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Malattie batteriche

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Malattie batteriche

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Manuale Merck > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE
157. MALATTIE BATTERICHE
CAUSATE DA MICOBATTERI
TUBERCOLOSI Infezione cronica, ricorrente, più frequente nei polmoni. (V. anche Tubercolosi Perinatale in Infezioni Neonatali nel Cap. 260)

Sommario: Introduzione Eziologia, epidemiologia e incidenza Patogenesi Profilassi Terapia TUBERCOLOSI POLMONARE Sintomi e segni Diagnosi TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE TUBERCOLOSI GENITOURINARIA MENINGITE TUBERCOLARE TUBERCOLOSI MILIARE PERITONITE TUBERCOLARE PERICARDITE TUBERCOLARE LINFOADENITE TUBERCOLARE TUBERCOLOSI OSTEOARTICOLARE TUBERCOLOSI GASTROINTESTINALE TUBERCOLOSI EPATICA

Una volta che l'infezione si è stabilita, la tubercolosi clinica (TBC) può svilupparsi nel giro di mesi o può non manifestarsi per anni e addirittura decenni.

Eziologia, epidemiologia e incidenza
La TBC riguarda soltanto le malattie causate dal Mycobacterium tuberculosis, dal M. bovis o dal M. africanum. Altri micobatteri possono causare malattie simili alla TBC (v. oltre), ma generalmente essi rispondono poco ai farmaci efficaci per la TBC. Nei paesi sviluppati, la TBC dell'uomo si verifica quasi esclusivamente attraverso l'inalazione di microrganismi dispersi sotto forma di goccioline emesse dalla tosse di un individuo con TBC polmonare, il cui espettorato è positivo. Il M. tuberculosis può restare in sospensione nell'aria per diverse ore e ciò aumenta pertanto il rischio di diffusione. La propagazione può avvenire nei laboratori di microbiologia e nelle sale di autopsia, in parte perché la natura idrofoba dei microrganismi può agevolare la loro aerosolizzazione. Gli oggetti contaminati non sembrano svolgere alcun ruolo nella diffusione. L'incidenza dei casi varia secondo l'area geografica, l'età, la razza, il sesso e la condizione socio-economica. Negli USA, nel 1996, sono stati segnalati 21337 casi con un'incidenza di 8/ 100000 abitanti. Sebbene la TBC sia stata pressoché eliminata in alcuni strati della popolazione, essa continua a essere prevalente in altri, come nelle persone > 70 anni, categoria in cui la malattia si verifica nei due sessi e in tutte le razze, con un incidenza di 200/100000. L'incidenza della tubercolosi è doppia nelle persone di colore rispetto a quelle di razza bianca, in tutte le fasce di età (v. oltre). Benché le difese immunitarie specifiche contro la TBC compaiano solo dopo il contagio, contro l'invasione iniziale possono agire considerevoli difese innate. Pertanto, in molti casi, il personale medico può lavorare per anni a contatto ravvicinato con pazienti affetti da TBC senza che si verifichi la conversione del test cutaneo alla tubercolina. I neri sono meno resistenti all'invasione iniziale rispetto ai bianchi, il che spiega parzialmente la maggiore prevalenza dell'infezione tra i neri. Dato che il

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si dovraà somministrare una terapia a più farmaci e mantenere nelle stanze dei pazienti la sterilizzazione dell'aria con lampade a ultravioletti. Tuttavia. causando una tubercolosi clinica in ciascun organo. Ogni rischio si è infatti già realizzato al momento della diagnosi e dell'inizio del trattamento. o infezione quiescente. Spesso l'attivazione avviene entro 1 o 2 anni dall'infezione iniziale ma può essere ritardata di anni o decenni e attivarsi dopo l'esordio di un diabete mellito. a una persona infetta non deve essere permesso di lavorare in un reparto neonatale fino a quando le colture e/o la PCR non risultino negative in maniera consistente. finquando tale diagnosi non sia esclusa. il latente. Talora nei pazienti problematici con infezione tubercolare contagiosa è necessaria la reclusione per effettuare la terapia sotto supervisione. 2 di 10 01/05/2012 08:32 . L'infezione iniziale lascia cicatrici nodulari negli apici di uno o di entrambi i polmoni (detti focolai di Simon). Nei bambini con infezione in atto e negli anziani che presentano conversione tubercolinica è stato dimostrato che. di razza bianca e appartenenti al ceto medio. Bovis è stato utilizzato nei paesi in via di sviluppo con alta prevalenza e incidenza di TBC fra i giovani. es. La frequenza di attivazione non sembra dipendere dalle cicatrici calcificate dell'infezione primaria (foci di Ghon) o dai residui calcifici dei linfonodi ilari. e nei bambini più grandi e negli adulti < 25 anni nei quali l'infezione è probabile che sia recente. tuberculosis. tuberculosis agli ospiti sani. avium-intracellulare non possono essere trasmessi da persona a persona. L'incidenza della TBC è aumentata dal 1989 al 1992. Il 90-95% delle infezioni primarie non viene scoperto. nell'adolescenza o negli anni dell'invecchiamento (> 70 anni di età). che generalmente sono maschi. È anche indicata per gli individui reattivi (indurimento di 10 mm) che presentino una cicatrice apicale di una vecchia TBC (foci di Simon) e siano affetti da diabete mellito insulinodipendente. in trattamento con terapia corticosteroidea prolungata. In questo gruppo di età l'infezione può progredire così rapidamente che può svilupparsi una malattia grave prima ancora che il test cutaneo diventi positivo. per lo più in soggetti residenti nei centri urbani di età compresa tra 25 e 44 anni. nell'osso lungo. che sono le sedi più comuni per una successiva malattia allo stadio attivo. Anche la gastrectomia parziale e la silicosi predispongono allo sviluppo della TBC attiva. Pertanto il trattamento è sempre indicato nei bambini piccoli. o infezione iniziale. nei linfonodi e in altri organi. I segni di una nuova e potenzialmente pericolosissima epidemia di TBC sono già comparsi. Il tasso di incidenza è minore tra gli omosessuali con AIDS.msd-italia. La dose è di 300 mg/die per 6 o 9 mesi per gli adulti. L'incidenza della TBC si è pericolosamente accresciuta tra le persone affette da HIV e in particolare tra i neri e gli ispanici che facciano uso di droghe EV. Per i bambini il dosaggio è di 10 mg/kg/die fino a 300 mg. nella prevenzione dello sviluppo di una TBC clinica. La tubercolosi attiva è determinata sia dalla recrudescenza di un'infezione tubercolare silente sia da una nuova infezione in quanto l'infezione da HIV determina una profonda immunodeficienza. ottenuto da un ceppo attenuato di M. siano stati sottoposti a gastrectomia oppure siano affetti da malattia renale in fase terminale o bendaggio gastrico. deve essere posta molta attenzione alla rapida identificazione della TBC e. Non è necessario ospedalizzare a lungo le persone con TBC clinica per proteggere i loro contatti stretti. La precedente vaccinazione spesso determina una reazione positiva al test cutaneo.. un incremento di 15 mm in rapporto a precedenti test negativi. p. Profilassi La profilassi antibiotica è principalmente indicata nelle persone il cui test tubercolinico cutaneo sia divenuto da negativo a positivo nei 2 anni precedenti. La TBC primaria può diventare attiva ad ogni età.5%. e il recrudescente o TBC di tipo adulto. nonostante i dati suggeriscano un certo grado di protezione nei confronti della meningite tubercolare nei bambini. ma specialmente in seguito a infezione da HIV. Molti trial specifici hanno fallito nel dimostrare in maniera conclusiva l'efficacia del BCG nei confronti della TBC non complicata. Rimane tuttavia la minaccia dei microrganismi farmaco-resistenti. ma anche nel rene. La chemioprofilassi consiste abitualmente nell'isoniazide a meno che non sia sospettata resistenza. Negli anziani la profilassi è indicata soltanto quando la conversione del test cutaneo alla tubercolina è certa (cioè. I pazienti di solito non sono più contagiosi dopo 10-14 gg dall'inizio di una terapia efficace. dando luogo soltanto al risultato positivo del test cutaneo alla tubercolina e a un'infezione latente o quiescente. La comparsa dell'infezione da HIV ha creato i presupposti non solo per un aumento dell'incidenza della TBC (aumentata del 30% nello stato di New York nel 1992-1993) ma anche per la propagazione di microrganismi resistenti a tutti i farmaci di prima scelta. deve essere fatta una buona valutazione. e che sono ad alto rischio per lo sviluppo di una tubercolosi clinica. La profilassi è fortemente indicata per ogni persona infetta da HIV la cui reazione tubercolinica sia 10 mm. tra i neri si registra un tasso di incidenza della TBC più elevato. Dal momento che i pazienti con AIDS possono diffondere il M.Malattie batteriche http://www. nei quali l'infezione deve necessariamente essere recente. Patogenesi Gli stadi della TBC sono il primario. I M. perché è perduto l'effetto protettivo dell'immunità delle cellule-T. Il vaccino BCG.html tasso di incidenza è sempre parallelo alla prevalenza. ma da allora in poi le più strette misure di controllo sembra che siano state efficaci. Esso è poco usato negli USA. più tardi devono essere considerati un effetto di richiamo positivo e non una conversione). la profilassi con isoniazide è efficace nel 98. da somministrare in una singola dose al mattino. La profilassi è fortemente indicata in ogni bambino < 4 anni (che sia risultato negativo o positivo al test tubercolinico) che abiti o che sia a stretto contatto con persone il cui escreato sia positivo per i bacilli acidoresistenti che si suppongono M.it/altre/manuale/sez13/1571285. più frequentemente nell'area apicale del polmone. nelle vertebre. La sterilizzazione dell'aria è utile anche per proteggere gli stessi pazienti con AIDS da varie infezioni aerogene. nel caso in cui la si sospetti . durante periodi di stress o dopo trattamento con corticosteroidi o altri agenti immunosoppresivi. a meno che in casi peculiari che non possono essere trattati altrimenti in modo soddisfacente. la progressione da un singolo test negativo a una reazione positiva in un test ripetuto da 1 a 6 sett.

Il rischio di tali effetti può raggiungere il 4-5% nelle persone > 65 anni e si può anche accrescere negli alcolisti. Nel caso in cui la coltura dell'espettorato non si sia negativizzata entro 5 mesi. includono anoressia. 157-6). Essa rimane il farmaco antitubercolare più utile e meno costoso. non importa quanto potente. cioè isoniazide. Per i ceppi multiresistenti. Per raggiungere un effetto battericida per i primi 2 mesi è necessario un dosaggio di 25 mg/kg/die.html Terapia L'antibioticoterapia è estremamente efficace e di solito curativa se viene proseguita per l'intera durata. indicando che il numero dei microrganismi è relativamente piccolo. Tab. Anche i ceppi di bacilli tubercolari considerati sensibili a un farmaco includono invariabilmente un piccolo numero (cioè 1/1000000) che risulta resistente. Quando l'INH viene somministrata in combinazione con rifampicina (RMP) un microrganismo suscettibile ha una possibilità di sopravvivenza e replicazione di 1 × 1012. Se il paziente accusa il sintomo del vomito. Nei soggetti con TBC polmonare ed esame diretto dell'espettorato positivo e in quelli con TBC extrapolmonare. per prevenire lo sviluppo di resistenza. Quando nella proiezione antero-posteriore e laterale della radiografia del torace non può essere evidenziata nessuna alterazione e il bambino sta clinicamente bene. rifampicina e pirazinamide. Un ritardo nella negativizzazione della coltura suggerisce l'inadeguatezza del regime farmacologico (cioè. devono essere utilizzati i farmaci più recenti. L'isoniazide è il farmaco che ha le più alte probabilità di perdere la propria efficacia.msd-italia. febbre da farmaci e. La resistenza all'etambutolo è rara. Quando all'inizio lo striscio dell'escreato è altamente positivo. esso può rimanere positivo (in parte a causa dell'escrezione di microrganismi morti) per 2 o 3 mesi dopo la negativizzazione della coltura. a dosi pienamente efficaci. l'INH deve essere immediatamente sospesa 3 di 10 01/05/2012 08:32 . I farmaci antitubercolari includono cinque sostanze che alle dosi usuali sono battericide e tre che sono batteriostatiche. Nei pazienti che vivono in città.Malattie batteriche http://www. L'uso dell'INH in gravidanza è sicuro. anemia e agranulocitosi. Deve quindi essere ridotta a 15 mg/kg per evitare la neurite ottica. dal momento che la sua grande efficacia può aver dato luogo a mutanti resistenti che si moltiplicano e divengono il ceppo dominante.it/altre/manuale/sez13/1571285. ma sempre insieme ad altri farmaci efficaci. La terapia deve essere continuata almeno fino a che sei campioni mensili consecutivi non siano risultati negativi. Un singolo farmaco è utilizzato quando è assente una malattia clinica e la popolazione dei microrganismi è scarsa (cioè < 10000-100000 rispetto a 1 × 109 in un caso cavitario). a meno che il caso fonte non abbia un ceppo TBC resistente. non appena disponibili. allo stesso dosaggio. la TBC clinica deve sempre essere trattata con almeno due farmaci battericidi che agiscano attraverso meccanismi differenti. La terapia della TBC polmonare può essere ridotta a 6 mesi se gli esami iniziali dell'espettorato sono negativi. che devono essere notificati. è adeguata la terapia con la sola isoniazide (10-20 mg/kg in un unica somministrazione per 6 mesi). La pirazinamide per via orale è anche battericida e assolutamente efficace. successivamente. molto prima della disponibilità dei farmaci più moderni. La durata può essere ridotta se per i primi due mesi viene somministrata pirazinamide e soprattutto se per i primi due mesi vengono anche somministrati streptomicina o etambutolo. Inizialmente i campioni dell'espettorato devono essere analizzati settimanalmente. è generalmente consigliabile una terapia a tre farmaci. vomito e itterizia. La piena adesione del paziente a un regime terapeutico che comporti l'assunzione di molti farmaci è così importante che spesso i farmaci vengono somministrati sotto la diretta osservazione di una persona responsabile. raramente. Il fallimento terapeutico è probabilmente dovuto allo sviluppo di resistenza a uno o probabilmente a entrambi i farmaci utilizzati inizialmente. e la durata complessiva della terapia deve essere estesa per almeno 6 mesi dopo che l'esame colturale dell'espettorato sia diventato completamente negativo. Gli effetti possibili. Un grave (ma reversibile) danno al fegato può verificarsi dall'1 al 2% delle persone trattate < 65 anni. Gli esempi riguardano un'infezione precoce identificata dalla conversione tubercolinica ma che non si presenti ancora come lesione visibile alla rx o come malattia clinica o una vecchia lesione che sia stata curata per anni ma che non sia mai stata trattata sufficientemente da uccidere i microrganismi residui. Antibiotici: l'isoniazide (INH) viene somministrata per via orale ed è battericida. Pertanto in risposta a un singolo farmaco la malattia può inizialmente migliorare e quindi peggiorare non appena il mutante resistente si moltiplica liberamente. La streptomicina IM è solitamente efficace. Gli anziani possono presentare una maggiore tossicità per il trattamento: le persone di età > 60 anni con infezione riattivata e senza storia di un precedente tentativo terapeutico possono generalmente essere trattate in maniera soddisfacente con rifampicina e isoniazide in quanto l'infezione era stata acquisita decenni prima. al fine di migliorare la cura non deve essere aggiunto un singolo farmaco. ha una buona penetrazione nelle cellule dell'organismo e nel LCR ed è largamente efficace contro consistenti popolazioni di bacilli extracellulari. quando è presente adenopatia ilare. La TBC nelle persone infette da HIV risponde generalmente bene ai regimi usuali quando l'antibiogramma ne dimostri la sensibilità. I mutanti resistenti ad ogni farmaco battericida si trovano nei ceppi sensibili con un tasso di riproduzione di circa 1/1000000. l'aggiunta di un terzo farmaco garantisce semplicemente che si sviluppi rapidamente resistenza anche a esso. Una terapia efficace riduce rapidamente il numero dei microrganismi nell'escreato cosicché lo striscio e la coltura risultano di solito negativi nel giro di 2 mesi. Le reazioni allergiche all'INH includono eruzione cutanea. due volte al mese per i primi due mesi di trattamento. Piuttosto devono essere aggiunti due o più farmaci nei confronti dei quali il microrganismo sia sensibile. Così. perché essa al dosaggio comunemente usato non è efficace in maniera sufficiente (15 mg/kg/die) e così non promuove la sopravvivenza di preferenziali mutanti resistenti. Nei bambini. la terapia con almeno due farmaci (isoniazide e rifampicina) deve essere continuata per 9 mesi. i microrganismi sono resistenti) o la mancanza di cooperazione da parte del paziente. per 6 mesi (v. in questo caso può essere sostituita con la capreomicina. La terapia deve essere continuata per 6-9 mesi dopo la negativizzazione dell'esame colturale dell'espettorato. per avere una documentazione della risposta alla terapia. dove la diffusione della TBC isoniazide-resistente è comune e non può quindi essere curata con i due farmaci più efficaci devono essere aggiunti altri farmaci. nausea. a meno che il paziente non l'abbia già ricevuta in passato. indicando la tossicità epatica e il bisogno di esaminare la funzionalità epatica.

L'etionamide e la cicloserina sono molto efficaci. Pertanto. ciprofloxacina e amikacina sembrano efficaci. o per quanti presentino un qualsiasi livello di insufficienza renale). La rifapentina. degli agenti ipoglicemici orali e del metadone. Le dosi pediatriche devono essere adattate al peso corporeo. il dosaggio deve essere ridotto a 0. L'EMB viene generalmente evitato nei bambini più piccoli che non possono leggere le tavole ottometriche mentre viene utilizzato alla dose regolare nei bambini in grado di leggere le tavole ottometriche. Essa tende altresì a ridurre la concentrazione di vitamina D. Se il valore delle transaminasi è molto elevato ( 500 U/l) l'INH non deve essere ripresa. Esso può essere usato senza rischio anche in caso di gravidanza. trombocitopenia e insufficienza renale. La RMP contribuisce solo marginalmente all'epatotossicità dell'INH. dei corticosteroidi. Siccome questi sono collegati alle dosi. le reazioni allergiche simil-influenzali sono rare. il cui dosaggio deve essere ridotto. Con le dosi della fase di mantenimento di 15 mg/kg/ die la tossicità è rara. specialmente se neri. che dovrà essere sospeso così che possa essere sostituito da un altro. nel caso siano disponibili altri agenti efficaci. La capreomicina è un ottimo farmaco battericida per via parenterale il cui dosaggio. delle digitossine. anche se non sono approvate per la TBC. Nel caso di aumenti meno consistenti e dopo guarigione sintomatica si può trattare in tutta sicurezza il paziente con metà dose di ogni farmaco per 2-3 gg. può essere somministrata due volte a settimana per ulteriori due mesi. che siano stati costretti a casa per un lungo periodo o che non abbiano passato molto tempo all'aperto. La RMP può essere tranquillamente utilizzata in gravidanza. Siccome entrambe le conseguenze sono reversibili se scoperte in tempo.html finquando non siano disponibili i dati di funzionalità epatica. rifampicina di seconda generazione. Nei pazienti anziani di colore. Un cambiamento riscontrato in uno o nell'altro test deve essere segnalato così che si possa procedere a un esame oculistico e sostituire un altro farmaco all'EMB nel caso si riscontri neurite ottica. Quindi. Il suo principale effetto tossico è l'iperuricemia.msd-italia.25 g. efficacia ed effetti collaterali sono essenzialmente identici a quelli della streptomicina. cui segue un'alterazione del campo visivo. che porterebbe soltanto confusione. se necessario. Le reazioni allergiche comprendono eruzione cutanea. ben assorbita. con un attento controllo dei sintomi. negli alcolisti. ridotto a 0. utile farmaco battericida orale. I pazienti devono essere controllati con esami specifici dell'equilibrio. per i bambini da 10 a 20 mg/kg/die in una singola dose giornaliera (dose massima. sebbene possa non essere necessaria nei bambini sani e nei giovani. La RMP accelera il metabolismo degli anticoagulanti. tuberculosis.it/altre/manuale/sez13/1571285. ma ora viene utilizzato di routine con INH e RMP o con EMB o SM. il dosaggio non deve essere > 1 g/die e il farmaco non deve essere prescritto giornalmente per > 2 mesi (piuttosto per 5 gg/sett. Essa è valida anche nell'eliminazione di numerosi microrganismi nei macrofagi o nelle lesioni caseose che possono causare una successiva ricaduta. Regimi di terapia: inizialmente RMP e INH possono essere somministrate giornalmente per 9 mesi oppure somministrate 4 di 10 01/05/2012 08:32 . depressione e psicosi ). La SM si somministra tramite iniezione 5 die/sett. Non è consigliabile per un uso routinario nei pazienti di età > 60 anni che non siano mai stati trattati in precedenza. Circa 1/2 dei pazienti che abbiano avuto reazioni tossiche possono tollerare il farmaco se esso viene somministrato nuovamente in questa maniera. Nei pazienti in trattamento dialitico la dose deve essere somministrata dopo ogni seduta di dialisi. per raggiungere un livello ematico battericida con ogni dose.possono essere somministrati 50 mg/kg 2 volte/sett. prima veniva usato solo in caso di ritrattamento o in presenza di farmacoresistenza. Se il paziente sta ricevendo insieme l'INH e la RMP. La rifampicina (RMP) somministrata per via orale è ugualmente battericida. il paziente deve essere istruito su come controllare il suo campo visivo guardando uno stesso oggetto blu e leggendo ogni giorno un giornale. usando gli stessi occhiali.Malattie batteriche http://www. per proteggersi da fallimenti terapeutici da ceppi resistenti all'INH e per abbreviare il corso della terapia a 6 mesi. cosa che può risultare pericolosa in caso di pazienti con febbre o gravemente malati. L'etambutolo (EMB) è un farmaco batteriostatico orale che inibisce la resistenza ai farmaci battericidi usati nella terapia contro la TBC. Il dosaggio usuale da 25 a 30 mg/kg somministrato in una singola dose giornaliera per evitare l'epatotossicità che si verificava in passato con dosi frazionate maggiori. dei contraccettivi orali. la prova deve essere condotta con un farmaco alla volta. La tossicità può interessare il nervo ottico producendo l'incapacità di distinguere il blu dal verde. Non si richiede una regolare analisi mensile dei test di funzionalità epatica perché si verifica frequentemente un innocuo aumento transitorio del livello delle transaminasi sieriche. Per i primi 2 mesi di terapia deve essere usata una dose singola di 25 mg/kg/die. La vitamina D è essenziale alla funzione dei macrofagi che proteggono dal M. non si deve ricorrere alla somministrazione intratecale.). Una dose giornaliera di 25-50 mg di pirodossina può prevenire questa complicanza. separatamente. a un dosaggio di circa 15 mg/kg (di solito 1 g per gli adulti. dell'udito e dei livelli della creatinina sierica. Il dosaggio per gli adulti è 600 mg/die in una singola dose. Levofloxacina. Una congestione del volto e un formicolio intorno alla bocca accompagnano comunemente ogni inezione. Ciò nonostante. febbre da farmaci. i quali hanno generalmente un livello di vitamina D inferiore ai bianchi. vestibolari e ototossicità. Ciò consente l'identificazione del farmaco nocivo. affetti da TBC. la RMP deve essere usata per tutto il corso della terapia. penetra bene nelle cellule e nel LCR e agisce rapidamente contro la grande popolazione extracellulare dei bacilli tubercolari. Gli effetti tossici possibili includono lesioni tubulari renali. Gli effetti tossici includono ittero colestatico (raro). < 45 kg. L'INH ritarda l'escrezione della fenitoina. Con il dosaggio di 600 mg 2 volte/settimana. 600 mg). La streptomicina (SM) è molto efficace e la resistenza è ancora poco frequente. si consiglia l'aggiunta di vitamina D. La SM è controindicata in caso di gravidanza perché può danneggiare l'8o nervo cranico nel feto. seguita da un dosaggio meno tossico di 15 mg/kg/die una volta che la popolazione batterica sia stata in larga parte ridotta. ma svaniscono presto. nei pazienti affetti da cancro o da uremia e negli anziani. esse possono essere di aiuto contro la TBC quando il microrganismo mostri di resistere a diversi farmaci. La neuropatia periferica dovuta alla deficienza di piridossina (vitamina B6) indotta dall'INH si verifica molto frequentemente nelle donne gravide e nelle persone con una dieta carente. rispettivamente. febbre. La dose pediatrica deve essere calcolata in base al peso corporeo. che è generalmente lieve e solo raramente provoca la gotta. possiede un'emivita più lunga rispetto alla rifampicina e può essere somministrata settimanalmente. La pirazinamide (PZA). agranulocitosi e malattia da siero. per quanto utilizzate raramente a causa degli indesiderati effetti collaterali (nausea e. Nei pazienti > 60 anni con ridotte funzioni renali. In alternativa. Nei pazienti con insufficienza renale il dosaggio di EMB deve essere ridotto a 8-10 mg/kg/die. se tale dosaggio viene tollerato si può ricominciare con la dose intera. La penetrazione nel LCR è piccola e.5 per quelli > 60 anni.

I corticosteroidi necessari per un'altra indicazione non sono pericolosi in un paziente con TBC attiva che stia assumendo uno schema terapeutico efficace. per 8 mesi (regime Arkansas). per il restante corso della terapia. Questo regime è utile per i pazienti che sembra non possano rispettare il regime di trattamento senza supervisione. (Per gli schemi di trattamento. ma è più spesso ritardata sino a quando un'altra malattia faciliti la riattivazione dell'infezione. Il sintomo più comune è la tosse. Ciò elimina la possibile confusione di scambiare i due farmaci: tre capsule di RMP e due compresse di INH. TUBERCOLOSI POLMONARE La malattia recrudescente interessa tipicamente le cicatrici nodulari nell'area apicale di uno o di entrambi i polmoni (foci di Simon) e può allargarsi attraverso i bronchi alle altre porzioni. Questo sintomo. sotto diretta supervisione.. è comune soprattutto nel caso di un'infezione recente in un adulto giovane (TBC primaria progressiva). raramente può portare a una cavitazione polmonare. ma può essere associata ad atelettasia segmentale. I bianchi hanno più spesso una malattia fibrotica cronica senza i chiari sintomi di malattia 5 di 10 01/05/2012 08:32 .) Un regime alternativo consiste nella somministrazione giornaliera di RMP. il ricorso ai corticosteroidi per 2 o 3 sett. Questo regime può essere completato in 6 mesi con pochissime possibilità di fallimento o di ricaduta. da febbre eccessiva o difficoltà nella respirazione. Nei bambini di solito la TBC è pauci sintomatica. Successivamente è frequente un edema dei linfonodi. ma solo da parte di un chirurgo esperto. se non viene trattata adeguatamente e aggressivamente. In un soggetto immunocompetente il cui test alla tubercolina risulti positivo ( 10 mm). la competenza delle difese dell'ospite e la presenza di altre malattie (p. Questo regime viene ottenuto molto facilmente con le capsule di combinazione che contengono 1/2 dose di entrambi. dipendendo da molti fattori quali la dimensione dell'inoculo (il numero di organismi infettanti inalati). Inizialmente produce un minimo di muco giallo o verde. anche se la farmaco terapia deve essere intensiva e prolungata. L'infezione non trattata può progredire in TBC miliare o in meningite tubercolare e. Il decorso della TBC è molto variabile. si somministrano due capsule/die per un mese. La dose di RMP somministrata 2 volte alla settimana è di 600 mg (come nella dose giornaliera) e quella dell'INH di 900 mg. infezione da HIV) o di una terapia immunosoppressiva. poi nella somministrazione di RMP 10 mg/kg. nei pazienti affetti dalla sindrome da Distress respiratorio dell'adulto. La malattia è molto più aggressiva nei soggetti immunocompromessi nei quali. l'esposizione alla TBC raramente esita in una nuova infezione. può anche essere fatale in meno di due mesi dalla comparsa del primo sintomo.it/altre/manuale/sez13/1571285. con PZA 30 mg/kg/die per i primi 2 mesi. INH. ma viene spesso trascurata e ascritta al fumo. I regimi più intensivi sono preferiti nelle aree dove l'incidenza di resistenza all'INH è elevata. poi si somministrano due capsule più due compresse da 300 mg di INH 2 volte/sett. La terapia corticosteroidea non è mai indicata. Sintomi e segni La TBC polmonare è di solito quasi asintomatica al punto che il paziente può non avvertire alcun sintomo eccetto un "non sentirsi bene". La linfadenopatia ilare è il sintomo più comune nei bambini ed è dovuto al drenaggio di una piccola lesione solitamente situata nelle porzioni meglio ventilate del polmone (lobi inferiori e mediani). es. RMP e INH (300 mg e 150 mg). ma con la progressione della malattia diviene più produttiva. Di solito. e PZA 50 mg/kg per 2 volte/sett. diabete. siccome la TBC negli anziani è causata dai microrganismi sensibili alla RMP e all'INH. EMB 50 mg/kg. questi due farmaci risultano sufficienti e ben tollerati. Inoltre gli effetti tossici sono meno comuni e più facili da convertire con due farmaci anziché con tre. sotto supervisione (regime di Denver). la virulenza del microrganismo. per eliminare la numerosa popolazione di batteri che abbiano iniziato a mostrare farmaco resistenza. 157-6.Malattie batteriche http://www.. eccezion fatta per una tosse rauca. Altre modalità terapeutiche: talora deve essere effettuata la resezione chirurgica di una cavità TBC persistente. L'emottisi di solito non si verifica se non negli stadi avanzati della TBC. Dosi fisiologiche di un mineralcorticoide sono adeguate nel trattamento dell'insufficienza surrenale che accompagna il morbo di Addison. Fatto ancora più importante ciò elimina lo sviluppo di farmacoresistenza quale risultato di assumere entrambi i farmaci da soli. Tuttavia.html giornalmente per un mese e poi 2 volte/sett. dove viene trascinata la maggior parte dei microrganismi inalati. se trascurata a lungo. Nel paziente immunocompetente anche le cavità ampie vengono di solito cicatrizzate con la chemioterapia appropriata. v. anche dopo l'inizio della chemioterapia. Tale terapia è anche indicata quando alla meningite tubercolare si accompagna edema cerebrale. La recrudescenza può aver luogo mentre un focus primario di TBC è ancora in fase di cicatrizzazione. INH 15 mg/kg. per quanto non sia stato dimostrato che essa sia benefica nei casi di pleurite tubercolare o di pericardite. Tab.msd-italia. Il decorso generalmente è più rapido tra i negri e tra gli indiani d'America piuttosto che tra i bianchi. potrebbe essere vitale. in quanto l'immunità dei linfociti T controlla rapidamente e completamente piccoli inoculi esogeni. a un recente raffreddore o a un recente attacco di influenza. La dispnea può essere secondaria a una rottura polmonare (pneumotorace spontaneo) o a un versamento pleurico causato da una forte reazione infiammatoria verso una piccola quantità di sostanze caseose estruse da un nido caseoso piccolo e superficiale. per quanto possa verificarsi in ogni stadio della malattia. Gli elevati dosaggi somministrati 2 volte alla settimana rendono battericida anche l'EMB. che può causare un'atelettasia lobare che di solito scompare senza complicanze man mano che il trattamento produce i suoi effetti. anche quando una rx toracica mostri distintamente un'anormalità. EMB e PZA per 2 sett. generalmente al risveglio mattutino. L'American Thoracic Society e i CDC (Centers for Disease Control and Prevention) raccomandano un regime giornaliero di RMP e INH per 6 mesi.

l'infezione ha la possibilità di diffondersi in maniera amplia. Una vecchia infezione quiescente può tornare allo stato attivo. L'esame mediante PCR richiede molto meno tempo. anche quando il test cutaneo alla tubercolina sia negativo. Pertanto. Ogni caso deve essere notificato allo Stato e alle autorità sanitarie locali affinché i contatti stretti possano vengano valutati per la ricerca della sorgente di ogni nuova infezione. causando una polmonite che persiste malgrado la terapia antibiotica ad ampio spettro. è il decesso in un tempo medio di 60 gg. Quest'ultima per gli altri risulta non infettiva. L'escreato ottenuto mediante broncoscopia è estremamente probabile che dia un risultato positivo. Il tipo più comune è l'essudato sieroso. Così i neri e gli indiani d'America sono più soggetti all'infezione ma per un periodo di tempo minore prima che sia posta la diagnosi e iniziato il trattamento. Il test può anche risultare negativo in 6 di 10 01/05/2012 08:32 . devono essere effettuate la toracentesi e la biopsia pleurica. pur se lontano dall'essere definitivo. Nei bianchi. Tuttavia può progredire in TBC polmonare e anche diffondersi ad altri organi. il tasso di attacco è del 50% entro 60 gg. la diagnosi è quasi sempre di infezione da M. La dose standard di 5 U di proteina purificata derivata dalla tubercolina (PPD) in una soluzione di 0. Pertanto un essudato pleurico linfocitico in un soggetto giovane. avium-intracellulare quando la conta dei CD4+ è < 50. o più.html grave e pertanto possono rimanere non diagnosticati per mesi finquando non siano state eliminate tutte le altre possibilità. Questa è spesso cronica e produce un piccolo cambiamento nella situazione clinica. sono spesso necessari l'esame colturale o la biopsia. Un indurimento di 10 mm indica l'infezione da M. Con l'infezione da HIV la progressione verso la TBC clinica è molto più frequente e rapida. tuberculosis. è così probabile che sia tubercolare che. Una tale rottura permette la fuoriuscita di aria e il collasso del polmone. il pH del liquido e anche la valutazione istologica e l'esame colturale. Il HIV riduce inoltre sia la reazione infiammatoria sia la formazione di cavità nelle lesioni polmonari. La diagnosi spesso non viene posta per la negatività dell'esame colturale negativo e il risultato del test cutaneo. estrudendo sostanze caseose nello spazio pleurico. tuberculosis o di un esame colturale dell'espettorato. ma una diagnosi definitiva può essere fatta solo sulla base dell'identificazione tramite PCR del M. Tuttavia. la TBC miliare e la meningite tubercolare che di solito si pensava interessare i bambini sono oggi più comuni negli anziani. che per ricavare l'escreato per la coltura devono essere sottoposti al lavaggio bronchiale. Entrambi i tipi richiedono un immediato drenaggio del pus e l'inizio di una terapia farmacologica multipla (v.1 ml va iniettata per via intradermica. Negli adulti. Come risultato la rx toracica di un paziente può risultare normale anche quando i bacilli sono presenti in numero sufficiente da essere visibili nell'escreato. anche quando la diagnosi di TBC non sia dimostrata. Se il ceppo infettante è resistente ai farmaci disponibili. e può essere accompagnata da una soffusione pleurica essudativa. negli ospiti delle case di cura. Quando sia sospettata una TBC pleurica. La TBC pleurica si sviluppa quando una piccola lesione polmonare subpleurica viene a rompersi. più comunemente nel polmone. I bianchi possono rimanere contagiosi per molti mesi prima di essere diagnosticati.msd-italia. mentre i bacilli alcol-acido resistenti (AAR) vengono ritrovati più frequentemente nell'espettorato dei negri e degli indiani d'America. Anziché il 5-10% del tasso di attacco della malattia in 1 o 2 anni. con determinazione delle proteine totali e del contenuto in glucoso. media e inferiore. Diagnosi La TBC viene spesso inizialmente sospettata sulla rx toracica effettuata sia per sintomi non specifici oppure come parte dell'approccio diagnostico a un quadro di febbre di natura non identificata. L'empiema tubercolare con o senza fistola broncopleurica sono causati da una più massiccia contaminazione dello spazio pleurico in conseguenza della rottura di una grande lesione tubercolare. La TBC può svilupparsi quando l'infezione in un vecchio linfonodo calcifico viene riattivata e immette sostanze caseose nel bronco lobare o segmentale. l'infiltrazione è più comune nelle regioni polmonari meglio ventilate. ma a volte nel cervello. la conta dei GB con quella differenziale. di solito sulla superficie volare dell'avambraccio. nell'osso lungo. è fortemente indicata la terapia anti-TBC. La TBC negli anziani presenta problemi specifici. poiché la possibilità che più tardi si sviluppi una TBC attiva è di almeno il 50%. I pazienti affetti da TBC che siano già in fase avanzata di malattia possono non mostrare alcuna reazione al test cutaneo a causa degli Ac inibenti o per la mobilitazione di un tale numero di cellule-T verso la lesione che ne rimangono troppo poche per produrre una significativa reazione cutanea. I lavaggi gastrici sono stati ampiamente rimpiazzati dai lavaggi bronchiali e dalla biopsia e specialmente dagli espettorati post broncoscopia. Terapia. che può comunque non essere disponibile prima di tre sett. In contrasto. nel rene. Il test cutaneo alla tubercolina. un infiltrato multinodulare situato sopra o dietro la clavicola (la posizione più caratteristica) suggerisce il risveglio di una vecchia TBC.it/altre/manuale/sez13/1571285. Nell'infezione recente (più frequentemente nei soggetti giovani). in un linfonodo o in qualsiasi organo dove i bacilli si siano impiantati negli anni precedenti. è obbligatorio il trattamento anti-TBC. Negli USA. sopra). è un complemento essenziale alla diagnosi. il risultato. per stabilire la diagnosi. ma non indica che l'infezione sia attiva. in una vertebra. istologico e alla PCR. Generalmente non si verifica fuoriuscita d'aria e il versamento può scomparire spontaneamente in alcune settimane. Tale recrudescenza può non essere presa in considerazione per settimane o mesi e in tal modo può essere ritardata l'esecuzione degli esami diagnostici appropriati. La broncofibroscopia è utile nei pazienti che non riescono a produrre escreato.Malattie batteriche http://www. quale conseguenza di una rottura della lesione della TBC primaria della grandezza di una pustola che contenga pochissimi microrganismi. Quando si verifica una TBC polmonare in un ospite di una casa di cura. in una percentuale del 50%. Esame dell'escreato: rinvenire tracce dei bacilli AAR nell'escreato è un dato decisivo che suggerisce la presenza della TBC. è possibile osservare sia un coesistere di TBC al tipico stadio adulto nella zona apicale dei polmoni di individui reattivi da lungo tempo sia un versamento pleurico e infiltrati polmonari nella porzione mediana o bassa del polmone determinati da un'infezione primaria progressiva nei residenti tubercolino-negativi. Per fermare l'infezione a questo stadio precoce è necessario un corso completo di chemioterapia. Sulle lesioni infiltrative si deve praticare una biopsia transbronchiale e si deve sottoporre il campione a esame colturale. Quando l'infezione si sviluppa con una conta di T-linfociti CD4+ 200/ml si deve sempre sospettare una TBC recidivante.

Nelle aree dove la TBC è comune tra i bambini. Un coinvolgimento surrenale. La TBC può interessare qualsiasi organo. La PCR può facilitare l'identificazione anche di un piccolo numero di microrganismi provenienti da tali lesioni. 7 di 10 01/05/2012 08:32 . rifugi per senzatetto o in prigioni) inizialmente devono essere esaminate con il test di Mantoux in 2 stadi.Malattie batteriche http://www. La diagnosi di solito può essere stabilita attraverso una coltura dalle urine. una baby sitter o un nonno contagiosi. bovis. presentandosi come manifestazione della recrudescenza di un'infezione contratta molti anni prima. in trattamento con corticosteroidi o per malattia maligna e nelle persone immunodepresse. alla prostata. alle vescichette seminali e all'epididimo. Non usare il test a 2 fasi può avere come risultato l'erronea valutazione di una reazione di richiamo positiva riscontrata l'anno successivo. es. Il dispositivo con puntura multipla non è raccomandato per un uso generalizzato.html soggetti affetti da HIV. Nei paesi sviluppati questa infezione è stata completamente eradicata macellando i bovini con test cutaneo positivo e negli USA pastorizzando tutto il latte e i prodotti caseari venduti. Il 3-10% delle persone che non reagiscono al primo test potranno sviluppare una reazione significativa quando il test verrà ripetuto da 1 a 3 sett. in maniera simile alla contaminazione pleurica derivante da una lesione polmonare. La pelvi renale può sviluppare una pielonefrite cronica "sterile" (generalmente le colture sono negative). Generalmente è necessaria una laparotomia. che viene scambiata per una sieroconversione. TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE Lesioni tubercolari remote possono essere considerate come metastasi derivanti da un sito primario nel polmone. specialmente se il campione viene preso dopo massaggio prostatico. Un incremento di 15 mm oltre la misura dell'infiltrazione nell'ultimo test negativo è dimostrazione di una nuova infezione. L'infezione può interessare le pareti di un vaso sanguigno e ha anche causato la rottura dell'aorta. specialmente in quelle con infezione da HIV. Di quelli che attecchiscono con successo. Il risultato è che una larga porzione di lesioni tubercolari nelle persone affette da HIV è extrapolmonare. organi diversi dal polmone possono essere infettati durante una fase di bacillemia silente di un'iun'infezione tubercolare recente.msd-italia. La meningite di solito si verifica senza un'ulteriore diffusione della TBC nell'organismo. Tutte le persone suscettibili alla TBC (p. Può manifestarsi precocemente o dopo una lunga latenza. Raramente in un paziente con una TBC polmonare cavitaria può svilupparsi su cute abrasa la TBC cutanea. Se non è presente un'evidenza clinica o radiologica di malattia attiva. nelle donne. L'infezione da HIV aumenta enormemente la possibilità che la bacillemia sia accompagnata in seguito da conseguenze che altrimenti si sarebbero semplicemente limitate alla TBC primaria. che porta alla malattia di Addison. che si verifica dopo il menarca. La diagnosi. La salpingo-ovarite è una complicanza della TBC primaria. paragonabili alle metastasi derivanti da una neoplasia primitiva. delle ossa e delle giunture erano una volta comunemente causata dalla ingestione di latte infetto da M. non può essere stabilita dall'urinocoltura. dei linfonodi. ma a volte la diagnosi può essere fatta in base a raschiamenti uterini o a laparoscopia.it/altre/manuale/sez13/1571285. Un trauma alla guaina di un tendine può causare una tenosinovite tubercolare in un paziente colpito da un attacco tubercolare in un qualsiasi organo. causando l'ingrandirsi di una massa scrotale. presentandosi come un processo infiammatorio cronico o come sterilità o anche come gravidanza ectopica determinata dalla cicatrice tubarica. molti altri no. in Profilassi e terapia. e la conseguente prescrizione non necessaria di profilassi.. in passato era frequente ma ora è raro. Che un microrganismo si stabilizzi in un sito remoto dipende da molti fattori: alcuni microrganismi attecchiscono con successo. L'infezione si propaga comunemente alla vescica e. il degente deve essere preventivamente trattato (v. la meningite tubercolare di solito si verifica tra la nascita e il 5o anno d'età a seguito dell'esposizione a un genitore. MENINGITE TUBERCOLARE La disseminazione della TBC allo spazio subaracnoideo può avvenire come parte di una disseminazione generalizzata attraverso il flusso sanguigno oppure da un tubercolo superficiale cerebrale. TUBERCOLOSI GENITOURINARIA Il rene è uno dei siti più comuni per la TBC extrapolmonare (metastatica). molti non sono in grado di dare luogo a una lesione progressiva e passano allo stato quiescente. Questa è chiamata reazione di richiamo positivo e ha la stessa significatività di un test che risulti positivo la prima volta. I risultati del test cutaneo di partenza sono utili quando un soggetto lungodegente precedentemente non reattivo sia esposto a un caso di TBC infettiva. negli uomini. Attualmente negli USA la meningite è più comune tra gli anziani. In tal modo il "germe" si innesta e potrà causare una lesione attiva soltanto in seguito in concomitanza con altre malattie o con l'abbassamento delle difese immunitarie (come nel caso di infezione da HIV o di età avanzata). Oggi. L'infezione può diffondere nello spazio perirenale. quando la tuba diviene vascolarizzata. La TBC renale può diffondersi all'epididimo o alla ghiandola prostatica. più tardi (troppo presto per presentare una conversione dovuta a una nuova infezione). ospedali. La recrudescenza di una vecchia infezione è frequente in qualsiasi sito nei soggetti insulinodipendenti. L'escavazione renale e la deformità dell'architettura renale sono i segni tipici nella pielografia. in particolare se il valore delle cellule CD4+ è < 200/ml o sono presenti manifestazioni di AIDS. La TBC delle tonsille. coloro che vivano o lavorino in ospizi. causando la dissezione caudale dell'infezione nella parte inferiore del muscolo psoas e presentandosi come un ascesso sulla parte anteriore della coscia. sopra). Spesso un piccolo focolaio corticale può allargarsi e distruggere gran parte del parenchima renale dopo decenni di stato silente. degli organi addominali.

L'esame del LCR mediante PCR è più utile. La biopsia midollare o epatica possono mostrare granulomi poco formati con abbondanti bacilli tubercolari che vengono in seguito confermati dalla coltura o dalla PCR.msd-italia. Un coinvolgimento peritoneale è particolarmente frequente negli alcolisti con cirrosi. debolezza. la TBC disseminata può verificarsi senza i segni caratteristici di quella miliare alla radiografia del torace e ciò rende la diagnosi difficile. La gravità dipende dalla grandezza dell'inoculo. reazione leucemoide e altre. Tuttavia se è presente una considerevole quantità di fluido il test alla tubercolina può risultare negativo. che causano milioni di lesioni metastatiche della grandezza di 1-3 mm. Il rigor nucale (il segno di Brudzinski) e le l'innalzarsi delle gambe distese costituiscono. la terapia deve essere somministrata non appena possibile per prevenire danni cerebrali gravi e permanenti. TUBERCOLOSI MILIARE (Tubercolosi ematogena o linfoematogena generalizzata) Quando una lesione tubercolare riversa i suoi contenuti in un vaso sanguigno. Nel caso di disseminazione massiva la rx del torace mostra migliaia di noduli interstiziali di 2-3 mm uniformemente distribuiti attraverso i polmoni e ciò rende facile la diagnosi. La probabilità che le alterazioni del SNC diventino permanenti aumenta con lo stadio della malattia. L'emocoltura può ugualmente essere positiva per bacilli tubercolari. Il coinvolgimento del midollo osseo può produrre una delle molte alterazioni possibili nel sangue periferico: anemia refrattaria. dolenzia addominale oppure il quadro può essere grave al punto da simulare una peritonite batterica acuta. La diagnosi generalmente richiede un campione di essudato 8 di 10 01/05/2012 08:32 . malessere e spesso dispnea progressiva. Durante o dopo la convalescenza essi producono una massa nota come tubercoloma. tuberculosis sono di massimo aiuto. delle utili indicazioni. mal di testa persistente. per quanto incostanti. La diagnosi si stabilisce attraverso l'analisi del LCR. Una vigorosa chemioterapia antitubercolare fa generalmente migliorare la sintomatologia. Tuttavia i microrganismi sono generalmente troppo sparsi per poter essere individuati su uno striscio colorato e spesso non vengono individuati nemmeno nella coltura del fluido. L'esame del liquido e la biopsia peritoneale per l'esame istologico e l'identificazione mediante PCR del M. I sintomi possono essere lievi con astenia. I sintomi possono progredire improvvisamente se la lesione causa la trombosi di un vaso cerebrale principale. intorpidimento che può progredire sino allo stupore e al coma.it/altre/manuale/sez13/1571285. Quando si sospetta una TBC disseminata la rx toracica deve essere ripetuta nel giro di alcuni giorni. Il rinvenimento di granulomi nella biopsia insieme a un test cutaneo positivo permette di stabilire la diagnosi quasi con la stessa affidabilità consentita dal rinvenimento del M. All'esame radiologico può essere osservato un allargamento dell'ombra cardiaca a forma di bottiglia d'acqua. L'infezione da Mycobacterium avium intracellulare spesso produce batteriemia in pazienti con AIDS ed è un evento preterminale che non risponde alla chemioterapia attualmente disponibile. tuberculosis nella coltura.html I sintomi sono rappresentati da febbre (con temperatura fino a 38-39°C). presentandosi come una febbre prolungata di ndd. PERITONITE TUBERCOLARE La TBC si può propagare al peritoneo dai linfonodi addominali colpiti o da una salpingo-ovarite tubercolare. La disseminazione intermittente dei bacilli tubercolari può condurre a malattie croniche fuorvianti. Si possono avere segni di insufficienza cardiaca o dilatazione delle vene del collo accompagnati da febbre e da battiti cardiaci deboli all'auscultazione oppure anche tamponamento pericardico. nausea. Se ciò non riesce. Tale disseminazione. Per determinare se la lesione debba essere rimossa sotto copertura antibiotica è necessaria una valutazione neurochirurgica. è più frequente nei bambini < 4 anni e negli anziani. I sintomi includono febbre (frequentemente in seguito a un colpo di freddo). Tali lesioni sono molto più comuni e più aggressive nei soggetti che presentino l'infezione da HIV. perché i tubercoli della grandezza di un chicco di miglio possono apparire in breve tempo.Malattie batteriche http://www. PERICARDITE TUBERCOLARE Occasionalmente l'infezione si estende al sacco pericardico come conseguenza della recrudescenza di un'infezione quiescente in un linfonodo mediastinico o di una pleurite tubercolare. La principale diagnosi differenziale include l'infezione micotica disseminata e la diffusione linfangitica di un carcinoma disseminato. denominata miliare poiché le lesioni assomigliano a granuli di miglio. entrambe possono essere facilmente distinte nei campioni bioptici con le appropriate colorazioni. I dati più utili sul LCR includono (1) un livello di glucoso < 1/2 di quello del siero e (2) un elevato livello di proteine con una pleiocitosi determinata principalmente da linfociti. può cessare di esserlo in particolare in un paziente febbrile e negli anziani. trombocitopenia. Possono essere presenti una frizione pericardica e una pulsazione paradossa. La diagnosi va confermata dalla PCR anche se la presenza di un granuloma è sufficiente per cominciare la chemioterapia senza attendere i risultati. Tuttavia. La diagnosi può essere posta esaminando i lavaggi bronchiali o le raschiature protette o attraverso la biopsia transbronchiale. L'"addome impastato" di cui si parla nei vecchi manuali è visto solo di rado. Gli stadi della meningite tubercolare sono (1) sensorio lucido con LCR anormale. Nel sospetto diagnostico. si può verificare una disseminazione massiva di microrganismi. La TBC ematogena in persone con infezione da HIV produce una malattia seria e spesso difficile da identificare che si presenta con i sintomi di entrambe le infezioni. le biopsie del midollo osseo e poi del fegato sono i passi successivi da compiere. Sebbene il test alla tubercolina sia di solito positivo. rapido e altamente specifico. Occasionalmente i bacilli tubercolari attecchiti all'interno del cervello si manifestano come una lesione massiva o un ascesso. (2) intorpidimento o stupore con sintomi neurologici focali e (3) coma. La procedura diagnostica più affidabile è la paracentesi e l'agobiopsia peritonale.

di solito conglomerati in una massa irregolare. causando un'artrite monoarticolare.Malattie batteriche http://www. sopra) anche prima che la diagnosi sia confermata. Se il test alla tubercolina è positivo e i sintomi clinici sono compatibili con la pericardite tubercolare. Il morbo di Pott comincia nel corpo vertebrale vicino all'area del disco. ma possono venire coinvolte anche le ossa del polso. dando luogo a una paraplegia. L'infezione può diffondersi alla capsula articolare. Quando i microrganismi raggiungono il dotto toracico può verificarsi una disseminazione generale. possono essere interessati altri linfonodi del mediastino superiore. Se l'inoculo non è troppo grande generalmente non vengono coinvolti altri linfonodi. funghi e altri agenti patogeni. Se l'edema paravertebrale si corregge con la terapia. le vertebre possono collassare. Se trattati tempestivamente e vigorosamente. ma il rischio di una loro ricomparsa è comune a meno che la terapia non sia continuata per un periodo di 9-12 mesi. essi in genere possono regredire. Brucella. Il quadro clinico della linfadenite comprende una tumefazione leggermente sensibile e lentamente progressiva dei linfonodi interessati. dal momento che ciò produce solitamente una lesione attiva cronica e suppurante che è difficile da curare. può dissecare verso il basso il muscolo psoas e puntare verso la faccia anteriore della coscia. Di solito. TUVERCOLOSI OSTEOARTICOLARE Nel caso in cui la TBC primaria si verifichi in bambini quando le epifisi sono aperte e riccamente vascolarizzate. Nei paesi dove la TBC 9 di 10 01/05/2012 08:32 . Staphylococcus. probabilmente non si tratta di un ascesso e non si renderà necessaria la soluzione chirurgica. sebbene sia preferibile procedere a un intervento chirurgico atto a creare una finestra pericardica così da poter procedere sia al drenaggio che a una biopsia diagnostica. anni o decenni più tardi. La malattia può svilupparsi rapidamente o anche mesi. La diagnosi può essere sospettata sulla base della sintomatologia. tuberculosis. La pronta prescrizione di una chemioterapia antitubercolare con due-quattro farmaci è la più importante misura di intervento. una polmonite tubercolare lobare. può rendersi necessaria la soluzione chirurgica. Il campione del tessuto deve essere esaminato istologicamente e colorato per evidenziare il M. ma la TC o la RMN sono essenziali. es. si deve iniziare la terapia antitubercolare (v. deve consistere in un'attenta resezione dei linfonodi interessati. Non si è stabilito il valore della terapia corticosteroidea che è rischiosa a meno che non venga somministrata un'adeguata chemioterapia. L'intervento chirurgico. se necessario. sotto copertura antibiotica ed evitando la contaminazione della ferita. La diagnosi viene meglio confermata dalla biopsia. La maggior parte dei linfonodi infetti guarisce ma i microrganismi possono rimanere allo stato quiescente ma vitale per anni o decenni per tornare successivamente a moltiplicarsi e produrre uno stato di malattia attiva. L'infezione se non viene trattata può infine penetrare nella cute. Tuttavia durante il trattamento con la chemioterapia l'area interessata deve essere immobilizzata con un busto ben calzante. Le articolazioni più comunemente coinvolte sono quelle che sopportano il peso. se la distruzione vertebrale è limitata e il midollo spinale non è compresso. Per gli altri siti è necessaria una biopsia del tessuto sinoviale o dell'osso. tramite agobiopsia si può ottenere un campione dell'osso vertebrale. una pericardite o persino una TBC vertebrale (morbo di Pott). L'invasione si verifica solo in seguito a un'esposizione prolungata e quando l'inoculo sia enorme. può determinare una propagazione ematogena dell'infezione. Nel decorso tipico vengono interessate due vertebre e l'area del disco tra di esse viene compressa dalla caseificazione. Dall'area sopraclavicolare possono venir inoculati i linfonodi della catena cervicale anteriore e si creano così le condizioni per una successiva linfoadenite tubercolare. LINFADENITE TUBERCOLARE Nell'infezione primaria da M. tuberculosis l'infezione diffonde dal sito infetto del polmone ai linfonodi ilari.it/altre/manuale/sez13/1571285. Deve inoltre essere studiato tramite PCR e coltivato per evidenziare questi e altri agenti patogeni più comuni (p. Se è presente una quantità notevole di fluido la pressione che questo determina può essere ridotta tramite drenaggio. Questa lesione si differenzia dal carcinoma metastatico. Le più comuni diagnosi differenziali riguardano la pericardite virale e il carcinoma polmonare. Se la malattia non viene diagnosticata e combattuta prontamente. se disatteso. Solo negli stadi più avanzati si richiede di fissare la colonna vertebrale con un trapianto osseo anteriore o posteriore. Francisella tularensis). come nella TBC polmonare cavitaria. L'infezione viene facilmente evidenziata in fase precoce mediante RMN dal momento che la deformazione si sviluppa lentamente e spesso nell'esame radiografico della colonna vertebrale eseguito in uno stadio precoce della malattia non viene individuata.msd-italia. La riattivazione di una TBC a lungo quiescente in un linfonodo ilare o mediastino. specialmente dopo un trauma. i bacilli si possono propagare alle vertebre e alle propaggini delle ossa lunga. che ugualmente interessa le vertebre senza però comprimere l'area del disco. Se non si giunge alla diagnosi e i sintomi di dolore localizzato alla schiena persistono o peggiorano si devono ripetere gli studi. TUBERCOLOSI GASTROINTESTINALE La mucosa dell'intero tratto gastrointestinale è resistente all'invasione dei bacilli tubercolari. Un edema paravertebrale nel sito interessato può essere costituito da un ascesso che. della mano e del gomito. Se l'edema non si riduce o persiste il dolore. I linfonodi cervicali in un soggetto cutireattivo non devono essere incisi o drenati.html pericardico o la biopsia chirurgica del pericardio. Tuttavia se l'infezione non è controllata. Salmonella. la chemioterapia è sufficiente..

10 di 10 01/05/2012 08:32 . piuttosto che una combinazione di rifampicina e isoniazide. il medico saprà che ciò è dovuto all'isoniazide che andrà sospesa e sostituta con la rifampicina.Malattie batteriche http://www. TUBERCOLOSI EPATICA Nel fegato i tubercoli possono essere presenti in pazienti con TBC polmonare avanzata. Una semplice resezione seguita da chemioterapia generalmente produce risultati eccellenti. Dopo che il paziente abbia presentato miglioramenti clinici. la terapia può essere continuata con il regime di rifampicina e isoniazide. più efficace e in generale meno tossico. L'invasione intestinale produce generalmente una lesione iperplastica (sindrome infiammatoria dell'intestino) che viene spesso diagnosticata quando il paziente si sottopone a laparotomia per un sospetto carcinoma. L'interessamento tubercolare del fegato talvolta si propaga alla cistifellea. causando un ittero ostruttivo. che può essere diagnosticato attraverso la laparoscopia.it/altre/manuale/sez13/1571285.html bovina è comune. I pazienti con TBC polmonare gravemente malati e con accessi febbrili presentano test anormali della funzionalità epatica. i diversi farmaci utilizzati devono comprendere non più di un farmaco potenzialmente epatotossico. cosicché. Tuttavia quando viene trattato il sito principale di infezione il fegato generalmente guarisce senza problemi. In questi pazienti. isoniazide ed etambutolo. TBC miliare o infezione disseminata.msd-italia. se la funzionalità epatica peggiora. Con la chemioterapia la funzionalità epatica ritorna abbastanza rapidamente normale. Di solito la terapia viene iniziata con streptomicina. in seguito al consumo di prodotti caseari contaminati possono svilupparsi ulcerazioni della bocca e dell'orofaringe e si possono verificare lesioni primarie nell'intestino tenue. Nei paesi sviluppati un coinvolgimento intestinale significativo si verifica raramente ma rappresenta ancora un problema nelle regioni in via di sviluppo.

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