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Ciruga Intervencin quirrgica. Estudios Preoperatorios.

Hemostasia Periodo Preoperatorio Realizacin de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios, imprescindibles para realizar un diagnstico correcto. Antes se de empezar la intervencin quirrgica siempre deben controlarse una serie de signos vitales como frecuencia cardiaca (pulso perifrico medido en la arteria radial), presin arterial (medida en el brazo), frecuencia respiratoria y temperatura corporal. Estudios complementarios: radiogrficos, examen psicolgico, estudios cardiopulmonares (electrocardiogramas o radiografas de trax), determinaciones de laboratorio previas a la intervencin para conocer el estado actual del paciente y su deteccin de alguna alteracin latente que an no se ha expresado. Exmenes de laboratorio: Biometria hemtica: globulos rojos, hematocrito, Hb, hemogramas, etc--> Hemograma completo Pruebas de Hemostasia -->Estudio bsico de la hemostasia Examen General de orina --> Perfil Preoperatorio Bioqumica sangunea: enzimas, protenas, carbohidratos, etc --> Perfil Heptico Estudios de electrolitos: equloibrio cido-base y oximetra --> Perfil Renal

La intervencin quirrgica requiere de una preparacin previa a fin de ejecutar en mejores condiciones posibles, con el menor riesgo y la mxima efectividad de curacin. Todo lo anterior nos guiar al tipo de frmacos que se necesitan y que deben emplearse en el periodo preoperatorio, durante y postoperatorio. Estudiar los siguientes apartados: Estado nutricional, de hidratacin y equilibrio electroltico Control de los mecanismos de la hemostasia Valoracin del sistema cardiovascular Estudio de la funcin respiratoria Estado de la funcin renal Presencia de enfermedades concomitantes

Preparacin fsica Recomendar ingestin de alimentos de forma moderada 2 a 3 horas antes al menos q se aplique algn tipo de sedacin o anestesia general, ah el paciente tendr que estar en ayunas Ropada holgada y no calurosa Colocacin adecuada en el silln dental o mesa de quirfano tanto que sea cmoda para el paciente como para el clnico. La ms adecuada es de 30 (como mximo) respecto al plano del suelo

Preparacin psquica Educar e informar al paciente respecto a la teraputica a realizar Ganarse la confianza del paciente con nuestra conducta, esto se logra principalmente con nuestra terapia verbal Ambiente de la zona quirrgica no debe ser traumatgeno (ruidos y colores) Se pueden tambin ac lograr tcnicas de relajacin

Preparacin medicamentosa Premedicacin: administracin de cualquier tipo de frmaco en las horas presecendentes a un tratamiento. Reduccin de los aspectos psicolgicos negativos (ansiedad, aprensin, miedo al dolor.) pero sin atenuar de forma exagerada la consciencia. Minimizacin de los fenmenos inflamatorios preoperatorios especialmente dolor y tumefaccin Amortiguacin de algunas funciones negativas Profilaxis antibitica en caso de una patologa infecciosa local reciente o actual. Si se detecta una trastorno de la hemostasia en la anamnesis

Premedicacin ansioltica Ansiedad incrementa los estados de dolor, por lo tanto el objetivo es reducir la ansiedad. Pero no hay ningn frmaco que tenga la accin ansioltica exclusiva, su accin adems depende de los niveles hemticos conseguidos (por ejemplo niveles bajos se comportarn como ansioltocs y altos como sedacin. Estrategia: Haber dormido bien en la noche, principalmente para el individuo ansioso Para combatir la ansiedad es mejor administrar dosis fraccionadas y obtener niveles estables, ms que una dosis nica (3 tomas: una a la noche anterior, la segunda en la maana y la tercera antes de la intervencin). Niveles hemticos sean mximos 1 hora antes

Va aceptada es la oral, pero dado la rapidez se utiliza tambin la sublingual+ Se usan las benzodiacepinas antes que los barbitricos (por que estos producen somnolencia inaceptable y muchos efectos secundarios) y tampoco se recomienda utilizar otra familia de frmaco como la hidroxicina (Atarax por que produce mucha tranquilidad) y opiceos mayores como fentanilo y petidina. Todos estos efectos ansiolticos, hipnticos, sedantes y amnsicos dependen de la dosis de benzodiacepina administrada, las diferencias reales de que hay entre ellas de su orden farmacocintico y estn en relacin a la velocidad de absorcin y eliminacin, como la formacin de metabolitos activos que condicionarn el inicio y la duracin de sus efectos. Ansiolisis: se prefieren las benzodiacepinas de absorcin rpida y excresin semilenta o lenta, quizs el diacepam. Dificultades de estas son las dosis que varan de un individuo a otro (ancianos o hepatpatas se indican la mitad de la dosis por el peligro que aquella supone en la depresin del SNC, se prefieren a dems las benzodiacepinas de accin corta cuya eliminacin es fcil. Tambin se controla en pacientes con insuficiencia respiratoria por que pueden inhibir el efecto estimulante de la hipoxia sobre centros respiratorios. Premedicacin analgsica y antiinflamatoria Conocer el pico plasmtico ya que nos indicar la hora de administracin, hay que procurar el tiempo de la toma y del primer trauma (que corresponde a la inyeccin del anestsico local) coincida, ms o menos, con el tiempo que tarda en alcanzarse el pico plasmtico. Piroxicam: inicio tardo 3 a 5 horas. AAS: efecto antiagregante plaquetario irreversible, se aprovecha para la patologa tromboemblica

Hemostasia
Hemorragia y hemostasia Hemorragia: toda perdida sangunea o salida de sangre del torrente, en forma espontnea o provocada, puede provenir de los tejidos duros como los tejidos blandos, es importante precisar si el origen es venoso, arterial o capilar. Hemorragia bucal obedece siempre a una causa: quirurgica o traumtica, y puede aparecer en sujetos sanos o individuos con trastorno en la hemostasia. Incidencia La mayora son iatrognicas y las ms difciles que son las motivadas por el tratamiento que son: Anticoagulantes orales (post infarto, valvulopatas, embolias, etc) Antiagregantes plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgo embolgeno Frmacos como aspirinas, AINES, que tomados de forma crnica alteran secundariamente la hemsotasia

Trastornos no iatrognicos como: Enf de Von Willebrand Hemofilia A y B

Otros trastornos que afectan esto como: Hepatopatas crnicas Leucemias Inmunodeficiencias Quimioterapias

Fases de la hemostasia 1- Primaria (fase vascular y plaquetaria) se inicia una accin en la zona de sangrado, vasoconstriccin y agregacin plaquetaria que intentan formar un tapn para cohibir la brecha. 2- Coagulacin es el proceso de ampliacin de las reacciones enzimticas secuenciales que producirn la formacin de trombina, la proteasa que transformar el fibringeno en fibrina insoluble. 3- Fibrinlisis es la accin limitadora de todo proceso que son inhibidores plasmticos que actan neutralizando trombina La puesta al descubierto del subendotelio (colgeno, microfibrillas y membrana basal) desencadena simultneamente las fases plaquetarias y plasmticas de la hemostasia. Trombina: refuerza agregacin plaquetaria de reversible a irreversible Adhesin y agregacin plaquetaria dejan disponibles los fosfolpidos plaquetarios necesarios para la accin en la superficie de las plaquetas de los factores antihemoflicos A (VIII) y B (IX). Alteraciones en la hemostasia primaria 1- Del endotelio vascular: escorbuto 2- De las plaquetas: De la funcin: Enf de VW, la uremia y los frmacos. AAS, antiagregantes plaquetarios, AINES, cefalosporinas, ante la sospecha de estos frmacos o evidencia de unb tratamiento con estos que produce la alteracin plaquetaria se podr resolver 10 das despus de haber

suspendido el tratamiento (puesto que semivida plaquetaria es entre 7 a 14 das), y en urgencia 4-5 das. Del nmero: trombocitopenias: Plaquetopenias: menos de 100 000/mm3 y es severa con tratamiento intrahospitalario con menos de 50 000/mm3, hay trombopenias causadas por la anulacin en la produccin de plaquetas originadas por virus, radiaciones, txicos, etc u trombopenias causadas por aumento de destruccin de plaquetas de origen inmunolgico (frmaco) o no inmunolgico (infeccioso), hiperesplenismo. El dato de estas es obtenido en la anamnesis y del resultado de un aspirado medular.

Por trastornos de la coagulacin 1- Por defecto de la formacin de tromboplastina: sus principales exponen son enf de VW y hemofilias, la mayora son de carcter hereditario por lo que hay q valorar la existencia de estas enfermedades en familiares prximos. Hemofilia A: recesiva ligada al sexo, clnicamente mayor en varones, presenta deficir del factor VIII, la B del factor IX y la C es muy rara tambin por dficit del factor XI. Hemofilia A se ve normal el tiempo de sangra. Enf. de VW: autosmico dominante, afectas ms mujeres, tambin hay disminucin del factor VIII, se ve tiempo de sangra aumentado. Sntomas: Hemofilia A y B graves y moderadas: hematomas y hemorragias profusas tras mordeduras de lengua y labios. Y en tejidos puedo alcanzar dimensiones enormes, y las graves puede ser suficiente como la rotura de vasos con aguja hipodrmica para generar graves episodios hemorrgicos. Hemofilia A, B y VW: hemorragias espontneas son raras, estas enfermedades pueden ser ocultas hasta la edad adulta, entonces se descubren por motivo de intervencin o traumatismos. 2- Defectos de la conversin de protrombina a antitrombina: Hepatopatas: todos los factores de coagulacin, excepto una fraccin del factor VIII se forman en el hgado y si bien solo cuatro necesitan Vit K (II, VII, IX,X), adems coinciden otras alteraciones hemostticas como disminucin de fribringeno, antitrombina III baja y plaquetopenia por hiperesplenismo (que se suele presentar). Deficiencia de la Vit K: insuficiencia biliar, malaabsotcin de Vit K, destruccin de flora intestinal por antiobiticos, etc su dficit alarga el tiempo de protrombina. Tratamientos con anticoagulantes dicumarnicos: objetivos de estos evitar la aparicin de trombos, adems de prevenir el embolismo, por lo tanto est indicado primordialmente en los tratamientos prolongados de las cardiopatas embolgenas o cuando existe una situacin potencialmente embolgena. Acenocumarol, este impide la formacin de vitamina K, produce reduccin de los factores del complejo protrombnico y finalmente la reduccin de la trombina. Se debe comunicar si se trata cn este frmaco para evitar inyecciones intramusculares y bloqueos anestsicos troncales. Tratamientos con anticoagulantes del tipo heparina: inhibe factores activados como el factor X y trombina, a travs del cofactor plasmtico antitrombina III. 3- Por defecto de la conversin del fibringeno a fibrina De forma adquirida solo se producir dficit del fibringeno y del factor XIII

Alteraciones en la fibrinlisis Importante a nivel local en la ciruga bucal Clnica de los trastornos de la Hemostasia Intuible en la historia clnica Antecedentes familiares de hemorragias anormales y antecedentes personales de sangrado abundante y antecedentes personales de sangrado abundante despus de una ciruga menor, exodoncias y pequeos traumas, etc las extracciones dentales sirven como un buen ndice. En el interrogatorio debemos determinar las cirscunstancias de la aparicin de la hemorragia (naturaleza de intervencin o traumatismo), averiguando quien realiz la intervencin, cuando fue, etc Saber tambin la toma de medicacin problemtica en este aspecto, presencia de alguna patologa sistmica, antescedentes de sangrado espontneo (epistaxis, petequias, gingivorragias,etc..) Detectables tras nuestra intervencin Petequias, prpura (confluencia de petequias), equimosis (sangre extravasada provininiente de un vaso, que afecta la piel y mucosas) cuando se producen espontneas reflejan una alteracin de vasos y/o plaquetas. Hematomas (extravasacin que ocupa e infiltra el tejido subcutneo o un msculo) propio de hemorragia del compartimiento plasmtico (coagulopatas) Hemorragias

Gravedad, localizacin y causa descencadenante de la hemorragia 1- Gravedad de la hemorragia, signos y sntomas siguientes: Volumen de sangre perdido importante Sntomas neuropsquicos del sujeto consciente: sensacin de mareo, vrtigo, etc.. Signos cardiovasculares: taquicardia, hipotensin Signos cutneos: palidez en la piel y mucosas, enfriamiento de extremidades. 2- Localizacin de la hemorragia: Fosas nasales o epistaxis: provenientes de las narinas o zona bucofarngea Tubo digestivo: por vmitos hemorrgicos Vas respiratorias (laringe, trquea, bronquios): en muchas ocasiones se acompaa con esfuerzos de tos. 3- Causa desencadenante de la hemorragia Heridas o desgarros vasculares Fallos en los mecanismos de la regulacin de la hemostasia

Modificacin del rgimen circulatorio: flujo bucal normalmente es superior al de otras zonas del organismo en condiciones patolgicas puede existir una hiperemia que facilite la hemorragia.

Pruebas de hemostasia: 12345Recuentos de plaquetas: 400 140 mil Tiempo de sangra: 1- 9 minutos TP: 12 15 seg: explora va extrnseca y comn TTP: 25 35 seg: va intrnseca y comn TT (tiempo de trombina): 9 13 seg, indicador de aumento de fibrinlisis

Procedimientos de bajo riesgo, moderado riesgo y alto riesgo. Anestesia local infiltrativa: tcnica intraligamentosa, en especial en la mandbula Tcnica atraumtica Procedimientos hemostticos: desde actos fsicos simples como compresin hasta la posibilidad de utilizar materiales y frmacos especficos que favorecen la hemostasia Sutura: 3 corrientes de colocacin despus de extraccin dentaria: 1- Ser lo ms atraumatico posible, slo justificado si se ha levantado el colgajo 2- Colocar puntos de aproximacin de los bordes para evitar escape de material de hemostasia 3- Levantar colgajo mucoperiostico por vestibular (y lingual) con el fin de obtener un cierre primario Sistema adhesivo: sintticos (cianoacrilatos) o biolgicos (fibrina humana) Protectores de herida: en casos difciles como hemoflicos Fro local: aconsejable cada 30 minutos Enjuagues: colutorios nunca porque se desprende coagulo pero si los antifibrinolticos Dieta: reposo y dieta blanda

Frmacos Tpicos: Adrenalina 1:1000: conmtrolar sangrado capilar y arteriolas pero no hemorragia importante Astringente: cloruro de alumnio, estos desnaturalizan y precipitan las protenas que da lugar a una masa semislida que obstruye mecnicamente la luz de los vasos.

Sistmicos: Actan sobre hemostasia primaria: Aminaftona: efecto protector en pared capilar con vasoconstriccin No importancia bucal Carbazocrom: disminuye fragilidad capilar Etamsilato: facilita adhesin capilar Actan sobre coagulacin: Hemocoagulasa: va parenteral, sin importancia bucal Vitamina K: 24 hrs en normalizar TP, esta la K1 y la K3 Protamina: antagonista de heparina Desmopresina: aumentar factor VIII, indicada en su dficit Actan sobre fibrinlisis: cido psilon alfa aminocaproico (EACA) y tranexamico (AMCHA): buena absorcin oral, nivel mximo en 2 hrs, en odontologa es tpica con enjuagues

Administracin de factores de coagulacin: Fibrina: esponjas Trombina en polvo Sistema adhesivo de fibrina: buenos en pacientes con disfuncin plaquetaria

Materiales de hemostasia (procoagulantes tpicos) Gelatina: se impregnan en la trombina, se reabsorbe a las 4-6 semanas Celulosa: al saturarse en la sangre se transforma en masa gelatinosa que favorece formacin del coagulo, produce un reaccin inflamatoria ms intensa que la gelatina y su reabsorcin es ms lenta Colgeno: forma red que atrapa plaquetas y as inicia cascada de coagulacin Cera de hueso: indicado cuando origen sea seo, inhibe osteognesis

Otros mtodos Electrocoagulacin: proporciona una coagulacin superficial, provocando frenado momentneo del sangrado

Prdidas sanguneas: 1- 650 1000cc: hipovolemia, esto puede provocar sed, taquicardia, hipotensin , etc 2- 1000- 1500cc: signos de shock hipovolemico 3- Ms de 1500cc: puede ser mortal Pasos del tratamiento: 1- Limpieza de zona sangrante con suero fisiolgico y buena aspiracin quirrgica para de esta forma detectar el foco y causa de hemorragia 2- Coagulacin o ligadura del vaso sangrante, sutura de herida, exceresis del fragmento seo, y finalmente se ordena una compresin local mediante la colocacin de gasa sobre herida (en heridas de tejido blando se comprime primero). Alteraciones en hemostasia: 1 2 primaria: alteraciones vasculares: tratamiento previo con vitamina C y P trombocitopenias alteraciones en la funcin plaquetaria coagulacin defectos en la fase I: hemofilia y enfermedad de VW defectos en la fase II: hepatopatas

Tratamientos con heparina: esperar al da siguiente de la dilisis para atender

Enfermedades: Diabetes mellitus: defecto en la produccin de insulina, desequilibrio metablico por alteracin en metabolismo de hidratos de carbono y lpidos los problemas que suelen presentarse pueden deberse a un retraso en la cicatrizacin, mayor suceptibilidad a infecciones, o alteraciones que la diabetes ha causado en otros rganos o sistmicas. Mala cicatrizacin por la mala perfusin de los tejidos ya que la microcirculacin de estos est afectada por la presencia y ateroesclerosis, no obstante, la cavidad bucal posee vascularizacin muy rica y difcilmente va a acontecer tales complicaciones. Diabtico bien controlado en infeccin no tiene mayor variacin pero el mal controlado se le recomienda cobertura antibitica preoperatoria Epinefrina es contraindicada como vasoconstrictor porque tiene efecto contrario a la insulina para diabticos no controlados por la elevacin exagerada de la glucemia. La complicacin ms grave puede ser la prdida de consciencia por coma (hipoglucemico o hiperglucemico), por loi que siempre se debe solicitar colaboracin de mdico endocrinlogo. HTA: tensin arterial sistlico igual o superior a 140 y diastlica igual o superior a 90. La no controlada puede generar insuficiencia renal, agravamiento en enf cariovasculares y relacionada con accidentes vasculares cerebrales. Los compensados hipotensores betabloqueantes pueden producirt crisis hipertensivas severas cuando la solucin de anestsico local tiene un vasoconstrictor de tipo catecolamina, la mayora de los hipotensores acta sobre el sistema simptico inhibindolo, y tambin en estos pacientes es bueno reducir el estrs (con premedicacin ansioltica). Hipertensin ligera (tipi I a II) no contraindica ciruga bucal ambulatoria La grave (tipo III) condiciona que slo puede actuarse en situaciones urgentes conviniendo sedar al paciente La IV comporta una situacin de urgencia o emergencia que invalida cualquier tipo de manipulacin dental o quirrgica Dentro de estadio III (riesgo ASA IV) se conrtaindica anestsico local con catecolaminas

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