THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

Amine Mallat-Lopez

Un cas d’obsession pur

Juin 2006

PARTIE THÉORIQUE

Plan

I - Introduction. II - Historique du Trouble Obsessionnel Compulsif. III - Etiologie du Trouble Obsessionnel Compulsif: 1. Hypothèse neurologique et neuroanatomique. 2. Hypothèse comportementale. 3. Hypothèse cognitive et cognitivo-comportementale. IV- Clinique des obsessions pures : 1. Définition des obsessions pures. 2. Mécanismes des obsessions pures. V- Traitement des obsessions pures : 1. Spécificité des obsessions de compulsions et implications thérapeutiques. 2. Approche comportementale. 3. Approche cognitive. 4. Approche cognitivo-comportementale.

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I - INTRODUCTION Albert Einstein, Sir Winston Churchill, Abraham Lincoln et sa femme, Marilyn Monroe et sa mère, Elvis Presley ainsi que sa mère, Franklin D. Roosevelt, Vincent Van Gogh, William Shakespeare. Si nous regroupons ces personnes sous le libellé de « Célébrité ayant fortement influencé leur époque », nous n’aurions pas tort mais nous n’aurions pas raison non plus. Ce qui lie ces personnages célèbres à travers les siècles c’est leur pathologie ; ils souffrent tous d’une affection mentale qui touche 2.5% de la population mondiale : Le Trouble Obsessionnel Compulsif (T.O.C). Ce trouble, souvent qualifié de chronique, a été répertorié dans toutes les cultures à différentes époques. Il touche aussi bien les femmes que les hommes avec un sexe ratio un peu plus élevé pour le sexe féminin mais à un âge de début plus précoce pour les hommes. Mais quel est ce trouble qui semble traverser le temps et comment se présente-t- il ? Le Trouble Obsessionnel Compulsif est composé de deux symptômes principaux qui sont étroitement dépendants l’un de l’autre : l’obsession et la compulsion. Une obsession se caractérise par l’intrusion et la récurrence d’une pensée, d’une image, d’une émotion ou d’une sensation. Celles-ci sont fréquentes à tel point qu’elles interfèrent avec la vie affective, sociale et professionnelle du sujet. L’obsession va classiquement augmenter l’anxiété ou la gêne de la personne et, c’est à ce moment qu’intervient la compulsion. La compulsion (ou rituel) correspond à un comportement ou à un acte mental que le sujet se sent forcé d’accomplir afin de se défaire de l’obsession ou de l’émotion qu’elle suscite. Mais le soulagement est toujours momentané et l’obsession, avec son cortège de rituels, réapparaît handicapant ainsi la personne. De nos jours, les progrès de la pharmacologie et de l’imagerie cérébrale ont permis de comprendre la nature des T.O.C et ont ainsi pu le différencier des affections
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mentales plus déficitaires telles que la psychose et les troubles de la personnalité. Mais pour arriver à l’état actuel des connaissances, les concepts d’obsessions et de compulsions durent passer par des remaniements nécessaires à la compréhension du trouble et à l’édification d’une thérapeutique adaptée. Afin de pouvoir comprendre le concept moderne du T.O.C intéressons-nous à son évolution dans l’histoire.

II- HISTORIQUE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF Le Trouble Obsessionnel Compulsif (T.O.C.) est un concept qui évolue au fil du temps en subissant l’impact des époques et de leurs idéologies. Au XVIIe siècle, les obsessions et les compulsions faisaient partie d’une entité psychiatrique plus large appelée par les scientifiques de l’époque: « mélancolie religieuse ». Le T.O.C fut décrit pour la première fois en 1621 par Robert Burton. Ce scientifique diplômé d’Oxford exposa, dans son compendium « The anatomy of melancholy », le cas d’un patient qui souffrait de peurs étranges qu’il qualifia d’obsessions : « s’il lui arrivait de se trouver face à un auditoire silencieux comme lors d’un discours, il prenait peur à l’idée de dire involontairement et à haute voix des mots indécents et malséants ». En 1691, John Moore, évêque de Norwich en Angleterre, évoqua dans un de ses sermons, le cas de certains individus assaillis durant les moments de prière par des pensées blasphématoires venant de nulle part. John Moore était l’un des premiers à remarquer que les fidèles atteints de mélancolie religieuse, renforçaient les pensées obsessionnelles en luttant activement contre : « …mais malgré leurs efforts, plus ils luttaient contre ces pensées plus elles augmentaient ». Mais hélas, à cette époque, les manifestations du trouble étaient le plus souvent attribuées à l’œuvre du Malin qu’à une souffrance psychique. Les concepts d’obsession compulsion commencèrent à évoluer à partir du 19ème siècle lors des premières appréhensions de la souffrance mentale avec le Mesmérisme et la phrénologie. Les chercheurs essayaient alors de comprendre les « névroses » à travers
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les courants de pensée de l’époque : philosophie, chimie, physique, science politique… Les obsessions furent ainsi définitivement retirées de la catégorie des délires et les compulsions ne furent plus assimilées à des comportements stéréotypés et déficitaires. En 1830, les scientifiques commencèrent à ce concerter sur la place que devaient occuper les obsessions et les compulsions. En effet, Esquirol (1772-1840) dans son Traité de

psychiatrie, se demandait si les obsessions compulsions, qu’il appelait monomanie ou
folie partielle, faisaient partie des troubles de la volonté, de l’émotion ou de l’intelligence. En 1850, le terme de monomanie fut rejeté et le T.O.C commença à être appréhendé comme une variante des pathologies anxieuses telle que la phobie ou l’hypocondrie… Certains scientifiques n’hésitèrent pas à l’assimiler à une perversion sexuelle voire même à une forme d’épilepsie bénigne. Le caractère incontrôlable de la maladie et la souffrance qu’elle occasionnait, fit que quelques psychiatres français inclurent les obsessions dans la catégorie des déficiences cérébrales ce que Magnan (1835-1916) appelait : la « folie dégénérative ». Au début du 20ème siècle, Pierre Janet (1859-1947) et Sigmund Freud (18561939) dissocièrent le trouble obsessionnel de la neurasthénie. Janet proposa une théorie explicative de la maladie en question dans son livre « Obsessions et

Psychasthénie ». Ainsi dit, le Trouble Obsessionnel Compulsif découlerait d’une baisse
de tension dans l’appareil psychique. Il s’en suit alors une mauvaise alimentation en énergie des facultés mentales supérieures ce qui provoqua alors une régression à des processus plus primitifs : les obsessions et les compulsions.

Avec Freud la conceptualisation du T.O.C se développe graduellement à travers l’édification progressive de la théorie psychanalytique. Pour Freud, la névrose obsessionnelle résulterait d’une régression à un stade psychosexuel antérieur. La symptomatologie obsessionnelle n’est autre qu’un mécanisme de défense appartenant

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au stade sadique-anal ayant pour but de calmer l’angoisse générée par des conflits inconscients. Avec les avancées des neurosciences, l’étiologie du trouble obsessionnel se précise. La découverte du fonctionnement des aires cérébrales ainsi que du rôle des neurotransmetteurs, a permis d’élaborer des protocoles de traitement adaptés et de mettre au point des techniques thérapeutiques efficaces. Nous développerons dans la partie suivante les nouvelles conceptualisations du T.O.C et les différents modèles explicatifs étiologiques et thérapeutiques.

III- ETIOLOGIE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

1.

Hypothèse

neurologique

et

neuroanatomique

De nombreuses recherches ont émis l’hypothèse de troubles neurologiques concomitants du T.O.C. Le système sérotoninergique a été le plus étudié en ce qui concerne le T.O.C. En effet, les expériences effectuées sur des patients obsessionnels montrent que les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (I.R.S) entraînent une amélioration des symptômes variant de 30 à 60 %. Ces résultats obtenus par Insern et Stern et al.1 montrent que les personnes souffrant de T.O.C présenteraient une anomalie dans le fonctionnement du système sérotoninergique. Mais ces expériences n’expliquent pas la nature et l’émergence des pensées obsessionnelles et des compulsions. Les études neuroanatomiques du T.O.C mettent en apposition les mécanismes de la maladie et expliquent les composantes comportementales, cognitives et émotionnelles. Les résultats de la neuro-imagerie montrent que le lobe frontal et le noyau caudé
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Insern et Stern et al. Clomipramine plasma levels, side effects and outcome in O.C neurosis, Postgrad Med J 1980; 56 : 134-9.

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semblent impliqués dans les processus obsessionnels. Le lobe frontal a pour rôle de programmer, de réguler et de vérifier les tâches en cours ; il est relié aux aires motrices et cérébrales. Le noyau caudé lui, fait partie du système d’inhibition comportementale qui répond à différent type d’information en augmentant la vigilance de l’individu. Pour Gray2, la sur activation du noyau caudé a pour conséquence un mauvais filtrage des pensées à caractère menaçant qui transitent vers les structures cérébrales chargées des fonctions motrices et affectives. Il en résulte alors des pensées intrusives anxiogènes et des rituels compensatoires. Les hypothèses exposées ci-dessus n’inculpent que des processus internes dans l’émergence du T.O.C. Mais comment expliquer l’apparition de pensées obsessionnelles dans des situations bien déterminées ? Hormis les informations intéroceptives déclenchantes, n’y aurait-il pas d’éléments extérieurs pouvant être à l’origine de la maladie ?

2. Hypothèse comportementale En 1960, Mowrer3 propose une théorie explicative du T.O.C basée sur les processus de conditionnement. En effet, les obsessions s’acquièrent et se maintiennent grâce à l’association d’un événement neutre à un stimulus provoquant une réponse anxieuse. Les pensées obsessionnelles ne pouvant être évitées comme dans le cas des stimuli phobogènes, l’individu devrait avoir recours à un type d’évitement actif capable de réduire la gêne : le rituel. Bech et Perigault relient la théorie de Mowrer aux explications neuroanatomiques pour expliquer le T.O.C. Ils postulent l’existence d’un état pathologique, activation interne à l’origine des symptômes obsessionnels qui s’associeraient secondairement à des stimuli externes et donneraient ainsi un caractère conditionné à la maladie.

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Gray JA, Precis of the neuropsychology of anxiety: an inquiry into the fonctions of the septo-hippocampal system, Behav Brain Sci, 1982, 5: 469-534. 3 Mowrer OA, Learning theory and behavior, New York : Wiley, 1960.

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Mais ces explications s’affranchissent du malade lui-même et ne prennent pas en considération la spécificité de chaque individu. Aucune obsession et aucun rituel ne ressemble à un autre. En effet, toute pensée, aussi bénigne qu’elle soit, est modelée par le système de croyance de chaque personne. Comment alors expliquer l’émergence du trouble en tenant compte des paramètres individuels ?

3. Hypothèse cognitive et cognitivo-comportementale Le sujet souffrant d'obsessions ou de compulsions a des pensées intrusives déplaisantes, non souhaitées, répétitives - qui sont des phénomènes normaux vécus par chacun d'entre nous - mais qui, chez le sujet obsessionnel, sont l'objet d'une interprétation particulière. Ces intrusions sont interprétées comme une indication de responsabilité : le sujet est convaincu qu'il a la responsabilité d'un tort causé à autrui. La pensée intrusive obsédante active des schémas de danger (schéma cognitif) présents dans la mémoire à long terme. Ces schémas attribuent un sens de danger et d'alerte à la pensée obsédante normale ou banale et accréditent la pensée obsédante banale au lieu de la rejeter comme chez les sujets normaux. Il en résulte une pénibilité émotionnelle, une dysphorie anxieuse et une souffrance que le rituel tente d'atténuer. Ce rituel confirme que l'obsession représente un danger réel contre lequel il faut lutter. Un terrible cercle vicieux débute. Le modèle cognitif de Salkovskis4 du Trouble Obsessionnel Compulsif postule que la responsabilité serait le schéma qui déclencherait l'obsession pathologique. La responsabilité se différencie de la culpabilité du sujet dépressif qui surestime sa responsabilité dans les éléments négatifs du passé. La responsabilité est définie comme «la croyance qu'on a le pouvoir-clé de produire ou d'empêcher subjectivement des conséquences négatives cruciales, ces conséquences pouvant se manifester dans le monde réel, ou se situer à un niveau moral»5. Le schéma de responsabilité énonce des injonctions
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Salkovskis P, Warwick HMC, Cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder: treating treatment failure, Behavioural Psychotherapy 1985. 5 Slakovskis P, Kirk J, Obsessional disorders. In cognitive Behavior Therapy for Psychiatric Problems. Oxford University Press, Oxford, 1986.

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comme celles-ci : «on doit toujours être vigilant par rapport aux dangers que l'on peut soi-même provoquer, sinon, on est responsable. Tout danger doit être contrôlé. » Foa et Kozak6, 1985 n’excluent pas les données neuroanatomiques de leur théorie explicative. En effet, selon ces deux spécialistes, les obsessions proviendraient bel et bien d’une anomalie sous-tendant les processus de traitement de l’information. Le système de croyance du sujet ainsi que les distorsions cognitives poussent ce dernier à interpréter d’une manière erronée les pensées intrusives ce qui provoque la réponse anxieuse renforçatrice. La pensée obsessionnelle et le rituel qui lui succède se trouvent légitimés et consolident ainsi le T.O.C. Situation déclenchante  Pensée intrusive  Pensée automatique négative évaluative  Mal-être  Rituel

Nous nous sommes intéressés ci-dessus aux théories expliquant l’étiologie des T.O.C, leur apparition et leur maintien. Mais qu’en est-il des obsessions pures où la pensée intrusive ne semble être suivie d’aucune compulsion visible ? Comment expliquer l’apparition de pensée qui ne paraît pas si absurde aux yeux du patient ?

IV- CLINIQUE DES OBSESSIONS PURES

1. Définition des obsessions pures Appelées également obsessions pures ou obsessions de compulsion, elles apparaissent sous forme de pensées, de pulsions ou d’images mentales s’imposant à l’individu. Les obsessions mentales sont souvent rattachées à la peur de commettre un acte dangereux, violent, immoral et/ou déviant sexuellement (relativement à la sexualité
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Foa EB, Kozak MJ, Treatment of anxiety disorders : implications for psychopathology, in : Tuma AH, Maser JD, eds. Anxiety and anxiety disorders, Hillsdale, NJ : Erlbaum.

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du sujet).Ces pensées obsédantes sont vécues comme contraires aux valeurs morales et éthiques de l’individu. Toutefois, l’angoisse n’est pas générée par la nature immorale des obsessions mais plutôt par le fait qu’ils sont considérés comme partie inhérente à la vie psychique du patient et non comme lui étant totalement étrangère. De ce fait-là découlent la culpabilité et la honte qui s’ajoutent à la souffrance initiale que le T.O.C génère. Les rituels qui suivent l’émergence de la pensée anxiogène sont souvent mentaux donc non observables, ils ont été mis en exergue pour la première fois en 1993 par Steketee. Les obsessions de compulsion peuvent donc être divisées en deux parties interdépendantes : 1. La pensée intrusive. 2. L’activité mentale enclenchée afin d’échapper à l’intrusion mentale et/ou de résoudre ou défaire l’obsession, ce que nous appelons : les ruminations. a. Les obsessions mentales les plus communément observées sont : • • • Pensées intrusives ou images mentales concernant la peur de tuer un membre de sa propre famille (épouse, parents, enfants…). Peur d’abuser d’un enfant. Pensées obsédantes d’avoir écrit ou dit quelque chose d’inapproprié, par exemple : dire des injures dans une réunion de travail, écrire une lettre où on aurait glissé des mots haineux…. • • Peurs récurrentes d’être attiré par une personne du même sexe alors que le sujet n’a jamais eu auparavant de penchants homosexuels. Pensées intrusives concernant des actes considérés comme

blasphématoires, par exemple : prier Satan ou avoir une relation sexuelle avec le Christ Pour un observateur non averti, ce type d’obsession paraît s’affranchir de toute compulsion observable ayant pour but l’extinction de l’angoisse. Cependant, un examen plus approfondi révèle l’existence de compulsions mentales souvent couplées de
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stratégies d’évitement tellement subtiles qu’elles peuvent échapper au sujet lui-même. Ces comportements couverts ne sont certes pas aussi évidents que les compulsions de lavement ou de vérification mais, ils ont néanmoins la même fonction anxiolytique. Les compulsions sont destinées à repousser la pensée obsédante et/ou éviter sa réémergence et/ou tenter de résoudre le problème qu’elle (la pensée intrusive) pose. Ce n’est pas la pensée intrusive en tant que telle qui engendre la réponse ritualisée mais l’émotion qu’elle produit. L’angoisse générée par la nature inacceptable de la pensée obsessionnelle s’accompagne d’un sentiment de culpabilité et de honte ayant pour origine une perception négative qu’a le sujet de lui-même, ex.: « Je dois être une personne malade pour penser ainsi. Je suis dégoûtant ! ». L’obsession elle-même, son appréhension ainsi que les rituels mis en place engendrent une grande souffrance composée de symptômes anxieux divers (ex. accélération du rythme cardiaque, nausées, hyperventilation, tensions musculaires…) ainsi que d’une fatigue mentale engendrée par de longues heures passées à ruminer et/ou à ritualiser.

b. Les compulsions mentales le plus communément observés sont : • • Rumination incessante sur le thème de l’obsession dans une tentative du sujet à se prouver qu’il ne veut, ni ne peut, commettre l’acte redouté. Recherche de réassurance systématique et répétitive auprès d’autres personnes. Après l’émergence de la pensées obsessive, le sujet cherche systématiquement à avoir la confirmation qu’il ne veut, ni ne peut, commettre l’acte en question. • • Répétition silencieuse de prière ou de certaines phrases dans le but de neutraliser la pensée immorale. Evitement accru des situations dans lesquelles pourrait apparaître l’obsession. Les obsessions de compulsions se déclinent sous différents aspects, elles sont souvent rattachées à une ou plusieurs situations déclenchantes mais peuvent surgir dans l’esprit d’une personne en l’absence de tout stimuli.
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S.Phillipson, spécialiste des T.O.C purs et directeur de clinique au Centre de T.C.C de New York, s’est longuement intéressé au sujet des obsessions de compulsions et à leur traitement. Dans son article publié en 1991 dans le bulletin annuel des T.O.C, il relève quelques cas d’obsessions pures suivies de leurs rituels et évitements : • Durant une relation sexuelle avec sa femme, Bob, un homme âgé d’une trentaine d’année, vit surgir dans sa tête l’idée de son meilleur ami. C’était la troisième fois en 1 mois. En réponse à cela il commença à se poser des questions sur sa sexualité. La pensée : « je suis peut-être homosexuel » devint récurrente voire obsédante. Bob se mit à éviter les relations sexuelles avec sa partenaire de peur d’avoir la confirmation de son homosexualité. • Une femme récemment mère était en train de changer les couches de son couffin quand elle eut l’idée « effroyable » d’étouffer son nouveau-né. Paniquée, la jeune femme s’en fut en pleurs se cacher dans sa chambre de peur de passer à l’acte. Durant le mois qui suivit cet incident, la patiente commença à éviter d’être seule avec son enfant puis le trouble évolua menant à l’évitement total de tout contact entre la mère et son bébé. • Durant l’office du dimanche, un homme d’un certain âge s’imagina accomplir un acte sexuel avec la Vierge. Cette pensée blasphématoire le hanta durant toute la semaine. En réponse à cela, il commença à éviter de partir à la messe puis, progressivement, un rituel se mit en place : il allait se confesser à n’importe qu’elle heure dès que la pensée obsédante apparaissait. Ce rituel devint de plus en plus invalidant et pouvait atteindre les 20 confessions dans une seule et même journée. Ceci alarma le curé de la paroisse qui poussa la personne souffrante à consulter. • Un homme âgé d’une vingtaine lisait un article dans le journal quand, soudain, il remarque que le mot « suicide » le répugnait. Il ne souffrait pourtant pas de dépression et n’avait jamais pensé mettre fin à ses jours ; pourtant, le mot « suicide » commença à le hanter. Il se mit à éviter activement de lire des textes pouvant contenir le mot redouté et s’adonna
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pendant des heures à une activité mentale qu’il jugeait lui-même étrange : arranger les lettres du mot « suicide » de telle sorte que le mot recomposé n’ait aucune ressemblance avec le mot d’origine. Le trouble évolua pendant des mois de telle sorte que le jeune homme commença à éviter tout terme pouvant ressembler phonétiquement au mot appréhendé. Il s’isola progressivement dans sa chambre où il s’adonnait à une unique et seule activité : trouver la combinaison adéquate aux lettres du mot « suicide » Selon S.Phillipson, un obsessionnel pur sait qu’il est inutile d’essayer d’arrêter ses obsessions ou de trouver une réponse finale qui mettrait fin au processus et pourtant… La majeure partie des personnes souffrant d’obsessions mentales ne peut s’empêcher de ruminer, pourquoi?

2. Mécanismes des obsessions pures Comment surgit la pensée obsédante et pourquoi restons-nous fixés dessus ? Pourquoi une réponse au questionnement obsédant ne l’arrête-t-il pas ? Et comment notre idée obsédante nous angoisse-t-elle ? En 1978, Rachman et de Silva ont démontré, à travers une étude faite sur des adultes normaux, que toute personne peut avoir des pensées inaccoutumées et/ou blizzards à un moment de sa vie. Cependant, ce qui distingue les obsessionnels des personnes normales, c’est l’importance qui est attribuée à la pensée ainsi que l’angoisse qui s’ensuit. D’autres auteurs, en observant par I.R.M, ont émis l’hypothèse d’une hypersensibilité héréditaire aux pensées intrusives qui serait due à un dérèglement au niveau de la libération de certains neurotransmetteurs. Les recherches actuelles s’intéressent aux mécanismes mentaux de traitement de l’information et son association à la perception du danger.

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Pour expliquer la survenue des pensées intrusives, S. Phillipson reprend l’hypothèse de Foa et Kozak. Pour lui, les pensées intrusives des obsessions pures ont comme origine un dysfonctionnement des processus triés des informations reçues. Nous sommes rarement conscients de cette faculté qui est assurée par la partie périphérique du cerveau. Brown et MC Neil ont mis en évidence cette fonction spécialisée du cerveau en étudiant le phénomène du « bout de la langue ». Ce fait-là peut être résumé ainsi : une information qui nous paraît évidente mais pourtant inaccessible apparaît subitement à notre conscience quand nous arrêtons l’effort conscient de la chercher7. Pour Phillipson, ce processus cérébral est inconscient, il localise les informations pertinentes et les transite vers la conscience. Les données qui ont un lien associatif fort sont plus facilement accessibles que les informations n’ayant aucun lien apparent. Par exemple, en conduisant, quand nous voyons une lumière rouge s’allumer devant nous, nous réagissons promptement en freinant. L’association est forte et rapide entre le stimulus « lumière rouge » et l’idée de danger. Mais qu’est-ce qui explique l’alarme que les pensées intrusives enclenchent ? Un autre phénomène est donc à inculper dans les processus de la maladie : l’amygdale ou centre de l’anxiété. En effet, les processus de sélection et de traitement de l’information sont très reliés à cette zone spécifique du cerveau régissant les réponses d’alarme : tachycardie, l’accélération du rythme respiratoire…C’est à l’intersection de ces deux systèmes que le Trouble Obsessionnel Compulsif apparaît. La transmission de l’information des processus inconscients de sélection à la conscience est un mécanisme purement réflexif que nous contrôlons difficilement. Quand nous prenons conscience de la pensée intrusive, nous avons le choix quant à son traitement : nous pouvons, soit la considérer comme importante voire alarmante, soit la rejeter en ne lui donnant aucune valeur significative. Chez les personnes souffrantes d’obsessions pures, le système d’alarme est très sensible et s’enclenche d’une manière erronée. Ce phénomène pousse le sujet à fixer son attention sur la pensée intrusive, à l’appréhender comme sienne et, enfin, à la considérer comme inquiétante voire
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Brown, R. W., & MC Neil, D. (1966), The "tip-of-the-tongue" phenomenon. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 5, 325-337.

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effroyable. C’est alors que l’individu se mobilise pour lutter contre l’objet de sa peur. Une quête de sens effrénée commence et trahit la tentative du patient d’assimiler l’intrusion : c’est la rumination. Une autre opération mentale se développe également : le rituel ou compulsion mentale qui a pour but de repousser la pensée angoissante. Cependant, quand la lutte s’avère inefficace, le sujet peut choisir d’éviter les situations qui pourraient susciter la pensée obsédante : ce sont les évitements. Pour B. M. Hynman, directeur du centre d’aide pour personnes souffrant de T.O.C en Floride (O.C.D Ressource Center of Florida), un autre phénomène très courant chez les obsessionnels purs peut, à son tour, accentuer la réponse anxieuse. Il se présente sous forme d’une distorsion cognitive appelée : fusion pensée/action. En effet, la fusion pensée/action est une appréhension erronée de l’obsession qui pousse la personne à considérer la pensée intrusive comme un passage à l’acte réel. La réponse anxieuse d’attaque ou d’évitement légitime la nature menaçante de la pensée et renforce ainsi son traitement par les processus inconscients de sélection. En effet, selon Wenzlaff, Wegner et Roper (1988), un cercle vicieux s’installe : le fait de réagir négativement à une pensée quelconque et, par conséquent, d’essayer de la rejeter, met celle- ci en apposition et augmente sa probabilité de résurgence. C’est à ce momentlà que le trouble commence à prendre une allure plus complexe et s’enrichit de distorsions cognitives qui renforcent les symptômes de la maladie. Pour une personne ne souffrant pas de T.O.C, l’absence de la réponse anxieuse à des pensées intrusives la différencie d’une personne malade. Mais alors, comment aider le patient à ne plus avoir de réactions anxieuses à l’apparition de l’obsession ? Qu’elles sont les modalités de traitement pour ce genre de dysfonctionnement et quand peut-on dire que la personne est bel et bien guérie ?

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V- TRAITEMENT DES OBSESSIONS PURES Pendant plusieurs années, le Trouble Obsessionnel Compulsif était souvent diagnostiqué mais il était considéré comme difficile à traiter. Les traitements classiques, tels que la psychanalyse ou d’autres thérapies de la parole, avaient peu d’impact sur la maladie. L’échec des thérapies dites traditionnelles dans le traitement des T.O.C est dû, en partie, au fait que le trouble est relégué au rang d’épiphénomène. En effet, on est loin de la rémission si les symptômes obsessionnels sont effleurés superficiellement ou occultés en faveur des conflits passés du patient. Néanmoins, le développement des Thérapies Cognitivo-Comportementales (T.C.C) durant les quinze dernières années a pu apporter une solution plus adaptée au problème. En effet, les recherches cliniques autour des T.O.C augmentèrent, ce qui eut comme conséquence le développement d’outils adaptés et de protocoles de traitement plus performants. Les techniques comportementales et cognitives sont actuellement considérées comme les approches psychothérapeutiques les plus performantes dans le traitement des T.O.C. Développées dans les pays anglo-saxons, ces thérapies ont montré leur efficacité dans de nombreuses études cliniques. Cette approche se caractérise par : Une relation chaleureuse et empathique entre le psychothérapeute et son patient. Une directivité dans la prise en charge. Des objectifs clairement définis par les deux protagonistes. La transmission du thérapeute au patient d’informations utilisables dans la vie quotidienne. Prescription de tâches à faire hors du cadre thérapeutique. L’évaluation de la prise en charge à l’aide d’outils définissant quantitativement l’évolution du traitement. Voyons à présent comment les thérapies cognitives et comportementales traitent les obsessions dites pures. Dans la partie suivante, nous examinerons la spécificité de ce type d’obsession, les enjeux qu’elle pose et enfin nous nous approfondirons dans les techniques thérapeutiques les plus performantes pour les traiter.
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1. Spécificité des obsessions de compulsions et implications thérapeutiques Le traitement des obsessions pures pose un vrai problème. Plusieurs procédés ont été utilisés dans la thérapeutique de ce trouble, mais peu ont donné de bons résultats dans les études contrôlées. En effet, la non existence d’un comportement apparent sur lequel cibler les interventions rend le travail presque impossible. Cependant, avec le développement des connaissances sur le trouble et ses ramifications, bon nombre de techniques a vu le jour mais seules quelques-unes ont prouvé leur efficacité pour ce type d’obsession. Pour une grande partie des thérapeutes cognitivo-comportementalistes, la rémission des symptômes obsessionnels s’obtient quand la réponse anxieuse n’est plus associée à la pensée intrusive. Mais pour Foa, le patient ne peut accéder à ce stade que s’il arrive à accepter la présence des pensées « négatives » sans éprouver de honte ou de culpabilité. Nous voyons donc que les avis varient à propos des processus de guérison et, par conséquent, la priorité donnée aux différentes facettes du T.O.C n’est pas la même mais dépend des données théoriques de chaque école. Approfondissons à présent les différentes méthodes utilisées dans le traitement des obsessions de compulsion.

2. Approche comportementale Pour les comportementalistes, les T.O.C se forment par conditionnement opérant. Pour les tenants de cette école, il est inutile de sonder les pensées obsessionnelles car elles sont considérées elles-mêmes comme des comportements couverts régis par les mêmes processus de conditionnement que les comportements observables. L’exposition est préconisée dans les thérapies comportementales mais le système de pensée du patient est considéré comme une donnée secondaire qui perdra de son influence une fois l’exposition achevée. Le traitement commence donc après une analyse fonctionnelle qui aura pour but de préciser les stimuli déclencheurs de l’obsession et les facteurs de maintien du trouble
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tels que : les évitements et les rituels. Les procédés utilisés habituellement pour les autres troubles anxieux tels que le flooding, l’arrêt de la pensée ou bien les techniques dites de satiation se sont avérés peu efficaces voire renforçateurs pour le trouble obsessionnel. L’Exposition avec Prévention de la Réponse ou E.P.R est la technique qui donna le plus de satisfaction en terme de rémission des symptômes obsessionnels. En 1966, Meyer fut le premier à rapporter l’efficacité de l’E.P.R dans le traitement des T.O.C. Dans les recherches entreprises à cette époque, les patients hospitalisés étaient accompagnés de leur thérapeute dans les situations qu’ils redoutaient. Ces derniers devaient y rester jusqu’à ce que l’anxiété retombe sans avoir recours à leurs évitements et/ou rituels. Cette technique fut adaptée au T.O.C et développée par les deux équipes : celle de Marks et Rachman au Maudsley Hospital de Londres et celle de Foa en Philadelphie. La méthode E.P.R a donc pour but d’augmenter l’habituation du sujet face au stimuli anxiogènes entraînant les obsessions. En effet, le principe est d’affronter d’une manière répétitive et prolongée (40 minutes au moins) l’idée obsédante. Cette exposition se fera, après l’édification avec le patient d’une hiérarchie des stimuli déclencheurs. Elle peut être commencée en séance en imagination avant que le patient n’affronte les stimuli in vivo. Ces derniers seront énumérés dans un ordre croissant, du stimulus le moins anxiogène au stimulus le plus gênant. Par exemple, s’exposer en imagination et d’une manière répétée à la pensée de faire du mal à un enfant ; quand ce stimulus arrêtera d’enclencher une réaction d’alarme le patient passera à un stimulus plus angoissant : être en compagnie d’enfants. Mais cette technique n’est pas efficace si elle n’est pas couplée d’une autre intervention : la prévention de la réponse. Ce deuxième volet de la technique comportementale réduit la fréquence des rituels. Le patient devrait donc veiller à ne pas accomplir ces rituels pendant toute la phase d’exposition ; dans cet exemple, le rituel serait le lavage. Les effets d’exposition et de prévention de la réponse ritualisée ont été étudiés par Fao et al. (1985) qui comparèrent les patients traités seulement par exposition, ou uniquement par prévention de la réponse ou bien par les deux techniques combinées. Dans l’évaluation des résultats et dans le suivi, la combinaison des deux traitements
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s’avéra plus efficace que celle de l’utilisation d’un seul. Ainsi dit, l’exposition agit principalement sur les obsessions tandis que la prévention de la réponse réduit plus spécifiquement les compulsions. Dans une étude publiée en 1980 par Foa et al., 90% des patients traités avec la technique d’E.P.R présentaient une réduction de 30% de leur symptômes après vingt séances d’exposition. L’exposition préconisée dans les thérapies comportementales ne remet pas en question le système de pensée du patient ; l’interprétation qui en résulte renforce le trouble. Comment pourrions-nous aboutir à une rémission des symptômes si les distorsions cognitives ne sont pas corrigées ? En effet, pour les obsessionnels purs, la pensée qui surgit incessamment dans leur tête a sa logique et les pousse à remettre en question leur système de croyance : leur identité, la façon de percevoir le monde et les autres, bref leurs schémas cognitifs. Pouvons-nous occulter l’aspect cognitif de la maladie qui est très étroitement liée à la gêne ressentie par le patient ? Les cognitivistes eux, se penchent sur les croyances irrationnelles du sujet. Par exemple, les pensées d’être une mauvaise personne pour avoir des idées obscènes ou blasphématoires sont dûment travaillées et renvoyées à la maladie et non aux valeurs de la personne. Mais rechercher les preuves qui invalident la pensée obsessionnelle n’est, en aucun cas, suffisant lorsqu’une grande partie du trouble échappe à l’entendement du sujet.

3. Approche cognitive Si l’E.P.R porte sur le comportement et la réactivité du sujet, les techniques cognitives portent sur les croyances qui renforcent et maintiennent le trouble. Le rétablissement de l’individu ne serait donc possible que lorsqu’il arrivera à ne plus considérer les pensées obsessionnelles comme une réalité intrinsèque. Il en résultera alors une disparition de l’anxiété et une extinction du trouble. Pour les cognitivistes, le système de croyance du sujet influence la perception qu’il se fait de la pensée intrusive.

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Les techniques cognitives aident le malade à remettre en question ses assomptions erronées et ses réévaluations de la pensée obsessionnelle. L’étude de la nature des pensées automatiques telles qu’elles apparaissent dans l’enchaînement stimulus intrusion - évaluation, permet au thérapeute et au patient de corriger les distorsions cognitives (ex. catastrophisation) et d’inférer les postulats anciens. L’approche cognitive du T.O.C débute donc par l’enregistrement des données : situation, intrusion, pensées automatiques et comportement. Les pensées automatiques sont réévaluées à travers une recherche active d’éléments allant à l’encontre de ces pensées et d’éléments les soutenant. La pensée automatique peut être maintenant soumise à l’épreuve de réalité et vérifiée. Après cette étape, la synthèse des données traitées permet alors une reformulation de la pensée erronée qui correspond plus à la réalité. Un travail ultérieur, similaire mais plus approfondi, pourrait être réalisé afin de révéler les schémas dysfonctionnels du patient de type danger, responsabilité et perfectionnisme. Même si le T.O.C puise son origine dans le fonctionnement neurologique du cerveau, il n’en reste pas moins influencé par l’environnement et son action sur la maladie. En effet, Schwartz et al. (1996) à l’aide d’un PET scan, mirent en évidence une modification fonctionnelle de certaines structures cérébrales comme le noyau caudé chez les patients répondeurs au traitement par thérapie comportementale et cognitive. Ce dernier point prouve bien que l’approche psychothérapeutique est l’une des méthodes de choix pour le traitement des T.O.C car elle permet le rétablissement de l’individu et lui offre des outils de choix pour lutter contre les rechutes possibles. Nous avons vu, dans ce qui précède, les théories qui sous-tendent les différentes approches. Dans la partie suivante, nous étudierons le cas de Joëlle, patiente souffrant de T.O.C, nous détaillerons le traitement qui lui a été proposé et, enfin, nous exposerons brièvement le déroulement de deux séances de thérapie.

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4. Approche cognitivo-comportementale Actuellement, les stratégies combinées, cognitives et comportementales se sont avérées plus performantes que prises séparément car elles s’approchent plus de la compréhension de la maladie. De nombreuses études concluent que l'exposition et les techniques de prévention de la réponse ritualisée donnent des résultats satisfaisants chez 50 à 80 % des patients (Cottraux, 1990); Fals-Stewart W, Marks AP, Schafer JA, 1993) et le traitement se montre efficace à long terme (3 à 6 ans selon Cottraux, 1989). En effet, la méthode la plus utilisée en ce qui concerne l’appréhension thérapeutique du trouble est appelée par les Anglo-Saxons : « The rational responding » ou la réponse rationnelle. Cette approche prend en considération la légitimité de la pensée obsessionnelle mais aussi le caractère automatique et itératif de celle-ci ainsi que les rituels qui s’ensuivent. Selon Hynman, les pensées obsessionnelles reflètent souvent les inquiétudes que tout un chacun peut avoir. Le contenu des obsessions est rarement détaché de la perception qu’a le sujet de lui-même à un moment donné de sa vie. La thérapie cognitivocomportementales aident le patient à comprendre la logique de l’obsession, de pouvoir corriger l’interprétation qu’il en fait afin qu’il puisse l’éjecter hors de son système de croyance. Cependant, le volet comportemental de la thérapie est indispensable. En effet, la technique de l’E.P.R aura une grande place dans le traitement et elle aura pour but de rompre le lien entre la pensée obsessionnelle et la réaction d’alarme. Si cette dernière reste opérante, elle parasiterait voire même invaliderait le travail cognitif sur les croyances.

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Conclusion de la partie théorique De nos jours, le T.O.C pur est considéré comme une affection neuropsychiatrique de survenue fréquente et présentant une variabilité dans la nature et dans l’intensité de sa symptomatologie. En effet, celle-ci change d’une personne à une autre selon que la maladie handicape ou non les relations de la personne à son entourage. Les recherches dans le domaine neuroanatomique ont permis de mettre en exergue les régions cérébrales particulièrement impliquées dans cette pathologie. C’est le cas du lobe frontal et des noyaux caudés. Cependant de nombreux efforts restent à faire en particulier dans la caractérisation clinique du trouble et dans la définition de ses limites. En effet, si le T.O.C peut sembler évident dans la majorité des cas, ses frontières restent néanmoins assez floues quand des comorbidités s’y associent. Les approches thérapeutiques ont permis d’accéder à un meilleur pronostic du trouble obsessionnel compulsif. En effet, laissé à lui-même le T.O.C évolue défavorablement dans 80% des cas mais, s’il est pris en charge adéquatement, la rémission des symptômes est complète pour plus de 52% des cas (FOA et al 1985). La prise en charge psychothérapeutique doit donc rester un élément essentiel de la prise en charge sans qu’il ne s’affranchisse d’un traitement pharmacologique adéquat quand le T.O.C devient invalidant. Afin de mieux comprendre le traitement du T.O.C, approfondissons à présent la prise en charge d’un cas d’obsession pure.

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ETUDE DE CAS Joëlle

I - DESCRIPTION DU CAS

1. Données anamnestiques

Joëlle, patiente âgée de 28 ans, consulte pour un Trouble Obsessionnel Compulsif diagnostiqué durant l’été 2005 lors de la visite de son fiancé qui vivait en Afrique. Elle me dit avoir eu une enfance heureuse sans incident majeur. Elève studieuse dans une école Jésuite de la banlieue de Beyrouth, ma patiente a eu une scolarité normale et sans problèmes. Néanmoins, à l’âge de 15 ans, elle fait la connaissance d’un jeune homme marié travaillant alors comme surveillant et enseignant dans son école. Joëlle, entraînée par la fougue de l’adolescence tombe amoureuse de lui et il fut son compagnon durant 6 ans. « Je ne me sentais jamais en sécurité avec lui », me dit-elle « Je devais être tout le temps sur le qui-vive ». En effet, ma patiente me dit avoir commencé à s’inquiéter excessivement à l’époque où elle sortait avec le surveillant. Elle avait peur que ses amis ne découvrent la réalité de sa vie amoureuse et elle craignait que la femme de son amant ne rentre par surprise à la maison lors de leurs ébats amoureux ou que ses parents ne les surprennent lorsque son compagnon lui donnait des cours particuliers à la maison. A cause de la nature interdite de son histoire, Joëlle garda le secret sur tout ce qui se passait dans sa vie amoureuse et s’est retrouvée par le fait même sans support social capable de l’aider à relativiser ses angoisses. Elle mit fin à cette relation à 21 ans lors de sa deuxième année d’université. Elle rencontre son deuxième compagnon auquel elle se fiance durant l’été 2005.

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2. Troubles actuels A - Les obsessions mentales Au premier entretien, ma patiente se plaint de pensées et d’images récurrentes et angoissantes ayant pour thème son orientation sexuelle voire l’éventuelle existence d’un penchant sexuel déviant chez elle. En effet elle me dit être assaillie par trois pensées intrusives : « Je suis lesbienne », « Je suis incestueuse » et « Je suis pédophile ». Celles-ci étaient souvent précédées ou accompagnées d’images fugitives souvent floues. En effet, ces images intrusives montraient des scènes où Joëlle se voyait toucher ou embrasser la personne qui était devant elle : un enfant ou une amie…mais elle ne pouvait pas en décrire le contenu que très brièvement et souvent sous forme d’impressions car elle les évitait rapidement. Après un traitement par antidépresseur (Anafranil©) interrompu par la patiente elle-même à cause d’un gain pondéral de 15 kilos, elle se résigne à consulter un psychothérapeute. Joëlle n’arrive pas à me dire l’exact moment de l’apparition de ces pensées obsédantes mais se souvient de s’être questionnée à plusieurs reprises durant son adolescence, à propos de ses penchants sexuels, principal thème de ses obsessions. En effet, lorsqu’elle sortait avec son professeur, Joëlle se demandait si ses amies, qui alors sortaient avec des hommes de leur âge, croyaient qu’elle était lesbienne car elle n’acceptait pas les avances de ses compagnons de classe. Elle se demandait également si, à cause de son aventure avec un homme plus âgé qu’elle, elle allait perpétuer ce comportement ultérieurement et devenir pédophile. La première pensée : « Je suis lesbienne », surgit dans un contexte qui inclut soit une personne de sexe féminin à laquelle ma patiente est très attachée (ex. ses meilleures amies) soit une personne proche vivant dans l’entourage immédiat de ma patiente (ex. l’aide-ménagère). A l’entretien suivant, d’autres éléments s’ajoutent à ce tableau trahissant la généralisation de ce trouble. En effet, la pensée et/ou les images obsédantes surgissaient
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dans toutes les situations incluant une femme jugée belle et féminine. Il est important de préciser que cette pensée est jugée comme absurde par la patiente qui n’a jamais eu de relations homosexuelles auparavant. En effet, Joëlle ne s’est jamais sentie sexuellement attirée par les personnes du même sexe et ne s’était jamais posée de questions sur ses penchants sexuels qui étaient pourtant évidents pour elle. Cette obsession est suivie d’une compulsion mentale qui n’est pas évidente dans un premier temps mais qui s’est dévoilée au bout du 5ème entretien. Je demandais alors à Joëlle ce qui l’aidait à calmer la gêne provoquée par la pensée ou l’image qui passait dans sa tête. Ma patiente a recours à deux formes de compulsions : dans un premier temps, elle vérifie si son corps réagit au stimulus par une excitation sexuelle. Cette vérification se fait dans l’ordre suivant : elle vérifie si ses tétons ne sont pas en érection et s’il y a une quelconque réaction physiologique au niveau de son sexe. Cette compulsion se fait subtilement (« entre moi et moi même » me dit Joëlle) et dure au maximum une minute. C’est après qu’elle ait vérifié que son corps ne montre aucune réaction que Joëlle passe à la deuxième compulsion qui est mentale et qui consiste en une répétition systématique de la phrase : «Sois raisonnable ma fille, tu ne peux l’être. Tu ne feras certainement pas cela, Joëlle ». Ma patiente exprime le besoin de répéter cette phrase autant qu’il lui est nécessaire pour prévenir la réapparition de l’obsession. Le passage à l’autre compulsion n’est pas systématique car parfois, Joëlle ne sent pas le besoin de se rassurer de nouveau mais la vérification est toujours effectuée. Cette compulsion est généralement précédée d’un évitement du stimulus associé (ex. ne pas embrasser la personne présente, détourner rapidement le regard de la fille qu'elle regarde...). La deuxième pensée intrusive concerne la famille et le désir incestueux que Joëlle pourrait avoir pour les parents proches. En effet, dans les moments de proximité physique et /ou affectueuse avec un membre de sa famille, Joëlle se trouve assaillie par la pensée suivante: « Je pourrai désirer sexuellement mon père, mon frère, ma mère... », et accompagnée d’une scène incestueuse rapidement rejetée. Même si la patiente juge cette pensée absurde, elle reste très gênée et dégoûtée quand elle apparaît. La difficulté réside dans le fait que Joëlle ne peut pas éviter d’être avec sa
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famille. Depuis l’éclosion de son obsession, Joëlle se défend tout contact affectueux prolongé avec ses parents et son frère. Le rituel est semblable à celui effectué dans l’obsession précédente. La troisième pensée intrusive est la plus angoissante : « Je suis pédophile » surgit dans des situations où ses neveux et nièces sont présents. Dans un premier temps, la pensée obsédante surgissait quand Joëlle leur donnait le bain puis elle se généralise aux situations incluant tout contact physique avec les enfants voire même face à des photos représentant plusieurs bébés. Mais même devant l’absurdité, la patiente ne peut s’abstenir de faire ses vérifications et d’arrêter toute activité avec les enfants quand la pensée surgit. Cependant, Joëlle ne peut éviter de voir ses neveux et nièces de peur que ses proches ne se doutent de quelque chose (selon Joëlle, l’existence de son probable penchant pour les enfants), elle évite tout signe affectueux prolongé et a arrêté, depuis l’été, de donner le bain aux enfants. Le rituel est le même que celui retrouvé pour les pensées précédentes.

B - Trouble Anxieux Généralisé et Trouble Panique avec Agoraphobie Parallèlement au tableau des obsessions, Joëlle souffre d’un trouble anxieux généralisé qui semble avoir débuté en fin d’adolescence et bien avant les obsessions. Il est important de préciser que les pensées et les images intrusives ne sont pas à inclure dans le T.A.G car elles sont jugées aberrantes par la patiente et sans aucun rapport avec ses penchants et idéaux. Durant sa relation avec le professeur, Joëlle était toujours anxieuse, guettant dans son entourage le moindre signe de danger et anticipant la catastrophe : la révélation au grand jour de sa relation interdite avec lui. Ne pouvant parler à personne de ses craintes, ma patiente s’enferme progressivement dans une rumination anxieuse qui se renforçe au cours des années. Joëlle se décrit comme une « peureuse » chronique qui s’inquiète à propos de tout : elle a du mal à s’adapter aux moindres changements dans sa vie et ne tolère pas
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l’imprévu. Jusqu’à l’âge de 24 ans, son anxiété ne lui a jamais posé de problèmes, elle trouve au contraire, que l’anticipation des problèmes la protégeait d’en avoir. Mais c’est lors du départ de son compagnon pour l’Afrique que ma patiente s’est mise à s’inquiéter d’une manière excessive pour lui puis de n’importe quel problème qui se posait à elle. Elle nota le changement dans sa façon de voir les choses après sa première crise de panique en Afrique en Septembre 2004 quand elle partit voir son compagnon. En effet, après deux jours sans sommeil, Joëlle se sentait fatiguée à l’arrivée. Elle était tendue durant tout le voyage et anticipait anxieusement les retrouvailles (Elle s’était séparée pour la première fois de son compagnon en Janvier 2004). Durant la nuit, Joëlle se réveilla en sueur, elle respirait rapidement, sentait son coeur battre violement et avait des fourmillements aux extrémités des doigts. « Je me voyais mourir » me dit-elle « les pensées passaient vites dans ma tête, je ne savais pas ce qui m’arrivais, j’étais perdue... ». Cet épisode fut suivi d’un autre moins intense durant l’été 2005. La crise d’angoisse s’enclencha quand Joëlle redescendait chez elle après une nuit festive passée à la montagne avec ses amies. Elle avait bu beaucoup d’alcool et avait passé la journée d’avant à la plage avec son fiancé. La crise s’enclencha devant la maison. Elle me dit avoir senti son coeur battre fort pendant un très court laps de temps puis elle se rappelle avoir dit à son compagnon : « Ça recommence !». Elle eut des sueurs froides et une forte peur que l’épisode précédent ne recommence. Son fiancé la fit faire un tour dans le jardin ce qui la calma instantanément. Une autre crise d’angoisse s’ensuivit deux semaines après: elle s'enclencha durant un séjour en montagne avec son compagnon ce qui la fit éviter les situations où elle devait restée longtemps dans un endroit isolé, associé aux attaques. Les attaques de panique ne se reproduisirent plus jusqu’à l’arrivée de son compagnon mais Joëlle me dit avoir peur qu’elles ne s’enclenchent à nouveau lors du retour définitif de son fiancé en Janvier 2006. Ma patiente ne fait pas le lien entre attaque de panique et fiancé que dans la mesure où c’est avec lui qu’elle s’isole en montagne ou dans son appartement en ville. Le trouble panique devient plus clair à la mi-janvier, suite à un week-end passé en montagne où Joëlle se mit à hyper ventiler. Elle me dit avoir eu peur que son coeur ne tienne pas le coup ce qui la rendit encore plus agitée. Cette attaque se calma
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progressivement avec la présence de son compagnon à ses cotés puis s’éteint complètement avec l’arrivée des amis du couple. Joëlle s’efforça de ne montrer qu’une petite « gêne passagère » devant ses invités. Depuis, Joëlle évite de plus en plus les endroits éloignés de peur que la crise ne s’enclenche à nouveau. Ma patiente souffrit d’une crise d’angoisse qui n’eut pas le temps de se développer, elle était seule dans sa chambre en train de travailler des dossiers de clients. Elle sentit des fourmillements dans ses mains et l’interpréta comme le signal du début d’une attaque. Cette dernière n’eut pas le temps de se développer car Joëlle chercha rapidement à échapper à la situation en regagnant une pièce plus occupée. Durant les entretiens préliminaires, Joëlle met en exergue ses anticipations anxieuses excessives et me dit vouloir redevenir comme quand elle était à l’université. En effet, c’est alors que Joëlle avait fait la connaissance de son futur fiancé et avait rompu avec le professeur « anxiogène ». Sa demande se concentre sur les obsessions mentales qui prenaient le devant de la scène en début de thérapie. Elle me dit vouloir se débarrasser de ses idées bizarres mais ne donne qu’une petite place à ses attaques de panique. Nous avons relevé les deux troubles anxieux T.A.G et Agoraphobie avec Attaque de Panique car nous avons remarqué qu’ils avaient influencé le traitement des obsessions. Il nous semble que ces trois troubles anxieux sont largement corrélés : la majoration du T.A.G et du Trouble Agoraphobie avec Attaque de Panique exacerbe le T.O.C et vice-versa. Nous avons tenu compte de l’interdépendance des trois troubles dans la thérapie de Joëlle afin de pouvoir limiter les biais dans le traitement. Essayons de comprendre à présent la logique du T.O.C à travers son analyse fonctionnelle.

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II- ANALYSE FONCTIONNELLE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

Le traitement de Joëlle se présente comme suit. Dans un premier temps, je me suis penché sur le traitement de son Trouble Obsessionnel Compulsif pour lequel ma patiente consulte. Les crises de panique ne s'étant pas enclenchées au début du traitement, il était inutile de commencer les expositions au début de la prise en charge. Pour comprendre le trouble duquel souffre ma patiente je me servirai de la grille S.E.C.CA dans sa dimension synchronique et diachronique. Cette grille me paraît pertinente en ce qui concerne l’analyse fonctionnelle du T.O.C car elle permet une conceptualisation pratique de la symptomatologie.

1. Données synchroniques Comportement problème : Image/pensée obsédante a- « Je suis pédophile » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente avec un enfant. b- « Je suis incestueuse » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente avec un membre de sa famille. c- « Je suis lesbienne » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente avec une femme très féminine ou une amie proche. Ces trois obsessions sont suivies des évitements suivants : 1Vérifier sur son propre corps s'il y a une réaction physiologique d'excitation sexuelle. La vérification se fait sous le mode suivant : voir si les tétons pointent puis voir s'il y une réaction d'excitation au niveau du vagin. 2Répétition de la phrase suivante: « Sois raisonnable ma fille tu ne peux l'être », « je ne ferai jamais cela ».
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Situations déclenchantes Obsession a : Face à la photo de plusieurs bébés nus. En présence d’enfants avec lesquels elle joue. Donner des signes affectueux à son neveu et/ou à sa nièce. En enlevant les couches de son neveu sans nettoyer les parties génitales. En donnant le bain à ses neveux et/ou nièces. En dormant à côté de son neveu ou de sa nièce. Dormir avec son neveu ou sa nièce.

Obsession b : En étant à proximité d'un des membres de sa famille. En donnant des signes affectueux à un membre de sa famille : 1- Prendre la main. 2- Embrasser. 3- Serrer dans ses bras. 4- Se faire cajoler par un membre de la famille proche. 5- Cajoler et se faire cajoler par un membre de la famille proche. Obsession c: Regarder une photo de mode d’une femme totalement nue. Regarder passer une belle femme. Etre très proche physiquement de ses collègues de bureau. Donner des signes affectueux à ses amies proches : 1 - Proche d’elle (sur une table, sur le sofa en regardant un film… 2 - L’embrasser sur la joue. 3 - La serrer dans ses bras.
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Emotion Cognition 1. « Si mon cœur bat cela veut dire que j'éprouve quelque chose vis-à-vis de cette personne ». 2. « Si je suis dégoûtée, c'est que je me défends d'avoir un désir pour cette personne ». 3. « Je suis donc lesbienne, pédophile ou incestueuse! ». 4. « J'ai peur de passer à l'acte avec cette personne ». 5. « Dans le futur, j'ai peur de vouloir passer à l'acte avec mes propres enfants ». Battement de cœur violent mais ne s'étendant pas dans le temps. Grande peur éprouvée à l'idée d'être ce qu'elle craint. Sentiment de dégoût vis-à-vis d'elle-même.

Croyance reliée a- « J'ai eu une relation avec un homme plus âgé que moi, je vais finir par faire comme lui avec les enfants ». « Je ne m'occupe pas tellement de mon apparence comme les autres filles du bureau, je dois être masculine! » b- « Si je suis pédophile, je suis peut-être perverse et donc incestueuse ». c- « Mes amies ne m'ont jamais vu sortir avec un homme, elles croient que je ne suis pas attirée par des hommes. Cela pourrait être vrai! ». « Peut être que j'ai seulement été attirée par la sécurité de ce professeur. Cela veut dire qu'au fond l'attirance envers les hommes n'est pas sexuelle ». d- « Je ne suis pas féminine je pourrai donc être lesbienne »

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Comportement ouvert aEvite de laver neveu et nièce Evite de dormir à côté du neveu ou de la nièce Evite de cajoler le neveu ou la nièce Evite de se retrouver dans une pièce où se trouvent plusieurs enfants. Evite de regarder des photos où son représentés plusieurs enfants. Evite de cajoler des enfants quelconques. bEvite les contacts affectueux prolongés avec les membres de la famille Evite de se retrouver en grande proximité physique avec l’un des membres de la famille. cEvite de regarder des modèles topless dans les publicités ou magazines. Evite de donner des signes affectueux à ses amies. Evite de regarder longtemps de belles filles qui passent près d'elle. Evite les situations où elle doit être en compagnie d'une fille (ex. chambre, devant la télévision….) Evite de dormir chez des amies.

Comportement couvert 1. Vérification des signes d’excitation au niveau des seins (pointent) puis au niveau du sexe. 2. Répétition de la phrase : « Sois raisonnable ma fille tu ne peux l’être. Je ne ferai jamais cela ».
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Anticipation a- Peur de passer à l'acte avec un enfant. b- Peur de passer à l'acte avec un membre de la famille. c- Peur de passer à l'acte avec une amie ou une fille jugée féminine. a - b - c - Peur que son entourage ne remarque quelque chose.

2. Données diachroniques Père rigide (ayant des traits obsessionnels, probablement personnalité obsessionnelle, ex : décrit comme très religieux, strict dans son éducation, ayant des « idée arrêtées » sur la jeunesse et le progrès, conservateur, méthodique ne montrant pas beaucoup ses émotions et fait plusieurs collections dont celle d’armes anciennes et de chapeaux). Mère anxieuse et surprotectrice, renforçant par son attitude l’anxiété de sa fille. Frère souffrant lui-même d’un T.O.C : rangement excessif, recherche de symétrie dans certains objets (comme une statue de la Vierge qu’il a dans la chambre et qui doit être tournée 40 degrés nord. Si quelqu’un la bouge il « devient fou » me dit Joëlle). Personnalité : Chez ma patiente, les facteurs de personnalité laissent deviner quelques traits appartenant au registre des personnalités de type obsessionnel : Perfectionniste, ne délègue pas ou peu, grand sens de la morale. Très soucieuse des règles et du règlement dans son travail, ce qui entraîne parfois des soucis au niveau de sa relation avec son entourage professionnel. Néanmoins, elle n’est pas froide dans ses relations amicales et familiales. Si elle se fatigue à vérifier son travail et à l’ordonner, elle finit par laisser tomber son comportement obsessionnel ce qui prouve une certaine flexibilité dans la façon de gérer ses traits de
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personnalité, Un tableau plus complet du trouble de la personnalité de type obsessionnel aurait rendu le travail thérapeutique plus fastidieux.

Facteurs de maintien Les facteurs de maintien du trouble obsessionnel compulsif de Joëlle se situent sur trois niveaux : 1- Familial : La personnalité rigide du père aurait influencé la perception qu’a Joëlle de la sexualité ainsi que de sa première relation vécue dans une très grande anxiété et culpabilité. Du côté de la mère, l’anxiété pourrait renforcer celle de Joëlle qui, à travers les années, a fini par développer trois troubles anxieux qui se renforcent l’un l’autre. 2- Facteur de personnalité : La personnalité de Joëlle est riche en traits obsessionnels qui auraient contribué à l’édification du T.O.C. Les distorsions cognitives issues des traits de personnalité de Joëlle auraient biaisé les regards qu’elle a de sa relation passée. Ceci aurait entraîné l’éclosion du T.O.C se rapportant aux thèmes sexuels culpabilisants reliés son histoire affective avec son professeur. Le sens exacerbé de la morale aurait accentué l’anxiété issue des idéations obsessives renforçant ainsi les distorsions (catastrophisation) et les évitements accrus des stimuli. 3- Facteurs cognitifs : les distorsions cognitives se rapportant au trouble sont : La fusion pensée/action : si ma patiente pense qu’elle est pédophile cela voudrait dire pour elle qu’elle l’est vraiment et qu’elle est en train de commettre le délit lui-même. La catastrophisation : elle apparaît lorsque ma patiente s’imagine qu’elle va abuser sexuellement de ses propres enfants quand elle les

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aura. Cette catastrophisation accentue l’anxiété de Joëlle face à tous ses troubles anxieux. Pensée polarisée : celle-ci paraît essentiellement dans l’incapacité qu’a ma patient d’admettre qu’elle pourrait avoir des pensées intrusives sans pourtant qu’elles ne soient réelles : « si j’ai telle pensée c’est que je dois être... » ; mais aussi dans l’appréhension de son trouble : « il faut absolument que je n’ai aucune pensée intrusive sinon je ne me serai pas débarrassée de mon obsession ». Cette pensée erronée sera corrigée en début de traitement et dans l'établissement du contrat thérapeutique. En effet, il est important d’expliquer au patient qu’il est impossible de se débarrasser d’un coup de toute pensée obsédante, la nature réflexive des pensées intrusives les rend plus tenaces aux traitements cognitifs et plus sensibles aux renforcements. Il serait donc plus réaliste d’appréhender la guérison sous l’angle de la rémission progressive du trouble. L’extinction ne se fera qu’après avoir dissocié l’anxiété des pensées intrusives en prévenant la réponse d’évitement. Il en résultera quelques réminiscences de pensées intrusives qui mobiliseraient de moins en moins l’angoisse et finiraient par disparaître. Néanmoins, elles peuvent être réactivées par l’anxiété de base d’où l’utilité d’un travail plus approfondi sur le T.A.G.

Facteurs initiaux déclenchants La première fois que Joëlle s’interrogea sur ses penchants sexuels, ce fut lors de sa relation avec le professeur. Elle se demandait si ses camarades d ‘école présumaient qu’elle était lesbienne car ils ne l’avait jamais vu sortir avec un garçon. L’obsession: « je suis pédophile », fut également déclenchée par des questions autour de sa relation. En effet, Joëlle se demandait si elle n’allait pas être pédophile elle aussi par initiation.

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Facteurs précipitants Les fiançailles de Joëlle durant l’été 2005 sont parallèles à l’éclosion du T.A.G. Pour la première fois, elle se demandait si elle allait abuser de ses enfants après le mariage. La pensée obsédante « je suis lesbienne » vint après une baisse de la libido suite à un traitement par Anafranil®.

Traitements antérieurs Après un traitement à l’Anafranil® durant un an et demi, les effets de la Clomipramine sur la libido ont renforcé les ruminations anxieuses de Joëlle sur sa sexualité : « je n’avais pas envie d’avoir de rapports sexuels avec mon fiancé ce qui me rendait de plus en plus convaincue de mes penchants ».

J’exposerai ci-dessous la grille S.E.C.C.A sous forme de schéma. Je prendrai comme exemple l’obsession « je suis lesbienne » et comme situation déclenchante le fait d’être proche physiquement des collègues du bureau

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3. Application de la grille SECCA à l’obsession « Je suis lesbienne »

Anticipation

La vérification des zones érogènes rassure et réduit l’angoisse

Situation

assise proche d’une collègue

Pensées/Images intrusives C’est épouvantable ! Monologue intérieur « Mon cœur bat c’est-à-dire que J’éprouve quelque chose pour X ». Angoisse

Pensées automatique

Rituel Emotion

Comportement Se lève, revient à son bureau Entourage Collègues Famille Amies

Cognition : « Je suis sûrement lesbienne, X va le remarquer »

Image Evitement et dégoût des collègues

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III - DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION PSYCHOMÉTRIQUE

1. Diagnostic DSM-IV Joëlle souffre d’une symptomatologie obsessionnelle claire qui l’invalide dans son contact avec les gens et rend sa vie relationnelle difficile. En effet, ma patiente présente tous les critères diagnostic du Trouble Obsessionnel Compulsif répertoriés dans le DSM IV. Joëlle reconnaît la nature absurde des pensées et des images obsessionnelles même s’il lui arrive parfois de remettre en question sa sexualité. L’obsession occasionne une gêne considérable qui est souvent suivie de honte et de culpabilité. Les rituels eux, ne sont pas handicapants car ils ne consomment pas beaucoup de temps et n’interfèrent que très peu dans la vie journalière de la patiente. Le trouble obsessionnel reste bien apparent et se différencie des autres pathologies anxieuses desquelles souffre la patiente. En effet, Joëlle présente également un Trouble Anxieux Généralisé qui apparaît dans des soucis excessifs tournant autour de son travail et de menus soucis de la vie courante. Joëlle présente également un trouble Panique avec Agoraphobie qui a été bien géré jusqu’à l’arrivée du fiancé mais reste néanmoins mineur et n’occasionne pas de demande d’aide.

Je ne présenterai dans cette étude que le traitement de l’obsession vu que la plainte de ma patiente tourne essentiellement autour celle-ci Les deux autres pathologies anxieuses comorbides au T.O.C sont relevées car elles ont influencées la progression du traitement. En effet, les expositions ont dues être retardées à plusieurs reprises à cause des inquiétudes débordantes de Joëlle concernant sa vie affective, ses performances au travail et ses chances de guérir de ses obsessions. Il a fallu donc consacrer plus de temps au début des séances pour aider la patiente à calmer ses angoisses à travers des techniques de résolution de problèmes. Ceci a permis une meilleure concentration et une adhésion plus grande au traitement des obsessions.
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2. Présentation des outils Afin de pouvoir évaluer la sévérité des symptômes obsessionnels, j’ai opté pour l’Echelle d’obsession compulsion de Yale Brown (YBOCS). Celle-ci se présente sous forme d’entretien structuré qui évalue la durée, la gêne apportée dans la vie quotidienne, l’angoisse, la résistance et le degré de contrôle exercé par le sujet sur ses obsessions et/ou ses compulsions.

L’Echelle d’Evaluation des Obsessions me permettra de mesurer la progression du traitement et le rétablissement du patient à travers l’intensité du malaise ressenti et la mesure de la durée des obsessions. Afin de pouvoir monitorer l’état anxieux de ma patiente et de diminuer son interférence avec le bon fonctionnement du traitement, j’ai choisi l’Inventaire D’Anxiété de Beck (I.D.B). En effet, le T.A.G duquel souffre ma patiente risquerait d’amplifier la symptomatologie obsessionnelle et potentialiserait l’anxiété ressentie durant les expositions. Il serait donc important d’apprécier l’état de la patiente afin de ne pas renforcer le trouble au cas où un évitement succède à une forte angoisse durant l’E.P.R. L’Echelle de Dépression de Hamilton sera administrée au début et à la fin du traitement afin d’évaluer l’impact de l’obsession sur l’humeur de la patiente et d’écarter toute éventualité de dépression secondaire au T.O.C. Enfin l’Echelle d’Impression Clinique Globale me permettra d’apprécier l’évolution de l’état général du patient.

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3. Scores obtenus et interprétations: A Echelle spécifiques au T.O.C a. Y-BOCS : Le test Y-BOCS a été administré à la patiente pour évaluer la sévérité du trouble ainsi que sa rémission. Au début du traitement, Joëlle obtient donc un score total de 24, dont un sous score de 12 pour les obsessions et celui de 12 pour les compulsions. Le sous score : « Evitement » est de 3 (il n’est généralement pas additionné au total). Pour apprécier l’évolution de Joëlle, nous jugeons important de nous arrêter sur les items suivants : 1. Obsessions • • • Item 3 : « Angoisse associée aux pensées obsédantes » : Note = 3, Important. Item 4 : « Résistance aux pensées obsédantes » : Note = 2, Moyenne. Item 5 : « Degré de contrôle sur les pensées obsédantes » : Note = 3, Peu de contrôle. 2. Compulsions • • • Item 6 : « Durée des rituels » : Note = 2, Moyenne. Item 8 : « Angoisse liée aux rituels » : Note = 3, Importante. Item 9 : « Résistance aux compulsions » : Note = 3, Importante. Pour les obsessions, nous avons choisi l’item 3 car les pensées intrusives répertoriées sont très angoissantes : elles sont reliées aux penchants sexuels et à l’ordre moral du monde (surtout pour les pensées intrusives reliées à l’inceste et à la pédophilie). En effet, ces pensées intrusives sont anxiogènes et provoquent un dégoût chez Joëlle car elles viennent à l’encontre de son choix sexuel et de son sens de la morale. La résurgence de ces intrusions finissent par susciter des interrogations chez la patiente voire des interprétations, ex. : « si mon cœur bat quand j’ai ces images c’est que j’ai peur de passer
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à l’acte ». C’est pour cela que nous avons jugé important d’évaluer leur teneur en anxiété au début et à la fin de la prise en charge. En Juin 2006, l’évaluation de l’item 3 donne une note de 1 : Légère. Ceci prouve que Joëlle n’associe plus d’interprétations aux obsessions qui apparaissent sporadiquement, Elle me dit être légèrement dégoûtée par les quelques images sporadiques reliées à l’inceste et à la pédophilie mais qu’elle arrive facilement à ne pas s’en faire. La gêne apparaît à cause de quelques questionnements qui concernent la pensée « Je suis lesbienne » qui justifie cette angoisse résiduelle. Un traitement plus approfondi sur les schémas de base devrait aider la patiente à s’en débarrasser. L’item 4 : « Résistance aux pensées obsédantes » montre l’effort de Joëlle à détourner son attention de la pensée intrusive. Cet item est la manifestation d’une capacité saine à pouvoir contrecarrer les obsessions. Moins la note est élevée, plus la capacité à repousser les intrusions est grande et moins la personne est obligée de ritualiser. Les notes sont donc inversement proportionnelles au rétablissement et passent de 2 à 0. En effet, en fin de traitement, Joëlle arrive à repousser les pensées intrusives devenues moins angoissantes. Ce point va dans le sens de l’extinction des rituels de vérification et des évitements. Plus la patiente a la capacité de repousser la pensée intrusive en la considérant comme bénigne, moins elle aura tendance à vérifier et à fuir les situations déclenchantes. L’item 5 : « Degré de contrôle sur les pensées obsédantes » montre l’importance attribuée aux pensées qui reviennent. Joëlle manifeste une incapacité à stopper ses pensées intrusives d’où la note de 3. L’habilité à pouvoir détourner son attention et à arrêter les intrusions différencie une personne normale d’une personne atteinte de T.O.C. Cette capacité est assez faible chez la patiente au début du traitement et ceci est dû à l’angoisse qui renforce les intrusions mais aussi aux rituels et aux vérifications qui légitiment la pensée. En fin de traitement, Joëlle arrive à une note de 0, elle contrôle donc totalement l’émergence des pensées. En effet, la patiente est arrivée en fin de traitement à l’assimilation de ses obsessions à une simple intrusion dénudée de sens et sans aucun intérêt.

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En ce qui concerne les compulsions, nous avons pu apprécier le rétablissement de la patiente à travers l’interprétation des notes obtenues aux items 6, 8 et 9. L’item 6 qui relève la durée de temps réservé aux rituels, passe d’une note de 2 (de 1h à 3h de temps passé à vérifier ou à ritualiser = plus de 8 obsessions/rituels en sachant que ma patiente effectue ses obsessions de 15 à 20 fois par jour), à une note de 1. En effet, la disparition d’un grand nombre de rituels est due essentiellement au processus d’habituation et à l’extinction de l’angoisse obtenus par la technique d’E.P.R. Le travail cognitif sur l’interprétation des intrusions et sur les croyances erronées a également contribué à dissuader Joëlle de vérifier. Il reste néanmoins une gêne légère liée au contact avec les personnes du même sexe. En effet, Joëlle se rassure rapidement en répétant la phrase : « je ne peux pas l’être ; c’est fini Joëlle laisse tomber ! » une ou deux fois par jour selon le taux d’anxiété de base ou du stress de la journée. Toujours est-il que cette faible angoisse est probablement rattachée aux croyances erronées de Joëlle sur sa propre féminité. L’item 8 montre l’angoisse enclenchée si la personne est empêchée de ritualiser. La note 3 montre que l’angoisse est très importante si Joëlle ne vérifie pas sur son corps si elle est excitée et/ou si elle ne se répète pas qu’elle n’est pas lesbienne, pédophile ou incestueuse. En fin de traitement, le score est de 1 (angoisse légère) vu que la patiente n’a plus recours à ses compulsions que sporadiquement et sous forme de répétition de phrase en ce qui concerne l’intrusion « je suis lesbienne » mais, néanmoins, il faut dire que Joëlle montre un très faible besoin de vérifier pour cette obsession L’item 9 montre la résistance à faire les compulsions. Cette résistance était assez faible au début de la prise en charge de Joëlle (3 = importante, la personne cède à tous les rituels).Vu l’extinction de l’angoisse et la disparition d’un grand nombre de pensées intrusives, Joëlle n’a plus aucun intérêt à faire ses rituels mais il en reste quand même quelques uns sporadiques et incomplets reliés à la pensée d’être lesbienne, d’où la note de 1.

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En se basant sur les scores obtenus au Y-BOCS, le T.O.C de Joëlle est en rémission (24 au début du traitement et 8 à la fin). Néanmoins, il reste quelques pensées intrusives reliées au penchant sexuel de Joëlle. Celles-ci prennent plus de temps à disparaître car elles seraient probablement moins absurdes que les autres et reliées à la perception qu’a la patiente de sa propre féminité. Le rétablissement de cette dernière obsession paraît plus clair dans l’échelle d’évaluation des obsessions. Pour les évitements, le score est passé de 3 à 0, preuve que Joëlle ne fuit plus les stimuli déclencheurs du début même si, par moments, quelques réminiscences de pensées intrusives subsistent. b. Echelle d’évaluation des obsessions : Les trois obsessions traitées sont : 1. 2. 3. « Je suis lesbienne » et/ou image reliée à cette pensée. « Je suis pédophile » et/ou image reliée à cette pensée. « Je suis incestueuse » et/ou image reliée à cette pensée.

Le rétablissement est très apparent pour les obsessions 2 et 3. En effet, pour l’obsession numéro 2, la gêne était extrême (score = 8) et le temps passé sur celle-ci était à peu près de 45 à 75 minutes par jour (score = 3). Après la thérapie, un très léger malaise reste encore associé aux rares images intrusives qui résident (score = 1). Le temps passé à traiter a chuté de 0 à 5 minutes (score = 0). Pour l’obsession numéro 3, le temps d’exposition aux pensées intrusives était idem à l’obsession numéro 2 mais le malaise occasionné est un peu moins faible (score = 7) car «ces pensées mettent en jeu des adultes » me dit Joëlle. A la fin de la thérapie, ces pensées ont presque disparu et n’occasionnent plus d’angoisse (score = 0 pour le temps et score = 0 pour l’angoisse occasionnée). Enfin, pour l’obsession numéro 1, le malaise occasionné est modéré (score = 4) mais le temps passé dessus est légèrement plus élevé que pour les autres pensées
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intrusives car Joëlle est beaucoup plus exposée à des personnes du même sexe (score = 5). Même si le rétablissement est évident, les pensées intrusives, « je suis lesbienne », apparaissent plus fréquemment que les autres obsessions et restent associées à une angoisse légère due aux rituels résiduels et aux croyances erronées de Joëlle sur sa propre féminité. En fin d’exposition, le malaise est léger (score = 2) et le temps de résurgence de la pensée intrusive est de 15 à 17 minutes. L’échelle d’évaluation des obsessions montre la rémission d’une grande partie du T.O.C, Il réside néanmoins quelques pensées intrusives mais elles ne sont que très légèrement anxiogènes et ne poussent pas Joëlle à ritualiser sauf une pensée pour l’obsession numéro un où le rituel a perdu de sa configuration obsessionnelle, il est devenu une simple réassurance.

B. Echelles non spécifiques aux T.O.C a. Inventaire d’Anxiété de Beck Nous avons choisi cette échelle afin de pouvoir évaluer l’anxiété dans l’état de la patiente. Etant donné les deux troubles anxieux desquels souffre Joëlle (T.A.G et Trouble Panique avec Agoraphobie), nous avons jugé nécessaire de pouvoir écarter toute interférence anxieuse pouvant biaiser l’E.P.R. En effet, vu que la demande de Joëlle est très explicitement focalisée sur le traitement du T.O.C, nous ne pouvons qu’adopter une approche préventive dans l’appréhension des troubles anxieux comorbides. L’inventaire d’Anxiété de Beck nous semble adéquat à ce suivi car il permet d’apprécier la condition de la patiente avant les expositions et durant le parcours thérapeutique. Il a été administré à plusieurs reprises durant la prise en charge et a justifié un arrêt provisoire de l’E.P.R et une intervention ciblée sur l’anxiété et sur ces raisons. Nous relèverons ici le score de l’I.D.B à des moment clés de la thérapie des obsessions : Avant le début des E.P.R le score général de l’IDB était de 22. Avant les expositions concernant l’obsession d’être incestueuse le score était de 21 et pour
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l’obsession, « je suis pédophile » le score était de 24. Après chaque série d’expositions, nous relevons une chute dans l’anxiété de base de la patiente. Après les E.P.R concernant l’obsession « je suis lesbienne », l’I.D.B chute à 18, à 19 après les expositions concernant l’obsession « je suis incestueuse » et enfin à 14 après la dernière série qui semble être la plus anxiogène et par conséquent la plus renforçatrice une fois vaincue. L’augmentation de l’anxiété au début du traitement est essentiellement due à l’état dans lequel Joëlle était avant de consulter. Selon le B.D.I, la patiente souffrait d’une anxiété modérée à sévère. Les fluctuations dans le score du test en question durant le traitement sont essentiellement dues à l’anticipation anxieuse de la patiente avant toute E.P.R jugée difficile. Nous remarquons donc une nette augmentation de l’anxiété avant l’exposition à l’obsession : « je suis pédophile » et une nette chute après la fin des exercices. Cette décroissance dans les signes anxieux de Joëlle montre bien l’effet potantialisateur des obsessions sur l’état d’anxiété et vice versa (effet potantialisateur du T.A.G par rapport aux obsessions à travers les anticipations anxieuses). Nous avons également constaté une augmentation dans l’I.B.D à (24) avant l’arrivée du fiancé de Joëlle en Janvier et qui a été causée par ses interrogations anxieuses à propos de l’avenir de leur relation (« et si je ne l’aime plus »). Le score du test en question a également augmenté lors du changement de poste à la banque là où travaille la patiente et durant les premiers jours d’adaptation (22-19) ; cela est dû à des anticipation récurrentes et catastrophiques à propos des performances de Joëlle dans son nouveau travail (« si je ne sais pas faire un rapport de dossier d’ici la fin du mois, je vais sûrement être recalée à un poste de secrétaire).

b. Echelle de Dépression de Montgomery et Asberg Nous avons choisi cette échelle car elle est sensible au changement durant la prise en charge thérapeutique et indiquerait l’émergence d’un syndrome dépressif durant la thérapie. La M.A.D.R.S n’a donc pas été choisie à des fins de diagnostic mais pour que nous puissions monitorer une éventuelle surcharge psychique due à un travail trop intensif ou à un découragement possible dû à un travail trop lent ou même inadéquat.

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Nous avons fait passer le test en question au début de la prise en charge et à sa fin. La note de 9 a été obtenue avant de commencer le suivi thérapeutique. Aucun signe de dépression n’est à signaler durant tout le traitement. L’augmentation du score est due aux deux items 3 et 6 traitant respectivement du sentiment de malaise, d’irritabilité et de concentration. Cette élévation pourrait être due aux symptômes anxieux et non pas à des signes de dépression. Une légère amélioration est remarquée à la fin du traitement (6), elle est due à la disparition de la gêne occasionnée par les symptômes obsessionnels.

IV- CONTRAT THÉRAPEUTIQUE

Une psychothérapie cognitivo-comportementale est envisagée pour Mme Joëlle A. Elle s’étendra sur six mois à raison de deux séances par semaine le premier mois pour l’élaboration et la planification du traitement puis, une séance par semaine pour le reste du suivi. Au début de la prise en charge, une explication claire du diagnostic Trouble Obsessionnel Compulsif sera proposée à la patiente et comprendra la nature du trouble, son apparition, son maintien et son évolution. A ceci succédera une présentation du traitement et de tous les procédés thérapeutiques performants dans le traitement du trouble. Le thérapeute abordera les différentes modalités de prise en charge, les techniques utilisées ainsi que leur fonctionnement. Un apprentissage des techniques comportementales adjuvantes au soin sera proposé à la patiente pour la préparer aux expositions. Nous lui proposons donc relaxation par contrôle de la respiration. Le traitement du T.O.C en tant que tel se fera à travers la combinaison des techniques comportementales et cognitives suivantes : l’Exposition avec Prévention de la Réponse (E.P.R) et la Technique de Restructuration Cognitive (T.R.C). L’E.P.R servira à réduire l’anxiété enclenchée par les obsessions et à diminuer le nombre de rituels associés.

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La T.R.C, par la compréhension du mode d’interprétation des obsessions, se propose de réduire les biais cognitifs et de faciliter les expositions et la rémission des symptômes. Les objectifs sur lesquels un accord mutuel a été établi sont les suivants : 1) 2) Réduire de moitié au moins, le nombre d’obsessions et de compulsions desquelles souffre la patiente. Réduire de moitié au moins la gêne occasionnée par la symptomatologie obsessionnelle. Ce contrat thérapeutique, établi de commun accord entre les deux parties, met en exergue le rôle les attentes et les objectifs des protagonistes. Noms des parties : M. Amine Mallat-Lopez Mme Joelle A. Signature

V- PLAN DES SÉANCES La plus grande partie du traitement se base sur l’exposition aux stimuli déclenchants et à la prévention de la réponse compulsive. Mais j’ai jugé nécessaire de me pencher parallèlement sur les croyances erronées de Joëlle par un travail cognitif ciblé. En effet, les obsessions mentales sont très gênantes par leur contenu et poussent Joëlle à se poser des questions sur ses propres penchants. Ceci crée une très grande angoisse qui renforce le trouble obsessionnel en justifiant la vérification et pousse la patiente à répéter à plusieurs reprises la phrase magique. L’anticipation anxieuse de la réémergence de la pensée intrusive a été également travaillée cognitivement.

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J’ai assuré à ma patiente trois séances préliminaires au travail thérapeutique en tant que tel. Ces entretiens préliminaires étaient destinés à la prise de contact et à l’établissement du diagnostic. • • • Séance préliminaire 1: Explication du Trouble Obsessionnel Compulsif ainsi que les différents symptômes et leur signification. Passation des tests. Séance préliminaire 2 : Evaluation des attentes du patient. Explication du fonctionnement de la thérapie cognitivo-comportementale. Séance préliminaire 3 : Explication du traitement, le pourquoi du comment de l’exposition avec prévention de la réponse. Explication de la courbe de l’anxiété. Etablissement du contrat thérapeutique. Séance 4-5-6 : Ces trois séances sont destinées à mettre en place le plan d’exposition. J’en profite pour apprendre à Joëlle la relaxation par la respiration (toute séance débute par l’évaluation des exercices de relaxation effectués chez soi). Je demande à ma patiente de répertorier les situations déclenchantes et de les classer par ordre croissant suivant l’intensité de la gêne qu’elles occasionnent (S.U.D.S). Je lui donne également la consigne de faire attention à la « façon dont elle procède pour calmer l’angoisse que les pensées génèrent ». Joëlle a pu facilement édifier la liste des stimuli mais eut du mal à répertorier les compulsions dont la répétition systématique n’était pas encore claire pour elle. Néanmoins, elle était consciente des vérifications qu’elle faisait sur son propre corps. A la séance 5, je demande à Joëlle de lire un texte traitant du sujet des lesbiennes dans les pays orientaux et je lui demande de bien écouter ce qui se passe à l’intérieur d’elle-même. Au bout du deuxième paragraphe, Joëlle s’arrête de lire et me dit avec dégoût : « Ce n’est pas possible je ne peux vraiment pas l’être ». Je met l’accent dessus et lui demande si elle se disait cette même phrase dans les situations déclenchantes. Elle me répond par l’affirmative. A la 6ème séance, les trois hiérarchies furent complétées et le plan d’exposition édifié. Voici comment ils se présentent.

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Joëlle a répertorié trois sortes d’obsession mentale enclenchées par plusieurs situations. Elle a classé chaque obsession et chaque situation selon la gêne occasionnée. Elle utilise comme mesure le S.U.D.S (Subjectif Unit of Disconfort Scale). Je dresserai ci-dessous les situations dans l’ordre que suivra l’EPR (de l’obsession la moins gênante à la plus gênante). 1. « Je suis lesbienne » Dans le cas de cette obsession comme pour les deux suivantes, l’exposition débutera en imagination. Cette technique préliminaire permet au patient de pouvoir apprivoiser la pensée intrusive avant les expositions in vivo. Ces dernières sont plus angoissantes car l’éventualité redoutée du passage à l’acte devient alors possible. Pour l’obsession ci-dessus, ma patiente lira à haute voix un article traitant de la condition des lesbiennes dans le monde oriental (3 unités sur la Subjective Unit of Discomfort Scale ou S.U.D.S). En voyant que la patiente ne réagissait pas à ce stimulus j’eus l’idée d’intercaler un deuxième article : la lecture d’une scène de séduction avec relation amoureuse entre deux femmes notée (4) dans la S.U.D.S. Deux autres expositions en imagination furent programmées ultérieurement dans la thérapie de cette obsession. Ces expositions se feront en préparation aux expositions aux stimuli très angoissants in vivo. Les scènes imaginées sont les suivantes : histoire où elle se fait draguer par une femme et imagination d’un récit où elle tente de séduire une autre femme. Dans ces expositions en imagination, Joëlle devra donner le plus de détails possibles de la scène en question. Chaque exposition sera précédée par un temps de relaxation. Joëlle devra s’empêcher de faire des vérifications et d’éviter les situations anxiogènes jusqu’à ce que son angoisse disparaisse ou soit réduite à 2 unités de la S.U.D.S. Pour la situation mettant en jeu la lecture d’une situation anxiogène, la patiente continuera à lire à haute voix jusqu’à ce que l’angoisse retombe. Pour les expositions où la patiente devrait faire un effort d’imagination, elle me décrira à haute voix ce qu’elle imagine et notera l’élévation de la S.U.D.S (élévation et chute du taux d’anxiété) l’exposition et la
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prévention de la réponse seront effectués pendant au moins 45mn jusqu’à ce que la réponse anxieuse se résorbe. Cette technique sert à pouvoir mettre progressivement en place un processus d’habituation avant de s’exposer in vivo au stimulus déclencheur. La patiente répètera plusieurs fois l’exercice d’E.P.R hors cadre thérapeutique une fois que nous nous soyons assurés de la bonne assimilation de la technique. Joëlle ne passera à la situation suivante que lorsque la situation précédente n’enclenche ni angoisse ni compulsion. Lecture d’une scène d’amour entre deux femmes (4) Regarder la photo d’une femme (4,5). Regarder la photo d’un modèle féminin (5). Regarder la photo d’un modèle féminin topless (5,5). Regarder la photo d’un modèle féminin nu intégral (6). Regarder passer une belle femme (6,5). Travailler côte à côte avec une collègue de bureau (7). Pour nous préparer aux stimuli supérieurs, nous intercalerons ici une exposition en imagination : s’imaginer une scène où elle se fait séduire par une femme (7,5) (8).  Exposition en imagination : s’imaginer en train de séduire une femme (8,5) 2- Lui tenir la main (9). 3- L’embrasser sur la joue (9,5). 4- La serrer dans ses bras (10). Pour les expositions in vivo mettant en jeu des situations auxquelles la patiente ne peut s’exposer longuement comme le « contact affectueux avec une amie », le temps d’exposition sera prolongé autant que possible pour que l’angoisse s’enclenche. Après Contact affectueux avec une amie : 1- Proche d’elle (sur une table, sur le sofa en regardant un film...

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l’exposition, Joëlle devra s’empêcher de vérifier et rester en présence du stimulus et ne pas éviter la situation. Bien que les deux obsessions ci-dessus angoissent également Joëlle, elle préfère commencer par la première car « elle touche des personnes adultes qui peuvent la repousser » en cas de passage à l’acte incontrôlable. Pour cette obsession, l’exposition en imagination avec prévention de la vérification et/ou du rituel se fera sous la forme suivante : Dans un premier temps, Joëlle lira un article de journal relatant une histoire d’inceste. Comme pour l’exposition précédente, la lecture se fera à haute voix et la patiente essayera de visualiser autant que possible ce qu’elle lit (2). D’autres expositions en imaginations s’intercaleront entre les expositions in vivo pour préparer aux stimuli plus anxiogènes, Le temps d’exposition avec prévention de la réponse se fera de la même manière que pour l’obsession précédente.

2. « Je suis incestueuse » a. Regarder la photo d’un des membres de la famille à la plage (3). b. Etre à proximité d’un des membres de la famille (4,5). c. Donner des signes affectueux à l’un des membres de la famille : 1. Serrer dans ses bras un de ses cousins (5). a. On intercalera l’exposition en imagination: s’imaginer une scène où elle est spectatrice d’un rapproché incestueux entre deux personnes de sa famille lointaine. Cette exposition permettra d’appréhender plus facilement les expositions suivantes (6). 2. Prendre la main d’un des membres de la famille proche (6,5). 3. Embrasser un membre de la famille proche (7). 4. Serrer dans ses bras un des membres de la famille proche (8).

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• 5.

Exposition en imagination : s’imaginer un rapproché incestueux entre membre de famille proche (mère frère) (8,5) Se faire cajoler par un membre de la famille proche (9).

6. Cajoler un membre de la famille proche (10). Pour l’obsession « peur d’être pédophile » l’exposition se fera de la manière suivante. Dans un premier temps, Joëlle lira un article dans le journal sur un cas d’abus sexuel d’un mineur puis passera aux expositions in vivo. 3. « Je suis pédophile » a. Regarder la photo d’un enfant pubère (4,5). b. Regarder la photo d’un enfant pubère torse nu (5). c. Regarder la photo d’un bébé nu (5,5). d. Regarder la photo de plusieurs bébés nus (5). e. En présence d’enfants (6,5). f. Jouer avec les enfants d’amis proches (7). g. Exposition en imagination : être spectatrice d’une tentative de séduction d’un enfant par un adulte (7,5). h. Donner des signes affectueux à son neveu ou à sa nièce (8). i. Enlever les couches de son neveu sans nettoyer les parties génitales (8,5). j. S’imaginer une scène où elle essaye de séduire son neveu ou sa nièce (9) k. Donner le bain à ses neveux et nièces sans nettoyer les parties génitales (9,5). l. Donner le bain à ses neveux et nièces et nettoyer les parties génitales (10). m. Dormir avec ses neveux et nièces (10). Avant le début des expositions de chaque obsession, une à deux séances furent réservées à un travail cognitif sur les croyances et les distorsions cognitives qui en
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découlent. Je retranscrirai un fragment de séance après avoir exposé le déroulement type d’une séance d’exposition.

VI- DESCRIPTION D’UNE SÉANCE D’E.P.R 1) Chaque séance débute par l’évaluation de l’état général de Joëlle : anxiété globale (reliée ou pas au T.O.C), sommeil, appétit, relation affective… Cette partie préliminaire au travail thérapeutique en tant que tel me semble nécessaire voire même obligatoire. En effet et au fil des séances, j’ai remarqué que ma patiente appréciait ces moments de prise de contact et en tirait un double profit : d’un côté, elle se sentait soulagée de pouvoir discuter des problèmes de la semaine et, d’un autre côté, elle trouvait que cette vue d’ensemble l’aidait à réaménager sa vie loin du trouble obsessionnel. Sur le plan thérapeutique, cette appréhension plus globale de la qualité de vie de ma patiente a plusieurs avantages : a. Une défocalisation du T.O.C lui-même et un soulagement de l’anxiété globale qui peut parasiter le travail. b. Une initiation aux techniques de résolution de problème nécessaire au traitement du T.A.G et, enfin, une évaluation de l’impact de la thérapie sur l’état général de la patiente. 2) Après avoir établi le bilan de la semaine et après s’être penché sur une difficulté ou un problème précis que ma patiente juge nécessaire de résoudre, je rappelle ce qui a été travaillé la semaine d’avant. Nous revoyons la tâche de la semaine passée et nous discutons des difficultés rencontrées. 3) Nous complétons et revoyons ensemble l’analyse fonctionnelle en sachant que nous y avons amené plusieurs modifications comme les évitements subtils et les rituels mentaux. 4) Présentation et explication de la nouvelle tâche à accomplir. Au début de la thérapie, les expositions en imagination se faisaient en présence du thérapeute. Les séances étaient plus longues et, en majeure partie, destinées à l’apprentissage de la technique (avec relaxation). Puis, après s’être assuré que la patiente n’évitait et ne
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ritualisait plus, l’exposition se faisait à l’extérieur. Avant le début des expositions et pour chaque obsession, nous avons discuté des croyances sous-jacentes qui renforcent chaque pensée intrusive. 5) Un temps est donné en fin de séance aux questions et aux clarifications. Puis la tâche à domicile est assignée. 6) Avant de conclure, nous récapitulons la séance.

1- Séances IX et X Les séances 9-10 sont importantes et méritent un intérêt particulier car elles mettent en jeu une technique d’exposition en imagination. Ces séances durent une heure 15 minutes voire une heure et demie car les exposition se faisaient avec le patient et duraient au moins 45 minutes à 1 heure. Il est donc important dans ce cas-là de s’assurer que les exercices ont été bien réalisés que la réponse se soit vraiment résorbée et qu’aucun évitement ou rituel ne soit présent avant de demander au patient d’effectuer les E.P.R in vivo. Dans ces 2 séances, Joëlle s’expose en imagination à deux situations ayant trait à l’obsession : « je suis lesbienne ». Ces expositions en imagination, ne la mettaient pas comme sujet de l’acte mais comme simple spectateur ce qui, selon ma patiente, était moins angoissant car il permettait une prise de distance de l’acte homosexuel. Le premier stimulus de l’exposition est la lecture à haute voix d’un article traitant de la condition des lesbiennes dans le monde oriental. Ma patiente ne montrera pas une grande gêne à s’exposer à cette situation. Selon Joëlle, elle facilitait la prise de distance du stimulus car elle ne mettait pas en scène un acte sexuel en tant que tel entre deux femmes et ne faisait surgir que très légèrement l’angoisse qui était plutôt associée à l’anticipation de l’émergence de la pensée intrusive et non la pensée elle-même. Joëlle pouvait également ne pas faire son rituel de vérification même si son premier réflexe prophylactique était de vérifier ses réactions physiologiques. Au bout de la deuxième lecture, Joëlle put facilement ne pas ritualiser.

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Je me rassurais que l’alarme ne fût pas enclenchée par ce stimulus en demandant à Joëlle un effort supplémentaire de concentration. Je lui demandais alors de me résumer le texte en me donnant le plus de détails possibles ce qui fut fait sans grande gêne. J’intercalais alors une troisième situation pour ne pas affronter rapidement Joëlle à un stimulus en lien avec elle (par exemple : regarder une femme féminine). Je lui demandais alors de lire la scène d’un livre où il était question de deux femmes qui essayaient de se séduire mutuellement puis qui s’embrassaient et faisaient l’amour. L’auteur utilisait un bon nombre de figures de style pour suggérer ce qui se passait entre les deux protagonistes ce qui rendait le stimulus beaucoup plus abordable en tant que première exposition. La lecture de la scène ne fit surgir qu’une très faible angoisse qui ne monta qu’à 2,5 de la S.U.D.S et se dissipa après 10 minutes d’exposition. Je félicite Joëlle et je lui demande de répéter cet exercice 1 fois par jour jusqu’à la prochaine séance où j’allais lui expliquer l’exposition in vivo. A la séance numéro X, Joëlle se présente avec une mine consternée, elle s’était exposée à la situation que nous avions travaillée la séance passée mais « la peur était trop forte » me dit elle. « Je ne sais pas ce qui s’est passé ». Nous recommençons alors l’exercice pour voir ce que nous avions omis durant l’exposition passée. Joëlle ne pouvait plus prendre de distance quand elle dut lire une histoire de relation physique entre deux femmes ce qui rendait l’angoisse plus importante. Les évitements prenaient la forme de petits rires, de commentaires sur la nature bizarre des techniques thérapeutiques et sur le style trop romancé du roman. La patiente se plaignait parfois de fatigue et de son incapacité à se concentrer et faisait traîner l’exposition à travers ces petits évitements subtils. Je lui montre alors que ces manifestations n’étaient que des évitements qui empêchaient l’angoisse de monter. Nous répétions alors les exercices de relaxation puis Joëlle s’exposa à nouveau. Dans un premier temps, l’angoisse ne montait pas (2/10) mais c’est lorsque j’ai encouragé Joëlle à se concentrer plus sur la lecture et d’essayer d’imaginer la scène dans ses détails que l’angoisse augmenta. Je me rendis alors compte que Joëlle évitait toujours de se confronter au stimulus d’une autre manière maintenant. En effet, en ne faisant pas l’effort mental de s’imaginer ce qui se passait, la patiente dénudait le texte de ses propriétés figuratives et le transformait en un amas de mots qui se lisait machinalement. Quand l’angoisse s’élève à 4 unités S.U.D.S., je demande à la
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patiente de rester avec l’obsession et la gêne qu’elle occasionnait et de ne pas essayer de s’en débarrasser. Je lui demande également de se focaliser plus sur la scène et de ne pas l’éviter en détournant son attention. Après une lecture de 3 minutes, les détails se firent beaucoup plus érotiques et Joëlle commence à noter une élévation de 1 unité puis atteint 4 unités au bout de 12 minutes de lecture. Joëlle montrait également des signes de gêne évidents : elle fronçait les sourcils, serrait les mâchoires et faisait quelques fautes de lecture mais gardait un rythme soutenu. Quand la patiente commence à lire la partie qui traitait de l’acte sexuel en tant que tel, la S.U.D.S arrive à 4. La séance prit fin après 3 exercices de 30 à 35 minutes (dont 10 à 12 minutes en moyenne était nécessaire pour enclencher la réponse anxieuse) pour les deux premiers puis 26 minutes pour le dernier. Joëlle alternait des temps de relaxation et des temps d’exposition avec prévention du rituel. L’anxiété déclina malgré un seul pic de 6 dans l’intensité. Ce pic fut appréhendé au début de la séance après avoir demandé à ma patiente à quoi elle pensait juste avant que l’anxiété ne monte. Elle me dit que, pour un très cours laps de temps, elle s’est sentie découragée à la pensée qu’elle ne guérirait jamais. Afin de pouvoir éliminer ce biais cognitif et l’empêcher d’apparaître ultérieurement, j’ai travaillé avec ma patiente dans cette anticipation catastrophique. Je commence par lui rappeler le principe de l’E.P.R en lui donnant des statistiques prouvant son efficacité. Puis j’incite ma patiente à rechercher les éléments qui vont dans le sens de la rémission des symptômes et les éléments qui vont dans le sens de la pérennité du T.O.C. Après être arrivé à une vue plus objective de la guérison, Joëlle ne fut que très rarement gênée par des pensées anxieuses de ce type. Synthèse de la séance et acquisition A la 9ème séance Joëlle apprit comment s’exposer sans se ritualiser mais n’acquit toutes les bases de l’E.P.R qu’à la 10ème séance. Elle réussit à effectuer 3 E.P.R en 1h30 min. A la fin de ces 3 exercices, je fais remarquer à Joëlle que l’angoisse restait moins de temps au pic (4 S.U.D.S). Après avoir récapitulé la séance et m’être assuré de la bonne

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acquisition de la technique, je demandais à Joëlle de continuer à s’exposer en dehors du cadre thérapeutique et en s’empêchant de ritualiser. A la 11ème séance, Joëlle me dit que l’angoisse finit par ne plus monter autant et par redescendre plus rapidement jusqu’à sa disparition. Le constat de ma patiente prouve bien que le processus d’extinction s’était bien mis en place pour cette situation.

2. Séance d’Exposition in vivo Tableau d’exposition au stimulus « me faire cajoler par un membre de la famille »
Temps du début de l’exposition 8h LUNDI Me faire cajoler par mon père 21h 8h30 MARDI Me faire cajoler par mon père 18h 22h30 10 unités 9 unités 9 unités 7 unités 8 unités S.U.D.S maximal pendant l’exposition 10 unités Temps de fin d’exposition 9h (4 mn + 48 mn) 22h7 (5 mn + 43 mn) 9h15 (6 mn + 38 mn) 18h50 (5mn + 39mn) 23h10 (7mn + 30mn) 9h10 (6mn + 26mn) 20h (8mn + 25mn) 23h15(10mn + 20mn) S.U.D.S en fin d’exposition 3 unités 3 unités 2 unités 2 unités 3 unités 1 unité

SITUATION

8h40 MERCREDI Me faire cajoler par mon père 19h15

8 unités

2 unités

22h40

6 unités

1 unité

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Cajoler mon frère

8h

10 unités

3 mn Check 19h35 (6 mn + 25mn) 23h10 (9 mn + 16 mn) 8h40 (10 mn + 10 mn) 20h30 (12 mn + 15 mn) 0h5 (10 mn + 15 mn) 10h40 (8 mn + 10 mn) 15h 15 (5 mn + 7 mn) 17h50 (5 mn + 5 mn) 21h 30 (5 mn + 44 mn) 12h55 (5 mn + 28 mn) 17h40 (7 mn + 32 mn) 22h30 (5 mn + 35 mn)

X

19h Me faire cajoler par mon père JEUDI 22h50 8h 20 VENDREDI Me faire cajoler par mon père 20h 23h35 10h20 Me faire cajoler par mon père 15h 17h40

8 unités 5 unités 6 unités 5 unités 4 unités 3 unités 2 unités 2 unités

2 unités 1 unité 0 unité 1 unité 1 unité 0 unité 0 unité 0 unité

SAMEDI

SAMEDI

frère Cajoler mon frère

20h35

9 unités

2 unités

12h20 DIMANCHE Cajoler mon frère 17h 21h45

8 unités 8 unités 7 unités

2 unités 1 unité 2 unité

a. Description de la séance d’E.P.R in vivo

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Joëlle se présente à cette séance, satisfaite de son travail thérapeutique. Arrivée à ce stade de la thérapie, elle sait bien s’exposer mais a tendance par moments à vouloir accélérer le processus. Nous évaluons ensemble les difficultés de la semaine. Joëlle me parle de son fiancé qui pourrait voyager dans deux mois s’il ne trouve pas de travail. Elle se demande comment elle va quitter son travail et comment allait-elle faire pour trouver un nouvel emploi si elle décidait de suivre son fiancé. Je l’encourage à utiliser la technique de résolution du problème, ce qu’elle fait volontiers mais je remarque qu’elle a encore tendance à occulter des informations et à en maximiser d’autres. Après avoir résolu le problème que la patiente avait posé, nous nous penchons sur les difficultés rencontrées dans les expositions de la semaine. Joëlle me montre le tableau ci-dessus en me disant qu’elle avait essayé d’accélérer la « guérison ». En effet, le jeudi elle passe au dernier stimulus de la liste avant qu’elle ne complète l’exposition du précédent. Le passage au stimulus supérieur « cajoler elle-même son frère » s’était fait avant que la courbe de l’angoisse n’atteigne le minimum pour la situation « se faire cajoler par un membre de la famille ». L’angoisse est donc arrivée au pic (10 unités) et Joëlle n’a pas pu résister au besoin de compulser. Cependant, elle me dit avoir juste répété trois fois qu’elle n’était pas incestueuse avec un grand besoin de vérifier des signes d’excitations mais sans le faire. Elle évite la situation après la montée de l’angoisse et sort de la chambre où elle était avec son frère. Après cet incident, nous remarquons que l’angoisse de base est montée d’où augmentation de la S.U.D.S lors du retour au stimulus précédent. En prenant comme exemple l’incident de la semaine, je récapitule avec la patiente les principes de l’E.P.R en soulignant la nécessité d’attendre que le processus d’habituation se soit complété avant de passer au stimulus d’après. D’une façon globale, l’E.P.R a été effectué d’une façon satisfaisante et le processus d’habituation a suivi une courbe descendante avec de petits pics le soir et une nette chute le matin. En effet, Joëlle me dit être plus disponible à affronter le stimulus le matin mais, que le soir, la variante fatigue potentialise l’angoisse. La patiente ajoute en rigolant que le « soir il y a interdit ». En effet, quand l’exposition se fait le soir, un autre élément serait à inculper dans l’augmentation de l’anxiété de base : l’interprétation de la

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situation par la patiente. Le toucher tendre du matin pourrait bien être interprété avec le facteur obscurité comme un toucher sexuel. Avant de récapituler et d’assigner la tâche à domicile, nous travaillons la signification du facteur « obscurité » pour éliminer le biais cognitif. Nous amenons une modification à l’analyse fonctionnelle en y incluant le facteur temps. Pour contrebalancer ce phénomène, nous décidons de prolonger le plus possible les expositions du soir afin d’amener une habituation au stimulus neutre. Pour la semaine d’après, la patiente devra s’exposer au stimulus « cajoler un membre de la famille » en variant le plus possible les stimuli c'est-à-dire en essayant de donner des signes d’affection à son père, à son frère et à sa mère. La variation dans les stimuli permet une meilleure maîtrise de la situation et de ses composantes. En fin de séance, je récapitule tout ce qui a été fait avec Joëlle et je l’encourage pour la suite des expositions.

B. Travail sur les distorsions cognitives de Joëlle Relevé des obsessions « Je suis pédophile » :

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Situation

Pensée ou image intrusives

Pensées automatiques reliées Mon Dieu comment je peux ? Et si je faisais cela sans le savoir ? Je vais le faire !

Emotions

Action J’arrête le jeu en prétextant d’aller aux toilettes (je fais mes vérifications en me répétant que je ne peux pas être comme cela) Je ferme le livre et vais me laver le visage (Vérification) Je reste sur place mais ne regarde plus. (Je fais mes vérification et je me répète : « tu ne peux pas l’être » à plusieurs reprises dans ma tête) Je vérifie sur moimême je chantonne et je regarde plus ce que je fais Je vérifie sur moimême J’appelle ma sœur Je n’embrasse pas mon neveu et je revérifie dans la salle de bain.

Dans le salon jouant avec ma petite nièce

Image lui touchant la jambe

Honte + Peur

Dans le bureau je reçois sur mon mail une photo d’un enfant de Anne Geddes En saluant mon amie une poussette passe avec un bébé dedans

Pensée pas très claire

« Si je faisais cela à mes futurs enfants ?»

Peur

Image de moi-même l’embrassant sur la bouche

« Je suis abominable, je suis pédophile ! Pas moi ! »

Peur + Dégoût (Horreur) Dégoût + Peur

En donnant le bain à mes deux neveux

« J’ai envie de lui toucher les parties génitales »

« C’est affreux ? » « Je suis vraiment malade de penser comme cela » « Mon cœur bat, je dois vraiment sentir une excitation envers les enfants » « Je suis vraiment pédophile »

En m’asseyant à côté du lit de mon neveu

Image de moi lui sautant dessus + Le mot « pédophile »

Peur + Honte

a. Description de quelques interventions cognitives Avant d’exposer Joëlle, nous avons jugé important de nous pencher sur ses pensées automatiques et les distorsions cognitives qui suivaient l’émergence de chaque obsession. Nous nous pencherons sur quelques exemples pour illustrer le travail cognitif qui a permis une meilleure exposition à la patiente. 1) La première pensée automatique : «Et si je le faisais sans le savoir ?! Je vais le faire ! », montre une distorsion très courante dans les obsessions de compulsion : fusion pensée/action. Pour la patiente, la pensée devient l’acte et le danger d’accomplir un geste sexuel vient de l’émergence même de l’obsession.

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Pour cette distorsion cognitive, nous avons demandé à Joëlle quelles sont les preuves objectives qui vont dans le sens du passage à l’acte et quelles sont celles qui vont à l’encontre de celui-ci? D’autres questions ont été posées pour faciliter la réflexion : - A-t-elle jamais pensé à quelque chose qu’elle ne voulait pas faire et qu’elle a fini par exécuter sans s’en rendre compte ? Réponse : Non, j’ai toujours été maître de moi-même et mes amis me reprochent toujours de vouloir tout contrôler. - Le fait de penser à plusieurs reprises à la mort d’une personne l’a-t-elle jamais fait mourir? Réponse : Non ça ne m’est jamais arrivé. J’y ai pensé, oui, mais cela est resté sous forme d’idée que j’ai oublié après. - Quelle est la probabilité de passer à l’acte et pourquoi ? Réponse : 0,5%, juste parce que la pensée est là mais c’est une chose horrible que je n’arrive même pas à comprendre quand elle arrive aux autres ! - Quelle est la probabilité de ne pas passer à l’acte et pourquoi ? Réponse : 99,5%. Je suis une personne normale ayant une sexualité épanouie et normale avec mon fiancé. Je n’ai jamais été physiquement attirée par les enfants et je suis une personne morale.

Preuve pour : 1. Si je n’avais pas envie de le faire je n’aurai pas eu cette pensée 2. Une personne normale n’aurait pas de pensées pareilles 3. Cette pensée arrive quand je suis devant un enfant donc je dois être excitée par sa présence. Preuve contre : 1. Je n’ai jamais fait du mal ou touché un enfant d’une manière indécente pourquoi le ferai- je maintenant ? 2. Je me sens attirée par les hommes et j’ai un fiancé qui me satisfait.

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3. Ce ne sont que des pensées et j’en suis dégoûtée parce qu’elles ne m’appartiennent pas. 4. Ces pensées sont des obsessions et tout le mode peut les avoir. -Y a-t-il une interprétation plus probable à cette pensée ? Pensée alternatives : Je suis une femme avec une sexualité normale et cette pensée n’est autre qu’une obsession : une idée qui ne veut rien dire et qui surgit quand je suis fatiguée ou anxieuse. 2) « Si je faisais cela à mes futurs enfants ?» : Cette catastrophisation a été longuement discutée en séance car elle mettait en question l’obsession elle-même et le fait de pouvoir s’en sortir un jour. - Est-ce que vous êtes en train de penser en terme de certitude ou de probabilité ? Non, je parle en probabilité bien sûr, je ferai tout pour ne pas faire du mal à mes enfants. - Alors qu’est-ce qui augmente la probabilité de passer à l’acte ? Que je perde la tête et que je devienne folle. - Qu’elle est la probabilité que cela arrive et pourquoi ? 0.5% pour l’imprévu seulement. a- Je n’ai jamais perdu la tête, au contraire, tout le monde me considère comme une personne saine d’esprit. b- J’ai toujours été très rationnelle et attentionnée envers les autres. c- Je ne ferai jamais de mal à un enfant encore moins aux miens. d- Ce n’est qu’une pensée e- Je ne suis jamais passé à l’acte durant tout ce temps, pourquoi le ferai-je plus tard? - Peut on prévoir cela ? Non, on peut juste y remédier quand ça arrive. - Alors, si cette probabilité arrive que feriez-vous ? a- Si je deviens folle, mon entourage le sentira et me soignera. b- Je prendrai des médicaments.

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- Si nous revenons à la pensée de laquelle nous nous sommes lancés, comment vous paraît -elle ? Maintenant que nous avons vu la situation de cette façon, je sens que ma pensée est absurde ! - Alors comment peut-on y répondre ? La probabilité que je fasse quelque chose d’indécent à mes enfants est infime. Ma pensée est une obsession elle n’a aucun sens. Je ne peux pas prévoir le futur, je peux juste me soigner pour que l’obsession disparaisse. 3) «Je suis vraiment malade de penser comme cela », « Je suis abominable, je suis pédophile ! Pas moi ! » Cette distorsion cognitive où le patient s’identifie à sa pensée s’apparente à la fusion pensée/action, elle est souvent retrouvée chez les patients ayant une obsession de compulsion. Pour Joëlle, avoir une image ou une pensée ayant pour sujet la pédophilie, c’est être pédophile. Une explication sur les T.O.C peut éliminer cette distorsion cognitive et déculpabiliser le patient. Mais il est souvent nécessaire de passer par l’E.P.R pour pouvoir l’enlever. Néanmoins, durant la séance, nous avons demandé à Joëlle de penser bien fort qu’elle voudrait frapper le thérapeute et de voir si cela lui arrive vraiment. La patiente a non seulement remarqué que l’acte en question ne se produisait pas mais elle avait produit bon nombre d’idées ayant trait à l’interdit et à la morale : « je ne peux pas faire cela c’est mon thérapeute ! », « il prend soin de moi, comment vais-je lui montrer de l’agressivité ?». Nous nous sommes arrêtés sur ces pensés qui défendent à Joëlle de passer à l’acte et nous avons souligné leur similarité avec les pensées qui suivent les pensées intrusives. Cette technique a servi non seulement à démystifier les pensées auxquelles Joëlle s’identifiait mais aussi à mettre en exergue des mécanismes d’inhibition de l’action jugée inconcevable. Ce dernier point a eu comme conséquence de limiter l’effet anxiogène de l’identification aux pensées intrusives et de corriger la distorsion : fusion pensée/action.

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4) « Mon cœur bat, je dois vraiment sentir une excitation envers les enfants » Cette inférence arbitraire est à la base de l’angoisse que ma patiente éprouve quand apparaît la pensée intrusive. Joëlle infère un sens bien précis aux battements de son cœur ; pour elle, ce phénomène est une réaction de désir et non de peur. Pour cette distorsion cognitive, nous avons approfondi la signification que Joëlle donnait aux réactions physiologiques. - Qu’est ce qui peut expliquer objectivement que les battements de cœur sont dus à une excitation sexuelle ? 1. Je ne les ai que quand je vois des enfants et que la pensée me frappe. 2. Quand quelqu’un est excité sexuellement le cœur bat. - Qu’est ce qui peut expliquer objectivement que les battements de cœur sont dus à autre chose ? 1. Mon cœur peut battre de peur, de joie ou d’effort. 2. Je n’anticipe pas l’acte sexuel avec joie 3. En faisant mes vérifications, je n’ai pas eu de signe d’excitation jusqu’à maintenant. 4. J’ai peur de la pensée. 5. Quand ma sœur a enfanté, j’étais très contente en tenant mon neveu dans les bras et mon coeur s’est mis à battre de joie pour cet enfant. - Vous avez eu 2 preuves pour et 5 preuves contre. En vous basant sur ce constat, pensezvous que votre interprétation soit correcte? Je suis beaucoup moins convaincue, mais si je me trompais moi-même inconsciemment ? - Maintenant, prenez un peu de distance et supposez que votre meilleure amie devrait noter le degré de conviction face à vos arguments. Qu’elle serait la note qu’elle mettrait pour chacune des preuves ? 1. Je ne les ai que quand je vois des enfants et que la pensée me frappe (8/10). 2. Quand quelqu’un est excité sexuellement le cœur bat (4/10). • Moyenne des preuves pour: (6/10).

3. Mon cœur peut battre de joie, de peur ou d’effort et pas seulement d’excitation (9/10).
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4. Je n’anticipe pas avec joie l’acte sexuel, j’en suis dégoûtée (7/10). 5. J’ai peur de la pensée c’est pour cela que mon cœur bat (9/10). 6. En faisant mes vérifications, je n’ai pas eu de signe d’excitation jusqu’à présent (8/10). 7. Quand ma sœur a enfanté, j’étais très contente en tenant mon neveu dans les bras et mon coeur s’est mis à battre de joie pour cet enfant (9/10). • Moyenne des preuves contre: (8,4/10)

- En vous basant sur cette vision plus objective du phénomène : battements de cœur, quelle conclusion plus adéquate pouvez-vous en retirer ? Les battements de cœurs ne sont pas un signe d’excitation sexuelle, ils sont probablement dus à la peur de la pensée obsessionnelle. Un travail plus approfondi nous a permis de comprendre le phénomène en question. En effet, la réaction d’alarme, s’enclenchait dans un premier temps à l’appréhension initiale de la pensée intrusive puis l’interprétation («mon cœur bat je dois être vraiment sentir une excitation envers les enfants »), vient renforcer l’angoisse du début. Durant cette séance, nous avons préparé la patiente à l’E.P.R en éliminant les biais anxieux provoqués par les distorsions cognitives. Nous en avons relevé plusieurs dont : la fusion pensée/action, l’inférence arbitraire, l’identification aux pensées et la catastrophisation. Cependant, le travail cognitif sur les distorsions a été poursuivi le long du traitement. Joëlle a appris les différentes distorsions cognitives, ce qui a eu pour effet une appréhension exacte du trouble et une accélération du processus de guérison.

Discussion

1. Récapitulation

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Le traitement du T.O.C a souvent été considéré comme une tâche ardue pour le thérapeute et comme une épreuve pénible pour le patient fatigué par les avatars de la maladie. En effet, ce dernier doit, non seulement faire preuve de patience durant les expositions, mais il doit être également capable de tolérer la frustration lors de la prévention des rituels. Les obsessions pures posent un vrai défi à la thérapeutique car ses deux composantes se présentent fréquemment sous une forme abstraite. Mais c’est surtout le caractère idéique des compulsions qui rend l’analyse fonctionnelle difficile à établir. Dans ce travail, nous avons examiné le cas d’une patiente que nous avons suivi durant huit mois pour son T.O.C pur. L’approche thérapeutique a consisté en une exposition aux stimuli déclencheurs et à la prévention du rituel. Cependant, un travail ciblé sur les cognitions de Joëlle a été nécessaire pour désamorcer l’anxiété liée à l’appréhension déformée de la pensée intrusive. En faisant abstraction des comorbidités anxieuses dans l’évaluation du traitement du T.O.C de Joëlle, nous avons remarqué un rétablissement évident après un suivi de 8 mois. Cette amélioration nette de la symptomatologie apparaît dans l’évaluation clinique et dans les tests administrés à la fin de la prise en charge. En effet, nous avons pu obtenir une diminution de 75% de la fréquence des obsessions et une atténuation de 88% de la gêne occasionnée par le T.O.C (nous avons obtenu ce chiffre en convertissant en pourcentage les résultats de l’échelle d’évaluation des obsessions). Par ailleurs, malgré des fluctuations, une diminution de l’intensité de l’anxiété a été relevée avant les expositions ou à des moments-clés dans la vie de la patiente. L’I.B.D a montré un score maximal de 24 et minimal de 18 durant le traitement et 14 en fin de suivi. Nous avons remarqué que l’anxiété de base tombait après chaque série d’expositions. Ce fait-là peut être expliqué par l’interdépendance du T.O.C et du T.A.G. En effet, le trouble anxiété généralisé potentialisait les anticipations anxieuses de Joëlle avant les exercices. Par conséquent, elle maximalisait l’angoisse qu’elle allait ressentir durant les E.P.R et minimisait ses expériences passées où elle avait réussi à supporter la tension. Les catastrophisations contribuaient également à augmenter la charge anxieuse des exercices et ralentissaient le travail thérapeutique.
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A la fin de chaque série d’exposition, nous prîmes le soin de rappeler à la patiente ses anticipations catastrophiques et de souligner la diminution de l’angoisse après les exercices. Ceci a eu pour effet d’éliminer progressivement les distorsions cognitives de Joëlle et de faciliter le travail prochain sur le T.A.G et l’agoraphobie. Néanmoins, comme pour tous les troubles anxieux, la rémission des symptômes obsessionnels n’est durable qu’après une appréhension plus large du trouble et de son inscription dans la dynamique psychopathologique du patient.

2. Considérations Selon l’Echelle d’Impression Clinique Globale, le rétablissement de Joëlle est assez apparent. En effet, sur le plan de la sévérité actuelle du trouble, Joëlle ne montre que quelques symptômes légers et, sur le plan de l’évolution globale, nous pouvons dire que l’amélioration est très marquée. Cependant, pour répondre à la demande pressante de la patiente, nous avons été obligés de faire autant que possible abstraction des autres comorbidités. Ce fait-là a rendu le travail difficile à cause de la corrélation qui existait entre les différents troubles anxieux que présentait la patiente. Bien que la plus grande part de souffrance était occasionnée par le T.O.C, Joëlle se plaignait de façon intermittente des soucis jugés mineurs par ses collègues ou ses proches. Par moments, les inquiétudes de Joëlle pouvaient ralentir le déroulement de la thérapie en déplaçant le travail des obsessions au T.A.G. Le travail sur les cognitions anxieuses de Joëlle a été bénéfique pour le traitement ultérieur du T.A.G. Cependant, s’y attarder aurait entraîné : 1. Un désinvestissement progressif du traitement des obsessions, un renforcement de ce dernier et de ses composantes comme les évitements (en considérant que le fait de parler, en thérapie, de sujets autres que les obsessions peut être en soi un évitement). 2. Une diminution du sentiment d’efficacité de la patiente et un développement éventuel d’un syndrome dépressif secondaire.
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3.

Un affaiblissement de la relation thérapeutique et une rupture de soins. Néanmoins, quelques interventions cognitives ont été nécessaires quand

l’angoisse était trop envahissante. Nous avons donc expliqué à Joëlle comment relativiser ses catastrophisations à des moments cruciaux de sa vie (exemple : retour du fiancé). Nous l’avons également aidée à réfléchir sur d’éventuelles issues à ses problèmes lorsque ces derniers prenaient beaucoup de place dans les séance (exemple : changement de poste et adaptation à de nouvelles responsabilités). Par ailleurs, nous avons remarqué que l’anticipation des obsessions était plus forte chez Joëlle et générait beaucoup d’angoisses car elle était accentuée par le T.A.G. En effet, la patiente me disait qu’elle avait très peur quand elle était seule à l’idée que l’obsession allait surgir une fois qu’elle sera confrontée aux situations redoutées. Ces anticipations étaient suivies de ruminations anxieuses pénibles qui la fatiguaient davantage. Pour y remédier, nous avons encouragé Joëlle à s’y exposer comme pour toute pensée anxiogène. A la fin du suivi celles-ci disparurent. L’idéal aurait donc été d’instituer un traitement médicamenteux de type

N.A.S.S.A (Effexor©) qui réduirait la gêne occasionnée par le T.A.G (l’agoraphobie avec trouble panique bénéficierait également de ce traitement même si elle ne surgit que dans des situations très limitées). Cependant l’option antidépresseur a été écartée par Joëlle car l’expérience passée avec l’Anafranil© a été mal vécue (baisse de la libido et doutes sur ses penchants sexuels envers les hommes). D’autres écueils furent rencontrés durant le suivi des obsessions notamment celles qui se rattachent à la peur d’être homosexuelle. Joëlle a eu du mal à se débarrasser de cette pensée intrusive malgré les expositions. Celle-ci serait rattachée à la perception de sa propre féminité elle-même très dépendante d’une estime de soi légèrement défaillante. En effet, lors de la discussion de l’obsession « Je suis lesbienne », Joëlle mettait souvent en apposition son manque de féminité et son attitude sans façon avec les hommes. Ce point là, dérangeait considérablement la patiente car, selon elle, une femme doit être extrêmement féminine, discrète et conserver une certaine distance avec les hommes. Cette polarisation de la pensée est évidente dans la perception qu’a Joëlle
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d’elle-même et a contribué à fixer plus longuement l’obsession « je suis lesbienne ». Par conséquent, un travail plus ciblé sur l’estime de soi serait adéquat pour cette facette de la personnalité de Joëlle. Nous pensons enfin qu’une thérapie axée sur les schémas de base de Joëlle offrirait une appréhension plus complète de sa souffrance. Ce travail plus profond permettrait de mieux cerner l’interaction des troubles anxieux entre eux tout en les articulant aux données étiologiques de base ce qui assurerait une rémission durable du T.O.C.

Conclusion générale Les T.O.C font partie des affections mentales les plus dures à appréhender par les professionnels de la santé mentale. En effet, ils mettent à dure épreuve le savoir-faire du thérapeute qui doit constamment faire preuve d’ingéniosité dans l’édification du traitement. Cependant, la partie la plus pénible du travail revient au patient qui doit, non seulement être compléant au soin mais faire également preuve de courage dans les expositions qui peuvent être pénibles voire même accablantes.
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Dans ce travail, nous nous sommes approfondis dans le cas de Joëlle, patiente qui consultait pour un T.O.C pur évoluant depuis un an et demi. Cette catégorie d’obsession pose un vrai problème dans l’approche thérapeutique. En effet, ces symptômes se présentent sous leur forme la plus pure : une pensée, une image intrusive suivie d’un rituel mental souvent imperceptible. Certes, la nature abstraite de ce T.O.C a rendu le travail thérapeutique ardu mais les comorbidités anxieuses qui se sont insérées ont transformé le suivi en une jungle truffée de distorsions anxieuses. C’est dans ces conditions que nous nous sommes aventurés, avec notre patiente, sur les chemins escarpés de cette pathologie anxieuse. De part la structure qu’elle impose au traitement, la thérapie cognitive et comportementale nous a aidés à bien orienter Joëlle qui pouvait rapidement se perdre dans ses considérations anxieuses. Cependant, les ramifications de la psychopathologie que présente cette dernière sont nombreuses et puisent leurs origines dans les schémas de la petite enfance. Par conséquent, nous ne pouvons considérer notre travail comme complet même si les objectifs du contrat thérapeutique ont été largement atteints. Joëlle, encouragée par les résultats obtenus dans le traitement de son T.O.C, a voulu poursuivre le travail sur ses deux autres troubles anxieux. Le trouble Agoraphobie avec attaque de Panique commence à se résorber avec les expositions graduées. Parallèlement, l’assimilation des techniques cognitives se poursuit permettant une meilleure gestion du T.A.G et qui sait peut être de son mariage aussi.

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ANNEXE

Echelle d’Obsession-Compulsion de Yale-Brown (Y-B.O.C.S.)
Jour Mois Année Date _____________________ _________--___ Initiales Patient ___________ Signature Investigateur

LISTE DES OBSESSIONS ET COMPULSIONS
Actuelle OBSESSIONS A THEME AGRESSIF 74 Passée Principale

Actuelle Peur de faire du mal aux autres ................................................. Peur de se faire du mal soi-même .......................................... Images de violence ou d’horreur ............................................... Peur de laisser échapper des obscénités ou des insultes ............ Peur de faire quelque chose qui met dans l’embarras ............... Peur d’agir sous d’autres impulsions (par exemple de voler une banque, de voler à l’étalage, d’être malhonnête avec une caissière) ................................................................................... Peur d’être responsable de ce qui va mal (par exemple, la compagnie va faire faillite à cause du patient) .......................... Peur que quelque chose de terrible puisse arriver (par exemple le feu, un cambriolage, la mort ou la maladie d’un parent ou d’un ami ; superstitions diverses) ............................................. Autres ....................................................................................... OBSESSIONS DE CONTAMINATION Angoisse ou dégoût lié aux déchets ou aux sécrétions corporelles (par exemple l’urine, les selles, la salive) ............... Angoisse liée à la saleté ou aux microbes ................................. Angoisse excessive liée aux éléments contaminant dans l’environnement (par exemple l’amiante, les radiations, les déchets toxiques) ...................................................................... Angoisse excessive liée aux éléments touchant la maison (par exemple les détergents, les solvants, les animaux familiers)... Angoisse à l’idée d’être malade ................................................ Angoisse à l’idée de provoquer une maladie chez les autres (agressivité) .............................................................................. Autres .......................................................................................

Passée

Principale

OBSESSIONS SEXUELLES Impulsions, images ou pensées perverses ou interdites à propos de la sexualité ............................................................... Le contenu a trait à des enfants ................................................. Le contenu a trait à des animaux .............................................. Le contenu a trait à l’homosexualité ......................................... Comportement sexuel envers les autres (agressivité) ................ Autres ....................................................................................... OBSESSIONS DE COLLECTION, D’ACCUMULATION OBSESSIONS RELIGIEUSES OBSESSIONS DE SYMETRIE, D’EXACTITUDE, D’ORDRE

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Actuelle OBSESSIONS DIVERSES Besoin de savoir ou de se souvenir ........................................... Peur de dire certaines choses .................................................... Peur de ne pas dire exactement ce qu’il faut ............................. Images parasites (neutres) ......................................................... Sons, mots ou musiques parasites et dénués de sens ................. Nombres qui portent bonheur ou non ....................................... Attribution de significations spéciales aux couleurs ................. Autres ....................................................................................... OBSESSIONS COMPULSIONS SOMATIQUES COMPULSIONS DE LAVAGE / NETTOYAGE Lavages des mains ritualisés ou excessifs ................................. Soins corporels ritualisés ou excessifs (douche, bain, brossage de dents) ................................................................................... Nettoyage d’objets appartenant à la maison ou non .................. Mesures supplémentaires pour supprimer le contact avec des éléments contaminants .............................................................. Mesures supplémentaires pour supprimer les éléments contaminants ............................................................................ COMPULSIONS AYANT POUR THEME LE FAIT DE COMPTER COMPULSIONS DE VERIFICATION Vérifier les portes, les serrures, la cuisinière, les appareils ménagers, le frein à main dans la voiture, etc. .......................... Vérifier que rien ne risque de faire du tort aux autres ............... Vérifier que rien ne risque de faire du tort à soi-même ............. Vérifier que rien de catastrophique ne puisse arriver ................ Vérifier que rien ne puisse être contaminant ............................. Autres vérifications .................................................................. RITUELS DE REPETITION Sortir / entrer, se lever / s’asseoir, etc. ...................................... Autres ....................................................................................... COMPULSIONS D’ORDRE / DE RANGEMENT COMPULSIONS DE COLLECTION COMPULSIONS DIVERSES Rituels mentaux (autres que vérifier ou compter) ..................... Besoin de dire, de demander, de confesser ............................... Besoin de toucher ..................................................................... Mesures pour s’empêcher de se faire du mal ............................ Mesures pour s’empêcher de faire du mal aux autres ............... Mesures pour éviter des conséquences catastrophiques ........... Autres ....................................................................................... 76

Passée

Principale

Echelle d’Obsession-Compulsion

Nul 1 Temps passé aux obsessions 2 Gêne liée aux obsessions 3 Angoisse associée aux obsessions 0 0 0 Résiste totalement 0 Contrôle total 5 Contrôle sur les obsessions 0

Un peu 1 1 1

Moyen 2 2 2

Importan t 3 3 3

Extrêmement important 4 4 4 Cède complètement 4

4 Résistance

1

2

3

Beaucoup Contrôle de moyen contrôle 1 2

Peu de Pas de contrôle contrôle 3 4

6 Temps passé aux compulsions 7 Gêne liée aux compulsions 8 Angoisse associée aux compulsions

SOUS-TOTAL DES OBSESSIONS (items 1 à 5) Nul Un peu Moyen Importan t 0 1 2 3 0 0 Résiste totalement 1 1 2 2 3 3

Extrêmement important 4 4 4 Cède complètement

9 Résistance

0 Contrôle total

1

2

3

4

10 Contrôle sur les compulsions

0

Beaucoup Contrôle de moyen contrôle 1 2

Peu de Pas de contrôle contrôle 3 4

SOUS-TOTAL DES COMPULSIONS (items 6 à 10) SCORE TOTAL (items 1 à 10) Nul Un peu Moyen Important 0 1 2 3

Evitement

Très important 4

77

ECHELLE D’OBSESSION - COMPULSION DE YALE - BROWN (Y-BOCS)

(CONSIGNES D’EVALUATION)

1.

DUREE DES PENSEES OBSEDANTES 0= 1= 2= Nulle Légère (moins d’1h par jour) ou survenue occasionnelle (pas plus de 8 fois par jour) Moyenne (1 à 3h par jour) ou survenue fréquente (plus de 8 fois par jour, mais la journée se passe la plus grande partie du temps sans obsession)
78

3= 4=

Importante (plus de 3h par jour, jusqu’à 8h par jour) ou survenue très fréquente (plus de 8 fois par jour et occupant une très grande partie de la journée) Extrêmement importante (supérieure à 8h par jour, ou envahissement pratiquement constant) : pensées tellement nombreuses que l’on ne peut les compter et il est très rare de passer 1h dans la journée sans que plusieurs pensées ne surviennent

2.

GENE LIEE AUX PENSEES OBSEDANTES 0= 1= 2= 3= 4= Nulle Légère, faible gêne dans les activités sociales ou professionnelles, mais l’efficacité globale du patient n’est pas altérée Moyenne, nette gêne dans les activités sociales et professionnelles, mais le patient peut encore faire face Importante, cause une altération réelle des activités sociales et professionnelles du patient Extrêmement importante : gêne invalidante

3.

ANGOISSE ASSOCIEE AUX PENSEES OBSEDANTES 0= 1= 2= 3= 4= Nulle Légère, rare et très peu gênante Moyenne, fréquente et gênante, mais que le patient gère encore assez bien Importante, très fréquente et très gênante Extrêmement importante, pratiquement constante et d’une gêne invalidante

4.

RESISTANCE AUX PENSEES OBSEDANTES 0= 1= 2= 3= 4= Fait l’effort de toujours résister, ou symptômes si minimes qu’ils ne nécessitent pas qu’on leur résiste Essaie de résister la plupart du temps Fait quelques efforts pour résister Cède à toutes les obsessions sans essayer de les contrôler, mais est quelque peu contrarié de ne pouvoir mieux faire Cède volontiers et totalement à toutes les obsessions

5.

DEGRE DE CONTROLE SUR LES PENSEES OBSEDANTES

79

0= 1= 2= 3= 4=

Contrôle total Beaucoup de contrôle, généralement capable de stopper ou de détourner les obsessions avec quelques efforts et de la concentration Contrôle moyen, peut de temps en temps arriver à stopper ou à détourner ses obsessions Peu de contrôle, arrive rarement à stopper ses obsessions, peut seulement détourner son attention avec difficulté Pas de contrôle, semble totalement dépourvu de volonté, rarement capable de détourner son attention de ses obsession, même momentanément

6.

DUREE DES RITUELS 0= 1= 2= 3= 4= Nulle Légère (passe moins d’1h par jour à faire des rituels ou émission occasionnelle de conduites ritualisées pas plus de 8 fois par jour) Moyenne (passe de 1 à 3h par jour à faire des rituels) ou apparition fréquente des conduites ritualisées (plus de 8 fois par jour, mais le temps en majorité, n’est pas envahi par les compulsions) Importante (passe plus de 3h et jusqu’à 8h par jour à faire des rituels) ou apparition très fréquente des conduites ritualisées (plus de 8 fois par jour, la plupart du temps est pris par les compulsions) Extrêmement importante (passe plus 8h par jour à faire des rituels) ou présence pratiquement constante de conduites ritualisées (trop importantes pour être dénombrées : une heure se passe rarement sans qu’apparaissent plusieurs compulsions)

7.

GENE LIEE AUX RITUELS 0= 1= 2= 3= 4= Nulle Légère, faible gêne dans les activités sociales ou professionnelles, mais l’efficacité globale du patient n’est pas altérée Moyenne, nette gêne dans les activités sociales et professionnelles, mais le patient peut faire face Importante, cause une altération réelle des activités sociales et professionnelles du patient Extrêmement importante : gêne invalidante

8.

ANGOISSE ASSOCIEE AUX RITUELS
80

0= 1= 2= 3= 4=

Nulle Légère, seulement légèrement anxieux si on l’empêche de ritualiser ou seulement une légère anxiété pendant l’accomplissement des rituels Moyenne, dit que l’angoisse monterait mais resterait contrôlable si on l’empêchait de ritualiser, ou que l’anxiété augmente mais reste contrôlée pendant qu’il accomplit ses rituels Importante, augmentation très nette et très éprouvante de l’anxiété si les rituels sont interrompus, ou augmentation très nette et très éprouvante de l’anxiété pendant l’accomplissement des rituels Extrêmement importante, anxiété invalidante dès qu’une intervention vise à modifier l’activité ritualisée ou anxiété invalidante pendant l’accomplissement des rituels

9.

RESISTANCE AUX COMPULSIONS 0= 1= 2= 3= 4= Fait l’effort de toujours résister, ou symptômes si minimes qu’ils ne nécessitent pas qu’on leur résiste Essaie de résister la plupart du temps Fait quelques efforts pour résister Cède à tous les rituels sans essayer de les contrôler, mais est quelque peu contrarié de ne pouvoir mieux faire Cède volontiers et totalement à tous les rituels

10.

DEGRE DE CONTROLE SUR LES RITUELS 0= 1= 2= 3= 4= Contrôle total Beaucoup de contrôle. Ressent une certaine obligation à accomplir les rituels, mais peut généralement exercer un contrôle volontaire sur cette pression Contrôle moyen, forte obligation à accomplir des rituels, peut la contrôler mais avec difficulté Peu de contrôle. Très forte obligation à accomplir des rituels. Donc, aller jusqu’au bout de l’activité ritualisée, ne peut différer qu’avec difficulté Aucun contrôle, l’obligation à accomplir des rituels est vécue comme complètement involontaire et irrésistible, ne peut que rarement différer même momentanément l’activité

81

Echelle d'Impression Clinique Globale
Sévérité de la maladie Compte tenu de votre expérience clinique, quel est actuellement l’état psychique de votre patient ? 1. 2. 3. 4. 5. Aucun problème Très léger problème, à la limite de la normale Symptômes légers Symptômes moyennement importants Symptômes plus gravement importants
82

6. 7.

Symptômes graves Symptômes extrêmement graves

Evolution globale Comparez la première évaluation que vous aviez effectuée pour ce patient, comment a-t-il évolué ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amélioration très marquée Amélioration sensible Amélioration minime Aucun changement Aggravation sensible Aggravation très marquée

83