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Polycopi Conditions gnrales pour la pratique chirurgicale

2009-2010

Sommaire
1. L'thique clinique : Introduction aux principes de biothique 2. La relation mdecin - patient : Psychologie mdicale 3. Organisation du bloc opratoire 4. Gestion du risque infectieux au bloc opratoire 5. Les principales modalits d'anesthsie : la rachianesthsie 6. La cicatrisation 7. Les systmes d'irrigation et d'insufflation 8. Les systmes de coagulation 9. Le drainage 10. Les accidents d'exposition au sang - Spcificits au bloc opratoire 11. La rdaction du compte-rendu opratoire 12. Le dossier anesthsique 13. La pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie 14. La prvention des thromboses 15. La gestion de la douleur post-opratoire 16. La ralimentation 17. La surveillance et les soins post-anesthsiques

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Introduction aux principes de Biothique. Qui est lgitime pour dcider ?

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Cas clinique introductif............................................................................................................... 1 2 Qu'est-ce que l'thique clinique ? .............................................................................................. 2 3 Les principes de biothique......................................................................................................... 3 3 . 1 Principes d'autonomie et du respect de l'autonomie........................................................1 3 . 2 Le principe de bienfaisance................................................................................................ 1 3 . 3 Le principe de non malfaisance .........................................................................................1 3 . 4 Le principe de justice.......................................................................................................... 1 4 Outils mthodologiques............................................................................................................... 4 * Conclusion ...................................................................................................................................5

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CAS CLINIQUE INTRODUCTIF

Homme 29 ans, dcouverte dun syndrome dEhler-Danlos de type IV, sur hmopritoine et accidents vasculaires crbraux Femme 25 ans, aucun antcdent Un enfant de 2 ans, en bonne sant Une grossesse en cours, demande de Diagnostic antnatal - Rappel sur le syndrome d'Ehler-Danlos (SED) Maladie gntique rare lie une anomalie du tissu conjonctif. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes, quelle que soit la race ou l'ethnie. Incidence prcise inconnue. La littrature retient une frquence approximative de 1/5 000 1/10 000 naissances. Anomalies du mtabolisme des fibrilles de collagne avec diffrentes mutations gntiques concernant le collagne de type I, III et V.Ils aboutissent la formation de fibrilles de collagne anormales expliquant les anomalies cliniques svres et prcoces. La mutation la plus frquente est COL3A1 qui concerne la forme ltale vasculaire du syndrome d'Ehler-Danlos. Cette mutation provoque un bouleversement de la triple hlice de collagne. Le collagne III est un composant important des parois artrielles et intestinales. - Classification du SED Tableau 1 : Classification du SED Type Clinique Transmission Gne dfectueux

Type I/II classique Hyperlaxit peau et Autosomique articulations dominant

COL5A1 COL5A2

Type III hyperlaxit Type IV vasculaire

Laxit articulaire, douleurs, luxations Rupture artrielle et organes internes Autosomique dominant

inconnue

COL3A1 sur chr3

Type VI cyphoscoliose

Hypotonie, scoliose Autosomique rcessif Lysyl-hydroxylase congnitale, fragilit oculaire


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Type VIIa et b arthrochalasie

Luxation congnitale de hanche

Autosomique dominant

COL1A1 COL1A2

Type VIIc dermatosparaxsis

Fragilit svre de la Autosomique rcessif Procollagne Npeau, cutis laxa, peptidase ecchymoses

- Demande de DAN : motivations des parents Annonce de la maladie mal vcue par le couple Consquences personnelles lourdes Ne veulent pas tablir de diagnostic chez leur premier enfant Ne veulent pas prendre le risque dun enfant malade, prfrent mettre fin leur projet parental. - Demande de DAN : que dit la loi? Article L2131-1 du Code de la Sant Publique: Le diagnostic prnatal s'entend des pratiques mdicales ayant pour but de dtecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulire gravit. Il doit tre prcd d'une consultation mdicale adapte l'affection recherche. (En savoir plus : Article L2131-1 du CSP) Article L2213-1 du CSP: L'interruption volontaire d'une grossesse peut, toute poque, tre pratique si la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme, soit qu'il existe une forte probabilit que l'enfant natre soit atteint d'une affection d'une particulire gravit reconnue comme incurable au moment du diagnostic. (En savoir plus : Article L2213-1 du CSP) Cas particulier des maladies rvlation tardive - Demande de DAN : point de vue mdical Le diagnostic prnatal est ralisable dans tous les cas o l'anomalie molculaire a t dtecte. Refus premier de lquipe obsttricale: naissance possible dun enfant normal, ignorance du degr datteinte de lenfant natre. => Les parents sollicitent lavis dune consultation dthique clinique.

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II QU'EST-CE QUE L'THIQUE CLINIQUE ?


Lthique clinique touche toutes les dcisions, incertitudes, conflits de valeurs et dilemmes auxquels les mdecins et les quipes mdicales sont confronts au chevet du patient, en salle dopration, en cabinet de consultation ou en clinique et mme au domicile ( (Bibliographie : La biothique : ses fondements et ses controverses, Ville Saint-Laurent (Qubec), ditions du Renouveau pdagogique. 1995.) David J. Roy et coll.,1995). L'Ethique clinique est centre dabord sur le patient; elle tient compte de sa situation mdicale, de ses souffrances, de son histoire personnelle et familiale et de ses volonts. LC soccupe aussi des souffrances des soignants et des malaises institutionnels. LC tient galement compte des principes et des valeurs sociales en cause afin dclairer la situation. ( (Bibliographie : Introduction gnrale la biothique : histoire, concepts et outils. FIDES. 1999.) Guy Durand, 1999). (En savoir plus : Loi n2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique (1))

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III LES PRINCIPES DE BIOTHIQUE


Principe dautonomie Principe de bienfaisance Principe de non-malfaisance Principe de justice (Bibliographie : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op. cit., 4e d., 1994, X-546 p. ) T. Beauchamp et J. Childress, 1994; (Bibliographie : The foundation of bioethics [texte imprim]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p.) H.T. Englehardt, 1996 III.1 PRINCIPES D'AUTONOMIE ET DU RESPECT DE L'AUTONOMIE Une personne est dite autonome si elle est libre et capable : Libre des interfrences que pourrait avoir autrui sur elle mme : Elle nest pas sous influence ou il a t vrifi quelle avait les moyens de sy soustraire ; Capable= comptente : non entrave par des circonstances physiques, psychologiques ou mentales, susceptibles dinvalider son jugement. Respecter lautonomie dautrui suppose quelques conditions : Que lon donne toute linformation ncessaire une prise de dcision claire ; Que lon ait vrifi que cette information t comprise ; Que lon sassure de la capacit de la personne malade vouloir dcider ; Que la dcision prise soit cohrente avec ces trois pralables. Critique de lautonomie vertueuse : Aucune thorie de lautonomie nest acceptable si elle propose comme dfinition dune conduite autonome, celle conduisant des dcisions idales ou vertueuses, suprieures ce que sont capables de choisir communment des gens normaux. Lautonomie qui nous intresse en thique clinique est celle qui mne la prise de dcision mdicale, sans jugement moral quant la qualit de cette autonomie. En fait quelle que soit la dfinition de lautonomie retenue, ce qui nous importe cest de vrifier que lautonomie de la personne malade concerne soit respecte. Du principe dautonomie au principe du respect de lautonomie.

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Le principe du respect de lautonomie : Respecter quelquun en tant quagent autonome, cest le mettre en situation dagir de faon autonome. Ne pas le respecter en tant quagent autonome, cest ignorer les souhaits quil exprime, ne pas les considrer ou les comprendre, se comporter comme sil y avait des personnes mritant plus que dautres que lon accorde du poids leur parole. Selon Kant : violer, cest dire ne pas respecter lautonomie dune personne, cest la traiter comme un moyen et non comme une fin. Selon Mill : respecter lautonomie dautrui, cest ne pas interfrer avec ses choix et agir pour renforcer lexpression de son autonomie. Les questions relatives au principe du respect de lautonomie et qui restent approfondir : Comptence Consentement Linformation Vrifier la comprhension Volont Quel mandataire et quels standards pour guider la dcision du mandataire? III.2 LE PRINCIPE DE BIENFAISANCE Dfinition : Contribuer au bien tre dautrui. Contient deux principes : - Laction entreprise doit tre bnfique. - Elle doit tre utile, cest dire avoir un rapport cot-bnfique positif : Les risques : Le facteur justice : rpartition des bnfices dans la population. Les cots directs : Pour autrui. Pour la mdecine. Pour la socit.

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Paternalisme = Le conflit entre bienfaisance et autonomie Dans 95% des cas : pas de conflit : les prfrences du patient sont conformes son meilleur intrt mdical. Dans 5% des cas, possibilit de conflit. Autrefois : bienfaisance > autonomie Aujourdhui : autonomie>bienfaisance Certains dnoncent un changement de paradigme : Socit paternaliste. Socit dmocratique. III.3 LE PRINCIPE DE NON MALFAISANCE Dfinition : Ne pas infliger un prjudice intentionnellement = primum non Nocere Quelle diffrence avec le principe de bienfaisance ? - Faire du bien nest pas quivalent ne pas faire de mal . - Ne pas faire de mal est gnralement plus contraignant moralement. - Sauf exceptions : le prjudice individuel engendr par une campagne de vaccination sefface devant le bnfice collectif de la dite campagne. Les deux principes entrent parfois en conflit : a-t-on le droit de programmer la mort dun jumeau pour sauver le deuxime ? Responsabilit mdicale et prjudice : Il y a une diffrence morale entre causer un prjudice de faon o non intentionnelle:cf diffrence entre faute mdicale et ala thrapeutique. Des distinctions morales subtiles : Y-a-t-il une diffrence morale entre le fait dinterrompre un traitement vital et ne pas le dmarrer? Entre le fait daccepter de prescrire un traitement ordinaire, mais pas un traitement extraordinaire. Le concept du double effet La futilit des traitements:quest-ce quun traitement futile ? Le jugement port sur la qualit de la vie. Y-a-t-il une diffrence morale entre provoquer la mort et laisser mourir?

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 1 : Bienfaisance et non-malfaisance

III.4 LE PRINCIPE DE JUSTICE Questions : Lingalit daccs aux soins pose-t-elle problme sur le plan social ou moral ? Avantages et limites de laisser faire la loi du march dans le domaine de la sant. Comment rpartir les ressources quitablement ? Justice et quit : Dfinition: la justice dsigne les justes rgles dattribution des ressources en sant dans une perspective densemble, alors que lquit concerne le souci de lindividu concret (en rapport aux autres). Certains repres/rgles: (1) le plus grand bien pour le plus grand nombre; (2) rgle des chances gales; (3) refus de la discrimination; (4) rgle de la mutualit; (5) refus des conflits dintrt au chevet du malade; (6) transparence des processus de choix. Cas: quel impact pour la socit du handicap ? Quelles rpercussions pour les parents? Quelles valeurs avons-nous en commun? (En savoir plus : MEMETEAU Grard, Quelle Biothique, Mdecine & droit. [en ligne]. MarsAvril 2001, Issue 47, p.15-19) (En savoir plus : Biothique) (Recommandation : Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant lapplication de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie [en ligne]. ) (Recommandation : JO N95 du 23 avril 2005. Loi n2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie (1) [en ligne].)

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IV OUTILS MTHODOLOGIQUES
1) Les lments mdicaux Objectifs, techniques utilises. Qualit de vie. 2) Prfrences du patient Degr dautonomie. Do vient sa position. Environnement. 3) Prfrences des soignants Fondes sur des objectifs, sur dautres possibilits : Personnelles. Conviction. Professionnelles. 4 ) Elments de contexte Lgal. conomique et financier. Sociologique. Culturel. Dimension collective, sociale (handicap). Les forces et limites du principlisme FORCES Aide la rflexion. Permet un dialogue. Facilite la mise distance des motions. Autorise une dmarche oprationnelle . Un bon support pour la restitution.

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FAIBLESSES Complexit des concepts et difficult ne pas les hirarchiser subjectivement. Ne permet pas toujours de rpondre des questions thiques, confrontation au rel. Contextualisation en terme de temporalit et de perception de la ralit. => Intrt des consultations d'thique clinique : Casuistique Pragmatique Contextualise Consultation pralable la discussion (soignant non-soignant) Discussion multidisciplinaire (soignants, philosophes, psychologues, sociologues, juristes, conomistes, usagers) La demande de consultation d'thique clinique est faite par les parents; ils sont vus sparment et en couple afin de juger du = caractre libre de la demande; ils sont considrs capables . Au niveau de lautonomie, la demande concerne toutefois une tierce partie

CONCLUSION
Cette dmarche conduit inexorablement avec courage et prudence : - travailler dans un va et vient incessant entre principes et expriences, ' une opposition et une co-implication de lthique et de la morale. - entendre le questionnement des personnes malades, des proches, des soignants en situation : - de souffrance ; - de tension ; - de dsesprance. Lthique cest la vie revisite - cheminer avec difficult non pas entre le bien et le mal mais entre le mal et le pire . - Une confiance en ltre humain, en lavenir. - Jugement prudentiel en situation. - Une mthode plurale, fonde sur lanalyse rflexive. - Pari du sens: non dun sens dj l mais dun sens avrer, toujours au devant de soi (Paul Ricoeur, 1990). - Rflexion comme une forme dengagement dans la cit. - Soi-mme comme un autre (autre que moi et non autre moi). - Estime de soi, estime de lautre, estime de lInstitution . ( (Bibliographie : Soi-mme comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p.) Paul Ricoeur, 1990).

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V ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

BEAUCHAMP T.L., CHILDRESS J.F : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op. cit., 4e d., 1994, X-546 p. DURAND G. : Introduction gnrale la biothique : histoire, concepts et outils. FIDES. 1999. ENGLEHARDT HT : The foundation of bioethics [texte imprim]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p. RICOEUR P. : Soi-mme comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p. ROY David J. et al. : La biothique : ses fondements et ses controverses, Ville SaintLaurent (Qubec), ditions du Renouveau pdagogique. 1995.

EN SAVOIR PLUS

Article L2131-1 du CSP : http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2007/0701/a0010015.htm Article L2213-1 du CSP : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do? cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687546&dateTexte= 20090428 Biothique : http://www.demlib.com/sante/ethique/ethique.html Loi n2004-800 du 6 aot 2004 relative http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000441469&dateTexte= la biothique (1) :

MEMETEAU Grard, Quelle Biothique, Mdecine & droit. [en ligne]. Mars-Avril 2001, Issue 47, p.15-19 : http://www.sciencedirect.com/science? _ob=ArticleURL&_udi=B6VMM-43MTNVS4&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=e38c33719ac98e5524b24422 cbf9a832

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RECOMMANDATION

JO N95 du 23 avril 2005. Loi n2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie (1) [en ligne]. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000446240&dateTexte Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant lapplication de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article277

ABRVIATIONS

CSP : Code de la Sant Publique DAN : Diagnostic antnatal C : Ethique clinique

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Psychologie mdicale

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Table des matires


1 Dfinition de la psychologie mdicale.........................................................................................1 2 Les modles de la relation mdecin patient .............................................................................. 2 3 Ractions du malade face sa maladie grave : Approche psychodynamique........................3

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DFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE

Il s'agit de considrer dans la relation mdicale le rle de tout ce qui est de l'ordre de la psych, c'est--dire tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du mdecin ou de tous ceux qui occupent une fonction soignante. Les deux axes d'tude sont : La fonction soignante, Le malade et sa maladie. Toute situation de relation et d'interaction mdecin patient. Etude la plus scientifique possible des donnes psychologiques mises en jeu par la cration d'une situation relationnelle lie la demande de soins mdicaux.

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II LES MODLES DE LA RELATION MDECIN PATIENT

- Le mdecin est dcideur Modle traditionnel : paternaliste Le mdecin doit proposer la solution la mieux adapte la maladie. Le mdecin est dcideur mais aussi la qualit de vie et la philosophie de vie du patient. Inconvnient : Appropriation par le mdecin des valeurs du patient. Satisfaction du patient vis--vis de ce modle ? Modle choisi par le mdecin. Avantages : Porter son agressivit sur le mdecin (MD) Ne pas avoir faire de choix. Modle accept pour les maladies aigus. - Le patient est dcideur Modle informatif : en raction au paternalisme. Le mdecin doit proposer les diffrentes options avec leurs avantages et leurs inconvnients et le patient prend sa dcision. Limites : Comprhension imparfaite des propositions mdicales. Barrage li aux reprsentations. Qui a la capacit d'une telle dcision ? Qui souhaite une telle dcision ? Certaines personnes revendiquent ce modle. (En savoir plus : Avis n 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comit Consultatif National d'Ethique. Avis n 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne]. 14/04/2005) Avis n087

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Tableau 1 : Caractristiques des modles paternaliste et informatif Modle Synonymes Principe Culture Fondements Avantages Paternaliste Mdecin dcideur Bienveillance Latine Droit romain Protection/souffrance physique et psychique Rduction anxit Pouvoir mdical Fausse ide toute puissance mdecin Informatif Patient dcideur Autonomie Anglo-Saxonne Common Law Libert/dcision Choix de vie

Risques

Indiffrence Irresponsabilit du mdecin

Tableau 2 : Les concepts d'autonomie en France et aux Etas-Unis (S. Rameix) France - Individu protg par la loi. - Individu appartient une socit. - Ne peut vouloir que ce qui est universaliste. - L'Etat limite ses droits sur son corps. - Protection de l'individu contre lui mme. Pays Philosophes Dominance France Rousseau, Kant Collectif Etas-Unis - La personne dtermine ce qui est bien pour elle. - Contrat et recours au juge pour rgler des conflits MP. - Droit de disposer librement de son corps.

Etas-Unis Hobbes, Locke Individuel

(Bibliographie : Fondements philosophiques de lthique mdicale [texte imprim]. Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p. ) S. RAMEIX

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- La dcision partage : recherche des prfrences du patient Prend en compte : Les progrs entrans par le dveloppement du modle du patient dcideur (information claire, prsentation des options) Les avantages du modle paternaliste en plaant le patient au centre d'un processus dcisionnel flexible et adapt. 3 tapes : - L'information - La dlibration - La dcision L'information : Comprendre le motif de consultation et aboutir un diagnostic partir d'une technique dfinie. Prsenter les bnfices et inconvnients des diffrentes options. Mthodologie scientifique et valide. Outils de communication. Au terme de cette tape : choix du modle relationnel La dlibration : Aider le patient : Rvler ses prfrences Faire merger ses valeurs/maladie et traitements Se mettre en situation S'interroger / famille, travail, social Prciser l'impact du traitement sur le mode de vie. L'coute attentive du mdecin permet au patient de synthtiser ses prfrences La dcision : Dcision finale prise au cours d'un second entretien. Dlai de 8 jours minimum. Documents informatifs pour aider la dcision. Demander un second avis si besoin.

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Difficults : Surprise des patients Anxit associe au choix dcisionnel Asymtrie de connaissance et d'exprience MP Interprtation du patient : fuite du mdecin Mdecins confondent avec modle informatif Sentiment d'incomptence des jeunes mdecins => Approche ncessitant un apprentissage Modle privilgier : relation flexible et ngociation possible (Recommandation : ducation thrapeutique du patient Comment la proposer et la raliser ? (Juin 2007) Haute autorit de sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. ) Education thrapeutique du patient. (Recommandation : Haute autorit de sant. Informations des patients. Recommandations destines aux mdecins [en ligne]. Mars 2000. ) Information des patients.

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III RACTIONS DU MALADE FACE SA MALADIE GRAVE : APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE


Dans le domaine des maladies somatiques graves, les mcanismes de dfense correspondent aux moyens psychologiques mis en oeuvre par un patient pour lutter contre langoisse de mort induite par sa maladie et/ou toutes les consquences qui en dcoulent. Langoisse ressentie nest pas le produit dun conflit intrapsychique mais une angoisse trouvant son origine dans le rel : la peur de souffrir et la peur de mourir. 1) Facteurs d'agression lors dune maladie somatique grave Maladie => Effondrement des systmes de dfense mis en place et irruption dangoisses multiples. - Angoisse de mort - Relle, aigu et dstructurante - Dfenses sidres : sujet effondr et obnubil l'annonce - L'anxit se dissipe mais reste latente, elle colore la vie du patient - Association : cancer = cadavre en devenir = mort - A ngoisse de transformation corporelle - Fantasmes de dvoration interne (crabe, grossesse mortifre) - Corps = cadavre en devenir - Charge motionnelle intense et valeur symbolique (testicule, sein) - Angoisse de modification extrieure au corps - Image que le sujet pense donner voir = craintes des stigmates externes de la maladie - Sentiment de vulnrabilit, schma corporel perturb = blessure narcissique et perte d'estime de soi avec ncessit dun deuil quasi- impossible du corps sain pour intgrer un corps malade. - Angoisse / Entourage - Sgrgation, exclusion - Risque de mort contagieuse : risque identificatoire - Ambivalence : rejet/dsir daide - Perturbation de la communication : systme communicationnel spcifique dits/non dits =situation de double lien - Douleur - Relation troite entre douleur et anxit - Potentialisation rciproque qui ractive lunivers imaginaire angoissant de la maladie : Angoisse de mort Enferme sujet dans univers clos
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- Traitements Anticancreux - Anxiognes - Image pjorative et ambivalente - Pouvoir thrapeutique et effets secondaires agressifs et angoissants Face aux multiples agressions dues la maladie et au regard port par la socit, les patients ont recours leur mcanisme de dfense afin dviter la dpression, les rgressions archaques voire les dcompensations. 2) Les mcanismes de dfense des malades Processus psychique inconscient visant rduire ou annuler les effets dsagrables des dangers rels ou imaginaires en remaniant les ralits internes et/ou externes et dont les manifestations - comportements, ides, affects - peuvent tre inconscients ou conscient ( (Bibliographie : Les mcanismes de dfense [texte imprim]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p.) Ionescu et al., 1997). Le dni L'isolation Le dplacement La maitrise : la rationalisation et les rites obsessionnels La rgression La projection agressive La combativit / La sublimation Le dni : Existence simultane d'une perception de la ralit en mme temps qu'une dngation totale de certains lments pjoratifs ou insupportables de cette ralit. Le sujet fonctionne avec un psychisme scind en deux : l'un laisse filtrer certaines informations pendant que l'autre les nie. Habiteullement l'oeuvre dans les psychoses, le dni est le plus puissant des mcanismes de dfense rencontr en clinique humaine. La rgression : Dsinvestissement pulsionnel du moi vis--vis du monde extrieur, s'accompagnant d'un rtrcissement gocentrique du champ relationnel amenant le patient renoncer au monde, pour ne se proccuper que du fonctionnement de son corps. Le patient se sent plus dpendant matriellement et psychologiquement de son entourage immdiat. (En savoir plus : HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne]. Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Octobre 2003. ) Fin de vie : le devoir d'accompagnement.
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IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

BIMES-ARBUS S., LAZORTHES Y. et al. : Sciences Humaines et sociales [texte imprim]. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2006, 1 vol., XXIV-487 p. IONESCU S, JACQUET MM, LHOTE C. : Les mcanismes de dfense [texte imprim]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p. JEAMMET P., REYNEAUD M., CONSOLI S. : Psychologie mdicale [texte imprim]. Paris : Masson, 1996, 1 vol. , IX-394 p. RAMEIX S. : Fondements philosophiques de lthique mdicale [texte imprim]. Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p. RUSZNIEWSKI M. : Face la maladie grave [texte imprim]. Paris : Dunod, 1995, 206 p.

EN SAVOIR PLUS

Avis n 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comit Consultatif National dEthique. Avis n 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne]. 14/04/2005 : http://www.ccne-ethique.fr/avis.php?debut=10 HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne]. Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Octobre 2003. : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/034000617/index.shtml#

RECOMMANDATION

ducation thrapeutique du patient Comment la proposer et la raliser ? (Juin 2007) Haute autorit de sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601788/structuration-dunprogramme-deducation-therapeutique-du-patient-dans-le-champ-des-maladieschroniques

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Haute autorit de sant. Informations des patients. Recommandations destines aux mdecins [en ligne]. Mars 2000. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272040/ informations-des-patients-recommandations-destinees-aux-medecins

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Organisation du bloc opratoire

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Prambule..................................................................................................................................... 1 2 Bases architecturales et environnementales du bloc opratoire.............................................. 2 2 . 1 Conception du bloc opratoire : grands principes........................................................... 1 2 . 1 . 1 Bloc opratoire pluridisciplinaire............................................................................ 1 2 . 1 . 2 Salles polyvalentes..................................................................................................... 1 2 . 1 . 3 Concept de salle vide [7, 15, 18]..........................................................................1 2 . 1 . 4 Taille de la salle.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 5 Circuits du bloc opratoire....................................................................................... 1 2 . 1 . 6 Locaux annexes.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)..................................................1 2 . 2 quipements : tables, bras, clairages...............................................................................1 2 . 3 Traitement de l air au bloc opratoire.............................................................................1 2 . 3 . 1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces................................................ 1 3 Moyens humains, structure de coordination du bloc opratoire............................................. 3 3 . 1 Chef de bloc opratoire ................................................................................................. 1 3 . 2 Coordonnateur du bloc opratoire.................................................................................... 1 3 . 3 Conseil de bloc opratoire...................................................................................................1 3 . 4 Autres structures................................................................................................................. 1 4 Charte de fonctionnement du bloc opratoire...........................................................................4 5 Organisation des activits du bloc opratoire........................................................................... 5 5 . 1 Planification......................................................................................................................... 1 5 . 2 Outils de planification. Indicateurs................................................................................... 1 5 . 3 Programmation....................................................................................................................1 5 . 3 . 1 Proposition d intervention...................................................................................... 1 5 . 3 . 2 Consultation pranesthsique...................................................................................1
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5 . 3 . 3 Validation du programme opratoire...................................................................... 1 5 . 3 . 4 Mise en oeuvre du programme................................................................................. 1 5 . 4 Service de brancardage.......................................................................................................1 6 Chirurgie ambulatoire................................................................................................................. 6 7 Rgles de comportement au bloc opratoire..............................................................................7 8 Maintenance des salles d opration.......................................................................................... 8 9 Aspects mdicolgaux.................................................................................................................. 9 * Conclusion .................................................................................................................................10

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INTRODUCTION
Au sein dun tablissement hospitalier, le bloc opratoire reprsente un des secteurs majeurs et certainement lun des plus emblmatiques, en tant que pice matresse du plateau technique. Cest un lieu o sont pratiqus des actes de haute technicit qui reprsentent souvent les activits phare de ltablissement, mais dont le cot et linvestissement financier quils supposent impliquent ncessairement des notions de rentabilit auxquelles sajoutent dincontournables impratifs de scurit. La diversit des actes raliss, le fait quils soient pratiqus en activit rgle ou en urgence, la cohabitation entre diffrentes spcialits, la multiplicit des ressources humaines engages, le ncessaire respect des rglementations et le souci permanent de la qualit sont autant dlments prendre en compte dans la bonne gestion dun bloc opratoire [ (Bibliographie : Organisation et gestion des blocs opratoires. In: Hygine et scurit dans les tablissements de sant. Lyon: AFNOR; 2002.) 1]. Lorganisation dune telle structure relve donc dun vritable dfi pour lequel il faut savoir concilier les impratifs mdicaux et la satisfaction des patients avec des critres tels que la productivit et loptimisation de loccupation des salles, plus familiers au milieu de lentreprise qu celui du monde mdical. Lvolution permanente des techniques opratoires et des modes de prise en charge a par ailleurs comme consquence de rentre totalement caducs des concepts encore valides il y a quelques annes. Tous ces lments doivent tre pris en compte afin dlaborer la meilleure gestion possible du bloc opratoire [1- (Bibliographie : Matriser lorganisation en bloc opratoire. Un dfi permanent. Paris: ditions ESKA; 2004.) 2- (Bibliographie : Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. InterBloc 2003;22(2).) 3], une bonne organisation reposant essentiellement sur des rgles de fonctionnement prcises, telles quelles auront t dtailles dans la charte et le rglement intrieur du bloc opratoire, et que le conseil de bloc opratoire a pour mission de faire respecter.

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PRAMBULE

Fort de ce qui vient dtre dit, lorganisation dun bloc opratoire semble une vritable gageure quil est particulirement complexe de mettre en route. De multiples aspects doivent tre pris en compte dont la taille et le mode de fonctionnement de ltablissement o lon exerce. Le bloc opratoire dun grand centre hospitalier universitaire ne peut tre organis comme celui dun hpital rgional plus modeste et encore moins comme celui dun tablissement priv. La prise en compte des facteurs humains est essentielle dans une priode o la pnurie de personnels est aggrave par la rduction du temps de travail des personnels mdicaux et paramdicaux, de mme que par la rcupration des gardes, tout ceci alors que les dures de formation sallongent et que les rglementations deviennent de plus en plus svres. Lorganisation idale dun bloc opratoire telle quelle peut apparatre la lecture des pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement accessible, tant les critres runir semblent nombreux et souvent antagonistes. "A retenir" Retenons cependant limportance de la lutte contre les infections nosocomiales et les infections lies aux soins, telle quelle a t dfinie dans la circulaire de dcembre 2000 [ (En savoir plus : (4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant.) 4] et dans larrt du 23 septembre 2004 [ (En savoir plus : (5) Arrt du 23 septembre 2004 portant cration d'un comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant l'arrt du 3 aot 1992 relatif l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.) 5]. Dans ce cas prcis, la lutte contre les infections du site opratoire (Infections du site opratoire) reprsente un des lments majeurs dont il faut imprativement tenir compte dans lorganisation du bloc opratoire [ (Bibliographie : Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p.) 6] et bien videmment lors de sa conception ou de sa restructuration [ (Recommandation : (7) Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons l'hpital, 2006.) 7]. Si les mentalits ont beaucoup volu et si le chirurgien a perdu une grande partie de ses pouvoirs dantan, il nen reste pas moins que des conflits sous-jacents peuvent tout moment clater dans ce milieu o tant dintrts contraires se trouvent confronts. Il sagit l dun domaine trs sensible o les susceptibilits de chacun sont exacerbes au plus haut point, ce que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de lorganisation du bloc opratoire loccasion de certaines dcisions quils sont amens prendre. Il faut en particulier rester trs vigilant sur la tendance actuelle et omniprsente de vouloir systmatiquement transposer les rgles de fonctionnement du milieu industriel
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celui du milieu mdical [ (Bibliographie : La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8.) 8]. Si ces techniques de gestion, pour la plupart importes du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur efficacit dans le secteur industriel, leur transposition dans le secteur mdical demande une analyse extrmement rigoureuse avant de les appliquer. Cest la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels quils sont proposs au sein des blocs opratoires ne doivent pas se mettre en place sans la participation et lassentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces diffrents processus est le plus souvent le point de dpart dune bonne organisation.

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II BASES ARCHITECTURALES ET ENVIRONNEMENTALES DU BLOC OPRATOIRE


Avant denvisager les modalits proprement dites dorganisation du bloc opratoire, il parat difficile de ne pas aborder laspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les modes de fonctionnement et les rgles observer. Si la construction dun bloc opratoire reste un vnement peu frquent, car souvent contemporain de la cration de ltablissement hospitalier auquel il appartient, la rorganisation, la restructuration ou la ralisation de travaux damnagement sont des ventualits plus frquentes auxquelles les professionnels de sant sont confronts et auxquelles ils doivent pouvoir apporter leur contribution, en liaison troite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rle est devenu majeur dans ce type de travaux [ (Bibliographie : Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt aux besoins actuels. L'xprience d'un architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.) 9]. Dans ce chapitre nest pas abord tout ce qui concerne la strilisation des dispositifs mdicaux (Dispositifs mdicaux), celle-ci tant rgie par un service dornavant bien diffrenci du bloc opratoire, dpendant de la pharmacie usage intrieur et sous lautorit et la responsabilit dun pharmacien hospitalier [ (En savoir plus : (10) Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage intrieur et modifiant le code de la sant publique.) 10]. II.1 CONCEPTION DU BLOC OPRATOIRE : GRANDS PRINCIPES II.1.1 Bloc opratoire pluridisciplinaire La notion de bloc opratoire contigu au service semble dfinitivement rvolue pour cder la place au concept de bloc opratoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins coteuse et plus rationnelle. Lavantage essentiel est en effet de mettre en commun les quipements mais aussi la majorit des personnels : anesthsistes, infirmiers de bloc, aidessoignants, agents de service, brancardiers [7, (Recommandation : (11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. ) 11]. Le plan gnral damnagement et lorganisation des nouveaux blocs opratoires vont mme souvent plus loin en regroupant proximit du bloc opratoire lunit de ranimation, le service dimagerie et la strilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions ce principe. Cest le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont lactivit justifie la cration dun centre satellite indpendant au sein de ltablissement, avec son propre bloc opratoire. Il nen reste pas moins que la plupart du temps, lactivit ambulatoire se fait au sein du bloc opratoire centralis, o une zone lui est rserve.

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II.1.2 Salles polyvalentes La notion de salles polyvalentes sest galement dveloppe paralllement la cration de blocs multidisciplinaires. Le principe reste le mme, rationaliser et mettre en commun les moyens, autant humains que matriels, ceci dans un but essentiel dconomies [7, (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.) 12, (Bibliographie : In: Anatomie et physiologie du bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 71-8.) 13]. Ce dogme de la polyvalence sappuie sur le principe quil nexisterait plus de salle ddie une spcialit, et encore moins de salle rserve un chirurgien, les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence sans risque supplmentaire dans la plupart des cas. Plusieurs tudes ont par ailleurs dmontr le caractre non justifi de certaines interventions dans des salles hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 % des cas [12]. Mais l encore, ces grands principes souffrent de quelques exceptions et la chirurgie orthopdique en reprsente un exemple concret. Lutilisation plus que souhaitable de salles quipes de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie prothtique, et lutilisation de matriels lourds, aussi sophistiqus que coteux et dont le dplacement nest pas dnu de risques, rendent ce concept souvent caduc. Cest dailleurs ce qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie orthopdique et qui est publi dans le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique [ (Bibliographie : In: Le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.) 14]. Tout dpend cependant de limportance de lactivit chirurgicale et de la taille de ltablissement. Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc opratoire peut ainsi tre entirement consacr la chirurgie orthopdique, ou du moins la chirurgie hyperpropre , terme actuellement reconnu plutt que celui dhyperaseptique [ (Bibliographie : volution de la configuration du bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.) 15]. Lidal est alors de disposer dun vritable sas lentre de ce secteur, afin de lisoler efficacement et dviter toutes les alles et venues inutiles. De la mme faon, les locaux annexes (salle de prparation de lquipe chirurgicale, salle dinduction anesthsique, arsenaux, salle de dcontamination) peuvent tre regroups au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place et defficacit [ (Bibliographie : In: Organisation et gestion des salles d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 23-6.) 16]. Il faut galement prendre en compte lactivit durgence, dont limportance peut tre lorigine dune ou plusieurs salles ddies, et si cest le cas avec une localisation idale prfrentielle vers lentre du bloc. Le problme se pose enfin de celui dune ventuelle salle septique. Il sagit dun vieux dbat qui na toujours pas trouv de vritable rponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure o les protocoles actuels de bionettoyage permettraient de sen dispenser. Il parat cependant raisonnable de conserver une salle dite septique au sein
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du bloc opratoire [16, (Bibliographie : L'asepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse raliser des interventions de classes 3 et 4 dAltemeier, la condition que cette salle soit correctement quipe, ce qui nest malheureusement pas toujours le cas, afin dy raliser si besoin des actes lourds sur des patients fragiles. Il faut galement savoir que la cohabitation dune chirurgie propre avec une chirurgie septique, du fait des rgles de nettoyage quelle induit et des rgles de discipline quelle impose, nuit de toute faon la rotation des patients et lenchanement des programmes, ce qui va lencontre du but souhait. II.1.3 Concept de salle vide [7, 15, 18] Il est galement trs rpandu avec une salle dont la plupart des lments techniques ont disparu durant les priodes dinactivit. Ne restent donc sur place que les lments plafonniers (bras, scialytiques), au sol la prsence ventuelle dun socle fixe de table en cas de choix de ce modle de table et aux murs la possible prsence dcrans plats intgrs, compatibles avec les techniques actuelles dimagerie (Fig. 1). La facilit du bionettoyage et lamlioration de la lutte contre les infections nosocomiales reprsentent bien videmment les avantages essentiels dun tel concept de salle, dont le revtement est base de plastique souple trs rsistant, remontant suffisamment haut, voire jusquau plafond [13, (Bibliographie : Lasepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17, (Bibliographie : La salle d'opration idale. Plateaux Techniques Infos 2002;18:20-2.) 18]. Mais l encore, lclosion de techniques nouvelles, avec la prsence de matriels lourds et spcifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci tant particulirement vrai en chirurgie orthopdique.
Figure 1 : Bloc opratoire vide

II.1.4 Taille de la salle Cest un lment fondamental, et compte tenu de ce qui a t dit prcdemment, les quipements actuels dont on dispose en chirurgie orthopdique font quune surface dau moins 40 m2 est raisonnablement ncessaire pour un fonctionnement correct, surface qui
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pourra tre suprieure compte tenu des appareillages actuels [12, 13] et de lvolution prvisible de techniques innovantes [ (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain et le dveloppement des technologies de l'information : de la ralit virtuelle la tlmanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81.) 19, (Bibliographie : Chirurgie assiste par ordinateur : vers une nouvelle instrumentation des blocs opratoires. Tech Hosp 1999;637:82-5.) 20]. II.1.5 Circuits du bloc opratoire Il sagit dun sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilits existent, qui vont toutes avoir des consquences sur les flux au sein du bloc opratoire. Un des principes fondamentaux respecter est celui de la marche en avant [17], en allant du plus sale vers le plus propre [1, (Bibliographie : Le bloc opratoire contemporain : conception, ralisation, utilisation. ditions de lUniversit de Bruxelles; 1985.) 21, (Bibliographie : Le concept de lasepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opratoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.) 22]. Ce concept de lasepsie progressive, bien dvelopp par Hoet [22, (Recommandation : (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions d'hygine. 1999.) 23, (Recommandation : (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998.) 24, (Bibliographie : In: Comportement au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 79-82.) 25], constitue alors un des remparts essentiels linfection au bloc opratoire. Il dlimite cinq zones dasepsie diffrente et croissante, tout le long du cheminement, depuis lextrieur du bloc opratoire jusqu la table dopration (Fig. 2). Lasepsie progressive va tre obtenue par la mise en place dune surpression denviron 15 pascals entre diffrentes zones du bloc opratoire et le franchissement de douanes dont le rle est de rduire lintroduction de micro-organismes de la zone damont vers la zone daval. La premire douane permet ainsi le passage de lextrieur du bloc la zone commune du bloc opratoire, sappliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) quau patient (sas de transfert) et au matriel (sas de dcartonnage). La deuxime douane conduit la salle dintervention, par lintermdiaire de la salle de prparation pour le chirurgien, de la salle dinduction pour le patient et de larsenal strile pour le matriel. La zone opratoire doit tre approche par des personnes ou du matriel ayant reu une prparation spcifique : pour le patient, il sagit de la prparation et de lantisepsie cutane, pour lquipe opratoire du lavage chirurgical des mains et de lhabillage strile, et pour le matriel strile de la sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone hyperpropre autour de la table dopration peut par ailleurs tre dlimite et signale par un revtement de sol de couleur diffrente [15]. Pendant trs longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opratoire a t celui du double circuit (Fig. 3), isolant le propre et le sale, sachant quil existe de trs nombreux circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matriel, dchets, linge. La solution idale propose est de sparer les entres et les sorties, sans possibilit de croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matriels et les dchets, mais ceci a pour principal inconvnient doccuper beaucoup de place [12, 13, 21].
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La tendance actuelle est donc revenue au simple circuit, au moins pour les matriels et les dchets, et ceci avec laccord de lensemble des hyginistes [7,12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopt est tout fait fiable dans la mesure o tous les matriels et les dchets sont vacus dans des contenants tanches et solides permettant dviter toute contamination du circuit. Lun des avantages essentiels du simple circuit est bien sr le gain de place et la possibilit de reporter cet espace libr sur les salles dintervention. Fort de ce qui vient dtre dit, il faut veiller regrouper les accs la salle dintervention [9], que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. En rduisant les accs, les ouvertures de portes inutiles sont limites, et par consquent les mouvements dair et les risques darocontamination (Fig. 4). En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires diviss en deux zones, une zone entrante o lon laisse ses vtements extrieurs avant de revtir les habits de bloc et une zone sortante o les mmes habits sont dposs avant de reprendre les vtements extrieurs [13, 17]. On peut mme idalement sparer compltement le circuit entrant du circuit sortant par lintermdiaire de caissons double entre [23], o sont dposs puis repris les vtements dextrieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne souvrent que dans un sens [23]. Pour les patients, la zone risque se situe dans le sas dentre et de sortie, le danger tant dintroduire des germes par les roues des lits ou des diffrents systmes de chariots, dautant quils sont trs rarement dcontamins, faute de locaux adapts. Ce risque a t dmontr plusieurs reprises [12, 17, 21], do lclosion de diffrents systmes plus ou moins complexes et fiables destins transfrer le patient de lextrieur en zone propre (puis inversement) sans faillir aux rgles dhygine et tout en respectant les critres de scurit. Des systmes de passemalade ont ainsi t mis au point, facilitant les transferts, trs apprcis des personnels qui conomisent ainsi leur dos, mais dun cot lev et difficiles dcontaminer, avec un risque de transmission de germes non ngligeable. Dautres systmes de supports de translation sont beaucoup plus souvent utiliss, car plus simples demploi, plus conomiques et plus faciles dcontaminer. Pour ce qui est des matriels, lidal est de disposer dun sas avec une aire o les cartons et les valises sont vids de leur contenu, les contenants ne devant pas pntrer dans lenceinte strile du bloc opratoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce sas peut utilement tre utilis pour le nettoyage et la dcontamination des chariots et brancards, qui chappent malheureusement trop souvent ce temps indispensable.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Concept de l'asepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

Figure 3 : Circuit double circulation : isolement du sale

Figure 4 : Schma couloir simple avec mutualisation des espaces et rduction des accs des salles

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Conception de vestiaire de bloc opratoire.

II.1.6 Locaux annexes Ils sont surtout reprsents par les salles de prparation des quipes chirurgicales, les salles dinduction anesthsique, les locaux de dcontamination et les locaux de stockage, lensemble de ces locaux pouvant tre regroup au sein dun mme secteur pour desservir plusieurs salles dopration. Dautres locaux sont reprsents par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les vestiaires et diffrents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle tant tudie secondairement. Les locaux de stockage doivent tre privilgis car indispensables mais souvent insuffisants et dun espace trop limit pour recevoir la totalit des matriels, le nombre de matriels usage unique et dimplants livrs striles ne faisant quaugmenter. Les gros matriels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance, colonnes vido, consoles de navigation chirurgicale doivent galement trouver leur place dans des lieux de stockage ddis plutt que dans un local inadapt, ou pire, dans un couloir. II.1.7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) La plupart du temps totalement intgre au sein du bloc opratoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur lorganisation du bloc opratoire. Les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (Socit franaise danesthsie et de ranimation ) de septembre 1994 prconisent 1,5 place minimum par salle dintervention, une surface de 10 12 m2 par emplacement et la possibilit de pouvoir mettre en oeuvre un isolement septique. Il est important de pouvoir disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorit des quipements est dispose en hauteur afin de faciliter les soins et lentretien des sols. Lorganisation de la salle est primordiale en privilgiant une forme en U plus ou moins allong, autour dun poste de surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et rduit les dplacements. Il faut savoir que la Salle de surveillance postinterventionnelle a
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t souvent exclue de lenceinte mme du bloc opratoire, avec le dveloppement il y a de nombreuses annes des systmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce systme tait dinstaller le patient sur le plateau de la table dopration ds son arrive au bloc opratoire et de le retransfrer sur son lit, directement lissue de lintervention. Le lit provenant de lextrieur et ne pouvant pntrer dans lenceinte du bloc opratoire, la SSPI se trouvait de ce fait extramuros [12, (Bibliographie : Contribution de lingnierie biomdicale la conception d'un bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51.) 26]. Ce systme sest malheureusement dvoy dans le temps, les explications tant multiples [ (Bibliographie : Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne, 2000.) 27]. La SSPI est prsent trs souvent intgre au bloc opratoire, ne serait-ce que parce que les mdecins anesthsistes accompagnent ou viennent revoir rgulirement leurs patients durant la phase de rveil. Si dautre part les plateauxtransfert restent trs souvent utiliss, grce la souplesse et la facilit demploi quils apportent, ils ne sont pas conus pour conserver les patients au-del de la priode opratoire. Ils ncessitent donc un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus souvent actuellement vers un chariot-brancard, o le confort et la scurit du patient sont assurs jusqu un nouveau transfert vers le lit du patient, sa sortie de SSPI. Pour chapper ce double transfert, certains court-circuitent le temps intermdiaire de chariotbrancard pour installer directement le patient sur son lit, ce qui reprsente un vritable nonsens, dans la mesure o il est trs difficile de dcontaminer correctement ce support. Quoi quil en soit, ce ou ces transferts ncessitent trs souvent le concours de nombreux personnels, surtout lorsquil sagit de patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareills. Il sagit alors frquemment de personnels extrieurs au bloc opratoire, infirmier, aide-soignant de lunit de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas forcment adaptes celle dun secteur protg. Il en rsulte alors un mlange qui ne peut que concourir lintroduction de germes extrieurs et ouvrir une vritable brche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotg. On voit bien ainsi que la SSPI reprsente souvent le maillon faible du systme. Afin dy remdier, il faut sans cesse rappeler les rgles intangibles dasepsie au bloc opratoire, telles quelles ont t parfaitement dcrites par Lannelongue [17], et proposer un systme de sas-transfert suffisamment tanche pour lentre et la sortie des patients. On peut ainsi transfrer le patient de son lit vers le chariot (et inversement) travers une cloison interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le patient [17]. Ceci nest cependant pas toujours trs facile, ne serait-ce quen prsence de patients dont la manipulation est rendue difficile, pour les raisons voques prcdemment.

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II.2 QUIPEMENTS : TABLES, BRAS, CLAIRAGES Outre linvestissement majeur quils reprsentent, ces quipements vont la plupart du temps influer directement sur lorganisation du bloc opratoire, en particulier les tables par leur retentissement sur la gestion des flux. Le modle de table idal a souvent t prsent avec un plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une excellente stabilit et autorisant des porte--faux trs importants, une circulation trs aise sous une grande partie de la table, mais au dtriment dun certain manque de flexibilit par rapport au socle mobile. Chaque systme a ses partisans et ses dtracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvnients de chaque modle ont plutt tendance se rejoindre [12, 26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu prcdemment la philosophie, il est certain quil sagit dun investissement majeur, ne serait-ce que par la ncessit de disposer de chariots-transferts, et lon doit veiller leur justification dans un systme o lemploi des chariots-brancards est privilgi. Lintrt de ce systme de plateaux repose sur une moindre manipulation des patients et sur leur rapidit dinstallation, avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la possibilit dune polyvalence des salles avec des plateaux diffrents et spcifiques dune spcialit. Ce choix rend possible la conception dun mode de fonctionnement o le patient est install directement son arrive au bloc opratoire sur un plateau transfert adapt son intervention, puis conduit en salle dinduction et enfin en salle dopration o son installation finale est dautant facilite et rduite, surtout si lon fait appel, comme cest la tendance actuelle, des tables lectriques dont les manipulations sont plus aises, avec parfois des positionnements prrgls. La mise en place de bras plafonniers, anesthsiques ou chirurgicaux, est un concept globalement admis actuellement, de par la meilleure accessibilit quils apportent et du fait dune amlioration de lergonomie et des facilits de bionettoyage. ct de bras lmentaires assurant les branchements habituels et servant de support un bistouri lectrique, on assiste de plus en plus au dveloppement de bras lourds recevant en particulier des colonnes endoscopiques [ (Bibliographie : Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637: 52-4.) 28]. Ces bras peuvent, si besoin, tre escamots de lespace chirurgical lors dune intervention o ils ne sont pas utiliss, et cela grce un large dbattement. Les systmes dclairage opratoire, outre le confort plus ou moins important quils apportent au chirurgien, influent directement sur lcoulement de lair partir des systmes de flux, en particulier lorsquil sagit dun systme de flux unidirectionnel de type vertical. Des tudes ont t ralises [ (Bibliographie : Nouveaux critres d'influence des lampes opratoires sur l'coulement de l'air des flux laminaires en salle d'opration. Tech Hosp
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1999;637:55-60.) 29] montrant la supriorit de lampes ouvertes, plus ou moins en forme de trfle, par rapport des lampes fermes, arrondies, ces dernires pouvant favoriser des phnomnes de turbulence, voire mme dinversion de la direction du flux. On privilgie de toute faon deux coupoles de plus petite taille plutt que la classique grande coupole dont les perturbations du balayage de lair au-dessus du champ opratoire ont t prouves. La tendance actuelle est donc dutiliser des lampes de plus petite taille, de forme toile ou en trfle , trs maniables du fait dun poids et dun encombrement plus faibles, dune grande longvit, vitant les apports dsagrables de chaleur leur proximit (au niveau de la tte) et ayant aussi lavantage de supprimer les ombres portes. Ces avances techniques trs apprciables sont en particulier offertes par les nouvelles technologies dclairage utilisant les light emitting diodes ou diodes lectroluminescentes (Light emitting diodes ou Diodes lectroluminescentes ). II.3 TRAITEMENT DE LAIR AU BLOC OPRATOIRE La qualit de lair au bloc opratoire est bien entendu un lment majeur prendre en compte et dont les principes doivent tre scrupuleusement respects dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, en empchant lintroduction et la stagnation de particules susceptibles dinfecter le site opratoire [6, 17, 26, (Bibliographie : In: Arocontamination, contrle de la qualit de l'air en salle d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14.) 30, (Bibliographie : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:154-5.) 31, (Bibliographie : Rflexions sur le traitement d'air des salles d'opration. Tech Hosp 1990;542:31-4.) 32, (Recommandation : (33) Socit franaise d'hygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations d'expert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004.) 33, (Bibliographie : Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales d'Orthopdie- Traumatologie, 44-005, 2005.) 34]. En chirurgie orthopdique et plus particulirement dans le cadre de la chirurgie prothtique, il sagit de chirurgie dite ultrapropre , de classe 1, devant se faire dans des locaux classs zone 4 ou ISO 5. La norme franaise correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de juin 2003 [ (En savoir plus : (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte.) 35], concernant les exigences de scurit sanitaire pour la conception, la construction, lexploitation, la maintenance et les procds dutilisation des installations de traitement de lair dans les tablissements de sant, dont les secteurs opratoires. Cette norme reprend les donnes de la norme ISO 14 1644 [ (Recommandation : (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999.) 36] relative aux salles propres et environnements matriss apparents [30]. Cette chirurgie ultrapropre impose un taux infrieur ou gal dix particules donnant naissance colonies (Particules donnant naissance colonies ) par m3 . Il est impratif davoir une surpression dans la salle, afin que lair extrieur contamin ne puisse passer travers le sas dentre, cette surpression devant aller en dcroissant, de la salle dopration vers la zone dentre.
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Afin den contrler lefficacit, un indicateur de surpression peut tre incorpor la porte ou prs de lentre de la salle. Dans la salle et afin dassurer une qualit correcte de lair, il est ncessaire de disposer dun systme de ventilation-filtration coupl une climatisation, les filtres devant retenir la majorit des particules dont la taille est suprieure 3 m. Le taux de renouvellement horaire de lair obtenir est dau moins 50 fois le volume de la pice et au moins 25 fois par heure pour tre efficace dans une salle conventionnelle [30]. Il faut distinguer des systmes de flux dits unidirectionnels ou laminaires , qui peuvent tre horizontaux ou verticaux, et des systmes non directionnels dits flux turbulents . Il existe aussi actuellement des systmes de plafonds soufflant basse vitesse, ou flux stabiliss, qui paraissent raliser un excellent compromis pour lquipement des salles hyperpropres, compte tenu de la forte protection quils apportent au champ opratoire et de leur cot nettement moins lev par rapport celui dun flux unidirectionnel vertical [27, 32, (Bibliographie : Nouveaux dveloppements dans le concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6.) 37]. Il existe enfin des systmes de scaphandre flux intgr. Outre la garantie dviter toute contamination due aux intervenants, ce systme de scaphandres, plus ou moins sophistiqu, a pour avantage de supprimer toute zone dcouverte telle que le cou, source de desquamation importante [17]. Dans sa conception du bloc idal , Lannelongue [18] propose de complter le systme de plafond soufflant par des parois latrales, rejoignant le systme de la tente de Charnley, en extriorisant la tte du patient de la salle proprement dite, et par la mme occasion, lanesthsiste et son matriel. Le concept est mme pouss plus loin avec laccouplement possible de deux salles et o lanesthsiste se trouve la tte de deux patients quil peut surveiller simultanment, voire endormir lun pendant que lintervention de lautre se droule, do moindre perturbation des flux, gain de temps et despace. Il nexiste en fait que peu dtudes susceptibles de dmontrer la supriorit de tel ou tel dispositif, alors que limportance de lantibioprophylaxie dans la chute des ISO a t prouve plusieurs reprises [33]. Un travail rcent [ (Bibliographie : Performances en activit de diffrents types d'installation de traitement de l'air au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21.) 38] comparant les diffrents types de flux dans des salles en et hors priode dactivit avec mesure de la contamination particulaire et de larobiocontamination, confirme la supriorit du flux unidirectionnel en activit. Le flux stabilis, aux performances proches du flux unidirectionnel hors activit, se rapproche en revanche du classique flux turbulent en activit. Il faut savoir que le nombre de micro-organismes prsents sur le site opratoire nest pas seulement dpendant du type de ventilation mais aussi de facteurs comme les tenues portes par les intervenants, avec un avantage indniable pour le non-tiss [17, 33], ltude de Scheibel [ (Bibliographie : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74.) 39] ayant en particulier bien dmontr une rduction trs significative de 62 % de larobiocontamination avec lusage de non-tiss lors dinterventions de chirurgie
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prothtique. Il nexiste en revanche aucune tude prospective comparant la qualit de lair et lincidence des ISO et permettant dinfluer rellement sur le choix dun type de flux. Le flux unidirectionnel vertical, longtemps prsent comme le pralable indispensable lquipement dune salle hyperpropre, ne semble plus devoir actuellement tre systmatiquement impos dans le cadre dune chirurgie prothtique, du fait de ses contraintes, et mme sil reste le seul garantir une norme ISO 5 en cours dintervention [30]. Le flux unidirectionnel horizontal devrait, quant lui, tre abandonn, sachant quil ne doit exister aucun obstacle sur son trajet pour quil soit efficace, ce qui est loin dtre respect [30]. Le flux turbulent reste enfin un systme tout fait fiable et suffisant pour des salles de chirurgie conventionnelle. Quoi quil en soit, la discipline et le comportement en salle dopration, qui sont voqus plus loin, sont des lments majeurs respecter. II.3.1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces Air Quelle que soit linstallation, celle-ci doit faire lobjet dentretiens et de contrles rguliers, effectus par un organisme agr et indpendant. Les prlvements dair seront effectus selon les normes en vigueur et suivant une priodicit dfinie par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales (Comit de lutte contre les infections nosocomiales), lidal tant un contrle mensuel [30]. Les lments connatre pour la ralisation et lanalyse de prlvements environnementaux sont bien dcrits par plusieurs auteurs [ (Bibliographie : In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8.) 40, (Recommandation : (41) Direction gnrale de la sant/Direction de l'hospitalisation et de lorganisation des soins/Comit technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l'environnement dans les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002.) 41], et dans le cas de la chirurgie orthopdique, les performances techniques atteindre sont bien dcrites au sein de la norme Afnor NF S90-351 [35]. Des comptages particulaires sont obligatoirement raliss en cas de travaux de maintenance de laraulique et des prlvements la recherche dune arobiocontamination sont pratiqus en cas de non-conformit. Il en est de mme lors de problmes pidmiques ou lors de la ralisation de travaux, avec dans ce dernier cas une vigilance particulire, que les travaux soient proximit ou a fortiori au sein du bloc opratoire. Il est fortement conseill dimpliquer et de runir avant tout dbut des travaux les reprsentants des services techniques et ceux du bloc opratoire, mais aussi ceux du CLIN et de lquipe dhygine oprationnelle [ (Bibliographie : Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.) 42].

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Eau Cest lobjet dune rglementation abondante, avec en particulier des recommandations mises par la Direction gnrale de la sant et le Comit technique national des infections nosocomiales [41, (Recommandation : (43) Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat d'tat la Sant et l'action sociale, 1999.) 43]. Les critres obtenir sont ceux dune eau propre destine des soins standards , aux caractristiques prcises (Tableau 1). Si leau du rseau de lhpital ne peut obtenir ou maintenir de tels rsultats, il faut alors avoir recours des traitements supplmentaires, quils soient chimiques ou physiques. On parle alors deau bactriologiquement matrise, dont les critres sont galement bien prcis (Tableau 2). Toujours en ce qui concerne leau, il faut rappeler que pour une dsinfection de haut niveau sur du matriel rutilisable non strilisable (en pratique en orthopdie, cela ne concerne plus que quelques rares cas darthroscopes anciens non strilisables), il faut utiliser de leau strile et en aucun cas de leau destine au lavage chirurgical des mains, mme microfiltre. Il est conseill deffectuer des prlvements selon une frquence trimestrielle, avec des techniques et des lieux de prlvements tablis selon les recommandations en vigueur [40, 41]. Dans le cas de systmes de microfiltration usage unique, il ny a pas lieu deffectuer des contrles bactriologiques ds lors que le procd a t valid et que les modalits dutilisation sont contrles [40, 41].
Tableau 1 et tableau 2

Surfaces Plus que des textes rglementaires, il existe surtout des recommandations [41]. Lvaluation de la contamination des surfaces du bloc opratoire doit sinscrire dans une dmarche globale damlioration de la qualit [40, 41], des prlvements programms devant vrifier la bonne application des procdures de bionettoyage. Ces prlvements sont galement effectus en cas de travaux concernant le bloc opratoire ou en cas de problmes
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pidmiques. Quoi quil en soit, lorganisation de ces prlvements se fait selon un protocole standardis crit, le plus souvent tabli par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine, en collaboration avec les personnels du bloc opratoire. La priodicit est dfinie (l encore, une frquence trimestrielle semble une bonne moyenne), de mme que les techniques et les zones prlever. Ces dernires sont dtermines selon des critres bien prcis avec des possibilits de rotation ou de variations selon les problmes rencontrs. Analyse des rsultats Tous les rsultats de ces contrles et de ces prlvements sont bien entendu soigneusement classs mais surtout exploits ds leur rception. Lanalyse des rsultats doit se faire en prsence des diffrents acteurs, quils soient conformes ou non conformes ce qui est attendu. Dans le premier cas, cest une manire de reconnatre la qualit du travail effectu et dans le deuxime cas, cest loccasion de rechercher et de corriger les dysfonctionnements [40].

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III MOYENS HUMAINS, STRUCTURE DE COORDINATION DU BLOC OPRATOIRE


La complexit du fonctionnement dun bloc opratoire et la multiplicit des intervenants ncessitent une structure de coordination et des personnels qualifis afin dorchestrer lensemble des activits qui se droulent au sein de cette structure. Leur rle est de planifier, programmer et rguler ces activits, ce qui ncessite une comptence et une autorit reconnues par tous les acteurs du bloc opratoire [ (Recommandation : (44) MeaH (Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers). Gestion et organisation des blocs opratoires. 2006.) 44, (Bibliographie : Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observes. Publication de la MEAH; 2006.) 45]. On distingue en particulier le chef de bloc, le coordonnateur de bloc et le conseil de bloc, les deux premiers tant les acteurs essentiels au bon fonctionnement du bloc opratoire. III.1 CHEF DE BLOC OPRATOIRE Ce rle revient la plupart du temps au cadre de sant du bloc opratoire, dont les capacits managriales sont affirmes, afin de pouvoir encadrer les quipes dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (Infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat ), dinfirmiers anesthsistes diplms dtat (Infirmiers anesthsistes diplms d'Etat ), daides-soignants (Aides-soignants), dagents de service hospitaliers (Agents de service hospitaliers ) et de brancardiers, tout en travaillant avec lensemble des chirurgiens et des mdecins anesthsistes. Il peut tre IBODE ou IADE de formation. Il est nomm par la direction de ltablissement. Il travaille en troite collaboration avec le coordonnateur du bloc, son rle tant dencadrer lensemble des personnels paramdicaux de lquipe et de faire appliquer les rgles de fonctionnement de la charte du bloc opratoire [1, 44, 45]. Il travaille galement en troite collaboration avec la direction de ltablissement et la directrice des soins, tant responsable de la qualit et de la coordination des soins pratiqus sur lensemble du plateau technique. Son pouvoir dcisionnel et son rle darbitre sont majeurs et doivent tre reconnus et respects de tous, ce qui ncessite encore une fois une parfaite collaboration avec le coordonnateur du bloc opratoire. III.2 COORDONNATEUR DU BLOC OPRATOIRE De formation mdicale, il peut tre chirurgien ou anesthsiste. Limportant est quil soit suffisamment ancien et quil ait assez dexprience pour avoir lautorit suffisante lorsque des dcisions darbitrage doivent tre prises, le plus souvent en urgence. Selon les recommandations mises par le Conseil national de la chirurgie en 2005 [11], il doit sagir dun vritable manager , dont les comptences doivent tre inspires des mthodes en vigueur dans le secteur industriel , en tant indpendant du pouvoir mdical, chirurgical ou infirmier ! Rien ne prcise par ailleurs dans ces recommandations si ce coordonnateur
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doit tre mdecin. On peut lgitimement craindre de vritables dbordements dans cette option toute technocratique, et lon prfre le plus souvent une option plus nuance, comme cite plus haut, avec un praticien aux comptences et lexprience unanimement reconnues de ses pairs et de la direction. Ce doit tre en quelque sorte lautorit morale de la structure, dont les dcisions ne peuvent tre contestes et qui est charge dpauler et de soutenir les actions du chef de bloc. Il veille harmoniser lensemble des actes qui sont pratiqus sur le plateau technique, en privilgiant la meilleure entente possible et une parfaite coordination entre les diffrents acteurs du bloc opratoire. En collaboration avec le chef de bloc, il sattache tout particulirement optimiser le fonctionnement du bloc opratoire : occupation des salles, gestion des flux. Il prside aux runions de programmation opratoire et bien entendu aux runions de conseil du bloc et lassemble gnrale du bloc opratoire. III.3 CONSEIL DE BLOC OPRATOIRE Chaque tablissement doit en tre dot daprs les directives de la circulaire DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 [ (En savoir plus : (46) Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant.) 46] et suite aux priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins telles quelles apparaissent dans les circulaires du 17 novembre 1998 [ (En savoir plus : (47) Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999.) 47] et du 16 novembre 1999 [ (En savoir plus : (48) Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire pour lan 2000.) 48]. La mission principale de ce conseil est de faciliter lorganisation harmonieuse du bloc opratoire. Il comprend au minimum un chirurgien, un anesthsiste, lun deux tant habituellement le coordonnateur du bloc opratoire et par la mme occasion le prsident de ce conseil, un cadre infirmier et un cadre infirmier anesthsiste, sil existe [46]. On y associe la prsence dun reprsentant de la direction de ltablissement et le responsable du CLIN ou son reprsentant en cas de besoin. Il semble intressant dy associer un des membres de lquipe oprationnelle en hygine hospitalire ainsi que diffrents experts titre consultatif et la demande (responsables de la pharmacovigilance, de la matriovigilance, de la biovigilance, technicien ou ingnieur spcialiste de la qualit de lair). De mme, la prsence du pharmacien responsable de la strilisation ou du moins du cadre de cette structure apparat souhaitable, de par les liens troits qui unissent ces deux entits, mme si la strilisation est le plus souvent centralise et totalement indpendante.

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Les actions de ce conseil se dclinent comme suit [1, 44, 45] : - la programmation du tableau opratoire, en tenant compte des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsique, du type dintervention (risque septique et ge des patients) et des caractristiques des patients, en liaison avec les services de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, le service de ranimation et les secteurs dhospitalisation ; - la rsolution des dysfonctionnements au sein de la structure, en utilisant si possible des supports tels que des fiches de signalement dvnements indsirables ; - la mise en place de protocoles dhygine et la validation de protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc opratoire ; - la rdaction (si elle nest dj faite) dune charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire, et son adaptation et mise jour rgulire ; - la proposition dactions de formation continue mdicale et paramdicale, en lien avec lvolution des techniques, ladaptation des comptences et les objectifs de dveloppement de ltablissement. Au total, le rle exerc par ce conseil lui confre une place privilgie au sein de la politique de ltablissement [ (Bibliographie : Le conseil de bloc opratoire: un levier d'action au service des nouveaux enjeux de l'hpital. La valeur ajoute du directeur des soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005.) 49]. Le conseil de bloc doit se runir au moins une fois par mois sur convocation de son prsident et doit en particulier tablir le planning doccupation des salles dintervention par priode hebdomadaire. Chaque anne, le conseil tablit un rapport dactivits du bloc opratoire et le transmet la Commission mdicale dtablissement. III.4 AUTRES STRUCTURES En fonction de la taille de ltablissement et de son mode de fonctionnement, dautres structures peuvent intervenir dans lorganisation du bloc opratoire. Assemble gnrale ou commission des utilisateurs du bloc opratoire Cette instance permet la prise de dcisions ncessaires lorganisation et au fonctionnement du bloc opratoire [1, 44, 45], en dfinissant ses orientations stratgiques, son texte de rfrence tant la charte du bloc opratoire. Sa composition est la suivante : - des membres de droit : le mdecin coordonnateur du bloc opratoire, le chef de bloc opratoire, un chef de service ou son reprsentant par spcialit chirurgicale et le chef de service danesthsie ou son reprsentant ; - des membres associs : lensemble des cadres responsables de la SSPI, des urgences, des secteurs hospitaliers chirurgicaux, de la chirurgie ambulatoire, de la strilisation, un reprsentant de la direction. Un reprsentant de chaque catgorie de professionnel du bloc
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opratoire : IBODE, IADE, Infirmier diplm dEtat , AS, ASH, brancardiers, un reprsentant du CLIN, le pharmacien responsable de la strilisation. Secrtariat du bloc opratoire Sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, ayant pour rfrence la charte de fonctionnement du bloc opratoire et dot des moyens de liaison ncessaires, il procde la production des programmes opratoires et leur diffusion, aprs avoir recueilli les programmes prvisionnels de chaque unit chirurgicale [1, 44, 45]. Il dispose des plannings et des listes de garde de lensemble des personnels. Il saisit en temps rel lactivit du bloc opratoire, prend en charge les indicateurs dactivit et sefforce de relever lensemble des outils de mesure qui permettent dvaluer en continu loptimisation du fonctionnement du plateau technique. Il assure le secrtariat et les compte-rendus des diffrentes runions du conseil de bloc et de lassemble gnrale. Cellule de rgulation (aussi appele cellule de supervision) galement sous lautorit directe du chef de bloc et du coordonnateur, la cellule de rgulation, lorsquelle existe, permet doptimiser le flux des patients au sein de la structure, en tant le lieu denregistrement unique permettant dorchestrer le circuit des patients suivant le programme opratoire tabli. Ceci se fait en liaison troite avec les mdecins (chirurgiens, anesthsistes), la SSPI, les services hospitaliers et le brancardage [1, 44, 45]. Pour mener bien cette tche difficile, une deux personnes ayant lexprience et lautorit ncessaires sont souhaitables, une certaine stabilit ce poste tant conseille [1]. Cette cellule doit en outre disposer de moyens de communication (tlphonie et informatique) adapts. Son rle est souvent de faire face aux diffrents problmes survenant en cours de programme et dy trouver les solutions les plus adaptes : dure dintervention suprieure la dure prvisionnelle, intgration dune intervention urgente dans le programme opratoire, absence inopine dun personnel, absence ou dfaut de matriel. Le recueil et lacheminement de prlvements divers (bactriologie, anatomopathologie) ainsi que la demande non programme de produits sanguins et leur rception se fait galement par lintermdiaire de cette structure. Cette cellule peut participer au recueil dindicateurs trs prcieux, en particulier en matire de respect des horaires et des temps impartis, ces lments tant transmis au conseil de bloc, charg de veiller la bonne application de la charte.

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IV CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU BLOC OPRATOIRE


Encore appele rglement intrieur , cette pice matresse de lorganisation du bloc opratoire vise assurer la qualit et la scurit des gestes pratiqus sur le plateau technique, en garantissant le respect des normes en vigueur et linstauration de rgles communes lensemble des utilisateurs. Cette charte est comparable un vritable texte de loi, connu et respect de tous les acteurs du bloc opratoire. Tout nouveau personnel doit en prendre connaissance lors de son arrive et sengager la respecter en y apposant son paraphe. labore par le conseil de bloc opratoire selon la directive du 19 mai 2000 [46], cest loutil de travail essentiel de ce conseil qui se charge de la faire respecter tout en la faisant voluer et en ladaptant en permanence [1, (Bibliographie : Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20.) 50]. Dans son contenu doivent figurer la description du plateau technique, le mode de fonctionnement des principaux sites et le principe dutilisation des salles, la programmation opratoire, la dfinition des circuits, la gestion des ressources humaines et matrielles, la coordination des quipes. La charte rappelle galement les rgles dhygine et les protocoles respecter, la lutte contre les infections nosocomiales et en particulier contre les infections du site opratoire devant tre une proccupation incessante. Les modalits dintgration des urgences, la prise en charge des dysfonctionnements et des ventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux rgles et les sanctions qui peuvent en dcouler sont galement abords. La pertinence et ladaptation des rgles peuvent parfois tre mises en dfaut et ce pour plusieurs raisons, dont : la modification de la rglementation, lintroduction de nouvelles techniques opratoires, la modification de lactivit dun ou des services de ltablissement, le renforcement de la contrainte budgtaire, la prvision inadapte des ressources et de leur utilisation, voire lindiscipline individuelle ou collective. Ladaptation des rgles de fonctionnement du bloc opratoire suppose donc des modalits clairement prtablies, lexistence dune discussion avec tous les acteurs (lors des assembles gnrales en particulier), la dfinition dobjectifs intangibles de scurit envers les patients et les personnels, le soutien sans faille de la direction de ltablissement et la rvaluation constante de ces rgles.

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V ORGANISATION DES ACTIVITS DU BLOC OPRATOIRE


Lorganisation des activits au sein du bloc opratoire repose en fait sur plusieurs temps et non sur la seule programmation des actes opratoires. On distingue ainsi : la planification, la programmation, la supervision, elles-mmes suivies de dmarches denregistrement des donnes issues de lensemble du parcours du patient opr et des dmarches damlioration qui sensuivent [44, 45, 50]. V.1 PLANIFICATION Il sagit dallouer un certain temps des chirurgiens ou une spcialit afin de leur permettre de raliser les actes chirurgicaux ncessaires chez les patients dont ils ont la charge. On comprend trs bien que dans la logique actuelle doptimisation maximale des ressources humaines autant que matrielles, il sagit dune dmarche essentielle pour que le chef de bloc puisse prvoir le temps suffisant mais aussi les personnels et les moyens ncessaires la ralisation dune intervention chirurgicale. En matire de temps, lhabitude est dallouer un certain nombre de vacations un chirurgien ou une spcialit dfinie. Comment se fait le calcul de ces vacations ? Le plus souvent, on combine plusieurs facteurs, dont : - les donnes de lanne prcdente, mais il ne sagit pas de simplement reprendre les donnes de lanne coule, mais danalyser le temps rel doccupation de la salle au cours de cette priode ; - le projet dtablissement et le projet stratgique du service, comme lacquisition et le dveloppement de nouvelles techniques, seront galement des lments importants intgrer ; - les capacits dhbergement reprsentent un facteur essentiel dont il faut tenir compte, en intgrant la dure moyenne de sjour pour chaque acte, lactivit ambulatoire ; - les variations saisonnires , touchant autant les patients que les soignants, font que certains patients se font moins oprer certaines priodes et inversement et quil faut bien sr tenir compte des congs du personnel. On voit donc quil sagit dune alchimie assez complexe ncessitant la prise en compte de facteurs multiples dont certains vont se rvler sensibles. Il est ainsi fort probable que les preuves intangibles rapportant quun praticien opre deux fois plus quun autre et rcupre de ce fait deux fois plus de vacations reprsentent le type mme de situation conflictuelle que seul un organisme ou un acteur indpendant peut tenter de rsoudre. La prise en

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compte de ces donnes et leur matrise passent souvent par la ralisation dun audit externe. Il faut galement savoir que des outils informatiques dvaluation ont t crs cet effet. La planification est annuelle, voire semestrielle et doit tenir compte des donnes budgtaires. Il faut cependant veiller ne pas tomber dans une gestion purement comptable et autoritaire qui privilgierait invariablement les gestes et les techniques qui sont les mieux cts et qui posent le moins de problmes, au dtriment dactes moins gratifiants mais nanmoins ncessaires et qui restent pourtant le lot frquent de notre spcialit. V.2 OUTILS DE PLANIFICATION. INDICATEURS Il est indispensable de connatre et de matriser un certain nombre dindicateurs afin dtablir une planification optimale. Cest ce que ralisent la plupart des organismes dexpertise et daudit des blocs opratoires [44, 45], tels que la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers (Mission nationale dexpertise et daudit). Ces indicateurs, dtaills en Tableau 3, sont les suivants. - Le temps de mise disposition dune salle (Temps de mise disposition dune salle ), le temps de vacation offert aux praticiens (Temps de vacation offert aux praticiens ). - Le temps rel doccupation des salles (Temps rel d'occupation des salles ). Le TROS intervention (Fig. 6) est la somme de T1 (temps de prparation du patient) + T2 (temps de prparation anesthsique) + T3 (acte chirurgical proprement dit) + T4 (pansement, gestes annexes avec attelle, pltre, etc ...) + T5 (nettoyage de la salle). - Le temps dutilisation codifi (Temps d'utilisation codifi ), le temps rel doccupation de la vacation dun praticien (Temps rel d'occupation de la vacation d'un praticien ). partir de tous ces indicateurs, diffrents calculs peuvent tre pratiqus et servir doutils de management au chef de bloc ainsi quau coordonnateur et au conseil de bloc : - valuation de lutilisation des investissements (salles et matriels) ; - apprciation de loffre de vacation au regard du potentiel des salles ; - valuation de la pertinence de la mise disposition des moyens (salles et quipe au moyen du TMD) au regard du besoin rel constat (TROS) ; - valuation de lefficacit relative de remise en tat des salles ; - valuation du taux de dbordement au regard des vacations offertes ; - valuation de la capacit faire tenir les dbordements dans les temps rsiduels entre les interventions (diffrence entre TVO et TROV).

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 3 : Planification du bloc opratoire : indicateurs

Figure 6 : Schma de lanalyse du temps rel doccupation des salles (TROS)

Le TROS est compos de cinq temps. T1 dure de prparation du patient : intervalle de temps entre lentre du patient en salle et linduction. T2 dure de linduction : intervalle de temps entre linduction et lincision. T3 dure de lacte chirurgical. T4 dure du pansement : intervalle de temps entre la fin de lacte chirurgical et la sortie de salle du patient. T5 temps de remise en tat de la salle.

V.3 PROGRAMMATION La programmation opratoire proprement dite va comporter plusieurs temps entre la consultation chirurgicale, la prise de dcision opratoire, la consultation pranesthsique, la validation du programme opratoire et sa mise en oeuvre. V.3.1 Proposition dintervention Elle fait suite une ou plusieurs consultations chirurgicales et est prononce par le chirurgien qui pratique lintervention ou du moins qui est responsable de cette intervention. Cette proposition constitue llment indispensable la ralisation du programme opratoire aprs lobligatoire visite pranesthsique. Un certain nombre de renseignements
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doivent donc figurer imprativement sur cette demande. Lidentification du patient est bien sr essentielle avec le nom, le prnom, le sexe, la date de naissance et le nom de jeune fille pour les femmes. On y associe gnralement le numro de patient propre ltablissement. Le chirurgien ralisant lintervention est bien sr identifi, ventuellement son ou ses aides. Lintitul clair et prcis de lintervention doit tre prcis, de mme que la dure prvisionnelle de lintervention, la position du patient, la ncessit dun matriel particulier (table orthopdique, amplificateur de brillance, systme de navigation chirurgicale). La prvision dimplants et ancillaires spcifiques est indique, dautant plus sils ne sont pas en dotation sur le plateau technique et quune procdure de prt doit tre engage. Le souhait de personnel supplmentaire, dune ventuelle assistance technique est galement renseign. On prcise enfin lventuel caractre septique de lintervention et le risque de transmission chez un patient risque : virus de limmunodficience humaine, hpatite, agents transmissibles non conventionnels et en particulier les diffrentes formes de maladie de Creutzfeldt-Jakob, avec les implications ventuelles qui peuvent en rsulter pour la strilisation. La demande adresse lanesthsiste (il sagit dune vritable demande de consultation) doit par ailleurs intgrer les antcdents et facteurs de risque susceptibles dinfluer sur la ralisation du geste chirurgical et sur les dlais ncessaires la prparation de celui-ci. Lindication du type danesthsie souhait et de la quantit prvisionnelle du saignement peropratoire en cas dintervention hmorragique sont ainsi des renseignements prcieux pour lanesthsiste consultant. Il faut enfin prciser le souhait de voir cette intervention pratique ou non selon un mode ambulatoire, aprs avoir soi-mme vrifi les principaux critres dligibilit ce type de prise en charge. Ces renseignements sont galement destins aux services hospitaliers chargs de prendre en charge ces patients, en insistant sur certaines indications disolement (patient septique, porteur de bactrie multirsistante), en y associant la dure prvisionnelle dhospitalisation et en mettant certains souhaits comme une chambre individuelle ou la prsence dune personne accompagnante. La proposition dintervention est habituellement formule au moyen dun outil informatique consultable par lensemble des parties concernes. Idalement, cette saisie doit tre intgre dans loutil informatique propre ltablissement mais dun accs rserv aux chirurgiens, aux anesthsistes, au chef de bloc et au secrtariat du bloc. V.3.2 Consultation pranesthsique Rendue obligatoire par le dcret du 5 dcembre 1994 [ (En savoir plus : Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie.) 51], elle va reprendre les principaux lments spcifis par le chirurgien demandeur. Lacceptation de la proposition dintervention va permettre de passer au temps suivant, savoir la validation du programme opratoire. En cas de
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refus, celui-ci doit tre rapidement connu afin de pouvoir disposer du crneau opratoire ainsi libr. Ce refus est bien sr notifi et explicit au chirurgien. Il peut parfois sagir dun refus temporaire afin dobtenir un dlai supplmentaire destin la ralisation dexamens complmentaires ou une prparation mdicale. Ce dlai doit tre prcis afin de pouvoir reformuler une nouvelle proposition dintervention. la suite de sa consultation, lanesthsiste prcise le type danesthsie et la technique qui vont tre employs, les complications prvisibles (difficults dintubation) et les ventuels matriels prvoir (rcupration peropratoire du sang, matriel de monitorage). Dventuelles indications pouvant influer sur lordonnancement du programme opratoire et sur les heures dappel des patients sont galement prcises : patient diabtique, patient ncessitant une prparation longue et difficile en salle dinduction. terme, lassociation proposition dintervention chirurgicale formule par le chirurgien et visite pranesthsique ralise par lanesthsiste reprsente les lments essentiels la validation du programme opratoire rgl. V.3.3 Validation du programme opratoire La cellule de supervision du bloc opratoire, sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, va se charger de cette validation, daprs les donnes qui lui ont t fournies par les propositions dintervention et en fonction des rponses des anesthsistes lissue de la visite pranesthsique. Tous les renseignements ncessaires la ralisation des actes chirurgicaux doivent tre remplis, ces actes devant bien sr apparatre dans les crneaux allous au chirurgien ou la spcialit et leur dure ne devant pas excder le temps imparti la vacation. Dans le cas contraire, la proposition dintervention peut tre refuse. Il faut par ailleurs tenir compte dventuelles interventions non programmes telles que des urgences diffres, ce qui ncessite la prvision de crneaux disponibles. Les seules urgences vraies peuvent venir modifier cette programmation. V.3.4 Mise en oeuvre du programme Le vritable agencement du programme opratoire va alors pouvoir se mettre en oeuvre, fort de la connaissance des lments prcdents, en prenant en compte la disponibilit des personnels (prise en compte des congs, stages, congrs), la disponibilit des salles (prise en compte dventuels problmes techniques, de travaux) et la disponibilit des matriels. Il faut galement y intgrer les alas habituels dont lintroduction dinterventions non programmes et des urgences vraies. Cette mise en oeuvre est galement sous la responsabilit de la cellule de supervision, qui se charge de transmettre ces donnes lensemble des personnels concerns, aux units de soins, afin davoir en particulier une heure dappel prcise pour chaque patient. Cet agencement quasi dfinitif du programme opratoire doit en principe tre tabli dans la semaine qui prcde la semaine dactivit

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concerne, au cours dune runion hebdomadaire, sous lautorit du conseil de bloc et de son coordonnateur, tel que cela est dfini dans la circulaire de mai 2000 [46]. Outre les membres de droit du conseil de bloc, il est souhaitable que participent cette programmation hebdomadaire les praticiens intervenants, ou du moins un responsable de chaque spcialit chirurgicale concerne et un reprsentant de lunit de strilisation (cadre), compte tenu des retentissements possibles que peuvent avoir des problmes de strilisation sur le droulement du programme opratoire. Des lments indispensables figurent sur ce document, dont le nom et le prnom du patient, le type dintervention, le nom de loprateur, celui de ses aides ventuels, le nom de lanesthsiste, le nom de lIBODE et de lIADE, lindication de la salle, lhoraire et le temps prvisible dintervention, ainsi que dautres renseignements essentiels (allergies liode, au latex, etc.). Lordre de passage des patients est donc tabli lors de cette runion. Il est habituel de programmer en premier les patients les plus lourds , pour des problmes frquents dorganisation mais aussi parce que les problmes darocontamination seront mieux matriss en dbut quen fin de programme. Pour une intervention difficile et risque infectieux plus important, on est ainsi certain dintervenir dans une salle parfaitement propre et repose , ce qui nest pas toujours vrai lors dune intervention pratique en fin de programme dune matine particulirement charge [16]. Il est galement habituel de programmer en premier les patients diabtiques ou risque. Quoi quil en soit, un consensus doit stablir entre mdecins anesthsistes et chirurgiens loccasion de cette runion de programmation. En ce qui concerne les patients septiques, ou plutt fort pouvoir contaminant , pour reprendre la dfinition employe par le groupe Tirsias [16], on a vu prcdemment que les rgles habituelles taient de ne pas faire succder des interventions de classe 1 ou 2 des interventions fort pouvoir contaminant, mme si la qualit du bionettoyage peut en principe autoriser le contraire. Il nest pas pour autant ncessaire de disposer dune salle dite septique, vocable qui sous-entend trop frquemment une salle aux conditions techniques moins satisfaisantes. Il ne faut pas oublier que bon nombre de ces interventions fort pouvoir contaminant sont des interventions lourdes, telles que des reprises de prothses de hanche ou des pseudarthroses suppures, ncessitant un environnement au moins quivalent celui de lintervention primitive. Plutt que de programmer ce type de patients dans une salle dite septique et en fin de programme, une heure o lon risque de disposer de moins de personnel, il vaut mieux prvoir trs attentivement lenvironnement ncessaire ce type dintervention et tenir compte des circuits emprunts par le patient comme par lquipe chirurgicale. Ce dernier point devra faire lobjet dune programmation trs prcise, vitant toute improvisation, ce qui ncessitera une discipline trs rigoureuse de lensemble des personnels concerns.

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En ce qui concerne les patients porteurs du VIH ou du virus de lhpatite C, il nest pas forcment logique de programmer ces patients en dernire position, dautant que les accidents dexposition au sang ont plutt tendance se produire lorsque lattention se relche, en fin de programme opratoire. Il vaut mieux prvoir certaines prcautions dont la rduction du nombre dintervenants, le port ventuel de gants protecteurs spcifiques, sachant quils protgent des coupures mais non des piqres. Le bionettoyage habituellement ralis est normalement suffisant, cela prs que la dure de vie du VHC sur les surfaces est plus longue et peut justifier un protocole de nettoyage plus important [16]. Une fois le programme dfinitivement tabli tel que cela vient dtre dcrit, le document est valid et cosign par le chef de bloc, le coordonnateur et lanesthsiste responsable de la structure avant sa diffusion. Supervision Cest ltape ultime avant la ralisation effective du programme opratoire. Toutes les modifications de programme qui ont pu intervenir entre-temps (annulation, report, modification quelconque de la nature de lintervention) sont effectues par la cellule de rgulation, en y associant les ventuels rajouts durgences diffres. Il existe donc un programme revu au jour le jour et intgrant ces ultimes modifications. Ces changements peuvent donc affecter lordre de passage des patients initialement prvu, et ils doivent tre ports la connaissance des intervenants, des units de soins et de lunit de brancardage. Ces modifications doivent permettre doptimiser le fonctionnement du bloc opratoire tout en garantissant les principes essentiels de scurit et de qualit, mais ils peuvent engendrer des conflits vident que seuls peuvent rsoudre lautorit mais aussi la diplomatie du chef de bloc, avec parfois laide et le soutien du coordonnateur et de lanesthsiste rfrent. Ces conflits parfois invitables et souvent lgitimement ressentis par loprateur concern sont autant que possible prvenus, ne serait-ce que par des procdures aussi claires que possible figurant dans la charte de fonctionnement du bloc opratoire. Dautres modifications risquent de retentir ngativement sur lorganisation du programme opratoire, comme la dcouverte imprvue dun foyer septique en cours dintervention. Celle-ci doit entraner la mise en oeuvre de dmarches simples reposant essentiellement sur le respect des circuits et des procdures. Laffichage ostensible du caractre septique de lintervention en cours sur les portes daccs de la salle concerne [16] apparat comme une mesure intressante qui contribue au respect de la rglementation. Faut-il pour autant continuer le programme rgl lissue dune telle intervention ? Si encore une fois cela est thoriquement possible, cest au prix dune dure dimmobilisation prolonge de la salle, compte tenu du protocole de bionettoyage renforc qui est alors conseill et du temps de mise au repos strict de la salle dau moins une demi-heure. On prfre donc la plupart du temps ne pas prendre de risque et laisser cette salle au repos pour le reste de la vacation, mais quelle que soit la dcision prise, il est certain que lorganisation du programme opratoire risque dtre rvise lissue de cet vnement.
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Certains systmes dinformation trs performants permettent de visionner en mme temps le programme prtabli et le programme tel quil se droule en temps rel [44], ceci permettant les ajustements les plus prcis et les plus efficaces. De telles adaptations peuvent alors avoir des effets ressentis positivement par les intervenants, comme la libration prcoce dune salle qui peut tre ainsi propose un autre chirurgien pour lui permettre davancer son programme. Prise en charge des donnes. Dmarches damlioration La saisie de lensemble des donnes relatives au circuit du patient opr va constituer une base de travail indispensable dans le souci dune dmarche damlioration et doptimisation des moyens. Cette dmarche, appele boucle de rtroaction [44] par la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers, repose sur des informations obtenues court et moyen terme (fin de semaine ou fin de mois). Lidal est de disposer dun outil informatique adapt afin dintgrer lensemble de ces donnes, avec un enregistrement des diffrents paramtres temps en particulier [ (Bibliographie : Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr 1999;1:70-2.) 52]. partir de ce constat, le chef de bloc, aid du conseil de bloc opratoire, peut proposer un certain nombre damliorations et corriger les dysfonctionnements les plus vidents, tout en sachant que cela nest pas aussi simple et que vouloir par exemple rduire le dlai entre deux interventions peut se heurter de multiples difficults [ (Bibliographie : Peut-on rduire le dlai entre deux interventions au bloc opratoire? tude prospective. Ann Chir 2003;128:599-602.) 53]. Des modes de fonctionnement diffrents peuvent alors tre proposs, tenant compte non seulement des diffrents acteurs du bloc opratoire, mais aussi dautres secteurs dont les units dhospitalisation et le service de brancardage. Le but dsir est bien entendu de dfinir des horaires de travail permettant dtablir des plannings cohrents avec des programmes qui senchanent le mieux possible, sans perte de temps, tout en respectant les impratifs de scurit et les rgles dhygine. V.4 SERVICE DE BRANCARDAGE Il est plus que souhaitable que le bloc opratoire dispose de ses propres brancardiers afin davoir le maximum de souplesse et de ractivit dans lacheminement des patients. Les brancardiers doivent tre facilement joignables, disposer du programme prvisionnel et avoir chaque jour la liste des patients conduire au bloc opratoire, avec les ordres de passage et les heures prcises de prise en charge. Lensemble des actions des brancardiers est pilot par la cellule de rgulation, qui a en sa possession tous les lments pour modifier et anticiper certains mouvements, et qui peut, si besoin, incorporer des patients non programms (urgences).

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VI CHIRURGIE AMBULATOIRE
La chirurgie ambulatoire ou chirurgie de jour est amene se dvelopper de plus en plus en France, comme lont fait la plupart des pays industrialiss. Lamlioration des techniques chirurgicales et anesthsiques, la meilleure prise en charge de la douleur postopratoire et lvolution des mentalits font quune majorit des actes chirurgicaux va se faire probablement selon un mode ambulatoire dici quelques annes. Ceci ncessite de toute vidence une radaptation de lorganisation et des concepts architecturaux actuels afin de sadapter aux spcificits de la chirurgie ambulatoire [ (Bibliographie : Guide de lambulatoire. Paris: ditions ENSP; 1998.) 54, (Bibliographie : Architecture de l'ambulatoire. Rev Hosp Fr 1999;1:61-2.) 55]. Le dcret doctobre 1992 et larrt de janvier 1993 fixent avec prcision les modalits de fonctionnement de ces secteurs ambulatoires et les caractristiques du secteur opratoire [ (En savoir plus : (56) Dcret n 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives lhospitalisation.) 56, (En savoir plus : (57) Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire mentionn larticle D 712-31 du Code de la sant publique pour les structures pratiquant l'anesthsie ou la chirurgie ambulatoire.) 57]. On distingue des centres de chirurgie ambulatoire dits indpendants , des centres dits satellites , situs dans lenceinte hospitalire, mais disposant dun bloc opratoire ddi, et enfin de centres dits intgrs , partageant un bloc commun avec la chirurgie conventionnelle. Les premiers sont rares en France et sont surtout attachs une spcialit comme la chirurgie de la main. Les centres intgrs reprsentent lventualit la plus frquente, compte tenu de la capacit moyenne assez limite de la plupart des units ambulatoires, de lordre de cinq six places. Lexistence dun centre satellite avec son propre bloc opratoire doit tre justifie par une activit suffisamment importante, compte tenu des contraintes importantes en personnel et en matriel quimpose un autre bloc, comme on la vu prcdemment. Si lon opte pour un centre intgr, le mode de fonctionnement ambulatoire doit tre favoris par un positionnement le plus proche possible du bloc opratoire et par un circuit le plus direct avec ce dernier, afin de faciliter les flux [15]. Il est plus que souhaitable de disposer cet effet dun sas daccs spcifique, facilitant les transferts avec le secteur ambulatoire et vitant les croisements avec lhospitalisation traditionnelle. Si le secteur opratoire est commun, il sagit surtout des salles interventionnelles, et l aussi il est intressant de disposer dun secteur dinduction et de rveil diffrent de celui de la chirurgie conventionnelle, afin de faciliter les flux. En cas de restructuration dun bloc opratoire, tous ces lments doivent bien sr tre pris en compte. En ce qui concerne la programmation opratoire, il faut bien videmment viter le mlange des interventions ambulatoires et conventionnelles au sein dune mme salle et sefforcer de regrouper tout ce qui est pratiqu en chirurgie de jour, avec des horaires compatibles avec ce mode de fonctionnement.

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VII RGLES DE COMPORTEMENT AU BLOC OPRATOIRE


Si lon considre en pralable toute organisation du bloc opratoire que la lutte contre les infections nosocomiales doit rester prioritaire, il faut se donner les moyens humains et pas seulement matriels dy parvenir. Or, si lon matrise peu prs compltement ces problmes techniques, il apparat beaucoup plus difficile de faire respecter des rgles de discipline, qui peuvent pourtant sembler lmentaires pour des personnels oeuvrant au bloc opratoire [17, 25]. Il sagit de mesures dordre gnral qui figurent prcisment au sein de la charte de fonctionnement du bloc opratoire et qui sont rgulirement rappeles au cours des runions de conseil de bloc et de commission des utilisateurs du bloc. Elles impliquent tous les acteurs du bloc opratoire qui doivent se sentir individuellement concerns. Il faut rappeler tout dabord les mesures essentielles respecter concernant la tenue de bloc [17, 34] avec cagoule, masque ( changer toutes les 3 heures), pyjama en non tiss. Le masque doit absolument tre port dans les zones risque. La discipline individuelle intgre bien entendu la qualit du lavage des mains, quil soit chirurgical ou simplement hyginique, la frquence de ces lavages tant facilite par lexistence des solutions hydroalcooliques. Contrairement ce que lon pourrait penser, la douche propratoire pour lquipe chirurgicale, qui pourrait tre justifie par le passage imprvu dune chirurgie septique une chirurgie propre, mais qui va ainsi augmenter la libration des squames cutanes porteuses de bactries, doit tre proscrite [25], ou du moins suivie dune priode de repos suffisante [17]. Il faut insister sur une stricte discipline de fermeture des portes [6], qui est la seule mme de garantir le rgime de surpression au sein de la salle dintervention. De la mme faon, tout ce qui peut viter laugmentation du taux de PNC au sein de la salle est proscrit : limitation du nombre de personnes en salle [6], en essayant de se limiter le plus possible au nombre rellement indispensable, ce qui est souvent difficile dans des structures recevant de nombreux visiteurs et o les impratifs de formation vont souvent lencontre des normes scuritaires. Tous les dplacements inutiles sont galement vits. En ce qui concerne le temps de repos observer entre chaque intervention et lissue du bionettoyage, un minimum doit tre respect, priode durant laquelle la salle est effectivement au repos strict, sans aucune prsence humaine. En ralit, plus le taux de renouvellement de lair est important et plus le temps thorique de repos de la salle est court [30]. En prsence dun flux unidirectionnel, les recommandations actuelles ne prconisent pas linstauration de ce temps de repos [33]. Il semble nanmoins indispensable dattendre au moins la fin du temps de schage des sols avant de rentrer nouveau en salle.

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VIII MAINTENANCE DES SALLES DOPRATION


La lutte contre les infections nosocomiales exige une qualit leve de maintenance des salles dintervention durant toute la priode priopratoire. Il existe en fait plusieurs types et plusieurs modalits de nettoyage, bien dfinis par plusieurs auteurs [16, 17, (Bibliographie : Nettoyage du bloc opratoire. Inter Bloc 1997;16:25-8.) 58]. On sinspire essentiellement des recommandations rcentes du CCLIN Sud-Ouest [ (Recommandation : (59) C CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour lentretien des blocs opratoires. 2006.) 59] : - louverture de la salle, nettoyage-dsinfection des surfaces horizontales et dpoussirage du sol par balayage humide ou balai vapeur (nettoyage de type 1) ; - entre deux interventions, mme protocole en labsence de souillures et dans tous les autres cas lavage du sol manuel ou par technique vapeur, en insistant nouveau sur le schage complet du sol avant de revenir en salle dintervention (type 2) ; - en fin de programme opratoire, on pratique un nettoyagedsinfection de lensemble des quipements et des murs mi-hauteur, un dpoussirage du sol par balayage humide et un lavage obligatoire de toute la surface du sol, quil soit manuel ou mcanis (type 3) ; - une fois par semaine, tous les auteurs de recommandations saccordent pour la ralisation dun grand nettoyage hebdomadaire [16, 17], qui reprend les principes du nettoyage de fin de programme opratoire et auquel on associe un nettoyage-dsinfection des murs sur toute leur hauteur et un nettoyage-dsinfection fond du mobilier avec dmontage des lments amovibles (type 4). Il peut tre utile de complter ces diffrentes procdures par une visite de contrle technique des locaux une fois par mois avec une quipe comprenant outre le chef de bloc un membre de lquipe chirurgicale, un membre de la cellule dhygine et un reprsentant des services techniques [16]. Toutes ces modalits de maintenance doivent figurer au sein de procdures dont les personnels chargs de lapplication ont particip la rdaction.

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IX ASPECTS MDICOLGAUX
Le contexte mdicolgal reprsente une proccupation essentielle du milieu chirurgical, et du bloc opratoire en particulier. Sans quil devienne une vritable obsession, sa prise en charge sereine ncessite de parfaitement matriser lensemble des aspects rglementaires qui sont forcment examins dans le moindre dtail ds quun problme survient et que lon procde une expertise. Comme on la vu dans le chapitre qui y tait consacr, tout ce qui touche aux facteurs environnementaux (air, eau, surfaces) fait lobjet de contrles rguliers dont les rsultats et les rapports doivent tre soigneusement conservs. Tout incident concernant les domaines de la pharmacovigilance, de la matriovigilance et de la biovigilance fait lobjet dune dclaration rglementaire selon la procdure tablie. Dune manire plus gnrale, tout vnement indsirable , ne concernant pas les domaines qui viennent dtre cits, est signal et trac. En ce qui concerne lactivit opratoire proprement dite, le matre mot est la traabilit de tout ce qui touche et entoure lacte chirurgical. Le compte-rendu opratoire en reprsente le pilier et lon ne fait quinsister sur la qualit qui doit tre apporte la rdaction de ce document primordial. Dautres documents ont une valeur essentielle en termes de traabilit et sont systmatiquement examins dans un contexte mdicolgal. Il sagit de la feuille douverture de salle dopration (Feuille d'ouverture de salle d'opration ) et de la feuille de suivi dintervention. La feuille douverture de salle dopration reprsente une vritable check-list tablir avant de dbuter toute matine opratoire. Y figure la vrification de la table dopration, de lclairage opratoire, du bistouri lectrique, des fluides, du traitement de lair, du mobilier et de tout matriel spcifique pouvant tre utilis au cours de la vacation (colonne vido, amplificateur de brillance). Cette feuille est remplie par lIBODE qui indiquera le numro de la salle, la date et lheure o ont t faites les vrifications, sans omettre de signer. Le mme type de vrifications, spcifiques au secteur anesthsique, est rempli par lIADE. La feuille de suivi dintervention reprsente, quant elle, une vritable photographie de lacte chirurgical, de son dbut jusqu sa fin. Outre lidentit du patient tablie selon les rgles prcdemment cites (chapitre proposition dintervention), figurent la date de lintervention, le numro de la salle, lordre de passage dans le programme opratoire, ltat nominatif complet de lensemble des personnes prsentes en salle dopration : lquipe chirurgicale bien entendu (oprateur, aides, instrumentiste), lIBODE circulant, mais aussi toute autre personne assistant lintervention et sa qualit (lve IBODE, tudiant, stagiaire, dlgu mdical). Rappelons par ailleurs que seule une personne qualifie peut participer activement une intervention et que le personnel aide-soignant en particulier nest pas habilit en ce sens. Sur cette feuille figurent galement le contrle de recueil de
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consentement ou dautorisations diverses, les heures darrive en salle du patient, de fin de temps anesthsique, dincision, de fermeture, de sortie de salle, les lments de prparation cutane, lantiseptique utilis, le ct opr et sa vrification, la classe dintervention selon Altemeier, le type dinstallation, la mise en place dune plaque de bistouri, dun garrot (avec pression, heure de dbut et de fin), lutilisation dun amplificateur de brillance (avec l aussi la dure, un relev prcis des doses de rayonnement), la ralisation de prlvements, la mise en place dun drainage, le type de fermeture. Le type de champage utilis, le type et le nombre de compresses, leur dcompte sont notifis. Lensemble du matriel utilis est identifi en insistant sur la traabilit obligatoire de tous les dispositifs mdicaux implantables, selon les normes de la circulaire du 20 octobre 1997 [ (En savoir plus : (60) Circulaire DGS/VS2-DH/EM1/E01 n 672 du 20 octobre 1997 relative la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant.) 60]. Toute remarque juge utile, toute notification dincident ou daccident figurent galement sur cette feuille qui est incluse dans le dossier du patient et dont un double reste archiv au bloc opratoire. Certains organismes comme lUnion nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (Union Nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat ) prconisent en plus de ces deux documents lutilisation dune fiche de contrle et de maintenance de la table dopration au quotidien. Pour en terminer avec ce chapitre mdicolgal, il parat utile de dire quelques mots sur tout ce qui concerne liconographie produite en salle dintervention, que ce soit des images ou des films. Ces documents peuvent reprsenter un lment de preuve tout fait intressant dans le cadre dune expertise, mais la dure de vie de ces supports et les problmes de stockage constituent des inconvnients quil faut prendre en compte. Lre du tout numrique, malgr les immenses progrs quelle apporte, ne rsout pas tout et se caractrise par la multiplicit des formats et des supports, source dautres problmes.

CONCLUSION
Lorganisation du bloc opratoire doit permettre de raliser un compromis entre scurit et qualit, efficience et rentabilit, ces derniers critres tant devenus peu peu incontournables, mme sils restent encore souvent loigns des proccupations du milieu mdical. La qualit des soins apports aux patients et la lutte contre les infections lies aux soins doivent rester de toute faon les priorits de toute action touchant lorganisation du bloc opratoire. La russite de cette organisation passe obligatoirement par la mise en place dune structure de coordination efficace dont le chef de bloc, le coordonnateur de bloc et le conseil de bloc sont les piliers. Paralllement, le soutien infaillible de la direction de ltablissement et limplication troite de lensemble des acteurs du bloc opratoire sont des lments indispensables pour mener bien ces objectifs.
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Lorganisation dun bloc opratoire doit par ailleurs prendre en compte les mutations incessantes du monde mdical et savoir sadapter lclosion de nouvelles techniques comme lvolution des modes de prise en charge. Sur un plan architectural, il faut anticiper et prfrer des ensembles modulables et volutifs, ventuellement mutualisables des structures figes o toute modification est difficile, voire impossible. Sur un plan strictement organisationnel, loptimisation des modes de fonctionnement impose par les impratifs conomiques doit progressivement susciter ladhsion et la participation de lensemble des personnels du bloc opratoire, avant de devenir probablement une ralit incontournable au cours des prochaines annes.

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X ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

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(26) Ancellin J. : Contribution de lingnierie biomdicale la conception dun bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51. (27) Fagot L. : Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne, 2000. (28) Wioland Y. : Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637: 52-4. (29) Halupczok J, Van Den Wildenberg P, Ducel G. : Nouveaux critres dinfluence des lampes opratoires sur lcoulement de lair des flux laminaires en salle dopration. Tech Hosp 1999;637:55-60. (3) Coulon S, CaherecV. : Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. Inter-Bloc 2003;22(2). (30) Groupe TIRESIAS. : In: Arocontamination, contrle de la qualit de lair en salle dopration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14. (31) Humphreys H. : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:1545. (32) Moillo A, Tissot-Guerraz F, Cetre JC, Nicolle MC, Perraud M. : Rflexions sur le traitement dair des salles dopration. Tech Hosp 1990;542:31-4. (34) Migaud H, Senneville E, Gougeon F, Marchetti E, Amzallag M, Laffargue P. : Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie- Traumatologie, 44-005, 2005. (37) Van den Wildenberg P, Ducel G. : Nouveaux dveloppements dans le concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6. (38) Talon D, Schoenleber T, Bertrand X, Vichard P. : Performances en activit de diffrents types dinstallation de traitement de lair au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21. (39) Scheibel JH, Jensen I, Pedersen S. : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74. (40) Marsal L. : In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8. (42) Lenoir-Gosselin B, Grolier-Bois L, Chesne G, Speich E, Leveque P, Poulain J, et al. : Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.

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(45) Dejean D. : Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observes. Publication de la MEAH; 2006. (49) Djenadi Z. : Le conseil de bloc opratoire: un levier daction au service des nouveaux enjeux de lhpital. La valeur ajoute du directeur des soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005. (50) Bazin G. : Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20. (52) Beutter P. : Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr 1999;1:70-2. (53) Champault A, Arsena V, Barrat C, Bayeh P, Champault G. : Peut-on rduire le dlai entre deux interventions au bloc opratoire? tude prospective. Ann Chir 2003;128:599-602. (54) Seraqui M. : Guide de lambulatoire. Paris: ditions ENSP; 1998. (55) Seraqui M. : Architecture de lambulatoire. Rev Hosp Fr 1999;1:61-2. (58) Poinssot M. : Nettoyage du bloc opratoire. Inter Bloc 1997;16:25-8. (6) Desplaces N. : Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p. (8) Chaabane S, Guinet A, Smolski N, Guiraud M, Luquet B, Marcon E, et al. : La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8. (9) Le Mandat M. : Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt aux besoins actuels. Lexprience dun architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.

EN SAVOIR PLUS

(10) Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage intrieur et modifiant le code de la sant publique. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000220429&dateTexte= (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte. : http://www.afnor.fr/

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(4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant. : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-03/a0030151.htm (46) Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant. : http://trouveur.chu-rouen.fr/cdgqualite/Textes_officiels/c_19_05_2000.PDF (47) Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/Circulaire_nDH-FH2000-264.doc (48) Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire pour lan 2000. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/Circulaire_nDH-FH2000-264.doc (5) Arrt du 23 septembre 2004 portant cration dun comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant larrt du 3 aot 1992 relatif lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A1B92AC8A74B46826E4 FC75BCE184AF9.tpdjo14v_1? cidTexte=JORFTEXT000000254672&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien= id (56) Dcret n 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives lhospitalisation. : http://www.droit.org/jo/19921008/SANH9201575D.html (57) Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire mentionn larticle D 712-31 du Code de la sant publique pour les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000177976&dateTexte= (60) Circulaire DGS/VS2-DH/EM1/E01 n 672 du 20 octobre 1997 relative la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco3-2-672.html Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie. : http://www.sfar.org/decretsecurite.html
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RECOMMANDATION

(11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. : http://www.caducee.net/Communiques/29092005/2909200519_reco_chir.asp# (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions dhygine. 1999. : http://www.cclinouest.com/pages/guides.htm (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998. : http://www.cclin-sudest.univ-lyon1.fr/ (33) Socit franaise dhygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations dexpert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004. : http://www.sfhh.net/ (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999. (41) Direction gnrale de la sant/Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins/Comit technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/ nosoco3-1-2.html (43) Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat dtat la Sant et laction sociale, 1999. : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/014000029/index.shtml# (44) MeaH (Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers). Gestion et organisation des blocs opratoires. 2006. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1147 (59) C CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour lentretien des blocs opratoires. 2006. : http://www.cclin-sudouest.com/pages/docu_recos.html (7) Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons lhpital, 2006. : http://www.santesports.gouv.fr/

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ABRVIATIONS

AS : Aides-soignants ASH : Agents de service hospitaliers CLIN : Comit de lutte contre les infections nosocomiales DM : Dispositifs mdicaux FOSO : Feuille douverture de salle d'opration IADE : Infirmiers anesthsistes diplms d'Etat IBODE : Infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat IDE : Infirmier diplm d'Etat ISO : Infections du site opratoire LED : Light emitting diodes ou Diodes lectroluminescentes MeaH : Mission nationale d'expertise et d'audit PNC : Particules donnant naissance colonies SFAR : Socit franaise d'anesthsie et de ranimation SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle TMD : Temps de mise disposition d'une salle TROS : Temps rel d'occupation des salles TROV : Temps rel d'occupation de la vacation d'un praticien TUC : Temps d'utilisation codifi TVO : Temps de vacation offert aux praticiens UNAIBODE : Union Nationale des associations d'infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat

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Gestion du risque infectieux au bloc opratoire

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Distributions et consquences des infections opratoires......................................................... 1 2 L'asepsie........................................................................................................................................ 2 3 L'infection du site opratoire (ISO)............................................................................................3 4 Les moyens de prvention........................................................................................................... 4 5 La dsinfection des mains............................................................................................................5 * Conclusion ...................................................................................................................................6

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DISTRIBUTIONS OPRATOIRES

ET

CONSQUENCES

DES

INFECTIONS

Tableau 1 Proportion de toutes Dcs dus les infections (%) l'infection (%) Prolongation moyenne de la dure de sjour (jours)

Infections urinaires 40

<1

1.0

Infections de plaies 20

2-5

7.3

Pneumonies Bactrimies

15 5-10

5-20 10-40

5.9 7.4

Autres

20

1-10

4.8

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II L'ASEPSIE
Les Pionniers : - Semmelweiss Vienne au 19me sicle Recommande lavage des mains avec une solution dhypochlorite entre chaque examen de parturientes Permet de rduire de 27% 0.2% le nombre de fivre puerprale - Lister 1827-1912 Recommande lantisepsie par pulvrisation phnique dans lair sur les mains des chirurgiens et sur les instruments - Pasteur Dcouverte des agents infectieux de leur rle et modes de transmission Lasepsie : Dfinition Association Franaise de Normalisation : Ensemble de mesures propres empcher tout apport exogne de micro-organismes But : Prvenir toute contamination de plaie ou autres sites sensibles linfection tant en salle dopration, quau niveau de lunit de soins, lors de traitements ou dexplorations (En savoir plus : Association Franaise de Normalisation) AFNOR Dfinitions : Antisepsie : opration au rsultat momentan,permettant dliminer ou de tuer les microorganismes prsents sur les tissus vivants. Dsinfection : opration au rsultat momentan, permettant dliminer ou de tuer les microorganismes prsents sur les milieux inertes contamins. Le rsultat de ces 2 oprations est limit aux microorganismes prsents au moment de lopration. Strilisation : mise en oeuvre de mthodes visant liminer ou tuer tous les microorganismes prsents sur les milieux inertes contamins, le rsultat de cette opration est ltat de strilit.
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Diffrences entre dsinfection et strilisation : La dsinfection est un rsultat momentan Ltat strile peut tre maintenue par un conditionnement adapt qui permet la protection de cet tat Niveau dassurance de strilit est la probabilit pour un Dispositif mdical dtre non strile aprs un procd de strilisation valid, soit au minimum 10-6 Objectif de la dsinfection diminution de linoculum de106 Mesures ayant prouv leur efficacit : Hygine des mains Strilisation Antisepsie cutane Hygine des mains : Introduction de la dsinfection des mains, premire preuve pidmiologique de lintrt de lhygine des mains dans la prvention de la transmission des infections par Semmelweis. Tableau 2 : Evolution de la mortalit maternelle - Vienne 1847 Naissances Avril Mai* Juin Juillet 312 294 268 250 Dcs maternels 57 36 6 3 Taux de mortalit 18.3 12.2 2.4 1.2

* Introduction de la dsinfection des mains L'antisepsie du champ opratoire Tableau 3 : Efficacit dmontre sur la prvention des ISO depuis Lister (1827-1912) Amputations Avant Aprs 35 40 Dcs 16 (46%) 6 (15%) <= Phnol

Application d'un antiseptique majeur large spectre Prcde par une phase de dtersion + + +
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III L'INFECTION DU SITE OPRATOIRE (ISO)


LInfection du site opratoire : Une proccupation pour les chirurgiens, les usagers, les pouvoirs publics, les assureurs Une origine multifactorielle Une vitabilit dmontre Taux dISO : Indicateurs du tableau de bord des Infections nosocomiales lment qualificatif de la part complmentaire variable (Part complmentaire variable ) lment demand par lexpert en cas de contentieux Physiopathologie de lISO : Bactries - Origine - Croissance dans le site opratoire - Facteurs de virulence Facteurs favorisants Risque d'infection du site opratoire = Inoculum bactrien x Virulence / Dfense de l'hte (Bibliographie : Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. American Journal infection control [en ligne]. Avril 1999, Vol. 27, Issue 2, p. 97-134. ) A.J. Mangram and al. Am. J. Infect. Control, 1999, 27 ; 2 : 97 134 Consquences de lacte opratoire : Agression consquences locales et gnrales Contamination du site opratoire invitable Inoculum suffisant pour la survenue dune ISO - partir de 10 50 bactries en cas dimplant - 200 fois plus en labsence de matriel tranger Augmentation de linoculum au cours de lacte Les flores commensales - Peau : 102 - 105 Unit Formant une Colonie - Colony Forming Unit (C.F.U) / cm2 - Sphre ORL : 105 - 106 UFC / ml
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Tube digestif : - ilon terminal : 103 bactries/g - colon : 1011 bactries/g selles
Figure 1 : Peau du patient

Staphylococcus Corynebacterium Micrococcus Peptococcus P. acnes

Classe de septicit de lintervention chirurgicale : Classe 1 : chirurgie propre - Incision non traumatique, sans inflammation et sans drainage - Pas douverture de viscre creux ou de loropharynx, pas de faute dasepsie Classe 2 : chirurgie propre-contamine - Ouverture de viscre creux en conditions contrles : urines ou bile non infectes, tube digestif prpar - Faute dasepsie minime et drainage mcanique Classe 3 : chirurgie contamine - Plaie traumatique rcente, inflammation sans pus - Ouverture des tractus digestif ou urinaire avec infection - Contamination importante par le contenu du tube digestif - Faute dasepsie importante Classe 4 : chirurgie infecte - Plaie > 4 heures - Pus, contamination fcale, viscre perfor, corps tranger

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Contamination exogne du site opratoire : Tableau 4 : Contamination exogne du site opratoire Origine humaine Staphylococcus entrobactries entrocoques virus (rotavirus, virus respiratoire syncytial (VRS) Vecteurs microbiens Origine environnementale Bacille Gram Ngatif (BGN) arobies mycobactries atypiques champignons filamenteux (Aspergillus)

Vecteurs microbiens

Squames cutans Supports inertes Gouttelettes Poussires Noyaux de condensation (droplet nuclei) Rseaux deau et air

Biocontamination : Contamination dune matire, dun appareil, dun individu, dune surface, dun liquide, dun gaz ou de lair par des particules viables. Particule viable : particule qui se compose dun ou de plusieurs micro-organismes vivants, ou qui leur sert de support. Consquences de la biocontamination - Chirurgie orthopdique Corrlation entre le taux dinfection post-opratoire et la quantit de bactries prsentes dans lair au moment de lintervention : germes en cause Staphylococcus sp. (Bibliographie : Airborne contamination of wounds in joint replacement operations: the relationship to sepsis rate. Journal of Hospital Infection [en ligne]. Juin 1983, Issue 4(2), p. 111131. ) Lidwell O.M. and al. Airborne contamination of wounds in joint replacement operations. The relationship to sepsis rates. J. Hosp. Infec. 1983; 2 : 111-131 Contamination dune surface partir de : La flore humaine par contact Lenvironnement par sdimentation Survie des microorganismes, organisation dun biofilm Quels micoorganismes trouvent-on sur une surface ? Flore dorigine humaine : flore transitoire et commensale

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cutane 102 105 UFC/ cm2 Staphylococcus sp, corinebactries digestive 1011g/ selles Anarobies, Clostridium, entrobactries gnitale 109/ ml Lactobacilles, anarobies Transfert de contamination
Figure 2 : Transfert de contamination

Figure 3 : Transfert de contamination

Figure 4 : Transfert de contamination

Facteurs de contamination exogne du site opratoire : Mains des oprateurs - Inoculation aprs perforation des gants - Perforation des gants : 1/3 des interventions ? - Dsinfection chirurgicale des mains - Rduction de 3 5 log sauf si plaie Autres contaminations lies au personnel - Sphre rhino-pharynge - port du masque : recommandation Index bactriologique du Center for disease control
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(1999) - infection ORL aigu - arosolisation de micro-organismes rhinopharyngs par la parole - fuites au pourtour du masque - Cheveux et cuir chevelu - importance des lsions cutanes volutives: psoriasis - Revtement cutan - oprateurs ou circulants - zones cutanes couvertes - casaques renforces et/ ou tanches - dissmination partir des zones dcouvertes Contamination de l'air par l'quipe opratoire - Droplet rhinopharynges - Squames cutanes, capillaires - Micro-organismes : Staphylococcus aureus , Staphylocoques coagulase ngative - Epidmies d'ISO - Streptocoque A ou S. aureus - prsence du germe dans lair et lenvironnement - Impact des flux laminaires

Efficacit du flux laminaire Tableau 5 Flux laminaire Ventilation conventionnelle 1,5% Auteurs

Taux d'ISO artrhoplasties Taux de contamination du site opratoire Contamination per opratoire Air PNC/m3 Tables instruments

0,6%

Lidwell, 1982

5%

25%

Nelson, 1989

26 0

176 322 5000 PNC

Ducel,1998

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Contamination de l'air par ventilation dfectueuse - Contamination des gaines de ventilation ou dfaut des filtres Haute efficacit pour les particules ariennes : exceptionnel - Clostridium perfringens - Aspergillus fumigatus - Taux de renouvellement de lair insuffisant - Contamination des gaines de ventilation ou dfaut des filtres HEPA : exceptionnel (Recommandation : Socit Franaise d'hygine hospitalire. La qualit d'air au bloc opratoire, Recommandations d'experts. 2004, SFHH [en ligne]. ) La qualit de l'air au bloc opratoire. Contamination exogne du site opratoire - Antiseptiques - Pseudomonas sp., Serratia sp. - Eau - Mycobactries, M xenopi - Pseudomonas sp - Sparadrap - Rhizopus, Clostridium perfringens - DM - Clostridium perfringens - Surface rarement en cause - Contamination exogne du site opratoire Influence de certains facteurs : Influence de certains facteurs - signification exacte ?? - patients aux antcdents chargs - colonisation par une flore hospitalire plus rsistante - multiplication dexamens propratoires invasifs Etat cutan au niveau de lincision - risque lie aux lsions cutanes prexistantes - cicatrices antrieures

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Infections volutives dautres sites Dure de lintervention - taille de linoculum - augmentation des lsions tissulaires - agression lie lintervention Technique chirurgicale - manipulation des organes et du tissu sous-cutan - hmostase - lavage en fin dintervention - fermeture cutane tanche bord bord - parage chirurgical en traumatologie Mise en place de drains - aspiratif - dlai dablation court Hypothermie peropratoire - Kurz and al NEJ 1996, 334, 19 :1209-1215 (Bibliographie : for The Study of Wound Infection and, for Temperature Group. Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of SurgicalWound Infection and Shorten Hospitalization. The New England of Journal of Medecine [en ligne]. Mai 1996, Vol. 334, Number 19, p. 1209 -1216.)

Surplus doxygnation priopratoire Dcolonisation nasale propratoire

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Micro-organismes isols des infections du site opratoire

Figure 6 : Facteurs de risques des ISO

Relation facteurs de risque-ISO : - Corrlation dordre statistique et non une prdiction individuelle - Etudes de ralisation difficile - Taux bas dISO - Facteurs multiples et intriqu Stratification des facteurs de risque des ISO : - Facteurs de risque - Classe de contamination = classification dAltemeier Dure dintervention Score American Society of Anesthesiologists - Score National Nosocomial Infections Survey System = somme des 3 variables cotes de 0 1 - Classe de contamination 0 = chirurgie propre oou propre contamine 1 = chirurgie contamine, sale ou infecte - Score ASA 0 = ASA 1 ou 2 1 = ASA 3,4 ou 5
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- Dure dintervention 0 = dure < percentile 75 1 = dure > percentile 75

Taux dincidence des ISO et Score NNISS : Tableau 6 NNIS=0 NNIS=1 NNIS=2 NNIS=3 Donnes RAISIN 1999-2000 1,01% 2,6% 6,37% 15,92%

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IV LES MOYENS DE PRVENTION


Hygine du patient, l'information du patient doit indiquer que tout acte invasif comporte des risques infectieux et que les moyens seront mis en oeuvre pour viter leurs survenue sachant que le risque zro nexiste pas (rglementaire). En pr-opratoire, mesures dhygine, de dsinfection cutano-muqueuse et de dcontamination : - Le brossage de dents est ncessaire pour tout opr. - Il est fortement recommand de pratiquer au moins une douche propratoire avec une solution moussante antiseptique. L'organisation actuelle du bloc opratoire : - Circuit unique : - gain de place de personnel, - condition davoir des emballages tanches - Concept dasepsie progressive - Secteur opratoire inclut dans une zone protge - Dlimitation physique et signalement du secteur opratoire - Organisation consigne et prcise (En savoir plus : Arrt du 7 janvier 1993) Arrt du 7 janvier 1993
Figure 7 : Le principe d'asepsie progressive d'aprs T. Hoet

Figure 8 : Prvention des ISO

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- Ordonnancement du programme opratoire - Enjeu majeur pour prvenir le risque infectieux dans un bloc commun multidisciplinaire - Cadre lgislatif : dcret du 5 dcembre 1994 concernant la pratique de lanesthsie - Charte de fonctionnement du bloc - Rglement intrieur : fixe les rgles dhygine et principes gnraux de fonctionnement - La prise en compte du risque infectieux est prioritaire dans lorganisation du fonctionnement du bloc Gestion pr-opratoire du risque infectieux Confrence de concensus Socit Franaise d'Hygine Hospitalire 2004 (Recommandation : Socit Franaise dhygine hospitalire. Gestion pr-opratoire du risque infectieux. 2004. Confrence de consensus, SFHH [en ligne].) La salle propre : zone dfinie de matrise des sources de contamination laide de moyens spcifiques : - Matriser la concentration des particules en suspension dans lair - Minimiser lintroduction, la production et la rtention des particules - Matriser dautres paramtres pertinents (temprature, humidit, pression)

Classes types de propret particulaire : Classe particulaire ISO 5 ISO 6 ISO 7 ISO 8 Nombre maximal de particules > 0,5 / m3 3 520 35 200 352 000 3 520 000

- Principes de base - Filtration de lair - Surpression : hirarchie de pression - Volume dair souffl> vol air repris

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En activit : pour dpolluer - Taux de renouvellement de lair - Discipline de lquipe chirurgicale - Mode de diffusion de lair - Flux unidirectionnel - Flux turbulent - Il est recommand de privilgier la non-dpilation condition de na pas nuire aux impratifs per et post-opratoires. - Il est recommand de pratiquer une dtersion l'aide d'une solution moussante antiseptique suivie d'une dsinfection large. - Il est recommand de privilgier un antiseptique alcoolique.
Figure 9 : Volume dair souffl> vol air repris

Figure 10 : Volume dair souffl> vol air repris

Douche propratoire : - Rle sur la flore cutane - Byrne (1990) - Groupe de 10 volontaires - Rduction maximale obtenue par la chlorhexidine aprs 2 douches, au-del pas de rduction supplmentaire - Garibaldi (1988) - 700 patients, rduction pr et per-opratoire - Chlorhexidine > Polyvinylpyrolidone iode > savon - Kaiser (1988) - Staphylocoques - Chlorhexidine > PVPI
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- Application rpte - Rle sur les ISO - Rduction - Cruse (1973) - Hayek (1987) - Pas de rduction - Ayliffe (1984) - Byrne (1988) - Earnshaw (1989) - Rduction de la colonisation cutane - Savon antiseptique > savon ordinaire - Rptition de la douche - Rduction moins dmontre des ISO - Etudes le plus souvent non randomises - Effectifs limits et biais mthodologiques

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V LA DSINFECTION DES MAINS


Tableau 7 : Efficacit des diffrents types de lavages des mains Lavage simple Lavage hyginique Traitement Lavage hyginique chirurgical Dsinfection chirurgicale par friction SHA

Type de produits utiliss

Savon doux

Savon scrub

SHA

Savon scrub

Flore Eliminatio Elimination transitoire n de 90% totale Flore rsidente Aucune action Elimination de 1 log*

Elimination Elimination totale totale

Elimination totale

Elimination Elimination de 2 Elimination de 4 log de 2 4 log log**

* rduction par 10 du nombre de germes prsents sur la peau. ** rduction par 100 10 000 du nombre de germes prsents sur la peau. Les prcautions standard - Assurer une protection systmatique des patients et des personnels - Eviter la transmission croise des microorganismes : - De patient patient - De patient soignant - De soignant patient - De soignant soignant - Rglementaire : - (En savoir plus : Circulaire n98/249 du 20/04/1998) Circulaire n98/249 du 20/04/1998 relative la pr vention de la transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors des soins, qui remplace celle de 1989 relative aux prcautions universelles qui concernait uniquement le sang.

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Evolution dans la dsinfection des mains :

- Les solutions Hydro-Alcooliques (SHA) - Produits schage rapide sans ncessit dun point deau - Prsentation - solution : Strillium - gel : Manugel (march Pharmacie CHU Nantes 2003/2004) - Composition - un ou plusieurs agents antiseptiques dont lalcool - et un ou plusieurs agents protecteurs de la peau (bonne tolrance) - Sappliquent par frictions jusqu schage spontan lair sur des mains visuellement propres, sches ++++ et en labsence de talc ou de poudre

Figure 11 : Dsinfection des mains : Les solutions Hydro-Alcooliques (SHA)

Figure 12 : Dsinfection des mains : Les solutions Hydro-Alcooliques (SHA)

3 possibilits dutilisation : 1. En remplacement du lavage simple (Traitement hyginique) - Recommandations dutilisation par avis du Comit nationale des infections
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nosocomiales/ Comit technique national de la lutte contre les infections nosocomiales 5/12/2001 (En savoir plus : Avis du CTIN 5/12/2001) - En toutes circonstances o une dsinfection des mains est ncessaire: - contact avec le patient ou son environnement (examen mdical, entre chaque soin) - en cas dinterruption de soins

2. En remplacement du lavage hyginique - Lavage simple + SHA 3. En remplacement du lavage chirurgical - Dsinfection chirurgicale par frictions (Cf. mode opratoire) (Recommandation : Haute autorit de sant. Hygine et prvention du risque infectieux en cabinet mdical ou paramdical. 2007. ) Hygine et prvention du risque infectieux en cabinet mdical ou paramdical.
Figure 13a : Lavage simple : Avant lavage

Figure 13b : Lavage simple : Aprs lavage simple

Figure 13c : Lavage simple : Aprs lavage simple et port de gants 45mn

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Figure 14a : Lavage hyginique : Avant lavage

Figure 14b : Lavage hyginique : Aprs lavage hyginique

Figure 14c : Lavage hyginique : Aprs lavage hyginique et port de gants 45mn

Figure 15a : Lavage chirurgical : Avant lavage

Figure 15b : Lavage chirurgical : Aprs lavage chirurgical

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Figure 15c : Lavage chirurgical : Aprs lavage chirurgical et port de gants 2 heures

Figure 16a : Friction hydro alcoolique : Avant friction

Figure 16b : Friction hydro alcoolique : Aprs friction hydro alcoolique 30 secondes 1ml

Figure 16c : Friction hydro alcoolique : Aprs friction hydro alcoolique et port de gants 45 mn

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 17a : Friction hydro alcoolique chirurgicale : Avant friction

Figure 17b : Friction hydro alcoolique chirurgicale : Aprs friction hydro alcoolique 5 minutes

Figure 17c : Friction hydro alcoolique chirurgicale : Aprs friction hydro alcoolique et port de gants 45 mn

Figure 18 : Place de la friction dans lamlioration de lobservance lhygine des mains

P&riode d'tude

(Bibliographie : Effectiveness of a Hospital-Wide programme to improve compliance with Hand Hygiene. THE LANCET [en ligne]. Octobre 2000, Issue 9268, Vol. 356, p. 1307-12. ) D. Pittet, Lancet 2000;356:1307-12

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La position "officielle" du CTIN : Une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique est recommande en remplacement du lavage des mains traditionnel lors des soins et dans toutes les circonstances o une dsinfection des mains est ncessaire (lors de contacts avec le patient ou son environnement, en particulier avant tout examen mdical entre chaque soin, en cas d'interruption des soins). En l'absence de contre-indication, ce geste simple et rapide peut tre effectu chaque fois que cela est possible, ... Voir La place de la friction hydroalcoolique dans l'hygine des mains lors des soins (En savoir plus : La place de la friction hydroalcoolique dans l'hygine des mains lors des soins) .

CONCLUSION
1. Hygine des mains : avant et aprs le soin 2. Ports de gants au contact des liquides biologiques 3. Port de surblouse, masque et lunettes si risque de projection 4. Matriel souill, liminer les aiguilles dans le collecteur 5. Surfaces nettoyer et dsinfecter 6. Transport en emballage tanche des prlvements, linge, matriels 7. Accident exposant au sang prise en charge immdiate

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VI ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

KURZ Andrea, SESSLER M.D., Daniel I., M.D. et al, : for The Study of Wound Infection and, for Temperature Group. Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten Hospitalization. The New England of Journal of Medecine [en ligne]. Mai 1996, Vol. 334, Number 19, p. 1209 -1216. LIDWELL O.M, LOWBORY E.J, WHYTE W. et al. : Airborne contamination of wounds in joint replacement operations: the relationship to sepsis rate. Journal of Hospital Infection [en ligne]. Juin 1983, Issue 4(2), p. 111131. MANGRAM AJ., HORAN T., PEARSON M. et al. : Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. American Journal infection control [en ligne]. Avril 1999, Vol. 27, Issue 2, p. 97-134. PITTET D., HUGONNET S., HARRBATH S. et al. : Effectiveness of a Hospital-Wide programme to improve compliance with Hand Hygiene. THE LANCET [en ligne]. Octobre 2000, Issue 9268, Vol. 356, p. 1307-12.

EN SAVOIR PLUS

Arrt du 7 janvier 1993 : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000177976&dateTexte= Association Franaise de Normalisation : http://www.afnor.fr/ Avis du CTIN 5/12/2001 : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/0152/a0523484.htm Circulaire n98/249 du 20/04/1998 : http://cclin-sudest.chulyon.fr/antennes/paca/Documents/Precaution_standard_01_2007.pdf La place de la friction hydroalcoolique dans l'hygine des mains lors des soins : http://www.invs.sante.fr/BEh/2002/08/beh_08_2002.pdf

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RECOMMANDATION

Haute autorit de sant. Hygine et prvention du risque infectieux en cabinet mdical ou paramdical. 2007. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_607182/hygiene-et-prevention-du-risque-infectieux-encabinet-medical-ou-paramedical Socit Franaise dhygine hospitalire. Gestion pr-opratoire du risque infectieux. 2004. Confrence de consensus, SFHH [en ligne]. : http://www.sfhh.net/ Socit Franaise dhygine hospitalire. La qualit dair au bloc opratoire, Recommandations dexperts. 2004, SFHH [en ligne]. : http://www.sfhh.net/main25.htm

ABRVIATIONS

AES : Accident exposant au sang AFNOR : Association Franaise de Normalisation ASA : American Society of Anesthesiologists CC : Confrence de concensus CDC : Center for disease control CTIN : Comit nationale des infections nosocomiales/ Comit technique national de la lutte contre les infections nosocomiales DM : Dispositif mdical HEPA : Haute efficacit pour les particules ariennes IB : Index bactriologique IN : Infections nosocomiales ISO : Infection du site opratoire NNISS : National Nosocomial Infections Survey System PCV : Part complmentaire variable PVPI : Polyvinylpyrolidone iode

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S. aureus : Staphylococcus aureus SCN : Staphylocoques coagulase ngative SFHH : Socit Franaise d'Hygine Hospitalire UFC : Unit Formant une Colonie - Colony Forming Unit (C.F.U)

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La rachianesthsie

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Introduction.................................................................................................................................. 1 2 Indications.....................................................................................................................................2 2 . 1 Chirurgie.............................................................................................................................. 1 2 . 2 Terrain..................................................................................................................................1 3 Contre-indications........................................................................................................................3 4 Technique......................................................................................................................................4 4 . 1 Prparation l'anesthsie...................................................................................................1 4 . 2 Ralisation de la rachianesthsie........................................................................................1 4 . 3 Surveillance per- et postopratoire du patient................................................................. 1 4 . 4 Incidents et accidents (tableau n 4).................................................................................. 1 5 Quelques repres pour l'anesthsie mdullaire......................................................................... 5

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INTRODUCTION

La rachianesthsie est une ponction lombaire avec administration d'un anesthsique local dans le liquide cphalorachidien (Liquide cphalorachidien). C'est une technique d'anesthsie simple et fiable particulirement indique dans des conditions prcaires, en l'absence d'oxygne, situation frquente dans les centres de sant priphriques en Afrique, par exemple. La rachianesthsie ralise une section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau suprieur du bloc, dtermin par la distribution de l'anesthsique local dans le LCR, avant sa fixation sur les racines, dpend de la technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), de la solution injecte (volume, gravit), du patient (ge, taille, poids). Le bloc sympathique, plus tendu que le bloc sensitivo-moteur, entrane une vasodilatation constante et peut avoir un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif, s'il est trop tendu. Sur le plan anatomique, les vertbres et les ligaments vertbraux avec, de la profondeur la superficie, le ligament jaune, le ligament interpineux, et le ligament suspineux, forment le canal ostoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limit par les mninges. L'espace sous-arachnodien, entre l'arachnode et la pie-mre en continuit avec les ventricules crbraux, se termine en cul-de-sac au niveau de Racine nerveuse sacre (vertbre...). Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu' Vertbre lombaire , puis la queue de cheval et le filum terminale d'o naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison (figure n 1).
Figure 1 : Rachianesthsie : donnes anatomiques

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II INDICATIONS
II.1 CHIRURGIE La chirurgie des membres infrieurs (orthopdique et vasculaire) (En savoir plus : COURREGES P. Anesthsie locorgionale et chirurgie des membres infrieurs : intrt en pdiatrie. Archives de Pdiatrie [en ligne]. Juin 2006, Vol.13, p. 655656. ) Anesthsie locorgionale et chirurgie des membres infrieurs : intrt en pdiatrie. (Recommandation : Socit franaise d'anesthsie et de ranimation. Les blocs priphriques des membres chez l'adulte. SFAR [en ligne]. Mis en ligne le 2 mars 2003. ) Les blocs priphriques des membres chez l'adulte. La chirurgie abdominale sous-ombilicale Les indications les plus frquentes sont : - la chirurgie de paroi (cure de hernie et d'ventration) et la chirurgie colique (colostomie) ; - la chirurgie obsttricale (csarienne et Grossesse extra-utrine non rompue) et gyncologique (hystrectomie, salpingectomie, kystes de l'ovaire) ; (En savoir plus : DOUGLAS J., CHOI D. Spinal anesthesia for obstetrics: discovery, rediscovery/La rachianesthsie en obsttrique : dcouverte et redcouverte. Canadian Journal of Anesthesia [en ligne]. 2000, Vol.47, Number 9, p. 833836.) La rachianesthsie en obsttrique : dcouverte et redcouverte. - la chirurgie urologique (prostatectomie voies haute et basse) ; - la chirurgie proctologique (fissure anale et cure d'hmorrodes). Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, o elle doit tre associe une anesthsie gnrale lgre.

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II.2 TERRAIN Ce sont les oprs prsentant une contre-indication l'anesthsie gnrale ou des facteurs de risques : antcdents cardiaques, respiratoires, hpatiques, rnaux, mtaboliques (diabte). En pratique, le bnfice escompt du maintien de la vigilance et la plus grande scurit pendant l'intervention et en postopratoire immdiat autorise largir l'indication tous les patients, lors d'une anesthsie dans des conditions prcaires. (En savoir plus : BONNET F., MARRET E. Indications de la rachianesthsie en 2001. Evaluation et traitement de la douleur. Confrences dactualisation 2001, 43e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. 2001, p.7-14.) Evaluation et traitement de la douleur.

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III CONTRE-INDICATIONS
1. Les contre-indications absolues sont : - l'hypovolmie non corrige, - les troubles de la coagulation, - le sepsis au point de ponction, - le refus du patient. 2. Les contre-indications relatives sont : -un dficit neurologique, un terrain migraineux et les maladies mdullaires, - un syndrome fbrile,- les sujets jeunes car les cphales post-ponction sont plus frquentes si l'on ne dispose pas d'aiguilles fines (25G) biseau de type pointe crayon ou orifice latral (figure n 2). dfaut d'aiguilles fines, on prconise un dcubitus dorsal strict de 24 heures en postopratoire, - les malformations rachidiennes, les antcdents de sciatique ou de lombalgie. (En savoir plus : ELEDJAM JJ., BRUELLE P., CUVILLON P. Contre-indications l'anesthsie rachidienne chez l'adulte. Confrences dactualisation 1998, 40e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. ) Contreindications l'anesthsie rachidienne chez l'adulte.
Figure 2 : Diffrentes aiguilles de ponction pour la rachianesthsie

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IV TECHNIQUE
IV.1 PRPARATION L'ANESTHSIE

Consultation pr anesthsique Au dcours de la consultation il faut poser l'indication, en fonction du terrain et de la chirurgie en liminant les contre-indications. On examine l'tat cutan. Il faut informer le patient des risques et des bnfices de la technique et obtenir son consentement, ce qui est mdicolgal en France, en tenant compte du contexte socioculturel pour ne pas effrayer le patient. (Recommandation : Socit Franaise danesthsie et de ranimation. Pratique des anesthsies locales et locorgionales par des mdecins non spcialiss en anesthsie-ranimation, dans le cadre des urgences. Confrences dexperts [en ligne]. Mis en ligne le 13 juin 2003.) Pratique des anesthsies locales et locorgionales par des mdecins non spcialiss en anesthsieranimation, dans le cadre des urgences. Prmdication L'association atropine-diazpam est habituelle. L'administration d'atropine (1/2 mg chez l'adulte) est systmatique en l'absence de scope pour prvenir un malaise vagal. Elle peut tre faite sur table en intraveineux direct. Prparation du matriel Le matriel strile ncessaire la rachianesthsie comprend : - une aiguille rachianesthsie : de 1re intention on utilise une aiguille fine d'un diamtre de 25 gauges (0,5 mm) biseau de type pointe de crayon pour prvenir les cphales postponction. Une aiguille de 22 G (0,8 mm) est parfois ncessaire et on peut la proposer ceux qui dbutent ou qui pratiquent la technique de faon occasionnelle (figure n 2), - un introducteur, est ncessaire si on utilise une aiguille de 25 G, - deux seringues de 5 ml, et deux aiguilles sous-cutanes pour prlever les drogues et faire l'anesthsie locale cutane, - un champ de table, des compresses, une cupule pour l'antiseptique et une paire de gants, - un pansement occlusif.

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La prparation des drogues anesthsiques et de ranimation Un anesthsique local, pour la rachianesthsie, le plus souvent de la lidocane 5 % hyperbare, ou de la bupivacane 0,5 % hyperbare. On peut utiliser de la lidocane 2 % ou de la bupivacane 0,5 % isobare rendu hyperbare par l'adjonction de glucose la concentration de 5 10 %. Une solution hyperbare permet de mieux contrler le niveau suprieur d'anesthsie en jouant sur la position de l'opr. Il existe une relative imprvisibilit du niveau sensitif suprieur avec les solutions isobares. Le choix de l'anesthsique local est guid par la dure d'action, la lidocane pour des actes d'une dure infrieure 1 heure trente et la bupivacane pour des actes d'une dure de 2 4 heures. Le choix du volume d'anesthsique local est conditionn par le niveau d'anesthsie souhait. Il est, selon que l'on souhaite une anesthsie des membres infrieurs ou abdominale sous-ombilicale, de 1,5 2 ml pour la lidocane 5 % ou de 2 4 ml pour la bupivacane 0,5 %. Les facteurs lis au patient sont l'ge, la taille et le poids. En pratique on diminue le volume de 25 % chez l'obse et la parturiente ; chez l'enfant on se base sur la taille et le poids (tableau n 1).

Tableau 1 : Mode d'emploi des anesthsistes locaux Chirurgie Dose employe en rachianesthsie chez l'adulte

hyperbare

isobare

Lidocane 5%

Marcane Lidocane 2% 0,5%

Membres infrieurs sans garrot (T12) Membres infrieurs avec garrot (T10) Abdomen sous-ombilical (T6)

1 1,5 ml 1,5 2 ml 2 ml

2 ml 3 ml 3 4 ml

3 ml 4 ml 4 5 ml

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Tableau 2 : Utilisation des morphiniques par voie rachidienne Morphinique Dlai action Dure action 12 24 heures 3 heures Dpression respiratoire tardive prcoce

Hydrophile morphine 1 3 heures 0,1 0,5 mg quelques minutes Liposoluble sufentanil 5 50 g

La quantit de produit administr qui dpend de la concentration et du volume conditionne la dure du bloc. L'administration de 5 ml de lidocane 2 % isobare aura une dure d'action quivalente l'administration de 2 ml de lidocane 5 % hyperbare. Un adjuvant peut tre inject avec l'anesthsique local pour amliorer la qualit du bloc. - La morphine sans conservateur la dose de 0,1 0,2 mg, a un dlai d'action de 30 90 minutes et donne une analgsie de 12 24 heures mais il existe un risque de dpression respiratoire, de prurit et de globe vsical. D'autres morphiniques, le fentanyl - 10 50 g - et le sufentanil - 1 5 g -peuvent tre utiliss. Ils ont un dlai (quelques minutes) et une dure d'action (3 6 heures) plus brefs pendant lesquels peuvent survenir les mmes effets secondaires (tableau n 2). - L'adrnaline la dose de 0,2 mg (1 5 g/kg) augmente la dure du bloc sensitif de 50 %. Un anesthsique local (lidocane 1 ou 2 %) pour l'anesthsie cutane. Les drogues - atropine, phdrine ou adrnaline - et le matriel ncessaire (drogues anesthsiques et plateau d'intubation) pour une ranimation en urgence. L'phdrine si on en dispose ou l'adrnaline parfois plus facile trouver peuvent tre administres vise prventive par voie sous-cutan (30 mg phdrine), ou vise curative par vole intraveineuse en bolus itratifs de 6 mg pour l'phdrine et de 0,1 mg pour l'adrnaline.

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La prparation de l'opr On prend un pouls et une tension artrielle initiale et si on en dispose on installe un scope et un oxymtre de pouls. On met en place une voie veineuse de bon calibre (cathlon de 18G) et on fait un remplissage par 500 1 000 ml de cristallodes (srum physiologique ou ringer lactate). Il est important de travailler dans une ambiance calme et sereine en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient. (Recommandation : Socit Franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations concernant la priode pranesthsique, 2me dition. SFAR [en ligne]. Septembre 1990-1994. ) Priode pranesthsique. IV.2 RALISATION DE LA RACHIANESTHSIE L'installation du patient le dos rond avec un aide - soit assis, les avant-bras flchis en appui sur les cuisses, - soit en dcubitus latral couch sur le ct oprer, la tte et les genoux ramens sur la poitrine. Le reprage du point de ponction On trace les contours des apophyses pineuses et une ligne horizontale passant entre les deux pines iliaques antro-suprieures correspondant l'pineuse de L4 ou l'espace interpineux L4-L5 On choisit l'espace le plus facile piquer entre L2-L3, L3-L4 et L4-L5. Pour une mme quantit d'un mme anesthsique local, le niveau suprieur sera plus lev si le point de ponction est plus haut (figure n 3).
Figure 3 : Reprage du point de ponction

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Le respect des rgles d'asepsie -On s'habille avec un calot, un masque et on se lave chirurgicalement les mains et les ongles jusqu'au coude et sans toucher le robinet avant de mettre des gants striles. Un bon lavage des mains permet de piquer sans gant en cas de pnurie. - On fait une large dsinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates la raie des fesses. Elle commence par un nettoyage avec de l'eau et du savon. On applique ensuite un dsinfectant (alcool iod ou btadine), avec un mouvement en spirale, en allant du point de ponction vers l'extrieur sans repasser sur la zone dj badigeonne, que l'on prend le temps de laisser scher ou que l'on essuie avant ponction. - On met en place un champ strile sur l'ensemble du dos, si on en dispose. L'anesthsie locale par un bouton intradermique avec 1 ml d'anesthsique local au milieu de l'espace choisi puis en injectant la lidocane 2 % sur une profondeur de 2,5 3 cm. L'anesthsie locale est prconise car elle permet de raliser une ponction indolore. La ponction lombaire se fait sur la ligne mdiane, au ras du bord infrieur de l'pineuse suprieure en deux temps : - On met en place l'introducteur perpendiculaire au plan cutan sans dpasser une profondeur de 2-3 cm. En cas de contact osseux, on dirige l'introducteur vers le haut (contact en profondeur avec l'pine sous-jacente) puis vers le bas (contact superficiel avec l'pineuse sus-jacente). - On introduit l'aiguille rachianesthsie dans l'introducteur et on progresse jusqu' rencontrer une rsistance qui correspond la traverse du ligament jaune ou de la duremre (3 6 cm de profondeur). En cas de contact osseux, on recule l'aiguille dans l'introducteur et on change la direction de l'introducteur vers le haut puis vers le bas. - On retire le mandrin et on observe le reflux d'une goutte de LCR clair avant d'adapter la seringue contenant l'anesthsique local. S'il apparat une goutte de sang puis du LCR clair, on peut injecter ; si le LCR reste teint, il faut changer d'espace car il y a un risque d'injection intravasculaire. En absence de reflux on avance de quelques millimtres, aprs avoir remis le mandrin. - En cas de paresthsies (dcharge lectrique irradiant vers la cuisse ou le membre infrieur), il faut retirer l'aiguille d'un millimtre avant d'injecter ou, pour plus de scurit, changer d'espace.

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On injecte lentement l'anesthsique local (1 ml toutes les 3 secondes) Pendant l'injection, l'aiguille doit tre immobilise par une main en appui sur le dos. On peut vrifier la bonne position de l'aiguille en aspirant du LCR avant et en cours de l'injection. On installe le patient en dcubitus dorsal avec la tte surleve (Recommandation : Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation. Les blocs primdullaires chez ladulte. 2006. Mis en ligne le 23 avril 2007) Les blocs primdullaires chez ladulte. IV.3 SURVEILLANCE PER- ET POSTOPRATOIRE DU PATIENT Elle permet de prvenir, dtecter et corriger prcocement les incidents et accidents lis l'anesthsie rachidienne. Elle est note sur la feuille d'anesthsie. Surveillance de l'installation du bloc Le malade ressent une impression de chaleur ds l'injection, puis le bloc sympathique, sensitif et moteur s'installe. Pendant les 10 premires minutes, la position proclive (tte en haut) ou dclive (tte en bas) de la table d'opration permet de moduler le niveau suprieur du bloc s'il s'agit d'une solution hyperbare. La position proclive limite l'extension alors que la position dclive lve le niveau suprieur. Si au bout de 10 minutes il n'y a pas de bloc, on peut renouveler l'injection avec la mme dose. On value la qualit et le niveau suprieur du bloc sensitif par le test du pique touche : le mamelon correspond un bloc qui remonte jusqu'au 4 mtamre thoracique, l'appendice xiphode correspond au 6 mtamre thoracique, le nombril correspond au 10 mtamre thoracique, le pubis au 1er mtamre lombaire (figure n 4).
Figure 4 : Innervation cutane sensitive mtamrique

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On value le bloc moteur par la flexion des genoux et des orteils (tableau n 3). On surveille la conscience, la respiration, le pouls et la pression artrielle toutes les 3 minutes pendant l'installation du bloc (au moins 10 minutes) puis toutes les 10 minutes. Tableau 3 : Score de bloc moteur Bloc Absent Partiel Subtotal Total % 0 33 66 100 Flexion des genoux complte incomplte nulle nulle Flexion des orteils complte complte incomplte nulle

Surveillance per-opratoire On surveille la conscience, la respiration, le pouls et la pression artrielle toutes les 10 minutes. On recourt une anesthsie de complment (sdation ou une anesthsie gnrale) si le bloc est incomplet. Cette anesthsie de complment peut avoir un retentissement sur la stabilit tensionnelle. Surveillance postopratoire On surveille le patient en salle de rveil ou au bloc opratoire jusqu' la rcupration complte des blocs, sensitif, moteur et la constatation d'une diurse. (Recommandation : Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthsie. SFAR [en ligne]. ) Surveillance perpostopratoire du patient.

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IV.4 INCIDENTS ET ACCIDENTS (TABLEAU N 4) Tableau 4 : Incidents et accidents : prvention et prise en charge thrapeutique Complications Traitements Prvention

Lors de la ponction

malaise vagal

phdrine atropine

dcubitus latral

A l'installation du bloc

hypotension bradycardie somnolence confusion convulsion nauses vomissements dyspne apne

phdrine remplissage atropine phdrine remplissage atropine

remplissage niveau suprieur bas atropine niveau suprieur bas

atropine

oxygne niveau suprieur bas ventilation sdation niveau < C4

Complications tardives

rtention urinaire cphales

sonde urinaire dcubitus dorsal antalgique

remplissage modr aiguille fine

paralysie paires crniennes atteinte traumatique racine nerveuse neurologue

aiguille fine

technique non traumatique

respect technique autres complications neurologique : hmatome, sepsis

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Toute anesthsie loco-rgionale peut se terminer par une anesthsie gnrale, en dbut ou en cours d'intervention et le matriel d'anesthsie gnrale comprenant le plateau de drogues, la bote d'intubation et de ventilation doit tre prt. Une bonne collaboration entre le chirurgien et l'anesthsiste est indispensable. Lors de la ponction on peut tre confront : -un chec de la ponction, - une absence de bloc moteur et de bloc sensitif 10 minutes aprs l'injection. Cet chec peut tre en rapport avec une dose insuffisante ou un produit inactif ce qui se produit parfois avec la lidocane, - une ponction d'un vaisseau, - un malaise vagal. Lors de l'installation du bloc, en cas de bloc trop tendu on peut observer un retentissement cardio-respiratoire, neurologique et digestif. Les effets secondaires les plus frquents sont : - Une hypotension parfois associe une bradycardie est la complication la plus frquente. Elle est lie un bloc sympathique tendu quand le niveau est suprieur au 10mtamre dorsal, et doit tre traite par les vasopresseurs de faon titre (phdrine 6 mg/6 mg) et le remplissage. Le contrle de la pression artrielle fait plus appel aux vasopresseurs qu'au remplissage dont l'excs peut tre nuisible. En cas de bradycardie associe l'hypotension on utilise l'atropine en 2e intention aprs les vasopresseurs. On distingue l'hypotension modre facilement contrlable et bnfique pour la chirurgie, de l'hypotension svre, souvent incontrle et dangereuse, qui peut se manifester par des troubles de la conscience (une somnolence, une agitation, ou des convulsions), des nauses et des vomissements. - Un retentissement respiratoire avec une gne la toux quand le niveau est suprieur au 10mtamre dorsal, une dyspne, voire une apne associe un collapsus en cas de rachianesthsie totale quand le niveau est suprieur au 4 mtamre cervical. La rachianesthsie totale ncessite une ventilation assiste et un traitement par les vasopresseurs de l'hypotension.

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Complications tardives sont domines par : -La rtention d'urine, avec le globe vsical que l'on vacue par un sondage aller-retour en respectant imprativement les rgles d'asepsie. - Les complications neurologiques avec les cphales et les dficits sensitivo-moteurs. Les cphales sont secondaires la fuite de LCR par une brche dure-mrienne qui peut entraner exceptionnellement une paralysie des paires crniennes (oculo-motrices et auditives). Des aiguilles fines constituent le meilleur moyen de prvention des cphales. Leur frquence et leur intensit diminuent chez les sujets gs. Leur traitement repose sur le dcubitus dorsal strict qui soulage la cphale, les antalgiques (paractamol et antiinflammatoires non strodiens) et les neuroleptiques et, en dernier recours, le blood patch (injection dans l'espace pridural de 20 ml de sang immdiatement aprs l'avoir prlev au pli du coude du patient), technique trs efficace qui sera faite par un mdecin anesthsiste si la cphale est persistante.Les dficits sensitivo-moteurs sont secondaires au traumatisme direct d'une racine par l'aiguille. L'volution est spontanment favorable mais peut durer plusieurs semaines. - Les complications infectieuses : mningite et septicmie. (En savoir plus : VIEL, E., AYA G., RIPART J. et al. Blood patch : technique, indications, rsultats. Evaluation et Traitement de la douleur. Confrences dactualisation 2001, 43e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. ) Blood patch : technique, indications, rsultats. Evaluation et Traitement de la douleur.

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V QUELQUES REPRES POUR L'ANESTHSIE MDULLAIRE


1. Quelle diffrence entre rachianesthsie (Rachianesthsie) et anesthsie pridurale (Anesthsie pridurale)? Dans la RA, l'injection doit se faire en dessous de la 2vertbre lombaire pour viter tout contact de l'aiguille avec la moelle pinire qui s'arrte en L2. Dans l'APD, l'injection se fait dans l'espace pridural entre la dure-mre, mninge adhrente la vertbre et le ligament jaune. Il n'y a jamais de contact avec la moelle pinire ce qui explique qu'une pridurale puisse se faire tout le long de la colonne vertbrale. 2. Pourquoi choisir une rachianesthsie plutt qu'une pridurale ? La rachianesthsie est une technique peu coteuse et d'apprentissage ais, qui a plusieurs avantages sur l'anesthsie pridurale : elle est plus facile pratiquer, avec un taux de russite plus important, le dlai d'installation est plus court, le bloc sensitivo-moteur plus important, la dose d'anesthsique local moins importante ce qui diminue le risque toxique des anesthsiques locaux. L'anesthsie pridurale est une technique o la monte d'un cathter pridural permet de faire des rinjections per-opratoires et d'assurer une analgsie de bonne qualit pendant les premiers jours postopratoires. Les indications de l'analgsie pridurale se limitent la chirurgie thoracique et abdominale haute o elle permet une mobilisation prcoce chez les patients risque et ncessitant par exemple une kinsithrapie. Il existe des complications lies la monte d'un cathter (infection, mobilisation secondaire). (En savoir plus : MINTY R.G., KELLY L., MINTY A. et al. Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain. Is it a useful alternative to epidural analgesia? Canadian family physician [en ligne]. Mars 2007, Vol. 53(3), p.437-442.) Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain. Is it a useful alternative to epidural analgesia?

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- Support de Cours (Version PDF) Dfinitions

Dveloppement et Sant, n134

(En savoir plus : SAMII Kamran, GENTILI M. Rachianesthsie, Pratiques en Anesthsie, en Ranimation, et Urgences. Elsevier Masson [aperu limit en ligne]. 2003, p.270. ) Rachianesthsie, Pratiques en Anesthsie, en Ranimation, et Urgences. (En savoir plus : DI CIANNI S., ROSSI M.,CASATI A. et al. Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Biomedica [en ligne]. Avril 2007, Vol. 79, Numero 1,p. 9 -17.) Spinal anesthesia: an evergreen technique.

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VI ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

BONNET F., MARRET E. Indications de la rachianesthsie en 2001. Evaluation et traitement de la douleur. Confrences dactualisation 2001, 43e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. 2001, p.7-14. : http://www.sfar.org/sfar_actu/accueil/sommaire/ som_td01.htm COURREGES P. Anesthsie locorgionale et chirurgie des membres infrieurs : intrt en pdiatrie. Archives de Pdiatrie [en ligne]. Juin 2006, Vol.13, p. 655-656. : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VKK-4JXPS5211&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C00003 0418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=c551ed3948a40f873323a90 62e37bef1

DI CIANNI S., ROSSI M.,CASATI A. et al. Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Biomedica [en ligne]. Avril 2007, Vol. 79, Numero 1,p. 9 -17. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18551816? ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubme d_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum&log$=freejr DOUGLAS J., CHOI D. Spinal anesthesia for obstetrics: discovery, rediscovery/La rachianesthsie en obsttrique : dcouverte et redcouverte. Canadian Journal of Anesthesia [en ligne]. 2000, Vol.47, Number 9, p. 833836. : http://www.cjajca.org/cgi/reprint/47/9/833 ELEDJAM JJ., BRUELLE P., CUVILLON P. Contre-indications l'anesthsie rachidienne chez l'adulte. Confrences dactualisation 1998, 40e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. : http://www.sfar.org/sfar_actu/ca98/html/ca98_17/98_017.htm MINTY R.G., KELLY L., MINTY A. et al. Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain. Is it a useful alternative to epidural analgesia? Canadian family physician [en ligne]. Mars 2007, Vol. 53(3), p.437-442. : http://www.cfp.ca/cgi/reprint/53/3/437 SAMII Kamran, GENTILI M. Rachianesthsie, Pratiques en Anesthsie, en Ranimation, et Urgences. Elsevier Masson [aperu limit en ligne]. 2003, p.270. : http://books.google.fr/books?id=y6nW3ziUHaAC&pg=PA197&dq=rachianesth %C3%A9sie#PPA8,M1

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VIEL, E., AYA G., RIPART J. et al. Blood patch : technique, indications, rsultats. Evaluation et Traitement de la douleur. Confrences dactualisation 2001, 43e Congrs danesthsie et de ranimation. ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et SFAR [en ligne]. : http://www.sfar.org/sfar_actu/dou01/html/d01_06/d01_06.htm

RECOMMANDATION

Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation. Les blocs primdullaires chez ladulte. 2006. Mis en ligne le 23 avril 2007 : http://www.sfar.org/t/spip.php? article312 Socit franaise danesthsie et de ranimation. Les blocs priphriques des membres chez l'adulte. SFAR [en ligne]. Mis en ligne le 2 mars 2003. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article184 Socit Franaise danesthsie et de ranimation. Pratique des anesthsies locales et locorgionales par des mdecins non spcialiss en anesthsie-ranimation, dans le cadre des urgences. Confrences dexperts [en ligne]. Mis en ligne le 13 juin 2003. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article203 Socit Franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations concernant la priode pranesthsique, 2me dition. SFAR [en ligne]. Septembre 1990-1994. : http://www.sfar.org/recompreop.html Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthsie. SFAR [en ligne]. : http://www.sfar.org/recomperop.html

ABRVIATIONS

APD : Anesthsie pridurale GEU : Grossesse extra-utrine L2 : Vertbre lombaire LCR : Liquide cphalorachidien RA : Rachianesthsie S2 : Racine nerveuse sacre (vertbre...)

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La cicatrisation

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Table des matires


1 Peau et cicatrisation..................................................................................................................... 1 2 Cicatrisation de 2 intention ou cicatrisation dirige................................................................2 3 La cicatrisation............................................................................................................................. 3

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PEAU ET CICATRISATION

La peau Constitution : 3 couches Lpiderme Le derme Lhypoderme


Figure 1 : La peau

- Epiderme Couche fine: 0,1 mm dpaisseur Couche cellulaire : Kratinocyte Mlanocyte Cellules de Langerhans ++ Glandes sbaces et sudoripares Follicules pileux Couche en contact avec lextrieur Renouvellement tous les 28 jours partir de la lame basale

- Derme Couche paisse

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Couche protinique : Fibroblaste : collagne et lastine Glycoprotine Vascularisation et terminaisons nerveuses Fonction : Solidit et lasticit Couche qui donne les proprits la peau

- Hypoderme Constitution : Lobules graisseux Trames fibreuses Fonction : zone de transition Zone de glissement

La peau Organe part entire > 2 m2 Indispensable la survie Fonction Barrire : pertes hydriques et caloriques Protection : traumatisme Rgulation thermique Sensibilit, esthtique

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II CICATRISATION DE 2 INTENTION OU CICATRISATION DIRIGE


- Problmatique Phnomne naturel Aider et contrler ce phnomne Impose un suivi rgulier

- Mcanisme Mcanisme cellulaire trs complexe 6 phases : Rponse vasculaire Hmostase Inflammation Prolifration cellulaire pidermisation Contraction

- Mcanisme simplifi Trois phases : Dtersion Bourgeonnement pidermisation 1. Dtersion But : enlever les tissus ncross Moyens : Mcanique : compresse, curette Chimique : enzyme Chirurgicaux : bistouri, dermatome
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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Ablation de tous les lments fibreux et/ou ncrotiques

2. Bourgeonnement Phase inflammatoire Cration tissulaire: tissu conjonctif Comblement de la plaie Aide: Pansement pro-inflammatoire Vaseline, Tulle gras, Jelonet V.A.C. Bourgeon : doit permettre lpidermisation Bourgeon Doit combler la perte de substance Ne doit pas la dpasser Contrle du bourgeon ncessaire
Figure 3 : Epidermisation

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 4 : Bourgeon plat : Epidermisation possible

Figure 5 : Bourgeon hypertrophyque

Figure 6 : Bourgeon dpassant les berges : pidermisation impossible

Figure 7 : Bourgeon dpassant les berges : pidermisation impossible

Bourgeon hypertrophique Cliniquement : Dpasse les berges Hmorragique Aspect violace Aspect granule Traitement : Corticothrapie en cure courte (patient surveill)

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3. Epidermisation Progressif et parfois lent Pansement : Pas trop frquent 1/3 jours Neutre Non collant : adaptic Vrifier labsence de surinfection microbienne Cicatrisation secondaire Processus lent : Risque : De rtraction importante De cicatrice hypertrophique De cancrisation Si bourgeon de qualit et grande surface: greffe de peau mince
Figure 8 : Force de rtraction

Figure 9 : Force de rtraction

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 10 : Risque de cancrisation

17 ans de pansement, Spino-cellulaire, Envahissement parital

Figure 11 : Hypertrophie

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III LA CICATRISATION
La cicatrisation But : Absence de plaie Disparition de tout processus cicatriciel Obtenir une pidermisation +++ Cicatrisation primaire : suture cutane Cicatrisation secondaire ou cicatrisation dirige 1. Cicatrisation primaire Principe : Affronter deux berges cutanes Suturer bord bord Meilleur solution si elle est ralisable Impossible : Plaie trop importante, trop large Trop de tension Risque : Plaie souille Plaie contuse, ncrotique Plaie > 6 h00 Morsure animale 2. Suture cutane Instrumentation adapte Bonne installation : Anesthsie Lumire Prendre son temps
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- Support de Cours (Version PDF) Figure 12 : Instruments

Technique Cicatrices : jamais invisible belles cicatrices : Fine Pas de dcalage Intgre
Figure 13 : Technique

Mettre les cicatrices dans les plis naturels si possible

La sous peau Fils rsorbables adaptes (monobrin ++) Points dermiques Affrontement du derme : Sans tension Sans dcallage
Figure 14 : Technique : Effet du dcalage

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 15 : Cicatrisation de 1er intention

Figure 16 : Technique

Figure 17 : Technique

Sous peau de qualit, Bon contact, Absence de dcalage

Les points superficiels Affrontement parfait des berges : Points spars (5 ou 6/0) Stristrip Surjet : rsorbable ou nylon Pas de marque : Ablation des fils trans-pidermique: J+5 Pas de grandes prises des berges tre doux avec les berges

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Cas cliniques
Figure 18 : Cas clinique

Enfant de 7 ans naevus congnital palpbral

Figure 19 : Cas clinique

Exrse et lambeau d'avancement

Figure 20 : Cas clinique

Rsultat 1 an

Risques de dfauts
Figure 21 : Dfaut

Marques cutanes en chelle de perroquet

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 22 : Dfaut

Cicatrices largies

Figure 23 : Dfaut

Cicatrice large, Marques cutanes

Au total Cicatrisation de 1 intention : Bonne solution si bonne indication Technique rigoureuse Chronophage Bon souvenir des patients

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Matriel et principes d'lctrochirurgie

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Mode monopolaire....................................................................................................................... 1 2 Mode bipolaire..............................................................................................................................2 3 Clips, LigaSureR et UtracisionR................................................................................................ 3

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INTRODUCTION
L'lectrochirurgie est un moyen efficace et conomique pour raliser une section ou une coagulation. Son utilisation est cependant subordonne une scurit optimale pour le patient, les chirurgiens et le personnel de la salle d'opration. Le prix de cette scurit est la connaissance parfaite de l'nergie utilise en rendant son effet prvisible, reproductible et efficace. La plupart des gnrateurs lectriques actuels possdent deux parties distinctes : une partie monopolaire avec deux sous-groupes (un groupe coagulation et un groupe section) et une partie bipolaire. Chacun des blocs est indpendant. Ils peuvent fonctionner sparment ou ensemble. Les conditions cres par l'endoscopie trocarts, absence d'carteurs, etc.) imposent la matrise par le chirurgien de certaines variables.

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MODE MONOPOLAIRE

Ce mode est monotenninal : il impose la mise en place d'une lectrode de retour correctement situe. Si n'importe quel instrument conducteur peut tre utilis, celui-ci doit tre correctement isol jusqu' sa partie active, c'est--dire la partie qui dlivrera le courant lectrique au tissu. Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contrler six paramtres, dvelopps ci-dessous. Puissance C'est un facteur important de la scurit du patient. On ne peut proposer une puissance fixe, tant celle-ci est lie la taille de l'lectrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra tre leve pour obtenir l'effet voulu. Cependant, nonobstant l'effet lectrode et l'effet tissu (plus le tissu est conducteur moins la puissance doit tre leve), il faut garder l'esprit que si au cours d'une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans qu'aucune modification n'aient t porte aux rglages du gnrateur, plutt qu'augmenter la puissance, il faut rechercher un dfaut apparu sur le circuit lectrique (surtout au niveau de la plaque de retour). En pratique, on travaille en lectro-cceliochirurgie avec des puissances de l'ordre de 35 45 W. Nature de l'onde lectrique Pour obtenir une section ou une coagulation, le gnrateur dlivre des ondes lectriques diffrentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus le voltage est lev, plus le risque d'arc lectrique est grand, donc plus le danger est lev pour les patients. Si on compare les diffrents voltages, on s'aperoit que la section monopolaire est de bas voltage de l'ordre de 2000 3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des voltages de l'ordre de 3000 9 000 V. Il est clair que si le mode coagulation est utilis en monopolaire, il faut utiliser la coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation encore appele coagulation basse tension . En pratique, on vite tout simplement de travailler en mode coagulation monopolaire. Forme de l'lectrode L'effet tissulaire est diffrent suivant qu'on utilise une pointe monopolaire ou une spatule. Plus l'lectrode est fine, plus la densit de puissance est grande. Certaines formes d'ondes lectriques permettent de jouer avec la forme de l'lectrode. C'est le cas des courants mixtes. Avec ces courants, plus l'lectrode est fine, plus la section est forte, plus l'lectrode est large, plus la composante coagulation est favorise. Certaines lectrodes deviennent alors intressantes. Une pointe fine sera utilise pour dlivrer un
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courant de section prcis et puissant par exemple ncessaire la ralisation d'une salpingotomie lors du traitement cceliochirurgical d'une grossesse extra-utrine. La spatule permet, quant elle, d'appliquer le courant sur une plus grande surface en mme temps, permettant d'obtenir un effet coagulant. A retenlr Arc lectrique On peut le comparer aux dcharges lectriques arborescentes manant de la foudre lors d'un orage. Le pneumopritoine tant un milieuarien ferm et humide, le courant lectrique peut s'y propager sous laforme d'arc lectrique, notamment pour des voltages levs. Temps d'application Le temps d'application du courant monopolaire dtermine l'extension de l'effet. Plus celuici est long, plus les effets tissulaires sont majors. Ainsi, une section peut tre trop profonde et lors d'une coagulation, les dommages tissulaires priphriques trop importants. Nature du tissu Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramtres lectriques utiliss. 11est vident qu'un effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu possdant une composante aqueuse donc agissant comme un conducteur important) que sur la graisse (tissu peu conducteur). Ce phnomne est bien connu lors des incisions paritales des laparotomies. Faon d'appliquer l'nergie Le chirurgien peut, avec un courant donn, privilgier telle ou telle composante de l'effet lectrique en modifiant la faon d'appliquer l'nergie. Ce contrle est vident lors de l'utilisation des courants mixtes. En slectionnant un courant mixte et en enchanant les gestes de manire diffrente, l'effet obtenu s'inverse. - Pour une section : mettre en tension les tissus, activer le courant puis toucher le tissu - Au contraire, avec le mme courant, pour obtenir une coagulation : relcher les tissus, toucher le tissu puis activer le courant.

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II MODE BIPOLAIRE
Lors de son utilisation, les paramtres contrlables par le chirurgien sont moins nombreux. Cependant, si aucun risque de couplage n'existe, le risque de brlure de proximit reste rel et impose la matrise de cette nergie. La pince bipolaire est un instrument spcifique de ce type d'nergie (Fig. 1). En d'autres termes, l'oppos du mode monopolaire, tout instrument conducteur ne peut tre utilis. Les deux mors de la pince doivent tre convenablement isols. l'un .de l'autre jusqu' leur extrmit active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le circuit lectrique. Si la pince est ferme sans qu'aucun tissu ne soit interpos, l'activation de la pdale cre un court-circuit avec chauffement de l'extrmit de la pince. Plusieurs facteurs sont tout de mme contrlables. Ils sont dvelopps ci-dessous.
Figure 1 : Instrumentation bipolaire

a. Pinces plate bipolaire ; b. forceps bipolaire ; c. branchement lectrique sur le poignet.

Taille de l'lectrode Il existe plusieurs formes d'extrmit de pince. Les plus connues sont la forme habituelle type Kleppinger, o les deux mors sont crants et mus par une force lastique, et la pince simple o les deux mors sont lisses et sont rapprochs en fermant la poigne. Dans ce type de pince, il existe deux largeurs classiques: 1 et 3 mm. Plus l'lectrode est fine plus la coagulation est prcise, moins les dgts tissulaires priphriques sont importants et moins une puissance leve est ncessaire. Au contraire, une extrmit large provoque un effet tissulaire important, ce qui peut tre le souhait du chirurgien lors de la coagulation d'un vaisseau important. En pratique, il faut savoir qu'il existe un chauffement thermique important jusqu' 1 cm de part et d'autre de la pince. Puissance Du fait du faible risque lectrique en mode bipolaire, une forte puissance ne prsente pas de danger important. Cependant, il faut comprendre que plus la puissance est grande plus l'impdance entre les mors de la pince 'la tre forte. Une trop forte puissance conduirait la survenue d'arc lectrique et de carbonisation. Ces deux effets augmentent le risque de brlure de proximit et entranent l'adhrence des tissus la pince.
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Temps d'application Le temps d'application du courant dtermine l'effet final. Une application trop courte aboutit une dessiccation (destruction tissulaire) trop faible, une application trop longue provoque l'adhrence des tissus la pince et une extension des effets priphriques. C'est ainsi que de nombreux gnrateurs sont pourvus d'un systme d'arrt automatique ou de baisse de puissance automatique. En fait, la technique d'utilisation de la bipolaire doit tre stricte. Aprs avoir appliqu la coagulation, l'oprateur doit couper prudemment le tissu coagul jusqu' la rencontre d'un tissu ros tmoignant de l'insuffisance de la dessiccation. Il doit alors, avant de couper plus encore, procder une nouvelle application de la pince bipolaire. Tissu concern La coagulation bipolaire entranant un chauffement important des tissus entre les deux mors de la pince, certains tissus (les veines par exemple) clatent facilement produisant un effet contraire celui dsir. Il faut, dans ce cas, appliquer la coagulation avec une puissance faible, en prenant dans la pince une quantit de tissu relativement importante.

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III CLIPS, LIGASURER ET UTRACISIONR


Nous venons de voir ci-dessus que la coagulation bipolaire est un moyen d'hmostase peu onreux, simple, efficace et relativement sr, utilisable dans la majorit des situations en coeliochirurgie. D'autres mthodes d'hmostase existent qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvnients [ (Bibliographie : Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and largesized arteries. Surg Endosc 2003;17:1228-30.) 1, (Bibliographie : Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision, and ligasure. Surg Today 2006;36: 908-13.) 2]. Clips hmostase La pose de clips en titane sur les vaisseaux cre une obstruction mcanique et pose peu de problme pour les tissus environnants lorsqu'ils sont appliqus avec prcision. Toutefois, mme s'ils conduisent la formation d'un joint fiable, ils comportent le risque de se dplacer lors de la manipulation des tissus. Leur utilisation implique une dissection trs prcise des vaisseaux et ils peuvent gner la suite de la dissection du fait de leur volume. Les clips en plastique sont confectionns avec une surface crante pour surseoir au problme de dplacement mais ils prsentent les autres inconvnients sus-cits. LigaSure Bas sur la coagulation bipolaire, ce systme dlivre au vaisseau un courant lev (4 A) et un faible voltage 200 V). L'lvation thermique engendre entrane une dnaturation du collagne et de l'lastine de la paroi vasculaire. La force applique aux tissus par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l'une contre l'autre qui fusionnent, ce qui occlut la lumire du vaisseau. Le gnrateur mesure l'impdance et la rsistance au contact de l'lectrode et arrte automatiquement de dlivrer l'nergie une fois la fusion atteinte. Deux tailles de LigaSure (5 et 10 mm de diamtre). sont disponibles pour l'endoscopie et il existe galement un modle de 10 mm de diamtre avec une lame incorpore pour sectionner le tissu aprs la coagulation. Le systme LigaSure est acceptable pour la coagulation de vaisseaux allant jusqu' 7 mm de diamtre [1]. Ultracision Le systme Ultracision emploie l'nergie ultrasonore pour raliser la coagulation et la section des vaisseaux. Le principe repose sur le transfert aux tissus d'une haute frquence de vibration (de l'ordre de ,55 500 Hz) induite par une lame vibrante qui est utilise pour attraper le tissu contre un mors non vibrant. La coagulation se fait par la dnaturation des liaisons d'hydrogne et des protines du vaisseau entranant la formation d'un coagulat qui
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va occlure la lumire du vaisseau. Les tempratures atteintes sont de l'ordre de 50 100C contre 150C en moyenne pour la coagulation bipolaire. Ces procds ultrasonores, qui existent en modles de 5 et 10 mm de diamtre, prsentent plusieurs avantages par rapport aux systmes classiques d'lectrochirurgie: moindre dispersion d'nergie thermique aux tissus environnants avec un moindre risque de lsions de proximit, double action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le bnfice d'un outil multifonction en diminuant le trafic des instruments travers les trocarts, et absence de production de fume donc meilleure vision et moindre toxicit pritonale [ (Bibliographie : How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann Surg 2003;237:186-91.) 3, (Bibliographie : Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed gaseous environment: an in-vitro study. Surg Endosc 1998;12:1017-9.) 4]. L'effet obtenu est contrl par le chirurgien qui ajuste la puissance du gnrateur, l'paisseur de la prise, la pression des mors et le temps d'application. Ce systme est acceptable pour le traitement de vaisseaux mesurant jusqu' 3 mm de diamtre [1,3]. (Recommandation : Socit Franaise d'endoscopie digestive. Fiches de recommandation de la SFED Bistouris lectriques et prcautions dutilisation [en ligne].) Bistouris lectriques et prcautions dutilisation.

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Coelioscopie et coeliochirurgie : principes gnraux et instrumentation

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Spcificits et contraintes de la coelioscopie.............................................................................. 1 1 . 1 Paroi ferme......................................................................................................................... 1 1 . 1 . 1 Contraintes de pression............................................................................................. 1 1 . 1 . 2 Contraintes de vision................................................................................................. 1 1 . 1 . 3 Contraintes de manipulation (trocarts)................................................................... 1 1 . 1 . 4 Contraintraintes dues l'application des nergies................................................. 1 1 . 2 Principes d'ergonomie.........................................................................................................1 1 . 3 Equipe coeliochirurgicale................................................................................................... 1 1 . 3 . 1 Anesthsiste................................................................................................................ 1 1 . 3 . 2 Infirmire de bloc opratoire....................................................................................1 2 Environnement............................................................................................................................. 2 2 . 1 Salle d'opration.................................................................................................................. 1 2 . 2 Table d'opration................................................................................................................ 1 2 . 3 Installation des patients ..................................................................................................... 1 2 . 4 Placement des oprateurs et des crans.............................................................................1 2 . 5 Chariot instumental............................................................................................................ 1 3 Gaz................................................................................................................................................. 3 3 . 1 Choix du gaz.........................................................................................................................1 3 . 2 Coelioscopie sans gaz dite gasless .................................................................................1 4 Insufflateur................................................................................................................................... 4 5 Systme de vision..........................................................................................................................5 5 . 1 Source lumineuse................................................................................................................. 1 5 . 1 . 1 Type de source lumineuse......................................................................................... 1 5 . 1 . 2 Puissance.....................................................................................................................1 5 . 1 . 3 Rgulation lumineuse................................................................................................ 1
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5 . 2 Camra vido....................................................................................................................... 1 5 . 3 Optiques et cbles................................................................................................................ 1 5 . 3 . 1 Cbles..........................................................................................................................1 5 . 3 . 2 Optiques......................................................................................................................1 5 . 4 Moniteur...............................................................................................................................1 6 Instrumentation............................................................................................................................6 6 . 1 Trocarts................................................................................................................................ 1 6 . 2 Instruments opratoires......................................................................................................1 6 . 2 . 1 Ciseaux coelioscopiques (Fig.9)................................................................................ 1 6 . 2 . 2 Pinces.......................................................................................................................... 1 6 . 2 . 3 Dissecteurs.................................................................................................................. 1 6 . 2 . 4 Porte-aiguilles (Fig.11).............................................................................................. 1 6 . 2 . 5 Instruments fonctions multiples............................................................................ 1 6 . 3 Systme de lavage-aspiration (Fig. 12).............................................................................. 1 6 . 4 Canulation utrine...............................................................................................................1 6 . 5 Moyens d'extraction des pices opratoires...................................................................... 1 6 . 5 . 1 Sacs coelioscopiques...................................................................................................1 6 . 5 . 2 Scalpel endoscopique et morcellateurs.................................................................... 1 7 Matriel et principes d'lectrochirurgie ....................................................................................7 8 Prvention des adhrences et produits antiadhrentiels.......................................................... 8 * Conclusion ...................................................................................................................................9

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INTRODUCTION
La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale moderne qui a dbut en 1940 avec Raoul Palmer [ (Bibliographie : La coelioscopie. Bruxells Med 1948;28:305-12.) 1]. Ne et dveloppe dans un premier temps en gyncologie, elle a par la suite investi et boulevers tous les champs de la chirurgie en introduisant le concept de chirurgie minimale invasive [ (Bibliographie : Essai d'un traitement per coelioscopique de la grossesse extra-utrine : propos de 26 observations. Rev Fr Gynecol Obstet 1979;72:667-9.) 2- (Bibliographie : Operative laparoscopy. New York: McGraw Hill; 1991.) 5]. Sur le principe, elle consiste oprer dans la cavit abdominale sans raliser douverture paritale large contrairement la laparotomie. La vision du champ opratoire seffectue sur un cran grce une optique fine (ou endoscope) passe travers la paroi et relie une source de lumire et une camra. La coelioscopie ncessite linsufflation dun gaz dans la cavit pritonale afin de crer un espace de travail que lon appelle le pneumopritoine. Les gestes sont raliss laide dune instrumentation spcifique galement passe en transparital par des trocarts mesurant en gnral entre 5 et 12 mm (Fig. 1). Loin de ntre quune voie dabord parmi dautres, la laparoscopie correspond une nouvelle conception de la chirurgie. Ses avantages sont nombreux : caractre mini-invasif, diminution de la morbidit postopratoire [ (Bibliographie : Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg 2006;102:1480-4.) 6], bnfice esthtique, vision magnifie du champ opratoire, prcision et efficacit des gestes chirurgicaux, respect de lanatomie et de la physiologie. Toutefois, elle est trs dpendante de la technologie qui laccompagne et comporte des complications qui lui sont propres [ (Bibliographie : Laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006;20:89-104.) 7- (Bibliographie : Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy. A series of 29 966 cases. Hum Reprod 1998;13:867-72.) 10]. Afin de lentreprendre dans les meilleures conditions, il importe de bien connatre ses spcificits, son environnement et son matriel.

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I
I.1

SPCIFICITS ET CONTRAINTES DE LA COELIOSCOPIE


PAROI FERME

Par dfinition, la coelioscopie cre un espace opratoire sans ouvrir la paroi. La pression intra-abdominale (Pression intra-abdominale ) tant physiologiquement ngative, la cavit est donc virtuelle. carter sans ouvrir, c'est donc mettre la cavit en pression positive. Cette contrainte de paroi ferme oblige le chirurgien intervenir sur les tissus au travers de trocarts. Il effectue donc en permanence un transfert de force et d'nergie de l'extrieur vers l'intrieur de la cavit abdominale. De cette particularit dcoulent plusieurs contraintes ayant chacune leurs consquences. I.1.1 Contraintes de pression

La pression positive ralise par l'insufflation de gaz dans la cavit abdominale peut tre responsable de complications mdicales. Toutefois, si le fonctionnement de l'insufflateur est bien compris et bien utilis, et surtout, si le chirurgien connat la physiologie hmodynamique et respiratoire, l'utilisation de la pression positive bon escient peut devenir un facteur de scurit. En effet, les fonctions du gaz sont multiples. - Mise en tension de la paroi abdominale : ceci permet d'loigner la paroi des gros vaisseaux lors de l'introduction des trocarts. - Cration de l'espace opratoire par cartement des structures les unes des autres : ceci gnre la vision et apporte une plus grande scurit lors de l'application des nergies lectriques. - Infiltration et dissection des plans par le gaz : cette proprit appele barodissection est particulirement intressante car elle facilite souvent la reconnaissance des plans de clivage. - Barohmostase : grce la pression positive rgnant dans la cavit, il existe un tamponnement qui protge du saignement, mais qui peut aboutir un saignement diffr si une vrification de l'hmostase n'est pas ralise faible pression en fin d'intervention. En effet, si on compare les pressions intravasculaires la pression du pneumopritoine, le diffrentiel est toujours en faveur du vaisseau plutt qu'en faveur du pneumopritoine. En consquence, lors d'une plaie vasculaire, il y a hmorragie. Cependant, pour le rseau capillaire, le diffrentiel s'inverse et devient favorable au pneumopritoine. Dans ces circonstances, il existe un tamponnement, qui aboutit une hmostase. Le coelioscopiste peut augmenter provisoirement la PIA des fins d'hmostase. Ce fait endoscopique est intressant car plusieurs facteurs d'hmostase peuvent tre associs. Le remplissage du culdesac de Douglas avec un liquide de lavage chaud associ une lvation de la PIA aboutit une hmostase plus efficace. Ce phnomne s'apparente la compresse laparotomique et doit tre utilis avec l'accord de l'anesthsiste.

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I.1.2

Contraintes de vision

La vision laparoscopique rpute pour tre meilleure que la vue laparotomique est vante comme l'un des atouts majeurs de l'endoscopie. L'oprateur devient capable, grce l'endoscope, d'amener son oeil au niveau mme de la structure opre et du champ d'action. C'est un avantage car il permet au chirurgien de virtualiser les difficults, c'est-dire d'liminer du champ de vision les obstacles en positionnant son oeil endoscopfque et ses instruments en amont de ceux-ci. Ce fait est au mieux dmontr lors des hystrectomies pour gros utrus. L'oprateur peut trs facilement aborder le clivage vsico-utrin en portant son endoscope et ses instruments en avant de la masse utrine qui est ainsi virtuellement limine. Cet avantage important de la technique est aussi la principale source de complications puisque du mme coup, le coeliochirurgien perd le contrle de l'espace situ entre son oeil endoscopique (virtuel) et son oeil rel. Cette vision volontairement limite peut conduire deux sortes d'accidents: - des instruments peuvent tre laisss sans contrle visuel dans la cavit et tre responsables d'actions non dsires; - lors de l'utilisation de l'nergie monopolaire, cette vue limite peut tre responsable de couplages directs entranant des brlures inaperues. "A retenlr Couplage direct C'est l'application involontaire du courant lectrique sur un tissu travers un dfaut d'isolation de l'instrument ou travers un contact avec un instrument conducteur. " Points forts Rgles de prvention - Ne jamais laisser d'instruments sans contrle visuel dans la cavit. Cela conduit la rgle princeps de la coeliochirurgie : chaque outil en place doit tre utilis. Cela revient dire que sur chaque poigne instrumentale, il doit y avoir la ma!n de l'oprateur ou de l'assistant (Fig. 1). On retire donc de la cavit les instruments non utiliss. - Ne jamais actionner d'nergie lectrique lorsque la totalit des parties actives des lectrodes n'est pas visualise sur l'cran.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 1 : Installation habituelle pour une coeliochirurgie pelvienne

A. L'oprateur principal se place gauche de la patiente tandis que I"aide est sa dioite et tient l'optique. La table est baisse au plus bas. B. L'installationcomprend habituellement un trocart transombilical,de 10-12 mm de diamtre au travers duquel est passe l'optique et sur lequel est branche l'arrive du gaz, deux trocarts oprateurs de 5 mm de diamtre disposs dans les fosses iliaques et un trocart oprateur plac sur la ligne mdiane (trac pointill en noir), en gnral au-dessus de la ligne imaginaire joignant les deux trocarts latraux (trac pointill en rouge). Noter la triangulation des trocarts oprateurs entre eux et avec le trocart supportant l'optique (trac pointill en bleu).

I.1.3

Contraintes de manipulation (trocarts)

Lors de la manipulation de ses instruments travers la paroi abdominale, le coeliochirurgien doit lutter en permanence contre le point fixe parital. Ce point fixe est responsable de la limitation des angles d'attaque des tissus et de la prsence d'un point de force important. Ainsi, plus la partie de l'instrument suprieure la cavit est grande, plus le chirurgien est prcis et plus la force applique aux tissus est grande. l'oppos, plus la partie extrieure sera petite, plus la force applique sera faible, plus l'imprcision sera grande (Fig. 2). L'oprateur doit distinguer les trocarts oprateurs des trocarts d'exposition. Les trocarts oprateurs doivent permettre l'instrument d'atteindre le site opratoire avec le maximum d'angles d'attaque possible. Ils ne doivent par ailleurs jamais tre plusieurs dans l'alignement de l'optique. Cette situation est mieux ralise par la triangulation des trocarts

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oprateurs avec le trocart porteur de l'optique et par la triangulation des trocarts oprateurs entre eux (Fig. 1, 2). Les trocarts oprateurs sont placs prs de la cible. l'oppos, les trocarts d'exposition doivent tre loin de la cible et leur triangulation est moins essentielle. Cette situation est cependant de plus en plus difficile grer compte tenu des multiples voies d'abord ncessaires la chirurgie endoscopique de plus en plus complte. Par ailleurs, la fixit du trocart empche le chirurgien de produire les mouvements complexes de la main. Le meilleur exemple est donn par la suture. Pour le chargement du tissu par une aiguille au cours d'une laparotomie, le chirurgien ralise un mouvement complexe de la main associant une rotation et une pronation. La fixit paritale rend cette combinaison est possible. La suture endoscopique rpond donc des impratifs diffrents de ceux de la suture laparotomique.
Figure 2 : Transfert d'nergie et moment de force

Le point fixe est total et doit le rester (cercle jaune). Utiliser un instrument de 5mm dans un trocart de 10-12 mm est une erreur pour les gestes prcis. Leplacement des trocarts est dterminant pour la qualit du geste opratoire. 1. Si > a : imprcision et faiblesse. 2. Si a =b : augmentation de la prcision de la force. 3. Si a > b : force et prcision importantes.

I.1.4

Contraintraintes dues l'application des nergies

L'endoscopie, en plus de la paroi ferme, prsente d'autres contraintes pour l'application des nergies, comme l'absence d'carteur vrai. L'application de l'nergie se fait donc dans des conditions de proximit anatomique. L'effet tissulaire doit non seulement tre connu, mais doit pouvoir tre reproduit de manire exacte. I.2 PRINCIPES D'ERGONOMIE

Afin d'amliorer son efficacit opratoire, le coeliochirurgien doit suivre certaines rgles. - Mettre toutes les informations et que les informations ncessaires sur l'cran: il faut donc enlever de l'cran la partie du champ opratoire inutile et ne garder que les structures anatomiques opres et les instruments utiliss sur le moment. Cela permet de se concentrer sur une tape de l'intervention et de virtualiser ainsi les difficults. Cette attitude procure au chirurgien un avantage psychologique. En revanche, il ne faut jamais quitter les yeux de
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l'cran ! - Changer son optique de place pour avoir un accs visuel et technique adquat : cet exemple est illustr par la mise de l'optique en sus-pubien lors de l'accs la bifurcation iliaque pour un curage lomboaortique. Cependant, l'oprateur doit alors se placer entre les jambes de la patiente pour garder son axe de travail dans l'axe de sa vision, faute de quoi, il inversera ses mouvements. La rgle respecter est de ne jamais travailler plus de 90 en dehors de l'axe de vue. - Utiliser ses deux mains : la coelioscopie moderne a tendu les indications opratoires et impose la technique utilisant les deux mains. L'avantage majeur tient dans l'action concomitante et successive des deux outils (Fig. 1). Malheureusement, l'exprience montre que la plupart des endoscopistes n'utilisent en fait qu'un outil la fois. Si l'on admet qu'un oprateur va se servir le plus souvent d'une pince bipolaire dans une main, et des ciseaux dans l'autre main, on remarque immdiatement qu'aucun des outils n'est destin l'exposition.Cependant il faut, pour des raisons d'efficacit et de scurit, que le coelioscopiste apprenne exposer avec les ciseaux pendant que la pince coagule, t couper avec les ciseaux alors que la pince expose. Techniquement, un outil ne doit jamais tre inactif. La multiplication des fonctions ne rside pas uniquement dans les qualits de l'instrument, mais dans les manires de l'utiliser. C'est cette succession d'actions qui permet au chirurgien d'agir sur les tissus dans les meilleures conditions de vue et d'attaque instrumentale. C'est aussi prvenir les complications. - Optimiser l'utilisation des trocarts : d'une part en plaant autant de trocarts que de mains disponibles (en gnral, le trocart optique + trois trocarts oprateurs) et d'autre part en ne condamnant pas de trocart oprateur pour l'cartement fixe des organes. Par exemple, si l'on a besoin de rcliner le clon gauche pour s'exposer pendant un temps suffisamment long de l'intervention, on aura recours la fixation de ses franges graisseuses la paroi par un point transparital. - Adopter une position ergonomique : en rgle gnrale, un muscle s'puise rapidement lorsqu'il est utilis plus de 50 % de son amplitude d'action. Selon ce principe, il est donc prfrable de travailler autant que possible les coudes le plus proches du corps et les bras l'horizontale ou vers le bas pour soulager les muscles de l'paule, en particulier lors des coeliochirurgies longues. Pour ce faire, il est plus ais un oprateur de travailler en coelioscopie en tant surlev par une estrade. - Ne pas utiliser de manire excessive le lavage : ceci entrane souvent des inconvnients comme la perte de l'exposition, la perte du plan anatomique du fait d'une infiltration des tissus par l'eau (oedme), la perte de l'efficacit nergtique et finalement une perte de temps.
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I.3

EQUIPE COELIOCHIRURGICALE Anesthsiste

I.3.1

La coeliochirurgie ncessite une interactivit entre l'anesthsiste et le chirurgien. L'anesthsiste peut par exemple retentir sur la vision chirurgicale par le bon endormissement et le bon relchement du malade (phnomne identique ce qui se passe lors d'une laparotomie). Le chirurgien peut intervenir sur des donnes essentielles de l'homostasie du patient telles que la capnie. Cela passe par la connaissance des appareils et leur utilisation optimale. Le pneumopritoine est certainement le meilleur exemple de l'interdpendance existant entre l'anesthsiste et le coeliochirurgien. Comme le pneumopritoine permet la vision et donne les diffrents avantages que nous avons dcrits, la tendance du chirurgien est donc d'augmenter la PIA. L'anesthsiste, au contraire, doit faire face la compression des gros vaisseaux avec une diminution du retour veineux au coeur, l'augmentation des rsistances vasculaires priphriques, la diminution des dbits rgionaux et l'augmentation des pressions pulmonaires. La tendance de l'anesthsiste est donc de diminuer la PIA. I.3.2 Infirmire de bloc opratoire

L'apport technologique considrable autour de l'endoscopie lui confre un rle biomdical. C'est en effet sur elle que les chirurgiens se dchargent le plus souvent pour le choix, l'entretien et la connexion des appareils. C'est aussi elle qui assure la maintenance des petites pannes quotidiennes. Son intervention au niveau de la scurit est de plus en plus importante. Elle surveille le bon droulement de l'intervention, vrifie les paramtres des diffrents appareils, les modifie la demande du chirurgien et s'assure de la constance des paramtres de scurit. Son rle dans la prvention des complications est donc vident. En fait, on peut dire que comme elle est responsable de la colonne de coeliochirurgie, le coeliochirurgien lui confie sa vue.

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II ENVIRONNEMENT
Jusqu' aujourd'hui, les coeliochirurgies taient ralises dans les salles conues pour les laparotomies. La forte pntration des techniques laparoscopiques dans toutes les disciplines a impos une nouvelle rflexion sur l'organisation de la salle d'opration. En effet, les techniques laparoscopiques ont des spcificits. - Environnement technique encombrant mais trs important de par son implication dans la qualit de l'acte chirurgical. - Nombreux acteurs actifs pendant l'intervention. - Travail indirect sur un cran, imposant une ergonomie du placement des chirurgiens. - Travail ventre ferm et distendu ce qui modifie la hauteur du champ opratoire et impose une installation spcifique sur une table adapte. . - volution de l'oprateur au sein d'une connective spcifique qui doit tre comprise pour un rsultat optimal.

II.1 SALLE D'OPRATION La salle d'opration doit tre vaste et claire. La clart est indispensable la surveillance du patient endormi. La couleur des tguments est en effet l'un des paramtres surveiller pour dpister la survenue de troubles hmodynamiques et respiratoires lors d'une laparoscopie. De plus, le travail ventre ferm impose dans certaines circonstances (les sutures par exemple) des manoeuvres dlicates l'extrieur de l'abdomen. Ces manoeuvres imposent un clairage adquat du champ opratoire. La taille de la salle est galement importante pour deux raisons: l'apport d'un matriel supplmentaire et l'agrandissement des espaces opratoires. En effet, bien que les champs opratoires soient les mmes que lors des techniques conventionnelles, les oprateurs occupent un espace plus large lors de leur placement et sont assez souvent amens se dplacer autour du patient.
Figure 3 : Salle d'opration

Exemple d'une salle d'opration moderne intgrant toutes les ncessitset les spcificitsde la coeliochirurgie (OR1, Storz@).

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II.2 TABLE D'OPRATION Le champ opratoire endoscopique est plus lev que le champ conventionnel. En effet, le pneumopritoine lve la paroi d'une dizaine de centimtres. Les outils utiliss mesurent en moyenne 43 cm de longueur, la moiti se trouvant l'extrieur de la cavit. Le champ opratoire se trouve donc surlev d'environ 30 cm. Il faut donc abaisser la table d'autant. Ce fait est major lors des chirurgies pelviennes o la position de Trendelenburg lve encore le champ. La table d'endoscopie doit donc tre plus basse que les tables habituelles. L'utilisation d'une estrade par le coeliochirurgien prend ici tout son intrt. II.3 INSTALLATION DES PATIENTS Idalement, le patient est plac en dcubitus dorsal plat, jambes cartes. Dans les indications de chirurgie sousmsocolique et pelvienne, il est capital de placer' les deux bras du patient le long de son corps, d'une part pour faciliter le recul du chirurgien ou de son aide vers la tte du patient et d'autre part justement pour viter dans ce cas une longation accidentelle du plexus brachial. Les anesthsistes qui perdent l'accs facile et la surveillance de la voie d'abord veineux sont parfois rticents. L'utilisation de prolongateur veineux permet de remdier ce problme. La concertation entre oprateur et mdecin anesthsiste est primordiale. Par ailleurs, un systme antirecul sera mis en place sur le patient ds qu'une position de Trendelenburg est demande. II.4 PLACEMENT DES OPRATEURS ET DES CRANS Le placement des oprateurs dpend des indications et des habitudes. Cependant, les principes gnraux restent les mmes. Par souci de clart, nous prenons pour le reste de l'expos l'exemple d'une chirurgie Pelvienne (Fig. 4). L'oprateur et son aide principal se font' face, l'oprateur se plaant sur la gauche du malade. Pour un travail confortable de longue dure, l'oprateur doit se tenir droit, les coudes le long du corps. L'axe de la vue doit correspondre l'axe du travail et doit passer entre les deux mains. La vision endoscopique se faisant par un cran, il faut disposer ce dernier de telle faon que cette rgle soit respecte. Ainsi dans notre exemple, l'cran de l'oprateur est au mieux situ au pied droit du patient. En thorie, la fatigue visuelle de la vision sur un cran impose le placement de celui-ci une distance comprise entre 1,6 fois et 6 fois la longueur de la diagonale de l'cran. L'assistant situ en face de l'oprateur est actif en tenant la camra dans sa main gauche et en travaillant avec un instrument tenu dans sa main droite. Son confort visuel est donc galement important. Au mieux, il doit disposer d'un' deuxime cran de vision situ dans notre exemple au pied gauche du patient. Si un troisime oprateur est ncessaire entre les jambes du patient, il regarde soit l'cran de gauche, soit celui de droite. La table d'instruments et l'infirmire instrumentiste trouvent une place logique en arrire et gauche de l'oprateur.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 4 : Placement des oprateurs et des crans

c: chirurgien; a1, a2 : aides.

II.5 CHARIOT INSTUMENTAL La plupart des chariots endoscopiques sont composs par l'empilement de l'insufflateur, de la source lumineuse, de la camra et parfois du systme de lavage-aspiration. L'cran est en rgle, au sommet de la tour (Fig. 5). Le patient est reli au chariot par une sorte de cordon ombilical comprenant: le cble de COz, le cble de la lumire, le cble de la camra et parfois un cble de lavage et un cble d'aspiration. Dans notre exemple, ce cordon vient du chariot portant l'cran de l'oprateur. Or la longueur de cordon est limite par la longueur du cble optique qui doit tre la plus courte possible pour viter les pertes lumineuses. La longueur habituelle de ces cbles est d'environ 2 m. chaque fois que l'oprateur bouge, il faut dplacer le chariot et son cortge d'effrences. Ces dplacements sont difficiles et exposent aux fautes septiques et aux accidents par dconnexion. De plus, ils fragilisent le matriel. Dans ces conditions, il est prfrable de dissocier le chariot en deux lments spars. D'un ct l'cran, et de l'autre le reste de l'quipement. L'cran est en effet reli la commande de la camra par un cble. Au mieux cet cran est port par un bras rotatif permettant une rotation autour du patient en fonction du placement de l'oprateur. Le reste de l'quipement est idalement plac en empilement un endroit o il ne gne aucun membre de l'quipe mdicochirurgicale. Cet emplacement peut tre envisag au dos du rack de l'anesthsie. La configuration de la salle de la Figure 3 rpond aux exigences de l'endoscopie dans une vision multidisciplinaire.

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Figure 5 : Colonne de coelioscopie (1-7) et gnrateur pour l'lectrochirurgie (8)

1. Moniteur ; 2. insufflateur lectronique ; 3. source de lumire froide ; 4. pompe hydraulique lectronique ; 5. enregistreur vido numrique ; 6. cran pour la gestion des photos ; 7. bouteille de dioxyde de carbone ; 8. gnrateur pour l' lectrochirurgie.

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III GAZ
III.1 CHOIX DU GAZ Le gaz idal pour l'insufflation devrait avoir les proprits suivantes : faible absorption pritonale, effets physiologiques rduits, excrtion rapide aprs absorption, incombustible, effets minimes aprs embolisation intravasculaire et solubilit sanguine maximale [ (Bibliographie : Laparoscopy: searching for the proper insufflation gas. Surg Endosc 2000;14:10506.) 11]. L'air et l'oxygne ne peuvent pas tre utiliss pour l'insufflation puisqu'ils produisent une combustion lorsque l'nergie monopolaire ou le laser sont utiliss. L'hlium et le nitrogne sont moins solubles que le dioxyde de carbone CO2) et peuvent entraner des consquences plus graves si une embolie gazeuse intravasculaire survient. De plus, le prix de l'hlium est peu avantageux. L'argon pourrait avoir des effets hmodynamiques indsirables en particulier sur le flux sanguin hpatique. Bien que le nitrite d'oxyde soit bnfique pour les procdures requrant une anesthsie locale ou rgionale, ou en cas d'insuffisance respiratoire, il est combustible. Le CO2 s'approche du gaz idal et demeure le plus utilis en coelioscopie. C'est un gaz semi-inerte conomique. Sa diffusion pritonale n'entrane pas de risque d'embolie grce sa diffusion systmique qui est rgule par le systme ventilatoire. Ces qualits en font un gaz peu dangereux. Le pneumopritoine rsiduel de CO2 est limin plus rapidement qu'avec les autres gaz diminuant ainsi la dure de l'inconfort postopratoire [11]. Toutefois, le problme majeur du CO2 rside dans son absorption vasculaire significative travers le pritoine conduisant une hypercapnie [ (Bibliographie : Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg 2004;21:95-105.) I2].Par ailleurs, Elkelani et al. [ (Bibliographie : Effect of adding more than 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2004; 82:1616-22.) 13]ont montr chez la souris qu'un pneumopritoine de CO2 additionn de 3 % d'oxygne diminuait la formation des adhrences par rapport un pneumopritoine de CO2 pur ou contenant une concentration d'oxygne suprieure 3 %. L'extrapolation et l'application clinique de ces rsultats l'homme ne peuvent tre ralises tant que les mcanismes de formation des adhrences ne seront pas mieux lucids et des essais cliniques prliminaires raliss. III.2 COELIOSCOPIE SANS GAZ DITE GASLESS Cette procdure se passe de gaz pour l'insufflation. Elle repose sur un laparolift, c'est--dire sur un systme de traction paritale externe qui permet de crer un espace intra-abdominal pression atmosphrique. Ceci limine par consquent les problmes lis l'augmentation de la pression intraabdominale, l'hypercapnie et l'embolisation gazeuse. De plus, cela amliore les paramtres cardiovasculaires avec une prcharge et une postcharge diminues par rapport

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l'utilisation de CO2 [ (Bibliographie : Randomized clinical trial of the effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91:848-54.) 14]. Alijani et al. ont dmontr que le laparolift empchait la chute du dbit cardiaque associe avec le pneumopritoine de CO2 et tait associ une rcupration postopratoire plus rapide des fonctions cognitives [ (Bibliographie : Abdominal wall lift versus positivepressure capnoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: randomized controlled trial. Ann Surg 2004;239:388-94.) 15]. Mais d'une manire gnrale, chez les patients prsentant une fonction cardiaque, respiratoire ou rnale limite, l'approche gasless n'a pas dmontr de nets avantages cliniques par rapport une coelioscopie ralise basses pressions (5-7 mmHg). De plus, dans ces cas-l, le laparolift combin un pneumopritoine basses pressions pourrait tre une bonne alternative [ (Bibliographie : The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:112143.) 16]. En pratique, le laparolift est rarement utilis du fait de son inutilit (tat des patients ne contre-indiquant que rarement une coelioscopie) et de la mauvaise exposition qu'il entrane.

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IV INSUFFLATEUR
La qualit du pneumopritoine est essentielle la conduite de la coelioscopie. Il est indispensable de possder un insufflateur lectronique capable de monitorer le dbit en fonction de la PIA (Fig. 6). Les donnes actuelles de la physiopathologie .hmodynamique ont bien montr qu'au-del de 15 mmHg les rsistances vasculaires priphriques augmentaient rapidement et que l'index cardiaque chutait. La PIA max est donc fixe 15 mm Hg par l'oprateur; en fonction de cette pression, l'appareil va afficher des dbits variant entre 0 et le dbit maximal dlivr par l'appareil. Les insufflateurs actuels prsentent des dbits de plus en plus importants. Ces hauts dbits ne prsentent en thorie aucun effet dltre tant que la PIA reste infrieure la PIA max. Cependant, il existe deux limitations ces hauts dbits. - La limitation de la pression 15 mmHg et le diamtre des trocarts: dans une aiguille de Palmer, il est impossible de faire passer plus de 2,4 l/min 15 mmHg. Dans un trocart de 10 mm de diamtre, vide de tout instrument, le dbit maximal est environ de 6,5 (+/- 0,5) l/min. Il est donc inutile, si l'on conserve la voie traditionnelle de l'insufflation, de possder des insufflateurs qui ont des dbits suprieurs 10 l/min. - Le problme de l'hypothermie peut tre rel en cas de dbit lev. Il est donc ncessaire de monitorer la temprature corporelle des patients. Ce fait est major par l'utilisation de quantits importantes de liquide de lavage si ce dernier n'est pas amen la temprature de 37C. Pour toutes ces raisons, l'emploi des hauts dbits ne doit pas tre systmatique mais rserv aux conditions de fuites importantes (aspiration, changement de trocart, etc.). L'affichage de la consommation de gaz semble a priori inutile. Cependant, cette donne est certainement intressante chez les enfants et en 1 dbut d'insufflation lors de toute coelioscopie. En effet la matit prhpatique disparat ds l'insufflation de 0,3 1 de gaz. La persistance de cette matit doit immdiatement faire voquer une insufflation prpritonale.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 6 : Insufflateur lectronique

Le premier chiffre gauche indique la pression maximale intra-abdominale exprime en millimtres de mercure. Le chiffre du milieu correspond au dbit exprim en litres par minute et le nombre de droite au volume de gaz insuffl, exprim en litres.

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V SYSTME DE VISION
Considre comme un gadget en 1984, la camra est devenue un vritable outil chirurgical. Du choix de la camra et de la source lumineuse et de la connaissance des principes de base de la vision lectronique va dpendre la qualit de la vue chirurgicale, et donc de l'acte chirurgical. L'un des avantages de l'approche endoscopique est l'obtention d'une vue meilleure - quasi microchirurgicale - que celle que nous avions par la laparotomie. Or actuellement, cette vue est devenue optolectronique. Dans cet ensemble, la qualit de l'image obtenue ne dpend finalement que de la quantit de lumire disponible chaque tape de la chane optique et lectronique. Cette chane peut tre artificiellement divise en trois grands secteurs (Fig. 7) : - la production de la lumire: la source lumineuse; - l'acquisition de l'image: la camra; - la transmission de la lumire: l'endoscope et le cble. Il est clair que la qualit finale est celle du plus mauvais des lments de la chane. Aussi, dans le choix de la source lumineuse et de la camra, faut-il tenir compte de l'ensemble des autres lments de la chane. La source de lumire froide comporte une production de lumire blanche naturelle partir de xnon et un ventilateur intgr qui absorbe une grande partie de la chaleur mise. La camra transforme l'nergie lumineuse en signal lectrique qui est ensuite dcod dans les trois couleurs primitives (rouge, vert, bleu) pour donner l'image en couleur sur l'cran du moniteur.
Figure 7 : Systme de vision endoscopique

1. Moniteur; 2. source de lumire froide; 3. camra; 4. cble optique; 5. endoscope/optique.

V.1 SOURCE LUMINEUSE V.1.1 Type de source lumineuse Les deux principaux types sont les halognes et les xnons. Ils se distinguent par la temprature des couleurs, diffrence qui se traduit dans le rendu
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des couleurs qui tirent lgrement sur le bleu pour le xnon. Cependant, la plupart des camras actuelles analysent et compensent ces variations grce une balance automatique des blancs. Toutefois, la qualit d'image obtenue avec le xnon reste suprieure. Certaines sources lumineuses utilisant des longueurs d'onde adaptes permettent d'amliorer la vision laparoscopique de certains changements tissulaires (bnins ou malins) en dtectant la fluorescence des tissus soumis une excitation lumineuse [ (Bibliographie : Fluorescence diagnosis of endometriosis using 5-aminolevulinic acid. Surg Endosc 2000;14:452-5.) 17, (Bibliographie : Laparoscopic fluorescence detection of ovarian carcinoma metastases using 5aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX. Cancer 2004; 100:1650-6.) 18]. Il peut s'agir soit d'une fluorescence spontane par dtection des fluorophores endognes - on parle alors d'autofluorescence - soit d'une fluorescence induite par l'administration systmique de photosensibilisateurs exognes comme l'acide 5-aminolevulinique (Acide 5aminolevulinique ). Par exemple, cette approche permet un meilleur diagnostic des lsions d'endomtriose non pigmentes [ (Bibliographie : Detection of peritoneal endometriotic lesions by autofluorescence laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:949-54.) 19]. V.1.2 Puissance Le facteur dterminant pour une bonne vision laparoscopique est reprsent par la quantit de lumire disponible chaque endroit de la chane. La puissance de la source est donc le premier lment considrer. Cependant, l'augmentation de la puissance pose un rel problme quant la chaleur dgage. En effet, cette lumire est dfinie comme une lumire froide. Or, il ne faut pas se mprendre sur cette dfinition. Une lumire habituelle (ampoule lectrique) produit pour 100 % d'nergie utilise environ 2 % de lumire et 98 % de chaleur. Une lumire dite froide abaisse ce rapport en produisant plus de lumire, mais sans rduire la production de chaleur zro. Ce fait implique un dgagement de chaleur important, d'autant plus fort que la source est puissante. Actuellement, les sources sont protges contre la transmission d'une chaleur trop forte. La dispersion de la chaleur se fait essentiellement au cours du transport, le long du cble, lors de la connexion avec l'endoscope et le long de l'endoscope. Toutefois, certains accidents ont t rapports par des brlures dues la chaleur de l'oeil de l'optique. V.1.3 Rgulation lumineuse Un rglage manuel par l'oprateur permet de dfinir de manire fixe la puissance de la source lumineuse. Cependant, lors de l'utilisation des camras vido, la vision de prs est gne par une lumire trop importante, alors que pour la vision de loin, les images peuvent tre sombres. Pour pallier ce problme, la plupart des sources actuelles possdent une rgulation lumineuse.

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V.2 CAMRA VIDO Les premires camras coelioscopiques ont rellement fait leur apparition entre 1984 et 1986. Elles taient alors d'une sensibilit faible, de l'ordre de 20 lux et d'une dfinition modeste, de l'ordre de 150000 pixels. Depuis lors, elles ont subi de nombreuses volutions. En simplifiant, une camra est dfinie par les donnes suivantes. - La nature du capteur : toutes les camras actuelles sont quipes de capteurs charge couple device (Charge couple device ). Ce sont des systmes lectroniques qui transforment l'image relle (photons) en image lectronique interprtable sur un cran. - La sensibilit qui est traduite en lux : le nombre de lux est inversement proportionnel la sensibilit de la camra. Ainsi, une camra de 10 lux possde une sensibilit meilleure qu'une camra de 15 lux. Autrement dit, moins une camra possde de lux, moins elle ncessite de lumire pour l'obtention d'une image correcte. - La dfinition d'une camra : elle s'exprime en nombre de pixels, ce qui donne la dfinition du capteur et qui se traduit par le nombre de points constituant l'image. Plus le capteur possde de pixels, plus la dfinition de l'image est grande. On peut galement exprimer la dfinition des camras en nombre de lignes horizontales sur l'cran. Une camra mono CCD de qualit doit avoir une rsolution suprieure 300 lignes,. un tri CCD peut avoir une rsolution suprieure 600 lignes. - Le rapport signal/bruit : le signal vido produit par la camra peut prsenter un bruit , qui se prsente comme du grain sur l'image. Il est plus important dans les rgions sombres ou rouges, ce qui est malheureusement souvent le cas en laparoscopie. Le rapport signal/bruit (rapport signal bruit /signal to noise radio), exprim en dcibels, mesure la quantit de bruit. Plus ce rapport est lev, plus le bruit est faible. - La rgulation : certaines camras sont quipes d'un systme permettant la vision en faible lumire. Ces systmes fonctionnent par l'augmentation automatique du gain de la camra, ce qui est au prix de la dtrioration de la qualit de l'image. Il est prfrable d'avoir une source de lumire puissante plutt qu'une camra gain automatique. Enfin, les nouvelles camras sont quipes d'un shutter automatique. Elles sont ainsi capables de rguler leur vitesse d'obturation en fonction de la lumire. Ces shutters sont habituellement rglables de 1/30 plus de 1/10 000 par seconde. Cette caractristique permet la camra d'voluer dans toutes les conditions de lumire. Lorsqu'on possde une telle camra, il n'est pas ncessaire de possder la rgulation lumineuse sur la source. - L'objectif : la plupart des camras sont livres avec des objectifs de 20 40 mm de longueur focale. Habituellement, avec une optique de 110, un objectif de 3S mm permet d'obtenir une image plein cran. Certaines camras possdent un zoom. Si le zoom n'est pas
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indispensable, il offre nanmoins certains avantages comme un grossissement plus important de l'image et l'obtention du plein cran mme lors de l'utilisation d'optiques de faible diamtre ou d'angle troit. Si habituellement un objectif de 3S mm suffit obtenir le plein cran, certains endoscopes maintiennent un rond noir sur le contour de l'cran. C'est dans ces conditions que le zoom peut s'avrer utile pour rtablir l'image totale. Bien sr, l'utilisation d'un zoom demande plus de lumire. Si l'on possde ce type de camra, il faut donc une source de lumire plus puissante.

V.3 OPTIQUES ET CBLES V.3.1 Cbles Le cble de lumire unissant l'endoscope et la source lumineuse est un lment important de la chane car lors de la transmission de la lumire, il est responsable d'une attnuation lumineuse plus ou moins importante, fonction de son type et surtout de son tat. Deux types de cbles sont actuellement disponibles sur le march. Les cbles optiques : ils sont constitus d'un faisceau de fibres optiques serti aux deux bouts. Ces cbles vhiculent la lumire grce la rfraction lumineuse l'intrieur des fibres. Ils sont d'une trs haute qualit de transmission optique, mais sont fragiles. En effet, au fur et mesure de leur utilisation, un certain nombre de fibres optiques se cassent. La perte des fibres optiques peut se voir lorsqu'on regarde jour frisant l'une des extrmits du cble, les fibres casses sont reprsentes par des points noirs. Pour amliorer la longvit de ces cbles optiques, il faut les manipuler avec prudence en vitant de les tordre. En fin d'intervention, il est prfrable de dconnecter le cble de l'endoscope et d'attendre son refroidissement avant de le manipuler. La plupart des sources de lumire disposent d'une fiche permettant de fixer le cble en attendant le refroidissement. Les cbles gel : ils sont constitus d'un fourreau rempli d'un gel optiquement clair serti aux deux bouts par du quartz. Ces cbles de lumire ont t conus pour viter le problme d'altration des fibres optiques. Cependant, ils posent plusieurs problmes. Tout d'abord, le sertissage quartz aux extrmits est extrmement fragile lorsque le cble est chaud. Le moindre choc sur une paillasse peut dtriorer l'embout quartz et entraner une perte de transmission lumineuse. De plus, ces cbles sont responsables d'une transmission de chaleur suprieure celle des cbles fibres optiques. Enfin, ces cbles sont rigidifis par une armature mtallique qui rend leur maintenance et leur rangement plus difficiles. En conclusion, bien que le choix soit difficile, nous utilisons des cbles fibres optiques, d'une fragilit gale au cble gel, mais dont la souplesse permet une maintenance plus aise.

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V.3.2 Optiques L'endoscope permet d'amener la lumire l'intrieur de la cavit par des fibres et ramne l'image par un ensemble de lentilles. Comme tout systme optique, il prsente un pouvoir d'attnuation lumineuse. L'attnuation lumineuse est inversement proportionnelle au carr du diamtre de la lentille. C'est dire que plus l'endoscope est de petit diamtre, plus il consomme de lumire. La question du choix d'une optique droite ou d' une optique 30 est un vaste sujet. En effet, si l'on considre que pour une intervention systmatise telle qu'une intervention gyncologique ou digestive, une optique droite est l'optique de choix, il est sr qu'une angulation 30 voire 45 peut s'avrer intressante pour certaines localisations; c'est le cas par exemple pour la vision de la bifurcation iliaque externe lors des lymphadnectomies coelioscopiques ou le traitement des hernies hiatales. Enfin, ces optiques sont maintenant dites panoramiques, c'est--dire que l'angle de vue est de 110, permettant d'avoir distance raisonnable une vue globale du champ opratoire. V.4 MONITEUR C'est un lment important de la chane de vision. L'essentiel est de possder un moniteur capable de restituer toutes les qualits de rsolution de la camra. C'est--dire qu'il faut que le nombre de lignes horizontales du moniteur soit au moins gal au nombre de lignes fournies par la camra. La taille ncessaire pour le moniteur est extrmement subjective. La taille et la dfinition sont deux choses diffrentes. Il est habituel de considrer qu'un moniteur de 44 cm de diagonale autorise une chirurgie de qualit. En fait, quelle que soit la taille choisie, il faut respecter la rgle habituelle: l'oprateur doit se situer une distance maximale gale six fois cette diagonale.

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VI INSTRUMENTATION
VI.1 TROCARTS Les trocarts sont extrmement importants. En effet, ce sont eux qui permettent le passage des instruments travers la paroi. Ils sont responsables d'un grand nombre d'accidents et doivent tre soigneusement choisis. Leur pointe est soit conique soit pyramidale. Schmatiquement, les pointes coniques sont atraumatiques mais peu pntrantes contrairement aux pointes pyramidales qui ont une grande force de pntration mais du coup sont plus traumatisantes au niveau de la paroi et plus risque de lsion viscrale. Par ailleurs, il faut que les trocarts aient une valve permettant un passage facile et atraumatique des instruments (Fig. 8). La taille des trocarts est conditionne par le diamtre des instruments utiliss. La facilit' serait d'utiliser pour tous les trocarts la taille maximale, permettant grce aux systmes de rduction d'utiliser tous les instruments. Le choix se porterait alors sur les trocarts de 10-12 mm. Il ne faut cependant pas accepter cette course vers l'augmentation du diamtre. En effet, parmi les avantages de l'endoscopie, la diminution de la longueur des incisions, et donc des douleurs postopratoires et des squelles esthtiques, est un lment important. Il ne faut pas non plus ngliger le risque d'apparition. des hernies incisionnelles : 0,23 % pour 10 mm, 3,1 % pour 12 mm [ (Bibliographie : Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures.AmJ Obstet Gynecol 1993;168:1493-5.) 20]. Il faut rflchir au choix de la taille et du placement des trocarts en fonction du diamtre de l'instrument passer au travers, mais aussi suivant le rle de cette voie d'abord, dans la pathologie traite. Le meilleur exemple est donn par l'emplacement des trocarts au travers desquels seront raliss les noeuds extracorporels. Pour la ralisation de ces noeuds, il est prfrable d'utiliser des trocarts de 10 mm de diamtre. Leur emplacement est choisi en fonction du type d'aiguille utilis, car l'angle d'attaque des aiguilles au tissu doit tre aigu si nous utilisons des aiguilles courbes.
Figure 8 : Trocarts pointe pyramidale mtallique utilisspour passei les optiques

a. Diamtre 10 mm ; b. diamtre 5 mm.

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VI.2 INSTRUMENTS OPRATOIRES Ils doivent rpondre aux critres essentiels qui sont robustesse, fiabilit, prcision, ergonomie, facilit d'entretien. De plus, ce matriel doit servir les diffrentes fonctions utiles aux oprateurs: palpation, prhension, section, dissection, suture, destruction et hmostase. VI.2.1 Ciseaux coelioscopiques (Fig.9) Ce sont des instruments micro chirurgicaux assez fragiles. Beaucoup de ciseaux acceptent une connexion monopolaire. Il faut cependant savoir que la coagulation porte les ciseaux trs haute temprature et est responsable d'un moussage plus rapide. Plusieurs formes de ciseaux existent. Les ciseaux droits possdent deux mors actifs. Ces modles sont les plus efficaces dans la dissection. Il existe cependant des modles possdant un mors fixe, qui permet des dissections plus fines notamment lorsque l'une des structures dissques est vulnrable.
Figure 9 : Ciseaux courbes coelioscopiques

a. Vue d'ensemble; b. ciseaux ouverts; c ciseaux ferms.

VI.2.2 Pinces Elles permettent la prhension, la prsentation, la dissection et ventuellement la coagulation des tissus. Elles sont le plus souvent atraumatiques mais il faut distinguer plusieurs types de pinces (Fig. 10). - Plates fines : issues de la microchirurgie, elles ,sont peu traumatiques mais tiennent peu les tissus. Ce sont les meilleures pinces de dissection. - Grip : spcialement conues pour la chirurgie endoscopique en gyncologie, elles sont considres comme atraumatiques car leur prise est forte mais fine, vitant le traumatisme des saisies itratives. - Fentres : spcialement conues pour la manipulation des anses intestinales, elles permettent une utilisation dans tous les gestes y compris la manipulation des aiguilles. - biopsie : elles ont t peu peu remplaces par les autres pinces. - extraction : pinces de 5 ou 10 mm, spcialement conues pour l'extraction transparitale des pices opratoires. - Babcock : rplique des Babcock laparotomiques, elles sont conues pour la manipulation des intestins.
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- clip : elles peuvent tre rutilisables ou usage unique. Les clips sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces pour les clips rsorbables. - suture mcanique : elles sont rotatives avec poigne-pistolet et linaire (Endo-GIAMerlin@, ELC-Ethicon@). Leurs extrmits actives peuvent tre de diffrentes longueurs. La plus couramment utilise est celle de 30 mm. Comme pour la laparotomie, le choix de la taille des agrafes dpend de l'paisseur des tissus. Pour dterminer celle-ci, une EndogaugeMerlin@ peut tre introduite dans le trocart. Ces pinces usage unique sont rechargeables pour permettre plusieurs agrafages, ventuellement de tailles diffrentes, au cours de la mme intervention. Il existe deux types de chargeurs : blanc, ou vasculaire (taille de l'agrafe ferme: 1 mm), et bleu (taille de l'agrafe ferme: 1,5 mm).
Figure 10 : Principaux instruments utiliss en coelioscopie

A. Pince grip. B. Pince extraction. C. Pince fentre digestive. D. Dissecteur. E. Pince plate fine. F. Pince biopsie.

VI.2.3 Dissecteurs Ils sont de plus en plus utiliss en coelioscopie. Ils permettent la dissection complte des vaisseaux sur toutes leurs faces. VI.2.4 Porte-aiguilles (Fig.11) Ils sont trs proches des porte-aiguilles traditionnels. Ils ont des diamtres variables et l'extrmit active est courbe ou droite. Ils peuvent tre fermeture passive, par ressort, ou active par crmaillre. Certains plus rcents ont une poigne palmaire, amliorant la tenue et permettant une ouverture et une fermeture faciles.
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- Support de Cours (Version PDF) Figure 11 : Instruments de suture

a. Pousse-noeud; b. porte-aiguille; c. ciseaux fils.

VI.2.5 Instruments fonctions multiples Le Triton a t mis au point par Hubert Manhs. Cet appareil original permettait la fois la section-coagulation des tissus par l'intermdiaire d'une micropointe rtractile, le lavage sous pression et l'aspiration. Actuellement, de nombreux constructeurs fabriquent des instruments multifonctionnels articuls autour des fonctions de lavage-aspiration et lectrochirurgicales. En fait, le nombre des instruments chirurgicaux destins au chirurgien endoscopique s'accrot de jour en jour. Tenter une description exhaustive tiendrait de la gageure. Cependant il faut rpter que le chirurgien expriment n'utilise le plus souvent que peu d'instruments; 90 % de la chirurgie endoscopique gyncologique peut tre ralise avec cinq instruments: des ciseaux courbes, deux grip-pinces, une bipolaire et un systme de lavageaspiration. VI.3 SYSTME DE LAVAGE-ASPIRATION (FIG. 12) En coeliochirurgie, l'aspiration quivaut la compresse laparotomique. La canule d'aspiration doit donc tre sur le site opratoire en prvision de son utilisation avant les instruments de section et d'hmostase. Elle est en particulier indispensable dans le traitement coeliochirurgical des grossesses extra-utrines et de certains kystes ovariens (tratomes kystiques bnins et endomtriomes). En gnral, le tuyau d'aspiration prsente un diamtre de 8-10 mm et se connecte une poche de recueil avec filtre elle-mme branche sur l'aspiration centrale du bloc. Une dpression de l'ordre de -0,6 bar est habituellement suffisante. Par ailleurs, l'eau assure plusieurs rles qui sont: la vision, l'hydrodissection, la protection des tissus, l'hmostase (eau 45 C), la prvention des adhrences et la ranimation (rabsorption pritonale). En pratique, l'appareil dlivrant l'eau doit avoir une pression d'injection leve de l'ordre de 1 bar. Le liquide utilis doit tre peu agressif pour les cellules pritonales soumises au pneumopritoine. Dans ce contexte, l'utilisation d'un solut isotonique est prfrable.
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- Support de Cours (Version PDF) Figure 12 : Canules coelioscopiques

Canule cytoponction. b. canule aspiration-lavagede 5 et 10 mm.

VI.4 CANULATION UTRINE La canulation utrine tient une place capitale en laparoscopie gyncologique. Certes, elle ncessite le plus souvent un aide supplmentaire plac entre les jambes de la patiente. Mais elle permet de mobiliser l'utrus en amliorant ainsi de manire considrable l'exposition de l'utrus et des annexes, et en facilitant les gestes de dissection et de section par mise en tension des tissus oprs. De nombreux systmes peuvent tre utiliss. Suivant l'intervention, on choisit une simple canulation l'aide d'un hystromtre (strilisation tubaire, grossesse extra-utrine), le systme de Valtchev (preuve au bleu tubaire) ou le manipulateur utrin de ClermontFerrand (hystrectomie) (Fig. 13).
Figure 13 : Manipulateur utrin de Clermont-Ferrand (A).En position (B).

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VI.5 MOYENS D'EXTRACTION DES PICES OPRATOIRES L'extraction de pices opratoires infrieures 5 ou 10 mm ne pose aucun problme dans les trocarts correspondants. Les pices kystiques sont aspires (en rduisant l'extrme la contamination pritonale) et places dans un sac endoscopique avant extraction sans contamination paritale. Les pices solides jusqu' 3 ou 4 cm sont galement ensaches et amenes la paroi o elles sont morceles dans le sac sous vision directe. Les pices solides (fibromes le plus souvent) de plus de 4 cm sont extraites par agrandissement d'une incision abdominale, par colpotomie ou par morcellation intra-abdominale l'aide d'un morcellateur manuel ou motoris. VI.5.1 Sacs coelioscopiques Appels endobags en anglais, les sacs coelioscopiques sont utiliss en routine pour retirer de manire propre soit directement travers la paroi soit au travers d'un trocart, des masses abdominales telles que les vsicules biliaires, les appendices, les kystes ovariens, les myomes utrins, les ovaires, les trompes, les grossesses extra-utrines ou les ganglions lymphatiques. Ainsi, lors de la manipulation et l'extraction de la pice opratoire, ils protgent la cavit pritonale et la paroi de la contamination bactrienne (appendicite, pyosalpinx), chimique (vsicule biliaire, kyste dermode), trophoblastique (grossesse extrautrine) ou tumorale (myome, endomtriome, adnopathies mtastatiques, cancer ovarien mconnu). Les endobags peuvent tre soit tisss, soit en plastique. Les seconds prsentent l'avantage par rapport aux premiers d'tre non poreux et semblent donc prfrables dans la majorit des situations pour les raisons nonces ci-dessus. De plus, une des rares tudes ayant compar les proprits physiques de ces deux types de sac a montr que les sacs en plastique taient plus lastiques que les sacs tisss et ncessitaient moins de force pour leur extraction, ce qui au final entranait moins de rupture du sac [ (Bibliographie : Assessment of the physical properties of endoscopic retrieval systems. Br J Surg 2002;89: 1183-7.) 21].Deux principes d'endobag existent: le sac libre et le panier (Fig. 14, 15). Le premier est prconditionn afin d'tre introduit par un trocart de 10-12 mm et libr directement dans la cavit pritonale. Il faut alors le drouler, l'ouvrir en cartant les berges de son ouverture circulaire, le caler et y introduire les pices opratoires l'aide de deux pinces prhension, l'une tenant le sac et l'autre tenant la pice. Pour le fermer, il faut tirer progressivement sur un fil enserrant son ouverture qui agit comme un noeud coulissant et ferme le sac de manire irrversible mesure que le fil est tir. Il peut tre sorti par l'ouverture paritale de n'importe quel trocart, qui pourra tre agrandie si besoin. Ce systme est le moins onreux mais ncessite un peu plus d'adresse de manipulation de la part de l'oprateur. Le panier, lui, est introduit par un trocart de 10-12 mm. Il possde en gnral un collet mtallique qui s'ouvre et se ferme de manire rversible en actionnant un tracteur externe. L'extraction se fait par le mme trocart aprs avoir ferm le collet et resserr le fil du goulot du sac en tirant sur son tracteur externe.

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Parfois, il est difficile de retirer une pice opratoire sans recourir une minilaparotomie. Certains auteurs ont propos l'utilisation d'un extracteur [ (Bibliographie : Endobag extractor to remove masses during laparoscopy. Obstet Gynecol 2000;95:304-5.) 22] qui agit la manire d'un spculum transparital trois valves permettant un retrait plus facile du sac sous contrle de la vue et minimisant la ncessit de s'agrandir au niveau de l'incision paritale aponvrotique et cutane (Fig. 16).
Figure 14 : Utilisation de l'endobag StorzR

A. Introduction de la pice opratoire. B. Fermeture du sac.

Figure 15 : Panier laparoscopique Endocatch TM

1. Tracteur du collet ; 2. tracteur du fil. a. Collet mtallique ; b. fil de fermeture du sac.

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Figure 16 : Extracteur d'endobag (Storz R)

Cet instrument possde trois valves dmontables mesurant 5 ou 7 cm de long. L'ouverture maximale est de 6 cm de diamtre.

VI.5.2 Scalpel endoscopique et morcellateurs Pour faciliter l'extraction de pices opratoires d'origine utrine, il existe plusieurs situations o le coeliochirurgien, s'il dsire terminer l'intervention en coelioscopie sans convertir en laparotomie ou en voie vaginale, pourra recourir la technique de morcellation coelioscopique. Les principales situations sont reprsentes par: l'hystrectomie totale laparoscopique pour pathologie utrine bnigne avec soit un utrus myomateux volumineux, soit un accs vaginal relativement rduit comme chez une nulligeste (a) ; la myomectomie laparoscopique pour volumineux myome utrin (b) ; l'hystrectomie supracervicale soit pour pathologie utrine bnigne, soit dans le cadre d'une cure de prolapsus gnito-urinaire avec ralisation d'une promontofixation (c). En cas d'extraction utrine par voie vaginale comme dans la situation (a), le scalpel endoscopique s'avre trs utile pour tailler le massif utrin rduisant ainsi son diamtre et facilitant son passage travers la filire vaginale (Fig. 17). Dans les situations (b) et (c), on a recours un morcellateur lectrique qui permet de gagner du temps et de l'ergonomie. Le morcellateur lectrique est en gnral constitu d'une lame cylindrique tournante, couple un moteur, introduite par le trocart de 12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite travers le cylindre agrippe la priphrie du myome, et l'amne au contact de la lame, ralisant la dcoupe progressive d'une carotte de tissu myomateux (Fig. 18). Il faut toujours contrler parfaitement la position de la lame de l'appareil de faon ne pas risquer d'entailler un organe de voisinage. Les modles d'appareils peuvent tre jetables ou rutilisables. Le chirurgien fera son choix en fonction d'un compromis entre le cot de l'appareil, son efficacit, sa scurit d'emploi et son ergonomie d'utilisation.
Figure 17 : Scalpel endoscopique

La lame de 10 est dmontable et l'instrument est strilisable et rutilisable. 1. Lame de 10 ; 2. zone de rtraction de la lame ; 3. tube de 10 mm de diamtre ; 4. poigne avec systme de rtraction ; 5. bouton de fermeture.
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- Support de Cours (Version PDF) Figure 18 : Morcellateur lectrique

a. Morcellement l'aide du morcellateur lectrique : la lame cylindrique rotative doit toujours rester en surface du myome et sous contrle de la vue. B. Systme rutilisable (StorzR). C. Systme jetable (GynecareR)

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VII MATRIEL ET PRINCIPES D'LECTROCHIRURGIE


Voir liste des cours : " (Les systmes de coagulation : http://www.sante.univnantes.fr/med/ticem/umvf/coagulation/site/html) ".

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VIII PRVENTION DES ANTIADHRENTIELS

ADHRENCES

ET

PRODUITS

Les adhrences sont dfinies comme l'accolement anormal de surfaces tissulaires entre elles. Elles rsultent du processus naturel de cicatrisation. Elles sont la consquence d'un traumatisme tissulaire dont l'origine peut tre une lsion thermique ou mcanique, une infection, une radiation, une ischmie, une dessiccation, une abrasion ou une raction un corps tranger [ (Bibliographie : Control and prevention of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Fertil Steril 2006;86:S1-S5.) 23].Les adhrences pelviennes postopratoires peuvent tre responsables d'infertilit, de douleurs, d'occlusion digestive et peuvent rendre toute chirurgie pelvienne ultrieure difficile [23].En thorie, la prvention de la formation des adhrences repose avant tout sur une technique chirurgicale rigoureuse visant limiter les facteurs d'ischmie et d'inflammation pritonale. Ainsi, lors de toute coeliochiurgie, il est important de minimiser le traumatisme pritonal en respectant chaque fois que possible les principes suivants : manipulation douce des tissus, hmostase soigneuse et prcise, excision des tissus ncrotiques, prvention de l'ischmie, absence de dissection inutile, utilisation d'un matriel tranger (fil de suture, prothse, clips...) prsentant une bonne tolrance pritonale, prvention de l'infection du site opratoire. Ces prcautions ne suffisent malheureusement pas. C'est pourquoi diffrents produits ont t tests en adjuvant de la chirurgie afin de prvenir la formation des adhrences postopratoires. Ainsi, les anti-inflammatoires locaux ou systmiques, les instillations pritonales d'antibiotiques, les irrigations pritonales de soluts cristallodes ou de Ringer Lactate, avec ou sans hparine, se sont par exemple rvls inefficaces. Actuellement, les produits barrires mcaniques usage local et peropratoire sont les plus utiliss [ (Bibliographie : Interest in agents for adhesion prevention after gynecologic surgery. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:290-6.) 24]. Leur principe repose sur l'interposition d'une barrire empchant les surfaces lses d'entrer en contact jusqu' ce qu'ait lieu la cicatrisation pritonale. En moyenne celle-ci ncessite 5 7 jours quelle que soit la taille de la lsion. Le principal problme des tudes concernant les nouveaux produits antiadhrentiels est qu'elles s'intressent aux rsultats anatomiques (formation d'adhrences, score American Fertility Society [American Fertility Society ]) et non la traduction clinique (infertilit, douleurs...). Interceed Ce produit fait partie du groupe des barrires antiadhrentielles solides. Il s'agit d'une compresse de 7,6 par 10,2 cm, constitue de cellulose rgnre et oxyde et rsorbable en 28 jours [24]. Son efficacit sur la prvention des adhrences postopratoires et son innocuit sont prouves en coeliochirurgie. Toutefois, son efficacit est rduite en prsence de sang et sa pose ncessite des tissus parfaitement secs.

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Spraygel Il fait parti des gels antiadhrentiels. L'utilisation de ce produit est plus rcente et a fait l'objet de peu d'tudes cliniques. Il semble toutefois apporter un bnfice sur la formation des adhrences postopratoires. Il s'agit d'une membrane rsorbable constitue de polythylne glycol [28].Elle s'obtient par vaporisation d'un hydrogel sur les zones souhaites. Son efficacit est conserve mme en prsence de sang. Adept L'Adept ou icodextrine 4 % fait partie du groupe des barrires liquides. Il s'agit d'un polymre de glucose en solution 7,5 % qui une fois instill ou irrigu dans la cavit pritonale cre une hydroflottaison avec maintien d'une ascite 4 6 jours, sparant ainsi les surfaces pritonales susceptibles de s'accoler [24].En cas de rsidus sanguins intrapritonaux, le polymre est mtabolis par l'amylase sanguine ce qui diminue son efficacit. Une tude rcente randomise en double aveugle [ (Bibliographie : on behalf of the Adept Adhesion Reduction Study Group. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertil. Steril. 2007; (Mar23;[Epub ahead of print]).) 25], ayant compar chez 402 patients l'effet de l'Adept celui du Ringer Lactate sur la formation d'adhrences 1 2 mois aprs une adhsiolyse laparoscopique, a conclu une supriorit de l'Adept sur le Ringer Lactate avec une bonne tolrance des deux produits. (Recommandation : CMA Infobase : Clinical Practices Guidelines. Entre laparoscopique : analyse des techniques, de la technologie et des complications [en ligne]. ) Entre laparoscopique : analyse des techniques, de la technologie et des complications. (Recommandation : CHAMPAULT G., DESCOTTES B., DULUCQ J.-L., FABRE J.-M., FOURTANIER G., GAYET FB. , JOHANET H., SAMAMA G. Chirurgie laparoscopique : les recommandations des socits savantes spcialises en 2006, SFCLSFCE. Annales de Chirurgie [en ligne]. Juillet-Aot 2006, Vol. 131, p. 415-420.) Chirurgie laparoscopique : les recommandations des socits savantes spcialises en 2006.

CONCLUSION
L'environnement technique de la coelioscopie est devenu un facteur primordial du succs de sa ralisation. La bonne connaissance des instruments, mais galement "des nergies de base conduira diminuer les risques pour les patients tout en assurant ces techniques le succs thrapeutique qui ne sera plus rserv des centres de rfrence mais deviendra totalement reproductible.
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IX ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

(1) Palmer R. : La coelioscopie. Bruxells Med 1948;28:305-12. (10) Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H, Pierre F, et al. : Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy. A series of 29 966 cases. Hum Reprod 1998;13:867-72. (11) Menes T, Spivak H. : Laparoscopy: searching for the proper insufflation gas. Surg Endosc 2000;14:1050-6. (12) Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Kashfi A, Kraus T, et al. : Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg 2004;21:95-105. (13) Elkelani OA, Binda MM, Molinas CR, Koninckx PR. : Effect of adding more than 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2004; 82:1616-22. (14) Larsen JF, Svendsen FM, Pedersen V. : Randomized clinical trial of the effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91:848-54. (15) AlijaniA, Hanna GB, CuschieriA. : Abdominal wall lift versus positivepressure capnoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: randomized controlled trial. Ann Surg 2004;239:388-94. (16) Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al. : The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121-43. (17) Malik E, Berg C, Meyhfer-Malik A, Buchweitz O, Moubayed P, Diedrich K. : Fluorescence diagnosis of endometriosis using 5-aminolevulinic acid. Surg Endosc 2000;14:452-5. (18) Lning M, Diddens H, Kpker W, Diedrich K, Httmann G. : Laparoscopic fluorescence detection of ovarian carcinoma metastases using 5-aminolevulinic acidinduced protoporphyrin IX. Cancer 2004; 100:1650-6.

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(19) Buchweitz O, Staebler A, Tio J, Kiesel L. : Detection of peritoneal endometriotic lesions by autofluorescence laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:949-54. (2) Bruhat AA, Manhes H, Choukroun J, Suzanne F. : Essai dun traitement per coelioscopique de la grossesse extra-utrine : propos de 26 observations. Rev Fr Gynecol Obstet 1979;72:667-9. (20) Kadar N, Reich H, LiuCY, MankoGF, Gimpelson R. : Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures.AmJ Obstet Gynecol 1993;168:1493-5. (21) Singhvi SK, Allan W, Williams ED, Small PK. : Assessment of the physical properties of endoscopic retrieval systems. Br J Surg 2002;89: 1183-7. (22) Kchli OR, Schnegg MP, Mller DJ, Surbek DV. : Endobag extractor to remove masses during laparoscopy. Obstet Gynecol 2000;95:304-5. (23) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. : Control and prevention of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Fertil Steril 2006;86:S1-S5. (24) Ait Menguellet S, Collinet P, Cosson M, Mariette C, Triboulet JP, Vinatier D. : Interest in agents for adhesion prevention after gynecologic surgery. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:290-6. (25) Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Dizerega GS; : on behalf of the Adept Adhesion Reduction Study Group. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a doubleblind, randomized, controlled study. Fertil. Steril. 2007; (Mar23;[Epub ahead of print]). (3) Reich H, De Caprio J, McGlynn F. : Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989;5:213-6. (4) : Websurg (5) Bruhat MA. : Operative laparoscopy. New York: McGraw Hill; 1991. (6) Holzer A, Jirecek ST, Illievich UM, Huber J,Wenzl RJ. : Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg 2006;102:1480-4. (7) Garry R. : Laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006;20:89104. (8) Garry R. : Complications of laparoscopic entry. Gynecol Endosc 1997; 6:319-29.

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(9) Querleu D, Chevallier L, Chapron C, Bruhat MA. : Complications of gynaecological laparoscopic surgery: a French collaborative study. Gynecol Endosc 1993;2:3-6.

RECOMMANDATION

CHAMPAULT G., DESCOTTES B., DULUCQ J.-L., FABRE J.-M., FOURTANIER G., GAYET FB. , JOHANET H., SAMAMA G. Chirurgie laparoscopique : les recommandations des socits savantes spcialises en 2006, SFCLSFCE. Annales de Chirurgie [en ligne]. Juillet-Aot 2006, Vol. 131, p. 415-420. : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W8S-4JWMSDG1&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=551b8ec162a6462bf6cb8b81 9cce75a9 CMA Infobase : Clinical Practices Guidelines. Entre laparoscopique : analyse des techniques, de la technologie et des complications [en ligne]. : http://www.cma.ca/ index.cfm/ci_id/54490/la_id/1.htm?cpgId=5282

ABRVIATIONS

5-ALA : Acide 5-aminolevulinique AFS : American Fertility Society CCD : Charge couple device PIA : Pression intra-abdominale S/N ratio : rapport signal bruit /signal to noise radio

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IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A, Syroukis S, Koronarchis D, PapaloisA, et al. : Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision, and ligasure. Surg Today 2006;36: 908-13. Emam TA, Cuschieri A. : How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann Surg 2003;237:186-91. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. : Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and largesized arteries. Surg Endosc 2003;17:122830.

Hensman C, Baty D,Willis RG, Cuschieri A. : Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed gaseous environment: an invitro study. Surg Endosc 1998;12:1017-9.

RECOMMANDATION

Socit Franaise dendoscopie digestive. Fiches de recommandation de la SFED Bistouris lectriques et prcautions dutilisation [en ligne]. : http://www.sfed.org/Bistouri-electrique-Autres/Documents-SFED-relatifs-auxbistouris-electriques.html

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Le drainage

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Gnralits.................................................................................................................................... 1 1 . 1 Mode de drainage................................................................................................................ 1 1 . 2 Diffrents drains ................................................................................................................. 1 1 . 3 Technique............................................................................................................................. 1 1 . 4 Indications et exemples....................................................................................................... 1

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INTRODUCTION
Le drainage d'une plaie traumatique ou opratoire, d'une cavit naturelle ou d'une collection (abcs ou hmatome) doit tre considr comme un geste chirurgical part entire, avec ses techniques et ses indications. Ce geste ne doit surtout pas tre fait de faon routinire ou systmatique aprs chaque intervention. Comme tous les gestes techniques mdico-chirurgicaux, il comporte aussi des inconvnients et des complications. Mal ralis, il fait souvent courir plus de risques qu'il n'apporte de scurit. Ce geste a aussi ses limites et il ne faut pas esprer qu'il pallie une technique chirurgicale dfectueuse ou incomplte. Une fois pos, le drain devra faire l'objet de soins infirmiers et t en temps utile. Des explications prcises doivent tre donnes par le mdecin aux infirmiers chargs de la surveillance du malade pour viter tout risque d'erreur parfois lourde de consquences. L'objet de cet article est de prciser les diffrentes techniques de drainage, les matriaux utiliss et les indications.

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GNRALITS

Drainer veut dire asscher. Ainsi le paysan qui dispose d'un champ trop humide ou marcageux va-t-il placer des drains destins recueillir et vacuer les eaux stagnantes, en utilisant la pente naturelle du sol (ou dclivit). En chirurgie, le drainage cherche faciliter temporairement l'vacuation d'un liquide vers l'extrieur ou viter la (reconstitution d'une collection anormale. Selon les circonstances ce liquide peut tre du sang, du pus, des srosits, de l'urine, de la bile ou encore du liquide digestif ou des selles. Le drain peut tre plac dans une cavit naturelle (cavit pritonale, vessie, plvre, pricarde, articulation, voie biliaire ... ) ou dans une cavit noforme, infectieuse ou traumatique (abcs, hmatome, plaie, dcollement chirurgical ou traumatique ... ). Le mode de drainage et le type de drain choisi dpendent troitement de la cavit drainer. I.1 MODE DE DRAINAGE

On oppose le drainage passif et le drainage actif.


Bonnes et mauvaises positions du drain

- Le drainage passif se contente d'utiliser les diffrences de pression existant entre la cavit concerne et l'extrieur. Notre paysan qui utilise la dclivit naturelle du sol effectue un drainage passif. De mme le drain plac dans la cavit abdominale est soumis l'hyperpression intra-abdominale et les liquides vont avoir tendance s'vacuer par le drain vers l'extrieur o rgne la pression atmosphrique normale.

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- A l'oppos, le drainage actif fait intervenir un systme d'aspiration extrieur. Pour le paysan, il s'agit d'une pompe avec laquelle il vide les poches d'eau qui ne s'vacuent pas d'elles-mme. En mdecine, on utilise la dpression fournie par une source de vide (aspiration centrale avec une prise murale ou systme de pompe lectrique, indpendante et mobile). Par exemple, un drainage thoracique (de la plvre) pourra tre aspiratif pour compenser la dpression de la cavit pleurale lors de l'inspiration. Lorsque l'on utilise ce type de drainage aspiratif, il faut pouvoir contrler et moduler la dpression (mesure en cm d'eau) pour ne pas crer de lsion tissulaire par une aspiration trop brutale. I.2 DIFFRENTS DRAINS

Les drains les plus utiliss sont les drains tubulaires, les lames, les drains aspiratifs et les mches. D'autres systmes sont parfois utiliss : faisceau de crins, systme d'irrigation et aspiration ou sac de Mikulicz. (Recommandation : BERGER A. Drainage par sac de Mikulicz dans les pritonites stercorales aprs intervention de Hartmann. Annales de Chirurgie [en ligne]. Juillet 2002, Vol.125, Issue 6, p. 578581. ) Drainage par sac de Mikulicz.
Figure 1 : Drain tubaire multiperfor

C'est un simple tube de calibre variant de 2 10 mm. Il tait souvent en caoutchouc mais ce matriau est irritant pour les tissus au contact et provoque une raction inflammatoire et adhrentielle pas toujours souhaite. Mais c'est un matriau que l'on trouve partout, peu onreux, et qui peut rendre service. Actuellement le caoutchouc est remplac par des plastiques silicones plus souples, inertes, mieux tolrs, et de plus transparents. Il y a toujours intrt choisir un tube de bon calibre qui n'aura pas tendance se boucher (n 30 ch. par exemple, pour un drain abdominal, calibre 6 10 mm).

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : La lame

La plus rpandue est la lame de caoutchouc ondule, trs bon march et encore trs utilise ; c'est un drain exclusivement passif. Il existe aussi des lames multitubulaires, silicones, qui sont formes de tubes juxtaposs trs fins apportant en plus un effet de capillarit (un peu comme un papier buvard), chaque petit tube agissant comme un tube capillaire, plus efficaces mais plus chres ! - Le drain aspiratif simple Le plus connu est le drain de Jost-Redon, petit drain en plastique silicon, multiperfor une extrmit, reli l'autre extrmit une tubulure et un bocal o le vide est renouvel rgulirement. Ce drain est trs utile pour affaisser les espaces morts (zones de dcollement chirurgical par exemple). - Les drains aspiratifs avec prise d'air De trs nombreux modles sont dcrits. Ils comportent en gnral une tubulure d'aspiration centrale et une tubulure externe ou latrale avec prise d'air pour viter les phnomnes de succion des viscres abdominaux notamment. Certains ont en plus une tubulure d'irrigation et permettent d'aspirer et de laver en continu (en cas de pritonite ou de fistule par exemple) (fig. 3).

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 3 : Drainage aspiratif

- Les mches Faites de gaze strile, de taille variable, on les dispose en gnral en couches superposes dans le fond d'une cavit o elles ont un effet de drainage capillaire. En outre elles aident parfois au tamponnement et l'hmostase d'une zone cruente* et hmorragique. (* Cruente : saignant vif dpourvue de revtement cutan.) Elles doivent tre irrigues quotidiennement (avec du srum physiologique btadin, ou de l'eau oxygne), et retires assez vite (2 7 jours). Le sac de Mikulicz est une sorte de sac de gaze, ayant un peu la forme d'un parachute, que l'on tale dans le fond d'une zone cruente* et infecte (par exemple une pelvipritonite) et dans lequel on peut en plus disposer deux trois mches (dites mches prostate) et un petit tube pour irriguer quotidiennement ce systme. Les mches sont retires partir du 7e jour et le sac au 12e jour. - Drainage filiforme : les crins dits de Florence En fait on utilise des faisceaux de fils de nylon monobrins qui ont un effet de drainage capillaire. Ils sont souvent utiliss en cas de plaies avec dcollement des parties molles (cuir chevelu par exemple) et ressortent habituellement par les extrmits de la plaie.

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- Le pansement Enfin, je rappelle que dans le cas d'une plaie septique laisse ouverte et panse plat (plaie de guerre par exemple), le pansement lui-mme joue un rle de drain en absorbant les scrtions produites localement, condition qu'il soit correctement ralis et renouvel.

I.3

TECHNIQUE

Les drains tubulaires et les lames doivent sortir par des contre-incisions et tre disposs de telle faon que le trajet soit aussi court et direct que possible tout en tant dclive. Il faut viter de placer le drain au contact direct d'une suture digestive. En le plaant, on doit viter de blesser des structures importantes (vaisseau, nerf). Les drains doivent tre parfaitement fixs la paroi de faon ne pas pouvoir tremobiliss intempestivement (solide fil de nylon fix la peau). Ce drain ne pourra donc pas tre arrach par erreur mais il faut aussi viter qu'il se dplace vers l'intrieur de la cavit abdominale. Pour cela, il est habituel de l'entraver avec une pingle nourrice place en travers (fig. 4).
Figure 4 : Drainage par lame

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Les soins infirmiers autour de l'orifice du drain doivent tre rigoureux : - asepsie stricte pour viter les surinfections exognes. L'extrmit du drain sera raccorde une poche (fig. 4) (poche urine par exemple) que l'on peut vider sans toucher au drain. Sinon l'extrmit du drain ou de la lame est place dans une poche de recueil colle la peau. Enfin si ces diffrents matriaux ne sont pas disponibles, l'extrmit du drain sera place dans un pansement absorbant (ouat) rgulirement chang ; - noter sur la pancarte la quantit et l'aspect du liquide recueilli quotidiennement ; - informer le chirurgien en cas de modification d'aspect ou de quantit. Un drain qui ne donne rien ne doit pas tre laiss en place inutilement. Il devient alors une cause d'infection potentielle. Ds qu'il n'est plus productif, souvent aprs un deux jours, le drain est mobilis et retir progressivement de quelques centimtres chaque jour. I.4 INDICATIONS ET EXEMPLES

Chaque chirurgien et chaque cole ayant ses habitudes il n'est pas possible d'entrer dans le dtail ou les polmiques. Je ne donnerai donc ici que des exemples usuels, assez gnralement admis.

- Abcs des parties molles et myosites Aprs incision et vacuation de l'abcs, une lame ondule est place par l'incision et ressort en zone dclive. L'incision elle-mme n'est pas referme. Le drain est retir aprs trois cinq jours (fig. 5). (En savoir plus : NIGAM V., CHAMBRA H. S. Easy drainage of presacral abscess. European Spine Journal [en ligne]. Decembre 2007, 16 (Suppl. 3), p. 322 325. ) Easy drainage of presacral abscess. (En savoir plus : OLIVIER J.-B., VERHAEGHE J.-L., BUTARELLI M. et al. Anatomie fonctionnelle du drainage lymphatique du sein : apport de la technique du lymphonud sentinelle. Annales de Chirurgie [en ligne]. Decembre 2006, Vol. 131, Issue 10, p. 608-615. ) Anatomie fonctionnelle du drainage lymphatique du sein.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Drainage d'un abcs du sein par une lame

Trajet direct / Trajet dclive.

- Hmatome Aprs vacuation, un drain de Redon sera plac et l'incision referme. - Plaie des parties molles, rcente et peu contamine Aprs parage, la plaie est referme sur une lame place au niveau de la plaie ou d'une contre-incision. - Appendicite aigu En cas d'abcs ou de pritonite, une lame est laisse en place sortant par l'incision qui est partiellement referme. Elle sera mobilise aprs deux trois jours puis retire progressivement.

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- Chirurgie gyncologique Chirurgie rgle et non septique (hystrectomie simple, kyste de l'ovaire, grossesse extrautrine simple) : le drainage est souvent inutile. Si on y tient, un Redon est suffisant. - Chirurgie plus complexe notamment septique (pelvi-pritonites), le drainage efficace est ncessaire : lame et drain tubulaire dans le cul-de-sac de Douglas et sortant par une contre-incision au niveau de la fosse iliaque, drainage aspiratif ou encore sac de Mikulicz dans les formes svres. - Chirurgie du clon et du rectum Ici le drainage vise viter la constitution d'un hmatome pelvien souvent surinfect qui, au contact de l'anastomose, serait un facteur de dsunion et de fistule. Le drain permet de surveiller de faon prcise l'volution pendant les premiers jours. Si un lchage anastomotique partiel survenait, le diagnostic en serait facilit (sur l'aspect du liquide de drainage) et le pronostic meilleur du fait de l'vacuation par le drain du produit de la fistule. Mais dans ce domaine chaque chirurgien a ses ides et utilisera selon les cas un systme aspiratif ou une lame et un drain. La tendance est plutt drainer les espaces de dcollement, souvent par des Redons ou un drain aspiratif. (En savoir plus : Socit franaise dendoscopie digestive. Drainage dun abcs para-rectal (vido). Kyste mucode post-opratoire [en ligne]. Mars 2006. ) Drainage dun abcs para-rectal (vido). - Chirurgie biliaire Aprs une cholcystectomie simple, un drain de Redon est suffisant et sera retir aprs un deux jours. S'il s'agit d'une cholcystite suppure ou gangrene avec d'importants remaniements inflammatoires locaux, on drainera volontiers par une lame multitubule, par exemple, sortant par une contre-incision dclive du flanc droit. En cas de lithiase du choldoque un drain de Kehr, en T, est plac dans la voie biliaire principale. Ce drain est le plus souvent en caoutchouc et il doit tre parfaitement fix pour viter tout prix une mobilisation intempestive les premiers jours. Le chirurgien devra donner des consignes prcises concernant l'installation et la surveillance de ce drain. Une cholangiographie de contrle sera ralise vers le huitime jour pour vrifier la libert de la voie biliaire et l'absence de calcul rsiduel. (Recommandation : NAGINO M., TAKADA T. , KAWARADA Y. et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery [en ligne]. Janvier 2007, Vol. 14, Number 1, p. 68-77. ) Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis.
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- Perforation d'ulcre Avant tout, le lavage de la cavit pritonale doit tre complet et parfait. Aprs quoi il est habituel de drainer l'tage sus-msocolique par un drainage aspiratif ou une lame et un drain sortant par une contre-incision du flanc droit. - Pritonites gnralises Aprs le traitement de la cause et le lavage mticuleux de toute la cavit pritonale, on s'efforcera de drainer les zones de stagnation habituelles (sous les coupoles diaphragmatiques, le cul-de-sac de Douglas) et les loges cruentes et abcdes. Dans ce dernier cas, les drains seront retirs trs progressivement de faon permettre l'affaissement et l'asschement complet de cette cavit. (Recommandation : Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Prise en charge des pritonites communautaires [en ligne]. Confrence de consensus. 16 juin 2000. ) Prise en charge des pritonites communautaires. - Chirurgie orthopdique et traumatologique En fin d'intervention, un ou plusieurs drains aspiratifs de Redon seront laisss dans le site opratoire de faon viter la constitution d'hmatome qui favoriserait la surinfection. Les prcautions d'asepsie autour du drain sont ici aussi trs importantes pour viter une complication infectieuse par le trajet du drain, car on sait la gravit de ces infections, surtout lorsque du matriel mtallique (plaque, clous, prothses) a t pos. - Chirurgie thoracique Le drainage thoracique et le drainage des urines (cathtrisme sus-pubien et sondage transurthral) constituent des sujets particuliers que l'on ne peut simplifier sans risque. Ces sujets devront donc faire l'objet de questions spciales. Ainsi donc, selon l'usage qu'on en fait un drain peut tre utile ou nocif. Il appartient celui qui le pose de bien peser l'indication et la technique. Des soins infirmiers rigoureux et clairs (par les explications ncessaires) viteront bien des ennuis au malade ! (Recommandation : MARIETTE C., ALVES A., BENOIST S. et al. Soins priopratoires en chirurgie digestive. Recommandations de la Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD). Annales de Chirurgie [en ligne]. Fvrier 2005, Vol. 130, Issue 2, p. 108-124. ) Soins priopratoires en chirurgie digestive. (Recommandation : LAUNAY-SAVARY MV., SLIM K. Analyse factuelle du drainage abdominal prophylactique. Annales de Chirurgie [en ligne]. Mai 2006, Vol. 131, Issue 5, p. 302-305.) Analyse factuelle du drainage abdominal prophylactique.
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II ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

NIGAM V., CHAMBRA H. S. Easy drainage of presacral abscess. European Spine Journal [en ligne]. Decembre 2007, 16 (Suppl. 3), p. 322 325. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17149636? ordinalpos=210&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pub med_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum&log$=freejrpmc OLIVIER J.-B., VERHAEGHE J.-L., BUTARELLI M. et al. Anatomie fonctionnelle du drainage lymphatique du sein : apport de la technique du lymphonud sentinelle. Annales de Chirurgie [en ligne]. Decembre 2006, Vol. 131, Issue 10, p. 608-615. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16884676 Socit franaise dendoscopie digestive. Drainage dun abcs para-rectal (vido). Kyste mucode post-opratoire [en ligne]. Mars 2006. : http://www.sfed.org/Abces-para-rectal-Colon-Rectum/Drainage-d-un-abces-pararectal-video.html

RECOMMANDATION

BERGER A. Drainage par sac de Mikulicz dans les pritonites stercorales aprs intervention de Hartmann. Annales de Chirurgie [en ligne]. Juillet 2002, Vol.125, Issue 6, p. 578-581. : http://www.sciencedirect.com/science? _ob=ArticleURL&_udi=B6W8S-43HVNP3C&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=4ceb2186ae9223ea8312155f 017d6df0 LAUNAY-SAVARY MV., SLIM K. Analyse factuelle du drainage abdominal prophylactique. Annales de Chirurgie [en ligne]. Mai 2006, Vol. 131, Issue 5, p. 302305. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16458849 MARIETTE C., ALVES A., BENOIST S. et al. Soins priopratoires en chirurgie digestive. Recommandations de la Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD). Annales de Chirurgie [en ligne]. Fvrier 2005, Vol. 130, Issue 2, p. 108-124. : http:// www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_tockey=%23TOC %236662%232005%23998699997%23575448%23FL

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%23&_cdi=6662&_pubType=J&_auth=y&_acct=C000030418&_version=1&_urlVersi on=0&_userid=592857&md5=c5f2a1e3fab7d4e0b06eec46b2591248

NAGINO M., TAKADA T. , KAWARADA Y. et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepato-BiliaryPancreatic Surgery [en ligne]. Janvier 2007, Vol. 14, Number 1, p. 68-77. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252299 Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Prise en charge des pritonites communautaires [en ligne]. Confrence de consensus. 16 juin 2000. : http://www.sfar.org/peritofr.html

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Accidents d'exposition au sang Spcificits au bloc opratoire

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Taux de transmission................................................................................................................... 1 2 Facteurs de risques spcifiques au bloc opratoire................................................................... 2 3 Prvention..................................................................................................................................... 3 4 Sous-dclaration........................................................................................................................... 4 5 Conduite tenir en cas d'A.E.S.................................................................................................. 5 5 . 1 Exposition accidentelle du sang ou un liquide biologique contenant du sang.........1 5 . 1 . 1 Rappel des mesures gnrales de prvention.......................................................... 1 5 . 1 . 2 Conduite tenir......................................................................................................... 1 5 . 1 . 2 . 1 Le nettoyage de la plaie................................................................................... 1 5 . 1 . 2 . 2 L'apprciation du risque................................................................................. 1 5 . 1 . 2 . 3 Dclaration de l'accident et suivi srologique................................................1 5 . 2 Exposition sexuelle...............................................................................................................1 5 . 2 . 1 Les lments prendre en compte........................................................................... 1 5 . 2 . 2 Les tapes du processus.............................................................................................1 5 . 3 Exposition par partage de matriel de prise de drogue................................................... 1 5 . 3 . 1 Les lments prendre en compte........................................................................... 1 5 . 3 . 2 Les tapes du processus d'valuation.......................................................................1

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INTRODUCTION
Dfinition d'un AES : Accident survenant par contact avec du sang ou un liquide biologique contamin par du sang par : - Effraction cutane (piqre, coupure) - Projection sur une muqueuse ou sur peau lse (plaie, dermatose).

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TAUX DE TRANSMISSION

- Risque moyen de transmission aprs exposition percutane au sang dun patient infect : - 0,3% pour le VIH (0,03% par projection cutano-muqueuse) - 3% pour le VHC - 30% pour le Virus de lHpatite B => VHB 10 fois plus contaminant que Virus de lHpatite C et 100 fois plus que le VIH

- Virus de l'Immunodficience Humaine : 14 sroconversions professionnelles prouves en France, 34 cas prsums au 31/12/2005.

- VHC : 55 sroconversions professionnelles recenses au 31/12/05 en France. (En savoir plus : Institut de veille sanitaire. Contaminations professionnelles chez le personnel de sant par le VIH, le VHC et le VHB de sant [en ligne]. Donnes au 31 Dcembre 2005.) Contaminations professionnelles chez le personnel de sant par le VIH, le VHC et le VHB de sant.

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II FACTEURS DE RISQUES SPCIFIQUES AU BLOC OPRATOIRE


La frquence des AES est leve au BO (6 30% des interventions mailles dun AES) :

- surtout pour les chirurgiens, par piqre de lindex de la main mineure, projections oculaires. - sans spcialits plus exposantes que dautres, mais le risque de projection oculaire semble plus important dans les blocs de chirurgie osseuse et de gyncologie-obsttrique. - la suture et la fermeture paritale tant les temps opratoires les plus vulnrants. - plus une intervention est longue et hmorragique, plus elle est exposante. - Moins de sroconversions professionnelles chez le personnel de bloc opratoire que chez les personnels dhospitalisation malgr une plus grande frquence de risque de survenue dun AES.

- Risque diminu par : - lutilisation daiguilles pleines moins contaminantes que les aiguilles creuses. - lexistence dun effet dessuyage par le port systmatique des gants.

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III PRVENTION
- Vaccination obligatoire contre lHpatite B - Equipement de protection individuelle (Equipement de protection individuelle) - Matriels de scurit - Respect des bonnes pratiques

DES MESURES DE PROTECTION SPECIFIQUES EXISTENT EN BLOC OPERATOIRE ET LEMPLOYEUR A OBLIGATION METTRE A LA DISPOSITION DES OPERATEURS DES MOYENS DE PROTECTION ADAPTES.

VACCINATION HEPATITE B - Vaccination obligatoire pour le personnel soignant (loi n91-73 du 18 janvier 1991 (En savoir plus : Loi n91-71 du 18 janvier 1991) ). - Documente avec un taux dAnticorps anti HBs > 10 UI/L si primovaccination pratique aprs 25 ans - La couverture vaccinale est croissante et estime environ 80 % du personnel soignant.

E . P .I. 1. les gants Le port d'une double paire de gants : - diminue le taux de perforation du gant interne en fin dintervention. - diminue la quantit de sang transmise lors dune perforation par effet dessuyage.

2. le matriel non tiss - Le matriel tiss nassure aucune protection ds quil est humidifi. - Les casaques en matriel non tiss voire renforces doivent tre utilises pour leur effet barrire en cas de projection et ce tout particulirement pour les chirurgies trs hmorragiques.
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3. la protection oculaire - Les lunettes de vue nont pas deffet protecteur du fait de labsence de protection sus et sous orbitaire. - Il est indispensable de porter des lunettes de protection ou mieux encore des masques chirurgicaux visire pour prvenir le risque de projection oculaire particulirement frquent en chirurgie osseuse ou obsttricale.

> lamlioration de la protection oculaire dans les BO constitue une des priorits du groupe AES pour 2007.

MATERIELS DE SECURITE 1. les aiguilles - Les aiguilles droites sont plus vulnrantes que les aiguilles courbes. - Les aiguilles bout mousse divisent par 4 le risque dAES lors de la fermeture paritale par rapport aux aiguilles courbes conventionnelles.

2. les collecteurs striles - Il existe des collecteurs striles aiguilles et lames de diffrentes tailles que lon peut fixer directement sur la table dintervention. - Ceux-ci permettent une limination directe des piquants/tranchants en vitant les AES en lien avec des objets vulnrants tranants.

LES BONNES PRATIQUES - une ambiance de travail calme contribuera scuriser les procdures de transfert des instruments. - par contre, le dpistage propratoire des patients na aucun intrt pour rduire le risque dAES. (En savoir plus : BOUVET E., Accidents dexposition au sang au bloc opratoire. E-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie [en ligne]. 2002, Vol. 1 N4, p. 37-39.) Accidents dexposition au sang au bloc opratoire.
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IV SOUS-DCLARATION
- La sous-dclaration reste importante dans les blocs +++ - 2 explications : - procdure de dclaration juge trop complexe - absence de cadre rglementaire clair quant lexercice dun chirurgien en cas de sroconversion : - des observations documentes de contamination de chirurgiens patients ont t rapportes pour le VHB, le VHC et le VIH. - avis et recommandations des Conseils National de lOrdre et National du Syndrome d'Immuno-Dficience Acquise sur laptitude dun soignant. contamin mais aucune dcision rglementaire prise ce jour

( (En savoir plus : Avis du Conseil Suprieur dHygine publique de France Section Maladies Transmissibles. Relatif la prvention de la transmission du virus de limmunodficience humaine (VIH) aux patients par les professionnels de sant [en ligne]. ) avis du Conseil Suprieur d'Hygine Publique de France relatif la prvention de la transmission du VIH aux patients par les professionnels de sant, 17 juin 2005).

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V CONDUITE TENIR EN CAS D'A.E.S.


Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH [ S'agissant de l'enfant, voir chapitre "traitement antirtroviral chez l'enfant] (En savoir plus : Annexe 3 - Accident d'exposition au sang. Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. Accident dexposition au risque de transmission du VIH, Processus dapprciation du risque [en ligne]. ) ACCIDENT D'EXPOSITION AU RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH PROCESSUS D'APPRECIATION DU RISQUE Extrait de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98/228 d u 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. (Recommandation : Ministre de lemploi et de la solidarit. Circulaire N DGS/DH/DRT/ DSS/98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH [en ligne]. ) Recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. V.1 EXPOSITION ACCIDENTELLE DU SANG OU UN LIQUIDE BIOLOGIQUE CONTENANT DU SANG Les expositions accidentelles peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant, un cadre professionnel hors champ du soin ou hors cadre professionnel (soin un patient par son entourage, piqre par une seringue abandonne sur la voie publique par exemple). Une exposition accidentelle, qu'elle ait lieu au cours d'un exercice professionnel ou non, est dfinie par un contact avec du sang ou un liquide contenant du sang lors d'une piqre avec une aiguille, d'une coupure avec un objet tranchant ou par un contact avec du sang ou du liquide contamin sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse. Des tudes sur le personnel de sant expos du sang infect par le VIH ont permis de chiffrer le risque de transmission 0,32% [0,18%-0,46%] aprs une exposition percutane et n'ont identifi qu'un cas de sroconversion aprs projection sur les muqueuses ou sur la peau lse. Aucune tude n'existe concernant les blessures accidentelles hors activit de

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soin, mais deux cas de contamination ont t rapports en France, l'une chez un boueur et l'autre chez un collecteur de dchets. V.1.1 Rappel des mesures gnrales de prvention Les mesures de prvention respecter lors de la manipulation de sang et de liquides biologiques sont fondes sur le principe selon lequel tout sang ou liquide biologique est potentiellement infectant (contamin par le VIH ou par d'autres agents pathognes transmissibles par voie sanguine). Elles consistent, notamment, se laver les mains, manipuler avec soin les objets tranchants et piquants et les jeter immdiatement aprs usage dans un conteneur, ne pas recapuchonner les aiguilles, dsinfecter ou striliser convenablement les instruments ou les jeter aprs utilisation selon le cas et porter un quipement de protection personnel adapt aux diverses situations (gants, masque, blouse, tablier, lunettes). Il est du rle de l'employeur d'assurer la formation des personnels en matire d'hygine hospitalire, de prcautions prendre pour viter l'exposition au risque de contamination par des agents infectieux et de procdures suivre en cas d'accident. Son rle est aussi de fournir des moyens de protection individuelle et de mettre disposition des matriels de scurit. V.1.2 Conduite tenir V.1.2.1 Le nettoyage de la plaie - Aprs piqre ou blessure cutane, nettoyer immdiatement la plaie l'eau courante et au savon, rincer, puis raliser l'antisepsie avec un driv chlor (solut de Dakin ou ventuellement eau de Javel 12 chloromtrique di lue 1/10e ) ou, dfaut, lalcool 70 ou la polyvidone iode en solution dermique, en assurant un temps de contact d'au moins 5 minutes. - En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de prfrence au srum physiologique ou sinon l'eau au moins 5 minutes.

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V.1.2.2 L'apprciation du risque 1. Les lments prendre en compte Le dlai entre l'exposition et la consultation : S'il est court la plupart du temps pour un personnel de sant expos au cours de son activit professionnelle, il peut tre plus important pour une personne expose sur la voie publique ou dans une activit professionnelle sans rapport avec le soin. Une personne consultant au del de 48 heures sera plutt oriente vers une dmarche visant un diagnostic prcoce de l'infection. La svrit de l'exposition : Le risque de transmission est directement li la profondeur de la blessure et au type d'aiguille ou de matriel en cause. - Plus la blessure est profonde, plus le risque de contamination est lev. - Les piqres par aiguille creuse souille de sang, telles les aiguilles de prlvement veineux ou artriel, sont les plus susceptibles d'entraner une contamination. - Les piqres avec des aiguilles sous-cutanes ou intramusculaires ne contenant pas de sang et les piqres travers des gants avec des aiguilles pleines, comme les aiguilles suture, prsentent un risque moindre de contamination par le VIH. - Les projections cutano-muqueuses prsentent un risque encore plus faible. La nature du liquide biologique responsable : Seul le sang ou des liquides biologiques contenant du sang ont t lorigine de cas prouvs de contaminations professionnelles par le VIH. A ce jour, si le VIH a galement t retrouv dans le sperme, les secrtions vaginales, le lait, les liquides amniotique, pricardique, pritonal, pleural, synovial ou cphalo-rachidien, aucun cas de sroconversion, aprs exposition de tels liquides, na jamais t rapport. Dans la salive, les larmes, lurine, les selles, les scrtions nasales, la sueur, le virus est habituellement indtectable ou en concentration trop faible pour entraner une contamination. En ce qui concerne les seringues abandonnes, le virus pourrait survivre plusieurs jours dans du sang sch et donc garder son pouvoir infectant. Nanmoins, en dehors des cas o la seringue vient d'tre abandonne le risque de transmission est trs diminu en raison de la coagulation du sang et de la formation rapide d'un caillot bouchant l'aiguille en quelques
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heures. Le statut srologique et clinique de la personne source : Il faut prendre en compte le statut srologique de la personne source (srologies VIH, recherche de virmie VHB et VHC en cas de srologie positive aux VHB ou VHC) et son statut clinique (primo-infection ou stade volu de l'infection VIH augmentent le risque de contamination). Quand il est connu comme infect par le VIH, ses traitements antrieurs, son niveau immunitaire et sa charge virale doivent tre recherchs. Si le statut srologique de la personne source n'est pas connu, il est important d'essayer de le rechercher, ce qui ncessite l'accord de la personne. Le mdecin responsable du patient lui prescrit rapidement une srologie et une recherche de virmie pour le VIH, le VHB et le VHC. En labsence de donnes biologiques (recherche impossible, refus de la personne), ou en lattente des rsultats, on se basera sur la clinique et sur des arguments pidmiologiques. 2. Les tapes de l'valuation Si la personne source est connue comme infecte par le VIH, la dcision de prophylaxie repose sur les critres de svrit de la blessure. En cas d'exposition massive, haut risque : Sont considres haut risque toute piqre profonde, par dispositif intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intraveineuse ou intra-artrielle et toute exposition du VIH concentr (par exemple en laboratoire de recherche). Dans ce cas le traitement est recommand. En cas d'exposition risque intermdiaire : Il s'agit par exemple de coupure avec un bistouri travers des gants, ou de piqre superficielle avec une aiguille creuse ayant servi par voie intraveineuse ou intra-artrielle. Dans ce cas le traitement dpend du bilan de la personne source : - il est recommand si la personne source prsente une charge virale leve ou une pathologie opportuniste en cours d'volution - il ne se discute que si le patient source est un stade asymptomatique ou prsente une charge virale faible ou indtectable. Il faut tenir compte de la nature prcise de l'exposition et des facteurs lis l'intress, en particulier de sa motivation et du retentissement psychologique....

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En cas d'exposition minime, risque faible : Il peut s'agir d'une simple rosion pidermique superficielle avec une aiguille pleine (aiguille suture) ou creuse et de petit calibre (IM ou sous-cutane), ou d'un contact cutano-muqueux sans blessure. Dans ce cas le traitement doit tre discut en tenant compte : - de la nature exacte de l'exposition (en particulier du caractre prolong et important d'une projection de sang sur une muqueuse ou une peau lse), - du statut du patient source (affection opportuniste voluant ou charge virale leve), - et des facteurs lis l'intress (motivation, retentissement psychologique...). Tableau 1 : Les tapes de l'valuation EXPOSITION PERSONNE SOURCE VIH+ charge virale leve stade asymptomatique et/ou charge virale faible massive intermdiaire minime recommand recommand se discute recommand se discute se discute

Lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu au moment de l'accident. Il existe au moins un argument pouvant suggrer une infection VIH chez la personne source : - en prsence dune symptomatologie clinique ou biologique compatible soit avec une primoinfection VIH, soit avec un dficit immunitaire svre. - sur des arguments pidmiologiques : prvalence de linfection parmi les malades pris en charge dans l'tablissement, notion de facteurs de risque chez la personne source. Dans ce cas l'tude de l'exposition est dterminante : - le traitement est recommand pour une exposition haut risque, - le traitement se discute pour une exposition risque intermdiaire ou faible, - dans le cas particulier des seringues abandonnes, le traitement se discutera en fonction de la profondeur de la piqre, tout en sachant que le risque est faible en raison de la coagulation du sang dans l'aiguille. Il n'existe aucun argument suggrant une infection chez la personne source Le traitement ne se discute qu'en cas d'exposition haut risque.

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Dans tous les cas, il est important mme secondairement, de rechercher le statut de la personne source, et s'il est inconnu de lui proposer un dpistage, avec son consentement, qui permettra en cas de ngativit d'interrompre le traitement dbut. Tableau 2 : Les tapes de l'valuation EXPOSITION PERSONNE SOURCE DE STATUT VIH INCONNU Au moins un argument Aucun argument suggrant suggrant une infection une infection VIH possible VIH possible massive intermdiaire ou minime recommand se discute se discute pas de traitement

L'valuation de la situation au regard du risque de transmission du VHB et du VHC. Si le sujet source est virmique pour le VHC (recherche d'Acide rinonuclique par Polymerase Chain Reaction/ Raction en Chane par Polymrase positive), ou si son statut vis vis du VHC est inconnu, il faut mettre en place un suivi permettant le diagnostic prcoce d'une infection chez le sujet expos par un dosage de l'Alanine aminotransfrase2 (ALAT) ou transaminase glutamique pyruvique (TGP) tous les 15 jours pendant deux mois, puis tous les mois pendant les quatre mois suivants, par une PCR tous les mois jusqu'au 3e mois et une recherche d'anticorps anti-VHC au 3e et au 6e mois afin de pouvoir envisager un traitement par interfron alpha ds l'apparition d'une hpatite aige. Quelle que soit la connaissance du statut srologique et virmique du sujet source pour le VHB, si la personne expose n'est pas vaccine ou si son immunisation vis vis du virus de l'hpatite B n'a pas t rcemment vrifie, ou si le rsultat de l'antigne HBS et de l'anticorps anti-HBS ne peut pas tre obtenu dans les 12 heures, il y a indication injecter prcocement (dans les 12 heures) des gammaglobulines anti HBS et ultrieurement prvoir une vaccination.

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V.1.2.3 Dclaration de l'accident et suivi srologique L'accident est obligatoirement dclar dans les 24 heures comme accident du travail (tablissements privs), ou dans les 48 heures comme accident de service (tablissements publics) selon les modalits en vigueur dans l'tablissement d'appartenance du soignant et en fonction de son statut. Cette dclaration doit tre tablie de manire protger la confidentialit des donnes concernant l'identit du patient l'origine de l'ventuelle contamination. L'accident est, par ailleurs, notifi au service de mdecine du travail dont dpend le soignant accident. Dans tous les cas, une srologie VIH doit tre pratique chez le soignant avant le 8me jour qui a suivi l'accident. Si la srologie VIH se rvle ngative, un suivi srologique sera ralis (voir Annexe 3 - p 19), en particulier au 3me mois et avant la fin du 6me mois aprs l'accident, la dure du suivi aprs exposition accidentelle tant de 6 mois. La recherche des anticorps anti VHC et la recherche de l'Antigne de surface du virus de l'hpatite B seront raliss ds l'accident. Le suivi biologique sera engag comme indiqu prcdemment. - Si le risque est important : agir comme si le sujet source tait virmique (ALAT tous les 15 jours, PCR tous les mois jusqu'au 3e mois, srologie aux 3e et 6e mois. - Si le risque est faible, une mesure des ALAT tous les mois pendant trois mois, une PCR et une srologie 3 et 6 mois paraissent suffisants. V.2 EXPOSITION SEXUELLE V.2.1 Les lments prendre en compte 1 - Le dlai entre l'exposition et la consultation doit tre considr d'emble. Une personne consultant au del de 48 heures sera oriente vers une dmarche visant un diagnostic prcoce de l'infection. 2 - Le statut du partenaire source vis--vis du VIH est l'lment qui conditionne le plus l'valuation d'une exposition sexuelle, htrosexuelle ou homosexuelle. Il faut demander au partenaire, lorsqu'on le connat, s'il accepte de faire tat d'ventuels tests de dpistage, ou les lui proposer. Cependant cette recherche ne doit pas faire retarder la prise de dcision. 3 - La description dtaille de la pratique sexuelle exposante permet de se rfrer une hirarchisation des pratiques sexuelles selon le risque. La situation comportant le plus de risques est la pntration anale rceptive non protge. Les autres situations comportent un risque identifi. La sexualit orale est considre comme plus faible risque, non quantifi,

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mais il est hautement probable que quelques cas de contamination lui soient lis. 4 - La recherche des facteurs modifiant le risque : Lorsque le partenaire sexuel est connu comme positif au VIH, il faut tenir compte du stade de l'infection. - Aggravent l'infectiosit : la primo-infection et le stade sida, priodes d'infectiosit les plus leves ; des CD4 infrieurs 200/mm3, une antignmie p24 positive, une charge virale leve non contrle ou une multi-rsistance aux antirtroviraux. Les infections et les lsions gnitales - Aggravent l'infectiosit du partenaire : les infections gnitales (urtrite, gonorrhe, infection cytomgalovirus). - Augmentent la susceptibilit de lexpos : * La prsence dulcres gnitaux (chancre mou, syphilis, herps) chez lhomme et la femme. * Gonorrhe, chlamydia, trichomonas et infections bactriennes chez la femme * Lectopie du col de lutrus. Les rapports sexuels pendant les rgles augmentent le risque pour le partenaire masculin. Enfin, le saignement au cours du rapport sexuel augmente le risque. Le premier rapport sexuel ainsi que la violence sexuelle sont aussi des facteurs de risque. Le nombre de rapports sexuels au cours de la situation exposante doit tre pris en compte. ON N'OMETTRA PAS LA RECHERCHE DE L'IMMUNITE PAR RAPPORT A L'HEPATITE B. Si la personne expose n'est pas vaccine, ou en cas de doute, recherche de l'antigne HBS et de l'anticorps anti-HBS afin de proposer, si la recherche est ngative, une injection de gammaglobulines anti HBS et ultrieurement une vaccination. V.2.2 Les tapes du processus Motif de la consultation : Une description rapide de la situation d'exposition permet d'exclure demble des inquitudes non justifies (baiser, rapport sexuel avec prservatif rest en place et non rompu ...).
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Estimation du dlai entre l'exposition et la consultation : Le dlai est estim partir du dernier des rapports sexuels constituant la situation exposante. La mise en place du traitement doit intervenir le plus tt possible dans les heures qui suivent l'exposition. La limite de 48 heures semble raisonnable pour la recherche d'une efficacit maximale, tout en sachant qu'il est difficile de refuser un traitement au seul vu des dlais dans certaines circonstances (expositions haut risque, viol). Certaines personnes consultent aprs une exposition exceptionnelle au VIH, d'autres alors qu'elles ont t exposes de multiples fois. Ces dernires restent ligibles dans le cas o la dernire situation exposante relve du dlai de prescription du traitement. La srologie doit tre faite dans le bilan initial et permet rapidement de dterminer si la personne est dj contamine et de rorienter le traitement. Le statut du partenaire sexuel par rapport au VIH doit orienter la discussion : 1) Le statut par rapport au VIH est connu et positif. L'valuation du risque est ralisable. Les pratiques sexuelles pendant l'exposition, qu'il s'agisse de rapports anaux ou vaginaux, permettent elles seules de conseiller un traitement. Les informations sur le stade de l'infection du partenaire, son traitement et le niveau de sa charge virale permettent d'ajuster au mieux le traitement prescrit. L'indication se discute dans le cas de pratiques faible risque (rapport oral avec ou sans jaculation). Le traitement ventuel ne s'envisage qu'en cas de facteurs augmentant le risque. 2) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Le partenaire appartient un groupe expos dans lequel la prvalence de l'infection est importante : homosexuel, bisexuel, usager de drogue IV. L'valuation du risque est ralisable. Les mmes rgles que le cas prcdent s'appliquent. Il est nanmoins important d'essayer d'obtenir le statut du partenaire. 3) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Le partenaire peut tre dfini comme un htrosexuel multipartenaire ou est originaire d'une zone transmission htrosexuelle prdominante (Afrique sub-saharienne, Carabes, Asie du sud-est). L'valuation du risque est plus difficile. L'analyse de l'exposition ne suffit pas pour conseiller un traitement, la recherche d'autres facteurs augmentant le risque doit tre ralise. Le traitement ne se discute qu'en leur prsence. Il est important d'essayer d'obtenir le statut du partenaire.
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4) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Il n'y a aucune information disponible sur le partenaire. L'valuation du risque est extrmement difficile. - S'il s'agit d'une pratique faible risque, en l'absence de facteurs d'augmentation du risque, le traitement ne doit pas tre conseill. - Dans le cas d'une pratique risque important le traitement se discute : il n'est ventuellement envisag qu'en prsence de facteurs augmentant le risque ; la situation de viol correspondra frquemment ce cas. Si la personne source est joignable il est important d'essayer d'obtenir son statut vis vis du VIH. Le traitement ventuellement initi sera arrt rapidement s'il n'est pas atteint. 5) La situation de viol chez un homme ou une femme. La violence sexuelle a des consquences importantes en termes de traumatismes physiques et psychologiques. Le risque d'avoir contract une maladie sexuellement transmissible et notamment l'infection par le VIH existe. Il est important pour un homme viol dans une prison, compte tenu de la prvalence de linfection par le VIH beaucoup plus leve dans la population carcrale que dans la population gnrale. Les personnes doivent pouvoir bnficier d'un traitement antirtroviral aprs exposition. Linformation sur le statut de lagresseur vis vis du VIH, s'il est possible de l'avoir, est importante. Le fait qu'il ne soit pas atteint permet de ne pas proposer ou d'interrompre un traitement de premire intention. Tableau 3 : Elments d'apprciation de la potentialit de transmission au cours d'une exposition sexuelle

Pratiques risque, par ordre dcroissant de probabilit de contamination par acte Risque de transmission 1 - RS anal rceptif, partenaire VIH+ Prob. par acte : entre 5 %0 et 3 %. 2 - RS anal rceptif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,3 %0 et 7 %0. 3 - RS vaginal insertif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,2 %0 et 0,5 %0.

Facteurs augmentant le risque de transmission

1 - Stade de l'infection du partenaire 2 - Infection/lsion gnitale 3 - RS pendant rgles 4 - Saignement au cours du RS

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4 - RS anal insertif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,1 %0 et 1,8 %0. Faible risque 5 - RS oral rceptif ou insertif, avec ou sans jaculation, partenaire VIH+ ou inconnu RS = Rapport sexuel - Rapport rceptif : avec pntration par un partenaire atteint - Rapport insertif : avec pntration d'un(e) partenaire atteint(e). V.3 EXPOSITION PAR PARTAGE DE MATRIEL DE PRISE DE DROGUE V.3.1 Les lments prendre en compte 1 - Le dlai entre l'exposition et la consultation 2 - La connaissance prcise de la pratique risque a une valeur dcisionnelle plus forte que la connaissance du statut du partenaire de partage, qui appartient de facto un groupe haut risque dinfection pour le VIH, le VHB et le VHC. Les pratiques haut risque de contamination sont le partage de la seringue et/ou de l'aiguille pour linjection et le partage de la prparation (drogue). Les pratiques risque intermdiaire mais non ngligeable sont lutilisation des autres lments du matriel dinjection alors quils ont dj t utiliss par dautres usagers de drogues par voie intraveineuse (Usager de drogue intraveineuse ) : rcipient ou cuillre, eau de rinage ou de dilution, filtre. 3 - Certains facteurs modifient le risque et interviennent dans la dcision ventuelle de traiter. Il sagit de facteurs lis la pratique de linjection ou aux caractristiques de lusager. Les facteurs augmentant le risque lis la pratique sont : - l'immdiatet du partage de la seringue par rapport un partage diffr, - le profil dinjection du partenaire de partage (plus dune injection par jour), - le nombre dUDIV prsents, - le lieu du partage (squat > rue > domicile...), - lordre dans le prlvement de la dose (4e> 3e> 2e ).

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Les facteurs augmentant le risque lis l'usager sont : - l'exclusion sociale, qui est un facteur de partage, - l'appartenance un rseau social risque, - le mode relationnel avec le(s) partenaire(s) de partage qui peut conduire l'usager ne pas pouvoir refuser le partage. Le risque peut tre diminu par : le nettoyage de la seringue avec de leau non souille, de leau de javel, de l'alcool 70 ou par strilisation. ON N'OMETTRA PAS LA RECHERCHE DU STATUT PAR RAPPORT AU VHB ET AU VHC Si le sujet source est virmique pour le VHC, ou si son statut vis vis du VHC est inconnu, il faut mettre en place un suivi permettant le diagnostic prcoce d'une infection chez le sujet expos : dosage de l'ALAT tous les 15 jours pendant deux mois, puis tous les mois pendant les quatre mois suivants, PCR tous les mois jusqu'au 3e mois et recherche d'anticorps antiVHC au 3e et au 6e mois. L'apparition d'une hpatite aige fera envisager un traitement par interfron alpha. Quelle que soit la connaissance du statut srologique et virmique du sujet source pour le VHB, si la personne expose n'est pas vaccine ou si son immunisation vis vis du virus de l'hpatite B n'a pas t rcemment vrifie, ou si le rsultat de l'antigne HBS et de l'anticorps anti-HBS ne peut pas tre obtenu dans les 12 heures, il y a indication injecter prcocement (dans les 12 heures) des gammaglobulines anti HBS et ultrieurement prvoir une vaccination. V.3.2 Les tapes du processus d'valuation Motif de la consultation : On portera une attention particulire 2 types de populations : "les novices" de l'injection et les dtenus et sortants de prisons, qui sont dans une situation de grande vulnrabilit. Estimation du dlai entre l'exposition et la consultation : L'exposition parentrale est la situation dans laquelle l'urgence est la plus grande, du fait d'un risque de dissmination plus rapide. En cas d'injections multiples au cours de la situation exposante, on calculera le dlai partir de la dernire injection. Un traitement devrait tre prescrit dans un dlai de 48 heures aprs la dernire exposition.

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Description de la pratique dinjection : 1) Le partage immdiat de la seringue ou de l'aiguille pour l'injection, le partage du produit de seringue seringue. Ce sont des pratiques haut risque suffisantes en elles-mmes pour l'indication d'un traitement. 2) Le partage du produit partir du rcipient ayant servi la prparation, le partage diffr d'une seringue ou l'change par erreur (couple ou fratrie srodiscordants) de la seringue d'un autre. Ce sont aussi des pratiques haut risque. Le traitement est indiqu et ne se discute qu'en prsence de facteurs diminuant le risque (lavage de la seringue, ordre dans le prlvement). 3) La rutilisation des autres lments du matriel d'injection - rcipient, eau de rinage et de dilution, cuillre et filtre. Ce sont des pratiques risque intermdiaire mais non ngligeable. - Si au moins un des usagers prsents ayant utilis un de ces lments est connu comme positif pour le VIH, l'indication de traitement aprs exposition est justifie. - Sinon, la recherche de facteurs augmentant le risque lis la pratique ou aux caractristiques de l'usager est ncessaire pour prendre la dcision de traiter. Il convient aussi de prendre en compte les ventuels facteurs de diminution du risque, comme le nettoyage des lments du matriel d'injection. Tableau 4 : Partage du matriel ou de la prparation d'injection de drogue : hirarchisation des risques Pratiques risque Facteurs le risque Haut risque : Facteurs - le risque

- Statut srologique - Lavage, rinage avant utilisation de la seringue 1 - partage de la VIH + du partenaire : eau, eau de javel 12 , alcool seringue et de 70 , strilisation l'aiguille - Partage immdiat - Nettoyage galement des autres lments du 2 - partage de la - Ordre dans le matriel l'eau (strileou plate), eau de javel prparation : prlvement de la 12 , tampon alcoolis 70 * de seringue dose : 4e> 3e> 2e seringue - Ordre dans le prlvement : 1er * par le biais d'un - Initiation rcipient l'injection Risque - Injection dans un
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intermdiaire , non ngligeable :

cadre collectif : groupes, soires,

3 - rutilisation de - Partenaire de la cuillre, du partage proche : rcipient fratrie, partenaire sexuel, ami 4- prparation partir de filtres dj utiliss ("faire les cotons") 5 - partage de l'eau de dilution, de l'eau de rinage

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VI ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

Annexe 3 - Accident d'exposition au sang. Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH. Accident dexposition au risque de transmission du VIH, Processus dapprciation du risque [en ligne]. : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/36_vih17.htm Avis du Conseil Suprieur dHygine publique de France Section Maladies Transmissibles. Relatif la prvention de la transmission du virus de limmunodficience humaine (VIH) aux patients par les professionnels de sant [en ligne]. : http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-04/a0040043.htm BOUVET E., Accidents dexposition au sang au bloc opratoire. E-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie [en ligne]. 2002, Vol. 1 N4, p. 37-39. : http://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/emem_cad.htm Institut de veille sanitaire. Contaminations professionnelles chez le personnel de sant par le VIH, le VHC et le VHB de sant [en ligne]. Donnes au 31 Dcembre 2005. : http://www.invs.sante.fr/recherche/index2.asp? txtQuery=Contaminations+professionnelles+2005&Submit.x=0&Submit.y=0 Loi n91-71 du 18 janvier 1991 : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=LEGITEXT000006077122&dateTexte=20090427

RECOMMANDATION

Ministre de lemploi et de la solidarit. Circulaire N DGS/DH/DRT/DSS/98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH [en ligne]. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/contamination/98_228t.htm

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ABRVIATIONS

Ag HBS : Antigne de surface du virus de lhpatite B ALAT : Alanine aminotransfrase2 (ALAT) ou transaminase glutamique pyruvique (TGP) ARN : Acide rinonuclique EPI : Equipement de protection individuelle PCR : Polymerase Chain Reaction/ Raction en Chane par Polymrase SIDA : Syndrome d'Immuno-Dficience Acquise UDIV : Usager de drogue intraveineuse VHB : Virus de lHpatite B VHC : Virus de lHpatite C VIH : Virus de lImmunodficience Humaine

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La rdaction du compte rendu opratoire : Une technique comme une autre

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Principes gnraux....................................................................................................................... 1 2 Le style...........................................................................................................................................2 3 Le plan...........................................................................................................................................3

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INTRODUCTION
Pour un chirurgien il peut paratre humiliant d'apprendre rdiger un compte rendu opratoire, ou de corriger sa faon de le faire, mais il en va de cette rdaction comme de toutes les techniques opratoires : a ne s'invente pas, a s'apprend, et donc a s' enseigne. Mme les plus anciens d'entre nous restent souvent des autodidactes en la matire, faute de matre ayant pris le soin de guider ou de corriger leur plume. Faute encore de texte officiel disant clairement comment doit tre rdig, et ce que doit contenir exactement ce document. Faute enfin au surprenant silence, ce sujet, d'une littrature mdicale qui s'est pourtant attache promouvoir les rgles d'une rdaction mdicale rigoureuse. dfaut de ces normes rglementaires ou scientifiques, l'article qui suit est tir d'un cours propos des gnrations d'internes en chirurgie passs dans notre service, pour les aider, en nous aidant et nous corrigeant nous-mmes, matriser cette technique comme une autre.

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PRINCIPES GNRAUX

- Le compte rendu opratoire (Compte rendu opratoire) est un document mdicotechnique au mme titre que tout compte rendu d'examen ou d'acte diagnostique. Il est distinct du document de synthse, ou compte rendu d'hospitalisation (Compte rendu dhospitalisation ), mais rien n'empche d'intgrer le CRO (in extenso ou rduit son titre) dans le CRH. Rien n'empche non plus de rajouter au CRO proprement dit un rappel de la clinique et de l'indication. - Partie intgrante du dossier mdical, il peut tre saisi judiciairement avec celui-ci, demand par tout mdecin dsign par le patient, ou rclam par le patient lui-mme [1 (En savoir plus : Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant [en ligne]. ) ]. - Il engage la responsabilit de l'oprateur cit en premier dans le titre, qu'il aide ou non un autre oprateur, qu'il soit ou non l'auteur du CRO.

- Comme tout compte rendu ou courrier mdical, le CRO imprim doit tre relu, corrig et sign par l'oprateur responsable. Une simple faute de frappe peut tre lourde de consquence et engage sa responsabilit. Une non-signature peut lui tre oppose comme un signe de non-relecture, et donc de ngligence.

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II LE STYLE
Il doit tre la fois le plus concis et le plus prcis possible. Comme dans toute rdaction mdicale, le meilleur style, c'est l'absence de style... [2 (Bibliographie : Cours lmentaire de rdaction mdicale. ln: Cah Md Lyon, 1976-1977; 2,10,12,16,18,27,31,35,40; 3, 37.) ].Toute rhtorique est donc exclue. La lourdeur n 'est pas de mise pour autant. En rdigeant le CRO, garder l'esprit qu'il doit pouvoir tre lu haute voix, compris par tout mdecin non chirurgien, et qu'il peut tre lu et conserv par le patient ou son entourage. Le temps des verbes: tout doit tre au prsent, sauf pour un fait antrieur ou postrieur l'opration. Eviter le futur -prsent : on fermera la paroi... (quand? demain ?) ; Les phrases doivent tre courtes, avec une ide ou une action par phrase ; Employer la troisime personne de modestie : viter le passif s'il est ambigu: l'piploon est refoul... (par qui? par la tumeur? par l'oprateur ?). Prfrer le on (singulier), plutt que le nous (rserv aux articles) ; viter les noms propres sans description, sauf s'ils sont universellement connus (Mac Burney, Pfannenstiel.. .). On ne dit pas un Pfannenstiel mais une incision de Pfannenstiel ou une voie d'abord de Pfannenstiel . Sauf homonymie avec l'oprateur, l'appendicectomie n'est pas faite par Mac Burney mais par une voie d'abord de Mac Burney. Ne pas utiliser d'abrviation sauf pour des units officielles de mesure ; Pour indiquer une dimension, s'abstenir de comparaison potagre (melon...), fruitire (prune...), animalire (oeuf de...) ou sportive (balle de.. .), mais mesurer en centimtre (cm), centimtre cube (cm3),litre (l)ou centilitre (cl) ; viter les expressions d'tat d'me comme : on dplore, on regrette, on s'efforce de, on s'assure, on s'tonne, on se flicite de pouvoir ou encore : (mal)heureusement, malencontreusement, soigneuse(ment), rigoureuse(ment), minutieuse( ment) ... N'employer les mots que dans le sens le plus courant du dictionnaire franais. Attention : bilan ( calculer ?), cadre ( accrocher ?), problme ( rsoudre ?), tableau ( contempler ?), terrain ( cultiver ?), procdure ( suivre ?), visualiser (rendre visible ?)... viter les nologismes comme objectiver ou au total .

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viter les synonymes : rpter toujours le mme mot pour la mme chose ou le mme fait. l'inverse, on peut viter la rptition lourde et inutile de dbuts de phrase non signifiants : - en plaant l'ide forte en dbut de phrase l'appendice est... plutt que: en explorant la fosse iliaque droite on constate que l'appendice est... - en concdant un certain raccourci tlgraphique, acceptable la lecture : Mobilisation du clon droit , Voie d'abord sous-costale droite plus concis que On fait une... - en utilisant au maximum les numrations en liste: On constate, on fait, on effectue: suivis de l'numration avec des sparations par des points virgules, ou par des retours la ligne avec tirets.

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III LE PLAN
Le titre Il doit tre rdig comme un rsum de l'opration, suffisant l'information de la plupart des lecteurs, notamment des mdecins correspondants. Il comporte les lments suivants : - Prcision sur le document Compte rendu opratoire (prciser l'identit du patient si le CRO est imprim part du document de synthse) ou Intervention le : - Date ; - Rsum des constatations, sous la forme d'une numration (1 2 lignes) ; - Rsum des gestes effectus, sous la forme d'une numration (1 2 lignes), en prcisant notamment tous les gestes utiles la cotation ou au codage ; - Nom des oprateurs mdecins. Le premier est le responsable de l'opration, et donc du CRO, mme s'il aide un autre chirurgien ou ne rdige pas lui-mme le CRO ; - Nom du ou des mdecins anesthsistes. Il est inutile d'identifier le personnel non mdecin (indiqu sur la feuille de salle) mais recommand de noter le nom des mdecins participant l'intervention ou appels comme consultants (radiologues, endoscopistes...). Le corps du CRO Il ne s'agit pas d'une description de technique chirurgicale ( moins qu'elle ne soit vraiment originale !),encore moins d'un dfoulement plus ou moins narcissique de l'oprateur qui a besoin de revivre ou de se remmorer son opration. Il s'agit avant tout d'tablir un document descriptif objectif, synthtique plus que chronologique, dtaillant ce qui a t constat et l'anatomie laisse en place la fin de l'opration, l'attention de mdecins non chirurgiens, ou d'un chirurgien amen roprer le patient. La description de ces gestes opratoires eux-mmes doit tre rduite au minimum ncessaire leur comprhension et celle de l'anatomie rsiduelle. Le souci d'objectivit ne doit pas empcher l'oprateur de justifier ses dcisions per opratoires, dont il peut tre amen rendre compte par la suite. Le type de l'anesthsie doit tre mentionn seulement s'il n'est pas vident ou si c'est le chirurgien qui la pratique (localement. ..). La position dfinitive de l'opr sur la table ne mrite d'tre signale que si elle diffre de l'installation initiale habituelle pour l'anesthsie. La voie d'abord ne mrite aucun dtail de technique sauf si elle est originale. En prciser la taille par des repres anatomiques ou par des cm.
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Les constatations opratoires : elles sont regroupes dans un paragraphe unique, sans retour la ligne sauf pour les numrations prcdes d'un tiret. Les gestes techniques n'ont pas leur place ici, sauf ceux raliss pour l'exploration (dcollements, libration d'adhrences...) : - Commencer par les lments pathologiques, et par le plus pathologique. Il faut s'en tenir une description, objective et macroscopique prcise: couleur, taille, forme, consistance, hypervascularisation ou oedme apparents ,. Ne pas faire d'histologie: ne parler d'inflammation, de tumeur, de suppuration, de ncrose ou d'ischmie, que si elles sont manifestes ; - Terminer par ce qui est ou parat normal : ne l'affirmer que pour ce que l'on peut prciser avoir vu et/ou palp. Au lieu d'crire que le reste de l'exploration est normal , mieux vaut prciser ce qui n'a pas t explor (et pourquoi si ncessaire). En l'absence de prcision sur les rgions ou organes, le lecteur doit considrer qu'ils n'ont pas t explors ; - Rester prudent: mieux vaut crire ilon terminal normal que pas de diverticule de Meckel . .. La justification des dcisions : en cas de situation complexe, grave, ou inhabituelle, o lorsque le choix thrapeutique n'est pas vident ni conforme l'indication opratoire initialement prvue, conclure ce paragraphe descriptif par une justification des actes qui vont suivre (ou de l'abstention d'acte...). Les gestes effectus (titre facultatif) : ce paragraphe doit tre le plus bref possible. Inutile de s'tendre sur des dtails de technique qui n'apporteront rien la comprhension gnrale de l'opration et la surveillance ultrieure du patient. Peu importe que les ligatures soit faites avec du fil 4/0 ou 5/0, et de telle marque commerciale. la rigueur, pour certaines ligatures, il peut tre utile de signaler s'il s'agit de fil rsorbable ou non. L'utilisation de clips mtalliques doit tre signale. Les prothses laisses en place doivent galement tre identifiables par la suite (nature, marque). Prciser les dures de clampage ou d'exclusion vasculaire. Inutile de prciser que l'hmostase et la toilette du site opratoire ont t faites < avec soin !), et que l'on a fait le compte des textiles: cela va de soi... et ne peut tre valablement attest que par la feuille de salle. C'est quand ces manoeuvres habituelles n'ont pu tre compltement faites qu'il faut le signaler, en prcisant pourquoi. L'emplacement et la sortie des drains doivent tre prciss. Ne pas oublier les sondes demeure, gastrique ou vsicale. Bref, il faut se limiter ce qu'on enlve, ce qu'on modifie, et ce qu'on laisse. En cas de difficult particulire, d'chec partiel ou complet, d'incident ou d'accident per opratoire: vrit et objectivit s'imposent, et rien qu'elles, sans omettre pour autant d'ventuels arguments dfensifs pour l'oprateur.
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La fermeture doit tenir en une ou deux lignes sauf si, de ncessit ou de principe, on a laiss certains plans ouverts ou entrouverts. Ici, le caractre rsorbable ou non des fils a son intrt. L'appareillage externe ventuel (immobilisation, pansement compressif...) doit tre prcis. Les prlvements bactriologiques ou anatomopathologiques doivent tre prciss un par un en fin de CRO s'ils ne l'ont pas t en cours de CRO. Ne pas hsiter donner des indications chiffres concernant les pices d'exrse et leur nombre (dimension de la pice frache, recoupes et marges saines, territoires ganglionnaires vids...), dans l'ventualit de discordances ultrieures avec le compte rendu anatomopathologique. La conclusion? Inutile... Le CRO s'arrte l... sans conclusion puisque les deux paragraphes principaux ont t rdigs de faon synthtique et ordonne, et sans rsum puisque le titre fait office de rsum. Le CRO ne doit ni ne peut remplacer d'autres documents rglementaires prvus pour : - Les prescriptions postopratoires (feuille de prescription) ; - La traabilit du matriel utilis (feuille de traabilit ou d'cologie); - Le recensement d'ventuelles transfusions de produits sanguins ou drivs (feuille d'anesthsie, dossier transfusionnel) ; - L'inclusion du patient dans un protocole de recherche (formulaire spcifique); .. . - La dure et l'heure des diffrents temps opratoires (feuille de salle et feuille d'anesthsie). Plutt que la dure opratoire c'est le dlai qui spare l'opration de son compte rendu qu'il serait intressant de noter, car ce dlai modifie la nature mme et la fiabilit du compte rendu. Celui-ci devrait donc tre abrg de la faon suivante: - un jour: CRO = Compte rendu opratoire; - une semaine: Compte rendu de mmoire opratoire =Compte rendu de mmoire opratoire; - une quinzaine: Compte rendu de souvenir opratoire =Compte rendu de souvenir opratoire ; - un mois: Compte rendu dvocation opratoire =Compte rendu d'vocation opratoire - d'avantage: Compte rendu dimagination opratoire =Compte rendu d'imagination opratoire.

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IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

Conseil national de l'ordre des mdecins.Bull CNOM, 1992; 12: 7. : Le contenu du compte rendu opratoire. Farfor JA. : Cours lmentaire de rdaction mdicale. ln: Cah Md Lyon, 1976-1977; 2,10,12,16,18,27,31,35,40; 3, 37.

EN SAVOIR PLUS

Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant [en ligne]. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=973E821A30A7CD4C5634 5A33491F5099.tpdjo14v_1? cidTexte=JORFTEXT000000227015&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien= id

ABRVIATIONS

CREO : Compte rendu d'vocation opratoire CRH : Compte rendu dhospitalisation CRIO : Compte rendu dimagination opratoire CRMO : Compte rendu de mmoire opratoire CRO : Compte rendu opratoire CRSO : Compte rendu de souvenir opratoire

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Le dossier anesthsique

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Le contenu du dossier mdical du patient .................................................................................1 1 . 1 Identifications...................................................................................................................... 1 1 . 2 L'accs au dossier mdical du patient............................................................................... 1 1 . 3 Dossier anesthsique et accrditation................................................................................ 1 2 Le compte-rendu anesthsique....................................................................................................2 2 . 1 Aspects rglementaires et recommandations professionnelles........................................1 2 . 2 Le contenu du compte rendu anesthsique....................................................................... 1 2 . 3 Devenir de ce document...................................................................................................... 1 3 Le dossier anesthsique informatis........................................................................................... 3 3 . 1 Gnralits et conseils pour une dmarche de l informatisation.................................. 1 3 . 2 Elments du cahier des charges du dossier anesthsique informatis............................1 3 . 2 . 1 Gnralits..................................................................................................................1 3 . 2 . 2 L'interface utilisateur................................................................................................ 1 3 . 2 . 3 La consultation pranesthsique.............................................................................. 1 3 . 2 . 4 La priode per interventionnelle.............................................................................. 1 3 . 2 . 5 Le post interventionnel..............................................................................................1 3 . 2 . 6 La sauvegarde............................................................................................................ 1 3 . 2 . 7 L archivage des donnes informatiques.................................................................1 * Conclusion ...................................................................................................................................4

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LE CONTENU DU DOSSIER MDICAL DU PATIENT

[Art. R. 710-2-2 du Code de la Sant Publique (Dcr. n 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9 (En savoir plus : Dcret n 2002-637 du 29 avril 2002 relatif l'accs aux informations personnelles dtenues par les professionnels et les tablissements de sant (en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Sant Publique).) )] Un dossier mdical est constitu pour chaque patient hospitalis dans un tablissement de sant public ou priv. Ce dossier contient au moins les lments suivants, ainsi classs : 1.2.1. Les informations formalises recueillies lors des consultations externes dispenses dans l'tablissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du sjour hospitalier, et notamment : 1 - La lettre du mdecin qui est l'origine de la consultation ou de l'admission. 2 - Les motifs d'hospitalisation. 3 - La recherche d'antcdents et de facteurs de risques. 4 - Les conclusions de l'valuation clinique initiale. 5 - Le type de prise en charge prvu et les prescriptions effectues l'entre. 6 - La nature des soins dispenss et les prescriptions tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences. 7 - Les informations relatives la prise en charge en cours d'hospitalisation : tat clinique, soins reus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie. 8 - Les informations sur la dmarche mdicale, adopte dans les conditions prvues l'article L. 1111-4. 9 - Le dossier d'anesthsie. 10 - Le compte rendu opratoire ou d'accouchement. 11 - Le consentement crit du patient pour les situations o ce consentement est requis sous cette forme par voie lgale ou rglementaire. 12 - La mention des actes transfusionnels pratiqus sur le patient et, le cas chant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionne au deuxime alina de l'article R. 666-12-24. 13 - Les lments relatifs la prescription mdicale, son excution et aux examens complmentaires. 14 - Le dossier de soins infirmiers ou, dfaut, les informations relatives aux soins infirmiers. 15 - Les informations relatives aux soins dispenss par les autres professionnels de sant. 16 - Les correspondances changes entre professionnels de sant.

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1.2.2. Les informations formalises tablies la fin du sjour : Elles comportent notamment : 1 - Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rdige l'occasion de la sortie. 2 - La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie. 3 - Les modalits de sortie (domicile, autres structures). 4 - La fiche de liaison infirmire. 1.2.3. Informations mentionnant qu'elles ont t recueillies auprs de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thrapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations numres aux 1.2.1. et 1.2.2.. I.1 IDENTIFICATIONS

[Art. R. 710-2-3 du Code de la Sant Publique (Dcr. n 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)] Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas chant, celle de la personne de confiance dfinie l'article L. 1111-6 et celle de la personne prvenir. Chaque pice du dossier est date et comporte l'identit du patient (nom, prnom, date de naissance ou numro d'identification) ainsi que l'identit du professionnel de sant qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions mdicales sont dates avec indication de l'heure et signes ; le nom du mdecin signataire est mentionn en caractres lisibles. I.2 L'ACCS AU DOSSIER MDICAL DU PATIENT

[Art. R. 710-2-1 du Code de la Sant Publique (Dcr. n 2002-637 du 29 avril 2002, art. 1 9)] Laccs au dossier mdical peut tre demand par la personne concerne, son ayant droit en cas de dcs, la personne ayant lautorit parentale pour un mineur, le tuteur ou encore un mdecin dsign comme intermdiaire. La rponse doit intervenir dans un dlai de huit jours, ou de deux mois quand les informations remontent plus de cinq ans. Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copie ou les recevoir par courrier.

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I.3

DOSSIER ANESTHSIQUE ET ACCRDITATION

Le dossier anesthsique ne fait actuellement l'objet d'aucun rfrentiel spcifique. Seule la rfrence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier danesthsie : le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge lexige, des lments dinformation spcialiss . Les lments dinformation spcialiss sont notamment : - le dossier anesthsique - le compte rendu opratoire - le compte rendu daccouchement - le dossier transfusionnel - la fiche de traabilit des lments drivs du sang - le consentement crit du patient pour les situations qui lexigent. Chaque tablissement a labor son propre dossier. L'accrditation nous invite initier dans ce cadre une dmarche d'assurance qualit : - tat des lieux et identification des dysfonctionnements - rfrentiel et analyse de la conformit - plan d'actions pour l'amlioration (En savoir plus : Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant et ses principaux articles : Art. L. 1110-4 (respect de la vie prive et du secret des informations) ; Art. L. 1111-4 (respect de la volont de la personne) ; Art. L. 1111-5 (consentement et personne mineure) ; Art. L. 1111-6 (personne de confiance) ; Art. L. 1111- 7 (droits daccs) ; Art. L. 1111-8 (hbergement des donnes) ; Art. L. 1112-1 (obligation de communication des informations mdicales dans les tablissements de sant).) Loi n2002-303 du 4 mars 2002. (En savoir plus : Loi n 79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives) Loi n 79-18 du 3 janvier 1979. (Bibliographie : Falcon D, Franois P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualit de remplissage du dossier d'anesthsie. SFAR 1997. Abstract R066.) Evaluation de la qualit de remplissage du dossier d'anesthsie. (Bibliographie : Evaluation de la qualit des comptes rendus de consultation pr anesthsique. SFAR 1998. Abstract R362.) Evaluation de la qualit des comptes rendus de consultation pr anesthsique. (Bibliographie : Dossier anesthsique et accrditation. Ann Fr Anesth Ranim 2001 ; 20 : 21-24.) Dossier anesthsique et accrditation.
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II LE COMPTE-RENDU ANESTHSIQUE
II.1 ASPECTS RGLEMENTAIRES PROFESSIONNELLES ET RECOMMANDATIONS

Le compte rendu anesthsique nest pas explicitement cit dans les textes officiels (art R 710- 2-2 du code de la Sant Publique) parmi les documents tablis au moment de ladmission et durant le sjour. En pratique, et selon les moyens de ltablissement ou de la structure, il ne peut tre possible de raliser un compte rendu pour chaque patient. Il apparat cependant ncessaire de le faire lors de tout incident ou accident per ou post interventionnel ainsi qu la demande du patient et/ou de son mdecin traitant. Au sein du rfrentiel ANAES Dossier du Patient (DPA), la rfrence 5 prcise que le contenu du dossier du patient permet dassurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs dactivit. Le critre 5g voque un document crit permettant la continuit de la prise en charge. Il importe de distinguer le compte rendu anesthsique des patients pris en charge dans le cadre dune structure ambulatoire. Le dcret relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives l'hospitalisation mentionnes l'article L. 712-2 du code de la sant publique en application de l'article L. 712-9 (3o) de ce mme code nonce que chaque patient reoit un bulletin de sortie avant son dpart de la structure. Ce bulletin, sign par lun des mdecins de la structure, mentionne lidentit des personnels mdicaux ayant particip lintervention, les recommandations sur les conduites tenir en matire de surveillance postinterventionnelle ou anesthsique et les coordonnes de ltablissement de sant assurant la permanence et la continuit des soins . (Recommandation : Haute Autorit de Sant. Dossier du patient : Amlioration de la qualit de la tenue et du contenu - Rglementation et recommandations [en ligne]. ) Dossier du patient : Amlioration de la qualit de la tenue et du contenu.

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II.2 LE CONTENU DU COMPTE RENDU ANESTHSIQUE Il pourrait comprendre : - outre les renseignements administratifs, - les conclusions de la consultation pr anesthsique prcisant en particulier linformation fournie au patient - le droulement de lacte anesthsique retenant en particulier les incidents et accidents ventuels - les principaux lments de la surveillance postanesthsique immdiate incluant les critres de sortie de la SSPI - les prescriptions tablies la sortie du patient - le signalement des incidents, accidents ou complications de la priode postinterventionnelle - une conclusion gnrale Lorsque le patient a bnfici de soins postinterventionnels prolongs par lquipe danesthsie ranimation, le compte-rendu est joint. II.3 DEVENIR DE CE DOCUMENT Il pourrait tre le mme que celui des autres documents tablis la fin de chaque sjour hospitalier, cest dire adress au praticien que le patient ou son reprsentant lgal aura dsign afin dassurer la continuit des soins . Il est galement tabli des doubles de ces mmes documents qui demeurent dans le dossier du patient . Dans le cadre de lanesthsie ambulatoire, un document doit tre remis au patient lors de sa sortie (Art. D. 712-33 du Dcr. n 92-1102 du 2 octobre 1992 (En savoir plus : Dcret no 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives l'hospitalisation mentionnes l'article L. 712-2 du code de la sant publique en application de l'article L. 712-9 (3o) de ce mme code [en ligne]. ) ). Larchivage informatique de ce document apparat aujourdhui indispensable. Un document personnalis ( carte danesthsie ) peut galement tre remis au patient, notifiant en particulier les ventuels problmes rencontrs et pouvant tre source dincidents ou daccidents lors danesthsies ultrieures (ractions allergiques, intubation difficile etc). (Recommandation : Haute Autorit de Sant. Programmes EPP/Tenue du dossier d'anesthsie/ Anesthsie Ranimation [en ligne]. ) Programmes EPP/Tenue du dossier d'anesthsie.

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III LE DOSSIER ANESTHSIQUE INFORMATIS


III.1 GNRALITS ET CONSEILS LINFORMATISATION POUR UNE DMARCHE DE

Le dossier danesthsie informatis sarticule autour de 2 piliers principaux qui doivent fonctionner en rseau pour tre complmentaires : - le ple consultation danesthsie avec toutes les aides et fonctionnalits bureautiques ncessaires. - le ple bloc opratoire-SSPI avec toutes les fonctionnalits feuille danesthsie, acquisitions automatiques, aides aux prescriptions post-interventionnelles. Linformatisation globale du dossier danesthsie a pour but : - la vision synthtique de la consultation danesthsie, - de rendre disponible en tout lieu et toute heure linformation ncessaire une bonne pratique anesthsique de qualit, - lacquisition en continu des donnes mises en per et postinterventionnel par les diffrents moniteurs et ventilateurs - de hirarchiser et permettre la validation de linformation recueillie, la rendant ainsi pertinente, - lobjectivit du recueil des donnes, en liminant la subjectivit de la transcription manuelle . - de diminuer la charge de travail en accompagnant le mdecin anesthsiste dans sa dmarche de collecte et de partage de linformation, lui permettant de consacrer plus de temps la prise en charge mdicale de son patient. Critres de choix dterminants pour la consultation danesthsie informatise : - saisie fluide et intuitive des donnes classes par grands thmes eux-mmes hirarchiss de faon utile - dition simple de tous les formulaires ou ordonnances ncessaires - prsentation synthtique densemble lcran - existence de menus droulants ou listes de choix prexistants suffisants pour une utilisation immdiate, sans paramtrage initial obligatoire - possibilits de personnalisation suffisantes - transfert automatique de toutes les donnes requises dans la feuille danesthsie informatise - temps de consultation infrieur ou gal la consultation papier

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Critres de choix dterminants pour la ralisation dune feuille danesthsie informatise, trois facteurs sont essentiels : La maitrse des processus dacquisition : Elle reprsente ltape la plus difficile, en raison dune double contrainte : - acquisition possible partir de moniteurs et ventilateurs de marques diffrentes - configuration transparente pour lutilisateur. La continuit dacquisition pour un patient donn doit naturellement tre ralise quel que soit lenvironnement technique. Les solutions pour y parvenir peuvent tre logicielles, ou mixtes (logicielle et multiplexeur). Linterface homme-machine : Se doit dtre souple, performante, intuitive, adapte nos contraintes professionnelles. Le traitement des donnes : - en salle dopration : la prsentation doit tre claire, synthtique, personnalisable, hirarchise de manire structure ; la visualisation doit permettre une analyse densemble, toutes les associations paramtriques tant possibles. - au secrtariat : les informations recueillies sur le serveur doivent tre structures de manire permettre un accs facile suivant des clefs de recherche. Elles doivent tre disponibles sous des formats permettant leur manipulation et leur exploitation par dautres logiciels utiliss dans les domaines graphiques, statistique ou de gestion et pouvant tourner sous dautres systmes dexploitation. Cette extraction de donnes est essentielle aux fins dvaluation et de suivi. Cette ouverture doit permettre un traitement simple et souple de linformation, sans le recours un informaticien. III.2 ELMENTS DU CAHIER DES CHARGES DU DOSSIER ANESTHSIQUE INFORMATIS III.2.1 Gnralits - Doit couvrir les trois phases pr, per et post interventionnelle de l'acte anesthsique jusqu' la sortie du patient de la SSPI. - Doit rpondre aux obligations lgales, rglementaires et aux recommandations de la SFAR.
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- Doit pouvoir tre accessible en tout lieu et toute heure, lisible, pertinent, actualis et partag. - Doit permettre l'identification des donnes "patients" sans risque d'erreur, faciliter le recueil de donnes pour les soins, la recherche, l'enseignement, l'accrditation, la dmarche qualit, la gestion des risques et les procdures mdico-juridiques. - Le systme doit tre organis en rseau ou susceptible de l'tre indpendamment de l'architecture informatique retenue (nanmoins, l'architecture rseau doit tre conforme aux standards de l'industrie informatique). - L'interconnexion avec le systme d'information hospitalier doit tre possible et transparente pour l'utilisateur final (acceptation des principales normes pour l'interoprabilit entre le systme et les bases de donnes). - L'accs au dossier informatique anesthsique doit tre protg et hirarchis. Il doit tre consultable en tout lieu et tout moment. - Un dossier ne peut tre cltur : - que s'il y a fusion entre les 3 priodes anesthsiques (pr, per et postinterventionnelle), - qu'une fois les items rendus obligatoires remplis. - L'interface doit tre conviviale, rapide et prcise. - La nature de l'interface doit tre adapte aux diffrentes phases du recueil des donnes. - La visualisation des donnes sous diffrentes formes doit tre possible. - La tlconsultation du dossier anesthsique per interventionnel doit tre possible partir d'un autre poste quelle que soit sa localisation (autre salle d'opration / SSPI / ). - Le transfert vers la salle de SSPI, en fin d'intervention doit tre possible, afin qu'une vue synoptique de l'ensemble de la priode per interventionnelle soit effective. - Le regroupement des donnes : l'ensemble des donnes (paramtres physiologiques, drogues, vnements) per interventionnelles doivent tre disposition du Mdecin Anesthsiste Ranimateur sur le mme support de visualisation, afin de lui faciliter l'expertise un moment donn d'une situation donne (analyse de cohrence). III.2.2 L'interface utilisateur Se doit de respecter quelques principes ergonomiques : - La compatibilit avec l'environnement de l'utilisateur, le principe de compatibilit repose sur le fait que les transferts d'information seront d'autant plus rapides et efficaces que le re-codage d'information est rduit et se calque sur le contexte d'utilisation habituel (supports papiers rencontrs, vocabulaire employ). - La concision : le principe de concision repose sur l'existence de limites en mmoire court terme de l'oprateur humain. Il convient donc de rduire la charge mnsique des utilisateurs. L'application de ce principe consiste viter l'utilisateur de mmoriser et de visualiser des informations trop longues et rduire les niveaux d'encombrement visuel l'cran.
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- La flexibilit est une exigence lie l'existence de variation au sein de la population des utilisateurs. Il est souhaitable que le logiciel comporte diffrents niveaux et qu'il prenne en compte l'acquisition d'exprience des utilisateurs. La configuration personnalise d'un poste selon ses habitudes, la nature de l'acte ou la possibilit d'emprunter des raccourcis pour effectuer la mme tche peut imager le principe. - Le retour d'information et le guidage : la ncessit du retour d'information repose sur l'influence de la connaissance du rsultat sur la qualit de la performance. Les rsultats de l'action de l'utilisateur doivent toujours tre rpercuts de faon explicite. Ce dernier doit toujours savoir o il se trouve (au sein des crans) et ce qui a t fait. Tous les crans doivent tre explicites quant ces deux points. - La charge informationnelle de l'utilisateur : la prise en compte de la charge informationnelle de l'utilisateur est essentielle dans la mesure o la probabilit d'erreur humaine augmente dans les situations charges leves. Il faut minimiser le nombre d'oprations effectuer par l'utilisateur ainsi que les temps de traitements de l'information. - Le contrle explicite : le principe de contrle explicite signifie que mme si c'est le logiciel qui a le contrle, l'interface doit apparatre comme tant sous contrle de l'utilisateur et surtout n'excuter des oprations qu' la suite d'actions explicites de l'utilisateur. - La gestion des erreurs. Il est indispensable de fournir aux utilisateurs des moyens de corriger leurs propres erreurs. Le systme doit rduire les occasions propices l'erreur, augmenter la capacit de l'utilisateur dtecter ses propres erreurs et fournir des moyens simples et faciles de correction. - L'homognit repose sur le fait que la prise de dcision, le choix d'un item ou d'un cran peuvent se rpter de faon d'autant plus satisfaisante que l'environnement est constant. Cela signifie que d'un cran l'autre les points de repre ou d'action sont toujours situs aux mmes endroits. Dans tous les cas, le dossier anesthsique informatis ne peut correspondre la disparition du dossier papier. III.2.3 La consultation pranesthsique - Informatise en salle de consultation ou au lit du patient, - L'interface ne doit pas tre une gne la relation mdecin / patient, - L'interface doit tre paramtrable : - en fonction des conditions d'exercice (Public, Priv), - en fonction de la nature des actes chirurgicaux et spcialits mdicales pratiques, - en fonction de la gographie des lieux et de l'organisation du service, - en fonction de chacun des mdecins anesthsistes appels intervenir. - La saisie, quelqu'en soit le mode existant ou venir (clavier, souris, cran tactile, crayon optique, code barre) ne doit pas tre plus lente que l'criture conventionnelle.
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- Les donnes doivent pouvoir tre organises en fonction des mthodes de travail de chaque mdecin anesthsiste ou groupe de mdecins anesthsistes. - La nature de ces donnes doit rpondre aux recommandations de la SFAR, aux textes rglementaires et aux bonnes pratiques mdicales (Evidence based Medecine). - Consultable sous rserve d'accs autoris, en n'importe quel point "du rseau anesthsique". - Les donnes pr-existantes (dossier antrieur) doivent tre rcuprables, non modifiables et consultables. La rcupration des donnes figes doit pouvoir enrichir le dossier actualis, indpendamment des donnes d'valuation du risque qui voluent avec le patient. - Ainsi, le dossier pr-interventionnel doit pouvoir tre : - rempli, - consult (consultation dossier antrieur), - modifi (voir dossier antrieur), - repris (si l'opration n'a pas eu lieu, les donnes de la prcdente feuille sont reprises et actualises). - Les donnes, dj saisies par l'hpital au moment de l'admission du patient, doivent pouvoir tre rcupres au moment de l'ouverture d'un dossier de consultation (identification, ge, date de naissance, numro d'identification unique, sexe). - Le dossier reprendra la liste et les recommandations du dossier papier. - Le dossier doit s'accompagner : de l'dition automatique de l'ordonnance des examens biologiques, complmentaires, des lettres de consultation spcialise. - Il devrait tre possible d'accder des bases de donnes, tels le Vidal et Interfrences mdicamenteuses ou autres - Les connexions un serveur d'identit, de rsultats ou d'images sont souhaitables mais fonction du degr d'informatisation de l'tablissement de sant. - L'ensemble des donnes pr-interventionnelles devrait pouvoir s'enrichir et enrichir le dossier mdical commun du patient.

III.2.4 La priode per interventionnelle En perinterventionnel, le dossier printerventionnel doit pouvoir tre : - Consult, - Enrichi, - Comment. En perinterventionnel, aucune donne saisie la consultation ne doit pouvoir tre efface.

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- Toutes les donnes mises, par tous les appareils connects au patient, doivent tre recueillies automatiquement et sauvegardes dans la base de donnes "patients" en temps rel. (ventilateur, moniteur, pousse seringue). Le Mdecin Anesthsiste Ranimateur (MAR) doit avoir la possibilit tout instant d'afficher l'ensemble des paramtres qui lui semble les plus pertinents. - Les valeurs affiches peuvent avoir une rsolution diffrente de leur frquence d'acquisition (lie au protocole de communication du constructeur). Cette rsolution doit tre modifiable tout instant la demande du MAR ou de l'IADE. - Les artfacts ou lments considrs comme tel ne doivent pas tre effacs ni au moment de leur acquisition ni secondairement. Ils doivent cependant pouvoir tre mentionns comme tel par le tmoin de l'vnement (MAR/IADE) - Les alarmes de chacun des appareils connects doivent tre recueillies et stockes en tche de fond quand ces appareils, en fonction de leur protocole de communication, mettent cette information. Cette information doit pouvoir tre accessible en diffr, la demande, par analyse de la base de donnes. - Tous les vnements anesthsiques, chirurgicaux et biologiques doivent tre saisis chronologiquement en temps rel ou en temps diffr. Leur synchronisation par rapport aux variables physiologiques doit tre la plus prcise possible. Le mode de saisie ne doit pas tre un obstacle la lisibilit et la prcision des donnes quel que soit l'artifice informatique utilis pour saisir l'vnement. L'ensemble des vnements doit tre mmoris y compris les vnements imprvus. Des vnements pralablement dfinis en fonction d'un thsaurus (local, national, professionnel) doivent tre les attributs de la gestion du risque. - Tous les mdicaments utiliss, quel que soit le mode d'administration doivent tre saisies chronologiquement en temps rel ou diffr. Leur synchronisation par rapport aux variables physiologiques doit tre la plus prcise possible. Doivent figurer, la nature du mdicament, sa posologie, son mode d'administration (bolus et / ou SE), son systme d'unit, sa voie d'administration. Un cumul intermdiaire et en fin d'intervention doit tre possible et automatique. - Tous les soluts et produits sanguins labiles et non-labiles doivent tre saisis chronologiquement en temps rel ou diffr. Leur synchronisation par rapport aux variables physiologiques doit tre la plus prcise possible. Doivent figurer la nature du solut, son volume. Un cumul intermdiaire et de fin d'intervention doit tre possible et automatique. Pour les produits sanguins, doivent galement figurer, leur nature (autologue ou homologue) ainsi que la saisie de leur numro d'identification dans le cadre de la traabilit. Le cumul intermdiaire et de fin d'intervention par type de produit sanguin et en fonction de leur nature doit tre possible et automatique. - Le bilan entre/sortie doit tre disponible automatiquement en priode intermdiaire et en fin d'intervention. - L'ensemble du matriel et des consommables. - La session opratoire devra comprendre les informations concernant :
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- Les chirurgiens, - Les anesthsistes-ranimateurs, - Les IADE, - Les IBODE, - Le dbut et la fin de la session opratoire, - La salle, - La position, - La date, - Les horaires tant automatiquement attribus par le systme d'une manire plus gnrale, - Le caractre programm ou urgent de l'intervention, - L'ensemble des items d valuation de l'activit doivent figurer dans le dossier per interventionnel. Ce dernier support permettant d'alimenter en tche de fond les items, servant l'tablissement des statistiques d'valuation et d'activit. III.2.5 Le post interventionnel - Rcupration de l'intgralit du dossier pr-opratoire / per opratoire. - Acquisition de l'ensemble des valeurs des paramtres surveills. - Mise en continuit de ces valeurs post interventionnelles pour un mme paramtre, avec celles acquises en per interventionnel. - Enregistrement des vnements post interventionnels sur la mme base qu'en per interventionnel. - Configuration et impression d'une feuille d'anesthsie avec tout ou partie des paramtres surveills et enregistrs en per et post interventionnel. - Les vnements, mdicaments, soluts, produits sanguins seront intgralement imprims et horodats. - Validation et impression d'une feuille de critres de rveil et d'aptitude la sortie (anesthsie ambulatoire). III.2.6 La sauvegarde La sauvegarde des donnes est le corollaire de toute acquisition informatique dune information. Cest un processus indissociable du stockage de donnes. Lextrme densit dinformations sur des supports mcaniques expose ceux-ci des erreurs, des anomalies dcriture, ou simplement des pannes malgr lextrme robustesse de ces matriels. En labsence de sauvegarde, cest toute la mmoire du systme qui est susceptible de disparatre dune

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manire irrversible, effaant en quelques secondes des milliers dheures de travail. La sauvegarde indpendamment des solutions logicielles et techniques est primordiale, indispensable et a pour objectif dassurer la prennit des donnes acquises. La frquence des sauvegardes doit tre proportionne la nature et au nombre de donnes acquises. Il est conseill de raliser une sauvegarde journalire ou bi-journalire et hebdomadaire. III.2.7 Larchivage des donnes informatiques Larchivage lectronique est un secteur essentiel de la gestion lectronique des documents. Linformation utile peut tre disperse sur plusieurs serveurs. Compte-tenu de la complexit des stratgies utilises par les systmes informatiques pour rpertorier les objets quils contrlent, des outils de gestion documentaire doivent librer lutilisateur de cette complexit sous jacente. Ce capital dinformation doit pouvoir rapidement tre retrouv et partag entre tous les intresss attels la mme tche et ceci quelle que soit lheure de la journe. Chacun doit pouvoir retrouver lensemble des informations disponibles quelle quen soit la forme (texte, image, tableau de chiffres, graphiques, son) et le lieu de stockage. Lutilisateur doit se contenter de dcrire linformation quil recherche. Il doit pouvoir dsigner le document par son titre, le nom, prnom, date de naissance du patient, la nature de lacte (chirurgical, endoscopique, ambulatoire), la date de sa premire intervention ou des ventuelles interventions successives. Lorsque le patient na aucun souvenir prcis de son intervention ou de son hospitalisation, la recherche doit pouvoir tre guide par son contenu. Une telle recherche par le contenu ne peut sexercer que sur des documents contenant une partie textuelle, directement accessible, car stocks dans les mmoires actives des ordinateurs connects au rseau. Le contrle des droits daccs doit sexercer sur lensemble des documents patients du service danesthsie ranimation. Ces droits peuvent tre dfinis en rfrence des profils dutilisateurs individuels ou de groupe. La restriction daccs peut tre totale ou partielle. Les modifications en fonction des droits daccs sont autorises ou non (autorises sur le dossier pr interventionnel: actualisation des donnes antrieurement acquises mais interdites sur le per et le post interventionnel des interventions antrieures). Quand un utilisateur accde un document, larchivage doit en garder la trace. La librairie
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darchivage doit contrler les numros de version des documents et en grant leur affectation chaque instant doit garantir aux diffrents utilisateurs quils travaillent toujours sur la version la plus rcente. Cette librairie doit galement permettre aux utilisateurs autoriss laccs aux versions antrieures suivant des critres de recherche pralablement tablis. (En savoir plus : le dossier anesthsique informatis) Le dossier anesthsique informatis.

CONCLUSION
Le dossier anesthsique fait partie intgrante du dossier patient, lment clef du processus de soins. Ce dossier est le vritable fil conducteur de la prise en charge anesthsique qui, chaque tape, gnre, utilise et transmet les informations relatives au patient. Le document de travail propos est un outil et un guide mettant en valeur la ncessit de la qualit des documents et de leur archivage. Il souligne aussi la valeur pdagogique dune dmarche damlioration de la qualit. Les principes qui structurent cet outil fixent des objectifs plutt que des normes atteindre. La tenue du dossier anesthsique varie selon les structures et les organisations. Ces diffrences sont lgitimes ; elles tmoignent des modes de fonctionnement des quipes danesthsistesranimateurs visant optimiser la prise en charge du patient.

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IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

Eon B, Gouvitsos F, Gouin S, Scemama F, Grgoire R, Gouin F. : Evaluation de la qualit des comptes rendus de consultation pr anesthsique. SFAR 1998. Abstract R362. Falcon D, Franois P, Jacquot C, Payen JF. : Falcon D, Franois P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualit de remplissage du dossier d'anesthsie. SFAR 1997. Abstract R066. Granry JC, Poirier N, Houi N. : Dossier anesthsique et accrditation. Ann Fr Anesth Ranim 2001 ; 20 : 21-24.

EN SAVOIR PLUS

Dcret n 2002-637 du 29 avril 2002 relatif laccs aux informations personnelles dtenues par les professionnels et les tablissements de sant (en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Sant Publique). : http://www.droit.org/jo/20020430/MESP0221143D.html Dcret no 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives l'hospitalisation mentionnes l'article L. 712-2 du code de la sant publique en application de l'article L. 712-9 (3o) de ce mme code [en ligne]. : http://www.droit.org/jo/19921008/SANH9201575D.html le dossier anesthsique informatis : http://www.sfar.org/dossierarfr.html Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant et ses principaux articles : Art. L. 1110-4 (respect de la vie prive et du secret des informations) ; Art. L. 1111-4 (respect de la volont de la personne) ; Art. L. 1111-5 (consentement et personne mineure) ; Art. L. 1111-6 (personne de confiance) ; Art. L. 1111- 7 (droits daccs) ; Art. L. 1111-8 (hbergement des donnes) ; Art. L. 1112-1 (obligation de communication des informations mdicales dans les tablissements de sant). : http://admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html Loi n 79-18 du 3 janvier 1979 sur http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=LEGITEXT000006068663&dateTexte=20090514
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RECOMMANDATION

Haute Autorit de Sant. Dossier du patient : Amlioration de la qualit de la tenue et du contenu - Rglementation et recommandations [en ligne]. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_438115/dossier-du-patient Haute Autorit de Sant. Programmes EPP/Tenue du dossier d'anesthsie/ Anesthsie Ranimation [en ligne]. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272400/tenue-du-dossier-d-anesthesie

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Pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Principes gnraux du choix d'un antibiotique pour l'antibioprophylaxie en chirurgie......1 1 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1 1 . 2 Prescription de l'antibioprophylaxie................................................................................. 1 1 . 3 Malades prsentant un risque infectieux particulier....................................................... 1 1 . 4 Conclusions.......................................................................................................................... 1 2 Antibioprophylaxie en chirurgie orthopdique et traumatologique....................................... 2 3 Antibioprophylaxie en neurochirurgie.......................................................................................3 4 Antibioprophylaxie et chirurgie ophtalmologique....................................................................4 5 Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique....................................5 6 Antibioprophylaxie en chirurgie plastique et reconstructive...................................................6 7 Antibioprophylaxie en chirurgie ORL, stomatologie et cervico-faciale..................................7 8 Antibioprophylaxie pour la chirurgie digestive........................................................................ 8 9 Antibioprophylaxie pour les actes endoscopiques et la radiologie interventionnelle............9 10 Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (urines striles).............................................. 10 11 Antibioprophylaxie en chirurgie gyncologique et en obsttrique...................................... 11 12 Prvention de l'endocardite chez les patients chirurgicaux risque.................................. 12

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PRINCIPES GNRAUX DU CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE POUR L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE


I.1 INTRODUCTION

Environ huit millions d'actes anesthsiques sont pratiqus en France chaque anne ce qui motive de trs nombreuses prescriptions d'antibioprophylaxie (Antibioprophylaxie) destines limiter la survenue de complications infectieuses postopratoires. L'infection est un risque permanent en chirurgie et l'on retrouve des bactries pathognes dans plus de 90% des plaies opratoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime pas compltement ce risque). Ces bactries sont peu nombreuses mais peuvent prolifrer. Elles trouvent dans la plaie opratoire un milieu favorable (hmatome, ischmie, modification du potentiel d'oxydo-rduction...) et l'acte chirurgical induit des anomalies des dfenses immunitaires. L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer la prolifration bactrienne afin de diminuer le risque d'infection postopratoire. La consultation propratoire reprsente un moment privilgi pour dcider de la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie. Il est possible d'y dfinir le type d'acte chirurgical prvu, le risque infectieux qui s'y rapporte (et donc la ncessit ou non d'une antibioprophylaxie), le moment de la prescription avant l'acte chirurgical et d'ventuels antcdents allergiques pouvant modifier le choix de la molcule antibiotique slectionne. I.2 PRESCRIPTION DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE

Cette technique thrapeutique s'applique certaines chirurgies "propres" ou "proprecontamines". Pour les chirurgies "contamines" et "sales", l'infection est dj en place et relve d'une antibiothrapie curative dont les rgles sont diffrentes notamment en terme de dure de traitement, la premire dose tant injecte en priode pr-opratoire. Nanmoins, lorsque le patient est pris en charge prcocement (traitement chirurgical avant la 6e heure), ce traitement curatif prcoce s'apparente alors une prophylaxie ; il doit prvenir non la contamination, mais l'volution de l'infection dj en place. Ces situations sont abordes en tant que telles dans ce document. L'antibioprophylaxie doit s'adresser une cible bactrienne dfinie, reconnue comme la plus frquemment en cause. Elle ne doit pas chercher prendre en compte toutes les bactries ventuellement rencontres. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molcule incluant dans son spectre cette cible bactrienne. Des travaux mthodologiquement acceptables doivent avoir valid son activit, sa diffusion locale et sa tolrance dans cette indication. Il est indispensable de slectionner des molcules spectre troit d'activit et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le march dans cette

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indication. L'antibioprophylaxie (administre gnralement par voie intraveineuse) doit toujours prcder l'acte opratoire (dans un dlai maximum de 1h 1h30) si possible lors de l'induction de l'anesthsie et durer un temps bref, priode opratoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des tudes l'autorisent. La prsence d'un drainage du foyer opratoire n'autorise pas transgresser ces recommandations. Il n'y a pas de raison de prescrire des rinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathters. Le caractre ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utiliss. La premire dose (ou dose de charge) est habituellement le double de la dose usuelle. Des rinjections sont pratiques pendant la priode opratoire, toutes les deux demi-vie de l'antibiotique, une dose similaire, ou de moiti de la dose initiale. Les protocoles d'antibioprophylaxie sont tablis localement aprs accord entre chirurgiens, anesthsistes et ranimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l'objet d'une analyse conomique par rapport d'autres choix possibles. Leur efficacit est rgulirement rvalue par une surveillance des taux d'infections postopratoires et des microorganismes responsables chez les malades oprs ou non. L'alternance systmatique avec d'autres molcules galement valables pour la mme indication peut tre envisage. Ainsi, dans chaque service de spcialit, faut-il tablir une politique de l'antibioprophylaxie c'est--dire une liste des actes opratoires regroups selon leur assujettissement ou non l'antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molcule retenue et son alternative en cas d'allergie. De plus, les malades risque infectieux lev (ou toute autre situation justifiant) font l'objet d'une antibioprophylaxie particulire que l'on peut dire "personnalise" (ou " la carte"). Dans un mme service, il est recommand de choisir distinctement les molcules utilises en antibioprophylaxie et en antibiothrapie curative. Les protocoles slectionns doivent tre crits, valids par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales et le comit du mdicament de l'tablissement. Ces protocoles doivent imprativement tre affichs en salle d'intervention. Les tableaux ci-aprs prsentent l'actualisation 1998 des recommandations de la Confrence de consensus de 1992 (Promoteur : Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (Recommandation : Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie [en ligne]. 1999. ) ).

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(En savoir plus : RIOUX C., BLANCHON T., GOLLIOT F., et al. pour le comit scientifique du rseau INCISO. Audit des pratiques dantibioprophylaxie dans un rseau de surveillance des infections du site opratoire. Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation [en ligne]. Octobre 2002, Vol. 21, Numro 8, p. 627-633) Audit des pratiques dantibioprophylaxie dans un rseau de surveillance des infections du site opratoire I.3 MALADES PRSENTANT UN RISQUE INFECTIEUX PARTICULIER

1.3.1. Sujets potentiellement coloniss par une flore bactrienne nosocomiale Il s'agit de sujets hospitaliss dans des units haut risque d'acquisition de ce type de flore : units de ranimation, centres de long sjour ou de rducation... le risque existe alors d'une colonisation par des entrobactries multirsistantes ou du staphylococcus aureus mticilline-rsistant. Il s'agit aussi de patients soumis une rintervention prcoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces patients, un dpistage du portage de ces bactries " problme" peut tre prconis. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut tre modifi par l'emploi isolment ou en association de molcules antibiotiques utilises habituellement en traitement curatif (cphalosporines de 3me gnration, quinolones systmiques, aminosides de type amikacine et vancomycine). Les drogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bnfice potentiel pour le malade doit tre valu par rapport aux inconvnients pour la communaut : apparition de rsistances bactriennes, cot. Le risque infectieux potentiel doit tre clairement identifi. L'utilisation reste courte, limite en gnral la priode opratoire. Les patients ayant reu une radiothrapie, soumis une chimiothrapie ou une corticothrapie, les patients prsentant un diabte dsquilibr, ceux trs gs, obses ou trs maigres sont haut risque d'infection postopratoire. Cependant ils prsenteront des infections dues aux "bactries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifie chez ces patients. 1.3..2. Sujets porteurs d'une cardiopathie congnitale (sauf Communication interauriculaire ) ou d'une prothse Si l'ABP pour un site chirurgical donn est antinomique avec celle prvue pour la prvention de l'endocardite, c'est cette dernire qui doit prvaloir. Chaque fois que cela est
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possible, il faut cependant essayer de prvenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothse articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prvu qui s'impose. 1.3.3. Transplantations La prvention des infections opportunistes lies l'immunodpression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut tre envisage ici. En ce qui concerne l'infection bactrienne, on peut schmatiser deux situations : - malade ambulatoire : l'infection post-opratoire est lie des bactries communautaires. L'ABP est choisie en fonction de l'organe greff.

- malade potentiellement colonis par une flore nosocomiale : l'ABP est adapte en fonction de l'cologie locale et inclut des molcules habituellement rserves aux traitements des infections dclares. (Recommandation : BARTHET M., NAPOLEON B., GAY G. et al. Recommandations de la Socit franaise dendoscopie digestive/Antibioprophylaxie en endoscopie digestive [en ligne]. Janvier 2004. ) Recommandations de la Socit franaise dendoscopie digestive/Antibioprophylaxie en endoscopie digestive. I.4 CONCLUSIONS

- La prescription de l'antibioprophylaxie fait partie intgrante de la consultation propratoire. L'anesthsiste-ranimateur et le chirurgien disposent de tous les lments ncessaires la prise de la meilleure dcision : acte opratoire prvu, antcdents du malade (allergiques, infectieux...), cologie de l'unit de soins...L'efficacit de l'antibioprophylaxie est prouve pour recommandations pratique antibioprophylaxie de nombreux actes chirurgicaux, mais sa prescription doit obir certaines rgles, tablies au gr des nombreuses tudes menes sur ce sujet : - Elle doit utiliser un antibiotique adapt la fois la cible bactriologique et l'intervention concerne, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site de l'infection potentielle. - Elle doit tre dbute avant l'acte chirurgical, de manire ce que l'antibiotique soit prsent avant que ne se produise la contamination bactrienne.

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- La dure de la prescription doit tre brve, afin de rduire le plus possible le risque cologique de germes rsistants entran par toute antibiothrapie. Une injection unique propratoire a prouv son efficacit dans de nombreuses spcialits chirurgicales. - Des taux tissulaires efficaces doivent tre maintenus tout au long de l'intervention, jusqu' la fermeture. La couverture d'interventions de longue dure est assure soit en utilisant un antibiotique demi-vie longue, soit l'aide de rinjections per-opratoires. - Enfin, efficacit gale, le praticien doit opter pour le produit le moins cher.

IMPORTANT Calcul des cots d'antibioprophylaxie Les prix des mdicaments utiliss pour le calcul des cots des traitements sont ceux issus des tarifs hospitaliers des laboratoires la date de juin 1998. Ces tarifs ont une valeur juridique sur le plan national. Il est imprieux que tout clinicien ou personnel soignant dsireux de calculer les cots de l'antibioprophylaxie dans sa pratique, demande son pharmacien les prix des mdicaments actualiss l'tablissement de sant considr. En effet, en raison de situations concurrentielles (ex. : existence de gnriques), les prix tarifs ne sont pas du tout le reflet des prix pratiqus. Des actualisations doivent tre effectues en fonction des consultations d'achat ralises par le pharmacien. Exemple : VANCOMYCINE 1g : Le prix tarif hospitalier est de 234,32 F TTC. Or, il est possible d'avoir des prix d'achat proche de 23 F TTC. - Les cots ne tiennent pas compte des dispositifs mdicaux d'administration, ainsi que dans certains cas des solvants. - Les prix tarifs hospitaliers utiliss sont ceux des laboratoires qui sont l'origine de la commercialisation de la molcule. - La taxe la valeur ajoute est de 2,10 %.

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II ANTIBIOPROPHYLAXIE TRAUMATOLOGIQUE

EN

CHIRURGIE

ORTHOPDIQUE

ET

La frquence de l'infection postopratoire en chirurgie prothtique articulaire est de 3 5 %. L'ABP doit permettre de rduire le taux d'infection moins de 1%. Son bnfice est d'autant plus net que l'intervention est ralise en l'absence de flux laminaire. L'intrt de l'antibioprophylaxie locale par ciment imprgn d'antibiotique n'est pas tabli. Les reprises opratoires prcoces pour un motif chirurgical non infectieux (hmatome, luxation...) ncessitent une ABP diffrente de l'ABP initiale. On recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, il peut tre ncessaire de tenir compte des conditions cologiques propres au service ce qui peut conduire l'adjonction d'une molcule AB active sur les bacilles Gram ngatif (Bacilles Gram ngatif) hospitaliers (Cphalosporine de troisime gnration par exemple). A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mcaniques chez un patient ambulatoire ne ncessitent pas de modification de l'ABP initiale. Pour la mise en place d'une prothse articulaire, il est possible de limiter la dure de l'antibioprophylaxie la priode opratoire. Bactries cibles : S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K.pneumoniae. Tableau 1 : Orthopdie - Traumatologie ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE Acte chirurgical Prothse articulaire Produit Posologie Dure Cot (F) 1999

cfazoline

2g prop (rinjection de 1g si dure > 4h) puis 1g/8 heures. 1,5g prop (rinjection de 0,75g si dure > 2h) puis 0,75g/6

48 h (ou limite la priode opratoire)

106

cfamandole

48 h (ou limite la priode

171

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heures cfuroxime 1,5g prop (rinjection de 0,75 g si dure > 2h) puis 0,75g/6 heures 15 mg/kg prop puis 10 mg/kg/ 8 heures 2 g prop

opratoire) 48 h (ou limite la priode opratoire) 233

allergie : vancomycine*

48 h (ou limite la priode opratoire) dose unique (rinjection de 1g si dure > 4h) dose unique

936

Chirurgie cfazoline orthopdique avec mise en place allergie : de matriel, vancomycine* greffe osseuse, ligamentoplas tie, fracture ferme Chirurgie orthopdique autre et arthroscopie diagnostique pas d'ABP

31 46

234

15 mg/kg prop

Chirurgie du rachis Fracture ouverte (grades I et II de Gustilo et Anderson)

voir neurochirurgie cfazoline 2 g prop 48 h (rinjection de 1g la 4me heure) puis 1g/8 heures 106

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Mme type de fracture avec plaie souille

pni A + IB**

+ gentamicine

2g prop (rinjection de 1g si dure > 2h puis 2g/8h) 23 mg/kg/24h

48 h

278

48 h

allergie : clindamycine

600 mg (rinjection de 600 mg si dure > 4h) puis 600 mg/6h 23 mg/kg/24h.

48h

440

+ gentamicine

Polytraumatis pni A + IB** me avec choc hmorragique allergie : clindamycine + gentamicine

2 g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h)

31 47

600 mg 3 mg/kg

dose unique

76

* Indications de la vancomycine : - allergie aux bta-lactamines - colonisation suspecte ou prouve par du staphylocoque mticilline-rsistant : rintervention chez un malade hospitalis dans une unit avec une cologie staphylocoque mticillinersistant, antibiothrapie antrieure... ** Pni A + IB** : aminopnicilline + inhibiteur de bta-lactamases.

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III ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE


Sans antibioprophylaxie (ABP), dans la neurochirurgie avec crniotomie et sans implantation de matriel tranger, le risque infectieux est de 1 5%. Ce risque s'lve en moyenne 10%, lorsqu'un matriel de drivation du liquide cphalo-rachidien (Liquide cphalo-rachidien) est implant. Les infections peuvent tre localises au niveau de la voie d'abord (incision cutane, volet...) ou s'tendre aux mninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en prsence d'une crniotomie et trs probable lors de la pose d'une valve de drivation du LCR. Bactries cibles : entrobactries (surtout aprs crniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis, (surtout aprs pose de drivation ou crniotomies), bactries anarobies de la flore tellurique (surtout aprs plaie crnio-crbrale). Tableau 2 : Neurochirurgie NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999

Drivation interne du LCR

oxacilline ou cloxacilline allergie : vancomycine*

2 g prop

dose unique (rpte 21 32 1 fois si dure > 2 h) 15 22 dose unique 234

15 mg / kg prop

Drivation externe du LCR Crniotomie

pas d'ABP

cfazoline

2 g prop

dose unique (rpte 1 fois la dose de 1 g si dure > 4 h) dose unique dose unique (rpte 1 fois la dose de 1 g si dure > 4 h)

31 46

allergie : 15 mg / kg vancomycine* prop Neurochirurgie par voies transsphnodale et transcfazoline 2 g prop

234 31 46

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labyrinthique

allergie : 15 mg/kg vancomycine* prop pas d'ABP cfazoline 2 g prop

234 dose unique dose unique (rpte 31 46 1 fois la dose de 1 g si dure > 4 h) 234 dose unique

Chirurgie du rachis - sans mise en place de matriel - avec mise en place de matriel

allergie : 15 mg / kg prop vancomycine*

Plaies crniocrbrales

pni A + IB**

2 g prop puis 1 g/6 heures

48 h

154

allergie : vancomycine* Fracture de la base du crne avec rhinorrhe pas d'ABP

15 mg / kg / 12h

1405 48 h

* indications de la vancomycine : - allergie aux bta-lactamines, - colonisation suspecte ou prouve par du staphylocoque mticilline-rsistant (rintervention chez un malade hosptalis dans une unit avec une cologie staphylocoque mticillinersistant et antibiothrapie antrieure...) ** aminopnicilline + inhibiteur de bta-lactamases

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IV ANTIBIOPROPHYLAXIE ET CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE


Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'oeil est reprsent par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie rgle a t value en France 3/1000. L'ABP ne doit pas s'envisager l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabtique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas t valide. Bactries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae. Tableau 3 : Chirurgie ophtalmologique CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE Acte chirurgical Implant oculaire de seconde intention et cataracte chez le diabtique Produit fluoroquinolone per os Posologie Dure dose unique

Autres types de chirurgie pas d'ABP rgle Plaies oculaires fluoroquinolone + fosfomycine 24 h

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V ANTIBIOPROPHYLAXIE EN VASCULAIRE ET THORACIQUE

CHIRURGIE

CARDIAQUE,

La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier). La circulation extacorporelle, la dure de l'intervention et la complexit des procdures sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulirement redoutable dans ses consquences. L'utilit de l'antibioprophylaxie a t clairement dmontre. Sa prolongation au-del de la priode opratoire ne s'accompagne pas d'une rduction significative de l'infection postopratoire. La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) l'exception des gangrnes infectes. L'abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabte, ge, obsit) et les rinterventions sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulirement redoutable en cas d'utilisation de prothse. L'intrt de l'utilisation de l'ABP est clairement dmontr pour diminuer le taux d'infection dans cette chirurgie. La chirurgie thoracique non cardiaque peut tre une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) (chirurgie mdiastinale) ou propre contamine (classe 2) en cas d'ouverture des bronches ou de la trache. Malgr la complexit des situations, l'utilit d'une ABP n'est plus conteste aujourd'hui comme l'ont montr nombre d'tudes scientifiques valides. Bactries cibles : S. aureus, S. epidermidis , bacilles Gram ngatif. Tableau 4 : Chirurgie cardiothoracique et vasculaire CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE ET VASCULAIRE Acte chirurgical Chirurgie cardiaque Produit cfazoline Posologie 2 g prop Dure 1 rinjection de 1g la 4e h. 1 rinjection de 0,75g toutes les 2h en peropratoire Cot (F) 1999 31 46

cfamandole ou 1,5 g prop cfuroxime

48 73 73 110

allergie : vancomycine*

15 mg / kg prop

Dose unique

234

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Chirurgie de l'aorte, chirurgie vasculaire des membres infrieurs et des gros vaisseaux et chirurgie carotidienne avec angioplastie prothtique Mise en place d'un stimulateur cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir cidessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir cidessus chirurgie cardiaque

dose unique

Chirurgie veineuse pas d'ABP Amputation de membre pni A + IB** 2 g prop puis 1g/6 heures 48 h 440

allergie : clindamycine + 600 mg/6 gentamicine heures 23 mg/kg/24h Exrse pulmonaire (y compris chirurgie vidoassiste) Chirurgie du mdiastin voir ci-dessus chirurgie cardiaque voir cidessus chirurgie cardiaque voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir cidessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

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Mdiastinoscopie Plaie du thorax opre

pas d'ABP voir ci-dessus chirurgie cardiaque voir cidessus chirurgie cardiaque

Drainage thoracique

pas d'ABP

* Indications de la vancomycine : - allergie aux bta-lactamines - colonisation prouve ou suspecte par du staphylocoque mticilline-rsistant : rintervention chez un malade hospitalis dans une unit avec une cologie staphylocoque mticillinersistant et antibiothrapie antrieure... ** Pni. A + IB : aminopnicilline + inhibiteur de bta-lactamases.

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VI ANTIBIOPROPHYLAXIE RECONSTRUCTIVE

EN

CHIRURGIE

PLASTIQUE

ET

En l'absence d'tudes mthodologiquement correctes, l'attitude rsume dans le tableau cidessous est propose. Tableau 5 : Chirurgie plastique et reconstructive CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999 31 46

Chirurgie plastique et reconstructive : classe 1 d'Altemeier

cfazoline

2 g prop.

dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)

allergie : clindamycine

600 mg

dose unique (rinjection 43 86 de 600 mg si dure > 4h)

Chirurgie plastique et reconstructive : classe 2 d'Altemeier

pni A + IB*

2 g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h)

31 47

allergie : clindamycine

600 mg

dose unique (rinjection de 600 mg si dure > 43 86 4h)

* Pni A + IB : aminopnicilline + inhibiteur de btalactamases.

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VII ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIE ET CERVICO-FACIALE


Dans la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharynge (essentiellement la chirurgie noplasique) le risque infectieux est lev (30% minimum). De nombreuses tudes ont clairement dmontr l'intrt de l'ABP dans ce type de chirurgie. La dure de l'ABP ne doit pas tre suprieure 48 heures, comme le dmontrent toutes les tudes mthodologiquement correctes. A-del de ce dlai, il s'agit d'une antibiothrapie curative. La prsence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la dure de l'ABP. Bactries cibles : Streptococcus, bactries anarobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli. Tableau 6 : Chirurgie ORL, stomatologie et cervico-faciale CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999

Chirurgie rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise chirurgicale Chirurgie cervicofaciale avec ouverture buccopharynge

cfazoline

2 g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)

31 46

pni A + IB**

2 g prop

rinjection de 1g toutes les 2 h en priode peropratoire puis 1 g toutes les 6h pendant 48 h. 48 h

154

allergie : clindamycine

600 mg pr-op (rinjection de 600 mg si dure > 4h) puis 600 mg/6h.

434

+ gentamicine

48 h

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2 3 mg/kg/24 h en une dose quotidienne. Chirurgie de l'trier, pas d'ABP de l'oreille moyenne Chirurgie alvolaire prvention de l'endocardite pas d'ABP

Chirurgie des glandes salivaires Cervicotomie Curage ganglionnaire Chirurgie vlopalatine Amygdalectomie Chirurgie nasosinusienne avec mchage

pas d'ABP pas d'ABP

pas d'ABP

pas d'ABP voir chirurgie voir chirurgie cervico-faciale cervico-faciale voir chirurgie cervico-faciale

** Peni A + IB : aminopnicilline + inhibiteur de btalactamases

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VIII ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE


La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit une chirugie propre (classe 1 d'Altemeier) en l'absence d'ouverture du tube digestif, soit le plus souvent une chirurgie proprecontamine de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Les donnes de la littrature sont maintenant suffisamment concordantes pour prconiser dans la majorit des cas une antibioprophylaxie limite une injection pr-opratoire ventuellement renouvele pendant l'intervention en fonction de la pharmacocintique de la molcule et de la dure de l'intervention (tableau ci-dessous). La coeliochirurgie obit aux mmes principes que la chirurgie traditionnelle car l'intervention sur le site est identique, sauf que la voie d'abord est diffrente ; une conversion en laparotomie est toujours possible et les complications infectieuses sont les mmes. Il est souhaitable d'insister dans le cadre de cette chirurgie sur l'utilit d'uniformiser le protocole d'ABP dans une mme unit de chirurgie, ce qui permet d'viter les drogations aux rgles gnrales par multiplication des protocoles " la carte". Cette attitude permet en outre une meilleure valuation des rsultats et des consquences cologiques. Bactries cibles : E. coli, S. aureus mticilline sensible, bactries anarobies (chirurgie sousmsocolique). Le rle pathogne de Enterococcus est discut pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif. Tableau 7 : Chirurgie digestive CHIRURGIE DIGESTIVE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999

Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif* Chirurgie gastroduodnale (y compris gastrostomie

cfazoline

2 g prop

dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) 31 46

allergie : clindamycine + gentamicine

600 mg 2 3 mg/kg Dose unique (rinjection de 600

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endoscopique) Chirurgie biliaire Chirurgie pancratique sans anastomose digestive Chirurgie hpatique Chirurgie oesophagienne (sans plastie colique) Hernie simple Hernie ou ventration avec mise en place d'une plaque prothtique pas d'ABP cfazoline 2 g prop

mg si dure > 4h pour la clindamycine)

71 120

Dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)

21 32

allergie : clindamycine + gentamicine

600 mg Dose unique 2 3 mg/kg (rinjection de 600 mg si dure > 4h pour la clindamycine)

71 120

Chirurgie colo- cfottan rectale, appendiculaire** et de l'intestin grle (y compris anastomose

2 g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 3h)

135 170

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bilio-digestive et plastie colique) cfoxitine 2 g prop dose unique (rinjection de 1 g si dure > 2 heures) dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 heures) 43 64

pni A + IB***

2 g prop

31 46

allergie : imidazol + gentamicine

1 g prop et dose unique 2 3 mg/kg pour la gentamicine 0,5 g prop dose unique

88

Chirurgie proctologique Plaies de l'abdomen

imidazol

13

voir ci-dessus chirurgie colorectale

voir cidessus chirurgie colorectale

48h

* la prophylaxie des infections tardives postsplnectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations. ** appendice normal ou inflammatoire et absence d'abcs, de perforation, de gangrne... *** pnicilline A + inhibiteur de btalactamases

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IX ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LES ACTES ENDOSCOPIQUES ET LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE


Tableau 8 : Endoscopie et radiologie interventionnelle Actes ncessitant une antibioprophylaxie pour la prvention d'une infection du site d'intervention Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999 31 46 2 g prop dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)

Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Sclrose de varices oesophagiennes Ligature de varices oesophagiennes en priode hmorragique Gastrostomie endoscopique

cfazoline

allergie : clindamycine + gentamicine

600 mg prop 2 3 mg/kg pour la gentamicine

71 dose unique

Actes ncessitant une prvention de l'endocardite qui prime sur la prvention de l'infection du site d'intervention Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Sclrose de varices oesophagiennes Prvention de l'endocardite chez les sujets risque

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Dilatation oesophagienne Coloscopie

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X ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE UROLOGIQUE (URINES STRILES)


La chirurgie urologique se pratique soit de ncessit sur des urines infectes justifiant une antibiothrapie curative, soit sur des urines dont la strilit est confirme par la ralisation d'une uroculture avec compte de germes. Dans de nombreux centres, l'emploi frquent de fluoroquinolones ou de cphalosporines de 3me gnration soit pour l'antibioprophylaxie, soit pour le traitement d'infections urinaires a pu modifier le profil de rsistance des bactries cibles. Cependant, la quasi totalit des patients oprs n'ont aucun contact avec la flore bactrienne hospitalire avant l'acte chirurgical. L'emploi systmatique en prophylaxie de fluoroquinolones ou de cphalosporines de 3me gnration n'est pas justifi. Bactries cibles : entrobactries (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout). Tableau 9 : Chirurgie urologique

CHIRURGIE UROLOGIQUE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999

Rsection endoscopique de la prostate et des tumeurs endovsicales

cfuroxime ou 1,5g prop cfamandole

dose unique, (si dure > 2 h rinjecter 0,75g)

73 109 48 72

allergie : gentamicine ou ntilmicine

2 3 mg/kg prop pour la dose unique gentamicine ou 200 mg prop pour la ntilmicine

27 32

Nphrectomie et prostatectomie radicale Biopsie transrectale de la prostate

pas d'ABP

fluoroquinolon e per os (+ lavement

dose unique (1h avant la biopsie)

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rectal) Traitement endoscopique des lithiases rnales et urtrales voir ci-dessus voir ci-dessus rsection rsection endoscopique endoscopique de la de la prostate prostate pas d'ABP voir chirurgie abdominale, protocole de la chirurgie colorectale 2 g prop dose unique 31 voir ci-dessus rsection endoscopique de la prostate

Litotripsie Cystectomie

Prothse pnienne cfazoline allergie : Sphincter artificiel vancomycine

15mg / kg prop

dose unique

234

Chirurgie scrotale pas d'ABP Incontinence urinaire Urtrotomie, cystoscopie, fibroscopie urtrale pas d'ABP

prvention de l'endocardite chez les sujets risque

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XI ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE GYNCOLOGIQUE ET EN OBSTTRIQUE


Pour les hystrectomies par voie vaginale, l'efficacit de l'ABP et ses modalits (dose unique avant l'induction) sont bien documentes (tableau ci-dessous). Pour la chirurgie gyncologique par voie haute, malgr les rsultats contradictoires de certaines tudes, l'analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de prconiser une antibiothrapie similaire y compris pour la coeliochirurgie. Pour les csariennes, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'aprs clampage du cordon ombilical. L'ABP en chirurgie mammaire n'a t valide que par une tude. Une cphalosporine active sur les staphylocoques (cfazoline, cfamandole, cfuroxime) peut tre prconise. Bactries cibles : bactries anarobies, streptocoques, E. coli, S. aureus Tableau 10 : Chirurgie gyncologique et obsttricale CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE Acte chirurgical Produit Posologie Dure Cot (F) 1999 31 46

Hystrectomie et autres interventions par voie vaginale.

cfazoline

2g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 4h)

allergie : 600 mg + 2 3 Hystrectomie par clindamycine mg/kg pour dose unique voie + gentamicine la abdominale gentamicine Coeliochirurgie. Csariennes cfazoline 2 g aprs clampage du cordon ombilical dose unique

64

31

allergie : clindamycine

600 mg aprs clampage

dose unique

43

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du cordon ombilical Interruption volontaire de grossesse doxycycline 200 mg per os 1 heure avant l'aspiration

Chirurgie cfazoline mammaire : tumeur du sein : Patey pose de gaines vectrices pour curithrapie allergie : reconstruction clindamycine mammaire + gentamicine (prothse lambeau du grand dorsal ou lambeau libre ou pdicul du grand droit) chirurgie plastique du sein Tumeur du sein tumorectomie simple gyncomastie Plastie arolomamelonnaire Dispositif intrautrin pas d'ABP

2 g prop

dose unique (rinjection de 1g si dure > 4h)

31 46

600 mg 2 3 mg/kg

dose unique (rinjection de 600 mg la 4me heure pour la clindamycine)

71 120

pas d'ABP

pas d'ABP

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XII PRVENTION DE L'ENDOCARDITE CHIRURGICAUX RISQUE

CHEZ

LES

PATIENTS

Des recommandations pour la prvention de l'endocardite infectieuse ont t faites en 1992 par La Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise) concernant les patients et les actes risque. Les antibiotiques prconiss visent radiquer les germes les plus souvent responsables d'endocardite. Il est bien entendu que ce risque prvaut sur le risque d'infection du site opratoire, toutefois certains germes comme les anarobies dans la chirurgie ORL ou colique ne sont pas pris en compte pas ces recommandations. Nous proposons donc pour quelques types de chirurgie, ou l'impasse thrapeutique risque d'tre dltre pour le patient, des propositions thrapeutiques complmentaires et non antinomiques de celles de la SPILF. (Recommandation : Prophylaxie de lendocardite infectieuse/Rvision de la confrence de consensus de mars 1992/Recommandations 2002. Mdecine et maladies infectieuses [en ligne]. Elsevier Masson. 2002, Vol. 32, p. 542552. ) Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Tableau 11 : Prvention de l'endocardite chez les patients chirurgicaux risque PREVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUX A RISQUE Acte chirurgical Recommandations SPILF Amoxicilline 2g IV en 30 mn en propratoire puis 1g 6h plus tard Propositions complmentaires

Actes portant sur les voies ariennes suprieures

idem ou si ouverture bucco-pharynge : Pni A + IB* 2g IV en 30 mn en pr opratoire, rinjection de 1g toutes les 2 h en peropratoire puis 1 g 6 h plus tard

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois

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Interventions digestives

Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois + Gentalline 1.5 mg / kg en 30 mn 1 fois

idem ou si chirurgie colo rectale, appendiculaire ou du grle Pni A + IB* 2g IV en 30 mn en pr opratoire, rinjection de 1g toutes les 2 h en peropratoire puis 1 g 6 h plus tard+ Gentalline : 2 3 mg/kg 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois prop+ Gentalline : 2 3 mg/kg en dose unique + Imidazol 1 g prop

Interventions urologiques

Amoxicilline 2g IV en Amoxicilline 2g IV en 30 mn puis 1 g 6 h 30 mn puis 1 g plus tard + Gentalline 2-3 mg/kg en 6 h plus tard + perfusion de 30 mn 1 fois Gentalline 1.5 mg/kg en perfusion de 30 mn 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois + Gentalline 1.5 mg/kg en 30 mn 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn 1 fois ouTeicoplanine 400 mg IVD 1 fois + + Gentalline 2 3 mg/kg en 30 mn 1 fois

Interventions

Amoxicilline 2g IV en idem ou si ouverture voies gnitales

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gnitales

30 mn puis 1 g Pni A + IB* 2g IV en 30 mn en pr 6 h plus tard+ opratoire, rinjection de 1g toutes les 2 h en Gentalline 1.5 mg/kg peropratoire puis 1 g 6 h plus tard en + Gentalline 2 3 mg/kg 1 fois perfusion de 30 mn 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois+ Gentalline 1.5 mg /kg en 30 mn 1 fois

Allergie Vancomycine 1 g IV en 60 mn 1 fois ou Teicoplanine 400 mg IVD 1 fois + Gentalline 2 3 mg /kg 1 fois + Imidazol 1 g prop

* Pni A + IB : aminopnicilline + inhibiteur de btalactamases. (Recommandation : Socit franaise d'Anesthsie et de Ranimation. Antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l'adulte [en ligne]. ) Antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l'adulte. (Recommandation : Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery [en ligne]. Guideline N104.) Antibiotic prophylaxis in surgery. (Recommandation : Groupe dexperts. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999. Ranimation urgences [en ligne]. Aot 1999, Vol. 8, Issue 5, p. 399 410. ) Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie.

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XIII ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

RIOUX C., BLANCHON T., GOLLIOT F., et al. pour le comit scientifique du rseau INCISO. Audit des pratiques dantibioprophylaxie dans un rseau de surveillance des infections du site opratoire. Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation [en ligne]. Octobre 2002, Vol. 21, Numro 8, p. 627-633 : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_tockey=%23TOC %236122%232002%23999789991%23367892%23FLA %23&_cdi=6122&_pubType=J&_auth=y&_acct=C000030418&_version=1&_urlVersi on=0&_userid=592857&md5=ca4c357185af5325ac3a731252b2ec24

RECOMMANDATION

BARTHET M., NAPOLEON B., GAY G. et al. Recommandations de la Socit franaise dendoscopie digestive/Antibioprophylaxie en endoscopie digestive [en ligne]. Janvier 2004. : http://www.sfed.org/Autres/Antibioprophylaxie-etendoscopie-digestive.html Groupe dexperts. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999. Ranimation urgences [en ligne]. Aot 1999, Vol. 8, Issue 5, p. 399 410. : http://www.sciencedirect.com/science? _ob=ArticleURL&_udi=B6VMW-3XRPCD38&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=14e409842df5d97b6d1fe91 a563a68dc Prophylaxie de lendocardite infectieuse/Rvision de la confrence de consensus de mars 1992/Recommandations 2002. Mdecine et maladies infectieuses [en ligne]. Elsevier Masson. 2002, Vol. 32, p. 542552. : http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery [en ligne]. Guideline N104. : http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l'adulte [en ligne]. : http://www.med.univrennes1.fr/uv/snfcp/pratique/cc/conferences-consensus-antibioprophylaxie.htm

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Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie [en ligne]. 1999. : http://www.sfar.org/consensusantibio.html

ABRVIATIONS

ABP : Antibioprophylaxie BGN : Bacilles Gram ngatif C3G : Cphalosporine de troisime gnration CIA : Communication interauriculaire CLIN : Comit de lutte contre les infections nosocomiales LCR : Liquide cphalo-rachidien SPILF : Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise

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Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et obsttricale

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Quels sont les moyens thrapeutiques (physiques, mcaniques, mdicamenteux) disponibles et leurs modalits de surveillance ? ........................................................................... 1 1 . 1 Prvention physique ou mcanique................................................................................... 1 1 . 2 Prvention mdicamenteuse............................................................................................... 1 1 . 3 Surveillance clinique et biologique.................................................................................... 1 2 Orthopdie et traumatologie....................................................................................................... 2 2 . 1 Incidence sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques aprs chirurgie orthopdique et traumatologique et classement de chaque chirurgie par niveau de risque 1 2 . 2 Rapport bnfice - Risque de la prophylaxie de la maladie thomboembolique veineuse aprs chirurgie orthopdique majeure et traumatologique : prophylaxie de courte dure (7 14 jours)..........................................................................................................1 2 . 3 Quand (dbut de la ptophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doiventelles tre prescrites ? .................................................................................................................. 1 2 . 4 Efficacit et risque des stratgies prophylactiques en chirurgie ambulatoire : arthroscopie du genou.................................................................................................................1 3 Chirurgie digestive et des varices............................................................................................... 3 3 . 1 Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie..............................................................................................................................1 3 . 2 Efficacit et risque des stratgies de prvention...............................................................1 3 . 3 Dbut et dure de la prophylaxie....................................................................................... 1 4 Urologie......................................................................................................................................... 4 4 . 1 Quelle est la frquence, sans prophylaxie, des vnements thrombo-emboliques cliniques (TVP, EP) et paracliniques (Phlbo, cho, fibrinogne marqu) ? ........................1 4 . 2 Quelle est l'efficacit et quels sont les risques des stratgies de prvention en fonction de ces classes de risque ? ............................................................................................................ 1 4 . 3 Quand (dbut de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doiventelles tre prescrites ? .................................................................................................................. 1 4 . 4 La chirurgie ambulatoire modifie-t-elle l'efficacit et le risque de ces stratgies ? ......1 5 Chirurgie gyncologique..............................................................................................................5
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5 . 1 Incidence, sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques aprs chirurgie gyncologique............................................................................1 5 . 2 Efficacit et risques des stratgies de prvention............................................................. 1 5 . 3 Quand et pendant combien de temps ces stratgies doivent-elles tre prescrites ? ......1 5 . 4 La chirurgie ambulatoire modifie-t-elle le risque et les stratgies ? ..............................1 6 Obsttrique................................................................................................................................... 6 6 . 1 Incidence, sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en obsttrique. Classement par niveau de risque............................................. 1 6 . 2 Quelle efficacit et quels sont les risques des stratgies de prvention ? .......................1 6 . 3 Quand et combien de temps ces stratgies prophylactiques doivent-elles tre prescrites ? .................................................................................................................................. 1 7 Chirurgie thoracique................................................................................................................... 7 7 . 1 Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques ? ..........1 7 . 2 Quelle est l'efficacit et quels sont les risques des stratgies de prvention en fonction de ces classes de risque ? ............................................................................................................ 1 7 . 3 Quand (dbut de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doiventelles tre prescrites ? .................................................................................................................. 1 7 . 4 Chirurgie ambulatoire........................................................................................................ 1 8 Chirurgie vasculaire.....................................................................................................................8 8 . 1 Quelle incidence sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques ? ..................1 8 . 2 Quelle est l'efficacit et quels sont les risques des stratgies de prvention en fonction de ces classes de risque ? ............................................................................................................ 1 8 . 3 Quand (dbut de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doiventelles tre prescrites ? .................................................................................................................. 1 8 . 4 Chirurgie ambulatoire........................................................................................................ 1 9 Chirurgie cardiaque.....................................................................................................................9 9 . 1 Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des vnements thromboemboliques ? ..........1 9 . 2 Quelle est l'efficacit et quels sont les risques des stratgies de prvention en fonction de ces classes de risque ? ............................................................................................................ 1 9 . 3 Quand (dbut de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doiventelles tre prescrites ? .................................................................................................................. 1

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9 . 4 Chirurgie ambulatoire........................................................................................................ 1 10 Chirurgie de la tte et du cou, chirurgie du rachis traumatique et non traumatique.......10 10 . 1 Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie............................................................................................................. 1 10 . 2 Efficacit et risques des stratgies de prvention........................................................... 1 10 . 3 Dbut et dure de la prophylaxie..................................................................................... 1 10 . 4 Chirurgie ambulatoire...................................................................................................... 1 11 Chirurgie et ranimation du brl......................................................................................... 11 11 . 1 Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie............................................................................................................. 1 11 . 2 Efficacit et risque des stratgies de prvention.............................................................1 11 . 3 Quand (dbut de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratgies doivent-elles tre prescrites ? .................................................................................................... 1 11 . 4 Chirurgie ambulatoire...................................................................................................... 1

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QUELS SONT LES MOYENS THRAPEUTIQUES (PHYSIQUES, MCANIQUES, MDICAMENTEUX) DISPONIBLES ET LEURS MODALITS DE SURVEILLANCE ?
I.1 PRVENTION PHYSIQUE OU MCANIQUE

La constitution dune thrombose veineuse est multifactorielle. Les facteurs tiologiques peuvent tre, aujourdhui encore, rapports la triade de Virchow : stase veineuse, hypercoagulabilit, altration endothliale. Le principe des mthodes physiques et mcaniques est de sopposer la stase veineuse en supplant la fonction pompe du mollet et de la vote plantaire pour acclrer le flux sanguin dans les membres infrieurs. En effet, en cas dalitement ou dimmobilisation dun membre, on observe une diminution du flux circulatoire avec stase veineuse, dautant plus quil existe une stase veineuse en amont et/ou que le retour veineux est gn par un lment compressif (utrus gravide, tumeur solide, fracture osseuse,). Les moyens mcaniques actuellement disponibles sont : la contention lastique (bas, chaussettes ou bandes de contention), la compression pneumatique intermittente (compression pneumatiqueintermittente) et la compression plantaire (compression plantaire). Ces moyens sont mis en application dans le cadre de la politique de rhabilitation postopratoire prcoce des patients chirurgicaux de mme que la mobilisation passive et active pratique par les kinsithrapeutes, la surlvation des membres infrieurs et le lever prcoce. Les moyens mcaniques sont proposs, dans la mesure du possible, en association avec les traitements antithrombotiques car la sommation de leurs diffrents effets est bnfique. Lorsque les anticoagulants sont contre-indiqus ou que la balance bnfice/risque est dfavorable lintroduction des antithrombotiques, notamment en raison dun risque hmorragique particulier, la prvention mcanique a un intrt certain. I.2 PRVENTION MDICAMENTEUSE

Les antithrombotiques ont pour but de prvenir la formation du thrombus veineux et/ou de limiter son extension en agissant au niveau des mcanismes de lhmostase physiologique. Nanmoins, ils impliquent tous un risque hmorragique potentiel. Le principe directeur de lutilisation de ces mdicaments est dvaluer le bnfice antithrombotique face au risque hmorragique pour chaque patient.

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La plupart des anticoagulants dvelopps dans la prvention de la thrombose veineuse profonde agissent au niveau de la thrombine (facteur IIa) : soit directement (en bloquant de faon rversible ou irrversible le site actif), soit indirectement en freinant sa gnration par inhibition de lactivation des facteurs impliqus dans la cascade de la coagulation. De nouveaux mcanismes daction sont en cours dexploration : interaction avec le facteur tissulaire et/ou le facteur VII activ, amplification des mcanismes antithrombotiques naturels. Les diffrents produits dvelopps dans la maladie thromboembolique sont dtaills dans le tableau I.
Tableau 1 : Antithrombotiques et maladie thromboembolique

En gras : produits ou famille de produits commercialiss en France. * Molcules non disponibles en France.** AT : antithrombine

Tableau 2 : Modes d'administration de l'hparine calcique et des HBPM en chirurgie (AMM)

*AMM : autorisation de mise sur le march

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I.3

SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Tout traitement implique gnralement une surveillance de lefficacit (surtout en cas de marge thrapeutique troite) et ventuellement la surveillance de lapparition des principaux effets secondaires. Les molcules de rfrence dans la maladie thromboembolique sont les hparine non fractionne, les hparine de bas poids molculaire, et les antagonistes de la vitamine K. Le risque hmorragique est non ngligeable et la surveillance est avant tout clinique mais les examens obligatoires sont rsums dans le tableau III.
Tableau 3 : Modalits de surveillance biologique de lefficacit du traitement prventif et des principaux effets secondaires

* IR : insuffisance rnale. *INR : International Normalized Ratio

En cas dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine estime par la formule de Cockcroft et Gault infrieure 30 ml/min), le fondaparinux, la dsirudine, le danaparode sodique, le ximlagatran et les HBPM (en traitement curatif) sont contre-indiqus. Dans ce cas, lalternative thrapeutique est reprsente par les AVK et lHNF (grade B). (Recommandation : ACHKAR A, HORELLOU MH, PARENT F. Confrences dexperts. Le traitement antithrombotique de la maladie thromboembolique veineuse. Revue des maladies respiratoires [en ligne]. 2005, Vol. 833 -40. ) Le traitement antithrombotique de la maladie thromboembolique veineuse.

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II ORTHOPDIE ET TRAUMATOLOGIE
II.1 INCIDENCE SANS PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES APRS CHIRURGIE ORTHOPDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE ET CLASSEMENT DE CHAQUE CHIRURGIE PAR NIVEAU DE RISQUE Lestimation du risque thromboembolique postopratoire sans traitement prophylactique (thromboses veineuses profondes asymptomatiques : phlbographie, test au fibrinogne marqu, cho-Doppler ; TVP et/ou embolie pulmonaire symptomatiques) permet de classer les diffrents types de chirurgie selon 3 niveaux de risque : lev, modr et faible. Nanmoins certaines des incidences peuvent tre surestimes car elles sont issues de donnes pidmiologiques pour la plupart anciennes ne tenant pas compte des progrs considrables tant chirurgicaux quanesthsiques. Il est ncessaire de rapporter galement les incidences des vnements thromboemboliques (vnements thrombo-emboliques) observes aprs prophylaxie courte en cas de chirurgie orthopdique majeure (dure de 7 14 jours) afin de juger de la ncessit de prolonger la prophylaxie et/ou de dvelopper de nouvelles stratgies pouvant encore rduire ce risque sans augmenter le risque hmorragique. 1. Risque thromboembolique (thromboembolique) aprs chirurgie orthopdique majeure de hanche et genou : prothse totale de hanche, prothse totale de genou et fracture de hanche (fracture du col du fmur) 1.1. ETE postopratoire prcoce (14 jours) sans traitement prophylactique Le risque dETE postopratoire est lev aprs PTH, PTG et FH avec un risque dETE asymptomatiques estim 50 % et un risque dETE cliniques estim entre 5 et 15 %. 1.2. Risque TE prolong observ aprs prophylaxie courte (7 14 jours) Le risque dETE postopratoire aprs prophylaxie courte (7 14 jours), reste lev pendant encore 4 6 semaines aprs PTH et FH. Le risque TE symptomatique 4 6 semaines aprs PTG et aprs prophylaxie courte est plus modr.

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2. Risque TE aprs chirurgie traumatologique et chirurgie ambulatoire - Lestimation du risque TE chez le polytraumatis a t faite sur des populations trs htrognes et reste encore imprcise. Cependant lorsquil sagit dun polytraumatisme grave ce risque doit tre considr comme lev. - Le risque TE en traumatologie de lextrmit distale du membre infrieur (fracture ou lsion ligamentaire tibia/pron, cheville et pied) est modr. Ce risque semble toutefois plus important en cas de lsion fracturaire quen cas de lsion des parties molles. - Le risque TE aprs ligamentoplastie de genou (ligament crois antrieur) est faible. - Le risque TE aprs arthroscopie de genou est faible. A priori, il nexiste pas de donnes fiables sur le risque thromboembolique veineux pour les fractures isoles de la diaphyse fmorale (tableau IV).
Tableau 4 : Estimation moyenne du risque TE en chirurgie orthopdique et traumatologique

* Evaluation phlbographique et/ou chographique

II.2 RAPPORT BNFICE - RISQUE DE LA PROPHYLAXIE DE LA MALADIE THOMBOEMBOLIQUE VEINEUSE APRS CHIRURGIE ORTHOPDIQUE MAJEURE ET TRAUMATOLOGIQUE : PROPHYLAXIE DE COURTE DURE (7 14 JOURS) 1. Chirurgie orthopdique majeure : PTH, PTG, FH Aprs chirurgie orthopdique majeure, le risque thromboembolique est lev et justifie une prescription systmatique de mesures prophylactiques (niveau 1). - LHNF, les HBPM et les AVK entranent une rduction de 50 % environ du risque dETE quel que soit le type de chirurgie. LHNF posologie ajuste au temps de cphaline avec activateur semble augmenter lefficacit de lHNF posologie fixe (niveau 2). - Laspirine rduit le risque dETE symptomatique postopratoire aprs FH et PTH mais

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leffet propre de laspirine est difficilement valuable car il est observ chez des patients recevant dautres moyens prophylactiques, notamment hparinique (niveau 2). - Les HBPM sont plus efficaces que lHNF aprs PTH, PTG et FH (niveau 1). Le risque hmorragique majeur est rduit sous HBPM par rapport lHNF aprs PTG (niveau 1). - Les HBPM sont plus efficaces que les AVK aprs PTH et PTG, sans modification du risque hmorragique (niveau 1). Toutefois, en labsence de centres spcialiss de suivi des AVK comme cest le cas en France, les AVK augmentent le risque hmorragique par rapport aux HBP (niveau 1). Les HBPM doivent tre considres comme le traitement prophylactique de rfrence aprs PTH, PTG et FH (grade A). LHNF (mme posologie ajuste au temps de cphaline + activateur) et les AVK ne doivent pas tre utiliss en premire intention aprs chirurgie orthopdique majeure des membres infrieurs (grade A). Laspirine ne peut tre considre comme une mesure prophylactique du risque TE veineux (grade B). - Le fondaparinux est plus efficace que les HBPM sur le risque de TVP asymptomatiques (distales et proximales) mais au dtriment dun surcrot de risque hmorragique majeur (niveau 1). Le risque de thrombopnie induite serait moindre sous fondaparinux (niveau 2). - Le mlagatran/ximlagatran est non infrieur aux HBPM en termes defficacit et de tolrance aprs PTH et PTG (niveau 1). Inject en priode postopratoire au-del de 4 heures, le mlagatran/ ximlagatran pourrait rduire le nombre de patients transfuss par rapport aux HBPM (niveau 2). Le mlagatran/ximlagatran nentrane pas de thrombopnie induite. Aussi les HBPM, le fondaparinux et le mlagatran/ximlagatran reprsentent 3 moyens prophylactiques de premire intention en PTH et PTG (grade A). - Le danaparode (niveau 2) et la dsirudine (niveau 1) rduisent le risque TE aprs PTH. La dsirudine est plus efficace que les HBPM sur le risque TE asymptomatique pour les seules PTH. Toutefois, du fait de leur moindre commodit demploi (dsirudine et danaparode) ou dun dveloppement plus limit (danaparode), ces deux produits reprsentent plutt une thrapeutique de deuxime intention (grade B). - Les moyens prophylactiques mcaniques, notamment la compression pneumatique intermittente, rduisent le risque dETE postopratoire orthopdique (niveau 1).
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En labsence de comparaison directe de niveau 1 avec les autres moyens prophylactiques, les moyens mcaniques ne sauraient tre prescrits seuls en premire intention (grade A). A linverse, ils reprsentent une alternative de premier choix en cas de risque hmorragique contreindiquant un traitement antithrombotique mdicamenteux (grade A). Enfin la contention lastique adapte, du fait de labsence dinteraction, reprsente un traitement adjuvant efficace aux traitements mdicamenteux (grade B). 2. Chirurgie traumatologique 2.1. Polytraumatologie Les HBPM rduisent le risque dETE veineux avec un risque hmorragique acceptable par rapport lHNF (niveau 1). La compression pneumatique intermittente rduit galement le risque TE sans augmentation du risque hmorragique (niveau 2). Les HBPM reprsentent le traitement de rfrence (grade A). En cas de risque hmorragique notable, les moyens mcaniques et notamment la compression pneumatique intermittente (si applicable) reprsentent une thrapeutique de premire intention (grade B). 2.2. Traumatologie de lextremit distale du membre infrieur Les HBPM rduisent le risque dETE asymptomatique sans augmentation du risque hmorragique majeur aprs immobilisation pltre pour fracture ou lsion ligamentaire de lextrmit distale des membres infrieurs (tibia-pron, cheville et pied) (niveau 1). Compte tenu du risque TE modr et de la dure de limmobilisation et donc du traitement prvoir (en moyenne de 45 jours), la prescription des HBPM devrait tre adapte aux facteurs de risque du patient (grade D). Elle pourrait tre plus systmatique en cas de lsion fracturaire (grade B). 3. Arthroscopie (ligamentoplastie du genou) et chirurgie ambulatoire Les HBPM sont efficaces pour rduire le risque dETE veineux sans augmentation significative du risque hmorragique majeur aprs arthroplastie (niveau 1). Compte tenu du risque TE faible, la prescription des HBPM ne doit pas tre systmatique mais doit tre envisage seulement si les patients prsentent un ou plusieurs facteurs de risque surajouts (grade B).
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II.3 QUAND (DBUT DE LA PTOPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? 1. Dbut de la prophylaxie 1.1. Hparines de bas poids molculaire : PTH, PTG, FH Le risque TE et le risque hmorragique sous HBPM ne semblent pas modifis par une administration propratoire (12 heures avant la chirurgie) ou postopratoire (12 heures aprs la chirurgie) alors quune administration priopratoire (entre deux heures avant et quatre heures aprs la chirurgie) saccompagne dun surcrot de risque hmorragique (niveau 2). Compte tenu du recours frquent des techniques danesthsie locorgionale, une administration postopratoire des HBPM est prfrable en cas de PTH, PTG et FH. Une administration priopratoire doit tre vite (grade B). En cas de FH et de chirurgie diffre, une administration propratoire est lgitime, la dernire injection dHBPM prcdant la chirurgie de plus de 12 heures, idalement 24 heures (grade C). 1.2. Fondaparinux : PTH, PTG, FH Avec le fondaparinux, une premire injection avant la sixime heure postopratoire augmente le risque hmorragique alors quune injection entre la sixime et la huitime heure postopratoire naugmente pas le risque hmorragique sans modification de lefficacit (niveau 2). La premire injection de fondaparinux doit tre faite au moins 6 heures aprs PTH, PTG et FH. La deuxime injection doit tre effectue au moins 12 heures aprs la premire injection (grade B). En cas dinsuffisance rnale modre et/ou de poids corporel infrieur 50 kg et/ou dge suprieur 75 ans, il est prfrable de retarder la premire injection jusqu la huitime heure postopratoire (grade C). 1.3. Mlagatran/ximlagatran : PTH, PTG. Le mlagatran/ximlagatran est au moins aussi efficace et sr que les HBPM lorsquil est administr entre la quatrime et la douzime heures postopratoires aprs PTH et PTG : (niveau 1)
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Pour accrotre lefficacit sans augmenter le risque hmorragique, il est prfrable de dbuter le mlagatran/ximlagatran entre la quatrime et la huitime heure postopratoire (grade B). 1.4. HNF, danaparode, dsirudine et AVK : PTG, PTH, FH. En dehors de la dsirudine qui doit tre prescrite en priode propratoire immdiate, les autres antithrombotiques doivent tre administrs en priode postopratoire (grade B). 1.5. Autres chirurgies orthopdiques et traumatologiques Devant un risque TE modr et/ou dun risque hmorragique lev, une administration propratoire des HBPM ne doit pas tre envisage (grade A). 2. Dure de la prophylaxie 2.1. PTH et PTG Une prophylaxie prolonge par HBPM jusquau 42e jour postopratoire rduit le risque TE aprs PTH sans augmentation du risque hmorragique majeur (niveau 1). Il est donc recommand de prescrire une HBPM jusquau 42e jour postopratoire aprs PTH (grade A). Une prophylaxie prolonge par HBPM entre 30 et 42 jours postopratoires ne semble pas rduire le risque thromboembolique aprs PTG (niveau 2) Aprs PTG, une prescription systmatique dHBPM au del du 14e jour postopratoire nest pas recommande (grade B) Une prescription au del du 14e jour devrait tre envisage chez des patients risque TE surajout (grade B). Le fondaparinux et le mlagatran/ximlagatran prescrits de manire prolonge, nont pas t tudis dans ces indications (PTH, PTG). 2.2. FH Une prophylaxie par fondaparinux jusquau 35e jour postopratoire rduit le risque thromboembolique aprs FH sans augmentation du risque hmorragique majeur (niveau 1).

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Il est donc lgitime de prescrire du fondaparinux jusquau 35e jour postopratoire aprs FH (grade A). Les HBPM et le mlagatran/ximlagatran prescrits de manire prolonge, nont pas t tudis dans cette indication. Certaines HBPM ont nanmoins obtenu lAMM pour une prophylaxie prolonge en cas de FH. 2.3. Autres chirurgies orthopdiques et traumatologiques. Compte tenu du risque modr ou faible, une prophylaxie prolonge systmatique au-del du 14e jour postopratoire nest pas recommande (grade C). Une indication de prophylaxie prolonge dpendra de la prsence de facteurs de risque thromboembolique surajouts (grade C).

II.4 EFFICACIT ET RISQUE DES STRATGIES PROPHYLACTIQUES CHIRURGIE AMBULATOIRE : ARTHROSCOPIE DU GENOU

EN

Les donnes disponibles ne concernent que larthroscopie du genou. De plus les tudes sont relativement anciennes et nont pas distingu arthroscopie vise diagnostique ou thrapeutique, ncessitant pour certaines une hospitalisation. Nanmoins le risque TE aprs arthroscopie est faible (niveau 1). Ce risque TE post-arthroscopie est rduit par ladministration dune HBPM sans augmentation du risque hmorragique majeur (niveau 2) Cet effet est observ avec une prophylaxie courte (niveau 2). Nanmoins compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxie systmatique nest pas justifie aprs arthroscopie (grade B). Une prescription doit tre envisage sil existe des facteurs de risque TE surajouts (grade B). Il nest pas justifi de prescrire une prophylaxie suprieure 10 jours (grade B). Les autres thrapeutiques antithrombotiques nont pas t testes dans cette indication.

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 5 : Chirurgie orthopdique et traumatologique

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III CHIRURGIE DIGESTIVE ET DES VARICES


III.1 INCIDENCE DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE PROPHYLAXIE 1. En chirurgie abdominale majeure (foie, pancras, clon, maladies inflammatoires ou cancreuses du tractus digestif) le risque de thrombose veineuse distale estim par des examens paracliniques varie entre 20-40 %, celui de thrombose veineuse proximale de 3 8%. Lincidence des EP est de 1,5 4%; elle atteint 0,4 1% pour les EP mortelles. En chirurgie carcinologique, le risque global dETE objectiv par des examens paracliniques est de 30 % en labsence de prophylaxie. Il atteint 35% en chirurgie colorectale et 45 % pour la chirurgie carcinologique du petit bassin. Les EP mortelles sont observes chez 3 % des patients en chirurgie colorectale. Lincidence des EP serait de 2,5% en chirurgie oesophagienne pour cancer, et une sur quatre serait fatale. Dans la chirurgie bariatrique (chirurgie digestive de lobsit), aucune donne nest disponible sur le risque thromboembolique en labsence de prophylaxie. En revanche, si lon sen rfre aux donnes avec prophylaxie, lincidence des ETE cliniques est suprieure 2%, avec 1,2 % dEP, laissant supposer un risque important en labsence de prophylaxie. 2. En chirurgie abdominale non majeure (chirurgie paritale, appendice, vsicule non inflammatoire, proctologie) le risque thromboembolique est faible mais ne peut tre prcis pour chaque sousgroupe. Lincidence clinique se situe entre 0,1 et 0,6 %. Le risque nest pas accru sous coelioscopie pour la chirurgie de la lithiase vsiculaire symptomatique. 3. Dans la chirurgie des varices , le risque apparat faible, 0,2 % de TVP, 0,11 % dEP et 0,02 % de dcs par EP. Au total, le risque thromboembolique chirurgical (risque patient exclu) peut tre considr comme : faible pour la chirurgie des varices et la chirurgie abdominale non majeure. modr pour ce mme type de chirurgie en cas de dissection tendue et/ou hmorragique, de dure opratoire anormalement prolonge ou en cas durgence. lev pour la chirurgie abdominale majeure, mme en labsence de cancer. La chirurgie bariatrique entrerait dans cette catgorie de risque.

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III.2 EFFICACIT ET RISQUE DES STRATGIES DE PRVENTION 1. Situations risque faible Il ny a pas lieu denvisager de prophylaxie mdicamenteuse dans les situations risque chirurgical faible dfinies ci-dessus (risque patient exclu) (grade B). Nanmoins, la contention lastique, dnue deffets indsirables pourrait tre indique, compte tenu de son efficacit dmontre pour tous les types de chirurgie abdominale confondus (grade A). 2. Situations risque modr Il nexiste pas dtudes spcifiques concernant ces situations risque. Une prophylaxie peut tre propose avec des posologies modres dHNF (2 5 000 units internationales) ou dHBPM (grade D). 3. Situations risque lev L HNF (2 5000 UI sous-cutane ou ventuellement 3 5000 U /j sous-cutan) rduit de 60%le risque de thrombose veineuse paraclinique et de 60 % celui dEP (niveau 1). Le risque hmorragique est multipli par 2 compar au placebo mais lincidence reste faible (environ 3%). Les HBPM rduisent de 72% lincidence des vnements phlbographiques et cliniques par rapport un placebo (niveau 1). Lincidence des hmorragies est double mais reste faible dans le groupe HBPM (2,8% environ). Compars lHNF, les rsultats concernant la rduction du risque de TVP paracliniques et cliniques et du risque hmorragique sont tous en faveur des HBPM (niveau 1). Pour des raisons defficacit, de tolrance, et de maniabilit, les HBPM sont recommandes en premire intention en labsence dinsuffisance rnale (grade A). Les posologies dHBPM pour un risque lev sont recommandes pour la chirurgie abdominale majeure (grade A). Le danaparode sodique semble rduire le risque de TVP paracliniques mais la puissance des tudes est faible (niveau 2). Ce produit ne peut tre considr que comme une alternative en cas de contre-indication lHNF ou aux HBPM (grade B). L aspirine , compare un placebo, est efficace dans la prvention des vnements
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thromboemboliques (niveau 2). Mais les tudes sont anciennes et nont pas le niveau de qualit des tudes ralises avec les hparines. Aussi laspirine ne peut pas tre recommande aujourdhui dans cette indication (grade B). Les AVK ne sont pas recommands dans cette indication (grade B). Concernant les nouvelles molcules, une tude en chirurgie digestive avec le fondaparinux na pas dmontr sa supriorit. Il na pas lAMM dans cette indication. On ne dispose pas dtudes avec le melagatran/ximelagatran en chirurgie digestive. La contention lastique rduit lincidence des ETE paracliniques de 66 % en chirurgie gnrale par rapport labsence de contention (niveau 1). De plus, elle permet de rduire lincidence des ETE paracliniques de 72 % en association avec lHNF par rapport lHNF seule (niveau 2). La contention lastique est donc recommande en cas de contre-indication aux traitements anticoagulants (grade A) et en association avec le traitement mdical (grade B). La compression pneumatique intermittente ( CPI ) seule ou en complment dune prophylaxie mdicamenteuse na pas fait la preuve de son efficacit dans ce type de chirurgie (niveau 3). III.3 DBUT ET DURE DE LA PROPHYLAXIE 1. Dbut Dans la grande majorit des tudes, les schmas thrapeutiques comportaient une injection propratoire. Lintrt de dbuter la prophylaxie aprs lintervention na pas t explor. Il ny a pas dargument pour privilgier lune ou lautre attitude. 2. Dure Dans les tudes disponibles, la dure habituelle de la prvention est de 7-10 jours en chirurgie digestive. Les traitements de plus longue dure ont t tudis et sont recommands pour la chirurgie abdominale majeure carcinologique o la prolongation de la prophylaxie 1 mois a rduit de 50% les thromboses paracliniques sans augmentation du risque hmorragique (niveau 1). Une thromboprophylaxie prolonge est recommande en chirugie abdominale majeure carcinologique (grade A).

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LIMPACT DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE ET DE LHOSPITALISATION DE COURTE DURE NA PAS T VALU EN CHIRURGIE DIGESTIVE
Tableau 6 : Chirurgie digestive et varices

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IV UROLOGIE
IV.1 QUELLE EST LA FRQUENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS THROMBO-EMBOLIQUES CLINIQUES (TVP, EP) ET PARACLINIQUES (PHLBO, CHO, FIBRINOGNE MARQU) ? Les stratgies pour prvenir le risque thromboembolique veineux en urologie ont t peu values dans la littrature. La majorit des publications reposent sur des donnes pidmiologiques de la maladie thromboembolique veineuse et sur quelques tudes randomises anciennes. 1. Chirurgie du haut appareil urinaire Le risque dETE cliniques veineux est globalement estim de 1 5% aprs chirurgie ouverte du haut appareil urinaire. Des EP mortelles ont t rapportes. La chirurgie endoscopique du haut appareil est associe un risque faible de thromboses veineuses postopratoires. 2. Chirurgie du bas appareil urinaire En labsence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale aprs chirurgie ouverte a t valu entre 10 et 30 %, le risque dEP entre 1 et 10 % et le risque dEP fatale de 5%. Lorsque les thromboses veineuses sont recherches systmatiquement par choDoppler ou au fibrinogne marqu la frquence est value entre 28 et 51 %. Aprs chirurgie endoscopique du bas appareil, la frquence des phlbites symptomatiques est comprise entre 0,1 et 0,75% et celle des embolies pulmonaires cliniques varie de 0,1% 0,84%. La frquence des thromboses veineuses asymptomatiques tait comprise entre 4 et 29% et le risque dembolie pulmonaire infraclinique entre 0 et 6 %.
Tableau 7 : Classification du risque des vnements thromboemboliques symptomatiques aprs chirurgie urologique

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3. Transplantation rnale En labsence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale clinique a t valu environ 5%. 4. Curages ganglionnaires (lombaires ou pelviens) Cette chirurgie est associ un risque thromboembolique denviron 5%. 5. Chirurgie laparoscopique Les donnes disponibles dans la littrature ne permettent pas de dterminer le risque spontan dETE lors de la chirurgie urologique laparoscopique. IV.2 QUELLE EST L'EFFICACIT ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? La ncessit et lefficacit dune prvention thromboembolique veineuse en chirurgie urologique pelvienne ouverte ont t affirmes par plusieurs tudes et une mta-analyse (niveau 1). Lutilisation danticoagulants plus ou moins associe une prophylaxie par des moyens mcaniques diminue le risque de thrombose (niveau 1). Une prophylaxie par hparine non fractionne diminue le risque de thrombose aprs chirurgie ouverte du petit bassin (cystectomie et prostatectomie) (niveau 1) et aprs nphrectomie (niveau 2). Lutilisation dune thromboprophylaxie parat licite aprs transplantation rnale (niveau 4). Chez les patients oprs par voie endoscopique du haut ou du bas appareil, lutilisation danticoagulant ou de moyens mcaniques na pas dmontr son efficacit pour diminuer le risque de thromboses veineuses postopratoires (niveau 2). La thromboprophylaxie par anticoagulants naugmente pas le risque hmorragique aprs rsection endoscopique de prostate (niveau 2) et ne semble pas augmenter le risque hmorragique aprs une chirurgie urologique dun autre type (niveau 4). Une thromboprophylaxie est recommande chez les patients oprs dune chirurgie ouverte du petit bassin (grade A), dune nphrectomie (grade B) ou dune transplantation rnale (grade D). Il nest pas recommand, en labsence de facteurs de risque surajouts, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients oprs dune chirurgie endo-urologique du bas
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appareil (grade B). Il nest pas recommand, en labsence de facteurs de risque surajouts, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients oprs dune chirurgie ouverte ou endo-urologique du haut appareil (grade D). La littrature disponible ne permet pas dmettre de recommandation concernant la thromboprophylaxie au cours des interventions urologiques par laparoscopie. IV.3 QUAND (DBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? Limportance de lheure de la premire injection na pas t tudie spcifiquement pour la chirurgie urologique. La majorit des tudes ont t conduite avec une premire injection ralise avant lacte chirurgical. Cependant, cette injection peut tre retarde en cas de ralisation dun acte danesthsie locorgionale. Linjection doit alors tre ralise dans les 6 12 heures qui suivent la chirurgie (niveau 4). La thromboprophylaxie a t administre dans la plupart des tudes jusqu la sortie des patients de lhpital (7 10 jours). Une tude portant sur des patients oprs dune chirurgie abdominopelvienne pour cancer et incluant un faible nombre de patients oprs pour une chirurgie urologique carcinologique a montr la supriorit dune thromboprophylaxie par HBPM dose leve pendant 4 6 semaines sur une thromboprophylaxie de courte dure (niveau 2). Il ny a pas dargument permettant de recommander de commencer la thromboprophylaxie avant ou aprs lacte chirurgical. En cas danesthsie loco-rgionale la thromboprophylaxie peut tre dbute aprs la chirurgie (grade B). La dure recommande est de 7 10 jours (grade B) sauf en cas dintervention vise carcinologique o la dure peut tre prolonge sur 4 6 semaines (grade B). Ces donnes mritent cependant dtre confirmes. IV.4 LA CHIRURGIE AMBULATOIRE MODIFIE-T-ELLE L'EFFICACIT ET LE RISQUE DE CES STRATGIES ? Les actes de chirurgie urologique raliss en ambulatoire comportent un risque thromboembolique veineux faible. Il ny pas lieu de modifier le schma de la thromboprophylaxie selon le caractre ambulatoire ou non de la chirurgie (grade D).

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 8 : Chirurgie urologique

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V CHIRURGIE GYNCOLOGIQUE
V.1 INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET CHIRURGIE GYNCOLOGIQUE DES VNEMENTS PARACLINIQUES APRS

Le risque thromboembolique postopratoire sans traitement prophylactique en chirurgie gyncologique est trs mal valu. 1. Classement de chaque chirurgie par niveau de risque Les 3 classes de risque chirurgical sont rsumes ci-dessous. Lemploi dune mthode coelioscopique ne modifie pas la stratgie antithrombotique. A ces facteurs lis la chirurgie sont associs des facteurs de risque propres la patiente mais aucune tude ne permet de leur attribuer un poids plus ou moins important, ni dtablir dans quelle mesure de tels facteurs peuvent augmenter le risque chirurgical.
Tableau 9 : Les 3 classes de risque chirurgical

*IVG : interruption volontaire de grossesse. * TVT : Tension Vaginale Tape

V.2 EFFICACIT ET RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION 1. Moyens mcaniques seuls (dambulation prcoce, compression) Les moyens prophylactiques mcaniques sont utiles pour rduire le risque thromboembolique postopratoire en chirurgie gyncologique. Le Number-needed-to-treat (nombre de sujets traiter) se situe entre 5 pour la compression pneumatique intermittente laisse en place 5 jours) et 23 pour la contention lastique, traduisant pour cette dernire une efficacit prventive certaine mais limite. Les moyens mcaniques reprsentent une alternative de premier choix en cas de risque hmorragique contre-indiquant un traitement anticoagulant mdicamenteux (grade A).
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Les moyens mcaniques, qui prsentent plutt des inconvnients lis leur utilisation que des contre-indications, constituent un traitement adjuvant efficace aux traitements mdicamenteux (grade D). 2. Hparines LHNF rduit le risque de thrombose veineuse profonde avec un NNT de 11 (niveau 1) mais est associe une augmentation significative du nombre dhmatomes au point dinjection. Compares lHNF, les HBPM ne dmontrent aucune diffrence significative en terme defficacit, ni en terme deffets secondaires (saignement, transfusion) (niveau 1). Compte-tenu des facilits demploi, les HBPM sont considres comme le traitement prophylactique de rfrence en chirurgie gyncologique (grade A). 3. AVK Les AVK font preuve dune efficacit significative et ceci en chirurgie bnigne ou carcinologique avec un NNT de 6 (niveau 1). Aucune diffrence significative entre AVK et HNF na t observe en termes defficacit et de risque hmorragique postopratoire (niveau 1). 4. Autres anticoagulants Les autres mdicaments anti-thrombotiques (hirudine, danaparode, fondaparinux, mlagatran/ximlagatran) nont jamais t valus en chirurgie gyncologique. 5. Divers Lefficacit de laspirine seule na jamais t value en chirurgie gyncologique contre placebo ou contre HNF ou HBPM. 6. Associations Lassociation de mdicaments et de moyens mcaniques na jamais t value. (Recommandation : Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et obsttricale/Recommandations pour la pratique clinique [en ligne]. 2005. ) Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et obsttricale.
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V.3 QUAND ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENTELLES TRE PRESCRITES ? 1. Dbut de la prophylaxie La contention veineuse lastique doit tre mise en place en priode propratoire, maintenue en priodes per- et postopratoires jusqu dambulation (grade D). Si lutilisation de la compression pneumatique intermittente est retenue, elle doit tre maintenue pendant les cinq premiers jours postopratoires (grade B). Les traitements anticoagulants tests dans les tudes cites plus haut sont administrs le plus souvent de 12 2 heures avant lintervention chirurgicale (niveau 1). Aucune tude na compar lefficacit du traitement hparinique (HNF ou HBPM) dbut avant ou aprs lintervention. Une numration plaquettaire doit tre effectue avant la mise en route du traitement anticoagulant. Il nest pas recommand deffectuer un dosage systmatique de lactivit anti-Xa, de lhparinmie, ni deffectuer un TCA lors de la prophylaxie par HBPM (grade D). 2. Dure de la prophylaxie La dure habituelle est de 7 14 jours en cas de chirurgie risque modr (grade D) et de 4 semaines en cas de risque lev (grade A). V.4 LA CHIRURGIE AMBULATOIRE MODIFIE-T-ELLE LE RISQUE ET LES STRATGIES ? Pour limmense majorit des patientes bnficiant dun acte de chirurgie gyncologique ambulatoire, aucune mesure de prophylaxie anticoagulante autre que la dambulation prcoce nest prconiser (grade D). Nanmoins, lidentification de facteurs de risque thrombotique doit conduire la prescription de bas de contention et/ou dune hparine (grade D).

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 10 : Chirurgie gyncologique

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VI OBSTTRIQUE
VI.1 INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN OBSTTRIQUE. CLASSEMENT PAR NIVEAU DE RISQUE

1. Incidence naturelle des vnements thromboemboliques 1.1. Au cours de la grossesse et en post-partum La frquence de la maladie thromboembolique veineuse (maladie thromboembolique veineuse) en obsttrique est difficile dterminer et les incidences suggres ci-dessous restent sujettes caution. En France, on recense 5 10 dcs maternels par an (6-12/1 000 000 naissances) lis une embolie pulmonaire et dans 1/3 des cas les soins sont nonoptimaux. Lincidence globale de la MTEV en obsttrique semble avoir diminu au cours des dernires dcennies. Les tudes rcentes suggrent globalement une incidence 1/1000. Les TVP surviennent plutt en pr-partum alors que la priode du post-partum est plutt associe la survenue dEP . En cours de grossesse, la survenue prdominante de la MTEV pendant le troisime trimestre est incertaine, plusieurs travaux indiquant une rpartition homogne au cours des trois trimestres, dautres encore suggrant une incidence suprieure en dbut de grossesse. Les TVP des membres infrieurs surviennent environ 6 7 fois plus souvent gauche qu droite. 1.2. Aprs csarienne Globalement, la csarienne multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 5. La csarienne lective reprsente cependant une intervention faible risque thromboembolique. 2. Facteurs de risque et classification en niveaux de risque La grossesse reprsente en elle-mme un facteur de risque de telle sorte que le risque de MTEV en obsttrique est cinq fois plus important que dans la population gnrale.

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2.1. Facteurs individuels antrieurs la grossesse De nombreux facteurs de risque cliniques ou biologiques ont t identifis selon des mthodologies ayant une validit trs variable et exercent un rle aggravant mineur (ge, tabagisme, obsit, groupe sanguin non-O), important (antcdent cardiaque) ou imprcis (antcdents de phlbite superficielle). Les antcdents personnels de MTEV augmentent le risque de rcidive avec une incidence dvnements cliniques estims entre 0 et 20%. De mme, des antcdents familiaux de MTEV augmenteraient le risque dans une proportion similaire. Cette incidence trs variable pourrait tre influence par au moins deux facteurs intriqus : lexistence danomalies biologiques thrombophiliques et le caractre temporaire (ou non) de la prsence dun facteur de risque lors dun premier vnement thromboembolique. Il est admis quen cas de prsence dun facteur temporaire de risque thromboembolique lors de lpisode antrieur , le risque de rcidive est moins important quen prsence dun facteur de risque permanent. Les relations entre la thrombophilie constitutionnelle ou acquise et la grossesse ont donn lieu une confrence de consensus franaise rcente. Schmatiquement, la prvalence de la MTEV et lexcs de risque associs ces pathologies constitutionnelles sont rsums dans le tableau ci-dessous.
Tableau 11 : Thrombophilies biologiques identifies, incidence et risque de thrombose veineuse profonde (TVP)

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 12 : Catgories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post partum, et aprs csarienne (modifi partir de la confrence de consensus Thrombophilie et grossesse 2003 )

*HTA : hypertension artrielle. * IMC : indice de masse corporelle. *MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin.

La mutation homozygote 5,10-mthylnettrahydrofolate rductase nest pas associe un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, notamment en cas de supplmentation en acide folique. Parmi les dficits acquis, le plus frquent est le syndrome des anticorps anti-phospholipides (syndrome des anticorps phospholipides) dont la prvalence est de lordre de 0,5 1/1000. Le risque relatif de MTEV maternelle est lev, probablement proche de celui associ au dficit en antithrombine et justifie une attitude thrapeutique similaire. 2.2. Facteurs lis la grossesse Le rle de ces facteurs (parit, grossesses multiples, immobilisation stricte, pr-clampsie, suppression de la lactation en post-partum, thrombocytose post-csarienne, hmorragie/anmie et transfusion) est diversement apprci, suggrant un risque faible. Les sries nont pas montr de relation entre la survenue de MTEV obsttricale et le taux de D-dimres ou de complexes thrombine-antithrombine. (Recommandation : Haute Autorit de Sant. Thrombophilie et grossesse/Prvention des risques thrombotiques maternels et placentaires [en ligne].) Thrombophilie et grossesse.

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VI.2 QUELLE EFFICACIT ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION ? 1. Moyens mcaniques 1.1. Bas de contention Ils peuvent tre employs seuls dans les groupes risque faible et en association en cas de risque plus lev (grade D). 1.2. Filtres caves temporaires Ils ont t proposs en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose tendue rcente haut risque emboligne en pri-partum (grade D). 2. Hparine non fractionne (HNF) et hparines de bas poids molculaire (HBPM) Peu dtudes ont compar HNF et HBPM et suggrent une efficacit identique (niveau 2). LHNF ne passe pas la barrire placentaire et peut donc tre utilise tous les termes de la grossesse (niveau 2). Les HBPM qui ont t tudies (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrire placentaire aux deuxime et troisime trimestres et naugmentent pas le risque de malformations ou dhmorragie nonatale (niveau 2). LHNF et les HBPM ne modifient pas le cours de la grossesse et la frquence accrue de prmaturit semble plutt lie au terrain sur lequel elles sont prescrites (niveau 2). Les accidents hmorragiques maternels sont plus frquents quen labsence de traitement (niveau 2) et lHNF semble plus frquemment responsable dhmorragie que les HBPM (niveau 3). De mme, le risque dostoporose associ un traitement prolong est plus frquent et plus svre lors dun traitement par HNF lors dtudes comparatives avec les HBPM (niveau 2). Au cours de la grossesse, lincidence de la thrombopnie induite par hparine (thrombopnie immuno-allergique lhparine) serait plus leve avec lHNF (niveau 2) et le risque serait infrieur 1% avec les HBPM (niveau 4). La posologie des HBPM doit tre adapte au poids et/ou lactivit anti-Xa (grade D). 2.3. Anti-vitamine K (AVK) Ils passent la barrire placentaire et produisent une embryopathie typique lorsquils sont administrs entre 6 et 12 semaines damnorrhe (niveau 2). Un risque hmorragique ftal accru existe lorsque les AVK sont utiliss plus tardivement au cours de la grossesse (niveau 2). La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut tre utilise en post-partum
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(niveau 2). Le risque hmorragique maternel est galement accru (niveau 2). 2.4. Fondaparinux et le ximlagatran Il nexiste aucune tude clinique ayant document lemploi de ces molcules en obsttrique. Cependant le fondaparinux ne traverse pas la barrire placentaire selon une tude exprimentale (niveau 4). VI.3 QUAND ET COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES PROPHYLACTIQUES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? Les indications et les dures de traitement sont dcrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque (grade D). Toutes ces recommandations sont bases sur de faibles niveaux de preuve (niveau 4).
Tableau 13 : Obsttrique

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VII CHIRURGIE THORACIQUE


VII.1 QUELLE EST L'INCIDENCE SANS PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES ? Lincidence des thromboses veineuses diagnostiques par le fibrinogne marqu aprs lobectomies et pneumonectomies par thoracotomie varie entre 9 et 18%. Celle des TVP diagnostiques par Doppler a t rapporte 4 %. Lincidence des EP symptomatiques aprs thoracotomie varie de 3 5 % et celle des EP mortelles varie entre 0,2 et 1 %. Ceci suggre un risque de complications thromboemboliques lev. Lincidence des EP aprs chirurgie pulmonaire par thoracoscopie, value dans une tude, est de 1,3%. Lincidence des EP aprs mdiastinoscopie a t rapporte dans une tude 2%. VII.2 QUELLE EST L'EFFICACIT ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Moyens mcaniques seuls ou en association Une tude rtrospective retrouve une diminution des embolies pulmonaires aprs chirurgie thoracique chez des patients ayant bnfici dune contention pneumatique intermittente (0 %) versus aucune prophylaxie (2%) (grade D). Hparines (HNF, HBPM) et AVK Une prophylaxie antithrombotique mdicamenteuse est recommande aprs chirurgie de rsection pulmonaire sous thoracotomie ou thoracoscopie (grade C). Elle repose sur ladministration dune HBPM, par voie sous-cutane, dose prophylactique, ou alternativement dune HNF, par voie intraveineuse continue ou souscutane (grade D). Lefficacit des AVK dans cette chirurgie est suggre par une tude, mais non envisage en pratique clinique (grade D). Aucune recommandation ne peut tre formule pour les mdiastinoscopies.

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Tolrance des traitements antithrombotiques Elle na pas t value dans la chirurgie thoracique. VII.3 QUAND (DBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? La prophylaxie antithrombotique doit tre dbute habituellement entre la quatrime et la douxime heure postopratoire (grade D). La dure de la prophylaxie ne fait pas lobjet de consensus. VII.4 CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question nest pas pertinente pour ce type de chirurgie.

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VIII CHIRURGIE VASCULAIRE


VIII.1 QUELLE INCIDENCE SANS THROMBOEMBOLIQUES ? PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS

Aprs chirurgie aortique, lincidence des thromboses veineuses diagnostiques par le fibrinogne marqu varie entre 20 et 27%. Celle des TVP varie de 4% (chographie) 18% (phlbographie). La voie laparoscopique ne modifie pas lincidence des TVP . Ceci suggre un risque de complications thromboemboliques lev. Une incidence de TVP aprs cure danvrisme de laorte par voie endovasculaire de 6 % a t rapporte. Aprs chirurgie vasculaire priphrique, lincidence varie de 1,8 % (chographie) 28 % (phlbographie). Lincidence des ETE aprs chirurgie de laorte thoracique ou chirurgie carotidienne nest pas connue. VIII.2 QUELLE EST L'EFFICACIT ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Moyens mcaniques ou en association Lefficacit de la contention mcanique intermittente associe une prophylaxie par HNF, na pas t dmontre dans une tude randomise prsentant des limites mthodologiques importantes. Hparines (HNF, HBPM) Une prophylaxie antithrombotique mdicamenteuse aprs chirurgie aortique ou chirurgie vasculaire priphrique est recommande (grade D). Du fait de leur efficacit voisine, les HBPM et lHNF peuvent tre proposes dans cette indication (grade B et grade D).

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AVK Lefficacit de la warfarine administre partir de j1 dans la prvention des TVP na pas t dmontre (grade B). Les AVK ne sont pas recommands dans cette indication (grade D). Tolrance des traitements antithrombotiques Elle na pas t value dans la chirurgie vasculaire. VIII.3 QUAND (DBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? La posologie, le moment de dbut et la dure de la prophylaxie ne peuvent pas faire lobjet de recommandations reposant sur les donnes de la littrature (grade D). VIII.4 CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question nest pas pertinente pour ce type de chirurgie.

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IX CHIRURGIE CARDIAQUE
IX.1 QUELLE EST L'INCIDENCE SANS PROPHYLAXIE, DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES ? Chirurgie du pontage aorto-coronaire Aprs chirurgie du pontage aorto-coronaire (pontage aorto-coronaire), une incidence de TVP (chographie) de 22 % a t rapporte. Lincidence des TVP proximales est de 3%. Lincidence des EP, suspectes cliniquement et confirmes par un examen complmentaire varie de 0,6 9,5%. Ceci suggre un risque de complications thromboemboliques lev. Lincidence des TVP ou EP sans prophylaxie chez les patients oprs de PAC coeur battant nest pas connue. Chirurgie valvulaire Lincidence des complications thromboemboliques veineuses sans prophylaxie ne peut pas tre value aprs chirurgie valvulaire, car un traitement anticoagulant efficace est le plus souvent indiqu. IX.2 QUELLE EST L'EFFICACIT ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Les tudes sont peu nombreuses et il est difficile de conclure en raison de protocoles de prophylaxie le plus souvent non contrls. 1. Chirurgie du pontage aorto-coronaire (avec ou sans CEC) Une prophylaxie antithrombotique mdicamenteuse est recommande (grade D). Elle repose sur ladministration dune HBPM, par voie sous-cutane, dose prophylactique, ou dune HNF, par voie intraveineuse continue ou sous-cutane, une dose ajuste sur un objectif thrapeutique dallongement du TCA (1,1 1,5 le tmoin) (grade D). Lefficacit des AVK dans cette chirurgie nest pas value. La compression pneumatique intermittente utilise seule nest pas efficace (grade B), mais elle pourrait rduire lincidence des complications thromboemboliques lorsquelle est associe une HNF (grade B).

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Les antiplaquettaires, administrs de manire quasi systmatique dans la priode priopratoire ne semblent pas modifier lincidence des ETE. Les risques de ces stratgies de prvention ne sont pas valus. 2. Chirurgie du remplacement valvulaire Un traitement antithrombotique dont lobjectif est principalement de prvenir la thrombose de valve est actuellement recommand. Il semble efficace pour la prvention des TVP et EP, dont lincidence est alors trs faible (0 0,5 %). Les mthodes mcaniques seules ou en association avec une prophylaxie mdicamenteuse nont pas t values. Ce traitement antithrombotique ne semble pas modifier de faon importante le risque hmorragique dans la priode postopratoire immdiate. IX.3 QUAND (DBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? 1. Chirurgie du pontage La prophylaxie antithrombotique doit tre dbute habituellement entre 6 et 12 heures post-opratoires (grade D). La dure de la prophylaxie ne fait pas lobjet de consensus. 2. Chirurgie valvulaire Les modalits de la prophylaxie antithrombotique dpendent de lge du patient, du type de valve, de sa position, de la cardiopathie sous-jacente, et de lexistence dun trouble du rythme associ. Elles ont fait lobjet de recommandations rcentes, auxquelles le lecteur pourra se rfrer .

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IX.4 CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question nest pas pertinente pour ce type de chirurgie.
Tableau 14 : Chirurgie thoracique, vasculaire et cardiaque

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X CHIRURGIE DE LA TTE ET DU COU, CHIRURGIE DU RACHIS TRAUMATIQUE ET NON TRAUMATIQUE


X.1 INCIDENCE DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE PROPHYLAXIE Neurochirurgie Le risque de TVP est lev en neurochirurgie intracrnienne. La frquence des TVP est comprise entre 20 % et 35 % sur la phlbographie avec une frquence de 2,3 6% de TVP symptomatiques en labsence de prophylaxie. Les facteurs de risque spcifiques cette chirurgie sont lexistence dun dficit moteur , une tumeur maligne ou un mningiome, une tumeur de volume important, lge suprieur 60 ans, la chimiothrapie, une chirurgie de plus de 4 heures. Le risque de TVP chez le traumatis crnien isol est moins bien connu mais cette population est galement risque lev (environ 5 %). Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne Le risque thromboembolique dans la chirurgie du rachis en dehors dun contexte traumatique dpend du type de chirurgie. Dans la chirurgie mineure (hernie discale, laminectomie sur un ou deux niveaux), le risque dETE clinique est infrieur 1 %. Dans la chirurgie rachidienne majeure (ostosynthses, laminectomies tendues), le risque dETE clinique est compris entre 0,3% et 2,2%. Lincidence des TVP sur la phlbographie est de 15 %. Le risque est plus lev pour la chirurgie du rachis lombaire que pour la chirurgie du rachis cervical. Le traumatisme mdullaire reprsente un facteur de risque lev dETE. Le risque de TVP diagnostiqu par la phlbographie est de 81% et celui de TVP symptomatique entre 12 % et 23%. Dans les tudes publies avant 1990, le risque dEP chez les patients para- ou ttraplgiques tait denviron 4,6 %. Limportance du dficit moteur (paraplgie ou ttraplgie versus dficit partiel) est un facteur de risque important de TVP . En revanche, le niveau lsionnel semble avoir une influence faible sur le risque.
Tableau 15 : Risque thromboembolique en labsence de prophylaxie

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Tableau 15 bis: Risque thromboembolique en labsence de prophylaxie

Chirurgie ORL et maxillo-faciale Le risque thrombotique est faible en chirurgie ORL ou maxillo-faciale. Lincidence des ETE cliniques est denviron 0,5 %. Dans cette chirurgie, le risque dpend en premier lieu du terrain. X.2 EFFICACIT ET RISQUES DES STRATGIES DE PRVENTION Neurochirurgie Lintrt dune prophylaxie de prvention de la thrombose veineuse par les mthodes mcaniques ou une HBPM en neurochirurgie est dmontr (grade A). Les mthodes mcaniques diminuent le risque de thrombose denviron 50 % mais sont insuffisantes isolment. Une prophylaxie par une hparine diminue galement le risque de thrombose dau moins 50 % (NNT entre 6 et 8). Il ny a pas de diffrence significative defficacit entre HNF et HBPM. Lincidence des hmorragies intracrniennes postopratoires est comprise entre 1 et 2 %. Une prophylaxie antithrombotique postopratoire par une hparine ne semble pas augmenter le risque hmorragique de manire significative (grade C). Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne Il ny a pas dtude permettant de recommander un type de prophylaxie dans la chirurgie du rachis. Dans la chirurgie mineure, une prophylaxie systmatique parait inutile en labsence de facteur de risque surajout. Dans la chirurgie majeure, surtout au niveau lombaire, une prophylaxie est recommande. Les mthodes mcaniques seules, du fait de leur innocuit, peuvent tre recommands en l'absence de facteur de risque surajout. En cas de facteur de risque surajout li au patient ou la chirurgie, une prophylaxie par HBPM peut tre recommande (grade D).
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Chez les traumatiss mdullaires, lemploi de lHNF doses fixes saccompagne dune incidence de VP sur les examens paracliniques comprise entre 31 % et 53 % et dune incidence dETE cliniques comprise entre 14 % et 26 %. Les mthodes mcaniques ou lHNF doses fixes comme unique prophylaxie ne sont pas recommandes (grade B). LHNF doses fixes ou une HBPM associes un moyen mcanique peuvent tre recommandes (grade C). Lhparine dose adapte pour augmenter le TCA 1,5 fois le tmoin est efficace mais expose un risque hmorragique lev (grade B). Les HBPM sont plus efficaces que lHNF dose fixe pour prvenir le risque dETE (grade B). Chirurgie ORL et maxillo-faciale En chirurgie ORL et maxillo-faciale, en labsence de facteur de risque, une prophylaxie mdicameneuse nest pas recommande. La prophylaxie est adapter en fonction des facteurs de risque lis au patient. En chirurgie carcinologique majeure, une prophylaxie est licite en raison de la dure de la chirurgie et du terrain. En labsence dtude dans ce domaine, on peut recommander une prophylaxie par HBPM dbute en priode postopratoire (grade D). Pour la chirurgie dentaire, les tudes publies vont dans le sens de la poursuite des anticoagulants chez les patients traits au long cours. X.3 DBUT ET DURE DE LA PROPHYLAXIE Neurochirurgie Trop peu de patients ont t inclus dans des tudes avec une administration propratoire dhparine pour recommander cette attitude. Compte tenu du risque hmorragique crbral, ceci ne peut se concevoir que chez des patients trs haut risque de thrombose (grade D).
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La dure de la prophylaxie est de 7 10 jours dans la majorit des tudes, sans que cette attitude ait t valide de manire scientifique. Le rapport risque/bnfice dune prophylaxie par une hparine chez les traumatiss crniens est mal valu. Les tudes publies ne permettent pas de recommander un schma de prophylaxie de la thrombose veineuse chez ces patients. En labsence dhmorragie intracrnienne comportant un risque pour le patient, une prophylaxie par HBPM peut tre dbute dans les 5 premiers jours qui suivent le traumatisme. Lorsquil existe des hmorragies intracrniennes risque de majoration, la prophylaxie est dbuter aprs le cinquime jour en fonction de lvolution du risque (grade D). Chirurgie du Rachis et trauma mdullaire La prophylaxie doit tre dbute au moins 24 heures aprs le traumatisme mdullaire. La dure de la prophylaxie doit stendre jusqu la reprise de la dambulation ou tre de 3 mois chez les patients ayant un dficit moteur en labsence de facteur de risque supplmentaire (grade C). X.4 CHIRURGIE AMBULATOIRE Sans objet dans le cadre de la neurochirurgie ou des traumatismes, pas dtude en chirurgie ORL ou maxillo-faciale
Tableau 16 : Chirurgie de la tte, du cou et du rachis

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XI CHIRURGIE ET RANIMATION DU BRL


XI.1 INCIDENCE DES VNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE PROPHYLAXIE Lincidence de la maladie thrombo-embolique veineuse chez les brls nest tudie que dans des tudes rtrospectives de faible niveau de preuve. Cette incidence est de lordre de 0,9 3 % pour les TVP cliniques, et de 0,4% 1,2% pour lembolie pulmonaire (niveau 4). Une seule tude prospective rapporte une incidence de 6 % de TVP en cas de dpistage systmatique par cho-Doppler . Phlbographie et chographie sont de ralisation difficile dans cette pathologie. Le taux de D-dimres est spontanment lev et seul un dosage normal a une valeur prdictive ngative (grade C). Les rares donnes de la littrature, et la pratique clinique quotidienne des quipes spcialises permettent de dfinir 3 populations risque, en fonction des caractristiques de la brlure (grade D).
Tableau 17 : Brlure

XI.2 EFFICACIT ET RISQUE DES STRATGIES DE PRVENTION Il ny a pas de donnes disponibles dans la littrature mdicale permettant de recommander une stratgie de prvention. La pratique quotidienne des quipes spcialises est de recourir une prvention systmatique par HBPM chez les patients risque modr . Sont associs un risque thrombo embolique lev les lsions tendues sur plus de 50 % de surface corporelle, un syndrome inflammatoire biologique intense, une perfusion prolonge par voie fmorale. Dans ce cas, la moiti des quipes prescrit des HBPM, et lautre moiti de lhparine intraveineuse en continu posologie prventive en raison de la biodisponibilit alatoire des injections sous-cutanes lors ddmes diffus, et du peu de sites dinjections indemnes (grade D).

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Le recours aux moyens mcaniques simples, type port de bandes de contention est systmatique si la topographie des lsions le permet (grade D). XI.3 QUAND (DBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATGIES DOIVENT-ELLES TRE PRESCRITES ? La prophylaxie mdicamenteuse est dbute ds que les anomalies biologiques initiales de lhmostase (baisse du taux de prothrombine, thrombopnie, TCA spontanment allong) sont amendes. Le traitement est poursuivi tant que les signes biologiques dinflammation perdurent et que le patient na pas repris son autonomie ce qui, pour les brls les plus graves, nest acquis qu lissue de lhospitalisation en centre de rducation (grade D) XI.4 CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question est sans objet dans la pathologie concerne.
Tableau 18 : Brls

*IV : intraveineuse. * SCB : surface cutane brle

(En savoir plus : JOBIN F. La thrombose [aperu limit] en ligne. Les presses de lUniversit de Laval. Editions Maloine [aperu limit en ligne].1995. P. 321 ) La thrombose.

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XII ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

JOBIN F. La thrombose [aperu limit] en ligne. Les presses de lUniversit de Laval. Editions Maloine [aperu limit en ligne].1995. P. 321 : http://books.google.fr/books? id=5H291OucP8sC&pg=PA228&lpg=PA228&dq=thrombose+ +Vitamine+AVK&source=bl&ots=pnCxXtxJCn&sig=5YmfXkioEdp98GsVTjCwU6jIHM&hl=fr&ei=3H_sSej4D46SjAfAjmeCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6#PPP15,M1

RECOMMANDATION

ACHKAR A, HORELLOU MH, PARENT F. Confrences dexperts. Le traitement antithrombotique de la maladie thromboembolique veineuse. Revue des maladies respiratoires [en ligne]. 2005, Vol. 833 -40. : http://74.125.77.132/search? q=cache:5ddBPpWCiFUJ:www.splf.org/rmr/accesLibre/docsRef.htm+VII %C3%A8me+conf%C3%A9rence+de+l %E2%80%99American+College+of+Chest+Physicians&cd=2&hl=fr&ct=clnk&gl=fr &client=firefox-a Haute Autorit de Sant. Thrombophilie et grossesse/Prvention des risques thrombotiques maternels et placentaires [en ligne]. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272236/thrombophilie-et-grossesse-prevention-desrisques-thrombotiques-maternels-et-placentaires Socit franaise dAnesthsie et de Ranimation. Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et obsttricale/Recommandations pour la pratique clinique [en ligne]. 2005. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article270

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ABRVIATIONS

AVK : antagonistes de la vitamine K CP : compression plantaire CPI : compression pneumatiqueintermittente EP : embolie pulmonaire ETE : vnements thrombo-emboliques FH : fracture de hanche (fracture du col du fmur) HBPM : hparine de bas poids molculaire HNF : hparine non fractionne MTEV : maladie thromboembolique veineuse MTHFR : 5,10-mthylnettrahydrofolate rductase NNT : Number-needed-to-treat (nombre de sujets traiter) PAC : pontage aorto-coronaire PTG : prothse totale de genou PTH : prothse totale de hanche SAPL : syndrome des anticorps phospholipides TCA : temps de cphaline + activateur TE : thromboembolique TIH : thrombopnie immuno-allergique lhparine TVP : thromboses veineuses profondes UI : units internationales

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La gestion de la douleur postopratoire

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Comment valuer la douleur postopratoire ?.......................................................................... 1 2 Quels sont la frquence, l'intensit, l'volution et le retentissement de la douleur postopratoire en fonction du type de chirurgie ?........................................................................ 2 3 Existe-t-il des moyens de prvention de la douleur postopratoire ?...................................... 3 4 Quels sont les risques, les prcautions d'utilisation et les modalits de surveillance des diffrents traitements analgsiques de la priode postopratoire ?............................................ 4 4 . 1 Analgsie par voie gnrale............................................................................................... 1 4 . 1 . 1 Analgsiques non morphiniques...............................................................................1 4 . 1 . 1 . 1 Paractamol...................................................................................................... 1 4 . 1 . 1 . 2 Anti-inflammatoires non strodiens (AINS).................................................1 4 . 1 . 1 . 3 Autres agents.................................................................................................... 1 4 . 1 . 2 Antalgiques morphiniques........................................................................................ 1 4 . 1 . 2 . 1 Analgsiques intermdiaires........................................................................... 1 4 . 1 . 2 . 2 Analgsiques puissants.................................................................................... 1 4 . 2 Anesthsie locorgionale..................................................................................................... 1 4 . 2 . 1 Anesthsies primdullaires......................................................................................1 4 . 2 . 1 . 1 Donnes gnrales............................................................................................ 1 4 . 2 . 1 . 2 Risques lis la technique............................................................................... 1 4 . 2 . 1 . 3 Risques lis aux agents utiliss........................................................................1 4 . 2 . 1 . 4 Modalits de surveillance................................................................................ 1 4 . 2 . 2 Blocs prinerveux priphriques..............................................................................1 4 . 2 . 3 Blocs thoraciques....................................................................................................... 1 5 Comment organiser la prise en charge de la douleur postopratoire dans les services de chirurgie ?......................................................................................................................................... 5

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INTRODUCTION
- pidmiologie de la prise en charge de la douleur postopratoire en France. - Intrt de supprimer la douleur postopratoire 1. Comment valuer la douleur postopratoire ? 2. Quels sont la frquence, l'intensit, l'volution et les retentissements de la douleur postopratoire en fonction du type de chirurgie ? 3. Existe-t-il des moyens de prvention de la douleur postopratoire ? 4. Quels sont les bnfices, les risques et les modalits de surveillance des diffrentes mthodes et techniques d'analgsie postopratoire ? 5. Comment organiser la prise en charge de la douleur postopratoire dans les services de chirurgie ? (Indications des mthodes et techniques, information donner au malade sur la douleur postopratoire. formation des personnels, dveloppement des programmes d'assurance-qualit).

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COMMENT VALUER LA DOULEUR POSTOPRATOIRE ?

L'valuation de la douleur postopratoire et de l'efficacit thrapeutique est indispensable car, pour un patient et une chirurgie donns, il est impossible de prdire le niveau de la douleur perue et la consommation en antalgique. L'valuation de la douleur postopratoire repose sur la bonne connaissance et l'utilisation adquate des divers de mesure. L'autovaluation chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 5 ans est la rgle. Les mthodes unidimensionnelles ont l'avantage d'tre simples, rapides, faciles l'utilisation et valides. Parmi elles, L'chelle visuelle analogique (Echelle visuelle analogique) est l'outil de rfrence. L'chelle numrique en 101 points et l'chelle verbale simple quatre niveaux sont galement des mthodes fiables pour l'valuation de la douleur aigu postopratoire. La consommation en morphiniques par Patient Controlled Analgsia (anglo-saxons) - ACP : Analgsie contrle par le patient. peut constituer un indice indirect de mesure de la douleur postopratoire. Chez certains patients, L'autovaluation n'est pas ralisable: une mthode base sur l'valuation comportementale du patient par un observateur (htrovaluation) est alors ncessaire. Chez l'enfant, la stratgie d'valuation postopratoire est complexe. L'EVA est utilise partir de 5 ans. Chez l'enfant d'ge prscolaire, les scores comportementaux (chelle de Childrens Hospital oh Eastern Ontario Pain Scale et Objective pain scale) sont les mthodes les plus adaptes. Le score d'Amiel-Tison est largement utilis chez le nourrisson de moins de I an. Le patient doit bnficier d'une information prcise et dtaille sur la ncessit d'valuer sa douleur, ainsi que sur l'outil choisi par le mdecin. Cet outil restera le mme pendant la dure d'hospitalisation du patient. L'valuation de la douleur doit tre systmatique ds la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et en secteur d'hospitalisation (mesures rptes et rgulires). De plus, le patient n'est autoris quitter la Salle de surveillance postinterventionnelle et le secteur d'hospitalisation(en cas de chirurgie ambulatoire) que s'il prsente un score de douleur limit une valeur pralablement dfinie et ncessairement faible. Les donnes doivent tre reportes par crit sur la feuille de surveillance du patient, au mme titre que les autres paramtres. L'valuation doit se faire au repos et en condition dynamique et implique tous les intervenants de l'quipe soignante qui doivent, par consquent, bnficier d'une formation rigoureuse.

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II QUELS SONT LA FRQUENCE, L'INTENSIT, L'VOLUTION ET LE RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR POSTOPRATOIRE EN FONCTION DU TYPE DE CHIRURGIE ?
Frquence - Intensit - Evolution de la douleur postopratoire A partir d'un ensemble composite comportant des donnes pidmiologiques anciennes, des classifications reprises dans un certain nombre de traits, d'tudes et d'enqutes limites l'valuation et la prise en charge de la douleur postopratoire, le jury propose une approche pragmatique de l'intensit et de la dure en fonction du type de chirurgie. L'intensit initiale de la douleur ne prjuge pas de son volution. Dans un certain nombre de circonstances, la majoration secondaire et attendue de la douleur peut ncessiter une rintensification de la prise en charge analgsique. Tableau 1 : Intensit et dure de la douleur postopratoire en fonction du type de chirurgie Dure infrieure 48 heures Douleur forte Dure suprieure 48 heures

Cholcystectomie (laparotomie) Chirurgie abdominale sus- et Adnomectomie prostatique sousmsocolique (voie haute) Oesophagectomie Hystrectomie (voie Hmorrodectomie abdominale) Thoracotomie Csarienne Chirurgie vasculaire Chirurgie rnale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Rachis (fixation) Amygdalectomie

Douleur modre

Appendicectomie Hernie inguinale Vido-chirurgie thoracique Hystrectomie vaginale Chirurgie gyncologique mineure Coelioscopie gyncologique Mastectomie

Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

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Hernie discale Thyroidectomie Neurochirurgie Douleur faible Cholcystectomie coelioscopique Prostate (rsection transurtrale) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique

Retentissement de la douleur postopratoire Le retentissement de la douleur postopratoire doit faire l'objet d'tudes pidmiologiques fondes sur des grands collectifs de patients. Elles doivent avoir comme objectif de diffrencier clairement vis--vis de la morbidit postopratoire ce qui revient respectivement la douleur, la technique analgsique et l'acte chirurgical. Les donnes actuelles ne mettent pas en vidence un retentissement majeur de la douleur postopratoire sur les grandes fonctions vitales de l'organisme, mais elles ne permettent pas de l'exclure.

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III EXISTE-T-IL DES MOYENS DE PRVENTION DE LA DOULEUR POSTOPRATOIRE ?


Il existe deux approches diffrentes pour la prvention de la douleur postopratoire: - l'analgsie prventive (pre-emptive analgesia), dfinie par l'efficacit suprieure d'une mthode analgsique lorsqu'elle est applique avant la stimulation douloureuse; - une deuxime dmarche, qui associe diverses mesures anesthsiques et chirurgicales visant bloquer la survenue ou diminuer l'intensit de la douleur postopratoire. Au vu des donnes examines, l'administration d'agents antalgiques ou la ralisation d'une anesthsie locorgionale avant, plutt qu'aprs ou pendant la stimulation chirurgicale, n 'a pas fait la preuve de sa supriorit. L'utilisation de L'analgsie prventive selon cette dfinition troite n'est pas recommande par le jury. Les mesures prventives gnrales font partie des bonnes pratiques cliniques et dbutent par la prparation psychologique l'intervention; cela est de la responsabilit de tous les intervenants, et en premier lieu des chirurgiens et des anesthsistes. La chirurgie vido-assiste a un bnfice dmontr sur la douleur postopratoire en chirurgie abdominale pour les interventions gyncologiques et les cholcystectomies, ainsi qu'en chirurgie thoracique. La diminution de la douleur postopratoire passe aussi par la prvention des douleurs inutiles. Le jury recommande de ne pas utiliser de sondages ou de drainages postopratoires dans les interventions o leur utilit n'est pas dmontre. De mme, il recommande de limiter les divers prlvements biologiques postopratoires et d'utiliser les modes de ponction les moins douloureux. L'anesthsie locale de contact devrait tre plus largement utilise chez l'adulte comme chez l'enfant. La prescription d'agents antalgiques s'intgre aujourd'hui dans une stratgie d'analgsie multimodale, visant limiter l'intensit de la douleur postopratoire. Les prescriptions doivent tenir compte de la voie d'administration et de la pharmacocintique des agents utiliss. L'administration de paractamol, d'anti-inflammatoires non strodiens, les infiltrations paritales ainsi que les blocs tronculaires, raliss avant la fin de l'acte chirurgical, ont une efficacit documente sur les scores de douleur postopratoire (cf. questions 2 et 4).

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IV QUELS SONT LES RISQUES, LES PRCAUTIONS D'UTILISATION ET LES MODALITS DE SURVEILLANCE DES DIFFRENTS TRAITEMENTS ANALGSIQUES DE LA PRIODE POSTOPRATOIRE ?
La douleur postopratoire doit tre considre comme un effet indsirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu'une analgsie efficace apparat comme un bnfice clinique indiscutable. Cependant, la qualit de 1'analgsie apporte peu de bnfices supplmentaires sur la morbidit postopratoire. IV.1 ANALGSIE PAR VOIE GNRALE Pour tous les agents, L'administration systmatique suivant un protocole prtabli est prfre une administration la demande. IV.1.1 Analgsiques non morphiniques Ces agents sont recommands pour les patients subissant une chirurgie de surface peu douloureuse, ou lorsqu'une autre technique ne peut tre ralise. IV.1.1.1 Paractamol Il est efficace sur les douleurs d'intensit faible moyenne, mais sa pharmacocintique impose une anticipation de la prescription. Il doit tre donn posologie suffisante (60 mg.kg.j-l per os). L'association paractamol et morphinique faible (codine ou dextropropoxyphne) n'a pas dmontr de supriorit considrable en priode postopratoire, par rapport au paractamol seul. La prescription de la forme intraveineuse (proparactamol) doit galement tre anticipe et n'a pas d'avantage prouv par rapport la voie orale ou intrarectale. IV.1.1.2 Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) Les Anti-inflammatoires non strodiens sont recommands aprs chirurgie forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopdique). Ils ont une action dmontre d'pargne morphinique et d'amlioration de la qualit de l'analgsie, en particulier la douleur provoque. Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandes pour une dure maximale de 5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse. La prvention des accidents graves passe par le strict respect des contre-indications

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(antcdents gastro-intestinaux, ge > 75 ans...) et l'arrt du traitement ds les premiers signes d'intolrance (gastralgie, saignement). IV.1.1.3 Autres agents Les salicyls (aspirine), les antispasmodiques et la noramidopyrine ne sont pas recommands dans le cadre du traitement de la douleur postopratoire. IV.1.2 Antalgiques morphiniques IV.1.2.1 Analgsiques intermdiaires - Codine: l'analgsie est dpendante de la dose chez l'enfant, elle est frquemment utilise en association avec le paractamol pour contrler les douleurs postopratoires modres. - Dextropropoxyphne: en dpit d'une large utilisation, son valuation clinique n'est pas documente au cours de l'analgsie postopratoire. - Tramadol: le positionnement de cette molcule, par rapport la morphine, reste prciser.

IV.1.2.2 Analgsiques puissants Le traitement de la douleur postopratoire par les morphiniques n'induit pas de dpendance. L'incidence des effets indsirables graves est mal documente et impose une surveillance plus contraignante. La morphine reste le produit de rfrence pour l'analgsie postopratoire chez l'adulte et en pdiatrie. Effets indsirables: ils sont pour la plupart dpendants de la dose, indpendants de la voie d'administration et antagoniss par la naloxone. Le plus grave est la dpression respiratoire favorise par l'association un autre traitement sdatif ou un terrain particulier (sujet g, insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois). Les nauses et vomissements, le ralentissement du transit et la rtention d'urines sont possibles. Modalits d 'administration des agonistes purs: c' est 1'administration initiale de la morphine IV et titre par faibles doses squentielles qui permet le contrle le plus rapide de la douleur avec un relais par voie sous-cutane ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).

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- Voie sous-cutane: le pic d'action survient environ l heure aprs l'injection, qui doit donc tre programme toutes les 4 6 heures, sous rserve d'une valuation de son efficacit ou de la survenue d'un effet indsirable. En cas d'analgsie insuffisante, il est ncessaire de rvaluer la posologie ou le mode d'analgsie. Chez le sujet g, les posologies sont rduites de 50 % et elle doit tre prudente chez l'insuffisant rnal grave. - Voie intraveineuse: la PCA est une technique de titration de la dose de morphine (par bolus de 0,75 1,5 mg administrs l'aide d'une pompe par le malade lui-mme, qui adapte sa demande l'importante variabilit de ses besoins durant la priode postopratoire). L'association systmatique d'une perfusion continue de morphine au bolus intermittent est inutile et dangereuse. La qualit de l'analgsie ncessite la prvention des effets secondaires de la morphine, une slection et une information pralable du patient. Chez l'enfant, la voie intraveineuse est recommande. L'administration continue est frquente en pratique clinique, sous rserve d'une surveillance horaire ou toutes les 2 heures. La PCA n'a pas de place avant 5 ans. Aprs initiation du traitement, la surveillance est effectue au moins toutes les 4 heures chez les patients (cf. question 5), et toutes les 15 minutes dans l'heure suivant chaque changement de prescription. Agonistes partiels ou agonistes antagonistes: ces morphiniques prsentent un effet plafond. - Nalbuphine: chez l'adulte, elle peut tre administre par voie intraveineuse ou souscutane. Elle est inconstamment efficace sur les douleurs fortes. Chez 1'enfant, la voie intraveineuse (en bolus et en continu) est propose, mais son bnfice par rapport la morphine n'est pas document. Les effets indsirables sont ceux de la morphine dose quianalgsique, mais sont antagoniss par la naloxone. - Buprnorphine: elle peut tre administre par voie parentrale ou sublinguale. Elle n'apporte pas de scurit par rapport la morphine, notamment en termes de dpression respiratoire d'autant qu'elle est difficile antagoniser par la naloxone. Paramtres de surveillance d'un traitement morphinique: ils portent sur la douleur (scoreEchelle verbale simplifie ou EVA), la vigilance l'aide d'une chelle de sdation et la respiration en apprciant l'obstruction des voies ariennes. La Saturation transcutane en oxygne n'apporte pas de scurit supplmentaire par rapport la surveillance clinique.

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IV.2 ANESTHSIE LOCORGIONALE IV.2.1 Anesthsies primdullaires IV.2.1.1 Donnes gnrales Ces mthodes invasives d'analgsie doivent tre rserves aux oprs ayant une douleur svre ou prvue comme telle. L'analgsie est frquemment suprieure celle obtenue par voie gnrale. La voie intrathcale avec cathter n'est pas recommande (risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathcale unique de morphine est rserve aux douleurs intenses et de courte dure. La voie pridurale permet l'administration de morphine, d'anesthsiques locaux (Anesthsiques locaux ) ou d'une association polymdicamenteuse dans le cadre d'une analgsie multimodale. Parmi les morphiniques utiliss, l'exprience la plus importante est rapporte avec la morphine et le fentanyl. L'injection autocontrle de morphinique par voie pridurale (PCEA) rduit la dose des opiacs, comparativement leur perfusion continue et pourrait rduire les effets indsirables. Une perfusion continue associe avec le systme de Injection autocontrle de morphinique par voie pridurale / patient-controlled epidural analgesia n'est pas recommande. Les opiacs par voie pridurale peuvent tre combins avec d'autres agents analgsiques dans le but d'accrotre 1' efficacit, de diminuer les quantits des agents administres et en principe de rduire l'incidence et la svrit des effets indsirables. L'administration concomitante d'opiacs par une autre voie est contre-indique, en raison du risque accru et incontrlable d'effets indsirables, en particulier de la dpression respiratoire. L'association AL et opiacs par voie pridurale est recommande. La bupivacane est l'agent le plus utilis. La concentration des AL doit tre la plus faible possible, afin de rduire l'incidence du bloc moteur et la toxicit systmique. Cette association diminue les posologies de chacun de ces deux produits et confre une analgsie de meilleure qualit sur les douleurs intenses, provoques ou dynamiques. Elle peut tre utilise en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.

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IV.2.1.2 Risques lis la technique Ce sont les complications habituelles de ces techniques: impossibilit de ponction ou chec initial de l'analgsie (6 % des patients); migration secondaire du cathter (jusqu' 10 %); injection de produits errons, infection du site de ponction. IV.2.1.3 Risques lis aux agents utiliss Les complications hmodynamiques des AL surviendraient principalement dans les 24 premires heures, leur toxicit est trs faible dans cette indication (concentration et bolus faibles). Les risques des morphiniques sont ceux de la voie gnrale, et en particulier la dpression respiratoire qui peut tre biphasique et tardive avec la morphine, justifiant d'une surveillance plus prolonge. Le traitement repose sur l'administration rapide de naloxone. IV.2.1.4 Modalits de surveillance Pour les patients Classification du risque opratoire de lAmerican Society of Anesthesiologis 1 ou 2 avec la voie pridurale, la surveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2 heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plus intense (cf. question 5). L'orifice de ponction du cathter pridural doit tre surveill tous les 2 jours. IV.2.2 Blocs prinerveux priphriques Ils sont utiliss aprs chirurgie orthopdique, tant pour le membre suprieur que pour le membre infrieur. La mise en place d'un cathter permet 1'administration continue ou discontinue d'un anesthsique local, associ ou non la morphine et/ou la clonidine. La bupivacane est l'AL le plus tudi. IV.2.3 Blocs thoraciques Les blocs intercostal, interpleural et paravertbral exposent la survenue de pneumothorax et aux consquences de la rsorption systmique. La bupivacane ne doit pas tre utilise. En conclusion, il manque des donnes pidmiologiques pour prciser le risque propre des techniques analgsiques qui parat faible, mais non nul. Le choix raisonn de la technique et la qualit de la surveillance de l'analgsie concourent la rduction de ce risque. (Recommandation : Socit franaise danesthsie et de ranimation. Les blocs primdullaires chez ladulte [en ligne].) Les blocs primdullaires chez ladulte. (Recommandation : Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations formalises d'experts 2008. Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant [en ligne].) Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant.

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V COMMENT ORGANISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPRATOIRE DANS LES SERVICES DE CHIRURGIE ?
L'objectif d'amlioration de la prise en charge de la douleur postopratoire doit passer par l'intgration d'un schma organisationnel utilisant la mthodologie de l'assurance-qualit. Cette demande ncessite un engagement de l'quipe de direction et des responsables mdicaux et paramdicaux. L'ensemble des acteurs impliqus dans la mise en oeuvre des soins doivent participer l'laboration de chaque tape du programme qui comporte notamment:

- L'analyse des pratiques. - La rdaction de protocoles. - Un plan de formation. - La mise en place d'outils d'valuation. - L'information du patient. - Le contrle du respect des procdures. - La structure de travail d'une quipe. - Le choix de la technique d'analgsie. (En savoir plus : FLETCHER D., MARDAYE A., FERMANIEN C. et al. valuation des pratiques sur lanalgsie postopratoire en France : enqute nationale avec analyse des diffrences de pratique selon le type dtablissement. Annales franaises danesthsie et de ranimation [en ligne]. Septembre 2008, Vol. 27, Issue 8, p. 700-708.) valuation des pratiques sur lanalgsie postopratoire en France. (Recommandation : Ministre de la Sant et des Sports. Recommandations sur la douleur. ) Recommandations sur la douleur.

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VI ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

FLETCHER D., MARDAYE A., FERMANIEN C. et al. valuation des pratiques sur lanalgsie postopratoire en France : enqute nationale avec analyse des diffrences de pratique selon le type dtablissement. Annales franaises danesthsie et de ranimation [en ligne]. Septembre 2008, Vol. 27, Issue 8, p. 700708. : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_tockey= %23TOC%236122%232008%23999729990%23698068%23FLA %23&_cdi=6122&_pubType=J&_auth=y&_acct=C000030418&_version=1&_urlVersi on=0&_userid=592857&md5=ce4d935c168342373eb25efebe3b6041

RECOMMANDATION

Ministre de la Sant et des Sports. Recommandations sur la douleur. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/4-savoir/44-text.htm Socit franaise danesthsie et de ranimation. Les blocs primdullaires chez ladulte [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article312 Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations formalises dexperts 2008. Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article409

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ABRVIATIONS

AINS : Anti-inflammatoires non strodiens AL : Anesthsiques locaux ASA : Classification du risque opratoire de lAmerican Society of Anesthesiologis CHEOPS : Childrens Hospital oh Eastern Ontario Pain Scale EVA : Echelle visuelle analogique EVS : Echelle verbale simplifie OPS : Objective pain scale PCA : Patient Controlled Analgsia (anglo-saxons) - ACP : Analgsie contrle par le patient. PCEA : Injection autocontrle de morphinique par voie pridurale / patientcontrolled epidural analgesia SpO2 : Saturation transcutane en oxygne SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle

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La ralimentation

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Dfinitions..................................................................................................................................... 1 2 Maladies ne devant pas recevoir une nutrition artificielle priopratoire............................. 2 3 Maladies devant recevoir une nutrition artificielle priopratoire......................................... 3 4 Modalits de la nutrition artificielle priopratoire................................................................. 4

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DFINITIONS

La nutrition artificielle est dfinie comme un apport calorico-azot exogne quivalent aux besoins du patient et comportant au moins 2 des 3 grands types de macro-nutriments (glucides, lipides, protides), des lectrolytes, des vitamines et des oligo-lments. L'valuation clinique de la dnutrition repose, en routine, sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne sant. Une meilleure valuation est fournie par l'indice de Buzby (Nutrition Risk Index > indice de Buzby = 1,519 x albuminmie g.L-1 + 0,417 x poids actuel/poids habituel x 100), valid prospectivement. Les malades gravement dnutris sont dfinis par un NRI infrieur 83,5.

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II MALADIES NE DEVANT PAS ARTIFICIELLE PRIOPRATOIRE

RECEVOIR

UNE

NUTRITION

Dans la priode priopratoire (deux semaines avant et deux semaines aprs l'intervention chirurgicale), la nutrition artificielle est inutile, donc non indique, chez les sujets non ou peu dnutris et qui peuvent, dans la semaine suivant l'intervention, reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins. On peut considrer que ces malades seraient exposs, sans bnfice thrapeutique, un risque de complications de l'ordre de 10 %.

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III MALADIES DEVANT RECEVOIR UNE NUTRITION ARTIFICIELLE PRIOPRATOIRE


Une nutrition artificielle propratoire n'est recommande que chez les malades svrement dnutris devant subir une intervention chirurgicale majeure sans que le type de celle-ci constitue, lui seul, une indication de nutrition artificielle. Une nutrition artificielle postopratoire est indique :

- chez tous les malades ayant reu une nutrition artificielle propratoire ;

- chez les malades n'ayant pas reu de nutrition artificielle propratoire et prsentant un tat de dnutrition majeure ;

- chez les malades qui sont incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % de leurs besoins nutritionnels, dans un dlai d'une semaine aprs l'intervention ;

- chez tout patient ayant une complication postopratoire prcoce responsable d'un hypermtabolisme et de la prolongation du jene.

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IV MODALITS DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE PRIOPRATOIRE


Besoins et apports Les besoins nergtiques (caloriques), valus 1,5 fois les besoins calculs par les quations de Harris et Benedict, sont de l'ordre de 30 kcal.kg-1.j-1 chez les sujets alits et de 35 kcal.kg-1.j-1 chez les sujets ambulatoires. Les apports nergtiques sont assurs 50-70 % par des glucides et 30-50 % par des lipides. Le rapport des calories glucidiques l'ensemble des calories glucido-lipidiques doit tre compris entre 0,5 et 0,7. Les besoins azots recommands varient de 150-200 mg.kg-1.j-1 en priode propratoire 250-300 mg.kg-1.j-1 en priode postopratoire. Un rapport calorico-azot compris entre 150 et 200 kcal.g-1 d'azote est recommand. Les apports azots sont assurs par une solution d'acides amins essentiels et non essentiels. Les solutions enrichies en acides amins chane ramifie n'ont pas fait la preuve d'une efficacit suprieure . Les besoins en glucides sont habituellement couverts par un apport de 3 4 g.kg-1.j-1, et ne doivent pas dpasser 5 g.kg-1.j-1. Les besoins en lipides sont fonction la fois des besoins nergtiques et des apports en glucides. Les apports lipidiques varient entre 1,5 et 2 g.kg.j-1. Ils sont convenablement assurs par des mulsions de triglycrides chanes longues 20 %, perfuses en 18 20 heures. Les besoins en phosphore et magnsium sont accrus dans la priode postopratoire. Les besoins en vitamines et oligo-lments sont inhrents toute nutrition artificielle. Ils ncessitent des apports en vitamines A, B1, B6, C, E et en acide folique (B9), mais aussi souvent une supplmentation en zinc et en slnium. Nutrition artificielle par voie entrale La voie entrale doit tre utilise de premire intention quand l'tat anatomique du tube digestif le permet. Son efficacit ne diffre pas significativement de celle de la voie parentrale et son cot lui est infrieur. Le plus souvent, elle utilise une sonde nasogastrique. Dans certains cas particuliers de dure prolonge, une gastrotomie perendoscopique ou une jjunostomie chirurgicale lui sera prfre.
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Les principales complications sont les rgurgitations, avec leur risque d'inhalation, et l'intolrance digestive. Le risque de complications infectieuses et mtaboliques est nettement infrieur celui de la voie parentrale. (Recommandation : THUONG M., LETEURTRE S. Recommandations des experts de la Socit de Ranimation de Langue Franaise. Nutrition entrale en ranimation [en ligne]. ) Nutrition entrale en ranimation. Nutrition artificielle par voie parentrale La voie parentrale est indique quand le tube digestif n'est pas utilisable. Une voie veineuse centrale est le plus souvent utilise. Les principales complications sont lies au cathter central : complications mcaniques, surtout infectieuses ou thrombo emboliques. Les complications mtaboliques et de surcharge hydrique doivent tre prvenues par une surveillance attentive. Dure de la nutrition artificielle priopratoire La dure optimale d'une nutrition artificielle propratoire permettant une amlioration nutritionnelle objective ne semble pas devoir tre infrieure 7 jours. Mais elle peut tre augmente par la situation pathologique ou raccourcie par la ncessit rapide du traitement chirurgical. La dure optimale d'une nutrition artificielle postopratoire ne semble pas devoir tre infrieure 7 jours. Elle doit tre prolonge si la dnutrition propratoire tait svre, si la reprise de l'alimentation orale est retarde, ou s'il survient une complication postopratoire responsable d'un hypermtabolisme ou de la prolongation de l'tat de jene. (En savoir plus : ZAZZO JF. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery [en ligne]. Clinical Nutrition. Octobre 1996, Vol. 15, Issue 5, p. 223-229. ) Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. (Recommandation : Comit du mdicament et des dispositifs mdicaux. Bon usage de la nutrition entrale et parentrale et de l'assistance nutritionnelle chez ladulte, recommandations [en ligne]. ) Bon usage de la nutrition entrale et parentrale et de lassistance nutritionnelle chez ladulte. (Recommandation : Socit franaise danesthsie et de ranimation. Nutrition artificielle priopratoire en chirurgie artificielle en chirurgie programme de ladulte [en ligne]. ) Nutrition artificielle priopratoire en chirurgie artificielle en chirurgie programme de ladulte.
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V ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

ZAZZO JF. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery [en ligne]. Clinical Nutrition. Octobre 1996, Vol. 15, Issue 5, p. 223-229. : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WCM4F2V88W12P&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C0000 30418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=d218ce8a002c109f239518 5aaf28c456

RECOMMANDATION

Comit du mdicament et des dispositifs mdicaux. Bon usage de la nutrition entrale et parentrale et de lassistance nutritionnelle chez ladulte, recommandations [en ligne]. : http://www.omedit-centre.fr Socit franaise danesthsie et de ranimation. Nutrition artificielle priopratoire en chirurgie artificielle en chirurgie programme de ladulte [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php? page=recherche&recherche=Nutrition+artificielle THUONG M., LETEURTRE S. Recommandations des experts de la Socit de Ranimation de Langue Franaise. Nutrition entrale en ranimation [en ligne]. : http://www.srlf.org/02-bibliotheque/referentiels/0A-recommandationsconsensus/recommandations-consensus.asp#03

ABRVIATIONS

NRI : Nutrition Risk Index > indice de Buzby

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La surveillance et les soins postanesthsiques

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2008-2009

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Table des matires


* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Admission des patients en salle de rveil....................................................................................1 1 . 1 A l'issue d'une anesthsie gnrale, locorgionale et/ou d'une sdation,........................1 1 . 2 Pour des raisons d'ordre mdical,......................................................................................1 1 . 3 Pendant son transfert.......................................................................................................... 1 2 Surveillance des patients en salle de rveil................................................................................ 2 2 . 1 A l'arrive en salle de rveil,...............................................................................................1 2 . 2 En salle de rveil,................................................................................................................. 1 2 . 3 La surveillance porte aussi................................................................................................. 1 2 . 4 La surveillance clinique de base.........................................................................................1 2 . 5 La dure du sjour en salle de rveil................................................................................. 1 2 . 6 Les principales informations,............................................................................................. 1 3 Le personnel de la salle de rveil................................................................................................ 3 3 . 1 En salle de rveil le patient est surveill............................................................................ 1 3 . 2 Le personnel infirmier........................................................................................................ 1 3 . 3 Un mdecin anesthsiste-ranimateur...............................................................................1 4 La salle de rveil........................................................................................................................... 4 4 . 1 La salle de rveil est situe,.................................................................................................1 4 . 2 La salle de rveil est en mesure.......................................................................................... 1 4 . 3 La salle de rveil dispose de l'quipement.........................................................................1 4 . 4 Chaque emplacement de lit.................................................................................................1 4 . 5 Dans les tablissements qui ne disposent pas de salle de rveil.......................................1

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INTRODUCTION
Pendant les premires heures suivant un acte thrapeutique et/ ou diagnostique effectu sous anesthsie gnrale, locorgionale ou sdation, le patient est expos au risque de complications lies aux effets rsiduels des mdicaments administrs et aux consquences de l'acte pratiqu. La Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (SFAR) recommande de ce fait une surveillance et des soins fonds sur les dispositions de base dtailles ci-aprs. Le cas chant il convient d'y ajouter des lments complmentaires en fonction de l'tat du patient et du type d'acte et d'anesthsie effectus. Ces recommandations ont pour but de contribuer une qualit de soins optimale. Elles ont t tablies dans le respect de la rglementation franaise et tiennent compte des normes formules par des socits d'anesthsie d'autres pays. Elles seront soumises une rvision priodique.

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I
I.1

ADMISSION DES PATIENTS EN SALLE DE RVEIL


A L'ISSUE D'UNE ANESTHSIE GNRALE, LOCORGIONALE ET/OU D'UNE SDATION,

susceptibles d'avoir des rpercussions respiratoires, circulatoires, neuropsychiques, tout patient est soumis une surveillance spcifique par un personnel comptent dans une salle de rveil adapte cet usage. Il y sjourne jusqu' la rcupration de fonctions vitales stables. I.2 POUR DES RAISONS D'ORDRE MDICAL,

certains patients sont immdiatement ou secondairement transfrs dans une unit de ranimation. Ils doivent pouvoir y bnficier d'une surveillance et de soins adapts l'tat d'un sujet en phase de rveil, tels qu'ils sont prciss dans ce document. I.3 PENDANT SON TRANSFERT

de la salle d'intervention vers la salle de rveil ou l'unit de ranimation, le patient est accompagn du mdecin qui a pratiqu l'anesthsie ou d'un(e) infirmier(e) spcialis(e) en anesthsie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropris sont assurs. Un dispositif d'oxygnothrapie mobile, un oxymtre de pouls et un moniteur ECG doivent tre disponibles si l'tat du patient, le type d'acte effectu et/ou la longueur du trajet l'imposent. Quand un transport par ambulance s'avre ncessaire, celle-ci doit tre mdicalise.

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II SURVEILLANCE DES PATIENTS EN SALLE DE RVEIL


II.1 A L'ARRIVE EN SALLE DE RVEIL, une transmission verbale et crite est effectue entre la personne accompagnante, l'infirmier(e) d'accueil et/ou le mdecin anesthsiste responsable de la salle de rveil. Elle porte sur l'anesthsie et l'acte effectus ainsi que sur la surveillance et les soins particuliers assurer. La personne accompagnante reste avec le patient jusqu'au moment o celui-ci est pris en charge. II.2 EN SALLE DE RVEIL, le patient est soumis une surveillance constante et adapte son tat. Elle concerne en particulier l'oxygnation et la ventilation, la circulation, l'tat de conscience, la temprature, les effets rsiduels de l'anesthsie gnrale, de l'anesthsie locorgionale ou de la sdation. La frquence respiratoire, l'amplitude et la symtrie des mouvements thoraciques, la frquence cardiaque et la pression artrielle ainsi que l'tat neurologique sont surveills et nots rgulirement. La surveillance est renforce lors du sevrage du ventilateur et dans les suites de l'extubation trachale. II.3 LA SURVEILLANCE PORTE AUSSI sur les accs vasculaires, la zone opratoire (pansements, drains, installation particulire), les pertes sanguines et la diurse, le ventilateur et les autres appareils utiliss. II.4 LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE BASE est complte par un monitorage instrumental, en particulier un moniteur ECG et un oxymtre de pouls si l'tat du patient le requiert. II.5 LA DURE DU SJOUR EN SALLE DE RVEIL dpend de l'tat du patient, de l'anesthsie, de l'intervention et de ses suites. La sortie est dcide par un mdecin anesthsiste quand le patient a rcupr ses rflexes de protection, un niveau de coopration proche de celui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue brve chance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. La sortie de salle et le retour domicile des patients ambulatoires obissent des critres particuliers.

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II.6 LES PRINCIPALES INFORMATIONS, en particulier l'heure d'entre et de sortie de la salle de rveil, l'tat du patient et son volution, le nom de l'infirmier(e) ayant assur la surveillance et celui du mdecin qui a dcid de la sortie ainsi que les prescriptions, sont inscrites sur une feuille de rveil ou sur la feuille d'anesthsie. Ces documents doivent tre conservs.

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III LE PERSONNEL DE LA SALLE DE RVEIL


III.1 EN SALLE DE RVEIL LE PATIENT EST SURVEILL par un personnel infirmier qualifi, sous la direction d'un mdecin anesthsiste ranimateur. Celui-ci est soit spcialement charg de la salle de rveil, soit prsent au bloc opratoire ou dans l'tablissement et en mesure d'intervenir rapidement. III.2 LE PERSONNEL INFIRMIER est entran reconnatre l'atteinte d'une fonction vitale et de pallier sa dfaillance en attendant l'arrive du mdecin. En salle de rveil la prsence d'au moins un(e) infirmier(e) spcialis(e) en anesthsie-ranimation est recommande. La prsence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance adquate de trois patients simultanment. En tout tat de cause le nombre de personnes effectivement prsentes en salle de rveil ne doit jamais tre infrieur deux. III.3 UN MDECIN ANESTHSISTE-RANIMATEUR dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l'analgsie postopratoire, assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spcialiste(s), et dcide du moment de sortie des patients. Hormis les cas d'urgence, une prescription mdicamenteuse, faite pendant le sjour du patient en salle de rveil par un autre mdecin, n'est excute qu'aprs accord du mdecin anesthsiste-ranimateur responsable.

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IV LA SALLE DE RVEIL
IV.1 LA SALLE DE RVEIL EST SITUE, dans la mesure du possible, proximit du bloc opratoire pour limiter la dure de transport du patient et permettre l'intervention rapide d'un mdecin anesthsiste. Elle dispose d'un moyen de communication rapide avec le bloc opratoire (interphone par exemple) et le(s) mdecin(s) anesthsiste(s). Elle est correctement ventile et facile dsinfecter. IV.2 LA SALLE DE RVEIL EST EN MESURE d'accueillir l'ensemble des patients relevant d'une surveillance postanesthsique. Elle dispose d au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthsique. Un nombre plus grand est requis dans les tablissements o sont pratiqus de faon rgulire beaucoup d'actes courts en succession rapide. Les horaires de fonctionnement sont adapts au type d'activit de l'tablissement. Dans ceux admettant jour et nuit des urgences, une structure et son personnel sont en mesure d'accueillir de faon permanente des patients en phase de rveil. Une surface de 10 12 m- par emplacement est recommande. La possibilit d'isolement des cas septiques doit exister. IV.3 LA SALLE DE RVEIL DISPOSE DE L'QUIPEMENT ncessaire la surveillance de l'opr ainsi qu'au rtablissement et au maintien des fonctions vitales. En cas d'utilisation de chariots au lieu de lits, ceux-ci doivent offrir les conditions de scurit et de confort indispensables. Tout patient doit pouvoir bnficier d'une surveillance par moniteur ECG et oxymtre de pouls si son tat le requiert. Le matriel ncessaire au traitement de l'arrt circulatoire (dfibrillateur), la ventilation manuelle et instrumentale (ventilateur), est disponible. Tout ventilateur doit comporter une alarme de surpression, de dbranchement et d'arrt de fonctionnement. La salle de rveil dispose de moyens ncessaires au diagnostic et au traitement de l'hypothermie. Ce matriel de base est complt en fonction du type de patients et d'actes effectus. Le matriel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut tre commun la salle de rveil et au bloc opratoire si celui-ci lui est contigu. IV.4 CHAQUE EMPLACEMENT DE LIT doit tre quip d'un nombre suffisant de prises lectriques, de prises d'oxygne, d'air mdical et de vide.

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IV.5 DANS LES TABLISSEMENTS QUI NE DISPOSENT PAS DE SALLE DE RVEIL conforme ces recommandations, la SFAR conseille au mdecin responsable de l'unit d'anesthsie-ranimation de raliser, avec le service administratif concern, un plan permettant leur mise disposition ou en conformit terme, au plus tard le 01.01.1993. (Recommandation : Socit franaise d4anesthsie et de ranimation. Recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthsie [en ligne]. Juin 1989. ) Surveillance des patients en cours d'anesthsie.

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V ANNEXES

EN SAVOIR PLUS

Circulaire 3A/431/4B du 27 juin 1985 relative la scurit des malades anesthsis dans les tablissements sanitaires/ Bulletin officiel du ministre charg de la sant n 85/31 p. 83-88 (Complment aux circulaires des 30 avril 1974 et 23 mars 1982). : Circulaire n 340 du 23 mars 1982 compltant la circulaire du 30 avril 1974 relative la scurit des malades anesthsis/ Bulletin officiel du ministre charg de la sant n 82/15, texte n 22768 (4 p.) : Circulaire n 394 du 30 avril 1974 relative la scurit des malades anesthsis/ Bulletin officiel du ministre charg de la sant n 74/20, texte n 6741 (3 p.) (Dispositions relatives aux salles de rveil) :

RECOMMANDATION

Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthsie [en ligne]. Juin 1989. : http://www.sfar.org/recompostop.html

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