijentkinje iz grupe imunizovanih ve}
imale seriju od 5 do 7 poba~aja ili uop{te nisu ostajale gravidne. S
obzirom da je u ovako selekcionisanoj grupi pacijentkinja incidenca
fetalnih anomalija veoma visoka, broj anomalija koji je dobijen
nakon aloimunizacije je zna~ajno manji od broja anomalija koji bi se
mogao o~ekivati u ovako visokorizi~noj grupi pacijentkinja.
90,91,92

Potencijalni rizik prilikom alosenzibilizacije `ene partnerovim
limfocitima se svakako odnosi i na mogu}nost senzibilizacije na
antigene krvnih grupa ABO, Rh i drugih sistema, zbog uvek
postoje}e mogu}nosti kontaminacije limfocitne suspenzije
eritrocitima. Osim toga, ne treba izgubiti iz vida i rizik od
preno{enja virusnih bolesti kao {to su AIDS, hepatitis B i sl.
Iako su istra`ivanja negativnih efekata imunopotencijacije
kod ljudi veoma ohrabruju}a i govore u prilog visoke bezbednosti
ove procedure, istra`ivanja sprovedena na animalnim modelima
govore ne{to sasvim suprotno, ~ak zastra{uju}e.
214
Eksperimenti sprovedeni na Balb/c multi-alogravidnim (MAP)
mi{evima, spontano imunizovanim na paternalne MHC antigene
klase I tokom trudno}e, pokazala su da ovi mi{evi razvijaju
sposobnost produkcije antiidiotipskih anti-anti-MHC antitela. Ukoliko
se ovaj imunski odgovor poja~a aloimunizacijom paternalnim
limfocitima, dolazi do razvijanja sindroma koji je nazvan Cell-Free
Transmissible AIDS Like Disease (AIDS-LD) ili do razvijanja akutne
leukemije. Primarni AIDS-LD se kod MAP mi{eva razvija bez
upotrebe bilo kakvog virusa, ali i pored toga ovo oboljenje je
veoma sli~no AIDS-u kod ljudi. AIDS-LD se akutno razvija prvih 2-4
nedelja, nakon ~ega se simptomi smiruju, a bolest ulazi u svoju
latentnu fazu, koja mo`e da traje i 7 meseci. U slu~aju AIDS-a ovaj
latentni period mo`e da traje i vi{e godina. Obe bolesti se
karakteri{u hroni~nom limfoproliferacijom i padom broja CD4
+

limfocita u perifernoj krvi i slezini, progresivnim slabljenjem
imunskog sistema, kaheksijom, pojavom Kaposhi sarkoma i B
}elijskog limfoma. Oba oboljenja je mogu}e preneti na zdrave
jedinke krvlju i derivatima krvi. I na kraju, mogu}i mehanizmi
razvijanja oba oboljenja su veoma sli~ni i odnose se na imunski
odgovor usmeren prema MHC antigenima klase II i CD4
+
}elijama.
93

Pretpostavke o etiopatogenezi AIDS-LD aloimunizovanih
MAP mi{eva se uglavnom odnose na aktiviranje endogenih
retrovirusa ili "de novo" kreiranju patogenih virusa. U svakom
slu~aju budu}a istra`ivanja ovog interesantnog fenomena }e
verovatno dati odgovore na dana{nje nepoznanice.
93

Ono {to je ute{no za budu}nost procedure
imunopotencijacije kod ljudi je to da do AIDS-LD dolazi nakon
ekstremno arteficijelnih procedura nad MAP mi{evima, koje
podrazumevaju vi{estruku aloimunizaciju MAP `enki mitogenima
(ConA) aktiviranim paternalnim limfocitima koji su predinokulaciono
fiksirani u paraformaldehidu. Ovakva predinokulaciona obrada
paternalnih limfocita nikada nije sprovedena kod ljudi, niti je
razvijanje AIDS-LD sindroma zabele`eno kao komplikacija terapijske
imunopotencijacije kod pacijentkinja sa RSA.
93



5. POREME]AJI IMUNSKOG SISTEMA U TRUDNO]I I
HRONI^NE BOLESTI U DETINJSTVU

U savremenoj literaturi postoje podaci koji ukazuju na
povezanost odre|enih fetopatija i patolo{kih doga|anja u trudno}i.
U tom smislu najstarija zapa`anja se odnose na hipoksi~no-ishe-
mijsku patnju fetusa. Hipoksi~no-ishemijska patnja ploda je naj~e{}e
215
u vezi sa anemijom majke, placentnom hipoperfuzijom, odnosno
o{te}enjima krvnih sudova majke ili poloda. Ova stanja rezultuju
kompromitovanjem oksigenacije {to ima za posledicu neadekvatni
intrauterusni rast ploda, poreme}aje adaptacije neonatusa i
o{te}enja CNS-a. Tako|e je zabele`eno da postnatalni rast i razvoj
prenatalno ugro`ene dece mo`e da bude kompromitovan ve}om
u~estalo{}u virusnih i bakterijskih infekcija.
Zapa`anja da virusne infekcije i primena imunomodulatornih
lekova poput talidomida mogu dovesti do razvoja uro|enih
anomalija predstavljaju drugu etapu razvoja ideje da prenatalna
doga|anja mogu biti od zna~aja za razvoj tkiva i organa, kao i za
poreme}aje rasta i razvoja koji dovode do anomalija i drugih
poreme}aja u organizmu ploda. Smatra se da su doga|anja na
nivou citokinske mre`e materno-placentno-embrio/fetalnog kompleksa
jedan od va`nijih faktora za razvijanje strukturnih anomalija i
postnatalnog zdravlja deteta.
Veoma mali broj istra`ivanja govori o postojanju veze
izme|u osobitosti prenatalnog razvoja imunskog sistema ploda u
uslovima kompromitovane trudno}e (imunskim ili neimunskim
mehanizmima) i postnatalnog morbiditeta i mortaliteta dece. Sve
promene koje zahvataju maternalni imunski sistem tokom trudno}e,
bilo da se radi o aktivaciji Th
1
tipa imunskog odgovora virusnim
infekcijama, autoimunskim poreme}ajima ili nekom drugom faktoru
reme}enja homeostaze garavidarne imunoregulacije, verovatno imaju
odjeka na kvalitet razvoja imunskog sistema ploda kao i na odnose
unutar imunskog sistema ploda. Iz ovih razloga se smatra da faktori
reme}enja homeostaze gravidarne imunoregulacije imaju uticaja na
morbiditet i mortalitet dece neonatalne pa i kasnije dobi.
95,96,97,98,99
Analizom na{ih pacijenata u de~jeg uzrasta sa hroni~nom
disfunkcijom imunskog sistema, uo~eno je da se kod najve}eg broja
majki ove dece mo`e potvrditi neki od oblika patolo{kih trudno}a.
Maternalna patologija je uglavnom bila povezana sa
preegzistiraju}im i superponiraju}im hroni~nim bolestima u kriti~noj
ili ranijim trudno}ama, sterilitetom, spontanim poba~ajima, virusnim
infekcijama, kao i pojavom mrtvoro|enosti u ranijim trudno}ama.
Klini~ke manifestacije ispitivanih bolesnika su naj~e{}e bile
multisistemske, a manifestovane su uglavnom anemijom,
limfadenopatijom, hroni~nim infekcijama, promenama u vidu
vaskulita, disfunkcijom CNS-a (razvojni problemi i recidivne
konvulzivne krize), postvakcinacionim reakcijama, pojavom
autoimunskih bolesti, anomalijama, malignim bolestima i
hromozomskim aberacijama (tabela 19.). Ova zapa`anja bi mogla
da budu dokaz preplitanja faktora koji predisponiraju pojavu
216
hroni~ne aktivnosti imunskog sistema i prisustva rezidentnih virusa
kada imunski sistem naj~e{}e neuspe{no poku{ava da razre{i
problem infekcije. Sve ovo rezultuje izmenjenom citokinskom mre-
`om, smanjenom antioksidantnom za{titom i uop{te dizsegulacijom
odgovora imunskog sistema sa neadekvatnim reakcijama koje vode
prema o{te}enju tkiva i organa i razvoju hroni~nih bole-
sti.
100,101,102,103,104,105


Tabela 19. Klini~ke manifestacije ispitivane dece sa disfunkcijom
imunskog sistema

Patolo{ko stanje Broj Procenat
Anemija 197 78,8%
Limfadenopatija 155 62,0%
^este infekcije 87 34,8%
Vaskulitis 72 28,8%
Disfunkcije CNS-a 54 21,6%
Postvakcinacione reakcije 45 18,0%
Recidivantni bolovi u trbuhu 37 14,8%
Astma/BHR 36 14,4%
Angioedem 32 12,8%
Stomatitis 21 8,4%
Poliartritis 15 6,0%
Anomalije 13 5,2%
Endokrinopatije 12 4,8%
Malapsorpcioni sindrom 5 2,0%
Maligne bolesti 4 1,6%
Hromozomske aberacije 3 1,2%

U tom kontekstu dominantne su manifestacije od strane
hemopoetskog sistema u kojem se imunske }elije i stvaraju, pa je
interakcija imunsko-hematopoetskog sistema jedna od najbazi~nijih
interakcija za funkcionisanje organizma, kada je u pitanju
odr`avanje homeostaze vezane za pojavu izmenjenih ili stranih
antigenskih struktura.
106

Analizirano je 250 bolesnika (tabela 19), ispitivanih zbog
razli~itih disfunkcija imunskog sistema uglavnom sa multisistemskim
manifestacijama. Najve}i broj ispitanika pored multisistemske
manifestacije bolesti i anga`ovanja razli~itih organa i sistema,
pokazuje promene u hemopoezi. Ne uzimaju}i u obzir leukocitozu
koja je ~esto bila prisutna u fazama akutnog pogor{anja, naj~e{}e
manifestacije na hemopoetskom sistemu su bile anemija,
limfadenopatija, leukopenija, trombocitoza, trombocitopenija,
monocitoza, virocitoza, sideropenija (tabela 20).
217
Najve}i broj bolesnika pokazuje seropozitivnost na CMV,
HSV1, EBV viruse (tabela 21), a nije redak anamnesti~ki podatak o
postojanju papiloma virusa kod deteta (16,4%) ili majke (12,8%).
Zna~aj podatka o kontaktu sa virusima koji su rezidentni u }elijama
imunskog sistema i drugim }elijama organizma i koji uglavnom
ostaju rezidentni do kraja `ivota, verovatno ne treba zanemariti, ako
ni zbog ~ega to zbog stalnog anga`ovanja imunskog sistema u cilju
prevencije aktivacije replikacije virusa. Interakcije imunskog sistema
sa virusima, posebno onim koji su rezidentni u }elijama imunskog
sistema, predstavljaju osnovu ne`eljenih, odnosno neadekvatno
kontrolisanih reakcija koje dovode do izmenjene mikrosredine
brojnih tkiva i organa sa promenjenom citokinskom mre`om,
delovanjem faktora rasta i remodelovanjem tkiva, koje mi klini~ki
prepoznajemo kao razli~ite nozolo{ke jedinice.

Tabela 20. Hematolo{ke manifestacije ispitivane dece sa
disfunkcijom imunskog sistema

Patolo{ko stanje Broj Procenat
Anemija 197 78,8%
Sideropenija 162 64,8%
Limfadenopatija 155 62,0%
Monocitoza 123 49,2%
Virocitoza 79 31,6%
Trombocitoza 29 11,6%
Leukopenija 14 5,6%
Trombocitopenija 7 2,8%

Naj~e{}i zajedni~ki rizikofaktor kod ove dece jesu prenatalni
problemi vezani za zdravstveno stanje majke pre ili za vreme
trudno}e, odnosno peripartalne probleme (tabela 22). Hroni~ne
bolesti majke u najboljem slu~aju ne obezbe|uju adekvatno
prestrojavanje imunskog odgovora majke koji je bitan za samu
koncepciju (sterilitet) ili period posle koncepcije ~ija je osnova u tzv.
{iftu Th
1
prema Th
2
tipu imunskog odgovora.
Hroni~ne bolesti majke naj~e{}e ne obezbe|uju adekvatne
uslove za prestrojavanje imunskog odgovora majke koji je su{tinski
va`an za uspostavljanje i odr`avanje trudno}e. Skretanje tipa
imunske reaktivnosti od Th
1
prema Th
2
tipu dovodi do mogu}nosti
reaktivacije bolesti kod majke ili ugro`avanja ploda, naj~e{}e
mehanizmima aktivacije rezidentnih virusa, aktivacijom autoimunskih
bolesti, neadekvatnom za{titom ploda od ne`eljenog dejstva
razli~itih antigena, odnosno pojave citokina koji interferiraju s jedne
strane sa prenatalnim rastom i razvojem, modelovanjem pojedinih
218
sistema i organa, ali i razvojem imunskog sistema u najosetljivijoj
fazi, kada mo`e do}i do razli~itih poreme}aja, od indukcije
neonatalne tolerancije na razli~ite strane antigene, do neadekvatnog
razvoja pojedinih bitnih procesa imunskog prepoznavanja, regulacije
i razvoja efektornih funkcija. Pokazano je da trofoblast `ena sa
RSA sindromom aktivira limfocite i podsti~e stvaranje TNF i IFN-¸
koji su pogubni za razvoj trudno}e, dok PBMC `ena sa RSA
sindromom pokazuju izra`eniji stepen proliferacije, kao ve}u
u~estalost embriotoksi~nih efekata posle stimulacije trofoblastnim
antigenima nego {to je to slu~aj kod zdravih osoba.
96
Od 244 `ena
sa spontanim poba~ajem u anamnezi, kod 160 ispitanica je
registrovana hiperprodukcija IFN-¸ i TNF, {to nije slu~aj sa IL-4 i
IL-10.
100,106,107,108,109,110,111


Tabela 21. Virusolo{ka ispitivanja kod ispitivane dece sa
disfunkcijom imunskog sistema (ELISA test)

Virus Broj Procenat
CMV 231 92,4%
HSV1 128 51,2%
EBV 59 23,6%
HIV 3 1,2%

Tabela 22. Faktori rizika vezani za majke ispitivane dece sa
disfunkcijom imunskog sistema

Vrsta patolo{kog stanja Broj Procenat
Hroni~ne bolesti majke pre trudno}e
Gvo`|e-rezistentna anemija 163 65,2%
Hroni~ne virusne infekcije 114 45,6%
Autoimunske bolesti 15 6,0%
Bakterijske infekcije 6 2,4%
Druge hroni~ne bolesti 23 9,2%
Problemi sa prethodnim trudno}ama
Le~en sterilitet 28 11,2%
Spontani abortus 63 25,2%
Mrtvoro|enje 5 2,0%
Problemi u toku trudno}e
Odr`avana trudno}a 75 30,0%
Akutna bakterijska infekcija 12 4,8%
Akutna ili reaktivisana virusna infekcija 21 8,4%

Rast i razvoj ploda u antigeno privilegovanoj sredini i
dominacija Th
2
odgovora majke su neophodni za adekvatan razvoj
svih organa i tkiva, a posebno imunskog sistema ploda. Citokini Th
1

219
profila, slobodni radikali kiseonika i nitriti sa svojim potencijalom da
uti~u na ekspresiju gena i o{te}enje tkiva mogu da interferi{u sa
}elijskom proliferacijom, diferencijacijom, apoptozom i migracijom, a
time i sa procesima razvoja tkiva, organa i njihovih funkcija,
direktno ili posredno, zbog promenjene reaktivnosti imunskog
sistema ploda, koja }e kasnije biti osnova za druga~ije reagovanje
u kontaktu sa antigenima spolja{nje sredine, neadekvatnog
prepoznavanja i smanjene fleksibilnosti reagovanja u smislu izbora
najoptimalnijeg tipa odgovora, {to sve mo`e da vodi u hroni~nu
bolest.
112,113,114,115

Za bolje razumevanje interakcije funkcionisanja imunskog
sistema majke i ploda u trudno}i neophodna su detaljnija ispitivanja
uz kori{}enje molekularno-biolo{kih tehnika kako bi se omogu}ilo
bolje razumevanje ovih mehanizama u smislu odre|ivanja granice
izme|u genski uslovljenih reakcija i faktora spolja{nje sredine, {to bi
moglo povoljno uticati na prevenciju brojnih prenatalno uslovljenih
bolesti.
116,117,118,119

Pozitivni rezultati dobijeni procedurama imunoterapije kod
trudnica (imunizacija paternalnim MHC antigenima, davanje
imunoglobulina) daju ohrabruju}e rezultate, za sada sagledive na
nivou le~enja steriliteta i prevencije spontanih poba~aja, a u
budu}nosti verovatno i na nivou modulacije prenatalnog i
postpartalnog morbiditeta neonatusa i kasnije u detinjstvu, verovatno
}e ohrabriti ispitivanja u ovoj oblasti.
120,121,122,123
Naravno, za ovo }e
biti potreban interdisciplinarni pristup ginekologa, pedijatara,
imunologa, molekularnih biologa, geneti~ara i stru~njaka drugih
specijalnosti.
















220
LITERATURA


1. Stirrat G. M. Recurrent miscarriage: definition and epidemiology. Lancet
1990; 336: 673-5.
2. Regan L.et al. Influence of past reproductive performance on risk of
spontaneous abortion. BMJ 1989; 299: 541-5.
3. Alberman E. The epidemiology of repeated abortion. In: Beard R W.
Sharp F. editors. Early pregnancy loss: mechanisms and treatment.
London: RCOG Press; 1988; 9-17.
4. Raghupathy R. et al. Immunodystrophism, T Cells, Cytokines, and
Pregnancy Failure. Am J Reprod Immunol 1996; 35/4: 291-296.
5. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol,
Springer Verlag 1997.
6. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg
Clin N Am 1990; 10: 65-79.
7. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons,
Harvard 1999.
8. Mowbray J. et al. Maternal reponse to paternal trophoblast antigens.
Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426.
9. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized
pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-54.
11. Hill J.A. et al. Natural Killer cell activity and antibody dependent cell-
mediated cytotoxicity in preeclampsia. J Reprod Immunol 1986; 9: 205-
210.
12. Lee H. et al. Cytotoxic activity and phenotypic analysis of Natural
Killer cells in early normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 12:
35-39.
13. Hidaka Y. et al. Changes in Natural Killer cell activity in normal
pregnant and postpartum women: increases in the first trimester and
postpartum period and decrease in late pregnancy. J Reprod Immunol
1991; 20: 73-79.
14. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant
uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination
therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2:
368-381.
15. Coulam C.B. et al. Intravenous Immunoglobulin for Treatment of
Recurrent Pregnancy Loss. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 333-337.
16. Vadialo Ortega F. et al. Apoptosis in trophoblast of patients with
recurrent spontaneous abortion of unidentified cause. Ginecol Obstet Mex
2000; 68/11: 122-131.
17. Coulam C.B. Reciprocal alteration in circulating TJ6+ CD19+ and TJ6+
CD56+ leukocytes in early pregnancy predicts success or miscarriage. Am
J Reprod Immunol 1995; 34: 219-225.
18. Gutierrez G. et al. The placental regulatory factor involved in the
asymmetric IgG antibody synthesis responds to IL-6 features. J Reprod
Immunol 2001; 49/1: 21-32.
221
19. Ogasawara M. et al. Are antinuclear anybodies predictive of recurrent
miscarriage? Lancet 1996; 347: 1183-1184.
20. Farquharson R.G et al. Antinuclear antibodies in sera of patients with
recurrent pregnancy wastage. Lancet 1984; 28: 228-229.
21. Ogaswara M. et al. Clinical significance of |2 glycoprotein I dependent
anticardiolipin antibody, lupus, anticoagulant and antinuclear antibodies in
patient with recurrent miscarriages. In: Gupta S.K. Reproductive
Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 272-276.
22. Wegmann T.G. et al. Bidirectional cytokine interaction in the maternal-
fetal relationship: is successful pregnancy a Th
2
phenomenon. Immunol
Today 1993; 14: 353-356.
23. Raghupathy R. Th
1
-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482.
24. Yetman D.L. et al. Antiphospholipid antibody panels and recurrent
pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with
antiphospholipid antibodies. Fertil Steril 1996; 66: 540-546.
25. Coulam C.B. et al. Comparison of frequency of anticardiolipin
antibodies among women with reproductive autoimmune failure syndrome.
Am J Reprod Immunol 1997; 37: 353-354.
26. Roubey R.A.S. et al. From aniphospholipid syndrome to antibody
mediated thrombosis. Lancet 1997; 350: 1491-1492.
27. Tartakowsky V. et al. Defective maternal-fetal interaction in a murine
autoimmune model. Hum Reprod 1996; 11: 2408-2411.
28. Stray-Pedersen B. et al. Etiologic factors and subsequent reproductive
performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am J
Obstet Gynecol 1984; 148: 140-146.
29. Coulam C.B. Immunologic markers of successful and nonsuccessful
pregnancies. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing
House, Delhi 1999; 159-166.
30. Bach J.F. et al. New clues to systemic lupus. Lancet 1997; 350: 11-
12.
31. Kaider B.D. et al. In vitro effect of antiphospholipid, antinuclear and
antithyreoid antibody upon cultured embryos. Am J Reprod Immunol 1996;
35: 459-464.
32. Gilneor D. et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities:
Maternal and neonatal repercussion. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:
421-427.
33. Pratt D. et al. Antithyreoid antibodies association in non organ specific
antibodies in recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998; 168:
837-841.
34. Stewart-Akers A.M. et al. Endometrial leukocytes are altered
numerically and functionally in women with implantation defect. Am J
Reprod Immunol 1998; 39: 1-11.
35. Roussev R.G. Validation of an embryocitotoxicity assay. Am J Reprod
Immunol 1994; 32: 1-5.
222
36. Eckler J.L. Measurement of embriotoxic factors is predictive of
pregnancy outcome in women with a history of recurrent abortion. Obstet
Gynecol 1993; 81: 84-87.
37. Dresser D.W. The potentiating effect of pregnancy on humoral immune
response in mice. J Reprod Immunol 1991; 20: 253-266.
38. Clark D.A. From trophoblast antigens and cells to cytokines: Vision
and realities. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing
House, Delhi 1999; 121-131.
39. Maranda S. et al. Altered modulation of the in vitro antibody synthesis
by placental factors from the CBA/JXDBA/2J abortion-prone mating
combination. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 341-349.
40. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the
CBAXDBA/2 mating combination, and local defect IL-10 production in this
abortion prone combination is occurred in vivo injection IFN-t. J Immunol
1995; 154: 4261-4268.
41. Raghupathy R. et al. Th1 and Th2 cytokine profiles in successful
pregnancy and unexplained recurrent abortions. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing
House, Delhi 2000; 149-166.
42. Croy B.A. et al. Characterization of murine decidual natural (NK) cells
and their relevance to the success of pregnancy. Cell Immunol 1995; 93:
315-326.
43. Clark D.A. et al. Decidua-associated suppressor activity and viability of
the individual implantation sites of allopregnant C3H mice. J Reprod
Immunol 1990; 17: 253-264.
44. Roussev R.G. et al. Phenotypic characterization of normal human
placental mononuclear cells. J Reprod Immunol 1993; 25: 15-29.
45. Clark D.A. et al. CD56+ lymphoid cells in human first trimester
pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor-beta 2-
related immunosuppressive factors. Hum Reprod 1995; 10/4: 976-982
46. Arck P.C. Murine T cell determination of pregnant outcome. Cell
Immunol 1999; 196/9: 71-80.
47. Torchinsky A. et al. MHC-associated immunopotentiation affects the
embryo response to teratogen. Clin Exp Immunol 1994; 98: 513-519.
48. Howard C. et al. Maternal alloimune stimulation: Variable actions. In:
Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa
Publishing House, Delhi 2000; 205-217.
49. Nomura T. et al. Suppression of developmental anomalies by maternal
macrophages in mice. J Exp Med 1990; 172: 1325-1330.
50. Edwards T. et al. Hypothermia and birth defects. Reprod Toxicol 1995;
9: 411-425.
51. Scialli A.R. Is stres a developmental toxin? Reprod Toxicol 1998; 1:
163-172.
52. Clark D.A. et al. Stress-triggered abortion in mice is prevented by
alloimunization. Am J Reprod Immunol 1993; 29: 141-147.
53. Reece E.A. et al. Multifactorial basis of the syndrome of diabetic
embryopathy. Teratology 1996; 54: 171-183.
223
54. Torchinsky A. et al. Immunopotentiation increase the resistance of
mouse embryos to diabetes induced teratogenic effect. Diabetologia 1997;
40: 635-640.
55. Morgan E.T. Regulation of cytohromes P450 during inflammation and
infection. Drug Metab Rev 1997; 29: 1129-1188.
56. Gorivodsky M. et al. Tumor necrosis factor alpha mRNA and protein
expression in the uteroplacental unit of mice with pregnancy loss. J
Immunol 1998; 160: 4280-4288.
57. Beck T.W. et al. Growth factor regulation of cell cycle progression and
cell fate deterimantion. Curr Top Microbiol Immunol 1995; 194: 291-303.
58. Toder V. et al. Teratogen-induced apoptosis may be affected by
immunopotentiation. J Reprod Immunol 1996; 30: 173-185.
59. Saito S. et al. The Immune System and Preeclampsia. Clin Exp
Immunol 1999; 117: 550-555.
60. Pipkin F.B. et al. Pre-eclampsia the "disease of theories." B. Med Bull
1994; 50: 381-396.
61. Redline R.W. et al. Pre-eclampsia is associated with an excess of
proliferative immature intermediate trophoblast. Hum Pathol 1995; 26: 594-
600.
62. Zhou Y. et al. Preeclampsia is associated with abnormal expression of
adhesion molecules by invasive cytotrophoblasts. J Clin Invest 1993; 91:
950-960.
63. DeGroot C.J. et al. Biochemical evidence of impaired trophoblastic
invasion of decidual stroma in women destined to have preeclampsia. Am
J Obstet Gynecol 1996; 175: 24-29.
64. Kingdom J.C.P. et al. Current topic: oxygen and placental villous
development: origin of fetal hypoxia. Placenta 1997; 18: 613-621.
65. Arkwright P.D. et al. 1993. Pre-eclampsia is associated with an
increase in trophoblast glycogen content and glycogen synthethase activity,
similar to that found in hydatidiform moles. J Clin Invest 1993; 91: 2744-
2753.
66. Cross J.C. Trophoblast function in normal and preeclamptic pregnancy.
Fetal Matern Med Rev 1996; 8: 57-66.
67. Bass K.E. et al. Human cytotrophoblast invasion is up-regulated by
epidermal growth factor: evidence that paracrine factors modify this
process. Dev Biol 1996; 164: 550-561.
68. Croy B.A. et al. Can murine uterine natural killer cells give insights
into the pathogenesis of preeclampsia? J Soc Gynecol Investig 2000; 7/1:
12-20.
69. Colbern G.T. et al. Expression of the nonclassic histocompatiblity
antigen HLA-G by preeclamptic placenta. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:
1244-1247.
70. Hayakava S et al. Murine fetal resorption and experimental pre-
eclampsia are induced by both excessive Th1 and Th2 activation. J
Reprod Immunol 2000; 47/2: 121-138.
71. Hennessy A. et al. A Deficiency of Placental IL-10 in Preeclampsia. J
Immunol 1999; 163: 3491-3495.
224
72. Saito S. Cytokine network in the human decidua. In: Gupta S.K.
Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing
House, Delhi 2000; 78-87.
73. Sacks G.P. et al. An innate view of human pregnancy. Immunol Today
1999; 20; 114-118.
74. Michelle A. W. et al. Maternal Second Trimester Serum Tumor
Necrosis Factor-alpha-soluble Receptor p55 (sTNFp55) and Subsequent
Risk of Preeclampsia. Am J Epidemiol 1999; 149: 323-29
75. Romero R. et al. Tumor necrosis factor in preterm and term labor.
Am J Obstet Gynecol 1992; 166/5: 1576-1587.
76. Shaarawy M. et al. Enhanced expression of cytokines may play a
fundamental role in the mechanisms of immunologically mediated recurrent
spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76/3: 205-211.
77. Romero R et al. Interleukin-1 alpha and interleukin-1 beta in preterm
and term human parturition. Am J Reprod Immunol 1992; 27/3-4: 117-123.
78. Turner D.M. et al. An investigation of polymorphism in the interleukin-
10 gene promoter. Eur J Immunogenet 1997; 24/1: 1-8.
79. Beutler B.A. et al. TNF, apoptosis and autoimmunity: a common
thread? Blood Cells Mol Dis 1998; 24/2: 216-230.
80. Aggarwall B.B. Tumor necrosis factors receptor associated signaling
molecules and their role in activation of apoptosis, JNK and NF-kappaB.
Ann Rheum Dis 2000; 59/1: 6-16.
81. Laskin C. A. et al. Prednisone and aspirin in women with
autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 1997;
337: 148-153.
82. Silver R. K. et al. Comparative trial of prednisone plus aspirin versus
aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric
patients. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1411-1417.
83. Kwak J.Y.H. et al. Elevated Peripheral Blood Natural Killer Cells are
Effectively Downregulated by Immunoglobulin G Infusion in Women with
Recurrent Spontaneous Abortion. American Journal of Reproductive
Immunology 1996; 35: 363 -369.
84. Daya S. et al. The effectiveness of allogeneic leukocyte immunization
in unexplained primary recurrent spontaneous abortion. Recurrent
Miscarriage Immunotherapy Trialists Group. Am J Reprod Immunol 1994;
32: 294-302.
85. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone-induced blocking faktor (PIBF)
in normal and pathological pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 34:
342-348.
86. Chaouat G. et al. Immunologic consequences of vaccination against
abortion in mice. J Immunol 1985; 134/3: 1594-1598.
87. Abir R. et al. IgG exchanges a means of partial correction of
anomalies in rat embryos in vitro, induced by sera from women recurrent
abortions. Toxicology In Vitro 1993; 7: 16-826.
88. Carp. H.J.A. et al. Paternal leukocyte immunization after five or more
miscarriages. Hum Reprod 1997; 12: 250-255.
225
89. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on
peripheral Th
1
/Th
2
balance and TCR V | and V ¸ repertoire usage of
patients with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2000;
43/2: 107-115.
90. Recurrent Miscarriage Trialists Group. Worldwide Collaborative
Observational Study And Metaanalysis On Allogenic Leucocyte
Immunotherapy For Recurrent Spontaneous Abortion. Am J Reprod
Immunol 1994; 32:55-72.
91. Carp H.J.A. et al. Imunotherapy of habitual abortion. Am J Reprod
Immunol 1993; 28: 281-284.
92. Beard R.W. Clinical association of recurrent miscarriage. In Early
Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. Beard R.W. RCOG, London
1988.
93. Ter-Grigorov V.S. et al. A new transmissible AIDS-like disease in mice
induced by alloimmune stimuli. Nat Med 1997; 3: 37-40.
94. Kamenov B. i sar. Uro|ene anomalije kod dece ~ije majke pokazuju
hroni~niu dizregulaciju imunskog sistema. Jugoslovenski pedijatrijski dani,
Ni{, 1997; Abstract: 27.
95. Mrkai} i sar. Pes equinovarus-posledica infekcije majke. Jugoslovenski
pedijatrijski dani, Ni{, 1997; Abstract: 45.
96. Kamenov B. et al. Chronic diseases in childhood as a consequence of
immune system dysfunction of mother during pregnancy. Facta
Universitatis 1999; 6: 97-102.
97. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava
hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine
uvodno predavanje, Beograd 1997. Uvodno predavanje.
98. Kamenov B. et al. Prenatal activation of the immune system and
acquired immunodeficiency. First Balkan immunology conference, Belgrade,
1995; Abstract: 44.
99. Kamenov B. et al. Immune system dysfunction of mother as a case of
immunodeficiency and chronic diseases in childhood. Fourth international
Symposium on Clinical Immunology, Amsterdam, 1997; Abstract: 40.
100. Kamenov B. et al. Dysfunction of the immune system and chronic
diseases in children born from mothers with previous spontaneous
abortions children 14th Annual Conference on Clinical Immunology & 5th
International Symposium on Clinical Immunology, Clinical Immunology,
1999; Abstract: 469.
101. Piccinni M.P. et al. Regulation of fetal allograft survival by a
hormone-controlled Th1- and Th2-type cytokines. Immunol Res 1996; I5:
141-150.
102. Athanassakis I. et al. Cytokine production in the serum and spleen of
mice from day 6 to l4 of gestation: cytokines/placenta/spleen/serum. Dev
Immunol 1996; 4: 247-255.
103. Schust D.J. et al. Correlation of serum cytokine and adhesion
molecule determinations with pregnancy outcome. J Soc Gynecol Investig
1996; 3: 259-261.
226
104. Stallmach T. et al. Cytokine production and visualized effects in the
feto-maternal unit. Quantitative and topographic data on cytokines during
intrauterine disease. Lab invest 1995; 73: 384-393.
105. Kutanen E.M. Cytokines in reproduction. Ann Med 1993; 25: 343-347.
106. Vinatier D. et al. Imrnunological recognition in pregnancy physiology.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993; 22: 709-721.
107. Kamenov B. i sar. Poreme}aji funkcije imunskog sistema i
hematopoeza. Monografija, Ni{, 1996.
108. Stallmach T. et al. Expression pattern of cytokines in the different
compartments of the felo-maternal unit under various conditions. Reprod
Fertil Dev 1995; 7: 1573-1580.
109. Szereday L. et al. Cytokine production by lymphocytes in pregnancy.
Am J Reprod Immunol 1997; 38: 4I8-422.
110. Dammann O. et al. Maternal intrauterine infection, cytokines, and
brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res 1997; 42: I-8.
111. Yagami Y. Pathogenesis on infertility; its immunological aspects.
Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1993; 45: 735-747.
112. Wilder R.L. Hormones, pregnancy, and autoimmune diseases. Ann N
Y Acad Sci 1998; 840: 45-50.
113. Fonnby B. Immunologic response in pregnancy. Its role in endocrine
disorders of pregnancy and influence on the course of maternal
autoimmune diseases. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24: 187-205.
114. Matsuzaki N. Immunological analysis of the mechanism of maternal
tolerance of a fetus and the cytokine-mediated regulation of feto-placental
functions. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1994; 46: 697-706.
115. Fried M. et al. Malaria elicits type I cytokines in the human placenta:
IFN-gamma and TNF-alpha associated with pregnancy outcomes. J
Immunol 1998; 160: 2523-2530.
116. Reinhard G. et al. Shifts in the TH1/TH2 balance during human
pregnancy correlate with apoptotic changes. Biochem Biophys Res
Commun 1998; 245: 933-938.
117. Tranchot-Diallo J. et al. Modulations of cytokine expression in
pregnant women. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 215-226
118. Shaarawy M. et al. Enhanced expression of cytokines may play a
fundamental role in the mechanisms of immunologically mediated
recurrent spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:
205-211.
119. Austgulen R. et al. Increased levels of cytokines and cytokine activity
modifiers in normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;
57:3, 149-155.
120. Jones C.A. et al. Type-I and type-2 cytokines in human late-gestation
decidual tissue. Biol Reprod 1997; 57: 303-311.
121. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima
de~jeg uzrasta i trudno}i, Endokrino-metaboloi~ki poreme}aji kao urgentna
stanja, S, Sto`ini}, D. ]etkovi}, S. Simeunovi}, D. Jankovi}, 97-110,
Beograd.
227
122. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska
pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373.
123. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije
sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije
1998; 381-384.








































228
VII. OSOBENOSTI IMUNSKOG SISTEMA
SLUZOKO@A (MALT)












1. LIMFOCITNE POPULACIJE SLUZOKO@A

Glavne odlike imunskog sistema sluzoko`a jesu dominacija
humoralnog odgovora sa stvaranjem IgA antitela, odsustvom
reakcije kasne hipersenzitivnosti (osim u patolo{kim slu~ajevima),
dominacijom ¸o T limfocita me|u T }elijama, kao i indukcija
sistemske tolerancije na antigene unete preko sluzoko`e.
Sposobnost T-}elijskog receptora (TCR) ¸o T }elija da prepozna
strane nepeptidne antigene, ukazuje na njihovu mogu}u ulogu u
imunitetu sluzoko`a. Pove}anje njihovog broja, zajedno sa
prisustvom antigen prezentuju}ih }elija koje eksprimiraju CD1
receptor (ligand za ¸o TCR) u respiratornom traktu alergi~nih osoba
ukazuje na njihovu ulogu u patogenezi alergijskih bolesti.
Pretpostavlja se da prisustvo ¸o T }elija i CD1
+
antigen pre-
zentuju}ih }elija mo`e biti osnova za prepoznavanje stanja atopije.
1,2

Smatra se da ¸o T }elije omogu}avaju razvoj brzog
odgovora na lipolisaharidne antigene kojima su obavijene mnoge
bakterije, pre no {to odgovor o| T }elija zauzme svoje mesto, pa
je to jedan od razloga {to se ¸o T }elije sre}u u ve}em procentu u
sluzoko`ama. Ova sugestija se bazira na citokinskom profilu ¸o T
}elija i njihovoj sposobnosti restrikcije aktivacije mehanizmima koji
ne zahtevaju prisustvo MHC molekula ve} prisustvo CD1 receptora
na antigen prezentuju}im }elijama. Pokazano je tako|e da CD4
+
¸o
T }elije aktivirane u in vitro uslovima omogu}avaju tzv. switching B
}elija prema produkciji IgE antitela. Za pomenuto skretanje u
produkciji antitela prema IgE subklasi neophodno je prisustvo IL-4.
Otkriven je i lokus u ¸/o regiji T-}elijskog receptora, koji kontroli{e
specifi~nu IgE reakciju na pre~i{}ene alergene koji se nasle|uje po
229
tipu dominantno/recesivnog nasle|ivanja, sli~no ranije opisanom
atopijskom lokusu na hromozomu 11q. Sve ove ~injenice ukazuju
na mogu}nost da ¸o T }elije mogu biti zna~ajne za kontrolu
alergijske reakcije i alergijske inflamacije.
3,4
Biopsijska analiza
respiratornog epitela pacijenata sa stabilnom i novodijagno-
stikovanom astmom, pokazala je zna~ajne infiltrate eozinofila i
limfocita u epitelu i lamini proprii, dok eozinofilne granulocite nije
mogu}e otkriti u sluzoko`i zdravih ispitanika.
Limfociti su daleko najzastupljenije mononuklerne }elije
disajnih puteva astmati~ara. Ujedno je prisutna i pove}ana aktivnost
makrofaga koja se ogleda kroz pove}anu ekspresiju CD68 ili MHC
antigena II klase. Ve}ina limfocita bronhijalne mukoze pripada Th
2

subpopulaciji sa izra`enom sposobno{}u produkcije IL-4 i IL-5 {to
nije mogu}e registrovati u sluzoko`i zdravih osoba. Smatra se da
su bazofilni granulociti, mast }elije i eozinofilni granulociti glavni
izvor IL-4 kod atopi~ara, dok je Th
2
tip imunskog odgovora odre|en
prilikom ranijih kontakata sa alergenom. Druga mogu}nost je da
endogeni izvor IL-4 predstavljaju L-selektin (CD62L)
dull
CD4
+
T }elije,
koje ~ine ve}inu memorijskih/aktivisanih }elija i stvaraju zna~ajne
koli~ine IL-4 posle stimulacije, kao i od CD4
+
NK1.1
+
T }elija. Ove
}elije predstavljaju posebnu populaciju CD4
+
o| i ¸o T }elija
zna~ajnih u produkciji citokina ~ija se pozitivna selekcija ostvaruje
prepoznavanjem CD1 receptora.
3,4,5

Sve je vi{e podataka koji ukazuju na to da je CD1 sistem
u stanju da prezentuje neproteinske (glikolipidne) antigene T
}elijama. Za razliku od molekula MHC I i II klase neki CD1
molekuli izgleda selektivno prezentuju nepeptidne antigene
pove}avaju}i tako potencijal T }elijskog prepoznavanja. ¸o T }elije
prepoznaju antigen u kontekstu CD1 na povr{ini aktivisanih CD86
+

alveolarnih makrofaga atopi~nih osoba, dok je prepoznavanje
antigena u kontekstu MHC antigena u ovom slu~aju isklju~eno. U
indukciju inflamatornih reakcija plu}a uklju~eni su CD80
-
ili CD86
-

makrofazi i o| T }elije, ~ije je prisustvo u respiratornom epitelu
potvr|eno. Blokada kostimulacije pomo}u kompleksa CTLA4-Ig koji
prevenira kostimulaciju inhibi{u}i interakciju CD28-B7, tako|e
inhibira hiperreaktivnost disajnih puteva, inflamatornu infiltraciju,
ekspanziju torakalnih limfocita, i alergen specifi~ni odgovor T
limfocita plu}a na eksperimentalnom modelu astmati~nih mi{eva.
Preliminarna istra`ivanja ukazuju da alveolarni makrofazi astmati~ara
eksprimiraju u ve}em stepenu CD1 receptor u pore|enju sa
alveolarnim makrofazima zdravih ispitanika.
6,7

230
2. IMUNSKI ODGOVOR NA ANTIGENE UNETE PREKO
SLUZOKO@A

S obzirom da su sluzoko`e veoma izlo`ene dejstvu mikroba
i drugih antigena, obrada antigena na sluzoko`ama doprinosi boljoj
za{titi samih sluzoko`a i organizma uop{te. Me|utim, razvijanje
klasi~ne antimikrobne ili aloimunske reakcije na sluzoko`ama,
dovelo bi do toga da sluzoko`e budu stalno pod inflamacijom {to bi
ugrozilo njihovu propustljivost i funkcionisanje. Verovatno iz ovih
razloga, odgovor MALT je ograni~en na mehanizme koji efikasno
{tite sluzoko`e od velikog broja antigena, ali ujedno imaju minimalni
potencijal o{te}enja sluzoko`a i reme}enja njihove funkcije. Ukratko
re~eno, ubla`en i "mekan" imunski odgovor na sluzoko`ama
onemogu}ava reakciju na unete antigene koji su usko povezani sa
nutritivnim, respiratornim, reproduktivnim i drugim potrebama
organizma.
Imunski sistem gastrointestinalne sluzoko`e (GALT), sastoji
se od }elija intestinalnih vila gde spadaju epitelne }elije,
intraepitelijalni limfociti i limfociti laminae propriae. Izme|u vila se
nalaze Peyerove plo~e koje su centralna mesta GALT-a u kojima
se doga|a najve}i deo specifi~nih reakcija imunskog sistema. Sli~na
je organizacija i drugih sluzoko`a, sa izvesnim specifi~nostima jer
se na drugim sluzoko`ama ne vr{i resorpcija hrane, pa su same
sluzoko`e, odnosno depoziti imunokompetentnih }elija submukoze
druga~ije organizovani.
Istra`iva~i su u pro{losti poku{avali da primene peroralne
vakcine, ali su ~esto bili obeshrabreni zbog odsustva ili veoma
slabog sistemskog odgovora na imunizaciju. Danas je poznat razlog
neuspeha oralnih vakcina koji je uglavnom sadr`an u indukciji
imunskog odgovora koji se odlikuje prete`nim stvaranjem IgA
antitela, supresiji Th
1
odgovora (pozna hipersenzitivnost) na
sluzoko`ama i sistemskoj supresiji imunskog odgovora na
vakcinacioni antigen unet preko sluzoko`a. Ovaj fenomen se
naj~e{}e ozna~ava op{tim nazivom tolerancije sluzoko`a na
antigene, od kojih je najpoznatija oralna tolerancija. Izostanak
razvijanja mukozne tolerancije na odre|eni antigen rezultuje
aktivacijom epitelno mezenhimske osovine, zadebljanjem
subepitelnog sloja sa~injenog od elemenata vezivnog tkiva,
remodelovanjem anatomije sluzoko`e, a u embriogenetskom smislu
neadekvatnim modelovanjem epitela i organa. Ovaj mehanizam
predstavlja patogenetsku osnovu bronhijalne astme i hroni~ne
opstruktivne plu}ne bolesti, intolerancije na neke elemente hrane,
231
inflamatornih oboljenja `eluca i creva, kao i nekih oblika
imunoinfertiliteta.
7,8,9

Primarni mehanizmi kojima se ostvaruje tolerancija
sluzoko`a, odnosno oralna tolerancija su delecija specifi~nih klonova
limfocita, anergija limfocita i aktivna }elijska supresija imunskog
odgovora. Koncentracija antigena je najzna~ajniji faktor koji odre|uje
mehanizam tolerancije na antigen unet preko sluzoko`a. Niska doza
antigena favorizuje supresiju, a visoka doza deleciju i anergiju
limfocita. Aktivna supresija se ostvaruje stvaranjem regulatornih T
}elija u GALT-u, koje kasnije migriraju kroz organizam i
onemogu}avaju imunolo{ku reakciju na absorbovani antigen.
Pretpostavlja se da je najva`niji na~in delovanja aktivne }elijske
supresije posredovan supresorskim citokinima, kao {to su TGF-|,
IL-4 i IL-10.


















[ema 24. Organizacija imunskog sistema mukoze digestivnog
sistema

GALT je karakteristi~an po tome {to favorizuje indukciju kako
Th
2
}elija, tako i TGF-| produkuju}ih T }elija. T }elije koje dolaze
iz sluzoko`a lu~e IL-4 kao primarni faktor rasta T }elija, dok one
koje dolaze iz drugih organa lu~e IL-2. Kod oralne tolerancije dolazi
do smanjenja pozne hipersenzitivne reakcije (DTH) na unete
antigene hranom. DTH je posredovana Th
1
odgovorom, koji je
mogu}e blokirati citokinima Th
2
odgovora. Mo}ni imunosupresivni i
Mukozni
epitel
Lamina
propria
Limfni
folikul
Plazma
}elija
Antigen
M }elija
Intraepitelijalni
limfocit
IgA
Lumen
Shema organizacije imunskog sistema
mukoze digestivnog sistema
232
antiinflamatorni citokin TGF-| igra zna~ajnu ulogu u funkciji
digestivnog trakta jer deluje kao switching faktor za produkciju IgA
u mukozi, a verovatno je zna~ajan i za homing }elija na nivou
venula visokih endotelnih }elija. Stvaraju ga CD4
+
i CD8
+
T }elije
poreklom iz MALT-a i predstavlja zna~ajan medijator aktivne
supresije u oralnoj toleranciji. TGF-| deficijentni mi{evi pokazuju
zapaljenjske reakcije u svim tkivima organizma, ukazuju}i na zna~aj
TGF-| u odr`anju homeostaze imunskog sistema. Pove}avanje
serumske koncentracije ovog citokina u tkivima je pra}eno
suzbijanjem eksperimentalnog autoimunskog encefalita i simptoma
nekih oblika enterokolitisa kod ljudi.
5,6,10

Veoma verovatnom se ~ini pretpostavka da su TGF-|
produkuju}e CD4
+
T }elije poseban tip T }elija koje uklju~uju
helperne funkcije }elija mukoze i svojstva negativne regulacije Th
1
i
drugih }elija imunskog sistema. Iako je ranije postojalo mi{ljenje da
su }elije kojima se mo`e preneti supresija posle oralnog davanja
antigena na modelu eksperimentalnog alergijskog encefalitisa i
uveitisa u stvari CD8
+
}elije, danas se zna da i CD4
+
i CD8
+

regulatorne }elije u~estvuju u generisanju oralne tolerancije.
Nedavno je pokazano da se u slu~aju CD8
+
citotoksi~nog odgovora
mo`e indukovati supresija davanjem antigena preko sluzoko`a,
odnosno oralnom aplikacijom antigena na koji je ve} ustanovljen
imunski odgovor. Peroralna imunizacija stimuli{e Th
2
odgovor, {to
ote`ava indukovanje supresije stvaranja antitela. Me|utim, visoke
doze antigena ipak mogu da dovedu do supresije humoralnog
odgovora koji se bazira na anergiji ili deleciji specifi~nih klonova.
Oralna imunizacija mo`e suprimirati IgE odgovor, {to je na neki
na~in paradoksalna pojava jer se radi o Th
2
tipu imunskog
odgovora. Ova supresija je najverovatnije posredovana pove}anom
aktivno{}u TGF-| produkuju}ih }elija, za koje se zna da pripadaju
subklasi ¸o T limfocita. Ovi limfociti suprimiraju produkciju IgE na
antigene aplikovane u vidu aerosola kao {to su aerosol preparati
insulina.
Bystander supresija je prvi put opisana posle oralne
imunizacije malim dozama mijelin bazi~nim proteinom (MBP). Ona
obja{njava dizajn terapije za inflamatorne autoimunske bolesti kao
{to su multipla skleroza (MS), dijabetes melitus tipa 1 i reumatoidni
artritis (RA). U toku hroni~ne autoimunske inflamacije opisano je
intra i interantigeno {irenje autoreaktivnosti u target organu, {to
rezultuje razvijanjem reaktivnosti na multipne autoantigene. U
slu~aju MS postoji reaktivnost na najmanje tri autoantigena: MBP,
PLP i myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG), kod dibetes
233
mellitusa tip 1 kao autoantigeni su identifikovani glutamic acid
decarboxylase (GAD), insulin i heat shock proteins.
Imunoregulatorne }elije koje se aktiviraju nakon oralnog unosa
antigena ili davanjem antigena preko drugih sluzoko`a, lu~e
antiinflamatorne citokine koji doprinose preveniranju razvijanja
inflamacije na sluzoko`ama. Da bi se aktivirali mehanizmi mukozne
tolerancije nije neophodno identifikovati antigen koji je odgovoran za
pokretanje autoimunskog procesa, ve} je dovoljna mukozna
imunizacija bilo kojim antigenom koji pripada obolelom organu ili
tkivu. Mukozna imunizacija antigenom pokre}e mehanizme
produkcije TGF-|, koji svojom nespecifi~nom supresorskom
prirodom dovodi do smirivanja inflamacije i simptoma autoimunskih
bolesti.
1,6,12,13

Mehanizam mukozne tolerancije koji }e se razviti kod neke
osobe zavisi od vi{e faktora i trenutnih okolnosti, izme|u ostalog i
od starosti. Kod mla|ih osoba dominantni tip mukozne tolerancije je
anergija specifi~nog klona limfocita, dok se kod starijih osoba
mehanizam mukozne tolerancije oslanja uglavnom na supresiju
imunskog odgovora. Teorijski ova supresija se mo`e primeniti u
toku le~enja specifi~nih zapaljenjskih bolesti koje po svojoj prirodi
nisu klasi~ne autoimunske bolesti, kao {to je psorijaza, ili druge
hroni~ne inflamatorne bolesti, uglavnom prekomponovanjem lokalne i
sistemske citokinske mre`e u korist Th
2
tipa imunskog odgovora.

3. MODULACIJA TOLERANCIJE SLUZOKO@A

Antigenska tolerancija sluzoko`a je proces u ~ijoj osnovi le`i
inhibicija Th
1
odgovora visokim dozama antigena posredstvom
indukcije anergije pa i klonalne delecije limfocita, ili indukcije Th
2

odnosno Th
3
imunoregulatornih }elija. U tom slu~aju, faktori koji
favorizuju Th
1
tip imunskog odgovora i ujedno suzbijaju Th
2
i Th
3
tip
imunskog odgovora, smanjuju mogu}nost uspostavljanja mukozne
tolerancije na odre|eni antigen. Visoke doze IFN-¸. IL-2 i IL-12
mogu poni{titi efekte tolerancije izazvane oralnom imunizacijom.
Eksperimentalno je pokazano da anti-IL-12 antitela potenciraju
oralnu toleranciju koja je pra}ena pove}anom sekrecijom TGF-| i
apoptozom T }elija. Me|utim, dokazano je da IL-2 na modelu
eksperimentalnog uveitisa mo`e potencirati oralnu toleranciju koja je
pra}ena pove}anom produkcijom TGF-|, IL-4 i IL-10 u Peyerovim
plo~ama. Davanje IL-4 tako|e potencira niskodoznu oralnu
toleranciju na MBP kod eksperimentalnog alergijskog encefalita {to
je pra}eno pove}anjem nivoa specifi~nih anti-MBP antitela IgA
234
izotipa u crevnom sadr`aju. Toksin kolere (CT) je najmo}niji
adjuvans koji poni{tava oralnu toleranciju bilo kog proteinskog
antigena, {to se obja{njava efektom aktivacije Th
1
odgovora koji je
neodvojiva komponenta reakcije na CT. Suprotno ovome, peroralni
tretman antigenom vezanim sa rekombinantnom subjedinicom B
toksina kolere (CTB), potencira toleranciju ovog antigena na
periferiji {to je verovatno u vezi sa sposobno{}u specifi~nog
vezivanja CTB.
Pokretanje Th
1
odgovora preko sluzoko`e digestivnog trakta
mo`e dovesti do situacije u kojoj je nemogu}e suprimirati sistemski
Th
1
odgovor. Antitela specifi~na za hemokin monocitni hemotakti~ni
protein-1 (MCP-1) nepovoljno uti~u na oralnu toleranciju,
najverovatnije zbog uplitanja u hemotaksu Th
2
i Th
3
tipa regulatornih
}elija, koje se generi{u na nivou digestivnog trakta ili pak
neposredno uti~u}i na njihovo stvaranje. Davanje antigena u vidu
emulzionog sistema tako|e potencira oralnu toleranciju. Oralno dati
citokini poput IL-4 ili IL-10 mogu zna~ajno doprineti uspostavljanju
oralne tolerancije.
1,3,5

Rezultati istra`ivanja na tzv. gene-knockout `ivotinjama
(`ivotinje kojima nedostaje odre|eni gen ili je on afunkcionalan) i
transgeni~nim `ivotinjama (`ivotinje kojima je implantiran odre|eni
gen) su znatno doprineli boljem sagledavanju uloge i zna~aja
pojedinih faktora za razvijanje mukozne tolerancije. Iako je u
normalnim uslovima IL-4 neophodan za indukciju oralne tolerancije,
uspostavljanje ovog vida tolerancije je ipak mogu}e kod IL-4
deficijentnih `ivotinja, ali samo visokim dozama antigena. Kada se
govori o IFN-¸ mi{ljenja istra`iva~a su dosta protivure~na. Naime,
neki istra`iva~i nisu uspeli u poku{ajima indukovanja oralne
tolerancije kod IFN-¸ deficijentnih `ivotinja, dok su drugi autori
uspe{no proizveli oralnu toleranciju kod IFN-¸ receptor deficijentnih
`ivotinja. Kod ¸o T deficijentnih `ivotinja je veoma te{ko uspostaviti
oralnu toleranciju, mada ove `ivotinje pokazuju poreme}aj u sintezi
IgA, {to je odlika niskodozne tolerancije. Nemogu}nost
uspostavljanja oralne tolerancije je dokazano i na modelu MHC
klase II deficijentnih `ivotinja kao i kod `ivotinja kojima su
specifi~nim antitelima uni{tene CD4
+
T }elije. Interesantno je da anti
B7-2 antitela blokiraju indukciju niskodozne, ali ne i visokodozne
tolerancije. Lekovi koji se koriste u le~enju autoimunskih bolesti
mogu da uti~u na toleranciju sluzoko`a.
Indukcijom oralne tolerancije postignuti su zadovoljavaju}i
rezultati u supresiji inflamacije izazvane autoimunskim mehanizmima
i supresiji HVG reakcije na modelima, eksperimentalnog alergijskog
235
encefalita, artritisa (CII, HSP), uveitisa (S-Ag, IRBP), mijastenije
gravis (AchR), dijabetesa (insulin, GAD), transplantacije organa i
tkiva (aloantigeni, MHC peptidi), tireoiditisa (tireoglobulin), kolitisa
(hapteni proteina kolona) i u klini~kim trajalima vezanim za multiplu
sklerozu (bovin mijelin), reumatoidni artritis (pile}i CII), uveitis (bovin
S-Ag), dijabetes tip I (humani insulin).
Zajedni~ka odlika supresije inflamacije jeste smanjenje
produkcije inflamatornih citokina TNF i IFN-¸ i pove}anje produkcije
TGF-|. Oralno davanje ili ubrizgavanje u nos MBP suprimira nivo
serumskih imunoglobulina i pove}ava nivo IgA na sluzoko`ama. Na
modelu zamorca i mi{a, davanje mijelina preko sluzoko`a
senzibilisanoj `ivotinji dovodi do za{titnog efekta koji traje vi{e
meseci, bez pojave recidiva bolesti. Oralno davanje kolagena tipa II
suprimira vi{e razli~itih modela artrita, dok oralno davanje
mikobakterijskih heat shock proteina od 65 kDa suprimira adjuvantni
artritis.
6,13,14

Le~enje autoimunskih bolesti kori{}enjem specifi~nosti
MALT je u po~etnoj fazi ispitivanja i do sada je pokazalo rezultate
koji opravdavaju o~ekivanja. Klini~ki trajali sa bolesnicima obolelim
od MS, RA, dijabeta tipa I, uveitisa i steriliteta, u potpunosti
opravdavaju dalja istra`ivanja. U ovim trajalima centralno mesto
zauzima izbor antigena, doza antigena koja se primenjuje i na~in
davanja (peroralno, nazalno, vaginalno).
12,14




















236
LITERATURA


1. Spinozzi F. et al. T cells allergen recognition and airway inflammation.
Immunol Today 1998; 5: 22-26.
2. Hogan S.P. et al. Aeroallergen-induced eosinophilic inflammation, lung
damage, and airways hyperreactivity in mice can occur independently of
IL-4 and allergen-specific immunoglobulins. J Clin Invest 1997; 99:
1329-1339.
3. Tsuyuki S. et al. Costimulation through B7-2 (CD86) is required for the
induction of a lung mucosal T helper cell 2 (Th2) immune response and
altered airway responsiveness. J Exp Med 1997; 185: 1671-1680.
4. Yoshimoto T. et al. Role of NK 1. 1
+
T cells in a Th2 response and in
immunoglobulin E production. Science 1995; 270: 1845-1847.
5. Mosmann T.R. et al. Heterogeneity of cytokine secretion patterns and
function of helper T cells. Adv Immunol 1989; 46: 111-147.
6. Propst S.M. et al. Proinflammatory and Th2-derived cytokines modulate
CD40-mediated expression of inflammatory mediators in airway epithelia:
implications for the role of epithelial CD40 in airway inflammation. J
Immunol 2000; 165/4: 2214-21.
7. Romagnani S. Atopic allergy and other hypersensitivities. Curr Opinion
Immunol 1995; 7: 745-750.
8. Kamenov B. Imunske osnove odgovora mukoza na infekciju i njegov
zna~aj za tok, prognozu i komplikacije bolesti, Uvodno predavanje,
Jugoslovenski pedijatrijski dani Ni{, 2001.
9. Salamonsen L.A. Cytokines in implantation. Semin Reprod Med 2000;
18: 299-310.
10. Kamenov B. et al. intrinsic and extrinsic asthma in children have
different immunoregulatory background European Society of Pediatric
Allergy and Clinivcal Immunology, Istambul 1999; 26-29.
11. Rincon M. et al. Interleukin (IL)-6 directs the differentiation of
IL-4-producing CD4+ T cells. J Exp Med 1997; 185: 461 469.
12. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije
sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije
1998; 381-384.
13. Fritsch C. et al. Cytokines modulate fibroblast phenotype and
epithelial-stroma interactions in rat intestine. Gastroenterology 1997; 112:
826-38.
14. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska
pedijatrijska {kola, Udru`enje pedijatara Jugoslavije, 2000.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->