STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE

Doc Dr Predrag Milji

Klinika za hematologiju KCS

Slide 001

HEMOLIZNE ANEMIJE
kostna sr proizvede oko 200 milijardi Er na dan oko 3 miliona Er svake sekunde nestaje iz cirkulacije ! Er ive 90 -120 dana, nakon ega bivaju odstranjeni iz cirkulacije

Ubrzana ili prevremena razgradnja eritrocita naziva se hemoliza, a anemija koja zbog toga nastaje hemolizna anemija

STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE

Imunoloke (Coombs pozitivne) a. Autoimune 1.Topla antitela 2. Hladna antitela (bolest hladnih aglutinina, paroksizmalna hemoglobinurija na hladnou) b. Uzrokovane lekovima (Penicilin, metil dopa) c. Aloimune Neimunoloke (Coombs negativne anemije) a. Lekovi b. Mikroangiopatska hemolizna anemija c. Toksini d. Infekcije e. Hipersplenizam f. Steeni defekti membrane- PNH, boleti jetre

HEMOLIZA SE MOE ODVIJATI:

Ekstravaskularno sistemu slezine i jetre Intravaskularno

liza Er u makrofagnom

liza Er u cirkulaciji

Laboratorijska evaluacija hemolize

I. Hematoloka: -pregled razmaza (polihromazija, sferociti) -pregled retikulocita (poveani) -pregled kostne sri (hiperplazija eritroidne loze) II. Plazma ili serum -bilirubin (povean) -haptoglobin (snien) -hemoglobin (prisutan) -LDH (poviena)

III. Urin -urobilinogen (povean) -hemosiderin (kod iv hemolize) -hemoglobin (kod iv hemolize)

INTRAVASKULARNA HEMOLIZA
uzrok lize elije u cirkulaciji je traumatsko oteenje Er: vezivanjem Comp za membranu Er ili delovanjem spoljanjih toksina

Hb prelezi direktno u plazmu gde se vezuje za haptoglobin i uklanja iz krvi u jetru

EKSTRAVASKULARNA HEMOLIZA
Razaranje Er u mononuklearano-makrofagnom sistemu slezine i jetre posledica je: aktivacije makrofaga specifinim imunoglobulinima vezanim za povrinu Er , i zbog fizikih promena u strukturi membrane Er (delovanje egzogenih hemoliznih toksina )

Hematoloka laboratorijska evaluacija hemolize

Pregled Ekstravaskularna
polihromatofilija

Intravaskularna
polihromatofilija

razmaz

retikulociti

>
eritroidna hiperplazija

>
eritroidna hiperplazija

kostna sr

Evaluacija hemolize analizom plazme ili seruma

Plazma/serum ekstravaskularna intravaskularna bilirubin haptoglobin > nekonjugovani snien/ nema > nekonjugovani nema

hemoglobin
LDH

normalan / snien znaajno snien

poviena znaajno poviena

AKUTNA HEMOLIZNA ANEMIJA (uglavnom kod steenih hemoliza)

izraena anemija i utica bolovi u trbuhu, ledjima, ekstremitetima poviena t, glavobolja muka, povraanje znaci oka oliguria, anuria

HRONINA HEMOLIZNA ANEMIJA (uglavnom urodjene) Manifestuju se anemijom i itucom koja se pogorava kada postoji
kriza aplazije Er loze u kostnoj sri
(izraena anemija, zbog infekcije parvovirusom) kriza ubrzane hemolize sa poveanjem utice i retikulocitozom zbog prolazne hipertrofije slezine u infekcijama

HAPTOGLOBIN
alfa-globulin koji je prisutan u plazmi u visokoj koncentraciji: oko 1g/l specifino se i vrsto vezuje za globin u Hb, i ovaj konmpleks Hb-haptoglobin nestaje za par minuta iz cirkulacije (mononukleusno-fagocitnim sistemom) kod znaajne hemolize nivo serumskog haptoglobina nemerljiv ili nizak

Evaluacija hemolize analizom urina

urin urobilinogen hemosiderin hemoglobin ekstravaskularna + 0 0 intravaskularna + + +, u tekim sluajevima

Hemosiderin u mokrai
intravaskularna hemoliza rezultuje oslobadjanjem Hb u plazmu, i ukoliko je kapacitet vezivanja haptoglobina u plazmi iscrpljen, slobodni Hb prolazi kroz bubrene glomerule

ovako filtrovan Hb se resorbuje u proksimalnim tubulima, katabolizuje se in situ, a Fe iz hema se ugradjuje kao rezervni proteini (feritin i hemosiderin)

 hemosiderin u mokrai (detektovan bojenjem sedimenta pruskim plavim), govori da se znaajna koliina cirkuliueg slobodnog Hb filtruje kroz bubreg hemosiderin se pojavljuje 3-4 dana posle hemoglobinurije a moe ostati i nedeljama nakon gubitka Hb-urije

Autoimuna hemolizna anemija-AIHA

Hemolizmne anemije koje nastaju usled prisustva antitela usmerenih na membranu eritrocita tip sa toplim autoAt- 90% autoantitela maksimalno aktivna na temperaturi tela od 37C tip sa hladnim autoAt- 10% najaktivnija na T od 2-4 C

IHA SA TOPLIM ANTITELIMA

UESTALOST: 1:100.000 u odraslih i 0.2:100.000 u dece Rea u odnosu na autoimunu trombocitopeniju IDIOPATSKA (60%)- bez drugog obolenja SEKUNDARNA (40%) 1 NHL, HLL, redje HL 2. SLE i druge kolageno-vaskularne bolesti 3. lekovi - alfa metildopa tip (Autoantitela na Rh antigene) - penicilinski tip (stabilan hapten) - kvinidinski tip (nestabilan hapten) 4.Postvirusne infekcije 5. Drugi tumori (retko)

patogeneza
Na povrinu eritrocita se vezuju: IgG (32%), IgG i C3 (43%) i C3 (25%). Antigen za koji se vezuje antitelo: Rh Hemoliza je predominantno ekstravaskularna. U veoma retkim sluajevima kada je antitelo IgM klase hemoliza moe biti fudrojantna.

Manifestacije
Odreenu su stepenom hemolize i sposobnou kostne sri da kompenzuje hemolizu. Akutno: Teka anemija, ikterus, bolovi u trbuhu, oligurija. Vek eritrocita je obino manji od 5 dana, Broj retikulocita moe biti i 40%. Hronino: anemija, umor, malaksalost, blag ikterus, splenomegalija ili sluajno pri testiranju u transfuziji. Eritropoeza je uveana 8-10 puta.

 najea AIHA, posebno u ena u menopauzi ove Er uglavnom razgradjuju makrofazi slezine koji poseduju receptor za Fc-IgG, a osnovni mehanizam razgradnje je fragmentacija opne Er i eritrofagocitoza (stvaranje sferocita ili nesavitljivih pojkilocita koji brzo postaju plen u slezini) anemija i utica koja se povremeno pojaava (u teim sluajevima se vidja i splenomegalija)

Laboratorija AIHA sa toplim At

anemija sa retikulkocitozom (makrocitoza) koja se kree od blage do one koja ugroava ivot
retikulocitoza je obino prisutna ukoliko sr nije oteena nekim drugim poremeaje Pozitivan DAT, a esto i IAT (Coombsov test)

Terapija AIHA sa toplim At

u onih bolesnika koji imaju pozitivan Coombs ali min.hemolizu i stabilan Htc nije potrebno leenje ve praenje. Mogu deficit folne kiseline.

transfuzije: anemija se sporo razvija, i nije neophodna transfuzija, medjutim, kod brze hemolize ili onih bolesnika sa pridruenom bolesti ( srana oboljenja), transfuzije mogu da spasu ivot

Terapija AIHA sa toplim At

Transfudovani Er se unitavaju brzinom ili bre od domainovih Er Transfuzija Er se primenjuje u bolesnika sa tekom anemijom, Hb < od 60g/L, tj.u onih koji pokazuju simptome anemine hipoksije Izbor krvi se temelji na in vitro testovima: izabere se krv koja pokazuje najslabiju inkopatibilnu rekaciju, a ukoliko je poznata specifinost autoAt, krv davaoca NE sme da sadri specifini Ag!!( krv davaoca koji daje najmanju aglutinaciju sa serumom bolesnika)

Terapija AIHA sa toplim At

Inicijalno se daje prednison 1-2 mg/kg na dan

Kod teko obolelih, metilprednisolon 300 mg iv na dan Nakon stabilizovanja Htc, prednison se smanjuje na 15 do 20 mg dnevno i nastavlja se sa postepenim smanjivanjem 2-3 meseca do potpunog ukidanja leka
Recidivi su esti, i obavezno je praenje bolesnika

Terapija AIHA sa toplim At

Splenektomija: u onih koji ne regauju na korikoterapiju (oko 1/3) i koji zahtevaju vie od 20 mg pronisona na dan. Dobar odgovor u 50-60% bolesnika. Imunomodulatorni lekovi (ciklofosfamid 50 mg/kg u toku 4 dana, azatioprin, mikofenolat-mofetil) IVIG, Rituximab, Zamene plazme (IgM antitela)

AIHA sa hladnim At
ova anemija ini 10-20% svih AIHA 1. BOLEST HLADNIH AGLUTININA 2. PAROKSIZMALNA HEMOGLOBINURIJA NA HLADNOU (veoma retka)

BOLEST HLADNIH AGLUTININA

Uzrokovana antitelima koja reaguju sa eritrocitima na temperaturi 4-18C, IgM klase (hladni aglutinini) U malom titru prisutna kod zdravih osoba Tranzitorno nakon infekcija (poliklonalni) U okviru limfoproliferativnih bolesti (monoklonalno). 1-5% svih NHL. U toku infekcijesa M. Pneumoniae i Infektivne mononukleoze IgM antitela se vezuju u akralnim delovima tela, a eluiraju u splanhinoj cirkulaciji tako da za eritrocit ostaje samo vezan C3. Pozitivan DAT na C3.

PAROKSIZMALNA HEMOGLOBINURIJA NA HLADNOU

Prva autoimuna bolest opisana 1854

IgG na niskoj temperaturi prvo vezuje komplement, a aktivira ga na 37C izazivajui komplement- zavisnu intravaskularnu hemolizu. Sifilis, virusne infekcije Od asimptomatske do fudrojantne hemolize nakon izlaganja hladnoi DAT i IAT obino negativni ili je DAT slabo pozitivan na C3 Pozitivna Donath-Landsteiner antitela

Dijagnoza AIHA sa hladnim At Anamneza Fizikalni pregled (splenomeglija u sluaju sekundarne bolesti), Laboratorijski znaci blage hemolize Periferni razmaz (aglutinacija u epruveti) DAT anti C3 pozitivan, Anti IgG negativan. Prisutni hladni aglutinini u visokom titru.

Bolest hladnih aglutinina

Diferencijalna dijagnoza AIHA sa hladnim At

Ukoliko postoji vazo-okluzivni simptomi, razmiljati o Raynaudovom fenomenu ili krioglobulinemiji Ukoliko je lekom izazvana, Coombs moe biti pozitivan samo za Comp, ali je titar hladnih aglutinina nizak Epizode hemolize mogu rezultovati zbog PNH ili mar hemoglobinurije

Terapija AIHA sa hladnim At

U onih sa akrocijanozom, najbolje je utopljavanje bolesnika i zatita akro delova od hladnoe Splenektomija nema uinka (jetra je mesto hemolize), dok su koritikosteroidi neefikasni Primena hlorambucila ili ciklofosfamida kod sekundarnih formi. Fludarabin. Terapijske zamene plazme (IgM antitela) Oprez kod transfuzije, zbog mogue akutne hemolize izazvane prisustvom hladnih aglutinina u cirkulaciji koji mogu hemolizirati transfundovane Er

AIHA UZROKOVANA LEKOVIMA

Tip I. Antitelo se vezuje za leka na membrani eritrocita. DAT pozitivan IgG, IAT negativan. Prekid uzimanja leka zaustavlja hemolizu jer nema antigena. TIP II. Formiranje imunih kompleksa lek-plazma protein-IgM. Koji na povrini eritrocita aktiviraju komplement. Fudrojantna intravaskularna hemoliza. DAT pozitivan anti C3, anti IgM negativan (eluirani) Tip III: Indukcija prave AIHA. Serologija ista kao kod primarne AIHA

DAT + C3

DAT + IgG IAT-

DAT + IgG IAT+

STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE

Imunoloke (Coombs pozitivne) a. Autoimune 1.Topla antitela 2. Hladna antitela (bolest hladnih aglutinina, paroksizmalna hemoglobinurija na hladnou) b. Uzrokovane lekovima (Penicilin, metil dopa) c. Aloimune Neimunoloke (Coombs negativne anemije) a. Lekovi b. Mikroangiopatska hemolizna anemija c. Toksini d. Infekcije e. Hipersplenizam f. Steeni defekti membrane- PNH, boleti jetre

Neimunoloke hemolizne anemije uzrokovane lekovima

Mikroangiopatske hemolizne anemije

Nastaju kada mehanika sila oteuje integritet eritrocitne membrane i dolazi do hemolize koja moe biti ekstravaskularna i intravaskularna Karakteristian nalaz u razmazu krvi (shizociti)
ESTO PRIDRUENA TROMBOCITOPENIJA

Shizociti u perifernoj krvi

HIPERSPLENIZAM
ukoliko postoji splenomegalija, poveana destrukcija elija krvi, pa i Er, nastaje kao posledica nakupljanja krvi u relativno nepovoljnoj sredini punoj fagocita kada sekvestracija slezine uzrokuje citopeniju dijagnostikuje se hipersplenizam kongestivna splenomegalija je esto udruena sa umerenim skraenim ivotom Er, ali uz znaajnu granulocitopeniju i trombocitopeniju
CITOPENIJA, SPLENOMEGALIJA, HIPERCELULARNA KOSTNA SR, KOREKCIJA CITOPENIJE NAKON SPLENEKTOMIJE

Uzroci splenomegalije
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Neoplazme (dominantno hematoloke) Infekcije (Lajmanioza, Malarija, endokarditis) Portna hipertenzija Sistemske bolesti veziva (SLE, RA) Hronine inflamatorne bolesti (RA) Hronine uroene anemije (tlasemija) Lipoidoze (Gaucherova bolest) Amilioidoza Drugi retki uzroci

TRAUMATSKE HEMOLIZNE ANEMIJE Primer je mar hemoglobinurija i hemoglobinemija, gde pri dugotrajnim marevima, Er prolaze uskim k.s. stopala i potkolenice a koje su obino komprimirane obuom i arapama (karatisti, kongo bubnjari takodje, maraton)

Mar Hb-urija i sportska anemija

Koncentracija Hb i Htc su snieni, a Er su makrocitni Mogua je retikulocitoza, dok su serumsko Fe, feritin i haptoglobin umereno snieni Hemoglobinurija se zapaa 6-12 h nakon trke! NIJE potrebno leenje (promena obue), a kod sportista, moe biti dobro oekivana adaptacija prema tkivnim potrebama za kiseonikom

Traumatska kardijalna hemolizna anemija

hemoliza se moe utvrditi u oko 10% bolesnika sa vetakom mitralnom ili aortnom valvulom
protokom krvi preko mehanike valvule nastaju oteenja Er i kliniki znakovi hemolize, a zbog veeg gradijenta pritiska, hemoliza je izraenija u bolesnika sa aortnom valvulom

Traumatska kardijlna hemolizna anemija

Hemoliza se ogleda padom vrednosti Hb, retikulocitozom, pojavom fragmentisanih Er-istociti, pad haptoglobina, porast LDH i hemoglobinurijom Oprez: trombocitopenija moe indikovati trombocitne trombe na P valvule Direktan Coombs je retko pozitivan

Terapija traumatske kardijalne hemolizne anemije

Ukoliko je teak stepen: zamena proteze (preoperativno je neophodna transfuzija) Kod blaih anemija, obezbediti maksimalnu eritropoezu: smanjiti gubitak Fe urinom sa fero-sulfatima 300 mg/dan i folnom kiselinom l mg/dan Propranolol radi smanjenja podele srane snage izmedju stranog materijala i Er Rekombinantni eitropoetin

HEMOLITINE ANEMIJE VEZANE ZA MEMBRANSKE TOKSINE EFEKTE

Spoljaani toksini
ujedi ivotinja ili pauka metali (na primer bakar) organski sastojci

HEMOLIZA UZROKOVANA BIOLOKIM INIOCIMA direktnom

invazijom (protozoe-malaria) infektivnih organizama

oslobadjanjem hemolitikih toksina (Clostridium perfringens-Welchii, E.coli, Salmonella typhi, Hemophilus influenze)

nastankom autoantitela protiv antigena Er (virusne infekcije: EBV, Coxacie, CMV, herpes simplex)

Malarija kao uzronik hemolize

najei zbog direktne invazije Plasmodijumom (vivax, malarie, falciparum) intraelijsi rast (oksidativno oteenje lipida Er i razaranje u slezini) oblik

tzv. blackwater fever praeno skokovima visoke febrilnosti i tamnomrkom mokraom (neophodnost transfuzija)
OPREZ: primaquine i neki sulfonati kao terapija izbora mogu dovesti do hemolize u G-6-PD deficijentnih bolesnika

Clostridium kao uzronik hemolize Clostridium je est u bolesnika sa septikim

abortusom i povremeno u akutnom holecistitisu
on sintetie fosfolipazu koja razara lecitin unutar membrane Er: teka hemoliza, esto fatalna- vie od 50% (serum moe biti jarko crven dok je urin mahagoni boje)

Pored mikrosferocitoze, vidja se i leukocitoza sa skretanjem u levo, trombocitopenija i teko oteenje bubrega i jetre

HEMOLIZNA ANEMIJE UZROKOVANE HEMIJSKIM I FIZIKIM AGENSIMA

Arsenik hidrid koji se koristi u gasnoj industriji (inhalacijom do teke anemije, Hb-urije i utice)

Trovanje olovom: anemija je posledica inhibicije sinteze hema, a Pb takodje inhibie pirimidin 5nukleotidasu to dovodi do stvaranja bazofilnih punktacija u Er
Viak bakra kod Wilsonove bolesti ali i tokom hemodijalize kada se koristi voda sa visokom koncentracijom Cu : bakar inhibie enzime u eritrocitima

Paroksizmalna nona hemoglobinurija

Epizode paroksizmalne hemolize sa hemoglobinurijom pod dejstvom komplementa usled steenog defekta na membrani eritrocita Mutacija na genu za PIG-A na X hromozomu u matinim elijama hematopoeze zbog ega je onemogueno stvaranje glikozil-fosfatidilinozitola

complement-regulating surface proteins

CD55 (decay-accelerating factor (DAF) CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL),
Interreaguju sa C3b i C4b komponentom komplementa i spreavaju amplifikaciju aktivnosti sistema komplementa

Patogeneza
Nekontrolisano aktiviranje komplementa dovodi do intravaskularne hemolize (najizraenije nou) Osobaa se velika koliina hemoglobina koja potroi zalihe NO Zbog manjka NO dolazi do grenja glatke muskulature pa se javlja pluna hipertenzija, bol u trbuhu, gr ezofagusa, erektilna disfunkcija, malaksalost, nadimanje.

Patogeneza
Hronina bubrena insuficijencija usled taloenja hemosiderina u bubrezima Skonost tromboziranju posebno u velikim venama splanhnikusa (40% bolesnika) Insuficijencija kotane sri (20% anse da razviju aplastinu anemiju, a PNH se razvije kod 5% bolesnika sa AA)

Tri osnovne klinike manifestacije

Retka bolest, svih ivotnih doba, 10% dece, podjednako u oba pola Proseno trajanje bolesti oko 10 godina Neimunoloka hemoliza (permanentna, intermitentna, odsutna) Tromboza- najvaniji uzrok mortaliteta Insuficijencija kotane sri - izraenija u mlaoj ivotnoj dobi

Koga testirati?
Bolesnike sa neimunolokom anemijom posebno ako su prisutni i drugi kl. znaci PNH Bolesnike sa trombozom splanhnikih krvnih sudova ili venskih sinusa mozga Bolesnike sa aplastinom anemijom Bolesnike sa MDS?

DIJAGNOZA
Anemija sa ili bez leukopenije i trombocitopenije i znacima intravaskularne hemolize: Povieni retikulociti Povien LDH Nizak haptoglobin Coombsov test negativan

DIJAGNOZA
Hemosiderin u urinu Pozitivan Hamov test

DIJAGNOZA
Test lize sukrozom (senzitivniji u odnosu na hamov test, ali manje specifian) Test osetljivosti na lizu komplementom Odreivanje CD55 i CD59 na membrani eritrocita Smanjena aktivnost LAF u neutrofilima

Leenje
Hipoplastine forme se lee kao aplastina anemija Kortikosteroidi, danazol, Antikoagulansi Eculizumab (Soliris) blokira aktivnost komplementa (C5)