P. 1
Preventie State of the Art

Preventie State of the Art

|Views: 36|Likes:
Published by Jos Kox

More info:

Published by: Jos Kox on May 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/07/2012

pdf

text

original

Sections

  • 4.1 Inleiding
  • 4.2.1 Wat is cc z-prev en tl e
  • 4.2.2 Risi cojact oren en b esch erm en d e factoren
  • 4.2.3 Probieem an olvse
  • 4.3 Preventieprogramma's in de GGZ
  • 4.4 GGz-preventiethema's
  • 4.5.1 Risicofactoren en b esch erm en de factoren
  • 4.5.2 Huidige praktijk
  • 4.6.1 Risicofactoren en b esch erm en de [act oren
  • 4.6.2 Huidige praktijk
  • 4.7.1 fen heterogene doelgroep
  • 4.7.2 Aangrijpingspunten lIoor pr ev ent ie
  • 4.7.3 Interventies gericht D p [amiiiele den
  • 4.7.4 Interventies geri ch t o p maatjesprojecten
  • 4.7.5 l nt erv ent ies gericht op maatschappelijke steunsystemen
  • 4.8 c c z-pr eve ntie en openbare geestelijke gezondheidszorg

Sociale psychiatrie

Visie, theorie en methoden van een maatschappelijk georienteerde psychiatrie

Onder redactle van Kees Onderwater Ivonne van der Padt Marius Romme Ben Venneman Frans Verberk

Uitgeverij

LEMMA

BV - Utrecht

-

2005

4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art
Frans van Mierlo

4.1

Inleiding

In de geestelijke gezondheidszorg is en blijft preventie een grote belofte, Veel ccz-instellingen hebben het voorkomen van psychische problematiek in hun missie statements opgenomen en GGZ Nederland ruimt in haar nieuwe beleidsvisie een belangrijke plaats in voor preventie. Er is dan ook veel gewonnen sinds in de beginjaren zeventig de eerste preventiewerkers hun intrede deden in de geestelijke gezondheidszorg. Het vakgebied is nu ongeveer dertig jaar oud. Na een onstuimige en veelvertakte inhoudelijke groei. onder het motto van "laat duizend bloemen bloeien", kwam het vakgebied in haar jongvolwassenheid tot de ontdekking dat als zij een wezenlijke bijdrage wilde leveren aan de praktijk van de preventieve geestelijke gezondheidszorg men de krachten diende te bundelen. Dit is de aanzet geweest tot de zogenoemde preventie ontwikkelingsprojecten die begin [aren negentig zijn gemitieerd en hebben doorgelopen tot 2000. Deze projecten beoogden een bijdrage te lever en aan de ontwikkeling van effectieve en overdraagbare preventieve interventies op het gebied van de geestelijke volksgezondheid. Het belang van deze projecten was groat. Er werd een kwaliteitsverbetering gerealiseerd en het vakgebied professionaliseerde. Het huidige streven naar een best practice en evidence based praktijk vindt hier zijn wortels. Dit geldt ook voor een meer uniforme praktijkvoering. We kunnen constateren dat de praktijk van de ccz-preventie zich momenteel concentreert rand een viertal hoofdthema's: depressie, kinderen van ouders met psychiatrische problernen (kopp), arbeidsrelevante psychische problernen en sociale psychiatric. Een vijfde thema in opkomst is het thema angststoornissen. Naast de belangrijkste kenmerken en prindpes van ccz-preventie geeft dit hoofdstuk inzicht in de verworvenheden van ccz-preventie op de vier hoofdthema's. In het kader van dit hoek zullen we uitgehreider stilstaan bij het thema sociale psychiatrie. Het hoofdstuk sluit af met een bespiegeling op de relatie GGz-preventie en openbare geestelijke gezondheidszorg. In die relatie liggen de verdere ontwikkelingskansen voor het vakgebied ccz-preventie,

Socia Ie psychiatrie

4.2

Kenmerken

en achtergronden

van

c cz-preve ntle

4.2.1

Wat is cc z-prev en tl e

In de geestelijke gezondheidszorg was het tot voor kort gebruikelijk om onderscheid te maken tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie werd dan gedefinieerd als het voorkomen van geestelijke gezondheidsproblemen (GGP) om zo de incidentie omlaag te brengen. Interventies vinden dan plaats voordat het GGP zich openbaart. Secunda ire preventie beoogde het vroegtijdig opsporen en behandelen van GGP om zo de prevalentie omlaag te brengen. Interventies vinden dan plaats voordat het GGP ernstige vormen aanneemt. Tertiaire preventie had tot doel am bij een reeds bestaand GGP de gezondheidssituatie te optimaliseren binnen de mogelijkheden en met de beperkingen die zijn ontstaan ten gevolge van het GGP. Interventies zijn gericht op het beperken van de duur en het voorkomen van terugval. Deze preventiedriedeling veronderstelt een helder onderscheid tussen het al dan niet aanwezig zijn van een GGP. GGP'S ontwikkelen zich echter eerder geleidelijk dan via te onderscheiden stadia waarin de GGP het Ene moment afwezig is en het andere moment aanwezig. Zo kunnen we bijvoorbeeld vaststellen dat gedragsstoornissen bij kinderen zich ontwikkelen te beginnen met agressief en oppositioneel gedrag in de VOOIschoolse jaren. De frequentie en ernst van probleemgedrag neemt geleidelijk toe met de leeftijd en wordt meer antisociaal en agressief, totdat een gedragsstoornis zich heeft ontwikkeld in de vroege adolescentie. Dit ontwikkelingsmodel kunnen we ook zien in het ontstaan van een klinische depressie in de adolescentie, waar milde depressieve klachten in de basisschoolleeftijd een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van een depressie in de adolescentie (Jaycox et al., 1994). Deze visie op preventie weerspiegelt zich in recente pogingen om preventieve interventies te classificeren door gebruik te maken van een systeem dat preventieve interventies onderscheidt op basis van doelgroepen in plaats van ontwikkelingsstadia van een GGP. Ze is gebaseerd op het werk van van Mrazek en Hagerty (1994) en op de National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorders Prevention Research. Deze definitie heeft bovendien als voordeel dat het voorkomen van psychische stoornissen (primaire preventie) verfijnder kan worden omschreven. Verder

4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg:

een state of the art

sluit de definitie aan op de intemationale beweging die in de afgelopen jaren tot stand is gekomen op het gebied van preventie van psychische problemen. We onderscheiden achtereenvolgens universele, selectieve, geindiceerde en zorggerichte preventie, aangeduid als nazorg (zie figuur 4.r). Universele preventie is gericht op de algemene bevolking of een deelpopulatie die niet geidentificeerd is op basis van een individuele risicofactor, Massamediale campagnes of schoolgerichte interventies waarbij alle leerlingen, ongeacht hun risicostatus, benaderd worden. horen hiertoe. Se!BctievB preveruie is gericht op individuen of een subgroep van de populatie waarbij het risico op het ontwikkelen van een GGP aanzienlijk groter is dan gemiddelcl. Het gaat hier bijvoorbeeld om mensen die recent een ingrijpende gebeurtenis hebben meegernaakt of blootstaan aan een chronische stressor zoals echtscheiding ofhet zorgen voor een ziek farnilielid. Ge~ndi,ceerde preventie is gericht op individuen die niet volcloen aan diagnosti sche criteria voor een psychische stoornis, maar die wel al beperkte symptomen hebben die voorafgaan aan de stoornis, of die biologische kenmerken hebben die duiden op een predispositie voor een psychiatrische aandoening. Zorggerichte preventie is gericht op mensen die een aandoening h ebb en volgens DSM IV criteria. De preventieve interventies voor deze doelgroepen bestaan uit terugvalpreventie, het voorkomen van co-morbiditeit en het verminderen van de consequenties van de psychische aandoeningen voor de client en zijn directe omgeving
Behandeling

'43

~

Figuur 4.1 Haggerty,

Interventiespectrum 1994)

voor psych.s

che stoornissen

(Mrazek

&

copingstijl. .levensgebeurtenissen. persoonlijkheid.a. ccz-preventie werkt volgens de zogenoemde risicobenadering (Mrazek & Hagerty. endogeen: erfelijke factoren. hun betekenis aan de aanwezigheid van een risico. [zooo} onderscheiden in hun literatuurstudie de volgende risicofactoren: . 1994): preventieve interventies zijn erop gericht om risicofactoren te verrninderen eri/of beschermende factoren te vergroten. Daarbij hoefl: geen sprake te zijn van een causale relatie. Wanneer problemen zich op het ene niveau voordoen. maar dat het grootste deel van de mensen die blootgesteld zijn aan de betreffende risicofactor geen stoornis hebben of zullen krijgen. Daaruit blijkt in grote lijnen dat er wel meerdere factoren zijn die samenhangen met psychische stoornissen. Geplande interventies die erop gericht zijn beschermende factoren te bevorderen compenseren . Effectieve preventie is daarmee afhankelijk van het identificeren van risicofactoren.exogeen: sociale steun. Beschermende factoren ontlenen. Risicofactoren 144 Risicofactoren zijn factoren waarvan is aangetoond dat er een samenhang is met het optreden van psychische stoornissen. maar hoe dit verband precies ligt is onduidelijk. opvoedingsstijl.Sociale psychiatrie 4.2. komt het vaak voor dat deze ook op andere niveaus optreden. maar ook van beschermende factoren. Orrnel e. Dit impliceert dat preventieve interventies gericht dienen te zijn op meerdere risicofactoren en meerdere niveaus tegelijk. anders gezegd.demografisch: leeftijd en geslacht.2 Risi cojact oren en b esch erm en d e factoren Effectieve preventie vereist dat we kennis hebben van factoren die het GGP veroorzaken en dat we over effectieve methoden beschikken am deze variabelen te veranderen. arbeidsomstandigheden: . Zo toont onderzoek aan dat psychische stoornissen veel voorkomen in bevolkingsgroepen met een Iagere sociaal economische status (SES). De meeste onderzoekers gaan ervan uit dat een stoornis bij een individu wordt veroorzaakt door een complex samenspel van meerdere risicofactoren op meerdere niveaus. Beschermende factoren Onder beschermende factoren verstaan we persoonlijlee of in de omgeving aanwezige hulpbronnen waarmee of waardoor de invloed van risicofactoren lean worden teruggedrongen. Er is inmiddels veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar risicofactoren van psychische stoornissen.

interne locus of control en exogene factoren zoals een positieve ouder-kindrelatie. slechte huisvesting. Een endogene risicofactor is bijvoorbeeld een moeilijk vroegkinderlijk temperament. in het bijzonder bij kinderen. In tabel 4-1 staan beschermende factoren die. van psychische 2000) problemen Gezinsfactoren Schoolcontext Leven s-gebeu rtenissen en situaties Betrokken bij een belangrijke andere persoon (partnerj mentor] Beschikbaarheid van alternatieven op kritieke keerpunten of tijdens belangrijke veranderingen in het leven Economische zekerheid Goede fysieke gezondheid Sociale en culturele factoren Gevoel van verbondenheid Aanwezigheid van en betrokkenheid bij sociale netwerken Deelname aan kerkgenootschap of andere gemeenschapsvoorziening Sterke culturele identiteit en etnische trots Toegang tot hulpdiensten De gemeenschap en de socia Ie normen zijn gericht tegen geweld '45 Gemakkelijk temperament Goede voeding Binding met het gezin Bovengemiddeld e intelligentie Goed presteren op school Probleemoplossende vaardigheden Interne locus of control Socia Ie competentie Goede copingstijl Optimisme Morele overtuigingen Waarden Positieve cogr. Een alternatieve of additionele strategie is dan om beschermende factoren te versterken.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art voor een gesignaleerd risico. Studies tonen aan dat exogene factoren zoals armoede. Tabel a. Zo kan bijvoorbeeld via vaardigheidstrainingen de competentie verhoogd worden. De meeste van deze risicofactoren zijn buitengewoon moeilijk te veranderen. psychische problemen en stoornissen kunnen voorkcmen. Endogene beschermende factoren zoals probleemoplossende vaardigheden. emotionele steun van leeftijdgenoten en familieleden en een gestructureerde gezinsomgeving vormen dan aangrijpingspunten voor alternatieve preventiestrategieen. Beschermende factoren zijn te meer belangrijk omdat er vele risicofactoren zijn die moeilijk te beinvloeden zijn. gezinsgrootte en eenoudergezinnen risicofactoren zijn.r (met name Individuele factoren Beschermende bij kinderen) factoren kunnen die de ontwikkeling beTnvloeden (CDHAC.ities over zichzelf Steun gevende ouders Harmonie in het gezin Veilig en stabiel gezin Geringe gezinsomvang Meer dan twee jaar tussen broers of zussen Verantwoordelijkheid in de familie (voor kind of ouder) Steunende relatie met een andere volwassene (voor een kind of volwassene) Sterke gezinsnormen en rnoraliteit Gevoel erbij te horen Positief schoolklimaat Prosociaal gedrag in de vriendengroep . Zo hebben we op het gebied van gedragsstoornissen veel kennis van risicofactoren die latere gedragsproblemen voorspellen.

3 4. Zie figuur 4. 4. risicofactoren.3 voor een voorbeeld van een stresstheoretisch model. Een preventieve interventie verwijst naar een specifieke activiteit of maatregel die wordt ingezet om doelbewust preventieve effecten te bewerkstelligen. . In de GGz-preventie zijn stresstheoretische modellen het meest gebruikt. .3-1 Preventieprogramma's Definitie in de GGZ van een preventieprogramma Alvorens in te gaan op de kenmerken van een preventieprogramma is het goed helderheid te scheppen over wat onder een preventieprogramma verstaan wordt. Aanduidingen als preventieproject. De onderdelen hebben betrekking op het inzetten van meerdere interventiemethoden. In de preventiepraktijk wordt namelijk geen eenduidig taalgebruik gebezigd. aangrijpingspunten voor preventie. vaak als onderdeel van een groep samenhangende interventies binnen het kader van een preventieprogramma. Doorgaans worden voor een probleemanalyse een of meer theoretische modellen gebruikt om het ontstaan van het probleem en de risicofactoren en beschermende factoren in samenhang te kunnen plaatsen. het beinvloeden van meerdere determinanten en van meerdere intermediaire groepen met behulp van aparte interventies. preventieprogramma en preventieve interventie worden nog aleens door elkaar gebruikt. Onder een preventieprogramma verstaan wij in navolging van Hosman (1995) een geheel van samenhangende aciiviteiten of maatrege!en waarme:e men een doelbewust effict wi! bewerkstelLigen bij een duidelijk omschnven preventieve doe!groep. Dit betekent dat een dergelijk programma uit meerdere onderdelen bestaat die allen nodig geacht worden am het uiteindelijk beoogde effect te bewerkstelligen. Een dergelijke interventie wordt oak wel omschreven als module.2.Sociale psychiatrie 4.prevalentie en incidentie van het probleem.3 Probieem an olvse In de praktijk van de ccz-preventie is het gebruikelijk dat bij aanvang van een preventieve interventie een probleemanalyse wordt gemaakt In de probleemanalyse worden verschillende aspecten van het probleem systematisch in kaart gebracht: .beschermende factoren.

Dat is nodig wanneer er sprake is van een probleem dat om een innovatieve oplossing vraagt.2 Kenmerken en p ri n cip es van een preventieprogramma Met behulp van onderstaande beschrijving van kenrnerken kan een preventieprogramma op hoofdlijnen getypeerd worden en kan een nieuw programma op een systematische manier worden opgebouwd en beschreven.3. 4. We onderscheiden de volgende kenmerken van een ccz-preverrtieprogramrna (Verburg & Lenders. Een voorbeeld is de interventie 'In de put. 3 Een deel van het preventieaanbod krijgt vorm via preventieprogramma's. Tegelijkertijd met de ontwikkeling van preventieprogramma's kwarn in de zorg de ontwikkeling van zovgprcgrammo's op. Dit is een evidence-based preventief groepsaanbod voor mensen met lichte tot matige depressieve klachten dat als eerste module in een zorgprogramma stemmingsstoornissen kan worden opgenomen. Veel instellingen hebben op dit moment hun aanbod in de vorm van zorgprogramma's beschreven. Een zorgprogramma is het geheel van gespecifieeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en rnaatregelen gericht op het verlenen van bepaalde diensten om bepaalde effecten te bewerkstelligen voor een gespecificeerde doelgroep. 200I). Hoe verhoudt preventie zich ten opzichte van deze ontwikkeling? Meerdere antwoorden laten zich formuleren: Preventieve interventies kunnen een onderdeel vorrnen van een zorgprogramma als funetie of module. 2 Een andere mogelijkheid is dat een preventieprogramma naast een zorgprogramma wordt ontwikkeld en uitgevoerd. Een deel van de interventies krijgt een plaats in zorgprograrnma's (Bohlmeijer & Cuijpers. Daarnaast zijn er preventieprogramrna's denkbaar waarvoor routinematige oplossingen kunnen volstaan. uit de put'. Alleen in dit geval is de term preventieprojea aan de orde. 1999): .Het programma is gericht op een helder beschreven preventieve doelgroep en eventuele intermediaire doelgroepen.De situatie en de behoeften van de doelgroep worden geanalyseerd vanuit een professionele preventieoptiek. . waarbij routinernatige oplossingen niet helpen of niet voorhanden zijn.4 Preventieve geestelijke gezond heidszorg: een state of the art Preventieprogramma's kunnen projectmatig worden opgezet. Een intermediaire doelgroep is een groep mensen waarop het preventieprogramma zich richt om via hen een preventief effect bij de preventieve doelgroep te bereiken. Het gaat hier om de beschreven risico- .

Te denken valt aan de beschikbaarheid van middelen. Doelen moeten op een zodanige manier geformuleerd worden dat ze evalueerbaar zijn. Dit is een analyse van de belangrijkste organisaties en sleutelfiguren waarmee de doelgroep in contact staat. werkplek. Deze doelen worden vertaald naar interventies bestemd voor de preventieve en/of intermediaire doelgroep(en). Van belang is dat er bij preventie vaak geen sprake is van een expliciete hulpvraag van de doelgroep. beschikbaarheid van externe ondersteuning en de (on)mogelijkheid van samenwerking met organisaties binnen en ofbuiten de GGZ. meso of macro) of naar de setting waarin de interventie plaatsvindt (buurt. gezin enzovoort]. Hier gaat het zowel om voorwaarden in de sociale of fysieke omgeving van het programma. Het programma inventariseert de behoeften van de doelgroep en eventuele intermediaire doelgroepen. als om infrastructurele voorwaarden. . Het vereist daarom een zekere gevoeligheid en inspanning am de behoeften van de doelgroep waar te nemen of op te sporen. 4 een preventieprogramma moet leeftijdspecifiek zijn. Belangrijk is dat bij het vaststellen van de behoeften van de doelgroep uiteindelijk zo zuiver mogelijk de behoeften van de doelgroep zelf worden omschreven en niet de ideeen van de professional. de beschikbaarheid van specifieke deskundigheid. Dit maakt het mogelijk om onderzoek te doen naar de effectiviteit van een preventieprogramma. Het programma formuleert voor het preventieprogramma zo concreet mogelijke doelen. gerelateerd aan het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van de preventieve doelgroep. Al deze gegevens worden gecombineerd in een totaalbeeld. Interventies kunnen worden onderscheiden naar systeemniveau (micro. Uit de voorafgaande paragrafen zijn de volgende principes van ccz-preventie af te leiden: een preventieprogramma moet gericht zijn op versterking van beschermende factoren en terugdringing van risicofadoren.Sociale psychiatrie - factoren en beschermende factoren evenals een netwerkanalyse voor de doelgroep. school. - Het programma omschrijft de noodzakelijke randvoorwaarden. 2 een preventieprogramma heeft meer effect naarmate het zich richt op meer groeperingen van een sociale gemeenschap. 3 een preventieprogramma heeft meer effect naarmate het mensen langduriger ondersteunt.

In figuur +2 is de percentuele verdeling aangegeven van de preventiecapaciteit die aan de thema's wordt besteed. 8 bij hoog-risicogroepen moeten interventies 20 vroeg en zo intensief mogelijk worden ingezet. geevalueerd worden op werkzaamheid. Sindsdien worden op landelijk niveau door praktijk. Deze toenemende uniformiteit weerspiegelt zich in een inventarisatie van Cuijpers en Bohlmeijer (2001) van de in de ccz-praktijk uitgevoerde interventies. 5 4. Uit deze inventarisatie blijken vier belangrijke preventiethema's naar voren te kornen: depressie. In totaal wordt bijna 70% van de totale preventiecapaciteit besteed aan deze vier therna's. In tabel 4.4 GGz-preventiethema's Daar waar tien jaar geleden nog een bont palet aan preventieve interventies werd uitgevoerd is met name onder invloed van de eerste en tweede generatie preventieontwikkelingsprojecten (Trimbos looptijd 1992 . doeltreffendheid en doelmatigheid: 6 een preventieprogramma is vooral effectief als het zich richt op meerdere risicofactoren tegelijk. 2000) een meer uniforme praktijk ontstaan. '49 . 9 een doeltreffend preventieprogramma is over het algemeen kosteneffectief. maar ook in haar geheel.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art een preventieprogramma moet planmatig en systematisch worden opgezet en per onderdeel.2 zijn de thema's weergegeven die in de preventiepraktijk worden uitgevoerd.en onderzoeksinstellingen inspanningen gedaan om te komen tot effectieve en overdraagbare preventieve interventies. 7 een preventieprogramma moet uitdrukkelijk rekening houden met samenhang in lichamelijke en psychische gezondheid. arbeid en kinderen van _ouders met psychiatrische problemen (KOPP). sociale psychiatrie.

5 4.3 13.8 1.3 2.9 3.9 15.1 4. .4 1.3 en mantelzorg bij ouderen 20 7 8 7 7 in verzorgingshuizen ADH D/hyperactivitelt Eetstoornissen Eerste psychose Angststoornissen 1.2 Suicidepreventie 15% Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen (KOPP) Arbeid 13% Depressie 24% Figuur 4.2 Verdeling de vier van de totale ijkste capaciteit van uren besteed aan preventie in de GGZ over belangr thema's Deze vier preventiethema's worden in de volgende paragrafen nader uitgewerkt waarbij we uitgebreider stilstaan bij het thema sociale psychiatrie.5 6 12 1.1 3.7 1.z de totale Thema Depressie Sociale Kinderen Kinderm Opvoedi Aantal capaciteit instellingen dat aan preventiethema's (Cuijpers werkt en percentage 2001) van in de GGz-preventie & Bohlmeijer.Sociale psychiatrie Tabel a.1 4. (N=39) Instellingen Capaciteit 23.6 3.8 (%) psychiatric van Ouders ishandeli ng in het onderwijs ni ng met Psychiatrische problematiek Problem en Arbeidsgerelateerde Psychosociale Allochtonen Vluchtelingen Dementie Psychiatrie 37 31 32 28 20 13 16 8 18 problemen ngsondersteu 15.

. Co-morbiditeit komt vaak voor. maakt 50 tot 60% een herhaling mee in het jaar na herstel..I miljard euro per jaar..29 hoger (Laitinen-Krispijn & Bijl. In de leeftijdsgroep van IS tot 65 jaar ontstaan elk jaar 29I.1 Depressie Depressie is een veelvoorkomende en ernstige psychiatrische stoornis. Ionge kinderen van een depressieve ouder kunnen schuldgevoelens ontwikkelen over de ziekte van hun ouder en lopen uiteindelijk zelf een verhoogd risico op een depressie (Beardslee et al. Hun kans om te overlijden is een factor 1. 200I). vormen van maatschappelijke en sociale dienstverlening en ook voor (de economische tegenwaarde van) de hulp van familieleden en vrienden (Smit et al. Ongeveer 20% van de mens en met een depressie is na twee jaar nog niet hersteld en beantwoordt dus aan de definitie van een chronische depressie.4. Anders ontstaat populair gezegd een situatie van dweilen met de kraan open.000 nieuwe gevallen. Deze kosten zijn berekend voor de leeftijdscategorie van 18 tot 65 jaar. Van degenen die herstellen. farmacotherapie. 1997). psychotherapie.6 groter dan die van mensen zonder depressie.. 1987). Het feitelijke bedrag ligt dus nog hoger.87 en voor depressieve vrouwen een factor 1. met angststoomissen en met misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve rniddelen zoals alcohol (Vollebergh et al.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4. Voor depressieve mannen ligt de verzuimkans een factor 1.000 mens en in Nederland aan een depressie. Op jaarbasis lijden ongeveer 700. Tellen we de kosten van productieverlies hierbij op dan leost depressie de Nederlandse samenleving 2. Mensen met een depressie hebben een verhoogd risico op sterfte. Ruim 20% van de mensen met een depressie ontwikkelt een chronische depressie (Keller et al. Ongeveer 60% van de mensen met een depressie herstellen na I jaar. 1992). Celet op de omvang van deze stoornis dient naast curatie aandacht te worden be steed aan preventie. 2000).. VOOI depressie zijn de jaarlijkse behandelkosten 388 miljoen euro: artsenbezoek. Familieleden van een depressieve persoon bieden vaak hulp aan en kunnen dat uiteindeliik zelf als belastend gaan ervaren (Fadden et al.. Gevolgen voor de omgeving Het arbeidsverzuim van depressieve mensen is hoger dan dat van niet-depressieven. Depressie heeft grote economische gevolgen.dubbele depressie'). Depressie gaat vaak samen met een dysthyme stoornis (. 2003). In het jaar hierna maakt 30% een terugval mee. Het beloop van depressie is relatief ongunstig.

mensen met een jeugdtrauma (mishandeling. sociale Factoren die beschermen tegen het ontstaan van een depressie zijn: een persoonlijkheid die zich kenmerkt door intelligentie. althans wat betreft de mildere vorrnen van depressie.5%. kinderen met leerproblemen) .. weinig zelfvertrouwen. .een gezinssituatie die zich kenmerkt door een goede relatie met ten minste een ouder. verwaarlozing voor hun zestiende levensjaar). . geringe zelfwaardering. echtscheiding). een goed gezinsklimaat. verlies van arbeid. Huidige praktijk In Nederland hebben de meeste ccz-instellingen een aanbod op het terrein van preventie van depressie. mensen met een gebrek aan sociale steun. hebben kans op een recidiverende depressie. mensen met een subklinische depressie. mensen die een ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegernaakt (zoals een ernstige ziekte. .r% voor mannen.Sociale psychiatrie Risicofactoren en beschermende fadoren Een depressie ontstaat door een combinatie van risicofactoren. . zelfwaardering en sociale competentie. Dit aanbod is voor mensen met een aantal depressieve symptomen (lichte tot matige klachten) en mens en met een eerdere depressie. ouders met een goede onderlinge relatie. hebben een verhoogd risico om een secundaire depressie te ontwildcelen. .mensen met een laag opleidingsniveau of een laag inkomen en met name personen zonder betaalde arbeid.steun uit de omgeving. jnensen met een angststoornis. 200I): . met name een sociale fobie. Op basis van en psychische factoren kan een aantal risicogroepen worden onderscheiden (Smit et al.mens en van wie de ouders of naaste familieleden psychische problemen hebben. Het . Verreweg de meeste activiteiten zijn er voor volwassenen en ouderen. kwetsbare persoonlijkheden (hoog neuroticisme.mensen die al eerder een depressie of dysthymie hebben meegemaakt. tegen 4.vrouwen: voor vrouwen ligt de I-jaarsprevalentie op 7. uit de put'. . Voor hen is er een preventief cursusaanbod onder de noemer 'In de put. hoge interpersoonlijke sensitiviteit.

Eij gedragsstoornissen had 55% van een of be ide ouders een stoornis (Van Loon & Verhey. Over het zorggebruik van deze groep zijn alleen opnamegegevens in kinderpsychiatrisehe ldinieken bekend. In totaal hebben deze ouders r. de cursus wordt begeleid door twee professionals. cognitieve gedragstherapie..000 kinderen onder de I2 jan en ruim 400. (Volwassen) kinderen van ouders met psyehisehe problemen hebben een kans die ruwweg r.5 Ki nderen (KOPP) van ouders met psychiatrische problemen [aarlijks telt de Nederlandse bevolking 864. We kunnen concluderen dat het zowel absoluut als relatief om een omvangrijke risicogroep gaat (Bool et al. 1991). Daarbij wordt de reguliere preventiecursus aangeboden via internet (eveneens als groepsaanbod).6 miljoen kinderen onder de 22 jaar.tot za-jarigen met depressieve klachten. Sinds kort zijn het Trirnbos-instituut en enkele ccz-instellingen gestart met het pilotprojeet Grip op je dip via in. Hieruit blijkt dat deze kinderen oververtegenwoordigd zijn.000 ouders met een psychiatrische diagnose. '53 . Ten opzichte van het totaal aantalldnderen gaat het am ongeveer 35% van de kinderen. waarvan een kleine 900. 1998). Kinderen met ontwikkelingsstoornissen bleken in 77% van de gevallen een of twee ouders met psychiatrische problematiek te hebben. mensen met een chronische ziekte en allochtone doelgroepen (Turken en Marokkanen). Door de psycho-educatieve opzet is de drempel om deel te nemen minder hoog dan voor traditionele psychotherapie of psyehiatrische hulp.s groter is om ooit in hun leven een psychiatrische stoornis te krijgen dan personen zonder zulke ouders (50% tegen 30%). Met deze internetvariant ontstaat een laagdrempelige mogelijkheid om een moeilijk bereikbare doelgroep voor preventie te bereiken. Daarnaast zijn er specifieke cursussen voor onder andere weduwen en weduwnaars.ternet voor r6. ontspanningsoefeningen. Van de kinderen waarvan beide ouders een psychisch probleem hebben gehad.000 kinderen onder de 6 jaar. Over ambulant zorggebruik zijn geen eijfers bekend. 4. sociale-vaardigheidstraining en het verhogen van het aantal plezierige gebeurtenissen (Cuijpers. krijgt 66% ooit in hun leven een psychiatrische stoornis.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art zijn bewezen effectieve cursussen gebaseerd op principes van sociaal leren. zoot).Wel herkennen hulpverleners uit de anamnese van hun clienten psychiatrische problernatiek bij de ouders.

zijn de vooruitzichten voor het kind aanmerkelijk gunstiger. bijvoorbeeld een depressie. minder aanrakingen. minder goedkeuring. Wanneer een van de ouders psychische problemen heeft wordt een toenemend appel gedaan op de andere ouder.De leeftijd van het kind: in het algemeen geldt dat een kind kwetsbaarder is naarmate het jonger is.1 Risicofactoren en b esch erm en de factoren 154 AIleen de aanwezigheid van een ouder met een psychisch probleern verklaart onvoldoende het ontstaan van problernen. Dit compenseert het tekort van de zieke ouder. Goede ondersteuning van het kind door de partner. . We onderscheiden: Em goede ouder-kindrelatie.Beperkte draagkracht van de partner.Ernst en duur van de ouderlijke stoornis: het zijn vooral de ernst en de duur van de stoornis die ertoe doen en niet zozeer de diagnose.Disfunctionele ouder-kindinteractie: onderzoek wijst uit dat ouders met een psychisch probleem. Beschermende factoren zijn uit preventief oogpunt minstens zo belangrijk.5.Sociale psychiatrie 4. broer of zus) of een ondersteunend netwerk buiten het gezin (vertrouwensfiguur) draagt bij aan de bescherming van het kind.. . . Hierdoor kan de partner overbelast raken. De volgende risicofactoren zijn te onderscheiden (Van Doesum et al. Naast de problematiek van de ouders zelfkan er ook sprake zijn van conflicten tussen de ouders in samenhang met het psychisch probleem. en buiten het gezin.Conflicten tussen de ouders. Sociale steun binnen. . I995): . Wanneer ondanks de stoornis een goed contact tussen kind en betreffende ouder aanwezig is. Deze conflicten kunnen op hun beurt gevolgen hebben voor de kinderen. gegeven het grote aantal kinderen dat geen problemen krijgt. met mogelijke gevolgen voor de kinderen. Hun opvoedingsstijl zou gekenmerkt worden door een vlakker affect. Sociale steun in het gezin (van ouder. anders met kinderen omgaan. Het gaat hierbij om zowel praktische als ernotionele steun. . geringere spontaniteit en meer boosheid. Meer in het algemeen geldt dat de aanwezigheid van een goede band met althans een ouder geldt als een sterke beschermende factor. Ook hier gaat het om een (complex) samenspel van verschillende factoren.

en pubergroepen zijn ouderbijeenkomsten gericht op informatie over de doelstelling van het groepsaanbod. am te komen tot wederzijds begrip over de gevolgen van de problemen van de ouder 155 . leren herkennen en omgaan met eigen gevoelens. Daarbij houdt men rekening met de dreigende ernst van de problematiek van de kinderen en de competentie van de ouders am de kinderen op te voeden en te steunen.2 Huidige praktijk De meeste preventieve interventies op dit terrein zijn een vorrn van selectieve preventie. pubers van I3 tot 15 jaar. Bij de kinder.. Deze groepen omvatten acht bijeenkomsten en een follow-up. ondernernen van ontspannende activiteiten). De interventie richt zich op het versterken van de sensitiviteit en mate van respons van de moeder. worden gevoelens bespreekbaar gemaakt en adviezen gegeven voor het omgaan met een psychiatrische stoomis van een van de ouders en het organiseren van sociale steun. 1993) richt zich op het stimuleren van de communicatie in het gezin. het bevorderen van een goede ouder-kindrelatie en ondersteunende activiteiten voor de kinderen. Preventie-op-maotbenadering Preventie-op-maat is een methode om gerichte informatie en steun aan ouders en kinderen te geven. Gtoepsaanbod voor kinderen Het groepsaanbod VOOI de verschillende leeftijdsgroepen (kinderen van 8 tot 12 jaar. het bevorderen van een reele kijk op zichzelf en de ouder en competentieverhoging (omgaan met negatieve reacties. Gezinsinterventie Deze uit Amerika afkomstige effectief gebleken gezinsinterventie (Beardslee et al. jongeren van r6 tot 23 jaar) richt zich op het doorbreken van isolement.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4. dat geldt met name wanneer de doelgroep op zeer jonge leeftijd bereikt wordt.5. De doe-praatgroep (kinderen van 8 tot I2 jaar) vindt in 25 instellingen plaats. Dit gebeurt door het bespreken van de omgang van de moeder met de baby tijdens alledaagse bezigheden met behulp van video-home technieken. Maeder-baby lnterventie De maeder-baby interventie richt zich op moeders/ouders met psychische problemen met kinderen in de leeftijd tot I jaar. In gesprekken met ouders en/of kinderen wordt informatie gegeven. Alleen voor het casemanagement geldt dat een dee! van de doelgroep geindiceerde en curatieve interventies ontvangt.

Casemanagement VDor kinderen van ouders met psychische en verslavingsproblemen Casemanagement of zorgcoordinatie wordt ingezet bij zeer problematische complexe situaties. 2002). Deze interventie kent zijn oorsprong in de verslavingszorg waar de aandacht vooral uitgaat naar de gezondheid en het welbevinden van het zeer jonge kind en met name de risico's rond zwangerschap en geboorte. Een zestal ccz-instellingen gebruikt deze methodiek inmiddels oak voor xorr-gezinnen. Website Voor kinderen van ouders met akoholproblemen is de website www.nl van start gegaan. duurt dit gemiddeld aanzienliik langer dan het verzuim am licharnelijke redenen.Sociale psychiatrie voor de kinderen en het gezin en het vergroten van de veerkracht van de kinderen. In 1995 bedroegen de kosten van ziekteverzuim wegens psychische klachten ongeveer 1. Deze pilot is geevalueerd. sociale contacten. Daartegenover kan de werksituatie onder bepaalde omstandigheden oak als belastend en als een bedreiging voor de psychische gezondheid worden ervareno Arbeidsrelevante psychische problematiek komt veel voor. geregelde dagbesteding. Arbeid biedt ontplooiingsmogelijkheden. is het dan oak duidelijk dat psychische problemen een vergroot risico op arbeidsongeschiktheid met zich meebrengen.2 miljard euro.drankjewel. Volgens recente schattingen kan ongeveer 40 tot 44% van de psychische ldachten die tot verzuim en arbeidsongeschiktheid leiden. 4. Omdat het risico om arbeidsongeschikt te raken toeneernt naarmate men langer verzuirnt. worden toegeschreven aan het werk. Casemanagement draagt ertoe bij dat de hulpverlening aan ouders en de activiteiten voor de kinderen goed gecoordineerd worden.5% van alle werkenden lijdt jaarlijks aan een stemmingstoomis en 10.5% aan een angststoornis (Laitinen-Krispijn & Bijl.Ongeveer 6.6 Arbeidsrelevante psych ische problemen Het hebben van werk kan op vele manieren een positieve bijdrage leveren aan de psychische gezondheid van mensen. Als een werknemer om psychische redenen verzuimt. inkomen en een zinvolle bestaansinhoud. Zo heeft ruim 20% van alle werkenden last van psychisch onwelbevinden. Daarnaast zijn er de uitgaven voor wAo-uitkeringen: ~- .

Onzekerheid over de toekomst kan onder andere voorkomen worden door loopbaanbegeleiding. Het gaat hier met name om de sociale relaties op het werk. et al. bijvoorbeeld door een onafhankelijke bemiddelaar in te schakelen. Het is dus van belang vroegtijdig in te griipen. het vergroten van sturingsmogelijkheden en het verminderen van onzekerheid. De relatie tussen stressoren en stressreaeties wordt bemvloed door kenmerken van de persoon en kenmerken van de omgeving. Op basis hiervan zijn de volgende aangrijpingspunten voor preventie te formuleren: Reduceren van srressoren De belangrijkste stressoren zijn (combinaties van) een hoge werkdruk.1 Risicofactoren en b esch erm en de [act oren Onderstaande tekst is gebaseerd op de factsheet arbeidsrelevante psychische problernatiek (Leffers et al. 200r). Een flink deel van de overspannen werknemers geeft aan dat de problemen voortkomen uit verstoorde arbeidsverhoudingen. 4.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art in 2001 bedroegen deze meer dan II miljard euro per jan Ongeveer eenderde van dit bedrag kan worden toegesehreven aan psyehisehe arbeidsongesehiktheid.6. Mogelijke interventies zijn: Het voorkomen of beperken van arbeidsconflicten. Verschillende kenmerken van de werkorngeving (stressoren) kunnen aanleiding geven tot psyehische klaehten (stressreacties}. Gekoppeld hieraan kunnen preventieve interventies zich riehten op het verminderen van de werkdruk. 157 . het vergroten van de vaardigheden om steun te mobiliseren en het zodanig organiseren van het werk dat werknemers elkaar daadwerkelijk kunnen bijstaan. 200r).. Mogelijke interventies zijn het coaehen van de leidinggevende en de werkomgeving in het geven van steun. Vooral de steun van de leidinggevende is belangrijk en in iets mindere mate de steun van collega's. van omgevingifactoren Naast het werk zelf is ook de psychosociale (werk)omgeving belangrijk. Bij tegenstrijdige en onduidelijke taakeisen staat het aanbrengen van een duidelijkere structuur eentraal.Het verbeteren van steun op het werk. Onder sturingsmogelijkheden verstaan we de mogelijkheden om zelf te beslissen hoe het werk wordt uitgevoerd. Tot slot tellen ook de soeiale kosten zwaar: veel mensen staan buiten het arbeidsproees als gevolg van psychische klachten (Leffers.. . 2 Beinvloeden. De kans dat deze mensen terugkeren naar hun oude werkgever is gering. indien nodig. beperkte sturingsmogelijkheden en een hoge mate van onzekerheid over de taakeisen of de toekomst.

Sociale psychiatrie - Het verbeteren van de mogelijkheden am werk en prive te combineren. drinken.2 Huidige praktijk ccz-preventie richt haar activiteiten prirnair op werknemers met psychische klachten. Daarbij blijkt de prive-situatie over het algemeen meer invloed te hebben op het ziekteverzuim dan de werksituatie. Veel werknemers realiseren zich niet goed waardoor hun klachten worden veroorzaakt en wat zij er aan kunnen doen. Het bevorderen van een actieve. Versterkm van persoonlijke competmtie 3 De volgende persoonskenmerken brengen een verhoogd risico op psychische klachten met zich mee: het gevoel geen grip te hebben op de situatie.Verandering van de beleving van situaties. Training Werkstress Deze training wordt aangeboden aan werknemers met arbeidsrelevante psychische problemen (gelndiceerde preventie) ter voorkoming van (langdurig) ziekteverzuim.en prive-problernen. vooral bij vrouwen. Het . Hierna worden de meest voorkomende interventies genoemd.I995). de neiging am situaties als negatief ofbedreigend te ervaren en een pas sieve manier van omgaan met problemen. emotiegerichte copingstijl. . . Bi] werknemers met psychische klachten is vaak sprake van verwevenheid van werk. Het aanleren van copingvaardigheden staat hierin centraal. . Psycho-educatie kan ertoe bijdragen dat ze meer grip krijgen op de problemen. probleemgerichte copingstijl gaat over het algemeen met minder klachten gepaard dan een pas sieve.6. Dit is een bewezen effectieve interventie (Spaans & Geelen.. In aansluiting hierop kunnen we drie interventiestrategieen onderscheiden: . te weinig slapen) zijn een ander belangrijk aangrijpingspunt.Psycho-educatie.Verbetering van coping. Centraal hierin staat het uitdagen en toetsen van opvattingen en verwachtingen die iemand heeft. zelfondermijnende gedachten door meer productieve gedachten heeft een stressverminderend effect. 4. Training Terugkeer naar werk Deze training wordt aangeboden aan mens en die reeds langere tijd verzuimen en handvatten krijgen aangeboden om terug te keren in het arbeidsproces (ge'indiceerde preventie). Ongezonde leefgewoonten (roken.yervangenvan contraproductieve.

Een precieze taakverdeling tussen preventie en hulpverlening is echter rnoeilijk aan te geven en verschilt per lokale of regionale situatie. het begrip is dus niet een synoniem voor extramuraal werken. Arbeidsrehabilitatie Arbeidsrehabilitatie omvat aile activiteiten waarmee herstel. '59 . In de eerste plaats wordt met de term gedoeld op een theoretische benaderingswijze waarbij de invloed van sociale en maatschappelijke factoren op het beloop van psychiatrische stoornissen een belangrijke plaats inneemt. Ze rnaakt dee! uit van het proces van reintegratie in de samenleving van (ex-)psychiatrische patienten. behoud en uitbreiding van iemands handelingscompetentie in arbeidssituaties wordt beoogd.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Deskundigheidsbevordering Deskundigheidsbevordering wordt gegeven aan onder meer leidinggevenden en bedrijfsartsen in de vorm van voorlichting. Focus is vaak het eerder signa!eren en/of verwijzen van mensen met arbeidsrelevante psychische problematiek.7 Sociale psychiatrie Aan het begrip sociale psychiatrie worden doorgaans twee betekenissen toegekend (Romme et al. Preventie orienteert zich hierbij met name op de laatste twee niveaus.. Centraal staat de client in zijn maatschappelijke en sociaal-culturele context. zijn behoeften en die van de directe omgeving: het natuurlijke en professionele netwerk. mesoals macroniveau van de relatie tussen de mens en zijn sociale omgeving. algemener geformuleerd. aan mens en met ernstige en langdurige psychische problemen. Arbeidshulpverlening Het gaat hierbij om een methode van hulpverlenen gericht op het bevorderen van arbeidsgeschiktheid en arbeidsparticipatie en op het onderzoeken en waar mogelijk verbeteren van de kwaliteit van arbeid (Van Mierlo et al. I98I). Omdat er bij de doelgroep altijd sprake is van meervoudige problematiek beslaan de methoden van hulpverlening en preventie zowel het micro-. 4. I997).. training of workshop. naar methoden van hulpverlening en preventie aan mens en met psychiatrische stoornissen of. cursus. In de tweede plaats verwijst de term naar een praktijkveld. Sociale psychiatrie als benaderingswijze omvat het gehele werkveld van de geestelijke gezondheidszorg.

De meeste mensen echter proberen zich zo goed als mogelijk in de samenleving te handhaven.000 mens en (Kroon et al. In januari 1997 woonden slechts 5480 mensen in een beschermende woonvorm en maakten 2241 mens en gebruik van begeleid wonen. Er zijn tot dusver geen goede landelijke cijfers bekend. Niet psychotische stoornissen zoals angst. I998).een psychiatrische stoornis volgens DSM. Affectieve stoornissen zoals depressie en bipolaire stoornis komen ook veel voor: samen circa 30%.contact met de GGZ in de afgelopen twee jaar.een chronisch beloop van de ziekte. Een ding hebben zij echter gemeenschappelijk: hun problemen zijn chronisch. . . Er is sprake van een uiterst kwetsbare doelgroep gegeven de stoornis.7.en somatoforme stoornissen en dissociatieve stoornissen vormen de primaire diagnose in ongeveer 20% van de gevallen. beperkingen in het sociaal functioneren. Ongeveer tweederde hiervan is in zorg binnen de GGZ.. Circa 30% heeft een psychotische stoornis. Een aanzienlijke minderheid woont al jaren in een psychiatrisch ziekenhuis of in een beschermende woonvorm.Sociale psychiatrie 4.1 fen heterogene doelgroep Mensen met ernstige en langdurige psychische problemen vormen een zeer heterogene groep. de beperkingen tengevolge van de stoornis die zich uiten in vaardigheidstekorten . Toch vormen zij nog steeds 60% van het totale klinische bestand. vooral schizofrenie. Op basis van regionale studies komen de volgende percentages naar voren. Een aantal mensen lijdt aan persoonlijkheidsstoornissen: 9'16% (Kroon et al. 1998). Allen hebben een psychiatrische aandoening die langdurig van aard is en in het dagelijks functioneren beperkingen oplevert. Er is sprake van: . Eenderde is buiten de GGZ in zorg of ontvangt in het geheel geen zorg. In 1996 verbleven I1. Epidemiologie 160 In Nederland bestaat de doelgroep uit ongeveer 75..784 mensen langer dan een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis. Hun aantal daalt in lichte mate. De psychiatrische aandoeningen waaraan mensen uit de doelgroep lijden zijn divers. Daardoor kunnen zij zich zonder hulp niet in redelijke mate staande houden in de samenleving. Door uitbreiding van de toegestane capaciteit zal dit aantal naar verwachting groeien.

In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de gevolgen voor de belasting samenhangen met de gehanteerde copingstrategie. ongeveer 85%. 4. de symptomatologie van de client. Veel mens en uit de doelgroep hebben een zeer beperkt sociaal netwerk (in sommige gevallen slechts bestaand uit hulpverlenersj.voor ieder individu unieke . heeft geen betaald werk. Het hulpverleningsnetwerk kenmerkt zich bovendien nog te vaak door een gebrek aan continuiteit van zorg. Een belangrijke aanname die ten grondslag ligt aan dit model is dat mens en verschillen in de mate waarin zij prikkels vanuit de omgeving adequaat kunnen verwerken.4 Preventieve geestelij ke gezondheidszorg: een state of the art am met allerlei dagelijkse (sociale) situaties am te gaan en het maatschappelijk nadeel dat wordt ondervonden ten gevolge van de stoomis en/of de vaardigheidstekorten. het samenwonen met de client en de ervaren sodale steun.2 Aangrijpingspunten lIoor pr ev ent ie Aangrijpingspunten voor preventie zijn te formuleren vanuit het algemeen geaecepteerde kwetsbaarheid-stress-copingrnodel dat het beloop van ernstige en langdurige psyehische problematiek verklaart. beperkte financiele middelen en het grootste deel. Hun woonsituatie is vaak niet toegesneden op hun behoefte. Hoe groter de kwetsbaarheid. Aanpassing . de duur van de stoornis. die aangeboren kan zijn of tijdens de individuele ontwikkeling ontstaat. De belasting eehter die gepaard gaat met deze relatie is vaak erg hoog. Familieleden worden zwaar belast Familieleden en direct betrokkenen kunnen een belangrijke steun zijn voor de client. ondanks het feit dat onderzoek verschillen laat zien in belasting in relatie tot de verschillende stoornissen. Er is brede consensus over de familie als risicogroep. Het belang van dergelijke steunsystemen wordt algemeen erkend. ongeacht de stoornis. maar in de praktijk zelden gestalte gegeven. Bij genoemde problematiek is sprake van een blijvende kwetsbaarheid of verlaagde draagkracht.tolerantiedrempel en tot het uitbreken van symptomen.7. Onvoldoende maatschappelijke steun(systemen) Uit diverse onderzoeken is bekend dat reguliere maatschappelijke voorzieningen onvoldoende inspelen op de behoeften en kenmerken van de doelgroep. des te groter de kans dat een toename van stressvolle prikkels zalleiden tot een overschrijding van een . Dit belemmert de maatschappelijke integratie van de doelgroep.

Tegengaan van versnippering van zorg en een goede coordinatie hiervan vermindert 2 3 . Als belangrijke stressoren worden genoemd: .en zelfbeschermingmechanismen schieten tekort. trainingen in vivo lijken daarbij meer effect op te leveren dan het aanleren van vaardigheden in trainingsverband. We weten dat met elke opname de kans op een volgende alleen maar groter wordt. Deze kans is het grootst gedurende de eerste vijf tot tien jaar. onder andere via familieinterventies.Sociale psychiatrie wordt hierdoor onmogelijk en coping. het informeren van de client en zijn omgeving over ziekte.lngrijpende gebeurtenissen die de probleemoplossende vermogens te boven gaan en het dagelijks functioneren ernstig ontregelen. beloop en medicatie.en werkvaardigheden. sociale. Kritiek en overbetrokkenheid van direct betrokkenen. Deze zogenoemde expressed emotion is een robuuste verklaring gebleken voor de kans op een psychoserecidive. Wijzigingen in het sociaal netwerk dat mede door aanhoudende problemen en beperkingen van de client vaak al veel van haar draagkracht heeft verloreno In hoeverre dergelijke stressoren tot een vermindering van functioneren leiden. Deze peri ode wordt oak wel de kritische periode genoemd. Verbetering van de zorg en de organisatie van de hulpverlening. het leren herkennen en adequaat reageren op vroege voortekenen van een psychose. Ook weten we dat elke psychotische episode een kleinere leans geeft op herstel en een verslechtering van het psychosociaal functioneren tot gevolg heeft. is afhankelijk van de mate waarin men beschikt over beschermende factoreno Deze factoren bestaan uit de eigen vaardigheden om te (blijven) functioneren in sociale en instrumentele rollen (coping).het vergroten van de vaardigheden op het gebied van zelfVerzorging. Een en ander impliceert dat het van belang is zo vroeg mogelijk in het chronificatieproces in te grijpen door: . uit steun van het sociaal netwerk en uit de geboden hulpverlening en organisatie van de hulpveriening. Aangrijpingspunten voor preventie Verminderen van de kwetsbaarheid van de doelgroep. Het positief beinvloeden van de belangrijkste stressoren door het creeren van een ondersteunend sociaal netwerk voor de doelgroep en het ondersteunen van de directe omgeving van de client.

Een twintigtal instellingen verzorgt op dit moment een dergelijk aanbod. Deze interventies zijn bewezen effectief (Starn & Cuijpers. Familieleden van schizofrene mensen als risicogroep Familieleden. maar verhoogt in ieder geval het welbevinden van de doelgroep.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art 4 mogelijk niet de psychische problemen. In de eerste plaats vormen de symptomatologie en het gedrag van de client in zijn sociale omgeving een bron van stress. vaak in sarnenwerking met familieledenorganisaties. psycho-educatief aanbod en ondersteuningsgroepen (paragraaf 4. 3 interventies gericht op ontwikkeling van maatschappelijke steunsystemen (paragraaf 4-7. Ze bevatten vaak dezelfde elementen. Bevorderen van de maatschappelijke integratie door de toegankelijkheid van maatschappelijke voorzieningen te vergroten.7-4). 4. De belasting voor de direct betrokkenen is echter vaak aanzienlijk Dit maakt dat familieleden een verhoogd risieo lopen om zelf psychische problemen te ontwikkelen. zoals informatie. Het aanbod is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze mantelzorgers door het reduceren van belasting en stress. werk en vrije tijd van het fami- . partners en andere direct betrokkenen kunnen een belangrijke bron van steun zijn voor de client.7-3).5). financien. maar verschillen in de mate waarin aan deze elementen aandacht wordt besteed. Het gaat daarbij om zaken als verstoring van huishoudelijke routines. In de literatuur worden verschillende bronnen van stress en subjectieve belasting genoemd. 2001). 2 interventies gericht op maatjesprojecten (paragraaf 4. De volgende drie interventies komen in de praktijk het meest voor: interventies gericht op familieleden via voorlichtingsavonden. De cursusgroepen zijn zowel heterogeen als homogeen van samenstelling. copingvaardigheden en sociale ondersteuning. Preventieve interventies in de sociale psychiatrie vormen een bont palet: van eerste psychose tot arbeidsintegratie. Er zijn aanwijzingen dat een homogene samenstelling de effeetiviteit verhoogt.7.3 Interventies gericht Dp [amiiiele den Preventieve interventies gericht op deze groep bestaan voornamelijk uit een psycbo-educatief cursusaanbod voor familieleden.

Schene en Van Wijngaarden (I993) concluderen dat naarmate de symptomen van de client ernstiger zijn. Deze relatie gaat ook op voor het aantal uren contact: naarmate het aantal uren contact groter is neemt de belasting toe. In zijn algemeenheid zijn twee factoren van belang bij de mate van subjectieve belasting: taxeert de mantelzorger de belasting (de stressbron) als bedreigend voor het eigen welbevinden. Deze behoefte is het . De kritische periode (eerste vijf jaar na de eerste psychose) is voor rnantelzorgers van mensen met schizofrenie het meest chaotisch en moeilijk. In de tweede plaats kampen familieleden regelmatig met negatieve psychologische conseguenties zoals schuldgevoel. Uit gegevens van Kwekkeboom (zoooa) bliikt dat bijna de helft van de mantelzorgers 'regelmatig' en ook bijna de helft 'af en toe' behoefte heeft aan emotionele ondersteuning. In een onderzoek van Van den Akker en Van Poppel (zooz] bleken de ouders en de partner zich het meest belast te voelen. De hieruit resulterende subjectieve belasting kan op haar beurt gevolgen hebben voor de gezondheid van de mantelzorger. verminderde arbeidsparticipatie en slechter functioneren op het werk. 2 taxeert de mantelzorger de eigen vaardigheden als voldoende om met de belasting om te gaan (coping). Uit bovengenoemde onderzoeken blijkt ook de behoefte aan steun bij familieleden van mensen met schizofrenie. onzekerheid. Schene en Van Wijngaarden (I993) stelden in hun onderzoek onder mantelzorgers van schizofrene en psychotische clienten vast dat ongeveer 6z% vaak negatieve gevolgen ondervindt voor de eigen bezigheden. In een onderzoek van Kwekkeboom (zoooa) gaf 57% van de respondenten aan dat het eigen leven verstoord wordt. Een vergelijkbare bevinding komt naar voren in het onderzoek van Kwekkeboom (zoooa). boosheid en gevoelens van verlies. Dit kan onder andere tot uiting komen in verhoogde zorgconsumptie. spanning in de relatie tussen familielid en client en afname van sociale steun. Bij een kleine helft van de respondenten waren deze verminderd. zowel de ervaren bela sting als de benodigde zorg groter is. Ook de sociale contacten zijn veranderd.Sociale psychiatrie lielid. Ongeveer 2I% houdt hiervrijwel geen tijd voor over. Ook was er in een derde van de gevallen regelmatig sprake van een gespannen relatie.

4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art sterkst bij mantelzorgers die zich vaak of bijna altijd zorgen maken. 1997)· Persoonlijke hulpbronnen Externe hulpbronnen Materiele hulpbronnen Sociale steun I nformatie Copi ngvaa rdigheden I psycho-educatie Taxatie Objectieve belasting (stressoren) / Coping model 1 ! -. het bevat elementen van training en begeleiding (Van Mierlo. Zij gingen ook na of de mantelzorgers in het jaar voorafgaand aan het onderzoek steun en hulp van hulpverleners hebben ontvangen bij de zorg voor de client. geeft slechts 49% aan deze hulp ook te hebben ontvangen. om het wijzigen van improductieve opvattingen. houding en gedrag. Psycho-educatie is dus meer dan voorlichting. Van den Akker en Van Peppel (2002) vinden dat bijna iedereen informatie over de stoornis zeer belangrijk acht. de client moeten aansporen en toezicht op hem houden. Hoewe1 87% deze hulp zeer belangrijk acht. Het gaat om een 'opvoedende' activiteit. Psycho-educatie Onder psycho-educatie verstaan we een zodanige voorlichting over ziekte en behandeling dat de betrokkenen (client en familie) beter met de ziekte leren omgaan. Viervijfde vindt dat van de emotionele steun en iets meer dan de helft van steun bij praktische zaken.3 Stresstheoretisch 1999) voor de belasting van familieleden (Stam & . Su bjectieve belasti ng (stress) Gezondheid Figuur Cuijpers. 4.

draaglast verminderen door last en lijden te erkennen: . 4 cognitieve gedragstherapie. Inzicht in de ziekte (via informatieverschaffing).dat van de client. maar ook vrienden en kennissen die betrokken zijn bij de client. 2 psycho-educatie aan de client en het primaire netwerk.3) kan worden beschouwd als een externe hulpbron waarmee de belasting van familieleden kan worden verminderd. Psycho-educatie als onderdeel van een ideaaltypisch programma Een psycho-educatief aanbod voor familieleden van schizofrene mensen dient begrepen te worden tegen de achtergrond van een omvattender aanbod voor clienten en familieleden. 6 ondersteuning bij het vinden van structurele dagactiviteiten en wonen (rehabilitatie). onder leiding van professionele begeleiders. op basis van goede informatie zorg en steun kunnen bieden. In voorliggende situatie wordt psycho-educatie cursorisch in groepsverband aangeboden.Sociale psychiatrie Psycho-educatie (zie figuur 4. Het gaat om een vorm van groepswerk waarin een aantal mensen met soortgelijke problemen. (schoon)broers of zussen verstaan. partners.in het verlengde daarvan . Psycho-educatie kan zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. . Daardoor zal de ervaren stress (subjectieve belasting) afnemen (Starn & Cuijpers. Een ideaaltypisch interventieprogramma bevat de volgende bestanddelen (Van Mierlo. Doelen en doelgroep van psycho-educatie De doelen die psycho-educatie voor familieleden nastreeft zijn als volgt te formuleren: de kwaliteit van leven van familieleden verhogen en. 5 stressmanagement. het aanleren van vaardigheden om beter om te gaan met ervaren probleemgedrag (coping) en de wetenschap dat anderen dezelfde problemen ervaren (sociale steun). 1999).draagkracht vergroten door het aanleren van probleemoplossende en stressreducerende vaardigheden. . 3 het leren signaleren en rnonitoren van vroege voortekenen. minder bedreigende inschatting (taxatie) van de situatie. elkaar ondersteunen bij het omgaan hiermee. kunnen leiden tot een andere. 166 Onder familieleden worden niet alleen ouders. 1997): I medicamenteuze behandeling en medicatiemanagement.

Psycho-educatie start idealiter bij de eerste decompensatie ofbij een hernieuwde opname van de client. de familie ondersteunen met gestructureerde probleemoplossende technicken. De hulpverlener ontwikkelt een respectvolle. vertrouwenwekkende en helpende relatie met de familie en werkt aan het opbouwen van hoop op een betere toekornst. Dit betekent concreet dat zij: aile behandel. 2 Educatie over de ziekte en bruikbare copingvaardigheden.en rehabilitatie-interventies coordineren om zoveel als mogelijk te garanderen dat iedereen dezelfde doelen nastreeft in een relatie gebaseerd op samenwerking en steun. Educatie omvat het geven van informatie over biologische. naar de familie luisteren en hen als partners in de zorg bejegenen. de medicatie optirnaal monitoren. 8 crisisinterventie. een inschatting maken van de draagkracht en de draaglast van de familie. een noodplan opstellen. duidelijke communicatie bevorderen tussen de familieleden. Psycho-educatieve interventies die effectief zijn gebleken ornvatten de volgende vijf elementen: Invoegen. ontwikkelen ze eigen opvattingen. Als familieleden niet goed zijn geinformeerd. aandacht geven aan gevoelens van verlies en rouw. Hulpverleners bereiken de beste resultaten en de grootste tevredenheid als zij familieleden vanaf het begin betrekken bij de behandeling van de client. de verwachtingen van de familie omtrent het behandelprogramma exploreren.4 Preventieve geestelijke gezond heidszorg: een state of the art 7 continuiteit in zorg voor de client en zijn primaire netwerk gedurende de klinische en ambulante fase. ervoor zorgen dat de familie gemakkelijk toegang heeft tot een hulpverlener. aandacht schenken aan de zorgvragen van de client. de familie stimuleren am hun sociaal netwerk uit te breiden. Met de beste bedoelingen kan hun gedrag daar- . of nemen deze over uit hun cultuur of leefomgeving. relevante informatie geven aan client en familie op daarvoor geschikte momenten. in de vorm van casemanagement. speciale aandacht hebben voor familieleden als een client niet wil dat de familie wordt geinformeerd ofbetrokken wordt bij de behandeling. daarbij is de familie partner in de zorg. psychologische en sociale processen die een rol spelen bi] de ziekte.

maar maakt een integraal onderdeel uit van een behandelprogramma gericht op mensen met een schizofrene stoornis. De hulpverlener stimuleert deelname aan zelfhulpgroepen van zelfhulporganisaties. De hulpverlener werkt aan het creeren van een optimale omgeving die herstel bevordert. De cursus dient idealiter zo snel mogelijk en in een stabiele fase te worden aangeboden. Een psycho-educatiecursus kan dan ook niet het antwoord zijn op aIle vragen en behoeften waarmee familieleden geconfronteerd worden. cognitieve en communicatietechnieken.hen leert hun zelfredzaamheid te bevorderen.direct gerelateerd is aan de problemen die hun familielid heeft: specifieke instructies en copingvaardigheden aanreikt. . . De hulpverlener stimuleert het contact tussen de familieleden om sociaal isolernent en het gevoel van stigma te verminderen. . Familieleden hebben te maken met langdurig belastende situaties. alsook aan het delen van ervaringen. Hi] maakt daarbij gebruik van gedrags-. Een psycho-educatiecursus is bovendien een in de tijd gezien beperkt aanbod. Probleemoplossingen om specifieke thema's die met de ziekte te maken hebben aan te pakken. gerespecteerd -en gewaardeerd voelen om de kennis en vaardigheden waarover zij beschikken.en dienstverlenende instanties. Familieleden geven aan dat zij psycho-educatie voorstaan die (Mc Farlane. temeer omdat de ondersteuningsbehoefte van de familieleden verandert naarmate de ziekte voortschrijdt. Farnilieleden hebben veel behoefte aan informatie over de ziekte en de behandelmogelijkheden. De hulpverlener werkt met de familie aan het identificeren van strategieen die bruikbaar zijn bij het omgaan met moeilijke situaties. Een ondersteuningsaanbod dient zich dan ook over langere tijd uit te strekken.Sociale psychiatrie 3 4 5 mee contraproductief zijn aan het bevorderen van herstel omdat de meest effectieve benaderingen vaak niet stoelen op dat soort intuities en noties. 2002): heldere en concrete informatie biedt. Familieleden zijn beter in staat om met de door hen ervaren problemen om te gaan als zij beschikken over een steunend sociaal netwerk. ervan overtuigd zijn dat zij in staat zijn om met de ziekte om te gaan en zich bevestigd. Plaatsbepaling van psycho-educatiecursussen Een psycho-educahecursus staat niet op zichzelf. hen in staat stelt om beter toegang te krijgen tot hulp.

7.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Een goed vervolg op een dergelijke cursus biedt bijvoorbeeld de training interactievaardigheden van de stichting Interactie. Voor de cursusleiding ligt de uitdaging hierin dat zij bij de deelnemers voldoende vertrouwen in de waarde van het sociaal netwerk als een 'helende entiteit' weten te ontwikkelen. Vriendendiensten kunnen een belangriike rol spelen bij de integra tie van psychiatrische patienten in de samenleving. Het kan familieled n hoop geven dat een lotgenotengroep opluchting brengt en een beter leven. 1997}.4 Interventies geri ch t o p maatjesprojecten Een maatjesproject (vriendendienst of buddyproject) heeft als doel het sociaal isolement van de (ex-)psychiatrische client te daorbreken. De ervaringen tot nu toe vanuit deelnemers en vrijwilligers zijn uiterst positief en er is sprake van een landelijk dekkend aanbod. Het weinige internationale onderzoek wijst eveneens op positieve effecten. In de psychiatrie groeit de interesse voor het inzetten van 'gewone' burgers bij de rehabilitatie van langdurig zorgafhankelijke clienten. Een vriendendienst is een vorm van rehabilitatie. medebewoners en een klein aantal familiele- . De formule is eenvaudig: een vrijwilliger wordt gekoppeld aan een deelnemer en gezamenlijk ondernemen zij allerlei activiteiten. op basis van gemeenschappelijke hobby's en interesses. Zo zou in principe de cursusgroep kunnen overgaan in een lotgenotengroep.a. Het doel hiervan is ervoor te zorgen dat direct betrokkenen weerbaarder worden en beter in staat zijn om eigen grenzen te bewaken zonder het contact met de client. Op dit moment zijn r 57 projecten en e n landelijk draaiboek over opzet n werkwijze is voorhanden (Van Erp. Het kan oak de relatie met de hulpverlening ten goede komen. andere familieleden en de buitenwereld te verliezen. In onderzoek van Van Oenen e. Een ander alternatief is dat de cursusleider(s) de psycho-educatiecursus aangrijpt om van daaruit lotgenotencontacten te stimuleren. 4. Hun sociaal netwerk is door herhaalde opnames uitgedund en kent weinig variatie: zij zijn aangewezen op met name hulpverleners. gezien de rnaatschappelijke marginalisering van de (chronisch) psychiatrische patient. (publicatie in voorbereiding) mar de effecten van psycho-educatieve cursussen geeft de helft van de deelnemers (N=68) aan dat zij van plan zijn om na de cursus contact te willen onderhouden met de andere deelnemers. waarbij men gezamenlijk allerlei activiteiten onderneernt: van koffie drinken tot het samen wandel en.

Deze aanwijzingen komen voort uit Nederlands tevredenheids. De clienten zijn tevreden over de geboden mogelijkheid tot contact.Sociale psychiatrie 170 den. als toevoeging aan de traditionele therapievormen. 46% zei meer maatschappelijke activiteiten te ontplooien. het volgende aan: 79% voelde zich minder eenzaam. In laatstgenoemde survey gaven de respondenten. is ontstaan in I973 in Rochester en heeft sindsdien een netwerk van IIS Compeer-programma's ontwikkeld in de Verenigde Staten. niet-therapeutische aandacht. 'Eens in de week ben ik gelukkig'. De cultuur van de ccz-instelling versterkt eerder dit proces dan dat het dat kan keren. Het basismodel. bestaat uit een-op-een contacten tussen vrijwilligers en clienten. 47% gaf aan zich sociaal vaardiger te voelen. Tot verbazing van de betrokkenen blijkt het mogelijk vriendschap te organiseren. zegt een client over het huisbezoek van de vrijwilliger. Zij bieden de mogelijkheid tot contact. 1997). In de beschrijving van een van de diensten wordt gesteld dat over het algerneen het project een groot succes is. Het is deze leemte in het sociaal netwerk die Compeer tracht op te vullen. Canada en Nederland. een Amerikaans case-study en een survey onder 163 chronisch psychiatrische clienten. Vriendendiensten kunnen dus helpen bijdragen het isolement waarin veel van de betrokkenen zitten of dreigen te geraken. de kwaliteit van leven van deze mensen op een eenvoudige manier aanzienlijk kunnen verhogen. Er zijn aanwijzingen dat burgers zonder hulpverleningservaring door de persoonlijke. Vrijwilligers committeren zich om rninimaal een uur per week gedurende minimaal een jaar de client te bezoeken. op basis van de vraag hoe anders ze zich voelden na de matching met een vrijwilliger. Vriendschappelijke betrekkingen 'buiten' bestaan eigenlijk nauwelijks. . te doorbreken. De premisse van het Compeer-model is dat de sociale isolatie van mensen met een psychische handicap op zichzelf een barriere is voor herstel en rehabilitatie.. Omgekeerd vergroten de vriendendiensten de betrokkenheid van de gewone burger bij patienten. Dit vriendschapsmodel is succesvol toegepast in klinische en ambulante settings. hebben velen van hen eenvoudigweg geen vrienden. Ontstaan van de vriendendiensten De oorsprong van de vriendendiensten ligt in de Verenigde Staten in de staat New York Het initiatieftot deze vriendendiensten. Terwijl clienten professionele steun en in sommige gevallen nog steun vanuit een gezinssituatie kunnen hebben. het zogenoemde Compeermodel. Dit kan een destigmatiserende werking hebben. 67% voelde meer eigenwaarde.en evaluatieonderzoek naar deze vrijwilligersprojecten (Kruiswijk et al. met volwassenen en kinderen.

dagbesteding en scholing. een interactiepatroon met hulpverleners dat gemakkelijk leidt tot discontinuiteit. extreem antisociaal gedrag) dat slechts een verblijf in een APZ voor hen lijkt weggelegd. . via voorlichting de beeldvorming random de doelgroep verbeteren.een neiging om met uitzonderlijk gedrag te reageren bij (te) moeilijke situaties. (de chronische verblijfsclienten] en de categorie 'nieuwe chronici'.een tekort aan vaardigheden om met alledaagse problemen om te gaan. .5 l nt erv ent ies gericht op maatschappelijke steunsystemen Doel van deze projecten is de integratie van mensen met ernstige en langdurige psychische problematiek in de samenleving. maar ze ton en zoveel ernstige problematiek (co-rnorbiditeit. Ze hebben een langdurende hulpverleningscarriere (langer dan vijf jaar) en zijn minimaal eenmaal opgenomen geweest ofhebben anderszins een verwijdering uit het eigen milieu ondergaan. Deze activiteiten worden zoveel mogelijk in samenhang met elkaar uitgevoerd in een afgebakende regio. De vriendendiensten zelf kennen verschillende organisatievormen en financieringsbronnen.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Doelgroep van de vriendendiensten Doelgroep is de chronisch psychiatrische client. Activiteiten bestaan uit het bevorderen van samenwerking tussen maatschappelijke en hulpverlenende organisaties. 171 4. Echter de inhoud van het project is overal gelijk: burgers koppelen aan (ex-)psychiatrische clienten. agressie. Dergelijk onderzoek is echter nog niet voor- . . de client dus waarbij symptomatologie blijft bestaan. sommige intramuraal.het ontbreken van een netwerk van wederzijds bevredigende relaties. Eigenlijk kunnen we onderscheid maken tussen chronisch psychiatrische clienten. drugsverslaving.7. bevorderen van sociale contacten en verruiming en verbetering van het aanbod van arbeid. Sommige vriendendiensten werken juist extramuraal.het ontbreken van zingevende dagvulling. Er zijn aanwijzingen dat het gecombineerd uitvoeren van dergelijke preventieve interventies leidt tot een verhoging van de effecten van individuele interventies. Zij verblijven weliswaar nog niet 20 langdurig in een APZ. Deze groep clienten is te beschrijven op basis van een aantal centrale kenmerken: .

Slechts IO% van de clienten zou echt niet in staat zijn buiten een ziekenhuissetting te wonen. 2001). Ook wordt geprobeerd om het aanbod van arbeid. Essentieel daarbij is dat niet de ziekte of handicap centraal staat. Een maatschappelijk steunsysteem wordt omschreven als: het geheel van voorzieningen dat mensen met ernstige en langdurige problemen in staat stelt om te leven. Met voorlichting wordt geprobeerd de beeIdvorming over de doelgroep te verbeteren. Van de 75.Sociale psychiatrie handen. Doel van een MSS is de integratie van deze mens en in de samenleving. Van de personen die in een BW of APZ verblijven. Hetzelfde onderzoek toont aan dat een groot deel van de tzx-clienten van psychiatrische ziekenhuizen in de samenleving kan wonen indien voldoende zorg aan huis wordt geboden. 1999). een vorm van genormaliseerd wonen in combinatie met veel toezicht en begeleiding. De noodzaak van een maatschappelijk steunsysteem '72 Al in 1984 formuleerde het ministerie van vws in de nota Geestelijke Gezondneid het voomemen om via omvangrijke extramuralisering de psychiatrische zorg dichter bij de directe woon. Activiteiten zijn gericht op het bevorderen van samenwerking tussen maatschappelijke en hulpverlenende organisaties. .000 in psychiatrische ziekenhuizen of beschermende woonvormen (Michon & Kroon. Deze activiteiten worden zoveel mogelijk in samenhang met elkaar uitgevoerd in een afgebakende regio (Van Mierlo. 2002). Ook voor deze groep kunnen aldus de onderzoekers andere woonmogelijkheden worden gecreeerd. zoals de ward in a house. dagbesteding en scholing te verruimen en te verbeteren. Daarvoor zijn voorzieningen en structuren noodzakelijk: een maatschappelijk steunsysteem. te wonen en te functioneren overeenkomstig hun wensen en vermogens. vindt ongeveer 70% dat ofwel een gewoon woonhuis (56%) of een afdeling of woonhuis dichtbij het APZ (14%) een geschikter verblijf zou bieden dan wonen op het instellingsterrein of in een BW (Borgesius & Brunenberg.en Ieefomgeving van clienten te brengen. Wat is een maatschappelijk steunsysteem (MSS)? Het overheidsbeleid ten aanzien van de zorg voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen is gericht op vermaatschappelijking. maar de persoon. maar het feite1ijk gebruik van ziekenhuisbedden is nog relatiefhoog. Weliswaar is dit idee inrniddels gemeengoed geworden. Op dit moment zijn negen instellingen actief in het ontwikkelen van maatschappelijke steunsystemen.000 tzx-clienten verblijven er nog steeds zo'n 20.

Taskforce Vermaatschappelijking in de GGZ. Swildens et al. 200I). Het ontbreken van goede samenwerkingsrelaties tussen de GGZ en maatschappelijke voorzieningen en onduidelijkheid over de coordinatie van het aanbod voor rzx-clienten. I999. woonbegeleiding op maat in de eigen leefomgeving en arbeidsrehabilitatie. nog niet lukt om tzx-clienten in de samenieving te ondersteunen. 2002): '73 2 3 Het tekort aan toegesneden vormen van ondersteuning en begeleiding: vormen van ambulante en transmurale hulpverlening. sociale contacten en intimiteit (Busschbach & Wiersma. Medewerkers hebben niet altijd de ervaring of de tijd om dit soort samenwerkingsrelaties op te bouwen of raken in hun pogingen gefmstreerd.4 Preventieve geestel ijke gezondheidszorg: een state of the art Daar waar geintegreerde programma's van ambulante begeleiding en thuiszorg tot stand zijn gekomen. Uit recent onderzoek en beleidsinventarisaties komen vier belangrijke redenen naar voren (Kwekkeboorn. criminaliteit of thuisloosheid. blijken daadwerkelijk veel clienten wel degelijk in staat zich in de samenleving te handhaven (Leff & Trieman. Het gaat hier om behoeften waarin niet wordt voorzien. Moeilijkheden in het vormgeven van MSS Er zijn verschillende redenen waarom het. maar stijgen wel naarmate de beperkingen en handicaps van clienten ernstiger zijn. Ook zijn er geen aanwijzingen gevonden voor negatieve effecten zoals verhoogde mortaliteit. terwijl deze clienten weI in zorg zijn bij de GGZ. 2000)_ Op de psychische syrn. maar nu nauwelijks profiteren van het aanbod omdat de hulpverlening hen niet bereikt. . Het onvoldoende aanpassen van het aanbod van bestaande voorzieningen aan clientengroepen die wel hulp nodig hebben. De belangrijkste reden om te werken aan MSS ligt vanzelfsprekend in de behoeften van de clienten. maar ook geen slechter effect dan de klassieke intramurale behandeling (Droes.. Het gaat hierbij om mensen met meervoudige problematiek en om de groep jonge mens en met een psychische stoornis die zich afzetten tegen hulpverlening. Zelfs de kosten van gemeenschapszorg zijn over het algemeen lager dan de zorg in het ziekenhuis. Maatschappelijke voorzieningen hebben de neiging de problematiek tot het terrein van de GGZ te rekenen: de GGZ eigent zich nog wel eens te veel de problematiek toe en bevindt zich nog te weinig in de samenleving. Bij regionaal behoefteonderzoek (Utrecht en Groningen) valt op dat izx-clienten vooral onvervulde zorgbehoeften rapporteren op het gebied van psychische symptomen. 2001. ondanks allerlei positieve bevindingen. 2000).ptomen heeft de ambulante zorg geen beter. psychisch onwelbevinden en op het gebied van dagbesteding.

Bijzondere groepen: allochtonen met langdurige psychische problemen. . en waar en welke aanvullingen wenselijk zijn. crisisopvang en opnamefaciliteiten.vormen van huisvesting en woonbegeleiding. 1999): Vaststellen en bereiken van de doelgroep . .ondersteuning van familieleden en anderen uit de omgeving van de client.strategieen om met hen in contact te komen. De voorzieningen op deze terreinen kunnen geleverd worden door verschillende sectoren/instanties.ondersteuning bij het verwerven van een inkomen. (somatische) gezondheidszorg. met name tussen maatschappelijke dienstverlening en ccz-hulp..psychiatrische en psychotherapeutische behandeling.methoden om (potentiele] clienten te identificeren. daken thuislozen. . 2000).Socia Ie psychiatrie 4 De negatieve beeldvorming over de psychiatrie.thuiszorg. over mensen met psychische problemen en over psychische problemen in zijn algemeenheid (zie Pieters & Van der Gaag. . 2 Zorgverlening . Over het algemeen geldt voor de Nederlandse situatie dat er geen sprake is van ernstige hiaten in het aanbod.rehabilitatieprogramma's gericht op functioneren van clienten op verschillende levensgebieden. moet inzicht verkregen worden in de doelgroep (omvang en behoefte). maar dat er wel een gebrekkige samenhang bestaat.contact met en ondersteuning van lotgenoten. 3 Ondersieuning bij het maatschappelijk functioneren . . '74 Alvorens beoordeeld kan worden in hoeverre het huidige aanbod voldoet. . . Ben MSS bestaat uit verschillende standaardelementen (Van WeegheI. Het geheel aan voorzieningen bestaat naast elkaar en vult elkaar aan. Standaardelementen van een MSS Een MSS heeft betrekking op twee terreinen: zorgjhulpverlening en maatschappelijk functioneren.

~ casemanagement op individueel niveau. Behandeling van symptomen. klachten procedures.Het tegengaan van vooroordelen door publieksvoorlichting (GGZ Groningen.Projecten gericht op praktische ondersteuning en hulp bij financien. zelfmanagementvaardigheden en socialevaardigheidstraining (bijvoorbeeld via de Liberman-modulen).Projecten om het isolement van clienten te doorbreken in de vorm van het aanleren van copingstrategieen.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Welke voorzieningen breekt? 4 bestaan er op deze verschillende domeinen? Wat ont- Randvoorwaarden en coordinatie ~ bescherming. Maatschappelijke inbedding beoogt de maatschappelijke participatie van clienten. Dit betekent dat het niet alleen gaat om de leuke dingen van het leven. belangen behartiging._nzijn essentiele onderdelen van een tot stand te brengen maatschappelijk steunsysteem (zie ook Sorensen. . Maatschappelijke steunsystemen zijn er om constructief vorm te geven aan onze moeite met langdurig zorgafhankelijke mensen. 1994): . In Nederland zien we in diverse regie's projecten gericht op het bieden van sociale steun en op het bevorderen van sociale integratie. het delen van de lasten met de familie en pleitbezorging voor clienten in onwelwillende omgevingen zijn eveneens van groot belang. opvang bij crisis. ~ afstemming van de verschillende elementen op programmaniveau. Het succes van deze training en is groter naarmate deze trainingen in vivo uitgevoerd worden. vraagt van de GGZ dat zij deze in een maatschappelijke omgeving terzijde staat en veronderstelt dat maatschappelijke organisaties in actie komen voor de ondersteuning van clienten. Een MSS 175 . Deze projecte.Projecten die zich richten op uitbreiding van het sociaal netwerk. .Herstel bevorderen door lotgenotencontacten en clientgestuurde projecten. . Voor de betrokkenen (inclusief de 'gewone' burgers) moet het steunsysteem zichtbaar bijdragen aan de oplossing van wat zij als een belangrijk sociaal probleem ervaren. .aoor}. door ontmoetingsplaatsen te creeren of door kwartiermaken. Dit alles kan alleen als het steunsysteem voldoende maatschappelijk draagvlak heeft.

bijv. groep en omgeving. langdurige klachten leidend tot sterke afname Kwaliteit van leven Psychische sloomis Medischjpsychiatrische stoornis met grote gevolgen voor cognitieve. voorlichting Therapie. werd de OGGZ de afgelopen jaren beperkt ingevuld. zelfhulp. Hoewel de vwsnota Openbare Geestelijke Gezondheidszorgvan 1998 ruirnte gafvoor de ontwikkeling van preventieprogramma's gericht op beinvloeding van risicofactoren (onder meer gedragsverandering van groepen mensen met een verhoogd risico). optimale ontplooiing en gebruik van vermogens Psycho-soclale problemen Stagnerende interactie tussen individu. weerbaarheid. sociale integratie Het Australische model . 1991.Sociale psychiatrie 4. Voor het bepalen van het domein van de openbare geestelijke gezondheidszorg refereren we om deze reden aan het Australische model dat ontwikkeld is door Scanlon e. veilige en uidagende omgeving (afname risicofactoren) Figuur 4. voorkomen van co-morbiditeit en terugval. individuele hulpvraag. gericht op welzijn. sociale vaardigheden.8 c c z-pr eve ntie en openbare geestelijke gezondheidszorg De openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGz) omvat volgens de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.4 Eerder onderkennen van klachten door professionals en bevolking en vroegtijdige hulp.e. copingvaardigheden continuum (Ge'indiceerde) vroegi nterve nti e Behandeling rehabilitatie en Bevordering van optimale geestelijke gezondheid. Goede geestelijke gezondheid Goede interactie tussen individu. bi. zelfsturend vermogen. werksatisfact.v. Men heeft zich voornamelijk geconcentreerd op chronische psychiatrie en overlast. bijv. groep en omgeving leidend tot verminderd wei bevinden Psychische klachten [subklinisch] Toename van ernstige. De nadruk bij de OGGZ ligt op de collectieve preventie. die worden uitgevoerd niet op geleide van een vrijwillige. relationele en emotionele vermogens Geestelijke gezondheidsstatus continuum Geestelijke gezondheidszorg (U n iversele) gezon dheidsbevordering (Selectieve) preventie gericht op risicogroepen Versterking beschermende factoren bij kwetsbare groepen.a. de gemeenschap en het maatschappelijk belang. aIle activiteiten op het gebied van de geestelijke volksgezondheid. psycho-educatie. (I997) (zie figuur 404).

8_1 Basis element b elei d en van op enb aar geestelijk ge z on dh ei ds- De kern van de ontwikkeling van een openbaar geestelijk gezondheidsbeleid is een doelgerichte. 3 WeterLschappelUk onderbouwd: er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van beschikbare kennis over risicofactoren. sociale en psychische [actoren: Het scala van zorginstellingen en diensten kan in samenhang hiermee worden beschouwd. Dat wil zeggen: 177 . waarbij de nadruk Iigt op de meest kwetsbare doelgroepen die het meeste risico lop en.en werkorngeving. maar ook op de leefomgeving van de mensen (school. Ieder mens beweegt zich op dit continuum he en n weer. Openbare ge stelijke gezondheidszorg is per definitie intersectoraal.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art Gezondheid en preventieve gezondheidszorg worden hierin als een continuum gezien. community-based en wetenschappelijk onderbouwde aanpak (Smit et al. Psychische stoornissen worden opgevat als een verstoring in de wisselwerking tussen individu. onderwijs. Deze opvatting van openbare gezondheidszorg kan bijdragen aan de noodzakelijke ontschotting tussen zorg. 2003): I Dodgericht: het gaat om de aanpak van concrete. woon. justitie. 4. regionale gezondheidsproblemen. 2 Community-based: de aanpak richt zich niet aileen op individuen. ELjhet verbeteren van de wisselwerking is altijd de directe leefomgeving betrokken: gezin. wijk. welzijn en belendende sectoren en creeert kansen om gezondheidsbevordering (voora1 uitgevoerd door de GGD) en specifieke ziektepreventie (vooral uitgevoerd door de GGz) te integreren. De beweging wordt veroorzaakt door een combinatie van biologische. De basis hiervoor vormt landelijk en regionaal epidemiologisch onderzoek en andere regionale bronnen (bijvoorbeeld monitors van school consultatieteams) .. Het zelfsturend vermog n en doelgroepparticipatie worden zoveel mogelijk gestimuleerd en gemobiliseerd. groep en leefomgeving. Op basis van bovenstaande elementen kunnen interventies worden ontworp n of geimplernenteerd die de meest prevalente risico's in de regia aanpakken. werkomgeving). de invloed van deze risicofactoren op gezondheidsproblernen en de bewezen effectiviteit van interventies en beleid. Interventies di nen zich te richten op aile vier niveaus van openbare geestelijke gezondheidszorg (zie figuur 4-4).

regionale geprioriteerde gezondheidsproblemen ontbreekt echter over het algemeen. verslavingspreventie of gezondheidsbevordering. Een knelpunt is dat de GGZ aangestuurd wordt door . Interventies dienen systematisch te worden gernonitord. Noodzakelijk is weI dat vanuit de GGZ en de lokale overheden een partnership wordt aangegaan.Sociale psych iatrie - individu. werk en buurt zijn niet vanzelfsprekend.en omgevingsgericht. In een aantal regio's hebben zich netwerken ontwikkeld rond bijvoorbeeld jeugd en ouderen.8. redassering of thuiszorg).q. Afhankelijk van de regio en de instellingen in de regio wordt onderling wel samengewerkt op specifieke thema's (zoals bijvoorbeeld ouderen en huiselijk geweld) en vaak ook nog met andere partners (zoals Bureau [eugdzorg. De GGZ is momenteel meer gevorderd in de standaardisering en wetenschappelijke onderbouwing van interventies. Ook verschilt het niveau van de interventieontwikkeling. aandacht voor samenhang en afsternming.2 Huidige situatie De GVO (GGD) en ccz-preventie (GGZ en instellingen voor verslavingszorg) bieden hun aanbod in de regio over het algemeen onafhankelijk van elkaar aan.en zorggericht. Door de jaren heen heeft preventie in de sectoren verschillende prioriteiten gesteld en verschillende methoden en werkwijzen ontwikkeld. De rationale om intersectoraal te werken op grond van landelijke c. De nieuwe wet op de collectieve preventie volksgezondheid biedt voldoende kader voor lokale overheden om haar verantwoordelijkheid op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg op zich te nemen en deze te versterken. preventief. betrokkenheid van de doelgroep. Het gaat daarbi] om het beantwoorden van vragen als: In welke mate wordt de doelgroep bereikt? Zijn ze tevreden over de interventie? Zijn veranderingen in gezondheidsgedrag waarneembaar? 4. Samenwerking in domeinen als school. De preventietaak is bij de instellingen bovendien op zeer verschillende wijze gepositioneerd. De instellingen bieden hun interventies aan op grond van hun specifieke deskundigheid: ccz-problematiek. ingebed in gemeentelijk beleid. Daarmee is het bereik en effect van de afzonderlijke sectoren beperkt.

hetgeen ingrijpende economische en sociale eonsequenties heeft. 4 Er zijn regionale meerjarenplannen in gang gezet gericht op het ontwikkelen en uitvoeren van community-programma's. waarmee een geestelijk gezondheidsbeleid onderbouwd kan worden.c.en financieringsstructuur aanwezig voor de uitvoering van dit beleid. In de gemeenten is een duidelijke organisatie. maar een en ander is ook verbonden met stigma en discrirninatie. absentie en werkloosheid voor langere of kortere tijd. De opbrengst van een meerjareninvestering in de versterking van de openbare geestelijke gezondheidszorg zou zijn: I Gemeenten formuleren actief een regionaal geestelijk gezondheidsbeleid en geven dit conereet vorm. politie.8. Conereet betekent dit dat de GGD en de GGZ de spil in de regionale samenwerking dienen te vormen in samenwerking met andere relevante aetoren zoals Bureau Jeugdzorg. Een effeetieve aanpak van psychische problematiek is alleen kansrijk door een aanpak waarin problemen op het gebied van geestelijke gezondheid integraal worden opgepakt.4 Preventieve geestelijke gezondheidszorg: een state of the art regelgeving vanuit de rijksoverheid en dat men historisch weinig van doen heeft gehad met lokale overheden. met name de familieleden staat zwaar onder druk. justitie.q. Psychische problemen verstoren het funetioneren van het individu en zijn omgeving.3 Cewenste situatie Psychische problematiek vormt een van de zes geidentifieeerde volksziekten in Nederland. '79 . De afgelopen jaren is veel kennis opgebouwd over determinanten van psychische problematiek en specifieke risicogroepen. samenwerkings. Dit heeft niet alleen emotioneel1ijden van mensen tot gevolg en het verlies van kwaliteit van leven. Het wordt tijd om die kennis te delen met de lokale overheid. samen met problemen op andere gebieden (de fysieke en sociale omgeving). eerste lijn enzovoort. Psyehisehe problemen gaan ook gepaard met lange behandelperiodes. Ook het emotioneel en economisch welzijn van de direete omgeving. 2. De kennis over preventie van psychische problematiek is dan ook over het algemeen een exclusief terrein gebleven van de GGZ. 3 De regionale en landelijke monitoren worden optimaal gebruikt als grondslag voor het beleid. 4.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->