A

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja

: : : : : :

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag HAKIM PRATAMA
Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

: : : : : :

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag HAKIM PRATAMA
Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
√ Pusat Daerah

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Pusat

Daerah

PENGADILAN AGAMA LUWUK

PENGADILAN AGAMA LUWUK

...................,........................ Yang menerima

...................,........................ Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan

(
Jabatan : ........................ ........................

)
Jabatan :

( Muhammad Jalaluddin S.Ag )
Hakim ........................ Alamat Kantor : Jl. G. Julutumpu Kab. Banggai Sulteng 94714 No. Telepon : 0461-21268 *) Coret yang tidak perlu Jabatan

(
: ........................ ........................

)
Jabatan :

( Muhammad Jalaluddin S.Ag )
Hakim ........................ Alamat Kantor : Jl. G. Julutumpu Kab. Banggai Sulteng 94714 No. Telepon : 0461-21268 *) Coret yang tidak perlu

TIDAK DIPERJUALBELIKAN

LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

Page 3

Halaman

Halaman ii Jumlah

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI I. DATA PRIBADI I.1. i.2. II. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN

i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1

DATA KELUARGA II.1. II.2. II.3. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN

III.

HARTA KEKAYAAN III.1. III.2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III.2.1. III.2.2 III.2.3 III.3. III.4. III.5. III.6. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA

SURAT BERHARGA UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG

IV V

RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.1. V.2. V.3. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

VI.

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1. VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

VII.

PENGELUARAN

VIII. SURAT PERNYATAAN IX. X. XI. XII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT)

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

LHKPN MODEL KPK-A

Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru

NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER :
0 1 0 5 2 0 1 2

Tgl.
Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : :

Bln.

Thn.

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag 197512312009041006 HAKIM PRATAMA PENGADILAN AGAMA LUWUK MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NOPEG

*) Coret yang tidak perlu

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 1 dari 23

I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Telepon No. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Telepon No. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : G. JULUTUMPU BARU BANGGAI 085338838300 RT/RW Kecamatan Provinsi Negara No. Fax : : : : LUWUK SULAWESI TENGAH INDONESIA 04 / 02 G. JULUTUMPU BANGGAI 0461-21268 0461 - 324949 Nomor Provinsi Negara Email : : : : 15 SULAWESI TENGAH INDONESIA pa.luwuk@yahoo.co.id MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag 5201083112750054

1

1. Laki-laki

2. Perempuan

DASAN ESOT

/
2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 3. Katolik 3. Janda/Duda

31 5. S1/D4 4. Hindu

-

12

-

1975 7 S3/SP2

5 1 1

1. SD 1. Islam 1. Kawin

6. S2/SP1 5. Budha

2. Kristen Protestan 2. Tidak Kawin

6. Lainnya

89.205.449.5-911.000

Kode Pos

94714

Kode Pos

94714

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP.
*)

Coret yang tidak perlu

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23

I.2. RIWAYAT JABATAN

*)

No. 1

Jabatan 2
STAF MEJA 1 dan (Pemegang Buku Register Perkara Banding)

Nama Instansi 3

Nomor Surat Keputusan 4

Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 5 6

1.

PENGADILAN AGAMA SELONG

W.22.A4/188/KU.02.1/I/2010

29
Tgl

1
Bln

2010
Thn

29
Tgl

11
Bln

2011
Thn

2.

HAKIM PRATAMA

PENGADILAN AGAMA LUWUK

2426/DjA/KP.04.6/SK/X/2011

30
Tgl

11
Bln

2011
Thn

Sekarang
Tgl Bln Thn

3.
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

4.
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

5.
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

6.
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

7.
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23

II. DATA KELUARGA II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
Jumlah Isteri / Suami : 1 orang ***)

*)

No. 1
1

Nama Istri/Suami dan Foto 2

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4

Pekerjaan 5
Jl.

Alamat Rumah 6
G.Julutumpu No. 02 15

SITI AISAH, S.Pd

DASAN GERES

DASAN GERES

RT.

04

RW. Baru

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan PNS

Luwuk

Foto 2x3

Kab./Kota **) 7 Tgl 2 Bln 1976 Thn 18 Tgl 9 Bln 2005 Thn Provinsi Negara

Banggai

Sulawesi Tengah Indonesia

Kode Pos 94714 No. Telepon Jl.

RT. Kelurahan/Desa **)

RW.

Kecamatan

Foto 2x3
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

Kab./Kota **)

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan :

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
Jumlah : 2 orang **)

No.
1 1

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
2

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
3

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi
4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

Alamat Rumah
5 G.Julutumpu No.15 04
***)

SYAKIRA AULIYA HUMAIRA'

GERUNG

-

RT.

RW. Baru

02

Kelurahan/Desa

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3
14 Tgl 8 Bln 2006 Thn Provinsi Wanita Kandung No. Telepon Negara Kode Pos Kab./Kota ***)

Luwuk

Banggai

Sulawesi Tengah Indonesia 94714

2

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

Jl

G. Julutumpu No. 15 04
***)

MEDINA YUSRO LANA KEDIRI

RT.

RW. Baru

02

Kelurahan/Desa

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3
27 Tgl 7 Bln 2007 Thn Provinsi Wanita Kandung Negara Kode Pos No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

Luwuk

Kab./Kota ***)

Banggai

Sulawesi Tengah Indonesia 94714

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 5 dari 23

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)
Jumlah : 1 orang **)

No.
1 3

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
2

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
3

Nama & Alamat Kantor
4 Nama Kantor: Jl

Alamat Rumah
5 G. Julutumpu 04
***)

AMIRA SHOFIE

MATARAM

RT.

RW. Baru

02

Kelurahan/Desa

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3
19 Tgl 5 Bln 2009 Thn Provinsi Wanita Kandung No. Telepon Nama Kantor: Jl Negara Kode Pos Kab./Kota ***)

Luwuk

Banggai

Sulawesi Tengah Indonesia 94174

RT. Kelurahan/Desa
***)

RW.

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3
Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

Kab./Kota ***)

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 6 dari 23

III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah / No. 1 Jalan Lokasi / Alamat 2 SATURNUS III 02 / 02 Luas Bangunan No. Surat Tanah 3 4 5 6 7 8 Atas Nama/ Hub. Keluarga 1) Asal Usul Kekayaan2) Tahun Perolehan Nilai Perolehan NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan

Tanah

Dari

RT/RW Kel./Desa

TELAGAWARU LABUAPI

(M2)

s.d 1. Yg Bersangkutan

Rp.

Rp.

1. Yg Bersangkutan

Kec.

2. Isteri/Suami 3. Anak

Bangunan BTN, 1.4 (M2) MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag 1. Yg Bersangkutan 1 Dari 2005 65.000.000.00, 75.000.000.00,

4. Lainnya

Kab./Kota

…………………………………

LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT INDONESIA

Provinsi Negara

No. Surat Tanah

s.d 2007

Rp.

Rp.

Kode Pos 2 Jalan Tanah RT/RW Kel./Desa /
(M2)

Dari

1. Yg Bersangkutan

s.d

Rp.

Rp.

Kec.

Bangunan

Kab./Kota

36 (M2) 1. Yg Bersangkutan

Dari

Provinsi Negara Kode Pos

No. Surat Tanah

s.d

Rp.

Rp.

Sub Total / Total
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1)

Rp.

Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

2)

Asal Usul kekayaan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 7 dari 23

III.2. HARTA BERGERAK *) III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

No. 1 1

Kode Jenis1) 2

Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3

Asal Usul Kekayaan3) 4

No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 DN 3960 CR

Tahun Perolehan 6

Nilai Perolehan 7

Nilai Jual Saat Pelaporan 8

4 4. Lainnya
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami

1

HONDA/SPD MOTOR Thn 2010

2012 Thn

Rp.

4.500.000,00

Rp.

4.500.000,00,

3. Anak 4. Lainnya

Rp. 1. Yg Bersangkutan Thn Thn

0.00

Rp.

0.00

…………………………………

/DWT 1. Yg Bersangkutan Thn Thn

Rp.

0.00

Rp.

0.00

/DWT 1. Yg Bersangkutan Thn Thn

Rp.

0.00

Rp.

0.00

/DWT 1. Yg Bersangkutan Thn Thn

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Sub Total / Total

Rp.

#VALUE!

Keterangan : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. ( BPKB dan STNK ) 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

1)

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

2)

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 8 dari 23

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
Kode Jenis
1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

1)

:

1. Perternakan (ekor)

2. Perikanan (ton/kg)

3. Perkebunan (ton/m3)

4. Pertanian (ton/m3)

5. Kehutanan (ton/m3)

6. Pertambangan (ton)

7. Usaha Lainnya

No. 1

Kode Jenis1) 2

Nama Jenis 3

Status Lahan / Tempat usaha 4

Lokasi/Negara 5

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3) 7

Jumlah / Satuan 8

Tahun Perolehan 9 Dari

Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10

6

/
1. Milik 1.Yg Bersangkutan s.d.

Rp.

Dari

/
1. Milik 1.Yg Bersangkutan s.d.

Rp.

Dari

/
1. Milik 1.Yg Bersangkutan s.d.

Rp.

Dari / 1. Milik 1.Yg Bersangkutan s.d. Rp.

Sub Total / Total
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2)

Rp.
4)

0.00

Status Lahan

3)

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Milik 2. Sewa 3. Garapan

1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
Kode Jenis1)
1.Yg Bersangkutan

1. Logam Mulia 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya

2. Batu Mulia 2.1. 2.2. 2.3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya

3. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. 3.2. Barang-barang seni Barang-barang antik

4. Logam Mulia 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya

2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

No. Kode Jenis1) 1 1 2

Nama Harta Kekayaan 3

Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 SITI AISAH, S.Pd

Asal Usul Kekayaan3) 5

Jumlah / Satuan 6 5

Tahun Perolehan 7 Dari 2007 s.d. Rp.

Nilai Perolehan 8

Nilai Jual Saat Pelaporan 9

1.2

Gelang 2.Isteri/Suami

1

/
gram

1,550,000.00

Rp.

1,000,000.00

2 SITI AISAH, S.Pd 1.2 Cincin 2.Isteri/Suami 3 MUH. JALALUDDIN 4.2 TV 17 INCI 1.Yg Bersangkutan 1 3

2

Dari 2006 s.d. Rp. 200,000.00 Rp. 100,000.00

/
gram

1

Dari 2012 s.d. Rp. 700.000,00 Rp. 700.000,00,

/
buah

Sub Total / Total
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1)

Rp.

1.800.000.00,

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

2)

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
Kode Jenis1)
1.Yg Bersangkutan

1. Logam Mulia 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya

2. Batu Mulia 2.1. 2.2. 2.3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya

3. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. 3.2. Barang-barang seni Barang-barang antik

4. Logam Mulia 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya

2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

No. Kode Jenis1) 1 4 2

Nama Harta Kekayaan 3

Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 M. JALALUDDIN, S.Ag

Asal Usul Kekayaan3) 5

Jumlah / Satuan 6 1

Tahun Perolehan 7 Dari 2012 s.d. Rp.

Nilai Perolehan 8

Nilai Jual Saat Pelaporan 9

4.2

MAGIC COM (MASPION) 1.Yg Bersangkutan

1

/
buah

250.000.00,

Rp.

200.000.00,

5 M. JALALUDDIN, S.Ag 4.2 SETRIKA (MASPION) 1.Yg Bersangkutan 6 1

1

Dari 2012 s.d. Rp. 100.000.00, Rp. 75.000.00,

/
buah

Dari Rp. s.d. Rp.

/
1.Yg Bersangkutan buah

Sub Total / Total
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1)

Rp.

275.000.00,

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

2)

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
Kode Jenis1)
1.Yg Bersangkutan

1. Logam Mulia 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya

2. Batu Mulia 2.1. 2.2. 2.3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya

3. Barang-barang Seni dan Antik 3.1. 3.2. Barang-barang seni Barang-barang antik

4. Logam Mulia 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya

2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

No. Kode Jenis1) 1 7 2

Nama Harta Kekayaan 3

Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 M. JALALUDDIN, S.Pd

Asal Usul Kekayaan3) 5

Jumlah / Satuan 6 1

Tahun Perolehan 7 Dari 2011 s.d. Rp.

Nilai Perolehan 8

Nilai Jual Saat Pelaporan 9

4.2

HP ASIAFONE 2.Isteri/Suami

1

/
buah

550.000.00,

Rp.

500.000.00,

8 SITI AISAH, S.Pd 4.2 HP NEXIAN 650 1.Yg Bersangkutan 9 M. JALALUDDIN 4.1 Lemari Pakaian 1.Yg Bersangkutan 1 1

1

Dari 2011 s.d. Rp. 650.000.00, Rp. 500,000.00

/
buah

1

Dari 2011 s.d. Rp. 600,000.00 Rp. 400,000.00

/
buah

Sub Total / Total
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1)

Rp.

1.400.000.00,

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

2)

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 10 dari 23

III.3. SURAT BERHARGA
Kode Jenis :
1.Yg Bersangkutan

1)

1. Obligasi

2. Saham

3. Surat berharga lainnya

2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

No. 1

Kode Jenis1) 2

Lokasi Penyimpanan Negara
3

Atas Nama / Hubungan
2)

Asal Usul Kekayaan4) 6

Tempat
4

Keluarga3) 5

Tahun Investasi 7
Dari

Jumlah Lembar / % kepemilikan 8

Nama Perusahaan / Custodian 9

No. Kode Penempatan 10

Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)
11

Rp.

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

s.d.
US$

1. Rumah

Dari Rp.

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

s.d.
US$

Dari Rp.

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

s.d.
US$

Dari Rp.

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

s.d.
US$ Rp.

Sub Total / Total
4)

0.00 0.00

US$

Keterangan : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

Asal Usul kekayaan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

5)

Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Hasil Sendiri 2. Warisan

-A

ari 23

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 11 dari 23

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
Kode Jenis :
1.Yg Bersangkutan

1)

1. Uang Tunai

2. Deposito

3. Giro

4. Tabungan

5. Setara Kas Lainnya

2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya

No.

Kode Jenis1) 2

Lokasi Penyimpanan Negara - Tempat
3-4
2)

Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag 1.Yg Bersangkutan

Asal Usul Kekayaan4) 6

Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 BANK BNI CAB. MATARAM

Tahun Buka Rekening 8

Nomor Rekening 9 Rp.

Saldo Saat Pelaporan 5) 10 700.000.00,

1 1

MATARAM 4 2. Bank/Deposit Box

1

2011

212390045 US$ Rp.

2 4
1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya

MATARAM 2. Bank/Deposit Box

MUHAMMAD JALALUDDIN 1.Yg Bersangkutan 1

BANK BRI CAB. MATARAM

200.000.00.

2009

5.20105E+12 US$ Rp.

3 4

MATARAM 2. Bank/Deposit Box

SITI AISAH, S.Pd 2.Isteri/Suami 1

BANK BNI CAB. MATARAM

100.000.00,

2010

190289241 US$ Rp.

4 2. Bank/Deposit Box 2.Isteri/Suami

US$ Rp.

1. Rumah

1.Yg Bersangkutan

US$ Rp.

1. Rumah

1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total

US$ Rp. US$ #VALUE! 0.00

Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan

2)

Tempat Penyimpanan

3)

Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara

4)

Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya

1.Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya

1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Warisan
5)

Isilah salah satu (Rp / US$)

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 12 dari 23

III.5. PIUTANG
No. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl- Tanggal Jatuh Tempo Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) 4 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 5) 7

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. Sub Total / Total US$

0.00 0.00

Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2)

Bentuk Piutang

3)

Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Uang 2. Barang

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23

III.6. HUTANG
No. 1 1 SITI AISAH Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit 6 Sertifikat Rumah dan SK PNS Rp. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 7 90.000.000.00,
5)

1

1

2

2010

1

2

2019

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

1

1

2

2011

1

2

2018

SK PNS

Rp. US$

52.000.000.00,

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. Sub Total / Total US$

#VALUE! 0.00

Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2)

Bentuk Hutang

3)

Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Uang 2. Kartu Kredit 3. Barang

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 14 dari 23

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Posisi Per Tanggal :

1
Tgl

-

5
Bln

-

2012
Thn

TOTAL HARTA NOMOR
1

NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp./US$)
2 3 Rp.

III.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

75.000.000.00,

III.2.

HARTA BERGERAK

Rp.

3.475.000.00, 4.000.000.00,

Rp.

III.3.

SURAT BERHARGA
US$ 1.000.000.00,

Rp.

III.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
US$

Rp.

III.5.

PIUTANG
US$ #VALUE! 0.00 140.000.000.00,

Rp.

SUB TOTAL HARTA
US$

Rp.

III.6

HUTANG

(-)
US$ #VALUE! 0.00

Rp.

TOTAL HARTA KEKAYAAN
US$

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
No. 1 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Pengadilan agama Luwuk Rp. Rp. Rp. Gaji 3 2,063,800.00 Rp. Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 650,000.00 Rp. Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 2,940,000.00 Rp. Rp. Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 1.311.834.00, Rp. Rp. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 4.341.966.00, 0.00 0.00 #VALUE!

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
No. 1 Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen Jenis Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Penghasilan1) 2 1 2 1 2 (III.1 s/d III.5) 3 1 Rp. 2 1 Rp. 2 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4

1 2

1 Rp. 2 TOTAL Rp. 0.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Jenis Penghasilan1) : No. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

1.Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Rp. Rp. Rp. 0.00

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)
No. 1 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Kementrian Agama Rp. Gaji 3 2.300.000.00, Rp. Tunjangan Jabatan 4 300.000.00, Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Potongan-potongan 6 1.250.000.00, Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 1.350.000.00,

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0.00

Rp.

Rp.

Rp.

Rp. TOTAL

Rp. Rp.

0.00 #VALUE!

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Jenis Penghasilan1) : No. 1 Jenis Penghasilan 2 1 2 3 TOTAL
Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
1)

1.Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Rp. Rp. Rp. 0.00

Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23

VII. PENGELUARAN *)
No. 1 1. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. Kebutuhan pokok keluarga 2. 3. 2. Transportasi 1. Darat, Laut dan Udara 2. 3. 3. Pendidikan 1. 2. 3. 4. Kesehatan 1. 2. 3. 5. Rekreasi 1. 2. 3. 6. PPh Pribadi 1. 2. 3. 7. Pajak lainnya 1. 2. 3. 8. Pengeluaran Lainnya 1. 2. 3. Jenis Pengeluaran 3 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 4. 5. 6. Rp. US $ 5,000,000.00 Rp. US $ Rp. US $ 500,000.00 Rp. US $ Rp. US $ 3,000,000.00 Rp. US $ 2,000,000,00,Rp. US $ 6,830,000.00 Rp. US $ 26,800,000.00 Pengeluaran Per Tahun 4

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag : DASAN ESOT/ 31 DESEMBER 1975 : HAKIM : 5201083112750054 : 89.205.449.5-911.000 : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).--------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

2.

3.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-------------------------------LUWUK, 01 MEI 2012 2010 01 AGUSTUS Yang Menyatakan,

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

Materai Secukupnya

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 19 dari 23

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975 : HAKIM : 5201083112750054 : 89.205.449.5-911.000 : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LUWUK, 01 MEI 2012 01 APRIL 2012 MEI 2012 Pemberi Kuasa,

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

Materai Secukupnya

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23

X. SURAT KUASA *)
Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975 : HAKIM : 5201083112750054 : 89.205.449.5-911.000 : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LUWUK, 01 MEI 2012 2010 01 AGUSTUS Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu
Materai Secukupnya

MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
No.

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN

NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN

KETERANGAN

1 1

2 BANK BNI CAB. MATARAM

3 190289241

4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................ 2012 01 MEI
LUWUK., 01 MEI 2012 Pemberi Kuasa,
Materai Secukupnya

SITI AISAH. S.Pd *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *)
Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
**)

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................

Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat

Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------.....................................................................................................................................................................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.-----------------------------------------------------------------------------------------------------...............................,................................200.... Yang memberikan persetujuan,
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara
Materai Secukupnya

...........................................

LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Nama Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut
No. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
1)

Hubungan dengan Penyelenggara Negara

Pemberi Kuasa

1. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Anak kandung 4. Orang Lain

Meterai

Keterangan

Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

: :

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful