(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 24-43)

FORMACIN CONTINUADA

Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas
M. J. Colomina**, C. Godet*
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Unidad de Estudio para la Patologa del Raquis. Hospital Universitario Vall dHebron. rea de Traumatologa. Barcelona.

Resumen
La deformidad de la columna se asocia con alteraciones, en ocasiones graves, de la funcin respiratoria y cardiaca. Estas alteraciones, junto con la patologa propia de la enfermedad causal de la deformidad por ejemplo en las deformidades secundarias a las enfermedades neuromusculares son factores de riesgo que modifican el pronstico anestsico-quirrgico de los pacientes con escoliosis. Desde el punto de vista anestesiolgico es importante realizar una cuidadosa evaluacin preoperatoria con el fin de identificar a los pacientes de riesgo, para disminuir la morbimortalidad asociada a la correcin quirrgica de su deformidad. Deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesin de la funcin espinal o lesin medular. El manejo del paciente en posiciones anmalas, el riesgo asociado de hipotermia, secundaria a la exposicin de un gran campo quirrgico con una ciruga de larga duracin, y el sangrado total, que en ocasiones puede superar la volemia del paciente. En la ciruga de la escoliosis es muy probable que todas estas condiciones puedan asociarse en un mismo procedimiento, obligndonos por ello a ser cuidadosos en la monitorizacin intraoperatoria, sobre todo en la de la funcin espinal, en la eleccin de una tcnica anestsica adecuada y en un correcto seguimiento de la evolucin postoperatoria inmediata para prever todas las posibles complicaciones que nos puedan aparecer. Por su carcter multidisciplinar, se trata de una ciruga en la que es imprescindible la colaboracin entre los diferentes equipos participantes para asegurar el xito del procedimiento.
Palabras clave: Ciruga de escoliosis. Manejo anestsico. Evaluacin preoperatoria. Complicaciones postoperatorias. Enfermedades neuromusculares.
*Jefe clnico. **Mdico adjunto. Correspondencia: Mara Jos Colomina Soler Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario Vall dHebron. rea de Traumatologa. Passeig Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona E-mail: 26750mjc@comb.es / mjcolomina@vhebron.net Aceptado para su publicacin en noviembre de 2004.

Anesthesia for scoliosis surgery: preoperative assessment and risk screening of patients undergoing surgery to correct spinal deformity
Summary
Spinal column deformity is associated with potentially serious alterations of respiratory and cardiac function. Such alterations, in association with the underlying disease that caused the deformitysuch as neuromuscular diseaseare risk factors that affect the prognosis for scoliosis patients undergoing anesthesia and surgery. It is important for the anesthesiologist to carry out a detailed preoperative assessment to identify patients at risk with the aim of decreasing morbidity and mortality related to surgical correction of deformities. Of paramount importance is awareness of the risk of injury to the spinal cord that will affect function. Other issues are how to manage the patient in anomalous positions, the risk associated with hypothermia secondary to exposure of a large surgical field for a long period, and bleeding, which can sometimes exceed the patients total volume. In the case of scoliosis surgery, all those situations may converge, obliging us to provide careful intraoperative monitoring, particularly of spinal function; to choose the appropriate anesthetic technique; and to maintain vigilance during the early postoperative period to foresee possible complications. Because scoliosis surgery is multidisciplinary, several teams must work together to assure success.
Key words: Scoliosis surgery. Anesthetic management. Preoperative assessment. Postoperative complications. Neuromuscular diseases.

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M. J. COLOMINA ET AL Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

Introduccin Cambios en la funcin respiratoria Cambios en la funcin cardaca Valoracin preoperatoria general Monitorizacin per/postoperatoria Valoracin de la tcnica anestsica Manejo de las prdidas hemticas Complicaciones perioperatorias Conclusiones

los anestesilogos, tanto en la correcta valoracin preoperatoria como durante el perodo preoperatorio, proporcionando unas condiciones ptimas para la correcta monitorizacin de la funcin espinal y, en el perodo postoperatorio, conociendo las posibles complicaciones que puedan aparecer. II. Cambios en la funcin respiratoria En la alteracin de la funcin respiratoria de la escoliosis coexisten las alteraciones secundarias a la deformidad esqueltica y las propias de la enfermedad causal. Deformidades esquelticas La curva escolitica induce cambios en el aparato respiratorio que se pueden agrupar en tres apartados: alteracin de la mecnica respiratoria, alteracin gasomtrica e hipertensin pulmonar. Estas alteraciones no se producen aisladamente, sino que se instauran de forma progresiva y estarn relacionadas con la evolucin de la deformidad11-14. a) Alteracin de la mecnica respiratoria. La deformidad modifica la posicin de las costillas, se horizontalizan las de la concavidad de la deformidad y se angulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiempo, disminuye el dimetro anterio-posterior del trax. Esta alteracin produce un defecto de acoplamiento entre la musculatura respiratoria y la caja torcica anormal, con una disminucin de la movilidad del trax y una prdida de capacidad de la mecnica respiratoria para adaptarse a cambios respiratorios rpidos7,14 (Figura 1a, 1b). Al mismo tiempo, la deformidad condiciona que existan zonas pulmonares comprimidas y mal desarrolladas cuyos alveolos estarn prximos a su volumen de cierre. El resultado funcional ser la disminucin de la complianza traco-pulmonar y la instauracin de un sndrome restrictivo que ser ms grave si la deformidad es de localizacin torcica, cuanto mayor nmero de vrtebras se vean involucradas y si adems existe cifosis. Los pacientes con escoliosis muestran una disminucin de los volmenes pulmonares, fundamentalmente de la capacidad vital (CV). La capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarn poco afectados11,14,15. b) Alteraciones gasomtricas. La anormalidad en el intercambio gaseoso asociado a la escoliosis es la hipoxemia: se producen diferencias regionales en la distribucin de la ventilacin y la perfusin pulmonar, alterndose la normal relacin ventilacin/perfusin
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I. Introduccin La anestesia para la ciruga de las deformidades del raquis ha pasado a ser habitual en la prctica clnica, aunque, quiz es menos frecuente el manejo de pacientes con deformidades raqudeas secundarias, por ser menor su incidencia (un 35% del total segn algunas de las series consultadas) 1-4, por tener magnitudes angulares importantes y complejas, y por presentar los pacientes un mayor riesgo anestsico-quirrgico asociado5. La asociacin de patologa respiratoria, cardiocirculatoria y el estadio evolutivo de su propia enfermedad causal, nos obligan a ser cuidadosos en la evaluacin preoperatoria del paciente, para poder establecer niveles de gravedad segn el tipo de propuesta quirrgica al que tengan que ser sometidos6,7. Desde el punto de vista anestsico deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesin de la funcin espinal o lesin medular; el manejo del paciente en posiciones anmalas (la mayor parte de ellos estarn colocados en decbito prono y sometidos a traccin); el riesgo asociado de hipotermia8, secundaria a la exposicin de un gran campo quirrgico y una ciruga de larga duracin; y el sangrado total, que en ocasiones supera la volemia del paciente5. Como sabemos, la deformidad de la columna se puede asociar con alteraciones, en ocasiones graves, de la funcin respiratoria y cardiaca. Estas alteraciones, junto con la patologa propia de la enfermedad causal de la deformidad por ejemplo en las deformidades secundarias a las enfermedades neuromusculares son factores de riesgo que modifican el pronstico anestsico-quirrgico de los pacientes con escoliosis7. Todos los autores coinciden en sealar que los factores de riesgo ms importantes a tener en cuenta estarn relacionados con las alteraciones de la funcin respiratoria y la funcin cardiovascular, as como con las alteraciones que se derivan de la enfermedad causal de la deformidad7,9,10. El conocimiento de las particularidades asociadas tanto a la ciruga, como a las caractersticas de los pacientes, constituye en la actualidad un desafo para
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1a

1b

Fig. 1. Ejemplo de la deformidad esqueltica y posicin de las costillas: horizontalizacin de las de la concavidad de la deformidad. Angulacin y rotacin de las de la convexidad. Comparacin de dos casos de diferente etiologa: 1a: etiologa idioptica. 1b: secundaria a tetraparesia espstica.

con zonas de efecto shunt como alteracin primaria. La diferencia alveolo - arterial de oxgeno estar incrementada y habr una escasa respuesta al CO2 por disminucin de la compensacin ventilatoria16. En fases ms tardas debido al defecto ventilatorio restrictivo, los pacientes desarrollarn un modelo de respiracin superficial y taquipnea para disminuir el trabajo respiratorio. Este patrn ventilatorio aumentar la relacin espacio muerto/volumen corriente conduciendo a una hipoventilacin alveolar con hipercapnia7,12,14.
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En fases evolucionadas de la enfermedad se evidenciar una reduccin en la PaO2 con una normalidad en la PaCO2. A medida que la deformidad progresa se producir adems hipercapnia. La aparicin de la hipercapnia ser un signo de fallo de los mecanismos compensatorios ventilatorios7,17. c) Hipertensin pulmonar. En las reas pulmonares mal desarrolladas y comprimidas por la deformidad de la caja torcica, el flujo sanguneo puede circular por los vasos extra-alveolares, con un incremento de las resistencias vasculares pulmonares (Figura 1b). Este incremento de resistencias conducir a una hipertensin pulmonar, que podr ser reversible con la correccin de la deformidad18,19. Por otra parte, en la escoliosis, el nmero de unidades vasculares por acinos pulmonares es menor que en los pulmones normales. La causa principal de esta anomala sera el desigual desarrollo del lecho vascular pulmonar como resultado de la deformidad de la caja torcica. El conjunto de estas alteraciones ser mucho ms importante en las deformidades que se inician en edad temprana y que no han recibido tratamiento14,18 (Figura 1b). Todos estos cambios son de instauracin lenta y paralelos a la evolucin de la deformidad, no son clnicamente detectables hasta en fases avanzadas. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedir la instauracin de la hipertensin pulmonar7. A modo de resumen podramos decir que las alteraciones de la funcin respiratoria estarn relacionadas con los grados y localizacin de la curva, la etiologa y la edad en que se inicia la deformidad18,20. Los volmenes pulmonares y la complianza traco-pulmonar sern inversamente proporcionales a la magnitud angular21,22. Las curvas torcicas sern las de mayor repercusin ventilatoria por la deformidad del trax que conllevan7,14. En las curvas inferiores a los 65 de etiologa idioptica no es frecuente que se evidencien alteraciones respiratorias ni hipertensin pulmonar 18,19 (Figura 2a). Los pacientes con escoliosis iniciadas en edades tempranas (antes de los nueve aos) pueden tener una mayor incidencia de hipertensin pulmonar y alteracin de la mecnica respiratoria14,15,17. Alteraciones debidas a las anormalidades de la enfermedad causal En este apartado describiremos las alteraciones respiratorias de las enfermedades neuromusculares por ser las que, de forma ms grave, van a afectar a la funcin respiratoria.
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Estas alteraciones respiratorias estarn condicionadas a: a. Una alteracin en el control central de la respiracin b. Una prdida de la funcin muscular por lesin de las motoneuronas (de las astas anteriores y de los pares craneales), denervacin, lesin medular o por miopata, que producen debilidad muscular o rigideces como resultado final. c. Una incapacidad para la tos y proteccin de la va area. El deterioro de la funcin respiratoria depender de la prdida de fuerza de la musculatura respiratoria, que podr afectar tanto a la inspiracin como a la espiracin9,23-26. Las anormalidades de la funcin respiratoria tambin se podrn agravar al sumarse la alteracin de los mecanismos de defensa de la va area, con prdida de los reflejos larngeos y farngeos, que junto con la debilidad muscular condicionarn una tos ineficaz, y facilidad para la broncoaspiracin. En general el pronstico de la escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular es peor que el

2a

2b

Fig. 2. Registro grfico del espirograma. Comparacin entre dos situaciones: 2a: espirograma normal. 2b: espirograma de un paciente con un transtorno restrictivo grave. Llama la atencin el tiempo que necesita para recuperar la lnea base del trazado despus de una espiracin/inspiracin mxima. 35

de la escoliosis idioptica, y en menos aos evolucionar hacia el fallo respiratorio. Curvas de ms de 30 pueden tener un grave deterioro respiratorio como sucede en las distrofias musculares23,27,28 (Figura 2a, 2b). As pues, la alteracin de la funcin respiratoria estar en relacin con la evolucin de la enfermedad causal. Inicialmente: - La prdida de la fuerza de la musculatura inspiratoria reducir la CV. - La prdida de la fuerza de la musculatura espiratoria reducir el VR espiratorio. El volumen residual podr estar aumentado o ser normal (Figura 2b). - La capacidad residual funcional (CRF) y la complianza traco-pulmonar permanecern en los lmites de la normalidad (Figura 2b). Y, cuando la afectacin muscular progresa: - La CV y la CPT estarn gravemente reducidas. - La CRF y la complianza traco-pulmonar se encontrarn tambin deterioradas. En estadios muy evolucionados el volumen corriente puede llegar a ser igual a la CV, por lo que el paciente no dispondr de VR9,23,25,29. Las propiedades elsticas del pulmn se alterarn tambin secundariamente a la reduccin de la expansin torcica, por lo que la complianza traco-pulmonar estar reducida. Se ha comprobado que si la parlisis muscular afecta al diafragma la reduccin de la CV ser mucho ms importante y podr llegar hasta valores que se encontrarn entre un 30-40%, o incluso menores del 30%23,28-31. Los cambios de posicin tambin afectarn a los valores de la CV. De la posicin de pie a sentado o a decbito supino se podr reducir la CV hasta en un 50% con respecto al valor de referencia. Esto es importante cuando se pierde la capacidad de la marcha y el paciente permanece en una silla de ruedas o en decbito supino7,9,32. En determinadas etiologas como la parlisis cerebral y la enfermedad de Duchenne, al deterioro ventilatorio se aaden, adems, alteraciones en el control central de la respiracin. Una alterada respuesta al CO2 puede ser ms precoz que la reduccin de la CV, indicando un deterioro del centro automtico de la respiracin6,28,31. Todo el conjunto hace que las alteraciones gasomtricas sean ms graves y precoces en las deformidades de etiologa neuromuscular que en las idiopticas y que se disponga de escasa reserva respiratoria ante cualquier situacin que requiera un incremento de las necesidades de O2. Adems, las alteraciones respiratorias hacen que estos pacientes sufran sobreinfecciones pulmonares de repeticin y broncoaspiraciones frecuentes, condiciones todas ellas que
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agravarn las complicaciones que puedan aparecer tanto en el periodo peroperatorio como en el postoperatorio, si se les somete a la ciruga correctora de su deformidad28,33-35. III. Cambios en la funcin cardiovascular Las alteraciones cardiovasculares se pueden atribuir a dos causas: a la deformidad de la caja torcica y a la enfermedad causal de la escoliosis10. Alteraciones secundarias a la deformidad de la caja torcica Las alteraciones ms significativas estarn relacionadas con las escoliosis torcicas y muy especialmente cuando existe una cifosis sobreaadida (Figura 1). Las grandes deformidades impiden una normal posicin y funcin de las estructuras mediastnicas, afectando al pericardio y grandes vasos incluyendo la arteria pulmonar. En grandes deformidades se puede llegar a limitar el llenado ventricular simulando una situacin de pericarditis constrictiva crnica. El resultado sera una prdida de capacidad para incrementar el gasto cardiaco secundario a los aumentos de la precarga ventricular36. En algunos pacientes con grandes deformidades, en los que se han producido cambios en los vasos pulmonares (an en ausencia de hipoxemia) con hipertensin pulmonar, pueden desarrollar fallo ventricular derecho y tener disminuida la reserva cardiaca. Estas circunstancias obligarn a reconsiderar la ciruga si el paciente es tributario de ella36-38. Alteraciones secundarias a la enfermedad causal de la escoliosis En las escoliosis idiopticas tienen especial inters las alteraciones cardiovasculares que han permanecido asintomticas. De forma excepcional, Primiano et al39, describieron un aumento de las resistencias vasculares pulmonares asintomticas en adolescentes con escoliosis, independientemente de la severidad de la curva. Hirschfeld et al40 destacaban el aumento en la incidencia (hasta un 25%) de prolapso de la vlvula mitral sin clnica previa, al igual que otros autores41-44. Se cree que estas anormalidades cardio-pulmonares se desarrollan de forma paralela a la deformidad, como respuesta a los cambios estructurales torcicos. Es probable que durante la sexta semana embrionaria aparezca un defecto en el desarrollo del colgeno, que podr dar lugar simultneamente a las anormalidades esquelticas y al prolapso de la vlvula mitral45,46.
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Tambin es conocida la asociacin de malformaciones cardiacas (principalmente cianosantes y coartacin artica) y escoliosis. Varias podran ser las causas: un transtorno embrionario, la edad y el tipo de ciruga correctora de la cardiopata con toracotomas izquierdas, o el dficit de oxigenacin vertebral por la cardiopata cianosante47,48. En las distrofias musculares puede haber una degeneracin del miocardio produciendo una miocardiopata dilatada, prolapso de la vlvula mitral por disfuncin de la musculatura papilar y arritmias. Las anormalidades miocrdicas son ms frecuentes en el ventrculo izquierdo, pero en algunos casos se afecta tambin el ventrculo derecho que, junto con la disminucin de la precarga por la inactividad fsica, conducen al fallo cardiaco congestivo. La enfermedad de Duchenne es la ms representativa del grupo; presenta en un 80% de los casos afectacin cardiaca que se hace ms severa coincidiendo con la prdida de la marcha49,50. En la distrofia de Emery-Dreifuss se aaden adems transtornos de la conduccin cardiaca dando lugar a bloqueos aurculo-ventriculares que pueden ocasionar sncopes51. En la enfermedad de Steiner pueden asociarse tambin miocardiopatas con transtornos de la conduccin. La ataxia de Friedreich y en enfermedades con similares alteraciones fenotpicas, se acompaa de miocardiopatia hipertrfica, en ocasiones con reas de isquemia miocrdica y arritmias. Estas enfermedades tienen riesgo de muerte sbita secundaria al desarrollo de arritmias malignas52,53. IV. Valoracin preoperatoria general Para la valoracin del riesgo anestsico-quirrgico se tiene que estudiar como complemento a la historia clnica quirrgica: - La funcin respiratoria (Tabla I) (Figura 2). - La funcin cardiovascular (Tabla II). - Las particularidades de la enfermedad causal (Tabla III). - La patologa asociada sin relacin a la deformidad (Tabla III). V. Monitorizacin per/postoperatoria Deberemos de aplicar tcnicas de monitorizacin, la mayor parte de ellas invasivas, teniendo en cuenta las caractersticas especficas de la ciruga: posicin del paciente, prdida hemtica, larga duracin, etc. (Tabla IV).
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M. J. COLOMINA ET AL Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas TABLA I

Evaluacin preoperatoria respiratoria previa ciruga de escoliosis

Valoracin respiratoria preoperatoria Mnima Anamnesis Valorar: - sobreinfecciones respiratorias - transtornos de la deglucin, broncoaspiraciones y tos ineficaz. Reciente No tolerancia al esfuerzo: es un signo predictivo de mal pronstico. Indica escasa reserva respiratoria y/o cardiopata. Se valorar el resultado de la rehabilitacin respiratoria previa, activa o pasiva. Importante la valoracin clnica de la mecnica respiratoria en las escoliosis secundarias a lesin medular

Radiografa de trax

Si hay cifosis sobreaadida con hundimiento esternal en el perfil, se tiene que estudiar el dimetro antero-posterior del trax. Existe controversia sobre si la ciruga puede mejorar o empeorar la funcin pulmonar. La ciruga que implica un abordaje anterior (toracotoma, frenotoma) se asocia con una disminucin inicial de la CVF del 19% sobre los valores basales, del FEV1 13% y CPT del 11% a los tres meses. Y una mejora relativa a los dos aos postciruga113. Si la ciruga es exclusivamente posterior, se ha comprobado una mejora en las pruebas de funcin pulmonar a los tres meses; y a los dos aos de seguimiento: aumento CVF 14%, FEV1 14%, CPT 5%114,143. Otros estudios refieren que si la CPT en el preoperatorio es menor de 30-35% es probable que se precise ventilacin mecnica en el postoperatorio. Si el paciente requiere el soporte de ventilacin no invasiva domiciliaria, ser un signo de deterioro funcional severo y de reserva fisiolgica reducida18. Ambas situaciones obligan a considerar de forma individual al paciente. Valorar los beneficios de la ciruga y el elevado riesgo de complicaciones respiratoria graves postoperatorias7.

Test de funcin Espirometra: valorar la morfopulmonar loga (Figura 2b) (Figura 2)

Opcional Gasometra arterial nico test de funcin respiratoria en pacientes que no colaboran. Valor lmite hipoxemia para aceptar a un paciente para ciruga: PaO2 60 mm Hg, SaO2 90%. Esta hipoxemia se tiene que relacionar con el trabajo y la frecuencia respiratoria12,16. Si frecuencia respiratoria > 20 con signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio y Pa; PaCO2 < 40 mm Hg, no existe reserva ventilatoria. Con hipercapnia, no es aconsejable la ciruga12.

Contraindicada ciruga (cuando se combinen dos o ms de estas situaciones) CVF < 40% Cardiopata PaO2 60 mm Hg Abordaje anterior Frecuencia respiratoria > 20 x Neumonas de repeticin No tolerancia al esfuerzo Incapacidad para toser/deglutir

CVF: Capacidad Vital Forzada; CPT: Capacidad Pulmonar Total; FEV1: Volumen mximo espirado durante el primer segundo; PaO2: Presin parcial de oxgeno en sangre arterial; PaCO2: Presin parcial de anhidrido carbnico en sangre arterial, SaO2: Saturacin de oxgeno por pulsioximetra.

Monitorizacin de la funcin espinal Con el desarrollo de los diferentes tipos de instrumentacin para la correccin de la escoliosis y el inicio de nuevas tcnicas de mayor agresividad quirrgica, empezaron a aparecer en la literatura algunos casos de lesin medular grave y paraplejia. La incidencia de estas lesiones se situaba inicialmente entre el 3,76,9%54,55. Esta complicacin pudo ser reducida si se utilizaban tcnicas de monitorizacin neurofisiolgica intraoperatoria (MIO) a cifras del 0,5%56. La Academia Americana de Neurologa57 ha elaborado unas directrices sobre la MIO para esta ciruga y considera el uso de estas tcnicas como una herramienta segura y eficaz en aquellas situaciones clnicas donde exista un riesgo importante para el sistema nervioso. Actualmente, en este tipo de ciruga, se considera imprescindible para controlar la funcin espinal57.
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La MIO detecta alteraciones en la funcin de la mdula espinal de forma precoz, para que el cirujano pueda corregir la situacin, antes de que se produzca una lesin irreversible. Un dficit motor es ms grave funcionalmente para el paciente que un dficit sensitivo. Esta afirmacin es importante de cara a considerar el tipo de monitorizacin a utilizar. Para los anestesilogos tambin es importante conocer los diferentes mtodos de MIO y cmo influye la tcnica anestsica para la interpretacin de los resultados. De ah, el explicar a continuacin los principales mtodos disponibles actualmente con sus caractersticas. 1. Generalidades. Al principio, la causa de la lesin se relacion principalmente con las maniobras de manipulacin mecnica de la columna vertebral y las estructuras vasculares correspondientes. Se pudo comprobar en diferentes estudios que la susceptibilidad de la mdula espinal a la lesin se relacionaba con la dis29

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TABLA II

Evaluacin preoperatoria cardiolgica previa ciruga de escoliosis

Valoracin cardaca preoperatoria Mnima Electrocardiograma Opcional Ecocardiografa Si se aprecia una hipofuncin ventricular con fraccin de eyeccin baja se efectuar un test de respuesta a la dobutamina49. En la enfermedad de Duchenne y otras miopatas es recomendable realizarlo a pesar de que la funcin ventricular no est deteriorada. En la ataxia de Friedreich con hipertrofia ventricular es aconsejable la ventriculografa con Talio aunque en el ECG no aparezcan signos de isquemia53.

Profilaxis tromboemblica Estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de enfermedad tromboemblica como resultado de una ciruga prolongada, colocacin en decbito prono, y un postoperatorio con poca movilidad5, 111. Est recomendado el uso de medios de compresin (medias neumticas). Muchos cirujanos prefieren no administrar anticoagulantes porque su uso puede asociarse con complicaciones hemorrgicas, incluyendo el hematoma epidural.
ECG: Electrocardiograma.

TABLA III

Evaluacin preoperatoria de la enfermedad causal previa ciruga de escoliosis

Valoracin preoperatoria / Exploraciones complementarias Parlisis cerebral23, 28 Esofagograma para descartar la hernia de hiato Se verificar el normal funcionamiento de la vlvula de derivacin ventrculo peritoneal. Ecografa y TAC abdominal Valoracin del estado nutricional Estudio de hipersensibilizacin al ltex EEG para descartar focos de epilepsia o valorar tratamiento Valoracin de la longitud traqueal Esofagograma para descartar la hernia de hiato

Mielomeningocele115

Neurofibromatosis23

Cuantificacin de catecolaminas en orina para descartar un feocromocitoma asociado

Distrofias musculares y atrofia espinal23, 26, 28

EEG: Electroencefalograma.

Esofagograma por la alta incidencia de hernia de hiato

tribucin anatmica del flujo vascular de la parte torcica inferior y lumbar58,59. Recordar que la vascularizacin de la mdula espinal depende del sistema posterior de la arteria espinal y sus ramas colaterales, y que la arteria espinal anterior es una arteria nica que en ocasiones abastece las regiones ms inferiores torcicas y lumbares en muchos pacientes por una rama unilateral de la aorta llamada arteria de Adamkiewicz58. Aunque la arteria de Adamkiewicz debera estar alejada de la instrumentacin en la fusin espinal posterior, cualquier maniobra de torsin o manipulacin de la columna vertebral podra ocasionar un estiramiento del rea vascular, que provocara en la mdula espinal un elevado riesgo isqumico. Cuando se realiza la
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fusin espinal pero con un abordaje anterior, la amenaza es an mayor, sobre todo si el nivel de la fusin incluye el rea de la arteria espinal anterior a su salida de la aorta (Figura 3c). 2. Test del despertar intraoperatorio. Antes del desarrollo de los mtodos elctricos, la nica va para averiguar la integridad de la mdula espinal despus de la correccin era despertar al paciente y pedirle que realizara movimientos voluntarios en ambas extremidades, tcnica conocida como test del despertar y descrito por Vauzelle et al60. Los agentes anestsicos utilizados deben ser adecuados a la tcnica para ser reversibles en el momento que el cirujano quiera explorar la integridad de la
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M. J. COLOMINA ET AL Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas TABLA IV

Monitorizacin per / postoperatoria de la ciruga de escoliosis

Monitorizacin hemodinmica cardiocirculatoria5 Electrocardiograma Presin arterial invasiva. Por la duracin de la ciruga y la prdida hemtica. Presin venosa central o de aurcula derecha. Aportar informacin sobre la volemia del paciente. Diuresis: indicador del flujo renal, del gasto cardaco y del volumen intravascular Presin arteria pulmonar y saturacin venosa mixta. Puede indicarnos al mismo tiempo el estado cardiocirculatorio, respiratorio y metablico del paciente. Indicada su colocacin en abordajes circunferenciales que se realizan en una nica sesin quirrgica. Tambin se ha constituido en uno de los parmetros principales a la hora de indicar la transfusin de sangre, junto con el clculo del coeficiente de extraccin de oxgeno.

Monitorizacin respiratoria y ventilatoria Mecnica pulmonar en el paciente ventilado: concentracin inspirada de O2, presin mxima de la via area, volumen corriente, volumen minuto, volumen espirado y la PEEP. Habitualmente la informacin de todos estos parmetros nos la ofrecer el respirador. Temperatura8,70 Se recomienda de forma continua, mediante una sonda esofgica. Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Actualmente contamos con los calentadores sistema Hot Line (Fluid Warmer SIMS LEVEL 1, INC. 160 Weymouth Street. Rockland, MA 02370 USA), que permiten una reposicin a temperatura controlada independientemente de la velocidad de infusin. Controles analticos Hematocrito y hemoglobina Glicemia. Pruebas de coagulacin y plaquetas. Cuando la prdida hemtica supere la mitad de la volemia y, sobre todo, si la ciruga continua. Niveles de CPK. Cuando la intervencin haya sobrepasado las 4-5 horas de duracin. Gasometra arterial. Et de CO2: Capnografa: valoraremos especialmente la relacin ventilacin / perfusin pulmonar (V/Q). Tambin como monitorizacin indirecta en el caso de que ocurra un embolismo areo durante la ciruga111 SaO2. Pulsioximetra.

Et. CO2: Volumen espiratorio final de CO2; SaO2: Saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra, PEEP: Presin continua espiratoria final en va area; CPK: Creatin-fosfokinasa.

mdula espinal. Deberemos de tener en cuenta que el despertar intraoperatorio puede acarrear numerosos problemas, por ejemplo el desanclaje de las barras con su lesin correspondiente o la extubacin accidental con el paciente colocado en decbito prono, y diversas repercusiones sistmicas61. Se han descrito diferentes tcnicas anestsicas para el test del despertar intraoperatorio. Un grupo dans62, en un ensayo aleatorizado que inclua 40 pacientes, describi con xito el uso de midazolam como anestsico, junto con el flumazenil para la realizacin de la prueba, comparndolo con una infusin de propofol. El remifentanilo aparece actualmente, por su perfil farmacocintico, como adecuado para la realizacin del test, pero existe escasa documentacin y los informes
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preliminares sugieren un tiempo mnimo para la evaluacin neurolgica de unos 5 minutos63. Actualmente se recomienda su utilizacin en las situaciones en que el neurofisilogo tiene dudas con el registro de los potenciales evocados somatosensoriales o motores, o cuando el cirujano lo indica por la agresividad de la maniobra quirrgica61,64 (Figura 3b,3c). 3. Potenciales evocados somatosensoriales (PES). Fueron diseados inicialmente para este propsito65,66. Esta tcnica se basa en la creacin de un estmulo sensitivo perifrico con su correspondiente registro electroencefalogrfico de respuesta en la mdula espinal y en la corteza cerebral. La ingeniera del potencial evocado usa seales mltiples idnticas con una correccin matemtica del ruido, y evala la respuesta de una mediana de
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500 a 1.000 seales idnticas. El estmulo se aplica con un neuroestimulador en el nervio perifrico que suelen ser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodos receptores en la mdula espinal lumbar, y uno o ms electrodos de superficie cortical. Tambin se han utilizado electrodos epidurales que son mucho ms invasivos, pero que ofrecen un mejor rendimiento en los trazados66.

El trazado obtenido del promedio de estos estmulos mltiples se elabora con la extensin de la seal como eje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en milisegundos como eje horizontal (latencia) (Figura 3a). Los valores absolutos no se consideran tan importantes como la comparacin de trazados de forma consecutiva. Si aparece un cambio inexplicado desde un

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3b

Fig. 3. Registro grfico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales en los diferentes momentos, considerados importantes desde el punto de vista de esta ciruga. 3a: Registro de PES sin incidencias. 3b: Registro de PES con un verdadero positivo. Se trataba de una correccin toraco lumbar grave. En este caso, la alteracin se registr al final de la ciruga. Tras haberse descartado cualquier factor que pudiera artefactar la respuesta desde el punto de vista sistmico por parte del anestesilogo, se alert al cirujano que decidi no modificar la correccin de la deformidad, ni retirar la instrumentacin. El paciente present como complicacin neurolgica grave una marcha atxica con desviacin de la misma hacia la derecha. Fue diagnosticado por resonancia magntica de una isquemia centro medular que inclua un rea desde el segmento torcico 9 hasta el primer lumbar. A los 6 meses, se haba recuperado sin secuelas.

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Fig. 3c. Deformidad toracolumbar correspondiente al registro de los PES de la figura 3b.

valor bsico durante un perodo de instrumentacin, se inicia la alerta sobre la posible lesin en la mdula espinal67 (Figura 3b). Cuando se verifica una disminucin en la amplitud de la seal y un aumento en la latencia, se interpreta como posible alteracin elctrica en las vas sensitivas que se ubican en el asta posterior y cordones medulares de la mdula espinal. Se presume, adems, que un suceso importante en la parte anterior podr ocasionar efectos secundarios en la totalidad de la mdula espinal. Esta observacin se pudo confirmar indirectamente por un caso publicado que demostraba cambios reversibles en el PES, en un episodio de oclusin arterial durante una ciruga vascular cerca de la arteria espinal67. Esta relacin indirecta entre vas sensitivas y el asta anterior medular podra explicar los resultados falsosnegativos y cuadros de dficits neurolgicos postoperatorios que ocurren con los PES, pero an as, la tasa de falsos-negativos es significativamente ms inferior que en el test del despertar intraoperatorio68,69. Los PES pueden modificarse tambin por la influencia de diversos agentes y procedimientos anestsicos y factores fsicos como anemia, hipotermia70 e
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hipocapnia que disminuyen la amplitud del potencial de forma directa; la hipotermia ha demostrado tener el mayor efecto56,71,72. Debemos de conocer la repercusin de los agentes anestsicos sobre el control de los PES para que la aplicacin de la tcnica sea estrictamente correcta y no dar lugar a falsos-positivos. Entre los agentes de induccin, el tiopental y derivados son los ms sensibles; sera imprudente usar una dosis de tiopental para profundizar la anestesia, porque la amplitud y la latencia de la seal se modificaran, en cambio el propofol parece no tener ningn efecto sobre los PES73. Los agentes inhalatorios disminuyen la latencia de la seal de forma dosis-dependiente; pero a concentraciones inspiratorias 0,5 CAM, no interfieren en la monitorizacin74,75. El xido nitroso disminuye la amplitud de la seal a concentraciones superiores al 50%76. Las benzodiacepinas no alteran de forma significativa los PES, y entre los opioides, la meperidina se ha demostrado que aumenta la amplitud de la seal, y la morfina, fentanilo, sufentanilo y alfentanil no parece que tengan ninguna influencia, tampoco los relajantes musculares77. En general, se considera que la tcnica adecuada sera aquella que proporcionara una estabilidad mantenida y sobre todo constante durante los perodos considerados crticos y donde los resultados de los PES fueran decisivos. 4. Potenciales evocados motores (PEM). Para el control de la integridad de la mdula espinal anterior. El PEM podr detectar los resultados falsos-negativos de los PES que se asocian con relativa frecuencia a lesiones de la funcin motora. La ingeniera que requiere es una estimulacin magntica o directa en el espacio epidural, y por electromiografia registrar la respuesta del potencial motor evocado78. Los PEM son ms sensibles a los efectos de los agentes anestsicos. El propofol es un potente supresor de las respuestas corticales evocadas de forma dosisdependiente. Una dosis de 2 mg.Kg-1 de propofol puede abolir la respuesta cortical del PEM. Los agentes inhalatorios son tambin supresores del PEM; los PEM pueden abolirse o ser demasiado incongruentes para su interpretacin con concentraciones de 0,87 (CAM) de isoflurano79,80. Midazolam y etomidato ocasionan una importante reduccin, pero menor en la amplitud de la respuesta. Los opioides como el fentanilo han reducido la amplitud de la respuesta de forma moderada o no han ocasionado ningn efecto79. Estos hallazgos han obligado a introducir modificaciones importantes en la tcnica anestsica cuando se utiliza esta monitorizacin. Actualmente, la tcnica i.v. de propofol en infusin continua (no en bolo) con fentanilo o remifentanilo se ha constituido como de eleccin para una monitorizacin de PEM adecuada76.
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Los PEM son menos eficaces en los pacientes con un dficit neurolgico preexistente. Por ello, los PES de verificacin se han constituido como mtodo aceptado de monitorizacin durante la ciruga de columna. Es la tcnica que menos se modifica y su uso junto con los PEM debera ser complementaria, as como el uso del test del despertar intraoperatorio, prueba reservada para situaciones donde neurofisiolgicamente la verificacin no es posible, o las respuestas se contradicen significativamente durante la ciruga76,78. 5. Actitud del equipo ante los posibles cambios en la monitorizacin de la funcin espinal. Cualquier cambio en la seal del potencial evocado debe ser valorado. Es importante sealar que en esta ciruga debe existir una interrelacin entre las diferentes especialidades implicadas, neurofisiologa, anestesiologa y ciruga y es imprescindible que el neurofisilogo sea el encargado de vigilar, de forma continua, los trazados que se obtienen. Aunque el valor absoluto de estos trazados es indicativo, lo importante ser la comparacin con los trazados previos y, sobre todo, con respecto al trazado base del preoperatorio. En ausencia de otras alteraciones, si se registra un aumento de latencia o disminucin de amplitud de la seal, hay que presuponer que existe una alteracin elctrica en la mdula espinal. Cuando esto ocurre, el primer paso ser alertar al cirujano y determinar el momento quirrgico81 (Figura 3b). Si se trata de un cambio agudo, la intervencin quirrgica variar de acuerdo con la fase del procedimiento donde se produjo dicho cambio. Por ejemplo, si el cambio ocurre durante la colocacin sublaminar de los ganchos o alambres, lo ms prudente sera retirar dicho material y esperar a que se recupere la seal o que retorne a los valores basales72,81,82. Los cambios en los PES suelen ocurrir con ms frecuencia durante la correccin, coincidiendo con las maniobras de rotacin o manipulacin de la columna por una de las barras (Figura 3b). Si es ste el momento, el cirujano retirar toda o parte de la correccin y esperar a que la seal retorne al valor basal. Si la seal se normaliza, el cirujano debe presumir que la correccin inicial era demasiado aguda para la anatoma vascular del paciente, y si no se normaliza, la correccin no puede aceptarse. El cirujano debe fusionar la columna en el sitio en que la seal de los PES se mantiene controlada y ms prxima a los valores basales72. El conflicto aparece cuando el PES no regresa a los valores basales, el cirujano debe decidir entonces si dejar o no la instrumentacin, para intentar realizarla en un segundo tiempo82,83 (Figura 3b). El equipo anestsico debe tomar parte en la decisin, sobre todo despejando cualquier duda sobre los factores sistmicos
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que hayan podido contribuir a la alteracin de la seal: hipotensin mantenida, anemia aguda, hipocapnia, etc. Si no hay un regreso rpido al valor basal, el cirujano puede solicitar el test de despertar para averiguar la integridad de la mdula espinal. Llegados a este punto es importante tambin tener en cuenta la manera de realizarlo. Una descarga adrenrgica ocasionara una posible vasoconstriccin adicional y podra disminuir el aporte de sangre en el lugar crtico73. Si el paciente moviliza todas las extremidades, la operacin se puede completar, pero si el dficit se confirma, los pasos a seguir seran los indicados para evitar la progresin de dicho dficit, como la administracin de esteroides y el mantenimiento de una correcta oxigenacin y perfusin59,73,81,84. VI. Valoracin de la tcnica anestsica La tcnica anestsica debe ser la ms adecuada a la monitorizacin intraoperatoria de la funcin espinal elegida y al tipo de paciente, como hemos podido comprobar (Tabla V). VII. Manejo de las prdidas hemticas Dados los riesgos asociados a la transfusin de sangre alognica y el hecho de que la ciruga de la escoliosis se asocia a una gran prdida hemtica, existe inters en aplicar todas las medidas y tcnicas para minimizar estas prdidas85-87. Tcnicas para disminuir el sangrado peroperatorio a) Planificacin detallada de la intervencin quirrgica. De ella va a depender el que se puedan poner en marcha una serie de medidas para evitar la transfusin de sangre alognica, como la predonacin de sangre autloga (PSA). Adems, el cirujano deber disponer del equipo y material adecuado para prever cada una de las complicaciones que puedan presentarse y minimizar la duracin de la intervencin85. b) Colocacin del paciente en la mesa quirrgica (Tabla V). Si el paciente no se coloca correctamente puede existir un aumento de presin intrabdominal cuyo resultado sera un aumento de presin sobre la vena cava, ocasionando una redistribucin del flujo de sangre hacia el sistema de la vena cigos que englobara al plexo venoso epidural. Si la obstruccin de la vena cava es importante, habr una ingurgitacin de las venas epidurales, disminuyendo la calidad del campo quirrgico, y favoreciendo la prdida hemtica, que en ocasiones resulta difcil de controlar88.
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M. J. COLOMINA ET AL Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas TABLA V

Valoracin de la colocacin del paciente y de la tcnica anestsica55

Problemas relacionados con la posicin del paciente Problema potencial - Ocular140-142 lcera corneal Lesin nervio ptico Oclusin de la arteria central de la retina - Cabeza y cuello Compresin venosa - Compresin abdominal Dificultad para la ventilacin Disminucin del gasto cardaco - Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una flexo-extensin exagerada - Evitar la compresin con una correcta colocacin - El abdomen y el trax deben quedar libres. Con el dispositivo de Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del trax, dejando libre el abdomen88 - Complicacin de elevada mortalidad. Contar con medidas de soporte y vas venosas para reanimacin - Complicacin menor. Puede retrasar el diagnstico de la lesin si no se sospecha Comentario - Proteger correctamente - Reducir esta complicacin mediante dispositivos que eviten la compresin tambin, la hipotensin arterial mantenida y la anemia grave - Evitar la compresin mantenida

- Lesin de grandes vasos Vena cava inferior o aorta Vasos iliacos TCNICA ANESTSICA (consideraciones) Premedicacin Para evitar la ansiedad del paciente.

Anti- histamnicos como el diclorhidrato de hidroxicina, puede estar indicado.

En pacientes adolescentes el parche de EMLA en el dorso de ambas manos para la posterior canalizacin de la va venosa perifrica.

Induccin anestsica (ejemplo) Midazolam a dosis entre 0,05 - 0,07 mg.kg-1 Mantenimiento anestsico76,79,144,145 Segn el tipo de MIO elegido. Siempre que sea posible propofol en perfusin continua junto con fentanilo. Tambin se puede utilizar desflurano y sevoflurano a 0,5 CAM. En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatas, las dosis del relajante muscular neuromusculares y miocardiopata asociada, tendran que monitorizarse de forma continua, por su para la induccin y el mantenimiento se especial sensibilidad. recomienda la utilizacin de midazolam junto con dosis elevadas de fentanilo53 Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 - 4 g.kg-1 Relajante muscular habitual

MIO: Monitorizacin intraoperatoria neurofisiolgica; CAM: Concentracin alveloar mnima del agente halogenado; EMLA: mixtura tpica de anestsico local.

Otro factor que puede controlar el cirujano es el uso de epinefrina al inicio de la ciruga. La infiltracin de la piel y del tejido subcutneo, incluso en las apfisis espinosas a lo largo de la longitud entera de la fusin, comporta una menor prdida de sangre durante esta fase del procedimiento y hace que el plano quirrgico sea ms fcil de identificar87. c) Hipotensin controlada. Tcnica que consiste en disminuir la presin arterial media alrededor de los 60 mm Hg. Los resultados se traducen en una disminucin de la prdida hemtica intraoperatoria y, por tanto, de la cantidad de sangre transfundida89,90. Se ha empleado como tcnica nica de ahorro de sangre en
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los pacientes que rechazan la transfusin con buenos resultados91. Existen diversas formas para la instauracin de esta tcnica, desde la utilizacin de agentes inhalatorios potentes a concentraciones elevadas, hasta el uso de combinaciones de un agente inhalatorio con una perfusin contina de derivados mrficos, y un vasodilatador como la nitroglicerina o el nitroprusiato sdico92. Pero esta tcnica no est exenta de riesgos y presenta algunas limitaciones. Hay estudios que evidencian que la combinacin de hipotensin y hemodilucion puede ocasionar modificaciones en las presiones de perfusin del sistema nervioso central y, aunque los
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cambios son potencialmente reversibles, el uso de estas tcnicas estara contraindicado cuando se sospeche una alteracin en la autorregulacin en mdulas en situacin de riesgo (grandes deformidades torcicas)71,93,94 (Figura 1, 3). Como nica indicacin quedara para los pacientes que rechazan la transfusin, en los que el riesgo de lesin neurolgica fuera mnimo, comparado con el riesgo asociado a la transfusin alognica. Pero ante cualquier evidencia intraoperatoria de posible isquemia medular, en la que sea preciso realizar un test de despertar, o que aparezcan alteraciones en el registro de los PES se contraindicar de forma absoluta y la presin media arterial deber volver rpidamente a valores normales o por encima de sus valores normales, para asegurar el mximo flujo posible de sangre a la mdula espinal en situacin de riesgo95. d) Agentes farmacolgicos. Los anlogos de la lisina (cido tranexmico y cido -aminocaproico) y la aprotinina han tenido su indicacin en esta ciruga por la existencia de un aumento local de la fibrinolisis cuando se realiza la desperiostizacin de la columna. Existen muy pocos trabajos en los que se hayan utilizado los agentes antifibrinolticos. Con el cido tranexmico se ha realizado un estudio con una serie de pacientes tratados durante la ciruga y con buenos resultados desde el punto de vista de menor prdida hemtica intraoperatoria y consumo de hemoderivados. Las dosis empleadas fueron de un bolo inicial de 10 mg.kg-1, seguido de una perfusin de 2 mg.kg-1.hora-1 hasta el final de la intervencin quirrgica96. Con respecto al mecanismo de accin de la aprotinina (APT) en ciruga ortopdica, existe controversia y no est completamente dilucidado. Esto se debe a que el efecto hemosttico de la APT en este tipo de ciruga no puede ser atribuido primariamente a un efecto protector sobre la funcin plaquetar y, adems, los datos que hacen referencia a la existencia de una alta actividad fibrinoltica en las intervenciones de ciruga ortopdica son controvertidos. Cuando se administra APT en los pacientes intervenidos de artrodesis raqudea, se ha observado una disminucin de la actividad fibrinoltica durante el perodo intraoperatorio, que no parece persistir durante las primeras 24 horas del postoperatorio97. En un estudio reciente Urban et al98 compararon el uso de APT, y cido -aminocaproico, en 60 pacientes adultos sometidos a un doble abordaje (anterior y posterior) toracolumbar. La APT redujo de forma estadsticamente significativa la prdida hemtica frente al grupo de cido -aminocaproico y placebo. La desmopresina tambin ha demostrado ser eficaz para reducir la hemorragia, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones en la funcin plaquetar. En
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la ciruga columna, se ha utilizado en pacientes peditricos con buenos resultados99. Autotransfusin a) Predepsito de sangre autloga (PSA). El uso de sangre autloga en la ciruga de reconstruccin espinal ha aumentado de forma constante en las ltimas dcadas, sobre todo por la demanda social ante los riesgos asociados con la transfusin100. Aunque la edad sea un factor limitante sobre todo en menores de 10 aos, desde el punto de vista tcnico actualmente es posible101. Se intenta programar al paciente con tiempo suficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con la incorporacin actual de la eritropoyetina como tcnica de soporte a la autotransfusin, es posible que un paciente adolescente done varias unidades de sangre y llegue a la ciruga con una hemoglobina y hematocrito con valores cercanos a la normalidad102-104. La donacin autloga ha demostrado de forma fehaciente que su utilizacin ha disminuido la necesidad de sangre alognica en este tipo de ciruga y, especialmente, cuando esta tcnica se combina con otras tcnicas de ahorro de sangre105. b) Hemodilucin y prctica transfusional conservadora. La cantidad de masa celular eritroide perdida durante la ciruga puede reducirse si la prdida hemtica es de hematocrito inferior, lo cual se puede realizar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, procurando que la transfusin se realice siempre que sea posible al final de la intervencin quirrgica, para que la prdida hemtica intraoperatoria contenga la menor cantidad de masa celular posible. Si disponemos de sangre autloga, aumentaremos la probabilidad de que el paciente no necesite transfusin de sangre alognica y, podemos ser menos agresivos con la hemodilucion106,107. Esta tcnica pasa a ser una opcin, pero actualmente ha demostrado poco rendimiento en cuanto al ahorro de la transfusin alognica108. c) Recuperacin de sangre intraoperatoria. La recuperacin de sangre intraoperatoria del campo quirrgico durante y despus de la ciruga tambin ha demostrado que puede disminuir las necesidades transfusionales. Durante la fusin espinal posterior, es posible salvar como mucho un 40% de la masa celular perdida, aunque algunos estudios indican que es necesario un mnimo de 2.000 mL de prdida hemtica para justificar el gasto de estos sistemas y evitar la transfusin alognica109,110. Actualmente los dispositivos empleados se basan en el sistema de recogida con solucin de anticoagulante (habitualmente heparina sdica), lavado con suero fisiolgico y reinfusin en un plazo siempre inferior a las 6 horas que es el mximo permitido.
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Se puede tambin seguir en el perodo postoperatorio para aprovechar los drenajes con redones recuperadores con sistemas de filtros para sangre no coagulada y que deben usarse dentro de las 6 primeras horas. Ambos sistemas se utilizan como complemento a otras tcnicas de ahorro de sangre alognica, principalmente la autotransfusin de depsito, porque su eficacia y rendimiento por s solas son de menor cuanta110. VIII. Complicaciones perioperatorias Dentro de este apartado, haremos una breve mencin de las complicaciones de forma global y las que han sido reportadas por las diferentes revisiones de grupos de trabajo1,2,4,111. Respiratorias. Ventilacin mecnica postoperatoria La ventilacin mecnica postoperatoria depender de las caractersticas del paciente, como la presencia de una enfermedad neuromuscular, sndrome restrictivo pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%, una anomala cardiaca congnita, fracaso ventricular derecho y obesidad. Tambin, depender de algunos factores quirrgicos como la duracin de la intervencin, abordaje anterior con toracotoma, y prdida hemtica superior a 30 mL.kg-1 112-114. Frecuentemente, es necesaria la ventilacin mecnica postoperatoria durante unas horas, hasta que la hipotermia, las posibles alteraciones metablicas y la anemia se corrijan. a) Atelectasias: como complicacin respiratoria ms frecuente4. Esta complicacin aparece sobre todo en aquellos pacientes que se someten a un doble abordaje. Ser necesaria la utilizacin de presin positiva y mtodos de ventilacin no invasiva, as como fisioterapia respiratoria e incentivo inspiratorio de forma activa (Figura 4). b) Sobreinfeccin respiratoria: depender en ocasiones del tiempo en que el paciente precise de ventilacin mecnica y de su patologa pulmonar previa113 (Figura 4). Hemodinmicas y cardiocirculatorias La mayor parte de ellas van a estar relacionadas con el sangrado quirrgico. Mencin especial merecen dentro de este apartado los pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosis paralticas. Se caracterizan principalmente por su difcil manejo, desde el punto de vista hemodinmico y por su sangrado quirrgico tan importante115.
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4a

4b

Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejemplo de atelectasia tras ciruga que incluy un abordaje posterior instrumentado junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobreinfeccin respiratoria y atelectasia.

Tambin mencionaremos a los pacientes con cardiomiopata asociada, por ejemplo los afectos de ataxia de Friedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornos tanto en la conduccin, es decir arritmias severas, como en la funcin ventricular que suele estar afectada en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a un fallo del ventrculo izquierdo y a una insuficiencia cardaca congestiva con serias consecuencias53. Dentro del apartado referente a las miopatas mencionaremos a la enfermedad de Duchenne como
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forma ms grave y a la enfermedad de Emery-Dreifuss como forma ms leve. Estos pacientes se caracterizan por presentar miocardiopatas severas y valvulares en el primero de los casos, y transtornos de la conduccin con bloqueos A-V de segundo grado en la forma leve. Tendremos en cuenta por ello, todos los estudios que son necesarios para valorar la magnitud de las lesiones y proceder segn el resultado al tratamiento, por ejemplo la colocacin de un electrocatter, de cara a evitar las posibles complicaciones que nos puedan aparecer durante la ciruga50,116 (Tabla II). Por ltimo, mencionaremos a los pacientes afectos de Sndrome de Marfan que pueden presentar prolapsos valvulares de una o ms vlvulas, con aparicin de arritmias severas y la insuficiencia de alguna de las vlvulas, como complicacin extremadamente rara117,118. Digestivas El leo paraltico junto con las nuseas y los vmitos forman parte de las complicaciones digestivas ms frecuentes 111. Existen otro tipo de complicaciones digestivas descritas en la literatura y menos frecuentes, por ejemplo el sndrome de la arteria mesentrica superior, la obstruccin intestinal por bridas, las colecistitis agudas y las pancreatitis111,119,120. a) Colelitiasis. La causa de colelitiasis postoperatoria est relacionada con la hemlisis perioperatoria, por la metabolizacin de gran cantidad de bilirrubina durante el periodo intraoperatorio, que es capaz de originar barro biliar y clculos tiempo despus119. Fuller et al119 en 36 nios y adolescentes encontraron un 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis despus de la ciruga de escoliosis tras estudios con ecografa y comprobaron que no exista un aumento en la prevalencia de colelitiasis despus de la ciruga de escoliosis. Se considera que, en la poblacin general, hasta el 50% de todos los pacientes con clculos biliares, sin considerar el tipo, son asintomticos y que menos del 25% de estos desarrollarn sntomas que requieran intervencin en un perodo de unos 5 aos. Por lo que no existen datos para recomendar una colecistectomia rutinaria en todos los pacientes con clculos asintomticos y que precisen de una intervencin quirrgica de escoliosis111,120. b) Pancreatitis. Aparece como complicacin postoperatoria en ciruga de escoliosis en nios y adultos jvenes121. Aunque la causa sea incierta, puede relacionarse con la hemorragia, algunos agentes anestsicos, factores metablicos, y las alteraciones en el sistema nervioso autnomo que pueden afectar la secrecin pancretica122.
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Leichtner et al123 estudiaron 44 pacientes sometidos a ciruga de escoliosis con un solo abordaje posterior. Estos autores encontraron un 14% de pacientes (n = 6/44) con pancreatitis subclnica y con sntomas en la mitad de ellos. No encontraron diferencias con respecto a la edad, el grado de deformidad y correccin, episodios de hipotensin y duracin de la ciruga. c) Sndrome de la arteria mesentrica superior (SAM). El SAM es el resultado de la compresin extrnseca de la tercera porcin del duodeno entre la arteria mesentrica superior y la aorta. Rokitansky fue el primero que describi este sndrome en 1842111. Se ha descrito en casos de anorexia nerviosa, prdida importante de peso, tumores y manipulacin espinal. Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM descritos en la literatura inglesa111. Se han descrito unos 25 casos de SAM despus de la ciruga de escoliosis, casi todos relacionados con la instrumentacin de Harrington. Slo tres casos con la instrumentacin de Luque, y slo un caso de SAM con los nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen una correccin ms anatmica con menos niveles de fusin, que protegen en cierta manera contra la aparicin de esta complicacin124. Los sntomas clnicos son nuseas seguidas por vmitos biliosos intermitentes, en la primera semana de la ciruga. Dolor abdominal y distensin estn presentes en un 50% del tiempo que dura el cuadro clnico. El diagnstico se basa en la clnica y se confirma con un trnsito gastroduodenal donde se aprecia un cese brusco de contraste en la segunda o tercera parte del duodeno, donde sta se cruza sobre la columna. El tratamiento es conservador mediante fluidoterapia y sonda nasogstrica en aspiracin. La nutricin parenteral estara indicada si no se resolviera el cuadro despus de varios das125. Dolor postoperatorio a) Opioides. El uso de opioides endovenosos es uno de los pilares bsicos de la analgesia en los pacientes sometidos a ciruga de columna. Pueden administrarse de forma i.v. en infusin continua o mediante dispositivos de PCA126. b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Estos analgsicos solos no proporcionan una analgesia adecuada para la ciruga de columna. Los AINE inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) se han usado con xito despus de la ciruga de columna. Pero su uso actualmente no est recomendado porque puede aumentar el tiempo de sangra hasta en un 3035%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renal agudo127.
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c) Analgesia epidural. Se ha descrito el uso de anestsicos locales, solos o en combinacin con opioides, por va epidural despus de la ciruga de columna a travs de un catter epidural colocado intraoperatoriamente por el cirujano. Dos estudios recientes128,129 compararon la analgesia epidural con morfina parenteral administrada mediante tcnica de PCA despus de una ciruga de columna importante. Uno de los estudios no pudo demostrar diferencias importantes en las escalas de valoracin del dolor y la reanudacin de la ingesta oral entre el grupo epidural y el grupo PCA127. La analgesia epidural con anestsicos locales puede hacer difcil la evaluacin neurolgica y, debido a los riesgos asociados de hematoma epidural e infeccin con los catteres, su uso no puede ser generalizado130. d) Analgesia intratecal. La duramadre es fcilmente accesible durante la ciruga de columna y la medicacin intratecal puede inyectarse con facilidad antes del cierre de la herida. Los resultados obtenidos en un estudio realizado con poblacin peditrica con morfina intratecal despus de ciruga de columna, sugirieron que dosis de 20-30 g.kg -1 proporcionaban una analgesia ptima durante ms de 24 h, pero se registr hasta un 16% de depresin respiratoria en los pacientes131. Otros estudios ms recientes sugieren que la dosis ptima de morfina se sita entre los 2-5 g.kg -1 132,133. Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 h de media) pero con menos efectos secundarios de depresin respiratoria, nuseas y prurito. Esta dosis fue utilizada tambin en un estudio retrospectivo sobre 5969 pacientes. Encontraron depresin respiratoria en un 3% de los pacientes, y ningn caso de dao neurolgico o hematoma epidural134. Pero el dolor agudo postoperatorio puede permanecer hasta 4 das despus de la ciruga, por lo que los opioides intratecales sern insuficientes. Ser necesario por lo tanto continuar con la administracin de opioides parenterales (en infusin continua o mediante tcnica de PCA), junto con la asociacin de AINE para el control del dolor135. e) Otras tcnicas. La infusin intrapleural de anestsico local junto con opioides puede considerarse despus de un toracotoma. Esta tcnica se utiliza actualmente como rescate, para disminuir el consumo de opioides parenterales136. Otras Hemos querido mencionar, en ltimo lugar, algunas de las complicaciones que pueden aparecer, aunque su frecuencia sea muy baja y que estn descritas en la literatura137. Destacar, por ejemplo, el quilotrax resultante de la lesin del conducto torcico cuando se realizan abordajes anteriores138, la trombosis iliofemoral
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secundaria a la compresin en decbito prono139, la embolia central de la retina por compresin directa sobre el globo ocular por una mala colocacin de la cabeza140,141 o el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica111, por citar algunas. IX. Conclusiones Actualmente la ciruga de las deformidades del raquis constituye un desafo para los anestesilogos. No slo este tipo concreto de ciruga, otras como la tumoral, traumtica o degenerativa habran sido impensables hace un par de dcadas. Debemos de recordar que el estudio preoperatorio de los pacientes con deformidades raqudeas, tanto idiopticas como secundarias, nos permitir identificar los diferentes factores de riesgo. Conocer que no todos tienen la misma significacin y que el anlisis de su conjunto ser imprescindible para la prediccin de las posibles complicaciones per y postoperatorias. Adems, la deformidad vertebral no debe entenderse como un hecho aislado, sino formando parte de un cuadro clnico, en ocasiones complejo, que condiciona la evolucin quirrgico-anestsica del paciente. Desde el punto de vista anestsico destacar que se aade, en esta ciruga, una monitorizacin neurofisiolgica que ha reducido la morbilidad neurolgica postoperatoria. Nosotros deberemos de conocerla para facilitar el uso de todas estas nuevas tcnicas.

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Test de Autoevaluacin 1. Los cambios en la funcin respiratoria de la escoliosis: A. Dependen de los grados y localizacin de la curva B. Se relacionan con la etiologa y edad en que se inicia la deformidad C. Si se inicia la deformidad antes de los nueve aos, no tiene una mayor incidencia de hipertensin pulmonar D. En curvas inferiores a los 65 y de etiologa idioptica, no se evidencian alteraciones respiratorias E. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedir la instauracin de hipertensin pulmonar 2. La alteracin de la funcin respiratoria en las enfermedades neuromusculares: A. Su pronstico es peor que el de la escoliosis idioptica B. La capacidad vital se ver reducida por la prdida de fuerza de la musculatura inspiratoria C. El volumen de reserva no se ver afectado por la prdida de fuerza de la musculatura espiratoria. D. En estadios evolucionados, el volumen corriente puede llegar a ser igual a la capacidad vital y el paciente no dispondr de volumen de reserva. E. En el cambio de la posicin de pie a sentado o a decbito supino se podr reducir la CV hasta en un 50% con respecto al valor de referencia.
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M. J. COLOMINA ET AL Anestesia para la ciruga de la escoliosis. Estudio preoperatorio y seleccin de pacientes de riesgo en la ciruga de las deformidades raqudeas

3. Valoraremos individualmente la indicacin de ciruga cuando se den dos o ms de estas circustancias, excepto: A. CV < 40% y no tolerancia al esfuerzo. B. PaO2 < 60 mm Hg y frecuencia respiratoria > 20 por minuto. C. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto y ausencia de cardiopata. D. Ausencia de cardiopata y abordaje posterior. E. Neumonas de repeticin e incapacidad para toser, junto con un abordaje anterior. 4. Respecto a los diferentes mtodos de monitorizacin de la funcin espinal: A. El test del despertar intraoperatorio valora de forma continua la funcin motora. B. Los potenciales evocados somatosensoriales exploran la integridad del asta posterior medular y de los cordones posteriores. C. Los potenciales evocados somatosensoriales pueden artefactarse por anemia aguda, hipocapnia e hipotermia. D. Entre los agentes anestsicos, el propofol junto con fentanilo y remifentanilo parecen ser los ms seguros para no dar lugar a falsos positivos durante la monitorizacin con potenciales evocados motores y somatosensoriales.

E. Los potenciales evocados motores valoran la integridad de la mdula espinal anterior. 5. Complicaciones en la ciruga de la escoliosis: A. Las atelectasias en el perodo postoperatorio son las complicaciones respiratorias ms frecuentes, independientemente de la va de abordaje. B. Se recomienda la colecistectomia rutinaria previa a la intervencin quirrgica de escoliosis por la elevada frecuencia de colelitiasis en el perodo postoperatorio. C. El sndrome de la arteria mesentrica superior puede aparecer por la compresin de la tercera porcin duodenal tras la correccin de la deformidad. Su tratamiento ser quirrgico. D. La analgesia con morfina intratecal se ha constituido como uno de los pilares bsicos en el tratamiento del dolor postoperatorio. E. Las complicaciones oculares son infrecuentes y con escasa repercusin clnica.

En este test de autoevaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la pgina 47.

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