SUBIECTUL 60.

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASCULARE CEREBRALE CONGENITALE SI DOBANDITE

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti Patologia vasculara cerebrala include: accidente vasculare cerebrale malformatii vasculare cerebrale hemoragia subarahnoidiana hematomul intracerebral secundar efecte vasculare cerebrale secundare posttraumatice I. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Definitia unui AVC este simpla - vorbim de un deficit neurologic care are drept origine presupusa o cauza vasculara. Un AVC implica o leziune la nivelul parenchimului cu caracter temporar sau permanent si o leziune vasculara cel mai frecvent arteriala ( 90%). AVC pot fi ischemice ( 80%) sau hemoragice ( 20%). Diagnosticul trebuie sa fie rapid pentru a permite o conduita terapeutica imediata in vederea reducerii deficitului neurologic. Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine urmatoarelor probleme: tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos) teritoriul vascular interesat evantual mecanismul responsabil in cazul ischemiei ( trombotic sau hemodinamic) Pentru o mai buna intelegere a substratului lezional cu etiologie vasculara este necesara o minima cunoastere a distributiei vasculare cerebrale arteriale si venoase. Vascularizatia arteriala cerebrala este asigurata de sistemul carotidian intern si vertebro-bazilar. Cele doua sisteme prezinta constant elemente de conexiune la nivelul poligonului Willis, prin aa. Comunicante anterioare si posterioare, ceea ce face posibila suplinirea circulatiei intr-unul dintre teritorii cand una din surse isi reduce sau pierde functionalitatea. Sistemul carotidian intern are ca ramuri de distributie: - a. cerebrala anterioara - a. cerebrala medie - a. cerebrala posterioara Din punct devedere al explorarii imagistice sunt de urmarit doua aspecte: studiul structurilor nervoase, pentru a pune in evidenta rasunetul asupra parenchimului al leziunilor vasculare; studiul vascular care sa analizeze fluxul si morfologia vasculara. Explorarea structurilor nervoase cerebrale se face de prima intentie prin computer tomografie: - explorarea fosei posterioare prin cupe de 3-5mm grosime cu pas de 5mm. - explorare supra-tentoriala prin cupe de 5-10mm grosime si pas de 10mm. Modificarile elementare sunt diferite in functie de: - tipul de accident ischemic sau hemoragic - de timpul scurs de la momentul producerii accidentului. Examinarea vasculara in AVC Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesita o completare a investigatiilor in vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun, in functie de tipul accidentului si localizare, investigarea axelor vasculare supraaortice, si distributiei intracraniene a acestora. Ca tehnici curente sunt utilizate: - echografia Doppler a trunchiurilor supraaortice - angiografie conventionala - angioRM Scopul explorarilor vasculare este de a pune in evidenta existenta unei eventuale stenoze, gradul stenozei si pe cat este posibil mecanismul stenozei (tromboza, disectie). 1. Echografia Doppler poate furniza clinicianului sau chirurgului raspunsul l aurmatoarele intrebari: Exista de-a lungul axului vascular incriminat o leziune care poate explica patologia ischemica? Astfel. Se pot evidentia: - o tromboza arteriala (prin confirmarea absentei de fux) - inversarea sensului circulator intr-un vas (de exemplu in sindromul de furt subclavicular) - o stenoza arteriala (prin descrierea tomografica a placii de aterom, precum si analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei, pre- si poststenotic)

2.

fistule arterio-venoase disectia arteriala afectiuni congenitale sau vasculite neinfectioase. Care este starea celorlalte vase destinate irigarii encefalului? Care este starea retelei de supleere? Angiografia conventionala - Oricare ar fi tehnica utilizat, angiografie convenional sau numerizat, cateterism selectiv, aortografie global sau puncie retrograd, ea trebuie s permit precizarea unei ocluzii n caz de nesiguran diagnostic, s precizeze circulaia cerebral n ansamblul su i s gseasc leziunea responsabil de accidentul ischemic.

3. Angiografia prin IRM monitorizeaz n special fiziologia, nu anatomia.

Cele dou metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF i cea a modificrii de faz (spin-phase-phenomena). Angiografia prin IRM este neinvaziv i nu utilizeaz substane de contrast cu potenial toxic, dar nu ofer nc o rezoluie anatomic mai bun dect a arteriografiei cu raze X, nu asigur date secveniale asupra ratei de umplere a circulaiei cerebrale i poate prezenta un numr mare de artefacte care pot duce la confuzii majore n interpretarea imaginilor.

