BAB I PENDAHULUAN

Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Penderita tetap sadar. Anestesi regional di bagi menjadi, Infiltrasi Lokal yaitu Penyuntikan larutan analgetik local langsung diarahkan sekitar tempat lesi luka atau insisi, Blok lapangan (field block) yaitu Infiltrasi sekitar lapangan operasi(untuk extirpasi tumor kecil). Blok saraf (nerve blok) yaitu Penyuntikan obat analgetik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf, dibagi menjadi 2 (Blok sentral meliputi blok spinal,epidural,kaudal dan Blok perifer meliputi blok pleksus brakialis, aksiler).Analgesia permukaan yaitu obat analgetika local dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung,mata,faring. Dan analgesia regional intra vena yaitu penyuntikan larutan analgetik intra vena. Ekstremitas dieksainguinasi dan diisolasi bagian proximalnya dengan turniket pneumatic dari sirkulasi sistemik. Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat, dosis yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural, suatu bentuk anestesi regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang epidural . injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi ( anestesi ) dan hilangnya rasa sakit ( analgesia ), dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf di dalam atau dekat tulang belakang. Ruang epidural adalah ruang di dalam kanal tulang belakang tetapi di luar membran disebut duramater (kadang-kadang disebut dura ""). Dalam kontak dengan permukaan bagian dalam dura lain membran disebut mater arakhnoid ("arakhnoid"). arakhnoid yang meliputi cairan cerebrospinal yang mengelilingi sumsum tulang belakang.

1

tetrakain (pantokaine). Perhatikan tempat-tempat yang tertekan diberi alas yang lunak. 3. Blok sentral meliputi blok spinal. dibagi menjadi : a. b.BAB II PEMBAHASAN 2. 3. Anestesi Regional Penggunaan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik. Manifestasi klinik umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler. Gol. Obat analgetik local1 1. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Komplikasi sistemik1 1.1. ganggren. 3. aksiler. nadi diukur berkala). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Ekstremitas dieksainguinasi dan diisolasi bagian proximalnya dengan turniket pneumatic dari sirkulasi sistemik. 2. 2. nekrotik. 2. 5. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu. Gol. Analgesia regional intra vena: Penyuntikan larutan analgetik intra vena. Blok perifer meliputi blok pleksus brakialis.mata. Analgesia permukaan: Obat analgetika local dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung. sedangkan pengaruh pada pons dan pada batang otak berupa depresi. Infus harus selalu diberikan untuk memberi obat darurat atau cairan secepatnya. Ester misalnya prokain (novocaine). Blok saraf (nerve blok): Penyuntikan obat analgetik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. epidural. Pengawasan selama anastesia regional1 1. Pengawasan fungsi vital pasien (tensi. Pasien tetap sadar.1 Menurut teknik cara pemberian dibagi dalam:1 1. Blok lapangan (field block): Infiltrasi sekitar lapangan operasi (untuk extirpasi tumor kecil). Infiltrasi Lokal: Penyuntikan larutan analgetik local langsung diarahkan sekitar tempat lesi luka atau insisi. kaudal. 2. 4. abses. 2 .amida misalnya lidokain (xylocaine). Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung. bupivacaine (marcaine). Pengaruh pada kortex cerebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan. Komplikasi local1 1.faring. 2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelalaian tindakan asepsis dan antisepsis 3. Terjadi pada tempat suntikan berupa edema.

3. Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia. Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini. 2. b. Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernapasan buatan dengan oksigen.2. biokimia. 3 . 2. Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat. karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil short acting barbiturate seperti tiopental 50150mg atau dengan diazepam 5-10mg IV. misalnya pemeriksaan darah rutin (Hb. aramin. Klasifikasi status fisik2 Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). e. lekosit. 4. sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi. d.Penanggulangan reaksi toksik obat analgetik local1 1. Pemeriksaan fisik2 pemeriksaan keadaan umum seperti inspeksi. dopamine). Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor. nyeri otot. sehingga aktivitas rutin terbatas. sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Kelas I : Pasien sehat organik. perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien. Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infus (ephedrine. Bila dicurigai ada henti jantung resusitasi jantung paru harus segera dilakukan. Kebugaran untuk anestesia2 Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar. noradrenalin. psikiatrik. gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah. misalnya alergi. masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Anamnesis2 Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus. c. Persiapan Pada Pasien Elektif a. fisiologik. mual-muntah. Pemeriksaan laboratorium2 Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. palpasi.

subdural dan subarachnoid. Mengurangi isi cairan lambung. posisi tubuh. rumatan dan bangun dari anestesia. Meredakan kecemasan dan ketakutan. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E f. 7. 2 pedikel dan 2 lamina. 5 V sacral dan 4-5 V coccygeus. berat jenis obat. 8. tekanan intraabdomen.3. dosis yang digunakan. diservikal tebalnya sekitar 1. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus. kehamilan. thorakal 3-6 mm sedangkan daerah lumbal sekitar 5-6 mm Medulla spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu durameter. diantaranya: 1. 6. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Menciptakan amnesia. Anestesi Spinal Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. 2.3 Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat. arakhnoid. Premedikasi2 Kelas IV Adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi. 5 V lumbal. panjangnya sekitar 6 mm dan pada posisi fleksi maksimal menjadi 12 mm. 4. Mengurangi mual-muntah pasca bedah. 2.  Kolumna vertebralis bila dilihat dari lateral berbentuk seperti kurva.5-3 mm. efek vasokonstriksi. 3.  Sebagian besar vertebra memiliki corpus vertebra. jaringan lemak. operasi tulang belakang. ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum Ligamentum interspinosum bersifat elastis. obesitas. dan penyebaran obat.  Kanalis spinalis terisi oleh medulla spinalis dan pembungkusnya (meningen). pada L3-4. Tiga ligamentum yang akan dilalui pada prosedur spinal anestesi teknik midline adalah ligamentuim supraspinosum.4 4 . 5.3 Anatomi4  Kolumna vertebralis terdiri dari 7 vertebra servikalis. 12 V thorakalis. pada posisi supine titik tertinggi terletak pada V C5 dan V L4-5 sedangkan terendah pada V Th5 dan V S2.: Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Ligamentum flavum merupakan ligamentum terkuat dan tebal. lengkung tulang belakang. Untuk menjaga dan mempertahankan medulla spinalis seluruh vertebra dilapisi oleh beberapa ligamentum. Meminimalkan jumlah obat anestetik. Mengurangi refleks yang membahayakan. usia pasien. dan pleksus venosus.  Disatukan oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana medulla spinalis terdapat didalamnya. Memperlancar induksi anestesia. dan piameter yang membentuk tiga ruangan yaitu ruang epidural.

Lutut ekstensi L3-4 l. 5 sakral dan 1 koksigeal • Pada spinal anestesi. lumbal • Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. vertebral. dan cairan serebrospinal. Ruang epidural didefinisikan sebagai ruangan potensial yang dibatasi oleh durameter dan ligamentum flavum. Diafragma C3-5 g. Pergelangan kaki fleksi L4-5 m. Pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada lvel L3. Pergelangan kaki ekstensi S1-2 Sistem saraf otonom4 1. a. melayang-layang sehingga terhindar dari trauma jarum spinal. yaitu ruangan potensial yang terletak antara dura dan membrane arakhnoid. Dibawah level ini elemen saraf berupa akar-akar saraf yang keluar dari conus medularis yang sering disebut dengan cauda equine terendam dalam cairan serebrospinal. pangkal paha ekstensi L5. a. paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot • Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut : a. Lutut fleksi L5.Serrabut saraf preganglion meninggalkan medulla spinalis melalui radiks saraf ventralis T1-L2. Pergelangan tangan C6-7 d. Pada level dibawah L2 serabut saraf lebih mobile.Pada bagian servikal kumpulan ganglia ini menyusun ganglia servikalis superior. pangkal paha fleksi L1-3 i. T1 e.4 Suplai Darah4 • Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. 5 lumbal. radikularis posterior dan anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter Saraf spinalis4 • Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal. Medulla spinalis secara normal hanya sampai level vertebra L1 atau L2 pada orang dewasa. Pinggul. ruang subarakhnoid dan subdural biasanya mencapai S2 pada dewasa dan sering sampai S3 pada anak-anak. S1 j. Spinal anestesi biasanya diinjeksikan pada level yang lebih rendah dari L2 untuk menghindari trauma pada medulla spinalis. Interkostal T1-11 f. Tangan dan jari C7-8. saraf spinalis. interkostal dan a. Ruang subarakhnoid terdiri dari trabekel. System saraf simpatis . Sacus dura. Ruang subdural merupakan suatu ruangan yang batasnya tidak jelas.Ruang subarakhnoid adalah ruang yang terletak antara arakhnoid dan piameter. 12 thorakal. Bahu C6-8 b. Pinggul. . servikal. media dan stellat ganglia. Siku C5-8 c. Abdominal T7-12 h. S1 k. .Serabut-serabut saraf post ganglionik yang tidak bermielin terdistribusi luas pada seluruh organ yang menerima suplai saraf simpatis 5 .

3. distensi vesika. leher dan anggota badan atas T1-5 b.Saraf eferen dan aferen dari system saraf simpatis berjalan melalui nervus intracranial dan nervus sakralis ke 2. Usus halus T9-10 g. Jantung T1-5 c. Kelenjar adrenal T8-L1 l. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis didistribusikan pada usus bagian bawah kolon transversum. Uterus T10-L1 2. esophagus dan traktus gastrointestinal bagian bawah sampai ke kolon tranversum. kontraksi uterus. Kepala.4. Ginjal dan ureter T10-12 k. System saraf parasimpatis . paru.Efek enstetik local pada serabut saraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak Blokade Otonom4 . vesika urinaria.Blok sensoris menghambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot . Lambung T6-10 f.Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis . Paru-paru T2-4 d.Nervus vagus merupakan saraf cranial paling penting yang membawa saraf eferen parasimpatis . mual. Oesofagus T5-6 e.Simpatis outflow berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral 6 . Pankreas T6-10 j. Kandung empedu dan hati T7-9 i. Blokade somatic4 .Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka . Usus besar T11-12 h. Berbagai macam nyeri disalurkan melalui saraf ini seperti kolik atau nyeri melahirkan .Nervus vagus menginervasi jantung.- Daerah viscera menerima serabut postganglionic sebagian besar langsung melalui cabang yang meninggalkan pleksus-pleksus besar Distribusi segmental saraf simpatis visceral : a. Kandung kemih T11-L2 n. Testis dan ovarium T10-L1 m. .Mereka dirangsang dengan sensasi seperti lapar. spincter dan organ reproduksi. Prostat T11-L1 o.

penggunaan obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin. 7 . Selain itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana parasimpatis menjadi lebih dominant Beberapa laporan menyebutkan bahwa bisa terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. tranduksi 2. persepsi Indikasi4 Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah. terdiri dari 60-75 ml di ventrikel. bakteremia. heparin subkutan dosis rendah. thermal. parasetamol).Volume total LCS sekitar 130-150 ml. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi.Tujuan utama adalah bebas nyeri dengan cara memblok penjalaran impuls nyeri pada tingkat transmisi sehingga tidak terjadi persepsi nyeri di otak . koagulopati. 35-40 ml sebagai cadangan otak dan 25-30 ml di ruang subarakhnoid Mekanisme Nyeri4 . dan peningkatan tekanan intrakranial. Persiapan Pasien4 Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. bedah obstetri. dan bedah anak.Nyeri timbul sebagai akibat serangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor atau diserabut saraf perifer atau sentral .Perjalanan nyeri atau nosisepsi terdiri dari 4 elemen yaitu : 1. perbaikan fraktur tulang panggul. dan pasien yang tidak stabil. hipovolemia berat (syok).Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ultrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksus choroideus pada ventrikel lateral. nyeri punggung. bedah rektum. panggul. Hal ini terjadi karena vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus Cairan Cerebrospinal4 . modulasi 4. dan perineum.Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya . atau kimia .Nyeri dapat ditimbulkan karena adanya stimulus baik itu fisik. tranmisi 3. novalgin.- Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Kontraindikasi4 Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal. ventrikel III dan ventrikel IV . Kontraindikasi relatif meliputi neuropati.

5. Jarum Spinal4 Dikenal 2 macam jarum spinal. lidokain. Perhatikan juga adanya skoliosis atau kifosis. akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. lapisan duramater dan lapisan subaraknoid. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30° terhadap bidang horizontal ke arah kranial. Posisi penusukan jarum spinal ditentukan kembali. Jika lebih kecil (hipobarik). Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. yaitu di daerah antara vertebra lumbalis (interlumbal). povidon iodine. alkohol. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Kunjungan praoperasi dapat menenangkan pasien. ligamentum interspinosum. yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bambu runcing (jenis Quinke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (Whitacre). tetrakain. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi. 4. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16-G sampai dengan 30-G. Perlengkapan4 Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien. dan tindakan resusitasi. Pada suhu 37°C cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1. ligamentum flavum. Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal. premedikasi tidak berguna bila diberikan pada waktu yang tidak tepat. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal (hiperbarik).003-1. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah yang teranestesi. Bila sama (isobarik). Panggul dan lutut difleksikan maksimal. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum. Suntikkan obat anestetik lokal yang telah dipersiapkan ke dalam ruang subaraknoid. 3.Pemeriksaan fisis dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. 2. Perlengkapan lain berupa kain kasa steril. Namun. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar. bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. 6. Teknik4 1. Dapat dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancar. dan duk. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain. 8 . atau bupivakain. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah. obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. pemberian anestesi umum. Dada dan leher didekatkan ke arah lutut. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit.008. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.

mungkin akan lebih berat pada pasien dengan hipovolemia. Pencegahan4 Pemberian cairan RL 500-1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal dapat menurunkan insidensi hipotensi atau preloading dengan 1-5 L cairan elektrolit atau koloid digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi. penurunan panas tubuh Komplikasi lanjut4 1. meningitis 5. bradikardi yang berat dapat diberikan antikolinergik. Post Dural Puncture Headache (PDPH) 2. mual dan muntah 4. dosis obat local anestesi yang digunakan. meningkatkan kontraksi otot jantung (efek sentral) dan vasokonstriktor (efek perifer) Blokade total spinal4 total spinal : blockade medulla spinalis sampai ke servikal oleh suatu obat local anestesi factor pencetus : pasien mengejan.KOMPLIKASI SPINAL ANESTESI4 Komplikasi dini4 1. Penanganan4 9 . kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung. jika hipotensi tetap terjadi setelah pemberian cairan. retensi urine 6. maka vasopresor langsung atau tidak langsung dapat diberikan seperti efedrin dengan dosis 5-10 mg bolus iv. nyeri punggung (Backache) 3. kehilangan penglihatan pasca operasi Hipotensi4 Paling sering terjadi dengan derajat bervariasi dan bersifat individual. efedrin merupakan vasopresor tidak langsung. biasanya terjadi pada menit ke 20 setelah injeksi obat local anestesi. cauda equine sindrom 4. spinal hematom 7. precordial discomfort dan gelisah apabila blok semakin tinggi penderita menjadi apnea. Derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan masuknya obat local anestesi ke dalam ruang subarakhnoid dan meluasnya blok simpatis. hipotensi 2. Autotransfusi dengan posisi head down dapat menambah kecepatan pemberian preload. muntah. posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi sering disertai mual. blok spinal tinggi /total 3.

Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur intracranial yang sangat peka terhadap nyeri yaitu pembuiluh darah. dapat juga diberikan anti emetik. jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan sulfas atropin. terjadi karena hipotensi. Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate 500 mg iv atau im. PDPH4 Disebabkan adanya kebocoran LCS akibat tindakan penusukan jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekanan LCS. LCS diproduksi oleh pleksus choroideus yang terdapat dalam system ventrikel sebanyak 20 ml per jam. Shivering (penurunan panas tubuh)4 sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi panas oleh metabolisme berkurang. mobilisasi seawal mungkin. Gunakan pendekatan paramedian. oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia. Pandangan kabur dan diplopia. Onset terjadinya adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesi. Penanganan4 Pemberian suhu panas dari luar dengan alat pemanas. jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine. vasodilatasi pada anggota tubuh bawah merupakan predisposisi terjadinya hipotermi. Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter. Mual dan muntah. adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristaltik usus. untuk menangani hipotensi : loading cairan 10-20 ml/kgBB kristaloid atau pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv. PDPH ditandai dengan4 Nyeri kepala yang hebat. saraf. Pencegahan dan Penanganan4 Hidrasi dengan cairan yang kuat. Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang. asetaminofen atau 10 . tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus. hal ini disebabkan pada saat berdiri LCS dari otak mengalir ke bawah dan saat berbaring LCS mengalir kembali ke rongga tengkorak dan akan melindungi otak sehingga nyeri berkurang. kadang diperlukan bantuan napas lewat face mask.Usahakan jalan napas tetap bebas. oksigenasi adekuat. pemberian cairan intravena maupun oral. falk serebri dan meningen dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar 20 ml. Mual Muntah. Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non cutting pencil point. pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi. jika depresi pernapasan makin berat perlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung. Penurunan tekanan darah. akibatnya terjadi ketidakseimbangan pada volume LCS dimana penurunan volume LCS melebihi kecepatan produksi. adanya empedu dalam lambung oleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris factor psikologis hipoksia. Nyeri akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila berbaring.

Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum. perubahan ini sangat tampak pada pasien hipovolemia. bahan-bahan ini bisa menjadi kontaminan seperti antiseptic atau bahan pengawet yang berlebihan. Penanganan4 Penggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum spinal. penyebabnya adalah trauma dan toksisitas. Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi. kompres panas pada daerah nyeri dan analgetik anti inflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine akan sangat berguna.NSAID. Blockade simpatis eferen (T5-L1) menyebabkan kenaikan tonus sfingter yang menghasilkan retensi urin. Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan mobilisasi e. Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi 11 . Spinal anestesi menurunkan 5 -10% filtrasi glomerulus. ada kalanya spasme otot paraspinosus menjadi penyebab. diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS. Jika nyeri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patch. Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-pelan d. otot dan ligamentum dapat menyebabkan nyeri punggung. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural. Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan mengejan Nyeri punggung4 Tusukan jarum yang mengenai kulit. Baringkan pasien seperti prosedur epidural b. psikologis. Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembentukan LCS. Cauda Equina Sindrom4 Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekan. Rasa sakit punggung setelah spinal anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. a. Ambil darah vena antecubiti 10-15 ml c. Retensi urin4 Blockade sentral menyebabkan atonia vesika urinaria sehinggga volume urine di vesika urinaria jadi banyak. biasnya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bisa menutup nyeri ini. Meningitis4 Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis dilakukan dengan baik. Retensi post spinal anestesi mungkin secara moderat diperpanjang karena S2 dan S3 berisi serabut-serabut ototnomik kecil dan paralisisnya lebih lama daripada serabut-serabut yang lebih besar. Penanganan4 Dapat diberikan penanganan dengan istirahat.

Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena.4. Penyebabnya gangguan suplai oksigen pada posterior dari n. injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi ( anestesi ) dan hilangnya rasa sakit ( analgesia ). mati rasa 2. optikus diantara foramen optikum pada apeks orbita dan pada tempat masuknya arteri retina sentralis dimana n. 2. Menggunakan jarum spinal sekali pakai. Neuropati optic iskemik posterior (NOIP). Kehilangan penglihatan pasca operasi4 Neuropati optic iskemik anterior (NOIA). Pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik. Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di medulla spinalis. kelemahan otot 3. kelainan BAB 4. optikus sangat rentan terhadap iskemi.5 12 . Mempertahankan nilai hematokrit pada batas normal. Banyak perbaikan neurologis pada pasien spinal hematom yang segera mendapatkan dekompresi pembedahan (laminektomi) dalam waktu 8-12 jam. dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf di dalam atau dekat tulang belakang. Meminimalkan terjadinya mikro dan makro emboli selama cardiopulmonary bypass. Pencegahan4 Mencegah penekanan pada bola mata selama intaroperatif.dan telah dideskripsikan. kelainan sfingter kandung kemih 5. spinal hematom merupakan bahaya besar bagi klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologis yang membahayakan. Menjaga tekanan darah agar stabil. suatu bentuk anestesi regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang epidural . umumnya meliputi : 1. Spinal hematom4 Meski angka kejadiannnya kecil. tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni local yang memadai Pencegahan4 Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril. Anestesi Epidural Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural. Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan neoplastik. Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologis dan paraplegi. myelografi harus segera dilakukan dan dikonsultasikan ke ahli saraf. Penyebabnya karena proses infark pada watershed zone diantara daerah yang mendapat distribusi darah dari cabang kecil arteri siliaris posterior brefis. sakit pinggang yang berat Penanganan4 Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI.

Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi. tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi. Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya5 • Kelainan anatomis. bedah ortopedi (misalnya penggantian pinggul). Dalam kontak dengan permukaan bagian dalam dura lain membran disebut mater arakhnoid ("arakhnoid"). Dokter anestesi dapat menggunakan analgesia epidural di samping anestesi umum. seperti spina bifida . vasodilasi mungkin bermanfaat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah perifer ). yang paling sering operasi caesar . arakhnoid yang meliputi cairan cerebrospinal yang mengelilingi sumsum tulang belakang5. meningomyelocele atau scoliosis • Sebelumnya tulang belakang operasi (mana jaringan parut dapat menghambat penyebaran obat) • Beberapa masalah sistem saraf pusat. Sebuah epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya dalam melahirkan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot. di mana vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah ke jantung.Ruang epidural adalah ruang di dalam kanal tulang belakang tetapi di luar membran disebut duramater (kadang-kadang disebut “dura"). Beberapa operasi. biasanya dalam jangka pendek atau menengah. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. jika diperlukan.) Keadaan dimana epidural sebaiknya tidak digunakan:5 • Kurangnya persetujuan • Gangguan pendarahan ( koagulopati ) atau obat antikoagulan (misalnya warfarin ) • risiko hematoma 13 . • Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan terminal. di mana operasi tidak dipertimbangkan. Analgesia epidural dapat digunakan: • Untuk analgesia saja. misalnya pembedahan (misalnya histerektomi). • Sebagai tambahan untuk anestesi umum. di salah satu situasi di atas. dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia. asalkan kateter telah dimasukkan. • Untuk perawatan sakit punggung. Ini cocok untuk berbagai macam operasi. termasuk multiple sclerosis • Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta. beberapa efek samping-epidural analgesia mungkin bermanfaat dalam keadaan tertentu (misalnya. Melalui penggunaan analgesia epidural yang dikendalikan pasien (PCEA) pompa infus. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien untuk opioid analgesik. Selain itu. Indikasi5 Menyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk analgesia . Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang berbeda dan untuk berbagai alasan. pasien dapat diberikan kemampuan untuk mengendalikan rasa sakit bedah obat-posting dikelola melalui epidural. bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya terbuka aneurisma aorta perbaikan). Ketika kateter dimasukkan ke ruang epidural sebuah infus kontinyu dapat dipertahankan selama beberapa hari. • Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. • Untuk analgesia pasca-operasi. dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik tunggal.

a.000. Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-l4. Usia pasien 3. tetapi pada teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Panjang kolumna vetebralis Teknik Analgesia Epidural2 Pengenalan ruang epidural lebih sulit di banding dengan ruang subaraknoid.• • • kompresi tulang belakang Infeksi dekat titik penyisipan Hipovolemia (rendah volume darah yang beredar) Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung:5 1. Setelah di berikan anestesi lokal pada tempat suntikan. 5. a. 4. Jarum ujung tajam (Crawford) Untuk dosis tunggal b. 2. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Volume obat yg disuntikan 2. Posisi pasien 7. Tetapi yang paling populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Kecepatan suntikan 4. Uji dosis (test dose) Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Kemudian udara atau NaCl disuntikan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Jarum ujung khusus (Cuohy) Untuk pemandu memasukkan kateter ke ruang epidural. b. Teknik tetes tergantung (hanging drop) Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi. Ketinggian tempat suntikan 6. Jarum epidural yang digunakan ada dua macam. 3. Besarnya dosis 5. dilakukan uji dosis (test dose). jarum epidural sedalam 1-2 cm. Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal. Teknik hilangnya resistensi ( loss of resistance) Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural. Masukkan anestetik lokal 3ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200. karena jarak antara ligamentum flavum-durameter pada ketinggian ini adalah yang terlebar. dilakukan uji dosis (test dose). 1. Jarum ini biasanya ditandai setiap cm. 14 .

sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial. pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural. 7. Cara penyuntikan Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik. nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1. Depresi kardiovaskuler (hipotensi) 3. Tak ada efek setelah beberapa menit . Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) 4. Mual-muntah 15 . kemungkinan obat masuk vena epidural. analgesianya sampai 8 jam. Lidonest) Umumnya digunakan 1-2%. Lidokain (Xylokain. Bupivakain (Markain) Konsentrasi 0. dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik.5% tanpa adrenalin. Komplikasi2 1. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu. c. Blok tidak merata 2.6 ml/segmen yang tentunya bergantung pada konsentrasi obat. b. 1. kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar. 2% untuk relaksasi pasien berotot. suntikan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi.a. c. Uji keberhasilan epidural Keberhasilan analgesia epidural : a. 0. 6. Volum yang digunakan <20ml. 2. Terjadi blokade spinal. 8. b.5% lazim digunakan untuk pembedahan. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum. Tentang blok motorik dari skala bromage Skala bromage untuk blok motorik Melipat Lutut Blok tak ada ++ Blok parsial + Blok hampir lengkap Blok lengkap Melipat Jari ++ ++ + - Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural 1. menunjukan obat masuk ke ruang subaraknoid karena terlalu dalam.

dan ligamentum flavum. 3. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa. Indikasi kontra2 Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural. 2. Analgesia Kaudal Sebenarnya sama dengan anestesia epidural. felum terminale dan kantong dura. ligamentum interspinosum. karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Pada dewasa biasanya digunakan volume 12-15ml (1-2ml/segmen). anorektal misalnya hemoroid.5. Ruang kaudal berisi saraf sakral. Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah hiatus sakralis. fistula paraanal. 5. Posisi pasien telungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (Venocath. 4. Teknik analgesia kaudal2 1. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum.2. BAB III KESIMPULAN 16 . ditusukkan jarum yang mula-mula 90o terhadap kulit setelah diyakini masuk kanalis sakralis arah jarum dirubah 45o-60o dan jarum didorong sedalam 1-2cm. terutama pada wanita hamil. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri yang sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis 6. Pada anak prosedur lebih mudah. pleksus venosus.2 Indikasi2 Bedah daerah sekitar perineum. Komplikasi2 Sama seperti anestesi epidural.

kaudal dan Blok perifer meliputi blok pleksus brakialis. Perhatikan juga adanya skoliosis atau kifosis. Ruang epidural adalah ruang di dalam kanal tulang belakang tetapi di luar membran disebut dura mater (kadang-kadang disebut “dura"). tekanan intraabdomen. efek vasokonstriksi. novalgin. Kunjungan praoperasi dapat menenangkan pasien. dan perineum. koagulopati. berat jenis obat. hipovolemia berat (syok). suatu bentuk anestesi regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang epidural . dosis yang digunakan. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. dan bedah anak. Dapat dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancar. dan pasien yang tidak stabil. bakteremia. Pemeriksaan fisis dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. penggunaan obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal. dan penyebaran obat. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. obesitas. panggul. Penderita tetap sadar. injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi ( anestesi ) dan hilangnya rasa sakit ( analgesia ). Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. parasetamol). Ekstremitas dieksainguinasi dan diisolasi bagian proximalnya dengan turniket pneumatic dari sirkulasi sistemik. Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat. posisi tubuh. dibagi menjadi 2 (Blok sentral meliputi blok spinal.Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik. 17 . Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati. bedah obstetri. usia pasien. Blok lapangan (field block) yaitu Infiltrasi sekitar lapangan operasi(untuk extirpasi tumor kecil). Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural.Analgesia permukaan yaitu obat analgetika local dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung. nyeri punggung. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. bedah rektum. Infiltrasi Lokal yaitu Penyuntikan larutan analgetik local langsung diarahkan sekitar tempat lesi luka atau insisi. aksiler). Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi. Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Dalam kontak dengan permukaan bagian dalam dura lain membran disebut mater arakhnoid ("arakhnoid"). Blok saraf (nerve blok) yaitu Penyuntikan obat analgetik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf.mata.epidural. heparin subkutan dosis rendah. operasi tulang belakang. arakhnoid yang meliputi cairan cerebrospinal yang mengelilingi sumsum tulang belakang. premedikasi tidak berguna bila diberikan pada waktu yang tidak tepat. kehamilan. Anestesi regional di bagi menjadi. perbaikan fraktur tulang panggul.faring. dan peningkatan tekanan intrakranial. Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah. dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf di dalam atau dekat tulang belakang. Dan analgesia regional intra vena yaitu penyuntikan larutan analgetik intra vena. Namun. lengkung tulang belakang.

Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang berbeda dan untuk berbagai alasan. karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. vasodilasi mungkin bermanfaat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah perifer ). beberapa efek samping-epidural analgesia mungkin bermanfaat dalam keadaan tertentu (misalnya. Ruang kaudal berisi saraf sakral. Analgesia kaudal Sebenarnya sama dengan anestesia epidural.com/2009/12/01/anestesi-regional/ 18 . dan ligamentum flavum. pleksus venosus. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum.Menyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk analgesia .blog. felum terminale dan kantong dura. jika diperlukan. ligamentum interspinosum. Daftar Pustaka 1. Selain itu. Ketika kateter dimasukkan ke ruang epidural. http://dokterkwok. sebuah infus kontinyu dapat dipertahankan selama beberapa hari.

wordpress. 3. Said. Latief. http://en.com/2010/04/spinal-anestesi.org/wiki/Epidural/ 19 . Analgesia Regional.wikipedia.blogspot. 2009. Jakarta.2. http://ifan050285. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi II.html 5.com/2010/03/15/anestesi-spinal/ 4. http://karikaturijo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful