PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS…………………………….. P.T.

…………………………….20…PROYEK …………………………………KONTRAK
……….hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan ……………3) tahun dua ribuNama
: …………………………………………Bagian Proyek ………………………………Menteri
PU Nomor …………………Nama : …………………………………………PT.
………………..Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan
Addendumitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. arat Umum
Kontrak tentang Berita Acarabahwa :Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan
Hasil Pekerjaankepada Pihak Pertama dan Pihak PertamaWaktu pelaksanaan Pekerjaan
tidak melampaui waktu yang telah Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ………..
hari, mulai tanggalSelama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara
Hasiltersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serahakan dilaksanakan pada
tanggalmenyerahkan Yang menerimaKEDUA PIHAK PERTAMA……………:
………………..,…………..20…Yth :Acara Hasil Pemeriksaan DalamKeputusan Pemimpin
Bagian Proyek ………………………………Tentang Pembentukan PanitiaTerima Pekerjaan,
Pasal ……. Tentang Masa Pelaksanaan, Pasal ……..dan Berita Acara Hasil Kunjungan
Lapangan Pertama Nomor …………Proyek …………………….disampaikan kepada Yth
:Kakanwil Dep. PU ……………….Proyek ………………………..P3TNas / RBO
…………………..Supervisi PT. …………………PT. …………………………..
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUAPEMERIKSAAN HASIL
PEKERJAANBAGIAN PROYEK …………………………………PAKET
……………………………TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.…NOMOR KONTRAK :
………….NOMOR : ……………
A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun…………….., sesuai
dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat PerjanjianKerja Nomor …………… tanggal
………….. bulan …………. tahun …………antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT.
……………….. untukpekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek
Nomor…………………. tanggal ………… bulan ……………. tahun ………………
tentangPembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………, maka PanitiaSerah
Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek,Kontraktor PT. ………….
dan Konsultan PT. ……………. mengadakan Rapatyang diadakan tanggal …………. Bulan
…………… tahun ………….. sampaidengan tanggal ………. bulan ……… tahun ………. yang
dihadiri oleh :P A N I T I A
1.
…………………………………
Ketua
2.
…………………………………
Sekretaris
3.
…………………………………
Anggota

………………………………… Cabang Dinas 3. ………………………………… Quantity Surveyor . ………………………………… Pimbagpro 2. ………………………………… S upervision Engineer 2. ………………………………… Anggota 8. KONSULTAN 1. ………………………………… Anggota 5. ………………………………… Laboratorium Technician 3. ………………………………… …………….. ………………………………… Anggota6.4. ………………………………… ……………. ………………………………… Anggota 7.4. ………………………………… Anggota PEMILIK PROYEK 1..

.. Panitia menyatakan bahwa :Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan padatanggal ……. ………………………………… Inspector KONTRAKTOR 1. ………………………………… Pelaksana Lapangan 3. ayat …….4. personil yang akan melaksanakandan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir.. bulan ……. ………………………………… Laboratorium Technician 4. B. Dari KontrakNomor …………. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam RapatAnggota Panitia. ………………………………… …………………. tahun ………. mulai tanggal ………. PASAL V . hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasilpemeriksaan administrasi kantor (kelompok C). ………………………………… General Superintendent 2. PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakanpekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel …….. PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktorakan menyediakan peralatan yang diperlukan. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan : PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual(kelompok A).hari. bulan ………. pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan………. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ……….. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui. maka Panitia telah menyaksikan bahwaKontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukanperbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftarterlampir. tahun ……….

………………………………. ……………………………….4IVIV. ………………………6.s/d……………/………………WAKTU :…………….. ……………………… KONSULTAN 1.I. ……………………………….s/d…………. ………………………2...tahun………P A N I T I ATANDA TANGAN1../………. ……………………………….… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….3I. ……………………………….1I..2 …….5IIII.4 ………III.4 ………. ………………………………… ………………………3.1II. NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN II. ………………………………..3IV.1 ………II.1III.… bulan …./…………s/d…………….3 ………IV. ………………………………… ………………………2.3III. ………………………………. ………………………2.I.1 ……….TEMPAT : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………ACARA : Rapat Kedua Dalam RangkaSerah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)Paket ……………………………………….4 ………IV. ………………………5...2IV.2IV. ……………………………….III. ……………………… KONTRAKTOR1.5 ……….3 ………III.4IIIIII. ……………………… 7.I..1IV.1IV... ……………………………….3II.4PANITIA SERAH TERIMAKONSULTAN PENGAWASKONTRAKTOR PELAKSANAUNSUR PROYEKI. ………………………3.. ………………………3..3 ……….. ………………………4.. bulan …….Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal ….2II.2 ………II.. ……………………………….2 ……….3I. ………………………………… ……………………… DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL : ……………. ……………………………….2III. ………………………4..4 .II..1 ………III.4I..II.2I..

.

yang diselenggarakan pada tanggal …………….Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT…………….….NOMOR : ……………………………………….tahun. Ketua2..BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAANBAGIAN PROYEK …………………………….. Pada hari ini………………………tanggal………………….bertempat di………yang dihadiri oleh :PANITIA1.PAKET …………………………………………../20.Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek.bulan……………. ……………………………………………….bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan ……………tahun…………. .…NOMOR KONTRAK : ………………………….TAHUN ANGGARAN 20. mengadakan RapatKunjungan Lapangan Pertama.

………………………………………………... Quantity Surveyor4. ………………………………………………. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping)1.………………………………………. Anggota4.………………………………………. ………………………………………………. Anggota :……………………………………Unsur KontraktorKELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas1. Anggota6.. Anggota8. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan4.…………………………Unsur Konsultan4.. ………………………………………………. Anggota :……………………………………………Unsur KontraktorKELOMPOK C : Unsur . Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia2. General Superintendent2. ……….…………………………. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan4. Cabang Dinas3. ………………………………………………. ………………………………………………. InspectorKONTRAKTOR1. Laboratorium Technician3.……. Sekretaris3. ………………………………………………. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain)1. ………………………………………………. Anggota :……….Unsur Proyek3. Laboratory Technician4. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek3.Unsur Panitia2.Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggaltersebut di atas. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan4.4. Pimbagpro2. Anggota : …. ………. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia2. ………………………………………………. ………………. ………………………….. ……………………………………………….KONSULTAN1.Unsur KontraktorA2. ………………………………………………. ……………………………………………….…………………………. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia2..………………………………………………. Anggota7.……. ………………………………………………. Anggota :……………………………………Unsur KontraktorA3. ……………………………………………… ………………. Supervision Engineer2.. Anggota : …………………………………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagaiberikut : PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan. dibentuk kelompok-kelompok kerjayaitu:KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual(Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok)Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan)1.. ………………………………………………. Ketua Sub Kelompok :….. AnggotaPEMILIK PROYEK1. Anggota5. ………………………………………………. Anggota :……………………………………Unsur Proyek3. Anggota :……………………………………Unsur Proyek3. Pelaksana Lapangan3.

.Supervisi PT………………….……………………………… …………….A B A T A N J U M L A H K E T E R A N G A NKonsultan Panitia……………..Sekretaris …………………………………………………….Anggota …………………………………………………….Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan: …. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan4.Pelaksana Lapangan ……………………………………………………….Laboratory Technician …………………………………………………….4.P3JJ……………………………….. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia2.Yth :Permohonan PHO………20….. Kunjungan Lapangan Pertama1.: ………..Quantity Surveyor ………………………………………………………General Superintendent ……………………………………………………….2..PT…………………………….. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek3... …. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl………………...Engineer Nip of 22 .…….../ …………………………………………………………………….Anggota ………………………………………………………Supervision Engineer …………………………………………………….. Rapat Pertama tgl………………. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkansbb :I..Anggota …………………………………………………….. Pemeriksaan Visual tgl…………………….3..s/d tgl ……………….Anggota …………………………………………………….II. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ……………….Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum)1.……..…………20…………Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)Ka Bina Program Dep KimpraswilProyek………………………….5. berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak.Laboratory Technician ……………………: ……….20……….TANGAN………………………………...…………20…………Undangan Rapat/ Tanggal : …………….Ketua ……………………………………………………. Setelah diadakan pemeriksaan selama……………….hari pada umumnyaPemeriksaan Administrasi Kantor.. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. s/d tgl ……………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful