Terveyden edistäminen esimerkein Käsitteitä ja selityksiä

Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja -sarja 3/2005

Terveyden edistäminen esimerkein Käsitteitä ja selityksiä
Elina Savola & Pirjo Koskinen-Ollonqvist

Terveyden edistämisen keskus ry 2005

ISSN 1455-5964 ISBN 952-205-006-7 Ulkoasu ja taitto: Edita Prima Oy Paino: Edita Prima Oy, Helsinki 2005

Sisällys
ESIPUHE JOHDANTO
6

8 9 10 10 13 16 21 22 24 25 27 28 34 36 39 41 41 42 47 47 50 51 52 54 55 56

OSA I

TERVEYDEN EDISTÄMISEN ASEMOINTI

1 Terveyden edistämisen perusta 1.1 Terveys ja hyvinvointi 1.2 Terveyden edistämisen näkökulmat ja tasot 1.3 Terveyden edistämisen kehittyminen 1.4 Terveyden edistämistä ohjaavat toimintaohjelmat 1.5 Terveyden edistämisen oikeutus 2 Terveyden edistämisen käsite 2.1 Arvoperusteinen määrittely 2.2 Tavoitelähtöinen määrittely 2.3 Toimintakeskeinen määrittely 2.4 Tuloksia korostava määrittely 2.5 Yhteenveto terveyden edistämisen määrittelyistä 3 Terveyden edistämisen viitekehys 4 Terveyden edistämisen tieteellinen perusta 4.1 Terveyden edistämisen ontologia ja epistemologia 4.2 Terveyden edistämisen suhde eri tieteenaloihin 4.3 Terveyden edistämisen teorioita ja malleja 4.3.1 Terveyden edistämisen suunnittelun ja arvioinnin malleja 4.3.2 Interventioryhmien kuvaamisen ja valitsemisen malleja 4.3.3 Käyttäytymisen määrittämisen malleja 4.3.4 Ympäristöolojen määrittämisen malleja 4.3.5 Käyttäytymisen ymmärtämistä ja ympäristötilan edellytyksiä koskevia malleja 4.3.6 Menetelmien valitseminen, muutoksen edistäminen ja teoreettistenmenetelmien siirtäminen käytännön strategioiksi 4.3.7 Terveyden edistämisen erityispiirteet teorioissa ja malleissa

3

OSA II

TERVEYDEN EDISTÄMISEN KÄSITTEITÄ ESIMERKEIN

59 60 60 61 62 63 63 65

1 Terveyden edistämisen arvoihin liittyviä käsitteitä Kestävä kehitys/ Sustainable development Kulttuurisidonnaisuus/ Cultural bond Oikeudenmukaisuus/ Equity Omavoimaistaminen / Empowerment Osallistaminen/ Participation Tarvelähtöisyys/ Need based 2 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; promotiivinen näkökulma Kumppanuus terveyden edistämisessä/ Partnership for health promotion Liittoutuminen/ Alliance Organisaatioiden kehittäminen/ Organizational development Sektorienvälinen yhteistyö/ Intersectoral collaboration Sosiaalinen tuki/ Social support Sosiaaliset verkostot/ Social networks Terveellinen yhteiskuntapolitiikka/ Healthy public policy Terveyden edistämisen ohjelma/ Health promotion program Terveyden puolesta puhuminen/ Advocacy for health Terveyteen sijoittaminen/ Investment for health Yhteisö/ Community Yhteisödiagnoosi/ Community diagnosis Yhteisöterveydenhoito/ Community health care Ympäristöterveydenhuolto/ Environmental health care 3 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma Ehkäisevä terveydenhuolto/ Preventive health care Koherenssin tunne/ Sense of coherence Oma-apu/ Self help Terveyskasvatusohjelma/ Health education program Terveyspolitiikka/ Health policy Terveysviestintä/ Health communication

66 66 66 67 67 68 68 69 69 70 70 71 71 72 73

75 75 75 76 77 77 78

4

4 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyviä käsitteitä; promotiivinen näkökulma Elinolot/ Living conditions Elämänlaatu/ Quality of life Sosiaalinen pääoma/ Social capital Terveyden edistämisen arviointi/ Health promotion evaluation Terveyden edistämisen rakenteet/ Infrastructure for health promotion Terveyden edistämisen tulokset / Health promotion outcomes Terveyden lukutaito/ Health literacy Terveyskapasiteetti/ Health capacity Terveyttä määrittävät tekijät/ Determinants of health Terveyttä tukevat ympäristöt/ Supportive environments for health 5 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma Elämäntaidot/ Life skills Elämäntapa/ Lifestyle Koettu terveys/ Perceived health Odotettavissa oleva terveys/ Health expectancy Terveyden mittari/ Health indicator Terveyden tasapaino/ Health balance Terveydentila / Health status Terveyden välitulokset/ Intermediate health outcomes Terveyspotentiaali/ Health potential Terveystulokset/ Health outcomes

80 80 80 81 82 83 84 84 86 86 88

89 89 90 90 91 91 92 93 93 94 94 95 97 103

LOPPUSANAT LÄHTEET LIITTEET

5

Esipuhe

Terveyden edistämisen kehittämistyötä on tehty pitkään sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Eri aikakausina terveyden edistämisellä on ollut erilaisia tavoitteita, sisältöjä ja toimintamuotoja, jolloin terveyden edistämisen ydinkysymykset ja ydintehtävät ovat jääneet jäsentymättömiksi. Terveyden edistämisen käsitteitä ei ole pyritty yhdenmukaistamaan, minkä vuoksi samoille sisällöille, menetelmille ja toiminnoille on annettu erilaisia merkityksiä. Tämän vuoksi terveyden edistäminen käsitteenä ja toimintamuotona on saanut erilaisia ulottuvuuksia. Kehittämistyön ehtona oleva ammattilaisten keskinäinen vuoropuhelu näyttää jääneen vähäiseksi. Tämä kirja tarjoaa mahdollisuuden nähdä terveyden edistäminen järjestelmällisenä työotteena ja toimintamuotona, joka kokoaa samaan tavoitteeseen pyrkivien toimijoiden eri tavoin painottuneita lähestymistapoja. Kirjan ensimmäiseen osaan on koottu kotimaisista ja ulkomaisista lähteistä eri vuosikymmenten määritelmiä terveyden edistämisestä. Määrittelyt on jaoteltu selkiyttämisen vuoksi ryhmiin. Jaottelun pohjalta on muodostettu viitekehys, joka kuvaa terveyden edistämistä tavoitteista toiminnan kautta tuloksiin etenevänä prosessina, jonka taustalla ovat terveyden edistämistä ohjaavat arvot. Kirjan ensimmäisessä osassa terveyden edistämisen ydinkäsitteen määrittelyn lisäksi luodaan yleinen katsaus alaan, sen kehitykseen ja tieteelliseen perustaan. Terveyden edistämistä tarkastellaan suhteessa muihin tieteenaloihin, ja siten terveyden edistäminen pyritään sijoittamaan näiden tieteenalojen teorioihin ja käytäntöihin. Terveyden edistämisen tieteellistä perustaa tarkastellaan lisäksi yleisimmin käytettyjen teorioiden ja mallien avulla. Kirjan toinen osa keskittyy terveyden edistämisen tukikäsitteiden määrittelyyn ja se toimii terveyden edistämisen sanastona. Käsitteet on jaoteltu ensimmäisessä osassa esitellyn viitekehyksen mukaisesti terveyden edistämisen arvoihin, toimintaan sekä tuloksiin liittyviin käsitteisiin. Tavoitelähtöiset käsitteet, mahdollisuuksien luominen ja riskitekijöiden ehkäisy, on käsitelty kirjan ensimmäisessä osassa. Käsitteet jaotellaan edelleen alaryhmiin sen perusteella, vastaako käsite ensisijaisesti promootion (mahdollisuuksien luominen ihmisten elinehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi) vai prevention (sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus) näkökulmaa. Määriteltävät käsitteet on poimittu pääasiassa Maailman terveysjärjestön terveyden edistämisen sanastosta (WHO 1998), mutta mukaan on lisätty muita tärkeäksi nähtyjä ja usein kirjallisuudessa esiintyviä käsitteitä. Käsitteet voivat olla lähellä toisiaan niin tavoitteiltaan, toiminnaltaan, tuloksiltaan kuin arvopohjaltaan. Määrittelyn ohella kukin käsite saa sisällön esimerkin avulla, mikä auttaa ymmärtämistä ja konkretisointia. Käsitteet on määritelty ensisijaisesti terveyden edistämisen lähtökohdista

6

Samoja käsitteitä esiintyy myös muilla tieteenaloilla, jolloin niiden sisältö voi poiketa tässä esitellystä. Tämä kirja on suunnattu opetustyön tueksi terveyden edistämisen asiantuntijuuteen tähtäävissä opinnoissa erilaisissa oppilaitoksissa ja järjestöjen koulutusohjelmissa. Lisäksi kirjaa voivat hyödyntää terveyden edistämisen työtä käytännössä tekevät suunnittelijat, toteuttajat ja arvioijat sekä kaikki terveyden edistämisestä kiinnostuneet. Toivottavaa olisi, että esiteltyjen käsitteiden avulla voitaisiin aktivoida vuoropuhelua ja että teorioita ja malleja hyödynnettäisiin yhä enemmän terveyden edistämistoiminnan suunnittelun ja arvioinnin tukena. Tämän kirjan taustana on Terveyden edistämisen keskus ry:ssä aiemmin toteutettu hanke, jossa tarkasteltiin terveyden edistämisen koulutusjärjestelmää ja terveyden edistämisen sisällön kehittymistä. Sosiaali- ja terveysministeriö on tukenut tämän kirjan toteuttamista.

Helsingissä 31.12.2004 Elina Savola Pirjo Koskinen-Ollonqvist

7

Johdanto
Terveyden edistäminen on laaja ja monenlaista toimintaa sisältävä ala, jonka yksiselitteinen määrittely on vaikeaa. Terveyden edistämisen käsitteen avaamiseksi aihetta on lähestytty erilaisten lähtökohtien, määrittelyjen ja historiallisen kehityksen kautta. Terveyden edistämien tieteellistä perustaa tarkastellaan suhteessa eri tieteenaloihin. Lisäksi kirjassa esitellään yleisimmin käytettyjä teorioita ja malleja. Erilaisten lähestymistapojen pohjalta päädytään seuraavaan terveyden edistämisen määritelmään:
Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista ja välineellistä toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistämiseen sisältyy promotiivisia ja preventiivisiä toimintamuotoja. Tuloksia ovat terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistuminen, elämäntapojen muutos terveellisempään suuntaan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina.

Yhteistä terveyden edistämisen toiminnalle on, että se perustuu arvoihin, joita ovat ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, tarvelähtöisyys, omavoimaistaminen (empowerment), oikeudenmukaisuus, osallistaminen, kulttuurisidonnaisuus ja kestävä kehitys. Arvojen pohjalta määritellään terveyden edistämisen tavoitteet promotiivisesta ja preventiivisesta näkökulmasta. Promotiivisella terveyden edistämisellä tarkoitetaan pyrkimystä vahvistaa mahdollisuuksia sekä yksilön ja yhteisön voimavaroja ja selviytymistä. Preventiivinen terveyden edistäminen tarkoittaa primaari-, sekundaari- ja tertiaaripreventiota. Primaaripreventio vähentää yksilön ja yhteisön alttiutta sairastua riskitekijöihin vaikuttamalla. Sekundaaripreventio pyrkii ehkäisemään sairauden pahentumista poistamalla riskitekijöitä tai pienentämällä niiden vaikutusta. Tertiaaripreventiolla pyritään parantamaan työ- ja toimintakykyä tai estämään niiden heikkeneminen. Terveyden edistämisen toiminta on sidoksissa asetettuihin tavoitteisiin. Promotiivisia toimintamuotoja ovat yhteisöterveydenhoito, organisaatioiden kehittäminen, terveellinen yhteiskuntapolitiikka, ympäristöterveydenhuolto sekä terveyden edistämisen ohjelmat. Preventiivisia toimintamuotoja ovat terveyskasvatusohjelmat ja ehkäisevä terveydenhuolto. Terveyden edistämistoiminnan kautta on mahdollista päästä tuloksiin: terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistumiseen, terveellisiin elämäntapoihin ja tehokkaisiin terveyspalveluihin. Tulokset kuten terveelliset elämäntavat eivät vielä riitä, vaan toiminnan vaikutusten tulee näkyä yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina. Terveyden edistämisen terminologia ei ole kovin selkeää. Käsitteet on lainattu eri tieteenaloilta tai ne ovat kehittyneet paikallisesti eri maissa. Määrittelemättömiä käsitteitä käytetään terveyden edistämisen keskustelussa ja kirjallisuudessa toistuvasti. Käsitteet ovat usein myös abstrakteja, jolloin niiden perimmäinen merkitys jää ymmärtämättä. Käsitteiden selkiyttämisellä pyritään avaamaan terveyden edistämisen perusolemusta ja kuvaamaan terveyden edistämisen erityispiirteitä.

8

OSA I
TERVEYDEN EDISTÄMISEN ASEMOINTI
9

1 Terveyden edistämisen perusta

Terveyden edistämisestä puhuttaessa on tunnistettava mitä on terveys, jota pyritään edistämään. Tämän luvun alussa esitellään terveyskäsityksiä ja terveyden määrittelyjä. Myös terveyden edistämisen taustan tunteminen auttaa hahmottamaan, mistä terveyden edistämisessä on kyse. Eri vuosikymmenten kehityksen ytimenä esitellään kansainvälisiä että kansallisia merkkipaaluja. Terveyden edistämistä ohjaavat toimintaohjelmat kuvastavat nykyajan terveyden edistämistoimintaa, sen tavoitteita ja toimintatapoja. Luvun lopussa paneudutaan siihen, miksi terveyden edistämisen työtä tehdään. Perusteluissa ilmenevät inhimilliset, taloudelliset ja poliittiset arvot.

1.1 Terveys ja hyvinvointi
Terveys ei ole yksiselitteisesti määriteltävä käsite. Samalla kun terveys on kaikille tuttu ja monimerkityksinen yleiskielen sana, se painottuu esimerkiksi eri tieteenaloilla eri tavoin. (ks. esimerkiksi Laitakari 1979, Noack 1987, Nupponen 1994, Ewles & Simnett 1995, Downie ym. 1996, Lahtinen 1996, WHO 1998, Perttilä 1999, Kangas ym. 2000, Vertio 2003). Terveyttä määriteltäessä viitataan usein Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden määritelmään vuodelta 1948. Sen mukaan terveys ei ole ainoastaan sairauksien ja toiminnanvajavuuden puuttumista, vaan täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila. Määritelmää on kritisoitu siitä, ettei sen asettamaa tavoitetta ole mahdollista saavuttaa. (WHO 1958, Lahtinen 1996.) Fyysisellä terveydellä tarkoitetaan elimistön moitteetonta toimimista ja psyykkisellä terveydellä kykyä hyödyntää omia henkisiä voimavaroja. Sosiaalinen terveys puolestaan tarkoittaa kykyä solmia ja ylläpitää ihmissuhteita. Joissakin jaotteluissa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden lisäksi erotetaan terveyden emotionaalinen ja hengellinen ulottuvuus, jotka ovat merkitykseltään lähellä psyykkistä terveyttä. Emotionaalinen terveys on kykyä tunnistaa tunnetiloja ja hallita niitä. Hengellinen terveys on yhteydessä mielenrauhaan ja itseensä tyytyväisen olon saavuttamiseen. (Ewles & Simnett 1995.) WHO on määritellyt terveyttä myös Ottawan asiakirjassa, jossa terveys nähdään jokapäiväisen elämän voimavarana, eikä elämän päämääränä. Terveys on siten myön-

10

teinen käsite korostaessaan sosiaalisia ja henkilökohtaisia voimavaroja sekä fyysistä toimintakykyä. Tässä määritelmässä terveys on ilmaistu toiminnallisesti ja se soveltuu näin paremmin terveyden edistämiseen. Ottawan asiakirjassa terveyttä pidetään kaikkien oikeutena. Sen saavuttamiseksi tiettyjen perustarpeiden kuten rauhan, riittävien taloudellisten edellytysten, ruoan ja suojan, tasapainoisen ekosysteemin ja luonnonvarojen käytön tulee täyttyä. (WHO 1998.) WHO:n lisäksi monet muut tahot ovat pyrkineet määrittelemään terveyttä. Terveys voidaan nähdä ominaisuutena, toimintakykynä, voimavarana, tasapainona tai kykynä selviytyä ja suoriutua. Terveyttä on pyritty kuvaamaan myös visuaalisesti esimerkiksi janana tai spiraalina. Janan toiseen päähän on kuvattu täydellinen terveys ja toiseen päähän kuolema. Spiraali kuvaa elämänkokemuksien karttumista, jolloin terveys saa lisää ulottuvuuksia. Tällöin vanhenemisen mukanaan tuomista muutoksista huolimatta terveys voi säilyä ja sen säilymiseen voidaan edelleen vaikuttaa. (Vertio 2003.)

Terveyskäsityksiä
Terveyden määritelmien taustalla on useita terveyskäsityksiä, jotka voidaan jaotella tieteenaloittain, voimavarakeskeisesti sekä yksilöllisesti ja yhteisöllisesti. Tieteenalakohtainen tarkastelu sisältää biolääketieteellisen, biopsykososiaalisen ja psykologisen näkökulman. Biolääketieteellisessä tarkastelussa huomio kiinnittyy sairauksiin ja toimintakyvyn heikkenemiseen tai sairauksien puuttumiseen. Ihmisen elimistön toiminta määrittää tällöin näkemystä terveydestä. Lääketieteen ja sitä tukevan tutkimuksen kohteena ovat elimistön ja sen osajärjestelmien, kudosten ja solujen rakenne ja toiminta. Yksinkertaistetusti voidaan sanoa, että biolääketieteellinen terveyskäsitys on elimistön toimintojen fysiologisesti ja psykologisesti virheetöntä sujumista. (Nupponen 1994.) Biopsykososiaalinen terveyskäsitys on biolääketieteellistä näkemystä laajempi, sillä siinä korostetaan terveyden yhteyttä ihmisen sisäiseen elämysmaailmaan ja psyykkiseen kehitykseen, elimistön toimintaan sekä vuorovaikutukseen fyysisen ja sosiaalisen ympäristön kanssa. Biopsykososiaalisesta näkökulmasta terveys ei ole irrallaan ihmisen elämäntilanteesta tai yhteiskunnallisesta tilanteesta. (Nupponen 1994.) Psykologinen terveyskäsitys painottaa kolmea terveyden ulottuvuutta: hyvää oloa, toimintakykyä sekä turvallisuutta. Hyvä olo ilmentää kunkin hetkistä kokemusta olostamme ja voinnistamme. Toimintakykyyn kuuluu suoriutuminen jokapäiväisestä elämästä ja sen toiminnoista kuten syömisestä, peseytymisestä ja pukeutumisesta. Turvallisuuden tunne sisältää luottamuksen oman olemassaolon jatkuvuuteen, persoonan eheyteen sekä psyykkiseen ja fyysiseen koskemattomuuteen. (Nupponen 1994.) Positiivinen terveyskäsitys tarkoittaa fyysistä, henkistä ja sosiaalista tasapainoa ja siinä korostetaan voimavaroja sekä omavoimaistamista (s. 63). Jonkin osa-alueen

11

ylikorostuminen voi heikentää toista. Esimerkiksi äärimmäinen sitoutuminen fyysiseen harjoitteluun voi vähentää sosiaalista vuorovaikutusta ja siten heikentää sosiaalista terveyttä. Terveys voimavarana voi tarkoittaa yksilöllistä tai yhteiskunnallista voimavaraa. Yksilötasolla terveys voimavarana tarkoittaa sitä, että terve ihminen voi toteuttaa omia pyrkimyksiään, oppia ja kehittyä, toimia yhteiskunnassa ja solmia sosiaalisia suhteita. Myös yhteisöt ja yhteiskunta hyötyvät jäsentensä terveydestä. (Nupponen 1994, Downie ym. 1996.) Yksilöä korostava terveyskäsitys vastaa aiemmin kuvattua biolääketieteellistä lähestymistapaa, jossa terveys nähdään sairauksien puuttumisena. Yhteisöllisessä terveyskäsityksessä yhdistyvät luonnontieteellinen ja yhteiskuntatieteellinen tieto ja siinä huomioidaan yksilön lisäksi yhteisö ja yhteiskunta. Yhteisöllisessä terveyskäsityksessä terveys käsittää yksilön ja rakenteellisen ympäristön vuorovaikutuksen (esim. perustarpeiden tyydytys, turvallisuus, sosiaalisten suhteiden, työn ja vapaa-ajan tasapaino) sekä yksilön ja fyysisen ympäristön vuorovaikutuksen (asuminen, terveellinen ympäristö). (Perttilä 1999.)

Terveyden ja hyvinvoinnin suhde
Kokemuksesta tiedetään, että suurin osa ihmisistä kokee itsensä onnellisemmaksi, kun hänellä on ystäviä ja riittävä taloudellinen toimeentulo. Hyvinvointiin liittyy siten henkinen, sosiaalinen, aineellinen ja poliittinen ulottuvuus. Hyvinvoinnin aineellinen ulottuvuus viittaa elinoloihin eli niihin materiaalisiin olosuhteisiin, joita kaikki ihmiset tarvitsevat. Hyvinvointi kuvastaa lisäksi hyvää terveydentilaa sekä henkisestä ja ruumiillisesta tilasta huolehtimista. (Downie ym. 1996.) Terveyden lähikäsite hyvinvointi kuvastaa terveyden myönteistä ulottuvuutta. Hyvinvointi ymmärretään usein subjektiiviseksi hyvinvoinnin tuntemukseksi, joka on riippuvainen ihmisten mielentilasta ja onnellisuudesta tietyllä hetkellä. Tällä tavoin määriteltynä hyvinvointia voi arvioida vain ihminen itse. (Downie ym. 1996.) Subjektiivisesti määritelty hyvinvointi voi olla näennäistä ja sen vuoksi hyvinvointia on hyvä tarkastella myös objektiivisesti. Tällöin on tärkeää kiinnittää huomiota hyvinvoinnin tunteen lähteisiin, sillä hetkellistä hyvän olon tunnetta voi saada esimerkiksi päihteistä. Todellisen hyvinvoinnin voidaan ajatella olevan kiinteästi yhteydessä omavoimaistumiseen, jolloin ihminen voi kontrolloida omaa elämäänsä, valita omat tekemisensä ja hänellä on mahdollisuus kehittää kykyjään. Objektiivisesti tarkasteltuna käsite on huomattavasti jäsentyneempi ja se sisältää viittauksia ’hyvän elämän’ käsitteeseen. (Downie ym. 1996.)

12

1.2 Terveyden edistämisen näkökulmat ja tasot
Terveyden edistämistä voidaan tarkastella promootion ja prevention näkökulmasta sekä yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Promootio tarkoittaa mahdollisuuksien luomista ihmisten elinehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi ja preventio sairauksien kehittymisen ehkäisyä. Kuviossa 1 on esitetty terveyden edistämisen kokonaisuus, johon kuuluvat mahdollisuuksien luominen, riskitekijöiden ehkäisy, hoito ja kuntoutus sekä niiden keskinäiset suhteet ja painottuminen. Mahdollisuuksien luominen on selkiytymättömin ja siitä saatu näyttö on heikointa. Riskitekijöiden ehkäisy sekä erityisesti hoito ja kuntoutus ovat tarkkarajaisempia ja niiden vaikuttavuudesta saadaan vahvempaa näyttöä. (Koskinen-Ollonqvist 2004a.) Tässä kirjassa tarkastellaan promootionäkökulman lisäksi riskitekijöiden ehkäisyä eli primaaripreventiota. Hoito ja kuntoutus jäävät tarkastelun ulkopuolelle.

Kohdentuminen Epätarkka Tarkka

Mahdollisuuksien huominen
G G

sisäiset suojaavat yksilölliset ja sosiaaliset tekijät ulkoiset suojaavat yksilölliset, sosiaaliset ja ympäristötekijät

Riskitekijöiden ehkäisy

Hoito Kuntoutus

Promootio

Primaaripreventio

Sekundaaripreventio

Tertiaaripreventio

Terveyden edistämisen vaihtelu
Kuvio 1. Terveyden edistämisen promotiivinen ja preventiivinen näkökulma.

Promootio
Promootiolla tarkoitetaan pyrkimystä luoda elinoloja ja kokemuksia, jotka tukevat ja auttavat yksilöä ja yhteisöä selviytymään. Se perustuu positiiviseen terveyskäsitykseen. Promootiolla pyritään vaikuttamaan ennen ongelmien ja sairauksien syntyä luomalla mahdollisuuksia huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä.

13

Promootionäkökulmasta terveyden edistämisen tehtävänä on ylläpitää ja vahvistaa terveyttä suojaavia tekijöitä, jotka suodattavat riskien vaikutuksia yksilöihin. Terveyttä suojaavat tekijät voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin (Taulukko 1). Sisäiset tekijät ovat yksilöllisiä ja sosiaalisia kuten terveelliset elämäntavat, myönteinen elämänasenne sekä hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot. Ulkoiset tekijät voidaan jakaa yksilöllisten ja sosiaalisten lisäksi ympäristöllisiin tekijöihin. Ulkoisia tekijöitä ovat esimerkiksi perustarpeiden tyydyttyminen, tukevat ja pysyvät sosiaaliset verkostot sekä turvallinen ympäristö ja terveellinen yhteiskuntapolitiikka. (Lavikainen ym. 2001, Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Ollonqvist 2004.) Ympäristölliset terveyttä suojaavat ulkoiset tekijät korostavat ulkokohtaisia toimenpiteitä yksilön ja yhteisön elinolojen parantamiseksi. Tästä on käytetty myös käsitettä terveyden suojelu. Yksilöllisissä ja sosiaalisissa suojaavissa tekijöissä on kyse yksilön ja yhteisön voimavarojen vahvistamisesta.

Sisäiset suojaavat tekijät Yksilölliset
G G G G G G

Ulkoiset suojaavat tekijät Yksilölliset
G G G

Terveelliset elämäntavat Myönteinen elämänasenne Koherenssin tunne (ymmärrys, merkityksellisyys, suoriutuminen) Itsetunto, myönteinen kuva itsestä Kyky ratkaista konflikteja Kyky oppia

Perustarpeet: ruoka, lämpö, suoja, lepo Taloudellinen perustoimeentulo Tiedontarpeen tyydyttyminen

Sosiaaliset
G G G G

Sosiaaliset
G G

Perusturva varhaisessa vaiheessa Myönteinen kiintymisen kokeminen Arvostetuksi ja hyväksytyksi tulemisen kokeminen Hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot

Tukevat ja pysyvät sosiaaliset verkostot Myönteiset roolimallit

Ympäristölliset
G G G

Turvallinen ja luotettava ympäristö Terveellinen yhteiskuntapolitiikka Julkiset palvelut

Taulukko 1. Terveyttä suojaavat ja vahvistavat tekijät. (Lavikainen ym. 2001, sovellus.)

14

Preventio
Preventio tarkoittaa sairauksien ehkäisyä. Se on ongelmalähtöistä promootion ollessa voimavaralähtöistä. Preventio jaetaan useimmiten kolmeen osaan primaari-, sekundaari- ja tertiraaripreventioon. Primaaripreventio on sairauksia ehkäisevää toimintaa, jota toteutetaan ennen kuin taudin esiaste on ennättänyt kehittyä. Esimerkkeinä primaaripreventiosta ovat terveysneuvonta ja rokottaminen. Sekundaariprevention avulla pyritään estämään sairauden paheneminen poistamalla riskitekijä tai pienentämällä sen vaikutusta. Kohonneen verenpaineen tarkkailu ennen muiden oireiden ilmenemistä on sekundaaripreventiota. Tertiaaripreventio on yhteydessä kuntoutuksen käsitteeseen. Sen tarkoituksena on lisätä toimintakykyisyyttä sekä vähentää olemassa olevan sairauden ja sen aiheuttamien haittojen pahenemista. (Kauhanen ym. 1998, Koskenvuo & Mattila 1998.) Terveyden edistämisen preventiivinen toimintamuoto on terveyskasvatus, sillä se on luonteeltaan käyttäytymisen muutokseen tähtäävää ja toteutuu kasvatuksen keinoin. Tietoa lisäämällä mahdollistetaan omakohtainen muutos (Laitakari 1979). Ingrosso (1993) on luokitellut terveyskasvatuksen muotoja, jotka perustuvat näkemykseen terveyskasvatuksesta sosiaalisena vuorovaikutusprosessina. Prosessin oletetaan vaikuttavan mielikuviin, ilmaisuihin ja yksilön toiminnan edellytyksiin luoden terveyttä edistävää ilmapiiriä. Poskiparta (1997) on avannut ja suomentanut Ingrosson jaottelua. Asiantuntijajohtoinen (magisteral) terveyskasvatus vastaa sekundaaripreventiota. Siinä tietoa siirretään ja vuorovaikutus on yksisuuntaista. Potilaskeskeinen (participative) terveyskasvatus on primaaripreventiota, jossa vuorovaikutus on kaksisuuntaista asiantuntijan ja asiakkaan välillä. Potilaskeskeinen terveyskasvatus keskittyy ongelmanratkaisuun. Kolmas terveyskasvatuksen malli on yhdessäoppimisen (promotional) malli, joka vastaa terveyden edistämisen promotiivista näkökulmaa. Siinä yhdessäoppiminen tapahtuu sekä yksilötason vuorovaikutuksena että ryhmätoimintana kasvatuksellisissa prosesseissa. Itsereflektio sekä itsetunnon ja elämänhallinnan vahvistaminen ovat keskeisellä sijalla yhdessä oppimisessa. Promootionäkökulmakin voi olla käyttäytymisen muutokseen tähtäävää toimintaa. Aina ei voida tiukasti erottaa terveys- ja sairauslähtöistä lähestymistapaa, sillä jako on teoreettinen. Usein on hyödyllistä painottaa molempia lähestymistapoja, koska sairauksien syiden ymmärtäminen on tärkeää, vaikka pääpaino olisikin positiivisessa terveyskäsityksessä. (Ingrosso 1993, Kauhanen ym. 1998, Upanne 2001, Lahtinen ym. 2003, Mittelmark 2003.)

Terveyden edistämisen tasot
Terveyden edistäminen toteutuu yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla kuten Nutbeam (1999) esittää terveyden edistämisen tulosmallissa (s. 35). Yksilötason terveyden edistämisen sisältönä ovat sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus sekä terveyden ylläpitäminen terveellisten elämäntapojen avulla. Terveyden edistämisen toimin-

15

tamuotoja ovat yksilöä korostavan näkemyksen mukaan terveyskasvatus ja -neuvonta, terveystarkastukset, seulonnat, ja terveyden suojelu. Yksilötasolla terveyden edistämisen tavoitteena on tiedon lisääminen, taitojen tunnistaminen ja käyttäytymiseen liittyvien riskitekijöiden vähentäminen. Tämä näkemys on riittämätön laaja-alaisen terveyden edistämisen perustana. (Perttilä 1999.) Promotiivinen terveyden edistäminen toteutuu pääasiallisesti yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla. Yhteisötason terveyden edistämisessä pyritään tietyn yhteisön tukemiseen. Yhteisö voidaan nähdä lähiyhteisönä tai laajemmin. Lähiyhteisö tarkoittaa perhettä, ystäväpiiriä, naapurustoa tai työyhteisöä, joiden merkitys huomioidaan terveyttä vahvistavana tekijänä. Yhteisön terveyteen vaikuttavista ja sitä tukevista tekijöistä saadaan tietoa yhteisödiagnoosin ja hyvinvointiselonteon avulla. Tietoa tarvitaan ihmisten kokemuksista, arkielämän sujuvuudesta sekä ympäristön turvallisuudesta ja viihtyisyydestä. Terveyden edistäminen on vahvasti sidoksissa yhteiskunnan tasoon, jolloin on kyse yhteiskunnallisista toimista, jotka suojelevat terveyttä tai mahdollistavat käyttäytymisen muutoksen. Niiden avulla luodaan rakenteellisia edellytyksiä, joista yksilöja yhteisötason valinnat ovat riippuvaisia. Kaikkien yksilöä ja yhteiskuntaa koskevien päätösten tulisi olla terveysvaikutteisia. (Lahtinen 1996, Lahtinen ym. 2003.)

1.3 Terveyden edistämisen kehittyminen
Terveyden edistäminen on yhteydessä eri tieteenalojen historiaan, joista merkittävä on kansanterveystieteen historia. Terveyden edistäminen on kehittynyt vuosikymmenten saatossa sairauksien ehkäisyn näkökulmasta terveyttä määrittävien sosiaalisten tekijöiden tarkasteluun.

Kansanterveystieteen historian aikakaudet
Kansanterveystieteen historiassa voidaan erottaa kolme aikakautta, joista ensimmäinen oli 1800-luvulla ja se korosti hygienian merkitystä. Köyhyyden, huonojen asuinolojen ja aliravitsemuksen havaittiin vaikuttavan tautien leviämiseen samalla tavalla kuin biologiset ja fyysiset tekijät. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.) Toinen vaihe oli 1800- ja 1900-lukujen vaihteessa, jolloin bakteerioppi kehittyi nopeasti. Tautien tartuntamekanismeja ja mikrobeja pystyttiin tuolloin selvittämään ja huomio kiinnittyi eristämiseen ja desinfiointiin. Bakteeriopin kehitys oli merkittävää lääketieteen kannalta ja kyseistä ajanjaksoa on pidetty biolääketieteen perustana. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.) Kolmas ajanjakso alkoi 1910-luvulla, jolloin kasvatus ja henkilökohtainen hygienia eli yksilökohtainen sairauksien ennaltaehkäisy ovat painottuneet. Ehkäisy tuli entistä tärkeämmäksi, kun huomattiin, että terveysongelmia ja ennenaikaista kuolleisuutta ai-

16

heuttivat infektiotautien sijasta krooniset sairaudet. Tupakan ja keuhkosyövän yhteys todettiin väestötutkimuksissa ja tästä sai alkunsa nykyaikainen ei-tarttuvien tautien kansanterveystutkimus. Tutkimuksen ja terveyden edistämisen painopiste siirtyi tarttuvista taudeista elämäntapa- ja käyttäytymistekijöihin. (Kauhanen ym. 1998, Berridge 2000.)

Sairauksien ehkäisy 1970-luvulla
Catford on tarkastellut terveyden edistämisen kehittymistä eri aikakausina. Hänen mukaansa 1970-luvulla pääpaino oli sairauksien ehkäisyssä ja riskikäyttäytymiseen vaikuttamisessa, jolloin toimintamuotoina olivat tiedotus ja kasvatus. Terveysviestintä oli tietojen ja ohjeiden antamista, jotta yksilöt voisivat muuttaa käyttäytymistään. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) Vuonna 1974 Kanadan terveysministeri antoi ensimmäisen valtakunnallisen poliittisen julkilausuman, jossa terveyden edistämistä pidettiin avainmenetelmänä. Kyseinen asiakirja – ’A new perspective on the health of Canadians’ – tunnetaan myös Lalonde -raporttina. Raportissa kerrottiin, että Kanadan terveysmenojen kasvusta huolimatta ihmisten terveys ei ollut parantunut. Erityisiä ongelmia olivat hyvinvointiyhteiskunnan ongelmat kuten sydänsairaudet, syöpä, huume- ja alkoholiriippuvaisuus, sukupuolitaudit, tupakointiin ja ilmansaasteisiin liittyvät hengityselinten sairaudet sekä loukkaantumiset tieliikenneonnettomuuksissa. Raportin mukaan muutokset elämäntavoissa ja sosiaalisessa ja fyysisessä ympäristössä johtavat terveyden kannalta parempiin tuloksiin kuin lisäinvestoinnit olemassa olevaan terveyspalvelujärjestelmään. Terveyttä määrittävinä tekijöinä nähtiin perimä, elintavat, ympäristö ja terveyspalvelut. (Lalonde 1974, Raeburn & Rootman 1997.) Lalonde -raportti edusti uudenlaisesta ajattelutapaa ja suosituksia. Sen pohjalta syntyi lukuisia tuloksellisia terveyden edistämisen ohjelmia, jotka auttoivat tiedostamaan tiettyjen elämäntapojen (kuten tupakka, alkoholi, fyysinen inaktiivisuus, huono ravitsemus) aiheuttamia terveysriskejä. (Raeburn & Rootman1997, Health Canada 2002.) Tärkeä merkkipaalu terveyden edistämisen historiassa on WHO:n yleiskokouksen vuonna 1977 luoma Terveyttä kaikille -ohjelma (Health for all), jonka tarkoituksena oli tarjota kaikille maailman ihmisille mahdollisuus sosiaalisesti ja taloudellisesti hyvään elämään. Terveyttä kaikille -ohjelma sisälsi ajatuksen tasa-arvosta ja terveydestä kaikkien oikeutena rotuun, uskontokuntaan, poliittisiin mielipiteisiin, sosiaaliseen tai taloudelliseen tilanteeseen katsomatta. Terveyttä kaikille -ideologia lähti etenemään vuonna 1978 järjestetyssä Alma-Atan perusterveydenhuollon konferenssissa, jossa korostettiin mm. ihmisten osallistumista ja sektorienvälistä yhteistyötä. (WHO 2004, STM 2004.) Suomessa terveyden edistäminen tavoitteellisena toimintana ilmeni vuonna 1972 kansanterveyslaissa. Siinä puhuttiin terveysneuvonnasta, terveyspolitiikasta ja ehkäisevästä terveydenhuollosta. Terveysneuvontaa pyrittiin vahvistamaan useilla

17

lääkintöhallituksen ohjekirjeillä ja valtakunnallisissa suunnitelmissa painotettiin ehkäisevien palvelujen kehittämistä. Lisäksi terveyskeskuksille suositeltiin terveyskasvatuksen yhdyshenkilöiden nimeämistä sekä eri sektorien välisten neuvottelukuntien perustamista. (Rimpelä 2003.)

Terveyden edistämisen ohjelmat 1980-luvulla
Moniulotteisia interventioita ja toimintaohjelmia korostettiin 1980 -luvulla. Ohjelmat kohdistuivat esimerkiksi terveyttä tukeviin ympäristöihin tai yhteisön toimintaan. Tiedon välitys nähtiin osana hankkeiden toteuttamista. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) Edellisellä vuosikymmenellä alkanutta Terveyttä kaikille -ohjelmaa uudistettiin ja WHO hyväksyi sen toimintaohjelmaksi 1984, jotta yksilöt, organisaatiot ja maat olisivat valmiina kohtaamaan 2000-luvun haasteet. Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelmassa Suomen tavoitteena oli määrätietoinen ja laaja-alainen terveyspolitiikka. (WHO 2004, STM 2004.) WHO:n terveyden edistämisen maailmanlaajuisilla konferensseilla ja niiden tuottamilla asiakirjoilla on ollut tärkeä asema alan kehittämisessä. Erityisen suuri merkitys oli ensimmäisellä Kanadan Ottawassa vuonna 1986 pidetyllä konferenssilla, sillä nykyiset terveyden edistämisen toimintalinjat ovat rakentuneet pitkälti Ottawan asiakirjan pohjalle. Ottawan asiakirjan myötä alettiin käyttää käsitettä terveyden edistäminen. Asiakirjassa määriteltiin terveyden edistäminen (s. 27). sekä viisi terveyttä edistävää toimintalinjaa: (1) Terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen perustuu siihen, että terveyden edistäminen toteutuu pääasiallisesti terveyspalvelujärjestelmän ulkopuolella. Terveyteen vaikuttavina ympäristötekijöinä tunnustettiin lainsäädäntö, vero- ja hintapolitiikka sekä tulo- ja sosiaaliturvapolitiikka. (2) Terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen tarkoittaa ekologista lähestymistapaa sekä korostaa yhteisöllistä vastuuta ja luonnonvarojen säilyttämisen merkitystä. (3) Yhteisöjen toiminnan tehostamisen taustalla on ajatus arkielämän areenoista, joissa terveyteen liittyvistä asioista päätetään. (4) Henkilökohtaisten taitojen kehittäminen on tärkeää omasta ja ympäristön terveydestä huolehtimisessa. Taitoja voidaan kehittää tiedon lisäämisen ja terveyskasvatuksen keinoin. (5) Terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen on merkittävää terveyden edistämisen näkökulmasta. Terveydenhuoltojärjestelmän odotettiin suuntautuvan entistä enemmän kliinisten ja hoitavien palvelujen ulkopuolelle. Ympäristön merkitys korostuu näissä terveyden edistämisen toimintalinjoissa. Ulkoiset terveyttä suojaavat tekijät (terveellinen yhteiskuntapolitiikka, terveellinen ympäristö, yhteisöjen toiminta ja terveyspalvelujärjestelmä) liittyvät ympäristöön. Vain yksi

18

toimintalinja tuo esiin yksilöön kohdistuvan terveyden edistämisen. Siinäkin lähtökohtana on taitojen kehittäminen, ei vain tiedon lisääminen. Adelaidessa järjestettiin vuonna 1988 WHO:n maailmanlaajuinen konferenssi, jonka teemana oli terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka. Tällöin Ottawan asiakirjan painoaluetta pyrittiin syventämään. Avainalueina nähtiin naisten terveyden tukeminen, ravitsemuksen kehittäminen, tupakan ja alkoholin käytön vähentäminen sekä tukea antavien ympäristöjen luominen. (Vertio 2003.)

Arjen areenat 1990-luvulla
Terveyden edistämiseen sisällytettiin 1990-luvulla areena-ajattelu (settings for health), jonka mukaisesti ihmiset tavoitetaan heidän arkiympäristöistään, joita ovat esimerkiksi koulut, kaupungit, työpaikat ja terveydenhuollon yksiköt. Tietoa välitettiin ihmisten omista tarpeista ja lähtökohdista käsin. (Koskinen-Ollonqvist 2004b.) WHO:n yleiskokous päätti uudistaa Terveyttä kaikille -ohjelman vuonna 1998, jolloin käynnistettiin Terveyttä kaikille 21. vuosisadalla. Se vahvistaa aiemman ohjelman arvoperustaa, mutta toimintatavat ja osittain toimintalinjaukset tarkistettiin toimintaympäristön muututtua. Tämä ideologia on ohjannut Suomen terveyspolitiikkaa. Tärkeäksi on nähty terveyden tasa-arvo, terveyspoliittisten tavoitteiden huomioiminen eri sektoreilla ja toimijoiden moninaisuus. Jakartassa vuonna 1997 pidettiin kolmas WHO:n terveyden edistämisen konferenssi, jonka teemana oli yhteiskunnan, terveyden ja terveyden edistämisen vuorovaikutus. Jakarta oli ensimmäinen kehitysmaassa pidetty konferenssi, ja siellä osallisena oli myös yksityinen sektori. Jakartassa asetettiin 2000-luvun painopistealueet. Terveyden edistämisen avaintehtävinä nähtiin seuraavat viisi tavoitetta: (1) Terveyttä koskevan sosiaalisen vastuun vahvistaminen (2) Panostuksen lisääminen terveyteen (3) Yhteistyön lujittaminen ja laajentaminen terveyden hyväksi (4) Yhteisön toimintakyvyn lisääminen ja yksilön tukeminen (5) Terveyden edistämisen perusrakenteiden varmistaminen Jakartan julistuksen esille tuomassa haasteessa terveyspolitiikan painotus muuttui eliniän pidentämisestä terveenä elämisen ajan pidentämiseen. Julistuksessa kehotettiin yhteistyöhön WHO:n, hallitusten, kansalaisjärjestöjen, rahalaitosten, YK:n ja sen alueellisten järjestöjen, kahdenvälisten järjestöjen sekä yksityisen sektorin välillä. Julistus sisälsi runsaasti periaatteita ja näkökulmia, jotka vahvistavat Ottawan asiakirjan päätelmiä. (Piha 1998.) Sundsvallin terveyden edistämisen konferenssissa vuonna 1991 korostettiin terveyttä edistäviä ympäristöjä ja asialistalle nousivat ekologiset kysymykset, sosiaalisen terveyden ongelmat, köyhyys ja eriarvoisuus. (Vertio 2003.) Suomessa 1980-luvulla kansanterveystyön valtakunnalliset suunnitelmat yhdistyivät laajempiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmiin 1980-luvun puolivälistä

19

alkaen. Kansanterveystyön valtakunnallinen ohjaus päättyi 1990-luvun alussa ja terveyden edistäminen ja ehkäisevät palvelut siirtyivät kunnille ja terveyskeskuksille. Terveyskeskukset siirtyivät väestövastuujärjestelmään ja lama aiheutti vaatimuksia kustannusten vähentämisestä. Terveyden edistämiseen käytettäviä taloudellisia voimavaroja supistettiin ja jo syntyneitä rakenteita ja toimintoja purettiin. Valtakunnallista vastuuta ehkäisevistä palveluista ja niiden kehittämisestä ei määritelty lukuun ottamatta työterveyshuoltoa ja rokotusohjelmia. (Rimpelä 2003.) Kansainvälinen arviointi Suomen 1990-luvun terveyden edistämisen politiikasta on taloudellisista vaikeuksista huolimatta melko valoisa. Kyseisellä vuosikymmenellä huipentui aiemmin alkanut kehitys. Terveyspoliittinen ajattelu laajentui yksilötason riskitekijöistä terveellisten yhteisöjen, yhteiskunnan ja ympäristön kehittämiseen. Terveyspolitiikkaa alettiin kehittää yli hallinnonrajojen, jolloin ryhdyttiin yhä enemmän toteuttamaan terveyden edistämisen politiikkaa. Sosiaali- ja terveysministeriön organisaatiota sekä hallinnonalan laitoksia kehitettiin 1990 -luvulla ja kansanterveysjärjestöt tunnustettiin terveyden edistämisen merkittäviksi yhteistyökumppaneiksi. (STM 2002.)

Terveyttä määrittävät sosiaaliset tekijät 2000-luvulla
Viimeisimpänä terveyden edistämisen ajanjaksona voidaan erottaa 2000-luvun vaihe, jolloin pääpaino näyttää olevan terveyden edistämisen teoissa ja terveyttä määrittävissä sosiaalisissa tekijöissä. Terveyden edistämisen toimintaotteessa painottuu yhä enemmän käyttäytymisen muutosten ohella ihmisten voimavarojen ja edellytysten vahvistaminen tietoisten valintojen tekemiseksi. Tällä vuosikymmenellä tarkastelun pääpaino on ollut terveyden, hyvinvoinnin, ympäristöjen ja terveyttä määrittävien sosiaalisten tekijöiden vuorovaikutuksessa. Aiempien vuosikymmenten kokemuksia on voitu hyödyntää uusia käsitteitä, lähestymistapoja ja teorioita käyttämällä. (Vertio 2003, Koskinen-Ollonqvist 2004b.) Meksikon terveyden edistämisen konferenssissa vuonna 2000 teemana oli terveyden tasa-arvo, joka on ollut kaikissa WHO:n ohjelmissa keskeisellä sijalla. Konferenssin sisältöä on dokumentoitu niukasti, joten sen vaikutuksia kansainväliseen kehitykseen ei voida arvioida. (Vertio 2003). Suomessa ollaan 2000-luvulla tilanteessa, joka vaatii huomion kiinnittämistä terveyserojen kaventamiseen aiempaa enemmän. Terveyserojen kaventamisen mainitseminen terveyspolitiikan tavoitteissa ei ole riittävää, vaan yleisten linjausten tulisi heijastua yhteiskunnalliseen päätöksentekoon, toimenpideohjelmiin ja niiden toimeenpanoon. Kaikkea terveyden edistämistoimintaa suunniteltaessa on pyrittävä siihen, että heikoimmassa asemassa olevat väestöryhmät hyötyisivät toimenpiteistä eniten. Yhteiskuntapolitiikan eri alueilla tehtävien päätösten terveysvaikutuksia on punnittava terveyserojen kaventamisen näkökulmasta. Myös terveyspalvelujen tulisi tukea huono-osaisia vähintään yhtä hyvin kuin hyväosaisia. (Kangas ym. 2001.) Terveyserojen kaventaminen on tavoitteena Suomen hallitusohjelmassa, minkä lisäksi on muodos-

20

tettu laajapohjainen työryhmä pohtimaan keinoja ja toimenpiteitä tavoitteen saavuttamiseksi.

1.4 Terveyden edistämistä ohjaavat toimintaohjelmat
Suomen terveyspolitiikkaa ohjaavista toimintaohjelmista ovat merkittävimpiä Terveys 2015 -kansanterveysohjelma sekä Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma vuosille 2004–2007 (TATO). Ohjelmat ovat valtioneuvoston suosituksia, jotka määrittävät eri tahojen toimintaa 2000-luvulla. Ohjelmissa ilmenevät keskeisimmät terveyden edistämisen painopiste- ja kehittämisalueet. Terveys 2015 -kansanterveysohjelma on syntynyt Terveyttä kaikille -ohjelman pohjalta ja se linjaa Suomen terveyspolitiikkaa 15 vuoden ajan. Se on yhteistyöohjelma, jossa painotetaan terveyden tukemista ja edistämistä kaikilla yhteiskunnan sektoreilla. Ohjelma korostaa terveydenhuollon ulkopuolisten asioiden kuten elämäntapojen ja ympäristön vaikutusta terveyteen ja siten ohjelma on suunnattu eri hallinnonaloille. Ohjelman laatimisen taustalla on ajatus siitä, että ihmisten arkielämän ympäristöissä kodeissa, kouluissa, työpaikoilla, palveluissa ja liikenteessä voidaan edistää, mutta myös vahingoittaa terveyttä. (STM 2001.) Terveys 2015 -ohjelmassa esitetään kahdeksan tavoitetta, jotka kohdentuvat keskeisimpiin kansanterveyteen vaikuttaviin tekijöihin. Ikäryhmittäisistä tavoitteista kaksi koskee lapsia ja nuoria: lasten hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuudentunteen parantaminen sekä nuorten tupakoinnin, alkoholin- ja huumeidenkäytön väheneminen tai säilyttäminen entisellä tasolla. Nuorten aikuisten miesten tapaturmaisen ja väkivaltaisen kuolleisuuden vähentäminen on nostettu yhdeksi tärkeäksi tavoitteeksi. Työikäisten työ- ja toimintakykyä pyritään parantamaan ja työelämän olosuhteita kehittämään niin, että työelämässä jaksetaan entistä pidempään. Yli 75-vuotiaiden toimintakyvyn paranemisen halutaan jatkuvan viimeisten 20 vuoden suuntaisesti. (STM 2001.) Terveys 2015-ohjelmassa on kolme kaikille ikäryhmille yhteistä tavoitetta. Ensimmäinen yhteinen tavoite on, että suomalainen voi odottaa elävänsä terveenä keskimäärin kaksi vuotta kauemmin kuin vuonna 2000. Toinen yhteinen tavoite koskee suomalaisten tyytyväisyyttä terveyspalvelujen saatavuuteen ja toimivuuteen sekä omaan koettuun terveydentilaan. Kolmantena yhteisenä tavoitteena on eriarvoisuuden vähentäminen ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvoinnin ja suhteellisen aseman paraneminen. (STM 2001.) Valtioneuvosto hyväksyi joulukuussa 2003 TATO:n vuosille 2004–2007. Ohjelma suosituksineen tarkentaa hallitusohjelman sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita. Ohjelmassa määritellään keskeisimmät lähivuosien kehittämistavoitteet ja niihin liittyvät toimenpidesuositukset. Tavoitteet ja suositukset koskevat lähinnä kuntia, mutta ohjelma sisältää myös valtionhallintoon kohdistuvia toimenpidesuosituksia kuntien toiminnan tukemiseksi. (STM 2004.)

21

TATO:ssa tuodaan esille kuusi kehittämisaluetta: (1) Asiakkaan ja potilaan osallisuutta tulee vahvistaa ja turvata palvelujen saatavuus. Palveluketjun toimintaa kehitetään tietoteknisten välineiden ja ratkaisujen avulla sekä lainsäädännöllisin muutoksin (2) Paikallista ja alueellista hyvinvointipolitiikkaa pyritään edistämään muun muassa hyvinvointipoliittisten ohjelmien käyttöönotolla, sosiaali- ja terveyspolitiikan riittävällä yhteensovittamisella, kuntatason ehkäisevän terveyspolitiikan vahvistamisella sekä poikkihallinnollisen ja alueellisen yhteistyön tiivistämisellä. (3) Lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluita parannetaan kehittämällä äitiysja lastenneuvolatoimintaa, kiinnittämällä huomiota päivähoitoon, vanhemmuuden tukemiseen sekä psykososiaalisiin palveluihin. (4) Ikääntyneiden palveluiden kehittämisen tärkeimpänä tavoitteena on tukea kotona asumista mahdollisimman pitkään. Myös omaishoidon tuen kehittämiseen sekä ikääntyneiden harrastustoiminnan ja liikuntaharjoittelun tukemiseen panostetaan. (5) Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäminen kohdistuu erityisesti mielenterveystyöhön, päihdetyöhön sekä vammaisten henkilöiden toimintakyvyn ja selviytymisen tukemiseen. (6) Poikkihallinnollista yhteistyötä kehitetään kuntatasolla ja laajemmin. Yhteistyötä vaativia painotusalueita ovat yhteiskunnan rakenteiden, toimintojen ja palvelujen esteettömyyden edistäminen, työllisyyden parantaminen sekä viranomaisradioverkon käytön tehostaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. (STM 2004.)

1.5 Terveyden edistämisen oikeutus
Viimeisinä vuosikymmeninä terveyden edistämisen käsite on laajentunut ja se on kehittynyt sisällöllisesti. Samalla terveyden edistämisen parissa työskentelevien ihmisten määrä on lisääntynyt kansallisesti ja kansainvälisesti. Työntekijöiden motiivit ovat erilaiset, taustalla ovat muun muassa lain velvoitteet sekä vapaaehtoisuuteen perustuva tuki ja auttaminen. Terveyden edistämisen merkitystä ja oikeutusta puoltavat useat tekijät, joista keskeisimpiä ovat lakisääteinen pohja, sosiaalisen oikeudenmukaisuuden periaate, ennenaikaisen kuolleisuuden vähentyminen, taloudelliset säästöt ja ennen kaikkea ihmisten hyvinvointi. Perustuslain 19 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä (Perustuslaki 1999). Kuntalaissa todetaan, että kunta pyrkii edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan (Kuntalaki 1995). Kansanterveyslain mukaan kunnan tehtävänä on toteut-

22

taa kansanterveystyötä, jonka tavoitteena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. Kunnan tehtävänä on sairaanhoidon ja ehkäisevien palveluiden lisäksi terveyden edistäminen laajemmassa mielessä. (Kansanterveyslaki 1972.) Lait tukevat toimintaohjelmia kuten Terveys 2015 –ohjelmaa sekä TATO:a. Myös Euroopan Unionin tuleva perustuslaki sisältää terveyden edistämisen näkökulman. Kansanterveys nähdään perustuslaissa alana, jossa Unioni voi toteuttaa yhteensovitus-, täydennys- ja tukitoimia. Vastaavassa asemassa ovat teollisuus, kulttuuri, koulutus, ammatillinen koulutus, nuoriso ja urheilu, pelastuspalvelu sekä hallinnollinen yhteistyö. Artiklan 179 mukaan terveyden korkeatasoinen suojelu on varmistettava kaikkien Unionin politiikkojen ja toimintojen määrittelyssä. Tavoitteena on kansanterveyden parantaminen, ihmisten sairauksien ehkäiseminen sekä fyysistä ja psyykkistä terveyttä vaarantavien tekijöiden torjuminen. Tämä toteutuu Unionin toiminnassa kansallista politiikkaa täydentämällä. Lisäksi Unioni edistää jäsenvaltioiden yhteistyötä (Eurooppa- valmistelukunta 2003.) Yhteisöllinen perustelu terveyden edistämiselle on sosiaalisen oikeudenmukaisuuden periaate. Yksilöiden mahdollisuudet omasta terveydestä huolehtimisessa vaihtelevat suuresti. Terveyttä pidetään itseisarvona ja ihmisen perusoikeutena, joten yhteiskunnalla on eettinen vastuu huolehtia oikeudenmukaisuuden toteutumisesta. (Kauhanen ym. 1998.) Terveys on arvokas asia, minkä vuoksi jokaisella ihmisellä on vastuu omasta ja toisten ihmisten terveydestä. Teollisuusmaissa eivät ole enää suurimpana huolenaiheena tarttuvat taudit, vaan krooniset sairaudet, joihin elämäntavoilla on suuri vaikutus. Terveyden edistämisen avulla on mahdollista vaikuttaa elämäntapa- ja käyttäytymistekijöihin, jolloin voidaan vähentää ennenaikaista kuolleisuutta ja lisätä terveitä elinvuosia. Ihmisten terveyden parantuessa elintavoista aiheutuvat ns. kansansairauksien aiheuttamat suorat (hoidosta aiheutuvat) ja epäsuorat (esimerkiksi menetetystä työajasta johtuvat) yhteiskunnalliset kustannukset vähenevät. (Kauhanen ym. 1998.) Positiivinen terveyskäsitys ja ennen kaikkea terveyttä suojaavat sisäiset ja ulkoiset tekijät luovat terveyden edistämisen perustan, vaikka taustalla ovat ennenaikaisen kuolleisuuden vähentäminen ja taloudelliset säästöt. Terveyden ja toimintakyvyn parempi säilyminen läpi elämän ja hyvinvoinnin lisääminen perustelevat terveyden edistämisen merkitystä. Terveys ja hyvä olo mahdollistavat ihmisille elämän eri ulottuvuuksien yksilöllisen ja yhteisöllisen haltuunoton.

23

2 TERVEYDEN EDISTÄMISEN KÄSITE
Terveyden edistämisen käsite on terveyskäsitteen tapaan monimuotoinen, sillä terveyden edistäminen on yksi keino terveyden ja hyvinvoinnin saavuttamisessa. Terveyden edistämistä voidaan tarkastella yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla sekä promootion ja prevention näkökulmasta. Lisäksi terveyden edistämistä voidaan tarkastella muun muassa poliittisesta ja kulttuurisesta näkökulmasta. Terveyden edistämisen erityislaatuisuutta kuvaavat taustalla olevat arvot. Terveyden edistämistä ovat määritelleet useat eri henkilöt eri vuosikymmenillä. Näitä määrittelyjä tarkastellaan tässä luvussa (1) arvojen (2) tavoitteiden (3) toiminnan ja (4) tulosten kautta.

Terveyden edistämisen käsite on määritely eri tavoin. Usein puhutaan terveyden edistämisestä ja sairauksien ehkäisystä sanaparina ilman selkeää eroa. Terveyden edistäminen tuli omana käsitteenään kansainväliseen keskusteluun 1980-luvun alussa ja Suomeen Ottawan asiakirjan (1986) myötä. Sittemmin terveyden edistämisen käsitettä on usein käytetty terveyskasvatuksen, ehkäisyn ja kansanterveystyön käsitteiden sijasta. (Rimpelä 1994, Downie ym. 1996, Rimpelä 2004.) Terveyden edistäminen tunnustetaan yleisesti alaksi, jossa yhdistetään eri tieteenalojen tietoa ja joka sisältyy eri sektoreiden toimintaan. Terveyden edistämisen määrittelykin on riippuvainen siitä, minkä alan edustaja käsitettä tarkastelee. Terveyden edistämisen määritelmien moninaisuus johtuu monitieteisyyden lisäksi siitä, että terveyden edistäminen voidaan määritellä muun muassa sen arvojen, tavoitteiden, toiminnan, menetelmien tai tulosten kautta (Mittelmark 2000). Terveyden edistäminen etenee prosessinomaisesti tavoitteista toiminnan kautta tuloksiin ja vaikutuksiin. Arvot nähdään terveyden edistämistoiminnan perustana. Seuraavassa on katsaus terveyden edistämisen erilaisiin määritelmiin, joita tarkastellaan arvojen, tavoitteiden, toiminnan tai tulosten kautta. Joissakin määritelmissä tulee esille useampi näkökulma, jolloin jaottelu on tehty sen mukaan, mikä näkökulma painottuu. Kunkin alaluvun määrittelyt esitellään aikajärjestyksessä, jotta terveyden edistämisen määrittelyjen kehittymistä ajassa voitaisiin seurata. Luvussa 2.5 tehdään

24

lyhyt yhteenveto määrittelyistä ja niiden kehityksestä. Englanninkieliset määritelmät ovat suorina lainauksina liitteessä 1.

2.1 Arvoperusteinen määrittely
Terveyden edistämisen arvopohjaa ja perustaa ovat pohtineet niin tutkijat kuin käytännön työtä tekevät. Taustalla olevia arvoja ovat ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, omavoimaistaminen (empowerment), kestävä kehitys, oikeudenmukaisuus, osallistaminen (participation) ja asiakasnäkökulma (bottom-up). (Lahtinen ym. 2003, Vertio 2003.) Muutamissa terveyden edistämisen määritelmissä keskipisteenä ovat arvot, joista eniten korostetaan omavoimaistamista. Omavoimaistamisella tarkoitetaan pyrkimystä avustaa yksilöitä ja yhteisöjä saamaan omat voimavarat käyttöön, jolloin omia päätöksiä ja toimia on mahdollista hallita ja kontrolloida. Lisäksi terveyden edistämisen määritelmissä tulevat esille oikeudenmukaisuus, positiivinen terveys sekä ihmisen elämän tarkasteleminen kokonaisuutena ja pitkällä aikavälillä. Tones & Tilford (1994) korostavat omavoimaistamisen keskeistä roolia terveyden edistämisessä (Kuvio 2). Terveyden edistämisen päämääränä he näkevät oikeudenmukaisuuden eli voimavarojen jakamisen puolueettomalla tavalla. Omavoimaistaminen nähdään välineellisesti: aktiivinen ja osallistuva yhteisö on edellytys terveelliselle yhteiskuntapolitiikalle. Vastavuoroinen suhde vallitsee yhteisön ja yksilön omavoi-

TERVEYS

OIKEUDENMUKAISUUS VALLAN JA VOIMAVAROJEN TASAPUOLINEN JAKO

YMPÄRISTÖ JA SOSIAALISET YMPÄRISTÖT

TERVEELLINEN YHTEISKUNTAPOLITIIKKA YHTEISÖN OMAVOIMAISTAMINEN TERVEYSKASVATUS YKSILÖN OMAVOIMAISTAMINEN

Kuvio 2. Terveyskasvatus, omavoimaistaminen ja terveyden edistäminen. (Tones & Tilford 1994, tekijöiden suomennos.)

25

maistamisen välillä. Omavoimainen yhteisö helpottaa sen yksittäisten jäsenten omavoimaistumista. Ihmisten ja ympäristön välinen suhde on samoin vastavuoroinen, kumpikin vaikuttaa toiseen. Omavoimainen yhteisö voi esimerkiksi painostaa poliittisia päättäjiä ja viranomaisia panemaan täytäntöön terveyspoliittisia toimenpiteitä. Vaihtoehtoisesti yhteisö voi itse alkaa toimia ympäristönsä kehittämiseksi. Myös yksilöt voivat toimia aloitteentekijöinä. Seedhouse (1997) nimittää terveyden edistämistä arvotyöskentelyksi ja moraaliseksi pyrkimykseksi. Hän toteaa, että eettiset kysymykset ovat keskeisiä jokaisessa terveyden edistämisen ohjelmassa. Niitä tulisi selittää ja niistä tulisi keskustella kaikkien osallisten kanssa. Eettiset kysymykset kuitenkin sivuutetaan usein. Syynä tähän Seedhouse pitää terveyden edistäjien riittämätöntä ymmärrystä terveyden edistämisen arvopohjasta, jolloin ei voida tarjota eettisiä perusteluja toiminnalle. Seedhousen mukaan arvot ohjaavat terveyden edistämistä. Tämä tarkoittaa sitä, että ihmisten arvot määrittävät, mikä on hyvä ja mikä huono terveys. Terveyden edistämisen painopisteetkin juontuvat terveyden edistäjien arvoista. Yksilötasolla terveyden edistämisen tehtävänä on tarjota ihmisille laajin mahdollinen informaatio terveyteen vaikuttavista tekijöistä. Ihmisten tulisi myös osata tulkita sitä, miten toimia informaation mukaisesti. Seedhousen mukaan keskeistä terveyden edistämisessä on koulutus. (Seedhouse 1997, Perttilä 1999.) Päätöksentekijöiden ja muiden ihmisten päämäärät voivat olla hyvinkin erilaisia, minkä vuoksi terveyden edistäminen on tasapainoilua siinä, kuka suuntaa terveyttä edistäviä toimenpiteitä. Raeburn ja Rootman (1997) käyttävät asiakaskeskeisyyttä korostavaa termiä people-centered health promotion (PCHP), jonka mukaan tavallisilla ihmisillä tulisi olla mahdollisuus vaikuttaa muutosprosessiin ja ohjata sitä. Heidän tulee kuitenkin saada tukea ammattilaisilta, poliittisilta päätöksentekijöiltä ja poliittiselta järjestelmältä. Raeburnin ja Rootmanin terveyden edistämisen määritelmä korostaa positiivista terveyttä ja hyvinvointia, jotka ovat terveyden edistämisen päämäärä sairauksien ehkäisyn ollessa vain yksi näkökulma. Terveyden edistäminen koskee elämää kokonaisuutena, ei ainoastaan tietyn kehon osan kuten sydämen toimintaa. Tätä näkökulmaa kuvaavat termit holistinen, ekologinen ja sektorien välinen. Raeburnin ja Rootmanin määritelmä viittaa myös aikaan; terveys muodostuu vuosien saatossa alkaen lapsuudesta ja siihen vaikuttavat pitkäaikaiset elämäntavat. Muutos kohti terveyttä on hidas ja vaatii ihmiseltä jatkuvaa panostusta tai pysyvää ympäristön muutosta. Terveyden edistäminen koskee jokapäiväistä elämää, sillä ihmiset näkevät terveyden arjen sujumisena. Sairautta pidetään poikkeamana, joka vaikuttaa arkielämään esimerkiksi työstä poissaoloina. Terveyden edistämisessä ollaan kiinnostuneita ihmisten elinolosuhteista pitkällä aikavälillä. (Raeburn & Rootman 1997.)

26

2.2 Tavoitelähtöinen määrittely
Terveyden edistäminen määritellään usein sen tavoitteita korostaen. Yleensä nämä määritelmät tuovat esiin toivotun päämäärän eli lisääntyneen terveyden ja hyvinvoinnin. Tämä päämäärä luo pohjan terveyden edistämisen erityisyydelle alana ja tutkimuksen kohteena. (Rootman ym. 2001, Lahtinen ym. 2003.) Terveyden edistämisen tavoitteita voidaan tarkastella kolmesta näkökulmasta: muutos, mahdollisuus ja ylläpito. Terveyskäyttäytymisen muutokseen tähtäävää toimintaa korostava näkemys on yleisin ja se pohjautuu biolääketieteelliseen, hoitotieteelliseen, käyttäytymistieteelliseen ja kasvatustieteelliseen näkemykseen terveyden edistämisestä. Tässä on kuitenkin huomioitava se, että ihmisen perustarpeiden tulee olla tyydytetty, jotta hänellä olisi mahdollisuuksia ja voimavaroja muuttaa terveystottumuksiaan. Mahdollisuuksien luomista korostava näkemys pohjautuu etupäässä sosiaalitieteelliseen lähestymistapaan, jolloin korostetaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen ympäristön tukea terveydelle. Tällöin terveyden edistämisen tavoitteena on luoda mahdollisuuksia terveyttä suojaavien tekijöiden muodostumiselle vaikuttamalla ympäristöön ja rakenteisiin. Kolmas näkökulma, ylläpito, viittaa terveyttä suojaavien ja vahvistavien tekijöiden ylläpitämiseen jo saavutetulla tasolla. Kun terveyttä suojaavat tekijät ovat vahvoja, ne suodattavat tehokkaasti riskien vaikutusta. Tämä näkökulma voidaan johtaa sosiaalitieteellisistä ja systeemiteoreettisista lähtökohdista. (Rouvinen-Wilenius & Koskinen-Olloqvist 2004.) WHO (1986) on määritellyt terveyden edistämisen seuraavasti:
”Terveyden edistäminen on toimintaa, joka lisää ihmisten mahdollisuuksia niin terveytensä hallintaan kuin sen parantamiseen. Jotta täydellinen fyysinen ja psyykkinen, henkinen ja sosiaalinen hyvinvointi voitaisiin saavuttaa, on yksilöiden ja ryhmän kyettävä toteuttamaan toiveensa, tyydyttämään tarpeensa ja muuttamaan ympäristöä tai opittava tulemaan toimeen sen kanssa.”

Tämä määritelmä perustuu WHO:n näkemykseen terveydestä täydellisenä fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilana. Sekä terveyden että terveyden edistämisen määritelmiä voi kritisoida niiden ihanteellisuudesta. Terveyden edistämisen määritelmä on myös nähty rajaamattomaksi, jolloin terveyden edistäminen voi sisältää melkein mitä tahansa toimintaa. Myös Noackilla (1987) on laaja näkemys terveyden edistämisestä. Määritelmän mukaan terveyden edistäminen sisältää kaikki pyrkimykset, jotka on suunnattu terveyspotentiaalin suojeluun, ylläpitoon ja kehittämiseen. Siten terveyden edistämisellä voidaan vaikuttaa myös terveyden tasapainoon. Terveyspotentiaalilla Noack tarkoittaa yksilön tai ryhmän kykyä selviytyä ympäristöön liittyvistä ja psykososiaalisista vaatimuksista. Terveyspotentiaali on Noackin mukaan lähtökohdiltaan myönteinen ja vastaa aiemmin esitettyä näkemystä terveydestä voimavarana. Terveyden tasapaino tarkoittaa yksilön tai ryhmän fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen tasapainon ylläpitoa. Kliiniset hoitotoimenpiteet erotetaan Noackin määritelmässä terveyden edistämises-

27

tä. Riskitekijöihin vaikuttamalla ja sairauksien hoidolla pyritään erityisesti vahvistamaan terveyspotentiaalia, kun taas terveyden edistämisen ensisijainen päämäärä on terveyden tasapainon aikaansaaminen. Sekä terveyspotentiaali että terveyden tasapaino ovat tiiviisti yhteydessä sosioekonomisiin oloihin. Terveyspotentiaali on yhteydessä terveyskapasiteettiin. Käsitteet voi erottaa siten, että terveyspotentiaali korostaa yksilötason ja terveyskapasiteetti yhteisön ja yhteiskunnan voimavaroja. (s.86, 94) O’Donnellin (1989) terveyden edistämisen määritelmässä yhdistyvät käyttäytymisen muutokseen tähtäävä toiminta ja WHO:n mukainen täydellisyyttä tavoitteleva terveyden määritelmä. Käyttäytymisen muutokseen tähtäävällä toiminnalla tarkoitetaan muutokseen avustamista, jolloin muutos on omaehtoinen. Avustaminen voi tapahtua lisäämällä tietoa ja muuttamalla ympäristöä terveellisempään suuntaan. Ewlesin ja Simnettin (1995) mukaan terveyden edistämisen päätarkoitus on lisätä ihmisten mahdollisuuksia hallita omaan terveyteen vaikuttavia elämänalueita, sillä useisiin terveyden osatekijöihin kuten yhteiskunnallisiin, taloudellisiin ja ympäristötekijöihin on yksilöiden hyvin vaikea vaikuttaa. Heidän määritelmässään korostuu tavoite parantaa terveydentilaa:
”Terveyden edistämisellä tarkoitetaan terveydentilan parantamista: terveyden merkityksen korostamista, terveyden tukemista ja puolustamista sekä terveyskysymysten nostamista yksilöiden ja viranomaisten asialistojen kärkeen.”

Downie ym. (1996) korostavat, että terveyden edistämisen päämäärä on fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen terveyden tasapainoinen lisääminen. Toisena päämääränä on sairastavuuden vähentäminen kaikilla ulottuvuuksilla. Aarø ja Mittelmark (2003) määrittelevät terveyden edistämisen muutokseen tähtäävänä toimintana, joka voi tapahtua yksilön, perheen, yhteisön, yhteiskunnan tai kulttuurin tasolla. Määritelmä korostaa eri tasoilla toteutuvaa terveyden edistämistä. Vertio (2003) määrittelee terveyden edistämisen toimintana, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia oman ja ympäristönsä terveydestä huolehtimisessa. Hänen mukaansa terveyden edistäminen on terveyden edellytysten parantamista yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan kannalta. Vertion määritelmässä korostuu käyttäytymisen muutokseen tähtäämisen sijasta mahdollisuuksien luominen.

2.3 Toimintakeskeinen määrittely
Määritelmät ovat moninaisia, kun terveyden edistämisen käsitettä tarkastellaan toiminnan ja toimintamuotojen kautta (Rootman ym. 2001). Vaikka määritelmissä mainitaan erilaisia yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla toteutuvia toimintamuotoja, yhteistä niille ovat taustalla olevat arvot. Toiminnot ovat tarkoitettu helpottamaan ja tukemaan terveellisiä elämäntapoja ja siten tuottamaan terveyttä. Niiden kautta voidaan lisätä ihmisten vastuuta ja kontrollia omaan terveyteensä vaikuttavista asioista ja näin lisätä omavoimaistumista.

28

Jo aiemmin mainitussa Lalonden raportissa (1974) terveyden edistäminen määriteltiin strategiana, jonka tarkoituksena on informoida ja tukea yksilöitä ja organisaatioita sekä vaikuttaa niin, että ne voisivat ottaa enemmän vastuuta fyysiseen ja psyykkiseen terveyteensä vaikuttavissa asioissa. U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS; Yhdysvaltojen hallituksen terveyden suojelun keskeinen palveluyksikkö) (1980) mukaan terveyden edistämisellä tarkoitetaan mitä tahansa kasvatuksellisia tai vastaavia organisatorisia, poliittisia ja taloudellisia interventioita, jotka helpottavat käyttäytymisen ja ympäristön muuttamista terveyttä edistäväksi tai suojelevaksi. Tässä määritelmässä interventioilla tarkoitetaan systemaattisesti suunniteltuja terveyden edistämisen ohjelmia. Määritelmää ovat käyttäneet useat asiantuntijat 1980-luvulla (Dwore & Kreuter 1980; Green 1981; Parlette ym. 1981; Catford 1983; Green1984; Kreuter 1984; Stecler ym. 1987). Nutbeam (1985) on määritellyt terveyden edistämisen prosessina, jossa yksilöt voivat vaikuttaa terveyttään määrittäviin tekijöihin. Toiminnan tuloksena on parantunut terveys. (Rootman ym. 2001).

veyskasvatus Ter

5

2 4 1 3

7

6

Sa i

i sy rauksien ehkä

Ter veyden suojelu

Kuvio 3. Terveyden edistämisen malli (Tannahill 1985, tekijöiden suomennos.)

Tannahill (1985) havainnollistaa terveyden edistämistä kolmella limittäisellä ympyrällä, jotka kuvaavat terveyskasvatusta, sairauksien ehkäisyä ja terveyden suojelua (Kuvio 3). Kuvioon sijoittuu seitsemän osa-aluetta. Ensimmäinen osa-alue (1) sisältää ehkäisevät toimenpiteet kuten rokotukset ja seulonnat. Toiseen osa-alueeseen (2) kuuluvat kasvatukselliset menetelmät, joiden tarkoituksena on vaikuttaa elämäntapoihin

29

sairauksien ehkäisemiseksi. Kolmas osa-alue (3) koostuu sairauksien ehkäisystä ja terveyden suojelusta, josta esimerkkinä on fluorin lisääminen veteen hammassairauksien ehkäisemiseksi. Neljäs osa-alue (4) sisältää terveyskasvatuksen, sairauksien ehkäisyn ja terveyden suojelun. Ehkäisevät, terveyttä suojelevat toimenpiteet vaativat toteutuakseen päätöksentekoon vaikuttamista. Samoin sosiaalisen ympäristön aktivointi on merkityksellistä. Viides osa-alue (5) tarkoittaa terveyskasvatusta, joka sisältää kaksi luokkaa: myönteistä terveyskäyttäytymistä vahvistava terveyskasvatus sekä sellaisten tekijöiden (kuten elämäntaidot ja itsetunto) vahvistaminen, jotka ovat keskeisiä hyvinvoinnin lisäämiselle. Kuudes osa-alue (6) korostaa terveyden suojelua kuten työpaikan tupakointipolitiikan muuttamista puhtaamman ilman saavuttamiseksi. Seitsemäs osa-alue (7) yhdistää terveyskasvatuksen ja terveyden suojelun näkökulmat. Se voi tarkoittaa esimerkiksi väestön ja poliitikkojen tietoisuuden lisäämistä terveyden suojelusta. (Downie ym. 1996.) Kuvion tarkoituksena on osoittaa terveyden edistämisen monimuotoisia mahdollisuuksia. Sitä ei tule nähdä jäykkänä terveyden edistämisen luokitteluna. Kuvion pohjalta muotoillun määritelmän mukaan terveyden edistäminen sisältää toimenpiteet positiivisen terveyden lisäämiseksi ja sairastumisen riskin madaltamiseksi terveyskasvatuksen, ehkäisyn ja terveyden suojelun avulla. Terveyden edistämisen pääperiaatteena on omavoimaistaminen. Terveyskasvatuksen avulla pyritään tietoa ja taitoja lisäämällä kehittämään ihmisten hallinnan tunnetta. Ehkäisevien palveluiden tarjoaminen ja terveellisen ympäristön muokkaaminen terveyden suojelun kautta vaikuttavat myös omavoimaistumiseen. (Downie ym. 1996.) Goodstadtin ym. (1987) määritelmässä terveyden edistämisen päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja parantaminen. Siihen voidaan päästä tehokkaiden ohjelmien, palveluiden ja poliittisten päätösten avulla. (Rootman ym. 2001.) Labonte & Little (1992) korostavat määritelmässään asuinolojen sosiaalisten ja ympäristötekijöiden muuttamista minkä tahansa toiminnan tai ohjelman kautta. Tavoitteena on ihmisten kokemuksellisen hyvinvoinnin kohentuminen. (Rootman ym. 2001.) Kemm & Close (1995) ovat luoneet yhdistelmämallin terveyden edistämisestä, jossa eri toiminnat ovat keskeisessä asemassa. Mallin mukaan sekä henkilökohtainen toiminta (elämäntyyli) että hallinnollinen ja sosiaalinen toiminta (kulttuurinen ja fyysinen ympäristö) ovat tärkeitä. Terveyskasvatus perustuu mallissa esiintyviin käsitteisiin, joita ovat tieto, asenne ja käyttäytyminen. Ajatuksena on, että tiedon lisääminen johtaisi asenteiden kautta käyttäytymisen muutokseen. Tieto on merkittävää, vaikka se ei aina muuttaisikaan asenteita ja sitä kautta käyttäytymistä (Kuvio 4). Malli painottaa myös sellaisten tekijöiden merkitystä, joihin yksilöillä on suhteellisen vähän vaikutusvaltaa. Näitä tekijöitä ovat kulttuuriseen ja fyysiseen ympäristöön vaikuttavat hallinnolliset ja sosiaaliset toimenpiteet. Ihmisiä voi kuitenkin kannustaa, jotta he pyrkisivät vaikuttamaan edellä mainittuihin tekijöihin. Kemm & Close useiden muiden tavoin ottavat esille myös omavoimaistamisen, jossa he näkevät erityisen tär-

30

HALLINNOLLINEN JA SOSIAALINEN TOIMINTA

TERVEYSKASVATUS

KULTTUURINEN YMPÄRISTÖ

FYYSINEN YMPÄRISTÖ

TIETO

ASENNE

KÄTTÄYTYMINEN

SAIRAUKSIEN PUUTTUMINEN

POSITIIVINEN TERVEYS

Kuvio 4. Yhdistelmämalli terveyden edistämisestä. (Kemm & Close 1995, suomennos.)

keäksi arvojen selkiyttämisen. Arvojen selkiyttämisellä ihmisiä autetaan selvittämään, mitä he todella haluavat. Ihmisten käyttäytymisvalinnat eivät ole kiinnostuksen kohteena, vaan tietoiset päätökset. (Kemm & Close 1995.) Lahtinen (1996) määrittelee terveyden edistämistä toiminta-alueiden kautta ja erottaa sen sairauksien ehkäisystä. Terveyden edistäminen on jaoteltu terveyden suojeluun, terveyteen sijoittamiseen, terveyskasvatukseen sekä terveyden kohentamiseen ja ylläpitämiseen (Kuvio 5). Terveyden suojelu tarkoittaa lähinnä pyrkimystä ottaa terveys huomioon kaikessa päätöksenteossa. Terveyden suojelussa on myös yksilöllinen ulottuvuus, jota ihmiset toteuttavat suhteessa omaan terveyteensä ja elinympäristöönsä. Terveyteen sijoittaminen on voimavarojen käyttöä niin, että ne hyödyttävät terveyttä. Terveyteen sijoittaminen tarkoittaa kaikkia terveyden edistämisen toimintoja yhteiskunnan eri alueilla. Yksilötasolla terveyteen sijoittaminen tarkoittaa ajan ja taloudellisten voimavarojen käyttöä tietoihin, taitoihin, hoitoihin ja tottumuksiin, jotka liittyvät terveyteen. Terveyskasvatuksella Lahtinen tarkoittaa tiedottamista, niihin perehdyttämistä ja muutoksissa avustamista. Viimeinen osa-alue, terveyden kohentaminen ja ylläpitäminen on yleisnimitys tavallisen elämän terveyttä ylläpitävistä tietoisista toiminnoista. Se sisältää niin yksilötason terveyden edistämisen kuin terveydenhuollon toiminnankin. Eppin (1996) esittämästä terveyden edistämisen viitekehyksestä ilmenevät toiminnot, joiden avulla voidaan pyrkiä Terveyttä kaikille –ohjelman päämääriin. Eppin mukaan haasteita ovat epäoikeudenmukaisuuden vähentäminen, sairauksien ehkäisyn lisääminen ja selviytymisen lisääminen. Terveyden edistämiselle luonnolliset mekanismit ovat oma-apu, ihmisten keskinäinen apu ja terveellinen ympäristö. Oma-

31

TERVEYDEN SUOJELU TERVEYTEEN SIJOITTAMINEN TERVEYSKASVATUS TERVEYDEN KOHENTAMINEN JA YLLÄPITÄMINEN

Kuvio 5. Terveyden edistämisen toiminta-alueet. (Lahtinen 1996, sovellus)

avulla tarkoitetaan päätöksiä ja toimintoja, joita ihminen tekee terveytensä säilyttämiseksi. Näitä voivat olla esimerkiksi pyöräilykypärän käyttäminen, terveellisen ravitsemuksen valinta ja säännöllinen liikunta. Keskinäinen auttaminen tarkoittaa sitä, että ihmiset auttavat ja toisiaan sekä jakavat ajatuksia, tietoa ja kokemuksia. Terveellinen ympäristö on sosiaalisen, taloudellisen ja fyysisen ympäristön mukauttamista niin, että se tukee ja edistää ihmisten terveyttä. Eppin viitekehyksessä edellä kuvattuihin tavoitteisiin pyritään eri strategioilla, joista kolmea pidetään keskeisimpinä. Ensinnäkin kansalaisten osallistumista tulee vaalia. Tulee toimia niin, että kaikilla olisi mahdollisuus toimia terveyttään edistävällä tavalla. Toinen strategia on terveyspalveluiden vahvistaminen terveyttä edistävään ja sairauksia ehkäisevään suuntaan ja kolmas strategia on terveellisen yhteiskuntapolitiikan koordinointi. Kickbusch (1997) kuvaa terveyden edistämistä sekä tavoitteen että toiminnan kautta. Terveyden edistäminen on teoriaan perustuva sosiaalinen prosessi, joka vaikuttaa inhimillisiin tavoitteisiin. Nämä tavoitteet rakentuvat eri tieteenaloille, joissa hyödynnetään sektorien välistä tietämystä ammatillisesti, menetelmällisesti ja luovasti. Terveyden edistäminen sisältää sekä yksilöllisen että yhteisöllisen näkökulman. Kickbusch korostaa, että terveyden edistämisen strategiat perustuvat parhaaseen tietämykseen terveyttä määrittävistä tekijöistä sekä siitä, miten terveyttä tuotetaan ja miten sosiaalisia ja käyttäytymismuutoksia saadaan aikaan. Tones (1999) määrittelee terveyden edistämisen toiminnallisesti. Hän näkee terveyden edistämisen terveyskasvatuksen ja terveellisen yhteiskuntapolitiikan tuloksena. Määritelmää kuvaa yksinkertainen kaava: ”Terveyden edistäminen = Terveyskasvatus X Terveellinen yhteiskuntapolitiikka”. Määritelmä tuo esiin ympäristöön liittyvien tekijöiden merkityksen sekä terveyden edistämisen laajuuden. Naidoon ja Willsin (1998) mukaan terveyden edistämisestä on tullut ’kaikkien asia’, joka kuuluu monien ammattilaisten työnkuvaan. Terveyden edistäminen voi toteutua yksilöiden, yhteisöjen, politiikan ja rakenteiden tasolla, mutta sitä ei voida määritellä tarkoin rajatuksi toiminta-alueeksi. Naidoo & Wills näkevät terveyden edistämisen sa-

32

teenvarjokäsitteenä, joka sisältää sairauksien ehkäisyyn sekä terveyden ja hyvinvoinnin lisäämiseen kuuluvat elementit, jotka eivät välttämättä ole toisistaan erillisiä. 1 2 Sairauksien ehkäisy: Riskiryhmiin kohdentuvat toimenpiteet, esimerkiksi seulonta. Terveyskasvatus ja terveysviestintä: Toimenpiteet terveyden parantamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi oppimisen kautta, esimerkiksi joukkoviestintäkampanjat ja henkilökohtainen terveysneuvonta. 3 Kansanterveyden edistäminen: Terveyden edistäminen sosiaalisten ja ympäristötekijöiden kautta, terveellinen yhteiskuntapolitiikka sekä voimavarojen tasapuolinen jakaminen. Esimerkiksi paikallisen yhteistyön ja palvelujen saatavuuden kehittäminen. 4 Yhteisön kehittäminen: Toimenpiteet henkilökohtaisten tietojen, taitojen ja sosiaalisten verkostojen kehittämiseksi sekä yhteisöjen omavoimaistamiseksi. Esimerkiksi naisten terveysryhmät ja asukasryhmät. Greenin ja Kreuterin (1999) mukaan terveyden edistämisessä tuetaan kasvatuksellisten menetelmien ja ympäristöön vaikuttamisen avulla toimintoja ja oloja, jotka tuottavat terveyttä (Kuvio 6). Kasvatuksellisilla menetelmillä tarkoitetaan terveyskasvatusta, jossa oppimiskokemusten avulla synnytetään terveyttä tuottavia toimintamalleja. Ekologinen viittaa sosiaalisiin, poliittisiin, taloudellisiin, yhteisöllisiin, hallinnollisiin ja muihin ympäristön oloihin, jotka ovat yhteydessä käyttäytymiseen ja vaikuttavat terveyteen. Terveyden edistäminen määritellään sekä tavoitteiden että toiminnan kautta. Tavoitetta ei määritellä tarkasti ja määritelmä painottaa enemmän toimintaa, minkä vuoksi se on luokiteltu toimintakeskeiseksi terveyden edistämisen määritelmäksi. (Green & Kreuter 1999.) Greenin ja Kreuterin mukaan yksilöiden, ryhmien ja yhteisöjen, esimerkiksi päätöksentekijöiden, opettajien ja työntekijöiden toiminta vaikuttaa terveyttä määrittäviin tekijöihin. Terveyden edistämisen päämäärä on, että ihmisillä olisi suuremmat vaikuttamismahdollisuudet omaa terveyttään määrittäviin tekijöihin. Kaikkiin tekijöihin ihminen ei kuitenkaan voi itse vaikuttaa, vaan yhteisön ja yhteiskunnan toimenpiteillä ja päätöksillä on suuri merkitys. (Green & Kreuter 1999.) Mittelmarkilla (2000) on käytännönläheinen ja toiminnallinen lähestymistapa terveyden edistämiseen. Hän näkee terveyden edistämisen tavoitteiden toteutuvan neljän toiminnon kautta. Ensimmäisenä toimintona on yhteiskuntapolitiikan ja ohjelmien terveysvaikutusten systemaattinen arviointi kansallisella ja paikallisella tasolla. Toisena terveyden edistämisen toimintana Mittelmark näkee yhteisöjen vahvistamisen, jotta niillä olisi mahdollisuus toimia tehokkaasti paikallisella tasolla. Kolmantena toimintona on primaariprevention vahvistaminen terveyspalvelujärjestelmässä, terveyskasvatuksen lisääminen ja läheisten toteuttaman hoidon laadun parantaminen. Viimeisenä Mittelmark mainitsee, että kansalaisia voidaan ohjata ottamaan vastuuta

33

YMPÄRISTÖ TERVEYDEN EDISTÄMINEN KÄYTTÄYTYMINEN TERVEYS

Kuvio 6. Kasvatuksen ja ympäristön suhde terveyden edistämiseen. (Green & Kreuter 1999, tekijöiden suomennos)

ja parantamaan terveyttään käyttäytymis- ja elämäntapamuutosten kautta sekä käyttämään terveydenhuoltoa ja ehkäiseviä palveluja tarkoituksenmukaisemmin.

2.4 Tuloksia korostava määrittely
Usein hallinnossa, mediassa ja väestötasolla sekä terveyden edistämisen asiantuntijoiden piirissä uskotaan, että näyttö tuloksellisuudesta ohjaa terveyden edistämistä. Tämä tarkoittaa sitä, että tietyt olosuhteet ja käyttäytymistavat ovat todistetusti terveydelle haitallisia ja siksi terveyden edistäjien tulee olla niitä vastaan. (Seedhouse 1997.) Terveelliset elämäntavat, tehokkaat terveyspalvelut ja terveellinen ympäristö ovat terveyden välituloksia. Nämä tulokset eivät kuitenkaan vielä riitä, vaan niiden kautta on päästävä vaikutuksiin, jotka näkyvät väestön terveytenä ja hyvinvointina. Vaikutukset kertovat tavoitteiden toteutumisesta. Terveyden edistämisen määritelmissä tuloksia on usein käsitelty niihin tähtäävien toimintojen kautta. Tässä ensisijaisesti tuloksia korostaviksi määritelmiksi on luokiteltu vain yksi määritelmä. Nutbeamin (1999) terveyden edistämisen tulosmalli kuvaa tuloksia, jotka ovat yhteydessä terveyden edistämistoimintaan (Kuvio 7). Tässä mallissa terveyden edistämisen perimmäisenä päämääränä ovat hyvinvointi ja terveys. Hyvinvointituloksia kuvaavat termit elämänlaatu, toiminnallinen itsenäisyys ja oikeudenmukaisuus. Useammin puhutaan kuitenkin vaikutuksista sairastavuuteen, toimintahäiriöihin ja kuolleisuuteen.

34

HYVINVOINTI- JA TERVEYSTULOKSET

HYVINVOINTITULOKSET esim. elämänlaatu, toiminnallinen riippumattomuus, oikeudenmukaisuus TERVEYSTULOKSET esim. ennenaikaisen kuolleisuuden väheneminen, toimintakyky

TERVEYDEN VÄLITULOKSET

TERVEELLISET ELÄMÄNTAVAT esim. tupakointi, ravitsemus, fyysinen aktiivisuus, päihteiden käyttö

TEHOKKAAT TERVEYSPALVELUT esim. ehkäisevien palvelujen saatavuus ja tarkoituksenmukaisuus

TERVEELLISET YMPÄRISTÖT esim. turvallinen fyysinen ympäristö, terveyttä tukevat taloudelliset, sosiaaliset ja poliittiset olosuhteet

TERVEYDEN EDISTÄMISEN TULOKSET

TERVEYDEN LUKUTAITO esim. terveyteen liittyvä tieto, asenteet, motivaatio, käyttäytymisaikomukset, taidot, kyvykkyys

SOSIAALINEN VAIKUTTAMINEN JA TOIMINTA esim. yhteisöjen osallistuminen ja omavoimaistuminen, sosiaaliset normit, yleinen mielipide

TERVEELLINEN YHTEISKUNTAPOLITIIKKA JA KÄYTÄNNÖT poliittiset kannanotot, lainsäädäntö, säännöt

TERVEYDEN EDISTÄMISEN TOIMENPITEET

KASVATUS JA VIESTINTÄ esim. neuvonta, koulun terveyskasvatus, sähköinen ja painettu media

YHDESSÄ TOIMIMINEN, VOIMAVAROJEN KÄYTTÖÖN OTTO esim. yhteisötoiminnan ja ryhmätoiminnan kehittäminen

PUOLESTA PUHUMINEN esim. lobbaus, poliittinen organisoituminen

Kuvio 7. Terveyden edistämisen tulosmalli (Nutbeam 1999, tekijöiden suomennos.)

35

Hyvinvointi- ja terveystulosten lisäksi mallissa erotetaan terveyden edistämisen tulokset ja terveyden välitulokset (s. 84, 93 ). Ohjelmien tulokset ovat eri tasoilla esimerkiksi terveyden edistämisen tuloksena voi olla terveyden lukutaidon kehittäminen ja terveyden välituloksena terveelliset elämäntavat. Terveyden lukutaidolla tarkoitetaan sellaisia taitoja, joiden avulla yksilöllä on mahdollisuus itse vaikuttaa, osallistua oman terveytensä rakentamiseen ja hyödyntää terveystietoa (s. 84). Terveyden edistämisen tulokset ja terveyden välitulokset voivat pitkällä aikavälillä johtaa hyvinvointi- ja terveystuloksiin.

2.5 Yhteenveto terveyden edistämisen määrittelyistä
Eri henkilöt ja yhteisöt ovat määritelleet terveyden edistämisen käsitettä vuosikymmenten saatossa monella tavalla. Tässä kirjassa määrittelyt on jaoteltu arvojen, tavoitteiden, toiminnan, tulosten kautta. (Liite 2.) Tällä jaottelulla on haluttu osoittaa terveyden edistämisen käsitteen yhtäältä teoreettisuus ja toisaalta konkreettisuus. Jaottelu ilmentää terveyden edistämisen määritelmien kirjoa, joka saattaa johtaa ongelmiin käsitteen konkretisoinnissa ja kohdentamisessa. Määrittelijät ovat käyttäneet terveyden edistämisen käsitettä löyhästi. Vasta silloin kun käsite on avattu riittävän konkreettisesti, voidaan tietää, mitä sillä tarkoitetaan. Jaottelun pohjalta tehdään yhteenveto ajassa tapahtuneesta muutoksesta. Terveyden edistämisen käsitettä määriteltiin 1990-luvulla aiempaa enemmän, mikä johtunee alan voimakkaasta kehityksestä kyseisellä vuosikymmenellä. Käsitettä määriteltiin tuolloin eri näkökulmia korostaen. Arvojen merkitys terveyden edistämisen ymmärryksessä on esiteltyjen määritelmien valossa lisääntynyt. Lisäksi katsaus tuo esiin 1990-luvulla yhden tulosten kautta tapahtuvan määrittelyn, jonka voi ajatella kuvastavan kasvanutta vaatimusta tuloksellisuuden osoittamisesta eli näytöstä. Terveyden edistämisen tavoitesuuntautuneissa määritelmissä on tämän katsauksen mukaan tapahtunut muutosta 1970-luvulta lähtien näihin päiviin. Terveyden edistämisen tavoitteeksi ei enää 1990-luvulta lähtien ole asetettu täydellistä tai optimaalista terveydentilaa kuten aikaisempina vuosikymmeninä. Terveyden edistämisen eri tasot (yksilö, yhteisö ja yhteiskunta) tulevat esille painotetuimmin 2000-luvulla määritellyissä terveyden edistämisen tavoitteissa. Terveyskäyttäytymisen muutokseen tähtääminen, mahdollisuuksien luominen sekä terveyden suojelu ja ylläpito tulevat esille jo 1980-luvun määritelmissä. Määriteltäessä terveyden edistämistä toiminnan kautta ei ole havaittavissa selkeää muutoslinjaa vuosikymmenten saatossa. Terveyden edistämisen ydintoiminta on edelleen avoimena, koska ei olla päästy yksimielisyyteen toimintojen erillisvaikutuksista väestön terveyteen ja hyvinvointiin. Terveyskasvatusohjelmat, terveyspalvelujen kehittäminen ja yhteiskuntapoliittiset keinot terveyden edistämisen toimintamuotoina tulevat esille kaikilla vuosikymmenillä. Yhdessä 1990-luvun määritelmässä korostuu terveyden edistämistoiminnan teoreettinen perusta, mitä ei vielä 1980-luvun määritel-

36

Määrittelijä Lalonde USDHHS Tannahill Nutbeam

Vuosiluku 1974 1980 1985 1985

Promootio

Preventio Yksilöiden ja yhteisöjen informointi Terveyskasvatus käyttäytymisen muuttamiseksi Terveyskasvatus, sairauksien ehkäisy, sairauksien riskin madaltaminen

WHO

1986

Ympäristön muuttaminen terveyttä edistäväksi Terveyden suojelu, omavoimaistaminen Mahdollisuuksien lisääminen terveyteensä vaikuttavien tekijöiden hallitsemiseksi Mahdollisuuksien lisääminen oman terveyden hallintaan ja parantamiseen

Goodstadt ym.

1987

Terveydentilan parantaminen tehokkailla ohjelmilla, palveluilla ja politiikalla Yksilöiden ja ryhmien kykyjen ja voimavarojen lisääminen ympäristöön liittyvistä ja psykososiaalisista vaatimuksista selviytymiseksi Ympäristön muuttaminen terveellisempään suuntaan Sosiaalisten ja ympäristöllisten elinolojen parantaminen Terveellinen yhteiskuntapolitiikka, omavoimaistaminen Mahdollisuuksien lisääminen omaan terveyteen vaikuttavien tekijöiden hallitsemiseksi Hallinnollinen ja sosiaalinen toiminta ympäristön muuttamiseksi Positiivisen terveyden lisääminen fyysisellä, psyykkisellä ja sosiaalisella ulottuvuudella Terveellinen yhteiskuntapolitiikka ja terveellinen ympäristö, osallistaminen Terveyden suojelu, terveyteen sijoittaminen Sosiaaliset tekijät

Noack

1987

O’Donnell

1989

Tiedon lisääminen, käyttäytymisen muuttaminen

Labonte & 1992 Little Tones & Tilford 1994 Ewles & Simnett Kemm& Close 1995

Pyrkimys terveydentilan parantamiseen Terveyskasvatus

1995

Downie ym.

1996

Sairastavuuden vähentäminen

Epp

1996

Sairauksien ehkäisy, terveyspalvelujen kehittäminen Terveyskasvatus sekä terveyden kohentaminen ja ylläpitäminen Käyttäytymismuutosten aikaan saaminen

Lahtinen Kickbusch Raeburn& Rootman Seedhouse

1996 1997 1997 1997

Asiakaskeskeisyys, positiivinen terveys ja hyvinvointi Terveyden edistämisen arvot Tiedon jakaminen terveyteen ohjaavat toimintaa vaikuttavista tekijöistä


Taulukko 2. Määrittelijöiden promotiivisen ja preventiivisen terveyden edistämisen ydinajatukset.

37

Määrittelijä

Vuosiluku

Promootio

Preventio

Naidoo & Wills 1998

Green & Kreuter Nutbeam Tones Mittelmark

1999 1999 1999 2000

Yhteisöjen ja terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen, ympäristötekijöihin vaikuttaminen Ympäristöön vaikuttaminen Elämänlaadun ja toiminnallisen riippumattomuuden lisääminen Terveellinen yhteiskunta politiikka Yhteisöjen vahvistaminen, terveellinen yhteiskuntapolitiikka

Sairauksien ehkäisy, terveyskasvatus

Terveyskasvatus Sairastavuuden ja toiminnanvajavuuksien ehkäisy Terveyskasvatus Primaaripreventio, terveyskasvatus

Aarø & Mittelmark Vertio

2003

Muutokseen tähtäävä toimintaa yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla Mahdollisuuksien luominen omasta ja lähiympäristönsä terveydestä huolehtimisessa

2003

missä ollut havaittavissa. 2000-luvulla yhdeksi toimintamuodoksi nousee yhteisöjen vahvistaminen, jota ei ole aikaisemmin painotettu. Terveyden edistämisen määritelmissä ilmenee terveyden mieltäminen kokonaisvaltaiseksi hyvinvoinniksi, johon kuuluu fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Useimmissa määritelmissä ilmenee sekä promootion että prevention näkökulma, vaikkakin promootionäkökulma ja positiivinen terveys painottuvat (Taulukko 2). Kirjoitetuissa määritelmissä promootion näkökulma korostuu, mutta käytännössä terveyden edistäminen muotoutuu usein preventiiviseksi toiminnaksi.

38

3 Terveyden edistämisen viitekehys
Terveyden edistämisen määritelmät on jaoteltu arvojen, tavoitteiden, toiminnan, ja tulosten näkökulmasta. Näistä näkökulmista on mahdollista muodostaa viitekehys, joka kuvaa kattavasti terveyden edistämistä (Kuvio 8). Arvojen, tavoitteiden, toiminnan ja tulosten jatkumoksi on viitekehyksessä otettu vaikutukset. Tulokset kuten terveelliset elämäntavat eivät sinällään riitä, vaan niiden on muututtava väestön terveydeksi ja hyvinvoinniksi. Viitekehys kokoaa kirjallisuudessa esiintyviä terveyden edistämisen määritelmiä, ja se voidaan määritellä seuraavasti:
Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista ja välineellistä toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistämiseen sisältyy promotiivisia ja preventiivisiä toimintamuotoja. Tuloksia ovat terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistuminen, elämäntapojen muutos terveellisempään suuntaan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina.

Määritelmässä terveyden edistämisen taustalla olevina arvoina nähdään ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen, tarvelähtöisyys, omavoimaistaminen, oikeudenmukaisuus, osallistaminen, kulttuurisidonnaisuus ja kestävä kehitys. Terveyden edistämisen promotiivisia toimintamuotoja ovat yhteisöterveydenhoito, organisaatioiden kehittäminen, terveellinen yhteiskuntapolitiikka, ympäristöterveydenhuolto ja terveyden edistämisen ohjelmat. Terveyden edistämisen preventiivisiä toimintamuotoja ovat terveyskasvatusohjelmat ja ehkäisevä terveydenhuolto, jotka tähtäävät sairauksien ehkäisemiseen. Toiminnan tulokset ovat nähtävillä terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistumisena, terveellisinä elämäntapoina sekä tehokkaina terveyspalveluina. Toiminnan vaikutukset näkyvät, mikäli tulosten kautta saavutetaan tavoitteet eli yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveys ja hyvinvointi.

39

TOIMINTA Promootio: Yhteisöterveydenhoito Organisaatioiden kehittäminen Terveellinen yhteiskuntapolitiikka Ympäristöterveydenhuolto Terveyden edistämisen ohjelmat Preventio: Terveyskasvatusohjelmat Ehkäisevä terveydenhuolto

TAVOITTEET Promootio Mahdollisuuksien luominen Preventio Riskitekijöiden ehkäisy

TULOKSET Promootio Terveyttä suojaavat sisäiset ja ulkoiset tekijät Preventio Terveelliset elämäntavat Tehokkaat erveyspalvelut

ARVOT
G G G G G G G

VAIKUTUKSET Yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveys ja hyvinvointi

ihmisarvon ja itsenäisyyden kunnioittaminen tarvelähtöisyys omavoimaistaminen (empowerment) oikeudenmukaisuus osallistaminen kulttuurisidonnaisuus kestävä kehitys

Kuvio 8. Terveyden edistämisen viitekehys.

40

4 Terveyden edistämisen tieteellinen perusta
4.1 Terveyden edistämisen ontologia ja epistemologia

Terveyden edistämisen erityislaatuisuutta kuvaava piirre on alan monitieteisyys. Tässä luvussa tarkastellaan terveyden edistämisen suhdetta eri tieteenaloihin ja pyritään selkiyttämään terveyden edistämisen asemaa. Terveyden edistämiselle on asetettu yhä enemmän vaatimuksia tuloksellisuuden näytöstä, minkä vuoksi suunnittelun ja arvioinnin tulisi tukeutua teorioihin ja malleihin. Tässä luvussa esitellään lyhyesti yleisimmin käytettyjä teorioita ja malleja ja tarkastellaan terveyden edistämisen ilmentymistä niissä. Luku alkaa lyhyellä katsauksella terveyden edistämisen tutkimuksen taustasitoumuksista.

Ontologialla tarkoitetaan käsityksiä ilmiön olemassaolosta eli pohdintaa taustalla olevista ihmis- ja todellisuuskäsityksistä. Terveyden edistämisessä ihminen nähdään aktiivisena ja tavoitteellisena toimijana, jonka toiminnan taustalla vaikuttavia tekijöitä pyritään ymmärtämään. (Lahtinen ym. 2003.) Ontologisia pohdintoja tarvitaan paitsi tutkimuksessa myös terveyden edistämisen käytännön menetelmien valinnoissa. Vaihekoski (1994) jäsentää terveyden edistämisen todellisen olemuksen tai ilmiön kahteen ryhmään: fyysisesti olemassa oleviin ja niihin, jotka eivät ole fyysisesti olemassa. Nämä voivat olla tutkimuksen ja tiedon keruun kohteena sekä menetelmävalintojen perustana. Vaikuttamismahdollisuudet voidaan jaotella kahteen ryhmään: ihmisen luomaan ja siihen, mikä ei ole ihmisen luomaa. Terveyden edistäminen ilmiönä tarkoittaa fyysisesti havaittavissa olevaa todellisuutta, joka ei ole ihmisen luomaa. Tästä ovat esimerkkejä terveyteen vaikuttavat tekijät, joita ei vielä tunneta ja joihin ihminen ei voi vaikuttaa. Terveyden edistämisen ilmiö sisältää myös ihmisen luoman ja ihmisen muutettavissa olevan todellisuuden, jolla ei ole fyysistä olomuotoa. Tästä esimerkkeinä ovat ihmisen käsitykset ja tiedot terveydestä. Terveyden edis-

41

tämisen ilmiö tarkoittaa myös ihmisen aikaansaannoksia ja havaittavaa toimintaa esimerkiksi terveyden edistämisen rakennetta ja ohjelmia sekä kohteita, jotka eivät ole ihmisen luomia. Näitä ovat esimerkiksi ihminen itse ja biologiset tekijät. (Lahtinen ym. 2003.) Epistemologia tarkoittaa käsityksiä terveyden edistämisen taustalla olevan tiedon luonteesta ja siitä mistä tietoa saadaan ja miten sitä voidaan käyttää hyväksi. Terveyden edistämisen toiminnasta ja mahdollisuuksista saatava tieto on inhimillistä, subjektiivista ja arvosidonnaista. (Lahtinen ym. 2003.)

4.2 Terveyden edistämisen suhde eri tieteenaloihin
Terveyden edistämistä ei voida tarkastella yksittäisenä ja muista erillisenä tieteenalana. Terveyden edistämisessä yhdistyy eri tieteenalojen tieto terveyden edistämisen arvoja ja päämääriä palvelevalla tavalla. Terveyden edistämiseen läheisesti liittyviä tieteenaloja ovat yhteiskuntatieteet (kasvatustiede, sosiaalitieteet, psykologia sekä viestintä- ja informaatiotieteet), lääketieteet ja hoitotieteet (biolääketieteet, kansanterveystiede ja hoitotiede) sekä luonnontieteet (ympäristötiede). (Tilastokeskus 2000.) Myös teoriat ja mallit, joita terveyden edistämisessä käytetään ovat useilta tieteenaloilta johdettuja (Lahtinen ym. 2003).

Terveyden edistämisen suhde yhteiskuntatieteisiin
Terveyttä ja sairautta, siten myös terveyden edistämiseen liittyviä kysymyksiä, tarkastellaan yhteiskuntatieteistä erityisesti kasvatustieteessä, terveyssosiologiassa terveyspsykologiassa sekä viestintä- ja informaatiotieteissä. Kasvatustieteen näkökulmasta terveyden edistämisen tavoitteena on vaikuttaa yksilön käyttäytymiseen kasvatuksen ja opetuksen keinoin. Kasvatus voi olla joko muodollista tai ei-muodollista ja se voi tapahtua koulussa tai vapaa-aikana. Voidaan ajatella, että ihmiset tiedostavat tekemänsä valinnat ja ymmärtävät terveyteen vaikuttavia tekijöitä. Oppimisen ja tietoisuuden kasvu ovat siten yhteydessä hyvinvointiin. (Koskinen-Ollonqvist 2001.) Terveyssosiologia on terveyteen, sairauteen, lääketieteeseen ja terveydenhuoltoon kohdistuvaa sosiologista tutkimusta, joka vakiinnutti asemansa sosiologian merkittävänä erikoisalana viimeistään 1990-luvulla. Terveyssosiologisiin pohdintoihin kuuluu muun muassa yksilön vastuu terveydestään huolehtimisesta ja ylläpitämisestä yhteiskunnassamme. Tähän liittyvät myös kasvavat ympäristöuhat sekä ravintoon ja elämäntapoihin liittyvät riskit, joilla on vaikutusta ihmiseen. Ajankohtaisia kysymyksiä ovat väestön ikääntyminen ja sairastavuuden muutokset sekä niiden vaikutus terveydenhuoltojärjestelmään. Terveyssosiologia on kiinnostunut myös hoitajan ja hoidettavan välisistä suhteista ja vuorovaikutuksesta. Ajankohtaisena haasteena ovat lisäksi terveyden eriarvoisuus ja sen taustalla vaikuttavat tekijät. Terveyssosiologian tutki-

42

mukset herättävät poliittista keskustelua ja niiden kautta voidaan vaikuttaa päätöksentekoon. (Kangas ym. 2000.) Terveyspsykologiassa hankitaan ja välitetään psykologista tietoa koskien terveyttä säilyttäviä ja tukevia toimintoja. Psykologista tietoa tarvitaan psyykkisen hyvinvoinnin edistämisessä ja suojaamisessa. Tarkastelun kohteena ei kuitenkaan ole ainoastaan mielenterveys, vaan myös psykologiset ilmiöt, joilla on yhteyttä ruumiilliseen kuntoon ja fyysiseen terveydentilaan. Terveyspsykologiassa ollaan kiinnostuneita jokapäiväisen elämän toiminnoista, joilla voi olla osuutta elimistön häiriöiden ja sairauksien syntymiseen tai jotka päinvastoin ehkäisevät häiriöiden ja sairauksien ilmaantumista tai edistävät niistä kuntoutumista. Tarkastelun kohteena ovat tekijät, joiden avulla ihmiset voivat säilyttää toimintakykynsä, välttyä sairauksilta ja voida hyvin. Terveyspsykologian aihepiirejä ovat perusteiden lisäksi terveyskäyttäytyminen, terveys ihmisen elämänkulussa, stressi, oireet ja sairastaminen sekä krooniset ja pahenevat sairaudet. (Nupponen 1994.) Tieto ja sen välittäminen kohteen edellyttämällä tavalla ovat keskeisessä asemassa terveyskasvatuksessa, kun pyrkimys on muuttaa ihmisten käyttäytymistä. Tämän vuoksi viestintä- ja informaatiotieteiden tuottamalla tiedolla on tärkeä asema erityisesti preventiivisessä terveyden edistämisessä. Terveysviestinnän tutkimuksessa on erotettavissa vuorovaikutus-, vaikutustutkimus- ja kulttuurilinjat. Perinteisimpiä terveysviestinnän tutkimusaloja ovat terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden välinen vuorovaikutus sekä joukkoviestinnän tehokkuus. Terveyden ja sairauden merkitysten tutkiminen kulttuurisesta näkökulmasta on esimerkki uudentyyppisestä terveysviestinnän tutkimuksesta. Terveysviestintää tutkitaan lääkäri-potilaskeskusteluissa, terveydenhuollon ulkoisessa ja sisäisessä tiedotuksessa, terveysjournalismissa, mainonnassa, joukkotiedotuksessa sekä internetissä. (www11.uta.fi/~ep20740/terveysviestinta/) Informaatiotutkimus tieteenalana käsittelee ensisijaisesti tallennetun tiedon välittymistä tuottajien ja käyttäjien välillä. Tavoitteena on luoda käsitys yksilöiden ja yhteisöjen tiedontarpeista, tiedonhankinnan tavoista sekä informaatioresurssien organisoinnista. Informaatiotutkimuksen avulla pyritään parantamaan yksilöiden ja yhteisöjen mahdollisuuksia hankkia tarvitsemansa tieto eri tilanteiden edellyttämällä tavalla. Informaatiotutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää tietopalveluissa, arkistoissa, kirjastoissa ja tietoverkoissa. (www.internetix.fi)

Terveyden edistämisen suhde lääketieteisiin ja hoitotieteisiin
Terveyden edistämistä voidaan tarkastella suhteessa biolääketieteisiin, kansanterveystieteeseen ja hoitotieteeseen. Biolääketieteissä on ollut perinteisesti kolme tavoitetta. Ensimmäinen niistä on elämän pelastaminen ja pidentäminen, mutta jatkuvasti kohoavan keskimääräisen eliniän ei tule olla ainoa päämäärä. Toisena tavoitteena on terveyden edistäminen ja ylläpito, mikä merkitsee eri tilanteessa ja elämänvaiheessa oleville ihmisille eri asioita. Kolmas perinteinen tavoite on kivun ja kärsimyksen lievittäminen. (Ryynänen 1997.)

