Snoezelen

com Idosos
Estimulao sensorial para melhor qualidade de vida

Amlia Martins, csp

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 Amlia Martins, csp

ameliacsp@gmail.com

2011 Snoezelen com Idosos Capa: Amlia Martins ISBN: 978-989-97252-0-1 N de registo IGAC : 1204/2011 www.snoezelen-idosos.com

Aos Idosos do Lar Santa Beatriz da Silva s Colaboradoras do Lar Santa Beatriz da Silva Aos meus pais minha Comunidade

Prefcio

Puro amor! Amor ao prximo. Uma irm ao servio de uma colectividade, uma fora anmica empunhando o Snoezelen e dedicando-o a todo um grupo de idosos, pessoas esquecidas, vivendo a sua doena, o seu isolamento, a depresso e o Alzheimer, ou a quase total dependncia.

uma ddiva da cincia, para o bem dos que quase acabaram, mas revivem com o acordar dos sentidos, estimulados neste lugar sagrado, de fora para dentro, atingindo o corao, o crebro e a alma, como testemunham Isabel, Maria, Lus e tantos outros.

Foi toda uma experincia que vivi por escrito, lendo e relendo estas 150 pginas, e como vs aprendendo: estmulos mnimos e tranquilos fazendo reaparecer uma vida com qualidade. Levanta-te e anda, estavas morto e eu ressuscitei-te a vida pode ainda ser bela, se houver por perto um(a) samaritana que O ouviu no poo de Jacob e um mecenas que d corpo a mais outros Snoezelen.

Envelhecer com dignidade diz a irm Amlia Martins e com felicidade, digo eu, porque a encontraram no vosso caminho!

Fernando de Pdua Maro de 2011

ndice

Prefcio

Introduo

1 Se eu no morresse nunca e eternamente buscasse a perfeio das coisas

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2 Breve olhar sobre a neuropsicologia

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3 Snoezelen e Integrao Sensorial

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4 Um estudo de caso

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5 Caracterizao dos idosos do Lar Santa Beatriz da Silva

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Concluso

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Bibliografia

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Introduo
Com o presente texto pretendemos partilhar a experincia do Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva com Idosos. A palavra Snoezelen provm do Holands Snuffelen- cheirar e Doezelen- tornar-se leve, relaxar. Tradicionalmente, na Holanda, onde nasceu, nos anos 60, o Snoezelen foi aplicado numa sala especial com um equipamento que oferecia mltiplos estmulos, envolvendo todos os sentidos, tanto para estimular como para relaxar. Antes de implementar o Projecto de Snoezelen no Lar, procurmos Formao e Bibliografia que nos orientasse neste caminho. Em Portugal apenas tivemos acesso a Bibliografia, artigos e sites relacionando o Snoezelen com a deficincia ou especificamente com Alzheimer1. Fizemos tambm uma pesquisa na Internet, atravs de motores de busca e facilmente acedemos a muitos artigos em lngua inglesa e alem sobre esta temtica. A Formao aos terapeutas foi ministrada por Roger Hutchinson2. Os efeitos do Snoezelen em Lares de Idosos no so bem conhecidos (Chung et al., 2002 cit in AA.VV, 2004). E este trabalho apenas reflectir avaliao qualitativa e no quantitativa. Dentro deste contexto, importante reconhecer os factores que facilitaram e os que dificultaram a implementao do nosso Projecto. Ao longo do texto apresentado vamos descobrindo esses mesmo factores. Pela sala de Snoezelen, desde Setembro de 2005 j passaram cerca de 80 idosos acompanhados por 5 cuidadores. Nem todos viveram
1

Cf. http://www.alzheimerportugal.org/scid/webAZprt/defaultArticleView Oneasp?articleID=556&categoryID=926 acedido a 24/01/2011 (um exemplo) 2 Ver Bibliografia 7

esta experincia sensorial com finalidade teraputica. Para alguns, o Snoezelen foi e uma actividade sem objectivos de reabilitao ou cura, no entanto, pela nossa observao e acompanhamento percebemos muitos sorrisos, algumas palavras e expresses faciais que revelaram outras curas, como o prazer e bem estar. Ento vale a pena este investimento H uma relao personalizada que se estabelece pelo facto de as sesses decorrerem com um, dois ou trs (no mximo) utentes e um cuidador/terapeuta sempre numa dimenso de humanitude, favorecendo as relaes entre doente e cuidador. Mesmo que o desenvolvimento tecnolgico seja tambm uma realidade no Snoezelen, a mais valia a ateno dos cuidadores pessoa doente, prevalece sobre a eficincia tcnica. Sabemos que o desenvolvimento de cada criana e as experincias que vivencia determinam o stock de conhecimento sobre o qual construdo o seu futuro. Toda a criana tem direito a experimentar por si mesma a descoberta dos seus limites e potencialidades. O comprometimento de um ou mais canais sensoriais, tais como a deficincia visual grave ou surdez, determina na criana a dificuldade em recuperar informaes sobre o seu ambiente externo e interno. Imaginemos agora um adulto idoso que cego e com multi-dficits: o seu contexto de participao social limitado, a total dependncia de outros para as aces simples de higiene e cuidados dirios, talvez com problemas de comportamento, os esteretipos, as dificuldades de relacionamento, de expressar as suas emoes... Pensando nessas pessoas e nas suas necessidades, projectamos um ambiente multissensorial um ambiente em que a teraputica caminha aliada ao lazer, relaxamento, experincias sensoriais agradveis. O principal objectivo nesta abordagem multissensorial acompanhar a pessoa no crescimento da aceitao da sua nova condio, na manuteno das suas capacidades e na reabilitao, criando um contexto de calma e tranquilidade, motivador e

desafiador, onde no existem exigncias, expectativas ou opinies, mas um lugar sagrado, longe de todos os espaos comuns e recolhido onde todos os sentidos e experincias proporcionadas s para si mesmo, o seu tempo, as suas limitaes, os seus sentimentos... Porque cada humano nico e irrepetvel, e mais do que incapacidades e deficincias, tem talentos e potencialidades que devem ser melhorados e reforados, para aumentar e permitir uma vida com mais qualidade (cf. Montobbio e Lepri, 2000). O modelo de base em que assenta o projecto Snoezelen com idosos o da qualidade de vida para idosos dependentes, que suporta a viso de que podemos optimizar recursos e potencialidades at ao final das nossas vidas. Como veremos, alguns autores apoiam esta ideia, mas pessoalmente ela fruto da experincia diria de comunho com pessoas extraordinrias que esto na ltima fase da vida. Essas pessoas so os personagens principais deste livro e destas pginas. Ao longo do nosso texto vamos encontrando as suas expresses variadas, registadas aps as sesses de Snoezelen. As suas palavras, aqui expostas, so bem reais, os nomes so fico A necessidade de escrever sobre o Snoezelen com idosos, partiu das constantes questes que nos colocam outras Instituies e outros tcnicos. Tal como ns ficamos em choque ao ver tantas pessoas com elevado grau de dependncia, sem qualquer tipo de actividade estimulante e com vida, outros tcnicos partilham o mesmo sentimento. E agora, que fazer? Como proporcionar ainda estmulos, qualidade de vida, como envolv-los na construo do seu Plano Individual? Respostas? No temos. Apenas a experincia do Snoezelen nos tem ajudado a sonhar novos horizontes capazes de serem um caminho para a resposta necessria (para uns sim, para outros no). Reflectiremos ao longo do texto algum enquadramento terico que sustenta a nossa interveno no Lar. No h pretenso de ser

exaustivo, apenas partilhar a centelha que ilumina a nossa aco com as pessoas mais idosas. Queremos partilhar as vivncias dentro dum espao multissensorial dedicado ao cuidado dos idosos com dficits cognitivos, comportamentais ou fsico-funcionais na sala de Snoezelen. Pela estimulao dos sentidos neste ambiente podemos limitar o estado de desconforto fsico e dor, aliviar a tenso emocional e agressividade, reduzir o medo que vem do desconhecido e, ao mesmo tempo, tornar a pessoa participante na descoberta de um mundo de luzes, sons, cheiros, sentimentos, emoes... adequado a todas as idades. Bem estar . Deslumbramento ou at no dizer de alguns lugar sagrado. O design do nosso trabalho assenta num background terico que rene fundamentos das teorias da actividade, da ruptura (teorias bio-psico-fsicas), alguns apontamento de neuropsicologia, que nos norteiam na compreenso do processo de envelhecimento. O desenvolvimento de todo o projecto a que nos propusemos, desde o incio, tem uma caracterstica especial, evolutivo; medida que vamos conhecendo melhor os benefcios conhecemos melhor os pacientes e nesta espiral vamos avanando com a certeza de que a cada dia algo de novo vamos descobrindo no efeitos do Snoezelen. Se no fosse o apoio integral da Fundao Calouste Gulbenkian, a sala de Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva no se teria tornado realidade. Por isso no poderamos deixar de expressar o nosso bem-haja a esta nobre Fundao sempre atenta e avant-garde na promoo do desenvolvimento humano mais social com melhor qualidade.

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CAPTULO 1

Se eu no morresse nunca e eternamente buscasse a perfeio das coisas

Ao longo deste captulo procurmos integrar a fundamentao terica que reveste a nossa prtica, numa linha da gerontologia social. A filosofia subjacente a esta dimenso de vital importncia porque no h nada mais prtico do que uma boa teoria (Kurt Lewin). A frase que nos deu o mote, de Cesrio Verde, ilustra esta busca pelo conhecimento, pelo aperfeioamento das prticas, pelo querer ir sempre mais alm no entendimento do que o envelhecimento e como proporcionar melhor qualidade de vida. Aristteles e Galeno acreditavam que cada pessoa nascia com certa quantidade de calor interno que se iria dissipando com o passar dos anos. Consideravam que a velhice seria o perodo final da dissipao desse calor. Assim sugeriam que fossem desenvolvidos mtodos que evitassem a perda do calor, o que prolongaria a vida. Ao longo de milhares de anos, foram-se tornando conhecidas incessantes buscas da imortalidade, do elixir da juventude, da preservao da juventude (conhecidas histrias de Clepatra), buscando a perfeio do ser humano. Se eu no morresse nunca e eternamente buscasse a perfeio das coisas Cesrio Verde.

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Com pouco mais de noventa anos, Maria3, j evidenciando alguns sinais de demncia, disse que se sentia no cu ao estar confortavelmente deitada na cama de gua e ouvindo a voz de Marco Paulo, o seu cantor favorito. Para alm da higiene, em que sente o toque das pessoas com mais ou menos sensibilidade, a verdade que Isabel recebe como nica estimulao positiva o som e a luz do Snoezelen. Como lmpida e suave a coletnea de concertos para piano de Mozart!

Muitas vezes o corpo, as sensaes e os sentidos so os principais meios de comunicao da pessoa. Ao longo da vida, o crebro aprende a interpretar e a responder s informaes recebidas atravs dos sentidos. Estas informaes organizam-se em respostas metdicas, automticas e muito eficientes. A nossa vida regulada continuamente atravs de escolhas sensoriais, nos movimentos e nas diferentes actividades. Estas escolhas provocam respostas sensoriais, que variam medida que o nosso equilbrio sensorial se desenvolve. Por vezes, no possvel organizar e responder adequadamente aos estmulos sensoriais, porque se perderam competncias devido a algum tipo de acidente, doena, falta de capacidade ou liberdade de fazer escolhas para equilibrar a vida sensorial. O Snoezelen pode oferecer um ambiente descontrado, agradvel, com sons, experincias tcteis, massagem e vibrao, efeitos luminosos interessantes tudo em funo de permitir que surja uma auto-regulao ou melhoria na resposta adequada aos estmulos sensoriais. Alm disso, o Snoezelen oferece um ambiente de oportunidades de interaco e envolvimento quer a nvel do corpo (fsico) quer da mente (psquico), quer do esprito (espiritualidade).

Nome fictcio 12

Ainda voltando Isabel, que nada sabe de msica clssica, nem nunca tinha ouvido tal tipo de msica. Apesar de tudo, esta a msica que a tranquiliza e serenamente relaxa a ponto de adormecer. Confortavelmente coloca as mos delicadamente sob o rosto. E o corpo, j muito sofrido pela sarcopenia4, toma a posio fetal. Com o apoio da terapeuta, que actua com esprito no directivo, adormece, sentindo ainda nos seus ps as massagens revigoradoras. Mas sobretudo sentindo o valor de uma presena s para ela. Nos ltimos quatro anos temos assistido a muitas histrias como as de Maria e as de Lusa. Os efeitos realados pelo Snoezelen no sentido da integrao sensorial e da sade passaram a ser mais valorizados.

Mas a quem se destina o Snoezelen? No Lar Santa Beatriz da Silva destina-se aos idosos, quer dependentes quer independentes, homens ou mulheres, quer com patologias demenciais quer sem patologias simplesmente aos idosos. Aos que a equipa Tcnica determina acompanhar, habitualmente uma mdia de 20 por ano.

A sarcopenia uma das variveis utilizadas para definio da sndrome de fragilidade, que altamente prevalente em idosos, conferindo maior risco para quedas, fracturas, incapacidade, dependncia, hospitalizao recorrente e mortalidade. Essa sndrome representa uma vulnerabilidade fisiolgica relacionada idade, resultado da deteriorao da homeostase biolgica e da capacidade do organismo de se adaptar s novas situaes de stress. () Outros indicadores da sndrome de fragilidade incluem perda de peso recente, especialmente da massa magra; autorelato de fadiga; quedas frequentes; fraqueza muscular; diminuio da velocidade da caminhada e reduo da actividade fsica, todos relacionados ao desempenho do sistema musculoesqueltico. (in http://www.scielo.br/pdf/rbr/v46n6/06.pdf acedido a 30/08/09). 13

Precisamos ento de perceber o que acontece s pessoas em fase de envelhecimento (aps os 65 anos), para melhor entender a actuao e efeito do Snoezelen. O envelhecimento uma fase do ciclo da vida. A pessoa idosa no pode ser vista como uma categoria em si, uma componente fora das outras faixas etrias. preciso esclarecer e entender o envelhecimento e enquadr-lo numa perspectiva global. Envelhecer bem no significa evitar problemas, mudanas ou perdas que surgem com o avano da idade, mas significa, sobretudo, um empenho contnuo a potenciar ganhos e minimizar as perdas.

Deixem-me estar aqui, no quero mais andar de um lado para o outro em casa dos meus sobrinhos. Eu j no fazia nada, mas agora ajudo a pr os talheres na mesa, ao menos ganhei alguma coisa em vir para o Lar, ainda sou til e no dou tanto trabalho. (Marta, 80 anos)

Existe actualmente um vasto complexo de conhecimentos no que respeita ao envelhecimento, estratgias e mecanismos que possam ajudar a enfrentar estas perdas. Conhecimentos que so, partilhados por gerontlogos e geriatras de todo o mundo. Sobre a base de tais conhecimentos, compreendemos que existe uma enorme variedade de teorias, na natureza e no tempo, relativamente ao evento envelhecer.

Por favor d-me o que fazer, diga-me algo que precisa que eu faa, seno eu morro. Pedro, 95 anos

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O envelhecimento possui energias escondidas e diversificadas que s se atingem passando por este processo. Um processo heterogneo. Tal heterogeneidade aumenta com a idade, pois se acumulam factores ambientais que acentuam as diferenas individuais. As doenas podem aumentar tal heterogeneidade, pois influenciam o processo de envelhecimento diferenciando-o em vrias modalidades. Quando se fala de sade do idoso, necessrio considerar os numerosos factores que a podem influenciar, tendo presente que o estado de sade no significa apenas presena ou ausncia de doena, mas sim o bem-estar de toda a pessoa, nos seus vrios aspectos fsicos, psquicos, sociais e espirituais. Ou seja, qualidade de vida5. A medicina geritrica tem como objectivo primrio a reduo da morbidade no idoso e aumentar a Qualidade de Vida. Tal objectivo s se alcana intervindo nos mltiplos factores de risco que tm repercusso na sade: factores demogrficos; factores sociais; ambiente de vida; factores econmicos, factores culturais, factores afectivos e factores religiosos e espirituais.

Estou no cu, aqui no tenho dores, j posso morrer em paz. Maria, 90 anos

Qualidade de vida envolve o bem fsico, mental, psicolgico e emocional, alm de relacionamentos sociais, como famlia e amigos e tambm a sade, educao, poder de compra e outras circunstncias da vida. (in http://pt.wikipedia.org/wiki/Qualidade_de_vida acedido a 30/08/09). O Projecto WHOQOL OLD da OMS pretendeu desenvolver e testar a avaliao da qualidade de vida em adultos idosos. Teve incio em 1999, com uma cooperao cientfica de diversos centros. O objectivo do projecto foi desenvolver e testar uma medida genrica da qualidade de vida em idosos para utilizao internacional e transcultural. Os conceitos e contedos das facetas inclusas no mdulo WHOQOL-OLD so: Habilidades sensoriais, autonomia, actividades passadas presentes e futuras, participao social, morte e morrer e intimidade. 15

So expresses como esta que nos fazem acreditar que o Snoezelen pode intervir em quase todos os aspectos da vida descritos anteriormente. Eis uma prova ao nvel da msica: os poderes de Mozart, especialmente os concertos para violino, criam o maior efeito curativo no corpo humano. Sob a influncia continuada desta msica, que o sujeito apreende sob a forma de sons filtrados, o ouvinte massajado por uma sucesso de ondas sonoras. medida que esses sons so integrados em canais neurais, o sujeito desenvolve (e ou readquire) a capacidade de falar e comunicar com os outros (Campbell, 2000).

Leve-me a sua casa (Snoezelen); ali sinto-me bem e j no me enervo. Alice, 80 anos

Assim descreve a fora deste espao (O Snoezelen): um espao fsico mas mais que isso um espao emocional, musical, afectivo, um espao de vida. Mas, voltemos aos factores que influenciam o processo de envelhecimento. Mesmo sobejamente conhecidos e investigados por peritos, aqui fazemos-lhe referncia para melhor nos situarmos a que nveis actua o efeito do Snoezelen. Relativamente aos factores6 demogrficos, no podemos esquecer que a famlia por sua natureza e estrutura a primeira protagonista na vida do idoso. O ncleo familiar assume particular importncia mesmo no mbito assistencial. Embora saibamos que a estrutura social de hoje determina noutros moldes esta assistncia, bem diferente daquela prestada no sculo passado. O processo gradual que a sociedade tem atravessado passa de altas taxas de fecundidade e mortalidade para baixas taxas. Caracterizando-se
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No pretendemos aqui explorar estes factores, recomendando para isso a consulta de outra bibliografia mais especfica. 16

pela diminuio da taxa de natalidade, diminuio da mortalidade infantil, decorrente da diminuio das doenas infecciosas e parasitrias. Mas o escalo da populao que mais cresce actualmente o dos idosos, sobretudo aqueles com mais de 80 anos. O cmputo mundial actual que existem 540 milhes de idosos. Estima-se que em 2020 haver 1,2 bilies de idosos em todo o mundo. A estrutura das causas de morte na populao idosa tem seguido um mesmo padro tanto em pases desenvolvidos como nos pases em vias de desenvolvimento, ou seja, diminuio gradual das taxas de mortalidade causadas por doenas infecciosas e aumento das taxas de mortalidade motivadas por doenas crnicas e degenerativas, doenas isqumicas cardacas e cardiovasculares, neoplasias, doenas respiratrias, entre outras. O processo acelerado da transio demogrfica em Portugal tem sido acompanhado por transformaes sociais que pressionam progressivamente a proliferao de instituies de longa permanncia, que requerem muitos procedimentos de gesto especficos e sobretudo a reconceptualizao da prestao de cuidados. Estas instituies tm apresentado complexidades crescentes e comeam a abordar modelos de organizao com conceitos e caractersticas mais adequadas ao que deve ser a prestao de servios com a melhor qualidade (de vida) possvel, conforme os Modelos de Gesto da Qualidade da Segurana Social ou da Norma ISO 9001:2008. A abordagem do Snoezelen em estruturas residenciais para idosos passa por esta reconceptualizao nos cuidados a prestar. Nos factores sociais, encontramos laos e relaes que tm um papel importante, como protectores nos confrontos da sade do idoso. De facto, um baixo nvel de interaces e de suporte social, aumenta o risco de morbilidade e de mortalidade. Querendo pois determinar um ndice de medida das relaes sociais, necessrio ter em considerao elementos tais como o viver ou no sozinho, a proximidade com os filhos, a solido, o nmero de contactos sociais e a participao nas actividades sociais.

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Todos os estudiosos so unnimes em dizer que as condies de vida habitacional exercem tambm grande influncia na sade psicofsica da pessoa, sobretudo nos idosos, para os quais a casa o lugar principal de vida e onde permanecem por longo tempo. A habitao significa ligao ao passado e, mais do que ligao, significa continuidade da vida anterior. o lugar onde est depositada a sua memria e conservada. Por vezes, somos tentados a considerar como ambiente de vida apenas a casa, mas tudo o que a envolve, como a disponibilidade da vizinhana, os servios de sade, os meios de transporte, o comrcio, a parquia, etc.. juntamente com as memrias, as alegrias, as tristezas e a solido a vividas. O ambiente no apenas fsico, natural, mas o ambiente em que se estabelecem relaes humanas, de trabalho, de amizade, etc.. E tudo isto influencia a sade, autonomia e qualidade de vida. Verificamos que, para os idosos, este ambiente cada vez tende mais a ser reduzido e adquire sempre mais importncia o lugar privado (vizinhana prxima, famlia e a casa). So numerosos os estudos que comprovam a estreita relao entre a satisfao do ambiente de vida e a sade do idoso. Um dos factores de risco nos idosos do Concelho de Ourm (conforme dados recolhidos nos processos de Candidatura ao Lar) exactamente a falta de condies habitacionais que consequentemente agrava o estado de sade e faz procurar o lar e a necessidade de uma vida espiritual mais intensa, mais plena e participada.

Eu no podia estar em casa, estava tudo desarranjado, a humidade era muita, chovia como na rua e eu mal sentia coragem para andar, doa-me tudo, os meus ossos!!!, mas era a minha casinha; tive de vir para aqui, as senhoras da assistncia (Segurana social) disseram que no podia estar ali, no tinha condies. Tambm no tinha vizinhos, e a minha filha emigrou h muitos anos e por l tem a sua famlia, e perto do Santurio sinto-me reconfortada. Emlia, 92 anos

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 claro que a falta de bem-estar fsico e psicolgico aumenta de modo relevante a procura e utilizao dos servios de sade e de assistncia. um alerta a pobreza econmica e social dos idosos como indicadores de risco para as condies de sade fsica e psquica. Outro indicador scio-econmico relevante constitudo pelo nvel de instruo. Mas a pobreza cultural no pode ser medida apenas atravs do nvel de instruo escolar. Em particular, para os idosos de hoje, a necessidade de trabalhar desde muito cedo contribuiu para a interrupo ou no da frequncia da escola. Uma correcta avaliao deve ter em conta que a cultura tambm se exprime atravs da experincia, da tradio, da continuidade laborativa, da solidariedade, escala de valores, etc., da aprendizagem ao longo da vida, como se pretende, agora mais do que nunca, valorizar. No sei ler, como quem no v, mas na minha taberna nunca me enganaram, eu sabia bem fazer as contas de cabea. um desgosto muito grande nunca ter aprendido a ler, mas fiz a minha vida. Maria, 80 anos Os factores afectivos relacionados com o estado matrimonial, o nmero de filhos e netos, a frequncia das interaces sociais, a presena de depresses tm um papel importante a ponto de poderem constituir factores de risco de mortalidade e morbilidade. Como exemplo, podemos tomar estudos que revelaram os efeitos da componente afectiva no decurso do enfarte agudo do miocrdio em pessoas com mais de 65 anos. Independentemente da idade, da gravidade do enfarte, da comorbilidade, evidenciou-se que uma vida de solido aumentava em quase 50% o risco de morte por esta doena. Pelo contrrio, o bom suporte afectivo fez com que o risco de morte fosse menor. (Caretta, Petrini & Sandrin, 2002) Uma projectualidade pessoal de pleno desenvolvimento, mesmo pela condio de envelhecimento, depende do complexo de crenas
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e de valores que fazem parte do mundo espiritual da pessoa, no sentido mais amplo do termo. preciso definir o papel que reveste a espiritualidade no confronto com a sade da pessoa idosa, que o conhecimento da natureza espiritual do envelhecimento humano influencia cada aspecto da vida da pessoa. As necessidades espirituais influenciam cada modalidade de confronto emotivo, cada necessidade de participar na actividade religiosa, cada motivo de reflexo, cada objectivo de vida, cada pensamento. Diversos estudos sobre a conexo entre aspectos espirituais e sade tm sido conduzidos pelo centro de Promoo e desenvolvimento da Assistncia geritrica da Universidade Catlica Del sacro Cuore. Os resultados de tais estudos evidenciam que o idoso crente enfrenta a doena e o sofrimento com uma atitude melhor, a f ajuda-o a aceitar com serenidade as mudanas da condio de vida. Olhando para os idosos institucionalizados, evidente que a f, a orao e as recordaes da vida passada constituem uma fundamental fonte de conforto quotidiano. (Caretta, Petrini & Sandrin, 2002) Devemos ver o envelhecimento como um processo diferencial e que se efectua gradual e progressivamente em cada indivduo, segundo o ambiente, atitude e estilo com que se vive a vida. (Bonilla, 1998) Como temos vindo a reflectir so variados os factores que influenciam o envelhecimento assim como so variadas as teorias que envolvem este processo. Desde as de ordem biolgica s psicolgicas, como sociais. Todas pretendem explicar o processo de envelhecimento a partir de diferentes perspectivas. Nenhuma das teorias, apenas por si, consegue explicar todos os passos deste complexo processo que o envelhecer. Em cada uma delas encontramos pedaos da verdade biolgica e psquica do avanar da idade. A busca pela explicao do processo de envelhecimento no acaba... No me importo de ser velho, s no sei explicar como aqui cheguei foi tudo to depressa, vivi muito Rui, 85 anos

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Algumas teorias advogam, com base na evidente realidade, que o organismo multicelular tem um tempo limite de vida, e as probabilidades de sobreviver vo sendo cada vez menores medida que se avana na idade. As transformaes de textura e (re)organizao que a velhice imprime no organismo a nvel fsico e psquico revelam-se por vezes num tal grau que os estados fisiolgico e patolgico parecem confundir-se e influenciar-se mutuamente. As teorias de ndole biolgica tendem a focar os problemas que afectam a funcionalidade e preciso do sistema orgnico durante o processo de envelhecimento, sejam eles de origem gentica, metablica, celular ou molecular. Dividem-se em: natureza gentico-desenvolvimentista natureza estocstica Na natureza gentico-desenvolvimentista ou no estocstica, o envelhecimento visto como um continuum controlado geneticamente e talvez programado para um desequilbrio neuroendcrino, levando a uma diminuio de integrao funcional dos sistemas orgnicos. As Teorias Estocsticas afirmam que o processo de envelhecimento o resultado da soma de alteraes que ocorrem de forma aleatria e se acumulam ao longo do tempo. Incluem-se aqui as teorias do erro catastrfico, teoria do entrecruzamento, teoria do desgaste e teoria dos radicais livres. As Teorias Sistmicas defendem que quanto mais lento for o metabolismo de um ser, maior pode ser a sua longevidade, ou seja, apresentam a relao inversa entre quantidade de calorias consumidas e durao mxima de vida. Defendem ainda que os danos cumulativos do oxignio sobre a mitocondria (a sua funo vital para a clula, sem a qual h morte celular) levam ao declnio no desempenho fisiolgico das clulas, pois a produo de energia comprometida devido leso das estruturas da membrana mitocondrial pelo dano oxidativo.
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No entanto, at aos dias de hoje no existe nenhuma teoria que seja completa e explique tudo o que ocorre no processo de envelhecimento. H mudanas fsicas, fisiolgicas, psicologias, sociais e espirituais que se vo definindo durante o ciclo vital. E estas no ocorrem da mesma forma nem no mesmo grau para todos os indivduos; h pois amplas variaes especficas e individuais. Com o presente trabalho, tm vital importncia, alm das teorias referidas, as teorias sociais (nomeadamente teoria da ruptura e da actividade), assim como outros focos de ordem bio-psquica e neurolgica que reflectem um complemento de factores e situaes que nos aproximam de um conhecimento mais amplo do processo de envelhecimento.

Teoria da Actividade Esta Teoria trata de explicar os problemas sociais e as causas que contribuem para a inadaptao das pessoas idosas. Havighurst apresentou esta teoria, situando a actividade como a base do envelhecimento saudvel. Aps um estudo cuja amostra era constituda por pessoas entre os 50 e 90 anos, este autor observou que as pessoas mais adaptadas e que sobreviviam mais anos e em melhor estado eram as que realizavam mais actividade, quer se tratassem de tarefas e papis habituais, quer de outros papis e tarefas, trocadas de acordo com as suas preferncias.

Qualquer coisa ou qualquer actividade que possa ajud-la a viver melhor o seu dia est bem para mim. Esta uma actividade nova e cheia de possibilidades para a minha me Filha de Isabel, 83 anos.

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O conceito fundamental da abordagem desta Teoria o conceito de actividade, entendida como uma interaco propositada e intencional entre o sujeito e o mundo. Esta considerada como origem do desenvolvimento histrico-social dos homens. Assim, a actividade proposta como a mais pequena unidade bsica de anlise fornecendo uma maneira de compreender simultaneamente sujeito e objecto e as modificaes mtuas resultantes da interaco que se cria entre estes. A actividade socialmente significativa o princpio explicativo da conscincia, a qual construda de fora para dentro por meio das relaes sociais. Nesta perspectiva, os papis sociais, o trabalhoemprego e a cultura, entre outros polos de atividade, no so factores externos que influenciam a mente humana, mas foras criadoras directamente comprometidas na organizao da mesma. Kuhlen (1959) considera que a satisfao e a autoestima, sinais positivos do envelhecimento bem sucedido, so proporcionais actividade desenvolvida e intensidade das interaces sociais, (Paul, 1996). A actividade necessria para a qualidade de vida; mas actividade no necessariamente sinnimo de actividade rentvel. Neste contexto significa desempenhar aces que causem prazer, desenvolvimento intelectual, social e que sejam de lazer, solidrias e gratificantes. Evita alguns fantasmas como a solido, o aborrecimento e a depresso. Se a actividade for efectivada em grupo, pode congregar mais interesse e aumentar a qualidade de vida. (cit in Monteiro & Neto, 2008) Se privamos os idosos de alguns papis, todos os que ficam so indefinidos porque se cortou o fio condutor entre todos. A confuso resultante leva a um estado de anomia7. O indivduo carece de
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A anomia um estado de falta de objectivos e perda de identidade provocado pelas intensas transformaes ocorrentes no mundo social moderno. A partir do surgimento do Capitalismo e da tomada da Razo como forma de explicar o mundo, h um brusco rompimento com valores tradicionais fortemente ligados concepo religiosa. A Modernidade, com os seus intensos processos de mudana, no fornece novos valores que preencham os anteriores demolidos, ocasionando uma 23

objectivos e de identidade. Segundo a teoria da actividade, se os novos papis no preenchem o espao vazio deixado pelos anteriores, a anomia tende a interiorizar-se e o indivduo torna-se inadaptado e alienado, no apenas da situao, mas tambm de si mesmo. Um envelhecimento plenamente alcanado supe a descoberta de novos papis ou de novos meios de conservar os antigos. Para que se realize este ideal ser preciso no futuro reconhecer o valor da idade (Fernndez, 1992). Este enfoque social refere um complemento de factores e situaes que se aproximam de um conhecimento mais amplo e integral do que o que significa o processo de envelhecimento. Se pudermos imaginar no ser capazes de comunicar as nossas necessidades, desejos, e no ser capazes de compreender o que os outros nos dizem, estamos presos, mas quando pensamos sobre os nossos sentidos, isso apenas uma experincia, ns realmente no temos que entender, ns no temos de dar sentido, apenas experimentar. Por isso o Snoezelen realmente funciona noameaador, no-verbal, e os idosos podem realmente apenas fazer experincia do sentir, actividade sempre presente na nossa vida sem necessidade absoluta de cognio experiencial.

espcie de vazio de significado no quotidiano de muitos indivduos. H um sentimento de se "estar deriva", participando inconscientemente dos processos coletivos/sociais: perda quase total da atuao consciente e da identidade. Este termo foi cunhado por mile Durkheim em seu livro O Suicdio. Durkheim emprega este termo para mostrar que algo na sociedade no funciona de forma harmoniosa. Algo desse corpo est funcionando de forma patolgica ou "anomicamente." No seu famoso estudo sobre o suicdio, Durkheim mostra que os fatores sociais especialmente da sociedade moderna exercem profunda influncia sobre a vida dos indivduos com comportamento suicida. (in http://pt.wikipedia.org/wiki/Anomia acedido a 13/12/2009).

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Tragam-me aqui todos os dias, esta gua quentinha nas costas dme sade; tambm sinto a msica, mas a gua!... Joana, 85 anos. De facto, h diversas formas de conceber o envelhecimento. Segundo diferentes disciplinas, a perspectiva sociolgica, que vimos anteriormente, defende que a unidade de anlise deve ser constituda pela sociedade como determinante de oportunidade e condies para os idosos; pelo seu lado, a perspectiva psicolgica supe que a unidade de anlise o indivduo que envelhece e os modos de encarar o processo. Da combinao destas perspectivas resulta uma terceira, que (Barros, 1991) denomina psicossocial. Articula-se o sociolgico com o psicolgico, dando como resultado o interesse por estudar a forma como os indivduos encaram o seu envelhecimento dentro de um contexto social determinado. Nesta perspectiva atribui-se s pessoas idosas um papel protagonista na construo do seu prprio bem-estar a partir das oportunidades sua volta como protagonistas do seu prprio Plano de Desenvolvimento Individual (PDI). A resposta social ao declnio biolgico prprio do envelhecimento responde configurao do chamado modelo mdico tradicional, que se refere velhice em termos de perdas e regresso, enfatizando o envelhecimento como um processo degenerativo. Leva a tomar uma atitude de resignao. J no presto para nada, sou uma intil... Emlia, 82 anos.

No entanto, so as condies sociais as que no oferecem maiores incentivos para que as pessoas se mantenham activas. A perda da ocupao, a diminuio no acesso e o declnio da identidade social, so trs situaes que esto ligadas entre si, dado que o peso que

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se d socialmente actividade laboral remunerada e s interaces que durante a sua vida a pessoa tece sua volta, constituem-se no seu maior vnculo para a identidade social e futura. A ideologia da velhice e a desvalorizao social da mesma definem esta etapa como decadncia fsica, mental e projecta nas pessoas idosas uma imagem de incapacidade e inutilidade social, o que leva descriminao e excluso, repercutindo-se nas prprias pessoas que se percebem a si mesmas desta forma, por vezes deixando de lado qualquer tentativa de superao. A ausncia de um papel social, a falta de tarefas e actividades especficas, leva a dificuldades para dirigir esforos pessoais e actualizar as prprias potencialidades de acordo com as situaes e contextos actuais caracterizadas pelo avano tecnolgico e cientfico. Tendo em conta que estes so elementos que empobrecem a qualidade de vida das pessoas idosas na sociedade, iniciativas contrrias podem coadjuvar para diminuir a resposta social e institucional negativa face ao envelhecimento e a modificar ideologias da velhice, a desvalorizao social e os esteretipos. Estas iniciativas revertem em estratgias baseadas numa forte convico de uma viso integral e holstica do idoso e do envelhecimento, assim como numa busca de melhor qualidade de vida para este grupo populacional conforme a percebem e no imposta. Desta forma, o conceito de actividade d um passo marcante em direco quilo que se torna o foco, as interrelaes complexas entre o sujeito individual e a comunidade em que actua. E quando estas interrelaes comeam a falhar por variados motivos podemos estar perante o terreno frtil para dar lugar ruptura. A satisfao de vida e o autoconceito esto relacionados com o processo de envelhecimento bem sucedido, pois o indivduo que possui uma desajustada concepo de si mesmo pode ter muitas dificuldades para se sentir feliz com a sua vida. Em relao concepo da teoria da actividade propriamente dita, ela procura explicar como os idosos se ajustam s mudanas relacionadas com a idade. Pode-se dizer que se baseia em duas

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hipteses: a primeira aponta que as pessoas mais velhas e activas so mais satisfeitas e melhor ajustadas do que aquelas que so passivas. J a segunda hiptese est vinculada ao facto de que pessoas mais velhas podem vir a substituir perdas de papis por novos, para manterem o seu lugar na sociedade. Assim, medida que as pessoas vo saindo do mercado de trabalho, ou mesmo que vo deixando de ocupar papis sociais, as pessoas mais velhas procurariam actividades compensatrias em relao s anteriores. Tais actividades tm como finalidade trazer melhor qualidade de vida s pessoas adultas maduras e idosas, tornando-as mais activas (Doll J. et al, 2007), da o voluntariado. Os sistemas de actividade movem-se atravs de ciclos de transformaes qualitativas e experienciais. Quando as contradies do sistema de actividade so agravadas quer por imposies sociais, polticas, fsicas e psquicas, alguns indivduos (idosos) comeam a questionar e a desviarem-se das normas estabelecidas. Temos assim a teoria da ruptura (Cumming & Henry, 1961 cit in Barros & Castro, 2002). Com o envelhecimento, as pessoas retiramse da sociedade desistindo de alguns dos seus papis sociais, sendo um processo inevitvel, o que significa que muitas das relaes com os outros so cortadas e as que se vo mantendo sofrem alteraes na qualidade. Este processo de ruptura, de separao (disengagement process) com os outros e com a sociedade, um processo que varia de pessoa para pessoa em termos da altura em que se inicia e do grau em que actua, como explicado pelos autores: Na nossa teoria, o envelhecimento uma separao, resultando da diminuio da interaco entre as pessoas que envelhecem e as outras do sistema social a que pertencem. O processo pode ser iniciado pelo indivduo ou pelos outros que esto envolvidos na situao. As pessoas que envelhecem podem afastar-se mais marcadamente de algumas classes de pessoas enquanto permanecem relativamente prximas umas das outras. O seu

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afastamento pode ser acompanhado desde o princpio por um aumento da preocupao com ele prprio (). Quando o processo de envelhecimento est completo, o equilbrio que existia na meiaidade entre o indivduo e a sua sociedade deu lugar a um novo equilbrio caracterizado por uma grande distncia em relao a algumas pessoas e por um tipo alterado de relaes (Barros & Castro, 2002). No dizer de Berryman (2002), ruptura seria (...) uma retirada mtua do indivduo da interaco social, e da sociedade do indivduo. (...) pode ser social (...) e pode ser psicolgico (...) a ruptura pode surgir por vrias razes. As mudanas nos papis laborais e familiares, a doena, a energia e a forma fsica reduzida, as dificuldades de comunicao (...) afirmaram que a ruptura era uma caracterstica natural e inevitvel da ltima fase da vida. (...) ajuda as pessoas a adaptar-se velhice, levando a uma maior satisfao e a uma moral mais elevada. O prprio processo de institucionalizao pode ser entendido como ruptura, como um processo de afastamento. E, como tal, podem ocorrer mudanas de trs ordens diferentes: 1. mudana regista-se ao nvel quantitativo, ou seja, no nmero de pessoas com quem o indivduo interage, e ao nvel da frequncia dessas interaces e dos seus respectivos fins. 2. ordem de mudanas verifica-se na qualidade do padro das diferentes interaces que se iro estabelecer. 3 mudana ocorre na personalidade do indivduo que causa a diminuio do envolvimento com os outros e aumenta a sua preocupao com ele prprio. Neri (2005) aponta que a teoria da ruptura no levou em conta que a velhice comporta vrios tipos de experincia de afastamento dependentes de variveis, como: classe social, profisso, renda, educao, status e envolvimento social, gnero e sade fsica e psicolgica.

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A ruptura pode ocorrer em algumas reas da vida, mas no em todas. Por um lado, eles destacam os aspectos qualitativos. Nesta perspectiva, o envelhecimento pode ser menos marcado por uma diminuio quantitativa dos contactos e interrelaes, mas por uma reestruturao qualitativa dessas relaes e por um envolvimento interno diferente nos papis exercidos at esta altura. Isso significa que pessoas podem diminuir suas actividades numa rea, por exemplo, na profisso, mas podem compensar isso atravs do envolvimento noutros sectores. Estou profundamente admirada. A D. Maria, em casa, j nada fazia a no ser olhar para os joelhos, nada a fazia animar nem avivar. Tudo era doena, dor Agora, desde que est no Lar parece outra, sai, passeia, colabora nas actividades. Est muito melhor a nvel de sade. A todos os nveis. Mdica da D. Elisa

Erikson (cit in Sousa et al, 2006), incluindo nos estgios do desenvolvimento a velhice, alargando o desenvolvimento do nascimento morte, chamou ltima etapa: Integridade versus Desespero. A pessoa idosa pode encarar de duas formas a vida: sente-se vencedora por considerar que foi produtiva teoria da actividade ou, pelo contrrio, entra em desespero ao considerar que deixou de aproveitar a vida e que no h mais condies de recuperar o tempo perdido teoria da ruptura. O grande desafio reorganizar o quotidiano institucional, descentrar a actividade e a ruptura e encontrar um papel e redefinir objectivos de vida (Plano de desenvolvimento individual participado) que garanta a manuteno do sentido de utilidade e continuidade da vida. Agora podemos imaginar o mundo que se deixa de fora (ruptura) para abrimos a porta da sala de Snoezelen e abrir vagarosamente (actividade), a luz tnue envolve o nosso olhar. O barulho das vozes, os gritos da rua do lugar a outros sons escutando-se chilreios de
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pssaros, a brisa suave, uma flauta, um piano, msica clssica. Luzes de cristal multicolor, o corpo no colcho de gua aquecida, num ondular suave que acaricia e embala at ao relaxamento profundo. Vemos no alto uma bola de espelhos lanando imagens ou cores tridimensionais que rodopiam na parede. O azul, depois o verde, o vermelho, o amarelo e o branco num permanente e flutuante arcoris. No canto, as colunas de gua multicolor fazem subir bolhas de ar borbulhantes, o espelho que as multiplica e reflecte Em suma, nenhuma teoria explica por si s o fenmeno do envelhecimento. Lembremos a imagem de Karl Popper: as teorias so as redes que lanamos para captar a realidade. As teorias devem servir para oferecer a base para uma definio, uma explicao e um prognstico do processo do envelhecimento para, com isso, ter fundamentos para uma interveno ao nvel do Snoezelen (e no s) assente em evidncias como, por exemplo, utilizar as mos para bater palmas ou marcar ritmos pode sincronizar os hemisfrios cerebrais. A msica pode activar o hemisfrio direito criativo e o hemisfrio esquerdo mais lgico do crebro, que nos permite encontrar solues mais criativas para os nossos problemas e funes (Campbell, 2000).

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CAPTULO 2

Breve olhar sobre a neuropsicologia

Com este breve olhar sobre a neuropsicologia8 no pretendemos ser exaustivos, mas, apenas demonstrar como o seu conhecimento fundamental para compreender o que acontece ou pode acontecer no Snoezelen. Precisamos entender os efeitos e causas das leses cerebrais (em idosos) e como elas se processam para a criao de programas de reabilitao (reas onde o Snoezelen poder actuar).

Neuropsicologia A neuropsicologia um ramo da psicologia e neurologia que estuda a ligao entre o crebro e comportamento (animal) humano. Dedica-se a investigar como diferentes leses causam dficits em diversas reas do comportamento e da cognio humana. (reas onde o Snoezelen poder actuar). As neurocincias reunem disciplinas que estudam o sistema nervoso, a anatomia e a fisiologia do crebro humano. uma prtica interdisciplinar, resultado da interaco de diversas reas do saber ou disciplinas cientficas como, por exemplo: biologia, neurobiologia, neurofisiologia, neuropsicologia, entre outras. Ao longo de milhares de anos a neurocincia foi ganhando vida com os conhecimentos empricos, filosficos, reflexivos desde Alcmaedon (Sc. V a.C.) at actualidade. Umas vezes o crebro ganhou maior importncia, outras ganhou o corao para a compreenso do
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Estes elementos so o resultado da reflexo elaborada pela autora, a partir da frequncia da Ps-Graduao em Neuropsicologia Clnica. 31

comportamento humano9. Mas sem dvida que este est organizado e coordenado no sistema nervoso; aqui so construdos e finalizados os estmulos dos sentidos e iniciam-se as aces e ou reflexos. Por sua vez o sistema nervoso central constitudo por neurnios e clulas gliais. Estes desempenham papis importantes na referida coordenao. Observando a estrutura do sistema nervoso, percebemos que eles tm partes situadas dentro do crebro e da coluna vertebral e outras distribudas por todo corpo. As primeiras recebem o nome de sistema nervoso central (SNC), e as ltimas de sistema nervoso perifrico (SNP). no sistema nervoso central que esto a grande maioria das clulas nervosas, os seus prolongamentos e as relaes e contactos que estabelecem entre si. O conjunto de neurnios a que chamamos nervos levam informao para o sistema nervoso central. Os neurnios so formados por trs partes: a soma, os axnios e as dendrites. A parte central, corpo celular ou soma, contm o ncleo celular. Pode-se observar que a soma possui grande nmero de prolongamentos, ramificando-se mltiplas vezes como pequenos arbustos, as dendrites. atravs das dendrites que cada neurnio recebe as informaes provenientes dos outros neurnios a que se associa. O grande nmero de neurnios til clula nervosa, pois permite multiplicar a rea disponvel para receber as informaes aferentes. Saindo tambm da soma, existe um filamento mais longo e fino, ramificando-se pouco no trajecto e muito na sua poro terminal, o axnio, e por ele que saem as informaes dirigidas s outras clulas de um circuito neural. O contacto entre um terminal de fibra nervosa e uma dendrite ou o corpo (mais raramente um outro axnio) de uma segunda clula, chama-se sinapse, e constitui uma regio especializada fundamental para o processamento da informao pelo sistema nervoso. Na sinapse, nem sempre os sinais elctricos passam sem alterao, podem ser bloqueados parcial ou completamente, ou ento multiplicados. Logo, no ocorre apenas uma transmisso da
In http://pt.wikipedia.org/wiki/Neuroci%C3%AAncia acedido a 07/05/2007 32
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informao, mas uma transformao durante a passagem. A transmisso sinptica pode ser qumica ou elctrica. Na sinapse elctrica, as correntes inicas passam directamente pelas junes GAP (canais acoplados das duas membranas) para as outras clulas. A transmisso bidireccional, j que o sinal passa praticamente inalterado de uma clula para outra. Na sinapse qumica, a transmisso do sinal atravs da fissura sinptica feita atravs de neurotransmissores. A sinapse qumica pois, unidireccional. As transformaes ocorridas durante a sinapse garantem ao sistema nervoso a sua enorme diversidade e capacidade de processamento de informao. As clulas gliais tm como funo manter e suster os neurnios atravs da nutrio, controle do equilbrio inico, protegendo-os de agentes patognicos. Em suma, as suas principais funes so estrutural, metablica e de defesa. Os neurnios nunca se dividem e vo morrendo mas as clulas gliais, como clulas que so, vo mantendo a sua capacidade de se dividirem ao longo de toda a sua vida; ainda ao contrrio dos neurnios no respondem a potenciais de aco mas apresentam variaes do potencial da membrana. A mielina uma substncia lipdica, de cor branca reluzente proveniente de algumas clulas gliais. A mielina est presente na chamada bainha de mielina (formada pelas clulas de Schwann), que rodeia algumas fibras nervosas, fazendo com que tenham uma conduo de impulsos nervosos mais rpida, logo com respostas e reflexos mais satisfatrios. No SNC no h facilidade de regenerao da mielina tornando as leses praticamente irreversveis enquanto que no SN perifrico possvel o processo de regenerao, por vezes, da mielina. O sistema nervoso constitudo por Sistema nervoso central e perifrico. O Encfalo (prosencfalo, mesencfalo e rombencfalo) e a espinal medula compem o SNC. O SNP composto pelo SN autonmico (sistema nervoso simptico e sistema nervoso parasimptico) e pelo SN somtico. O sistema

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nervoso10 tem como principais funes o controlo do comportamento e a regulao fisiolgica do organismo. Este processo estabelecido por diversas estruturas de forma interligada e muitas vezes em estilo de complementaridade e de cuja harmonia depende o equilbrio do corpo humano. Nestas estruturas destacamos o sistema central e o sistema perifrico que actuam coordenadamente nas relaes do homem com o meio, bem como na manuteno do seu equilbrio interno, conforme referimos anteriormente. Assim, nesta evoluo por que passa o crebro desde a fase embrionria at idade adulta, vemos que a estrutura do mesmo vai ganhando novos contornos: 1 prosencfalo; 2 mesencfalo; 3 rombencfalo; 4 incio da medula espinhal; 5 diencfalo; 6 telencfalo; 7 miencfalo; 8 espinal medula; 9 hemisfrio cerebral; 10 lbulo olfatrio; 11 nervo ptico; 12 cerebelo; 13 metencfalo. A diferenciao ocorrida ao longo da evoluo e desenvolvimento notria durante o perodo embrionrio at s 6 semanas aps a concepo. Mas a sua formao atinge o seu auge j na fase da adolescncia e por vezes na fase adulta.

in http://www.icb.ufmg.br/lpf/revista /revista2/sobrevoo/cap2.htm acedido a 10-11-2009 34

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A neuropsicologia ocupa-se do estudo das relaes existentes entre as funes cerebrais, a estrutura psquica e a sistematizao sociocognitiva nos seus aspectos normais e patolgicos, abarcando todos os perodos evolutivos. O progresso do conhecimento e da investigao das Neurocincias e consequentemente da neuropsicologia tem permitido reduzir os ndices de mortalidade e aumentar o nmero de sobreviventes com leses cerebrais causadas por acidentes vasculares cerebrais, traumatismos crnio-enceflicos, infeces, tumores cerebrais, doenas nutricionais e metablicas, doenas degenerativas e desmielizantes, epilepsia, etc., cujas consequncias a nvel cognitivo, emocional e comportamental tendem a ter uma repercusso a todos os nveis da pessoa, relevando o nvel social pela diminuio de possibilidade de executar determinadas actividades da vida diria. Quanto ao AVC ou Acidente vascular enceflico (AVE), vulgarmente chamado de "derrame cerebral", uma doena de incio sbito, que pode ocorrer pelos seguintes motivos: isquemia ou hemorragia. A Isquemia o mais comum, e d-se devido falta de irrigao sangunea num determinado territrio cerebral, e vai causar danos em algum tecido cerebral. Na maioria da vezes esse dano irreversvel, pois o tecido morreu. Por seu turno o AVC hemorrgico ocorre pela ruptura de um vaso sanguneo intracraniano, levando formao de um cogulo que vai afectar determinada funo cerebral. O processo de reabilitao pode ser mais ou menos longo, dependendo das caractersticas do prprio AVC, da regio afectada e do apoio que o doente tiver. E neste apoio imprescindvel o acompanhamento de algum com formao suficiente em neuropsicologia. De qualquer forma, o AVC uma doena que pode provocar elevados graus de dependncia e alterao da vida e a melhor maneira de lidar com ela preveni-la, controlando todos os factores causais (tabaco, lcool, hipertenso arterial, a diabetes entre outras).

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O sistema nervoso central (inclui alm do crebro, o tronco cerebral, o cerebelo11 e at a medula espinal) pode ser todo comprometido por esta doena. Dependendo da regio a ser atingida, os sintomas e as sequelas so diferentes. Devemos ter em mente que todo o sistema nervoso est interligado, podendo uma leso numa mnima parte ter grandes repercusses no todo e suas implicaes (algumas destas implicaes podem ser por exemplo hemiplesia e afasia, entre outras). A recuperao depende do tamanho da leso. A TAC e as ressonncias magnticas auxiliam na deteco da sua localizao e configurao/tamanho. A consequncia fsica mais comum dos AVCs a hemiplegia, definida como paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado. Outras sequelas dos acidentes vasculares podem ser problemas de cognio, sensoriais e de comunicao, que precisam ser consideradas no setting teraputico do Snoezelen. Em consequncia destes danos, o sistema proprioceptivo pode ficar muito danificado. Pois a estrutura orgnica que, entre outras funes, informa o crebro sobre o estado de cada segmento do corpo humano, sobre a relao entre cada segmento e o todo corporal e tambm o informador sobre a relao do corpo com o espao que o rodeia.12 O conjunto de informaes que chegam ao crebro provenientes dos diferentes receptores proprioceptivos, deixam de chegar em boas condies. Neste caso a noo inata de esquema corporal no idoso est fortemente ameaada. Sempre que a informao provinda de determinado sector no se enquadra nesse molde de coerncia o sistema deveria ser obrigado a reagir no sentido de retomar a coerncia perdida. O ambiente Snoezelen uma tentativa de reformulao desse mesmo esquema. A propriocepo depende dos receptores sensoriais. Estes receptores so estruturas especializadas, cuja funo transformar
O cerebelo tem um papel importante na integrao sensorial porque processa os estmulos relativos gravidade e movimento, como veremos adiante. 12 In http://apde.no.sapo.pt/Sistema%20Proprioceptivo.pdf acedido a 20/10/2009 36
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a energia mecnica da deformao fsica (alongamento, compresso e presso) em potenciais de aco nervosos que so transmitidos ao SNC, mais exactamente na espinal medula. O sistema nervoso central hierarquicamente organizado. O processo cortical depende da adequada organizao dos estmulos recebidos. Estes estmulos so transmitidos pelas reas inferiores do crebro. Filogeneticamente, conforme o crebro se desenvolve, as estruturas mais novas e mais altas, como o crtex cerebral, permanecem relacionadas e dependem do correcto funcionamento das estruturas mais antigas e mais baixas do crebro. As integraes do estmulo sensoriais proveniente dos centros inferiores do crebro atingem os centros superiores ou corticais para processar a informao mais completa e especializada.

Traumatismos crneo-enceflicos O traumatismo crneo-enceflico (TCE) uma leso cerebral causada por uma fora externa, a qual pode produzir uma diminuio ou alterao da conscincia e eventualmente um dficit das capacidades cognitivas e ou das funes fsicas. Ento o que ocorre quando h TCE? Existem dois processos diferentes na maioria dos TCE: uma leso primria que causada directamente pelo prprio impacto e conjunto de leses secundrias que so resultado das complicaes locais e de outros sistemas corporais. Assim, a leso primria altera um sistema altamente integrado que carece quase totalmente de capacidade funcional de reparao; a plasticidade que a capacidade de compensar um dano estrutural tambm limitadas, e provavelmente, ainda mais limitada medida que a idade avana. Ou seja, os efeitos da leso primria so irreversveis. As leses secundrias so potencialmente reversveis, mas o tecido nervoso, as clulas nervosas previamente danificadas ficam mais vulnerveis. Por isso deve-se sempre prevenir, diagnosticar e tratar estes efeitos desencadeados pela primeira leso. Afinal que tipo de leses primrias temos? Contuso cerebral

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originada ou desencadeada por um golpe, este um tipo de TCE aberto porque o crneo rompe e pequenos fragmentos dos ossos penetram no parnquima cerebral. Temos ainda as laceraes, a leso axonal difusa, entre outras As leses secundrias desenvolvem-se posteriormente ao acidente e podem ser: isquemia, hematoma intracraneal, epilepsia ps-traumtica; hidrocefalia O facto do prognstico dos pacientes com TCE com leso primria depender sobretudo da existncia de leses secundrias, leva a que os pacientes devam ser sempre sujeitos a um perodo de observao e avaliao de danos.

M. portadora das seguintes patologias: Hidrocefalia, distrbios psiquitricos, aps um TCE, apresenta problemas de locomoo, pelo que se determina incapacidade total para o desempenho das seguintes actividades: levantar-se sozinha, higiene pessoal, vestir-se e deitar-se sozinha; precisa ainda de vigilncia e orientao na locomoo, ou seja, incapacidade na execuo plena das suas AVDs. Excerto de Relatrio Mdico de Matilde, 66 anos

Para este tipo de leses h agentes externos que os causam independentemente da idade, e quanto aos factores de risco j podemos referir a idade. Por exemplo, na terceira idade, em que a mortalidade pode surgir com maior frequncia, assim como a recuperao muito mais lenta e duvidosa.

Tumores Um tumor indica um aumento anormal de uma parte ou da totalidade de um tecido, ou seja das clulas que se organizam de forma atpica e crescem desordenadamente sem cumprir qualquer

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misso. Este crescimento denomina-se por neoplasia. Esta pode ser benigna ou maligna. A sua origem d-se numa clula defeituosa que se reproduz noutras com a mesma deformidade (e estas clulas defeituosas originadas geram outras defeituosas, e assim por diante, fazendo o tumor crescer). A diferena entre o tumor benigno e maligno a sua capacidade de gerar metstases pelo corpo, assim como a velocidade do aumento do tecido afectado, podendo medir assim sua gravidade. Pode-se dizer que, no tumor benigno, as clulas ficam como que envolvidas por uma membrana que impede que elas se desenvolvam e espalhem tanto. Estes tumores podem crescer fora do crebro, como sucede no caso dos meningiomas e no se infiltram na parede cerebral ao contrrio do maligno que pode expandir-se facilmente e rapidamente os gliomas. Estes crescem nas clulas gliais, infiltram-se de tal modo que se confundem com o tecido cerebral.

Infeces Uma infeco pode afectar o tecido nervoso de vrias formas: interferir sobre o fluxo sanguneo cerebral (causando tromboses, hemorragias, etc.), meningites ou abcessos. pois todo o processo inflamatrio no qual exista um agente infeccioso: vrus, bactrias, fungos, parasitas, etc.. O vrus infecta uma clula e, uma vez dentro dela, liberta o seu ADN e ARN (que contm a informao necessria para criar novas partculas de vrus) e assume o controlo de alguns processos metablicos que ocorrem na mesma. Como consequncia, os componentes do vrus so fabricados dentro da clula e reunidos adequadamente para que o vrus seja libertado e continue a manter a sua capacidade infectante. O que sucede clula depende do tipo de vrus. Alguns matam as clulas que infectam. Outros alteram a funo celular ao ponto de a mesma perder o controlo sobre a sua diviso normal e tornar-se cancerosa. Alguns vrus incorporam uma parte da sua informao gentica no ADN da clula hospedeira, mas permanecem inactivos (ou latentes)

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at que a mesma seja alterada, permitindo ento que o vrus surja ou emerja de novo. Muitas pessoas afectadas por uma infeco viral do crebro restabelecem-se completamente. A gravidade depende do tipo de vrus. Por outro lado temos as infeces bacterianas. Estas tm tendncia para provocar febre e provocam um aumento maior do nmero de glbulos brancos. Quando afectam o SN porque houve uma invaso de micro-organismos por via sangunea. Por vezes produzem meningite ou at abcessos celulares. As infeces micticas do-se atravs da entrada de fungos no SN. Temos como exemplo de infeces deste tipo no SNC a tuberculose e a leucemia. Quanto s infeces parasitrias temos a encefalite; tambm abcessos cerebrais e deteriorao cognitiva generalizada do ponto de vista neuropsicolgico.

Desnutrio Outra leso que pode ocorrer a nvel neuropsicolgico a desnutrio doenas nutricionais e metablicas. A falta de nutrientes tais como as vitaminas determina o bom/mau funcionamento do SN. O lcool um factor gerador de doenas nutritivas j que a ele se associa muitas vezes a diminuio de ingesto de alimentos e as suas consequncias.

Epilepsia Abordamos ainda neste mbito a epilepsia. Esta caracteriza-se pela presena de actividade paroxstica relacionada com traos desorganizantes na actividade neuronal do crtex cerebral. possvel conhecer a causa da epilepsia quando se realizam exames atravs do electroencefalograma, que revela uma actividade elctrica anormal, ou uma ressonncia magntica, que pode revelar

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cicatrizes em pequenas reas do crebro. Em alguns casos, estes defeitos podem ser cicatrizes microscpicas como consequncia de uma leso cerebral. Alguns tipos de perturbaes convulsivas so hereditrias, outras denominam-se por idiopticas, isto , no se evidencia nenhuma leso cerebral nem se conhece a causa. As crises epilpticas podem ser desencadeadas por vrios estmulos no muito fortes, mas um estmulo muito forte pode desencade-la at em quem no tem tendncias hereditrias, as chamadas anteriormente por idiopticas. Por exemplo, certos frmacos, valores baixos de oxignio no sangue ou valores muito baixos de acar no sangue podem desencadear uma descarga elctrica. Os tratamentos ou teraputica recomendada vo provavelmente inibir as descargas neuronais ou outras vezes recorre-se cirurgia13.

Doenas degenerativas As doenas degenerativas implicam uma perda progressiva das clulas neuronais com sinais e sintomas neurolgicos e neuropsicolgicos. A doena de Alzheimer a mais referida. uma doena do crebro (morte das clulas cerebrais e consequente atrofia do crebro), progressiva, irreversvel e com causas e tratamento ainda no muito conhecidos. Comea por atingir a memria e, progressivamente, as outras funes mentais, acabando por determinar a completa ausncia de autonomia dos doentes. Os doentes de Alzheimer tornam-se incapazes de realizar as actividades de vida diria, deixam de reconhecer os rostos familiares, e progressivamente vo perdendo todas as capacidades at dependncia total. Pela nossa experincia verificamos que tanto a sala de Snoezelen como a musicoterapia so estimulantes (memria auditiva e retrgrada) e/ou inibidores (de stress e
13

Cf. http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D99%26 amp%3Bcn%3D912 acedido a 04/05/2007

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ansiedade) para os doentes de Alzheimer. Abertura aos estmulos sensoriais e cognitivos, isto na sala de Snoezelen, e quanto musicoterapia tem-se verificado que reagem aos estmulos ritmos musicais tentando imit-los e por vezes proferir as palavras cantadas.

Avaliao neuropsicolgica A avaliao neuropsicolgica tem como objectivos: Determinar a situao cognitiva actual do sujeito; Analisar os sintomas e sinais presentes e identificar os sndromas fundamentais subjacentes; Proporcionar informao para um diagnstico diferencial entre condies aparentemente similares; Sugerir possveis patologias subjacentes a uma disfuno cognitiva existente; Elaborar procedimentos teraputicos e determinar a sua efectividade. Temos dois modelos de avaliao neuropsicolgica: o Modelo Quantitativo e Psicomtrico, centrado em resultados variveis claramente especificados e susceptveis de quantificao, que nasce nos EUA com a Bateria Neuropsicolgica de HalsteadReitan; e o Modelo Qualitativo, centrado em processos de resoluo de tarefas de sujeitos com leso cerebral. Para um correcto diagnstico e consequente interveno o ideal a combinao dos dois modelos (modelo misto). O objectivo primordial da avaliao diagnosticar os efeitos cognitivos e comportamentais de uma desordem neurolgica. Atravs de entrevista e testes neuropsicolgicos padronizados, poderemos entender as capacidades e as dificuldades especficas de uma pessoa para planear a interveno mais indicada afim de que haja reabilitao (sempre que possvel).

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Para detectar uma desordem neurolgica (por exemplo quadros de demncia, depresso, etc.) ou para realizar um diagnstico diferencial entre uma sndrome psicolgica e uma sndrome neurolgica, ainda para determinar as habilidades cognitivas que podem ajudar a pessoa a atingir o seu maior nvel de independncia e realizao, a avaliao fundamental. E o que vamos avaliar? A ateno, a memria, a aprendizagem, a capacidade de raciocnio, o comportamento, a linguagem, a resoluo de problemas, a resposta aos estmulos fsicos, etc.. Esta avaliao feita atravs de testes j validados, fiveis e sensveis. As escalas de avaliao que utilizamos so as seguintes: The Neuropsychiatric inventory (NPI-NH); Mini Exame Cognitivo; teste do desenho do relgio e a escala da demncia de Blessed (Arrazola et al, 2001), completamos a avaliao com o ndice de Barthel e o Mtodo Geronte (ver p. 44). Entre os instrumentos de avaliao neuropsicolgica existem instrumentos de rastreio cognitivo, baterias neuropsicolgicas gerais e testes especficos das funes: a) Instrumentos de Rastreio Cognitivo; b) Baterias Neuropsicolgicas Gerais e c) testes especficos. Antes de preparar o setting teraputico, precisamos deste conhecimento das doenas que afectam o SN, de que temos muitos exemplos nos idosos com quem diariamente lidamos, desde os AVC, s epilepsias, dos distrbios de memria ao Alzheimer, etc.. Mais facilmente determinamos a avaliao de riscos e possibilidades de reabilitao. Serve-nos de guia para a compreenso de determinados estados de sade neuropsicolgicos dos idosos. Permitiu-nos identificar factores de risco que predispem a ocorrncia de algumas leses e serve de orientao para um melhor planeamento dos cuidados a ter com pacientes com estas leses. Por isso a avaliao psicolgica dos idosos com estas leses apresentadas acima tem de ser adaptvel, individualizada e minuciosa.

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Antnio, 88 anos

Rosa, 81 anos

Fig. 1 Exemplos de Teste do relgio aplicado a 2 pacientes vtimas de AVC com comprometimentos neurolgicos diferentes, sendo que a Rosa evidencia maior desarmonia neurolgica. O teste do relgio no exige um profissional habilitado ou recurso diagnstico especfico para ser realizado. um teste de simples execuo, podendo ser aplicado por comando verbal para desenhar um relgio ou copiar um desenho j previamente feito, sem limite de tempo para o executar. Solicita-se que marque no relgio um determinado horrio14. Avaliamos a compreenso verbal, a memria a curto prazo, a memria a longo prazo e a funo executiva/planeamento. Tambm se pode realizar uma cpia e a vantagem desta opo que h maior exigncia da funo visuoespacial dos lobos parietais, responsvel em grande parte pelo acto da cpia. O lobo frontal tambm utilizado de maneira importante, pois a cpia requer um planeamento executivo do trabalho. Neste teste aparentemente simples envolvem-se diversas
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H autores que defendem que a hora seja a seguinte: 13h50m. 44

funes cognitivas: visuoespacial, mnemnica, lingustica e executiva. Requer habilidade de abstraco, memria verbal e numrica, consequentemente activando zonas corticais e subcorticais em ambos os hemisfrios cerebrais. (Neri & Yassuda, 2004) Fig. 2 - Mtodo Geronte (adaptao portuguesa)
1. Coerncia 2. Orientao 3. Integrao Social 4. Vista 5. Ouvidos 6. Fala 7. Higiene (parte superior) 8. Higiene (parte inferior) 9. Vestir-se (parte superior) 10. Vestir-se (parte inferior) 11. Calar-se 12. Alimentar-se 13. Tipo de alimentao 14. Continncia urinria 15. Continncia fecal 16. Manusear objectos usuais 17. Preparao de alimentos 18. Tarefas domsticas 19. Comunicar 20. Utilizao de transportes 21. Sair s compras 22. Fazer visitas 23. Actividades scio-culturais 24. Validez global 25. Deslocaes no interior 26. Ajudas nas AVD 27. Deslocaes exterior Cores: Verde independente Amarelo independente mas comprometido Vermelho dependente (comprometido) 45

O Mtodo Geronte uma grelha para a gesto das necessidades da pessoa conforme as reas comprometidas. Permite avaliar rapidamente a autonomia graas observao das cores15; seguidamente avalia-se a dependncia e as restantes capacidades com o objectivo de tornar o cuidado da pessoa o mais adequado e atencioso possvel. um auxlio precioso para determinar o plano de higiene e cuidados de imagem a executar pelas ajudantes de aco directa. Estas olham s cores, os tcnicos aos aspectos que envolvem cada elemento definido no desenho.

Em relao aos aspectos ontognicos, a expresso comportamental dos processos mentais s pode ser compreendida a partir do contexto de interaco do organismo com o seu meio. O idoso e sua leso so produtos e produtores do ambiente em que se inserem, o que evidencia ainda mais a complexidade das interaces a serem consideradas no mbito da relao que se estabelece entre o paciente com o processo da doena e da cura, as crenas e os sentimentos que lhe ocorrem, mbito este que nos interessa do ponto de vista sociolgico (Thiers et al, s/d)16. Os sndromes difusos so progressivos, ao passo que os focais, na sua maioria, podem ser originados por uma leso momentnea. Os sndromes difusos vo originando um declnio global do comportamento intelectual, frequentemente emocional e motivacional, ao passo que os sndromes focais no originam este desgaste global e progressivo.

Pinta-se cada espao numerado da figura conforme o grau de comprometimento 16 In http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/A0249.pdf acedido a 20/10/2009

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As reas de comprometimento podem ser as mesmas, a forma como esse comprometimento ocorre que diferente, como referimos anteriormente. Sndromes difusos Os sndromes difusos implicam uma perda de capacidades cognitivas relativamente ao nvel pr-mrbido; existe uma alterao da memria; coexistem outros dficits em funes superiores e existem em intensidade suficiente para interferir no funcionamento habitual da pessoa sobretudo ao nvel das AVDs (actividades de vida diria) (Carreteiro, 2006). Um aspecto que ope os sndromes difusos dos focais tem a ver com a questo da idade, pois as demncias aumentam de forma exponencial a partir dos 65 anos de idade. Os sndromes focais no afectam particularmente os homens ou as mulheres; j os difusos podem afectar de forma diferente um dos gneros. A demncia vascular e a demncia de Corpus Lewy so mais frequentes nos homens; por seu turno o Alzheimer mais frequente nas mulheres (Carreteiro, 2006).

Demncia Vascular A demncia vascular a demncia causada por vrias enfermidades que tm em comum a origem vascular, ou seja, o conhecido derrame ou AVC e d-se pela obstruo de pequenas artrias cerebrais ou por causas cardiorrespiratrias (paragem cardaca ou outra causa de falta de oxignio no crebro). O diagnstico feito atravs de exame clnico pelo mdico. A ressonncia magntica do crnio ajuda no diagnstico. A demncia dos corpus de Lewy pode ser facilmente confundida com a doena de Alzheimer. causada pelo acumular de grande quantidade de substncias chamadas de corpos de Lewy no crtex cerebral.

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Os sinais mais comuns nas demncias so: dficit de memria; dificuldades de executar tarefas domsticas AVDs; problema com o vocabulrio; desorientao no tempo e espao; incapacidade de julgar situaes; problemas com o raciocnio abstracto; colocar objectos em lugares equivocados; alteraes de humor de comportamento; alteraes de personalidade; perda da iniciativa passividade; lentificao motora; lentificao do pensamento; disfunes sensoriais, entre outros. A avaliao de sinais e sintomas demenciais em idosos implica saber que o funcionamento cognitivo muda durante o envelhecimento, no s por deteriorao patolgica, mas pelo prprio aumento da idade (Dunitz, 1996) importante o registo dos factores de risco para desenvolvimento de demncia, de informaes sobre histria mdica, medicamentos e eventos importantes, necessrio estabelecer o tipo de defeitos cognitivos, incio e impacto na vida diria. As informaes obtidas com o indivduo permitem uma anlise inicial da linguagem, ateno, memria e julgamento, a serem contrastadas com as habilidades e o desempenho na vida quotidiana. Questes (entre outras) de destaque a ter em conta no diagnstico da demncia: Houve mudana no comportamento, hbitos e personalidade? A mudana foi abrupta ou progressiva? Quais foram e quando apareceram os dficits cognitivos? Quando e como atingiram a eficincia no funcionamento dirio? Como interferiram nos relacionamentos e no grau de independncia? Mas todas so importantes porque quando o quadro de dficits leve ou moderado, o diagnstico por testes pode ser mais difcil, sendo necessrio dar mais peso histria pessoal e passada do idoso, pois h que ter em conta que os testes no representam inteiramente o funcionamento no dia-a-dia, muito menos o do institucionalizado, j que as rotinas so as da instituio e pouco as do idoso. No entanto permitem examinar processos. Porm no so a medida da funo em si mesma. Os idosos podem ter um
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desempenho menos bom aquando da aplicao dos testes mas funcionarem bem na vida diria. Ocorre o risco de percepo subjectiva do idoso, das suas facilidades e dificuldades. Alm de ouvir o idoso, importante ouvir a famlia sobre as suas actividades dirias e/ou os cuidadores institucionais, como lida com o dinheiro, medicamentos, uso do telefone, etc.. A grande oposio entre os sndromes difusos e os focais tem sobretudo a ver com a questo idade e o processo de comprometimento. Os vrios sndromes podem estar presentes num mesmo indivduo (comorbidade), embora a probabilidade de coexistirem persista no factor idade e tambm em questes sociodemogrficas e genticas. Na medida em que se constituem percursos na cartografia do corpo do idoso ou nos espaos da sua memria, vai-se refazendo o passado e reinventa-se a reabilitao pelo Snoezelen. A diegese neste ambiente, para fazer sentido, precisa de conhecer o idoso. Conhecer e avaliar para SER.

Sndromes neuropsicolgicos Como sndromes neuropsicolgicos focais temos a Memria, a Afasia, a Ateno as Apraxias e as Agnosias. A memria a nossa histria, as experincias gravadas no crebro. E essas experincias esto intimamente relacionadas com a aprendizagem, de tal forma que podemos mudar o comportamento ou fazer uma escolha se nos orientarmos de forma consciente ou inconsciente pelas lembranas dessas experincias. O processo envolvido na gravao dessas experincias e as mudanas comportamentais que ocorrem em funo delas esto associadas a alteraes na organizao qumica e elctrica entre um neurnio e outros neurnios que ocorrem no nosso crebro durante todo o processo de desenvolvimento, desde a formao do sistema

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nervoso durante a gestao at morte que vai acontecendo de forma muita progressiva no envelhecimento. E essa dinmica passvel de influncias ambientais (carncias nutricionais, traumas neurolgicos e psicolgicos, drogas lcitas e ilcitas, doenas, privaes sensoriais, motoras, cognitivas, emocionais e sociais). Ou seja, do ponto de vista neuropsicolgico, entende-se a memria como uma funo de integrao que engloba a atenoconcentrao, orientao e memria e depende de vrios factores como bioneurolgicos, psicolgicos, socioculturais, temporais, situao funcional das outras funes superiores e caractersticas do material a memorizar (Carreteiro, 2006). Bem sabemos que a noo de memria tem uma representao popular marcante, particularmente pela sua propriedade de tornar o passado presente. Ditados populares ajudam nesta conceptualizao, por exemplo: recordar viver. Mas mais do que mera recordao, a memria um processo cognitivo estruturado por um conjunto de operaes que respondem a regras de integrao com o meio ambiente com base a nvel neural. Este processo de interaco resulta no registo, permanente ou no, de uma experincia atravs do tempo e em mudana no comportamento, que pode ser relativamente duradoura. Permite a continuidade da preservao da identidade do indivduo ao longo das variaes que compem as experincias adquiridas dia aps dia, ao longo da vida (Frank, 2002).

Nesta casa lembro-me de tudo; assim calminha penso melhor Ana, 85 anos.

A memria pode ser dividida em relao ao tempo e ao contedo (Carreteiro, 2006). Em geral, a dimenso temporal entendida como memria de curtssimo prazo, memria de curto prazo, memria de longo prazo e memria de longussimo prazo. A memria de curtssimo prazo responsvel pelo armazenamento
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muito rpido, geralmente com uma representao auditiva ou visual (Cowan, 1996). A informao na memria de curto prazo mais duradoura, permitindo a realizao de trabalhos mais elaborados sobre a informao inicialmente codificada e posteriormente trabalhada. A memria operacional um exemplo da memria a curto prazo. Exemplos clssicos da memria operacional so a realizao de clculo mental, aplicao de regras para resolver problemas.

No sei ler, mas sei fazer as contas todas, e sei faz-las de cor Maria, 90 anos.

a componente do sistema de informao humano que permite ao indivduo manter-se consciente ao longo dos eventos e das demandas mltiplas na interaco com o meio em que se insere a cada instante. A memria de longo prazo est relacionada com informaes que foram consolidadas e armazenadas por um perodo de tempo bem mais longo. Estas informaes so consolidadas dentro de uma janela de tempo e armazenadas nos crtices de associao de acordo com as suas propriedades e modalidades (McGaugh, 2000 cit in vila & Miotto, 2002). Finalmente, memrias de longussimo prazo podem ficar armazenadas por um perodo de tempo quase que ilimitado. So informaes que foram consolidadas e podem ficar armazenadas praticamente durante toda uma vida. Memrias de Infncia que normalmente em fase avanada do envelhecimento se fazem mais presentes. A diviso da memria, segundo o contedo, refere-se organizao das informaes hierarquicamente estruturadas em relao ao momento e ao local ou contexto onde foram adquiridas (Markowitsch, 1999; Tulving, 1987 cit in vila & Miotto, 2002). Neste sentido, a memria pode ser episdica ou semntica. A
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memria episdica refere-se ao passado, sendo mais especfica em termos do contexto e do tempo, ou seja, onde e quando. Depende da autoconscincia do indivduo, se sabe ou no a sua origem e pormenores, atravessa o tempo, permitindo a continuidade da identidade individual, a evocao de factos concretos da sua histria pessoal. A memria semntica voltada para o presente e contm o acervo de factos e informaes sobre o mundo do indivduo, desde o conjunto de conhecimentos sobre sua linguagem, vocabulrio, regras de gramtica, como conceitos e significados diversos. Conhece a informao, mas no sabe a sua origem Conscincia Notica. As fronteiras entre estes sistemas de memria so sujeitas a mudanas pela vontade do sujeito. Por exemplo, podemos iniciar um relato com dados mais semnticos, presentes, e dar continuidade evocando instncias especficas que requerem um acesso episdico aos dados do passado. H vrias baterias de avaliao da memria: ENIAM, WMS-R e MAS (Carreteiro, 2006) e vrios testes e subtestes especficos para nos ajudar na avaliao neuropsicolgica da memria.

Alteraes da memria Podem afectar a memria: Tumores intracranianos AVE, Ruptura de Aneurismas Traumatismo Craniano Fechado Infeces Virais Distrbios Nutricionais Epilepsia O motivo pelo qual abordamos a memria enquanto sndrome focal com mais pormenor deve-se ao facto de encontrar o mesmo com

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muita frequncia17 na populao residente no Lar Santa Beatriz da Silva e onde o Snoezelen tem um papel fundamental. A amnsia retrgrada ocorre aps leses do hipocampo ou de estruturas relacionadas. A Amnsia Dienceflica ou Sndrome de Korsakoff: amnsia antergrada e retrgrada, a desorientao temporal, em que por vezes acontecem fabulaes. Ocorreu uma leso dos corpos mamilares, ncleo dorso-medial do tlamo e a Amnsia talmica situa-se ao nvel de amnsia antergrada e retrgrada e acontecem problemas com a organizao cronolgica, pois h uma diminuio do fluxo da informao entre regies anatmicas relacionadas com a memria (Carreteiro, 2006); ainda a amnsia ps-traumtica que segue o traumatismo craniano fechado no qual o paciente confuso, desorientado, sofre de amnsia retrgrada e incapaz de registrar novas informaes. H autores que calculam a durao da APT (amnsia ps traumtica) a partir do trauma (incluem o coma) enquanto outros a calculam a partir do despertar mas a durao da APT tende a variar com a durao do coma. E por ltimo citamos as alteraes de memria associadas idade, dado que as derivadas de doenas degenerativas so focadas nos sndromes difusos. A estas alteraes Kral (1962) chama de esquecimentos benignos devido idade. Critrios tais como idade superior a 50 anos, queixas que afectam a perda de memria e consequente afectao na vida quotidiana, comeo gradual, rendimentos nos testes de memria mais baixos (figura complexa de Rey por exemplo), funes intelectuais gerais ainda esto normais e no h demncia (MMS maior ou igual a 27).

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Estudo interno 53

Figura elaborada por Maria A., 89 anos Figura 3 Figura Complexa de Rey

Este teste, da Figura Complexa de Rey destinado a avaliar a percepo visual e a elaborao dessa percepo, o planeamento e desenvolvimento de estratgias assim como a actividade de memorizao visual. A aplicao do teste simples e consiste em trs fases. A primeira fase consiste em apresentar a figura, pedir que o indivduo copie, informando-o que no necessria uma cpia exacta, mas sim prestar ateno s propores e, acima de tudo, no ter pressa. A segunda fase a da memria imediata, na qual o examinado deve reproduzir de memria a figura copiada. O tempo de reproduo livre, sendo indicado pela pessoa se j terminou. Aps um intervalo de trinta minutos inicia-se a terceira fase, pedindo-se ao indivduo que reproduza mais uma vez a figura. A figura elaborada pela Maria A. o resultado da segunda fase. Denotamos a ausncia de muitos elementos, mas sobretudo registamos pela observao a falta de planeamento e constante pedido de ajuda para lembrar o original. Houve conscincia plena da ausncia de memria por parte do sujeito.

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Para um possvel retardamento da ausncia de memria, recomenda-se a no cessao da actividade mental e fsica. Recomendamos ainda, utilizar o prprio ambiente Snoezelen, para que no mesmo, de forma mais relaxada, a visualizao de imagens e a audio de msica contribua para o retardamento dos efeitos da perda (como veremos adiante no estudo de caso).

Afasias As afasias so alteraes da linguagem, frequentemente causadas por leses neurolgicas (acidente vascular enceflico AVE, traumatismos craneoenceflicos, tumores, etc.). Existem vrios tipos de afasias e outras sndromes afsicas, sendo que o tipo mais grave, a afasia global, que compromete tanto a produo da fala como a sua compreenso, mais rara. Mesmo assim, esses indivduos conseguem, na maioria dos casos, recuperar total ou parcialmente a capacidade de falar e de se fazer compreender. No grupo das afasias perisilvianas temos as de expresso, tambm chamadas de afasia de Broca e de Wernicke .A Afasia de Broca (afasia de expresso, motora ou no fluente) caracteriza-se pelo comprometimento de estruturas localizadas nas pores mais anteriores como a poro posterior do giro frontal inferior ou rea de Broca. Clinicamente observa-se reduzida produo com frases curtas, agramticas e ameldicas. A Afasia de Wernicke (afasia de compreenso, sensorial ou fluente) caracteriza-se pela localizao das estruturas comprometidas ou afectadas nas pores mais posteriores como a poro posterior do giro temporal superior ou rea de Wernicke e o crtex auditivo primrio, no giro de Heschl. A compreenso da linguagem verbal e a repetio encontram-se intensamente comprometidas, com fluncia verbal preservada e contedo anormal com tendncia a substituies (parafasias), caso tambm muito comum entre utentes idosos no Lar Santa Beatriz da

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Silva. Ou seja, a afasia de Wernicke compromete a rea cerebral de compreenso da palavra falada. A Afasia global (afasia mista) um distrbio significativo dos processos de compreenso e expresso da linguagem, geralmente associado a hemiparesia direita determinado por extensas leses nas reas da linguagem, acometendo o territrio de irrigao da artria cerebral mdia esquerda, muitas vezes originadas por AVC. A Afasia Progressiva Primria define-se como um sndrome degenerativo que cursa com perda gradual da capacidade de linguagem na ausncia de demncia generalizada. Existem outros tipos tambm complexos de afasias (de conduo, anmica, etc.) e importante saber identific-los para que se possa desenvolver um processo de reabilitao. Inicialmente existiam vrias controvrsias sobre o impacto da interveno na recuperao da afasia que deram lugar aceitao geral das vantagens da terapia para afsicos. A histria de estudos tericos da afasia clnica foi-se desenvolvendo e resultou da contribuio de vrias disciplinas. Evidentemente a terapia da afasia inclui muitas outras dimenses alm do dficit ao nvel da linguagem do indivduo, sendo importante considerar as consequncias sociais da afasia. A dimenso social constitui um factor relevante para o estudo da afasia. O tratamento medicamentoso de um paciente afsico depende da sua etiologia (AVE, tumor, trauma, etc.). A avaliao neuropsicolgica facilitada atravs de testes especficos, visando avaliar as funes cognitivas cerebrais. So avaliadas a ateno, memria, linguagem, praxias, gnosias e funes executivas superiores (como abstraco, clculo e planeamento), ou seja, que incluem compreenso, nomeao, fluncia verbal, leitura e escrita. Quando aplicada para auxiliar a reabilitao e intervenes de outros terapeutas, til ao definir as funes mais comprometidas e as que se mantm preservadas, para da se traar um setting teraputico devidamente adaptado s caractersticas do indivduo (Almeida, 2006).

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Ateno (distrbio da ateno) A ateno um elemento fundamental que articula todos os processos cognitivos. um sistema funcional completo, dinmico, multimodal e hierrquico. Facilita o processamento da informao e permite relacionar os estmulos pertinentes para levar a cabo uma determinada actividade sensorial, motora ou cognitiva (Carreteiro, 2006). O estado de alerta e vigilncia a base fundamental para todos os processos atencionais. Permite que o Sistema Nervoso disponha de suficientes capacidades para a recepo inespecfica das informaes externas ou internas. A ateno quanto intensidade pode ser caracterizada pelo estado de vigilncia (fsica ou tnica) e pela ateno mantida. Quanto selectividade, pode ser focalizada ou dividida. As alteraes da Ateno aparecem na forma dos sinais abaixo indicados. No significa que esses sinais no possam aparecer em qualquer pessoa, mas naqueles indivduos cuja ateno esteja comprometida so mais evidentes, e referimo-nos sobretudo a indivduos hiperactivos e/ou adultos: 1 Mostra dificuldade em actividades que exijam uma ateno prolongada, tal como nas tarefas ou nos jogos; 2 Mostra dificuldade em manter a ateno no dilogo com as outras pessoas, parece no escutar o que lhe falam; 3 A pessoa pouco persistente, no completa as tarefas, no obedece s instrues passo a passo e no completa tarefas no trabalho, por impacincia ou falta de persistncia; 4 Apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras actividades, em controlar as contas, percorrer um percurso indicado, etc.; 5 Muitas vezes perde objectos ou pertences, como chaves, canetas, culos, etc.;

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6 Qualquer estmulo desvia sua ateno, evita e mostra-se relutante em envolver-se em tarefas que exigem um esforo mental prolongado; 7 Muda frequentemente de uma actividade para outra, quase sempre sem completar a anterior; 8 Sofre a ocorrncia de "brancas" durante uma leitura, conversa ou conferncia. Sempre que acompanhamos algum doente no Snoezelen e que apresenta sinais de ansiedade ou no reponde em jogos que exijam alguma ateno, verificamos que mais fcil a concentrao, interage rapidamente com o cuidador e correponde aos estmulos. No me importo de ficar aqui mais tempo. At gosto disto. Posso continuar aqui a mexer nesta massa (plasticina terapeutica) que no me canso () e estas luzes sempre a mudar de cor... Antnio, 85 anos

Apraxias As apraxias consistem na incapacidade de realizao de actos motores sob comando ou imitao, na ausncia de dficit de compreenso, de sensibilidade ou da fora muscular. So caracteristicamente determinadas por leses parietais. Em funo da rea lesada, a apraxia pode ser por leso do corpo caloso, por leso dos gnglios basais ou por leso focal no lbulo cerebral. Alguns tipos particulares de apraxia incluem a apraxia ideomotora, ideatria, de marcha, cruzada, melanocintica, oral, oculomotora, da fala, da abertura das plpebras e outras especiais. Neste campo temos o sistema proprioceptivo comprometido o que implica pensar num processo reabilitador atravs do Snoezelen.

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Eu no sentia nada na minha mo direita, nem frio nem quente, nem spero nem macio... isto foi da trombose, mas agora desde que me pem aquelas luzes (fibras pticas) nas mos, j vou sentindo tudo e sei exactamente onde me tocam. Rita, 85 anos

Referimos aqui as mais evidentes tais como a apraxia ideomotora, a Ideatria, a construtiva e a de marcha. A ideomotora a inabilidade de realizar actos motores sob comando verbal, embora esses actos sejam facilmente realizados de modo espontneo. Algumas leses do fascculo arqueado e da poro anterior do corpo caloso podem ser responsveis por esse tipo de distrbio. A apraxia ideatria a incapacidade de realizar certos movimentos sequenciais na realizao de um acto (como, por exemplo, tirar um cigarro do mao de tabaco e acend-lo), embora cada movimento separado seja executado facilmente. A localizao precisa das estruturas afectadas nessa disfuno neuropsicolgica ainda incerta. Por ltimo, a apraxia construtiva consiste na incapacidade de reproduzir ou copiar um modelo visual apresentado, na ausncia de distrbios visuais, perceptivos ou motores. Leses parietais localizadas direita, costumam determinar quadros mais intensos, geralmente associados a negligncia dos elementos contralaterais. Quanto esquerda, decorrem com afasia do tipo fluente. A apraxia de marcha caracteriza-se pela dificuldade em caminhar, mover as pernas alternadamente ou iniciar movimentos. As apraxias podem ser evolutivas ou adquiridas. As primeiras registam dficits na funo prxica durante a etapa de desenvolvimento ou atraso nos processos de aquisio das funes prxicas, habitualmente de origem desconhecida. Por outro lado, as segundas, as apraxias adquiridas registam comprometimentos ou dficits prxicos manifestados depois de uma afectao neurolgica de tipo focal ou difuso. Os parmetros de controlo podem ser dominncia cerebral, gestos transitivos, gestos por instruo visual, verbal, tctil vs imitao,
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descrio e conhecimento do objecto e sua utilidade, entre outros (Carreteiro, 2006). Agnosias As agnosias consistem num defeito no reconhecimento de um estmulo familiar numa determinada modalidade sensorial, em consequncia de leso cerebral. Como agnosias temos a auditiva e a visual. A agnosia visual compreende a incapacidade de reconhecimento visual de objectos na ausncia de disfunes pticas. Os mtodos de neuroimagem permitem a identificao de leses temporooccipitais bilaterais, geralmente de origem isqumica (AVC), determinantes dessa condio. Outros dois tipos particulares de agnosia visual podem ser diferenciados em: alexia: refere-se perda da capacidade de reconhecimento de palavras escritas. prosopagnosia: refere-se incapacidade de reconhecimento de faces. A Agnosia auditiva a incapacidade de reconhecimento e distino de sons na ausncia de quaisquer dficits auditivos. A Desorientao visuoespacial uma consequncia deste tipo de sndrome e consiste na perda da habilidade de execuo de tarefas visualmente guiadas, na perda da capacidade de interpretao de mapas e de localizao na vizinhana ou mesmo dentro de casa. Os aspectos de neuroimagem podem revelar reas isqumicas. Os testes que existem servem essencialmente para o diagnstico das agnosias. Podemos concluir que a preparao antecipada de quem vai acompanhar os indivduos no processo de reabilitao de qualquer um destes sndromes focais tem de ter em conta que no podem haver emergncias, deve memorizar instrues verbais para que

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sejam sempre ministrados de igual forma, preparao do material e familiaridade com os procedimentos.

A fisioterapeuta diz que eu tenho de memorizar o que devo fazer para me colocar em p e levantar-me sozinha da cadeira, mas eu esqueo-me. Ela diz que se eu souber mais fcil... tenho de me lembrar Maria, 85 anos

Alzheimer A primeira parte deste tema, da doena de Alzheimer18 (DA) remete-nos para uma explicao do conceito de reabilitao neuropsicolgica e seguidamente apresentamos um possvel tratamento ou acompanhamento para retardar a doena, a reabilitao neuropsicolgica propriamente dita. Segundo a Organizao Mundial de Sade a reabilitao implica na restaurao do paciente ao seu nvel mximo de adaptao fsica, psicolgica e social, o que inclui todas as medidas voltadas reduo do impacto de uma incapacidade ou deficincia e aquisio de um nvel ptimo de integrao social WHO (1986). Antes do incio de qualquer programa de reabilitao, necessrio definir o perfil cognitivo de cada paciente, delineando seus dficits e aspectos da cognio preservados. Alm disso, muito importante uma adequao da reabilitao proposta ao nvel intelectual e cultural do paciente, mas primeiramente h que fazer uma avaliao.

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No Lar Santa Beatriz da Silva vivem 5 utentes com Alzheimer (2009) 61

As situaes em que a avaliao necessria para posterior definio da proposta de reabilitao so as seguintes: 1 Para detectar a desordem neurolgica existente (por exemplo, leses por agnosia, quadros de demncia, depresso, etc.). 2 Para realizar um diagnstico diferencial entre uma sndrome psicolgica e uma sndrome neurolgica. 3 Para determinar as habilidades cognitivas que podem ajudar a pessoa a atingir maior nvel de independncia e realizao. 4 Para monitorizar a recuperao cognitiva aps uma desordem neurolgica. 5 Avaliar o funcionamento cognitivo de uma pessoa para propor um trabalho de reabilitao ou o desenvolvimento de estratgias para lidar com as dificuldades vividas por esta pessoa. 6 Para orientar os familiares ou cuidadores institucionais do paciente sobre a melhor forma de ajud-lo. 7 Para responder questes acerca das possibilidades do paciente como conduzir, cuidar do seu dinheiro, retornar ao trabalho ou escola, viver independentemente, tipo de terapia mais indicada, etc.. Assim temos de avaliar a ateno, a memria e a aprendizagem, as habilidades perceptivas e motoras, as habilidades visuais e espaciais, as capacidade de raciocnio e julgamento, a linguagem, o comportamento e a personalidade. A partir de uma avaliao cuidadosa das habilidades e dos dficits cognitivos de uma pessoa, o cuidador desenvolve o programa de reabilitao neuropsicolgica para auxiliar no restabelecimento da qualidade de vida e reintegrao ou adaptao no caso de doentes no meio familiar, social e institucional. Neste tipo de sndrome acontecem alteraes ao nvel da memria declarativa e implcita, secundria ou recente, transtornos das funes instrumentais como a linguagem, transtornos prxicos, transtornos gnsicos, transtornos do clculo, transtornos do pensamento abstracto e transtornos comportamentais.

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Idosos sem actividades podem perder algumas das suas capacidades intelectuais, portanto estmulos como exerccios so importantes a fim de proteger o intelecto contra deteriorao. Pessoas que continuam a aprender preservam um nvel elevado de performance. Existe a hiptese de que treino e actividades cognitivas possibilitem aos idosos manter as habilidades em uso. Segundo Hebb (Rosenzweig e Bennett et al., 1996 cit in vila & Miotto, 2002), o uso induz plasticidade do sistema nervoso. Alm disso, existe a hiptese de que por meio da activao de reas selectivas do crebro durante a vida este pode proteger-se do processo degenerativo. Assim sendo, se exerccios actuam sobre a plasticidade neural, e ela ainda existe em idosos com Alzheimer, exerccios cognitivos feitos na reabilitao podem agir positivamente no crebro desses pacientes. Em virtude do aumento do nmero de diagnsticos precoces em pacientes com doena de Alzheimer, cresce a procura de tratamentos que visem melhorar as funes cognitivas, alm de possvel retardamento do progresso da doena. Na DA, dificuldades de memria so as primeiras queixas tanto dos pacientes como de seus familiares. Dficits de memria causam, alm de grande prejuzo nas actividades dirias dos pacientes, comprometimento da sua qualidade de vida. Assim sendo, para um processo de reabilitao em ordem manuteno e minimizar sintomas cognitivos e comportamentais mais desestruturados necessrio reconhecer a relevncia da reabilitao da memria para pessoas com esta patologia, associando sempre a medicao e a presena da famlia (devidamente informada, esclarecida e participativa no processo). Vrios autores consideram que as tcnicas a utilizar neste processo de reabilitao so a terapia de orientao para a realidade (TOR), a terapia da reminiscncia e a reabilitao baseada na facilitao da memria implcita residual. A TOR foi desenvolvida por James Folson em 1968, com o objectivo de reduzir a desorientao e confuso nos idosos, e pode ser realizada de duas formas: 24 horas de TOR e classes de TOR durante

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30 minutos. Ambas visam orientar o paciente no tempo e no espao, sempre relembrando com ele, por meio de pistas ou auxlios externos, o dia, o ms, o ano e o local onde est.

Terapia da reminiscncia A Terapia da reminiscncia, segundo Goldberg (2006): sagit dun souvenir vague, imprcis, o domine la tonalit affective. La rminiscence est comprise () comme le processus dmergence dun souvenir ou de ce qui en reste, et comme le rsultat de ce processus. um meio de comunicar com os idosos com demncia, por isso precisamos utilizar palavras, gestos, canto (musicoterapia em curso no Lar Santa Beatriz com o Conservatrio de Ourm sob patrocnio da Fundao Calouste Gulbenkian), atitudes corporais, pintura, barro, modelagem (Atelier de Arte-Terapia) e uma atitude psicolgica que favorea a comunicao e saber observar e interpretar os sinais e mensagens que eles nos transmitem. necessrio ainda utilizar linguagem simples, tentar encontrar a maneira mais fcil de transmitir a ideia para que seja bem compreendida, acompanhar a fala com gestos, sempre que possvel, colocar-se ao mesmo nvel da pessoa, respeitar o seu espao, o seu tempo, respeitar os silncios, reagir calorosamente ao que o individuo nos diz. Estas atitudes so fundamentais para a reabilitao. Ao longo deste processo ainda necessria uma ateno constante, avaliar sempre para melhorar o processo. Temos ainda a reabilitao baseada na facilitao da memria implcita residual. Na DA, a perda progressiva da memria, que tem mltiplos componentes, no se d de maneira uniforme. Actualmente, estudos tm demonstrado que a memria implcita de pacientes com DA est relativamente preservada na fase inicial, apesar de apresentarem dficits significativos de memria explcita (Bertolucci, 2000, cit in vila & Miotto, 2002). Isso mostra que na DA h aspectos da memria que no esto afectados e, assim
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sendo, estes pacientes preservam ainda certa capacidade de aprendizagem, podendo ser estimulados e reabilitados. Portanto, na reabilitao da memria desses pacientes relevante incorporar os seguintes aspectos: treinar a maior abrangncia de habilidades j intrnsecas, mais do que tcnicas especficas, focando ao mesmo tempo a aplicao destas habilidades em diferentes contextos, ensinar um nmero maior de tcnicas especficas, observando quando e onde aplicar tais tcnicas, pois o treino de estratgias seleccionadas um importante meio de promover um aumento da performance de actividades da vida diria (Verhaeghen, 2000, cit in vila & Miotto, 2002). O sistema proprioceptivo dos doentes de Alzheimer fortemente afectado. Sendo esta a estrutura orgnica que entre outras funes, informa o crebro sobre o estado de cada segmento do corpo humano, sobre a relao entre cada segmento e o todo corporal. Informa tambm sobre a relao do corpo com o espao que o rodeia, a evoluo da doena vai degenerar essa comunicao de informao. Da ser necessria a estimulao sensorial. Esta estimulao pode ser feita no ambiente Snoezelen. Requer-se a criao de um ambiente agradvel e isolado do exterior, bem como de uma relao emptica e securizante entre o utente idoso com Alzheimer, por exemplo, e o tcnico que o acompanha. A durao e qualidade do estmulo varia de indivduo para indivduo e tem de ser permanentemente monitorizada. Sempre numa ateno dieta sensorial19 que tem de ser avaliada e estruturada para cada individuo. Tal como em todas as actividades desenvolvidas com pessoas com Alzheimer, a histria de cada um, os seus interesses, o seu percurso, so extremamente importantes,
Dieta Sensorial um programa individualizado de actividades ou utilizao de determinado equipamento que ajudam os idosos a mostrar melhor desempenho, mais prazer, mais interaco. Neste caso, a dieta refere-se a atividades sensoriais, e no comida. A dieta sensorial inclui vrias combinaes de actividades que so escolhidas pelo cuidador de acordo com as necessidades e possibilidades do idoso. Esta Dieta vai sendo conhecida e definida medida que evolui o acompanhamento (ver pg. 77) 65
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no s para a relao teraputica que se estabelece, mas tambm para a seleco dos estmulos adequados ao longo de cada sesso, a j referida dieta sensorial. Com os indivduos com Alzheimer em fases mais avanadas da doena, com deficit cognitivo e de comunicao verbal acentuado possvel explorar formas alternativas de comunicao e de relao dando-lhes prazer e diminuindo o isolamento em que se encontram (Dunitz, 1996). O primeiro passo o conhecimento e aprofundamento do conceito em si mesmo. Apreender os elementos fundamentais para um correcto diagnstico e delinear o setting teraputico de acordo com as caractersticas pessoais de cada indivduo, na certeza de que cada caso um caso e envolvendo-o no processo numa perspectiva de empowerment20.

Stress e encefaleias As confuses e dores de cabea do dia-a-dia podem criar uma espcie de stress crnico que vai minando o bem-estar emocional, mental e fsico. O stress pode ter um efeito devastador na sua sade culminando na ansiedade. Mas a ansiedade pode ser considerada uma caracterstica natural da vida humana. Contudo, por vezes organiza-se de modo patolgico, afectando de forma acentuada, incapacitante e negativa a vida do indivduo. A maioria das pessoas experimenta uma certa preocupao ou medo, em diversos
Para Laverack e Labonte (2000) cit in (Becker et al, 2004), o empowerment pode ser definido como o meio pelo qual as pessoas adquirem maior controle sobre as decises que afectam suas vidas ou como mudanas em direco a uma maior igualdade nas relaes sociais de poder (por exemplo, nas relaes com quem detm recursos, legitimidade, autoridade e/ou influncia). Para Laverack e Labonte, esta mudana estrutural seria no s uma preocupao prioritria como tambm consequncia natural de programas efectivos de promoo da sade.
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momentos da sua vida, como antes de um exame muito importante, de um primeiro encontro ou de uma entrevista de emprego. Tratase de uma caracterstica normal da vida dos indivduos, vista desta forma a ansiedade (cf. Carreteiro, 2003). Mas se o stress e ansiedade so persistentes e apresentam um grau de intensidade muito elevado podem interferir e perturbar negativamente a vida quotidiana. Normalmente nestes indivduos h uma falha da adaptabilidade que a capacidade individual que o ser humano possui para se acomodar, em resposta s estimulaes ambientais, mormente s sociais. Todas as pessoas podem sentir ansiedade. Mas dependendo do grau ou frequncia pode tornar-se patolgica e acarretar outros problemas, como o transtorno da ansiedade. As pessoas ansiosas tm um vasto nmero de sintomas. Muitos resultam de um aumento da estimulao do sistema nervoso vegetativo ou autnomo, que controla o "reflexo ataque-fuga". Outros so somatizaes, ou seja, os doentes transformam a ansiedade em problemas fsicos, incluindo dores de cabea, distrbios intestinais e tenso muscular. A ansiedade possui classificao das Doenas Mentais no mbito do DSM-IV. Apresentamos a seguir o Quadro I com os sinais e sintomas, quer mentais quer fsicos, associados ansiedade quando esta j se tornou patolgica (Barraclough & Gill, 1997):

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Quadro I Sinais e Sintomas da Ansiedade

Sinais e sintomas Sistemas circulatrio e respiratrio Taquicardia Bradicardia Palpitao Sopro cardaco Sangramento nasal Hemoptise Tosse Dispneia (Ortopedia, Trepopneia, DPN) Estridor Wheeze Respirao de CheyneStokes Hiperventilao Respirao pela boca Soluo Dor no peito Asfixia Pleurisia Parada respiratria Escarro Bruit Rinorreia Boca seca Dor abdominal Abdomen agudo Nusea Vmito Pirose (azia) Disfagia Flatulncia Arroto Incontinncia fecal Encoprese Hepatomegalia Esplenomegalia Hepatoesplenomegalia Ictercia Ascite Halitose Hematemese Melena

Sistema digestivo e abdmen

Pele e tecido subcutneo

Hipoestesia Parestesia Hiperestesia Rash cutneo (Exantema) Cianose Palidez Flushing Petequia Descamao Induration Cacifo Hipocratismo digital Prurido Tremor Espasmo Fasciculation Gait abnormality Ataxia Tetania Meningismo Hiperreflexia Nistagmo Disdiadococinesia Disria Tenesmo vesical Incontinncia urinria Reteno urinria Oligria Poliria Noctria Hematria Astenia Sonolncia Coma Amnsia antergrada Amnsia retrgrada Tontura Anosmia Parosmia Ageusia Parageusia Disartria Alexia Agnosia Apraxia Disfonia Febre Dor de cabea Anorexia

Sistemas nervoso musculo-esqueltico Sistema urinrio

Cognio, percepo, estado emocional e comportamento Fala e voz Sinais e sintomas gerais

Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ansiedade 12/06/2007

acedido

Como tentar chegar ao um Diagnstico? Uma das maneiras de diferenciar a ansiedade generalizada da ansiedade normal atravs

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do tempo de durao dos sintomas que acima mencionamos no Quadro I. A ansiedade dita normal cinge-se a uma determinada situao, e mesmo que uma situao problemtica causadora de ansiedade no mude, a pessoa tende a adaptar-se e tolerar melhor a tenso, diminuindo o grau de desconforto com o tempo, ainda que a situao permanea desfavorvel. Assim, uma pessoa que permanea apreensiva, tensa, nervosa, por um perodo superior a seis meses, ainda que tenha um motivo para estar ansiosa, comea a ter critrios para diagnstico de ansiedade generalizada. Os sintomas que podem estar presentes so: 1 Dificuldade para relaxar 2 Cansa-se com facilidade 3 Dificuldade de concentrao e frequentes esquecimentos 4 Irritabilidade 5 Tenso muscular 6 Dificuldade para adormecer ou sono insatisfatrio. (Polnio, 1978) Jlia est sempre em estado de viglia, quase no dorme e no aceita qualquer administrao teraputica; o nico stio onde descansa e dorme no Snoezelen. Pode at ficar sozinha. Pois de facto, o que precisa descansar para que as pernas inchadas e as questes de dificuldades de circulao sejam minimizadas. Terapeuta

O perfil da personalidade das pessoas com esta patologia pode apresentar aspectos em comum tais como serem geralmente pessoas extremamente produtivas nvel profissional, que assumem uma carga excessiva de responsabilidades e vrias tarefas, so bastantes exigentes consigo mesmos, no convivem bem com erros ou imprevistos, tm tendncia para se preocuparem excessivamente com problemas quotidianos, alto nvel de criatividade, perfeccionismo, excessiva necessidade de aprovao,

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auto-expectativas muito altas, pensamento rgido, competente, represso de alguns ou todos os sentimentos negativos (os mais comuns so, o orgulho e a irritao), tendncia a ignorar as necessidades fsicas do corpo, entre outras. Essa forma de ser acaba por predispor estas pessoas a situaes de stress acentuado, facto este que pode levar ao aumento intenso da actividade de determinadas regies do crebro desencadeando assim um desequilbrio bioqumico e consequentemente o aparecimento da ansiedade (patolgica). H medicao com propriedades tranquilizantes que eficaz, assim como antidepressivos. Como veremos adiante a sala de Snoezelen uma sala multisensorial que tem como objectivo alm da estimulao sensorial a diminuio dos nveis de ansiedade e de tenso, podendo constituirse como um complemento precioso tradicional teraputica.

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CAPTULO 3

Snoezelen e Integrao Sensorial

A Integrao Sensorial o processo pelo qual o crebro organiza as informaes, de modo a dar uma resposta adaptativa e adequada. As sensaes do prprio corpo e do ambiente so organizadas de forma a ser possvel o uso hbil, eficiente e eficaz dos mesmos no seu espao/tempo. Os sistemas ligados Integrao Sensorial so o vestbulo proprioceptivo, somatosensorial e praxia. Estes esto ligados entre si para promoo de um bom desempenho motor e emocional no espao/tempo e ambiente do indivduo.

Quem me dera que no meu quarto tivesse uma cama igual a esta, sinto aqui to bem o meu corpo. Leonel, 67 anos

A abordagem do Snoezelen visa a quantidade e qualidade de estmulos proporcionados ao sujeito, para que busque um equilbrio modulado, dando assim uma resposta adequada s suas capacidades e com o meio, melhorando o desempenho, no seu processo de (re)aprendizagem e desenvolvimento e consequente integrao na Instituio (no caso do Lar Santa Beatriz da Silva). Que relao entres os sistemas (proprioceptivo, somatorial e praxia)? Que possveis disfunes? Qual a abordagem teraputica no ambiente Snoezelen?

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Desenvolvimentos desta teoria (integrao sensorial) e da actividade deram-nos uma justificao conveniente para nos deleitarmos com a explorao da actividade sensorial. A ideia de que teraputico activar o crebro estimulando os sentidos primrios, deu-nos uma forma culturalmente aceitvel de racionalizar o nosso desejo de ir alm das actuaes rotineiras (cf. Hutchinson & Kevin, 1991). Em Whittington Hall, em Chesterfield, envolveram-se em mudar a actividade base de uma orientao da capacidade para uma experincia sensorial como resposta directa s mudanas de necessidades dos seus residentes e ficaram cientes de que era necessrio proporcionar sentimentos positivos de prazer e descontraco. A Integrao Sensorial delineia a forma como o indivduo desenvolve a capacidade de perceber, aprender e organizar sensaes recebidas do seu corpo e do meio externo para executar actividades espontneas e significativas. Ocorre como um processo neural atravs do qual o crebro recebe, regista e organiza o input sensorial para agir com as respostas necessrias e adaptativas do seu corpo ao estmulo recebido meio envolvente. Criando os outputs certos... Comea efectivamente durante o desenvolvimento pr-natal (mais activo) mas vai efectivando respostas at morte (outputs). Quando a criana capaz de enfrentar com sucesso os desafios do meio h um aumento na habilidade do crebro na ordem organizao das sensaes para produzir complexas respostas adaptativas. Este processo chamado Integrao Sensorial. A forma como se enfrenta o processo de envelhecimento e as respostas aos estmulos, na idade avanada, encontra sentido neste perodo da vida. Seria ideal conhecer o percurso de vida do idoso, sobretudo na sua infncia, para melhor identificar os estmulos mais adequados. Percebemos ainda que o que acontece neste perodo da infncia que marca a memria retrgrada. Os inputs vestibulares e somatosensoriais tm um papel vital na criao de modelos precisos do corpo para o controle postural

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necessrio orientao corporal em relao gravidade e ao meio. O ambiente Snoezelen, e muito concretamente a cama de gua e os seus efeitos (como veremos adiante), facilitaro este processo. O feedback sensorial produzido pelo movimento no ambiente permite adaptao de aces motoras s mudanas das exigncias do meio e das tarefas e facilita a (re)aprendizagem motora, assim como componentes de (re)aprendizagem perceptual e cognitiva. Ayres (1972) definiu que uma adequada integrao sensorial no apenas a base da aprendizagem mas tambm a base da aprendizagem e do desenvolvimento emocional (que se manifesta ao longo da vida). A emoo uma funo do sistema nervoso, e processar e integrar sensaes para produzir respostas bsico para o crescimento e reestabelecimento emocional. Relembramos aqui toda a actividade das clulas no sistema nervoso central j atrs referido. O crebro humano depende da informao que recebe do ambiente atravs dos sistemas sensoriais. Depende da informao visual, auditiva, tctil, olfactiva e gustativa. Alm disso, precisa tambm de informao sobre gravidade e movimento. O crebro rene todas essas sensaes e as organiza para um plano de aco. Alguns sinais de problemas na integrao sensorial so a falta de fora e tonificao muscular, o que pode resultar em m postura conducente a anquilosamentos e fadiga, a m conscincia espacial resultando em insegurana de movimentos, a ateno de curta durao, a lentificao na marcha e no desempenho das actividades de vida diria, o sentido tctil, a dificuldade em graduar a fora para manipular objectos, entre outros. O Snoezelen um ambiente onde se desenvolvem contribuies e estratgias de tratamento para trabalhar com disfunes da integrao sensorial, independentemente da origem. Um idoso com disfuno integrativa-sensorial tem sintomas que podem reflectir uma desordem no processo neural central de input sensorial. Assim como uma desordem pode conduzir a interaces desordenadas e no adaptativas com o meio do qual o feedback sensorial e os modelos de aco interna so produzidos, tambm pode perpetuar

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o problema, sempre involuntariamente e s vezes desconhecido dos cuidadores. O quadro clnico (e/ou disfunes integrativa-sensoriais), no entanto, pode variar muito de idoso para idoso, mesmo que a origem seja a mesma, por exemplo, um AVC, mas a carga da memria sensorial diferente. As diferenas podem tambm ocorrer tanto pela severidade da desordem/comprometimento cognitivo como pela configurao dos factores que compem o quadro individual de cada idoso. O processo sensorial disfuncional em alguns idosos pode, em ltima instncia, resultar em dificuldades de percepo, que podem conduzir ao fracasso na adaptao Instituio (por exemplo); noutros idosos, ele pode ser reflectido em frustrantes movimentos globais desajeitados ou em constante dificuldade em readquirir autonomia possvel nas actividades de vida diria que outros idosos readquirem com relativa facilidade. Com os sistemas somatosensorial vestibular-proprioceptivos e praxia trabalhando juntos e efectivamente, a pessoa aprende que um indivduo distinto e nico. A percepo das sensaes do corpo permitem-nos a mobilizao livre e efectiva. Desordens funcionais na habilidade para modular as sensaes recebidas so tambm observadas em muitos casos nos quais a criana parece ter hipersensibilidade s experincias sensoriais simples, tais como ter sempre frio. Do mesmo modo, o idoso pode falhar em orientar-se na presena de inputs sensoriais desconhecidos, tais como a mudana de quarto/cama, a presena de um novo espao (aquando por exemplo da Institucionalizao21) ou uma nova pessoa como cuidadora.

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A doena muitas vezes (...) a preocupao de no poder viver de modo autnomo e apresenta-se a triste possibilidade de recorrer permanentemente a qualquer estrutura, que mesmo que bela, no mais a sua casa, o seu lugar que garanta a continuidade da sua identidade pessoal, das suas emoes. (Caretta, Petrini & Sandrin, 2002) 74

Assim como noutras partes do sistema nervoso, o sistema vestibular sofre com a idade um processo de degenerao. Esta ocorre principalmente no sistema perifrico. Todas estas alteraes resultam em dficits na transmisso de informao, perda de plasticidade e uma reduo geral da actividade. A percepo somatosensorial envolve tanto exterocepo quanto a propriocepo. A primeira envolve o sentido do tacto, presso, dor e temperatura atravs dos receptores da pele, a segunda envolve a sensao de posio e movimento pelos receptores dos msculos, tendes e articulaes. Daqui vem a contribuio para o controle motor. Todas as aces motoras, tanto automticas quanto voluntrias, dependem de processamento somatosensorial adequado. O Snoezelen na sua vertente de reabilitao proprioceptiva um estmulo para que quando existam reas comprometidas que envolvem a descoordenao motora, o idoso possa relaxadamente e sem ansiedade, por momentos, tomar conta das suas prprias aces motoras. O estmulo somatonsorial contribui para o desenvolvimento do esquema corporal. As estruturas de principal interesse no tronco cerebral incluem o tlamo (grande integrador do crebro), o ncleo vestibular e suas conexes e a formao reticular. O cerebelo tem um papel importante na integrao sensorial porque processa os estmulos relativos gravidade e movimento. O crtex cerebral tambm importante para a base terica da integrao sensorial por causa de sua contribuio com a prxis, principalmente na reas de planeamento ou da compreenso que a pessoa tem sobre a necessidade do movimento. O sistema nervoso central (SNC) como um todo e a integrao entre todos os seus sistemas so considerados no quadro de referncia da integrao sensorial22. O SNC hierarquicamente organizado. O processo cortical depende da adequada organizao dos estmulos recebidos pelas reas
cf. http://www.universoautista.com.br/autismo/modules/sections/ index.php?op=viewarticle&artid=138 acedido a 21/06/2010.
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inferiores do crebro. As integraes dos estmulos sensoriais proveniente dessas reas inferiores do crebro atingem os centros superiores ou corticais para processar a informao mais completa e especializada. Um registo significativo do estmulo deve ocorrer antes que o SNC lhe possa dar uma resposta. O crebro organizado de maneira inata a fim de orientar a pessoa para seleccionar a estimulao que organizadora ou benfica para ele. Dar uma resposta adaptativa refora a integrao nos sistemas sensoriais. As crianas naturalmente selecionam ou envolvem-se em atividades que promovem a integrao sensorial. Isso referido como o caminho natural da integrao sensorial. Por exemplo, pular, subir e cair, actividades verificadas em crianas de dois anos esto relacionadas com o entendimento inicial da gravidade. Nesta idade a criana tem necessidade de experimentar a sua habilidade de se mover contra a gravidade. Mesmo com idosos preciso seleccionar com eles (sempre que possvel) e por eles actividades que lhe deem uma "dieta sensorial" equilibrada e adequada aos estmulos e repostas necessrios. O processo e a estrutura do crebro podem ser modificados para melhorar a funo dada a plasticidade do SNC. Utilizando a teoria da integrao sensorial, a interveno dirigida aos sistemas sensoriais e nveis de suporte funcional para facilitar mudanas na habilidade da criana em produzir uma resposta adaptativa. Em muitos casos, esta mudana permanente e reflecte uma diferena de processo que no pode ser atribuda exclusivamente aprendizagem. Embora as crianas tenham maior plasticidade neural, a experincia mostrou que mudanas podem ocorrer tambm na vida adulta quando, por exemplo, aps um AVC se treinam ou se activam novas zonas do crebro para a continuidade de respostas adequadas, ainda que adaptadas. A teoria da integrao sensorial baseada no entendimento da sequncia do desenvolvimento humano e no entendimento das respostas adaptativas que a pessoa capaz de dar a cada nvel etrio e conforme as zonas comprometidas do crebro, aps algum

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tipo de leso e conforme a estabilidade dos seus sistemas sensoriais. Os cinco sistemas sensoriais (auditivo, visual, vestibular, proprioceptivo e tctil) do as bases para o desenvolvimento das capacidades funcionais bsicas que permitiro o ambiente Snoezelen atingir os seus objectivos. A forma como os sistemas sensoriais processam o estmulo afectam a qualidade da capacidade do idoso responder de maneira adaptativa. No Sistema Nervoso Autnomo (SNA) uma excitao moderada resulta numa resposta adaptativa ptima, enquanto que uma excitao alta resulta em desorganizao do comportamento e, eventualmente, ansiedade e resposta emocionais negativas. Aqui devemos ter sempre em conta o conhecimento da dieta sensorial de cada idoso. Quando a excitao se torna muito alta, o corpo responde com uma aco forte de sobrevivncia. Se a excitao no se dissipa facilmente, pode causar stress, ansiedade e dificuldade em completar outras respostas adaptativas. Pessoas que tm problemas de modulao do sistema sensorial tm mais alteraes na excitao ou nveis de reaes maiores do que o normal. Isto resulta em problemas com a resposta adaptativa porque os sistemas ficam instveis.

Isabel no parou um instante, sempre esteve ansiosa por sair, pois tinha muito que fazer em casa e no podia perder tempo. Sentia a gua fria (mas no estava). Quando viu as fibras pticas quis ir buscar imediatamente, depois quis tocar nas colunas de gua. Registo do terapeuta.

A modulao do sistema sensorial influenciada pela dieta sensorial do idoso. A dieta sensorial a necessidade essencial, mas mutvel, que todos os seres humanos tm de uma ptima quantidade de

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sensaes organizadoras e integrativas sendo registadas pelo SNC dadas a conhecer durante o tempo de avaliao e de acompanhamento. A dieta sensorial a acumulao de total de estmulos sensoriais do utente e dos seus efeitos. Em idosos normais a dieta sensorial age como fora moduladora externa que o sistema nervoso precisa em circunstncias normais. Normalmente proporcionada ao idoso a seleco de uma variedade de estmulos sensoriais para manter os nveis normais de resposta.

Quero deitar-me na cama, onde me sinto bem. At tenho vontade de rezar. Maria, 91 anos

Geralmente a modulao do Sistema Sensorial flutua dentro de uma variao normal. Idosos que tm problemas de modulao do sistema sensorial apresentam uma variao de resposta muito maior que o normal. Alguns idosos podem reagir de maneira perigosa, por causa de uma super-excitao. Temos a responsabilidade de estar cientes de como operar todo o equipamento dentro da sala sensorial. Devemos observar as reaces possveis de alguns clientes com determinado equipamento particular. Por exemplo, a esfera de espelhos pode induzir uma apreenso para doentes com epilepsia, e o uso de leos de aroma-terapia deve ser sob conselho mdico pois alguns leos reagem adversamente com a medicamentao.

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Quadro 2 - Alteraes na modulao sensorial

Alteraes decorrentes de problemas na modulao sensorial: defensibilidade tctil defensibilidade auditiva insegurana gravitacional inquietao motora defensibilidade oral defensibilidade olfactria desordem do dficit de ateno Capacidades funcionais 23 de suporte : Produtos finais: Praxias

sugar/engolir/respirar discriminao tctil outras habilidades de discriminao (dos demais sistemas sensoriais) co-contraco (contraco simultnea dos agonistas e antagonistas estabilizando as articulaes) tnus muscular propriocepo equilbrio reflexos lateralizao (dominncia lateral) integrao bilateral

Percepo de forma e espao Comportamento Aprendizagem acadmica Linguagem e fala articulada Tnus emocional Nvel de atividade Domnio sobre o meio

Fonte: http://www.universoautista.com.br/autismo/modules/sections/
index.php?op=viewarticle&artid=141

A partir deste quadro de referncia percebemos que o objectivo no fazer reaprender ou at mesmo aprender novas habilidades, mas facilitar respostas adaptativas fsicas e emocionais apropriadas que a maioria das vezes esto armazenadas, mas bloqueadas por variados comprometimentos patolgicos. A interveno baseada
So aquelas que ajudam na integrao e modulao do input sensorial a partir da excitao dos componentes do sistemas sensorial 79
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no conhecimento que o terapeuta tem a respeito do nvel de comprometimento do idoso e da prpria experincia pessoal. necessrio estar familiarizado com o equipamento e os seus sentimentos sobre eles antes de os introduzir na relao teraputica. Por exemplo, a cama da massagem tem muitos ajustes diferentes com o tipo de msica, ritmo, etc.. Devem igualmente estar cientes do seu nvel de tolerncia/pacincia e de comunicao no verbal para a relao como aqueles que tm dificuldade em comunicar. A cincia do Snoezelen parte da compreenso e conhecimento do ambiente e de como se adapta a cada idoso em particular. A arte do acompanhamento depende da nossa experincia clnica, das nossas habilidades de observao, comunicao e da nossa intuio. O seguinte esquema ajuda-nos a perceber a relao entre o ambiente e o sistema de resposta da pessoa Quadro 3 Inputs em ambiente confuso Ambiente Input em ambiente confuso e desorganizado Resposta Resposta confusa e desorganizada

Quadro 4 Inputs em ambiente ordenado Ambiente Input em ambiente ordenado e compreensvel Resposta Resposta funcional e organizada

Fonte: Alan Conway Court Doddington Hospital, 2000

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O ambiente pode influenciar a resposta do idoso. Consequentemente, se os seus estmulos desorganizados esto presentes no ambiente a sua resposta ser igualmente desorganizada e desadaptada. Pessoas com demncia tm especial risco na privao sensorial porque: o processo do envelhecimento pode causar mudanas no sistema sensorial (por exemplo, muitas vezes a audio est fortemente danificada ou a viso pode reduzir a informao que recebe e consequentemente surgem dificuldades na interpretao e na actuao dos seus sentidos originando respostas desadequadas). A institucionalizao pode baixar ou sub-estimular os sentidos. imprescindvel ainda conhecer os sinais para perceber se o idoso est estimulado ou relaxado. Quadro 5 Reaces observveis no Snoezelen
Estimulado Olha o equipamento Toca o equipamento H maior contacto visual Sorri Reduz o comportamento de auto estimulao (esfregar as mos, mexer nas unhas) Reduo da vagueao Fala (ainda que por monosslabos) Canta a msica que ouve Dana com a msica Ri Relaxado Msculos tensos tornam-se mais flexveis Sente-se liberto Ombros menos tensos Face e seus msculos relaxados Respirao mais profunda e regular Reduo da agitao Ansiedade reduzida

Fonte: adaptao de Alan Conway Court Doddington Hospital, 2000 A orquestrao de cada sesso de Snoezelen uma arte onde as decises sobre onde e quando comea a interveno

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considerando o desempenho funcional levam ao ajuste habilidoso das actividades de forma que elas promovam o desafio "na medida certa", criando atividades que "puxem" o sentido interno da pessoa promovendo manuteno e/ou reabilitao. O ambiente teraputico inclui o espao, as pessoas, os objectos e a componente emocional. Deve oferecer segurana emocional pois o idoso apega-se terapeuta por que se sente aceite e amado. Deve tambm ser positivo e recompensador, deve excluir a necessidade de punio, represso e outras emoes negativas. O ambiente tem de oferecer segurana fsica, deve ser apropriado e suficiente para proporcionar movimentos amplos, por causa das ajudas tcnicas, actividades de manipulao dos mesmos, alm de objectos e instrumentos de trabalho como bolas teraputicas, colchonetes, bancos, etc.. O terapeuta deve colocar-se num papel de "participante" e envolver-se como um parceiro nas actividades do tratamento, encorajando uma srie de actividades e exploraes, repetindo uma actividade as vezes que forem necessrias sem ser cansativo e montono (avaliar pela expresso verbal ou no verbal do utente) no sentido do treinamento e/ou adaptao. Deve abordar as necessidades sensoriais baseando-se na pesquisa, avaliao e observao. Ele tambm deve preparar o sistema nervoso aumentando ou reduzindo o nvel de alerta, assim como tnus muscular e conscincia sensorial, utilizando atividades que envolvam estmulos sensoriais (tctil, vestibular, proprioceptivo). Deve utilizar actividades que promovam respostas adaptativas ao nvel do desafio "na medida certa". Sempre que possvel o idoso deve ser activo, ajudando a mover os equipamentos e iniciando a interaco com os mesmos. Modificar uma actividade geralmente mais apropriado do que trocar de atividade. So necessrias escolhas e planeamentos das actividades para que sejam flexveis e que permitam modificao / graduao. O nvel do desafio deve ser equilibrado de acordo com as habilidades do utente.

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Podemos concluir que para a aplicao do mtodo de Integrao Sensorial devemos ter em mente que necessrio entendermos as "disfunes" do SNC, e no apenas as leses que esto presentes, portanto, devemos saber que a integrao dos sistemas se deve a uma organizao que, quando alterada, torna-se ou apresenta-se atravs de uma hiper- ou hiporreaco aos estmulos externos de acordo com a alterao no SNC. E podemos tambm verificar que se devem utilizar diversos tipos de actividades, no proporcionando a sua repetio exaustiva, porque a variao auxilia na promoo de desafios e melhor desenvolvimento e melhores respostas adaptativas. No Lar encontramos, admitimos, tratamos e trabalhamos com pessoas idosas com incapacidades sensoriais muito profundas, fsicas e psquicas; precisamos pois, de lhes proporcionar experincias adequadas, contrariando as frustraes que nos assolam na tentativa de que sejam interessantes e estimulantes. Como que achamos uma actividade apropriada quando to pouca ateno foi dada s necessidades de alguns dos membros mais dependentes? Os independentes tm um leque maior de oportunidades, de escolhas, de ambientes. E os restantes? Como podemos proporcionar-lhes bem estar, mais qualidade de vida, relaxamento, prazer? Na Ludoteca temos os armrios cheios de jogos adaptados, computadores para os primeiros passos na informtica, tabuleiro de areia, instrumentos de pintura, etc.. Mas s alguns tm acesso. E os restantes? Os passeios praia, ao Santurio de Nossa Senhora de Ftima, as idas piscina, s alguns tm acesso. E os restantes? Precisvamos encontrar algo que estimulasse a desenvolver com os mais dependentes uma relao significativa. Foi um passo corajoso implementar um projecto que vai alm da aceitao passiva das rotinas institucionais para os mais dependentes, como a higiene, vestir, colocar o idoso numa cadeira de rodas e empurrar para uma sala de actividades, ou colocar no sof de recosto vendo sempre o mesmo ponto na sala ou olhando para o tecto porque no capaz de se mover e a ouvir o som da TV
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sem interesse, sem estmulo e ainda por cima o contedo da maioria dos programas em nada estimulante24. Era preciso levlos a experimentar de novo a chuva, as temperaturas, a gua, as flores, o vento, a msica, a cor, a luz, uma vasta gama de estmulos e de experincias sensoriais. Embora a estimulao sensorial no seja um conceito novo, muitas vezes difcil para o pessoal que trabalha normalmente em lares e ajuda as pessoas a fazer coisas, criando jogos para os independentes, etc. (e os restantes?) aceitar o valor envolvido em experincias bsicas sensoriais que acontecem no Snoezelen. Frequentemente ficam afastados desta realidade contactando com os idosos apenas para tratamentos directos. Felizmente h excepes, mas ainda h muitas pessoas que vivem em instituies com poucos contactos positivos com os outros. Os desenvolvimentos da teoria da integrao sensorial no ambiente Snoezelen e a necessidade de promover melhor qualidade de vida aos idosos mais dependentes deram-nos a justificao conveniente para explorar actividades sensoriais. A ideia de que era teraputico activar o crebro estimulando os sentidos primrios deu-nos a frmula que precisvamos. Usar luzes de cores, cheiros, texturas diferentes, sons, msica, gua para criar experincias. Podemos levar a cabo actividades significativas sem necessidade de objectivos intelectuais (conhecimentos adquiridos ou a adquirir) ou de desenvolvimento. Por vezes difcil dizer s pessoas que cuidamos delas, mas com o Snoezelen podemos mostrar-lhes o que fazemos (Hutchinson & Kevin, 1991). A essncia da abordagem no Snoezelen possibilitar pessoa tempo, espao e oportunidade de gozar o ambiente sua maneira, longe das expectativas. O ambiente oferece muitas vezes uma srie de estmulos sensoriais originais, agradveis e a oportunidade de sentir de novo. A atitude de empowerment est no centro do
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Defendemos que a televiso deveria aproveitar mais a oportunidade para chegar ao pblico idoso promovendo mais estilos de vida saudvel, preveno de doenas e como conviver com elas. 84

Snoezelen e pode ser descrita como uma abordagem sensvel, no directiva onde se cria um ambiente de proteco e segurana e se encoraja a livre escolha (Haggar). Espera-se que quem cuida do idoso partilhe tambm essa experincia emocional positiva. O cuidador no incide sobre o resultado teraputico mas sim na ajuda a que os utentes tirem o mximo prazer e benefcio. A maioria dos idosos precisa e depende de outras pessoas para se deitar, para se levantar, para tomar refeies receber do outro todos os cuidados. O idoso no s recebe, mas no Snoezelen o cuidador tambm recebe, e isto transforma a experincia mais humana, dinmica e libertadora. No alcanamos o nosso sentido de valor recebendo dos outros mas partilhando o dar e receber. So os sentidos que nos permitem entrar em sintonia com a vida, para comunicar com o mundo que nos rodeia, para ser totalmente presente no aqui e agora, para viver plenamente. importante notar que a deficincia de percepo sensorial ligada ao empobrecimento, ou seja, reduo de estmulos externos, provoca um dano que deve ser compensado ou integrado com actividades voltadas para o desenvolvimento, melhoramento e utilizao de outros sentidos, de preferncia num contexto multissensorial. Uma pessoa com dficits sensoriais ou limitados pode ver o seu desenvolvimento psico-sensorio-motor, cognitivo e afectivo, incorrer numa reduo significativa da explorao e da motivao para se mover lentamente e marginalizando o resto do mundo, preferindo a solido. A atitude do terapeuta tem de ser uma atitude emptica para "ir alm do que v e precisa captar o que incapacidade grave est escondido em olhares perdidos, palavras no ditas, corpo da mensagem, no incluindo sentimentos e emoes distorcidas. A comunicao com idosos muito dependentes ou com deficincia grave e muito grave tem de ser feita de comunicao no-verbal, sair do que convencional, como a fala, para dar forma ao corpo e

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suas mensagens, mesmo que inconsciente, e muitas vezes distorcido. preciso transcender as barreiras lingusticas. Para melhor caracterizar o ambiente Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva usamos os dados da observao das sesses registados na ficha do utente, onde esto contidos dados de identificao, avaliao de autonomia funcional e algumas reflexes dos tcnicos e recolha fotogrfica. Os registos foram elaborados de forma a obter as seguintes informaes: os idosos obtm prazer, estimulao e relaxamento, fazem escolhas, h alteraes no comportamento, adquirimos maior conhecimento sobre o utente e a melhoria da relao entre as partes. Quadro 6 - Exemplo de Registo
Data
12/06/ 2007

Nome

Fala Sim

Ambulao Independente

Deficincia sensorial Cataratas; memria muito danificada

Observaes Gostou da sala, disse que era bonita e que gostaria de ir ali mais vezes, mas no aproveitou nenhum elemento.pediu para sair
(Sofreu AVC em Janeiro de 2008) Relaxou na cama

20/07/ 2008

No

Arrasta ps

os

Cataratas, hemiplegia direita

de gua, junto s fibras pticas, tentou acariciar e interagir com a mudana das cores, procurou acompanhar os objectos a subir e a descer na coluna de gua. Reaces faciais: sorriu, bocejou, adormeceu ligeiramente.

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O grupo de utentes (20) que frequenta mais assiduamente e sistematicamente o Snoezelen apresenta as seguintes caractersticas: dficits sensorias (sequelas de AVC), deficientes, utentes com maior dificuldade na adaptao ao Lar, utentes com menor possibilidade de participao nas demais actividades. Ficamos com a certeza de que os utentes que no se podem expressar oralmente em nenhuma situao do dia-a-dia; neste ambiente mostraram-se capazes de comunicar os seus estados de humor de forma eficaz e que a comunicao muitas vezes idiossincrtica. Podemos imaginar o quo pobre, confusa e alienada e ameaadora pode, por vezes, parecer a vida normal de um idoso em lar, acumulando multipatologias, condensando em si mesmo a recusa da institucionalizao, a ausncia de relaes afectivas e a total dependncia de terceiros? A vida controlada pelos outros, mesmo com boas intenes, pode ser deixada em ambientes nada estimulantes. H ainda outros registos a ter em conta, tais como, qual o humor dominante durante a sesso, a durao dessa mesma sesso, se foram feitas escolhas e qual foi, se prefere a sesso individual ou de grupo (at 3 elementos). Embora o Lus no fale, comunica muito com sons vocais, expresso facial contente, olhar vivo e gestos movimentados sempre que est bem disposto. Bateu palmas e reagiu sempre bem aos estmulos apresentados, especialmente contente se mostrou na cama de gua e a visualizar as flores projectadas. Senti que hoje comuniquei bem com o Lus, a interaco e a correspondncia foi excelente. Acho que a partir de hoje posso dizer que conheo um pouco mais o Lus. Exemplo de Registo

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O Snoezelen foi conceptualizado, nos anos 70, por dois terapeutas holandeses, Jan Hulsegge e Ad Verheul no Instituto De Hartenberg. Durante o trabalho num centro para pessoas com deficincia mental, os dois terapeutas viram a resposta positiva que despertou nos seus pacientes quando eles foram colocados num ambiente sensorial. Hulsegge construiu uma experimentao sensorial equipada com efeitos simples, tais como: um ventilador a soprar cordas de papel, Tinta misturada com gua, imagens projectadas numa tela, instrumentos musicais, objectos tcteis, sabonetes perfumados e leos aromticos, alimentos com sabor. A experincia foi um xito notvel, especialmente com doentes que tinham demonstrado graves feedbacks verbais e no-verbais. Verheul e Hulsegge foram ampliando a sua experincia e conceptualizaram a palavra: "Snoezelen", (uma contrao de holands verbos "snuffelen" para "olhar" ou "explorar" e "doezelen" (relaxar). As experincias bem sucedidas realizadas em De Hartenberg rapidamente geraram interesse um pouco por todo o lado. Impressionados com o que viam na Holanda, muitos terapeutas comearam a criar estruturas "Snoezelen" semi-permanentes e permanentes nos centros. Ao longo dos anos o Snoezelen revolucionou a terapia em pases como a Holanda (onde surgiu), Blgica, Alemanha, Itlia, entre outros. Nestas ltimas dcadas, o mtodo Snoezelen transformouse num distanciamento radical das estruturas tradicionais de actividades teraputicas. Tal como assinalado por Jan Hulsegge e

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Verheul na sua publicao, "Snoezelen: another world": no queremos dar terapia um papel central no Snoezelen. Ele totalmente aberto. Os objectivos vo-se construindo mas o papel central a pessoa-idosa. A sua ideia de uma abordagem no directiva foi central para a filosofia de Snoezelen. Jan Hulsegge e Verheul alegaram que poderiam ver os seus pacientes como eram verdadeiramente livres para fazerem as suas escolhas pessoais. No ambiente do Lar, no to simples verificar as escolhas livres, mas elas acontecem e compreendemo-las pela observao do utente. Livres de presses para obter resultados, sem necessidade de controlos de rotina, sem diagnstico mdico e conhecidas limitaes, os idosos reagem e responder a este novo mundo sensorial em nome pessoal e de maneira especial. A reaco da Ana, hoje foi diferente bola de luz, procurou-a sempre com o olhar e por vezes impulsionou a mo para a ir tocar, e sorriu vrias vezes quando a afastmos de modo a que no lhe tocasse, facilmente entrou neste jogo e pudemos ver que se divertiu nesta interaco. Ana, DA, 78 anos

A abordagem adoptada no Snoezelen capacitante na medida em que temos de ser sensveis s caractersticas do idoso e aceitar a necessidade de contacto e de partilha. A par destes conceitos tambm se proporcionam cuidados com maior qualidade essenciais para a satisfao de vida dos idosos. Louise Haggar e Roger Hutchinson (cit in Hutchinson & Kevin, 1991) tm definido este ambiente como um meio em que se "fortifica a abordagem", de forma sensvel e altrusta, e no h imposio como a segurana mas sim livre escolha incentivada. Os terapeutas envolvidos nesta dinmica de cuidados tm partilhado as experincias emocionais positivas em comum com os pacientes

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quando eles esto envolvidos nas actividades. No h nenhuma preocupao sobre os resultados teraputicos formais. Pelo contrrio, o foco o de ajudar os pacientes a obter o mximo de prazer, interaco e relaxamento. Como a relao entre o idoso e o terapeuta se vai desenvolvendo medida que vai decorrendo o acompanhamento, e como a centralizao feita na experincia sensorial e na comunicao, pode haver uma libertao das tenses que existem por vezes entre as partes, ou dos mesmos com outros pares. Hoje podemos analisar esta filosofia luz de quase trs dcadas de utilizao crescente em vrias estruturas em todo o mundo. Uma pesquisa recente verificou resultados positivos em muitas utilizaes. No entanto, h tambm estudos publicados que apresentam e justificam que o Snoezelen em nada intefere na vida de um idoso com demncia. Pois, evidente, que neste tipo de terapia temos de ter em conta caso a caso, patologia a patologia, o valor da presena do terapeuta, a qualidade do espao e de toda a envolvncia, o conhecimento mais concreto possvel da pessoa, etc.. O Snoezelen no actua sozinho. A envolvente espacial, ambiental, emocional interfere. Para alm da grande quantidade de informaes de estudos de caso que descrevem mudanas que tm ocorrido em ambientes Snoezelen, pelo resultado do seu uso como terapia parece que Hulsegge e Verheul estavam certos em acreditar que os pacientes respondem bem num ambiente sensorial. H muitos relatrios publicados com inmeros casos documentados de pacientes que tm: interrompido comportamentos de autoleso, falado ou sorrido pela primeira vez, mostrado paz, felicidade e satisfao.

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Se eu soubesse desta casa vinha aqui mais vezes. Parece uma discoteca, mas sinto-me c bem e D. Teresa s a vemos a dormir e a descansar quando c vem tambm. E ela precisa tanto, porque ser que s dorme aqui? Cristina, 79 anos. Snoezelen mais que filosofia, espao ou conceito; um excelente recurso para melhorar a qualidade de vida das pessoas com deficincia e com ou sem outras condies limitantes que, de outra forma, no teriam qualquer actividade personalizada e direccionada. Fornece experincias multissensoriais simplesmente ajustando a iluminao, a atmosfera, sons e de estruturas para as necessidades especficas do paciente no momento do uso. At mesmo para os tcnicos e demais trabalhadores da Instituio tem sido um ambiente regenerador de foras fsicas e psquicas a meio do trabalho. O ambiente que se recria na sala de soezelen nico no seu charme e esttica. Transcende-nos profissional e pessoalmente. No tem limites, flexivel na sua vasta aplicao e seus resultados. No Lar Santa Beatriz utilizado diariamente nos domnios da reabilitao, sade, formao, terapia ocupacional, relaxamento. Vrias pesquisas internacionais justificam que h no Snoezelen benefcios especficos para os diferentes tipos de usurios (referimos aqui apenas os que se encontram no Lar Santa Beatriz da Silva25): Pessoas com deficincia: um mundo de ampla utilizao como "zona neutra" adequada a diferentes tipos de deficincias onde se estabelecem relaes positivas longe do stress das de actividades, obtem-se melhorias na rea da motivao, concentrao e coordenao.
No enunciamos o nmero de pessoas dado que algumas acumulam diversas patologias. 91
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O Paulo (56 anos, deficiente) tranquilamente acaricia as fibras pticas e sorri suavemente. Por momentos deixa de se automutilar nas unhas e serenamente usufrui da atmosfera que o envolve. (Registo de observao)

Pessoas com deficincias cognitivas: a estimulao sensorial tem sido uma das mais gratificantes estratgias na rea da deficincia cognitiva, sobretudo em termos de reabilitao e consequente melhoria da qualidade de vida. A comunicao no-verbal, o reforar do relaxamento, o toque, a massagem, proporcionam incentivos para as pessoas que outra forma seria impossvel de alcanar. Outras pesquisas tm mostrado a capacidade destes ambientes para induzir profundo relaxamento e melhorar padres de sono em DA que esto j numa fase avanada.

H muito tempo que o Antnio (DA) no reage a nada, nem ningum, nem com a esposa. E desde h trs sesses para c que a bola giratria de cores tem despertado muito interesse. At me conseguiu dizer bom dia, o que h muito no acontecia e respondeu a todas as palavras ditas. As expresses faciais foram suficientes para perceber o prazer que estava a sentir. (Registo de observao)

Pessoas com problemas psiquitricos: A atmosfera calma e relaxante cria a situao ideal para o desenvolvimento das relaes

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teraputicas. Pessoas com ansiedade, tenso ou depresso por vezes comeam a abrir-se para falar sobre seus sentimentos.

J no quero fugir daqui, gosto disto. Se pudesse ficava aqui para sempre. Vou desenhar esta casa quando sair daqui. Ana, 87 anos

O controle da dor aguda e crnica: a estimulao sensorial pode levar reduo da dor aguda e crnica. A primeira observao sugere que este ambiente se apresenta sobretudo como uma "distraco" de dor e tem um efeito suavizante devido ao profundo relaxamento e percepo de ausncia de dor, ainda que momentaneamente, permitindo sensao de prazer, conforto, bemestar, tranquilidade, serenidade.

Nesta cama quentinha eu durmo bem, queria uma assim no meu quarto, j no me di nada. Lus, 78 anos

Resultados em AVC26: ao trabalhar com pessoas com sequelas de AVC preciso estimular para o relaxamento e diminuir a propenso para a agitao. Atravs de uma terapia combinada, destinado tanto s grandes necessidades motoras como emocionais, o objectivo levar cada idoso a readquirir, o mais possvel, determinado grau de autonomia.

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Veremos adiante um estudo de caso 93

Todos temos necessidade de estmulos e de lazer. essencial para descontrair e reabilitar. O Snoezelen pretende dar resposta a estas carncias, mas temos de ter em conta muitos aspectos quando desenhamos um projecto nesta rea, pois necessrio ter bem claro o nosso pblico alvo, e hoje o nosso know-how fez-nos falta no incio do nosso projecto. Terapeuta

Durante anos a seleco de produtos comercialmente disponveis para uso no ambiente Snoezelen era muito limitado. Mas foi sendo criada uma vasta gama de produtos27, especificamente para interagir com os pacientes e incentivar a resposta sensorial. O Snoezelen continua a crescer na inovao, criatividade e adaptabilidade, utilizando a mais recente tecnologia para fornecer produtos atractivos espaos atravs de luzes, sons, odores, superfcies tcteis, imagens em movimento e outras experincias sensoriais. Outro ponto de referncia para a expanso da filosofia do ambiente Snoezelen foi quando em 1987, em Whittington Hall, uma grande instituio para adultos com deficincia mental localizada em North Derbyshire, Reino Unido, se tornou a primeira instalao Snoezelen na Gr-Bretanha a oferecer uma grande variedade de ambientes sensoriais para os seus pacientes, desde a envolvente espacial fora do edifcio como toda a envolvente interna foi concebida a partir desta filosofia. O motivo principal para a criao do Snoezelen foi o reconhecimento de que o recreio e o lazer so uma das necessidades bsicas das pessoas. As actividades recreativas possibilitam que a pessoa recupere. Sendo a recuperao definida como o sentimento de restaurao e refrescagem que se obtm com o envolvimento em actividades estimulantes que esto livres de presso. Ao considerar actividades
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Consultar www.sembarreiras.pt 94

de lazer para uma pessoa com deficincia e dependncia profunda d-se muitas vezes importncia dimenso de aprendizagem ou teraputica da reabilitao, por exemplo, a aquisio de nova competncia ou recomendao para uma resposta mais adaptada. O conceito Snoezelen, porm, acentua o facto de que as pessoas tm o mesmo direito a tempo de lazer como qualquer outro individuo e embora possam surgir resultados teraputicos ou competncias na aprendizagem devido s actividades Snoezelen, a maior nfase posta no prazer (Hulsegg & Verhuel, 2006). O Snoezelen como um despertar sensorial. uma actividade primria dentro de um espao onde o ambiente criado a partir da iluminao difusa, da gua e da msica se proporciona calma e segurana, estimulando os sentidos. O Snoezelen tornou-se uma importante estratgia de reabilitao integral, oferecida a todos os idosos do Lar Santa Beatriz da Silva. Actuando sobre o seu estado de sade, prevenindo o seu agravamento e actua sobre a capacidade funcional pela reabilitao e pela ateno personalizada atravs da planificao de um plano individual. Faz apelo directo estimulao pelos sentidos: viso, tacto, audio, olfacto e gosto. Foi inicialmente criado, como j vimos, como uma experincia de lazer para pessoas com graves dificuldades de aprendizagem e deficincias sensoriais, fsicas e intelectuais. Para muitas destas pessoas no so apenas as instalaes mas tambm a atitude adoptada pelo cuidador que benfica. Pessoas idosas que tm dificuldade em relao aos ambientes existentes ou s exigncias que lhes so postas, por exemplo, pela institucionalizao, parecem beneficiar tambm dos estmulos sensoriais primrios oferecidos pelo Snoezelen. Um estmulo ligeiro tem um efeito suavizante que ajuda a aliviar por exemplo a agitao. Os objectivos do Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva so claros. Promover o desenvolvimento do sistema vestibular, proprioceptivo e cinestsico. Estimular a percepo auditiva, visual e tctil (noutros

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ambientes o olfacto e o gosto) e promover o relaxamento psicomotor. Etimologicamente, cinestesia significa sensao ou percepo do movimento. Em medicina e psicologia esta palavra alude sensao que um indivduo tem do seu prprio corpo, particularmente facilitada pelos receptores. Por exemplo, por aqueles localizados na cclea do ouvido interno, e pela percepo da mobilidade muscular. Por propriocepo entende-se a capacidade em reconhecer a localizao espacial do corpo, a sua posio e orientao, a fora exercida pelos msculos e a posio de cada parte do corpo em relao s demais, sem utilizar a viso. Este tipo especfico de percepo permite a manuteno do equilbrio e a realizao de diversas actividades prticas. Resulta da interaco das fibras musculares que trabalham para manter o corpo na sua base de sustentao, de informaes tcteis e do sistema vestibular, localizado no ouvido interno, responsvel pelo equilbrio. As experincias sensoriais so geradas num ambiente de confiana e descontraco. Estimulam os sentidos primrios sem necessidade de actividade intelectual. A confiana e a descontraco so encorajadas por uma abordagem no-directiva. A essncia possibilitar pessoa tempo, espao e oportunidade de relaxar e de se sentir nico. A ateno focalizada na pessoa. reconhecido que o Snoezelen pode ter um grande valor teraputico na medida em que proporciona oportunidades de explorao e desenvolvimento potencial28.
Vygotsky descreve dois nveis de desenvolvimento, denominados desenvolvimento real e desenvolvimento potencial. O desenvolvimento real aquele que j foi consolidado pelo indivduo, de forma a torn-lo capaz de resolver situaes utilizando seu conhecimento de forma autnoma. O nvel de desenvolvimento real dinmico, aumenta dialeticamente com os movimentos do processo de aprendizagem. O desenvolvimento potencial determinado pelas habilidades que o indivduo j construiu, porm encontram-se em processo. Isto significa que a dialtica da aprendizagem que gerou o desenvolvimento real, gerou tambm habilidades que se encontram em um nvel menos elaborado que 96
28

Segundo Rogers (2009), o comportamento orientador minimiza influncias prejudiciais sobre as atitudes expressas. A pessoa, normalmente, sente-se motivada a comunicar o seu prprio mundo especial e os procedimentos utilizados encorajam-na a isso. O ambiente de relaxamento atravs de estmulos subtis, a comunicao e a compreenso podem ser melhoradas medida que a presso para o conseguir for eliminada e a confiana se desenvolve. Durante a sesso avaliam-se os seguintes aspectos: a ateno, a memria, a aprendizagem, habilidades perceptivas e motoras, habilidades visuais e espaciais, capacidade de julgamento e de raciocnio, linguagem, comportamentos (alegria, tristeza, fadiga, interaco, relaxamento, frigidez muscular, saturao, mais prazer, menos agitado, exprimiu necessidades, etc.), fez escolhas, etc.. O ambiente de capital importncia, deve ser convidativo, isolado de rudo e confortvel. No caso da Sala Branca (a que possui o Lar), tem como objectivo proporcionar estmulos ligeiros e relaxamento. As paredes e tectos brancos absorvem as cores pastel projectadas para criar experincias diferentes. A sala branca o ambiente mais popular que fornece os componentes essenciais do Snoezelen. Os elementos que a constituem so os seguintes: Artigos para estimular o sistema visual tal como os tubos de bolha, as fibras pticas, e projectores de luz e imagens (reais ou abstractas) com efeito rotativo de cores atravs de um disco giratrio a incidir numa bola de espelhos projectando a imagem e a luz com um efeito quase tridimensional. O jogo de luz e das cores relaxam e provocam interesse. Mudanas rpidas do escuro para a luz devem ser evitadas no Snoezelen pois causam alarme e desconforto29.

o j consolidado. Desta forma, o desenvolvimento potencial aquele que o sujeito poder vir a construir. (in http://pt.wikipedia.org/wiki/ Zona_de_desenvolvimento_proximal, acedido a 13/07/2010) 29 Alguns autores defendem que os doentes portadores de epilepsia no devem frequentar o snoezelen, a dieta no adequada pode constituir um 97

Projector e discos de efeitos ou imagens (in www.sembarreiras.pt)

A projeco de imagens ou efeitos uma das ferramentas mais eficazes para facilitar a mudana numa sala de Snoezelen. esta mudana frequentemente utilizada para ajudar os idosos a relaxar. No entanto, observando os idosos durante os ltimos cinco anos, descobrimos que a nossa definio de relaxamento nem sempre a mesma que a deles. Algumas pessoas sentem um estado de relaxamento aps uma actividade fsica, aps uma leve massagem e alguns aps a hidromassagem seguida de Snoezelen. A ateno e conhecimento da dieta sensorial individualizada o elemento-chave. Podem ser visualizadas imagens reconhecidas ou recordar um evento agradvel atravs da fotografias projectadas para se sentir relaxado. Estas fotografias podem ser relativas a factos da vida passada, lembranas, viagens, festas, etc., constituindo-se assim, um verdadeiro espao para a terapia da reminiscncia no ambiente Snoezelen. Podem ser recriados jogos de memria ou obter conversa dos utentes. Na maioria dos casos, usamos o disco de imagens que os idosos podem melhor relacionar com as suas experincias passadas, ou como um ponto focal para a introduo de uma nova (re)experincia no sentido da reabilitao. A inteno usar as associaes, ou construir associaes. Usando, por exemplo,
ambiente favorvel ao desencadeamento de crises. No entanto em Whittingthon Hall, Hutchinson e Kevin (1991) afirmam que no se registaram efeitos contrrios com o uso de luz em pessoas que tinham epilepsia grave. 98

imagens do santurio de Nossa Senhora de Ftima datadas dos primeiros anos da existncia do mesmo j que a maioria dos idosos tem fortes lembranas neste campo, iniciamos a sesso enquanto gira lentamente o disco e a msica suave toca, a atmosfera ser percebida como relaxante. No precisamos fazer mais nada seno esperar que reajam ou pelo relaxamento ou pelo incio do dilogopartilha. Se o objectivo fazer com que as pessoas com maior dificuldade de expresso se expressem podemos colocar questes de uma forma tranquila, com objectivos claros e criatividade. Exemplos de perguntas: O que v? Conheceu a Capelinha das Aparies? Gosta de ir ao Santurio? Conte-me a histria das aparies. Etc.. Uma tabela usada ajuda a estabelecer um guia para seleccionar os discos de projeco e do nvel de estimulao que facilitar a sesso seguinte.

Quadro: 7 - Exemplos de registos sobre os discos

Nome: Disco1 (nuvens) Disco 2 (flores) Disco 3 (abstracto) Disco 4 (Fotografias antigas do Santurio) Dia: Observao: Estou no cu L no meu quintal havia flores assim Parece que vejo casas mas no as conheo Eu tambm vi ptalas de flores a cair do cu quando foi o milagre do sol.

Devemos tambm estabelecer combinaes com dois ou mais acessrios, mantendo o registo do que cada associao tem

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potencial de mudar e o seu nvel de estimulao. Muitas combinaes podem ser feitas. Exemplo de combinaes: Vermelho / Amarelo, nas colunas de gua e disco de flores e disco das fotografias do Santurio com msica sacra, etc.. Por vezes a dimenso intelectual, fsica ou mental apresenta desafios de sade que limitam a sua capacidade de usufruir desta forma do ambiente natural para relaxar. No entanto, sabemos que a persistncia na actuao pode levar a que o utente possa, em dado moment,o por meio de alguma representao, dar-nos o seu feedback positivo (ou no), pois damos conta de que h problemas com o processamento sensorial ou integrao sensorial, o que significa que eles no tm controle de seu ambiente interno. As pessoas com tais desafios patolgicos no respondem muitas vezes ao "ambiente". Para atingir um estado de relaxamento, necessrio introduzir mais estmulos sensoriais e podemos vir a descobrir que adicionando mais estimulao visual podemos aumentar a intensidade de vibrao, visual, e a novidade pode levar ao relaxamento. Encontramos ainda os seguintes elementos na sala: Um tapete com pequenos pontos de luz por meio de fibras pticas que variam de cor e possui uma textura que estimulam o sistema tctil e visual. Sons diferentes para estimular o sistema auditivo. A tonalidade, a intensidade, o ritmo e o espao so cruciais. Alm da msica usamos efeitos sonoros como vento, rudos de aves ou outros animais, gua a correr, ondas do mar, vento e chuva. No devem ser utilizados ritmos fortes, ou variaes bruscas de tonalidade para no causar desconforto. Colcho de gua que fundamental na Terapia-propriocepo sensorial da integrao e movimento vestibular. O olfacto um sentido poderoso, mas pouco utilizado. Por vezes utilizam-se leos aromticos, paus de incenso, caixas de cheiros familiares como alfazema, jasmim, manjerico, rosmaninho, laranja, limo...

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Todo o mobilirio e estofamento so macios. A parede e tecto branco sem luz directa. O ambiente inspira segurana e conforto. Almofadas, diferentes tecidos e texturas aumentam o conforto e os estmulos na sala branca. Um componente essencial na sala de Snoezelen so as colunas de gua a borbulhar que fornecem estmulos multissensoriais, mas sobretudo estimulam o sistema visual, facilitando a habilidade do seu cliente de seguir as bolhas e objectos. Os efeitos constantes da mudana da cor que podem e devem ser comandadas pelo idoso, so igualmente teis para promover o reconhecimento da cor e a percepo visual, assim como a percepo da causa-efeito (se carrego no boto azul accionada a luz azul, por exemplo). Alm dos benefcios visuais, os tubos de bolha so ideais para fornecer a estimulao tctil. Incentivando os idosos a tocar no tubo de bolha porque assim podero sentir a vibraes dos mesmos nas suas mos. As fibras-pticas oferecem tambm uma riqueza de benefcios multissensoriais e podem ser usados para os sentidos visual e tctil. Os idosos veem luzes sparkling e apreciam a sensao como as cores se desvanecem, mudando macia e lentamente. Mais, o tacto dos idosos estimulado a fazer passar os dedos atravs dos cabos macios. Por vezes pode ser pedido que contem as fibras ou simplesmente as ondulem nos seus dedos, ou ainda dobrando-as levemente podem criar novos pontos de luz. A msica um elemento fundamental, actuando quase como um complemento ou at mesmo extenso da musicoterapia para aqueles idosos que usufruem das duas terapias. Existem inmeras vantagens na utilizao da da msica, por exemplo em doentes com Alzheimer. Os indivduos ao ouvirem msica, desenvolvem um sono de maior qualidade, comparativamente com indivduos que ingerem frmacos indutores do sono (Grilo, 2008) Os sons relaxantes, sobretudo da msica clssica, criam uma atmosfera de calma e serenidade. Como nos diz Campbell (2002) a msica tem um papel salutar no tratamento de acidentes vasculares

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cerebrais, demncias, traumatismos cranianos e dores crnicas. Reduz o nmero de crises nas pessoas com epilepsia (Journal of the Royal Society of Medicine), ajuda a reduzir a tenso arterial, impulsiona a criatividade em pessoas de todas as idades(...). Lembremos o efeito da msica de David que acalmava as crises de angstia do Rei Saul, ou at mesmo as tpicas canes de embalar cantadas pelas mes para adormecer os bebs (Sousa, 2005). Continua ainda Sousa (citando Alvin, 1973), a msica uma das mais belas e profundas experincias humanas. Criada pelo homem a ele se dirige criana e ao adulto, ao seu corpo, sua inteligncia e s suas emoes. A msica penetra-nos pelo ouvido. O seu poder de penetrao imenso e contra ele nada podemos fazer e no temos defesas. Pode-se no ver, no tocar, no escutar, mas no ouvir, mesmo inconscientemente impossvel, excepto para os surdos... Mas no caso do colcho de gua (esta a uma temperatura agradvel ao corpo regulada por um termostato) utilizado no Snoezelen, a msica sempre sentida mesmo pelos surdos, dado que por baixo do colcho so colocadas as colunas amplificadoras do som e os batimentos do ritmo causa um efeito vibratrio que sentido em todo o corpo que esteja em contacto com o colcho. O sistema proprioceptivo estimulado e reactivado. Muitos idosos exploram o meio com confiana e independncia mas outros precisam de ajuda para relaxar. Em cada caso essencial dar pessoa liberdade para fazer o que lhe agrada. absolutamente necessrio cuidado ao apresentar a sala pela primeira vez pessoa, sobretudo aos que tm qualquer tipo de demncia. O tempo de conhecimento, de ambientao e interiorizao adequados crucial para o sucesso do plano de interveno. A permanncia na sala deve ter caractersticas de flexibilidade e adaptabilidade para oferecer um canal comunicativo diferente para cada pessoa, verbal e no-verbal, e pode ser alterado durante a permanncia na sala segundo as dinmicas pessoais. essencial estar sensvel comunicao verbal e no-verbal, como acabamos de referir, aos sons, expresso facial e linguagem, reconhecendo o conforto e

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desconforto, o prazer e o desagrado. Ser tanto mais compensadora e adequada a sesso se houver esta ateno e tempo gasto na observao e preparao ambiental. Um instrumento, como por exemplo, as fibras pticas podem ter uma valncia relaxante se simplesmente observadas e acariciadas ou apenas estimulante se utilizadas para produzir jogos de luz, ou se a pessoa est mais agitada e a alternncia da luz est a fomentar essa agitao, devem ser colocadas de lado. A observao e presena atenta do cuidador aos sinais atrs descritos determina em grande parte o sucesso da sesso. Pode at ser que, a dieta sensorial no seja a mesma em todas as sesses, e cada sesso ter a sua. Cada caso um caso. Cada idoso diferente, cada dia a emoo, o nimo, a dor , e pode ser diferente. Outro motivo de segurana e confiana o facto de o local ser sempre o mesmo. Os materiais so sempre os mesmos, iguais e estveis no tempo, a modalidade do acesso feita com rituais reconhecveis, no deve haver efeito surpresa (a no ser nas primeiras sesses) com estmulos perturbadores desconhecidos. As sesses no precisam ser longas (20-40 minutos), mas o utente tem de beneficiar da frequncia regular e fixa. As sesses so abertas, numa abordagem no-directiva, sem prazo nem limite no tempo (podem-se prolongar por todo o tempo da vida do idoso no Lar). Os idosos podem explorar alegremente o seu meio com confiana e independncia. Outros precisam de ajuda para relaxar e explorar os materiais mas sempre a sua atitude e reaco a determinar. Um dos objectivos criar uma atmosfera onde a pessoa experimente novas situaes e relaxe, sinta o seu corpo, sinta o toque do terapeuta, sempre sem presso nem expectativas pr-definidas. O ambiente oferece muitas vezes uma srie de estmulos sensoriais originais e agradveis. Mas a oportunidade para o contacto humano, calor e experincia partilhada considerada crucial no Snoezelen, sendo o terapeuta encorajado a participar activamente. A relao de um para um o que permite mais e maior comunicao e proporcionar ao idoso o valor de uma presena. Por
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vezes pode ocorrer a sesso em pequeno grupo de 2 ou 3 elementos. Cria-se aqui oportunidade de partilha e interaco. Em idosos com Alzheimer em fases mais avanadas da doena ou em sequelas profundas de AVCs, com dficit cognitivo e de comunicao verbal acentuado, possvel explorar formas alternativas de comunicao e de relao, dando-lhes prazer e diminuindo o isolamento em que se encontram (Dunizt, 1996) atravs do Snoezelen. pois este um ambiente de suma importncia para perceber as alteraes neuropsicolgicas e suas consequncias (sndromes difusos e sndromes focais) assim como pode ser um desafio para a reabilitao neuropsicolgica, j que nos permite avaliar a ateno, a memria, a aprendizagem, o nvel de habilidades perceptivas e motoras, habilidades visuais e espaciais, capacidade de raciocnio e julgamento, linguagem, comportamento e personalidade. Temos de perceber a histria social e clnica do idoso; validar os nossos procedimentos, medir o antes e depois, antever se determinado equipamento traz riscos (dieta sensorial) e planear correctamente as intervenes. Assim, o Snoezelen pode ser um instrumento importante para nos clarificar acerca da enigmtica relao existente entre funcionamento cerebral e actividades psicolgicas superiores as j referidas no pargrafo anterior, considerando tanto as variveis biolgicas quanto as socioculturais e psicoemocionais como constituintes do ser humano, do idoso concreto.

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Exemplos da planificao da sesso de Snoezelen: I 1) Data da sesso 2) Durao: +-30 minutos 3) Objectivos da sesso: Observando e participando num jogo de luzes com as fibras pticas e texturas, o idoso deve identificar pelo menos duas (2) texturas e 2 locais onde as fibras pticas tocam. 4) Materiais: Fibras pticas e jogo de texturas 5) Ordem das actividades (sequncia e tempo estimado): primeiros 5 minutos de ambientao (tempo de serenar); 10 minutos com as texturas e 10 com as fibras pticas e os restantes para descontraco, avaliao informal da sesso.

II 1) Data da sesso 2) Durao: +-40 minutos 3) Objectivos da sesso: Perceber se o idoso identifica pelo menos duas cores e se percebe a a relao entre causa e efeito. 4) Materiais: Cama de gua, amplificador de som, colunas de gua com o controlador das cores 5) Ordem das actividades (sequncia e tempo estimado): primeiros 20 minutos de ambientao (cama de gua); 15 minutos com as colunas e o controlador das cores e os restantes para descontraco, avaliao informal da sesso.

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Actividade

Fig. 4 - Avaliao da sesso com as fibras pticas e jogo de texturas. Este esquema aplicvel a qualquer sesso. Snoezelen Um projecto para a sala Branca H medida que o conceito Snoezelen se desenvolve torna-se claro que no h ideias perfeitas para criar a instalao mais conveniente. O que evidente que podemos maximizar o valor de um espao combinando certos efeitos bsicos com uma abordagem sensvel, criativa e sempre no-directiva. Para desenhar o projecto ideal h que ter em conta: 1. o que que os idosos precisam? Quem? (as instalaes sero utilizadas por dependentes e independentes ou ambos)

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2. Que experincias queremos proporcionar? (relaxamento, motivar escolhas, estimular a compreenso causa-efeito, explorao de movimento, explorao dos sentidos, partilha em grupo ou tudo). 3. espao disponvel suficiente cerca de 25m2 (ideal). Portanto preciso projectar a sala com base nas respostas s questes anteriores. Sabendo que a sala branca proporciona relaxe, partilha e estmulo ligeiro e deve ser isolada de rudo, luzes directas, de demasiado movimento e superfcies speras. A luz do dia deve ser evitada mas pode ser utilizada colocando celofane ou plstico colorido nos vidros. Pode ser deixado um espao. para de vez em quando, colocar plantas de cheiro. O cho pode ser usado para experimentar superfcies diferentes usando carpetes ou tapetes de fibras (removveis por causa das ajudas tcnicas). Estas carpetes tambm podem ser colocadas na parede. Puffs e almofadas no cho ou nas paredes aumentam conforto e segurana. Sugerem ambiente convidativo para se sentar ou deitar sem a limitao do mobilirio restante. A cama com colcho de gua deve estar afastada da parede e suspensa em dois pilares de modo a que o elevador de transferncia tenha acesso facilitado cama, para colocar mais confortavelmente o idoso com mobilidade reduzida. Por baixo do colcho econtram-se as colunas de som ligadas ao amplificador. A vibrao a partir da emisso do som faz-se sentir atravs da gua. A sala branca multifuncional. Ao projectar a luz no cho, no tecto, nas paredes e no mobilirio, parece uma tela gigante em terceira dimenso. Imaginemos uma sala branca, onde raios coloridos de luzes so projectados, proporcionando um mundo maravilhoso de cores e imaginao; uma rea confortvel de almofadas macias; uma msica relaxante ou clssica, e a pessoa deitada calmamente num colcho vibratrio, sentindo os sons baixos e estmulos vibratrios
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atravs do corpo. Este momento poder oferecer ao indivduo, uma experincia sensorial maravilhosa (Sella, 2008). Centenas de luzes movem-se lentamente pelo tecto, pela parede e pelo cho, em todas as direces. O feixe de luz projectado para a bola que tem vrias centenas de espelhos pequenos. Quanto maior for a bola e menores os espelhos, mais agradvel ser o seu efeito. A bola deve girar lentamente (Hulsegge & Kevin, 1991). A cortina de fibra ptica consiste num feixe de fibras pticas, que conectadas em cascata, oferecem um efeito visual maravilhoso. Para a maioria das pessoas h um desejo natural de alcan-las e toc-las. Este sistema oferece experincias: tcteis, visuais e de interao. O relaxamento profundo dos msculos (quando colocado no corpo do indivduo), a produo de interaces sociais com o equipamento, fazendo movimentos com os msculos da cabea, por exemplo, e o controle e posicionamento do corpo (Sella, 2008). Os tubos de bolhas so peas imprescindveis em qualquer sala de estimulao sensorial. Atravs das mudanas de cores e da vibrao das bolhas proporcionam-se surpreendentes estmulos. Cria-se uma estimulao visual e tctil devido s mudanas de cor e da vibrao que a coluna proporciona. O projecto interno deve abranger uma srie de questes para melhorar a qualidade do ambiente, preconizados nestes parmetros: estudo da mobilidade e distribuio de mobilirio; desenho de mobilirio e peas especiais; projecto de iluminao e rede elctrica; escolha adequada de acabamentos e revestimentos; detalhe do tecto de modo que a luz no possa ser directa e o piso liso e no escorregadio; escolha de tecidos, objectos e acessrios decorativos; Eis um projecto desejvel de uma sala branca e dos materiais que a compem e a sala do Lar Santa Beatriz da Silva.

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1 - Efeito de projeco do Disco de flores; 2 Projector; 3 Controlador de cores das colunas de gua; 4 colunas de gua com bolhas e com bolas; 5 cama de gua; 6 - sof

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rea ideal 4,5 m x 5,5m 1 Porta com largura a partir de 1m (ideal seria porta de correr) 2 Reflector 3 Sof 4 Base almofada com 2 colunas de gua e 2 espelhos de canto 5 Tapete via lctea na parede 6 Cama de gua 7 Barras para elevar a cama 8 Projector 9 Estante 10 Sistema se som 11 Fibras pticas

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Sala do Lar Santa Beatriz da Silva

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CAPTULO 4

Um estudo de caso
Identificando e medindo de forma controlada foras e fraquezas no funcionamento dos idosos, o Snoezelen ajuda a estabelecer as bases para um melhor conhecimento das sequelas que um AVC deixa, por exemplo, ajuda a revelar alteraes cerebrais suspeitadas e permite complementar a fisioterapia na reabilitao e manuteno. Vejamos o seguinte caso:

Relatrio de avaliao Nome: M., Idade: 83 anos, Estado civil: solteira Doente de 83 anos, com antecedentes pessoais de nefrectomia esquerda desde 2007, hipertenso arterial e cardiopatia hipertensiva. Seguida em consulta de Memria/neurologia. Foi hospitalizada com traumatismo craniano na regio occipital consequncia de uma queda, disartria e diminuio da fora muscular direita. Hemiparesia direita, paresia facial tipo central homolateral e disartria. Realizou TC crnio-enceflica que mostrou hematoma tlamo-lenticular esquerda, sem sinais de hidrocefalia ou hipertenso intracraniana. Diagnstico final: AVC hemorrgico do hemisfrio esquerdo (hemorragia intracerebral) (21 de Dezembro de 2009). Durante o perodo do internamento hospitalar registou-se melhoria significativa de disartria mas mantiveram-se os restantes dfices.

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As sequelas foram leves ao nvel das afasias, mas no to leves em termos de apraxia ideomotora e astereognosia (incapacidade de reconhecimento de objectos pelo tacto). Dado necessitar de ateno permanente e apoio integral na realizao das suas actividades de vida diria e ainda de fisioterapia foi integrada no Lar a 08/01/2010. Resultados da Avaliao de Autonomia Funcional data da integrao: 1 V de forma adequada com ou sem culos. 1 Ouve correctamente com ou sem prtese auditiva. 1 Reconhece todos os sabores. 1 Reconhece os cheiros. 4 Sem sensibilidade tctil (lado direito). 2 Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes. 2 Por vezes desorienta-se no tempo e no espao. 2 Lento a apreender as explicaes ou os pedidos. 3 avalia mal as situaes e no toma decises sensatas necessita fortemente da nossa opinio. 2 Perturbaes de comportamento menores (humor varivel) que necessitam uma vigilncia ocasional. 4 Deve ser levantado e deitado. 4 No anda. 4 Incapaz de utilizar escadas. 4 Necessita que um terceiro empurre a cadeira de rodas. 2 Tem um defeito de linguagem mas tem xito a exprimir o seu pensamento. 2 Responde ao telefone mas no compe alguns nmeros memorizados. 1 Interessa-se pela sua aparncia. 4 Deve ser transportado em ambulncia.

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4 Deve ser lavado por um terceiro porque no participa activamente na sua higiene. 4 Deve ser vestido por um terceiro. 3 Necessita de uma ajuda parcial: devem cortar-se ou picar previamente os seus alimentos. 2 Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente. 4 Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc.. 2 Incontinncia vesical ocasional; um terceiro deve frequentemente lembr-lo de ir ao WC. 2 Incontinncia fecal ocasional. Resultados da Avaliao de Autonomia Funcional no final de Maio de 2010, ainda que as alteraes/evoluo no aparente ser muito significativa, h maior autonomia porque passou a alimentar-se sozinha, sem necessitar nenhum tipo de ajuda, assim como pela recuperao da mobilidade do brao direito pode deslocar-se sozinha com a a cadeira de rodas. Na higiene participa, lavando a cara, os dentes e colabora com a cuidadora. 1 V de forma adequada com ou sem culos. 1 Ouve correctamente com ou sem prtese auditiva. 1 Reconhece todos os sabores. 1 Reconhece os cheiros.

1 Sensibilidade no tacto, trmica, vibratria e dor.

2 Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
2 Por vezes desorienta-se no tempo e no espao. 2 Lento a apreender as explicaes ou os pedidos. 3 Avalia mal as situaes e no toma decises sensatas necessita fortemente da nossa opinio. 2 Perturbaes de comportamento menores (humor varivel) que necessitam uma vigilncia ocasional. 4 Deve ser levantado e deitado. 4 No anda.

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4 Incapaz de utilizar escadas.

3 Circula unicamente dentro com cadeira de rodas mas tem pontualmente necessidade de ajuda.
2 Tem um defeito de linguagem mas tem xito a exprimir o seu pensamento. 2 Responde ao telefone mas no compe alguns nmeros memorizados. 1 Interessa-se pela sua aparncia. 4 Deve ser transportado em ambulncia.

3 Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diria) mas participa activamente.

4 Deve ser vestido por um terceiro.

1 Come sozinho.
2 Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente. 4 Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..

1 Mico normal. 1 Esclarecimento normal.

Ficha de Avaliao de Autonomia Funcional Esta a ficha de Avaliao da Autonomia Funcional que utilizamos no Lar Santa Beatriz da Silva (adaptao nossa). Esta ficha serve-nos de base para a definio do Plano Individual.

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Observaes:

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Chaves de Leitura e interpretao da Ficha de Avaliao da Autonomia funcional

FUNES SENSORIAIS VER 1 V de forma adequada com ou sem culos. 2 Problemas de viso mas conseguem fazer as suas actividades. 3 No v o contorno dos objectos, precisa ser guiado. 4 Cego. ENTENDER OUVIR 1 Ouve correctamente com ou sem prtese auditiva. 2 Ouve mas s se falar bem alto. 3 No entende se no for bem alto e acompanhado de gestos. 4 Surdo. GOSTO 1 Reconhece todos os sabores. 2 No diferencia sabores. 3 No reconhece sabores. 4 Falta de paladar. SENTIR CHEIRO 1 Reconhece os cheiros. 2 No reconhece os maus cheiros. 3 No reconhece os cheiros. 4 Sem cheiro. TOQUE 1 Sensibilidade no tacto, trmica, vibratria e dor. 2 Dificuldade de reconhecer os objectos sem ajuda da vista. 3 Diminuio da sensibilidade dor e trmica. 4 Sem sensibilidade tctil. FUNES MENTAIS MEMRIA 1 Memria normal. 2 Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.

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3 Esquece aspectos da vida corrente (apagar ou acender a luz, pentearse, etc..). 4 Quase amnsico. ORIENTAO 1 Bem orientado no tempo e no espao. 2 Por vezes desorienta-se no tempo e no espao. 3 orientado somente no espao habitual, no imediato e com pessoas familiares. 4 Desorientao completa. COMPREENSO 1 Compreende bem. 2 Lento a apreender as explicaes ou os pedidos. 3 compreende apenas parcialmente aps explicaes repetidas. 4 No compreende o que se passa em redor. JULGAMENTO 1 Avalia as situaes e toma decises sensatas. 2 Avalia as situaes mas necessita conselhos para tomar decises. 3 Avalia mal as situaes e no toma decises sensatas necessita fortemente da nossa opinio. 4 No avalia as situaes e devem-se tomar as decises no seu lugar. COMPORTAMENTO 1 Adequado. 2 Perturbaes de comportamento menores (humor varivel) que necessitam uma vigilncia ocasional. 3 Perturbaes do comportamento que necessitam uma vigilncia mais intensiva (agressividade para com ele ou os outros). 4 Perigosos, tenta ferir os outros ou ferir-se. MOBILIDADE LEVANTAR-SE 1 Levanta-se e deita-se sozinho. 2 Levanta-se e deita-se sozinho mas deve ser estimulado ou supervisionado ou guiado. 3 Necessidade de ajuda para se levantar e deitar. 4 Deve ser levantado e deitado.

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CAMINHAR NO INTERIOR 1 Desloca-se com ou sem ajudas tcnicas. 2 desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque no diligente na sua segurana. 3 Necessita da ajuda de terceiro. 4 No anda. UTILIZAR ESCADAS INTERIORES 1 Sobe e desce escadas nicas. 2 Sobe e desce escadas mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado ou sobe e desce escadas de maneira no segura. 3 Sobe ou desce escadas com a ajuda de uma bengala. 4 Incapaz de utilizar escadas. CAMINHAR NO EXTERIOR 1 Desloca-se com ou sem ajudas tcnicas. 2 Desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque no diligente na sua segurana. 3 Necessita da ajuda de terceiro. 4 No anda. INSTALAR PRTESE 1- Instalao nica da sua prtese. 2 Necessidade que se verifica na instalao da sua prtese. 3 Ajuda parcial necessria. 4 A prtese deve ser instalada por um terceiro. DESLOCAR-SE EM CADEIRA DE RODAS 1 Circula mesmo fora. 2 Circula dentro. 3 Circula unicamente dentro mas tem pontualmente necessidade de ajuda. 4 Necessita que um terceiro empurre a cadeira. COMUNICAO FALAR 1 Fala normalmente. 2 Tem um defeito de linguagem mas tem xito a exprimir o seu pensamento.

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3 Tem defeito de linguagem mas pode comunicar certas necessidades primrias, ou responder a perguntas por sim ou no. 4 Incapaz de comunicar verbalmente UTILIZAR o TELEFONE 1 Serve-se do telefone. 2 Responde ao telefone mas no compe alguns nmeros memorizados. 3 Comunica ao telefone mas no compe nmero. 4 Incapaz de utilizar o telefone. TRATAR da SUA IMAGEM 1 Interessa-se pela sua aparncia. 2 Necessidade de estimulao para tratar da sua aparncia. 3 Necessidade de ajuda. 4 No se interessa pela sua aparncia. UTILIZAR os MEIOS de TRANSPORTE 1 Utiliza algum meio de transporte (automvel, txi, autocarros). 2 Deve ser acompanhado para utilizar um meio de transporte. 3 Utiliza apenas o automvel ou um veculo adaptado condio a ser acompanhado e ajudado para subir e descer. 4 Deve ser transportado em ambulncia. ACTOS DA VIDA QUOTIDIANA AVDS LAVAR-SE 1 Lava-se sozinho. 2 Lava-se sozinho mas deve ser estimulado; ou necessita de vigilncia; ou que se lhe prepare o necessrio; ou tem necessidade de ajuda para um banho completo (semanal). 3 Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diria) mas participa activamente. 4 Deve ser lavado por um terceiro porque no participa activamente na sua higiene. VESTIR-SE 1 Veste-se sozinho. 2 Veste-se sozinho mas deve ser estimulado ou tem necessidade de vigilncia para se vestir ou deve-se tirar-lhe a sua roupa e apresentar-lhe ou deve-se fazer apenas certos toques finais (botes). 3 Necessita a ajuda para vestir-se.

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4 Deve ser vestido por um terceiro. ALIMENTAR-SE 1 Come sozinho. 2 Come sozinho mas deve ser estimulado. 3 Necessita de uma ajuda parcial: deve-se cortar ou picar o seu alimento previamente. 4 Deve ser alimentado inteiramente por um terceiro. TOMAR os SEUS MEDICAMENTOS 1 Toma sozinho os seus medicamentos de maneira adequada. 2 Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente. 3 H necessidade de vigilncia para assegurar-se de que toma convenientemente os seus medicamentos. 4 Deve-se fazer tomar os seus medicamentos. UTlLlZAR os LAVABOS 1 Utiliza s os lavabos. 2 Necessita uma vigilncia aquando da utilizao dos lavabos. 3 A necessidade da ajuda de um terceiro para ir aos lavabos ou utilizar a cadeira elevada, urinol ou a bacia. 4 Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc.. CONTINNCIA VESICAL 1 Mico normal. 2 Incontinncia ocasional; ou um terceiro deve frequentemente lembrlo de ir ao WC. 3 Incontinncia urinria frequente; ou necessita de sonda. 4 Incontinncia urinria total. CONTINNCIA ANAL 1 Esclarecimento normal. 2 Incontinncia fecal ocasional. 3 Incontinncia frequente ou ajuda de colostomia. 4 Incontinncia fecal total e habitual. Adaptado e traduzido de ditique: Dr Lucien Mias 1993 Adapt des 30 grilles SMAF et IAD
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Cf. http://papidoc.chic-cm.fr/12evalcafim.html acedido a 20/01/2009 122

Uma das principais queixas apresentadas pela paciente, a par da hemiplegia direita (impossibilitando o uso do membro superior e inferior direitos), ao nvel da memria e, para avaliar, expusemo-la ao teste de reconhecimento de figuras. Fora do ambiente Snoezelen, s aps a indicao escrita (por parte do paciente) que foi capaz de se lembrar dos elementos (aps o 5. ms de fisioterapia que pode escrever com a prpria mo direita). No ambiente Snoezelen, aps os momentos iniciais de relaxamento e passado o 30. segundo de visualizao dos objectos foi capaz de se lembrar de todos (aps o 3 ms de interveno no Snoezelen).

Fig. 5 Teste de Memria reconhecimento de figuras

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Quadro 8 - No incio da Interveno Dias Pente Cgado Casa Avio 1 X X X O 2 X X O X 3 X X X X 4 X X X O 5 X X X O

Balde X X O X O

Chave X X O X X

Sapato X X O O O

Quadro 9 - Aps o 3 ms de Interveno Dias Pente 16 17 18 19 20 X X X X X Cgado O O O O O Casa O O O O O Avio O O O O O Balde O O O O O Chave O O O O O Sapato O O O O O

Desempenho da paciente em tarefa de identificao e memorizao dos objectos desenhados (5 vezes em dias diferentes em duas fases distintas) sendo que O corresponde a evocao correcta e X evocao errada. De ressaltar que no se lembrou do pente porque no identificou o mesmo no desenho. No entanto, observamos que no dia-a-dia h determinados aspectos da organizao do mesmo que no so memorizados como, por exemplo, a hora da fisioterapia. Perguntando sempre a que horas ? Ou ainda esquecendo que, nas quartas-feiras no tem sesso de fisioterapia (mas sim de snoezelen31) e manifesta ansiedade porque ainda no foi sesso.
Duas sesses em mdia por semana s quartas feiras e aos sbados das 12h s 12h40m. 124
31

A avaliao e a interveno ao nvel do Snoezelen resgatam a integralidade na ateno sade e no se restringem tanto cura, mas sim, optimizao do funcionamento global e ao conforto do paciente, ainda que temporariamente, pois sabe-se presente no tempo e no espao. A explorao da capacidade de coordenao do acto motor manual utilizando todos os membros do lado direito s acontecia inicialmente por ordem/indicao e ajuda total; a pouco e pouco foi desenvolvendo a capacidade de sozinha explorar os limites e por vezes aconteceu que no foi capaz de os avaliar. A capacidade de organizao ptico-espacial est satisfatoriamente mantida, sendo que para realizar tarefas mais complexas demonstra maior preocupao para no cometer erros e insiste no pedido de auxlio para a realizar com perfeio. A capacidade de cpia e desenho livre de estmulos estavam comprometidos, mas ao fim de 4 meses pode comear a executar estas tarefas, pois a hemiplegia direita impedia a realizao de determinadas tarefas. De forma global, a percepo de estmulos acsticos e a execuo motora de grupos rtmicos encontram-se normalizados. Todavia, alguns erros cometidos parecem no se dever a dfices sensoriais ou perceptivos sensoriais ou perceptivos centrais, antes sim motivados pelo padro de impulsividade e ansiedade que caracteriza a doente. A explorao das sensaes cutneas distais superiores revela mais uma vez o que j sabemos sobre a hemiplegia (neste caso direita). Mas a persistncia teraputica (3 meses) com as fibras pticas e as texturas foi, sem dvida, um impulso para a aquisio de novas sensaes e a recuperao das zonas em causa. Precisou muitas vezes do auxlio da viso para o reconhecimento. As funes visuais no se encontram comprometidas pois a doente reconhece objectos apresentados e desenhados em diferentes escalas, graus de complexidade. Revela alguns erros em tarefas mais complexas de organizao visuoespacial, mas aps a deteco do erro ou com relativa ajuda consegue realizar a tarefa como, por exemplo, na execuo por cpia da figura complexa de Rey ou do

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teste do Relgio (que por si s so testes que em parceria com toda a avaliao revelam outros tipos de funes comprometidas ou no) e o jogo dos cubos.

Fig. 6 Teste do relgio e figura complexa de Rey, ambos elaborados a partir de cpia. As imagens da figura 6 so reveladoras da evoluo, mesmo que no coloquemos aqui nenhuma imagem anterior, podemos afirmar que no incio da interveno, a paciente no poderia elaborar nenhuma cpia, por causa da mo estar afectada pela hemiplegia. A audio fonmica, avaliada atravs de tarefas de repetio verbal e escrita, encontra-se normalizada aps 4 meses de interveno. Denota-se apenas alguma dificuldade de ateno. Foi diagnosticada disatria, mas no muito severa. A repetio constante das indicaes das tarefas, a manuteno de conversas informais, o expressar verbalmente do que vivenciava no Snoezelen levou quase total superao deste distrbio neurolgico, assim como a paralesia facial tipo central homolateral foi-se desvanecendo com o tempo e exercitao. Por vezes, na repetio de alguma palavra com fontica mais elaborada mostra ainda relutncia em repetir como, por exemplo,
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preponderncia, otorrinolaringologista, etc.. Mas de um modo geral articula bem as palavras, sries de palavras e frases... Sempre que se engana d conta do mesmo e tenta sempre com sucesso corrigir. O seu desempenho ao nvel da leitura mantm-se intacto. O mesmo tem sido uma alavanca para manter tambm o desempenho na oralidade. Quanto ao clculo aritmtico mantm a capacidade ao nvel de operaes simples de somar, no clculo em subtraco ou multiplicao simples e complexo revela elevada dificuldade, que aumenta ao nvel da abstraco. Ao nvel das funes mnsicas, a memria remota e memria procedimental esto globalmente preservadas. Revela boa capacidade de memria na realizao dos exerccios, mas manifesta muitos esquecimentos ao nvel das rotinas dirias. Poder-se- entender na medida em que a re-evocao de histrias e de imagem-palavra est normalizado e o facto de se sentir a ser avaliada faz com que a ateno (embora por vezes falte) esteja mais preservada.

Programa de interveno Aps a avaliao, o programa de fisioterapia e Snoezelen com a doente foi estruturado tendo em considerao as dificuldades apresentadas pela mesma e pelo relatrio mdico. Quadro 10 Esquematizao do processo de interveno
Avaliao Inicial contnua e Reconhecimento das incapacidades Resoluo de problemas simples (ex. Servir gua) Treino e recuperao do tacto memria, escrita e linguagem 15. a ___

Sesses 1. a 3 5. a 7 15. a 30

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O processo de reabilitao em AVC deve ser contnuo e activo. Deve promover a maximizao de toda e qualquer oportunidade de retorno ao nveis de funcionalidade precedentes e ao estilo de vida o mais activo possvel e produtivo (AA.VV, 1997). Dada a multiplicidade de sequelas decorrentes do AVC, todo o trabalho de recuperao implica necessariamente a coordenao de esforos de vrios profissionais e vrias intervenes teraputicas sem fim no tempo porque aps a possvel recuperao h que necessariamente proceder manuteno e retardamento de maiores nveis de dependncia. O processo caracterizou-se por duas etapas: primria e secundria. A primria, enquanto resultado dos processos neurofisiolgicos de recuperao como a diminuio do edema, no ocorrncia de hemorragias, reabsoro de toxinas (responsabilidade hospitalar e do acompanhamento da enfermagem), e a secundria, como resultado de estratgias de aprendizagem, reorganizao e manuteno (cf. Maia, Correia & Leite, 2009). Um dos pressupostos transversais interveno com o Snoezelen nesta idosa, vtima de AVC, independentemente da zona afectada, consistiu na interveno centrada na estimulao sensorial, na estimulao do sistema proprioceptivo. Esta interveno iniciou-se imediatamente entrada da idosa no Lar dado que a mesma j se encontrava num estado responsivo. A estimulao conferida utente foi intensiva de forma adequada s suas necessidades e no apenas um re-ensinar das capacidades perdidas. Habitualmente as sesses de Snoezelen tm um enfoque particularmente sensitivo e por vezes cognitivo, iniciando-se atravs da orientao espacial, na utilizao dos sentidos e na estimulao do sistema proprioceptivo. A idosa foi apoiada a restabelecer nveis de coordenao visuoespacial atravs da orientao comandada das cores dos tubos de gua com bolhas (causa-efeito). Foi ainda orientada a
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concretizar actividades como sair sozinha da cadeira de rodas e deitar-se na cama de gua (aps a 15. sesso de fisioterapia), no sentido de restabelecer nveis de coordenao muscular para concretizar pequenas actividades como levantar as pernas at um ngulo de 80 (em posio deitada), em ordem ao treinamento de actividades da vida diria. Em tarefas de estereognosia (explorao de objectos com a mo direita sem auxlio da viso), o desempenho inicialmente deficitrio, no s a nvel do reconhecimento como discriminao de intensidades de estimulao somatosensorial (no distino de toques fortes e leves, nos membros do lado direito), ao fim de 15 sesses a diferena abissal, reconheceu quase todos os objectos, texturas e locais de toque sem auxlio da viso o que permitiu tambm passar para algumas actividades no mbito da ergoterapia. No processo de estimulao sensorial e neuropsicolgica procuramos adequar os estmulos s dificuldades da doente, falando calmamente e repetindo os exerccios no sentido de um treinamento mais sistemtico e persistente. Esta calma imprescindvel pois a lentificao dos processos de assimilao e processamento da informao, mesmo que no esteja muito afectado, est lentificado, da a persistncia no treino da execuo dos mesmos exerccios e de modo especial referimos novamente as fibras pticas e as texturas ao som dos concertos para piano de Mozart (Mozart: Les 23 concertos piano. Concerto KV 449, KV 450, KV 451 Disc 7). A estimulao proporcionada idosa foi intensiva, mas com conscincia plena que foi de acordo com as suas necessidades e sobretudo potencialidades e re-ensinamento das capacidades perdidas. Algumas precaues foram tomadas como, por exemplo, a adaptao do comportamento idade real (mesmo que por vezes a mesma tenha assumido um comportamento infantilizado), no utilizando nunca voz agressiva nem barulhenta e, para alm de tudo isto, valorizando e reforando sempre os sucessos e no valorizando

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os desempenhos errticos. Os nveis de saturao e cansao na abordagem inicial s tarefas foram altos e aquando de tarefas em que a dificuldade de resposta era maior chegou a apresentar respostas emocionais desadequadas, ainda que compreensveis. Em suma, tanto do ponto de vista da avaliao como da interveno, verificmos ao nvel qualitativo que o Snoezelen foi um auxlio precioso no processo de reabilitao e manuteno das faculdades existentes. Quadro 11 Dieta Sensorial e Observaes
Data 18/01 /2010 Dieta sensorial Foram mostrados todos os elementos Observaes Gostou da sala, disse que era bonita e que gostaria de ir ali mais vezes, ao accionar cada elemento foi sempre manifestando agrado, de modo especial s fibras pticas. Relaxou com as fibras pticas, tentou acariciar e interagir com a mudana das cores. Nunca conseguiu localizar onde as fibras pticas tocavam na mo direita. Associado ao jogo sensorial das texturas nunca conseguiu detectar o tipo de superfcie. Procurou acompanhar os objectos a subir e a descer na coluna de gua. Apresentou dificuldade em relatar oralmente o que estava a ver devido disartria. Reaces faciais: sorriu, bocejou, adormeceu ligeiramente Pela dificuldade de mobilizao no pode ser colocada na cama de gua. Pediu as fibras pticas para as acariciar. No jogo sensorial das texturas s conseguiu detectar o tipo de superfcie com o auxlio da viso. Procurou acompanhar o subir e descer das bolas na coluna de gua. Reaces faciais: sorriu, bocejou Pela dificuldade de mobilizao ainda no pode ser colocada na

20/01 /2010

Fibras pticas, colunas de gua, tbuas de texturas e msica

22/01 /2010

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cama de gua. 25/01 /2010 Eu sempre aceitei tudo das mos de Deus, agora tenho de caminhar na aceitao do que sou, mas custa tanto ver-me assim sem me bastar e ter de dar trabalho aos outros mas que seja para maior glria de Deus Sabes no posso mentir, s vezes digo que sinto que me tocas nessa mo com as luzes, mas no sinto quero muito sentir, mas s quando olho que vejo que me tocas sinto porque vejo Fibras pticas, colunas de gua, plasticina terapeutica e msica Fibras pticas, colunas de gua, cama de gua, projector e msica Interagiu com todos os elementos. Manifestou interesse em perceber como tudo funcionava e disse claramente: gosto de vir aqui, sinto-me tranquila e serena, mas gostava de me curar. Deixou-se envolver pelas fibras pticas, acariciou-as com as duas mos. Reconheceu as imagens projectadas na parede, identificou claramente que flores eram e as cores. No teste de reconhecimento de objectos quase se lembrou de tudo menos o pente e o cgado Eu sempre me coloco nas mos de Deus. A pessoa que tem Deus no corao alegre e supera tudo mais facilmente. E hoje j sinto qualquer coisa ajuda-me que eu tenho de melhorar faam-me tudo o que puderem, por favor. Fibras pticas, colunas de gua, tbuas de texturas, msica, cama de gua e projector Sentiu e identificou sem auxlio da viso as texturas apresentadas, assim como soube localizar onde as fibras pticas tocam na mo direita. Colocou-se de p sozinha a partir da cadeira de rodas e ajudou a ser deitada na cama de gua. Com grande

03/02 /2010

24/02 /2010

() 18/03 /2010

15/05 /2010

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preciso levantou cada uma das pernas aps a indicao dada e apreciou o som vibrante da msica em todo o seu corpo. Identificou as imagens projectadas (flores e respectivas cores).

O caminho de 5 meses foi de busca, de presena, de acompanhamento, de estar um caminho que queramos compreender eideticamente (eidos, do grego essncia) o evento Snoezelen na vida dos idosos (e desta paciente em particular). Tomando cada um dos excertos dos registos transcritos nas diferentes unidades e no quadro anterior, atrevemo-nos a dizer que o Snoezelen contribui e muito para uma melhor qualidade de vida dos idosos do Lar Santa Beatriz da Silva.

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CAPTULO - 5

Caracterizao dos idosos do Lar Santa Beatriz da Silva

A nossa opo, de aqui introduzirmos a caracterizao dos utentes/clientes do Lar (83 residentes), prende-se com o facto que querermos dar a conhecer quem so os beneficirios do soezelen. Para alguns, o Snoezelen reveste uma caracterstica de mera actividade de animao, para outros, os mais dependentes (ver Tabela 4 a partir do nvel 4) - 55% - assume-se como actividade com funo terapeutica. Optamos por considerar apenas os indicadores apresentados. Nas alteraes relacionadas com a idade esto a presena de factores de risco e a ocorrncia de doenas crnico-degenerativas, (hipertenso; diabetes; AVC; problemas de locomoo; etc.) Nas alteraes relacionadas com a idade esto a presena de factores de risco e a ocorrncia de doenas crnico-degenerativas, (hipertenso; diabetes; AVC; problemas de locomoo; etc.)

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Grfico 1 - Doenas crnico-degenerativas e outras mais frequentes.

doenas crnico-degenerativas e outras mais frequentes
Artroses incontinncia Urinria demncia senil 11% 4% 13% 18% 21% 6% 4% 5% 4% 5% 4% 5% diabetes problemas de locomoo Dislipidmia problemas neurolgicos problemas psiquitricos oncolgicos Hipertenso Sequelas AVC problemas gstricos

Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009 ...que determinam para o idoso os graus de dependncia, traduzidos na perda de autonomia e a dificuldade de realizar as AVD, interferindo na sua qualidade de vida. Os idosos apresentam os seguintes agrupamentos de idades: Tabela 1 - Idosos segundo as idades Idades At aos 60 anos Dos 61 aos 70 anos Dos 71 aos 80 anos Dos 81 aos 90 anos Mais de 90 anos Total N. de utentes 3 6 30 32 12 83 % 4 7 37 38 14 100%

Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009

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Tabela 2 - Idosos segundo o sexo Gnero N. de utentes Masculino 14 Feminino 69 Total 83 Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009

% 22,89% 77,11 % 100 %

Verifica-se na tabela 1 que a percentagem mais elevada, 38% corresponde a idosos entre os 81 e 90 anos. Os idosos com 71 e mais anos correspondem a 89%. A tabela 2 revela que 77,11% so mulheres, o que em parte estar de acordo com a esperana de vida mais elevada do sexo feminino, mas existem outras razes, como por exemplo o facto de as mulheres solteiras, aps a aposentao, terem o ideal de viver junto ao Santurio de Ftima para a se dedicarem ao Voluntariado e espiritualidade. Inscrevem-se no Lar no sentido de prevenir situaes de doena e/ou dependncia futura. Segundo o nvel de rendimento: Tabela 3 - Valores das penses de reforma Penses em N % < 300 301 400 401 500 501 600 > 600 Total 30 36 7 5 5 83 36% 44% 8% 6% 6% 100%

Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009

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Na Tabela 3 o nvel de penses at 300 /ms atinge os 36%, havendo no entanto, situaes com valores inferiores como, por exemplo, 138,10, 218,67, entre outros valores. Como vemos, apesar da generalizao do sistema de penses portugus no que diz respeito sua extenso, uma franja significativa dos pensionistas idosos tm ainda rendimentos prximos ou inferiores aos limiares de pobreza. Este factor traduz as desigualdades vividas nas etapas de vida anterior, sobretudo no acesso a bens como a educao, emprego, sistemas de proteco social, realando-se ainda as desvantagens quanto ao gnero. Verifica-se que as mulheres idosas tm penses de valor inferior s dos homens. Para caracterizar os idosos residentes no Lar segundo o nvel de dependncia utilizmos o Mtodo Geronte, o ndice de Barthel e os Relatrios Mdicos. Na conjugao dos resultados surgiu a seguinte classificao: Tabela 4 Descrio dos nveis de dependncia Nveis Descrio dos nveis 1 2 3 4 5 6 Totalmente independente Dependente apenas no banho Dependente no banho e higiene diria Dependente no banho, higiene diria e apoio na alimentao Dependente no banho, higiene diria, apoio na alimentao e vestir Dependente no banho, higiene diria, apoio na alimentao, no vestir e nas transferncias Dependente a todos os nveis N. 10 20 7 4 12 19 % 12% 25% 8% 5% 14% 23%

7 Total

11 83

13% 100%

Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009

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Grfico 2 Avaliao da dependncia.

Avaliao da dependncia
1 Totalmente independente 2 Dependente apenas no banho 3 Dependente no banho e higiene diria

13% 23%

12% 25%
4 Dependente no banho, higiene diria e apoio na alimentao

14%

5%

8%

5 Dependente no banho, higiene diria, apoio na alimentao e vestir 6 Dependente no banho, higiene diria, apoio na alimentao, no vestir e nas transferncias 7 Dependente a todos os nveis

Fonte: Lar Santa Beatriz da Silva, 2009 Podemos verificar que a maior dependncia dos idosos est relacionada com o banho (25%), higiene diria, apoio na alimentao, no vestir e nas transferncias (23%). A capacidade funcional ou de mobilidade, uma das grandes componentes da sade do idoso e vem emergindo como um factor chave para a avaliao do estado de sade. Geralmente dimensionada em termos de habilidade e independncia para realizar a maior parte das actividades, determinando assim a igualdade de oportunidades proporcionadas pelo Lar a todos os bens e servios. No entanto, isto no suficiente em matria das prticas e representaes sociais que permanecem sobre os papis e as atribuies de pessoas dependentes ou independentes. Ou seja, a igualdade de oportunidades neste contexto algo mais complexo e

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envolve aspectos culturais, institucionais, aspectos de formao profissional e polticos. Entendemos, no Lar Santa Beatriz da Silva, que as polticas de igualdade de oportunidades devem promover o bem-estar de todos na distribuio segundo as necessidades dos tempos de ateno, tratamento e de acompanhamento. Esta uma questo-chave, uma vez que grande parte do debate acerca da igualdade e da justia repousa, em ltima anlise, sobre como tornar iguais coisas no caso, situaes de pessoas que so na realidade intrinsecamente diferentes? Dependentes e independentes.

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Concluso
O presente trabalho, desde a sua gnese, teve apenas como nico desafio passar para o papel tudo o que fomos aprendendo sobre Snoezelen e suas implicaes na vida dos idosos na nossa Instituio. No foi um desafio fcil pois no encontrmos Bibliografia em portugus sobre esta temtica (especificamente relacionada com Idosos). Mas com Cesrio Verde, fizemos nossas as palavras: se eternamente buscasse a perfeio das coisas.... Este foi o primeiro passo da busca... E incessantemente nos lanamos na aventura de continuar a aprofundar esta realidade. As teorias abordadas neste caminho fazem parte de um grupo de grandes teorias, as quais procuram explicar, de forma geral, a relao entre pessoas idosas, envelhecimento e sociedade. Os estudos e as pesquisas demonstram que estas teorias ficam, em muitos casos, generalistas demais, levando a formas de explicao pouco precisas. Por isso, as todas as geraes de teorias sociolgicas seriam necessrias para um conhecimento maior e mais aprofundado do fenmeno do envelhecimento. Mas o conhecimento das teorias aqui apresentadas continua a ser a nossa referncia, pela sua simplicidade. O breve olhar sobre a neuropsicologia permitiu-nos melhorar o conhecimento das doenas que afectam o Sistema Nervoso Central, de que temos muitos exemplos nos idosos com quem diariamente lidamos, desde os AVCs, epilepsia e ao Alzheimer, etc.. Mais facilmente determinamos a avaliao de riscos e possibilidades de reabilitao. Serve-nos de guia para a compreenso de determinados estados de sade neuropsicolgicas dos idosos. Permitiu-nos identificar factores de risco que predispem a ocorrncia de algumas leses e serve de orientao para um melhor planeamento dos cuidados a ter com pacientes com estas leses.

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Apresentar a nossa vivncia no ambiente Snoezelen assim como a descrio do breve e simples estudo caso foi uma dura e longa jornada. Difcil por ser a primeira tentativa de passar para o papel a nossa vida. Os ojectivos do Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva so: Estimular os sentidos e contacto com materiais diversos; Promover um sentido de pertena atravs da participao activa das pessoas envolvidas nas sesses de Snoezelen; Incentivar a participao activa dos agentes e usurios; Estimular a criatividade e a curiosidade sobre os estmulos; Promover a participao dos familiares e colaboradores; Proporcionar relaxamento e estimulao sensorial; Compartilhar a metodologia com outras Instituies; Criar "alianas de qualidade de vida" entre todos os participantes: usurios, familiares, profissionais e compartilhar ferramentas teraputicas. Considerar o Snoezelen no uma terapia mas uma ocasio de relaxamento e de experincias de prazer que pe em aco todos os sentidos. Ver no quotidiano de cada dia na instituio tudo o que multissensorial como ocasio de crescimento e descoberta pessoal e que encoraja o pensamento criativo mesmo em pessoas com graves deficits. Os resultados esperados no se prendem com quantificaes ou certezas absolutas da dimenso terapeutica mas percebemos que no limite do sofrimento humano, o terapeuta elevase numa atitude onde o seu corpo e a sua mente e da pessoa cuidada, convergem para uma dinmica com harmonia, organizao e respeito. H reciprocidade e o mais pequeno detalhe valorizado, de modo que quanto mais vulnervel e dependente a pessoa doente, mais delicado, fino e leve o gesto, o olhar, o movimento, a voz e o contacto do cuidador (cf. Simes, Rodrigues & Salgueiro,

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2008). Neste ambiente acontece o resultado esperado num Lar de idosos, o resultado de melhor qualidade de vida. Parafraseando Karl Popper podemos dizer que o Snoezelen a rede que lanamos para captar a realidade dos idosos em Lar e melhorla. Chegamos ao fim da caminhada que nos propusemos, cientes dos limites cientficos e da ausncia de certezas absolutas, mas certos de que abrimos, para ns prprios, um caminho de investigao mais sria sobre a influncia do Snoezelen para maior qualidade de vida em idosos grande dependentes. Cheguei ao fim do fio da continuidade (Almada Negreiros)

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A Autora: Amlia Martins Nascida em Maio de 1974. Religiosa da Congregao das Irms Concepcionistas ao Servio dos Pobres desde 1996. Licenciada em Servio Social e Ps-graduao em Neuropsicologia Clnica. Foi Docente na Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologias. Directora Tcnica do Lar Santa Beatriz da Silva desde 2004. Dinamizadora do primeiro Projecto sobre Snoezelen com Idosos financiado pela Fundao Calouste Gulbenkian em 2005.

A palavra Snoezelen provm do Holands Snuffelen- cheirar e Doezelen- tornar-se leve, relaxar. Tradicionalmente, na Holanda, onde nasceu, nos anos 60, o Snoezelen foi aplicado numa sala especial com um equipamento que oferecia mltiplos estmulos, envolvendo todos os sentidos, tanto para estimular como para relaxar.

O principal objectivo no Snoezelen - abordagem multissensorial - acompanhar a pessoa idosa no crescimento da aceitao da sua nova condio, na manuteno das suas capacidades, criando um contexto de calma e tranquilidade, motivador e desafiador, onde no existem exigncias, expectativas ou opinies, mas um lugar sagrado, longe de todos os espaos comuns e recolhido, onde todos os sentidos e experincias proporcionadas s para si mesmo, o seu tempo, as suas limitaes, os seus sentimentos...