Sociale psychiatrie

Visie, theorie en methoden van een maatschappelijk georienteerde psychiatrie

Onder redactle van Kees Onderwater Ivonne van der Padt Marius Romme Ben Venneman Frans Verberk

Uitgeverij

LEMMA

BV - Utrecht

-

2005

4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art
Frans van Mierlo

4.1

Inleiding

In de geestelijke gezondheidszorg is en blijft preventie een grote belofte, Veel ccz-instellingen hebben het voorkomen van psychische problematiek in hun missie statements opgenomen en GGZ Nederland ruimt in haar nieuwe beleidsvisie een belangrijke plaats in voor preventie. Er is dan ook veel gewonnen sinds in de beginjaren zeventig de eerste preventiewerkers hun intrede deden in de geestelijke gezondheidszorg. Het vakgebied is nu ongeveer dertig jaar oud. Na een onstuimige en veelvertakte inhoudelijke groei. onder het motto van "laat duizend bloemen bloeien", kwam het vakgebied in haar jongvolwassenheid tot de ontdekking dat als zij een wezenlijke bijdrage wilde leveren aan de praktijk van de preventieve geestelijke gezondheidszorg men de krachten diende te bundelen. Dit is de aanzet geweest tot de zogenoemde preventie ontwikkelingsprojecten die begin [aren negentig zijn gemitieerd en hebben doorgelopen tot 2000. Deze projecten beoogden een bijdrage te lever en aan de ontwikkeling van effectieve en overdraagbare preventieve interventies op het gebied van de geestelijke volksgezondheid. Het belang van deze projecten was groat. Er werd een kwaliteitsverbetering gerealiseerd en het vakgebied professionaliseerde. Het huidige streven naar een best practice en evidence based praktijk vindt hier zijn wortels. Dit geldt ook voor een meer uniforme praktijkvoering. We kunnen constateren dat de praktijk van de ccz-preventie zich momenteel concentreert rand een viertal hoofdthema's: depressie, kinderen van ouders met psychiatrische problernen (kopp), arbeidsrelevante psychische problernen en sociale psychiatric. Een vijfde thema in opkomst is het thema angststoornissen. Naast de belangrijkste kenmerken en prindpes van ccz-preventie geeft dit hoofdstuk inzicht in de verworvenheden van ccz-preventie op de vier hoofdthema's. In het kader van dit hoek zullen we uitgehreider stilstaan bij het thema sociale psychiatrie. Het hoofdstuk sluit af met een bespiegeling op de relatie GGz-preventie en openbare geestelijke gezondheidszorg. In die relatie liggen de verdere ontwikkelingskansen voor het vakgebied ccz-preventie,

Socia Ie psychiatrie

4.2

Kenmerken

en achtergronden

van

c cz-preve ntle

4.2.1

Wat is cc z-prev en tl e

In de geestelijke gezondheidszorg was het tot voor kort gebruikelijk om onderscheid te maken tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie werd dan gedefinieerd als het voorkomen van geestelijke gezondheidsproblemen (GGP) om zo de incidentie omlaag te brengen. Interventies vinden dan plaats voordat het GGP zich openbaart. Secunda ire preventie beoogde het vroegtijdig opsporen en behandelen van GGP om zo de prevalentie omlaag te brengen. Interventies vinden dan plaats voordat het GGP ernstige vormen aanneemt. Tertiaire preventie had tot doel am bij een reeds bestaand GGP de gezondheidssituatie te optimaliseren binnen de mogelijkheden en met de beperkingen die zijn ontstaan ten gevolge van het GGP. Interventies zijn gericht op het beperken van de duur en het voorkomen van terugval. Deze preventiedriedeling veronderstelt een helder onderscheid tussen het al dan niet aanwezig zijn van een GGP. GGP'S ontwikkelen zich echter eerder geleidelijk dan via te onderscheiden stadia waarin de GGP het Ene moment afwezig is en het andere moment aanwezig. Zo kunnen we bijvoorbeeld vaststellen dat gedragsstoornissen bij kinderen zich ontwikkelen te beginnen met agressief en oppositioneel gedrag in de VOOIschoolse jaren. De frequentie en ernst van probleemgedrag neemt geleidelijk toe met de leeftijd en wordt meer antisociaal en agressief, totdat een gedragsstoornis zich heeft ontwikkeld in de vroege adolescentie. Dit ontwikkelingsmodel kunnen we ook zien in het ontstaan van een klinische depressie in de adolescentie, waar milde depressieve klachten in de basisschoolleeftijd een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van een depressie in de adolescentie (Jaycox et al., 1994). Deze visie op preventie weerspiegelt zich in recente pogingen om preventieve interventies te classificeren door gebruik te maken van een systeem dat preventieve interventies onderscheidt op basis van doelgroepen in plaats van ontwikkelingsstadia van een GGP. Ze is gebaseerd op het werk van van Mrazek en Hagerty (1994) en op de National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorders Prevention Research. Deze definitie heeft bovendien als voordeel dat het voorkomen van psychische stoornissen (primaire preventie) verfijnder kan worden omschreven. Verder

4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg:

een state of the art

sluit de definitie aan op de intemationale beweging die in de afgelopen jaren tot stand is gekomen op het gebied van preventie van psychische problemen. We onderscheiden achtereenvolgens universele, selectieve, geindiceerde en zorggerichte preventie, aangeduid als nazorg (zie figuur 4.r). Universele preventie is gericht op de algemene bevolking of een deelpopulatie die niet geidentificeerd is op basis van een individuele risicofactor, Massamediale campagnes of schoolgerichte interventies waarbij alle leerlingen, ongeacht hun risicostatus, benaderd worden. horen hiertoe. Se!BctievB preveruie is gericht op individuen of een subgroep van de populatie waarbij het risico op het ontwikkelen van een GGP aanzienlijk groter is dan gemiddelcl. Het gaat hier bijvoorbeeld om mensen die recent een ingrijpende gebeurtenis hebben meegernaakt of blootstaan aan een chronische stressor zoals echtscheiding ofhet zorgen voor een ziek farnilielid. Ge~ndi,ceerde preventie is gericht op individuen die niet volcloen aan diagnosti sche criteria voor een psychische stoornis, maar die wel al beperkte symptomen hebben die voorafgaan aan de stoornis, of die biologische kenmerken hebben die duiden op een predispositie voor een psychiatrische aandoening. Zorggerichte preventie is gericht op mensen die een aandoening h ebb en volgens DSM IV criteria. De preventieve interventies voor deze doelgroepen bestaan uit terugvalpreventie, het voorkomen van co-morbiditeit en het verminderen van de consequenties van de psychische aandoeningen voor de client en zijn directe omgeving
Behandeling

'43

~

Figuur 4.1 Haggerty,

Interventiespectrum 1994)

voor psych.s

che stoornissen

(Mrazek

&

a. Daaruit blijkt in grote lijnen dat er wel meerdere factoren zijn die samenhangen met psychische stoornissen. [zooo} onderscheiden in hun literatuurstudie de volgende risicofactoren: .2 Risi cojact oren en b esch erm en d e factoren Effectieve preventie vereist dat we kennis hebben van factoren die het GGP veroorzaken en dat we over effectieve methoden beschikken am deze variabelen te veranderen. komt het vaak voor dat deze ook op andere niveaus optreden. maar hoe dit verband precies ligt is onduidelijk. Dit impliceert dat preventieve interventies gericht dienen te zijn op meerdere risicofactoren en meerdere niveaus tegelijk. maar dat het grootste deel van de mensen die blootgesteld zijn aan de betreffende risicofactor geen stoornis hebben of zullen krijgen. Orrnel e. Geplande interventies die erop gericht zijn beschermende factoren te bevorderen compenseren . persoonlijkheid. copingstijl.Sociale psychiatrie 4. arbeidsomstandigheden: . 1994): preventieve interventies zijn erop gericht om risicofactoren te verrninderen eri/of beschermende factoren te vergroten. hun betekenis aan de aanwezigheid van een risico.exogeen: sociale steun. opvoedingsstijl.demografisch: leeftijd en geslacht. Beschermende factoren Onder beschermende factoren verstaan we persoonlijlee of in de omgeving aanwezige hulpbronnen waarmee of waardoor de invloed van risicofactoren lean worden teruggedrongen.2. Wanneer problemen zich op het ene niveau voordoen. Er is inmiddels veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar risicofactoren van psychische stoornissen. ccz-preventie werkt volgens de zogenoemde risicobenadering (Mrazek & Hagerty.levensgebeurtenissen. Zo toont onderzoek aan dat psychische stoornissen veel voorkomen in bevolkingsgroepen met een Iagere sociaal economische status (SES). De meeste onderzoekers gaan ervan uit dat een stoornis bij een individu wordt veroorzaakt door een complex samenspel van meerdere risicofactoren op meerdere niveaus. . Beschermende factoren ontlenen. maar ook van beschermende factoren. Daarbij hoefl: geen sprake te zijn van een causale relatie. anders gezegd. Risicofactoren 144 Risicofactoren zijn factoren waarvan is aangetoond dat er een samenhang is met het optreden van psychische stoornissen. Effectieve preventie is daarmee afhankelijk van het identificeren van risicofactoren. endogeen: erfelijke factoren.

in het bijzonder bij kinderen.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art voor een gesignaleerd risico. psychische problemen en stoornissen kunnen voorkcmen. Een endogene risicofactor is bijvoorbeeld een moeilijk vroegkinderlijk temperament. Een alternatieve of additionele strategie is dan om beschermende factoren te versterken. De meeste van deze risicofactoren zijn buitengewoon moeilijk te veranderen. Zo kan bijvoorbeeld via vaardigheidstrainingen de competentie verhoogd worden. Studies tonen aan dat exogene factoren zoals armoede. slechte huisvesting. van psychische 2000) problemen Gezinsfactoren Schoolcontext Leven s-gebeu rtenissen en situaties Betrokken bij een belangrijke andere persoon (partnerj mentor] Beschikbaarheid van alternatieven op kritieke keerpunten of tijdens belangrijke veranderingen in het leven Economische zekerheid Goede fysieke gezondheid Sociale en culturele factoren Gevoel van verbondenheid Aanwezigheid van en betrokkenheid bij sociale netwerken Deelname aan kerkgenootschap of andere gemeenschapsvoorziening Sterke culturele identiteit en etnische trots Toegang tot hulpdiensten De gemeenschap en de socia Ie normen zijn gericht tegen geweld '45 Gemakkelijk temperament Goede voeding Binding met het gezin Bovengemiddeld e intelligentie Goed presteren op school Probleemoplossende vaardigheden Interne locus of control Socia Ie competentie Goede copingstijl Optimisme Morele overtuigingen Waarden Positieve cogr.ities over zichzelf Steun gevende ouders Harmonie in het gezin Veilig en stabiel gezin Geringe gezinsomvang Meer dan twee jaar tussen broers of zussen Verantwoordelijkheid in de familie (voor kind of ouder) Steunende relatie met een andere volwassene (voor een kind of volwassene) Sterke gezinsnormen en rnoraliteit Gevoel erbij te horen Positief schoolklimaat Prosociaal gedrag in de vriendengroep . interne locus of control en exogene factoren zoals een positieve ouder-kindrelatie.r (met name Individuele factoren Beschermende bij kinderen) factoren kunnen die de ontwikkeling beTnvloeden (CDHAC. Beschermende factoren zijn te meer belangrijk omdat er vele risicofactoren zijn die moeilijk te beinvloeden zijn. In tabel 4-1 staan beschermende factoren die. Tabel a. Endogene beschermende factoren zoals probleemoplossende vaardigheden. emotionele steun van leeftijdgenoten en familieleden en een gestructureerde gezinsomgeving vormen dan aangrijpingspunten voor alternatieve preventiestrategieen. Zo hebben we op het gebied van gedragsstoornissen veel kennis van risicofactoren die latere gedragsproblemen voorspellen. gezinsgrootte en eenoudergezinnen risicofactoren zijn.

In de GGz-preventie zijn stresstheoretische modellen het meest gebruikt.3-1 Preventieprogramma's Definitie in de GGZ van een preventieprogramma Alvorens in te gaan op de kenmerken van een preventieprogramma is het goed helderheid te scheppen over wat onder een preventieprogramma verstaan wordt.beschermende factoren. risicofactoren. vaak als onderdeel van een groep samenhangende interventies binnen het kader van een preventieprogramma. aangrijpingspunten voor preventie. Onder een preventieprogramma verstaan wij in navolging van Hosman (1995) een geheel van samenhangende aciiviteiten of maatrege!en waarme:e men een doelbewust effict wi! bewerkstelLigen bij een duidelijk omschnven preventieve doe!groep. 4.3 Probieem an olvse In de praktijk van de ccz-preventie is het gebruikelijk dat bij aanvang van een preventieve interventie een probleemanalyse wordt gemaakt In de probleemanalyse worden verschillende aspecten van het probleem systematisch in kaart gebracht: . Dit betekent dat een dergelijk programma uit meerdere onderdelen bestaat die allen nodig geacht worden am het uiteindelijk beoogde effect te bewerkstelligen. Aanduidingen als preventieproject.3 4.2. Doorgaans worden voor een probleemanalyse een of meer theoretische modellen gebruikt om het ontstaan van het probleem en de risicofactoren en beschermende factoren in samenhang te kunnen plaatsen. Zie figuur 4.prevalentie en incidentie van het probleem. het beinvloeden van meerdere determinanten en van meerdere intermediaire groepen met behulp van aparte interventies. preventieprogramma en preventieve interventie worden nog aleens door elkaar gebruikt. Een dergelijke interventie wordt oak wel omschreven als module. . In de preventiepraktijk wordt namelijk geen eenduidig taalgebruik gebezigd.3 voor een voorbeeld van een stresstheoretisch model. De onderdelen hebben betrekking op het inzetten van meerdere interventiemethoden. .Sociale psychiatrie 4. Een preventieve interventie verwijst naar een specifieke activiteit of maatregel die wordt ingezet om doelbewust preventieve effecten te bewerkstelligen.

waarbij routinernatige oplossingen niet helpen of niet voorhanden zijn. Dit is een evidence-based preventief groepsaanbod voor mensen met lichte tot matige depressieve klachten dat als eerste module in een zorgprogramma stemmingsstoornissen kan worden opgenomen.Het programma is gericht op een helder beschreven preventieve doelgroep en eventuele intermediaire doelgroepen. Een voorbeeld is de interventie 'In de put. Een deel van de interventies krijgt een plaats in zorgprograrnma's (Bohlmeijer & Cuijpers. We onderscheiden de volgende kenmerken van een ccz-preverrtieprogramrna (Verburg & Lenders. Hoe verhoudt preventie zich ten opzichte van deze ontwikkeling? Meerdere antwoorden laten zich formuleren: Preventieve interventies kunnen een onderdeel vorrnen van een zorgprogramma als funetie of module. uit de put'. Het gaat hier om de beschreven risico- .2 Kenmerken en p ri n cip es van een preventieprogramma Met behulp van onderstaande beschrijving van kenrnerken kan een preventieprogramma op hoofdlijnen getypeerd worden en kan een nieuw programma op een systematische manier worden opgebouwd en beschreven.4 Preventieve geestelijke gezond heidszorg: een state of the art Preventieprogramma's kunnen projectmatig worden opgezet. 2 Een andere mogelijkheid is dat een preventieprogramma naast een zorgprogramma wordt ontwikkeld en uitgevoerd. Alleen in dit geval is de term preventieprojea aan de orde. 1999): . .De situatie en de behoeften van de doelgroep worden geanalyseerd vanuit een professionele preventieoptiek. Een intermediaire doelgroep is een groep mensen waarop het preventieprogramma zich richt om via hen een preventief effect bij de preventieve doelgroep te bereiken. 4. Een zorgprogramma is het geheel van gespecifieeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en rnaatregelen gericht op het verlenen van bepaalde diensten om bepaalde effecten te bewerkstelligen voor een gespecificeerde doelgroep. Veel instellingen hebben op dit moment hun aanbod in de vorm van zorgprogramma's beschreven. 200I).3. Daarnaast zijn er preventieprogramrna's denkbaar waarvoor routinematige oplossingen kunnen volstaan. 3 Een deel van het preventieaanbod krijgt vorm via preventieprogramma's. Tegelijkertijd met de ontwikkeling van preventieprogramma's kwarn in de zorg de ontwikkeling van zovgprcgrammo's op. Dat is nodig wanneer er sprake is van een probleem dat om een innovatieve oplossing vraagt.

Doelen moeten op een zodanige manier geformuleerd worden dat ze evalueerbaar zijn. meso of macro) of naar de setting waarin de interventie plaatsvindt (buurt. de beschikbaarheid van specifieke deskundigheid. school. Belangrijk is dat bij het vaststellen van de behoeften van de doelgroep uiteindelijk zo zuiver mogelijk de behoeften van de doelgroep zelf worden omschreven en niet de ideeen van de professional. beschikbaarheid van externe ondersteuning en de (on)mogelijkheid van samenwerking met organisaties binnen en ofbuiten de GGZ. 3 een preventieprogramma heeft meer effect naarmate het mensen langduriger ondersteunt. Uit de voorafgaande paragrafen zijn de volgende principes van ccz-preventie af te leiden: een preventieprogramma moet gericht zijn op versterking van beschermende factoren en terugdringing van risicofadoren. Al deze gegevens worden gecombineerd in een totaalbeeld. gezin enzovoort]. 2 een preventieprogramma heeft meer effect naarmate het zich richt op meer groeperingen van een sociale gemeenschap. - Het programma omschrijft de noodzakelijke randvoorwaarden.Sociale psychiatrie - factoren en beschermende factoren evenals een netwerkanalyse voor de doelgroep. als om infrastructurele voorwaarden. 4 een preventieprogramma moet leeftijdspecifiek zijn. Te denken valt aan de beschikbaarheid van middelen. Van belang is dat er bij preventie vaak geen sprake is van een expliciete hulpvraag van de doelgroep. Het vereist daarom een zekere gevoeligheid en inspanning am de behoeften van de doelgroep waar te nemen of op te sporen. Deze doelen worden vertaald naar interventies bestemd voor de preventieve en/of intermediaire doelgroep(en). . Dit maakt het mogelijk om onderzoek te doen naar de effectiviteit van een preventieprogramma. Het programma inventariseert de behoeften van de doelgroep en eventuele intermediaire doelgroepen. Het programma formuleert voor het preventieprogramma zo concreet mogelijke doelen. Interventies kunnen worden onderscheiden naar systeemniveau (micro. Hier gaat het zowel om voorwaarden in de sociale of fysieke omgeving van het programma. Dit is een analyse van de belangrijkste organisaties en sleutelfiguren waarmee de doelgroep in contact staat. gerelateerd aan het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van de preventieve doelgroep. werkplek.

In totaal wordt bijna 70% van de totale preventiecapaciteit besteed aan deze vier therna's. doeltreffendheid en doelmatigheid: 6 een preventieprogramma is vooral effectief als het zich richt op meerdere risicofactoren tegelijk. In tabel 4. maar ook in haar geheel. In figuur +2 is de percentuele verdeling aangegeven van de preventiecapaciteit die aan de thema's wordt besteed. 2000) een meer uniforme praktijk ontstaan. arbeid en kinderen van _ouders met psychiatrische problemen (KOPP). 9 een doeltreffend preventieprogramma is over het algemeen kosteneffectief. Sindsdien worden op landelijk niveau door praktijk.2 zijn de thema's weergegeven die in de preventiepraktijk worden uitgevoerd.4 GGz-preventiethema's Daar waar tien jaar geleden nog een bont palet aan preventieve interventies werd uitgevoerd is met name onder invloed van de eerste en tweede generatie preventieontwikkelingsprojecten (Trimbos looptijd 1992 . '49 . Uit deze inventarisatie blijken vier belangrijke preventiethema's naar voren te kornen: depressie. 8 bij hoog-risicogroepen moeten interventies 20 vroeg en zo intensief mogelijk worden ingezet. 5 4. 7 een preventieprogramma moet uitdrukkelijk rekening houden met samenhang in lichamelijke en psychische gezondheid. Deze toenemende uniformiteit weerspiegelt zich in een inventarisatie van Cuijpers en Bohlmeijer (2001) van de in de ccz-praktijk uitgevoerde interventies.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art een preventieprogramma moet planmatig en systematisch worden opgezet en per onderdeel. sociale psychiatrie.en onderzoeksinstellingen inspanningen gedaan om te komen tot effectieve en overdraagbare preventieve interventies. geevalueerd worden op werkzaamheid.

3 13.6 3.7 1.4 1.1 4.Sociale psychiatrie Tabel a.3 2.9 15.z de totale Thema Depressie Sociale Kinderen Kinderm Opvoedi Aantal capaciteit instellingen dat aan preventiethema's (Cuijpers werkt en percentage 2001) van in de GGz-preventie & Bohlmeijer.9 3.8 (%) psychiatric van Ouders ishandeli ng in het onderwijs ni ng met Psychiatrische problematiek Problem en Arbeidsgerelateerde Psychosociale Allochtonen Vluchtelingen Dementie Psychiatrie 37 31 32 28 20 13 16 8 18 problemen ngsondersteu 15.2 Verdeling de vier van de totale ijkste capaciteit van uren besteed aan preventie in de GGZ over belangr thema's Deze vier preventiethema's worden in de volgende paragrafen nader uitgewerkt waarbij we uitgebreider stilstaan bij het thema sociale psychiatrie. (N=39) Instellingen Capaciteit 23. .5 6 12 1.5 4.2 Suicidepreventie 15% Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen (KOPP) Arbeid 13% Depressie 24% Figuur 4.1 3.1 4.8 1.3 en mantelzorg bij ouderen 20 7 8 7 7 in verzorgingshuizen ADH D/hyperactivitelt Eetstoornissen Eerste psychose Angststoornissen 1.

Anders ontstaat populair gezegd een situatie van dweilen met de kraan open.4. Familieleden van een depressieve persoon bieden vaak hulp aan en kunnen dat uiteindeliik zelf als belastend gaan ervaren (Fadden et al. In de leeftijdsgroep van IS tot 65 jaar ontstaan elk jaar 29I. Co-morbiditeit komt vaak voor.I miljard euro per jaar.000 nieuwe gevallen. Depressie heeft grote economische gevolgen. 2003). 2000).000 mens en in Nederland aan een depressie.1 Depressie Depressie is een veelvoorkomende en ernstige psychiatrische stoornis. Van degenen die herstellen.dubbele depressie'). 1997). psychotherapie. 1992).. Tellen we de kosten van productieverlies hierbij op dan leost depressie de Nederlandse samenleving 2.87 en voor depressieve vrouwen een factor 1.. Ongeveer 20% van de mens en met een depressie is na twee jaar nog niet hersteld en beantwoordt dus aan de definitie van een chronische depressie. Celet op de omvang van deze stoornis dient naast curatie aandacht te worden be steed aan preventie. Depressie gaat vaak samen met een dysthyme stoornis (. Ionge kinderen van een depressieve ouder kunnen schuldgevoelens ontwikkelen over de ziekte van hun ouder en lopen uiteindelijk zelf een verhoogd risico op een depressie (Beardslee et al. VOOI depressie zijn de jaarlijkse behandelkosten 388 miljoen euro: artsenbezoek.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4. 200I). . maakt 50 tot 60% een herhaling mee in het jaar na herstel. Hun kans om te overlijden is een factor 1..6 groter dan die van mensen zonder depressie. Het feitelijke bedrag ligt dus nog hoger.. Mensen met een depressie hebben een verhoogd risico op sterfte. met angststoomissen en met misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve rniddelen zoals alcohol (Vollebergh et al. Op jaarbasis lijden ongeveer 700. Ruim 20% van de mensen met een depressie ontwikkelt een chronische depressie (Keller et al. Deze kosten zijn berekend voor de leeftijdscategorie van 18 tot 65 jaar. In het jaar hierna maakt 30% een terugval mee. vormen van maatschappelijke en sociale dienstverlening en ook voor (de economische tegenwaarde van) de hulp van familieleden en vrienden (Smit et al. 1987). Ongeveer 60% van de mensen met een depressie herstellen na I jaar. Gevolgen voor de omgeving Het arbeidsverzuim van depressieve mensen is hoger dan dat van niet-depressieven. farmacotherapie. Het beloop van depressie is relatief ongunstig.29 hoger (Laitinen-Krispijn & Bijl.. Voor depressieve mannen ligt de verzuimkans een factor 1.

mensen met een laag opleidingsniveau of een laag inkomen en met name personen zonder betaalde arbeid. jnensen met een angststoornis. verwaarlozing voor hun zestiende levensjaar). verlies van arbeid. Het . 200I): . mensen met een gebrek aan sociale steun.vrouwen: voor vrouwen ligt de I-jaarsprevalentie op 7.Sociale psychiatrie Risicofactoren en beschermende fadoren Een depressie ontstaat door een combinatie van risicofactoren.steun uit de omgeving. zelfwaardering en sociale competentie. Dit aanbod is voor mensen met een aantal depressieve symptomen (lichte tot matige klachten) en mens en met een eerdere depressie. . sociale Factoren die beschermen tegen het ontstaan van een depressie zijn: een persoonlijkheid die zich kenmerkt door intelligentie. Huidige praktijk In Nederland hebben de meeste ccz-instellingen een aanbod op het terrein van preventie van depressie.mensen die al eerder een depressie of dysthymie hebben meegemaakt. met name een sociale fobie. mensen die een ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegernaakt (zoals een ernstige ziekte. . hoge interpersoonlijke sensitiviteit.mensen met een jeugdtrauma (mishandeling. hebben een verhoogd risico om een secundaire depressie te ontwildcelen. weinig zelfvertrouwen. ouders met een goede onderlinge relatie. kinderen met leerproblemen) . Voor hen is er een preventief cursusaanbod onder de noemer 'In de put.5%. uit de put'. althans wat betreft de mildere vorrnen van depressie. een goed gezinsklimaat. Op basis van en psychische factoren kan een aantal risicogroepen worden onderscheiden (Smit et al. . mensen met een subklinische depressie. echtscheiding).een gezinssituatie die zich kenmerkt door een goede relatie met ten minste een ouder. geringe zelfwaardering.mens en van wie de ouders of naaste familieleden psychische problemen hebben.r% voor mannen. Verreweg de meeste activiteiten zijn er voor volwassenen en ouderen. tegen 4. hebben kans op een recidiverende depressie.. . kwetsbare persoonlijkheden (hoog neuroticisme. . .

4. Eij gedragsstoornissen had 55% van een of be ide ouders een stoornis (Van Loon & Verhey. de cursus wordt begeleid door twee professionals. Daarnaast zijn er specifieke cursussen voor onder andere weduwen en weduwnaars. Met deze internetvariant ontstaat een laagdrempelige mogelijkheid om een moeilijk bereikbare doelgroep voor preventie te bereiken. cognitieve gedragstherapie. Sinds kort zijn het Trirnbos-instituut en enkele ccz-instellingen gestart met het pilotprojeet Grip op je dip via in. Ten opzichte van het totaal aantalldnderen gaat het am ongeveer 35% van de kinderen. Over ambulant zorggebruik zijn geen eijfers bekend. Over het zorggebruik van deze groep zijn alleen opnamegegevens in kinderpsychiatrisehe ldinieken bekend.. Daarbij wordt de reguliere preventiecursus aangeboden via internet (eveneens als groepsaanbod). (Volwassen) kinderen van ouders met psyehisehe problemen hebben een kans die ruwweg r. ontspanningsoefeningen.000 ouders met een psychiatrische diagnose. Hieruit blijkt dat deze kinderen oververtegenwoordigd zijn. Kinderen met ontwikkelingsstoornissen bleken in 77% van de gevallen een of twee ouders met psychiatrische problematiek te hebben. krijgt 66% ooit in hun leven een psychiatrische stoornis. 1991). mensen met een chronische ziekte en allochtone doelgroepen (Turken en Marokkanen).tot za-jarigen met depressieve klachten.s groter is om ooit in hun leven een psychiatrische stoornis te krijgen dan personen zonder zulke ouders (50% tegen 30%). sociale-vaardigheidstraining en het verhogen van het aantal plezierige gebeurtenissen (Cuijpers.000 kinderen onder de 6 jaar.5 Ki nderen (KOPP) van ouders met psychiatrische problemen [aarlijks telt de Nederlandse bevolking 864.ternet voor r6. Door de psycho-educatieve opzet is de drempel om deel te nemen minder hoog dan voor traditionele psychotherapie of psyehiatrische hulp. waarvan een kleine 900.000 kinderen onder de I2 jan en ruim 400.Wel herkennen hulpverleners uit de anamnese van hun clienten psychiatrische problernatiek bij de ouders. Van de kinderen waarvan beide ouders een psychisch probleem hebben gehad. In totaal hebben deze ouders r. '53 . zoot).6 miljoen kinderen onder de 22 jaar.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art zijn bewezen effectieve cursussen gebaseerd op principes van sociaal leren. We kunnen concluderen dat het zowel absoluut als relatief om een omvangrijke risicogroep gaat (Bool et al. 1998).

minder goedkeuring.Disfunctionele ouder-kindinteractie: onderzoek wijst uit dat ouders met een psychisch probleem. bijvoorbeeld een depressie. I995): . Hun opvoedingsstijl zou gekenmerkt worden door een vlakker affect.Conflicten tussen de ouders. De volgende risicofactoren zijn te onderscheiden (Van Doesum et al.Ernst en duur van de ouderlijke stoornis: het zijn vooral de ernst en de duur van de stoornis die ertoe doen en niet zozeer de diagnose. Meer in het algemeen geldt dat de aanwezigheid van een goede band met althans een ouder geldt als een sterke beschermende factor. . broer of zus) of een ondersteunend netwerk buiten het gezin (vertrouwensfiguur) draagt bij aan de bescherming van het kind. . . minder aanrakingen. Het gaat hierbij om zowel praktische als ernotionele steun. zijn de vooruitzichten voor het kind aanmerkelijk gunstiger.Beperkte draagkracht van de partner. Hierdoor kan de partner overbelast raken. . Dit compenseert het tekort van de zieke ouder. gegeven het grote aantal kinderen dat geen problemen krijgt. Deze conflicten kunnen op hun beurt gevolgen hebben voor de kinderen. anders met kinderen omgaan.1 Risicofactoren en b esch erm en de factoren 154 AIleen de aanwezigheid van een ouder met een psychisch probleern verklaart onvoldoende het ontstaan van problernen. met mogelijke gevolgen voor de kinderen. Wanneer ondanks de stoornis een goed contact tussen kind en betreffende ouder aanwezig is. Goede ondersteuning van het kind door de partner. . Wanneer een van de ouders psychische problemen heeft wordt een toenemend appel gedaan op de andere ouder. geringere spontaniteit en meer boosheid. Ook hier gaat het om een (complex) samenspel van verschillende factoren.De leeftijd van het kind: in het algemeen geldt dat een kind kwetsbaarder is naarmate het jonger is.5.. en buiten het gezin. Beschermende factoren zijn uit preventief oogpunt minstens zo belangrijk.Sociale psychiatrie 4. Naast de problematiek van de ouders zelfkan er ook sprake zijn van conflicten tussen de ouders in samenhang met het psychisch probleem. We onderscheiden: Em goede ouder-kindrelatie. Sociale steun in het gezin (van ouder. Sociale steun binnen.

Dit gebeurt door het bespreken van de omgang van de moeder met de baby tijdens alledaagse bezigheden met behulp van video-home technieken. pubers van I3 tot 15 jaar. Alleen voor het casemanagement geldt dat een dee! van de doelgroep geindiceerde en curatieve interventies ontvangt. De interventie richt zich op het versterken van de sensitiviteit en mate van respons van de moeder.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4.en pubergroepen zijn ouderbijeenkomsten gericht op informatie over de doelstelling van het groepsaanbod. leren herkennen en omgaan met eigen gevoelens. ondernernen van ontspannende activiteiten). worden gevoelens bespreekbaar gemaakt en adviezen gegeven voor het omgaan met een psychiatrische stoomis van een van de ouders en het organiseren van sociale steun. Bij de kinder. 1993) richt zich op het stimuleren van de communicatie in het gezin.5.. am te komen tot wederzijds begrip over de gevolgen van de problemen van de ouder 155 . De doe-praatgroep (kinderen van 8 tot I2 jaar) vindt in 25 instellingen plaats. Daarbij houdt men rekening met de dreigende ernst van de problematiek van de kinderen en de competentie van de ouders am de kinderen op te voeden en te steunen. Gtoepsaanbod voor kinderen Het groepsaanbod VOOI de verschillende leeftijdsgroepen (kinderen van 8 tot 12 jaar. dat geldt met name wanneer de doelgroep op zeer jonge leeftijd bereikt wordt. Maeder-baby lnterventie De maeder-baby interventie richt zich op moeders/ouders met psychische problemen met kinderen in de leeftijd tot I jaar. Preventie-op-maotbenadering Preventie-op-maat is een methode om gerichte informatie en steun aan ouders en kinderen te geven. Deze groepen omvatten acht bijeenkomsten en een follow-up.2 Huidige praktijk De meeste preventieve interventies op dit terrein zijn een vorrn van selectieve preventie. het bevorderen van een reele kijk op zichzelf en de ouder en competentieverhoging (omgaan met negatieve reacties. het bevorderen van een goede ouder-kindrelatie en ondersteunende activiteiten voor de kinderen. Gezinsinterventie Deze uit Amerika afkomstige effectief gebleken gezinsinterventie (Beardslee et al. jongeren van r6 tot 23 jaar) richt zich op het doorbreken van isolement. In gesprekken met ouders en/of kinderen wordt informatie gegeven.

Zo heeft ruim 20% van alle werkenden last van psychisch onwelbevinden. Arbeid biedt ontplooiingsmogelijkheden. inkomen en een zinvolle bestaansinhoud. 4. Als een werknemer om psychische redenen verzuimt. Daartegenover kan de werksituatie onder bepaalde omstandigheden oak als belastend en als een bedreiging voor de psychische gezondheid worden ervareno Arbeidsrelevante psychische problematiek komt veel voor. duurt dit gemiddeld aanzienliik langer dan het verzuim am licharnelijke redenen.Sociale psychiatrie voor de kinderen en het gezin en het vergroten van de veerkracht van de kinderen. Volgens recente schattingen kan ongeveer 40 tot 44% van de psychische ldachten die tot verzuim en arbeidsongeschiktheid leiden. geregelde dagbesteding. Casemanagement draagt ertoe bij dat de hulpverlening aan ouders en de activiteiten voor de kinderen goed gecoordineerd worden. Deze pilot is geevalueerd.5% aan een angststoornis (Laitinen-Krispijn & Bijl.6 Arbeidsrelevante psych ische problemen Het hebben van werk kan op vele manieren een positieve bijdrage leveren aan de psychische gezondheid van mensen.2 miljard euro. In 1995 bedroegen de kosten van ziekteverzuim wegens psychische klachten ongeveer 1. sociale contacten. is het dan oak duidelijk dat psychische problemen een vergroot risico op arbeidsongeschiktheid met zich meebrengen.nl van start gegaan. Deze interventie kent zijn oorsprong in de verslavingszorg waar de aandacht vooral uitgaat naar de gezondheid en het welbevinden van het zeer jonge kind en met name de risico's rond zwangerschap en geboorte. worden toegeschreven aan het werk.drankjewel. Een zestal ccz-instellingen gebruikt deze methodiek inmiddels oak voor xorr-gezinnen. Daarnaast zijn er de uitgaven voor wAo-uitkeringen: ~- . Website Voor kinderen van ouders met akoholproblemen is de website www.5% van alle werkenden lijdt jaarlijks aan een stemmingstoomis en 10. Casemanagement VDor kinderen van ouders met psychische en verslavingsproblemen Casemanagement of zorgcoordinatie wordt ingezet bij zeer problematische complexe situaties.Ongeveer 6. Omdat het risico om arbeidsongeschikt te raken toeneernt naarmate men langer verzuirnt. 2002).

Bij tegenstrijdige en onduidelijke taakeisen staat het aanbrengen van een duidelijkere structuur eentraal. bijvoorbeeld door een onafhankelijke bemiddelaar in te schakelen.6. et al.Het verbeteren van steun op het werk. 4.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art in 2001 bedroegen deze meer dan II miljard euro per jan Ongeveer eenderde van dit bedrag kan worden toegesehreven aan psyehisehe arbeidsongesehiktheid. het vergroten van de vaardigheden om steun te mobiliseren en het zodanig organiseren van het werk dat werknemers elkaar daadwerkelijk kunnen bijstaan.1 Risicofactoren en b esch erm en de [act oren Onderstaande tekst is gebaseerd op de factsheet arbeidsrelevante psychische problernatiek (Leffers et al. 157 . Gekoppeld hieraan kunnen preventieve interventies zich riehten op het verminderen van de werkdruk. 200r). Verschillende kenmerken van de werkorngeving (stressoren) kunnen aanleiding geven tot psyehische klaehten (stressreacties}. Het gaat hier met name om de sociale relaties op het werk. Vooral de steun van de leidinggevende is belangrijk en in iets mindere mate de steun van collega's. 2 Beinvloeden. 200r). Het is dus van belang vroegtijdig in te griipen. Mogelijke interventies zijn: Het voorkomen of beperken van arbeidsconflicten. De kans dat deze mensen terugkeren naar hun oude werkgever is gering. het vergroten van sturingsmogelijkheden en het verminderen van onzekerheid. Op basis hiervan zijn de volgende aangrijpingspunten voor preventie te formuleren: Reduceren van srressoren De belangrijkste stressoren zijn (combinaties van) een hoge werkdruk. Onzekerheid over de toekomst kan onder andere voorkomen worden door loopbaanbegeleiding.. Een flink deel van de overspannen werknemers geeft aan dat de problemen voortkomen uit verstoorde arbeidsverhoudingen.. De relatie tussen stressoren en stressreaeties wordt bemvloed door kenmerken van de persoon en kenmerken van de omgeving. van omgevingifactoren Naast het werk zelf is ook de psychosociale (werk)omgeving belangrijk. Mogelijke interventies zijn het coaehen van de leidinggevende en de werkomgeving in het geven van steun. Onder sturingsmogelijkheden verstaan we de mogelijkheden om zelf te beslissen hoe het werk wordt uitgevoerd. beperkte sturingsmogelijkheden en een hoge mate van onzekerheid over de taakeisen of de toekomst. Tot slot tellen ook de soeiale kosten zwaar: veel mensen staan buiten het arbeidsproees als gevolg van psychische klachten (Leffers. indien nodig. .

Bi] werknemers met psychische klachten is vaak sprake van verwevenheid van werk. Het aanleren van copingvaardigheden staat hierin centraal. .. Het .Sociale psychiatrie - Het verbeteren van de mogelijkheden am werk en prive te combineren.Verandering van de beleving van situaties. Training Werkstress Deze training wordt aangeboden aan werknemers met arbeidsrelevante psychische problemen (gelndiceerde preventie) ter voorkoming van (langdurig) ziekteverzuim. emotiegerichte copingstijl. Psycho-educatie kan ertoe bijdragen dat ze meer grip krijgen op de problemen. te weinig slapen) zijn een ander belangrijk aangrijpingspunt.yervangenvan contraproductieve. 4. de neiging am situaties als negatief ofbedreigend te ervaren en een pas sieve manier van omgaan met problemen. Ongezonde leefgewoonten (roken. Het bevorderen van een actieve. probleemgerichte copingstijl gaat over het algemeen met minder klachten gepaard dan een pas sieve. . vooral bij vrouwen. zelfondermijnende gedachten door meer productieve gedachten heeft een stressverminderend effect. Dit is een bewezen effectieve interventie (Spaans & Geelen.Verbetering van coping. In aansluiting hierop kunnen we drie interventiestrategieen onderscheiden: . Veel werknemers realiseren zich niet goed waardoor hun klachten worden veroorzaakt en wat zij er aan kunnen doen.2 Huidige praktijk ccz-preventie richt haar activiteiten prirnair op werknemers met psychische klachten.6.Psycho-educatie. Centraal hierin staat het uitdagen en toetsen van opvattingen en verwachtingen die iemand heeft. .en prive-problernen. Daarbij blijkt de prive-situatie over het algemeen meer invloed te hebben op het ziekteverzuim dan de werksituatie. Training Terugkeer naar werk Deze training wordt aangeboden aan mens en die reeds langere tijd verzuimen en handvatten krijgen aangeboden om terug te keren in het arbeidsproces (ge'indiceerde preventie). Hierna worden de meest voorkomende interventies genoemd.I995). Versterkm van persoonlijke competmtie 3 De volgende persoonskenmerken brengen een verhoogd risico op psychische klachten met zich mee: het gevoel geen grip te hebben op de situatie. drinken.

I98I).. I997). het begrip is dus niet een synoniem voor extramuraal werken. Een precieze taakverdeling tussen preventie en hulpverlening is echter rnoeilijk aan te geven en verschilt per lokale of regionale situatie. aan mens en met ernstige en langdurige psychische problemen. algemener geformuleerd. '59 .7 Sociale psychiatrie Aan het begrip sociale psychiatrie worden doorgaans twee betekenissen toegekend (Romme et al. Focus is vaak het eerder signa!eren en/of verwijzen van mensen met arbeidsrelevante psychische problematiek. Ze rnaakt dee! uit van het proces van reintegratie in de samenleving van (ex-)psychiatrische patienten. cursus. Arbeidsrehabilitatie Arbeidsrehabilitatie omvat aile activiteiten waarmee herstel.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Deskundigheidsbevordering Deskundigheidsbevordering wordt gegeven aan onder meer leidinggevenden en bedrijfsartsen in de vorm van voorlichting. 4. mesoals macroniveau van de relatie tussen de mens en zijn sociale omgeving. Arbeidshulpverlening Het gaat hierbij om een methode van hulpverlenen gericht op het bevorderen van arbeidsgeschiktheid en arbeidsparticipatie en op het onderzoeken en waar mogelijk verbeteren van de kwaliteit van arbeid (Van Mierlo et al. In de eerste plaats wordt met de term gedoeld op een theoretische benaderingswijze waarbij de invloed van sociale en maatschappelijke factoren op het beloop van psychiatrische stoornissen een belangrijke plaats inneemt. zijn behoeften en die van de directe omgeving: het natuurlijke en professionele netwerk. Centraal staat de client in zijn maatschappelijke en sociaal-culturele context.. Sociale psychiatrie als benaderingswijze omvat het gehele werkveld van de geestelijke gezondheidszorg. behoud en uitbreiding van iemands handelingscompetentie in arbeidssituaties wordt beoogd. naar methoden van hulpverlening en preventie aan mens en met psychiatrische stoornissen of. Omdat er bij de doelgroep altijd sprake is van meervoudige problematiek beslaan de methoden van hulpverlening en preventie zowel het micro-. training of workshop. Preventie orienteert zich hierbij met name op de laatste twee niveaus. In de tweede plaats verwijst de term naar een praktijkveld.

Circa 30% heeft een psychotische stoornis.een chronisch beloop van de ziekte.. Een aanzienlijke minderheid woont al jaren in een psychiatrisch ziekenhuis of in een beschermende woonvorm.een psychiatrische stoornis volgens DSM. Affectieve stoornissen zoals depressie en bipolaire stoornis komen ook veel voor: samen circa 30%. Niet psychotische stoornissen zoals angst. Een aantal mensen lijdt aan persoonlijkheidsstoornissen: 9'16% (Kroon et al. Eenderde is buiten de GGZ in zorg of ontvangt in het geheel geen zorg. In 1996 verbleven I1.en somatoforme stoornissen en dissociatieve stoornissen vormen de primaire diagnose in ongeveer 20% van de gevallen.000 mens en (Kroon et al. Hun aantal daalt in lichte mate. Toch vormen zij nog steeds 60% van het totale klinische bestand. 1998). De psychiatrische aandoeningen waaraan mensen uit de doelgroep lijden zijn divers. De meeste mensen echter proberen zich zo goed als mogelijk in de samenleving te handhaven.1 fen heterogene doelgroep Mensen met ernstige en langdurige psychische problemen vormen een zeer heterogene groep. vooral schizofrenie. Daardoor kunnen zij zich zonder hulp niet in redelijke mate staande houden in de samenleving. Er is sprake van: . Er is sprake van een uiterst kwetsbare doelgroep gegeven de stoornis. beperkingen in het sociaal functioneren. I998). de beperkingen tengevolge van de stoornis die zich uiten in vaardigheidstekorten . Door uitbreiding van de toegestane capaciteit zal dit aantal naar verwachting groeien. . .contact met de GGZ in de afgelopen twee jaar.7. Een ding hebben zij echter gemeenschappelijk: hun problemen zijn chronisch. Allen hebben een psychiatrische aandoening die langdurig van aard is en in het dagelijks functioneren beperkingen oplevert. In januari 1997 woonden slechts 5480 mensen in een beschermende woonvorm en maakten 2241 mens en gebruik van begeleid wonen. Op basis van regionale studies komen de volgende percentages naar voren.784 mensen langer dan een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis. Er zijn tot dusver geen goede landelijke cijfers bekend.. Epidemiologie 160 In Nederland bestaat de doelgroep uit ongeveer 75. Ongeveer tweederde hiervan is in zorg binnen de GGZ.Sociale psychiatrie 4.

Aanpassing . Er is brede consensus over de familie als risicogroep. Hoe groter de kwetsbaarheid. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de gevolgen voor de belasting samenhangen met de gehanteerde copingstrategie.2 Aangrijpingspunten lIoor pr ev ent ie Aangrijpingspunten voor preventie zijn te formuleren vanuit het algemeen geaecepteerde kwetsbaarheid-stress-copingrnodel dat het beloop van ernstige en langdurige psyehische problematiek verklaart.7. de symptomatologie van de client. Dit belemmert de maatschappelijke integratie van de doelgroep. 4. De belasting eehter die gepaard gaat met deze relatie is vaak erg hoog. maar in de praktijk zelden gestalte gegeven.tolerantiedrempel en tot het uitbreken van symptomen. des te groter de kans dat een toename van stressvolle prikkels zalleiden tot een overschrijding van een . ondanks het feit dat onderzoek verschillen laat zien in belasting in relatie tot de verschillende stoornissen.voor ieder individu unieke . Een belangrijke aanname die ten grondslag ligt aan dit model is dat mens en verschillen in de mate waarin zij prikkels vanuit de omgeving adequaat kunnen verwerken. Het hulpverleningsnetwerk kenmerkt zich bovendien nog te vaak door een gebrek aan continuiteit van zorg. ongeacht de stoornis. Onvoldoende maatschappelijke steun(systemen) Uit diverse onderzoeken is bekend dat reguliere maatschappelijke voorzieningen onvoldoende inspelen op de behoeften en kenmerken van de doelgroep.4 Preventieve geestelij ke gezondheidszorg: een state of the art am met allerlei dagelijkse (sociale) situaties am te gaan en het maatschappelijk nadeel dat wordt ondervonden ten gevolge van de stoomis en/of de vaardigheidstekorten. beperkte financiele middelen en het grootste deel. ongeveer 85%. Familieleden worden zwaar belast Familieleden en direct betrokkenen kunnen een belangrijke steun zijn voor de client. Het belang van dergelijke steunsystemen wordt algemeen erkend. het samenwonen met de client en de ervaren sodale steun. Bij genoemde problematiek is sprake van een blijvende kwetsbaarheid of verlaagde draagkracht. die aangeboren kan zijn of tijdens de individuele ontwikkeling ontstaat. heeft geen betaald werk. de duur van de stoornis. Hun woonsituatie is vaak niet toegesneden op hun behoefte. Veel mens en uit de doelgroep hebben een zeer beperkt sociaal netwerk (in sommige gevallen slechts bestaand uit hulpverlenersj.

onder andere via familieinterventies. Deze peri ode wordt oak wel de kritische periode genoemd. Een en ander impliceert dat het van belang is zo vroeg mogelijk in het chronificatieproces in te grijpen door: . Ook weten we dat elke psychotische episode een kleinere leans geeft op herstel en een verslechtering van het psychosociaal functioneren tot gevolg heeft.en werkvaardigheden. Verbetering van de zorg en de organisatie van de hulpverlening. Tegengaan van versnippering van zorg en een goede coordinatie hiervan vermindert 2 3 . Als belangrijke stressoren worden genoemd: .en zelfbeschermingmechanismen schieten tekort. Kritiek en overbetrokkenheid van direct betrokkenen. Het positief beinvloeden van de belangrijkste stressoren door het creeren van een ondersteunend sociaal netwerk voor de doelgroep en het ondersteunen van de directe omgeving van de client.het vergroten van de vaardigheden op het gebied van zelfVerzorging. beloop en medicatie. Aangrijpingspunten voor preventie Verminderen van de kwetsbaarheid van de doelgroep. sociale. uit steun van het sociaal netwerk en uit de geboden hulpverlening en organisatie van de hulpveriening. Deze kans is het grootst gedurende de eerste vijf tot tien jaar. We weten dat met elke opname de kans op een volgende alleen maar groter wordt. is afhankelijk van de mate waarin men beschikt over beschermende factoreno Deze factoren bestaan uit de eigen vaardigheden om te (blijven) functioneren in sociale en instrumentele rollen (coping). Deze zogenoemde expressed emotion is een robuuste verklaring gebleken voor de kans op een psychoserecidive. het leren herkennen en adequaat reageren op vroege voortekenen van een psychose. het informeren van de client en zijn omgeving over ziekte.Sociale psychiatrie wordt hierdoor onmogelijk en coping. trainingen in vivo lijken daarbij meer effect op te leveren dan het aanleren van vaardigheden in trainingsverband.lngrijpende gebeurtenissen die de probleemoplossende vermogens te boven gaan en het dagelijks functioneren ernstig ontregelen. Wijzigingen in het sociaal netwerk dat mede door aanhoudende problemen en beperkingen van de client vaak al veel van haar draagkracht heeft verloreno In hoeverre dergelijke stressoren tot een vermindering van functioneren leiden.

De volgende drie interventies komen in de praktijk het meest voor: interventies gericht op familieleden via voorlichtingsavonden.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4 mogelijk niet de psychische problemen. Deze interventies zijn bewezen effectief (Starn & Cuijpers.5). De belasting voor de direct betrokkenen is echter vaak aanzienlijk Dit maakt dat familieleden een verhoogd risieo lopen om zelf psychische problemen te ontwikkelen. De cursusgroepen zijn zowel heterogeen als homogeen van samenstelling.3 Interventies gericht Dp [amiiiele den Preventieve interventies gericht op deze groep bestaan voornamelijk uit een psycbo-educatief cursusaanbod voor familieleden. partners en andere direct betrokkenen kunnen een belangrijke bron van steun zijn voor de client. Er zijn aanwijzingen dat een homogene samenstelling de effeetiviteit verhoogt. 2 interventies gericht op maatjesprojecten (paragraaf 4. financien. In de literatuur worden verschillende bronnen van stress en subjectieve belasting genoemd. In de eerste plaats vormen de symptomatologie en het gedrag van de client in zijn sociale omgeving een bron van stress. 4. vaak in sarnenwerking met familieledenorganisaties. maar verhoogt in ieder geval het welbevinden van de doelgroep.7-4). Preventieve interventies in de sociale psychiatrie vormen een bont palet: van eerste psychose tot arbeidsintegratie. werk en vrije tijd van het fami- .7-3). Familieleden van schizofrene mensen als risicogroep Familieleden. copingvaardigheden en sociale ondersteuning. 2001).7. 3 interventies gericht op ontwikkeling van maatschappelijke steunsystemen (paragraaf 4-7. Het aanbod is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze mantelzorgers door het reduceren van belasting en stress. maar verschillen in de mate waarin aan deze elementen aandacht wordt besteed. psycho-educatief aanbod en ondersteuningsgroepen (paragraaf 4. Ze bevatten vaak dezelfde elementen. Een twintigtal instellingen verzorgt op dit moment een dergelijk aanbod. Het gaat daarbij om zaken als verstoring van huishoudelijke routines. Bevorderen van de maatschappelijke integratie door de toegankelijkheid van maatschappelijke voorzieningen te vergroten. zoals informatie.

In zijn algemeenheid zijn twee factoren van belang bij de mate van subjectieve belasting: taxeert de mantelzorger de belasting (de stressbron) als bedreigend voor het eigen welbevinden. verminderde arbeidsparticipatie en slechter functioneren op het werk. De kritische periode (eerste vijf jaar na de eerste psychose) is voor rnantelzorgers van mensen met schizofrenie het meest chaotisch en moeilijk. Ook de sociale contacten zijn veranderd. Schene en Van Wijngaarden (I993) stelden in hun onderzoek onder mantelzorgers van schizofrene en psychotische clienten vast dat ongeveer 6z% vaak negatieve gevolgen ondervindt voor de eigen bezigheden. De hieruit resulterende subjectieve belasting kan op haar beurt gevolgen hebben voor de gezondheid van de mantelzorger. Een vergelijkbare bevinding komt naar voren in het onderzoek van Kwekkeboom (zoooa). Schene en Van Wijngaarden (I993) concluderen dat naarmate de symptomen van de client ernstiger zijn. Deze behoefte is het . Uit gegevens van Kwekkeboom (zoooa) bliikt dat bijna de helft van de mantelzorgers 'regelmatig' en ook bijna de helft 'af en toe' behoefte heeft aan emotionele ondersteuning. Deze relatie gaat ook op voor het aantal uren contact: naarmate het aantal uren contact groter is neemt de belasting toe. onzekerheid. In een onderzoek van Kwekkeboom (zoooa) gaf 57% van de respondenten aan dat het eigen leven verstoord wordt. Bij een kleine helft van de respondenten waren deze verminderd. Dit kan onder andere tot uiting komen in verhoogde zorgconsumptie. In de tweede plaats kampen familieleden regelmatig met negatieve psychologische conseguenties zoals schuldgevoel. boosheid en gevoelens van verlies. zowel de ervaren bela sting als de benodigde zorg groter is. spanning in de relatie tussen familielid en client en afname van sociale steun.Sociale psychiatrie lielid. 2 taxeert de mantelzorger de eigen vaardigheden als voldoende om met de belasting om te gaan (coping). Uit bovengenoemde onderzoeken blijkt ook de behoefte aan steun bij familieleden van mensen met schizofrenie. Ook was er in een derde van de gevallen regelmatig sprake van een gespannen relatie. Ongeveer 2I% houdt hiervrijwel geen tijd voor over. In een onderzoek van Van den Akker en Van Poppel (zooz] bleken de ouders en de partner zich het meest belast te voelen.

Zij gingen ook na of de mantelzorgers in het jaar voorafgaand aan het onderzoek steun en hulp van hulpverleners hebben ontvangen bij de zorg voor de client. 1997)· Persoonlijke hulpbronnen Externe hulpbronnen Materiele hulpbronnen Sociale steun I nformatie Copi ngvaa rdigheden I psycho-educatie Taxatie Objectieve belasting (stressoren) / Coping model 1 ! -.3 Stresstheoretisch 1999) voor de belasting van familieleden (Stam & . Viervijfde vindt dat van de emotionele steun en iets meer dan de helft van steun bij praktische zaken. Van den Akker en Van Peppel (2002) vinden dat bijna iedereen informatie over de stoornis zeer belangrijk acht. Psycho-educatie Onder psycho-educatie verstaan we een zodanige voorlichting over ziekte en behandeling dat de betrokkenen (client en familie) beter met de ziekte leren omgaan. om het wijzigen van improductieve opvattingen. Su bjectieve belasti ng (stress) Gezondheid Figuur Cuijpers. geeft slechts 49% aan deze hulp ook te hebben ontvangen. houding en gedrag. 4.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art sterkst bij mantelzorgers die zich vaak of bijna altijd zorgen maken. het bevat elementen van training en begeleiding (Van Mierlo. de client moeten aansporen en toezicht op hem houden. Het gaat om een 'opvoedende' activiteit. Psycho-educatie is dus meer dan voorlichting. Hoewe1 87% deze hulp zeer belangrijk acht.

1997): I medicamenteuze behandeling en medicatiemanagement. het aanleren van vaardigheden om beter om te gaan met ervaren probleemgedrag (coping) en de wetenschap dat anderen dezelfde problemen ervaren (sociale steun). elkaar ondersteunen bij het omgaan hiermee. 4 cognitieve gedragstherapie. maar ook vrienden en kennissen die betrokken zijn bij de client.dat van de client. 6 ondersteuning bij het vinden van structurele dagactiviteiten en wonen (rehabilitatie). Een ideaaltypisch interventieprogramma bevat de volgende bestanddelen (Van Mierlo. 166 Onder familieleden worden niet alleen ouders.Sociale psychiatrie Psycho-educatie (zie figuur 4.draaglast verminderen door last en lijden te erkennen: .draagkracht vergroten door het aanleren van probleemoplossende en stressreducerende vaardigheden.3) kan worden beschouwd als een externe hulpbron waarmee de belasting van familieleden kan worden verminderd. (schoon)broers of zussen verstaan. Psycho-educatie als onderdeel van een ideaaltypisch programma Een psycho-educatief aanbod voor familieleden van schizofrene mensen dient begrepen te worden tegen de achtergrond van een omvattender aanbod voor clienten en familieleden. Psycho-educatie kan zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. . Doelen en doelgroep van psycho-educatie De doelen die psycho-educatie voor familieleden nastreeft zijn als volgt te formuleren: de kwaliteit van leven van familieleden verhogen en. Inzicht in de ziekte (via informatieverschaffing). onder leiding van professionele begeleiders. In voorliggende situatie wordt psycho-educatie cursorisch in groepsverband aangeboden. 1999). 5 stressmanagement. . 2 psycho-educatie aan de client en het primaire netwerk.in het verlengde daarvan . partners. kunnen leiden tot een andere. Daardoor zal de ervaren stress (subjectieve belasting) afnemen (Starn & Cuijpers. Het gaat om een vorm van groepswerk waarin een aantal mensen met soortgelijke problemen. 3 het leren signaleren en rnonitoren van vroege voortekenen. op basis van goede informatie zorg en steun kunnen bieden. minder bedreigende inschatting (taxatie) van de situatie.

relevante informatie geven aan client en familie op daarvoor geschikte momenten. de familie stimuleren am hun sociaal netwerk uit te breiden. de medicatie optirnaal monitoren. psychologische en sociale processen die een rol spelen bi] de ziekte. 8 crisisinterventie. naar de familie luisteren en hen als partners in de zorg bejegenen. aandacht schenken aan de zorgvragen van de client. De hulpverlener ontwikkelt een respectvolle. ervoor zorgen dat de familie gemakkelijk toegang heeft tot een hulpverlener. daarbij is de familie partner in de zorg. Met de beste bedoelingen kan hun gedrag daar- . Als familieleden niet goed zijn geinformeerd. vertrouwenwekkende en helpende relatie met de familie en werkt aan het opbouwen van hoop op een betere toekornst. of nemen deze over uit hun cultuur of leefomgeving. speciale aandacht hebben voor familieleden als een client niet wil dat de familie wordt geinformeerd ofbetrokken wordt bij de behandeling.4 Preventieve geestelijke gezond heidszorg: een state of the art 7 continuiteit in zorg voor de client en zijn primaire netwerk gedurende de klinische en ambulante fase.en rehabilitatie-interventies coordineren om zoveel als mogelijk te garanderen dat iedereen dezelfde doelen nastreeft in een relatie gebaseerd op samenwerking en steun. de familie ondersteunen met gestructureerde probleemoplossende technicken. Psycho-educatieve interventies die effectief zijn gebleken ornvatten de volgende vijf elementen: Invoegen. Educatie omvat het geven van informatie over biologische. duidelijke communicatie bevorderen tussen de familieleden. een inschatting maken van de draagkracht en de draaglast van de familie. in de vorm van casemanagement. ontwikkelen ze eigen opvattingen. de verwachtingen van de familie omtrent het behandelprogramma exploreren. Hulpverleners bereiken de beste resultaten en de grootste tevredenheid als zij familieleden vanaf het begin betrekken bij de behandeling van de client. Psycho-educatie start idealiter bij de eerste decompensatie ofbij een hernieuwde opname van de client. aandacht geven aan gevoelens van verlies en rouw. 2 Educatie over de ziekte en bruikbare copingvaardigheden. Dit betekent concreet dat zij: aile behandel. een noodplan opstellen.

cognitieve en communicatietechnieken. De hulpverlener werkt aan het creeren van een optimale omgeving die herstel bevordert. Probleemoplossingen om specifieke thema's die met de ziekte te maken hebben aan te pakken. Een ondersteuningsaanbod dient zich dan ook over langere tijd uit te strekken. De hulpverlener stimuleert het contact tussen de familieleden om sociaal isolernent en het gevoel van stigma te verminderen. Een psycho-educatiecursus kan dan ook niet het antwoord zijn op aIle vragen en behoeften waarmee familieleden geconfronteerd worden. alsook aan het delen van ervaringen. . Hi] maakt daarbij gebruik van gedrags-. Familieleden hebben te maken met langdurig belastende situaties. De cursus dient idealiter zo snel mogelijk en in een stabiele fase te worden aangeboden. Een psycho-educatiecursus is bovendien een in de tijd gezien beperkt aanbod. Familieleden geven aan dat zij psycho-educatie voorstaan die (Mc Farlane. ervan overtuigd zijn dat zij in staat zijn om met de ziekte om te gaan en zich bevestigd. Farnilieleden hebben veel behoefte aan informatie over de ziekte en de behandelmogelijkheden. hen in staat stelt om beter toegang te krijgen tot hulp. .en dienstverlenende instanties. De hulpverlener stimuleert deelname aan zelfhulpgroepen van zelfhulporganisaties.hen leert hun zelfredzaamheid te bevorderen.Sociale psychiatrie 3 4 5 mee contraproductief zijn aan het bevorderen van herstel omdat de meest effectieve benaderingen vaak niet stoelen op dat soort intuities en noties. . De hulpverlener werkt met de familie aan het identificeren van strategieen die bruikbaar zijn bij het omgaan met moeilijke situaties. temeer omdat de ondersteuningsbehoefte van de familieleden verandert naarmate de ziekte voortschrijdt. 2002): heldere en concrete informatie biedt. Familieleden zijn beter in staat om met de door hen ervaren problemen om te gaan als zij beschikken over een steunend sociaal netwerk. maar maakt een integraal onderdeel uit van een behandelprogramma gericht op mensen met een schizofrene stoornis.direct gerelateerd is aan de problemen die hun familielid heeft: specifieke instructies en copingvaardigheden aanreikt. Plaatsbepaling van psycho-educatiecursussen Een psycho-educahecursus staat niet op zichzelf. gerespecteerd -en gewaardeerd voelen om de kennis en vaardigheden waarover zij beschikken.

waarbij men gezamenlijk allerlei activiteiten onderneernt: van koffie drinken tot het samen wandel en. 4. Het kan oak de relatie met de hulpverlening ten goede komen. 1997}. andere familieleden en de buitenwereld te verliezen. In onderzoek van Van Oenen e. Een vriendendienst is een vorm van rehabilitatie. Vriendendiensten kunnen een belangriike rol spelen bij de integra tie van psychiatrische patienten in de samenleving. medebewoners en een klein aantal familiele- .4 Interventies geri ch t o p maatjesprojecten Een maatjesproject (vriendendienst of buddyproject) heeft als doel het sociaal isolement van de (ex-)psychiatrische client te daorbreken. op basis van gemeenschappelijke hobby's en interesses. De formule is eenvaudig: een vrijwilliger wordt gekoppeld aan een deelnemer en gezamenlijk ondernemen zij allerlei activiteiten. Voor de cursusleiding ligt de uitdaging hierin dat zij bij de deelnemers voldoende vertrouwen in de waarde van het sociaal netwerk als een 'helende entiteit' weten te ontwikkelen. De ervaringen tot nu toe vanuit deelnemers en vrijwilligers zijn uiterst positief en er is sprake van een landelijk dekkend aanbod. In de psychiatrie groeit de interesse voor het inzetten van 'gewone' burgers bij de rehabilitatie van langdurig zorgafhankelijke clienten. Het kan familieled n hoop geven dat een lotgenotengroep opluchting brengt en een beter leven. Het weinige internationale onderzoek wijst eveneens op positieve effecten. Hun sociaal netwerk is door herhaalde opnames uitgedund en kent weinig variatie: zij zijn aangewezen op met name hulpverleners.a.7. Zo zou in principe de cursusgroep kunnen overgaan in een lotgenotengroep.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Een goed vervolg op een dergelijke cursus biedt bijvoorbeeld de training interactievaardigheden van de stichting Interactie. Op dit moment zijn r 57 projecten en e n landelijk draaiboek over opzet n werkwijze is voorhanden (Van Erp. (publicatie in voorbereiding) mar de effecten van psycho-educatieve cursussen geeft de helft van de deelnemers (N=68) aan dat zij van plan zijn om na de cursus contact te willen onderhouden met de andere deelnemers. Een ander alternatief is dat de cursusleider(s) de psycho-educatiecursus aangrijpt om van daaruit lotgenotencontacten te stimuleren. Het doel hiervan is ervoor te zorgen dat direct betrokkenen weerbaarder worden en beter in staat zijn om eigen grenzen te bewaken zonder het contact met de client. gezien de rnaatschappelijke marginalisering van de (chronisch) psychiatrische patient.

. hebben velen van hen eenvoudigweg geen vrienden. 46% zei meer maatschappelijke activiteiten te ontplooien. het zogenoemde Compeermodel. Vriendendiensten kunnen dus helpen bijdragen het isolement waarin veel van de betrokkenen zitten of dreigen te geraken. Het is deze leemte in het sociaal netwerk die Compeer tracht op te vullen. zegt een client over het huisbezoek van de vrijwilliger. Canada en Nederland. Vrijwilligers committeren zich om rninimaal een uur per week gedurende minimaal een jaar de client te bezoeken. te doorbreken.Sociale psychiatrie 170 den. bestaat uit een-op-een contacten tussen vrijwilligers en clienten. als toevoeging aan de traditionele therapievormen. De clienten zijn tevreden over de geboden mogelijkheid tot contact. het volgende aan: 79% voelde zich minder eenzaam. De cultuur van de ccz-instelling versterkt eerder dit proces dan dat het dat kan keren. Vriendschappelijke betrekkingen 'buiten' bestaan eigenlijk nauwelijks. 47% gaf aan zich sociaal vaardiger te voelen. Er zijn aanwijzingen dat burgers zonder hulpverleningservaring door de persoonlijke. Omgekeerd vergroten de vriendendiensten de betrokkenheid van de gewone burger bij patienten. Terwijl clienten professionele steun en in sommige gevallen nog steun vanuit een gezinssituatie kunnen hebben. niet-therapeutische aandacht. In de beschrijving van een van de diensten wordt gesteld dat over het algerneen het project een groot succes is. is ontstaan in I973 in Rochester en heeft sindsdien een netwerk van IIS Compeer-programma's ontwikkeld in de Verenigde Staten. Deze aanwijzingen komen voort uit Nederlands tevredenheids. Zij bieden de mogelijkheid tot contact.en evaluatieonderzoek naar deze vrijwilligersprojecten (Kruiswijk et al. 67% voelde meer eigenwaarde. Dit vriendschapsmodel is succesvol toegepast in klinische en ambulante settings. Ontstaan van de vriendendiensten De oorsprong van de vriendendiensten ligt in de Verenigde Staten in de staat New York Het initiatieftot deze vriendendiensten. met volwassenen en kinderen. een Amerikaans case-study en een survey onder 163 chronisch psychiatrische clienten. De premisse van het Compeer-model is dat de sociale isolatie van mensen met een psychische handicap op zichzelf een barriere is voor herstel en rehabilitatie. . 1997). de kwaliteit van leven van deze mensen op een eenvoudige manier aanzienlijk kunnen verhogen. Dit kan een destigmatiserende werking hebben. In laatstgenoemde survey gaven de respondenten. Het basismodel. op basis van de vraag hoe anders ze zich voelden na de matching met een vrijwilliger. Tot verbazing van de betrokkenen blijkt het mogelijk vriendschap te organiseren. 'Eens in de week ben ik gelukkig'.

(de chronische verblijfsclienten] en de categorie 'nieuwe chronici'. Eigenlijk kunnen we onderscheid maken tussen chronisch psychiatrische clienten. extreem antisociaal gedrag) dat slechts een verblijf in een APZ voor hen lijkt weggelegd. sommige intramuraal. Zij verblijven weliswaar nog niet 20 langdurig in een APZ.7.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Doelgroep van de vriendendiensten Doelgroep is de chronisch psychiatrische client.het ontbreken van zingevende dagvulling. Sommige vriendendiensten werken juist extramuraal. Er zijn aanwijzingen dat het gecombineerd uitvoeren van dergelijke preventieve interventies leidt tot een verhoging van de effecten van individuele interventies. Ze hebben een langdurende hulpverleningscarriere (langer dan vijf jaar) en zijn minimaal eenmaal opgenomen geweest ofhebben anderszins een verwijdering uit het eigen milieu ondergaan. drugsverslaving. De vriendendiensten zelf kennen verschillende organisatievormen en financieringsbronnen. .een tekort aan vaardigheden om met alledaagse problemen om te gaan. Echter de inhoud van het project is overal gelijk: burgers koppelen aan (ex-)psychiatrische clienten. . Dergelijk onderzoek is echter nog niet voor- . Deze activiteiten worden zoveel mogelijk in samenhang met elkaar uitgevoerd in een afgebakende regio.5 l nt erv ent ies gericht op maatschappelijke steunsystemen Doel van deze projecten is de integratie van mensen met ernstige en langdurige psychische problematiek in de samenleving. de client dus waarbij symptomatologie blijft bestaan. dagbesteding en scholing. bevorderen van sociale contacten en verruiming en verbetering van het aanbod van arbeid. 171 4. Deze groep clienten is te beschrijven op basis van een aantal centrale kenmerken: .het ontbreken van een netwerk van wederzijds bevredigende relaties. via voorlichting de beeldvorming random de doelgroep verbeteren. een interactiepatroon met hulpverleners dat gemakkelijk leidt tot discontinuiteit. Activiteiten bestaan uit het bevorderen van samenwerking tussen maatschappelijke en hulpverlenende organisaties.een neiging om met uitzonderlijk gedrag te reageren bij (te) moeilijke situaties. agressie. maar ze ton en zoveel ernstige problematiek (co-rnorbiditeit. .

1999). Ook voor deze groep kunnen aldus de onderzoekers andere woonmogelijkheden worden gecreeerd.000 in psychiatrische ziekenhuizen of beschermende woonvormen (Michon & Kroon.000 tzx-clienten verblijven er nog steeds zo'n 20. zoals de ward in a house. Daarvoor zijn voorzieningen en structuren noodzakelijk: een maatschappelijk steunsysteem. dagbesteding en scholing te verruimen en te verbeteren. Doel van een MSS is de integratie van deze mens en in de samenleving. Hetzelfde onderzoek toont aan dat een groot deel van de tzx-clienten van psychiatrische ziekenhuizen in de samenleving kan wonen indien voldoende zorg aan huis wordt geboden. Ook wordt geprobeerd om het aanbod van arbeid. Op dit moment zijn negen instellingen actief in het ontwikkelen van maatschappelijke steunsystemen. 2002). Slechts IO% van de clienten zou echt niet in staat zijn buiten een ziekenhuissetting te wonen. 2001).Sociale psychiatrie handen. maar het feite1ijk gebruik van ziekenhuisbedden is nog relatiefhoog. Essentieel daarbij is dat niet de ziekte of handicap centraal staat. De noodzaak van een maatschappelijk steunsysteem '72 Al in 1984 formuleerde het ministerie van vws in de nota Geestelijke Gezondneid het voomemen om via omvangrijke extramuralisering de psychiatrische zorg dichter bij de directe woon. Deze activiteiten worden zoveel mogelijk in samenhang met elkaar uitgevoerd in een afgebakende regio (Van Mierlo. een vorm van genormaliseerd wonen in combinatie met veel toezicht en begeleiding. Een maatschappelijk steunsysteem wordt omschreven als: het geheel van voorzieningen dat mensen met ernstige en langdurige problemen in staat stelt om te leven. Van de personen die in een BW of APZ verblijven. vindt ongeveer 70% dat ofwel een gewoon woonhuis (56%) of een afdeling of woonhuis dichtbij het APZ (14%) een geschikter verblijf zou bieden dan wonen op het instellingsterrein of in een BW (Borgesius & Brunenberg. Met voorlichting wordt geprobeerd de beeIdvorming over de doelgroep te verbeteren. Activiteiten zijn gericht op het bevorderen van samenwerking tussen maatschappelijke en hulpverlenende organisaties. Weliswaar is dit idee inrniddels gemeengoed geworden. . maar de persoon. te wonen en te functioneren overeenkomstig hun wensen en vermogens.en Ieefomgeving van clienten te brengen. Van de 75. Wat is een maatschappelijk steunsysteem (MSS)? Het overheidsbeleid ten aanzien van de zorg voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen is gericht op vermaatschappelijking.

Het gaat hier om behoeften waarin niet wordt voorzien. Uit recent onderzoek en beleidsinventarisaties komen vier belangrijke redenen naar voren (Kwekkeboorn. Het ontbreken van goede samenwerkingsrelaties tussen de GGZ en maatschappelijke voorzieningen en onduidelijkheid over de coordinatie van het aanbod voor rzx-clienten. Swildens et al. maar ook geen slechter effect dan de klassieke intramurale behandeling (Droes. criminaliteit of thuisloosheid. Het gaat hierbij om mensen met meervoudige problematiek en om de groep jonge mens en met een psychische stoornis die zich afzetten tegen hulpverlening. maar stijgen wel naarmate de beperkingen en handicaps van clienten ernstiger zijn. .ptomen heeft de ambulante zorg geen beter.. Zelfs de kosten van gemeenschapszorg zijn over het algemeen lager dan de zorg in het ziekenhuis. terwijl deze clienten weI in zorg zijn bij de GGZ. Maatschappelijke voorzieningen hebben de neiging de problematiek tot het terrein van de GGZ te rekenen: de GGZ eigent zich nog wel eens te veel de problematiek toe en bevindt zich nog te weinig in de samenleving. 2001. I999. blijken daadwerkelijk veel clienten wel degelijk in staat zich in de samenleving te handhaven (Leff & Trieman. Het onvoldoende aanpassen van het aanbod van bestaande voorzieningen aan clientengroepen die wel hulp nodig hebben. Ook zijn er geen aanwijzingen gevonden voor negatieve effecten zoals verhoogde mortaliteit. Medewerkers hebben niet altijd de ervaring of de tijd om dit soort samenwerkingsrelaties op te bouwen of raken in hun pogingen gefmstreerd.4 Preventieve geestel ijke gezondheidszorg: een state of the art Daar waar geintegreerde programma's van ambulante begeleiding en thuiszorg tot stand zijn gekomen. 2002): '73 2 3 Het tekort aan toegesneden vormen van ondersteuning en begeleiding: vormen van ambulante en transmurale hulpverlening. ondanks allerlei positieve bevindingen. sociale contacten en intimiteit (Busschbach & Wiersma. Bij regionaal behoefteonderzoek (Utrecht en Groningen) valt op dat izx-clienten vooral onvervulde zorgbehoeften rapporteren op het gebied van psychische symptomen. 2000)_ Op de psychische syrn. De belangrijkste reden om te werken aan MSS ligt vanzelfsprekend in de behoeften van de clienten. Moeilijkheden in het vormgeven van MSS Er zijn verschillende redenen waarom het. 200I). Taskforce Vermaatschappelijking in de GGZ. 2000). maar nu nauwelijks profiteren van het aanbod omdat de hulpverlening hen niet bereikt. woonbegeleiding op maat in de eigen leefomgeving en arbeidsrehabilitatie. psychisch onwelbevinden en op het gebied van dagbesteding. nog niet lukt om tzx-clienten in de samenieving te ondersteunen.

Standaardelementen van een MSS Een MSS heeft betrekking op twee terreinen: zorgjhulpverlening en maatschappelijk functioneren. 3 Ondersieuning bij het maatschappelijk functioneren . over mensen met psychische problemen en over psychische problemen in zijn algemeenheid (zie Pieters & Van der Gaag. 2 Zorgverlening . moet inzicht verkregen worden in de doelgroep (omvang en behoefte).thuiszorg. . Bijzondere groepen: allochtonen met langdurige psychische problemen. maar dat er wel een gebrekkige samenhang bestaat.methoden om (potentiele] clienten te identificeren. 1999): Vaststellen en bereiken van de doelgroep . . met name tussen maatschappelijke dienstverlening en ccz-hulp. . 2000). '74 Alvorens beoordeeld kan worden in hoeverre het huidige aanbod voldoet. en waar en welke aanvullingen wenselijk zijn.psychiatrische en psychotherapeutische behandeling.Socia Ie psychiatrie 4 De negatieve beeldvorming over de psychiatrie. ..ondersteuning bij het verwerven van een inkomen. daken thuislozen. Het geheel aan voorzieningen bestaat naast elkaar en vult elkaar aan.rehabilitatieprogramma's gericht op functioneren van clienten op verschillende levensgebieden.strategieen om met hen in contact te komen. Over het algemeen geldt voor de Nederlandse situatie dat er geen sprake is van ernstige hiaten in het aanbod.ondersteuning van familieleden en anderen uit de omgeving van de client. De voorzieningen op deze terreinen kunnen geleverd worden door verschillende sectoren/instanties. crisisopvang en opnamefaciliteiten. . .contact met en ondersteuning van lotgenoten. Ben MSS bestaat uit verschillende standaardelementen (Van WeegheI. .vormen van huisvesting en woonbegeleiding. (somatische) gezondheidszorg.

Projecten die zich richten op uitbreiding van het sociaal netwerk. In Nederland zien we in diverse regie's projecten gericht op het bieden van sociale steun en op het bevorderen van sociale integratie. Maatschappelijke inbedding beoogt de maatschappelijke participatie van clienten.Projecten gericht op praktische ondersteuning en hulp bij financien._nzijn essentiele onderdelen van een tot stand te brengen maatschappelijk steunsysteem (zie ook Sorensen. Een MSS 175 . zelfmanagementvaardigheden en socialevaardigheidstraining (bijvoorbeeld via de Liberman-modulen). Maatschappelijke steunsystemen zijn er om constructief vorm te geven aan onze moeite met langdurig zorgafhankelijke mensen. Voor de betrokkenen (inclusief de 'gewone' burgers) moet het steunsysteem zichtbaar bijdragen aan de oplossing van wat zij als een belangrijk sociaal probleem ervaren.aoor}. Het succes van deze training en is groter naarmate deze trainingen in vivo uitgevoerd worden. .4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Welke voorzieningen breekt? 4 bestaan er op deze verschillende domeinen? Wat ont- Randvoorwaarden en coordinatie ~ bescherming. . vraagt van de GGZ dat zij deze in een maatschappelijke omgeving terzijde staat en veronderstelt dat maatschappelijke organisaties in actie komen voor de ondersteuning van clienten. door ontmoetingsplaatsen te creeren of door kwartiermaken. belangen behartiging.Projecten om het isolement van clienten te doorbreken in de vorm van het aanleren van copingstrategieen.Het tegengaan van vooroordelen door publieksvoorlichting (GGZ Groningen. Dit betekent dat het niet alleen gaat om de leuke dingen van het leven.Herstel bevorderen door lotgenotencontacten en clientgestuurde projecten. Deze projecte. Dit alles kan alleen als het steunsysteem voldoende maatschappelijk draagvlak heeft. opvang bij crisis. . . ~ afstemming van de verschillende elementen op programmaniveau. ~ casemanagement op individueel niveau. 1994): . het delen van de lasten met de familie en pleitbezorging voor clienten in onwelwillende omgevingen zijn eveneens van groot belang. klachten procedures. Behandeling van symptomen.

veilige en uidagende omgeving (afname risicofactoren) Figuur 4. Men heeft zich voornamelijk geconcentreerd op chronische psychiatrie en overlast. Hoewel de vwsnota Openbare Geestelijke Gezondheidszorgvan 1998 ruirnte gafvoor de ontwikkeling van preventieprogramma's gericht op beinvloeding van risicofactoren (onder meer gedragsverandering van groepen mensen met een verhoogd risico). werksatisfact. 1991. gericht op welzijn.e. sociale integratie Het Australische model . voorlichting Therapie. sociale vaardigheden. groep en omgeving. relationele en emotionele vermogens Geestelijke gezondheidsstatus continuum Geestelijke gezondheidszorg (U n iversele) gezon dheidsbevordering (Selectieve) preventie gericht op risicogroepen Versterking beschermende factoren bij kwetsbare groepen. weerbaarheid. Goede geestelijke gezondheid Goede interactie tussen individu.v. psycho-educatie. De nadruk bij de OGGZ ligt op de collectieve preventie. groep en omgeving leidend tot verminderd wei bevinden Psychische klachten [subklinisch] Toename van ernstige. werd de OGGZ de afgelopen jaren beperkt ingevuld. die worden uitgevoerd niet op geleide van een vrijwillige. zelfsturend vermogen.Sociale psychiatrie 4. bijv. aIle activiteiten op het gebied van de geestelijke volksgezondheid.4 Eerder onderkennen van klachten door professionals en bevolking en vroegtijdige hulp. langdurige klachten leidend tot sterke afname Kwaliteit van leven Psychische sloomis Medischjpsychiatrische stoornis met grote gevolgen voor cognitieve. copingvaardigheden continuum (Ge'indiceerde) vroegi nterve nti e Behandeling rehabilitatie en Bevordering van optimale geestelijke gezondheid. zelfhulp. (I997) (zie figuur 404). optimale ontplooiing en gebruik van vermogens Psycho-soclale problemen Stagnerende interactie tussen individu. bi.8 c c z-pr eve ntie en openbare geestelijke gezondheidszorg De openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGz) omvat volgens de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. individuele hulpvraag.a. voorkomen van co-morbiditeit en terugval. Voor het bepalen van het domein van de openbare geestelijke gezondheidszorg refereren we om deze reden aan het Australische model dat ontwikkeld is door Scanlon e. de gemeenschap en het maatschappelijk belang. bijv.

en werkorngeving. maar ook op de leefomgeving van de mensen (school..4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Gezondheid en preventieve gezondheidszorg worden hierin als een continuum gezien. justitie. 2003): I Dodgericht: het gaat om de aanpak van concrete. Psychische stoornissen worden opgevat als een verstoring in de wisselwerking tussen individu. groep en leefomgeving. 4. onderwijs. Ieder mens beweegt zich op dit continuum he en n weer. regionale gezondheidsproblemen. woon. Interventies di nen zich te richten op aile vier niveaus van openbare geestelijke gezondheidszorg (zie figuur 4-4). sociale en psychische [actoren: Het scala van zorginstellingen en diensten kan in samenhang hiermee worden beschouwd. wijk. welzijn en belendende sectoren en creeert kansen om gezondheidsbevordering (voora1 uitgevoerd door de GGD) en specifieke ziektepreventie (vooral uitgevoerd door de GGz) te integreren. werkomgeving). ELjhet verbeteren van de wisselwerking is altijd de directe leefomgeving betrokken: gezin. De basis hiervoor vormt landelijk en regionaal epidemiologisch onderzoek en andere regionale bronnen (bijvoorbeeld monitors van school consultatieteams) .8_1 Basis element b elei d en van op enb aar geestelijk ge z on dh ei ds- De kern van de ontwikkeling van een openbaar geestelijk gezondheidsbeleid is een doelgerichte. community-based en wetenschappelijk onderbouwde aanpak (Smit et al. Dat wil zeggen: 177 . Het zelfsturend vermog n en doelgroepparticipatie worden zoveel mogelijk gestimuleerd en gemobiliseerd. Deze opvatting van openbare gezondheidszorg kan bijdragen aan de noodzakelijke ontschotting tussen zorg. de invloed van deze risicofactoren op gezondheidsproblernen en de bewezen effectiviteit van interventies en beleid. De beweging wordt veroorzaakt door een combinatie van biologische. waarbij de nadruk Iigt op de meest kwetsbare doelgroepen die het meeste risico lop en. 3 WeterLschappelUk onderbouwd: er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van beschikbare kennis over risicofactoren. Openbare ge stelijke gezondheidszorg is per definitie intersectoraal. Op basis van bovenstaande elementen kunnen interventies worden ontworp n of geimplernenteerd die de meest prevalente risico's in de regia aanpakken. 2 Community-based: de aanpak richt zich niet aileen op individuen.

Interventies dienen systematisch te worden gernonitord.Sociale psych iatrie - individu. regionale geprioriteerde gezondheidsproblemen ontbreekt echter over het algemeen.8.en zorggericht. verslavingspreventie of gezondheidsbevordering. ingebed in gemeentelijk beleid. Samenwerking in domeinen als school. redassering of thuiszorg). Een knelpunt is dat de GGZ aangestuurd wordt door . Ook verschilt het niveau van de interventieontwikkeling. Daarmee is het bereik en effect van de afzonderlijke sectoren beperkt. betrokkenheid van de doelgroep.2 Huidige situatie De GVO (GGD) en ccz-preventie (GGZ en instellingen voor verslavingszorg) bieden hun aanbod in de regio over het algemeen onafhankelijk van elkaar aan. De preventietaak is bij de instellingen bovendien op zeer verschillende wijze gepositioneerd. aandacht voor samenhang en afsternming. Noodzakelijk is weI dat vanuit de GGZ en de lokale overheden een partnership wordt aangegaan.en omgevingsgericht. werk en buurt zijn niet vanzelfsprekend. Het gaat daarbi] om het beantwoorden van vragen als: In welke mate wordt de doelgroep bereikt? Zijn ze tevreden over de interventie? Zijn veranderingen in gezondheidsgedrag waarneembaar? 4. preventief. Door de jaren heen heeft preventie in de sectoren verschillende prioriteiten gesteld en verschillende methoden en werkwijzen ontwikkeld. De instellingen bieden hun interventies aan op grond van hun specifieke deskundigheid: ccz-problematiek.q. De GGZ is momenteel meer gevorderd in de standaardisering en wetenschappelijke onderbouwing van interventies. In een aantal regio's hebben zich netwerken ontwikkeld rond bijvoorbeeld jeugd en ouderen. De nieuwe wet op de collectieve preventie volksgezondheid biedt voldoende kader voor lokale overheden om haar verantwoordelijkheid op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg op zich te nemen en deze te versterken. Afhankelijk van de regio en de instellingen in de regio wordt onderling wel samengewerkt op specifieke thema's (zoals bijvoorbeeld ouderen en huiselijk geweld) en vaak ook nog met andere partners (zoals Bureau [eugdzorg. De rationale om intersectoraal te werken op grond van landelijke c.

justitie. 4 Er zijn regionale meerjarenplannen in gang gezet gericht op het ontwikkelen en uitvoeren van community-programma's.en financieringsstructuur aanwezig voor de uitvoering van dit beleid. eerste lijn enzovoort. samen met problemen op andere gebieden (de fysieke en sociale omgeving). Dit heeft niet alleen emotioneel1ijden van mensen tot gevolg en het verlies van kwaliteit van leven. 2.c. politie. Psychische problemen verstoren het funetioneren van het individu en zijn omgeving. absentie en werkloosheid voor langere of kortere tijd. De opbrengst van een meerjareninvestering in de versterking van de openbare geestelijke gezondheidszorg zou zijn: I Gemeenten formuleren actief een regionaal geestelijk gezondheidsbeleid en geven dit conereet vorm. samenwerkings. Ook het emotioneel en economisch welzijn van de direete omgeving. Een effeetieve aanpak van psychische problematiek is alleen kansrijk door een aanpak waarin problemen op het gebied van geestelijke gezondheid integraal worden opgepakt.q. hetgeen ingrijpende economische en sociale eonsequenties heeft. De kennis over preventie van psychische problematiek is dan ook over het algemeen een exclusief terrein gebleven van de GGZ. Conereet betekent dit dat de GGD en de GGZ de spil in de regionale samenwerking dienen te vormen in samenwerking met andere relevante aetoren zoals Bureau Jeugdzorg. In de gemeenten is een duidelijke organisatie.8.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art regelgeving vanuit de rijksoverheid en dat men historisch weinig van doen heeft gehad met lokale overheden. met name de familieleden staat zwaar onder druk. waarmee een geestelijk gezondheidsbeleid onderbouwd kan worden. Het wordt tijd om die kennis te delen met de lokale overheid. De afgelopen jaren is veel kennis opgebouwd over determinanten van psychische problematiek en specifieke risicogroepen. maar een en ander is ook verbonden met stigma en discrirninatie.3 Cewenste situatie Psychische problematiek vormt een van de zes geidentifieeerde volksziekten in Nederland. Psyehisehe problemen gaan ook gepaard met lange behandelperiodes. 4. 3 De regionale en landelijke monitoren worden optimaal gebruikt als grondslag voor het beleid. '79 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful