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MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 076

“PROTOCOLOS PARA EL ABORDAJE Y MANEJO DE ENFERMEDADES FRECUENTES EN PACIENTES MAYORES DE 5 AÑOS Y ADOLESCENTES”

Managua, Septiembre– 2011

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

(FICHA CATALOGRÁFICA)

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

CRÉDITOS

DIRECIÓN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sonia Castro González Dr. Elías Guevara Ordoñez Dr. Enrique Beteta Acevedo Ministra de Salud Vice Ministro de Salud Secretario General

EQUIPO QUE REVISÓ EL DOCUMENTO:
MINSA – DGVS – CENTRO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA Dra. Luz Marina Lozano Pediatra - Toxicóloga HOSPITAL FERNANDO VELEZ PÁIZ Dra. Karla Pavón Pediatra –Toxicóloga/Infectóloga Dra. Geraldine Cross Cirujana Plástica HOSPITAL MANUEL DE JESUS RIVERA “LA MASCOTA” Dra. Raquel Abarca Rivera Pediatra Dr. Roberto Jiménez Pediatra - Nefrólogo HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE Dra. Tammy Tijerino Marín Pediatra HOSPITAL BERTHA CALDERÓN ROQUE Dra. Nieves Sánchez Bojorge Pediatra – Neonatóloga CENTRO DE SALUD FRANCISCO BUITRAGO Dra. Mirtha Caballero González Pediatra UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA Dr. Manuel Alfaro González Pediatra – MSc SP/Epidemiología; Experto en MBE

COMISIÓN NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUÍAS Y PROTOCOLOS:
DIRECCIÓN GENERAL DE EXTENSIÓN Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN Dr. - Carlos Cuadra Ramos DIVISIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO Lic. - Maritza de Jesús Cáceres DIRECCIÓN GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD Dra. - Luisa Amanda Campos

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

DIVISIÓN GENERAL DE INSUMOS MÉDICOS Dr. - Manuel Córdoba DIRECCIÓN GENERAL DE ASESORÍA LEGAL Lic. - Carlos Hermógenes Bonilla DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN SANITARIA Lic. María del Rosario Sandino Montes

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE TRASTORNOS NEUROLÓGICOS l. TRIAGE b. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL k.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE QUEMADURAS h. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE INTOXICACIONES VI. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PADECIMIENTOS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS g. V. III. Contenido PRESENTACIÓN I. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DEL CHOQUE e. OBJETIVO JUSTIFICACIÓN CAMPO DE APLICACIÓN POBLACIÓN OBJETO PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE PACIETNES MAYORES DE 5 AÑOS Y ADOLESCENTES a. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE MENINGITIS BACTERIANA i. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE LOS PROTOCOLOS ANEXOS 5 . PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LA DIARREA c. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS COMUNES d. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE SEPSIS f. IV. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LA LINFADENITIS CERVICAL j. II. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS VII.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Acuerdo Ministerial 6 .

Acuerdo Ministerial 7 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

contribuya a articular el quehacer cotidiano cumpliendo con esto el compromiso que el GRUNha adquirido através del Ministerio de Salud. con el único objetivo de brindar atención de calidad es decir que se cumplan con los estándares definidos por la entidad rectora de la salud para garantizar la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias. se contrastó lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilación de los esfuerzos realizados por los Compañeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria. Manuel de Jesús Rivera ―La Mascota‖ y Alemán Nicaragüense. acceso a los servicios sin barreras de ningún tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia. actualización y elaboración de guías de práctica clínica para el abordaje de los principales padecimientos atendidos en estos servicios en niños mayores de 5 años y adolescente. Esperamos que esta modesta contribución de los profesionales y técnicos de la salud que trabajan de cara a la atención de la población en los establecimientos de salud. toxicología.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. quienes proveyeron los documentos bases para la revisión. infectología. El Ministerio de Salud dando cumplimiento al compromiso adquirido por el GRUN con la población nicaragüense recopiló toda esta información. neumología. cirugía. PRESENTACION El Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN). cirugía plástica y neurología de los Hospitales Infantiles: Fernando Vélez Páiz. Sonia Castro Ministra de Salud 8 . Cra. cumpliendo con un mandato constitucional. Los protocolos aquí presentados son producto del trabajo de equipos técnicos conformados por médicos de los servicios de medicina. Este esfuerzo se basa principalmente en la unificación de criterios y la utilización eficiente de los recursos en función de brindar servicios de calidad para nuestros pacientes mayores de 5 años y/o adolescentes. atención y alivio a sus enfermedades. ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en nuestras unidades. garantizando tres aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos.

provee los siguientes protocolos de atención médica a pacientes pediátricos y/o adolescentes a fin de brindar servicios de salud. hospitalización y consulta externa). pero no es común encontrar referencias bibliográficas para la atención de los mayores de 5 años y adolescentes. prevención de las enfermedades. resultan menores que los beneficios obtenidos. prevalecen variadas formas de abordar una misma enfermedad o padecimiento. los protocolos o guías de práctica clínica. Servirá para la atención de segundo nivel de atención (emergencia. referencia y contrarreferencia.El curso de reanimación pediátrico se ha realizado 9 . Las normas de atención. destacándose además la utilización de modelos terapéuticosprocedentes de una escuela clínica en particular quedependedel sitio de formación académica de los prescriptores. JUSTIFICACIÓN Cuando se hacen revisiones de expedientes en cualquier institución proveedora de servicios de salud del país. OBJETIVO Brindar atención de calidad a pacientes pediátricos mayores de 5 años y adolescentes con problemas médicos muy frecuentes. I. provocandolafalta de atención apropiada dela urgencia o emergencia médica mientras progresa el cuadro clínico. así como en el primer nivel de atención para el debido seguimiento. Las acciones en salud pública abarcan la promoción de la salud. debiéndose reflejar cualquiera de estas acciones en el expediente clínico. seguros. no hay una guía orientadoradel abordaje clínico y terapéutico. eficaces y de calidad con los recursos humanos e insumos médicos disponibles. por lo general están orientados a los menores de 5 años por ser los más vulnerables. Con base a la estrategia internacional para entrenamiento del personal de salud con el programa de soporte vital avanzado (PALS. Las nuevas tecnologías actualmente utilizadas en la provisión de los servicios de salud. II. por sus siglas en inglés) se retoma lo esencial para unificar el abordaje y manejo de los problemas comunes en niños mayores de 5 años y adolescentes. El Ministerio de Salud en el marco del proceso de normacion de la atención en salud. el consumo de insumos médicos y el volumen de atención que el personal de salud brinda y aunque los costos de dicha tecnología son altos. la recuperación y rehabilitación de la salud de los usuarios atendidos en los servicios de atención tanto públicos como privados.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.contribuyen a reducir el período de hospitalización de los pacientes. Con relativa frecuencia sucede que cuando un mayor de once años asiste por una dolencia a la emergencia de los hospitales del país. produciéndose la disyuntiva sobre donde derivar a estos pacientes. para conducir el abordaje de las enfermedades comunes en la niñez. Dichas formas de abordarlas enfermedades en su mayoría están totalmente separadas o sin apego a un modelo científico y racional. para la pronta recuperación de su salud.

En el presente Protocolo. por tanto su incoporación al presente Protocolo será de utilidad en el abordaje integral de los padecimientos frecuentes en mayores de 5 años y adolescentes. mientras de transfiera a un unidad de mayor resolución. V. publicado y difundido a nivel internacional. Trastornos neurológicos más frecuentes e Intoxicaciones agudas. Infecciones de piel y tejidos blandos. III. que asisten a un centro hospitalario. Enfermedades respiratorias frecuentes. que son consideradas como referencias a nivel mundial. con enfoque general para el diagnóstico y tratamiento. instituciones que ofrezcan planes de atención en salud u otra organización de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas. Dolor abdominal. sociedades científicas.Documentos desarrollados por grupos de profesionales.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se definen criterios de traslados y condiciones requeridas para el aseguramiento de la salud del paciente. médicos residentes y médicos especialistas que brindan atención en salud a pacientes mayores de 5 años y adolescentes con problemas médicos más frecuentes que asisten a los establecimientos de salud públicos o privados a nivel nacional. Choque.Guías con enfoque integral sobre la enfermedad. º Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los siguientes criterios: . Linfadenitis cervical. METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO Para la revisión de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llevó a cabo el siguiente proceso: Los Hospitales Fernando Vélez Páiz (HFVP) y Manuel de Jesús Rivera ―La Mascota‖ (HIMJR) proporcionaron a la Dirección General de Regulación Sanitaria (DGRS) todas las guías y protocolos elaborados por sus equipos médicos. Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo técnico que labora en el Departamento de Información Médica para contrastar la información con fuentes internacionales. asociaciones de especialidades médicas. CAMPO DE APLICACIÓN El presente Protocolo debe ser aplicado obligatoriamente por médicos generales. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos mayores de 5 años y adolescentes que requieran atención en salud por presentar problemas de: Diarrea en sus diversas formas. en la formación de los médicos en la especialidad de medicina y cirugía pediátrica. Estos documentos se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendían en estas unidades. Quemaduras. con el aval de la Facultad de Medicina de la UNAN Managua. . Meningitis bacteriana. y en las cuales se han 10 . agencias a nivel internacional. IV.

pediatras infectólogos. pediatrasendocrinólogos de los hospitales: Hospital Alemán Nicaragüense (HAN). pediatras toxicólogos. Una vez elaborado el documento borrador se procedió a una revisión por Expertos en pediatría general. será bienvenida y se solicita que sea presentada a la Dirección General de Regulación Sanitaria. 11 . eficacia. basado especialistas de varios países o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodológico. HIMJR. pediatras neumólogos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Toda sugerencia al documento que contribuya a la mejora continua de la atención. costo efectividad. el proceso fue conducido y coordinado por el MINSA. Fecha de última revisión del documento: Fecha de próxima revisión: Septiembre 2011 Septiembre 2014 Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la evidencia para incorporar las novedades terapéuticas debidamente evaluadas en cuanto a seguridad. Hospital Bertha Calderón Roque (HBCR) y del Centro de Salud Francisco Buitrago. convocados por el MINSA. pediatras intensivistas. HFVP.

VI.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. ABREVIATURAS Análisis de Gases Arteriales Antiinflamatorios no esteroideos Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia Airway Mask Bag/Breathing Unit/Unidad Bolsa/Máscara de vía aérea American Torax Society/Sociedad americana de tórax Biometría Hemática Completa Bacilos gram negativos Blood Urea Nitrogen/Nitrógeno de Urea en sangre Bacilo Alcohol Ácido Resistente Centímetros cúbicos Cefalosporina de segunda generación Cefalosporina de tercera generación Capacidad funcional residual Coagulación intravasculardiseminada Concentración Inhibitoria Mínima Cloruro de potasio Centímetro Cito megalo virus Dióxido de carbono Continue Positive Airway Pressure Creatin Fosfoquinasa Ciclos Por Minuto Dirección General de Planificación y Desarrollo Dirección General de Regulación Sanitaria Deshidrogenated Lactato/Lactato Deshidrogenasa Desnutrición Desnutrición Protéico Energética Electrocardiograma Electro Encéfalo Grama Examen General de Orina Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Endovenoso Food and Administration/Administración de Medicamentos y Alimentos Flujo espiratorio máximo Forced espiratory volume/Volumen espiratorio forzado en 1 segundo Fracción inspirada de Oxígeno French Gramo Glomérulo Nefritis Post Estreptocócica Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional Agua Hospital Alemán Nicaragüense Bicarbonato Hospital Fernando Vélez Paíz Hipertensión Intra Craneana 12 AGA: AINES: AIEPI: AMBU: ATS: BHC: BGN: BUN: BAAR: cc: Cef2G: Cef3G: CFR: CID: CIM: ClK: cm: CMV: CO2: CPAP: CPK: CPM: DGPD: DGRS: DHL: Dn: DPE: ECG: EEG: EGO: EPOC: EV: FDA: FEM: FEV1: FiO2: Fr: g: GNPE: GRUN: H2O: HAN: HCO3: HFVP: HIC: .

Hospital Infantil Manuel de Jesus Rivera ―La Mascota‖ Horas Hipertensión Arterial Infarto agudo del miocardio Una vez al día Inmunoglobulina E Isoniacida Intravenosa Infección de vías urinarias Intramuscular Imagen de Resonancia Magnética Kilocalorías Kilogramo Litros Líquido Céfalo Raquídeo Mono Amino Oxidasa Mili equivalentes Miligramo Mililitro Milímetros Milímetros de Mercurio Minuto Cloruro de sodio National Center of Health Statistics/Centro Nacional de Estadísticas de Salud NPO: Nada por via oral NVO: Nada por vía oral O2: Oxígeno OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud ORL: Otorrino laringológico/laringología PAM: Presión Arterial Media PaO2: Presión parcial arterial de oxígeno PaCO2: Presión parcial arterial de dióxido de carbono PCO2: Presión parcial de dióxido de carbono pH: Potencial del hidrógeno PIC: Presión Intra Craneal PO: Por vía oral PEEP: Positive End Espiration Pressure/Presión positiva al final de la espiración PMN: Poli Morfo Nucleares PO2: Presión parcial de oxígeno PPC: Presión de Perfusión Cerebral PPD: Purified Protein Derivated/Derivado Protéico Purificado PrCR: Proteína C Reactiva PVC: Presión Venosa Central RCP: Resucitación cardio pulmonar RM: Resonacia magnética HIMJR: Hrs: HTA: IAM: ID: IgE: INH: IV: IVU: IM: IRM: Kcal: Kg: L: LCR: MAO: meq: mg: mL: mm: mmHg: min: NaCl: NCHS: 13 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. SIHAD: SIMV: Sol: SD5% Syndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormona Hipersecretion/Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Sincronized Intermittent Mandatory Ventilation/Ventilación Mandatoria Intermitente Sincrónica Solución Solución dextrosadaal 5% SNC: Sistema Nervioso Central SNG: Sonda Nasogástrica SPEE: Síndrome de Piel Escaldada Estafilocócica SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SRO: Sales de rehidratación oral SSN: Solución salina normal T: Temperatura TA: Tensión arterial TAC: Tomografía axial computarizada/computada TC: Tiempo de coagulación TCE: Trauma Cráneo Encefálico TE: Tubo endotraqueal TEP: Tromboembolismo pulmonar TGO: Transaminasa Glutámica Oxalacética TGP: TransaminasaGlutámica Pirúvica TMP: Trimetoprim TMP/SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol TP: Tiempo de protrombina TPT: Tiempo parcial de tromboplastina TS: Tiempo de sangría TSH: Tiroid Stimulant Hormona/Hormona tiroidea estimulante TVM: Trauma Vertebro Medular UCI/UTI: Unidad de cuidados intensivos/Unidad de terapia intensiva UCIP: Unidad de cuidados intensivos pediátricos VEB: Virus de Epstein Barr VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida VSG: Velocidad de sedimentación globular VSR: Virus Sincitial Respiratorio 14 .

es decir priorizados entre todos los niños y niñas que están esperando atención..  Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso. antes de cualquier registro o procedimiento administrativo. VII.  El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez. TRIAGE. Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisión. algunas de esas muertes pueden ser prevenidas si se identifican rápidamente los niños muy enfermos y. ¿CUÁNDO Y DÓNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?  En cuanto el niño enfermo llega al hospital y. Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados. ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN RÁPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Aspectos Importantes a tener en cuenta durante la aplicación del Triage  Consta de una evaluación visual y auditiva inicial del niño gravemente enfermo o herido y se basa en la evaluación de la apariencia. en la sala de espera.  Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila.EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CAPÍTULO 1 1. Debe aplicarse en cuanto el niño o adolescente llega al hospital sin ser retrasado por ningún registro o procedimiento administrativo. Definición Es el proceso de examinar rápidamente a todos los pacientes para la captación y clasificación de los signos de peligro. Esta evaluación inicial permite clasificarlo en alguna de las siguientes categorías:  Signos de Emergencia: Requieren atención de emergencia porque está comprometida la vida del niño o niña. en el cuarto de emergencia.  No Emergencia: Aquellos que no presentan signos de emergencia ni de prioridad. el tratamiento se inicia sin demora.  No debe tomar mucho tiempo. 15 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. trabajo respiratorio y circulación.  En el niño sin signos de emergencia el proceso dura aproximadamente 20 segundos.

Quemadura leve a moderada. Niño(a) con nota de referencia de otro establecimiento de salud. A Vía aérea.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Dificultad respiratoria grave. Dificultad respiratoria leve o moderada. inconsciencia. Dolor grave. Letargia. LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON: Obstrucción respiratoria. Coma. personal de limpieza (todos ellos deben entrenarse en Triage). Intoxicación. Edema miembros Inferiores. Temperatura muy alta o muy fría. LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON: Emaciación grave visible. Irritabilidad e inquietud. Dificultad respiratoria leve a moderada. Deshidratación grave. Signos de choque (llenado capilar lento de más de tres segundos y pulso débil o acelerado). Cianosis central. ¿QUIÉN DEBE APLICAR EL TRIAGE?  El personal clínico que atiende niños. 16 . Hemorragias. somnolencia. Politraumatismo. Convulsiones. Quemaduras Graves. personal de seguridad. SIGNOS DE EMERGENCIA ¿CÓMO EVALUAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA? El examen clínico para buscar signos de emergencia en un paciente. Palidez de piel y mucosas. debe enfocarse a lo siguiente: (ABCCCD).  Las personas que tienen rápidamente contacto con el paciente tales como: admisionistas.

Si identifica algún problema en el estado de conciencia. C onvulsión. C oma. Sienta: si hay movimiento de aire en la nariz y boca C-CIRCULACIÓN: Para evaluar si un niño(a) tiene problemas de circulación se necesita revisar lo siguiente: 1. 2. ¿Tiene cianosis central? A -VÍA AÉREA: Proceder a revisar rápidamente la vía aérea para verificar que no haya obstrucción por algúncuerpo extraño. ¿El pulso es débil y rápido? En el niño mayor puede palparse el pulso radial. proceda a aplicar la escala de Glasgow. ¿Tiene la vía aérea obstruida? 3. C-COMA: Para evaluar si un niño(a) está en coma hay que determinar el nivel de conciencia. Letàrgico (responde a la voz). Inconciente (solo responde al dolor).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. B-RESPIRACIÓN: 1. ¿Está el niño(a) respirando? 2. Observar: el tórax para identificar si hay respiración rápida o uso de músculos accesorios durante la respiración. absceso o por la misma lengua. C irculación.CONVULSIONES: 17 . ¿Tiene las manos calientes? Si no están calientes determinar el llenado capilar. D eshidratación severa. ¿Es el llenado capilar mayor de 2 segundos? 3. AB Para evaluar si un niño(a) tiene problemas de la vía aérea o de la respiración preguntarse lo siguiente: 1. Escuche: el sonido de la respiración para detectar estridor. B Respiración. sibilancias o gruñidos. 3. Observe: si hay cianosis central o periférica. Coma (no responde). C. 2. edema. palidez y edema. el femoral o el carótido. pero en algunos casos es necesario palpar el braquial. para ello puede auxiliarse de las siguientes categorías: A L I C A lerta.

SIGNOS PRIORITARIOS ¿CÓMO EVALUAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS? 18 . DEBE CONTINUAR REVISÁNDOSE EN BUSCA DE SIGNO PRIORITARIOS. ¿Tiene convulsiones el niño(a)? ¿Hay movimientos espasmódicos repetidos en un niño(a) que no responde a los estímulos? D-DESHIDRATACIÓN: Para evaluar si un niño(a) tiene problemas dedeshidratación se necesita revisar lo siguiente: 1. 3. 5. El tratamiento de los signos de emergencia deben realizarse utilizando el mismo orden ABCCCD de forma ágil y continua. ¿Tiene el niño(a) los ojos hundidos? 3. ¿Signo del pliegue: al retraer la piel del abdomen ésta retorna muy lentamente?  SI ENCUENTRA ALGÚN SIGNO DE EMERGENCIA ESTE DEBE TRATARSE DE INMEDIATO. 2. ya que el curso de la enfermedad es dinámico y puede desarrollar nuevos signos en un corto tiempo. ¿Está el niño(a) letárgico o inconsciente? 2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 1. equipos y materiales de reposición). El personal clínico debe estar preparado para asistir y brindar rápidamente el tratamiento inicial a un niño(a) con signos de emergencia. o Durante la atención de emergencia usted debe estar revalorando los signos de emergencia mediante el ABCCCD. El área para la atención de emergencia debe estar equipada con los insumos básicos necesarios (medicamentos. en caso de tratarse de un politraumatismo incluir Tipo y Rh. LO QUE DEBE TOMAR UNOS POCOS SEGUNDOS TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE EMERGENCIA. 4.  SI EL NIÑO(A) NO TIENE SIGNOS DE EMERGENCIA AL TERMINAR DE APLICAR EL ABCCCD. El niño debe ser llevado rápidamente a un cuarto de atención o a cualquier área que haya sido acondicionada para brindar atención de emergencia. o El equipo debe mantener la calma y trabajar juntos de manera eficiente o Tomar muestras de sangre para procesar exámenes de laboratorio de urgencia tales como BHC. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde: o Llamar al personal de la salud con más experiencia o al de mayor jerarquía. o Tener muy en cuenta el estado nutricional del niño. o Preguntar acerca de trauma de la cabeza o el cuello o La persona encargada de la emergencia debe dirigir el proceso de atención y la asignación de tareas al equipo. Glucosa.

Otros. Trauma agudo de abdomen. 3. Quemaduras. 2. T rasladado (paciente referido de otra unidad). Dolor Severo: Un niño con dolor severo debe ser priorizado en la atención y recibir asistencia médica inmediata ya que puede ser secundario a: 1.  D ificultad respiratoria Leve a moderada. 2. E dema. I ntoxicaciones.         P alidez marcada. Palidez severa:  La palidez de la piel generalmente es inusual. 4. 19 . Dengue. brazos. Desnutrición Severa: 1. T rauma o cualquier condición quirúrgica (no politraumatismo). Dificultad respiratoria: 1. 6. buscar rápidamente las 3 DPT + QEI en busca de signos prioritarios. Puede encontrar discretas retracciones en la pared torácica. P érdida de la conciencia. T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.  Puede detectarse comparando la palma de la mano del niño con la del examinador. Abdomen agudo. Meningitis. Busque signos de emaciación grave: atrofia muscular en hombros. Busque edema en ambos pies. Si no encuentra signos de emergencia. trate al niño inmediatamente como una emergencia. glúteos y piernas (Marasmo). 3DPT + QEI  D olor severo. La valoración de los signos prioritarios debe tomar unos pocos segundos. Si tiene duda en establecer la diferencia entre una dificultad respiratoria severa y leve-moderada. irritable o letárgico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. si esta se observa muy pálida puede tratarse de un niño con anemia severa que puede requerir exámenes complementarios y. Q uemaduras. 5.  D esnutrición Severa. transfusiones sanguíneas. inquieto.5 ºC. 2. cambios en la piel y el cabello (Kwashiorkor).

5. Trauma abdominal. moviéndolo al inicio de la fila. 1. si lo considerasospechoso de dengue o malaria indique una muestrade sangre para BHC con plaquetas y gota gruesa. Lea cuidadosamente la nota de referencia y determine si el niño tiene un problema que amerita atención de emergencia. 2. Intoxicaciones: Niño con historia de haber ingerido drogas o sustancias peligrosas necesita asistencia inmediata: 1. fiebre: Si siente caliente al niño tómelerápidamente la temperatura e indíquele un antipirético ymedios físicos si fuese necesario y. Abdomen agudo. Pérdida de la conciencia. Puede deteriorarse muy rápidamente. Garantiza la atención más rápida al paciente con signos de prioridad. TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE PRIORIDAD. NO EMERGENCIAS 20 . 2. antídotos) dependiendo de la sustancia que haya ingerido. Trauma torácico. irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de conciencia utilizando la escala del ALIC. 2. Niño irritable e inquieto está consciente pero llora constantemente. 3. 4. Las quemaduras son extremadamente dolorosas y el niño puede deteriorarse rápidamente. usted debe pensar en: 1. Temperatura. Trate de identificar la sustancia tóxica. niño referido de otra unidad de salud: 1. Traslado. en caso necesario solicite valoración por el personal clínico especializado. Cuando la quemadura es grave necesita ser atendido de emergencia. Proceda a realizar la valoración clínica rápida. Fracturas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 2. pida ayuda al especialista para estabilizar al niño y luego trasladar a un centro especializado. Trauma craneoencefálico. Trauma severo u otra condición quirúrgica de urgencia: usualmente este es un caso obvio. 2. letargia. Quemadura mayor: 1. Un niño letárgico responde a la voz pero está somnoliento y sin interés al medio externo.  Administre a los niños con signos prioritarios algún tratamiento de soporte mientras se les brinda su atención definitiva tales como: antipiréticos o analgésicos. Necesitar tratamientos específicos (desintoxicación.

¿Está el niño con obstrucción de la vía aérea? La obstrucción puede ocurrir a diferentes niveles:  La lengua puede obstruir la faringe. Si durante la aplicación del Triage no identifica signos de emergencia ni de prioridad. o Utilizar las técnicas recomendadas para la expulsión inmediata del cuerpo extraño (no dude). usted debe:  Felicitarlo por buscar atención médica en forma oportuna.  Monedas o semillas pueden ser aspiradas y causar ahogo. Recomendaciones o Investigue muy bien la causa del ahogo.  Cuerpo extraño que se aloja en la vía aérea superior. Manejo de la Vía Aérea Para asistir a un niño con problemas de la respiración y vía aérea usted necesita saber: • • • • ¿Tiene obstrucción de la vía aérea? ¿Está el niño respirando? ¿Está con cianosis central? ¿Tiene dificultad respiratoria severa? Asistencia de la vía aérea o No Respira o Cianosis Central Vía aérea y o Dificultad respiración Respiratoria severa Si la respuesta es Si.  Explicarle que tendrá que esperar para ser atendido. En los niños (as) mayores 21 . o No introducir los dedos para la extracción del cuerpo extraño ya que provocar sangrados severos y mayor obstrucción. o Aspire la nariz y Ia orofaringe.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.  Motivarlo a utilizar los servicios de salud de las unidades cercanas a su domicilio. a algunos de los signos anteriores ¿Está con obstrucción de la vía aérea? AB    Trate las vías aéreas Administre oxígeno Asegúrese que el niño esté abrigado.

Si fuese necesario repita esta secuencia con golpes en la espalda. 2. dele 5 golpecitos en la espalda con el talón de la mano. que compromete la vida del niño usted debe: o Tratar inmediatamente la vía aérea para mejorar o restaurar la respiración incluso antes de continuar con la valoración de los signos de emergencia. cierre una mano formando un puño y ubíquela debajo del esternón y ponga la otra mano encima del puño y empuje con fuerza hacia arriba del abdomen (repetirla hasta 5 veces). Si identifica algún problema de la respiración o de la vía aérea. o acostado. 22 . 2. Ponga la mano en la frente del niño y aplique un poco de presión para lograr la inclinación.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Si la obstrucción persiste sitúese detrás del niño(a) y coloque los brazos alrededor de su cuerpo. revise la boca por alguna obstrucción que pueda ser removida. Con el niño(a) arrodillado. Después de aplicar la técnica recomendada usted debe: o o o o Revisar adentro de la boca. Verificar la respiración. o La edad del niño. o Abrir la vía aérea. 3. Si la obstrucción persiste. 1. La técnica es la siguiente: 1. Use la otra mano para alzar la barbilla suavemente. 4. Posicionando para mejorar la vía aérea ¿Qué debe saber antes de posicionar al niño? o Si existe el antecedente de Traumatismo de Cuello. o Administrar oxígeno. Remover el cuerpo extraño. Limpiar las secreciones.

trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del cuerpo. ¿Cómo movilizar al niño con trauma de cuello? 1. Evite la rotación. 3. coloque a ambos lados una tabla firme o bolsas de líquidos IV o un collar cervical para inmovilizar. Estabilice el cuello. 3.  Escuche los sonidos de la respiración: ¿Son Normales?  Perciba la respiración: Por la nariz o por la boca. b) Los movimientos del tórax. ¿Cómo posicionar y estabilizar el cuello del niño (a) con Trauma de cuello? 1. Si el niño vomita. 3. Si hay antecedente de trauma no incline el cuello. Coloque una correa encima de la barbilla. ¿Cómo evaluar la Cianosis Central? 23 . MANEJO DE LA RESPIRACIÓN ¿Cómo evaluar la respiración?  Observe: a) Si está activo. a ambos lados de la cara alzando la mandíbula. 2. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello. 2. 6. flexión y extensión extrema. Ubíquese detrás de la cabeza del niño (a). Coloque 2 ó 3 dedos por debajo del ángulo de la mandíbula. Abra la vía aérea sin mover la cabeza (esto aplica para cualquier edad). colocando los dedos debajo del ángulo de la mandíbula con la palma debajo de las orejas y la región parietal manteniendo una gentil tracción para mantener la alineación del cuello con el resto del cuerpo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 4. hablando o llorando.

o Cabeceo. Conecte la bolsa a la fuente de oxígeno.     Inicie la ventilación con bolsa y máscara. beber o comer.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Seleccione el tamaño apropiado de la máscara.  Recuerde que existen cánulas de diferentes tamaños (40 mm. Aspectos a tener en cuenta: o La Cianosis ocurre cuando hay niveles bajos de oxígeno en sangre. o Esto signos pueden estar ausentes en el niño(a) con anemia severa. boca y la piel. Revise previamente la función de la bolsa. 50 mm. o Tiraje. 70 mm). ¿Cómo evaluar la Dificultad Respiratoria Severa?  Observe: o Respiración muy rápida (cansado). Si el niño (a) tiene bradipnea o no está respirando inicie la ventilación con bolsa y máscara. o Incapacidad para hablar. 60 mm.  Observe:la lengua. Los tipos y tamaños de las Mascarillas  Bordes o Almohadillado o No-Almohadillado  Forma o Redonda o Forma anatómica  Tamaño o Pequeña o Grande ¿Uso de Cánula en un niño inconsciente?  La cánula se utiliza para mejorar la apertura de la vía aérea.(movimiento de la cabeza en cada inspiración). o Sonidos anormales (estridor). 24 . Cianosis Central es la coloración azulada o purpúrea que se observa en la lengua y a nivel peri bucal. o Uso de músculos accesorios.

Fuentes de oxígeno Cilindro de oxígeno o Es de fácil uso. Cilindros de oxígeno.  Posicione la cabeza para abrir la vía aérea. o Existen 2 fuentes de oxígeno: 1. 2.  Nunca la utilice en un niño que está consciente porque puede inducir al ahogo y provocar vómitos. o Es relativamente costoso y requiere de cambios constantes de los cilindros.  No mueva el cuello si sospecha de trauma. Concentrador de oxígeno.  Inserte la cánula con el lado cóncavo hacia arriba.  Administre oxígeno.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Técnica para colocar la cánula Niños  Seleccione la cánula de tamaño apropiado. o Requiere un flujómetro y un manómetro y una apropiada guía de oxígeno. la primera asistencia será administrar oxígeno mientras continúa asistiendo otros signos de peligro. 25 Lado cóncavo arriba Girar la cánula . Fuentes de Oxígeno Recuerde que: o Todo niño con problemas de la vía aérea o de la respiración.  Una vez la cánula dentro de la boca gírela a 180 ºC  Reposicione la cabeza.  Use un depresor de lengua para colocar la cánula.

Catéter Nasal: o Cortar una sonda nasogástrica o un tubo de succión. para entregar una concentración de oxígeno 45-60% en el aire inspirado. MANEJO DE LA CIRCULACIÓN Circulación ¿Cómo evaluar la CIRCULACIÓN? detener hemorragia (en caso de estar 26 . Nota: Ausculte las áreas que están debajo de las axilas pues constituyen el mejor lugar para evaluar la entrada de aire distal. o La punta del catéter no debe ser visible debajo de la úvula. o Administre una proporción de oxigeno 1-2 litros por minuto. o El tubo es insertado a una distancia del orificio nasal al ángulo interno de la ceja.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o No requiere de fuente eléctrica. Vigile coloración de piel y mucosas y constate oximetría de pulso si está disponible en su unidad de salud para garantizar adecuada oxigenación. o Administre una proporción de flujo de 1-2 litros por minuto en niños mayores para entregar una concentración de oxígeno de 30-35% en el aire inspirado. o Hay tallas de adultos y niños. ¿Cómo administrar el oxígeno? Existen 2 métodos recomendados para la entrega de oxígeno: Puntas Nasales: o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones. o Fijar firmemente el catéter con cinta adhesiva.

IV a 10-15 ml/kg/dosis cada hora hasta sacarlo de Choque. o Cheque el tiempo que tarda en retornar a su coloración rosada después que libera la presión aplicada. En caso de hemorragia reponer con paquete globular a 10-20 ml/kg después de la segunda o tercera carga. ¿Cómo evaluar el Pulso? o Pulso radial (en la muñeca).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Choque administrar líquidos IV rápidamente a 20 ml/kg/dosis. 27 . asegúrese de abrigar al niño. ¿Cómo evaluar el llenado capilar? o Aplique presión sobre la uña durante 2. segundos. presente) Administrar manos frías con: llenado capilar mayor de 2 segundos. necesario hasta 3 veces. si el niño es desnutrido severo: administrar liq. administrar bolo de glucosa IV. o Pulso braquial (en la cara interna del brazo en el tercio medio). oxígeno. pulso débil y rápido.

presionar rápidamente el sitio de sangrado. pulsos rápidos y débiles).  El valor normal de la TA varía según la edad por lo que necesita tener disponible las tablas de TA por grupos etáreos. sin embargo tenga en cuenta dos aspectos importantes:  La hipotensión es un signo tardío del Choque. Recomendaciones Generales o Tome la presión arterial siempre que pueda. o Fuga capilar como en el Choque por Dengue. Recuerde que en la fase inicial de Choque la TA generalmente se encuentra en valores normales pero existen datos de mala perfusión (manos frías con llenado capilar mayor de 2 segundos. o Pulso carotídeo (a nivel del cuello en niños mayores). o Pulso femoral (a nivel de la ingle en el niño acostado). 28 . o No es recomendable usar torniquete. Choque Hipovolémico La causa más común del Choque hipovolémico en niños es por pérdida de líquidos en el torrente sanguíneo secundaria a: o Diarrea. o Sangrados. Intervención: o Si hay evidencia de sangrado. ¿Cómo detener una hemorragia? o La mejor manera y la más segura para detener un sangrado es aplicando presión directa y firme en el sitio del sangrado. o Administrar Oxígeno.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

El niño que no responde al hablarle. 29 . o Asegurar una temperatura adecuada (abrigarlo). o Si el niño está dormido y usted tiene dudas evalúe el nivel de conciencia:  Intente despertar al niño hablándole. A L I C Alerta. llámelo con voz fuerte por su nombre. al agitarlo y al dolor.  Si después de agitarlo no logra despertarlo.  Si no responde al hablarle agítelo suavemente. a algunos de los signos anteriores  Limpie la vía aérea Administre oxigeno Si está convulsionando administre diazepán IV o rectal Posicione al niño (si sospecha traumatismo de cabeza o cuello. Inconsciente (solo responde al dolor). primero estabilice el cuello) Administrar bolo IV de glucosa al 10% Evalué al niño (a) en Coma o Si el niño está despierto obviamente está consciente y usted debe continuar evaluando el resto de los signos de peligro.  Para ayudar a evaluar el nivel de consciencia de un niño puede utilizar una escala simple ALIC. Coma (no responde). está inconsciente. *Remítase al capítulo de Choque. Agitar el brazo o una pierna es suficiente para despertarlo. o Establecer una vía para la administración rápida de líquidos (IV o Intraóseo) o Administrar líquidos rápidamente (SSN o Sol. Manejo del Coma y Convulsión Para evaluar el estado neurológico del niño usted necesita preguntarse: • • ¿El niño (a) está en coma? ¿El niño (a) ha convulsionado o está convulsionando? Asistencia del Coma y la Convulsión Coma Convulsión   Coma Convulsión actual     Si la respuesta es Si. Ringer). Letárgico (responde a la voz).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. presione fuertemente una uña para causar un poco de dolor.

Evalúe al niño que llega convulsionando o La evaluación depende de la observación del niño y no de la historia de los padres. Convulsión Si el niño está convulsionando. estabilice el cuello primero). Verifique los niveles de glucosa en sangre. o El niño con historia de convulsión pero lo observa alerta durante el Triage. 30 . TRATAMIENTO DEL COMA Y LA CONVULSIÓN Coma Si el niño es inconsciente usted debe de:     Manejar la vía aérea. Administre glucosa IV. usted necesita completar la historia e investigar. Posicionar al niño.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. usted debe de:      Manejar la vía aérea. Posición del niño en Coma o Todo niño inconsciente que está respirando y tiene la vía aérea abierta debe ser colocado en posición de recuperación. o Reduce el riesgo de broncoaspiración. o El niño puede llegar convulsionando o convulsionar mientras espera atención. puede acompañarse de relajación de esfínteres y/o con pérdida de la conciencia. Administre anticonvulsivante. de apariencia tónica o clónica. Posicionar al niño (si hay historia de trauma. Convulsión: Es toda contracción involuntaria de la musculatura del cuerpo. o Debe ser usada solamente en niños sin antecedente de trauma de cuello. Administre glucosa IV. Verifique los niveles de glucosa en sangre.

Estabilización del paciente y prestar atención de la vía área y respiración. En el niño Sin antecedente de trauma de cuello: o Girar al niño a un lado para reducir el riesgo de aspiración. o Mantener el cuello ligeramente extendido y estabilizarlo poniendo la mejilla en una mano. 31 . o Doble una pierna para estabilizar el cuerpo. Investigar si hay antecedentes de trauma cervical (estabilizarlo y colocar sonda para evitar broncoaspiración). Si la escala es menor o igual a 8. Para valorar el nivel de conciencia en que se encuentra el niño (a) en estado de coma. se debe utilizar la escala de Glasgow. Interpretación de la Escala de Glasgow  La puntuación máxima es 15 puntos y la mínima es 3.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o Use la técnica de rollo para la movilización del niño en caso de que esté vomitando. hacer lo siguiente: Requiere hospitalización en un área de mayor vigilancia. En el niño Con antecedente de trauma de cuello: o Estabilice al niño por la parte posterior.

y es necesario la monitorización cardiaca ya que puede producir arritmia e hipotensión. administre difenilhidantoína a 15 – 20 mg/kg/dosis IV en suero fisiológico durante 20 minutos. 32 . No administre ningún medicamento oral hasta que se hayan controlado las convulsiones (peligro de aspiración). Prepararse por posible depresión ventilatoria considere traslado a una unidad de mayor resolución.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Luego coloque una sonda de aspiración o nasogástrica No 8 a nivel rectal e inserte la misma 4 a5 cm en el recto e inyecte la solución de diazepán. su acción comienza al cabo de 20 – 40 minutos. * Dosis Máxima 10 mg Si las convulsiones continúan después de 5 minutos. Si hay fiebre alta: Controle la fiebre con medios físicos. Mantener volemia. (realizar intubación endotraqueal por personal entrenado). Buscar signos de hipertensión intracraneana. Durante la administración del diazepán vigile siempre al niño(a) y tenga disponible el equipo necesario para una ventilación asistida. Si las convulsiones siguen después de administrar las 2 dosis de Diazepan. (Vigile presión arterial y frecuencia cardiaca). Mantener y asegurar acceso vascular. Oxigenación y ventilación adecuada. Dosis 0. administre una segunda dosis de diazepán por vía rectal (o administre diazepán por vía intravenosa si se ha colocado una venoclisis). Si el tratamiento anterior no ha interrumpido la actividad convulsiva considere traslado a una unidad de mayor resolución. Prepararse por posible depresión ventilatoria.5 mg/kg/dosis. ¿Cómo administrar diazepán por vía rectal para tratar las convulsiones? Administre diazepán por vía rectal: Extraiga la dosis de una ampolla de diazepán con una jeringa de tuberculina (1 ml) Base la dosis en el peso del niño(a). ya que puede causar depresión respiratoria.3-0. Si persiste la crisis convulsiva iniciar fenobarbital de 15-20 mg/kg/dosis en 20 minutos. Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos. siempre que sea posible. Monitoreo constante de signos vitales y oximetría de pulso.

disuelve 4 cucharaditas rasas de azúcar (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia. Si es baja (<2. además podrá asesorar al médico remitente si es necesario. Los pacientes que requieren tratamiento en unidad de cuidados intensivos o bien manejo por subespecialidades. Si todavía es baja. 33 . Vuelve a verificar la glucemia después de 30 minutos. En la unidad receptora. es el responsable de estabilizar al paciente. Por todo esto es fundamental que previo al traslado se logre una estabilización de estos pacientes. así como de comunicarse con el médico de la unidad de salud de referencia. repita 2-3 mL/kg/ dosis de solución de glucosa al 10%. ya que durante el traslado las complicaciones no pueden ser detectadas. o leche o solución azucarada por sonda nasogástrica. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE TRASLADO: Deben considerarse los siguientes elementos: 1. ¿Cómo administrar glucosa por vía intravenosa? Coloque una venoclisis y extraiga sangre rápidamente para las pruebas de laboratorio deurgencia. deberán ser trasladados en condiciones de estabilidad y con previa coordinación entre ambas unidades de salud. administre: glucosa al 5-10% (dextrosa) por inyección intravenosa. Para preparar la solución azucarada. Si no está en condiciones de alimentarse y no hay peligro de aspiración. la estabilidad fisiológica no está completamente establecida y la reanimación en los vehículos de trasporte se hace difícil. El transporte inter hospitalario constituye una fase crítica en el manejo de los pacientes pediátricos gravemente enfermos. garantizando las condiciones de traslado incluyendo la decisión del personal que acompañará al paciente durante el traslado. El personal: El médico que solicita el traslado.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Compruebe la glucemia.5 mmol/litro (45 mg/dL) en un niño(a) bien nutrido o<3 mmol/litro (55 mg/dL) en un niño(a) gravemente desnutrido) Si no se consigue realizar prueba de glucotest o dextrostix: Administre 2-3 mL/kg/dosis de solución de glucosa al 10% rápidamente por inyecciónintravenosa. el médico que acepta el traslado deberá disponer las condiciones para recibir al paciente en la emergencia y su traslado a UCIP si es el caso. Alimente al niño(a) tan pronto como esté consciente. TRASLADO DE PACIENTES CRÍTICOS. o requieran estudios diagnósticos o procedimientos en unidades de salud de mayor resolución. Para preparar glucosa al 10%: Diluya 1 mL de glucosa al 50% en 4 mL de agua estéril. realizar y enviar una historia clínica adecuada.

lidocaína. tubos endotraqueales de todos los tamaños. Enviarse resumen clínico escrito que contenga todos estos elementos. Bloqueantes neuromusculares: pancuronio. dexametasona. respetar leyes de tránsito. cánulas de aspiración. estado de conciencia. Debe incluir información completa sobre: unidad que solicita el traslado. estado actual. guías para perfusión de suero y hemoderivados. tener capacidad para ayudar a mover al paciente y el equipo. laringoscopios y sus hojas rectas y curvas de diferentes tamaños (verificar lámparas y baterías). 3. Equipo complementario: glucotest. sexo y peso del paciente. agua destilada. metilprednisolona. collarín cervical. tabla espinal corta y larga. directa y verbal de médico solicitante del traslado a médico receptor es vital. sulfato de atropina. dobutamina.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. guía de O2. signos vitales. edad. nombre. agujas o bránulas para venoclisis de diferentes calibres. bombas de aspirar secreciones (eléctricas o manuales). idealmente monitor de EKG. Kit de trauma: tubos de tórax y equipo de drenaje. fenobarbital. 34 . tijeras de Mayo. morfina. solución salina normal. dextrosa al 5% y al 50%. llaves de 3 vías. agujas para osteoclisis. bicarbonato de sodio. localidad y médico solicitante. procedimientos. dopamina. cloruro de sodio. termómetro. tratamiento y respuesta clínica. Antiarritmicos: propanolol. Diuréticos: furosemida. Diagnóstico presuntivo. Kit de fármacos: Sedación y analgesia: midazolam. Anticonvulsivantes: diazepám. difenilhidantoína. equipo de cirugía menor. máscarillas. puntas nasales. paracetamol. jeringas. bolsas autoinflables con reservorio y sus mascarillas de todos los tamaños. manitol. intubación. solución Ringer. Broncodilatadores: salbutamol. acceso vascular. cloruro de calcio. antipiréticos. 2. Kit de estabilización cardiocirculatoria: medidores de presión arterial. El personal que acompañe al paciente debe tener experiencia en RCP avanzada. dipirona. etc. succinilcolina. fentanil. hemodinamia. ketamina. El equipamiento: Kit de vía aérea: cilindro de O2. gasas estériles. guantes de látex. sondas orogástricas. exámenes. Otros: antieméticos. férulas para miembros superiores e inferiores. Corticoides: hidrocortisona. lesiones significativas. sondas vesicales. Drogas de RCP y vasoactivas: adrenalina. cloruro de potasio. aminofilina. fluidoterapia y manejo del equipo. motivo de traslado. Comunicación: la comunicación temprana. cánulas orofaríngeas. manómetro. cinta adhesiva. mantas. bromuro de ipratropium. sistema respiratorio. El conductor debe evitar la conducción temeraria.

Soporte hemodinámico.Colocación de cánula de Mayo. Fijación adecuada del tubo endotraqueal. lo que deberá resolverse previo al traslado.Frecuencia cardíaca. Corroborar la posición correcta del tubo endotraqueal por evaluación clínica y radiológica de ser posible. riesgo de paro respiratorio o cardiorrespiratorio debe procederse al control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal. La evaluación del estado circulatorio debe contemplar: . B. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. . 35 . Obtener y mantener vía aérea permeable. A. En los pacientes con nivel de conciencia disminuidos se deben realizar maniobras protectoras de la vía aérea: . y proteger la columna cervical ante la sospecha de trauma. auscultación y aspiración. intervenciones necesarias a fin de prevenir un eventual deterioro fisiológico: A. B. De ser posible se deberá monitorear frecuencia cardíaca y oximetría de pulso. Adecuada oxigenación y ventilación. En los pacientes consientes y estables se debe permitir la posición adoptada por ellos en la cual se sientan más cómodos. si fuese necesario. Recordar que es necesario la oxigenación previa con bolsa y mascarilla con O2 al 100% por no menos de 2 minutos. Comprobar la permeabilidad de tubo endotraqueal a través de la observación de la expansión pulmonar. Es necesario garantizar la vía aérea permeable y estable durante el traslado.Posicionar la cabeza. Protección del Sistema Nervioso Central. C. D. Esta deberá realizarse por el personal más experimentado. Verificar adecuada ventilación en los pacientes entubados mediante observación de expansión pulmonar y auscultación. Registrar fármacos y dosis administradas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.Aspiración de secreciones y retiro de cuerpo extraño. Registrar el número de TET y distancia de su fijación al labio. Si existe ventilación inadecuada debe investigarse neumotórax o intubación selectiva de un bronquio. El proceso de estabilización del paciente previo al traslado involucra: identificación y manejo de las potenciales complicaciones vitales que pueden presentarse en el trasporte. C. Recordar que puede ser necesario la sedación y analgesia previa a la invasión de la vía aérea. En las unidades que se disponga de gasometría arterial deberá realizarse para evaluar el estado de ventilación/oxigenación antes del traslado del paciente. .

Preferir vena periférica. D.Intensidad de pulsos periféricos y centrales. liberación de vía aérea. adecuada ventilación (espontánea o asistida). reflejos pupilares. tratamiento anticonvulsivante. una vez estabilizado deberá colocarse un acceso vascular más estable para el traslado. . . En pacientes con Hipertensión Intra-craneana con Glasgow menor de 9 o disminución de 3 puntos de la escala de Glasgow en una hora es necesario: . al menos 2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. reflejos protectores de la vía aérea. La evaluación del nivel de conciencia se realiza durante la estabilización inicial mediante el ABC. calcular dosis adecuada según el peso y velocidad de infusión durante el traslado. . La vía intraósea es recomendable para traslados breves o en pacientes en Choque sin otro acceso posible. Esta deberá colocarse por personal experimentado en esta técnica. respuesta verbal. .Mientras no se garantice la estabilidad hemodinámica mediante el manejo adecuado el paciente NO ES TRASLADABLE. simetría pupilar. Si se identifican datos se Choque.El acceso venoso central es una alternativa válida sobre todo cuando es necesario el uso de inotrópicos. Perfusión periférica a través de llenado capilar y temperatura de extremidades. . y acceso vascular seguro antes de iniciar el transporte.Colocación de la cabeza en la línea media y elevación a 30°. respuesta al dolor. iniciar de inmediato manejo según ABC: . La comunicación directa y oportuna entre el médico que traslada y el que recibe al paciente es fundamental tanto para la adecuada estabilización y manejo clínico del paciente así como para la coordinación administrativa inter hospitalaria del traslado. actividad motora. para administración de expansores de volumen. . deberá administrarse por vías venosa central y de preferencia bombas de infusión. Realizar los procedimientos y acciones necesarias para la estabilización hemodinámica y protección del SNC.Si es necesario el uso de drogas inotrópicas.Presión arterial. . En conclusión todos los pacientes que requieran ser trasladados deberán ser evaluados según el ABC de la reanimación y estabilización: tener vía aérea permeable. 36 . Se puede evaluar el nivel de conciencia utilizando la nemotecnia ALIC del Triage de Emergencia.El control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal. En los pacientes con nivel de conciencia disminuido se debe evaluar tamaño pupilar.Colocación de accesos vasculares. Si el paciente presenta convulsiones: administración de oxígeno.Administración de O2 al 100%.

37 . 1812-1816. 4. Assessment and Treatment (ETAT) 2005 pag. Cruz. BIBLIOGRÁFÍA 1. 1997. Casado Flores J. 2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 1° ed. American Academy of Pediatric. 5. 6. Tratado de Pediatría. Organización Mundial de la Salud. Vol. Assessment and Treatment (ETAT) 2005 pag. 1997: 227-335. reimpresión edición 2006. 1993: 153. Guidelines for Air and Pediatric Patients. Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatría. Task Force on Interhospital Transport. 3-16 M. Serrano A. 2. Emergency Triage. Décima séptima Edición. Facilitator Guide Jason Robertson. Ministerio de Salud y Acción Social. 3-77. Pág. 3. Argentina. 1° ed. Buenos Aires. Madrid: Dias de Santos. Manual for participants Organización Mundial de la Salud. Transporte del paciente pediátrico críticamente enfermo. 1-82. 7. Págs. Emergency Triage. Normas Mínimas para habilitación de establecimientos asistenciales y servicios de traslados sanitarios.

Diarrea asociada a antimicrobianos. e. la incidencia aumenta con la edad. la septicemia y desnutrición. también pueden presentarse otras complicaciones. CLASIFICACIÓN: Tipos clínicos de diarrea -Diarrea acuosa aguda (como el cólera). c. Coli Enteroinvasora y E. que dura varias horas o días pero no supera los 14 días de evolución. Uso y abuso de laxantes. También se produce pérdida de peso si no se brinda adecuada alimentación. ETIOLOGIA La ECET (E. el cólera en algunos países es también una importante causa de morbi-mortalidad entre niños mayores y adolescentes. d. como la deshidratación. El cólera afecta más frecuentemente a niños de 2 a 9 años de edad y puede ser un cuadro grave. b. Parasitosis: giardia lamblia y entamoeba hystolitica. Intolerancia a lactosa u otros alimentos. cuyos principales peligros son el daño de la mucosa intestinal. Shiguella es la principal causa de diarrea con sangre en niños. coli enterotoxigénica) es la causa más frecuente de diarrea acuosa en niños mayores y adultos en países en desarrollo.1 DIARREA AGUDA DEFINICION: Se define como Enfermedad Diarréica Aguda al cambio en el aspecto y volumen de las heces así como en el número de deposiciones diarias comparados con lo que es habitual en el niño.Diarrea sanguinolenta aguda. . El principal peligro es la deshidratación. Otras causas son: a. En los últimos años. Sin embargo la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. también llamada disentería. CAPÍTULO 2 PROTOCOLO DE ATENCIÓN A ENFERMEDADES DIARREICAS 2. 38 .Coli Enterohemorrágica). Las enfermedades diarréicas se encuentran en el décimo quinto lugar de egresos hospitalarios en niños de 5 hasta 18 años en Nicaragua. Intoxicaciones alimentarias ECEI y ECEH (E.

infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente) y medicamentos utilizados en la fase aguda. desnutrición. E. Prácticas de alimentación antes de la enfermedad. 39 . Número de vómitos. D. inadecuada higiene personal y doméstica. también puede producirse deshidratación. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo sociales: Bajo nivel económico y educacional. inadecuados abastecimiento de agua. Número de heces líquidas por día. mal estado general y las deposiciones pueden ir desde amarillentas hasta color agua de arroz como en el cólera así como asociarse o no a un grado variable de deshidratación. etc). Anamnesis Interrogar al niño y la madre o a la persona que lo cuida sobre los puntos siguientes: A. cuyos principales peligros son la infección diseminada grave. deshidratación. Medicamentos u otros remedios caseros administrados.Diarrea persistente. que dura 14 días o más y cuyos principales peligros son la desnutrición y las infecciones extra intestinales graves. Presencia de fiebre. C. deficiencia de inmunidad celular. Factores propios del huésped: Edad. almacenamiento y preparación de alimentos así como malas prácticas defecatorias. Presencia de sangre en las heces. . G. introducción precoz de leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las proteínas de la leche de vaca). Tipo y cantidad de líquidos y alimentos ingeridos durante la enfermedad. B. . Las características clínicas principales dependen de la pérdida de líquidos y electrolitos que se expresan en el cuadro clínico de deshidratación constituyendo esto la principal causa de muerte por diarrea. F. Duración de la diarrea. nutrición y factores de riesgo. convulsiones. insuficiencia cardíaca y las carencias vitamínicas y minerales. Puede haber fiebre.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. H. tos u otros problemas importantes (por ejemplo. DIAGNÓSTICO Diagnóstico Clínico: Evaluando estado de hidratación.Diarrea con desnutrición grave (marasmo o kwashiorkor).

Palpe Piel Elástica Pliegue desaparece Más rápido Pliegue persiste Muy rápido. Orina Normal Escasa y/o Oscura 2.Pese y anote: no pierde peso pierde 25100 grs. 10% . > 10 ausentes Normal a veces Aumentada intratables Incapaz de beber. débil pierde 100 a más grs. Exploración Física: Valorar grado de hidratación VALORACIÓN SEGÚN EL GRADO DE HIDRATACIÓN: Comentarios 1-Pregunte: Número de evacuaciones diarréicas Vómitos y/o náuseas Sed Sin DH Con algún grado de DH Con DH grave <4. Ojos Boca y Lengua Respiración Normales Hundidos Húmedas Normal Secas Más rápido que la normal 3.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 4-10 .Observe: Aspecto General: Alerta Irritable Inconsciente o somnoliento Secos y hundidos. Muy secas Muy rápida y profunda. > 10% 40 Pulso Normal 4. No micciona durante 6 hrs.

CLASIFICACION CLINICA DEL ESTADO DE HIDRATACION tabla No.  Radiografía simple y lateral de abdomen de pie si se sospecha íleo metabólico u obstrucción intestinal.  Coprocultivo: En los siguientes casos es importante tomarlo: Interés epidemiológico. SEA PLAN A o PLAN B SE ORIENTA NO USAR BEBIDAS PROMOCIONADAS COMERCIALMENTE COMO HIDRATANTES Y ENERGIZANTES. Si existe predominio de polimorfo nucleares es probable el origen bacteriano.  Biometría hemática completa. Buen nivel de conciencia y de alerta. 5. Clasificación Diarrea sin deshidratación aparente.1 Manifestaciones clínicas Diarrea y /o vómitos. Si hay menos de 6 leucocitos por campo. 41 .Temperatura: Normal Normal o Moderadamente elevada Al menos 2 signos PLAN B Normal o baja (extremidades frías) 2 ó más signos PLAN C 6. Evolución no satisfactoria o diarrea grave prolongada. ayuda a la identificación etiológica.Decida: No muestra deshidratación PLAN A Diagnóstico de laboratorio:  Citología fecal: aunque no es muchas veces concluyente. Acciones inmediatas Eduque en el manejo de la hidratación oral y datosde complicación. Niños inmunodeficientes o desnutridos. y no evidencia presencia de sangre. TRATAMIENTO Planes de rehidratación: TODO PACIENTE CON CUADRO ENTERAL DEBE INGRESAR A URO POR 4 HORAS PARA OBSERVACION. Piel turgente. Dudas diagnósticas. Ausencia de sed.  Ionograma y gasometría arterial según el caso (Se recomienda ver guía del cólera). orienta a etiología viral y/o alimentaria. Aplique hidratación oral según tabla No2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Solicite BHC y electrolitos séricos. Buena diuresis. Mantenga vigilancia continua y evalúe cada 30minutos. Mucosas secas. según Tabla No.3. Aumento de diarrea o vómitos Insuficiente ingesta de líquidos. Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere. Ojos hundidos. Orina escasa obscura. Aplique hidratación según tabla No. Conserva su peso. Aplique hidratación IV según Tabla No.3. Mantenga alimentación habitual y aumente líquidos orales. Ingrese al paciente a la unidad de choque Canalice venas con el mayor calibre posible. Oliguria Diarrea con algún grado de Deshidratación. Incapacidad para beber. obnubilación o inconsciencia. Canalice vena con el mayor calibre posible. Signo del pliegue. VIGILE DIURESIS. Envíe Citología fecal Puede resultar útil cinta de uroanálisis para valorar densidad 42 . Inquietud o irritabilidad. Solicite BHC.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.y EGO al hidratar el paciente Envíe Citología fecal Puede utilizar cinta de uroanálisis para valorar densidad y pH. Polipnea. Anuria. Tabla no. Llenado capilar > 2 segundos. Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere según tabla No. VIGILE DIURESIS. Diarrea con deshidratación severa oestado de choque. Datos de Choque: Pulsos débiles Llenado capilar >5seg. Aplique medidas de asepsia y antisepsia. Mantenga vigilancia continua y evalúe cada 30minutos. Sed intensas. Conserva conciencia. (Ver flujograma de tratamiento del choque por diarrea) Aplique tratamiento antibacteriano si lo requiere. Hipotensión severa.3. Aplique medidas de asepsia y antisepsia.2. Llanto sin lágrimas. Aplique medidas de asepsia y antisepsia. Mida ingeridos y eliminados y reponga enérgicamente por VO ó IV. Deshidratación severa: Trastornos de la conciencia: Somnolencia. Taquicardia. Hipotonía muscular generalizada. Ingrese al paciente a la unidad que designada.2 Mida ingeridos y eliminados y reponga enérgicamente cc por cc en forma inmediata.

3 La Paz ago. o lactato de Ringer. o lactato de severa Ringer. VIGILE DIURESIS. Ofrecer Sales de Rehidratación Oral una vez corregido el estado de deshidratación severa. >9 años: Ofrecer constantemente a libre demanda 5 a 14años: 1200 a 2200 ml >14años: 2200 a 4000 ml Diarrea con Tratamiento con Sales de algún grado de Rehidratación oral en las primeras 4 deshidratación horas.200ml después de cada evacuación hasta 1000/ml en 24 horas. 25 cc/kg en la tercera hora. calcular 100 mL por kg de sales de rehidratación oral Diarrea con Tratamiento IV con Solución deshidratación Salina Normal. 1 sobre disuelto en dos litros de agua en un período de 8-10 horas. INTENTAR LO MÁS PRONTO POSIBLE PASAR A TERAPIA ORAL Tratamiento con Sales de Rehidratación Oral (SRO) y Líquidos Intravenosos Tabla No. Aparente Sales de 5 – 9 años: Ofrecer Sales de Rehidratación Oral. Nota.45 n.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. ped. IV de 10-15 ml x kg para manejo inicial de deshidratación severa * SRO de osmolaridad reducida (40 -60 meq de sodio) para desnutridos severos denominada RESOMAL (Rehydration solution for malnourished children) Mejía H. Casos en que no está indicada la rehidratación oral  Deshidrataciones mayores del 15% y estados de Choque hipovolémico. bol. 2 Diarrea sin Tratamiento con deshidratación Rehidratación Oral. Mantenga vigilancia continua y evalúe cada 5minutos. Estado de ―Ver manejo del choque Choque hipovolémico‖ Diarrea en Sin Deshidratación pacientes con aparente: Administrar. v. 43 . 100 . según Desnutrición esquema propuesto anteriormente con algún grado de Deshidratación: administrar Sales de Rehidratación Oral. y pH. 25 cc/kg en la segunda hora. 2006 (En línea) 2/10/2011. si tiene el peso. Sales de Rehidratación Oral: de Osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratación. Rev.* 50 cc/kg en la primera hora. Posteriormente líquidos de mantenimiento y reponer según balance de ingeridos y eliminados Con Deshidratación Severa: Solución Salina Normal.

Alta incidencia de etiología viral.). deben realizar una dieta lo más variada posible pero evitando algunos alimentos que son poco digeridos o que tienen un efecto osmótico en la luz intestinal y puedan empeorar la diarrea: Alimentos ricos en grasas. 2. maíz. Las razones son: 1. Abdomen quirúrgico. Antimicrobianos Su uso en la gastroenteritis aguda en general está contraindicado. avena. Diseminación a distancia (meningitis. osteomielitis. Los niños mayores de 5 años o adolescentes. pollo. artritis. Pérdidas fecales elevadas. tomate.      Estado séptico e inestabilidad hemodinámica. Inmuno deficiencia. 3. soya. papa. 44 . vegetales: plátano. Sin embargo existen algunas indicaciones absolutas y relativas en función del germen aislados en el coprocultivo. frutas como naranja y manzana. La diarrea es frecuentemente un cuadro autolimitado. bandemia). Jugos comerciales con sorbitol. Alteraciones del estado de conciencia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. trigo. zanahoria. carne. Indicaciones Absolutas: Diarrea bacteriana. Se ha demostrado que la alimentación precoz se asocia con una mejor evolución. Son bien toleradas dietas mixtas que incluyen: Leche. con una reducción de la duración del episodio diarreico con una mayor ganancia ponderal y con un mejor estado nutricional. arroz. abscesos etc. neutropenia o neutrofilia. Síndrome clínico de Bacteriemia (sintomatología de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: leucocitosis. Drepanocitosis. Alimentación Debe reiniciarse lo antes posible. Los antimicrobianos alteran el ecosistema intestinal y pueden prolongar el estado de portador en determinado gérmenes. Afectación severa del estado general con aspecto toxico o séptico. Íleo paralítico o metabólico.

sospechar amebiasis Rotavirus Vibrium Cholerae diarrea abundante.. Desnutrición. Antimicrobianos. Alteraciones electrolíticas y ácido base. Ileo metabólico: 45 . acuosa.Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/día ID 3. por 10 a 14 días. Antieméticos de forma rutinaria. acompañada de vómitos. Suplementos de Zinc 20 mg PO ID.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. ó 2.Tabla No. (Nivel de evicencia 1b)..-Alternativo: Ciprofloxacina 15 mg/kg/día. Colestiramina. 3 Etiología probable Antimicrobiano de elección según cuadro clínico Si el paciente presenta sangre en las heces y hay fiebre. Sales de Aluminio. fraccionada en 2 tomas (AIEPI) Indicados por 5 días Metronidazol 30 mg/kg/día fraccionado en 3 dosis por 10 días No se indican antimicrobianos Azitromicina 20mg/kg PO ―dosis única‖ no superar un gramo ó Eritromicina 40mg/kg/día fraccionada en 4 dosis.Furazolidona VO 8mg/kg/día cada 6 horas. Medicamentos contraindicados: Inhibidores de la motilidad intestinal. pensar en Shiguelosis 1. por 3 días Presencia de sangre en heces y ausencia de fiebre. Choque hipovolémico. COMPLICACIONES MÉDICAS: Deshidratación. produciendo deshidratación severa Giardia lamblia Metronidazol 15mg/kg/día cada 8 horas por 5 días Alternativo Tinidazol 50 mg/k/dia dosis única. Sales de Bismuto. excepción en sala de emergencia con paciente bien hidratado y vómitos incontrolables según criterio del facultativo.

Paciente que presenta distensión abdominal. c. niveles hidroaéreos. Síndrome urémico hemolítico (E. a menos que por otras afectaciones asociadas sea necesario. Creatinina elevada.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Manejo con líquidos IV. No es necesario la doble cobertura con antibiótico. administrar líquidos para reponer pérdidas insensibles y las del vómito o diarrea así como someter a balance hidroelectrolítico. Shigella). Falla multiórganica Clínica de afectación de SNC. con Sonda Oro Gástrica (SOG) o Sonda Naso Gástrica (SNG) abierta. hepática. oliguria. Abordaje del Íleo metabólico: a. Dejar paciente Nada Por vía Oral (NPO). edema de pared. pulmonar y cardiaca y o trastornos de coagulación. Al rehidratar el paciente reevaluar su corrección y en caso contrario. ni iniciar alimentación antes de ese período. dolor. invaginación y megacolon tóxico (Yersinia enterocolítica). C/ 8 a 12 hrs. Iniciar amino glucósidos (Gentamicina). disminución de la peristalsis. de pie en busca de: gas distal. datos de falla renal. valorar necesidad de diálisis peritoneal. coli enterohemorrágica. Falla renal Trastornos de conciencia. difficile). Interconsulta con cirugía pediátrica. Si persiste la acidosis clínica. d. soporte ventilatorio y administrar factores de coagulación y manejo específico para cada sistema u órgano afectado. independiente de la mejoría clínica. BHC patológicas o haya un íleo metabólico claramente instalado. menos frecuente Shigella y Salmonella). Realizar radiografías de abdomen AP y Lateral. los trastornos de conciencia y la oliguria una vez hidratado. aminas. Si aun hay deshidratación o estado de Choque. solo que existan datos de laboratorio de sepsis. Poliartritis migratoria (Yersinia enterocolítica. y cese brusco de las evacuaciones será diagnosticado como sospechoso de íleo. apendicitis. Cumplirla por lo menos 5 días. datos de acidosis metabólica. Realizar corrección hidroelectrolítica antes de iniciar antibióticoterapia f. Adenitis mesentérica. No retirar sonda. Para monitoreo de evolución. e. perforación intestinal. g. asa en centinela. Orina con densidad baja y pH alcalino. manejarlo como tal. 46 . Algunos agentes infecciosos pueden provocar: Septicemia. b. al menos 48 a 72hrs. Colitis pseudomembranosa (C.

arritmia. fasciculaciones. Onda T ancha. nauseas. calambres. baja o aplanada. crisis convulsivas. Produce vómitos. a pasar IV en dos horas y continuar con rehidratación oral Adultos: Glucosa 50% 1 mL x kg en bolo. Administrar ClK 0. Íleo. <2 Produce debilidad muscular. Utilizarlo solo en casos muy graves. alteración en EKG. Hipokalemia Potasio sérico entre 3 y 2. Vólvulos. fatiga. Acidosis metabólica Hiperventilación con campos pulmonares limpios. produce manifestaciones leves. cefalea. Complicaciones electrolíticas Hiponatremia Manifestaciones Clínicas Sodio sérico entre135 y 120 mEq.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. letargia. La mitad en media hora y resto en 12 horas.5 mEq por litro. a pasar en 6 horas. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: Invaginación intestinal. produce cuadros leves. Utilizar Sales de Rehidratación Oral. continuar con hidratación oral. Perforación intestinal. Utilizar solución 512 (ver guía de cólera) ADULTOS: Calcular a 8 mL por kilogramo. Cuadros clínicos severos. cefalea.onda u amplitud onda P. convulsiones y coma. de mantenimiento Si existen alteraciones EKG. coma. mareos. en igual proporción de dextrosa.5 mL x Kg IV en Bolo Bicarbonato de Sodio al 20%. piel fría. NIÑOS: Calcular a 10 mL por kilogramo a pasar en 6 horas Sin manifestacionesevidentes. Glucosa al 20% 2.5 mg por kilo en concentración no mayor del 6 % en Dextrosa al 5% . Mantener hidratación estándar. 47 . Hipoglucemia Sudoración. Arritmias y letargia. Pasar 3 mL por kg. Manejo Cuadros leves. Si hay manifestaciones. Administrar40 mEq de ClK. calambres. tratando de corregir primero la hipokalemia. Niños: Glucosa al 10% 3-5 mL x kg en bolo. hiporreflexia. <120. en cada litro de soluciones IV.

7. Brindar suero oral ante los primeros indicios de diarrea. Sospecha clínica de bacteriemia o de diseminación sistémica. Gasto fecal elevado.). Distensión abdominal. Cualquier grado deshidratación en un paciente incapaz de tolerar por vía oral de forma adecuada o cuya familia no demuestra ser capaz de asumir su rehidratación o de valorar signos de alarma. Ausencia de evacuaciones diarreicas sanguinolentas. CRITERIOS DE INGRESO A CENTRO DE SALUD CON CAMAS O UNIDAD HOSPITALARIA REGIONAL Deshidratación moderada o grave. portadores de colostomía. hiponatremia. Mejorar las condiciones de la calidad del agua así como promover el uso y consumo humano de agua segura. clorada y hervida. Alteraciones de la conciencia. Ausencia de fiebre. CRITERIOS DE ALTA: 1. Adecuada cocción y almacenamiento de alimentos. Diarrea inflamatoria en paciente inmunodeprimido. Nivel óptimo de hidratación. Tolerancia adecuada de alimentos. hipocalcemia. 2. Disentería. 4. Afectación importante del estado general. 3. Cumplimiento de al menos de 3 días de antibióticoterapia intrahospitalaria. Paciente que por su patología de base presenta un riesgo elevado de deshidratación y en los que la rehidratación oral pueda ser insuficiente (Px con intestino corto. Disminución de gasto urinario luego de administrar plan C adecuadamente. Evitar fecalismo al aire libre. EDUCACION Y PREVENCION Educación sanitaria de la población sobre: Higiene de manos antes de ingerir alimentos. etc. 48 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 5. después de ir al servicio higiénico y cada vez que sea necesario. comprobada o referida. Buen estado general. Gasto fecal bajo. Dudas clínicas con proceso quirúrgico. Datos clínicos de acidosis metabólica. etc. 6. Empeoramiento clínico a pesar de una rehidratación oral correcta. CRITERIOS DE TRASLADO.

ALGORITMOS DE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS DIARREA CON O SIN VÓMITOS EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN SIN DESHIDRATACIÓN APARENTE Observación 4 horas • SRO: Según tolerancia A reposición • Vigilancia continua: Ingesta vía oral Pérdidas: heces. PA) TRATAMIENTO INICIAL Y ESTABILIZACIÓN: • A. llenado capilar. C • 50x25x25 mL/Kg (1ras 3 horas) TIENE CAPACIDAD DE RESOLVER ALTA MEJORÍA CLÍNICA: • Buen estado de hidratación • Buena tolerancia oral • Primera dosis de antimicrobiano si está justificado SI NO TRASLADAR PREVIA ESTABILIZACIÓN Y SEGUIR CON REANIMACIÓN HÍDRICA DURANTE EL TRASLADO HOSPITALIZAR SI NO 49 . frituras o enlatados. orina Signos vitales Buena tolerancia oral CON DESHIDRATACIÓN DH NO SEVERA OBSERVACIÓN 4 horas TOLERA VÍA ORAL NO TOLERA VÍA ORAL O GASTO FECAL ALTO INICIAR HIDRATACIÓN PARENTERAL SEGÚN LO INDICADO Evaluar cada hora: • Signos de DH • Signos vitales • Ingeridos y eliminados DH SEVERA SI NO SRO SEGÚN ESQUEMA 1ras 4 horas Evaluar cada hora: • Signos de DH • Signos vitales (FC. Promover el lavado de frutas y verduras con agua clorada. FR. B.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Garantizar la higiene de los recipientes donde se almacene el agua de consumo humano y los utensilios de cocina. No ofrecer bebidas o comidas dulces.

50 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

DW ½ de los IV. + 90.9 m2 x 2500cc x día= 775 ml 3 La indicación se deja cada 8 horas.4 meq de sodio. Para 8 horas. 2500 a 3000 mL/m2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. por tanto el total se divide entre 3 y nos da 775 ml.día. Solución 77.h. por lo tanto: 51 . ANEXO 1.día. Se puede hacer una preparación de Dextrosa y SSN a partes iguales SSN ½ de los IV. pero es necesaria la valoración periódica y continua del niño. DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al día. 2000 a 2500 m/. Al 20%: cada ml tiene 3. 3000 a 3500 mL/m2.9 m2 25+ 90. de Sodio en 1000 ml. Totales. Presentaciones de potasio: 2 meq / 1ml y también de 4 meq/1ml Solución 77 significa: 77 meq. – Requerimiento de líquidos de 2500ml/m2día. Cálculo de volumen para líquidos de mantenimiento: En casos en que no se puedan medir las pérdidas de heces por las condiciones de la unidad o servicio.m2. Ejemplo: Niño de 25 kg. DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al día o más de 10mL/Kg. Totales. se debe calcular el volumen de líquidos a administrar como mantenimiento. 0. x 4 + 7 Peso en Kg. Una forma de estimación utilizada es la siguiente: DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al día. Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones aún en el mismo paciente. recordar las presentaciones que existen: Al 17%: cada ml tiene 3 meq de sodio. Niños > de 10 Kg el área de superficie corporal se calcula: Peso en Kg. estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de déficit de líquidos.día. Si se cuenta con sodio. 25 kg x 4 + 7= 0.

6 3.1 % Na Hco3 1. Kcl 7.5 ml. Si 100 ml contiene 2 meq.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Total para 8 horas 800ml. La solución queda estructurada Dw 5 % 775 ml. 1000 En cada ampolla de Sodio de 17 % hay 3. 48 % Na Hco3 1. de Sodio por ml y se hace una regla de 3 para indicar a cuántos ml.. 17. x 775 ml - X = 77 x 775 = 59. X 59.4 meq. – 1000 ml. Se deja a 2 meq/ potasio por cada 100 ml de solución. Solución 90: Preparación con Hartman Hartman 58. 77 Meq.1 % KCl 0.3 .4 = 17. Se divide entre 24 para saber gotas por minuto quedando A 33 gotas x minuto. X = 1 x 59. Nacl.4meq.4 % KCL 0. – 1 ml 15 meq.7 % SD 5 % 39. 775 ml x = 775 ml x 2 100 = meq de potasio Si la ampolla KCL tiene 2 meq.7 ml 2 52 .6 meq.5 ml de Sodio. por 1 ml.7 ml. hasta 4meq/100 ml. - En cada ampolla de Potasio se encuentran 2 meq. Con SSN.9 % Acidosis importante X X = 15. Dextrosa 5 % (48 % del total de líquidos) SSN.8 % Acidosis leve Hacer cálculo con ejemplo anterior.5 x 1 = 7. Si 1 ml . corresponden 59.6 meq.6 meq.

D. Normativa – 061 4. Canadian Paediatric Society. Wiebe N. 8. Colombia. 2000.Steiner MJ. BIBLIOGRAFIA 1. [en red]. Rehidratación oral versus intravenosa para el tratamiento de la deshidratación debida a la gastroenteritis en niños (Revisión Cochrane traducida). Is this child dehydrated? JAMA 2004.. DeWalt DA. Enfermedades diarreicas agudas: atención en la consulta externa.C. Kim Y..html 5. OPS.gob. Bellemare S. Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis.. 2008 11.Ministerio de Protección Social. Editorial Kimpres Ltda.. [21 de julio de 2011] http://www.mx/edas/conextedas. [21 de julio de 2011] disponible en World Wide Web http://www.bmj. 9.-MINSA ―GUÍA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE Y TRATAMIENTO DEL CÓLERA‖ Managua. 2004 http://rehydrate.htm Hahn S. 017 ―Guía para el Abordaje de las Enfermedades Infecciosas más comunes de la Infancia y la Desnutrición‖ Para la atención hospitalaria de niños (as) de 1 mes a 4 años de edad – AIEPI Hospitalario – Enero 2010. En: La Biblioteca Cochrane Plus. [en red]. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). Segunda Edición. 6. 2007 Número 2 Hartling L.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Klassen TP. 7. Norma No.htm 10.com 53 .291:2746–54.. Craig W. 2006. Gobierno de México.com/privados/pac/pediatria/pbl4/index. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud. Guía para el Manejo de Urgencias Tomo II: 958-97263-2-8 ―Diarrea Aguda‖ 2003.. MINISTERIO DE SALUD. 2. Russell K. Programa de Actualización Continua en Pediatría: Diarrea.Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006 Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA).OMS/UNICEF. 3.org/ors/low-osmolarity-ors. ebm. Bogotá. Byerley JS.drscope.conava. Diciembre 2010. Hospital Infantil de México Federico Gómez.MINSA.Organización Panamericana de la Salud. Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Garner P. 2007 Número 2 Mota Hernández F.

evitar el trastorno nutricional o alcanzar la recuperación nutricional cuando este se ha producido. sea este continuo o intermitente (Vernacchio L. ser congruente con la causa de la diarrea (tratamiento etiológico) y. OBJETIVO: Restituir la función intestinal normal. puede ocasionar compromiso de las condiciones generales y nutritivas en diverso grado. Su etiología es muy variada con distintos mecanismos fisiopatológicos de producción. Cualquiera que sea la forma de presentación. No es raro que sea causada por combinación de causas y dependiendo de estas pueden ser de instalación progresiva. alteraciones dietéticas.. rápida o provocar episodios de diarrea intermitente. Puede ser resultado de causas de mala absorción intestinal lo que dependiendo del tiempo de evolución. por lo que todo niño o adolescente que presenta una evacuación después de ese período sin tenerlas. se considera como afectado por un nuevo evento diarreico. al mismo tiempo. uso de agentes farmacológicos. varios de ellos actuando de forma simultánea. Su dieta deberá.. o corregirla en el caso de que se hubiera producido (tratamiento nutricional) (Olivera JE. de la función gastrointestinal. Para su diagnóstico. evitar la desnutrición. Vezina R. – Enfermedad intestinal inflamatoria crónica. por tanto. El tiempo de evolución libre de evacuaciones diarreicas para considerar que el caso tiene un nuevo episodio de diarrea es de 48 horas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Causas más frecuentes de diarrea persistente y/o crónica en escolares y adolescentes: – Infestación por Giardia lamblia. etc.2. síndromes de mala absorción intestinal.Pediatr Integral 2003.VII(1):45-50). Se considera diarrea crónica cuando existe una causa subyacente que se asocia a síntomas de diarrea con una duración superior a las 4 semanas o 1 mes de evolución. et al. ETIOLOGÍA: Las causas de diarrea crónica son múltiples e incluyen agentes infecciosos. Mitchell A. 54 . es imprescindible una buena historia clínica. El tratamiento dependerá de la etiología de la diarrea. lleva a pérdida de peso.. pero teniendo en cuenta el estado nutricional del niño o adolescente. 2. La diarrea persistente intermitente se caracterizan porque el afectado no presenta evacuaciones algunos días en su evolución. diarrea crónica inespecífica. Sánchez Valverde F.DIARREA PERSISTENTE y CRÓNICA: DEFINICIÓN: La diarrea persistente según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es cualquier episodio de diarrea que persiste por 14 días o más. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 43:52 Y 58 _ July 2006).

Mycobacterium avium. desnutrición y afecciones extra intestinales significativas. Las evacuaciones son líquidas. Abuso de laxantes.. enteropatía del Sida. pueden contener moco y en ocasiones son sanguinolentas. Colitis inespecíficas. nivel educacional. sarcoma de Kaposi. fibrosis quística. Diarrea continua o intermitente que puede o no acompañarse de desnutrición. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 1. Síndrome de colon irritable. desnutrición grave y afecciones extra intestinales significativas. prácticas defecatorias. 2.. Causas poco frecuentes de diarrea persistente y/o crónica en escolares y adolescentes – – – – – – – Enteropatía por fármacos.  Diarrea persistente no grave: ausencia de signos de deshidratación. Enfermedad celíaca. Factores propios del huésped: Edad. 55 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. almacenamiento y preparación de alimentos. introducción precoz de leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las proteínas de la leche de vaca). Síndrome de intestino corto (post resección intestinal). inadecuada higiene personal y doméstica. 3. Pueden presentarse distensión abdominal. inadecuado abasTCEimiento de agua. CLASIFICACIÓN:  Diarrea persistente grave: generalmente relacionada con signos deshidratación. 4. medicamentos utilizados en la fase aguda). infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente. FACTORES DE RIESGO: Factores de riesgo sociales: Bajo nivel económico. Entre más duradero haya sido el cuadro. requiriendo tratamiento intrahospitalario. Infección por el VIH: Cryptosporidium sp. fiebre usualmente no elevada e hiporexia. – Intolerancia a la lactosa de tipo racial. Salmonella sp. desnutrición. menor es la intensidad y cantidad de gasto fecal. deficiencia de inmunidad celular. Citomegalovirus.

El impacto físico más importante se produce sobre el crecimiento en forma de detención o falta de ganancia de peso en primera instancia y de la talla si la diarrea es de evolución crónica. sepsis. sangre oculta. se menciona que hay esteatorrea cuando existe más de 1 gramo de grasa en heces de 24 horas. creatinina. Giardia lamblia. ―En caso de dificil diagnóstico y pobre respuesta al tratamiento. Analítica general (incluyendo proteínas. con toma de biopsia y medición de oligoelementos‖. Coprocultivo. proteína C reactiva). se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo. Si los criterios determinados son (-) se procede a la determinación de IgE y eosinófilos para determinar alergia gastrointestinal y efectuar prueba de D-xilosa. ionograma. 5. hemograma. durante el abordaje de una diarrea persistente o crónica se siguen los siguientes pasos: Exámenes complementarios: Estudio inicial o de primera fase: Se debe descartar la presencia de un agente infeccioso intestinal: Shigela. IVU. DIAGNÓSTICO Después de efectuar una historia clínica completa y un examen físico somatométrico. estudio de parásitos en heces. Segunda fase de estudio: interconsulta o traslado a hospital de referencia nacional. toxina de Clostridium difficile. Entamoeba hystolitica.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Identificar infecciones extra intestinales: neumonía. hormonas tiroideas (TSH). Determinación de tripsina y si esta es (+) ir al siguiente paso. Identificar infecciones nosocomiales: neumonía. Determinación de VIH. Estudios especiales: Test cualitativo de grasa fecal (tinción de sudan). VSG. hemocultivo. antígenos de Giardia lambia. GAP osmolar. Determinación cuantitativa de grasas en heces. y diarrea especialmente por cólera o rotavirus. otitis media. recuento leucocitario. patrón de electrolitos fecales. se indica la realziación de endoscopía. 56 . glucosa. gasometría. Se debe efectuar una pHmetria y búsqueda de sustancias reductoras para descartar intolerancia a disacáridos.

. La OMS recomienda garantizar el doble de la dosis diaria: folatos 50 mcg. magnesio 80mg y cobre 1mg por 14 días. quequisque. Micronutrientes complementarios: todos los niños deben recibir durante 14 días sulfato de zinc 20mg. el mecanismo de la diarrea parece estar vinculado al consumo excesivo de líquidos (bebidas carbonatadas. este último. 2. B o C según convenga. plátano verde. etc. 3. debe proporcionar al menos el 10% en forma de proteína y no sobrepasar 3.7g/Kg de lactosa al día. semilíquidas con restos vegetales sin digerir. y en el cual no se ha comprobado impacto en el estado general y nutricional. vitamina A y zinc. Determinar la existencia de infecciones intestinales específicas y tratarlas así como también las extraintestinales. La mayor parte de pacientes infectados por este parásito tienen diarrea de moderada 57 . zumos de frutas. no alergénica y culturalmente aceptable ya que es la piedra angular del tratamiento de la diarrea persistente. malanga). 4. un alcohol edulcorante no absorbible. 6.2. leche descremada.DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA Se presenta sin mala absorción de nutrientes y parece más bien ser secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal.) o de golosinas o productos dietéticos que contienen fructosa o sorbitol. zanahoria. aceite vegetal. TRATAMIENTO: 1. COMPLICACIONES Deshidratación. fácilmente digerible. La giardiasis suele presentar más sintomatología a menor edad del huésped. Debe evitarse el tratamiento antimicrobiano sistemático de la diarrea. una dosis de vitamina A 200 mil unidades y repetir en 24 horas. En la mayoría de los casos. tubérculos (papas. pollo. Desnutrición. El diagnóstico debe plantearse en todo paciente que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes. Calcular a 100 kcl/Kg/día o incrementos progresivos hasta 150kcl/Kg/día fraccionada en seis raciones al día. 2. así como tampoco una alteración de la absorción intestinal. verduras. Recomendar dieta que contenga arroz. soya y yogurt.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 5. GIARDASIS Es la infección producida por el protozoario flagelado Giardia intestinalis (o Giardia lamblia). pan tostado. según perfil de sensibilidad y/o resistencia. En caso de pacientes graves que ameritan nutrición parenteral y reposo intestinal debe administrarse multivitamínicos endovenosos. Proveer una alimentación nutritiva. Prevenir y tratar la deshidratación siguiendo los esquemas de rehidratación A.

principalmente por una mala absorción temporal de hidratos de carbono. intensidad. Recaída ante la reintroducción del gluten. esta condición parece ser la primera causa de mala absorción grave con desnutrición severa y retardo del crecimiento en pacientes vistos en servicios de gastroenterología infantil. edema. anorexia. en el lumen intestinal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. cebada y centeno). De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. la enfermedad celíaca se define por las siguientes características. elevadas concentraciones de sustancias reductoras. En este caso se produce diarrea.5). La modalidad más frecuente de presentación clínica es la diarrea intermitente. DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS Esta entidad produce sus efectos a través de la erradicación de la flora intestinal que coopera en el "rescate" y recuperación de hidratos de carbono no absorbidos. la forma más conocida de diarrea asociada a uso de antibióticos es la vinculada al Clostridium difficile. Las heces son característicamente ácidas (pH menor o igual a 5. bioquímica e histológica al excluir totalmente el gluten de la dieta. irritabilidad. meteorismo. con reaparición de las lesiones histológicas intestinales características. acompañada de dolor cólico abdominal y generalmente desencadenada por la ingestión de alimentos. Alteración permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (contenido en los cereales trigo. retraimiento. 58 . Sin embargo. ENFERMEDAD CELÍACA Aunque menos frecuente que las enteroparasitosis y la diarrea crónica inespecífica. INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS La intolerancia a carbohidratos es la manifestación de una deficiencia enzimática primaria (congénita) o secundaria (adquirida) que afecta la digestión o absorción de los carbohidratos. con compromiso secundario y progresivo del peso y luego de la talla. 2) Vómitos. 3) Hipotrofia muscular. y contienen además. abdomen prominente. una mala absorción intestinal subclínica o moderada. y pocas repercusiones sobre el estado nutricional. decaimiento. avena. Presentación típica: 1) Diarrea crónica (esteatorrea) de iniciación insidiosa. Mejoría clínica. palidez de piel y mucosas.

Enfermedad pulmonar crónica y acropaquías orientan a pensar en fibrosis quistica. 59 . ¿Cómo ha evolucionado la curva de peso y talla? Una de las características diagnósticas de la diarrea crónica inespecífica es que la curva ponderal y la talla no se alteran. Entre más duradero haya sido el cuadro. artritis o lesiones peri anales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. MANIFESTACIONES CLINICAS 1. La mayoría de los cuadros de diarrea crónica comienzan insidiosamente. es líquida. 2. Importantes aspectosa considerar: ¿Cómo comenzó el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga más de dos semanas puede hacer pensar en un síndrome post enteritis con intolerancia a los azúcares. 3. ¿Cómo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancreática las heces son abundantes. sobre desarrollo bacteriano intestinal o inicio a intolerancia a proteínas alimentarias. menor es la intensidad y cantidad de gasto fecal. Edemas y ascitis pueden indicar enteropatía con perdida de proteínas o enfermedad hepática. ¿Existe distensión abdominal? Su presencia sugiere la existencia de malabsorción o mala digestión. Datos de mala absorción de carbohidratos y esteatorrea. 5.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Anorexia en la mayoría de los casos que puede asociarse o no a desnutrición. Falta de crecimiento y falta de ganancia de peso. También son pálidas abundantes y pastosas en la enfermedadCeliaca. en forma paulatina. 6. Las evacuaciones son aguadas. 4. y especialmente en la enteropatía sensible al gluten. explosiva. de olor ácido e irritante para la zona peri anal. ¿Cuáles son los síntomas acompañantes? Dolor abdominal frecuente. ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIARREA CRÒNICA. Diarrea persistente que puede o no acompañarse de desnutrición. irritabilidad y comportamiento poco social los cuales son comunes en cuadros de mala absorción. pueden contener moco y en ocasiones sangre. pastosas y con grasa. La diarrea osmótica. ¿Se ha producido cambio de carácter? Tristeza. generalmente producida por malabsorción de azucares. aftas.

que hayan padecido exacerbación o complicación. al enfrentarnos a una diarrea crónica seguimos los siguientes pasos: 1. 4. Criterios de internación en las Diarreas Crónicas: 1. VSG y proteína C reactiva si está disponible. ¿Antecedentes personales? ¿Antecedentes heredo familiares? ¿Anecedentes socio ambientales? Estudio inicial: Analítica general (incluyendo bioquímica. De la magnitud de las pérdidas por diarrea. pH en heces.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Coprocultivo. Pacientes con anTCEedentes conocidos de patología intestinal o sistémica con repercusión digestiva. Pacientes con diarrea crónica que provengan de zonas geográficas alejadas. 4. Del grado de afectación digestiva y absortiva. Se debe efectuar una pHmetria y búsqueda de sustancias reductoras para descartar intolerancia a disacáridos. 2. 6. Del estado nutricional. vómitos. 5. Referir a hospital de mayor resolución para evaluación por gastroenterología pediátrica. Test cualitativo de grasa fecal (tinción de sudan). TRATAMIENTO: Antes de iniciar el tratamiento será preciso realizar una adecuada evaluación: 1. 5. Pacientes con problema socioeconómico-cultural complejo en donde se presume será difícil la concurrencia periódica o que conlleve alto riesgo de abandono de tratamiento. mal estado general y distensión abdominal progresiva en pacientes con colitis de cualquier tipo. Se debe descartar un factor infeccioso. Cuando se requiera realizarles procedimientos diagnósticos. Estrategia Diagnóstica Después de efectuar una historia clínica completa y un examen físico somatométrico se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo. tipo y grado de enfermedad. 2. 2. Con signos y síntomas de desnutrición. Pacientes con mal estado general. hemograma y recuento leucocitario. De las necesidades nutricionales en función de la edad. 60 . 3. De las intolerancias alimenticias causantes o secundarias de la diarrea. 3. estudio de parásitos en heces. como crisis diarreicas. 3.

Curativo: exclusión de gluten en la enfermedad celíaca. mientras se estudia la etiología. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutrición. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa. desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. El tratamiento nutricional puede ser: • Específico de la enfermedad. aportación de cinc en la acrodermatitis enteropática. sospecha de sepsis). 3. si es posible. El tratamiento de la diarrea crónica debe basarse en tres pilares: 1. 4. vías urinarias. Tratamiento de infecciones concomitantes (disentería. especialmente los comerciales.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Recomendaciones más concretas Si el estado del niño aconseja retirar el gluten. Eliminar jugos artificiales. Eliminar alimentos azucarados. En la diarrea crónica inespecífica las modificaciones dietéticas deben ser mínimas. etc. fórmulas sin lactosa). porque pueden perpetuar la diarrea. Terapéutica nutricional . Corrección de alteraciones electrolíticas. Hidratación. Evitar el empleo indiscriminado de antibióticos. 2. no excluirlo más de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. 61 . puede ser útil el empleo juicioso de metronidazol oral. Pautas generales de actuación Retirar los jugos de frutas. 2. Si hay sospecha de sobre desarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales. Aportando calorías y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional. 1. Disminuir lactosa (ofrecer otras fuentes de proteínas como soya. 2. limitándose a disminuir el aporte de residuos y de carbohidratos de alta osmolaridad y manteniendo normal o incluso elevado el de grasa. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. 3. Tratamiento etiológico. neumonías. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las calorías adecuadas. El tratamiento del paciente con diarrea persistente puede resumirse así: 1. sea por hipocalóricas.

ni/#hl=es&q=Diarrea+Persistente+y+Cr%C3%B3nica&oq=Diarrea+Persi stente+y+Cr%C3%B3nica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=6192771l6198402l0l6198856l33 l31l0l18l6l1l231l2253l2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.. MINSA.Nicaragua.. 61 (3) 2008.Rivera J. peru..Costa Rica. Ministerio de ProTCEción Social.Colombia. 2. Caja Costarricense de Seguro Social – Departamento de Farmacoepidemiología Disponible en: http://www. Segunda Edición. Consultada: 22-09-11 5. Consultado: 24-02-11 4. 017 ―Guía para el Abordaje de las Enfermedades Infecciosas más comunes de la Infancia y la Desnutrición‖ Para la atención hospitalaria de niños (as) de 1 mes a 4 años de edad – AIEPI Hospitalario – Enero 2009. Guía para el Manejo de Urgencias Tomo II: 95897263-2-8 ―Diarrea Aguda‖ 2003..osb&fp=b0d5186df313ca32&biw=692&bih=853.4.Rivera J. Editorial Kimpres Ltda. Dicsponible en: http://www. Tópicos Selectos en Medicina Interna – GASTROENTEROLOGÍA. D. Colombia.7l13l0&bav=cf..google. Disponible en: http://www.com. Consultado 22-09-11 62 . BIBLIOGRAFÍA 1. pediatr. Tratamiento de Diarrea en Primer y Segundo Nivel de Atención.sa.osb&fp=b0d5186df313ca32&biw=692&bih=853.com. Diarrea persistente en pediatría. Manejo Integral del niño con diarrea crónica. Rev.C.ni/#hl=es&q=Diarrea+Persistente+y+Cr%C3%B3nica&oq=Diarrea+Persi stente+y+Cr%C3%B3nica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=6192771l6198402l0l6198856l33 l31l0l18l6l1l231l2253l2.cr/.ccss. Bogotá.google. 3. Norma No.7l13l0&bav=cf.4..

opresión depecho y tos que se presenta de manera característica durante la noche o en la mañana. que es reversible de manera espontánea o con tratamiento 1. El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) que estimó la prevalencia de Asma en niños en Managua en el año 2008 reportó un 15. En Nicaragua según los datos estadísticos registrados por la Dirección de Sistemas de Información. reportándose en América Latina una prevalencia estimada de hasta 13.5% de prevalencia. dificultad para respirar. un 43% se registraron en Managua..  ―remodelación bronquial‖ 1 Global Initiative for Asthma.  Formación de tapones de moco. Para el grupo de 6 y 7 años 17. seguido del grupo de edad de 5 a 14 años con 684 casos. 3.5% en niños en edad escolar y de 12.(1) DEFINICION: Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que participan muchas células y elementos celulares. El asma es una enfermedad subdiagnosticada y constituye un problema de salud pública.6% en adolescentes. egresaron con diagnósticos de Asma bronquial un total de 3. GINA 2010 63 . 1. de la División General de Planificación y Desarrollo (DGPD) se sabe que en el año 2009. y en el grupo de 13 y 14 años 13%. ASMA BRONQUIAL INTRODUCCIÓN La naturaleza multifactorial de las manifestaciones clínicas y la variabilidad de respuesta terapéutica del asma nos indica que puede ser un síndrome más que una enfermedad específica. predominando el grupo de edad de 1 a 4 años con 1.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. de los cuales.PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 3. Estos episodios están relacionados con obstrucción generalizada pero variable del flujo de aire.217 personas.1 %.  Broncoespasmo agudo. La limitación del flujo aéreo esta dado por1:  Edema de la pared bronquial. La inflamación crónica causa hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias. es una de las causas médicas más frecuentes de ausentismo escolar.296 casos.

et al. Taylor R. Involucra una cascada de eventos de liberación de mediadores inmunológicos (histamina. leucotrienos y bradicininas). Broncoespasmo agudo: diversos estímulos no específicos provocan broncoconstricción al estimular los receptores sensoriales de las vías aéreas. hiperplasia de las glándulas mucosas. Flannery E. dermatitis atópica): 45% Ningún anTCEedente alérgico: 25% Sexo masculino  Factores ambientales: Alérgenos intradomiciliares: Dermatofagoides. humo. Acción del sistema nervioso parasimpático. Remodelación bronquial: es un proceso continuo de cambios estructurales caracterizado por engrosamiento de la lámina reticular con depósitos de fibrina subepitelial y perivascular. 64 . con una secreción vagal y eferencia vagal en músculo liso bronquial. Formación de tapones de moco: consecuencia del proceso de inflamación y edema con secreción de moco. Edema de pared bronquial: provocado por el aumento de permeabilidad capilar con salida de proteínas séricas a las áreas intersticiales mediado por inflamación. hongos Contaminantes ambientales: Tabaquismos activo y pasivo Polvo. Amj Respir Crit Care Med 2002. 165:1480-1488. músculo liso y vascular. asociado a la disminución del diámetro bronquial.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Factores de riesgo para desarrollar asma  Susceptibilidad del individuo: Un padre alérgico: 50% Ambos padres alérgicos: 75% AnTCEedentes personales de alergia (rinitis. cucarachas. talco  Factores coadyuvantes Bajo peso al nacer Infecciones respiratorias virales Infestaciones parasitarias Factores de riesgo para crisis o exacerbaciones del asma Alérgenos Ejercicio e hiperventilación Cambios de temperatura Gases irritantes Situaciones emocionales 2 2 Rasmussen F. Risk factor for airway remodeling in asthma manifested by a low post broncodilator FEV1/vital capacity ratio. epitelios de animales. Esto determina el engrosamiento de la pared de los bronquios de conducción mayor y en las pequeñas vías aéreas y disminución del área de sección transversal ocasionando la pérdida de la función pulmonar observada en pacientes asmáticos en estudios longitudinales2. prostaglandina E.

pero no son 65 . Dificultad respiratoria (taquipnea. aleteo nasal. beta-bloqueadores) • Ejercicio Examen físico Puede ser normal fuera de las exacerbaciones o presentar los siguientes signos: Sibilancia Signos de dificultad respiratoria: tirajes intercostales. antecedentes Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de: • Animales con pelos • Sustancias químicas en aerosol • Cambios de temperatura • Ácaros en el polvo casero • Medicamentos (aspirina. fármacos Infecciones: Sinusitis. que requieren de equipo tecnológico (espirómetro) adecuado.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. presencia de rinitis y sinusitis. heredofamiliares y enfermedad atópica. rinitis. poliposis nasal. taquicardia y dificultad para hablar Pruebas de función pulmonar Existen dos mediciones de valor diagnóstico. prurito nasal. somnolencia. ruido respiratorio de alto tono a la espiración. presentando además cianosis. Alimentos. Sonidos respiratorios ausentes durante los episodios agudos severos de asma. saludo alérgico. retracción xifoidea Búsqueda de estigmas alérgicos: ojeras. reflujo gastroesofágico DIAGNÓSTICO DE ASMA Considerar asma si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente: Tos Sibilancias. (Una radiografía normal de tórax no excluye asma).tirajes) Espiración prolongada Historia de: • • • • • Tos que empeora en la noche Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresión de pecho recurrente Tos nocturna durante los períodos agudos sin virosis asociada Ausencia de sibilancias que varían con estaciones. respiración oral. surco nasal. señales de rascado. Los paciente pueden asociar eczema. aditivos. rinitis alergica. las cuales son de mucha utilidad. especialmente en niños.

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indispensables para el manejo del paciente, por lo que se se recomienda en casos de difícil diagnóstico remitir el (os) casos (s) a la subespecialidad de neumología pediátrica correspondeniente. 1. FEV1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo): la disminución meter del 20% es indicativo de un proceso obstructivo 2. FEM (Flujo espiratorio máximo o PEF, por sus siglas en inglés) proporciona una medición simple y cuantitativa de la obstrucción de la vía aérea. Otras pruebas diagnósticas Si se sospecha de una infección sobreagreagada u otra complicación, se deberá enviar BHC y RxPA de tórax. Radiografia de Torax: La radiografia de torax no establece el diagnostico de asma. Es útil para valorar complicaciones del asma (atelectasia, neumotórax, neumonía agregada). Y es útil para descartar otros diagnosticos diferenciales (tuberculosis, infección por hongos, fibrosis quística, bronquiectasias, cuerpo extraño, etc). Los hallazgos radiológicos característicos del asma bronquial son el atrapamiento aéreo, reforzamiento de los hilios y acentuación de la trama broncopulmonar Diagnóstico diferencial: Tuberculosis. Sinusitis crónica. Reflujo gastro-esofágico. Aspiración de cuerpo extraño. Malformaciones pulmonares. Alteración de la dinámica de la via aérea: broncomalasia, laringomalasia. Disfunción de las cuerdas vocals. Síndrome de hiperventilación (ataque de pánico). Anillo vascular. Neumonías atípicas. Neumonías virales o bacterianas con componente de hiperreactividad bronquial. Parasitosis con migración pulmonary. Fibrosis quística. Síndrome de discinesia primaria. Cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumentado. Insuficiencia cardiac. Enfermedad Pulmonar Intersticial.

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Clasificación del asma de acuerdo a los niveles de control Característica Síntomas diurnos Limitación de actividades Síntomas nocturnos despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate Función pulmonar Controlado No (2 o menos por semana) No No No (2 o menos por semana) Parcialmente controlado Más de 2 veces por semana Algunas Algunas Más de 2 veces por semana Menos de 80% predictivo o el mejor valor personal 1 ó más por año No controlado 3 ó más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Normal

Crisis

Una exacerbación en alguna semana *

*Una exacerbación en alguna semana se define como asma no controlada durante esa semana.

CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. Es común tener falla respiratoria. El tratamiento primario para las exacerbaciones incluye – en el orden en que se deben iniciar, dependiendo de la severidad - la administración repetida de los broncodilatador inhalados de acción rápida, la administración temprana de glucocorticosteroides sistémicos, y oxígeno suplementario1. Las metas del tratamiento son aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y planear la prevención de las recaídas futuras. Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte requieren una atención más cercana y deben ser animados a buscar cuidado urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes incluyen aquellos con: o Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubación y la ventilación Mecánica5. o Que ha tenido una hospitalización o una visita a urgencias por el asma en el último año. o Que actualmente está usando o recientemente ha dejado de usar glucocorticosteroides orales. o El que no está usando actualmente glucocorticosteroides inhalado6 o El que es muy o sobre dependiente de los ß2-agonistas inhalados de acción corta, especialmente los que utilizan mensualmente más de un tubo de Salbutamol (o su equivalente).7
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o Con una historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma. La respuesta al tratamiento puede tomar tiempo y los pacientes deben ser supervisados de cerca usando medidas tanto clínicas como objetivas. Se debe aumentar el tratamiento creciente debe continuar hasta que las medidas de la función pulmonar (PEF o FEV1) regresen (idealmente) a su anterior mejor valor o queden estables (plateau), para ese momento tomar la decisión a admitir o a dar de alta se base en estos valores. EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES Los índices de la severidad, particularmente el PEF (en pacientes mayores de 5 años), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y oximetría de pulso 9 se deben monitorizar durante el tratamiento.
Clasificación de la severidad del asma Leve Disnea Al caminar Moderada Al hablar Lactante con llanto suave y corto y dificultad para alimentarse Dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases Generalmente agitado Severa Al reposo. El infante deja de alimentarse Paro respiratorio inminente

Postura Hablar Estado de conciencia

Puede estar recostado Oraciones Puede estar agitado

Inclinado hacia adelante Palabras Generalmente agitado Somnolencia o confuso

Frecuencia respiratoria Uso de músculos accesorios Sibilantes

Guía de frecuencia respiratoria normal (límites superiores de normalidad) 5 años 22 /min 6 a 12 años 18/min Adolescentes 14/min Generalmente No Generalmente Generalmente Disociación toraco-abdominal. Ausente

Moderados al final de la espiración Normal para su edad

Intensos

Usualmente intensos Muy elevado

Elevado

Bradicardia

Pulso/min

Guía de pulso normal (limites superiores de normalidad) 5 años < 130/min 6 a 12 años < 120/min Adolescentes < 110/min Ausente o menor de 10mmHg 10 a 25 mmHg 20 a 40mmHg Ausencia sugiere fatiga músculos

Pulso paradójico *

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respiratorios

FEM post broncodilatador Pao2 Paco2 Sao2

>80% Normal <45mmhg >95%

60 a 80% >60mmgh <45mmhg 91 a 95%

<60% <60mmhg posibles >45mmhg <90%

* La técnica para la toma del pulso paradójico requiere: 1. Toma de tensión arterial, al ingreso del paciente. 2. Verificación de la regularidad del pulso. 3. Toma de la tensión arterial, escuchando y observando el valor en el cual se inicia el primer ruido de la tensión sistólica, siguiendo los latidos irregulares hasta la regularización de los mismos. 4. Se considera el valor del pulso paradójico como la diferencia en milímetros de mercurio, entre el primer ruido escuchado y observado en el manómetro y el valor en el cual se inicia la regularidad del pulso.  No es necesario la presencia de todos estos parámetros, para la clasificar la severidad de la exacerbación. Otra escala para clasificar la severidad del asma es el puntaje de Wood Downes descrita por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, sus siglas en inglés)
Puntuación Cianosis Entrada de aire Dificultad espiratoria Músculos accesorios Neurológica 0 Ninguna Normal No Ninguno Normal 1 En aire Desigual Moderada Moderada Agitado 2 Con FiO2 0.4 Disminuida Marcada Máxima Coma

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES A NIVEL HOSPITALARIO Las exacerbaciones severas del asma son una emergencia médica que pone en peligro la vida, su tratamiento es más seguro hacerlo en una sala de urgencias.

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Administrar beta 2 agonistas de acción rápida en nebulizaciones. Considerar uso de aminofilina intravenosa 5 Considera sulfato de magnesio 6. Manejo de las exacerbaciones del asma a nivel hospitalario Figura 1 Evaluación inicial Historia clínica y examen físico (guiarse con cuadro de severidad) Tratamiento inicial 1. Beta 2 agonista y anticolinérgicos nebulizados de forma continua 2. Beta 2 agonistas y considerar agregar anticolinérgicos inhalados. Esteroides sistémicos 3. Considerar uso de beta 2 agonista intravenoso o subcutáneo 4. Corticoide intravenoso 3.Considerar uso de aminofilina intravenosa 4.Posible intubación y ventilación mecánica Buena respuesta No hay respuesta Alta a casa Ingreso a Terapia Intensiva 70 . Corticoide sistémico 3. La sedación está contraindicada REPETIR EVALUACIÓN Episodio Moderado Síntomas y signos moderados 1. Evaluar uso de beta 2 agonistas por vía endovenosas o subcutánea Mantener oxigenoterapia 5. Valorar oxigenoterapia Broncodilatador nebulizado cada hora Considerar uso de esteroides y anticolinérgicos nebulizado Continuar el tratamiento por 3 ó 4h hasta obtener mejoría Episodio severo Paciente de alto riesgo Beta 2 agonista nebulizado cada hora o continuo y considerar agregar anticolinérgicos nebulizado 2. 3 dosis con intervalos de 20 minutos 2. 5. Oxigenoterapia Ingreso a Terapia Intensiva 1. 3. cada hora o Continuos 2. Considerar Metilxantina 6. Considera sulfato de magnesio Buena Respuesta Condición clínica estable después de 1 hora de última nebulización Examen físico normal No presenta disnea Saturación de O2 mayor del 95% Respuesta incompleta Paciente de alto riesgo Síntomas de moderados a severos Saturación de O2 no mejora Mala Respuesta en 1 hora Paciente de alto riesgo Síntomas y signos de severidad Obnubilación o confusión Pa O2 menor de 60 mmHg PaCO2 mayor de 45 mm Hg Hospitalización 1.Garantizar una saturación de oxígeno 3. 4. 2.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.Administrar esteroides sistémicos si el episodio es severo. no hay una buena respuesta al inicio o está recibiendo esteroides vía oral de mantenimiento 4.

FEM <60%. Broncodilatador por 7 días 2. 1. SaO2<94%. Curso corto de esteroides 3 a 5 días 3. FEM 60-80% • Oxígeno • Corticoide oral (prednisona /prednisolona): Adultos 40-60 mg. incluyendo la limitación al ejercicio y los trastornos en el dormir. SaO2 < 94%: derivar al hospital Crisis Grave Mala respuesta Síntomas graves. tiempo de inicio y causa de la exacerbación actual. 3-5 días Respuesta incompleta Crisis Moderada Síntomas leves-moderados o respuesta < 2h. sin pausa EVALUAR A LOS 15 MINUTOS Buena respuesta Crisis leve Asintomático Respuesta mantenida a salbutamol. niños 1 mg/kg • Salbutamol + ipratropio nebulizado (1ml solución salbutamol 500 mcg ipratropio) Niños < 5años: 0. Educación a la madre TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA (medio extrahospitalario) EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD • Historia clínica • Examen físico • Si es posible FEM y Sa O2 Salbutamol inhalado con cámara. tanda de 4-10 pulsaciones. adultos 5-7 días • Plan de acción • Cita a las 24 o 76 h según gravedad del episodio • Investigar desencadenantes • Revisar o iniciar el tratamiento de fondo. SaO2>94%. Niños 1 mg/kg.SaO2 < 92% • Derivar al hospital • Oxígeno • Corticoide oral: adultos 40-60mg. 5-7 días. SaO2 > 94%: a domicilio y control en 24 h • FEM < 70%.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. administradas una a una. 71 . FEM >80% • A domicilio con beta-adrenérgicos de acción corta a demanda • Valorar corticoide oral: Adulto 40-60 mg. FEM > 70%.5 ml salbutamol + 250mcg ipratropio En caso de crisis grave o riesgo inminente de parada cardiorespiratoria Consideraciones al alta: • Beta adrenérgicos de acción corta a demanda • Tanda de corticoides orales : Traslado inmediato: • Oxígeno • Nebulización de salbutamol + bromuro de ipratropio • Corticoide oral o parenteral • Valorar adrenalina IM e intubación niños 3-5 días. y los factores de riesgo de muerte relacionada al asma. Valorar el cumplimiento Evaluación  Hacer una breve historia que debe incluir: Severidad y duración de síntomas. todos los medicamentos actuales y dosis. Niños 1 mg/kg • Salbutamol (4-10 puls) C/ 20min 2 tandas Valorar a la hora: • Sin síntomas.

atelectasia. dosis máxima 40 mg cada 6 horas.  Examen físico pertinente a la exacerbación (ver cuadro 1). (GINA 2010).: neumonía. Adrenalina subcutánea a 0. y luego una vez al dia hasta completar 7 72 . o Inhalación de un ß2 agonista de acción rápida: Salbutamol 5mg/ml. PORQUE EL GRADO DE HIPOXEMIA PUEDE REQUERIR ESTE APORTE COMO SUFICIENTE. preferentemente con oximetría de pulso. Si tolera la via oral se prefiere la via oral.3 ml por dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. En caso de no contar con medidor de saturación de oxígeno. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardíaca entre dosis. Se debe de identificar cualquier factor de complicación (Ej. cada 12 horas de acueros a la respuesta clinica. hasta alcanzar una saturación de oxígeno > de 92%. o ante la falta de respuesta del tratamiento inicial con salbutamol y bromuro ipatropium. cada 20 minutos hasta 3 dosis continua por una hora.  Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma Figura 1 Tratamiento inicial: o En la crisis severa iniciar administación de oxigeno por máscara simple a 3 litrospor minuto o por puntas nasales a 2 lts por minuto. agregar al beta agonista nebulizado a dosis de 250 a 500 mcg cada 20 minutos por tres dosis y continuarlo al menos por 48 horas. y espaciar gradualmente cada 8.01mg/kg/dosis (máximo 0. si presenta vomitos o trastornos de la conciencia se deben administrar por via intravenosa. o De no contar con Salbutamol. en caos de crisis severa se debe administrar 10 puff cada 15 minutos hasta obtener mejoría clínica. De ser posible la saturación de oxígeno se debe monitorizar estrechamente. o Si la severidad de la crisis se estima como muy severa desde el inicio se debe dar aporte de Oxígeno 5 a 8 Lt (FiO2: 40 a 60%) con mascarilla con reservorio. se administrará oxígeno a todos los casos clasificados con crisis de asma moderada o severa. neumotórax.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o neumomediastino). Por via oral prednisona 1 mg por kg. o En Crisis Severa agregar Bromuro de ipratropium nebulizado. y espaciar en los días subsiguientes. La saturación del oxígeno en niños debe ser normalmente mayor del 95%. acompañando al salbutamol en la frecuencia que se requiera de acuerdo a la mejoria clínica. nunca menos‖. Esto es especialmente útil en niños en quienes las medidas objetivas de la función pulmonar pueden ser difíciles. o La aminofilina se debe utilizar en los casos de crisis severa al ingreso del paciente. una saturación del oxígeno menor del 92% es un buen predictor de la necesidad de hospitalization9. o Siempre se debe administrar glucocorticoides sistémicos. Si se cuenta con Salbutamol en spray administrar con espaciador 4 puff cada 15 minutos en una hora. en crisis severa. nebulizar con 1ml y 3 cc de solución salina norma (SSN) ―los niños mayores de 5 años deben recibir esta dosis.

 Pobre respuesta al tratamiento. hasta completar 5 días de tratamiento para evaluar terapia a seguir. 73 . o Continuar tratamiento por 1-3 horas. retracción torácica. evaluando si hay mejoría o falta de respuesta. Tratamiento: o Oxígeno. Pueden suceder 2 cosas:  Que tenga criterios para episodio moderado. Nueva evaluación en una hora Exploración física. FEM. Si tiene Criterio para Episodios Moderados: o Exploración física: síntomas moderados. uso de músculos accesorios (según descripción de cuadro 1). o Considerar glucocorticoides orales. Tratamiento: o Oxígeno. Si tiene Criterio para Episodios Severos: o Historia de factores de riesgo o asma casi fatal. o Síntomas severos en reposo. o Está contraindicada la sedación en el tratamiento de una exacerbación. Buena respuesta en 1-2 horas: o Respuesta sostenida después de 60 min de haber iniciado tratamiento o Exploración física normal: sin insuficiencia. o Magnesio intravenoso (25 a 30 mg/kg/dosis cada 8 horas previa valoración médica) con estrecha vigilancia de signos vitales.2 mg/k dosis cada 6 horas. o ß2 agonista inhalado y anticolinérgicos (bromuro de ipratropium 250 a 500 mcg) inhalado cada 60 min.  Respuesta incompleta al tratamiento. En ambos casos volver a evaluar en 1-2 horas Pueden suceder 3 situaciones:  Buena respuesta al tratamiento. o Dexametasona a 0. o Saturación de O2> 95%. dias. o Glucocorticoides sistémicos. los corticoides se deben pasar a la vía oral. o No hay mejoría después del tratamiento inicial. Si es criterio la via intravenosa podemos utilizarf hidrocortisona 3mg IV cada 6 horas. saturación de O2 y otras pruebas que se necesiten.  Que tenga criterios para episodio severo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o ß2 agonista inhalado y anticolinérgicos. o En cuanto sea posible. o metil prednisolona 1 mg/k dosis cada 6n hora.

Mala respuesta en 1-2 horas: o Factores de riesgo para asma casi fatal. Mejoría: Criterios de egreso a casa o si en 4 a 6 horas de observación. o Educación al paciente y los padres: tomar la medicina correctamente. o Exploración física: síntomas severos. o Aminofilina intravenosa. o PCO2> 45 mmHg. o Glucocorticoide sistémico. o Se sostiene con medicamentos orales/inhalados. o Considerar el uso de aminofilina a dosis de 5mg/kg máximo 300 mg por dosis. 74 . o Exploración física: signos moderados. o ß2 agonista inhalado + anticolinérgicos. confusión. o Considerar admisión a UTI si no hay mejoría en 6-12 horas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o PO2< 60 mmHg. o Saturación de O2 no mejora. cursa estable. Las nebulizaciones continuas con salbutamol. o Glucocorticoide intravenoso. o ß2 agonista inhalado + anticolinérgicos. Tratamiento en casa: o Continuar el ß2 agonista inhalado. o FEM > 80% del predicho/mejor personal. identificar signos de peligro y acudir a su seguimiento médico en 48 horas. Admitir en cuidados intensivos o Oxígeno. o Intubación y ventilación mecánica ante criterios de insuficiencia respiratoria. mareo. o FEM entre 60% y 80%. o Saturación de O2. Respuesta incompleta en 1-2 horas: o Factores de riesgo para asma casi fatal. frecuencia cardiaca. considerar ß2-agonista intravenoso. o Completarde 5 a 7 días glucocorticoides orales. a un total de 10 mg por hora (que se pueden realizar cada 20 minutos (3 en una hora) y el bromuro de Ipatropium 500 µg en cada nebulización (3 cada hora). IV cada 6 horas y pasar durante al menos 1 hora o más. Admitir en intermedio o sala general o Oxígeno. o Sulfato de magnesio. o De estar disponible. o Nebulizaciones continuas Salbutamol + Bromuro de Ipatropium.

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La prevención y el tratamiento adecuado de la neumonía pueden evitar un millón de fallecimientos de niños al año.000 casos de neumonía cada año. y se reporta co. DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO La identificación del agente etiológico encierra ciertas dificultades. siendo la principal causa de egreso para este grupo de edad.infección con bacterias de un 40 a un 60% El neumococo es el agente bacteriano más frecuente como causa de neumonía y muerte en todos los grupos de edad El Mycoplasma es una causa frecuente en el mayor de 5 anos. más que el SIDA. aunque afecta también a niños menores. causando hipoxemia. que pueden ser virus o bacterias.2.-NEUMONIA DEFINICION Infección aguda del parénquima pulmonar caracterizada por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos. con afectación variable de los bronquios y el tejido intersticial. es importante la clínica. y que puede evolucionar a insuficiencia respiratoria aguda y muerte. EPIDEMIOLOGIA La neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el mundo.6 millones de niños cada año. Y en el niño mayor de 5 a 14 anos en el periodo del 2007 al 2001 se registraron más de 30. La Leptospirosis es causa de neumonía hemorrágica. Se calcula que la neumonía mata a unos 1. y el patrón radiológico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. En Nicaragua en el periodo 2008– 2010. la que altera la función respiratoria. 81 . las neumonías fueron la primera causa de egreso hospitalario en niños menores de cinco años y la tercera causa de mortalidad infantil en Nicaragua. que se presenta en brotes en algunas zonas del país. 3. El termino neumonía implica infección del parénquima pulmonar con acumulación del exudado inflamatorio en los alvéolos.Únicamente mediante el tratamiento adecuado pueden evitarse 600 000 muertes al año. solamente superada por las causas perinatales y mal formaciones congénitas. Los virus son la causa más frecuente de neumonías en todos los grupos. La mayoría de los episodios graves son producidos por bacterias. la malaria y el sarampión combinados. por lo cual la edad del niño(a) es un importante punto de orientación.

son portadores de infecciones de vías respiratorias superiores (rinofaringitis viral). taquipnea. Puede haber tos. estertores crepitantes y ocasionalmente sibilancias. CLASIFICACIÓN Existen diferentes criterios para clasificar las neumonías. 4. La ausencia de éstos hace poco probable el diagnóstico de neumonía. disminución de murmullo vesicular. quejido respiratorio. 2. Tos.5º C). Síntomas comunes: 1. tiros intercostales. plan de tratamiento. 2. La siguiente clasificación de OMS/OPS define un abordaje diagnóstico. Síntomas: Tos. aleteo nasal. NO NEUMONIA NEUMONIA NO GRAVE NEUMONIA GRAVE NEUMONIA MUY GRAVE PRIMERA EVALUACION 1. Taquipnea. Signos: Fiebre (T > 38. Los que tienen NEUMONIA (NO GRAVE). rechazo a la vía oral y dolor abdominal (en algunos casos). Entre los signos físicos la taquipnea y el trabajo respiratorio aumentado son los mejores indicadores de la probabilidad de tener neumonía.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Auscultación de estertores crepitantes. 3. Ningún signo de neumonía. 2. 2. No afectación del estado general. El propósito práctico de cualquier clasificación es definir el tratamiento. matidez a la percusión. 82 . 5. orientación sobre el pronóstico y derivación a la ruta crítica: 1. 3. fiebre. Disminución de la entrada de aire. 5. Síntomas comunes: 1. disnea. DATOS CLINICOS El diagnóstico está basado en datos clínicos y confirmados con examen radiológico. Fiebre. 4. Los niños que No tienen Neumonía. Respiración por boca. disociación toraco abdominal. 4. Secreción nasal. 3.

La anterior clasificación se utilizará en los servicios de salud con el propósito de: 1. 4. quejido. 2. Se auscultan: disminución de entrada de aire. A su ingreso. cianosis. dificultad respiratoria. mayor tiempo de hospitalización y tratamiento prolongado. a todo niño con neumonía. 3. resonancia vocal anormal y/o frote pleural. son los pacientes críticamente enfermos y/o con factores de riesgo de muerte. Tiraje. NEUMONIA MUY GRAVE. A nivel hospitalario la neumonía también deberá clasificarse según la presencia o no de complicaciones: A) NEUMONIA AGUDA NO COMPLICADA: Entidad que se reconoce por las siguientes características clínicas: Síndrome infeccioso: fiebre. B) NEUMONÍA AGUDA COMPLICADA: Es un término que define la presentación de neumonía que causa mayor morbilidad y mayor letalidad. 3. A la auscultación estertores crepitantes y disminución de la entrada de aire. En ésta se describen dos categorías: 83 . Taquipnea. sonidos respiratorios bronquiales. se le deberá realizar una radiografía de tórax y se establecerá el diagnóstico. deben ser ingresados al HOSPITAL. Síntomas comunes: Tos. Aplicarlo en la clasificación de los pacientes que acuden de forma espontánea a la emergencia y proceder de acuerdo a la norma. al menos uno de los siguientes signos clínicos: 1. Compromiso del sistema respiratorio: tirajes. estertores crepitantes. Los que tienen NEUMONIA GRAVE. Aleteo nasal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Como anTCEedente clínico del manejo y diagnóstico de los pacientes referidos de las áreas de salud y hospitales departamentales. fatiga y somnolencia. aumento de la frecuencia respiratoria. 2. de acuerdo al protocolo de OPS y a la correlación del patrón radiológico y cuadro clínico. palidez. Quejido respiratorio. mal estado general. Requiere de estudios invasivos. diaforesis. retracciones intercostales y supraclaviculares. 4.

1. COMPROMISO DEL ESPACIO PLEURAL: Derrame paraneumónico o empiema.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. si cubría adecuadamente el neumococo. con aporte de O2>60 %. Inestabilidad hemodinámica. enfermedad reumatológica o inmunocomprometido). o bien incapacidad para administrar tratamiento completo. datos de sepsis y deterioro de condición general  Todo niño referido de un área de salud local o regional con diagnóstico de neumonía grave o de enfermedad muy grave. glucosa < o igual 40mg/dl. respiración paradójica. 2. CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave. CRITERIOS DE INGRESO  Niños con criterio de neumonía grave o muy grave: presencia de tirajes. se debe considerar si el tratamiento era adecuado. Incapacidad de mantener saturación de O2> o igual a 92%. la dosis. 84 . formas bacterianas en la tinción de Gram. pH < o igual 7. incapacidad para alimentarse o tomar líquidos.1. Parámetros de líquido pleural compatibles con empiema: leucocitos > o igual 5000/mm3. trastornos de la deglución. palidez severa. Necrosis pulmonar. los intervalos. vómitos frecuentes  Todo niño con datos clínicos y radiológicos de neumonía complicada  Y los que presentan inestabilidad hemodinámica. deshidratación. Abscesos pulmonares. y la mala respuesta (no hay mejoría).  Niños con entorno social inadecuado: Familiar incapaz de proveer observación o supervisión adecuada.  Todo paciente con enfermedad de base crónica (cardiópata. trastornos neurológicos. En pacientes con falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo. DHL > o igual 1000. trastornos aspirativos y desnutrición severa. aleteo nasal. Bulas. Apnea recurrente. acidosis. Compromiso de más de 1 lóbulo pulmonar. somnoliento o afectación del estado conciencia. DESTRUCCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR: Neumatoceles.

Uso de antimicrobiano de manejo ambulatorio. Manejo de la fiebre (acetominofen). Manejo de la fiebre (acetominofen). que se deberán acompañar idealmente del monitoreo de saturación de oxígeno con oxímetro de pulso. NEUMONIA NO GRAVE Tratamiento Ambulatorio: Cuidado en el hogar.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Mantener hidratado. Gasometría arterial en pacientes con datos de insuficiencia respiratoria. BAAR. Sepsis o choque. Otras condiciones asociadas: Insuficiencia renal aguda. gasometría) electrolíticos (Na. (Ver tabla). Tienen utilidad si sospechamos sepsis). así como estudios de BAAR en esputo. Cita control en 48-72 horas. proteínas. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA. función renal (urea. Toracocentesis diagnóstica si existe derrame pleural. Orientar sobre los signos de alarma. cultivo. estudiando en el líquido pleural: Gram. Se realizarán los siguientes exámenes complementarios de acuerdo a condición clínica: Hemocultivo es específico pero poco sensible (en niños gravemente enfermos y con neumonías complicadas). meningitis. Despejar las vías aéreas antes de cada comida. UNA VEZ CLASIFICADO SEGÚN NORMAS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA NO NEUMONIA (resfriado común). creatinina). Puntaje de escala de Glasgow < o igual 12. CID. ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE Los dos exámenes básicos que se deben realizar a todo paciente con criterio de hospitalización con el diagnóstico de Neumonía serán: Radiografía de Tórax PA y Biometría Hemática Completa. acompañados de proteínas séricas y glicemia. deshidrogenasa láctica. Despejar las vías aéreas antes de cada comida. Tratamiento Ambulatorio: Cuidado en el hogar. 85 . K. Los niños desnutridos severos deberán ser evaluados por posibles trastornos metabólicos (glicemia. Mg). (No tienen utilidad para diferenciar agentes etiológicos. glucosa. Proteína "C" reactiva (PCR) o velocidad deeritrosedimentación globular (VSG) en niños gravemente enfermos. leucocitos y su diferencial.

Posición semi-sentado. 86 . o gérmenes más frecuentemente asociados a esa entidad inmunosupresora utilizando al menos 2 antibióticos con amplio espectro. aislamiento (hemocultivo. por edad. c. Hidratación adecuada PO o IV. Oxigenoterapia: todo niño que se hospitaliza con diagnóstico de neumonía grave. f. se iniciará Dicloxacilina y Cloramfenicol. Administrar antibiótico empírico de primera línea (Ver anexo). dosis e intervalos correctos (confirmada por la madre). Control de la fiebre o hipotermia. etc. b. de forma adecuada. Las nebulizaciones no son estrictamente indispensables. líquido pleural o esputo) y en caso de neumonía complicada.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se deben indicar en aquellos casos de neumonía que se acompañen de secreciones abundantes. d. hongos. espesas o que presenten datos de hiperactividad bronquial. e. Terapia e higiene respiratoria. g.  Los pacientes desnutridos severos se deberán tratar con: Cloramfenicol más Dicloxacilina. TRATAMIENTO DE SOSTEN: a. Y se deberá evaluar de manera cuidadosa por: complicaciones como derrame pleural o lesión al parénquima y considerar agentes etiológicos no frecuentes: tuberculosis. Cita control en 48-72 horas. debe recibir oxigenoterapia al menos las primeras 8 horas y evaluar según evolución clínica. los gérmenes asociados (Ver tabla).  En los pacientes inmunocomprometidos el manejo será diferente y se individualizará cada caso. NEUMONIA GRAVE = Ingreso Según severidad de síntomas y criterios clínicos antes descritos se definirá su ingreso a UCIP o sala de Neumología. procurando identificar el agente etiológico. TERAPIA ANTIMICROBIANA:  De acuerdo con los gérmenes más frecuentes.  El paciente que hubiera recibido al menos 3 días de Amoxicilina. o su correlación clínica radiológica. Si no puede ingerir alimentos: líquidos IV de sostén. Si el paciente puede beber ofrecer alimentación supervisada y fraccionada.

Dicloxacilina/Cloxacilina/Oxacilina en bulas y Neumatoceles 2. Ceftazidima* Vancomicina** Meropenem *Sospecha de etiología por Pseudomonas en pacientes con inmunodeficiencias. ** indicado en casos de S. en abscesos.Cloramfenicol.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 3. 4. Ceftazidima* Vancomicina** Meropenem Destrucción Parénquima + + ++ + +++ 1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE PRIMERA LINEA Antibióticos para Neumonía Aguda NO Complicada Agentes patógenos Neumococo Haemophilus influenzae Staphylococcus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Streptococcus G A Bacilos entéricos Flora orofaríngea 5 a 18 años ++++ + + ++ ++ + + 1. Cloxacilina o Dicloxacilina más Cloramfenicol 2 Alternativa Dicloxacilina + Cefalosporina de 3ra Generación. Considerar uso de Macrólidos Antibióticos de primera línea para Neumonía Aguda Complicada Agentes patógenos Neumococo Haemophilus Staphylococcus Streptococcus G A Bacilos entéricos Flora orofaríngea Compromiso Pleural ++ ++ ++ ++ + +++ 1 De elección: Oxacilina. 87 . Generación.Clindamicina más Cefalosporina de 3ra generación. Penicilina 2. aureus meticilino resistentes. pneumoniae y S. cefalosporina de 3ra.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.EV 40 mg /kg/día IV 40 – 60 mg/kg/día IV 60 mg/kg/día 40 mg/kg/día VO 10 mg/kg/día dosis inicial.000 UI kg/día-EV c/4-6 h 200 mg k / dia EV 100-200 mg/kg/día-EV 50 mg/kg/día-EV 5 .24 h c/12 – 24 h c/ 12 h c/6-12 h c/8-12 h c/6 h c/6 h c/8 h. 88 . se deberá monitorear la saturación de oxígeno de forma permanente a los niños con dificultad respiratoria y reportarse en el expediente. Compromiso Pleural 1-Oxacilina/ cloxacilina/Dicloxacina+Cloranfenicol 2-Cloxacilina /oxacilina/dicloxacilna+Ceftriaxone Destruccion del Parenquima 1-Cloxacilina / Dicloxacilina /Oxacilina: en neumatoceles y bulas Si se aísla o se sospecha un Stafilococo Meticilino Resistente: Vancomicina 2-Ceftriaxone +Clindamicina en Absceso pulmonar Dosis de antibióticos en neumonías Dosis Intervalo 50mg/kg/día-VO c/8 h 100 mg/kg/día-EV C/8h 200.7. el tratamiento se extiende de 14 a 21 días. EVOLUCIÓN CLINICA Todo niño con neumonía a su ingreso debe ser evaluado cada 6 o 8 horas de acuerdo a su estado de gravedad. VO Dosis siguientes a 5 mg/kg/día c/ 6 h c/6 h Antibiótico Amoxicilina Amoxicilina-Clavulánico Penicilina G Cristalina Ampicilina Dicloxacilina Oxacilina Cloxacilina Gentamicina Amikacina Ceftriaxone Cefotaxima Ceftazidima Clindamicina Vancomicina Meropenem Eritromicina Azitromicina Observaciones Hasta 400. En las salas en que se cuenta con oxímetro de pulso. c/ 6 h.5 mg/kg/día-EV-IM 15-22 mg/kg/día-EV-IM 75-100 mg/kg/día-EV-IM 100-200 mg/kg/día-EV 100-200 mg/kg/día.00 UI kg/d c/ 12. c/24 h Duración: 5 días En absceso y empiema.

Buena condiciones generales. Garantizar el cumplimiento de la terapia antimicrobiana ambulatoria: disposición de fármacos. bradicardia o pérdida del estado de conciencia. o estancamiento del cuadro clínico se debe realizar Rx. todo niño con puntaje de 5 o más requiere asistencia ventilatoria. de Tórax y BHC de control. También recibirán asistencia ventilatoria los niños con: cianosis. con hipotensión. CRITERIOS DE ALTA. teniendo como referencia:  Probable aspiración. realizar intubación y asistencia ventilatoria. gingivoestomatitis: Clindamicina más Ceftriaxone  Sospecha de Stafilococcus aureus: Dicloxacilina o Vancomicina.  Gérmenes no susceptibles a antibióticos de primera línea: Cloramfenicol. Accesibilidad a seguimiento por consulta externa. Cefuroxime o Ceftriaxone. sin mejoría de la dificultad respiratoria después de 48-72 horas. Alimentándose adecuadamente. sepsis. para evaluar complicaciones como: derrame pleural. y ante la aparición de datos de insuficiencia respiratoria. absceso. Exámenes de laboratorio en límites normales. Para facilitar la vigilancia. se podrá hacer cambio de antibiótico de acuerdo a criterio del médico tratante. con mal estado general. que respondan pobremente a estímulos. ante la falta de mejoría de la dificultad respiratoria. Cambios en conducta terapéutica Se deberá vigilar la función respiratoria de forma cuidadosa. Deberá completarse esquema antimicrobiano con el cual se logró mejoría clínica y de laboratorio por 7 a 10 días en caso de neumonía no complicada y de 14 a 21 días en neumonía complicada. El paciente que persiste febril. apnea. Frecuencia respiratoria en límite normal. sepsis dental. 89 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Para identificar la insuficiencia respiratoria se utiliza la escala Wood Downes. atelectasia. Es razonable esperar 48 a 72 horas para observar una mejoría clínica del paciente. el expediente clínico del niño con neumonía deberá contar con una hoja impresa que registrará los datos clínicos y de laboratorio que deberán evaluarse en cada pase de visita por el equipo médico y de enfermería. y luego trasladarlo a unidad de cuidados críticos (UTI ó UCI). Dicloxacilina. Sin fiebre durante 48 horas. arritmias. tolerancia a los mismos y compromiso de los padres o tutores.

aumento de la frecuencia respiratoria y tirajes. EDUCACIÓN Y PREVENCION Instruir a la madre a acudir a la unidad de salud más cercana ante la presencia de los signos de peligro: reinicio de la dificultad respiratoria y fiebre. El estudio radiológico no es criterio de ALTA. Actualizar esquema de inmunización. o que deje de alimentarse. Orientar a las madres sobre medida preventivas de higiene y medio ambiente. Orientación sobre recuperación nutricional.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.  Consulta externa: a los pacientes que cursaron con neumonía complicada. Seguimiento ambulatorio:  Centro de salud en una semana en paciente con neumonía no complicada. 90 .

Hemocultivo positivo 3. (ATS. Una prueba de anticuerpos IgM para un microorganismo específico o incremento de cuatro veces el título inicial basado de IgG 6..Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.Esputo purulento o cambio de las características del esputo en el catéter 2. Definición de neumonía asociada a ventilador mecánico: Las definiciones de neumonía nosocomial se basan universalmente en las definiciones del CDC y Sistema Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NISS) de EEUU. o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM. Criterios Criterio 1 Manifestaciones Paciente con estertores o matidez a la percusión Más uno de los siguientes 1. cavitación o derrame pleural. consolidación. Esputo purulento o cambio de las características del esputo en el catéter 2. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT). Aislamiento de virus por medio de deTCEción de antígenos virales en excreciones respiratorias 5. broncoscopía con cepillo protegido o biopsia 1. Evidencia histopatológica de neumonía Criterio 2 Paciente con rayos X de tórax en la que se observa nuevos o progresivos infiltrados. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR Se define como la neumonía nosocomial que se desarrolla después de 48 horas de ser intubado por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica (VM) y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso. sociedad Americana de Tórax).NEUMONIA NOSOCOMIAL DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital. 3.3. broncoscopía con cepillo protegido o biopsia 4. Cultivo positivo obtenido por: aspirado transtraqueal (ATT). 91 . Hemocultivo positivo 3.

Gérmenes potencialmente multiresistentes: Acinetobacter spp. Parainfluenza 1. CLASIFICACIÓN Las neumonías asociadas a ventilador mecánico se dividen en: 1. Influenza A y V. lo cual limita el empleo de esquemas de tratamiento empírico basados en monoterapia o doble 92 .. Coli. Neumonías de aparecimiento tardío: cuando aparecen después de 96 horas de instalado el ventilador mecánico. Stenotrophomona maltophilia. Ureaplasma urealyticum etc. Pseudomonas aeruginosa. Hongos: Aspergillus spp. El Staphylococcus aureus se encuentra aproximadamente en un 20% de los casos. Otros: Legionella p. Candidas spp. se estima que cada episodio de neumonía aumenta en 5 o más días la estancia y es la causa más frecuente de muerte relacionada con infecciones nosocomiales. Mycoplasma pneumoniae. Los más frecuentemente encontrados son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR). a su vez se asocian a gran morbilidad y mortalidad. principalmente el meticilino resistente. 2. Pseudomonas aeruginosa. los virus tienen un papel importante como agentes productores de neumonía intrahospitalaria. Citrobacter spp. 2. ETIOLOGIA En los niños a diferencia de los adultos. Bacterias gran negativas: E. Klebsiella pneumoniae. 3 y Adenovirus. En las neumonías de aparecimiento tardío es común la multiresistencia a los antimicrobianos en los bacilos gramnegativos aislados. Neumonías de aparecimiento temprano: cuando aparecen < 96 horas de instalado el ventilador. principalmente con la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) incluyendocarbapenemasas. son muy frecuentes alrededor del 70 %. Las neumonías nosocomiales conocida como la segunda causa de infecciones adquiridas en los hospitales. El costo de esta entidad clínica es muy alto.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. PIDEMIOLOGIA La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) representa el 80% de los episodios de neumonía nosocomial y el término NAV debe aplicarse a los episodios de neumonía que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo ventilación mecánica (VM).

Inicio o empeoramiento de la tos.000/mm ) Al menos 2 de los siguientes hallazgos: Expectoración purulenta de inicio reciente o cambio de las características del esputo. al menos 1 de los siguientes hallazgos: Fiebre (más de 38º) sin causa aparente. cardiopatías congénitas. Otros: pacientes con diagnostico de Enfermedad de reflujo-gastroesofágico. índice de Kirby <250(Pao2/Fio2) 93 . terapia inicial si no se cuenta con una muestra que pueda aislar la bacteria para posterior corrección del esquema terapéutico basado en los resultados del cultivo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. uso de esteroides o citostáticos. Estertores Disminución de saturación de oxígeno. progresivo o persistente Consolidación Cavitación Neumatoceles Signos/ Síntomas/ Laboratorio En todo paciente. alteración de la conciencia. pacientes que requirieron de intubación endotraqueal. inmunodeficiencias. FACTORES DE RIESGO Pacientes con hipo-perfusión.000/mm ) o leucocitosis 3 (más de 12. 3 Leucopenia (menos de 4. trastornos en la mecánica de la deglución. sonda nasogástrica. los que requirieron hospitalización en UCIP o cursan con estancia prolongada. pacientes con cirugía extensa principalmente de tórax o abdomen u otros procedimientos invasivos. desnutrición. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA NOSOCOMIAL Radiológicos 2 ó más radiografías seriadas con al menos uno de los siguientes hallazgos: Infiltrado nuevo. Agravan su pronóstico: los pacientes que tienen diagnóstico de base: neumopatías crónicas. o de los datos de dificultad respiratoria. acidosis.

con o sin amikacina a 22. Esputo: de inicio reciente o cambios de las características del esputo preexistente o aumento de las secreciones respiratorias. a través de examen microscópico directo.5 mg/kg/día IV. TRATAMIENTO El inicio de la terapia se basa en la evidencia epidemiológica de los gérmenes que se aíslen con más frecuencia en la unidad hospitalaria. Lo ideal sería tener un diagnostico etiológico de cada caso. cada 24 horas (considerar aminiglucosidos en pacientes con sospecha de bacteriemia). Disminución de saturación de oxígeno. índice de Kirby <250(PaO2/FiO2) Hemoptisis Dolor pleurítico Laboratorio Al menos 1 de los siguientes hallazgos: Criterios de Neutropenia febril. 94 . progresivo o persistente Consolidación Cavitación Signos/ Síntomas Al menos 1 de los siguientes hallazgos: Fiebre (más de 38º) sin causa aparente. Estertores húmedos. de inicio temprano. o cultivo positivo para hongos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. el manejo es similar a la neumonía comunitaria. Hemocultivos pareados y cultivos de esputos con Candida spp (demostración del germen en sangre y árbol respiratorio en el mismo evento infeccioso) Evidencias de hongos Pneumocysts jiroveci a partir de muestra de tracto respiratorio inferior (por lavado broncoalveolar. Neumonía nosocomial No grave de inicio tardío  Ceftriaxona 75 mg/kg/día IV cada 12-24 o cefotaxima 150-200 mg/kg/día IV cada 6 hora. CRITERIO DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA EN LOS PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Radiologías 2 o más radiografías seriadas con al menos uno de los siguientes hallazgos: Infiltrado nuevo. o cepillado protegido). Inicio de tos o exacerbación de la tos preexistente. Cefalosporina de 3ra generación. No grave. Se recomienda terapia combinada hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma. Neumonía nosocomial no asociado a Ventilación Mecánica. o datos de dificultad respiratoria.

cada 24 horas.5 el segundo día y 1 mg/kg/d al tercer día. severa inmunodeficiencia celular.25 una dosis de prueba el primer día.  Meropenem 120 mg/kg/día IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/día IV cada 6 horas (Si hubo curso previo con una cefalosporina de 3ra generación en las dos semanas previas).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.  Considerar infección micótica en pacientes con neutropenia prolongada. en pacientes con neutropenia prolongada.  Considerar vancomicina 40mg/kg/d IV repartida en cuatro dosis.  Considerar TMP-SMX 10 mg/kg/ día. utilizando Anfotericina B 1mg/kg/d iniciando a 0. Neumonía asociada a ventilación mecánica:  Grave.  Ceftazidima 150 mg/kg/día IV cada 8 horas asociada a una penicilina penecilinasa resistente (dicloxacilina 100mg/kg/ día cada 6 horas) en pacientes que hayan recibido cefalosporina de 3ra generación en las ultimas 2 semanas.  Ante una fuerte sospecha de infección por pseudomonas aeruginosas considerar la adición de amikacina a una de las opciones anteriores.  Considerar metronidazol o clindamicina si hay factores de riesgo para anaerobios.  Considerar macrólidos si se sospecha de gérmenes atípicos.  Otras opciones: o Ceftazidima 150 mg/kg/día IV cada 8 horas.5 mg/kg/día IV. continuando con 0. de inicio temprano:  Cefotaxima 200 mg/kg/día IV cada 6 horas o ceftriaxona 75-100 mg/kg/día IV cada 12-24 horas mas dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas. mas dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas. o Piperacilina/tazobactan 300 mg/kg/día IV cada 4 horas mas amikacina a 22.  Grave de inicio temprano o tardío con factores de riesgo:  Cefepima 15 mg/kg/día IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/día IV cada 8 horas. 95 . en caso de sospecha de infección por staphylococo aureus meticilinorresistente. (Vigilar función renal) se considera que a los cinco días de tratamiento a dosis de 0.5 y 4 microgramo/ml que es un rango óptimo de concentración plasmática antifúngica.5 mg/kg se mantienen concentraciones plasmáticas entre 0.

Uso de alcohol gel con glicerina para la antisepsia de manos: Consulte la Guía para el uso racional de antisépticos. úselo antes y después de ponerse los guantes o previa y posteriormente a la manipulación de los objetos y dispositivos conectados al paciente. Buena condiciones generales RECOMENDACIONES PARA PREVENCION DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES Principales medidas de prevención y control La forma más eficaz de prevenir el aparecimiento de neumonía asociada a ventilador mecánico se basa en la aplicación de un protocolo basado en medidas preventivas probadas que aumenten la seguridad de los pacientes. manipular secreciones o los dispositivos directos de la ventilación (catéter. clínicos. tubo endotraqueal). de acuerdo a la capacida de cada hospital que criterios van a utilizar? CRITERIOS DE ALTA. que criterios la definen. guías. En cualquiera de las situaciones debe existir mejoría clínica y un periodo afebril mínimo de 48 horas. Sin fiebre durante 48 horas. b. Para agentes etiológicos multiresistentes se requiere no menos de 14 días de tratamiento. Dado que los guantes se colonizan deben descartarse al momento de finalizar los procedimientos o atención a ese paciente. una pauta de 8 días de duración es suficiente. ¿Cuál es la flora primaria endógena. Medidas preventivas para impedir la transmisión horizontal (paciente a paciente) a. Alimentándose adecuadamente. desinfectantes e higiene de manos del MINSA en relación a las indicaciones de alcohol gel. Sin embargo. bacteriológicos. Duración del tratamiento antibiótico El tiempo de tratamiento de las neumonías nosocomiales debe ser por lo menos de 10-14 días.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. aunque si la evolución clínica es buena y el agente etiológico pertenece a la flora microbiana endógena primaria. 96 . Las más importantes son: 1. Uso de guantes al entrar en contacto con el paciente. Frecuencia respiratoria en límite normal.

c. La condensación de la humedad aumenta las posibilidades de contaminación cuando los dispositivos se manipulan. 3. Evite al máximo la asistencia por medio de ventilador mecánico y utilícela en aquellos casos que están estrictamente indicados. Reduzca al mínimo el uso profiláctico de antimicrobianos y en caso de administrarlos.12% para higiene bucal en esos casos. Es usual el paso de microorganismos a la tráquea durante la intubación o debido a la manipulación de los catéteres para succionar las secreciones. b. en todos aquellos casos con alto riesgo de neumonía por aspiración d. El crecimiento de algunos bacilos gramnegativos productores de glicocálix en la tráquea o en el tubo endotraqueal condiciona el aparecimiento de una película (biofilm) que no permite su eliminación por medio de antimicrobianos o por los mecanismos de defensa natural del huésped. b. Mantenga elevada la cabeza de los pacientes 30-45º en relación a la línea horizontal de la cama. c. 97 . Medidas relacionadas con los pacientes a. Limpie la acumulación de agua condensada en las guías. Un paciente puede utilizar las mismas guías cuando en éstas no se ha acumulado secreciones. No la utilice para aquellos casos en que pueda brindar oxigenoterapia por medio de dispositivos no invasivos. Medidas relacionadas con los dispositivos a. Mantenga procedimientos de higiene oral en los pacientes de las UCIs que tienen alto riesgo de desarrollar neumonía asociada a ventilador mecánico. Medidas relacionadas con la organización y conocimiento a. La incidencia de neumonía nosocomial por ventilador mecánico NO disminuye si cambia las guías periódicamente. La UCI debe elaborar un plan en relación a las medidas preventivas y organizar al personal en relación al cumplimiento efectivo de las mismas. Los dispositivos de asistencia respiratoria son descartables y debe utilizar uno por paciente.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. No la utilice en forma rutinaria. emplee los de menos espectro de acción. c. El procedimiento de succión de las secreciones debe realizarse por personal médico o de enfermería previamente adiestrado por personal competente. La sola transmisión del conocimiento acerca de estas medidas no cambia la realidad ni hace que el personal actúe para cambiar sus hábitos o malas prácticas. b. e. Es responsabilidad del jefe de la unidad velar por el cumplimiento de un plan preventivo y correctivo de medidas que requiere constante monitoreo e involucramiento de todo el personal de la unidad en cuanto a los resultados obtenidos. 4. 2. Utilice clorhexidina al 0.

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c. Este último puede deberse a deshidratación por vómitos. Estudios han reportado que un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis. o "falla de bomba".CHOQUE Definición Choque es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción. Epidemiologia: La sepsis en el niño es un importante problema de salud. Es además gran consumidora de recursos de salud. La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de: a. y según los estudios varía entre un 5 y un 55 %. Tanto en los niños como en los adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el estadio de sepsis al de shock séptico. Falla del corazón.. CAPITULO 4 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DEL CHOQUEEN NIÑOS Y ADOLESCENTES 4. El bloqueo al retorno venoso en las grandes venas abdómino-torácicas incide. o por una disminución del volumen intravascular — choque hipovolémico. 99 . tanto que es considerada la principal causa de muerte en el mundo en esta edad. lo cual significa alteración metabólica. o hipovolemia. entre el 4 % con sepsis grave y el 2 % con shock séptico. disfunción y. al igual que la hipovolemia. o a pérdida rápida y significativa de sangre — choque hemorrágico. d. Compresión del corazón o grandes vasos. lisis celular. por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa (sepsis) o de otra naturaleza — choque vasopléjico o distributivo—. finalmente.1. Pérdida del tono y control autonómico del sistema vascular. b. en un descenso en la oferta de fluido a la bomba. Etiología El choque puede ser producido por disminución del gasto cardiaco — choque cardiogénico—. por diarrea o por sudoración excesiva. Disminución del volumen circulatorio.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Por cambios en la microcirculación parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 100 . o líquido por vómitos y diarrea. 3. Los distintos tipos de choque en función de su mecanismo de producción se clasifican en: 1. Este mecanismo actúa en distintas situaciones: o o Choque séptico.. al agredir la pared vascular. las responsables de la pérdida del tono vascular general.Las que actúan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia.En este caso es la disminución de la precarga la responsable primera que ocasionaría una disminución del GC. Es la causa más frecuente de Choque en pediatría.. plasma por quemaduras graves.. Choque anafiláctico. Choque hipovolémico (Disminución de la volemia).. Choque cardiogénico (Fallo cardiaco). Precar ga Gasto cardiaco Presió n de perfusi ón Eficaci a cardía ca Resistencia vascular periférica Postc arga Volumen intravascular: hemorragia Retorno venoso: obstrucción grandes Inotropismo: Infarto del vasos miocardio Cronotropismo: Taquiarritmias Vasoplegía Choque hipovolé mico Choque cardiogén ico Choque séptico / Iinflamato rio Clasificación El choque se clasifica en función del trastorno fisiopatológico primario. El ―secuestro‖ de líquido en luz intestinal en el íleo tendría el mismo efecto. 2. Choque distributivo (Falta de adecuación entre continente y contenido por fallo del tono vascular).Es la alteración de la bomba la responsable de no cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. disminuyen la precarga y el GC. por tanto.Son las endotoxinas y exotoxinas de los gérmenes causantes. y puede deberse a pérdida de sangre por hemorragias.

Cardiopatía congénita dependiente de un conducto. situado en el SNC. 4.. Miocardiopatia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. músculos. El reconocimiento del choque en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminución de la morbimortalidad.El GC disminuye por obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (sd. riñón. Arritmias. o alteración en el circuito entre el centro y los vasos.. área esplácnica). Choque hipovolémico Gastroenteritis (diarrea y / o vómitos) Sangrado Quemaduras Diuresis osmótica (diabetes) Sepsis (+Cardiogénico ) Anafilaxis Neurogénico Cardiopatía congénita. Dos mecanismos: lesión directa del centro cardiocirculatorio. También se intenta mantener el Gasto Cardiaco aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad. embolia pulmonar). compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de salida cardiaco (disección aórtica. por ejemplo por algunas intoxicaciones farmacológica. Tipos más comunes de shock (en base a su fisiopatología). de la vena cava). Fase de Choque compensado En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de órganos vitales (corazón y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstricción de órganos no vitales (piel. 101 . por ejemplo en una sección medular alta. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. se distinguen 3 estadios evolutivos de choque. o Choque neurógeno. Choque obstructivo (Impedimento mecánico de la circulación sanguínea).Las órdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Choque distributivo Choque cardiogénico Choque obstructivo Fisiopatología Fases del Choque: Ante una disminución de la perfusión tisular se pone en marcha los mecanismos de compensación que condicionan gran parte de la sintomatología del choque. Embolia pulmonar masiva.

frialdad y palidez cutánea y sequedad de mucosas. Pacientes con pérdida de barrera cutánea o gastrointestinal. El riesgo de desarrollar choque anafiláctico es mayor si el antígeno tiene contacto en la administración parenteral. El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar. el pronóstico será bueno. Pacientes con patología cardiaca previa o arritmias. pueden desarrollar choque séptico. Por ejemplo. diuresis aún más disminuida. debilidad muscular y oliguria. seguido de contacto con mucosas y piel. deterioro del estado neurológico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 102 . tienen riesgo de desarrollar choque cardiogénico. Factores de Riesgo: Pacientes con estados de inmunodeficiencias. En esta fase la presión arterial suele estar dentro de los límites normales. pulsos periféricos débiles o ausentes. Clínicamente existe hipotensión. Aumento de utilización de procedimientos invasivos en pacientes en condición grave. tienen riesgo de desarrollar choqueséptico. acidosis metabólica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG. Las áreas que no tienen buena perfusión ya no logran metabolismo aeróbico y por tanto comienza una situación de acidosis. Desde el punto de vista clínico se aprecia desaparición progresiva de las venas de dorso de manos y pies. Fase de Choque descompensado Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados. con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Esta acidosis disminuye la contractilidad miocárdica e inhibe la respuesta a catecolaminas. Empieza a disminuir el flujo a órganos vitales. no debe excluirse el diagnóstico porque el paciente esté alerta y con un lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensión no esté presente (ésta no siempre se asocia a choque ni por el contrario el choque se asocia siempre a hipotensión). Fase de Choque irreversible Si no se logra corregir el choque se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistémico y muere. Si en este momento se actúa enérgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada. Clínica Hay que tener en presente que no existe ningún signo o síntoma específico de choque.

La ausencia de hipotensión no descarta la existencia de un choque ya que este síndrome puede ocurrir en un hipertenso previo. 103 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. lo que ocurriría en la fase hiperdinámica del choque distributivo (sépticos. sudorosa y con pobre pulso capilar (vasoconstricción cutánea). Hipotensión arterial . Clínicamente diagnosticamos que un paciente está en estado de choque (independientemente del tipo/causa) cuando presenta TRES de entre los siguientes signos: 1. La hipotensión absoluta sería una PA sistólica menor de 90 mmHg -o una PA media menor de 60 mmHg-. Signos de disfunción celular: Hiperlactatemia debido a la disminuir la llegada de oxigeno a la célula. obstructivos. como ocurriría en todos los tipos de choque hipodinámicos (hipovolémico. Signos de hipoperfusión tisular orgánica (de obligada presencia para definir el estado de choque): Oliguria (diuresis. etc.). falla de bomba. sopor. 3. 2. estupor. o bien Piel caliente. Alteraciones cutáneas en forma de : Piel pálida –muchas veces con cianosis e incluso livideces-. débito o flujo urinario inferior a 0. Acidosis metabólica -compensada o no. 4. menor será la PA real.5 ml/Kg/hora) debida a la hipoperfusión renal que busca disminuir la salida de líquidos tratando de aumentar la volemia Bajo nivel de conciencia (obnubilación. que se ve reflejada en una disminución de los bicarbonatos plasmáticos y un elevado déficit de bases. En un hipertenso se valoraría la reducción de su PA sistólica en más de 40 mm Hg con respecto a los valores basales. seca y con buen relleno capilar (vasodilatación cutánea). lo que se consideraría una hipotensión relativa. o menos frecuentemente coma) debido a la reducción del flujo sanguíneo cerebral. esta realiza un metabolismo principalmente anaeróbico del que se prenden intermediarios como el acido láctico. lógicamente cuanto mayores dosis vasoactivas se necesiten. confusión mental.absoluta o relativa. húmeda.). Hay que tener también en cuenta el hecho de que el paciente esté recibiendo fármacos vasoconstrictores que le lleven a tener cifras de PA aparentemente normales. o bien manifestarse en la fase inicial "oculta" (pre choque). fría. cardiogénico.que dure al menos 2 horas producida por cualquiera de las etiologías del choque (hipovolemia. y fase final de los distributivos). por una alcalosis respiratoria (hiperventilación alveolar)-.

6. A esta recogida de datos clínicos subjetivos y objetivos se le añadirán los signos objetivos de las exploraciones complementarias que se practiquen. manifestaciones lesivas: Hipoxemia y/o hipercapnia. Signos de isquemia miocárdica. Signos de disfunción orgánica. Alteraciones funcionales hepáticas. extremidades frías Llenado capilar > 2 segundos Pulsos periféricos disminuidos. manifestaciones de una respuesta neurovegetativa de alarma (estrés): Taquípnea (por estimulación de la ventilación alveolar). 5. las extremidades están calientes. relleno capilar lento e hipotermia Choque compensado* (fase inicial). cianosis distal. edad> 1 año: la presión arterial sistólica <70 mm Hg + (edad en años x 2) mmHg Agravamiento de estos signos. etc. 104 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Otros signos de disfunción o insuficiencia orgánica. Estado de conciencia alterado (irritabilidad y somnolencia) Diuresis disminuida (<1 ml / kg / hora) Presión normal Hipotensión progresiva <1 año de edad: la presión arterial sistólica <70 mmHg. La valoración clínica inicial del GC nos permitirá clasificar al Choque en uno de los dos grandes grupos: Choque con GC elevado o hiperdinámico: aquí el GC está elevado. Taquicardia Taquipnea Piel pálida. el pulso es amplio con presión diastólica baja. palidez y frialdad cutánea. Trastornos de la hemostasia. Choque de bajo GC o hipodinámico: se caracteriza por la presencia de un pulso débil o filiforme. Tras establecer el diagnóstico sindrómico se intentará llegar a un diagnóstico etiológico mediante una cuidadosa historia clínica con una anamnesis y una exploración clínica completas. Taquicardia (por estimulación adrenérgica cardíaca). Choque descompensado. el relleno capilar es rápido y suele acompañarse de hipertermia (habitualmente en relación con un proceso infeccioso).

Con el diagnóstico de presunción de choque se debe realizar la monitorización hemodinámica y metabólica del paciente mediante: Control de la Frecuencia Cardiaca: debe hacerse mediante monitorización electrocardiográfica continua. lo que facilitará además la detección de arritmias. glucemia. amilasa. La medición de los niveles de lactato resulta tardía pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad. Gasometría arterial. Electrocardiograma: para descartar lesión aguda miocárdica. Presión Arterial: debe ser monitorizada para la evaluación y toma de decisiones terapéuticas debe utilizarse la PAM como valor de referencia. Radiografía de tórax en dos proyecciones. 105 . ácido láctico. La pulsioximetría es un método útil para la monitorización de la saturación arterial de O2 (SaO2). si es posible. Monitorización metabólica: medir la perfusión tisular inadecuada resulta complicado. como ya hemos visto.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. creatinina. temperatura cutánea y presión arterial. Medición de la diuresis: colocación de una sonda de Foley es esencial en el manejo de los pacientes con choque para medición de la diuresis horaria. existen una serie de pruebas complementarias de obligada realización: Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación y pruebas cruzadas. perfil hepático. Pruebas diagnósticas Monitorización hemodinámica y metabólica Además de la anamnesis y la exploración física donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria. Hemo y urocultivo si se sospecha choque séptico. Presión Venosa Central: se mide con un catéter situado en vena cava superior y permite una valoración aproximada del estado de volemia eficaz.

En caso de mala respuesta a los fluidos iniciar como primera posibilidad. mejorar la perfusión de los órganos) • Para corregir las alteraciones metabólica. Estudios auxiliares • Para identificar la etiología del choque (Biometría hemática completa. que estén en condiciones generales graves. Optimizar la oxigenación arterial • Administrar O2 de alta concentración • Transfusión en caso de hemorragia. AST. pero no recuperó después de 2 ° -3 ° bolo. Acceso vascular Vía venosa: si es posible 2 vías venosas periféricas. calcio. reducir o aumentar la postcarga. proceder con transfusión de concentrado de glóbulos (paquete globular) a 10 ml / kg. Las indicaciones de la ventilación mecánica son: hipoxia. si no. • Paciente Inestable: si esta hipotenso colocar en posición de Trendelenburg (en posición supina. Manejo General del Choque Medidas Generales Posición del niño • Paciente estable: dejar con el familiar. valorar la vía intraósea. *Referir a una unidad de mayor resolución. Monitoreo continuo de: Saturación de O2. Si se sospecha de choque Cardiogénico o disfunción miocárdica severa. si el personal tiene experiencia (línea arterial. hemocultivo). hipocalcemia. Siendo importante recordar las orientaciones sobre las condiciones de traslado. Frecuencia cardíaca La presión arterial y la amplitud de pulsos Estado de la conciencia Temperatura corporal. • Considere el uso de CPAP o de ventilación mecánica después de la intubación* Soporte de la ventilación como indicación (invasiva/ no invasiva). ALT. acidosis metabólica) • Para controlar el dolor y la ansiedad. fallo respiratorio o edema pulmonar asociado Choque persistente a pesar de dos cargas de líquidos. Creatinina. hipoglucemia. En choque refractario a fluidos En caso de trauma / hemorragia. la cabeza en ángulo de 30 °) a menos que la respiración se vea afectada. potasio. hipotensión. 106 . cloro. pruebas de coagulación) • Para identificar las alteraciones metabólicas (sodio. la monitorización invasiva. lactato) Soportefarmacológico • Para mejorar o redistribuir el gasto cardíaco (aumento de la contractilidad. que no estén respondiendo satisfactoriamente a la terapia con fluidos. • Para evaluar la disfunción de órganos secundaria (nitrógeno ureico en sangre.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. catéter venoso central). que requieran soporte ventilatorio y monitoreo en terapia intensiva. con factores de riesgo. Diuresis (sonda urinaria). + Si persisten los signos de choque aplicar el segundo y tercer bolo de la solución de cristaloides a 20cc/kg. * Referir a una unidad de mayor resolución: aquellos pacientes. glicemia. Reanimación con líquidos + Cristaloides: suero fisiológico o Ringer lactato: 20 cc / kg en bolo de 5 a 10 minutos. disminución del nivel de conciencia con Glasgow <9. reducir la frecuencia y volumen de los bolos de la solución de cristaloides: 5-10 ml / kg durante 10-20 minutos. gasometría .

Vasodilatadores.75 / kg/ min. En pacientes con hipoglucemia. Sangre Inotrópicos. Carga: 50-75 µg/kg/ min en 10. Electrólitos Bicarbonato de sodio Corticoides Hidrocortisona Antihistamínicos. Metilprednisolona Difenhidramina En choque anafiláctico Líquidos utilizados en el tratamiento del Choque en niños Nombre Bicarbonato 1/6 M Dextran 70 Tipo Cristaloide Características Bicarbonato sodio y Poder de expansión Moderado.0.2 ml/kg 1meq/ kg en bolo lento Dosis en bolo: 2 -8 mg/ kg / dosis cada 6 h.1 µg/ kg/min 0. Adrenalina Noradrenalina.18 /mg/kg/ hora.60 min.1 µg/kg/min 0.5. valorando estado hemodinámico del paciente.0 1 mg/ kg IM ( 0. Dosis 20 cc/ Kg en bolos rápidos (5 – 10 minutos) si es choque Hipovolémico. <40 KG: 1-8 µg/kg/ min. 0. 0.2 mg/ kg/ dosis Nota Repetir hasta 3 cargas. accesible Disponible Efectos secundarios Hipernatremia Coloide Polímero de glucosa con o sin Na y Cl 5 a ml/kg Albúmina 20% Coloide Proteínas humanas suero salino en Alto Larga duración Alto Larga duración 0. 15. Nitroglicerina Inhibidores de la fosfodiesterasa.5 µg/kg/ min de aumentar de 0.1.5 – 1gr / Kg 5 -10 ml / Kg 2-4 ml/ Kg 20 mg/ kg (= 5. Vasoconstrictores Nitroprusiato Milrinona Adrenalina Noradrenalina Dopamina Glucosa Dextrosa 10% Dextrosa 25% Gluconato de calcio 10% ADRENALINA en caso de Anafilaxis: 0. repetir después de 15 minutos (máximo por dosis 0. En choque por diarrea hasta 100cc/kg/día.1 .5. Mantenimiento: 0.5 µg/ kg/ min. En choque refractario a aminas. 0. *Tomar en cuenta el estado nutricional en el tratamiento de choque hipovolémico. 10 ml / kg 2-15 µg/kg/min 2-10 µg/kg/ min 0. Paquete Globular Dopamina Dobutamina.4 mg/ kg de hierro elemental ) 0.5 mg).1 . Infundir lentamente en 20 a 30 min ( rápido solo en afectación cardiaca) Tiene indicaciones precisas. >40 kg: 0. corta duración Alto Larga duración Volumen inicial 1-2 mEq/kg Ventajas Barato.1 µg/kg/ min cada 3 minutos (máximo 10µg/kg/min).1µg /kg/min.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.0.5 . Infusión: dosis a 0.01 ml/ Kg Solución 1: 1000.25.20 µg /kg/min. anafiláctico. 1 -2 mg / kg / dosis 1. Soporte farmacológico Clase Líquidos Fármaco Solución fisiológica/ lactato de Ringer. séptico.5 a 1 g/kg/do Proteínas humanas de larga duración Aporta factores de coagulación Plasma fresco congelado Coloide Plasma humano 10 ml/kg/do Volumen limitado reacciones anafilácticas coagulopatía insuficiencia renal Infección alto costo reacción anafiláctica Alto costo Reacción anafiláctica Infección 107 .1µg /kg/min.1.

Administración de catecolaminas en el choque Estabilización cardiovascular secundaria Si con el tratamiento inicial no se consigue una estabilización del paciente la actuación posterior dependerá de la monitorización realizada: a) Si no está monitorizado el gasto cardiaco: ajustar la noradrenalina (0. adrenalina (0.05-2 mcg/kg/min). que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta.2-3 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0. Fármaco vasoactivos en el Choque Indicaciones: en el choque que no responde a la expansión inicial con líquidos.2-3 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular adecuadas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Fármacos inotrópicos y vasoactivos. Tipos: El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5 mcg/kg/min. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. adrenalina (0. deben utilizarse precozmente a través de una vía venosa central. Utilizándose adrenalina en la fase fría del choque. Están indicados en el Choque resistente a dos cargas de líquidos. Efecto: mejoran la función miocárdica y el gasto cardiaco. Los intentos de conseguir valores supra normales de transporte de oxígeno no han demostrado mejorar el pronóstico y pueden aumentar los efectos secundarios: 108 . Si no mejora se añade Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min). una saturación venosa en aurícula derecha mayor de 70 % y una diuresis normal. norepinefrina en la fase caliente. 1. b) Si está monitorizado el gasto cardiaco se debe intentar conseguir un índice cardiaco entre 3.05-2 mcg/kg/min) o Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min) para conseguir una TA normal.3 y 6 L/min/m2.

Tratamiento etiológico: antibióticos (Choque séptico). corticoides (anafiláctico). 5.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. hemocultivo. diuresis. Las asociaciones de fármacos vasoactivos más utilizadas en el Choque en niños son la: Dopamina-adrenalina. refiera a una unidad de mayor resolución. y Dobutamina. pH y gasometría. Criterios de traslado. FR. pruebas de coagulación. Monitorización FC. normales o elevadas: Añadir adrenalina. resistencias vasculares bajas. en shock. No realizar punción lumbar en caso de inestabilidad hemodinámica. Gasto cardiaco bajo. Si se añade adrenalina o noradrenalina: Se puede ir subiendo progresivamente la dosis de estos fármacos hasta normalizar la hemodinámica Disminuir la: o dobutamina a 5-10 mcg/kg/min y la o dopamina a 3-5 mcg/kg/min. Gasto cardiaco elevado y resistencias vasculares bajas: Añadir o aumentar la noradrenalina o adrenalina. Referencia contrarreferencia Si no cuenta con todos los recursos necesarios.noradrenalina. Dobutamina-dopamina. TA. tensión arterial baja. creatinina. saturación de O2. 6. Postura horizontal y normotermia. urea. Gasto cardiaco bajo. ECG. intervención para traslado de paciente: 109 . tensión arterial normal y resistencias periféricas elevadas: Adrenalina más vasodilatador (Milrinona o nitroprusiato). antihistamínicos. adrenalina. etc. Tª. aunque produce un aumento transitorio de la concentración de lactato y una disminución del pH intramural durante las primeras 24 horas de tratamiento. Pruebas complementarias: hemograma. 8. ionograma. 7. La adrenalina consigue una mejoría hemodinámica similar a la combinación de dobutamina y noradrenalina. así como el personal entrenado para la atención del paciente grave. sin existir diferencias posteriores.

Pacientes que requieran soporte ventilatorio. se debe tratar de manera lo más especifica posible cada tipo de choque. intracelular e intravascular. debe de trasladar al paciente con el personal más capacitado. plasma. Pacientes con criterios para estar en una unidad de terapia intensiva. donde puede haber extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un "tercer espacio" (en quemaduras. se refleja de la misma forma en los dos restantes. 3. por fiebre elevada. destacaremos los más frecuentes: Choque Hipovolémico (o caída de la volemia absoluta): Se produce como consecuencia de una disminución del volumen sanguíneo circulante. donde se produce hiperventilación y sudoración excesiva. En este tipo de choque existe un aumento de la actividad simpática. El resultado es una reducción del volumen sistólico y un gasto cardiaco inadecuado. agua. así como una reducción de la diuresis. Esto ocurre cuando se pierde más del 15 al 25% del volumen circulante (volemia). Tratamiento etiológico Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior. Hemorragias internas o externas 2. Pacientes con choque refractario a fluidos. por ejemplo de origen gastrointestinal como los vómitos y diarreas. liberación de hormonas de estrés y expansión del volumen intravascular mediante el reclutamiento de líquido intersticial e intracelular. electrolitos (por hemorragias. deshidratación. que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado: esto se refleja en una reducción de los volúmenes y presiones telediastólicas en los dos ventrículos. colapso de las venas de capacitancia. y GC y presiones de llenado bajas. el equipamiento necesario. Secuestro (perdidas internas) de líquidos corporales. 110 . diuresis osmótica y diabetes insípida. Si la condición del paciente amerita que se traslade a una unidad de mayor resolución. por falta de aporte hídrico o por disminución de la masa de hematíes. quemaduras) Endógenas: por extravasación plasmática intracorporal (por inflamación. Reducción (pérdidas externas) de líquidos o de compuestos corporales. al tener cualquiera de ellos una pérdida de volumen. por una diuresis excesiva producto de diuréticos. y previa coordinación medica con el centro de referencia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. lo que puede ser causado por: 1. traumatismos. peritonitis. anafilaxis) Los espacios intersticial. ascitis y edema traumático) Las causas de hipovolemia pueden ser de dos tipos: Exógenas: por pérdidas extracorporales de sangre. que mantienen un equilibrio constante. la vía de trasporte más oportuna por el estado de gravedad del paciente. hiperventilación. El perfil hemodinámico se ve con una RVS elevada.

refiere sed. ansiedad y confusión. la presión arterial sistólica se mantiene normal pero la presión arterial diastólica aumenta como efecto de una vasoconstricción intensa que aumenta la resistencia vascular periférica. acidosis. Su progreso puede llevar a la disociación electromecánica (trazo electrocardiográfico presente y pulso carotideo ausente) y a la muerte en pocos minutos. La víctima está confusa y letárgica. hay diaforesis. La mejor manera de valorar la magnitud de la pérdida sanguínea es observar la respuesta del enfermo a la carga inicial de solución cristaloide: Si el enfermo se estabiliza. no orina. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora. no obstante si el tratamiento se retrasa más de 111 . (El flujo urinario normal es de 35 a 65 ml/hr) Etapa II: La pérdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la pérdida sanguínea ha sido severa o que la pérdida sanguínea sigue siendo activa y requiere de transfusión sanguínea inmediata o que el enfermo tiene algún otro factor que lo mantiene en choque (tampón cardiaco. Si el enfermo mejora pero al terminar la infusión vuelve a presentar datos de hipoperfusión.). La piel está pálida. llenado capilar lento de más de 3 segundos. muy taquicárdica (más de 140 latidos por minuto) y taquipneico (más de 35 respiraciones por minuto). la pérdida sanguínea fue importante o continua sangrando. neumotórax. taquicárdico. Etapa III: La pérdida es mayor del 40% del volumen intravascular. hipoxemia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. muy probablemente requerirá de intervención quirúrgica para corregir el problema Choque hipovolémico no hemorrágico Resucitación inicial La corrección rápida de la volemia en el choque hipovolémico permite en la mayoría de casos restablecer la perfusión tisular. Las manifestaciones cutáneas son más intensas que en la etapa anterior. piloerección. probablemente su pérdida sanguínea no sea mayor. sepsis. El enfermo se encuentra inquieto. por lo que la diferencia entre ambas (presión de pulso) disminuye. taquipneico. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Para efectos didácticos se divide al choque en 3 etapas: Etapa I: La pérdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. la presión arterial está muy baja y la presión de pulso se reduce o no se puede auscultar la presión diastólica. etc. El enfermo presenta taquicardia. hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). mayor taquipnea. en este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino también sangre y probablemente requerirá de intervención quirúrgica para cohibir el sangrado.

La hemorragia severa provoca un deterioro grave de la perfusión tisular. a excepción de dopamina a dosis dopaminérgicas. incluso en ausencia de hipotensión y debe corregirse precozmente para evitar el desarrollo de fallo multiorgánico Una vez valorada la gravedad de las lesiones y monitorizadas las constantes vitales. Si los signos de hipoperfusión persisten se puede continuar con la administración de cristaloides a un ritmo de 20 ml en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. dos horas cuando el volumen intravascular perdido es superior al 40 %. Siempre que sea posible los fluidos deben ser calentados previamente para prevenir la hipotermia. no debe retrasarse la administración de sangre. No es aconsejable utilizar aminas vasoactivas. hasta que la POAP no se haya normalizado. las probabilidades de que el paciente sea resucitado con éxito se reducen drásticamente: La elevación de las extremidades inferiores es una medida que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. Si pese a estas medidas. en hemorragias graves. por lo tanto.catéteres de grueso calibre (14-16G) e infundir rápidamente de Ringer Lactato. Es preferible la utilización de concentrados de hematíes previa realización de pruebas cruzadas. Se puede comenzar administrando 20ml de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y evaluar frecuentemente la situación clínica del paciente. aunque incrementan el transporte de oxígeno por aumento de la precarga. Choque hemorrágico Resucitación inicial La localización precoz del foco de sangrado y el control del mismo. SOPORTE AVANZADO Si persiste el choque a pesar de las medidas anteriores se debe cateterizar la arteria pulmonar y administrar fluidos hasta conseguir una presión de oclusión o de enclavamiento en arteria pulmonar (POAP) entorno a 12 mmHg. Sin embargo la utilidad de cristaloides o de coloides en la reposición de la volemia es limitada pues. son pilares fundamentales de la actuación inicial en el choque hemorrágico. la inestabilidad hemodinámica y los signos de hipoperfusión persisten. causan hemodilución con disminución del contenido arterial de O2 (CaO2). aunque en casos de extrema gravedad está indicada la administración de sangre del grupo 0 Rh negativo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se deben colocar al menos dos angio . En el caso de que ésta aumente por encima de 16 mmHg y no se haya producido una mejoría en los parámetros hemodinámicos y clínicos debemos sospechar la existencia de un componente cardiogénico. también se pierden factores de la coagulación y plaquetas. es aconsejable transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrados de hematíes y administrar 1 U de 112 . No hay que olvidar que la hemorragia no sólo provoca la pérdida de hematíes. No se deben emplear fármacos vasoactivos hasta que la volemia no sea adecuada.

000/ mm3. debido a la falla de este como bomba. que tiene que estar en un rango de 12 a 15 mmHg. por lo que veremos. transfundir Paquete globular a 10cc/kg ( después de 2-3 bolos de cristaloides) Si hay pérdida de líquidos que contienen proteínas (por ejemplo. La POAP evidencia frecuentemente que. sólo cuando se produce la hemodilución. la normalización de la PA y de la diuresis no excluye necesariamente la presencia de hipoperfusión. Choque Hipovolémico Comenzar la infusión de líquidos tan pronto como sea posible En todos los pacientes con infusión de soluciones cristaloides isotónicas. 113 . con disminución de la perfusión periférica. se debe cateterizar la arteria pulmonar para determinar la POAP. Esto se ve manifestado en alteraciones del estado mental que puede ir desde la angustia hasta el coma. auscultándose estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitórax y crepitos a de más de encontrarse taquipnea. es necesario administrar más fluidos. piel está fría. diarrea) para la recuperación. cianosis y datos clínicos de insuficiencia respiratoria. así mismo aumenta la frecuencia cardiaca produciendo taquicardia. quemaduras) y la mala respuesta a la infusión de cristaloides . ingurgitación yugular y edemas periféricos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Monitoreo de la pérdida de líquido (hemorragia. pálida y pegajosa. lo que provocara congestión pulmonar. repetir hasta tres veces si no hay respuesta En pacientes con shock hemorrágico refractario a los cristaloides . En las hemorragias agudas el hematocrito no es un parámetro adecuado para indicar la transfusión de sangre. Choque Cardiogénico Hemodinámicamente el choque cardiogénico cursa con un bajo gasto cardiaco (GC). valorar infusión de coloides (por ejemplo. Soporte avanzado Siempre que no se demoren las medidas destinadas a interrumpir la hemorragia. 20 cc / kg en bolo 5-10 min rápido. Del mismo modo podremos observar una presión de oclusión de arteria pulmonar alta (POAP). dado que desciende lentamente. el llenado capilar es lento (más de 5 segundos). Se encuentra una presión venosa central alta (PVC) ya que el corazón no es capaz de enviar la sangre que se acumula en el compartimento venoso al compartimento arterial. a pesar de una restitución adecuada de la volemia y la monitorización de la PVC. entre otros. Las resistencias vasculares sistémicas (RVS) se elevan debido a una respuesta simpático adrenérgica producida para asegurar la perfusión de órganos vitales como cerebro y corazón. Por otra parte. concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es inferior a 100. Referir a una unidad de mayor resolución. albúmina al 5%) .

Si no hay evidencia de congestión pulmonar. como en la insuficiencia mitral aguda. Soporte avanzado La monitorización hemodinámica con el catéter de Swan-Ganz permite optimizar el tratamiento y ratificar el diagnóstico. Las alteraciones hidroelectrolitica. la disección aórtica o el taponamiento cardiaco. a su vez. La dobutamina es el fármaco de elección.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Se puede comenzar con 20 ml de Ringer Lactato en 20 minutos y si la PA mejora y no aparecen signos de sobrecarga de volumen se debe repetir la misma pauta hasta conseguir una adecuada reposición de la volemia. que no responde a la administración de volumen. Con estas medidas se persigue reducir al máximo el tamaño del infarto. pero en etapas más avanzadas esta no será suficiente y se presentará hipotensión arterial. es posible que exista cierta hipovolemia que debe corregirse con la administración de fluidos. así como para descartar aquellos procesos que tienen una presentación clínica similar. o si como generalmente ocurre hay signos de sobrecarga de volumen. Si persiste el shock puede ser necesario el uso de noradrenalina o adrenalina. Choque cardiogénico Resucitación inicial La causa más frecuente de choque cardiogénico es el Infarto agudo del miocardio IAM. cirugía de revascularización o la administración de fibrinolíticos no se pueden demorar. sistémica. 114 . hay que suministrar fluidos si la POAP es inferior a 18 mmHg. el tratamiento y la monitorización deben iniciarse en el medio extrahospitalario y si es posible hay que administrar el tratamiento trombolítico. si a pesar de esta medida el IC sigue siendo inferior a 2. Una vez optimizada la precarga. especialmente si previamente se han empleado diuréticos y vasodilatadores venosos. comenzando con una dosis de 5 mcg/Kg/min y aumentando gradualmente hasta que los signos de hipoperfusión mejoren o se alcance una dosis de 15-20 mcg/Kg/min. indudablemente con gran cautela y vigilando continuamente la respuesta clínica. Generalmente los vasodilatadores no se pueden emplear en el tratamiento del choque cardiogénico y tan sólo en casos concretos puede estar indicada su utilización. del equilibrio ácido-base y del ritmo cardiaco empeoran la función cardiaca y deben ser corregidas inmediatamente. si existe evidencia suficiente de que la cardiopatía isquémica aguda es la causa del choque. el pronóstico inicial y a largo plazo de estos pacientes. Si la hipotensión inicial es grave se puede administrar a un tiempo dopamina a dosis crecientes hasta un máximo de 20 mcg/Kg/min. severa y prolongada. La ecocardiografía es imprescindible para el diagnóstico de otras causas de choque cardiogénico. En el caso del IAM es vital conseguir una reperfusión coronaria precoz y medidas como la angioplastia coronaria. rotura septal e insuficiencia aórtica aguda. principal determinante de la función ventricular de la que depende. Como antes aludíamos. hay que iniciar el tratamiento con fármacos inotrópicos. como el TEP. La RVS mantendrá en un inicio la presión en valores normales.2 L/min se comenzará con dobutamina y con arreglo a la respuesta se añadirá dopamina.

por lo que es de especial utilidad en la cardiopatía isquémica aguda. de tal forma que aumenta el aporte de O2 al miocardio. ubicadas en la porción toracolumbar de la medula espinal reciben estímulos cerebrales para mantener los reflejos cardioacelerador y vasoconstrictor. Este mejora la perfusión diastólica coronaria y reduce la postcarga y precarga del ventrículo izquierdo. disminuyendo al mismo tiempo el consumo de O2. Los estímulos enviados desde el tronco encéfalo atraviesan la médula cervical y torácica alta antes de abandonar el sistema nervioso central. principalmente simpático. que cursan con vasodilatación sistémica serían: Choque Neurogénico: Resulta de una lesión neural que altere el funcionamiento del sistema nervioso autónomo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. distribuyendo de forma irregular el flujo sanguíneo orgánico. Choque cardiogénico Comenzar la infusión de fluidos "CON PRECAUCIÓN" • soluciones cristaloides isotónicas 5-10 ml / kg. principalmente con balón de contrapulsación. PAOP) y disminución de las RVS. Monitorear la presencia de edema pulmonar. Administrar oxígeno y considerar la necesidad o no de ventilación invasiva. Circunstancias de este tipo.Inhibidores de la fosfodiesterasa Considerar Intubación Referir a una unidad de mayor resolución. Choque Distributivo (o caída de la volemia relativa): Se produce secundario a una mala distribución del contenido vascular.Vasodilatadores . así como bradicardia (que acentúa la hipotensión). El patrón hemodinámico se caracteriza por un GC bajo con descenso de la precarga (PVC. en relación con una disminución del tono vasomotor (con el cual se regula la contractibilidad de los vasos de resistencia o arteriolas. Las causas de este tipo de choque son variadas entre las cuales están: 115 . Inmediatamente buscar acertadamente la causa subyacente (Rx. Se puede producir por bloqueo farmacológico del sistema simpático o por lesiones estructurales extensas que determinen una muerte cerebral o que desestructuren la medula espinal por encima de T7. de Tórax. El soporte mecánico circulatorio. los cuales se vasodilataran incontroladamente. Inicio apoyo farmacológico . (10-20 min).Inotrópicos . se debe realizar cuando no se ha conseguido la estabilización hemodinámica con tratamiento farmacológico. Las neuronas del sistema simpático. por lo que un bloqueo farmacológico o un daño medular que interrumpa estos reflejos producirá una pérdida del tono vascular con gran vasodilatación y un descenso de la precarga por disminución del retorno venoso.

La causa más común de septicemia en menores de 18 años. la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada. son importantes para disminuir la mortalidad. taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental. coli. pero usualmente más. Disautonomía. Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h. Choque séptico Definido como infección con hipertermia o hipotermia. bloqueando las raíces nerviosas simpáticas. 116 . Choque Resistente a Catecolaminas. La anestesia raquídea. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con antibióticoterapia adecuada. La anestesia general profunda. con una incidencia anual de 53. 4. Hipotensión: No es necesaria para el diagnóstico del Choque Séptico. 1. A pesar de los avances terapéuticos. de los siguientes signos: Llenado capilar < de 2 segundos (Choque caliente). 48% adquirida en la comunidad. Es Tardía (Choque Descompensado). Extremidades frías o moteadas (Choque frío). 27% fueron de origen nosocomial y 26% fueron de inicio en la comunidad pero asociada a cuidados de salud. Más frecuente en pacientes con Choque Séptico en que hubo demora en la resucitación y/o terapia inadecuada. 2. Define actualmente el Choque acorde a la respuesta terapéutica:    Choque Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina. Neuropatías periféricas. 3. especialmente cuando se extiende a toda la médula espinal.7 por 100. A mayor número de órganos en fallo. Estafilococo aureus y E. Factores agravantes en Choque séptico  Acidosis.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Puede observarse también en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicación de la infección. Llenado capilar >2 segundos del llenado capilar (Choque frío). en ciertas latitudes es el Estreptococo pneumoniae. Choque Refractario. que deprime el centro vasomotor. expansores de volumen y aminas vasoactivas. Fallo Multiorgánico     Definido como todo paciente con más de un órgano en fallo. mayor riesgo de mortalidad. en presencia al menos de uno.000. Disminución de los pulsos periféricos comparados con el central (Choque frío).

Realizar reanimación e intubación según normas de Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).     Anemia. Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal (cuando esté presente). Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. no por gasometría.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 117 . Debe Garantizarse una Inmediata Resucitación (1ª Hora) mediante:      Optimización Vía aérea y Respiración. la mortalidad del Choque séptico sigue siendo muy elevada. algunos sin embargo necesitan inotrópicos positivos. los niños con Choque séptico hipodinámico son capaces de mantener el gasto cardiaco durante el tratamiento con vasopresores. Hipoxemia. Guiarse por el cuadro clínico (distress respiratorio. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:    Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifungico. La disfunción miocárdica progresiva es la causa más común de Choque séptico persistente en niños (a diferencia de los adultos. que es la vasoparálisis). Resucitación con Volumen. Tratamiento del Choque séptico A pesar de los avances terapéuticos. Tratamiento Antibiótico. Choque Séptico Solo 1 de cada 5 de los niños con Choque séptico refractario a líquidos son hiperdinámico. Ventilación Mecánica: de requerirse debe realizarse por personal entrenado. Vía Aérea y Respiración     Garantizar saturación de oxígeno mayor del 95% con uso de diferentes dispositivo disponibles. Terapia Cardiovascular. inestabilidad hemodinámica). los otros 4 hipodinámicos. Como los adultos. Hipofosfatemia. Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente. Hipocalcemia. siguiendo la estrategia de ventilación protectiva.

y/o una vía venosa central si existe Choque. por encima de este valor administrar volumen. Medir calcio y glucosa. En los lactantes en Choque puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. económicos y con escasos efectos secundarios. monitoreado y vigilado. Aparición de estertores crepitantes. Choque séptico. esta última por las devastadoras consecuencias sobre el sistema nervioso central (SNC). Si no hay respuesta y la presión venosa central (PVC) es menor de 8 mmHg se realizará nueva expansión y si la presión venosa central (PVC) es superior a 10 mmHg y presenta inestabilidad hemodinámica. evitar valores de presión meseta o plateau por encima de 35 cm de H2O. se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinámica y metabólica contraindicada en la hipertensión endocraneana y en la pulmonar. Ritmo de galope. para evitar lo siguiente:    Aumento de tamaño del hígado. En estos casos puede estar indicada inicialmente. Si no se dispone de PVC. El manejo de la resucitación con volumen. previa sedación por vía intranasal o rectal. Los coloides se pueden utilizar en el Choque que no mejora con cristaloides. Tipo de líquidos usados en el tratamiento del Choque séptico en Pediatría   Se debe iniciar la expansión con cristaloides (suero salino o Ringer). debe ser individualizado. Ventilación Protectora Utilización de bajos volúmenes tidales de 6 a 8 ml/kg. ya que son accesibles. Hipercapnia permisiva manteniendo un pH por encima de 7. la que se considera normal hasta 1020. la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central. se utilizará como alternativa la densidad urinaria. Resucitación con volumen. Se requiere resucitación agresiva con volumen (20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los primeros 15 minutos). Accesos vasculares Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible dos). debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia. 118 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Disfunción miocárdica Se desarrolla en casi todos los pacientes con Choque séptico. Insuficiencia Adrenal en el Choque séptico Falta de respuesta a la epinefrina o norepinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea. Consecuencias cardiovasculares     Disfunción miocárdica.   El uso de bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica. El tratamiento antibiótico se debe iniciar lo antes posible. dividida en tres dosis (c/8hrs) con disminución progresiva posterior. pero nunca deben anteponerse a la resucitación de volumen y cardiovascular. El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con Choque y coagulopatía de consumo. Tratamiento de la insuficiencia adrenal Dosis: no se sabe cuál es la dosis más adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis.18 mg/kg/h. Descenso del índice de trabajo sistólico de ventrículo izquierdo en pacientes después de la reanimación con volumen. utilizando inicialmente antibióticos de amplio espectro. déficit de base < de -5. Alteraciones del tono vascular.25 y bicarbonato menor de 17. Las dosis utilizadas varían de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial. Tratamiento anterior con corticoides.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.20 mg/mt2 PO. y el concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30%. aunque no existe consenso al respecto cuando se usan corticoides por períodos no mayores de1 semana. Antibióticos en el Choque séptico Los antibióticos son necesarios para la erradicación de la Infección. continuando con una infusión continúa de 0. Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 días o hasta la resolución de cuadro clínico a razón 15 . Anomalías de la permeabilidad capilar. Niños con riesgo de esta condición:   Meningococemia o púrpura fulminante. Metabolismo y liberación de O2 anormal. pH menor de 7. 119 . por vía intravenosa y a dosis altas. Choque Séptico.

Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina 1 . está indicada la administración de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados. y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico. y está relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina. Los niños. Medidas Generales Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes sépticos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Alteraciones de la glucemia La hipoglucemia es más frecuente en lactantes pequeños. En los niños con Choque séptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensión. Sedación y analgesia Para adaptación a la ventilación mecánica y disminución del consumo calórico. Por ello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia. sobre todo los lactantes. tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Protección gástrica Los niños con sepsis. En estos pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular. 120 . En caso de acidosis grave (pH inferior a 7.2).2 mg/kg/día y/o sucralfato 40 – 80 mg/kg/día. sin incrementar las necesidades de oxígeno. En adultos y niños mayores críticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad. Hipocalcemia La hipocalcemia es frecuente en el Choque séptico tanto en adultos como en niños. Corrección de trastornos electrolíticos Acidosis metabólica La acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto de los fármacos inotrópicos. sobre todo si presentan coagulación intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gástrica.

pueden ser necesarias también las transfusiones de plaquetas. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los niños con sepsis grave y Choque séptico una hemoglobina superior a 10 g/dl. pero puede también liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Tratamiento de la insuficiencia renal Los niños con sepsis y diuresis menor de 1cc/kg/hr. se debe valorar el uso técnicas de depuración extrarrenal continua debido que actúan depurando urea y creatinina. 121 . se debe administrar vitamina K en pacientes con hepatopatía y alteración de los factores de la coagulación. Nutrición Se debe mantener en NPO hasta lograr estabilidad hemodinámica e iniciar trofismo intestinal a razón de 0. con plasma fresco congelado especialmente si existen signos de sangrado de 10 – 15 ml/kg si se ha producido consumo de fibrinógeno administrar crioprecipitado. eliminar líquidos y mediadores inflamatorios no se debe esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanúrica. independientemente de las cifras de urea y creatinina. mejoran la hemodinámica al disminuir la precarga. Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) El tratamiento incluye la identificación y tratamiento de la enfermedad de base en casos graves puede ser necesario la sustitución de los factores de la coagulación que se han consumido. Transfusión racional de hemocomponentes La transfusión de hematíes aumenta el transporte de oxígeno a los tejidos.5 a 1mL/kg/día con fórmula de soya. El trofismo permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 122 .

Medidas para disminuir la absorción del alérgeno: parar la inyección. Manejo del Choque Anafiláctico SHOCK ANAFILACTICO. Se puede utilizar en perfusión continua: 0. • Gastrointestinal: vómitos. Choque.05-2 μg/kg/min. medicamentos. Se puede repetir cada 5-15 minutos. etc.3-0. pérdida de conciencia. angioedema. disnea. urticaria. vacunas. agentes físicos (frío. Dopamina 5-20 μg/kg/min. • Respiratorio: rinitis. Dosis: 0. torniquete proximal a la punción y liberarlo cada 2-3 minutos (no más de 30 minutos). La vía inhalada puede ser eficaz en el edema de glotis. dolor abdominal. salvo en el angioedema. sibilancias. Vasopresores a. ABC: a. Vía aérea: intubación si obstrucción. hipotensión. c. ejercicio). Suelen precisar grandes volúmenes. disfonía. La adrenalina IV en las anafilaxis severas. diarrea. Medidas generales: Si presenta hipotensión: decúbito supino con piernas levantadas y si existe compromiso respiratorio: posición erguida para facilitar ventilación. hielo y administrar la mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada. arritmias.05-2 μg/kg/min. valorar vía intraósea. No está indicado en manifestaciones mucocutáneas aisladas. b. c. Se utiliza preferentemente la vía intramuscular (zona anterolateral del muslo o región deltoidea). administrarlo precozmente. Vía venosa: a ser posible 2 vías. Adrenalina Fármaco de primera línea en la anafilaxia. • Otros: síntomas naso-oculares. Suero salino fisiológico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y Coloides (seroalbúmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos). convulsiones. palpitaciones.05-2 μg/kg/min. sensación de bolo faríngeo. picaduras de insectos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Choque Anafiláctico Fisiología y etiología Se produce por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad hacia determinadas sustancias. Adrenalina 0. Oxígeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular. mientras que la vía intravenosa solo se emplea en casos de paro cardiorespiratorio o gran compromiso hemodinámico. Signos clínicos La sintomatología es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios sistemas: • Piel: con eritema. Nor-adrenalina 0. Comenzar la infusión de líquidos como primera posibilidad. dolores cólicos. b.4 mg).01 mg/kg im/iv (máximo 0. 123 . desorientación. estridor. • Cardiovascular: taquicardia. siendo las causas más frecuentemente implicadas los alimentos.

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o leucopenia inferior a 4. visión directa en tejido o PCR) probabilidad de infección. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. antibióticos de última generación y tratamientos más novedosos. exámenes de laboratorio y pruebas de imagen causada por cualquier patógeno o un síndrome clínico asociado con una alta. su condición inmunológica de base y el tipo y número de patógenos causales.000. infección). Estos pacientes están expuestos a numerosos patógenos intrahospitalarios debido a la mayor cantidad de procedimientos invasivos a los que son sometidos. Leucocitosis superior a 12. infección. Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad. Se ha utilizado una gran diversidad de términos para definir la sepsis. se usa el término de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). quemaduras.9ᵒ C o inferior a 36ᵒ C. traumatismo. inmunodeficiencias o cáncer y de los recién nacidos prematuros. La evidencia de infección incluye hallazgos en la exploración física. El SRIS es una entidad que define a una condición clínica que puede ser causada por diferentes etiologías (por ejemplo. que engloba a todas las definiciones de infección sistémica. 125 . A pesar de disponer de nuevos métodos de diagnóstico. Definiciones Infección: sospechada o probada (por cultivo positivo. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras. quemaduras o pancreatitis). con la presencia de dos o mas de los siguientes criterios: Temperatura rectal superior a 37.000 o más del 10% de formas inmaduras. Esto se debe a la mayor supervivencia de los pacientes con traumatismos. CAPITULO 5 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE SEPSIS INTRODUCCIÓN La incidencia de sepsis se ha incrementado en los últimos años. la morbimortalidad de la sepsis aún es alta.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. En la actualidad. Cuando la causa del SRIS es la infección y según la edad del paciente. se escalonan las diferentes definiciones desde la entidad menos grave (bacteriemia) hasta la de mayor gravedad (Choque séptico). Taquicardia> frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estándar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad.

Recuento de plaquetas < 100. 4.12 años) Adolescentes Frecuencia cardiaca (latidos x min) Taquicardia Bradicardia >140 NA >130 NA >110 NA Frecuencia respiratoria (resp. Sepsis: es la presencia de infección y la posterior respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a esa infección. Grupos de edad pediátrica para definición de sepsis. Incidencia La sepsis es una de los padecimientos más importantes en la edad pediátrica.000/mm3. dos o más disfunciones de órganos (respiratorio. signos vitales y variables de laboratorio por grupos de edad* Grupo Edad Preescolar (2-5 años) Escolar (6 . o recuento basal / 2. hematológico o hepático). frecuencia respiratoria o recuento leucocitarios. Hipotensión: presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o presión arterial media inferior a 70 mm Hg. un 4 % sepsis severa y un 2 % Choque séptico. con una incidencia y mortalidad elevadas. o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mm Hg con respecto a la basal. Choque séptico: Sepsis asociada con disfunción orgánica.5 o <6 >13. Hipoperfusión o las alteraciones de la perfusión pueden cursar con acidosis láctica (> 2 mmol/l). Llenado capilar > 4 seg. Disfunción de órganos: La disfunción debe ser aguda y achacable a la sepsis. Las dos disfunciones orgánicas más importantes son la cardiovascular y la respiratoria. recuento leucocitario y presión arterial sistólica y p 95 para valores elevados de frecuencia cardiaca. neurológico. Un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis.5 o <4. PAM menor a 30 mm Hg y alteraciones del estado mental. x min) 22 18 14 Leucocitos 10ᵌ /mmᵌ >15. 3. renal. o necesidad de ventilación mecánica. Necesidad de fármacos vasoactivos (Choque séptico).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.5 Presión sistólica mm Hg <94 <105 <117 (*) Se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca. 6. Criterios de disfunción aguda de órganos: 1. oliguria (<diuresis < 0. que resulta en alteraciones fisiológicas que ocurren a nivel del endoteliocapilar Sepsis Grave: Sepsis más uno de los siguientes: disfunción cardiovascular o SDRA o. 2. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x 2. hipoperfusión o hipotensión. Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200).5 >11 o <4. Glasgow < 15 puntos. Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x 2.5 ml/kg/h más de 2 horas. o diuresis < 0.5ml/kg/h más de 2 horas). 5. Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta 126 .

S.aeruginosa.aeruginosa. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial. E. el porcentaje varía según el nivel socioeconómico del país y las características del centro hospitalario. trasplantados. Factores de riesgo Los factores de riesgo de sepsis más importantes en la infancia son: La edad: Se considera menos frecuente que en los niños lactantes y neonatos. variando según los estudios entre un 5 y un 55 %. Se puede clasificar. según el germen causal. aureus. aureus. ETIOLOGIA La sepsis en el niño puede ser producida por bacterias. esplenectomizados. aureus meticilino – resistente. P. Tipos de sepsis La sepsis en el niño se puede clasificar. pacientes oncológicos). niño sano Patógenos involucrados Nino inmunocomprometido S. S. Streptococcus pyogenes. progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al Choque séptico. La sepsis supone casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Staphylococcus coagulasa negativo. P. N. pneumoniae. El curso menos acelerado. niño sano Intrahospitalario. coli. siendo en ellos la sepsis más severa y con mayor mortalidad. el porcentaje varia según el nivel socioeconómico del país y las características del centro hospitalario. Staphylococcus coagulasa – negativo. presentan mayor riesgo de sepsis. Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae. debido a que el sistema inmunitario ya se encuentra desarrollado.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. coli. Klebsiella pneumoniae. virus y rickettsias. la localización inicial de la infección o el origen de la misma. según el germen causal. Candida sp. aunque la etiología más frecuente es la bacteriana. o con malnutrición. comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial. E. Tipo de agentes etiológicos de acuerdo con el lugar de adquisición de la infección y las características del huésped Lugar de adquisición de la infección y características del huésped De la comunidad. meningitidis. S. comunitario o nosocomial. la localización inicial de la infección o el origen de la misma. hongos. 127 . Salmonella sp. La disminución de los mecanismos de defensa: los niños con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (SIDA.

Klebsiella pneumoniae. Proteus miribilis. Serratia. Citrobacter. Serratia. Enterobacterias: E. oliguria. sepsis por anaerobios pueden aparecen complicaciones metastasicas. E. – Choque séptico: se manifiesta inicialmente por taquicardia. tromboflebitis e ictericia con más frecuencia que en otras sepsis. coli. – Signos específicos: En algunas ocasiones existen signos típicos que orientan al germen causal.aeruginosa. Enterobacter S. aureus. C. palidez y frialdad de la piel o retraso del relleno capilar. Agentes etiológicos de la sepsis intrahospitaria en niños según la puerta de entrada Foco Catéter Líquidos administrados Nutrición parenteral Respiratorio Urinario Peritoneal Cutáneo Microorganismo S. letárgica o coma). Klebsiella. como el exantema petequial en el meningococo. taquicardia.Manifestaciones iniciales: los signos clínicos iniciales generales de sepsis en el niño más frecuentes son el decaimiento. taquipnea. aureus. Lugar de internamiento: 128 . . glabrata. A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal. albicans. coloración pálida-sucia de piel. En sepsis por Cándida puede manifestarse de forma muy variada generalmente indistinguible de una sepsis bacteriana. alteración del estado de conciencia (irritabilidad o letargia). S. instauración del Choque y desarrollo de fallo multiorganico que ocurre en el niño. Enterobacter.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. fiebre o hipotermia. otros bacilos G - CLINICA Las manifestaciones clínicas iniciales de la sepsis en el niño son más sutiles y menos especificas cuanto menor sea el paciente. Streptococcus grupo A. otros Bacilos G(-):P. e inicialmente puede ser muy difícil diferenciar entre un niño con una infección vírica banal y el inicio de una sepsis bacteriana severa. Pseudomonas. enterococos Enterobacterias: Klebsiella. aureus. T. La mayor diferencia entre el adulto y el niño es la gran rapidez de progresión de la sepsis. riñón (oligo-anuria) o pulmón (insuficiencia respiratoria).aeruginosa. enterobacterias. Klebsiella pneumoniae E. coli. Posteriormente aparece hipotensión con hipoperfusión de órganos vitales como el SNC (agitación. Criterios de internamiento Se internarán todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de sepsis. Pseudomonas. Candida. Proteus miribilis. S. epidermidis. mal estado general. epidermidis. coli. S. P. pulsos débiles. – Signos de localización: pueden acompañarse de signos específicos del foco inicial o de infección focal metastásicas.

DIAGNOSTICO El diagnostico precoz de la sepsis es fundamental. AVDI. DE INMUNIZACIONES Buscar Signos de Hipoperfusión: Piel: color. relleno capilar. Anamnesis AnTCEedentes propios del huésped: Edad. TBC. deTCEción de foco preexistente. SIDA. Taquicardia. SNC: sensorio. internaciones previas. AnTCEedentes de enfermedad actual: inicio del cuadro clínico. corticoides. contactos epidemiológicos. En un porcentaje muy elevado de los niños con sepsis el hemocultivo es negativo. procedimientos invasivos previos (canalizaciones. pulso.I. a) Sepsis estabilizada: Sala de Clínica Pediátrica o Sala de Internación de Infecciosas con aislamiento. Riñón: diuresis. drenajes). Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnostico de la sepsis en el niño son: Hemocultivo: estándar de oro. b) Choque séptico: U. Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnostico de la sepsis en el niño son: 129 . inmunosupresores. Estado nutricional. etc. Medicación previa (antibióticos. taquipnea. Enfermedades anergizantes: leucemias. Si se halla el germen en un solo hemocultivo y simultáneamente en otro material. El hallazgo de un germen Gram (-) en un solo hemocultivo. Procedencia del huésped: comunidad u hospitalario. temperatura. HIPOTENSIÓN: SIGNO TARDÍO. ya que cada hora en que el niño permanece en Choque séptico aumenta al doble la mortalidad.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.T. radiaciones). Examen físico Se efectuará un examen clínico minucioso del paciente. El aislamiento de un germen por cultivo se interpretará como positivo cuando: El mismo germen se obtiene en 2 o más muestras de hemocultivos. diabetes. y la rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir de forma significativa su morbilidad y la mortalidad.

La determinación seriada de PCR es útil para valorar la evolución positiva o no de las sepsis. Disminución franca de la concentración de protrombina.000 o más del 10% de formas inmaduras. 130 . Factores de mal pronóstico Leucopenia con predominio de neutrófilos en bandas. acido úrico. de: Bioquímica: electrolitos (sodio. Por ello. Pruebas de función de órganos vitales: En los niños con sepsis es necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales que frecuentemente se alteran de forma secundaria. sin embargo. Hepatitis fulminante. al menos diariamente. La proteína C reactiva se eleva en el plasma en situaciones de inflamación. Hemograma: Leucocitosis: Leucocitosis superior a 12. Albúmina inferior a 2. PCR: Eritrosedimentación ± PCR. Es un signo muy poco sensible y específico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis mas fulminantes presentan leucopenia que es signo de mal pronóstico. es necesario realizar determinaciones periódicas. Leucocitosis u otras hemopatías. granulaciones toxicas. potasio. La presencia de granulaciones toxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana. Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y especifico.5 g %. glucosa. infección o trauma.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. bilirrubina total y fraccionada. urea.000. Diagnósticos diferenciales Intoxicaciones. Plaquetopenia acentuada. los niños con sepsis grave y púrpura tienen peor pronóstico cuando los niveles de PCR plasmáticos son bajos. Hipoglucemia marcada. Sugerente de infección si es mayor de 10 mg/dl. calcio total e iónico. albumina. fosforo. ALT. pero sirve como indicador de gravedad de la sepsis. Función renal: creatinina. Función hepática: AST. proteínas totales. Choque de otras etiologías. sedimento en orina. Su descenso progresivo es buen indicador de mejoría. Disminución marcada de eritrosedimentación y fibrinógeno. magnesio). o leucopenia inferior a 4.

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos: – Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifungico. – Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente. H. lugar: ceftazidima o Ceftriaxone y Enterobacter sp amikacina o imipenem Respiratorio Staphylococcus sp y Se adecuara a la epidemiologia del Endovascular bacilos gram negativo lugar: Vancomicina y cefalosporina de tercera generación. el foco probable y la edad Sitios de adquisición.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Microorganismo Antibiótico foco probable y edad Extrahospitalaria. pneumoniae. la mortalidad del Choque séptico sigue siendo muy elevada. aureus. 131 . influenzae b Extrahospitalaria. sin S. Proteus sp Urinario Klebsiella sp. ceftriaxona foco y mayor 5 años. meningitidis.sulbactam S. coli. coli. Ceftriaxona foco: Enterobacter. sin S. E. Tratamiento antibiótico empírico de los niños con sepsis de acuerdo con el sitio de adquisición de la infección. con E. Ampicilina o cefuroxima Respiratorio influenzae b Intrahospitalaria con Klebsiella sp. H. de edad N. – Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. S. Ceftriaxone y metronidazol o Intrabdominal anaerobios. Cefotaxima. clindamicina y gentamicina o Streptococcus sp ampicilina . pneumoniae. influenzae b Extrahospitalaria. Se adecuara a la epidemiologia del foco: acinetobacter sp. N. Klebsiella sp. TRATAMIENTO A pesar de los avances terapéuticos. Cefotaxima o ceftriaxone foco y entre 3 y 5 años pneumoniae. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad. H. aureus. meningitidis. S.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. ALGORITMO DE DETECCION DE SEPSIS GRAVE 132 .

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procurar la curación y prevenir la extensión a otras zonas del cuerpo. en mayores de 5 años el 75% esta asociado a sinusitis. ABSCESO.. mejorar el estado de la piel. infecciones dentarias. 134 . FACTORES DE RIESGO: Traumas Caries e instrumentalizaciones dentales. existen anTCEedentes de picadura de infectos.CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIAO PRESEPTAL: DEFINICIÓN Celulitis periorbitaria: infección entre piel y septum orbitario. Streptococus pneumonia. CELULITIS. etc. 6.1. de la piel. picaduras de insectos. Celulitis Orbitaria: infección del septum.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Agentes etiológicos: Si existe puerta de entrada: Staphylococus aureus. Objetivo: Eliminar los patógenos y la infección. pneumoniae. Infecciones de vías respiratorias superiores. infecciones oculolagrimales. Anaerobios. Ausencia de vacunas contra S. sinusitis y otitis. Haemophylus influenzae tipo B. Inmunocompromiso. CAPITULO 6 INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS: CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIA. involucra estructuras de la orbita. Picaduras de insectos. Secundario a bacteriemia: Streptococcus pneumoniae. aunque otras posibles causas son traumatismos.IMPÉTIGO.

Disminución o pérdida de agudeza visual. signos de infección intracraneal. Manifestaciones clínicas: Celulitis periorbital Leucocitosis Fiebre Edema palpebral Proptosis Quemosis Dolor a la movilizacion Motilidad ocular Vision Edad Otras moderada a severa Si Moderado Ausente Ausente o leve No Normal Normal Mas frecuentes menores de 2 años Lesiones cutáneas Celulitis orbital severa Si Intenso Si Moderada a intensa Si Ausente Reducida en Niños mayores Sinusitis Exámenes complementarios: Biometría hemática completa. Tomografía: en caso que el edema inmpida evaluar las estructuras orbitarias. Radiografía de senos paranasales o AP de cráneo. Cultivo de secreciones. 135 . Presencia de oftalmoplejía. proptosis. VSG.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Diagnóstico diferencial de las Celulitis periorbitarias y orbitarias Traumática Trauma cerrado de órbita Infecciosas Blefaritis Endoftalmitis Fascitis necrotizante Neoplásicas Linfangioma Melanoma coroidal Rabdomiosarcoma Retino/Neuroblastoma Retinoblastoma Hemangioma Metástasis Variadas Reacción alérgica Insuficiencia cardíaca Pronóstico: El pronóstico es bueno si se realiza diagnóstico y tratamiento oportuno y apropiado Tratamiento: 1) Valoración o interconsulta por oftalmología. Hemocultivo.

6.2. Repetir imágenes radiográficas si hay deterioro de función visual. 136 . Abscesos subperiósticos. Control y seguimiento: Vigilar la evolución de la agudeza visual. Criterios de hospitalización: Se recomienda ingreso para estudio y vigilancia de toda celulitis periorbitaria y orbitaria.IMPÉTIGO Definición: Infección superficial de la piel caracterizada por presencia o no de ampollas o vesículas frágiles con contenido seropurulento y rodeado de un halo eritematoso. III y VI.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. CELULITIS PERIORBITARIA: 2) Mayores de 5 años y se sospecha foco en piel. oftalmólogo. Criterios de alta médica: Si se evidencia evolución satisfactoria o cuando se ha cumplido la terapia prevista. odontopediatra. un pediatra. que al romperse forman costra amarillenta llamada melicérica. Dicloxacilina / Cloxacilina / Oxacilina por 10 días. CELULITIS ORBITARIA O PERIORBITARIA DE ORIGEN TRAUMÁTICO: 3) Oxacilina / Vancomicina + Ceftriaxone/ Cefotaxime. si hay proptosis. disfunción de pares creaneales. Alternativo: cefazolina (100 mg/kg/dia iv en 4 dosis). Criterios de referencia: El abordaje según evolución.. infectólogo y otorrinolaringólogo. deterioro del estado mental y si se identifica una causa dental o si los síntomas y signos no mejoran en 48 horas. es multidisciplinario debiendo participar. Trombosis de seno cavernoso. Meningitis. Daño al nervio óptico y pérdida de la visión. Septicemia. Complicaciones. IV durante una o dos semanas (si se utiliza Vancomicina)y se completan tres semanas PO con Oxacilina y/o Cefixima.

abrasiones. escabiasis. así como sus complicaciones cardíacas. Síndrome Stiven Johnson. unidades de salud y guarderías. condiciones predisponentes a soluciones de continuidad de la barrera cutánea. OBJETIVO: Prevenir la diseminación y profundización de las lesiones. aureus (impétigo ampolloso). mala higiene. herpes simple. hacinamiento. pénfigo buloso. dermatitis de contacto. Diagnóstico diferencial: Picaduras de insecto. ETIOLOGÍA: Streptococo beta hemolítico del grupo A o estreptococo pyógenes y S. Exámenes complementarios: Tinción de Gram. piquetes de insectos. toma la topografía de la dermatosis que le da origen. no afecta el estado general y raramente se acompaña de adenopatías. atopia. dermatofitosis. Cultivo y antibiograma de la lesión. urticaria.generalmente asintomática. autoinoculable. Para el tipo no buloso: dermatitis atópica.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. eritema multiforme buloso. 137 . Lupus Eritematoso Disccoide. varicela. Cuando aparece sobre piel sana lo hace alrededor de orificios naturales (boca. Herpes simple. varicela. FACTORES DE RIESGO: Edad escolar. candidiasis. pabellones auriculares) y cuando aparece sobre dermatosis previas pruriginosas. brusca aparición de vesículas y pústulas de evolución aguda y de rápida extensión. escabiasis. Factores ambientales: exposición en centros escolares. quemaduras térmicas. inmunodeprimidos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Prurito. PRONÓSTICO: Los casos autolimitados resuelven sin secuelas en dos semanas con o sin tratamiento. pénfigo foliáceo. articulares y renales. Para el tipo buloso: Lupus Eritematoso Buloso. nariz. clima tropical. CLASIFICACIÓN Ampolloso y no ampolloso.

Complicaciones: adenitis. endocarditis. heridas. Higiene local: aseo con agua y jabón. cefadroxilo 30 mg/kg/dia en 2 dosis. celulitis. abcesos de piel. síndrome de Choque tóxico. COMPLICACIONES: Linfadenitis. mal estado general. 138 . artritis. etc). En inmunocomprometidos: Sepsis. pyogenes: posibilidad de escarlatina y GlomerulonefritisPostEstreptoccica(GNPE) Más frecuente en niños < 5 años. Costra melicérica característica Más frecuente en niños más pequeños. eritromicina 40 mg/kg/día en 4 dosis o azitromicina 10 mg/kg/dia por 3 días. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Presencia de complicaciones y/o lesiones muy extensas. rara vez celulitis. S. CRITERIOS DE REFERENCIA: Según complicaciones. Fiebre. Infecciones más frecuentes de piel y partes blandas. aureus (exotoxina) S. evolución Impétigo Bulloso S. neumonía. osteomielitis. Oral: dicloxacilina 25 mg/kg/día. Agentes causales y características clínicas Tipo de infección Agentes causantes Frecuentes S. amoxicilina más ácido clavulánico 25 mg/kg/día en 2 dosis. linfangitis. clindamicina 10mg/kg/dia dividida en 3 dosis. Síndrome de la piel escaldada estafilocó – cica(SPEE) Ectima S. Glomerulonefritis aguda. Pacientes inmunocomprometidos. aureus (exotoxina) El más frecuente (70%) y con lesión previa (picaduras. Descamación en sábana Invasión profunda de la epidermis por S. TRATAMIENTO: Tópico: mupirocina aplicar 3 veces al día por 7 días. aureus. pyogenes S. pyogenes No bulloso Características clínicas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

aureus Hidrosadenitis S. Complicación de infección de piel o partes blandas. escasa higiene. eritema. pyogene. cortes. Infección mixta por flora orofaríngea ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Laboratorio Microbiología Indicados en la evaluación inicial No indicados en la mayoría de los casos. factores de riesgo presentes similares a erisipela. Factores de riesgo: humedad. Hemocultivo. Hemograma. S. placa caliente. Cuero cabelludo. absceso Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada. No indicados en la mayoría de los casos Indicados en situaciones especiales.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. S. Rx/TC. maceraciónlocal. S. depilación y falta de higiene. a los que se agrega safenectomía reciente. Diseminación intrafamiliar Celulitis superficial con linfangitis. PrCR CPK Exudado faringeo Aspirado y cultivo (zona de maxima tension en celulitis). Infección superficial de la piel alrededor de las uñas por microtraumas (succión. Colección de material purulento. pyogenes Es rara la GNPE Infección superficial del folículo piloso (forúnculo: Infección profunda). De senos paranasales en caso de celulitis preseptal con mala evolución. S. aureus Absceso cutáneo Paroniquia S. mucha afectación sistémica. pyogenes. 139 Imagen No indicados en la mayoría de los casos . aureus y otros estafilococos Menos frecuentes: P. Resolución con descamación fina. inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. aureus. brillante e indurada. Infección de glándulas sudoríparas (apocrinas) más frecuentemente axilares y región anogenital. agalactie y S. Puede acompañarse de impétigo. hiperhidrosis.aeruginosa Erisipela Igual que en celulitis Celulitis S. Inicialmente como un Foliculitis S./TC/RM en caso de sospecha de osteomielitis. aureus. fluctuantes que drenan pus amarillento y pegajoso y en poca cantidad. Complicaciones: bacteriemia. Cultivo de exudado/supuracion. Factores de riesgo: obesidad. Rx. impétigo. con aumento del tamaño. dolor. epidermidis S. Nódulo discreto y ligera inflama-ción del pliegue. pyogene. mordeduras) opobre higiene. Inicio rápido. nalgas y extremidades.

Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina . 7-10 días. Alternativo: Clindamicina ó amoxicilina/acido clavulánico por 7-10 días. Celulitis perianal: cultivo y penicilinas más aminoglucósido por 10 días./VO. Antibióticos en lesiones más profundas. Antisepsia de la piel. Cefadroxilo o dicloxacilina. alternativa clindamicina). 7-10 días. Con cierta frecuencia precisa desbridamiento quirúrgico. Formas leves: antisépticos y/o antibióticos tópicos. Formas extensas: antibióticos VO. pasar a VO tras mejoría clínica Valorar tratamiento antibiótico sistémico. IV. alternativa clindamicina). P. Ectima X Foliculitis X Forunculo x Hidrosadenitis: x Celulitis X X Erisipela Absceso cutáneo X X X X SPEE X 140 . Amoxicilina/acido clavulánico. cef 1 G.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 5 -7 días. Cefalosporina 1° Generació:cefadroxilo.ó amoxicilina/acido clavulánico. Alternativo: amoxicilina/acido clavulánico por 7-10 dias. con cobertura para anaerobiossegún localización del absceso (clindamicina. fluidos y antibióticos sistémicos. Compresas húmedas y calientes. Si afectación extensa: dicloxacilina. Cefadroxilo ó dicloxacilina. 7-10 dias Incisión y drenaje (hasta la evacuación total). TRATAMIENTO Tipo de infección Hospital Impétigo Ambulatorio X TRATAMIENTO El tratamiento tópico con mupirocina u otro antibiótico tópico suele ser suficiente. 7-10 días. Puede necesitar incisión y drenaje (en ocasiones suficiente como único tratamiento). Si alergia o intolerancia: macrólidos o clindamicina. aeruginosa: tratamiento con gentamicina tópica. pasar a VO tras mejoría clínica. Antibióticos VO. Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina . Paroniquia: la incisión suele ser suficiente. IV.

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ANTIBIOTICOS SISTEMICOS DE USO MÁS HABITUAL EN INFECCIONES DE LA PIEL DOSIS Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD.
ANTIBIOTICO Amoxicilina /acido clavulánico DOSIS (mg/kg/dia VO.: 45 en 3 dosis IV: 100 en 3 dosis ESPECTRO DE ACTIVIDAD COMENTARIOS Activa frente a S. Pyogenes, S. agalactiae, S. Pneumoniae Actividad frente a anaerobios, Bacilos gran negativos (BGN) y S. aureus sensible a meticilina. Actividad frente a S. aureus sensible a meticilina menor actividad frente a S. Pneumoniae y BGN. VO, en ayunas: posibilidad de fracaso terapéutico. Similar a amoxicilina/acido clavulánico; menos actividad frente a BGN y S. pneumoniae. No actividad frente anaerobios. Muy buena actividad frente a S. pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae No usar para S. aureus: poca utilidad en infecciones de piel No cubren anaerobios. Actividad frente a anaerobios, S. aureus (incluido SARM), s. pyogenes, S. pneumoniae (este puede ser resistente) No actividad frente a BGN.

Cloxacilina

VO/IV: 50 100 en 4 dosis

Cefalexina Cefadroxilo

VO: 25 – 50 en 3 -4 dosis VO: 30 en 2 dosis

Cefotaxima Ceftriaxona

IV.: 150 en 3 dosis IM/IV: 50 – 75 en 1 -2 dosis

Clindamicina

VO: 30 en 3 dosis. IV : 30-40 en 3 dosis

OTRAS MEDIDAS Son muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata). Fundamental el lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no exime del lavado de manos. COMPLICACIONES: Linfadenitis. Glomerulonefritis aguda. En inmunocomprometidos: Sepsis, neumonía, artritis, osteomielitis, endocarditis, síndrome de Choque séptico. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: En caso de sospecha de infección sistémica grave con afectación del estado general. También en: celulitis facial; afectación extensa de piel, sospecha de fascitis necrotizante, Choque séptico o Síndrome de Piel Escalda Estafilococica. Pacientes inmunocomprometidos.
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CRITERIOS DE REFERENCIA: Según complicaciones.

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CAPITULO 7 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE QUEMADURAS 7.1. QUEMADURAS Definición Es el daño o destrucción de la piel, mucosa o tejido subyacente, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmica por calor son muy frecuentes y comúnmente asociada a lesiones inhalatorias. Provocando alteraciones que varían desde un simple cambio de coloración, hasta la destrucción de estructuras afectadas. Tipos de quemaduras según el agente causante Quemadura Incandescente: provocada por contacto con metal incandescente (plancha, mofle o escape de vapores de motor). Escaldaduras: provocadas por líquidos calientes. Quemaduras ígneas: por la acción directa del fuego. Quemaduras Eléctricas: provocadas por la electricidad. Quemaduras Químicas: como consecuencia de ácidos o álcalis. Quemaduras por frío: congelamiento. Quemaduras por fricción: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento, tierra, etc. Quemadura por pólvora: provocadas por agentes que contenga pólvora (mano bomba). Etiología I. Agentes Físicos a) Térmicos (sólidos, líquidos, gases, vapores). b) Eléctricos (electricidad industrial, médica, atmosférica). c) Radiantes (sol, rayos x, energía atómica). II. Agente Químico (cáusticos: ácidos y álcalis). III. Agente Biológico (insectos, medusas, peces). Diagnóstico Los conceptos básicos para el diagnóstico de gravedad de una quemadura son: Etiología. Profundidad. Extensión. Localización. Edad. Enfermedad agregada. Trauma concurrente.

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Profundidad: La clasificación más usada en la actualidad: Grado I Grado II Superficial o profundo Grado III Clasificación de lesiones por quemaduras
Criterio Clínico Aspecto clínico Dolor Evolución Curación Resultado Estético GRADO I (superficial) Flictenas Color rojo Intenso Regeneración Espontánea 5 – 7 días Excelente GRADO II ( Superficial y Profundo) Flictenas color rosado Intenso Regeneración 15 días – 21 días Bueno GRADO III (Profunda) Sin Flictenas Color Blanco grisáceo Indoloro Escara Cicatrización o Injerto Deficiente

Extensión: De la extensión depende en gran parte la posibilidad de Choque hipovolemico del paciente. Si se sobreestima, se corre el riesgo de sobrehidratación. Por otra parte, si se subestima el niño se deshidratará. Todas las fórmulas de reposición de líquidos en el quemado están basadas en la extensión. Para el cálculo de la extensión de Quemaduras en los niños(as) hasta 15 años de edad es la Tabla de Lund y Browder. TABLA DE LUND Y BROWDER
AREA CORPORAL Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glúteo der. Glúteo izq. Genitales Antebrazo der Antebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. 5-9 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 EDAD EN AÑOS 10-14 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 15 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5
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Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pie der. Pie izq.

2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

En los casos de no tener disponible la tabla de Lund y Browder se puede utilizar para el calculo de quemaduras, la palma extendida de la mano del paciente con los dedos cerrados entre si, que corresponde a un 1%, puede ser utilizada como un instrumento de evaluación rápida de la extensión de quemaduras en salas de urgencia y para triage en la escena del accidente. Localización: La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. Así una lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexión, cara, manos y pies Edad: El niño tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto. De ahí que presenten respuestas diferentes ante una misma agresión. MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS 1. Detener daño mayor: a. Extinguir o eliminar ropa quemada. b. Lavado con agua al tiempo. b) En quemaduras químicas a. Remover ropa contaminada. b. Lavado copioso con agua al tiempo. c. Irrigación ocular con agua o SSN por quince minutos. 2. Mantener ventilación (ABC) a) Administrar por máscara, oxígeno humidificado. b) Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación. a. Pelos de fosas nasales chamuscados. b. Material carbonizado vía aérea superior. c. Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior. 3. Mantener vía aérea

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a) Intubación endotraqueal en: a. Trauma cervical asociado. b. Trauma torácico severo asociado. c. Edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave. b) Si se intuba ventilación mecánica 4. Resucitación cardiopulmonar (ABC) a) Si no se detecta pulso o actividad cardiaca. 5. Reposición de volumen Intravenoso: Prevención del Choque y alteraciones hidroelectrolíticas. El plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado son las primeras 48 horas. a) Pacientes con quemaduras más de un 14% de superficie corporal. b) Asegura vía endovenosa y catéter adecuado. c) Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado. d) Volumen de reposición: Se utiliza la Fórmula de Parkland Modificada: (Ringer lactato ó Hartman 4 mL x Kg peso x % superficie corporal quemada + líquidos mantenimiento 1500 mL x m 2 en pacientes menores de quince años). Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas de quemado y el 50% restante en las siguientes 16 horas. En casos en que el paciente llegue con varias horas de quemado y que necesite de formula Parkland, los líquidos serán administrados en las horas restantes, por ejemplo: ―El paciente llega con 3 horas posterior; los líquidos calculados para las 8 horas serán pasados en las 5 horas restantes y si ya llega con datos de deshidratación importante este será manejado como tal a través de cargas volumétricas, en otra vía simultaneo con Parkland‖. Ajustar el goteo para obtener 1 mL diuresis/kg peso/hora, 30 - 50 mL diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg. En una situación determinada el niño puede requerir volúmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clínica. Las quemaduras más profundas y las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable. En las quemaduras mayores del 15% es necesario y resulta esencial cuando supera el 50% de superficie corporal quemada, el uso de albúmina humana. Generalmente se efectúa después de las primeras 24 horas (0,5 a 1 g/kg dosis de albumina al 20%).

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Mantener circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades. a) Signos clínicos de dificultad circulatoria. Incluyen: i. Cianosis. ii. Llenado capilar lento > de 2 segundos. iii. Frialdad del miembro. b) Escarotomía i. No es necesaria anestesia, ni Sala de Operaciones, puede hacerse en el servicio de emergencia. ii. Incisión en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad. iii. Incisión a través de articulaciones comprometidas. iv. Incisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara. c) Fasciotomía: Sólo cuando la lesión comprometa tejidos subfasciales. 6. Intubación Nasogástrica a) En quemaduras mayores del 20% o en presencia de distensión abdominal. b) En quemados mayor del 15%, prevención de la úlcera gástrica de stress con ranitidina 5 mg/kg/día u omeprazol 1 mg/kg/día. 7. Analgesia Según necesidad.
Dipirona 10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión continua 15 mg/kg/dosis 10mg/kg/dosis 0.2 a 0.5 mg/kg/dosis oral cada 4 6 horas 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis IM ,IV cada 2 a 4 horas dosis máxima 10mg /dosis 0.5 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas máximo 30 mg dosis. Niños mayores de 50 kg: 10 mg c/6 hora0s máximo 40 mg en 24 horas, administrar un proTCEtor de la mucosa gástrica.

Paracetamol/Acetaminofen Ibuprofeno Morfina

Ketorolaco

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8. Tratamiento local inicial para aplicar en cualquier Nivel de atención: a) Limpiar y debridar con SSN todo tejido desprendido y desvitalizado. b) Cubrir la quemadura con sulfadiazina de plata + gasa estéril seca. Criterios de hospitalización en pacientes pediátricos 1. Quemaduras mayores a un 10% del área corporal. 2. Quemaduras por inhalación. 3. Quemaduras eléctricas por 24 horas para monitoreo en UCIP. 4. Quemaduras faciales o periorificiales. 5. Quemaduras químicas. 6. Quemaduras en zonas especiales (genitales, manos y pies). 7. Condiciones inadecuadas en el propio hogar del paciente. 8. Sospecha de maltrato o abandono de menores. 9. Lesión asociada o enfermedad preexistente. 10. Quemadura Infectada. Criterios de Traslado Una vez realizado el lavado de la quemadura, la única cirugía de urgencia a considerar es la Escarotomía en quemaduras profundas circulares. El tratamiento de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Para el traslado se requiere: a) b) c) d) e) Paciente reanimado y estabilizado. Vía venosa permeable. Quemadura lavada y cubierta. Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas. Momento oportuno, traslado rápido: Paciente acompañado con personal médico. f) Centro de referencia informado previamente y comunicado el jefe de turno médico para verificar reanimación.

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y H. ETIOLOGÍA Agente P. coagulasa negativo. pneumoniae. Influenzae N. hiperproteinorraquia y celularidad aumentada a expensas de polimorfonucleares.Neumoniae H. 150 Derivación ventrículo peritoneal . CAPITULO 8 8. influenzae. Meningitidis B: entéricos Listeria monocitógenes >3.PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA DEFINICIÓN: La meningitis bacteriana es un proceso infeccioso agudo en el que ocurre inflamación de las meninges que rodean al cerebro y médula espinal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Dicha inflamación es caracterizada por la presencia de hipoglucorraquia. aureus y streptococo pyogenes grupo A. S. bacilos Gram negativos entéricos y P. La vigilancia epidemiológica permite deTCEtar y controlar epidemias o brotes de meningitis bacterianas así como determinar el impacto de las intervenciones basadas en vacunas sobre la incidencia.. Fractura de hueso petroso: S. OBJETIVO Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno para disminuir mortalidad y complicaciones.5años +++ + ++ >5años +++ + ++ - Etiología en situaciones especiales Situación clínica Fracturas de base de cráneo Agentes Fractura de lámina cribosa etmoides: S.1.

Alteración de la conciencia. El personal de salud será considerado si estuvo en contacto con secreciones del paciente (haber brindado respiración boca a boca. VIH. pneumoniae S. Infecciones de tejidos blandos en cabeza y cuello. Contacto: personas que integran el núcleo familiar y socialmente cercanas con las que comparte dormitorio o utensilios de cocina. Procedimientos quirúrgicos cráneo-faciales y de otorrinolarigología. Inmunosuprimidos: tratamiento prolongado con glucocorticoides. Otros signos meníngeos o erupción cutánea petequial o purpúrica. pseudomonas aureginosa. Disfunción esplénica: particularmente para neumococo. Caso probable: caso sospechosos y LCR alterado (con o sin resultado positivo a la tinción de gram o nexo epidemiológico a un caso confirmado durante una epidemia). Hacinamiento.). Neurocirugía Enfermedad de células falciformes Síndrome nefrótico Neutropenia y cáncer Aureginosas S. Streptococcus pneumoniae o Haemophylus influenzae. Tabaquismo pasivo. etc.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. H. o de otra bacteria. 151 . insuficiencia renal. influenzae. enfermedad de células falciformes. CLASIFICACION: Caso sospechos: enfermedad con aparición súbita de fiebre ( mayor de 38° axilar) y uno o más de los siguientes signos o síntomas: Rigidez de cuello. aureus y bacilos gram negativos entéricos S. bacilos gram negativos entéricos y S. Infecciones respiratorias altas: otitis media crónica. pneumoniae. aureus FACTORES DE RIESGO Inmunizaciones incompletas. Caso confirmado: caso sospechoso o probable con confirmación de laboratorio por deTCEción de antígenos en LCR o cultivo positivo de Neisseria meningitidis. colocación de tubo endotraqueal. diabetes mellitus. pneumoniae y salmonella sp S.

100% de los casos). irritabilidad. fotofobia. estupor. Pruebas de función hepática (TGO. Son patognomónicos: Rigidez de nuca. TGP. El Gram y cultivo del LCR son exámenes confirmatorios (Recomendación grado A). PCR y Velocidad de sedimentación globular. Síndrome de hipertensión endocraneana: Presencia de vómitos. glicemia concomitante con la punción lumbar). Por otro lado la confirmación del mismo está basada en la recuperación de algún patógeno bacteriano en el LCR y/o hemocultivo. cefalea intensa (80 . fiebre elevada y persistente. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Biometría Hemática completa. crisis oculógiras e hipertonía. Los niños mayores de 2 años pueden presentar: escalofríos. Presencia de crisis. lesión de pares craneales y posiblemente secuelas de moto neurona superior. coma. Síndrome encefálico: Alteraciones del estado de conciencia. y la forma aguda fulminante de evolución en pocas horas. delirio y/o coma. astenia. convulsiones únicas o recurrentes en primeras 24 horas. cefalea. estupor. somnolencia. 152 . La presencia de irritabilidad. La principal herramienta diagnóstica cuando se sospecha de una meningitis bacteriana es el análisis del LCR (citoquímico. Química sanguínea: creatinina. vómitos. Pueden presentarse signos meníngeos o de hipertensión endocraneana. náuseas. Síndrome meníngeo: Rigidez de nuca. DIAGNÓSTICO Se establece con base al cuadro clínico y exploración física. signos de Kerning y Brudzinsky (80 %) Déficit neurológico focal (15%). edema de papila. incluyendo recuento de plaquetas. determinan mayor compromiso neurológico. MANIFESTACIONES CLINICAS: Caracterizado fundamentalmente por la presencia de 4 síndromes que a continuación se describen: Síndrome infeccioso: Presencia de fiebre. signos de Brudzinski y Kernig positivos. microscópico y microbiológico) obtenido por punción lumbar.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. rechazo de la vía oral. delirio. FA). Hay 2 patrones clínicos de presentación de esta enfermedad: La insidiosa y de desarrollo progresivo en 1 a 2 días.

Puede ser útil para excluir diagnóstico de meningitis bacteriana con el potencial de influenciar la decisión para iniciar o descontinuar terapia antimicrobiana. Estreptococo del grupo B y E. coli K1. 153 . Urocultivo. En infecciones por meningococos y neumococos los antibióticos previos tienden a esterilizar el LCR. pneumoniae. pero para aquellos con Gram negativo y el clínico está considerando aplazar la terapia antimicrobiana. Osmolaridad c/12 horas en pacientes críticamente enfermos o inestables. Electrolitos séricos. Útiles en casos de meningitis parcialmente tratadas. agalactiae y Listeria monocitógenes). Hacer tinción de Gram y para micobacterias en el LCR. PCR (reacción cadena de polimerasa) Ha sido utilizado para pacientes con meningitis causada por gérmenes comunes patógenos de meningitis (N. punciones traumáticas. - TP Y TPT. con base en los datos de una PCR normal tiene un valor predictivo negativo alto en el diagnóstico de meningitis bacteriana (Recomendación grado B). Sin embargo la decisión sobre tratamiento antibiótico no se debe basar únicamente en estas pruebas (Recomendación grado C). pneumoniae. S. H. Gram y cultivos negativos y neonatos con riesgo de sepsis. Aspirado de lesiones petequiales para gram y cultivo en busca de meningococo pues este se encuentra hasta en 2/3 de los pacientes infectados.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. S. Concentración de PCR (proteína C reactiva) La medida de PCR sérica puede ser útil en pacientes con hallazgos de LCR de meningitis. meningitidis. N. s. Cultivo de LCR: hacerlo previo al tratamiento. Sobre todo en aquellos pacientes donde la tinción de Gram sea negativa. EGO: uroanalisis o densidad urinaria. influenzae tipo b. Hemocultivo. Aglutinación de partículas de látex: Haemophylus influenzae tipo b. meningitidis.

INTERPRETACIÓN DEL LÌQUIDO CÉFALO RAQUÍDEO (LCR) El LCR debe ser analizado antes de 30 minutos luego de su obtención debido a que tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse después de este lapso. INTERPRETACIÓN DEL LÍQUIDO EN CASO DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA Se define como punción lumbar traumática aquel LCR con eritrocitos > 1. el recuento absoluto de neutrófilos.6 0% CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR 1. proteína y la tinción de Gram. Hay varios cálculos que pueden ayudar a establecer si el LCR tenía pleocitosis antes de la punción: Primero se dividen los leucocitos/ eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangre periférica y luego se realiza la división entre resultado del LCR y el de sangre: Si es > 1 generalmente la pleocitosis del LCR precedió la punción lumbar traumática. únicamente están indicados cuando existan hallazgos clínicos de focalización neurológica. o Cuando se sospeche sepsis meningocócica. 154 . ESTUDIOS RADIOLÓGICOS PREVIOS A LA PUNCIÓN LUMBAR No se recomienda realizar TAC o resonancia magnética cerebral a todo paciente con sospecha de meningitis. la concentración de glucosa. Historia o signos de un síndrome hemorrágico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Los parámetros más útiles para el diagnóstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: La celularidad. posibilidad diagnóstica de otra patología intracraneana diferente de meningitis bacteriana aguda. hipertensión endocraneana. 4.000/ml. Infección de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtención del LCR. Signos de aumento importante de la presión intracraneana o riesgo inminente de herniación cerebral. Crisis epilépticas recientes (dentro de 30 minutos). INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR: o Siempre que haya sospecha o certeza diagnóstica de meningitis basada en criterios clínicos. Coma. 5. 6. 2. Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámica. o En niños con hemocultivo positivo. y sospecha de meningitis por TBC. VALORES NORMALES Edad Leucocitos (cel/mm cúbicos) 5 años 0-6 Neutrófilos Proteínas (mg/dl) 20-45 Glucosa mg/dl) 45-65 Relación glucosa: LCR/sangre 0. 3.

PPD.000 < 50% Negativo 0 Meningitis herpética < 40 NR > 75 10-1.000 > 50% Positivo 0-10 Meningitis viral > 40 > 0. o En fiebre prolongada (> 7 días) o secundario.Pneumoniae resistente.4 > 100 200-10.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. TAC define el diagnóstico. o Absceso cerebral: Raro en niños. Buscar anTCEedentes de factores predisponentes.000 < 50% Negativo 0-2 Meningitis por hongos > 40 NR 50-300 50-1. No necesaria en N. neumonías del lóbulo superior. o Hipoglucorraquia 50% o menos de la glucemia (relación normal 66%). o En meningitis neumocócica por S.01 g/l de proteínas por cada 1. cultivos negativos. LCR enviar BAAR y cultivos que definen el diagnóstico. o Meningitis tuberculosa: contactos (Combe +). Se acepta si existe un valor de 40 mg/dl o menos en el LCR.000 células rojas. Algunas guías sugieren que en caso de punciones traumáticas se puede permitir un leucocito por cada 500 a 700 células rojas y 0. cifras menores de leucocitos y predominio monocítico. meningitidis. La interpretación más segura de una punción traumática es el conteo del número total de leucocitos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Meningismo: lo presentan lactantes con otitis.000 < 50% Negativo 10-500 155 . LCR diferencias: glucorraquia normal.4 50-100 25-500 < 50 % Negativo 0-2 Meningitis TBC < 40 NR 50-300 50-1. proteinorraquia normal. así como la aglutinación de partículas de látex (Recomendación grado C). LCR define el diagnóstico. o Meningitis viral: clínica menos agresiva. VALORES DEL LCR EN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MENINGITIS. Ninguna de esta fórmulas es lo suficientemente sensible y específica y no debe ser el único elemento de tener en cuenta para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda en caso de punción lumbar traumática. LCR normal o con pleocitosis. en estas circunstancias el Gram puede ser de mucha utilidad. Indicaciones para repetir la punción lumbar: o Cuando no haya mejoría clínica a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento. o A las 48-72 horas si el cultivo de LCR es positivo. Parámetro Glucosa (mg/dl) Glucosa sangre/LCR Proteína (mg/dl) Leucocitos % PMN Gram Eritrocitos Meningitis bacteriana < 40 < 0.

Elevar cabecera de la cama a 30 grados. Glasgow de 7-9 puntos al momento de la admisión. las convulsiones focales y las que debutan tardíamente en el curso de la enfermedad.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 156 . Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben iniciar los antibióticos rápidamente después que se realice la punción lumbar diagnóstica. El retraso de la esterilización del LCR (mayor de 24 hrs después de iniciada la terapia antimicrobiana) es un factor de riesgo para secuelas neurológicas subsecuentes. Aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas. Tratamiento de las complicaciones según sea el caso. Valoración neurológica periódica (Escala de Glasgow). Signos vitales cada 4 horas. Las convulsiones están asociados a mal pronóstico neurológico cuando persisten más de 4 días después del diagnóstico. Tratamiento anticonvulsivante convencional según guías internacionales. sin esperar los resultados del líquido cefalorraquídeo. Balance de líquidos cada 6 a 8 horas. PRONÓSTICO El pronóstico depende del reconocimiento temprano de la enfermedad y de la identificación del patógeno. Líquidos endovenosos basales. Peso diario. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Estas comprenden: No restringir líquidos endovenosos al inicio solo en caso de documentarse Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. la epidemiología. ANTIBIOTICOTERAPIA La elección de la terapia antibiótica empírica para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda tiene como objetivo proveer una actividad bactericida efectiva contra los patógenos más frecuentes y dependen de varios factores entre ellos: la edad del paciente. su estado inmunológico. y los patrones de resistencia bacteriana de cada localidad.

En pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas la alternativa es: Vancomicina + cloramfenicol.000 a 400.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Duración del tratamiento antimicrobiano: Al menos 14 días en general y hasta 5 días después de normalización de Temperatura. Si la tinción de Gram muestra diplococos Gram positivo que hacen sospechar meningitis por neumococo se debe iniciar tratamiento con vancomicina + cefalosporina de tercera generación.15 mg/kg/dosis c/6 hr) 30 minutos antes de la primera dosis de antibiótico El uso de imipenem en niños con meningitis es controvertido por el riesgo de causar crisis epilépticas. por tal razón algunos autores no consideran su uso. Antibióticoterapia empírica según grupo etareo Edad > 5 años Antibiótico 1ª elección Penicilina cristalina para N. desaparición de signos neurológicos y LCR normal. o En meningococo 7 días son suficientes según mayoría de autores. meningitidis (300. En casos de derivación ventriculoperitoneal utilizar cloxacilina o vancomicina + cefalosporina de tercera generación. Una vez se obtengan los resultados de la sensibilidad del antibiograma se puede modificar la terapia. 157 . influenzae y S.000 U/Kg/día cada 6 horas) Dosis máxima: 18 millones Ceftriaxona (100 mg/kg/día c/12 horas) o cefotaxima (200/mg/k/día c/6 hr) Dosis máxima 2gr/dosis 2ª Elección Vancomicina (60 mg/kg/día fraccionado c/6 horas)+ ceftriaxona o cefotaxima 3ª elección Meropenem (120 mg/k/día dividido en 3 dosis. pneumoniae se indican 10 a 14 días. o En H. Dosis máxima 2 gr /dosis Esteroides Dexametasona (0.

Influenzae (Recomendación grado A) y sugiere algún beneficio para los casos causados por neumococo (Recomendación grado B). Las dosis de dexametasona recomendada actualmente es de: 0.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Fase inmediata (primeras 72 horas) Edema cerebral grave. la presión intracraneana. QUIMIOPROFILAXIS Se realiza en caso de meningitis por meningococo en las personas expuestas: Personas que han estado en contacto con la secreciones orales del paciente por medio de besos ò compartiendo los alimentos y utensilios de mesa (Contactos familiares. la pleocitosis.15 mg/kg/dosis c/6 horas durante 48 horas. o En bacilos gram negativos y S. escolares. TERAPIA CON ESTEROIDES El uso de esteroides en meningitis bacteriana aguda está bien justificado reduciendo el edema cerebral. La quimioprofilaxis también se puede realizar con: Ceftriaxona o ciprofloxacina en dosis única. aureus se indican 21 días o Listeria monocitogenes y estreptococo del grupo B se recomiendan 14 . etc. En el personal de salud sólo en caso de una exposición estrecha (intubación. la dexametasona debe administrarse antes (15 a 20 minutos) de la primera dosis de antibiótico. 158 .etc) durante 7 días previos al comienzo de la enfermedad del caso índice. como abscesos cerebrales. las concentraciones de factor de necrosis tumoral y disminución de las secuelas (sordera). Personas que duermen y comen en la misma casa del caso índice durante el mismo tiempo.21 días de tratamiento. higroma. Se concluye de este y otros estudios que para obtener los mejores resultados. Dosis: Rifampicina VO a10 mg/kg/día c/12 h por 2 días. El meta análisis más reciente confirma que hay evidencia del efecto benéfico de los esteroides en la meningitis por H. parejas. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se limita al manejo de algunas complicaciones de la meningitis. respiración boca a boca). COMPLICACIONES DE MENINGITIS BACTERIANA Estas se dividen en cuatro etapas o fases: A. sin la debida proTCEción.

Crisis epilépticas.7 días) Higroma subdural. Desequilibrio ácido-base. C. CONTROL Y SEGUIMIENTO En caso de déficit motor remitir al servicio de medicina física y rehabilitación. Paraparesia. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Ceguera. Muerte cerebral. Fase mediata (< 72 h . Hipertensión endocraneana. Desequilibrio hidroelectrolítico. Cuadriparesia. Infarto cerebral. Empiema subdural. Daño neurológico profundo. Neumonía. Hipoacusia. 159 . Realizar estudio de capacidad auditiva (potenciales evocados auditivos). Hemorragia intracraneana. D. Hemiparesia. Ventriculitis. Atrofia cerebral. Crisis epilépticas. CID. Atrofia cerebral. Estado de choque. Fase tardía (o secuelas pos infección) Crisis epilépticas. Absceso subdural. Sangrado de tubo digestivo.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Fase intermedia ( 7-14 días) Absceso cerebral. Hipoacusia profunda bilateral. Artritis. Hidrocefalia obstructiva. Disminución de la agudeza visual. Trombosis seno venoso. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Y REFERENCIA Todo paciente con sospecha clínica de meningitis bacteriana debe ser ingresado para su estudio y tratamiento en una unidad de II o III nivel según la condición del mismo y la presencia de complicaciones. Tratamiento antiepiléptico en caso de convulsiones tardías. B. Formación de absceso cerebral.

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1. Leucemia.  Entre lo 7 y 13 años la enfermedad de Hodgkin y los linfosarcomas seguidos de tumores del tiroides y los rabdomiosarcomas. 161 . CAPITULO 9 9.5 cm de diámetro merece una valoración diagnóstica. Causas Inmunes..  Retroauricular. Etiología: Infecciosa: Viral. se consideran patológicos aquellos ganglios palpables en las regiones:  Supraclavicular. Artritis reumatoidea y Lupus. Linfoma no Hodgkin y Rabdomiosarcoma. Por lo general. Al margen del tamaño.LINFADENITIS CERVICAL Definición: Se define como la inflamación y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos a diferencia de la adenopatía que es el simple aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Descartar tempranamente etiología neoplásica. Causas Medicamentosas Anticonvulsivantes (carbamacepina.  La evidencia radiológica de adenopatías mediastínicas o abdominales. Histiocitosis. Neoplásicas:  Neuroblastoma. micobacterias. a nivel inguinal puede ser de 15mm y a nivel troclear se acepta solo un crecimiento de 5 mm. bacteriana. Objetivos: Tratamiento oportuno del proceso infeccioso asociado. Se considera normal un crecimiento hasta 10mm en los ganglios cervicales. El tejido linfatico normalmente tiene crecimiento acelerado durante los años de la infancia hasta los 8 a 12 años. Por encima de los 13 años la enfermedad de hodgkin es el tumor más frecuente.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se considera que todo ganglio mayor de 2. Penicilinas y cefalosporinas. fenitoina).

Contacto con pacientes portadores de tuberculosis. supuración.  Hepatoesplenomegalia. Hidralazina. infecciones de piel y tejidos blandos cercanos. Las adenopatías localizadas más frecuentes son las cervicales.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. signos inflamatorios.  Características clínicas: tamaño.  Tiempo de evolución.  Síntomas respiratorios.  Otros anTCEedentes: uso de medicamentos. Enfermedades de depósito.  Ubicación. Enfermedad de Castleman. sensibilidad. exantema. consistencia. consistencia. Factores de riesgo: Procesos infecciosos bucofaríngeos.  Exploración de faringe en búsqueda de úlceras o inflamación. Sarcoidosis.  Exploración ótica observando supuración o inflamación. Otras       Enfermedad del suero. 162 . fijación a planos superficiales o profundos. dolor abdominal. Pacientes inmunocomprometidos.  Síntomas asociados: fiebre. Manifestaciones clínicas: Anamnesis:  Edad. odinofagia. Clasificación: Se consideran cuatro grupos según la localización y evolución:  Aguda bilateral.  Subagudas o crónicas bilaterales. Examen físico  Precisar tamaño. Enfermedad de Kawasaki. otitis.  Subaguda unilateral. dolor.  Examen bucal en búsqueda de caries o lesiones ulceradas. localización. Enfermedad de Kikuchi.  Aguda unilateral. contacto con gatos.

La localización de la adenopatía es un aspecto fundamental relacionado con el pronóstico. móviles. Son adenopatías pequeñas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.* Aguda bilateral. los menos frecuentes son: Virus de Epstein-Barr (VEB). Son las más frecuentes. pero pueden persistir varias semanas. y sin eritema ni calor en la piel suprayacente. 163 . adenovirus. coxsackievirus. Originadas con frecuencia por agentes bacterianos (responsables del 40-80% de los casos). Suele haber ambiente epidemiológico catarral familiar o escolar y síntomas como odinofagia o rinorrea. Aguda unilateral. El proceso es autolimitado. Principalmente está dado por un cuadro viral de vías Los gérmenes más frecuentes son: Rinovirus. respiratorias altas. las supraclaviculares son malignas hasta en un 75% de los casos. Para influenza y Estreptococo del grupo A. Citomegalovirus (CMV)Toxoplasma y VIH.

sudoración. Existe supuración asociada en el 10-15% de los casos y una pápula en el lugar de inoculación en el 70%. Micobacterias atípicas y Toxoplasma. Su tamaño varía (3-6 cm) y la movilidad es escasa.        En el VEB Y CMV la sintomatología clásica es un cuadro mononucleósico: adenopatías. Bartonella henselae. 164 . levemente eritematoso y sensible. Los gérmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo A. Bartonella henselae. Relativamente frecuente. aureus y Virus de Epstein Barr. Staphylococcus aureus. virus específicos como Virus de Epstein Barr (VEB) y Cito Megalo Virus (CMV). Micobacterias no tuberculosas: Producen adenopatías en niños inmuno competentes menores a 5 años. Hasta un tercio de los casos presentan fluctuación que requiere drenaje quirúrgico. S. fiebre. falta de síntomas de vías aéreas superiores. Alteración del hemograma o radiografía torácica. los menos frecuentes: Mycobacterium tuberculosis. Actinomices. Tras 5-50 días de la inoculación la adenopatía se vuelve caliente. Treponema pallidum (sífilis) puede originar este tipo de cuadro. La faringitis del VEB es exudativa y la del CMV. cansancio y hepatoesplenomegalia. elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y adenopatías generalizadas sin clara explicación. fiebre. Cuadros inflamatorios y neoplásicos también originan este tipo de adenopatías. los menos frecuentes: Anaerobios.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.5-5 cm. característicamente. su tamaño varía entre 1. faringitis. pero no es raro que hasta en un 90% de los casos sean generalizadas. Bartonella henselae.    Puede haber fiebre o afectación del estado general. con signos de inflamación. Agentes menos frecuentes son las bacterias anaerobias. Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos:   Pérdida de peso. si bien suelen asociarse con adenopatías generalizadas. causada por la mordedura o arañazo de gato. Subagudas o crónicas bilaterales: Los gérmenes más frecuentes son: Estreptococo del grupo A. No siempre comprobable en la anamnesis. Mycobacteriumtuberculosiscon mayor frecuencia origina adenopatíascrónicas unilaterales. Subaguda unilateral. Las adenopatías suelen situarse en el cuadrante cervical posterior. no lo es. Puede relacionarse con enfermedades odontológicas.

se presenta con linfadenopatía y cansancio sin fiebre. PCR. La toxoplasmosis. a veces dolorosas y de carácter crónico. 165 . Citomegalovirus. -Quistes dermoides.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Exámenes complementarios: En linfadenopatías subagudas o crónicas: Biometría hemática. sintomática en el 10% de casos. . serología para Virus de Epstein Bar. Estudios para Artritis Reumatoidea y LES. Presentan fiebre. VIH. toxoplasmosis.Quiste branquial. Biopsia por aguja fina. VSG. Hemocultivo. Las adenopatías suelen ser no supurativas. cultivo de exudados.  Toxoplasma gondii. cefalea y malestar general hasta el 30% de los pacientes. Diagnóstico diferencial: Debe descartarse otros procesos que pueden causar masas en el cuello: .Quiste tirogloso. Generalmente es autolimitada y no suele precisar tratamiento específico. Radiografía de tórax. Prueba de tuberculina.

aureus y S. La duración media es de 10 días*. . Se recomienda aplicar calor local.Procesos tiroideos como neoplasias o infiltrativas. Otras opciones son:  Cefazolina (50-100 mg/kg/día cada 8 h). Drenaje quirúrgico si la adenopatía se ha abscedado y existe fluctuación.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. En pacientes hospitalizados  El más utilizado es amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/día cada 6 h).Laringocele. -Hematomas del esternocleidomastoideo. . Tratamiento quirúrgico: Biopsia escicional es el tratamiento de elección en linfadenitis tuberculosa.  Antiinflamatorio. pyogenes). .  Clindamicina (40 mg/kg/día cada 6-8 h). Pronóstico: En general el pronóstico es bueno porque en el 85-90% son de origen reactivo.Hemangiomas. Si la causa es odontológica:     Es útil amoxicilina-clavulánico vía oral (50 mg/kg/día en 3 dosis). Tratamiento médico:  Depende de la causa etiológica.  Dicloxacilina o Cloxacilina (50-100mg/kg/día en 4 dosis). Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos. Clindamicina (30 mg/kg/día en 3 ó 4 tomas). 166 . Cefalexina (25-100 mg/kg/día en 3 ó 4 dosis) vía oral. Son válidos en manejo ambulatorio: Cefadroxilo (30 mg/kg/día cada 12 h). se debe realizar la incisión y drenaje quirúrgico. .  antibióticos empíricos para cubrir los dos agentes más comunes (S.Higroma quístico.

bvs. 2.  Intolerancia a líquidos o a la medicación oral. Afebril más de 72 horas.  Sospecha de enfermedad de Kawasaki. Linfadenopatía. Que se haya tratado la causa etiologica en el caso en que se halla realizado drenaje quirurgico en la zona debe de haber ausencia de signo de infecciòn (eritema.  Entorno familiar que no garantice el cumplimiento terapéutico y los cuidados generales. Lesiones Cervicales en niños.hn/RHP/pdf/2004/pdf/Vol24-1-2004-11. Consultado: 14-04-11. Zúñiga Sergio.. Complicaciones: 1. Criterios de alta médica: Buen estado general. Childhood Cervical Lynphadenopathy. Meléndez JH. División deCirugía.Arch Argent Pediatr 2007.781-91. Mosby-Year Book. Complicaciones.sap.  Afectación del estado general. Manual de Patología Quirúrgica de Cabeza y Cuello.ar/publi-arch2007-nro4. Bréese HC.2002. Lymphadenopathy. En Hoekelman RA (ed): Primary pediatric Care. 2004. Criterios de hospitalización:  Falta de respuesta al tratamiento antibiótico inicial en 48-72 h. Disponible e: http://www. Bibliografía 1. Causa odontológica. Infectología Clínica Pediátrica. 2. Nodulo Cervical. J Pediatr Health Care 18(1):3-7. 7 ed. 4. Criterios de referencia: Procesos neoplásicos. Publicaciones Alumnos. Pontifica Universidad Católica de Chile. PUC. 1997. Fistulización.php?menu=item3. 2004. Vidal Vásquez Rosa Patricia. Segel GB. 3rd ed. Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile. 3. Camus M. Castellanos M.C.pdf. Abscesos. In: Martínez V. editor. Manual de PatologíaQuirúrgica de Cabeza y Cuello (PUC). 7. Abordaje de las Adenopatía Cervicales en el Paciente Pediátrico. 105(4):342-350. 6. 2000. Buena tolerancia oral. 1054-57. aumento de calor local y secrecion purulenta). 5.org. Leung Alexander K. ReferenciaPostgrado.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Diagnóstico presuntivo de enfermedad inmunológica. Actividades. Santiago deChile. Ranero Agustín. 167 .  Sospecha de enfermedad neoplásica. Disponible en: http://www.

Importante valorar anTCEedentes personales (Enfermedad de base. recurrencia. 168 . etc. tóxicos. intenso y bien localizado. Abdomen agudo se puede definir como un síndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusión del estado general. estreñimiento.). 2. El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vías de propagación.. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL. también puede ser provocado por procesos extra-abdominales o por enfermedades sistémicas. así distinguimos: 1. se puede acompañar de sintomatología vagal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegaran hasta el tálamo. dolor referido: se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con área dolorosa. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fibras contra-laterales del haz espinotalámico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. medicamentos. 3. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal: los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. cirugía previa traumatismo. CAPITULO 10 10.1. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Ante un dolor abdominal debemos considerar: a) EDAD Y ANTCEEDENTES PERSONALES: es orientativo ya que numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada edad.DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas intra-abdominales. contractura muscular) es un dolor agudo. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.

deposición. hematicos en enfermedad péptica. el vómito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior. el dolor ulceroso se calma con la ingesta. b.  Anorexia: Con causa quirúrgica es raro el apetito conservado.  Síntomas respiratorios. anTCEedente de infección de vías urinarias.esofagitis.3 Intensidad del dolor: El dolor será tanto más intenso cuanto mayor sea el daño visceral. es típico de procesos obstructivos. a más distancia de la zona peri umbilical mas probabilidades de organicidad) irradiación. diarrea con dolor cólico.4 Factores que modifican el dolor: Factores que aumentan o desencadenan (postura. 169 . también interfieren factores psíquicos (umbral doloroso del paciente). etc. Dolor intermitente presenta intervalos no dolorosos. b. etc. peritonitis. pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. b) LOCALIZACIÓN CRONOLOGÍA DEL DOLOR: debe de establecerse con exactitud y valorarse: b. también es importante ver la relación del vomito en el dolor (aparece rápidamente en la estrangulación y es mas rápidamente en la oclusión. b. Dolor Cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal. respiración.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Un dolor cólico que se alivia con la deposición puede ser indicativo de patología en el colon. gastroenteritis. b. posibilidad de embarazo. movimientos. alimentación. puede ser característico de patología inflamatoria.  Habito intestinal: cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos.). tos. En general el dolor de causa quirúrgica tiene localización fija. intermitencia. con aumento progresivo de intensidad y procede al esto de la sintomatología acompañada. etc. cambiante. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento. en la pancreatitis se experimenta alivio del dolor al indicarse el paciente hacia delante.  Fiebre (virosis.1 Localización (fija difusa.. vómitos y febrícula encamina al diagnostico de gastroenteritis.2 Características del dolor: Dolor constante continuo en el tiempo y permanencia con la misma intensidad.  Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: es importante historia menstrual.5 Sintomatología acompañante:  Vómitos: persistente y/o biliosos es causa obstructiva. micción. alivia el dolor en la retenciones gástricas.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO. Hidronefrosis. Cetoacidosis diabética. Ileitis regional. Angor intestinal. Calculo ureteral Epididimitis. Pancreatitis aguda. Pielonefritis. Diverticulitis sigmoidea. Calculo ureteral. Infarto de miocardio Perforación de colon. Hidronefrosis Colitis isquémica. Cólico nefrítico. EPIGÁSTRIO 170 . Retención urinaria. Hernia inguinal estrangulada. Apéndice retrocecal. Neumonía con reacción pleural. Torsión de testículo. Cólico nefrítico.. Torsión de testículo Pielonefritis. CUADRANTES SUPERIOR IZQUIERDO Ulcus péptico Rotura de bazo Esofagitis Ulcera gástrica perforada Perforación gástrica Pancreatitis aguda. Uremia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Pielonefritis aguda. Retención urinaria. Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complicado. CUADRANTES INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda. Aneurisma aórtico complicado. CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstrucción intestinal Salpingitis aguda. Salpingitis aguda. Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda. Hepatomegalia Pielonefritis aguda. Ciego perforado. Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada. Hepatitis. Epididimitis. Neumonía con reacción pleural. Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complicado. Infarto agudo de miocardio. Pancreatitis aguda. Hernia estrangulada. Absceso de psoas. Neumonía con reacción pleural. PADECIMIENTOS MÁS FRECUENTES SEGÚN LOCALIZACIÓN PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda. Trombosis mesentérica. Absceso de psoas. Angina de pecho. Diverticulitis aguda.

I. y epigastrio Epigastrio C. Simetría abdominal.S.D. b) Auscultación: valorar la intensidad y características de los ruidos intestinales.D. Hipogastrio Dorso lumbar y hombro derecho. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR . íleo metabólico). presencia de cicatrices de intervenciones anteriores. Presencia de circulación colateral. temperatura. Pudiendo encontrar ausencia de ruidos (íleo paralítico o reflejo por peritonitis. Existencias de vesículas (Herpes zoster) Signos cutáneos como la equimosis peri umbilical (signo de Cullen) y en flancos. Ruidos metálicos (características de la obstrucción intestinal). proceso inflamatorio). hombro. Distensión abdominal. Se realiza durante 2 minutos y normalmente se escucha ruidos finales. Hemitorax derecho (cara anterior). 171 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. tórax.IRRADIACION ORGANO Esófago Estomago Duodeno Yeyuno – Ileon Ciego y apéndice Colon Recto y ano Hígado Vías biliares Páncreas Bazo SITIO DE DOLOR Retroesternal Epigastrio Epigastrio Peri umbilical Fosa iliaca derecha Hipogastrio Ano y fondo pélvico C. Facies. hidratación. Todo el abdomen. brazo y mano izquierdos. Muslo derecho y epigastrio. adenopatías. exantemas. valorar estado general. dorso lumbar. Soplos intra-abdominales (características de aneurismas y aórticos). Hemitorax derecho (cara anterior) Fosa iliaca derecha. y epigastrio C. observar posición espontánea y actitud (agitada con crisis de dolor) sugiere obstrucción. coloración. EXPLORACIÓN FÍSICA Sistémica: completa. inmóvil y flexionado. Abdomen: a) Inspección: movilidad espontánea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (procesos que cursan con irritación peritoneal producen respiración superficial por inmovilidad durante la respiración. Dorso lumbar en hemicinturon izquierdo. Sin irradiaciones. Todo el abdomen. ORL.S. (signo de Grey – Turner).S. IRRADIACIONES POSIBLES Precordial. Masas protuberantes.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca izquierda. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infecciosos es un poderoso estímulo doloroso. hernias). dementes. las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión. aneurismas. etc. riñón) y de mas (hidrops vesicular. También es indicativo de apendicitis aguda. Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadro que suelen requerir cirugía urgente. neoplasias. ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pediculo vascular. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria. Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. 2. En la fosa iliaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. 1. así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa. el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas ―áreas silenciosas ―(cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción. Signo de Murphy: valora la existencia de una colecistitis aguda. el peritoneo y la cápsula de la Vísceras masivas. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. c) Palpación superficial. 172 . Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico. que se modifica durante la exploración. produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada. Pseudo-quistes pancreáticos. Mecánicos: Son la tracción. plastrones inflamatorios.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños. comenzando en fosa iliaca izquierda en sentido inverso a las agujas del reloj y después profunda. Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea. de tipo inflamatorio y de tipo isquémico. es importantes que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. 3. personas con un estado de ansiedad. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales. bazo. Palpación profunda: buscamos la existencia de organomegalias (hígado.

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Signo de Cope o del dolor contra-lateral: consiste en presionar sobre la zona contra-lateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. si la lesión es intra-abdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta, en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará. Signo de psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa iliaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en proceso retro-peritoneales. Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intra-pélvicos, etc. Maniobra de San martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero, se buscaran masas rectales. ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es sangre, moco o pus en la mismas. Tacto vaginal: Exploramos el útero y anexos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal – abdomen. d) Mediante la percusión abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se extiende mas de 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal se considerará la existencia de hepatomegalia. Una distensión abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensión abdominal, sin embargo una distensión abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez según los diferentes decúbito. Matideces en localizaciones anómalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intra-abdominales. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DATOS ANALÍTICOS: Disminución de hematocrito y hemoglobina. Por perdida sanguínea (lesión de vasos sanguíneos bien traumáticos o espontáneos, trauma, hígado, bazo, embarazo extrauterino) . Hemoconcentración: grado de deshidratación (perdida de líquidos extracelular) motivado por vómitos, atrapamiento de líquidos en asas intestinales dilatadas o falta de aporte. Leucocitosis con neutrofilia: proceso inflamatorias. Recuento leucocitario normal no excluye infección activa. Neutropenia: sepsis.
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Eosinofilia: linfomas, gastritis eosinófilica, etc. Bioquímica sanguínea: Amilasa Glucemia, Urea. Creatinina. Ionograma CPK. EGO: Leucocituria y nitritos: IVU. hemorrágica. Test. De embarazo. Rx. tórax: neumonía básales, Atelectasia laminares, derrame pleural, hernia diafragmática. Rx. de Abdomen simple en decúbito supino y lateral. Sombras de los psoas. Patrón aéreo intestinal. Calcificaciones: apendicolito. Ausencia de gas distal. Ecografía: tiene su principal utilidad en la identificación de patología a nivel de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogástrico. A nivel pélvico, patología urológica, identificación de colecciones líquidas (abscesos, hematomas, quistes), identificación de líquidos libres a nivel de espacios sub.-frénicos, sub.-hepático, correderas parietocolicas y fondo de saco de Douglas. TAC: Si está disponible. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL 1) Ingreso a observación. Durante esta fase se debe evaluar repetidamente al paciente para buscar modificaciones sutiles en los signos clínicos que permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnostica. 2) NVO + SOG: El reposo intestinal debe mantenerse hasta tanto no exista un diagnostico establecido.Esto permite la descompresión del trato digestivo y mejora los síntomas. 3) Líquidos IV. : Para hidratar y restaurar la volemia, en este caso debe hidratarse con SSN. O Hartman posterior a la hidratación colocar líquidos de mantenimiento sea Sol. 30 y/o 50, debe colocarse un catéter venoso periférico. 4) Analgésicos: No uso de analgésico hasta que exista un diagnostico claro, pues suprimir el dolor se pierde el síntoma cardinal que orienta al diagnóstico.
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Hematuria: litiasis renoureteral, vasculitis, cistitis

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5) Antibióticos: si hay sospecha de contaminación peritoneal se debe iniciar antibiótico-terapia de amplio especto. Orientada a cubrir los gérmenes mas conveniente.  Ceftriaxone 100 mg/k/d.  Amikacina 15 mg/k/d.  Clindamicina y/o metronidazol. 6) Enviar exámenes pertinentes ejemplo EGO., BHC., Rx. Abd., Ultrasonido; según datos clínicos y laboratorios manejo será medico o quirúrgico. 7) Valoraciones subsecuentes C/2 – 4 horas 8) De establecerse diagnostico abdominal Quirurgico Trasladar según normas: a. Canalizado con líquidos. b. Estable. c. Con nota de traslado que detalle:  Historia Corta.  Examen físico.  Exámenes. d. Acompañado de personal. e. Firmada nota de traslado.

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CAPITULO 11 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE TRASTORNOS NEUROLÓGICOS 11.1.- CONVULSION FEBRIL DEFINICIÓN: Crisis o eventos convulsivos desencadenados por un proceso febril agudo, no relacionado con una neuroinfección. Otros lo definen como un evento convulsivo, generalmente inofensivo en un niño, precipitado o inducido por fiebre y en ausencia de una infección cerebral, de la médula espinal o de cualquier otra causa neurológica subyacente. Las convulsiones febriles usualmente ocurren en menos del 5% de niños entre las edades de 6 meses a 5 años. Ocurren comúnmente en menos de 5% de los niños, entre las edades de 6 meses a 5 años. ETIOLOGÍA Infecciones virales de vías respiratorias. Otitis media. Exantema súbito. Enfermedad diarreica aguda infecciosa. CLASIFICACIÓN: Simples. Complejas. Convulsiones febriles simples: (Criterios) 1- Hipertermia mayor de 38.5 grados. 2- Edad: 3meses a 5años. 3- AnTCEedentes familiares de convulsión febril (Predisposición genética: Cr 2q23, 19p13 y recientemente Cr 8 y 5). 4- No anTCEedentes familiares de epilepsia. 5- Son generalizadas: tónicas o tónico-clónicas. 6- Duración menos de 15minutos, se presentan el primer día de la fiebre, no repiten. 7- Examen físico neurológico después del evento normal. 8- Electroencefalograma normal 7 días después del evento. Convulsión febril compleja: 1- Crisis focalizadas. 2- Duran más de 15minutos.
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Examen físico anormal. TAC de acuerdo a hallazgos neurológicos. descartándose una neuroinfección.Examen físico anormal. IV. Ácido valproico 20mg/kg/día. Historia familiar de epilepsia. Bajar la temperatura de inmediato con medios físicos o antitérmicos como Acetaminofen rectal. trastornos electrolíticos. Por la consulta externa de Neurología. ESTUDIO DE GABINETE: A su ingreso. EEG si se trata de Crisis febriles complejas. Las convulsiones febriles complejas deben ser valorado por neurólogo pediatra. Crisis con temperatura menor a 38 grados. Manejo profilactico: Fenobarbital 3-5mg/kg/día. Colocar baja lengua para evitar mordeduras de la lengua. 3. De acuerdo a patología de base.Repiten el mismo día de la fiebre. EVALUACIÓN Es importante realizar un buen interrogatorio y examen físico adecuado del paciente con especial atención en los aspectos neurológicos. intoxicaciones y traumatismos cráneo encefálicos. 4. FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIAS 1234Edad menor de 18 m. Diazepam 0. Punción lumbar siempre que se sospeche de una neuroinfección o en los casos donde no hay una causa clara del proceso infeccioso. TRATAMIENTO: Agudo: Colocar al paciente sobre una superficie plana y firme. 177 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Rectal.5mg/kg/dosis cda 8 horas.25-0. Lateralizar la cabeza.

PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMA CRANEO ENCEFÁLlCO (TCE). necrótica o hemorrágica. 26:2590-2597 Último acceso 10 de abril de 2009..Focales: Contusión: lesión localizada. Generalmente está asociado a daño cortical por vasos lacerados o contusión cortical directa. 89:751-756. DEFINICION Se considera traumatismo craneano.2. pág 216. Publicado por Editorial Universitaria. Consultado el 11 de julio de 2010. Hematomas: Epidural: colección de sangre entre la duramadre y el cráneo. J.. OBJETIVO: Obtener la menor tasa de mortalidad y minimizar las secuelas neurológicas CLASIFICACIÓN: Según el tipo de lesión encefálica los TCE pueden ser: a. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurología Clínica (en español). Waruiru. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (marzo de 2009). Q. 3. necrótica. Pueden ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las líneas de la suturas. ISBN 956-11-1798-3. tallo cerebral y/o médula espinal). «Convulsiones Febriles» (en español). C. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurología Clínica (en español). pág 216. Appleton: Febrile seizures: an update In: Arch Dis Child 2004. a menos que coexista con fracturas. R. Polin. ISBN 84-8174-888-9. 11. 2.: Why does fever trigger febrile seizures? GABAA receptor gamma2 subunit mutations associated with idiopathic generalized epilepsies have temperature-dependent trafficking deficiencies (artículo completo disponible en inglés). PMID: 16510738. Ditmar Pediatría (en español). Intracerebral: coágulo solido de sangre dentro del parénquima cerebral. Publicación de NIH 98-3930. cerebelo. 4. Bibliografía 1. Publicado por Elsevier España. toda lesión abierta o cerrada causada por diversos mecanismos al sistema nervioso central (cerebro. Mark F.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 2006. pág 54. J Neurosience 2006. causada por transmisión directa de la energía de un trauma craneal a la región cortical y a la sustancia blanca subcortical. 5. 6. 178 . Kang et al. 2005. Subdural: colección de sangre localizada sobre la superficie de la corteza bajo la duramadre. Richard A. Publicado por Editorial Universitaria. Característicamente se ve en las regiones temporales y/o frontal por contacto directo del encéfalo con protuberancias óseas. 2005. ISBN 956-11-1798-3.

Según la indemnidad meníngea pueden ser: TCE abierto: Lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y comunicación del encélalo con el medio externo. deprimida o con hundimiento. tálamo. con minuta. TCE con fractura de la bóveda craneal: lineal. TCE Moderado: Presentan Glasgow entre 9 – 13. no déficit neurológico. Severo: Puntaje escala de Glasgow menor de 8. ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). Según compromiso neurológico (de mayor relevancia clínica) el TCE puede ser: Leve: Puntaje de escala de Glasgow 13 -15. llanto. sin signos de fractura de base de cráneo. diastásica. Paciente luce desorientado. irritable. 179 . Examen físico normal..Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.9. Según el tipo de fractura pueden clasificarse como: TCE con fractura de la base del cráneo. Lúcido o somnoliento. pérdida del conocimiento por menos de 5 minutos y déficit neurológico. cefalea y obnubilación de muy corta duración. vómitos menos de 3. cefalea.15. b. TCE leve: Incluye a los niños con Glasgow entre 14 .Difusos: Daño axonal difuso: disrupción de pequeñas vías axonales como resultado de una rápida aceleración y desaceleración craneal. puede presentar amnesia de minutos. Traumas faciales. además se incluyen los que han presentado pérdida de la conciencia de 1 minuto o menos en relación con el traumatismo. Hemorragia subaracnoidea: Sangre en el espacio subaracnoideo. TCE cerrado: Lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior. Moderado: Puntaje escala de Glasgow 12. Sangre al interior de los ventrículos. En todos se debe realizar TAC craneal por el riesgo de lesión intracraneal (26% de los casos). Hemorragias: Hemorragia intraventricular. vómitos menor de 3 en 1 hora. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. confuso. convulsión. Generalmente compromete a los núcleos hemisféricos profundos. crisis convulsivas inmediatas (aparecen antes de una hora tras el trauma y no tienen mucho valor pronóstico*). exploración neurológica y fondo de ojo normal.

apnea o respiración irregular) y finalmente cuando el tronco está afectado aparece la flacidez. En estos pacientes disminuye rápidamente el nivel de conciencia. AP y lateral derecho o izquierdo. Se incluyen pacientes con fracturas deprimidas de cráneo o múltples. hipertensión arterial. o síndrome de niñi batuqueado. apnea o respiración irregular) disminuye el flujo sanguíneo cerebral. Cuando el edema y la hipertensión intracraneal son intensos se presenta la tríada de Cushing (bradicardia. Proyección Towne.Exámenes complementarios: RAYOS X DE CRANEO: A todos los pacientes con TCE moderado o grave se indicará RX de cráneo. estupor. pupilas fijas midriáticas. parada respiratoria y la muerte. normal Localiza al tacto Retiro del miembro Flexión de miembros (decorticación) Extensión de miembros (descerebración) Ninguna Puntaje 6 5 4 3 Respuesta verbal Orientada Confusa Palabras sin sentido Sonidos incomprensible Ninguna Puntaje 5 4 3 2 2 1 1 Total E. HTA. Otorrea. niño maltrtado. TCE grave: Glasgow entre 3 y 8. en caso de TCE occipital. signos de focalización y lateralización así como compromiso de funciones vitales. coma o estado vegetativo. 180 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Rinorrea de LCR. convulsiones. si no se trata inmediatamente. déficit neurológico. aparece la triada de Cushig (bradicardia. Puede presentar amnesia de horas a días. pudiendo conducir a la muerte.. Y Equimosis periorbitaria. Valorar: Hemotimpano. las pupilas se contraen y son puntiforme o se dilatan uni o bilateralmente. vómitos. ESCALA DE GLASGOW Apertura ocular Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Puntaje 4 3 2 1 Respuesta motora Espontánea. Paciente en agitación psicomotriz. Otorraquia.

siendo necesarios controles mensuales en la consulta externa de la Unidad. En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo para realizar la tomografía. sin contraste. TRATAMIENTO MÉDICO: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO AnTCEedentes de traumatismo encéfalo craneal Evaluación médica TAC cerebral basal * TCE 181 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Indicación excepcional. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática. con o sin contraste. En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente. PRONÓSTICO: Los pacientes de TCE grave tienen pronóstico reservado. Punción Lumbar. Angiografía Carotidea. para los casos de TCE grave. lo que mejorará si no tienen lesiones neurológicas estables. vómitos Pérdida de la conciencia. TCE Con Glasgow 15 si presenta alguno de los siguientes: Fractura de cráneo deprimida Signos de focalización Crisis comiciales Cefaleas. Contraindicado en todo tipo de TCE. Indicado muy excepcionalmente. Exámenes de Laboratorio Clínico. • Tomografía Axial Computarizada (TAC) Cerebral con ventana ósea. cuando no se cuenta con el tomógrafo. IRM Cerebral. Especialmente hemoglobina y hematocrito. A los pacientes que tengan indicación operatoria o según caso clínico. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. para investigar otras enfermedades que no tengan relación al TCE.

llanto. microhemorragia cerebral. Histología: edema cerebral moderado. llanto. vómitos. coma o estado vegetativo Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible. este debe ser trasladado a un centro que lo posea DIAGNÓSTICO CLÍNICO . Fontanela tensa en menores de 1 año de edad. Grave Clínica: agitación psicomotriz. vómito. en el TCE: Moderado Clínica:desorientado. ausencia de déficit neurológico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. amnesia de minutos.cefalea. solo en TCE Moderado y Severo UIP: Unidad de Cuidados Intermedios Pediátrico Nota: Si se trata de un TCE moderado a severo (requiere TAC cerebral) y el hospital no cuenta con el equipo. hematomas pequeños.HISTOLÓGICO Concusión o Conmoción Cerebral. Leve (Glasgow 15 . Contusión Cerebral. Fontanela tensa en niños menores de 1 año. hemorragia intra aracnoidea o sub pial. confuso. microhemorragia cerebral. microhemorragia cerebral.13) Moderado (Glasgow 12 – 9) Caída de Glasgow ≥ 2 puntos en 1 hora Severo (Glasgow ≤ 8) Hospitalización en Observación Monitorización no invasiva Hospitalizar UIP en Hospitalización en UIP Monitorización invasiva Monitorización de PIC Manejo de HTIC Monitorización inicialmente no invasiva Monitorización de PIC en 9 ≤ GCS < 13 (UCIP) bajo efecto de sedación o anestesia * TAC Cerebral Basal No Determina Conducta. 182 . Histología: edema cerebral vasogénico leve. convulsión y déficit neurológico. irritabilidad. en el TCE: Leve a Moderado Clínica:lúcido o somnoliento. cefalea. estupor. amnesia de minutos a horas. irritable.

Contraindicado en todo tipo de TCE. Especialmente hemoglobina y hematocrito. TAC Cerebral con ventana ósea. MANEJO DEL TCE.. Punción Lumbar. A los pacientes que tengan indicación operatoria o a los que considere el neurocirujano. IRM Cerebral. coma o estado vegetativo Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible. Uso exepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrículo. Evaluación de Otros Especialistas. tiene la posibilidad 183 . En algunos menores de 1 año de edad. para investigar otras patologías que no tengan relacion al TCE. En casos de TCE leve. Ecografía Transfontanelar Sectorial. Objetivos: 1. Todo politraumatizado. RX de torax.Indicado muy excepcionalmente. RX tangencial.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. si así lo considera el neurocirujano. sin contraste. A todos los pacientes con TCE moderado o grave se indicará RX de craneo. con o sin contraste. si lo considera el neurocirujano.Excepcionalmente. hematomas pequeños y hemorragia intra aracnoidea o sub pial. con microhemorragia cerebral. en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. Proyección Towne. En los casos de TCE leve. AP y lateral derecho izquierdo. Exámenes de Laboratorio Clínico. además de la evaluación por el cirujano pediatra (descartará hemorragia oculta. solicitará la evaluación del cardiólogo con EKG. En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente. Procedimientos Especiales RAYOS X. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática. en caso de TCE occipital.. o trauma abdominal cerrado). Ecografía Transperitonal. RiesgoQuirúrgicoRealizado por el clínico pediatra. en los casos de TCE moderado o grave.Obtener la menor tasa de mortalidad. Grave Clínica: agitación psicomotriz. estupor. En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo para realizar la tomografía. sospechosos de hematoma subdural frontal. Y 2.Minimizar las secuelas neurológicas.

Nivel de conciencia: escala de Glasgow. Se recomienda oxigenación con máscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m. Monitorización sistémica. de requerir la evaluación del traumatólogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal). Ingreso a UCIP. cirujano de tórax (en casos de neumotórax. asma. cardiólogo (encasos de TCE asociado a cardiopatías congénitas o adquiridas. cirujano plástico (en severas lesiones cutáneas preferentemente faciales). urólogo (sospecha o evidencia de lesión del aparato urinario). 184 . lactantes. TAC Craneal. Normovolemia. Valorar lesiones asociadas. Es ideal la posición corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvómito (síndrome de Mendelhson).. Control del dolor y agitación.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.preescolares y escolares. soplos cardíacos. para cada caso. oftalmólogo (por infección o lesión directa ocular o hipertensión ocular mayor de 10 22 mm Hg). normotermia. para todo paciente de TCE grave. simetría. Utilizar sistema de oximetría de pulso. 1. postura. cuerpo extraño etc. EPOC. tamaño y reactividad pupilar (el examen neurológico debe repetirse periódicamente) Ante una situación de deterioro neurológico se debe hiperventilar moderadamente y valorar el uso de soluciones hiperosmolares (manitol o salino hipertónico). Se maneja conventilación mecánica modalidad volumen. hemotórax. o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack. Exploración neurológica.1 Saturacion de Oxigeno.        1. Garantizar adecuada y libre ventilación. Rx lateral de columna cervical y AP de tórax. neuro-cirujano (cuando se sospecha de TCE o TVM). etc). Valorar si precisa cirugía urgente. neumólogo (en casos de neumopatías. TRATAMIENTO INMEDIATO ABCDE     Intubación orotraqueal con oxigenación adecuada. si la saturación de oxígeno arterial está debajo de 80%. atelec-tasias.transcutánea digital. etc). Y de otros especialistas que se consideren necesarios. arritmias.Terapia especifica para neonatos. Use tubo de mayo si es necesario. hipertensión arterial. colocar de inmediato tubo endo traqueal. En caso de puntaje glasgow menor de 8. intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TCE grave).).

mortalidad 40%.C.4 Tension Arterial: Mantener en todo momento normotensión arterial. EDAD 5-7 8-11 12-15 2% 65 62 60 98% 133 130 119 F. dopamina o realizar alimentacion parenteral con participación de la USNA. se instalarán en la UCIP–Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos– una vía central para medir PVC. 1. A los casos muy graves.3 Frecuencia Cardiaca. media/minuto 100 91 85 Bradicardia: Frecuente en el TCE con lesión diencefálica final.Unidad de Soporte Nutricional.2 Vía endovenosa periférica y central. tendrá una vía endovenosa periférica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusión. La tensión arterial varía según la edad: EDAD 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TA en mmHg sistólica/ diastólica 116/74 117/76 119/78 120/80 121/81 123/82 125/83 127/83 130/84 132/85 135/86 138/87 140/89 Con el objetivo de mantener presión arterial media igual o mayor al percentil 90 según talla /edad. Todo paciente con TCE moderado o grave. Taquicardia: Frecuente en el TCE con lesión bulbar de núcleos próximos al obex.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 1. usar: o Dopamina 185 . 1. perfundir expansores plasmáticos.

40 mg/ml. con y sin codeína. Si es necesario se realizará inmovilización de fracturas. insomnio. Puede producir necrosis hepática con dosis única por razones idiosincráticas del paciente. supositorio de 325 y 650 mg. fenitoina. Niños: 5-20 mcg/k/min . con sedación..La anestesia local. 1. IM o subcutánea. cefalea. 186 .05 a 0. 15-30 mg. agentes bloqueantes alfa. ACETAMINOFEN: Presentación: tab.h. coma. de 100 mg/ml Tab de 50 mg.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. DOSIS: cada 4 ó 6 horas.5 Analgesia Todo paciente con TCE requiere analgesia inmediata. Riesgo de hipotensión ortostática y depresión respiratoria. o Interacción con anestésicos generales. 20 mg/5 cc.4. no es el método de elección. debilidad.No debe administrarse más de 5 dosis. agitación. náusea. Mareo. Dosis: 0. (téngase disponible el antídoto: acetilcisteína). vómito. desasosiego. liq. Riesgo de depresión respiratoria desproporcionada. Los cateterismos invasivos pueden necesitar en la piel una dosis de lidocaína 2% sin epinefrina. o Presentación: Amp. disforia. disnea. adicionar otra amina si persiste PAM disminuída. Tab. Dosis: 1 a 2 mg/k PO o subcutánea o IM175 mg/m2/día q. nerviosidad. alteraciones visuales. vómito.h. desmayo. Se indicará analgésicos vía IM o EV preferentemente. según la edad prescribir: Edad 4a5 6a8 9 a 10 +11 Dosis mg 240 320 400 480 a 650 Meperidina. Morfina. taquicardia.2 mg/k/dosis q. Sulfato de: Presentación: amp: 4-8-10-15-25 mg/ml líq. Supositorio de 5-10-20/mg. Euforia. náusea. inhibidores de la MAO. convulsiones. delirio.4. o Efectos colaterales: latidos ectópicos. sedación. tampoco más de cinco días. DIPIRONA: Uso restringido en menores de 15 años y riesgo de hipotensión. Clorhidrato de: Presentación: amp. Recién nacidos: 1-20 microgramos/k/minuto.

1. y bicarbonato de sodio. 1.8.: 1 mg/ml. Según la edad: la PIC Normal es así: PIC Normal NEONATO 10 a20 mm. cloranfenicol. de 150 y 300 mg.8. clorhidrato de calcio. De sodio 20% y 1amp de cloruro de Potasio 20%. 5 mg/ml líq. METOCLOPRAMIDA Favorece la motilidad intestinal. Con 2 amp. PO 0. Dosis: 2 mg/k/dosis q. q. en sala de operaciones se colocará al paciente un cateter intraventricular o transductor.5mg/k/dosis q. Dosis: 0. Concentración de 0.h. IV Raro riesgo de trombocitopenia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 187 .7 Presion Intracraneal (PIC) Es imprescindible la posición semifowler para evitar mayor incremento de la presión intracraneal.h. penicilina G.03-0.h. Control seriado del sodio sanguíneo y de AGA.8.9% (volumen según el peso corporal) -LACTATO DE RINGER -DEXTROSA AL 5% AD.1 mg/k PO o EV. todo paciente con TCE debe recibir: 1ra opción 2 3 . gluconato de calcio.1 mg/ml.CLORURO DE SODIO 0. Presentación: Amp.6 Antiúlcera de estrés-hemorragia digestiva y gastritis RANITIDINA Presentacion: amp 25 mg/ml Tab. Desde su ingreso al servicio de emergencia.6. leucopenia y bradicardia. elevación de enzima hepática.En algunos casos de TCE grave. Incompatible con ampicilina. Medio interno: evitar hiponatremia y acidosis metabólica. H2O LACTANTE 20 a 82 PREESCOLAR 41 a 102 ESCOLAR 136 ADULTO 68 a 195 1. para realizar el monitoreo de presión intraventricular. furosemida.

El fármaco que puede tener un discutible efecto antiedema cerebral. de 50 mg/ml cap.Excepcionalmente se indicará el manitol en los minutos pre. es la dexametason. y reduce la acción de la fenitoína. 1. insomnio. mareo. DIAZEPAN Presentación: amp. confusión mental. ranitidina. bicarbonato de sodio.3 g/k. Dosis máxima: 5 mg en niños de 1 mes a un año de edad y 10 mg en niños mayores por dosis.operatorio. clindamicina. 1. nistagmus. y control del sodio sérico. disfagia. de 100 mg líq. MANITOL 20% DOSIS única: 0. petit mal.. previa evaluación de la TAC CEREBRAL. que tiene una potencia 25 veces mayor que la prednisona.5 mg/k IV. Se puede repetir cada 5 -10 min. por eso es muy irritante en intravenoso. morfina. acidosis. de 4 mg Dosis: 1 mg/k/día. especialmente los de asa como la furosemida. q. desequilibrio hidroelectrolítico y ruptura de la barrera hematoencefálica.11Anticonvulsivantes Está indicado solo en los casos que tienen anTCEedente mediato o inmediato de convulsión o epilepsia. 1. Dosis rectal Efectos adversos: hipotensión arterial. lidocaína. No se acepta ruta intramuscular. FENITOÍNA SÓDICA Presentación: Amp. Se debe prescribir sólo un anticonvulsivante. Necrosis glomerular renal. Dosis: única en bolo: 0.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.h. pentobarbital.10 Corticoides En el TCE no existe requerimiento de corticoterapia. en los pacientes sensibles puede darse hepato toxicidad. depresión respiratoria en el 13% de casos. DEXAMETASONA. de 125mg/5 ml Ph 12. DOSIS tóxica: > de 2 g/k. No está indicada en los casos de convulsión por hipoglucemia. enalapril. requiere dilución.4.2 a 0. Incompatible: su dilución con dextrosa 5% y perfusión con: amikacina. de 10 mg/ml tableta de 5 y 10 mg. pérdida del sentido 188 . insulina. se puede repetir cada 4 horas. visión borrosa. EV o IM. heparina. Contraindicado: en Choque con oliguria.9 Diuréticos Contraindicados todos los diuréticos. Presentación: amp. dobutamida. constipación. Tiene efecto neurológico a las 14 horas de administrado. So lo tiene utilidad en Trauma Medular. Prefiera vía línea central por el riesgo de su precipitación.

metahemoglobinemia (antídoto: azul de metileno). q. Amp de 200 mg. infantes y niños: 15-20 mg/k/dosis q.8. amikacina. ácido valproico. EFECTO: anticonvulsivante y bradicardia. teofilina. trombo-citopenia. Sol. Dosis tóxica: mayor. gluconato de calcio.12. cloruro de calcio. vasculitis cutánea. Tiempo de vida media: 6 a 30 horas.i.15-30 minutos IV. De Mantenimiento: PO/IV. Contraindicado en pacientes con falla renal o hepática. enalapril. compatible su perfusión con acyclovir. fiebre. AD. Incompatible la perfusión de fenobarbital con: clindamicina. Requiere dilución con Dext 5 %. Máximo a 30 mg/k dosis.d. Neonatos: 3 a 5 mg/k/24 h b. irritabilidad. DOSIS: De Carga: en neonatos.8-12h. monitoreando niveles plasmáticos. Tab. Ademas. 100 mg. Contraindicado en pacientes con bloqueo cardíaco y bradicardia sinusal. Presentación. 10 a 20 microgramos/ml. Efectos adversos: sedación. No exceder infusión de 1 mg/k/minuto. ranitidina y vancomicina. Concentración plasmática. INH. Interacción: eleva niveles de cimetidina. Lactantes y niños: 5-7 mg/k/día q. trimetroprim. Dosis: Única de inicio: 10 a 15 mg/k infusión a 1 mg/k/minuto. del gusto. Dosis máxima: 1000 mg/día. puede elevar la glicemia por inhibición de la liberación de insulina. Dosis de mantenimiento: Neonatos: 5 mg/k/día q.h. linfadenopatía. 189 . Depresión respiratoria (concentraciones sobre 60 mcg/ml) hiperreactividad.h. espasmo infantil. ataxia cerebelosa. heparina y bicarbonato de sodio. leucopenia. morfina. porfiria. delirio. Muy hiperosmolar. FENOBARBITAL SÓDICO (Sólo si fuese necesario. > 12 años: 1 a 3. hidralazina. insulina.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. insomnio. aminofilina. hiperplasia gingival. como en el estatus convulsivo). efecto máximo a los 30 minutos. Disminuye los efectos de quinidina. psicosis. disartria. Salina. EFECTO: por incremento de neurotransmisores inhibidores tiene acción sobre todas las formas clínicas de convulsión. cloranfenicol. encefalopatía. artralgia.

albuminuria. Efecto adverso: depresión respiratoria. IV o IM.3. AD. salina. Duración de 3 a 24 h Dosis: 0. hematuria. Presentación: Fco. Dosis maxima: 5 mg/cc de solución salina en infusión Observe el estado respiratorio. Dosis de carga: 20 mg. de 1000 mg Dosis: en niños que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/día. pH 9. tiopental sódico 1 g.h.6. Sal y NPT. Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h. Incompatible su perfusión con: acyclovir. 2 mg/ml. 1. Efectos adversos: rash en los hipersensibles.05 a 1 mg/k/dosis IV lento. Dosis: 2 a 3 mg/k/día q. 190 . Contraindicado en coma barbitúrico. fentanyl y cimetidina. LORAZEPAN. mioclonias. En niños que pesan 40 kg o más use 500 mg q.12Agitación psicomotriz CLORPROMAZINA Presentación: AMP. Los antibióticos de elección son: CEFAZOLINA Presentación: Fco. Requiere control horario de concentración plasmática: 30 a 40 mcg ml. pancuronium.-amp. sol. Usado en epilepsia refractaria Acción a los 5 minutos. Dosis: 100 mg /kg/día. 25 mg uso IM exclusivo. como en el estatus convulsivo). estado etílico. Dosis: 2 a 7 mg/k/día. Compatible su perfusión con: DW 5%. ranitidina.h IV. 1. Sol. nefritis intersticial. flebitis y extravasaciones. amp.. CLOXACILINA U OXACILINA Presentación: fco-amp de 500 mg.13 Infecciones cutáneas Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Compatible con soluciones de DW 5% AD.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. concentración pico a los 45 minutos. enfermedad orgánica grave. Presentación: Amp.5 irritante venoso. PENTOBARBITAL (Sólo en casos necesarios.

Se operan todos los casos que tengan fractura conminuta de la bóveda craneal.  TCE Con Glasgow 15 si presenta alguno de los siguientes: Fractura de cráneo deprimida. dos anteriores y dos posteriores. Así como en hipersensibles a las sulfas. Signos de focalización. Compatible la perfusión con: acyclovir.14 Radiografías De otros huesos que no sean craneales se interconsultará con el traumatólogo. cloranfenicol. heparina. pediátrica de 20 mg trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol. Rx de cráneo debe ser AP y Lateral. bicarbonato de sodio. Se analizará y diagnosticará las listesis anterior o posterior. Se observarán los casos de hematoma yuxtadural laminar pequeño.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. En casos de TCE moderado a grave. Incompatible la perfusión con aminoglucósidos. Crisis comiciales. Cefaleas. utilizando la técnica Morlan de los cuadrantes. cuidando que el segmento vertical esté alineado debajo de la línea orbitaria formándose así cuatro cuadrantes. Perdida de la conciencia. Se indicará sólo RX Lateral de columna cervical a todos los pacientes de TCE Grave. excepcionalmente incidencias Towne y tangencial al área de impacto. Fco. Prolonga la vida media de la fenitoína. pediátrica de 40 mg trimetoprim y 200 mg de sulfametoxazol. Asociado con rifampicina. morfina. cloruro de potasio. Contraindicado en prematuros y neonatos. SULFAMETOXAZOL Presentación: Tab. 1. Dosis: 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol 1. acorta la vida media del trime-toprim después de una semana. dopamina. 191 . los que se superponen sobre el conducto auditivo radiográfico. los que se obtienen trazando dos segmentos que se cruzan en su punto medio. de 60 ml susp. warfarina. vómitos. solicitar TAC Cerebral sin contraste y con ventana ósea.15 TAC Cerebral Indicaciones de TAC  TCE Con Glasgow menor a 14.

No intentar taponamiento directo. El paciente requerirá tratamiento neuroquirúrgico. A veces asociado con rinorragia u otorragia. Algunos casos que tuvieran TCE con evolución tórpida o drenaje ventricular externo para monitoreo de PIC pueden requerir TAC de control. Se observarán los casos de hematoma intracerebral.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Hematoma Subgaleal. Fístula de LCR Secundario a fractura de base de cráneo. 1. Se usará la TAC CEREBRAL en la escala de Marshall para analizar la gravedad del TCE. Se operan los casos de hematoma epidural y subdural de volúmenes mayores a 5 cc con o sin fractura y los que tengan cuerpo extraño. de manera preferente los de facil abordaje. Excepcionalmente antibioterapia profiláctica con: PENICILINA G .16. requieren apoyo anestesiológico para el procedimiento de TAC. DOSIS: 100 000 U/k/día q. semi Fowler. ante la persistencia de la fístula de LCR.8-12 h IV. CLORANFENICOL DOSIS: 50 mg/k/día q. Obliga a posición de 45 a 80 grados. Todos los niños menores de 7 años. Rinorraquia u otorraquia. vía nasal u ótica.2-3 h IV. De excepción rinorraquia por Fx. 1. Hematoma De Cuero Cabelludo. 192 .17 Hematoma Epicraneal Clasificación: Tipo I Tipo II Tipo III Hematoma Subperióstico.sódica. con abordaje intracraneal. de volúmenes menores de 50 cc. en diferido. de peñasco oído medio.

18 Fractura Vertebral Cervical Se indicará Rx de columna cervical lateral en los casos de TCE Grave. en 5 o más oportunidades. desde el punto de vista legal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. desorientación o secuela deficitaria motora de menor grado. psiquiatras. requerirán luego del tratamiento neuroquirúrgico. luego de un tiempo prudencial para lograr el máximo porcentaje de su recuperación sin o con intervención quirúrgica. lo que mejorará si no tienen lesiones neurológicas estables. que tuvieran anTCEedente inmediato de accidente por armas de fuego o de tránsito es conveniente la participación de la Policía Nacional para los fines a que hubiere lugar. Asimismo. urólogos. a la línea Morlan (que une los cuerpos vertebrales en sus bordes posteriores) se indicará el uso de collarín semirígido graduable centimetrado Morlan-Díaz. traumatólogos. Los pacientes de TCE grave tendrán pronóstico reservado. como los neurólogos. Para los pacientes. 5 a 10 minutos cada hora. psicólogos. cualquiera sea su volumen. la participación activa de otros especialistas pediátricos. 2. y de alinearse. Medidas Generales y Terapia Coadyuvante en el TCE en Pediatría Para los pacientes procedentes de regiones lejanas se requiere la activa participación de trabajo social. siendo necesarios controles mensuales en el consultorio externo de la Unidad. Los pacientes con TCE grave. Está contraindicada la evacuación o punción de estos tipos de hematoma. CRITERIOS DE ALTA.1. Cuidados Intensivos. etc. REFERENCIA. 1. que permita integrar a la familia con la atención médica de emergencia. el uso de vendajes elásticos. CONTROL. fisiatras. En los casos de listesis cervical se inmoviliza con el collarín y se referirá a especialista para tratamiento quirúrgico de artrodesis intervertebral autóloga. Se recomienda compresas heladas de inmediato. 2. y CONTRARREFERENCIA Alta Se otorgará cuando los pacientes estén lúcidos o con leve amnesia de fijación. Control de hematocrito y hemoglobina: reponer sangre si es necesario. 193 . por Hb < de 8. En casos de pérdida total de la escoliosis cervical.

como las limitaciones físicas o mentales que tuviera y el período del descanso médico necesario. Hipotenso: Lidocaína 1mg/Kg. 3. así. Tiopental 4 a 7 mg/Kg iv (puede provocar hipotensión). para los controles que requieran por otras especialidades pediátricas. 2.4. DESCANSO MÉDICO Se otorgará a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave. o disminución del escala de coma de Glasgow (SCG) de 2 puntos en 1hora realizar intubación endotraqueal.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Tiopental 1_ 2 mg /Kg Rx tórax post intubación: valorar lesiones pleuropulmonares y/o posición de tubo orotraqueal. 194 . Sedación para la intubación: Normo tenso: Lidocaína 1 a 2 mg /Kg iv. TRATAMIENTO POR SISTEMAS VENTILATORIO GLASGOW DE 9 o menos puntos. de alta por UNCIP en el consultorio externo serán contrarreferidos a sus hospitales de origen. por un tiempo no mayor de 30 días. a fin de que justifique su inasistencia o impedimento. hacia el Hospital Nacional de referencia que cuente con un Servicio o Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos-UCIP. Fentanyl 2 mcg/Kg iv. Control Se realizará a los 10 días y 30 días post TCE moderado o grave. en el consultorio externo de la Unidad de Neurocirugía Pediátrica. 2. ante las autoridades de su colegio. fecha de una próxima evaluación por neurocirugía pediátrica. Contrarreferencia Los pacientes con TCE que requieran tratamiento médico y/o quirúrgico. precisándose.2. Referencia Los pacientes pediátricos con TCE moderado o grave serán referidos de los hospitales o unidades.3. 2.

5 g/kg cada 4-6 horas si no hay compromiso de la barrera hematoencefálica y sin inestabilidad hemodinámica. Gasometría arterial cada 12 horas.25-0.  Midazolan a 2mcg/Kg/min o ambos si es necesario.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Con los siguientes parámetros: PIP mínima necesario para expansión pulmonar. Debe limitarse su cantidad de administración para no aumentar el sodio sérico por encima de 160mEq/l.  Difenilhidantoina: 20mg/Kg dosis de impregnación y luego 5 mg/Kg día cada 8 o 12 horas si hay anTCEedentes o presenta convulsión. Relación: 1:2 _ 1:2. disminuye la presión intracraneal. Sedoanalgesia:  Fentanyl 1mcg/Kg en infusión continua. posición neutra: Soluciones hiperosmolares:  Manitol 20%: 0.  Mejora el edema cerebral por efectos osmóticos y no provoca poliuria a la vez tiene efectos cardiovasculares al disminuir la resistencia vascular sistémica y elevar el gasto cardiaco.  Lidocaína 1mg/Kg/dosis previa aspiración.  Valorar la escala de Glasgow cada hora en las primeras 4 horas y después cada 4 a 6 horas según la evolución y el tamaño pupilar y respuesta a la luz. PEEP 2 a 4 cmH2O. es más eficaz que los cristaloides isotónicos y que los coloides para restaurar el volumen intravascular.  Suero salino hipertónico (SSN 3%): 3 a 5 CC / Kg c/ 4 a 6 horas.3mg/Kg dosis por convulsión.6% O MENOR PARA MANTENER SATO2 mayor de 95%.5. NEUROLOGICO: Cabeza con respaldo a 30º sin flexión cervical. Se puede utilizar en pacientes con rotura de la barrera hematoencefálica valorando riesgobeneficio. Ciclos por minuto (CPM) adecuados para mantener PCO2 30 A 35 mmHg. Anticonvulsivantes:  Diazepam: 0. 195 . Fio2 0. MODO VENTILATORIO Modalidad asistida SIMV (presión control) mas presión soporte si el paciente tiene automatismo respiratorio o presión control si paciente está en coma.

administrar SSN0. 196 . la toma de exámenes y la movilización elevan la presión intracraneana. a requerimientos solución 77. Si la Glucemia o glucosa al pie de la cama es menor de 125 MG administrar líquidos IV de mantenimiento con Dextrosa al 5% solución 77. con datos de mala perfusión (5 a 10 mcg/kg/min).3 a 0. Glucosa al pie de la cama C/6 HRS. Si persiste hipotenso o mal perfundido con volemia adecuada.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. intravenoso y valorar cargas subsecuentes (hasta 2 o 3). > 125 mg/dl: SSN 0. Normoglucemia: La hiperglucemia aumenta en la situación de estrés por mala oxigenación tisular. anaerobiosis produciendo daño tisular y mayor formación de edema.9% o Lactato de Ringer 10 a 20 cc Kg. Que es la diferencia entre la PAM y PIC.  Dobutamina: Normo tenso. Líquidos IV por método HOLLIDAY SEGAR (restando los medicamentos y las solución salina al 3%).  PVC: 12_ 14 mmHgEVITAR HIPERGLICEMIA > 125 MG/DL. HEMODINAMICO Si hay datos choque con hipotensión al ingreso. realizar ionograma frecuente porque la híper o la hiponatremia empeoran el edema cerebral y puede deberse a la secreción inadecuada de la hormona anti diurética (hiponatremia dilusional o síndrome cerebral perdedor de sal). MANTENER Prsión Arterial Media (PAM)> entre 80 a 100 mmHg: para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC). Balance hidromineral neutro. La PPC debe permanecer en niños mayores encima de 60. MANIPULACIÒN MÌNIMA Los procedimientos de enfermería.9% mas Kcal. La hipernatremia puede deberse a diabetes insípida la cual se debe a fallo en la secreción de ADH y es un signo de mal pronóstico.5 mcg/kg/min).10cc/Kg para expansión. en lactantes encima de 50 esto es con el objetivo que el flujo cerebral y el oxigeno se mantengan constante. se puede administrar SSN3% (hipertónico) 5_. la aspiración de tubo orotraqueal.  Adrenalina: hipotenso (0. METABOLICO: La osmolaridad debe mantenerse en límite normal 310 a 320mOsm/L. valorar la trasfusión de paquete globular de 15_20 cc/KG para alcanzar hematocrito de 35% y uso de aminas vaso activas:  Dopamina si hipotensión arterial es leve (5 a 10 mcg/kg/min).

Manejo de coagulopatìa RENAL  Mantener diuresis de 1. cirugía plástica. nutrición. PproTCEtores de la mucosa gástrica: Ranitidina a 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas y omitir al obtener adecuada tolerancia oral.  Vigilar por IRA. fisioterapia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Prevención y manejo de la hipertermia: antipiréticos más bajar fiebre por medio físico.  Osmolaridad calculada c/ 24 hs. 197 . Cambios de posición si no hay Hipertensión intracraneal.  Análisis: de sedimento urinario. Biometría hemática mas plaquetas c/48 horas.  Ionograma c/ 24 horas. Inter-consultas: oftalmología. · La craneotomía es el método de elección y debe realizarse lo más pronto posible especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalización. HEMATOLÓGICO HTO cada 24 horas inicialmente: ya que su descenso puede orientar a sangrado del SNC. GASTROINTESTINAL Ayuno por 24 HRS más colocación de SNG. Tiempos de coagulación c/ 24 hrs inicialmente. OTROS CUIDADOS Empleo de profilaxis infecciosa dependiendo de la localización y tipo de la lesión Cuidados oculares ungüento de Oxitetraciclina oftálmica y oclusión con gasas húmedas. psicología. Soporte nutricional enteral precoz (24 hrs) con leche y colados para alcanzar progresivamente un aporte entre 70 y 90 Kcal /kg. Tratamiento quirúrgico: Criterios para Cirugía de Hematoma Epidural · Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del Glasgow del paciente.3 ml/kg/hrs.  Química sanguínea c/ 24 horas. Pruebas de función hepática c/ 3 días. trabajo social referente a su patología de base.

Unidad de observación:  Traumatismo mayor (gran violencia del impacto: objetos contundentes. 3. 5. 1. Aneurisma cerebral traumático. 3. Empiema epidural. 4. Complicaciones: Las encontradas a corto plazo fundamentalmente son: 1. 6. Criterios para Cirugía de Hematoma Intraparenquimatoso: Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC.  Fracturas aisladas de cráneo. Criterios para Cirugía de Hematoma Subdural Agudo Los hematomas subdurales con espesor mayor de 10mm y desviación de línea media mayor de 5mm deben ser intervenidos inmediatamente independiente del Glasgow del paciente. Criterios de hospitalización. Isquemia cerebral. Neumocéfalo. asintomática. Lesiones de pares craneales. Empiema subdural. Las complicaciones que pudieran encontrarse a largo plazo son: 1. Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales mayores de 20cc con desviación de línea media mayor de 5mm. Hidrocefalia. 2. sin focalidad y TAC normal. Fístula de líquido cefalorraquídeo. Epilepsia postraumática. vómitos…)  No focalidad. 2. Hemorragia subaracnoidea. 2. 6.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. accidentes automovilísticos o de bicicletas. Glasgow de 15 pero pérdida de conciencia menor de 5 minutos o amnesia o síntomas persistentes (cefalea. Meningitis. Osteomielitis. 4. 9. Entre las complicaciones infecciosas que se pueden presentar están: 1. 198 . deterioro neurológico secundario a la lesión ó hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico deben ser llevados a cirugía. Psico síndrome pos traumático. 8. 5. Hemorragia intraventricular. 7. caídas de altura superior a 2 metros)  No focalidad. Aracnoiditis. Higroma subdural. Absceso Cerebral. obliteración de las cisternas ó con cualquier lesión mayor de 50cc deben ser llevados a cirugía. Glasgow 13 – 14 y TAC normal.

por un tiempo no mayor de 30 días. a fin de que justifique su inasistencia o impedimento. 2. 3. Lesión intracraneal.  Existencia de coagulopatía de base. en las primeras 24 horas. 199 . Fracturas craneales aisladas en menores de un año. desorientación o secuela deficitaria motora de menor grado. Se otorgará constancia de reposo a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave. luego de un tiempo prudencial para lograr el máximo porcentaje de su recuperación. Criterios de alta médica: Se otorgará cuando los pacientes estén lúcidos o con leve amnesia de fijación. Hospitalización: Sospecha de mal trato que no precisen UCIP. Criterios de referencia: Los pacientes pediátricos con TCE moderado o grave serán referidos a hospitales o unidades que cuenten con un Servicio o Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP y/ o Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos-UCIP. Persistencia de síntomas más de 24 horas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. independientemente del resultado de la TAC. UCIP: Glasgow menor de 13.  Problemática social: No se puede garantizar una supervisión adecuada de su evolución en domicilio o existen dificultades para volver al hospital si empeora. ante las autoridades de su colegio. o focalidad neurológica. Criterios de contrarreferencia: Los pacientes con TCE que requieran tratamiento médico y/o quirúrgico y estén de alta por UNCIP en el consultorio externo serán contrarreferidos a sus hospitales de origen. en el consultorio externo de la Unidad Hospitalaria. Control y seguimiento: Se realizará a los 10 días y 30 días post TCE moderado o grave. precise o no cirugía. para los controles que requieran por otras especialidades pediátricas.

3ª edición 4. Disponible en: www. GUIAS INTERNACIONALES DE MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2005. Consultado 14-04-11 6. BIBLIOGRAFIA 1.Traumatismos craneo-encefálicos en pediatría. CASADO FLORES j. MANRIQUE Martínez Ignacio. vol 4. CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS.com/TraumaCD/resume/conferencias/15a.es/protocolos 8. Trauma Craneoencefálico: Manejo Quirúrgico Actual. 5. Rubiano A. Traumatismos craneoencefálicos.pediatria. ZIMMERMAN.pp. children. Traumatismo craneoencefalico en Pediatria. Consultado: 14-04-11. Guidelines for the acute medical management osevere traumatic brain injury in infants. Proposed Guideline. Nº 3 July 2003 7. XVIII Congreso Panamericano de Trauma. David and col.aeped.medicosecuador. 2. Evaluation and management Pediatric Head Trauma. Evaluation and Management of Children Younger Than Two years old with Apparently Minor Head Trauma. ALDENSON P. PEDIATRIC CRITICAL CARE. 3. Protocolos de urgencias. A supplement to Pediatric critical care medicine. 983993.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. www.htm. 200 . Disponible en: http://www. and adolescents.mx/residentes/archivos/urgencias. F RUZA. Pediatrics vol 107 No 5 may 2001.gob. 9.

establecer conductas diagnósticas y terapéuticas adecuadas. disminuir las complicaciones y reducir la mortalidad en los niños menores de 18 años. de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnóstico temprano. CAPITULO 12 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE INTOXICACIONES 12. además en el caso de intoxicaciones intencionales se debe tomar en cuenta el estado psicosocial del paciente. correspondiendo el 23% (2075). ya que la impulsividad. CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACION: Se debe sospechar una intoxicación cuando un individuo previamente sano. Entre los factores de riesgos relacionados a la ocurrencia de intoxicaciones están: el mal uso de sustancias tóxicas o medicamentos.1. al grupo de edad entre 6 a 17 años. Diagnóstico 2. 9016 casos de intoxicaciones. Jinotega (10%) y Matagalpa (8%). El 6% de los casos fallecieron. la poca tolerancia.1 Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener información tratando de responder lo siguiente: o Que: Identificar la sustancia (nombre del producto. En este capítulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones más importantes en niños(as) de cinco a dieciochos años. Los SILAIS con mayor frecuencia de casos son Managua (41%). suicidio u homicidio consumado. Rivas (14%). según la sustancia involucrada el 30% corresponde a plaguicidas. 27% a medicamento y 14% a mordeduras de serpientes. en un 84% por plaguicidas. De estas intoxicaciones el 49% son intencionales y 39% accidentales.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 201 . la automedicación. el abuso. violencia intrafamiliar y la depresión incitan a la autoeliminación. 2. forma o presentación etc). Las intoxicaciones se clasifican según la causa: en intencional y no intencional. dentro de las intencionales tenemos el intento de suicidio e intento de homicidio. en los últimos cinco años se han reportado al Centro Nacional de Toxicología. Introducción En Nicaragua. súbitamente enferma y durante el interrogatorio se encuentra anTCEedentes de exposición a una sustancia tóxica y en el interrogatorio se encuentran síntomas clínicos compatibles con la sustancia especificada y sobre todo pensar en intoxicación cuando haya dos o más personas con igual sintomatología. manipular plaguicidas sin equipo de protección y tener accesibilidad a productos altamente peligrosos. en las no intencionales: el modo accidental y el laboral. uso.INTOXICACIONES 1.. El objetivo es identificar parámetros clínicos.

diarrea Fasciculaciones Alteraciones de la coagulación Hipotensión o Choque. inhalación y contacto dérmico. en casa con medicamentos o productos de uso doméstico). y a especificar el modo si es accidental. dicha información nos sirve para valorar dosis tóxica en caso de medicamentos y comparar con Dosis Letal 50 en caso de plaguicidas. importante para relacionar con la sustancia que pueda estar involucrada (campo agrícola con plaguicida. o Como: se refiere a la vía de entrada del producto como ingestión. bebidas energizantes o alcohol. sudoración. o Cuando: se refiere desde el momento de contacto con la sustancia hasta su evaluación en la unidad de salud. o Donde: lugar donde ocurre la intoxicación. o Cuánto: Cantidad ingerida expresada en mg/kg o volumen en el caso de líquidos. nos sirve para evaluar efectividad de descontaminación y aplicación de antídotos.2 DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN DIAGNOSTICO Plaguicidas DIFERENCIAL DEL NIÑO(A) TRAÍDO A CONSULTA CON Medicamentos Sospechar si existe Coma o convulsiones Miosis Broncorrea.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. arritmias Quemaduras locales Olor aliáceo (ajo o pescado descomposición) Alteraciones renales Alteraciones hepáticas Alteraciones pulmonares Manifestaciones alérgicas Vive en zona rural Miosis o midriasis Arritmias Acidosis metabólica Ictericia Coma Convulsiones Distonías musculares Óculo giros Hipotensión Ataxia Hablar enredado Bradipnea o taquipnea en 202 . discoTCEa con drogas. 2. laboral o intento de suicidio u homicidio.

Los plaguicidas más frecuentemente involucrados en intoxicaciones son inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos). o Una enzima fosforilada o carbamilada impide la hidrólisis de acetilcolina prolongando su efecto sobre los receptores. 3. o Administrar antídoto antagonizando efecto del tóxico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. DIAGNOSTICO Serpiente viperidae Serpiente elapidae Sospechar si existe Dolor edema marcas de colmillo Pruebas de coagulación alteradas Evidencia de sangrado Palidez piel y mucosas Alteraciones renales Poco dolor Ptosis palpebral Disminución de frecuencia respiratoria Parálisis de músculos respiratorios Diplopía No edema No alteraciones de coagulación ni sangrado 2. Diagnóstico Se basa en el cuadro clínico compatible y la realización de pruebas especificas.1 Manifestaciones Clínicas de plaguicidas inhibidores de colinesterasa (órganos fosforados y carbamatos). Fosfuro de aluminio y Paraquat. dérmica). La unión a la enzima en el caso 203 . o Los plaguicidas inhibidores de colinesterasa son insecticidas que inhiben a las enzimas acetilcolinesterasas (plasmáticas y eritrocitaria). inhalatoria. 3. o Manejo sintomático A continuación se describe cada uno de las diferentes intoxicaciones según sustancia involucrada.3 El manejo de toda intoxicación debe ir orientado a: o Establecer la secuencia del ABCD de la reanimación o Descontaminar evitando la absorción del tóxico o aumentando su eliminación. INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS Definición Intoxicación aguda por plaguicidas es cuando se presentan efectos dañinos a la salud en las primeras 24 horas después de la exposición a plaguicidas por cualquier vía (digestiva.

rinorrea. midriasis.2 Severidad de intoxicación aguda por Carbamatos y Organos fosforados. Según el receptor estimulado las manifestaciones son: o Muscarínicos: aumento de secreciones como broncorrea. lagrimeo. diarrea. convulsiones. edema pulmonar. depresión de centro cardiorespiratorio. bradicardia. mareos. Los síntomas muscarínicos son las manifestaciones que con mayor frecuencia se observan. cefalea. debilidad muscular. En general los plaguicidas órgano fosforados son más tóxicos que los carbamatos. ext. Miosis. Clasificación Severa Signo o Síntoma Paro cardiorrespiratorio por depresión central. sialorrea. hipotensión. de órganos fosforados es irreversible mientras que para los carbamatos es reversible. aunque existen carbamatos de alta toxicidad. sudoración. 3. o Nicotinicas: HTA. nicotínicos y del Sistema Nervioso Central. coma. o SNC: confusión. fasciculación. (22894700. Convulsiones tónico clónicas generalizadas Cianosis generalizada Hipersecreción bronquial e insuficiencia respiratoria Incontinencia de esfínteres Midriasis (si el paciente está hipóxico) Edema pulmonar no cardiogénico Coma Fasciculaciones Bradicardia Miosis Sudoración profusa Broncorrea Sialorrea Diarrea. 1464). Para conocer la toxicidad y letalidad del producto recuerde comunicarse al Centro Nacional de Toxicología. o El cuadro clínico agudo se denomina síndrome colinérgico que es causado por la sobreestimulación de acetilcolina sobre los receptores muscarinicos. Rinorrea Lagrimeo Cefalea Miosis Visión borrosa Fasciculaciones Bradicardia 204 Moderada .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Leve Dificultad respiratoria moderada Broncoconstricción Dolor abdominal Mareos Náuseas Cefalea Vómito Dolor abdominal Diarrea Sudoración En el caso de intoxicaciones severas por organofosforados. se clasifica la severidad de intoxicación: o < 10% actividad: intoxicación severa. b) la poli neuropatía retardada. POLI NEUROPATÍA RETARDADA Inicia de 1 a 3 semanas después de la intoxicación aguda. o > 70% actividad: valor normal. o 21-50% actividad: intoxicación leve. es el de consumo de hidróxido de sodio. debilidad y parálisis de músculos respiratorios con paro respiratorio. pérdida de reflejos aquileanos y contractura de tobillo. seguida de disminución de sensibilidad al tacto. sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico en músculos peroneos y menos frecuente en tobillos y pies. con caída del pie. Signo de Romberg (+). El método que se utiliza en el Ministerio de Salud. o 10-20% actividad: intoxicación moderada. debilidad de músculos proximales de extremidades y flexores del cuello. 205 . SÍNDROME INTERMEDIO Aparece súbitamente 24 a 96 horas después de haber resuelto la intoxicación aguda.5 ml de hidróxido de sodio consumido.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. cuyo valor normal es 0. o 51-70% intoxicación. En base al porcentaje de actividad de enzima colinesterasa. Se caracteriza por debilidad y parálisis de nervios craneales.3 Exámenes complementarios Colinesterasa eritrocitaria o plasmática: en general tiene que estar disminuida en relación al valor normal de referencia. Se caracteriza por presentan calambres. luego debilidad de músculos peroneos. al dolor y a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado. 3. parestesias en pies y piernas. Un valor menor a eso es diagnóstico de exposición o intoxicación por inhibidores de colinesterasa. en extremidades superiores y atrofia muscular. se pueden presentar dos cuadros clínicos adicionales: a) el síndrome intermedio y.35 a 0.

Antídoto d. ABC b. colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. 3. lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón neutro (jabón de lavar ropa). Los pasos básicos para el manejo de intoxicaciones son: a. con una cantidad de líquidos a 15 ml / kg en cada irrigación.4. hasta que el contenido gástrico salga limpio. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. el lavado gástrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbón activado. posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia. haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. en caso de estar hidratado dejar con líquidos de mantenimiento a 1500 cc/ mt2 . 206 . cuando la sustancia fue ingerida.1 ABCD Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena vía aérea permeable. En el caso de intoxicación por órganos fosforados y carbamatos debe asegurarse una buena oxigenación previa al uso de atropina para evitar el riesgo de arritmia. o Lavado gástrico tiene su máxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a la ingesta.4. Descontaminación con disminución de absorción y aumento de eliminación. Carbón activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua. Manejo sintomático. 3.4 Tratamiento Todo niño con exposición a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observación por al menos un período de 24 horas. quitar la ropa.2 DESCONTAMINACIÓN Para disminuir absorción. 3. Valorar estado de hidratación. El aumento de eliminación o Mantener una adecuada hidratación con líquidos de mantenimiento a 150 cc/kg ó 1500 cc/mt 2 en 24 horas. una adecuada respiración y una buena circulación. o Si la exposición es por piel. c. Biometría hemática completa: leucocitosis con predominio de neutrófilos. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. o Después de lavado gástrico administrar. ( total: 2000 a 5000 ml). se utiliza la inducción del vómito.

3.4.25 a 0. Recuerde asegurarse de agregar un catártico y que el carbón sea eliminado por recto. o Como catártico.  Presencia de signos o síntomas de intoxicación. No más de 10 mg por dosis. o de 10 a 20% de dosis totales a pasar en una hora.02 mg . sequedad de las mucosas. 3.4. o En casos severos se puede usar atropina en infusión a 0.01 – 0.6 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN  Deben ser observados al menos las primeras 24 horas después de exposición al plaguicida.0.3 ANTÍDOTO Se utiliza atropina para revertir los síntomas muscarínicos. midriasis).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.05 mg/kg /de peso administrar muy lentamente por la vía IV.4 SINTOMÁTICO De acuerdo a lo que el paciente presente. o En el caso de intoxicaciones intencionales solicitar evaluación psicológica. En niños mayores utilizar de 1-3 mg dosis de atropina. sequedad de secreciones.5 COMPLICACIONES: se pueden observar las siguientes: Neumonía aspirativa Sepsis Neuropatías 3. o En el caso de intoxicaciones severas se puede usar carbón activado cada 4 horas. 3.7 CRITERIOS DE REFERENCIA 207 . o En caso de convulsiones utilizar diazepán a dosis de 0. Si el paciente tiene diarrea no se usa catártico. taquicardia. 3. o Atropina: 0. o Nunca retirar súbitamente la atropina. a razón de 0. Aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinización (rubor facial.5 gr/kg.5 mg/kg. En caso de presentar datos de re intoxicación retornar a la dosis previa de atropina antes de presentar síntomas. se recomienda incrementar los intervalos de tiempo hasta el retiro total.08 mg/kg/hora. Manitol 3 cc/kg por vía oral cada 4 horas. El destete de atropina se hace paulatinamente. el objetivo fundamental de esta medida es secar las secreciones bronquiales evitando insuficiencia respiratoria y tratar bradicardia.

o Necesidad de ventilación mecánica. si hay disponibilidad de atropina debe recibirla durante el traslado. cuando o Haya mejoría de su cuadro clínico y tenga adecuada hemodinamia. o Buen estado general e hidratación.1 Diagnóstico Manifestaciones Clínicas: o No alteración de la conciencia en los primeros momentos. Los nombres comerciales de fosfuro de aluminio son Phostoxin. 4. Detia Gas. o Usar equipo de proTCEción personal antes del uso de plaguicidas. o Olor a pescado en descomposición 208 . o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o No haya de datos de síndrome intermedio. 3. evitando dejar al alcance de los niños los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. o No hayan datos de reintoxicación. o Consulta médica de seguimiento para descartar Polineuropatía retardada. o Cuando no se cuenta con tratamiento médico. o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o con oxigeno por catéter.8 CRITERIOS DE ALTA MEDICA  Dar de alta a niños hospitalizados. La fosfina es un compuesto gaseoso formado al reaccionar el fosfuro de aluminio o zinc (tabletas o sachet) con la humedad del ambiente.9 CONSEJERÍA o Orientar a la familia sobre la evolución del paciente. o Alimentación adecuada. 3. la vasoplejía que lleva al Choque rápidamente y las arritmias secundarias a pericarditis. entre otros. Celfos. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes.. Gastoxin.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Se caracteriza por el olor sui generis (pescado en descomposición). Delicia. La mayoría de las intoxicaciones con este producto son intencionales y en menor caso laborales. 4 FOSFURO DE ALUMINIO-FOSFINA (plaguicida fumigante) La intoxicación por fosfuro de aluminio es muy grave. las alteraciones digestivas. estado de conciencia adecuado. Es un producto de alta toxicidad y letalidad. es la segunda causa de mortalidad por plaguicidas. no afectación orgánica.

Administrar vasopresores como dopamina cuando se confirme el diagnóstico. que se puede aumentar en forma gradual según dosis respuesta. en las primeras horas con alteraciones inespecíficas del ST: supra desnivel en derivaciones positivas. 4. posteriormente con alternancia eléctrica en todas las derivaciones. 4. ventriculares. o o o o o o o o o o o o o Náuseas Vómito Sensación quemante Frialdad generalizada Hipotensión que evoluciona en menos de una hora a Choque. 4. Manejo sintomático. 209 . Descontaminación con disminución de absorción y aumento de eliminación. ABC b. nitrógeno de urea EKG: Con datos de pericarditis. bloqueos AV.3 Tratamiento Todo niño con exposición a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observación por al menos un período de 24 horas. con control estricto de la presión venosa central.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena vía aérea permeable.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. una adecuada respiración y una buena circulación. Opresión torácica Disnea Estupor Angustia extrema Oliguria Edema pulmonar agudo Arritmias Puede presentarse ictericia hemolítica y tos con esputo de un color verde. dada la vasoplejía severa que se presenta los líquidos a utilizar de preferencia deben ser Hartman o expansores de volumen. independiente de la presión arterial inicial. Antídoto d.2 Exámenes complementarios Pruebas hepáticas y renales: Elevación de transaminasas. bilirrubina. La dosis inicial de dopamina es de 5 a 10 µg/kg/minuto.3. creatinina. En el caso de intoxicación por fosfina. arritmias supra ventriculares. fluorescente. Los pasos básicos para el manejo de intoxicaciones son: a. con extrasístoles. c.

El aumento de eliminación se consigue con aumento de la frecuencia respiratoria y una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de líquidos. valorar su uso para manejo de hipotensión o Choque. Carbón activado cada 4 horas por 24 horas. En lugares donde no haya dopamina y si norepinefrina. En la intoxicación por fosfina se aumenta la eliminación entubando al paciente y colocando un ventilador mecánico con aumento de la frecuencia respiratoria. 4.2 Descontaminación Para disminuir absorción. a PEEP mayor de 4 cm H2O. el uso de sustancias adsorbentes como carbón activado. 4. concluido el lavado gástrico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 4. o Si la exposición es por piel o mucosas (colocación de plaguicida intravaginal). o Lavado gástrico tiene su máxima utilidad en las primera hora posterior a la ingesta.3. siempre y cuando el tiempo de traslado a una unidad de mayor resolución sea mayor a una hora. posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos a 15 ml / kg en cada irrigación.3 Antídoto Fosfuro de Aluminio no tiene antídoto. se debe administrar una dosis de carbón activado. haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas.3. se utiliza la inducción del vómito. Como catártico podemos utilizar manitol por vía oral de1-3 cc/kg. en este caso recuerde usar un catártico. recuerde que en intoxicación por fosfina primero proteger vías aéreas con entubación endotraqueal. y debe utilizarse previo al lavado gástrico (donde sea posible) entubación endotraqueal para evitar mayor absorción del gas fosfina. o Carbón activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua.3. En unidades de salud donde no haya posibilidad de colocar catéter central iniciar aminas vasopresores en venas periféricas (valorar riesgo-beneficio).4 Sintomático De acuerdo a lo que el paciente presente. colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. cuando la sustancia fue ingerida. retirar residuos y lavar con abundante agua y jabón. 210 . el lavado gástrico. en casos severo puede repetirse la dosis cada 4 horas. dado que el carbón activado es un astringente. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.

7 Criterios de Alta Médica  Dar de alta a niños hospitalizados. No hayan datos de re intoxicación.5 mg/kg. o En caso de arritmias tratar de acuerdo al tipo que se presente. 4. o En caso de convulsiones utilizar diazepán a dosis de 0. Buen estado general de hidratación. Para mejorar la función endotelial y celular se recomienda utilizar: o N.  Presencia de signos o síntomas de intoxicación. En caso de intoxicaciones intencionales realizar evaluación psicológica. 4. durante 3 días (Cuando esté disponible).6 Criterios de Referencia o Necesidad de ventilación mecánica. si hay disponibilidad de vasopresores debe recibirla durante el traslado.Acetil Cisteína 25 mg/kg de peso cada 6 horas. o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o con oxigeno por catéter. o Hidrocortisona 500 mg IV cada 6 horas o metilprednisolona 1-2 mg/kg.5 Criterios de Hospitalización  Deben ser observados al menos las primeras 24 horas después de exposición al plaguicida. Con alimentación adecuada. cuando o o o o o Resolución de su cuadro clínico. Consciente y signos vitales normales. 4. 211 .4 Complicaciones: se pueden observar las siguientes: Arritmia supraventricular y ventricular. o Cuando no se cuenta con tratamiento médico. No más de 10 mg por dosis. por 3 días o Silimarina 188 mg cada 8 horas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 4.8 Consejería o Orientar a la familia sobre la evolución del paciente. Choque refractario.25 a 0. (manejo de pericarditis). 4.

Estas manifestaciones tempranas no necesariamente son inmediatas. faringe. 5 PARAQUAT 5. finalmente la etapa terminal con afectación pulmonar que se caracteriza por fibrosis pulmonar. La pancreatitis. evitando dejar al alcance los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. estómago e intestino. produce intenso dolor abdominal. esófago. Manifestaciones Clínicas por ingestión Por ingestión se presentan 3 fases. sino que pueden aparecer hasta después de 24 horas. ardor y dolor orofaríngeo. una segunda fase de afectación hepática y renal y. Primera fase: Se provoca por el efecto local a nivel del tracto digestivo Inflamación. puede traer como consecuencia la opacidad tardía de la córnea. edema y ulceración de las mucosas de la boca. No se absorbe por vía pulmonar o piel indemne. Es una sustancia corrosiva. o Usar equipo de proTCEción personal antes del uso de plaguicidas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.1 Definición Es un herbicida de contacto. o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la subsecuente absorción de la sustancia en cantidades suficientes como para causar una intoxicación sistémica. diarrea y hemorragia digestiva. o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uñas y caída de ellas. o Debe indicarse las medidas para prevenir este tipo de accidentes. 5. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. si se presenta. producto de alta toxicidad y letalidad para el ser humano.. 212 . El cuadro clínico se desarrolla después de ser ingerido o al ser aplicado en piel erosionada. disfagia. Su órgano blanco fundamental es el pulmón donde produce fibrosis pulmonar. sialorrea. dolor retroesternal. una fase local en el área de contacto. Enfisema subcutáneo secundario a perforación esofágica. epigástrico y abdominal. que interactúa con oxígeno produciendo radicales libres. Vómitos reiterados. o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de inmediato. o La inhalación de gotitas puede irritar las vías respiratorias superiores y producir sangrado nasal. provoca peroxidación lipídica y daño celular. también provoca daño hepático y renal.2 Diagnóstico Manifestaciones Clínicas por exposición dérmica o Deja la piel de las manos secas y fisuradas.

En el caso de intoxicación por Paraquat está contraindicado administrar Oxígeno en las primeras fases de intoxicación. 213 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena vía aérea permeable. agregar 0. Clínicamente lo que se presenta es un incremento en la frecuencia respiratoria inicialmente y posteriormente insuficiencia respiratoria secundario a fibrosis pulmonar evolucionando a la muerte. se manifiesta por aumento de transaminasas.  Pruebas hepáticas y renales. líquidos y leucocitos.  Gasometría: hipoxemia. mezclar suavemente. Antídoto d. Descontaminación con disminución de absorción y aumento de eliminación. coloración azul prueba positiva para paraquat.3. ABC b. Exámenes complementarios:  Prueba de ditionita: a 5 ml de orina. Los pasos básicos para el manejo de intoxicaciones son: a. aunque en algunos casos.  Radiografía de tórax: edema pulmonar y fibrosis pulmonar. Puede presentarse hipocalemia y arritmia. 5. bilirrubinas y creatinina. Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragia. Tercera fase o delesión pulmonar: o Generalmente se evidencia después de 2 a 21 días de la ingestión del tóxico. 5. Segunda fase: o Se presenta de 24 a 48 horas después de ingestión.1 gr de hidrosulfito de sodio. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular. Manejo sintomático. Mantener una adecuada hidratación. acompañado de oliguria.  BHC: leucocitosis con predominio de neutrófilos. una adecuada respiración y una buena circulación. c. después de lo cual hay una rápida proliferación de fibroblastos provocando fibrosis. o Se caracteriza por hepatitis tóxica e insuficiencia renal aguda. el edema pulmonar se ha presentado solo unas horas después de la exposición.3 Tratamiento Todo niño con exposición a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observación por al menos un período de 24 horas. dado que favorece la toxicidad por producción de radicales superóxidos.1 gr de bicarbonato de sodio y luego 0.

4 Sintomático De acuerdo a lo que el paciente presente. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos a 15 ml / kg en cada irrigación. y repetir la dosis cada 4 horas a 0. Administrar carbón activado cada 4 horas por 24 horas. 5. aspirar el contenido gástrico. El aumento de eliminación se consigue con una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de líquidos.3. El lavado se concluye hasta que la salida de líquido sea clara. en este caso recuerde usar un catártico. o Concluido el lavado gástrico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón. 2. o En el caso de quemaduras bucales por Paraquat utilizar solución DAP (un frasco de difenhidramina. se debe administrar una dosis de carbón activado a un gramo por kilo. (Cuando esté disponible) 214 . Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia.5 gr/kg diluido en 200 ml de agua.5 gramos de amoxicilina y 20 mg de prednisona). Silimarina 188 mg cada 8 horas. por 10 días y luego 10 mg/kg/dosis por 10 días.3.3 Antídoto Paraquat no tiene antídoto. 5. Paraquat puede ser removido por hemodiálisis. mezclar todo y hacer enjuagues cada 8 horas. el lavado gástrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbón activado.3. 5. Como catártico podemos utilizar manitol por vía oral de 1-3 cc/kg. cuando la sustancia fue ingerida. quitar la ropa. se utiliza la inducción del vómito. haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. hepático y pulmonar: o o N.Acetil Cisteína 25 mg/kg/dosis de peso cada 6 horas. o Lavado gástrico tiene su máxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a la ingesta. dado que el carbón activado es un astringente. o Si la exposición es por piel.2 Descontaminación Para disminuir absorción. colocar sonda nasogástrica muy gentilmente por el riesgo de perforación. durante 10 días. o En el caso de intoxicación por paraquat para ayudar a prevenir el daño renal.

5. o Metilprednisolona 15 mg/kg/día diluido en 200 ml de DW 5% a pasar en 2 horas.25 a 0. o Cuando no se cuenta con tratamiento médico.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 5. Hepatitis tóxica. Insuficiencia renal Enfermedad pulmonar restrictiva Choque Miocarditis Perforación esofágica 5. o Vitamina E 300 mg PO dos veces al día. o En caso de convulsiones utilizar Diazepan a dosis de 0. 215 . se pueden observar las siguientes: Neumonía aspirativa. No más de 10 mg por dosis. 5.5 mg/kg. o En caso de insuficiencia respiratoria uso de ventilación mecánica. Buen estado general de hidratación. Consciente y signos vitales normales.7 Criterios de alta médica  Dar de alta a niños hospitalizados. Insuficiencia respiratoria.  Presencia de signos o síntomas de intoxicación. (Cuando esté disponible) o Manejo de hipocalemia.6 Criterios de Referencia o Necesidad de ventilación mecánica. seguido de Dexametazona 5 mg IV cada 6 horas por tres días. Con alimentación adecuada. cada 24 horas por tres días.8 Consejería o Orientar a la familia sobre la evolución del paciente. cuando o o o o o Resolución de su cuadro clínico.4 Complicaciones: según el tipo de plaguicida. No hayan datos de re intoxicación.5 Criterios de Hospitalización  Deben ser observados al menos las primeras 24 horas después de exposición al plaguicida. 5.

6. antebrazos y cuello. una adecuada respiración y una buena circulación 6. A dosis altas afectan el sistema nervioso central. hiperreactividad bronquial). sensación de quemazón.2 Tratamiento Todo niño con exposición a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observación por al menos un período de 24 horas. evitando dejar al alcance de los niños los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. inflamación y eritema maculo-papuloso. luego de exposiciones a estas sustancias. hipotensión. c. caracterizada por irritación. parestesias y prurito en áreas descubiertas de la piel de cara. temblor. debilidad general. Descontaminación con disminución de absorción y aumento de eliminación. y las reacciones respiratorias alérgicas (rinitis.1 Diagnostico Manifestaciones Clínicas o La dermatitis de contacto. manos. diarrea. o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinación. 6. hiperexcitabilidad a estímulos externos. o Usar equipo de proTCEción personal antes del uso de plaguicidas. 6.2. 6. que raramente persisten por más de 24 horas.1 ABC Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena vía aérea permeable.2. son las manifestaciones más frecuentes. ABC b. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes. rinitis. vómito. sialorrea. Antídoto d. sus principales síntomas son alérgicos al contacto con la piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. Manejo sintomático. Los pasos básicos para el manejo de intoxicaciones son: a.2 Descontaminación 216 . PIRETROIDES Son insecticidas de menor toxicidad. bradicardia y neumonitis alérgica.

o Cuando no se cuenta con tratamiento médico.3 Complicaciones: Neumonía aspirativa 6. Carbón activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua.3 Antídoto Los piretroides no tienen antídoto. cuando la sustancia fue ingerida. colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. hasta que el contenido gástrico salga limpio.5 Criterios de referencia o Necesidad de ventilación mecánica. (2000 a 5000 ml).4 Criterios de hospitalización  Deben ser observados al menos las primeras 24 horas después de exposición al plaguicida. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. 6. 6. o Si la exposición es por piel.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. o Lavado gástrico tiene su máxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a la ingesta. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. o Valorar uso de corticoides y antihistamínicos para reacciones alérgicas. 6.2. el lavado gástrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbón activado. Para disminuir absorción. o En el caso de bronco espasmo se puede utilizar broncodilatadores. se utiliza la inducción del vómito.4 Sintomático De acuerdo a lo que el paciente presente. lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón neutro (jabón de lavar ropa).  Presencia de signos o síntomas de intoxicación. posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos a 15 ml / kg en cada irrigación.6 Criterios de alta medica 217 . haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. 6. o Después de lavado gástrico adiministrar.. El aumento de eliminación o Mantener una adecuada hidratación con líquidos de mantenimiento a 150 cc/kg 0 1500 cc/mt2 en 24 horas. quitar la ropa. 6.2.

El veneno de serpientes viperidaes tienen una gran cantidad de enzimas que explican sus efectos como las metaloproteinasas hemorrágicas y dermonecrosis. cascabel (Crotalus durissus). citokinas. 7. 6. sangrado local y la presencia de manifestaciones sistémicas con alteraciones de coagulación con prolongación de tiempo de coagulación. Las manifestaciones clínicas de mordedura por serpientes viperidaes podemos resumirlas en manifestaciones locales como edema. PAF. evitando dejar al alcance de los niños los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente. dolor. 7. la fosfolipasa A2 que provoca mionecrosis y proteinasas que estimulan la cascada de coagulación e igualmente factores que favorecen el dolor y edema como mediadores endógenos (histamina. Las más comunes son barba amarilla o terciopelo (Botrophs asper). C5a). cuando o Haya mejoría de su cuadro clínico y tenga adecuada hemodinamia. TPT y consumo de fibrinógeno.1 Diagnóstico Manifestaciones Clínicas Viperidaes: Las serpientes viperidaes se caracterizan por ser serpientes de gran tamaño (1 a 3 metros de longitud). 218 . prostaglandinas. leucotrienos. MMPs.  Dar de alta a niños hospitalizados. MORDEDURA DE SERPIENTE Ó ACCIDENTE OFÍDICO. estado de conciencia adecuado. marcas de colmillos. C3a. o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes. o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas. o Buen estado general e hidratación. o Usar equipo de proTCEción personal antes del uso de plaguicidas.7 Consejería o Orientar a la familia sobre la evolución según sea el plaguicida. equimosis. tienen colmillos y presencia de foseta loreal (depresión entre ojos y nariz). TP . kininas. o No hayan datos de reintoxicación. o Alimentación adecuada. no afectación orgánica.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. hay inoculación de veneno y sintomatología derivada de esa inoculación. Definición Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa.

prurito o escalofríos. con ptosis palpebral. se inicia a goteo lento en 15 minutos.) Fibrinógeno disminuido (VN 200-400 mg/dl) 7.) Tiempo de coagulación: prolongado (VN 3-7 minutos) Tiempo Parcial de Tromboplastina: prolongado (VN 35-45 seg. Envenenamiento severo: 15 frascos. Los síntomas que se presentan son alteraciones neurológicas. 7.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. diplopía. Si se presenta rash. A nivel de mordeduras hay poca o ninguna manifestación local. completándolo en dos horas. o 219 . Posterior a la aplicación de medicamentos se reinicia la infusión a un goteo más lento.2 Exámenes complementarios En las mordeduras por serpiente viperidae los exámenes a realizar son: o o o o Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg. Se debe tener la precaución de revisar fecha de caducidad antes de aplicar el suero y asegurarse que se aplique el suero específico según tipo de familia venenosa. si no se presentan reacciones alérgicas. se pasa el resto de la infusión completando una hora. Elapidaes: El cuadro clínico se explica por Bloqueo del receptorcolinérgico de la placamotora de fibras musculares. Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero específico anticoral. debilidad o parálisis de músculos respiratorios. disfagia. se detiene el paso de la infusión y se trata con: Difenhidramina: 1-3 mg/kg dosis y. disfonía. o La cantidad de suero calculada se diluye en 100 – 200 mL de Solución Salina Normal.3 Tratamiento o Administración de suero antiofídico específico: Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente. Hidrocortisona: 10 mg/kg dosis. Las dosis a indicar son: Ver anexo para clasificación de la severidad Envenenamiento leve: 5 frascos Envenenamiento moderado: 10 frascos.

El cuadro local tarda un poco más en resolver y debe buscarse infecciones agregadas que expliquen la no mejoría. incluidas Clostridium). o Buen estado general e hidratación.000 UI/kg cada 6 horas y gentamicina a 5 mg/kg dividida en tres dosis. artralgia. se caracteriza por urticaria.6 Criterios de referencia o Necesidad de ventilación mecánica. Debe aplicarse una dosis de dT (la boca de serpiente tiene bacterias. debe agregarse al manejo antibióticos tales como penicilina cristalina a 50. o o o o o o o En el caso de mordedura por viperidae el paciente debe ser reevaluado a las 8. 220 o o o o o o o . 7.5 Criterios de hospitalización  Presencia de signos o síntomas de envenenamiento. 12 y 24 horas en base a las pruebas de coagulación.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Insuficiencia renal aguda Necrosis de tejidos Falla respiratoria CID Síndrome compartimental Enfermedad del suero: la enfermedad se puede presentar entre 5-15 días después de aplicación del suero antiofídico. Recuerde medir extensión y diámetro del edema y comparar con lado contralateral.  Los casos moderados y severos deben ser ingresados en Unidad de Terapia Intensiva. fiebre y linfadenopatía. Si hay dolor insoportable utilizar analgésico. 7. Si hubo manipulación de la zona de mordedura como colocación de emplastos de cualquier tipo. 7. o Cuando no se cuenta con suero antiofídico. Se debe manejar con antihistamínicos y corticoides. 7.8 Consejería o Explicar la evolución de la patología. o Niños con tolerancia adecuada de los alimentos. edema.4 Complicaciones Infección del sitio de inoculación. prurito. Se indicará una dosis adicional de suero antiofídico solamente si no hay mejoría de las pruebas de coagulación.7 Criterios de alta médica o Niños asintomáticos con pruebas de coagulación normal. 7. o Niños asintomáticos con una adecuada respiración. Limpieza de la zona con agua y jabón.

heces. víbora de chischil) 221 . orina. Grado I: Envenenamiento Leve: Marca de colmillos. sudoroso. diferencia de 4 cms comparado con el lado sano. CLASIFICACIÓN GRAVEDAD DE LA Grado 0: No envenenamiento: AnTCEedente de mordedura sin síntomas ni signos clínicos después de la mordedura. El lugar de la mordedura puede infectarse y haber muerte del tejido. Grado II: Envenenamiento Moderado Edema abarca 2 0 mas segmentos. Equimosis o hematomas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Pruebas de coagulación prolongadas. Bothrops (Terciopelo o amarilla) Asper barba MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor e inflamación en el lugar de la mordedura. eritema perilesional. Necrosis y equimosis en el lugar de mordedura. pulmón y cerebro). No hay síntomas sistémicos No hay alteración en los exámenes de laboratorio.edema local. Equimosis Orificios sangrantes y sangrado en otros lugares del cuerpo (encías. o Orientar medidas de prevención de mordeduras por serpiente. b. Sangrado en el lugar de los orificios de los colmillos. Crotalus durissus (segunda más frecuentemente: Cascabel. En ocasiones hay falla de riñones. Dolor moderado. CLASIFICACIONE DE ENVENENAMIENTO POR VIPERIDAES TIPO DE SERPIENTE VIPERIDAES (Causante del 90% de los accidentes ofídicos) a. estómago. Dolor local tolerable.

Hemorragia sistémica (gingivorragia. con insuficiencia renal. Dolor intenso. equimosis). hematemesis. mazacuata) Grado III: Envenenamiento Severo: Síntomas locales y sistémicos marcados. vértigo. sangrado cerebral y hematuria. Síndrome compartimental (disminución de pulsos periféricos. sangrado pulmonar. Hipotensión. Puede haber convulsiones y coma. cambios de coloración). Alteraciones progresivas de las pruebas de función renal. Sangre incoagulable Choque. verrugoso. palidez. petequias. cascabel mudo. necrosis muscular. vómito. c. melena. frialdad. 222 . Lachesis muta (son poco frecuentes: Mata buey. diarrea. cefalea. Eritema y edema se extiende hasta tronco. mal llenado capilar en lugar afectado.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Parestesias en el lugar de la lesión. Grado III: Envenenamiento Severo: Sensación de fatiga. CLASIFICACIÓN DE ENVENENAMIENTO ELAPIDICO TIPO DE SERPIENTE ELAPIDAES (Coral de 2 ó 3 anillos) MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor Edema Parestesia Debilidad muscular Ptosis palpebral Pérdida del equilibrio Debilidad de músculos respiratorios Disfonia Disfagia CLASIFICACIÓN GRAVEDAD DE LA Grado 0: No envenenamiento: AnTCEedente de mordedura sin síntomas ni signos clínicos después de la mordedura. 223 . carbamazepina y benzodiacepinas. Leve edema. En general la sintomatología en las intoxicaciones por medicamentos. disfonía.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se desarrolla sintomatología derivada de esa sobredosis o dosis tóxica. es un incremento del efecto clínico para lo cual se administran. Debilidad muscular Ptosis palbebral Oftalmoplejía con visión borrosa y diplopía. Pérdida del equilibrio. Grado I: Envenenamiento Leve: Muy poco dolor. Coral de tres anillos 8. Debilidad de músculos respiratorios hasta parálisis. disfagia. Disminución de expansibilidad torácica. dificultad para deambular. de moderado a severo. Los medicamentos más frecuentemente involucrados son acetaminofén. Grado II: Envenenamiento Moderado: Dolor local tipo neurítico en ráfaga. INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Definición Es la entidad clínica que se presenta cuando al ingerir medicamentos en dosis superiores a las terapéuticas.

o Carbamazepina: 3 gramos o Benzodiazepinas: 15-20 veces la dosis terapeútica. bradipnea. coma y arritmias Somnolencia y nistagmus Diagnostico Manifestaciones Clínicas Dosis tóxica: ingestión de 150-200 mg/kg en dosis única o 6-7 gr en niños mayores o adolescentes.2Exámenes complementarios o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de acetaminofén. Puede haber dolor en cuadrante superior derecho y hepatomegalia. depresión Somnolencia respiratoria. vómitos o ser completamente asintomático. coma. Período intermedio o fase de alteración de pruebas hepáticas: 24 a 48 horas posteriores a la ingestión.1 Acetaminofén Período inicial o 1ra fase: se presenta entre 12 a 24 horas. 8.. En casos severos la hepatotoxicidad inicia entre 12 -16 horas. confusión. manifestaciones de una encefalopatía de origen hepático. Dosis Tóxica (en dosis única) o Acetaminofén: 200 mg/kg en niños y 6-7 gramos en mayores. en los de intermedia: 5 – 8 mg/kg. pueden haber náuseas.. somnolencia. Convulsiones. que puede presentarse desde el cuarto día hasta 2 semanas después. 224 . Clasificación de la gravedad de la intoxicación por medicamento Fármaco Acetaminofén Benzodiacepinas Carbamazepina Intoxicación Severa Encefalopatía hepática Insuficiencia hepática Intoxicación Leve Alteraciones de pruebas de función hepática acción Coma. ictericia.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. en él aparecen las manifestaciones de una insuficiencia hepática. se caracteriza por aumento de transaminasas y bilirrubina. Puede haber afectación renal con oliguria y aumento de creatinina. Período de máxima hepatotoxicidad: 3 a 4 días posteriores a la ingestión. Fase 4ta: Resolución completa de disfunción hepática ó muerte por hepatitis fulminante aguda. 8.

5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solución dextrosada a través de la sonda. se puede administrar una dosis de carbón activado a razón de 0. o Tiempo de protrombina prolongado (VN: 11-15 seg).1 ABC o ProTCEción de la vía aérea y asistencia respiratoria de ser necesaria. o Posterior al lavado. TGP hasta 37 UI/Lt).3 Diagnostico diferencial o En el caso de intoxicación por Acetaminofén. o Aumento de la bilirrubina (VN: Bilirrubinas totales menor de 1 mg/dL. o Medir electrolitos. se deben diferenciar de aquellas patologías que cursen con afectación hepática. Directa 0-0. hemodiálisis o diálisis peritoneal.7 mg/dL). debe protegerse vía respiratoria con intubación y luego realizar lavado gástrico. o En casos de intoxicación severa se indica carbón activado a dosis repetidas. 8. gasometría. 8. glucosa. 8. Aumentar eliminación o Mantener un adecuado flujo urinario con aporte adecuado de líquidos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 225 . 8.4.4. o En caso de dosis tóxica y paciente inconsciente.4 mg/dL.3-0. o En caso de dosis repetidas de carbón activado es necesario adicionar un catártico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbón activado del intestino. o La hipotensión generalmente responde a la administración de líquidos.2-0.2 mg/dL). cada 4 horas a razón de 0. o No son útiles la alcalinización o acidificación de la orina. o Aumento de las transaminasas (VN: TGO hasta 37 UI/Lt.25 gr/kg (gastroenterodiálisis). Niños mayores 0. o Aumento de creatinina sérica (Lactantes 0. Ver cuadro anexo al final de este capítulo.2 DESCONTAMINACIÓN Disminuir absorción: o Realizar lavado gástrico siempre y cuando el paciente esté consciente y ha ingerido una dosis tóxica. ni la hemoperfusión.4 Tratamiento Todo niño con ingesta de dosis tóxica de cualquiera de los medicamentos debe ser ingresado para observación. o Adecuado aporte de líquidos.

8.8 Criterios de alta medica 226 .  Presencia de signos o síntomas de intoxicación. 8. 8. electrolitos. Líquidos parenterales de mantenimiento según necesidades y edad. Oxigenación adecuada por catéter o mascarilla. Monitorizar los signos vitales. 10 y 30 ml.4 SINTOMÁTICO o o o o o o Valorar y manejar hipoglicemia. sangrado. Una alternativa en nuestro caso es presentaciones de 200 mg y 600 mg. b) La dosis por vía intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada en 30 minutos.4.4. Tener en cuenta que la N-Acetilcisteína viene en solución estéril al 10 ó 20% en frasquitos que contienen 4. según necesidad. 8.3 ANTÍDOTO o N-Acetilcisteína en intoxicación por Acetaminofén: a) Dosis inicial por vía oral es de 140 mg/kg seguidas de 70 mg/kg cada 4 horas en 17 dosis. 8.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.25 mg/kg).5 Complicaciones o Encefalopatía hepática.  Alteraciones en función hepática y renal. c) En sobredosis crónica. pruebas hepáticas y hacer EKG periódicamente en busca de alteraciones cardíacas durante hospitalización del paciente. o Alteraciones de función hepática y renal. o Necesidad de cuidados intensivos.6 Criterios de hospitalización  Ingesta de dosis tóxica con o sin sintomatología.7 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria. trastornos electrolíticos etc. luego se pasarán 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa en 4 horas y luego en perfusión continua por 16 horas a dosis de 100 mg/kg. si hay alteración de pruebas hepáticas debe administrarse el antídoto. o Si hay convulsión tratar con diazepam a dosis convencionales (0. garantizar administración y vigilar por reacciones adversas. Si se usa antídoto. la solución se diluye con jugos de frutas o agua hasta llegar al 5% y debe consumirse dentro de la primera hora de preparada. Nada por vía oral. 8.

o Depresión respiratoria. o Náuseas y vómitos. bradiarritmias o conducción atrial retardada. cuando: o Hemodinámicamente estable. o Vértigo. o Arritmias: taquicardia sinusal. o Pruebas hepáticas normales en el período de 24-48 horas posterior a ingesta de acetaminofén. La mayoría de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevención para evitar las intoxicaciones en los niños pequeños.2 Exámenes complementarios 227 . o Boca seca. o Visión borrosa. o Niños sin ingesta tóxica. o Tendencia a la hipotermia. puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas de la intoxicación. 8. Alucinación y movimientos coreiformes con nivel entre 15.15 mcg/ mL. lento e irregular.25 mcg/ mL. o Midriasis. 9. convulsiones.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.  Dar de alta a niños hospitalizados.  Dar de alta en emergencia o Niños asintomáticos. 9.1 Manifestaciones Clínicas o Estupor o coma. Carbamazepina Dosis Tóxica: ingesta aguda de 3 gramos o más en adolescentes. Ataxia con nivel de carbamazepina de 11. o Pulso rápido. o Efectos neurológicos: el estudio de una serie de pacientes sugiere cuatro estadíos clínicos: Coma y convulsión con nivel de carbamazepina mayor de 25 mcg/ mL. o Niños alimentándose adecuadamente. en niños más de 10 mg/kg. respiración irregular o apnea. Nistagmus con niveles de 10 mcg/ mL. irritabilidad. consciente y patrón respiratorio normal.9 Consejería: Brindar la información pertinente a la familia sobre la condición y evolución clínica del paciente. 9.

o La hipotensión generalmente responde a la administración de líquidos.25 gr/kg (gastroenterodiálisis).2 Descontaminación Disminuir absorción: o Realizar lavado gástrico siempre y cuando el paciente esté consciente y ha ingerido una dosis tóxica. o En casos de intoxicación severa se indica carbón activado a dosis repetidas. o Carbón activado cada 4 horas por 24 h.4.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. se puede administrar una dosis de carbón activado a razón de 0. Ver cuadro anexo al final de este capítulo.3 Antídoto No tiene antídoto 9. Aumentar eliminación o Mantener un adecuado flujo urinario. 9. 228 . cada 4 horas a razón de 0. o En caso de dosis repetidas de carbón activado es necesario adicionar un catártico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbón activado del intestino.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solución dextrosada a través de la sonda. Gasometría EKG: prolongación de QT. o Adecuado aporte de líquidos. debe protegerse vía respiratoria con intubación y luego realizar lavado gástrico. 9.4.4 Sintomático o En el caso de prolongación de QT es útil el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg. o Garantizar una buena ventilación. o En caso de dosis tóxica y paciente inconsciente.4. 9.4. (ver arriba). 9. arritmias.4 Tratamiento Todo niño o adolescente con ingesta de dosis tóxica de carbamazepina debe ser ingresado para observación. o Posterior al lavado.3 Diagnostico diferencial o Las entidades clínicas que cursen con depresión del sistema nervioso central.1 ABC o ProTCEción de la vía aérea y asistencia respiratoria de ser necesaria. 9.

7 Control y seguimiento Todo niño o adolescente con el diagnóstico de intoxicación moderada o grave debe ser ingresado en unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios. Monitorizar los signos vitales.9 Criterios de alta medica  Dar de alta en emergencia o Niños o adolescentes asintomáticos.10 Consejería: 229 . o Niños alimentándose adecuadamente. 9. 9. Depresión respiratoria.  Dar de alta a niños hospitalizados. o Si hay convulsión tratar con diazepam a dosis convencionales (0. consciente y patrón respiratorio normal. cuando: o Hemodinámicamente estable.25 mg/kg). Si se usa antídoto. Coma o convulsiones. o Niños o adolescentes sin ingesta tóxica. 9. o Necesidad de cuidados intensivos. Líquidos parenterales de mantenimiento según necesidades y edad. debe cumplir con el siguiente plan médico: o o o o o Nada por vía oral. Oxigenación adecuada por catéter o mascarilla. Arritmias 9. garantizar administración y vigilar por reacciones adversas.8 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria.6 Criterios de hospitalización       Ingesta de dosis tóxica con o sin sintomatología. 9. Presencia de signos o síntomas de intoxicación.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Depresión neurológica. electrolitos. pruebas hepáticas y hacer EKG periódicamente en busca de alteraciones cardíacas durante hospitalización del paciente. según necesidad.5 Complicaciones o Sepsis (neumonía asociada a ventilador) o Coma o Arritmias 9.

1 Manifestaciones clínicas o Depresión del SNC. o Hipotermia. alprazolán y midazolan). o Líquidos de mantenimiento. o Hipotonía. hiperreflexia. 10. 10. 10. o Letargia. se requiere hasta 20 veces la dosis terapéutica para ocasionar coma o depresión respiratoria. o Miosis. el cual es superficial y tranquilo. o Ataxia. o Glucosa.4. 10. 10. oximetría y gasometría. puede ser observada entre 20 – 120 minutos después de la ingestión.2 Exámenes complementarios o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de benzodiacepinas. o La hipotensión generalmente responde a la administración de líquidos.3 Diagnostico diferencial o Las entidades clínicas que cursen con depresión del sistema nervioso central. o Puede haber paro cardiorrespiratorio (ha ocurrido con las triazolobenzodiacepinas tales como triazolan. 10. o La mayoría de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevención para evitar las intoxicaciones en los niños pequeños. 230 .Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Benzodiacepinas Dosis Tóxica En general el rango terapéutico tóxico de benzodiacepinas es alto.1 ABC o ProTCEción de la vía aérea y asistencia respiratoria de ser necesaria.4 Tratamiento Todo niño o adolescente con ingesta de dosis tóxica de benzodiacepinas. estupor hasta llegar al coma. o La mayoría de los cuadros son leves con ataxia y somnolencia. o Somnolencia. dependiendo del tipo de compuesto. o Las complicaciones severas se observan con las benzodiacepinas de acción corta o cuando se ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC. Sin embargo se ha reportado depresión respiratoria con ingesta de 5 mg de triazolan y con inyecciones rápidas de diazepan y midazolán. o Brindar la información pertinente a la familia sobre la condición y evolución clínica del paciente.

1 mg -0. o En casos de intoxicación severa se indica carbón activado a dosis repetidas.4. debe protegerse vía respiratoria con intubación y luego realizar lavado gástrico. o En caso de dosis repetidas de carbón activado es necesario adicionar un catártico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el carbón activado del intestino.. o En caso de dosis tóxica y paciente inconsciente. ni la hemoperfusión. c) Puede desencadenarse un efecto de rebote incluyendo convulsiones e inestabilidad autonómica en pacientes que son adictos a las benzodiacepinas.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solución dextrosada a través de la sonda.4. Aumentar eliminación o Mantener un adecuado flujo urinario. hemodiálisis o diálisis peritoneal. o Adecuado aporte de líquidos. o No son útiles la alcalinización o acidificación de la orina.25 gr/kg (gastroenterodiálisis).3 Antídoto Flumazenil es un antagonista actúa sobre receptores benzodiacepinicos y revierte rápidamente el coma y la depresión respiratoria. a) Este se debe administrar lentamente en la vena a dosis de 0.2 DESCONTAMINACIÓN Disminuir absorción: o Realizar lavado gástrico siempre y cuando el paciente esté consciente y ha ingerido una dosis tóxica. se puede administrar una dosis de carbón activado a razón de 0.4. 10. d) La sedación se presenta nuevamente después de 1 a 2 horas de haber retirado el medicamento por lo que puede ser necesario administrar nuevas dosis o dejar en infusión. o Posterior al lavado.2 mg hasta un máximo de 3 mg.4 Sintomático 231 . 10. Ver cuadro anexo al final de este capítulo. b) Puede inducir convulsiones si el paciente además asoció una sobre dosis de antidepresivos triciclicos.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. cada 4 horas a razón de 0. 10.

o Si se usa antídoto vigilar por reacciones adversas. Coma Depresión respiratoria. (intoxicación por carbamazepina). consciente y patrón respiratorio normal. 10.7 Criterios de referencia o Necesidad de asistencia ventilatoria. MEDICAMENTOS CATÁRTICOS Catártico Dosis Observaciones 232 . o Si hay convulsión tratar con diazepam a dosis convencionales (0. Presencia de signos o síntomas de intoxicación. o En el caso de prolongación de QT es útil el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg. o Necesidad de cuidados intensivos.9 Consejería: o Brindar la información pertinente a la familia sobre la condición y evolución clínica del paciente. Niños sin ingesta tóxica. Niños alimentándose adecuadamente. o Coma o Paro respiratorio.5 Complicaciones o Sepsis (neumonía asociada a ventilador). 10. 10.8 Criterios de alta medica  Dar de alta en emergencia o o o o Niños asintomáticos. o Nada por vía oral. o La mayoría de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con padres o tutores de las medidas de prevención para evitar las intoxicaciones en los niños pequeños. Hemodinámicamente estable.6 Criterios de hospitalización     Ingesta de dosis tóxica con o sin sintomatología. 10. 10.25 mg/kg).Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Sulfato de Magnesio o Menores de 12 años: 250 Tener precaución con los pacientes de Sodio mg/kg de peso corporal. 6 a 12 años: 120 – 240 mL. 13 meses a 5 años: 15 mL / kg. Sorbitol Niños: 0.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Manitol 3 – 4 mL/kg. Jarabe de Ipecacuana 6 a 12 meses: 10 mL /kg. 233 .5 g/kg de peso corporal. de peso corporal. que presentan alteración de la función renal y cardíaca.

Hydrocarbon poisoning in children. 3. p. Primera Edición. 7. Lifshitz M. Williams&Wilkins. pp. Enferm. 2005. 1994. Position Paper: Single-dose activated charcoal. 1999. Llanos C. Vol 42. No. Cristian. Toxicology Emergencias. Links. 13. Darío Córdoba. Shotar Am. Summer. Segunda edición. Vol. Caso Radiológico Pediátrico. 731-755. Diagnóstico. Third edition.M et al. (INCAP/OPS). tratamiento y Prevención de Intoxicaciones Agudas causadas por plaguicidas. Fifth Edition. 234 . Wilderness Environ Med 2003. J. Gossel. Cuarta edición. 4. Diagnosis and treatment of Human Poisoning.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. 2007. no. Neuro Endocrinol Lett. Douglas Bricker. Thomas A. Appleton&Lange. 1997. Conceptos y Controversias en Toxicología. Rev. Chil. 2005 Dec. Resp. Manual para agentes de atención sanitaria. Position Paper: Gastric lavage. 61-87. Clinical Toxicology.53-55. Vol 37 (6) pp. Clínicas de Medicina de Urgencia de Norteamérica 2/1994. CIB 2010. Manual Moderno. Position Paper: Mulltiple-dose activated charcoal. 2000 5. Principles of clinical toxicology. 26(6):835-8. Toxicología Clínica. Peña L. a 5 year retrospective study. Olson kent Poisoning & Drug overdose. Clinical Toxicology. 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 14(2): 78-82. 933-943. Second edition. 1998. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Mar 2007. Mc Graw Hill. 1994. 2004 11. 8. Toxicología. 6. Clinical Toxicology. 7. 15. Gorodisher R.1. Goldfrank’s. Raven Press. 1999. 2. pp. Tratamiento de las intoxicaciones. Organización Mundial de la Salud. Vol 43. Kerosene poisoning in childhood: a 6-year prospective study at the Princess Rahmat Teaching Hospital. Programa Internacional de Seguridad química. Fifth Edition. Fundamentos de Medicina. 12. 23. Soler S. Jorge y García B. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá. 14. 9.

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Número de pacientes atendidos por problemas quirúrgicos a los que se les cumplen los estándares básicos de los protocolos respectivos. referidos en este documento. Expedientes clínicos seleccionados. (iii) Terapia antibiótica (cuando corresponda). Descripción Porcentaje de cumplimiento de los estándares básicos de los protocolos hospitalarios en pacientes pediátricos y/o adolescentes. VIII. 100 Objetivo Numerador Fuente del numerador Denominador Fuente del denominador Constante utilizada Fórmula de cálculo Número de pacientes atendidos por problemas médicos a quienes se les cumplen los estándares básicos de protocolos multiplicados por 100. Valoración El valor debe ser cien por ciento.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. Medios de Acta de revisión de expedientes para valorar atención de verificación los problemas médicos. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS 100% de Expedientes Clínicos que cumplen con los Protocolos de los Principales Problemas Médico Hospitalarios en pacientes pediátricos y adolescentes. Asegurar calidad en la atención y satisfacción de los failiare que acuden a las unidades de salud para la atención. 236 . (ii) Indicación de los exámenes complementarios o estudios de gabinetes pertinentes. Expedientes clínicos. Se muestrean 20 expedientes por mes Observaciones Los estándares básicos en la atención de los problemas quirúgicos son: (i) Identificación del problemas médico. dividido por el total de expedientes examinados. Componente Denominación Indicador opcional. (iv) Abordaje médico quirúrgico en tiempo y forma. Número total de expedientes clínicos revisados en la muestra.

La Dirección del SILAIS vigilará el cumplimiento de estos protocolos en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados de su territorio. el cual será entregado mensualmente a la Dirección del SILAIS correspondiente. realizando un informe de cumplimiento. para los cual realizará supervisiones y recibirá mensualemnte los informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes. 237 . IX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE LOS PROTOCOLOS El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dará cumplimiento a lo descrito en el presente documento.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes. ANEXOS 238 .

Ley General de Salud ley 423 Titulo I Disposiciones Fundamentales Capitulo I Disposiciones Generales Arto. cuando resulte necesario para los principios de esta Ley. revisar y aprobar los instrumentos regulatorios que debe aplicar el personal de salud. SUSTENTO JURIDICO: Constitucion Politica Arto: 59 Los nicaraguense tienen derecho.. Guias. por igual. Los ciudadanos tienen la obligación de acatar las medidas sanitarias que se determinen. supervisar y evaluar normas técnicas. DE LAS COMPETENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD. Capítulo I. que realice o ejecute toda persona natural o jurídica. El Estado establecerá las condiciones básicas para su promoción. para el manejo clinico.. 1. Reglamento a ley General de Salud TÍTULO IV Capítulo Único Articulo 20: Conforme la competencia establecida por la Ley.Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud: 12. manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicación. aplicar. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas. planes. Manuales y Protocolos del Sector Salud. Esta Comision conduce el proceso de elaboracion y actualizacion de Normas.Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades Frecuentes en Pacientes mayores de 5 años y Adolescentes.Regular. las actividades con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la población. del Ministerio de Salud. Guias. Por acuerdo Ministerial numero 19-2010. Artículo 7. así como para elaborar. aprobar. COMPETENCIAS. Procedimientos técnicos y administrativos en materia de salud de obligatorio cumplimiento para todos los integrantes del sistema. programas. Manuales y Protocolos. pública o privada. Ley General de Salud Ley 423 TITULO II. administrativo y de procesos en materia de Salud Publica. el MINSA regulará lo relacionado con: Numeral 2. 239 . formular políticas. DERECHOS Y OBLIGACIONES. siendo la instancia que se encarga de conducir. controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento. servicios y acciones de salud y promover la participación popular en defensa de la misma. se creo la Comision Nacional de Normas. recuperación y rehabilitación. supervisar. proyectos. en el proceso de atencion a los pacientes en establecimientos de salud públicos y privados. 2 :El Ministerio de Salud es el órgano competente para aplicar. proTCEción. a la salud.