percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 1

[Seksyen 4]
AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon tinggal sekurang-kurangnya 4 bulan atau lebih di dalam kariah di mana
permohonan ini dibuat.
2. Satu salinan kad pengenalan pemohon.
3. Satu salinan kad pengenalan saksi atau satu salinan bil elektrik, bil air atau bil
telefon terkini.
4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh :- Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK /
Nazir atau Pegawai Tadbir Masjid / Pengerusi jawatankuasa Penduduk / Pengerusi
Taman Perumahan / Pegawai Kumpulan A.
B. BUTIRAN PEMOHON:
1. Nama Pemohon: ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………………………….……..………
2. No.Kad Pengenalan / Pasport: ..…………………………..………………………………….….….…..
3. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Pasport: ………..........………………....……………...................
……………………………………………………………..……………………….……………….……….
.….……………………………………………………………………………….…………………………
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: …………………………….……………….………………….......
……………………………………………………………..………………………………….…………….
………………………………………………………………………………….…………..……………….
5. No. Telefon: (R) ………………..…… (P) ……..………………… (H/P) ….……………..……………
6. Nama Masjid / Kariah: ………………………….…… Daerah: …….………….………………………
7. Tempoh Menetap Di Negeri Selangor: ………..……............. Tahun ………….……..……... Bulan
C. PERAKUAN PEMOHON:
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.

Tarikh: Hijrah ………………………
Masihi

……….…………………………………
Tandatangan Pemohon

1

........………………………. bulan..…… 2. saya mengesahkan bahawa beliau adalah salah seorang pemastautin di dalam kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini selama ...…… 4.. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.. tahun .. Oleh yang (nama pemohon) demikian......……………………………………. No..... (nama individu yang mengesahkan) yang berjawatan sebagai …………………………………………………………………....... No...........……………………………… Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan 2 ....... Tarikh : Hijrah ………………………… Masihi ……………. Telefon: (R) …………………….........……………………........ BUTIRAN SAKSI (hendaklah diisi jika dipilih sebagai saksi permohonan) 1.. Kad Pengenalan / Pasport: ………………………………………………………………….......…… 3. Tarikh: Hijrah ………………………… Masihi ………………………………….................... (H/P) …...…. Kad Pengenalan / Pasport : …………............…………No........D......... setelah meneliti (nama jawatan yang disandang) butir-butir yang dikemukakan......……... Nama: …………………………………………………………….............………….…… ……………………………………………………………………………………………………................ (P) …………………. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: ……………………………..... PENGESAHAN PEMASTAUTINAN Saya ……………………………...…... Tandatangan Saksi E... yang adalah berpuashati dengan perakuan dan maklumat diberikan oleh …………………………………......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful