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HIGIENE BRONQUIAL CON APOYO MECNICO EN ENM

Dra. Gabriela Enciso Figueroa

El manejo de secreciones es un aspecto crtico de la atencin respiratoria de los pacientes que carecen de fuerza muscular respiratoria

Fisiologa de la Higiene Bronquial


Fisiopatologa de la Higiene Bronquial deficiente y factores agregados en ENM Tcnicas y Tecnologa aplicada para la Higiene Bronquial en ENM Caractersticas Generales de la Tecnologa No invasiva para la Higiene Bronquial Efectos Fsico-Mecnicos de estos dispositivos

Higiene Bronquial Limpieza de los bronquios de partculas, moco bronquial y microorganismos (bacterias, virus, etc)

El moco o secreciones bronquiales


Fluido heterogneo Formado por 95% agua, electrolitos, aminocidos, azcares y macromolculas
Recubre el rbol respiratorio y facilita la adherencia de las partculas inhaladas

PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL Reolgicas


(viscosidad, elasticidad, tixotropa, filancia)

De superficie
(adhesividad y humectacin)

Desempean un papel fundamental en la depuracin de las vas respiratorias


Moco ideal: viscosidad baja y elasticidad elevada

CAPAS COMPONENTES DEL MOCO BRONQUIAL Fase Sol Profunda, muy fluida en la que se agitan los cilios vibrtiles Fase Gel Superficial, viscosa, no soluble en agua, recibe y fija los contaminantes del aire

Produccin diaria de moco de alrededor de 100 mL

Higiene Bronquial

Sistema Mucociliar

Mecanismo de Tos

SISTEMA MUCOCILIAR

Es un movimiento en cepillo coordinado que impulsa partculas, moco , microorganismos de la periferia de los pulmones a las vas respiratorias centrales
1. Elemento Motor Actividad ciliar 2. Vehculo para el transporte y eliminacin Secreciones bronquiales

TOS Fase inspiratoria-compresiva-expulsiva Fase irritativa-inspiratoria-cierre de glotiscompresin-expulsiva Genera un pico flujo de tos de 360 a 1200 L/min

La efectividad de la tos para eliminar secreciones est determinada por la magnitud de los flujos que son dependientes de:

La velocidad lineal del gas El rea de seccin La compresin dinmica


Manifiesta en el flujo pico de tos

La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las VAS AREAS CENTRALES Requiere: Msculos bulbares intactos Previa inspiracin del 60-80% de CV PeMax 60 cmH2O Pico flujo de tos 270 L/min

TOS en la velocidad y el volumen del flujo espiratorio Genera un flujo en espiral Produce el movimiento de las Secreciones Pulmonares Centrales Flujo espiratorio generado es de 6-12 L/s (vara por gnero, altura y edad)

Higiene Bronquial en Enfermedades Neuromusculares

La insuficiencia o deficiencia de la higiene bronquial en las enfermedades neuromusculares se encuentra principalmente en la capacidad de toser

La debilidad de los msculos respiratorios

La distensibilidad y elasticidad pulmonar La CV Las inspiraciones profundas El Pico Flujo de Tos

TOS INEFECTIVA Restriccin pulmonar Prdida de hiperinflaciones peridicas (suspiros)


condicionan una disminucin y mala distribucin del surfactante pulmonar

ATELECTASIAS

En ENM con msculos respiratorios muy debilitados

Las velocidades de flujo pueden ser generadas si el volumen inspiratorio y la capacidad elstica toracopulmonar son preservadas

Factores agregados para una deficiente higiene bronquial

Infecciones respiratorias agudas


Provocan aumento en la produccin de secreciones Fatiga de los msculos dbiles

Sndrome de inmovilidad prolongada


Alteracin de la mecnica de deglucin
Disminucin en la ingesta de lquidos Aspiracin crnica con riesgo de alterar la funcin ciliar

Ventilacin mecnica
Exposicin de aire seco y fro

TCNICAS Y TECNOLOGA APLICADA EN LA HIGIENE BRONQUIAL EN ENM

Varias tcnicas han sido desarrolladas para asistir y mejorar el mecanismo de TOS deficiente o insuficiente en pacientes con ENM

La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las VAS AREAS CENTRALES

Tcnicas manuales
(tos asistida)

TCNICAS MECNICAS

Equipo para la movilizacin de moco

Tcnicas mecnicas

Mquina de In-Exuflacin

Tecnologa para la movilizacin de moco

Ventilacin por Percusin


Intrapulmonar Oscilacin de la pared torcica por alta frecuencia

Mquina de Insuflacin-Exuflacin Coflator (Cough Assist)

En 1950 se cre el primer dispositivo llamado Co-Flator Barach y Bickerman aplicaron durante la epidemia de poliomielitis

Basado en un motor de aspiradora, con un mecanismo de vlvula que permita una presin positiva o negativa

En 1993 John Bach convenci a Jack Emerson de JH Emerson de traer nuevamente este dispositivo previamente aprobado El rediseado modelo es denominado In-exsufflator

Desde estos informes iniciales se ha producido un crecimiento de la literatura en apoyo de esta modalidad
La MAC como parte de un protocolo de cuidado respiratorio en ENM ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con ENM

Aproximadamente el 65% de seguros privado no ofrecen esta cobertura (Medicaid) La American Thoracic Society ha apoyado esta modalidad de terapia en su consenso en 2004

Produce una insuflacin profunda (presin de +30 a +50 cmH2O)


Seguida por una exuflacin profunda (presin de -30 a -50 cmH2O) Las presiones y los tiempos de aplicacin se pueden ajustar de manera independiente Puede ser de ciclo automtico o manual

Se ha demostrado su importancia de uso para prevenir hospitalizaciones o colocacin de traqueostoma en: Paciente con enfermedad de Duchenne Pico flujo espiratorio 160 L/min Especialmente con escoliosis Es bien tolerado

En pacientes con DMD con traqueostoma versus la succin tradicional ofrece ventajas como:
Limpieza de secreciones desde vas perifricas (bronquio principal izquierdo) Evita trauma e hiperreactividad de la mucosa Menor desaturacin de oxgeno Menor incomodidad en el paciente

Las complicaciones reportadas son: Nausea Distencin abdominal Bradicardia Taquicardia

Contraindicaciones
Barotrauma Existencia de bulla Enfisema Hiperreactividad bronquial

RECOMENDACIONES DE USO

De 2-3 sesiones por da o ms si es necesario De 5-6 ciclos de in-exuflacin seguidos de 30 seg de pausa (evitar la hiperventilacin) Generalmente las presiones de 40 cmH2O son bien toleradas y eficientes La tcnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las dSpO2 por los tapones de moco

Ventilacin por Percusin Intrapulmonar IPV


(Percurssionarie)

Suministra un flujo de gas de oscilaciones de alta frecuencia (50-550 ciclos/min) y baja amplitud sobre una rampa de presin positiva contina en la respiracin del paciente

Suministra simultneamente aerosoles y percusin intratorcica Una modalidad modificada de la ventilacin positiva intermitente

Produce un efecto global de:

Percusin interna en los pulmones


Provoca una desobstruccin del rbol bronquial perifrico

Las percusiones (volmenes subtidales) Se producen continuamente a travs de un circuito respiratorio abierto (Phasitron) Funciona por aire comprimido a 20-40 phi (1.4-2.8 bar)

El sistema Phasitron lleva incorporado un sistema de humidificacin Favorece la nebulizacin de sustancias teraputicas Optimiza su depsito Mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones Apertura de ventilacin colateral por el sistema de presin espiratoria positiva

Los pulsos de gas a alta frecuencia Expanden los pulmones Producen vibracin Ensanchan las vas respiratorias Permite la llegada de aire a las unidades pulmonares ms distales (por detrs de las zonas donde hay
acumulacin de secreciones)

Este sistema se puede realizar con: Boquilla Mascarilla

Con tubo endotraqueal


Traqueotoma

La principal contraindicacin:
Hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinmica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Hemoptisis activa o reciente Embolismo pulmonar Enfisema subcutneo Fstula broncopleural Ciruga esofgica Lesin medular aguda Raquianestestesia Marcapasos subcutneo o transvenoso Hipertensin intracraneal Sospecha de TB o TB confirmada Broncoespasmo Empiema, derrame pleural, edema pulmonar cardiognico agudo

Maniobras sinergizantes del IPV: Decbito lateral Combinacin con mquina de in-exuflacin

Oscilacin de la pared torcica por alta frecuencia HFC WO Chaleco vibrador ThAIRapy Vest

Se aplican pulsos de aire a presin positiva sobre la pared torcica

Variedades:
Oscilacin y vibracin externa a la pared torcica o al abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos en la presin del chaleco (ThAIRapy Vest)

Presiones oscilatorias cclicas bajo la coraza torcica (HayekTM oscillator)

El chaleco vibratorio produce una oscilacin de 5 a 25 Hz La vibracin se aplica durante el ciclo respiratorio completo o durante la espiracin

En la coraza torcica la relacin inspiracinespiracin es ajustable Permite cambios de presin in-espiratorios asimtricos Favorece una mayor velocidad del flujo de exuflacin

Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial 1. Tomkiewicz y cols Efecto mucoltico (las propiedades fsicas de la viscoelasticidad del moco) 2. Chang y cols Flujo oscilatorio asimtrico = fuerzas de arrastres producidas por la interfase aire-moco

Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial 3. King y cols Observa un desplazamiento proximal de las secreciones entre 11-15 Hz con un pico a los 13 Hz 4. Warwick y cols Describe el efecto de tos entrecortada que logra mayor volumen de aire expelido y mayor arrastre de secreciones en sentido proximal

RECOMENDACIONES DE USO
El chaleco debe cubrir todo el trax en el paciente en sedestacin El ajuste del chaleco de acuerdo a comodidad del paciente El tiempo medio de cada sesin variar de acuerdo a la tolerancia del paciente (10-15 min) La frecuencia mejor tolerada y efectiva en promedio es de 11-15 Hz

Los efectos del HFCWO son: Mucoltico fsico Reduce la filancia, viscosidad y elasticidad del moco Aumento de la resonancia del batido ciliar a una oscilacin de 13 Hz Aumento de la interaccin gas-lquido

Desobstruccin de la va area ms distal (perifrica)

Contraindicaciones Mismas que la IPV ms:


Lesiones no estabilizadas en cabeza o cuello Quemaduras Heridas abiertas Infecciones o injertos de piel torcicos recientes Osteoporosis, osteomielitis Fractura de cadera, contusin pulmonar, dolor en la pared torcica Abdomen distendido

La eleccin de los diferentes sistemas y manejo de cada uno de ellos Determina el xito en la fisioterapia para la Higiene Bronquial

Supeditado adems: Entrenamiento y capacitacin para la aplicacin Adecuada seleccin del paciente

Cualquier tcnica mecnica o tecnologa encaminada a mejorar la higiene bronquial en pacientes con ENM

No lograr ser del todo efectiva sin la aplicacin concomitante de TOS ASISTIDA manual o mecnicamente