1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1.
Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2.
Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
3.
Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

5.

Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan
kabupaten/kota.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.

20.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat
SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya
disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas
daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota
selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

29. dan final. 22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur. individual. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 23. 36. konkrit dan final. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. individual. yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 32. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. 25. 33. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 30. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. . pertanyaan. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. 28. 26.4 21. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 27. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 24. 35. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 34. 31. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. konkrit dan final. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. individual.

Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 39. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 45. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 40. 43. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 48. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 41. 50. 42. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 49. . Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 38. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.5 37. 44. 55. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 54. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 47. 52. 53. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 51. 46. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

b. prosedur. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. spesifikasi informasi.6 56. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. 57. kewenangan. asas efisien dan efektif. dan f. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. 60. d. asas kecepatan dan ketepatan. asas keterkaitan. benar dan lugas. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. Pasal 4 . Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. asas keamanan. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. format. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. asas pembakuan. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 58. 62. c. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. 61. BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. 59. e. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. asas akuntabilitas. keabsahan dan dokumentasi. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a.

kecepatan proses. struktur. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. f. c. c. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. c. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. . singkat dan padat. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. b. dan komunikasi Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. tingkat Keamanan. logis dan meyakinkan. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. isi. ketelitian.dan d. e. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. dilakukan melalui: a. d. pengetikan sarana administrasi perkantoran. warna dan kualitas kertas. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. dan 3. 2. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. kejelasan. pengelolaan surat keluar.7 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. penggunaan kertas surat. pengelolaan surat masuk. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. b. dan g. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. susunan pengetikan. b. (1) Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. Pasal 5 Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a.

b. dilakukan melalui tahapan: a. dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara. e. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. disintegrasi bangsa. surat biasa disingkat B. d. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram. dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. surat sangat rahasia disingkat SR. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. penting. b. erat hubungannya dengan rahasia negara. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. c. merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. sebagai berikut: a. dan d. Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d. surat konfidensial disingkat K. surat penting disingkat P. Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e. . surat rahasia disingkat R. c. dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima. keamanan dan keselamatan negara. segera. c. sebagai berikut: a. biasa. amat segera/kilat.8 Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. dan d. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masingmasing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. b. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.

terdiri atas: a. dan d. b. b.9 penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain. peraturan gubernur. piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm). Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm). b. c. dan d. sebagai berikut: a. BAB III NASKAH DINAS Bagian Kesatu Bentuk Dan Susunan Pasal 14 (1) (2) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi.5 sesuai kebutuhan. peraturan daerah. peraturan bupati/walikota. Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f. spasi 1 atau 1. peraturan bersama bupati/walikota. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram. penggunaan jenis huruf pica. hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama. berwarna putih dengan kualitas baik. keputusan gubernur. peraturan daerah. peraturan bersama gubernur. e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g. b. d. dan f. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan. . keputusan bupati/walikota. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). terdiri atas: a. dan c. c. c.

v. l. k. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. s. piagam. g. ad. o.10 Pasal 15 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah. b. ab. berita acara. surat panggilan. y. surat undangan. surat keterangan melaksanakan tugas. UNTUK BELIAU. telaahan staf. e. pengumuman. surat perjanjian. p. surat perintah. surat keterangan. lembar disposisi. instruksi. laporan. rekomendasi. c. t. u. f. surat perintah tugas. terdiri atas: a. PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Pasal 16 (1) Atas nama yang disingkat a. memo. telegram.n. surat biasa. j. r. surat perintah perjalanan dinas. STTPP. surat pengantar. z. daftar hadir. d. nota dinas. surat kuasa. PELAKSANA TUGAS. surat edaran. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA. aa. berita daerah. dan ae. lembaran daerah. ac. h. n. w. q. sertifikat. x. surat izin. m. notulen. .

11 (2) (3) Untuk beliau yang disingkat u. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. PENULISAN NAMA. PENANDATANGANAN. (1) Pasal 18 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. karena pejabat definitif belum dilantik. bupati dan walikota. BAB V PARAF. sebelum . merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. karena pejabat definitif berhalangan sementara. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. (1) Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya. Pasal 17 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

surat kuasa. nota dinas. peraturan daerah. d. wakil gubernur. i. e. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. j. paraf koordinasi. wakil walikota pada naskah dinas: dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. k. m. keputusan gubernur. bupati. (1) . h. dan dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. surat keterangan melaksanakan tugas. substansi. b. g. surat panggilan. c. redaksi dan pengetikan naskah dinas. f. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) a. peraturan bersama gubernur. l. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a.12 (3) (4) (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. surat perintah tugas. surat izin. surat biasa. surat keterangan. surat edaran. c. paraf hierarki. dan b. surat perjanjian. (2) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. walikota. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. Penulisan nama gubernur. surat undangan. instruksi. b. dan d. b. peraturan gubernur. surat perintah. wakil bupati.

memo.13 n. surat biasa. w. telaahan staf. 2. h. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. telegram. 3. 8. s. o. 10. memo. dan l. surat perintah. lembar disposisi. surat keterangan. nota dinas. 11. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 5. rekomendasi. dan b. r. 9. 7. sertifikat. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k. surat biasa. berita acara. dan STTPP. i. surat keterangan melaksanakan tugas. v. surat izin. lembar disposisi. p. telegram. surat perintah. pengumuman. surat keterangan. nota dinas. laporan. 6. t. surat keterangan melaksanakan tugas. d. e. surat izin. lembar disposisi. b. f. q. surat perintah tugas. pengumuman. j. . surat perintah tugas. c. 4. u. rekomendasi. surat edaran. g. laporan. piagam.

u. h. notulen. surat keterangan. n. o. b. surat edaran. 3. 13. dan b. dan z. berita daerah. v. p. k. surat pengantar. l. surat undangan.14 12. w. 5. surat perintah. piagam. surat izin. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. (2) Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat keterangan. y. surat perintah tugas. s. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. surat biasa. r. c. 2. surat perintah perjalanan dinas. pengumuman. j. i. sertifikat. lembar disposisi. e. berita acara. f. berita acara. q. daftar hadir. memo. x. dan 14. surat perintah. sertifikat. surat perjanjian. 6. surat panggilan. surat izin. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. m. rekomendasi. surat biasa. nota dinas. t. laporan. 4. . surat keterangan melaksanakan tugas. d. surat kuasa. lembaran daerah.

Surat Perintah Perjalanan Dinas. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat panggilan. 10. notulen. e. 17. dan STTPP. nota dinas. laporan. b. g. pengumuman. . h. nota dinas. telaahan staf. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. 16. f. daftar hadir. c. surat perintah. sota dinas. berita acara. telegram. surat keterangan. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.15 7. surat keterangan melaksanakan tugas. k. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 8. j. surat pengantar. telaahan staf. surat perintah tugas. 12. d. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. 11. surat panggilan. laporan. 14. surat perintah tugas. piagam. dan c. lembar disposisi. dan h. 15. surat undangan. dan l. surat undangan. 9. b. g. b. c. surat pengantar. sertifikat. 13. i.

16

Pasal 27
(1)

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.

(2)

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas
nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat undangan;
c.
pengumuman;
d.
telegram;
e.
piagam;
f.
sertifikat; dan
g.
STTPP.

(3)

17

Pasal 28
Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(1)

Pasal 29
(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;

18

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat kuasa;
surat undangan;
surat keterangan melaksanakan tugas;
surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat ketrangan;
c.
surat perintah;
d.
nota dinas;
e.
berita acara; dan
f.
daftar hadir.
Pasal 30

(1)

(2)

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;

dan e. daftar hadir. nota dinas. dan c. laporan. surat keterangan. surat undangan. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. c. dan d. h. surat perintah. d. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. nota dinas. atas nama sekretaris. kepala subbidang. surat perintah. laporan. telaahan staf. d. lembar disposisi. telaahan staf. nota dinas. kepala seksi. (2) Kepala subbagian. Pasal 33 . nota dinas. daftar hadir. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. Pasal 32 (1) Kepala subbagian. daftar hadir. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. dan g. f. b. c. kepala bagian. nota dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. kepala subbidang. c. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. g. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.19 d. f. Kepala bagian. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. dan daftar hadir. surat biasa. b.

surat perintah tugas. surat edaran. sertifikat. dan w. s. t. l. peraturan bupati/walikota. nota dinas. d. surat perjanjian. n. surat izin. r. surat perintah. c. pengumuman. v. u. m. surat perintah. b. e. (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. instruksi. surat biasa. peraturan bersama bupati/walikota. q. k. f. Pasal 35 (1) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. i. surat keterangan. telegram. j. surat panggilan. o. b. g. b. surat keterangan melaksanakan tugas. dan d. c. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. peraturan daerah. surat undangan. surat keterangan. STTPP. berita acara. laporan. rekomendasi.20 Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. lembar disposisi. h. . piagam. (1) Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. keputusan bupati/walikota. memo. surat kuasa. surat biasa. p. c.

(2) Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. dan b. lembar disposisi. nota dinas. surat undangan. k. surat keterangan melaksanakan tugas. . surat perjanjian. telaahan staf. dan 14. i. rekomendasi. lembar disposisi. 11. pengumuman. e. surat izin. dan l. j. surat kuasa. d. surat keterangan. i. surat biasa. surat perintah tugas. 7. surat keterangan. g. 8. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. h. c. 2. b. surat izin. berita acara.21 d. laporan. j. 3. g. 12. 6. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah tugas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 5. 4. surat edaran. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat perintah tugas. surat perintah. 13. piagam. f. surat panggilan. 10. 9. sertifikat. memo. f. surat keterangan melaksanakan tugas. h. nota dinas. surat biasa. telegram. e. k. surat keterangan melaksanakan tugas. surat izin.

nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. p. 5. notulen. lembar disposisi. daftar hadir. surat perintah tugas. u. w. m. 12. q. surat keterangan. . laporan. surat perintah. 4. surat biasa. piagam. surat panggilan. nota dinas. o. b. t. surat perjanjian. y. surat pengantar. 2. 6. n. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. sertifikat. 10. telaahan staf. berita acara. 13. memo. 14. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat edaran. rekomendasi. 3. dan b. r. 9. nota dinas. dan 17. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 15. 8. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. lembaran daerah. 7. surat keterangan melaksanakan tugas. v. 11.22 l. sertifikat. s. berita daerah. pengumuman. 16. telegram. pengumuman. surat undangan. berita acara. STTPP. nota dinas. x. dan z.

Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah tugas. c. h. telaahan staf. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan.23 c. k. surat biasa. b. surat keterangan melaksanakan tugas. e. k. g. . nota dinas. j. n. f. motulen. dan l. surat perintah perjalanan dinas. surat panggilan. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas. m. g. surat perintah. telaahan staf. surat undangan. lembar disposisi. j. surat kuasa. i. lembar disposisi. surat pengantar. b. b. d. laporan. e. surat izin. h. surat undangan. f. daftar hadir. c. surat perjanjian. dan h. e. l. surat pengantar. surat keterangan. d. Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat panggilan. memo. f. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. d. nota dinas. g. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. dan c. surat perintah tugas.

5. g. surat perintah tugas. pengumuman. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. telaahan staf. c. memo. Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan sertifikat. b. b. surat perintah. laporan. e. berita acara. d. j. STTPP. g. u. dan h. q. surat biasa. (3) o. p. . surat undangan. surat perjanjian. dan v. 4. s. i. surat keterangan. sertifikat. d.24 (2) 1. surat biasa. surat perintah. telegram. daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. sertifikat. f. surat perintah perjalanan dinas. surat undangan. surat undangan. 2. laporan. t. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. Pasal 40 (1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. rekomendasi. c. e. surat kuasa. piagam. h. 3. surat izin. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: surat biasa. f. dan b. r.

25

(2)

k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 41

(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f.
surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i.
surat panggilan;
j.
nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l.
lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r.
memo; dan
s. daftar hadar.

26
(2)

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 42

(1)

(2)

Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 43

(1)

Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;

27

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 44

(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f.
laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 45
(1)

Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;

f. l. kepala bagian. c. daftar hadir. m. berita acara. Pasal 46 (1) (2) Kepala subbagian. kepala seksi. k. b. laporan. telaahan staf. Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. dan d. pengumuman. kepala subbidang. laporan. h. memo. nota pengajuan konsep naskah dinas. q. berita daerah. surat undangan. t. nota dinas. surat kuasa. surat keterangan melaksanakan tugas. Kepala subbagian. dan daftar hadir. u. b. surat perintah. i. s. surat panggilan. surat perintah tugas. surat undangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. dan c. telaahan staf. (2) surat perjanjian. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala subbidang. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. o. nota dinas. r. c. rekomendasi. b. surat keterangan. g.28 e. surat biasa. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 . atas nama sekretaris. j. p. n. v. lembar disposisi. dan d.

Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. (3) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.29 (2) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. b. perangkat daerah . Pasal 50 (1) (2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. stempel UPT. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. dan stempel perangkat daerah. terdiri atas: a. Bagian Kedua Bentuk. stempel SKPD dan atau lembaga lain. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. dan c. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: stempel jabatan. stempel SKPD untuk keperluan tertentu.

30

Pasal 53
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 meliputi :
a.
ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b.
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c.
ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d.
jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 54
(1)

(2)

Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5
cm.
Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 55

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan
huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD
yang bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c, berisi nama
pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan nama UPT yang
bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 huruf a, gubernur dan bupati/walikota, wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

31

(2)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya,
kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 57

(1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah; dan
e. lembaga lainnya.
(2)

Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. kecamatan;
f.
kelurahan; dan
g. lembaga lainnya.
Pasal 58

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 59
(1)

(2)
(3)
(4)

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.
Bagian kelima
Pengamanan
Pasal 60

(1)

Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah,
menggunakan kode.

32
(2)

Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri
oleh gubernur, bupati/walikota.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 61

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 62
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf
a, untuk gubernur/wakil gubernur, bupati/wakil bupati dan walikota/wakil
walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan
kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat.
Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah
provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan
pemerintah kabupaten/kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah
kabupaten/kota, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota,
nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 63

(1)

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan
bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. sampul naskah dinas jabatan. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5).33 (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). sampul naskah dinas perangkat daerah. Bagian Kedua Bentuk. Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. dan b. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. dan d. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. b. dan . sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. c.

warna. nama SKPD yang bersangkutan. website dan kode pos dibagian tengah atas. faksimile. bupati/walikota. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. Bagian Kedua Bentuk. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. website dan kode pos dibagian tengah atas. . nomor telepon. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. e-mail.34 b. nomor telepon. nomor telepon. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. alamat. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Pasal 71 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. nomor telepon dan kode pos. kantor bupati/walikota. bupati/walikota. Jenis bahan dasar. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. alamat. dan b. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. alamat. e-mail. papan nama perangkat daerah. email. Ukuran. website dan kode pos dibagian tengah atas. besar huruf papan nama kantor gubernur. papan nama kantor gubernur. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. nomor telepon serta kode pos. faksimile. faksimile.

BAB X PERUBAHAN. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP . perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri.35 Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

penempatan a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota.36 Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota.n. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. bab V. Plt. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. maka: 1. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. kop naskah dinas. bab VII. bentuk. bab VIII. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM . paraf. u. dan 2.p. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. Plh dan Pj. u. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. bab IV. ukuran dan isi stempel. bab VI.b.

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.b. PENEMPATAN a. .p. KOP NASKAH DINAS. PENANDATANGANAN. Plt. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. u. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A. u. PARAF.n. Plh DAN Pj.37 PERWIRA LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

............. bahwa ........................................ ......... bahwa .................................................................................... Menimbang : a....................... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………...........38 GUBERNUR ........................................ ............... ........................................... 3.... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…...................... dan seterusnya.................................................. dan seterusnya................... Mengingat : 1........................... PERATURAN DAERAH PROVINSI ..................... c........................... BAB I KETENTUAN UMUM .... b......................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ......................... Peraturan Pemerintah ............................………....................................... 2............................…................... Undang-Undang ............... dan GUBERNUR ………........ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………………………...................................................

….... Ditetapkan di ……………….. ... TAHUN ………….... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. pada tanggal ……………….. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP........ GUBERNUR………. Agar setiap orang mengetahuinya.. ……………………………………………………………………. Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………. NOMOR ……………………..... pada tanggal ……….. BUPATI/WALIKOTA ..... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)..……….. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………..... NAMA Diundangkan di ………......... LEMBARAN DAERAH PROVINSI .39 ………………………………………………...

................................................…………………….......................... c.......................... . bahwa ..................... dan BUPATI/WALIKOTA ………........................................ 3.................................... Menginga :1.. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………................................…................................................ dan seterusnya..................................................... TENTANG .............................. Peraturan Pemerintah .......... ..................................................... BAB II .................................................... .................................................. NOMOR ......................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG....................... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…................... TAHUN ....40 PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….......................... Undang-Undang .................. bahwa ........................................................................................................ (2) ………………………………………………………………………... Menimbang :a................................................................................. Pasal I (1) ………………………………………………………………………........................................................... .................................................. 2............ BAB I KETENTUAN UMUM ........ b........................................

..... Agar setiap orang mengetahuinya.. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………. pada tanggal ………………….41 (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan........ Ditetapkan di …………………......... NOMOR ……………………... BUPATI/WALIKOTA……….. GUBERNUR .. . NAMA Diundangkan di ………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). TAHUN …………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.... pada tanggal ………......…. PERATURAN GUBERNUR …………………………..

............................................................. .................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……................................................................ Undang-Undang ................................................................ .......................... dan seterusnya.............................. Pasal (1) ……………………………………………………………………….......... Peraturan Pemerintah ......42 NOMOR……..................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… .................... Mengingat : 1............................. ... TAHUN………..... ................................................................................................... dan seterusnya..................................................................................... b............... TENTANG .............. bahwa .............................................................................. (1) ………………………………………………………………………............................................................................................ (2) ……………………………………………………………………… BAB II ............................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG................................................ ....................................………………… Menimbang : a......................................... BAB I KETENTUAN UMUM .............................. .................................................... (2) ………………………………………………………………………........................................ (3) dan seterusnya........... bahwa .......................... c...................................... 2............................................ 3..................................

.. BERITA DAERAH PROVINSI ………. TAHUN ………. pada tanggal …………..... TENTANG ………………………………………………………………… ..... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………......……..... Agar setiap orang mengetahuinya.. NOMOR……. TAHUN……….43 (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.... NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA . memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………........

... MEMUTUSKAN : Menetapkan : .........................……………………… Menimbang : a............................................................... .... Agar setiap orang mengetahuinya...............................44 ..................................... 3........................... Mengingat : 1.................... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………........... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG......................... : (1) ………………………………………………………………………..................... c............................................................................... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).......................... BAB I KETENTUAN UMUM ............ b.. bahwa …………………………………………………………………..................... dan seterusnya.................. (2) ………………………………………………………………………........... .......... ................ ……………………………………………………………………….................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ….................. 2. dan seterusnya. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan........................ bahwa .. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… .................. Pasal I …………………………………………………………………………....................................................................... (3) dan seterusnya. .................................................................................................................................. Undang-Undang .............. Peraturan Pemerintah ...........................................................................................................................

TAHUN ………. NOMOR ………. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………. NOMOR ……………… GUBERNUR …………………………. DAN GUBERNUR ……………………..45 BUPATI/WALIKOTA ……. NAMA Diundangkan di ……….. pada tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……... TAHUN ………… TENTANG . TAHUN ………… NOMOR ……….

........................................................................................ memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… ....... BAB I KETENTUAN UMUM .... b............................................................................................... Agar setiap orang mengetahuinya................................. dan seterusnya..... (2) ………………………………………………………………………….... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………............................................ Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ............ (3) dan seterusnya.................46 ..................................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG........................................ Mengingat : 1........ (1) …………………………………………………………………………................................................ 3................. …………………………………………………………………………………………………….. dan seterusnya............... 2....... Menimbang a..... ............................................................. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………................ ..................................................................... ................................ Peraturan Pemerintah ...................................................................................... ............................................................. Undang-Undang ............ bahwa ...... bahwa ..................................... Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan..... c...............................................

PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………….47 pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR …………….... TAHUN ………… TENTANG .. DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). TAHUN ………. NAMA NAMA Diundangkan di ………. TAHUN ………… NOMOR ………. pada tanggal …………. ……. NOMOR ………... NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA …………………………...

........................ Undang-Undang ..... (2) …………………………………………………………………………............................................. Peraturan Pemerintah ..................................................................................... (3) dan seterusnya.......................................................................................................................... Pasal ……………………………………………………………………………….................................................... BAB I KETENTUAN UMUM ...... b......................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………........................................................................……..................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… (1) …………………………………………………………………………..... bahwa ............................................. c..... dan seterusnya........... .. DAN BUPATI/WALIKOTA......... Mengingat : 1...... .............. .... 2................... Menimbang a...48 MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………........... 3................ . …………………………………………………………………………………………………................................................... dan seterusnya........................................................................................ …………………………………………………………………………… …… BAB II (dan seterusnya) …………………………………..................... DAN ……………………………. bahwa ............... ......

........... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………...... NOMOR……...... ........ TAHUN………...... pada tanggal …………...... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.. NOMOR ……………… GUBERNUR ............ memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ................ …….... ......................................... TAHUN ………... Agar setiap orang mengetahuinya.................49 Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.......................………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA NAMA Diundangkan di ………..... TENTANG ....................

.............. KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………........................................ . TENTANG ………………………………………………………............................ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ......................... ……………………………………………………….......... Mengingat : 1.............. bahwa .............................................................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG........................ TAHUN………..... NOMOR……................ bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….................................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………..…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH PROVINSI ..... dan seterusnya................................................................………………………….............................................................................. ...................... ................................. c.............................................................................................................. GUBERNUR …................ Undang-Undang ... 2......... Peraturan Pemerintah ................ ..50 GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a................................................................ bahwa .................. b.. ....... 3............................…………………………………… Menimbang : a.................. dan seterusnya..................................

....................... dan seterusnya..................... NOMOR……............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG........ 2. Mengingat : 1....... 3........ TAHUN……….................... KETIGA : ............n.......... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH............................... ……………………………………………………………………….......51 b......... Undang-Undang ……………………………………………………….................... Peraturan Pemerintah …………………………………………………...................................................... dan seterusnya......... KEDUA : .. KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….................................. c............... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a......................................................... ……………………………………………………………………………............... bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….... KESATU : …………………………………………………………………………….............. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA .... KEEMPAT : ... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… ...

............... KESATU : ……………………………………………………………………………........................... ……………………………...... TAHUN………. b......................... Peraturan Pemerintah …………………………………………………...... ..... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………..... ......................................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ............. bahwa .....52 BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.... KEDUA : …………………………………………………………………………….. c.................................................. 3..................... KEEMPAT : ................. ……………………………………………………………………………...... bahwa ………………………………………………………………….......................………………………………………..... dan seterusnya................. Undang-Undang ……………………………………………………….......................... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a...... NOMOR…….............................. dan seterusnya... …………………………………………………………………………….................. bahwa …………………………………………………………………......................... KETIGA : ……………………………………………………………………………................. Mengingat : 1... 2.......................... TENTANG ................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG............................................ ...........

.... KETIGA : ............................................................................................................................………………………........................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA GUBERNUR ...................................... bahwa .............................................................................. dan seterusnya..................53 ............... 3................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a................... ................ ................................ INSTRUKSI GUBERNUR …………………………........................................... KEDUA : ........................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.................................................................................................................n................................................................................. GUBERNUR ………………................................................................................................................................ dan seterusnya.................................................................................... Undang-Undang ... ........................................................................................... Peraturan Pemerintah ........ ........................ Mengingat : 1.. c......... KESATU : ......... NOMOR ………............................................ BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH.... KEEMPAT : ...................................................... b.............................. ………… TENTANG ............ 2.................................................

..........…….............................. NOMOR ……….................54 Dalam rangka …........................................ Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………................................ KEDUA : ..................................... Untuk : KESATU : ......................………………………. ...........………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA ............................................................................ BUPATI/WALIKOTA ……............... KETIGA : dan seterusnya......................... ........... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.......................................................... pada tanggal ……………....…………………........ .... 3...................................... GUBERNUR .................................. ………… TENTANG .................. 2................................................................... .......... .......................................................................................................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………......................................................................... 4.. .................................................................

............................................................ Tanggal.................. pada tanggal …………….....................…………………........ .............................................. 3........ KEDUA : .................. Tempat................ ............................. BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA GUBERNUR .................. .....................................................................................................55 Dalam rangka …............................. KETIGA : dan seterusnya............................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………................................................................................................................ Untuk : KESATU : ................ dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1................................................. .................. ............... ............................. .. 2................... ........................... 4.................................. Bulan dan Tahun Kepada Yth.........................................

........................................ SURAT EDARAN NOMOR…………………....................................................................................................... Bulan dan Tahun ............ Tanggal................................ Tempat...56 ................................... ............................................................................................................................................. ................................... GUBERNUR ………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA .......... .............................. ................................ TENTANG ...... ................................................................................................................. ....... .............................. di ............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ........... ……………….........

.......... ..........57 Kepada Yth................................. ................. ..................................... ..................................... TENTANG ................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... SURAT EDARAN NOMOR………………….................................... . ............................ ............................... BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA GUBERNUR ................. ........................................................................................................................... .......................... .............................................................................. ……………….......................................................................................................................................... ........ di ..................

...... ………………………………................................... Tanggal.................................................................................... ............. ……………………………… di ................. Telp................... Yth......................... Bulan dan Tahun .................................................... Website www............................................................................. .............................................................. BUPATI/WALIKOTA .......................................................................................................... ........................................... Prov....................................................................... (E-mail).......................... .................................... GUBERNUR ……………................................... (0........... …........... ...................... ........................................................................................................................ Tempat............... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ............ No.58 Tempat.......................... ................................................ NAMA Jalan...................................................................... .... ............... .... ……………................ Tanggal..............) ................................................................................................................................ ... ........................... .....

................................................ NAMA Jalan....................................... BUPATI ……………………..................................................................................................................... GUBERNUR .... Yth............................................................................ ............................... di …………………........................ ... ………………………………................. Telp........................................................................ Website www.... ............ ............59 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………...................................................................... …............ SURAT KETERANGAN ......... .................................................. (000) XXXXXXX (E-mail)..... ………………………………..... ............................................... Nomor......... …………………………........................................................................................... Provinsi ....................................................... ..................... ..................................................................................................................................... ............................................................................ ……………....... ...................................................................................

............................................................... dengan ini menerangkan bahwa : a......... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya....................... Jabatan : Gubernur ........................ Nama : ................................. b........................./NIP......... Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan Maksud : .. : .......................60 NOMOR ……………………................................. : ..... Tanggal........ c.............. ................................ : .......................... d............................. Tempat....... SURAT KETERANGAN ........... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………. NAMA BUPATI/WALIKOTA ......... b................................... Yang bertandatangan dibawah ini : a...................../......

.............................................61 NOMOR ……………………...... Tempat.............................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.......................... SURAT PERINTAH . Nama/NIP b......... Tanggal........................................................................ b................/................................................... ....................../NIP......... : ........................ Jabatan Maksud : .......................... : .................... NAMA GUBERNUR ........ : ........................... Jabatan : Gubernur .. Pangkat/Golongan c....... Yang bertandatangan dibawah ini : a.. Nama : .... dengan ini menerangkan bahwa : a................................... Bulan dan Tahun BUPATI …………………….......

.............................................. ..................... SURAT PERINTAH NOMOR.......... Jabatan : ........................................................................... …………………………....................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a................................................... Ditetapkan di …………………........................... GUBERNUR …………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ..................................................... .................................................................... Untuk : .......................................................... pada tanggal …………………....................... : .......................... .............................................................. ..................................... Nama b.....62 NOMOR.............................................................. ………………………….......... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : .. : ....

............................................................................................... .................... ................63 Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ........................... pada tanggal …………………................................ ................................. NOMOR ………………………….............................................................................................. Jabatan : ... Ditetapkan di …………………................................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a..................................................................................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………............... BUPATI ………………………… NAMA GUBERNUR ....................................... : .................... ................................................................. : ....................... Untuk : .................... Nama b............................................................

................................... ..................................................... Dasar : a.................................................................................................. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .................................... ........................... ... ....... Alamat : . Untuk : .. SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………........................................................................................................ Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………........ Jabatan : ............................................................ ..................... b.................................................................................... ..............…………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ................................................ NOMOR …………………………..................................................64 TENTANG ............................................................................................................

................................................................................................................................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................................. Dasar : a............................................ Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA GUBERNUR ................................... ................................................................................................................................................................../………............................... ........................................................... b........................................................................................ Jabatan : ....................../………/……........................ Untuk : ...........65 TENTANG . MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .... Alamat : ............. TENTANG ..................... .......... .................................................................... ....

.................................................................................................................... Pada hari ............. dan Tahun ........................................................................ ...................................................................../……….. .............................................................................. ...................................................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….......... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................................... PIHAK KE II Pasal .....................................(tandatangan) 3................... .........66 ..../………/……. ......................... .............................................................. pada hari dan tanggal tersebut diatas...................................... (tandatangan) 2................................................ ................................... ...................................................................................................................................................................... ... dst.................................................................... BUPATI ............................................................ TENTANG ...................................................... ........................................... Bulan ....................... ............................... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1.................................................................. ............................................................................................................................................ (isi perjanjian) Pasal ............................................ Tanggal .............................................. bertempat di ......................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.................. PIHAK KE I 2........ ...........

................................................................... ......................................................................................... ................... .................................................................................../………........................................... Tanggal .................. .................... ... Bulan ................................................................................ ..................................................... bertempat di .....................67 .......... ......................................................................................................... ................... ............. TENTANG ..................................................................................................................(tandatangan) 3..................... Pada hari ... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….......................................................... ....................................... .................................................................................................................................................................... ....... dst..................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.......................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas......................................... dan Tahun ....................................... .. PIHAK KE II Pasal ....................... (isi perjanjian) Pasal ......................................................................... PIHAK KE I 2......................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1..... .................. (tandatangan) 2...................................................................../………/……............................................................ WALIKOTA ............. .............................................................

......................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas................68 .................................... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………... PIHAK KE II Pasal . Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........................................................................... ..... bertempat di ... .......................................... ........................................................ NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………....... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”........................................................................................... dan Tahun ..................................................................................... Republik Indonesia dan Pemerintah …………………... ............. ................................................................................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1...................................................... Pemerintah ………………........................... .......................................................................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1................................ Republik ………………………………........... PIHAK KE I 2....................... ........................................ Tanggal ...................................... .................................................................................... ...... (isi perjanjian) Pasal .......... dst........................................................ ........................................... REPUBLIK …………….................................................................................................. ................................ Bulan .................................................................................... (tandatangan) 2..... ... .............................(tandatangan) 3......... ........................................................................... Pada hari ..................

. .................................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1................... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ............ Republik Indonesia dan Pemerintah.................................................... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota.. ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ......... Sesuai dengan hukum...... ......... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini................ tgl…............ yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1......... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama..69 Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ............. dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki............. pada bidang-bidang sebagai berikut : 1................................... serta sumber lain yang tersedia......... yang disepakati oleh Para Pihak........... Para Pihak dapat membuat pengaturan program............... tahun.................. 2.........……………. 2...............................bln…............................................................................................................................... yang ditandangani di Kota ………........................ proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini.. ......... Republik ...................... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak..... ..........................

..... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN.................................. ...... DENGAN DISAKSIKAN OLEH.......70 Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini....................... ..... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan..... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak....................................... 3... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak....... NEGARA/ REPUBLIK ............................................................................. 2. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki................................................... pihak-pihak bawah ini........ Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini................ LAMBANG GUBERNUR/WALIKOTA............. ............... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA......................................................................... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini................................. REPUBLIK INDONESIA LOGO NAMA NAMA CONTOH FORMAT MAP ......................... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing....

............71 DAERAH GUBERNUR ... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ..

..................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : 1..................72 Dasar : ...... Jabatan : .......... Pangkat/gol : ........ NIP : ..................................................... 2. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ... ........ Nama : ......................................... Ditetapkan di …………………......... Jabatan : ................ pada tanggal ……………………............. ............................................................................................................................................................................……………................................................................................................. Untuk : 1.................................. GUBERNUR ................ NAMA BUPATI/WALIKOTA.................... Pangkat/gol : ................................................................... NIP : ............................. 2......................... ..................................... 3. Nama : ................................................................ ........................

............................................................................................ ................................................................................73 Dasar : . Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..................... BUPATI/WALIKOTA ……………............. : .................... pada tanggal …………………….. Ditetapkan di …………………................................ MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1................................... ........................... : ....................... 2................................................................................................................................................................. : .......... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ............................... 2.............................. : ............. .................................................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………............................................... 3................................ : ....................... : ............................. : 1.... : ...................... ......... : ............................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ....................................................................

.. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. NAMA PEJABAT SPPD No. Maksud Perjalanan Dinas 5........ . Nama Pegawai yang diperintah 3. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.. a.. Tanggal harus kembali 8.... Tempat tujuan 7.. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c..... Pangkat dan Golongan menurut PP No.. Tempat berangkat b.... : . Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tanggal berangkat c. Pengikut 9. Instansi b.. a. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Mata Anggaran 10..74 1. Lamanya Perjalanan Dinas b... Pembebanan Anggaran a...

...................................75 Berangkat dari (tempat kedudukan) : ................ Ke : ....... Tiba di : ............... Ke : .................................... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.............. Tiba di : ....... : ....................................................... Ke : ......... Pada tanggal : ............................................................. Kepala Pada tanggal Kepala : ....................................................... Pada tanggal : ... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan.... Telah diperiksa................. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD............... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI......... Tiba di : .. kealpaannya............................. Pada tanggal : ........................ Pada tanggal : ......................... Kepala III.... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.......... Pada tanggal : .................................... Kepala IV........ pegawai yang melakukan perjalanan dinas..... Ke : .... Kepala Berangkat dari :.......................... V.... Kepala Berangkat dari : ....................... Tiba kembali di : Pada tanggal : ...... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII............. ... Berangkat dari Pada tanggal : ...................................

..... .................... ... ...... Nama b.... .. .... ................ .. .. Yang bertandatangan dibawah ini : a..................... .................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............................ Jabatan : …………………………………….. ... ........... NAMA .................... .............76 GUBERNUR ……………................. ......... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………. Nama b.. Jabatan c............... MEMBERI KUASA Kepada a.... NIP.......... : ……………………………………... Tanggal.......... Tempat...... SURAT KUASA Nomor ........ : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : . .... NAMA Pangkat NIP...............................

. Yang bertandatangan dibawah ini : a................ ....................... ......... : ............... Nama b.....| : .......... .............................. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………......77 BUPATI/WALIKOTA …….................................................. : ... . ...... Tempat... MEMBERI KUASA Kepada a...... Tanggal..................... ............................ ......................................... ... Nama b......................... NAMA ........ Jabatan : ........... ........... ........................................ Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................... NIP.................................... : ..... .... Jabatan c............................. NAMA Pangkat NIP.. Untuk : : ................. .... SURAT KUASA Nomor ......................... ................. ...................................

. NAMA Catatan : 1.......................... .................................................................. 2.................................... ..............78 GUBERNUR ................................................ ...................................................................... ..................................................................... Hari : ...................................... ................................... GUBERNUR ................................................................ ......................................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .... di ....... Tanggal... Tanggal : .... : .......................... Pukul : ............................................................. Tempat : ....... .......................………..... Acara : .......... Tempat.............. : .......... : Undangan Yth......................................................................................................................................... .................................. .

................................................................... Tanggal.............. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ................... BUPATI/WALIKOTA……….................................................................................................79 BUPATI/WALIKOTA .................. Tanggal : .................. ............... : ................................................................................................................ Acara : ......................................................................................... : Undangan Yth....... NAMA ....................................... ........................................................................................ di .................................................. ... Tempat : ........... : ...................................... .................................. Tempat.. Pukul : ................... ..................................................... ...................................... Hari : ............

........................................ .................................................... : ..............80 Catatan : 1...................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ........ : ......................... terhitung . ......................... : .............................................................................................. : ............................ : ......................................................................................................... : ......................................... .............................................. Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............. Nomor ................................................................. ........... .................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai . di ................................................................................................................................................................................... GUBERNUR ...................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................ 2...........................................

. : ........................................ : ............................................... . SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : . Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........................................................................ : ........81 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.................. Tanggal........................ : ............................................................... : .............. Tempat..................................................................................... : ............. NAMA BUPATI/WALIKOTA ............. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................................. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut..

....... Nomor . ......................... Tanggal.................................................... Tempat............................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat .......................... : .......................................................... ....................... ..... terhitung ............................... ......... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ...............82 Yang diangkat berdasarkan Peraturan ........... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara........... Tanggal.... Tempat............ Yth................................................................................................ ....... telah nyata menjalankan tugas sebagai ................ :....... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.................................. di ............................................

...........83 Lampiran Hal : ................................................. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.............................................................. : Panggilan................... GUBERNUR …................................. NAMA ............... pada: Hari : ......... Dengan ini diminta kedatangan Saudara Kantor ............................................................. di Menghadap kepada : ........... Tempat : .......................... di .......................................................... .......... Tanggal : ........................................................................................... Pukul : ........................................................... Untuk : .......................................................................................... ` Alamat : ............................................................................ …........... ...........................................................................

. : Panggilan...... Yth.................................................................................................................................. Untuk : ............................. ...................................................................................................... Tempat : ...................... Tempat................................... Tanggal : .................... .............. ................................... Tanggal.......... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ..................... ......................... :........... BUPATI/WALIKOTA……........ Menghadap kepada : ........................................................................................................................................................................................ Pukul : ... ...... di ................................................. : ................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.................................................................. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........................84 BUPATI/WALIKOTA ........................................................ pada: Hari : ...... ` Alamat : .................................................

85 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA – DINAS .

...................... .......................................................................................................................... .......................................................................... .... Dari : ........................... Lampiran : ................................................................................. Tanggal : .................... ............................................................. LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH .................................... Sifat : ............................................................................................................................................................................... KEPALA BKD............................................................................................... NAMA PEJABAT Pangkat NIP........................... .....86 Kepada : ............... ............. ................................................................ ..................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hal : ........... ....................................................................... Nomor : ....................................................... ...................................................................................................................................... __________________________________________________________________ ......................................

......... .................................... di ................. Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT Pangkat NIP Catatan : Coret yang tidak perlu.................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ...87 Tempat........................................................ Tentang ........... ............................. : ................................................................................... NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : ..................... Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : ...... Yth................. ........................... : ................................... : .......................................................................... ................... Tanggal. Catatan ........ ...... Lampiran ...................... DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA...................

...... Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Rahasia .................. Surat : Tgl.....88 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH ________________________________________________________________ _ LEMBAR Surat dari : No.... Dan seterusnyanya ………... Surat : Perihal DISPOSISI Diterima Tgl : No.....................: .. ............................. ..................................... Agenda : Sifat : Sangat segera Segera : Diteruskan kepada Sdr..........

...... Praanggapan III.............. Persoalan............ II........................ Lampiran : ....89 Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ............................................................................. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.................................... Dari : ............................................ __________________________________________________________________ I... Nomor : ................................................................................... Analisis .......... Hal : ................................ Tanggal : ........................

................. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ........................................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ... ..................................................................... .... Kesimpulan VI......90 V............

........................................................................................ ............................................................................................ ........................................................................................ ........... ........................................................................ .......................................................................................................................... pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ... ................................................................. .......................................91 ........................................................................................................................................................................................................................... ..................... ...................................... .......................................................................................................................................................................................................... ............................. Ditetapkan di …………………….................

.......................................................................................................................................................................................................... .................................... ................. .................................................................................................. ........................................................................................................................... Ditetapkan di ……………………...................................................................................................................92 BUPATI/WALIKOTA .................................................... ............................................................................ ...................................................... ........................................................................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ............................................................................................. ................................. ............ PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ......................................................... ... ................ ................................................................................................................................................................................................ ...................

.93 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ....... Maksud dan Tujuan II..... III.. Hasil yang dicapai... Pendahuluan....... A......... Umum/latar belakang B......... Kesimpulan dan Saran V............ Dibuat di pada tanggal ......... Landasan Hukum C...... Penutup........... Kegiatan yang dilaksanakan.. IV.. I.....

............................. ........................ …………………………………………………………………………………………...................... .............94 Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. ....................... NOMOR …………… ................................................................. b..........................………… REKOMENDASI ................................ a..................................................................................... ........................................ ...... …………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………… …………………….............................................................. ........................................................................................ GUBERNUR ......................... ........ ....................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………… …………………….....

......... ………………………………………………………………………… ………………………....................................................... a...........95 Tempat.......................................... Tanggal................ ...... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….................................................................. ........... ………………………………………………………………………………… ………………. NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI .......................... NOMOR …………… ................................................... …………………………………………………………………………………………... b............ ............................................ ........................................................

....................................... .................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….............................................. Tempat..................................................... ................................ ............................... .....................96 …………………………………………………………………………………………........ NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat............... Tanggal................................................................................ ......... Yth....... ............................. Kepada............................ di – ........................ Bulan dan Tahun............................ ....................... Tanggal..

. Penerima Nama Jabatan. FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT . Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. . Nomor telepon . . . . . Nama pejabat Pangkat NIP. . Nama pejabat Pangkat NIP. . . Pengirim Nama Jabatan.97 SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No.

.......................... TEMBUSAN : .........KMA . TTK AAA TTK ........................................................................................................................... ..... ................................................................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ................................................................................................................................................................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………........................................ No................................... KMA .................................................................................................................... TTK BBB TTK ....Kode Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Waktu Terima Kirim LEMBARAN DAERAH ………………............................. ...... UNTUK : .. ................. ........ KMA ..................................................................................................................................................................98 DARI : ...................................... Lalu Lintas Paraf Operator ............................

Seri …. Tahun ……. .....99 Nomor …… Tahun ……. SEKRETARIS DAERAH…………. Nomor : ……….. Seri ……. Nomor ………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Tanggal …………. PERATURAN DAERAH ……………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….

100 .

Seri ….101 BERITA DAERAH ………………. . PERATURAN KEPALA DAERAH ………... Nomor …… Tahun …….. Nomor ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Tanggal …………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….. Tahun …….. SEKRETARIS DAERAH…………. Seri ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

102 .

.............................. Pangkat/Golongan........……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP........ ............. .................. ..................................................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................. Jabatan dan alamat) 2.................. kami masing-masing : 1............... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ......... ............................................................................. NAMA Mengetahui/Mengesahkan .... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…............................................ selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ........................................................................................................................................ NIP............................................. ................................................ ......................................................... Dibuat di .......................................103 GUBERNUR ................................................................................. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama...................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........ ..

.104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

............. kami masing-masing: 1................................................................ yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ....................................................................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ................................. .............................................. .....105 BUPATI/WALIKOTA .................................................................................... Pangkat/Golongan.......................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…......................................................................... ......... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama......... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP.......................................................................................................................... ................... Jabatan dan alamat) 2........................... Dibuat di ............................................................. ....................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... .... NIP...... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal . .................................................

.106 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

.................................. Penutup.................107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : .... ................. Peraturan : ………………………………………………………................ 2.............. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ................................................. Pembahasan 3................................................................. Kata Pembukaan 2.. dan seterusnya................................................................................................... dan seterusnya....... Waktu Panggilan : .......................................................... Hari/Tanggal : ................................................................................................... dan seterusnya 3.. .................... : ............. PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................... : ………………………………………………………..................................................................... 2.................. .................... 1........ : ………………………………………………………… ……………………………………………………….............. Peserta sidang/rapat : 1........................ ... : ... Kegiatan Sidang/Rapat : 1.............. Acara : 1... Waktu sidang/rapat : ...... 2........................................................

............................ ..... Tanggal................................................................................................................................................................................................................................................................................... .. Kepada : .................. ....................... __________________________________________________________ ___ ISI : ....................................................................................... ................................. Tempat.................................................................................. ........................... ......... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….................................. ................. ................................................ ....... .............................................108 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ...................................................................................... ...................

..........109 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ............................ ................................ .................................................................................................................................................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : .... ............ Kepada : ...................................................................................... .............................................. ....................................................................................................

........ ...................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………......................................................... Tempat................................... Tanggal............................................ ...... ...... ............... .110 ....... Tanda Tangan atau Paraf ...................................................................................................................

........... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1...... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP...... Tempat : .................................................... 2......................... 3................................ Tanggal........................................................................................ dan seterusnya..................... Acara NO....... ................................ Waktu : ..... Tempat....... : NAMA ......................... Tanggal : ..........111 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ............................................

112 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat . 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 P 6 TANGGAL S P S 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Tanggal.

.113 NIP.

....................................................................…….............. : Instansi : ... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .........................................................................................................................................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………................................................................................................ Tempat...................... NIP/NRP : ..................................................................................................................................................................... Jabatan : .... ...................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .... Tempat/Tanggal lahir : ................................................ ................................. Tanggal.......

................................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .................................................... Jabatan : ........... Instansi : ..................... Tempat/Tanggal lahir : ... Tanggal......................................................................................... NIP/NRP : ........................................................................................................................................102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………............ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : . Tempat.....

… Tempat..105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….…. s.………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ... Tanggal.……………………...…… bertempat di …….d ….

Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .…………………….………..… Tempat.…..…… bertempat di ……...106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . Tanggal. s.d …..

...................................................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ..... Tempat/Tanggal lahir : ................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ......yang meliputi ............................/DDN Gubernur ………...................................105 GUBERNUR …........................................./..............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ........... Jabatan : ........../........................................................................................................................sampai dengan ............. Ruang : ...................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000............................/...... Tanggal............. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ............………….. NAMA .................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol............ Instansi : ...........dari tanggal ......................................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………................ Provinsi ....... Tempat....................

..... ………………………………………………………………………………………………………. ........................……........... Tempat............... …………………………………………………………………………………………………………....... Tanggal...........................................……………………………...........……………........... ………………………………………………………………………………………………………....... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..................…............................................... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..…......................……………………… ……………………………………………………………………………………………......................106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………......

.n...../DDN Gubernur ……….......... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ....................... Ruang Jabatan Instansi : ............................................. Tempat.......................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ../......................................................................... Tanggal...........................................................dari tanggal ... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ............................................ : 000000000/0000 : ... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...... : ........................... Bulan dan Tahun a.......................................................yang meliputi ....... : ...............................................................107 GUBERNUR …………...../..........sampai dengan . Provinsi ............................./................ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ............... GUBERNUR …………….............. : .....................................

......……...................…………………… …………………………………………………………………………………………………….................. ....................……………………. Tanggal............ …...........................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….....................108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..........… Tempat................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …..............................................................................................…………………………………………………..................… …………………………………………………………………………………………………………………………........... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP................................………………………………………………………………………………………………….............

................................../............. : ................. : .109 BUPATI/WALIKOTA …………..................................................... : 000000000/0000 : .................... sampai dengan ......... NAMA ...................................... Tempat................................ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ..................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………......./............................................................................/DDN Bupati/Walikota ………............... Tanggal................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000..................................... : .. Kabupaten/Kota ...............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............ dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............................/....................................................... yang meliputi ............... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ................... Ruang Jabatan Instansi : ............................. dari tanggal ...........

. Tempat..........……………...... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP......................................….……………………… ……………………………………………………………………………………………......….... …………………………………………………………………………………………………………....................................……………………........ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..............................…….... .... ………………………………………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………..........…………………………….......................................................................... Tanggal......110 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………......

.......yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ........... : .............................n.............111 BUPATI/WALIKOTA…………./......................................../................../DDN Bupati/Walikota ………..................................................................... Kabupaten/Kota .......... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............ yang meliputi ................. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : .............................................................. Bulan dan Tahun a................... Tempat........................ dari tanggal ...... : .................. BUPATI/WALIKOTA…………….................................. : ............................................................................................. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ........... Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................................................. : 000000000/0000 : ... sampai dengan ..................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000................. Tanggal........... Ruang Jabatan Instansi : ../..

....................…………………………………………………………………………………………………....... …..........................………………………………………………….... .................................... Tanggal.....................................................…………………….............................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….................… …………………………………………………………………………………………………………………………..........……....…………………… ……………………………………………………………………………………………………...................................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP......................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …................................112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..… Tempat................

NIP a.b. RACHMADANI M. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT.”: a. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. ASISTEN ADMINISTRASI. KEPALA BAGIAN UMUM. SOEGITO Pangkat NIP. Penggunaan “a.n. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. a. PENEMPATAN a.n. Plt. SE Pangkat NIP .b. a.”: a.n. u. 2. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP.n. Penggunaan “ u. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. WINARTO Pangkat NIP.b. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. EMAS KOMALA SARI. u.n.b.B. a.b. Plh DAN Pj 1. ASISTEN ADMINISTRASI. SIMON NASUTION Pangkat NIP. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. a. P.n.n.n.p.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.

1. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. Penggunaan “Plt”: Plt. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. f. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. ACHMAD RIDWAN Plh. Penggunaan “Plh” : Plh. kepala badan. ALIMUDIN SABE 5. BUPATI SRAGEN HAMDANI IZUDDIN C. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. wakil gubernur. . redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. e. Drs. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. sekretaris DPRD. PARAF DAN PENULISAN NAMA. bupati/walikota. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. Plt. Penggunaan “Pj” : Pj. a. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. d. yang akan paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. kepala dinas. c. dibubuhkan pada lembar pertama. wakil bupati/wakil walikota. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. BUPATI BENGKULU Pj. asisten. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. b. sekretaris daerah.114 3.

paraf koordinasi.. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…... Ass.... penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar.... c.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. a.. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.…. b.. ….. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. bupati/wakil walikota menggunakan gelar. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. a. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.115 Pembubuhan 2. d. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota.. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. e. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….. dst Bagian …. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …. dst dst Biro .. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. b. NIP dan pangkat. dst 3. Kantor ….. . c. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.… Biro/Bag.

a. contoh stempel jabatan. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.7 cm 1. b. Yang menggunakan lambang.8 cm 4 cm . BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.7 cm 3. * * 2. 3.116 D.

. stempel unit pelaksana teknis daerah. kelurahan. e. desa dan sekretariat desa. d.117 c. stempel satuan kerja perangkat daerah. stempel kecamatan.

1. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.118 f. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN .id BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. a.7 cm 1. E. stempel satuan kerja perangkat 0.2 cm daerah untuk keperluan tertentu. 2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.go.Website: bangkabelitungprov. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. BENTUK. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. b. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka . Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab. Raya By Pass Nomor 01 Koba. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. 1.5 cm 1.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.go.

Sudirman Nomor 460 . Kode Pos : 28126 .Pekanbaru. (0711) 320121 www... PEMERINTAH PROVINSI D. 351272 Faks. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend.dprd.go. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro..119 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks..go.bengkulu...com Website : www.sumselprov... Rivai. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. Palembang Kode Pos 20137 Telepon..go. (0711) 313184... A... webside.. .I. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah....id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. 311537.

Sudirman No. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. 8439372 E-mail ……… F. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. BENTUK. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Babel Telepon (0717) 423029. UKURAN HURUF. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. Babel Telepon (031) 8439473. .id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.go. b. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.120 Telp : 0761-45505.

……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22.….. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon.121 (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks./…./…. (0724) 22706 Nomor Kepada Yth. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Sdr./…/…. Sdr.../…/…….. (022) 000000 Nomor : …. (0542) 733711-716365 Nomor : …. Sdr. ……………………… : …. ……………………… : …../…/… Stempel Kepada Yth. Stempel Kepada Yth.. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks. (0721) 22706 Nomor Kepada Yth./…/….... Sdr./…./….

……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian.. Syamsudin No 25 Sukabumi.. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22.…./…/… Stempel Kepada Yth.../…./…/… Yth../…. ……………………… di – ………………… Kode Pos .. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. (022) 240 746 Nomor : …. (0731) 321021 Faks. (022) 000000 Kepada : ….…. Nomor : …. Sdr.122 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R... Sdr. Sdr./…/… Stempel Kepada Yth. (0731) .. (022) 225020 Faks./…... Bandung (kode Pos) Telepon.(kode Pos) Telepon..….

……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp.M. ……………………… di – ………………… Kode Pos .id Nomor : ….go..….….id. Sdr.. (0452) 21888 Faks./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R... 0000 000000 Nomor : ….bappedajambi. Sdr.123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah../………/…… Stempel Kepada Yth...…...…. Nomor : …./…. e-mail : bappeda@pempropjambi. (0741) 62057./….. Nomor Kepada Yth./……/…… Stempel Kepada Yth./…... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. (0741) 65598./………/…… Stempel Kepada Yth.go..62122 www.…. Sdr. (0731) . PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat.. Sdr.. 63494 Faks..…. ……………………… : …./….

/…..... ..... ..3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon .….…..124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No./……/…… Stempel Kepada Yth. Sdr... Nomor : …..... Nomor : ….. Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan../……/…… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos . ...…........... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks..... PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.... kelurahan dan desa. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No... Nomor : ..... Faks. Sdr./……/…… Stempel Kepada Yth.. Sdr.. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon./…./…...........

ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. 1. beton. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.125 G. 1. 2. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. misalnya dari bahan kayu. BENTUK. UKURAN. BAHAN. . seng/plat dan lain sebagainya. BENTUK. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. Contoh : 2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. 3. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. b. a.

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. 3221577. 3224655 .Contoh 1 : Papan nama Kantor 126 KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150.

127 PEMERINTAH PROVINSI D. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .I. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Diponegoro Sungailiat (kode pos) Telepon (0717) 92162-93851 Contoh 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.

........... 2........ BADAN ........128 Contoh 5.. DINAS . 1..... KANTOR ... KANTOR . DINAS .... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1.... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ..... 3. 2. BADAN .. PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1..

129 .