SIS

Nombre Apellidos Sexo: Dirección Localidad/Provincia/C.P. Teléfono Varón

Escala de intensidad de apoyos
Versión para adultos (16 años y más)
Año Fecha de aplicación Fecha de nacimiento Edad cronológica Mujer Mes Días

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

Lengua hablada en casa

PROVEEDORES DE APOYOS ESENCIALES (INDIVIDUOS U ORGANIZACIONES): Nombre Relación con la persona Teléfono

Otra información pertinente

Nombre de los encuestados

Relación con la persona

Idioma

Entrevistador Agencia / Afiliación Dirección

Puesto de trabajo Teléfono Correo electrónico

Autores: J. R. Thompson, B. R. Bryant, E. M. Campbell, E. M. Craig, C. M. Hughes, D. A. Rotholz, R. L. Schalock, W. P. Silverman, M. J. Tassé, M. L. Wehmeyer Adaptación española: Miguel Ángel Verdugo Alonso, Benito Arias Martínez y Alba Ibáñez García (INICO, Universidad de Salamanca) Copyright original © 2004 by AAMR, Asociación Americana de Retraso Mental. Copyright de la adaptación española © 2007 by TEA Ediciones, S.A., Madrid (España). Prohibida la reproducción total o parcial. Todos los derechos reservados. Impreso en España. Printed in Spain.

Rodee el número apropiado (0-4) para cada parámetro (es decir. 4 = Cada hora o con más frecuencia.=92) en el Perfil de la SIS. 6. ver la clave de puntuación de la parte inferior). sección 1A. 1 = Supervisión. pero no una vez al día. pero no una vez a la semana. 4 = Ayuda física total. 5. parte A. pero no una vez cada hora. 0 = Nada. Utilizar el servicio. 1 = Al menos una vez al mes. el funcionamiento de la persona debería ser valorado considerando que emplea dichas ayudas. 3 = Ayuda física parcial. 2 = 30 minutos o menos de 2 horas. Sume las puntuaciones de los tres parámetros de cada una las actividades que se examinan para obtener las puntuaciones directas. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuación directa total para cada parte.SECCIÓN 1. Vestirse. Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. 2 = Al menos una vez a la semana. actividades de la vida en el hogar Puntuación directa TOTAL Actividades de la vida en el hogar CLAVE DE PUNTUACIÓN FRECUENCIA ¿Con qué frecuencia se necesita apoyo para esta actividad? TIEMPO DIARIO DE APOYO En un día típico en el que se necesita apoyo en esta área. 1 2 3 4 Esta escala debería ser cumplimentada sin considerar los servicios o apoyos proporcionados o disponibles actualmente. 2 = Incitación verbal o gestual. 3. Preparar comidas. de la página 8. Cumplimente TODOS los ítems. ¿cuánto tiempo debería dedicarse? TIPO DE APOYO ¿Qué tipo de apoyo se debe proporcionar? 0 = Ninguno. 3 = 2 horas o menos de 4 horas. Cuidar y limpiar la casa. 1 = Menos de 30 minutos. 4. Si un individuo utiliza ayudas técnicas. Bañarse y cuidar la higiene personal. incluso si la persona no está realizando actualmente alguna de las actividades que se examinan. Encargarse de la ropa (incluyendo lavar). 2. 3 = Al menos una vez al día. Tiempo diario de apoyo y Tipo de apoyo. Las puntuaciones deberían reflejar los apoyos que serían necesarios para que esta persona tuviera éxito en cada actividad. el Tiempo de apoyo diario y el Tipo de apoyo que el entrevistado indica que es necesario para que la persona evaluada tenga éxito en los seis dominios de actividad (partes A-F). 8. 0 = Nunca o menos de una vez al mes. 7. . Frecuencia. Manejar los aparatos de casa. Comer. 4 = 4 horas o más. PARTE A Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 Actividades de la vida en el hogar 1. ESCALA DE NECESIDADES DE APOYO INSTRUCCIONES: Identifique la Frecuencia.

7. Participar en las actividades comunitarias preferidas (parroquia. Sume las puntuaciones de los tres parámetros de cada actividad para conseguir una puntuación directa. Interactuar con otros en actividades de aprendizaje. Participar en actividades recreativas o de ocio en los entornos de la comunidad. Complete TODOS los ítems. contar el cambio. Moverse de un sitio a otro por toda la comunidad (transporte). Aprender estrategias de autodirección. Ir a visitar amigos y familia. de la página 8. incluso si la persona no está llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. sección 1A. Aprender y usar estrategias de solución de problemas. 8. 7. parte B. Aprender funciones intelectuales básicas (leer señales. Aprender habilidades de salud y educación física. Acceder a los contextos educativos o de formación. actividades de aprendizaje a lo largo de la vida Puntuación directa TOTAL Actividades de aprendizaje a lo largo de la vida . Interactuar con miembros de la comunidad. 9. 3. 6. Ir de compras y adquirir bienes y servicios. Usar la tecnología para aprender. de la página 8. 3. PARTE B Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 Actividades de la vida en la comunidad 1. etc. 6. Aprender habilidades de autodeterminación. 4. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuación directa total para cada parte. sección 1A. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Frecuencia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. voluntariado…). 4.=104) en el Perfil de la SIS. Acceder a edificios y entornos públicos. 8.=91) en el Perfil de la SIS. parte C. 2.). 5.Rodee el número apropiado (0-4) para cada parámetro (ver clave de puntuación). 2. actividades de la vida en la comunidad Puntuación directa TOTAL Actividades de la vida en la comunidad PARTE C Actividades de aprendizaje a lo largo de la vida 1. Usar los servicios públicos en la comunidad. 5. Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. Participar en las decisiones educativas o de formación.

2 = Incitación verbal o gestual. pero no una vez a la semana. 3. 4 = 4 horas o más. Acceder y recibir adaptaciones en el trabajo o tarea. 5. Sume las puntuaciones de los tres parámetros de cada actividad para conseguir una puntuación directa. Complete TODOS los ítems.=94) en el Perfil de la SIS. sección 1A. Tomar la medicación. parte E. 2.Rodee el número apropiado (0-4) para cada parámetro (ver clave de puntuación). 1 = Menos de 30 minutos. 0 0 0 0 0 0 0 0 Frecuencia 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. Cambiar tareas de trabajo. . 8. Completar tareas relativas al trabajo con una calidad aceptable. cada hora. sección 1A. Buscar información y ayuda de la empresa. 3 = Ayuda física parcial. 4 = Ayuda física total. 1 = Al menos una vez al mes.=87) en el Perfil de la SIS. TIEMPO DIARIO DE APOYO En un día típico en el que se necesita apoyo en esta área. 2. Mantener la salud y la buena forma física. pero no una vez 3 = 2 horas o menos de 4 horas. Aprender y usar habilidades específicas de trabajo. Mantener una dieta nutritiva. 2 = 30 minutos o menos de 2 horas. Evitar riesgos para la salud y la seguridad. 6. Ambular y moverse. actividades de salud y seguridad Puntuación directa TOTAL Actividades de salud y seguridad CLAVE DE PUNTUACIÓN FRECUENCIA ¿Con qué frecuencia se necesita apoyo para esta actividad? 0 = Nunca o menos de una vez al mes. pero no una vez al día. actividades de empleo Puntuación directa TOTAL Actividades de empleo PARTE E Actividades de salud y seguridad 1. 4. 3. 7. PARTE D Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Actividades de empleo 1. Obtener servicios de cuidado para la salud. 4 = Cada hora o con más frecuencia. 3 = Al menos una vez al día. de la página 8. de la página 8. Interactuar con supervisores y preparadores. Interactuar con compañeros de trabajo. 4. ¿cuánto tiempo debería dedicarse? 0 = Nada. 2 = Al menos una vez a la semana. 5. parte D. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuación directa total para cada parte. Mantener el bienestar emocional. 7. Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. 6. Aprender a acceder a los servicios de emergencia. incluso si la persona no está llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Completar tareas relativas al trabajo con una velocidad aceptable. 8. 1 = Supervisión. TIPO DE APOYO ¿Qué tipo de apoyo se debe proporcionar? 0 = Ninguno.

Complete TODOS los ítems. de la página 8. 5. Utilizar las habilidades sociales apropiadas. Manejar dinero y finanzas personales. Socializarse dentro de la casa. 0 0 0 0 Frecuencia Tiempo diario de apoyo 0 4 4 4 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 0 0 0 0 Tipo de apoyo 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 Clasificación de las Puntuaciones puntuaciones directas de directas la más alta a la más baja 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 Anote las cuatro actividades de protección y defensa con la puntuación directa más alta (de la más alta a la más baja) en el Perfil de la SIS. ESCALA SUPLEMENTARIA DE PROTECCIÓN Y DEFENSA Rodee el número apropiado (0-4) para cada parámetro (ver clave de puntuación). 4.=93) en el Perfil de la SIS.Rodee el número apropiado (0-4) para cada parámetro (ver clave de puntuación). Anote las cuatro actividades con puntuaciones más altas (1-4) y sus puntuaciones en el Perfil de la SIS. 6. Sume las puntuaciones de los tres parámetros de cada actividad para conseguir una puntuación directa. Comunicarse con otros acerca de las necesidades personales. Sume las puntuaciones de los tres parámetros de cada actividad para conseguir una puntuación directa. Protegerse a sí mismo de la explotación. sección 2. 7. Participar en actividades recreativas o de ocio con otros. 7. Hacer y conservar amistades. Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Puntuaciones directas Introducir la puntación directa (máx. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuación directa total para cada parte. 5. . Implicarse en relaciones de amor e íntimas. 8. Pertenecer a y participar en organizaciones de autodefensa o autoayuda. PARTE F Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 Actividades sociales 1. Hacer elecciones y tomar decisiones. Defender a otros. parte F. 8. 3. 6. Obtener servicios legales. incluso si la persona no está llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. sección 1A. 4. 3. Dedicarse al trabajo de voluntariado. Defenderse ante los demás. Ordene las puntuaciones directas de la más alta a la más baja (1= la más alta). Socializarse fuera de la casa. de la página 8. incluso si la persona no está llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. 2. Ejercer responsabilidades legales. 2. actividades sociales Puntuación directa TOTAL Actividades sociales SECCIÓN 2. Complete TODOS los ítems. ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN Y DEFENSA 1.

11. médicas Total (sumar el subtotal de 1s y 2s) CLAVE DE PUNTUACIÓN 0= No necesita apoyo. Alimentación por tubo (p..ej. Vendar o cambiar la venda a una(s) herida(s) abierta(s).ej. Girar o cambiar de posición. supervisión o asistencia ocasional). Anote en las casillas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos ítems han recibido una valoración de 1 y cuantos han recibido una valoración de 2.ej. Servicios de terapia. Sume estas dos casillas (subtotal de 1s y 2s) para obtener la puntuación total de esta sección. 14. Alimentación parenteral (p. 12. 6. Drenaje postural. 3. intravenosa). Complete TODOS los ítems.. Otro cuidado médico excepcional 10.ej. 1= Necesita algún apoyo (p. Cuidados de la piel 8. . Ayuda en alimentación 5.. Estimulación oral o posicionamiento de la mandíbula. 7. Controlar ataque (tipo epiléptico). 16. 13.SECCIÓN 3. 15. nasogástrica). 2= Necesita apoyo extenso (p. Otros (especificar): 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 0 0 0 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 Subtotal de 1s y 2s Introduce el total en el Perfil de la SIS. 9. Succionar. SECCIÓN 3A No necesita apoyo Necesita algún apoyo Necesita apoyo extenso Necesidades de apoyo médicas Cuidado respiratorio 1. proveer ayuda regular para manejar la condición médica o la conducta). 4. Ser levantado y trasladarse. Protección de enfermedades infecciosas debidas a deficiencias del sistema inmunológico. Diálisis. 2. Entrenamiento físico del tórax. NECESIDADES EXCEPCIONALES DE APOYO MÉDICAS Y CONDUCTUALES Rodee el número apropiado para indicar cuánto apoyo se necesita para cada uno de los ítems de la siguiente tabla (ver clave de puntuación).. página 10. sección 3A: consideraciones de apoyo basadas en necesidades excepcionales de apoyo médicas y conductuales. Inhalación o terapia de oxígeno. Cuidados de ostomizados.

página 10. Prevención de robos. contactos o gestos inadecuados). Prevención de otros problemas de conducta serios (especificar): 0 0 0 1 1 1 2 2 2 0 0 0 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 Subtotal de 1s y 2s Introducir el total en el Perfil de la SIS. Prevención de rabietas o estallidos emocionales. SECCIÓN 3B No necesita apoyo Necesita algún apoyo Necesita apoyo extenso Necesidades de apoyo conductuales Destructividad dirigida hacia el exterior 1.ej. Prevención de intentos de suicidio. Anote en las casillas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos ítems han recibido una valoración de 1 y cuantos han recibido una valoración de 2. 3. Prevención de la pica (ingesta de sustancias no comestibles). incendiar lugares. Destructividad auto-dirigida 4. Prevención de auto-lesiones. exhibicionismo. conductual Total (sumar el subtotal de 1s y 2s) CLAVE DE PUNTUACIÓN 0= No necesita apoyo. Mantenimiento de los tratamientos de salud mental. Complete TODOS los ítems. .. 5. 2. 2= Necesita apoyo extenso (p. Prevención de conductas no agresivas pero inadecuadas (p. 10.ej.Rodee el número apropiado para indicar cuánto apoyo se necesita para cada uno de los ítems de la siguiente tabla (ver clave de puntuación). Prevención de agresión sexual. Sume estas dos casillas (subtotal de 1s y 2s) para obtener la puntuación total de esta sección. Prevención del abuso de estupefacientes. Otros 9. Sexual 7.ej.. 6. 1= Necesita algún apoyo (p.ej. 13. proveer ayuda regular para manejar la condición médica o la conducta). Prevención del vagabundeo. sección 3B: consideraciones de las necesidades excepcionales de apoyo conductuales y médicas .. 12. Prevención de la destrucción de la propiedad (p. romper mobiliario). Prevención de asaltos o heridas a otros. 8. 11. supervisión o asistencia ocasional). exposiciones de sí mismo en público..

. C. Actividad Puntuación directa __________ __________ __________ __________ A. Puntuaciones directas totales (de las páginas 2-5) Puntuaciones típicas (ver apéndice 7. Introducir el índice de Necesidades de apoyo usando el apéndice 7. ¿Hay al menos un “2” rodeado para las necesidades de apoyo médicas en la sección 3a? B. Escala de intensidad de apoyos RESUMEN DE PUNTUACIONES 1. Después conecte los círculos de las subescalas con una línea para formar el perfil. ¿Es la puntuación total mayor que 5? 3. Sección 1b. ¿Es la puntuación total mayor que 5? 3._____________________________ 4. Empleo.2.1) Percentiles de las subescalas (ver apéndice 7.2.SIS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN Nombre Fecha de aplicación ______/______/______ Nombre del entrevistador D. es muy probable que este individuo tenga necesidades de apoyo mayores que otros con un índice de Necesidades de apoyo similar. Vida en comunidad. TOTAL de las puntuaciones estándar (suma) ÍNDICE DE NECESIDADES DE APOYO (Puntuación estándar compuesta) (ver apéndice 7.) Percentil del índice de Necesidades de apoyo (ver apéndice 7._____________________________ 1. Social. Aprendizaje a lo largo de la vida.1) Sección 1a. Introducir las puntuaciones directas de las partes A a F de las páginas 2 a 5._____________________________ 3. Introducir las puntuaciones típicas y los percentiles usando el apéndice 7. Introduzca la puntuación total de la sección 3a (página 6).1. MÉDICA Sección 2 Consideraciones de apoyo basadas en las necesidades excepcionales de apoyo médicas y conductuales Sección 3 1. 3. COMPORTAMENTAL SÍ SÍ No No 1. Escala de necesidades de apoyo E. 2.) Rodee la puntuación estándar para cada subescala de actividades y el índice de Necesidades de apoyo. ¿Hay al menos un “2” rodeado para las necesidades de apoyo conductuales de la página 7? SÍ SÍ No No Si ha rodeado el “Sí” en alguna de las preguntas de arriba. Salud y seguridad. Introduzca la puntuación total de la sección 3b (página 7). 2._____________________________ 2. Subescalas de actividad A. Perfil de necesidades de apoyo D Empleo 16-20 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1-4 Percentiles 99 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1 A Vida en el hogar 17-20 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 1-5 B Vida en comunidad 17-20 15-16 14 13 C Aprendizaje a lo largo de la vida 17-20 15-16 14 13 12 E Salud y seguridad 17-20 15-16 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1-4 F Social 18-20 15-17 14 13 12 11 10 9 8 7 6 1-5 Índice de Necesidades de apoyo >137 121-127 117-120 114-116 111-113 109-110 107-108 104-106 102-103 101 98-100 96-97 93-95 91-92 89-90 87-88 84-86 82-83 79-81 75-78 <73 Percentiles 99 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1 12 11 10 9 8 7 6 1-5 11 10 9 8 7 6 5 1-4 Consideraciones de apoyo basadas en las puntuaciones de protección y defensa Anote las 4 actividades de protección y defensa clasificadas como las más altas de la página 5. B. 2.2. Vida en el hogar. F.

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