KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 1/17 :

PENGESAHAN URAIAN DISUSUN OLEH NAMA & JABATAN IR. PURNOMO KETUA TIM TEKNIS POKJA SMM IR. CHAERUL TAHER, M.Sc SESDITJEN BINA MARGA IR. DJOKO MURJANTO, M.Sc DISAHKAN OLEH DIREKTUR JENDERAL BINA MARGA TANDA TANGAN TANGGAL

DIPERIKSA OLEH

STATUS DOKUMEN NO. DISTRIBUSI TANGGAL

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 2/17 :

SEJARAH DOKUMEN TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

21 Maret 2011

Prosedur Tindakan Pencegahan ini diterbitkan perdana

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 3/17 :

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN DAN NOTASI NOMOR UNIT KERJA 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 Catatan : Masing masing Unit Kerja (Setditjen, Direktorat-Direktorat, Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional) dapat membuat ketentuan tersendiri tentang pengaturan/penomoran distribusi pada unit unit yang berada dibawah koordinasinya. UNIT KERJA Sekretariat Ditjen BM Direktorat Bina Program Direktorat Bina Teknik Direktorat Bina Pelaksanaan Wilayah I Direktorat Bina Pelaksanaan Wilayah II Direktorat Bina Pelaksanaan Wilayah III Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional I Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional III Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional IV Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VI Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII Balai Pelaksanaan Jalan Nasional VIII Balai Pelaksanaan Jalan Nasional IX Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional X Balai Pelaksanaan Jalan Nasional XI NOTASI SDBM DITBP DITBT DITBPW-I DITBPW-II DITBPW-III BBPJN I BBPJN II BBPJN III BBPJN IV BBPJN V BBPJN VI BBPJN VII BPJN VIII BPJN IX BBPJN X BBPJN XI

1.

Ruang Lingkup :

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 4/17 :

Prosedur ini berlaku bagi seluruh Unit Kerja dan Unit Pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Bina Marga. 2. Tujuan : 2.1 2.2 Memberikan panduan pengelolaan Pengendalian Tindakan Pencegahan kepada seluruh Unit Kerja dan Unit Pelaksana dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Marga. Agar tidak terjadi kegagalan pada kegiatan yang diperkirakan berresiko.

3.

Acuan: Permen No. 04/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu Departemen Pekerjaan Umum.

4.

Definisi : Tindakan Pencegahan : Adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial, yang ditemukan atas situasi yang tidak dikehendaki.

5.

Ketentuan Umum : 5.1 Sumber Informasi untuk Tindakan Pencegahan . Kegiatan Tindakan Pencegahan mengacu kepada Bagan Alir Butir 7.1 dokumen ini. Sumber informasi untuk tindakan diperoleh dari : a. Data statistik dan analisa Tindakan Korektif yang telah dilakukan. b. Data statistik hasil kegiatan pemantauan proses dan produk. c. Data statistik hasil kegiatan Audit Internal. d. Laporan kinerja Unit Kerja dan Unit Pelaksana. e. Informasi adanya ketidaksesuaian pada sebuah kegiatan, baik berasal dari internal maupun eksternal organisasi.

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 5/17 :

5.2 Keputusan Melaksanakan Tindakan Pencegahan. a. Setiap penanggung jawab kegiatan harus memahami dampak negatif dan resiko yang diakibatkan oleh kegiatan yang dilaksanakan, yang menyebabkan tidak tercapainya mutu atau bahkan kegagalan hasil kegiatan. b. Keputusan harus secepatnya diambil, bilamana sebuah kegiatan (berdasarkan referensi atau kegiatan lain) diyakini akan menimbulkan resiko kegagalan. c. Tindakan pencegahan dapat diusulkan oleh Pelaksana sebagaimana ketentuan butir 5.4 kepada Wakil Manajemen. 5.3 Lingkup Tindakan Pencegahan. 5.3.1 Penerapan Tindakan Pencegahan. Penerapan Tindakan Pencegahan meliputi kegiatan sebagai berikut : a. Menetapkan ketidaksesuaian yang berpotensi dapat terjadi dan menetapkan penyebabnya. b. Menetapkan tindakan yang diperlukan untuk mencegah terjadinya ketidak sesuaian. c. Meninjau/menilai Tindakan Pencegahan yang diambil. 5.3.2 Meninjau Ketidaksesuaian dan Menentukan Penyebab. Ketidaksesuaian harus ditinjau dengan seksama. Data sebagai bahan analisis dapat diperoleh dari hasil kegiatan lain atau keyakinan bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan berresiko terjadi ketidaksesuaian. o Ketidaksesuaian harus dianalisa dengan cara yang memadai agar ditemukan penyebabnya. Faktor penyebab dapat berasal dari satu atau lebih unsur BOCAL (Bahan, Orang, Cara, Alat dan Lingkungan). o Uraikan dengan jelas atas kriteria masing masing faktor penyebab yang ditemukan. o Pastikan bahwa faktor penyebab tidak akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pada hasil kegiatan yang akan dilakukan. Kegiatan/Pejabat

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 6/17 :

5.3.3 Penetapan Kebutuhan Tindakan Pencegahan. Kebutuhan Tindakan Pencegahan dapat meliputi antara lain : o Memperbaiki/mengubah atau menambah Prosedur/Petunjuk Pelaksanaan/Instruksi Kerja kegiatan bersangkutan. o Memperbaiki/mengubah atau menambah persyaratan bahan, kompetensi pelaku kegiatan, kriteria penggunaan peralatan, cara melaksanakan kegiatan, dan lingkungan kerja. Penetapan Tindakan Pencegahan harus termasuk penunjukan petugas yang bertanggung jawab untuk melaksanakan dan persetujuan waktu penyelesaian. 5.3.4 Penetapan Tindakan Pencegahan. Penetapan tindakan pencegahan harus mengidentifikasi petugas pelaksana tindakan pencegahan, petugas yang bertanggung jawab menetapkan, dan petugas yang bertanggung jawab memverifikasi Tindakan Pencegahan, serta target waktu penyelesaian. 5.3.5 Evaluasi dan Tinjauan Terhadap Tindakan Pencegahan. Pengamatan harus dilakukan saat Tindakan Pencegahan dilaksanakan. Pelaksanaan dan penerapan harus mengacu kepada Tindakan Pencegahan yang telah ditetapkan. Penanggung jawab penetapan Tindakan Pencegahan harus melihat kesesuaian antara rencana dan pelaksanaannya. Jika pelaksanaan tindakan pencegahan tidak sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan, maka pelaksanaan kegiatan harus dihentikan. Tindakan Pencegahan harus ditinjau ulang dan dianalisa kembali untuk menetapkan tindakan yang lebih sesuai. Kegiatan dapat dilakukan kembali bilamana Tindakan Pencegahan telah selesai diputuskan. 5.4 Ketentuan Penanggung Jawab pada Tindakan Pencegahan. Untuk penyelenggaraan Tindakan Pencegahan yang efektif dan efisien maka penanggung jawab Tindakan Pencegahan diatur sebagai berikut :

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 7/17 :

TINGKATAN Setditjen Direktorat (*) Balai Besar/Balai Satuan Kerja PPK Keterangan : : : : : :

PENANGGUNG JAWAB YANG MENETAPKAN, PADA Aspek 1 & 2 Pejabat Eselon IV ybs. Pejabat Eselon IV ybs. Pejabat Eselon IV ybs. Asisten Teknik PPK Aspek 3 & 4 Pejabat Eselon III ybs. Pejabat Eselon III ybs. Pejabat Eselon III ybs. Ka. Satker Ka. Satker

Aspek 1 Uraian Ketidaksesuaian dan Faktor Penyebab. Aspek 2 Analisa Kebutuhan Tindakan Pencegahan. Aspek 3 Penetapan Tindakan Pencegahan dan Petugas Pelaksana Aspek 4 Verifikasi Tindakan Pencegahan.

5.5 Pelaporan Tindakan Pencegahan. Tindakan pencegahan harus dilaporkan setiap triwulan dengan ketentuan, sebagai berikut : Tingkatan Dilaporkan Oleh Disampaikan melalui Wakil Manajemen kepada Setditjen Direktorat Balai Besar/Balai Satuan Kerja PPK 6. Kondisi Khusus : Tidak ada. : : : : : Pejabat Eselon III ybs. Pejabat Eselon III ybs. Pejabat Eselon III/IV ybs. Ka. Satker PPK Sesditjen Direktur Ka. Balai Besar/Balai Ka. Balai Besar/Balai Ka. Satker

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 8/17 :

7.

Tata cara/Bagan Alir 7.1 BAGAN ALIR

WAKIL MANAJEMEN /PENJAMIN MUTU PIMPINAN PUNCAK PEJABAT (KETENTUAN BUTIR 5.4)
ASPEK 3 & 4

PELAKSANA KEGIATAN

PEJABAT (KETENTUAN BUTIR 5.4)

ASPEK 1 & 2

KET.

USULAN PEMBAHASAN

IDENTIFIKASI KETIDAKSESUAIAN POTENSIAL & USULAN TINDAKAN PENCEGAHAN 1

UNDANGAN Rapat Koordinasi o Lap. Bulanan Kinerja o. Data Statistik o. Hasil Audit Mutu Internal o. Informasi Lainnya

4 RAPAT KOORDINASI + PEMBAHASAN TINDAKAN PENCEGAHAN

URAIAN Ketidaksesuaian ANALISA Faktor Penyebab

7
PELAKSANAAN T...PENCEGAHAN

PENETAPAN TINDAKAN

MONITORING

8 9

11 Eval. Efektifi tas

T. PENCEGAHAN

SESUAI ?

12 Catatan & Rekomendasi

Ya Catatan Tindakan Pencegahan 10 LAPORAN Tindakan Pencegahan

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 9/17 :

7.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Kegiatan 1 (Identifikasi Ketidaksesuaian & Usulan Tindakan Pencegahan) 1 Melakukan Identifikasi ketidak sesuaian potensial pada kegiatan yang akan dilaksanakan atau berdasarkan laporan bulanan kinerja, data statistik, hasil Audit Internal dan informasi lainnya. Mengusulkan kepada Pimpinan Puncak melalui Wakil Manajemen untuk pembahasan. Tingkat Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Penanggung Jawab Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Kegiatan 2 (Usulan Pembahasan) 1 Mengusulkan kepada Pimpinan Puncak untuk membahas Tindakan Pencegahan dalam agenda Rapat Koordinasi. Wakil Manajemen

Kegiatan 3 (Undangan Rapat Koordinasi). 1 2 Menerima dan mempelajari materi usulan Tindakan Pencegahan. Mengundang pihak pihak yang terlibat dalam substansi, untuk Rapat Koordinasi. Pimpinan Puncak

Kegiatan 4 (Rapat Koordinasi).

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 10/17 :

Memimpin Rapat Koordinasi dan pembahasan Tindakan Pencegahan.

Pimpinan Puncak

Menghadiri rapat koordinasi.

Unit Kerja Unit Pelaksana

Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Wakil Manajemen

Mengajukan himpunan materi pembahasan kepada Pemimpin Rapat untuk pembahasan Tindakan Pencegahan.

Kegiatan 5 (Identifikasi Ketidaksesuaian & Analisa Faktor Penyebab). 1 Identifikasi ketidaksesuaian potensial dan faktor penyebabnya. Unit Kerja Unit Pelaksana 2 Memastikan bahwa ditetapkannya faktor penyebab untuk diatasi, akan menghilangkan unsur kegagalan dalam kegiatan. Membubuhkan tanda tangan pada aspek kegiatan 1 &2 (F : 01/DJBM/SMM/ PR/06). Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 11/17 :

Kegiatan 6 (Penetapan Tindakan Pencegahan dan Petugas Pelaksana). 1 Dibantu oleh pejabat sebagaimana butir 7.2.4 menetapkan Tindakan Pencegahan. Unit Kerja Unit Pelaksana 2 Menyetujui penugasan Petugas yang melaksanakan tindakan pencegahan dan waktu penyelesaiannya. Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Kegiatan 7 Pencegahan) 1 (Pelaksanaan Tindakan Pelaksana Kegiatan Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Membubuhkan tanda tangan pada aspek kegiatan 3 (F : 01/DJBM/SMM/ PR/06).

Melaksanakan kegiatan penanganan Tindakan Pencegahan sesuai petunjuk dan ketentuan dalam formulir Tindakan Pencegahan yang telah ditetapkan melalui formulir (F : 01/DJBM/ SMM/PR/06Rev. : 00). Melaporkan kepada pejabat yang ditunjuk sebagai verifikator, bilamana kegiatan

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 12/17 :

telah selesai dilaksanakan (dengan atau tanpa verifikasi/validasi pada kegiatan yang relevan). 3 Melakukan kegiatan penanganan ulang bilamana pekerjaan yang dilakukan, menurut pertimbangan pejabat yang berwenang melakukan verifikasi hasil penanganan belum memenuhi kesesuaian

Kegiatan 8 (Monitoring). 1 Monitoring pada saat Tindakan Pencegahan diimplementasikan. Unit Kerja Unit Pelaksana Kegiatan 9 (Evaluasi) 1 Mengevaluasi Hasil kegiatan Tindakan Pencegahan terhadap persyaratan yang ditetapkan. Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Jika masih belum sesuai, maka memerintahkan Pejabat sebagaimana ketentuan butir 5.4 (aspek kegiatan 1 & 2) untuk melakukan analisa ulang. Jika sesuai bubuhkan verifikasi pada kolom yang telah disediakan dan :

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 13/17 :

Kegiatan 10 Pencegahan) 1

(Catatan

Tindakan Unit Kerja Unit Pelaksana Unit Kerja Unit Pelaksana Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK Pejabat Eselon III ybs Ka.Satker/PPK

Mencatat Tindakan Pencegahan dalam formulir Catatan Tindakan Pencegahan (F:02/ DJBM/SMM/PR/06 Rev. : 00).

Melaporkan hasil Tindakan Pencegahan setiap periode 3 (tiga) bulan sekali/ triwulan kepada Pimpinan Puncak melalui Wakil Manajemen.

Kegiatan 11(Evaluasi Efektifitas Tindakan Pencegahan). 1 Menerima Laporan Tindakan Pencegahan dari Pejabat sebagaimana ketentuan butir 5.4, membuat penggandaan dan meneruskan Laporan Bulanan Tindakan Pencegahan kepada Pimpinan Puncak. Mengakomodasikan tanggapan dari Pimpinan Puncak dan membahas materi Tindakan Pencegahan dengan Pimpinan Puncak. Wakil Manajemen

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 14/17 :

Kegiatan 12 (Catatan dan Rekomendasi untuk Tindak Lanjut). 1 2 Menerima Laporan Bulanan Tindakan Pencegahan. Memberikan tanggapan dan komentar serta catatan penting atas penanganan Tindakan Pencegahan, dan disampaikan kepada Wakil Manajemen. Mengakomodir penyelenggaraan penanganan Tindakan Pencegahan jika terdapat Tindakan Pencegahan yang memerlukan kewenangan Pimpinan Puncak untuk menyelesaikannya. Pimpinan Puncak

8.

Bukti Kerja : 8.1 Tindakan Pencegahan. 8.2 Catatan Tindakan Pencegahan.

9.

Lampiran : 9.1 Tindakan Pencegahan, F : 01/ DJBM/ SMM/PR/06 Rev. : 00. 9.2 Catatan Tindakan Pencegahan, F : 02/ DJBM/ SMM/PR/06 Rev. : 00.

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 15/17 :

Lampiran 9.1 TINDAKAN PENCEGAHAN (F : 01/ DJBM/SMM/PR/06 Rev. : 00)

Nomor Tindakan Pencegahan Tanggal Unit Kerja Penanggung Jawab Informasi/data dari : : : : :

URAIAN POTENSI KETIDAKSESUAIAN YANG DIPERKIRAKAN DAPAT TERJADI (Aspek 1) Nama : .........(Lihat ketentuan butir 5.4) Tanda tangan :

ANALISIS KEBUTUHAN TINDAKAN PENCEGAHAN (Aspek 2)

Nama : .........(Lihat ketentuan butir 5.4)

Tanda tangan :

PENETAPAN RENCANA TINDAKAN PENCEGAHAN & PETUGAS PELAKSANA (Aspek 3) Nama Petugas Pelaksana Target Waktu Penyelesaian Ditetapkan Oleh (Nama/Jabatan) Tanda tangan : : : (Lihat ketentuan butir 5.4) : VERIFIKASI TINDAKAN PENCEGAHAN (Aspek 4)

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT

JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 16/17 :

Tanggal verifikasi :

Nama/Jabatan : Tanda Tangan :

Catatan : Jika Penjelasan tidak cukup dimuat dalam kolom yang telah disediakan, dapat digunakan lembar tambahan.

Lampiran 9.2 CATATAN TINDAKAN PENCEGAHAN (F : 02/DJBM/SMM/PR/06 Rev. : 00) TARGET WAKTU MULAI SELESAI

NO

NO TP

PERIHAL

PELAKSANA

STATUS

KET.

..................., ..............................20...

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga

KEMENTERIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA

PEKERJAAN

UMUM

MARGA

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

No. Dok. : DJBM/SMM/PR/06 No. Rev. : 00 Tgl. Diterbitkan : 21 Maret 2011 Tgl. Kaji Ulang : 21 Maret 2013 Hal Paraf : 17/17 :

( ..................) Pejabat Eselon III/Ka. Satker

Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pengendali Dokumen Direktorat Jenderal Bina Marga