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1-Identificao do Utente

Nome _____________________________

Data de Nascimento __/__/__ __ /__/__ __/__/__

Estado Civil_________________________ Data de Admi sso__/__/__ Morada______________________________Data de Saida Codigo postal_________ Mensalidade

Naturalidade_________________ Fre guesia ___________________ Nacionalidade________________ Nde Benefic iario _____________

Concelho______________

Nome do Pai__________________________ Nome da Me ________________________N agregado famil_______ Responsavel___________________________ Contacto_____________________________

2-Histria de Vida

Motivo da inscrio _______________ Com quem vi via________________ De que Vi via___________________ Tem familia______________________ Acompanhamento amiliar_____________

Mdico de fam ilia____________ Meio U rbano __ Rural ___

3 -Condies de Habitabilidade -

Condies de acessibilidade exteriores Boa__ Mdia__ M Consegue usar os Transportes Pblico A habitao tem barreiras arquitctonicas Quais _______________________________ Impesso Global da habitao: Dipoe de gua Sim _ Esgotos Sim __ No_ Nao_ Boa -___ Luz Sim __ Casa de Banho__ M__ Razoavel__ Nao__ Sim _ Sim _ No__ Nao _

4 Actividades da vida Diaria

Independente

Higiene__ Medicao__ Cuidados habitao __ Vestir__

Utlizao WC__ Alimentao ___ Acompanhamento no exterior __ Mobilidade __ Utlizao WC__ Alimentao ___ Acompanhamento no exterior __ Mobilidade __

Dependente

Higiene__ Medicao__ Cuidados habitao __ Vestir__

Outros ___
5- Problemas de Saude
Sim__ No __ Quais __________________________

Escaras__ Fractura __ Problemas cardio Vasculares__ Problemas cerebro Vasculares__ Incontinencia __ Diabetes__ A.V.C_

Alter,Problemas Mentais__ Depresso __ Demncia __ D.Parkinson__ Malnutrio __ Outras ____ Quais______

6- Acitividades do lar

Cuidados Prestados

Higiene Pessoal Banho__ Chuveiro__ Saco Colector Sim __ No __ Alimentao Normal __ Dieta __ N vezes que no compareceu a refeio ___________________________ Actividades Preferidas__

Glossrio
Qualidade de vida - Percepo por parte dos indivduos ou gr upos de que as s uas neces sidades so s ati sf eit as e no l hes so ne gadas oportunidades para alc anar um est ado de f elicidade e de real izao pessoal em busca de uma qua lidade de exi stnc ia acima da mer a sobrevi vnci a. Isolamento - Ausncia de comuni ca o Comunicao af ectiva - Relaes af ecti va s que se es tabel ec em e desenvolvem ent re o idoso e os elementos da f amlia, amigos ou vizinhos. Comunicao Social - Relaes no af ectiva s com pessoas, lugare s ou aconte cimentos. quer por contacto directo quer at ravs dos meios de comunica o soci al. Domiclio - Local actual de residnci a. Envolvente habitacional - Ambiente arquit ectnico e soci al que ci rc unda o domiclio. Mundo exterior - Tudo o que f ica para al m da envolvente habita ciona l. Mobilidade - Capacidade de mudana da posio corporal e de desloc a o de um lado para o outro. Ajuda tcnica - Qualquer produto, inst rume nto, equipamento ou sistema tc nico us ado por uma pessoa com def icinci a, espe cialm ent e produzido ou disponvel, - q ue previne, compensa, at enua ou neutr ali za a i nca pacidade. Actividades da vida diria - Todas as ac es quotidianas que nec ess ri o realiz ar para sati sf azer as neces sidades humanas b si cas. Neces sidades humanas bsicas - As nec es sidades vi tai s que s o comuns a todos os ser es humanos e que s o es senci ais m anute no da vida e ao al ca nc e do bem est ar do
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indivduo. Actividade ocupacional - Taref as ou acti vidades de na turez a prof issional.

Actividade ldica - Acti vidade c ult ura l, re cre ati va ou de la zer que proporciona divert imento, distraco ou passat em po. Famlia - Conjunto de pessoas que coabitam, i ndependenteme nte da exist nci a de parent es co. RELAO FAM ILIAR - Rela o af ect iva e soci al ent r e o idoso e os elementos da f amlia. Participao f amiliar - Ligao af ectiva e soci al implica ndo rela o de ajuda e ntr e os elementos da f amlia e o idoso. Int egrao f amiliar f uncional - Ins er o do idoso num ncleo f amiliar da qual resultam laos f amili ares gr atif icant es. 7. Recursos econmicos insuf ici entes - O quanti tat ivo monet rio mensal f i xo no satisf az f acilmente as necessidades bsicas. Recursos econmicos suf icientes O quant ita tivo mone tr io mensal f ixo que s ati sf az f acilmente as necessidades bsicas. sati sf az necessidades bsicas.

Critrios def inidos para a avaliao da Qualidade de Vida do Idoso

I. Actividades Corporais
Alimentao 0) Alimenta- se normalmente No neces sit a de qualquer ajuda, i ndependentem ent e das adapt aes que tive r de f azer para cons egui -lo. 1 Necess ita parci almente de aux lio ou de alime nta o tr iturada S se conse gue

alimentar com a presena / colaborao de 3.s. Est impossibilitado de comer sozinho. 2) Necess idade total de aj uda humana ou de a liment ao ar tif ici al b)Higiene 0) Faz a s ua higiene normalm ent e No precisa de qualquer aj uda 1) Necess ita de aj uda parci al Mesmo que consi ga tomar banho sozinha, pre cis a de ajuda par a ent ra r na banheir a 2)Neces sit a de ajuda humana tot al ou de cadeira e le vatri a ou impossibilidade de deslocao c) Eliminao O ) Mico e def ecao normais Mesmo quando usam f ralda 1) Inconti nnci a ur inri a ou f ecal oca sional 2) = Inconti nnci a uri nria ou f ecal permanente ( algli a ou doente osteomi zado)
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II. Atividades Locomo toras a) Tr ansf ernci a ( Subir ou descer da cam a) 0) Ef ectua -s e normalment e Quando f eita sozi nha, sem qualquer tipo de tipo de apoio 1) Necess ita de aj uda parci al ou apoio Ajuda de 3.s ou de auxiliar de mar cha 2 ) Necessi ta de ajuda hu m ana tot al ou cade ira e levatri a ou impossibilidade de deslocao Totalmente dependent e b) Deslocao ( no domiclio ou no exterior) 0) Ef ectua -s e normalment e Sem qualquer apoio de 3.s ou de auxilia r de marcha 1) Necess ita de aj uda humana ou tcnica (be nga la, a ndaril ho, etc) 2) Necess ita de cadeira de rodas ou i mpossibilidade de deslocao c ) Espao de Vida ( com ou sem ajuda huma na ou t cnica ) O ) Possvel no exter ior ou em cas a Quando consegue est ar em casa ou na rua com ou sem ajuda l) Limi tado ao domiclio Impossibil idade de ir ao exterior 2 ) = Limitado cama No sai da cama em nenhuma circunst nc ia
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Legisl ao aplicvel 1 - Decreto lei n 119/83 de 25 de f evere iro Estabelece os es tat utos das IPSS 2 - Portaria n 777/ 83 de julho Aprova o regul amento de regis tos das IPSS 3 - Decreto lei n 78/ 89, de 3 de Maro A prova o plano de contas das i ns tituies particulares de solidariedade soci al 4 - Despacho Normativo n 75/ 92, de 23 de abril estabel ece as norma s re guladoras de cooperao entr es os centros r egionai s de segur an a 5 - Boletim do Trabalho e Emprego, 1 a serie, n .47 de 22 de Dezembro de 2001 6 - Guia Int erpretat ivo para a apli ca o da norma Iso 9001 -2000 para Lares de Idosos

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