A. Accidentele ischemice de origine arteriala parcurg mai multe etape: Aspectul CT 1. Primele ore fara semne CT rar sunt descrise semne precoce CT o Stergerea discreta a giratiei o Stergerea diferentierii sunstanta alba-substanta cenusie in teritoriul afectat o Contrast spontan al a. Crebrale medii atunci cand ocluzia intereseaza distl cerebrala
medie.

2. Faza acuta edematoasa in care aspectul dominant este edem vasogenic = hipodensitate difuza care
poate asocia efect de masa, in functie de intinderea teritoriului afectat.

3. Dupa cateva zile, teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de hipodensitate ce respecta un 4.
teritoriu vascular, cu limite nete, fara efect de masa. Stadiul sechelar hipodensitatea are aspect lichidian si devine retractila. Administrarea de produs de contrast iodat nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate. devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral. In AIT examenul CT este de cele mai multe ori normal. B. AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos) presupune o infarctizare a unui teritoriu parenchimatos in cazul trombozelor sinusurilor durei mater. Aspectul CT - hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu arterial - de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic inalt. - frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu contrast cu sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului = absenta incarcarii lumenului venos - trombusul ramane hipodens in comparatie cu continutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens - semnul delta vid) Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de rutina in urgentele vasculare din doua motive: 1. accesibilitate redusa 2. valoare informativa mai mica decat a examenului CT. Cand poate fi facut axamenul IRM:

examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize endarteriale existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa existe leziuni evidentiate la examen CT. in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia lipsa de flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T1 si T2 intrasinusal, in sinusul trombozat Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T1, hipersemnal T2. C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase spontane) : aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului: a. Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect de masa si edem perihematic; b. Hematomul in rezolutie trece printr-o faza izodensa (resorbtia hemoglobinei) si apoi spre hipodensitate sechelara uneori retractila. Examenul IRM nu este un examen de prima intentie. Evolutia semnalului unei hemoragii in T1 siT2 este variabila, in functie de varsta hemoragiei: a. Stadiul acut hematomul este in izosemnal T1 si hipersemnal T2; b. Stadiul subacut hematomul este in hipersemnal T1 si T2; a. Stadiul cronic methemoblobina trece in hemosiderina => apare in hiposemnal T1 si T2, cu centru in hipersemnal T2; b. In stadiul sechelar inelul de hemosiderina persista timp nelimitat. II. MALFORMATII VASCULARE Sub genericul de MALFORMATII VASCULARE sunt reunite anevrismele, malformatiile arterio-venoase (MAV). Acest termen de malformatie vasculara nu exclude si leziunile vasculare care au alta etiologie decat cele congenitale.

1. Anevrismele:
ca o definitie simpla, presupun o pierdere a paraleleismului peretilor unor artere. cea mai frecventa localizare este poligonul lui Willis etiologie: 90% congenitale

Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in cazul anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior.

Examenul de prima intentie este examenul CT nativ: - evidentiaza o formatiune izodensa, uneori cu calcificari, cu contur net, atasata cel mai frecvent poligonului Willis. Uneori poate fi pusa in evidenta prezenta unei sangerari in spatiul subarahnoidian. Examenul CT cu contrast intravenos este obligatoriu, si acolo unde este posibil este indicat efectuarea unui angioCT. Se observa incarcarea intensa, de tip vascular in faza arteriala. Prin reconstructii MIP si 3D se pot face aprecieri asupra apartenentei tipului si dimensiunilor anevrismului. Examenul IRM - in conditiile absentei sangerarii ca zone de hiposemnal T2 si incarcare intensa la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus vascular; - In prezenta sangerarii aspectul este tipic hipersemnal T1, hipersemnal T2. Angiografia prin RM este deosebit de utila in special pentru diagnosticul anevrismelor de dimensiuni mai mici si a celor din teritoriul posterior. In toate situatiile, chiar daca angioCT si angioRM sunt negative la o persoana cu hemoragie meningee, de varsta tanara, este obligatoriu examenul angiografic selectiv., 4 vase, prin metoda Seldinger.

Acest algoritm de diagnostic este util in toate cazurile in care se suspecteaza o malformatie vasculara. In cazul punerii in evidenta a leziunii nu mai este necesara continuarea explorarilor imagistice decat in situatia in care se piune problema conduitei terapeutice.

2. Malformatiile arterio-venoase

Divizarea Malformatiilor Vasculare Cerebrale in functie de curgerea sangelui: Prezenta suntului arteriovenos Malformatie arteriovenoasa Fistula arteriovenoasa Hemangiom cu flux inalt Fara sunt arteriovenos Angiom venos Angiom cavernos Telangectazie capilara Hemangiom cu flux scazut Malformatie vasculara partial trombozata Postembolizare Postiradiere Postchirurgie Tromboza spontana

Malformatie arteriovenoasa propriu-zisa = comunicare primitiva intre artere si vene prin intermediul unui ghem capilar. - varsta > 40 ani - pot fi solitare sau multiple (sdr. Osler-Weber-Rendu , sdr. Wyburn-Mason) - MAV se numesc piale primesc ramuri din ACI - hemoragia este comuna - risc crescut de sangerare: - cand drenajul venos e central - cand e prezent anevrismul intranidal - in hipertensiunea venoasa
Diagnostic imagistic: CT -formatiune hiperdensa -frecvent prezinta calcificari -atrofie corticala adiacenta -relativ bine delimitate, cu varful indreptat spre ventricul -cele mici prezinta cateva artere aferente -iodofilie marcata IRM Angiografie

-mai specific decat CT--diagnostic de aur (gold atandard) ul -vizualizare: vasele aferente, vene de drenaj, -angioRM in contrast destabileste prezenta anevrismului asociat faza: identifica-diagnostic de sunt: cand se vizualizeaza simultam componentele MAV fazele arteriala, venoasa si capilara. -aspectul central al MAV = nidus. -bine ratate prin embolizare +/- RxT stereotactica

Fistula arteriovenoasa = conexiune arterio-venoasa intre ramurile ACE sau ACI (presiune sistemica crescuta) si structurile venoase (presiune sistemica scazuta) etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos - majoritatea sunt de tip dural - localizare: mai frecvent sinusul transvers, sinusul cavernos - clasificare: FAV directe (prin interesarea ACI) FAV indirecte (prin ramuri ACE) - important pentru conduita terapeutica Diagnostic imagistic CT IRM Angio
-largirea venei oftalmice superioare -majoritatea studiilor-examen de referinta -sinus cavernos largit (si cel controlateral poate sa fiesunt negative -identifica pediculii vasculari, talia mai mare) suntului -largirea canalelor transcavernoase si a plexului bazilar -vizualizarea venelor corticale (=HT venoasa => prognostic prost)

Angiom venos = anomalia venelor medulare profunde ce dreneaza intr-o vena transcerebrala care se goleste apoi intr-o vena corticala, sinus venos, vena ependimara sau intr-o vena cerebrala profunda larga - cea mai frecventa MV cerebrala - adesea descoperita intamplator - localizare: mai frecvent lobii frontali;dar poate apare oriunde (inclusiv in trunchiul cerebral)

Diagnostic imagistic: CI - normal in majoritatea cazurilor - uneori: o arie rotunda hiperdensa - administrarea de K: arie iodofila rotunda, lineara sau stelata, fara efect de masa sau edem inconjurator

IRM

Angiografie

- formatiune stelata in hiposemnal T1 si- faza arteriala si capilara normala cu T2, datorita fluxului venos crescut, cemultiple venule ce dreneaza in aspect converge care un canal tubular cede umbrela sau stelat catre o vena , care traverseaza parenchimul cerebral fieeste adesea perpendiculara pe cortex catre sistemul ventricular, fie catresau ventricul cortex

Angiom cavernos = canale vasculare dilatate cu presiune si flux scazute, fara implicarea tesutului cerebral - a II-a malformatie vasculara ca frecventa - varsta: tineri si adulti de varsta medie - localizare: supratentorial (~ 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul cerebral si maduva)
Diagnostic imagistic CT -formatiune hiperdensa -iodofilie slaba +/- calcificari

IRM

Angiografia

usor-halou periferic de hemosiderina +/- calcificari ( = hiposemnal- este invariabil normala constant T1 si T2) -semnal central heterogen (methemoglobina HT1 si HT2) -priza de contast scazuta/ absenta -tehnica echo de gradient: diferentiaza calcificarile sau hemosiderina (hiposemnal marcat) de fluxul vascular rapid.

Telangectazia capilara = vase capilare dilatate, cu calibru foarte variat - localizare: in punte ( dar pot fi observate si in cortexul cerebral si in substanta alba subcorticala) - este putin probabil sa asocieze hemoragii
Diagnostic imagistic CT - pe examenul nativ este putin probabil sa fie descoperit - dupa administrarea de K: mica arie iodofila IRM Angiografie

- leziune in hiposemnal T1 si- cel mai adesea este negativa usor hipersemnal T2 - priza de K

III. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA = prezenta sangelui necoagulabil in spatiul subarahnoidian - etiologie: malformatii vasculare cerebrale, afectiuni sistemice (boli infecto-contagioase, maladii cardio-vasculare, afectiuni hematologice, afectiuni imunoalergice cu afectare vasculara difuza, intoxicatii, tumori cerebrale) si de cauza nedeterminata Diagnostic imagistic: CT IRM Angiografia

- nativ: - secventa TOF, 3D utila in cazulidentificarea sursei hemoragiei subarahnoidiene vechi sangerarii, a coletului localizarea malformatiei anevrismal, etc. decelarea hidrocefaliei, vasospasmului, a revarsatelor sangvine intraparenchimatoase - angioCT: evalueaza malformatiile vasculare, depisteaza tromboza intraanevrismala Schema de diagnostic:

Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat

CT normal

Angiografie 4 vase pentru identificarea punctie lombara

Unei malformatii vasculare

Normala spasm vascular normal IRM

evidentiaza malformatia

lichid hemoragic

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni) - evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie IV. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SECUNDAR = revarsatul sanghin intracerebral cu etiologie distincta: traumatica, secundar sangerarii unei malformatii vasculare cerebrale, a unei tumori sau a unei metastaze Diagnostic imagistic: CT, IRM: - precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul asociat - pot identifica malformatii oculte, mici tumori - pot decela complicatii posibile: inundatia ventriculara, hematomul subdural prin efractia cortexului - pot identifica etiologia posibila: tumora, malformatie vasculara, traumatism V. EFECTE VASCULARE CEREBRALE SECUNDARE POST-TRAUMATICE 1. HEMATOMUL EPIDURAL CEREBRAL = revarsat sanghin intracranian, traumatic sau netraumatic, care se dezvolta intre dura mater si endocraniu, are caracter evolutiv, poate fi incapsulat sau neincapsulat - topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai des in regiunea temporala - sursa sangerarii: arteriala -85% (artera meningee medie sau rr ei), venoasa (sinusurile durale sau venele lor emisare, vena meningee medie), osoasa (sistemul de lacune diploice) - cele netraumatice apar prin decolarea durei prin decompresiunea brusca a unei hidrocefalii sau prin neglijarea suspendarii durale inainte de extirparea unei tumori supratentoriale, dupa evacuarea unui hematom subdural Diagnostic imagistic: CT IRM Angiografie

fereastra osoasa: indica fractura hematomul epidural: colectie biconvexa adiacenta tabliei interne, obisnuit omogen,cu margini bine definite (+) efect de masa leziunile cerebrale asociate in functie de stadiul cinic: hiperdensitate in stadiul acut si supraacut izo-, hipodensitate in stadiul cronic

util in fazele subacutesi cronice hipo-/ izosemnal T1 hipersemnal T2

semne directe: arie avasculara lenticulara biconvexa margine interna neregulata centrata pe o linie de fractura decolarea arterei meningee mijlocii extravazarea substantei de contrast din artera meningee semne indirecte deplasarea axului vascular median de partea opusa

2. HEMATOMUL SUBDURAL = revarsatul sanghin intracranian, incapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauza traumatica si netraumatica, uni- sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater - topografie: emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital - cele netraumatice apar la bolnavii invarsta (reducerea masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR; tratament anticoagulant Diagnostic imagistic: CT IRM Angiografie

- zona avasculara biconvexa, colectie concava fata de suprafata5 stadii evolutive: - hiperacut: hipointens fata deplan convexa, in forma de creierului sau cu aspect lenticular parenchimul cerebral in T1semiluna, cu deplasarea axului rar asocierea unei fracturi vascular median al creierului (oxihemoglobina) marcat efect de masa dispus frecvent pe convexitate (dar- subacut precuce: hiperT1 (prin transformarea deoxihemoglobinei in poate fi si interemisferic, de-a lungul methemoglobina) tentoriului, in fosa cerebrala post) - acut: izoT1, discret hiperT2 in functie de stadiul clinic: - subacut tardiv: hiperT1 si T2 colectie hiperdensa (ziua 1-3) colectie izodensa ( din ziua 4-3- cronic: semnal hiperintens fata de LCR, (transformarea oxidativa a saptamani) methemoglobinei in compusi ferici colectie hipodensa (~LCR, 3 neparamagnetici) saptamani -3-4 luni)

3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL POSTTRAUMATIC = revarsatul sanghin intraparenchimatos secundar unui traumatism craniocerebral Diagnostic imagistic: -CR,IRM: - precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul asociat - diagnosticul diferential cu hematomul asociat unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o tumora

REFERINTE: P. Taourel- Imagerie des urgences:p158-179 Mauricio Castillo Neuroradiology: p248-252