askep head injury BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang kesehatan yang didasari oleh ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga guyuban dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, sejak lahir sampai meninggal. Pelayanan berupa bantuan diberikan karena kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan, dan kurang kemauan menuju kepada kemampuan hidup mandiri memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari (Lokakarya keperawatan (1983) dalam Effendy, 1998). Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/otonomi. Untuk mewujudkannya maka perawat Indonesia harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan bangsa dan Negara Indonesia tercinta, sehingga manusia / masyarakat (masyarakat umum dan masyarakat professional) mengenal dan mengakui eksistensi profesi keperawatan (Nursalam, 2001). Proses keperawatan adalah suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan Problem-Solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga (Nursalam, 2001). Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka konsep berdasarkan kebutuhan individu dari klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. Proses keperawatan juga ditujukan untuk memenuhi tujuan asuhan keperawatan yaitu untuk mempertahankan keadaan kesehatan pasien yang optimal, dan jika pernyataan tersebut berubah, untuk membuat suatu jumlah dan kualitas tindakan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal (Nursalam, 2001). Konsep keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial, dan spiritual) yang dapat ditujukan pada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit (Hidayat, AA, 2004). Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah meng-identifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Shore (1988) dalam Doenges, 1999). Kesehatan adalah kondisi dinamis manusia dalam rentang sehat sakit yang merupakan hasil interaksi dengan lingkungan. Undang-undang NO. 23 tahun 1992 tentang kesehatan membuat bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial ekonomi (Kusnanto, 2004).

Sehat merupakan keadaan seimbang bio-psiko-sosio-spiritual yang dinamis yang memungkinkan individu untuk menyesuaikan diri sehingga dapat berfungsi secara optimal guna memenuhi kebutuhan dasar melalui aktivitas hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat tumbuh kembangnya. Sehat sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum adalah hak dan tanggung jawab setiap individu yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia seperti dimaksud dalam pembukaan UUD 1945, oleh karena itu harus dipertahankan dan ditingkatkan melalui upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif (Kusnanto, 2004). Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi kecelakaan lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal dan di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya (Mansjoer, A, dkk, 2000). Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit (Smeltzer & Bare, 2001). Statistik Negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kepala mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka sampai di rumah sakit, dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% dalam satu minggu perawatan, jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kepala, maka 50% ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai yang terkait secara tidak langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2arterial atau keseimbangan asam basa (Mardjono & Sidharta, 2004). Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh kematian karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda, kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala. Cedera kepala biasanya terjadi pada dewasa muda antara 15-44 tahun, pada umumnya rata-rata adalah usia sekitar 30 tahun dan laki-laki 2 kali lebih sering mengalaminya (Kalsbeek, 1980) dalam Saanin (2007). Sedangkan menurut Miller (1978) dalam Saanin (2007), memperkirakan kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera kepala, diperkirakan sekitar 49% dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang lebih berat dan lebih sering mengenai usia 15-24 tahun. Sedangkan jatuh lebih sering terjadi pada anak-anak serta biasanya dalam derajat yang kurang

berat. Pasien dengan kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai cedera berganda, dan lebih dari 50% penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat. Di Amerika Serikat, kejadian Head Injury (cedera kepala) setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal dunia sebelum tiba dirumah sakit. Sedangkan yang sampai rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), dan 10% termasuk dalam cedera kepala sedang (CKS),dan 10% sisanya adalah digolongkan sebagai cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 1544 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan olah raga dan rekreasi (Irwana, 2009). Menurut Oman, KS, dkk (2008), prevalensi cedera kepala di Amerika Serikat ada 2 juta kasus yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan yang ditangani sebagai pasien rawat jalan, sedangkan 500.000 kasus mengalami cedera kepala yang cukup parah dan memerlukan perawatan dirumah sakit, jumlah tersebut memprediksikan besarnya kemungkinan menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, orang muda yang berusia 15-24 tahun, memiliki insiden cedera kepala yang paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang mempunyai angka insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Amerika Serikat, insiden tersebut akan meningkat. Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat inap, terdapat 60%-70% dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala sedang (CKS), dan sekitar 10% dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala berat (CKB), dan untuk cedera kepala sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang meninggal (Irwana, 2009). Menurut data yang didapat dari Medical Record Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan, jumlah penderita cedera kepala (Head Injury) yang terhitung dari bulan Januari sampai bulan Desember 2009 mencapai 934 kasus dari 1305 pasien (71,57%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, sedangkan dari bulan Januari sampai bulan Maret 2010 mencapai 100 kasus cedera kepala (Head Injury) dari 339 pasien (29,49%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada usia produktif dan juga sebagian besar karena terjadi kecelakaan lalu lintas, yang membutuhkan pertolongan dan perawatan yang serius. Maka berdasarkan insiden di atas maka penulis tertarik untuk melaksanakan study kasus dalam bentuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An.I Dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan". B. BATASAN PENULISAN

Batasan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup tentang Asuhan Keperawatan Pada An. I, umur 14 tahun, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Alamat Gunong Pulo–Kota Fajar, di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, selama 3 (tiga) hari rawatan dimulai tanggal 06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak). Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran). Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. 2. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. toksin dalam sirkulasi. TUJUAN PENULISAN Tujuan Umum Agar penulis mendapatkan wawasan dan menambah pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien An. ketidakpastian tentang hasil / harapan. kurang mengingat / keterbatasan kognitif.Adapun diagnosa yang muncul pada kasus Head Injury (cedera kepala) menurut Doenges (1999). yaitu : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik. I yaitu : 1. menelan. penurunan kekuatan/tahanan. Yuliddin Away Tapaktuan. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Hematoma). . status hipermetabolik. cedera. C. 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. I pada tanggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 maka penulis menegakkan 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul sesuai dengan kasus di lapangan pada An. adanya proses infeksi / inflamasi. kulit rusak. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Disritmia jantung). kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. perubahan metabolik. obstruksi trakeobronkial. 3. statis cairan tubuh. takar lajak obat / alkohol). respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera. Nyeri berhubungan dengan cedera kepala. tidak mengenal informasi / sumber-sumber. kerusakan kognitif. penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia. prosedur invasif. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis. Sesuai dari hasil pengkajian langsung pada An. (Hipovolemia. kurang nutrisi. H. I dengan Head Injury GCS 11 Di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. penurunan kerja silia.

Wawancara . klasifikasi. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. 2008). H. D. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien An. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien An. Study Kasus Melakukan perawatan langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang penulis laksanakan di Rumah Sakit di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Yuliddin Away Tapaktuan. pengolahan / analisis data. c. Yuliddin Away Tapaktuan. H. METODE PENULISAN Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode deskriptif merupakan study kasus mengenai frekuensi dan distribusi suatu penyakit pada manusia atau masyarakat. Yuliddin Away Tapaktuan. Menurut karakteristik orang yang menderita (person). S (2005). I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien An. Menyusun rencana keperawatan pada pasien An.B. H. Yuliddin Away Tapaktuan. H. Metode penelitian dekriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data. Yuliddin Away Tapaktuan. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Yuliddin Away Tapaktuan adalah : 1.2. H. Tujuan Khusus Setelah melakukan proses keperawatan penulis mampu : a. H. Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari rawatan terhitung mulai tangggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 dengan teknik pendekatan berupa : a. Adapun teknik pengumpulan data yang dilakukan pada An. Menganalisa data pasien An. d. b. H. Sedangkan menurut Notoadmodjo. f. tempat kejadian (place) dan waktu terjadinya (time) penyakit (Candra. Yuliddin Away Tapaktuan. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. metode deskriptif adalah metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. membuat kesimpulan dan laporan. 2. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. e. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien An. H. Study Kepustakaan Dilakukan sebagai bahan referensi untuk mempelajari dan mendapatkan gambaran teoritis mengenai Head Injury dengan cara penerapan asuhan keperawatan. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr.

penulis mencantumkan sistematika penulisan antara lain : BAB I : Pendahuluan yang berisikan : latar belakang. validasi data. diagnosa keperawatan. perencanaan. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen. batasan penulisan. Study dokumentasi Mempelajari status kesehatan dahulu dan sekarang serta mencatat catatan medis. perkusi. metode penulisan. etiologi. klasifikasi. diagnosa kepe-rawatan. manifestasi klinis. BAB IV : Pembahasan yang berisikan : pengkajian. Observasi Mengamati dan memantau secara langsung status perkembangan pasien dengan tujuan untuk mendapatkan kebenaran data yang diperoleh dari pasien. diagnosa keperawatan. BAB V : Penutup berisikan tentang kesimpulan dan saran DAFTAR PUSTAKA DAFTAR LAMPIRAN BIODATA PENULIS . SISTEMATIKA PENULISAN Guna memudahkan pembaca memahami tentang apa yang terkandung didalam Karya Tulis Ilmiah ini. E. implementasi dan evaluasi. penatalaksanaan. Konsep dasar asuhan keperawatan yang tediri dari pengkajian . dan sistematika penulisan. dan catatan perkembangan. tujuan penulisan (tujuan umum dan tujuan khusus). perencanaan. BAB II : Landasan Teoritis yang berisikan : konsep dasar teori medis yang terdiri dari pengertian. Pemeriksaan fisik Memeriksa keadaan fisik pasien dengan cara inspeksi. b. patofisiologi. analisa data. dan prognosis. dan evaluasi. implementasi. rencana asuhan keperawatan. pemeriksaan penunjang. BAB III : Tinjauan kasus yang berisikan : tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian. c. palpasi. komplikasi.Komunikasi secara langsung dengan pasien atau keluarga pasien untuk mendapatkan data kesehatan pasien dan riwayat penyakitnya. e. d. dan auskultasi.

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani. Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala. 2009). mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow (SKG). 1. Menurut Irwana (2009). dalam Irwana (2009). fungsi fisik.decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan. kognitif. 2001). Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG) Mansjoer. bersifat temporer atau permanen. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis. 1. bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif. 2. serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti. psikososial. KONSEP DASAR Pengertian Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak. percepatan dan perlambatan (accelerasi . dkk (2000). tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury Assosiation Of Amerika. . A.BAB II KONSEP DASAR TEORITIS A.

2. 3. 3. 2. 2. 1. Berat GCS 3-8 Koma Fraktur depresi kranium Penurunan derajat kesadaran Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001). Minor SKG 13-15 Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit Tidak ada kontusio tengkorak Tidak ada fraktur serebral Tidak ada hematoma Sedang SKG 9-12 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. b. 4. 2. b. 1. otorea. 2. 1. 4. rinhorea CSS Kejang. 3. hemotimpanum. 5. 1. 5. c. Ringan GCS 14-15 Tidak ada kehilangan kesadaran Nyeri kepala dan pusing Sedang GCS 9-13 Kontusio Amnesia pasca trauma atau muntah Battle. c. dalam Irwana (2009). 1. 3. 1.a. 3. klasifikasi cedera kepala menurut SKG : a. 4. mata rabun. Dapat mengalami fraktur tengkorak Berat SKG 3-8 .

2. 3. d. 5. 2. saraf otak. b. 1. membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari : a. lumpuh. f. Trauma kepala terbuka Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter. c. reflek patologik positif. Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid) Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga) Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung) Othorrhoe (liquor keluar dari telinga) Trauma kepala tertutup Komosio Cedera kepala ringan Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali Hilang kesadaran sementara. Gangguan kesadaran lebih lama Kelainan neurologis positif. c. 2. a. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam Juga meliputi konkusio serebral. laserasi. e.2. kurang dari 10-20 menit Tanpa kerusakan otak permanen Muncul gejala nyeri kepala. b. pusing. atau hematoma intrakranial. Klasifikasi berdasarkan morfologi Mufti (2009). jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu : 1. b. konvulsiv . a. muntah Disorientasi sementara Tidak ada gejala sisa Konkusio Ada memar otak Perdarahan kecil lokal/difusi Perdarahan Gejalanya : a. 4. 3. g. b.

a. mengantuk. 1. c. bingung. akut. b. c. b. d. d. 3. dan kronis Akut Gejala 24-48 jam Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata Tekanan intrakranial meningkat Sakit kepala. b. Gejala TIK meningkat Amnesia lebih nyata Hematoma epidural Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter Lokasi tersering temporal dan frontale Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus Gejalanya : a. b. f. Subakut Berkembang 7-10 hari Konkusio agak lambat Adanya gejala TIK meningkat Kesadaran menurun Kronis . Adanya desak ruang Penurunan kesadaran ringan saat kejadian Penurunan kesadaran hebat Koma Nyeri kepala hebat Reflek patologik positif Hematoma subdural Perdarahan antara durameter dan arachnoid Biasanya pecah vena. a. subakut.c. reflek pupil lambat 2. a. e. d. reflek melambat. b. 3. c. d. c. 4. a.

LM (2005). b. Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. 5. S & Wilson. f. selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap. d. Perdarahan vena pada ruang subdural Ketidaksadaran. Periode tidak sadar dalam waktu pendek Peningkatan tekanan intrakranial Hematoma subdural Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. 2. b. tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari : 1. e. 3. 2. Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam. Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu : a. Ringan Perdarahan kecil terkumpul dan meluas Sakit kepala Lethargi Kacau mental.a. Hematoma subdural akut Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi Hematoma subdural subakut 1. 4. kejang Disfagia Hematoma intrakranial Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih Selalu diikuti oleh konkusio Sedangkan menurut Price. a. c. 2. Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu : a. 1. b. Hematoma epidural Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%. hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria. . b.

Penderita mengeluh sakit kepala Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati. klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu : 1. 6. Fraktur tengkorak Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS) Lesi intrakranial Fokal : epidural. Hematoma subdural kronik 1. 5. b. berkurangnya perhatian Hemiparesis Sedangkan menurut Mansjoer (2000). Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural 3. yaitu : a. dan bahkan beberapa tahun setelah cedera awal 2. c. cedera aksonal difus Etiologi Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001). Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma 4. c. b. konkusio klasik. d. letargi. e. b.c. a. 3. etiologi dari trauma kepala terdiri dari : a. d. Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu. 2. Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil Jatuh Kecelakaan saat olahraga Anak dengan ketergantungan Cedera akibat kekerasan Menurut Sjamsuhidajat. Benda tajam Benda tumpul Peluru Kecelakaan lalu lintas . WD (2004). intra serebral Difus : konkusio ringan. R & Jong. a. b. subdural.

b.Sedangkan menurut Purwoko. hematoma Respon biologi Hypoksemia Kelainan metabolisme Cedera otak primer Cedera otak skunder Konkusio serebri Kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak Tekanan vasikuler Katekolamin . Patofisiologi Menurut Mufti (2009). patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut : Cedera kepala TIK : oedem. S (2006). Olah raga Jatuh Kecelakaan kenderaan bermotor. c. 4. etiologi dari cedera kepala yaitu : a.

Sistemik dan TD Sekresi asam lambung O2 pembuluh mual. muntah Tekanan Gangguam metabolisme darah pulmonal Asam laktat Tekanan hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak Kebocoran cairan kapiler Gangguan perfusi Oedem paru Cardiac output jaringan serebral Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan Gangguan pola nafas Hipoksemia. Hiperkapnea .

2. g. c. Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih Kebingungan Iritabel (perubahan fungsi) Pucat Mual dan muntah Pusing kepala Terdapat hematoma Kecemasan Sukar untuk dibangunkan j. Manifestasi Klinis Menurut Suriadi & Yuliani (2001). b. Menurut Mufti (2009). 4. Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur tulang temporal. Sistem pernafasan Chyne stokes Hiperventilasi Apnea Edema paru Sistem kardiovaskuler Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel a. manifestasi klinis cedera kepala adalah : a. d. e. 3. 1. 1. b. i. 3.5. h. Disritmia Fibrilasi Takikardia Terjadi kontraktilitas ventrikel Curah jantung menurun . f. manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu : a. b. 2. c.

atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva Memar otak Battle diatas mastoid 5. manifestasi klinis dari cedera kepala adalah : 1. 2. dalam Widyaningrum (2008). 2. 3. a. biasanya menunjukkan adanya fraktur Menimbulkan hemoragi dari hidung. manifestasi klinis dari cedera kepala adalah : 1. 1.4. Nyeri yang menetap atau setempat. Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung 6. a. b. 2. b. 4. Meningkatkan tahanan ventrikel kiri Sistem metabolisme Cenderung terjadi retensi Na. d. b. Tanda dan gejala fisik : Nyeri kepala Nausea Tanda dan gejala kognitif Gangguan memori Gangguan perhatian dan berfikir kompleks Tanda dan gejala emosional/kepribadian Kecemasan Iritabilitas Gambaran klinis secara umum : . Laserasi Kontusi otak Sedangkan menurut Hoffman (1996). 4. dan hilangnya sejumlah nitrogen Stress fisiologis Sistem gastrointestinal (GI) Peningkatan asam lambung Perdarahan lambung Katekolamin meningkat Menurut Smeltzer & Bare (2001). air. 3. a. 7. faring. 2. 3. 1. c.

determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak b. perubahan struktur garis (perdarahan/edema). Komplikasi Menurut Engram. c. CSF. fragmen tulang e. Serebral angiography Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. c. perdarahan dan trauma . Pasien dengan fraktur tengkorak. khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea) e.a. perdarahan. d. Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat 6. e. d. b. Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK) Perdarahan Kejang d. Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal Respon pupil mungkin lenyap Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK f. b. Kadar elektrolit . MRI (magnetig resonan imagin) Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c. lumbal fungsi Jika diduga perdarahan sub arachnoid f. B (1998). komplikasi dari cedera kepala adalah : a. X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis Pemeriksaan penunjang CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi. a. 7.

AGDA (analisa gas darah arteri) Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Mufti.Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK) g. Penatalaksanaan Menurut Abdale (2007). Sedangkan menurut Doenges (1999). Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang 8. CSS GDA (gas darah arteri) h. Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole . e. pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari : a. Therapy hiperventilasi Untuk mengurangi vasodilatasi c. b. b. 2009). dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. Pemberian analgetika d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10% e. f. penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan : a. Dexamethason/kalmethason Sebagai pengobatan anti edema serebral. d. g. Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning) MRI (Magnetig Resonan Imagin) Sinar X BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak Fungsi lumbal. c. Scree toxicologi Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran h.

berikan oksigen melalui masker c. dektosa 5% 8 jam pertama.f. A. Menilai pernafasan Tentukan pasien bernafas atau tidak Jika tidak. penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala (Head Injury) adalah : a. Pedoman resusitasi dan penilaian awal Menilai jalan nafas Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan Lepaskan gigi palsu Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal Pasang guedel bila dapat ditolerir Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah. a. e. Jika pasien bernafas spontan. aminofusin. Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen Menurut Mansjoer. Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95% e. c. a. 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh anestesi. aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan). dkk (2000). c. ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. b. hemopneuthorak d. makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP) i. pneumothorak tensif. d. b. Pada trauma berat. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah Menilai sirkulasi Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau . dada d. g. 3. 2. Pembedahan h. Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%. b. sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak. a. 1. hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan.

1. Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia f.e. otorea. b. b. ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap. 4. 3. 2. mata rabun. 3. dan orientatif) Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi. elektrolit. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahanlahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. 2. Menilai tingkat keparahan Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah) Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh. glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA) g. Tanda kemungkinan fraktur kranium (battle. laserasi dan hematoma kulit kepala Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang) Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi. c. 4. atau stupor) Konkusio Amnesia pasca trauma Muntah 5. b. 2. letargi. 4. hemotimpanum. atau rinorea cairan CSS). 3. Pasang jalur intravena yang besar. Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. 5. a. ureum. atentif. Kejang Cedera kepala berat (kelompok resiko berat) Skor skala koma glasgow 3-8 (koma) Penurunan derajat kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium Pedoman penatalaksanaan . 5. 6. 4. 1. 1. Berikan larutan koloid Obat kejang a.

hematoma subdural. Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. Lakukan pemeriksaan : hematokrit. skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar : skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif. pusing.1. dan larutan ini tidak menambah edema serebri. lateral dan odontoid) kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7. a. Berikan monitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. lakukan tindakan berikut ini: a. ureum. iritabilitas. dkk. Prognosis Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar. sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi (Mansjoer. Identitas Pasien . 3. A. dan fraktur impresi > 1 diploe) 9. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. c. dan kreatinin.9%) atau larutan ringer laktat : cairan isotonis lebih efektif menggantikan volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis. terutama pada pasien dengan cedera berat. atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. 2000). trombosit. keletihan. 1. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. Dosis ulangan dapat diberikan 46 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama d. 2001). hipokapnea harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri. lakukan prosedur berikut : a. masa protombin atau masa tromboplastin parsial. Pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0. Pada pasien dengan cedera kepala dan/leher. Pasang kateter foley e. Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala. lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi anterior posterior. Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. kimia darah (glukosa. Sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10 %. ketidakmampuan berkonsentrasi. B. periksa darah perifer lengkap. Elevasi kepala 30o b. 2. b. skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. cedera kepala terbuka.

yang perlu ditanyakan yaitu : nama. tanggal masuk (Hidayat. bentuk. 2001). turgor. ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien.Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung. mendapatkan (mendeteksi) nyeri tekan. bising usus. Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh (biasanya dada atau abdomen) untuk menghasilkan suara. psikologis. hubungan/pola dalam keluarga. Riwayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis. 2001). 2006). agama. 2003). 2. ukuran. Palpasi Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. R. R. b. Tangan dan jari-jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur. 1. 2006). Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan klien. Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. R. paru-paru. bentuk dan konsintensi jaringan. dan ukuran (Nursalam. PG. kelembaban. Perkusi Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. melakukan perkusi untuk mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas (Morton. Pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam melakukan inspeksi (Priharjo. umur. pendidikan. status perkawinan. 4. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tandatanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. suku/bangsa. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. budaya. amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara (Nursalam. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. dan psikososial. Validasi Data Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan . vibrasi. dan pengaruh budaya (Priharjo. 2006). 3. c. serta untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo. jenis kelamin. 2006). Auskultasi Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. atau untuk mengkaji refleks. dan faktorfaktor seperti gaya hidup. 2.

Eliminasi Gejala e. disritmia. lelah. tergantung pada tipe. depresi. Gejala Tanda : Perubahan kesadaran. untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat. dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. kehilangan pendengaran. Gejala : Kehilangan kesadaran sementara. deviasi pada mata. a. dan mengalami perubahan selera. c. lokasi. data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. perhatian. kaku. konsentrasi. perubahan dalam penglihatan. dan impulsif. cedera (trauma) ortopedi. Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (1999). diplopia. Menurut Nursalam (2001). delirium. agitasi. hemipareses. AA. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri). hilang keseimbangan. mudah tersinggung. vertigo. Aktivitas/istirahat : Merasa lemah. kehi-langan tonus otot. tingling. kewaspadaan. bingung. Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi). Integritas Ego : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) : Cemas. Gejala Tanda d. baal pada ekstremitas. masalah dalam keseimbangan. disfagia). : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi Makanan / Cairan : Mual. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. gangguan pengecepan/penciuman. kehilangan sebagian lapang pandang. seperti ketajamannya. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi. fotopobia. Neurosensori Gejala Tanda f. Tanda : Perubahan kesadaran sampai bisa koma. letargi. perubahan frekuensi jantung (Bradikardia). sinkope. ataksia cara berjalan tak tegap. muntah. amnesia seputar kejadian. pengaruh emosi tingkah laku/memori). 2004). ketidakmampuan . pemecahan masalah. : Muntah (mungkin proyektif). air liur keluar.berdasarkan standar nilai normal. otot spastik b. informasi tersebut dapat diperoleh selama pemeriksaan fisik. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan di ukur. perubahan status mental (orentasi. dan ide tentang status kesehatannya. Quadreplegia. data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien. tinitus. gangguan menelan (batuk.

k. ronchi. gelisah tidak bisa beristirahat. wajah tidak simetris. kehilangan sensasi sebagian tubuh. tugas-tugas rumah tangga. bicara berulang-ulang. bicara tanpa arti. tidak seimbang. gangguan kognitif. hemiparese. gangguan dalam regulasi suhu tubuh j. 3. sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah : . Pernafasan : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi) nafas berbunyi stridor. demam. perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah. laserasi. perawatan. Tanda anomia. deserebrasi). kekuatan secara umum mengalami paralysis. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. LJ. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. (2001). quadreplegia. gangguan rentang gerak. Penyuluhan / pembelajaran : Penggunaan alkohol / obat lain : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari Gejala Pertimbangan Rencana pemulangan : Membutuhkan bantuan pada perawatan diri. resiko. merintih h. apraksia. genggaman lemah. struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya. refleks tendon dalam tidak ada dan lemah. pengobatan. postur (dekortikasi. Interaksi sosial : afasia sensorik atau motorik. kejang. belanja. perubahan warna. disartria. gangguan penglihatan. tonus otot hilang. ambulasi. kemungkinan. aktual.1998).mengikuti. (kemungkinan karena aspirasi). i. transportasi. kehilangan pengindraan. kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. Gejala Keamanan : Trauma baru / trauma karena kecelakaan Gejala Tanda : Fraktur / dislokasi. Nyeri / Kenyamanan : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda. abrasi. Diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976). biasanya lama. dalam Nursalam. kulit. tanda battle di belakang telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). g. sehat atau sindrom (Carpenito. Gejala Tanda : Wajah menyeringai. tersedak. yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman. menyiapkan makan. Menurut Doenges (1999). mengi positif.

kulit rusak. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis. penurunan kerja silia. i. Disritmia jantung). Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran). status hipermetabolik. Kemungkinan dibuktikan : Perubahan tingkat kesadaran. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Hematoma). penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. gelisah. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak). b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic. edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera. Disritmia jantung). f. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : . kerusa-kan kognitif. perubahan metabolik. takar lajak obat / alkohol). kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. perubahan tanda vital. 4. 2006).a. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. j. perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). PERENCANAAN Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford. (Hipovolemia. c. takar lajak obat/alkohol). ketidakpastian tentang hasil/harapan. tidak mengenal informasi /sumber-sumber. cedera. kurang mengingat/keterbatasan kognitif. respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik. Hematoma). perubahan metabolik. respon motorik/sensorik. toksin dalam sirkulasi. penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia. perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah : a. prosedur invasif. obstruksi trakeobronkial. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. e. Menurut Doenges (1999). & Slevin. h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera. d. kurang nutrisi. g. stastis cairan tubuh. (Hipovolemia. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). adanya proses infeksi/inflamasi. kehilangan memori. penurunan kekuatan/tahanan. menelan.

atau tetap tertutup koma.Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. Normalnya. 5. Menentukan pilihan intervensi. pasien akan mungkin bereaksi dengan baik terhadap rangsangan verbal yang diberikan tetapi juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif. autoregulasi mempertahankan aliran da-rah otak yang konstan pada saaat ada fluktasi tekanan darah sistemik. 4. 3. Evaluasi kemampuan membuka mata seperti spontan (sadar penuh). catat apakah pasien sadar. kognitif dan fungsi motorik/sensorik. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensi peningkatan TIK. 3. penurunan tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan dalam pemilihan-nya setelah serangan awal mungkin menunjukan bahwa pasien itu perlu dipindahkan keperawatan in-tensif untuk memantau te-kanan TIK dan atau pem-bedahan. orientasi terhadap orang. tempat dan waktu baik atau malah bingung. Pantau dan catat status neu-rologis secara teratur dan ban-dingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glasgow). 2. 4. Rasional 1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat ke-sadaran dan potensial peni-ngkatan TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi. Kehilangan autoregulasi dapat . Intervensi 1. Jika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral. mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial). perluasan dan per-kembangan kerusakan SSP. Menentukan tingkat kesadaran 2. membuka jika di beri rangsangan nyeri. Kaji respon verbal. Mengukur kesesuaian da-lam berbicara dan menu-njukan tingkat kesadaran.

Frekuensi jantung. 6. 9. meliputi iramanya. 6. seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernafasan Cheyne-stokes.meng-ikuti kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-nyebar (menyeluruh). atau bentuk disritmia lainnya. 8. catat adanya hiper-tensi sistolik secara terus me-nerus dan tekanan nadi yang semakin berat. Menurunkan hipoksemia. Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk ke-mungkinan nafas buatan. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala. Pantau TD. 8. 7. Pantau pernafasan. sehingga akan mengurangi kongesti atau edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. 7. yang mana dapat mening-katkan vasodilatasi dan vo-lume daerah serebral yang meningkatkan TIK. takikardia. Tinggikan kepala pasien 14-45 derajat sesuai dengan indikasi / yang dapat ditoleransi. catat ada-nya bradikardia. dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jan-tung lainnya. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia). . 5.

2. pernafa-san lambat. ronchi. dengan GDA dalam batas normal. 5. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa aktual Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif. Anjurkan pasien untuk me-lakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. Mencegah dan menurun-kan atelektasis. 3. b. Pantau frekuensi irama. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak). kerusakan kognitif.9. perha-tikan daerah hipoventilasi dan adanya suarasuara tambahan ya-ng tidak normal (seperti krekels. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. kongesti. bebas sianosis. catat tidak ketidakteraturan pernafasan. 2. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. Intervensi 1. mengi). Untuk mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya. 4. 3. atau ob-struksi jalan nafas yang membahayakan oksigen se-rebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (um-umnya komplikasi dari ce-dera kepala). Auskultasi suara nafas. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 4. Dapat meningkatkan ga- . Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pul-monal (umumnya mengi-kuti cedera otak) atau me-nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak. ke-dalaman pernafasan. posisi miring sesuai indikasi. Rasional 1.

respon emosional berlebihan.ngguan/komplikasi pernafa-san. semua sis-tem . kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang sete-lahnya akibat dari pembengkakan atau perdarahan. inkoordinasi motorik. Menentukan kecukupan pernafasan. konsentrasi buruk. perubahan dalam postur. alam perasaan / afektif. tekanan oksimetri. ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh. Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi. distorsi auditorius dan visual. 7. oksigenasi. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan me-mbantu dalam pencegahan hipoksia 5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). orang. Pantau dari penggunaan obat-obatan depresan pernafasan. 7. tempat. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. Berikan oksigen c. perubahan proses pikir/berpikir kacau. sensorik. keseimbangan as-am basa dan kebutuhan ak-an terapi. perubahan respon terhadap rangsang. 6. Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap waktu. Rasional 1. 6. 2. Informasi penting untuk keamanan pasien. mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu. se-perti sedatif. dan proses pikir. mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil. Intervensi 1. perubahan dalam pola prilaku. perubahan pola komunikasi. Pantau atau gambarkan AGDA. kemampuan berbicara. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-guan sirkulasi.

penciuman (ter-hadap kopi dan minyak tertentu). 6. Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Memberikan perasaan normal tentang pola peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun. frustasi. menangis. Observasi respon prilkau seperti rasa bermusuhan. gunakan kalimat yang penek dan sederhana. aktivitas. dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses penyembuhan dari trauma ke-pala. afektif yang tidak sesuai. 5. membe-rikan kesempatan untuk ti-dur. 5. . agitasi. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan. 6. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. dan per-tahankan kontak mata. halusinasi. 7. Menguragi kelelahan. Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kog-nitifnya 3.2. 4. dan kesa-daran terhadap gerakan dan letak tubuh. Respon individu mungkin berubah-rubah namun umu-mnya seperti emosi yang labil. panas / dingin. Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi. 4. Berikan stimulasi yang berman-faat verbal (berbincang-bincang dengan pasien). sensorik dapat terpe-ngaruh dengan adanya per-ubahan yang melibatkan pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi. 8. mencegah kejenuhan. 3. apatis. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi. benda tajam / tumpul. taktil (memegang tangan pasien dan sentuhan).

4. saat ini. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya. berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif. Intervensi 1. orang . 2. Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara ter-atur untuk mencegah/mem-batasi 2. kejadian. Hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal. Kemungkinan dibuktikan oleh : Defisit/perubahan memori jarak jauh. Rasional 1. Memberikan pasien pera-saan yang stabil dan ma-mpu mengontrol situasi. . perubahan lapang/konsentrasi perhatian. kebingungan dan catat tingkat anisetas pasien. 3. pengalihan perhatian. konflik psikologis. tempat. 3. pemecahan masalah.7. Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma se-cara total (amnesia) atau dari perluasan trauma dan karena pada kenyataan ter-hadap terjadinya cedera pa-da dirinya. Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. Kaji tentang perhatian. mengenali perubahan berpikir/perilaku. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan sebanyak mungkin. yang baru terjadi. lingkungan. d. 8. Gunakan penerangan siang/ma-lam hari. disorientasi terhadap waktu. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada ga-ngguan. Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas.

ambulasi. Dengarkan dengan penuh per-hatian semua hal yang diungka-pan pasien. 7. mempertahankan aktivitas. kandung kemih dan fungsi usus. Meningkatkan terpeliharanya kontak dengan keadaan yang biasa terjadi yang akan meningkatkan orien-tasi realitas dan berpikir normal. Rasional 1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan pada fung-sional dan mempengaruhi pilihan . kerusakan koordinasi. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. pemindahan. e. Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik. dibuktikan tak ada kontraktur. Intervensi 1. 6. keterbatasan rentang gerak.komplikasi yang mungkin terjadi. Jelaskan pentingnya pemeriksa-an neurologist secara berulang dan teratur. Bantuan tambahan mung-kin bermanfaat dalam me-nyokong upaya-upaya pe-mulihan. 5. 4. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Rujuk pada kelompok-kelompok penyokong seperti asosiasi cedera kepala. mempertahankan integritas kulit. Anjurkan pada orang yang ter-dekat untuk memberikan berita baru/keadaan keluarga dan seba-gainya. 5. Perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesi-nambungan usaha tersebut. mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali aktivitas. termasuk mobilitas di tempat tidur. penurunan kekuatan/tahanan. penurunan kekuatan otot/ kontrol otot. 7. 6.

5. 4. 7. Sesaat setelah fase akut cedera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon-traindikasi yang lain. memerlukan bantuan/ peralatan secara terus me-nerus dan alat khusus (nilai 3). Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penye-baran terhadap berat badan yang mengakibatkan sirku-lasi pada seluruh bagian tubuh. 2. 5. dan berpengaruh cukup ba-ik terhadap konsistensi fe-ces yang normal dan turgor kulit yang kembali normal. Mempertahankan mobili-sasi dan fungsi sendi dan posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. Pasien mampu mandiri (ni-lai 0). 3. Instruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Proses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai trauma kepala dan pe-mulihan secara fisik meru-pakan bagian yang amat da-ri suatu program pemulihan tersebut. 3. 4. atau memerlukan bantuan/peralatan yang mini-mal (nilai 1). 6. memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2). atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4). Kaji derajat immobilisasi pasien dengan menggunkan skala ketergantungan (0-4).intervensi yang akan dilakukan. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. . Berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. Pasien seperti tersebut di-atas mempunyai resiko berkembangnya trombosis ve-na dalam (TVD) dan em-boli pulmunal (EP) teruta-ma setelah 2. pem-berian cairan memadai akan menurunkan resiko terjadi-nya infeksi saluran kemih.

f. prosedur invasif. mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. otot yang tegang. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan un-tuk melakukan tindakan de-ngan segera dan pencega-han terhadap komplikasi selanjutnya.6. Rasional 1. trauma. perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). (seperti luka. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan normotermia. Berikan perawatan aseptik. Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan. 7. 2. penurunan kerja silia. daerah yang terpa-sang alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya) catat karakteri-stik dari draenase dan adanya inflamasi. kulit ruasak. respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Berikan cairan dalam batas-batas normal yang dapat ditoleransi oleh neurologis dan jantung. kulit ya-ng hangat. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. . Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). garis jahitan). kemerahan. bebas tanda-tanda infeksi. kurang nutrisi. dan sumbatan vena pada kaki. Intervensi 1. stasis cairan tubuh. 2.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran). 3. dan mengatasi sekresi. status hipermetabolik. Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Dapat mengidentifikasi perkembagan sepsis yang se-lanjut memerlukan evaluasi atau tindakan dengan se-gera. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Auskultasi bising usus. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia. ate-lektasis. 5. batuk. tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi. Intervensi 1. menelan. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus . catat adanya 2. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam. Pantau suhu tubuh secara teratur. menelan. kebocoran CSS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlu-kaan). 4. kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. Berikan perawatan perineal. 2. Rasional 1. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. 5. Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis ma-kanan sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi. dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah. g. 6.3. 4. Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan ba-kteri atau infeksi yang me-rambah naik. 6.

5. 5. pucat. jadi bising usus membantu da-lam menentukan respon un-tuk makan dan berkemba-ngnya komplikasi. h. Menurunkan resiko terjadinya aspirasi. sakit punggung. 4. 6. keadaan peyakit sekarang. Konsultasi dengan ahli gizi. fotopobia. mun-tah darah dan sebagainya 7. Meningkatkan proses pencernaan dan tingkat tolera-nsi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. Timbang berat badan sesuai indikasi. 6. 3. adanya proses infeksi/inflamasi. ukuran tubuh. Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. Perdarahan subakut dan ak-ut dapat terjadi ulkus cushi-ng dan perlu intervensi dan metode alternative pemberi-an makan. tegangan muskular. menangis. wajah menahan nyeri. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien. Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan sakit kepala. gelisah memilih posisi yang khas. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis. perilaku ditraksis.penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif. 7. seperti ting-gikan kepala tempat tidur selama makan. 3. cairan lambung. toksin dalam sirkulasi. Berikan makan dalam jumlah ke-cil dan dalam waktu sering de-ngan teratur. nyeri otot. perubahan tanda-tanda vital. cedera. berat badan. trauma kepala. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : . 4. seperti paralitik ileus. Kaji feces. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia.

Melaporkan nyeri hilang/terkontrol. Intervensi 1. resultan ketidaknya-manan lebih lanjut. 3. 7.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi.Berikan lingkungan yang tenang ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.Kolaborasi dalam pemberian ob-atobatan sesuai indikasi (anal-getik). Menurunkan iritasi meningeal. bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat. kemajuan penyembuhan. ketiadakpastian tentang hasil/harapan. i. 7. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat. 4. 5.Tingkatkan tirah baring. penumpukan resepsi sen-sorik yang selanjutnya me-nurunkan nyeri. Menurunkan reaksi terha-dap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat. Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot ya-ng meningkatkan reduksi nyeri atau ketidaknyamanan tersebut. 2. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : . karakteristik. 3. 2. menunjukkan postur rileks. keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Meningkatkan vasokontrik-si. 6. dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat. 4.Dukung untuk menentukan posisi yang nyaman. Kemungkinan dibuktikan oleh : Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik. Rasional 1.Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu.Letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata. 5. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri. kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat. 6.

Membantu mengarahkanperhatian terhadap vitalitas sendiri untuk meningkatkan kemampuan koping sese-orang. Anjurkan untuk mengakui perasaannya. mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian. Rasional 1. Memfasilitasi komunikasi. Anjurkan keluarga untuk mengemukakan hal-hal menjadi perhatiannya tentang keseriusan kon-disi. 4. 5. Karena hal tersebut tidak mungkin diperkirankan hasilnya. 6. Intervensi 1. Demonstrasikan dan anjurkan penggunaan keterampilan penanga-nan stress. kemungkinan untuk meni-nggal. 4. Memberikan bantuan deng-an masalah yang mungkin meningkat sebagai akibat dari gangguan fungsi peran. Libatkan keluarga dalam pertemuan tim rehabilitasi dan peren-canaan perawatan / pengambilan keputusan. seperti teknik relak-sasi. 3. 6. latihan bernafas.Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat. visualisasi 5. jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja. hal tersebut lebih bermanfaat untuk memba-ntu seseorang untuk meng-atakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi sebagai akibat dari pem-berian keyakinan yang kurang tepat/salah. Identifikasi sumber-sumber komunikasi yang ada seperti pera-watan dirumah. 3. atau kecacatan (ketidak-mampuan). Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan anisetas dan meningkatkan koping terha-dap realitas. 2. Catat bagian-bagian dari unit keluarga. 2. untuk menghadapi situasi. me-ngenai hukum/finansial. Menentukan adanya sum-ber keuarga dan mengiden-tifikasi hal-hal yang diper-lukan. konselor.untuk menjadai bagian in-tegral dari rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol. memungkinkan keluarga. keberadaan/keterlibatan sistem pendukung. mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal. .

4. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. 2. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi. penanganan gaya hidup baik secara emosi-onal maupun secara finan-sial 6. Identifikasi sumber-sumber yang . Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. kejang pasca trauma. 5. 3. kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Berpartisipasi dalam proses belajar. tidak mengenal informasi/ sumber-sumber. pernyataan salah konsepsi. 3. Identifikasi tanda/gejala adanya faktor resiko secara individual. Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan se-cara individual. Intervensi 1. 4. dan meningkatkan pemaha-man pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. seperti kebocoran CSS yang lama. obat-obatan dan faktor pen-ting lainnya. 6. Evaluasi kemampuan dan kesia-pan untuk belajar dari pasien juga keluarganya. aturan pengobatan. melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi. Mengenai berkembangnya masalah memberikan kesempatan untuk mengeva-luasi dan intervensi lebih awal untuk mencegah ter-jadinya komplikasi yang serius. Memberikan penguatan visual dan rujukan setelah sembuh. Diperlukan untuk memberikan bantuan perawatan se-cara fisik. memulai perubahan gaya hidup baru. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trau-ma dan pengaruh sesudahnya. 5. 2. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai akti-vitas. Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis.j. keterlibatan dalam program rehabilitasi. potensi komplikasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Rasional 1. Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat in-dividual.

dan teknikal. (2001). . pelayanan sosial. fasilitas reha-bilitasi. 2004). seperti sekelompok penyokong cedera kepala. LOJ. program pasien diluar ru-mah sakit. Menurut Gaffar. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi. (1999). EVALUASI Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. 2001).berada dimasyarakat. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. penguasaan keterampilan interpersonal. Sedangkan menurut Hidayat. evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses keperawatan. intelektual. implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. IMPLEMENTASI Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat. 5. 6. AA. rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam.

BAB III TINJAUAN KASUS Nama Mahasiswa Ruangan A. Register Ruang/Kamar Tanggal pengkajian/ Hari rawatan Diagnosa medis : 06 Juli 2010/06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010 : Head Injury GCS 11 PENGKAJIAN Biodata Identitas pasien : An. a. Nama Jenis kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No. 1. I : Perempuan : 14 Tahun : Belum kawin : Islam : SD : Siswi : Gunong Pulo – Kota Fajar : 06 Juli 2010 : 027343 : Bedah/RBW : Rafsan Jali : Bedah .

1. Pasien mengatakan gejala yang dirasakan dibagian kepala. b. 1. sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak bergerak. 2. Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya adalah dengan cara istirahat dan diberi obat-obatan. Apakah merambat kebagian lain. Provokatif dan Paliatif Apakah yang menyebabkan gejala / penyakit. Skala Skala nyeri 8 (berat) 0 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 . a. Apakah lebih parah dari sebelumnya. Pasien mengatakan gejala yang dirasakan adalah nyeri tusuk didaerah kepala. 2. Hal-hal yang dapat mengurangi dan memperberat keadaan. Pasien mengatakan gejala yang dirasakan tidak parah dari sebelumnya. Pasien mengatakan penyebab gejala atau penyakit adalah akibat kecelakaan lalu lintas. d. c. Pasien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian kepala. Penanggung jawab : Tn. I : Ayah kandung : Wiraswasta : Gunong Pulo – Kota Fajar Nama Hubungan dengan pasien Pekerjaan Alamat 2. Keluhan Utama Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala. Qualitas dan Quantitas Bagaimana gejala yang dirasakan. 1. Regional / Area Radiasi Dimana gejala yang dirasakan.b. 2.

Durasi Pasien mengatakan lama nyeri yang dirasakan selama ± 6 menit. Riwayat alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. Status imunisasi Ibu pasien mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien tidak tahu status imunisasi apa yang tidak lengkap. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit keturunan yang ada . Timing 1. 2. Frekwensi Pasien mengatakan frekwensi nyeri yang dirasakan sering. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Alasan masuk/dirawat. d. c. Pasien mengatakan tidak pernah masuk dan dirawat di rumah sakit. e. Pernah dirawat Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. 4. a. 3. b. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami hanya demam biasa.Keterangan : 0 1-3 4-6 7-9 10 : Tidak nyeri : Ringan : Sedang : Berat : Sangat berat e. a. Jenis (tiba-tiba atau bertahap) Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan bertahap-tahap.

Riwayat Psikososial : Pasien : Tinggal serumah . Penyebab meninggal Tidak ada.Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam anggota keluarganya. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan 5. b. d. c. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

b.80C : 38 Kg : 140cm Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu Berat badan Tinggi badan b. d. f. Konsep diri Body image Ideal diri Harga diri Peran diri Personal identity Keadaan emosional : Pasien tidak mengeluh dan menerima apa yang dideritanya.a. Hubungan dengan saudara Pasien mengatakan hubungan dengan saudara baik. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien berharap cepat sembuh. a. Keadaan umum Kesan umum Wajah : Sedang : Ekspresi datar . : Pasien berperan sebagai anak dan sebagai seorang siswi. 2. c. Pasien masih bisa mengontrol emosinya. : Pasien sebagai anak pertama dalam keluarganya. 5. Pemeriksaan Fisik Tanda –tanda vital : 110/70 mmhg : 24 x/i : 80 x/i : 36. 4. : Pasien menginginkan cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa . 2. 1. : Pasien merasa di hargai oleh keluarganya. Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. e. Bahasa yang digunakan Pasien mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Aceh. 3. 1. 6.

5 cm) dan memar di bagian oksipitalis. Bentuk badan : Sedang Pemeriksaan kepala dan leher Kepala dan rambut : Simetris : Menutup dan tidak ada benjolan : Luka lecet dibagian frontal(± 1.3. : Kurang bersih : Tidak ada kelainan : Merata : Hitam : Kurang bersih Bentuk kepala Keadaan ubun-ubun Luka / peradangan Keadaan kulit kepala Kelainan Penyebaran rambut Warna Kebersihan 2. c. Hidung dan Sinus : Sferis (Bulat) : Tidak ada peradangan : Anemis : Tidak ada ikterik : Tidak ada peradangan : Tidak ada peradangan : Isokor. berespon (+) terhadap cahaya : Normal : Pasien bisa membaca buku dengan jarak 30 cm : Tidak ada kelainan : Tidak menggunakan alat bantu Inspeksi Ingus : Tidak ada . Mata Inspeksi Bentuk bola mata Kelopak Konjungtiva Sklera Kornea Iris Pupil kiri Pupil kanan Lensa Visus Kelainan Penggunaan alat bantu 3. berespon (+) terhadap cahaya : Isokor. 1.

: Tidak ada pembesaran : Tidak ada distensi vena jugularis. Telinga : Tidak ada : Tidak ada : Midline : Tidak ada nyeri tekan Inspeksi Daun telinga Membran timpani Kebersihan Kelainan / peradangan Uji pendengaran 5. Leher : Medial. : Bengkak : Bengkak : Tidak lengkap/patah 2 gigi seri : Kotor (masih tedapat sisa-sisa darah kering) : Tidak ada peradangan : Kering Posisi trakhea Pembesaran thyroid Pembesaran vena jugularis d.Perdarahan Penyumbatan Palpasi Septum nasal Sinus 4. Pemeriksaan thoraks Pemeriksaan dada Inspeksi . 1. Mulut dan Farink : Simetris : Tidak dikaji : Bersih : Tidak ada kelaianan : Pasien bisa mendengar suara perawat Inspeksi Bibir Gusi Gigi Lidah Tonsil Membran mukosa 6.

: Tidak ada nyeri tekan : Redup : Reguler Abdomen Inspeksi Bentuk Retraksi Simetris Kultur permukaan Penonjolan Auskultasi : Simetris : Ada : Simetris : Datar : Tidak ada penonjolan .Bentuk Retraksi Kulit Payudara Fraktur Lain-lain 2. Paru-paru Inspeksi Kiri : Simetris Palapasi : Simetris : Tidak ditemukan : Lembab : Simetris : Tidak ada : Tidak ada Kanan : Simetris Kiri : Tidak ada nyeri tekan Perkusi Kiri : Resonan Auskultasi Kiri : Vesikuler 3. Jantung : Normal Kanan : Tidak ada nyeri tekan Kanan : Resonan Kanan : Vesikuler Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi e.

1) Muskuloskeletal Tulang Inspeksi Susunan tulang Deformitas Pembengkakan Palpasi Edema Nyeri tekan 2) Persendian : Tidak ada edema : Tidak ada nyeri tekan : Normal : Tidak ada : Tidak ada Inspeksi Kaku Rentang gerak : Terdapat : Terbatas .Bising usus Lain-lain Perkusi Palpasi Hepar Ginjal Limpa Kandung kemih f. Alat kelamin : Tidak dikaji : Tidak dikaji Inspeksi Palpasi : Tidak dikaji : Tidak dikaji h. Anus dan Rektum : 10x/menit : Tidak ada suara tambahan : Timpani : Tidak ada nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan Inspeksi Palpasi g.

5.Palpasi Nyeri tekan Bengkak Krepitasi 3) Otot : Tidak ada nyeri tekan : Tidak ada : Tidak ada Inspeksi Ukuran Kontraktur Kontraksi Kekuatan Otot : Normal : Tidak ada : Ada : Tangan kanan : 5 Tangan kanan : 5 Kaki kanan Kaki kanan h. 2. Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola nutrisi Sebelum perawatan Frekwensi makan : 3x sehari Jenis makanan : MB Jenis Makanan Dalam perawatan Frekwensi Makan : Tidak Bisa makan : M1 Mual dan muntah : Tidak ada Makanan disukai : Bakso Mual dan Muntah : Terdapat Mual dan muntah . 1. a. 4. Neurologi Kesadaran Tingkat kesadaran Pergerakan Sensasi : Somnolen : GCS 11 (E : 3 V: 4 M: 4) :4 :4 : Pasien tidak mampu bergerak (beraktivitas) : Pasien mampu merasakan rabaan dan mendengar Pola pemecahan masalah : Pasien tidak mampu beradaptasi dan tidak mampu merawat diri 7. 3.

30 s/d 05. : Kuning.00 Wib s/d 06.Makanan Disukai : Selama rawatan pasien tidak menyukai jenis makanan b. d. Personal hygiene Sebelum perawatan Frekwensi mandi : 2x sehari Gosok gigi : 3x sehari Gosok gigi Dalam perawatan Frekwensi mandi : Pasien belum mandi : Tidak ada Memotong kuku : 1x seminggu Memotong kuku : Tidak ada . jernih Frekwensi BAK : Belum BAK Warna :- Pola istirahat dan tidur Sebelum perawatan Waktu tidur : Jam 21.30 Dalam perawatan Waktu tidur : Jam 23. Pola eliminasi Sebelum perawatan Frekwensi BAB : 2x sehari Warna Kelainan : Kuning kecoklatan : Tidak ada Dalam perawatan Frekwensi BAB : Belum ada Warna Kelainan ::- Frekwensi BAK : ± 5x sehari Warna c.00 Durasi Wib Kebiasaan pengantar Durasi : ± 8 jam tidur Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada Masalah tidur Masalah tidur : Tidak ada bangun : Sering ter: Tidak ada : ± 5 jam .

A.e. Pola aktivitas Sebelum perawatan Dalam perawatan Pasien adalah seorang pelajar dan sering Pasien tidak bisa beraktivitas. Pemeriksaan penunjang lain : fotho rontgen kepala Pengobatan / Therapy Nama obat Cefotaxime Citicolin Ranitidine Dosis/cara 1amp/12 jam IV 1amp/8 jam IV 1amp/8 jam IV Fungsi Antibiotik Vasodilator Menetralkan asam lambung (anti emetik) Anti nyeri Ketorolac IVFD RL 500 cc 1amp/8 jam IV Cairan tubuh 20 gtt/i IV B. membantu orangtua di rumah aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga 8. No ANALISA DATA Data Etiologi Masalah . 9. Hasil Pemeriksaan Lab Hasil Lab Keterangan : tidak ada pemeriksaan laboratorium B.

gelisah. Bibir bengkak dan patah 2 gigi seri 6. Wajah pasien meringis 2. Pasien gelisah 3. skala nyeri 8 (berat) Gangguan autoregulasi Aliran darah ke otak O2 menurun Oedema otak Skala nyeri 8. Pasien mengatakan kepala terasa pusing Kerusakan sel otak Nyeri Data objektif : 1.1 Data subjektif : Cedera kepala 1. Pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala 2.waj ah meringis Nyeri 2 Data subjektif : 1.80C 4.5 cm dan memar dibagian oksipital 5. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR : 24x/i Puls : 80x/i Temp : 36. Luka lecet dibagian frontal 1. Pasien mengatakan susah menelan Kerusakan sel otak Cedera kepala Perubahan nutrisi kurang da-ri kebutuhan tubuh . Pasien mengatakan mual dan muntah 2.

Pasien mengatakan kakinya susah digerakkan 2. Pasien mengatakan susah bergerak KLL Kerusakan mobilitas fisik Luka lecet di lutut bagian kanan Penurunan kekuatan otot Data objektif : 1. Pasien terbaring ditempat tidur 2.Data objektif : 1. Pasien tidak mau memakan diit yang disediakan 2. rentang gerak terbatas . Pasien susah menelan 3. Pasien muntah 3 x Katekolamin Sekresi asam lambung Mual muntah Asupan nutrisi kurang Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3 Data subjektif : 1. Keterbatasan rentang gerak 3. Kekuatan otot Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan :5 :4 Kerusakan mobilitas fisik Pasien terbaring di tempat tidur.

tandatanda vital : TD : 110/70 mmHg. bibir bengkak dan patah 2 gigi seri.Kaki kiri 4. Luka lecet di lutut bagian kanan C. RR : 24x/i. pasien mengatakan kepala terasa pusing. pasien gelisah. keterbatasan rentang gerak. pasien terbaring ditempat tidur. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan : pasien mengatakan kakinya susah digerakkan. kekuatan otot : tangan kanan 5. pasien mengatakan susah bergerak. Puls : 80x/i. keadaan umum sedang. pasien susah menelan. pasien mengatakan susah menelan.80C. pasien tidak mau memakan diit yang disediakan. pasien muntah 3 x. :4 Keadaan umum sedang 5. luka lecet dibagian frontal 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan : pasien mengatakan mual dan muntah. kaki kiri 4. tangan kiri 5. . wajah pasien meringis. luka lecet di lutut bagian kanan. DIAGNOSA KEPERWATAN Nyeri berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan : pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala.5 cm dan memar dibagian oksipital. skala nyeri 8 (berat). kaki kanan 4. Temp : 36.

.

.

.

Wajah pasien 11.D.00 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg RR : 24x/i Puls : 80x/i .00 WIB S: 1. CATATAN PERKEMBANGAN No Dx 1 JAM Implementasi Evaluasi No Hari/ tanggal 1 Selasa/ 06 Juli 2010 11.10WIB 2. Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing O: 1. - Mengkaji keluhan nyeri Skala nyeri 8 (berat) Nyeri dibagian kepala Pukul 15. Pasien mengatakan masih nyeri dibagian kepala dengan skala nyeri 8 (berat) 2.

Kaji keluhan nyeri Kaji TTV 3.25WIB 2.80C 11. 3. Masih terdapat luka lecet dan memar 6. Menanyakan jenis makanan yang disukai pasien. Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri) 13. Mengatur posisi semifowler 2 11. 2.00 WIB S: 1.30WIB 3. Memberikan diit MI pada 11.25WIB pasien.20WIB 1. Pasien mengatakan . Skala nyeri 8 (berat) Pasien masih gelisah Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg RR : 22x/i Puls : 80x/i Temp : 36. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 6. Lakukan perawatan luka 2 Selasa 06 Juli 2010 11. 4.00WIB A: Masalah nyeri belum teratasi Menganjurkan pasien un14.30WIB 5. Pukul 15. 3. Bibir masih bengkak Injeksi ketorolak 1amp/8jam 4. Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah 2.80C 5. tuk beristirahat (tidur di siang hari) P: Intervensi dilanjutkan 1.Temp : 36. Berikan obat sesuai indikasi 4. Memberikan obat sesuai indikasi Injeksi Ranitidine 1amp/8jam Injeksi cefotaxime 500ml/12jam Injeksi citicolin 1amp/8jam meringis 2.

Pasien mengatakan kakinya masih susah digerakan 2.27WIB masih susah untuk menelan O: 1. 12. Mencatat frekuensi muntah : Muntah sudah 3 kali. Pukul 15. Makanan hanya dimakan 2 (dua) sendok 3. 11. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 5.30WIB 6. Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan 2. Memberikan minum pasien. Berikan makanan selingan 3 Selasa/ 06 Juli 2010 3 11.00WIB 1. Pasien muntah sudah 3 kali 5. tah Catat frekuensi mun- 4. Pasien mengatakan 11. 4. 11. Pasien masih susah menelan A: Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh belum tera-tasi P: Intervensi dilanjutkan 1.00 WIB S: 1. Atur posisi pasien yang nyaman selama makan 3.25WIB 4.00WIB 2. luka lecet dilutut bagian kanan. Menganjurkan pasien untuk makan semua diit. Awasi pemasukan diit dan berikan ma-kanan sedikit dalam waktu sering 2. Mengobservasi daerah yang terkena cedera.saat makan. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan ke- .

Mengubah posisi pasien dari terlentang ke posisi sim kiri 5. Menganjurkan pasien untuk beristirahat bila terasa lelah RR : 24 x/i Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan :5 :4 :4 Puls : 80 x/i Kaki kiri 4.15WIB 4. Kekuatan otot : 3. Kekuatan otot : Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan 11. Luka lecet dilutut bagian kanan A: Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 4. ng Keadaan umum seda- 6. Pasien terbaring ditempat tidur 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 3.lemahan. TTV RR : 22x/i Puls :80x/i 5. Mengkaji pernafasan dan nadi 11. Rentang gerak pasien masih terbatas 3.15WIB 11.10WIB Kaki kiri :5 :4 :4 masih susah untuk bergerak O: 1. Atur posisi pasien senyaman mungkin . Observasi daerah yang terkena cedera 2.

Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri) Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg RR : 24x/i Puls : 82x/i 09.50C 09. Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 6 (sedang) 2.30WIB 3.30WIB 5. Skala nyeri 6 (sedang) 3.00WIB 6. Anjurkan pasien untuk beristirahat 4 Rabu/ 7 Juli 2010 08. Wajah pasien masih meringis dan gelisah 2. Mengkaji keluhan nyeri Skala nyeri 8 (berat) Nyeri dibagian kepala Pukul 15. A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: 7. 10. 3.30WIB Temp : 36. Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing tetapi sudah se-dikit berkurang O: 1. Mengobati luka dengan betadine 11.50C 4. Mengkaji tanda-tanda vital 1 08.15WIB 2.00WIB 1. Kaji keluhan nyeri Kaji TTV Berikan obat sesuai Bibir masih bengkak Memberikan obat sesuai 12.45WIB 4. Membersihkan luka dengan cairan NaCl TD : 110/80 mmHg RR : 24x/i Puls : 80x/i Temp : 36. Menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disi-ang hari) Intervensi dilanjutkan 1. indikasi Injeksi cefotaxime 500ml/12jam .00 WIB S: 1. 2. Masih terdapat luka lecet dan memar 5.5.

30WIB 2. Pasien mengatakan sudah bisa untuk me-nelan O: 1. Memberikan makan selingan 11. Mengatur posisi semifowler saat makan 11. Atur posisi pasien yang nyaman selama . Memberikan minum pasi-en 6. Awasi pemasukan diit Pukul 14. tuk makan semua diit 12.30WIB 3.30WIB 4. Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan 2.30WIB 5.30WIB Teh hangat dan roti 1. Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah tetapi sudah se-dikit berkurang 2. Pasien masih muntah dengan frekuensi 1 kali 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Memberikan diit MI pada pasien 11.00 WIB S: Menganjurkan pasien un11.indikasi 4.00WIB 1. Pasien sudah bisa menelan A: Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. - Mencatat frekuensi mun-tah Muntah sudah 1 kali 2. Lakukan perawatan luka 5 Rabu/ Juli 2010 2 10. Anjurkan pasien untuk beristirahat 6. Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang disediakan 3.

makan 3. tah Catat frekuensi mun-

4. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 5. Berikan makanan selingan 6 Rabu/ 7 Juli 2010 3 08.00WIB 1. Mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan Pukul 15.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan kakinya sudah bisa digerakan 2. Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu O: 1. Pasien terbaring ditempat tidur 2. Rentang gerak pasien masih terbatas Mengkaji pernafasan dan 08.15WIB 3. nadi RR : 24 x/i Puls : 82x/i 3. Kekuatan otot :

08.00WIB 2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan Kekuatan otot : Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan Kaki kiri :5 :4 :5

Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan :5 :4 :5

10.30WIB

4. Menganjurkan pasein untuk beristirahat bila terasa lelah

Kaki kiri 4. TTV

RR : 24x/i Mengubah posisi pasien 11.15WIB 5. posisi sim kiri 12.00WIB 6. Menganjurkan pasien untuk beristirahat Puls :82x/i 5. ng Keadaan umum seda-

6. Masih terdapat luka lecet dilutut bagian kanan

-

Tidur siang hari

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1. Observasi daerah yang terkena cedera 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 7 Kamis/ 8 Juli 2010 08.10WIB 2. Mengkaji tanda-tanda vital 1 08.00WIB 1. Mengkaji keluhan nyeri Skala nyeri 6 (sedang) Nyeri dibagian kepala Pukul 14.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 4 (sedang) 2. Pasien mengatakan pusing dikepalanya sudah berkurang O: 1. Wajah pasien masih meringis tetapi sesekali sudah mulai relaks 2. 09.30WIB 3. Membersihkan luka dengan cairan NaCl 10.00WIB 3. Skala nyeri 4(sedang) Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 22x/i Puls : 82x/i 09.30WIB Temp : 36,50C

TD : 110/80 mmHg

4. Mengobati luka dengan betadine 11.30WIB

RR : 22x/i Puls : 82x/i Temp : 36,50C

5. Mengatur posisi pasien semifowler

4. Masih terdapat luka lecet dan memar 5. Bibir masih bengkak tetapi sudah berkura-ng A:

12.30WIB 6. Memberikan obat sesuai indikasi Injeksi cefotaxime 500ml/12jam -

Masalah nyeri teratasi sebagian P:

7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1. 2. Kaji keluhan nyeri Kaji TTV

3. Berikan obat sesuai indikasi 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Lakukan perawatan luka 8 Kamis/ 8 Juli 2010 2 10.00WIB 1. Memberikan makan selingan berupa roti tawar kepada pasien Pukul 14.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan mual dan muntah ti-dak ada lagi 2. Pasien mengatakan sudah menelan dan sudah ada nafsu makan 3. Mengatur posisi semifowler saat makan 11.30WIB 4. Menganjurkan pasien un11.30WIB tuk makan semua diit O: 1. Makanan yang diberikan tidak dihabiskan 2. Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang

11.30WIB 2. Memberikan diit MI pada pasien 11.30WIB

30WIB 2. Mengubah posisi semifow- . Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pem-berian diit 9 Kamis/ 8 Juli 2010 3 08. Memberikan minum pasi-en 3.00WIB 4. Pasien sudah bisa miring kiri dan kanan 3.00WIB 3. Pasien mengatakan kakinya sudah bisa untuk digerakan 2.disediakan 12. Awasi pemasukan diit 2.30WIB 5. Mengobservasi daerah yang terkena cedera. Menganjurkan pasein untuk beristirahat bila terasa lelah Kekuatan otot 08. Mencatat frekuensi mun-tah Tidak ada lagi muntah Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1. 09. luka lecet dilutut bagian kanan Pukul 14. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan : Kekuatan otot : Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan Kaki kiri :5 :4 :5 Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan :5 :4 10.30WIB 1. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 3. Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan O: 1. Pasien terbaring ditempat tidur 2.00 WIB S: 1. Pasien sudah bisa menelan A: 6.

Luka lecet masih ada tetapi sudah berkura-ng A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1. Pembahasan dilakukan dengan membandingkan antara uraian pada landasan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dilapangan. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 3. ng :5 Keadaan umum seda- 5.ler 12. Atur posisi pasien senyaman mungkin BAB IV PEMBAHASAN Dalam Bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar pengkajian pada landasan teoritis dalam Bab II dengan hasil pengkajian kasus yang telah diuraikan dalam Bab III. Menganjurkan pasien untuk beristirahat Kaki kiri 4. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 2.30 WIB 5. Berdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada pasien dengan .

tersedak. kekuatan secara umum mengalami paralysis. Tanda cemas. pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut antara lain pengkajian aktivitas / istirahat :gejala merasa lemah. wajah meringis. . wajah tidak simetris. gelisah. lemah. kehilang tonus otot. depresi dan impulsif. hemiparese. refleks tendon dalam tidak ada atau lemah. Pengkajian neurosensori : gejala kehilangan kesadaran sementara. Pengkajian keamanan : gejala trauma baru / trauma karena kecelakaan. takikardia yang diselingi bradikardia. kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. ketidakmampuan mengikuti. diplopia. Tanda perubahan kesadaran. Pengkajian sirkulasi : adanya gejala perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi). Tanda fraktur / dislokasi. diagnosa keperawatan. anemia seputar kejadian. perhatian. gangguan penglihatan. dan anomia. implementasi dan evaluasi. muntah. quadreplegia. disartria. agitasi. stridor. Tanda wajah menyeringai. bingung. ronki. tingling. kehilangan sensasi sebagian tubuh. disritmia). genggaman lemah. baal pada ekstremitas. sinkope. abrasi. yaitu pengkajian. perubahan pupil (respon terhadap cahaya. muntah. PENGKAJIAN Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. delirium. Pengkajian eliminasi : gejala inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. seperti pengecapan. 2001). apraksia. masalah dalam keseimbangan. otot spastik. kaku. kehilangan penginderaan. kejang. letargi. bicara berulang-ulang. pendengaran. cedera (trauma) ortopaedi. Menurut Doenges (1999).Cedera Kepala (Head Injury) tidak jauh berbeda. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. kesulitan menelan. Pengkajian makanan / cairan : gejala mual. hemiparese. Pengkajian integritas ego : gejala perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramastis). biasanya lama. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. mudah tersinggung. tidak bisa beristirahat. ganguan rentang gerak. vertigo. rencana keperawatan. perubahan dalam penglihatan. kepala pusing. memar. pengaruh emosi / tingkah laku dan memori). penurunan kekuatan. air liur keluar. perubahan frekuensi jantung (bradikardia. adanya aliran cairan (draenase) dari telinga / hidung (CCS). tetapi apabila kita bahas satu persatu secara terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda antara landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik. perubahan status mental (orentasi. perubahan warna. ataksia cara berjalan tak tegap. postur (dekortikasi. Pengkajian interaksi sosial : tanda afasia motorik atau sensori. deviasi pada mata. Pengkajian pernafasan : tanda perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi). tinnitus. seperti “Racoon Eye” Tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). hilang keseimbangan. tidak seimbang. kehilangan kesadaran. sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan. tonus otot hilang. kulit laserasi. demam. sukar untuk berbicara. quadreplegia. dan mengalami perubahan selera. Tanda muntah (mungkin proyektif). deserebrasi). lelah. gangguan menelan (batuk. Tanda perubahan kesadaran bisa sampai koma. nafas berbunyi. Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan membahas dengan proses keperawatan. seperti ketajamanannya. merintih. pemecahan masalah. perubahan nafsu makan. trauma (luka lecet). mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). simetris). gelisah. fotopobia. Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai berikut yaitu nyeri dibagian kepala. gangguan kognitif. disfagia). bicara tanpa arti. kewaspadaan . mual. penciuman. A. gangguan rentang gerak. kehilangan sebagian lapang pandang. konsentrasi. kehilangan pendengaran. Pengkajian nyeri / kenyamanan : gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda.

gangguan rentang gerak. penurunan kerja silia. memar. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. 5. obstruksi trakeobronkial. ronki. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. trauma. resiko. kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. kehilangan kesadaran. aktual. nafas tidak berbunyi. 6. kerusakan kognitif. cedera. mual. (Hipovolemia. Hematoma). tidak mengenal informasi /sumber-sumber. perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). perubahan selera / susah menelan. perubahan metabolik. kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus yaitu pada pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi). 4. 8. wajah meringai. edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera. kulit rusak. adanya proses infeksi/inflamasi. takar lajak obat/alkohol). B. mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). 9. kepala pusing. mengi dan tidak tersedak. sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada riwayat hipertensi. status hipermetabolik. Dan pada pengkajian pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi). . LJ. penurunan kekuatan/tahanan. 7. 2. stastis cairan tubuh.Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri dibagian kepala. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). 3. Adapun diagnosa keperawatan yang timbul dalam landasan teoritis Menurut Doenges (1999). Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak). Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran). 10. sukar untuk berbicara. kurang nutrisi. toksin dalam sirkulasi. respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). muntah. Disritmia jantung). Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis. struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya. sehat atau sindrom (Carpenito. nafas berbunyi. lemah. ronki. penurunan kekuatan. kemungkinan. prosedur invasif. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. menelan. ketidakpastian tentang hasil/harapan. 1998). DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. gelisah. Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perubahan pola nafas pasien. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. adalah : 1. penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia. tersedak. stridor. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

pusing. Pada diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual. dan keterbatasan rentang gerak. letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata. 2009). karakteristik. sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 3 diagnosa keperawatan saja. Pada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan sel otak. PERENCANAAN Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford & Slevin. 2006). Nyeri berhubungan dengan cedera kepala Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu : nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena pasien pada saat dikaji mengeluh nyeri. Sedangkan untuk 7 diagnosa keperawatan lainnya tidak ditemukan data subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-diagnosa tersebut. . Menurut Doenges (1999). bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting. kaji tingkat skala nyeri catat lokasi. tingkatkan tirah baring. wajah meringis. skala nyeri 8. Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan oleh karena terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin sehingga terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang mengakibatkan mual muntah. C.Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah : 1. sehingga terjadinya gangguan autoregulasi dan mengakibatkan aliran darah ke otak menurun dan O2 akan menurun sehingga akan menimbulkan nyeri kepala. Diagnosa pertama yaitu nyeri berhubungan dengan cedera kepala. Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa keperawatan yang muncul sebanyak 10 diagnosa keperawatan. penurunan kekuatan otot. ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi. I dengan Head Injury GCS 11. berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu. muntah dan kesulitan menelan. hal ini disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari hasil pengkajian sesuai dengan prioritas masalah yang penulis jumpai pada An. 3. Pada diagnosa ketiga. luka lecet dilutut bagian kanan. kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. dukung untuk menentukan posisi yang nyaman. Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. pada landasan teoritis yang diintervensikan adalah berikan lingkungan yang tenang. 2. pasien terbaring ditempat tidur. Pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet dilutut bagian kanan sehingga terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang gerak pasien terbatas (Mufti. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik yaitu dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas.

Pada landasan teoritis intervensi yang berhubungan dengan masalah diatas meliputi kaji kemampuan pasien untuk mengunyah. ruangan agak gelap sesuai indikasi tidak mungkin direncanakan pada tinjauan kasus karena ruangan rawatan An. oleh karena itu tidak mungkin melakukan timbang berat badan. Pada landasan teoritis intervensinya meliputi periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. timbang berat badan sesuai indikasi. jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien. puls 82 . intervensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam tinjauan kasus yaitu auskultasi bising usus. anjurkan pasien untuk makan semua diit. RR 24 x/I. catat frekuensi muntah. kaji feces. kaji tanda-tanda vital. D. 2004). menelan. I dirawat adalah ruangan dalam bentuk bangsal. RR 24 x/I. Konsultasi dengan ahli gizi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis intervensi diatas biasanya dilakukan oleh perawat ruangan. cairan lambung dan konsultasi dengan ahli gizi. puls 80 x/i. atur posisi pasien selama makan. kulit yang hangat. ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. PELAKSANAAN Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat. AA. Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. pada hari rawatan pertama dan berkurang pada hari rawatan kedua dengan skala 6 (sedang). selama tiga hari rawatan skala nyeri 8 (berat). otot yang tegang. Sedangkan intervensi pada tinjauan kasus meliputi awasi pemasukan diit. auskultasi bising usus. intervensi yang ada pada landasan teoritis yang didapat pada tinjauan kasus sehingga pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus. dan pada hari rawatan kedua tekanan darah 100/70 mmHg. kemerahan. Begitu juga dengan timbang berat badan sesuai indikasi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena An. Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi mengkaji keluhan nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai intensitas skala nyeri 1-3 (ringan). catat adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif.80C. berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur. I dengan Head Injury GCS 11 tidak mampu untuk berdiri. dan mengatasi sekresi. memberikan makanan selingan pada pasien.Pada tinjauan kasus yang diintervensikan antara lain kaji keluhan nyeri. maka intervensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap tidak mungkin dilakukan. berikan obat sesuai indikasi. batuk. anjurkan pasien untuk beristirahat. Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. dan periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan. catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif. atur posisi pasien. maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan kasus. dan pada hari rawatan ketiga dengan skala nyeri 4 (sedang). temp 36. Implementasi kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda vital bertujuan untuk memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda vital. selama tiga hari rawatan diukur tanda-tanda vital pasien pada hari rawatan pertama dengan tekanan tekanan darah 110/70 mmHg. berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung. kaji derajat imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4). berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising usus akan lambat jadi tidak perlu diintervensikan. dari intervensi landasan teoritis dan intervensi pada tinjauan kasus terdapat beberapa kesenjangan diantaranya pada landasan teoritis berikan lingkungan yang tenang.

Selama rawatan 3 (tiga) hari dari pertama sampai ketiga pasien masih berbaring di tempat tidur. dan mengatur posisi pasien sim kiri.x/i. EVALUASI Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan. 2001). dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan mengatur posisi pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat. mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan. dan hari rawatan kedua pasien hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi yang disediakan dan hari rawatan ketiga pasien menghabiskan ½ porsi juga dari porsi yang disediakan. luka lecet dilutut. pada hari rawatan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh peraqat ruangan. RR 22 x/I. Selama tiga hari rawatan pasien hanya menghabiskan hanya 2 (dua) sendok pada hari rawatan pertama. Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis makanan yang disukai pasien. BAB V . namun pada hari rawatan kedua masalah nyeri sudah teratasi sebagian. sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien sudah bisa miring kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak. Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala. Dalam evaluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri berhubungan dengan cedera kepala. E. Begitu juga dengan diagnosa ketiga yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi. Selama rawatan tiga hari didapati pasien muntah 3 (tiga) kali pada hari rawatan pertama. pada hari rawatan pertama evaluasi masalah nyeri belum teratasi. Pada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobservasi daerah yang terkena cedera. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. dan mencatat frekuensi muntah yang bertujuan untuk membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan cerna. temp 36. Implementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat sesuai indikasi. puls 82 x/i.50C.50C. sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifowler selama makan. menganjurkan pasien untuk beristirahat. dan memberikan diit MI pada pasien bertujuan untuk memenuhi kembali kebutuhan nutrisi pasien. temp 36. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Pada diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam. menyuruh pasien untuk menghabiskan semua diit. selama tiga hari rawatan pasien belum mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi. sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi. serta pada hari rawatan ketiga dengan tekanan darah 110/70 mmHg. dan hari rawatan kedua dan ketiga masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan. dengan tujuan untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan energi untuk penyembuhan. pada hari rawatan kedua pasien muntah satu kali. Pada hari rawatan kedua pasien sudah mampu miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu. dan pada hari rawatan kedua dan ketiga masalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian sehingga pada hari rawatan ketiga intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

berikan cairan dalam batas normal dan periksa daerah yang mengalami nyeri tekan. luka lecet dibagian frontal dan memar dibagian oksipital. kaki kanan 4. Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan didapatkan data pasien nama An. . serta kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. dan konsultasi dengan ahli gizi. 2. KESIMPULAN 1. dukung untuk menemukan posisi yang nyaman. pasien mengatakan mual. cefotaxime 500ml / 12 jam. Cedera kepala (Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. citicolin 1amp / 8 jam. puls : 80 x/i. muntah. dengan diagnosa medis Cedera Kepala (Head Injury) GCS 11. masalah nyeri teratasi sebagian. Dan masalah kerusakan mobilitas fisik tindakan keperawatannya yang telah diberikan adalah mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan. I dengan Head Injury GCS 11. Register 027343. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan yang diberikan yaitu menanyakan jenis makanan yang disukai pasien. berikan latihan rentang gerak. RR : 24x/i. menganjurkan pasien untuk menghabiskan semua diit. berikan makan dalam jumlah sedikit dalam waktu sering. I untuk mengatasi masalah nyeri adalah mengkaji keluhan nyeri (skala nyeri 8. muntah. tingkatkan tirah baring. masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian. berikan / bantu untuk melakukan rentang gerak. Dari hasil analisa data didapatkan anamnese yaitu pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala. alamat Gunong Pulo Kota fajar. 4. 6. pasien terbaring ditempat tidur. No. RR : 24 x/i. puls 80 x/i.PENUTUP A. wajah pasien meringis. luka lecet dilutut bagian kanan. susah untuk menelan. diit yang disediakan tidak dimakan. 5. penulis merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah nyeri berhubungan dengan cedera kepala. dan gelisah. ketorolac 1 amp / 8 jam. pekerjaan siswi.80C. memberikan makanan selingan roti dan teh. tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. kekuatan otot : tangan kanan 5. mangatur posisi pasien semifowler selama makan. nyeri dibagian kepala). temp : 36. memberikan diit MI pada pasien. kaki kiri 4. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan rencana keperawatan kaji kemampuan pasien untuk mengunyah. Untuk mengatasi masalah kerusakan mobilitas fisik dengan rencana keperawatannya adalah periksa kembali kemampuan pasien secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. 2001). Rancana keperawatan pada An. ubah posisi pasien secara teratur. Tindakan keperawatan yang diberikan pada An. dan pasien mengatakan kakinya susah untuk digerakkan. mencatat frekuensi muntah. status perkawinan belum kawin. bibir bengkak dan patah 2 gigi seri. menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disiang hari). mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri). Temp : 36. serta keadaan umum sedang. tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg. agama islam. kaji derajat imobilisasi pasien. I. tangan kiri 5. auskultasi bising usus. mengkaji tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. menelan. Puls : 80x/i. kepala terasa pusing. timbang berat badan jaga keamanan saat makan.80C. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada An. mengkaji tanda-tanda vital RR 24 x/i. tanggal masuk 06 Juli 2010. I untuk mengatasi nyeri adalah berikan lingkungan yang tenang. 3. memberikan obat sesuai indikasi injeksi ranitidine 1amp / 8 jam. kaji tingkat skala nyeri serta kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. rentang gerak terbatas. umur 14 tahun.

kedua dan ketiga masalah keperawatan hari pertama evaluasi dari ketiga diagnosa adalah diagnosa pertama. 3. sehingga menghasilkan perawat yang professional yang mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien. mengatur posisi pasien sim kiri. Diharapkan kepada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah agar dapat mengambil manfaat dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan selanjutnya. Jakarta : EGC Chandra. DAFTAR PUSTAKA Basford. L & Slevin. H. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sangat diperlukan setiap melakukan tindakan keperawatan. Yuliddin Away Tapaktuan agar meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur keperawatan terutama pada pasien Head Injury GCS 11. B. 7. Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan keperawatan agar dapat menjaga kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan kedepannya serta agar pasien lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Head Injury GCS 11. kedua dan ketiga belum teratasi. (1998). Metodologi Penelitian Kesehatan. selanjutnya pada hari kedua ketiga diagnosa dievaluasi dengan hasil masalah teratasi sebagian. O. Edisi 6. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis. 8. SARAN-SARAN 1. 4. Demikian halnya dengan hasil masalah teratasi sebagian. karena pasien memerlukan rawatan yang intensif lebih lanjut maka intervensi selanjutnya dilakukan oleh perawat ruangan. (2006) Teori Dan Praktik Keperawatan Pendekatan Pasien. Diharapkan kepada lahan praktik Rumah Sakit Umum Daerah dr. B. Jakarta : EGC Integral Pada Asuhan Carpenito. semua tindakan keperawatan di dokumentasikan di status pasien setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 (tiga) hari rawatan. Diharapkan kepada Instansi Akademi Keperawatan agar meningkatkan mutu pendidikan. Setelah dilakukan evaluasi secara keseluruhan diagnosa pertama.menganjurkan pasien untuk beristirahat bila pasien terasa lelah. (2008). LJ. hal ini menunujkkan sistem kerja perawatan yang secara sistematis berdasarkan bukti dan keakuratan data yang diperoleh selama pelaksanaan keperawatan. masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian. 2. Jakarta : EGC .

Metodologi Penelitian Kesehatan. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Rineka cipta. (1998). Jakarta : Dian Rakyat Morton. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. (2004). (1999). Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Salemba Medika Hidayat. N. Edisi 3. (2005). Jakarta : Salemba Medika Kusnanto. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia – Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan. Edisi 2 Jakarta : EGC Engram. jilid 2. B. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3. (2000). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2. Nursalam. Jakarta : EGC Notoatmodjo. Jakarta : EGC Mansjoer. M & Sidharta. (2001). Pengantar Profesi & Praktik Keperawatan Profesional. (2008). Jakarta : Salemba Medika Oman. ME. (2004). P. Jakarta : EGC Hidayat. Jakarta : EGC . (1998). Jakarta : Media Aesculapius Mardjono. (2006). PG. Rencana Asuhan Keperawatan. AA. (2004). Panduan Pemeriksaan Kesehatan dengan Dokumentasi SOAPIE. S. Buku 1. Jakarta : EGC Hidayat. KS. (2001). (2003). AA. AA. Pengantar Keperawatan Profesional. Vol 3. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : EGC Gaffar. Cetakan 10. LOJ.Doenges. Jakarta : EGC Effendy. dkk. A. dkk.

Edisi 2. S.htm. (2007). Edisi 8. Jakarta : EGC Suriadi & Yuliani.30) . (2006). diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10. LM. Edisi 4. com.htm. BG.com. (2004). Jakarta : Fajar Interpratama Abdale.files. Vol 3. Jakarta : EGC Purwoko. Jakarta : EGC Smeltzer. Askep Pada Trauma Kapitis. A. Buku Ajar Ilmu Bedah. (2005). diakses pada tanggal 15 Juli 2010 jam 11. (http://syaiful saanin. (http://yayanakyar. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. (2008).com. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 6.diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10. Jakarta : EGC Priharjo. S. Edisi 2. wordpress. Cedera Kepala/Head Injury. diakses pada tanggal 07 Juli 2010) Saanin. com.pdf. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.00 wib) Mufti. (http://yenibeth. htm. O. Cedera Otak Traumatika.htm. (2007). (2006). Cedera Kepala. (2001). com. R. Jakarta : Arcan Sjamsuhidajat. Pengkajian Fisik Keperawatan. Pertolongan Pertama & RJP Pada Anak.googleusercontenabdale.45 wib) Irwana. D. (2001). (2009). wordpress. vol 2 . diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 11.wordpress. SC & Bare.30 wib) Widyaningrum. (http://www.wordpress.webcache.Price. SA & Wilson. WD. Trauma Kepala. (2009). Edisi 1. (http://moveamura. R & Jong.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful