You are on page 1of 143

Kliniki pregled lokomotornog sistema

Prof.dr.sc. Amra Jakubovi ikui

Kao i kod pregleda drugih organskih sistema, pregled kotano-miinog sistema se takoer sastoji iz: anamneze, fizikalnog pregleda i dopunskih ispitivanja.

ANAMNEZA

biti vani jer je veina bolesti kotano-miinog sistema povezana sa: godinama starosti, spolom ili vrstom zanimanja.

Opi podaci (generalije) mogu

Tako na primjer: giht i ankilozantni spondilitis su bolesti mukaraca,

reumatoidni artritis, sistemski lupus ili sistemska skleroza je uglavnom bolest ena.

Reumatska groznica se pak javlja u mladosti, lumblani bolni sy. je est kod fizikih radnika, a cervikalni sy. kod

Artroze su ee u starosti;

Glavne tegobe
odnose se na tri glavna simptoma koji se javljaju kod reumatskih bolesnika, a to su: bol u zglobu (artralgija), otok (uveanje zgloba) i poremeaj funkcije zgloba (functio laesa).

Vano je:
pitati bolesnika o nainu nastanka tegoba, tj. da li je bolest poela naglo ili postepeno.

Npr. kod infektivnih artritisa ili reumatske groznice tegobe nastaju naglo, dok se kod artroza razvijaju se postepeno tokom nekoliko godina.

U vezi sa bolom bolesnika treba pitati o:


Lokalizaciji bola da li se javlja u jednom ili vie zglobova: ukoliko se radi o jednom zglobu govori se o monoartralgiji,

od dva do pet zglobova oligoartralgije i vie od 5 zglobova poliartralgije

Bol
Simetrinost rasporeda (jednostrano ili obostrano) Propagaciji (irenju) bola

Osobine bola:
karakter (otar, tup, sjevajui, arei); jaina bola; da li je u vezi sa mirovanjem (kod artritisa) ili kretanjem (kod artroza); u koje doba dana se javlja;

Osobine bola
da li je u vezi sa atmosferskim prilikama, uzimanjem hrane ili nekim drugim provocirajuim faktorom (napad gihta se javlja obino nakon gurmanskih obroka ili konzumiranja alkohola)

Trajanje bola:
ako traje nekoliko sati ili dana govori se o akutnom artritisu, nekoliko nedjelja ili mjeseci radi se o subakutnom artritisu, a ukoliko traje i po nekoliko godina radi se o hroninim artritisima;

da li je bol povremen ili stalan, da li se ponavlja (recidivira) i u kojem razmaku, da li se bol eta sa zgloba na zglob (migrira) kao to je to sluaj u reumatskoj groznici reakciji na lijekove da li se bol smiri primjenom lijekova i kojih.

Otok zgloba
treba bolesniku postaviti pitanja o: lokalizaciji, nainu nastanka,

trajanju, migraciji i da li je bolesnik primjetio da je koa iznad zahvaenog zgloba topla, crvena i slino u odnosu na susjednu kou.

Poremeena funkcija zgloba


treba notirati da li je bolesnik primjetio: da je pokretljivost u zglobu oteana ili nemogua ili moda postoji poveana pokretljivost (hipermobilnost).

Treba utvrditi da li je poremeena funkcija zgloba posljedica: bola, otoka ili ukoenosti zgloba ili su moda promjene u tetivnim i ligamentnim pripojima, miiima, potkonom tkivu, koi i sl. dovele do ogranienja pokreta.

Vano pitati:
Jutarnja ukoenost u zglobovima i/ili u kimenom stubu je jedna od osnovnih karakteristika zapaljenjskog reumatizma, i zbog toga je vano pitati o njenom prisustvu i duini trajanja.

Trajanje jutarnje ukoenosti sat vremena i due je jedan od kriterijuma za dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Krepitacije (pucketanje)

Bolesnika treba pitati o pojavi krepitacija pri pokretima u zglobovima.

u zglobovima se javljaju kod: hroninog oboljenja zgloba, degenerativne ili zapaljenske prirode i nastaju zbog oteenja hrskavice.

Miina slabost
Javlja se u upalnim oboljenjima miia. Bolesnika treba pitati kako obavlja odreene radnje vezane za rad pomenutih grupa miia: kako se penje uz i

kako silazi niz stepenice, kako ustaje iz sjedeeg i leeeg poloaja, kako odie glavu sa jastuka,

da li moe da se poelja, da li moe da se slui priborom za jelo, da se umije i sl.

Sadanja bolest
treba pitati koji su bili prvi simptomi i kako su se javili. Da li su nastali: naglo ili postepeno

Pitati bolesnika da li su bili prisutni opti simptomi (koji mogu da se jave istovremeno sa simptomima reumatske bolesti, ali i prije): umor, malaksalost, gubitak apetita, gubitak u tjelesnoj teini, poviena tjelesna temperatura, jeza, groznica i

Zatim bolesnik treba da opie dalji tok bolesti (razvoj inicijalnih simptoma i pojavu novih): na osnovu ega treba procjeniti da li je tok akutan, subakutan ili hronian, da li je progresivan,

da li je u toku bolesti bilo remisija (smirenja) bolesti i egzacerbacija (aktivacije) bolesti, i kako se egzacerbacija manifestirala.

Bolesnika treba pitati koje je lijekove upotrebljavao, koliko dugo, u kojim dozama, kakav je bio uspjeh lijeenja i kako je podnosio lijekove.

Anamneza po sistemima

S obzirom da razliite sistemske manifestacije na raznim organima (na koi i sluznicama, bubrezima, CNS, hematopoeznim organima, srcu, pluima i dr.) predstavljaju sastavni dio klinike slike reumatskih i sistemskih bolesti, veoma je vano bolesnika pitati za postojanje tegoba od strane svih ovih sistema.

tegobe od strane drugih sistema mogu prethoditi ili biti prisutne u toku sadanje bolesti (npr. tonzilofaringitis prethodi artritisu u reumatskoj groznici)

Lina anamneza (anamnesis vitae)

Podaci o ranije preleanim bolestima su znaajni jer neka od tih bolesti moe biti povezana sa sadanjom boleu.

Posebno treba pitati o nedavno preleanim infektivnim bolestima (angina, urogenitalna infekcija, kolitis, hepatitis, TBC),

Lina anamneza
oboljenjima bubrega, srca, CNS, o menopauzi, dijabetesu i hirurkim intervencijama.

ene treba obavezno pitati o: menstrualnim ciklusima, poroajima i abortusima (naroito spontanim koji su ei kod bolesnica sa sistemskim eritemskim lupusom).

Anamnesis vitae

Znaajni su podaci o alergijskim manifestacijama s obzirom da se ee javljaju kod bolesnika sa sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva (zbog poremeenog odbranbenog mehanizma organizma).

Porodina anamneza (anamnesis familliae)

Neke reumatske bolesti imaju naglaen porodini karakter (spondiloartropatije, giht, Heberdenova artroza) zbog ega treba pitati bolesnika o njihovom prisustvu u porodici.

Heberdenova artroza

Socijalni i epidemioloki podaci


Navike, uslovi ivota i stanovanja mogu uticati na ispoljavanje i tok veine reumatskih bolesti

Gurmanski nain ishrane i uzimanje alkoholnih pia ei su kod bolesnika sa gihtom

Stanovanje mnogolanih porodica u malim stanovima ili boravak veeg broja djece i mladih u ogranienim, zatvorenim prostorima doprinosi irenju respiratorne infekcije, naroito streptokokne, i eoj pojavi reumatske groznice.

Degenerativna oboljenja perifernih zglobova i kraljenice ee se ispoljavaju kod fizikih, fabrikih i drugih radnika koji vie sati provedu radei u nefiziolokom poloaju. Dobijeni socijalno epidemioloki podaci od znaaja su i za preduzimanje preventivnih mjera i za ocjenu radne sposobnosti oboljelog.

FIZIKALNI PREGLED
Pregled kotano-miinog sistema sastoji se od: inspekcije, palpacije, perkusije i ispitivanja pokretljivosti perifernih zglobova i kraljenice.

esto se rutinski radi i dio neurolokog pregleda ako bolesnik ima tegobe u kraljenici (posebno lumbo-sakralnog dijela), jer tada mogu biti zahvaena ishodita pojedinih nervnih korjenova. Tada je uobiajeno uraditi ispitivanje fiziolokih refleksa, Lazarevievog znaka i ispitivanje grube motorne snage stopala.

Inspekcija
Treba uraditi: optu i lokalnu inspekciju oboljelog predjela.

Opom inspekcijom
utvrujemo: utisak koji ostavlja bolesnik (tekog ili lakog bolesnika), uhranjenost i miinu razvijenost,

simetrinost grae tijela bolesnika, odnosno postajanje asimetrije i deformacija (itavog tela, pojedinih zglobova i kraljenice), stav bolesnika (aktivan ili pasivan), pokretljivost bolesnika,

Inspekcija miia
Obavlja se: od ramena, ruku, podlaktica i aka.

Posmatra

se: veliina miia (skupno) prisustvo asimetrije, Atrofije fascikulacija.

prisustvo tremora i drugih abnormalnih pokreta u mirovanju i rairenih ruku.

Odrediti snagu miia njeno pokuavaju nadvladati kontrakcije svake skupine miia. Rame: abdukcija (m. deltoideus), adukcija, slijeganje (m.trapezius) Laktovi: fleksija (m. biceps) i ekstenzija (m. triceps), Zglob ruja: fleksija i ekstenzija aka: opoziciju palca i kaiprsta, opoziciju palca i malog prsta i adukcija i abdukacija prstiju

Normalno: Miii su simetrini u veliini bez nevoljnih pokreta. Neki miii mogu biti malo vei na dominantnoj strani. Miina snaga oito varira. Stie se iskustvom ispitivanje, savladati mii uz razumnu otpornost pacijenta

Istovremeno inspekcijom zapaamo promjene na koi i vidljivim sluznicama, kosi i noktima. Za izvjesne kone promjene moe se rei da su specifine za odreene reumatske bolesti, kao to je psorijaza u psorijaznom artritisu, eritem tipa leptira" na licu bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, ili sklerodaktilija u sistemskoj sklerozi ili tofusi u gihtu.

Inspekcija aka na erythem, znojenje, synovialnu proliferaciju ili hypertrophine promjene zglobova

Lokalnom inspekcijom
utvrujemo promjene na oboljelom dijelu lokomotornog sistema: moe se uoiti otok zgloba, promjene boje koe na mjestu otoka i deformacije zglobova.

Deformacija zgloba moe biti posljedica: subluksacije, kontrakture ili ankiloze zgloba ili moe biti uzrokovana promjenama u okolo-zglobnim strukturama (tetivama, tetivnim ovojnicama, burzama ili kapsuli zgloba) to utvrujemo dodatnim ispitivanjem.

Palpacija

Palpacijom ispitujemo: osjetljivost zgloba i prirodu otoka. Npr. kod upale zgloba (sinovitisa) otok je gumastog" karaktera, a kod artroze, otok je tvrd" jer se radi o uveanju zgloba to je posledica kotane hipertrofije.

Otok zgloba moe biti posljedica: i hipertrofije sinovije zgloba, otoka mekih tkiva oko zgloba ili otoka tetivne ovojnice (to palpacijom treba razjasniti).

Palpacijom se utvruje i toplota oboljelog zgloba koja je poveana kod zapaljenja i postojanje krepitacija u zglobu ili du tetiva i ligamenata.

Palpacija runog zgloba na poveanu temp.

Palpacijom miia procjenjuje se zategnutost (spazam) ili labavost miia i prisustvo hipo ili hipertrofije. Takoer se mogu otkriti manji potkoni vorii koji nisu vidljivi.

Palpacija temporomandibularnog zgloba na krepitacije (pucketanje), nestabilnost.

Ispitivanje pokretljivosti zglobova i kraljenice

Za mjerenje obima pokreta koristi se specijalni uglomjer (goniometar) i centimetarska traka, i pokretljivost se izraava u stepenima i centimetrima. Mjeri se pasivna pokretljivost zglobova (ljekar izvodi pokrete u zglobu bolesnika).

Redoslijed pregleda obima pokreta zglobova je sledei: temporomandibularni zglobovi, akromioklavikularni, sternoklavikularni i rameni, lakatni, runi i sitni zglobovi aka, zglobovi kuka, koljena, skoni i sitni zglobovi stopala,

kraljenica - pokretljivost vratne kralje., respiratorna pokretljivost grudnog koa i pokretljivost slabinskog dela kime, sakroilijani zglobovi imaju minimalnu pokretljivost koja se ne moe izmjeriti, Ispituje se istovremeno i palpatorna osetljivost na bol i pojava bola na izazvane pokrete zgloba.

Temporomandibularni zglobovi
Obim pokreta u odreuje se mjerenjem: interdentalnog razmaka (razmak izmeu donje ivice gornjih i gornje ivice donjih sekutia pri maksimalno otvorenim ustima) i izraava se u centimetrima. Normalno iznosi 4-6 cm.

Rameni zglob

Ispituje se vie pokreta:


Neutralni (nulti) poloaj je kada je ruka bolesnika sputena ravno niz telo.

Podizanje ispruene ruke unapred i navie do 180 oznaava totalnu elevaciju ramena

podizanje ruke u stranu do pravog ugla predstavlja abdukciju u zglobu ramena koja normalno iznosi 90.

Addukcija je pokret u ramenu kada je ruka ispruena prema suprotnoj strani grudnog koa, preko prednje strane i normalno iznosi do 45. Fleksija u ramenu postie se pruanjem ispruene ruke unapred i normalno iznosi 90, a ekstenzija zabacivanjem ruke unazad i iznosi 45.

Puna spoljanja rotacija ramena

Rotacija ramena se ispituje kada je rame u abdukciji, a lakat u fleksiji. podlaktica nagore, u normalno 90.

Unutranja rotacija je pokret kada se podlaktica iz ovog poloaja kree nadole normalno 90.

Nulti poloaj lakta oznaava potpunu ispruenost ruke. Savijanje podlaktice prema nadlaktici predstavlja fleksiju zgloba lakta i normalno iznosi 160. Nemogunost potpunog opruanja lakta oznaava se predznakom minus, a mjeri se veliinom ugla do pune ekstenzije koja iznosi 180.

Lakat

Supinacija i pronacija u laktu se mjere tako to se podlaktica koja je pod pravim uglom u odnosu na nadlakticu postavlja na podlogu spoljanjom ivicom dlana i zatim se dlan okree prema podlozi (pronacija) i od podloge (supinacija). Normalna pokretljivost je po

U runom zglobu ispituje se dorzalna i palmarna fleksija u odnosu na nulti poloaj (ispruena aka u istom pravcu sa podlakticom).

Palmarna fleksija (pokret ake nadole) iznosi 90, a dorzalna fleksija (pokret ake nagore) 80. Moe se ispitati abdukcija pokret ake prema ulni, koja u pronaciji iznosi 65 i addukcija - pokret ake prema radijusu koji u pronaciji iznosi 30.

U metakarpofalangnialnim (MCP) zglobovima mogua je fleksija do 90, u proksimalnim inetrfalangnim (PIP) zglobovima do 120 ako su MCP zglobovi oprueni, a 90 ako su savijeni. U distalnim interfalangnim (DIP) zglobovima aka

KUK

Nulti poloaj za ispitivanje pokretljivosti kuka je poloaj u kome se uzduna osovina natkoljenice poklapa sa uzdunom osovinom trupa. Ako je koljeno isprueno fleksija u kuku iznosi 90, a ako je savijeno fleksija kuka je normalna do 140. Za ispitivanje fleksije kuka bolesnik lei na leima, a za ispitivanje ekstenzije lei na trbuhu.

Ekstenzija se ispituje odizanjem od podloge noge savijene u koljenu pod uglom od 90, a pri tom treba paziti da se karlica ne odie od podloge. Ekstenzija je mogua do 30.

Rotacija u kuku
Moe se ispitati kada bolesnik lei na leima ili trbuhu. U oba sluaja potkoljenica koja je savijena pod pravim uglom u odnosu na natkoljenicu, okree se na spoljanju ili unutranju stranu po 45.

Unutranja rotacija lijevog kuka

Abdukcija (normalna do 45) i addukcija (normalna do 30) u kuku takoe se mogu ispitati (pacijent na leima ili trbuhu) odmicanjem ili primicanjem ispruene noge.

Abdukcija desnog kuka

Skoni zglob

Neutralni poloaj skonog zgloba oznaava poloaj u kome je stopalo pod pravim uglom u odnosu na potkoljenicu. Dorzalna fleksija (pokret prema potkoljenici) iznosi 25, a plantarna fleksija (pokret stopala od prednje strane potkoljenice) 55. Addukcija i abdukcija (pokret ka sredinjoj osi tijela i pokret u polje) iznose po 20.

Pokreti u sitnim zglobovima stopala uglavnom se ne mjere.

Vratna kraljenica

Normalan poloaj za ispitivanje pokretljivosti vratne kralje. jeste kada je vrat u istoj ravni sa osovinom trupa.

Pokreti fleksije se mjere pri savijanju glave unapred, rastojanjem izmeu brade i sternuma i normalno iznosi 0 cm.

Ekstenzija oznaava zabacivanje glave unazad i moe se izmjeriti uglomjerom u odnosu na neutralni poloaj i iznosi normalno 60

ili se mjeri rastojanje u cm izmeu okcipitalne protuberancije i vertebre prominens i iznosi normalno 2 cm.

Rotacija: brada-rame

Rotacija udesno i ulijevo u odnosu na nulti poloaj iznose po 60,

Lateralna fleksija: uho-rame

a laterofleksija u obje strane po 45.

Grudna kraljenica

Pokreti u grudnoj kralj. su minimalni pa se ne mjere, ve se mjeri pokretljivost kostosternalnih i kostovertebralnih zglobova, koja se oznaava kao inspiratorno-ekspiratorni (respiratorni) indeks.

Centimetarskom trakom se mjeri obim grudnog koa u nivou mamila pri maksimalnom udahu i maksimalnom izdahu bolesnika. Razlika ovih dviju vrednosti normalno iznosi 7-12 cm i predstavlja respiratorni indeks.

Pokretljivost slabinskog dijela kraljenice grubo se odreuje mjerenjem rastojanja prstipod, pri maksimalnom savijanju bolesnika unaprijed sa ispruenim koljenima i ispruenim prstima aka prema podu. Preciznije se pokretljivost meri Schoberovim znakom:

Schoberov znak

U uspravnom poloaju bolesnika obiljei se rastojanje od 10 cm sa donjom granicom na V lumbalnom prljenu. Zatim se bolesnik savija unaprijed sa ispruenim koljenima, kada obiljeeno rastojanje treba da se povea za 4-5 cm.

Pri ekstenziji u slabinskoj kralje. (istezanje bolesnika unazad) ovo rastojanje treba da se smanji za 1.5-2 cm. Laterofleksija slabinske kralje. se mjeri odreivanjem rastojanja u cm izmeu podloge i ispruenih prstiju ake bolesnika pri savijanju trupa u lijevu i desnu

Mennellov znak

nam pomae da otkrijemo mogue zapaljenske promjene u sakroilijanim zglobovima. Postoji vie naina za izvoenje ovog znaka. Kada bolesnik lei na trbuhu Mennellov znak se ispituje prvo sa jedne pa sa druge strane.

Jednom rukom naglo odignemo natkoljenicu bolesnika savijenu u koljenu, dok drugom rukom fiksiramo karlicu za podlogu. Ako bolesnik osjeti bol u predelu sakroilijanog zgloba, Mennellov znak je pozitivan (desno, levo ili obostrano).

Mennellov znak

se moe ispitati i tako to bolesnik lei na boku sa nogom na podlozi savijenom u kuku i koljenu dok ispitiva jednom rukom fiksira karlicu, a drugom rukom povue slobodnu nogu koja je savijena u koljenu nagore.

Kada bolesnik lei na trbuhu Mennellov znak se moe ispitati tako to se izvri direktan pritisak na sakralnu kost - ispitiva stavi ispruene dlanove jedan preko drugog na sakrum bolesnika i izvri nagli, snaan pritisak.

Slian metod ispitivanja je kada bolesnik lei na boku a ispitiva vri pritisak na ilijanu kost bolesnika. Ako bolesnik lei na leima ispitiva vri snaan pritisak ilijanih grebena (razmicanje ilijanih kostiju).

Vano napomenuti:
bolesnici koji imaju tegobe od strane kraljenice zahtjevaju i izvoenje dijela neurolokog pregleda, jer lezije na vratnom i slabinskom dijelu kime mogu zahvatiti ishodita pojedinih nervnih korjenova.

Zbog toga je potrebno ispitati fizioloke reflekse na gornjim (reflekse miia brahioradialisa, bicepsa i tricepsa) i donjim ekstremitetima (patelarni i Ahilov refleks).

Takoer treba ispitati Lazareviev znak koji je dobar skreening" test za lezije koje zahvataju ishodite donjih lumbalnih korjenova.

Bolesnik treba da lei na leima sa rukama ispruenim uz tijelo i ispruenim nogama. Ispitiva odie ispruenu nogu od podloge.

Bol koji se javi du zadnje strane noge na manje od 90 u odnosu na podlogu oznaava pozitivan Lazareviev znak, odnosno leziju nervnog korena. Takoer je znaajno kod ovih bolesnika ispitati senzibilitet (hipo, hiperestezija, ili anestezija, parestezija i dizestezija odgovarajuih dermatoma) i grubu motornu snagu stopala, odnosno mogunost stajanja i hodanja na prstima i petama.

Nemogunost hodanja i stajanja na peti, odnosno pad stopala pri pokuaju da stoji na peti ukazuje na parezu (ili paralizu) peronealnog nerva, a nemogunost stajanja ili hodanja na prstima noge, kada peta tone, ukazuje na

Perkusija

Perkusija se rjee koristi u toku reumatolokog pregleda. Od znaaja je za otkrivanje promena u kostima i kimenim prljenovima, kao to su osteomalacija i destruktivni procesi tipa infekcije ili maligniteta.

TABLE 164.1SUMMARY OF INFORMATION SEEN ON MUSCULOSKELETAL EXAMINATION Skin Color change Consistency Sweating or coldness Eruptions Ulcerations Heat Soft tissue swelling Synovial thickening Periarticular swelling Nodules Effusion Wasting (atrophy, dystrophy, spasm, contracture) Tenderness to palpation and pain on motion Crepitation Deformity Abnormal angulation SubluxationLimitation of motion Stability Abnormalities of trunk and spine Scoliosis Kyphosis Limitation of motion Flexion (mostly easily documented by measuring lengthening) Lateral flexion Rotation Ambulation Ability to ambulate with or without aids Gait