43

Valtaosa lääkäreistä huolehtii yksittäisistä potilaista. Asiakas- ja potilaskontaktissa lääkäri toteuttaa terveysneuvontaa, jonka tavoitteena on terveydentilan edistäminen ja ylläpito tai sairauksien ehkäisy ja hoito. Neuvonta toteutuu parhaimmillaan kahden ihmisen vuorovaikutuksena ongelman ratkaisemiseksi. Yhä useampi lääkäri joutuu vastaamaan myös väestöryhmien tai väestön terveydestä. Lääkärin velvollisuus on lääkärin eettisten ohjeiden mukaan ihmiselämän suojeleminen ja kärsimyksen lievittäminen. Päätavoitteena on terveyden edistäminen ja sen saavuttaminen. Lääkärin on oltava tietoinen eettisistä kysymyksistä kuten siitä, miten asiakkaan itsemääräämisoikeus ja oikeudenmukaisuus terveysvalintoihin tukemisessa toteutuu tai mitä merkitsee hyvän tekeminen ja pahan tekemisen välttäminen ohjaustilanteessa. Terveydenhuollon ammattilaisen on oltava herkkä asiakkaan elämäntilanteelle ja kunnioitettava hänen elämäntilannettaan ja elämänhistoriaansa. (Suomen Lääkäriliitto 2000, Kylmä ym. 2002.) Kansanterveystiede tarkastelee isojen ja pienten ihmisryhmien terveyskysymyksiä. Kiinnostuksen kohteena ovat terveys ja sairastavuus sekä niiden taustalla vaikuttavat yksilölliset ja yhteiskunnalliset tekijät. (Kauhanen ym. 1998.) Moderni kansanterveystieteen tutkimus hyödyntää eri tieteenalojen kuten epidemiologian, kliinisen lääketieteen, molekyylibiologian, geenitutkimuksen, fysiologian, sosiologian, taloustieteen ja antropologian menetelmiä ja tuloksia. Kansanterveystutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää väestön terveysongelmien ja niiden taustojen selvittämisessä. (Kauhanen ym. 1998). Epidemiologia on kansanterveystieteen menetelmä, jonka avulla voidaan tarkastella sairauksien ja terveyttä määrittävien tekijöiden jakautumista väestössä ja soveltaa tätä tietoa terveysongelmien kontrollointiin. Terveysongelmia tutkitaan suunnitellusti observoimalla ja valvomalla sekä tulkitsemalla. Jakautuminen on keskeinen käsite epidemiologiassa, sillä terveysongelmat eivät ole jakautuneet väestössä tasaisesti. Terveyttä määrittävistä tekijöistä tarkastellaan fyysisiä, biologisia, sosiaalisia, kulttuurisia sekä ympäristöön ja käyttäytymiseen liittyviä. Tarkastelun kohteina ovat mitattavissa olevat tapaukset: sairaudet, kuolinsyyt, käyttäytyminen kuten tupakointi, suhtautuminen ehkäisevään terveysneuvontaan sekä terveyspalveluiden järjestäminen ja käyttö. (Green & Kreuter 1999.) Hoitotieteen yleisenä paradigmana on Donaldsonin & Crowleyn (1978) määrittelemät kiinnostuksen kohteet: (1) Periaatteet, jotka ohjaavat ihmisten elämänprosessia, hyvinvointia sekä toimintaa terveenä ja sairaana. (2) Ihmisen ja ympäristön välinen vuorovaikutus normaaleissa ja kriittisissä elämäntilanteissa. (3) Vaikuttamismekanismit, joiden avulla tuetaan myönteisten muutoksien saavuttamista ihmisten terveydentilassa. (Lauri & Elomaa 1995.) Nämä hoitotieteen kiinnostuksen kohteet ovat terveyden edistämisen olennaista sisältöä. Nykykäsityksen mukaan hoitotieteen käytännöt ovat muuttumassa yhä enemmän terveyttä edistävään suuntaan. Tämä edellyttää voimavarakeskeistä osaamista, kanssakäymistä kansalaisten ja eri ammattiryhmien edustajien kanssa, palvelujärjestelmien toiminnan kehittämistä sekä yhteiskunnalliseen päätöksentekoon vaikuttamista. (Raatikainen 2002.) Hoitotieteessä on havaitta-

44

vissa eriytymistä hoivaan ja hoitamiseen, mikä voi aiheuttaa ongelmia ymmärtää hoitotiede laajemmissa yhteyksissä ja hyödyntää sitä terveyden edistämisessä ja kliinisessä hoitotyössä. (Suomen Akatemia 2003). Terveyden edistämisen sekä hoitotieteen ja hoitotyön yhteyksiä voidaan tarkastella monesta eri näkökulmasta. Yksi yhtymäkohta on terveyskasvatus, joka on sisällöllisesti laajentunut terveyden edistämisen suuntaan. Toinen yhtymäkohta on potilaiden opetus tai asiakasneuvonta, joka on hoitotyön arkea ja samalla hoitotieteellinen kiinnostuksen kohde. Kolmantena yhtymäkohtana ovat terveydenhuollon palvelut, joihin WHO sisällyttää terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn, parantamisen ja kuntouttamisen. (Raatikainen 2002.) Hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelma 2004-2007 painottaa terveyden edistämistä hoitotyössä. Terveyden edistäminen nähdään osana perussairauden hoitoa, sillä tavoitteena on lisätä potilaan mahdollisuuksia elää rikasta elämää sairaudestaan huolimatta. Lähivuosina hoitotyön kehittämisessä korostetaan asiakkaiden ja potilaiden terveyden ja omahoidon edistämistä, psykososiaalista tukemista, hoitotyössä toimivien tehtävänkuvien laajentamista sekä lapsiperheiden ja ikääntyneiden palvelutarpeeseen vastaamista. Lisäksi hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelma auttaa sitoutumaan terveyspoliittisten tavoitteiden toimeenpanoon, sovittamaan yhteen hoitotyön ja muun terveydenhuollon kehittämistyötä sekä ottamaan huomioon terveyteen vaikuttavia tekijöitä kuntien päätöksenteossa. (STM 2003a.)

Terveyden edistämisen suhde luonnontieteisiin
Luonnontieteistä terveyden edistäminen liittyy selkeimmin ympäristötieteisiin. Sekä rakennettu että luonnon ympäristö vaikuttavat ihmisen ja ympäristön vuorovaikutukseen ja samalla terveyteen. Ympäristön vaikutus on kokonaisvaltaista, mutta siitä voidaan myös erottaa osia. Ensinnäkin ympäristö määrittää ihmisten toimintamahdollisuuksia ja niissä syntyviä aistimuksia ja merkityksiä. Ympäristön paikat, areenat, väylät ja kohteet toimivat merkityksellisten toimintojen mahdollistajana tai estäjänä. Toiseksi ympäristö vaikuttaa terveyteen ilman, maaperän ja veden kautta. Teollisuuden ja liikenteen päästöt, melu, hajut ja valoisuus vaikuttavat ihmisten kokemuksiin ja siten voidaan puhua ympäristön fysiologisesta ja psykologisesta vaikutuksesta. Kolmanneksi ympäristöä voidaan tarkastella psykososiaalisena, yhteisöllisenä ja yhteiskunnallisena säätelyvälineenä. Tarkastelun kohteena voi olla se, miten yksilöt ja pienryhmät käyttävät fyysistä ympäristöä ja palvelurakenteita itselle ja yhteisölle tärkeitä toimintoja varten. Joskus yksilöiden ja pienryhmien intressit ympäristön suhteen poikkeavat yhteiskunnan intresseistä, jolloin on kyse ympäristön hallinnasta ja vallan dynamiikasta. Viimeisenä kokonaisuutena voidaan erottaa ympäristön vaikutus paikallisten toimijaverkostojen ylläpitämään paikalliseen kulttuuriin . Tällöin ympäristöllä on kulttuuris-yhteiskunnallista vaikutusta. (Horelli 2004.) Milio (1986) korostaa ympäristön vaikutusta terveydelle. Moderni ympäristö tarjoaa Milion mukaan sekä terveyttä edistäviä että terveyttä vaarantavia oloja. Suurin

45

ero modernin ja esiteollisen ympäristön välillä on, että sinällään terveyttä edistäviä asioita kuten esimerkiksi ruokaa on nykyään suurella osalla väestöstä aivan liikaa. (Milio 1986.) Terveyden edistämisen ja ympäristön yhtymäkohtana on lisäksi kestävän kehityksen käsite. Kestävä kehitys on määritelty sellaisena kehityksenä, että nykypäivän tarpeet tulevat tyydytettyä vaarantamatta tulevien sukupolvien mahdollisuuksia tyydyttää omat tarpeensa (s. 60) . Kestävässä kehityksessä luonnonvarojen käyttö, investoinnit sekä teknologinen ja institutionaalinen kehitys eivät vahingoita tulevien sukupolvien terveyttä ja hyvinvointia. Terveyden edistämisessä kestävä kehitys on erityisen tärkeää rakennettaessa terveellistä yhteiskuntapolitiikkaa ja terveyttä tukevia ympäristöjä. Näiden avulla voidaan parantaa elinolosuhteita, tukea terveellisiä elämäntapoja ja saavuttaa terveyden oikeudenmukaisuus sekä nyt että tulevaisuudessa. (WHO 1998.)

Terveyden edistämisen asema toimintakentässä
Yhteiskuntatieteet, lääketieteet ja hoitotieteet sekä luonnontieteet tuottavat tietoa, jota tarvitaan väestön terveyden ja hyvinvoinnin lisäämisessä (Kuvio 9). Oleellisin kysymys on se, miten tuotettu tieto muutetaan väestön terveydeksi ja hyvinvoinniksi. Terveyden edistäminen on väline ja suodatin, jonka kautta tiedosta tuotetaan terveyttä ja hyvinvointia. Viestinnällä terveyden edistämisen toimintona on tärkeä suodattajan rooli. Monitieteisyyden vuoksi terveyden edistämisen käytännön työ ei rajaudu yhden tieteenalan edustajan tai ammattilaisen työksi, vaan se toteutuu parhaimmillaan eri ammattialojen edustajien yhteistyönä. Moniammatillisesti toimimalla eri tahot tuovat oman panostuksensa terveyden edistämisen tavoitteiden saavuttamiseksi tilannekohtaisesti valittujen menetelmien avulla.

TERVEYS JA HYVINVOINTI

TERVEYDEN EDISTÄMINEN

YHTEISKUNTATIETEET

LÄÄKETIETEET JA HOITOTIETEET

LUONNONTIETEET

Kuvio 9. Terveyden edistämisen asema toimintakentässä.

46

4.3 Terveyden edistämisen teorioita ja malleja
Teoriat ovat rakennelmia, joiden avulla ilmiöitä voidaan selittää. Teorioissa käsitteet ja niiden väliset suhteet selitetään tarkasti. Lisäksi teorioista ilmenee, minkälaisissa olosuhteissa nämä suhteet toimivat. Useista terveyden edistämisessä käytettävistä teorioista voidaan paremmin käyttää nimitystä malli. (Nutbeam & Harris 1998.) Teoriat ja mallit voidaan erottaa toisistaan myös siten, että teorioissa selitetään miksi, kun taas mallit pyrkivät avaamaan asioita ja vastaamaan kysymykseen miten. Mallit ovat usein eri teorioiden sulautumia. Useimmat terveyden edistämisessä käytettävät teoriat ja mallit on lainattu yhteiskuntatieteistä. Niissä on elementtejä esimerkiksi psykologiasta, sosiologiasta ja informaatiotieteestä. Tämä kuvastaa sitä, että terveyden edistämisessä ollaan kiinnostuneita yksilön käyttäytymisen lisäksi yhteiskunnan organisoinnista, politiikasta ja organisaatioiden rakenteista, joilla on vaikutusta terveyteen. (Nutbeam & Harris 1998.) Toiset terveyden edistämisen teorioista ja malleista ovat laajoja ohjelmien suunnittelussa ja arvioinnissa käytettäviä, toiset taas keskittyvät jonkin tietyn vaiheen tarkastelemiseen. Aluksi esitellään muutama yleisempi malli ja sen jälkeen joitakin kohdennettuja teorioita ja malleja. Mallien valinnassa ja jaottelussa on käytetty pohjana Bartholomew’n ym. (2001) taulukkoa, johon on lisätty muutamia ajankohtaisia malleja. (Taulukko 3) Lopuksi tarkastelun kohteena on terveyden edistämisen ilmeneminen teorioissa ja malleissa.

4.3.1 Terveyden edistämisen suunnittelun ja arvioinnin malleja
Precede-Proceed -malli
Precede-Proceed on terveyskasvatuksen ja terveyden edistämisen interventioiden (ohjelmien) suunnittelussa ja arvioinnissa yleisesti käytetty yhdeksänvaiheinen malli. Siinä ei pyritä selittämään tai ennustamaan eri tekijöiden suhdetta, vaan se tarjoaa rakenteen teorioiden soveltamiseen, jotta parhaiten soveltuvat strategiat voitaisiin löytää ja ottaa käyttöön. Precede-Proceed perustuu siihen, että terveyskäyttäytyminen on moniulotteinen ja siihen vaikuttavat lukuisat tekijät. Malli tarjoaa ohjeita priorisointiin, jotta voimavarat voitaisiin käyttää parhaalla mahdollisella tavalla. PrecedeProceed rakentuu osallistamisen periaatteeseen, jonka mukaisesti jokaisessa suunnittelun ja arvioinnin vaiheessa tulisi pyrkiä ottamaan kohderyhmä mukaan. Malli huomioi ympäristön vaikutuksen terveyttä ja terveyskäyttäytymistä määrittävänä tekijänä. (Carlson Gielen & McDonald 1997, Green & Kreuter 1999.) Mallin ensimmäinen vaihe on sosiaalinen diagnoosi, jossa tutkitaan kohderyhmän omia tarpeita ja toiveita elämänlaadun parantamiseksi. Tämän jälkeen epidemiologisessa diagnoosissa pohditaan, mitkä edellä havaituista ongelmista perustuvat olen-

47

Tehtävät terveyden edistämisen eri vaiheissa Terveyden edistämisen suunnittelu ja arviointi

Esimerkkejä malleista Precede-Proceed -malli Intervention suunnittelu (Intervention mapping) Yleinen suunnittelu- ja arviointimalli (Generic logic model)

Interventioryhmien kuvaaminen ja valitseminen

Innovaatioiden leviäminen (Diffusion of innovations) Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimalli (Transtheoretical model and stages of change)

Käyttäytymisen määrittäminen

Atribuutioteoria (Attribution theory) Sisäinen ja ulkoinen kontrollin sijainti (Internal and external locus of control) Itsesäätelyteoriat (Self-regulatory theories)

Ympäristöolojen määrittäminen

Sosiaalis-kognitiivinen teoria (Social cognitive theory) Sosiaalinen tuki ja sosiaalinen verkostoitumisteoria (Social support and social network theory) Yhteisöjen organisointi ja kehittäminen (Community organization and community building)

Käyttäytymisen ja ympäristötilan edellytysten määrittäminen

Terveysuskomusmalli (Health belief model) Perustellun toiminnan ja suunnitellun käyttäytymisen teoria (Theory of reasoned action and planned behavior) Ekologiset mallit (Ecological models)

Menetelmien valitseminen, muutoksen edistäminen ja teoreettisten menetelmien siirtäminen käytännön strategioiksi

Suostuttelumalli (Persuasion communication model) Aktiivisen oppimisen malli (Conscientization) Sosiaalinen markkinointi (Social marketing) Viestintäteoria ja terveyskäyttäytymisen muuutos (Communication theory and health behavior change)

Taulukko 3. Esimerkkejä terveyden edistämisen eri vaiheisiin sovellettavista teorioista ja malleista (sovellus Bartholomew ym. 2001, tekijöiden suomennos.)

48

naisesti väestötason terveystutkimuksiin. Kolmas vaihe sisältää käyttäytymisen ja ympäristön diagnoosin, jossa tarkastellaan valitun terveysongelman taustalla vaikuttavia käyttäytymis- ja ympäristötekijöitä. Kasvatuksellisessa ja organisaatioiden diagnoosissa tarkastellaan altistavia, mahdollistavia ja vahvistavia tekijöitä, jotka käynnistävät ja ylläpitävät muutosprosessia. Neljännessä vaiheessa arvioidaan tekijöitä niiden tärkeyden ja muutettavuuden perusteella ja kirjataan intervention mitattavat tavoitteet. Viides vaihe on hallinnon ja politiikan diagnoosi, jossa tarkastellaan toimintapolitiikkaa, voimavaroja ja oloja. Ne voivat edistää tai estää intervention toteuttamista. Precede-Proceed –mallin vaiheet 6-9 ovat intervention toimeenpanon ja arvioinnin vaiheita, joskin arviointi toteutuu jatkuvana prosessina mallin eri vaiheissa. (Green & Kreuter 1999.)

Intervention suunnittelu
Intervention suunnittelu (Intervention mapping) perustuu sosiaaliseen ja ympäristölliseen näkökulmaan. Interventiolla tarkoitetaan esimerkiksi toimenpiteitä, tehtäviä tai ohjelmia, joilla pyritään aikaansaamaan muutoksia käyttäytymisessä ja ympäristössä. Terveyttä tarkastellaan yksilöiden ja heidän ympäristönsä toimintana. Ympäristö koostuu eri tasoista, joita ovat perhe, sosiaaliset verkostot, organisaatiot, yhteisöt ja yhteiskunnat. Ympäristön eri tasoilla olevat tekijät vaikuttavat yksilön käyttäytymiseen. (Bartholomew ym. 2001.) Intervention suunnittelu tarjoaa terveyskasvatuksen ja terveyden edistämisen ohjelmia tekeville mallin, jota on mahdollista hyödyntää suunnittelun eri vaiheiden päätöksenteossa. Malli perustuu kolmeen ohjelmien suunnittelun tasoon: tarpeiden arviointiin, ohjelman kehittämiseen ja ohjelman arviointiin. Malli koostuu viidestä askeleesta, joihin jokaiseen sisältyy useita yksityiskohtaisia tehtäviä. Viisi mallin perusvaihetta ovat seuraavat: (1) Muotoillaan käyttäytymisen ja ympäristön muutokseen kohdistuvat tavoitteet (2) Valitaan teoriaperusteisia menetelmiä ja muotoillaan ne käytännönläheisiksi strategioiksi ja toiminnoiksi. (3) Suunnitellaan toimintojen laajuus ja järjestys, luonnostellaan sopimukset ja valmistetaan ohjelman materiaalit. Vaiheeseen kuuluu osallistujien ja ohjelman kontekstin uudelleen harkinta ja esitestaus. (4) Suunnitellaan ohjelman käyttöönotto ja toteutus sekä pohditaan ohjelman jatkuvuutta. (5) Tehdään suunnitelma vaikutusten ja prosessien arvioinnista. Nämä Intervention suunnittelun vaiheet eivät ole täysin lineaarisia, vaan ohjelman suunnittelu etenee vaiheitten välillä eteen ja taaksepäin. Suunnittelun jokainen vaihe kuitenkin rakentuu edellisen vaiheen varaan. (Bartholomew ym. 2001.)

49

Yleinen suunnittelu- ja arviointimalli
Yleinen suunnittelu- ja arviointimalli (Generic logic model) on kehitetty vastaamaan tarpeeseen mallista, joka yhdistää Ottawan asiakirjan periaatteet ja strategiat terveyden edistämisen ohjelmien suunnitteluun ja arviointiin. Mallin mukaan terveyden edistämisen interventioiden tavoitteiden tulisi olla terveyttä ja hyvinvointia koskevia, ei ainoastaan sairauslähtöisiä. Toiminnan tulisi keskittyä terveyttä määrittäviin tekijöihin. Lähtökohtana tulisi olla positiivinen ja kokonaisvaltainen terveys, oikeudenmukaisuus ja osallistaminen. Omavoimaistaminen on mallin mukaan päämenetelmä tavoitteisiin pyrittäessä . Terveyden edistämisen toimintalinjoina nähdään Ottawan asiakirjan mukaisesti terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen, terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen, yhteisöjen toiminnan tehostaminen, henkilökohtaisten taitojen kehittäminen sekä terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen. Suunniteltaessa mallin mukaisesti terveyden edistämisen interventioita tulee tehdä päätöksiä tavoitteista, prosesseista, strategioista ja tavoiteltavista tuloksista. (Goodstadt ym. 2001.) Yleisen suunnittelu- ja arviointimallin mukaan arvioinnissa tarkastellaan suunnittelussa käytettyjä vaiheita päinvastaisessa järjestyksessä, jolloin edetään aktiviteeteista kohti tuotoksia, tuloksia ja vaikutuksia. Arvioinnin kannalta on tärkeää ymmärtää suunnittelussa käytetty käsitteellinen malli sekä siihen liittyvät prosessit ja sen osat. (Goodstadt ym. 2001.)

4.3.2 Interventioryhmien kuvaamisen ja valitsemisen malleja
Innovaatioiden leviäminen
Innovaatioiden leviäminen (Diffusion of innovations) tarkastelee uusien ideoiden, toimintojen ja teknologian leviämistä yhteisöissä. Tutkimuksissa on löydetty viisi tekijää, jotka ovat keskeisiä innovaatioiden leviämisen onnistumisessa. Nämä tekijät ovat mahdollisten omaksujien, innovaation ja muutosagentin ominaispiirteet sekä omaksumisen nopeus ja sosiaalisen rakenteen luonne. Toiset yksilöt ovat nopeita omaksumaan muutoksia, kun taas toiset suhtautuvat epäilevästi ja reagoivat hitaammin. (Nutbeam & Harris 1998.) Omaksujat luokitellaan viiteen kategoriaan. Nopeimpia omaksujia ovat innovoijat (innovators), joita on vain 2-3% väestöstä. Varhaisia omaksujia (early adopters) on 1015% ihmisistä. He ovat enemmän valtavirtaa kuin innovoijat, mutta silti hyvin vastaanottavaisia muutoksille. Varhainen enemmistö (early majority) on edustaa 30-35% väestöstä, joka on vastaanottavaista tultuaan vakuuttuneeksi innovaation omaksumisen hyödyistä. Myöhäiseen enemmistöön (late majority) kuuluu toiset 30-35% väestöstä, joka suhtautuu muutoksiin varauksellisesti ja on haluton omaksumaan uusia innovaatioita ennen kuin hyödyt on selvästi todistettu. Hitaat omaksujat (laggards) ovat se 10-20% väestöstä, joka monissa tapauksissa vastustaa aktiivisesti uusia innovaatioita. (Nutbeam & Harris 1998.)

50

Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimalli
Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimalli (Transtheoretical model and stages of change) kuvaa yksilön terveystottumusten muuttumista. Mallin mukaan ihmiset ovat terveyskäyttäytymisen muuttamisessa eri vaiheissa, joita on nimetty kuusi. Muutoksen vaiheet ovat seuraavat: (1) Esiharkintavaihe, (2) Harkintavaihe, (3) Valmistautumisvaihe, (4) Toimintavaihe, (5) Ylläpitovaihe ja (6) Päätösvaihe. Tavoitteena on päästä päätösvaiheeseen, jolloin muutos on lopullinen niin, ettei ihmisellä ole enää houkutusta palata vanhaan epäterveelliseen käyttäytymismalliin. Malli kuvaa vaikuttamiskeinoja eri vaiheissa olevien ihmisten terveystottumusten muutoksen edistämiseksi . Pyrittäessä siirtymään esiharkintavaiheesta harkintavaiheeseen voidaan lisätä tietoa, vaikuttaa tunteisiin ja käyttää ympäristön uudelleen arviointia. Harkintavaiheessa itsensä uudelleen arvioinnista voi olla apua. Valmistautumisvaiheessa on mallin mukaan tärkeää lisätä sitoutumista tavoitteeseen ja uskoa sen toteutumiseen. Toimintavaiheessa tarvitaan sosiaalista tukea, ärsykkeiden kontrollointia sekä käyttäytymisen seurausten kontrollointia. Lisäksi voidaan pyrkiä korvaamaan epäterveellinen tapa terveellisellä tavalla. Vaikuttamiskeinojen käyttökelpoisuus eri vaiheissa on edelleen tutkimuksen kohteena. (Prochaska ym. 1997.)

4.3.3 Käyttäytymisen määrittämisen malleja
Atribuutioteoria
Useissa malleissa keskeinen käsite on pystyvyysodotus (self-efficacy). Pystyvyysodotuksen taustalla ovat ihmisten tulkinnat onnistumisista ja epäonnistumisista ja niiden pysyvyydestä. Atribuutioteoria (attribution theory) kuvaa näiden tulkintojen vaikutusta tulevaan käyttäytymiseen. Pystyvyysodotusten taustalla tärkeä tekijä on pysyvyys eli se, tulkitseeko yksilö epäonnistumisensa omien taitojen puutteeksi vai huonoksi onneksi. Kokemus omien taitojen puutteellisuudesta aiheuttaa huonomman pystyvyysodotuksen kuin kokemus huonosta onnesta. Tilanne on päinvastainen, jos on kysymys onnistumisesta, sillä onnistumisen tulkitseminen omista taidoista johtuvaksi saa aikaan suuremman pystyvyysodotuksen kuin tulkinta hyvästä onnesta. Mikäli pystyvyysodotus on alhainen, henkilö ei todennäköisemmin mukaudu toivottuun käyttäytymiseen yhtä hyvin kuin hyvän pystyvyysodotuksen omaava. Terveyskasvatuksessa voidaan uudelleenarvioinnin ja kannustamisen avulla muuttaa pystyvyysodotusten taustalla olevia tulkintoja. Näin voidaan parantaa esimerkiksi todennäköisyyttä onnistua tupakoinnin lopettamisessa. (Bartholomew ym. 2001.)

Sisäinen ja ulkoinen kontrollin sijainti
Sisäinen ja ulkoinen kontrollin sijainti (Internal and external locus of control) -mallissa on kyse ihmisten uskomuksista siitä, mistä heidän elämäntapahtumansa pääasiassa aiheutuvat. Toiset uskovat, että tapahtumat aiheutuvat pääasiassa henkilökohtaisista

51

päätöksistä ja ponnisteluista. Toiset puolestaan uskovat, että ohjaavana tekijänä ovat kohtalo, sattuma, onni tai muut ulkoiset tekijät. Edellä mainitut ovat aktiivisempia etsimään tietoa ja muuttamaan käyttäytymistään. Locus of control –käsitteen kehitti Rotter 1960 –luvulla. Hän kehitti myös kysymyslomakkeen, jonka avulla voidaan testata ihmisten uskomuksia elämäntapojaan ohjaavista tekijöistä. Kysymyslomaketta käytetään edelleen, mutta nykyään on myös muita tarkempia mittareita. (www.wilderdom. com/games/descriptions)

Itsesäätelyteoriat
Itsesäätelyteorioissa (Self regulatory theories) tarkastellaan, kuinka ihmiset käyttäytyvät ja korjaavat käyttäytymistään. Yleinen menettelytapa on, että ihmiset (1) tarkkailevat jotakin käyttäytymiseensä tai terveyteensä liittyvää, (2) vertaavat tätä perustasoon arvioiden ongelmien syitä sekä (3) yrittävät korjata käyttäytymistään. Tässä vaiheessa prosessia palataan kehämäisesti takaisin itsetarkkailuun. Itsesäätelyteorioita voidaan hyödyntää esimerkiksi sellaisten henkilöiden terveyden edistämisessä, joilla on krooninen sairaus ja joiden toivotaan tarkkailevan omaa käyttäytymistään ja sairauttaan. (Bartholomew ym. 2001.)

4.3.4 Ympäristöolojen määrittämisen malleja
Sosiaalis-kognitiivinen teoria
Sosiaalis-kognitiivinen teoria (Social cognitive theory) tarkastelee psykososiaalisia tekijöitä, jotka vaikuttavat käyttäytymiseen ja menetelmiä, joiden avulla voidaan edistää käyttäytymisen muuttamista. Teoriaa on käytetty suunniteltaessa käyttäytymisen muutokseen tähtääviä terveyskasvatusohjelmia. Sosiaalis- kognitiivisen teorian mukaisesti yksilö, hänen käyttäytymisensä ja ympäristö ovat keskenään jatkuvassa vuorovaikutuksessa, mikä vaikuttaa tulevaan käyttäytymiseen. Vastavuoroinen määräytyminen (reciprocal determinism) johtaa siihen, että muutos yhdessä osa-alueessa vaikuttaa kaikkiin osa-alueisiin. Merkittäviä yksilöön liittyviä tekijöitä ovat muun muassa käyttäytymisodotukset, mallioppiminen, kyky säädellä käyttäytymistä ja luottamus käyttäytymisen toteutumiseen. Ympäristöllä tarkoitetaan tässä yksilön ulkopuolista sosiaalista ja fyysistä ympäristöä, jonka vaikutus voi olla tietoista tai tiedostamatonta. (Baranowski ym. 1997.) Teoria sisältää lukuisia käsitteitä muun muassa mallioppiminen, pystyvyysodotus, tunteiden hallinta ja vastavuoroinen määräytyminen. Mallissa selitetään käsitteiden merkitys ja tehdään ehdotuksia toimenpiteistä käyttäytymisen muuttamiseksi terveyttä edistävään suuntaan. Sosiaalis- kognitiivista teoriaa on kritisoitu sen laajuudesta. Kritiikin mukaan teorian avulla voi selittää lähes minkä tahansa ilmiön. (Baranowski ym. 1997.)

52

Sosiaalinen tuki ja sosiaalinen verkostoitumisteoria
Lukuisat tutkimukset osoittavat sosiaalisten suhteiden määrän ja laadun vaikutukset terveyteen. Aihepiirin keskeisistä käsitteistä sosiaalisella integraatiolla tarkoitetaan sosiaalisten siteiden olemassaoloa ja määrää. Sosiaalinen verkosto koostuu keskenään kanssakäymisissä olevista ihmisistä. Sosiaalista verkostoa luonnehtivat vastavuoroisuus, monimuotoisuus, kanssakäymisen tiiviys sekä emotionaalinen läheisyys. Sosiaalista tukea on mahdollista saada ja antaa sosiaalisen verkoston kautta. Sosiaalisella tuella on erilaisia muotoja: emotionaalinen tuki, välineellinen tuki, tiedollinen tuki ja palautteen muodossa annettu arviointituki. (Heaney & Israel 1997.) Sosiaalisten suhteiden vaikutuksesta terveydelle ei ole olemassa yhtä kattavaa teoriaa, vaan useita käsitteellisiä teorioita ja malleja. Sosiaaliset verkostot ja sosiaalinen tuki vaikuttavat terveyteen suoraan täyttämällä ihmisen sosiaalisia tarpeita, joita ovat esimerkiksi kumppanuus, läheisyys, yhteenkuuluvuuden tunne ja vahvistus omasta arvosta ihmisenä. Sosiaalisten verkostojen ja tuen uskotaan vaikuttavan yksilön ja yhteisön voimavaroihin selviytyä, minkä kautta vaikutukset ulottuvat terveyteen. Lisäksi sosiaaliset verkostot ja tuki vähentävät stressitekijöitä ja vaikututtavat terveyskäyttäytymiseen. Toisaalta ilmiöön liittyy myös vastakkainen vaikutus, sillä terveys vaikuttaa yksilön mahdollisuuksiin saavuttaa ja ylläpitää sosiaalisia verkostoja. (Heaney & Israel 1997.)

Yhteisöjen organisointi ja kehittäminen
Yhteisöjen hyvinvointia voidaan lisätä luomalla rakenteita ja menettelytapoja, jotka tukevat terveellisiä elämäntapoja ja vähentävät terveysriskejä fyysisessä ja sosiaalisessa ympäristössä. Tällaisen toiminnan kehittämiseksi vaaditaan ymmärrystä sosiaalisista järjestelmistä ja niissä tapahtuvista muutoksista sekä muutosten vaikutuksista ihmisten käyttäytymiseen ja terveyteen. (Minkler & Wallerstein 1997.) Yhteisön organisoinnissa on kyse yhteisön avustamisesta ongelmien tai tavoitteiden tunnistamisessa, voimavarojen haltuun ottamisessa sekä strategioiden kehittämisessä ja toimeenpanossa yhteisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Yhteisön organisoinnille ei ole olemassa ainoastaan yhtä mallia, vaan se on enemmänkin tapa ajatella terveyden edistämistä sellaisena toimintana, jossa terveyden edistäjä toimii tukihenkilönä. Toiminta suuntautuu alhaalta ylöspäin hyödyntäen yhteisön omia voimavaroja ja mahdollisuuksia. (Minkler & Wallerstein 1997.) Yhteisön organisoinnissa on joitakin eri malleille yhteisiä avainkäsitteitä, jotka ovat keskeisiä muutosten mittaamisessa yhteisötasolla. Näitä käsitteitä ovat osallistuminen ja merkityksellisyys, omavoimaistaminen, kriittinen tietoisuus, yhteisöllinen kyvykkyys ja aiheen valinta. Jokaiseen käsitteeseen liittyen on tehty toiminnallinen suositus terveyden edistäjän avuksi. (Minkler & Wallerstein 1997.)

53

4.3.5 Käyttäytymisen ymmärtämistä ja ympäristötilan edellytyksiä koskevia malleja
Terveysuskomusmalli
Terveysuskomusmalli (Health belief model) on yksi käytetyimpiä terveyskasvatusmalleja, joka on kehitetty selittämään yksilötasolla tapahtuvaa terveyteen liittyvää päätöksentekoa. Mallin avulla pyritään selittämään, millä psykologisilla edellytyksillä ihmiset käyttävät jotain tiettyä palvelua tai toimivat tietyllä terveyttä suojaavalla tavalla. Mallin mukaan käyttäytymisen muutoksen todennäköisyyteen vaikuttavat koettu alttius, koettu vakavuus, koettu uhka, koetut hyödyt, toiminnan esteet, vihjeet toiminnalle ja pystyvyysodotukset. Terveysuskomusmallin puutteena on, että sen avulla voidaan tarkastella ainoastaan melko yksiselitteistä käyttäytymistä, jota edeltää tietoinen päätös. Spontaania ja epärationaalista käyttäytymistä ei mallissa huomioida, eikä myöskään kaikkia vaikuttavia tekijöitä ole otettu huomioon. (Strecher & Rosenstock 1997.)

Perustellun toiminnan teoria ja suunnitellun käyttäytymisen teoria
Perustellun toiminnan teoria (The theory of reasoned action) auttaa ymmärtämään asenteiden ja käyttäytymisen suhdetta. Teorian mukaan käyttäytymisaikomus ennustaa tulevaa käyttäytymistä. Käyttäytymisaikomuksen taustalla ovat asenne käyttäytymistä kohtaan sekä subjektiivinen normi. Asenne kuvastaa ihmisen suhtautumista tarkasteltavana olevaan käyttäytymiseen. Asenteeseen vaikuttavat käyttäytymisuskomukset ja käyttäytymisuskomusten arvottaminen. Käyttäytymisuskomuksilla tarkoitetaan uskomusta käyttäytymisen yhteyksistä tiettyyn tulokseen. Uskomukset ja niiden arvottaminen syntyvät kokemuksen tai esimerkiksi tiedottamisen kautta. Subjektiivinen normi kuvaa sitä, miten ihminen kokee toiminnan sopivan itselleen ja velvoittavan itseään. Normi ilmentää sosiaalisen ympäristön vaikutuksia, sillä sen muotoutumiseen vaikuttavat yksilölle tärkeiden henkilöiden näkemykset. (Ajzen & Fishbein 1980, Montano ym.1997.) Perustellun toiminnan teoriaa laajennettiin lisäämällä käsite koetun käyttäytymisen kontrolli, joka tarkoittaa olemassa olevia tai puuttuvia voimavaroja ja esteitä käyttäytymisen ilmenemiseksi. Koetun käyttäytymisen kontrolliin vaikuttavat kontrolliuskomukset sekä koettu kyky. Kontrolliuskomukset ovat riippuvaisia voimavaroista ja esteistä ja koettu kyky siitä, kokeeko ihminen voimavarojen vai esteiden olevan suurempia. Laajennetusta teoriasta käytetään nimeä suunnitellun käyttäytymisen teoria (The theory of planned behavior). Teoria auttaa näkemään yksilön kontrollin ulkopuolisten tekijöiden vaikutuksen aikomukseen ja mahdollisesti myös käyttäytymiseen. (Montano ym. 1997.)

54

Ekologiset mallit
Ekologiset mallit (Ecological models) selittävät, kuinka ympäristö vaikuttaa käyttäytymiseen ja kuinka ympäristö ja käyttäytyminen vaikuttavat toisiinsa. Ympäristöllä tarkoitetaan fyysistä ympäristöä ja käyttäytymisympäristöllä sosiaalista ja fyysistä paikkaa tai tilannetta, jossa käyttäytyminen on mahdollista. Ekologisten mallien mukaan käyttäytymiseen vaikuttavat yksilön sisäiset, sosiaaliset, kulttuuriset sekä fyysisen ympäristön tekijät, jotka ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Mallit kuvaavat eri tasoina sosiaalisen, kulttuurisen ja fyysisen ympäristön tekijöitä, jotka ovat tärkeitä terveyskäyttäytymisen ymmärtämiselle ja muuttumiselle. Ekologisissa malleissa huomioidaan myös ympäristön suora vaikutus terveydelle, kun yksilötason teorioissa ympäristön nähdään yleensä vaikuttavan psykologisten prosessien kautta. Ekologinen suuntaus näkyy kansallisten ja kansainvälisten terveyssuositusten suunnittelussa. Tavoitteiden ja strategioiden valinta osoittaa, että ympäristön eri tekijöiden uskotaan säätelevän terveyskäyttäytymistä. (Sallis & Owen 1997.)

4.3.6 Menetelmien valitseminen, muutoksen edistäminen ja teoreettisten menetelmien siirtäminen käytännön strategioiksi
Suostuttelumalli
Esimerkki yleisestä teoriasta terveyskäyttäytymisen muuttamiseksi on McGuiren (1985) Suostuttelumalli (Persuasion communication model). Mallissa erotetaan seuraavat vaiheet: viestille altistuminen, viestin huomiointi, viestin väittämien ja johtopäätösten ymmärtäminen, väittämien hyväksyminen, viestin sisällön muistaminen ja asenteiden muutos. Terveyskasvattajat käyttävät mallia kuvaamaan yksilön edistymistä kasvatuksellisen viestin huomaamisesta kohti käyttäytymisen muutosta toivottuun suuntaan. Tärkeitä asioita viestin huomaamisen, ymmärtämisen ja asenteiden muutoksen lisäksi ovat sosiaaliset vaikutukset, pystyvyysodotukset, käyttäytyminen ja käyttäytymismuutoksen ylläpito. Kasvatuksellisissa interventioissa tulee huomioida eri vaiheet, sillä ne vaikuttavat esimerkiksi viestin sisällön valintaan ja viestintätapaan. (Mc Guire 1985, Bartholomew ym. 2001.)

Aktiivisen oppimisen malli
Freiren (1972) tiedostamiskasvatus muodostaa pohjan empowerment -malleille eli omavoimaistamiseen pohjautuville malleille. Freiren kasvatusfilosofisen ajattelun mukaisesti opetuksen tavoitteena on inhimillinen vapautus, jolloin ihmiset ovat aktiivisia osapuolia oppimisessaan. Oppiminen on kuuntelusta, vuoropuhelusta ja toiminnasta koostuva syklinen prosessi. Sen kautta yksilöiden tulisi pyrkiä tunnistamaan omat ongelmansa ja kriittisen tietoisuuden avulla analysoimaan myös ongelmien taustalla olevia sosiaalisia yhteyksiä. (Freire 1972, Bartholomew ym. 2001.)

55

Sosiaalinen markkinointi
Sosiaalinen markkinointi (Social marketing) on kaupallisten markkinointitekniikoiden soveltamista terveyden edistämisohjelmien suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Tämä määrittely sisältää kolme näkökulmaa. (1) Sosiaalinen markkinointi ei tähtää voittoihin kuten kaupallinen markkinointi, vaan tarkoituksena on hyödyttää yksilöitä ja yhteisöjä. (2) Malli keskittyy käyttäytymisen muuttamiseen, ei tietoisuuden ja asenteiden muutokseen. (3) Kohderyhmällä on prosessissa keskeinen rooli. Sosiaalinen markkinointi on kuluttajalähtöinen malli, jossa huomioidaan kohderyhmän ajatukset ja toimintatavat sekä ongelmanratkaisu- ja viestintätavat. Se tarjoaa viitekehyksen, jonka avulla tietoa, teorioita ja tekniikoita voidaan soveltaa terveyskäyttäytymisen muuttamiseksi väestötasolla. (Lefebvre & Rochlin 1997.)

Viestintäteoria ja terveyskäyttäytymisen muutos
Terveysviestintä toteutuu yksilötasolla tai joukkoviestinnän välityksellä. Kummassakin tapauksessa selkeä viestintä terveyden edistäjän ja kohteen välillä on tärkeää. Ei ole olemassa yhtä teoriaa, joka selittäisi ja ennustaisi kaikki viestinnän vaikutukset, vaan terveyskäyttäytymisen muuttamisesta viestinnän avulla on kehitetty erilaisia teorioita ja malleja. Ne tarkastelevat esimerkiksi tiedon jakautumista, terveysriskeistä tiedottamista, viestinnän virittävyyttä ja viestinnän vaikutuksia. (Finnegan & Viswanath 1997.) Joukkoviestintä vaikuttaa yhtäältä voimakkaasti terveellisten elämäntapojen edistämiseen, mutta voi toisaalta jopa estää terveellisten elämäntapojen kehittymisen. Tästä syystä on tarkasteltava niitä ihmisiä ja ihmisryhmiä, jotka ovat tekemisissä joukkoviestinnän kanssa ja mitkä ovat seuraukset. Joukkoviestintää on tutkittu erityisesti viestien tuottamisen ja niiden vaikutusten näkökulmasta. Viestien tuottamisessa on kiinnitetty huomiota käytettävien tietolähteiden luotettavuuteen ja saatavuuteen. Joukkoviestinnän vaikutuksia on tarkasteltu suhteessa ihmisten tietoihin, asenteisiin, mielipiteisiin ja käyttäytymiseen. Ihmiset eivät ole vain passiivisia tiedon vastaanottajia, vaan aktiivisia tiedon etsijöitä ja käyttäjiä. Yksilötasolla viestille altistuminen riippuu yksilön motivaatiosta, ajattelusta, asenteista, sitoutumisesta ja käyttäytymisestä. Yhteisötasolla voidaan tarkastella yhteiskunnallisia rakenteita, jotka vaikuttavat viesteille altistumiseen. (Finnegan & Viswanath 1997.)

4.3.7 Terveyden edistämisen erityispiirteet teorioissa ja malleissa
Teorioissa ja malleissa terveyden edistämisen erityispiirteitä ilmentävät promotiivinen ja preventiivinen näkökulma, yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan taso, arvot sekä ympäristönäkökulma. Laajemmissa terveyden edistämisen suunnitteluun ja arviointiin kehitetyissä malleissa terveyden edistämisen tavoitteet näkyvät sekä promootiona (mah-

56

dollisuuksien luominen) että preventiona (sairauksien ehkäisy). Mallit kuten esitellyt Precede-Proceed, Intervention suunnittelu ja Yleinen suunnittelu- ja arviointimalli perustuvat terveyden edistämisen arvoihin. Malleissa ensimmäinen vaihe on tarpeiden kartoitus. Mallien tavoitteena on aktivoida yksilöitä osallistumaan ohjelmiin ja niiden suunnitteluun. Myös kulttuurisidonnaisuus huomioidaan malleissa, koska sama ohjelma ei usein toimi sellaisenaan toisessa ympäristössä. Ympäristön vaikutus terveyteen ja terveyskäyttäytymiseen huomioidaan malleissa laajasti. Useissa terveyden edistämisen teorioissa ja malleissa pääasiallisimpana lähtökohtana on preventio ja pyrkimys terveyskäyttäytymisen muutokseen. Terveysuskomusmalli, Perustellun toiminnan teoria sekä Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimalli selittävät terveyskäyttäytymistä ja terveyskäyttäytymisen muutosta pääasiallisesti yksilötasolla. (Nutbeam & Harris 1998.) Samaan ryhmään kuuluvat edellä kuvatuista teorioista ja malleista lisäksi Atribuutioteoria, Sisäinen ja ulkoinen kontrollin sijainti, Itsesäätelyteoria ja Suostuttelumalli. Sosiaalinen markkinointi sekä Viestintäteoria ja terveyskäyttäytymisen muutos tähtäävät myös käyttäytymisen muuttamiseen, mutta niissä tarkastellaan yhteisön tai yhteiskunnan tasoa. Yksilön käyttäytymistä kuvaavissa teorioissa ja malleissa ongelmana on, että niissä yksilön odotetaan toimivan rationaalisesti eli järkiperustein. Tunteiden ja muiden väliin tulevien tekijöiden vaikutusta on malleissa vaikea huomioida riittävällä tavalla. Promotiivisia terveyden edistämisen malleja ovat esimerkiksi Yhteisön organisointi ja kehittäminen sekä Aktiivisen oppimisen malli. Ne selittävät muutosta yhteisöissä ja yhteisöjen toimintaa terveyden hyväksi. (Nutbeam & Harris 1998). Yhteisön organisointi ja kehittäminen perustuu omavoimaistamiseen eli yhteisöä avustetaan ongelmien ja tavoitteiden tunnistamisessa, voimavarojen käyttöön otossa ja toiminnassa tavoitteiden saavuttamiseksi. Omavoimaistamiseen pohjautuu vahvasti myös Aktiivisen oppimisen malli. Useissa edellä kuvatuista teorioista ja malleista tulee esiin ympäristön näkökulma. Ympäristöllä voidaan niissä tarkoittaa joko sosiaalista tai fyysistä ympäristöä. Selkeimmin ympäristön terveyttä tukeva ja haittaava vaikutus huomioidaan seuraavissa: Ekologiset mallit, Sosiaalis-kognitiivinen teoria, Sosiaaliset verkostot ja sosiaalinen tuki sekä Yhteisön organisointi ja rakentaminen. Ympäristöä korostavat mallit ottavat huomioon promotiivisen näkökulman. Teoriat ja mallit rakentuvat eri tieteenaloihin, joissa uskotaan ulkoisen vaikutuksen merkitykseen eikä ihmistä useinkaan nähdä vuorovaikutuksellisena olentona. Useissa esitellyistä teorioista ja malleista on suuntaus ylhäältä alaspäin, jolloin terveyden edistämisen arvot eivät näy toimintalinjoissa tai menetelmävalinnoissa. Terveyden edistämisen teoriat ja mallit ovat perinteisiä ja melko vähän sovellettuja, eivätkä ne siten ole kehittyneet. Terveyden edistämisen arvopohjassa painotetaan voimakkaasti omavoimaistamista ja osallistamista, jolloin teorioiden ja mallien käyttöisyys on jo tästä syystä jäänyt vähäiseksi. Useimmiten teoriat ja mallit ovat korvautuneet kansainvälisten ohjelmien esimerkiksi Ottawan asiakirjan toimintalinjoilla.

57

58

OSA II
TERVEYDEN EDISTÄMISEN KÄSITTEITÄ ESIMERKEIN
59

Kirjan toinen osa toimii terveyden edistämisen sanastona. Käsitteillä on erilaisia merkityksiä, joita esimerkit konkretisoivat. Käsitteitä on tarkasteltu terveyden edistämisen arvojen, toiminnan ja tulosten näkökulmasta ja ne on ryhmitelty promotiivisiin ja preventiivisiin käsitteisiin. Alaotsikoiden alla käsitteet ovat aakkosjärjestyksessä. Osa käsitteistä on laajoja yleiskäsitteitä ja osa yksityiskohtaisempia käsitteitä. Käsitteet liittyvät usein toisiinsa, minkä vuoksi tekstin lomassa ilmenee viittauksia toisiin käsitteisiin. Jonkin verran on tarkasteltu käsitteiden keskinäisiä suhteita.

1 Terveyden edistämisen arvoihin liittyviä käsitteitä
Kestävä kehitys/ Sustainable development
Kestävä kehitys on määritelty toiminnaksi, joka tyydyttää nykyisen väestön tarpeet uhkaamatta tulevien sukupolvien mahdollisuuksia tyydyttää omia tarpeitaan. Kestävyys sisältää ekologisen, taloudellisen ja sosiaalisen ulottuvuuden. Ekologisen kestävän kehityksen perusehtona on biologisen monimuotoisuuden ja ekosysteemien toimivuuden säilyttäminen. Ihmisten taloudellinen ja aineellinen toiminta tulee sopeuttaa luonnon kestokykyyn. Taloudellinen kestävyys on sisällöltään ja laadultaan tasapainoista kasvua. Taloudelliseen kestävyyteen tähtäävä talouspolitiikka on edellytys yhteiskunnan keskeisille toiminnoille ja luo mahdollisuuden hyvinvoinnin vaalimiseen ja lisäämiseen. Kun talous on kestävällä pohjalla on myös helpompi kohdata uudet haasteet kuten väestön ikääntymisestä aiheutuvat lisämenot sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaalisen ulottuvuuden osuus näkyy siinä, että varmistetaan hyvinvoinnin edellytysten siirtyminen sukupolvelta toiselle. Sosiaalisen kestävyyden haasteita ovat väestönkasvu, köyhyys, ruoka- ja terveydenhuolto, sukupuolten välinen tasa-arvo ja koulutuksen järjestäminen. (Ympäristöministeriö 2004.) Ekologinen, taloudellinen ja sosiaalinen ulottuvuus voivat olla ristiriidassa keskenään, ainakin lyhyellä aikavälillä. Kestävän kehityksen mukaista politiikkaa on tasapainon etsiminen niiden välillä. Kehityksen kääntäminen kestävään suuntaan edellyttää sen ankkuroitumista arkiseen ympäristöön ja toimintaan. Hyvinvointi, oikeudenmukai-

60

suus, terveys, toimintakyky ja elämänlaatu ovat olennaisia sosiaalisen kestävyyden aineksia.

Esimerkki:
Aivohalvaus- ja afasialiitto toteuttavat yhdessä seitsemän muun järjestön kanssa Sosiaalisen luontokuntoutuksen projektia. Hanke perustuu ihmisten omien voimavarojen tukemiseen arjessa selviytymiseksi ja luonnon käyttämiseen kuntoutumisessa. Tavoitteena on edistää erityisryhmien mahdollisuuksia harrastaa luontotoimintaa kuten kalastusta, metsästystä, retkeilyä ja marjastusta. Hankkeessa perustetaan erityisryhmien luontotoimintaryhmiä, kehitetään tuettua lomatoimintaa ja sosiaalista ryhmätoimintaa, tutkitaan luontotoiminnan vaikutuksia ja edistetään esteettömän luontoympäristön rakentamista sekä fyysisellä että asenteellisella tasolla. (www.stroke.fi)

Kulttuurisidonnaisuus/ Cultural bond
Terveyden edistämisen kulttuurisidonnaisuus tarkoittaa sitä, että suunnittelun lähtökohtana tulee olla vallitseva kulttuuri ja sen ominaispiirteet. Saman mallin toteuttaminen tai samojen ohjeiden ja palveluiden tarjoaminen kaikille ei onnistu, sillä ihmisten arvot ja tapa hoitaa terveyttään ovat kulttuurisidonnaisia. Terveyden edistäjän on huomioitava yksilön ja yhteisön kulloinenkin kehitys- ja elämänvaihe, ympäristö sekä kulttuuri tai kulttuurit, joissa eletään. Mikäli asiantuntija katselee kohdeyksilöä tai ryhmää oman koulutuksensa, tapojensa, arvojensa ja asenteidensa suodattamana, saattavat toiminnan tulokset jäädä odotettua huonommiksi. Kulttuurisidonnaisuudesta vapautuminen edellyttää oman koulutuksen, sosiaalisen ryhmän, roolin ja omien otaksumien ylittämistä. Tällöin on mahdollista eläytyä kohdeyksilöönsä tai ryhmäänsä ja aidosti kuunnella heitä. (Laitakari 1979, Hirvonen ym. 2002.) Yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset vaikuttavat yksilön ja hänen lähiyhteisönsä elämään. Muutokset ilmenevät esimerkiksi tavoissa ajatella ja toimia. Tälle ajalle leimallista on jatkuva muutos, tehokkuus, teknistyminen, kiire, yksilöllistymisen vaatimus, globalisoituminen sekä elämän pirstoutuminen pienempiin osiin. Pakolaisuus, maahanmuutto ja siirtolaisuus lisäävät yhteiskuntamme kulttuurista moninaisuutta. Terveyden edistämisen työmenetelmien on tarjottava apua ja tukea kullekin aikakaudelle soveltuvalla tavalla monikulttuurisuus huomioon ottaen. (Hirvonen ym. 2002.)

Esimerkki:
Terveyteen liittyvässä mainonnassa kuten muussakin mainonnassa ilmenee kulttuurisidonnaisuus. Mainoksien ja niiden sisältämien kuvien tulkintaan vaikuttavat monet tekijät kuten ikämme, sukupuolemme, aikaisemmat kokemuksemme, koulutuksemme ja kulttuuritaustamme. Jotkut mainokset avautuvat vain ihmisille, jotka tuntevat tietyn kulttuurin. Esimerkiksi Kokototuus Puolitotuus -huumeviestintäkampanjan julisteet ja niissä esiintynyt huumeslangi (kuten hatsi, dulla ja muuli) eivät arviointitutkimuksen mukaan avautuneet kaikille nuorille. Osa

61

nuorista ei pitänyt ’kikkailusta’, sillä se voi jättää asioita epäselviksi. Toiset taasen ymmärsivät julisteiden sanoman ja pitivät vitsikkyydestä. (Jallinoja ym. 2003.)

Oikeudenmukaisuus/ Equity
Oikeudenmukaisuus tarkoittaa puolueettomuutta eli sitä, että ihmisten tarpeet ohjaavat hyvinvoinnin mahdollisuuksien jakamista. Tarkasteltaessa oikeudenmukaisuutta terveyden edistämisessä, voidaan nostaa esiin kolme näkökulmaa. Oikeudenmukainen politiikka parantaa huonompiosaisten asemaa, vaikka se samalla lisäisi eriarvoisuutta (inequality). Ongelmallisena voidaan nähdä huono-osaisimpien määrittely ja se puhutaanko yksilöistä vai ryhmistä. Oikeudenmukaisuuteen kuuluu myös, että ketään ei saa sulkea ulkopuolelle. Huonompiosaisille tulee taata perustarpeiden tyydyttyminen, vaikka samalla rahalla voitaisiin parantaa muiden väestöryhmien terveyttä huomattavasti enemmän. Kolmanneksi oikeudenmukaisuus tarkoittaa terveyserojen kaventamista. Tämän ajattelutavan mukaan politiikka, joka parantaa hyväosaisten terveyttä enemmän kuin huono-osaisten terveyttä ei ole suotavaa. Näitä kysymyksiä joudutaan pohtimaan, kun keskustellaan priorisoinnista ja säännöstelystä. (Vilkkumaa 2004.) WHO määrittelee terveyteen liittyvän oikeudenmukaisuuden (equity in health) ihanteellisena tilanteena, jossa kaikille ihmisille tarjotaan mahdollisuus nauttia terveydestä täysipainoisesti. Tavoitteen mukaan terveyseroja pyritään vähentämään nimenomaan tarjoamalla tasavertainen mahdollisuus terveyteen. Terveyteen liittyvän oikeudenmukaisuuden lisääminen on modernin terveyden edistämisen ytimessä. Tämä ei palvele vain yksilöiden ja perheiden etua, vaan koko yhteiskuntaa kaikkine tasoineen. Epäoikeudenmukaisuuden poistamiseen on terveydelliset, taloudelliset ja poliittiset syyt. Epäoikeudenmukaisuutta tulisi pyrkiä vastustamaan jo siitä syystä, että mahdollisuus hyvään terveyteen on kansalaisten perusoikeus. Vahvat yhteisöt, terveellinen yhteiskuntapolitiikka ja kestävä taloudellinen kehitys lisäävät oikeudenmukaisuutta ja siten myös terveyttä. (Black & Mittelmark 1999.)

Esimerkki:
Seuraavat ohjelmat ovat esimerkkejä oikeudenmukaisuuteen pyrkivistä ohjelmista: WHO:n Euroopan alueen tavoiteohjelmassa mainitaan, että vuoteen 2000 mennessä eri maiden ja eri väestöryhmien terveydentilan välillä vallitsevia eroja tulisi pienentää vähintään 25% parantamalla epäedullisessa asemassa olevien kansojen ja väestöryhmien terveyden tasoa. Terveys 2015 -kansanterveysohjelman mukaan tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä.

62

Omavoimaistaminen/ Empowerment
Terveyden edistämisen käsite perustuu näkemykseen terveydestä yksilön ja yhteisön voimavarana, jolloin omavoimaistamisen käsite on yksi keskeisimpiä. Omavoimaistaminen on prosessi, jonka kautta ihminen voi paremmin kontrolloida omia päätöksiään ja toimiaan, jotka vaikuttavat terveyteen. Prosessi voi olla sosiaalinen, kulttuurinen, psykologinen tai poliittinen ja sen kautta yksilöt tai ryhmät voivat ilmaista tarpeitaan, esittää huolenaiheitaan ja osallistua päätöksentekoon tarpeiden tyydyttämiseksi. Tällaisen prosessin kautta on mahdollista nähdä yhteys elämän päämäärien ja niiden tavoittelemisen välillä. Terveyden edistämisen avulla pyritään vahvistamaan yksilön elämäntaitoja ja kyvykkyyttä, mutta myös vaikuttamaan taustalla oleviin sosiaalisiin ja taloudellisiin tekijöihin ja fyysiseen ympäristöön, jotka vaikuttavat terveyteen. Terveyden edistämisen avulla pyritään vahvistamaan oloja, jotka parantavat yhteyttä ihmisten ja ryhmien pyrkimysten ja niistä seuraavien terveysvaikutusten välillä. (WHO 1998.) Yksilön omavoimaistamisella viitataan pääasiassa yksilön päätöksentekotaitoihin ja oman elämän kontrollointiin. Sen sijaan yhteisön omavoimaistaminen (community empowerment) koskee koko yhteisöä, jossa ihmiset toimivat yhdessä voidakseen paremmin vaikuttaa ja kontrolloida terveyteen vaikuttavia tekijöitä ja elämänlaatua yhteisössä. Yhteisön omavoimaistaminen on tärkeä päämäärä yhteisön toiminnassa terveyden hyväksi (community action for health). (WHO 1998.) Omavoimaistamisesta on käytetty myös käsitteitä voimaannuttaminen ja valtaistaminen.

Esimerkki:
Kehitysmaissa naisten huono koulutustaso ja lukutaidottomuus aiheuttaa sen, että heidän tietonsa seksuaaliterveydestä ovat puutteellisia. Tämän vuoksi heillä ei ole omalta osaltaan mahdollisuutta vaikuttaa perhesuunnitteluun. Erääseen kylään tulee kehitysaputyöhön terveydenhoitaja, joka ottaa naisia vastaanotolleen yksittäin ja ryhmissä. Naiset saavat tietoa, harjaantuvat ehkäisyvälineiden käyttämiseen ja heillä on mahdollisuus keskustella terveydenhoitajan kanssa. Terveydenhoitaja toimii asiakaskeskeisesti eli kuuntelee ja pyrkii auttamaan jokaista hallitsemaan omaa tilannettaan. Lisäksi terveydenhoitaja kouluttaa yhden naisista niin, että kyläläiset voivat jatkossa kääntyä tämän puoleen. Kyläläiset pärjäävät siten omin voimin terveydenhoitajan lähdettyä.

Osallistaminen/ Participation
Ihmisten osallistaminen nähdään arvokkaana terveyden edistämisessä. Yhteisön terveyden edistämiseen tähtäävä prosessi on sitä vahvempi ja vaikuttavampi, mitä enemmän ihmisiä on osallisena ja mitä paremmin osallistujat edustavat kaikkia yhteisön sosiaaliryhmiä. Jokaisessa yhteisössä on pienempiä ryhmiä, joiden identiteettiä ja arvoja tulisi kunnioittaa. Mitä suurempi yhteisö on, sitä enemmän on vaihtelevuutta. Toinen erityisesti suurille yhteisöille tyypillinen piirre on, että samankaltaisuus vetää puoleensa ja yhteisöihin muodostuu pienempiä ryhmiä. Yhteisöt jakaantuvat

63

myös pieniin yksiköihin kuten perheisiin, jotka ovat osa laajempaa ryhmää, kuten naapurustoa. Edustuksellisuudella on merkitystä, koska ne ihmiset, joille terveyden edistämisestä on eniten hyötyä osallistuvat vähiten. Heillä on vähiten koulutusta, varallisuutta, poliittista valtaa, itsetuntoa ja oma-aloitteisuutta. Terveyden edistämisen tavoitteiden ja aktiviteettien tulisi olla sellaisia, että edustuksellisuus säilyisi. Yhteenkuuluvuuden tunne on merkittävä asia osallistumisen ja terveyttä edistävien tavoitteiden saavuttamisen kannalta. (Raeburn & Rootman 1997.) Osallistamista voidaan mitata erilailla. Osallistaminen voidaan jakaa esimerkiksi seitsemään eri tasoon (Koelen & Contu 2002, suomennos): 0 = ei osallistumismahdollisuutta – Osallisia informoidaan niistä aktiviteeteista, jotka koskevat heitä. 1 = passiivinen osallistuminen – Osallisia informoidaan koko ohjelmasta. 2 = tiedon jakaminen – Osallisia informoidaan ja heille annetaan mahdollisuus kysyä haluamistaan asioista. 3 = konsultaatio – Osallisten näkökulmia kuunnellaan ja ne huomioidaan, mikäli ne sopivat suunnitelmiin. 4 = toiminnallinen osallistuminen – Osalliset otetaan mukaan toimintojen kehittämiseen, mutta johto tekee lopulliset päätökset. 5 = interaktiivinen osallistuminen – Osallisilla on täysi oikeus toimia tasavertaisina kumppaneina. 6 = omatoiminen aloitteenteko – Osalliset tekevät itsenäisiä päätöksiä ja vahvistavat omia kontaktejaan. Yhteisön toiminta terveyden hyväksi (community action for health) on yhteydessä osallistumiseen ja tarkoittaa yhteisöjen pyrkimyksiä lisätä omaa kontrolliaan terveyttä määrittävistä tekijöistä ja siten parantaa terveyttä. Se vastaa siten edellisessä osallistamisen jaottelussa omatoimista aloitteentekoa. Yhteisö ei ainoastaan osallistu, vaan on itsessään liikkeelle paneva voima. Ottawan asiakirja korostaa konkreettisia ja tehokkaita yhteisöjen toimenpiteitä terveyskysymysten priorisoinnissa, päätösten tekemisessä ja toimenpiteiden toteuttamisessa. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Erään keskisuuren kaupungin lähiössä on havaittu ongelmia kouluissa, sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa. Jotta ongelmien syihin pystyttäisiin tarttumaan ja tilannetta parantamaan, päätetään tehdä yhteisödiagnoosi. Alueen asukkaat osallistetaan heti alkuvaiheessa. Asukkaat kutsutaan yhteiseen suunnittelupalave-

64

riin, jossa ensin kerrotaan hankkeesta ja sitten keskustellaan ja mietitään toimintatapoja. Asukkaat saavat ryhmissä kehitellä toimintamalleja ja sitä, miten kukin voisi osallistua yhteisödiagnoosin tekemiseen ja jatkotoimenpiteisiin. Asukkaat pyrkivät aktiivisesti innostamaan myös alueen huono-osaisempia asukkaita, jotka eivät yleensä osallistu vastaaviin toimiin. Tämä on esimerkki interaktiivisesta osallistumisesta, sillä kaikilla osapuolilla on tasavertainen mahdollisuus kehittämiseen, mutta varsinainen aloite ei lähtenyt asukkailta itseltään.

Tarvelähtöisyys/ Need based
Tarpeet voidaan jaotella neljään luokkaan: normatiivisiin, ilmaistuihin, suhteellisiin ja koettuihin tarpeisiin. Normatiivisissa tarpeissa on kysymys asiantuntijoiden tutkimustietoon pohjautuvista näkemyksistä. Ilmaistut tarpeet voidaan havaita esimerkiksi observoimalla palvelujen käyttöä. Suhteelliset tarpeet ilmenevät vertailtaessa kahta samantyyppistä aluetta keskenään ja koetut tarpeet kysyttäessä yhteisöltä itseltään heidän tarpeistaan. Tarvelähtöisyys tarkoittaa sitä, että terveyden edistäminen perustuu yksilön ja yhteisön tarpeisiin. Tarvelähtöisyys edellyttää tarvearvioinnin tekemistä. Tarvearviointi on prosessi, jossa haetaan mahdollisimman paljon tietoa ohjaamaan terveyden edistämisen toimintoja ja priorisoimaan tavoitteita. Terveyden edistämisen suunnittelu tapahtuu tarvearvioinnin pohjalta. Tarvearvioinnilla pyritään varmistamaan, että ohjelmat ja toiminnot ovat suunniteltuja ja vaikuttavia (Raeburn & Rootman 1997, ACT Health 2004.)

Esimerkki:
Eräässä kaupungissa tehtiin kartoitus kuntalaisten liikuntapaikkatarpeista, jotta uusien liikuntapaikkojen rakentaminen ja vanhojen kunnostaminen palvelisi parhaalla mahdollisella tavalla kuntalaisten toiveita. Tarpeiden määrittelyn avulla voitiin maksimoida liikuntapaikkojen tuleva käyttö ja siten niiden hyöty myös terveyden edistämisen kannalta. Kartoitus toteutettiin käyttäjäpalautteen avulla ja kuntalaisten tarpeiden kartoittamisesta päätettiin tehdä jatkuva toiminto.

65

2 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; promotiivinen näkökulma
Kumppanuus terveyden edistämisessä/ Partnership for health promotion
Kumppanuus terveyden edistämisessä on kahden tai useamman osapuolen vapaaehtoinen sopimus toimia yhteistyössä tiettyjen terveystulosten saavuttamiseksi. Kumppanuuden avulla vahvistetaan sektorienvälistä yhteistyötä terveyden hyväksi. Kumppanuudessa keskeistä ovat tarkasti määritellyt päämäärät kuten lainsäädännön menestyksellinen kehittäminen ja käyttöönotto. Yhä enemmän terveyden edistämisessä etsitään kumppaneita eri sektoreiden välillä. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Sydänmerkki on tiettyjen elintarvikeryhmien tuotteille myönnettävä merkki, jonka avulla kuluttaja voi tunnistaa tuotteen olevan suolan ja rasvan kannalta parempi valinta. Sydänmerkin käyttöönoton taustalla on eri tahojen keskinäinen kumppanuus terveyden edistämiseksi. Mukana on useita kansanterveysjärjestöjä, Kansanterveyslaitos sekä sosiaali- ja terveysministeriö. Kumppanuus ulottuu myös elintarvikevalmistajiin, jotka voivat hyötyä sydänmerkistä tuotteensa markkinoinnissa. (www.sydanmerkki.fi)

Liittoutuminen/ Alliance
Liittoutumisella tarkoitetaan terveyden edistämiseksi muodostettua kumppanuutta (s. 66), jossa kaksi tai sitä useampi taho sitoutuu sovittuihin tavoitteisiin ja niiden saavuttamiseksi määriteltyihin toimiin. Liittoutuminen vaatii neuvotteluja eri tahojen välillä, jotta voidaan sopia yhteisistä tavoitteista, eettisistä säännöistä, yhteisistä toimintamuodoista sekä yhteistyöstä. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Ehkäisevän päihdetyön toimijat kokoontuivat pohtimaan, mitkä ovat järjestötyön keskeiset päihdetyön toiminta-alueet ja mihin suuntaan työtä pitäisi kehittää. Tämän pohjalta useat kansalaisjärjestöt allekirjoittivat sopimuksen järjestöjen

66

päihdeohjelmasta, jossa järjestöt sitoutuivat toteuttamaan ohjelmassa määrittelemiään toimia alkoholin kokonaiskulutuksen vähentämiseksi, lasten ja nuorten päihteiden käytön ehkäisemiseksi ja vähentämiseksi sekä terveyden tasa-arvon lisäämiseksi eri väestönosien välillä. Toimintalinjoina olivat lähiyhteisöt ihmisten arjessa, yhteistyön kehittäminen muiden toimijoiden kanssa, päätöksentekoon vaikuttaminen sekä ehkäisevän päihdetyön ja yhteistyön selkeyttäminen. (www.health.fi)

Organisaatioiden kehittäminen/ Organizational development
Organisaatioiden kehittämisessä vahvistetaan erilaisia osatekijöitä tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden aikaansaamiseksi. Terveyden edistämisessä se tarkoittaa työntekijöiden ja asiakkaiden terveyttä edistävän toiminnan kehittämistä ja toteuttamista organisaatioiden sisällä. Organisaatiolla voidaan tarkoittaa esimerkiksi yritystä tai muuta työyhteisöä. Esimerkkejä organisaatioiden kehittämiseen liittyvästä terveyden edistämisen toiminnasta ovat tasa-arvopolitiikan noudattaminen ja työpaikkaruokailun kehittäminen. (Ewles &Simnett 1995.)

Esimerkki:
Esimerkki organisaation kehittämisestä on työkyvyn ylläpitäminen työyhteisössä. Työkyvyn ylläpitämiseksi pyritään tietoisesti kehittämään organisaatiota ja luomaan sellainen malli, jonka avulla työntekijät voivat vaikuttaa omaan terveyteensä. Tärkeitä toimenpiteitä työkyvyn ylläpitämiseksi ovat työn järjestelyt ja työterveyshuollon kehittäminen.

Sektorien välinen yhteistyö/ Intersectoral collaboration
Sektorien välinen yhteistyö on kahden tai useamman yhteiskunnan sektorin välillä olevaa suunniteltua toimintaa, jonka tavoitteena ovat terveyteen liittyvät tulokset. Sektorien välistä yhteistyötä tehdään, koska se on tehokkaampaa kuin yksinomaan terveyssektorin toiminta. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Erään ohjelman taustalla olivat kokemukset siitä, ettei tiedon lisääminen riitä ravitsemuksen muuttamiseksi terveelliseen suuntaan. Ohjemassa korostettiin sektorien välistä yhteistyötä. Toimijoina olivat kuluttajat, supermarkettien johtajat, sosiaalityöntekijät, koulujen opettajat, ravintoloitsijat ja terveyssektorin työntekijät, jotka kaikki toimivat päämääränään tukea yksilöiden käyttäytymismuutoksia terveyttä edistävään suuntaan. Sektorien välistä yhteistyötä perustellaan sillä, että terveyden edistämisen näkökulmasta ruokailutottumusten muuttaminen ei ole ainoastaan ravitsemuskasvatuksen asia, vaan mukaan tulevat eri sektorit: politiikka, talous, terveys, kasvatus, uskonto, viestintä, vapaa-aika, sosiaalityö, vapaaehtoisryhmät ja muut yhteisön ryhmät. Kaikki mainitut tahot voivat toimia erikseen ja saavuttaa rajallisia tuloksia, mutta ravitsemuskäyttäytymiseen voidaan parhaiten vaikuttaa yhteistyöllä. (Vaandrager & Koelen 1997.)

67

Sosiaalinen tuki/ Social support
Sosiaalinen tuki tarkoittaa sitä apua, jota yksilöille ja ryhmille on tarjolla yhteisöissä ja joka toimii puskurina epäsuotuisia elämäntilanteita ja oloja vastaan. Sosiaalinen tuki voi myös tarjota myönteisen voimavaran elämänlaadun (s. 80) parantamiseksi. Siihen sisältyy emotionaalinen tuki sekä tiedon, materiaalisten varojen ja palveluiden jakaminen. Sosiaalinen tuki tunnustetaan yleisesti tärkeänä terveyttä määrittävänä tekijänä (s. 86) ja sosiaalisen pääoman (s. 81) olennaisena osana.

Esimerkki:
Raskauden aikaisen tupakoinnin vaarat on yleisesti tunnustettu ja monien maiden kansallisissa tavoitteissa mainitaan raskaana olevien naisten tupakoinnin vähentäminen. Tavoitteeseen on pyritty kokonaisvaltaisella lähestymistavalla, jossa yhdeksi tärkeäksi asiaksi on nähty raskaana olevan naisen puolisolta ja perheeltä sekä ystäviltä saatu tuki. Sosiaalisen tuen on havaittu vahvistavan tupakoinnista luopumista sekä väestössä yleensä että raskaana olevilla naisilla. Raskaana olevat naiset tunnustavat, että puolisolla on suuri vaikutus tupakointikäyttäytymiseen. Tupakointi on sosiaalinen toiminto ja mikäli puoliso tupakoi, on vaikeampaa lopettaa tupakointi ja pysyä päätöksessä. Toisen tupakoijan läsnäolo vaikuttaa siten, että savukkeita on saatavilla ja houkutus tupakointiin on suurempi. (Thompson ym. 2004.)

Sosiaaliset verkostot/ Social networks
Sosiaalisilla verkostoilla tarkoitetaan ihmisten keskinäisiä yhteyksiä ja sosiaalisia suhteita, joiden kautta voidaan synnyttää sosiaalista tukea terveyden hyväksi (s. 68). Ihmisen elinympäristössä on erilaisia verkostoja, jotka vaikuttavat yksilön tekemiin valintoihin. Vakaassa yhteiskunnassa on todennäköisimmin muodostunut sosiaalisia verkostoja, joiden kautta saadaan sosiaalista tukea. Epävakautta aiheuttavat sellaiset tekijät kuten korkea työttömyys ja nopea kaupungistuminen, jolloin terveyden edistämisessä voidaan keskittyä vahvistamaan ja luomaan uusia sosiaalisia verkostoja. Perinteisiä sosiaalisia verkostoja ovat perhe, suku, koulu, työ- ja asuinyhteisö, jotka ovat tosin menettämässä vaikuttamis- ja tukemismahdollisuuksiaan. Ihmisten valintoihin vaikuttavat nykyään merkittävästi televisio, radio, mainokset, lehdet, internet keskustelupalstoineen ja muine palveluineen sekä kännykkäkulttuuri palveluineen. (WHO 1998, Sirola & Salminen 2001.)

Esimerkki:
Internet tarjoaa laajasti keskustelumahdollisuuksia erilaisten foorumien ja sähköpostin kautta. Esimerkiksi monilla kotona olevilla äideillä on tarvetta vertaistukeen, jotta yksinäisyyden ja epävarmuuden kokemukset lievittyisivät. Lukijoilla on mahdollisuus seurata keskustelua ja osallistua siihen kommentoimalla ja kysymällä. Parhaimmillaan keskusteluryhmissä voidaan jakaa kokemuksia ja saada vertaistukea. Keskustelupalstoilta etsitäänkin tukea, tietoa ja neuvoja. Verkkoyh-

68

teisön jäsenten väliset siteet voivat olla hyvinkin tiiviitä ja verkkoyhteisöä voidaan siten pitää sosiaalisena verkostona. (Munnukka & Kiikkala 2001.)

Terveellinen yhteiskuntapolitiikka/ Healthy public policy
Ihmisten hyvinvointia edistävän yhteiskuntapolitiikan luomista ja noudattamista nimitetään terveelliseksi yhteiskuntapolitiikaksi. Julkinen sektori, vapaaehtoisjärjestöt, ammattihenkilökunta ja koko väestö toimivat yhdessä terveellisten elinolojen luomiseksi. Terveellinen yhteiskuntapolitiikka tarkoittaa terveysnäkökohtien huomioon ottamista kaikessa päätöksenteossa. Se koskee päätöksentekijöitä kaikilla sektoreilla ja tasoilla, ei ainoastaan terveyssektorilla. Yhteistyöllä voidaan saavuttaa turvallisemmat ja terveellisemmät tuotteet ja palvelut sekä puhtaampi ja nautittavampi ympäristö. Eri sektoreiden poliittisen päätöksenteon taustalla on terveysvaikutusten arviointi, joka on terveellisen yhteiskuntapolitiikan edellytys. Terveysvaikutusten arvioinnilla tarkoitetaan toiminnan aiheuttamien terveyteen kohdistuvien vaikutusten tunnistamista ja arviointia. Arvioinnissa terveysvaikutuksia tulee tarkastella fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta näkökulmasta. Terveelliseen yhteiskuntapolitiikkaan kuuluvat taloudelliset, lainsäädännölliset ja verotukselliset toimenpiteet sekä organisatoriset muutokset, jotka tukevat terveellisiä elinolosuhteita ja elämäntapoja. (WHO 1986, Ewles & Simnett 1995, Perttilä 1999, www.stakes.fi/sva/)

Esimerkki:
Viidennen lomaviikon vaihtamisesta rahaksi on keskusteltu julkisuudessa. Ehdotuksen terveysvaikutukset on mahdollista arvioda, jolloin tarkastellaan odotettuja myönteisiä ja kielteisiä terveysvaikutuksia lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Terveyttä määrittävät sosio-ekonomiset ja kulttuuriset ympäristötekijät, yhteisölliset tekijät, fyysinen ympäristö, elämäntavat sekä biologiset tekijät. Terveysvaikutuksien arvioinnissa tarkastellaan näihin tekijöihin kohdistuvia vaikutuksia. Viidennen lomaviikon vaihtaminen rahaksi vaikuttaisi lyhyellä aikavälillä kielteisesti esimerkiksi yhteisöllisiin tekijöihin, koska perheen ja ystäväpiirin yhteinen aika vähenisi. Myönteinen lyhyen aikavälin vaikutus voisi olla työyhteisöjen lujittuminen. Pitkällä aikavälillä lomien lyhentyminen voi heikentää lasten ja vanhusten hyvinvointia, mutta toisaalta lisääntynyt palveluntarve voi tuoda lisää työpaikkoja. (Koskinen-Ollonqvist ym. 2004.) Terveellistä yhteiskuntapolitiikkaa olisi se, että tällaisessa kysymyksessä terveysvaikutusten arvioinnin jälkeen tehtäisiin päätös, joka tukee ihmisten terveyttä.

Terveyden edistämisen ohjelma/ Health promotion project
Terveyden edistämisen ohjelmat voivat olla esimerkiksi viranomaisten, järjestöjen tai muiden yhteisöjen vetämiä pieniä tai suuria ohjelmia kansalaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Terveyden edistämisen ohjelmissa toiminnan lähtökohtana on promootio (mahdollisuuksien luominen). Terveyden edistämisen ohjelmilla pyritään vaikuttamaan ympäristöön ja sitä kautta mahdollistamaan omasta ja ympäristönsä

69

terveydestä huolehtiminen. Terveyden edistämisen ohjelmat ovat suunnitelmallisia ja tavoitteellisia ohjelmia, jotka perustuvat tiettyihin arvoihin (s. 25) ja toimintaperiaatteisiin.

Esimerkki:
Ylistaron kunnan poikkihallinnollisen hyvinvointiohjelman tarkoituksena on tukea ja edistää väestön hyvinvointia ja mielenterveyttä sekä ehkäistä mielenterveyden ongelmien ja häiriöiden syntyä. Ohjelma sisällyttää kaikki kunnan asukkaat, yksilöt, perheet ja yhteisöt. Ohjelman kulmakivinä ovat 1) Lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvoinnin edistäminen, 2) Pitkäaikaistyöttömien, mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien aseman ja elämänlaadun parantaminen, 3) Terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, 4) Myönteinen asennoituminen henkiseen hyvinvointiin ja 5) Toimivat palvelut. Ohjelmassa päähuomio kiinnittyy mielenterveyttä ja hyvinvointia tukeviin ja ylläpitäviin prosesseihin. Näitä prosesseja seurataan eri ympäristöissä, eri tasoilla ja eri ryhmissä. Hyvinvoinnin kehittymistä tarkastellaan hyvinvointitaseella ja kuntalaisten palautteella.

Terveyden puolesta puhuminen/ Advocacy for health
Terveyden puolesta puhumisella tarkoitetaan terveyden ammattilaisten, muiden asiantuntijoiden tai ryhmien toimintaa, jolla sitoutetaan ja tuetaan yhteisöjä ja hallituksia terveystavoitteiden saavuttamiseksi. Tällaisten toimien tavoitteena on luoda oloja ja elämäntapoja (s. 90), jotka tuottavat terveyttä. Terveyden puolesta puhuminen on yksi keskeisimmistä terveyden edistämisen toiminnoista ja sitä voidaan toteuttaa esimerkiksi joukkoviestinnällä sekä vaikuttamalla poliittisiin päätöksentekijöihin ja yhteisöihin. Terveysalan ammattilaisilla on päävastuu toimia terveyden puolesta puhujina kaikilla yhteiskunnan tasoilla. (Vertio 1992, WHO 1998.)

Esimerkki:
Esimerkki onnistuneesta terveyden puolesta puhumisesta on itsenäiseksi oppiaineeksi kouluihin saatu terveystieto. Terveyteen liittyvän tiedon jakaminen oli peruskoulussa ollut sirpaleista ja tilanteen korjaaminen nähtiin tärkeäksi. Opetusviranomaiset ja muutamat kansanterveysjärjestöt ajoivat asiaa voimakkaasti. Tuloksena syntyivät terveystiedon opetussuunnitelmat, jotka on vahvistettu ja aineen opetus on käynnistynyt kouluissa.

Terveyteen sijoittaminen/ Investment for health
Terveyteen sijoittaminen viittaa voimavaroihin, joita käytetään nimenomaan terveyden ja terveyshyötyjen saavuttamiseksi. Sijoittamisen voivat tehdä yhteiskunnan eri sektorit tai yksittäiset ihmiset tai ihmisryhmät, joiden toiminta perustuu tietoihin terveyttä määrittävistä tekijöistä. Terveyteen sijoittaminen ei rajoitu vain terveyspalveluiden kehittämiseen, vaan se voi olla esimerkiksi koulutukseen, asumiseen tai lasten kehitykseen panostamista. Terveyssektorilla voidaan varoja myös suunnata enenevästi

70

terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn. Terveyteen sijoittaminen tarkoittaa paljolti myös niitä asioita, joita ihmiset tekevät osana jokapäiväistä elämäänsä oman ja perheensä terveyden ylläpitämiseksi.

Esimerkki:
Iso-Britannian kansallisen ohjelman mukaan terveyteen sijoittaminen tukeutuu neljään periaatteeseen. (1) Sairauksien ehkäisyä korostetaan, koska sen avulla saadaan suurin hyöty pitkällä aikavälillä. (2) Julkisia palveluja organisoidaan uudelleen siten, että ne vastaavat paremmin heikoimmassa asemassa olevien tarpeita. (3) Kohdennettujen interventioiden avulla voidaan kehittää uusia innovaatioita, vastata tiettyihin ongelmiin tai tukea väestöryhmiä, jotka ovat heikosti palvelujen tavoitettavissa. (4) Kehitykseen tulee sisällyttää palvelujen suunnittelu, hallinnointi ja seuranta. (www.nwpho.org.uk/asp)

Yhteisö/ Community
Yhteisöllä tarkoitetaan ihmisryhmiä, jotka asuvat tietyllä maantieteellisellä alueella ja joilla on yhteinen kulttuuri, arvot ja normit. Yhteisö on muodostunut sosiaaliseksi rakenteeksi ajan myötä yhteisössä kehittyneiden ihmissuhteiden mukaisesti. Yhteisön jäsenten henkilökohtainen ja sosiaalinen identiteetti muotoutuu jaettujen uskomusten, arvojen ja normien kautta, jotka ovat kehittyneet ajan kuluessa ja jotka voivat muuttua. Yhteisön jäsenet ovat tietoisia ryhmäidentiteetistään, heillä on yhteiset tarpeet ja he ovat sitoutuneet yhteisten päämäärien saavuttamiseen. Ihmiset ovat yleensä useiden yhteisöjen jäseniä, joiden jäsenyys perustuu alueeseen, ammattiin, sosiaalisiin suhteisiin ja vapaa-aikaan.

Esimerkki:
Työyhteisö on yksi esimerkki yhteisöstä. Työyhteisöllä on tehtävä tai päämäärä, joka on yhteisön olemassa olon syy. Tehtävä voi muuttua esimerkiksi strategiaprosessin kautta tai säästötoimenpiteiden pakottamana. Työyhteisö muodostuu jäsenistä, jotka työskentelevät päämäärän saavuttamiseksi. Tavoitteisiin päästäkseen yhteisön on tärkeää työskennellä yhteistyössä ja yhteistyö sitouttaa työntekijää yhteisöön. Työpaikka voi olla yhteisö, johon terveyden edistämisen interventio kohdennetaan.

Yhteisödiagnoosi/ Community diagnosis
Yhteisödiagnoosia käytetään välineenä yhteisön (s. 71 ) terveyden ja terveyden edistämiseen liittyvien tarpeiden arvioinnissa. Yhteisön terveydestä ja hyvinvoinnista sekä niiden ehdoista kerätään, kuvataan, analysoidaan ja jaetaan tietoa. Pyrkimyksenä on luoda kokonaiskuva yhteisöstä. Yhteisödiagnoosi voidaan toteuttaa esimerkiksi tietyssä kaupungissa, asuinalueella, koulussa tai työyhteisössä. Tarkasteltavat tekijät ovat tapauskohtaisia, joten tiedonkeruussa ja analysoinnissa tulee huomioida tavoitteet sekä paikalliset tarpeet ja ominaispiirteet. Muita kyseisenkaltaisesta kartoitukses-

71

ta käytettyjä nimikkeitä ovat yhteisöanalyysi, terveys- ja sosiaaliprofiili, yhteisökuva ja yhteisön tarpeiden kartoitus. (Kauppinen ym. 2003, Vertio 2003.) Yhteisödiagnoosissa on hyödynnetty pääasiassa tilastollista tietoa, mutta on tarpeellista saada myös yhteisön omaan kokemukseen perustuvaa, laadullista tietoa terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksistä. Eri tiedonkeruumenetelmät täydentävät toisiaan. Olemassa olevaa tietoa on mahdollista hyödyntää samoin kuin työntekijöiden kokemusperäistä tietoa. Sektorienvälinen yhteistyö on tärkeää, jotta koottujen tietojen merkitys voitaisiin ymmärtää mahdollisimman syvällisesti. Yhteisödiagnoosin ei pidä jäädä pelkäksi kuvaukseksi, vaan tietoja tulee tulkita ja tehdä niiden pohjalta johtopäätöksiä ja ehdotuksia. Ehdotukset esitellään alueen asukkaille ja viranomaisille, joiden kanssa niitä voidaan kehittää edelleen. (Kauppinen ym. 2003.)

Esimerkki:
Vantaalla toteutettiin vuosina 1995–1997 yhteisöterveysprojekti, jonka tavoitteena oli laatia kokonaissuunnitelma yhteisötason toimista. Projektin tietopohjaksi ja työvälineeksi laadittiin yhteisödiagnoosi vantaalaisten terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin lisäämiseksi. Diagnoosia varten kerättiin tietoja vantaalaisten terveydestä ja sosiaalisesta hyvinvoinnista sekä sosiaali- ja terveyspalveluista. Lisäksi tarkasteltiin asukkaiden taustatietoja (mm. ikäjakauma, muuttoliike, koulutus, työllisyys, asuminen), ystävyyssuhteita, elintapoja, vapaa-ajan viettoa sekä Vantaata elinympäristönä. Yhteisödiagnoosin tavoitteena oli hahmottaa niitä ongelma-alueita ja riskiryhmiä, joiden terveyden edistämiseksi on syytä kohdentaa voimavaroja jatkossa. Vantaalla ei tehty uutta tutkimusta tietojen keräämiseksi, vaan hyödynnettiin olemassa olevia tilastoja, tutkimuksia, toimintakertomuksia sekä asiantuntijoita. Tietoa kerättiin palvelualueittain, jotta eri alueiden erityispiirteet tulisi huomioitua. (Juosila 1996.)

Yhteisöterveydenhoito/ Community health care
Yhteisöterveydenhoidossa kiinnostuksen kohteena on ihminen osana yhteisöä. Yhteisölle ovat ominaista sosiaaliset suhteet ja niiden ylläpitäminen toteutuu osallisuutta vahvistamalla sekä omaisten hoitoon osallistumalla. Menetelmiä ovat tällöin esimerkiksi ihmissuhteiden ylläpitäminen, osallisuuden vahvistaminen sekä omaisten hoitoon osallistuminen. Yhteisöterveydenhoidon periaatteena on ihmisten ja väestön elinvoiman ja voimavarojen lisääminen, terveyden edistäminen, itsemääräämisen ja toivon vahvistaminen sekä tietoisuuden avartaminen. Palvelut perustuvat väestöryhmän ja yhteisön tarpeisiin, eivätkä organisaatioiden tarpeisiin. Yhteisöjä on monenlaisia (s. 71), mutta yhteisöterveydenhoidon kannalta kiinnostavia ihmisten arjen areenoita ovat työyhteisöt, koulut, kaupungit ja kunnat. Kiinnostuksen kohteena on palvelujen käyttäjien lisäksi väestön tai yhteisön terveyden edistäminen. (Etzell ym. 1998.) Yhteisöterveydenhoito perustuu yhteisön tuntemiseen ja yhteisön jäsenten aktiiviseen osallistumiseen. Yhteisöterveydenhoito edellyttää tietojen keräämistä väestöstä ja yhteisöstä esimerkiksi yhteisödiagnoosin avulla (s. 71). Yhteisödiagnoosia käyttä-

72

mällä kartoitetaan keinoja toteuttaa yhteisön tarpeisiin vastaavaa yhteisöterveydenhoitoa. Yhteisöterveydenhoidon eräänä tavoitteena on edistää ja käynnistää yhteisön jäsenten kanssa toimintaa, jota he pitävät tärkeänä. Yhteisön terveydenhoidossa arvioidaan ja tyydytetään asiakkaan terveydenhoitotarpeet yhtä aikaa yksilön, perheen, väestöryhmän ja koko yhteisön tasolla. Yhteisöterveydenhoidollinen lähestymistapa työhön edellyttää (terveydenhuollon) työntekijöiltä asiakasyhteisönsä, terveydenhuollon organisaation ja palvelujen sekä muiden palveluverkostojen tuntemista. Kun asiakkaana on yhteisö, se osallistuu terveydenhoitopalvelujen suunnitteluun ja toteutukseen ja on siten tasavertaisessa vuorovaikutuksessa. Moniammatillisen tiimityön avulla voidaan parhaiten toteuttaa yhteisöterveydenhoitoa. (Etzell ym. 1998.)

Esimerkki:
Suomen Mielenterveysseuran Uusyhteisöllisyys mielenterveyden tukena -hanke tavoitteli yhteisöllisyyden vahvistamista kahdessa helsinkiläisessä kaupunginosassa: Pikku-Huopalahdessa ja Kivikossa. Tarkkaa toimintasuunnitelmaa ei laadittu, jotta hanke voisi olla asukaskeskeinen ja kokeileva. Hankkeessa pyrittiin tekemään asuinympäristöä tutuksi ja nostattamaan kotiseutuhenkeä kouluissa ja päiväkodeissa keräämällä tietoa lasten mielipaikoista. Kivikossa kokeiltiin kansalaisjournalismia, jonka tavoite on tuoda mediaan uusia näkökulmia, jotka eivät muuten ylittäisi uutiskynnystä. Lisäksi Kivikossa perustettiin Kaakkois-Helsingin mielenterveysseuran alaosasto ja samalla syntyi Naapuri tutuksi -liike. Liikkeen tavoitteena oli saada alueelle toimintamuotoja ja tiloja, joissa naapureihin voisi tutustua luontevasti.

Ympäristöterveydenhuolto/ Environmental health care
Ympäristöterveydenhuolto on järjestelmä, jonka tehtävänä on ehkäistä ja hoitaa ympäristön terveydellisiä haittoja ja ylläpitää terveydelle edullista ympäristöä ( Mussalo-Rauhamaa & Jaakkola 1993). Perimän ja elämäntapojen lisäksi ihmisen terveyteen vaikuttavat monet ulkopuoliset, ympäristöön liittyvät tekijät. Elinympäristöjen terveellisyydestä tulee huolehtia niin, ettei ympäristö aiheuta haittaa ihmisen terveydelle. Ympäristöterveydenhuolto tarkoittaa yksilön ja hänen elinympäristönsä suojelua. Yleisimpiä ympäristön aiheuttamia sairauksia ovat vesi- ja ruokamyrkytykset sekä sisä- ja ulkoilman epäpuhtauksien aiheuttamat hengityselinsairaudet. Ympäristöterveydenhuollon osa-alueita ovat terveyden suojelu, geeniteknologia, kemikaalit ja säteilysuojelu. Vastuu ympäristöterveydenhuollosta on jaettu eri viranomaisten kesken ja sitä voidaan toteuttaa lainsäädännön kautta. (STM 2004.)

Esimerkki:
Vitamiinien ja kivennäisaineiden lisäämiseen on viime vuosina alettu kiinnittää huomiota, kun tieteellinen näyttö ruokavalion ja terveyden yhteydestä on lisääntynyt. Valmistajat ovat kehittäneet uusia tuotteita, joihin lisätään vitamiineja ja kivennäisaineita, ja näitä tuotteita mainostetaan usein kuluttajan terveyden kan-

73

nalta edullisina. Tämä on saanut viranomaiset kiinnittämään huomiota näihin menettelyihin ja niiden seurauksiin kansanterveyden kannalta. Joissakin EU:n jäsenvaltioissa on pyritty sääntelemään toimintaa kansallisella tasolla. Komissio säännöissään edistää ihmisten laadukasta terveyden suojelua ja kuluttajien etujen suojelua. Niiden avulla varmistetaan, että markkinoilla olevat elintarvikkeet, joihin on lisätty vitamiineja ja kivennäisaineita tai joissa on käytetty tiettyjä valmistusaineita, ovat turvallisia ja että niissä on riittävät ja selkeät pakkausmerkinnät, joiden avulla kuluttajat voivat tehdä tietoon perustuvia valintoja. (Euroopan yhteisöjen komissio 2003.)

74

3 Terveyden edistämisen toimintaan liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma
Ehkäisevä terveydenhuolto/ Preventive health care
Ehkäisevä terveydenhuolto tarkoittaa lääketieteellisiä palveluita kuten rokotuksia, perhesuunnittelua ja terveystarkastuksia, jotka tähtäävät sairauksien ehkäisemiseen. Ehkäisevä terveydenhuolto sisältää lisäksi laaja-alaiset terveydenhoitopalvelut kuten toimenpiteet lapsen suojelemiseksi mahdolliselta pahoinpitelyltä. Ehkäisevä terveydenhuolto on terveyskasvatuksen ohella terveydenhuollon keino väestön terveyserojen kaventamiseen. (Ewles & Simnett 1995, Liikamaa 2002.)

Esimerkki:
Äitiys- ja lastenneuvolat ovat tärkeä osa ehkäisevää terveydenhuoltoa Suomessa. Äitiysneuvoloissa seurataan äidin ja sikiön fyysistä hyvinvointia sekä tuetaan perheen psyykkistä ja psykososiaalista hyvinvointia. Mikäli raskaus sujuu normaalisti, odottava äiti käy neuvolassa 12-15 kertaa raskauden aikana ja lääkärin tutkimuksissa 2–3 kertaa. Lastenneuvolassa seurataan ja tuetaan lapsen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista kehitystä kunnes lapsi siirtyy kouluterveydenhuollon asiakkaaksi. Neuvolat tukevat ja ohjaavat perhettä kasvatuskysymyksissä ja elämänhallinnassa ja neuvolassa annetaan myös rokotusohjelmaan kuuluvat rokotukset. (STM 2003b.)

Koherenssin tunne/ Sense of coherence
Koherenssin tunne tarkoittaa tunnetta oman elämänsä koossa pysymisestä, elämänhallinnasta. Tähän sisältyy kolme tekijää: tarkoituksellisuus (meaningfulness), hallittavuus (manageability) ja ymmärrettävyys (comprehensibility). Tarkoituksellisuus määrittelee, miten yksilö kokee oman elämänsä tarkoituksen sekä osoittaa onko hän halukas ja pystyykö hän käyttämään voimavarojaan erilaisiin sitoumuksiin, velvoitteisiin ja haasteisiin. Hänellä pitää olla syy tehdä jotakin. Hallittavuus viittaa yksilön tunteeseen siitä, että käytettävissä olevat omat tai kontrolloitavissa olevat muiden (sukulaisten, ystävien ja työtovereiden) voimavarat ovat sellaisia, että niiden avulla voidaan vastata eri haasteisiin. Hänellä on kyky toimia. Ymmärrettävyys merkitsee tunnetta siitä, että kykenee hallitsemaan omat sisäiset voimavaransa sekä vuorovaikutuksen sosiaalisen ympäristön kanssa. Yksilö kokee, että elämä on selitettävissä ja

75

hän pystyy ymmärtämään ja tajuamaan vaikeitakin asioita ja tilanteita. Hän tietää ja ymmärtää, mitä hänen pitää tehdä. (Antonovsky 1991.) Koherenssin tunne ei ole pysyvä ominaisuus, vaan piirre, joka kehittyy iän myötä. Tämän vuoksi terveyden edistämisen interventioilla on mahdollista vaikuttaa koherenssin tunteeseen. Korkea koherenssin tunne on yhteydessä elämässä pärjäämiseen ja hyvään koettuun terveyteen (s. 90). Käsite on siten vahvasti yhteydessä elämänlaadun käsitteeseen (s. 80). Koherenssin tunteen ja mielenterveyden välillä on vahva korrelaatio. (Lindström 2003.)

Esimerkki:
Koherenssin tunteen lisääminen työssä edistää työhyvinvointia ja -viihtyvyyttä. Hallinnan tunne voidaan saavuttaa tulemalla oman työnsä subjektiksi, jolloin työntekijä kokee hallitsevansa asiat ja tekee itse ratkaisunsa. Työn merkityksellisyyden kannalta on tärkeää, että työntekijä voi osallistua oman työnsä suunnitteluun. Osaamisen vahvistaminen esimerkiksi tavoitteiden asettamisessa, aikataulujen hallinnassa ja ristiriitojen ratkaisemisessa lisää kokemusta työtehtävistä suoriutumisesta. Sosiaalinen tuki vaikuttaa työntekijän arvioon tilanteen hankaluudesta, vähentää ahdistusta ja muuttaa stressistä johtuvaa terveyttä vahingoittavaa käyttäytymistä. Työpaikan ihmissuhteiden ja roolikysymysten hallinta ovat tärkeitä keinoja hallita stressiä, mikä on kiinteästi yhteydessä koherenssin tunteeseen.(www.ktv.fi)

Oma-apu/ Self help
Terveyden edistämisessä oma-avulla tarkoitetaan toimia, joilla yksilöt ja yhteisöt saavat tarvittavat voimavarat käyttöönsä terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi. Yleensä oma-apu ymmärretään toiminnaksi, joka hyödyttää toimijoita itseään esimerkiksi pyöräilykypärän käyttäminen, terveellisen ravitsemuksen valinta ja säännöllinen liikunta. Oma-avulla voidaan kuitenkin viitata myös yksilöiden ja ryhmien keskinäiseen avunantoon. Oma-apu sisältää myös omahoidon kuten itsensä lääkitsemisen ja ensiavun normaaleissa arkipäivän tilanteissa. (Epp 1996, WHO 1998.) Terveysvaikutteisten eli funktionaalisten elintarvikkeiden käyttö on esimerkki terveellisen ravitsemuksen valinnasta. Funktionaaliset elintarvikkeet eivät hoida, paranna tai ehkäise sairauksia, vaan ne voivat olla yksi jonkin sairauden riskiä pienentävistä tekijöistä. (www. elintarvikevirasto.fi)

Esimerkki:
Depressiokouluissa harjoitellaan oma-aputaitoja, jotka auttavat selviytymään vaikeasta tilanteesta eteenpäin. Masennusryhmät eivät ole perinteistä hoitoa siinä mielessä, että vastuu hoidon etenemisestä on potilaalla itsellään. Tavoitteena on, että kurssin jälkeen potilaalla on valmiuksia, joita hän voi käyttää päivittäisessä elämässään kurssin jälkeen. Potilas tulee kurssin edetessä yhä tietoisemmaksi siitä, mitkä tekijät vaikuttavat hänen mielialaansa ja mitä taitoja hän tarvitsee säilyt-

76

tääkseen mielialan hyvänä ja torjuakseen masennuksen. Keskeistä depressiokouluissa on harjoittelu ja itsehavainnointi. Kurssia voidaan verrata työkalupakkiin, jonka työkalujen käyttöä harjoitellaan itse kotona. (Koffert, 2003.)

Terveyskasvatusohjelma/ Health education program
Ottawan asiakirjassa terveyskasvatus nähdään henkilökohtaisten taitojen kehittämisenä oman ja ympäristön terveydestä huolehtimiseksi. Terveyskasvatusta on kritisoitu liiasta kapea-alaisuudesta, jolloin on vaarana keskittyä liikaa yksilöiden elämäntapoihin ja syyllistää sairastuneita. Terveyskasvatusohjelma on suunnitelmallista toimintaa, joka tarjoaa tietoa terveydestä, jotta ihmiset voisivat omaehtoisesti muuttaa käyttäytymistään. Terveyskasvatusohjelma tarjoaa asiakkaalle mahdollisuuden suunnitella toimenpiteitä käyttäytymisensä muuttamiseksi vuorovaikutuksessa julkisen sektorin (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito) tai järjestöjen asiantuntijoiden kanssa. Tiedon välittämisen lisäksi terveyskasvatusohjelmien avulla voidaan opettaa taitoja. Terveyskasvatusohjelmien tarkoitus on myös parantaa ihmisten itsetuntoa ja edistää oma-aloitteisuutta, jotta heidän mahdollisuutensa vaikuttaa omaan terveyteensä paranisivat. (Ewles & Simnett 1995.) Terveyskasvatusohjelmat sisältyvät terveydenhuollon palveluihin ja yksilöllisiin sosiaalipalveluihin, jolloin terveyskasvatus voi olla primaarista, sekundaarista tai tertiaarista. Yksilöille suunnattu terveyskasvatus tapahtuu esimerkiksi lääkärin tai terveydenhuollon ammattilaisen ja asiakkaan tai opettajan ja oppilaan välillä. Terveyskasvatus voi toteutua myös ryhmässä esimerkkeinä tupakoinnin lopettamisryhmä tai liikuntaryhmä. Suurelle yleisölle suunnattu terveyskasvatus hyödyntää muun muassa joukkoviestimiä ja erilaisia näyttelyitä. (Ewles & Simnett 1995.)

Esimerkki:
Erään kunnan terveyskeskuslääkärit olivat huolissaan verenpainepotilaiden määrän lisääntymisestä. He päättivät käynnistää terveyskasvatusohjelman, jota toteutettiin yksilöille suunnatun suunnitelmallisen terveyskasvatuksen avulla. Tämän työn tukena lääkärit käyttivät Käypä hoito-suosituksia, jotka ovat valtakunnallisia hoidon laadun parantamiseen ja hoitokäytänteiden vaihtelun vähentämiseen tähtääviä hoitosuosituksia. Verenpaineen Käypä hoitosuositus antoi lääkäreille ohjeistusta muun muassa verenpaineen mittaamiseen, elintapaneuvontaan (ravinto, liikunta, alkoholi, tupakka), lääkitykseen ja seurantaan. (Duodecim 2002.)

Terveyspolitiikka/ Health policy
Terveyspolitiikka on instituution virallinen näkemys tai menettely, joka määrittää prioriteetit ja rajat terveystarpeisiin vastaaville toiminnoille, käytettävissä oleville voimavaroille sekä muulle poliittiselle painostukselle. Terveyspolitiikka toteutuu usein lainsäädännön ja muiden säädösten kautta ja se koostuu laajasta päätöksien ja toiminnan kokonaisuudesta.

77

Terveyspolitiikka erotetaan terveellisestä yhteiskuntapolitiikasta (healthy public policy) siten, että terveyspolitiikka liittyy enimmäkseen terveyspalveluihin ja ohjelmiin, kun taas terveellinen yhteiskuntapolitiikka kattaa eri sektoreiden toiminnan. Terveyspolitiikkaa on myös päätösten puuttuminen. (Vertio 1992, WHO 1998.)

Esimerkki:
Hoitotakuun tavoitteena on taata potilaille oikeus päästä hoitoon kohtuullisessa ajassa riippumatta asuinpaikasta. Mikäli kunta tai kuntayhtymä ei ole voinut taata potilaan tarvitsemaa hoitoa kohtuullisessa ajassa, sen on hankittava palvelu muilta palvelun tuottajilta, joita ovat muut kunnalliset palvelujen tarjoajat sekä yksityiset terveyspalveluyritykset. Palvelun tuottajan vaihtuminen ei vaikuta potilaan maksuosuuteen. Hoitotakuu on tarkoitus ottaa käyttöön vuoden 2005 alussa, jota ennen on selvitettävä hoitoon pääsyn määräajat ja jonoihin asettamisen periaatteet. Hoitotakuun aiheuttamiin lisäkustannuksiin on varauduttu valtion budjetissa. (www.palvelutyonantajat.fi)

Terveysviestintä/ Health communication
Terveysviestintä on tavoitteellista toimintaa suuren yleisön ja päätöksentekijöiden terveystietoisuuden lisäämiseksi, jotta yksilöiden ja yhteisöjen terveydentilaa voitaisiin parantaa. Päämääränä ei siis ole ainoastaan tiedon levittäminen, vaan terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy, hoito tai kuntoutus. Terveysviestintä on avainmenetelmä tiedottaa terveyteen liittyvistä asioista väestölle ja saada tärkeät terveyskysymykset keskusteltaviksi. Terveysviestinnän avulla voidaan vahvistaa terveyteen liittyviä uskomuksia ja asenteita, innostaa ihmisiä etsimään lisätietoa ja joissakin tapauksissa saada aikaan terveellisiä elämäntapoja (s. 90). Terveysviestintä käsittää henkilökohtaisen terveysneuvonnan, terveysjournalismin (terveyskirjoittelu lehdissä), yhteisöviestinnän, riskeistä viestimisen, sosiaalisen viestinnän ja markkinoinnin. Viestintä voi ilmetä perinteisillä ja kulttuurisidonnaisilla tavoilla kuten tarinan kertomisena, lauluina tai näytelminä. (Wiio & Puska 1993, WHO 1998.) Terveysviestintä voidaan nähdä myös laajemmin, jolloin siihen sisältyy myös muu terveysaiheinen viestintä kuin tavoitteellinen, terveyden hyväksi tapahtuva viestintä. Laaja terveysviestinnän näkemys sisältää kaikenlaisen joukkoviestinnän kuten terveysvalistuksen, terveysmainokset, terveysjournalismin ja terveyttä käsittelevän viihteen, kohdeviestinnän kuten potilasohjeet ja terveydenhuollon sisäisen viestinnän sekä interpersonaalisen viestinnän kuten lääkärin tai hoitajan ja potilaan välisen keskustelun. (Torkkola 2004.)

Esimerkki:
Elämä on väreissä – Terveyttä kasviksilla on lapsille suunnattu terveysviestintäkampanja. Kampanjan tavoitteena on muistuttaa lapsia ja heidän vanhempiaan maukkaista ja terveellisistä kasviksista. Kampanjaan kuuluvat televisio- ja ulkomainonta, jossa lapsille annetaan mahdollisuus itse oivaltaa, että kasvisten

78

syöminen kannattaa. Vähittäiskaupat osallistuvat kampanjaan järjestämällä hedelmä- ja vihannesosastolla kilpailun ja ottamalla Terveyttä kasviksilla -teeman näkyville. Kouluissa eri puolella Suomea järjestetään sadonkorjuutapahtumia, joissa kasvisten terveellisyys ja käyttötavat ovat kohteena. (www.finfood.fi/finfood/kasvikset)

79

4 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyvät käsitteet; promotiivinen näkökulma
Elinolot/ Living conditions
Elinolot ovat se ihmisten jokapäiväinen ympäristö, jossa he elävät, tekevät työtä ja viettävät vapaa-aikaa. Ne ovat tulosta sosiaalisista ja taloudellisista oloista sekä fyysisestä ympäristöstä. Elinolot vaikuttavat terveyteen ja ne ovat suurelta osin ihmisen oman kontrollin ulkopuolella. Ottawan asiakirjan yksi tärkeistä toimintalinjoista on tuottaa terveyttä tukevia ympäristöjä, mikä vastaa elinolojen kehittämistä terveyttä edistäviksi.

Esimerkki:
Toteutettaessa terveyden edistämistä Afrikassa on tärkeää ottaa huomioon elinolot, jotka poikkeavat Suomen elinoloista. Ominaispiirteenä afrikkalaiselle terveyden edistämiselle on yhteisön (määriteltynä sosiaalisesti ja alueellisesti) korostaminen toiminnan keskipisteenä sekä kulttuuristen ja hengellisten tekijöiden huomiointi. Afrikassa toteutettavassa terveyden edistämisessä tiedon jakaminen on perusteltua, koska koulutustaso on matala. Köyhyyden vähentämiseksi terveyden edistäjien ja muiden alojen asiantuntijoiden on työskenneltävä yhteistyössä. Terveyden puolesta puhuminen ei ole käytetty terveyssektorin toimintatapa Afrikassa, sillä demokratia ei toimi samalla tavalla kuin länsimaissa. Yhdessä nämä ominaispiirteet kuvastavat erityistä sosioekonomista ja poliittista toimintaympäristöä eli elinoloja, jotka on otettava huomioon terveyden edistämistä suunniteltaessa. (Nyamwaya 2003.)

Elämänlaatu/ Quality of life
Elämänlaatu on ihmisten ja ryhmien käsitys siitä, että heidän tarpeensa tulevat tyydytetyksi ja ettei heiltä evätä mahdollisuuksia tavoitella onnellisuutta ja elämäntehtävänsä täyttymistä. Elämänlaadussa korostuu subjektiivinen tilanteen arviointi ja se suhteutuu jokaisen henkilökohtaisiin tavoitteisiin, odotuksiin, vaatimuksiin ja huolenaiheisiin. Käsite on laaja, sillä siinä yhdistyvät monimutkaisella tavalla henkilön fyysinen terveys, mielenterveyden tila, sosiaaliset suhteet, suhde ympäristöön, itsenäisyyden taso ja henkilökohtaiset uskomukset. Yksilön todellinen tilanne ei ole niin ratkaise-

80

va kuin hänen tuntemuksensa verrattuna omaan tavoitetilaan. Empiiriset tutkimukset ovat todistaneet, että objektiiviset ja subjektiiviset elämänlaatua mittaavat tekijät eivät aina vastaa toisiaan. (Vertio 1992, WHO 1998.) Elämänlaadun parantaminen on terveyden edistämisen keskeinen tavoite. Elämänlaadun käsite on keskeinen yhteisödiagnoosia tehtäessä eli yhteisön tarpeiden selvittämisessä (s. 71). Elämänlaadun mittaamisen avulla voidaan selvittää yhteisön toiveita ja tarpeita ennen kuin toimenpiteitä terveyden edistämiseksi aloitetaan. Kehittyneissä maissa ihmisten perustarpeet on tyydytetty ja siten elämänlaadun käsitteen käyttö on yleistynyt – ihmiset ovat yhä tietoisempia omista tarpeistaan ja elämään liittyvistä odotuksista. (Vertio 1992.)

Esimerkki:
Spitzer (1980) on kehittänyt yhden ensimmäisistä mittareista, joka on tarkoitettu nimenomaan elämänlaadun mittaamiseen. Mittari kehitettiin tutkimalla kroonisesti sairaiden ja heidän läheistensä, hoitohenkilökunnan ja terveiden ihmisten näkemyksiä tekijöistä, jotka parantavat tai heikentävät elämänlaatua. Kehittämistyön avulla tunnistettiin yhteensä 14 teemaa, joista keskeisimpiä olivat muun muassa oireiden puuttuminen, henkinen vireys ja taloudellinen itsenäisyys. Jokaiseen teemaan kuului kysymyksiä, joita esitestattiin. Esitestauksen perusteella valikoitui viisi teemaa lopulliseen elämänlaadun mittariin: (1) aktiivisuustaso (työnteko, opiskelu) (2) jokapäiväisen elämän toiminnot (kuten ruokailu, pukeutuminen, peseytyminen) (3) koettu terveys (4) sosiaalisen tuen laatu ja (4) henkinen tila. Elämänlaadun mittaaminen kyseisen mittarin avulla on mahdollista tehdä parissa minuutissa ammattilaisen valvonnassa. Mittari on nopea ja laaja, mutta ei yhtä herkkä nopeille muutoksille kuin tautikohtaiset mittarit. Mittari on testattu huolellisesti ja sitä on pidetty käyttökelpoisena. (McDowell & Newell 1996.)

Sosiaalinen pääoma/ Social capital
Sosiaalinen pääoma on ihmisten kykyä toimia yhdessä yhteisen päämäärän saavuttamiseksi (Hyyppä 2002). Bourdieu käyttää sosiaalisen pääoman käsitettä tarkastellessaan yksilöiden ja ryhmien sijoittumista yhteiskunnan sosiaalisilla kentillä. Taloudellisen, kulttuurisen ja sosiaalisen pääoman kokonaisuus muodostaa ihmisille voimavaran. Tämän näkemyksen mukaan sosiaalinen pääoma on yksilön omaamia yhteisösuhteita, joita voidaan hyödyntää keskinäisessä kilpailussa. (Iisakka 2004). Coleman puolestaan näkee sosiaalisen pääoman yksilöiden käytössä olevina suhdeverkostoina ja voimavarana. Tässä näkemyksessä sosiaalinen pääoma koostuu verkostoista, normeista ja luottamuksesta. Sosiaalisen pääoman muotoja ovat tällöin velvoitteet ja odotukset, sosiaalisessa rakenteessa olevat informaatiovirrat sekä sosiaaliset normit ja niihin liittyvät sanktiot. (Iisakka 2004). Sosiaalinen pääoma on yhteisön sosiaalista yhteenkuuluvuutta eli yhteisöllisyyttä. Yhteisön sosiaalinen pääoma koostuu viidestä tekijästä: sosiaaliset suhteet, sosiaaliset verkostot, sosiaaliset normit ja arvot, luottamus sekä voimavarat. Nämä tekijät

81

edistävät vuorovaikutusta ja molemminpuolista hyötyä. Sosiaalista pääomaa syntyy lukemattomissa jokapäiväisissä vuorovaikutustilanteissa ihmisten välillä. Se ilmentyy perheissä, kansalaistoiminnassa ja vapaamuotoisissa verkostoissa. Mitä vahvemmat yhteydet ovat, sitä todennäköisemmin yhteisö toimii yhteiseksi hyväksi. Yleisesti voidaan myös sanoa, että mitä enemmän yhteisössä on sosiaalista pääomaa, sitä parempi yhteisö on sen kaikille jäsenille. Yhteisön jäsenet tukevat ja kannustavat toisiaan ja harrastavat monia asioita yhdessä. He myös kunnioittavat yhteisiä perinteitä ja tuntevat yhteenkuuluvuutta huolimatta siitä, tuntevatko he toisiaan henkilökohtaisesti vai eivät. Yhteisön jäsenillä on vakaa luottamus siihen, että apua löytyy tarvittaessa. Näiden mekanismien kautta sosiaalinen pääoma tuottaa terveyttä. (WHO 1998, Hyyppä 2002, Mignone 2003.)

Esimerkki:
Sosiaalisen pääoman sekä terveyden ja pitkän eliniän väliset yhteydet on todennettu tutkimuksin. Tutkimuksessa on verratut Pohjanmaan rannikon suomen- ja ruotsinkielisen väestön sosiaalista pääomaa ja terveyttä. Havaittiin, että ruotsinkielisillä on sosiaaliseen pääomaan kuuluvaa keskinäistä luottamusta enemmän kuin suomenkielisillä. Tämän uskotaan selittävän ruotsinkielisen väestön paremman terveyden ja pidemmän eliniän. Ero näkyy myös luotettavien ystävien määrässä ja osallistumisaktiivisuudessa vapaaehtoiseen kansalaistoimintaan. Suomen- ja ruotsinkieliset elävät Pohjanmaalla samanlaisissa olosuhteissa, eivätkä myöskään geenit tai terveyskäyttäytyminen selitä terveyseroja. (Hyyppä 2002.)

Terveyden edistämisen arviointi/ Health promotion evaluation
Arvioinnilla tarkoitetaan yleisesti jonkin asian arvon määrittämistä. Arviointia tarvitaan toimintojen kehittämisessä osoittamaan mitä on tehty oikein ja mitä väärin. Arvioinnin kohteena voi olla esimerkiksi terveyden edistämisen menetelmä, aineisto tai ohjelma. (ks. esimerkiksi Davies & MacDonald 1998, Scott & Weston 1998, Green & Kreuter 1999, Thorogood & Coombes 2000, Pietilä ym. 2002, Vertio 2003). Terveyden ja terveyden edistämisen moniulotteisuuden vuoksi niiden arviointiakin tulee tehdä eri näkökohdista käsin. Terveyskasvatuksen toimintaa ja tuloksia on arvioitu lähinnä lääketieteen ja käyttäytymistieteiden näkökulmista, jolloin sosiaaliset ja rakenteelliset ulottuvuudet ovat jääneet taka-alalle. Arvioitavana joukkona voivat olla yksilöt, ryhmät, yhteisöt tai yhteiskunta. Pääosin terveyden edistämisen arviointi on yksilöihin kohdistuvien interventioiden arviointia. Huomioimisen arvoista on myös se, että eri intressiryhmillä (kansalaiset, terveyden edistäjät, tutkijat, poliittiset ja taloudelliset päättäjät) on erilaisia näkökulmia ja odotuksia toiminnan ja sen arvioinnin suhteen. (Vertio 2003). Terveyden edistämisen arvioinnissa on pohdittava sekä toiminnan prosesseja että vaikuttavuutta, sillä ne täydentävät toisiaan (Vertio 2003). Prosessiarvioinnissa tavoitteena on osoittaa mitä tehtiin, miten tehtiin, miksi tehtiin ja millä panostuksella. Taustalla vaikuttavia tekijöitä ja toimintaprosessien laatua on pyrittävä ymmärtämään,

82

jotta arvioinnista olisi hyötyä kehittämistyön kannalta. Terveyden edistämisen prosessiarviointi voi olla osallistuvaa arviointia, jolloin kaikki asianosaiset ovat mukana. Arviointi voi olla myös eri tieteenaloja hyödyntävää sekä integroituna kaikkiin terveyden edistämistoiminnan kehittämisen ja toimeenpanon vaiheisiin. (WHO 1998.) Vaikuttavuuden arvioinnissa keskitytään siihen, miten hyvin lyhyellä ja pitkällä aikavälillä terveyden edistämisen toiminnalla saavutetut tulokset vastaavat hankkeen lähtökohtaisiin tarpeisiin. Tarkastelun kohteena voivat olla lyhyellä aikavälillä vaikutukset ja pitkällä aikavälillä vaikuttavuus. Monissa tapauksissa on vaikea osoittaa yhteydet tietyn terveyden edistämisen toiminnan ja sen mahdollisten vaikutusten välillä. Syy ja seuraus ovat hankalia erottaa monimutkaisissa todellisen elämän tilanteissa. Mikäli vaikuttavuuden osoittaminen on vaikeaa, voidaan arvioinnissa käyttää apuna terveyden edistämiseen kehitettyjä luokitteluja, jotka erottavat erityyppiset tulokset ja niiden välisen hierarkian. (WHO 1998, Nutbeam 1999.)

Esimerkki:
Esimerkki yhteiskunnan tasolla tehdystä terveyden edistämisen arvioinnista on WHO:n vuonna 2002 julkaistu Suomen 1990-luvun terveyden edistämisen politiikan kansainvälinen arviointi. Suomen sosiaali- ja terveysministeriön pyynnöstä WHO arvioi Suomen terveyden edistämisen järjestelmää kokonaisuutena ja siinä erityisesti toimeenpanon johdonmukaisuutta, lyhyen ja pitkän aikavälin politiikkojen vaikutuksia, uudistuksia edesauttaneita tekijöitä, toimien osuvuutta, asianmukaisuutta ja ajoitusta, mahdollisia ennakoimattomia sivuvaikutuksia sekä tulevaisuuden mahdollisuuksia. Arvioinnin tuloksena olivat yksityiskohtaiset kehittämisehdotukset. Arvioinnissa hyödynnettiin keskeisiä asiakirjoja, viranhaltijoiden ja sidosryhmien haastatteluja, tapaamisia valittujen neuvottelukuntien ja ryhmien kanssa sekä kohdevierailuja. Kehittämisehdotukset liittyivät muun muassa terveyden edistämisen rakenteiden kokonaisvaltaiseen suunnitteluun, kuntien terveyden edistämisen kehittämiseen, terveyden edistämiseen tarvittavien henkilöstövoimavarojen koulutuksen suunnitteluun sekä tutkimus- ja kehittämisohjelman laatimiseen ja toteuttamiseen. (STM 2002).

Terveyden edistämisen rakenteet/ Infrastructure for health promotion
Terveyden edistämisen rakenteet viittaavat niihin henkisiin ja materiaalisiin voimavaroihin sekä hallinnollisiin rakenteisiin, toimintapolitiikkoihin, säädöksiin ja kannustimiin, jotka helpottavat terveyden edistämisen pyrkimyksiä vastata terveyshaasteisiin organisoidulla tavalla. Tällaisia rakenteita on erilaisissa organisaatioissa kuten perusterveydenhuollossa, yksityisellä sektorilla, järjestöissä sekä muissa terveyden edistämistyötä tekevissä laitoksissa ja säätiöissä. Terveyden edistämisen rakenteita voivat olla näiden konkreettisten rakenteiden lisäksi myös kansalaisten ja päätöksentekijöiden tietoisuus terveysasioista ja osallistuminen toimintaan terveyden hyväksi.

83

Esimerkki:
WHO:n arvioinnissa Suomen 1990 -luvun terveyden edistämisen politiikasta yhtenä tuloksena todettiin puutteet terveyden edistämisen organisoitumisessa ja rakenteissa. Terveyden edistämisellä ei ole Suomessa selkeää rakennetta ja kunnista puuttuu osaamisen johtamista, joita kuitenkin kentän moninaisuus vaatisi. Infrastruktuurin selkiyttämisen avulla voitaisiin luoda sisäistä yhtenevyyttä terveyden edistämisen sirpaleiselle kentälle. (STM 2002).

Terveyden edistämisen tulokset/ Health promotion outcomes
Terveyden edistämisen tulokset edustavat niitä henkilökohtaisia, sosiaalisia ja rakenteellisia tekijöitä, joita muuntamalla voidaan vaikuttaa terveyttä määrittäviin tekijöihin. Yksi terveyden edistämisen tulos on esimerkiksi terveyden lukutaidon (s. 84) kehittyminen. Terveyden edistämisen tuloksena voi olla myös muutos sosiaalisten ryhmien mahdollisuuksissa kontrolloida terveyttä määrittäviä tekijöitä ja toimia niiden hyväksi. Näihin tuloksiin liittyvät käsitteet omavoimaistaminen ja osallistaminen (s. 63). Kolmas terveyden edistämisen tuloksiin kuuluva luokka on terveellisen yhteiskuntapolitiikan muodostuminen, jolloin voidaan muuttaa rakenteita terveyttä tukeviksi. Rakenteelliset tulokset johtuvat joko sisäisesti syntyneistä tai terveyden puolesta puhumisen ansiosta toteutuneista yhteiskuntapolitiikan muutoksista. (Nutbeam 1999.)

Esimerkki:
Terveyden edistämisen ohjelmia arvioitaessa ei tule tarkastella yksinomaan käyttäytymismuutoksia (terveyden välituloksia), vaan myös muutoksia tiedoissa, uskomuksissa, asenteissa, motivaatiossa ja aikomuksissa, jotka voivat olla askel kohti käyttäytymismuutosta. Eräässä tutkimuksessa (Mitchell- DiCenso 2003) arvioitiin teiniraskauksien vähentämiseen tarkoitetun ohjelman vaikutuksia. Ohjelman suurimmat hyödyt ilmenivät terveyden edistämisen tuloksina, joita olivat vääristyneen tiedon korjaaminen, päätöksenteon oppiminen, seksistä puhumisen helpottuminen ja toisen sukupuolen näkemysten kuuleminen. Tilastolliset erot seksuaalikäyttäytymisessä olivat vähäisiä.

Terveyden lukutaito/ Health literacy
Terveyden lukutaito edustaa tiedollisia ja sosiaalisia taitoja, jotka määrittävät yksilön motivaation ja kyvyt saada tietoa, ymmärtää ja käyttää sitä terveyttä edistävällä ja ylläpitävällä tavalla. Kysymys ei ole vain tiedon määrästä, vaan tärkeitä ovat yksilön mahdollisuudet terveystietoa hyödyntämällä osallistua ja vaikuttaa. Terveyden lukutaito viittaa sellaisen tiedon, henkilökohtaisten taitojen ja luottamuksen tason saavuttamiseen, että yksilö voi toimia oman ja yhteisönsä terveyden parantamiseksi muuttamalla elämäntyyliään ja vaikuttamalla elinolojensa kehittämiseen. Ihmisten tiedon saannin ja sen tehokkaan käyttämisen vahvistaminen on tärkeää omavoimaistamisessa (s.63). Terveyden lukutaito on jatkuva ja elinikäinen kehitysprosessi, joka on yhteydessä ym-

84

päristöön ja kulttuuriin. (WHO 1998, Leskinen & Koskinen-Ollonqvist 2000, Nutbeam 2000.) Terveyden lukutaidossa on erotettavissa kolme tasoa (Leskinen & Koskinen-Ollonqvist 2000, Hirvonen ym. 2002.): (1) Peruslukutaitoa vastaava toiminnallinen terveyden lukutaito, jota voidaan lisätä välittämällä tietoa olemassa olevien viestintäkanavien kautta. (2) Vuorovaikutuksellinen terveyden lukutaito vastaa kykyjen ja taitojen kehittymistä henkilökohtaisella tasolla. Vuorovaikutuksellista terveyden lukutaitoa voidaan kehittää kohdentamalla terveysviestintä tiettyyn tarpeeseen ja motivaatiotasoon, esimerkkinä oma-apuryhmät ja sosiaaliset tukiryhmät. Myönteisellä ja tukea antavalla ilmapiirillä on tärkeä rooli terveyden lukutaidon toisen tason kehittymisessä. Ammatillinen vuorovaikutus muun muassa terveyskeskustelu tähtää terveyden lukutaidon paranemiseen. Terveyskeskustelussa toteutuvan vuorovaikutuksen tulisi mahdollistaa tiedollinen, sosiaalinen ja emotionaalinen tuki. (3) Kriittinen terveyden lukutaito pohjautuu edellisiin tasoihin. Kyse on yksilö- ja yhteisötason omavoimaistumisesta eli kyvyistä ja mahdollisuuksia toimia joustavasti luomalla uusia ratkaisumalleja. Kriittisen terveyden lukutaidon omaavalle osallistuminen, aktiivinen toiminta sekä kuulluksi tuleminen on mahdollista. Tietoisuuden lisääminen (consciousness raising) liittyy terveyden lukutaitoon. Tietoisuuden lisääminen on prosessi, jossa yksilöille ja yhteisöille viestitään terveyteen vaikuttavien tekijöiden olemassaolosta ja saatua tietoa käsitellään reflektoiden (palautteen avulla). Kriittinen terveyden lukutaito vahvistaa tietoisuuden lisäämisen mahdollisuuksia edistää terveyttä.

Esimerkki:
Lukion terveystiedon opetussuunnitelmassa (Opetushallitus 2003) on muun muassa seuraavia tavoitteita, jotka kehittävät opiskelijoiden terveyden lukutaitoa: – ”Opiskelija ymmärtää sairauksien, erityisesti kansantautien ja tartuntatautien, ehkäisyn merkityksen ja tuntee niiden keskeisiä ehkäisy- ja hoitomahdollisuuksia yksilön ja yhteiskunnan näkökulmasta” – ”Opiskelija perehtyy terveyttä koskevan tiedon hankintamenetelmiin sekä osaa kriittisesti arvioida ja tulkita terveyttä ja sairauksia koskevaa tietoa ja erilaisia terveyskulttuuriin liittyviä ilmiöitä” – ”Opiskelija tuntee terveyden- ja sosiaalihuollon peruspalveluja sekä kansan terveyteen liittyvää kansalaistoimintaa”

85

Terveyskapasiteetti/ Health capacity
Terveyskapasiteetti on terveyspotentiaalin (s. 94) lähikäsite kuvattaessa sitä yhteisön ja yhteiskunnan tasolla (Noack 1987). Terveyskapasiteettia kuvaavat muun muassa yhteisön ja terveellisen yhteiskuntapolitiikan laajuus ja tehokkuus, terveyden edistämisen rahoitus, työllisyystaso, asumisen laatu ja ympäristön turvallisuus. Muita tärkeitä tekijöitä ovat terveyspalvelujen, koulutuksen ja muiden palvelujen saatavuus sekä vapaa-ajan toiminnan aktiivisuus. Terveyskapasiteetti lisää yksilöiden ja yhteisöjen riippumattomuutta sekä kyvykkyyttä kohtaamaan erilaisia ongelmia.

Esimerkki:
Kajaanin kaupunki on esimerkki kunnasta, jossa on panostettu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen kuntatasolla ja siten on pyritty myötävaikuttamaan terveyskapasiteetin vahvistumiseen. Kajaani yhdessä muiden Terve kuntaverkoston kuntien kanssa kehittää ja arvioi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen strategioita ja toimintamuotoja sekä tuottaa ja tietoa terveyden edistämisen mahdollisuuksista, keinoista ja työtavoista. Kajaanissa on perustettu terveyden edistämisen työryhmä, joka koordinoi ja johtaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. Työryhmän perustehtävänä on organisaation hyvinvointiosaamisen kehittäminen niin, että kuntalaisten tiedot terveydestä lisääntyvät ja terveyskäyttäytyminen paranee. Työryhmä esittää vuosittain tavoitteet ja toimenpiteet kunnan talousarvioon ja -suunnitelmaan. Kainuussa kunnat ja järjestöt tekevät yhteistyötä Terveys 2015 -ohjelman tavoitteiden saavuttamiseksi ja niiden arvioimiseksi. (www.kajaani.fi)

Terveyttä määrittävät tekijät/ Determinants of health
Terveyttä määrittävät tekijät ovat yksilöllisiä, sosiaalisia, taloudellisia ja ympäristötekijöitä, jotka ovat yhteydessä yksilöiden ja väestöjen terveydentilaan. Yksilötasolla niitä ovat esimerkiksi ikä, sukupuoli, koulutus ja tulotaso. Ympäristön terveyttä määrittäviä tekijöitä ovat elinympäristöä kuvaavat fyysiset tekijät kuten saasteet sekä psykososiaaliset tekijät kuten naapurien kyky tulla toimeen keskenään ja työskennellä yhdessä. Terveyttä määrittävät tekijät ovat moninaisia ja keskenään vuorovaikutuksessa. Terveyden edistämisen toimenpiteet kohdentuvat muutettavissa oleviin terveyttä määrittäviin tekijöihin, ei ainoastaan yksilöiden terveyskäyttäytymiseen ja elämäntyyliin liittyviin, vaan myös toimeentuloon, sosiaaliseen asemaan, koulutukseen, työllisyyteen ja työoloihin, terveyspalvelujen saatavuuteen sekä fyysiseen ympäristöön liittyviin tekijöihin. Kaikki edellä mainitut tekijät yhdessä luovat elinolot, jotka vaikuttavat terveyteen. Muutoksen aikaansaaminen elämäntyylissä ja elinolosuhteissa määrittävät terveydentilaa ja niitä voidaan pitää välittöminä terveystuloksina. (WHO 1998, Mignone 2003.) Kokonaisvaltaisen kuvan terveyttä määrittävistä tekijöistä antaa kuvio 10. Kuvion perusteella voidaan todeta, että kaikkien terveyttä määrittävien tekijöiden hallintaan saaminen edellyttää niiden keskinäistä tasapainoa ja sektorienvälistä yhteistyötä. (Rantanen 1998.)

86

PERIMÄ Somaattiset muutokset Geneettiset muutokset Yksilön herkkyys Puolustus mekanismit YMPÄRISTÖ – työ – yleinen

Rakennettu

ELINTAVAT Ravinto Liikunta ja harrastukset Nautintoaineet Ammatti ja työ

TERVEYS

Altistukset Turvallisuus

Sosiaalinen

Mahdollisuudet Sosioekonominen asema Sosiaalinen tuki PALVELUT Saatavuus Sisältö Laatu Kustannukset

Kuvio 10. Väestön terveyttä määrittävät tekijät, sovellus Lalonden mallista. (Rantanen 1998.)

Esimerkki:
Terveys, työ, työympäristö ja työpaikka ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Työympäristössä on paljon fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen ympäristöön liittyviä ihmisten terveyttä määrittäviä tekijöitä. Yksi esimerkki on työpaikoille levinnyt tietotekniikka, jonka vuoksi ergonomiset työolot ovat terveyden kannalta tärkeä kysymys. Psyykkistä kuormitusta aiheuttavat yhtäältä informaatiotulva ja kiire sekä toisaalta työttömyys. Useat altistuvat työympäristössä kemiallisille ja fysikaalisille tekijöille, jotka voivat aiheuttaa allergiaa ja syöpää. Tupakansavu on yksi altistava tekijä, jota on pyritty lainsäädännön avulla vähentämään. Työilmapiiri on osa sosiaalista ympäristöä, jolla on suuri merkitys työssä viihtymiselle, työn tuottavuudelle ja terveydelle. Työpaikkaan liittyvät myös elämäntapakysymykset kuten ravitsemus ja liikunta. Työpaikkaruokailun sekä työmatkaliikuntaan ja portaiden kävelyyn kannustamisen avulla voidaan osaltaan tukea terveellisiä elintapoja.

87

Terveyttä tukevat ympäristöt/ Supportive environments for health
Terveyttä tukevat ympäristöt tarjoavat ihmisille suojaa terveyttä uhkaavilta tekijöiltä ja mahdollistavat ihmisten lisätä kykyjään ja itseluottamustaan terveytensä ylläpitämiseksi ja edistämiseksi. Terveyttä edistävät ympäristöt ovat ympäristöjä, joissa ihmiset elävät esimerkiksi koti, työ- ja opiskelupaikka ja vapaa-ajan viettopaikat ja paikalliset yhteisöt. Toiminta terveyttä edistävien ympäristöjen luomiseksi on moniulotteista. Se voi sisältää poliittisia ja taloudellisia toimenpiteitä sekä sosiaalista toimintaa. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Koulu on oppilaille, opettajille ja henkilökunnalle tärkeä arkipäivän ympäristö, jonka on mahdollista tukea koko yhteisön terveyttä. Euroopan terveet koulut (ETK) on kansainvälinen ohjelma, jonka verkostoon kuuluu Suomesta noin 50 koulua. ETK:n periaatteena on koulun toimintojen ja rakenteiden kautta auttaa oppilaita, henkilökuntaa ja muita kouluyhteisön jäseniä edistämään kouluyhteisön terveyttä ja kokemaan fyysistä, henkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Ohjelma kehittää kouluyhteisön terveyden edistämistoimintaa ja terveysopetusta kansallisten koulutusja terveyspoliittisten tavoitteiden suuntaisesti. ETK-koulut ovat kehitystoiminnan kokeilukouluja, joiden kautta saatuja kokemuksia ja toimivia käytäntöjä on mahdollista levittää verkoston sisällä ja ulkopuolella. (www.health.fi)

88

5 Terveyden edistämisen tuloksiin liittyviä käsitteitä; preventiivinen näkökulma
Elämäntaidot/ Life skills
Elämäntaidot ovat kykyä mukautuvaan ja myönteiseen käyttäytymiseen, jonka avulla ihmisten on mahdollista toimia tehokkaasti suhteessa jokapäiväisen elämän vaatimuksiin ja haasteisiin. Elämäntaidot ovat henkilökohtaisia, sosiaalisia, kognitiivisia ja fyysisiä taitoja, jotka mahdollistavat oman elämän kontrolloimisen ja suuntaamisen. Näiden taitojen avulla lisätään kyvykkyyttä selviytyä ympäristössään tai muuttaa sitä. Esimerkkejä elämäntaidoista ovat päätöksentekokyky, ongelmanratkaisukyky, luova ajattelu, kriittinen ajattelu, sosiaaliset taidot sekä tunteiden ja stressin hallinta. Ottawan asiakirjan yksi terveyden edistämisen viidestä toimintalinjasta on henkilökohtaisten taitojen kehittäminen. Elämäntaidot tarkoittavat terveyden edistämisessä samaa kuin henkilökohtaiset taidot (personal skills). (WHO 1998.)

Esimerkki:
Elämäntaitokoulutus (Life skills tarining, LST) on peruskouluille tarkoitettu elämäntaitoja opettava ohjelma, jota on tutkittu 20 vuotta. LST pureutuu päihteidenkäytön taustalla vaikuttaviin syihin, ei niinkään tiedon jakamiseen päihteistä. Ohjelma koostuu kolmesta keskeisestä osasta, jotka kattavat ne syyt, joiden on todettu lisäävän päihteiden käyttöä. Ensimmäinen osa on päihteiden vastustamistaidot, jotta nuoret voisivat tunnistaa ja haastaa päihteiden käyttöön liittyvät väärinkäsitykset. Koulutuksen ja harjoittelun kautta oppilaat saavat tietoja ja käytännön taitoja esimerkiksi huumeiden vastustamiseen. Toinen keskeinen ohjelman osa ovat itsehallintataidot, joiden avulla nuoret voivat arvioida omakuvaansa ja sen vaikutuksia käyttäytymiseen, asettaa tavoitteita ja pysyä niissä. Itsehallintataitoihin kuuluu myös arkipäivän päätösten ja niiden vaikutusten tunnistaminen, ongelmatilanteiden analysointi, stressin lievittäminen ja haasteiden myönteinen tarkastelu. Kolmantena ohjelmaosiona ovat yleiset sosiaaliset taidot, joita tarvitaan ujouden voittamiseen, tehokkaaseen kommunikointiin ja väärinkäsitysten välttämiseen, keskustelujen aloittamiseen ja käymiseen, sosiaalisten vaatimusten käsittelyyn sekä kieltäytymiseen. (www. lifeskillstraining.com)

89

Elämäntapa/ Lifestyle
Elämäntapa on tunnistettaviin käyttäytymismalleihin perustuva elämisen tapa, joka muodostuu vuorovaikutuksessa yksilön ominaisuuksien, sosiaalisen vuorovaikutuksen sekä sosioekonomisten ja ympäristön olosuhteiden kanssa. Käyttäytymismalleja tulkitaan ja testataan jatkuvasti sosiaalisissa tilanteissa ja sen vuoksi elämäntapa ei ole pysyvä. Yksilön elämäntavalla voi olla ratkaiseva merkitys yksilön omaan ja myös muiden terveyteen. Jos terveyden parantamiseksi vaaditaan yksilön elämäntavan muutoksen mahdollistamista, tulee toiminta kohdistaa sosiaaliseen ympäristöön ja elinoloihin – ei vain yksilöön itseensä. On tärkeää havaita, ettei ole yhtä optimaalista tapaa elää, joka sopisi kaikille ihmisille. Kulttuuri, tulotaso, perherakenne, ikä, fyysinen terveys, koti ja työympäristö tekevät tietyistä elämisen tavoista sopivampia, helpompia ja houkuttelevampia. (Vertio 1992, WHO 1998.)

Esimerkki:
Kunnossa kaiken ikää on ohjelma, joka innostaa yli 40-vuotiaita suomalaisia säännöllisiksi liikunnanharrastajiksi. Taustalla on huoli ikääntyvien työntekijöiden työkyvyn säilymisestä ja vanhenevan väestön terveydentilan rapistumisesta.Ohjelmassa ymmärretään, että elämäntapojen muuttamiseksi ihmisille on järjestettävä helposti tavoitettavia liikuntapalveluita arjen elinympäristöissä: asuinalueilla, työyhteisöissä, osana sosiaali- ja terveyspalveluja sekä vapaa-aikaa. Paikallishankkeiden tarkoituksena on madaltaa kynnystä aloittaa liikuntaharrastus. Paikallisella tasolla tarjotaan eri liikuntalajien starttikursseja, ohjattua ryhmäliikuntaa, henkilökohtaista liikuntaneuvontaa ja kuntotestejä. (www.kki.likes.fi/)

Koettu terveys/ Perceived health
Koettu terveys on yksilön tulkinta kokemastaan terveydestä ja sairaudesta omassa arkipäivän elämässään. Kokemus perustuu käytettävissä olevaan tietoon, aiempiin kokemuksiin sekä sosiaalisiin ja kulttuurisiin normeihin. Tutkimusten mukaan koettu terveys ennustaa paremmin ihmisten tulevaa terveydentilaa kuin objektiiviset lääketieteelliset tutkimukset. Tämä on lisännyt kiinnostusta koetun terveyden mittaamiseen. Ikääntyneiden elämän ennusteeseen vaikuttavat voimakkaimmin koettu terveys, riippuvuus muista ihmisistä ja sosiaaliset verkostot. Koettu terveys liittyy toimintakykyisyyteen, joka on yksi mitattava terveyden ulottuvuus. Fyysisen toimintakykyisyyden kuten portaiden nousemisen ja pitkien matkojen kävelemisen lisäksi on syytä ottaa huomioon ihmisten psykososiaalinen selviytyminen. (Vertio 1992, WHO 1998.)

Esimerkki:
Koettua terveyttä voidaan selvittää kysymällä ihmisiltä itseltään yksinkertaisesti ”Mitä mieltä olet terveydentilastasi?” Vastausvaihtoehdot voivat olla esimerkiksi erittäin hyvä, melko hyvä, keskinkertainen, melko huono tai erittäin huono. Menetelmän rajoituksena on se, että kysymys voidaan ymmärtää joko konkreettisten sairauksien esiintymistä koskevaksi tai laajempaa hyvinvointia tarkoittavaksi.

90

Odotettavissa oleva terveys/ Health expectancy
Odotettavissa oleva terveys on uudentyyppinen yhteisötason terveysmittari, jonka tarkoituksena on olla aiempaa herkempi terveyttä määrittäville tekijöille (s. 86). Odotettavissa oleva terveys –mittarissa yhdistetään tietoa eliniänodotteen taulukoista ja väestötason terveystutkimuksista. Odotettavissa olevan terveyden tulee perustua odotettavissa olevaan elinikään valtakunnan tasolla tai muulla vastaavalla maantieteellisellä alueella. Se mittaa, kuinka ison osan elämästä voi odottaa olevan tervettä ja vapaata sairauksista ja toiminnanvajavuuksista. Sairaudet ja toiminnanvajavuudet määrittyvät sosiaalisten normien ja havaintojen sekä ammatillisten standardien mukaan. (WHO 1998.)

Esimerkki:
Odotettavissa olevan terveyden mittareita ovat terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien odote. Suomen terveyspolitiikan yhtenä tavoitteena on lisätä vuosia, jotka suomalainen voi odottaa elävänsä terveenä. Terveiden elinvuosien odotteen laskemisen lähtökohtana on ko. väestön ja ajanjakson ikäryhmittäisiin kuolleisuuslukuihin perustuva kuolleisuus- ja eloonjäämistaulu. Taulun hypoteettisen kohortin (tiettynä aikana samanlaisen tapahtuman kohteiksi joutuneiden ryhmä) kullakin ikävälillä elämät vuodet jaetaan ’terveisiin’ ja ’sairaisiin’ vuosiin. Terveiden elinvuosien odote lasketaan jakamalla hypoteettisen kohortin tietyn iän jälkeen elämien terveiden elinvuosien kokonaismäärä tässä iässä elossa olevien määrällä. Toimintakykyisten elinvuosien odote saadaan, kun käytetään toimintakykyisyyttä kuvaavaa mittaria. Terveyden edistämisessä pyritään laajentamaan ymmärrystä elinajan odotteesta siirtymällä sairauksien ja toiminnanvajavuuksien puuttumisesta kohti positiivisia mittareita kuten terveyden luomista, ylläpitoa ja suojelua. (Sihvonen 1998, WHO 1998.)

Terveyden mittari/ Health indicator
Terveyttä voidaan mitata kvantitatiivisilla ja kvalitatiivisilla mittareilla. Terveyden mittari eli indikaattori on suoraan mitattavissa oleva muuttuja, joka mittaa yhtä tai useampaa terveyteen liittyvää tekijää yhteisössä tai yhteiskunnassa. Mittari on määrällinen kun mitataan esimerkiksi terveyskäyttäytymistä, kuolleisuutta tai sairastavuutta. Laadullista mittaria tarvitaan arvioitaessa ihmisten osallistumista tai koettua terveyttä (s. 90). Terveyden mittareita voidaan käyttää väestön terveystason muutoksen arvioinnissa sekä ohjelmien arvioinnissa. Terveyden edistämisessä painopiste on positiivisen terveyden mittareiden käyttämisessä ja kehittämisessä. (Vertio 1992.)

91

Esimerkki:
Euroopan yhteisölle on luotu yhteiset terveyden mittarit. Nämä mittarit jakautuvat neljään luokkaan. (http://europa.eu.int/comm/health.) (1) Demografinen ja sosioekonominen tilanne – väestö – sosioekonomiset tekijät (2) Terveydentila – kuolleisuus – tautispesifinen kuolleisuus – yleinen terveydentila – yhdistetyt terveydentilan mittarit (3) Terveyttä määrittävät tekijät – henkilökohtaiset ja biologiset tekijät – terveyskäyttäytyminen – asumis- ja työskentelyolot (4) Terveyspalvelut – sairauksien ehkäisy – terveyttä suojaavat tekijät – terveydenhuollon voimavarat – terveyspalvelujen käyttö – terveysmenot ja rahoitus – terveydenhuollon laatu

Terveyden tasapaino/ Health balance
Terveyden tasapaino on prosessi tai sisäinen tila, jota voidaan pitää dynaamisena tasapainona. Tavalliset ihmiset kokevat terveyden tasapainon fyysisenä, psyykkisenä ja henkisenä hyvinvointina. Terveyden tasapainon puute koetaan fyysisten ja psykososiaalisten tarpeiden tyydyttymättömyytenä, oireina, sairauksina ja toiminnanvajavuuksina. Terveyden tasapainon tulkinta riippuu sosiokulttuurisesta taustasta ja henkilökohtaisista terveyteen liittyvistä kokemuksista. Terveysalan ammattilaiset kuvaavat terveyden tasapainoa fysiologisilla ja/tai psykologisilla ja käyttäytymiseen liittyvillä mittareilla. Subjektiiviset ja objektiiviset arviot positiivisesta tai negatiivisesta terveydestä voivat toimia yksilön terveyden tasapainon mittareina. (Noack 1987.) Yksilötason tapaan myös yhteisötasolla terveyden tasapaino kuvastaa dynaamista tasapainoa, mutta suhteessa tietyn yhteisön ominaisuuksiin kuten kokemuksiin ja aktiivisuuteen sekä niiden välisiin suhteisiin. Terveyden tasapainoa voidaan yhteisötasolla arvioida kysymällä ihmisten subjektiivisia kokemuksia hyvinvoinnista, terveystottumuksista, sairauksista ja toiminnanvajavuuksista epidemiologisin mittarein. (Noack 1987.)

Esimerkki:
Eräässä tutkimuksessa selvitettiin nuorten terveyskäsityksiä, jotka ovat tulosten mukaan monipuolisia. Käsitykset sisältävät ihmisen fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja ympäristön hyvinvoinnin. Vastauksissa painottuivat elämän tasapaino, hyvä olo ja toimintakyky. Nuorten terveysnäkemyksissä kuvastuu terveyden tasapaino. (Jakonen ym. 2002.)

92

Terveydentila/ Health status
Terveydentila on kuvaus tai mittaus yksilön, yhteisön tai yhteiskunnan terveydestä tiettynä ajankohtana ja se perustuu tunnistettaviin standardeihin, joista usein puhutaan terveyden mittareina (s. 91). (WHO 1998.) Terveydentilaa voidaan tarkastella objektiivisesti mittaamalla ja koetun terveyden kautta. Objektiivinen mittaus toteutuu yksilötasolla lääkärintarkastuksissa ja yhteiskunnan tasolla väestötutkimuksissa. Koettu terveys (s. 90) on subjektiivinen kokemus terveydentilasta.

Esimerkki:
Kansanterveyslaitos seuraa suomalaisten terveydentilaa seuraavilla terveysseurannan välineillä: Tartuntatautien seurantajärjestelmä, Aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, Finravinto, Finriski sekä Terveys 2000. Näiden tutkimusten avulla seurataan tietyin väliajoin suomalaisten terveydentilaa ja lisäksi muun muassa terveyskäyttäytymistä, terveyspalvelujen käyttöä ja sairauksien esiintymistä. (www.ktl.fi) Tautien ja kuolinsyiden merkitsemisessä potilasta koskeviin asiakirjoihin käytetään WHO:n ICD-10 tautiluokituksen suomalaista versiota sosiaali- ja terveysministeriön määräyksen mukaisesti. (www.stakes.fi)

Terveyden välitulokset/ Intermediate health outcomes
Terveyden välitulokset ovat muutoksia terveyttä määrittävissä tekijöissä (s. 86) erityisesti elämäntavoissa, elinoloissa ja terveyspalveluissa. Terveyden välitulokset johtuvat suunnitellusta interventiosta tai interventioista terveyden edistämisessä, sairauksien ehkäisyssä tai perusterveydenhuollossa. Terveyttä määrittävien tekijöiden muuttaminen on keskeistä terveyden edistämisessä. Elämäntavat viittaavat henkilökohtaiseen terveyskäyttäytymiseen kuten tupakointiin ja fyysiseen aktiivisuuteen. Elinolot ovat niitä fyysisiä, taloudellisia ja sosiaalisia olosuhteita, jotka voivat vaikuttaa terveyteen joko suoraan tai epäsuorasti terveellisiä elämäntapoja tukemalla. Terveyspalveluihin pääsy ja tarkoituksenmukainen käyttö on myös tunnustettu tärkeäksi terveydentilaan vaikuttavaksi tekijäksi. (WHO 1998, Nutbeam 1999.)

Esimerkki:
Terveyden edistämisen ohjelmien vaikutuksesta tieto usein lisääntyy (vrt. terveyden edistämisen tulokset s. 84), mutta välttämättä ei saavuteta terveyden välituloksia esimerkiksi terveellisiä elämäntapoja. Eräs skotlantilainen joukkoviestintäkampanja tähtäsi kävelyn edistämiseen liikuntamuotona. Kampanjan menetelminä olivat televisiomainonta ja puhelinpalvelu. Puhelinpalveluun soittaneilla käyttäytyminen muuttui niin, että lähes puolet kertoi vuoden kuluttua tapahtuneessa seurannassa liikkumisensa lisääntyneen. Näiltä osin kampanja saavutti terveyden välitulokset. (Wimbush 1998.)

93

Terveyspotentiaali/ Health potential
Terveyspotentiaali on terveyden ulottuvuus, joka on välttämätön edellytys terveyden tasapainolle (s. 92). Terveyspotentiaali viittaa tietynlaiseen suhteeseen ihmisen ja ympäristön välillä. Yksilötasolla terveyspotentiaali voi tarkoittaa esimerkiksi hyvää ravitsemustasapainoa, vastustuskykyä infektiotaudeille, fyysistä kuntoa, tunne-elämän tasapainoa, riittäviä tietoja terveydestä tai myönteisiä selviytymiskeinoja ongelmatilanteista. (Noack 1987.) Yhteisön ja yhteiskunnan tasolla terveyspotentiaali tarkoittaa terveyskapasiteettia (s. 86).

Esimerkki:
Tietotulva on tietoyhteiskunnan stressitekijä, joka saattaa aiheuttaa monille työuupumusta. Kuitenkaan kaikki samanlaista työtä samanlaisissa olosuhteissa työtä tekevät eivät uuvu. Hyvä terveyspotentiaali tarjoaa mahdollisuuden hallita stressiä ja selviytyä vuorovaikutuksesta ympäristön vaatimusten kanssa. Fyysinen kunto, tunne-elämän tasapaino, sosiaaliset kontaktit ja niiden välinen tasapaino ovat terveyspotentiaalia, joka vaikuttaa terveenä pysymiseen. Ympäristön haasteisiin vastaaminen tarkoittaa terveyspotentiaalin käyttöä.

Terveystulokset/ Health outcomes
Terveystulokset ovat yksilön, yhteisön tai väestön terveydentilassa (s. 93) tapahtuneita muutoksia, jotka johtuvat suunnitellusta interventiosta tai sarjasta interventioita riippumatta siitä, oliko intervention tavoitteena terveydentilan muutos. Terveystulokset ovat terveysinterventioiden ja lääketieteellisten interventioiden toivottu lopputulema. Interventiot voivat sisältää poliittisia toimenpiteitä ja niistä seuraavia ohjelmia, lakeja ja säädöksiä sekä terveyspalveluita ja terveyden edistämisen ohjelmia. Terveystulokset voivat olla myös muun kuin terveyssektorin toiminnasta aiheutuvia suunniteltuja tai suunnittelemattomia tuloksia. Terveystulokset arvioidaan yleensä käyttämällä terveyden mittareita (s. 91). Usein terveystulokset ilmaistaan viittaamalla muutoksiin kuolleisuudessa tai sairastavuudessa. (WHO 1998, Nutbeam 1999.)

Esimerkki:
Suun terveydessä on tapahtunut suuria muutoksia todistettavasti terveyden edistämisen toimenpiteiden ansiosta. Karies ja hammassairaudet ovat vähentyneet maissa, joissa on toteutettu suun terveyttä edistäviä toimenpiteitä ja säädöksiä. Nämä ovat esimerkkejä terveystuloksista, jotka tässä tapauksessa ilmenevät koko väestön tasolla. Tulokset ovat merkittäviä, koska suun terveyden ongelmat ovat yleisiä ja suuria kustannuksia aiheuttavia. Vain sydän- ja verisuonitaudit ja mielenterveyden ongelmat ovat kalliimpia hoitaa kuin hammassairaudet. Hammassairaudet aiheuttavat yksilötasolla kipua ja haittaa sekä heikentävät elämänlaatua. (Honkala ym. 1999.)

94

Loppusanat
Terveyden edistämiselle on vaikea löytää omaa identtiteettiä, koska se tavoitteellisena toimintana ja käytäntönä perustuu usean tieteenalan toimintaotteeseen. Terveyden edistämiselle ominaista onkin koota yhteisen käytäntöä ohjaavan käsitteen suojaan useiden tieteenalojen perustehtävän, ihmisen elinolojen ja elämän edellytysten parantamisen. Perustan monialaisuus mahdollistaa joustavien, soveltavien ja kokeilevien menetelmien käytön. Kansainvälisessä ja kansallisessa terveyden edistämistä käsittelevässä kirjallisuudessa käytetään samasta ilmiöstä useita erilaisia nimityksiä, jolloin käsitteiden kirjo on runsas. Terveyden edistämisen kehittämiseksi on tarpeen sopia joistakin käsitteistä ja löytää yhteisesti hyväksyttävää käyttöä näille käsitteille. Merkityksellistä on tiedostaa promotiivisen ja preventiivisen toiminnan ero, jotta toimija on tietoinen siitä, mitä on tekemässä käyttäessään terveyden edistämistä keinona yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan hyväksi. Ennen suunnittelua, toteuttamista, seurantaa ja arviointia on tiedettävä mitä terveyden edistämisellä tarkoitetaan, mitkä ovat sen mahdollisuudet ja rajat aikaansaada terveyttä ja hyvinvointia. Lisäksi on löydettävä yhteinen kieli, joka palvelee käytännön työtä, koulutusta ja jopa tieteellisen tiedon tuottamista. On esitetty, että terveyden edistäminen voi olla mitä tahansa toimintaa, joka parantaa ihmisten terveyttä ja hyvinvointia. Tällainen epämääräisyys ei kuitenkaan anna mahdollisuuksia terveyden edistämiselle kehittyä selkeäksi kokonaisuudeksi ja arvostetuksi toiminta-alueeksi. Tämän vuoksi tarvitaan jatkossakin terveyden edistämisen käsitteen kriittistä tarkastelua ja arviointia. Terveyden edistäminen ei löydä omaa identiteettiä ja teoriapohjaa, mikäli käsite ei saa selkeää määrittelyä, eikä sitä kyetä asemoimaan. Terveyden edistämisessä käytettäviä käsitteitä tarkasteltiin promotiivisesta ja preventiivisesta näkökulmasta. Tulevaisuudessa elintapasairauksien lisääntyessä promootiota tarvitaan yhä enemmän. Ongelmana on se, ettei promootion vaikutuksista saada yhtä vahvaa näyttöä kuin prevention vaikutuksista ja tämän vuoksi promootion arvoa ei aina tunnusteta riittävästi. Promootion ja prevention käsitteiden ja niiden sisältämien toimintojen ei kuitenkaan tule kilpailla paremmuudesta toistensa kanssa, sillä molempia lähestymistapoja tarvitaan ja ne peittävät toisensa. Pääasia on, että kummassakin näkökulmassa päämäärä on sama – yksilöiden, yhteisöjen ja yhteiskunnan terveys ja hyvinvointi. Erityisen tärkeää ovat myös toiminnan taustalla vaikuttavat arvot, joiden huomiotta jättäminen muuttaa terveyden edistämisen luonnetta. Kirjan ensimmäisestä osasta käy ilmi, että terveyden edistämistä on usein määritelty sen toiminnan kautta. Toisessa osassa on määritelty runsaasti terveyden edistämisessä käytettäviä toimintaan liittyviä käsitteitä. Tämä kertoo terveyden edistämisen toimintojen laaja-alaisuudesta, minkä vuoksi terveyden edistäminen edellyttää mo-

95

niammatillista toimijakuntaa. Terveyden edistämistä tulee toteuttaa eri sektoreilla erityisesti silloin kun näkökulma on promotiivinen. Haasteena onkin, että terveyden edistämisen näkökulma huomioitaisiin kaikessa päätöksenteossa. Tässä kirjassa on esitetty melko runsaasti terveyden edistämistä sivuavia käsitteitä, joista osa on kuvattu yleisellä tasolla. Tietoisesti on jätetty käsitteet konkretisoimatta suoraan terveydenhuollon käyttöön, jotta muutkin sektorit voisivat käyttää niitä. Tämän kirjan pyrkimyksenä on antaa käsitteitä ja välineitä myös muiden sektoreiden kuin terveyssektorin käyttöön. Terveyden edistämisen laaja-alaisuutta kuvastavat myös yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan toimintatasot. Toimijoina voivat siten olla yksittäiset ihmiset sekä yhteisöt kuten koulut ja työpaikat tai koko yhteiskunta. Jokainen voi vaikuttaa vähintäänkin omaa terveyttään ja lähipiirinsä terveyttä edistävästi. Tavoiteltavaa on, että terveyden edistäminen ei jäisi abstraktiksi käsitteeksi, vaan että se todentuisi jatkuvasti käytännön toiminnassa ja ihmisten elämässä ja saisi uusia toimintamuotoja ja sisältöjä ympäristön muutokset huomioon ottaen.

96

Lähteet
Aarø & Mittelmark 2003. Health promotion research. Research Centre for Health Promotion. Bergen. Paper in a seminar in Helsinki. April 2003. Ajzen, I. & Fishbein, M. 1980. Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs, N.J: Prentice Hall. Antonovsky, A. 1991. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. Baranowski, T. Perry, CL & Parcel, GS 1997. How individuals environments and health behavior interact. Social cognitive theory. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Bartholomew, LK, Parcel, GS, Kok, G. & Gottlieb, NH. 2001. Intervention mapping. Desining theory- and evidence based health promotion programs. USA: Mayfield Publishing Company. Berridge, V. 2000. Historical and policy approaches to the evaluation of health promotion. Teoksessa Thorogood, M. & Coombes, Y. (toim.) 2000. Evaluating Health Promotion Practice and Methods. New York: Oxford University Press. Black, D. & Mittelmark, M. 1999A fundamental human right. Teoksessa: International Union for Health Promotion and Education, 1999. The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Paris: Jouve Composition & Impression. Carlson Gielen, A. & McDonald, E.M. 1997. The PRECEDE-PROCEED Planning Model. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Davies, JK. & MacDonald, G. 1998. Quality, evidence and effectiveness in health promotion. Atriving for certainties. USA: Routledge. Downie, R.S, Tannahill, C. & Tannahill, A. 1996. Health Promotion Models and Values. New York: Oxford University Press. Epp, J. 1996. Achieving health for all: A framework for health promotion. Teoksessa Pan American Health Organization, 1996. Health Promotion: An Anthology. Washington DC: Pan American Health Organization. Etzell, S., Korpivaara, L., Lukkarinen, T., Nikula, A., Pekkarinen, I., Peni, R. & Värmälä, H-M. 1998. Perheen ja yhteisön terveyttä edistävä hoitotyö. Tampere: Tammer-Paino Oy. Ewles, L. & Simnett, I. 1995. Terveyden edistämisen opas. Keuruu: Otava. Finnegan, JR & Viswanath, K. 1997. Communication theory and health behavior change. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Freire, P. 1972. Pedagogy of the oppressed. Penguin, Harmondsworth. Goodstadt, M. S., Hyndman, B., McQueen, D. V., Potvin, L., Rootman, I. & Springett J. 2001. Evaluation in health promotion: synthesis and recommendations. Teoksessa Rootman ym. (toim.) Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. WHO Regional Publications European Series, No 92. Denmark: WHO. Green, L. & Kreuter, M., 1999. Health promotion planning. An Educational and Ecological Approach. California: Mayfield Publishing Company. Heaney, CA & Israel, BA. 1997. Social networks and social support. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Hirvonen, E., Koponen, P. & Hakulinen, T. 2002. Yksilö, perhe ja yhteisö muutoksessa: Näkökohtia terveyteen. Teoksessa Pietilä, A-M., Hakulinen, T., Hirvonen, E., Koponen,

97

P. Salminen, E-M. & Sirola, K. 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät. Helsinki: WSOY. Hirvonen, E., Pietilä, A-M. & Eirola, R. 2002. Terveyskeskustelu – Tavoitteena dialogi terveyden edistämisessä. Teoksessa Pietilä, A-M., Hakulinen, T., Hirvonen, E., Koponen, P. Salminen, E-M. & Sirola, K. 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät. Helsinki: WSOY. Honkala, E. ym. 1999. Teoksessa: International Union for Health Promotion and Education, 1999. The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Paris: Jouve Composition & Impression. Horelli, L. 2004. Ympäristön terveyttä edistävät verkostot. Ympäristöpsykologinen näkökulma terveyden edistämisen vaikuttavuusarviointiin. Käsikirjoitus. Hyyppä; M.T. 2002. Elinvoimaa yhteisöstä. Sosiaalinen pääoma ja terveys. Keuruu: Otava. Ingrosso, M. 1993. Becoming sensitive to health. Effectiveness and learning in health education and promotion. Archives of Hellenic Medicine Official Journal of the Athenes Medical Soceity 10, (Suppl.) A.11-27. Jallinoja, P., Piispa, M. & Tigerstedt, C. 2003. Koko totuus huumekampanjasta. Valtakunnallisen hankkeen arviointi. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja – sarja 10/2003. Helsinki: Trio Offset. Juosila, M. 1996. Yhteisöterveysdiagnoosi. Hyvän elämän edellytyksiä etsimässä. Vantaan kaupunki. Sosiaali- ja terveysviraston julkaisusarja C:3:1996. Kangas, I., Karvonen, S. & Lillrank, A. 2000. Terveyssosiologian suuntauksia. Helsinki: Yliopistopaino. Kangas, I., Keskimäki, I., Koskinen, S., Manderbacka, K., Lahelma, E., Prättälä, R. & Sihto, M. 2001. Kohti terveyden tasa-arvoa. Helsinki: Edita. Kansanterveyslaki 28.1.1972/ 66. Kauhanen, J., Myllykangas, M., Salonen, J. & Nissinen, A. 1998. Kansanterveystiede. Porvoo: WSOY. Kauppinen, T. ym. (toim.), 2004. Työ ja terveys Suomessa 2003. Työterveyslaitos: Vammalan Kirjapaino Oy. Kemm, J. & Close, A. 1995. Health promotion theory & practice. Great Britain: Antony Rowe Ltd. Kickbusch, I. 1997. Think health: what makes the difference? Health promotion international. Vol 12 (4), 265-272. Koffert, T. 2003. Depressiokoulusta työkaluja masennuksen ehkäisyyn ja hoitoon. Mielenterveys 2/2003, 22-24. Koelen, M. & Contu, P. 2002. Community action. Kurssimateriaali European training consortium in public health. Koskenvuo, M. & Mattila, K. 1998. Terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn periaatteet. Teoksessa Koskenvuo, K. & Vertio, H. (toim.) Sairauksien ehkäisy. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Koskinen-Ollonqvist, P. 2001. Esimerkkejä terveyden edistämisen tutkimuksen lähestymistavoista ja tuloksellisuuden indikaattoreista. Artikkelissa Koskinen-Ollonqvist, P., Kähärä, M-L. & Parkkunen, N. 2001. Tiede terveyden edistäjän tukena. Terveyden edistämisen lehti Promo 19. 5/2001, 27-29. Koskinen-Ollonqvist, P. 2004a. Terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus. Julkaisematon moniste. Terveyden edistämisen keskus. Koskinen-Ollonqvist, P. 2004b. Uusia lähestymistapoja terveyden edistämiseen. Terveyden edistämisen lehti Promo 33. 3/2004, 28-29. Koskinen-Ollonqvist, P., Pelto-Huikko, A., Rouvinen-Wilenius, P. & Savola, E. 2004. Terveysvaikutusten arviointi päätöksenteossa. Terveyden edistämisen lehti Promo 35. 5/2004, 36-39.

98

Kuntalaki 17.3.1995/ 365. Kylmä, J., Pietilä, A-M. & Vehviläinen –Julkunen, K. 2002. Terveyden edistämisen etiikan lähtökohtia. Teoksessa Pietilä, A-M., Hakulinen, T., Hirvonen, E., Koponen, P. Salminen, E-M. & Sirola, K. 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät. Helsinki: WSOY. Lahtinen, E. 1996. Työikäisten terveyden edistäminen avoterveydenhuollossa. Kansaneläkelaitos, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 16. Turku: Kelan tutkimuskeskus. Lahtinen, E. , Koskinen-Ollonqvist, P. , Rouvinen-Wilenius, P. & Tuominen, P. 2003. Muutos ja mahdollisuus. Terveyden edistämisen tutkimuksen arviointi. Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 15. Helsinki: Edita Prima Oy. Laitakari, J. 1979. Terveyskasvatus. Johdatus suunnitteluun, menetelmiin ja arviointiin. Hämeenlinna: Arvi A. Karisto Osakeyhtiön laakapaino. Lalonde, M. 1974. A new perspective on the health of the Canadians: a working document. Ottawa: Canada Information. Lauri, S. & Elomaa, L. 1995. Hoitotieteen perusteet. Juva: WSOY. Lavikainen, J., Lahtinen, E., Lehtinen, V. (toim.) 2001. Mental Health Promotion, a Quality Framework, Health Education Authority. Gummerrus, Finland. Lefebvre, RC. & Rochlin, L. 1997. Social marketing. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Leskinen, L. & Koskinen-Ollonqvist, P. 2000. Terveyden lukutaito ja sen kehittäminen: Passiivisesta tiedon vastaanottajasta aktiiviseksi toimijaksi. Terveyden edistämisen lehti Promo 15. 4-5/2000, 22-25. Liikamaa, P. Yhdenvertaisuus ei toteudu terveyspalveluissa. Dialogi 6/2002, 4. Lindström, B. 2003. Luento 4th Nordic Health Promotion Research Conference. Västerås, Sweden 10-13.6.2003. McDowell, I. & Newell, C. 1996. Measuring health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires. USA: Oxford University Press. McGuire, WJ. 1985. Attitudes and attitude change. Teoksessa Lindzey, G. & Aronson, E. (toim.) The handbook of social psychology: Vol. 2. Special fields and applications (3rd ed. , 233-346.) New York: Knopf. Mignone, J. 2003. Measuring social capital: A guide for First Nations Communities. Ottawa: Canadian Institute for Health Information. Milio, N. 1986. Promoting health through public policy. Canada: Canadian public health association. Minkler, M. & Wallerstein, N. 1997. Improving health through community organization and community building. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Mitchell-DiCenso, A. ym. 2003. Evaluation of an Educational Program to Prevent Adolescent Pregnancy. Health Education & Behavior, Vol. 24 (3): 300-312. Mittelmark, M. 2000. What is health promotion? Speech at dinner-debate with Members Parliament of the European Union. www.iuhpe.org/adddownloads/on_mittelmark.pdf Montano, DE, Kasprzyk, D & Taplin, SH. 1997. The theory of resoned action and the theory of planned behavior. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Munnukka, T. & Kiikkala, I. 2001. Virtuaalihiekkalaatikko. Äitien kokemuksia internetin postituslistoista arjen apuna. Yhteiskuntapolitiikka. Vol. 6/2001, 513-522. Mussalo-Rauhamaa, H. & Jaakkola, J. (toim.) 1993. Ympäristöterveydenkäsikirja. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Naidoo, J. & Wills, J. 1998. Practising health promotion. Dilemmas and challenges. Great Britain: Bailliere Tindall.

99

Noack, H. 1987. Concepts of health and health promotion. Julkaisussa Abelin T., Brzezinski Z.J, Carstairs V.D.L (toim.) Measurement on health promotion and protection. Copenhagen: WHO Regional Publications, European Series No. 22, 5-28. Nupponen, R. 1994. Terveyspsykologian perusteet. Stakes oppaita 21. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Nutbeam, D. & Harris, E. 1998. Theory in a nutshell. A practitioner’s guide to commonly used theories and models in health promotion. Australia: University of Sydney. Nutbeam, D. 1999. Health promotion effectiveness – the question to be answered. Teoksessa: International Union for Health Promotion and Education, 1999. The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Paris: Jouve Composition & Impression. Nutbeam, D. 2000. Advancing health literacy: a global challenge for the 21st century. Health Promotion International, 2000; 15 (3): 183-184. Nyamwaya, D. 2003. Health promotion in Africa: strategies, players, challenges and prospects. Health Promotion International. Vol. 18. 2/2003,85-87. O’Donnell, M.P, 1989. Definition of health promotion. Part III: Expanding the definition. American Journal of Health Promotion, 3, 5. Opetushallitus 2003. Nuorten lukiokoulutuksen opetussuunnitelman perusteet 2003. www. edu.fi/julkaisut/maaraykset/ops/lops_uusi.pdf Perttilä, K. 1999. Terveyden edistäminen kunnan tehtävänä. Stakesin tutkimuksia 103. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino oy. Perustuslaki 11.6.1999/ 731. Pietilä, A-M., Hakulinen, T., Hirvonen, E., Koponen, P. Salminen, E-M. & Sirola, K. 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät. Helsinki: WSOY. Piha, T. 1998. Terveyden edistäminen 21. vuosisadalla. Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti Kansanterveys 2/ 1998, 2. Poskiparta, M. 1997. Terveysneuvonta, oppimaan oppimista. Videotallenteet hoitajien terveysneuvonnan ilmentäjinä ja vuorovaikutustaitojen kehittämismenetelmänä. Jyväskylän yliopisto. Lievestuore: ER-paino ky. Prochaska, J. Redding, CA & Evers, KE. 1997. The transtheoretical model and stages of change. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Raatikainen, R. 2002. Terveyden edistämisen tieteelliset lähtökohdat hoitotieteellisestä näkökulmasta. Hoitotyön vuosikirja 2003. Terveyden edistäminen. Tampere: Tammer-Paino Oy. Raeburn, J. & Rootman, I. 1997. People-centered health promotion. Great Britain: Bookcraft (Bath) Ltd. Rimpelä, M. 1994. Terveyden edistäminen ja terveyskasvatus – poimintoja kansainvälisestä kirjallisuudesta. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti. Supplementti: Terveyskasvatuksen vuosikirja 1993, 31, 5-22. Rimpelä, A. 2004. Millaista osaamista kunnan ja väestön terveyden edistämistyössä tarvitaan ja saako sitä jostakin? Kansanterveysosaaja haussa. Teoksessa Ritamo, M. (toim.) VII Terve kunta –päivät 21.-22.1.2004. Stakes, aiheita 2/2004. Helsinki: Stakesin monistamo. Rootman, I., Goodstadt, M., Potvin, L. & Springett, J. 2001. A framework for health promotion evaluation. Teoksessa Rootman ym. (toim.) Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. WHO Regional Publications European Series, No 92. Denmark: WHO. Rouvinen-Wilenius, P. & Koskinen-Ollonqvist, P. 2004. Terveyden edistäminen puntarissa. Terveyden edistämisen lehti Promo 32. 2/2004, 42-44. Ryynänen, O-P. 1997. Lääketieteen tavoitteet. FinOHTA, TA-info 1/1997.

100

Sallis, JF & Owen, N. 1997. Ecological models. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Scott, D. & Weston, R. 1998. Evaluating health promotion. Cheltenham, UK: Stanley Thornes Publishers. Seedhouse, D. 1997. Health promotion. Philosophy, Prejudice and Practice. England: John Wiley & Sons Ltd. Sihvonen, A-P. 1998. Miesten ja naisten elämänkaari ja terveet elinvuodet. Teoksessa Rahkonen, O. & Lahelma, E. (toim.) 1998. Elämänkaari ja terveys. Tampere: TammerPaino Oy. Sirola, K. & Salminen, E-M. 2002. Projekti-, verkosto- ja tiimityöskentely terveyden edistämisessä. Teoksessa Pietilä ym. (toim.) 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät. Juva: WS Bookwell Oy. STM, 2001. Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 –kansanterveysohjelmasta. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:4. Helsinki: Edita. STM, 2002. Suomen 1990-luvun terveyden edistämisen politiikan kansainvälinen arviointi ja kehittämisehdotukset. Helsinki: Kirjapaino Keili Oy. STM, 2003a. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä. Kansallinen tavoite- ja toimintaohjelma 2004-2007. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18. Helsinki. STM, 2004. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2004-2007. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:20. Helsinki: Edita Prima Oy. Strecher, VJ & Rosenstock, IM. 1997. The health belief model. Teoksessa Glanz, K. ym. (toim.) Health behavior and health education. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Thompson, K.A, Parahoo, K.P, McCurry, N., O’Doherty, E. & Doherty, A.M. 2004. Women’s perceptions of support from partners, family members and close friends for smoking cessation during pregnancy – combining quantitative and qualitative findings. Halth education research. Vol. 19. 1/2004, 29-39. Thorogood, M. & Coombes, Y. (eds.) 2000. Evaluating Health Promotion. Practice and Methods. Oxford: Oxford University Press. Tilastokeskus, 2000. Tieteenalaluokitus. www.uwasa.fi/~make Tones, K. 1999. Evaluating health promotion: beyond RCT. Best practices. A selection of papers on Quality and Effectiveness in Health Promotion. IUHPE Conference on Effectiveness and Quality in Health Promotion. Helsinki & Tallinn. Tones, K. & Tilford, S. 1994. Health education. Effectiveness, efficiency and equity. Great Britain: Chapman & Hall. Torkkola, S. 2004. Terveysviestintä kaipaa uutta suuntaa. Terveyden edistämisen lehti Promo 32. 2/2004, 32-33. Upanne, M. 2001. Professional paradigms of suicide prevention : Evolving a conceptual model. Stakesin tutkimuksia. Helsinki: Stakes U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1980. Promoting health/ preventing disease: Objectives of the nation. Washington DC: U.S Government Printing Office. Vaandrager, H.W & Koelen, M.A. 1997. Consumer involvement in nutritional issues: the role of information. Am. J. Clinical Nutrition 65, 1980S-1984. Vertio, H. 1992. Terveyden edistäminen. Hämeenlinna: Karisto Oy:n kirjapaino. Vertio, H. 2003. Terveyden edistäminen. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Vilkkumaa, I. 2004. Terveyttä kaikille – mitä, miksi ja miten. Käsikirjoitus. WHO, 1958. The first ten years. The health organization. Geneva: WHO. Wiio, O. A & Puska, P. 1993. Terveysviestinnän opas. Keuruu: Otava. Wimbush, E. ym. 1998. Impacts of a national mass media campaign on walking in Scotland. Health promotion international. Vol. 13. 1/1998, 45-53.

101

Internet -lähteitä:
ACT Health, 2004. What is needs assessment? www.healthpromotion.act.gov.au/howto/ needsassess/whatis.htm Duodecim, 2002. Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi Euroopan yhteisöjen komissio, 2003. http://europa.eu.int/eur-lex/fi/com/pdf/2003/ com2003_0671fi01.pdf Eurooppa- valmistelukunta, 2003. Ehdotus sopimukseksi Euroopan perustuslaista. http:// european-convention.eu.int/docs/Treaty/cv00850.fi03.pdf Health Canada, 2002. www.hc-sc.gc.ca/hppb/phdd/approach/index.html#History. Iisakka, L. 2004. Sosiaalinen pääoma suomalaisissa haastattelu- ja kyselyaineistoissa vuoden 1990 jälkeen. www.stat.fi/tk/el/sospaaoma_sospaa.html Jakonen, S., Tossavainen, K., Turunen, H. & Tupala, M. 2002. Lasten ja nuorten terveyskäsitykset osana kasvu- ja oppimisprosessia. Kouluterveys 12/2002. www.stakes.fi/kouluterveys/ktlehti/ktl1201/yhteiso.htm Rantanen, J. 1998. Työpaikkojen mahdollisuudet terveyden edistämisessä. Kommenttipuheenvuoro Suomen kansallisen terveyspoliittisen tavoite- ja toimenpideohjelman arviointiseminaarissa. www.skuwwa.fi/KTNK/tk21/10_tyop.htm Rimpelä, M. 2003. Kysely terveyskeskusten johtaville ylilääkäreille. Terveyden edistäminen/ ehkäisevät palvelut terveyskeskuksissa: Nykytila ja kehittämishaasteet. www.stakes.fi/hyvinvointi/khs/johtamishanke/Ylil%C3%A4%C3%A4k%C3%A4rikysmuistio.pdf STM, 2003b. Äitiys- ja lastenneuvolat. www.stm.fi/Resource.phx/vastt/perhe/prneu/index. htx STM 2004. Ehkäisevän sosiaali- ja terveyspolitiikan osasto. Terveyttä kaikille 21. www. skuwwa.fi/KTNK/tk21/terveytt.htm Suomen Akatemia, 2003. Hoitotieteen tieteenala- arviointi valmistui. www.aka.fi/ Suomen Lääkäriliitto, 2000. Lääkärin etiikka 2000. www.laakariliitto.fi/files/Etiikkaopas.pdf Tilastokeskus, 2000. Tieteenalaluokitus. www.uwasa.fi/~make WHO 2004. Health for all in the 21st century, history. www.who.int/archives/hfa/history. htm WHO, 1986. Ottawa charter for health promotion. First international conference on health promotion. Ottawa, Canada. www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf WHO, 1998. Health Promotion Glossary. www.wpro.who.int/hpr/docs/glossary.pdf Ympäristöministeriö, 2004. Kestävän kehityksen aihealueita. www.ymparisto.fi/default. asp?node=10242&lan=fi

Muita internet -lähteitä:
www.elintarvikevirasto.fi http://europa.eu.int/comm/health www.finfood.fi/finfood/kasvikset www.health.fi/ www.internetix.fi www.kajaani.fi www.kki.likes.fi/fi/index.html www.kotitapaturma.fi www.ktl.fi www.ktv.fi/fi/ www. lifeskillstraining.com www.nwpho.org.uk/asp www.palvelutyonantajat.fi/ www.stakes.fi www.stakes.fi/sva www.stroke.fi www.sydanmerkki.fi www11.uta.fi/~ep20740/terveysviestinta www.wilderdom.com/games/descriptions

102

Liite 1. Terveyden edistämisen määritelmiä englanniksi. Määrittelijä Lalonde (1974) Määritelmä ”A strategy aimed at informing, influencing and assisting both individuals and organizations so that they will accept more responsibility and be more active in matters affecting mental and physical health.” “Any combination of health education, and related organizational, political and economic interventions designed to facilitate behavioral and environmental adaptations that will improve or protect health.” ”Health promotion comprises efforts to enhance positive health and reduce the risk of ill-health, through the overlapping spheres of health education, prevention and health protection.” ”The process of enabling people to increase control over the determinants of health and thereby improve their health.” ”The maintenance and enhancement of existing levels of health through the implementation of effective programs, services and policies.”

USDHHS (1980)

Tannahill (1985)

Nutbeam (1985) Goodstadt ym. (1987)

Noack (1987)

“Health promotion is meant to comprise all efforts directed at the
protection, maintenance and improvement of health potential and hence of health balance.”

O’Donnell (1989)

”Health promotion is the science and art of helping people change their lifestyle to move toward a state of optimal health... Lifestyle change can be facilitated by a combination of efforts to enhance awereness, change behavior and create environments that support good health practices.” ”Any activity or program designed to improve social and environmental living conditions such that people’s experience of well-being is increased.” ”The overall goal of health promotion is the balanced enhancement of physical, mental and social facets of positive health, coupled with the prevention of physical, mental and social ill-health.“ “A theory based process of social change contributing to the goal of human development, building on many disciplines and applying inter-disciplinary knowledge in a professional, methodical and creative way.” ”Health promotion is an enterprise involving the development over time, in individuals and communities, of basic and positive states of and conditions for physical, mental, social and spiritual health. The control of and resources for this enterprise need to be primarily in the hands of the people themselves, but with the back-up and support of professionals, policy-makers and the overall political system.” ”Health promotion is the combination of educational and environmental supports for actions and conditions of living conducive to health.”

Labonte & Little (1992)

Downie ym. (1996)

Kickbush (1997)

Raeburn & Rootman (1997)

Green & Kreuter (1999)

103

Liite 2. Terveyden edistämisen määrittelijöitä, määritelmien luokittelu ja taso. Määrittelijä Lalonde USDHHS Tannahill Nutbeam WHO Goodstadt ym. Noack O’Donnell Labonte & Little Tones & Tilford Ewles & Simnett Kemm& Close Downie ym. Epp Lahtinen Kickbusch Raeburn& Rootman Seedhouse Naidoo & Wills Green & Kreuter Nutbeam Tones Mittelmark Aarø & Mittelmark Vertio Vuosi 1974 1980 1985 1985 1986 1987 1987 1989 1992 1994 1995 1995 1996 1996 1996 1997 1997 1997 1998 1999 1999 1999 2000 2003 2003 Arvot -luku Tavoitteet Toiminta X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Yksilö X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Yhteisö X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Yhteiskunta X X

104

Terveyden edistäminen on parhaimmillaan sektorien välistä toimintaa, jolla parannetaan yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksiä. Eri toimijoiden näkökulmasta se saa erilaisia merkityksiä ja sisältöjä. Vahvimpina toisiaan tukevina lähestymistapoina nousevat mahdollisuuksien luominen ja sairauksien ehkäisy. Kirjassa tarkastellaan näiden lähestymistapojen keskinäisiä yhtymäkohtia ja eroavaisuuksia. Terveyden edistämisen selkiyttäminen käsitteenä ja toimintamuotona on edellytys alan jatkuvalle kehittämistyölle. Tätä tarkoitusta varten terveyden edistämistä pyritään kirjassa konkretisoimaan erittelemällä sen arvopohjaa, tavoitteita, toimintaa ja tuloksia. Kirjan ensimmäisessä osassa tarkastellaan terveyden edistämistä erilaisten lähtökohtien, määrittelyjen ja historiallisen kehityksen kautta. Siinä esitellään myös alan tieteellistä perustaa, teorioita ja malleja sekä suhdetta eri tieteenaloihin. Toista osaa on mahdollista käyttää erillisenä terveyden edistämisen sanastona, jossa esimerkkien avulla kuvataan terveyden edistämisessä käytettäviä keskeisiä käsitteitä ja niiden sisältöä. Kirja on tarkoitettu opetustyön tueksi terveyden edistämisen asiantuntijuuteen tähtäävissä opinnoissa erilaisissa oppilaitoksissa ja järjestöjen koulutusohjelmissa. Lisäksi kirjaa voivat hyödyntää kaikki terveyden edistämisen parissa työskentelevät ja alasta kiinnostuneet. Kirja soveltuu sosiaali- ja terveysalan ohella myös muiden alojen asiantuntijoille ja opiskelijoille. Terveyden edistämisen keskus on asiantuntija- ja yhteistyöorganisaatio, jolla on jäsenenä 120 terveyttä ja sosiaalista hyvinvointia edistävää valtakunnallista järjestöä ja yhteisöä. Terveyden edistämisen keskus alan osaamiskeskuksena tuottaa, tulkitsee ja välittää terveyttä edistävää tietoa sekä toimii aktiivisena yhteiskuntapoliittisena vaikuttajana.

www.health.fi

Terveyden edistämisen keskus Centret för hälsofrämjande Finnish Centre for Health Promotion

Terveyden edistämisen keskus Karjalankatu 2 C 63 00520 Helsinki puh. (09) 7253 0300 faksi (09) 7253 0320 tek@health.fi

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful