P. 1
12648250-Boala-Parkinson

12648250-Boala-Parkinson

|Views: 58|Likes:
Published by dinu_roxana_2

More info:

Published by: dinu_roxana_2 on May 19, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/19/2012

pdf

text

original

BOALA PARKINSON

DEFINITIE

BOALA MULTISISTEMICA, NEURODEGENERATIVA AFECTAND ACTIVITATILE DE EXECUTIE MOTORIE COGNITIVE SI VEGETATIVE ESTE IN PREZENT A DOUA BOALA DEGENERATIVA DUPA ALZHEIMER A DOUA CAUZA DE HANDICAP FUNCTIONAL DUPA AVC

Sistemul extrapiramidal

Ansamblu de structuri etajate dispuse intre cortex si mezencefal, conectate complex intre ele in dublu sens - circuite inchise si conectate cu NMP prin alte doua circuite deschise Functia sa este subordonata scoartei cerebrale- saingura in masura sa porneasca si sa opreasca miscarea-si impreuna cu cerebelul reprezinta unul din sistemele decontrol si reglare a motricitatii (tonus, postura si miscare ) SEP este dispus in trei etaje - arii corticale: 4s si 6b Brodmann, partial campul 8 din lobul frontal; ariile 3,1,2 parietale;aria 21 din temporal si aria occipitala 19 - etajul diencefalic ( nucleii corpului striat- caudat si lenticular ; nc extrapiramidali ai talamusului: ventro-lateral anterior si centro-median al lui Luys; nc subtalamic al lui Luys) - trunchiul cerebral cu: substanta neagra si nc rosu,.formatiunea reticulata descendenta, olivele si paraolivele bulbare, nc vestibulari

Aria premotorie si motorie suplimentara ( nivel 1) – aria motorie primara( n2) –calea piramidala spre NMP(n4); nc trunchiului cerabral ( coliculii cvadrigemeni, nc ros, nc formatiei reticulate)-(n3) vor modula activitatea NMP Nivelele 1-3 sunt supuse actiunilor reglatoare ale corpilor striati si cerebelului. nc caudat + putamen = striat dorsal (neostriatul) globus pallidus NST paleostriatul

-

- substanta neagra

Conexiunile corpilor striati: 1. Circuite inchise:-cortico-strio-cortical (pornirea/oprirea miscarii) - strio-nigro-striat ( doar pe parcursul miscarii) - palido-talamo-palidal - palido-subtalamic-palidal - cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical 2.Circuitele deschise lega globul palid cu cornul anterior al maduvei prin: - calea alfa ( palido-talamo-cortico-spinala ) conduce stimulul de 5-7 cicli /sec primit de neostriat de la cortex si transmis la talamus (NVL). Aici, stimulul sufera o intarire pana la 30 cicli /sec, se intoarce la scoarta motorie si pleaca mai departe pe fasciculul piramidal pana la NMP alfa tonici si fazici din cornul ant al maduvei - calea gamma: glob palid- direct la tegmentul mezencefalic, fie intai la talamus si apoi la tegment – subst. reticulata- NMP gama fazic si tonic ce asigura inervatia celor doi receptori din fusul neuro- muscular

Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica, in timp ce nc subtalamic intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice,rapide O activitate motorie normala presupune un echilibru Ach / DA ( Dopamina pentru componenta nigro-striata si Acetilcolina pentru componenta strio-nigrala) Ach scade viteza miscarii si creste tonusul si DA accelereaza miscarea si scade tonusul Din conlucrarea celor trei importante sisteme: piramidal, cerebelos si extrapiramidal in realizarea actului motor voluntar reies urmatoarele aspecte - sist piramidal initiaza si opreste miscarea - sist cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice a miscarii - sist extrapiramidal asigura - gradarea amplitudinii si vitezei de executie a miscarii (“scaling”) - mentinerea stabilitatii posturale a bratului in timpul miscarii - pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate - invatarea miscarii si in secvenialitatea sa

FIZIOlOGIE

 

Nc caudat: - functia de “demaror” al miscarii voluntare - este pus in functiune/oprit de circ.cortico-strio-cortical - odata cu inceperea activitatii porneste si circ.strio-nigro-striat - mediatori: DA, Ach ,NA, serotonina, GABA Nc ventro-lateral talamic: - mareste frecventa de descarcare initiala a scoartei(5-7 la 30c/s) Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica NST intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice, rapide Concluzii: - sistemul piramidal initiaza si opreste miscarea - sistemul cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice - sistemul extrapiramidal asigura: -viteza si stabilitatea miscarii -gradarea amplitudinii sau a vitezei de executie - pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate

Epidemiologie


    

Varsta de debut: 40-70ani Prevalenta -1% la varsta de 65 ani -3,5% la 85 de ani Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000 incidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/an Raport b/f = 1.25

Etiologie

Ipoteze: - aberatii genetice - expunerea excesiva la toxine exogene - stress oxidativ - mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii 1.Ipoteza factorilor genetici : - la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori - s-au identificat mutatii ale unor gene: - alfa-synucleina ( crs4q21): BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy + - Parkin (ubiquitin ligaza L3- crs6q25): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy-UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta -crs4p –cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy - alte( Park3-crs2p13, Park6, Park7-1p35-36- BP sporadica AD/AR) - rezulta o pierdere severa a n. dopaminergici cu acumulara de alfa-synucleina cu configuratie fibrilara

Etiologie -cont
2.Factori de mediu exo/endogeni ( MPTP, apa de fantana, Ca, Mg,factori traumatici, infectiosi, endocrinopatii, etc) prin: - generarea de radicali liberi - alchilarea grupurilor thiol reduse - inhibarea complexului 1 al lantului respirator - inducerea agregarii alfa-synucleinei 3.Ipoteza stress-ului oxidativ: - ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2 - stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei - marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special - SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut 4.Ipoteza disfunctiei mitocondriale: - criza energetica consecutiva- cresterea O2- -dimeri synucleina- apoptoza

Patogenie / modificari biochimice
- Scaderea concentratiei dopaminei in substanta neagra ( pars compacta ) - Degenerarea caii nigro-striate -- Scaderea nr.de terminatii DA striate (putamen)- dezechilibrarea sist. DA si nonDA
 -

-

MODIFICARI: Degenerarea sistemelor mezencefalice ventrale: - triada motorie caracteristica ( afectarea proiectiilor putaminale ) - deficite cognitive ( afectarea proiectiilor caudale si cailor corticale ) Leziuni ale sistemelor non-dopaminergice - sistemul serotoninergic-nc. Maynert - sistemul nonadrenergic-nc accumbens: stari depresive/dchiementa simptome- pierdere de 50-60% din celulele SN si 70-80% din terminatii MECANISME: - stress oxidativ, disfunctia mitocondriala, excitotoxicitatea - dezechilibrul Ca, apoptoza

 -

MODIFICARI BIOCHIMICE SCAD Dopamina Tirozin-hidroxilaza Noradrenalina Serotonina Enkefalina Substanta P Glutamat decarboxilaza Dopadecarboxilaza Acetilcolintransferaza CRESC Turnover DA Sensibilitatea/numarul R-DA

Fiziopatologia bolii Parkinson

Depletia de dopamina – scaderea activitatii in calea directa (D1) si cresterea activitatii neuronilor din calea indirecta (D2) – inhibitia globus pallidus pars externa si dezinhibitia consecutiva a NTS, a globus pallidus pars interna si a SNpars reticulata In final corpii striati exercita o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului motor cu aparitia bradikineziei si akineziei si activitator al tonusului (hipertonie) Akinezia poate fi considerata o consecinta a inhibitiei tonice exercitate pe nucleul VLA talamic si prin intermediul sau asupra ariri motorii suplimentare Rigiditatea poate fi considerata ca o hiperactivitate a reflexului miotatic in raport fie cu o hiperactivitate a sistemului gamma fie cu o hiperexcitabilitate a motoneuronilor alfa Tremorul: ritm tremorigen de origine talamica normal inhibat prin locus niger ritmul talamic-cortex motor-calea piramidala pana la NMP

Simptome motorii cu substrat mai complex si neelucidat:
- dizartrie, instabilitate in mers, semnele axiale care nu reactioneaza la tratamentul cu L-dopa obisnuit - leziunile sistemelor colinergice ascendente(zona septo-hipocampica) tulburari de memorie si stari confuzionale - hipotensiunea ortostatica este cauzata de leziunile neuronilor catecolaminergici din trunchi si maduva - leziunile sistemelor noradrenergice si serotoninergice(din locus coruleus si din rafeu) sunt implicate in aparitia depresiei

Anatomie Patologica

Modificarile macroscopice : - usoara atrofie corticala, predominent frontala - dilatatie ventriculara generalizata - decolorarea substantei negre Modificari microscopice: - degenerescenta SN-pars compacta cu disparitia unui nr mare de neuroni pigmentati si atrofii in diferite stadii ale celorlalti neuroni - prezenta unor incluzii intracitoplasmatice (corpii Lewy) in celulele melanifere, rotunde, acidofile cu o zona centrala de coloratie densa si un halou specific -leziuni in corpii striati constant in globus pallidus; scade nr celulelor cu diferite grade de atrofii -glioza reactionala cicatriceala in vecinatatea neuronilor lezati -leziuni de mai mica intensitate ale neuronilor nondopaminergici extramezencefalici (din tr.cerebral, cortex,etc)

SIMPTOMATOLOGIE
         

DEBUT: 40-70 ANI ( MEDIE 60 ANI), DE REGULA UNILATERAL SIMPTOME MOTORII: TREMOR DE REPAUS – 4-7 C/S HIPOKINEZIA ( CU FORMA SA EXTREMA- AKINEZIA) BRADIKINEZIA RIGIDITATEA MUSCULARA ( CU FENOMENUL DE ROATA DINTATA) POSTURA IN FLEXIE, MERS CU PASI MICI, UNEORI CU FENOMENE DE FREEZING SI CADERI FRECVENTE ALTE SEMNE: FACIES HIPOMIMIC,MICROGRAFIE,HIPOFONIE, DIMINUAREA MISCARILOR AUTOMATE TULBURARI PSIHICE SI COGNITIVE: DEPRESIA ANXIETATEA TULBURARI DE COMPORTAMENT( OBSESIV- COMPULSIV, HALUCINATII, HIPOMANIE, BRADIFRENIE,SDR. DE LOB FRONTAL) TULBURARI COGNITIVE (MEMORIA FAPTELOR RECENTE, TULBURARI VIZUOSPATIALE) DEMENTA , TULBURARI DE SOMN

         

 SIMPTOMATOLOGIA DISAUTONOMICA
 

   

DIGESTIVE - HIPERSALIVATIE, DISFAGIE, CONSTIPATIE, ILEUS PARALITIC CARDIACE : - HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA, TULBURARI DE RITM EDEM AL MEMBRELOR INFERIOARE CU LIVEDO RETICULARIS URINARE : - DISURIE, RETENTIE DE URINA PUPILARE : - MIOZA, REACTIVITATE ANORMALA LA AGENTI FARMACOLOGICI CUTANATE: - HIPERHIDROZA / ANHIDROZA, SEBOREE TERMOREGLARE: - SCADEREA TOLERANTEI LA FRIG, HIPERTERMIE MALIGNA, HIPOTERMIE TULBURARI ROT - UNEORI VII, R. PALMO-MENTONIER BILATERAL - R. NAZOPALPEBRAL EXAGERAT, - R. POSTURA EXAGERAT PERTTURBAREA OCULOMOTRICITATII CU LIMITAREA VERTICALITATII, SI A CONVERGENTEI SENSIBILITATE: CRAMPE, PARESTEZII, SENZATIE DE TREMUR INTERIOR

EXPLORARI PARACLINICE
NU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIU EXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACA - EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-LENTICULARE - SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL. BAZALI) - SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE EXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRM - DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM DETERMINAT DE LEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALE EXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECT - DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE SPECIFICE EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE: - EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY - POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE) - EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE MULTISISTEMICE - ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA TERAPIEI - INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE CUPLATA CU EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA MULTISISTEMICA)

PET

SINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI : - DE CAUZA NEIDENTIFICABILA - RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGICE - FARA DEFICITE CEREBELOASE - SEMNE PIRAMIDALE LIMITATE LA ROT VII SI SEMN BABINSKI - FARA SEMNE DE AFECTARE A NMP - OCULOMOTRICITATE: CEL MULT LIMITAREA VERTICALITATII IN SUS - DISAUTONOMIE DE MICA INTENSITATE CE NU CAUZEAZA SINCOPE CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE: 1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL - TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT 2. BOALA CLINIC PROBABILA: - MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE, INSTABILITATE POSTURALA - SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM 3. BOALA CLINIC DEFINITA: - MIN. 3 SEMNE CARDINALE - SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE

DIAGNOSTIC POZITIV

GRADUL DE SEVERITATE ( HOEHN SI YAHR)

STD 1. - SIMPTOME UNILATERALE CU DISFUNCTIE MINORA STD 2. - SIMPTOME BILATERALE - DISFUNCTIE MOTORIE MINORA - PASTRAREA ECHILIBRULUI STD 3. - AFECTAREA ECHILIBRULUI IN ORTOSTATISM / MERS - DIZABILITATE GENERALIZATA DE INTENSITATE MEDIE - ACTIVITATE COTIDIANA USOR RESTRANSA STD 4. - SIMPTOMATOLOGIE SEVERA - MERS POSIBIL FARA AJUTOR DAR PE DISTANTE LIMITATE - NU SE POATE DESERVI SINGUR IN ACTIVITATILE ZILNICE STD 5 - STADIUL DE CASEXIE - IMOBILIZAT LA PAT - NECESITA INGRIJIRE PERMANENTA

CLASIFICAREA PARKINSONISMULUI
1. BOALA PARKINSON PRIMARA - CU DEBUT TARDIV ( >40 ANI, SPORADIC) - CU DEBUT PRECOCE ( <40 ANI, ADESEA FAMILIAL) 2. SINDROAME PARKINSON-PLUS ( PARKINSONISM ATIPIC ) - PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA - ATROFIA MULTISISTEMICA: a. DEGENERESCENTA STRIATO-NIGRICA b. SDR. SHY-DRAGER c. ATROFIA OLIVO-PONTO-CEREBELOASA d. DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA 3. PARKINSONISMUL DIN ALTE BOLI HEREDO-DEGENERATIVE: - DEMENTA FRONTO-TEMPORALA CU PARKINSONISM - SDR. “OVERLAP” ALZHEIMER-PARKINSON - SDR. PARKINSON – SLA – DEMENTA (GUAM) - BOALA HUNTINGTON- VARIANTA RIGIDA - BOALA HALLEVORDEN- SPATZ

1.

PARKINSONISM SECUNDAR ( LEZIUNI CEREBRALE DOBANDITE) A. TOXICE ( MPTP, Mn, CO ) B. INDUS MEDICAMENTOS (NEUROLEPTIC, METOCLOPRAMID, REZERPINA, VALPROAT, CALCIU-BLOC. ) C. VASCULAR: - LACUNE MULTIPLE IN GANGLIONII BAZALI - BOALA BINSWANGER - HIDROCEFALII - TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE, - TUMORI - DEGENERESCENTA CRONICA HEPATO-CEREBRALA - BOALA WILSON D. BOLI INFECTIOASE: - PARKINSONISMUL POSTENCEFALITIC - BOALA CREUTZFELDT- JACOB - INFECTIA HIV / SIDA

DG. DIFERENTIAL AL BP CU ALTE AFECTIUNI 1. TREMORUL ESENTIAL BENIGN ( BOALA MINOR) - CARACTER EREDOFAMILIAL, DEBUT LA ORICE VARSTA - CARACTER POSTURAL, 7-11 C/S, - LIPSESC CELELALTE SEMNE SPECIFICE (AKINEZIE,RIGIDITATE) - MISCARI ALE CAPULUI MAI MULT DE NEGATIE DECAT DE AFIRMATIE, MODIFICAREA VOCII ( MS LARINGELUI) - NU RASPUNDE LA L-DOPA

TREMORUL POSTURAL DETERMINAT DE: -STRESS, ANXIETATE, OBOSEALA, EMOTII -MEDICATIE PSIHOTROPA ( Litiu, ADT, AMFETAMINE ) -BETAAGONISTI, Ac VALPROIC, CICLOSERINE,AGENTI DOPAM. -CAUZE ENDOCRINE:HIPOGLICEMII,TIREOTOXICOZA,FEOCROM.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU SDR. PARKINSONIENE ATROFIA MULTISISTEMICA
1. Degenerescenta strio-nigrica - grad mai mare de rigiditate si akinezie, tremor minim - asociere cu sdr. piramidal si tulb. pseudobulbare - dg morfopatologic/ IRM - raspuns slab la L-dopa, evolutie mai rapida 2. Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase - ataxie cu tulb. de mers si echilibru la debut - ulterior sdr piramido-extrapiramidal - paralizii de oculo-motricitate si tulb. cognitive - CT / IRM: atrofie cerebro-bulbo-pontina - nu raspunde la trat. cu L-dopa 3. Sdr. SHY-DRAGER - manifestari disautonomice: hTA ortostatica, disfunctii respiratorii, incontinenta sfincteriana - afectarea n.simpatici din maduva TL, ggl simpatici/prasimpatici - raspuns la L-dopa ce poate agrava hTA ortostatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (PSP) -sdr. Parinaud- mai accentuat la privirea in jos -simptomatologie extrapiramidala simetrica -rigiditate si akinezie predominant proximale -rigiditate axiala in extensie cu cadere precoce si retrocolis -sdr.frontal sau dementa -pierderi neuronale, glioza(punte,mezencefal, SN) NST,nc dintati, nc vestibulari) - IRM: atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala - PET: tulb metabolice in ariile frontale si prefrontale - evolutie progresiva cu deces dupa 6-0 ani de evolutie - trat.cu L-dopa nesatisfacator

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DEMENTA CU CORPI LEWY -dementa precoce, rapid evolutiva + sdr akineto-hiperton -absenta tremorului, prezenta miocloniilor -tulburari comportamentale, halucinatii vizuale -scurte pierderi ale constientei,sincope, tulb.de somn -raspuns mediocru la L-dopa; sensibilitate la neuroleptice -morfopatologic: corpi Lewy predominant cortical, tr.cerebral DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA -sdr parkinsonian+ apraxie, tulb.senzitive corticale -miscari involuntare secundare tulburarilor de schema corporala HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA COREEA CRONICA- FORMA JUVENILA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Parkinsonism determinat de cauze identificate
- neuroleptice (prin blocarea R D2 centrali), ADT , calcium-blocante, antihistaminice H1, antiemetice - AVC –infarcte lacunare supratentoriale( ggl bazali) - PEIC (tumori frontale sau de V3) - parkinsonismul postecefalitic - traumatisme mici si repetate - intoxicatii CO, Mn

Tratament

Mecanismele de actiune a medicamentelor antiparkinsoniene: - inlocuirea secretiei insuficiente a DA ( L-dopa) - stimularea eliberarii de DA striatala - inhibitia degradarii DA centrale ( ex. IMAO-B / COMT) - cresterea sensibilitatii R-DA din striat (Imipramina) - administrarea anticolinrgicelor centrale pentru a reechilibra balanta DA/Ach (Trihexifenidilul) Principii generale de tratament: -scop: imbunatatirea performantelor motorii si autonomia cu minime efecte sec, fara disparitia totala a simpt. -prevenirea/minimalizarea complicatiilor medicatiei -T se administreaza progresiv, in paliere -doza minim necesara si progresiva, fractionata -se prefera ca la pac <65ani sa nu se inceapa T cu L-dopa -inlocuirea unui medicament se va face prin suprimarea treptata a primului (risc de rebound al akineziei)

Principii specifice de tratament:

Forme non-invalidante- nu este necesar nici un tratament (+/- Seligilina 10mg/zi) Forme putin invalidante, cu debut recent, v<65 ani – ARD (aspect tremorigen +/- antiAch ; aspect akinetic +/- Amantadina) In caz de ineficienta primara: L-dopa+IDDC +/- ARD In caz de ineficienta sacundara sau complicatii motorii: - L-dopa+IDDC+ARD+/-ICOMT(cu scaderea dz de L-dopa) - utilizarea de preparate de L-dopa cu eliberare controlata cu asociere de 2-ARD +/- ICOMT+/-alte(Amantadina) In caz de ineficienta tertiara sau fluctuatii motorii: - T chirurgical ( stimulare cerebrala profunda bilateralaNST/GPI, transplant de celule nigrale fetale stem, terapie genica, factori neurotrofici)

 

Tratamentul efectelor secundare
1.tulburarile digestive datorate ARD si L-dopa (Domperidone+ antagonist RDA periferic) 2.hTA ortostatica datorata ARD si L-dopa (NaCl, domperidone,fludrocortizon,agonisti adrenergici) 3.tulburari psihice datorate medicatiei antiAch cu L-dopa, ARD, ICOMT,IMAO: - diminuarea dozelor de antiparkinsoniene - corectarea tulburarilor metabolice - sedarea cu benzodiazepina

Tratamentul cu L-dopa - efect maxim pentru akinezie, mediu –rigiditate,
tardiv dar optim pentru tremor; absent pe instabilitatea posturala - asocierea L-dopa+IDDC in3-4prize /24h poate folosi: -Madopar: 12,5/50,25/100,50/200 (benserazida+L-dopa) -Sinemet: 25/100, 25/250 (carbidopa+L-dopa) -Sinemet CR 50/200 –forma cu eliberare prelungita - dz initiala 100-125mg/zi Sinemet sau Madopar pana la 600800mg/zi Efecte secundare precoce:-digestive(greata,voma,epigastralgii) -cardiace(tulburari de ritm, hTA ort) Efecte secundare tardive:(periferice si centrale) -digestive, cardiovasculare,endocrine,cutanate-IDDC -manifestari psiho-senzoriale -manifestari motorii( fluctuatiile motorii si fenomenele de blocaj)

Fluctuatiile dependente de doza pot fi:

-de sfarsit de doza (akinezie printr-o tulburare presinaptica)
-de debut de doza- paradoxale (akinezie la 30min-1h dupa priza) - starea “off”- akinezie importanta ce blocheaza complet bolnavul -rec: L-dopa in perfuzie sau Apomorfina pentru un “on” rapid - fenomen “wearing-off”:( “end of dose”) -rec: L-dopa cu eliberare controlata, in doze frecvente si scazute +/- ARD / Amantadina / agenti antiAch - fenomen “on-off” (mobilitate-akinezie) -rec: ARD si doze mici carbidopa si L-dopa - esec de doza dupa o masa proteica- dieta proteica la sfarsitul zilei - esec de doza- administrarea de L-dopa si carbidopa dizolvate

Miscarile anormale: diskineziile si distoniile
Diskineziile – miscari coreo-atetozice localizate (fata,membre)/gen - pot fi: de inceput de doza (balism), de mijloc de doza(sensibilizare R) de sfarsit de doza (“diskineziile de dimineata”) Distoniile - deviatii tonice ale membrelor si trunchiului Tratament: Clozapina, Amantadina/palidotomia Cauze ale complicatiilor L-dopa: -administrarea discontinua a acestora ( necesitatea preparatelor cu eliberare continua in doze mici) -extensia leziunilor datorita cronicizarii bolii -fenomene periferice de tipul absorbtiei intarziate in functie de regimul alimentar

Agonistii dopaminergici (ARD) -avantaje: -actiune directa asupra R dopaminei din striat
-absorbtie buna si un transpport activ in creier -raspns mai lung ca al DA, complicatii motorii mai mici -asocierea cu L-dopa permite diminuarea dozelor si asigurarea unei stimulari DA mai stabila ( t1/2 mai lung) - Bromocriptina: dz.i 1.25 de 2-3 ori/zi (dz medie 10-40mg/zi) Pramipexole : dz.i o,125 de 3 ori (dz medie 2-4,5mg/zi) Ropinirole dz.i o,125 de 3 ori ( dz medie 3-24mg/zi) Cabergolina dz.i o,25 de 3 ori/zi (dz medie 0,5-5 mg/zi) - Efecte secundare: greata,varsaturi, hTA ortostatica psihoza (halucinatii si iluzii), potential de diskinezii redus/ L-dopa sdr inflamatorii si fibrotice (derivatii ergolinici) - Introducerea lor in terapie este in stransa corelatie cu: - vechimea bolii(<65-70 ani de prima intentie/adjuvant) - forma de manifestare clinica, evolutia anterioara

Inhibitori de monoamin oxidaza(IMAO)- Selegilina -rol neuromodulator si neuroprotector
-admin. la debutul BP in monoterapie/ adjuvant( +L-dopa+IDDC) -actioneaza asupra efectelor adverse, fluctuatiilor motorii, doza de L-dopa putandu-se micsora cu 30% - dz zilnica -5-10mg : 2prize,dimineata

ICOMT ( Entacapone, Tolcapone) -prelungirea efectului terapeutic al L-dopa si rarirea dozelor
-avantajul stimularii continue si nu pulsatile a R-DA cu reducerea perioadei “off” si cresterea perioadei “on”, -reducerea complicatiilor motorii

Agenti anticolinergici
-la persoanele tinere, <60 ani, cu fen putin invalidante, tremorigene -actiune minima asupra hipertoniei si rigiditatii -indicatii majore in sdr parkinsoniene post-neuroleptice -CI: glaucom, hiprtrofie de prostata, tulb psihice -RA: confizie, halucinatii, constipatie, retentia de urina,hiposialoree -Trihexifenidil 4-8mg/zi, Kemadrin10-20mg/zi

Alte terapii
-Amantadina(Vyregyt Symmetrel) –antagonist al R-NMDA -creste eliberarea DA ,stimuleaza R-DA,efecte anticolinergice -200-300mg/zi, amelioreaza supravietuirea -RA: edeme,livedo reticularis,halucinatii, confuzii,uscaiunea gurii, tulburari de vedere. -Antidepresive triciclice(Imipramin 25mg ori2/zi, Amitriptilina) -se pot asocia cu L-dopa cu actiune antidepresiva si antikinetica

Tratament neurochirurgical: -Indicatii:-persoane de v tanara, cu forme de BP unilaterale,severe -formele tremorigene si mai putin bradikinetice -metode stereotaxice: NVL talamici- in formele tremorigene GPI/NST - in formele bradikinetice -nu vindeca BP ci doar “da ceasul inapoi”

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->