HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

DR RUIZ RUIZ SAMUEL ENRIQUE

DEFINICION
Es un sndrome de etiologa mltiple caracterizado por la elevacin Persistente de las cifras de presin arterial a cifras 140/90

ml/Hg

(NOM-030-SSA2-1999).

Hipertensin arterial sistmica

The seven report of the Joint National Committee (JNC7), 2003.

Basados en dos tomas al azar.

Normal
Sistlica < 120 mmHg / diastlica < 80 mmHg

Prehipertensin
Sistlica 120-139 mmHg Diastlica 80-89 mmHg

Hipertensin
Estado 1: sistlica 140-159 / diastlica 90-99 mmHg Estado 2: sistlica >160 mmHg / diastlica >100

mmHg

Hipertensin arterial sistmica

European Societies oh Hypertension and Cardiology. 2007.
Optima
Sistlica > 120 mmHg / diastlica > 80 mmHg

Normal
Sistlica 120-129 mmHg / diastlica 80-84 mmHg

Normal elevada
Sistlica 130-139 mmHg / diastlica 85-89 mmHg

Hipertensin
Grado 1: sistlica 140-159 mmHg / diastlica 90-99 mmHg Grado 2: sistlica 160-179 mmHg / diastlica 100-109 mmHg

Grado 3: sistlica >180 mmHg / diastlica >110 mmHg

Hipertensin sistlica pura: > = a 140 mmHg

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Determinantes de la presin arterial

GASTO CARDIACO

RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS

VOLUMEN SANGUINEO

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Idioptica o escencial (primaria)

Ms comn en adultos, hombres de raza negra e

hispanos Pbl, por aumento de la actividad simpaticomimtica, con aumento de la respuesta beta adrenrgica. Hay aumento de la actividad de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoides. Influencia gentica Mayor sensibilidad al Na y a la angiotensina II Estilo de vida Tabaquismo, alcoholismo, anticonseptivos, ingesta de cafena, obesidad, dieta rica en Na, Ca, K.

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Hipertensin secundaria
CAUSAS Enfermead renal primaria Anticonceptivos Feocromocitoma (la mitad padece hipertensin paroxstica) Hiperaldosteronismo primario (hipertensin, hipocalemia, alcalosis metablica) Enfermedad renovascular Sndrome de cushing (hipertensin distlica moderada) Desrdenes endcrinos

Hiper e hipotiroidismo Hiperparatiroidismo

Coartacin de la aorta (nios)

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Intermitente
Stress, ejercicio, ansiedad

Sistlica aislada
Presion sistlica alta (>160 mmHg) con diferencial < 90

mmHg Ms comn en ancianos Secundaria a disminucin de la Compliance (distensibilidad) de vasos largos (aorta) por ateroesclerosis y la edad

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Toma de presin arterial

Postura
Hacer una toma 2 min. Despus de un cambio de posicin (sentado y parado) Hacer otra toma en reposo con el brazo a la altura del corazn

Circunstancias
No tomar cafena 1 hr antes o fumar 30 min antes de la toma de

presin No tomar estimulantes (fenilefrina, gotas para dilatacin pupilar)

Nmero de tomas
2 tomas en cada visita, separadas lo ms posible en tiempo, si difieren en ms de 5 mmHg, hacer una tercera toma Para el diagnstico, tomar en cuenta tres lecturas con diferencia de una semana cada una Tomar la presin en ambos brazos, si difieren, tomar la de mayor lectura Si la lectura del brazo es muy alta , tomar la presion en una pierna (en menores de 30 aos)

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Identificar factores de riesgo Identificar factotres agravantes

Identificar dao a organo blanco

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Historia clinica completa

Duracin de la hipertensin Ingesta de medicamentos (tipo,dosis,efectos

adversos) Ingesta de agentes que induscan hipertensin

Estrgenos, esteroides, cocana, simpaticomimticos, Na excesivo, alcohol, grasas saturadas.

Historia familiar Factores de riesgo: diabetes, tabaquismo, dislipidemia,

sedentarismo Sntomas : debilidad, taquicardia, dolor torcico Sntomas de dao a rgano blanco
Cefalea, debilidad transitoria, ceguera, disminucin de la agudeza visual, dolor torcico, claudicacin.

Hipertensin arterial sistmica

Estudios de laboratorio Hematocrito, exmen general de orina, qumica sangunea, electrolitos sricos, filtracin glomerular, perfl de lpidos, Electrocardiograma Exmenes adicionales: ECOCARDIOGRAMA
hipertrofia ventricular

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HIPERTENSIN RENOVASCULAR Causa corregible ms comn de hipertensin secundaria Ocurre en menos del 1 % de los pacientes 10-45% de los pacientes con hipertensin severa o maligna tienen estenosis de la arterial renal Soplo sistolo-distolico abdominal lateral, tiene una sensibilidad del 40% y especificidad del 99%. Vigilar funcin renal (azoados, filtracin glomerular, proteinria)

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Feocromocitoma
Se sopecha si hay elevaciones paroxisticas de la presin

arterial en pacientes hipertensos estables Asociada a triada: cefalea, palpitaciones y diaforesis. Pedir niveles de cido manilil-mandlico y USG de suprarenales.

Hiperaldosteronismo
Valorar niveles de renina y aldosterona Hay hipocalemia inexplicable

Sndrome de Cushing
Hay sgnos clsicos del sndrome:
Fascies cushinoide, obesidad central, equimosis,debilidad

muscular.

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Apnea del sueo Individuos obesos, con mal dormir, con cefalea, sueo durante el da Hipotiroidismo Signos clsicos , pruebas tiroideas positivas Hiperparatiroidismo Hay hipercalcemia inexplicable

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Complicaciones Hay un sinmero de efectos adversos segn las cifras de presion arterial

Enfermedad cardiovascular prematura Hipertrofia ventricular Falla cardaca y arritmias Muerte post IAM Enfermedad vascular cerebral (hemorragia) Insuficiencia renal (nefroesclerosis)

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Complicaciones graves de las emergencias hipertensivas con papiledema
Cerebrovascular Encefalopata hipertensiva Infarto cerebral aterotrombtico Hemorrgia parenquimatosa o subaracnoidea Cardiaco Diseccin artica Falla ventricular izquierda aguda Infarto agudo al miocardio Renal Glomerulonefritis Crisis renales de enfermedades vasculares de la colgena Hipertension severa post transplante renal
Circulacin excesiva de catecolaminas crissi de feocromositoma Interaccin de alimentos o medicamentos coninhibidores de la monoamine-oxidasa Uso de simpaticomimenticos (cocana) Hipertensin de rebote posterior a suspender antihipertensivos Eclampsia Quirurgico Hipertensin severa en pacientes con ciruga de urgencia Hipertensin postoperatoria Sangrado de heridas quirrgicas Quemados Epistaxis severa

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Tratamiento
Los beneficios del control de la presin reducen:
35-40% eventos de stroke
20-25% infartos al miocardio Ms del 50% la falla cardaca

Correccin de hbitos y dieta

La baja de peso corrige de 0.5 a 2 mmHg por cada kilo disminuido Los pacientes que toman ms de dos copas al dia, aumentan sus

cifras tensionales 1.5 a 2 mmHg El hacer ejercicio aerbico reduce la presin arterial La dieta baja en sodio y potasio disminuye el riesgo de presentar o agravar la hipertensin Dejar de fumar reduce el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos

Hipertensin arterial sistmica

Modificacin Recomendacin
Mantener peso ideal (IMC,18.5 a 24.9 kg/m2) Dieta rica en frutas, vegetales, bajas en grasas saturadas No ms de 100 meq/dia (2.4 gr de Na o 6 gr de ClNa) Ejercicio aerbico regular (30 min/dia) No ms de 2 copas/da Reduccin aproximada de la presin en mmHg 5 -20 mmHg por cada 10 kg de baja de peso 8 14 mmHg

Reduccin de peso

Dieta especial

Dieta baja en Na

2 8 mmHg

Actividad fsica Ingesta de alcohol moderada

4 9 mmHg 2 - 4 mmHg

The seven report of Joint national Committee on Prevention, Detection; Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003; 289:2560.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La reduccin de la presin sangunea es el mayor

determinante en la reduccin del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensin Valorar respuesta al manejo con un frmaco:
Inmediata Moderada Sin respuesta

Se asocian dos o mas frmacos

La combinacin de tiazidas con IECAS o ARB

(bloqueador del receptor de angiotensina II) tiene un efecto sinrgico y controla la presin en un 85% de los pacientes.

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Diureticos tiazidas
De primera eleccin en hipertensin escencial

Hidroclorotiacida
Clortalidona

50 mg/da 25 mg/da

IECAS
Frmaco de primera lnea en pacientes con

hipertrofa ventricular y disfuncin sistlica La combinacin con ARB (bloqueador del receptor de angiotensina II), se usa en pacientes con falla cardaca y falla renal proteinrica

Hipertensin arterial sistmica

Bloqueador de receptor de angitensina II (ARB)

Esta indicado en pacientes que no toleran los

IECAS

Betabloqueadores

(Metoprolol, atenolol, propanolol)

Indicados despus de IAM y en pacientes con

disfuncin ventricular estables Iniciar con dosis bajas Ayudan en el control de frecuencias cardacas altas, fibrilacin auricular, angina pectoris No se usan de primera eleccin en pacientes mayores de 60 aos

Hipertensin arterial sistmica

Diurticos
Se usan en combinacin con IECAS o ARB Proveen mayor cardioproteccin en pacientes con hipertrofia

ventricular, diabetes tipo 2, IAM o stroke. Diurticos de asa (Furosemide) Mejoran el control de lquidos en falla cardaca congestiva y sndrome nefrtico Antagonistas de la aldosterona Indicados en pacientes con hipertrofia ventricular avanzada con funcin renal normal, para tratamiento de hipocalemia

Bloqueadores de los canales de calcio ()

No hay una indicacion absoluta para su uso Ayudan en las taquiarritmias (FA), en el control de angina

pectoris, y en enfermedades pulmonares (EPOC, asma)

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Indicacin
Falla cardaca sistlica

Medicamento
IECA, Beta bloqueador, diurtico,antagonistas de aldosterona IECA, beta bloqueador, antagosnista de aldosterona IECA y / o bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) Diureico, talvez IECAS Diurtico, talvez IECAS Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de Ca Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de Ca

Post infarto al miocardio Falla renal crnica proteinrica Riesgo elevado de enfermedad coronaria Diabetes Mellitus (sin proteinria) Aingina pectoris Fibrilacin auricular

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Indicacin
Ejercen efectos favorables
Hipertrofia prosttica benigna Tremor escencial Hipertiroidismo Migraa Osteoporosis Hipertensin perioperatoria Sndrome de raynaud

Medicamento
en condiciones comorbidas
Alfabloqueadores Betabloqueadores Betabloqueadores Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio Diurticos tiazidas Betabloqueadores Bloqueadores de los canales de calcio

Hipertensin arterial sistmica

Indicaciones Contraindicaciones
Angioedema Enfermedad broncoespastica Depresin Enfermedad heptica Embarazo Bloqueos AV 2o y 3er gdo. Alfa bloqueador Betabloqueador Reserprina Metildopa IECAS, ARB Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio

Medicamento

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Descontinuar la terapia
Se debe realizar bajando la dosis de los frmacos

gradualmente En pacientes con tendencia a la hipotensin En pacientes que se controlaron por mejorar dieta y hbitos Descontinuar abruptamente los betabloqueadores de accin corta (propanolol) o los alfa 2 agonistas de accin corta (clonidina) pueden ocasionar sndrome de abstinencia.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Son agudas, tratables, asociadas con elevacin de la presion arterial (>180/120

mmHg) Hay 2 sndromes mayores que inducen hipertensin severa:

1. Hipertensin maligna

Hipertensin con hemorragia retinal, exudado y papiledema

2. Encefalopata hipertensiva
Sgnos de dema cerebral por hiperperfusin

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Mecanismos de lesin vascular

Vasocontriccin arterial y arteriolar
Es un mecanismo de autorregulacin
Mantiene perfusin tisular

Prdida de autoregulacin (hipertensin severa)

Dao al endotelio vascular respuesta inflamatoria local (necrosis fibrinoide) obliteracin del lumen vascular En SNC empieza el edema cerebral con encefalopata secundaria

Activacin del sistema renina-angiotensina

La activacin de la renina plasmtica induce natriuresis y lesin

vascular renal

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Hipertensin maligna
Ocurre con mas frecuencia en hipertensos no

controlados La estenosis de la arteria renal es comn Manifestaciones clnicas:

Hemorragia retinal y exudado, papiledema Nefroesclerosis, hematuria, biopsia renal con necrosis fibroide de arteriolas y capilares. SNC: cefalea, nausea, vmito, confusin, agitacin, convulsiones, coma, hemorragia subaracnoidea, infartos lacunares

RNM: edema de la sustancia blanca en la regin

parieto occipital, anormalidades pontinas.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
El objetivo del tratamiento es disminuir la presin

diastlica a 100-105 mmHg en 2 a 6 horas, con el objetivo de que las lesiones vasculares necrticas se recuperen gradualmente Si se disminuye muy rpido, se pierde la autorregulacin y puede haber eventos isqumicos por hipoperfusin secundaria (stroke, enfermedad coronaria) Hay que monitorizar dao a rganos blanco Funcin renal, cardiovascular, neurolgica

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Tratamiento
Vasodilatadores intravenosos
Nitroprusiato:
Dilatador arteriolar y venoso Dosis inicial 0.25-0.5 mcgr/Kg/min Dosis mxima 8-10 mcgr/kg/min Efecto en segundos, con duracin mxima de 5 minutos

Nicardipina
Dilatador arteriolar Dosis inicial 5 mg/hr Dosis mxima 15 mg/hr

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Labetalol
Bloqueador alfa y beta adrenrgico Bolo de 20 mg seguidos de 20 a 80 mg c/ 10 minutos Dosis total 300 mg Infusin 0.5 a 2 mg/min

Vasodilatadores orales
Son tiles cuando no hay acceso rpido a

vasodilatadores intravenosos Nifedipina sublingual 10 mg Captopril sublingual 25 mg

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Si se identifica dao renal

Hay que hacer cambio de medicamentos Descontinuar temporalmente los IECAS o los

bloqueadores de angiotensina II, ya que interfieren en la autorregulacin renal y provocan ms falla renal, sobre todo en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal

CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha de hipertensin secundaria (renovascular o endcrina) el paciente debe

ser referido a segundo nivel para evaluacin completa por el servicio correspondiente.

CRITERIOS DE REFERNCIA
En casos de crisis hipertensiva con o sin lesin a rgano blanco, debe iniciarse las medidas generales de tratamiento y referir a 3 y 2 nivel respectivamente para su evaluacin integral y control de la hipertensin arterial.

CRITERIOS DE REFENCIA
Si el paciente presuntamente requiere de un cuarto frmaco para el control de la presin arterial deber considerarse el envo 2 nivel.