9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Persalinan a. Pengertian Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kencengkenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plesenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Sumarah, 2009, p.1). Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosatro, 2005, p.180). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin, 2006, p.100). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (Asuhan Persalinan Normal (APN), 2008, p.37).

10

Persalinan normal adalah jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (APN, 2008, p.37). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006, p.100). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18-24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Persalinan spontan adalah persalinan yang terjadi karena dorongan kontraksi uterus dan kekuatan mengejan ibu (Sumarah, 2009, p.2). b. Sebab-sebab mulainya persalinan Menurut Sumarah (2009, pp.2-4), bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulainya kekuatan his. Hormon-hormon yang dominan pada saat kehamilan yaitu : 1) Estrogen Berfungsi untuk meningkatkan sensivitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti

11

rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis. 2) Progesteron Berfungsi menurunkan sensivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. Pada kehamilan kedua hormon tersebut berada dalam keadaan yang seimbang, Perubahan sehingga keseimbangan kehamilan kedua bisa

dipertahankan.

hormon

tersebut menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi ini akan menjadi kekuatan yang dominan pada saat persalinan dimulai, oleh karena itu makin tua kehamilan maka frekuensi kontraksi semakin sering. Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin meningkat mulai umur kehamilan minggu ke-15 sampai aterm lebih-lebih sewaktu partus atau persalinan. Disamping faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk mulainya kontraksi rahim.

12

Dengan demikian dapat dikemukakan beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan : a) Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan persalinan. b) Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat tertentu, sehingga menimbulkan proses

penurunan progesteron tertentu.

13

c) Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan

progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi progesteron braxton akibat hicks. tuanya

Menurunnya

konsentrasi

kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai. d) Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat

menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat memicu

terjadinya persalinan. e) Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat

menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari

14

beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan. Glandula persalinan. f) Teori berkurangnya nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. g) Faktor lain Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan. Bagaimana terjadinya persalinan masih tetap belum dapat dipastikan, besar kemungkinan semua faktor bekerja bersama-sama, sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor. c. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Menurut Sumarah (2009, pp.23-45), faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu power, passage, passanger, posisi ibu dan psikologis. Menurut Bandiyah, (2009, pp.81-83), faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan adalah power, passage, passanger, psycian, psikologis. suprarenal merupakan pemicu terjadinya

15

(1) Power (kekuatan) Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Kekuatan sekunder terjadi segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Sehingga wanita merasa ingin mengedan. Usaha mendorong ke bawah ini yang disebut kekuatan sekunder. Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tatapi setelah dilatasi serviks lengkap. Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha volunteer (mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma pada serviks (Sumarah, 2009, pp.42-43).

16

(2) Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Empat jenis panggul dasar, menurut Verralls, (2003, pp.45-48), dikelompokkan sebagai berikut : (a) Ginekoid (tipe wanita klasik). Panggul Ginekoid adalah nama lain dari atau panggul wanita normal. dengan Pintu lengkung masuk yang pelvis bulat, baik,

mempunyai

sakrum

mempunyai spina ischiadika yang tumpul (bulat), tidak tajam dan tidak menonjol. Arcus pubis mempunyai sudut yang membulat. Karena pelvis bulat di depan, maka

fetus akan memberikan presentasi kepala, dengan bagian yang paling bulat (yaitu occiput) di depan, dan pada presentasi ini merupakan letak yang paling

menguntungkan pada permulaan persalinan.

17

(b) Android (mirip panggul pria). Panggul Android adalah pelvis jenis laki-laki, tulang-tulangnya lebih berat dibanding pelvis wanita, dan terdapat beberapa ciri-ciri khusus. Pintu masuk berbentuk jantung, menyebabkan pelvis bagian depan sangat sempit. Diameter tranversa yang diukur antara dua titik terjauh pada pintu masuk pelvis tidak akan menyilang pusat diameter anteroposterior (AP), tetapi jauh lebih dekat sacrum, dengan demikian perlu ditekankan adanya faktor bahwa terdapat ruang yang lebih luas pada bagian belakang pelvis dibandingkan bagian depan. Karena pelvis belakang lebih bulat bentuknya dan terdapat ruang yang lebih luas, maka fetus akan terletak dengan occiput berada pada kuadran posterior kanan atau kiri. Pada 90% posisi posterior ini, walaupun persalinan cenderung berlangsung lama, tetapi persalinan berlangsung normal. Beberapa persalinan normal tersebut akan terjadi dengan posisi occiput posterior yang menetap (artinya lahir dengan muka menghadap pubis), sedangkan sebagian kecil akan memberiakan presentasi muka. Walaupun demikian, sacrum yang luas akan menyebabkan terhalangnya rotasi (putaran) kepala janin, spina ischiadica yang menonjol akan menghalangi turunnya fetus, dan arcus pubis yang

18

sempit tidak memungkinkan kelahiran occiput. Pada keadaan demikian akan diperlukan rotasi kepala secara manual (dengan tangan penolong) dan kelahiran dengan alat atau seksio caesarea. (c) Antropoid (mirip panggul kera anthopoid). Panggul Antropoid, biasanya dipunyai oleh wanita Kaukasia, yang perawakannya sangat tinggi dengan tungkai yang panjang, dan pelvis demikian juga umumnya terdapat pada wanita Afrika Selatan. Pintu masuk berbentuk oval, mempunyai diameter anteroposterior yang panjang, tetapi diameter tranversa lebih pendek. Pintu keluar adekuat pada semua diameternya, dengan arcus pubis yang agak lebar. Fetus umumnya memperlihatkan presentasi dengan panjang kepala berada pada diameter anteroposterior pintu masuk pelvis, pintu masuk ini paling mudah dilalui kepala fetus. Lebih sering occiput terletak pada cekung sacrum dan bukannya mengarah ke anterior. Kemudian fetus mewakili pelvis dengan posisi yang tetap sama, dan lahir dengan posisi oksipitoposterior yang tidak mengalami reduksi, dan bukannya muka yang menghadap perineum.

19

(d) Platipeloid (panggul pipih). Pelvis jenis ini dapat disebabkan oleh faktor perkembangan, rakhitis, atau faktor herediter. Keadaan demikian sering ditemukan pada wanita-wanita Afrika, mungkin tidak hanya karena faktor diet yang buruk, tetapi juga karena kebiasaan membawa beban berat di kepala pada masa perkembangan. Pintu masuk mempunyai diameter anteroposterior yang pendek, tetapi diameter transversa lebih panjang, sehingga memberikan pintu masuk yang berbentuk ginjal atau kacang kara. Kepala fetus mengalami kesulitan dalam memasuki pintu masuk pelvis, dan biasanya mengalami presentasi dengan diameter panjang kepala menyilang diameter transversa dari pintu masuk pelvis yang ruangannya lebih luas. Karena kepala letaknya tinggi, maka membrana amnii mungkin pecah awal dan ada kemungkinan terjadinya prolaps fenikuli umbilicalis. Dengan kontraksi uterus yang baik, kepala akan terdorong maju antara promontorium dengan symphysis pubis. Tulang-tulang tengkorak akan bertumpang tindih satu sama lain dengan adanya tekanan ini, dan proses ini disebut asinklinasi, kemudian akan diikuti oleh kelahiran kepala dengan cepat. Apabila pintu masuk pelvis sangat

20

sempit, maka kepala fetus tetap mengambang jauh diatas pintu masuk pelvis ini, dan diperlukan seksio caesarea. (3) Passenger (Janin dan Plasenta) Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan presentasinya. Dari semua bagian janin, kepala janin merupakan bagian yang paling kecil mendapat tekanan. Namun, karena kemampuan tulang kepala untuk molase satu sama lain, janin dapat masuk melalui jalan lahir asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup kuat (Llewellyn, 2002, p. 57). Passanger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal (Sumarah, 2009, p. 35). (4) Psycology (Psikologi Ibu) Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Wanita bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya jika ditanyai. Perilaku dan penampilan wanita serta pasangannya merupakan

21

petunjuk berharga tentang jenis dukungan yang akan diperlukannya. Membantu wanita berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan, memenuhi harapan wanita akan hasil akhir mengendalikan rasa nyeri merupakan suatu upaya dukungan dalam mengurangi kecemasan pasien. Dukungan psikologis dari orang-orang terdekat akan membantu

memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung. Tindakan mengupayakan rasa nyaman dengan menciptakan suasana yang nyaman dalam kamar bersalin, memberi sentuhan, memberi penenangan nyari non farmakologi, memberi analgesia jika diperlukan dan yang paling penting berada disisi pasien adalah bentuk-bentuk dukungan

psikologis. Dengan kondisi psikologis yang positif proses persalinan akan berjalan lebih mudah (Sumarah, 2009, p. 45). (5) Psycian (Penolong) Menurut Christina (2001, p. 133), menyatakan bahwa peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Bila diambil keputusan untuk melakukan campur tangan, ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati, tiap campur tangan bukan saja membawa keuntungan potensial, tetapi juga risiko potensial. Pada sebagian besar kasus, penanganan yang terbaik dapat berupa observasi yang cermat.

22

Dalam menghadapi persalinan seorang calon ibu dapat mempercayakan dirinya pada bidan, dokter umum, dokter spesialis obstetric dan ginekologi, bahkan melakukan

pengawasan hamil 12-14 kali sampai pada persalinan. Pertemuan konsultasi dan menyampaikan keluhan,

menciptakan hubungan saling mengenal antar calon ibu dengan bidan atau sudah dokter yang akan menolongnya. informed

Kedatangannya

mencerminkan

adanya

consent artinya telah menerima informasi dan dapat menyetujui bahwa bidan atau dokter itulah yang akan menolong persalinannya. Pembinaan hubungan antara

penolong dan ibu saling mendukung dengan penuh kesabaran sehingga persalinan dapat berjalan dengan lancar. Kala I, perlu dijelaskan dengan baik bahwa persalinan akan berjalan aman, oleh karena kepala masuk pintu atas panggul, bahkan pembukaan telah maju dengan baik. Keberadaan bidan atau dokter sangat penting untuk memberikan semangat sehingga persalinan dapat berjalan baik. Untuk menambah kepercayaan ibu, sebaiknya setiap kemajuan diterangkan sehingga semangat dan kemampuannya untuk mengkoordinasikan kekuatan persalinan dapat dilakukan. Pemindahan penderita keruangan dimana anaknya telah menunggu, masih merupakan tanggung

23

jawab bidan atau dokter paling sedikit selama 2 jam pertama (Bandiyah, 2009, pp.81-82). d. Mekanisme persalinan normal Menurut Christina, (2001, pp.134-142), ada enam gerakan bayi memungkinkan untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu : penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran. Gerakan ini dibahas untuk posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior pada engagement yaitu peristiwa ketika diameter biparetal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang atau oblik didalam jalan lahir dan sedikit fleksi.

Menurut Sumarah, (2009, pp.88-98), ada tujuh gerakan-gerakan janin dalam persalinan atau gerakan kardinal yaitu engagement, penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, ekspulsi. 1) Engangement Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan, sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. Masuknya kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitalis dalam anteroposterior. Jika kapala masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis lebih

24

dekat ke promontorium atau ke sympisis maka hal ini di sebut Asinklitismus. Ada dua macam asinklitismus. Asinklitismus posterior dan asinklitismus anterior. a) Asinklitismus Posterior Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati symfisis dan tulang parietal belakang lebih rendah dari pada tulang parietal depan. Terjadi karena tulang parietal depan tertahan oleh simfisis pubis sedangkan tulang parietal belakang dapat turun dengan mudah karena adanya lengkung sakrum yang luas. b) Asinklitismus Anterior Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang parietal depan lebih rendah dari pada tulang parietal belakang. 2) Penurunan Penurunan diakibatkan oleh kekuatan kontraksi rahim, kekuatan mengejan dari ibu, dan gaya berat kalau pasien dalam posisi tegak. Berbagai tingkat penurunan janin terjadi sebelum permulaan persalinan pada primigravida dan selama Kala I pada primigravida dan multigravida. Penurunan semakin berlanjut sampai janin dilahirkan, gerakan yang lain akan membantunya.

25

3) Fleksi Fleksi sebagian terjadi sebelum persalinan sebagai akibat tonus otot alami janin. Selama penurunan, tahanan dari serviks, dinding pelvis, dan lantai pelvis menyebabkan fleksi lebih jauh pada tulang leher bayi sehingga dagu bayi mendekati dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah untuk mengubah presentasi diameter dari oksipitofrontal menjadi suboksipitoposterior yang lebih kecil. Pada posisi

oksipitoposterior, fleksi lengkap mengkin tidak terjadi, mengakibatkan presentasi diameter yang lebih besar, yang dapat menimbulkan persalinan yang lebih lama. 4) Putaran Paksi Dalam Pada posisi oksipitoanterior, kapala janin, yang

memasuki pelvis dalam diameter melintang atau miring, berputar, sehingga oksipito kembali ke anterior ke arah simfisis pubis. Putaran paksi dalam mungkin terjadi karena kepala janin bertemu penyangga otot pada dasar pelvis. Ini sering tidak tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah mencapai tingkat spina iskhiadika sehingga terjadilah engagement. Pada posisi oksipitoposterior, kepala janin dapat memutar ke posterior sehingga oksiput berbalik ke arah lubang sakrum. Pilihan lainnya, kepala janin dapat memutar lebih dari 90 derajat

26

menempatkan oksiput di bawah simfisis pelvis sehingga berubah ke posisi oksipitoanterior. Sekitar 75% dari janin yang memulai persalinan pada posisi oksipitoposterior memutar ke posisi oksipitoanterior selama fleksi dan penurunan.

Bagaimanapun, sutura sagital biasanya berorientasi pada poros anteriorposterior dari pelvis. 5) Ekstensi Kepala yang difleksikan pada posisi oksipitoanterior terus menurun di dalam pelvis. Karena pintu bawah vagina mengarah ke atas dan ke depan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melintasinya. Sementara kepala melanjutkan penurunannya, terdapat penonjolan pada perineum yang diikuti dengan keluarnya puncak kepala. Puncak kepala terjadi bila diameter terbesar dari kepala janin dikelilingi oleh cincin vulva. Suatu insisi pada perineum (episotomi) dapat membantu mengurangi tegangan perineum disamping untuk mencegah perebakan dan perentangan jaringan perineum. Kepala

dilahirkan dengan ekstensi yang cepat sambil oksiput, sinsiput, hidung, mulut, dan dagu melewati perineum. Pada posisi oksipitoposterior, kepala dilahirkan oleh kombinasi ekstensi dan fleksi. Pada saat munculnya puncak kepala, pelvis tulang posterior dan penyangga otot diusahakan berfleksi lebih jauh. Dahi, sinsiput, dan oksiput dilahirkan

27

semantara janin mendekati dada. Sesudah itu, oksiput jatuh kembali saat kepala berekstensi, sementara hidung, mulut, dan dagu dilahirkan. 6) Putaran Paksi Luar Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan sekarang kembali ke posisi semula pada saat engagement untuk menyebariskan dengan punggung dan bahu janin. Putaran paksi kepala lebih jauh dapat terjadi sementara bahu menjalani putaran paksi dalam untuk menyebariskan bahu itu di bagian anteriorposterior di dalam pelvis. 7) Ekspulsi (Pengeluaran) Setelah putaran paksi luar dari kepala, bahu anterior lahir dibawah simfisis pubis, diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum, kemudian seluruh tubuh anak. e. Tahap Persalinan Menurut Wiknjosastro, (2005, pp.182-200), terdapat empat tahap persalinan, yang masing-masing dianggap terpisah. Tahaptahap ini sebenarnya adalah definisi kemajuan selama persalinan, kelahiran, dan masa nifas. 1) Tahap pertama (Kala I) Kala I persalinan terdiri atas dua fase :

28

a) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b) Fase Aktif : dibagi dalam 3 fase yaitu : (1) Fase Akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. (2) Fase Dilatasi Maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat capat, dari 4 cm menjadi 9 cm. (3) Fase Deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. 2) Tahap kedua (Kala II) Pada permulaan Kala II, ibu biasanya berkeinginan untuk mengejan pada tiap kontraksi. Gabungan tekanan abdomen ini bersama-sama dengan kekuatan kontraksi rahim akan mengeluarkan janin. Selama Kala II persalinan, turunnya janin harus dipantau dengan cermat untuk mengevaluasi kemajuan persalinan. Penurunan diukur dari segi kemajuan pada bagian yang berpresentasi melalui jalan lahir. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada

29

otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dikeluarkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primipara kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan multipara rata-rata 0,5 jam. 3) Tahap ketiga (Kala III) Segera sesudah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau perlu. Serviks, vagina, dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta, karena tidak ada

perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu. Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam 5 sampai 10 menit pada akhir Kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta tidak dianjurkan karena dapat

30

meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu. Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah sebagai berikut : (a) Munculnya darah segar dari vagina. (b) Tali pusat di luar vagina bertambah panjang. (c) Fundus rahim naik. (d) Rahim menjadi keras dan berbentuk bola. Setelah kelahiran plasenta, perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi plasenta. Kontraksi rahim, yang mengurangi perdarahan ini dapat dipercepat dengan pijat rahim dan penggunaan oksitosin. Penambahan oksitosin 20 unit pada infus intravena, setelah bayi dilahirkan. Plasenta harus diperiksa untuk memastikan kelengkapannya. Kalau pasien menghadapi risiko perdarahan masa nifas (misalnya, karena anemia, kehamilan kembar, atau hidramnion), dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual, eksplorasi rahim secara manual, atau keduanya. 4) Tahap keempat (Kala IV) Satu jam segera setelah kelahiran membutuhkan observasi yang cermat pada pasien. Tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan kehilangan darah pada rahim harus dipantau dengan cermat. Selama waktu inilah biasanya terjadi

31

perdarahan masa nifas, biasanya karena relaksasi rahim, bertahannya fragmen plasenta, atau laserasi yang tidak terdiagnosis. Perdarahan yang samar (misalnya pembentukan hematoma vagina) dapat muncul sebagai keluhan nyeri pelvis. Mungkin terdapat peningkatan kecepatan denyut nadi, sering tidak sesuai dengan setiap pengurangan tekanan darah. 2. Lama Persalinan Lama adalah tempo waktu atau panjang waktu (Ali, 2009, p. 363). Lama persalinan adalah tempo waktu yang di perlukan untuk bersalin yaitu dari pembukaan servik sampai lengkap yaitu 10 cm kemudian pengeluaran hasil konsepsi, ketuban dan plasenta. Lama persalinan tidak mudah ditentukan secara tepat karena permulaan persalinan sering tidak jelas dan bersifat subyektif. Dalam studi terhadap wanita, yang persalinannya mulai secara spontan, terdapat variasi yang luas untuk lama persalinan (Llewellyn, 2002, p. 68). Menurut Saifuddin, (2006, p. 100), Kala I dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) servik membuka dari 3 sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. Kala III

32

dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Kala IV dimuali dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Tujuan asuhan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadahi selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman. Menurut Llewellyn (2002, p. 69), ada beberapa faktor yang mempengaruhi lama persalinan, antara lain : a. Usia Masa reproduksi merupakan masa yang terpenting bagi wanita dan berlangsung kira-kira 33 tahun. Haid pada masa ini paling teratur dan siklus pada alat genetalia bermakna untuk memungkinkan kehamilan. Pada masa ini terjadi ovulasi kurang lebih 450 kali, dan selama ini wanita berdarah selama 1800 hari. Biarpun pada umur 40 tahun keatas perempuan masih dapat hamil, fertilitas menurun cepat sesudah umur tersebut

(Wiknjosastro, 2005, p. 127). b. Paritas. 1) Pengertian Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu (Sumarah, 2009, pp.1-2).

33

Para adalah seorang wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable) (Wiknjosastro, 2005, p. 180). Paritas mempengaruhi durasi persalinan dan insiden komplikasi. Kalau pada persalinan sebelumnya serviks mengalami pembukaan lengkap, pembukaan kali ini tidak akan sulit sehingga memperpendek lama persalinan (Varney, 2008, p. 691). 2) Pembagian Paritas terdiri dari : a) Primipara Adalah perempuan yang pernah melahirkan bayi satu kali, janin viable (Manuaba, 2007, p. 212). Primigravida, naiknya cervix ini secara normal terjadi selama dua minggu terakhir kehamilan, sebelum persalinan dimulai (Verralls, 2003, p. 147). b) Multipara Adalah perempuan yang pernah melahirkan beberapa kali, janin yang mencapai viable (Manuaba, 2007, p. 212). Naiknya cervix pada multigravida baru terjadi bila kepala fetus mulai turun (Verralls, 2003, p. 147). c) Grandemultipara Adalah perempuan yang pernah hamil lebih dari 5 kali (Manuaba, 2007, p. 212).

34

c. Pengetahuan mengenai proses melahirkan. Wanita yang tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya serta tidak dipersiapkan dengan teknik relaksasi dan pernafasan untuk mengatasi kontraksinya akan menangis dan bergerak tak terkendali di tempat tidur hanya karena kontraksi ringan. Sebaliknya, wanita yang telah dipersiapkan dalam menghadapi pengalaman pelahiran ini dan mendapat dukungan dari orang terdekatnya atau tenaga profesional yang terlatih memimpin persalinan, atau wanita berpendidikan tidak menunjukkan kehilangan kendali atau menangis bahkan pada kontraksi yang hebat sekalipun. Kontraksi mempunyai efek tambahan, yakni memanjangkan uterus yang berbentuk telur ini sekitar 5 sampai 10 cm, diikuti penurunan lebar bidang horisontal. Akibatnya, kolumna vertebralis janin menjadi lurus sehingga menarik kutub atas janin bersentuhan langsung dengan fundus uteri yang berkontraksi, sementara kutub bagian bawah menuju ke bawah dan terdorong masuk ke dalam pelvis. Dikenal sebagai tekanan aksis janin, hal ini juga menyebabkan serviks dn segmen bawah uterus mendapat tekanan sehingga mempengaruhi penipisan serta dilatasi serviks (Varney, 2008, p. 675). d. Besarnya janin dalam uterus. Ukuran bayi terbesar yang dilahirkan per vaginam memastikan keadekuatan panggul wanita untuk ukuran bayi saat ini. Informasi ini juga menjadi dasar untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi

35

jika dibanding dengan perkiraan berat janin dan penting untuk pengambilan keputusan berkenaan dengan rute pelahiran pada presentasi bokong. Wanita yang mempunyai riwayat melahirkan bayi kecil dari ayah yang sama cenderung memiliki bayi yang kecil juga kali ini. Namun, hal ini dipengaruhi oleh gizi, hipertensi atau diabetes (Varney, 2008, p. 692). e. Posisi janin dalam uterus. Posisi adalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu (Varney, 2008, p. 682). Posisi adalah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sacrum, mentum/ dagu, sinsiput/ puncak kepala yang defleksi/ menengadah) terhadap empat kuadran panggul ibu, yaitu posisi oksipito anterior kanan (OAKa), oksipito tranversa kanan (OTKa), oksipito posterior kanan (OPKa), Oksipito posterior kiri (OPKi), oksipito tranversa kiri (OTKi), oksipito anterior kiri (OAKi). Jalannya persalinan pada posisi oksiput posterior sulit diramalkan, hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada umumnya berlangsung lebih lama,

kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar, sedangkan kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di mana ubun-ubun kecil berada di depan (Wiknjosastro, 2005, pp.595-598).

36

f. Ukuran dan bentuk panggul ibu. Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil

menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai (Saifuddin, 2008, p. 562). g. Rasa takut, cemas, tegang (psikologis). Kondisi psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang menjalani persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang diterima wanita dari pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberian perawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada, dan apakah bayi yang dikandungnya merupakan bayi yang diinginkan. Banyak bayi tidak direncanakan, tetapi sebagian besar bayi pada akhirnya diinginkan menjelang akhir kehamilan. Apabila kehadiran bayi diharapkan, bagaimanapun, aspek psikologis akan mempengaruhi perjalanan persalinan (Yuningsih, 2005, p. 51). 3. Usia Usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan dalam satuan tahun) (Hoetomo, 2005, p. 574).

37

Usia adalah interval antara tanggal sekarang dengan awal kehidupan semenjak itu (Harriman, 1995, p. 87). Usia adalah masa perjalanan hidup (sejak dilahirkan) (Ali, 2009, p. 482). Usia ibu merupakan salah satu faktor resiko yang berhubungan dengan kualitas kehamilan atau berkaitan dengan kesiapan ibu dalam reproduksi. Usia kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum matang, sehingga sering timbul komplikasi persalinan. Umur lebih dari 35 tahun berhubungan dengan mulainya terjadi regresi sel-sel tubuh berhubungan terutama dalam hal ini adalah endometrium. (Cuningham, 2001, p. 112). Usia dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun mempredisposisi wanita terhadap sejumlah komplikasi. Usia di dawah 16 tahun meningkatkan insiden preeklamsia. Usia di atas 35 tahun meningkatkan insiden diabetes tipe II (yang menyebabkan peningkatan insiden diabetes kehamilan juga diagnosis diabetes Tipe II), hipertensi kronis (yang menyebabkan peningkatan insiden pre-eklamsia dan abrupsio plasenta), persalinan yang lama pada nullipara, seksio sesaria, kelahiran preterm, IUGR, anomali kromosom, dan kematian janin (Varney, 2008, p. 691). 4. Kecemasan a. Pengertian Cemas adalah perasaan was-was, rasa tidak tenang karena khawatir, takut, gelisah (Ali, 2009, p. 124).

38

Kecemasan adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidak memiliki obyek yang spesifik. Kecemasan berbeda dengan rasa takut, yang merupakan penilaian intelektual terhadap bahaya. Kecemasan adalah respon emosional terhadap penilaian tersebut (Stuart, 2007, p. 144). b. Tingkat kecemasan Menurut Stuart, 2007, pp.144-145, ada empat tingkatan kecemasan yaitu: 1) Kecemasan Ringan Berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari, kecemasan ini menyababkan individu menjadi waspada dan meningkatkan lapang persepsinya. Kecemasan ini dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan serta kreativitas. 2) Kecemasan Sedang Kecemasan ini mempersempit lapang persepsi individu. Dengan demikian, individu mengalami tidak perhatian yang selektif namun dapat berfokus pada lebih banyak area jika diarahkan untuk melakukannya. 3) Kecemasan Berat Kecemasan ini sangat mengurangi lapang persepsi individu. Individu cenderung berfokus pada sesuatu yang rinci dan

39

spesifik serta tidak berpikir tentang hal lain. Semua perilaku ditujukan untuk mengurangi ketegangan. Individu tersebut memerlukan banyak arahan untuk berfokus pada area lain. 4) Kecemasan Panik Berhubungan dengan terperangah, ketakutan, dan teror. Hal yang rinci terpecah dari proporsinya. Karena mengalami kehilangan kendali, individu yang mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan arahan. Panik mencakup disorganisasi kepribadian dan menimbulkan

peningkatan aktivitas motorik, menurunnya kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain, persepsi yang menyimpang, dan kehilangan pemikiran yang rasional. Tingkat kecemasan ini tidak sejalan dengan kehidupan, jika berlangsung terus dalam waktu yang lama, dapat terjadi kelelahan dan kematian. c. Respon fisilogis terhadap kecemasan Menurut Stuart, 2007, pp.148-149, menyebutkan bahwa: 1) Sistem kardiovaskuler terdapat respon palpitasi, jantung berdebar-debar, tekanan darah meningkat, rasa ingin pingsan, pingsan, tekanan darah menurun, denyut nadi menurun. 2) Sistem pernafasan terdapat nafas cepat, sesak nafas, tekanan pada dada, nafas dangkal, sensasi tercekik, terengah-engah. 3) Sistem neuromuskular terdapat reflek meningkat, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor, gelisah, wajah

40

tegang, kelemahan umum, tungkai lemah, gerakan yang janggal. 4) Sistem gastrointestinal terdapat kehilangan nafsu makan, menolak makan, rasa tidak nyaman pada abdomen, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati, diare. 5) Sistem saluran perkemihan responnya adalah tidak dapat menahan kencing, sering berkamih. 6) Kulit terdapat wajah kemerahan, berkeringat setempat, gatal, rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat, berkeringat seluruh tubuh. d. Respon perilaku, kognitif, dan afektif terhadap kecemasan Menurut Stuart, 2007, pp.149-150, menyebutkan bahwa: 1) Perilaku didapatkan respon gelisah, ketegangan fisik, tremor, reaksi terkejut, bicara cepat, kurang koordinasi, cenderung mengalami cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal, inhibisi, melarikan diri dari masalah, menghindar,

hiperventilasi, sangat waspada. 2) Kognitif didapatkan respon perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, preokupasi, hambatan berpikir, lapang persepsi menurun, kreativitas menurun, produktivitas menurun, bingung, sangat waspada, kesadaran diri, kehilangan obyektivitas, takut kehilangan

41

kendali, takut pada gambaran visual, takut cedera atau kematian, kilas balik, mimpi buruk. 3) Afektif didapatkan respon mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, gugup, ketakutan, waspada, kengerian, kekhawatiran, kecemasan, mati rasa, rasa bersalah, malu. e. Alat ukur kecemasan Menurut Alimul, 2003, p. 35, alat ukur kecemasan ibu bersalin menggunakan T-MAS (Tailor Manifest Anxiety Scale), yang terdiri dari 24 pertanyaan, dengan penilaian sebagai berikut : Skor: <6 7-12 13-18 19-24 Kategori: Cemas ringan Cemas sedang Cemas berat Panik

42

B. Kerangka Teori Faktor-faktor yang mempengaruhi lama persalinan antara lain :

(1). Power (kekuatan) (a) Usia (b) Paritas (c) Pengetahuan proses melahirkan

(2). Passege (Jalan lahir) Bentuk dan ukuran panggul ibu Lama waktu Persalinan kala II

(3). Passenger(Janin dan plasenta) (a). Besar janin (b). Posisi janin dalam uterus

(4). Psikologi Rasa takut, cemas, tegang

(5). Psycian (Penolong)

Sumber : Modifikasi (Bandiyah, 2009), (Christina, 2001), (Llewellyn, 2002), (Saifuddin, 2008), (Sumarah, 2009), (Varney, 2008), (Verrall, 2003), (Wiknjosastro, 2005), (Yuningsih, 2005). Bagan 2.1 Skema kerangka teori penelitian

43

C. Kerangka Konsep Kerangka konsep adalah suatu hubungan atau kaitan antara konsep yang satu terhadap konsep yang lainnya dari masalah yang ingin diteliti (Notoatmojo, 2005, p. 69). Variabel Independent: Usia Lama waktu persalinan kala II Tingkat kecemasan Variabel Dependent :

Bagan 2.2 Skema kerangka konsep penelitian D. Hipotesis Penelitian Hipotesis dalam penelitian ini adalah : 1. Ada hubungan usia ibu bersalin multipara dengan lama waktu persalinan kala II di Bps Ny Sw Kota Semarang Tahun 2010. 2. Ada hubungan tingkat kecemasan ibu bersalin multipara dengan lama waktu persalinan kala II di Bps Ny Sw Kota Semarang Tahun 2010.