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Complicaciones de los bloqueos neurales en medicina del dolor

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Francisco Anzorena-Vallarino**, Dr. Roberto Cisneros-Corral***, Dr. Jaime
Saldaña-Huerta****

* Algólogo-Anestesiólogo
Director de Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico de Noroeste
Servicio de Dolor y Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital General de Tijuana. ISESALUD
Tijuana B.C., México
Investigador asociado C. Institutos Nacionales de Salud. México

** Algólogo-Anestesiólogo
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico de Noroeste
Tijuana BC, México

*** Anestesiólogo
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico de Noroeste
Tijuana BC, México

**** Médico Radiólogo
Asociado a Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste y Centro Médico Lucerna
Tijuana BC, México

Correspondencia
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico de Noroeste
Misión de San Diego 1527-306
Zona Río Tijuana
Tijuana BC, México 22320
Teléfono +52 (664) 684-89-05
painless@prontomx.com.

Esta revisión fue posible gracias al apoyo financiero del proyecto REBECA, de Servicios Profesionales de
Anestesiología y Clínica de Dolor, del Centro Medico del Noroeste, en Tijuana BC, México.

Palabras Clave: Bloqueos nerviosos, complicaciones, dolor

Introducción
Daño Estructural
Vascular
Neural
Otros tejidos
Efectos secundarios de los fármacos inyectados
Anestésicos locales
Opioides
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Coadyuvantes no opioides con efecto analgésico
Esteroides
Agentes neurolíticos
Complicaciones relacionadas a la técnica de bloqueo
Bloqueo subaracnoideo
Bloqueo epidural
Bloqueos simpáticos
Otros bloqueos
Bloqueos intravenosos regionales
Bloqueos poco frecuentes
Prevención de las complicaciones
Evaluación integral del paciente
Alternativas de tratamiento
Elección del bloqueo neural
Monitoreo peribloqueo
Guía imagenológica
Seguimiento

Introducción
Los bloqueos neurales (BN) no son la panacea en el diagnóstico y tratamiento de las personas que sufren
dolor crónico no oncológico o dolor por cáncer. Si bien, estos procedimientos tienen un papel importante en el
manejo integral de estos pacientes, no están exentos de riesgos, que por fortuna, en la mayoría de los casos
son menores, pero ocasionalmente pueden ser devastadores e inclusive, producir lesiones mutilantes o la
muerte. Se requiere de entrenamiento muy especializado para utilizar con propiedad esta metodología de
diagnóstico y tratamiento, y aún así, las complicaciones más severas suelen ser producidas en los centros de
tercer nivel de atención.

Existe una acentuada diferencia entre los BN para producir anestesia quirúrgica o analgesia postoperatoria, y
los BN para diagnóstico y tratamiento del dolor crónico o por cáncer. Los primeros se realizan en enfermos con
una patología aguda o relativamente reciente, la cual apenas ha rebasado el “horizonte clínico” de la
enfermedad, sin una participación importante en la esfera psicológica del paciente. Con frecuencia estos casos
solo tienen una breve evaluación preanestésica unos días antes, o el mismo día de su intervención quirúrgica,
y con frecuencia aun mayor, estas personas no reciben visitas postanestésicas. Las personas que sufren de
dolor crónico benigno u oncológico son pacientes que han experimentado meses o años de sufrimiento con
vastedad, mejoría insuficiente, o sin alivio, lo cual ha producido cambios personales y familiares muy
complejos, que se acompañan de estados depresivos, angustia, ansiedad, que inducen dolor persistente y en
crisis. Todo esto repercute en la dinámica diaria de estas personas y sus familias. Estos pacientes acuden con
el/los especialistas en dolor, como un último recurso razonable de alivio. Este alivio no radica en la inyección
de un fármaco en la cercanía o dentro de alguna estructura neural; el alivio del sufrimiento de estas personas
se encuentra en un plan de diagnóstico y terapéutica razonado por un equipo múltiple de especialistas y
subespecialistas entrenados, no solo interesados, en el manejo de estas personas. El refinamiento reciente en
el uso de analgésicos opioides y no opioides y de fármacos adyuvantes, así como de técnicas hipoalgésicas no
farmacológicas ha disminuido considerablemente el uso de los BN. No obstante estos adelantos, los BN
continúan siendo una parte importante de este abordaje, y por ello deben de ser realizados por expertos que
conozcan las indicaciones precisas y sepan reconocer y tratar las complicaciones de estos procedimientos. La
realización de BN constituye un procedimiento medicoquirúrgico de riesgo, que amerita un consentimiento por
parte del paciente y/o su familia, debiéndose establecer un “contrato” que incluya no sólo la información médica
al respecto, sino se mencione también la responsabilidad legal del mismo.

El objetivo de esta revisión es atraer la atención del anestesiólogo no subespecialista en algología, del
anestesiólogo debidamente entrenado en este ramo de la medicina, y del algólogo no-anestesiólogo sobre las
posibilidades de complicar un procedimiento que en buenas manos, tiene un papel muy importante en la
atención integral de estos enfermos.

Daño “estructural”
Las lesiones anatómicas específicas son producidas por los fármacos inyectados, los instrumentos empleados
durante el BN (agujas, catéteres, electrodos estimuladores, etc.). Estas lesiones locales o a distancia se
agrupan en 4 grandes grupos: a) Vasculares, b) Neurales, c) Viscerales y d) Mixtas.

Daño vascular
Por fortuna este tipo de lesiones son poco frecuentes, pero cuando ocurren suelen ser devastadoras y
habitualmente irreversibles. Un territorio vascular que sufre daño con frecuencia variable durante algunos
procedimientos neurolíticos son los vasos que irrigan la médula espinal, al sufrir daño la arteria espinal anterior
o alguna de sus colaterales. La arteria radicular magna anterior o arteria de Adamkiewicz irriga la medula
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lumbar y el cono medular1. Esta arteria puede dañarse durante la neurolisis del plexo celiaco, habiéndose
informado casos con paraplejia definitiva y otros con daño transitorio. Brouwers et al.2 informaron de un caso
mortal por daño de la arteria espinal cervical anterior, después de un bloqueo con iotrolan, bupivacaína 0.5% y
triamcinolona, inyectados bajo guía fluoroscópica en la raíz derecha de C6. El paciente desarrolló en pocas
horas un infarto medular cervical irreversible.

Daño neural
El objetivo primario de los agentes neurolíticos es el de producir suficiente degeneración Walleriana en
determinadas vías del dolor, para originar analgesia adecuada sin efectos secundarios. Este objetivo es muy
difícil de garantizar y con frecuencia variable se causan neurolesiones que pueden ser catastróficas por el tipo
de las estructuras anatómicas lesionadas. El daño neural no deseado puede ser resultado de la inyección
inapropiada de un agente neurolítico y/o ser secundario a una lesión vascular producida por los diversos
fármacos inyectados y/o la/las agujas mal insertadas, con isquemia residual. Se han hecho algunos estudios
anatomohistológicos en los pacientes con administración crónica de opioides neuroaxiales, en los que no se
han encontrado cambios morfológicos de importancia; se han informado algunos cambios focales con células
gigantes contra cuerpos extraños en las zonas por donde pasa el catéter, sin signos de inflamación, puede
haber pequeños agregados de linfocitos que predominan en las leptomeninges y algunos focos en el
parénquima medular3. Algunos anestésicos locales producen daño cuando son inyectados en la cercanía de
estructuras neurales.

Daño visceral
Se refiere a las punciones de los órganos cercanos al trayecto de la aguja, como por ejemplo: riñones,
uréteres, hígado, estomago, intestino, vejiga, pleura, pulmones, etc. Este daño es producido por la/las agujas
y/o la solución inyectada y en términos generales, es de menor importancia comparado con el daño
vascular/neural. Ciertas técnicas de bloqueo requieren que las agujas penetren algunas vísceras sin que esto
represente daño de importancia, como durante la neurolisis celiaca por vía anterior donde la aguja debe
atravesar ya sea el hígado o estómago, antes de llegar al plexo solar.

Daño mixto
Esta forma de daño se produce cuando hay lesiones combinadas de las afecciones antes descritas. El
mecanismo de estas lesiones puede ser por el equipo usado durante el BN, por los fármacos inyectados, por
lesión vascular y disminución secundaria del riego sanguíneo en determinada región anatómica y/o
combinación de estos eventos. Por fortuna, el daño mixto es infrecuente.

Efectos secundarios de los fármacos inyectados
El conocimiento básico de las sustancias que se inyectan durante un bloqueo neural es fundamental para
identificar los efectos secundarios propios de estos fármacos, y tratarlos de inmediato. Las reacciones
alérgicas son raras, y los efectos colaterales que observamos habitualmente son debidos a reacciones locales
o sistémicas, o por aplicaciones erróneas. A continuación se discuten las sustancias mas utilizadas en los BN
en medicina del dolor y sus efectos adversos.

Anestésicos locales
Los anestésicos locales (AL) ocupan un sitio preponderante en medicina del dolor. Se usan transcutáneos,
intravenosos, intramusculares, orales y en las diversas técnicas de BN periférico o en el neuroeje. Las
complicaciones después de inyectar AL durante los BN se categorizan en dos tipos: sistémicas y locales. Los
efectos sistémicos obedecen a la afinidad que tienen los AL por los canales de sodio. Este efecto es el mismo
que produce el bloqueo de conducción sobre los axones, que al actuar en SNC y/o en el miocardio
desencadena convulsiones, estado de coma y arritmias cardiacas graves que pueden producir la muerte. Se
requieren dosis tan pequeñas como 2 mg de bupivacaína racémica para inducir toxicidad sistémica. Esto ha
hecho que actualmente utilicemos con frecuencia creciente AL levoisoméricos como la ropivacaína4 y la
levobupivacaína, que han demostrado tener un perfil de toxicidad menor. Aun con estos novedosos AL, es
mandatorio estar atentos a posibles inyecciones intravasculares inadvertidas. Las reacciones locales son
pocas; por ejemplo la lidocaína al 5% puede tener efecto neurolítico, y en concentraciones aun menores
produce irritación transitoria de las raíces posteriores cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo. La
lidocaína al 5% ha sido utilizada como neurolítica en bloqueos intercostales y trigeminales5 y es bien conocido
el síndrome de irritación transitoria de las raíces posteriores cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo.

Opioides neuroaxiales
La bondad de los opioides neuroaxiales en el tratamiento del dolor agudo postquirúrgico no debe trasladarse
íntegramente a su administración breve o prolongada en los enfermos con dolor no agudo. Por fortuna, cada
vez es mas frecuente utilizar opioides neuroaxiales en forma crónica para pacientes con dolor por cáncer y
dolor no oncológico. Es en este último grupo de enfermos donde los efectos deletéreos secundarios a la
administración cotidiana de opioides tienen mayor trascendencia. La mayor parte de estas consecuencias son
mínimas, pero algunas son tan severas que obligan a la alternancia o mezcla de los fármacos neuroaxiales.
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Sin contar los problemas de los catéteres, las complicaciones y efectos adversos más comunes son náusea y
vómito (25.2%), prurito (13.3%), edema (11.7%), diaforesis (7.2%), debilidad (7.2%), aumento de peso (5.4%),
disminución de libido (4.9%)6-8. Estas cifras son variables; por ejemplo, hubo edema de las extremidades
inferiores en 6.1% al 21.7%. La perspiración y el edema periférico fueron los efectos secundarios más molestos
de los opioides intratecales. Se ha propuesto que el edema pudiera ser resultado de bloqueo simpático9 de
menor intensidad del que producen los AL. Pareciera ser que el edema pédico y la estasis venosa de
extremidades inferiores son una contraindicación relativa para la administración intratecal crónica de
opioides10. De igual manera que los adictos crónicos a opioides desarrollan hipogonadismo con niveles bajos
de gonadotrofinas pituitarias11; los pacientes de ambos sexos que reciben morfina intratecal crónicamente
pueden desarrollar estos efectos secundarios12. La tolerancia es una de las complicaciones habituales durante
el manejo crónico de opioides administrados por las vías tradicionales, que se presenta con menor frecuencia
en la administración neuroaxial de estos fármacos, sin que llegue a representar un problema clínico
importante13. La tolerancia puede ser disminuida alternando distintos opioides, o agregando fármacos no
opioides con efectos analgésicos sinérgicos como los AL14, ketamina, clonidina, etc. Otra complicación poco
conocida es el síndrome orgánico cerebral, manifestado por alteraciones neurológicas, cognoscitivas y
conductuales. Este síndrome es poco frecuente con opioides orales, se ha observado en la administración
aguda de morfina intratecal15. Caraceni et al.16 describieron un caso secundario a morfina epidural en un
enfermo con cáncer. Se caracteriza por cambios en el estado de alerta que pueden llegar al coma, delirio,
incoherencias y agitación. Estas alteraciones se han asociado a otros factores concomitantes, especialmente
en los enfermos con cáncer.

Drogas no opioides
Clonidina. De los alfa2 adrenérgicos que han sido estudiados por vía neuroaxial, la clonidina es la única droga
aprobada por la FDA para uso crónico extradural. Rauck et al.17 encontraron hipotensión arterial y bradicardia
después de la inyección de bolos de 300 y 700 µg epidurales cervicales o lumbares en pacientes con distrofia
simpática refleja.

Blacofen. Se trata de un agonista del ácido γ-aminobutírico (GABA) utilizado comúnmente por vía oral para
espasticidad y dolor neuropático. En los pacientes con espasticidad muscular de origen medular y dolor
central, que no responden a baclofen oral, se puede utilizar por infusión intratecal18,19. En una serie de 59
enfermos20 tratados con baclofen intratecal administrado con bomba programable se encontraron 6 casos con
incremento de la constipación previa, hipotonía muscular en 3, retención urinaria en 3, un caso de tolerancia y
otro con mareo y náusea que respondió al disminuir la dosis. Otros problemas se relacionaron con el catéter.

Ketamina. Se trata de un antagonista no competitivo del canal de Ca2+ de los receptores NMDA que ha sido
usado por vía neuroaxial en analgesia postquirúgica, dolor oncológico21, en dolor neuropático. Se han
informado mareos, somnolencia.

Midazolam. Svensson et al.22 demostraron que la administración crónica subaracnoidea de midazolam produjo
en la médula espinal de las ratas cambios neurotóxicos con muerte neuronal caracterizados por degeneración
del cuerpo celular, axones y fibras terminales, al igual que aumento de la microglia en los cuernos dorsales,
con fagocitosis de estructuras neurales. Estos cambios de microscopía electrónica se correlacionan con los
encontrados previamente con microscopía de luz en conejos. Estos hallazgos ponen en duda la seguridad de
las benzodiazepinas, en particular del midazolam, el cual se ha usado epidural e intratecal en humanos23.

Esteroides neuroaxiales
No obstante lo antiguo de esta modalidad analgésica, existe polémica sobre su forma de acción, resultados y
efectos colaterales a corto y largo plazo24. El efecto anti inflamatorio de los esteroides epidurales es la base
para el manejo de las compresiones neurales radiculares; aunque existen otras razones que pudieran
modificar la percepción del dolor como es el bloqueo de la producción de prostaglandinas y la inhibición de las
descargas ectópicas originadas en neuromas. Los esteroides epidurales se administran bajo diversos
protocolos de manejo como parte de un programa interdisciplinario en los enfermos con hernia de disco con/sin
radiculopatías, protocolos que recomiendan diversos corticoides de depósito, predominando el uso de
triamcinolona y metilprednisolona. En 1991 se informó de la adición de alcohol benzílico como preservativo a la
formulación de metilprednisolona producida por Upjohn, lo cual generó temor entre los anestesiólogos, quienes
alertaron la posibilidad de resultados adversos y sugirieron el uso de presentaciones sin este nuevo
conservador25,26. Una revisión de la literatura de casi 7,000 pacientes publicados en 65 artículos no se informó
de complicaciones neurológicas a excepción de un caso con caída transitoria del pié. Este mismo estudio
reveló dos casos de abscesos epidurales, de supresión adrenal y efectos cushinoides y complicaciones
secundarias a la punción dural accidental, y dos casos de meningitis27. Tanner28 obtuvo respuesta de 41
médicos que realizaron 75,000 inyecciones y solo hubo un caso de disfunción neurológica persistente. Abram29
cataloga las complicaciones de estos fármacos como sistémicas, técnicas, infecciosas y neurológicas. Entre
las sistémicas menciona alteraciones musculares, endocrinológicas como la supresión de ACTH con síndrome
de Cushing30 descompensación en los diabéticos. Knigth y Burnell31 recomendaron dosis no mayores de 3
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mg/kg de metilprednisolona. En este grupo refiere un solo caso de alergia real a la triamcinolona. Katz et al.32
describieron un caso de cefalea secundaria a aire subdural intracraneal después de la inyección epidural
lumbar de betametasona. Carette et al.33 encontraron 27% de cefalea transitoria en las primeras 24 h después
80 mg de metilprednisolona extradural y 20% en el grupo placebo manejado con 1 mL de salina 0.9% epidural.
La administración epidural cervical se ha relacionado con complicaciones específicas, habiéndose reportado
casos que asociaron con dolor regional complejo34.
En una investigación reciente35 se inyectó metilprednisolona + lidocaína intratecales a pacientes con
neuropatía postherpética de más de un año de evolución, obteniendo un 90% de mejoría; sin embargo, en
términos generales se proscribe la administración de esteroides intratecales ante la posibilidad de aracnoiditis
crónica.

La inyección de esteroides en los agujeros intervertebrales es una modalidad relativamente reciente, que se ha
visto asociada a inyecciones inadvertidas en las arterias radiculares2. Baker et al.36 recomiendan que durante
la inyección transforaminal cervical se haga una inyección con medio de contraste, con fluoroscopia de tiempo
real, y en ocasiones con sustracción digital, para poder identificar inyecciones intravenosas, aún en ausencia
de aspiración hemática.

Agentes neurolíticos
Las técnicas neurolíticas deben ser utilizadas cuando se han agotado los recursos terapéuticos no
neurodestructivos. En algunos casos especiales, como en los pacientes con cáncer de páncreas, estos
procedimientos neurolíticos se pueden indicar tempranamente. En términos generales, los procedimientos
neurolíticos no son adecuados en dolor crónico no oncológico y suelen ser la técnica de elección en el manejo
del dolor secundario a cáncer que no responde a fármacos, o con buena respuesta pero con muchos efectos
secundarios. Los agentes neurolíticos más utilizados son el alcohol y el fenol. Otros neurolíticos menos
empleados son el sulfato de amonio, el clorocresol, la solución salina helada y el acetilsalicilato lisina. El
glicerol tiene un lugar especial en neurolisis trigeminal. Recientemente se han introducido otros dos agentes; el
butaben y el sarapin. Otra técnica de neurolisis es la radiofrecuencia.

Fenol. Los efectos neurolíticos del fenol o ácido fénico son producidos al coagular las proteínas. Se produce
daño no selectivo del sistema nervioso caracterizado por desmielinización segmentaria y degeneración
Walleriana, ambos efectos son dosis (concentración) dependientes. El fenol tiene una gran afinidad por las
paredes vasculares, lo cual explica la frecuencia de daño vascular y paraplejia secundaria cuando se utiliza en
la neurolisis celiaca. Mas de 8.5 gr de fenol intravascular producen convulsiones, arritmias y colapso
cardiovascular. Se han descrito una variedad de arritmias cardiacas graves después de la administración de
fenol, en especial después de aplicación en la piel y ocasionalmente después de neurolisis o en puntos de
inserción motora37,38. Kirvelä y Nieminen39 inyectaron neuromas dolorosos con una mezcla de 50 mg de fenol-
1,000 mg de glicerol/mL (0.1 mL a 0.5 mL) con analgesia hasta por mas de 22 meses, sin más efectos
colaterales que irritación y reblandecimiento locales.

Alcohol. Este agente es altamente destructivo de las membranas celulares, ya que sus propiedades hidro y
lipofílicas favorecen la penetración, disrupción y disolución de las estructuras lipoprotéicas. La aplicación de
alcohol destruye las fibras neurales con la consecuente degeneración Walleriana, dejando intacta la lámina
basal alrededor de la célula de Schwam, lo cual favorece la regeneración axonal, sin posibilidades de
formación de neuromas. Cuando se aplica sobre el cuerpo neuronal no existirá regeneración40. El alcohol es
hipobárico en relación con el LCR, con una gravedad especifica de 0.80, por lo que la posición del enfermo es
de capital importancia durante la inyección intratecal. Las complicaciones están en relación al sitio de inyección
y las zonas de exposición al alcohol. La administración intratecal de alcohol es uno de los procedimientos más
antiguos, con mayor reto y que manejado en forma apropiada puede disminuir sus complicaciones por debajo
del 25%-60% informado. Diversos autores han descrito complicaciones entre 0.1 y 2%. También se le utiliza
intramuscular inyectado en los puntos motores de los pacientes con espasticidad ya que reduce la flexión
secundaria a esta espasticidad y con ello disminuye el dolor habitual de estos pacientes. Se recomiendan
concentraciones al 50% y sus complicaciones son mínimas, habiéndose informado casos de dolor disestésico
temporal41 por difusión del alcohol a nervios sensitivos regionales y/o a su efecto miotóxico.

Glicerol. Es un alcohol polivalente también denominado glicerina o propanotiol, soluble en agua. Su mecanismo
de acción sobre el tejido neural es controvertido y se menciona un daño selectivo sobre las fibras A delta y C.
Se utiliza ampliamente en la neurolisis trigeminal y se le ha asociado con anestesia y disminución de la
sensibilidad corneal, disestesias, y meningitis aséptica.
Medios de contraste
Los medios de contraste son utilizados para precisar con detalle la distribución de los agentes inyectados, en
especial las soluciones neurolíticas, y para localizar los catéteres a permanencia. Los antiguos medios de
contraste eran muy alergénicos. En la actualidad se utilizan medios contrastados no iónicos que rara vez
producen atopias. En los pacientes con historia de alergia al yodo, es prudente evitar el uso de los medios de
contraste por la posibilidad de reacciones severas, incluyendo la muerte. En su lugar se puede utilizar aire,
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aunque este tiene las desventajas de producir imágenes imprecisas y de absorberse lentamente, lo cual evita
una difusión apropiada del neurolítico. Hirata et al.42 usaron bióxido de carbono en un paciente con alergia al
yodo, al cual le realizaron neurolisis esplácnica guiada por fluoroscopia, argumentando que este gas, si bien no
produce imágenes tan precisas como el medio de contraste, se absorbe más rápido que el aire, es más seguro
en caso de embolismo aéreo y tiene menos probabilidad de impedir la difusión del neurolítico o anestésico
local inyectado. Otra alternativa en los enfermos con alergia al yodo es la guía por ultrasonido, la cual se ha
utilizado con éxito por diversos autores en neurolisis celiaca43.

Complicaciones relacionadas a la técnica de bloqueo
Los pacientes con dolor crónico no son el “campo clínico ideal” para enseñar las diversas técnicas de bloqueo
neural debido a que el sufrimiento crónico que han padecido les crea una personalidad especial; están atentos
a los procedimientos invasivos, y suelen esperar resultados milagrosos, por lo que las fallas terapéuticas y los
errores técnicos suelen exagerarlos y pudieran convertirse fácilmente en motivo de litigio. Es mejor enseñar
estos procedimientos en maniquíes, cadáveres o en casos especiales - en algunos pacientes - siempre bajo la
tutela directa de un experto. Las múltiples complicaciones y/o efectos secundarios deben de ser diagnosticados
y manejados oportunamente. En ocasiones es difícil establecer si la complicación se debe a la técnica de BN
y/o al fármaco empleado por lo que en los siguientes párrafos se analizan ambas posibilidades, revisándose
algunas de estas reacciones no deseadas.

Bloqueo subaracnoideo
Estas técnicas son peligrosas y deben ser realizadas solo por expertos. Los bloqueos subaracnoideos líticos
más comunes se hacen con alcohol o fenol. El contacto de estos neurolíticos con estructuras neurales no
planeadas es la complicación más frecuente. Es muy importante recordar que en el LCR el alcohol es
hipobárico y el fenol es hiperbárico, razón por la cual la posición del paciente es vital para evitar difusiones
inapropiadas.

Bloqueo epidural (BED)
Es válido pensar que las complicaciones del bloqueo epidural están en relación con el sitio del bloqueo; sin
embargo esto no sucede así ya que la mayor frecuencia de complicaciones se dan en la zona lumbar,
seguramente porque esta zona de la columna es la que se utiliza con más frecuencia. La incidencia global de
complicaciones neurológicas durante la anestesia epidural torácica fue de 3.1% de 4,185 casos quirúrgicos44,
sin que hubiera daño neural residual en un solo caso. Las complicaciones fueron menos frecuentes en la
columna torácica media y alta, que en la parte inferior. Se han descrito casos de hematoma epidural y daño
medular. Si bien estos datos derivan de anestesia regional, los resultados pudieran transferirse a BED en los
enfermos con dolor crónico.

Relacionadas a la punción. La complicación más frecuente es la punción accidental aparente de la duramadre.
Cuando esto sucede se debe posponer una semana el nuevo intento de punción epidural ya que aunque
remoto, existe la posibilidad de que el catéter o el fármaco que se pretende inyectar en el espacio epidural
atraviese hacia el espacio subaracnoideo a través de agujero dural. Si el paciente desarrolla cefalea
postpunción dural, esta debe de manejarse de la manera habitual. La punción del plexo venoso epidural no
contraindica un segundo intento de punción epidural, con o sin catéter en el mismo momento. Existe
controversia con respecto a las complicaciones que se presentan con el uso de aire vs líquido, cuando se
localiza el espacio extradural con técnica de pérdida de la resistencia. La recomendación actual es no utilizar
aire45, ya que este se ha vinculado a analgesia incompleta, pneumoencéfalo, compresión radicular o medular,
embolismo venoso, parestesias, enfisema subcutáneo, etc.46
Relacionadas al catéter. El uso de catéteres epidurales instalados en forma crónica evita la repetición frecuente
de inyecciones epidurales y facilita la administración periódica o constante de fármacos analgésicos, lo cual es
una comodidad significativa para nuestros pacientes. Infortunadamente, esta técnica tiene complicaciones que
ameritan la vigilancia frecuente de la funcionalidad de los catéteres, ya que estos pueden romperse, anudarse,
doblarse, migrar, infectarse, etc.

La posición del catéter extradural debe de ser corroborada mediante epidurografía en todos los enfermos en
los cuales se planee utilizar inyecciones repetidas o infusiones epidurales prolongadas de fármacos
analgésicos y/o adyuvantes. Las causas de falla de la anestesia epidural a través de un catéter son válidas en
los enfermos con dolor crónico tratados por esta vía. Se han descrito diversos motivos, desde la existencia de
un septo epidural congénito, adhesiones durales adquiridas, pasaje transforaminal del catéter hasta la zona
paravertebral, al espacio epidural anterior47, al espacio interpleural48, colocación en el espacio subdural, nudos
en el catéter49. Hay casos de dificultad para retirar el catéter epidural Racz ™50. El tipo de catéter epidural no se
ha relacionado a la frecuencia con la cual ocurren complicaciones, sin embargo, se ha demostrado que la
elasticidad contribuye a la ruptura y retención de los catéteres epidurales51. Las propiedades del material y la
forma (corte seccional) de los catéteres actuales influyen su consistencia y la capacidad de desviarse. En los
catéteres con estilete, es recomendable que una vez que la punta se ha introducido a todo lo largo de la aguja
epidural, se retire el estilete unos cuantos centímetros, lo cual disminuye considerablemente su rigidez y la
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posibilidad de penetración tisular no deseada52. Las figuras 1, 2 y 3 muestran anomalías de inyecciones
extradurales.

Figura 1. La radiografía izquierda muestra un catéter de Racz ™ enrrollado en el espacio epidural. La
radiografía derecha muestra un catéter de Racz ™ saliendo por el foramen T12-L1.

Figura 2. Inyección epidural de 5 mL de ropivacaína 0.125% a través de un catéter insertado en T5, en un
paciente de 60 años con dolor por herpes zoster agudo. En la radiografía A se observa la entrada del catéter,
y una amplia distribución desde T3 hasta la columna lumbar. La radiografía B corresponde al mismo paciente,
mostrando que tan solo 5 mL alcanzaron hasta L3. El enfermo tuvo hipotensión arterial severa que se manejó
con líquidos i.v.

Neurolisis epidural. La neurolisis extradural es un procedimiento poco difundido, no obstante que algunos
autores consideran que esta técnica facilita una mejor localización de la zona afectada cuando se le compara
con la vía intratecal53. El fenol es el neurolítico más empleado, sobretodo en pacientes con cáncer, aunque
existen algunos informes en dolor crónico no oncológico y en espasticidad muscular54,55. La inyección cervical
epidural puede provocar apnea e hipotensión arterial56, y la inyección subdural/intratecal inadvertida durante un
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intento de inyección epidural puede resultar en daño medular extenso con paraplejia y disfunción esfinteriana
secundarias. El fenol puede dañar el catéter y facilitar que se queden fragmentos de catéter en el espacio
epidural, y/o inyecciones inapropiadas en áreas no deseadas como raíces neurales no afectadas, fuera del
espacio epidural provocando necrosis tisular, fístulas, abscesos estériles, etc.57. Existen algunos informes
esporádicos de neurolisis epidural con alcohol, siendo las preocupaciones más relevantes la posibilidad de
dolor a la inyección, lo inexacto del procedimiento, neuritis postalcoholica, la inyección subdural o intratecal
inadvertidas. Korevaar58 estudió 36 enfermos con dolor intratable de origen benigno y canceroso a los que
inyectó alcohol epidural torácico a través de catéter, en bolos de 3-5 mL, en 3 días seguidos. Obtuvo analgesia
satisfactoria con mínimos efectos secundarios (hipotensión, vómito, dolor en el sitio de inyección, dolor durante
la inyección y retención urinaria), ninguno de los cuales persistió mas de 3 semanas.

Simpaticolisis epidural con AL. Las concentraciones simpáticas de AL epidurales (0.25% o menor) se utilizan
en el tratamiento del dolor agudo por herpes zoster y como preventivos de neuralgia postherpética,4,59-61 en los
síndromes de dolor regional complejo, etc. Las complicaciones inherentes a esta modalidad terapéutica derivan
del efecto simpaticolítico, de la colocación inadecuada del catéter epidural y de la absorción sanguínea súbita
de AL.

Cambios en la presión/complacencia del espacio epidural. Es posible que alteraciones mínimas en la presión y
la complacencia en un espacio epidural patológico (presencia de metástasis, fibrosis) induzcan
manifestaciones neurológicas. Este fenómeno ha sido propuesto recientemente por de Médecis y Leon-
Casasola62 en una paciente con enfermedad metastásica de columna torácica la cual desarrolló paraplejia
reversible después de una infusión breve de una mezcla de hidromorfona, ropivacaína y clonidina en volumen
de 3 mL/h. Las figuras 1 y 2 muestran diversas complicaciones de bloqueos epidurales

Bloqueo del simpático paravertebral
Además de las funciones reguladoras eferentes del sistema nervioso simpático, se ha establecido su
participación en la mediación y mantenimiento de ciertos tipos de dolor neuropático63. No obstante que la
efectividad diagnóstica y terapéutica de los bloqueos simpáticos ha sido cuestionada recientemente64,65,
continúan siendo uno de los procedimientos más utilizados en el manejo invasivo de los pacientes con dolor
crónico y en la prevención de algunas formas de dolor neuropático4,59,66. Se analizan por separado las
complicaciones de los BN simpáticos paravertebrales, en su variedad no neurolítica y neurolítica.

Ganglio estrellado
El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) es un procedimiento seguro que puede realizarse en los consultorios
de las clínicas de dolor, siempre y cuando se cuente con dispositivos para resucitación. Los efectos fisiológicos
secundarios al BGE son ptosis palpebral, miosis, enrojecimiento conjuntival, y congestión nasal (síndrome de
Horner). Estos cambios se usan como datos fidedignos de un buen BGE. Las complicaciones secundarias a
los AL inyectados son de inicio rápido, dramáticas y de corta duración67. Las podemos separar en locales y
sistémicas. Las primeras obedecen a la inyección/difusión inadecuada del AL, lo que usualmente produce
manifestaciones neurológicas regionales dependiendo de la estructura afectada (espacio epidural, al plexo
cervical, plexo braquial, al nervio frénico y al laríngeo). Las alteraciones neurológicas sistémicas pueden ser
graves, incluso fatales y se deben a la inyección intravascular o espinal (intrarraquídea, subdural o epidural).
La incidencia total de complicaciones es de 1 por cada 600 bloqueos (0.17%)68. Las convulsiones son las
complicaciones neurológicas más frecuentes y se pueden presentar aun en ausencia de concentraciones
séricas tóxicas de AL. La inyección de 2.5 mg de bupivacaína en la arteria vertebral puede producir
convulsiones69. Zimmermann y Piorko70 monitorizaron con electroencefalograma a 14 casos a los que se les
realizó BGE con 10 mg de ropivacaína, encontrando 5 pacientes con fatiga transitoria la cual relacionaron con
incrementos en el “poder espectral” más dominante en delta y beta-1 y beta-2 frontotemporal, lo cual
atribuyeron a la relajación mental después de alivio efectivo del dolor crónico. La inyección subaracnoidea de
una dosis pequeña de AL terminará en anestesia raquídea alta, con dificultad ventilatoria. Se han descrito dos
pacientes con inyección en el espacio subdural; una paciente tuvo datos neurológicos de anestesia espinal
incompleta compatibles con inyección subdural, que se presentaron 45 min. después de BGE71. Otras
complicaciones mencionadas son ceguera transitoria, neumoquilotorax, mioclono de la mano y del brazo, tos
persistente, paro sinusal, neuralgia intercostal y migraña. Cuando el BGE se hace sobre C7, las posibilidades
de neumotórax son aun mayores que cuando se realiza sobre el tubérculo de Chaseignac.

Torácico
Indicado en condiciones patológicas tan diversas como la hiperhidrosis palmar, síndromes de dolor neuropático
- incluyendo el dolor regional complejo -, enfermedades vasculares agudas y crónicas, dolor visceral, etc. El BN
del simpático torácico es tal vez el más peligroso de los bloqueos simpáticos debido a la cercanía de la pleura
y de los nervios somáticos. Se ha utilizado desde la época de Kappis y Mandl a principios del siglo pasado,
habiéndose descrito diversas técnicas paravertebrales, siendo las variantes más recientes la paralaminar de
Butler y Charlton y el abordaje intercostal oblicuo de Stanton-Hicks72. Este último autor menciona una
incidencia de neumotórax menor del 1% y la atribuye a una inadecuada identificación de relaciones
9

radiológicas por lo que no es recomendable en pacientes con osteoporosis y osteoartirtis severas. Otras
complicaciones mencionadas con este abordaje son la punción del paquete neurovascular intercostal o de la
rama primaria anterior.

Celiaco y esplácnico
No obstante que la utilidad de este bloqueo fue puesta en duda en el tratamiento del dolor por cáncer del
páncreas casi al final del siglo anterior73, continúa siendo el procedimiento neurolítico más utilizado en dolor
oncológico de la mitad superior del abdomen. La neurolisis del plexo celiaco tiene un cociente riesgo/beneficio
muy favorable74,75, con alivio significativo del dolor en el 70% al 94% de los enfermos. Después de la inyección
de alcohol en la zona anatómica del plexo celiaco se produce vacuolización neuronal parcial, pudiéndose
observar las neuronas dañadas embebidas en tejido fibrótico76. Las complicaciones se dividen en inmediatas y
tardías y son poco frecuentes ya que este es uno de los bloqueos en el que siempre se utiliza una guía
imagenológica, usualmente TAC77,78. Las complicaciones se relacionan con las diversas técnicas y vías de
acceso. Aparentemente el acceso anterior tiene menos complicaciones79,80, aunque esta vía de entrada es
poco utilizada. Un meta análisis que incluyó 1,145 pacientes distribuidos en 24 estudios de 1966 a 199381
mostró que algunos efectos adversos menores fueron comunes y fugaces (dolor local 96%, diarrea 44%,
hipotensión arterial 38%) y las complicaciones severas fueron raras (neurológicas 1%, y no neurológicas 1%).
Entre las primeras mencionan parestesias y debilidad de extremidades inferiores, anestesia epidural, y punción
subaracnoidea. Existen casos aislados de paraplejia permanente durante la neurolisis percutánea, y se han
informado algunos casos de paraparesia y paraplejia reversibles82,83 Kinoshita et al.84 informaron un caso de
paraplejia durante neurolisis directa realizada por vía anterior durante laparotomía secundaria a un infarto
isquémico de la médula espinal, lo cual demuestra que esta complicación es posible aún durante inyecciones
precisas, debido a la proximidad de la arteria de Adamkiewicz con el plexo celiaco. Las complicaciones no
neurológicas más usuales son el neumotórax, dolor torácico, pleurítico y del hombro, hipo y hematuria. Otras
complicaciones informadas ocasionalmente son la trombosis de la arteria mesentérica superior85,
gastroparesia, parálisis diafragmática, disección aórtica, inyección de medio de contraste en la pared
aórtica81,86.

Como se mencionó líneas arriba, es conveniente realizar la neurolisis celíaca con guía tomográfica para
minimizar la posibilidad de lesionar los tejidos adyacentes al plexo celiaco. Este bloqueo ha tenido diversas
variantes técnicas encaminadas a optimizar la analgesia y evitar los efectos colaterales descritos. En los
pacientes con cáncer pancreático avanzado Vranken et al.87 recomiendan colocar un catéter en el área del
plexo celiaco durante la neurolisis con alcohol, para facilitar las reinyecciones de alcohol y/o bupivacaína a
través del catéter. Estos autores encontraron que el uso del catéter mejoró el manejo a largo tiempo. En
pacientes similares, realizamos77 una técnica combinada con inyección única transaórtica y retrocrural
mediante un abordaje posterior con una aguja, lo cual permite reducir el volumen de alcohol y el tiempo de
bloqueo.

Cuando no se cuenta con TAC, se puede utilizar fluoroscopia o radiología simple convencional, o bien la
combinación de sensación de pérdida de resistencia al atravesar la aguja la crura diafragmática hacia al tejido
areolar precrural. Una vez localizada la punta en este sitio, se hace fluoroscopia biplanar para guiar la
colocación definitiva de la punta de ambas agujas88. Con esta última modalidad, la mayor parte de los enfermos
tuvieron hipotensión arterial de fácil manejo, el 14% con diarrea, 28% con dolor lumbar y 10% de punciones
aórticas. No hubo casos de neurolesiones. La figura 4 ilustra complicaciones durante neurolisis celiaca.

Lumbar
Los ganglios simpáticos lumbares se encuentran a lo largo de la superficie anterolateral de los cuerpos
vertebrales y del borde medial del psoas. Es importante recordar que la distancia de la piel a la apófisis
transversa varia conforme la constitución de los pacientes, pero la distancia entre la apófisis transversa y la
cadena ganglionar simpática es prácticamente constante entre 4 a 5 cm. Las complicaciones del bloqueo
simpático lumbar (BSL) realizado correctamente son raras y usualmente de poca importancia. Los BSL con AL
suelen hacerse sin guía imagenológica, lo cual ha favorecido las diversas complicaciones informadas. Las
inyecciones de AL que han llegado al espacio epidural, subdural o subaracnoideo han sido atribuidas a que
la/las agujas paravertebrales alcanzaron extensiones meníngeas perineurales, o perforaron variaciones
anómalas de las membranas espinales. En estos casos, las manifestaciones han sido variadas; cefalea
postpunción dural, síndrome de Horner, anestesia espinal89-92. Parris y Kirshner93 describieron un caso de
mielopatía isquémica después de BSL con 20 mL de bupivacaína 0.25%. Estos autores atribuyeron la
complicación a punción de la arteria de Adamkiewicz o una colateral. Otra complicación poco informada es la
inyección intrapsoas del AL, la cual habitualmente pasa desapercibida y se sospecha por un efecto analgésico
inadecuado. Esta complicación pudiera presentarse con más frecuencia durante la técnica de abordaje lateral.
Carece de importancia si no se forma hematoma o se absorbe hacia la circulación el AL en concentraciones
tóxicas.
10

Figura 4. Neurolisis celíaca. La TAC en A muestra las pelvicillas renales dilatadas por obstrucción ureteral
distal. Obsérvese el estrecho espacio para el paso de la aguja. En la imagen B se observa la difusión
retrocural rodeando la aorta, pero existe difusión perirenal. La imagen C muestra punción renal bilateral, y la
imagen D ilustra un abordaje anterior correcto.

Cuando se inyecta un neurolítico la complicación más relevante es la neuralgia postsimpatectomía, la cual es
más frecuente con el alcohol que con fenol, pudiendo presentarse en un 5 al 40%. Esta neuralgia se
caracteriza por dolor persistente en el muslo y la región genitofemoral, 1 a 2 semanas después del bloqueo y
que persiste por meses o años. Haynsworth y Noe94 sugieren la simpatectomía lumbar con radiofrecuencia
para disminuir la incidencia de neuralgia postsimpatectomía hasta un 11%, aunque esto puede ser a expensas
de la calidad y duración de la simpaticolisis. Para minimizar esta complicación es conveniente optimizar la
colocación de la agujas en el tercio inferior del segundo cuerpo vertebral, tercio superior del tercer cuerpo
vertebral y porción media del cuarto cuerpo vertebral95, así como utilizar volúmenes tan pequeños como 1 mL
de fenol por cada aguja96. Además, la guía imagenológica es mandatoria, siendo la TAC la técnica más
recomendada por la nitidez de las imágenes, pudiéndose demostrar con mejor precisión la difusión anómala.
Con la técnica de Bryce-Smith la punta de la aguja se coloca por debajo del arco fibroso de inserción de psoas,
sobre la cara lateral del cuerpo vertebral, para que la solución inyectada avance hacia adelante hasta alcanzar
la cadena simpática lumbar. Ocasionalmente, una parte de la solución puede desplazarse hacia atrás,
produciendo afección de los nervios sensoriales y motores97. Otras eventualidades informadas son la inyección
intradiscal, intraperitoneal, intra y/o perirrenal y ureteral, así como anomalías de la eyaculación98.

Diversos autores han realizado estudios anatómicos95,99 y de imagen con la idea de recomendar abordajes
percutáneos más seguros y eficaces, concluyéndose que aunque la cadena simpática lumbar es variable, el
mejor abordaje es colocar la aguja por vía paravertebral a través de la fascia del psoas, con una mínima
orientación cefálica, hacia el punto medio de L3. Las figuras 5 y 6 muestran casos de complicaciones por
bloqueos simpáticos lumbares.
11

Figura 5. Bloqueo simpático lumbar. En la imagen A se observa la aguja pegada al borde lateral del cuerpo
vertebral L4, teóricamente pasando entre éste y el arco fibroso de la inserción del psoas (Técnica de Bryce-
Smith). En ambos cortes tomográficos se observa que la solución neurolítica inyectada cubre la zona del
ganglio lumbar correspondiente, pero también se distribuye en forma retrógrada hacia el espacio epidural.

Figura 6. Radiografías de neurolisis lumbar. En A y B se aprecian inyecciones intrapsoas unilaterales. En C
se observa el contraste con difusión errática entre la vaina del psoas, y en D hay una inyección intradiscal.
Hipogástrico superior
En 1988 estudiamos la utilidad de la TAC en neurolisis para dolor oncológico100 incluyendo nuestros primeros
tres pacientes con dolor pélvico que tuvieron analgesia satisfactoria con bloqueo neurolítico del plexo
hipogástrico superior (BNPHS). Un año después, Plancarte et al. publicaron un resumen101, que posteriormente
se publicó en extenso102, donde mostraron sus primeros 28 casos de neurolisis del plexo hipogástrico superior.
Estos autores combinaron el BNPHS con la inyección extradural de esteroides, informando excelentes
resultados. No informaron complicaciones. En 1990, Jain et al.103 mostraron 9 casos con dolor perineal
oncológico resistente a opioides a los cuales les realizaron BGHS con técnica de una aguja, colocando la punta
de la aguja por delante del promontorio sacro, utilizando guía radiográfica. En 7 casos inyectaron 15 mL de
12

lidocaína 1% y en 2 enfermos la neurolisis se hizo con 5 mL de fenol al 6%. No informaron complicaciones ni
efectos colaterales. Otros autores han informado buenos resultados analgésicos en pacientes con dolor
oncológico104 y dolor crónico no oncológico, y se han descrito algunas modificaciones a la técnica original105.
Los artículos de revisión sobre BPHS106,107 mencionan complicaciones hipotéticas como punciones vascular,
intramuscular, intraperitoneal, subaracnoidea, vesical y ureteral. De Leon et al. mencionan una paciente con
sensación de quemadura pélvica que cedió con opioides104, Chan et al.108 publicaron una paciente con dolor
perineal, la cual tenía historia de histerectomía y radioterapia por cáncer cervicouterino. Un BGHS guiado con
fluoroscopia biplanar fue muy difícil debido a colapso de la columna lumbar, haciendo casi imposible visualizar
la anatomía ósea. Aun así, estos autores inyectaron bilateralmente 8 mL de bupivacaína 0.25% obteniendo
alivio completo del dolor, además de parálisis motora parcial y bloqueo sensitivo de la extremidad inferior.
Debido a esta dificultad, la neurolisis del plexo hipogástrico superior se hizo con el paciente en posición supina,
(abordaje anterior) y guiándose con TAC, colocaron la aguja inmediatamente por debajo de la bifurcación
aórtica, medial a la porción proximal de la iliaca común, donde inyectaron 2.5 mL de medio de contraste,
seguido de 10 mL de fenol 10%. El dolor disminuyó pero la enferma desarrolló parestesia persistente en la
extremidad inferior con disminución de la sensación al tacto y temperatura en los dermatomas L4-S1 derechos.
Después de nuestros primeros tres casos en 1988, hemos realizado 38 BNGHS en 35 enfermos con dolor
pélvico crónico benigno o secundario a cáncer, con resultados analgésicos variables. De Lille y Jiménez109
mencionan un caso, en la que no obstante guía con TAC, hubo inyección intravascular de fenol, que produjo
arritmias graves, taquipnea, cianosis e hipertensión arterial que se resolvieron satisfactoriamente. En la figura 7
se observan imágenes de complicaciones de este bloqueo.

Ganglio de Walther.
El ganglio impar de Walther es la estructura anatómica más caudal del simpático paravertebral. Existen dos
formas de bloqueo; la transacra y a través del ligamento anocoxigeo. La frecuencia de complicaciones no se ha
establecido, y pudieran estar en relación con lesiones de las estructuras adyacentes. Hay un caso de difusión
al canal caudal110.

Bloqueos intravenosos regionales
Las complicaciones sistémicas después de bloqueo de Bier con AL, guanetidina, reserpina, bretilium,
ketanserina o fentolamina son excepcionales, y dependen del fármaco empleado.111,112 Las complicaciones
locales son aún mas raras, Watanabe113 informó un caso con formación de ámpulas.

Otros bloqueos de interés
Existe un grupo de BN diversos que es importante revisar debido a la frecuencia con que son utilizados en el
diagnóstico y tratamiento de las personas con dolor crónico y oncológico.

Intercostal. Estos bloqueos son muy usados. Las complicaciones más usuales, aunque raras, son el
neumotórax y la absorción rápida de AL. La neuritis post neurolisis se presenta hasta en 10% cuando se utiliza
alcohol. Otras posibles complicaciones son hematomas, la difusión de la sustancia inyectada hacia los
espacios paravertebral, epidural o subaracnoideo, con las consecuencias anatomofisiológicas que esto implica.

Radiculares paravertebrales. Existe una tendencia actual a inyectar esteroides con/sin AL en la salida de las
raíces nerviosas. Las complicaciones potenciales de esta técnica son inyección intraneural, neuritis, punción
vascular, epidural o subaracnoidea, difusión paravertebral en zonas no deseadas, neumotórax, inyección
interpleural o intrapulmonar, hematomas e infecciones4,36.

Bloqueos facetarios. Las facetas articulares son una fuente muy frecuente de dolor en la columna vertebral, es
especial la región lumbar. Los bloqueos facetarios se utilizan con frecuencia en la región lumbar, seguida por la
columna cervical, y deben ser realizados siempre con una guía imagenológica, habitualmente con fluoroscopia.
Es común inyectar una mezcla de anestésico local y esteroide, o producir una ablación con radiofrecuencia.
Luego de inyectar las facetas, el aumento del dolor se presenta en el 2%, es transitorio, y puede perdurar de 6
a 8 meses. Otros riesgos son la difusión hacia el espacio epidural o nervios somáticos, y la inyección
subaracnoidea. Existe un solo caso publicado de absceso epidural secundario a inyección facetaria lumbar114.
En el cuello, una complicación es la inyección en la arteria vertebral, la cual se encuentra lateral a la faceta
articular2.
13

Figura 7. Bloqueo hipogástrico superior. La imagen A es un control radiográfico del BPHS. Obsérvese la
aguja izquierda dirigida muy medial y un espacio arriba del sitio correcto. La figura B es un control
tomográfico que muestra ambas agujas y la difusión del neurolítico en forma correcta. La imagen C muestra
la aguja intradiscal, en la imagen D se observa la punta de la aguja en el foramen L5-S1, y en la imagen E se
observa difusión adecuada en la región presacra izquierda y no se visualiza en el lado derecho, donde el
fenol fue accidentalmente inyectado intravascular. Este último paciente cursó con extrasistolia ventricular,
hipertensión arterial, taquicardia y broncoespasmo.

Bloqueos poco frecuentes
En los siguientes párrafos se describen algunos de los BN que se utilizan poco en medicina del dolor. En este
grupo especial de BN hay técnicas tan antiguas como la neurolisis trigeminal y otras más recientes como la
analgesia interpleural. El bloqueo del plexo braquial, muy usado en anestesia, tiene relativamente un uso
menor en algología. En algunos de estos BN se requiere de mayor experiencia para poder establecer la
frecuencia e importancia de sus complicaciones.
Trigémino.

La neurolisis del quinto par es una técnica muy antigua. Inicialmente se hacía siguiendo las relaciones
anatómicas y luego empezó a utilizarse radiografías simples y fluoroscopia. Jain115 fue el primero en mencionar
la guía con TAC. Las complicaciones usuales son anestesia dolorosa, disfunción motora facial, punción
vascular y ocasionalmente inyección intracraneana del neurolítico, la cual puede ser fatal. En una serie de 9
pacientes116 nos guiamos con TAC para colocar la aguja en el foramen ovale (figura 8); hubo un caso de
anestesia dolorosa, coincidiendo con pobre respuesta a la neurolisis con alcohol absoluto. Okuda et al.117,118
informaron dos pacientes con neuralgia trigeminal maxilar derecha en los que no pudieron realizar el bloqueo
con la técnica habitual, y utilizaron guía con TAC para insertar la aguja correctamente por la vía
supracigomática, resultando en alivio completo del dolor y sin complicaciones. Bajo guía fluoroscópica,
Young119 inyectó glicerol retrogasseriano en 162 pacientes con neuralgia trigeminal y encontró pérdida
sensorial facial inicial en el 71.6% de los casos, pero en una evaluación posterior tan solo el 28% tenía
hipoalgesia facial moderada y 8% relató analgesia. El reflejo corneal estaba ausente en 1.8% y reducido en
3.1%. Ningún paciente de esta serie tuvo ulcera corneal o anestesia dolorosa. Una revisión reciente120
concluye que la inyección de glicerol es un método bien tolerado con mortalidad y morbilidad insignificantes,
con informes de meningitis, hematomas, paresis de nervios craneales, reactivación de herpes labial. La figura 8
compara imágenes radiográficas con imágenes obtenidas con tomografía axial computada durante neurolisis
del trigémino.
14

Figura 8. Neurolisis trigeminal. Las figuras A y B corresponden a un control fluoroscópico y radiológico,
donde con dificultad se dibuja el agujero oval. La imágenes C y D son controles tomográficos donde la
claridad facilita la colocación de la aguja. La flecha en la imagen C señala la punta de la aguja en la cercanía
del agujero oval. En la imagen D se señala la punta de la aguja dentro del agujero oval.

Ganglio esfenopalatino.
El bloqueo de ganglio esfenopalatino (BGEP) con AL se utiliza en el tratamiento de la migraña aguda, cefalea
en racimos, y en algunas neuralgias faciales. Los efectos secundarios comunes son lagrimeo y sensación de
adormecimiento retrofaríngeo. La amplia irrigación de la mucosa nasal favorece absorción rápida del AL
instilado, por lo que se debe vigilar la dosis total para evitar efectos tóxicos. Ocasionalmente hay hipotensión
ortostática. Puede complicarse con epistaxis cuando se respira aire seco a través de la mucosa nasal
anestesiada121.

Plexo braquial
El bloqueo del plexo braquial está indicado en dolor neuropático; habitualmente por compresión neural
secundaria a cáncer, aunque hay informes de su utilidad en síndrome de dolor regional complejo (distrofia
simpática refleja), dolor de miembro fantasma122 y en herpes zoster agudo o crónico. Existen 4 abordajes
diferentes del plexo braquial: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular y axilar. Estos abordajes tienen
variantes propias que no serán revisadas.

Vía infraclavicular. Descrita por Labat en 1922, ha tenido diversas modificaciones con la idea de encontrar
relaciones anatómicas más fáciles de palpar y alejarse de la pleura para evitar neumotórax. Recientemente
Borgeat et al.123 describieron un abordaje infraclavicular que mantiene la aguja lejos de la pleura y encontraron
un 97% de efectividad. Encontraron un 2% de aspiración hemática y 0.6% de hematoma en el sitio de punción,
7% tuvo dolor durante el procedimiento. No hubo casos de neumotórax. Si bien, esta modificación fue probada
en casos quirúrgicos, la baja incidencia de complicaciones hace válido intentarla en los enfermos con dolor
crónico en lugar del abordaje interescalénico124.

Ilioinguinal
Este BN se realiza para diagnóstico de dolor pélvico/genital cuando se sospechan neuralgias por atrapamiento.
Vaisman125 informó un paciente con dolor testicular crónico el cual desarrolló un hematoma pélvico que se
extendió hasta el retroperitoneo horas después de inyectarle 10 mL de lidocaína al 1% utilizando la técnica
descrita por Moore, pero sin control fluoroscópico. Otras complicaciones descritas en pacientes quirúrgicos
incluyen la punción del colon, paresis transitoria del cuadríceps, hematomas de pared. Para evitar punciones
repetidas y minimizar los riesgos mencionados, este bloqueo se puede realizar insertando un catéter a través
de una aguja de Touhy, y dejándolo fijo entre los músculos oblicuos externo e interno, o por debajo del
transverso abdominal. Esta última localización tiene un mayor riesgo de perforación peritoneal y se ha
recomendado control fluoroscópico o ultrasónico126.

Analgesia Interpleural
15

Descrita originalmente para analgesia postoperatoria, la vía interpleural se ha usado en dolor crónico, en dolor
agudo por herpes zoster127 y dolor oncológico128. Las pocas complicaciones informadas incluyen la colocación
inapropiada del catéter (intrapulmonar), se han descrito algunos pacientes con síndrome de Horner129, lo cual
se puede considerar como un efecto colateral secundario a la difusión del AL hacia la cadena simpática
cervicotorácica. Este efecto no deseado, se ha empleado en pacientes con afección dolorosa facial, de
extremidades superiores130. Otra complicación debida a la difusión del AL en el bloqueo del nervio frénico131,
razón por la cual esta técnica no debe ser bilateral. La figura 9 muestra un catéter intrapulmonar y un
neumotórax.

Figura 9. Analgesia interpleural. La radiografía izquierda muestra un catéter interpleural colocado en el
parénquima pulmonar. Esta enferma tuvo datos de toxicidad por anestésico local. Se inyectó medio de
contraste, el cual se distribuye en el parénquima pulmonar. La radiografía de la derecha muestra un
neumotórax mínimo. Ambos pacientes tenían dolor severo por herpes zoster agudo.
El Cuadro I, es un sumario de los efectos secundarios y las complicaciones más comunes o importantes de los
BN en clínica de dolor.

Cuadro I. Sumario de Complicaciones de los Bloqueos Neurales en Medicina del Dolor
Agentes Administrados Relacionadas a la Técnica Diversas
Anestésicos locales Epidural: Al catéter:
Sistémicas: convulsiones, Cefalea, Infección, Fístula LCR, Oclusión, Perdida, Perforación,
arritmias, hipotensión arterial, Cambios en presión/complacencia, Fragmentación, Contaminación,
Locales: ITRP, mionecrosis, Lesión neural Migración, Dificultad para retirarlo
neurolisis
Otras: Taquifilaxia, Tolerancia
Opioides neuroaxiales: Intratecal: A las agujas:
Nausea, Vomito, Prurito, Edema, Cefalea, Fístula LCR, Infección, Daño Ruptura, Deposito de micro
Tolerancia, Hipogonadismo, neural, partículas metálicas, Sangrado,
Depresión respiratoria, SOC, Lesiones tisulares
Retención urinaria, Diaforesis.
Esteroides Simpático paravertebral: A la guía radióloga:
Alteraciones Endocrinas y Funcionales: Hipotensión arterial, Lesiones por sobre exposición
Metabólicas, Infecciones, Miopatía, bradicardia, gastroparesia, radiológica en el médico
Alergias, Cefalea, Aracnoiditis bradicardia, impotencia sexual,
Clonidina alteración de eyaculación, bloqueo
Hipotensión, Somnolencia motor
Baclofen Anatómicas: Punción vascular, neural
Hipotonía, Constipación, Retención o visceral, neumotórax.
urinaria, Tolerancia Trigémino
Ketamina Anestesia dolorosa, Punción vascular,
Mareos, Somnolencia Disfunción motora facial.
Neurolíticos: Interpleural
Locales: Anestesia dolorosa Neumotórax, Punción pulmonar,
Paraplejia Neuropatía, Meningitis Parálisis frénica
Parestesias, Daño vascular, Plexo Braquial
Mionecrosis Neumotórax, Neuralgia, Hematoma
Sistémicas: Arritmias graves
Tipo de lesiones anatómicas informadas:
Neurales: periféricas, medulares, cerebrales.
Vasculares: Directas, por continuidad.
Viscerales: Renales, Ureterales, Vesicales, Intestinales, Pulmonares,
Mixtas; Involucra combinaciones de dos más de las anteriores
Otras complicaciones: Muerte, suicidio, litigio, pérdida de la licencia, deterioro de la imagen del médico y de la
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especialidad, dolor postbloqueo.

Prevención de las complicaciones
Prevenir accidentes y complicaciones es una actitud usual en medicina, la cual cobra un interés especial en las
personas con dolor que se van a someter a un BN. Se revisaron las complicaciones más comunes y algunas
poco frecuentes pero de interés especial, lo cual no tendría mayor trascendencia si no mencionamos un
algoritmo y las normas más convenientes para estudiar y monitorizar a los enfermos antes, durante y después
de los BN.

Evaluación integral del paciente
Jamás podrá insistirse suficiente en la importancia de la valoración integral de los pacientes con dolor antes de
realizar algún procedimiento de diagnóstico o manejo invasivo o no invasivo. Con excepción del dolor por
herpes zoster agudo, no existen “urgencias” en la realización de BN en este tipo de enfermos. Esta valoración
debe tener un abordaje de varias disciplinas; médica, psicológica, familiar, económica, etc., con la meta de
establecer un diagnóstico y plan de manejo precisos. Un ejemplo de la importancia de la historia clínica
completa son los pacientes que reciben anticoagulantes y/o antiadhesivos plaquetarios. Cuando esto no es
detectado, podemos tener complicaciones severas como hematomas neuroaxiales. No se contraindican los BN
pero se requiere suspender estos fármacos de una manera racional. Existe poca información sobre este tema
en relación a los BN en clínica de dolor, por lo que debemos de seguir las recomendaciones usadas para los
enfermos que recibirán alguna forma de anestesia regional132. En 1999133 publicamos un paciente con
neuralgia trigeminal idiopática rebelde al manejo conservador, el cual tomaba antiadhesivos plaquetarios
(aspirina y dipiridamol), por historia de un infarto cardiaco y accidente vascular cerebral recientes. Se realizó
neurolisis percutánea del trigémino guiada por TAC, sin evidencias de sangrado. Situaciones especiales como
esta, deben de ser valoradas, investigadas, consultadas y después establecer la relación riesgo/beneficio del
BN. En un estudio reciente Horlocker et al.134 estudiaron prospectivamente 1,035 pacientes que tomaban
analgésicos anti inflamatorios no esteroides, a los que se les realizaron 1,214 inyecciones epidurales de
esteroides sin encontrar complicaciones de sangrado, concluyendo que estos procedimientos son seguros en
los enfermos que toman antiadhesivos plaquetarios semejantes a la aspirina.

Alternativas de tratamiento.
Como anestesiólogos-algólogos tendremos la tendencia inadecuada a resolver el dolor mediante BN. Por
fortuna, un porcentaje no mayor del 20% de las personas que sufren de dolor crónico no oncológico o dolor por
cáncer requieren de BN. Aun cuando se ha identificado un paciente candidato a BN, debemos de agotar las
múltiples alternativas de tratamiento existentes. En ocasiones una interconsulta con un colega puede abrirnos
una vía de manejo que no habíamos contemplado y con ello evitar el BN y sus posibles complicaciones. Esta
conducta es adecuada y no significa que los algólogos-anestesiólogos no deseamos hacer BN, simplemente
representa nuestra ética profesional en cuanto a utilizar primero los procedimientos de diagnóstico y
terapéutico menos riesgosos. De esta manera, es prudente revisar el esquema analgésico y de drogas
adyuvantes, considerar técnicas analgésicas como la acupuntura, la estimulación eléctrica transcutánea
asociadas a otras modalidades de manejo como la fisioterapia, y las diversas técnicas de apoyo psicológico.

Elección del BN
El conocimiento profundo de la anatomofisiología del dolor y el estudio de las diversas entidades dolorosas
facilita la elección del/los BN en cada enfermo. La figura 10 muestra un algoritmo para facilitar la elección del
momento más adecuado para realizar el BN. Una vez que se ha determinado el tipo de BN, debemos informar
al paciente y a su familia sobre el procedimiento, sus riesgos y beneficios. Cuando se trata de un BN
neurolítico, la mayoría de los autores prefieren realizar un BN diagnostico con AL. Esto es aun una conducta
controvertida, ya que la difusión de los AL es diferente a la de los agentes neurolíticos, pero al menos nos
brinda la oportunidad de saber si hay alivio temporal del dolor, y al paciente le da a conocer sobre este alivio y
los efectos secundarios que pudieran ocurrir con el BN neurolítico (anestesia cutánea, disminución del tono y
fuerza muscular, etc.).

Monitoreo peribloqueo.
Con excepción de las inyecciones de los puntos gatillo, todos los pacientes que se van a someter a BN deben
de ser monitorizados con ECG continuo, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso. De ser posible, es
conveniente que un médico se responsabilice de la interpretación de los monitores y otro sea el que realice el
procedimiento de bloqueo.

Sedación pre y durante el bloqueo.
Los pacientes con dolor crónico que van a ser sometidos a un bloqueo suelen estar muy angustiados,
sobretodo cuando es la primera ocasión. Es conveniente realizar una sedación superficial (Ramsay 2),
habitualmente con una benzodiazepina. Sedación más intensa, anestesia regional o general no son técnicas
adecuadas para evitar las molestias secundarias a un bloqueo diagnóstico o terapéutico, ya que los pacientes
17

no pueden comunicar adecuadamente dolor o parestesias inducidas por una aguja en posición inadecuada, o
difusión incorrecta de una droga neurolítica. Esta es una situación parecida a la controversia no resuelta que se
da cuando se realizan bloqueos regionales anestésicos o analgésicos bajo anestesia general en pacientes
quirúrgicos135. Ocasionalmente se puede administrar dosis bajas de un opioide; en nuestra práctica
recomendamos 25 a 50 µg de fentanyl, sobretodo en bloqueos neurolíticos donde la inyección provoca dolor
severo133.

HISTORIA MEDICA

HISTORIA DEL DOLOR

EVALUACION PSICOLOGICA

OTROS EXAMENES BLOQUEOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO INICIAL

ALGUNOS PACIENTES CON BLOQUEOS
Herpes zoster agudo, DSR, Cáncer

TRATAMIENTO "CONSERVADOR"
Fármacos, Terapia Física, Psicoterpia, etc.

REVALORACION CAMBIOS AL TRATAMIENTO

Bloqueos ?
Cirugía

BLQUEOS NEURALES
Figura 10. Algoritmo para facilitar la elección del momento más adecuado para realizar el BN

Guía imagenológica.
El apoyo imagenológico se ha hecho indispensable en casi la totalidad de los BN, sobretodo cuando estos son
neurolíticos. La selección de la guía imagenológica dependerá de la disponibilidad, experiencia y costo.
Algunos estudios no han demostrado superioridad de TAC sobre la fluoroscopia o radiología convencional, sin
embargo, la experiencia nos ha demostrado excelentes resultados con la primera.100 La confirmación de que el
catéter está en el espacio epidural es vital. Existe diversas técnicas confiables como la dosis de prueba con AL
y/o epinefrina, el epidurograma48, TAC y más reciente el registro gráfico de la presión epidural136. Se ha
considerado necesario utilizar fluoroscopia y/o epidurografía durante la inyección de esteroides epidurales con
el objetivo de inyectar menor volumen en la cercanía de la lesión y evitar inyecciones inapropiadas con
distribución errática de la solución inyectada137-139. La falla en la distribución epidural puede deberse al disco
herniado, a adhesiones cicatrizales posquirúrgicas, y más raro, a la existencia de un septo epidural congénito.
En nuestra practica siempre usamos peridurografía a través del catéter en los enfermos con dolor por herpes
zoster agudo que van a recibir AL por varios días. Todas estas técnicas confirmatorias pueden ser fallidas, por
lo que la revisión clínica frecuente es mandatoria.

Seguimiento.
Una vez realizado el BN, un seguimiento adecuado, el cual varía según el tipo de BN, es necesario para
valorar los resultados analgésicos al igual que los efectos no deseados. Estos últimos deben de ser buscados
intencionadamente, basándonos en el conocimiento de todas y cada una de estas eventualidades.
18

Conclusiones
Pocos programas de entrenamiento en anestesiología incluyen la enseñanza adecuada del diagnóstico y
manejo del enfermo con dolor no quirúrgico, por lo que es necesario que los anestesiólogos interesados en
algología debamos primero adquirir los conocimientos y habilidades suficientes para pertenecer al equipo
multidisciplinario que atiende a estos enfermos. Se debe brindar un cuidado humano y tecnológico actualizado,
informar al paciente/familia de las posibilidades de éxito y de las consecuencias esperadas, registrar
rigurosamente los resultados obtenidos, identificar las fallas y corregir las complicaciones cuando esto sea
posible.

Las técnicas de BN ofrecen una gran ayuda diagnóstica y terapéutica en este campo de la medicina, pero su
práctica no la podemos separar de los riesgos y complicaciones descritos. El conocimiento de las limitaciones
del los BN64, al igual que de los riesgos y complicaciones nos ha hecho depurar las técnicas de bloqueo y con
ello se han disminuido los accidentes. Como se ha revisado, la frecuencia de las complicaciones de los BN en
medicina del dolor es muy variable, y en ocasiones no se conoce bien.

El descubrimiento del factor de crecimiento neural y del anticuerpo dirigido contra este factor, el cual produce
una “inmunosimpatectomía”, ha hecho posible una vía no invasiva de producir degeneración neural selectiva.
Se han estudiado neurotoxinas selectivas y substancias antinociceptivas espinales140,141, al igual que el papel
de los sistemas espinales canabinoide y vaniloide en las vías del dolor142. Eventualmente, en el transcurso del
nuevo siglo que acaba de iniciar, estas innovaciones podrían sustituir los BN que ahora conocemos. Mientras
esto sucede, es nuestro papel minimizar las complicaciones descritas, y cuando estas se presenten, será
prudente identificarlas con la mejor agudeza clínica para poder establecer un manejo apropiado143. También
será conveniente informar estas complicaciones al paciente, a su familia y a la comunidad médica, de tal
manera que podamos establecer la frecuencia real de estos tropiezos. En esta era, nuestra fortaleza como
algólogos dependerá cada vez más en nuestra disposición para comparar las opciones terapéuticas más
seguras, y con una relación costo-efecto óptima, así como en el conocimiento profundo de la anatomía y
fisiología de dolor, además de la correcta evaluación de cada uno de nuestros enfermos.

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