CUPRINS

MOTIVAŢIE..............................................................................................................................3 PARTEA GENERALĂ..............................................................................................................4 • BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN....................................................4 • Cauze de reflux gastroesofagian...........................................................................4 • Fiziopatologie.......................................................................................................5 • Simptomatologia bolii de reflux...........................................................................6 • Factori de risc.......................................................................................................7 • Diagnostic paraclinic............................................................................................8 • Terapia empirică............................................................................................8 • Examenul endoscopic....................................................................................8 • Monitorizarea ambulatori a pH – ului...........................................................9 • Manometrie esofagiană...............................................................................10 • Alte categorii de teste..................................................................................10 • POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRGE.......................................................13 • Tratamentul medicamentos................................................................................13 • Tratamentul miniinvaziv transendoscopic.........................................................15 • Tratamentul chirurgical......................................................................................18 • Selectarea pacienţilor pentru terapia chirurgicală...............................18 • Evaluarea preoperatorie.......................................................................19 • Principiile terapiei chirurgical.............................................................20 • VARIANTE TEHNICE PE CALE DESCHISA..................................................25 • TEHNICA FUNDOPLICATURII NISSEN PE CALE LAPAROSCOPICĂ...30 • Anatomie............................................................................................................30 • Dispozitiv operator.............................................................................................34 • Descrierea operaţiei Nissen................................................................................36 • Alte variante tehnice laparoscopice....................................................................43 • ACCIDENTE ŞI INCIDENTE INTRAOPERATORII......................................45 • EVOLUŢIA POSTOPERATORIE.......................................................................49 • Complicaţii postoperatorii imediate...................................................................49 • Complicaţii postoperatorii tardive......................................................................49 • REZULTATE ŞI PROGNOSTIC CHIRURGIE LAPAROSCOPICA.............50 PARTEA SPECIALĂ...............................................................................................................51 • MATERIALE ŞI METODA DE LUCRU............................................................51 • REZULTATE ........................................................................................................52 • DISCUŢII................................................................................................................64 • CONCLUZII...........................................................................................................68

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................69

MOTIVAŢIE

Această lucrare de diplomă, intitulată “Abordul laparoscopic al Herniilor Hiatale” îşi propune să analizeze superioritatea şi beneficiile intervenţiei laparoscopice în abordul Herniilor hiatale. Am prezentat indicaţiile şi contraindicaţiile intervenţiei laparoscopice precum si concluziile într-o manieră clară, uşor de urmărit astfel încât această lucrare să poată fi considerată o contribuţie pozitivă în clarificarea acestei probleme. In această lucrare am realizat un studiu statistic comparativ, retrospectiv, a două loturi de pacienţi internaţi în clinica de chirurgie a spitalului clinic de urgenţă „Sfântul Ioan” în perioada noiembrie 1996 – octombrie 2009. Doresc sa mulţumesc domnului Şef de Lucrări, Dr. Florin Turcu pentru întreaga cazuistică pusă la dispoziţie pentru realizarea acestei lucrări. Ţin de asemenea să mulţumesc domnului Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu şi întregii echipe de chirurgi care au făcut posibilă desfăşurarea acestui studiu.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Esofagita de reflux constă în leziuni ale mucoasei esofagine cauzate de refluxul conţinutului gastric sau intestinal în esofag. În funcţie de agentul cauzal, aceasta este o esofagită peptică, biliară sau alcalină. Cauze: Refluxul conţinutului gastric în esofag se produce datorită închiderii deficitare a sfincterului esofagian inferior ce desparte esofagul inferior de stomac.Boala de reflux gastroesofagian apare atunci când relaxarea sfincterului esofagian inferior se produce într-un moment nepotrivit (în alt moment decât al înghiţirii alimentelor) şi se menţine deschis pentru o perioadă îndelungată. În mod normal sfincterul se deschide pentru câteva secunde în timpul inghiţirii. Totuşi unele alimente produc relaxarea sfincterului, favorizând refluxul. Astfel de alimente sunt : ciocolata, ceapa, menta, cafeaua, alimentele bogate în zahăr şi posibil alimentele bogate în grăsimi. Alte alimente, deşi nu produc relaxarea sfincterului, realizează arsuri la nivelul esofagului deja iritat. Aceste alimente pot fi condimentele, citricele şi roşiile. Alcoolul, tutunul şi anumite medicamente pot produce de asemenea relaxarea sfincterului. Alţi factori ce favorizează refluxul sunt: • Modificările hormonale din timpul sarcinii. Sfincterul poate să nu se închidă complet în timpul sarcinii din cauza modificărilor hormonale apărute şi a presiunii intraabdominale crescute. Pirozisul este destul de frecvent în timpul sarcinii datorită faptului că hormonii produc încetinirea tranzitului digestiv. • Sfincter esofagian slab. În cazul în care sfincterul esofagian este salb reprezentat, el nu va realiza o inchidere perfectă a esofagului şi se va produce refluxul. Aceasta este o cauză rară de reflux gastroesofagian cu manifestări moderate, dar la persoanele cu reflux sever apare intr-un procent de 25%. • Hernia hiatală. Boala de reflux gastroesofagian este frecventă între persoanele cu hernie hiatală. Simptomele variază de la moderate la severe.

• Digestia întârziată. În cazul în care alimentele stau un timp îndelungat în stomac există riscul de a se produce refluxul conţinutului gastric va fi mai mare. • Alimentaţia excesivă. O masă bogată va produce umplerea stomacului şi va creşte probabilitatea de a se produce refluxul gastroesofagian prin relaxarea sfincterului esofagian inferior. În cazul în care conţinutul gastric ce a ajuns în esofag nu este îndepărtat rapid el va irita mucoasa esofagiană şi va produce senzaţia de căldură sua durere retrosternală, numită pirozis. În mod normal conţinutul acid este împins rapid în stomac prin contracţii ale esofagului (peristaltică). Saliva, ce conţine un antiacid natural (bicarbonat) ajută la protejarea mucoasei esofagiene şi la neutralizarea acidului. Fiziopatologie:cele trei aspecte implicate in fiziopatologia esofagitei de reflux sunt : • patogeneza episodului de reflux esofagian, • patogeneza refluxului cumulativ şi • patogeneza esofagitei Pentru apariţia unui episod de reflux esofagian trebuie să fie prezente doua condiţii : conţinutul gastrointestinal trebuie să fie “pregătit “ pentru reflux şi mecanismul antireflux al capătului esofagului inferior trebuie să fie compromis. Conţinutul gastrointestinal refluează mai probabil : • atunci când volumul gastric este crescut (după mese, în cadrul unui sindrom de stenoză pilorică sau staza gastrică şi în situaţii de hipersecreţie acidă), • atunci când conţinutul gastric este localizat în apropierea joncţiunii gastroesofagiene (datorită decubitului dorsal, aplecării înainte sau prezenţei unei hernii hiatale) şi • atunci când presiunea gastrică este crescută (obezitate, ascită, sarcină, brâuri, sau corsete strânse). Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian inferior şi de configuraţia anatomica a joncţiunii gastroesofagiene. Refluxul apare doar atunci când gradientul de presiune dintre sfincterul esofsgian inferior şi stomac dispare. Poate fi determinat de creşterea presiunii intragastrice sau prin scăderea persistentă a tonusului sfincterian. Scăderea tonusului sfincterian este determinată de slăbiciunea musculară sau de o relaxare inadecvată a musculaturii sfincteriene, mediate de nervii inhibitori. Cauzele secundare ale incompetentei sfincterului esofagian inferior cuprind afecţiuni de tipul sclerodermiei, sarcina, fumatul, relaxantele musculaturii netede (beta-adrenergice, aminofiline, nitriţi şi blocante ale canalelor de calciu), distrugera sfincterului prin rezecţie chirurgicală, dilatarea

cu balon sau miotomie şi esofagita.Activitatea anormală a muşchiului crural diafragmatic care înconjoară hiatusul esofagian al diafragmului şi modificările configuraţiei anatomice a joncţiunii gastroesofagiene, cum se întâmplă în hernia hiatală, predispun, de asemenea, la apariţia refluxului gastroesofagian. Refluxul esofagian cumulativ reprezentând cantitatea şi durata refluxului de substanţe nocive care rămân în esofag depinde de : 1. cantitatea materialului refluat la fiecare episod, • frecvenţa episoadelor de reflux, • rata clearance-ului esofagian prin gravitaţie si contracţii peristaltice şi • gradul de neutralizare a acidului gastric decătre secreţia salivară. Esofagita constituie o complicaţie a refluxului şi se dezvoltă atunci când mecanismele de apărare care contracarează în mod normal acţiunea agenţilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depăşite de activitatea pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita uşoară se manifestă prin modificări microscopice, de infiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale şi alungirea pliurilor dermale. Se poate prezenta cu sau fară anomalii endoscopice. Esofagita erozivă prezintă leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma unei enantem marcat, friabilitate, sângerare, ulcere liniare superficiale si exudate. Stenoza peptică apare prin fibroză care determină constrictia lumenului esofagian. Stenozele peptice apar la circa 10% dintre pacienţii cu esofagită de reflux. Stenozele peptice scurte determinate de refluxul spontan au, de regulă, o lungime de 1-3 cm şi sunt localizate la extremitatea distală a esofagului, în apropierea joncţiunii scuamocolumnare. Stenoze lungi şi tubulare ale esofagului pot rezulta prin vărsături persistente sau printr-o intubaţie nazogastrică prelungită. Înlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliu columnar (esofagul Barrett) poate rezulta, de asemenea, secundar esofagitei de reflux. Epiteliul columnar, reprezintă de regulă, un tip specializat al metaplaziei intestinale şi această situaţie se poate complica mai departe prin ulcer peptic sau stenoză peptică în porţiunea superioară a esofagului inferior sau la nivelul esofagului mijlociu. Adenocarcinomul apare în 2-5% din cazuri şi este, de regulă, precedat de displazia mucoasei columnare. Simptomatologie: Simptomele principale ale bolii de reflux gastroesofagian includ: • pirozis (senzaţia de arsură persistentă). Pirozisul este o senzaţie neplăcută sau o senzaţie de durere cu arsură retrosternal. Acesta poate apărea după masă, în poziţie culcată sau la aplecarea înainte. Medicamentele antiacide, sau cele de reducere sau blocare a acidităţii pot diminua durerea. Pirozisul

produs în boala de reflux gastroesofagian apare de obicei la 2 ore după masă. În cazul unei boli severe de reflux gastroesofagian, pirozisul poate dura o perioadă îndelungată, de exemplu câteva ore; • gust acru sau amar. Refluxul conţinutului acid al stomacului poate fi destul de sever pentru a determina un gust acru sau amar în gură. Acesta poate apărea însoţit de pirozis, dar poate reprezenta uneori singura manifestare; • salivarea excesivă. Refluxul acid poate produce uneori o salivaţie excesivă ce este neplăcută. Dacă aceste simptome apar cu o frecvenţă mai mare decât de două ori pe săptămână, ele pot fi însoţite de boala de refulx gastoesofagian. Multe persoane descriu ocazional senzaţie de arsură sau gust acru în gură, dar aceste manifestări apărute rar nu sunt provocate de boala de reflux gastroesofagian. Unele persoane nu au senzaţii de arsură retrosternală. Alte simptome sau complicaţii ce se pot atribui bolii de reflux gastroesofagian sunt: • dureri retrosternale. Aceast simptom poate fi sub forma unui disconfort toracic. Durerea poate aparea însoţită de pirozis şi poate fi confundată cu durerea din infarctul miocardic; • disfagie (tulburări de înghiţire), mai frecvent în cazurile avansate de boală de reflux gastroesofagian; • anumite afecţiuni ale nasului, urechii sau gâtului. Acestea includ laringita, senzaţia de corp străin în gât, răguşeală; • răguşeală matinală; • tuse seacă; • respiraţie urât mirositoare (halenă); • greaţă frecvent dimineaţa; • afecţiuni la nivelul plamânilor şi tulburări ale respiraţiei, ce iclud tuse, wheezing, pneumonie frecventă, bronşiectazii şi astm cronic. Boala de reflux gastroesofagian produce o înrăutăţire a simptomelor astmului la persoanele cu această afecţiune. Factori de risc: • supraponderalitatea; • sarcina; • fumatul; • consumul de alcool; • cosumul de alimente de genul ciocolată, cafea ce determină relaxarea sfincterului esofagian inferior; • anumite medicamente, de genul medicamentelor pentru astm sau emfizem ce determină relaxarea sfincterului; • vârsta înaintată; • hernia hiatală;

• sclerodermia, o boală rară în care sistemul imun distruge ţesuturile sănătoase (boală autoimună). Consultul de specialitate Se apelează la serviciile de urgenţă atunci când apare dure toracică severă, cu senzaţia de presiune şi însoţită de următoarele simptome: • transpiraţie; • dispnee (senzaţia de sete de aer); • greaţă sau vărsături; • durere ce iradiază în gât, în mandibulă sau în ambii umeri; • ameţeală; • puls rapid şi neregulat; • semne de şoc, de genul ameţelii sau respiraţiei superficiale; • dureri toracice (diagnosticate anterior de medic ca fiind de origine cardiacă) ce nu se ameliorează cu tratamentul indicat. Se recomandă consultul medicului în cazul în care apar: • vărsături cu sânge; • scaune cu sânge roşu sau de culoare închisă (melenă); • dureri toracice ce nu au fost diagnosticate ca fiind produse de boala de reflux gastroesofagian. Se indică consultul medicului în cazul persoanelor cu boală de reflux gastroesofagian care manifestă: • simptome ce nu se ameliorează după 2 săptămâni de terapie la domiciliu, care se înrăutăţesc sau care interferă cu activitatea obişnuită; • dificultăţi la înghiţire sau senzaţia de înnecare cu alimente; • scădere ponderală; • simptome ce au apărut frecvent în ultimii ani şi care doar parţial ameliorate de schimbările stilului de viaţă şi de administrarea de antiacide sau blocanţi ai acidităţii. Diagnosticul paraclinic Ghidul de diagnostic elaborat de American College of Gastroenterology, actualizat în 2005 recomandă, bazat pe ratingul nivelurilor de evidenţă, folosirea următoarelor teste de diagnostic în boala de reflux gastroesofagian: • terapia empirica; • examenul endoscopic; • moniturizarea ambulatorie a pH-ului şi • manometria esofagiană. Terapia empirica cu inhibitori de pompă de protoni, cu unele recomandări de modificări ale stilului de viaţă, în cazul pacienţilor cu istoric tipic de boala de reflux gastroesfagian necomplicată este suficientă, dacă se asociază cu dispariţia

simptomatologiei. Răspunsul nefavorabil sau insuficient la acest test terapeutic nu exclude diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian, dar impune recurgerea la investigaţii suplimentare, având ca scop excluderea eventualelor complicaţii ale bolii sau o reevaluare a diagnosticului. Examenul endoscopic al esofagului, stomacului şi duodenului trebuie să completeze informaţiile morfologice şi funcţionale furnizate de examenul radiologic şi să aducă informaţiile sale specifice referitoare în primul rând la obiectivarea refluxului gastroesofagian şi a consecinţelor acestuia asupra esofagului inferior. Prezenţa esofagitei de reflux şi mai ales intensitatea acesteia sunt decisive pentru stabilirea indicaţiei terapeutice. O clasificare simplă şi expresivă este cea după Savary şi Miller : • gradul I- hiperemie şi edem; • gradul II- eroziuni superficiale neconfluente; • gradul III- eroziuni superficiale confluente; • gradul IV- stenoză, ulcer. Endoscopia este prima investigaţie indicată atunci când se suspectează prezenţa complicaţiilor BRGE sau când sunt prezente semnele de alarma. Endoscopia permite stabilirea gradului esofagitei, decelarea metaplaziei şi prelevarea de biopsii. Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacienţilor pot dispărea prin utilizarea capsulei endoscopice esofagiene. Modelul PillCam ESO conţine o videocameră plasată la fiecare capăt al capsulei endoscopice, putând înregistra cca 14 imagini/sec. Cu pacientul plasat în poziţie declivă, durata unei examinări complete a esofagului este de cca. 15 min. Această examinare are o mare specificitate (99%) pentru BRGE şi metaplazia Barrett, sensibilitatea fiind mai mare pentru metalpazie (97% vs 89%). Deşi are dezavantajul imposibilităţii prelevării de biopsii, poate deveni un examen complementar endoscopiei digestive superioare, pztând fi eventual inclusă în urmărirea/ screeningul esofagului Barrett. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore, considerată de unii drept standard de aur pentru diagnosticul BRGE, decelează refluxul acid în esofag. Are o mare sensibilitate şi specificitate la cei cu esofagita erozivă, iar utilitatea sa este certă, mai ales la cei cu BRGE sau la cei cu persistenţa simptomelor sub tratament cu inhibitori de pompa de protoni în doză unică zilnică, inclusiv la cei cu simptome extradigestive. Inconvenientele legate de disconfortul creatde prezenţa cateterului de transmitere a datelor, riscul deplasării senzorului, interferenţa cu activitatea cotidiană şi limitarea înregistrării pH-ului la numai 24 de ore prezente la pHmetria clasică sunt evitate prin utilizarea sistemului de măsurare telemetrică, fără cateter (capsula Bravo). Capsula de pH se introduce transoral cu ajutorul endoscopului şi se fixează la 6 cm de joncţiunea scuamocelulară. Permite monitorizarea pH-ului 48-72 de ore

sau chiar mai mult , în condiţii normale de alimentaţie şi efort fizic. Are ca inconvenient o perioadă mai lungă de menţinere a poziţiei declive în prima zi şi diferenţe în expunerea la acid în cele două yile consecutive de examinare , ambele posibil apărute ca urmare a efectelor sedării ce însoţeşte endoscopia iniţială. Monitorizarea concomitentă a impedanţei intraluminale şi a pH-ului (impedanţa intraluminală multicanal-IIM) permite diferenţierea între reflux lichid şi cel gazos şi, respectiv, a refluxului acid de cel nonacid. Devine utilă la cei cu simptomatologie persistentă în condiţiile unui tratament antisecretor adecvat, la cei cu BRGE, unde permite diferenţierea în subgrupe patogenice, precum şi în screeningul metaplazie Barrett, unde se bazează pe diferenţa de potenţial înregistrată între epiteliul scuamos şi cel columnar. Această explorare permite şi alegerea tipului de tratament pentru pecienţi cu BRGE nonresponsivi la tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni sau la cei cu reflux nonacid: medicamente modificatoare ale tonusului sfincterului esofagian inferior, terapie endoscopică antireflux sau tratament chirurgical. În asociere, la acest grup de pacienţi cu BRGE se impune şi testarea acidităţii gastrice pentru a elimina eventuala prezenţă a unei stări hipersecretorii. Alte variante de determinare a pH-ului: • determinarea simplă a pH-ului; • testul Bernstein, de reproducere a simptomatologiei prin introducerea în stomac de HCl N/10; • testul clearence-ului acidului esofagian- după introducerea în esofag a 15 ml HCl N/10 se apreciază câte înghiţituri la interval de 30 sec sunt necesare pentru ca pH-ul esofagian să ajungă la valoarea de 5. Dispozitivul Bilitec 2000 permite decelarea bilirubinei în refluatul esofagian ca merker surogat al refluxului biliar duodenogastroesofagian. La baza testului stau proprietăţile spectrofotometrice ale bilirubinei determinate cu ajutorul fibrelor optice. În asociere cu examenul pH-ului , testul Bilicult creşte posibilitatea documentării unui reflux persistent, în cazul pacienţilor cu simptomatologie de reflux rezistentă la tratamentul cu inhibitori de pompa de protoni. Manometria esofagiană este utilizată în investigarea preoperatorie a celor cu BRGE, pentru excluderea unor tulburări de motilitate (acalazie, sclerodermie etc.) sau pentru măsurarea peristalticii esofagiene. În combinaţie cu testul de impedanţă intraluminală poate facilita identificarea pacienţilor cu tulburări mari de motilitate esofagiană. Asocierea manometriei cu testul de impedanţă şi pH-metria poate aduce informaţii valoroase pentru diagnosticul şi, eventual, tratamentul manifestărilor extraesofagiene ale bolii de reflux, sub raportul relaţiei reflux-tuse sau al eliminării celor cu rezultate fals negative la monitorizarea pH standard. Alte categorii de teste: Examenul radiologic esogastric cu substanţă de contrast

Radiologul trebuie să definească din punct de vedere anatomic şi funcţional (tonus, motilitate) esofagul (mai ales treimea sa inferioară), joncţiunea esogastrică, polul superior gastric, dar şi stomacul şi duodenul în întregime, pentru depistarea unor eventuale leziuni implicate în producerea refluxului gastroesofagian. Dacă există hernie hiatală trebuie precizată reductibilitatea ei. Chirurgul trebuie să semnaleze radiologului bănuielile sale clinice şi să solicite examinarea completă: • standard, în ortostatism, de faţă precum şi în diferite grade de rotaţie; • în poziţiile specifice pentru evidenţierea refluxului gastroesofagian (Trendelenburg, Brombard); • cu efectuarea manevrelor specifice pentru evidenţierea refluxului gastroesofagian: Valsalva- expir cu glota închisă şi Muller- inspir cu glota închisă.

Evidenţierea scintigrafică ea refluxului gastroesofagian- urmărirea trasorului introdus în stomac poate evidenşia prezenţa şi intensitatea refluxului. Studiul diferenţelor de potenţial electric al mucoaselor de tip gastric şi esofagian poate ajuta la localizarea limitei dintre cele două tipuri de mucoasă. Alte investigaţii necesare pentru evidenţiera unor eventuale procese patologice asociate. În acest cadru sunt de menţionat în mod expres: • radiologia şi chimismele gastrice pentru evaluarea unui eventual ulcer sau a unui status hiperacid – ceea ce impune asocierea unor gesturi operatorii suplimentare, vagotomie supraselectivă sau o operaţie Taylor; • ecografie – evidenţierea unei litiaze veziculare impune asocierea colecistectomiei. Factorii cauzali şi predispozanţi se stabilesc pe baza anamnezei, a studiului motilitătii esofagiene şi a clearance-ului esofagian. Studiile asupra motilităţii esofagiene pot permite obţinerea unor informaţii cantitative preţioase despre competenţa sfincterului esofagian inferior şi despre funcţia motorie esofagiană. Examenul baritat şi cel scintigrafic pot fi utilizate pentru studiul clearance-ului esofagian. Un test al clearence-lui esofagian acid, care utilizează un electrod de pH, cuantifică numarul de deglutiţii necesare pentru curăţirea esofagului de 10 ml de HCl 0,1 N instilat.

Evaluarea diagnostică completă nu este necesară la fiecare pacient cu esofagită de reflux. În cazurile tranzitorii şi uşoare care au o anamneză caracteristică de esofagită de reflux, un test terapeutic se poate dovedi suficient. În cazurile cu persistenţa simptomatologiei şi în cele în care diagnosticul nu este clar, sunt indicate examenul radiologic baritat, esofagoscopia şi studiul motilităţii esofagiene, cu monitorizarea pH-ului. Pacienţii cu durere toracică de tipul anginei, la care boala coronariană ischemică a fost exclusă, pot fi investigaţi prin testul Bernstein, înregistrarea ambulatorie pe 24 de ore a pH-lui esofgian şi prin înregistrări ale motilităţii esofagiene. La majoritatea acestor pacienţi se diagnostichează o esofagită de reflux, în timp ce puţini dintre pacienţi au o tulburare specifică a motilităţii esofagiene.Trebuie amintit, de asemenea, că esofagita de reflux şi tulburările nespecifice ale motilităţii esofagiene pot coexista frecvent cu cardiopatia ischemică.

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRGE
Scopurile tratamentului sunt : diminuarea refluxului gastroesofagian, obţinerea unui reflux inofensiv, creşterea clearance-ului esofagian şi protejarea mucoasei esofagiene. Aceste obiective pot fi atinse prin anumite măsuri generale şi printr-un tratament medicamentos specific. Tratamentul cazurilor necomplicate include, de regulă, scăderea în greutate, dormitul cu capul ridicat pe mai multe perne şi eleminarea factorilor care cresc presiunea abdominală. Pacienţii trebuie să evite fumatul, mesele grase, cafeaua, ciocolata, alcoolul, menta, sucul de portocale, cantităţi mari de lichide la mese şi anumite medicamente (de exemplu anticolinergicele, blocantele canalelor de calciu şi alte relaxante ale musculaturii netede). Tratamentul medicamentos • antiacide: Malox, Dicarbocalm, Pepto-Bismol, etc. Sunt recomandate pentru ameliorarea simptomelor supărătoare din reflux precum: pirozisul şi regurgitaţia acidă. În majoritatea lor aceste medicamente conţin o combinaţie a trei elemente de bază: magneziu, calciu şi aluminiu sub forma unor hidroxizi sau bicarbonaţi ce au ca efect neuralizarea acidului clorhidric gastric. Această clasă de medicamente prezintă însă şi efecte adverse. Magneziu şi compuşii săi pot determina diaree sau constipaţie. Sărurile de aluminiu şi magneziu sunt adesea prezentate sub forma unor combinaţii în diverse procente ce contrabalansează efectul advers. Medicamentele antiacide ce conţin carbonat de calciu ca neutralizator al acidităţii gastrice pot reprezenta totodată şi o sursă de calciu pentru organism dar pot avea şi efecte adverse precum constipaţia. Această

clasă de medicamente are proprietatea de a reduce leziunile esofagiene din cadrul esofagitei de reflux. • inhibitoare ale secreţiei gastrice-antagoniştii receptorilor H2 sunt o clasă de substanţe farmaceutice extrem de utilizată în practică cu efect antisecretor pe mucoasa gastrică, având ca rezultat reducerea efectivă secreţia de acid şi nu doar de a o neutraliza. Din această clasă fac parte următoarele medicamente: Cimentidina, Famotidina, Ranitidina, etc. Durata tratamentului cu această clasă de medicamente trebuie să fie de câteva săptămâni. Sunt în general bine tolerate provocând rar efecte adverse care de cele mai multe ori sunt neînsemnate. Majoritatea pacienţilor cu reflux gastroesofagian se tratează eficient cu medicamente din clasa antagoniştilor receptorilor H2 (anti-H2). • Inhibitorii pompei de protoni : Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc.-sunt o categorie de medicamente antisecretorii gastrice ce acţionează asupra altei structuri a celulei secretoare. Sunt o clasă mai modernă de substanţe farmaceutice şi au un efect puternic, având o eficienţă superioară în tratamentul antiulceros şi totodată antireflux faţă de clasa precedentă. Eficienţa acestora este recunoscută aproape de către tiţi pacienţii cu reflux gastroesofagian cu ameliorarea simptomelor mai rapid şi mai durabil. • Substanţe prokinetice-reprezintă un alt grup de medicamente uitlizat în tratamentul acestei afecţiuni. Acestea au efect de a creşte tonusul cardiei şi de a stimula evacuarea gastrica prin creşterea frecvenţei şi forţei undelor peristaltice. Cel mai utilizat mediccament din această clasă este Metoclopramidul. Trebuie acordată ceva mai multă atenţie efectelor adverse în cazul acestei clase şi în special la copii la care pot declanşa efecte extrapiramidale: spasme faciale, mişcări involuntare, torticolis, simptome care în general cedeaza la întreruperea tratamentului. Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate creşte eficienţa tratamentului. De pildă persoanele ce acuză pirozis pot lua ca tratament un medicament antiacid asociat cu un anti-H2, antiacidul având efectul de a neutraliza aciditatea gastrică iar antisecretorul de a reduce secreţia acesteia. În cazurile uşoare este suficientă, de regulă, utilizarea blocantelor receptorilor H2 (cimentidină) 300 mg, ranitidină 150 mg sau famotidină 20 mg). În cazurile moderate sau severe, măsurile precedente trebuie aplicate mult mai intensiv. Blocantele receptorilor H2 sunt folosite în doze mai mari (cimentidina 300 mg x 4/zi, ranitidina 150 mg x 2/zi, famontidina 20 mg x 2/zi). Dacă raspunsul pacientului nu este integral, pentru creşterea presiunii sfincteriene, evacuarea mai rapidă a stomacului şi creşterea clearance-ului esofagian se prescriu

agenţi prokinetici cum sunt metoclopramidul (10 mg) sau motilium (10-20 mg) luaţi cu 30 min înainte de mese şi la culcare. Inhibiţia ATP-azei H+-K+ - pompa celulelor parietale responsabile de secreţia acidă - cu ajutorul omeprazolului (2040 mg pe zi) este cea mai eficientă formă de terapie care s-a demonstrat ca vindecă esofagita erozivă. Atunci cand recidivează rapid, esofagita de reflux necesită un tratament mai prelungit, de 3-6 luni sau chiar mai mult. Pacienţii cu esofagită de reflux şi complicaţii de tipul esofagului Barrett (cu sau fără ulcer profund) trebuie trataţi intensiv. Pacienţii care au o stenoză peptică asociatî, pe lângă terapia intensivă antireflux, vor fi trataţi prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Pacienţii care au o stenoză peptică asociată, pe langă terapia intensivă antireflux, vor fi trataţi prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Supravegherea endoscopică este indicată la fiecare 1-2 ani la pacienţii fără semne de displazie ; pacienţii cu displazie necesită controale mult mai frecvente. Candidaţii adecvaţi pentru chirurgie, cu displazie de grad înalt sau carcinom precoce, sunt trataţi prin esofagectomie şi anastomoză esogastrică. Chirurgia antireflux, în care fundul gastric este pliat în jurul esofagului (fundoplicatură), creşte presiunea sfincterului esofagian inferior şi trebuie luată în consideraţie în cazurile rezistente şi complicate de esofagită de reflux, care nu răspund integral la tratamentul medical, sau la pacienţii la care nu este recomandat un tratament medical de lungă durată. Se utilizează din ce în ce mai mult fundoplicatura laparoscopică. La candidaţii ideali pentru fundoplicatură, studiile asupra motilităţii esofagiene arată o presiune a sficterului inferior constant scăzut, dar totodată o peristaltică normală a corpului esofagian. Pacienţii cu esofagită alcalină se tratează prin măsuri generale antireflux şi neutralizarea sărurilor biliare cu colestiramină, hidroxid de aluminiu sau sucralfat. Sucralfatul este în mod special util în aceste cazuri deoarece este, totodată, şi un protector al mucoasei.

Tratamentul miniinvaziv transendoscopic
1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin curenşi de înaltă frecvenţă (procedeul Stretta) Acest a fost aprobat de Food and Drug Administration din SUA şi constă în aplicarea controlată a energiei de înaltă frecvenţă (RF) în regiunea sfincterului esofagian inferior, având ca rezultat contracţia colagenului şi micşorarea ulterioară a lumenului. Tehnica de obţinere a energiei de înaltă frecvenţă-într-un generator se produc unde energetice sinusoide (465 kHz, 2-5 w/canal şi 80 v la o rezistenţă 100-800W), ce sunt transmise prin 4 canale la 4 electrozi bipolari, care prin

umflarea unui balon, sunt aplicaţi la nivelul joncţiunii gastroesofagiene, producând leziuni termice ale mucoasei şi musculaturii netede. Temperatura este permanent monitorizată printr-un termocuplu situat la baza fiecărui electrod, fiind menţinută în jur de 85ºC, astfel distrugerea ţrsutuluidin jurul electrozilor este minimă, iar dacă temperatura la nivelul mucoasei depaşeşte 97ºC, furnizarea de energie se intrerupe. Pacienţii ideali pentru aplicarea acesztei metode sunt cei care: • prezintă arsură retrosternală, regurgitaţie sau ambele; • au un studiu pH-metric pe 24 de ore, care să demonstreze refluxul patologic de acid; • au boală de reflux non-erozivă sau esofagită gradul I/II după criteriile Savary-Miller; • au peristalticăesofagiană adecvată şi presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior cel puţin egală cu 5 mmHg; • răspund la inhibitorii pompei de protoni sau inhibitorii H2, dar simptomatologia apare după întreruperea tratamentului, cei care vor să întrerupă terapi de lungă durată, cei care nu mai tolerează efectele secundare ale tratamentului şi cei la care se pune problema unei fundoplicaturi. Pacienţii care nu pot fi incluşi la aplicare a acestei metode: • au o hernie hiatală mai mare de 2 cm,fixată, evidenţiată endoscopic sau radiologic; • prezintă disfagie marcată; • au esofagită gradul III/IV dupa criteriile Savary-Miller; • au peristaltică esofagiană neadecvată şi relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior ca răspuns la deglutiţie. Pregatirea pacienţilor: • se monitorizează saturaţia de oxigen/TA/AV, se abordează o linie venoasă şi se administrează doze crescute de Midazolam (5-7 mg), Fentanyl (100150 µg) sau Meperidin (100-125 mg). La pacienţii cu risc crescut pentru endocardite, se face profilaxia cu antibiotice; • se face endoscopie, măsurându-se distanţa incisivi-linia „Z”,după care este scos endoscopul; • Se introduce cateterul RF, care se poziţionează la 2 cm deasupra liniei „Z”. La 25% dintre pacienţi s+a înregistrat disconfort uşor la introducerea în esofag a cateterului iar la 50-70% s-a înregistrat disconfort mediu la administrarea RF. La aceste cazuir se administrează medicaţie suplimentară. Fiecare electrod va ajunge la temperatura ţintă de 85ºC. Leziunile adiţionale pot fi create prin rotaţia electrozilor şi schimbarea poziţiei liniare a cateterului, astfel încât să se creeze câteva inele 2cm proximal şi distal.

Pacienţii prezintă 48-60 puncte de leziune într-o perioadă de 50 minute . După terminarea procedurii cateterul este îndepărtat. • Se repetă la final endoscopia. Complicaţii şi eficienţă Eficienţa procedurii a fost evaluată într-un studiu multicentric, care a inclus 47 pacienţi, la care s-au observat 3 complicaţii minore (febră 24 ore, odinofagie timp de 5 zile, leziune liniară a mucoasei vindecată după 3 săptămâni ). La 6 luni de la încheierea tratamentului , s-a înregistrat îmbunătăţirea semnificativă a unor parametri legaţi de calitatea vieţii. Majoritatea pacienţilor (87%), nu au mai necesitat tratament cu inhibitori de pompa de protoni. Nu s-au înregistrat diferenţe de eficienţă, legate de sex, vârstă sau vechimea bolii. Nu s-au observat modificări semnificative ale presiunii sfincterului esofagian inferior, amplitudinii undelor peristaltice sau dimensiunilor sfincterului esofagian inferior. Prima evaluare la distanţă, a constatat menţinerea acestor beneficii timp de 12 luni. Rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile, de aceea rolul precis al acestei metode în tratamentul BRGE va fi stabilit în viitor prin alte studii. 2. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin sistemul de sutură endoscopică „EndoCinchTM” descris de C.R. Bard (Bard EndoCinch System) Dispozitivul care a fost aprobat de FDA din SUA, pentru a fi folosit în suturile endoscopice şi a fost studiat ca procedeu folosit în gastroplastia endoscopică. Gastroplastia/ gastroplicatura endoscopică este o procedură rapidă, ce durează 30-35 minute şi nu necesită anestezie generală. Prin intermediul unui dispozitiv special, introdus endoscopic până la joncţiunea gastroesofagiană, se realizează print-o serie de suturi, un pliu al sfincterului esofagian inferior, care reduce semnificativ simptomatologia asociată BRGE, prin refacerea mecanismului de valvă. Pacienţii astfel trataţi ,au raportat în proporţie de : • 90%, absenţa regurgitaţiilor medii după 6 luni; • 70%, reducerea totală a simptomelor; • 75%, reducerea utilizării medicaţiei multiple sau a dozei zilnice de inhibitori ai pompei de protoni. Rolul gastroplastiei endoscopice, ca alternativă la terapia chirurgicală sau medicală a BRGE, va fi elucidat în viitor prin studii comparative semnificative statistic.

3. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin implantare endoscopică submucoasă de polimeri inerţi (microsfere de plexiglas/ mărgele de polymetyl-methacrylat=PMMA) în pliurile esofagului inferior Unul din studii, a fost efectuat pe 10 pacienţi cu BRGE care erau fie refractari, fie dependenţi de inhibitori de pompă de protoni, la care pentru a evalua eficacitatea implantului gelatinos (PMMA), s-au monitorizat scorul de severitate al simptomelor, pH-metria/24 ore, endoscopia digestivă superioară şi aspectele ecografice. S-a constatat o scădere semnificativă a scorului de severitate al simptomelor postinjectare şi a mediei timpului total cu pH-ul esofagian sub 4. Nu s-a înregistrat complicaţii serioase legate de procedură, iar din cei 10 pacienţi, 7 nu au mai luat medicaţie după injectare. Acest studiu i s+a reproşat includerea unui număr mic de pacienţi, lipsa precizării timpului monitorizării postinjectare şi lipsa unei urmăriri pe termen lung, ceea ce împiedică o analiză ştiinţifică.

Tratamentul chirurgical
Selectarea pacienţilor pentru terapia chirurgicală Studiile asupra evoluţiei naturale a bolii de reflux gastroesofagian indică faptul că majoritatea pacienţilor au o formă relativ benignă de boală, care este responsabilă de schimbări ale stilului de viaţă, în dietă si terapie medicală, şi nu necesită tratament chirurgical. Aproximativ 25-50% din aceşti pacienţi cu boală de reflux gastroesofagian au o formă persistentă şi progresivă de boală şi această parte a populaţiei este cea care se pretează cel mai bine la tratamentul chirurgical. Aceşti pacienţi sunt identificaţi prin aceeaşi factori de risc care sunt predictori pentru răspunsul slab la tratamentul medical. În trecut, prezenţa esofagitei şi un sfincter esofagian inferior alterat, din punct de vedere structural, constituie primele indicatii pentru tratamentul chirurgical, şi mulţi internişti şi chirurgi erau refractari la recomandarea intervenţiilor chirurgicale în absenţa lor. În orice caz, medicul nu ar trebui să uite luarea in consideraţie a chirurgiei antireflux, la un pacient simptomatic, cu sau fară esofagită sau sfincter alterat, la care s-a dovedit caracterul activ al bolii, documentat obiectiv prin monitorizarea pe 24 de ore a pHului. Acest lucru este în mod special valabil la pacienţii care au devenit dependenţi de terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesită doze cresânde pentru controlul simptomelor lor. Este important de notat faptul că un bun răspuns la terapia medicală în acest grup de pacienţii se preconizează o vindecare excelentă după chirurgia antireflux. Un sfincter esofagian inferior alterat structural este cel mai important factor predictiv al eşecului terapiei medicale. Pacienţii cu sfincter esofagian inferior alterat din punct de vedere structural nu răspund bine la terapia medicamentoasă, dezvoltând frecvent simptome recurente la 1-2 ani de la începerea terapiei, iar

aceşti pacienţi trebuie avuţi în vedere pentru chirurgia antireflux, indiferent de prezenţa sau absenţa esofagitei endoscopice. Pacienţii tineri cu boală de reflux demonstrată şi un sfincter esofgian inferior alterat sunt, de asemenea, candidaţi excelenţi pentru chirurgia antireflux. Ei vor necesita o terapie medicală pe termen lung pentru controlul simptomelor lor şi mulţi vor continua să dezvolte complicaţii ale bolii. O analiză a costului terapiei bazată pe un studiu al Veterans Adiministration Cooperative indică faptul că tratamentul chirurgical este mai puţin costisitor la pacienţii sub 49 de ani. Esofagita endoscopică severă la un pacient simptomatic cu sfincter esofagian inferior alterat structural este, de asemenea, o indicaţie pentru trapia chirurgicală precoce. Aceşti pacienţi sunt predispuşi la recăderea simptomelor în timp ce primesc tratament medical. Simptomele pot fi controlate la aceşti pacienţi, dar este cerută monitorizarea atentă, şi este necesară creşterea dozelor de inhibitori ai pompei de protoni. În practica curentă un astfel de tratament poate fi dificil şi impracticabil, iar in aceste cazuri, chirurgia antireflux ar trebui avută în vedere precoce ca opţiune terapeutică. Dezvoltarea unei stricturi la un pacient reprezintă un eşec al terapiei medicale şi constituie, de asemenea, o indicaţie pentru intervenţia chirurgicală antireflux. În plus, stricturile sunt frecvent asociate cu un sfincter alterat structural şi cu scăderea contractilitaăţii esofagiene. Înainte de efectuarea unei intervenţii chirurgicale ar trebui exclusă etiologia medicamentoasă sau cea malignă, iar strictura trebuie dilatată progresiv până la sonda de 60 French. Atunci când strictura este în întregime dilatată, este evaluată ameliorarea disfagiei şi manometria esofagiană este efectuată pentru determinarea existenţei unei peristaltici adecvate în esofagul distal. Dacă disfagia este ameliorată şi amplitudinea contracţiilor esofagiene este adecvată, ar trebui efectuată o intervenţie chirurgicală antireflux; dacă există o scădere globală a peristalticii esofagiene, ar trebui să se facă o procedură antireflux cu fundoplicatură completă şi ar trebui să fie avută în vedere o fundoplicatură parţială. Esofagul Barrett acoperit de epiteliu columnar este frecvent asociat cu un defect structural sever al sfincterului esofagian inferior şi adeseori cu slaba contractilitate a esofagului. Pacienţii cu esofag Barrett sunt predispuşi la progresia anomaliei mucoase cranial, în esofag, formarea unei stricturi, hemoragia din ulcerul Barrett şi dezvoltarea unui adenocarcinom. Un procedeu antireflux poate stopa progresia bolii, vindeca ulceraţia şi rezolva stricturile. Rezultatele acumulate arată că tratamentul chirurgical reduce, de asemenea, progresia către cancer. Dacă este descoperită displazia severă sau carcinomul intra mucos pe piesele de biopsie ale mucoasei, ar trebui efectuată o rezecţie esofagiană. Majoritatea pacienţilor care necesită tratament au o formă relativ medie de boală şi vor răspunde la medicamentele antisecretorii. Pacienţii cu forme mai

severe de boală, în special aceia cu factori de risc predictivi pentru eşec al terapiei medicale şi aceia care dezvoltă o formă persistentă sau agresivă de boală, ar trebui avuţi în vedere pentru terapia chirurgicală. Fundoplicatura laparoscopică Nissen va asigura o vindecare pe termen lung la majoritatea acestor pacienţi, au disconfort minim şi o reîntoarcere rapidă la activitatea normală. Pacienţii care au această afecţiune de mai mult timp asociată cu o funcţie esofagiană slabă sau cu un esofag scurt ar beneficia de intervenţie antireflux, pe cale clasică, adaptată la anomaliile anatomice sau fiziologice subiacente. În final, dacă afecţiunea a determinat o scădere globală a contractilitătii esofagului, metaplazie Barrett cu displazie de grad înalt sau adenocarcinom este necesară o esofagectomie. Evaluarea preoperatorie Înaintea efectuării unei intervenţii antireflux, câţiva factori ar trebui evaluaţi. În primul rând, forţa propulsivă a esofagului ar trebui evaluată prin manometrie esofagiană pentru a determina dacă acesta are putere suficientă pentru a propulsa bolul alimentar printr-o valvă remodelată. Pacienţii cu contracţii peristaltice normale au indicaţie bună pentru efectuarea unei fundoplicaturi Nissen de 360°. Atunci când peristaltic este absentă sau grav fectată sau amplitudinea contracţiei este mai mică de 20 mmHg, la nivelul esofagului inferior, fundoplicatura parţială două-treimi Tuopet este procedura de ales. În al doilea rând, scurtarea anatomică a esofagului poate să compromită posibilitatea efectuării unei suturi adecvate, fără tensiune, şi conduce la o incidenţă crescută a recăderii sau la deplasarea intratoracică a montajului. Scurtarea esofagului este identificată pe o radiografie cu bariu, printr-o hernie hiatală de alunecare, care nu va fi redusă în ortostatism sau măsoară mai mult de 5 cm între pilierii diafragmatici şi joncţiunea gastroesofagiană la endoscopie. Atunci când este prezentă scurtarea esofagului, motilitatea esofagului trebuie atent evaluată şi, dacă este inadecvată, ar trebui efectuată o gastroplastie. La pacienţii care au o absenţă globală a contractilităţii, mai mult de 50% contracţii întrerupte sau slabe, sau un istoric de câteva recidive anterioare după procedeele antireflux, ar trebui avută în vedere rezecţia esofagiană, ca o alternativă. În al treilea rând, chirurgul ar trebui să chestioneze, în mod special, pacientul asupra simptomelor de greaţa, vărsături şi scăderea apetitului. În trecut, aceste simptome erau considerate ca făcând parte din sindromul de reflux, dar ele pot fi datorate refluxului duodenogastric sau patologiei gastrice. Această problemă este mai pronunţată la pacienţii la care s-a practicat anterior chirurgie a tractului intestinal superior, în special colecistectomie, deşi aceasta nu este întotdeauna întâlnită. La astfel de pacienţi, aceste simptome pot să persiste după efectuarea unui procedeu antireflux şi pacienţilor ar trebui să li se dea această informaţie

înainte de intervenţia chirurgicală. La aceşti pacienţi, studiile de monitorizare pe 24 de ore a bilirubinei şi cele de golire gastrică pot fi efectuate pentru a detecta şi cuantifica anomalii duodenogastrice. Chirurgia antireflux singură poate să influenţeze aceste simptome prin îmbunătăţirea eficacităţii gastrice. În al patrulea rând, aproximativ 30% din pacienţii cu reflux gastroesofagian dovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea hipersecreţie la analiza gastrică, iar 2-3% din pacienţii la care s-a efectuat o operaţie antireflux vor dezvolta un ulcer gastric sau duodenal. Prezenţa Helicobacter Pylori ar trebui investigată la aceşti pacienţi şi ar trebui tratată dacă este prezentă. Principiile terapiei chirurgicale Scopul principal al chirurgiei antireflux este de restaura, structura sfincterului sau de a preveni scurtarea sa o dată cu distensia gastrică, cu o condiţia de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutiţie normală, de a eructa pentru a ameliora distensia gazoasă şi de a vărsa atunci când este necesar. Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi obţinut dacă se au în vedere cinci principii de reconstrucţie a cardiei. Primul, operaţia ar trebui să restaureze presiunea sfincterului esofagian distal la o valoare de două ori mai mare decât presiunea gastrică bazală - adică, 12 mmHg, pentru o presiune gastrică de 6 mmHg – şi lungimea sa de cel puţin 3 cm. Aceasta nu numai că determină creşterea caracteristicilor sfincterului la pacienţii la care ele sunt reduse anterior intervenţiei chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu dilatarea gastrică. Măsurătorile manometrice preoperatorii, cât şi cele postoperatorii, au arătat că presiunea sfincteriană bazală şi lungimea totală a sfincterului pot fi îmbunătăţite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, şi astfel, modificarea primului parametru este în funcţie de gradul plicaturii gastrice în jurul esofagului. În al doilea rând, prin operaţie ar trebui să se asigure o lungime adecvată a sfincterului esofagian distal în mediul cu presiune pozitivă a abdomenului, printr-o metodă care să ajusteze răspunsul său la modificările presiunii intraabdominale. O asigurare permanentă a lungimii esofagului abdominal la 1,5-2 cm, la un pacient la care presiunea sfincteriană a fost crescută la de două ori valoarea presiunii gastrice de reepaus va menţine competenţa cardiei independent de diversele modificări ale presiunii intraabdominale. Toate cele trei procedee antireflux cunoscute, cresc lungimea sfincterului expus la presiunea abdominală în medie cu 1 cm. Cu toate acestea, cînd tehnica de efectuare este defecuasă, operaţia poate să determine o reducere a lungimii sfincterului abdominal. Creşterea lungimii sfincterului expus la presiunea abdominală îi va îmbunătăţi competenţa numai dacă acesta acţionează în conformitate cu modificările presiunii intraabdominale. Crearea unui canal care

să asigure transmiterea modificărilor presiunii intraabdominale la porţiunea abdominală a sfincterului, este o cerinţă a refacerii chirurgicale. Fundoplicatura din procedeele Nissen şi Belsey serveşte la atingerea acestui scop. În al treilea rând, operaţia ar trebui să permită cardiei reconstruite să se relaxeze în deglutiţie. Într-o deglutiţie normală, apare o relaxare a sfincterului esofagian distal şi a fornixului gastric, mediată vagal. Relaxarea durează aproximativ 10 s şi este urmată de revenirea rapidă la tonicitatea iniţială. Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importanţi trei factori: • numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susţine sfincterul, fiind cunoscut că se relaxează concomitent cu sfincterul; • plicatura gastrică ar trebui să fie plasată corect, în jurul sfincterului şi să nu încorporeze o porţiune din stomac sau să nu fie plasată în jurul stomacului, deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent cu deglutiţia; şi • afectarea nervilor vagi în timpil disecţiei esofagului toracic ar trebui evitată, deoarece poate să determine insuficienţa relaxării sfincterului. În al patrulea rând, fundoplicatura nu ar trebui să crească rezistenţa sfincterului relaxat la un nivel care să depăşească puterea peristalticii esofagiene. Rezistenţa sfincterului relaxat depinde de gradul, lungimea şi diametrul plicaturii fornixului gastric şi de gradientul presiunii intraabdominale. O plicatura de 360° nu ar trebui să fie mai mare de 2 cm şi efectuată pe o sondă 60 French. Aceasta va da siguranţa că sfincterul relaxat va avea un diametru adecvat cu o reyistenţă minimă. Nu este necesar acest lucru atunci când se efectuează o plicatură parţială. În al cincilea rând, operaţia ar trebui să garanteze plasarea fundoplicaturii în abdomen, fără o tensiune excesivă şi menţinerea ei în acel loc prin aproximarea orificiului diafragmatic deasupra reconstrucţiei. Lăsarea fundoplicaturii în torace transformă o hernie de alunecare într-o hernie paraesofagiană, cu toate complicaţiile asociate acestei afecţiuni. Menţinerea montajului în abdomen, în tensiune, predispune la o creştere a incidenţei recurenţelor. Aceastîa poate să apară la un pacient care are o strictură sau un esofag Barrett şi este datorată scurtării esofagului printr-un proces inflamator. Problema poate fi rezolvată prin alungirea esofagului prin gastroplastie şi efectuarea unei fundoplicaturi parţiale.

BRGE simptomatic (+) 24 ore pH sfincter alterat mecanic
• • • • • • • • • Endoscopie Esofagogramă video Motilitate esofagiană Lungime normală Motilitate normală 5 cm sau hernie fixă Obezitate Contractilitate slabă Undă de progresie slabă

Nissen abdominal • Clasic (21)

Abord toracic

Laparoscopic (7) Evaluarea intraoperatorie a lungimii esofagiene

• • • • • •

Lungime scurtă Lungime OK Motilitate normală Lungime Ok Contractilitate slabă Progresie slabă

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful