CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. pasiv. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. Lipsa de conexiune. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. copil furios. Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. . indisciplinat. modulele de coping disadaptativ (compliant. fara a fi prezente in publicatii scrise. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. impulsiv. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. excesul de legatura. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Young si colab. Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. Young . supracompensator). sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. fericit). detasat-protector. moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. 2000).Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. 2002. Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. si standarde exagerate. ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei. Mai mult. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. 2002).

manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare. pana la 67% in primele 3 luni. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental. imagine de sine. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale. lipsa de speranta. motivatie de a trai si ideatie suicidala. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. De exemplu. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. a lipsei de speranta. unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. a depresiei. Un studiu cogn-comp. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. afect si comportament. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. durata .2007). DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. numarul mediu de zile de specializare 17/51. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. Linehan si colab. valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. Intr-un studiu de referinta.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. relatie condamnata de seful ei. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. 1989) este in desfasurare (2004. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. in general simptomelor BPD. In cele necontrolate. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme.

Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. pedeapsa sau abuz. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei.e o schema de sine slab articulata). gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD. inacceptabil”. ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. abandon. generand modul detasat protector propus de Young. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. Negare. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. Arntz si colab. Layden. “sunt in mod inerent. terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD.prelungita a emotiilor disfunctionale. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei.. eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . comune si altor tulburari de pers. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). ar fi active in BPD. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. pedeapsa. de neacceptat. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. Layden si colab. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. implicit. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. “sunt lipsit de putere si vulnerabil”. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale.

Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. abordare binevenita in terapie. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . 1996). evolutia pacientului este problematica. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt. Stabilirea de limite. este un alt element al abordarii terapeutice. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. frecventa sesiunilor – 1-2/sapt.. ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent. dupa oprirea tratamentului. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. ar fi de dorit. Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . Terapeutul “rupe” detasearea pacientului. Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. se implica activ in crize. si de stilul de atasament patologic (Gunderson. si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv.control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ). daca atasamentul este intens. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor). 2. acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. nici ca este omnipotent.

expectante de ostilitate. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). plecand de la un studiu de caz. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. identifica si corecteaza greseli. cognitii cotidiene. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. discomfort de proximitate. bazat pe neincredere in ceilalti. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta. “Te vor ataca daca au ocazia”. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla.“Oamenii sunt rai si te insala”. nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. cautarea de dovezi care confirma respectivele. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului. nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”). “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” . corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. o data elicitata in timpul tratamentului. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. inselatorie sau atac. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. Comportamentul interpersonal este de tip ostil. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului. si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa.

Din punct de vedere comportamental. ganduri automate. depersonalizare (prin neasumare de roluri). comportamentele generate si afectele generate. care genereaza afecte negative de tip anxietate. “sunt insingurat . 1936. asumptii activate. credinte core. tachinat si agresat la scoala . Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. peers. inaccesibili. familiale. fara domiciliu stabil (homeless). neafectuosi. discomfort. Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. “oamenii sunt cruzi. epuizat. lipsiti de spirit. un nimic/lipsit de valoare. de simtul umorului. nepasatori. gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. am o personalitate urata. nepotriviti. ma vor respinge si ma vor tachina”. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative.sunt o ciudatenie. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. imi vor face rau”. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. si ma vor agresa” . Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” . schimbatori fara un obiectiv clar. non responsivi. reci. “daca vorbesc cu altii. asumptii conditionale (conditionate). vor afla cat de plictisitor sunt. solitari. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. ostili. vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”. Kretschmer. isi . au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. “daca incerc sa vorbesc cu altii. afectivitate comportament si ambianta. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. ‘lumea este ostila”. neprezent. izolati. cu o viziune intunecata. Gandurile automate negative. nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. avand preocupari marginale 3. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate.Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. de stralucire. imperturbabili. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. zac. visator. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. sunt un om nepotrivit. pregatiti sa-mi provoace rau. tulburari vegetative. completat de Millon si Davies. deconectati. “daca enervez oamenii. si slabit. un nivel de activare deficitar. par intrinsec flegmatici. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. Languid – (inerti cu deficit de activare. nestimulabili. in ansamblu cu emotii 2. nu ma plac. 1996. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). plictisitor. 4. Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale.jumatate de om. anormala”. obositi fizic si mental.”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. sau se percepe ca un obiect la distanta. Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune.

Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. “saptamana este mai interesanta”. ceea ce ma incurca”. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”.” daca pun presiune pe mine. alternativa la credinte core disfunctionale. dezarticulate. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. dar ma descurc fara tratament”.percepe corpul si mintea drept clivate. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. Alaturi de Padeski.”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”.”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. eliminate (dintr-un eu activ. disociate. Derek propune “sunt normal”. de exemplu). “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”. Diminuarea ingrijorarilor 5. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv. “imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice . “sinceritatea imi poate genera probleme”.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”.

schizotipala si schizoida. a fierbe ceai pentru o mama. de pers. excentricitati comportamentale. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora. Tema se propune saptamanal. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative). abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. capacitatea de a continua terapia cognitiva. mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. chiar o monitorizare a lor 2. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. 3. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. Subiectii manifesta . emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”.metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Pentru contrabalansarea prejudecatilor. concordante cu credinta “sunt normal”. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa. a saluta prietenos un vecin. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. dar t. de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6.

preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie. ca de exemplu. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. de exemplu supersitiosi. gandire ciudata si limbaj ciudat. Schizotipalul nu are prieteni. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa . credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. stereotipizata (in mod ciudat) 5. clarvazatori . experiente perceptuale neobisnuite. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. metaforica.frecvent simptome psihotice subclinice. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. (etc. fantezii. inclusiv iluzii corporale 4. unei alte tulburari psihotice. exces de sensibilitate la critica. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. de exemplu: vaga. supraelaborata sau dimpotriva. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. este anxios in situatii sociale. fara sa apartina la norme subculturale. circumstantiala. idei de suspiciune si paranoide 6. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva. al saselea simt. si manifeste in contexte viariate.telepatie. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. 1. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. afecte disproportionate. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7.

genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. ‘alte persoane sunt crude. deci pot sa fiu un om important”. “daca las sa se vada ca sunt suparat. si de aceea altii ma vor eticheta”. detasat. este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. restrangerea exprimarii emotiilor negative. de utilizarea de droguri. “am puteri spirituale . neinteresant si anormal”. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” .caracterizata prin retragere. “lumea este neprietenoasa”. “am experiente neobisnuite. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. “sunt foarte diferit. cu toate ca ambele tulb. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. de pers. “daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. in timp ce schizoidul este distant. voi fi interesant pentru ele” . iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. de pers. accent pe performanta. ei ma vor respinde si imi vor face rau”. decesul mamei in copilarie. nu se face remarcat. schimbarea frecenta a scolii. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. imbracaminte si limbaj ciudate. anhedonie. si experiente perceptuale ciudate. Persons Kinderman Morrison. Experientele psihotice ale sub. apatie. si cercetatorii. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. Aceste strategii compensatorii sunt activate. schizotipalul are credinte ciudate. gandirea magica. Etapa logica consecutiva experientelor. exces de atentie alocata halucinatiilor. periculoase. “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. lispit de valoare. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. ceilalti imi vor face rau”. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. credintelor core si asumptiilor aferente. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. de profesia de barman/chelner. si nu merita increderea”. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii.

imbracaminte si comportament excentric. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. Legat de problemele de mediu. “ceilalti au intentii absconse”. evitarea situatiilor sociale. 1. de ex. Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. mascarea distresului. reducerea credintelor de stigma la foarte putin. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. probleme de functionalitate fiziologica. acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. limbaj vag si metaforic. “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare.speciale”. inclusiv sa performam de exemplu in calitate . de la 75 la 40% 3. a avantajelor si dezavantajelor lor. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . si de ambianta. de la 70 la 30%) 2. furie. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. sau distresul asociat. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. in ceea ce priveste prietenii. emotii. “pot sa intuiesc intentiile altora”. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic. ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. sau de copiii din vecini). utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. depresie. “s-ar putea sa fiu atacat”. ex.

Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. probleme ce se cer negociate punctual cu clientul. include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Nu in ultimul rand. Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. si abuzul scolar in copilarie). cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. . Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. alternativa la credinta core de lipsa de valoare.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii. Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. 1994. dupa McCreery si O’Reilly . Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. 2002. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili.

lipsit de consistenta. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala. Wells 1997.agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. rugozitate – . Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. biologic la diagnostic. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. de viziune cognitiva sceptica. a cerintelor irationale. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. In privinta clinica. Caracteristicile specifice ale tulb. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. argumentarea cu orice pret (argumentativeness). Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. neplacere profunda. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon. 1996. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. puse pe seama uitarii. intens ambivalent. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. de exemplu intarzie la o intalnire. fluctuanta a interesului. amanarii deliberate. autoritati cu expectante nerealiste. rezistenta in fata autoritatii.tendinta la dezorganizare divergenta. exigent pretentios. Millon . prin a aduce argumente cu orice pret. mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. 1996. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. In conditii de agravare a statusului. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. pasiv. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. proteste si obstructie. a lipsei de incredere. 1969. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. explicit sau pasiv. si consta in a fi furios. intraspihic. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. Davis. si un afect iritabil. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. noncomplianta terapeutica. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston.

detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. cu prevalenta a emotionalitatii. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. in confruntarile cu dificultatile vietii. lipsa de incredere. ineficienta. lipsit de noroc. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva. neapreciat si injosit de altii. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. lamentari. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. valori. validand o ostilitate independenta. plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. manifesta amanare deliberata frecvent. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. Contrarietate interpersonala (nivel functional). Schneider.rigiditate a interpretarilor. comportament opozitional si lipsit de interes. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. a paradoxului. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. Instabilitate vizand realizari. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. inclinatii conflictuale. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. se considera neinteles. si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. memorii incompatibile intre ele. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada. refuz de supunere la reguli si iritabilitate. Nivelul intrapsihic . gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. adeseori in contrast cu realitatea. manifestat prin cinism. incapatanare. a ambivalentei. manifesta atitudini negative sau incompatibile. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). exces de depdendenta. deziluzionat” referitor la viata personala. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. indoiala. sentimente contradictorii. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. 1958.

asumptii conditionale si strategii compensatorii. este frecvent sensibil. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. 1981). in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. de exemplu prin neangajare in actiune. lasand nerezolvate conflictele majore. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. “a te conforma inseamna a pierde controlul”. Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. complianta presupune lipsa controlului.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. Adesea . ambivalenta. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. intrapsihic si biologic). situatiile si persoanele. ceea ce devine intolerant pentru pacient. ei insisi si lumea). prin manifestarea perplexitatii. DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. fie in mod precipitat. sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”. Organizare divergenta (nivel structural). asupra lor insisi si a altora. ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. de subordonare. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile. concordante cu negativsimul. pulsiuni. . dorinte. temperamental. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. usor de lezat. fenomenologic. pierderea libertatii si a autonomiei. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara.

“a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . “oamenii nu ma inteleg” . mai ales cele de raspuns la schimbari afective. “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . neprezentarea la sedinte sau anularea lor. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”. care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . “nu pot sa depind de nimeni”. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. “ am metode unice de a face anumite lucruri. In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic.negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa.” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. “daca depind de cineva. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. raman independent”. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. “daca fac ceea ce cred ca este corect. ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”. intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa. Exista o . O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”. imi pierd dreptul la opinie”. cat si cele aparute intre sesiuni. “regulile au efect limitativ” . “nu trebuie sa urmez calea altora”. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” .

dublate de indispozitie. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. examinarea originilor simptomatologiei depresive. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. refuzate si descalificate in general. clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut. procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. ameliorarea abilitatilor sociale. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. Mai mult clientii pot deveni caustici. managementul furiei si exprimarea adecvata a sa.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. a vocii ridicate. tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. si ostili. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . Dupa Yalom. De exemplu. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog.

mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. a umilintei. augmentarea rusinii. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului.schimbarii. Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. a gradului amplu de discomfort experientiat. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. a angoasei si a tristetii. chiar accentuarea furiei fata de terapeut. chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. Interventii specifice . Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. plata durata terapiei (Reid 1988). coerent si empatic in privinta pacientului negativist. a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). Stone in 1993. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului.

Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. acerb. monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. de evitare a clientului. jignitoare sau stilul ofensiv. sau semne verbale) se poate dovedi utila. De asemenea. gestica ampla. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. monitorizarea posturii. a limbajului corporal . Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. este o forma de contestare terapeutica. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. stabilire . In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. se poate dovedi utila. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist. asupra gandurlor automate. Astfel. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). sau sunt controlati de altii.Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. dezamagirii. nesatisfacut. care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. a inflexiunilor vocale. si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. Spre exemplu. pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva.

Din aceste motive. Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland.defectuoasa a limitelor (poor boundaries). si isi declara competente potential utile in dialog. Mai mult. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. Pe de alta parte. mentinerea potrivita a contactului ocular. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. “nimeni nu intelege cu adevarat”. Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. ostilitate. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. De la lansarea de intrebari initial normale. este interpretata disproportionat de client. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului. si in mod deosebit resentiment (resentment). Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment. exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. sunt alte obiective terapeutice. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. clientii pot intra in dispute cu vecinii. stil inclinat spre control. pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. dialoguri caustice. daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. 1990). si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata.

In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. narcisista). Impresia celorlalti in . Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. lipsa de importanta. ca fiind special si superior. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. pers. declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii. reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. In cazul subiectilor negativisti. de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza. se poate dovedi benefica in actul terapeutic. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. reactii defensive si depresie. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. de pers. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. lipsa de putere. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. sau criticati. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora. ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. de exemplu). Pusi in fata unor limite (impuse de statut. tulb. la sentimentele altora. este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. narcisiste (vezi cap. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora.

In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. ceea ce precipita adresarea la terapeut. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul. pierdere. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. de neincredere. Kermberg si Kohut. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. uneori in mod abrupt. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. copilul primind suport inadecvat in . sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. de condamnat. la locul de munca. sau limite externe care ameninta imaginea de sine. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. Johsnon. mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). insensibil emotional. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului.

Cercetari si date empirice Baumeister in 2001. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. care sunt neconditionate. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. autoperpetuate. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. si standarde fara limite. a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in . denumit “compensatie”.eforturile alternative. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. lipsa de disponibilitate. neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. suferinta emotionala. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate. sau imaginii de sine hipertrofiata. Cu alte cuvinte. centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. durerea morala. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior.

. exibitionismul. cu trasaturi de personalitate disadaptative. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante. Swann a propus. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. 1998). Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. cu grandiozitatea.cateva studii clinice. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. Fara o imagine lispita de cusur. a realizarilor si a relationarilor. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. la subiectii narcisisti. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. In diverse contexte. se activeaza credintele core de inferioritate. potrivit teoriei autoverificarii. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. 2001). Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. In 1990. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. si desconsiderarea celorlalti. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. cu comportmaentul agresiv. cu dificultatile interpersonale. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii.

si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. Este posibil ca predispozitia. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. relationarea interpersonala. tulburari legate de abuzul de substante. infrange. Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. . Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. mai ales hipomania. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. comportament lipsit de etica. si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor. tendintele narcissite sa fie mostenita. lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. 1993. devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). antisociala. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist. subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe. minim sau absent. invatate. Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. hartuire sexuala). imaginea de sine sufera modificari. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. mai ales histrionica. alte tulburari de personalitate. sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. anorexia nervoasa. Tentativele de a depasi. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. mai ales cocaina. dificultati legale. de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. Livesley si colab. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. paranoida.Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. cu insight despre propria situatie hipertrofiata. manipulare. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. borderline.

preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. poate dezgust din partea celorlalti. Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. atitudine exploatativa a pozitiilor de putere. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). conceptia sa de valoare sau importanta. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. interpersonale chiar legale. “sunt superior altora”. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative. produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. In plus. manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. eventual prezente la narcisist. in alte conditii. Asumptii conditionale . O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive. Nu rareori narcisistii au probleme financiare. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. in mod special sharing-ul si identificarea de grup. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. Izolarea. credinta elicita. Acuze subiective. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. talente sau pozitii speciale.Capacitatile actuale validate. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. Altfel. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. sa se simta rau. dezaprobare.

statusul special si importanta subiectilor. atunci sunt lipsit de valoare”. compromiterea sau neatingerea lor. si declanseaza mecanisme defensive. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. incearca sa ii controleze pe ceilalti. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. ceilalti ma plictisesc”. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. recompensele personale. astfel pierderea semnelor externe de valoare. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. . “Daca am o putere suficienta. raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. posesiunile. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. pozitia. nivelul veniturilor. oamenilor obisnuiti. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. de exemplu la nasterea unui copil. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii.Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. iau decizii unilaterale. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. atractivitatea fizica. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. sau mult dorite de altii. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. la deterioarea relatiilor familiale. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. comparandu-se si judecand valoarea altora. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. Reusita.

De exemplu. argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. a afirmat ca sotul refuza implantul de par. sunt de autogratificare sau de exploatare. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat. “le fac un serviciu”. sau hartuiti (tormented). sau hartuiti. Daca reusesc in mod admirabil. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. “ei au nevoie de mine”. Credintele vizand improtanta aparerntei . avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. a aparitiei. vor fi de asemenea ridiculizati. cu aceeasi talie ca la 16 ani. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin. nobili. Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). perceput intr-o maniera pozitiva. rezistenta. in beneficiul celuilalt”. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. Narcisistii se considera generosi . Sotia extrem de slaba. generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. parul capilar se subtiaza si devine mai rar. binefacatori. Intr-un caz concret. sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil. daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. potrivit aprecierii subiectului narcisist. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. parea pentru terapeut perfect normal. Cu toate ca . sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. talia ii creste. accentuand propriile virtuti si merite. chiar depresie. este credinta sotiei. copil). Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. mandra de starea ei fizica. vor fi ridiculizati. sot. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie. pedepsiti. Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara. cu toate ca fiind sportiv profesionist. pedepsiti. Parea ca la 42 de ani. Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). “Ma face sa arat rau” .

. Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. incertitudine. subiectul experientiaza “insulta narcisista”. fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). Daca intaririle pozitive nu apar. Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. este foarte important sa obtin acel ceva”. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. nu sunt bine primite. “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”. tristete. subiectul narcisist refuza. In terapie. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. obiectiuala. statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. sau interpersonala. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. “daca nu sunt fericit eu . si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. care este perceputa ca o “slabiciune”. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. Puterea dorita poate sa fie reala. demonstrarea superioritatii. deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). nimeni nu poate fi fericit”.bunica lucra cu jumate de norma. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. suferea de artroza avansata. rezista la discutarea “slabiciunilor”. si prin comportament arogant. Au vise marete si cauta faima. referitor la starea de bine sau pozitie de control. si chiar violent. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. iubire romantica ideala si putere. satisfactie (wellbeing). Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. condescendent. Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. stare de bine. El sau ea rezista. vina. Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. refuza sa discute probleme. Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala.

distractie non-stop. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. neresponsiv la feedback-uri constructive. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. chiar violent. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. Remarci ocazionale banale. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. sunt percepute sub forma de critica. calatorii in jurul lumii. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. ale perfectiunii si ale puterii. S-a separat de sotie. totusi rara a narcisistului. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. se pot constitui in amenintari la stima de sine. parteneri trofeu. si casnicii cu persoane importante. pastrand custodia mai multor copii mici. sporturi extreme. nerecteptiv. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. Concedierea de la locul . facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. sau contestarea credintelor narcisiste. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). sau in viziunea unei persoane importante. prin lansarea de zvonuri. operatii chirurgicale cosmetice multiple. toate demonstrand un stil de viata distinctiv. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa.

deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. Ba mai mult.de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . mecanismele sale defensive. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. anxietatea si evaluari eronate. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. Pentru a-si revalida si reafirma puterea. In acest stadiu. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. Chiar daca este intr-o situatie de distres. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. este o etapa importanta. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. Dimpotriva. incluzand o arma noua. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. ranindu-l dar fara sa il ucida. In ziua propusa in acest scop. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. tu nu ma poti schimba”. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. si obligatia de a-si vinde mobila. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore . Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. Ceva trebuie sa se schimbe. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. 2001. de obicei. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului.

Reflectari favorabile. comentarii favorabile. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. calitatile de intelegere si comunicare. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). fie negativa. dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. imorale sau abuzive ale pacientilor. o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. tipice. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. de exemplu. Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului. Ca de fiecare data. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului.devierea de la reactiile pozitive uzuale. ca baza pentru continuarea interventiei. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). intalnite la multi pacienti. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. puternica a terapeutului fata de pacient. in functie de contexte concrete. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau .

se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. Aceasta structura permite . se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului.comportamentelor periculoase. si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. 2. se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. Lista de probleme. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. Dupa cum noteaza Dowd. se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. 2000. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. examinarea sensului succesului. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive.

in general pacientul gusta. ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale. abordarea imediata a unei crize.pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori . eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati. sau a unui comportament distructiv 2. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. se bucura. indiferent de status. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. Atat strategiile cognitive cat si cele . sunt tipic utile: 1. terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala.a propriilor calitati. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. formularea unor obiective de cariera realiste. Cu toate acestea. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. Performarea efectiva si reusita. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. folosesc terapia. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. In plus. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori. esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. de ghidarea indusa de acesta. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). excesivei utilizari a fanteziei. de ajutorul terapeutului. atingerea obiectivelor.

si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. Mai mult . Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. si activitatile de generare 10%. ne putem astepta ca geneza . in asumarea unui workshop de actorie. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. In explorarea aspiratiilor de cariera. sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. originea unor ruminatii de comparare. inclusiv omitand obiective personale uzuale. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. de a deveni actrita. daca nu il am sunt lipsita de valoare”). . o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. a minimizarii necesitatii efortului sistematic. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%. Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei. sau vise esuate. si care sa dureze.comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. prieteni si familie 20%. a intra intr-o relatie romantica 30%. terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa.

plata unor amenzi usturatoare. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere. a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. notand ca “succesul lor ma chinuie”. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. crucial totusi. cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa. 2001). considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. Cel mai dificil. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente. daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” .El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica. Manifestat inversurnare. De exemplu.

sociala. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). Mai mult decat abilitatile sociale de baza .rezustenta minima. oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. empatizare. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. zilnic. In contrast cu aceste abilitati. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. in cadrul negocierii terapeutice. si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. emotionala. cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. din partea terapeutului. ca si a confruntarii empatice. in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. uneori deosebit de discutabile. Clientii narcsisisti. ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. pe de o parte. se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. lezarea celorlalti . si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. Credinte disadaptative despre sine si emotie . in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. sexuala. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul.ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. similar cu starile maniacale. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal. care sa respecte conventiile uzuale. vizandu-i pe ceilalti. De exemplu.

si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile. niciodata nu se razgandeste. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. referitor la viata clientului in general. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. la fel anumite contexte. avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor. voi parea slab si inferior”. omul de succes. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). fericit si plin de incredere tot timpul. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. sau au o valoare variabila. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. si oamenii pe care cineva se poate baza. credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive. cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. De exemplu. de incredere. nu sunt tristi. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . niciodata nu-si schimba pozitia”. Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. isi schimba pozitia. aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. de a se simti special(a). Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. nu se tem niciodata. Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. Mai mult “daca ma razgandesc. este un alt obiectiv terapeutic potential.

Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. imaginea familiei. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. pentru a oferi altora. Prin activarea acestei credinte core. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. “putem sa fim umani. lipsit de o distinctie notabila. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. experientieri.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. In aceasta situatie. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. ca si importanta ei pentru familie. mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. pentru a construi relatii. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). absenta situatiei de a fi special. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status. vizeaza mai degraba legaturile de familie. nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” .

chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. De exemplu. a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. prin relatii construite temeinic. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. In plus o relatie trecuta. se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. in urma unei analize sistematice. derivand din suprimarea acelei relatii. sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. De exemplu. In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu. ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. o .“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie.

Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. a relatiilor. astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. Aspectul esential al acestei tulb. tind sa-si descalifice . Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila. 1988). meritele si emotia. Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. lipsiti de orice ajutor. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte. sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. a atingerii obiectivelor. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence). puterea. a subiectilor dependenti. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. Se simt devastati. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea. in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. imaginea. Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii.

Anterior celui de-al doilea razboi mondial. neperformare de efort.propriile capabilitati si abilitati (strengths). Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. sunt foarte cooperanti. Pasivitatea. Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. la inceputul interventiei psihologice.Cu toate ca a fost observata frecvent. ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . 1996). Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor. In stadiile ulterioare ale tratamentului. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile. “In mod invariabil. de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts). Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv. genereaza un sentiment durabil de frustrare. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. categoria “reactii imature” (immaturity reactions). pasivitate. de exemplu un reprezentant al mamei. fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. in momentul in care dependenta pasiva. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate.1970)”. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”). Au o maniera foarte facila de a se angaja.

1986). cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. lipsa de initiativa. ca de exemplu: a cere in mod imperios. Dupa Bowlby. si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. Pilkonis in 1988. Bolby 1969-1977. a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). . evitarea durerii.placerii. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman. dubiul. Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful